Emeregencias en Cirugia

MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIAS EN CIRUGA
Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida
Bolivia 2008
Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) - Departamento Tcnico de Salud. Gestin 2008. Depsito Legal: 4 - 1 - 232 - 08 P.O. ISBN: 978 - 99905 - 995 - 4 - 1 Esta publicacin es propiedad del Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES), siendo autorizada su reproduccin total o parcial a condicin de citar la fuente y la propiedad. AUTORES: SOCIEDAD BOLIVIANA DE CIRUGIA Dr. Ramiro Pary Montecinos HOSPITAL LA PAZ Dr. Denny Salazar Peredo CO-AUTORES: COORPORACION DEL SEGURO SOCIAL MILITAR Dr. Nelson Tejada Quiroga CAJA DE SALUD CORDES Dr. Marcelo Bustillos Sanchez COMISION DE REVISIN Y ACTUALIZACION: HOSPITAL LA PAZ Dr. Denny Salazar Peredo COSSMIL Dr. Nelson Tejada Quiroga CORDES Dr. Marcelo Bustillos Sanchez CAJA NACIONAL DE SALUD Dr. Ral Urquizo Rojas CAJA DE SEGURO CAMINOS Dr. Luis Ibez Guzman CAJA BANCARIA ESTATAL DE SALUD Dr. Jaime Vela Dra. Lydia Hernndez Gaillard INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD Dra. Debbye Macias Quiroga EDICIN: DEPARTAMENTO TCNICO DE SALUD INASES Dr. Edgar Cceres Vega Dra. Debbye I. Macias Quiroga Correccin de Estilos y Fotografas Lic. Karlo Dante Ledezma Comunicacin, Relaciones Pblicas y Difusin INASES HOSPITAL LA PAZ Dr. Denny Salazar Peredo INSTITUCIONES PARTICIPANTES: Ministerio de Salud y Deportes (MSD) Instituto Nacional de Seguros de Salud (INASES) Sociedad Boliviana de Ciruga Caja Nacional de Salud (CNS) Caja Bancaria Estatal de Salud (CBES) Caja de Salud de CORDES (CORDES) Caja de Salud de Caminos (CSC) Corporacin del Seguro Social Militar (COSSMIL) Hospital de La Paz.
INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga
INDICE
Nombre I. Pgina PROTOCOLOS DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS EN CIRUGA ......................................................................................... 7 A. Patologa de cabeza y cuello ..................................................................................... 7 1. Infecciones de cabeza y cuello .......................................................................... 7 2. Absceso de lengua y piso de la boca: Angina de Ludwig ........................ 9 B. Patologa de trax .......................................................................................................11 3. Neumotrax ..........................................................................................................11 4. Hemotrax..............................................................................................................13 C. Patologa de abdomen ..............................................................................................16 5. Abdomen agudo quirrgico.............................................................................16 6. Pared abdominal:..................................................................................................19 6.a. Hernia umbilical estrangulada .............................................................19 6.b. Hernia inguinal y crural estrangulada................................................21 6.c. Eventracin aguda - evisceracin........................................................23 7. Apendicitis aguda ...............................................................................................25 8. Peritonitis ...............................................................................................................27 9. Colecistitis aguda .................................................................................................30 10. Colangitis ................................................................................................................33 11. Pancreatitis aguda ................................................................................................35 12. Obstruccin intestinal ........................................................................................41 13. Intususcepcin ......................................................................................................43 14. Vlvulo de sigmoide ............................................................................................45 15. Enfermedad vascular mesentrica .................................................................46 16. Enfermedad ulcerosa pptica complicada ..................................................49 16.a. Ulcera gastroduodenal ............................................................................49 17. Hemorragia digestiva..........................................................................................52 17.a. Hemorragia digestiva alta......................................................................53 17.b. Hemorragia digestiva baja ....................................................................56 D. Trauma ..............................................................................................................................59 18. Manejo inicial del paciente politraumatizado ..........................................59 19. Traumatismo maxilofacial .................................................................................61 20. Traumatismo de cuello .......................................................................................65 21. Traumatismo torxico .........................................................................................66 22. Taponamiento cardiaco .....................................................................................68 23. Traumatismo abdominal ...................................................................................70 24. Trauma perineal ....................................................................................................72 25. Paciente quemado ...............................................................................................74
E.
Varios.................................................................................................................................77 26. Torsin testicular .................................................................................................77 27. Absceso ano rectal...............................................................................................80 28. Cuerpo extrao ano rectal ................................................................................82 29. Sndrome compartimental ...............................................................................83
II.
PROCEDIMIENTOS BSICOS DE EMERGENCIAS .....................................................85 30. Va area quirrgica.............................................................................................85 30.a. Cricotiroidotoma ...................................................................................85 30.b Traqueostoma ........................................................................................85 31. Pleurotoma ...........................................................................................................87 32. Toracocentsis .......................................................................................................88 33. Laparocentsis ......................................................................................................89 34. Lavado peritoneal diagnstico .......................................................................90 35. Venodiseccin .......................................................................................................92 36. Ua encarnada .....................................................................................................93 37. Absceso de mama................................................................................................95
III. ANEXOS .....................................................................................................................................97 IV. BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................99
I. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS EN CIRUGA

A. PATOLOGA DE CABEZA Y CUELLO
1. INFECCIONES EN CABEZA Y CUELLO
I. Definicin
Proceso inflamatorio infeccioso localizado en regiones cervicofaciales que puede propagarse a regiones vecinas y comprometer el estado general.
II.
Etiologa
Caries de tercer o cuarto grado en piezas dentarias. Fracturas traumticas del diente. Fracturas de huesos maxilares. Procedimientos dentales (exodoncias, tratamiento endodncico, etc.). Infecciones de glndulas salivales. Heridas faciales o cervicales contaminadas. Abscesos vestibulares. Abscesos palatinos Infecciones del espacio canino Infecciones del espacio bucal (abscesos yugales). Infecciones del espacio submentoniano. Infecciones del espacio sublingual. Infecciones del espacio submandibular. Angina de Ludwig: infeccin de los espacios sublingual, submandibular y submentoniano en forma bilateral y concomitante. Infecciones del espacio masticador: espacio pterigomaxilar o pterigomandibular, espacio submaseterino y espacio infratemporal. Propagacin de la infeccin hacia espacios secundarios: espacio temporal, parotdeo, farngeo lateral, retrofarngeo, orbitario. Propagacin hacia espacios cervicales y/o mediastino. Dolor espontneo y a la palpacin. Edema. Rubor. Calor. Fiebre. Evidencia de caries en piezas dentarias. Protrusin de lengua. Compromiso del estado general. Trismus.
III.
Formas antomo-clnicas

IV.
Manifestaciones clnicas

V.
Exmenes complementarios
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Hepatograma, si hay signos de sepsis. Gabinete: - Ecografa (permite identificar los lmites del absceso o si est en fase de celulitis). - Tomografa computarizada con contraste para identificar espacios comprometidos y dirigir el tratamiento quirrgico. Clnica. Laboratorio. Gabinete. Rnula. Sialolitiasis de la glndula submaxilar. Parotiditis o submaxilitis virales. Mdico: - Oxigenoterapia. - Antibiticos: inicialmente emprico dirigidos al Staphylococcus aureus (Cloxacilina, Cefalosporinas de 1 generacin o Amoxicilina + inhibidor betalactamasa). Asociar antibiticos si hay sospecha clnica de infeccin mixta por Gram positivos y Gram negativos (Aminoglucsidos, Quinolonas o Cefalosporinas de 3 generacin) Asociar Metronidazol si se sospecha de anaerobios. - Antiinflamatorios. - Analgsicos. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Drenaje quirrgico de todos los espacios comprometidos. Pueden ser necesarias varias incisiones e interconectarlas mediante divulsin digital o quirrgica. - Instalar drenajes laminares en todas las cavidades o interconectarlas. - El tratamiento quirrgico depende del grado de compromiso del estado general, de la evolucin del cuadro clnico y de la abscedacin del proceso. Se debe tomar en cuenta el momento oportuno para el procedimiento anestsico por el trismus que presenta el paciente. - Pueden ser necesarias varias intervenciones quirrgicas. - Retirar todo el tejido necrosado. - Si se sospecha angina de Ludwig la ciruga debe realizarse en el menor tiempo posible luego del diagnstico clnico, terapia antimicrobiana triasociada emprica. - Tomar muestra para cultivo y antibiograma siempre, por puncin o drenaje quirrgico (no de la cavidad bucal). - De acuerdo al caso determinar la necesidad de traqueotoma. Post operatorio: - Control riguroso de drenaje. Curaciones y lavado de acuerdo a necesidad.
VI.
Diagnstico

VII. Diagnstico diferencial
VIII. Tratamiento
Control del estado general y equilibrio hidroelectroltico. Control de propagacin de la infeccin o compromiso de otros rganos: pulmones, hgado, rin.
IX.
Complicaciones
Obstruccin va area. Derrame pleural. Mediastinitis. Trombosis del seno cavernosos. Absceso cerebral. Sepsis. Bronconeumona. Fstula esofgica. Complicaciones del tratamiento quirrgico: Lesin de nervios (facial, neumogstrico, hipogloso). Lesin de vasos (hemorragia, hematoma).
X.
Criterios de referencia y hospitalizacin

Celulitis rpidamente progresiva. Disnea. Disfagia. Extensin a espacios faciales profundos. Trismos intenso (distancia interincisal menor a 10 mm). Paciente no colaborador o incapaz de seguir el tratamiento mdico. Fracaso del tratamiento inicial. Afectacin grave del estado general. Pacientes inmunocomprometidos. Paciente requiere ser internado en segundo o tercer nivel.
XI.
Alta mdica
Una vez controlada la infeccin. Sin secrecin purulenta. Sin fiebre. Signos vitales estable en parmetros normales. Sin afectacin del estado general.
2. ABSCESO DE LENGUA Y PISO DE LA BOCA ANGINA DE LUDWIG

I. II. Definicin
Flemn gangrenoso del piso de la boca.
Etiologa
Caries dental en pieza dentarias inferiores. Absceso dentario.
III.
Clasificacin
Absceso submentoniano. Absceso lateral de cuello.
IV.
Dolor en piso de boca. Edema. Impotencia funcional de lengua. Dificultad respiratoria. Evidencia de caries dental en piezas inferiores. Protrusin de lengua.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. Gabinete: - Ecografa (permite identificar los limites del absceso).
VI.
Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete.

Aneurisma arteriosclertico de la arteria cartida interna. Rnula. Sialolitiasis de la glndula submaxilar.
VIII. Tratamiento
Mdico: - Oxigenoterapia. - Antibiticos. - Antiinflamatorios. Quirrgico: Consentimiento informado - Espacio submentoniano: 3 Realizar abordaje anatmico. 3 En caso de diagnstico por puncin: dejar aguja en el sitio para que esta sirva de gua hasta llegar al absceso con diseccin anatmica. 3 Incisin horizontal en masa absceso. 3 Incisin vertical en el rafe medio milo hioideo. 3 Penetrar en cavidad de absceso (toma de muestra para antibiograma). 3 Separar los msculos milo hioideos. 3 Dejar dren de Penrose. 3 Cierre del msculo cutneo del cuello. - Absceso lateral del cuello: 3 Incisin lateral submaxilar. 3 Identificar el borde anterior del msculo esternocleidomastoideo incidir a lo largo de l.
10
3 Penetrar en absceso por puncin con pinza, puede localizarse a lo largo de la mandbula (muestra para cultivo y antibiograma). 3 Instalar un dren de Penrose. 3 Complementar con tratamiento antibitico: emprico de inicio y si corresponde de acuerdo a resultado de antibiograma. Post operatorio: - Control riguroso de drenaje. - En caso de necesidad siempre tener presente que puede requerirse una traqueostoma.
IX.
Complicaciones
Obstruccin va area. Tratamiento de las complicaciones de la enfermedad: traqueotoma. Complicaciones del tratamiento quirrgico: Lesin de nervios (facial, neumogstrico, hipogloso). Lesin de vasos (hemorragia, hematoma). Enfisema subcutneo, neumomediastino (de traqueostoma).
X. XI.

Paciente requiere ser internado en segundo o tercer nivel.
Alta mdica
Una vez controlado el absceso y sin signos de infeccin.
B. PATOLOGA DE TRAX
3. NEUMOTRAX
I. II. Definicin
Presencia de aire en cavidad pleural.
Clasificacin
Etiolgica: - Espontneo. - Traumtico. Extensin: - Simple - A tensin (comunicante). Ms frecuente post traumtico. Estadsticamente mayor en varones adultos. Puede ser ambos sexos y a cualquier edad.
III.
Incidencia

IV.
Etiologa
Espontneo: por ruptura de bullas enfisematosas (tuberculosis o congnito).
11
Traumtico: - Ruptura de rganos (esfago, traquea). - Penetracin de pleura (fractura costal, heridas penetrantes). Entrada de aire hacia la cavidad pleural por ruptura visceral (pulmn, traquea, esfago) o comunicacin con el exterior: - Simple: entrada de aire autolimitado, compensado por el pulmn contralateral. - A tensin o comunicante: entrada continua de aire con accin a vlvula que compromete severamente la ventilacin.
V.
Patogenia
VI.
Depende del grado de colapso pulmonar: Neumotrax simple. - Neumotrax espontneo mnimo bien tolerado: ubicado en vrtice torcico 11 % casos . - Neumotrax espontneo mal tolerado puede ser unilateral o bilateral 82% de casos: 3 Dolor torcico. 3 Disnea (en relacin al compromiso). 3 Cianosis, asfixia. 3 Puede haber hipotensin arterial. Neumotrax a tensin: cursa con gran compromiso respiratorio, 6 % de casos. El diagnstico es clnico en base a: - Hipotensin. - Ingurgitacin yugular. - Desvo de trquea. - Abombamiento del hemotrax afectado. - Abolicin de murmullo vesicular. - Ausencia de vibraciones vocales. - Timpanismo. - Asfixia. - Cianosis. - Puede provocar la muerte.
VII. Exmenes complementarios

Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin sangra. - Gases en sangre. Gabinete: - Radiografa PA trax (confirmatorio). Clnica. Laboratorio. Gabinete. Hemotrax Neumotrax asociado a hemotrax
VIII. Diagnstico

IX.
Diagnstico diferencial

12
Infarto agudo de miocardio. Edema agudo pulmonar.
X.
Tratamiento
Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia. Simple: - Menor a 25%: control y observacin. - Mayor a 25%: pleurotoma, sello de agua. Comunicante MANEJO DE URGENCIA EXTREMA . - Oclusin de la herida con apsito vaselinado. - Instalacin de tubo pleural y conexin a sello de agua (ver pleurotoma). - Siempre oxgeno suplementario. A tensin MANEJO DE URGENCIA EXTREMA . - Colocacin aguja N 16 o 18 en segundo espacio intercostal del lado afectado. - Posterior instalacin de pleurotoma con sello de agua. - Control radiolgico posterior a procedimiento. - Determinar la causa.
XI.
Complicaciones
Insuficiencia respiratoria severa. Muerte. Complicaciones post operatorias. Lesin vascular (hemotrax). Lesin visceral. Neumotrax por fstula broncopleural (referir a tercer nivel).
XII. Criterios de referencia e internacin

Una vez diagnosticado, debe ser referido a un centro de segundo o tercer nivel Neumotrax refractario a tratamiento inicial o con fstula bronco-pleural debe ser referido a tercer nivel.
XIII. Alta hospitalaria

Resuelto el proceso y sin complicaciones.
4. HEMOTRAX
I. II. Definicin
Hemorragia hacia el espacio pleural.
Clasificacin
Hemotrax mnimo (prdida sangunea menor a 300 ml). Hemotrax moderado (prdida sangunea de 300 a 800 ml). Hemotrax severo (prdida de mas de 1000 ml de sangre). Hemotrax masivo prdida del 30 al 40% del volumen sanguneo (1500 a 2000 ml). Junto a neumotrax constituye la segunda patologa despus de la fractura costal en el trauma torcico Se presenta del 70 al 79% de los casos en lesin extensa penetrante y no penetrante.
III.
Incidencia

13
IV.
Etiologa
Traumatismos cerrados: - Accidentes automovilsticos. - Lesiones por compresin. - Golpes directos. - Desaceleracin. - Onda expansiva. Traumatismos abiertos: - Armas punzo cortantes. - Balas de baja velocidad (civil). - Balas de alta velocidad (militar). - Otros.
V.
Patogenia
La fractura costal lesiona: - Vasos intercostales. - Pulmn subyacente. La hemorragia por arma de fuego es mas severa que la herida por arma blanca. Lesin penetrante puede afectar el corazn, aorta o las arterias sistmicas. Asociada a lesiones graves ortopdicas, neurolgicas, intra abdominales o intra torcicas.
VI.
Hemotrax leve o mnimo: - No existe repercusin sistmica. - Dolor torcico, leve e inconstante. - Ruidos respiratorios disminuidos. Hemotrax moderado: - Leve repercusin sistmica. - Dolor torcico. - Hipotensin. - Taquicardia. - Respiracin superficial. - Matidez a percusin en regin posterior e inferior del lado afectado. - Hiper-resonancia superior (se presenta en hemo-neumotrax). - Ruidos respiratorios diminuidos o ausentes en regin inferior. Hemotrax grave: - Repercusin sistmica. - Dolor en pared torcica. - Dolor por hemotrax o hemo-neumotrax. - Palidez muco cutnea. - Hipotensin arterial, taquicardia mayor a 110 latidos/min. - Respiracin superficial, taquisfignia. - Matidez a la percusin regin posterior e inferior o todo el hemitrax del lado afectado. - Hiper-resonancia superior en hemo- neumotrax. - Ausencia de ruidos respiratorios. - Signos de choque. Hemotrax masivo: URGENCIA ABSOLUTA - Dolor grave.
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Signos de choque. Insuficiencia respiratoria. Matidez en todo el hemitrax. Ruidos respiratorios ausentes. Traquea desviada al lado opuesto.

Laboratorio: - Hemograma (anemia en relacin a prdida sangunea). - Grupo sanguneo y factor Rh. Gabinete: - Radiografa PA de trax: 3 Hemotrax mnimo (no se ve). 3 Hemotrax moderado (desde opacidad de ngulo costo frnico, hasta opacidad de tercio inferior). 3 Hemotrax grave (opacidad de tercio inferior hasta mitad de hemitrax). 3 Hemotrax masivo (opacidad mas del 50% del hemitrax hasta opacidad total). 3 Radiografa de trax en decbito lateral de eleccin: se visualiza hemotrax mnimo.
VIII. Diagnstico
IX.
Hemo-neumotrax. Neumotrax a tensin. Lesin de corazn y grandes vasos. Lesin intra-abdominal. Hemotrax mnimo (observacin: se reabsorbe en varias semanas). Hemotrax moderado y grave. - Pre operatorio (monitoreo del paciente) 3 Insertar catteres venosos perifricos de gran calibre. 3 Insertar catter para medir presin Venosa Central. 3 Restituir volumen sanguneo (solucin hidroelectroltica, transfusin de sangre, expansores plasmticos). - Ciruga (despus de restituir volumen intra vascular). 3 Tubo de drenaje torcico a travs del 5 o 6 espacio intercostal en lnea axilar media, conectar a sello de agua (ver pleurotoma). - Post operatorio. 3 Reposicin hidro-electroltica. 3 Reposicin de sangre. 3 Evaluar eficacia de sonda torcica (correcta ubicacin, corroborar con radiografa de trax). 3 Permeabilidad. 3 Antisepsia rigurosa en manejo de frasco de Buleau.
X.
Tratamiento

1
XI.
Complicaciones
Persistencia de hemorragia. Paquipleura. Empiema. Fibrotrax. Shock hipovolmico. Insuficiencia respiratoria restrictiva. Insuficiencia respiratoria obstructiva. Complicaciones post operatorias. Hemotrax persistente. Infeccin (empiema). Fibrotrax.
XII. Criterios de referencia

Todo paciente con antecedente de trauma torxico y sospecha de hemotrax debe ser referido a un centro de segundo o tercer nivel.
XIII. Indicaciones absolutas para derivar a tercer nivel

Opacificacin completa de un hemitrax. Shock hipovolmico que persiste a pesar de la restitucin del volumen sanguneo. Evidencia de hemopericardio o de taponamiento cardiaco. Evidencia de lesin artica o de grandes vasos. Si se encuentra ensanchamiento mediastinal. Fractura de primera costilla. Si en tubo de drenaje se pierde de inmediato mas de 1000 ml de sangre. Si en tubo de drenaje se pierde mas de 100 ml/hora durante 6 a 8 horas o mas de 200 ml/hora durante 2 a 4 horas.
C. PATOLOGA DE ABDOMEN
5. ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO
I. Definicin
Es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente, requiere tratamiento de urgencia.
II.
Etiologa
Apendicitis aguda no complicada y complicada. Peritonitis. Obstruccin intestinal. Trauma abdominal abierto y cerrado. Colecistitis aguda. Isquemia intestinal aguda. Embarazo ectpico. Torsin de quiste ovrico. Piosalpinx. Otros.
1
III.
Clasificacin
Inflamatorio (perforacin vscera hueca). Infeccioso (peritonitis bacteriana). Hemorrgico: traumtico, hgado, bazo, ginecolgico (ectpico roto), retroperitoneal (ruptura de aneurisma aorta abdominal). Obstructivo (oclusiones altas y bajas). Vascular, trombosis de mesentrica superior. Mixto.
IV.
De acuerdo a etiologa: Dolor abdominal intenso. Fiebre. Taquicardia. Nuseas, vmitos. Distensin abdominal. Falta de eliminacin de gases y heces. Contractura muscular y descompresin dolorosa (Gueneau de Mussy), signos de irritacin peritoneal, timpanismo, hipotensin, palidez, ictericia, Shock.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Creatinina. - Glucemia. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Examen general de orina. - Electrolitos. - Gasometra arterial (de acuerdo a criterio mdico). Gabinete: - Radiografa simpIe de abdomen de pie. - Radiografa PA de trax. - Ecografa abdominal. - Lavado peritoneal diagnstico (casos indicados). - Tomografa computarizada abdominal, de acuerdo a criterio mdico. - Laparoscopia diagnstica (caso de duda diagnostica).
VI.
Diagnstico
Clnico. Laboratorio. Gabinete.

Abdomen agudo mdico. Clico reno-ureteral. Gastroenteritis. Clico intestinal. Infeccin urinaria.
1
Sndrome ulceroso. Hepatitis. Adenitis mesentrica (nios). Colon irritable Cetoacidosis diabtica. Meningitis. Herpes zoster. Neumona basal. Infarto agudo de miocardio. Sndrome conversivo. Otros. Manejo preoperatorio: - Nada por va oral. - Control de signos vitales. - Sonda nasogstrica (de acuerdo a etiologa). - Sonda vesical (de acuerdo a necesidad). - Va perifrica o central. - Reposicin hidroelectroltica. - Transfusin sangunea. - Antibiticoterapia profilctica o teraputica de acuerdo a etiologa. - Valoracin anestsica, otras especialidades de acuerdo a estado del paciente. - Valoracin cardiologa (de acuerdo a necesidad). - Consentimiento informado firmado por el paciente y/o los familiares. Quirrgico: - De acuerdo a etiologa. Post operatorio: - De acuerdo a ciruga realizada. - Reinicio de la va oral progresivo. - Antibioticoterapia de acuerdo a etiologa. - Controles diferidos, curaciones y seguimiento por cirujano tratante.
VIII. Tratamiento
IX.
Complicaciones
De acuerdo a la patologa. Complicaciones postoperatorias: Hemorragia. Evisceracin. leo prolongado. Infeccin. Abscesos de herida o residuales. Descompensacin hidroelectroltica. Sepsis. Fstula.
X.
Criterios de referencia
Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro mdico quirrgico de segundo o tercer nivel. Paciente sptico debe ser transferido a unidad de terapia intensiva.
1
XI.
Criterios de hospitalizacin
Todo paciente con sospecha o diagnstico de abdomen agudo quirrgico debe internarse de inmediato en un centro de segundo o tercer nivel.
XII. Criterios de alta mdica

Buena tolerancia oral. Paciente asintomtico. Ausencia de complicacin postoperatoria.
6. PARED ABDOMINAL
6.a. HERNIA UMBILICAL ESTRANGULADA I. Definicin
Protrusin visceral y/o epipln por defecto congnito real que ocurre a travs del anillo umbilical,irreductible que presenta dolor y/o manifestaciones de abdomen agudo.
II.
Clasificacin
Congnitos. Infantiles. Del adulto.
III.
Incidencia
Mayor en mujeres con relacin 12:1 Ubicado en segundo lugar despus de las inguinales.
IV.
Etiologa
Defecto congnito en el cierre de la cicatriz umbilical. Desencadenados por aumento de presin intraabdominal (embarazo, obesidad, tosedores crnicos, prostatismo). Antecedentes de hernia irreductible. Dolor permanente, masa irreductible y tensa, cambio de coloracin, signos de inflamacin, compromiso del estado general. Distensin abdominal. Vmitos. Fiebre. Compromiso hemodinmico. Desequilibrio hidroelectroltico. Congnitas y del nio: la incarceracin y estrangulacin son raras.
V.

VI.
Laboratorio: - Hemograma.
1
- Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Examen general de orina. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Electrolitos. - Gasometra arterial (de acuerdo al cuadro). Gabinete: - Radiologa simple de abdomen de pie: 3 Niveles hidroareos. 3 Edema de asas intestinales. 3 Neumoperitoneo en caso de perforacin.
VII. Diagnstico
VIII. Tratamiento
Preoperatorio: - Internacin. - Rgimen diettico nada por va oral. - Sonda nasogstrica (opcional, de acuerdo al cuadro). - Hidratacin parenteral reposicin hidroelectroltica. - Consentimiento informado. Tratamiento quirrgico: - Reseccin completa del saco y tratamiento del contenido. - Reseccin o no de intestino de acuerdo a vitalidad del mismo. - Reparacin de pared de acuerdo a tcnica Mayo, Zeno, u otras y/o uso de malla protsica. - Considerar uso de drenaje laminar en pared. Post operatorio: - Hidratacin parenteral. - Analgsicos. - Antibioticoperapia profilctica o teraputica de acuerdo a caso. - Movilizacin y alimentacin precoz (en casos no complicados). - En caso de reseccin intestinal alimentacin a partir del tercer da.
IX.
Complicaciones
Necrosis del asa comprometida. Desequilibrio hidroelectroltico. Perforacin (en ocasiones por intentos de reduccin). Peritonitis generalizada. Shock sptico. Complicaciones post operatorias: Seroma. Hematoma. Infeccin. Recidiva.
20
XIII. Criterios de referencia

Todo paciente con abdomen agudo se transfiere a un centro mdico quirrgico de segundo o tercer nivel.
XIV. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con diagnstico de hernia umbilical complicada debe internarse en un centro de segundo o tercer nivel.
XV. Criterios de alta mdica

Resuelto el cuadro.
6.b HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA I. Definicin

Protrusin de vscera abdominal o epipln a travs de un orifico pre constituido o pre formado, de conducto inguinal o anillo femoral en regin ingino-crural, que no puede reducirse, con compromiso de circulacin del contenido.
II.
Incidencia
Inguinal: - Ms frecuente en varones relacin de 3:1 con las mujeres. - Indirecta ms frecuente en nios y bilateral. - Directa ms frecuente en adultos mayores y unilateral. - Estrangulada menos frecuente. Crural: - Ms frecuente en mujeres relacin de 4:1 con varones. - Se estrangula en mayor porcentaje que la inguinal.
III.
Etiologa
Congnita: hernia inguinal indirecta y hernia crural. Adquirida: hernia inguinal directa.
IV.
Patogenia
Factores desencadenantes: - Incremento de presin intraabdominal (constipacin crnica, tos crnica, prostatismo). Factores predisponentes: - Edad, obesidad, desnutricin, embarazo, otros.
V.
Antecedentes de hernia. Dolor permanente. Vmitos. Fiebre. Compromiso del estado general. Compromiso hemodinmico. Desequilibrio hidroelectroltico y cido-base.
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Distensin abdominal. Masa irreductible, aumento de consistencia, cambio de coloracin, signos de inflamacin, ruidos peristlticos.
VI.
Laboratorio: Hemograma. Grupo sanguneo y factor Rh. Glucemia. Creatinina. Tiempo de coagulacin y sangra. Electrolitos, gasometra arterial (de acuerdo al cuadro). Examen general de orina. Gabinete: Radiografa simple de abdomen de pie: - Niveles hidroareos. - Edema de asas intestinales. - Neumoperitoneo en caso de perforacin.
VII. Diagnstico
VIII. Diagnstico diferencial

Adenitis inguinal: infecciosa aguda crnica. Tuberculosis ganglionar. Absceso fro (enfermedad de Pott). Tumor de pared (lipoma). Hidrocele. Tumor testicular. Orquiepididimitis. Aneurismas.
IX.
Tratamiento
Preoperatorio: - Internacin. - Nada por va oral. - Reposicin hidroelectroltica. - Sonda nasogstrica (de acuerdo al cuadro). - Evacuacin urinaria, sonda vesical en casos indicados. - Consentimiento informado. Ciruga: - Laparotoma exploradora. - Reduccin de la hernia. - Reseccin del asa intestinal en caso de necrosis con anastomosis termino terminal.
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Tratamiento de la hernia inguinal: 3 Tcnica de Mac Vay u otras. 3 Prtesis con malla de polipropileno u otras. - Tratamiento de la hernia crural: 3 Tcnica preperitoneal. 3 Tcnica de Mac Vay. 3 Tcnica con malla protsica. Post operatorio: - Hidratacin parenteral. - Analgsicos. - Antibioticoperapia profilctica o teraputica de acuerdo a caso. - Movilizacin y alimentacin precoz (en casos no complicados). - En caso de reseccin intestinal alimentacin a partir del tercer da.
X.
Complicaciones
Estrangulacin. Obstruccin intestinal. Peritonitis: - Necrosis del asa comprometida. - Perforacin. Shock sptico. Complicaciones post operatorias: Seroma. Hematoma. Infeccin de la herida quirrgica. Recidiva. Hemorragia y hematoma. Edema de cordn y testculo. Hematoma testicular. Necrosis testicular. Neuritis.
6.c. EVENTRACION AGUDA - EVISCERACIN I. Definicin

Protrusin de una vscera abdominal a travs de pared abdominal o lumbar como consecuencia temprana, posterior a una intervencin quirrgica.
II.
Clasificacin
Post operatorias. Inmediatas o agudas: - Con evisceracin. - Sin evisceracin.
III.
Incidencia
En ciruga programada menos del 0,1% En ciruga de emergencia sptica del 1 al 3%
23
IV.
Etiologa
Factores orgnicos: desnutricin, obesidad, diabetes, alcoholismo, cncer, anemia, otros. Factores tcnicos: sutura defectuosa de incisin, tejido inflamatorio o sptico. Factores mecnicos: distensin abdominal, vmitos. Patologa asociada: respiratoria (tos).
V.
Patogenia
Edad: ancianos. Sexo: ambos sexos. Esfuerzos precoces. Cicatrizacin inadecuada (retardada). Sepsis.
VI.
Percepcin del paciente que algo cedi. Dolor localizado en herida operatoria. Liquido sero-sanguinolento asalmonado que se elimina por la herida. Tumor que protruye al esfuerzo.

Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Dosificacin de protenas y albmina. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen (de acuerdo al cuadro). - Radiografa PA de trax (de acuerdo al cuadro).
VIII. Diagnstico
IX.
Hematoma. Seroma.
X.
Tratamiento
Quirrgico: - Consentimiento informado. - Cierre de la herida quirrgica con puntos de tensin. Post operatorio: - Profilaxis antibitica 24 horas con Cefazolina. - Reposicin hidroelectroltica.
24
- Control de funcin respiratoria. - Analgsicos. En desnutridos: mejorar el estado nutricional, elevar la albmina plasmtica hasta 3.5 g % En obesos: bajar de peso. En enfermedad respiratoria: eliminar la causa.
XI.
Complicaciones
Estrangulacin. Peritonitis. Complicaciones post operatorias: Eventracin tarda. Infeccin de la herida o prtesis. Nueva evisceracin.
7. APENDICITIS AGUDA
I. II. Definicin
Inflamacin aguda del apndice cecal.
Incidencia
Ambos sexos por igual. Desde nacimiento hasta senectud, excepcional en menores de 3 aos. Mayor incidencia entre 10 a 20 aos sin distinciones.
III.
Etiologa y patogenia
Obstructiva: cuerpo extrao (hiperplasia folicular, fecalito, semillas vegetales). Infecciosa: bacteriana y parasitaria. Tumoral. Vascular.
IV.
Patologa
Apendicitis aguda edematosa o catarral. Apendicitis aguda flemonosa. Apendicitis aguda empiemtica. Apendicitis aguda gangrenosa.
V.
Cronologa de Murphy. Dolor difuso abdominal o periumbilical inicial. Nauseas y vmitos gstricos, escasos. Dolor localizado en fosa iliaca derecha. Fiebre, astenia, en ocasiones constipacin o diarrea leves, manifestaciones urinarias. Alivio de dolor por perforacin. Diarrea frecuente en los nios, excepcional en adultos, relacionado con el absceso retrocecal. Temperatura diferencial axilar rectal mayor a 1 grado. Abdomen: sensibilidad dolorosa a la palpacin en fosa ilaca derecha.
2
Maniobra de Blumberg (positiva) dolor a la descompresin en punto Mac Burney. Otros signos de acuerdo a localizacin: Rovsing, Psoas, Obturador y otros. Tacto rectal y vaginal . Maniobra de San Martino. Palpacin del abdomen bajo sedacin (casos indicados). Clnica variable en el nio, anciano y embarazo.
VI.
Laboratorio: - Hemograma (leucocitosis mayor a 10.000 desvo izquierdo). - Grupo sanguneo y factor Rh. - Creatinina. - Glucemia. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Examen general de orina. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen, posicin de pie. - Ecografa selectiva (no es til en estadio inicial). - Laparoscopa diagnstica (en casos indicados).
VII. Diagnstico

Infeccin urinaria. Clico renal. Parasitosis. Adenitis mesentrica. Quiste ovario torcido. Salpingitis aguda. Sndrome Meltzer Lyon. Embarazo ectpico. Colecistitis aguda. Ulcera gastroduodenal. Pancreatitis aguda. Fiebre tifoidea. Diverticulitis de Meckel. Enfermedad inflamatoria plvica. Otros.
IX.
Tratamiento
Siempre quirrgico NO SE DEBE HACER: - Administrar analgsicos sedantes o alimentos antes del diagnstico. - Administrar purgantes o enemas.
2
Preoperatorio: - Nada por va oral. - Aseo abdominal, tricotoma abdominopbica. - Evacuar vejiga. - Hidratar, reponer electrolitos. - Administracin de analgsicos y sedantes. - Consentimiento informado. Tcnica Quirrgica: - Laparoscpica (casos indicados, si se dispone). - Abierta convencional. - En caso de un flemn puede ser necesario movilizar el ciego para facilitar la ectoma apendicular y explorar un probable absceso retroperitoneal o para una apendicectoma de la base a la punta. Post operatorio: - Administrar antibiticos en relacin a cuadro clnico. 3 Profilaxis (24 horas): Cefazolina. 3 Tratamiento: H Ampicilina + Gentamicinao. H Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo. H Cefalosporina de tercera generacin. - Hidratacin parenteral. - Analgsicos. - Movilizacin y alimentacin oral temprana.
X.
Complicaciones
Perforacin: peritonitis localizada o generalizada. Plastrn. Absceso. Pilflebitis.
XI.
Criterios de referencia e interaccin

Todo paciente con sospecha diagnostica de apendicitis aguda debe ser referido a un centro de segundo o tercer nivel.
XII. Alta hospitalaria

Resuelto el proceso y sin complicaciones.
8. PERITONITIS
I. II. Definicin
Inflamacin del peritoneo por diferentes causas.
Clasificacin
Aguda. Sptica o asptica (qumicas). Primaria o secundaria o terciaria. Localizada o difusa.
2
III.
Etiologa
Perforacin de vscera hueca. Lesin traumtica. Estrangulacin o infarto intestinal. Post quirrgica (iatrognica). Contaminacin de cavidad. Infecciones transportada por sangre (primaria) y secundarias a procedimientos endoscpicos y radiolgicos. Otros. Complicacin de las precedentes. Grmenes ms frecuentes: Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Bacteroides fragilis, Streptococcus anaerobios, Staphylococcus, Klebsiella, Proteus. Raras: Pseudomona, Clostridium. Dolor abdominal progresivo difuso, o en pualada. Compromiso del estado general progresivo. Nauseas y vmitos. Distensin abdominal (leo). Fiebre (se eleva gradualmente con la evolucin de peritonitis y cae rpidamente en estadio terminal). Taquicardia, taquisfignea, pulso dbil. Respiracin superficial, torcica. Palidez por toxemia (fascies peritontica). Deshidratacin. Distensin abdominal. Dolor ms intenso en pared abdominal sobre proceso inflamatorio en foco inicial. Dolor generalizado a la descompresin (Gueneau de Mussy). Contractura de msculos abdominales (abdomen en tabla). Timpanismo. Ausencia de matidez heptica (en perforacin de vscera hueca). Ruidos hidroareos ausentes. Tacto rectal (fluctuacin espacio rectovesical, temperatura alta). Maniobra de San Martino (palpacin bimanual). Sensibilidad y abombamiento de fondo de saco recto vesical, o recto uterino. Laboratorio: - Hemograma (leucocitosis mayor a 12.000/mm3 ms desvo izquierdo). - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempos de coagulacin y sangra. - Examen general de orina. - Electrolitos. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen, posicin de pie: 3 leo, signo del Revoque, nivel hidroareo, asas distendidas.
IV.
Patogenia

V.

VI.
2
3 Borramiento del psoas. 3 Neumoperitoneo (vscera hueca perforada). - Radiografa de trax. - Ecografa abdominal (buscar liquido libre en cavidad): 3 Signos de absceso: engrosamiento hipoecico de la pared intestinal. 3 Signo de plastrn: zona de rigidez y ecogenicidad aumentada de la pared intestinal. 3 Liquido libre en espacios paraclicos, perihepticos y periesplnicos, fosa de Morrison. y fondo de saco de Douglas. - Tomografa computarizada (selectiva). 3 Colecciones interasas, liquido en cavidad. Procedimientos en casos especiales: - Laparocentsis. - Lavado peritoneal. - Laparoscopa diagnstica. 3 Visualizacin completa de la cavidad.
VII. Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete. Enfermedades torcicas: pleuresa, neumona, pericarditis, trombosis coronaria. Enfermedad renal: pielonefritis aguda, uremia. Mdula espinal: tabes dorsal, tumor espinal, herpes zoster, osteolisis vertebral, absceso del psoas. Ginecolgico: embarazo ectpico complicado. Metablicas: coma cetoacidtico. Preoperatorio: - Monitorizacin del paciente. - Sonda nasogstrica. - Sonda vesical. - Vas central y perifrica (Presin Venosa Central). - Reposicin hidroelectroltica (control de ingresos y egresos). - Oxigenacin. - Sedacin del dolor. - Iniciacin de antibitico terapia: emprica, luego se orienta con antibioticoterapia: 3 Primera lnea: Ampicilina + Gentamicina. 3 Segunda lnea: Ampicilina + Gentamicina + Cloranfenicolo. Ampicilina + Gentamicina + Metronidazolo. 3 Tercera lnea: Cefalosporinas de tercera generacin, Quinolonas (Ciprofloxacino). Quirrgico: - Consentimiento informado. - Eliminar la fuente de infeccin. - Aspirar lquido peritoneal infectado. - Cultivo y antibiograma . - Drenaje de foco infeccioso. - Desbridamiento de tejido desvitalizado.
IX.
Tratamiento
2
- Drenaje de cavidad y lavado con solucin fisiolgica + DG-6 al 0.5%, 8 a 10 litros. - Empleo de drenajes tubulares para avenamiento de cavidad peritoneal. Post operatorio: - Se mantiene medidas pre operatorias. - Restitucin de lquidos y electrolitos. - Tratamiento antibacteriano y de la toxemia. - Oxigeno terapia suplementaria. - Reposicin de sangre y/o plasma. - Vitamina C. - Tratamiento del leo paraltico. - Considerar re-laparotoma (second look).
X.
Complicaciones
Desequilibrio hidroelectroltico severo. Insuficiencia renal aguda. Sepsis. Shock sptico. Falla multiorgnica progresiva. Muerte. Complicaciones post operatorias: Inmediatas: - Hemorragias. - Desequilibrio hidroelectroltico. - Shock. - Sepsis. - Muerte. Mediatas: - Abscesos peritoneales interasas, fosa plvica, subfrnico, subheptico. Tardas: - Bridas adherenciales. - Fstulas. - Eventraciones.
XI.
Criterios de referencia e internacin

Todo paciente con diagnstico de peritonitis debe ser referido e internado en un centro de segundo o tercer nivel. Pacientes spticos que requieran Unidad de Terapia Intensiva, se internan en tercer nivel.

Resuelto el caso y sin complicaciones.
9. COLECISTITIS AGUDA
I. II.
30
Definicin
Es la inflamacin aguda de la vescula biliar.
Etiologa
Obstruccin a nivel del cstico o bacinete por clculos en 90-95% de los casos.
III.
Clasificacin
Litisica: - Obstruccin por clculo impactado en bacinete y/ o cstico en 90-95 %. Alitisica: - Tumoral. - Vascular. - Traumtica. - Sptica.
IV.
Dolor abdominal intenso y contino en hipocondrio derecho y/o epigastrio con o sin irradiacin al dorso y hombro derecho. Nuseas, vmitos. Alzas trmicas, escalofros, diaforesis. Contractura en hipocondrio derecho, se puede palpar fondo vesicular, Murphy positivo. Con o sin antecedentes de clicos biliares previos. Compromiso del estado general. Ictericia (15%).
V.
Diagnstico
Clnico. Laboratorial. Gabinete. Enfermedad ulcero pptica. Pancreatitis aguda. Apendicitis aguda. Clico intestinal. Clico renoureteral. Neumona basal derecha. Infarto agudo de miocardio. Aneurisma de aorta abdominal. Infarto mesentrico. Otros.
VI.


Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Exmen general de orina. - Amilasemia (sospecha pancreatitis aguda). - Bilirrubinas (en casos de ictericia). - Fosfatasa alcalina (en casos necesarios). Gabinete: - Ecografa hepatobiliar y pancretica.
31
VIII. Tratamiento
Manejo pre operatorio: - Nada por va oral. - Control de signos vitales. - Sonda nasogstrica en caso de vmitos. - Hidratacin parenteral. - Espasmo analgsicos en horario, se puede asociar Diclofenaco. - Antibiticos: Amoxicilina o Cefotaxima o Ciprofloxacina, otros. - Valoracin anestsica preoperatoria. - Valoracin cardiolgica y otras de acuerdo a criterio mdico. - Enema evacuante (opcional) de acuerdo a necesidad. - Consentimiento informado. Quirrgico: - Colecistectoma laparoscpica (casos indicados). - Colecistectoma abierta o convencional (considerar conlangiografa intra operatoria de acuerdo al caso). Post operatorio: - Iniciar va oral si no hay nuseas, vmitos o distensin abdominal. - Control de signos vitales. - Hidratacin parenteral. - Analgsicos. - Si se inici antibiticos completar esquema de 7 das, en caso de profilaxis 1 dosis 1 hora antes de la ciruga o durante induccin, no ms de 24 horas (Cefazolina 1 g endovenoso).
IX.
Complicaciones
Perforacin, bilioperitoneo. Plastrn y absceso perivesicular. Absceso heptico. Fstula biliobiliar. Fstula biliodigestiva. Sepsis. Complicaciones postoperatorias: Hemorragia. Absceso. Fstula. Lesin de la va biliar. Coledocolitiasis inadvertida.
X. XI.
Todo paciente con colecistitis aguda debe ser referido a un establecimiento de segundo o tercer nivel.
Todo paciente con diagnstico de colecistitis aguda debe recibir tratamiento sintomtico e internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel para planificar tratamiento quirrgico de urgencia relativa.
XII. Alta mdica

Paciente asintomtico. Buena tolerancia oral, trnsito intestinal adecuado. Ausencia de complicaciones.
32
10. COLANGITIS
I. Definicin
Obstruccin de va biliar principal con signos y sntomas que se caracterizan por ictericia, coluria y acolia, al cual se agregan signos de infeccin (alzar trmicas, escalofros).
II.
Etiologa
Intraluminales: - Litiasis biliar en coldoco 80% (primaria y secundaria). - Parsitos. Parietales: - Tumores. - Quiste coledociano. - Ampuloma. - Adenocarcinoma y colangiocarcinoma de coldoco. - Estenosis, esclerosis de la va biliar. - Invasin de cncer de vescula. Externos: - Compresivo (bridas). - Tumores (cncer de pncreas). - Pseudoquiste de pncreas.
III.
Patogenia
stasis biliar. Dilatacin del coldoco y aumento de la presin intraluminal. Hgado (congestin e incremento de volumen). Obstruccin portal. Dficit del metabolismo intermediario. Obstruccin: ausencia de pigmento en intestino.
IV.
Dolor. Fiebre . Antecedentes de patologa biliar. Sntomas cardinales: ictericia, coluria, acolia con o sin prurito. Hepatomegalia. Hemorragias en mucosas (tardas). Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina. - Tiempo y actividad de protrombina. - Protenas totales (albmina y globulinas). - Amilasa srica.
V.
33
Gabinete: - Ecografa (de eleccin). - Duodeno Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (ERCP). - Puncin Trans Parieto Heptica (PTC), de acuerdo al caso y/o Drenaje Trans Parieto Heptico Descompresiva (PTCD). - Tomografa computarizada, de acuerdo al caso. - Resonancia magntica (selectivo).
VI.
Diagnstico

Hepatitis viral. Hepatitis txica. Insuficiencia heptica. Alteraciones genticas. Otros.
VIII. Tratamiento
Pre operatorio: - Reposicin hidroelectroltica. - Vitamina K 10mg intramuscular cada 24 horas hasta lograr actividad de protrombnica mayor a 70%. Quirrgico: - Coledocolitiasis: 3 Colangiografa intra operatoria (CIO). 3 Exploracin de va biliar. 3 Extraccin del clculo. 3 Restitucin de la permeabilidad de la va biliar principal + coledocostoma con sonda T de Kerh. - Panlitiasis: 3 Esfinteroplasta de Oddi transduodenal. 3 Coldoco duodeno anastomosis. - Quiste de coldoco: 3 Quistectoma ms colangio entero anastomosis. 3 Hepato yeyuno anastomosis. - Estenosis benigna: 3 Plastia, reseccin y anastomosis o derivacin biliodigestiva de acuerdo al caso. - Colangiocarcinoma de coldoco: 3 Reseccin del tumor + hepatoyeyunostoma. 3 Portoyeyunostoma. 3 En no resecables: derivacin biliar trans tumoral externa. - Cncer de cabeza de pncreas: 3 Duodenopancreatectoma + reconstruccin (Wipple) en tercer nivel. - Ampuloma: 3 Reseccin de ampuloma + coledocoduodenostoma + Wirsung duodenostoma.
34
Post operatorio: - Restitucin hidroelectroltica (prevencin de insuficiencia renal aguda). - Antibiticos. 3 Antibioticoprofilaxis. 3 Teraputico, en colangitis: H Ampicilina + Gentamicina o Cefazolina. H Cefalosporinas de 3 generacin. - Control y manejo de coledocostoma. - Movilizacin precoz. - Alimentacin al tercer da en caso de derivacin biliodigestiva. - Alimentacin parenteral total o parcial de acuerdo a criterio mdico. - Colangiografa de control. - Con derivacin biliodigestiva: sonda nasogstrica. - En el cncer de va biliar: quimioterapia coadyuvante (tercer nivel).
IX.
Complicaciones
Colangitis. Colangitis aguda supurativa. Hemorragia. Sndrome hepatorrenal (progresa a la insuficiencia renal aguda). Cirrosis biliar. Complicaciones post operatorias: Litiasis residual. Oditis esclerorretrctil. Fstula biliar. Peritonitis biliar. Fstula biliodigestiva. leo biliar. Colangitis aguda supurativa. Estenosis biliar.
X.
Criterios de hospitalizacin y referencia
Todo paciente con diagnstico de colangitis debe recibir tratamiento sintomtico e internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel para planificar tratamiento quirrgico de urgencia relativa.
XIII. Alta mdica

Resuelto el caso.
11. PANCREATITIS AGUDA

I. Definicin
Respuesta inflamatoria inespecfica del pncreas, frente a agresiones diversas, se acompaa de liberacin de molculas y reactantes de fase aguda en la circulacin.
II.
Incidencia
Edad media 30 a 50 aos. Predominio biliar en mujeres. Causa alcohlica en varones.
3
III.
Etiologa
Litiasis biliar 80% Alcoholismo 15% Trasgresin alimentara. Traumatismo 3% Post operatoria 1% y posterior a otros procedimientos (endoscopia). Otras alteraciones: - Paratohormona. - Hiperlipidemias - Viral. - Medicamentosa.
IV.
Patogenia
Obstruccin del esfnter Oddi y conducto pancretico. Activacin de enzimas pancreticas, activacin intracelular. Accin de fermentos pancreticos sobre: - Pncreas. - Peritoneo. - Retroperitoneo. - Circulacin sistmica. Accin sistmica de fermentos pancreticos: - Perdida de lquidos y electrolitos. - Hipotensin. - Taquicardia. - Congestin e infiltrado pulmonar. - Derrame pleural. - Depsitos de fibrina en glomrulos. - Necrosis parenquimatosa heptica. - Trombosis intra vascular temprana.
V.
Anatoma patologa
Edematosa. Necrtico. Hemorrgico.
VI.
Clasificacin de pancreatitis aguda (Atlanta)

Pancreatitis aguda leve (PAL): inflamacin limitada a pncreas con disfuncin mnima, trastornos mnimos de la funcin, recuperacin sin complicaciones. Pancreatitis aguda grave (PAG): inflacin con insuficiencia orgnica o complicaciones locales (necrosis, absceso o pseudo quiste) con tres o mas criterios de Ramson.
VII. Manifestaciones clnicas

Dolor abdominal agudo 100% Irradiacin lumbar bilateral 50% No cede a analgsicos y antiespasmdicos. Nauseas, vmitos copiosos 92% leo. Distensin abdominal.
3
Compromiso del estado general. Hipotensin arterial. Taquicardia. Derrame pleural. Timpanismo abdominal. Ascitis. Ruidos hidroareos negativos. Manifestaciones a distancia: artralgias, tetana. Shock.
VIII. Exmenes complementarios

Laboratorio: - Hemograma: anemia, leucocitosis > 10.000 /mm3 (desvo a la izquierda). - Amilasa srica: > 500 U/dl. - Lipasa elevada. - Transaminasas elevadas. - Glucemia elevada. - Urea elevada. - Calcio srico disminuido. - Electrolitos. - Gases en sangre. - Protena C reactiva inespecfico. - Prueba de amilasa pancretica en fase aguda (72 horas) es mas especifica (mayor a 10mg/ml) no siempre disponible. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen (posicin de pie) ver asa centinela o leo difuso (el 79% orienta al diagnstico). - Radiografa PA de trax (buscar derrame pleural). - Ecografa: visualizar pncreas, dificultoso en presencia de gases. - Tomografa computarizada de eleccin. Clasificacin de Baltazar: 3 Pncreas normal. 3 Aumento de volumen, edema pancretico. 3 Compromiso de grasa peri pancretica. 3 Coleccin nica mal definida. 3 Dos o mas colecciones mal definidas con gas en el espesor. - Laparocentsis diagnstica (casos indicados). - Lavado peritoneal diagnstico (casos indicados).
IX.
Diagnstico
X.
Ulcera perforada. Colecistitis aguda. Peritonitis aguda difusa. Infarto mesentrico.
3
Neumona basal izquierda. Herpes zoster izquierdo. Infarto de miocardio. Cetoacidosis diabtica. Coma urmico.
XI.
Evaluacin pronostica
Signos pronsticos de Ramson: - Al ingreso. 3 Edad mayor a 55 aos. 3 Leucocitosis mayor a 16.000/mm3 3 Glucemia mayor a 200 mg/dl. 3 DHL mayor a 350 UI/L. 3 Transaminasa glutmica oxalactica (SGOT) mayor a 250 UI/dl. - Dentro las 48 horas. 3 Hematocrito disminuido en 10% 3 Nitrgeno ureico elevado en 5 mg/dl. 3 Calcio srico menor a 8 mg/dl. 3 Pa O2 menor a 60 mmHg. 3 Dficit de base mayor a 4 mEq/L. 3 Secuestro estimado de lquido mayor a 6000 ml. - Interpretacin. 3 1 a 2 signos positivos: evolucin favorable. 3 3 a 4 signos positivos: 40% de complicacin y mortalidad (manejo en tercer nivel en unidad de terapia intensiva (UTI). 3 5 a 6 signos positivos: > 50% de mortalidad (UTI). 3 7 a 8 signos positivos: 98 100% de mortalidad (UTI).
Sistema APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) Evala la respuesta inflamatoria temprana, identifica disfunciones orgnicas.
Variable Temperatura C TAM FC FR +4 >41 +3 39- 40.9 +2 110-129 110-129 200-349 155-159 1.5-1.9 +1 38.5-38.9 25-34 7.5-7.59 32-40.9 150-154 5.5-5.9 0 36-38.4 70-109 70-109 12-24 <200 >70 7.39-7.49 23-31.9 130-149 3.5-5.4 0.6-1.4 +1 34 -35.9 10-11 61-70 3-3.4 +2 32-33.9 50 - 69 60-69 609 55-60 +3 30-31.9 40-54 +4 <29.9 <49 <39 <5 <55
>160 130-159 >180 130-159 >50 35-49
Oxigenacin FiO2 >0,5 >500 350-499 registrar AaDO2 Fio2 <0,5 registrar Pa02 PH arterial HCO3 Sodio Potasio Creatinina >7.7 >52 >7 >3.5 7.6-7.69 41-51.9 6-6.9 2-3.4
7.25-7.32 7.15-7.24 <7.15 18-21.9 120-129 2.5-2.9 <0.6 15-17.9 <15 <2.5 111-119 <110
>180 160-179
3
Hematocrito Recuento Leucocitos Glasgow/15 Puntaje fisiolgico agudo
>60 >40 -
50-59.9 20-39.9 -
46-49.9 15-19.9 -
30-45.9 3-14.9 -
20
-29.9 -
<2 <1 -
1-2.9
Sumar los puntos de las 12 variables.
SOFA (Secuential Organ Failure Assessment).
XII. Tratamiento
Mdico: - Objetivos: 3 Limitar la severidad de inflamacin pancretica. 3 Interrumpir la patogenia de las complicaciones. 3 Mantener al paciente y tratar las complicaciones. - En fase inicial: 3 Monitorizacin: H Oxmetro de pulso. H Monitor cardio respiratorio. H Presin venosa central. 3 Sonda nasogstrica y sonda vesical. 3 Va venosa perifrica y central. 3 Reposicin hidroelectroltica: soluciones cristaloides y coloides. 3 Calmar el dolor: H Meperidina. H Pentazozima. H Bloqueo esplcnico. H Anestesia peridural a perfusin continua. 3 Transfusin de sangre, plasma o sustitutivos plasmticos. 3 Antiinflamatorios no esteroideos. 3 Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones (opcional). 3 Antibiticos (selectivo). H Quinolonas (Ciprofloxacina). H Cefalosporinas de 2 generacin. H Cefalosporinas de 3 generacin. H Imipenem de eleccin (en caso de disponer). 3 Corticoides: en caso de Shock. 3 Dopamina: en caso de Shock. Indicaciones para tratamiento quirrgico: - Necrosis pancretica, - Hemorragia. - Pseudoquiste. - Fstula pancretica. - Fines diagnsticos (excluir o tratar una patologa aguda extra pancretica). Quirrgico: - Consentimiento informado. - Operaciones teraputicas tempranas. 3 Operaciones biliares. 3 Drenaje pancretico temprano: en incremento de sepsis intraabdominal.
3
Necrosectoma, lavado local y cierre primario. 3 Necrosectoma completa. 3 Necrosis peri pancretica escasa. 3 Oportunidad tarda. 3 Reseccin pancretica: retiro de tejido necrtico. - Necrosectoma mas curaciones programadas. 3 Necrosectoma en etapas. 3 Necrosis peri pancretica extensa. 3 Oportunidad temprana. 3 Lavado peritoneal (por 48 horas). - Operaciones tardas: para tratar las complicaciones quirrgicas. - Necrosis pancretica infectada. Tratamiento mini invasivo de la pancreatitis aguda infectada. - Lavado laparoscpico con varios catteres percutneos. Post operatorio: - Antibiticos: Quinolonas o Cefalosporinas de 2 o 3 generacin o Imipenem. - Reposicin hidroelectroltica rigurosa. - Manejo del leo paraltico. - Analgesia o anestesia peridural. - Control de la funcin renal: diuresis horaria (sonda vesical). - Control y sostn respiratorio: oxigeno, respiracin mecnica (selectivo). - Sostn nutricional: alimentacin parenteral total. - Control metablico. - Restauracin de la va oral tarda de acuerdo a resolucin del cuadro.
XIII. Complicaciones
Hemorragia. Abscesos. Pseudoquiste. Fstula. Falla multiorgnica progresiva. Shock. Muerte. Complicaciones post operatorias: Hemorragia (Shock hipovolmico). Sepsis (Shock sptico). Abscesos. Fstulas. Pseudoquiste. Muerte.
XIV. Criterios de hospitalizacin y referencia

Todo paciente con diagnstico de pancreatitis aguda debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XIV. Alta mdica

Resuelto el caso.
40
12. OBSTRUCCIN INTESTINAL

I. II. Definicin
Interrupcin del transito intestinal oral-anal.
Clasificacin
Altas: desde el ngulo de Treitz hasta vlvula ileocecal Bajas: colon y recto. Intraluminales: - Parasitosis. - Cuerpos extraos. - Bezoares. - Fecalomas. Parietales: - Cncer. - Plipos. - Intususcepcin. - Estenosis post operatoria. Extra parietales: - Torsin. - Bridas. - Compresin externa. De acuerdo a la edad de presentacin: - Neonatos: atresias intestinales, hipertrofia pilrica. - Nios: parsitos, hernias, intususcepcin. - Adultos y jvenes: bridas adherenciales, hernias. - Adultos mayores y ancianos: bridas, hernias, vlvulos, fecalomas o impactacin fecal. Altas: - Dolor clico. - Nauseas y vmitos precoces. - Distensin moderada, central con trnsito distal conservado. Bajas: - Dolor clico. - Distensin importante. - Ausencia de eliminacin de gases y heces - Vmitos de acuerdo a la evolucin. Examen fsico general: - Compromiso del estado general (ansioso, desequilibrio hidroelectroltico). - Taquicardia, taquisfignea, oliguria. - Distensin abdominal, timpanismo, ruidos hidroaereos tono metlico de lucha y signos peritoneales. - Tacto rectal. Laboratorio: - Hemograma.
III.
Etiologa
IV.
V.
41
- Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Examen general de orina. - Coagulacin y sangra. - Electrolitos. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen de pie. - Radiografa de trax (opcional). - Rectosigmoidoscopa (selectiva). - Estudios radiogrficos contrastados (selectivo).
VI.
Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete. leo metablico leo paraltico inflamatorio o peritoneal. Ascitis. Tuberculosis abdominal. Carcinomatosis. Pancreatitis aguda. Preoperatorio: - Monitorizacin. - Manejo de sondas. - Instalar va venosa (central y/o perifrica). - Reposicin hidroelectroltica. - Aseo y tricotoma de la pared abdominal. Quirrgico de urgencia absoluta (excepto fecaloma): - Consentimiento informado. - Laparotoma exploradora. - De acuerdo a etiologa: 3 Bridas: adhesiolisis. 3 Cuerpos extraos: retiro. 3 Estenosis: reseccin y anastomosis. 3 Torsin no complicada: reseccin y anastomosis. 3 Torsin complicada: reseccin y anastomosis u ostoma Rectosigmoidoscopa teraputica Tratamiento post operatorio: - Monitorizacin - Reposicin hidroelectroltica - Antibiticos: profilaxis o teraputica de acuerdo al caso - Analgsicos - Dieta: inicio de va oral precoz en caso de no anastomosis y al 5 o 6o da en caso de anastomosis en intestino delgado y 7 a 8 da en intestino grueso. En caso de ostoma, restitucin de transito intestinal a partir de los 45 das.
VIII. Tratamiento
42
Tratamiento del fecaloma: - Proctoclisis: enema de Murphy o equivalente. 3 Enema de Murphy : administrar a goteo lento (6 a 8 horas). H Solucin fisiolgica c.s.p. 1000 ml H Agua oxigenada 100 ml H Glicerina (vaselina lquida) 100 ml H Sulfato de Magnesio 20 g H Bicarbonato de Sodio 10 g - Puede repetirse el procedimiento una o dos veces. - Extraccin manual bajo anestesia general. - Quirrgico: 3 En caso de proctoclisis negativa y extraccin manual dificultosa. 3 Transversostoma descompresiva de urgencia bajo anestesia general.
IX.
Complicaciones
Estrangulacin. Perforacin. Peritonitis. Sepsis. Complicaciones post operatorias: Peritonitis. Fstulas. Sepsis.
XV. Criterios de hospitalizacin y referencia

Todo paciente con diagnstico de obstruccin intestinal debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XV. Alta mdica

Resuelto el caso y sin complicaciones.
13. INTUSUSCEPSION
I. II. Definicin
Introduccin de un segmento de intestino en otro ms distal.
Epidemiologa
Mas frecuente en los nios menores de 2 aos, 90 % En los adultos 5 %.
III.
Etiologa
Idioptico. Sndrome de Peutz Jeghers. Tumores de intestino. Tumores de colon. Parasitosis intestinal. Disentera Amebiana.
43
IV.
Clasificacin
Yeyuno ileal. leo-cecal. Ceco-clica. Colo-clica. Dolor tipo retortijn. Nauseas. Vmitos. Distensin abdominal. Ausencia de eliminacin de gases. Ausencia de eliminacin de heces. leo tardo. Masa abdominal. Evacuacin con sangre. Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina. - Electrolitos. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen. - Radiografa contrastada de colon (casos indicados). - Ecografa abdominal: masa tumoral, asas distendidas y dilatadas. Clnica. Laboratorio. Gabinete. Plipos. Divertculo de Meckel. Mdico: manejo hidroelectroltico. Quirrgico (laparotoma): - Consentimiento informado. - Si no existe compromiso vascular (reduccin y tratamiento de la causa). - En caso de necrosis (reseccin y anastomosis) no debe intentar reducirse. - Cuando la causa es un tumor benigno extirparse localmente. Necrosis.
V.

VI.
VII. Diagnstico

IX.
Tratamiento

X.
44
Complicaciones
Perforacin intestinal. Peritonitis. Trombosis mesentrica. Sepsis.
XVI. Criterios de hospitalizacin y referencia

Todo paciente con diagnstico de intususcepcin debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XVI. Alta mdica

Resuelto el caso.
14. VOLVULO DE SIGMOIDE

I. II. Definicin
Rotacin (torsin) del colon sigmoide sobre su propio eje.
Etiopatogenia
Factor tnico geogrfico. Factores anatmicos: sigmoides largo y pie de asa estrecho. Alimentacin.
III.
Meteorismo. Dolor clico. Falta de eliminacin de gases y heces. Distensin abdominal asimtrica. Timpanismo. Meteorismo localizado. Ruido hidroareos de tono metlico. Vmitos fecaloideos en etapa tarda. Tacto rectal (ampolla rectal vaca).
IV.
Gabinete - Radiografa simple de abdomen: visualizacin de asa volvulada. - Rectosigmoidoscopa : visualizacin de asa torsionada.
V.
Diagnstico
Clnica. Gabinete.
VI.
Cncer de colon obstructivo. Diverticulitis aguda. Enfermedad de Crhn.
4
VII. Tratamiento
Rectosigmoidoscopa teraputica (devolvulacin). - No es recomendable en pacientes con mas de 24 horas de evolucin del cuadro. - No se debe realizar intentos de devolvulacin a ciegas (bastonaje). Quirrgico: - Vlvulo no complicado: 3 Destorsin, reseccin + anastomosis termino terminal per-prima. - Vlvulo complicado: 3 Primer tiempo: reseccin + colostoma. 3 Segundo tiempo: restitucin de trnsito intestinal (despus de 45 das). Cuidados de colostoma: - Limpieza adecuada. - Proteccin de piel circundante a la colostoma. - Control de vascularizacin. - Control de permeabilidad. - Control de infecciones. - Educacin al paciente sobre manejo adecuado de colostoma.
VIII. Complicaciones
Necrosis de asa. Peritonitis. Sepsis. Shock sptico. Complicaciones post quirrgicas: Sepsis. Desequilibrio hidroelectroltico. Recidiva (reseccin insuficiente). Fstula. Complicaciones de la colostoma: Necrosis de la boca ostmica. Prolapso de la boca ostmica. Hemorragia. Estenosis.
XVII. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con diagnstico de vlvulo sigmoide debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XVII. Alta mdica

Resuelto el caso.
15. ENFERMEDAD VASCULAR MESENTERICA

I. Definicin
Es la obstruccin o estrechamiento de una o ms de los vasos (arterias y/o venas) mesentricas, que suministran o drenan sangre tanto al intestino grueso como al intestino delgado.
II.
4
Etiologa
Obstruccin de un vaso principal por mbolo, trombosis, bloqueo quirrgico.
Obstruccin de uno de los vasos intermedios. Obstruccin de vasos pequeos. Hipotensin sbita de arterias estrechadas. Reflejos vasculares en pared intestinal.
III.
Clasificacin
Insuficiencia intestinal aguda: - Con oclusin arterial. - Sin oclusin arterial. Isquemia focal del intestino: - En el intestino delgado. - En el colon. Obstruccin arterial crnica. Obstruccin venosa. - Central. - Perifrica.
IV.
Cuadro intestinal sbito, intenso e insidioso. Deshidratacin, perdida de protena. Deposicin con moco y sangre. Colapso circulatorio perifrico. Dolor abdominal sordo generalizado. Distensin abdominal (leo). Signos de peritonitis. Choque. Insuficiencia multiorgnica multisistmica.
V.
Laboratorio. - Hemograma (leucocitosis de 20.000 o 30.000 glbulos blancos). - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. - CPK (creatin fosfo kinasa). - DHL (deshidrogenasa lctica). - SGOT (trasaminasa glutmico oxalactica). Gabinete: - Radiografa simple de abdomen: 3 Asas de intestino delgado llenas de gas, paredes edematosas. 3 Burbujas de gas en las venas mesentricas (patognomnico de infarto intestinal y de irrecuperabilidad).
VI.
Diagnstico
4

Pancreatitis aguda. Perforacin de vscera hueca. Colitis ulcerosa. Proctocolitis. Enteritis regional (Crohn). Colitis isqumica.
VIII. Tratamiento
Mdico: - Manejo en la Unidad de Terapia Intensiva. - Reposicin hidroelectroltica. - Reposicin de volemia por prdida proteica. - Heparina 20.000 UI de inicio, 10.000 UI cada 6 horas o infusin intravenosa contnua(control estricto). - Control de sangrado (infarto hemorrgico). - Correccin de acidosis metablica. - Administrar betabloqueantes e inotrpicos (Dopamina) para incrementar el flujo mesentrico. - Corticosteroides (de acuerdo a necesidad). Quirrgico: - Consentimiento informado. - Laparotoma. En caso de que las condiciones generales del paciente permitan, se proceder: - Identificar origen de arteria mesentrica superior. - Abrir y permeabilizar la arteria mesenterica superior con catter de Fogarty, retirar lo ms posible cogulos; ordear la mesentrica superior. - Reseccin de asa necrosada (masiva) y anastomosis termino-terminal. - Casos de gran compromiso: se recomienda exteriorizar los extremos de reseccin. - Revascularizacin: anastomosis de arteria leo clica e iliaca primitiva derecha. Tratamiento post operatorio: manejo en la Unidad de Terapia Intensiva.
IX.
Complicaciones
Insuficiencia multiorgnica. Muerte (la isquemia intestinal es ms una forma de morir que una causa de muerte). Complicaciones post operatorias: Complicaciones hemodinmicas. Complicaciones renales. Complicaciones respiratorias.
X. XI.
Criterios de referencia e internacin

Todo paciente con isquemia intestinal debe ser referido e internado a un tercer nivel.
Alta mdica
Resuelto el caso.
4
16. ENFERMEDAD ULCEROSA PPTICA COMPLICADA

I. Definicin
Son las complicaciones de la enfermedad ulcerosa por agresin cido pptica de la mucosa gstrica o duodenal que pueden producir: perforacin, hemorragia y estenosis pilrica. Complicacin:
16.a. LCERA GSTRODUODENAL PERFORADA I. Definicin

La perforacin de la lcera gstrica o de la ulcera duodenal es una complicacin del 10 al 15 % de los casos.
II.
Incidencia
Mas frecuente en el hombre, relacin 2:1 Asociado a grupo sanguneo A. Predisposicin familiar.
III.
Etiologa
Incremento de produccin de pepsingeno. Aumento de la secrecin mxima de cido clorhdrico. Niveles de gastrina altos. Helicobacter pylori. Accin de frmacos: - cido acetil saliclico. - Alcohol. - Esteroides. - Anti-inflamatorios no esteroides. Factores predisponentes: - Psicgeno. - Ambiental.
IV.
Patogenia
Agresin cido pptica. Isquemia. stasis gstrica. Ulcera y perforacin.
V.
Dolor urente en epigastrio de aparicin sbita y muy intenso. Irradiacin a todo el abdomen. Posicin inmvil del paciente (respiracin superficial). Sudoracin fra. Taquicardia. Abdomen en tabla. Gueneau de Mussy. Ausencia de ruidos.
4
VI.
Laboratorio: - Hemograma (leucocitosis con desvi a la izquierda). - Grupo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Electrolitos. - Pruebas de funcin heptica (de acuerdo al caso). Gabinete: - Radiografa simple de abdomen de pie: neumoperitoneo, niveles hidroareos. - Endoscopia digestiva alta (de eleccin si se dispone): 3 Ulcera con bordes netos regulares y pliegues convergentes hasta el lmite ulceroso. - Biopsia (casos indicados). En caso de ulcera sospechosa de neoplasia. 3 Rodete en borde ulceroso. 3 Pliegues que no llegan a borde de la ulcera.
VII. Diagnstico

Dolor epigstrico cardiaco (angor pctoris, infarto de miocardio). Espasmo esofgico. Pancreatitis aguda. Peritonitis (de diversas causas). Isquemia intestinal perforante. Diverticulitis aguda colnica con perforacin: - Por neumoperitoneo (perforacin de vscera hueca). 3 Enfermedad diverticular de colon. 3 Apendicitis gangrenosa. 3 Traumatismo. 3 Neumatosis qustica intestinal. 3 Postoperatorio, post laparocentsis. 3 Post salpingohisterografia. - Por seudoneumoperitoneo. 3 Sndrome de Chilaiditti (interposicin del colon). 3 Neumotrax basal. 3 Absceso subfrnico.
IX.
Tratamiento
Mdico: - Nada por va oral. - sonda nasogstrica. - Instalar va perifrica.
0
Reposicin hidroelectroltica y volemia. Inhibidores de la bomba de protones. 3 Omeprazol 40 mg cada 24 horas por 14 das (inicio va parenteral). 3 Ranitidina 50 mg endovenoso cada 8 horas luego va oral. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Tratamiento quirrgico no resectivo. 3 Biopsia de bordes de ulcera gstrica. 3 Cierre simple de ulcera gastroduodenal perforada ms epiploplasta. 3 Limpieza de cavidad peritoneal y lavado si se requiere. 3 Vagotoma altamente selectiva con extirpacin de ulcera y ulcero rafia. 3 Vagotomia altamente selectiva mas piloroplasta. - Tratamiento quirrgico resectivo: reservado para patologa atpica o fracaso al tratamiento mdico (gastrectoma subtotal o total de acuerdo al caso). - Tratamiento por videolaparoscopa (si se dispone). 3 Sutura puntos simples en uno o dos planos. 3 Avenamiento de cavidad. Post operatorio: Para ulcera duodenal y H. pylori. - Esquema 1: (10 das). 3 Metronidazol 500 mg va oral cada 8 horas. 3 Tetraciclina 500 mg va oral cada 6 horas. 3 Omeprazol 20 mg va oral cada 12 horas. 3 Derivados de bismuto (subsalicilato). - Esquema 2: (10 das). 3 Claritromicina 500 mg va oral cada 12 horas. 3 Metronidazol 500 mg va oral cada 8 horas. 3 Omeprazol 20 mg va oral cada 12 horas. - Esquema 3: (10 das). 3 Claritromicina 500 mg va oral cada 12 horas. 3 Amoxicilina + inhibidor betalactamasa (Sulbactam o cido Clavulmico)1 g va oral cada 8 horas. 3 Omeprazol 20 mg va oral cada 12 horas. - Esquema 4: (10 das). 3 Amoxicilina 1g va oral cada 8 horas. 3 Omeprazol 20 mg va oral cada 12 horas. 3 Furazolidona 500 mg va oral cada 8 horas.
X.
Complicaciones
Hemorragia. Peritonitis qumica. Peritonitis generalizada. Sepsis. Muerte. Complicaciones post operatorias: Dehiscencia de sutura. Hemorragia. Infecciones (abscesos residuales o de pared).
1
Peritonitis. Sndrome Dumping. Ulcera de neo boca o recidivante. Reflujo alcalino.
XVIII. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con diagnstico de enfermedad ulcero pptica complicada debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XVIII. A lta mdica

Resuelto el caso.
17. HEMORRAGIA DIGESTIVA

I. Definicin
Es la perdida sangunea a cualquier nivel del tubo digestivo. Desde el esfnter esofgico superior hasta el esfnter anal.
II.
Clasificacin
Segn el sitio de produccin las hemorragias digestivas pueden ser: - Altas: si se producen por encima del ngulo de Treitz. - Bajas: por debajo del ngulo de Treitz. Por la intensidad de la hemorragia pueden ser: - Leve: perdida de 500 ml o 10% del volumen sanguneo. - Moderada: perdida > 500 y < 1250 ml o 10 al 25% del volumen sanguneo. - Severa: perdida > 1.250 ml o mas del 25% del volumen sanguneo. Hemorragia digestiva leve o mnima. - Debilidad, palidez, fatigabilidad e irritabilidad. - Palpitaciones, cefalea, insomnio. - Nivel de conciencia normal o leve ansiedad. - Parestesias en extremidades. - Sangre oculta en heces (200 ml de sangre). - No hay repercusin clnica importante. - Pulso < 100 latidos/min. - Presin arterial sistlica >100 mmHg. - Frecuencia respiratoria 14 a 20 ciclos/min. - Diuresis no se modifica. - En 24 horas el volumen plasmtico se normaliza. - En 2 semanas la hemoglobina se normaliza. Hemorragia moderada o mediana. - Presin arterial sistlica > a 100 mmHg. - Frecuencia cardiaca 110 latidos/min. - Temperatura normal. - Ausencia de cambios con el ortostatismo. - Frecuencia respiratoria 20 a 30 ciclos/min. - Ansiedad. - Piel seca, coloreada relleno capilar positivo.
III.
2
- Hematemesis, melenas o hematoquezia. - Ansias de masticar hielo. - Diuresis < 30 ml /hora, azohemia prerrenal. - Alteraciones hemodinmicas se estabilizan rpidamente. - Requiere hasta 2 unidades de sangre. Hemorragia grave. - Presin arterial sistlica < 100 mmHg. - Frecuencia Cardiaca > 110 latidos/min. - Frecuencia respiratoria 30 a 40 ciclos/min. - Sudoracin, sed, palidez y desasosiego. - Confusin. - Alteraciones hemodinmicas que llevan al Shock. - Cambios hemodinmicos con el ortostatismo. - Oliguria < 20 ml/hora que puede llevar a la insuficiencia renal aguda. - Evidencia de congestin perifrica. - Hematocrito < 25%, hemoglobina < 8.5 g/dl. - Intoxicacin amnica, encefalopata heptica. - Requerimiento > a 3 unidades de sangre en 24 horas. Hemorragia masiva. - Perdida > 25% de volemia en forma rpida. - Presin arterial sistlica < 100 mmHg, no se evidencia presin diastlica. - Shock hemodinmico. - Pulso filiforme. - Frecuencia respiratoria mayor a 35 ciclos/min. - Piel fra y plida. - Conciencia deprimida. - Requiere mas de 3 unidades de sangre para estabilizarlo. - Diuresis de 0 10 ml/hora. - Requiere tratamiento quirrgico de emergencia para controlar la hemorragia.
XIX. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con diagnstico de hemorragia digestiva debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XIX. Alta mdica

Resuelto el caso.
17.a. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA I. II. Definicin

Perdida sangunea en el tubo digestivo desde el esfnter esofgico superior hasta el ngulo de Treitz.
Etiologa
De acuerdo al tipo de lesin. - Lesiones inflamatorias: 3 Ulcera pptica. 3 Gastritis. 3 Esofagitis. 3 Txicas (cido acetil saliclico). 3 Pancreatitis.
3
Lesiones mecnicas: 3 Hernia de hiato. 3 Ingestin de cuerpos extraos. 3 Sndrome de Mallory Weis. 3 Prolapso mucosa gstrica. - Lesiones vasculares: 3 Varices esofgicas 3 Aneurismas. 3 Hemangiomas. - Otras: 3 Prpura de Schonlein Henoch. 3 Uremia. 3 Amiloidosis. De acuerdo al sitio anatmico: - Esfago: 3 Varices esofgicas. 3 Reflujo gastro esofgico. 3 Ulcera pptica esofgica. 3 Sndrome de Mallory Weiss. - Estomago: 3 Ulcera pptica. 3 Gastritis erosiva. 3 Plipos gstricos. 3 Cncer gstrico. - Duodeno: 3 Ulcera pptica duodenal. 3 Diverticulitis. 3 Duodenitis. 3 Hemobilias (cncer, trauma). 3 Wirsungorragias.
III.
Antecedentes (ulcera pptica). Dolor abdominal epigstrico. Nauseas. Hematemesis en pozos de caf. Melena. Sangre oculta. Examen fsico en relacin a grado de hemorragia. Tacto rectal (buscar melena). Laboratorio: - Hemograma (hematocrito, hemoglobina bajos en relacin a grado de hemorragia). - Grupo sanguneo y factor Rh. - Recuento de plaquetas. - Pruebas de coagulacin. - Urea. - Ionograma. - Gases en sangre (casos indicados).
IV.
4
Gabinete: - Endoscopia: esfago gastro-duodenoscopa diagnostica. - Determina etiologa y sitio de sangrado. - Angiografa abdominal (selectiva). Clnica. Laboratorio. Gabinete. Mdico: - Medidas generales: 3 Nada por va oral. 3 Sonda nasogstrica. 3 Sonda Foley. 3 Va venosa perifrica: 2 catteres o brnulas 14 o 16 G. 3 Presin Venosa Central. 3 Asistencia respiratoria. 3 Posicin del paciente. 3 Enemas evacuantes. - Medidas especficas: 3 Reposicin hidroelectroltica: rpido 1 o 2 litros de solucin. 3 Ringer lactato solucin fisiolgica. 3 Transfusin sangunea, expansores plasmticos en hemorragia grado III o IV. 3 Lavado gstrico. 3 Bloqueadores H2: Ranitidina, Famotidina endovenoso. 3 Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol 40 mg endovenoso. 3 Anticidos locales (por sonda nasogstrica). 3 En varices de esfago: sonda de Sengstaken Blackemore (no mas de 36 horas). 3 Endoscopa teraputica. Indicaciones del tratamiento quirrgico - Indicaciones clnicas de ciruga: 3 Hemorragia activa no compensada. 3 Hemorragia persistente. 3 Hemorragia recurrente durante la internacin. - Indicaciones absolutas: 3 Falta de respuesta del paciente a medidas de reanimacin. 3 Sangrado activo que no responde a la hemostasia endoscpica. 3 Sangrado activo y profuso que no permite la visualizacin y el tratamiento endoscopio 3 Resangrado comprobado por endoscopia, luego de tratamiento endoscpico. 3 Paciente con bajo riesgo de morir, luego de 2 intentos de hemostasia endoscpica no exitosos. 3 Paciente de alto riesgo, luego de un intento no exitoso de hemostasia endoscpica. 3 Hemorragia activa con imposibilidad de tratamiento endoscpico. - Indicaciones relativas: 3 Persistencia o recidiva de la hemorragia. 3 Hemorragia que no se estabiliza con ms de 3 unidades de sangre en 24 horas. 3 Hemorragia persistente por mas de 48 horas. 3 Recurrencia de la hemorragia. 3 Paciente > 60 aos.
V.
Diagnstico

VI.
Tratamiento

3 Enfermedad simultnea grave. 3 Ulcera crnica en cara posterior de duodeno. 3 Ulcera mayores a 2 cm de dimetro. 3 Grupo sanguneo raro, escasez de sangre en hemorragia persistente. Quirrgico: - Pre operatorio: 3 Estabilizar al paciente lo mejor posible. 3 Ciruga de urgencia absoluta. - Ciruga: 3 En relacin a la causa. 3 Mas frecuente detener la hemorragia. 3 Tratamiento quirrgico ser programado. - Pos operatorio: 3 Reposicin hidroelectroltica. 3 Reposicin de sangre. 3 Bloqueadores H2. 3 Inhibidores de la bomba de protones. 3 Sedacin leve. Tcnicas a emplear: - Ciruga de la ulcera gstrica: 3 Hemostasia de la ulcera. 3 Hemostasia de la ulcera, combinada con vagotoma y piloroplasta. 3 Gastrectoma parcial con reseccin de la lcera + vagotoma (en localizacin prepilrica). 3 Sutura hemosttica y/o reseccin gstrica en escalera (en ulcera curvatura menor gstrica alta). - Ciruga de la ulcera duodenal: 3 Hemostasia de la lcera. 3 Hemostasia de la lcera + vagotoma y piloroplasta. 3 Sutura de la lcera + vagotoma supraselectiva. 3 Reseccin local o gastrectoma parcial con o sin vagotoma. - Lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal: 3 Gastrostoma + hemostasia directa de las lesiones. 3 Pangastritis erosiva: gastrectoma total. - Hemorragia por varices esofgicas: 3 Inyeccin de sustancias esclerosantes (alcohol absoluto, polidocano). 3 Aplicacin de bandas elsticas. 3 La combinacin de ambas. 3 Transeccin y reanastomosis esofgica (sutura mecnica circular).
VII. Complicaciones post operatorias

Recurrencia de hemorragia digestiva alta. Anemia. Insuficiencia renal aguda. Encefalopata heptica.
17.b. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA I. Definicin

Prdida de sangre en el tubo digestivo, desde el ngulo de Treitz hasta el ano.

II.
Etiologa
De acuerdo a la ubicacin anatmica. - Intestino delgado: 3 Plipos. 3 Enteritis regional. 3 Intususcepcin. 3 Enterocolitis necrotizante. - Colon: 3 Colitis ulcerativa. 3 Diverticulitis. 3 Cncer colnico. 3 Divertculo de Meckel. 3 Enterocolitis tuberculosa. 3 Enterocolitis bacteriana. 3 Enterocolitis Amebiana. 3 Enterocolitis actnica. - Recto: 3 Cncer de recto. 3 Hemorroides. 3 Fisura anal. 3 Prolapso rectal. De acuerdo al tipo de lesin. - Lesiones inflamatorias: 3 Colitis ulcerativa. 3 Diverticulitis. 3 Enteritis regional (enfermedad de Crohn). - Lesiones mecnicas: 3 Prolapso rectal. 3 Intususcepcin. 3 Cuerpos extraos. - Lesiones neoplsicas: 3 Cncer de colon. 3 Cncer de recto. 3 Tumores benignos de la mucosa (plipo adenomatoso). 3 Tumores malignos de pared (sarcomas). 3 Tumores malignos secundarios a otros tumores. - Lesiones vasculares: 3 Trombosis mesentrica. 3 Angiodisplasia. 3 Aneurisma de aorta. 3 Fstula aortoduodenal. 3 Telangiesctasia hereditaria hemorrgica. - Traumatismos: 3 Abiertos. 3 Cerrados. 3 Procedimientos endoscpicos. - Otras: 3 Discrasias sanguneas. 3 Coagulopatas. 3 Uremia.

3 Fiebre amarilla. 3 Enfermedades del colgeno.
III.
Antecedentes (hemorroides). Sntomas generales, de acuerdo a gravedad de hemorragia Materia fecal con sangre en diverso grado de digestin Hematoquezia Proctorragia Palidez en relacin al grado de hemorragia: I, II, III o IV Tacto rectal para comprobar hemorragia digestiva. Laboratorio: - Hemograma (hematocrito y hemoglobina bajos en relacin a perdida sanguneas) - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin, sangra y protrombina. - Recuento de plaquetas. Gabinete: - Anoscopa, rectoscopia, recto sigmoidoscopa diagnosticas. - Colon por enema. - Colonoscopa diagnostica. - Angiografa abdominal selectiva.
IV.
V.
Diagnstico
VI.
Tratamiento
Mdico: - Medidas generales: 3 Monitorizacin dem a hemorragia digestiva alta. 3 NO administrar enemas. - Medidas especficas: 3 Transfusin sangunea y/o expansores plasmticos. 3 Reposicin hidroelectroltica. 3 Endoscpico: Aplicacin local de drogas vasoactivas. Alcohol absoluto: esclerosis. 3 Embolizacin angiogrfica selectiva. Indicaciones del tratamiento quirrgico: - Hemorragia que no se controla con 3 unidades de sangre. - Hemorragia persistente por ms de 48 horas - Recurrencia de la hemorragia. Quirrgico: - Pre operatorio (estabilizar al paciente lo mejor posible).

Ciruga de urgencia absoluta: 3 Con diagnstico topogrfico. H Reseccin local del sector con hemorragia. H Colectoma derecha o izquierda. H Reseccin yeyunal o ileal. H Hemorroidectoma o ligadura con bandas elsticas. 3 Sin diagnstico topogrfico. H Colectoma derecha. H Colectoma izquierda. H Colectoma total. - Post operatorio: 3 Reposicin hidroelectroltica, 3 Transfusin de sangre, 3 Reinicio de dieta temprano y progresivo, en caso de reseccin colnica al tercer da. 3 Profilaxis antibitica.

Anemia. Dehiscencia de sutura en colectoma. Fstulas anastomticas. Infeccin de herida. Abscesos intra peritoneales. Sepsis.
D. TRAUMA
18. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
I. Preparacin
Fase prehospitalaria: - Atencin del paciente por el grupo mdico o paramdico prehospitalario. - Notificar al hospital acerca del estado del paciente y de las necesidades de este en el hospital. Fase intrahospitalaria: planificacin de los requerimientos del paciente y preparacin del equipo de atencin (especialidad).
II.
Proteccin adecuada del personal

Triage. Mtodo de seleccin y clasificacin de los pacientes basado en sus necesidades teraputicas y recursos disponibles para su atencin. Prioridades: estado del paciente y traslado al hospital segn requerimiento - Mltiples lesionados: el nmero de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital para prestar atencin mdica necesaria. - Accidentes masivos o desastres: el nmero y la severidad de las lesiones sobrepasan la capacidad de recursos hospitalarios y humanos. A: Va area y control de columna cervical. B: Respiracin y ventilacin.
III.
Revisin primaria

C: Circulacin y control de hemorragia. D: Dficit neurolgico y Glasgow. E: Exposicin y control de temperatura. A: (AIR WAY) Va area y control de columna cervical. - Determinar si la va area superior se encuentra permeable. - Detectar signos de obstruccin: cuerpos extraos, la lengua, fracturas faciales, de la traquea y/o laringe. - Se deben realizar maniobras para establecer una va area con proteccin de la columna cervical. - La proteccin de la columna cervical: collarete cervical. - En todo paciente politraumatizado se debe suponer de lesin cervical hasta que no se demuestre lo contrario. - Se deben realizar todos los esfuerzos para identificar la causa del compromiso de la va area y asegurar una va area permanente. - Se debe evaluar el uso de cnulas orofarngeas, nasofarngeas, intubacin oro o nasotraqueal y la necesidad o no de una va area quirrgica cricotiroidotoma o traqueostoma, segn el estado del paciente. B: (BREATHING) Respiracin y ventilacin. - La permeabilidad aislada de la va area no asegura una ventilacin adecuada. - La ventilacin necesita una adecuada funcin de los pulmones, la pared torcica y el diafragma. - Examen fsico: 3 Inspeccin: simetra de los movimientos respiratorios. 3 Auscultacin: murmullo vesicular. 3 Percusin: bsqueda de matidez o hipertimpanismo. - Detectar la presencia de neumotrax, hemotrax, trax a tensin, trax inestable, contusin pulmonar, fracturas de costillas y tratarlas oportunamente. C: Circulacin y control de hemorragia. - Valoracin clnica: 3 Estado de conciencia. 3 Color de piel. 3 Pulso. - La hemorragia externa debe ser identificada y controlada durante la revisin primaria. - Las hemorragias siempre deben ser controladas por presin directa. - No uso de torniquete. - Reposicin de lquidos: 3 Uso de dos vas perifricas con catteres de gran calibre N 12 - 14. 3 Uso de soluciones cristaloides dos litros a chorro: Ringer lactato, solucin fisiolgica, Ringer normal. No uso de dextrosa. 3 Uso de soluciones calientes 40 C. 3 Transfusin de sangre de tipo y grupo especifico, O Rh (-). D: Dficit neurolgico y escala de Glasgow - Evaluacin neurolgica rpida, que determina el estado de conciencia, as como el tamao y reaccin de las pupilas del paciente. - Escala de Glasgow. Escala de Glasgow:
Respuesta ocular 4: Espontnea 3: A la orden 2: Al dolor 1: No responde
0
INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga 5: Adecuada 4: Inapropiada 3: Incoherente 2: Emite sonidos 1: No responde 6: Obedece 5: Localiza el dolor 4: Flexin normal 3: Flexin anormal (decorticacin) 2: Extensin anormal (descerebracin) 1: No responde.
Respuesta verbal
Respuesta motora
E : Exposicin y control ambiental - Exposicin total del paciente. - Examen fsico del dorso en busca de lesiones. - Examen fsico en busca de lesiones que hayan pasado desapercibidas. - Control de la temperatura del paciente. - EVITAR HIPOTERMIA
IV.
Resucitacin
La resucitacin agresiva maximiza la sobre vida del paciente. A: Asegurar va area y control de columna cervical. B: Asegura una respiracin, ventilacin y oxigenacin adecuadas. C: Realizar un control e identificacin adecuado de hemorragia y terapia con resucitacin adecuada agresiva. Auxiliares de la revisin primaria y resucitacin. - Monitorizacin: 3 Presin arterial. 3 Frecuencia cardaca. 3 Frecuencia respiratoria. 3 Saturacin arterial de O2. - Catteres y sondas: 3 Sonda naso gstrica: descompresin gstrica, evita bronco aspiracin. 3 Sonda vesical: cuantificar diuresis y valorar la respuesta al tratamiento hdrico. - Exmenes complementarios: 3 Estudios radiogrficos: columna cervical, trax y pelvis (mas importantes). 3 Ecografa, tomografa computarizada. 3 Lavado peritoneal diagnstico.
19. TRAUMATISMO MXILOFACIAL

I. Definicin
Lesin en regin mxilofacial secundaria a la exposicin brusca directa o indirecta de una fuente de energa mecnica, trmica, qumica, elctrica o radiante.
II.
Etiologa
Accidentes de trnsito. Agresiones personales.
1
Accidentes deportivos. Accidentes domsticos. Accidentes laborales. Convulsiones civiles o militares. Lesin de tejido blando. - Herida simple. - Herida compleja. Lesin de tejido seo. - Fractura del tercio superior: 3 complejo naso-orbitario. 3 Techo de la rbita. 3 Seno frontal. - Fractura tercio medio de la cara: 3 Fractura de Lefort I- fractura horizontal maxilar superior. 3 Fractura de Lefort II- fractura piramidal. 3 Fractura de Lefort III- disyuncin craneofacial. - Fractura de tercio inferior (mandbula): 3 Fractura sinfisiaria. 3 Fractura parasinfisiaria. 3 Fractura de ngulo mandibular. 3 Fractura de rama ascendente (cndilo, cuello de cndilo y apfisis coronoides). - Fractura panfacial. Lesin mixta. Evaluacin del estado general: - Evaluacin del estado de conciencia (trauma crneo-facial). - Obstruccin respiratoria. - Hemorragia. - Choque. - Lesiones de columna cervical. Examen fsico regional: - Compromiso cutneo. - Compromiso muscular. - Compromiso de estructuras nobles (rganos de los sentidos, lesin de pares craneales). - Edema localizado a nivel de la fractura o que compromete toda la cara. - Asimetra facial. - Oclusin dental alterada. - Equimosis. - Hundimiento de eminencia malar. - Enoftalmo. - Alteracin motilidad ocular (diplopa). - Retrusin de maxilar superior. - Anestesia en territorio de infraorbitario. - Maxilar superior mvil. - Alargamiento del tercio medio. - Dolor a los movimientos mandibulares.
III.
Clasificacin

IV.
2
Desnivel en la arcada dentaria inferior. Latero desviacin de mandbula.
V.
Gabinete: - Radiografas: 3 Fronto-naso (proyeccin de Caldwell, para tercio inferior). 3 Mento-naso (proyeccin de Waters, para tercio medio y superior). 3 Proyeccin de Hirtz (para arco zigomtico). 3 Proyecciones oblicuas para mandbula. 3 Radiografa panormica dental (ortopantomografa). 3 Tomografa computarizada cortes axiales y coronales con reconstruccin tridimensional.
VI.
Diagnstico
VII. Tratamiento
Debe ser multidisciplinario desde el inicio. No olvidar valorar lesiones asociadas de mayor compromiso vital. Reposicin hemodinmica. Profilaxis antibitica en fracturas expuestas dirigida especialmente contra el Staphylococcus aureus (un trazo fracturario en contacto con una pieza dentaria se considera fractura expuesta). La intubacin orotraqueal es frecuentemente necesaria (tener cuidado de las lesiones cervicales) El acceso quirrgico de la va area requiere especial cuidado La exposicin directa de las fracturas y la osteosntesis con fijaciones rgidas internas debe ser en lo posible el mtodo de eleccin. Manejo inmediato (atencin pre-hospitalaria): Control de va area: - Permeabilizar va area: limpiar cavidad oral, retirar cuerpos extraos para evitar asfixia, levantar la lengua, traccin anterior y aspiracin de secreciones. - Intubacin endotraqueal va oral o nasal (con personal entrenado). - Cricotiroidostoma en edema y hematoma del piso de la lengua (con personal entrenado). Hemorragia y choque: - Evaluacin del estado hemodinmico - El choque en general es hipovolmico, por lesin asociada de otros rganos (bazo, fractura de pelvis, fmur). - Instalacin de va venosa perifrica y administracin de solucin Ringer normal o Ringer lactato. Hemorragia oral o nasal: - Cohibir hemorragia, realizar taponamiento nasal anterior y/o posterior. - Hemostasia compresiva de vasos sangrantes. Inmovilizar fracturas: venda elstica o venda de gasa Inmovilizacin de cuello (collarete cervical). Tranquilizar al paciente. Analgsicos de acuerdo a la intensidad del dolor. Traslado al hospital en camilla rgida.
3
Tratamiento quirrgico - Limpieza de herida, solucin fisiolgica y antisptico. Cepillar para retirar cuerpos extraos. - Reparar lesiones de nervio facial, glndulas salivales, conducto de Stenon. - Debe evitarse reseccin de tejido facial siempre que sea posible. - Sutura menos traumtica posible. - Emplear hilos de sutura, 4-0, 5-0, 6-0. - No dejar espacios muertos. - Tratamiento de las fracturas: manejo en tercer nivel, ciruga mxilofacial. 3 Reduccin y osteosntesis con exposicin de las fracturas y fijaciones rgidas internas (mini placas). 3 Ciruga en relacin al diagnstico (En algunos casos se puede realizar tratamiento ortopdico: inmovilizacin y consolidacin por segunda intencin, o simple reduccin). 3 Puede diferirse el tratamiento definitivo hasta que disminuya el edema. Post operatorio - Control de signos vitales. - Hidratacin. - Antiinflamatorios. - Antibiticoterapia.
Infecciones. Osteomielitis. Secuelas. - Asimetra facial. - Mala oclusin dentaria. - Anquilosis de la articulacin tmporomandibular. Complicaciones post operatorias: Infeccin de las fracturas o de tejido blando. Fstulas salivales. Mala oclusin dental Retardo de consolidacin. Pseudoartrsis. Lesin del nervio facial. Desnutricin. Anquilosis de la articulacin tmporomandibular. Secuela esttica. Asimetra facial.
IX.
Alteraciones hemodinmicas. Compromiso concomitante del sistema nervioso central. Hemorragia que no puede ser controlada. Fractura expuesta a cavidad oral o piel. Todo paciente con trauma craneofacial debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
X.
4
Criterio de alta
Resuelto el caso.
20. TRAUMATISMO DE CUELLO

I. II. Definicin
Lesin penetrante o no, producida a nivel del cuello.
Etiopatogenia
Cuello zona por donde transcurren estructuras neuro-vasculares, digestiva, respiratoria, sostenido por columna cervical y msculos susceptibles de lesionarse. Mecanismo: contusin directa, estrangulacin, heridas penetrantes.
III.
Investigacin del mecanismo. Observacin de lesiones causadas, aumento de volumen, desvo de la traquea. Disfona. Crepitacin con repercusin ventilatoria y/o respiratoria. En trauma contuso descartar posibles luxo-fracturas cervicales, aunque pueden producir lesin en cualquier estructura del cuello.
IV.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Coagulograma. Gabinete: - Radiografa de columna cervical lateral, frente, oblicuas y transoral de acuerdo a necesidad. - Radiologa contrastada con medio hidrosoluble o endoscopia en lesin esofgica. - Arteriografa en lesiones penetrantes de zonas I y III para identificar sitio de lesin.
V.
Diagnstico
VI.
Evaluacin y conducta inicial

Prioridad: mantener la va area permeable (entubacin o cricotiroidotoma) y control de la columna cervical ante sospecha de fractura. Sonda nasogstrica de acuerdo a criterio con precaucin en pacientes que hayan comido o bebido previamente o distensin gstrica. Pacientes inestables hemodinmicamente va perifrica, administrar Ringer Lactato 2000 ml y agilizar diagnstico. Lesiones zona I, puede comprometer trax, descartar neumotrax (drenaje pleural antes ciruga) Realizar laringoscopia, considerar broncoscopa (tercer nivel). Esofagoscopa.

VII. Tratamiento
Asegurada la va area (entubacin o traqueostoma), estabilizacin de columna. Estabilizacin hemodinmica, colocacin de catteres perifricos. Evaluada posible lesin, toda exploracin quirrgica se hace con anestesia general y en quirfano y ante presencia de: - Penetracin de platisma (zona II). - Presencia de aire subcutneo o retrofarngeo semiolgica o radiolgica. - Hemorragia activa externa o en cavidad orafarngea. - Estridor o ronquera. - Hematoma expansivo o pulstil. - Herida aspirante a nivel del cuello. - Ausencia de pulso carotdeo. - Soplo o thrill. - Dficit neurolgico. - Lesiones zona I y III, tratamiento especifico. - Lesin zona II, exploracin quirrgica obligada.
VIII. Criterios de transferencia

Todos aquellos casos que ameriten estudios y tratamientos definitivos que no cuente el centro que valor inicialmente. Siempre efectivizar la conducta inicial.
21. TRAUMATISMO TORAXICO

I. Definicin
Cuadro clnico caracterizado por compromiso de la pared torcica y/o su contenido, causada por agente agresor externo.
II.
Clasificacin
Traumatismos torcicos cerrados. Traumatismos torcicos abiertos. - Penetrantes. - No penetrantes.
III.
Etiologa
Accidentes de trnsito. Trauma por arma blanca. Trauma por arma de fuego. Aplastamiento. Onda expansiva. Explosiones.
IV.
Antecedentes del traumatismo y su mecanismo. Dolor. Disnea.

Cianosis. Presencia o no de herida. Respiracin paradojal. Fractura costal. Enfisema subcutneo. Neumotrax (ausencia de murmullo vesicular, resonancia a la percusin). Hemotrax (matidez, ausencia de murmullo vesicular, signos de hipovolemia). Ruptura de diafragma. Valorar otras lesiones: Fractura costal. Fractura esternal. Lesin traqueal o bronquial. Lesin pulmonar. Lesin cardiaca. Lesin esofgica. Lesin diafragmtica. Lesin de grandes vasos.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. Gabinete: - Radiografa PA de trax (fractura costal, neumotrax, hemotrax, ruptura de diafragma). - Ecocardiografa (casos indicados).
VI.
Diagnstico
VII. Tratamiento
Inicial: - A. Verificar va area permeable (medidas de mantenimiento de la va area), oxgeno suplementario - B. Respiracin, asegurar la ventilacin, valorar y tratar: neumotrax (simple y a tensin), hemotrax, herida comunicante y trax inestable. - C. Verificar circulacin , descartar o corroborar hemorragias internas. - Canalizar una o dos venas perifricas. - Transportar al paciente al hospital. Ciruga: - Consentimiento informado. - Inicial pleurotoma mas drenaje en sello de agua. - Transferir a tercer nivel en caso necesario para toracotoma y tratamiento de lesiones especificas.

Tratamiento post operatorio - Control radiolgico de acuerdo a evolucin. - Estabilizacin hemodinmica (lquidos y/o sangre). - Monitorizacin permanente. - Asistencia respiratoria (oxgeno suplementario). - Cuidados del sello de agua (en casos instalados).
Asfixia. Hemotrax. Neumotrax. Contusin pulmonar. Shock hipovolmico. Insuficiencia respiratoria. Quiste pulmonar traumtico. Cuerpos extraos intra torcicos. Complicaciones post operatorias: Secundarias a lesin especifica.
IX. X.
Todo paciente con trauma torcico debe ser referido a segundo o tercer nivel.
Todo paciente con trauma torcico debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
22. TAPONAMIENTO CARDIACO

I. Definicin
Agresin al corazn causada por agente contundente provocando lesin en su estructura o funcin, por acumulacin de sangre en el espacio pericrdico.
II.
Clasificacin
Trauma cardaco penetrante. Trauma cardaco no penetrante.
III.
Etiologa
Accidentes de trnsito. Accidentes con arma blanca. Accidentes por arma de fuego. Iatrognica por puncin o ciruga. Onda expansiva (explosin).
IV.
Ansiedad. Palidez.

Disnea. Hipotensin arterial. Pulso dbil. Ingurgitacin yugular. Triada de Beck (presion venosa central elevada, ruidos cardacos amortiguados e hipotensin arterial). Ruidos cardiacos hipo fonticos. Frote pericrdico. Shock. Valorar lesiones asociadas. Lesiones de aorta. Neumotrax hipertensivo. Lesin de esfago. Eventracin diafragmtica.
V.
Laboratorio: - Hemograma (hematocrito, hemoglobina). - Grupo sanguneo y factor Rh. Gabinete: - Radiografa PA de trax: 3 Ensanchamiento de mediastino. 3 Descartar neumotrax. - Electrocardiograma. - Ecocardiograma ( de acuerdo a necesidad). - Tomografa computarizada (de acuerdo a necesidad).
VI.
Diagnstico
VII. Tratamiento
Mdico inicial: - Va Area permeable administrar oxgeno. - Valorar adecuada ventilacin. - Mantener paciente con dos vas venosa perifricas. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Pericardiocentecis, drenaje pericrdico, de ser necesario se repite. - Estabilizacin hemodinmica. - Toracotoma antero lateral (en caso de contar con personal entrenado o trasferencia a tercer nivel). - Reparacin de lesin cardiaca especifica. Tratamiento post operatorio - Reposicin hidroelectroltica. - Monitoreo cardiaco permanente.

Control hemodinmico. Control del drenaje. Control de gasometra arterial.
Taponamiento agudo cardaco (el pericardio tolera solo hasta 150 ml de sangre). Lesiones cardacas especificas. Comunicacin pleuropericrdica. Choque hipovolmico. Muerte. Complicaciones post operatorias: Aneurisma ventricular. Arritmias supraventriculares y ventriculares.
IX. X.
Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel en caso necesario.
Paciente debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel, en caso de requerirse toracotoma transferir a tercer nivel.
23. TRAUMATISMO ABDOMINAL

I. II. Definicin
Lesin abdominal de pared o contenido, producido por agente agresor directo o indirecto.
Clasificacin
Traumatismo abdominal abierto. - No penetrante. - Penetrante (compromiso peritoneal con o sin lesin visceral). Traumatismo abdominal cerrado (con o sin lesin visceral). Traumatismo abdominal abierto: - Por arma blanca. - Por arma de fuego. - Otros. Traumatismo abdominal cerrado: - Contusin (automovilstico). - Aplastamiento. - Onda expansiva. - Aceleracin y desaceleracin.
III.
Patogenia
IV.
Antecedentes y mecanismos del trauma (clnica variable de acuerdo a compromiso, evolucin, periodo de latencia):
0
Dolor abdominal. Vmitos. Palidez muco cutnea. Alteraciones de conciencia. Contractura de pared. Signo de Jobert (matidez heptica torna a timpnico). Evidencia o no de herida y/o evisceracin. Signo de reaccin peritoneal. Ausencia de ruidos peristlticos. Hematuria. Trastornos hemodinmicos (Shock). Tacto rectal (presencia de sangre). Revaloracin contnua.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Urea. - Glucemia. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Examen general de orina. Gabinete: - Radiografa simple de abdomen de pie. - Radiografa PA de trax. - Ecografa. - Tomografa axial computarizada (casos indicados, de ser necesario). Otros procedimientos: - Laparocentsis. - Lavado peritoneal diagnstico. Clnica. Laboratorio. Gabinete.
VI.
Diagnstico

VII. Tratamiento
Preoperatorio: Manejo inicial: - Va area permeable. - Ventilacin adecuada. - Instalar va venosa central y/o perifrica. - Estabilizacin hemodinmica (soluciones cristaloides y transfusin sangunea). - Sonda vesical (salvo trauma pelviano o perineal). - Profilaxis para ttanos. - Antibiticos (de acuerdo a la vscera afectada). Indicaciones para laparotoma: - Manifestaciones evidentes de Shock.
1
Herida abdominal importante. Evisceracin. Manifestaciones clnicas de peritonitis. Radiolgico: 3 Neumoperitoneo. 3 Niveles hidroareos y velamiento. - Ecogrficos: - Presencia de lquido libre en cavidad abdominal (evidencia de ruptura de vscera maciza). - Paracentesis y/o lavado peritoneal diagnsticos positivos. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Ciruga de urgencia: laparotoma exploradora (tratamiento de acuerdo a los hallazgos). - Post operatorio: 3 Monitorizacin del paciente. 3 Reposicin hidroelectroltica. 3 Reposicin de sangre. 3 Control de perfusin renal. 3 Antibiticos de acuerdo a rgano afectado.
Shock hipovolmico. Peritonitis. Sepsis. Muerte. Complicaciones post operatorias Peritonitis. Shock. Fstulas. Sepsis. Lesiones asociadas no detectadas.
IX.
Criterios de referencia a tercer nivel

Necesidad de manejo por la Unidad de Terapia Intensiva.
24. TRAUMA PERINEAL

I. II. Definicin
Lesin aislada o del conjunto de las estructuras del perin causadas por un agente agresor.
Etiologa
Agentes intrnsecos: lesiones por trabajo de parto. Agentes extrnsecos: - No penetrantes. - Penetrantes: 3 Intraluminales. 3 Extraluminales.
2
III.
Clasificacin
Heridas de partes blandas. Lesiones de recto. Lesiones uretra. Lesiones genitales. Lesiones mixtas.
IV.
Antecedente del trauma y mecanismo. Inspeccin minuciosa de regin gltea, sacro-lumbar, perin y tercio superior de muslos , es determinante para el diagnstico. Hematuria macroscpica o microscpica (lesin de vejiga). Miccin voluntaria del paciente para descartar lesin de uretra. Dolor a la palpacin de la pelvis. Retencin urinaria (vejiga palpable). Hematoma escrotal. Lesin profunda (sangre en meato uretral, sangre en orificio anal, sangre en vagina) Tacto rectal (identifica lesiones del aparato esfinteriano) Examen ginecolgico con especulo vaginal.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Glucemia. - Creatinina. - Examen general de orina. Gabinete - Radiologa: descartar lesin sea. - Uretrografa retrograda (diagnstico de lesiones de uretra). - Rectosigmoidoscopa (descartar lesiones rectales). - Tomografa axial computarizada (casos indicados).
VI.
Diagnstico
VII. Tratamiento
Mdico: - Difiere segn el tipo de lesin. - Estabilizacin hemodinmica (lquidos y/o sangre). - Prevencin de la infeccin (antibiticos). Quirrgico: - Consentimiento informado. - De las lesiones ano-recto-perineales es siempre quirrgico y en el tiempo mas corto posible.
3
- Por trauma obsttrico: desgarros, reparacin quirrgica inmediata. - Fractura de pelvis: inmovilizacin o estabilizacin. - Lesiones urinarias: considerar realizar una talla vesical previa a la ciruga definitiva. - Lesiones ano-perineales limpieza quirrgica, colostoma si corresponde. Post operatorio: - Reposicin hidroelectroltica (sangre en casos necesarios). - Tratamiento antibitico. - Control de rganos daados.
Choque hipovolmico. Sepsis. Sndrome de Fournier. Complicaciones post operatorias: Infeccin local o sistmica: sepsis. Dehiscencias de suturas. Fstulas recto-vesicales, recto-perineales.
IX. X.
Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel.
Paciente debe ser internado en hospital de segundo o tercer nivel.
25. PACIENTE QUEMADO

I. Definicin
Quemadura es una agresin sobre los tegumentos por agentes fsicos, qumicos o biolgicos, que condicionan modificaciones estructurales que van desde la vasodilatacin hasta la destruccin tisular completo.
II.
Etiologa
Agente fsicos - Noxa trmica (calor, fro). - Noxa elctrica. - Noxa radiante. Agentes qumicos. - cidos. - lcalis. Agentes Biolgicos.
III.
Clasificacin
De acuerdo a la evolucin clnica: - Fase aguda, dura las primeras 72 horas. - Fase sub-aguda, entre 3 a 21 das (hasta la eliminacin de escaras). - Fase crnica, despus de los 21 das. - Fase de rehabilitacin, posterior al lata hospitalaria.
4
De acuerdo a la magnitud del dao. - Segn la profundidad: 3 De espesor parcial. H Primer grado (A). H Segundo grado superficial (AB-A). 3 De espesor total. H Segundo grado profundo (AB-A). H Tercer grado (B). - Segn la extensin: Para determinarlo es muy difundida la regla de Polanski o regla de los nueve; en la prctica se considera que la palma de la mano corresponde al 1% de la superficie corporal del paciente. Para una determinacin exacta usar la regla de Lund- Browder. Clasificacin de Benaim. - Segn la profundidad: 3 Tipo A o superficiales. 3 Tipo B o profundas. 3 Tipo AB o intermedias. - Segn la extensin: 3 Pequeos quemados o menor (menos del 15% de la superficie, no hay alteracin del estado general ni del medio interno). 3 Moderados (del 15 al 25%). 3 Grandes quemados o mayor ( ms del 25% con alteracin del estado general y del medio interno).
IV.
Antecedente de la circunstancia y mecanismo de la quemadura. Dolor intenso, hiperestesia o hipoestesia sensitiva. Eritema, ampollas, flictenas, escaras, de acuerdo a profundidad de la lesin. En el gran quemado se producen adems manifestaciones generales y del medio interno: - Sistema nervioso, vasodilatacin y edema cerebral. - Hgado, degeneracin grasa. - Peritoneo, peritonitis hemorrgica y fibrinosa. - Aparato digestivo, congestin, ulceraciones sobre todo en estmago, lcera de Curling. - Corazn, miocarditis, endocarditis. - Rin, necrosis tubular aguda, oligoanuria. - Vasos, trombosis, aumento de la permeabilidad, tromboflebitis. - Acidosis metablica, desequilibrio hidroelectroltico. - Neumona Infeccin local, sepsis. - Shock. Es importante determinarlo profundidad y extensin de la lesin de acuerdo a la regla de los 9 - Cabeza: 9%, cuello 1% - Tronco anterior:18%, tronco posterior 18% - Cada miembro superior: 9% - Cada miembro inferior: 18%
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh.

- Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. - lonograma. - Gasometra. - Proteinograma. - Recuento de plaquetas. - Biopsia de escara, cultivo y antibiograma (en casos de infeccin asociada). Gabinete: - Radiografa de trax (casos indicados). - Electrocardiograma (casos indicados). Clnica. Laboratorio. Gabinete.
VI.
Diagnstico

VII. Tratamiento mdico

Medidas generales: Tratamiento inicial para grandes quemados de preferencia dos mdicos, uno realiza la historia clnica y el otro monitorea al paciente: - Valoracin de las lesiones, estabilizacin hemodinmica, reanimacin. - Control de signos vitales, hoja de ingresos-egresos. - Control de peso de ingreso. - Proporcionar confianza, tranquilidad y comodidad al paciente. - Desnudar completamente al paciente, retirar elementos constrictivos anillos, pulseras, etc.). - Va area permeable, O2 hmedo, intubacin ( de acuerdo a criterio mdico). - Va venosa central. - Sedacin y analgesia (de acuerdo criterio mdico). - Sonda vesical. - Reposicin hidroelectroltica, adultos frmula de Brooke, nios frmula de Parkland, manejo interdisciplinario con unidad de terapia intensiva y pediatra. - Sonda naso gstrica. - Toxide antitetnico. - Protector gstrico (Ranitidina, Omeprazol). - Antibiticos no se utiliza de inicio, si lleg antes de las 24 horas del accidente, se espera de acuerdo a cultivo y antibiograma. - Todo persona que entre en contacto con el paciente debe cumplir rigurosos normas de asepsia y antisepsia. - Consentimiento informado firmado por los familiares y el paciente si est en condiciones. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Para el quemado menor: manejo ambulatorio, caso de nios o ancianos valorar internacin para observacin por 24 a 48 horas. - Para el quemado moderado: curaciones en un servicio de ciruga general, se debe valorar transferencia a un centro especializado de tercer nivel. - Para el quemado mayor: manejo por un centro especializado. - Tratamiento local (primera curacin por el servicio de emergencia, evitar hipotermia): 3 Curacin oclusiva o expuesta (cara y genitales siempre es expuesta).

3 Escarectoma de rutina en quemadura de espesor total en miembros superiores, inferiores y trax. 3 Fasciotoma cuando el caso amerite. De acuerdo a valoracin de especialidad se puede realizar escisin tangencial e injerto primario. 3 Rutina de curacin cada 48 a 72 horas, uso tpico de antispticos. 3 Posiciones funcionales adecuadas en las zonas afectadas (reas de flexin). 3 Medidas complementarias (fisioterapia temprana, apoyo nutricional, psicolgico, servicio social, enfermera). Post operatorio: - Ver tambin tratamiento quirrgico. - Hidratacin parenteral. - Administracin de analgsicos, antibiticos. - Control de signos vitales, curva trmica, hoja de ingresos-egresos. - Protocolo operatorio en cada curacin del paciente. - Informes multidisciplinarios semanales. - Mantener restringido el ingreso al rea asptica. Ver tratamiento quirrgico y criterios de hospitalizacin, en el caso de quemados moderados se deriva de urgencia al centro quirrgico ms cercano o si amerita a un centro especializado previo realizacin de los primeros auxilios o curacin primario, estabilizacin hemodinmica Los grandes quemados requieren el manejo de especialidad en un centro de tercer nivel.
VIII. Criterios de referencia

IX.
Se valora de acuerdo a la regla de la E (ver tambin tratamiento quirrgico). Edad: neonatos, lactantes y ancianos. Etiologa: exposicin (tiempo en que el agente etiolgico actu sobre los tegumentos) Estado nutricional. Enfermedades (previas al accidente, durante el mismo o asociadas). Especial localizacin (cara, manos, pies, genitales, zonas de flexin y extensin).
X.
Criterios de alta mdica

Paciente asintomtico, afebril, estable hemodinmicamente. Cuando se encuentra re-epitelizando totalmente sin complicacin local ni sistmica. Controles peridicos por consulta externa para prevenir secuelas estticas o funcionales. Recomendaciones higinico-dietticas.
E. VARIOS
26. TORSIN TESTICULAR
I. II. Definicin
Rotacin del testculo sobre su propio eje con compromiso de la circulacin.
Clasificacin
Torsin testicular. Torsin de apndices vestigiales:

Apndice testicular. Apndice vestigial del epiddimo. Apndice vestigial del paradidimo. Apndice vestigial del conducto deferente.
III.
Incidencia
Mayor alrededor de 14 aos. Puede presentarse en recin nacidos hasta la senectud.
IV.
Etiologa
Fijacin o suspensin incompleta o ausente Insercin anormal del gubernculo. Falta de fijacin de la tnica en el testculo no descendido. Deformidad en badajo del testculo intraescrotal (reflexin alta de tnica vaginal). Libertad de movimiento testicular. La contraccin de fibras del cordn espermtico aplica fuerza rotatoria al testculo iniciada por: - Traumatismo. - Ejercicio. - Exposicin al fro. - Estimulacin sexual.
V.
Patogenia

VI.
Dolor testicular o escrotal en 80 al 100%. Inicio gradual en caso de torsin parcial o torsiones apendiculares (interrupcin parcial de circulacin). Inicio abrupto en caso de torsin completa (interrupcin de la circulacin). Irradiacin del dolor hacia arriba, incluso cuadrante abdominal inferior ipsilateral (25% de los casos). Episodio de dolor testicular de breve duracin con resolucin espontnea. Dolor intenso de corta duracin que no guarda relacin con cambios inflamatorios. Nauseas y vmitos infrecuentes. Disuria leve. Toxicidad sistmica. Hemiescroto (eritema, tumefaccin, hipersensibilidad). Orientacin anormal de testculo en situacin transversa en el saco escrotal. Presentacin anterior del epiddimo. Elevacin del testculo debido a acortamiento del cordn. Ausencia del reflejo cremastrico en el lado afectado. Apndice vestigial, signo de punto azul patognomnico de torsin a transiluminacin de contenido escrotal. Palpacin de ndulo firme, mvil e hipersensible. Hipersensibilidad testicular focal. Laboratorio: Hemograma (leucocitosis > a 10.000). Grupo sanguneo y factor Rh.

- Glicemia. - Creatinina. - Examen general de orina. - Tiempo de coagulacin y sangra. Gabinete: - Doppler de flujo sanguneo. - Ultrasonografa poco til (testculo hipo ecoico ms congestin y edema).
VIII. Diagnstico
Clnica. Laboratorio. Gabinete. Orquitis. Epididimitis. Edema escrotal. Infecciones. Traumatismo. Hernia ingino-escrotal. Hidrocele. Tumores.
IX.

X.
Tratamiento
Pre operatorio: - Analgsicos - Intentar destorsin manual incruenta (control posterior con Doppler). - Si destorsin manual no es exitosa proceder con ciruga. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Va de abordaje escrotal: 3 Tiempo menor a 6 horas 97% de conservacin testicular. H Destorsin. H Orquidopexia. 3 Tiempo de 12 a 24 horas 55% de conservacin testicular. H Destorsin. H Evaluar vascularizacin. H Positiva: orquidopexia. H Negativa: orquidectomia. 3 Tiempo mayor a 24 horas. H Orquidectoma. Pos operatorio: verificar flujo sanguneo en orquidopexia.
XI.
Complicaciones
Necrosis testicular. Infeccin. Complicaciones post operatorias: En orquidopexia de mas de 6 horas de isquemia: esterilidad. Necrosis.

Infeccin. Hemorragia.
XII. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con diagnstico de torsin testicular debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
XIII. Alta mdica

Resuelto el caso.
27. ABSCESO ANO RECTAL

I. II. Definicin
Coleccin purulenta de las paredes del ano-recto y/o de los espacios ano-rectales.
Clasificacin
Perianal. Isquiorrectal. Submucosa o intermuscular alta. Pelvirrectal. Atpico.
III. IV.
Incidencia
Ms frecuente en varones 3 por 1 mujer.
Etiologa
Crptico en 99 % . No crptico: - Colitis ulcerosa. - Enfermedad de Crohn. - Hemorroides trombosada. - Post hemorroidectoma. - Tuberculosis. - Otros.
V.
Patogenia
Crptica: introduccin de grmenes a travs de una cripta (ms frecuente la posterior). No crptico: complicacin de patologa de base.
VI.
Absceso ano-rectal: - Dolor intenso perianal. - Escaso compromiso del estado general. - Fiebre. - Aumento de volumen redondeado perianal. Absceso isquiorrectal:
0
Dolor perianal vago. Compromiso del estado general. Fiebre. Retencin urinaria. Aumento de volumen perianal. Al tacto rectal (si es posible dolor acentuado y aumento de volumen).

Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra.
VIII. Diagnstico
IX.
Tratamiento
Quirrgico: Consentimiento informado. En ocasiones con anestesia local. Sin trayecto fistuloso: Drenaje legrado, drenaje tubular o Penrose. Antibiticos. Con trayecto fistuloso: Drenaje, legrado, desbridamiento hasta cripta. Cierre de cripta, drenaje tubular o Penrose. Antibiticos.
X.
Complicaciones
Drenaje espontneo. Fstulas. Fascitis necrotizante perineal. Complicaciones post operatorias: Hemorragia. Recidiva. Fascitis necrotizante perianal.
XI.

Todo paciente con el diagnstico e absceso ano rectal debe referirse e internarse en un centro de segundo o tercer nivel.
XII. Alta mdica

Resuelto el caso.
1
28. CUERPO EXTRAO ANO RECTAL

I. II. Definicin
Presencia de un cuerpo extrao extracorpreo en el orificio anal y/o rectal.
Clasificacin
De acuerdo a la va: - Antergrada (fragmentos de huesos por alimentacin). - Retrgrada: empalamiento (accidental o provocado), aberraciones sexuales. De acuerdo al elemento agresor: - Cuerpos extraos romos. - Cuerpos extraos metlicos. - Cuerpos extraos de vidrio (huecos). - Cuerpos seos. Antecedente del traumatismo y su mecanismo. Dolor local. Dolor abdominal. Tenesmo. A la palpacin pueden existir signos peritoneales en caso de perforacin intestinal por peritonitis Tacto rectal (puede palparse cuerpo extrao). Valorar lesiones asociadas: - Perforacin rectal. - Peritonitis. Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. Gabinete: - Anoscopa y /o rectoscopia. - Rectosigmoidoscopa. - Radiologa simple de abdomen de pi (puede evidenciarse el cuerpo extrao y/o valorar compromiso peritoneal). - Radiologa contrastada. Clnica. Laboratorio. Gabinete.
III.

IV.
V.
Diagnstico

VI.
Tratamiento
Retiro bajo sedacin (casos no complicados). Quirrgico: - Consentimiento informado.
2
Reparacin de recto en caso de perforacin. Retiro de cuerpo extrao va laparotoma en caso de perforacin. Retiro de cuerpo extrao y reparacin de recto en caso de empalamiento con perforacin rectal. Post operatorio: - Reposicin hidroelectroltica (sangre si es necesario). - Restauracin de va oral al 3 , da (en rafia rectal). - Analgsicos. - Antibiticos para Gram positivos, negativos y anaerobios.
VII. Complicaciones
Infeccin. Perforacin rectal. Peritonitis. Sepsis. Muerte. Complicaciones post operatorias: Abscesos residuales en perforacin de recto. Peritonitis. Sepsis. Muerte.
VIII. Criterios de referencia

Paciente debe ser referido a segundo o tercer nivel. O necesidad de control en terapia intensiva.
IX.
Paciente debe ser hospitalizado en hospital de segundo o tercer nivel.
29. SNDROME COMPARTIMENTAL

I. Definicin
Cuadro caracterizado por la compresin y compromiso distal de la circulacin en las extremidades superiores o inferiores como consecuencia de edema, fibrosis, etc. posterior a un traumatismo.
II.
Etiologa
Fracturas expuestas con o sin lesin vascular. Atricin del miembro. Edema pos traumtico. Hematoma. Vendajes compresivos. Exposicin prolongada al fri.
III.
Dolor intenso postraumtico en miembro afectado. Edema.
3
Gran tensin en miembro. Piel tensa y brillante.
IV.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Glucemia. - Creatinina. - Tiempo de coagulacin y sangra. Gabinete: - Radiografa para el diagnstico de la lesin traumtica.
V.
Diagnstico
VI.
Tratamiento
Inicial: - Inmovilizar miembro. - Retiro o apertura de vendajes o yesos compresivos. - Elevacin del miembro afectado. - Control de circulacin (pulso distal). - Tratamiento diferido de lesiones asociadas (fracturas). Quirrgico: - Fasciotoma inmediata. - Verificar reduccin de presiones compartimentales. Post operatorio: - Elevar miembro afectado. - Antibiticos de acuerdo a necesidad. - Control permanente, para valorar complicaciones.
VII. Complicaciones
Isquemia. Necrosis.
VIII. Criterios de hospitalizacin

Todo paciente con diagnstico de sndrome compartimental debe internarse en un establecimiento de segundo o tercer nivel.
IX.
Alta mdica
Resuelto el caso.
4
II. PROCEDIMIENTOS BSICOS DE EMERGENCIAS EN CIRUGA

30. VIA AEREA QUIRURGICA
I. Definicin
Apertura de una va area de manera quirrgica, cuando existe imposibilidad de intubar la traquea (p. ej. edema de glotis, fractura de laringe, hemorragia oro farngea severa, por cuerpo extrao, otros). Se puede lograr a travs de: Cricotiroidotoma. Traqueostoma. En los pacientes que requieren de una va area quirrgica de urgencia, se prefiere la cricotiroidotoma por ser, ms fcil de efectuar, menos sangrante y ms rpida que la traqueotoma. La cricotiroidotoma no es recomendable en menores de 12 aos.
30. a. CRICOTIROIDOTOMA
Procedimiento de urgencia extrema. I. Tcnica 1. Verificar material necesario. 2. Medidas precautorias para el personal. 3. Paciente en posicin supina con el cuello en hiperextensin. 4. Palpar muesca del cartlago tiroides, espacio cricotiroideo, cartlago cricoides y horquilla supraesternal. 5. Preparacin quirrgica el rea y si el paciente est consciente use anestesia local. 6. Estabilice el cartlago tiroides con la mano izquierda y mantngalo estabilizado hasta que la traquea sea intubada. 7. Inserte un trocar de cricotiroidotoma o una aguja de calibre que permita flujo de aire adecuado (menor a 18). 8. Ventilacin asistida a travs de la aguja. 9. Observe la expansin de los pulmones y ausculte ambos hemotrax para evaluar ventilacin. II. Complicaciones 1. Aspiracin de sangre. 2. Falsa va hacia tejidos y rganos. 3. Hemorragia o formacin de hematoma. 4. Laceracin del esfago. 5. Laceracin de la traquea. 6. Enfisema mediastinal. 7. Parlisis de las cuerdas vocales (ronquera).
30.b. TRAQUEOSTOMA
Esta tcnica se la emplea cuando se requiere una va area en circunstancias de poder programarla. Es la tcnica clsica de obtencin de una va area quirrgica.

I.
Indicaciones
Obstructiva (extra, endo o intralarngea). Previa a otra ciruga (de va area o digestiva alta).
II.
Clasificacin
Segn la altura: - Altas: cricotiroidotoma. - Medias: dos primeros anillos traqueales es la ms usada. - Bajas: toma dos anillos, entre 4 al 7 anillos, muy peligrosa y dificultosa, solo en tumores subglticos larngeos. Segn el tiempo de ejecucin: - Rpida: en situaciones de urgencia y con instrumental improvisado (se prefiere la cricotiroidotoma). - Lenta: es la clsica, se ejecuta con tcnica reglada. Segn su finalidad: la finalidad principal de la traqueostoma es habilitar una va area permeable. - Preventiva: como tiempo previo a otra ciruga mayor. - Paliativa: en tumores de va area no operables. Segn su permanencia: - Temporaria: mientras persista la causa de su ejecucin. - Definitiva: en tumores malignos inoperables, irresecables o despus de grandes resecciones laringo-farngeas.
III.
Tcnica
1. dem del 1 al 5 de la cricotiroidotoma. 6. Con el dedo ndice izquierdo se toma el borde inferior del cricoides, los dedos medio y pulgar fijan y levantan el cartlago. 7. Incisin de partes blandas sobre la lnea media partiendo del dedo ndice izquierdo, de 3 a 4 cm si se encuentra el istmo de la glndula tiroidea, rechazarlo hacia arriba. 8. Incisin de la trquea entre el 2 y 3 anillo, transversal. La punta del bistur solo debe penetrar 0.5 cm. 9. Se puede elaborar un colgajo de cartlago superior o inferior del anillo traqueal, que debe ser conservado y fijado a piel. 10. Introduccin de la cnula apropiada (de preferencia tubo de polietileno, de baja presin y alto flujo). 11. Fijacin alrededor del cuello.
IV.
Complicaciones
Dificultad en la introduccin de la cnula (generalmente por incisin pequea en piel, trquea o fuera de la lnea media). Incisiones grandes. Prdida de los puntos de referencia. Falsas rutas. Hemorragias. Obstruccin canular. Enfisema subcutneo. Infecciones.

31. PLEUROTOMA
I. Definicin
Procedimiento mediante el cual se introduce un tubo semirrgido (caucho u otros) en la cavidad pleural, con el fin de drenar aire, sangre, liquido seroso o pus.
II.
Fisiopatogenia
El drenaje de una va permite la salida de aire y lquido y evita entrada de aire al trax durante la inspiracin. El procedimiento ms empleado es la colocacin del tubo que conecta a un sistema de trampa de agua o sello de agua. En casos de emergencia una aguja N 16 o 18 a cuyo extremo debe conectarse un equipo de venoclisis que se sumerge a un frasco. Durante los movimientos respiratorios la columna de agua del tubo oscila por efecto de succin de la presin intra torcica.
III.
Indicaciones
Neumotrax mayor al 25 %. Neumotrax menor del 25 % con paciente sintomtico. Cualquier neumotrax en paciente que va a ciruga o ser instalado a respirador. Todo paciente a quien se practique toracotoma. Hemotrax que sobrepase la cpula diafragmtica. Piotrax. Tubo de trax con ambos extremos abiertos con orificio lateral en extremo a introducirse (semirgido, vienen de fabrica o se adapta goma de caucho). Tubo de ltex que conecta el tubo de trax a varilla de vidrio del frasco. Frasco de vidrio con capacidad de 1 a 2 litros, con tapn de goma (con 2 orificios), 2 varillas larga y corta (larga se conecta al tubo de ltex y se sumerge al agua contenida en el frasco). Este sistema debe estar hermticamente cerrado. Caja de ciruga menor. Guantes estriles. Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia. Debe prepararse previamente el sistema. Comprobar la distancia a introducir del tubo de trax, con el orificio lateral hacia adentro. Se clampea con pinza el extremo externo (que evitara el derrame o ingreso de aire ). Se elegir el tubo de mayor calibre que pueda introducirse. Paciente semisentado (si tolera) o acostado. Antisepsia de piel con alcohol yodado o povidona. Infiltracin de anestesia (Xilocaina al 2% ) en el sitio elegido: Neumotrax puro en segundo espacio intercostal lnea medio clavicular. Hemotrax, lnea axilar media del sexto espacio intercostal del lado afectado. Hemo-neumotrax, dos tubos en lugares indicados. Piotrax sptimo u octavo espacio intercostal lnea axilar media o posterior, se realiza placa radiogrfica AP y/o lateral de trax, para ubicar el lugar apropiado.
IV.
Material

V.
Tcnica
-

Incisin transversa de 2 a 3 cm algo por debajo del espacio elegido, diseccin a travs del tejido subcutneo con pinza hemosttica hasta, llegar al borde superior de la costilla. Con pinza se punciona pleura parietal, puede introducirse el dedo para evitar lesin de otros rganos, liberando adherencias o cogulos. Se introduce el extremo del tubo fijado con una pinza, se retira la pinza y se introduce el tubo hasta la marca. Se coloca el extremo de conector de caucho que va hacia la varilla larga del frasco, se retira la pinza que clampeaba, obtenindose burbujeo (neumotrax), o salida del contenido acumulado en los otros casos. Se fija con sutura el tubo de trax. Se recomienda colocar una marca en el nivel de agua inicial. Control radiolgico posterior al procedimiento. Lesin vascular: hemotrax. Perforacin de parnquima pulmonar u otras vsceras torcicas. Lesin de paquete neurovascular del espacio intercostal (convirtiendo en hemotrax). Lesin diafragmtica, hgado, bazo cuando la instalacin es muy baja. Posicin incorrecta del tubo (angulacin, taponamiento). Enfisema subcutneo. Neumotrax persistente. Recurrencia del neumotrax despus del retiro del tubo. Infeccin. El sistema debe estar hermticamente cerrado. Siempre debe fijarse el frasco al suelo (evitar cadas). El tubo de ltex conector no debe ser muy largo ni muy corto (puede traccionarse accidentalmente, colapsarse o doblarse). La varilla larga de vidrio debe sumergirse 1 cm por debajo del nivel de agua. La salida de colecciones debe ser progresiva. En caso de movilizar al paciente debe clampearse el sistema a nivel del tubo de ltex, de la misma manera para el cambio de frasco. Control radiolgico posterior a procedimiento y a las 48 horas para valorar el retiro del tubo.
VI.
Complicaciones

VII. Cuidados
32. TORACOCENTESIS
I. Definicin
Instalacin de aguja a travs de la pared torcica hacia cavidad pleural como diagnstico y/o tratamiento.
II.
Indicaciones
Diagnstico rpido de hemotrax neumotrax en paciente que por su estado crtico no se puede tomar placa radiogrfica. Drenar hidro o hemotrax. Obtener muestras con fines diagnsticos para estudio bacteriolgico y cito-histoqumico. Diagnstico de piotrax y orientacin del sitio de instalacin del tubo de trax. Administrar medicamentos en el espacio pleural. Descompresin de neumotrax a tensin como medida de emergencia.

III.
Equipo
Aguja de puncin N 18. Jeringa de 20 o 50 ml (que se conecta a llave de 3 vas). Llave de tres vas. Equipo de venoclisis. Recipiente colector. Jeringa y anestsico local. Equipo de curacin. Frascos para obtener muestras de laboratorio. Guantes estriles. Antispticos. Explicar al paciente el procedimiento a realizar y obtener el consentimiento informado. Probar y verificar el material. Paciente en posicin sentada (salvo condiciones que no lo permitan) en el borde de la cama apoyado sobre una mesita. Elegir sitio de puncin: - Para neumotrax a tensin segundo espacio intercostal, lnea medio clavicular del lado afectado (siempre con oxgeno suplementario en va area). - Para diagnstico de hemotrax en 4 o 5 espacio intercostal lnea medio axilar. - Para drenaje electivo de hemo o hidrotrax entre el 5 y 8 espacio intercostal lnea media axilar. Antisepsia local con alcohol yodado o povidona. Infiltracin con Xilocaina al 2% inmediatamente por arriba del borde superior de la costilla inferior del espacio elegido. Introduccin de aguja N 18 conectada al sistema de llave de tres vas que a su vez se encuentran conectado a la jeringa y al equipo de venoclisis en caso de evacuaciones mayores. Se introduce la jeringa aspirando hasta obtener el contenido, pudiendo recolectar y vaciar hacia el envase recolector moviendo la llave de tres vas. Al concluir se retira la aguja se cubre y valora la necesidad o no de placa radiogrfica de control. Control radiolgico post procedimiento. Neumotrax (por entrada de aire). Hemotrax (por lesin vascular). Hematoma local. Puncin del diafragma, hgado o bazo. Puncin pulmonar con o sin laceracin.
IV.
Tcnica

V.
Complicaciones

33. LAPAROCENTESIS
I. Definicin
Puncin de pared abdominal para obtener lquidos de cavidad (hemoperitoneo, peritonitis, ascitis, etc.).
II.
Indicaciones
Diagnstico de ascitis, hemoperitoneo, peritonitis. Descompresin de ascitis. Obtencin de muestra para anlisis de laboratorio citoqumico y bacteriolgico.

III.
Equipo
Trocar aguja de puncin N 18 con tutor. Jeringa de 20 o 50 ml. Llave de tres vas (opcional). Equipo infusor de venoclisis. Recipiente colector. Anestsico local y jeringas. Equipo de curacin. Frascos para obtener muestras de laboratorio. Guantes estriles. Antispticos. Informar al paciente si esta consciente y obtener el consentimiento informado. Paciente semisentado con ligera elevacin del trax decbito dorsal. Cirujano calzando guantes. Material sobre mesa estril. Eleccin del material de puncin. De preferencia se lo realiza en el cuadrante inferior izquierdo Secundariamente cuadrante inferior derecho o cuadrantes superiores (p. ej. por cicatrices de laparotomas). El punto de eleccin es la mitad de una lnea entre la espina iliaca antero superior y el ombligo (por fuera del borde externo del recto mayor para evitar lesin de vasos epigstricos inferiores). Infiltracin de Xilocaina al 1% (todos los planos). Pequea incisin de piel (o puncin directa) en sitio indicado. Se empua el trocar con firmeza, apoyndolo contra el hueco de la mano y mientras el ndice se aplica en la herida, con un movimiento rotativo enrgico se introduce el trocar a travs de la pared. Se retira el mandril, se obtiene lquido para los fines consiguientes. En ocasiones es necesario hacer movilizacin del trocar o del abdomen en forma prudente. Retiro del trocar.
IV.
Tcnica

V.
Complicaciones
Hematoma de pared. Hemoperitoneo. Falsos positivos. Punciones intestinales (raros). Peritonitis.
VI.
Contraindicacin
Obstruccin intestinal (distensin).
34. LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

I. Definicin
Procedimiento invasivo que consiste en la introduccin y recuperacin de liquido para confirmar sospechas diagnsticas principalmente de hemoperitoneo, con una sensibilidad del 98%. Debe ser realizado por el equipo quirrgico a cargo del paciente.
0
II.
Indicaciones
En pacientes con trauma cerrado y hemodinmicamente inestable, con: Cambios en el estado de conciencia (trauma crneo enceflico, alcohol, drogas). Cambios en la sensibilidad (lesin de medula espinal). Lesin de estructuras adyacentes (costillas bajas, pelvis, columna). Examen fsico dudoso. Si en los mismos casos no hay disponibilidad de ecografa o tomografa computarizada. No detecta lesiones en diafragma o retroperitoneo.
III.
Contraindicaciones
Absoluta: si hay indicacin de laparotoma. Relativas: - Operaciones abdominales previas. - Obesidad mrbida. - Cirrosis avanzada. - Coagulopatas preexistente. - Distensin intestinal.
IV.
Material
Antispticos. Guantes estriles. Campo fenestrado estril. Anestsico local. Jeringa de 10 ml. Caja con Instrumental: bistur con hoja N 11, pinzas hemostticas, tijeras, porta aguja y aguja y separador de Farabeuf. Hilo seda. Catter de dilisis o equipo de venoclisis o sonda nelaton N 12. Solucin Ringer normal 1000 ml. Sonda nasogstrica (opcional). Sonda Foley.
V.
Tcnica
Tcnica abierta: 1. Consentimiento informado de acuerdo a la urgencia. 2. Medidas preventivas para el personal. 3. Descompresin vesical (sonda). 4. Descompresin de estmago con sonda naso gstrica, no necesario en algunos casos. 5. Antisepsia abdominal. 6. Anestesia local (unin de 1/3 medio con superior de una lnea entre ombligo y pubis). 7. Incisin vertical de 1 a 2 cm por debajo del ombligo hasta fascia inclusive. 8. Se toman los bordes de la fascia, se eleva e incide peritoneo. 9. Insercin de catter de dilisis peritoneal (u otro) en cavidad peritoneal y avanzarlo hacia la pelvis. 10. Conectar catter a una jeringa y aspirar. Si se aspira sangre libre, contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis, laparotoma inmediata. 11. Infundir: 10 ml/Kg peso de Ringer Lactato tibio o solucin salina, hasta un litro, en el peritoneo.
1
12. Compresin o agitacin suave del abdomen (para difundir la solucin). 13. Si hay estabilidad, dejar lquido 10 minutos, luego bajar el frasco de solucin a nivel del piso permitiendo el flujo del lquido peritoneal. 14. Si el lquido obtenido es de caractersticas dudosas, enviar a laboratorio para recuento de glbulos rojos y glbulos blancos. Es positivo si hay mas de 100.000 glbulos rojos por mm3, o 500 glbulos blancos por mm3, presencia de bilis, fibras, orina o materia fecal. 15. Un lavado negativo no excluye la presencia de lesin retroperitoneal (p. ej. pncreas o duodeno), perforacin aislada de vscera hueca o desgarro diafragmtico. Tcnica cerrada: 1. a 6. dem a tcnica abierta. 7. Eleve la piel del lugar de puncin con pinzas. 8. Inserte una aguja nmero 18 con camisa de tefln, conectndola a una jeringa. En fascia se encuentra resistencia que se la vence con un poco de mayor presin. Luego se avanza la aguja hacia la cavidad peritoneal, usualmente a menos de 1 cm. 9. Se pasa por la aguja la porcin flexible de la gua hasta encontrar resistencia o a 3 cm fuera de la aguja. Se quita la aguja de la cavidad dejndose la gua. 10. Se realiza pequea incisin en piel a la entrada de la gua, Se inserta catter sobre la gua hacia la cavidad peritoneal, se retira la gua. 11. a 15. dem a tcnica abierta.
VI.

Complicaciones
La hemorragia que puede ocurrir por la inyeccin del anestsico, incisin de la piel o tejido celular subcutneo, puede provocar falsos positivos. Perforacin intestinal y peritonitis. Lesin de vejiga urinaria (si la vejiga no es vaciada). Lesin a otras estructuras abdominales o retroperitoneales. Infeccin de la herida.
35. VENODISECCIN
I. Definicin
Procedimiento que individualiza una vena perifrica para introducir en ella un catter para la infusin de volmenes variables de: sangre, coloides, cristaloides, en casos de urgencia o ante imposibilidad real de una venopuncin para fleboclisis.
II.
Indicaciones
Cuando es difcil la puncin venosa. Cuando es esencial la seguridad de paso del lquido. Cuando es vital la infusin rpida en situacin de urgencia. En grandes quemados. Para medir presin venosa central. Caja de instrumental de ciruga menor. Anestsico local: Xilocana 2% y jeringa de 5 ml. Campo fenestrado. Catter flexible (sonda de alimentacin neonatal o para presin venosa central). Equipo infusor.
III.
Equipo

2
Soluciones. Llave de tres vas (para medir presin venosa central). Vena baslica de preferencia. Vena ceflica. Vena safena interna: - Supramaleolar en nios. - Cayado de la safena en adultos. Vena yugular externa. Material estril en mesa apropiada. Primer sitio de eleccin: vena baslica nivel supracondileo en adultos. Asepsia rigurosa, (guantes, gorro y barbijo). Antisepsia de la regin y aislar con fenestrado. Anestesia local sobre piel de vena elegida. Incisin de 1 a 2 cm sobre ella. En el tejido celular subcutneo reconocer y aislar el vaso. Referir la vena elegida, anudar el hilo distal, hilo proximal nudo diferido y traccionar la vena. Incisin entre ambas riendas, mximo un 50% de su circunferencia. A travs de venotoma introducir cnula o catter: perifrico 5 a 10 cm. central hasta vena cava superior o inferior 2 cm antes de aurcula. Conectar infusor a catter y pasar lquidos. Ajuste de hilo proximal incluyendo pared de vena y catter. Sntesis de piel. Fijar catter con un punto. Cubrir incisin y catter con apsitos estriles. Proteger catter. Manejo cuidadoso con normas de antisepsia. Catter puede permanecer tres o ms das. Retirar catter en caso de complicaciones. Desviacin del catter en su trayecto (a yugular interna, aurcula o ventrculo). Perforacin de vena. Trombosis de vena regional. Contaminacin del catter en su punta. Flebitis. Embolizacin de catter por ruptura. Ulcera por decbito.
IV.
Regiones anatmicas de eleccin

V.
Tcnica

VI.
Control post operatorio

36. UA ENCARNADA
I. Definicin
Crecimiento de la ua con penetracin en los surco laterales causando trauma constante, fisura e infeccin.
3
II.
Etiologa
Mala limpieza y corte de ua. Calzados pequeos.
III.
Dolor al contacto con calzado. Impotencia funcional. Signos de inflamacin local.
IV.
Laboratorio: - Hemograma. - Glucemia. Se solicitan en caso de complicaciones.
V. VI.
Diagnstico
Clnico.
Onicogrifosis. Pie diabtico. Vasculopata diabtica.
VII. Tratamiento
Mdico: - Drenar el absceso, si esta infectado. - Antibiticos: tratamiento emprico. - Analgsicos , antiinflamatorios. Quirrgico: - Consentimiento informado. - Onicectoma parcial: 3 Antisepsia 3 Ligadura en raz de dedo 3 Campos operatorios 3 Infiltrado con Xilocana al 1% sin epinefrina en caras laterales 3 Incisin con bistur de segmento lateral comprometido, hasta llegar a matriz ungueal 3 Exresis del segmento lateral 3 Reseccin de la matriz por legrado o por electrocauterizacin 3 Hemostasia con gasa vaselinada compresiva 3 Vendaje con gasa. - Onicectoma total: 3 Cuando el proceso infeccioso es diseminado a toda la ua 3 Exresis total, legrado de bordes laterales de matriz ungueal 3 Si amerita plastia en cua, en bordes laterales. Post operatorio: - Analgesia post quirrgica - Antibiticos si existe infeccin.
4
Pie sptico, si no se trata. Complicaciones post operatorias: Recidiva (cuando no se hizo plasta).
IX. X. XI.
Pie sptico, en segundo y tercer nivel.
Se puede manejar en primer nivel, segundo y tercer nivel.
Alta mdica
Ciruga ambulatoria, requiere control.
37. ABSCESO DE MAMA

I. II. Definicin
Infeccin de la glndula mamaria con presencia de contenido purulento.
Etiologa
Bacteroides. Streptococcus anaerobios. Enterococcus.
III.
Clasificacin
Mastitis puerperal: (en periodo de lactancia), canalculos dilatados, secreciones estancadas con cidos grasos muy irritantes que causan severa reaccin inflamatoria. Absceso subareolar no puerperal: mujeres de 40 aos, fin de vida reproductiva. Ectasia canalicular: - Proceso de inflamacin pericanalicular. - Secrecin crnica por el pezn retraccin y masas periareolares.
IV.
Dolor, rubor, calor y aumento de volumen. Masa fluctuante.
V.
Laboratorio: - Hemograma. - Grupo sanguneo y factor Rh. - Creatinina. - Glucemia. - Tiempo de coagulacin y sangra. - Cultivo de contenido purulento (Streptococcus aureus, Staphylococcus coagulasa negativos, bacteroides, cocos Gram positivos, bacterias anaerbicas).

Gabinete: - Ecografa: determina la ubicacin en forma mas exacta (casos necesarios).
VI.
Diagnstico

Quistes mamarios. Mastitis carcinomatosa.
VIII. Tratamiento
Quirrgico: - Consentimiento informado. - Drenaje amplio. - Incisin submamaria. - En absceso no puerperales (abrir los tabiques en la cavidad del absceso). - Drenaje Penrose, exteriorizado en punto mas declive, limite inferior de mama. Post operatorio: - Antibiticos: iniciar terapia emprica con Cloxacilina o Cefalosporinas de primera generacin y luego de acuerdo a cultivo y antibiograma. - Analgsicos Antiinflamatorios.
IX.
Complicaciones
Sepsis. Complicaciones postoperatorias: Hemorragia. Abscesos residuales. Sepsis.
X.
Nivel I (drenaje de absceso no complicado). Debe referirse a un hospital de nivel II y/o III , cuando existe repercusin sistmica o drenaje incompleto, pacientes inmunocomprometidos.
XI.
Paciente debe ser internado en un hospital para drenaje quirrgico bajo anestesia general o necesidad de tratamiento sistmico.

Una vez controlado el dbito purulento y la sepsis.

III. ANEXOS
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
E Apertura Ocular Espontnea 4 A la voz 3 Al dolor 2 Ninguna 1 V Respuesta Verbal Orientada Confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna 5 4 3 2 1 M Respuesta Motora Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexiona al dolor Extiende al dolor Ninguna 6 5 4 3 2 1
(ECG)Escala de coma de Glasgow = E + V + M A ECG 13-15 9-12 6-8 4-5 3 B PA Sistlica >89 76-89 50-75 1-49 0
ESCALA DE TRAUMA
C Frecuencia Respiratoria 10-29 >29 6-9 1-5 0
Valor 4 3 2 1 0
ESCALA DE LESIN A RGANOS (OIS) - CLASIFICACIN LESIONES DE DUODENO

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Hematoma Afecta una sola porcin del duodeno. Laceracin Espesor parcial, no hay perforacin. Hematoma Abarca ms de una porcin. Laceracin Afecta < 50% de la circunferencia. Laceracin Afecta 50 a 75% de la circunferencia de 2 porcin. 50 a 100% de circunferencia de 1, 3, 4 porcin. Laceracin Afecta > 75% de circunferencia de 2 porcin. Laceracin Lesin masiva del complejo pancreato-duodenal. Vascular Devascularizacin del duodeno.
CLASIFICACIONES DE LESIONES DE COLON

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Hematoma Contusin o hematoma sin devascularizacin. Laceracin Espesor parcial, no hay perforacin. Laceracin Afecta <50% de la circunferencia. Laceracin Afecta >50% de circunferencia sin seccin completa. Laceracin Seccin completa del colon. Laceracin Seccin completa del colon con prdida de tejido.
CLASIFICACIN LESIONES DE HGADO

Grado I Grado II Hematoma subcapsular con menos del 10% del rea de superficie. Laceracin (desgarro) capsular <1cm de profundidad en parnquima. Hematoma subcapsular del 10% a 50% del rea de superficie hematoma. parenquimatoso <10cm de dimetro. Laceracin (desgarro) capsular 1-3cm de profundidad, <10cm longitud.

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga Hematoma subcapsular de >50% del rea de superficie cualquier hematoma. parenquimatoso >10cm, roto o en expansin. Laceracin capsular >3 cm. de profundidad del parnquima. Laceracin que afecta 25 a 75% de un lbulo heptico de 1 a 3 segmentos de Couinaud dentro de un lbulo. Laceracin del parnquima que afecta >75% de un lbulo >3segmentos de Couinaud dentro de un lbulo. Vascular: lesin de vena cava retroheptica o venas hepticas mayores. Vascular: avulsin heptica completa.
Grado III Grado IV
Grado V
CLASIFICACIN LESIONES DE PNCREAS

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Hematoma o contusin menor sin lesin del conducto. Laceracin superficial sin lesin del conducto. Hematoma o contusin mayor sin lesin del conducto perdida tisular. Laceracin mayor sin lesin del conducto prdida tisular. Seccin transversal distal lesin parenquimatosa con lesin ductal. Seccin transversal proximal lesin de parnquima abarca mpula. Desintegracin masiva de la cabeza del pncreas.
CLASIFICACIN LESIONES DE BAZO

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Hematoma subcapsular con menos del 10% de superficie afectada. Laceracin capsular <1cm de profundidad del parnquima. Hematoma subcapsular del 10% a 50% del rea de superficie. Laceracin capsular 1 a 3 cm de profundidad del parnquima. Hematoma subcapsular >50% del rea de superficie cualquier hematoma intraparenquimatoso >5cm. roto o en expansin. Laceracin capsular >3cm de profundidad del parnquima. Laceracin que afecta al hilio: devascularizacin >25% del bazo. Estallido del bazo. Vascular: devascularizacin del bazo por lesin hiliar.
CLASIFICACIN LESIONES DE RIN

Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Contusin: hematuria con estudios urolgicos normales. Hematoma subcapsular, no expansible sin laceracin de parnquima. Hematoma perirrenal no expandible limitado al retroperitoneo renal. Laceracin <1cm parnquima de corteza renal sin extravasacin urinaria. Laceracin >1cm parnquima de corteza renal sin extravasacin urinaria. Laceracin parenquimatosa que se extiende a travs de la corteza, Mdula renal y sistema colector. Laceracin total (estallido) del rin. Avulsin del hilio renal con devascularizacin completa del rin.

IV. BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Michans JR. Patologa quirrgica. 3 Edicin Barcelona Espaa: El Ateneo;1981. Uriburu JV. La Mama Tomo I patologa benigna. 2 Edicin. Argentina: Lpiz Editores 1.983. Della Torre HA, Gomez MA, Greco HL, Grimspan RH. Ciruga torcica. Manual de Procedimientos. El Ateneo; 1984. Estanislao, Navarro, Beltrn. Diccionario terminolgico de ciencias medicas. 12 Edicin. Barcelona Espaa: Salvat Editores; 1984. Christmann FE, Ottolenghi CE, Raffo JM, Von Grolman G. Tcnica Quirrgica 12 Edicin. El Ateneo; 1984. Navarro M. Diagnstico del abdomen agudo quirrgico. 2 Edicin. La Paz, Bolivia: Prografica;1987. Lore JM. Ciruga de cabeza y cuello. ATLAS. 3 Edicin. Argentina: Interamericana; 1990. Maurice Hood R, Boyd AD, Culliford AT. Traumatismos torcicos. 1 Edicin. Mxico: Interamericana; 1992. Hiyama DT. Manual de ciruga de Mont Reid Hospital. 2 Edicin. Espaa: Mosby; 1992. Aschcraft KW, Holder TM. Ciruga peditrica. 2 Edicin. Mxico: McGraw-Hill; 1995. Schmutz GR. Diagnstico por imagen del abdomen agudo. 1 Edicin. Paris: Masson; 1996 (traduccin Barcelona 1997). Manual del curso Avanzado de Apoyo Vital en Trauma ATLS, Colegio Americano de Cirujanos 1997. USA. Katkhouda. Ciruga laparoscpica avanzada. 1 Edicin. Mxico: Interamericana; 1999. Mattox K, Feliciano D, Moore E. Trauma. 4 Edicin. Mxico: Mc Graw-Hill Interamericana; 2000. Urquizo R, Villanueva R. Normas de diagnstico y tratamiento de emergencias Hospital Obrero N 1 CNS.1 edicin. La Paz Bolivia: CNS; 2000. Urquizo R, et al. Manual de procedimientos quirrgicos Hospital Obrero No 1 CNS. La Paz Bolivia: CNS; 2000. Angulo Pinto P, Untama MJ. Urgencias ms comunes en ciruga general y especialidades quirrgicas. 1 Edicin. Lima Per: 2001. Maingot R. Operaciones abdominales.10 Edicin. Argentina Buenos Aires: Panamericana; 2004. Shakelford Zuidema. Ciruga del aparato digestivo. 5 Edicin. Argentina: Panamericana; 2005. Pary, Duchen, Salazar, Riveros. Ciruga-anestesiologa. Protocolos de atencin del Hospital La Paz. 2 edicin. La Paz Bolivia: C&C editores; 2005. Pereira S, Garca H. Ciruga de urgencias. 2 Edicin. Buenos Aires: Ed. Mdica Panamericana; 2005. Doherty G, et al. Ciruga. 1 Edicin. Washington School of Medicine. Marbn; 2005. Parrilla P, Jaurrieta M, Moreno A. Manual de la Asociacin Espaola de cirujanos. 1 edicin. Madrid: Panamericana; 2005.

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MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

DIAGNSTICO, TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIAS EN CIRUGA

Movilizados por el Derecho a la Salud y la Vida

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

III. ANEXOS .....................................................................................................................................97 IV. BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................................99

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

I. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS EN CIRUGA

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VII. Diagnstico diferencial

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

Criterios de referencia y hospitalizacin

2. ABSCESO DE LENGUA Y PISO DE LA BOCA ANGINA DE LUDWIG

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VII. Diagnstico diferencial

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

Criterios de referencia y hospitalizacin

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VII. Exmenes complementarios

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

Infarto agudo de miocardio. Edema agudo pulmonar.

XII. Criterios de referencia e internacin

XIII. Alta hospitalaria

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INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VII. Exmenes complementarios

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

XII. Criterios de referencia

XIII. Indicaciones absolutas para derivar a tercer nivel

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VII. Diagnstico diferencial

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

XII. Criterios de alta mdica

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

XIII. Criterios de referencia

XIV. Criterios de hospitalizacin

XV. Criterios de alta mdica

6.b HERNIA INGUINAL Y CRURAL ESTRANGULADA I. Definicin

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VIII. Diagnstico diferencial

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

6.c. EVENTRACION AGUDA - EVISCERACIN I. Definicin

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VII. Exmenes complementarios

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INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VIII. Diagnstico diferencial

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

Criterios de referencia e interaccin

XII. Alta hospitalaria

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INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

VIII. Diagnstico diferencial

INASES - Diagnstico, Tratamiento y Procedimientos de Emergencias en Ciruga

Criterios de referencia e internacin

XII. Alta hospitalaria

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VII. Exmenes complementarios

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XII. Alta mdica

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