INSTRUMEN

EVALUASI DIRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS

( SMA )

NAMA SEKOLAH : _____________________________________________________________

ALAMAT : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
KAB/KOTA : _____________________________________________________________

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

BADAN AKREDITASI SEKOLAH
2006
 PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan

Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak sekolah atas tanggung jawab
Kepala Sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan sekolah dan data base
untuk berbagai kepentingan.
Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: (1)
kurikulum dan pembelajaran; (2) administrasi dan manajemen sekolah; (3) organisasi
kelembagaan sekolah; (4) sarana dan prasarana (5) ketenagaan; (6) pembiayaan; (7)
peserta didik; (8) peran serta masyarakat; serta (9) lingkungan dan budaya sekolah.
Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau tulislah jawaban pada tempat yang
tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar informasi yang
diberikan mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data yang Saudara
berikan akan diverifikasi, divalidasi dan diklarifikasi oleh tim asesor yang akan
melakukan visitasi ke sekolah.
Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

 PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ___________________________________________
Nama Sekolah : ___________________________________________
Alamat Sekolah : ___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________

Di ___________________________________________
Kepala Sekolah,

Materai
Rp.6000,-

(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai.

Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 3

 DATA SEKOLAH

1. Nama Sekolah :
2. Nomor Identitas Sekolah (NIS) :
3. Nomor Statistik Sekolah (NSS) :
4. Alamat Sekolah :

Kecamatan :
Kabupaten / Kota*) :
Propinsi :
Kode Pos :
Telepon & Faksimili :
E-mail :
5. Status Sekolah : Negeri Swasta
6. Nama Yayasan :
7. Nomor Akte :
Pendirian/Kelembagaan
8. Tahun Berdiri Sekolah :
9. Luas Tanah Sekolah : ___________ m2
10. Luas Bangunan Sekolah : ___________ m2
11. Status Tanah :  Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 4

 12. Status Bangunan :  Milik sendiri ___________ m2
 Wakaf ___________ m2
 Menumpang ___________ m2
 Menyewa ___________ m2
Jika menyewa, berapa lama? ___________ tahun
13. Nomor Sertifikat tanah
14. Status Akreditasi / Tahun /
15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 5

 BAGIAN PERTAMA

I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN

1 Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional. Ya Tidak

.
Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

2. Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum Ya Tidak

nasional.

3. Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program
dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

4. Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai Ya Tidak
kurikulum.

5. Sekolah memiliki kalender pendidikan. Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 6

 6 Sekolah memiliki perangkat pembelajaran. Ya Tidak
.
Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

7. Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan Ya Tidak

dan/atau semesteran.

8. Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler. Ya Tidak

9. Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan
tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

10 Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh Ya Tidak

. setiap guru.

11 Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan Ya Tidak

. pembelajaran.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 7

 1 Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku Ya Tidak
2 pegangan guru.
.
Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13 Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari Ya Tidak

. belajar efektif dalam kalender pendidikan.

14 Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh Ya Tidak

. siswa pada pagi hari.

15 Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau Ya Tidak

. kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam
pembelajarannya.

Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

16 Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu Ya Tidak
. lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 8

 17 Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam
. pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat
bantu tersebut!*

Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu

a)
b)
c)
d)
e)

18 Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam Ya Tidak
. pembelajaran.

19 Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang Ya Tidak

. digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

20 Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain Ya Tidak
. buku pelajaran.*

21 Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran Ya Tidak

. (penelitian tindakan).*

22 Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan Ya Tidak

. kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran
tertentu.*

23 Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan
. jenis kegiatannya!*

Mata pelajaran Jenis kegiatan

a)
b)
c)
d)
e)

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 9

 24 Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis. Ya Tidak
.

25 Sekolah melaksanakan program remedial. Ya Tidak

.

26 Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang
. diremedialkan!*

Mata pelajaran Materi yang diremedialkan

a)
b)
c)
d)
e)

27 Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan Ya Tidak

. pembelajaran.

28 Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama. Ya Tidak

.

29 Sekolah melaksanakan praktikum Fisika. Ya Tidak

.

30 Sekolah melaksanakan praktikum Kimia. Ya Tidak

.

31 Sekolah melaksanakan praktikum Biologi. Ya Tidak

.

32 Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.* Ya Tidak

.

33 Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing. Ya Tidak

.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 10

 34 Sekolah melaksanakan praktek Kesenian. Ya Tidak
.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 11

 35 Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!*
.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

36 Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan. Ya Tidak

.

37 Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!*

.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

38 Sekolah melaksanakan praktek olah raga. Ya Tidak

.

39 Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!*
.
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

40 Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen Ya Tidak

. atau lebih dari yang dijadwalkan.

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 12
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 13
 41 Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90 Ya Tidak
. persen atau lebih dari tugasnya.

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

42 Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih Ya Tidak
. dari hari belajarnya.

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................%

43 Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan Ya Tidak
. karakteristik pembelajaran.

44 Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan Ya Tidak

. harian).

45 Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi Ya Tidak
. kepada siswa.

46 Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir Ya Tidak

. semester).

47 Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian. Ya Tidak

.

48 Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif. Ya Tidak

.

49 Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala Ya Tidak
. sekolah.*

50 Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk Ya Tidak

. perbaikan pembelajaran.

51 Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat Ya Tidak
. kemajuan prestasi belajar siswa.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 14

 52 Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan Ya Tidak
. kepribadian siswa.

53 Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.* Ya Tidak

.

54 Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan Ya Tidak

. belajar siswa kepada orang tua/wali.*

55 Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran Ya Tidak
. adalah 75 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! ....................%

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

kurikulum dan pembelajaran!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 15

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 16
II. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

56 Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang Ya Tidak

. (misalnya 8 tahunan).*

57 Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah Ya Tidak

. (misalnya 4 tahunan).*

58 Sekolah memiliki program perencanaan tahunan. Ya Tidak

.

59 Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan Ya Tidak

. kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

60 Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Ya Tidak

. Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka
panjang dan/atau menengah.

61 Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis Ya Tidak

. dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

62 Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan Ya Tidak

. tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang
terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

63 Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi Ya Tidak

. siswa berprestasi.*

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 17

 64 Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada Ya Tidak
. warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

65 Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan Ya Tidak

. sejenisnya.*

66 Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.* Ya Tidak

.

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

67 Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka Ya Tidak

. upaya peningkatan mutu.*

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 18

 68 Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala Ya Tidak
. dengan guru.

69 Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan Ya Tidak

. orang tua.

70 Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan Ya Tidak

. keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

71 Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan Ya Tidak

. profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

72 Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan Ya Tidak

. kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan
sejenisnya.*

73 Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap Ya Tidak

. pelaksanaan pembelajaran.

74 Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi Ya Tidak

. internal.*

75 Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk Ya Tidak

. mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap
rumpun mata pelajaran.*

76 Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal. Ya Tidak
.

77 Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program
. tindak lanjut tersebut!*

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 19

 78 Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar. Ya Tidak
.

79 Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan Ya Tidak

. sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan
konseling).*

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

80 Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, Ya Tidak

. kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

81 Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana. Ya Tidak

.

82 Sekolah memiliki buku administrasi keuangan. Ya Tidak

.

83 Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan. Ya Tidak

.

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 20

 84 Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang Ya Tidak
. fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 21

 85 Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi Ya Tidak
. kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi
dan manajemen sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

administrasi dan manajemen sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 22

III. ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86 Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan. Ya Tidak

.

87 Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite Ya Tidak

. sekolah atau organisasi sejenis.

88 Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap Ya Tidak
. serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota
organisasi.

89 Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan Ya Tidak
. beban kerja dan kebutuhan.

90 Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf Ya Tidak

. dengan kewenangan yang jelas.

91 Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang Ya Tidak

. dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka
meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

92 Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh
. pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 23

 93 Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain Ya Tidak
. dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

94 Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain Ya Tidak
. di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan
sekolah.*

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

95 Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan Ya Tidak

. untuk mengembangkan sekolah.*

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 24

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi
dan kelembagaan sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

organisasi dan kelembagaan sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IV. SARANA DAN PRASARANA

96 Sekolah memiliki gedung milik sendiri. Ya Tidak

.

97 Sekolah memiliki lahan milik sendiri. Ya Tidak

.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 25

 98 Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk Ya Tidak
. pembelajaran.

99 Sekolah memiliki perpustakaan yang standar. Ya Tidak

.

10 Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang Ya Tidak

0. jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan
sebagainya.*

10 Sekolah memiliki laboratorium Fisika yang standar. Ya Tidak

1.

10 Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar. Ya Tidak

2.

10 Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar. Ya Tidak

3.

10 Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.* Ya Tidak

4.

10 Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.* Ya Tidak

5.

10 Sekolah memiliki instalasi air bersih. Ya Tidak

6.

10 Sekolah memiliki jaringan listrik. Ya Tidak

7.

10 Sekolah memiliki jaringan telepon.* Ya Tidak

8.

10 Sekolah memiliki jaringan internet.* Ya Tidak

9.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 26

 11 Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.* Ya Tidak
0.

11 Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga
1. tersebut!*

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11 Sekolah memiliki sarana olah raga.* Ya Tidak

2.

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11 Sekolah memiliki sarana kesenian.* Ya Tidak

3.

Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

11 Sekolah memiliki sarana peribadatan.* Ya Tidak

4.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 27

 11 Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!
5.

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 28

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan
prasarana sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

sarana dan prasarana sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

V. KETENAGAAN

11 Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih Ya Tidak
6. kecil.

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa!

_____ : _____

11 Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) Ya Tidak
7. adalah 60 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 29

 Tuliskan berapa persen! .................%

11 Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang Ya Tidak
8. pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! .................%

11 Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki Ya Tidak
9. latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan
yang diajarkan.

12 Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk Ya Tidak

0. memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan
efektivitas pembelajaran.*

12 Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan. Ya Tidak

1.

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

12 Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan Ya Tidak
2. konseling.

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang.

12 Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf. Ya Tidak

3.

12 Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya Ya Tidak
4. adalah 60 persen atau lebih.

Tuliskan berapa persen! .................%

12 Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.* Ya Tidak

5.

12 Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di Ya Tidak

6. laboratorium.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 30

 12 Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan. Ya Tidak
7.

12 Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.* Ya Tidak

8.

12 Sekolah memiliki penjaga sekolah. Ya Tidak

9.

13 Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang Ya Tidak

0. berprestasi.*

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan
sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

ketenagaan sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 31
 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN

Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah
adalah sekolah dan/atau yayasan.

13 Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai Ya Tidak
1. untuk mendukung kegiatan operasional.

13 Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program Ya Tidak

2. kegiatan.*

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

13 Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu Ya Tidak

3. sekolah di luar biaya operasional.

13 Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan Ya Tidak

4. kualitas belajar siswa.*

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

13 Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa Ya Tidak

5.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 32

 Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut?
Rp._____________

13 Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan Ya Tidak

6. profesionalisme guru.*

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan?
Rp._____________

13 Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru. Ya Tidak

7.

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut?
Rp._____________

13 Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang Ya Tidak
8. mampu.

13 Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi. Ya Tidak

9.

14 Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak Ya Tidak
0. mampu.

14 Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam Ya Tidak

1. mengajar guru.

14 Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru Ya Tidak

2. dan/atau pegawai.

14 Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.* Ya Tidak
3.

14 Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan Ya Tidak

4. dan/atau pemerintah.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 33

 14 Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya Ya Tidak
5. disampaikan secara terbuka.*

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan
sekolah!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen

pembiayaan sekolah!

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 34

 ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 35

VII. PESERTA DIDIK

14 Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka. Ya Tidak
6.

14 Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu Ya Tidak
7. setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

14 Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen. Ya Tidak
8.

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

14 Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen Ya Tidak
9.

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

15 Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih. Ya Tidak

0.

Tuliskan berapa persen! ..............%.

15 Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan. Ya Tidak

1.

15 Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis
2. perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 36

 15 Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau Ya Tidak
3. kreativitas siswa*

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

15 Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi Ya Tidak

4. kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

15 Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh
5. program kegiatan tersebut!
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

15 Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling Ya Tidak

6. sesuai kebutuhan siswa.

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 37

 15 Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00* Ya Tidak
7.

1 Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai Ya Tidak

5 bidang.
8.

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

15 Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan Ya Tidak
9. dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen
atau lebih.

Tuliskan berapa persen! ..............%.

16 Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan Ya Tidak
0. studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 38

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 39
 Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta
didik.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

16 Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun Ya Tidak

1. perencanaan program sekolah.

16 Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program Ya Tidak
2. peningkatan mutu.*

16 Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis. Ya Tidak

3.

16 Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam Ya Tidak
4. menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan
efektivitas pembelajaran.*

16 Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam Ya Tidak
5. penyusunan perencanaan RAPBS.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 40

 16 Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam Ya Tidak
6. meningkatkan efektivitas pembelajaran.

16 Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua Ya Tidak

7. siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

16 Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite Ya Tidak

8. sekolah atau organisasi sejenis.

16 Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan Ya Tidak

9. kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

17 Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam
0. pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!*
a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta
masyarakat terhadap sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 41

 ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran
serta masyarakat terhadap sekolah.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

17 Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan Ya Tidak

1. prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

17 Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah Ya Tidak

2. dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

17 Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan Ya Tidak

3. jadwal yang ditetapkan.

17 Sekolah memiliki pagar sekolah.* Ya Tidak

4.

17 Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan Ya Tidak

5. prosedur dan jadwal yang ditetapkan.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 42
 17 Sekolah memiliki taman sekolah.* Ya Tidak
6.

17 Sekolah melaksanakan program ketertiban. Ya Tidak

7.

17 Sekolah membiasakan disiplin berpakaian. Ya Tidak

8.

17 Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan Ya Tidak

9. pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar
informasi, dan sejenisnya.

18 Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi Ya Tidak

0. siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah
remaja, dan sejenisnya.*

18 Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. * Ya Tidak
1.

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut!

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

18 Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk Ya Tidak

2. beribadah sesuai agama yang dianutnya.

18 Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga Ya Tidak

3. sekolah.

18 Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan Ya Tidak

4. masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 43

 18 Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan Ya Tidak
5. dengan alumni.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 44

 Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen
lingkungan/budaya sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen

lingkungan/budaya sekolah

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 45

 BAGIAN KEDUA

1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah

Keberadaan Fungsi
Luas
No Jenis Tidak
Ada ( m2 ) Ya Tidak
Ada

Ruang Kepala
1.
Sekolah
Ruang Wakil Kepala
2.
Sekolah
3. Ruang Guru
Ruang Layanan
4. Bimbingan dan
Konseling
5. Ruang Tamu
6. Ruang UKS
7. Ruang Komite
Sekolah
8. Ruang OSIS

9. Ruang media dan alat

bantu PBM
10. Ruang penjaga
sekolah
11. Ruang/Pos Keamanan

12. Aula/Gedung serba

guna
13. Gudang

14. Kantin Sekolah

15. Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 46

2. Ruang Kelas

Kondisi Ruang Kelas Jumlah Ruang Kelas

Baik
Rusak Ringan
Rusak Berat

Total

3. Perpustakaan
a. Koleksi Buku
Jenis Buku Jumlah Buku

Buku Pelajaran
Buku Penunjang
Buku Bacaan

Total

b. Luas : ___________ m2
c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan : ........................ siswa/bulan
d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam : ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer
a. Luas : __________ m2
b. Jumlah Komputer : __________ unit
c. Pemanfaatan : __________ jam/minggu
d. Kepemilikan : Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 47

5. WC dan Kamar mandi
Keberadaan Kondisi
Luas
Peruntukan Jumlah Tidak
Ada Tidak (m2) Baik
baik

Kepala sekolah
Guru/karyawan laki-laki
Guru/karyawan
perempuan
Siswa laki-laki
Siswa perempuan
Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek

Penggunaa
Jenis Keberadaan Kondisi Berfungsi
Luas n
Lab/ Ruang (m2)
Tidak (Jam Tidak
Praktek Ada Baik Ya Tidak
ada /minggu) baik

Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa
Keterampilan
Kesenian
Olah raga
Ruang ibadah

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 48

7. Prasarana

Keberadaan Berfungsi
Jenis
Ya Tidak Ya Tidak

Instalasi air
Jaringan Listrik
Jaringan Telepon
Internet
Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah !

a) ________________________________________________________________
b) ________________________________________________________________
c) ________________________________________________________________
d) ________________________________________________________________
e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 49

 9. Tenaga Guru

Mengajar Jumlah Status

Tempat/ Pendidikan Bidang Pengalaman
No. Nama Mata Jam
TanggalLahir Terakhir Ilmu mengajar
Pelajaran Mengajar GT/PNS GTT GBS

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

10. Tenaga Non-Guru

Status
Tempat/ Pendidikan Lama
No. Nama Bidang ilmu Staf bidang
tanggal lahir terakhir bekerja PT/PNS PTT

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah

** Data untuk semester berjalan

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 50

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun
terakhir

Tahun APBS (Rp) REALISASI (Rp)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

12. Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir

No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Alat tulis sekolah

2. Daya dan jasa
3. Perbaikan dan pemeliharaan
4. Pembinaan siswa
5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan
6. Peralatan olah raga
7. Bahan-bahan praktikum
8. Rapat pengurus sekolah
9. Kegiatan komite sekolah
10. Insentif
11. MGMP
12. Lain-lain

TOTAL

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 51

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah
tahun terakhir
No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBD Kab/Kota
2. APBD Provinsi
3. Orang tua siswa
4. APBN
5. Sumber lain

Total

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data
empat tahun terakhir )
Jumlah Prosentase siswa
Tahun
Calon Siswa Siswa Diterima diterima (%)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

Kelas I/X Kelas II/XI Kelas III/XII Total
Tahun
L P L P L P L P
2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 52

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)
Kelas
Tahun Total
I/X II/XI III/XII

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

Rata-rata

17. Rata-rata jumlah siswa setiap rombongan belajar pada tahun terakhir
Formula perhitungan = Jumlah siswa keseluruhan dibagi jumlah rombongan belajar
= ...... : ..... = ..................

18. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa
yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

19. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)

Kelas
Tahun Total
X XI XII

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 53
 20. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)
Kelas
Tahun Total
X XI

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

21. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir

Kelas X Kelas XI Kelas XII

Tahun Keterangan
( %) ( %) ( %)

2002/2003
2003/2004
2004/2005
2005/2006

22. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian
Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun
terakhir adalah :

Nilai rata-rata UN/NEM

No.No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Mata pelajaran Tingkat
dalam Tahun Pelajaran
Lokal .03/04
.02/03 Nasional04/05
Internasional
05/06
1. 1.
2. 2.
3.
3.
4.
4. 5.

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 54

24. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir
Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

25. Prestasi guru

Tingkat
No. Jenis Prestasi Tahun Juara
Lokal Nasional Internasional

1.
2.

3.

4.

DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan Ya Tidak
1.
2. Copy akte pendirian sekolah Ya Tidak
Copy program pembelajaran jangka panjang, menengah Ya Tidak
3.
dan pendek pada tahun terakhir
Copy catatan jadwal pelajaran Ya Tidak
4.
Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 55
5. Copy catatan daya serap kurikulum Ya Tidak
Copy catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran Ya Tidak
6.
Copy daftar inventaris sarana prasarana Ya Tidak
7.
8. Copy catatan kepemilikan /inventaris buku perpustakaan Ya Tidak
Copy catatan supervisi Ya Tidak
9.
10. Copy catatan kehadiran/absensi guru dan siswa Ya Tidak
Copy bagan/struktur organisasi sekolah Ya Tidak
11.
Copy data ketenagaan sekolah Ya Tidak
12.
13. Copy data siswa Ya Tidak
Copy sertifikat prestasi siswa Ya Tidak
14.
Copy sertifikat prestasi guru Ya Tidak
15.
Copy APBS 3 tahun terakhir Ya Tidak
16.
Data Pendukung lainnya, sebutkan!
17.
........................................................................................
.......................................................................................

..............................,............................. 20....
Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMA – ©Hak Cipta pada BASNAS – 2006 56