Explorarea radioimagistic a ficatului, cilor biliare pancreasului i splinei

Metode radioimagistice
Diagnostice
Radiografia abdominal simpl Ecografia Computertomografia(CT) Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)/ colangiopancreatografiaRM (CPRM) Colangiografia percutanat (transhepatic) Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (ERCP) Colangiografie peroperatorie Fistulografia Portografia CT Colangio-CT Angiografia Radioscopia(cale de abord puncii/catetere) Tranzitul baritat (deplasri/varice/ulceraii) Duodenografia hipoton Ecoendoscopia Scintigrafia

Terapeutice
Drenajul percutanat al coleciilor fluide hepatice, peripancreatice Drenaj biliar extern Protezri biliare Proceduri intervenionale arteriale

 Explorarea imagistic:
simplu complex Metoda princeps de diagnostic s fie: - cea mai la ndemn - cea mai purttoare de informaii - cea mai puin iradiant - cea mai ieftin - nsoit de posibilitatea unui tratament activ

Radiografia abdominal simpl

Decubit dorsal/ decubit lateral (drept). Hepatomegalie/splenomegalie Calcificri Prezena de gaz Imagini mixte de tip hidroaeric (examinare
n ortostatism).

Radiografia abdominal simpl

Aspect normal

Ficat

Spl

RD

RS

Marginile ficatului sunt vizibile pe radiografia abdominal simpl: superioar delimitat prin intermediul diafragmului de plmn, inferioar n raport cu stomacul, colonul drept i duodenul; marginea extern: grsimea perihepatic.

Calcificri hepatice/CBIH/VB/ splenice

A. Infecioase:
granuloame (TBC, histoplasmoz, bruceloz)stelate /ovalare; chist hidatic hepatic: calcificri curbilinii, inelare; abcese piogene vechi: calcificri polimorfe.

B. Vasculare:anevrism arter splenic; tromboz de ven port;

hematom.

C. Biliare i VB: D.

calculi calcificai CBIH; ascarizi; calculi micti intraveziculari biliari (30%); vezicula de porelan. n tumori benigne:hemangiom cavernos; adenom hepatic chist congenital de coledoc.

E. n tumori maligne primitive:

F. n metastaze:

carcinom fibrolamelar; carcinom hepatocelular; colangiocarcinom intrahepatic.

neoplasme productoare de mucin: carcinom de colon /stomac; carcinom ovarian (calcificri psamomatoase).

Calcificri pancreatice
1. Pancreatit cronic. - Pancreatit alcoolic - Pseudochistul pancreatic.

2. Tumori - Tumori chistice - Adenocarcinom - Tumori endocrine maligne - Hemangiomul i limfangiomul cavernos - Metastaze din cancerul colonic
3. Hemoragie intraparenchimatoas 4. Infarct/ abces 5. Hiperparatiroidism 6. Fibroz chistic

!! CT metoda de elecie n bilanul calcificrilor hepatice,

pancreatice, splenice.

Rg abd.simpl

CT

Chist hidatic calcificat

Rg abd.simpl

Opaciti nodulare de intensitate supracostal conglomerate subfrenic drept: material radioopac de chemoembolizare

Calculi micti VB

Prezena de gaz
Intraparenchimatos: abces hepatic, chist hidatic fisurat, caviti restante,
tumori necrozate. Rg abd. simpl: n general imagine mixt cu nivel hidroaeric.

Biliar: anastomoze biliodigestive; fistule spontaneAerobilie

Rg. abd. simpl: imagini hipertransparente pe traiectul ipotetic al cilor biliare mari i/ sau a CBP.

Portal: semn de infarct intestinal; pancreatit necrotico-hemoragic; abces

abdominalPneumoportie Rg.abd.simpl: imagini hipertransparente lineare n periferia opacitii hepatice; pneumatoz perete intestinal

!!!CT: detecteaz cantiti mici de aer: imagini aerice lineare n periferia

ficatului; aer n VMS, VMI; aer n vv mezenterice mici i n peretele lumenelor digestive.
Diagnostic diferenial: pneumobilia: aer n CB mai ales n poriunea centrohilar i n CBIH stg.

Radiografie abdominal

CT

Abces hepatic

Imagine mixt cu nivel orizontal hidroaeric subfrenic dreapt: abces Hipertransparene lineare arcuate pe locul ipotetic de proiecie al VB

Colecistit emfizematoas

Rg abd.simpl

CT

Acumulare mixt subfrenic dreapt i subcapsular hepatic

Acumulare hipertransparent voluminoas subfrenic dreapt

Rg abd.simpl

CT

Aerobilie

Ecografia
Metoda diagnostic prim intenie - diagnostic pozitiv i diferenial - orientare spre o alt metod de explorare - puncie biposie tumori Avantaje - accesibilitate - cost sczut - repetabilitate monitorizare Sensibilitate diagnostic limitat pentru - leziunile hepatice i pancreatice mici, leziuni de CBP distal - litiaza pe ci biliare nedilatate Operator i pacient dependent !! Metod terapeutic: aspiraie/ drenaj colecii, abcese hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori) ecoghidat.

Ecografia
- Explorare subcostal/ intercostal (sonde cu frecven de 3,5-5 MHz) - Normal: ficatul este ecogen, cu ecostructur omogen.
pancreasul ecogenitate ficat rinichiul

- Ecografia Doppler color: sensul de deplasare a sngelui i

vitezele medii de flux. - Tehnica Doppler pulsat: msurarea vitezelor de flux i a debitelor sanguine. - Angio-power Doppler: vascularizaia intratumoral

- Ecografia cu subst de contrast cuplat cu modul Doppler:

aprecierea vascularizaie intratumorale; detecia metastazelor hepatice.

- Ecografia intraoperatorie
- Ecoendoscopia

Ecografie 2D

Doppler

Power Doppler

Computertomografia (CT)
Bolnav jeun. - CT abdominal nativ - CT cu produi de contrast iodai nonionici (PCI) n mod spiral n faze multiple (arterial; portal i parenchimatoas) - Administrarea de ap/ contrast oral (500 ml) cu 30 min nainte de examinare.

Densitatea spontan normal a parenchimului hepatic: 50-70 UH

Densitatea ficatului este cu 7-12 UH mai mare dect a splinei. O diferen de densitate mai mare de 20 UH ntre ficat i splin este considerata patologic.

- CT: metod diagnostic de elecie n detecia i caracterizarea

majoritii proceselor focalizate hepatice, pancreatice i splenice. Puncii biopsie diagnostic n diferite procese focalizate

- CT: metod terapeutic aspiraie/ drenaj colecii, abcese

hepatice/ pancreatice; tratament percutanat (CHH, tumori).

- Colangio-CT: achiziia spiral post colangiografie transparietal.

CT nativ i cu PCI iv

Nativ

Faz precoce: contrast maxim n aort

Faz tardiv: contrast n VCI i vv hepatice

Colangio-CT post colangiografie transhepatic

Opacifierea CBIH cu contrast iodat

Imagistica prin Rezonana Magnetic

Evaluare neinvaziv a:
- parenchimului hepatic i pancreatic - arborelui biliar;; - structurilor vasculare intra/ extrahepatice

Detecia i caracterizarea leziunilor hepatice, de CB, pancreatice,

splenice.

Caracterizarea RM include:

- aspectul morfologic (form, contur, structur, dimensiune, modificri de vecintate); - aprecierea componentelor lezionale (ap, grsime, snge, Fe, proteine) - comportarea la administrarea contrastului paramagnetic (precoce/ tardiv) - funcia celular: utilizarea de contrast specific hepatocitar i pentru celulele Kupffer.

IRM indicat n cazurile n care CT este neconcludent.

T2

IRM

T1 nativ

T1 cu contrast paramagnetic

Colangiopancreatografia prin rezonan magnetic (CPRM)

CPRM: Inlocuiete tehnicile de opaciefiere clasic (colangiocolecistografia iv, colecistografia oral). Confirm sindromul obstructiv Diagnostic etiologic - stenoz malign/benign, litiaz, etc Rsunetul proceselor focalizate sau difuze asupra arborelui biliar. Punerea n eviden a lichidelor staionare (chiste) sau lent circulante (urin, bil, suc pancreatic, suc digestiv, LCR) prin utilizarea de secvene ponderate T2 - Lichidele hipersemnal T2 (albe); - Viscerele, fluidele circulante hiposemnal T2 (negre)

Colangiografia percutanat (transhepatic-CTH)

Injectarea de substan de contrast iodat hidrosolubil direct n arborele biliar intrahepatic (reperaj fluoroscopic/ecografic). CTH are indicaie n special n bilanul icterelor obstructive de CBP proximal sau n cazurile n care ERCP nu se poate realiza.

CTH ofer o alternativ diagnostic si terapeutic (drenaje biliare externe/interne).

ERCP (colangiopancreatografia retrograd endoscopic)

Pe cale endoscopic prin
cateterizare paplilei i opacifierea CBP, a CBIH i a Wirsungului cu contrast iodat.

ERCP este o metod

diagnostic i terapeutic (drenaj biliar endoscopic, extragerea calculilor coledocieni, dilatarea stenozelor biliare sau papilosfincterotomia endoscopic).

Colangiografia peroperatorie
Colangiografia transhepatic
preoperatorie: puncionarea ficatului sau unei CBIH mari n timpul interveniei; este destinat studiului CB pe segmente.

Colangiografia intraoperatorie:
util pentru precizarea eventualilor calculi n CB.

Colangiografia pe tub Kher:

injectarea de contrast iodat pe tubul n T instalat n CBP. Indicaii: litiaza restant pe CBP, stenoze postoperatorii precoci, fistule biliare.

Angiografia
Arteriografia. Portografia
Arteriografia: studiul circulaiei arteriale prin abord retrograd transfemural. Indicaii diagnostice restrnse: - tumori hipervascularizate; - pseudoanevrisme/ anevrisme de arter

Utilizat actualmente n scop terapeutic prin cateterizare selectiv a trunchiului celiac i AMS; - chemoembolizarea tumorilor primitive hepatice (hepatom) injectarea de citostatice supraselectiv n artera hepatic.

hepatic / splenic; bilan pretransplant hepatic (variante anatomice); hemobilia; traumatismele.

Angiografia
Arteriografia. Portografia
Portografia indirect:
ncrcarea cu contrast a circulaiei porte prin injectarea PCI fie n trunchiul celiac, n AMS sau n AMI.

Portografia direct pe cale

transhepatic, transsplenic, transjugular, transombilical, transparietal abdominal. Cea mai utilizat este splenoportografia.

Ficat: elemente de anatomie secional

Organ intraperitoneal ce ocup loja subfrenic dreapt. Suprafa superioar delimitat de diafragm; este fixat prin ligamentele
peritoneale. Suprafa inferioar - visceral - hilul hepatic: artera hepatic, vena port i CBP. Vena port

(VP) este structura de referin; la dreapta i anteriorcanalul hepatic comun; la stnga artera hepatic.

- foseta veziculei biliare - VCI: contact intim cu lobul caudat. Lobulaia i segmentaia hepatic: 2 lobi i 8 segmente, fiecare

segment prezint flux arterial i venos, precum i flux biliar.

- Separaia ntre LS i LD - plan ce trece prin vena hepatic medie i vena cava inferioar care corespunde axului fosetei veziculare. - Ficatul drept conine segmentele V, VI, VII si VIII, iar cel stng conine segmentele II, III i IV.

Ecografie

CT cu PCI iv

IV VIII

II

VII

IV VIII VII

III

IV V I VI

VI

IRM

T2

T1

Angio RM arterial

AngioRM portal

Cile biliare
- Ci biliare intra- i
extrahepatice.

- Distribuia cilor biliare

intrahepatice se suprapune distribuiei venei porte. - Fiecrui pedicul venos segmentar i sunt acolate unul sau dou canale biliare ce se dirijeaz ctre hilul hepatic pentru a forma ductul hepatic drept i stng.

CB. VB
CB intrahepatice n mod normal
nu sunt vizibile eco i CT. CBP msoar 3-6 mm la nivelul hilului hepatic i sub 9 mm la nivelul pancreasului. VB: peretele vezicular este net, regulat nu depaseste n grosime 2mm; - un diametru mai mare de 5-6 cm este considerat patologic; - densitatea bilei veziculare este n mod normal cuprins ntre 020 UH.

VB

CPRM

Aspect normal

Aspect postoperator Anastomoz bilio-digestiv

Pancreasul

Capul pancreatic organ extraperitoneal dispus n inelul duodenal; blocul DD-pancreatic constituie o entitate radiologic i chirurgical; coledocul; confluentul splenomezenteric Istmul pancreatic leag capul de corp. Corpul pancreasului, orientat orizontal, rapoarte cu aorta Coada pancreasului, anterior de rinichiul stg. i suprarenala stg, intr n raport cu splina Irigat de ramuri din art. mezenteric superioar i art. splenic.

Ecografie

CT cu PCI iv

Pancreasul se vizualizeaz cel mai bine la pacienii grai

IRM T2

CPRM

T1 cu contrast paramagnetic

 Componenta principal a SRE. Localizare: hipocondrul stng

Splina

ntre diafragm i polul superior gastric; intraperitoneal. Embriologic: dezvoltare multifocalspline accesorii. Form particular, dimensiuni greu cuantificabile. Legat de stomac prin ligamentul gastrosplenic prin care trece artera splenic i ramuri gastroepiploice. Conexiunea cu peretele abdominal: prin ligamentul gastrorenal. Ambele ligamente: ci de derivaie poteniale n anastomozele portocave. CT/IRM: aspect tipic al ncrcrii cu contrast iv- tigrat n faz precoce cu omogenizare tardiv.

N: diamterul transvers sub 5 cm; diametrul cranio-caudal sub 13 cm

Ecografie

Splina

CT cu PCI iv

Ao

ST
Spl

Ficat

CV

IRM

precoce

T1

T2

Noiuni de semiologia elementar n patologia hepato-biliar, pancreatic i splenic

FICAT
Patologia focal tumoral
- benign: component solid- hemangiom, hiperplazie nodular focal, adenom; chistic: chiste biliare/ polichistoz hepatic; component lipomatoas: lipom, angiomiolipom - malign primitiv: hepatocarcinom, colangiocarcinom - malign secundar: metastazele

Patologie focal infecioas

- abces piogen - echinococoz - abcese fungice/ parazitare

Patologie vascular
- tromboza portal - ischemia arterial- infarctul hepatic - patologia vv hepatice- sdr.Budd-Chiari

Patologia difuz
- steatoz - hemocromatoza - ciroz hepatic

Semiologie ecografic
Grsimea, structurile ligamentare, pereii vaselor: hiperecogene Lichidiene pure (bil, urin, snge circulant): transonice sau
anecogene; Lichidele cu vscozitate mai mare sunt hipoecogene; la interfaa cu o alt structur apare fenomenul de ntrire posterioar. Structurile osoase, calcificrile: imagini hiperecogene nsoite de fenomenul de atenuare i de conul de umbr posterioar

Ecogenitatea unei leziuni intraparenchimatoase se apreciaz n

raport cu parenchimul sntos din jur. Leziuni hiperecogene: tumori (hemangiom, lipom),steatoz. Leziuni hipoecogene: tumori, chiste infectate,hemoragice,abcese. Leziuni ecogene: decelabile prin modificrile indirecte: efect de mas (deplasri, compresia structurilor vasculare), modificarea contururilor (deformri).

Hiperecogen

Izoecogen/ halou hipoecogen

Hemangiom
Hipoecogen/ Hiperecogen

Tumor hepatic: CHC

Hipoecogene/ ecogen periferic

Chist hidatic cu vezicule fiice

Abcese hepatice

Creterea ecogenitii hepatice

1. Steatoz 2. Ciroz

Descreterea ecogenitii hepatice

1. Hepatit 2. Infiltraii tumorale: limfom, leucemie

Leziuni hepatice cu con de umbr

1. Calcificri 2. Aer n: cile biliare/ vena port

Elemente de semiologie CT
Detecia leziunii

Hipodens
-Leziuni chistice -Tumori -Necroz -Edem -Grsime:-20/-100UH -Aer: -1000UH

Hiperdens - snge: 60-80 UH

(hematoame, MAV, anevrisme) - calcificri: >100UH - tumori

Izodens
- snge pe cale de degradare (z 10- z 20) - esut tumoral Importana semnelor indirecte: edem, efect de mas.

Dup injectare PCI iv:

- esut tumoral iodofil - Vas cu snge circulant normal sau patologic (anevrism, angiom)

Elemente de semiologie eco, CT, IRM

Descrierea leziunii
Structur: omogen, heterogen Contururi, form, dimensiuni Localizare Topografie: superficial, profund Modificri de vecintate- efect de mas asupra structurilor adiacente.

Prezena/ absena edemului perilezional Unic/multipl

Leziuni hepatice hipodense

A. Nonneoplazice
1. Chist hepatic 2. Boal polichistic hepatic 3. Abcese 4. Chist hidatic hepatic 5. Hematom vechi 6. Steatoza focal

B. Neoplazice
1. Tumori benigne ( hemangiom, adenom, chistadenom, hamartom, lipom limfangiom) 2. Tumori primitive maligne (hepatom, colangiocarcinom, chistadenocarcinom) 3. Metastaze (varianta chistic n ADK ovar/ carcinom gastric)

Tumori benigne hepatice cu densitate fluid

Chistul simplu hepatic:
imagine circumscris de form rotund /ovalar, cu contur net ; densitate fluid (0-20UH), omogen neiodofil; peretele chistului este foarte subire, uneori invizibil. CT nativ

Boal polichistic hepatic: mai mult

de 10 chiste hepatice.

CT cu PCI iv

Tumori benigne hepatice cu densitate solid

Hemangiomul
CT spontan: leziune hipodens (densitate apropiata de cea a sngelui circulant). CT cu PCI iv: aspect caracteristic la examinarea n mod spiral n faze multiple. - priz de contrast precoce, intens n periferie sub forma unor bulgri iodofili. - n timp, ncrcarea hemangiomului progreseaz de la periferie spre centru. - examinarea CT tardiv: umplerea total a leziunii cu contrast cu persistena intralezional a PCI n cantitate superioar i timp mai ndelungat fa de parenchimul hepatic

CT cu PCI iv

CT nativ

Hemangiom hepatic

CT cu PCI iv tardiv

CT spontan

Tumori benigne hepatice cu densitate solid

Hiperplazia nodular focal (HNF) - CT spontan: leziune izodens
cu parenchimul hepatic ce poate conine o imagine de cicatrice centrala hipodens. CT cu PCI iv precoce : priz de contrast fugace CT cu PCI n faz portal; leziune izodens cu parenchimul hepatic Examinarea CT tardiv : retenia PCI la nivelul cicatricei

HNF
CT cu PCI precoce

CT cu PCI tardiv

Tumori benigne hepatice cu densitate negativ

Lipomul i angiomiolipomul Examinarea CT nativ: leziune

cu coninut lipomatos cu densiti negative: - 20 / -80 UH.

Lipoame hepatice

Tumori hepatice maligne primitive

1. Cu originea n hepatocit
Carcinomul hepatocelular (CHC) - Cea mai frecvent tumor hepatic primar. - 85% din CHC apar pe un ficat cirotic . - Exist dou forme de CHC:
nodular (90% din cazuri)- unic sau multipl difuz (10% din cazuri).

CT spontan: frecvent leziune hipodens, cu structur omogen sau heterogen; trar izodens; tumorile voluminoase aspect neomogen- necroz, calcificri, coninut lipomatos, snge). CTS cu PCI iv n faze multiple: iodofilie intens precoce n zonele tisulare; timp portal: invazia vascular (port, vv hepatice, VCI; tardiv: evidenierea capsulei.

Carcinom hepatocelular

precoce

tardiv

CTS cu PCI iv

Tumori hepatice maligne primitive

2. cu originea n cile biliare Colangiocarcinomul intrahepatic
- mas unic de dimensiuni mari, - noduli tumorali multiplii conflueni - tumor infiltrativ CT nativ: mas hipodens cu contur neregulat; mici calcificri posibile CT cu PCI iv: n faz arterial i portal exist o iodofilie moderat periferic mimnd un inel gros, fr diferene ntre cele dou faze. - dilataia de ci biliare intrahepatice periferice prezent n 20-60% c. - retracie capsular i atrofia lobului hepatic afectat. - compresia sau obstrucia structurilor portale intrahepatice

CT nativ
Chist biliar

Colangiocarcinom
segment IV

CT cu PCI iv

Tumori hepatice maligne secundare

Metastazele
- CT reprezint metoda cea mai sensibil de diagnostic curent al

determinrilor secundare hepatice (sensibilitate cuprins ntre 65 i 90%) dependent de pacient i de tipul tumorii primare i o specificitate de 81-98%. - Semiologia CT a metastazelor hepatice variaz funcie de natura lor. - CT nativ: marea majoritate sunt hipodense, unele izodense. Metastaze calcificate: n cancerul colorectal, renal, gastrinom,sn,ovar. Meta hemoragice n melanom, Metastazele chistice: n cancerele mucosecretante ale tubului digestiv sau n cele ovariene. - Administrarea de contrast nu amelioreaz diagnosticul dect n 5% din cazuri.

CT nativ

CT cu PCI iv precoce

Metastaze hepatice
izo/ hipodense spontan, iodofile precoce CT cu PCI iv precoce

Ficatul infecios
1. Abcesele hepatice Abcesele hepatice cu germeni
piogeni (E coli, anaerobi) : aspectul
CT al abcesului depinde de stadiul su evolutiv. Caracterul septic: prezena bulelor de gaz

Abcesele micotice (candidoza,

criptococoza, aspergiloza) apar la imunodeprimai; sunt mici i multiple. Diagnosticul de certitudine: puncie biopsie intralezional.

Abcesele n parazitoze: abcesul

amibian (Entamoeba hystolitica) nu are perete propriu i nici bule de gaz.

Abces hepatic

Ficatul infecios
2. Parazitozele hepatice Chistul hidatic (Echinococcus
granulosus) descoperit ntmpltor nurma unui examen ecografic de rutin sau unei explorri CT.

- Aspectul CT al chistului hidatic variaz cu stadiul su evolutiv. Criterii diagnostice CT de certitudine: - calcificri parietale - prezena veziculelor fiice - membrana proliger decolat

Chist hidatic hepatic

Leziuni hepatice difuze:

Ciroza hepatic. Steatoza, Hemocromatoza
Ciroza hepatic :
stadiul terminal al numeroaselor forme de hepatopatii cronice aspecte morfologice variate n cazuri particulare exist modificri de densitate hepatic: steatoz/ hemocromatoz. CT semne variate, niciunul nu este specific. - hepatmegalie la niv LS sau a lobului caudat; - contururi hepatice deformate / boselate ce corespund nodulilor de regenerare;: - incizuri adanci; - semne de hipertensiune portal (HTP): ascit, SM, creterea calibrului venei splenice, trunchiului de port, cile venoase de derivaie,varicele esofagiene, repermeabilizarea venei ombilicale. Rolul esenial al CT este de a evidenia grefarea la nivelul ficatului cirotic a carcinomului hepatocelular.

Ciroz hepatic. HTP

Creterea coeficientului de atenuare hepatic

Depozite anormale de substane cu numr atomic mare. Densitatea ficat mai mare de 90-100 UH.

A.
B.

Fier

a. difuz: hemocromatoz b. focal:noduli de regenerare siderotici.

Cupru

- boal Wilson: degenerscen hepatolenticular- depozite de Cu n ficat i n nucleii bazali.

C.
D.

Iod

- amiodaron (antiaritmic cu 37% iod n compoziie) - terapia cu aur coloidal n artrita reumatoid

Aur

E.
F. G. H.

Thorotrast Depozite proteice masive Depozite de glicogen Pigmeni biliari n icterele obstructive cronice.

Ficat hemocromatozic

CT nativ: ficat hiperdens spontan, vasele hipodense

Scderea generalizat a coeficientului de atenuare hepatic

1. Steatoz hepatic: infiltraie lipomatoas difuz sau focal

n parenchimul hepatic; uneori densitatea parenchimului hepatic prezint valori negative; vasele sanguine devin hiperdense fa de parenchimul hepatic hipodens.

2. Sindrom Budd-Chiari: 3. Ficatul cardiac 4. Amiloidoza

obstrucia vv hepatice i/ sau a VCI.

Steatoz hepatic

Sindrom Budd-Chiari

Traumatismele hepatice
!! CT: metoda de elecie n bilanul traumatismelor abdominale.
-Hematom intraparenchimatos/ subcapsular: aspectul depinde de vechimea sngerrii (hiperdens precoce; heterogen n std subacut; hipodens tardiv) - Fractura - Laceraia: aspect heterogen hipo/hiperdens

Laceraie

Fractur

Hematom subcapsular

IRM
Opereaz cu noiunea de semnal . Fa de un parenchim de referin
o leziune poate fi n hiposemnal (gri nchis spre negru), hipersemnal (spre alb) sau izosemnal (semne indirecte: amprentri, deformri de vase, deformarea contururilor). Necroza: hiposemnal T1/ hipersemnal T2 Calcificrile: hiposemnal T1 i T2 Sngele n stadiul subacut: hipersemnal T1 i T2 Melanina: hipersemnal T1/ hiposemnal T2 Grsimea hipersemnal T1/ hipersemnal T2exist secvene care terg semnalul grsimii. Hemosiderina (sngele degradat): hipposemnal T1 i T2exist secvene care amplific hiposemnalul hemosiderinei Aerul: hiposemnal T1 i T2 Lichidele pure: izosemnal T1 i T2 cu LCR (negre n T1/albe n T2)

 IRM este mai sensibil dect CT n:

- caracterizarea leziunilor chistice de mici dimensiuni sau a chistelor complicate. - caracterizarea nodulilor dezvoltai pe ficat cirotic - n afirmarea metastazelor de mici dimensiuni (utilizarea de contrast specific celular)

CHC pe ficat cirotic

CT nativ

CT i IRM sunt complementare

IRM T2 CPRM

Abces hepatic. Litiaz multipl de CBP

Ci biliare. Vezicula biliar

Patologia congenital Patologia dobndit
- boal Caroli, chist de coledoc, coledococel; - atrezii/hipoplazii de CB intra-/extrahepatice.

Aspecte postoperatorii
- stenoze CBP - recidive tumorale - fistule biliare

- benign (litiaz, inflamaii, ischemii) - malign (colangiocarcinom CBP, adenocarcinom VB, ADK periampulare)

Algoritmul de explorarea CBIH, VB i CBP

Ecografia
examen iniial sistematic uneori suficient diagnostic pozitiv alegerea strategiei de explorare suplimentar

Colangio-IRM
Inlocuiete tehnicile de opaciefiere clasice Confirm sdindromul obstructiv Diagnostic etiologic: stenoza malign/benign, litiaza CBIH/CBP

CT spiral
Explorare canalar si parenchimatoas leziuni tumorale

Ecoendoscopie: cazuri complexe ERCP i CTH: aproape exclusiv n scop terapeutic

Ecografia metoda de prim intenie patologia VB avnd randamentul diagnostic maxim n diagnosticul litiazei VB.

Non vizualizarea colecistului n ecografie

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Status postcolecistectomie Mascat de grilajul costal Anomalii de poziie ( poz.subcostal/ intrahepatic) Carcinom VB Perforaie VB Absen congenital VB contractat postprandrial

Litiaz CBIH

Material ecogen n colecist i n CB - Calculi - Aer - Snge - Tumori - Parazii

Litiaz VB

Tumor carrefour biliar

Tumor CBP

Acumulrile mici aerice sunt cel mai bine evideniate CT

Colecistit emfizematoas

CT vizualizeaz calculii de CB ( hiperdeni si cu coninut calcar) ntr-un % ce variaz ntre 75 i 88%.

Litiaz biliar intra-/extrahepatic (CBIH i CBP) i VB

Colangiopancreatografia-MR
CPRM evideniaz calculul sub forma unei imagini rotunde sau
poliedrice n hiposemnal (negru) accentuat T2, total obstructiv sau nconjurat de lichid biliar.

Aerul, sngele, o mic leziune tumoral sau sludgeul, din calea

biliar pot mima calculi. Diagnosticul pneumobiliei (cnd este n cantitate suficient) este realizat pe seciunile sagitale prin dispunerea aerului anterior si apariia unui nivel hidroaeric aer-bil. Diferenierea tumor-calcul se face sup injectarea iv de contrast paramagnetic ( creterea semnalului tumoral postinjectare i aspect nemodificat al calculului).

CT

Litiaz multipl CBP i VB

CPRM

Litiaz biliar CBP recidivant Sdr postcolecistectomie

CPRM: metoda diagnostic de elecie n litiaza de CBP

Patologie tumoral CBP

Ecografie IRM cuplat cu CPRM reprezint metoda de elecie n bilanul preterapeutic al tumorilor de CBP Tumor Klatskin

CTH

CPRM

CT cu PCI iv

Tumor vegetant CBP

IRM

Pancreas

Anomalii congenitale Pancreatite acute/ cronice Tumorile pancreatice (ADK pancreatic) Tumorile secundare (metastaze; determinrile limfomatoaseLMNH).

Ecografia: metoda diagnostic de prim intenie. CT: metoda diagnostic de elecie n bilanul preterapeutic. Pancreasul prezint o iodofilie accentuat precoce cu splare rapidnecesitatea examinrii n mod spiral n faze multiple, faza arterial fiind esenial. IRM: are indicaie n patologia de tip tumoral n situaiile n care CT este neconcludent i n diagnosticul formelor fruste de pancreatit cronic.

Pancreatit acut cu multiple fuzee unele parial cloazonate

Chist pancreatic

Pseudochist pancreatic

Pancreatit cronic calcificat

CT nativ

CT cu contrast iodat iv

Pancreatit cronic calcificat

CT semne de certitudine: - calcificri pancreatice; - dilataie moniliform de Wirsung - chiste pancreatice

Tumorile maligne pancreatice

Tumor rezecabil: 8- 15% din cazuri Extensie:
65% din cazuri prezint tumori invazive i metastaze la distan 21% prezint invazie ganglionar 14% tumor localizat neinvaziv Metastaze: - ficat: cele mai frecvente; sunt mici, multiple - adenopatii regionale - determinri peritoneale - alte determinri: plmn, pleur, oase Invazia vascular: stadiu depit chirurgical.

Tumor invaziv de pancreas

T cu PCI iv

IRM T1

CPRM

Adenocarcinom pancreatic

Splina

Splenomegalia i HTP Infarctul splenic Abcesul splenic Patologie tumoral: limfoame, metastaze
Malign: limfoame, sarcoame, metastaze Benign: hemangioame, limfangioame Pseudotumori chistice/ inflamatorii (granuloamele)

Ruptura spontan a splinei Traumatismele splenice

Determinri tumorale splenice

Splenomegalie. HTP

Fractur. Hematom subcapsular splenic Meta splenice Infarct splenic