Formular Finantare

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012
Anexa nr.1 AUTORITATEA NAIONAL PENTRU SPORT I TINERET ___________________________________________________________________ FORMULAR DE FINANARE
A. Date privind ONGT/ONGS
Denumire :
Adres sediu:
Strada:
Nr.
Bl.
Sc.
Ap.
Jude/Sector:
1 / 65
Localitate:
Cod:
Numr
total membri / numr tineri cu vrsta cuprins ntre14 i 35
de ani:
Scop
Banca/Sucursala:
Cont (lei):
Cod Fiscal:
Telefon:
Fax:
2 / 65
E-mail:
Web:
Altele:
Echipa de conducere
(nume/funcie/adres)
Responsabil proiect de
tineret/ studenesc:
B. Date privind proiectul de tineret/studenesc
1.
Titlul:
2.
Perioada
De la:
Pn la:
3 / 65
3. Loc de desfurare:
Localitatea:
Judeul:
4. Buget:
Total:
Solicitat de la ANST/
DJST/ DSTMB:
5. Precizai programul ANST, tipul proiectului i prioritatea n care se nscrie proiectul d e tineret/studenesc
Program
ANST
Tip proiect:
4 / 65
Prioritate:
6. Justificare / Problema identificat ( de ce ? unde ? a cui ? care este problema? )
1.
Rezumat ( o descriere concis i clar a proiectului de tineret / studenesc n care se va prezenta obligatoriu i programul detaliat al acestuia )
5 / 65
8.Scop (un el, o stare dorit, stadiul n care va ajunge problema)
9. Obiective (pai definii, rezultate scontate, ce doresc s obin, progrese n atingerea scopului ); SMART i/sau s permit msurarea performanei
Obiectiv
10. Indicatori (uniti de msura a performantei; arat ce msoar; cuantific faptele)
Indicatori
stabilii pe obiectiv
Denumire
indicator
6 / 65
Standard
(msura
stabilit a fi atins)
Indicatori
cantitativi
(cifre, fapte, timp,
servicii, persoane...)
Indicatori
calitativi
(efecte, progresul, ct
de bine, bun..,%, a/b.)
7 / 65
Indicatori
financiari
(cheltuieli medii,cost /
beneficiu,lei)
11. Activiti (mijloace, metode, ceea ce facem pentru a obine rezultatele scontate, a ati nge obiectivele )
Nr.
activ
Denumire
8 / 65
activitate
Perioada de
desfurare
Mod de
realizare
Resurse
alocate
A1
A2
9 / 65
A3
A4
12. Rezultate ( beneficii, ceea ce se obine prin eliminarea sau diminuarea problemei. Ac estea vor fi precizate pentru fiecare obiectiv al proiectului n parte)
13. Participani / Beneficiari (cei implicai direct i indirect, dar i cei pentru care se fac
10 / 65
cheltuielile)
Total
Numr tineri cu vrsta
cuprins ntre 14 i 35 de ani
Participani
Beneficiari
14. Monitorizare (colectarea informaiilor; urmrirea resurselor i activitilor: ce ? cine ? cum ?)
11 / 65
Ce
se monitorizeaz:
Cine
monitorizeaz:
Metode
de colectare a
datelor
bifai
rubrica)
Observaii
12 / 65
Jurnal
Interviuri
Statistici
Informaii calitative i / sau cantitative
13 / 65
Chestionare
Discuii n grup
Alte
metode:
15. Evaluare (msurarea i compararea performanelor cu standardele stabilite, emiterea de judeci privind progresul nregistrat n atingerea obiectivelor, ce i mai ales cum vom
14 / 65
pune n eviden aceste aspecte)
Ce se evalueaz: Metode de evaluare:
Cine
evalueaz:
16. Parteneri:
Enumerai partenerii dvs. in cadrul proiectului de tineret/ studenesc . Pentru fiecare partener completai un formular de tipul celui de mai jos:
Partener 1 Denumire partener :
Adresa:
Telefon:
fax:
E-mail:
website:
Persoana de
contact:
15 / 65
Responsabilitai
(Atribuii ;Contributii):
17. Promovare
(indicai modalitile de promovare a proiectului de tineret/ studenesc i a imaginii ANST/ DJST/ DSTMB/CCS- spoturi audio/video, contracte de publicitate machet/ articol, pentru care se vor anexa respectivele contracte);
18. Buget (totalitatea nevoilor i disponibilitilor financiare, o planificare financiar)
Nr.
Crt.
Categorie de
cheltuieli
Numr
uniti
Cost
unitar
Nr.
16 / 65
persoane
Cost
Total
lei
Contribuie
ONGT/
ONGS
lei
Alte
contribuii
lei
Contribuie
ANST*
lei
17 / 65
TOTAL
Not:
Coloana 6+ 7 = minimum 10%
Coloana 8 - cu respectarea HG 259/ 2006 cu modificrile i completrile ulterioare, privind normele de cheltuieli pentru realizarea programelor n domeniul tineretului i a altor prevederi legale n vigoare .
18 / 65
C. Declaraie
Declar pe propria-mi rspundere c toate informaiile din aceast cerere de finanare i toate celelalte informaii ataate la cerere sunt n conformitate cu realitatea.
Responsabil proiect de tineret:
Numele i prenumele:
Semntura:
........
tampila:
Data: Anexa nr. 2 - Antet -
..................
DECONT DE CHELTUIELI
ADRESA DE NAINTARE
Nr. din.
Ctre :
ANST /DJST/ DSTMB
19 / 65
V naintm alturat decontul de cheltuieli al proiectului de tineret/studenesc , care s-a desfurat n localitatea .., n perioada ., n valoare de . lei, finanat n baza contractului nr..... din...., conform documentelor justificative de cheltuieli anexate, :
Nr. crt.
Felul, nr. /data
documentului
Emitent
Denumire cheltuieli
Valoare
Decontul mai cuprinde:
Se vor preciza toate documentele care sunt anexate la decont (ex- raport de evaluare, NI R, l ista participani, CD/ DVD imagini etc)
Semntura conductorului ONGT/ONGS,
tampila
Semntura contabilului/
20 / 65
directorului economic al ONGT/ONGS
Anexa nr. 3
- Antet -
DECONT DE CHELTUIELI
Nr. din.
Denumirea proiectului de tineret/ studenesc.............................
Tipul proiectului: (propriu/ propriu n parteneriat/ n parteneriat)
Locul de desfurare:
Perioada de desfurare:
Documente justificative de cheltuieli anexate :
Nr. crt.
Felul, nr. /data documentului
Emitent
21 / 65
Denumire cheltuieli
Valoare
Decontul mai cuprinde:
Se vor preciza toate documentele care sunt anexate la decont (ex- raport de evaluare, NIR, lista participani, CD/ DVD imagini etc)
Subdiviziunea clasificaiei bugetare
Disponibil naintea
efecturii plii
22 / 65
Suma
de plat
lei
Disponibil dup
efectuarea
plii
23 / 65
P1 sau P2 sau P4
Buget angajat pe proiect:
Not : Decontul naintat spre aprobare respect prevederile Metodologiei de finanare a proiectelor de tineret.
Aprobat
24 / 65
Nume:
Data _________________
Semntura____________
Avizat
Nume:
25 / 65
Data
_________________
Semntura____________
Verificat
Nume:
Data ________________
26 / 65
Semntura___________
Anexa nr. 4
- Antet -
LISTA DE PARTICIPANI Proiectul de tineret/studenesc .
Localitatea
..
Perioada
..
Nr.
crt.
27 / 65
Nume/
prenume
ONGT/ONGS/
instituia
Data
naterii
Seria i numrul CI
Seria i numrul Carnet de student
Semntura
Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ ONGS/ Instituiei
i tampila
Anexa nr. 5
- Antet -
TABEL
28 / 65
cu participanii care au beneficiat de contravaloarea transportului:
Proiectul de tineret/studenesc .
Localitatea ..
Perioada .
Nr.
crt.
Nume/
prenume
Ruta
Seria bilet
Suma
Semntura
29 / 65
Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituiei
tampila
Anexa nr. 6
-Antet-
Diagrama de cazare:
Proiectul de tineret/studenesc .........................
Perioada.................
Locul de desfurare.................
Unitatea prestatoare de servicii................................
Nr. Crt.
Nr. camerei
30 / 65
Numele i prenumele
participantului
Tarif/ zi
Nr. Zile
Valoare serviciu
Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituiei
i tampil
Unitatea prestatoare de servicii
Semntur i tampila
Anexa nr. 7
-Antet-
31 / 65
PONTAJ DE MASA
Proiectul de tineret/studenesc .........................
Perioada.................
Locul de desfurare.................
Unitatea prestatoare de servicii................................ 7
Nr.
Crt.
Nume Prenume
ZIUA ...
ZIUA ...
ZIUA ...
ZIUA ...
32 / 65
ZIUA ...
Seria i
numrul CI
Semnatura
participantilor
MD
MD
MD
33 / 65
MD
MD
34 / 65
MD- mic dejun; D- dejun; C- Cina Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ONGS/ Instituiei
i tampila
Unitatea prestatoare de servicii
Semntur i tampila
Anexa nr. 8
PUNCTAJ DE APRECIERE:
Nr. crt.
35 / 65
Proiectul
de tineret/studenesc
CRITERII
DE APRECIERE/ SUCRITERII DE APRECIERE
Punctaj
maxim
72
puncte
C1
Problema
identificat
SC1-Problema
identificat este real, concret, stringent
SC
2-Problema
36 / 65
C2
Obiectivele
sunt clar definite, specifice, msurabile, abordabile, realiste
i ncadrabile n timp SMA
24
SC1-
Obiectivele sunt clar definite
SC
2- Obiectivele sunt specifice
SC
3- Obiectivele sunt msurabile
SC
4- Obiectivele sunt abordabile
37 / 65
SC
5- Obiectivele sunt realiste
SC
6- Obiectivele sunt ncadrabile n timp
C3
Exist
concordan
38 / 65
SC1-Exist
concordan ntre scop i obiective
SC
2- Exist concordan ntre obiective i indicatori
C4
Planul
de activiti, modul de prezentare a acestuia, corena i
realismul, dac acesta conduce la ati
39 / 65
SC1
SC2
40 / 65
C5
Definirea
clar a participanilor i beneficiarilor, calculat astfel:
SC
1- Definirea clar a participanilor i explicitarea
modalitii de selecie a acestora
41 / 65
SC
2- Definirea clar a beneficiarilor
C6
Bugetul
este estimat realist si este n concordan cu activitile
planificate
SC
1- Bugetul este estimat realist
42 / 65
SC
2- Bugetul este n concordan cu activitile planificate
C7
Consistena
aciunilor de promovare cuprinse n proiect
43 / 65
C8
Parteneriate
ncheiate
* SC- subcriteriu
Cuantificarea calificativelor:
44 / 65
- nesatisfctor 1 punct,
- satisfctor - 2 puncte,
- bine 3 puncte,
- foarte bine - 4 puncte.
Anexa nr. 9
FORMULAR DE APRECIERE:
45 / 65
Denumire proiect de tineret:..
Nume /prenume membru comisie:...........
Nr. crt.
Proiectul
de tineret/ studenesc
CRITERII
DE APRECIERE/ SUCRITERII DE APRECIERE
Punctaj
46 / 65
C1
Problema
identificat este real, concret, stringent i abordabil
n sensul diminurii/ rezolvrii ace
SC1-Problema
identificat este real, concret, stringent
SC
2-Problema identificat este abordabil n sensul diminurii/
rezolvrii acesteia
C2
47 / 65
Obiectivele
sunt clar definite, specifice, msurabile, abordabile, realiste
i ncadrabile n timp SMA
SC1-
Obiectivele sunt clar definite
SC
2- Obiectivele sunt specifice
SC
3- Obiectivele sunt msurabile,
SC
4- Obiectivele sunt abordabile
48 / 65
SC
5- Obiectivele sunt realiste
SC
6- Obiectivele sunt ncadrabile n timp
C3
Exist
concordan
SC1-Exist
concordan ntre scop i obiective
49 / 65
SC
2- Exist concordan ntre obiective i indicatori
C4
Planul
de activiti, modul de prezentare a acestuia, corena i
realismul, dac acesta conduce la ati
SC1-
Planul de activiti, modul de prezentare a acestuia- corena
i realismul
SC2-
Planul de activiti- dac acesta conduce la atingerea
rezultatelor propuse a fi atinse n urma d
50 / 65
C5
Definirea
clar a participanilor i beneficiarilor, calculat astfel:
SC
1- Definirea clar a participanilor i explicitarea
modalitii de selecie a acestora
SC
2- Definirea clar a beneficiarilor
C6
51 / 65
Bugetul
este estimat realist si este n concordan cu activitile
planificate
SC
1- Bugetul este estimat realist
SC
2- Bugetul este n concordan cu activitile planificate
C7
Consistena
aciunilor de promovare cuprinse n proiect
52 / 65
C8
Parteneriate
ncheiate
Data:
Semntura:
Punctaj total acordat: .
53 / 65
Anexa nr.10
-Antet-
DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE
Subsemnatul___________________________________, domiciliat n localitatea_________________________, judeul/ sectorul__________________, strada ________________, nr. _______, bloc___________, apartament________________, identificat prin CI/ BI ______________, CNP____________________ n calitate de reprezentant al _________________________________________________ , n proiectul ___________________________________________________________ declar sub rspundere penal c datele i actele furnizate ANST/ DJST/ DSTMB sunt autentice, astfel:
1.
54 / 65
Procedurile pentru cumprarea direct i sau atribuirea contractului de achiziie public s-au desfurat n conformitate cu prevederile legale n vigoare.
2.
Planul de activiti, bugetul stabilit i contribuia partenerilor la realizarea proiectului au fost n conformitate cu documentele ncheiate.
3. Participanii care se regsesc n lista prezentat la decont au beneficiat de serviciile prevzute n contractul de finanare.
1.
Nu exist alte elemente referitoare la proiect pe care finanatorul ar fi trebuit s le cunoasc i nu au fost comunicate de ctre organizator/solicitantul finanrii.
55 / 65
NUME PRENUME
REPREZENTANT ONGT/ONGS
SEMNTURA I TAMPILA
Nume i prenume
Reprezentant DJST/ DSTMB/CCS (persoana n faa cruia s-a dat prezenta declaraie)
Semntura
56 / 65
NOT:
Declaraia pe proprie rspundere trebuie semnat n faa unui reprezentant al ANST/ (DJ ST/ DSTMB/)
Anexa nr.11
ANTET ANST/ DJST/DSTMB
Proces Verbal
57 / 65
ncheiat astzi .. cu ocazia premierii .. la concursul organizat n cadrul proiectului .
JURIUL FORMAT DIN:
Numele/prenumele
Instituia
A DESEMNAT:
58 / 65
Urmtorii ctigtori:
Premiul
Obinut (obiectul)
Numele/prenumele
ctigtorului
Vrsta
Nr./ Seria
BI/CI
59 / 65
Semntura
Anexa nr. 12
DECLARAIE PE PROPRIE RSPUNDERE
Subsemnata/Subsemnatul, domiciliat n localitatea,judeul/sectorul..,strada..., nr. .., bloc., apartament, identificat prin CI/ BI seria,nr. , eliberat de.............................., CNP.., n calitate de preedinte al . , cunoscnd
60 / 65
dispozitiile articolului 292 Cod penal cu privire la falsul n declaraii, declar pe proprie raspundere urmatoarele:
- ONGT/ONGS................. si-a indeplinit obligatiile de plata exigibile a impozitelor si taxelor ctre stat, precum i a contributiei pentru asigurrile sociale de stat;
- ONGT/ONGS nu face obiectul unei proceduri de dizolvare sau de lichidare i nici se afl deja n stare de dizolvare sau de lichidare, n conformitate cu prevederile legale n vigoare;
- ONGT/ ONGS deine, n form autentic, urmtoarele documente:
- hotrrea judectoreasc de nfiinare, definitiv i irevocabil;
61 / 65
- statutul i actul constitutiv, aa cum au fost consemnate n ncheierea judectoreasc i depuse n instan, precum i modificrile aduse acestora (dac este cazul);
- hotrrile judectoreti rmase definitive i irevocabile prin care s-au admis modificri ale statutului i actului constitutiv (dac este cazul);
- dovada de sediu, care se afl n termen;
- certificatul de nscriere n Registrul Asociaiilor i Fundaiilor;
i le poate transmite finanatorului n termenul stabilit solicitat.
- ONGT/ONGS poate obine Cerificatul de atestare fiscal n situaia n care
62 / 65
proiectul....................va fi declarat ctigtor la etapa de evaluare pe baz de punctaj i l va transmite finanatorului n termenul stabilit.
- n situaia aprobrii finanrii proiectului..............., cu privire la implementarea acestuia, m oblig s iau toate msurile preventive necesare pentru a evita orice situaie care m-ar mpiedica n orice moment s acionez n conformitate cu obiectivele ANST/DJST/DSTMB. De asemenea m oblig s iau toate msurile preventive necesare evitrii oricror situaii n care executarea obiectiv i imparial a funciilor oricrei persoane implicate n implementarea proiectului poate fi compromis din motive familiale, politice, economice sau orice alte interese comune cu o alt persoan. Totodat, m oblig s informez de ndat AUTORITATEA NAIONAL PENTRU SPORT I TINERET (DJST/ DSTMB) despre orice situaie ce genereaz sau ar putea genera un asemenea conflict de interese.
Numele i prenumele:
Semntura i tampila
63 / 65
Pentru proiectele ANST/DJST/ DSTMB: - Direcia General pentruTineret, Directorul General; - Direcia Strategii i Politici, Directorul Direciei; - Direcia Relaii Internaionale Directorul Direciei - DJST/DSTMB, Directorul Directiei Doar pentru proiectele ANST derulate prin Direcia General pentru Tineret: - Direcia pentru Tineret, Directorul Direciei; - Direcia pentru Studeni, Directorul Direciei Responsabilul de proiect
n situaia n care exist participani care nu au mplinit vrsta de 14 ani, cu respectarea prevederilor art 15- alin (4) din Anexa B, acetia vor trece seria i numrul Certificatului de natere. Doar pentru proiectele studeneti
n situaia n care transportul se face cu mijloace auto personale/ DJST/DSTMB/ANST coloana aferent seriei biletului se va nlocui cu 7,5% x nr km x 2 x pret carburant/l. Dac transportul este realizat cu mainile DJST/DSTMB/ ANST, la tabel se anexeaz i copia foii de parcurs, ntocmite conform legislaiei n vigoare i certificat copie conform cu originalul.
n situaia mesei servite. n cazul achiziionrii de alimente nu se va trece unitatea prestatoare de servicii iar pontajul va fi semnat i tampilat doar de ONGT/ Instituie
64 / 65
Salariatul ANST- responsabil de proiect Persoana desemnat de conducerea DJST/DSTMB Procesul verbal se va adapta funcie de specificul aciunii
65 / 65

Formular Finantare

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Formular Finantare

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

A. Date privind ONGT/ONGS

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

total membri / numr tineri cu vrsta cuprins ntre14 i 35

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

B. Date privind proiectul de tineret/studenesc

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

6. Justificare / Problema identificat ( de ce ? unde ? a cui ? care este problema? )

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

8.Scop (un el, o stare dorit, stadiul n care va ajunge problema)

10. Indicatori (uniti de msura a performantei; arat ce msoar; cuantific faptele)

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

(cifre, fapte, timp,

de bine, bun..,%, a/b.)

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Numr tineri cu vrsta

cuprins ntre 14 i 35 de ani

14. Monitorizare (colectarea informaiilor; urmrirea resurselor i activitilor: ce ? cine ? cum ?)

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Informaii calitative i / sau cantitative

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

pune n eviden aceste aspecte)

Ce se evalueaz: Metode de evaluare:

Partener 1 Denumire partener :

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

18. Buget (totalitatea nevoilor i disponibilitilor financiare, o planificare financiar)

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Coloana 6+ 7 = minimum 10%

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Responsabil proiect de tineret:

Data: Anexa nr. 2 - Antet -

ANST /DJST/ DSTMB

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Felul, nr. /data

Decontul mai cuprinde:

Semntura conductorului ONGT/ONGS,

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

directorului economic al ONGT/ONGS

Denumirea proiectului de tineret/ studenesc.............................

Tipul proiectului: (propriu/ propriu n parteneriat/ n parteneriat)

Documente justificative de cheltuieli anexate :

Felul, nr. /data documentului

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Decontul mai cuprinde:

Subdiviziunea clasificaiei bugetare

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Buget angajat pe proiect:

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

LISTA DE PARTICIPANI Proiectul de tineret/studenesc .

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012

Seria i numrul Carnet de student

Semntura responsabilului de proiect al ONGT/ ONGS/ Instituiei

Formulare finantare - programe tineret ANST 2012