ITP

Pembimbing : dr. Agatha Maharani, Sp. PD

Arys Setiawan 201110401011029

SMF ILMU PENYAKIT DALAM RSUD JOMBANG FK UMM 2013

IDENTITAS
Nama Umur Alamat Suku Agama Status Pekerjaan MRS No RM : Tn. Sugeng Zulianto : 30 tahun : Dsn. Dogeng Rt 11/Rw 3, Jogoroto, Kab Jombang : Jawa : Islam : Menikah : Swasta : 14 Desember 2012 : 15-43-42

ANAMNESIS
KU : Mimisan RPS : Px mengeluh mulai kemarin pagi (09.00) pasien mimisan (13/12/12) keluar dari lubang hidung kanan belum berhenti, demam sejak 2 hari yang lalu. Demam sejak 2 hari yang lalu Badan terasa lemah Mual (+), muntah (-), perut terasa sebah Badan kuning (+) BAB dan BAK normal

ANAMNESIS
RPD : HT (-), DM (-), Asma (-) Mimisan + anemi RPsos : (-)

PEMERIKSAAN FISIK
K/U Kesadaran TD Nadi RR Suhu : Lemah : Compos Mentis : 150/90 mmHg : 88x/mnt : 20x/mnt : 37,7oC

Kepala Leher Thorax :

: A/I/C/D = +/+/+/: Pembesaran kel (-), JVP (-), Deviasi (-)

I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (+/+), whz (-/-).

Paru :

Jantung :
I : pulsasi precordial/epigastrium (-),

Pl : iktus cordis tdk,kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2 A : S1S2 tunggal, bising sistolik (+) di apex, bising jatung (-)

Abdmen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-/-) Extremitas : akral Hangat + + Edema - + +

Hasil Pemeriksaan Penunjang

HB Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit SGOT SGPT : 5,5 g/dl : 44.000/cm : 1,950 jt/ul : 15,9 % : 42.000/cmm : 375 : 165 Kreatinin S : 1,41 mg/dl Urea: 35,6 mg/dl As.urat : 9,83 mg/dl HbsAg : (-) Negatif

Problem List
Laki-laki, 30 tahun 1. Epistaksis 2. Anemie 3. Hipertensi 4. icterik 5. Hepatitis 6. Leukositosis 7. Trombositopeni

DIAGNOSA
ITP + Hepatitis

PENATALAKSANAAN
Tatalaksana : Airway : bebaskan jalan napas, posisi setengah duduk Breathing : Pasang Oksigen Masker 6-8 lpm Circulation : pasang iv line, transf WB 4 kalf/hari

Lanjutan
Farmakologi :
Inj. Adona 3x1 Inj. Transamin 3x1

Planing Monitoring
Vital sign (TD, N, S, RR) Gejala klinis / keluhan Input cairan Cek Hb Cek analisis gas darah Foto thorax

EDUKASI
Batasi cairan (minum) Posisi setengah duduk agar tidak bertambah sesak Tungkai bawah tidak menggantung supaya tidak bertambah bengkak Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga Konseling keadaan pasien Menganjurkan untuk rutin kontrol

SOAP 15-12-2012
S : mimisan (+), pusing (+), demam (+) O : T: 130/80 mmhg N : 90x temp : 37 C RR : 20x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/Thorax : Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz (-/-). A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri di epigastrium (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Extremitas : akral hangat, edema

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2

A : epistaksis e.c ITP + Hepatitis + Anemia P : Infus RL 1500 cc/24 jam Transf. WB 4 kalf/hari Inj. adona 3 x 1 Inj. Transamin 3 x 1

SOAP 16-12-2012
S : panas(+), pusing (+), badan kuning (+) O : T: 130/70 mmhg N : 100x/mnt temp : 37,8 C RR : 20x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/Thorax : Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz (-/-). A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri, nyeri tekan (-), ketok ginjal (-/-)

Extremitas : akral hangat, edema -

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2

A : epistaksis e.c ITP + Hepatitis + Anemia P : Infus RL 1500 cc/24 jam Transf. WB 4 kalf/hari Inj. adona 3 x 1 Inj. Transamin 3 x 1

SOAP 18-12-2012
S : panas(+), pusing (+), badan kuning (+) O : T: 120/70 mmhg N : 82x/mnt temp : 38 C RR : 28x/mnt Kepala : A/I/C/D = +/+/-/Thorax : Paru : I : simetris (D/S) Pl : simetris (D/S),stem fremitus dbN Pr : redup, batas paru/hati : ICS V MCL (D) A : suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), whz (-/-). A : S1S2 tunggal, bising sistolik (-) di apex, bising diastole (-) di pulmonal Abdomen : Cembung, Supel, Asites (-), H/L ttb, nyeri tekan (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Extremitas : akral hangat, edema -

Jantung : I : pulsasi precordial/epigastrium (-) Pl : iktus cordis tdk kuat angkat,thrill (-) Pr : batas kiri ICS V MCL (S), batas kanan ICS IV PSL (D), pinggang jantung MCL (S) ICS 2

A : CKD gr 5 + post HD P : infus RL 1500 cc/24 jam inj kalmetason 3x1 amp inj ranitidin 2x1 amp inj metoklopramid 3x1 amp Antasid syr 3x CI