Jinekoloji

DrTus.
com
ilk ve tek tarafsz tus portal
JNEKOLOJ Jinekolojik anamnez dier disiplinlere gre ok farkldr. nemli detaylar u ekildedir: Hasta ya (adlosan, reprodktif a, pre-peri-postmenapoz) Hastann mens (adet) dzeni Son adet tarihi (SAT) Gebelik says ve doum says (G P A D/C Y ) Evlilik Ana ikayet Ksrlk Adet dzensizlii, adet olamama veya gecikme, ar adet grme Akntlar Kask ve karn arlar drar ve defekasyon glkleri Koital problemler Aile planlamas Hastann gemi hikayesi Geirilmi cerrahi mdahaleler Kullanlan ilalar Kontraseptif kullanm Kanama diatezi Cinsel hayat hikayesi Jinekolojik hasta litotomi, lateral pozisyon veya Sims pozisyonunda muayene edilir. Jinekolojik muayene; eksternal genitaliann inspeksiyonu ile balar. Eksternal genitaliada herhangi bir gelime anomalisi, lserasyon, dem, irritasyon, tmoral oluum, varikoziteler vb. saptanr. Aknt varsa rengi, kokusu, yogunluu not edilir. Labium majuslar aralanp uretra azndaki renk ve koku deiiklii, bartholin ve skene guddelerinin durumu aratrlr. Dourmu kadnlarda hymen paral olup carunculae myrtiformes adn alr. Valsalva manevrasyla olgu kndrlarak pelvik relaksasyon olup olmadna baklr. Vajen muayenesinde inspeksiyon spekulum araclyla yaplarak vajen boyutlarna, yapsal bir anomali (septum, stenoz, nedbe, kist, fistl vb.) mevcudiyetine, renk deiikliine, aknt olup olmadna, yer kaplayan bir lezyona baklr. Servikal muayenede kollumun anatomik yaps deerlendirilir. Serviks olduka sert bir doku olup sertlii burun ucu kvamndadr (gebelikde dudak sertlii!). Hi doum yapmam (nullipar) veya doum yapm (multipar) kadnlarda servikal grnm fakldr. Nulliparlarda konik, multiparlarda ise silendiriktir. Multiparlarda servikal kanaln orifisum eksternusu vertikal izgi eklindedir. Bazen kollum iki dudakl eklindedir ki buna Emmet yrt denir (Kronik servikal enfeksiyon ve lkore nedenidir!). Baz servikslerde Naboth kistleri (retansiyon kisti) bulunur ki bu da serviksin eklini bozar. zellikle ektoserviksdeki renk deiiklii nemli bir lezyona iaret edebilir. Portio zerindeki plak eklindeki pembe, krmz renk deiikliine genel olarak eritroplaki ad verilir. (Erozyon=eriroplaki: ok katl yass epitelin yerini alm krmz renkte grnt veren silendirik epitel iin kullanlr. Silendirik epitel normalde olmamas gereken yerde bulunmaktadr ki buna da ektopi denilir. Skuamokolumnar bileke intauterin 5.aydan itibaren vajen alt ucundan yava yava gerileyerek yenidoanda servikal kanaln d azna yaklar. Bazen 1 yana kadar vajen st blmnde kalr ki buna da konjenital erozyon=eversiyon=ektropion=ektopi denilir) lserasyon, eversiyon, iyilemekte olan silindirik epitelle kapl erozyon, maligniteye bal defekt krmz plak halinde grlr. 2-4 cm boyutundaki bu organ normalde hareketlendirilirse ar olmamaldr. Ar oluyorsa patolojiktir. Muayenedeki
DrTus.com
DrTus.com
sonraki basamak uterusun deerlendirilmesidir. Uterus bykl, konumu, hareketlendirildiinde ar olup olmamas, mobilitesi not edilmelidir. Normalde 70-90 gr arlnda olup kaytlara geerken uterus bykl gebelik ay ile ifade edilir. Uterus simfiz pubis hizasna ulatnda 12 haftalk, gbek hizasnda ise 20 haftalk gebelik iriliindedir. Uterus corpusunun serviks zerine eilmesine antefleksiyon denilir. leri derecede olursa en nemli semptom dismenoredir. kinci sk grlen semptom ise infertilitedir. Uterus corpus ve serviksinin vajen uzun ekseni zerine bklmesine ise anteversiyon denir. Corpusun serviksle geni a yapmas durumuna retrofleksiyon, uterus aks ile vajen aks arasndaki acnn geni a olmas durumuna ise retroversiyon denilir. Pr olarak bulunmazlar . Kadnlarn %30unda uterus retroverttir. Ar retrovert uteruslarda bel ars en sk grlen semptomdur. Adneks tuba uterina ve over iin kullanlan terimdir. Bu blgelerin palpasyonu olduka nemlidir. Ele gelen herhangi bir kitlenin varl, kvam, bykl, mobilitesi, arl olup olmad mutlaka belirlenmelidir. Normal bir kadnda tuba ap 7 mm, over ap ise 3 cm. olup zayf kadnlarda bu yapy palpe etmek kolaydr. Muayene yntemleri 1.Bimanuel muayene 2.Rektovajinal muayene
Tansal ilemler 1.Serviko-vajinal smear (Papanicolau smear) Mutlaka yaplmaldr. Bir tarama testi (screening) olup hi bir zaman tek bana tan iin yeterli deildir. Normalde ylda bir, ancak herhangi bir patoloji sz konusu ise 6 ayda veya daha sk tekrarlanmaldr. Smear alma teknii ve artlar unlardr
DrTus.com
DrTus.com
a.Hasta mens gryor olmamal (mensten 10 gn sonra ideal dnemdir) b.En az 1 gn vajenin herhangi bir temizleyici solusyonla ykamam olmal c.Son 1 gn iinde koitus olmamal d.Hastann bimanuel muayenesinden nce smear alnmal e.Steril ve kuru bir speklm kulanlmal f.Numune nce servikal osdan alnmaldr. Bu ilem esnasnda squamokolumnar bilekedeki endoservikal hcrelerin alnmasna dikkat edilmeli (cyto-brush), takiben arka fornikse dklm olan hcreler alnmaldr (ayre spatl). Her iki numune ya ayn lam da ayr yerlere veya farkl lamlara srlerek tesbit edilmelidir . Jinekolojide smearin balca kullanm amalar unlardr: 1. Genital malignite taramasnda (zellikle servikal ca.) 2. Hormonal durum deerlendirilmesinde (vajen yan duvarndan kazyarak hcre alnmaldr) 3. Vajen ve serviks iltihaplarnn deerlendirilmesinde 4. Genital malignite tedavi srasnda ve sonrasnda tedavi sonularn deerlendirmede. Deerlendirme 1.Papanicolau snflamas Class I: Normal hcreler Class II: Hafif bir hcre anomalisi var, mevcut durum servikal enfeksiyonlarda grlr. Tedaviyi takiben smear 6 ay iinde tekrarlanmaldr. Class III: Daha ciddi hcre deiiklikleri var, biopsiye ihtiya duyulur. (Ca phesi!) Class IV: Ciddi kanser phesi mevut. Biopsi ve konizasyon mutlaka art Class V: Mutlak malignite ifade eden hcreler mevcut Bethesda Snflamas Normal snrlarda nfeksiyon (Ajan belirlenmeli) Reaktif ve onarm deiiklikleri Squamz hcre anormallikleri nemi belirsiz atipik skuamz hcreler Dk gradeli skuamz intraepitelyal lezyon (LGSIL) Yksek gradeli skuamz intraepitelyal lezyon (HGSIL) Klasik Sistem Normal nflamatuar atipi Pap. Sistem I II
nemi belirsiz skuamz atipi HPV atipisi Hafif displazi Orta displazi iddetli displazi IV V CN I CN II III
CN III Karsinoma in situ Skuamz hcreli karsinom Skuamz hcreli karsinom
Hormonal deerlendirme Vajen mukozas ok katl yass epitel ile delidir. Bu epitel serviksin d ksm olan ektoserviksi de kaplar. Seksel olgunlua erimi bir kadnda bu epitel 4 ayr tabakadan oluur: 1. Stratum bazale: En derin tabakadr. Hcreler dklmez. Epitel rejenerasyonunu devam ettirir. Ar travma veya radyasyona maruz kalnca grlr. 2. Str. parabazale: Mitoza sk rastlanr. 3. Str. intermediale: Hcreler glikojen tar. 4. Str. korneum (sperfisyel tabaka): Sitoplazma eozinofiliktir.
DrTus.com
DrTus.com
Ya gruplarnda vajinal sitoloji 1.Yenidoan: Vajen mukozas plasentadan geen maternal steroid hormonlarn etkisindedir. 2.Puberte ncesi: Smearde immatr parabazal ve ok sayda inflamatuar hcreler vardr. 3.Reprodktif dnem: Menstrel siklusun gnne gre deiir. strojen etkisi altnda sperfisyel, progesteron etkisi altnda ise bazofilik boyanan intermedier hcreler baskndr. 4.Postmenopozal dnem: Parabazal hcre hakimiyeti vardr. 5.Gebelik: Gebeliin intermedier hcreleri denilen navikler hcreler grlr. Kayk biiminde olan bu hcreler kenarlar kvrlm intermedier tabakaya ait hcrelerdir. Ayrca smearde plak nukleuslar gzlenir. 2.Biyopsiler -Vulva ve vajen biopsisi -Servikal biopsi: 4 kadrandan biopsi yaplr (12, 3, 6, 9). -Endometrial biyopsi: ki amala biopsi yaplr: 1. Over fonksiyonlarn tesbit ve ovulasyonu tanmlamak 2. Endometriumdaki atipik bir kanamann sebebini aratrmak. Novak kreti ile yaplr. Kollum 4 nolu hegar bujisine kadar dilate edilip, novak kreti endometriuma sevk edilir ve tek defada ekilerek alnan materyalin histopatolojik tetkiki yaplr. 3.Kuldosentez Cul-de-sac dan bir ine araclyla Douglas boluuna girip burada toplanm olmas mmkn materyalin aspire edilmesidir. 4.Histerosalpingografi (HSG) Adetin 6-11.gnlerinde servikal kanaldan ieriye radyoopak bir madde verilerek uterus, tubalar ve verilen maddenin periton boluunda dalm tesbit edilir. 5.Fern testi Ovulasyon olup olmadn ve ne zaman ovulasyon olduunu basit ve yaklak olarak tayin etmek mmkndr. Servikal mks kuru temiz bir lam zerine yaylp doal artlarda kurutulup mikroskop altnda incelendiinde: Erelti otu manzaras (+) Saf strojen etkisi (Anovulasyon) Erelti otu manzaras (-), dank dzende hcreler Progesteron etkisi (Ovulasyon) 6.Probe kretaj (P/C)
Hem tehis hem de tedavi amacyla yaplan ve jinekolojide sk olarak kullanlan bir mdahaledir. Cavum uterideki endometriumun kretle adeta syrlma ilemidir. Cavum uteri n duvar ortasndan balanlp saat ynnde hareket edilerek ayn yerde sonlandrlr. Kretin endometriumun kazmas esnasnda salam bir zemine gelmesi ve uterin alama (uterin cry) denen kas (myometrium) sesinin kmas kretajn tamamlandn gsterir. 7.Endoservikal kretaj (ECC) Canalis servialisin kretajdr. 8.Fraksiyone kretaj
DrTus.com
DrTus.com
Cavum uteri ve canalis servikalis kretajnn ayr ayr yaplarak elde edilen materyallerin ayr ielerde patolojiye gnderilmesidir. 9.Servikal ve vajinal kltr 10.USG 11.Laparoskopi ANATOM D Genital Organlar 1.Mons veneris (mons pubis) 2.Vulva Labium majus pudendi (Her iki LMP median olarak rima pudendi adn alan bir yar meydana getirir. Ortalama 7 cm uzunluunda olup, ocuklarda daima nulliparlarda ok defa kapaldr. Multiparlarda ise, bilhassa aa ksmnda oturuken ve yrrken aktr) Labium minus pudendi (nymphae) Klitoris (erektil bir dokudur) Vestibulum vajina Bulbus vestibli Glandula vestibularis major (Bartholin bezi) Glandula vestibularis minor Orificium urethra externum Ductus paraurethralis (Skene kanallar- Gonoreik retansiyon abselerin oturma yeri olabilir!) Hymen feminus 3.Vagina (Kolpos): Ortalama 7-8 cm uzunluunda, 2-3 cm geniliindedir, Vajen n ve arka duvarnda enlemesine seyreden pek ok kvrmlar mevcuttur. Columna rugarum ad verilen bu yaplar kavernz doku ihtiva eder. zellikle gen kzlarda ve dourmam kadnlarda ileri derecede gelimi olup doumdan sonra bu yaplar yasslap silinir. Adeta yedek vajen dokusu olarak kabul edilirler! Vajen tunica mucosa, t. muscularis ve t.adventitiadan (btn vajen etrafn sarar ve ba dokusu ierir; paracolpium da denir) yaplm olup t.mucosa ok katl yass epitel tabakasyla rtlmtr!)
Genital Organlar 1. Uterus (Metra-hystera) -Corpus -sthmus -Cervix 2.Tuba uterina -Pars interstitialis (pars intramuralis-pars uterina) -Pars isthmica -Pars ampullaris (En uzun ve en geni ksm olup dllenme burada olur!) -Pars fimbriaca 3.Ovarium (Overlerin d yznde periton bulunmaz!)
DrTus.com
DrTus.com
Ovariumla ilgili embriyonel artklar Mesonefrik kalntlar ligamentum latum iinde kalr. Bu kalntlar over lateralinde ve stnde ise epoophoron (Rosenmller organ), tubaya paralel seyreden artk kanaldan kaynan alm olana Morgagni kist hidatii, over ve uterus arasnda ise paraophoron denilir. Gartner kanal wolf kanal artdr. Morgagni kist hidatii nadiren de olsa byyyerek klinik olarak nemli hale gelebilir.Paraophoron 2 yandan sonra nadiren tesbit edilebilir. *Uterusun balar: 1.Plica uterovesicalis 2.Plica rectovaginalis 3.Lig.uterosacrale: Hipogastrik ve sakral pleksusdan gelen parasempatik ve sempatikleri ierir. 4.Lig.latum uteri (Broad ligaman) a.Lig.teres uteri: (Round ligaman) N.ilioinguinale ve n.genitofemoralenin vulvar dallar eliinde inguinal kanaldan geer ve labium majusda sonlanr. Bir para peritonuda beraberinde srkler ve erikin ada bu yap kistleebilir=Nuck kanal kisti. Round lig. a.ovaricadan bir dal (Sampson arteri) ve inferior epigastrik arterden de kk bir dal alr. b.Lig.ovarii proprium c.Lig. suspensorium ovarii (nfundibulopelvik ligaman) d.Lig.cervicale transversus (Kardinal ligaman=Mackenrodt ba) Lig.latum uterinin uterusa yakn ksmlarnda iki yapra arasnda yer alan ba dokusuna parametrium denilir. Pelvik taban temel olarak levator ani ve cocygeus kaslarndan oluur. M.levator ani m.ileococygeus, m.pubococygeus ve m.puborectalisden meydana gelir. Vulvann kanlanmasn a.pudenta interna salar (a.iliaca internann u dal). nnervasyonunu ise pudental sinirden gelir. Lomber plexusdan kaynaklanan ve pelvisi geerken hi bir pelvik yapy inerve etmeyen sinir n.obturatorius olup uyluun adductor kasnn motor siniridir. Radikal pelvik cerrahi esnasnda zellikle obturator fossa disseksiyonu srasnda leze olabilir ve motor adduktor disfonksiyonuna ve uyluun medial yznde his kaybna neden olur. Sol ovarian ven sol v.renalise sa ovarian ven ise v.cava inferiora dklr. A.Uterina uterusu besleyen ana arter olup gebelikte hipertrofiye urar (dier arterlerde byle bir durum yoktur!). A.liac internann yan dal olup a.ovarica ve a .vaginalis ile anastomoz yapar. A.Uterinann uterus da dallanmas srasyla : A.Uterina A.arcuata (myometriumun yzeyel ksmlarn besler) Rami radiales (myometriumun derin ksmlarn besler) Aa.spirales (endometriumu besler) BAZI TANIMLAR Gravida: Gebelik (Gebeliin sonucu nemli deil) Primigravid: lk gebelikli kadn Multigravid: Birden ok gebe kalm kadn Nulligravid: Hi gebe kalmam kadn Nullipar: Canl doum yapmam kadn (Gebeliini canl bir doum yapma aamasna kadar getirememi kadn, daha nce abort yapm veya yapmam)
DrTus.com
DrTus.com
Primipar: Daha nce canl bir couk veya ocuklar (oul gebelik!) dourmu kadn Multipar. Daha nce iki veya daha ok gebelikte canl couk dourmu kadn
ABORTUSLAR 20.gebelik haftasndan nce, 500 gr.dan az embriyo veya fetus ve eklerinin tamamnn uterin kavite dna atlmasdr. gruba ayrlr: 1.Subklinik abortus (belirlenemeyen abortus) 2.Erken abortus: 12.gebelik haftasnn sonuna kadar olan abortus 3.Ge abortus:13-20. Gebelik haftalar arasnda olan abortus Olu ekillerine gre 2ye ayrlr: 1.Spontan Abortus 2.Provake Abortus (Teraptik abortus, kriminal, elektif, istemli abortus) Tamamlanma ekillerine gre 2ye ayrlr: 1.Komplet Abortus: Embriyo/fetus ve ekleri tamamen uterin kavite dna atlmtr. 2.nkomplet Abortus:Embriyo/fetus ve eklerinin bir ksmnn uterus kavitesi dna atlp, bir ksmnn ise kavitede kald durumdur. Klinik seyir olarak 4e ayrlrlar: 1.Abortus mminens: Vajinal kanama+ ar 2.Abortus ncipiens: Vajinal kanama+ ar+servikal aklk 3.Missed Abortus:l embriyonun uterus iinde 4-6 hafta beklemesidir. 4.Habitel abortus:Bir kadnn 3 ve daha fazla dk yapmasdr. Spontan abortus insidansi %50-70 arasndadr. Bunlarnda %50-60nda kromozomal anomali vardr. Abort insidans anne ya (>35 ve <15), daha nce abort yapmak, l doum, maternal ve/veya paternal genetik bzk., oul gebelikler ile artar.
lk trimestr spontan abortlarnn en sk nedeni kromozomal anomalilerdir. En sk olan otozomal trizomilerdir. Ska 16.kromozomda grlr. kinci sklkta kromozom anomalisi monozomi X (45X0)dr. 2. trimestr abortuslarda daha ziyade maternal faktrler rol oynar: 1. Enfeksiyonlar: Piyelitis, apendisit, listeriozis, sifiliz, toxo, rubella, CMV, HSV tip II, influenza, nadiren brusellozis) 2 Endokrin bzk: Korpus luteum yetm., hipo veya hipertiroidi, DM (HgbA1c) 3. Maternal hastalklar: Renal ve hipertansif hastalklar, tbc., karsinomatozis, SLE, endometriozis, Wilson hast., von Willebrand hast. 4. Beslenme bzk. 5. Toksik nedenler: Ameliyathane alanlar, evre kirlilii, sigara, alkol, radyasyon, talidomid, kurun zehirlenmesi. 6. Travmalar.
DrTus.com
DrTus.com
7. ntrauterin DESe maruz kalan kz ocuklarnda uterus, vajen ve servikse ait anomaliler olduka sktr (%60) ve bunlarda abort ans yksektir. 8. Asherman send., uterin septat, zellikle submkz ve intramural myomlar, servikal yetmezlik (gebe olmayan kadnda 8 nolu Hegar bujisi rahatlkla serviksten geer), psiik nedenler (depresyon, psikoz, izofreni). 9. mmunolojik faktrler: Fetal orjinli trofoblastlarn baz zellikleri fetusu anne uterusundan atlmaktan korur:
Laboratuvar -Gebelikte hCG titrajnn dk olmas veya hCG seviyelerinde 48 saatte 2 kat artn gzlenmemesi (en az %66lk art olmaldr!!!), -stradiol ve progesteron seviyelerinde dme, -zellikle abortusa gidecek olgularda hCG titraj normal iken 17 hydroxyprogesteron der! -Fetal lmden sonra total testesteron ve SHBGde anlaml dme, serbest kortizolde ise anlaml art olur. Tedavi -A.mminenste gzlem, dierlerinde revizyon kretaj! (Fetal lmn zerinden 4 hafta veya daha fazla sre gemesi durumunda hipofibrinojemi ans vardr) -Serviks dilate etmek iin: Laminaria, PGE2, Extraamniotik rivanol/balon, hegar bujileri kullanlr!!!! Septik Abortus Elektif kretajn kanunen serbest braklmasndan bu yana (10.gestasyonel haftaya kadar) septik abort insidans azalmtr. Fakat herhangi bir inkomplet abort, abortus insipiens veya abortus imminens enfekte olabilir. Bu daha ok endometrit, parametrit veya peritonit eklinde olabilir ve septik oka yol aabilecek kadar ciddi sonular dourabilir. *Polimikrobialdir (E.Coli, gram (-) enterik rodlar, grub B hemolitik strepokoklar, anaerobik streptokoklar, bakteriodes sular, stafilokok ve ikroaerofilik bakteriler)
Tedavide 2 ana nokta vardr: 1.Uterus evakuasyonu 2.Parenteral antibiyotik *Pen G 20-30 Milyon (24 saat) + Gentamisin (2 mg/kg IV)+Metranidazol (1gr IV) (3l ab) (Gram (+) anaerobik ve aerobik) (Gram (-) aeroblar) (Gram (-) anaeroblar) *Septik okta lm adult respiratuar distress sendromundan olur. ERKEN GEBELK KAYIPLARI Btn gebeliklerin %50-75i spontan abortla sonlanr. Bu gebeliklerin ou tannmaz nki ya beklenen mensten nce ya da beklenen mensle biter. Klinik olarak tan konulan gebeliklerin ise %15-20si I. veya II.trimesterde aborta urar. Erken gebelik kayb ounlukla sporadik bir durum olup sklkla bir sonraki gebelikte canl doum gerekleir. 20-28 yalarnda gebeliklerin %85-90 canl doumla sonlanrken 32-35 yalarnda azalmaya balar, 40 yanda ise canl doum hz %70e kadar der. 1)SPORADK GEBELK KAYBI Etyoloji
DrTus.com
DrTus.com
A)Embryonik byme ve gelimede anormallikler En sk neden olup insidans %30-50dir. Preimplante embriyolarn yars ve implante olmu blastokistin (embriyo) 1/3 morfolojik olarak anormaldir. 8 ve daha nceki gebelik haftalarnda oluan kayplarn 1/3 anembryoniktir (Blighted ovum). B)Enfeksiyon Treponama Pallidum, Borrelia Burgdorferi, Chlamidya Trachomatis, Neissera Gonore, Streptokokus Agalactiae ve Listeria Monocytogenes I. ve II.trimester spontan abortuslu olgularn spesimenlerinde bulunmutur. Abortusa yol at gsterilebilen tek mikroorganizma Toxoplasma Gondiidir. C)lalar: Methotrexate ve aminopterin (antineoplastik), anestezik gazlar, chloroquine, oral hipoglisemik ajanlar, arsenik, ar metaller, etanol, kafein, ve sigara abortusa yol aabilir Tek bir kez II.trimester veya erken I.trimester spontan abortu olan kadnn deerlendirmeye alnmas, eer herhangi baka bir salk problemi yoksa, nerilmemektedir. Ancak abort materyalinin histopatolojik incelenmesi intrauterin bir gebelii tanmlamak veya trofoblastik hastal ortaya koymak veya ektopik gebelik asndan nemlidir. Tekrarlayan gebelik kayb geleneksel olarak ardarda 3 veya daha fazla gebelik kaybdr ve tm gebeliklerin %0.5-1inde oluur. almalar ardarda 2 kez dk yapan kadnlarda tekrar abort riskini %25-45 olarak gstermektedir. te yandan en az 1 kez canl doum yapm kadnda baka bir gebeliin terme ulama ans %10-20 artar. Ardarda 3 veya daha fazla abort yapm kadnlarda, bir sonraki gebeliin abort riski 2 kez ardarda abort yapan kadnlardaki risk ile ayn olduu iin; olgunun ya ve istei gz nne alnarak 2 vaya daha fazla abort yapan kadnlar deerlendirmeye alnmaldr.
2) TEKRARLAYAN GEBELK KAYBI En sk neden kromozomal anormalliklerdir (%50). A)Kromozomal bozukluklar: Kromozomal materyalin yokluu veya duplikasyonu sonucu ortaya kan kromozomal dengesizlik sklkla spontan abortusla sonulanr. Kromozomal dengesizliin 2 temel tipi vardr: 1) Saysal kromozomal anormallikler (Anploidi) Trisomi: Fazla bir kromozom vardr (leri yala birliktedir) Monosomi: Bir kromozom yoktur Poliploidi: Fazla sayda kromozom vardr (2 spermatozoa 1 ovumu dllediinde 3 set kromozom oluur) Saysal kromozomal anomaliler sklkla sporadiktir. Dolaysyla bir sonraki gebelikte oluma riski dktr. TGKdaki kromozomal anormalliklerin byk bir ounluu (%95) saysal anormalliklerdir: %60 trisomiler: En sk trisomi 16 %20 45, X (Turner Sendromu- %99u spontan atlr) %15 poliploidi: En sk triploidi grlr.
DrTus.com
DrTus.com
Fetusta saysal kromozomal anormallik varsa, parental kromozomlar sklkla normaldir. Bu nedenle parental karyotip analizi gerekli deilidir. Bir gebelikte trisomi tespit edilmise bir sonraki gebelikte kromozomal anomali riski %1dir.
2)Yapsal kromozomal anormallikler Bir veya daha ok saydaki kromozomun yapsnda defekt vardr. yapsal kromozom anormallikleri 1/500 insanda olur. Bu yapsal defektler aileden ocua geebilir. Bu nedenle fetus veya bireyde yapsal kromozomal anormallik bulunursa ailenin karyotip analizi yaplmaldr. B)Kan koaglasyon proteinleri ve trombosit defektleri Bu grupta sklkla gzlenen patolojiler unlardr: FXIII defekti FXII defekti Disfibrinojemi Plasminojen defekti Konjenital protein S defekti Antifosfolipid Sendromu (AFLS) Yapkan trombosit sendromu (Sticky trombocyte send) Fibrinolitik sistem bozukluklar: FXIII ve disfibrinojemi fertilize ovumun fibrinin indkledii desiduaya implatasyon srecinde yetersizlie yol aar. AFL sendromu, plazminojen defektleri, fibrinolitik sistem bozukluklar, baz disfibrinojemi olgular ve hiperkoaglabiliteye sebep olan kan protein ve trombosit bozukluklar yeni gelien plasental damarlarda tromboza neden olarak embriyo/fetusun beslenmesinin bozulmasna yol aarak aborta neden olurlar. Hiperkoaglabilite ve tromboza neden olan herhangi bir kan proteini veya trombosit defektleri plasental vaskler tromboza ve sonutada TGKna yol aarlar.
Tedavi Plasental damarlada tromboza yol aan btn durumlarda prekondsepsiyonel dk doz salisilik asit (aspirin) 81 mg/gn balanr. Konsepsiyondan sonra koaglasyon aktr Xay inhibe etmek iin gnlk aspirin almna ilaveten 5000 /12 saatte bir SC heparin terme kadar devam edilir. Hemorajik bozukluklarda tedavi FXIII, FX, FVII, FV, FII (protrombin) ve fibrinojen dklnde tedavi eksii yerine koymakla (substitsyon) olur. Yapkan trombosit sendromunda tedavi Prekonsepsiyonel aspirin + postkonsepsiyonel heparin ilave edilmesi C)Anatomik bozukluklar Bu grupta sklkla gzlenen patolojiler unlardr: (%10-15) 1)Servikal yetmezlik (inkompetans): II.trimesterde arsz servikal dilatasyon sonucu immatr fetus abort edilir. Tedavide 12-14.gebelik haftasnda servikal serklaj (Shirodkar veya Mc Donald str) uygulanp olguya giriimi takip eden 48 boyunca tokolitik tedavi (indometasin) verilir.
DrTus.com
DrTus.com
2)Konjenital mllerian kanal malformasyonlar: -Uterus septus: Abort hz en yksek ve onarm ileminden en fazla yarar grr. -Unikornuate uterus: RGK nn en az grld anomali tipidir. -Bikornuate uterus -Uterus didelfus: En yksek gebelik ansna sahiptir -Hipoplazik uterus 3)nutero DESe maruz kalma: Bu olgularda T eklinde uterus vardr. 4)ntrauterin sinei (Asherman sendromu) 5)Submukozal leiomyoma: Erken gebeliin geliime en fazla zararl olan trdr. Submkz myomlar histeroskopik rezeksiyonla kolayca tedavi edilirken, byk myomlarda GnRH agonistini takiben laparotomi veya laparoskopik myomektomi uygun tedavi seeneidir. D)Endokrin bozukluklar 1)Luteal faz defekti (LFD): Korpus luteum fonksiyonlarnda nicelik ve nitelik olarak bozukluk sonucu yetersiz progesteron retimi veya luteal faz ksal nedeniyle endometrium maturasyonunda yetersizlikle karakterizedir. Tan iin endometrial altn standarttr. Noyes kritelerine gre kronolojik gnleme ile histolojik gnleme arasnda 2 gnden fazla ise tan konulur. Ancak doruluk oran %25-30dur. Tedavide erken folikler fazda dk doz clomiphen sitrat veya postovulator progesteron kullanlr. 2)Luteinizan hormon hipersekresyonu: Midfolikler (siklusun 8.gn) LH hipersekresyonun (LHnn 10 mIU/mL veya daha yksek olmas) spontan abort insidansn anlaml ekilde arttrmaktadr. 3)Diabetes Mellitus: yi glukoz kontrolu olmayan insulin baml diabetik kadnlarda spontan abort oran normal populasyona gre 2-3 kez artmtr. 4)Hipotiroidi: nfertilite ve fetal kayba yol aar.
E)mmunolojik bozukluklar 1)Otoimmun bozukluklar a)Antifosfolipid sendrom (AFS): Antifosfolipid antikorlardan en az bir tanesinin pozitiflii (lupus antikoaglan antikor, antikardiolipin, antifosfatidilserin, antinkleer antikor -ANA-) ve gebelik kayb ile trombozis veya otoimmun trombositopeniden bir veya birkann birarada bulunmasdr. %5-10 sklnda TGKdan sorumludur. Tedavi: -Prednisolone+dk doz aspirin -Heparin (dk doz aspirin ilave veya deil) Bu tedavilerle olgularn %55-85inde baarl gebelik bildirilmektedir. 2)Allogenetik faktrler Alloimmunite ayn trn bireyleri arasndaki immunolojik farkllklara verilen addr. Alloimmun faktrlerin gebelik kayb ile ilikili olduunu ortaya koyan bilimsel veriler yoktur. Tedavi 1)Lokosit immunizasyonu 2)IV Immungloblin: 0.5 mg/kg IVIG konsepsiyondan nce ayda bir kez yaplr. F)nfeksiyon: Rubella, Parvovirus B19, Coxsackie B Varicella zoster, Kronik sitomegalovirus Herpes simplex, Sifiliz, Lyme hastal Fetotoksik/embriyopatikdirler
DrTus.com
DrTus.com
Malaria Plasental konjesyona yol aar Klamidya, U.urealyticum, M.hominis Endometritis/endoservitise yol aarlar Listeria monositogenez Amnionite yol aar G)Psikolojik faktrler:
H)evresel faktrler Sigara. Alkol Kafein: 3 bardaktan fazla almak abort riskini arttrr. Radyasyon: Tan amal yaplan radyolojik giriimler (ki 5 rad veya daha az nma yol aar) abort riskini arttrmaz. Ancak daha yksek dozlarda embriyonun abort riski artar. Ancak fetus (8.gebelik haftasndan sonra) daha direnlidir PELVK ENFLAMATUAR HASTALIK PID servikovajinal floradan orijin alan enfeksiyonun uterus ve tp mukozas boyunca yaylmasdr. Sklkla periton boluunda yaylarak peritonit ve nadirende intraabdominal abse formasyonuna neden olur. Risk faktrleri: Gen kadnlar (koruyucu klamidyal antikor prevalans dktr, geni servikal ektopi blgeleri vardr, servikal mukus daha geirgendir) Seksel olarak aktif adolesanlar Multipl seksel partner Son 30 gn iinde yeni partner RA (Kontraseptif yntemler arasnda en sk olan, risk en yksek uygulanm esnasnda ve/veya uygulanmdan 4-5 ay sonradr. Gonokokal PIDde genellikle RA anamnezi yoktur) OKlar PID orann azaltr (Progesteronun koruyucu etkisi!!!) Vajinal du Sigara Klamidyal veya gonokokal salpinjitli kadnlar sklkla mensin 7.gnnde PD ata geirir (kural olarak gonokokal PID hzl balangl olup ar ksa sreli, ate 38 Cn zerindedir, klamidyal PIDde ise ar daha hafif olup daha uzun srelidir, sedimantasyon yksektir, ate daha dktr, genellikle RA vardr). PIDde primer patojenler klamidya trakhomatis ve neisseria gonore olup infeksiyon sklkla polimikrobialdir. mmunsuprese olgularda mycobacterium tuberklosis akla getirilmelidir. Tan Hafif olgular fonksiyonel barsak send.tans alabilir, bazen sistit tans konulur iddetli hastalk over torsiyonu, divertiklit, apendisit veya ektopik gebelikle karr Major bulgular: Abdominal, servikal veya uterin hassasiyet, adneksial hassasiyet (Hepsi olmal) Minr bulgular: 38Cden yksek ate, lkosit>10.000/mm3, adneksial kitle, kuldosentezde prlan materyal, sedimantasyon art PDnin kesin tans laparoskopidir. Akut PID geiren kadnlarda N.Gonore serviksten en sk izole edilen organizmadr Tedavi
DrTus.com
DrTus.com
Cefoxitin veya Cefotexan+Doksisiklin (A) Klindamisin+Gentamisin (B) Evde: Cefoxitin veya Ceftriaxon+Doksisiklin veya Tetrasiklin (Doksisiklini tolere edemeyen olgulara eritromisin verilir.
Hastane:
Sekeller Rekrren PD (%25) nfertilite (Multipl enfeksiyonlar sonucu en sk, %30-40)) Ektopik gebelik (%7) Kr. abdominal ar (%15)
SEKSEL GEL HASTALIKLAR VE PELVK ENFEKSYONLARIN GENEL KLNK ZELLKLER 1.Vestibulit: Vajianl penetrasyon arldr (coitus, vb). leri olgularda oturma gl ve sk giysileri giyememe sorunu vard. Hymenal halkann hemen dnda tipik olarak saat 4 ve 7 hizalarnda eriyematz veya lsere blgeler mevcuttur. Tedavide lokal kortizon, ok ciddi durumlarda skinning vulvektomi. 2.Akut retral Sendrom: nternal disri + poliri + idrar kltr (-). Etken sklkla Klamidya trachomatistir. 3.Fronklozis: Kl folikllerinin stafilokoksik enfeksiyonu 4.Hidradenitis: Hidradenitis suppurativa apokrin ter bezlerinin refrakter bir enfeksiyonu olup genelde stafilokoklar veya streptokoklar neden olur 5.Bartholinit: Bartholin bezinin enfeksiyonunda 2 safha vardr. lki bez ve kanalnn akut enfeksiyonudur ki genellikle N.gonore veya C.trachomatis tarafndan oluturulur. Eer enfeksiyon kontrolsz kalrsa kanal obstrksiyonu sonucu ikinci safha olan abse formasyonu oluur. Anaeroblar birok abseden izole edilebilir. Kanaldan kan materyalin kltr ve gram boyas ile gonokoklar izole edilebilir. Abse varsa marsupiyalizasyon yaplmaldr. Basit insizyon ve drenaj sklkla rekrrent abselere ve kistlere neden olur 6.Akut Salpingo-ooforit: Gen kadnlarda daha fazladr. RA varl bamsz risk faktrdr. Nulliparlarda RA multiparlara oranla daha sk salpenjite neden olup daha ziyade non-gonokokaldir. OK kullanm riski azaltr. Tedavi edilmemi gonokokal ya da klamidyal retriti olan erkeklerin rol nemlidir (reservuar grevi!). Alt abdominal ar en sk grlen semptomdur. Genellikle devaml ve bilateraldir. Hareketle, valsalva manevrasyla veya koitusla ar da art olur. Muayenede servikal ve bilateral adneksial hassasiyet grlr.ate sklkla tabloya elik eder (38C). Laparoskopi en gvenilir tan yntemidir.
DrTus.com
DrTus.com
Kuldosentezde aspire edilen svda beyaz kre mevcuttur. USGde adneksial kitle iindeki enflamatuar sree ilikin bulgular gzlenebilir. Tedavi aminoglikosid ve clindamycin kombinasyonu, penisilin ve doxysiklin kombinasyonu, metranidazol ve cefoxitin 7.Tubo-ovaryen Abse: akut salpenjitin ilk atandan sonra olabilir. Ancak genellikle kronik hasarl adneksial doku zerine sperimpoze olmu rekrren enfeksiyon sonucu oluur. Enflamasyonda anatomi bozulur ve evre organlar arasnda fibrz bantlar oluur. Over genellikle bir ovulasyon yerinden tutulur ve abse formasyonu balar. Abseden sznt olursa douglas absesi geliir. Abseler genellikle polimikrobialdir. Actinomyces israeli RA kullananlarda sklkla idantifiye edilir. Klinik tablo ok deikendir. Asemptomatikten akut batn ve septisemik oka dek deiir. Olgular genellikle gen ve dk paritelidir ve nceden pelvik infeksiyon anamnezi vardr. Semptomlar genellikle bir hafta srer ve adetten iki hafta kadar sonra olur, komplike olmam akut salpinjitte ise bulgular adet bitiminden hemen sonra balar. Pelvik ve abdominal ar, ate, bulant, kusma, taikardi sk rastlanlan semptomlar olup pelvik muayene ou zaman batn defans nedeniyle yaplamaz ancak adneksial kitle bazen palpe edilebilir. Rptre tubo-ovaryan absenin bulgular akut batna benzer! Rptre olmam olgularda kldosentezde bulank reaksiyoner sv gelir, rptr olmusa belirgin prlan sv gelir. USG abse progresyonu, regresyonu rptr gibi durumlarda nemli bulgular verir. Ayrc tanda: over kisti, over tm., rptre olmam veya rptre ektopik gebelik, myom, hidrosalpinx, appendiks perforasyonu, peptik ulcus perforasyonu, diabetik ketoasidoz, porfiriadan ayrt edilmelidir. Tedavi *Rptre olmam asemptomatik TOAde; Uzun sreli ab, 2-3 hafta iinde kitlede gerileme yoksa TAH+BSO (Baz olgularda-ocuk istem!- unilateral salpingooferektomi veya lineer salpingostomi+irrigasyon+drenaj dnlebilir). *Rptre olmam semptomatik TOAde 2li ab. Penisilin G+Kloramfenikol, Klindamisin+Aminoglikozid, Pen G+Metronidazol, Moksalaktam+Klindamisin *Rptre TOAde cerrahi (TAH+BSO-genellikle)+septisemiyle sava!!! **Prognoz takibinde CRP nemlidir. TOKSK OK SENDROMU Genellikle mens gren bayanlarda rastlanlan akut, multisistem hastalktr. Stafilokok aureusun deiik sularnca oluturulur. Her yata grlebilir (0-80) ancak en sk 10-30 yalarndadr Mens gren kadnlardaki TSda %99 vajinal tampon anamnezi vardr ancak nonmenstrel TS; puerperal sepsis, postsezaryen enfeksiyonlar, mastit, abse, furonkl ve enfekte abrasyonlar gibi stafilokokal yara yeri enfeksiyonu ile karmza karlar. TSendromu oluumundan sorumlu toksin; stafilokokal enterotoksin F ve pirojenik ekzotoksin C diye de adlandrlmaktadr. Balang anidir: Yksek ate, gne yan benzeri diffz eritem, titreme, halsizlik, ba ars, boaz ars, miyalji, kusma, diare, abdominal ar, ba dnmesi ve senkop grlr. BUNda ani artma, hipokalsemi ve hipofosfatemi olur. Multidisipliner yaklamla tedavi planlanr! lm DKten olur. nlem. Mens srasnda sperabsorban tamponlardan kanmak, bunlarn yerine minipadlar kullanmak, ellerin ve vulvan temizlii temizlii nemlidir!!! GONORE Etken N.Gonore, gram (-) diplokoktur.
DrTus.com
DrTus.com
N.Gonore zellikle endoserviksi atake eder. Tedavide enfeksiyonu izole gonore olarak grmek yanl olur. Ayn zamanda klamidya trakhomatis ve sifilis de aratrlmal ve tedavi edilmelidir. Kltr ile tanya gidilir (Thayer_Martin vasat) Ceftriaxone, Spektinomisin, Ciprofloksasin, Benzatin Penisilin G, Eritromisin kullanlr Yeni doanda Ceftriaksone kullanlmaldr.
KLAMDYA TROCHOMATS En sk izole edilen seksel geili patojendir Kadnlardaki female urethral sendromun (steril piyri ve disri) major etkenidir. Nongonokokkal retrit, postgonokokkal retrit, akut retral send., akut salpenjit, kr.salpenjit, postabortal pelvik enfeksiyon, post sezeryan enfeksiyonu, endemik trahom, neonatal konjunktivit, neonatal pnmoni, abortus, l doum, prematrite, ge postpartum endometrit e neden olur. En sk akut salpenjit etkeni C.trachomatistir. Klamidyal salpenjite perihepatitin elik etmesi durumuna Fitz-Hugh Curtis Send. denir Tan hcre kltryle konulur (Mc Koy hcre kltr) Tetrasiklinlere, eritromisine, sulfonomidlere ve rifampine duyarldr. (gebelerde eritromisin!) Yenidoann klamidyal konjunktivite kar profilaksisinde eritromisin ieren gz damlalar etkilidir. LENFOGRANULOMA VENERUM Klamidya trachomatis L1,L2 ve L3 serotipleri etkendir. 3 evre tanmlanr: vulvar lserasyon, lenfatik dnem (bubonlarla karakterize), anorektal evre (rektal striktr ve fistl formasyonu) Veziklopapler dknt (erken dnem) nginal lenf adenopat (arl) Oturma ve yrme ve arldr Sert deri endrasyonu (krmz-mavi renkte) Anorektal lenfdem, defekasyon arldr, fees kanla bulak olabilir Rektal striktr, vajinal daralma, disparoni Oluk (groove) iareti LGV iin patognomoniktir. (nguinal ligaman nodlarn oluturduu blgeden geerken oluksu bir yap ortaya karr) Tedavi doksisiklin, sulfonamid, tetrasiklin eritromisin Striktrler cerahi olarak tedavi edilmelidir ANKROD (YUMUAK ANKR) Arl lserler, prtkl ve kk tabanl, kenarlar yksektir (sifilitik ankr arszdr) Vulvann kart blgelerinde kissing -pen-lserler lser kenarndan alnan materyalin gram boyanmasnda kokobasilin tren yolu paterni grlebilir. Hassas, unilateral adenopati sktr. Lenfadenopatili olgularn %50si spre olur. Hemofilus ducreyi etkendir (Gram (-) bakteri)
DrTus.com
DrTus.com
Tedavi eritromisin, trimethoprim-sulfametoksasol, amoksilin-clavuliik asid ve ciprofloksasin. GRANLOMA NGNALE (DONOVANOSS) Etken Calymmatobacterium granulomatisdir (Gram(-) intraselller parazit). Papller lezyonlar lsere olur ve bunlarda yumuak, arsz, krmz granulomlar haline gelir. Lenf nodlar orta derece bymtr ve arszdr. Sprasyon yoktur. Enfeksiyon kronikleirse genital skarlama ve depigmantasyona neden olur Tan lezyondan alnan biopsi ile konulur. Wright veya Giemsa ile bipolar boyanan bakteriler mononkleer hcreler iinde en iyi ekilde tespit edilir (Donovan Cisimcikleri). Tedavide ampisilin, tetrasiklin veya eritromisin BAKTERYEL VAJNOSS (NON SPESFK VAJNOZS, GARDNERELLA VAJ.) Anormal vajinal semptomlarn (vajinit) en sk nedeni bakteryal vajinosisdir. Kadn genital sistem floras sanldndan daha komplextir. Predominant fakltatif organizma laktobasillerdir. Vajinosis terimi ile vajinal sekresyon artna ramen objektif incelemede polimorfonkleer lkosit (PMNL) azl ifade edilmektedir. Bu da gerekte bir inflamasyon srecinin olmadn gstermektedir. Bakteriyel terimi ise anormal sayda bakterinin vajende bulunmasn ifade eder. Ksaca, bakteriyel vajinosis vajende anormal sayda bakteri bulunmasna karlk enfeksiyonun objektif olarak dkmante edilemedii durumdur. BVde laktobasillerin (ki bunlar glikojenden aktik asit reterek ortamn asiditesini salar ve bu durumda enfeksiyondan koruyucudur) kayb sz konusudur. Laktobasillerin yerini fakltatif mo.lar ve genellikle anaeroblar, bakteriodes trleri (%80 olguda B.meloninogenicus), ayn zamanda gram (+) anaerob koklar, btirik asit reten peptostreptokoklar, mobilincus trleri, mycoplasma hominis ve gardnerella vaginalis (%50 olguda) alr. Normalde anaeroblar vajinal florada %1den daha az olarak bulunur ancak BVde 100-1000 kat artmtr. Klinik tan iin Amselin 4 kriteri standarttr: 1.Homojen vajinal aknt: Gri-beyaz renkte, sulu, vajen duvarna yapk 2.pHnn 4.5un zerinde olmas (normal vajen pHs 4.5un altndadr 3.Pozitif whiff testi: Vajen sekresyonu+%10luk KOH zeltisi Kokmu balk kokusu 4.Serum fizyolojik+vajinal aknt Clue hcreleri (taze preparattta) (Clue cells: dklm vajen epiteli zerinde toz tanecikleri gibi birikmi G vaginalis ve anaeroblardan oluur.) Bu kriterlerden nn olmas klinik tany koydurur. Tedavide, metronidazol, klindamisin (Partner tedavisine gerek yoktur) Metronidazol tedavisini takiben beyaz, krem gibi ve parlak bir aknt ortaya karsa bu mobilincus curtisii adl kaml bir patojene baldr ve bu isole enfeksiyona mobilincus vajinit denir. Tedavi klindamisin veya rifampindir. TRCHOMONAS VAJNALS VAJNT Menstruasyodan hemen sonra ya da gebelik srasnda ktlemeye eilimlidir. nat lkore (miktar bol, ar kpkl, yeilimsi, ve iddetli olgularda kt kokulu olur, kr.enfeksiyonlarda akntnn miktar azalabilir ve rengi griye dnebilir) esas semptomdur, vulvar pruritus de grlebilir. Vajen pHs 5.0 in stndedir. Vajen mukozasnda ilek noktalar grlebilir. Tan taze preparatta kaml organizmann grlmesiyle konur Hastalkl kadnlarla ilikiye giren erkekler organizmay barndrrlar ancak asemptomatiktirler. Her iki cins sistemik bir ajanla tedavi eilmelidir. Tedavi metranidazoldr.
DrTus.com
DrTus.com
CANDDA ALBCANS VAJNT Vajinitin ikinci en sk etkeni kandidiazistir. Vajinal ve /veya vulvar kant balca belirtidir. St kesii eklinde beyaz aknt vardr ok yaygn cilt eritemi olan olgularda diabetes mellitus aranmaldr Enfeksiyon; gebelikte, uzun sre antibiotik kullanmnda, laktasyon srasnda, ocukluk srasnda artar. Tan; vajen yan duvarndan alnan rnek+%10-20 KOH mikroskopta miellerin grlmesi ayrca kltr iin saboroud veya Nickerson vasat kullanlr Tedavide (partner de tedavi almaldr); oral ve/veya topikal ajanlar kullanlr: Clotrimazole, butaconozole nitrat, terconozole, izokonazole nitrat, ketokanazol, flukanazol HERPES (HSV) HSV Tip 2 daha yaygn genital enfeksiyonlara neden olur. En yaygn seksel geili hastalklardan birisi olup gonore ve sifilisle beraber olabilir. Kabark, krmz, arl ve yanmal lezyonlar ilk bulgudur (inkbasyon 6 gndr). leri derece ar, hassasiyet, disri ve idrar skl vardr. nginal lenfadenopati, subfebril ate, ba ars ve halsizlik sistemik bulgulardr. Lezyonlar paplden vezikle dner ve sonuta rptre olarak arl yzeyel lserler oluur (eksternal genital organlarda) Herpes en sk genital lserasyon yaratan seksel geili hastalktr. Tedavide acyclovir verilir. SFLS Etken trepanoma pallidum (spiroket). Enfeksiyon hemen hemen tamamen cinsel iliki ve bunun sonucunda enfekte lezyon ile temas yoluyla geer. Daha nadir gei ekilleri ise transplasental gei, laboratuar malzemelerne direkt inokulasyon ve enfekte kan tx.dur. Olgunun en fazla enfeksiyz olduu dnem aktif primer ve sekonder sifilis dnemidir. lk temastan 2-6 hafa sonra primer lezyon (ankr) oluur. Primer evrede konan selller ve humoral immn yant oluur ve bunun sonucunda ankr skar brakmadan spontan olarak iyileir. Primer lezyonun iyilemesine ramen treponamalar vcutta dalak, karacier, lenf nodlar ve bir ok organda bulunabilir. Dissemine olan mo.larn proliferasyonu ve buna bal immun yant sonucunda enfeksiyondan sekonder sifilisin jeneralize dknts ortaya kar. Bulgular bir kez daha iyileir ancak kii enfekte kalr. Bu latent evre olgunun yaam boyunca srebilecei gibi tersiyer dneme ilerleyebilir. Primer sifilis: Arsz papl (ankr); endre, snrl belirgin yksek kenarl lsere dnr. Bayanlarda primer ankr genellikle vulvadadr ancak vajen serviks ve anal kanal yerleimli de olabilir (erkeklerde penis veya anal kanalda). Primer sifilis tans lezyon eksdasndan T.pallidumun karanlk alan mikroskopisi ile gsterilmesi sonucu konabilir. Serolojik sifilis testleri zellikle erken primer evrede negatif tir Sekonder sifilis: Generalize LAP, ate, deri ve mkz membran lezyonlar (deri lezyonlar bilateral olarak simetriktir); makler, papler, paploskuamz veya pstller olabilir ve karakteristik olarak arsz ve kantszdrlar. Papler condyloma lata hastalarn %15inde oluur ve en sk anogenital blge yerleimlidir. ok fazla enfeksiyzdr! Serolojik testler pozitiftir. Latent sifilis: 1-2 yl srer. Serolojik kantlarn olduu ancak klinik bulgularn olmad dnemdir! Nontreponemal testler negatifleirken treponemal serolojik testler reaktif olarak kalr. Sresi bilinmeyen veya 1 yldan fazla sreli sifilis olgulanda asemptomatik nrosifilisi ekarte etmek iin beyin omurilik svs incelenmelidir. Tersiyer sifilis: 3 tipe ayrlr:
DrTus.com
DrTus.com
1.Kardiovaskler: Aortit (endarteritis obliterans), anevrizma (abdominal aort) 2.Gommatz: Deri, kemik, kkrdak, karacier 3.Nrosifiliz: 3.kranial sinir tutlumuna bal Argyll Robertson pupili, tabes dorsalis, charcot eklemi (arl uyarana yantn kayb sonucu oluan trofik eklem dejenerasyonu) Nontreponemal testler: VDRL, RPR (Rapid Plasma Reagin, en ideal tarama testidir). Bu testler ayn zamanda hastaln takibinde kullanlr. Treponemal testler: Floresan Treponemal Antibody-ABSorbtion (FTA-ABS), Hemagltinasyon testleri= MHA-TP ve TRHA, Treponema Pallidum Immobilizasyon testi Konjenital sifilis: Hepatosplenomegali, sarlk, anemi, Hutchinson dileri, osteokondrit, periostit, kl kn tibia Gebelerde sifilis: lk 16.haftada tedavi edilirse fetusun konjenital sifilis olmas nlenir. Tedavi gebe olmayan kadnlardaki gibidir. Temas tedavisi: 4.8 milyon nite prokain pensilin (.M)+1 gr probenesid (P.O) Tedavi: Benzatin penisilin G, tetrasiklin, eritromisin. Yetersiz tedavi gren veya tedavi almayan gebelerde bebee (BOS normal ve asemptomatik ise) 50.000 /kg benzatin penisilin G intamskler uygulanmaldr. Jarisch-Herxheimer Reaksiyonu: Antisifilitik tedaviden sonra ortaya kan ate, titreme,miyalji. Tedavinin sonlandrlmasn gerektirmez! KRONK PELVK ARI Kadnlarda 6 aydan daha uzun sreli, alt abdomen ve pelvisde hissedilen arlardr. Ortalama ya 27-29dur. (Jinekolojik polikliniin %10u). Etyoloji: Jinekolojik tanlar: 1.Endometriozis: En sk nedendir. (Hafif veya orta iddette endometriozis) 2.Pelvik adezyonlar 3.Siklik arlar: *Primer dismenore: -Arl menslere elik eden herhangi bir pelvik patoloji yoktur. -Daima ovulator sikluslarda oluur. -Ar kramp tarzndadr ve zellikle suprapubiktir. -Ar, mensten birka saat nce veya mensle birlikte balar ve 48-72 saat srer. -Endometriumda PGF2 salnm artar. -Tedavide NSADler (mefenamik asid, naproxen...) ayrca bir dier tedavi seenei OKdr (ovulasyon inhibisyonu!). Bu tedavileri 4-6 siklus boyunca kullanan kadnda herhangi bir sonu alnamazsa diagnostik laparoskopi yaplmaldr. *Sekonder dismenore: -Arl menslere elik eden belirgin pelvik patoloji yoktur. -Genellikle ileri yalarda ortaya kar. -En sk neden endometriozistir. Ayrca pelvik konjestiyon, overyen kist veya tm.ler, PID, Adenomyozis (ok doum yapm ve daha yallarda grlr, endometrial doku uterus myometriumunda yerlemitir. Pelvik muayenede, zellikle menstruel dnemde uterus hassas, byk ve yumuaktr. Mens genellikle artmtr. Medikal tedavi ounlukla baarszdr. Tan byk ksmnda histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesiyle olur.), Myoma Uteri, Uterin polipler, Asherman Send., Konjenital uterin malformasyonlar, RA, servikal stenoz, mperfore hymen,Transvers vajinal septum
DrTus.com
DrTus.com
-Tedavi primer pelvik patolojinin ortadan kaldrlmasdr. Nonjinekolojik tanlar 1.Barsak dismotilite bozukluklar: Irritabl barsak send: KPAl kadnlarda en sk semptom kaynadr. 2.Muskuloskeletal faktrler : *Abdominal miyofasyal ar: Sklkla cerrahi insizyon blgelerinde iyi snrlanabilen hiperpati (trigger points). Cerrahi insizyonlarda youn konnektif doku ve kutanz sinir liflerinin tuzaklanmas mevcuttur *Levator send: Ar, rektum veya perianal blgede bas veya huzursuzluk hissi vardr. Tedavide diazepam verilir. 3.rolojik tanlar Kr.retrit, detrusor instabilitesi, rekrren sistit 4.Sk olmayan medikal tanlar Servikal stenoz, hematometra, inflamatuar barsak hast, multipl skleroz, SLE 5.Psikososyal faktrler Tan Laparoskopi KPA deerlendirmesinde altn standarttr. Tedavi Anlajezik, trisiklik antidepresanlar, lokal anestezik, over siklus supresyonu, antibiotik, cerrahi
PREMENSTREL SENDROM letiimi ve gnlk aktiviteyi engelleyecek ekilde davran bozukluklar ile karmza kan, fiziksel ve psikolojik bulgular kapsayan ve her luteal fazda siklik olarak grlen bir sendromdur. PMSde u zellikler mutlaka olmaldr: 1.Organik bir neden olmamaldr. 2.Semptomlar siklik olup siklusun 2.yarsnda ortaya kmaldr. Her siklusta ayn iddette olmas gerekmez. 3.Folikler fazda en az 7 gn tamamen asemptomatik olmaldr. 4.Mensle semptomlar kaybolabilir. 5.Prebubertal, postmenopozal ve gebelik dnemlerinde grlmez. 6.Mens art deil, overleri korunmu histerektomili kadnlarda da grlebilir. Semptom kompleksinin nedeni bilinmemmekle birlikte birok teori ne srlmtr (strojenprogesteron dengesizlii, ar aldosteron, hipoglisemi, hiperprolaktinemi, ar veya anormal prostaglandin aktivitesi ve psikojenik faktrler). Kilo alma, dem, ikinlik hissi, gslerde duyarllk gibi semptomlar sv tutulumuna baldr. Ayrc tan Tiroid hastalklar, kr.bbrek ve karacier hastalklar, cushing send(depresyon!), Zn ve Mg eksiklii, piridoksin eksikii, hipoglisemi. Tedavi Egzersiz Nutrisyon: karbonhidrattan zengin diet Progesteron, Vit B6, Vit E
DrTus.com
DrTus.com
OK (Kontin kullanlmaldr) Danazol Bromokriptin, Spiranolakton GnRH analoglar Prostaglandin prekrsrleri: Evening primrose oil (sisloneik asit ve gamalinoleik asit) Prostaglandin nhibitrleri Serotonin agonistleri: Fenfluramine, Busiprone,chlomipramine Opioid artc maddeler: Beta endorfin salnmn arttrrlar-doal opioidlerin sentetikleri Anksiyolitikler: Lityum, Alprozolam Antidepresanlar: Buspirone-ayn zamanda serotonin antagonisti Selektif serotonin reuptake inhibitrleri: Fluoxetine, Sertralin (En etkili bunlardr!) Cerrahi: Overlerin karlmas son caredir. EKTOPK GEBELK Fertilize ovumun endometrial kavite dnda herhangi bir dokuya implante olmasdr. ntrauterin bir yerleim gstermesine karn interstisyel ve servikal gebeliklerde birer d gebeliktir. D gebelik lokalizasyonler: -Tubal gebelik %97,7 (Ampuller, sthmik, nfundibuler (fimbrial), nterstisyel -Abdominal gebelik <1 -Ovarian gebelik <%1 (Tek risk faktr RA kullanmdr!) -Rudimenter horn gebelii <%1 -ntraligamenter gebelik <%1 nsidans %1-2 dir. D gebelik + intrauterin gebelik insidans 1/30.000 (1/4000- 1/15000). Ektopik gebelik patofizyolojisi: *Alfa reseptr stimulasyonu ve PGF2 serbetlemesi sonucu isthmusun kapanmas *Tuba svsnn ak ynnn aksi istikametinde abdominal ostiuma doru kar akm *Progesteron sekresyonundaki art nedeniyle isthmusa komu silyal hcrelerde sayca azalma ve bunun sonucunda fertilize ovumun ampulla-istmik blgede 72 saat kalmas ve burada implante olmas -Normalde ovulasyondan 3 gn sonra, isthmik sfinkter gever ( reseptr stimulasyonu ve PGEnin artmas sonucu), kar sv akm nemli derecede azalr, Silia hareketlerindeki art nedeniyle fertilize ovum istmusu aar. sthmustan k 8 saatte gerekleir ve dllenmi ovum 16 blastomerli bir devrede ovulasyondan 80 saat sonra uterin kaviteye ular. Fertiize ovum niin gecikir? 1. Fallop tpnn hastalklar: Salpinjitis (en nemlisi), endometriozis, tmr, salpinjitis isthmika nodosa 2. Daha nce geirilmi tuba cerrahisi: Risk 10 kat artar 3. Konjenital uterin ve tubal anomaliler (DES kullanm) 4. IUA varl :Risk 6-10 kat artar. 5. Tuba motilitesini etkileyen hormonlar 6. Embriyodaki kromozomal anomaliler 7. Yardmc reme teknikleri ve ovulasyon indksiyonu (HMG %3, Klomen %1-4) 8. Sigara 9. Koitus sonras vajinal du Ayrca ileri ya ve parite fazlal ektopik gebelik riskini arttrrken nulliparite ovulasyon indksiyonu yaplmyorsa risk faktr deildir. Spontan abortusla ektopik arasnda bir iliki yokken habitel abortuslarda risk artar.
DrTus.com
DrTus.com
Kontraseptif yntemler ve ektopik gebelik riski Risk Kontrasepsiyon Yok %1 KOK %1 Diafram %1 RA %5 Progesteronlu RA %15 Bir kez ektopik gebelik sonras tekrarlama riski %7-15dir.
Tan Klasik triad: Ar (%50-90), adet gecikmesi (%60) ve vajinal kanama (%80)dr. Ancak bu lem her zaman grlmez. Ar alt karn blgesinde olup genellikle tek tarafldr. Ar bak saplanr gibi veya kolik tarznda olup olduka karakteristiktir. Rptr ncesi ar vardr ve rptrle ar yaygnlar. Peritoneal kavitede biriken kan nedeni ile diyafragmatik irritasyon sonucu omuz ars grlebilir. Meme hassasiyeti d gebelikte %10-25dir. Ektopik gebelik tansnda dourganlk andaki tm kadnlarda bu bir ektopik gebelik olabilir mi? sorusunun sorulmas son derece nemlidir. zellikle senkop geiren ve vajinal kanamas olan kadnlar rptre ektopik gebelik asndan mutlaka deerlendirilmelidir. Tubal gebelik ya spontan geriler, ya tubal rptr olur ya da tubo-abdominal abortla sonlanr ki bu sre semptomlarn iddetini etkiler. Batnda hassasiyet, defans, rebound veya yumuak batn olabilir. Vajinal muayenede adneksial blgelerde ele kitle gelebilir. Douglasa dokunulduunda hastann ar duymas, kollum hareketlerinin ar arl olmas d gebelik iin nemli kriterlerdir.
Ayrc Tan Normal intrauterin gebelik Rptre over kisti Kanayan korpus luteum Spontan abort (nkomplet, komplet, postabortif veya post kratif endometritis) Salpenjit Apendisit Adneksial torsiyon Endometriosis Disfonksiyonel uterin kanama Gestasyonel trofoblastik hastalklar Dejenere myom Yardmc Tan Yntemleri 1.Kantitatif -hCG lm: Trofoblastik doku tarafndan retilen bu glikoprotein adeta gebelik maddesi olarak tannr ve fertilizasyondan 8-12 gn sonra serumda llebilir dzeylere ular. Buna gre fertilizasyonun 13.gnnde 60mIU/ml, 19.gnnde 600 mIU/ml 25. Gnnde ise 6.000 mIU/ml olmaldr. Normal intrauterin bir gebelikte gebeliin ilk 6-7 haftalarnda -hCG 48 saatte bir ikiye katlanr (doubling!). 48 saatteki bu katlanmann %66dan daha az olmas gebeliin normal olmadn gsterir (Abort, Ex fetus, Ektopik gebelik!!!)
DrTus.com
DrTus.com
2.USG: Olduka yararldr. -hCG seviyesi 6500 mIU/mlye ulatnda transabdominal USG ile intrauterin gestasyonel sac (gebelik kesesi) gzlenmelidir. Transvajinal USG ile bu ayrm zonu (discriminatory zone) 1000-1500 mIU/mldir. --hCG>1500 mIU/ml U gebelik kesesi normal gebelik --hCG>1500 mIU/ml U gebelik kesesi yok ektopik phesi (%76) --hCG>1500 mIU/ml U gebelik kesesi yok+adneksial kitle var ve/veya halka benzeri yaplar mevcut %96 ektopik
*Over kistlerinde -hCG deeri 20 mIU/mlyi; malign jinekolojik tmlerde ise 60 mIU/mlyi gemez. *USGde normal gebelikte ift desidual halka (double desidual sac=DDS) grnm vardr! Oysa ektopik gebelikte tek katl grnm olur. Tubal gebeliin USG bulgusu tubal halkadr. Ayrca intrauterin santral yerleimli yalanc gebelik kesesi (psdo decidual sac), douglasta sv, adneksial blgede iki over dokusunun gzlenmesi nemli USG bulgulardr. 3.Douglas Ponksiyonu: Phtlamayan kan gelmesi douglasa kanamann olduunu gsterir ve nemlidir. Phtlamayan bu kandaki hematokrit deeri %15i amaldr ki anlaml olsun! 4.Uterin Kretaj: Villus bulunmamas tany destekler. Arias stella reaksiyonu (hiperkromatik, hipersekretuar glandlarn varl) gzlenebilir. 5.Laparoskopi: Hem tehis hem de tedavi amacyla yaplr. Yalanc pozitiflik %1,6 olup olduka nadirdir. 6. Progesteron seviyesi dktr (normal gebelikte >15 ng/ml, anormal gebelikte ise <5 ng/mldir). Ayrca stradiol, relaksin, ve CRP azalrken seum kreatin kinaz, Ca125, Alfa fetoprotein artmtr. Tedavi 1.Gzlem 2.Medikal tedavi (Metotreksat ile yaplr!) -Olgu hemadinamik olarak stabilse, -Kitle 4 cmden kkse, -Fetak kardiak aktivite yoksa, --hCG 1000 mIU/mlden dkse, -Rptr yoksa, 3.Cerrahi Ya laparatomi ya da laparaskopi yaplr. -Kitle 4 cmden bykse, --hCG 2000 mIU/mlden fazlayasa, -Hemoperitoneum varsa, -Hemodinamik stabilite bozulmusa, -Adezyon varsa (daha nce geirilmi batn cerrahisi!), -Kornual gebelik durumlarnda Laparoskopi yaplmaz.
DrTus.com
DrTus.com
Laparatomide ya salpenjektomi, ya salpingostomi, ya segmental salpenjektomi ya da milking (elle tubann svazlanmas!) yaplr. Ancak kornual ve servikal gebeliklerde histerektomi uygundur. Milking yaplan olgularda rekrrens sk olup artk kullanlan bir teknik deildir. 4.Ultrason rehberliinde giriimler: Salpingosentez (USG rehberliinde ektopik gebelik kesesine potasyum klorr, Mtx. veya hiperosmolar ajanlarn enjeksiyonudur.) Cerrahi tedavi sonras -hCG plato izer veya ykselirse Mtx. Kullanlr. *Terme ulamas mmkn ektopik gebelik abdominal ve intraligamenter ektopik gebeliklerdir. Bu olgularda doum C/S ile yaptrlr ve plasentaya dokunulmaz!gebeliktir!
ANORMAL UTERN KANAMALAR 1.ORGANK NEDENLER A-REPRODKTF TRAKT HASTALIKLARI
i)Gebelie Bal Komplikasyonlar ii)Benign Pelvik Lezyonlar -Leiomyoma Uteri -Polipler -Adenomyozis -Endometriozis -Travma -Yabanc cisim iii)Malign Pelvik Lezyonlar -Servix, endometrium, tuba, over, vulva, vajen -Prekanser (endometrial hiperplazi) B-SSTEMK HASTALIKLAR -Kanama bozukluklar -Hipotiroidism -Karacier hastalklar C-ATROJENK -Steroidler -Antikoaglan -Trankilizanlar -Digitalis -Dilantin -Rahim ii ara (RA) 2.DSFONKSYONEL UTERN KANAMA
DrTus.com
DrTus.com
DSFONKSYONEL UTERN KANAMALAR Organik bir nedene bal olmayan anormal uterin kanamalardr. (Bir kadnn menstruel paterninden bariz ekilde deviasyon anormal uterin kanama adn alr. Her ne kadar bireysel varyasyonlar olsa da eer menstrel kanama 7 gnden daha uzun sryorsa, siklus aras 21 gnden az ise ve toplam kan kayb 80 ml.den oksa bu bir anormal kanamadr ki iki major kategori altnda incelenir. 1.Organik 2.Disfonksiyonel !!!) Tm jinekolojik ikayetlerin %10-15ini oluturur. DUK ovulasyon faktrne gre 2 grupta incelenir: 1.Ovulator disfonksiyonel kanama 2.Anovulatuar disfonksiyonel kanama
Ovulatuar DUK: %10unu oluturur. Bu grupta grlen kanama anomalileri unlardr: Oligomenore: Rlatif strojen yetezliine bal olarak folikl geliimi gecikir ve folikler faz uzar. Sonuta 35 gnden uzun aralklarla oluan kanamalar ortaya kar. Polimenore: mmatr overlerin gonadotropinlere kar hipersensitivitesi nedeniyle folikler faz ksalr. Dzenli olarak 21 gnden ksa aralklarla oluan kanamalar grlr. Ovulasyon kanamas: Siklus ortasnda ovulasyonu takiben strojende relatif azalma sonucu oluan spotting tarznda kanamalardr. Miktar deiiktir. Luteal faz yetmezlii: Progesteron yetmezliine bal kanamalar premenstrel spotting eklindedir. Corpus luteum aktivitesinin uzamas: Gebelik olmamasna ramen progesteron yapmnn devam etmesi sonucu oluan persiste corpus luteumda (Halban Sendromu) oligomenore veya menoraji grlr. **Ovulator menorajilerde ilk yaplmas gereken ilem histeroskopidir!!!! Anovulatuar DUK %90n oluturur. DUKun en nemli nedeni anovulasyondur. Kanamann nedeni endometrium zerinde progesteronla karlanmam yksek dzeyde ve devaml strojen uyarsdr. Endojen strojen yapm yeterli olmayan anovulatuar kadnlarda DUK grlmez. Anovulasyon u durumlarda sktr: Menar sonras dnem: Menar sonrasndaki ilk 7 ylda anovulasyon sktr. Adolesan dnemde hipotalamus-hipofiz ve over aksndaki immatrite nedeniyle zellikle strojen pozitif feedback mekanizmasnn olumamas anovulasyon nedenidir. Perimenopozal dnem: Bu dnemdeki anovulasyonun nedeni over yetmezlii sonucu gonadotropinlere cevabn gecikmesi veya hi olumamasdr. PCOD ve Obesite: stron ve LHnn tonik artna bal olarak endometriumun kronik stradiol uyarsna maruz kalmasdr. Anovulatuar kadnlarda sadece strojen olduundan endometriumun yeniden yaplanmas sadece strojenle olur. Progesteronun sprese edici etkisi olmadan devaml strojen etkisi ile endometriumda proliferatif endometriumdan atipik adenomatz hiperplaziye kadar uzanan bir spektrumda progresif deiiklikler olur. strojen daha ziyade endometriumun glandler ve vaskler, progesteron ise sstromal komponenti zerinde etkilidir. Progesteron eksikliinde endometriumda stromal yapsal destek olmadan sadece strojen etkisi altnda geliir. Endometriumdaki stromal matrix zayf, vasklarite artm, gland yaplar
DrTus.com
DrTus.com
yonlamtr. Endometrium frajil olup kanama ve dklmeye eilimlidir. Spiral arterler ritmik olarak vazokonstriksiyona uramadndan staz, iskemi ve endometrial dklmeye neden olan vaskler kolaps grlmez. Kanama btn endometriumu ilgilendirmez. Farkl zamanlarda farkl endometriyal alanlardan byk hacimli, dzensiz ve rastgele kanamalar olur. Bir blgedeki dklen alan yenilenirken dier alanlardan dklmeler nedeni ile kanama devamllk gsterir.) DUK 5 grupta incelenir: 1)strojen ekilme kanamas (Withdrawal bleeding): strojenle uyarlm endometriumda strojen seviyesinin aniden dmesi sonucu endometriumun dklmesiyle oluan kanamalardr. u durumlarda grlr: -Folikler dnemde matr folikllerin radyasyona maruz kalmas -Eksojen strojen tedavisinin aniden kesilmesi -menstruasyon ortasnda grlen ovulasyon kanamas 2)strojen krlma kanamas (Breakthrough bleeding): Ortamda progesteron yokluu ile beraber artm strojen dzeyinin prolifere endometrial doku art karsnda rlatif olarak dk kalmas sonucu oluan kanamalardr. Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar bu gruba girer.
3)Progesteron ekilme kanamas: Progesteronun ortamdan aniden ekilmesi sonucu progesteron etkisi altndaki endometrium dokusunun dklmesidir. Ortamda strojen etkisi yoktur. Normal menstrel kanama ve eksojen alnan projestinlerin kesilmesiyle oluan kanamalar bu gruba girer. 4)Progesteron krlma kanamas: Artm progesteron etkisi altnda kitlesi artan endometrium karsnda progesteronun rlatif olarak dk kalmas sonucu oluan kanamalardr. Bunlar: -Ovulator DUK -Kontrasepsiyon amacyla kullanlan uzun etkili projestinlerin (Norplant ve Depo-Provera) kullanm sonucu oluan kanamalardr. 5)Atrofi kanamas: strojen ve progesteronun ortamda yeterli dzeyde olmamas sonucu oluan kanamalrdr. -Perimenopozal kanamalar bu gruba girer. DUKlarn dier nedenleri arasnda unlar saylabilir: 1)Endometrial veya myometrial disfonksiyon 2)Prostaglandin sentezinde farkllklar 3)Endometriumda fibrinolitik aktivite art Adlasen dnemdeki defektleridir. disfonksiyonel uterin kanamalarn %20sinde neden koaglasyon
Tan Detayl anamnez Gebelik testi Endometrial Biopsi (P/C) Endokrin testler: FSH, LH, Progesteron, strojen, Prolaktin, Testosteron Tiroid FT: TSH, FT3, FT4 Karacier FT Bbrek FT Phtlama faktrleri USG Histerosalpingografi
DrTus.com
DrTus.com
Histeroskopi Ayrc Tan Gebelikle ilgili sorunlar: Ektopik gebelik, abortus, trofoblastik hastalklar Jinekolojik maligneteler Submkz myomlar Endometrial polip Hematolojik hastalklar: Trombositopeni, Afibrinojemi, VonWillebrand hast., Faktr II, V, X, XI eksiklikleri Hipo ve hipertiroidizm RA kullanm Genital enfeksiyonlar Hemodialize giren bbrek yetmezlikli hastalar Tedavi Probe kretaj (P/C) Progesteron (En nemlisi bu!): Norethindron, Medroksiprogesteron asetat strojen Kombine strojen+Progesteron Nonsteroid antienflamatuar GnRH Anologlar: Akut tedavide yeri yoktur. Ancak Kronik bbrek yetmezlikli, karacier transplantasyonu sonras, hematolojik hastalklarda, histeroskopi ncesi kullanlr (3 ay boyunca Goserelin i.m.) Desmopressin: Arjinin-vasopressin analou. Koagulasyon defektlerine bal kanamalarda son seenektir Antifibrinolitik ajanlar: Tranexamik asid, Epsilon-aminokaproik asid Anemi tedavisi MYOMA UTER (LEOMYOMA, FBROMYOMA, FBROD) Bir benign uterin tmr olup dz kas ve ba dokusu elemanlarnda oluur. En sk rastlanlan pelvik tm.dr reme andaki kadnlarn %20-25inde, 40 ya kadnlarda bu oran %45-50lere kadar kar. reme anda sk grlmesi, menapozdan sonra gerilemesi (hatta kaybolmas), gebelikte byme eiliminde olmas, myomun iindeki strojen reseptrlerine hemen evresindeki myometriumdan daha youn olarak rastlanlmas, GnRH agonistleri kullanldnda klmesi patogenezinde strojenin rol oynadn dndrmektedir. Myomlar uterus iinde yerleimlerine gre snflandrlrlar: 1.Submukz Endometriumun hemen altnda yerleir. Bydke endometrial kaviteyi tmyle doldurup uterusu bytebilir. Bazen serviksi geniletip dar kabilirki o zaman da vajene domu myom adn alr. Vajene domu myomlar genellikle enfeksiyonla birliktedir. Anormal uterin kanama submukozal myomlarda sktr. Ayrca pedinkll submkz myomlar dismenoreye sebep olurlar. 2.ntramural Myometriumun derinliklerine yerlemi myomdur. ok sayda olursa patates uval gibi bir uterusa neden olur. Uterusu simetrik olarak byten tek bir myom varsa buna Kugel myomu denir.
DrTus.com
DrTus.com
3.Subserz Myom yterus serozasnn hemen altna yerlemitir. Genellikle uterusu asimetrik bytr. Bazen batn boluuna doru uzanr, bydke bir sapla balanan myom halini alr (sapl myom). Nadiren bu myom karn duvar, omentum, mezokolon gibi bir yere yapr, buradan beslenmeye balar (sekonder kanlanma oluur) ve sonra sap dejenere olarak kaybolur ki buna parazitik myom denilir. 4.ntraligamanter Subserz myom broad ligaman iine byrse bu ad alr. reter ve iliak damarlara olan komuluklar nedeniyle cerrahileri zordur. 5.Servikal Serviksten kken alrlar ancak nadirdir. Parametriuma doru bydklerinde yukardaki nedenlerden dolay cerrahileri zordur. 6.ntravenz leiomyomatozis Nadirdir. Myom parametrium ve broad ligaman venleri ierisinde polipoid tarzda ilerler (literatrde vena kava ierisinden sa atriuma kadar ilerleyen olgular var). Myomlar benign olmakla birlikte nadiren de olsa akcierlere metastaz yapabilirler!!! Myomlarda malign dejenerasyon %0.3-0.7dir!!! Semptomlar En sk menorajiye rastlanlr. Bununla birlikte her trl kanama olabilir (metroraji, adet ncesi lekelenme, menometroraji vb.) Ar: Genellikle dejenere olduklarnda ortaya kar. Ancak baz sapl submukz myomlar uterus kontraksiyonlarna sebep olarak ritmik olarak arya sebep olabilirler. Hasta bu durumda kramp tarznda ardan yaknr. Myomlarla birlikte arya neden olan nadir bir durumda uterusun kk pelvisde skp kalmasdr (inkarserasyon!!!). Bas bulgular. Sk idrara kma veya idrar retansiyonu (hidroureter, hidronefroz), rektal bas neticesinde kabzlk veya tenesmus. Batnda kitle: zellikle zayf olgularda nfertilite: Ara sra infertiliteye neden olabilirler. (Kornulara yerleip endoservikal kanal tkayarak, uterus kavitesinin normal yapsn bozarak blastokistin implantasyonunu engelleyerek, serviks-tuba mesafesini artrp spermlerin tubaya ulamasn engelleyerek) Hipertansiyon ve polisitemi ok byk myomlarla birlikte olabilir. Cnki byk myomlar eritropoietin salglarlar. Myom dejenerasyonlar Hyalen dejenerasyon: En sk Krmz dejenerasyon: Gebelikte en sk. Karnez dejenerasyon da denir. Kistik dejenerasyon Kalsifik dejenerasyon: Daha ok postmenopozal kadnlarda ve subserz myomlarda grlr. Bazen direkt batn radyografilerinde izlenebilir. Yal dejenerasyon Nekrotik dejenerasyon: Sapl subserz myomlarn torsiyonu sonucu ortaya kar. Akut batn bulgular!!! Septik dejenerasyon: Myomlarn enfekte olmas nadirdir. Ancak PID ile birlikte olan subserz myomlarda nekrotik dejenerasyonu izleyerek ortaya kabilir Malign dejenerasyon: %0.3-0.7 aralnda malignleebilirler!
DrTus.com
DrTus.com
Tan Tanda pelvik muayenedir ok nemlidir. Uterus normalden iri ve sert olarak palpe edilir. Myom says fazla ise uterus ekli de bozulmutur. Ancak kk submkz myomlar pelvik muayene ile saptanamaz. Kretaj esnasnda, kretin endometrial kavite duvarnda bir atlama hissi vermesiyle veya kavitenin dzensiz hissedilmesiyle tan konabilir! USG myom tansnda kullanlabilecek en iyi yardmc tan yntemidir. Ayrca Histeroskopi, histerosalpingografi, L/S, CT, MR, Direkt batn grafisi, VP dier yardmc tan yntemleridir.
Ayrc Tan Gebelik Adenomyozis Adneksiyal kitle Ektopik gebelik Endometrial polip Endometrium Ca, endometrial sarkom Konjenital uterin anomaliler Endometriozis Tedavi Cerrahi 1.Abdominal histerektomi 2.Myomektomi Cerrahi tedavi endikasyonlar 1. Semptom veriyorsa, 2. aylk gebelik cesametinden bykse, 3. Postmenopozal bymeye devam ediyorsa 4. nfertilite nedeni ise 5. vajene domu myomsa, 6. Torsiyone veya hzla byrse 7. Servikal veya isthmik blgede 5 cmden bykse Myomektomi L/S ile de yaplabilir. Submkz myomlar histeroskopik cerrahi ile rahatlkla karlabilir veya lazer ile vaporize edilebilir. Myomektomiden sonra rekrrens oran %15-45dir!!! Medikal -GnRH Anologlar: Buserelin, decapeptil, goserelin vb. Bu tedavi ile ilk 8 haftada orijinal byklklerinin %50sinden fazla klr. Ancak GnRH analou brakldktan sonra hzla eski boyutuna eriir. Bu nedenle ya perimenapoz dneminde ve zellikle cerrahi iin medikal komplikasyonlar olan olgularda menapoza girene kadar semptomlar azaltmak veya konservatif
DrTus.com
DrTus.com
tedavi uygulanacak yani myomektomi yaplacak olgularda myomu klterek operasyonu kolaylatrmak amacyla kullanlr. -Medroksiprogesteron asetat -Danazol MYOM VE GEBELK Gebeliklein %5inde uterusda myom vardr. Byk bir ounluu gebelii etkilemez. Ancak byk olduklarnda sorunlar balar: Abort insidans 2 kat artar, erken gebelik kanamalarna, preterm eyleme yol aabilir. Myomlarn %30u gebelik esnasnda byr ve bu byme ilk 10 haftada en sktr. Krmz dejenerasyon en sk grlen tip olup akut batn taklit eder. En uygun tedavi istirahat ve non-narkotik analjezik kullanmaktr. Sonu alnamazsa nce narkotik analjezik hala baarsz ise laparatomi yaplr. Gebelik esnasnda myomektomi hem kan kaybnn fazla olaca hem de fetal kayba neden olaca iin nerilmez ancak yine de son are olarak denenebilir. Post-op olguya tokolitik tedavi verilir. Plasenta yerleme anomalisi artar (zellikle submukz myomlarda). Doum esnasnda myomlar malprezantasyona neden olabilirler. zellikle servikal ve sapl subserz myomlar doum kanaln tkayarak yumuak doku distosilerine neden olabilirler. Myomat uteruslarda preterm eylem, erken membran rptr, malprezantasyon, plasenta dekolman, plasenta retansiyonu ve doum sonu kanama olasl artar. C/S esnasnda gebe uterusunda myomektomi yaplmamas uygundur ancak subserz myomlar kk olmak kayd ile eksize edilebilirler. KONTRASEPSYON (ALE PLANLAMASI) Yurdumuzda kadn dourganlk hz 2.7 olup, etkili aile planlamas yntemi kullanm %34.5, etkisiz yntem kullanm %28.1dir. Anne lm hz (maternal mortalite) 100/100.000 canl doumdur. Evli iftlerin istedikleri zaman ve istedikleri kadar ocuk sahibi olmalar, istemedikleri zaman da bu gebeliklerin nlenmesi aile planlamasnn tanm ve amacdr. APY doal ve doal olmayan yntemler olarak ikiye ayrlr: 1.Doal APY: Servikal mukus yntemi (Billings) Bazal vuct ss yntemi Semptotermal yntem Servikal palpasyon yntemi Takvim yntemi(Opino-Kraus) Koitus interruptus Vajinal du Laktasyon 2.Doal olmayan APY: Bariyer yntemler (Diyafram, kondom, spermisitler) Kontraseptif snger RA OK Enjektabl kontraseptifler Norplant Cerrahi sterilizasyon
Bariyer yntemler cinsel yolla bulaan hastalklar ve PIDe kar (%50 orannda azalma) korunma salar. Diafram ve kondom iin baarszlk oran srasyla 2/100 kadn yl ve 3.54/100 kadn yldr. Kullanlan spermisit ajanlar nonoksiyonol 9, oktosiynol 9, menfegol bezalkonium kloriddir. Baarszlk oran 12/100 kadn yldr. Geri ekme, ve ritm yntemlerinin baarszlk oran srasyla 6.5-7/100 kadn yl ve 15/100 kadn yldr.
DrTus.com
DrTus.com
RAlarn etkisi intrauterin ortamda spermisidal etki oluturur (Yabanc cisime kar steril enflamatuar reaksiyon). Baarszlk oran 1.2-3/100 kadn yldr. Abortus yapc veya ovlasyon engelleme zellii yoktur. Doumdan sonra 5-30.gnlerde perforasyon riski olduu iin uygulanmamaldr. En sk grlen yan etki uterin kanama ve menstruel arda artmadr. En nemli komplikasyon ise uterus perforasyonu ve PIDdir. Bakteriyele endokardit riski olanlarda RA tavsiye edilmez. Mitral kapak prolapsusus olanlara RA taklabilir ancak taklmadan nce antibiotik profilaksisi yaplmaldr (2 gr amoksisilin). Gebelik+RA varlnda, RA ilk 10 hafta iinde ekilmelidir. Abort ans %30dur. RA ile birlikte oluan gebeliklerin %3-4 ektopiktir.
Oral kontraseptiflerin tipleri Kombine oral kontraseptif en sk kullanlan tip olup en yaygn kullanlan rejim 21 gn sreyle +P, takiben 7 gn sreyle herhangi bir ila vermemek veya demir ve/veya vitaminlerle desteklemek eklindedir. Bir dier OK kullanm ekli ardk (sequential) OKlardr. Bunlarda 14-16 gn verilir takiben 5 ila 7 gn +P ieren tabletlere geilir daha sonra 7 gnlk hi bir ilacn alnmad veya plasebonun verildii intervali vardr. Bu tr OKlar kontrasepsiyon amacyla kullanlmamaldr. unki balangtaki yksek doz strojen karlanamad iin endometrial karsinom riskini arttrrr. te yandan etkinlikleri dktr. Fazik OKlarda ise amalanan siklus bana den progesteron miktarn azaltmaktr. Trifazik ve bifazik OKlar mevcuttur. Ostrojenler Etinil ostradiol ve mestranol (ki metabolik olarak etinil stradiola dntrlr) sentetik strojenlerdir. Oral alnm takiben 24-36 saat etkilidir. Lipid metabolizmasnda ve kan koaglasyonunda etkilieri vardr. Progestajenler Yapsal olarak 4 akraba bileik birbirine benzerdir: Testesteron, 19-nortesteron, 17 alfahidroksiprogesteron, ve progesteron. 19-nortesteron deriveleri OK larda en sk kullanlan progestajen tipidir: levonorgestrel, norethisteron (norethindrone), noretinodrel, etinodiol diasetat, ve lynestrol. Yeni kullanlmaya balayan tipler desogestrel, gestodone ve norgestimatedir. Lipoproteinler zerinde kt etkileri az olup iyi siklus kontrolu salarlar. 24-36 saat aktif kalrlar. Normal dozlerda kllanmaya sebep olmazlar ancak testestoronla olan benzerlikleri nedeniyle gebeliin erken dneminde, yksek dozda kullanlrlarsa dii fetusda kllanmaya yol aarlar. Yksek dozda akneyi arttrrlar. Libidoyu etkilemezler. 17 alfa-hidroksiprogesteron oral verilirse kontraseptif etkisi olmaz. Sentetik deriveleri (klormadinone, megestrol ve MPA) ovulasyonu inhibe eder. Progesteron gastrik emilimle inaktive edilir. Vajinal pesserlerde ve RAlarda kullanlmaktadr. Mikronizasyon ilemi gastrointestinal sistemde inaktivasyonunu nler. Kombine Oral Kontraseptiflerler: erdikleri strojen+progesteron etkisi ile ovulasyonu inhibe ederek (progestasyonel ajan LHy, strojenik ajan ise FSH salnmn inhibe eder), endometrial tabakay etkileyerek (glikojen retimini engeller), servikal mukusu kalnlatrarak spermlerin uterus ierisine gemesini engelleyerek, gonadotropinlere overyen cevab etkileyerek ve uterus ve tp motilitesini etkileyerek sperm ve ovum transportunu bozarak gebelii nler. KOKlardaki strojen komponenti HDL kolesterol arttrrken, progesteron komponenti HDLyi azlaltr. En populer ve en etkili
DrTus.com
DrTus.com
kontrasepsiyon yntemidir. Baarszlk oran 0.16-0.30/100 kadn yldr. Haplar her gn ayn saatte alnmaldr. *Eer 1 hap unutulursa Unutulan hap, hatrland an alnmaldr, o gne ait ait hap ta nomal zamannda iilmelidir. *Eer 2 hap unutulursa Adet siklusunun ilk yarsnda ise iki gn st ste ikier hap alnr+bir hafta sreyle ek bir yntem (rn.kondom) kullanlrr. Adet siklusunun ikinci yarsnda iki hap unutuldu ise o paket atlr, yeni bir pakete balanr+bir hafta sreyle ek bir yntem. *Eer 3 hap unutuldu ise Yeni bir pakete balanr+bir hafta sreyle ek bir yntem. la etkileimi Geni spektrumlu antibiotikler (zellikle ampisilin ve tetrasiklin) barsaklardaki bakteri ieriini etkileyerek dekonjuge etinil stradiol oluumunu azaltrlar sonuta OKn etkinliini drrler. Karacier enzim indkleyicileri (rifampisin, barbitratlar, ethosksimid, primidon, karbamazepin, meprobomat, fenilbutazon, griseofulvin ve spironolakton) kontraseptif steroidlerin metabolitlerinin oluumunu hzlandrarak etkinliini azaltrlar.
KOKlarn olumlu ynleri (avantajlar): Kullanm kolay, etkin ve cinsel iliki zamanndan bamszdr. Menstrasyon, miktarca daha az, daha ksa ve dzenli hale gelir. Fe eksiklii anemisi riski azalr. Premenstrel gerginlik ve endometriozise ilikin ikayetler azalr Dismenoreyi tedavi eder. Akneye iyi gelir. Benign meme hastalklarn azaltr (Fibroadenom) Benign over kist oluumunu azaltr. Pelvik enfeksiyon riskini azaltr. Romatoid artrit riskini azaltr. Ektopik gebelii nler. Endometrial ca. insidansn azaltr. Osteoporoz riskini azaltr. Brakldnda fertilite ksa srede dner (Olgularn %45i ilk siklusta, %75i ise ilk iki siklusta ovule olur). Beklenen yaam sresini uzatr Dezavantajlar Kilo almn yol aabilir. Bazen ara kanamas ve lekelenme (spotting) olabilir. Barbitratlar, fenitoin, fenilbutazon, rifampisinle etkileir. Dolam bozukluu Kan basncn ykseltebilir.
Kesin kontrendikasyonlar Gebelik veya gebelik kukusu Steroid baml kanser (meme ca veya anamnezi) iddetli migren
DrTus.com
DrTus.com
Tromboembolik hastalk Valvuler kalp hastalklar Hepatoma (hepatoselller adenom gelitirme riski 1/30 000-50 000 kadn/yl) Karaciger hastalklar (Gebelikte kolestatik sarlk geirmi olmak, Dubin-Johnson send., enfektif hepatit (karacier fonksiyonlar normale dnene kadar) Porfiria Rlatif kontrendikasyonlar Sigara Tedavi edilmi hipertansiyon 35 yandan byk olup sigara kullananlar (15 sigara/gn) Obezite D.Mellitus skemik kalp hastal veya iskemik SVHla ilgili aile anamnezi Hiperprolaktinemi Oligo-menore iddetli depresyon Cerrahiden 4 hafta nce ve cerrahiden 2 hafta sonra Kronik sistemik hastalk (Crohn hast., Malabsorbsiyon send., Kr.renal hastalk) Epilepsi ACL KONTRASEPSYON A.Morning-after pill: Korunmasz koitusu takiben ilk 72 saat iinde (24-48 saat iinde daha etkili!) yksek doz strojen veya estrjen+progesteron kombinasyonu ieren preparatlar vererek gebelii nlemeye allr. 2 rejim vardr: 1.DES (5 gn boyunca 25 mg DES gnde iki kez) 2.Ovral (12 saat arayla 2 adte ovral tb./ Levonorgestrel 025 +Etinil Estradiol =0.05) Gebelii nleyici etki szkonusu droglrn endometrium ve corpus luteum zerine etkileri ile oluur. B.RA Uygulanmas. ORAL KONTRASEPTFLER Mini haplar: Sadece projestin ierirler. Servikal mukusu kalnlatrr, %50 orannda ovulasyonu engeller (LH srgen inhibe eder), tubal motiliteyi etkiler, endometriumu incelterek implantasyonu engeller. Emzirenler iin en uygun yntemdir (Trkiyede etinadiol diasetat/Femulen/mevcuttur). Ayrca, strojenin yan etkisi nedeniyle OK kullanamayanlar ve ileri ya kadnlarda gvenle kullanlabilir. Ayrca diabet, hipertansiyon, migren, orak hcreli anemililerde de kullanlr. Adetin 1.gn balanr, haplar gnn ayn saatinde alnmaldr. 3 saatten fazla bir gecikme yntemin etkinliini azaltr (%96). Kullanclarda fonksiyonel over kisti sktr. ENJEKTABL KONTRASEPTFLER Progesteron ierirler. Etki mekanizmalar mini haplara benzer. lk enjeksiyon adet siklusunun ilk 5 gn iinde yaplmaldr. Sonraki enjeksiyonlar Depo medroksi progesteron asetat iin 3 ay Noretisteron enantat (NET-EN) iin 2 ay sonra tekrarlanmaldr (7 gn iinde). Orak hcreli anemisi olanlar ve ileri yataki kadnlarn kullanabilmesi avantajdr. Yntemin braklmasnda fertilizasyonun 5-7 ay gecikmesi, adet dzensizlii ve kilo alm yan etkileridir. Geri dnml hafif kemik kaybna neden olabilir!
DrTus.com
DrTus.com
DER ALTI MPLANTLAR 6 adet ortalama herbiri 36 mg Levonorgestrol ieren silastik kapsllerden oluur. 5 yl sreyle korunma salar. Uygulamay izleyen ilk 24 saate kontraseptif etki balar. Olgularn %80ininde irregler kanamalar gzlenir. Tedavide nce prostaglandin inhitrleri (buprofen) kullanlr, yant alnamazsa etinil stradiol 20 veya konjuge strojen 1.25 mga geilir. Yant yine yoksa bu PI+EE kombinasyonu kullanlr. Kanama devam ediyorsa EE dozu 50a klr. Hala yant yoksa yntem deiikliine gidilir. (lk 2 basamak tedavi enjektabl kontraseptiflerdeki kanama dzensizlikleri iin de geerlidir.) TP LGASYONU Bu ilem iin srekli ve kesin medikal kontrendikasyon yoktur. Giriimin zamanlamas ynnden interval, postpartum veya postabortus dnemlerinde yaplabilir. Kalc sterilizasyon isteyen olgular iin idealdir ancak baarszlk oran 1/300dr. Tekrar tp devamllnn salanmas ileminde (reversal) baar ans %70lere ulamaktadr. Post-tubal send (nadiren oluur: menstrel paternde deiiklik, menstruasyon kan miktarnda deiiklik, mens esnasnda ar, veya menstrel siklusla ilgili subjektif semptomlar) bir baka dezavantajdr. MENAPOZ <Klimakterium.......................................> I <Perimenapoz I.> I <Premenapoz......................>I<Postmenapoz.................> I Senilium I* 40 45 50 51 65 (ya) *Menapoz (son menses) Ortalama menapoz ya 48-55 olup, medyan 51.3tr. (Trkiye iin 46-48!) Sigara menapozu 1.5 yl ne alr. (Nikotin stradioln 2-hidroksilasyonu arttrarak 2hidroksistrojene dnmn hzlandrr. Ayrca granlosa hcre aromatzn inhibe ederek stradioln premenopozal dnemdeki sentezini azaltr ve bylece antistrojenik etki oluturur. Bu nedenle de endometrium kanserine kar koruyucudur!) OK kullanm, parite, rk, menar ya, sosyoekonomik durum ve medeni durum menapoz yan etkilemez ancak zayf kadnlar ksmen daha nce menapoza girerler. 40l yalarda, btn kadnlarda anovulasyon belirginlemeye balar ve menstrel siklus uzar. Bu durum 2-8 yl iinde menapozun gerekleeceini gsterir. FSHn artt (25 u/ml), inhibinin azald, LH ve estradiol sabit ald, adet dzensizlikleri veya vazomotor semptomlarn balad 40 ya zerindeki kadnlarn klimakteriumda olduu kabul edilir ve bu dnemde gebelik oluabilir!!!. (LH ykselmesi olana kadar kontrasepsiyon!) FSH ve LHnn birlikte ykselmesi (menapozdan 1-3 yl sonra) ovaryen yetmezliin kesin bulgusudur. FSHnn 30 IU/mlden LHnn ise 12 IU/mlden yksek olmas, stradioln 10-20 pg/ml (dk) olmas, stronun 30-70 pg/ml (yksek) olmas postmenopozal deerlerdir! (FSH/LH oran 1den byktr) Postmenopozal dnemde strojen androstenedion ve testesteronunun periferik konversiyonundan oluur ve stron/stradiol oran stron lehine artar.
DrTus.com
DrTus.com
DHEA ve DHEAS azalrken androstenedion ve testesteron sabit kalr. Semptomlar Menstrel dzensizlik Vazomotor instabilite (scaklk basmas, terleme) Psiik semptomlar (anksiete, gerginlik, huy deiiklikleri, uykusuzluk-strojen REMi arttrr!) Atrofik deiiklikler (vajinal epitel atrofisi; retral karnkl oluumu; vulvar, introidal ve vajinal atrofiye bal disparoni ve pruritus; deri atrofisi; sk idrara kma istei (urgency); abakteriyel retrit ve sistit. strojen eksikliine bal osteoporoz ve KVS hastalklar Klimakterik olguya yaklam: -Vajinal muayene -Horman profili (FSH, LH, E2, Prolaktin,TSH) (**Progesteron ekilme kanamas Pozitifse endometriumun histopatolojik tetkiki gerekir!) -P/C -CVS -USG -Mammografi -Kemik minealodansitometresi -Biokimya ve tam kan tetkiki -laveten; kolposkopi, ECC, histereskopi -Postmenapozal olgularda zellikle osteoporoz ve KVS riskleri artt iin buna ynelik almalar yaplmaldr:
Osteoporoz Sistemik bir bozukluk olup kemik kitlesinde azalma ve kemik dokusunun mikroarkitektrnde bozulma sonucu kemik frajilitesinde art ile kala, omurga ve el bileinde krlmaya yatknlkla karakterizedir. Osteopeni ise radyografik olarak azalm kemik mineral ieriinin grntsne denilir. Osteopeninin en sk nedeni osteoporozdur. te yandan osteomalasia ve hiperparatiroidism sonucu ortaya kan kemik bozuklular dier nedenler arasnda saylabilir. 3 tip osteoporoz tanmlanmaktadr: 1.Tip I osteoporoz (Postmenopozal osteoporoz): strojen eksikliine baldr. Kadnlar menopozun ilk 5 ylnda tm kemik kitlesinin %10-15ini kaybederler. Kemik kayb menslerin kesilmesinden yaklak 1-3 yl nce kaybolmaya balamtr. 20 yandan sonra kemik ykm yapmndan daha fazla olmaya balar ve sonuta son mensten 20 yl sonra trabekler kemikte %50, kortikal kemikte ise %30 azalma meydana gelir. Postmenopozal dnemde trabekler kemikteki azalma strojen yetmezliine baldr. Kala krklar menapozdan 10-15 yl sonra olumaya balar (bu gruptakilerin 1/6s lr!). Postmenapozal dnemde ilk kayp ve spontan fraktrler trabekler yap ieren vertebralarda (torako-lomber vertebralarda kme kr!) oluur. Kemik dokusunu yeterince salam tutabilmek iin gerekli stradiol kan kritik deeri 40-50 pg/mldir. 2.Tip II osteoporoz (Senil osteoporoz): Sklkla 70 ya zerinde oluur ve bbreklerden yeterince 1,25(OH)2D3 yaplamamasna baldr. D vitamini yetmezlii kalsiyum absorbsiyonunu azaltr, PTH artar ve neticede kemik rezorbsiyonu balar. Bu tip osteoporozda kortikal ve trabekler kemik kayb olur. Kala kr, uzun kemik krklar ve vertebral krklar oluur. 3.Tip III osteoporoz (Sekonder osteoporoz): eitli hastalklara (Cushing send., multipl myelom, malabsorsiyona yol aan inflamatuar GS hastalklar, kronik bbrek yetmezlii, hipertiroidism, immobilizasyon, romatoid artrit vb) ve ila kullanmna (kortikosteroidler, kanser kemoterapisi,
DrTus.com
DrTus.com
antikonvlsanlar, hepari, barbitratlar, valproik asid, GnRH, aliminyum ieren ilalarn ar kullanm vb.) baldr. Osteopoz taramas iin u testler mutlaka yaplmaldr: 1.Kemik dansitometresi 2.Serum paratiroid hormonu, kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz (Primer hiperparatiroidizm!) 3.Bbrek fonksiyon tesleri 4.Tiroid fonksiyon tesleri (Hipertiroidi) 5.Hiperkortisolizmin elimine edilmesi Osteoporoz iin postmenapozal tarama (kemik mineralodansitometresi) menapoz yandan 6ay-1yl sonra yaplmaya balanmaldr (Olguya gre daha nce olabilir!). Kemik mineral younluu ya grubuna gre 1SD (standart deviasyon) arasnda ise normal kabul edilir (t skorunun 1 +1 aralnda olmas). t skoru 1 ile 2.5 arasnda ise osteopeni, -2.5dan daha azsa osteoporoz tans konulur. (Dk kemik kitlesi veya osteoporoz iin t skoru kullanlr!!!!) Risk faktrleri olmayan bir kadnda eer t skoru 2den az ise veya risk faktrlerinin varlnda bu skor 1.5dan kk ise fraktr riskine kar tedavi balanmaldr. Bu amala tedavide stradiol, kalsiyum suplemantasyonu, Vit D, kalsitonin, etidronate disodium (oral bifosfonat), selektif strojen modlatrleri (raloxifen), sodium floride, testesteron (hipogonadik erkeklerde), paratiroid hormon (aratrma aamasndadr, aralkl uygulanm osteoporotik olgularda vertebral kemik kitlesini restore etmektedir), byme hormonu (somatotropin), fiziksel aktivite (haftada 3 gn 30 dak.yrmek!!!), sigara ve alkol almnn kstlanmas kullanlmaktadr. Kardiovaskler hastalklar strojenin KVS zerindeki yararl etkileri unlardr: 1.Total kolesterol ve LDLyi azaltrken, HDLyi arttrr. 2.Antiaterosklerotik 3.Vasodilatatr ve trombosit agregasyonunu nleyici faktrleri (zellikle nitrik asit ve prostasiklin) arttrr (endotelyuma baml etki) ve ayrca endotelyumdan bamsz mekanizmalarla vazodilatasyonu salar 4.Kalp zerinde direkt inotropik etkilidir. 5.Periferik glikoz metabolizmasn dzeltir ve sonuta dolamdaki inslin dzeylerini azaltr. (nonoral kullanm insulin metabolizma zerinde ok hafif etki gsterir!) 6.Lipoprotein oksidasyonunu inhibe eder. 7.PGI2 sentezini arttrma Kan lipid dzeylerinde arttma, hipertansiyon, ateroskleroz strojen eksikliinde karmza kan nemli sorunlardr. Klimakterium ve Menopoz Tedavisi Ama eksik olan yerine koymaktr! 2 ana grupaltnda toplanabilir: 1.HRT 2.Dier tedavi yntemleri Hormon Replasman Tedavisi (HRT) Gnmzdeki balca strojenler: A. Doal strojenler 1.17 stradiol 2.Mikronize stradiol
DrTus.com
DrTus.com
3.stradiol valerat 4.striol B. Konjuge strojenler 1.Konjuge equine strojen C: Sentetik strojenler 1.Etinil stradiol 2.Dietilstilbestrol 3.Quinestrol te yandan etki ve metabolizmalar farkl olduu in verili yoluna gre de snflanrlar: A.Oral strojenler B.Parenteral strojenler Transdermal Perktanz Transvajinal mplant njektabl ntranasal spreyler Sublingual Oral strojenler: -Barsaklardan emilim stron ve stradiol glukuronide dnm V.porta yolu ile karaciere geli (KCde konsantrasyonlar dolamdaki konsantrasyonlarndan 5 kat daha fazladr (ilk gei etkisi) Hormon balayc globulin+phtlama faktrleri (zellikle FVII)+anjiotensinojenlipoproteiinlerin sentezi artar (parenterallerden daha ok!) -Oral replasmanda (OR) stron dzeyleri dierlerinden ok daha yksektir. -lk gei etkilerinden dolay oluan dezavantajlar: *KCde yklenme, anjiotensinojende, FVIIde ve trigliserid dzeylerinde art. *Yksek dozda inslin resiztansnda artma glikoz tolerans bozulabilir *Safra ta oluumunu arttrr. -lk gei etkilerinden dolay avantajlar: *HDL2 (kardioprotektif) artar, lipoprotein 8a), LDL ve total kolesterolde azalma *Fibrinojen dzeyinde azalma -ORda en sk kullanlan gebe ksrak idrarndan elde edilenlerdir (equine strojenler). Doal olanlar GSde sratle inaktive olurlar bu nedenle mikronizasyon ileminden geirilmelidir. Oral sentetik strojenler uzun yarlanma ve metabolik yan etkilerinden dolay oral HRTde kullanlmamaktadrlar! Transdermal strojenler: -Cilde yaptrlrlar (Transdermal Therapeutic System-TTS). Doal strojen ierirler! -lk gei etkileri yoktur (karacieree uramazlar!) -Antitrombin III dzeylerini oral strojenlere gre daha fazla arttrrlar bu nedenle hipertansiyon ve tromboembolik hastalk geirenlerde tercih sebebidir. -Bu yolun en nemli zellii progesterondan bamsz olarak tigliserid dzeylerinde oluturduu azalmadr. Bu nedenle trigliserid dzeyleri yksek olan kadnlarda ilk tercih edilen tedavi eklidir. strojenlerin kardioprotektif etki mekanizmalar 1.Lipid ve lipoprotein metabolizmas zerindeki etkileri *Hepatik lipaz aktivitesini azaltr *Lipoprotein lipaz aktivitesini azaltr
DrTus.com
DrTus.com
*Periferik oksidaz enzimlerinin sentezini azaltr 2.Prostanoidler zerine olumlu etki *PGI2 sentezini arttrr *TxA1 sentezini azaltr *PGI2/TxA2 orann arttrr 3.Damar duvar ve kalp kas zerin eolumlu etkileri *Damar intimasnn dzgnln salar *Damar esnekliini korur *Endotel kaynakl gevetici faktrleri arttrr *Endotelin 1 salnmn azaltr *Kalp ileti sistemi zerinde olumlu etki yapar
strojenlerin kemik dokusu zerine olumlu etkileri *Aktif D vitamini sentezini arttrr *Parathormon sentezini azaltr *IGF-1 (ki gl bir kemik trofik hormondur) sentezini arttrr Progesteronlar -Amac strojenin endometriumdaki etkilerini karlamaktr. Karlanmadan kullanlan strojen endometrium kanser riskini 2.8-8 kat arttrr. -Antistrojenik etkileri u mekanizmalarla olur: 1. Hcrelerde strojen reseptr saysn azaltr 2.17 hidroksisteroid dehidrogenaz ve sulfotransferaz enzimlerini aktive ederek stradioln strona dnmn arttrr 3.Hcrenin mitotik aktivitesini azaltr. -Doal ve sentetik formlar vardr. Doal olanlar GSde sratle inaktive edilirler (mikronizasyon). -3 gruptur: 1. Pregnan grubu (21 karbonlu progesteron deriveleridir, pregnan nukleus ierirler) -Medroksiprogesteron asetat -Megestrol asetat -Klormadion asetat -Siproteron asetat 2.Estran grubu (19 Klu androstan-testesteron-nukleusun deriveleridir) -Noretindron -Noretinodrel -Noretindron asetat -Etinodiol diasetat 3.Gonan grubu (En yeni bulunan grup, 18 Klu nukleus ierirler) -Levonorgestrel -Desogestrel -Norgestimate -Gestodone Pregnan grubu postmenopozal HRTde daha yaygn kullanlr nki strojenin lipid metabolizmas zerinde salad olumlu deiimleri azaltc etki bu grupta en azdr. Estran grubunun endometriumda sekretuar deiiklik yapabilme zellikleri daha yksektir. Gonan grubunun stnl ise endometriumdaki etkinlik dozlarnn daha dk olmasdr. HRT ekilleri 1.Kesintili (Siklik - ardk - sequential)
DrTus.com
DrTus.com
2.Kesintisiz (Devaml - continous) Bu ekillerden hangisinin uygulanacan olgu ile birlikte karar vermek gerekir ancak ilk balangta siklik daha sonra devaml yntemin secilmesi nerilmektedir. Histerektomi geirmi kadnlarda endometium bulunmad iin strojen tek bana kullanlr ve lipid metabolizmas zerindeki olas yan etkilerinden dolay progesteron ile kombine edilmez. Ancak oral strojen kullam sonucu trigliserid dzeyinde art hzl olursa bunu dengelemek amacyla histerektomi geirenlere progesteron verilebilir.
HRT risk ve kontrendikasyonlar -Yeni geirilmi tromboembolik atan akut dneminde, myokard infarktsnde strojen replasman kontrendikedir. -Meme ca.riskini arttrmaz. Ancak endometrium kanser riskini arttrr.
Postmenopozal replasmanda dier yntemler Tibolon (Livial) -19-nortesteron derivesidir. Zayf strojenik, zayf progestejenik ve zayf androjeniktir. -Vajinal sitolojide proliferatif deiiklik salar bundan dolay vajinal kuruluk ve disparoni anlaml olarak azalr. te yandan endometriumda atrofi kanamasna yol aabilir. -HDL dzeylerinde azalma (1 yl sonra bu etki kaybolur), total kolesterol ve LDL dzeylerinde belirgin deiiklik yapmaz Bellergal -Nrovejetatif semptomlara yneliktir. -strojen RT kullanamayan kadnlara verilir Klonidin -Alfa-2 adrenerjik reseptr antagonistidir. -Scaklk basmas ikayetini %50 orannda geriletir. -strojen RT kullanamayan kadnlara verilir. ENDOMETROZS Menartan menapoza kadar hatta menapozdan sonrada grlebilir. Klinik olarak endometrial dokunun uterin kavite ve muskuler tabaka dnda olmas olarak tanmlanr. En yaygn grlen semptom pelvik ar olup, premenstrel ar ve dismenore karakterindedir. te yandan; disparoni ve infertilite sktr. Uterosakral ligamanlarda, cul-de-sacda nodlarite ayrc tanda ok nemlidir. Endometrioma kistleri nadiren 12 cmi geer. Ar lateral yerleimli, derin karakterdedir ve rektal blgeye yaylm gsterir. Kesin tan laparoskopi veya laparatomide implant ve lezyonlarn direkt vizualizasyonu ve alnan biyopsilerin histopatolojik incelenmesine dayanr. Ca125 dzeyi yksektir. 1.mplantlar: Yaygn olarak utero-sakral ligamantlar, douglas ukuru, fossa ovalis ve pelvis yan duvarlarda bulunur. Grnmleri tipik koyu, siyah renkli, beyaz-opak, krmz-alev grnml,
DrTus.com
DrTus.com
glandler, sar-kahverengi lekeler eklinde, sirkler peritoneal defektler ve hemosiderin lezyonlar eklinde olabilir. Ayrca inspeksiyonda normal grlen peritonun histolojik incelenmesinde endometriozis bulunabilmektedir. 2.Endometrioma: Overdeki kistik endometriozistir (ukulata kisti). Genellikle bilateraldir. Rptre olursa peritonit yapar. Overler en sk tutulan organlar olup tutulum %65dir. 3.Adezyonlar: Varl ve yaygnl hastaln ileri evrede olduunun nemli parametresidir.
Endometriozis histiogenezi 1.Menstrel epitelin tubal regrjitasyonu 2.Lenfatik veya vaskler metastaz 3.lomik metaplazi 4.Kombinasyon 5.Genetik ve mmunolojik faktrler: Kardete endometriozis varsa risk %7. Tedavi Gzlem: Endometriozis infertiliteye kesin bir engel oluturmaz! Testosteron OK: Siklik deil kontin kullanlmaldr Danazol: 17alfa etinil testosteronun derivesidir.Psdomenapoz yaratr. Yan etkileri nemlidir: 1) Androjenik deiim: Kilo alma, akne, cildde yalanma, ses kalnlamas, yzde kllanma 2) Hipostrojenemik durum yaratr: Su retansiyonu, gslerde klme, atrofik vajinit, disparoni, scaklk basmas, kas kramplar, ve emosyonel dengesizlik Progesteron Gestrinone: uzun etkili bir antiprogestin ajandr GnRH Analoglar: n hipofizdeki gonadotropin reseptrlerini srekli uyararak, reseptr dzeyinde down-reglasyon etkisi yapar. Medikal ooferektomiye neden olur. (Buseralin, Leuprolide, Nafaralin) Tamoxifen ve Gossypol: henz aratrma safhasnda-antistrojenik Cerrahi: *Servikal dilatasyon *Peritoneal sv aspirasyonu *Konservatif cerrahi *Radikal cerrahi: Uterus, ovrler ve tm implantlar karlr-kesin tedaviADNEKSAL KTLE Anatomik olarak adneks; fallopian tpleri, overi, broad ligaman ve bu ligaman iindeki yaplar kapsar. Bu blge ile ilgili kitlelerde doru tan son derece nemlidir nki gerek tedavi eitlilii ve gerekse kanser riski tannn en ksa zamanda ve doru olarak konma zorunluluunu ortaya koyar. Ayrc tanda olgu ya ok nemlidir. Premenaral ve postmenopozal kadnlarda adneksial kitle mutlaka pheyle karlanmal ve derhal tanya ynelik aratrmalara balanlmaldr. Premenaral olgularda, neoplazmlarn ounun orijini germ hcrelerdir ve derhal cerrahi eksplorasyon gereklidir. Stromal, germ hcreler ve epitelyal tmrler postmenopozal kadnlarda grlr. Bu dnemdeki her trl ovaryan byme anormal olarak kabul edilmeli ve aksi ispat edilene kadar malign olarak kabul edilmelidir. Dourganlk andaki kadnlarda ayrc tan ok ve eitlidir. Hem benign hem de malign tmrler oluabilir. Adneksial kitlelerin deerlendirilmesinde vajinal muayene + USG + tmr belirteleri kombie halde deerlendirilmelidir.
DrTus.com
DrTus.com
Ayrc Tan 1. Uterine Kitleler: Gebelik aklda tutulmaldr. Myomlar en sk uterin neoplasmlardr. zellikle postmenopozal yalarda bilinen bir myomun ani bymesi veya ksa zamanda uterin byme sarkom iin karakteristiktir. 2. Ovarian kitleler: -Fonksiyonel kistler: Nonneoplastik kistler ovulasyona bal olarak sk grlr. Fonksiyonel kistler: Ovulasyon olumazsa ii berrak sv ile dolu, 10cm apa ulaabilen duvar granloza hcreleri deli kistler oluur. Bu kistler sklkla spontan olarak 2 gn-2 hafta arasnda kaybolurlar veya daha uzun sre persiste ederler. Ovulasyon olutuunda korpus luteum oluur ve kist formasyonu veya internal kanama sonucubyr. Bu tr kistler mensin balamasnda eitli gecikmelerle birliktedir. Bu nedenle de ektopik gebelikle karabilir. -Teka ltein kistleri: hCG ile ar ovaryan stimlasyon sonucu oluur. Folikl saran stromann ar lteinizasyonu ile karakterizedir. Sklkla hidatiform mol ve koryokarsinom ile birliktedir. -Gebelik luteomu -Sklerokistik overler -Endometriotik kistler Ovaryen neoplasmlar Endometriozis: En sk overlerde lokalizedir. Tubal kitleler (tubal ektopik gebelik, tuba-ovaryen abse, salpenjit) Paraovaryen kistler Ynetim 8 cmden kk, 8 cmden byk mobil, kistik, unilateral solid, fikse, bilateral asit yok asit var 4-6 hafta gzle----------- Kitle persiste ediyor veya byyor------------ Cerrahi eksplorasyon Kitle kayboldu veya klyor--------- Takip Postmenopozal dnemde, overler aktivitesini bitirmiler ve klmlerdir. Bu dnemde overlerde fizyolojik byme ve fonksiyonel kistler bulunmamaldr. Postmenopozal dnemde overlerin palpe edilmesi durumunda malignitenin ekarte edilmesi ilk itir (palpabl postmenopozal over!). Bu olgularda kesin tan laparatomi ile konulur. Ancak sklkla benign ovaryen neoplasmlara rastlanlr (Fibroma veya brenner tm!). Kk, unilokuler postmenopozal kistlerde malignite insidans dktr ve bunlarn seri USG takibi -cerrahi giriim yaplmakszn- klinik ynetimde ilk basamak olmaldr. Premenopoz (normal over): 3.5 X 2 X 1.5 cm Erken menopoz (1-2 yl): 2 X 1.5 X 0.5 cm Ge menopoz (2-5 yl): 1.5 X 0.75 X 0.5 cm
DrTus.com
DrTus.com
DrTus.com

Jinekoloji

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Jinekoloji

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

DrTus.

CN III Karsinoma in situ Skuamz hcreli karsinom Skuamz hcreli karsinom

ANORMAL UTERN KANAMALAR 1.ORGANK NEDENLER A-REPRODKTF TRAKT HASTALIKLARI

You might also like