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Dolor Toracico2

Dolor Toracico2

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04/23/2014

 
Cid J, de Andrés J, Díaz L, Parra M, Leal F. Chronicthoracal pain. Rev Soc Esp Dolor 2005; 12: 436-454.
SUMMARY
Thoracic pain is one of the main causes of consultation inprimary health care. First of all, ischemic heart disease mustbe ruled out as the source of pain due to the life risk of thesepatients and the specific treatment that they require. Tho-racic pain also causes concern and anxiety to patients due tothe information available to them, so that suspicion of angi-na pectoris or heart attack can worsen their symptomatol-ogy and determine the course of the disease.Thoracic pain can have a visceral, central or parietalorigin, be referred to structures outside the thorax or evenhave a psychological origin. In addition, sympathetic inner-vation plays an essential role in this type of pain.The diagnosis is based on a correct history and an ap-propriate physical examination including imaging and othertests. A significant proportion of these conditions resultfrom musculoskeletal pain due to the complex anatomicalstructure of the thoracic cavity. Thoracic pain can also havea neuropathic component, since the thorax is the origin ofa great number of post-herpetic neuralgias. Finally, paincan have a visceral, lung, esophageal or cardiac origin.The treatment includes several therapeutic options,such as pharmacology, revascularization or neuromodula-tion. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Published byArán Ediciones, S. L.
Key words:
Thoracic pain. Heart attack. Ischemia. Neu-romodulation. Post-herpetic neuralgia.
RESUMEN
El dolor torácico es una de las causas principales deconsulta en atención primaria. Ante todo hay que descartarla cardiopatía isquémica como fuente del dolor debido alriesgo vital de estos pacientes y al tratamiento específicoque necesitan. El dolor torácico genera, además, preocu-pación y ansiedad a los pacientes, ya que la sospecha depadecer angina de pecho o infarto pueden agudizar la sito-matología y condicionar la evolución de la enfermedad.El dolor torácico puede ser de origen visceral, central oparietal y referirse a estructuras fuera del tórax o inclusotener un origen psicológico. La inervación simpática juegaun papel fundamental en el dolor torácico.El diagnóstico se basa en una correcta anamnesis y unaadecuada exploración física que incluye pruebas de imageny otras. Una gran parte de los cuadros proceden de dolormusculoesquelético debido a la compleja estructura anató-mica de la caja torácica. También el dolor torácico puedetener un componente neuropático ya que en el tórax asien-tan gran parte de las neuralgias post-herpéticas. Por últi-mo, el dolor puede tener un origen visceral, pulmonar, eso-fágico o cardiaco.El tratamiento engloba distintas modalidades terapéuti-cas como farmacología, revascularización y neuromodula-ción. © 2005 Sociedad Española del Dolor. Publicado porArán Ediciones, S. L.
Palabras clave:
Dolor torácico. Infarto. Isquemia. Neuro-modulación. Neuralgia post-herpética.
1
FEA
2
MIR Unidad de DolorServicio de Anestesia Reanimación y Unidad del DolorHospital Virgen de la Salud. Complejo Hospitalario de Toledo
Recibido:
14-12-04.A
ceptado:
24-08-05.
Rev. Soc. Esp. Dolor12: 436-454, 2005
 Dolor torácico crónico
 J. Cid 
1
 , J. de Andrés
1
 , L. Díaz
1
 , M. Parra
2
 y F. Leal
2
436
REVISIÓN
ÍNDICE
1.INTRODUCCIÓN2.RECUERDO ANATÓMICO. INERVACIÓN2.1. Nervios espinales torácicos2.2. Nervios intercostales2.3. Nervios frénicos2.4. Sistema simpático2.5. Inervación del corazón2.6. Inervación del pericardio2.7. Inervación de la aorta
 
1. INTRODUCCIÓN
El dolor torácico es una de las causas principales deconsulta en atención primaria y en cardiología. Antetodo dolor de este tipo siempre se deben descartar lascausas de mayor gravedad y urgencia y que son funda-mentalmente las de origen cardiovascular, en particu-lar la cardiopatía isquémica, debido al riesgo vital deestos pacientes y al tratamiento específico que debeniniciar. Este tipo de patología genera, además, preocu-pación y ansiedad en los pacientes debido a la infor-mación de que hoy día disponen, de forma que la solasospecha de padecer una angina de pecho o un infartode miocardio puede reforzar la sintomatología y con-dicionar la evolución al añadirse un factor psicológicode enfermedad, angustia y depresión.Por ello, para algunos autores, fundamentalmentecardiólogos, gastroenterólogos y psiquiatras, resultaútil la clasificación del dolor torácico en dolor deorigen cardiaco y en dolor de origen no cardiaco (1).Desde un punto de vista sindrómico y debido aque también hay patología grave y urgente cardiacano debida a cardiopatía isquémica, se puede distin-guir entre dolor de origen cardiovascular y dolor deorigen no cardiovascular. El cardiovascular puedeser isquémico o no. El isquémico se debe general-mente a la enfermedad coronaria, aunque también sepuede producir en la miocardiopatía dilatada idiopá-tica y en el prolapso mitral, mientras que el no isqué-mico puede producirse por embolismo pulmonar, hi-pertensión pulmonar, pericarditis o disección aórtica,patologías en su mayoría urgentes que no vamos aconsiderar aquí. En el no cardiovascular se englobantodas las demás causas: digestivas, musculoesquelé-ticas, neuromusculares, toracorrespiratorias, dolorreferido y dolor psicógeno.Nosotros seguiremos la clasificación clásica que di-ferencia el origen del dolor torácico según el origenanatómico del mismo (Tabla I). Así, distinguiremos:1. Dolor de origen visceral o central, que puedeproducirse en el esófago, miocardio, tráquea, bron-quios, pericardio, arterias pulmonares, aorta y me-diastino.2. Dolor parietal, originado por trastornos de lapared torácica, pleura parietal o columna torácica.3. Dolor torácico referido de estructuras fuera deltórax, como la columna cervical y el abdomen.4. Dolor torácico de origen psicológico.
TABLAI.
CAUSAS DE DOLOR TORÁCICO CRÓNICO
 Dolor de origen en la pared torácica
Dolor musculoesqueléticoDolor neuropáticoPleura parietal
 Dolor de origen visceral
Esófago:Enfermedad por reflujo gastrointestinal (ERGE)Trastornos de la motilidad esofágicaEsofagitis crónicaMiocardio:Cardiopatía isquémica: anginaValvulopatía aórticaProlapso mitralMiocardiopatía hipertróficaTráquea y bronquios:BronquiectasiasArterias pulmonares:Hipertensión pulmonar crónicaAorta:Aneurisma de aorta torácica
 Dolor referido de patologías en órganos fuera del tó-rax
Columna cervicalAbdomenRetroperitoneo
 Dolor torácico de origen psicológico
3.DIAGNÓSTICO3.1. Anamnesis3.2. Exploración física4.DOLOR CRÓNICO DE ORIGEN PARIETALNONEOPLÁSICO4.1. Dolor musculoesquelético4.2. Dolor neuropático5.DOLOR CRÓNICO DE ORIGEN VISCERAL5.1. Dolor pulmonar5.2. Dolor esofágico5.3. Dolor cardiaco5.4. Dolor torácico de origen no cardiaco6.DOLOR TORÁCICO REFERIDO DE ENFERME-DADES EXTRATORÁCICAS7.DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN PSICÓGENODOLOR TORÁCICO CRÓNICO437
 
2. RECUERDO ANATÓMICO. INERVACIÓN2.1. Nervios espinales torácicos
Aunque pueden existir variaciones anatómicas, laporción torácica del canal espinal contiene las dos ter-ceras partes de la médula espinal, que incluye del se-gundo segmento torácico al primero sacro. Los ner-vios torácicos consisten en doce pares de nerviosespinales somáticos derivados de los segmentos ho-mólogos de la médula espinal localizados entre lasvértebras séptima cervical y novena torácica. Se for-man dentro del canal espinal mediante la unión de laraíz anterior y la posterior, emergiendo por debajo dela correspondiente vértebra por el foramen interverte-bral. Asu salida se divide en un ramo anterior y un ra-mo posterior y envía una rama recurrente, el nervio si-nuvertebral de Luschka, que es una división del ramoanterior, que se reintroduce por el agujero de conjun-ción y se anastomosa con los nervios de otros nivelesformando un plexo que inerva a las estructuras ante-riores del raquis, al ligamento vertebral común poste-rior, los vasos sanguíneos del espacio epidural, dura-madre anterior, las capas superficiales del anillofibroso, la vaina dural que rodea las raíces de los ner-vios espinales, y el periostio vertebral posterior. Antesde la división en ramo anterior y posterior, el nervioespinal torácico está conectado a la cadena torácicasimpática por ramos comunicantes blancos que con-tienen fibras mielínicas preganglionares y aferentesviscerales y ramos comunicantes grises, que contienenfibras post-ganglionares no mielínicas. El ramo poste-rior se divide en ramos mediales que inervan las arti-culaciones interapofisarias de su nivel y de nivel infe-rior y ramos laterales que inervan las articulacionescosto-vertebrales de su nivel y del inferior. La ramacutánea de la división posterior del nervio T6 inerva lapiel de los dermatomas T9 a T10 en su parte posterior,el nervio T10 inerva la piel de la región de L2 a L3, yel nervio T12 inerva la región de L5 a S1.
2.2. Nervios intercostales
Cada ramo anterior viaja lateralmente por debajode la costilla correspondiente para distribuirse a lasparedes del tórax y abdomen. Los primeros 11 se si-túan entre las costillas adyacentes y se llaman ner-vios intercostales, mientras que el 12°se llama ner-vio subcostal. El primer nervio torácico se divide endos ramas. La superior asciende a través del cuellode la primera costilla para unirse al tronco inferiordel plexo braquial. La inferior, que se considera elverdadero primer nervio intercostal, se distribuye co-mo los demás nervios intercostales, pero no da unarama cutánea lateral, sino una pequeña rama al ner-vio intercostobraquial. Los nervios intercostales 2°al 6°inervan las paredes del tórax. Pasan lateralmen-te desde el espacio paravertebral para alcanzar elborde inferior de las costillas. Los seis nervios supe-riores terminan en el esternón y sus ramas inervan lapiel de la parte anterior del tórax. Ala altura del cue-llo de la costilla, cada nervio intercostal da una ramacolateral y una rama cutáneo-lateral. La rama colate-ral viaja por el borde inferior del espacio intercostaly termina anteriormente como un nervio cutáneo se-parado o anastomosándose nuevamente al nervioprincipal para inervar la piel y otras estructuras dela parte anterior del tórax. La rama cutáneo-lateralacompaña al nervio intercostal principal hasta la lí-nea medioaxilar donde alcanza el tejido subcutáneopara dividirse en ramas anterior y posterior, que iner-van la piel de la pared lateral y anterior del tórax yregión mamaria, y espalda y región escapular respec-tivamente. Las ramas cutáneas de los nervios inter-costales se entremezclan con los nervios adyacentesproduciendo un solapamiento de la inervación. Sinembargo, la mayor parte de la piel y musculatura dela pared abdominal puede anestesiarse bloqueandodel 6°al 12°nervio intercostal. La rama cutáneo-la-teral del segundo nervio intercostal, el nervio inter-costobraquial, no se divide, sino que cruza la axilapara alcanzar la cara medial del brazo, donde atravie-sa la fascia profunda; se comunica con ramas de losnervios braquial cutáneo medial y posterior, e inervala piel de la mitad superior y posterior del brazo.Las divisiones anteriores primarias de los nervios 7°al 11°son los nervios intercostales toracoabdominales.Viajan como los nervios intercostales hasta que pasanpor detrás de los cartílagos costales para entrar entrelos músculos transverso y oblicuo interno e inervar losmúsculos y la piel de la pared abdominal anterior. Ladivisión anterior del 12°nervio torácico es el nerviosubcostal, que es el más grande de todos. Primero dauna rama que se une al primer nervio lumbar y despuésatraviesa el músculo transverso y discurre entre este yel m. oblicuo interno, para terminar en ramas que iner-van la piel de la porción anterior de la región glútea ytrocantérica, así como parte de la piel suprapubiana.
2.3. Nervios frénicos
Los nervios intercostales inervan la pleura parie-tal, mientras que la pleura diafragmática y mediastí-nica conducen sus aferencias por el nervio frénico.
438J. CID ETAL.Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 12, N.º 7, Octubre 2005

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