TRAUMA TUMPUL ABDOMEN

I.

II.

III.

PENDAHULUAN Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja dan dapat melibatkan organ-organ intraadomen. Gejala dan tandanya berupa sakit perut, nyeri, kekakuan, dan terlihat jejas pada daerah abdomen. Akibat dari trauma abdomen dapat berupa perforasi atau perdarahan. Kematian karena trauma abdomen biasanya terjadi akibat sepsis atau perdarahan yang sebagain besar dapat dicegah. Pasien dengan risiko cedera abdomen harus menjalani pemeriksaan yang tepat dan lengkap. Diagnosis mungkin melibatkan ultrasonografi, computed tomography, dan lavage peritoneal. Pengobatan mungkin melibatkan operasi. Cedera pada bawah dada dapat menyebabkan cedera hati atau limpa. Trauma tumpul perut yang sering disebut sebagai jenis yang paling umum dari trauma, yang mewakili sekitar 50 sampai 75 persen dari trauma tumpul. Dibandingkan trauma tembus abdomen yang dapat terlihat secara klinis, trauma tumpul abdomen sering didiagnosis terlambat bahkan terlupakan karena gejala klinis yang terlhat sangat minimal. PENGERTIAN Trauma tumpul adalah cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Cedera deselerasi sering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena setelah tabrakan badan masih melaju dan tertahan suatu benda keras sedangkan bagian tubuh yang relatif tidak terpancang bergerak terus dan mengakibatkan robekan pada organ tersebut. EPIDEMIOLOGI Insiden trauma abdomen meningkat dari tahun ke tahun. Mortalitas biasanya lebih tinggi pada trauma tumpul abdomen dari pada trauma tusuk. Walaupun tehnik diagnostik baru sudah banyak dipakai, misalnya Computed Tomografi, namun trauma tumpul abdomen masih merupakan tantangan bagi ahli klinik. Diagnosa dini diperlukan untuk pengelolaan secara optimal. Evaluasi awal sangat bermanfaat tetapi terkadang cukup sulit karena adanya jejas yang tidak jelas pada area lain yang terkait. Jejas pada abdomen dapat disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tajam. Pada trauma tumpul dengan velisitas rendah (misalnya akibat tinju) biasanya menimbulkan kerusakan satu organ. Sedangkan trauma tumpul velositas tinggi sering menimbulkan kerusakan organ multipel. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter.

IV.

ETIOLOGI DAN MEKANISME TRAUMA Mekanisme trauma dapat berupa: 1. Primary collision a. Frontal Pada suatu benturan denan arah gaya dari depan (frontal) dengan penderita tanpa sabuk pengaman, dapat dibagi menjadi beberapa fase: Fase 1: Bagian bawah penderita akan bergeser ke depan. Untuk penumpang yang duduk di depan atau pada sopir, lutut akan menabrak dashboard. Fase 2: Tubuh bagian atas penderita akan menyusul bergerak ke depan. Pada fase ini dada dan/atau perut akan menghantam setir sehingga harus diwaspadai kemungkinan cedera dada atau perut beserta organ di dalamnya. Pada penderita yang duduk pada kursi belakang tubunya akan menabrak kursi didepannya atau membentur penumpang yang duduk di kursi depan sehingga ada kemungkinan menambah parah cedera yang dialami penderita yang duduk di kursi depan. Fase 3: Tubuh penderita akan terdorong ke atas. Pada penumpang yang duduk di depan atau sopir maka kepala akan menghantam kaca depan menimbulkan cedera bulls eye injury atau menabrak bingkai kaca depan. Kemungkinan patah tulang leher tidak dapat dihindarkan pada fase ini. Fase 4: Penderita kembali ke posisinya semula. Pada fase ini harus hati-hati kemungkinan terjadi patah tulang leher. Ini terjadi karena pada waktu gaya yang diterima oleh penderita sudah habis/berhenti sedangkan mobil masih bergerak sehingga kepala penderita berikut lehernya akan mengalami hiperekstensi (whiplash injury) jika kursinya tidak memakai sandaran kepala yang baik. Kemungkinan yang lebih para pada fase ini adalah jika penderita terpental keluar. b. Samping (T-bone) c. Belakang d. Terbalik (Roll-over) 2. Secondary collision Penumpang menabrak bagian dalam mobil atau sabuk pengaman. Arah dan besarnya gaya yang diterima penderita ini akan menentukan organ apa dan seberapa parah kerusakan yang terjadi pada organ tersebut. 3. Tertiary collision Pada keadaan ini organ tubuh penderita yang berada dalam suatu rongga akan melaju sesuai arah tabrakan / gaya yang diterimanya (hukum Newton 3). Kemungkinan cedera yang dialami organ ini dapat beruba perlukaan langsung ataupun terlepas/robek dari alat penggantung/ pengikatnya pada rongga tersebut.

Subsidiary collision Tergantung pada posisi penumpang dalam mobil. Penumpang yang berada di kursi belakang akan terpental ke depan, atau barang-barang yang di belakang akan terlempar ke depan membentur penumpang sehingga akan terjadi kerusakan lebih lanjut pada penumpang tersebut. Perlukaan organ intra abdomen dapat dibagi menjadi: 1. Perlukaan organ padat seperti hati, limpa, pankreas, ginjal. 2. Perlukaan organ berongga seperti lambung, , jejunum, kolon, buli-buli. Perlukaan organ-organ ini dapat terjadi melalui beberapa mekanisme: 1. Benturan langsung Misalnya hepar atau limpa yang menerima benturan langsung sehingga terjadi ruptur atau laserasi, tergantung besarnya gaya yang diterima organ ini. 2. Cedera akselerasi-deselerasi Cedera ini timbul akibat pada saat penderita telah berhenti melaju namun organorgan intra abdomen masih melaju, sehingga terjadi robekan pada penggantungnya, misalnya saja robekan pada mesenterium, robekan pada pedikel limpa. 3. Efek kantong kertas (paper bag effect) Efek ini timbul jika kedua ujung organ berongga dalam kondisi tertutup dan mendapat tekanan dari luar sehingga tekanan didalam mengalami peningkatan secara mendadak yang jika melebihi kekuatan dinding akan terjadi robekan. Efek kantong kertas ini hanya terjadi pada organ usus atau paru 4. Perlukaan akibat memakai sabuk pengaman (seat belt) Sabuk pengaman yang baik adalah tipe lap-shoulder belt yang jika dipakai dengan benar yakni komponen panggul dari sabuk ini berada tepat di depan tulang panggul bukan di depan perut. Meskipun begitu perlukaan masih dapat terjadi yakni: a. Patah tulang selangka b. Patah tulang iga c. Perlukaan organ intra abdomen Penumpang yang duduk di belakang, bila tidak memakai sabuk pengaman dapat terlempar ke depan dan kepalanya akan membentur kursi di depannya sehingga bisa terjadi cedera servikal, selain itu penumpang di belakang akibat benturan dengan kursi di depannya akan mendorong kursi ke depan sehingga penumpang yang duduk di depan akan terjepit antara kursi dan sabuk pengaman (jika memakai sabuk pengaman), atau terjepit antara kursi dengan setir (jika ia supir). Pada anak, bila posisi badan dan sabuk pengaman tidak sesuai maka dapat terjadi submarining, anak merosot ke bawah sehingga sabuk pengaman akan menjerat leher anak dan melukai leher atau terjadi dekapitasi. Harus lebih diwasapadai lagi pada anak yang duduk dipangku ibunya dan berada di kursi depan karena akan menerima gaya yang sangat besar dan anak menjadi pelindung bumper ibunya. 5. Perlukaan pada kantung udara (air bag)
4.

V.

Kantung udara hanya ada pada mobil mewah dan hanya akan mengembang jika terjadi tabrakan dari arah frontal dan tidak akan mengembang pada tabrakan dari belakang atau samping. Kantung udara yang mengembang dapat menimbulkan perlukaan seperti patah tulang lengan bawah, perlukaan mata jika memakai kaca mata. Pada anak kecil kantung udara ini dapat menyebabkan kematian karena anak terbekap dalam kantung udara tersebut. PATOFISIOLOGI Pada kejadian trauma, ada dua hal penting yang terjadi pada tubuh manusia, yaitu: 1. Biomekanik trauma Proses trauma-kecelakaan yang akan mengakibatkan benturan pada tubuh manusia dengan berdampak terjadinya cedera pada tubuh/organ. Perannya berupa: a. Memahami dampak yang diakibatkan oleh trauma itu sendiri. b. Waspada terhadap jenis perlukaan yang ditimbulkan. c. Membantu memprediksi organ yang mengalami cedera dan seberapa parah cedera yang terjadi. 2. Respon metabolik terhadap trauma Tubuh manusia melakukan reaksi terhadap trauma, yang merupakan aksi, dalam bentuk perubahan metabolisme dan bertujuan untuk mengatasi/menangani stress trauma yang diterima. MANIFESTASI KLINIS Adanya darah atau cairan usus akan menimbulkan rangsangan peritoneum berupa nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, dan kekakuan dinding perut. Adanya darah dapat pula ditentukan dengan shiting dullness, sedangkan adanya udara bebas dapat diketahui dengan hilang atau beranjaknya pekak hati. Bising usus melemah atau menghilang. Rangsangan peritoneum dapat pula berupa nyeri alih di daerah bahu terutama sebelah kiri. DIAGNOSIS Berbeda dengan trauma tajam, pada keadaan ini kita sering dihadapkan pada diagnosis yang meragukan sehingga memerlukan pemeriksaan penunjang untuk menegakan diagnosis. Diagnosis perdarahan intraabdomen akibat trauma tumpul lebih sulit dibandingkan dengan akibat trauma tajam, lebih-lebih pada tahap permulaan. Untuk membantu menentukan apakah ada perdarahan dapat dibantu dengan metode Von Lany dengan membandingkan leukosist/ dengan eritosit/ setiap setengah jam. Bila leukosit terus meningkat sedangkan eritrosit terus meurun tanpa ada tandatanda radang, ini memberikan petunjuk adanya perdarahan. Pemeriksaan laboratorium yang menunjang adalah kadar hemoglobin, hematokrit, leukosit, analisis urin. Tetapi yang terpenting adalah monitoring gejala klinis oleh seorang dokter dengan seksama. Bila terjadai perdarahan akan terjadi penurunan hemoglobin dan hemtokrit dan bisa disertai leukositosis. Bila meragukan harus dilakukan pemeriksaan serial. Sedangkan adanya eritrosit di dalam urin

VI.

VII.

VIII. IX.

X. XI.

menunjang terjadinya trauma saluran kencing. Kadar serum anilase 100 unit dalam 100 ml cairan abdomen menunjang terjadi trauma pankreas. Pemeriksaan radiologis yang biasa dilakukan adalah foto abdomen 3 posisi. Yang perlu diperhatikan adalah tulang vertebra dan pelvis, benda asing, bayangan otot psoas, dan udara bebas intra atau retroperitoneal. Sedangkan IVP atau sistogram hanya dilakukan bila dicurigai adanya trauma pada saluran kencing. Selain itu dapat dilakukan CT scan untuk membantu menegakkan diagnosis trauma tumpul. Tindakan lainnya yang efektif tapi invasi adalah lavase peritoneal diagnostik untuk mengetahui adanya cairna intraabdomen dan jenisnya. Tindakan lavase peritoneal adalah tindakan melakukan bilasan rongga perut dengan memasukkan cairan garam fisiologis sampai 1000 ml melalui kanul, setelah sebelumnya pada pengisapan tidak ditemukan darah atau cairan. Hasilnya positif bila cairan yang keluar kemerahan, adanya empedu, ditemukan bakteri atau eritrosit >100.000/ , leukosit >500/ , dan kadar amilase >100 u/100 ml. Walaupun berbagai urutan pentalaksanaan trauma tumpul telah dijelaskan, lavase peritoneal dan CT-Scan adalah prosedur diagnosis yang banyak digunakan pada pasien tanpa indikasi laparatomi yang jelas. DIAGNOSIS BANDING PENATALAKSANAAN Hal umum yang perlu mendapat perhatian adalah atasi dahulu primary survey. Bila pasien telah stabil baru kita memikirkan penatalaksanaan abdomen itu sendiri. NGT selain untuk diagnostik, harus segera dipasang untuk mencegah terjadiaspirasi bila terjadi muntah. Sedangkan kateter dipasang untuk mengosongkan kandung kencing dan mengeluarkan urin. Pada trauma tumpul, bila terapat tanda kerusakan intraperitoneum harus dilakukan laparatomi, sedangkan bila tidak, pasien diobservasi selama 24-48 jam. Tindakan laparatomi dilakukan untuk mengetahui organ yang mengalami kerusakan. Bila terdapat perdarahan, tindakan yang dilakukan adalah penghentian perdarahan. Sedangkan pada organ berongga, penanganan kerusakan berkisar dari penutupan sederhana tanpa reseksi sebagian. KOMPLIKASI PROGNOSIS