1 Estructura del tendn

Estructura del tendn

INTRODUCCIN Los tendones son estructuras anatmicas situadas entre el msculo y el hueso cuya funcin es transmitir la fuerza generada por el primero al segundo, dando lugar al movimiento articular. En la unidad de movimiento bsica un msculo tiene dos tendones, uno proximal y otro distal (fig. 1-1). Los tendones y ligamentos poseen tres zonas especficas en toda su longitud: (1) el punto de unin msculo-tendn se denomina unin miotendinosa (UMT); (2) la unin tendn-hueso recibe el nombre de unin osteotendinosa (UOT); (3) en la zona media o cuerpo del tendn ste a veces puede cambiar de direccin apoyndose en las poleas seas4 24. No siempre ocurre la misma adaptacin msculo-tendn; un nico tendn, como es el de Aquiles, focaliza la accin de varios msculos o vientres musculares trceps sural con el objetivo de ejercer traccin sobre un solo hueso calcneo, mientras que un solo msculo tibial posterior puede actuar sobre varios tendones que, a su vez, anclan en distintas piezas seas.

Origen UMT UOT

Insercin

FIGURA 1-1. Esquema simplificado de la biomecnica articular. El msculo bceps braquial se une a sendos tendones en sus exremos (UMT). A su vez, los tendones se insertan en distintos huesos (UOT), para conformar la palanca simple responsable de la movilidad articular. (Abreviaturas, ver texto). 7

Estructura del tendn

Cadena polipeptdica (secuencia de aminocidos)

Procolgeno (enlace en triple hlice de 3 cadenas )

Tropocolgeno (3 cadenas crean una molcula de tropocolgeno)

Microfibrilla
FIGURA 1-5.

FIGURA 1-6. Representacin esquemtica de una fibrilla de colgeno tipo I: (A) aminocidos se unen para formar una cadena ; la glicina ocupa las terceras posiciones (crculos negros); (B) y (C) tres cadenas forman la triple hlice de una molcula de colgeno; las cadenas estn cubiertas por una fina capa de proteoglicanos y glucosaminoglicanos; (D) la molcula de colgeno se une para formar una molcula de tropocolgeno o microfibrilla; (E) microfibrilla o fibrilla de colgeno estriado; las microfibrillas estn rodeadas por proteoglicanos y glucosaminoglicanos; (F) configuracin de la red de fibrillas. 21

2 Biomecnica del tendn

3 Tendinopatas. Tendinitis o tendinosis?

Tendinopatas: Tendinitis o tendinosis?

FIGURA 3-3. Impingement de las fibras tendinosas profundas: modelo de Johnson. (a) Mayor solicitacin de fibras superficiales; (b) Pellizcamiento de fibras profundas. Modificado de: Johnson DP, Wakeley CJ, Watt I. Magnetic resonance imaging of patellar tendonitis. J Bone Joint Surg 1996; 78B: 452-457.

Hiptesis anatmica En ocasiones, la presentacin de dolor en un tendn guarda relacin directa con el contexto anatmico en el que se encuentra dicho tendn, por lo que el mecanismo es nico para ese tendn y no es extrapolable a otros. Ejemplo de ello son la almohadilla grasa infrapatelar en el contexto de la tendinopata rotuliana o el tringulo de Kager en la tendinopata aqulea. En particular en el primer caso, la extremada riqueza en nociceptores de la grasa de Hoffa la convierten en una zona muy sensible57. Por esta razn aquella puede desempear un papel importante en la produccin dolor en las tendinopatas rotulianas, mxime cuando, tras escisin quirrgica, se ha comprobado que con frecuencia aparece adherida a la cara posterior del tendn34. Obviamente esta hiptesis goza de validez en un grupo muy selecto de tendinopatas.
101

4 Concepto de trabajo excntrico

5 Respuesta de los tejidos a la lesin tendinosa

6 Diagnstico de la tendinopata

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

TABLA 6-2. Relacin entre los sntomas y la cantidad de tejido afectado. Gradacin de la afectacin tisular y su correlacin clnica. Se distinguen 4 grados, los dos primeros corresponden a pequeas lesiones y los dos ltimos a lesiones graves.Tomado de: Leadbetter WB. Cell-matrix response in tendon injury. Clin Sports Med 1992; 11(3): 533-78.

Grado

Dolor

Signos fsicos

Naturaleza de la lesin

Potencial de curacin

Slo durante actividad. Duracin de los sntomas menos de 2 semanas. Resolucin espontnea dentro de las 24 horas Dolor durante y despus actividad Duracin de los sntomas entre 2 y 6 semanas Dolor durante y despus actividad. Funcin muy disminuida. Duracin del dolor ms de 6 semanas Dolor no slo en prctica deportiva, sino tambin en actividades diarias. Funcin muy disminuida. Dolor nocturno habitual

Dolor no localizado

Microdesgarros

Posibilidad de resolucin espontnea

II

Dolor localizado. Signos inflamatorios mnimos o ausentes Inflamacin intensa. Intensidad de dolor importante

III

IV

Inflamacin y Macrodesgarros dolor. Rotura de tejidos. Atrofia muscular

Cicatriz permanente y lesin tisular residual

172

7 Tratamiento del tendn lesionado

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

ms dexametasona al 0,4%. Sus resultados mostraron una mejora significativa al trmino del tratamiento en los pacientes tratados con dexametasona28.
TABLA 7-7. Efectos de los agentes fsicos. (+) aumento; (-) disminucin.

Fro (-) Metabolismo celular (-) Requerimientos de oxgeno (+) Cantidad de tejido daado (-) Edema (-) Dolor (+) Viscosidad

Calor (+) Permeabilidad (+) Vascularidad (+) Metabolismo celular (+) Edema (-) Espasmo (-) Dolor-espasmo -isquemia (-) Viscosidad (+) Extensibilidad de los tejidos

Ultrasonidos Efectos trmicos: (+) Temperatura tisular Efectos mecnicos: (+) Fuerza tensil del tendn (+) Produccin de colgeno (+) Reconstruccin microvascular (+) Miofibroblastos (C.H.) (-) Viscosidad (+) Extensibilidad de los tejidos

Estimulacin elctrica (+) Permeabilidad vascular (-) Edema (-) Dolor (+) Fortalecimiento del tendn (-) Atrofia muscular

5. Lser El lser difiere de otras fuentes de energa radiante en que sus rayos son coherentes, monocromticos y colimados. Existen muchos tipos de lseres segn el gas o el diodo que empleen. Los ms utilizados en el tratamiento de las partes blandas son helio-nen (He-Ne), dixido de carbono (CO2), arseniuro de galio (GaAs) e infrarrojo (IR). Una revisin de la literatura muestra que la bioestimulacin con lser acelera la fase inflamatoria en el proceso de curacin de la herida debido a que disminuye el nivel de prostaglandinas, incrementa la sntesis de ATP por transferencia de electrones a nivel de la membrana mitocondrial y aumenta la capacidad de la clulas inmunitarias para combatir a los agentes pa206

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

FIGURA 7-2. Creciente alineacin de los fibroblastos: A) Inicio del estiramiento; B) A las 6 horas de estiramiento; C) A las 24 horas de estiramiento. Tomado de: Neidlinger-Wilke, C, Grood E, Claes L, Brand R. Fibroblast orientation to stretch begins within three hours. J Orthop Res 2002; 20(5): 953-56.

ta debe, por tanto, realizar un estiramiento general, para posteriormente estirar selectivamente la unin musculotendinosa implicada y su antagonista. Mayor cantidad de estiramiento si se considera que el dficit de ste es el mayor factor causante de patologa, como, por ejemplo, si la amplitud del movimiento funcional est lejos de alcanzar su lmite normal debido a falta de elasticidad. Al final del estiramiento, cuando el msculo alcanza su mxima longitud, suele aparecer dolor y contraccin refleja. La inhibicin de estos reflejos ocurre a travs del sistema espinal y es mediado por los receptores musculares y los rganos de Golgi presentes en la UMT. La contraccin muscular activa provoca una fuerte inhibicin neuromuscular refleja, que permanece un corto perodo una vez que cesa sta. De ah la importancia del estira216

8 Tendinopata aqulea

Tendinopata aqulea

Ligamento anular anterior Extensor propio del primer dedo Tringulo de Kager Extensor comn de los dedos Bursa retrocalcnea Tendones de los peroneos laterales Calcneo

FIGURA 8-2. Vista lateral del pie.

Gemelos

Sleo Vaina del tendn

Calcneo

FIGURA 8-3. Vista posterior de la pierna. 231

Tendinopata aqulea

FIGURA 8-4. Pli.

pli (fig. 8-4). Es el carcter repetitivo de esta actividad, ms que la intensidad con que se lleva a cabo, lo que predispone al desarrollo de la lesin27 40. Papel de la carga Todos los estudios publicados sobre la resistencia del tendn de Aquiles a la carga en la prctica del atletismo remarcan que durante la carrera la carga a la que es sometido el tendn es la equivalente a 6-8 veces el peso corporal3 17. Toda la informacin de que disponemos sobre el comportamiento de un tendn sometido a una carga la encontramos en estudios de laboratorio o realizados sobre especmenes en los cuales el tendn ha sido aislado y despus estirado bajo una traccin constante hasta su rotura9. Estas condiciones no pueden ser extrapoladas a la prctica deportiva y no son, pues, el reflejo de la realidad, si bien no existe duda de que el so237

Tendinopata aqulea

FIGURA 8-6. Palpacin del tendn.

Bursa y zona retrocalcnea. Zonas de crepitacin. Ndulos o defectos. Eritema, rea de calor.

5. Valoracin funcional: Puntillas (fig. 8-7). Drop excntrico (fig. 8-8). Existen mltiples cuestionarios para valorar el grado de afectacin clnica del tendn. En el tendn de Aquiles el ms conocido es el VISA-A, que divide la recogida de datos en tres campos: dolor, funcin y actividad66 (fig. 8-9).
243

Tendinopata aqulea

DIAGNSTICO POR LA IMAGEN La ecografa se ha utilizado desde hace tiempo con excelentes resultados para el estudio del tendn de Aquiles. Los hallazgos ms caractersticos son la presencia de zonas hipoecoicas intratendinosas y zonas inflamatorias, lo que da una idea bastante exacta de la localizacin y tamao de la lesin5 7 11 12 32 39 69. Ohberg analiz 28 tendones con un ndulo doloroso a la palpacin y en todos ellos encontr una gran zona de neovascularizacin, caracterizada por un ensanchamiento del tendn con reas hipoecoicas focales, que no exista en los tendones del grupo de control60. La otra fuente utilizada es la resonancia magntica (RM), que evidentemente ofrece unas imgenes ms contrastadas y resoluciones espaciales elevadas. La RM es especialmente til para diferenciar la presencia de adherencias paratendinosas e inflamacin de la tendinosis degenerativa verdadera (fig. 8-10) y de los desgarros par-

FIGURA 8-10. Imagen por RM del tendn de Aquiles que muestra inflamacin y ndulo central. 247

Tendinopata aqulea

Movilizacin activa dinmica sin carga. Puede efectuarse con el sujeto en prono, empleando bandas de goma. Se trata de un trabajo isomtrico, concntrico y excntrico. Movilizacin pasiva subastragalina (fig. 8-15).

FIGURA 8-15. Movilizacin pasiva subastragalina.

2. Masaje Masaje transverso profundo (MTP) con friccin no demasiado impetuosa sobre la zona dolorosa, especialmente si se aprecian ndulos. Norris sostiene que el propsito de este masaje es aumentar la hiperemia local, mientras que otros autores afirman la intencin es reagudizar el proceso inflamatorio63. Este tipo de masaje se emplear nicamente en los primeros das de tratamiento y durante no ms de 2-3 sesiones. Al trmino de stas se aplicar calor profundo. El tendn debe ser estirado sin dolor durante 10 minutos antes del masaje73.
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9 Tendinopata rotuliana (rodilla del saltador)

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

FIGURA 9-1. Imagen radiolgica de la enfermedad de OsgoodSchlatter.

FIGURA 9-2. Imagen radiolgica de la enfermedad de SindingLarsen-Johansson.

donde recibe el nombre de enfermedad de Osgood-Schlatter42 48 57 (fig. 9-1), bien en el polo inferior de la rtula jvenes de 9 a 12 aos, donde es conocida como lesin de Sinding-Larsen-Johansson25 50 (fig. 9-2). En ambos casos es frecuente encontrar un crecimiento seo importante en la zona de traccin y una debilidad muscular relativa38. Consideramos como verdadera tendinopata rotuliana la que asienta en el polo inferior de la rtula. Es el lugar ms comn de localizacin de tendinopatas en individuos esquelticamente maduros, ms concretamente entre la adolescencia y los 40 aos, aproximadamente. De hecho, el 80% de las tendinopatas en este grupo de individuos se localizan en este lugar. La lesin se presenta habitualmente como una tendinosis del tendn rotuliano, que se localiza normalmente en las fibras medias y posteriores del tendn, cerca de su insercin. Existen dos razones para que la lesin tendinosa asiente en estos lugares: primera, las fibras cercanas al centro del tendn son menos elsticas; segunda, la rigidez de las fibras tiene lugar sobre todo con la rodilla flexionada y, de manera especial, cuando el ngulo es agudo, se focaliza cerca del centro del tendn4 10 29.

ANATOMA La cara anterior de la rodilla est anatmicamente diseada en funcin de la rtula. La rtula es un gran hueso sesamoideo cuya principal funcin es servir de palanca al cudriceps para multipli268

Tendinopata rotuliana (rodilla del saltador)

FIGURA 9-7. Examen del polo inferior de la rtula. Una mano levanta la rtula mediante una presin sobre el polo superior de la rtula mientras la otra palpa con el ndice su polo inferior.

rtula lateralizada o rotada somete al tendn rotuliano a una traccin continua e intil. De igual modo, el estado de tensin del cudriceps, en especial del recto anterior, se debe examinar minuciosamente, pues la presencia de restricciones miofasciales puede alterar la posicin de la rtula. Un segundo punto a valorar es el tamao y la funcionalidad musculares. Se debe observar si existe debilidad o atrofia del cudriceps, en particular del vasto interno. La valoracin funcional del cudriceps se puede llevar a cabo pidiendo al atleta que descienda un escaln con la pierna afecta en discreta flexin, no ms de 15 repeticiones; la pierna contralateral permanece sin tomar contacto con el suelo. Se tiene en cuenta la aparicin de fatiga y la calidad de los movimientos y se las compara con el mismo ejercicio efectuado por la pierna contralateral30.
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Tendinopata rotuliana (rodilla del saltador)

FIGURA 9-10. Flexibilizacin manual del compartimento lateral de la rodilla.

FIGURA 9-11. Estiramiento global del miembro inferior: posicin en 4.

FIGURA 9-12 a y b. (a) Estiramiento bilateral de cudriceps. (b) Estiramiento de los isquitiobiales porcin inferior.

Isquiotibiales, especialmente el bceps femoral (fig. 9-12b). Tensor de la fascia lata (TFL) (fig. 9-13). Trceps sural, ya que su rigidez limita la dorsiflexin del tobillo y, por tanto, la capacidad de absorcin del choque por el retropi (fig. 9-14).
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10 Sndrome de friccin de la banda iliotibial

Sndrome de friccin de la banda iliotibial

Sobre estructuras implicadas: Prueba de Ober para valorar el grado de flexibilidad del TFL. El paciente, en decbito lateral sobre el lado sano, extiende la cadera hasta que el miembro inferior cae fuera del plano de la camilla. Un dficit de aduccin descenso de la cadera se atribuye a rigidez de la BIT13 27. Prueba de Thomas, con la que se valora el grado de flexibilidad de los msculos flexores de la cadera. El paciente, en decbito en supino, tracciona con ambas manos de la rodilla sana, acercndola hacia su pecho. Si el muslo contralateral se despega de la camilla, existe un grado de rigidez muscular importante en los flexores de la cadera (fig. 10-5)13.

FIGURA 10-5. Prueba de Thomas. 309

11 Tendinopata inguinal

Tendinopata inguinal

Nervio cutneo femoral lateral Ligamento inguinal Nervio femoral

FIGURA 11-8. Localizaciones ms frecuentes de la neuropata por atrapamiento.

Para Maigne, el dolor pubicoinguinal puede tener su origen en un trastorno intervertebral menor (TIM) en T11-T12 y T12-L1 por irritacin de las ramas anteriores de T12 y L1, dando lugar a una pseudotendinitis de los aductores49. La discopata L4-L5 o la afectacin de las articulaciones interapofisarias puede manifestarse igualmente en esta zona50. El sndrome del grcil o recto interno, consistente en una avulsin de un fragmento seo prximo al ngulo inferior de la snfisis pbica, posee una similar carta de presentacin, ya que su principal caracterstica es el dolor inguinal88. Para Taylor et al., el origen puede estar en anomalas de la musculatura abdominal co345

Tendinopata inguinal

y deben ser dolorosas. Se las aplica sobre la musculatura aductora. Con el paciente en decbito supino o decbito lateral homolateral, con una mano sobre la snfisis pbica para aplicar el estiramiento inicial, el antebrazo opuesto aplica una presin deslizante en sentido caudal (fig. 11-9).

FIGURA 11-9. (a) y (b). Estiramiento miofascial de la musculatura aductora en sentido craneal.

iii) Estiramientos miotendinosos (figs. 11-10 y 11-11). Una revisin sistemtica de la literatura muestra heterogeneidad y escasa calidad de los estudios, lo que impide extraer conclusiones vlidas sobre la utilidad del estiramiento como medida preventiva ante lesiones asociadas al ejercicio en general87. Sin embargo, sus acciones descontracturante y flexibilizadora parecen innegables y justifican su empleo con los objetivos mencionados. Se practican sobre las musculaturas aductora corta y larga de la cadera. En caso de ser realizadas individualmente optamos por el mtodo esttico, en el que el sujeto adopta la posicin y la mantiene un mnimo de 15 segundos, con intervalos de descanso de igual o mayor duracin. En determinados casos y posiciones el paciente podr por s mismo llevar a cabo tcnicas de FNP como contraer-relajar (fig. 11-11), o bien ponerlas en marcha con la ayuda del terapeuta.
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TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

FIGURA 11-14. Trabajo excntrico de la musculatura aductora en flexin de cadera contra resistencia elstica.

FIGURA 11-15. Reprogramacin neuromuscular sobre plano inestable.

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12 Tendinopatas del hombro: sndrome de atrapamiento o impingement subacromial

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

FIGURA 12-7. Medicin del deslizamiento lateral de la escpula. Se toma como referencia el borde inferior de la escpula y la apfisis espinosa de la vrtebra dorsal ms prxima: (1) los brazos a lo largo del cuerpo; (2) las manos se colocan sobre las caderas; (3) brazos en abduccin de 90.

ii. Espasmos musculares debidos al dolor. iii. Bsqueda de signos radiculares. 2.3. Movimientos activos El fisioterapeuta observa el grado de participacin de las diferentes estructuras activas y pasivas durante los movimientos de flexin, abduccin y rotacin, atendiendo especialmente al ritmo escapulohumeral y a la posible variacin de los sntomas al modificar la posicin. Una restriccin en la amplitud de un determinado movimiento puede tener como causa un acortamiento de los msculos antagonistas. Ejemplo de ello son los acortamientos de subescapular, los rotadores externos, supraespinoso y deltoides que limita la aduccin humeral. Es interesante efectuar balances musculares mediante tests manuales que confirmen las sospechas MOVIMIENTOS ACTIVOS iniciales. Desequilibrios frecuentes en la cintura escapular son los exis Movimientos en un solo plano. tentes entre los rotadores internos y Movimientos combinados. Arco doloroso. los externos, a favor de los prime Ritmo escapulohumeral. ros76. Este problema es muy frecuen Elevacin. te en nadadores y suele ir asociado a Rotacin externa (codos flexionados debilidad de la musculatura estabiliy brazo unido al cuerpo). zadora de la escpula59 72.
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TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

electromiogrficos posteriores han demostrado que el aislamiento especfico del infraespinoso se obtiene en rotacin externa a 0 de elevacin escapular y -45 (rotacin interna) de rotacin humeral57. Prueba de Gerber (tendn del subescapular). Con el paciente sentado y el brazo flexionado a nivel del codo colocado detrs de la espalda, se resiste la separacin del antebrazo de la espalda (fig. 12-12)37 56.

FIGURA 12-12. Prueba de Gerber para valorar el tendn del subescapular.

3. Diagnstico por la imagen Se utiliza bsicamente la radiologa simple, la RM y la ecografa. Hay que realizar las radiografas en tres proyecciones distintas: articulacin glenohumeral anteroposterior (AP) y lateral, y vista del desfiladero del supraespinoso. Representa una tcnica diag406

Tendinopatas del hombro

Figs. 12-22, 12-23 y 12-24. Ejercicios de recentrado escapular: control-seguimiento. Se pide al paciente que contacte con el dedo del fisioterapeuta, ascendindola (22), descendindola (23) o protrayndola (24).

FIGURA 12-25. Ejercicios isomtricos de protraccin (1) y retraccin (2) escapulares.

FIGURA 12-26.Trabajo de ajuste de la escpula sobre plano inestable. 417

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

a)

b)

FIGURA 12-38. a) Ejercicio de scaption sobre base inestable; b) ejercicio de FNP sobre base inestable.

FIGURA 12-39. Ejercicio de push-up sobre base inestable. 432

13 Tendinopatas del codo: epicondilalgias

Tendinopatas del codo: epicondilalgias

En ambos el paciente se halla sentado, con el antebrazo pronado y apoyado sobre una mesa. El fisioterapeuta resiste selectivamente la extensin de la mueca a nivel del tercer metacarpiano para valorar el segundo radial (fig. 13-3) o aplica la resistencia sobre la falange distal del dedo medio para evaluar el extensor comn de los dedos (fig. 13-4)39.

FIGURA 13-4. Prueba de valoracin activa del extensor comn de los dedos.

Diagnstico diferencial Se realiza con: a) Artrosis degenerativa de la articulacin humerorradial. El dolor en estos casos es ms difuso y no se localiza concretamente sobre el epicndilo lateral (externo)78. b).Las disfunciones cervicales en niveles C5-C6 se manifiestan por dolor irradiado sobre la cara externa del codo. En este caso hay que comprobar si existen movimientos restringidos en el cuello o puntos de dolor31 41. Vicenzino et al. recurren a la terapia manipulativa de la columna cervical por la rpida hipoalgesia que induce en las epicondilalgias laterales104. c). El sndrome del tnel radial es una compresin del nervio radial. Las compresiones radiales a menudo se asocian a parestesias, que
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Tendinopatas del codo: epicondilalgias

tivamente los puntos gatillo (PG) presentes habitualmente el supinador corto y el segundo radial con el objetivo de devolver a los tejidos blandos sus propiedades mecnicas. La liberacin miofascial tiene lugar sobre los msculos extensores de la mueca y los supinadores del antebrazo. Puede FIGURA 13-6. Estiramiento miofascial realizarse de forma pasiva de los msculos extensores de la mueca. El fisioterapeuta aplica presin deslizante (fig. 13-6) o con cierto comcon el pulgar en sentido caudal. ponente activo (figs. 13-7 y 13-8). Inicialmente, el paciente est con el codo a 90 y la mueca en posicin neutra. Manteniendo la presin con los pulgares sobre los puntos de induracin, el paciente extiende el codo y flexiona la mueca mientras el fisioterapeuta desliza la presin en sentido proximal. Este trabajo es interesante para liberar los planos musculares59.

FIGURA 13-7. Posicin inicial para la liberacin activa de los planos musculares. 461

FIGURA 13-8. Posicin final para la liberacin activa de los planos musculares.

14 Tendinopatas de la mano y la mueca: tenosinovitis de De Quervain

Tendinopatas de la mano y la mueca

xin-aproximacin del primer dedo, lo que acaba restringiendo la movilidad de ste. La palpacin dolorosa de la estiloides radial, el engrosamiento del tendn y la vaina del extensor y una crepitacin ocasional completan el cuadro7. c) Maniobras especficas, entre las que la prueba de Finkelstein se presenta como la ms fiable y patognomnica. En ella se aloja el primer dedo, en flexin entre la cara palmar y los cuatro ltimos dedos, llevndose a continuacin la mueca a inclinacin cubital (fig. 14-5). La aparicin de dolor en el trayecto tendinoso durante la ejecucin de la prueba indica la presencia de patologa46 70. Estudios biomecnicos llevados a cabo por Kutsumi et al. han demostrado que este test refleja principalmente anomalas del ECP, en detrimento del ALP. Estos autores consideran la enfermedad de De Quervain como una disfuncin ms propia del ECP en concreto, de su subvaina que del ALP, o cuando menos de ambos por igual77 78. El signo de Franon,

FIGURA 14-5. Prueba de Finkelstein. 497

15 Modificadores farmacolgicos de la inflamacin

TENDN: valoracin y tratamiento en fisioterapia

TABLA 15-1. Antiinflamatorios ms usuales. Tomado de: Catlogo de Especialidades Farmacuticas: Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos; 2002.

GRUPO QUMICO SALICILATOS cido acetil-saliclico

COMENTARIOS El cido acetil-saliclico sigue siendo de los AINE ms utilizados por su relacin eficacia/coste. Para obtener eficacia ptima se han de administrar dosis elevadas, lo que ocasiona importantes efectos secundarios. Quiz sean de los antiinflamatorios ms potentes, pero con importantes efectos secundarios. Las pirazolonas deben ser consideradas como medicamentos de ltimo recurso. La indometacina sigue siendo de los antiinflamatorios ms eficaces, pero con elevada incidencia gstrica y sobre el SNC.

PIRAZOLONAS Fenilbutazona Feprazona DERIVADOS INDOLACTICOS Acetamicina; Indometacina;Tolmetin DERIVADOS ARILACTICOS Aceclofenaco Diclofenaco; Nabumetona DERIVADOS ARILPROPINICOS Ibuprofeno; Ibuproxam Ketoprofeno OXICAMAS Y ANLOGOS Piroxicam Tenoxicam

Qumicamente muy parecidos al grupo anterior. Entre ellos se encuentra el diclofenaco, que quizs sea el AINE mas empleado. La nabumetona, tras ser absorbido a nivel intestinal, se transforma en un metabolito muy parecido al naproxeno. Generalmente son menos potentes y, por ello, son mejor tolerados. El ibuprofeno tiene un reconocido historial de seguridad. El naproxeno es ms potente y se encuentra en un lugar medio en cuanto a tolerancia, debido a su administracin cada 12 horas. El piroxicam tiene una semivida muy larga, lo que permite administrarlo en dosis nica diaria; ello lo ha convertido en uno de los antiinflamatorios ms utilizados, pero no de los mejor tolerados. El tenoxicam posee una semivida an ms larga, pero es dudoso que esto suponga alguna ventaja, ya que los efectos secundarios duran ms tiempo. Actividad antiinflamatoria similar a los AINE convencionales. Su mayor aportacin est en la seguridad, ya que no producen grandes trastornos digestivos, alrededor de un 30% menos que los AINE convencionales.

COXIB (inhibidores selectivos de la COX-2) Celecoxib; Rofecoxib

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16 Nuevas tendencias en el tratamiento de las tendinopatas

Nuevas tendencias en el tratamiento de las tendinopatas

Los tendones, pese a constituir uno de los tejidos conectivos menos complejos en cuanto a composicin y arquitectura, presentan una capacidad limitada de regeneracin, lo que abre un gran campo de actuacin a la ingeniera tisular (fig. 16-3). Existe en la actualidad una creciente actividad investigadora en torno a la identificacin de los factores bioqumicos que dificultan o participan en el proceso de reparacin tendinosa. Entre ellos, adems de los FC anteriormente expuestos, han surgido recientemente nuevas formas de entender y abordar la patologa tendinosa, como la apli-

FIGURA 16-3. Microfotografas representativas de cultivo de tendn humano a los seis das de tratamiento con factores de crecimiento. a) es cultivo contro; b) es cultivo con plasma pobre en plaquetas; c) y d) es cultivo con plasma rico en plaquetas. En c), en concreto, sobrenadante de plasma rico en plaquetas. Tomado de: Anitua E,Andia I, Sanchez M,Azofra J, del Mar Zalduendo M, de la Fuente M, Nurden P, Nurden AT. Autologous preparations rich in growth factors promote proliferation and induce VEGF and HGF production by human tendon cells in culture. J Orthop Res 2005; 23(2):281-6. 571