LAPORAN KASUS

PSORIASIS

Disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing : dr. S. Windayati Hapsoro, Sp.KK

Disusun Oleh : Rani Dinarti H2A008031

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2012

LAPORAN KASUS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

PENYUSUN LAPORAN Nama NIM : Rani Dinarti : H2A008031

PENGESAHAN Nama Dosen : dr. S. Windayati H, Sp.KK Tanda tangan :

Tanda tangan :

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Usia Jenis kelamin Agama Suku Alamat Pekerjaan Pendidikan tertinggi No. RM Irja Tanggal MRS : Siti Chamidah, Ny. : 34 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Jl. Tambra Dalam V : Ibu Rumah Tangga : SMA : 195558 : Senin, 23 Juli 2012

B. ANAMNESIS (secara Autoanamnesis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD Tugurejo Semarang) Tanggal Jam : Senin, 23 Juli 2012 : 10.00 WIB

Keluhan Utama

: Pasien datang dengan keluhan gatal di paha kiri dan kepala.

Keluhan tambahan : pasien mengeluh keputihan dan gatal pada kemaluan.

Perjalanan Penyakit Sekarang Ketika kecil saat usia 7 tahun sebelum masuk RS pasien mengaku timbul bercak merah kecil berbentuk bulat di seluruh tubuh. Bercak tersebut menimbulkan rasa gatal di seluruh tubuh dan lama kelamaan bertambah banyak, menebal dan terdapat sisik tebal berwarna putih diatasnya. Rasa gatal dirasakan sangat mengganggu pasien sehingga pasien sering menggaruk. Karena rasa gatal dan penyebaran yang semakin meluas di seluruh permukaan tubuh pasien diperiksakan oleh orang tuanya ke RS Karyadi. Penyakit kulit ini sering kambuh dengan gejala yang sama dan pasien mengaku rutin memeriksakan diri ke dokter jika mengalami kekambuhan. Pasien mengaku didiagnosa psoriasis yang kemudian diberi obat berupa salep dan pil. Keluhan pasien dirasakan berkurang dan membaik setelah rajin kontrol. Saat masuk RS pasien masih mengaku ingin kontrol karena obat habis. Dan merasa gatal di kepala dan terdapat bercak bercak putih bersisik. Jika mengkonsumsi obat keluhan dirasakan agak berkurang. Pasien mengaku masih timbul bercak dengan tempat dan gejala yang sama seperti sebelumnya. Pasien mengaku tidak sedang menderita gigi berlubang, penyakit infeksi lain, dan tidak stress. Pasien merasa terbebani dengan penyakitnya yang selalu kambuh dan mengaku tidak percaya diri. Selama menjalani pengobatan di RS Tugurejo pasien mendapat obat MTX, cetirizin dan salep. Selain keluhan mengenai penyakit kulitnya, pasien mengeluh 2 minggu mengalami keputihan dan gatal di kelaminnya. Pasien mengaku sejak 2 minggu mengalami keputihan terus-menerus, lender kental, berwarna kekuningan dan berbau. Pasien juga merasakan gatal dan rasa panas pada kelaminnya. Karena rasa gatal tersebut pasien sering menggaruk.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini : (+) sejak usia 7 tahun (gatal ditubuh), keputihan disangkal. Riwayat Hipertensi : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat sakit kulit lain Riwayat sakit kelamin : disangkal : disangkal

Riwayat asma Alergi

: disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit seperti ini : disangkal Riwayat penyakit kulit Riwayat sakit kelamin Riwayat Hipertensi : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Diabetes Melitus : disangkal Riwayat Asma Alergi : disangkal : disangkal

Keadaan Sosial Ekonomi Ny. Siti Chamidah sudah menikah dengan seorang suami yang bekerja wiraswasta reparasi barang elektronik. Memiliki 3 orang anak yang masih menjadi tanggungan. Pasien menggunakan jamkesmas untuk biaya penggobatan. Kesan ekonomi pasien kurang.

C. PEMERIKSAAN Pemeriksaan Fisik Tanggal Jam : Senin, 23 Juli 2012 : 11.15 WIB

Status Generalis KU Kesadaran Status Gizi : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : BB 42 kg, TB 150 kg, BMI : 18,67 kg/m2 ( kesan gizi cukup)

Vital sign Tensi Nadi Nafas Suhu : 100/80 mmHg : 72 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup : 20 kali/menit regular thorakoabdominal : 36,7oC

Kepala Mata Leher Telinga Hidung Mulut Thoraks Abdomen

: Normocephali, rambut hitam, terdapat skuama di kulit kepala : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada madarosis : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening : Normal, tidak ada kelainan kulit : Normal, deviasi (-), sekret (-) : bibir tidak pucat, tidak ada kelainan kulit : tidak dilakukan, kulit status dematologikus : tidak dilakukan, kulit status dematologikus : akral hangat, (status dermatologikus) : akral hangat, tidak ada edema, tidak sianosis, terdapat kelainan pada (status dermatologikus)

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Status Venerologis Inspeksi : genetalia eksterna tampak hiperemis (+), lendir (+) warna kekuningan, tidak berbusa.

Status Dermatologis : Distribusi Ad region : Regional : Ekstrimitas atas ( brachii, antebrachii, cubiti ) dekstra et sinistra Ekstrimitas bawah ( femoralis, tibialis, popliteal ) dekstra et sinistra Thorakalis, abdominalis Kepala, punggung Lesi Efloresensi : lentikular, sirkumskrip : Makula hipopigmentasi, macula hiperpigmentasi, skuama putih tebal kasar

paha atas

siku lengan

betis kaki

kulit kepala

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Mikrobiologi Secret Vagina Leukosit Epitel Clue cell Diplococcus gram negative Jamur Spora Hifa Spermatozoa Trikomonas KBB gram negatif Negatif Negatif Positif Negatif Positif Negatif Negatif Negatif Negatif Hasil 30-40 / LP 10-15 Positif Negatif Nilai Normal < 30 /LP 0-15 Negatif Negatif

E. RINGKASAN : Ny. Siti Chamidah usia 34 tahun datang ke RSUD Tugurejo Kamis, 23 Juli 2012 dengan keluhan gatal dan bercak-bercak kulit di seluruh tubuh sejak usia 7 tahun dan sering kambuh. Bercak merah gatal sebasar biji jagung menyebar di kedua tungkai, paha, perut, punggung, siku, tangan dan kepala. Awalnya muncul bintik kecil di paha yang kemudian melebar, meninggi, dan bersisik tebal warna putih dan mengelupas. Bercak tersebut timbul menyebar perlahan diseluruh tubuh berbentuk bulat-bulat agak lebar seukuran biji jagung. Pasien mengaku sering menggaruk karena terasa gatal sampai tidak bisa tidur. Pasien juga mengaku sisik yang mengelupas seperti kerokan lilin. Pasien mengaku masih sering rajin kontrol ke dokter. Pasien

diberi MTX, cetirizin dan salep. Saat datang RS pasien mengaku ingin kontrol karena obat habis. Menurut pasien keluhan gatal dan bercak-bercak ditubuh berkurang jika minum obat. Pasien mengaku masih timbul bercak dengan tempat dan gejala yang sama seperti sebelumnya. Pasien mengaku tidak sedang menderita gigi berlubang, penyakit infeksi lain, dan tidak stress. Pasien hanya sering memikirkan penyakitnya yang sejak lama tak kunjung sembuh. Pasien merasa terbebani dengan penyakitnya yang selalu kambuh dan mengaku tidak percaya diri. Selain keluhan mengenai penyakit kulitnya, pasien mengeluh 2 minggu mengalami keputihan dan gatal di kelaminnya. Pasien mengaku sejak 2 minggu mengalami keputihan terus-menerus, lender kental, berwarna kekuningan dan berbau. Pasien juga merasakan gatal dan rasa panas pada kelaminnya. Karena rasa gatal tersebut pasien sering menggaruk. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kesadaran Compos mentis dan kesan gizi cukup, Tensi : 100/80 mmHg, Nadi : 72x / menit, regular, isi dan tegangan cukup, Nafas : 20x / menit, regular torakoabdominal, Suhu : 36,7oC. Pemeriksaan status dermatologis didapatkan lesi lentikular, sirkumskrip di regio ekstrimitas atas ( brachii, antebrachii, cubiti ) dekstra et sinistra, ekstrimitas bawah ( femoralis, tibialis, popliteal ) dekstra et sinistra, Thorakalis, abdominalis, kepala, punggung. Ujud kelainan kulit berupa makula hipopigmentasi, macula hiperpigmentasi, dan skuama putih tebal kasar.

F. DIAGNOSIS BANDING : I. II. Bacterial vaginosis Trikomoniasis Kandidiasis NSGI (Non Spesifik Genital Infection) Psoriasis vulgaris Ptyriasis Rosea Dermatitis seboroik Dermatomikosis Sifilis stadium II

G. DIAGNOSIS : I. Psoriasis vulgaris II. Bakterial Vaginosis

H. PENATALAKSANAAN : Diagnostik (Usulan pemeriksaan) : I. Psoriasis Karsvlek phenomena (fenomena bercak lilin) Auspitz Sign (titik-titik perdarahan) Histopatologis : untuk memastikan diagnosis psoriasis Kerokan KOH : untuk mengetahui adanya infeksi jamur

II. Bacterial vaginosis Pemeriksaan preparat basah Dilakukan dengan meneteskan satu atau dua tetes cairan NaCl 0,9% pada sekret vagina diatas objek glass kemudian ditutupi dengan coverslip. Untuk melihat clue cells, yang merupakan sel epitel vagina yang diselubungi dengan bakteri (terutama Gardnerella vaginalis). Pemeriksaan preparat basah mempunyai sensitifitas 60% dan spesifitas 98% untuk mendeteksi bakterial vaginosis. Clue cells adalah penanda bakterial vaginosis. Whiff test Whiff test dinyatakan positif bila bau amis atau bau amin terdeteksi dengan penambahan satu tetes KOH 10-20% pada sekret vagina. Bau muncul sebagai akibat pelepasan amin dan asam organik hasil alkalisasi bakteri anaerob. Whiff test positif menunjukkan bakterial vaginosis. Tes lakmus untuk pH pH vagina normal (3,8 - 4,2). Pada 80-90% bakterial vaginosis ditemukan pH > 4,5.

Terapi I. Psoriasis Sistemik : Metotreksat (MTX)

Oral : Dosis inisial 5 mg sensitivitas/toksik Bila (-) 3 x 2,5 mg interval 12 jam dalam 1 minggu dosis total 7,5 mg. Tidak ada perbaikan naikkan 2,5mg 5mg / minggu. Biasanya dosis 3x5 mg memberikan perbaikan. Bila terkontrol dosis turunkan / interval diperpanjang. IM: 7,5mg-25mg efek samping lebih banyak. Efek Samping: Nyeri kepala, alopesia Sal Cerna: Hepatotoksik , mual , nyeri lambung, diare, stomatitis ulserativa Cetirizin : 1 x 10 mg perhari Merupakan antihistamin untuk mengurangi rasa gatal. Topikal : Krim (dipakai siang hari) Clobetasol 0,05 % Ketokonazol 2% Tupepe krim

Ointment (dipakai malam hari) Mesone oint 10 gr Asam salisilat 3% LCD 5%

II. Bacterial Vaginosis Sistemik -

Metronidazol : 2 x 500 mg selama 7 hari atau 2 gr peroral dosis tunggal Klindamisin : 2 x 300 mg selama 7 hari.

Topical Metronidazol gel intravagina (0,75%) 5 gram, 1 x sehari selama 5 hari. Klindamisin krim (2%) 5 gram, 1 x sehari selama 7 hari.

Edukasi Psoriasis : Edukasi tentang penyakit psoriasis Hindari factor pencetus ( stress, trauma ) Jangan menggaruk lesi Konsumsi obat teratur dan rajin kontrol

Keadaan umum dan higienitas yang baik dapat membantu pencegahan infeksi sekunder.

Bakterial Vaginalis : Menjelaskan kepada pasien mebngenai penyakit bacterial vaginalis Minum obat secara teratur Tidak berhubungan dengan suami untuk sementara agar mencegah penularan Perlu melakukan pemeriksaan pada suami untuk menskrining adanya penularan dan mencegah adanya rekuren

I. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanam Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien maka di dapatkan dua diagnosis yaitu psoriasis dan bacterial vaginalis. Pada penegakan diagnosis psoriasis didapatkan data-data; Pasien Ny. Siti Chamidah 34 tahun, datang dengan keluhan gatal dan bercak-bercak bersisik di tangan, kaki, perut, dada, punggung, dan kepala. Sejak usia 7 tahun pasien telah didiagnosa psoriasis dan sering kambuh. Dari hasil anamnesis tidak terdapat riwayat psoriasis pada keluarga pasien (bapak, ibu, dan saudara kandung). Menurut kepustakaan psoriasis merupakan penyakit yang biasanya diturunkan secara autosomal dominan. Infeksi lokal dan gangguan metabolic lain dapat menjadikan faktor pencetus penyakit ini.1,2 Selain dari hasil anamnesis didapatkan pula hasil pemeriksaan fisik yang mengarahkan pada diagnose psoriasis. Pemeriksaan status dermatologis didapatkan lesi lentikular, sirkumskrip di regio ekstrimitas atas (brachii, antebrachii, cubiti) dekstra et sinistra, ekstrimitas bawah (femoralis, tibialis, popliteal) dekstra et sinistra, thorakalis, abdominalis, kepala, punggung. Ujud kelainan kulit berupa makula hipopigmentasi, plak eritem, dan skuama putih tebal kasar. Sesuai dengan kepustakaan tanda dan gejala pada psoriasis mengeluh gatal ringan. Tempat predileksi di kulit, terutama di siku, lutut, daerah tulang ekor (lumbosakral). Kelainan kulit terdiri atas bercak-bercak eritema yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhan sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di pinggir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti mika serta trasnparan. Besar kelainan bervariasi : lentikular, nummular atau plakat dan dapat berkonfluensi., jika seluruhnya atau sebagian besar lentikular disebut dengan psoriasis gutata.1,2,3,4 Saat pasien menggaruk bercak karena rasa gatal, sisik akan mengelupas dan pada kulit yang sakit akan terlihat bintik-bintik merah kecil seperti darah dari pori-pori. Sisik yang mengelupas seperti kerokan lilin. Hal ini menandakan adanya tanda Auspitz serta fenomena tetesan lilin positif (karsvlek),skuama tebal berlapis yang apabila skuama diangkat lapis demi lapis akan memberikan gambaran titik-titik perdarahan yang disebut tanda Auspitz.3,4 Penyebab psoriasis pada pasien ini belum jelas. Penelitian mengenai etiologi psoriasis hingga saat ini masih terus berlangsung. Presentasi antigen atau super antigen oleh MHC kelas II ke limfosit T helper CD4(+) pada epidermis, akan menginduksi pelepasan sitokin dari

APC dan limfosit T. Sitokin kemudian menstimulasi proliferasi keratinosit dan ekspresi molekul permukaan sel endotel. Selanjutnya terjadi infiltrasi lekosit termasuk limfosit T memori CD4(+) ke daerah lesi. Aktivasi limfosit sistemik diikuti oleh akumulasi setempat limfosit CD4(+) yang teraktivasi, penarikan limfosit CD4(+) non spesifik dan monosit ke arah lesi, dan akhirnya terjadi aktivasi limfosit CD8(+) intradermal yang menyebabkan kerusakan sel. Lipatan lapisan bawah stratum korneum bertambah banyak. Pertumbuhan kulit lebih cepat, pertukaran kulit dari siklus 28 hari hanya menjadi 3-4 hari.2,3,5 Walaupun anamnesis dan pemeriksaan mengarahkan diagnosa pada psoriasis, namun terdapat beberapa diagnosis banding. Diagnosis banding pasien ini antara lain ptyriasis rosea, dermatitis seboroik, dermatomikosis dan sifilisis stadium II. Pityriasis rosea, tempat tersering (predileksi) adalah badan, lengan atas dan paha atas berupa makula eritematosa anular dan solitary bentuk lonjong dengan skuama halus, mengikuti arah lipatan kulit dan kadang menyerupai gambaran pohon cemara.terdapat herald patch. Dermatitis seboroik pada area seboroik makula atau plakat, folikulat, perifolikular, papulae, kemerahan, inflamasi, skuama dan krusta tipis sampai tebal yang kering basah atau berminyak pada pasien ini dapat disingkirkan karena penyakit ini merupakan penyakit kulit inflamasi superfisial dan bersifat kronik dengan predileksi pada kulit kepala, alis mata, kelopak mata, lipatan nasolabial, bibir, telinga, daerah sternum, umbilikus, aksila, bawah payu dara, inguinal, dan bokong. Pada dermatitis seboroik terdapat keluhan gatal, skuama tipis berminyak, dan tidak mengkilat. Sedangkan pada psoriasis keluhan gatal kadang kadang, skuama lebih tebal, kering, keputihan, dan mengkilat. Pada psoriasis didapatkan tanda Auspitz positif sedangkan pada dermatitis seboroik negatif. Pada stadium penyembuhan psoriasis, eritem dapat terjadi hanya dipinggir saja menyerupai dermatomikosis. Namun, pada dermatomikosis yang menjadi keluhan utama yang mencilok adalah rasa gatal, plak eritematosa disertai maserasi, pseudomembran, dan lesi satelit. predileksi kandidiasis pada lipatan-lipatan kulit. Ditemukan budding cell dan pseudohifa pada pemeriksan KOH. Sifilis stadium II kelainan kulit berupa eritema , skuama berwarna coklat tembaga. Perbedaannya pada sifilis terdapat riwayat sering berganti pasangan (coitus suspectus), dan pembesaran kelenjar getah bening.1,2,4 Pada pasien ini merupakan psoriasis gutata. lesi. Berbentuk miliar sampai lentikular seukuran biji jagung. Jenis inilah yang memiliki tempat predileksi, yakni di kulit kepala, diperbatasan kulit kepala dengan muka, ekstremitas ekstensor, terutama siku dan lutut, serta di daerah lumbosakral. 1,5

Pemeriksaan penunjang pada psoriasis dapat dianjurkan pemeriksaan histopatologik dan kerokan KOH. Menurut kepustakaan gambaran histopatologik psoriasis berupa parakeratosis, sering dengan hiperkeratosis, akantosis, pemanjangan rete ridge, pemanjangan papila dermis disertai mikroabses Munro di epidermis, dermis sembab dengan sebukan sel limfosit dan monosit. Pemeriksaan KOH bertujuan apakah terdapat infeksi jamur.2,4 Terapi pada pasien ini diberikan secara sistemik dan topikal. Sistemik diberi Metotreksat (MTX) yang dapat menghambat mitosis sel epidermis tanpa mengganggu fungsi sel, sehingga efektif untuk lesi psoriasis. Cara penggunaan metotreksat ialah mula-mula diberikan tes dosis inisial 5 mg per os untuk mengetahui apakah ada gejala sensitivitas atau gejala toksik. Jika tidak terjadi efek yang tidak dikehendaki diberikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggua dengan dosis total 7,5 mg. jika tidak tampak perbaikan dosis dinaikkan 2,5 mg 5 mg per minggu. Diberikan juga Cetirizin 1 x 10 mg perhari sebagai antihistamin untuk mengurangi gatal. Topikal diberikan 2 macam yaitu krim yang terdiri dari clobetasol 0,05%, ketokonazol 2%, dan tupepe krim yang dipakai di siang hari yang berfungsi untuk mengurangi skuama dan menjaga kulit agar tidak kering. Topical lan yang diberikan yaitu brupa ointment yang terdiri dari mesone oint 10 gr, Asam salisilat 3% dan LCD 5%.2,3 Prognosis psoriasis masih belum dapat diduga. Psoriasis dapat timbul kembali jika ada faktor pencetus. Meskipun penyakit ini sulit sembuh total tetapi jarang membahayakan kehidupan. Prognosis pasien ini quo ad vitam, quo ad sanam, quo ad kosmetikam, maupun quo ad functionam adalah dubia ad bonam.1,4,5 Pada pasien diatas jenis keputihannya merupakan keputihan yang sifatnya patologis karena sudah mencakup ciri-ciri sekret vaginanya banyak, berwarna puti kekuningan, kental barbau dan gatal, hal ini sesuai dengan ciri-ciri lendir yang patologis yaitu sebagai berikut:6,7 - Keputihan yang disertai rasa gatal, ruam kulit dan nyeri. - Sekret vagina yang bertambah banyak - Rasa panas saat kencing - Sekret vagina berwarna putih kekuningan - Berwarna putih kekuningan dengan bau Pada kasus ini penegakan diagnosa bacterial vaginalis dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang secret vagina. Pada anamnesa didapat sekret vaginanya banyak, berwarna kuning, kental barbau busuk dan gatal. Dari hasil pemeriksaan fisik pada alat genital didapatkan lendirnya kental dan berwarna putih kekuningan, kemudian. Laboratorium : pada pasien ini menggunakan pemeriksaan

swab vagina, dimana dari hasil pemeriksaan swab vagina tersebut ditemukan clue cell (+), hal ini menandakan bahwa etiologi dari flour albus ini adalah vaginitis bakterial. Menurut kepustakaan, kriteria klinis untuk bakterial vaginosis yang sering disebut sebagai kriteria Amsel (1983) yang berpendapat bahwa terdapat tiga dari empat gejala, yaitu : 8,9 1. Adanya sekret vagina yang homogen, tipis, putih, melekat pada dinding vagina dan abnormal 2. pH vagina > 4,5

3. Tes amin yang positif, yangmana sekret vagina yang berbau amis sebelum atau setelah penambahan KOH 10% (Whiff test).
4.

Adanya clue cells pada sediaan basah (sedikitnya 20 dari seluruh epitel) Gejala diatas sudah cukup untuk menegakkan diagnosis. Lendir atau flour albus patologis memiliki banyak penyebab karena itu harus tetap

dipikirkan diagnosis banding lainnya yaitu Trikomoniasi dan Kandidiasis. Pada pemeriksaan apusan vagina, trikomoniasis sering sangat menyerupai penampakan pemeriksaan hapusan bakterial vaginosis, Tapi Mobiluncus dan clue cells tidak pernah ditemukan pada trikomoniasis. Pemeriksaan mikroskopik tampak peningkatan sel polimorfonuklear dan dengan pemeriksaan preparat basah ditemukan protozoa untuk diagnostik. Sedangkan Kandidiasis pada pemeriksaan mikroskopik, sekret vagina ditambah KOH 10% berguna untuk mendeteksi hifa dan spora kandida. Keluhan yang paling sering pada kandidiasis adalah gatal dan iritasi vagina. Sekret vagina biasanya putih dan tebal, tanpa bau dan PH normal. 7,9,10 Prognosis bakterial vaginosis baik, dilaporkan perbaikan spontan pada lebih sepertiga kasus.9

DAFTAR PUSTAKA

1. Handoko R.P. Psoriasis dalam Ilmu penyakit kulit dan kelamin, Djuanda Adhi, Hamzah M, Aisah S (ed).ed 3 cet.4 2004. Jakarta:Balai Penerbit FK UI.

2. Odom RB, James WD, Berger TG. Seborrhoic Dermatitis, Psoriasis, Recalcitrant Palmoplantar Eruption, Pustular Dermatitis, and Erytroderma. Dalam : diseases of the skin. Edisi ke-9. Philadelphia: WB Saunders Co. 2000 : 214-53. Andrews

3. Ekarini D, Hadi S, Budiastuti A, Indrayanti S. Psoriasis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kumpulan naskah ilmiah Kongres Nasional PERDOSKI IX Jilid I. Surabaya : Airlangga University Press, 1999 : 45-7.

4. Siregar RS, Psoriasis dalam Atlas Berwarna Saripati Penyakit Kulit Ed. 2. 2004. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.

5. Murtiastutik, D. Martodihardjo, S. Lumintang, H. Psoriasis dalam : Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi ketiga, 2005. 6. Wiknjosastro, H, Saifuddin, B, Rachimhadi, Trijatmo. Radang dan Beberapa penyakit lain pada alat genital wanita in Ilmu Kandungan. 1999. Edisi kedua , Cetakan Ketiga. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo : Jakarta 7. Amiruddin, D. Fluor Albus in Penyakit Menular Seksual. 2003.LKiS : Jogjakarta 8. Manoe, I.. M.S. M, Rauf, S, Usmany,H. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi. 1999. Bagian/SMF Obstetri dn Ginekologi Fakultas Kedokteran Unhas RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo : Ujung pandang 9. Anindita, Wiki. Santi Martini. 2006. Faktor Resiko Kejadian Kandidiasis vaginalis pada akseptor KB. Fakultas Kesehatan Masyarakat. UNAIR. Surabaya. 10. Jarvis G.J. The management of gynaecological infections in Obstetric and Gynaecology A Critical Approach to the Clinical Problems. 1994. Oxford University Press : Oxford