INFORMEMEDICO

NOMBREDELATLETA:

FECHADELACCIDENTE:

FECHADELAPRIMERACONSULTA:

LUGAR:
LUGAR:

DESCRIPCIONDELASLESIONES:
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____________________________________________________________________________________________
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DIAGNSTICO:
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TRATAMIENTO:
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TIPOYNUMERODEPLACASRADIOGRFICAS:

NUMERODECONSULTAS:

MEDICAMENTOS:

NOMBREDELDOCTORRESPONSABLE:

R.F.C.
DIRECCION:

TELEFONO

LUGAR:

CEDULAPROFESIONAL:

FIRMA:
FECHA:

NOTA:LLENARUNINFORMEMEDICOPORCADAMEDICOQUEATIENDAALPACIENTE

FEDERACIONMEXICANADETAEKWONDOA.C.
RFC:FMT900621K89
DIRECCION:AV.RIOCHURUBUSCOS/NPUERTA9CDDEPORTIVA
COL.EXEJIDOMAGDALENAMIXHUCA
DELEGACIONIZTACALCO,MEXICOD.F.CP08010