Asuhan Keperawatan pada . . dengan KATZ Indeks Di Wisma .. PSTW Ciparay Bandung PENGKAJIAN 1.

. Identitas Klien Nama Umur Alamat Pendidikan Jenis Kelamin Suku Agama Status Perkawinan Tanggal Masuk Panti Tanggal Pengkajian Status Kesehatan Saat ini : : : : : : : : : : :

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

4. Tinjauan Sistem a. Keadaan Umum

b. Integumen

c. Sistem Hemopoietik

d. Kepala

e. Mata

f. Telinga

g. Mulut dan Tenggorok

h. Leher

i.

Payudara

j.

Sistem Pernapasan

k. Sistem Kardiovaskuler

l.

Sistem Gastrointestinal

m. Sistem Perkemihan

n. Sistem Genitoreproduksi (Wanita)

o. Sistem Muskuloskeletal

p. Sistem Saraf Pusat NI N II N III, IV, VI NV N VII N VIII N IX, X, XII N XI : klien dapat membedakan bau : klien mampu melihat jarak jauh ataupun dekat : reflek pupil normal, mampu menggerakkan bola mata : klien mampu mengunyah dengan baik : wajah simetris : klien mampu mendengar dengan baik : klien mampu menelan : kekuatan otot menurun, klien tidak mampu untuk berdiri atau menahan tubuhnya PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL Psikososial

Emosional PERTANYAAN TAHAP I Apakah klien mengalami sukar tidur? ya Apakah klien sering merasa gelisah? ya tidak tidak

 Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Ya tidak Apakah klien sering was-was atau kuatir? ya tidak lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika 1 jawaban Ya PERTANYAAN TAHAP II Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ada masalah atau banyak pikiran? Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Cenderung mengurung diri? Bila 1 jawaban Ya MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+) Interpretasi Hasil: Spiritual

PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN KATZ Indeks Interpretasi:

Modifikasi Barthel Indeks

No 1 2 3 4 5 6 Makan Minum Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) Keluar masuk toilet (membuka pakaian, menyeka tubuh, menyiram) Mandi KRITERIA DENGAN BANTUAN 5 5 5/10 0 5 5 Frekuensi : 2x/hari dilap Frekuensi : 2x/hari MANDIRI KETERANGAN Frekuensi : 3x/hari Jumlah : + 1/3 porsi/1x makan Jenis : sesuai yang disediakan Frekuensi : 5-6 gelas/hari Jumlah : 1000-1200 ml/hari Jenis :air putih

7 8 9 10 11 12 13

Jalan di permukaan datar Naik turun tngga Mengenakan pakaian Kontrol bowel (BAB) Kontrol bladder (BAK) Olahraga/latihan Rekreasi/pemanfaatan waktu luang Score Total

0 5 5 5 5 5 5 Frekuensi : 1x/hari Konsistensi : normal (lembek) Frekuensi : 6-7x/hari Warna : normal (kuning) Frekuensi : jarang Jenis : Frekuensi : sewaktu-waktu Jenis : nonton tv, ngobrol

Keterangan : a. 130 c. 55 : Mandiri : Ketergantungan total b. 60-125 : Ketergantungan sebagian

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner )
BENAR SALAH NO 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 Tanggal berapa hari ini? Hari apa sekarang ini? Apa nama Tempat ini Dimana alamat anada? Berapa umur anda? Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) Siapa presiden Indonesia sekarang? Siapa presiden Indonesia sebelumnya? Siapa nama ibu anda? Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun PERTANYAAN

SCORE TOTAL : Interpretasi hasil a. salah 0-3 b. salah 4-5 c. salah 6-8 d. salah 9-10 : fungsi intelektual utuh : kerusakan intelektual ringan : kerusakan intelektual sedang : kerusakan intelektual berat

 MMSE (Mini Mental Status Exam)

NO 1 ASPEK KOGNITIF Orientasi NILAI MAKS. NILAI KLIEN KRITERIA Menyebutkan dengan benar: Tahun Musim Tanggal Hari Bulan Dimana kita sekarang berada? Negara Indonesia Propinsi Jawa Barat Kota........ PSTW....... Wisma...... Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi (untuk disebutkan) Obyek........ Obyek..... Obyek.......... Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat 93 86 79 72 65 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing obyek Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien (misal jam tangan) (misal pensil) Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai 1 point. Pernyataan benar 2 buah (contoh: tak ada, tetapi). Minta klien uuntuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah: ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai Ambil kertas di tangan anda Lipat dua Taruh di lantai Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 point) tutup mata anda Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat atau menyalin gambar Tulis satu kalimat Menyalin gambar

Orientasi 5

Registrasi 3

Perhatian dan kalkulasi 5

4 5

Mengingat Bahasa

TOTAL NILAI

30

Interpretasi hasil: > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan

17

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN
KRITERIA a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi bangun dari tempat duduk (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup tidak bangun dari tempat tidur dengan seklai gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata terbuka klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata tertutup klien menggerakkan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya perputaran leher (klien sambil berdiri) menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil gerakan mengapai sesuatu tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan membungkuk tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya pulpen) JUMLAH

dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun b. komponen gaya berjalan atau pergerakan minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan ketinggian langkah kaki kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) kontinuitas langkah kaki setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai kesimetrisan langkah langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi berbalik berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan SCORE TOTAL

interpretasi hasil: 0-5 6-10 : resiko jatuh rendah : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi