LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TUBERKOLUSIS PARU Di Ruang Kenanga RSUD Dr. R.

Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Oleh RIZKI RAHADIANTO NG1D008057

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PURWOKERTO 2012

LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKOLUSIS PARU A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang Penyakit TB Paru adalah penyakit infeksi dan menular yang menyerang paru-paru yang disebabkan oleh kuman Micobacterium Tuberkulosis. Saat ini secara epidemilogi menurut WHO terdapat 10 12 juta penderita TB Paru dan mempunyai kemampuan untuk menular, dengan angka kematian 3 juta penderita tiap tahun, dan keadaan tersesebut 75 % terdapat di Negara yang sedang berkembang dengan sosial ekonomi rendah seperti Indonesia. Di Indonesia penyakit TB Paru merupakan penyakit rakyat nomor satu dan penyebab kematian nomor tiga.Prevalensi BTA positif adalah 0,3 % (1982).Prevalensi pasien di dunia saat ini adalah sekitar 20 juta orang dan terdapat 3 juta pasien yang meninggal setiap tahunnya karena TB Paru, dan pada survey kesehatan rumah tangga (SKRT) Depkes RI 1986TB Paru menduduki urutan 10 morbiditas dan urutan ke-4 mortalitas. Pada SKRT tahun 1992 mortalitas ini meningkat ke urutan ke-2. Berdasarkan informasi dari WHO tahun 1998, program TB Paru di Indonesia masih menempati rangking ke-3 di dunia setelah India dan RRC. Hal ini bisa dilihat dari angka kematian yang masih cukup tinggi yaitu sekitar 2,2 per-1000 penduduk. Dari angka tersebut setiap tahun di Indonesia muncul sejumlah kasus baru sekitar 436.000 kasus. Jika hal ini tidak mendapat perhatian dan penanganan yang tepat,cepat,segera dan intensif, maka prevalensi penyakit ini akan terus meningkat serta resiko penularan pun semakin tinggi. Oleh karena itu, diperlukan adanya asuhan keperawatan yang komprehensif untuk mempercepat proses penyembuhan penyakit TB paru.

2. Tujuan a. Tujuan Umum Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan TB Paru di Ruang Kenanga RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata, Purbalingga. b. Tujuan Khusus 1) Mengetahui pengertian TB paru 2) Mengetahui etiologi TB paru 3) Mengetahui faktor predisposisi TB paru 4) Mengetahui patofisiologi TB paru 5) Mengetahui tanda gejala TB paru 6) Mengetahui pemeriksaan penunjang TB paru 7) Mengetahui pathway TB paru 8) Mengetahui pengkajian pada klien dengan TB paru 9) Mengetahui diagnosa keperawatan pada pasien dengan TB paru 10) Mengetahui rencana asuhan keperawatan pada klien dengan TB paru B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian Tuberkolusis paru adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh basil Mikrobacterium tuberkolusis yang merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah yang sebagian besar basil tuberkolusis masuk ke dalam jaringan paru melalui airbone infection. 2. Etiologi Bakteri Myobakterium tuberculosis, dengan ukuran panjang 1-4 m dan tebal 1,3-0,6 m, termasuk golongan bakteri aerob gram positif serta tahan asam atau basil tahan asam. 3. Faktor Predisposisi/Faktor Pencetus a. Rasial/Etnik group : Penduduk asli Amerika, Eskimo, Negro, Imigran dari Asia Tenggara.

b. Klien

dengan

ketergantuangan

alkhohol

dan

kimia

lain

yang

menimbulkan penurunan status kesehatan. c. Bayi dan anak di bawah 5 tahun. d. Klien dengan penurunan imunitas : HIV positip, terapi steroid & kemoterapi kanker. 4. Patofisiologi Penyebaran kuman Mikrobacterium tuberkolusis bisa masuk melalui tiga tempat yaitu saluran pernafasan, saluran pencernaan dan adanya luka yang terbuka pada kulit. Infeksi kuman ini sering terjadi melalui udara (airbone) yang cara penularannya dengan droplet yang mengandung kuman dari orang yang terinfeksi sebelumnya .(Sylvia.A.Price.1995.hal 754 ) Penularan tuberculosis paru terjadi karena penderita TBC membuang ludah dan dahaknya sembarangan dengan cara dibatukkan atau dibersinkan keluar. Dalam dahak dan ludah ada basil TBC-nya , sehingga basil ini mengering lalu diterbangkan angin kemana-mana. Kuman terbawa angin dan jatuh ketanah maupun lantai rumah yang kemudian terhirup oleh manusia melalui paru-paru dan bersarang serta berkembangbiak di paruparu. ( dr.Hendrawan.N.1996,hal 1-2 ) Pada permulaan penyebaran akan terjadi beberapa kemungkinan yang bisa muncul yaitu penyebaran limfohematogen yang dapat menyebar melewati getah bening atau pembuluh darah. Kejadian ini dapat meloloskan kuman dari kelenjar getah bening dan menuju aliran darah dalam jumlah kecil yang dapat menyebabkan lesi pada organ tubuh yang lain. Basil tuberkolusis yang bisa mencapai permukaan alveolus biasanya di inhalasi sebagai suatu unit yang terdiri dari 1-3 basil. Dengan adanya basil yang mencapai ruang alveolus, ini terjadi dibawah lobus atas paru-paru atau dibagian atas lobus bawah, maka hal ini bisa membangkitkan reaksi peradangan. Berkembangnya leukosit pada hari hari pertama ini di gantikan oleh makrofag.Pada alveoli yang terserang mengalami konsolidasi dan menimbulkan tanda dan gejala pneumonia akut. Basil ini juga dapat menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional, sehingga makrofag yang mengadakan infiltrasi akan menjadi lebih panjang

dan yang sebagian bersatu membentuk sel tuberkel epitelloid yang dikelilingi oleh limfosit,proses tersebut membutuhkan waktu 10-20 hari. Bila terjadi lesi primer paru yang biasanya disebut focus ghon dan bergabungnya serangan kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Kompleks ghon yang mengalami pencampuran ini juga dapat diketahui pada orang sehat yang kebetulan menjalani pemeriksaan radiogram rutin.Beberapa respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan, dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas.Pada proses ini akan dapat terulang kembali dibagian selain paru-paru ataupun basil dapat terbawa sampai ke laring ,telinga tengah atau usus.(Sylvia.A Price:1995;754). 5. Klasifikasi Klasifikasi TB Paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologik, radiologik dan riwayat pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu faktor determinan untuk menetapkan strategi terapi. Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB Paru dibagi sebagai berikut: a. TB Paru BTA Positif dengan kriteria: Dengan atau tanpa gejala klinik BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali disokong biakan positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali. Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru. Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif. Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru. Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan b. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:

c. Bekas TB Paru dengan kriteria:

serial foto yang tidak berubah. Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).

6. Tanda dan Gejala a. Batuk lama lebih dari 3 minggu b. Demam c. Berat badan menurun d. Keringat malam e. Mudah lelah f. Nafsu makan hilang g. Nyeri dada h. Batuk darah 7. Gambaran Klinik Tuberkulosis sering dijuluki the great imitator yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadangkadang asimtomatik. Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik: a. Gejala respiratorik, meliputi: i.Batuk Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan. ii.Batuk darah Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah. iii.Sesak napas

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain. iv.Nyeri dada Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena. b. Gejala sistemik, meliputi: i.Demam Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek. ii.Gejala sistemik lain Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia. 8. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan fisik : - Pada tahap dini sulit diketahui. - Ronchi basah, kasar dan nyaring. - Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara umforik. - Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis. - Bila mengenai Pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak) b. Pemeriksaan Radiologi : - Pada tahap dini tampak gambaran bercak-bercak seperti awan dengan batas tidak jelas. - Pada kavitas bayangan berupa cincin.

- Pada Kalsifikasi tampak bayangan bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. c. Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB. d. Laboratorium : - Darah : leukosit meninggi, LED meningkat - Sputum : pada kultur ditemukan BTA e. Test Tuberkulin : Mantoux test (indurasi lebih dari 10-15 mm) 9. Pathway Mycobacterium TB

Masuk ke jalan nafas

Tinggal di alveolus

Reaksi inflamasi

Alveolus peradanagan

mengalami

Ketidaknyamanan pada rongga dada dan diafragma

Nyeri Bersihan jalan nafas tidak efektif

Anoreksia

Masukan peroral menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

10. Pengkajian Berdasarkan klasifikasi Doenges dkk. (2000) riwayat keperawatan yang perlu dikaji adalah: a. Aktivitas/istirahat: Gejala: Kelelelahan umum dan kelemahan Dispnea saat kerja maupun istirahat Kesulitan tidur pada malam hari atau demam pada malam hari, menggigil dan atau berkeringat Mimpi buruk Tanda: Takikardia, takipnea/dispnea pada saat kerja b. Kelelahan otot, nyeri, sesak (tahap lanjut) Sirkulasi Gejala: Palpitasi Tanda: Takikardia, disritmia c. Adanya S3 dan S4, bunyi gallop (gagal jantung akibat effusi) Nadi apikal (PMI) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal Tanda Homman (bunyi rendah denyut jantung akibat adanya udara dalam mediatinum) TD: hipertensi/hipotensi Distensi vena jugularis

Integritas ego: Gejala: Gejala-gejala stres yang berhubungan lamanya perjalanan

penyakit, masalah keuangan, perasaan tidak berdaya/putus asa, menurunnya produktivitas. Tanda: Menyangkal (khususnya pada tahap dini) d. Ansietas, ketakutan, gelisah, iritabel. Perhatian menurun, perubahan mental (tahap lanjut)

Makanan dan cairan:

Gejala: Kehilangan napsu makan Penurunan berat badan Tanda: Turgor kulit buruk, kering, bersisik e. Kehilangan massa otot, kehilangan lemak subkutan Nyeri dan Kenyamanan: Gejala: Nyeri dada meningkat karena pernapsan, batuk berulang Nyeri tajam/menusuk diperberat oleh napas dalam, mungkin menyebar ke bahu, leher atau abdomen. Tanda: Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, gelisah. f. Pernapasan: Gejala: Batuk (produktif atau tidak produktif) Napas pendek Riwayat terpajan tuberkulosis dengan individu terinfeksi

Tanda: Peningkatan frekuensi pernapasan g. Peningkatan kerja napas, penggunaan otot aksesori pernapasan pada dada, leher, retraksi interkostal, ekspirasi abdominal kuat Pengembangan dada tidak simetris Perkusi pekak dan penurunan fremitus, pada pneumothorax perkusi hiperresonan di atas area yang telibat. Bunyi napas menurun/tidak ada secara bilateral atau unilateral Bunyi napas tubuler atau pektoral di atas lesi Crackles di atas apeks paru selama inspirasi cepat setelah batuk pendek (crackels posttussive) Karakteristik sputum hijau purulen, mukoid kuning atau bercak darah Deviasi trakeal Keamanan: Gejala: Kondisi penurunan imunitas secara umum memudahkan infeksi

sekunder. Tanda: Demam ringan atau demam akut. h. Interaksi Sosial: Gejala: Perasaan terisolasi/penolakan karena penyakit menular i. Perubahan aktivitas sehari-hari karena perubahan kapasitas fisik untuk melaksanakan peran Penyuluhan/pembelajaran: Gejala: Riwayat keluarga TB Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk Gagal untuk membaik/kambuhnya TB Tidak berpartisipasi dalam terapi.

11. Diagnosa Keperawatan a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat di alveolus. b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmempuan memasukkan makanan karena faktor biologi c. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi.

12. Rencana Asuhan Keperawatan No Diagnosa keperawatan . 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya eksudat di alveolus

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

NOC: 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, thrust bila perlu diharapkan bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria hasil: 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat bantu No Indikator Awal Target pernafasan 1. Tidak didapatkan demam 4. Lakukan fisioterapi dada jika perlu 2. Tidak didapatkan 5. keluarkan sekret dengan batuk atau suction kecemasan 3. Frekuensi pernafasan 6. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan sesuai dengan yang 7. Berikan pelembab udara diharapkan 8. Atur intake untuk cairan mengoptimlkan 4. Pengeluaran sputum pada keseimbangan jalan nafas 9. Monitor respirasi dan status O2 5. Bebas dari suara nafas tambahan Keterangan: 1=Keluhan ekstrim 2= Keluhan berat 3= Keluhan sedang 4= Keluhan ringan 5= Tidak ada keluhan

2.

Ketidakseimbangan NOC: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 nutrisi: kurang dari jam diharapkan kebutuhan nutrisi menjadi seimbang, dengan kebutuhan tubuh b.d kriteria: ketidaakmampuan N Targe Indikator Awal mencerna, o t memasukkan, 1. Masukan peroral mengasorbsi makanan meningkat karena faktor biologi. 2. Porsi makan yang disediakan habis 3. Tidak terjadi penurunan berat badan 4. Dapat mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

1. Kaji pola makan, kebiasaan makan dan makanan yang disukai 2. Berikan makanan sesuai diet dan berikan selagi hangat 3. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan nutrisi yang adekuat 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diet sesuai indikasi 6. Ukur berat badan pasien

Ket: 1=Keluhan ekstrim

2= Keluhan berat 3= Keluhan sedang 4= Keluhan ringan 5= Tidak ada keluhan 3.

Nyeri (akut) berhubungan dengan agen injury biologi NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan , diharapkan nyeri hilang/terkendali dengan skala : 1 = Tidak pernah 2 = Jarang 3 = Kadang-kadang 4 = Sering 5 = Konsisten menunjukkan yang dibuktikan dengan indikator : No 1. 2. 3. 4. Indikator Mengenali faktor penyebab Mengenali lamanya (onset) sakit (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyeri Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Awal Target

1. Kaji nyeri secara komprehensif (skala, kualitas, lokasi dan intensitas) 2. Observasi reaksi pasien terhadap nyeri 3. Jelaskan faktor penyebab nyeri 4. Gunakan komunikasi terapeutik 5. Kaji TTV 6. Berikan posisi yang nyaman 7. Ajarkan teknik relaksasi (misal : nafas dalam, pijat punggung ) 8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

5. 6.

Daftar Pustaka Black, J.M, et al, Luckman and Sorensens Medikal Nursing : A Nursing Process Approach, 4 th Edition, W.B. Saunder Company, 1995. Carpenito (2000), Diagnosa Keperawatan-Aplikasi pada Praktik Klinis, Ed.6, EGC, Jakarta Doenges at al (2000), Rencana Asuhan Keperawatan, Ed.3, EGC, Jakarta Johnson, Marion& Maas, Meidean. 2000. Nursing Outcome Classification. New York : Mosby. Mccloskey, Joanne& Bulechek, Gloria. 1996. Nursing Intervention Clasification. New York: Mosby. Mosby, NANDA, 2005, Panduan Diagnosa Keperawatan, Jakarta, Prima Medika Price & Wilson (1995), Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Ed.4, EGC, Jakarta Smelzer,Suzanne.C,2001.buku ajar keperawatan medikal bedah brunner dan suddarth.Ed 8.Jakarta : EGC. Soedarsono (2000), Tuberkulosis Paru-Aspek Klinis, Diagnosis dan Terapi, Lab. Ilmu Penyakit Paru FK Unair/RSUD Dr. Soetomo, Surabaya. Soeparman & Waspadji (1990), Ilmu Penyakit Dalam, BP FKUI, Jakarta.