TIROIDA ANATOMIE, FIZIOLOGIE, HORMONOLOGIE, REGLARE, INVESTIGAII

EMBRIOLOGIE (1)
Tiroida fetala incepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni de viata intrauterina (v.i.u.). La nivelul portiunii faringiene a intestinului primitiv apare o proliferare epiteliala (locul corespunde ulterior unei mici depresiuni linguale situate la limita intre 1/3 medie si posterioara a limbii = foramen caecum). Primordiul tiroidian coboara pe fata anterioara a intestinului faringian primitiv, in contact strans cu a 4-a punga branhiala. Ramane conectat cu planseul faringian primitiv prin ductul tiroglos, care in mod normal se fragmenteaza si dispare dupa luna a II-a a v.i.u. Functia tiroidiana incepe din saptamana 10-11 de v.i.u. Controlul hipotalamo-hipofizar intra in actiune dupa trimestrul II de sarcina, fiind matur in trimestrul III.

EMBRIOLOGIE (2)
Mecanismele de autoreglare tiroidiene intra in functie in ultimele saptamani de sarcina. TBG (thyroxine-binding globuline) este detectata in plasma inca din saptamana 10 a v.i.u. Metabolismul tiroxinei la fat este diferit de cel al mamei. Tiroxina este metabolizata preferential in rT3. Axul hipotalamo-hipofizar fetal este independent de cel matern. TSH-ul matern nu traverseaza bariera fetoplacentara. Tiroxina materna trece in circulatia fetala in proportie de 15-20%, restul fiind transformat in rT3 la nivelul placentei. T3 matern este si el deiodat la nivel placentar, cu formare de T2.

ANATOMIE
Glanda tiroida este o glanda endocrina impara situata in regiunea cervicala anterioara, in drepul primelor doua inele traheale, sub cartilajul tiroid si deasupra furculitei sternale. Are forma literei H, fiind alcatuita din doi lobi, cu inaltime medie de 3-4 cm si o latime si grosime medie de 2,5 cm, uniti printr-un istm, cu o inaltime si latime de aproximativ 2 cm si o grosime de 0,5 cm. Lobul drept este de regula mai mare decat cel stang, mai bogat vascularizat si cu tendinta mai mare de crestere in cadrul unei mariri difuze a tiroidei. Inconstant, istmul se poate prelungi superior, paramedian stang, cu lobul piramidal (Lalouette), reminiscenta a ductului tireoglos.

Raporturi:
anterior: muschii subhioidieni, lama superficiala a fasciei cervicale, venele jugulare anterioare, platisma si pielea lateral si postero-lateral: manunchiul vasculonervos al gatului (artera carotida, vena jugulara), muschiul sternocleidomastoidian, venele tiroidiene inferioare si nervul laringeu recurent posterior: conductul laringo-traheal de care glanda tiroida este fixata, urmandu-l in miscarile sale de respiratie, fonatie si deglutitie.

Structura tiroidei
La exterior, tiroida este invelita intr-o capsula fibroasa subtire. Unitatea morfo-functionala tiroidiana este foliculul tiroidian = formatiune sferoidala cu diametrul mediu de 200 microm, format dintr-un strat de celule cuboidale ce inconjoara un lumen plin cu coloid folicular. Coloidul contine macromoleculele glicoproteice de tiroglobulina. Celulele tiroidiene au o citoplasma bogata in reticul endoplasmatic - locul de sinteza a lantului proteic al tiroglobulinei, complex, Golgi - locul de atasare a componentului carbohidrat, lizozomi, mitocondrii. Sunt prevazute cu microvili la polul bazal, ce patrund in coloid. In spatiile interfoliculare se gasesc celulele C = celulele parafoliculare, secretante de calcitonina.

Vascularizatia tiroidei
artera tiroidiana superioara, ramura a arterei carotide externe artera tiroidiana inferioara, ramura a arterei subclavii Fluxul sangvin este de 4-6ml/min./g (mai mare decat fluxul renal care este de 3ml/min./g). Intr-o gusa hipertiroidizata, fluxul sangvin este de 1dl/min./g, fiind exprimat clinic prin trill si freamat la palpare.

Inervatia tiroidei
Este asigurata de fibre adrenergice si colinergice provenind din ganglionii cervicali si respectiv nervul vag. Reteaua de fibre adrenergice se termina in vecinatatea membranei celulei foliculare, care este prevazuta cu receptori adrenergici .

FIZIOLOGIE
Hormonogeneza tiroidiana se desfasoara in mai multe etape: transportul iodului activ in tiroida oxidarea iodului iodarea reziduurilor de tirozina ale tiroglobulinei cu formarea iodtirozinelor inactive cuplarea iodtirozinelor cu formarea iodtironinelor active, T3 si T4; T3 si T4 sunt legate prin legaturi polipeptidice de tiroglobulina eliberarea hormonilor tiroidieni, ce implica doua reactii: hidroliza tiroglobulinei de o proteaza si peptidaze deiodarea iodtirozinelor

Transportul iodului
= se realizeaza printr-un mecanism activ, corelat cu

sistemul Na-K-ATP-azic, impotriva gradientului de concentratie. Tiroida este cel mai mare rezervor de iod din organism, majoritatea sub forma de aminoacizi iodati. Mecanismul de captare a iodului este influentat de o serie de factori fiziologici: TSH Sistemul intern de autoreglare tiroidiana Si alte tesuturi pot capta iod: mucoasa gastrica, glandele salivare, plexul coroid, placenta, dar difuzeaza rapid in spatiul extracelular, neputand fi utilizat. Prin acelasi mecanism se capteaza si percloratul, tiocianatul si pertehnetatul.

Oxidarea iodului si organificarea iodului

I22IIodul oxidat este legat de reziduurile de tirozina din componenta tiroglobulinei, cu formarea monoiodtirozinei (MIT) si diiodtirozinei (DIT). Aceste reactii sunt catalizate de tiroid-peroxidaza (TPO). TPO este:
stimulata de TSH inhibata de antitiroidienele de sinteza necesita producerea prealabila de peroxid de hidrogen sub actiunea unei NADPH-cit-C-reductaza.

Deficitul cantitativ si calitativ al TPO, ca si deficitul de formare a peroxidului de hidrogen determina alterarea proceselor de oxidare si organificare ale iodului, fiind cauze posibile ale mixedemului congenital cu gusa.

Cuplarea iodtirozinelor
Cuplarea MIT si DIT este mediata de TPO si stimulata de TSH. Se produce in anumite pozitii ale moleculei de tiroglobulina: 1 molecula de tiroglobulina contine 3-4 molecule de T4 1 molecula din 5 molecule de tiroglobulina contine 1 molecula de T3 Ca urmare, raportul T4/T3 intratiroidian este aprox. 13/1.

Eliberarea hormonilor tiroidieni (1)

Tiroida este unica glanda endocrina ce stocheaza produsii de secretie. Procesul de eliberare a hormonilor tiroidieni incepe cu formarea de pseudopode la nivelul suprafetei apicale a celulelor foliculare, urmata de endocitoza coloidului, cu formarea veziculelor endocitare cu coloid. Acestea migreaza spre polul celular bazal, concomitent cu digestia tiroglobulinei in interiorul lor, respectiv reducerea gruparilor sulfhidril si proteoliza. T4 si T3 eliberate difuzeaza in lichidul extracelular si intra in circulatia sangvina. O parte din T4 este deiodat, formand T3, ceea ce face ca raportul intre T4 si T3 eliberate din tiroida sa fie 10/1. Procesul de deiodare este stimulat de TSH - creste exagerat in hipertiroidie, unde T4/T3 ajunge la 5/1. Creste si in cazul deficitului exogen de iod.

Eliberarea hormonilor tiroidieni (2)

Majoritatea iodului eliberat din deiodare este utilizat in procesul de sinteza hormonala, deiodarea iodtirozinelor furnizand de 2-3 ori mai mult iod pentru biosinteza hormonala decat transportul de iod nou. Cantitati mici de tiroglobulina nu sunt hidrolizate si sunt eliberate in circulatie. Proteoliza si eliberarea hormonilor tiroidieni poate fi inhibata rapid, in cateva ore, de administrarea unei doze mari de iod. Mecanismul este incomplet cunoscut, iodul inhiband probabil stimularea adenilatciclazei tiroidiene de catre TSH. Si litiul poate inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni printr-un mecanism necunoscut, alaturi de actiunea de reducere periferica a conversiei T4 in T3.

Hormonogeneza extratiroidiana
Majoritatea T3 (aprox. 80%) din circulatia sistemica si de la nivelul receptorilor provine prin monodeiodarea periferica a T4. Aceasta reactie este catalizata de tiroxin-5'-deiodaza, o enzima microsomala ce necesita pentru activitate normala seleniu. Exista doua 5'-monodeiodaze:

1. 5'-monodeiodaza tip 1 sau 5'-deiodaza PTU sensibila (propiltiouracilsensibila) se gaseste predominant in tiroida, ficat, rinichi. Necesita pentru functionare un cofactor citosolic dependent de NADPH provenit din suntul hexozofosfat. Ca atare, reducerea aportului de glucide, ca in starvare, va reduce activitatea 5'-monodeiodazei si nivelul plasmatic al T3, cu cresterea insa a nivelului de reverse-T3 (rT3). Este cazul sindromului bolii eutiroidiene (euthyroid sick syndrome), ce poate apare in boli acute (boli febrile, infarct miocardic, diabet zaharat decompensat, postchirurgical, postanestezie) sau cronice. Reprezinta o modificare adaptativa a organismului, cu reducerea formarii de hormon tiroidian activ si consecutiv a consumului de oxigen si ratei degradarii metabolice in tesuturile periferice. 2. 5'-monodeiodaza tip 2 sau 5'-deiodaza PTU-rezistenta este prezenta in hipofiza, SNC, placenta. T3 produs la nivel hipofizar este cel ce asigura mecanismul de feed-back negativ prin care TSH-ul monitorizeaza functia tiroidiana.

Transportul sangvin al hormonilor tiroidieni

Se realizeaza sub doua forme:
Legati de proteinele plasmatice = forma majoritara:
T4:

TBG - 80% TBPA - 15% Albumine serice - 5%

T3:

TBG - 90% TBPA - 5% Albumine serice - 5%

Liberi, reprezentand 0,03% din T4 (0,4ng/dl) si 0,3% T3 (2ng/dl)

Proteinele transportoare au rol de rezervor ce furnizeaza prompt hormoni tiroidieni liberi si in acelasi timp rol de distribuitor uniform la nivelul tesuturilor a hormonilor tiroidieni. Modificari in concentratia proteinelor serice transportoare se vor insoti de modificari ale concentratiei serice de T3 si T4 total, fara a afecta insa pe cele ale fractiilor libere.

Astfel, semnalam mai multe posibilitati: a. Hipertiroxinemia familiala disalbuminemica = afectiune cu transmitere autosomal dominanta, caracterizata prin aparitia in circulatie a unor cantitati crescute de albumine cu afinitate mare pentru T4. T4 liber si TSH-ul plasmatic sunt normale. b. Hipertiroxinemia fara hipertiroidism = afectiune rara, datorata prezentei unor anticorpi de tip IgG sau IgM ce leaga T4, cu reducerea clearance-ului de hormoni tiroidieni. Acesti anticorpi pot lega si si tiroglobulina si T3. Pot fi mono- sau policlonali si sunt prezenti cel mai adesea la pacienti cu afectiuni tiroidiene autoimune. c. Hipertiroxinemia cu eutiroidie = afectiune datorata cresterii legarii T4 de TBPA consecutiv fie cresterii concentratiei serice de TBPA (ex. pacienti cu tumori pancreatice secretante de glucagon), fie cresterii afinitatii pentru TBPA.

TBG (thyroid-binding globuline)

este o glicoproteina sintetizata in ficat. Concentratia plasmatica este de 15-20 microg/dl (260 nmol/l); valorile tind sa fie ceva mai mari la femeie. Timpul de injumatatire este de aproximativ 5 zile, fiind direct proportional cu continutul in reziduuri de acid sialic. Are un singur situs de legare pentru hormonii tiroidieni. Are afinitatea cea mai mare pentru T4, apoi pentru T3 si cea mai mica pentru rT3. Legarea iodtironinelor de TBG este inhibata de: fenitoin, salicilati, barbital, furosemid, sulfoniluree, substante ce se leaga competitiv de TBG.

Cresterea nivelului plasmatic al TBG apare in caz de: crestere a sintezei hepatice: administrare de metadona, heroina, clofibrat, 5-fluorouracil porfiria acuta intermitenta ereditar (transmitere legata de sex) prelungirea timpului de injumatatire: sarcina, tratament cu estrogeni, cand degradarea hepatica este scazuta datorita cresterii continutului TBG in acid sialic (cresterea gradului de glicozilare) hepatita acuta

Scaderea nivelului plasmatic al TBG apare in caz de: acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, boli cronice, administrare de androgeni si steroizi anabolizanti caracter ereditar (transmitere legata de cromozomul X)

Turn-overul hormonilor tiroidieni

T4 este metabolizat in proportie de 10% pe zi. Aceasta corespunde unui timp de injumatatire de 6,7 zile. Astfel, la o concentratie medie de 8 g/dl este metabolizat aprox. 85 g T4 pe zi. T3 este legat mai putin de TBG, rata turn-overului fiind de 60%. Ca atare, la o concentratie plasmatica de 120 ng/dl se metabolizeaza 36 g de T3 pe zi. Modificarea turn-overului hormonal se poate face prin: modificarea aportului de hormoni tiroidieni la nivel celular, ca in hiper- sau hipofunctia tiroidiana modificarea metabolismului celular prin droguri: fenobarbital, fenitoina, care cresc clearance-ul periferic al hormonilor tiroidieni hiper- sau hipofunctia tiroidiana, intrucat hormonii tiroidieni xcresc activitatea 5' si 5-monodeiodazei in tesuturile periferice modificarea conversiei periferice a T4 in T3 in caz de: sindromul bolii eutiroidiene (malnutritie, starvare, boli hepatice, renale, boli sistemice, status postoperator, posttraumatic etc.) tratament cu propranolol, propiltiouracil, litiu, amiodarona, agenti de contrast iodati (acid iopanoic, ipodat sodic, acid iodbenzamic) la fat

Transportul celular al hormonilor tiroidieni

Se realizeaza prin difuzie, dar si activ, printr-un mecanism transportor, ce necesita ATP-ul celular si Na extracelular, probabil diferit pentru T3 si T4. Datorita:
conversiei in tesuturile periferice legarii sale plasmatice mai reduse (de 10 ori) comparativ cu T4 legarii intracelulare mai intense,

T3 este hormonul tiroidian intracelular predominant. Patrunde in nucleu prin difuzie sau cu ajutorul unui sistem transportor specific.

Receptorul hormonilor tiroidieni

Este un receptor nuclear, larg raspandit in organism (exceptie: testicul, splina). Au fost identificate 2 proteine receptoare:
TRafla= o proteina cu 408-410 aminoacizi, codata de o gena a cromozomului 17 TRbeta = o proteina cu 456 aminoacizi, codata de o gena a cromozomului 3

Aceste proteine leaga:

cu cea mai mare afinitate T3 cu afinitate de 10 ori mai redusa T4 cu afinitate de 300 de ori mai redusa rT3.

TRalfa si TRbeta functioneaza ca proteine reglatoare ale procesului de transcriptie. Raspunsul metabolic al hormonilor este corelat cu gradul de ocupare a receptorilor, fapt ce influenteaza potenta biologica a diversilor analogi ai hormonilor tiroidieni.

Au fost descrise actiuni ale hormonilor tiroidieni mediate prin mecanisme non-nucleare: actiuni mitocondriale (cresterea numarului si marimii mitocondriilor, a crestelor mitocondriale) actiuni la nivelul membranelor celulare: cresterea transportului intracelular de 2deoxiglucoza (in celulele miocardice, timocite) cresterea activitatii Ca2+ - ATP-azei (in eritrocite)

Actiunile hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni moduleaza o serie de procese metabolice. Aceasta se realizeaza prin actiuni de:
reglare a productiei si activitatii a numeroase enzime reglare a metabolismului si raspunsului celular privind majoritatea celorlalti hormoni reglare a metabolismului substraturilor, vitaminelor, mineralelor.

In consecinta, hormonii tiroidieni sunt implicati in cresterea, dezvoltarea si functia practic a tuturor tesuturilor.

Actiuni calorigene (termogene)

Hormonii tiroidieni stimuleaza calorigeneza (termogeneza), fapt reflectat in cresterea consumului de O2. Efectul este direct proportional cu numarul de receptori pentru T3 (cu exceptia creierului, unde desi exista un numar moderat de receptori celulari pentru T3, raspunsul termogenic este absent). Cresterea consumului de O2 se coreleaza cu cresterea transportului de Na, respectiv cresterea activitatii Na-KATP-azei. Astfel, hormonii tiroidieni cresc metabolismul oxidativ mitocondrial, prin cresterea hidrolizei ATP, ca urmare a productiei crescute de Na-K-ATP-aza, precum si prin actiunile directe mitocondriale (mitocondria are receptori pentru T3 la nivelul membranei interne).

Actiuni asupra metabolismului proteic

Hormonii tiroidieni stimuleaza sinteza a numeroase proteine structurale, enzime si hormoni. Efectele asupra metabolismului proteic depind de starea metabolica a organismului si valorile hormonilor tiroidieni. In doze moderate stimuleaza sinteza de proteine, scazand excretia de azot. Dozele mari inhiba sinteza de proteine si cresc concentratia de aminoacizi liberi in plasma, ficat si muschi. Doze optime de hormoni tiroidieni sunt necesare pentru un raspuns deplin la actiunile hormonului de crestere (mecanism neclar). Nu toate actiunile hormonilor tiroidieni asupra metabolismului proteic sunt stimulatoare. Ei inhiba:
secretia de TSH sinteza de fibroblast-glicozaminoglican sinteza unor enzime hepatice

Actiunile asupra metabolismului glucidic

Sunt directe sau modulate de alti hormoni, indeosebi catecolaminele si insulina. Hormonii tiroidieni: cresc absorbtia intestinala a glucozei si galactozei cresc captarea glucozei la nivelul tesutului adipos si muscular, potentand efectul insulinei in doze mici, stimuleaza sinteza hepatica de glicogen in prezenta insulinei (potenteaza efectul insulinei) in doze mari potenteaza actiunea glicogenolitica si hiperglicemianta a epinefrinei in doze mari stimuleaza gluconeogeneza, prin cresterea furnizarii de precursori (lactat si glicerol), precum si prin cresterea activitatii unor enzime hepatice (piruvat-carboxilaza, fosfoenolpiruvat-carboxikinaza, glucozo-6-fosfataza) in doze mari cresc degradarea insulinei (cresc astfel necesarul de insulina exogena la un pacient diabetic hipertiroidian).

Actiunile asupra metabolismului lipidic

Intereseaza toate aspectele metabolice, respectiv sinteza, mobilizarea si degradarea, efect vizibil net in cazul hipertiroidiei. Hormonii tiroidieni determina:
cresterea lipolizei in tesutul adipos direct, prin intermediul sistemului adenilatciclaza - AMPc indirect, prin cresterea sensibilitatii la alti hormoni lipolitici: catecolamine, GH, glucagon, glucocorticoizi

Lipoliza creste concentratia plasmatica a acizilor grasi, substrat al cetogenezei si oxidarii. Oxidarea acizilor grasi este si ea crescuta, participand la termogeneza. cresterea sintezei hepatice de trigliceride, probabil prin furnizare de acizi grasi liberi si glicerol mobilizati din tesutul adipos cresterea captarii celulare de trigliceride, prin cresterea concentratiei de lipoprotein-lipaza scaderea nivelului plasmatic al colesterolului, ca urmare a: cresterii sintezei de colesterol, dar si a clearance-ului sau prin stimularea excretiei si conversiei sale in acizi biliari cresterii turn-overului LDL, posibil prin stimularea sintezei de receptori pentru LDL si stimularea degradarii LDL.

Actiuni asupra metabolismului vitaminelor

Hormonii tiroidieni sunt necesari sintezei de vitamina A din caroten si conversiei vitaminei A in retinol, pigment necesar adaptarii la intuneric. Hormonii tiroidieni intervin in metabolismul vitaminei B6: reduc fosforilarea ei in piridoxal-5fosfat si sinteza nucleotizilor piridinici (NAD si NADP) din nicotinamida. In hipertiroidie creste necesarul de vitamine A, D, E, B si C.

Interactiunile hormonilor tiroidieni cu catecolaminele

Hormonii tiroidieni au actiune permisiva asupra catecolaminelor. Ei cresc numarul de receptori betaadrenergici in tesutul miocardic, muschii sceletici, tesutul adipos, limfocite. Exercita de asemenea actiuni la nivel de post-receptor.

REGLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE

Se realizeaza in principal prin doua mecanisme: mecanismul hipotalamo-hipofizar, ce implica secretia de TRH, TSH, si feed-back-ul negativ cu hormonii tiroidieni mecanismul reglator intrinsec (autoreglarea tiroidiana), bazat pe relatia inversa intre iodul organic intratiroidian si rata sintezei hormonale. La aceste 2 mecanisme se mai adauga si posibilitatea reglarii productiei extratiroidiene de T3 si T4 de catre factori nutritionali, hormonali sau diverse boli netiroidiene.

Axul hipotalamo-hipofizotiroidian
TRH = tirotrop releasing hormone Este un neurohormon hipotalamic compus din 3 aminoacizi (tripeptid). A fost identificat si in alte zone cerebrale, extrahipotalamice (cortex, structuri circumventriculare, pineale), precum si in zone extracerebrale (maduva spinarii, tractul gastro-intestinal, tractul genital). TRH-ul hipotalamic eliberat la nivelul eminentei mediane este transportat prin intermediul sistemului port la nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare, unde actioneaza pe receptorii membranari specifici. Mecanismul de actiune presupune activarea adenilatciclazei, activarea fosfolipazei C, cu hidroliza fosfatidilinozitolului si formarea de 1,4,5-trifosfat. TRH stimuleaza secretia de TSH.

TSH, hormonul tirotrop este o glicoproteina formata din 2 lanturi polipeptidice: alfa - comun pentru TSH, LH, FSH si hCG beta - specific, care confera particularitatile functionale si imunologice. TSH actioneza pe receptorii specifici membranari ai celulelor tiroidiene, exercitand mai multe actiuni: stimuleaza hormonosinteza tiroidiana la nivelul fiecarei etape (transportul iodului, sinteza tiroglobulinei, formarea iodtirozinelor, iodtironinelor, proteoliza tiroglobulinei si eliberarea de T3, T4); stimuleaza 5'-monodeiodaza tiroidiana, cu cresterea cantitatii de T3 eliberat. Stimuleaza metabolismul celulei tiroidiene: Cresterea consumului de oxigen, cresterea captarii si oxidarii glucozei prin suntul hexozo-monofosfat si ciclurile glicolitice si al acizilor tricarboxilici; creste astfel continutul intracelular de NADPH ce stimuleaza 5'-monodeiodaza Cresterea sintezei de proteine si fosfolipide

TSH-ul in exces induce modificari morfologice ale celulelor tireotrope, respectiv hipertrofia si hiperplazia. Celulele tiroidiene cresc in inaltime, iar cantitatea de coloid din foliculi diminua. Hormonii tiroidieni au actiune supresoare asupra secretiei de TRH si TSH. La nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare ei induc scaderea numarului de receptori pentru TRH. Interactiunea intre efectele stimulatorii ale TRH si feed-back-ul negativ al hormonilor tiroidieni reprezinta baza controlului secretie de TSH. Secretia de TSH este foarte sensibila la variatii mici ale concentratiilor de T3 si T4, modificari ale secretiei tiroidiene de 15 20% determina modificari de 50-100% in concentratia bazala a TSH-ului seric si raspunsul TSH la TRH. T3 din celula tirotropa adenohipofizara este hormonul tiroidian responsabil de supresia TSH-ului. 3/4 din acest T3 provine din conversia intracelulara a T4 iar restul de 1/3 din circulatia sangvin

Consecintele acestui aspect sunt urmatoarele: Nivelul pasmatic al TSH se coreleaza mai bine cu nivelul plasmatic al T4 decat cu cel al T3 In cazul deficitului de iod, tiroida secreta T3 in cantitati mai apropiate de normal decat T4. Intrucat T3 circulant contribuie mai putin la continutul nuclear decat T4, secretia de TSH ramane crescuta, permitand secretia tiroidiana crescuta In sindromul bolii eutiroidiene conversia T4 in T3 scade, dar secretia de TSH ramane in limite normale La bolnavii mixedematosi, tratamentul cu doze terapeutice de T3 normalizeaza concentratia de T3 normalizeaza concentratia de TSH in aproximativ o saptamana, in timp ce in cazul T4 sunt necesare mai Alti saptamani multe factori ce moduleaza secretia de TSH:

somatostatinul, dopamina: scad nivelul bazal si stimulat de TSH. Asa se explica hipotiroidismul hipotirotrop tranzitor ce poate apare in timpul tratamentului cu GH sau Bromocriptina glucocorticoizii, in doze farmacologice: inhiba secretia de TSH bazala si stimulata de TRH

Autoreglarea tiroidiana
Urmareste mentinerea constanta a rezervei tiroidiene de hormoni tiroidieni. Devine evidenta in situatiile in care continutul tiroidian de iod este modificat de variatii ale ingestiei de iod sau anormalitati in utilizarea iodului intratiroidian. A.Fenomenul Wolf Chaikoff. Ingestia sau administrarea acuta de doze mari de iod anorganic determina reducerea sintezei de hormoni tiroidieni, prin blocarea organificarii iodului (cuplarea iodului de reziduurile de tirozina). B.Persistenta concentratiilor crescute de iod, prin administrarea lui repetata, determina un alt fenomen adaptiv: reducerea transportului intracelular de iod. In consecinta, concentratia iodului intratiroidian devine insuficienta pentru mentinerea efectului Wolf Chaikoff = fenomen de scapare de la efectul Wolf-Chaikoff. Este posibila perturbarea acestor mecanisme de autoreglare tiroidiana. Astfel, in tiroidita cronica limfocitara (Hashimoto), fenomenul de scapare poate sa nu apara, cu inhibitia cronica a sintezei tiroidiene si inducerea hipotiroidismului cronic si a cresterii gusii.

Autoreglarea tiroidiana
C. Administrarea

acuta de iod inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni, probabil prin inhibitia proteolizei tiroglobulinei. Acest efect rapid este responsabil de efectul antitiroidian al iodului la pacientii cu hipertiroidism. D. Continutul de iod organic intratiroidian influenteaza morfologia glandei: Experimental: tiroidele sunt mai mari la sobolanii hipofizectomizati expusi unei diete sarace in iod, comparativ cu cei cu aport suficient. Iodul intervine in metabolismul intermediar tiroidian: reduce incorporarea atomilor de carbon din glucoza in CO2, lipide si mai ales lactat reduce incorporarea aminoacizilor in acizi nucleici Astfel iodul reduce metabolismul energetic si atenueaza procesele anabolice caracteristice hiperplaziei. Scaderea productiei de metaboliti acizi este responsabila de reducerea vascularizatiei, efect ce sta la baza utilizarii solutiei Lugol in pregatirea preoperatorie a gusilor toxice, dupa tratarea prealabila a hipertiroidiei.

Functia tiroidiana si sistemul nervos simpatic

Tiroida are o bogata inervatie adrenergica, prin fibre simpatice ce se termina la nivelul arteriolelor si celulelor foliculare. Catecolaminele stimuleaza direct sinteza de hormoni tiriodieni, efect blocat de antagonisti beta-adrenergici.

Functia tiroidiana si sarcina

In timpul sarcinii sunt posibile: cresterea de volum a tiroidei cresterea fluxului sangvin tiroidian cresterea RIC tiroidiene cresterea clearence-ului iodului tiroidian Aceste modificari sunt datorate partial deficitului de iod din sarcina, consecutiv clearance-ului renal de iod. La femeia gravida valorile T3 si T4 serice cresc pana la valori duble fata de cele din afara sarcinii. Cauzele acestui fapt sunt reprezentate de: cresterea concentratiei de TBG datorita cresterii timoului sau de injumatatire consecutiv cresterii gradului de glicozilare (continutul in acid sialic) (actiune exercitata de estrogeni) actiunea stimulatoare a hCG in primul trimestru de sarcina, cu cresterea si a T4 liber si a T3 liber; aceasta actiune este evidenta la femeile cu mola hidatiforma si coriocarcinom, unde apare un tablou clinic de hipertiroidie.

Functia tiroidiana si nounascutul

In timpul vietii intrauterine T3 seric este scazut si rT3 crescut, datorita activitatii reduse a 5'-monodeiodazei tip 1. T4 matern traverseaza in mica masura bariera fetoplacentara (15-20%), putand asigura doar 1/3-1/2 din concentratia normala a T4 fetal. Post-partum, la 30 minute, datorita se pare expunerii la frig, valorile TSH-ului cresc brusc, revenind la normal in urmatoarele 48 de ore. Consecutiv valorile T4 si T3 cresc. Valorile T3 cresc si datorita conversiei periferice a T4. Ulterior valorile hormonilor tiroidieni scad, dar se mentin la valori mai mari decat cele ale adultului, pana la un an, cele ale T3 chiar mai mult (pana la pubertate). Necesarul unui nou-nascut cu mixedem congenital este 10 microg/kg.corp de T4 pe zi. Necesarul scade progresiv, fiind de aproximativ 1,6 g/kg.corp la adult.

Functia tiroidiana si temperatura mediului ambiant

Expunerea pe o perioada mai indelungata la frig se insoteste de cresterea RIC si a nivelului plasmatic al T4 (valori maxime dupa 8 zile). Aceasta resprezinta un raspuns compensator cu cresterea metabolismului T4 in tesuturile periferice si reducerea patului hormonal periferic. Exista si mici variatii sezoniere de T4 si T3 serice, invers proportionale cu temperatura.

INVESTIGATII TIROIDIENE
Dozarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni T4 seric total = 4,5-13 g/dl T4 seric liber = 0,2-2,3 ng/dl - Reprezinta aproximativ 0,03% din T4 total. Se coreleaza cel mai bine cu statusul tiroidian al pacientului. T4 total este crescut in: tirotoxicoza (si T4 liber crescut) cresterea concentratiei serice de TBG (T4 liber normal) sarcina, tratament cu estrogeni (creste timpul de injumatatire datorita crestereii continutului in acid sialic) consum de heroina, metadona, clofibrat, 5-fluorouracil (creste sinteza hepatica de TBG) porfiria acuta intermitenta ereditar, cu transmitere legata de cromozomul X hepatite acute hipertiroxinemia familiala disalbuminemica (T4 liber normal) = datorata prezentei unor albumine cu afinitate crescuta pentru T4 hipertiroxinemia cu eutiroidie (T4 liber normal) = datorata prezentei de anticorpi serici anti-T4, cu reducerea clearance-ului hormonal cresterii legarii T4 de TBPA consecutive cresterii concentratiei de TBPA sau cresterii afinitatii TBPA pentru T4 rezistenta congenitala la hormoni tiroidieni (si T4 liber crescut) Poate fi: generalizata - tablou clinic de mixedem congenital sau eutiroidie hipofizara - tablou clinic de hipertiroidie cu TSH crescut.

T4 este scazut in: hipotiroidism (si T4 liber este scazut) scaderea concentratiei plasmatice de TBG (T4 liber normal) in: acromegalie, sindrom Cushing boli cronice administrarea de steroizi anabolizanti si androgeni cu caracter ereditar administrarea de droguri ce inhiba legarea T4 de TBG (T4 liber normal): salicilati, furosemid, heparina, fenitoina, barbital, mitotan deficitul de iod (T4 liber scazut) boli sistemice severe (T4 liber normal sau scazut). T3 seric total = 80-200 ng/dl T3 seric liber = 1,3-5,5 ng/dl . Reprezinta 0,2-0,3% din T3. T3 total este crescut in: tirotoxicoza In hipertiroidie raportul T4/T3 scade la 5/1, prin cresterea sintezei de T3 si cresterea conversiei periferice a T4 in T3. T3 seric este scazut in : hipotiroidie sindromul bolii eutiroidiene alcoolism droguri: propiltiouracil, propranolol, glucocorticoizi, litiu, amiodarona intoxicatie cronica cu litiu, plumb, CO2 etc.

Dozarea nivelului plasmatic al TSH Valori normale: 0,5-4,5 UI/ml Reprezinta cel mai sensibil indicator al nivelului de hormoni tiroidieni. Valori crescute apar in: hipertiroidia primara rezistenta la hormoni tiroidieni adenom hipofizar secretant de TSH Valori scazute apar in: hipertiroidie insuficienta hipotalamo-hipofizara Dozarea PBI (iodul legat de proteinele plasmatice) Valori normale: 4-8 g/dl Valori crescute apar in: hipertiroidie cresterea concentratiei serice de TBG contaminare cu iod, prin administrare de: sunstante de contrast iodate, tinctura de iod, solutie Lugol, amiodarona, mexaform, expectorante, produse cosmetice. Valori scazute apar in: hipotiroidie scaderea concentratiei serice de TBG scaderea legarii T4 de TBG

Radioiodocaptarea tiroidiana (RIC) = evidentiaza capacitatea tiroidei de a capta iodul anorganic din circulatie si apoi echilibrul stabilit intre captare si eliberarea lui sub forma de hormoni tiroidieni. Se administreaza oral o doza de 50 Ci de 131I*. Se capteaza si se masoara radiatiile emise de I* captat la nivelul tiroidei. Valori normale: RIC: la 2 ore: 12+/-5% la 24 ore: 35+/-5% (% din radioactivitatea totala a dozei de iod administrata). Este posibila azi utilizarea si a 123I*, care are avantajul unui timp de injumatatire mai scurt si a emisiei foarte reduse de radiatii beta. Exista o relatie invers proportionala intre iodul din dieta si valorile RIC.

Valorile RIC sunt crescute in: Hipertiroidie Deficitul de iod: Alimentar Din sindromul nefrotic, diareea cronica Deficitul de iodtirozinaza tiroidiana, cu pierderea urinara masiva de iodtirozine Deficite enzimatice in sinteza hormonilor tiroidieni (organificarea iodului, cuplarea iodtirozinelor, deiodarea iodtirozinelor sau proteoliza tiroglobulinei), cu scaderea eliberarii de hormoni tiroidieni si cresterea consecutiva a TSH-ului Tratament excesiv cu antitiroidiene de sinteza, cu cresterea consecutiva a TSH Valorile RIC sunt scazute in: Hipotiroidie Expunere excesiva la iod, cu cresterea rezervelor de iod organic intratiroidian si scaderea consecutiva a transportului iodului (mecanism de autoreglare tiroidiana) Tirotoxicoza fara hiperfunctie tiroidiana: Tiroidita subacuta Tiroidita cronica Tiroidita de iradiere Administrarea excesiva de hormoni tiroidieni Struma ovarii

Scintigrama tiroidiana
Ofera date asupra dimensiunilor, omogenitatii si functionalitatii parenchimului tiroidian. Se poate utiliza Tc-pertehnetat, administrat prin injectare iv, cu efectuarea scintigramei tiroidiene dupa 30 de minute. Aceasta nu aduce informatii decat despre captare, nu si despre organificare. Astfel, un nodul cald pe scintigrama cu tehnetiu poate apare rece in cazul scintigramei cu I*. Scintigrama tiroidiana poate diferentia: hemiagenezia tiroidiana atireoza congenitala tiroida sublinguala gusa cervico-toracica metastaze functionale dupa tiroidectomie. In perioada in care determinarea TSH-ului bazal si a raspunsului acestuia la TRH nu erau accesibile, RIC tiroidiana era utilizata pentru investigarea functionalitatii tiroidiene in cadrul a doua teste: testul de stimulare cu TSH si testul de supresie cu T3.

Fluoroscintigrama (scintigrama Kewex)

Evidentiaza distributia si cantitatea iodului stabil intratiroidian. Se realizeaza prin iradierea glandei tiroide cu radiatii gamma provenite din cristale de Americin radioactiv. Din interactiunea radiatiilor gamma cu iodul stabil intratiroidian rezulta o emisie de raze X, care se capteaza. Se utilizeaza in situatiile in care nu se poate utiliza scintigrama tiroidiana cu radioiod: contaminare cu iod sau in sarcina.

Teste de stimulare
Testul de stimulare cu TSH (Querido-Stanbury) Consta in efectuarea RIC si dozarea hormonilor tiroidieni inainte si dupa administrarea a 100 UI TSH pe zi, 3 zile consecutiv. Permite diagnosticul diferential intre hipotiroidia primara si secundara. Testul mai este utilizat in prezent in 2 situatii: pentru evidentierea capacitatii functionale tiroidiene la un pacient in tratament cu doze mari de hormoni tiroidieni, fara a fi necesara intreruperea acestuia pentru determinarea potentialului de functionare a unor zone reci scintigrafic (hemiagenezie tiroidiana, adenom toxic tiroidian). Testul de supresie cu T3 (Werner) Consta in efectuarea RIC inainte si dupa 7-10 zile de tratament cu 100 g T3 pe zi. Scaderea RIC cu peste 50% exclude hipertiroidia, evidentiind mecanismul de feed-back negativ prin care hormonii tiroidieni supreseaza TSH si RIC.

Testul de stimulare cu TRH

Este utilizat pentru aprecierea rezervelor hipofizare secretorii de TSH si a gradului de supresie exercitata de hormonii tiroidieni. Se determina inainte si la 30-60-90 minute de la administrarea a 200-400 g TRH iv. In mod normal, TSH creste rapid, atingand valori maxime medii de 15 UI/ml (valori limita: 5-30 UI/ml) la 20-30 minute. Cea mai importanta indicatie a testului este suspiciunea de hipertiroidie. Cresteri mici ale nivelului hormonilor tiroidieni, fara a depasi limita normalului, reduc marcat raspunsul TSH la TRH. Acest aspect poate fi intalnit in caz de: noduli functionali autonomi, dar cu eutiroidie boala Graves-Basedow eutiroidiana pacienti aparent eutiroidieni dupa tratamentul hipertiroidiei; la acestia, persistenta raspunsului anormal al TSH la TRH este considerat sugestiv pentru recidivele ulterioare (supresia persista in mod normal pana la 3 luni). Testul de stimulare cu TRH este util in diagnosticul diferential al hipotiroidiei secundare (cu TSH scazut). Raspunsul este redus sau absent in deficitul de cauza hipofizara si normal, dar intarziat in cel de cauza hipotalamica (valorile maxime sunt atinse abia dupa 60 de minute). La pacientii cu deficit izolat de TSH, TRH nu determina cresterea concentratiei de TSH, dar raspunsul prolactinei este normal. Testul cu TRH poate fi utilizat si in diagnosticul diferential al hiperprolactinemiei: cresterea valorilor PRL la 30-60 minute sugereaza o etiologie netumorala raspunsul absent sau minim pledeaza pentru un prolactinom

Reflexograma achiliana (RA)

Exploreaza rasunetul periferic al nivelului de hormoni tiroidieni. Masoara timpul de contractie si relaxare a tendonului lui Achile, dupa percutia sa. Valori normale: 280-320 ms. Valori crescute apar in: hipotiroidie diabet zaharat insuficienta corticosuprarenala insuficienta hipofizara anemia perniciosa ciroza hepatica miotonia congenitala, miopatii anorexia nervoasa afectiuni vasculare periferice afectiuni edematoase droguri: derivati de tiouree, prclorati, bromuri, morfina, rezerpina, propranolol, chinidina, procainamida Valori scazute apar in: hipertiroidie sindrom Cushing droguri: amfetamine, insulina, adrenalina, salicilati

Ecografia tiroidiana Ofera detalii privind structura tesutului tiroidian si densitatea sa (crescuta, scazuta sau lichidiana). Punctia biopsie cu ac fin Este utila pentru studiul tipului de celularitate a unui nodul tiroidian. Metabolismul bazal Este o investigatie veche, care determina cantitatea de caldura formata la un minim de procese metabolice, suficiente pentru mentinerea functiilor vitale normale ale organismului. Ea se baza pe faptul ca hormonii tiroidieni cresc consumul de energie si productia de caldura. Valori normale: -15+5% Este o metoda lipsita de sensibilitate si specificitate datorita numeroaselor rezultate false, fiind astazi scoasa din uz. Investigatii imunologice deteminarea anticorpilor antiperoxidazici si antitiroglobulinici - prezenti in tiroidita cronica limfocitara determinarea TRab - prezenti in boala Basedow.