SURAT IJIN TEMPAT USAHA Nomor: 201/xx/2010

Memberikan ijin usaha kepada: Nama toko Alamat : Sumber Sari : Jl. Boulevard Timur No. 20 Bumi Serpong Damai Tangerang-Banten Bidang Usaha Nama penanggung jawab Luas ruang usaha Berlaku s/d tanggal : Penjualan spare part kendaraan : Iwan Candra : 40 meter persegi : 2015

Dengan ini memutuskan berdasarkan peraturan Pemerintah Kota Tangerang tentang Izin Undang-Undang Gangguan dan Izin Tempat Usaha kepada yang berwenang.

Ditetapkan di: Tanggal :

Tangerang 1 Januari 2010

Kepala Suku Dinas Pelayanan dan Perijinan Kota Tangerang

Drs. Samsul Bahri

Nomer : .. Hal : Permohonan Ijin SITU/HO Kepada Yth : Walikota Bekasi Melalui Kepala Bagian Perekonomian Di Bekasi, Dengan hormat, Dalam kesempatan ini perkenankanlah kami mengajukan permohonan ............................. ....... .kepada Walikota Bekasi untuk mendapatkan ijin gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Perda nomor : Tahun . Tentang ijin gangguan usaha. Adapun untuk keterangan indentitas kami adalah sebagai berikut : Nama Pekerjaan Alamat rumah NPWP : Ramayana : .. Usaha kecil : Perumahan Cikarang Jl.Bango 2 No.21 Cikarang Bekasi : 6.871.855.4-302

Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama : Nama Perusahaan : CV Sehati Makmur Jenis Usaha : Percetakan,Leveransir Alamat Perusahaan : Jl.Industri Raya No.1 Cikarang Bekasi Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiranlampiran sesuai dengan persyaratan yang ditentukan dan petunjuk untuk mengajukan permohonan antara lain : 1.fotokopi KTP, 3.fotokopi PBB, 5.surat rekomendasi Camat, 7.ijin lokasi dari BPN, 9.fotokopi retribusi, 2.fotokopi akta tanah, 4.surat persetujuan masyarakat, 6.fotokopi IPPL, 8.fotocopi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB),

Demikianlah permohonan ini kami ajukan, dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan-peraturan yang di tetapkan sanksi-sanksi sebagai pertanggungjawabannya. Atas persetujuannya, kami ucapkan terimakasih.