DOSSIER DE DEMANDE DE DIPLME

PARTIE 1
R E C E VA B I L I T D U D O S S I E R

Commission pour les simplifications administratives

no 12244*01

Seules les pieces absolument indispensables ltude de votre dossier vous sont demandes, le jury se rservant la possibilit deffectuer les contrles quil jugera utiles.

Ministre de la sant, de la jeunesse, des sports et de la vie associative

LES TAPES DE LA PROCEDURE DE VAE

Premire phase
VOUS

LACCUEIL ET LINFORMATION
VOTRE INTERLOCUTEUR
LA DRDJS, LA DDJS OU LE CREPS* DE VOTRE LIEU DE RSIDENCE

- Elle vous accueille et vous informe. - Vous demandez un dossier. - Vous pouvez aussi lobtenir sur le site Internet du ministre : www.jeunesse-sports.gouv.fr - Elle vous remet ou vous adresse un dossier.

Deuxime phase
VOUS

LA RECEVABILIT DE VOTRE DOSSIER

VOTRE INTERLOCUTEUR
LA DRDJS DE VOTRE LIEU DE RSIDENCE

- Vous dposez en deux exemplaires la premire partie de votre dossier.

- Elle vous adresse un accus de rception et vous attribue un numro de dossier rappeler dans toute correspondance. - Elle examine votre dossier et vous notifie un avis de recevabilit dans un dlai de deux mois aprs laccus de rception.

- Votre dossier est recevable.

- Elle vous indique la date et le lieu de runion des prochains jurys fixs dans le calendrier national des examens, accessible sur le site Internet du ministre.

Troisime phase (facultative)

VOUS

LACCOMPAGNEMENT

(VOIR GUIDE PAGE 34)

VOTRE INTERLOCUTEUR
LA DRDJS DE VOTRE LIEU DE RSIDENCE

- Vous souhaitez bnficier dun accompagnement.

- Elle vous propose une aide mthodologique pour dcrire et analyser vos activits.

Quatrime phase
VOUS

LA VALIDATION DES ACQUIS DE VOTRE EXPRIENCE

(VOIR GUIDE PAGE 37)

VOTRE INTERLOCUTEUR
LE SERVICE ORGANISATEUR DE LEXAMEN

- Vous adressez quatre exemplaires de votre dossier complet (1et 2parties), en veillant respecter la date de clture des inscriptions. - Vous prcisez si vous souhaitez un entretien avec le jury. - Vous avez demand un entretien avec le jury ou le jury a souhait sentretenir avec vous. - Il vous adresse une convocation pour cet entretien. - Il vous notifie la dcision du jury qui peut : - vous attribuer le diplme, - ne pas vous attribuer le diplme, - vous attribuer une partie du diplme ; vous devez dans les 5 ans obtenir la totalit du diplme.

*Direction rgionale et dpartementale de la jeunesse et des sports (DRDJS) - Direction dpartementale de la jeunesse et des sports (DDJS) - Centre dducation populaire et de sport (CREPS)

PARTIE 1
DEMANDE DE DIPLME OU DE TITRE D E L I V R PA R L A VA L I D AT I O N D E S A C Q U I S DE L'EXPRIENCE AU NOM D'UN MINISTRE
LIVRET DE RECEVABILIT
Code de l'ducation art R335-5 R335-11 CERFA N 12818*01

Intitul complet du diplme ou titre que vous souhaitez obtenir :

Attention, vrifiez avec prcision le libell du titre ou du diplme. Vous trouverez ces informations dans les documents annexes joints par chaque ministre ou sur le site Internet vae.gouv.fr

RUBRIQUE N1 : informations vous concernant

Madame Nom de naissance : Nom dpouse : Premier prnom : Autres prnoms : Monsieur

Adresse :

Code postal : I Tl. domicile : Tl. mobile :

I
I

Commune :

Pays de rsidence :

I
I

I I I
I

I I
I

I I
I

I I
I I I

I I
I

Tl. travail :

Date de naissance : Nationalit :

I
Autre Dpartement de naissance :

franaise

ressortissant europen

Commune de naissance : ou Pays de naissance :

Dernier emploi occup ou dernire fonction : Votre situation actuelle : Exercez-vous une activit de bnvole dans une association, un syndicat ? oui non

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

Vous tes actuellement : En situation d'emploi : CDI CDD ou Intrim militaire travailleur indpendant, artisan, profession librale contrat aid ou contrat en alternance

fonctionnaire

En situation d'inactivit : En recherche d'emploi : Inscrit(e) l'ANPE non oui, depuis : 2 ans - 3 ans -1 an 1 an - 2 ans

3 ans ou plus oui oui non non

Etes-vous indemnis au titre de l'assurance chmage (ARE) ? Etes-vous allocataire du RMI ? Etes vous allocataire d'autres minima sociaux que le RMI ? (ASS, API, AI, veuvage, AAH) Etes vous reconnu travailleur handicap ?

oui oui

non non

Renseignements concernant votre niveau de formation : (cochez les cases qui correspondent votre situation)
Dernire classe suivie : Primaire ou 6me, 5me, 4me du collge 3
me

Diplme le plus lev obtenu : Aucun diplme Certificat d'tude primaire (CEP) Brevet des collges (BEPC), DNB ou quivalent CAP, BEP ou autre certification de mme niveau Baccalaurat gnral, technologique, professionnel, ESEU, DAEU, ou autre certification de niveau IV DEUG, DUT, BTS ou autre diplme de niveau III Diplme de niveau II : licence (ou matrise) Diplme de niveau I : master, titre d'ingnieur diplm (ou DESS , DEA)

ou premire anne de CAP ou BEP

2nde, 1re de l'enseignement gnral ou dernire anne de CAP ou de BEP Terminale 1 ou 2 anne de DEUG, DUT, BTS, ou quivalent
re me

2me ou 3me cycle de l'enseignement suprieur ou quivalent

Avez-vous obtenu un diplme ou un titre l'issue d'une formation professionnelle. Si oui, lequel :

Cadre rserv l'administration

Dossier reu le : N d'identifiant : Code du diplme :

I I

I
I I

I
I

Dossier complet le :

CSP du dernier emploi occup :

niveau du diplme obtenu l'issue de la formation professionnelle : Dcision de recevabilit : favorable Date de dcision de la recevabilit : I I dfavorable

I
Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

RUBRIQUE N2 : Informations concernant lexprience salarie, non salarie ou bnvole en rapport avec le titre ou diplme vis (en commenant par la plus rcente)
Cette page peut tre duplique autant de fois que ncessaire.

1
Emploi ou fonction bnvole occupe

2
Nom et lieu de lentreprise (ou autre structure) dans laquelle les activits ont t exerces

3
Secteur dactivit, de lentreprise ou de la structure

4
Statut dans cet emploi : 1 : salari 2 : bnvole 3 : travailleur indpendant, artisan, profession librale

5*
Temps de travail : 1 : temps complet 2 : temps partiel
(indiquer le nombre dheures effectues par mois)

6
Total des heures effectues dans cette fonction ou cet emploi

7
Priodes demploi

8
Principales activits exerces en rapport avec diplme ou le titre professionnel vis

Date Date de dbut fin de

Exemple : Association Social, aide Repotel prise domicile Alenon/Orne en charge domicile

2 20 heures par mois

1 200 h

01/03/99 30/06/02 Assistance domicile

auprs de 3 personnes ges et 2 personnes handicapes : toilette, courses, mnage, repas

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

/ /

5* La notice dutilisation ou le document dinformation sur la certification vous indiquent si le nombre dheures doit tre ou non fourni.

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

RUBRIQUE N3 : Pices joindre obligatoirement votre demande

Attention, pour certains titres ou diplmes, il peut vous tre demand des pices complmentaires. Merci de vous reporter au document fourni, correspondant au titre ou diplme que vous visez sil y a lieu. 1. Pour justifier de votre identit, vous fournissez : - une photocopie recto verso de votre carte didentit ; - ou une photocopie de votre passeport ; - ou une photocopie de votre titre de sjour. 2. Pour justifier de chacune de vos activits : Pour vos activits salaries, vous fournissez : - soit une attestation signe de votre employeur (guide page 22) ; - soit vos bulletins de salaire (les bulletins rcapitulatifs annuels suffisent) si vous ne pouvez pas ou si vous ne souhaitez pas demander dattestation votre employeur. - vous pouvez joindre un relev de carrire (demand la CNAV des travailleurs salaris pour Paris et sa rgion et la CRAM pour la province) en complment ou la place. Pour vos activits bnvoles, vous fournissez : - une attestation signe par deux responsables de lassociation dans laquelle vous avez exerc ayant pouvoir de signature (guide page 23). Cette attestation est obligatoire pour que vos activits bnvoles soient prises en compte. Pour vos activits non salaries (librales), vous fournissez : - linscription auprs des organismes habilits et les justificatifs de la dure de cette inscription (registre du commerce ou des socits, registre des mtiers, URSSAF ou tout autre document pouvant attester de votre activit professionnelle indpendante).

RUBRIQUE N4 : Dclaration sur lhonneur

Cette dclaration est remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable.

Dclaration sur lhonneur

Je soussign(e), , dclare sur l'honneur que toutes les informations fournies sont exactes et que la prsente candidature la validation des acquis de l'exprience en vue de l'obtention du
(diplme

vis)

constitue l'unique demande pour ce diplme pour la mme anne civile. Je m'engage galement ne pas prsenter plus de trois candidatures la validation des acquis de l'exprience pour des diplmes, certificats ou titres diffrents durant la prsente anne civile. Fait le Signature du candidat

La loi punit quiconque se rend coupable de fausses dclarations :

Constitue un faux toute altration frauduleuse de la vrit, de nature causer un prjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un crit ou tout autre support dexpression de la pense qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet dtablir la preuve dun droit ou dun fait ayant des consquences juridiques. Le faux et lusage de faux sont punis de trois ans demprisonnement et de 45000 euros damende (code pnal, art.441-1). Le fait de se faire dlivrer indment par une administration publique ou par un organisme charg dune mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destin constater un droit, une identit ou une qualit ou accorder une autorisation, est puni de deux ans demprisonnement et de 30000 euros damende (code pnal art.441-6).

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

N O T I C E E X P L I C AT I V E
COMMENT REMPLIR VOTRE LIVRET DE RECEVABILIT POUR ACCDER A UN DIPLME DU SPORT ET DE LANIMATION DELIVR PAR LE MINISTERE DE LA SANT, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS
Vous avez au moins 36 mois et 2400 heures cumuls, en continu ou en discontinu, dexprience professionnelle acquise au cours dactivits professionnelles salaries, non salaries ou bnvoles et vous souhaitez faire valider votre exprience pour obtenir un diplme du sport et de lanimation dlivr par le ministre de la sant, de la jeunesse et des sports. Vous devez complter le livret de recevabilit joint et rassembler toutes les pices ncessaires au traitement de votre demande. La nature des documents qui vont vous tre demands est prcise dans la rubrique n3. Afin de vous aider remplir ce livret, cette notice vous fournira des complments dexplication, rubrique par rubrique. Intitul complet du diplme ou titre que vous souhaitez obtenir : Vous devez inscrire l'intitul exact du diplme qui correspond l'activit ou aux activits pour la(les)quelle(s) vous souhaitez faire valider vos acquis de l'exprience (guide page 3-14). La liste des diplmes dlivrs par le ministre de la sant, de la jeunesse et des sports est disponible : auprs des points relais conseils de votre rgion ; auprs de la direction rgionale ou dpartementale de la jeunesse et des sports de votre lieu de rsidence ; sur le site Internet du ministre de la sant, de la jeunesse et des sports : www.jeunesse-sports.gouv.fr ; sur le site Internet de la Commission Nationale de la Certification Professionnelle : www.cncp.gouv.fr.

RUBRIQUE N 1 : Informations vous concernant

Cette rubrique sert vous identifier et enregistrer votre demande. Nous vous demandons de la remplir avec soin et de nomettre aucune information. Dernier emploi occup ou dernire fonction : Mentionnez le dernier emploi ou la dernire fonction bnvole que vous avez exerc effectivement, mme sils ne sont pas en rapport avec le diplme vis. Renseignements concernant votre niveau de formation : Si vous possdez dj des diplmes (ou des titres), indiquez-les, mme s'ils ne sont pas en rapport avec le diplme vis. Pour cela, cochez la case correspondant au diplme le plus lev que vous avez obtenu. Indiquez de la mme faon la dernire classe que vous avez suivie, mme si vous n'avez pas termin l'anne ou si vous avez chou l'examen. Avez-vous obtenu un diplme ou un titre lissue dune formation professionnelle : Indiquez le(s) diplme(s) ou titre(s) que vous avez obtenu(s) dans le cadre de vos activits salaries, non salaries ou bnvoles, mme sils ne sont pas en rapport avec le diplme vis. Prcisez notamment si vous tes titulaire dun diplme sportif fdral, du BAFA ou du BAFD.

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

RUBRIQUE N 2 : Informations concernant l'exprience salarie, non salarie ou bnvole en rapport avec le titre ou diplme vis (en commenant par la plus rcente)

TRS IMPORTANT
Cette rubrique va servir vrifier que votre demande est recevable. La dcision de recevabilit est fonde sur deux critres : la dure de lexprience et le rapport direct avec le diplme vis. La dure de lexprience ne doit pas tre infrieure trois ans en continu ou en discontinu, pour un volume horaire minimum de 2400 heures dactivits cumules. Le rapport direct avec le diplme vis est valu en fonction de la nature de lactivit et de son niveau : - La nature de lactivit : les activits doivent correspondre, en tout ou partie, aux textes de rfrence du diplme vis. La dmarche pdagogique et la relation avec un public, fondant la spcificit des mtiers des champs de lanimation et du sport, sont des conditions essentielles dans lexamen du rapport avec le diplme. - Le niveau de lactivit ; il est valu en fonction des critres de responsabilit, dautonomie et de technicit. Vous devez citer et prciser dans cette rubrique les emplois ou fonctions bnvoles en rapport avec le titre ou diplme vis que vous avez eu loccasion dexercer jusqu ce jour, en commenant par le ou la plus rcent(e). Dans chacune des colonnes numrotes du tableau, vous devez indiquer dans les cases : 1. Le type demploi ou fonction bnvole que vous avez occup(e) : regardez, pour vous aider, les intituls de vos contrats de travail, ventuellement de vos feuilles de paie ou la dnomination des fonctions bnvoles que vous occupiez. 2. Mentionnez le nom et le lieu de lentreprise (ou autre structure) dans laquelle les activits ont t exerces. 3. Prcisez le secteur dactivit de lentreprise ou de la structure dans laquelle les activits ont t exerces. 4. Indiquez dans la case le numro qui correspond au statut qui tait le vtre dans cette entreprise ou cette structure : 1) si vous tiez salari ; 2) si vous tiez bnvole ; 3) si vous tiez travailleur indpendant, artisan ou profession librale. 5. Indiquez dans la case le numro qui correspond au temps de travail effectu dans chaque emploi ou fonction bnvole exerc(e) : 1) si vous tiez temps complet ; 2) si vous tiez temps partiel (en indiquant le nombre d'heures effectues par mois). 6. Indiquez dans la case le numro qui correspond au temps de travail effectu dans chaque emploi ou fonction bnvole exerc(e) : 1) si vous tiez temps complet ; 2) si vous tiez temps partiel (indiquez le nombre d'heures effectues par mois). 7. Prcisez la date de dbut et date de fin de chaque emploi ou fonction exerc(e). 8. Dcrivez les principales activits que vous avez exerces en rapport avec le diplme ou le titre professionnel vis : En effet, dans un mme emploi ou mme fonction, vous avez pu exercer des activits et/ou des tches diffrentes : - expliquez ce que vous deviez raliser ; - dtaillez les actions ou oprations que vous deviez entreprendre pour obtenir ce rsultat, afin de faire apparatre la ralit de votre pratique professionnelle.

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

RUBRIQUE N 3 : Pices joindre obligatoirement votre demande

Conformez-vous aux consignes dlivres dans la rubrique n3. ATTENTION : Si vous souhaitez obtenir un diplme permettant dencadrer des activits sexerant en environnement spcifique (guide page 15), vous devez joindre imprativement les pices attestant que vous avez satisfait aux exigences techniques pralables lentre la formation ou linscription lexamen.

RUBRIQUE N4 : Dclaration sur lhonneur

Cette dclaration est remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable.

VOUS VENEZ DE TERMINER DE REMPLIR VOTRE LIVRET DE RECEVABILIT

- Joignez toutes les pices administratives qui vous sont demandes en fonction de votre situation ; - Remplissez laccus de rception (voir page suivante).

PHOTOCOPIEZ VOTRE LIVRET DE RECEVABILIT ET LES PICES JUSTIFICATIVES EN TROIS EXEMPLAIRES

- Deux exemplaires que vous adressez la direction rgionale et dpartementale de la jeunesse et des sports de votre lieu de rsidence ; - Un exemplaire que vous conservez et que vous joindrez la PARTIE 2 du dossier avec la notification davis de recevabilit pour adresser au jury un dossier complet. A la rception de votre dossier, la DRDJS vous adressera un accus de rception et un numro de dossier rappeler dans toute correspondance.

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.

VALIDATION

DES

ACQUIS

DE

lEXPERIENCE

PARTIE 1

Accus de rception de la demande de Validation des Acquis de lExprience

R E M P L I R PA R L E C A N D I D AT
Madame Monsieur Nom dpoux, dpouse

Nom de naissance Prnom Date de naissance Adresse

Diplme demand

REMPLIR PAR LA DIRECTION RGIONALE ET DPARTEMENTALE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

Madame, Monsieur, Jaccuse rception de votre dossier de demande de validation des acquis de lexprience.

Date de rception, le :

Votre dossier est enregistr par mes services, sous le numro : I

Vous voudrez bien conserver ce numro et le rappeler dans toute correspondance concernant votre demande. DRDJS de (cachet)

Signature du directeur rgional :

Nom du signataire :

La dcision de recevabilit ou de non-recevabilit de votre demande vous sera adresse dans un dlai de 2 mois au plus compter de laccus de rception.

Ministre de la sant, de la jeunesse et des sports.