ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN MOBILISASI

Disusun Oleh : Kelompok 6 KELAS 2 B

Anggota : 1. 2. 3. Andri Suryadinata Asri Agung Permana Dinny Oktaviani 4. 5. 6. Hendri Yadi Pepen Supendi Siti Mutia Indah

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KOTA SUKABUMI
2011 - 2012

Asuhan Keperawatan Kebutuhan Mobilisasi | Kelompok 6

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. U DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN MOBILISASI DI RUANG ASTER RSUD. SYAMSUDIN. SH

A. PENGKAJIAN 1. Demografi Klien

a)

Data klien Nama Usia Alamat : Tn.U : 39 tahun : Cisaat

b)

Data Penanggung Jawab Nama Usia Status : Ny.S : 37 tahun : Istri

c)

Diagnosa Medis

: Post Debridement

2.

Riwayat Kesehatan a) Alasan Masuk Rumah Sakit Pada saat klien berangkat kerja, diperjalanan klien mengalami kecelakaan, kakinya terlindas truk hingga mengalami luka dan pergelangan kakinya patah hingga akhirnya klien dibawa ke rumah sakit.

b) Keluhan Utama Nyeri

c) Riwayat Penyakit Sekarang P : - Paliatif - Provokatif Q R S T : nyeri berkurang pada saat klien tidur : nyeri bertambah pada saat klien bergerak

: nyeri seperti ditusuk-tusuk : kaki sebelah kanan dari lutut sampai ke bawah bagian telapak kaki : skala 4 (0-5) : nyeri menetap

Asuhan Keperawatan Kebutuhan Mobilisasi | Kelompok 6

d) Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan baru pertama kali mengalami kejadian seperti ini dan sebelumnya belum pernah di rawat.

e) Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga klien ada yang menderita penyakit DM dan hipertensi

3.

Pemeriksaan fisik a) Tanda-tanda Vital TD S N RR : : : : mmHg

o

x/menit x/menit

b) Inspeksi Kesadaran CM Terpasang infus RL 20 TPM Terpasang kateter (isi 300 cc) Makan habis 1 porsi Klien tampak meringis kesakitan Luka terlihat besar diameter 10 cm Daging dan tulang tampak terlihat Kedalaman 3 cm Terlihat darah dan abses pada luka Klien tampak cemas

c) Palpasi Adanya nyeri tekan pada daerah luka Adanyan darah dan abses pada saat d tekan Kekuatan otot 5 5 1 5

4.

Pemeriksaan penunjang Hasil LAB

Pemeriksaan Hasil Data normal

Hb Leukosit Trombosit Ht

12,5 12.300 195.000 35 %

P : 12-16 gr ; L : 14-18 gr Dws : 4.000-9.000 ; Bayi : 7.000-17.000 150.000-350.000 P : 35 - 45 % ; L : 40 - 50 %

Asuhan Keperawatan Kebutuhan Mobilisasi | Kelompok 6

5.

Analisa data
Data Etiologi Masalah

No.

Data Subjektif : Nyeri Data Objektif : Luka tampak berdarah dan mengandung abses Diameter luka 10 cm Daging dan tulang tampak terlihat Kedalaman luka 3 cm Leukosit 12.300

Trauma jaringan Terputusnya kontuinitas jaringan Luka Post the entry mikroorganisme Adanya tanda-tanda infeksi Resiko tinggi infeksi Nyeri pergerakan terbatas bed rest intoleransi aktivitas

Gangguan keamanan dan keselamatan

DO : Kekuatan otot

Intoleransi aktivitas

5 5 1 5 Skala nyeri 4 (0-5)

B. Diagnosa Keperawatan 1. 2. Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan jaringan (luka) Intoleransi aktivitas b.d nyeri

C. Rencana Keperawatan Time record : 1 juli 20112, pukul 10.00-11.00 WIB No Dx 1 Diagnose keperawatan Resiko tinggi infeksi b.d kerusakan jaringan (luka) Tujuan Pada tanggal 5 juli 2012 kebutuhan keamanan dan keselamatan klien terpenuhi. Dengan kriteria : Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka. Tidak terjadi infeksi Luka tampak kering Tidak terdapat darah dan abses pada luka Perencanaan Intervensi Kaji tanda-tanda infeksi Perhatikan tekhnik antiseptic dan steril Berikan penkes cara perwatan luka Perhatikan asupan nutrisi Rasional Mengetahui adanya tanda-tanda infeksi Mengurangi mikroorganisme yang masuk ke dalam luka Memandirikan klien dalam merawat luka Mempercepat penyembuhan luka

1. 2. 3. 4.

1. 2.

3. 4.

Asuhan Keperawatan Kebutuhan Mobilisasi | Kelompok 6

Intoleransi aktivitas nyeri

Pada tanggal 5 juli 2012 b.d kebutuhan aktivitasa terpenuhi. Dengan kriteria : Klien mampu beraktivitas secara mandiri Nyeri hilang saat beraktivitas Skala nyeri berkurang

1. Ajarkan tekhnik relaksasi (nafas dalam) 2. Kaji skala nyeri 3. Ajarkan tekhnik distraksi 4. Berikan kesempatan klien untuk istirahat siang

1. Mengurangi nyeri 2. Mengetahui skala nyeri 3. Mengurangi nyeri 4. Meredakan nyeri

Asuhan Keperawatan Kebutuhan Mobilisasi | Kelompok 6