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VALORACIN DE LA INCAPACIDAD LABORAL EN PSIQUIATRA

Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa MEDICINA EVALUADORA Y ASISTENCIAL EN PSIQUIATRA.

La psiquiatra asistencial y la pericial.

Un espacio comn en la evaluacin de la capacidad laboral diferencias y problemas en la valoracin y en especial en la valoracin de los procesos vivenciales o trastornos adaptativos Exposicin de la valoracin mdica del paciente en situacin de IT por enfermedad mental. La dificultad en la valoracin de los trastornos adaptativos. Establecimiento de lneas de cooperacin con los centros de salud mental.

Principios a exponer:

Criterio de valoracin de los procesos psiquitricos, Dificultades ms comunes en nuestro cometido en la valoracin de la capacidad laboral de los pacientes con patologa psiquitrica.

Para centrar el debate: No existe problema alguno con los procesos psiquitricos mayores, las psicopatas y los trastornos mentales graves incluyendo los trastornos graves del nimo la depresin grave encronizada, o el trastorno bipolar, o las demencias, cuya valoracin no suele suscitar incertidumbre en la conclusin. Los problemas se centran en los procesos menores, fundamentalmente los trastornos adaptativos, la ansiedad y la referencia a sntomas depresivos en el entorno de problemas vivenciales o propios del sufrimiento ordinario o los avatares de la vida, los trastornos antes denominados neurticos, los trastornos somatomorfos, y los trastornos de personalidad.
Los problemas se centran en los procesos menores, fundamentalmente los trastornos adaptativos, la ansiedad y la referencia a sntomas depresivos en el entorno de problemas vivenciales o propios del sufrimiento ordinario o los avatares de la vida, los trastornos antes denominados neurticos, los trastornos somatomorfos, y los trastornos de personalidad. Los procesos ms problemticos para evaluar son los sntomas ansiosos, y/o depresivos como respuesta a estos conflictos o problemas ordinarios y las dificultades de adaptacin. A veces estamos ante una prdida de habilidades, ms que una enfermedad mental, cuando la persona lo que presenta es una escasa resilencia, (adaptacin positiva al dolor emocional y capacidad de sobreponerse y restituir nuestro estado de bienestar). Ello ocasiona la falta de adaptacin y superacin ante problemas de relacin, de trabajo o de realizacin personal cotidianos.

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La dificultad en la valoracin de la capacidad laboral se centra en la ansiedad normal de estado o de respuesta, las vivencias estresantes sobrepasadas por acontecimientos normales o sin riesgo vital o la comorbilidad de estos sntomas con procesos de otra ndole que causan limitacin de otras reas de la arquitectura corporal (patrimonio biolgico).

La escasa resiliencia, la falta de adaptacin ante problemas de relacin, de trabajo o de realizacin personal cotidianos.

Dificultad para objetivar el fenmeno psquico: Delimitacin imprecisa entre normalidad y patologa Ausencia de definicin de normalidad psquica Influencia de factores psicosociales en el inicio y mantenimiento del trastorno Diversas orientaciones clnicas Comorbilidad del fenmeno psquico con otras patologas. Los trastornos psquicos son la guinda del pastel de las situaciones no resueltas segn lo esperado por el paciente.

En resumen nuestras dificultades al valorar la capacidad laboral, se cien: Al grupo mucho ms numeroso, de procesos de respuesta a acontecimientos diversos dentro de lo cotidiano o consuetudinario o acompaantes a la biografa humana, con una frecuencia en aumento. De mucha mayor complejidad en la valoracin: Facultades superiores no afectadas de forma significativa. Limitaciones o sntomas imprecisos: aspectos de segundo nivel (tristeza, apata, nerviosismo, falta de impulso, falta de ilusin, tendencia al aislamiento, labilidad emocional, etc...)

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LOS MDICOS EVALUADORES INSS:

Quines somos. Somos mdicos evaluadores, mdicos Inspectores del INSS. Integrados en las Unidades Mdicas del INSS. Nuestro cometido es realizar Informes Mdicos de Valoracin de la Capacidad Laboral (Capacitacin o incapacidad para el trabajo, temporal o permanente) Nuestros informes sirven de base para las propuestas del EVI Equipo de Valoracin Incapacidades Cul es nuestro trabajo. Valorar las deficiencias (cuadro clnico incapacitante, su evolucin) y la trascendencia de las limitaciones funcionales u orgnicas en el trabajo que realiza o de forma genrica en toda actividad laboral

La Medicina Evaluadora qu es. La especializacin mdica precisa para valorar, en caso de seguridad social, la capacidad o incapacidad para el trabajo mediante el reconocimiento mdico del paciente, el estudio de su Historial Clnico, la actuacin protocolizada de su proceso, la exploracin del paciente directa o a travs de pruebas complementarias y concluir en la realizacin de un Informe Mdico de Valoracin

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VALORACIN PSIQUITRICA:

Valoracin Clnica-Funcional-Laboral en PSIQUIATRA

Diagnstico Tratamiento, evolucin o respuesta al mismo Funcionamiento Perfil laboral Verificar si el paciente cumple los criterios diagnsticos de un T. mental. Valorar su evolucin y pronstico.

VALORACIN CLNICA-FUNCIONAL-LABORAL en PSIQUIATRA El diagnstico realizado se ajusta a criterios diagnsticos? El pronstico y la naturaleza de la patologa indican previsiblemente que las limitaciones sean progresivas o definitivas? Una IT va a servir para la mejora del enfermo? Valorar efectos secundarios del tratamiento. La teraputica pautada limita las actividades del enfermo de forma significativa?

Valorar la repercusin de la clnica y tratamiento en el funcionamiento del paciente: personal-familiar y social. En la valoracin laboral de pacientes psiquitricos, el diagnstico es condicin necesaria pero no suficiente. Hay que valorar la enfermedad desde un punto de vista funcional: Dificultad que presenta el paciente para desempear su actividad laboral o Repercusiones negativas que pueda tener sta sobre su patologa.

La capacidad funcional familiar social - laboral son en general equiparables

Exigencias de cada profesin. Requisitorias del Trabajo, Capacidades del Trabajador.

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VALORACIN DIMENSIONES PSICOLGICAS. VALORACIN SALUD MENTAL

Parmetros para evaluar y cuantificar su deficiencia y las limitaciones que suponen. 1. Cognicin: Conciencia y Orientacin Atencin y Concentracin Percepcin Lenguaje Memoria Pensamiento: Forma y curso Contenido 2. Conducta: Motora Relacional Instintiva 3. El humor y la Afectividad 4. Voluntad, Juicio e introspeccin

CMO HACEMOS NUESTRA VALORACIN PSIQUITRICA

Entrevista mdico evaluadora. Reconocimiento mdico. o o o o Anamnesis Relato del paciente Exploracin psicopatolgica: observacin interpretacin Hallazgos deficitarios.

Informes mdicos: datos sobre su gravedad o evolucin (asistencias a urgencias, internamientos, procedimientos judiciales...). Conclusin incapacitante poniendo en relacin las capacidades del trabajador y los requerimientos del trabajo. En resumen debe responderse a estos interrogantes bsicos. 1. El paciente cumple criterios diagnsticos de Trastorno psiquitrico? 2. Efectos secundarios del tto, interferencia con la actividad laboral? 3. Es capaz de desarrollar su trabajo en el entorno material y humano en que ste se desarrolla? 4. Es capaz de soportar la carga psquica que supone la realizacin continuada de trabajo? 5. Es capaz de soportar el ritmo y la carga fsica de trabajo durante la jornada laboral?

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DIFERENCIA MEDICINA ASISTENCIAL MEDICINA EVALUADORA

El trabajo del mdico evaluador dista y se diferencia del asistencial porque: Nuestro trabajo en evaluacin de la capacidad laboral, conlleva una diferenciacin respecto a la medicina asistencial, La valoracin del dao corporal y la medicina evaluadora es una rama especfica especializada de la medicina. La medicina asistencial busca llegar a un diagnstico, pautar un tratamiento con la finalidad de curar mejorar aliviar o paliar los sntomas. El paciente busca una curacin. Relacin mdico-paciente: acercamiento teraputico Carga emptica, estar del lado del paciente, acercarse al paciente. Descansamos en la anamnesis sobre el relato, lo referido por el paciente La medicina evaluadora busca llegar a un diagnstico lesional, objetivar las limitaciones funcionales u orgnicas, con la finalidad de concluir valorando la capacidad o incapacidad. El paciente busca una compensacin econmica. Relacin mdico-paciente: distancia decisoria. Carga asertiva, estar del lado de la norma, mantener la independencia en el juicio valorativo Descansamos en la valoracin sobre el contraste, y la objetivacin del relato del paciente.

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ACCESO A LA INFORMACIN mdica por parte de los mdicos INSS:

Estamos facultados por norma legal RD 1300/95 Al acceso al Historial Clnico de los pacientes que deben ser reconocidos en la unidad mdica. As mismo debemos de disponer de sus Antecedentes Laborales Qu es la Incapacidad Laboral Una situacin de impedimento para el trabajo, --> Consecuencia de las deficiencias objetivadas y las limitaciones funcionales u orgnicas contrastadas derivadas --> Que concluyen en la imposibilidad de realizar un trabajo o todo trabajo --> Bien con carcter temporal o permanente. Qu tipo de pacientes vemos y cuando Nosotros entramos a valorar a un paciente: o bien porque se constata un agotamiento teraputico o bien por valorar si su situacin responde a la situacin de incapacidad con el pago de un subsidio o prestacin Supuestos que valoramos: Pacientes en IT o la procedencia de la IT Pacientes para evaluar si procede IP Pacientes en IP Pacientes con situacin a Determinar Contingencia Pacientes con secuelas de AT o EP Pacientes que solicitan pensin de Orfandad Pacientes que solicitan situaciones de Riesgo por el Trabajo en el embarazo

Supuestos en los que habitualmente solicitamos informe de psiquiatra CSM: Pacientes en IT o la procedencia de la IT Pacientes para evaluar si procede IP

Tipo de Informes de la Unidad Mdica del INSS:

Informes Mdicos de Valoracin de pacientes en IT o la procedencia de la IT Informes Mdicos de Valoracin de pacientes para evaluar si procede IP Informes Mdicos de Valoracin de pacientes en IP Informes Mdicos para Determinar Contingencia Informes Mdicos de Valoracin de secuelas de AT o EP Informes Mdicos de Valoracin de solicitudes de Orfandad Informes Mdicos de Valoracin de situaciones de Riesgo en el embarazo.

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Por decirlo de otro modo nosotros evaluamos Aquello en lo que el sistema asistencial ha fracasado (no ha habido respuesta favorable o curativa) El mantenimiento de una situacin de impedimento para el trabajo con la remuneracin econmica o pago por ello El pretendido acceso a una prestacin o subsidio econmico

La medicina evaluadora tiene estos principios bsicos fundamentales: debe objetivar el dao debe cuantificar el dao debe concluir o enjuiciar el dao --> respecto de la capacidad laboral

LA MEDICINA EVALUADORA: Tiene un protocolo de actuacin especfico para cada tipo de procesos, tambin de los procesos psquicos.

QU INCAPACITA
En valoracin de la incapacidad laboral en seguridad social se valora: Las limitaciones objetivadas de intensidad grave que repercuten en el trabajo o todo trabajo. Se valoran las consecuencias de la enfermedad; pero enfermedad no dficit de salud.
No se valora el diagnstico sino la trascendencia de las limitaciones que en un paciente concreto suponen respecto de los requerimientos de un trabajo La salud es un concepto amplio que cubre el bienestar personal, lo que incapacita es la enfermedad, no el deterioro de lo saludable, entendido en el amplio marco de lo que entendemos por salud en las sociedades del bienestar.

Es habitual en pacientes en IT por proceso psquicos que lo que haya sea una prdida de salud o de deterioro del bienestar personal o social ms que una enfermedad mental o una enfermedad psquica.

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Las dificultades ms habituales, en la valoracin de los procesos psquicos:

Nos enfrentamos de ordinario ms que a enfermedades mentales a situaciones vivenciales difciles de los pacientes. La mayora de los procesos psquicos acompaan otras dolencias fsicas o inespecficas. Siendo ms habituales que sean aquellas dolencias fsicas o inespecficas las que causan sntomas o referencias a deficiencias psquicas, ms que procesos psquicos que conllevan somatizaciones o expresiones sintomticas a nivel corporal, ms all de lo mental. Sobre la dificultad que supone en tiempo tan corto del reconocimiento mdico se aade el contenido de los informes que aporta el paciente, cuando apenas reflejan anotaciones sobre la evolucin seguida y las reas de afectacin, o tampoco reflejan suficientemente, los cambios habidos durante el tratamiento, y las secuelas finales en sus facultades mentales. En muchas ocasiones los informes son casi idnticos en su contenido, desde la primera consulta, las sucesivas o la ltima. El principio de justicia en el manejo de recursos pblicos escasos prima sobre los otros principios ticos, as que la compasin debe dar pasa a la compensacin justa. No debe procederse en el entorno de la incapacidad en materia de seguridad social como prestaciones o compensaciones benficas o sociales salvo lo expresamente correspondiente a prestaciones de incapacidad temporal o permanente en el constructo legal establecido. En materia de seguridad social no hay que olvidar lo que constituye el concepto de IT y de IP

Las variadas problemticas en la accin de valorar o enjuiciar la capacidad laboral:

RESUMEN El problema de enloquecer, psiquiatrizar o actuar de manera yatrgena produciendo enfermos de situaciones vivenciales complicadas El problema de la sobredimensin clnica o la referencia sintomtica no contrastada El problema de la valoracin psicomtrica de los procesos psquicos El paciente que acude a la medicina asistencial busca curacin El paciente que acude a la medicina evaluadora busca acceder o mantener una compensacin econmica El problema derivado de la simulacin, que a veces existe, y de la exageracin sintomtica con fines rentistas.

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EL INFORME MDICO DE VALORACIN CAPACIDAD LABORAL

Debe recoger siempre: o HALLAZGOS en la entrevista o MAGNITUD del grado de deterioro funcional. o EVOLUCIN seguida Tto pautado o CONTINGENCIA comn o profesional o CONCLUSIONES juicio clnico laboral que procede en la evaluacin conjunta de los hallazgos limitantes y su relacin con la capacidad laboral

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Problemas que advertimos en la consulta de las Unidades Mdicas del INSS. VIVENCIAS CONFUSAS DE LOS PACIENTES. LA ENFERMEDAD MENTAL O EL TRASTORNO DEL BIENESTAR.

1. Psiquiatrizacin de conflictos vitales. La vulgarizacin de la terminologa psiquitrica y el uso de diagnsticos-cajones de sastre, hace que se tiendan a equiparar tristeza y depresin, nerviosismo y ansiedad-angustia. Las oscilaciones comprensibles del humor o del bienestar psquico, secundarias a acontecimientos vitales, NO son trastorno mental. El paso habitual posterior es la instauracin de un tratamiento: el paciente percibe su situacin como una causa de incapacidad

2. Generalizacin del uso de psicofrmacos: El paciente en ocasiones sino cae en la automedicacin, tirando de lo que hay por casa, hace un uso sui generis de los tratamientos. Hay veces que resulta imposible este el paciente tan polimedicado y presente una respuesta sensorial tan magnfica. Es cierto que tambin influye que al ser los psicofrmacos modernos de mucho ms fcil manejo y mejor tolerancia que los frmacos tradicionales, se usan, en general, de forma mucho ms laxa e indiscriminada. Tambin en ocasiones el paciente manifiesta un rechazo a tomar medicacin creyendo se va a convertir en un adicto a las pastillas. El estar en tratamiento no es un indicativo de severidad o limitacin funcional. 3. Yatrogenia de la IT: En el amplio grupo de patologas menores (T. mixtos ansioso-depresivos, T. adaptativos y T. somatomorfos), la IT puede no estar indicada a priori, e incluso contraindicada: aumenta los sentimientos de incapacidad. La participacin del individuo en las actividades cotidianas, entre ellas el trabajo, es un factor influyente en su recuperacin. Y es previsible que sus sntomas y su capacidad de adaptacin no mejoren con la IT. En casos concretos: negociar con el pacte perodos breves de IT para atender a la reagudizacin de algn sntoma

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4. IT por problemas laborales o sociales o familiares:

Su incidencia est aumentando (problemas con el jefe o los compaeros, cambios de turno o de ubicacin en el trabajo,..). El trabajador en ocasiones requiera de un periodo de adaptacin. Un problema principalmente laboral, siempre que no exista repercusin psicopatolgica relevante, (los pacientes reconocen que podran volver a trabajar si volviesen a la situacin inicial, o que podran realizar el mismo trabajo que venan desempeando pero en otra empresa, con otro turno o en otra ubicacin) NO debe implicar largos periodos de IT y menos la valoracin de una IP. Un problema principalmente de pareja o de cuidado de un familiar enfermo, siempre que no exista repercusin psicopatolgica significativa, (los pacientes no se reconocen enfermos, quieren dar solucin a su problema, de hecho expresan que si se solucionara podran volver a trabajar, ) NO debe implicar periodos de IT, de serlo y por sintomatologa intensa aguda ante situaciones extremas pueden causar IT por periodo corto, pero nunca concluir en agotamiento de la baja y la valoracin de una IP. En otras ocasiones lo que hay es una prdida en lo personal, econmica, de seres queridos, el planteamiento sera el mismo que en la situacin antes reseada. La IT no puede ser una compensacin a estas prdidas, porque per se sin desarrollo de cuadros con sintomatologa intensa, pareciera que la mejor forma de adaptarse sobreponerse o compensar la prdida es estando en disposicin activa o sea trabajando.

5. Mobbing, el rebote en el trabajo o la apreciacin del control como acoso: En cuanto al Mobbing: Su determinacin no compete al Mdico, es competencia del juez (es una conducta delictiva, no un diagnstico mdico). El mdico debe valorar la repercusin psicopatolgica de unos supuestos tratos vejatorios, referidos por el paciente, y calificar la capacidad o incapacidad laboral del pacte. Salvo que exista una sentencia judicial o un acta de la inspeccin de trabajo, debe considerarse inicialmente EC. En cuanto a las circunstancias de control en el trabajo o de no adaptacin al mismo. Son circunstancias normales que las empresas marquen objetivos, penalicen situaciones o que el trabajo no sea un medio para rellenar vacos existenciales.

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6. Todo deber tener solucin. Todo debe ser compensado. La medicina lo cura todo: Una solucin quiero: El paciente busca en ocasiones caf instantneo para sus conflictos. Olvidando que no todo tiene solucin, y no slo en temas ajenos a la salud, donde obviamente no siempre querer es poder, la vida no es la lmpara de Aladino que concede todo. El paciente puede creer que los avances mdicos pueden curarlo todo y ya, no acepta las limitaciones, deterioros y cuadros de molestias o dolor que no tienen solucin inmediata. Tampoco concibe que la desazn, el nerviosismo, la preocupacin que determinadas circunstancias de la vida suponen, son respuesta normal. El paciente a veces busca una compensacin a su malestar (deterioro del bienestar). La responsabilidad de alguien ajeno o la reparacin ante todo. El sentimiento de que sus males son por culpa de lo externo, sin que uno pueda hacer nada por remediarlo. Si se me soluciona lo del trabajo me curar, si se soluciona mi problema de pareja ya podr trabajar, si me dan la incapacidad podr dejar las pastillas. (El locus control externo, el determinismo, el fatalismo, la responsabilidad de mi estado est fuera y nada puedo hacer por resolverlo) El caf instantneo: el tratamiento debe ponerme bien ya, las pastillas deben mejorarme ya. Las falsas creencias: Querer es poder, as que porque yo no puedo tener esto o aquello. Todo tiene solucin. Todo debe tener solucin. La medicina lo cura todo. Todo debe tener curacin. Pastillas para ser feliz. Todo debe ser explicado. El deterioro vital o el sufrimiento no deben existir.

Qu pasa con estos pacientes de difcil catalogacin Intolerancia a la frustracin, todo debe acontecer como deseo La ciencia como respuesta y solucin a todo: religin del siglo XXI La medicina lo puede todo y si no, es responsable de ello El Sistema todo lo protege, para eso pago impuestos Prohibido sufrir, la vida no puede tener sufrimiento Sensacin de invulnerabilidad, nada nos puede afectar. No a las prdidas.

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EL INFORME MDICO DE VALORACIN

Debe recoger siempre: o o o o o HALLAZGOS en la entrevista MAGNITUD del grado de deterioro funcional. GRADACIN FUNCIONAL. EVOLUCIN seguida Tto pautado CONTINGENCIA comn o profesional CONCLUSIONES juicio clnico laboral que procede en la evaluacin conjunta de los hallazgos limitantes y su relacin con la capacidad laboral

Para objetivar el dao y sus consecuencias limitantes debemos efectuar

GRADACIN DE LAS RESIDUALES

Grados Funcionales (Grupos Funcionales referidos por patologas en los Manuales de Actuacin Mdicos INSS)

o La gradacin funcional corresponde al mdico de la unidad y vendr reflejada en el informe mdico de evaluacin de la capacidad laboral o Los grados de incapacidad corresponde su clasificacin y determinacin al EVI

Por qu efectuar una GRADACIN de las limitaciones? Porque no basta decir (describir) que existe una limitacin es necesario establecer su magnitud, su alcance, su intensidad (cuantificar)

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GRADUACIN FUNCIONAL. VALORACIN LABORAL

Grado 1: discapacidad nula Los sntomas, signos 0 secuelas, de existir, son mininos y no justifican una disminucin de la capacidad de la persona para realizar las actividades de la vida diaria. Grado 2: discapacidad leve Los sntomas, signos 0 secuelas existen y justifican alguna dificultad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, pero son compatibles con la practica totalidad de las mismas. Grado 3: discapacidad moderada Los sntomas, signos 0 secuelas causan una disminucin importante 0 imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar algunas de las actividades de la vida diaria, siendo independiente en las actividades de autocuidado. Grado 4: discapacidad grave Los sntomas, signos 0 secuelas causan una disminucin importante 0 imposibilidad de la capacidad de la persona para realizar la mayora de las actividades de la vida diaria, pudiendo estar afectada alguna de las actividades de autocuidado, Grado 5: discapacidad muy grave Los sntomas, signos o secuelas imposibilitan la realizacin de las actividades de la vida diaria. Estos grados de discapacidad se correlacionan con una puntuacin para realizar un modelo porcentual de determinacin de la discapacidad.

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VALORACION EN LA ENFERMEDAD MENTAL

La valoracin de la discapacidad que un trastorno mental conlleva se realiza en base a: 1 Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida aut6noma, que viene dada por el estudio de las actividades de: relacin con el entorno (comunicacin y manejo de la informacin general, usa del telfono etc.) y actividades de cuidado personal (desplazamiento, comida, aseo etc.) 2 Disminucin de la capacidad [aboral que vendr dada por: el dficit de mantenimiento de la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de tareas, y por el deterioro 0 descompensacin debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin con jefes y compaeros etc. Este fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tan bien por la aparicin o exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin. 3 Presencia de sntomas y signos constituyentes de criterios diagn6sticos universalmente aceptado. 4 Los criterios de valoracin para cada porcentaje de discapacidad varan desde la presencia de sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de la capacidad funcional, hasta una repercusin invalidante de la enfermedad que impida el autocuidado, imposibilite el realizar trabajo alguno y en la que se constaten todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico de enfermedad o alguno de ellos es extremadamente grave.

VALORACION DE LA ENFERMEDAD Las normas de carcter general de cmo y en qu momento debe realizarse la valoracin son: 1. EI proceso patolgico que ha dado origen a la deficiencia, ha de haber sido previamente diagnosticado y tratado y debe estar documentado. 2. EI diagnstico de la enfermedad no es un criterio de valoracin en s mismo. Las pautas de valoracin estn basadas en la severidad de las consecuencias de la enfermedad, cualquiera que esta sea. 3. Deben entenderse como deficiencias permanentes aquellas alteraciones orgnicas o funcionales no recuperables, es decir, sin posibilidad razonable de restitucin o mejora de la estructura o de la funcin del rgano afectado. Un periodo de espera es imprescindible para que la deficiencia pueda considerarse instaurada y su duracin depende del proceso patolgico de que se trate.

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4. Las deficiencias permanentes de los distintos rganos, aparatos o sistemas se evalan siempre que es posible, mediante parmetros objetivos. Sin embargo, las pautas de valoracin no se fundamentan en el alcance de la deficiencia sino en su efecto sobre la capacidad para levar cabo las actividades de la vida diaria, en el caso de minusvala y en el efecto sobre la capacidad para realizar el trabajo habitual en el caso de la incapacidad laboral. 5. Las deficiencias ocasionadas por enfermedades que cursen en brotes deben ser evaluadas en los periodos intercrticos. Sin embargo, la frecuencia y duracin de los brotes son factores a tener en cuenta por las interferencias que producen en las actividades tanto de la vida diaria como laborales. Para la valoracin de este tipo de enfermedades se deben tener en cuenta criterios de frecuencia y duracin de las fases agudas.

VALORACION DE LOS REQUISITOS DEL PUESTO DE TRABAJO

Existe una gran cantidad de puestos de trabajo, con requerimientos diferentes para cada uno, incluso para el mismo dependiendo de cmo (condiciones de trabajo) y donde se desarrolle, as, no realiza las mismas tareas un agricultor de un casero en el pas vasco, que un agrario dedicado al olivar o que otro dedicado al cultivo cerealista en castillas, esto origina que la valoracin de las funciones requeridas para cada puesto de trabajo deba realizarse individualmente, pudiendo establecerse la siguiente metodologa. 1. Valoracin de las tareas fundamentales del trabajo. Son escasos los departamentos de personal de las empresas, que envan las tareas y las caractersticas de la jornada laboral que realiza el trabajador a valorar. Generalmente se utiliza la informacin que proporciona el trabajador y/o la experiencia del mdico evaluador en casos similares. 2. La tendencia actual es evitar el componente ganancial de estar a lo referido interesadamente por el trabajador, para valorar segn gua de profesiones o metodologa mercal u otros sistemas protocolizados de valoracin de los requerimientos del trabajo. Otra forma sistematizada de determinar las funciones necesarias para la tarea estudiada es mediante el profesiograma, que consiste en la protocolizacin de las principales funciones a las que se les asigna un valor cualitativo. Se valoran los requisitos funcionales que se requieren para las tareas. Se analizan los movimientos, el levantar pesos, los objetos que transporta etc. y posteriormente se determinan los requisitos funcionales para su realizacin.

VALORACIN DE LA CAPACIDAD LABORAL EN PSIQUIATRA La valoracin de la capacidad laboral en psiquiatra va a depender de la naturaleza del cuadro y de los requisitos del puesto de trabajo, es fcil de realizar en algunos casos como por ejemplo en un esquizofrnico crnico con claros sntomas residuales, pero se complica la valoracin en casos de trastornos depresivos o ansioso-depresivos, por otra parte los ms frecuentes. No obstante actualmente se dispone de instrumentos que evalan la situacin biopsicosocial del paciente, mediante la aplicacin de tcnicas estandarizadas como se realiza en la valoracin multiaxial (cinco ejes) de la enfermedad de la DSM-IV, siendo universalmente aceptados y que nos indican el grado de disfuncin y nos orientan sobre la incapacidad. 18

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FORMULACIN PSICODINAMICA La exploracin del paciente puede ser complementada con una formulacin psicodinmica que a modo de resumen, refleja una serie de parmetros que muestran como se desenvuelve el individuo en la vida, sus puntos fuertes y sus puntos dbiles, sus bases y sus carencias, y si hubiese motivos neurticos en oportunistas para solicitar la incapacidad. La formulacin psicodinmica debe ser hecha de una manera cronolgica, longitudinal, que permita ver el funcionamiento del paciente a 10 largo de su vida, en momentos clave, tanto positivos como negativos y las habilidades y recursos que le permiten seguir adelante. Hay que valorar: Necesidades psicolgicas, de seguridad, confianza, dependencia, independencia, predictibilidad, autonoma, individualidad, control-descontrol, hostilidad, competicin, sexualidad e identidad personal, laboral y sexual. vive. Autoestima, en qu puntos se basa, longitudinal y en el momento de la evaluacin. Esperanzas, expectativas, a corto y media plazo, motivos para vivir, para qu y porqu

Relaciones con las personas, redes de conocidos, amigos, familiares, con que ayudas cuenta... relaciones con el entorno. Fuerza del yo, a 10 largo de la vida y en el momento de la entrevista.

LA VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD QUE UN TRASTORNO MENTAL conlleva se realizara en base a: 1. Disminucin de la capacidad del individuo para llevar a cabo una vida autnoma. 2. Disminucin de la capacidad laboral. 3. Ajuste a la sintomatologa psicopatolgica universalmente aceptada.

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NORMAS DE CARACTER GENERAL Para la valoracin de la discapacidad originada por enfermedad Mental se tendrn en cuenta los tres parmetros siguientes: 1. Capacidad para /levar a cabo una vida autnoma Vendr dada por el estudio de las actividades que incluyen: a) Relacin con el entorno: comunicacin y manejo de la informacin general que le rodea, uso del telfono, relacin social y comportamiento de su entorno prximo y desconocido, aspecto fsico y vestimenta, capacidad psquica para dirigirse movilidad, uso de transporte, realizacin de encargos, tareas del hogar, manejo del dinero, actividades de ocio y, en general, la capacidad de iniciativa, voluntad y enjuiciamiento crtico de su actividad y la actividad de otros. b) Actividades de cuidado personal; desplazamiento, comida, aseo, vestido y evitaci6n de lesiones y riesgos. 2. Repercusin del trastorno en su actividad laboral Vendr dada por: a) EI dficit en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas. Esta funcin hace referencia a la capacidad para mantener una atencin focalizada de modo que la finalizacin de las tareas laborales se lleve a cabo en un tiempo razonable. En la realizacin de las tareas domsticas, la concentracin puede reflejarse en la capacidad y tiempo necesario utilizado para realizar las tareas rutinarias necesarias para el mantenimiento de la casa. b) EI deterioro a descompensacin en la actividad laboral debido al fracaso en adaptarse a circunstancias estresantes, entendiendo como tales la toma de decisiones, el planificar y finalizar a tiempo los trabajos, la interaccin can jefes y compaeros, etc.

EI fracaso puede ponerse de manifiesto en forma de retraimiento y/o evitacin de dichas circunstancias, tambin par la aparici6n a exacerbacin de los sntomas del trastorno en cuestin. Se tendr igualmente en cuenta la capacidad del sujeto para adaptarse a las distintas posibilidades que el trabajo adaptado presenta: Centros Especiales de empleo y Centros Ocupacionales, teniendo en cuenta que 10 que se valora es la capacidad del individuo, no la existencia de recursos laborales, de uno u otro tipo, que sern valorados, en su caso, a travs del Baremo de Factores Sociales. Tambin se ponderara que la relaci6n entre valoracin y posible correspondencia can una prestacin econmica sea positiva en la rehabilitacin terapetica del individuo, tendiendo a evitar una valoracin que favorezca la concesin de prestacin econmica en los casas en que existan posibilidades de carcter laboral, dejando aquella slo para los casas en que el Trastorno Mental interfiera can cualquier tipo de actividad productiva .. 20

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3. Presencia y estudio de los sntomas y signos constituyentes de criterios diagnsticos. a) Se ajustar a la contenida en los sistemas de clasificacin reseados, teniendo en cuenta que no todo individuo que padece un trastorno mental est totalmente limitado, algunos presentan limitaciones especficas que no imposibilitan todas las actividades de la vida diaria. b) As, y desde el punto de vista del tercer criterio objetivo a tener en cuenta en la valoracin de la discapacidad generada par un trastorno mental se considerara:

1) Evidencia razonable de sntomas ajustados a los criterios diagnsticos definidos en los citados Manuales. 2) Posibilidad de establecer criterios de provisionalidad y/o temporalidad en funcin del grado de evolucin del trastorno a de la carencia de datos en el momento de la valoracin. Ante una cronicidad clara y estable la calificacin ha de ser definitiva. 3) Posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios que permitan conocer la historia clnica previa del individuo, medidas teraputicas y el posible pronostico del trastorno. 4) Ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad del mismo. As, aun cuando a nivel terico no se establecen lmites en las posibilidades de valoracin de cada uno de los trastornos. Es obvio que no todos presentan el mismo abanico de deterioro, siendo en algunos invariables -psicosis a depresiones mayores-y en otros, muy estrecho -distimias a trastornos de personalidad. c) En la practica habr que tener como punta de referencia la prevalencia estadstica que proporcionan los estudios de la poblacin general (DSM IV, etc.), distinguiendo entre rasgos y trastorno. Los rasgos solo se constituirn en trastorno cuando sean inflexibles, desadaptativos a persistentes. d) e) La dependencia a Sustancias Psicoactivas no se valorara en s misma, sino las patologas asociadas, tanto previas y predisponentes, como las secuelas que originen.

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CRITERIOS DE VALORACION (DISCAPACIDAD) como un referente. En relacin con la asignacin del grado de discapacidad se tendr en cuenta:

1. Criterio general Cuando la persona presente sintomatologa psicopatolgica aislada que, aunque exista, no suponga disminucin de su capacidad funcional se incluir en la clase I y su valoracin ser 0%. Para incluir a la persona en alguna de las clases que si suponen disminucin de su capacidad funcional (II, III, IV y V) tendr que cumplir los tres requisitos reseados en cada una de ellas, descritos anteriormente, de acuerdo con los criterios especificados a continuacin:

2. Criterios especficos

Clase I (0%)

Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminuci6n alguna de su capacidad funcional.

Clase II: discapacidad leve (1-29%) (a+b+c)

a) La capacidad para llevar a cabo una vida autnoma esta conservada a levemente disminuida, de acuerdo a 10 esperable para la persona de su edad y condici6n, excepto en perodos recortados de crisis a descompensacin. y b) Puede mantener una actividad laboral normalizada y productiva excepto en los perodos de importante aumento del estrs psicosocial a descompensaci6n, durante los que puede ser necesario un tiempo de reposo laboral junto a una intervenci6n teraputica adecuada. y c) Cumplir los criterios diagn6sticos requeridos, sin que existan sntomas que excedan los mismos.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa Clase III: discapacidad moderada (30-59%) (a+b+c)

a) Restriccin moderada en las actividades de la vida cotidiana (la cual incluye los contactos sociales) y en la capacidad para desempear un trabajo remunerado en el mercado laboral. La medicacin y/o el tratamiento son necesarios de forma habitual. Si a pesar de ella persiste la sintomatologa clnicamente evidente: -que interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo superior del intervalo. -que no interfiere notablemente en las actividades del paciente: tendencia al extremo inferior del intervalo. y b) Las dificultades y sntomas pueden agudizarse en perodos de crisis a descompensacin. Fuera de los perodos de crisis: -EI individuo solo puede realizar tareas ocupaciones con supervisin mnima en centros ocupacionales (tendencia al extremo superior del intervalo) -La persona es capaz de desarrollar una actividad laboral normalizada en un puesto de trabajo adaptado o en un centro especial de empleo (tendencia al extremo inferior del intervalo). y c) Presenta algunos sntomas que exceden los criterios diagnsticos requeridos, situndose la repercusin funcional de los mismos entre leve y grave.

Clase IV: discapacidad grave (60-74%) (a+b+c) a) Grave restriccin de las actividades de la vida cotidiana. Precisa supervisin intermitente en ambientes protegidos y total fuera de ellos. y b) Grave disminucin de su capacidad laboral, puesta de manifiesto por deficiencias importantes en la capacidad para mantener la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de las tareas y repetidos episodios de deterioro o descompensacin asociados a las actividades laborales, como consecuencia del proceso de adaptarse a circunstancias estresantes. No puede mantener una actividad laboral normalizada. Puede acceder a centro y/o actividades ocupaciones, aunque incluso con supervisin el rendimiento suele ser pobre o irregular. y c) Se constatan todos o casi todos los sntomas que exceden los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ello son especialmente graves. Clase V: discapacidad muy grave (75%) a) Repercusin invalidante de la enfermedad o trastorno sobre el individuo, manifestado por incapacidad para cuidar de s mismo ni siquiera en las actividades bsicas de la vida cotidiana. Por ello, necesitan de otra u otras personas de forma constante. b) No existen posibilidades de realizar trabajo alguno, ni aun en centros ocupaciones supervisados, aunque puede integrarse en centros de actividad que promuevan, en su caso, el paso al centro ocupacional. c) Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o algunos de ellos son extremadamente graves. Estos grados de discapacidad se correlacionan con una puntuacin para realizar un modelo porcentual de determinacin de la discapacidad

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa 1) DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD DEL INDIVIDUO PARA LLEVAR A CABO UNA VIDA AUTNOMA. Se debe estudiar por medio de las actividades en relacin con el entorno y del cuidado personal.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa 2) DISMINUCIN DE LA CAPACIDAD LABORAL

Los aspectos a valorar son dficits en el mantenimiento de la concentracin, la continuidad y el ritmo en la ejecucin de tareas, y el deterioro o descompensacin en la actividad laboral por una dificultad en la adaptacin a las circunstancias estresantes.

3) EL AJUSTE A UNA SINTOMATOLOGA PSICOPATOLGICA UNIVERSALMENTE ACEPTADA

Se considerar la evidencia razonable de sntomas, la posibilidad de establecer criterios de provisionalidad, la posibilidad de solicitar informes psiquitricos y/o psicolgicos complementarios, el ajuste de la valoracin al tipo de trastorno, teniendo en cuenta el criterio de gravedad y, por ltimo, destacar que la dependencia a sustancias psicoactivas no se valorar en s misma, sino las patologas asociadas. Adems se especifican los criterios de valoracin que se deben estudiar en cada trastorno para establecer el grado de discapacidad. El criterio general apunta que la persona adems de presentar la sintomatologa de cada trastorno, debe tener disminuida su capacidad funcional, en caso de que este criterio no se cumpla se incluir en la Clase I, y la valoracin ser 0%. Los criterios especficos se refieren a los tres requisitos anteriormente explicados y en funcin de la gravedad se distinguen cuatro Clases (sin contar la Clase I):

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INFORMEPSICOLGICO PARALAVALORACINDELASINCAPACIDADESLABORALES
En la metodologa MERCAL de evaluacin de requerimientos y capacidades laborales se consideran un total de 20 dimensiones (atencin, percepcin, razonamiento, toma de decisiones, control emocional, carga mental, memoria, carga fsica, capacidad auditiva, posturas de trabajo, etc.), que se han agrupado en tres bloques (medidas cognitivas, emocionales y fsicas), para especificar, por un lado, los requerimientos o exigencias que supone el desempeo de cualquier actividad laboral y, por otro, para determinar las capacidades que posee la persona, atendiendo al anlisis funcional del puesto y a la ecuacin de la carga de trabajo. Se establece as que los puestos se desempean en relacin a datos, personas y objetos, para los que se utilizan fundamentalmente recursos mentales, recursos interpersonales y recursos fsicos, respectivamente. Esta aproximacin supone, adems, que todas las ocupaciones exigen una determinada carga, es decir, esfuerzos, que pueden ser fundamentalmente de carcter fsico, mental y emocional, segn se trabaje con dichos objetos, datos o personas. As mismo, entre las 20 variables que contempla el protocolo figuran dos dimensiones transversales, con entidad propia, que pueden afectar a cualquier puesto de trabajo y que guardan relacin con la probabilidad de ocurrencia de accidente laboral (riesgos) y con las condiciones temporales de trabajo (horario).

La evaluacin de las dimensiones se complementa con una especificacin del nivel de dificultad exigido para un determinado puesto. Es decir, debe establecerse el grado de exigencia o dificultad (mediante una escala ordinal, desde el nivel 1-muy bajo- hasta el nivel 5 muy alto-), que requiere cada puesto de trabajo para cada dimensin evaluada (por ejemplo, nivel de dificultad en toma de decisiones, en manipulacin, etc.). El protocolo contempla, igualmente, dos situaciones de carcter especial en el caso de que el requerimiento o la capacidad valorada para una determinada ocupacin sea puntualmente indispensable (esencial) o totalmente prescindible (no se aplica).

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa Como vemos de las 20 dimensiones fundamentales para valorar CAPACIDADES del TRABAJADOR y REQUISITOS del TRABAJO, 9 dimensiones son psicolgicas, y 9 son fsicas, lo que est en lnea con la automatizacin de procesos laborales y el sometimiento a produccin por objetivos.

Contacto con DATOS

DIMENSIONES 1. Atencin 2. Percepcin 3. Comprensin oral y escrita 4. Expresin oral y escrita 5. Razonamiento 6. Toma de decisiones 7. Carga mental 8. Control emocional 9. Relaciones psicosociales

DIMENSIONES Esfuerzo Trasversales 19. Riesgos MENTAL 20. Horario

PERSONAS

19. Riesgos 20. Horario

EMOCIONAL

OBJETOS

10. Manipulacin 11. Capacidad visual 12. Capacidad auditiva 13. Marcha 14. Ambiente de trabajo 15. Carga fsica 16. Manejo manual de cargas 17. Posturas de trabajo 18. Movimientos repetitivos

19. Riesgos 20. Horario

FSICO

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CLASES DE DISCAPACIDAD MENTAL

CLASE I (0%).
1. Presenta sintomatologa psicopatolgica aislada, que no supone disminucin alguna de su capacidad funcional.

CLASE II: DISCAPACIDAD LEVE (1-24%).

1. 2. 3. Est levemente disminuida la capacidad para llevar a cabo una vida autnoma, excepto en periodos de crisis o descompensacin. La actividad laboral est normalizada en periodos de aumento de estrs, aunque puede ser necesario un periodo de reposo laboral y tratamiento. Cumplir los criterios diagnsticos, sin que haya sntomas que excedan los mismos.

CLASE III: DISCAPACIDAD MODERADA (25-59%)

1 Est moderadamente disminuida la capacidad para llevar a cabo una vida autnoma. Se necesita tratamiento y medicacin de manera habitual, pero si la sintomatologa persiste se tender al extremo superior del intervalo si interfiere notablemente en las actividades, y al extremo inferior si esto no es as. 1. Las dificultades se agudizan en los periodos de crisis, pero fuera de ellos la persona puede realizar un trabajo adaptado o en un Centro Especial de Empleo (extremo inferior del intervalo) o slo puede llevar a cabo tareas ocupacionales con cierta supervisin en Centros Ocupacionales (extremo superior). Algunos sntomas exceden los criterios diagnsticos.

2.

CLASE IV: DISCAPACIDAD GRAVE (60-74%)

1. Estn gravemente restringidas las AVC, requiriendo bastante supervisin en ambientes protegidos y total fuera de ellos. 1. La capacidad laboral no puede ser normalizada debido a las deficiencias en el mantenimiento de la concentracin, continuidad y ritmo en la ejecucin de tareas. La ejecucin de actividades ocupacionales es pobre. Se constatan todos o casi todos los criterios diagnsticos requeridos, o algunos son especialmente graves. 28

2.

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CLASE V: DISCAPACIDAD MUY GRAVE (75%)

1. 2. 3. El sujeto es incapaz de cuidar de s mismo, necesitando una tercera persona de manera constante. No pueden desempear ningn trabajo, ni en Centros Ocupacionales supervisados, aunque pueden integrarse en Centros que promueva el paso a los mismos. Se constatan todos los sntomas que excedan los criterios requeridos para el diagnstico, o alguno de ellos son extremadamente grave.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD SOCIAL Y LABORAL (EEASL) La actividad social y laboral debe considerarse dentro de un espectro continuo que va desde un nivel excelente a un deterioro evidente y completo. Debe incluirse el deterioro global tanto los impedimentos fsicos como los trastornos mentales, siempre y cuando causa y efecto estn relacionados directamente. No se consideran los efectos derivados de la falta de oportunidades a de otras limitaciones ambientales. Cdigo 100 91 90 81 Nota: Deben utilizarse los cdigos intermedios cuando sea posible, p.ej. 45,68,72 Actividad superior en un amplio abanico de actividades. Actividad buena y efectiva en todas las reas. Ligero deterioro de la actividad social, laboral a escolar (p.ej. conflictos interpersonales poco frecuentes, retrasos escolares transitorios) Algunas dificultades en la actividad social, laboral a escolar, aunque en lneas generales puede considerarse correcta; el individuo mantiene algunas relaciones interpersonales significativas. Moderadas dificultades en la actividad social, laboral a escolar (p. ej. Pocos amigos, conflictos con colegas a colaboradores) Seria afectaci6n de la actividad social, laboral a escolar (p. ej. No tiene amigos, le resulta difcil mantener un empleo). Deterioro importante en diversas reas, par ejemplo, las relaciones laborales, escolares a familiares (p. ej. el hombre deprimido que evita a sus amigos, se muestra negligente can la familia y es incapaz de obtener un empleo; el nio que se pelea frecuentemente can otros ms pequeos, se muestra contestatario en casa y fracasa en el colegio). Incapaz de actividad en la mayor parte de las reas (p.ej. se pasa el da en la cama; no tiene trabajo, casa, ni amigos). A veces no puede mantener la mnima higiene personal y es incapaz de vivir de forma independiente. Incapacidad permanente para mantener la mnima higiene personal. No puede hacer nada sin perjudicarse a s mismo o a los dems a sin una dosis considerable de apoyo externo (p. ej. cuidado y supervisin de una enfermera).Informacin inadecuada.

80 71

70 61 60 51 50 41

40 31 30 21 20 11 10 0

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LA ENTREVISTA PSIQUITRICA

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Actitud ante el paciente psiquitrico

Conviene conocer como percibe el paciente nuestro trato, y como percibimos nosotros el resultado de nuestra actuacin y saber que el cambio, las mejoras en nuestro cotidiano quehacer slo son posibles cambiando nosotros, nunca esperemos que cambien los pacientes. La relacin entre el profesional y sus pacientes es algo ms que una mera actuacin tcnica. Son verdaderas interacciones humanas, con el contenido emocional que ellas conllevan. Y aunque la relacin profesional-paciente lleva implcito un reparto de roles, no podemos evitar que el componente subjetivo aflore. Y este componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas (contrarias a toda objetividad cientfica que deberamos mantener) Aceptar que hemos de intentarlo en nuestra situacin actual y real, con las limitaciones existentes, sin esperar que lleguen unas condiciones ideales de pacientes, de espacio, de tiempo, de compaeros, de capacidades de manejo, de potestades, etc. Esto no excluye tratar de mejorar esta situacin todo lo posible. La nica realidad modificable es la que tienes. No es posible cambiar al paciente difcil o problemtico, ni su enfermedad o sus circunstancias, pero s podemos mejorar nuestro modo de afrontarlo (de fondo, no slo de forma). Existen estrategias eficaces para modificar habilidades comunicativas, mejorando con ello nuestra capacidad para afrontar relaciones problemticas. El componente subjetivo del que forman parte nuestras emociones y sentimientos, es lo que hace que unos pacientes nos caigan bien y otros despierten sensaciones negativas, dentro de las interacciones humanas que diariamente llevamos a cabo en nuestras consultas. Estas sensaciones negativas o displacenteras son fciles de identificar aunque puedan presentarse de diferentes formas como prdida de control, prdida de la autoridad o autoestima, conductas de evitacin, aversin, temor, pnico, desesperacin, miedo, enojo, resentimiento, frustracin, desesperanza, autoritarismo, actitudes despticas, rencor, ira, odio, venganza , rechazo, agresividad, aburrimiento, eludir responsabilidades, desmotivacin, pasotismo, comportamiento deshumanizado, ninguneando al paciente y sus vivencias, etc., En primer lugar, nos presentaremos, explicndole el motivo por el que est citado, para despus pedirle que nos cuente lo que pasa. Ante todo debemos mantener una actitud tranquilizadora encaminada a absorber el temor y la ansiedad del enfermo y mantener tambin una buena actitud firme y segura que no autoritaria ni amenazante, expresando lo que queremos, o lo que queremos que l crea de un modo directo, claro y lo ms honesto posible, adems de mostrar respeto hacia nuestro paciente y no daar su autoestima. Esta actitud asertiva La entrevista psiquitrica es nuestra principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa nuestra evaluacin.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa El grado en que el paciente y el mdico desarrollen un sentimiento de comprensin mutua, que facilite la expresin de las limitaciones y de las capacidades que mantiene el paciente, es lo que indica el xito de la entrevista. Obtener la informacin que precisamos La funcin principal del mdico evaluador es escuchar y comprender al paciente, con objeto de objetivar, con la dificultad que supone este tipo de trastornos, las deficiencias y las limitaciones en la funcionalidad y su relacin con las requisitorias del trabajo Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata, aunque es capital saber escuchar y saber hacer contar al paciente lo que le pasa, cmo lo pasa y desde cuando y porqu l cree que le pasa. Tambin hay que tener en cuenta toda la transmisin de informacin a travs de la conducta no verbal, por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. Y por otra parte ser capaces de que nos cuente como funciona en la vida ordinaria y qu ha cambiado desde que est enfermo, contrastando as los sntomas que refiere con lo incapacitante funcional de los mismos. Tener la habilidad como entrevistadores para que el paciente cuente, dirigir la entrevista y que al mismo tiempo no se sienta interrogado, evitando las preguntas cerradas y procediendo a una entrevista semiestructurada. Para ello, el establecimiento de una correcta relacin mdico-paciente es indispensable para conseguir una eficacia en la objetivacin de los hallazgos incapacitantes, y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, porque sin perjuicio de contrastar las referencias del paciente, tampoco hay que condenarse por desconfiado. Cuantos ms datos obtengamos de la entrevista mejor podremos evaluar su estado. Resumiendo, se podra decir que los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son: Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: Sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad. Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno. Fiabilidad. El mdico debe consignar su impresin sobre la veracidad y la sinceridad del paciente durante la entrevista. Con la valoracin del estado mental obtenemos entonces una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente.

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En cuanto al tipo de entrevista, la entrevista idnea es una entrevista clnica semiestructurada, hay que desechar la entrevista dirigida o directiva al objeto de conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin).

Al paciente se le debe ofrecer un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Pero sin que se explaye hasta el lmite de la divagacin, no olvidemos que queremos que el paciente cuente lo que a nosotros nos interesa, lo que nos es til para la evaluacin de su capacidad laboral. Dirigir, pero sin que se note, la entrevista, reconduciendo la misma cuando el relato nos haya aportado datos suficientes y esta se sumerja en excesiva impregnacin emocional, o el dramatismo intenso desequilibre emocionalmente al paciente hasta el punto de impedir un trasferencia concreta de su estado y sus vivencias.

La entrevista clnica semiestructurada posibilita realizar una evaluacin eficaz a la hora de identificar los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico secuelar, til a la hora de tomar decisiones concernientes a la evaluacin. Sin embargo, no olvidar la individualidad de cada caso y de la distinta formar de enfermar, ni obviar la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria una evaluacin individualizada basada en una descripcin narrativa del paciente y su conducta. Por ello la importancia de saber escuchar, de hacer hablar y de obtener los datos que precisamos del relato del paciente.

Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos tericos sobre un proceso o peor an en las especulaciones evaluadoras del mdico, que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece. En ocasiones siendo el evaluador manipulado o al menos conducido por el paciente a referenciar aquello que l considera de inters, o peor relatarnos sus vivencias de forma interesada, que an pareciendo igual, no es lo mismo. Recordar que la manipulacin puede darse de tres maneras por agresin (fsica o verbal) obligando a tomar decisiones que no estamos de acuerdo, por compasin obligndonos a actuar moviendo nuestros sentimientos, o por adulacin moviendo nuestra vanidad.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales o distantes de lo en ese momento referenciado para volver a incidir en la bsqueda de datos que nos indiquen en que y de qu manera nuestro paciente esta impedido para el trabajo.

La entrevista en su fase inicial debe comenzar contando al paciente el objeto de nuestra evaluacin y una vez tomados los datos personales del paciente, y leda la documentacin aportada, cosa que debe ser en la medida de lo posible previa a la entrada del paciente en la consulta, solicitar si aporta otros informes mdicos distintos a los que disponemos. A continuacin se invita al paciente a que exponga sus problemas por los que est e IT o solicita la IP. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando las intervenciones a aclarar algn punto del relato. Hay que cuidar en extremo el tono de voz, nuestras palabras, nuestro lenguaje verbal, y nuestra actitud, nuestro lenguaje gestual. Pues en el primer minuto de la entrevista nos jugamos gran parte del objetivo de la misma que no es otro que conocer de forma veraz qu y cuanto de incapacitante tiene el sujeto.

En una segunda fase, una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una anamnesis ms precisa, a travs de nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin.

Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, o autoritario o negando o recriminando su comportamiento, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; cuidar el excesivo intervencionismo del evaluador, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente, adems de sentir que no se le deja expresarse".

Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos, asimismo sntomas psquicos en el pasado y tratamientos seguidos.

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Conclusiones sobre nuestra actitud ante el paciente psiquitrico:

Entrevista a solas con el paciente y posteriormente, si es preciso, contrastar la informacin con los familiares (en presencia del paciente o a solas como consideremos oportuno). Respetuosa, cercana pero manteniendo la distancia decisoria, firme y segura: Marcar lmites a la conducta anormal del paciente Darle referencia externa de seguridad y de orden Tranquilizadora, ante el temor y la ansiedad del enfermo. Cercana pero manteniendo la distancia emocional decisoria que nos permita evaluar con objetividad e independencia. Escuchar. Dejar que hable libremente. Evitar preguntas directivas o cerradas. No dar pistas. Evitar enfrentamientos aun en contradicciones manifiestas, pero dejndolas reflejadas por escrito. Huir de las interpretaciones personales. Trascripcin literal de sntomas relevantes.

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DIFICULTADES EN LA VALORACIN PSIQUITRICA

Inexistencia de pruebas complementarias objetivas Interrelacin de factores sociales y laborales Utilizacin de trminos vagos e inespecficos Existencia en algunos casos de simulacin y exageracin Mltiples abordajes diagnstico-teraputicos Herramienta fundamental = la entrevista psiquitrica

Medir lo medible y hacer medible lo que no puede medirse (Galileo).

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VALORACIN LABORAL. VALORACIN DE LA IT E IP. EN ALGUNOS PROCESOS

Respecto a la dificultad en inferir una posible duracin de la IT/IP provocada por estos trastornos mentales, sta es debida a: -la valoracin subjetiva del propio paciente -implicacin de factores sociales la tendencia a la recurrencia y cronicidad.

-La existencia de motivacin en el paciente (factor clave a la hora de poder recuperar laboralmente al individuo).

1. CONSIDERACIONES GENERALES. VALORACIN DE LA IT e IP. En cuanto a la evaluacin de los trastornos mentales que hemos planteado como causa de incapacidad, es preciso tener en cuenta ciertas cuestiones: - La mayora de pacientes que sufren estos trastornos mentales, no estn totalmente limitados o incapacitados como consecuencia del mismo. - La exploracin del enfermo mental es complicada. - Se carece en general de elementos objetivos, siendo necesario la valoracin de elementos subjetivos (agresividad, rechazo, ansiedad), o elementos sociales (familia, entorno, trabajo). - La evaluacin del grado de discapacidad deber tener en cuenta las variaciones individuales en el nivel de funcionamiento de los pacientes para llegar a una determinacin los ms ajustada posible (Tayloring) Se debe de establecer en el diagnstico la cuanta del dficit debido al trastorno mental en las tres reas de la actividad humana: * personal (AVD), * laboral (profesin habitual) * social. 39

Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa Habra adems que considerar la afectacin cognitiva asociada de entidad lo suficientemente grave para interferir su actividad laboral, esto es de especial relevancia en las remisiones incompletas residuales en los T. Bipolares y los enfermos catalogados de cicladores rpidos. En las actividades de su profesin hemos de valorar la adaptacin del sujeto a las situaciones de estrs (decisiones, programacin, supervisiones, cumplimentacin de tareas, ritmos, refuerzos, sensacin de improductividad). Los individuos que presentan historias muy largas de hospitalizaciones repetidas, cuidados ambulatorios o terapias de apoyo, suelen tener problemas en la reincorporacin laboral, debido a la tendencia para disminuir la tensin de adaptarse a su vida anterior. Adems los depresivos y los psicticos residuales son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, (enfrentamientos, mayor dificultad en la toma de decisiones). Hoy da, los principales problemas a los que se enfrentan los enfermos son la inseguridad econmico-laboral y social

LA ANSIEDAD El Manual de Gestin de la IT del INSALUD (1997) solamente hace referencia a los trastornos de ansiedad. Se usa el criterio siguiente: Ansiedad generalizada con sintomatologa neurovegetativa que impide el desarrollo de la actividad laboral, y se le supone una duracin de 30 das en IT. Si, a pesar del tratamiento, el paciente permaneciera incapacitado a los 45 das (la gran mayora de los casos), los criterios que decidan el mantenimiento del paciente en IT sern especficamente definidos de manera individualizada por el psiquiatra. Con respecto a la ansiedad reactiva a trastornos orgnicos, los sntomas se hacen evidentes a los pocos das del inicio y remiten poco despus de la curacin de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata, manifestndose los sntomas depresivos en un momento ms tardo de la evolucin del proceso. En los otros casos que se puedan presentar, asimilar en lo posible a lo referido, siempre es aconsejable usar el sentido comn cuando no se dispone de guas objetivas como en otras patologas.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN CUANTO A LA IT -Tr. Psicticos: tributarios de IT en brotes, en la E.E con remisin completa en tanto se obtiene la sta, en la E.E con defecto estable, mientras ste no interfiera con las actividades fundamentales de su profesin. Tambin en los Tr. de ideas delirantes y Tr. Esquizotpico en los episodios psicticos breves y en las reacciones paranoides por conflictos de ambiente laboral -Tr. de Personalidad: Cuando se presentan en comorbilidad con Tr. del Eje I hasta su estabilizacin y en los periodos de crisis en los Tr. Con inestabilidad emocional, evitacin y disociales.

EN CUANTO A LA IP

-Tr. Psicticos: esquizofrenia-invalidez?? E. Residual (catatnica crnica, hebefrnica, simple). E. Continua. E. Episdica con defecto progresivo marcado. Tr. Esquizotpico: especial responsabilidad. Tr. Ideas Delirantes: delirio incluye el entorno laboral.

EN CUANTO A LA IP

-Tr. Psicticos: Factores de MAL PRONSTICO -Mal ajuste premrbido. -Predominio de sntomas negativos (defectuales). -Ms de 3 brotes. -Persistencia de sntomas activos con Tto adecuado. -Marcado retraimiento social y deficiente apoyo. -Escasa adherencia al Tto. 41

Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa

PECULIARIDADES LABORALES DE LOS TP

TRASTORNO
Paranoide

PROBLEMAS LABORALES
Convivencia y trabajo en equipo.

Esquizoide

Indecisos y ambiguos Poco participativos, solitarios.

Antisocial

Inadaptacin normativa, deshonestidad, inconsistencia Vida laboral inestable e irresponsabilidad

Lmite

Relaciones interpersonales

Histrinico

Cambios frecuentes de empleo, inconstancia y abandono de tareas, situaciones arriesgadas. Trabajo en equipo, huida de situaciones competitivas

Narcisista

Por Evitacin

No aceptaciones de responsabilidades y situaciones nuevas.

Por Dependencia

Pasivos, no toman iniciativas, no perseveran, transfieren sus responsabilidades. Poco rendimiento, no delegan responsabilidades.

TOC de la Personalidad

El pronstico es variable. Algunos trastornos de la personalidad pueden atenuarse durante la mediana edad (grupo B) sin ningn tratamiento, mientras que otros persisten a lo largo de toda la vida a pesar del tratamiento. El paciente nunca alcanzar un nivel de funcionamiento normal Aumento de la incidencia de suicidio, aunque muchos intentos son manipulativos Problemas laborales y en las relaciones interpersonales

o o o

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa

PEOR PRONSTICO TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

o o o

T. Obsesivo-Compulsivo grave T. antisocial de tipo impulsivo con conductas disociales T. de evitacin con fobia social, en ciertas profesiones

SITUACIONES ESPECIALES: o T. Esquizotpico, paranoide, lmite: tareas de especial responsabilidad (cuerpos armados)

T. paranoide: temas delirantes relacionados con mbito laboral

CONCLUSIONES:

Los TP no suelen condicionar por si mismos Incapacidad Permanente, si no existe un trastorno del eje I (DSM-IV). Los TP determinan una mayor gravedad y peor pronstico (prolongacin de la IT) para las psicopatologas con las que intercurren. Comorbilidad: Grupo A: esquizofrenia. Grupo B: psicosis reactivas, consumo de sustancias (30-64%) bulimia (55% de TLP), Tr. por somatizacin (18-64%) distimia y depresin mayor Grupo C: Tr. de ansiedad (35-40 %) fobias, anorexia nerviosa (60%) distimia y depresin mayor . 43

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EN CUANTO A LA IP -Tr. de Personalidad: -Lesiones Previas. -Fobia Social en profesiones especficas. -Conductas disociales severas y mantenidas.

En los otros casos que se puedan presentar, asimilar en lo posible a lo referido, siempre es aconsejable usar el sentido comn cuando no se dispone de guas objetivas como en otras patologas.

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VALORACIN LABORAL BAREMO DE ENFERMEDAD MENTAL

Es muy importante de cara a la evolucin del proceso, el comprobar si existe un menoscabo correlacionado en el mbito laboral, familiar o social.

El grado de discapacidad y su intensidad no est correlacionado necesariamente con el diagnstico.

CLASE Clase 1, Ninguna Minusvala Clase 2, Minusvala Leve 0% 1-24 %

CONCEPTO No se observa ningn trastorno en la funcin. Cualquier trastorno es compatible con la mayora del funcionamiento til. El trastorno detectado es compatible con algunos, pero no todo el funcionamiento til Se impide claramente el funcionamiento til. La limitacin no es compatible con el funcionamiento til

Clase 3, Minusvala Moderada

25-59 %

Clase 4, Minusvala Marcada / Grave 60-74% Clase 5, Minusvala Extrema > 75 %

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GRADOS FUNCIONALES
Grado 0 Clnica -No cumple criterios DX. -Sntomas a i sl a d o s 1 Cumple criterios Dx de forma intermitente. Tratamiento No precisa No seguimiento especializado Tto y seguimiento por E S M intermitente con compensacin clnica. Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta p a r ci a l . Alterada en crisis. Funcionalidad C o n se r va d a Conclusiones No IT ni IP IT es Yatrognica

IT en crisis (breve). IT puede ser Yatrognica

Cumple criterios Dx de forma continuada SIN criterios de gravedad Cumple criterios Dx de forma continuada CON criterios de gravedad Cumple criterios Dx de forma continuada con criterios de severidad

Defecto Levemoderado. Restriccin moderada de la act. Cotidiana Defecto moderado/severo Restriccin moderada de la act. Cotidiana Defecto severo Repercusin invalidante con Incapacidad para AVD.

Actividades de alta: responsabilidad riesgo carga estrs relaciones Actividades en ambientes protegidos. dficit cognitivo en el ritmo de ejecucin de tareas. Nula capacidad laboral, ni en centros ocupacionales supervisados.

Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta e sc a s a .

Tto y seguimiento por ESM habitual con respuesta mnima o nula.

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa Aclaraciones GRADO 2 Suelen presentar alguna de las siguientes caractersticas: Criterios diagnsticos -episodios manacos y depresin (con tentativas de suicidio) recurrentes. -depresin mayor de evolucin crnica (> 18 meses sin remisin). -escasa respuesta objetiva a los tratamientos. -trastorno bipolar con recadas frecuentes que requieran tratamiento (cicladores rpidos). -presencia de sntomas psicticos (> 1 ao). -cuadros que presentan crisis que requieran ingreso para hospitalizacin. -grave alteracin en la capacidad de relacin interpersonal y comunicacin. -Dificultad marcada en la relacin interpersonal o actitudes autistas.

ACLARACIONES GRADO 3 Suelen presentar alguna de las siguientes caractersticas: Criterios diagnsticos -depresin endgena (mayor) encronizada (> 2 aos sin remisin apreciable). -trastorno bipolar resistente al tratamiento. -Sintomatologa psictica crnica. -cuadros con grave repercusin sobre la conducta y mala respuesta al tratamiento. -Mala respuesta a los Ttos con persistencia de sintomatologa -Necesidad permanente de tratamiento con internamientos reiterados. -Sintomatologa alucinatoria y delirante crnica. -Asociaciones laxas de ideas, tendencia a la abstraccin y apragmatismo. -Graves trastornos en el control de los impulsos. -Alteraciones psicopatolgicas permanentes y severas

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Dr.JoseMaVICENTEJefeUnidadMdicaINSSEquipoValoracinIncapacidadesGipuzkoa ACLARACIONES GRADO 4 Los pacientes deben de cumplir estos criterios de diagnstico: -Sntomas constantes. -Hospitalizaciones reiteradas por el trastorno. -Ausencia de recuperacin en los perodos intercrticos -Trastorno grave resistente por completo a todo tratamiento. -Trastornos severos en el curso/contenido del pensamiento que afectan al sujeto la mayor parte del tiempo. -Hospitalizaciones prolongadas, institucionalizacin. -Prdida del contacto con la realidad. -Trastornos disperceptivos permanentes. -Conductas disruptivas reiteradas. -Perturbaciones profundas de la personalidad que de modo precoz y persistente afecten a las reas instintiva y relacional.

VALORACIN LABORAL Conduccin de Vehculos

Esta se ve disminuida o alterada cuando los pacientes que presentan los trastornos mentales que hemos comentado presentan hipersomnia ( hasta un 13% de Accidentes de Trfico), alteracin de la atencin y concentracin, insomnio crnico ( riesgo 2,5 > a los normales), toma de BDZ ,neurolpticos, antidepresivos o carbamazepina por su potencial para producir efectos sedantes y deterioro psicomotor. En los trastornos depresivos severos se incrementa el nmero de autocidios (conducta suicida usando el automvil), con unas cifras oficiales en torno al 2,6%, o las conductas parasuicidas (conduccin temeraria) en fases de corte manaco y, en pacientes con rasgos de excesiva agresividad, impulsividad, inestabilidad emocional, irresponsabilidad, estados temporales en esquizofrnicos El Anexo IV del Reglamento General de Conductores hace referencia a los trastornos mentales, y dice - para todos los permisos- que slo se podrn obtener de manera excepcional y tras informe profesional especfico preceptivo; en el caso de la esquizofrenia, el PVM ser de 1 ao.. Asimismo, en los pacientes que toman frmacos que afecten al SNC, hay que esperar a que termine el periodo de adaptacin, que es variable segn el frmaco y la idiosincrasia de cada sujeto. 48

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Requisitos Legales para la consideracin del Mobbing como AT. DECLOGO.

1.- Que el Acoso se haya producido en el lugar de trabajo y por los compaeros de trabajo. 2.- Que el desarrollo del dao (enfermedad o proceso mrbido) debe de tener por causa exclusiva la ejecucin del trabajo. 3.- El origen profesional del proceso debe de quedar suficientemente probado por el trabajador. Ya que la presuncin iuris tantum Art. 115, n 2 e), apartado3, slo est referida a patologas sbitas y repentinas que ocurran en el lugar y tiempo de trabajo, y no a las de carcter de implantacin diferido. 4.- Que se trate de una situacin mantenida a lo largo de 6 ms meses de manera persistente, sistemtica, reiterada y frecuente. 5.- Que persiga un objetivo discriminatorio con intencin de daar en la esfera profesional y en lo personal al trabajador. Ya que tan importante como es la intensidad de los agravios sufridos, es determinante para la apreciacin del acoso moral la finalidad, orientacin y comunin de las perturbaciones personales que se sufran. 6.- Que se justifique la intencin voluntad deliberada de provocar un resultado daoso a este empleado. Probar una accin orquestada y organizada con una finalidad y un sentido lesivo. 7.- Que tal conducta empresarial est avalada amparada sin motivo alguno por un superior jerrquico que acte por accin por omisin con objeto de reducir anular el desempeo laboral del trabajador. 8.- Que la supuesta violencia psicolgica haya sido de carcter intenso extremo. 9.- Que las actuaciones que dice ha llevado contra l su empresa o trabajadores de la misma, sean de tal naturaleza que causen una fuerte impresin a cualquier persona mnimamente sensata y razonable 10.- Que est perfectamente identificado el agresor.

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