Maculopatia diabetica - Evaluare si tratament

Dr. Irina Dragan Rezident an V

Maculopatia diabetica, consecinta modificarilor aparute la nivelul endoteliului capilarelor precum si modificarilor circulatorii din diabet reprezinta prima cauza de scadere a vederii centrale la adultii de la 20 la 60 de ani. Prin urmare depistarea precoce, monitorizarea indeaproape si tratarea la timp reprezinta obiective de mare importanta. In mod curent se urmaresc modificarile de fund de ochi prin biomicroscopie cu lentile de contact sau aeriene si prin angiofluorografie. Ochii descoperiti cu edem macular clinic semnificativ( EMCS) vor fi propusi pentru tratament laser si reevaluati la intervale mai scurte de timp. AFG-angiofluorografia e cel mai folosit test auxiliar pentru evaluarea severitatii retinopatiei, determinarea locurilor de extravazare si astfel clasarea edemului macular,evaluarea extensiei nonperfuziei capilare, confirmarea prezentei neovascularizatiei si nu in ultmul rand e utila pentru ghidarea tratamentului laser. AFG da informatii calitative asupra edemului macular demonstand ruperea BHR( barierei hematoretiniene) si nu masoara cu acuratete ingrosarea retinianacare e corelata mai bine cu pierderea de vedere. AFG evidentiaza: -sursele de leakage in maculopatia focala prin puncte hiperfluorescente -edemul macular difuz prin hiperfluorescenta tardiva extinsa urmand unei hipofluorescente initiale prin mascaj -ischemie maculara centrala sub forma unei zone avasculare largi asociata cu o ruptura a arcadei anastomotice peri foveolare cu margini si contur neregulat TCO-tomografia in coerenta optica e mai sensibila decat examinarea clinica in evaluarea edemului macular diabetic si reprezinta o metoda de investigatie cantitativa pentru documentarea modificarilor in grosimea maculei. Poate fi folosita pentru detectarea precoce a ingrosarii maculare(semnificativa fiind ingrosarea foveei peste 180 microni),pentru monitorizare modificarilor morfologice dupa vitrectomie,evaluarea EMCS atat inainte cat si dupa tratament laser. S-au descris 4 modele de modificari structurale in EM diabetic: -edem macular diabetic traditional cu crestere grosimii retiniene si reducerea reflectivitatii intraretiniene -edem macular cistoid cu spatii cistoide intraretiniene apartinand straturilor intraretiniene externe -decolare maculara seroasa -decolare maculara tractionala cu edem asociata cu tractiunea hialoidei posterioare Perimetria automata cu lungime de unda scurta(SWAP-short wavelenght automated perimetry) e un detector precoce al pierderii functiei vizuale in maculopatia diabetica precoce fara EMCS reprezentand o tehnica in prezicerea distrugerii ischemice precoce a maculei( pragurile medii determinate astfel sunt semnificativ corelate cu cresterea zonei avasculare foveale pe cand

acuitatea vizuala si pragurile medii evaluate cu perimetria conventionala nu sunt corelate cu modificarile retelei perifoveale). Alaturi de tratamentul medicamentos ce are drept scop mentinerea unor valori normale ale glicemiei, corectia tulburarilor lipidice, normalizarea TA, reducerea hiperagregabilitatii plachetare tratamentul curent folosit este cel laser. Mecanismul fiziopatogenic al efectului fotocoagularii nu e inca bine inteles. Prin tratamentul laser s-a urmarit inchiderea surselor de extravazare folosindu-se astfel iradierea cu argon verde in care o cantitate semnificativa de energie este absorbita de vasele anormale( microanevrisme) iar gradientul termic rezultant provoaca tromboza acuta. Se pare ca mult din efectul benefic al fotocoagularii deriva din procese dependente de absorbtia energiei laser in epiteliul pigmentar decat in vasele retiniene astfel incat potrivirea lungimii de emisie a laserelor clinice in spectrul de absorbtie a hemoglobinei e relativ neimportanta. Sunt mentionate ca ipoteze ce stau la baza efectelor benefice prin tehnica grid urmatoarele: -proliferarea celulelor epiteliului pigmentar si celulelor endoteliului capilarelor retiniene cu imbunatatirea eficacitatii BHR externe respectiv interne -imbunatatirea schimbului retina-coroida( in urma reducerii consumului de oxigen al retinei externe) -eliberarea de catre necroza de coagulare/ epiteliul pigmentar a unui factor ce creste eficienta BHR. Strategia de tratament laser e reprezentata de: 1.Tratament direct pe toate microanevrismele ce extravazeaza( identificate prin angiofluorografie) Tratamentul initial e adresat leziunilor aflate intre 2DP si 500microni de centrul maculei. Daca acuitatea vizuala <1/2 si edemul persista dupa fotocoagularea initiala se recomanda tratamentul leziunilor aflate pana la 300 microni de centrul maculei. 2.Tehnica grid folosita pentru ariile de edem difuz sau nonperfuzie capilara aflate in 2DP fata de centrul maculei(spoturi plasate de asemenea la mai mult de 500 microni de centrul maculei). Fotocoagularea suplimentara e luata in considerare daca edemul macular persista la 3-4 luni dupa tratament . La pacienti cu edem macular clinic semnificativ si AV =1 decizia inceperii tratamentului poate depinde de exudatului de fovee, statusului ochiului congener, prezenta RDP cu risc mare. Prognosticul cel mai bun in privinta imbunatatirii vederii il au cei cu : -retinopatie circinata -arii bine definite, focale de difuzie si buna perfuzie capilara in jurul zonei avasculare foveolare Factorii de risc ce prdispun la o AV proasta in ciuda fotocoagularii sunt : -edem macular difuz cu multiple arii de extravazare -edem macular cistoid marcat -ischemie maculara Prognosticul cel mai prost il are exudatul dens lipidic in centrul maculei . Cu toate acestea coagularea focala si grid la 3 ani dupa tratament reduce cu 50% riscul pierderii moderate de vedere . Alte tipuri de lasewe folosite: 1.Fotocoagulare laser dioda subthreshold :-cu toate ca rezolutia poate fi usor prelungita acesta e eficient in reducerea edemului macular difuz, przentind alte avantaje fata laserele cu lungime de unda scurta (argon verde ) si anume reduce efectele subiective si obiective din cimpul vizual paracentral si reduce cicatrizarea atrofica posttratament.Se pare ca prezenta edemului macular cistoid, a AV proaste initial si istoricului de HTA nu afecteaza rezultatele. 2.Tratament laser selectiv pentru epiteliul pigmentar printr-o succesiune de pulsuri repetitive sub 200 microsecunde de laser argon verde. Fiind crutati fotoreceptorii, prin microperimetrie nu apare

deficit de camp vizual, dezavantajul fiind ca efectul laser in epiteliul pigmentar nu e vizibil in timpul si imediat dupa tratament. Alte modalitati terapeutice: pentru edemul macular refractar la tratament laser( cei care la 6luni dupa tratament laser au avut la TCO grosimea maculara centrala reziduala >300 microni si pierdere de vedere) s-a incercat injectarea intravitreeana de triamcinolon 4mg. In medie la 6 luni s-a inregistrat reducerea grosimii maculei centrale cu 40% si o imbunatatire a Av cu 1,5 linii Snellen. Nu s-au facut insa studii pentru evaluarea sigurantei si eficacitatii tratamentului pe termen lung. Printre complicatiile potentiale se numara: cresterea PIO, proagresia cataractei, decolare de retina, hemoragie vitreeana, endoftalmita. De asemenea cel mai adesea chirurgia vitreeana e realizata cand edemul macular persista in ciuda multiplelor tratamente laser. Mecanismele prin care se produce rezolutia edemului macular ar fi: 1.eliberarea fortelor de tractiune tangentiala si axiala de la nivelul maculei 2.imbunatatirea microcirculatiei perifoveale si a oxigenarii retinei Ochii candidati la vitrectomie sunt cei cu: 1.edem macular difuz persistent asociat cu hialoida posterioara ingrosata de preferat cei cu AV preoperatorie >1/10 si fara ischemie maculara 2.edem macular cistoid pentru care se prefera cei cu -durata edemului macular cistoid de mai putin de 5 luni -extindere a spatiilor cistoide la AFG sub 5DP -AV preoperatorie >1/10 3.edem macular diabetic fara tractiune vitreomaculara evidenta ( care prezinta hialoida posterioara atasata de regiunea maculara dar fara ingrosare si tractionare pe macula) In acest lot s-a constatat ca ochii fara fotocoagulare maculara preoperatorie au o imbunatatire vizuala mai mare ca cei cu tratament laser preoperator. Tehnica chirurgicala consta in: vitrectomie prin pars-plana, decolare posterioara de vitros, indepartarea membranei limitante interne dupa colorare cu verde de indocianina( mai ales la cei cu tractiune vitreomaculara la care s-a constatat ca scade incidenta formarii membranei epimaculare) si ca manevre optionale microretinotomii pentru acces la spatiul subretinian cu aspiratia fluidului si exudatelor dure. TCO demonstreaza postoperator modificarile intraretiniene ale edemului macular si procesul absorbtiei edemului. Rezultatele anatomice sunt satisfacatoare cu rezolutia edemului in proportie de 85% insa rezultatele functionale raman dificil de interpretat intrucat castigul vizual variaza in functie de situatia clinica preoperatorie si cat de recenta este. Concluzia finala este ca detectarea si tratamentul precoce al maculopatiei diabetice are un rol important in scaderea incidentei cecitatii in diabet.

Bibliografie: 1.American Journal of Ophthalmology(2001 sept.;2001 jan.;2000 dec.; 2000 aug.;1999jan) 2.Ophthalmic Surgery&Lasers 2000 May-Jun 3.Retina 20(2):126-33,2000 4.Investigative Ophthalmology&Visual Science(2000Jan.;2002May) 5.Ophthalmology 109(5):920-7,2002 May 6.Seminars in ophthalmology 15(2):78-80,2000 Jun