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Michel de la Brassinne, Mieke Flour, Rosella Gallo, Henk Hoeksema, Anbal Justiniano, David Leaper, Maarten J. Lubbers, Sylvie Meaume, Stan Monstrey, Aurora Parodi, Ali Pirayesh, Xavier Santos, Rosine Van den Bulck
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright. Depsito legal: M-2851-2010
Prlogo
Difcil es encontrar un ser humano que a lo largo de su existencia no haya sufrido en alguna ocasin una herida. Una herida es la ruptura de la continuidad del mayor rgano del cuerpo, la piel. sta es el elemento de contacto del organismo con su entorno y por ello la que, en caso de una agresin, sufre primero sus consecuencias. Las heridas pueden ser tan slo una ancdota fcilmente olvidada o llegar a tal grado de gravedad que pongan en peligro la propia vida. En pocos territorios de la Medicina es ms importante como en ste el trabajo en equipo. El adecuado manejo de las heridas exige un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros, mdicos, cirujanos, podlogos, rehabilitadores, farmacuticos, todos ellos estn implicados en el cuidado de las heridas. Conscientes de este planteamiento, un grupo de profesionales de reconocido prestigio europeo han elaborado la Gua Prctica de Cuidado de las Heridas. Esta Gua es un intento de establecer los criterios elementales para un manejo adecuado de las heridas crnicas. Son stas uno de los caballos de batalla de la prctica clnica diaria, tanto al nivel ambulatorio como hospitalario. Su frecuencia es altsima y las consecuencias, tanto para la calidad de vida del paciente como para los costes econmicos del sistema de salud, elevadsimas. Es hora de racionalizar
el tratamiento y cuidado de estas afecciones y ello debe ser hecho desde un planteamiento multidisciplinario. Enfermeros y mdicos deben trabajar a la par, compartiendo las responsabilidades en nico benecio de los pacientes. Las indicaciones que en la Gua se proponen parten de la experiencia acumulada durante aos por los autores, que han hecho un mprobo esfuerzo por simplicar al mximo los conceptos para facilitar la eleccin del tratamiento y cuidados adecuados. Detrs de cada indicacin de tratamiento o cuidado hay acumulada mucha ciencia, mucha investigacin bsica y aplicada, para justicar cada una de las propuestas. Por todo ello, quienes empleen esta Gua en su prctica asistencial pueden tener la seguridad de que estn avalados por criterios objetivos, independientes y basados nicamente en evidencia cientca. Ojal esta Gua sirva para tratar ms cientcamente las heridas crnicas de nuestros pacientes e integrar a todos los miembros del equipo multidisciplinario de salud con el nico objetivo que es aceptable: mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.
Dr. Fco. Xavier Santos Heredero Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas
. Limpiar la herida (y al paciente cuando sea . Minimizar la carga bacteriana . Seguir las pautas nacionales e internacionales
con respecto a la seleccin de apsitos
. Elegir apsitos reembolsados, si es posible . Proteger la piel circundante . Derivar a un especialista cuando sea necesario
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HERIDA CRNICA =
despus del cuidado de la herida . Usar guantes (no necesariamente esterilizados) . Nunca usar antibiticos tpicos (como, por ejemplo, cido fusdico, mupirocina, bacitracina) para evitar la seleccin de bacterias resistentes . Usar antispticos en caso de signos locales de infeccin . En caso de signos sistmicos de infeccin, usar antispticos tpicos en combinacin con antibiticos sistmicos . No se recomienda la limpieza rutinaria con hisopos
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CAUSAS
, , , , ,
ARTERIALES
VENOSAS
PRESIN
OTRAS HERIDAS CRNICAS QUE NO CICATRIZAN DESPUS DE 6 SEMANAS DE TERAPIA PTIMA (POSTRAUMTICAS, POSTQUIRRGICAS, CNCER...)
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MEDIDAS GENERALES
MEDIDAS LOCALES
. Comprobar el estatus .
. Elevar las piernas en reposo . Prevenir y tratar la infeccin . Usar terapia de vendajes . Desbridar si es necesario de compresin . Aplicar los apsitos . Derivar a un cirujano vascular apropiados . Aliviar la presin: . Prevenir y tratar la infeccin . Usar dispositivos . Desbridar si es necesario
cundo de a un
. Edema persistente de las extremidades . Claudicacin/dolor en reposo . Dolor en aumento y/o incontrolado . Signos o sospecha de infeccin . Heridas muy exudativas y/o malolientes . En todas las heridas con escasa respuesta
a una terapia apropiada despus de 6 semanas
HERIDA
PIEL CIRCUNDANTE
. Evaluar el grado de
NEGRO
, , , , ,
AMARILLO
ROJO
ROSA
VERDE*
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, , , , ,
CONSULTE PAGINA 18
Desbridar y limpiar
CONSULTE PAGINA 24
CONSULTE PAGINA 32
CONSULTE PAGINA 40
+ ++ +++ ++++
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, , , , ,
Humedecer
Hidrogeles
Derivar a un especialista
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PIEL CIRCUNDANTE
MACERACIN
, , , ,
PIEL FRGIL
HIPERQUERATOSIS
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, , ,
Limpiar con sol. salina Cubrir con gasas vaselinizadas Derivar a un especialista
Proteger la piel
Evitar adhesivos
Humedecer y eliminar
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16
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NECROSIS SECA
18
NECROSIS SECA
OBJETIVO
Desbridar, excepto cuando haya: . sospecha de oclusin arterial (foto A) . proximidad a estructuras neurovasculares importantes (foto B) . cercana al taln en ancianos o estado general deteriorado
LIMPIEZA
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NECROSIS HMEDA
EXUDADO LEVE
TCNICAS DE DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento mecnico
. Desbridamiento quirrgico . Desbridamiento supercial cortante (por enfermeros/as)
Desbridamiento no mecnico:
. . . . Desbridamiento autoltico (apsitos) Bioterapia (gusanos) Desbridamiento enzimtico Desbridamiento osmtico
CASOS ESPECIALES
No realizar ningn desbridamiento de rutina en: . heridas de origen arterial . heridas tumorales . presencia de problemas de coagulacin
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NECRSIS HMEDA
HERIDA NO INFECTADA
Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin
Limpieza
. Limpiar con agua del grifo o sol. salina . Desbridar . Limpiar de nuevo
!
Apsito primario
. Conforme a los signos locales y la mejor prctica local: Hemorrgica p Alginato No completamente desbridada p Hidrogel Otra p Hidrocoloide, apsitos de silicona ...
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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EXUDADO LEVE
HERIDA INFECTADA
Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin
Limpieza
. . . . Lavar con Betadine Scrub Aclarar Desbridar Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica
!
Apsito primario
. La mejor prctica local . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida En presencia de infeccin de la herida prescribir antibiticos sistmicos (derivar al especialista)
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HERIDA FIBRINOSA
CASOS ESPECIALES
EXUDADO VERDE: presencia de Pseudomonas aeruginosa plimpiar, desbridar, cambiar de apsito con ms frecuencia, no utilizar apsitos oclusivos, antispticos locales
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HERIDA FIBRINOSA
HERIDA NO INFECTADA
Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin
Limpieza
. Lavar con agua del grifo o sol. salina . Eliminar la brina . Lavar de nuevo
!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ejemplo: hidrogel)
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin
Limpieza
. . . . Lavar con Betadine Scrub Aclarar con solucin salina Eliminar la brina Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica
!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ej. alginato, hidrobra) . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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HERIDA FIBRINOSA
. Alginato . Hidrobra
CASOS ESPECIALES
EXUDADO VERDE: presencia de Pseudomonas aeruginosa plimpiar, desbridar, cambiar de apsito con ms frecuencia, no utilizar apsitos oclusivos, antispticos locales
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HERIDA FIBRINOSA
HERIDA NO INFECTADA
Objetivo
Desbridar y prevenir la infeccin
Limpieza
. Lavar con agua del grifo o sol. salina . Eliminar la brina . Lavar de nuevo
!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ejemplo: alginato, hidrobra, espuma)
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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Objetivo
Desbridar y tratar la infeccin
Limpieza
. . . . Lavar con Betadine Scrub Aclarar con solucin salina Retirar la brina Limpiar de nuevo con Betadine Solucin Drmica
!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ej. alginato) . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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lcera venosa de pierna: infectada ligeramente exudativa (+) con tejido de granulacin
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. . . .
CASOS ESPECIALES
. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas grandes o con cavidades . En caso de hipergranulacin aplicar: corticosteroides tpicos o Betatul . Si la herida es hemorrgica, usar preferentemente alginato
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Objetivo
Promover la cicatrizacin y prevenir la infeccin
Limpieza
Reducir la carga bacteriana con Betadine Solucin Drmica si es necesario
!
Derivar a un especialista para posible tratamiento quirrgico usando injertos de piel o colgajos cutneos
Reducir la carga bacteriana con Betadine Gel o Betadine Solucin Drmica antes de aplicar injertos o colgajos
!
Si no es posible, considerar tratamientos conservadores
Seleccionar apsitos conformes a la mejor prctica local
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lcera por presin en el taln: no infectada exudativa (++) con tejido de granulacin
lcera venosa de pierna inferior: infectada muy exudativa (+++) con tejido de granulacin
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. Alginato . Hidrobra
CASOS ESPECIALES
. Presin Negativa Tpica (PNT) en caso de heridas grandes o con cavidades . En caso de hipergranulacin aplicar: corticosteroides tpicos o Betatul . Si la herida es hemorrgica, usar preferentemente un alginato seguido por antispticos locales.
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HERIDA NO INFECTADA
Objetivo
Prevenir la infeccin
Limpieza
Lavar con agua del grifo o sol. salina
!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ejemplo: espuma, hidrobra)
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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HERIDA INFECTADA
Objetivo
Tratar la infeccin
Limpieza
Limpiar con Betadine Solucin Drmica
!
Apsito primario
. Conforme a la mejor prctica local (ej. hidrobra) . Antispticos locales: Betadine Gel Apsitos con plata: ecacia clnica todava bajo investigacin.
Apsito secundario
En funcin de la localizacin de la herida
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NO-EXUDATIVA
Objetivo
Promover la re-epitelizacin, mantener la herida hmeda y proteger la piel circundante
!
Apsito primario
. Proteger la piel con un apsito conforme a la mejor prctica local: hidrocoloide, interfase, pelcula de poliuretano o apsito de silicona. . No cambiar los apsitos con demasiada frecuencia
CASO ESPECIAL
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Michel de la Brassinne, MD Profesor Emrito de Dermatologa Universidad de Liege, Liege, Blgica Mieke Flour, MD
Dermatlogo Antiguo Presidente de la ETRS (Sociedad Europea de Reparacin Tisular) Hospital Catlico Universitario de Leuven, Leuven, Blgica
Rosella Gallo, MD Consultora de Dermatologa Seccin de Dermatologa - Di.S.E.M. Universidad de Gnova, Gnova, Italia Henk Hoeksema, PT
Coordinador de investigacin y cuidado de heridas Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica
Anbal Justiniano, MD Cirujano General Presidente de la Asociacin Portuguesa del Manejo de Heridas Profesor Invitado, Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad Catlica, Porto, Portugal Escuela Superior de Enfermera Santa Mara, Porto, Portugal David Leaper, MD, ChM FRCS FACS Maarten J. Lubbers, MD
Profesor Emrito de Ciruga, Universidad de Newcastle sobre el Tyne Profesor Visitante, Universidad de Cardiff y del Colegio Imperial, Londres, Reino Unido
Cirujano- Intensivista Miembro del Consejo EWMA (Asociacin Europea del Manejo de Heridas) Miembro del Consejo de Administracin de la EPUAP Centro Acadmico de Medicina, Universidad de msterdam, msterdam, Pases Bajos Dermatloga, Geriatra Jefe de Servicio Presidente de la Sociedad Francesa del Cuidado de Heridas Hospitales de Asistencia Pblica de Paris, Universidad 6 de Paris, Ivry sur Seine, Francia
Sylvie Meaume, MD
Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Profesor y Jefe de Servicio Antiguo Secretario General de la Asociacin Europea de Cirujanos Plsticos Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica
Ali Pirayesh, MD Consultor Plstico, Cirujano Esttico y Reconstructivo Servicio de Ciruga Plstica, Unidad de Quemados e Ingeniera Tisular Hospital Universitario de Ghent, Ghent, Blgica Xavier Santos, MD, PhD Cirujano Plstico, Esttico y Reconstructivo Jefe de Servicio del Hospital Universitario Madrid Monteprncipe Secretario General de la Fundacin Docente de la Sociedad Espaola de Ciruga Plstica (SECPRE) Presidente de la Sociedad Espaola de Heridas Profesor de Ciruga, Universidad CEU San Pablo, Madrid, Espaa Luc Tot, MD, PhD Cirujano Plstico, Reconstructivo y de Quemados Antiguo Presidente de la Sociedad Mundial de Cuidado de Heridas Miembro de la Junta Directiva de la Sociedad Europea de Reparacin Tisular Hospital Universitario de Montpellier, Montpellier, Francia Rosine Van den Bulck
Enfermera Clnica Especialista en el cuidado de heridas y estomas Presidenta de la ECET (Consejo Europeo de Enterostomaterapia) Clnica Edith Cavell, Bruselas, Blgica