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MODO DE VENTILACIN SIMV VENTILACIN OBLIGADA (MANDATORY) SINCRNICA INTERMITENTE

Autores Creacin Modificacin

Javier Benito, Delia Aguado Fotografa: Delia Aguado y Mila Freire.

Mayo 2006

16-Oct 2006

1. Introduccin. Los tipos de ventilacin de los que disponemos actualmente en los diferentes ventiladores mecnicos en el HCV-UCM son los siguientes: 1. Ventilacin espontnea. 2. Ventilacin controlada: a. V. Manual. b. V. Mecnica: i.V. Por Volumen: IPPV, SIMV. ii.V. Por presin: PCV.

respiratoria, despus de una fase inicial de ventilacin asistida o controlada. Pero la IMV presentaba el inconveniente de la incoordinacin entre el momento de inicio de la respiracin obligada del ventilador y las respiraciones que los propios pacientes realizaban, sucediendo que en muchas ocasiones el ventilador iniciaba una respiracin durante la fase espiratoria de una respiracin espontnea del propio paciente determinando el aumento del volumen corriente y de las presiones en las vas areas (Grfica 1).
Grfica 1. Modo IMV. Observe en el punto A la coincidencia entre la fase espiratoria de la ventilacin espontnea del paciente y el inicio de una respiracin por parte del ventilador

existiendo una asincrona de las mismas. http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm

Fotografa 1: Modos de Ventilacin disponibles en la DrgerCICERO.

Los modos de ventilacin obligatoria intermitente comenzaron a desarrollarse en los aos setenta en pacientes peditricos e infantiles que padecan Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR), un sndrome que afecta a la distensibilidad pulmonar. Inicialmente se bautiz con el nombre de Intermitent Mandatory Ventilation IMV (Ventilacin Obligada Intermitente). Pocos aos despus se comenz a utilizar de forma general como modo de ventilacin mecnica en pacientes adultos a los que se quera desconectar del respirador, procedimiento que se conoce como destete (Downs 1975). Desde que aparecieron las primeras publicaciones a mediados de los setenta, el modo de ventilacin IMV se generaliz y se convirti en el mtodo ms empleado como forma de descenso gradual y progresivo de la asistencia

Para solventar la inadaptacin del paciente a la mquina en el modo IMV, se desarroll un modo de ventilacin en el cual el respirador no inicia la siguiente ventilacin obligada hasta que el paciente no termina su ciclo respiratorio espontneo. Este modo de ventilacin se denomina Sinchronized Intermitent Mandatory VentilationSIMV (Ventilacin Obligatoria Intermitente Sincronizada). Actualmente podemos encontrar ventiladores antiguos que se van desechando de Hospitales de Humana que slo ofrecen el modo de ventilacin IMV. Pero en los ventiladores de ltimas generaciones podemos encontrar el modo de ventilacin SIMV, con o sin Assisted Spontaneus Breathing-ASB (Respiracin Espontnea Asistida). 2. Qu es la SIMV? La Ventilacin Obligatoria Sincronizada Intermitente (SIMV) es un tipo de ventilacin obligatoria asistida o sincronizada. Podemos clasificarla segn el modo en el que acta el ventilador: por presin, por volumen, por volumen controlado por presin y por flujo.

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El respirador asiste al paciente de forma sincronizada a su respiracin con un nmero de respiraciones fija por minuto que es seleccionado por el anestesista, con independencia de la voluntad del paciente, las cuales aplicarn un determinado volumen corriente previamente ajustado. Con independencia de ello y durante el periodo de tiempo entre las ventilaciones obligadas, el paciente tendr la posibilidad de realizar respiraciones voluntarias, las cuales van a proporcionar un volumen de aire, que estar en funcin del gradiente de presin que ste sea capaz de lograr mediante su esfuerzo inspiratorio. De esta manera es la mquina la que realiza el mayor esfuerzo respiratorio pero de manera combinada al propio trabajo respiratorio espontneo del paciente, evitando as que se produzca una lucha respirador-paciente. Si la frecuencia respiratoria espontnea del paciente fuera superior a la marcada en el respirador, se intercalaran respiraciones espontneas y respiraciones asistidas con las caractersticas programada en el aparato. Si en cambio fuese menor a la fijada, el respirador participa en todas las ventilaciones, aunque algunas de ellas sean iniciadas por el paciente con su respiracin espontnea.

la hora de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente. Se fundamentan en diferencias de flujo y necesita slo restar algo de volumen al flujo bsico constante que pasa durante la fase espiratoria. (Flujo trigger =sensibilidad del disparo inspiratorio). Es especialmente interesante este cambio para los pacientes ms pequeos a los que supona un importante esfuerzo activar el disparo por presin. Algunos autores en cambio afirman que el esfuerzo es el mismo independientemente del mecanismo de accin del sensor.
Grfica 3: Vase en la grfica la presin negativa que ejerce el

paciente al inicio de la inspiracin que es detectada por el trigger para realizar una ventilacin obligada sincrnica. http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm

4. Cundo es til la Ventilacin SIMV? Este tipo de ventilacin fue creado para ser utilizado en pacientes que luchaban contra el ventilador y para asistir a pacientes a los que se quera retirar la ventilacin mecnica en las unidades de cuidados intensivos (estrategia conocida como destete o weaning). Los ventiladores ideales para la incorporacin de tcnicas de destete deben incluir una serie de requisitos: 1. Sincronizacin de su ciclo mecnico con la ventilacin del paciente (fundamental la sensibilidad del disparo y la velocidad de respuesta de la vlvula de demanda inspiratoria; colocacin de los sensores accionadores del disparo en el extremo del tubo endotraqueal (restan menos trabajo respiratorio que estando en el propio circuito). 2. El flujo inspiratorio inicial debe ser adecuado a la demanda del paciente (sincrona entre los cambios en el estimulo respiratorio central y el esfuerzo del paciente). Tambin es importante en el destete la conservacin del patrn ventilatorio del paciente adecuando la respuesta del disparo, los flujos inspiratorios inicial y mximo, tiempo inspiratorio y el nivel de soporte o presin inspiratoria. 3. Eliminacin del trabajo respiratorio impuesto por el sistema de ventilacin, el disparo, el tubo endotraqueal, los humidificadores o las vlvulas. No existe la tcnica de destete ideal y actualmente no se puede establecer la superioridad de una sobre otra. La eleccin del modo de ventilacin estar a cargo del anestesista, valorando las necesidades del paciente: no ser igual un paciente postoperatorio al que le extubaremos en

Grfica 2. Modo SIMV. Observe la coincidencia entre la fase inspiratoria de la ventilacin espontnea del paciente y el inicio de una respiracin por parte del ventilador existiendo una sincrona de las mismas que no ocurra en IMV. http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.htm

3. Cmo funciona? La clave de todas las modalidades asistidas o sincronizadas es la incorporacin de un sensor de sensibilidad, trigger (disparo) inspiratorio. Este dispositivo se encarga de detectar el esfuerzo inspiratorio del paciente e iniciar la fase inspiratoria de la ventilacin asistida adaptada a ella. Los sensores de sensibilidad inspiratoria tradicionalmente fueron de presin que en mayor o menor medida siempre imponen un trabajo extra al paciente para activarlos. El paciente necesita generar una determinada presin negativa para activar el disparo en relacin a un nivel de sensibilidad programado. Podemos regularlo en distintos grados de esfuerzo inspiratorio (entre -0,5 y -10 cmH2O), siendo lo ms prudente ajustarla a las presiones negativas ms bajas). Actualmente estos dispositivos estn siendo sustituidos por los de flujo o mixtos (flujo y presin), que son mucho ms sensibles y precisos a

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un tiempo mximo de tres o cuatro horas, que un paciente con un cuadro tal que tendremos que mantener con ventilacin mecnica durante varios das y posiblemente alternar los diferentes modos ventilatorios en funcin de las necesidades de cada momento.

Tcnicas de destete con ventilador: Tcnicas de soporte mecnico intermitente: o Ventilacin controlada alternando con periodos de VE con tubo en T. o Ventilacin mandataria intermitente (IMV). o Ventilacin con volumen mandatario minuto (MMV). Tcnicas de soporte mecnico de todos los ciclos: o Ventilacin con soporte de presin (PSV). o Ventilacin con soporte de volumen (VSV).
Aplicacin del modo SIMV para destete: 1. Inicialmente: a. VT obligado: similar al aplicado en CMV. b. Frecuencia obligada: 2 ciclos por debajo de la CMV (Continous Mandatory Ventilation), o la mitad de la frecuencia respiratoria espontnea total (una respiracin espontnea intercalada entre dos ciclos obligados). 2. A continuacin: a. Reduccin de la frecuencia obligada cada 30 minutos en 1-3ciclos/minuto (siempre que se mantenga un pH adecuado y en ausencia de fallo muscular o empeoramiento hemodinmico). b. Reduccin de la presin positiva de forma independiente: segn los valores de oxigenacin.

ca (aunque en ningn estudio se ha demostrado que el tiempo de destete sea ms lento o ms rpido que con la pieza en T). En otros estudios ms recientes se ha demostrado que comparativamente con otras tcnicas (como puede ser la ventilacin con presin de soporte) la SIMV prolonga el periodo de desconexin de la ventilacin mecnica.

Ventajas y desventajas de la SIMV: Ventajas: o Avance en destete: evita la lucha con el ventilador, produce menor presin media intratorcica, favorece la normocapnia, etc. Desventajas: o Aumento de trabajo respiratorio impuesto: tubo endotraqueal, circuito y vlvulas de demanda. o Posibilidad de hipoventilacin y acidosis respiratoria severa en pacientes con depresin respiratoria o aumento de la produccin de CO2 programados con una frecuencia mandataria baja.
Durante un periodo anestsico, el modo de ventilacin SIMV se ha utilizado cuando la frecuencia respiratoria o el volumen corriente del paciente cambian conforme se producen cambios en la profundidad de la anestesia inhalatoria o cuando se administran agentes intravenosos adicionales en mitad de un procedimiento anestsico. Entre los frmacos que afectan a los parmetros ventilatorios nos encontramos los opiceos (disminuyen la frecuencia respiratoria), agentes inhalatorios (alteran la frecuencia respiratoria y el volumen corriente), agentes bloqueantes neuromusculares (disminuyen el volumen y la frecuencia respiratoria), tranquilizantes/sedantes (disminuyen la frecuencia respiratoria y el volumen) o cualquier combinacin de los mismos. La aplicacin del SIMV es adecuada para solventar estas situaciones asegurando un volumen corriente mnimo. De algn modo, la utilizacin del modo de ventilacin SIMV en anestesia representa la posibilidad de una ventilacin de apoyo o seguridad para pacientes que se encuentran en ventilacin espontnea y en los que no queremos establecer un modo de ventilacin totalmente controlado. 5. Qu programamos en esta modalidad? La utilizacin del modo de ventilacin SIMV es muy similar al CMV (Continous Mandatory Ventilation). Siempre que se implementa el modo de ventilacin SIMV se debe seleccionar un volumen corriente apropiado y una frecuencia respiratoria de ventilacin mecnica mnima. Esto determina un volumen minuto mnimo que el ventilador va a proporcionar. Cuando seleccionamos la frecuencia del ventilador, la frecuencia respiratoria espontnea del paciente debe ser tenida en cuenta. Si la frecuencia respiratoria del modo SIMV es fijada demasiado alta disminuir

Fotografa 2: Pantalla de la mquina Cicero en modo SIMV.

Se ha observado que la SIMV reduce el tiempo de destete comparndola con la ventilacin espontnea con pieza en T y que no necesita una vigilancia tan estrecha ya que garantiza un mnimo volumen minuto y mejora la tolerancia hemodinmica por reduccin de la presin intratorci-

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la PaCO2 por debajo de los parmetros fisiolgicos producindose una apnea que inhibir los beneficios del modo SIMV. Adems al fijar una frecuencia SIMV por encima de la propia frecuencia respiratoria del paciente el resultado es una ventilacin controlada totalmente de forma mecnica o CMV. En este modo ventilatorio, el volumen minuto va a estar determinado por la frecuencia respiratoria obligada (fSIMV) multiplicada por el volumen corriente preajustado mas la suma de todos aquellos volmenes que el paciente pueda inspirar en sus respiraciones espontneas. 6. En que mquina encontrar este tipo de ventilacin? DrgerCICERO.

modo precedente permanecen activos con el paso de modo IPPV a SIMV y viceversa. Si la frecuencia de ventilacin es igual o mayor que 6 rpm en modo SIMV, los limites de la alarma IPPV se activan (alarma limite IPPV sale en la pantalla). Si es menor, los lmites de alarma especial SIMV se activan (mensaje de aviso intermitente en la pantalla durante 5 segundos, no es necesario confirmar) El ajuste de los parmetros de ventilacin programados es igual que en IPPV: 1. Presionar botn SIMV. 2. Salida en el campo de dialogo: Modo SIMV? 3. Presionar botn de control rotatorio para confirmar/iniciar la ventilacin. Los parmetros Pmax, VT, fSIMV, PEEP y movimiento del pistn salen en el ventilador. La pantalla del sistema tambin comienza y se activan los lmites de alarma para SIMV. 7. Referencias.
1.- Arndt G.; Peters E. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation: A technique to assist ventilation during anestesia. Clinical Focus. GE Healthcare. Madison. Wisconsin. USA. www.gehealthcare.com 2.- Bratzke E.; Downs J.; Smith R. Intermittent CPAP. A New Mode of Ventilation during General Anesthesia. Anesthesiology 1998;89:334-340. 3.- Dambrosio M.; Roupie E.; Mollet J.; Anglade M.; Vasile N.; Lemaire F.; Brochard L. ; Effects of Positive End-expiratory Pressure and Different Tidal Volume on Alveolar Recruitment and Hyperventilation. Anesthesiology 1997; 87: 495-503. 4.- Rathegeber J. Grundlagen der maschinellen Beatmung: Handbuch fr rzte und Pflegepersonal. Aktiv Druck & Verlag. Gttigen 1999. 5.- Mecklenburgh J.; Mapleson W. Ventilatory assistance and respiratory muscle activity. Interaction in healthy volunteers. Br. J. Anaesth. 1998; 80:422433. 6.- Belda F.J.; Llorens J.. Ventilacin mecnica en anestesia. 1999. Arn Ediciones. 7.- Prez Rodrguez J. Recomendaciones sobre ventiloterapia convencional neonatal. Proceedings III Curso Ventilacin Mecnica en Anestesia Peditrica y Neonatal. Madrid 2005. 8.- Manual de la Drger Cicero. Drger Medical Hispania, SA. Xaudar no 5. E - 28034 Madrid. Espaa 9.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Ventilator Settings, Patient Management and Nursing Care. Compendium of continuing education. April 2005:256-268 10.- Clare M., Hopper K. Mechanical Ventilation: Indications, Goals and Prognosis. Compendium of continuing education.Marc 2005: 195-208 Referencias en Internet http://www.terra.es/personal2/mamoiz/simv.html

Fotografa 3: Pantalla y monitor de ventilacin de la mquina DrgerCICERO.

Este tipo de ventilacin se puede encontrar en la mquina CICERO de Drger que se encuentra generalmente en el Quirfano de Investigacin del HCV. Un nivel de sensibilidad especial del trigger (1mbar) asegura que el inicio de la ventilacin mecnica es controlado por el paciente y consecuentemente sincronizado con su respiracin espontnea para prevenir el inicio de la ventilacin mecnica obligada durante la fase espiratoria de la ventilacin espontnea. El tiempo entre el final de cada ventilacin obligada y el inicio de la siguiente se subdivide en tiempo de respiracin espontnea (T Spont) y tiempo trigger (T Trigger). La ventilacin obligada sigue el mismo modelo que la ventilacin IPPV. Estn definidos por los parmetros VT, fIPPV, TI:TE y TIP. En el modo SIMV la PEEP no esta activa. Despus del encendido los parmetros de ventilacin programados se activan en el modo SIMV y pueden ser cambiados a peticin por el Servicio Drger. Los parmetros de ventilacin del

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Parmetros Ventilatorios Orientativos Iniciales.- Adaptado de Humana. 1.- Pulmn normal en Anestesia Cuando no hay alteracin importante, como en el caso de apnea sin enfermedad pulmonar crnica o procedimientos diagnsticos o teraputicos que requieren sedacin/analgesia/anestesia y ventilacin mecnica. Entre parntesis el valor preferido. Modalidad: SIMV. FiO2 Necesaria para mantener SatO2 adecuada.

PIP 8-15 cm H2O

PEEP 2-5 cm H2O (4-5)

FR 10-20 rpm (12)

Ti 0.3-0.4 seg.

I:E 1:2 hasta > 1:5

Flujo

2.- Patologas con alteraciones predominantes de la distensibilidad o extensibilidad (Compliance=CL). Cuando la CL es baja y la resistencia normal como en el Sndrome de Distrs Respiratorio (SDR). Modalidad: asistida/Controlada o SIMV. FiO2 Ajustar segn PaO2/SatO2/PtO2 y estado clnico. PIP 15-20 cm H2O Segn movimientos torcicos y auscultacin. Valorar Vt PEEP FR Ti I:E Flujo
6L/min. en <1Kg 8L/min. en >1Kg

3-5 cm H2O

50-60 rpm

0.3 seg.

1:1.3

3.- Patologas con predominio de aumento de resistencias. Algunas neumonas y sndrome de aspiracin meconial (otras veces, y sobre todo los casos ms graves pueden cursar inicialmente con CL diminuida). Modalidad: SIMV. FiO2 Ajustar segn PaO2/SatO2/PtcO 2 y estado clnico

PIP 20-25 cmH2O Segn movimientos torcicos y auscultacin. Valorar Vt

PEEP 2-4 cm H2O

FR 30-50 rpm

Ti 0.4 -0.5 seg.

I:E 1:1.5

Flujo

Parmetros iniciales para patologas pulmonares vs. extrapulmonares. Veterinaria. Parmetros Pulmn normal Pulmn anormal FiO2 100% inicialmente 100% inicialmente Volumen Tidal (VT) 8-15 ml/kg 8-15 ml/kg Frecuencia Respiratoria (FR) 8-15 rpm 8-15 rpm Volumen Minuto (VM) 150-250 ml/kg/min 150-250 ml/kg/min PIP 8-20 cm H2O 15-25 H2O PEEP 2-5 cm H2O 5-8 cm H2O Sensibilidad Trigger -2 cm H20 o 2 L/min -2 cm H2O o 2 L/min I:E 1:2 1:2 Tiempo inspiratorio (Ti) 1 seg aproximadamente 1 seg aproximadamente

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