PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama: ___________________________________________ Nama Sekolah: ___________________________________________ Alamat Sekolah: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ Dengan ini menyatakan bahwa:1.Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaansesungguhnya;2.Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikandalam dokumen ini.Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah,(_____________________________)
Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.Bubuhkan stempel sekolah Saudara.
Instrumen Evaluasi Diri
SMA – ©
Hak Cipta pada BASNAS – 2006
3MateraiRp.6000,-