Guía para El Manejo Del Neonato

Gua para el Manejo del Neonato MINSA-UNICEF 2003 Autoridades Superiores: Lic. Margarita Gurdin L. Ministra de Salud Dr.
. Israel Kontorovsky Vice Ministro de Salud Dr. Enrique Alvarado Secretario General Comit de Editores: Dr. Stanley Atha R. Director General del Primer Nivel de Atencin Dr. Roberto Jimnez E. Director Segundo Nivel de Atencin Dr. Norman Jirn Romero Director General de Regulacin Dra. Carmen Mara Garca Coord. Programa de Atencin Integral a la Niez Colaboradores Principales: Dr. Alfonso Matus Sequeira Dr. ngeles Prez Dr. Barney Zavala Dra. Beatriz Machado Dra. Carmen Gonzlez Dr. Carlos Duarte Dr. Cesar Gutirrez Quant Dr. Frank Cajina Gmez Dr. Gerardo Meja Dr. Heberto Vanegas Dra. Marina Morales Dra. Marlene Parra Garca Dra. Nieves Snchez B. Dr. Foad Hassan Dr. Francisco Martnez Guilln Dra. Rhina Garca
Otros Colaboradores: Dra. Ivonne Gmez Dr. Mariano Cceres Dra. Ivette Sandino Dra. Dinorah Corea Dra. Fiorella Falla Dr. Jorge Busto Dr. Medardo Palacios Presentacin: Lic. Margarita Gurdin L. Ministra de Salud Comit Revisor de Neonatlogos: Dra. Ruth Jirn Dra. Ana Lorena Telica Dra. Marina Morales Dra. Gioconda Castro Dra. Mara Victoria Bez Diagramacin: Montaje y Separacin: Impresin: Cndida Medrano U. Maribel Jurez H. Impresiones y Troqueles S.A
Este documento constituye un esfuerzo del equipo cientfico tcnico de especialistas que contribuyeron a su elaboracin, reservndose el Ministerio de Salud, todos los derechos de autor conforme lo dispuesto en la Legislacin Civil de la Materia. Este documento forma parte de los productos del Proyecto de Fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud, financiado con fondos regulares de UNICEF y la Cooperacin para el Desarrollo de Reino de los Pases Bajos.
Presentacin
Nicaragua en la ltima dcada ha logrado una tendencia constante al descenso en la Mortalidad Infantil con una tasa de 31 mil nacidos vivos registrados segn reporte de ENDESA 2001. Esto ha sido tras la implementacin de diversas estrategias desarrolladas a nivel nacional, las cuales han incidido principalmente en el control de las enfermedades infectocontagiosas. El Ministerio de Salud dando seguimiento a compromisos internacionales y tomando en cuenta que la Mortalidad Perinatal ocupa el 50% de la Mortalidad Infantil segn datos del Sistema de Informacin, ha elaborado la presente Gua para el Manejo de Neonato, la cual representa un material bibliogrfico con una amplia gama de informacin actualizada de patologas y procedimientos que permitir a los mdicos y enfermeras de la red de servicios ambulatorio y de hospitalizacin, realizar diagnsticos y tratamientos oportunos que mejoren la calidad de vida de los nios y nias que nacen en las diferentes unidades de salud de nuestro pas. La utilizacin y apropiacin de dicha Gua por parte del personal de salud, contribuir a garantizar mayores herramientas en la atencin del recin nacido y permitir unificar criterios de calidad en el manejo de los mismos.
Lic. Margarita Gurdin L. Ministra de Salud
Marco Legal
Soporte legal: La Constitucin Poltica de la Repblica en su Cap. III, Derechos Sociales, Arto. 59 establece Los nicaragenses tienen derecho por igual, a la salud. El estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin. En su Captulo IV, Arto. 71, establece La niez gozar de proteccin especial y de todos los derechos que su condicin requiere. La Ley General de Salud en su Titulo II, Cap. I, Arto. 2 establece que el Ministerio de Salud es el rgano competente para elaborar, aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas tcnicas, programas, proyectos, manuales e instructivos que sean necesarios para su aplicacin. As mismo, en el reglamento de la Ley, Ttulo VII se expresa la definicin de un Modelo de Atencin Integral en Salud, que en su captulo I, Arto. 38, enuncia que es el conjunto de principios, normas, disposiciones, regmenes, planes, programas, intervenciones e instrumentos para la promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud, centrado en el individuo, la familia y la comunidad, con acciones sobre el ambiente, articulados en forma sinrgica; a fin de contribuir efectivamente a mejorar el nivel de vida de la poblacin nicaragense, priorizando a los grupos ms vulnerables. La Ley General de Salud en el Ttulo II, Cap. I, arto. 7 numeral 6 son competencias y atribuciones del Ministerio de Salud, expedir las normas de organizacin y funcionamiento tcnico, administrativo operativo y cientfico de las instituciones, proveedoras de servicios de salud de naturaleza pblica y en su numeral 12, Regular cuando
resulte necesario para los principios de esta ley, las actividades con incidencia directa e indirecta sobre la salud de la poblacin que ejecute una persona jurdica, natural, pblica o privada. El reglamento de la Ley General establece en su Ttulo VII, Captulo II, Arto. 80, numeral 4 Cumplir con los manuales correspondientes y en el numeral 2 Cumplir con los estndares de calidad. En su Captulo VII, Seccin 3. Arto. 109. establece Ningn nuevo procedimiento diagnstico o teraputico puede ser introducido en el Hospital si no es autorizado por las instancias correspondientes del MINSA. En cumplimiento a estas disposiciones se edita la presente Gua para el Manejo del Neonato fortaleciendo y estandarizando el ejercicio terico prctico de los profesionales de la salud en la red de servicios de atencin, a nivel nacional.
Contenido
ndice general
Parte 1 - Generalidades
Captulo 1 Definiciones aplicadas al perodo perinatal ................... 3 Captulo 2 Atencin perinatal por niveles ................................... 11
Parte 2 - Atencin al recin nacido

Captulo 3 Atencin inmediata del recin nacido ........................ 29 Captulo 4 Control trmico en el recin nacido ........................... 51 Captulo 5 Recin nacido pretrmino ......................................... 55 Captulo 6 El recin nacido con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) ................................................... 59 Captulo 7 Seguimiento de recin nacidos de alto riesgo ............. 65 Captulo 8 Madre canguro ........................................................ 71
Parte 3 - Nutricin en el recin nacido

Captulo 9 Lactancia materna .................................................... 79 Captulo 10 Nutricin en el recin nacido..................................... 88
en el recin nacido
Parte 4 - Problemas respiratorios ms frecuentes
Captulo 11 Sndrome de dificultad respiratoria (SDR) o enfermedad de la membrana hialina .......................105 Captulo 12 Aspiracin de meconio ............................................112 Captulo 13 Taquipnea transitoria del recin nacido .....................117 Captulo 14 Enfisema intersticial pulmonar y afecciones relacionadas, originadas en el perodo perinatal .................................................119 Captulo 15 Apnea del recin nacido ..........................................122 Captulo 16 Hipertensin pulmonar persistente (persistencia de la circulacin fetal) ..........................127 Captulo 17 Hemorragia pulmonar ..............................................132 Captulo 18 Hernia diafragmtica congnita (hdc) .......................134 Captulo 19 Displasia broncopulmonar(DBP) ................................138 Captulo 20 Asistencia ventilatoria .............................................146
Parte 5 - Problemas cardiovasculares en el neonato

Captulo 21 Cardiopatas en el perodo neonatal ..........................165
Captulo 22 Hipertensin arterial sistmica ..................................172 Captulo 23 Arritmias neonatales ................................................175
Parte 6 - Asfixia perinatal

Captulo 24 Asfixia perinatal ......................................................183 Captulo 25 Reanimacin neonatal .............................................191
Parte 7 - Sndromes ms frecuentes en el recin

nacido Captulo 26 Insuficiencia respiratoria (IR) en el recin nacido ........211 Captulo 27 Insuficiencia cardaca congestiva (ICC) .....................218 Captulo 28 Edema pulmonar .....................................................226 Captulo 29 Insuficiencia renal aguda .........................................230 Captulo 30 Shock neonatal .......................................................236 Captulo 31 Edema cerebral .......................................................243 Captulo 32 Problemas hidroelectrolticos en el recin nacido .......246 Captulo 33 Alteraciones acidobsicas (ab) en el perodo neonatal .............................................250
Parte 8 - Infecciones del neonato

Captulo 34 Toxoplasmosis ........................................................259 Captulo 35 Rubola congnita ..................................................261 Captulo 36 Citomegalovirus ......................................................263 Captulo 37 Hepatitis B (HB) neonatal .........................................268 Captulo 38 Varicela neonatal ....................................................272 Captulo 39 Abordaje del hijo/a de madre con diagnstico VIH/SIDA ...............................................................275 Captulo 40 Sfilis congnita ......................................................278 Captulo 41 Infecciones bacterianas ...........................................281 Captulo 42 Enfermedad diarreica aguda EDA ..............................286 Captulo 43 Sepsis neonatal ......................................................291 Captulo 44 Meningoencefalitis neonatal ....................................302 Captulo 45 Infecciones en las vas urinarias ................................306 Captulo 46 Artritis sptica - osteomielitis ...................................311 Captulo 47 Infecciones bacterianas focales en el neonato ...........314
Parte 9
Captulo 48 Infecciones nosocomiales ........................................319 frecuentes
Parte 10 - Problemas metablicos neonatales ms
Captulo 49 Itceria en el recin nacido ........................................325 Captulo 50 Hipoglucemia .........................................................339 Hiperglucemia .........................................................342 Hipocalcemia ..........................................................344 Hipercalcemia .........................................................346 Hipomagnesemia .....................................................346 Hipermagnesemia ....................................................348 Osteopenia de la prematuridad .................................349
Parte 11 - Problemas hematolgicos

Captulo 51 Anemia ..................................................................355 Captulo 52 Policitemia .............................................................360 Captulo 53 Enfermedad hemorrgica del recin nacido ................364 Captulo 54 Coagulacin intravascular diseminada (CID) ..............367 Captulo 55 Transfusin en el neonato .......................................370
Parte 12 - Problemas neurolgicos en el recin nacido

Captulo 56 Convulsiones neonatales .........................................379
Captulo 57 Hemorragia intracraneal ...........................................384 Hemorragia subaracnoidea primaria ..........................388 Hemorragia intracerebelar ........................................389 Hemorragia subdural ...............................................390 Hemorragias intraparenquimatosas miscelneas .........391 Captulo 58 Encefalopata hipxico isqumica neonatal ...............393 Captulo 59 Hidrocefalia posthemorrgica (HPH) .........................397 emergencias quirrgicas
Parte 13 - Problemas gastrointestinales y
Captulo 60 Enterocolitis necrosante (ECN) .................................401 Captulo 61 Reflujo gastroesofagico ...........................................409 Captulo 62 Emergencias quirrgicas en el recin nacido ..............413 Atresia de esofago ..................................................413 Obstruccin intestinal neonatal ................................417 Atresia y estenosis duodenal ....................................418 Atresia o estenosis yeyuno-ileal ................................419 Atresia de colon ......................................................422 Enfermedad de hirschsprung ....................................423 Malformaciones anorrectales ....................................425 Captulo 63 Defecto de la pared abdominal .................................430
Parte 14 - Varios
Captulo 64 Hijo/a de madre diabtica ........................................437 Captulo 65 Hijo/a de madre toxmica ........................................441
Captulo 66 Hijo/a de madre con lupus eritematoso sistmico .......445 Captulo 67 Hijo/a de madre con purpura trombocitopenica autoinmune .................................448 Captulo 68 Hipotiroidismo congnito ........................................452 Captulo 69 Hijo de Madre con Hipertiroidismo ...........................455 Captulo 70 Problemas dermatolgicos en el neonato ..................458 Eritema txico del recin nacido ...............................460 Imptigo ampollar ...................................................461 Candidiasis cutnea ................................................462 Dermatitis de la zona del paal ................................464 Epidermolisis ampollar neonatal ...............................465 Captulo 71 Malformaciones congnitas .....................................468 Defectos de cierre del tubo neural (DCTN) ................469 Genitales ambiguos .................................................471 Cromosomopatas ...................................................473 Hidrocefalia congnita (HC) .....................................478 Craneosinostosis (c) ................................................480 Hendiduras orales ....................................................481 Captulo 72 Traumatismo del nacimiento (trauma obsttrico) .......485 Captulo 73 Analgesia y sedacin neonatal .................................490 Captulo 74 Abordaje del duelo por una muerte en el perodo perinatal .....................................................497 Captulo 75 Transporte neonatal ................................................502 Captulo 76 Certificacin de muertes perinatales .........................512
Captulo 77 Normas de higiene ..................................................517 Captulo 78 Funciones de enfermera en la atencin neonatal .......522 Captulo 79 Procedimientos diagnsticos y teraputicos neonatales ...........................................530
Anexos
Valores de gases sanguneos cordn umbilical ...........537 Valores de gases sanguneos en las primeras 2 horas ...................................................................537 Valores de gases sanguneos arteriales despus de las 6 horas .........................................................538 Antibiticos para neonatos ......................................539 Abreviatura .............................................................551
Generalidades
Parte
Captulo
DEFINICIONES APLICADAS AL PERIODO PERINATAL
Nacimiento
Es la expulsin o extraccin completa de un producto de la concepcin, independiente de que el cordn est o no pinzado y de que la placenta este o no adherida.
Nacimiento vivo
Es la expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo, de un producto de la concepcin que, despus de dicha separacin, respire o d cualquier otra seal de vida, como latidos del corazn, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria, tanto si se ha cortado o no el cordn umbilical y est o no desprendida la placenta.
Aborto
Es la expulsin o extraccin de un feto o embrin que pesa <500g. (<22 semanas de gestacin, o 25cm. de talla), o cualquier otro producto de la gestacin de cualquier peso y designacin especfica (ej. Mola) independientemente de su edad gestacional, tenga o no evidencia de vida y sea o no el aborto espontneo o inducido.
Defuncin fetal (feto mortinato)
Es la muerte de un producto de la concepcin, antes de su expulsin o extraccin completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duracin del embarazo. La muerte esta indicada por el hecho de que despus de la separacin, el feto no respira ni da ninguna otra seal de vida, como latidos cardacos, pulsaciones del cordn umbilical o movimientos efectivos de los msculos de contraccin voluntaria. 3
Gua para el Manejo del Neonato
Defuncin fetal intermedia
Es la defuncin fetal en la que el feto pesa entre 500g. y menos de 1000g. (equivale aproximadamente de las 22-27 semanas de gestacin).
Defuncin fetal tarda
Es la defuncin en la que el feto pesa 1000g. o ms (equivale aproximadamente a 28 semanas o ms de edad gestacional).
Defuncin fetal antes del parto
Cuando el feto presenta al nacer, signos de maceracin.
Defuncin fetal con feto macerado
Muerte fetal que ocurre dentro del tero ms de 12 horas antes del nacimiento. Es aquel que presenta cambios postmorten de autlisis. Son signos de maceracin (huesos del crneo imbricados, piel de color rojo mate, blanda y de fcil desprendimiento al contacto, distensin abdominal conteniendo lquido sanguinolento). Estas muertes son ms frecuentemente ocasionadas por sfilis materna, otras infecciones y malformaciones congnitas. (1, 3)
Defuncin fetal intraparto
Cuando el feto no presenta al nacer signos de maceracin. Incluye la cesrea realizada antes del trabajo de parto, siempre que el feto no est macerado.
Defuncin fetal reciente
Muerte fetal que ocurre dentro del tero menos de 12 horas antes del nacimiento y son principalmente causadas por complicaciones durante el trabajo de parto y el parto (asfixia) (3).
Peso al nacer
Es la primera medida del peso del feto o recin nacido hecha despus del nacimiento. Para los nacidos vivos, esta medida debe efectuarse preferiblemente dentro de la primera hora de vida, antes de que ocurra una prdida significativa de peso. Las definiciones de peso bajo, muy bajo y extremadamente bajo del peso al nacer son incluyentes, por debajo de los lmites de 4
Definiciones aplicadas al periodo perinatal las categoras se incluyen las otras (Ej. bajo incluye muy bajo y extremadamente bajo, mientras que muy bajo, incluye, extremadamente bajo).
Peso bajo al nacer
Menos de 2500g. (hasta 2499g. inclusive).
Peso muy bajo al nacer
Menos de 1500g. (hasta 1499g. inclusive)
Peso extremadamente bajo al nacer Edad gestacional
Menos de 1000g. (hasta 999g. inclusive)
Es el nmero de das o semanas completas, a partir del primer da del ltimo perodo menstrual normal. Entre el primer da del ltimo perodo menstrual y la fecha del parto, el primer da es el da cero(0), los das 0 a 6 corresponden a la semana cero completa, los das 7 a 13 a la semana uno completa. Los hecho ocurridos entre los 280 y 286 das completos se consideran ocurridos a las 40 semanas de gestacin y la 40 semana de gestacin es sinnimo de semana 39 completa.
Pretrmino
Menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de gestacin.
A trmino
De 37 a menos de 42 semanas completas(259 a 293 das) de gestacin.
Postrmino
42 semanas completas o ms ( 294 das o ms) de gestacin.
Recin nacido con peso adecuado para su edad gestacional
Es el que nace con peso comprendido entre el 10 y 90 percentil de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional (independientemente de la duracin de la misma) (ver cap. 3). 5
Recin nacido con gran peso para su edad gestacional
Es el nacido con un peso superior al 90 percentil de la curva de peso intrauterino de acuerdo a su edad gestacional (independientemente de la duracin de la misma)
Recin nacido con bajo peso para la edad gestacional
Peso por debajo y talla por encima del percentil 10 para la edad gestacional.
Pequeo para la edad gestacional
Peso y talla por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional.
Desnutricin fetal, sin mencin de peso o talla bajos para la edad gestacional
Neonato sin bajo peso ni pequeo para la edad gestacional, pero que muestra signos de desnutricin fetal, tales como sequedad y descamacin de la piel y prdida del tejido celular subcutneo. Esta excluye la definicin de desnutricin fetal con mencin de: bajo peso y pequeo.
Recin nacido excepcionalmente grande Periodo perinatal
Recin nacido con peso al nacer de 4500 gramos o ms.
Comienza a las 22 semanas completas (154 das) de gestacin (tiempo cuando el peso al nacer es normalmente de 500g.) y termina 7 das completos despus del nacimiento.
Periodo neonatal
Comienza al nacimiento y termina 28 das completos despus del nacimiento.
Muerte neonatal
Es la muerte de un nacido vivo ocurrida durante los primeros 28 das completos de vida.
Muerte neonatal precoz
La que ocurre durante los 7 primeros das de vida.
Definiciones aplicadas al periodo perinatal
Muerte neonatal tarda
La que ocurre despus del 7 da pero antes de los 28 das completos de vida. La edad para la defuncin durante el primer da de vida (edad cero das) debe registrarse en minutos u horas completas de vida. Para el segundo da de vida (edad 1 da), el tercero (edad 2 das) y hasta el da 28 (27 das completos de vida), la edad debe registrarse en das.
Razn de muertes fetales

Muertes fetales Nacimientos vivos x1000
Tasa de mortalidad fetal

Muertes fetales Total de nacimientos x 1000
Tasa de mortalidad fetal, especfica por peso

Muertes fetales con peso de 1000 g. y ms Total de nacimientos con peso de 1000 g. y ms x 1000
Tasa de mortalidad neonatal precoz

Muertes neonatales precoces Nacimientos vivos x 1000
Tasa de mortalidad neonatal precoz, especfica por peso

Muertes neonatales precoces de nios/as con peso al nacer de 1000 g. y ms x1000 Nacimientos vivos con peso de 1000 g. y ms
Tasa de mortalidad neonatal tarda

Muertes neonatales tardas Nacimientos vivos x 1000 7
Tasa de mortalidad neonatal tarda, especfica por peso

Muertes neonatales tardas, de nios/as con peso al nacer de 1000g. o ms Nacimientos vivos con pesos de 1000g. y ms
x 1000
Tasa de mortalidad perinatal

Muertes fetales 500g.+muertes neonatales precoces 500g. Total de nacimientos
x 1000
La tasa de mortalidad perinatal es el nmero de fetos muertos con peso de por lo menos 500g. (o si no se tiene el peso al nacer, con 22 semanas completas de gestacin o una talla de 25cm. o ms de la coronilla al taln) ms el nmero de muertes neonatales precoces, por 1000 nacimientos totales.
Tasa de mortalidad perinatal, especfica por peso

Muertes fetales con peso de 1000g. y ms + muertes neonatales precoces con peso al nacer de 1000g. y ms Total de nacimientos con peso de 1000g. y ms
x 1000
Tasa de mortalidad neonatal

Muertes neonatales Nacimientos vivos x 1000
Tasa de mortalidad neonatal, especfica por peso:

Muertes neonatales de nios/as con peso al nacer de 1000g. y ms Nacimientos vivos con peso de 1000g. y ms
x 1000
Definiciones aplicadas al periodo perinatal
Tasa de mortalidad infantil

Muertes de menores de un ao Nacimientos vivos x 1000
Tasa de mortalidad infantil, especfica por peso

Muertes de menores de 1 ao, con peso al nacer de 1000g. y ms Nacimientos vivos con peso de 1000g. y ms
x 1000
Abortadora habitual
Madre que sus 3 ltimos embarazos, han terminado en aborto espontneo.
Primpara precoz
Aquella que tiene <18 aos cumplidos, el da de su primer parto.
Primpara tarda
Aquella cuyo primer parto ocurre cuando tiene >30 aos de edad.
Gran multpara
Madre que ha tenido >4 partos antes del actual.
Madre aosa
La que el da del parto haya cumplido 35 aos o ms.
Captacin precoz
Cuando se realiza el primer control prenatal antes de las 14 semanas de gestacin.
Captacin intermedia
Cuando se realiza el primer control prenatal entre las 14-27 semanas de gestacin.
Captacin tarda
Cuando se realiza el primer control prenatal a las 28 semanas o ms.
Bibliografa
1. 2. 3.
Rizo-Espinoza O., MartnezGuilln F. & col. Normas de neonatologa, MINSA, 1990. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision, Ginebra, OMS , 1992. OPS 1995. Lawn J, McCarthy BJ, Ross SR. The Healthy Newborn. CDC( The WHO collabo rating Center in Reproductive Health),CCHI, The Health Unit CARE. 2002
10
Captulo
ATENCIN PERINATAL POR NIVELES
Introduccin
Los sistemas de atencin perinatal por niveles se organizan, para planificar, dirigir y utilizar en forma racional los recursos humanos y materiales destinados a la proteccin y preservacin de la salud del ser humano en gestacin, del neonato y de la madre. Los objetivos generales de la organizacin propuesta para la atencin perinatal por niveles son los siguientes:
Brindar a la mujer embarazada y a los neonatos la asistencia requerida de acuerdo a su clasificacin de riesgo durante las 24 horas del da, todos los das del ao. Disminuir la morbimortalidad materna, perinatal, neonatal y post-neonatal. Capacitar a la madre en el cuido durante su embarazo y la atencin de su hijo/a. Incrementar la lactancia materna. Incrementar la asistencia al programa de atencin integral a la niez.
Se organiza en tres niveles de atencin de acuerdo a las necesidades y posibilidades de cada pas. El servicio de atencin inmediata debe estar presente en todos los niveles de atencin.
Primer Nivel
En el primer nivel de atencin se efectan actividades de medicina preventiva, educacin para la lactancia y nutricin materna, vigilancia del embarazo a travs de los controles prenatales, del crecimiento y desarrollo del neonato, as como el control temprano y adecuado de las enfermedades prevalentes de la infancia.
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Gua para el Manejo del Neonato La atencin en este nivel debe llevarse a cabo en Centros de Salud urbanos y rurales con camas que tienen atencin del parto y atencin inmediata del recin nacido. Son atendidas por Mdicos Generales, Mdicos Integrales, Ginecobstetras y Pediatras. Cuenta con enfermeras y auxiliares de enfermera. Se debe estar en capacidad de realizar la atencin del parto normal y brindar atencin inmediata del RN y reanimacin neonatal en caso de urgencia. Se debe establecer y mantener comunicacin, con los agentes comunitarios de salud, parteras para capacitar y entrenar en las patologas ms frecuentes y los procedimientos ya descritos. En este nivel se atiende lo siguiente: Atencin de embarazo y parto de bajo riesgo, Embarazos >36 sem EG y/o RN con pesos >2,300g. Reanimacin del RN, Conjuntivitis, Onfalitis, Ictericia leve, Dermatosis leve, EDA leve. Promocin y consejera de lactancia materna y evaluacin de la nutricin.
Segundo Nivel
En este nivel se brindan los cuidados necesarios para garantizar el bienestar del feto y de la madre, tanto en el embarazo y parto normales como en algunos embarazos de alto riesgo. As mismo se debe atender al RN sano y algunos problemas del RN de alto riesgo. En el segundo nivel existe un mayor nivel de resolucin y la atencin se organiza en las siguientes reas o servicios:
1.1 Alojamiento conjunto

Se ubica al RN junto a su madre inmediatamente despus del nacimiento.
RNT, nacido de parto normal, sano desde el nacimiento, sin antecedentes perinatales patolgicos con peso entre 2300 y 4000g. RNT AEG, nacido por cesrea o parto instrumental, sin antecedentes patolgicos y sin patologa actual luego de 4 a 6h. de observacin.
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Atencin perinatal por niveles
RNPr de ms de 2300g. o ms de 35s. de gestacin, sin antecedentes perinatales patolgicos y sin patologa actual, luego de un perodo de observacin de 6 a 12h. una vez establecida la alimentacin oral. RN >4000g. o >42s. de gestacin, sin antecedentes perinatales patolgicos, luego de un perodo de observacin de 6 a 12h. una vez establecida la alimentacin oral. Todo RN dado de alta de otro nivel de atencin mientras la madre est an internada. Las condiciones del RN sealadas en los incisos anteriores deben coincidir con buenas condiciones fsicas y psquicas de la madre que aseguren un adecuado contacto madre-hijo y el inicio de la lactancia materna. En el caso de la mujer con parto por cesrea la unidad de salud debe permitir un familiar acompaante.
1.2 Observacin
Se considera una sala de trnsito donde el paciente no debe permanecer ms de 48h. y de donde el paciente ser trasladado a otro nivel de cuidados o a su domicilio.
RN Pr >35s. de EG y con peso >2300g. sin patologa al nacer, ni antecedente perinatal patolgico. RN T PEG y/o PBN (pero >2300g.) sin patologa al nacer, ni antecedente perinatal patolgico. RN PT y/o >4000g. sin patologa al nacer, ni antecedente perinatal patolgico. RN >35s. de gestacin y >2300g. que habiendo nacido moderadamente deprimido tenga a los 5 minutos de vida Apgar de 8 ms y no presente otra patologa, ni antecedente perinatal patolgico. RN >35s. de gestacin y >2300g. nacido por cesrea o de parto instrumental sin otro antecedente perinatal patolgico y que no presente patologa agregada. RN >35s. Gestacin y >2300g. con antecedente perinatal patolgico que condicione el calificativo de alto riesgo, sin patologa al momento de nacer y que no requiera de procedimiento teraputico alguno. 13
1.3 Cuidados intermedios

En esta sala se incluye la atencin de parto y del neonato que puede llevarse a cabo en Hospitales departamentales, clnicas-hospitales urbanas o rurales, en las que deben trabajar GO, Pediatras(P), Perinatolgos, Neonatlogos, Anestesiologos, Mdicos Generales, Internos de pregrado, Residentes de GO y Pediatra, Enfermeras Obstetras, Enfermeras neonatales, generales, Auxiliares de enfermera. En esta sala se atiende: APP, RPM, Enfermedad hipertensiva del embarazo leve a moderada, SFA, sangrados del III trimestre, infecciones perinatales, IVU durante el embarazo, embarazo mltiple no complicado, muerte fetal, embarazo mayor de 32 semanas, embarazo postrmino, isoinmunizacin Rh leve, procidencia y procbito del cordn umbilical, DCP, RCIU. Reanimacin del RN, RN pretrmino, SDR moderado, TTRN, sangrado del RN no quirrgico, asfixia perinatal, anemia, transfusiones, hipocalcemia, hipoglucemia y otros trastornos hidroelctricos, sepsis neonatal, enterocolitis necrosante no quirrgica, neumona por aspiracin sin HTPP, ictericia, policitemia, DBP, oxigenoterapia, enfisema intersticial, defectos ortopdicos o referencia a ortopedia del nivel III, malformaciones menores. Se debe contar con sistema de transporte neonatal. Recibir a RN con patologas leves que necesiten tcnicas especiales de cuidados mdicos.

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Todo RN entre 32 y 35s. de gestacin y entre 1500 y 2300g. de peso, sin patologa, con o sin antecedente perinatal patolgico. Todo RN > de 32s. de gestacin y/o > de 1500g. de peso con patologa de moderada gravedad Todo RN procedente de cuidados intensivos que haya superado su gravedad. Todo RN que requiera oxigenoterapia, por cmara ceflica o mscara, alimentacin por sonda, fototerapia, los que sern
Atencin perinatal por niveles operados de ciruga menor o aquellos que necesiten controles tanto clnicos como biolgicos para precisar su dagnstico o controlar su evolucin.
1.4 Cuidados Intensivos Neonatales

En esta sala se prestan servicios de subespecialidades en los cuales se resuelven los problemas que se presentan durante el embarazo y parto y en el neonato que no se pueden solucionar en las otras salas de atencin, deben ser debidamente clasificados y derivados con tiempo para su atencin. Esta atencin se realiza en Centros Hospitalarios Regionales o Nacionales que cuenten con servicios de medicina fetal, alto riesgo obsttrico, unidades de cuidados intensivos maternos y neonatales, servicios de apoyo de subespecialistas como ciruga, cardiologa, gentica, inmunologa, infectologa, endocrinologa, de laboratorio clnico completo y de imagenologa completa, programas de seguimiento, etc. En esta sala se atiende:
Neonato
SDR severo, sangrado del RN quirrgico, hijo/a de madre diabtica, ECN quirrgica o que amerita alimentacin parenteral, neumona por aspiracin grave, HTPP, IRA, ICC, shock, hernia diafragmtica, cardiopatas congnitas graves y trastornos del ritmo, obstruccin intestinal, atresia esofgica, onfalocele o gastrosquisis, DBP, retinopata del prematuro, HIC, MFC e hidrocefalia, neumotrax a tensin. Se responsabilizar de toda aquella patologa con cambios frecuentes tanto clnicos como biolgicos que exija para su tratamiento o diagnstico medios y tcnicas complejas as como cuidados continuos de mdicos y enfermeras.
15
Ingresarn
Todo RNPR <32s. de gestacin y/o < de 1500g. de peso independientemente de su condicin de salud. Todo RN independientemente de su peso o edad gestacional con patologa que signifique riesgo vital ya sea infecciosa o no pero potencialmente reversible.
Normas y Procedimientos Generales

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. El plan de actividades diaria de Mdicos, Enfermeras y Auxiliares est especificado por escrito. Hay Mdico en todos los partos. Hay Pediatra solo en los partos de madres con embarazo de alto riesgo. Hay neonatlogo en los partos de madres con embarazo de alto riesgo Se mantiene siempre lista una cuna precalentada o con fuente de calor en la sala de atencin del RN. Se realiza la atencin inmediata del RN normal en sala de partos. Se realiza la reanimacin del RN con tcnicas adecuadas. Se realiza evaluacin mdica y de enfermera a los recin nacidos ubicados en alojamiento conjunto, en las primeras 2 horas de vida extrauterina, y posteriormente al menos una vez al da por turno hasta que egresa del hospital. Se practican tcnicas de lavado de manos segn normas antes de examinar a cada RN. Se cumplen normas de esterilizacin de equipos e instrumentos. Se cumplen normas de esterilizacin de equipos e instrumentos. Pisos y paredes se lavan segn normas. Se aplica BCG Los RN infectados son tratados con tcnicas de aislamiento. Se cumplen los protocolos de manejo de las patologas ms frecuentes segn normas nacionales de neonatologa. Se lleva un expediente clnico e individual por cada RN atendido. La historia clnica y dems documentos se escriben en la estacin de enfermera. Se realiza epicrisis y o resumen al egreso de cada paciente.
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 16
Atencin perinatal por niveles 19. Se realiza desinfeccin terminal de cunas e incubadoras. 20. Se realiza a todo el personal examen mdico y bacteriolgico de admisin. Este examen se repite cada 6 meses y despus de subsidios por enfermedad infecciosa. 21. En caso de brote epidmico se hace una investigacin epidemiolgica. 22. Se mantiene una ficha de salud por cada trabajador. 23. Se lleva registro de todos los nacimientos y de la informacin bsica de los servicios de neonatologa (Ver anexo 1). 24. Se conocen los indicadores de morbimortalidad del rea de atencin. 25. Se aplican tcnicas normatizadas de asepsia en la recoleccin y manutencin de leche humana y otros alimentos. 26. Se hacen auditoras de los fallecidos. 27. Existe coordinacin entre Ginecobstetricia y Pediatra. 28. Hay egreso orientado y coordinacin con los Centros de Salud correspondientes. 29. Se promueve la lactancia materna de acuerdo a los 10 pasos de una lactancia materna exitosa. 30. Se realizan actividades de educacin en cada visita a la madre y a su hijo en el alojamiento conjunto. 31. Se da educacin nutricional, de planificacin familiar, etc., a las purperas. 32. Se instruye a la madre sobre la importancia del control del crecimiento y desarrollo. 33. Se instruye a la madre sobre estimulacin psico social del nio. 34. Se da entrenamiento a la madre en pre-alta del RN patolgico o de peso bajo. 35. Se estimula la participacin de los padres en el cuidado del RN patolgico (madre canguro) 36. Se realiza autopsia de manera sistemtica. 37. Programas de capacitacin para mdicos Pediatras en Neonatologa. 38. Programa de especialidad en cuidados intensivos para enfermera. 39. Programa de educacin permanente en Neonatologa. 40. Se realizan investigaciones dirigidas.
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Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. Jasso Gutirrez L. Neonatologa practica, 5 Ed Mxico: Manual Moderno, 2002. Alfaro B, Araya JR & col. En: Manual para la atencin del Recin Nacido de alto riesgo: S.J, Costa Rica 1999. Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG. Neonatology, 4th Ed Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994. Taeusch HW, Ballard RA. Avery s Diseases of the Newborn, 7th Ed Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1998. Guidelines for the Acute Care of the Neonate, 9th Ed Houston,Texas. Department of Pedatrics Baylor College of Medicine, 2001-2002.
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SEGUNDO NIVEL ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS

Planta fsica
1. Cada sala o rea dispone de lavamanos de preferencia accionables con el codo, pie o rodilla a la entrada o en el filtro y un lavamano en cada rea. 2. Hay sala de observacin para los sospechosos de infeccin. 3. Hay oficina para mdicos y enfermera. 4. Hay estacin de enfermera ubicada de forma que permita la visin de todos los pacientes. 5. Los pisos y paredes son lavables.
Recursos Humanos
Recursos materiales y suministros

1. Medicamentos esenciales segn normas. 2. Material de reposicin peridica. 3. Recipientes cubiertos para ropas, paales sucios y materiales de desecho. 4. Los colchones son lavables y esterilizables. 5. Provisin regular de ropa limpia o desechable. 6. Material de higiene y limpieza exclusivo para el servicio. 7. Jabn y material desechables para el secado de manos.
Condiciones Generales
19
20

Planta fsica
6. 9. 10. 11. 12. 8.
Recursos Humanos
13. 14.
La mitad superior de las paredes es de material transparente. 7. Hay un rea de lavado y de desinfeccin de materiales fuera del rea de hospitalizacin. 8. El equipo de limpieza (lampazos, baldes etc) debe ser exclusiva para rea de recin nacidos 9. Hay sistema de una va para circulacin de ropa sucia. 10. La iluminacin natural es suficiente para las actividades diurnas corrientes. 11. Cuenta con sistema de ventilacin y control de temperatura ambiental. 12. Hay un servicio sanitario para uso exclusivo de miembros del personal, fuera del rea de hospitalizacin. 15.
Material de oficina (papelera, tinta, etc.) Material educativo y equipos audiovisual. Repuestos para manutencin y reparacin de los aparatos utilizados. Material de colecta para examenes bacteriolgicos, hematolgicos, etc. Sala de rayos X en el hospital y laboratorio clnico bsico en el hospital. Una balanza peditrica para cada rea o servicio. Un infantmetro, cinta mtrica, bandeja con equipo de atencin individual para cada RN con termmetro, peras, baja lengua, etc. Material de colecta para examenes bacteriolgicos, hematolgicos, etc.

Planta fsica
13. 16. 14. 15. Cuarto o lugar para instruccin de los padres. Sala o aula para sesiones del servicio. La maternidad y la unidad de neonatologa estn separadas del trnsito del resto del hospital. La sala de neonatologa est a la par o cercana a la sala de partos. En la sala de puerperio fisiolgico hay 1 cunero por cada cama para el alojamiento conjunto. 1. 2. 3.
Recursos Humanos

Salas de Rayos X en el hospital y laboratorio clnico.
Alojamiento conjunto
1.
Observacin 2.
1.
Espacio fsico de 1.5 a 1. 2 mts2 por cuna en el rea de observacin. Hay cunas para recibir nios que regresan de cuidados intermedios y/o cuidados intensivos
Jefe mdico de la unidad es Pediatra con o sin especialidad de neonatologa con entrenamiento en administracin y organizacin de servicios de salud.
Existe nmero adecuado de cuneros. Equipo de reanimacin e intubacin segn normas. Cuna de calor radiante o fuente de calor radiante (lmpara) en sala de partos y observacin
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22

Planta fsica
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
2. Mdico general permanente, 24 horas al da todos los das de la semana. 3. Pediatra en turno rotatorio, permanente de ser posible, sino de llamado. 4. Hay al menos 1 hora mdica por cada 6 RN normales. 5. Hay una enfermera jefe, para la sala de neonatologa, que haya recibido capacitacin en atencin de RN, en un centro docente reconocido. 6. Hay una auxiliar de enfermera por cada 6 cunas de RN normales las 24 horas del da. 7. El personal auxiliar recibe educacin permanente, sobre atencin de RN, de acuerdo con las necesidades locales. 8. Cuenta con personal de apoyo y secretaria.
Recursos Humanos

Cuna trmica por cada 1000 nacimientos. Incubadora de transporte de Recin Nacido. Cmara ceflica. Equipo de fototerapia Equipos de venoclisis y puncin lumbar. Estetoscopios. Tensiometro neonatal. Un oftalmoscopio Oxgeno con equipo de humidificacin y calentador de oxgeno. Oxmetro Aspirador Refrigerador para uso exclusivo del servicio.

Planta fsica
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2. 3. 4. 5. 6. 4 a 6 camas por cada 1500 nacimientos de la regin. Incubadoras cerradas en buen funcionamiento. El Espacio debe ser 3-4 mts.2 por incubadora o cuna. 4 tomas elctricas de 110 por cuna. rea de procedimientos. Cuarto de descanso para mdico de guarda. 1.
Recursos Humanos
Cuidados intermedios
1. Jefe mdico de la unidad es Pediatra con especialidad de Neonatologa y con entrenamiento en administracin y organizacin de servicios de salud. 2. Mdico pediatra permanente, 24 horas al da todos los das de la semana. 3. Neonatlogo en turno rotatorio, permanente de ser posible, sino de llamado. 4. Hay residente de post grado en pediatra. 5. Hay al menos 1 hora mdica por cada 4 RN patolgicos. 6. Hay una enfermera jefa exclusiva, para la sala de RN, que haya recibido capacitacin en atencin de RN, en un centro docente reconocido. 11.
Oxgeno, aire comprimido y equipos de succin. 1 cmara ceflica por cada cuna. 1 lmpara de fototerapia por cada 10 camas. 1 oxmetro 1 monitor cardiorrespiratorio por cada 10 camas Equipo para el estudio del equilibrio cido-base y electrolitos las 24 horas. Equipo de rayos X porttil y ultrasonido en el hospital. 1 electrocardigrafo Bombas de infusin. CPAP y VMI para RN mencionados previamente con patologas que la requieran. 1 ventilador de transporte
23
24

Planta fsica
7. 8.
Recursos Humanos
9.
10.
11.
Hay enfermeras las 24 horas del da. Hay una enfermera por cada 3-4 incubadoras de RN patolgicos Hay una auxiliar de enfermera por cada 6 cunas de RN normales las 24 horas del da. El personal auxiliar recibe educacin permanente, sobre atencin de recin nacidos, de acuerdo con las necesidades locales. Cuenta con personal de apoyo y secretaria.

Planta fsica
1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. 3. 4. 5. 6.
Recursos Humanos
Cuidados intensivos
7. 8. 9.
Todo lo descrito en el Nivel I y II Una cama por cada 1000 nacimientos por ao en la regin. Espacio de 4-5 mts 2 por cuna. 8 tomas elctricas por cuna. 2 tomas de oxigeno por cuna Todo el circuito elctrico conectado al sistema de emergencia del hospital. Lugar de preparacin de medicamentos Cuarto para guardar equipos. Espacio para investigacin clnica.
1. Jefe mdico de la unidad es Pediatra con especialidad de Neonatologa y con entrenamiento en administracin y organizacin de servicios de salud. 2. Mdico Neonatlogo permanente, 24 horas al da todos los das de la semana. 3. Pediatra permanente las 24 horas del da. 4. Residentes de postgrado en neonatologa. 5. Hay residente de post grado en pediatra. 6. Hay al menos 1 hora mdica por cada 4 RN patolgicos. 7. Hay una enfermera jefa exclusiva, para Cuidados intensivos neonatales que haya recibido capacitacin en atencin de RN, en un centro docente reconocido.
Incubadora de cuidados intensivos o cuna trmica por cada cama. Respiradores mecnicos: 1 por cada cama. 3 Bombas de infusin por cada cama. 1 monitor de tensin arterial no invasivo por cada 6 camas. 1 monitor cardiorrespiratorio por cama. 1 lmpara de fototerapia por cada 2 camas. 1 equipo de transiluminacin. Equipo de ultrasonido porttil. Equipo de alimentacin parenteral.
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Planta fsica
8. Hay una enfermera por cada 2 pacientes de cuidados intensivos. 9. Se cuenta con Cirujano Pediatra para emergencias. 10. Se cuenta con subespecialistas para inter consultas: Neurocirujano, Nefrlogo, Neurlogo, Gastroenterlogo, Genetista, Infectlogo, Cardilogo, Ultrasonografista, Neumlogo, Oftalmlogo, Ortopedista Pediatras, Terapista Respiratorio.

Recursos Humanos Recursos materiales y suministros
C. Externa
1.
Consultorio para seguimiento de neonatos de alto riesgo. 2. Consultorios de 4x4 metros para Ginecoobstetricia y Pediatra.
Parte
Atencin al recin nacido
Captulo
ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO
En Nicaragua cerca del 90% de los nios/as, nacen sin manifestaciones de Asfixia Perinatal. Debe cumplirse estrictamente la normas de higiene en las salas, equipos y el personal, donde se atiende un nacimiento. El personal que atiende a un RN en el parto, debe lavarse las manos, ponerse bata, gorro y cubreboca limpios, guantes estriles (o al menos lavados con agua limpia y jabn) Al nacer el RN debe ser sostenido unos segundo a nivel del pubis materno, mientras se hace lo siguiente:
Evaluacin rpida
Sin meconio en lquido amnitico (MLA) o la piel?, esta respirando o llorando? tiene buen tono muscular?, su color es rosado? y es de trmino?. Si la respuesta es Si, es una evaluacin normal, por lo que se continua el proceso de atencin a un RN sin asfixia: Colocndolo de costado o boca arriba sobre el abdomen materno Se aspira solo si es necesario (ver reanimacin neonatal) Se seca con ropa precalentada y limpia Se coloca en contacto piel-piel con la madre y se cubre con la misma sabana seca de la madre. El RN con evaluacin rpida normal requiere solo cuidados de rutina (calor, limpieza de las vas area solo si es necesario, y secado).
Todos los otros RN, con respuesta NO a la evaluacin rpida, deben ser colocados sobre una mesa preparada previamente e iniciarles la reanimacin neonatal (ver reanimacin neonatal). 29
Gua para el Manejo del Neonato Inmediatamente despus se evala la trada:
Respiracin, FC y color

Si hay respiraciones espontneas, Evaluar FC, si la FC es > 100lpm. Se pasa a evaluar el Color. Si el color es rosado o con acrocianosis se procede a evaluar el Apgar al 1er. minuto. Cuando: no hay respiracin espontnea, o la FC es <100 lpm. o el color, no es rosado o acrocianosis, iniciar la reanimacin neonatal (ver reanimacin neonatal). Si el Apgar es >8, se espera que el cordn umbilical deje de pulsar, se pinza y se corta a 5cm. de la insercin en el abdomen (base). Se continua con el contacto piel-piel, entre el RN y su madre. Si el Apgar al 1er. minuto no es >8, se inicia la reanimacin neonatal. Posteriormente se evala el Apgar al 5 minuto, si no es >8, se pasa a reanimacin neonatal, si es >8 Se liga el cordn umbilical (con cinta o clamp) a 2-3cm. de la base, se corta con tijera o bistur estril, 1cm. por arriba de la ligadura . El cordn se desinfecta con agua estril y jabn antisptico o alcohol al 100%. Se pinza entre 30-60 segundos depus del nacimiento. Se pinza inmediatamente (antes de los 30seg.), despus de nacido en caso de: eritroblastosis fetal por incompatibilidad Rh (para evitar ms paso de anticuerpos maternos anti Rh), asfixia severa (la hipervolemia empeora la condicin cardiorrespiratoria) y en los pretermino (para disminuir la hiperbilirrubinemia severa). El pinzamiento del cordn se hace en forma diferida (1-2 minutos despus de nacer) en casos de hemorragia fetal.
Si al valorar la Edad Gestacional (EG) y el peso: Si es un RN >2,500g debe iniciarse el seno materno en los primeros 30 minutos de vida. Si es un RN <32s. efectue un examen fsico general, cuyo objetivo es valorar el estado general y detectar cualquier anomala que en forma inmediata pueda poner en peligro, la vida del nio/a. Esta exploracin incluye: respiracin, FC, coloracin, tono muscular, actividad, verificacin de la permeabilidad anal con termmetro (adems se toma la temperatura rectal). Si es un RN<1,500g. trasladar a cuidados intesivos. 30
Atencion inmediata del recien nacido Se hace una exploracin ligera, que comprende: Cabeza; bsqueda de fracturas, palpar suturas y fontanelas. Trax; auscultar frecuencia cardaca, ritmo, tono, soplo y entrada de aire. Abdomen; permeabilidad esofgica y anal. Cordn umbilical; verificar la presencia de dos arterias y una vena. Genitales; observar de acuerdo al sexo y edad/mal formaciones. Extremidades; tono, movilidad, pulsos femorales, fracturas.
Apego Precoz
Si el nio/a y la madre estn estables despus del parto, debe estimularse que la madre lo mantenga pegado a su cuerpo entre sus pechos, en contacto directo (piel-piel). Para realizar el Apego Precoz se coloca al RN a nivel de los ojos de la madre, despus contacto en la mejilla, cara, labios, nariz, se le estimula a la madre a que le hable a su hijo(a) y durante este tiempo se le da informacin general del estado del RN, estimulndola a iniciar la lactancia materna, dentro de los primeros 30 minutos de vida. El apego precoz debe realizarse en la primera media hora despus del parto. En los nacidos por cesrea, con anestesia regional, la lactancia puede iniciarse de inmediato. Con anestesia general, puede iniciarse en cuanto la madre recupera el conocimiento. Si el neonato est enfermo como para moverse, el contacto puede hacerse entre la mano de la madre y el cuerpo del RN.1
La Hipotermia es Grave en el RN. Para evitar la hipotermia cuide de los siguiente: La temperatura (T) ambiental en sala de parto debe encontrarse entre 2830C (no <25C). Inmediatamente despus de la evaluacin rpida, se coloca al RN sobre el abdomen de la madre, se debe secar el lquido amnitico (sin restregar la piel), quitar la ropa mojada cercana y poner al nio/a en contacto directo (fuente natural de calor) con la madre, piel-piel, cubriendo a ambos, con la sbana seca y tibia de la madre.
1 Con el apego precoz se logra: iniciar una lactancia exitosa, ms temprana y ms duradera, mejor adaptacin del RN y menos problemas metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia y ms rpida recuperacin materna. Durante este tiempo debe observarse el proceso de adaptacin del RN a la vida extrauterina: funcin respiratoria, cardaca y coloracin
Evitando la Hipotermia
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Atencin Inmediata del Recin Nacido sin Asfixia
*cuando hay meconio, sangre, secreciones espesas (ver reanimacin)
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Atencion inmediata del recien nacido Posteriormente se coloca al RN boca abajo sobre el trax de su madre, entre los senos, para realizar el apego precoz. La ropa que se usa para recibir, secar y envolver al RN debe ser limpia, seca y previamente calentada durante 3-5 minutos en la fuente de calor disponible (cuna radante o bujas)
Profilaxis de la Enfermedad Hemorrgica del RN
Si no se cuenta con Vit K oral, darle 1mg. IM una sola dosis, al nacer. A todos los RN, sanos y sin riesgo de hemorragia, administrarle 2 mg. de Vitamina K 1 oral y una segunda dosis oral de 2mg. entre el 2-7 das de vida, antes del alta. A los RN con alto riesgo de hemorragia pretrmino, asfixia, patologa neonatal, patologas que retarden el inicio de la alimentacin, medicamentos materno que inhiban la vitamina K (anticonvulsivantes, cumarina), dar la primera dosis de vit K 1,1mg. IM o IV lento y las dosis posteriores segn el estado clnico.
Profilaxis de Infeccin Ocular
Se aplica colirio o ungento oftlmico de antibiticos tales como: tetraciclina al 1% (terramicina), o nitrato de plata al 1%(gotas). Se aplican en ambos ojos dentro de la primera hora del nacimiento, abriendo los prpados con los dedos y aplicando las gotas o ungento en el ngulo interno del prpado inferior.
Identificacin
El brazalete de identificacin debe contener: Nombre de la madre con sus dos apellidos de soltera, que debe llenarse antes del nacimiento, debe anotarse el nmero de expediente, sexo, fecha y hora de nacimiento y el peso. En algunos sitios se imprime la huella de la planta del pie derecho en el expediente, en una hoja especial.
La coloracin normal del RN en las primeras horas, es rosado total o rosado con acrocianosis (cianosis distal). La acrocianosis no traduce hipoxemia (No requiere O2), es solo una vasoconstriccin perifrica en respuesta al fro o una circulacin lenta, que se da al inicio de la adaptacin al medio extrauterino. Cualquier otro color, es anormal (ver captulo de reanimacin neonatal).
Evaluando El Color
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Gua para el Manejo del Neonato En cualquier momento de la atencin inmediata de un RN que se observe: ausencia, disminucin o dificultad de los movimientos respiratorios, cianosis generalizada o central o FC <100lpm. debe iniciarse, de inmediato la Reanimacin Neonatal, (ver captulo de reanimacin neonatal).
Valoracin del Apgar al minuto
El Apgar no se usa para valorar la presencia de asfixia o la necesidad de reanimacin. El Apgar es una evaluacin del estado general del RN, que se efecta al 1 y 5 minuto de vida. El del 1er. minuto, tiene mayor valor diagnstico y el que se hace a los 5 minutos tiene mayor valor pronstico, entre ms baja la puntuacin de Apgar, peor pronstico neurolgico o mayor mortalidad neonatal (ver captulo de asfixia). El Apgar al 1er. minuto, en este momento prcticamente todos sus componentes ya se han evaluado desde el nacimiento durante la atencin inmediata. Si la puntuacin es>8 (nio/a normal) se mantiene junto a la madre. Se continua con el Apego Precoz. Al evaluar el Apgar al 5 minuto se aprovecha para medir T rectal y permeabilidad rectal. Se introduce un termmetro rectal 1-2 cm. leyndolo a los 2-3 minutos, la T ptima es de 36.5 - 37.5C. Cualquier desviacin de la temperatura (hipo o hipertermia) debe corregirse.
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Atencion inmediata del recien nacido
Puntaje de Apgar
Signos Respiracin Frecuencia Cardaca Color de piel y mucosas Tono muscular Respuesta a estimulo del pie (irritabilidad refleja) Puntaje 0 Ausente Puntaje 1 Irregular (llanto dbil) < 100 lpm * Acrocianosis, cuerpo rosado Flexin moderada de extremidades Algunos movimientos Puntaje 2 Regular (llanto fuerte) > 100 lpm Rosado total Flexin completa/ movimiento activo Llanto vigoroso
Ausente Palidez o cianosis generalizada Flaccidez Sin respuesta
* lmp: latidos por minuto.
Puntaje de Apgar:

>8-10 es normal 4-7 depresin levemoderada 0- 3 depresin severa.
El RN normal: La frecuencia respiratoria (FR) es de 40-60 x minuto, la FC en reposo es 120-160 lpm., el color es rosado total (generalizado) o con acrocianosis.
Determinacin de la Edad Gestacional(EG)
Para calcularla se puede hacer por la fecha de ltima menstruacin (FUM), por Capurro o Ballard modificado. Se obtienen tres categoras: Pretrminos (<37 semanas), a trmino (37 a <42 semanas) y Postrmino (>42 semanas). a) Clculo de edad gestacional por amenorrea, FUM: Se cuentan los das transcurridos desde el primer da de la ltima menstruacin hasta el da del nacimiento inclusive, Ejemplo: FUM 10 Febrero y fecha de nacimiento 18 Noviembre, suman 35
Gua para el Manejo del Neonato 281 das, entre 7, corresponde a 40 semanas y 1 da, se reporta como un RN de 40 semanas cumplidas de gestacin. b) Edad gestacional mediante valoracin de Capurro. Este mtodo valora la edad gestacional del RN mediante exploracin de parmetros somticos y neurolgicos. Es aplicable para nios/as de 29 semanas o ms. Existen dos variantes de este mtodo: El Capurro A; aplicable a todo RN que no haya sufrido agresin que afecte su respuesta neuromuscular (anestesia, trauma, infeccin, etc.), y consta de 4 parmetros somticos y 2 neurolgicos. El Capurro B; es aplicable a todo nio/a de 1,500g. o ms que no se pueda explorar adecuadamente (intubado, venoclisis, etc.) o en los que por cualquier otra causa est afectada su respuesta neurornuscular. Se valoran los siguientes parametros: Textura de la piel; Palpe y examine la piel de los antebrazos, manos, piernas y pies, observe si en el dorso de las manos y pies hay lneas de descamacin o grietas. Forma de la oreja; Se trata de observar (no tocar) la incurvacin que hace hacia afuera el pabelln de la oreja. Debe observarse situndose frente al RN y observando en particular si el borde superior del pabelln forma un techo hacia los lados. Luego se evala el grado de incurvacin para lo cual se observa cada pabelln volteando la cara del nio/a hacia uno y otro lado. Si por la posicin, al nacimiento el RN mantiene aplanada una oreja no valore sta. Si no estuvo ninguna aplanada, valore ambas. Tamao de la glndula mamaria: Antes de palpar la zona correspondiente al ndulo mamario pellizque suavemente el tejido celular subcutneo adyacente que permita valorar si lo que se mide es o no tejido mamario. Utilice una cinta mtrica y con la otra mano palpe el tejido que se encuentra por debajo y alrededor del pezn tratando de especificar si se palpa o no tejido y si el dimetro es <5, de 5 a 10 >10mm. Pliegues plantares: Observe la planta de ambos pies y luego hiperextienda ambas de manera que se mantenga tensa la piel de la planta. La diferencia entre los pliegues y los surcos plantares estriba en que los primeros tienden a
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Atencion inmediata del recien nacido desaparecer al extender la piel, mientras que los segundos se continan marcando con claridad. Maniobra de la bufanda: Se coloca al nio/a en decbito dorsal y en posicin simtrica frente al explorador. Con la mano izquierda se mantiene el miembro superior izquierdo del nio/a fijo al costado del mismo lado, con la mano derecha del explorador se toma la mano derecha del nio/a y se trata de cruzar el brazo hacia el lado opuesto hasta donde haya resistencia. Se observa si el codo llega o no a la lnea media luego se efecta la misma maniobra con el miembro contralateral. Cuando no haya concordancia entre uno y otro lado deber investigarse patologa osteomuscular o neurolgica y tomarse como vlido para el clculo de EG el lado considerado sano. Posicin de la cabeza: Estando el nio/a en decbito dorsal en posicin simtrica y frente al explorador se toman los dos miembros superiores a nivel de las manos y antebrazos, paralelamente y al mismo tiempo se har traccin hacia adelante tratando de sentar al nio/a. Al practicar esta maniobra se observar si la cabeza sigue la misma direccin que el tronco procurando al efectuar la calificacin que el tronco del RN guarde un ngulo de 45 grados con el plano horizontal.
El primer cuadro corresponde a la cabeza totalmente deflexionada con el ngulo crvico-torcico de 270 grados. En el segundo el ngulo es entre 180 y 270 grados. El tercero cuando el ngulo es igual a 180 grados y el cuarto menos de 180 grados. En la variable A del mtodo se suman los puntos de las respuestas y se le agregan 200 puntos obtenindose as la edad gestacional en das. En el caso del Capurro B se agregan 208 puntos a la suma de puntos de las respuestas. Para obtener la edad gestacional en semana se divide la suma obtenida entre 7.
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Somatometra
Todo RN en la primera hora debe pesarse desnudo, medirse la talla y el permetro ceflico (en la parte mas prominente del occipucio y la glabela). Esto permite evaluar el estado nutricional, segn el peso en relacin a la edad gestacional, se puede obtener las siguientes categoras: RN Grandes: cuando el peso se ubica arriba del percentil 90 para su edad gestacional. RN Adecuados: el peso se ubica entre los percentiles 10 y 90 para su edad gestacional. RN Pequeos: peso y talla por debajo del percentil 10 para su edad gestacional. Bajo peso para la edad gestacional: peso por debajo y talla por encima del percentil 10.
Clasificacin del recin nacido tomando en consideracin peso al nacer y edad gestacional.
Conociendo el peso al nacer y la edad gestacional calculada en semanas, usndolas conjuntamente, se pueden obtener las siguientes categoras utilizndose las siglas correspondientes: PR-GEG: PR-AEC: PR-PEG: T-GEG: T-AEG: T-PEG: PT-GEG: PT-AEG: PT-PEG: Pretermino grande para la edad gestacional. Pretrmino adecuado para la Edad gestacional. Pretrmino pequeo para la edad gestacional. A trmino grande para la edad gestacional. A trmino adecuado para la edad gestacional. A trmino pequeo para la edad gestacional. Postrmino grande para la edad gestacional. Postrmino adecuado para la edad gestacional. Postrmino pequeo para la edad gestacional.
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Nuevo score de Ballard
Puede valorar desde las 20-44 semanas de EG, de aplicacin fcil, se puede utilizar en RN: <28 semanas, RN en ventilador, y tiene una mayor exactitud. Preferible hacerse en las primeras 12 horas en <28 semanas. Evala la madurez Neuromuscular y Fsica El Score obtenido de la valoracin neuromuscular se suma al score obtenido de la valoracin de la madurez fsica, la sumatoria nos da el grado de madurez. Madurez Neuromuscular a medida que avanza la EG, hay un reemplazo del tono extensor por el flexor con una progresin cefalocaudal. Postura: Observar al RN que este libremente, en posicin supina (boca arriba). Angulo mueca-antebrazo: Flexione la mueca y mida el ngulo mnimo entre la superficie ventral del antebrazo y la palma de la mano. Regreso en flexin: Con el RN en posicin supina, se sostiene el antebrazo sobre el brazo por 5 segundos, luego se extiende totalmente y se suelta. Ntese el tiempo que tarda en reasumir la posicin flexionada y se mide el ngulo brazo-antebrazo. Angulo poplteo: Flexione la cadera, con el muslo sobre el abdomen, entonces sin levantar la cadera de la superficie de la cama, se extiende la rodilla, todo lo posible, se mide el ngulo poplteo (entre muslo-pierna). Signo de la bufanda: Manteniendo la cabeza en la lnea media, halar la mano, alrededor del cuello, como una bufanda, observando la posicin del codo en relacin de la lnea media. Taln- oreja: En posicin supina, la pelvis en contacto con la superficie de la cuna, se halan los pies hacia la cabeza, 45
Gua para el Manejo del Neonato permitiendo que la rodilla se coloque al lado del abdomen.Ver los cuadros del score. La madurez fsica, se explica con claridad en el cuadro.
46
Explorar:
Torax: Forma normal en el RN trmino es cilndrico, ligeramente ensanchado en su base, buscar asimetra, deformacin, auscultar la entrada de aire simtrica, en ambos campos pulmonares, o ruidos extraos (peristalsis, en hernia diafragmtica). Cardiovascular: Localizacin del corazn, tamao, FC (normal 120-160 lpm.), ritmo (buscar arritmias). Pueden auscultarse soplos, son habitualmente funcionales y transitorios (es decir no patolgicos). En los pretermino puede estar permeable el conducto arterioso. Debe palparse los pulsos perifricos, su ausencia es patolgica. Actividad, tono y postura: El RN normal tiene brazos y piernas en flexin, los dedos de las manos flexionados so bre el pulgar, con el puo apretado, realizando en esta posicin movimientos de flexo- extensin. Abdomen: Morfologa (distendido, excavado). La diastasis de rectos es de observacin frecuente y carece de significado. El hgado se palpa habitualmente a 2-3cm. bajo el reborde costal. Bazo de tamao normal (hasta 1cm.) se podr palpar durante la primera semana de vida.
Solamente cuando exista sospecha de atresia de esfago (polihidramnios,y/o excesiva salivacin despus de nacer) se justifica comprobar la permeabilidad del esfago, pasando por nariz hacia estmago una sonda de alimentacin N5. Si no hay impedimento al pasar la sonda se descarta la atresia. Si hay dudas, se puede intentar la visualizacin o palpacin de la punta del catter en la mitad izquierda del abdomen superior, detrs de la pared. Si sta palpacin fuera negativa, la inyeccin de 10ml. de aire por la sonda, se podr percibir por la mano puesta sobre el abdomen a nivel del estmago. Si esta maniobra fuera negativa, se debe confirmar atresia esofgica con un estudio radiolgico. Cuando haya sospecha de oclusin intestinal, se aspira suavemente por la sonda, con una presin negativa no mayor de 10cm. de agua, usualmente se obtienen entre 5-25ml. de lquido amnitico blanco, un volumen mayor de 25ml. orienta al diagnstico de obstruccin intestinal. 47
Madurez Fsica Piel Viscosa transparente Friable Ningunos >50 mm. No pliegues Poco perceptibles Pabelln poco curvado, suave, regreso lento Testculos en descenso, pocas arrugas Pabelln bien incurvado, suave pero regreso instantneo Aplanada sin areola Areola inicial botn 1-2 mm. Surcos rojos tenues Pliegues transversos anteriores Esparcidos Abundante Delgado Gelatinosa, Roja y translcida Lisa, rosada Venas Visibles Descamacin Superficial y/o Rash. Pocas Grietas, Areas plidas, Venas raras
-1
48
Lanugo Superficie Plantar Mamas Taln-dedo del pie 40-50 mm.: <40 mm.: Imperceptible Areas libres Pliegues en 2/3 anteriores Apergaminada Agrietada y grietas profundas, arrugadas no vasos Venas Mayora libre Pliegues Grado De la Madurez en toda la planta Score Semanas Ojo / oreja Genitales Masculinos Genitales Femeninos Cltoris prominente Labios planos Prpados unidos Suavemente: -1 Firmemente: -2 Escroto liso Testculos en el canal superior y arrugas raras Cltoris prominente agrandamientos de labios Incremento de areola botn de 3-4mm Formado & firme, regreso instantneo Areola completa botn 5-10mm Cartlago grueso, Oreja dura Prpados abiertos pabelln plano, se mantiene plegado Escroto vaco, arrugas tenues Cltoris prominente Labios menores pequeos Testculos descendidos, abundantes arrugas Labios mayores Labios y menores mayores igual de grandes prominentes y menores Testculos colgantes, arrugas profundas Labios mayores, cubren cltoris y labios
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Malformaciones Congnitas
Debe hacerse una revisin general de la cabeza a los pies para buscar defectos tales como: anencefalia, microcefalia, hidrocefalia, mielomeningocele, labio y paladar hendido, dismorfias, alteraciones del pabelln, implantacin baja de estos, falta de conductos auditivos externos(atresia), cataratas, pie zambo (equino) etc.
Higiene corporal
La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre y unto, antes de ser presentado a la madre. En caso de estar cubiertos de sangre o meconio, se recomienda retirarlos, mediante algodn embebido en agua y eventualmente un jabn neutro, no antisptico. En el caso de fetidez, amnionitis o sospecha de ella o materias fecales, se recomienda realizar una higiene ms profunda con jabn o un desinfectante de piel (hexaclorofeno). Se deber hacer una higiene cuidadosa de odos, narinas, lugares de acumulacin de sangre, unto y secreciones, que escapan a la limpieza habitual.
Bibliografa
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50
Captulo
CONTROL TRMICO EN EL RECIN NACIDO
La temperatura corporal es el resultado de un balance entre la produccin y la prdida de calor. La temperatura cutnea normal del Neonato es de 36.5 a 37C. El Neonato debe de permanecer caliente y seco para prevenir la prdida de calor y sus consecuencias. Por este motivo debe de mantenerse en un ambiente trmico neutro. Con sta temperatura es necesario el menor grado de consumo de oxgeno y gasto de energa para que el nio/a mantenga una temperatura corporal normal. La produccin de calor es producto de un proceso metablico (metabolismo oxidativo dependiente de oxgeno y glucosa) y es igual al calor que fluye de la superficie corporal del nio/a y del aire tibio del pulmn en un perodo de tiempo determinado si la temperatura corporal media permanece constante. El Recin Nacido tiene las caractersticas de un organismo homeotrmico, como es producir calor extra en un ambiente fro. La produccin extra de calor puede darse por: Actividad Muscular voluntaria Actividad Muscular involuntaria, temblor fino (escalofro) Termognesis qumica (sin escalofros), el rgano efector de la termognesis es la grasa parda. En el adulto predomina el mecanismo 2 y en el Neonato el 3.
Fisiologa
Grasa Parda y Termognesis Qumica es ms abundante en el Recin Nacido que en el adulto. Se desarrolla despus de la 26-28 semanas de gestacin y representa entre el 2 al 6% del peso corporal total. Se encuentra en la nuca , entre las escpulas, en el mediastino, alrededor de las suprarrenales y riones. 51
Gua para el Manejo del Neonato La grasa parda es rica en mitocondrias y contiene numerosas vacuolas grasas, ricamente vascularizada e inervadas por el simptico, su metabolismo es estimulado por la epinefrina liberada por el simptico, resultando en hidrlisis de los triglicridos dando cidos grasos libres y glicerol. El inicio de la termognesis qumica al nacimiento depende del enfriamiento cutneo, separacin de la placenta y del estado eutiroideo. La exposicin al fro estimula los receptores cutneos va hipotlamo produce liberacin de adrenalina del Sistema Nervioso Simptico y la mdula adrenal. La adrenalina activa la lipasa tisular. La adrenalina activa la lipasa para la hidrlisis de los TAG. Los cidos grasos libres son oxidados o reesterificados dentro de las clulas produciendo calor. Esta reaccin se incrementa con la edad gestacional y est disminuida en RN enfermos y los pretrminos.
Mecanismo de Prdida de Calor
1. Radiacin: Es la prdida de calor a objetos slidos que no estn en contacto con el nio/a, se minimiza evitando el contacto con superficies fras manteniendo al beb en cunas de calor radiante, incubadoras, durante los procedimientos. 2. Conduccin: Transferencia de calor a objetos slidos en contacto con la piel, se minimiza calentando la ropa con que se envuelve al beb. 3. Evaporacin: Puede perderse calor por evaporacin de agua desde la piel del lactante, se minimiza manteniendo seca la piel. 4. Conveccin: Prdida de calor por contacto con aire ambiente, flujo de aire fro sobre la superficie corporal, se minimiza evitando oxgeno fro en la cara, manteniendo ms en incubadoras que cunas de calor radiante.
Hipotermia
Se considera hipotermia severa a la temperatura axilar < a 35.5C y moderada a la temperatura axilar es menor a 36C. Los nios/as pretrminos estn predispuestos a la prdida de calor porque tienen menos grasa subcutnea, una mayor relacin 52
Control trmico en el recien nacido entre el rea de superficie y el peso corporal y menores depsitos de glucgeno y grasa parda.
Causas que llevan al Recin Nacido a la hipotermia
Falta de Atencin adecuada al nacer (fro ambiental, falta de secado al momento del nacimiento) Enfermedades que suprimen la respuesta homeotrmica (asfixia, Shock, sepsis, hemorragia cerebral, meningitis) Medicamentos (Bloqueadores B adrenrgicos, Diazepan)
Complicaciones de la hipotermia
Hipoglucemia causada por deplecin de los depsitos de glucgeno Acidosis Metablica causada por vasoconstriccin perifrica con metabolismo anaerbico y acidosis Hipoxia con mayores requerimientos de Oxgeno Menor crecimiento con aumento de la tasa metablica Trastorno de la Coagulacin una hemorragia pulmonar puede acompaar a una hipotermia severa Shock con la disminucin resultante de la presin arterial sistmica, el volumen plasmtico y el volumen minuto Apnea Hemorragia Intraventricular
Cuadro clnico
llenado capilar lento. Letargia Quejido espiratorio Frialdad de extremidades Distensin abdominal Pobre succin Vmitos hiporreflexia, Bradicardia hipoactividad hipotona Estado de coma Coloracin rojo brillante secundaria a la oxihemoglobina fetal; pero habitualmente la coloracin es plida o ciantica Respiracin lenta y superficial
53
Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5.
Prevencin: Ambiente trmico adecuado El neonato debe de ser calentado rpidamente en cunas trmicas de calor radiante o incubadoras con el Recin Nacido vestido o lmparas si no se cuenta con incubadora Oxgeno si es necesario Control de la glicemia y corregir la hipoglucemia Administrar lquidos IV carga de SSN a 20ml/Kg. disminuye la mortalidad en casos graves.
Hipertermia
Se define como una como una temperatura que supera la temperatura central normal de 37.5C.
Diagnstico diferencial
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Causas Ambientales: Temperatura excesiva, calentamiento excesivo, exceso de ropa, servocontrol establecido demasiado alto en un calentador radiante Infeccin: Infecciones bacterianas o virales Deshidratacin Fiebre materna durante el trabajo de parto Abstinencia de drogas Causas poco usuales: Tormenta hipertiroidea, efectos de frmacos como las prostaglandinas.
Cuadro clnico

Taquicardia Taquipnea Irritabilidad Apnea Respiracin peridica Acidosis
Tratamiento
1. 2. 3.
Apagar toda fuente de calor Eliminar exceso de ropa Tratar la causa subyacente: Sepsis, deshidratacin
54
Captulo
RECIEN NACIDO PRETRMINO
Definicin
El recin nacido pretermino (RNPr) es aquel que nace antes de 37 semanas de gestacin.
Incidencia
Los RN Pr son el 6-8% en pases desarrollados, 11-22% en algunos pases africanos y en Nicaragua 7-11% de los nacimientos(14 ,15)
Factores de riesgo
Abruptio placenta, amninitis, malformaciones congnitas, isoinmunizacin materno-fetal, infecciones agudas de la madre, bacteriuria sintomtica, sangrado durante el 2do. trimestre, placenta previa,falta de control prenatal, enfermedades maternas graves, malformaciones uterinas, incompetencia cervical, preeclampsia, polihidroamnios, ruptura precoz de membranas, primiparidad precoz, gran multiparidad, tabaquismo, desnutricin materna, gemelos, trillizos, etc.
Problemas de la prematuridad:
Se caracteriza por dos elementos importantes: 1- Ausencia de reservas energticas. 2- Inmadurez de funciones. La composicin corporal del RN pretrmino con peso bajo se caracteriza por baja grasa corporal, agua corporal total alta y un cociente grande rea superficial-masa. Estas caractersticas funcionalmente se traducen en problemas en el crecimiento extrauterino, en la termorregulacin y problemas metablicos frecuentes.
Sistema respiratorio
Asfixia perinatal, Crisis de apnea, Enfermedad membrana Hialina, Displasia broncopulmonar. 55
Sistema cardiocirculatorio
Bradicarda, Hipotensin, Ductus arterioso persistente e insuficiencia cardiaca
Trastornos Gastrointestinales.
Sndrome ictrico, Escasa tolerancia alimenticia, Enterocolitis necrosante.
Sistema nervioso
Reflejos fundamentales insuficientes, Hemorragia intra ventricular/ periventricular, Encefalopata bilirrubina.
Sistema renal
Edema, deshidratacin, Alteraciones metablicas, Sndrome secrecin inapropiada de hormona antidiurtica, Insuficiencia renal.
Trastornos metablicos
Hipo- hiperglucemia, Hipo-Hipernatremia, Hipocalcemia, Acidosis metablica tarda.
Trastornos hematolgicos
Anemias, Hemorragias, Hemopata de consumo.
Regulacin de la temperatura
Hipo-hipertermia.
Inmunolgica
Deficiencia de la inmunidad humoral y celular.
Oftalmolgico
Desarrollo de retinopata.
Diagnstico clnico

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Fecha de ltima menstruacin. Altura del fondo uterino. Mtodo de Capurro. Mtodo Nuevo Ballard (ver cap. atencin inmediata). Ultrasonido obsttrico.
Recien nacido pretrmino
Manejo postnatal inmediato
Para la correcta atencin de un pretrmino, el parto debe ser previsto con anticipacin. Hay que evitar la asfixia perinatal y los traumatismos obsttricos. Cesrea, se indica en la presentacin de nalgas en <34 semanas de gestacin, debido al mayor tamao de la cabeza. Las indicaciones para la cesrea deben ser la misma que en el embarazo de trminos. Reanimacin (ver captulo correspondiente). Manejo neonatal (ver captulo correspondiente). Regulacin de la temperatura. Terapia con O2 y ventilacin asistida. Persistencia del conducto arterioso. Terapia de lquidos y electrolitos. Nutricin. Hiperbilirrubinemia. Infecciones. Inmunizaciones.
Criterios de egreso:
a) b) c) d) e) f)
Haber pasado su etapa crtica. Buena respuesta a estmulos. Termorregulacin adecuada en cuna (con temperatura ambiental 24-26C). Alimentacin exclusiva por succin (seno materno) o vaso que le asegure un incremento de peso >10g/kg/da en al menos la ltima semana. Buenas condiciones de salud y adaptacin exitosa. Madre con capacidad fsica, mental, emocional y capacitacin institucional para: Alimentar, Calentar, estimular y cuidar a su beb.
Bibliografa
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58
Captulo
EL RECIEN NACIDO CON RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU)
(Desnutricin fetal) Definicin:
El trmino RCIU o retardo del crecimiento fetal, se refiere a dos situaciones. 1) 2) Bajo peso para la edad gestacional(EG): peso por debajo y la talla por encima del percentil 10 para la EG. Pequeo para la EG: peso y talla por debajo del percentil 10 para la EG (12).
El RCIU tambin se ha definido como un peso de nacimiento por debajo del percentil 10 para la edad gestacional o ms de 2 desviaciones estndar por debajo de la media para la edad gestacional. Y dependiendo del momento de su aparicin puede afectar talla y permetro ceflico.
Incidencia
Alrededor del 3-10% de todo los embarazos se asocian con RCIU y el 20% de los mortinatos tienen RCIU. La tasa de mortalidad perinatal es 4-8 veces mayor en los RCIU, se observa una morbilidad grave a corto plazo y en el largo plazo 50% de los que sobreviven.
Factores de riesgo
Macroambiente (Ecologa): Ambientales, altitud sobre el nivel del mar, nivel socioeconmico. Matroambiente (Madre): Edad materna, gestacin mltiple, talla y peso bajos, malnutricin, falta de aumento de peso acorde al estado nutricional pre-embarazo de la madre, drogas, tabaquismo, alcoholismo, cardiopatas, hipertensin (toxemia), infecciones: CMV, toxoplasmosis, sfilis, rubola. 59
Gua para el Manejo del Neonato Microambiente: Uterinos, placentarios, umbilicales, lquido amnitico
Clasificacin TIPO I: SIMTRICO (retardo proporcionado)

Peso, talla y PC debajo de percentil 10. ndice ponderal: Normal Causas: Intrnseco (gentico) o extrnseco (Infeccin Intrauterina) Frecuencia: 20% de los PEG, ms frecuente en pases en desarrollo. Comienzo: Temprano (<28 sem.) rgano afectados: Simtricos frecuente, disminucin cerebro, disminucin hgado; Caractersticas celulares: Reduccin del nmero (Hipoplasia). Crecimiento placentario: Tamao normal. Anomalas fetales: Frecuentes, mltiples. Dimetro biparietal: Pequeo, Circunferencia abdominal Pequea. P. ceflico / P. abdominal: normal.. Doppler: ndice de resistencia en arteria umbilical aumentado. Crecimiento postnatal pobre.
TIPO II: ASIMTRICO(retardo despropocrcionado)
Peso por debajo y talla y PC por arriba del percentil 10 de la curva de crecimiento intrauterino. ndice ponderal: Disminuido. Causas: Extrnseco, insuficiencia placentaria (patologa materna) Frecuencia: 80%, ms frecuente en pases desarrollados. Comienzo: Tercer trimestre (>28 sem.); rgano afectados: Asimtricos. Peso >Longitud Cerebro (n) e hgado disminuido. Cerebro/ hgado = 6/1 (N= 3/1); Caractersticas celulares: Reduccin en tamao (hipotrofia). Nmero normal. Crecimiento placentario: Tamao disminuido.
60
El recien nacido con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
Anomalas fetales: Infrecuente. Dimetro biparietal normal. P. abdominal Pequeo. P. craneana /circunferencia Abdominal: Ms all de las 37sem. (Aumentado en el peso y normal en el ms tardo). Doppler: ndice de resistencia en arteria umbilical aumentados. Crecimiento postnatal: Bueno. Curva de ndice Pondo Estatural ( ndice Ponderal)
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Diagnstico
Todas las afecciones que causan sufrimiento fetal crnico y/o subagudo pueden dar lugar a recin nacidos con peso bajo. Durante el embarazo, los antecedentes de la paciente elevan el ndice de sospecha en cuanto a un crecimiento subptimo. Las estimaciones manuales del peso, las mediciones seriadas de la altura del fondo uterino. Evaluacin hormonal, los niveles de estriol y lactgeno placentario humano en la orina materna tiende a ser bajo o decrecientes en los embarazos con RCIU. El ultrasonido en general predice bastante bien con alto grado de exactitud un deterioro del crecimiento fetal. Durante el parto, es frecuente la presencia asfixia dejar agudo y de alteracin en el tamao de la placenta (pequeo y grande si es edematosa). Al nacer, las caractersticas morfolgicas del recin nacido de peso bajo son: aspecto magro y consumido, piel seca, descamadas con posibles manchas de meconio, escaso panculo adiposo, poco cabello y sensorio alerta. El cordn se seca precozmente, pues la hipoxia produce deplecin de la gelatina de Wharton. Establecimiento de la edad gestacional, el ltimo perodo menstrual, el tamao del tero, la aparicin de los movimientos fetales y las principales mediciones ultrasonograficas.
Evaluacin neonatal
Peso reducido para la edad gestacional, Puntaje de Ballard, Curva de Lubchenco y el ndice ponderal pueden ayudar a identificar a los neonatos con RCIU. ndice ponderal = Peso de nacimiento en g. x 100 (Talla en cm.) 3
Valor normal = 2.32 2.85 Un bajo ndice ponderal expresa un mayor compromiso de peso (ver grfico ndice pondo-estatural).
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El recien nacido con retardo del crecimiento intrauterino (RCIU)
Evaluar complicaciones
Los problemas clnicos ms frecuentes son encefalopata hipxico-isqumica despus de asfixia perinatal, sndrome de aspiracin, infecciones congnitas, hipoglucemia, hipocalcemia, poliglobulia y persistencia de circulacin fetal, hipotermia, malformaciones congnitas.
Examenes de laboratorio y gabinete
Encaminados para detectar y corregir complicaciones. Monitoreo nivel srico de glucosa cada 2 a 4 horas hasta que se estabilice. Monitoreo de niveles srico de calcio, este puede deprimirse en pacientes con asfixia o pretrmino.
Tratamiento
El diagnstico prenatal es la clave del manejo correcto del RCIU. El manejo neonatal tiene por objeto prevenir y tratar las complicaciones. Manejo especfico: Alimentacin, debe iniciarse precozmente para prevenir la frecuente hipoglucemia a no ser que el recin nacido este deprimido o presente alguna patologa. El ritmo de aumento de peso es mayor de lo esperado en el RCIU que en los pretrminos. Se indicar leche materna en la primera hora de vida y se continuar cada 2-3 horas (ver captulo nutricional).
Pronstico
El pronstico relacionado con el desarrollo de las funciones mentales superiores depende principalmente de la causa de RCIU. a- RCIU simtrico versus asimtricos, RCIU simtricos, disminuidos de crecimientos general tiene mal pronstico, RCIU asimtrico, el crecimiento enceflico esta respetado el pronstico suele ser bueno. b- Pretrmino con RCIU, presenta incidencia elevada de anomalas congnitas. c- Trastornos cromosmicos, tienen incidencias de discapacidades del 100%. d- Infecciones congnitas, los nios/as con rubola o infeccin por CMV congnita y microcefalia tienen mal pronstico con una tasa de discapacidad que excede el 50%. e- Capacidad de aprendizaje disminuida. 63
Bibliografa
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Captulo
SEGUIMIENTO DE RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO
Hasta el 10% de los RN con peso muy bajo al nacer supervivientes tienen algunas incapacidades neurolgica, sin embargo dentro de la UCIN, existe un gran porcentaje de nios/as que solo tienen una enfermedad leve o transitoria, de tal modo que a primera vista, es poco probable que cause alguna secuela. Entre los neonatos de alto riesgo de padecer secuelas, los cuales siempre deben ser sometidos a un seguimiento meticuloso, se incluyen: Prematurez, RCIU, Asfixia severa al nacimiento, Encfalopata hipxico-isqumica, Convulsiones neonatales, Hemorragia subependimariaintraventricular, Hidrocefalia posthemorragia, Necesidad de ventilacin, Sepsis neonatal, Infecciones TORCH, Hiperbilirrubinemia, Problemas renales, Enfermedades hemolticas, Errores metablicos comprobados, Hipo glucemia sintomtica, RN con malformacin conocida incluyendo cardiopata congnita, Exposicin a drogas in tero (Sndrome de abstinencia neonatal).
Objetivo del seguimiento neonatal

1234-
Deteccin temprana de discapacidad del desarrollo. Asesoramiento de sus padres. Deteccin y tratamiento de complicaciones mdicas. Retroalimentacin para Neonatlogos, Pediatras, Obstetras, Cirujanos Pediatras, respecto al progreso evolutivo.
Personal de servicio de seguimiento neonatal
El personal regular del servicio esta constituido por un Pediatra, un Pediatra Especialista en el Desarrollo Neurolgico y Neonatlogo. Adems requiere de consulta especializada con Audiologia y Oftalmologa, Psiclogo, Terapista Fsico, Terapista en el habla y el lenguaje, Terapista Respiratorio, Nutricionista, Cirujano Pediatra, Ortopedista. 65
Consideraciones respecto al seguimiento
Hasta los 18 meses de vida todas las evaluaciones se referirn a la edad corregida, obtenida. Segn la formula: Edad corregida (EC) de un neonato es la edad cronolgica ajustada por el nmero de semanas de prematurez. Ejemplo: RN pretrmino que nace a las 32 semanas de gestacin, nace 5 semanas antes. A la edad cronolgica de 12 semanas, este neonato tendra una edad corregida de 7 semanas (12 semanas de edad cronolgica 5 semanas de prematurez =7 semanas de EC).
Calendario del seguimiento

1)
2) 3) 4) 5)
La consulta es diaria hasta que el nio/a empieza a ganar peso mnimo 20g./da, despus se controla 1 vez por semana hasta que cumpla 40 semanas de edad gestacional. Despus del trmino, el nio/a se controla al 1 y medio, 3, 4 y medio, 6, 9 y 12 meses de EC. Valoracin neurolgica a 3, 6, 9 y 12 meses de EC. Test de desarrollo psicomotor a 6 y 12 meses de EC. Ultrasonido cerebral, si es posible.
Contenido del seguimiento
Parmetros que requieren seguimiento: Crecimiento: Los parmetros y las tendencias del crecimiento se deben monitorear de manera cuidadosa en cada consulta de control. El crecimiento del pretrmino es evaluado comparndolo con el crecimiento intrauterino y el crecimiento postnatal de RN de trmino. Ver captulo atencin RN normal. Alimentacin: Los pretrminos deben recibir leche de sus propias madres. (Ver captulo nutricin y lactancia). Presion arterial: Una secuela silenciosa de la terapia intensiva neonatal, hipertensin arterial. Trastornos respiratorios: Apnea (ver cap. correspondiente). Displasia broncopulmonar (ver cap. correspondiente). Desarrollo neurologico: Es un proceso dinmico y lo que es normal a cierta edad puede ser anormal a otra. A menudo los RNPr son hipotnicos en el momento del nacimiento pero 66
Seguimiento de recien nacidos de alto riesgo desarrollan tono flexor en direccin cfalo-cuadal. El examen del desarrollo neurolgico de los RN de alto riesgo debe incluir la evaluacin de: 1Tono activo: Es todo lo que pone en juego la actividad postural y motora. Cabeza sigue al tronco: Con sta maniobra se valoran los msculos flexores del cuello, recordando que entre ms Pr es el RN mayor hipotona se manifiesta. Regreso en flexin de los miembros superiores: Al estar el RN en decbito dorsal se aprecia la flexin de los miembros cuando estos se extienden al lado del tronco. Paso de miembros superiores: Al estar el recin nacido en decbito ventral con los miembros extendi dos al lado del tronco se aprecia la flexin de ellos. Enderezamiento de miembros inferiores, tronco y cabeza (enderezamiento en cadena): Al colocar al RN en posicin de pie, se aprecia el enderezamiento de los miembros, tronco y cabeza. Enderezamiento del tronco: Se explora el tono activo de los mscu los antero-laterales del abdomen as como los dorsales, intercostales y el diafragma. Movilidad: Se observa la intensidad y nmero de movimientos, explorando si el neonato levanta la cadera, cabeza y si se desplaza sobre la superficie. Tono pasivo: Se basa en la bsqueda de la extensibilidad de los segmentos, se estudia sin la participacin activa del nio/a. Actitud: Guarda relacin estrecha con el tono de los 4 miembros. A medida que el recin nacido crea el tono muscular va aumentando en sentido ceflico- caudal. Mentn- acromion: Se exploran los msculos laterales del cuello principalmente el esternocleidomastoideo. Signo de la bufanda: Para valorarlo se toma como referencia el codo con la lnea media. Angulo mano: El ngulo que se mide es el formado entre el borde interno de la mano con el antebrazo.
2-
67
Angulo pie-pierna: Esta formado por el dorso del pie y la pierna. Angulo poplteo: Este ngulo esta formado por la cara posterior del msculo y la pierna. Taln-oreja: El ngulo esta formado entre los miembros inferiores en extensin y el tronco.
3- Reflejos: Es la transmisin de un impulso nacido en algn sitio del cuerpo que causa reaccin en otra parte. Llanto: El llanto puede ser no audible, dbil, con poca intensidad y duracin, fuerte y sostenido, adems puede ser agudo, montono, quejumbroso, discontinuo. Se debe valorar en las diferentes horas del da. Ojos: Se explora la abertura palpebral hasta el grado de alerta. Fija vista: Para explorar se puede usar un objeto de color brillante (pelota) de aproximadamente de 8 a 10cm. de dimetro y colocarlo a una distancia de 10 a 15cm. a nivel de los ojos. Sigue objetos: Esta prueba se puede utilizar con una fuente luminosa y el neonato gira la cabeza hacia la luz. Bsqueda: Llamado tambin de los 4 puntos cardinales. Se explora estimulando la comisura labial y el labio superior e inferior. Succin y deglucin: Estos reflejos estn ntimamente relacionados entre s y con la respiracin. Presin, contraccin de brazo y hombro (reflejo en cadena). El reflejo de prensin se puede presentar desde las 11 semanas de gestacin, este reflejo se hace cada vez ms firme para ser seguido con la contraccin del brazo y posteriormente del hombro desencadenndose el reflejo en cadena permitiendo que el recin nacido se eleve a la superficie. Marcha automtica. La marcha del prematuro es de borde para posteriormente ser de punta an cuando ya haya alcanzado.
68
Seguimiento de recien nacidos de alto riesgo El tono muscular y el reflejo en el recin nacido muestran un considerable grado de variacin dependiendo el estado de actividad, somnolencia y sueo, por este motivo en los casos de que se dude de la respuesta la valoracin debe repetirse por 2da. y 3er. vez despus de 1 a 2 horas de realizada la anterior.
Anormalidades del RN de alto riesgo
Muchos RN de alto riesgo presentan algunas anormalidades durante el primer ao de vida, pueden resolver al ao de edad. Las anormalidades tempranas pueden indicar problemas tardos de disfuncin motora fina con trastornos de equilibrio, dficit de atencin problemas de conducta y/o trastornos del aprendizaje. La presencia de anormalidades persistentes mltiples junto con retardo motor sugiere parlisis cerebral.
Valoracin visual
La Retinopata del prematuro puede ser resultado de aspectos inherentes de su inmadurez o consecuencia de mltiples factores (por ejemplo, hiperoxia, hipercapnia, hemorragia intraventricular, apnea, septicemia, dficit de Vit. E, Ductus). Se presenta en RN pretrminos principalmente con peso menor de 1,500g. al nacer y menores de 32 semanas de edad gestacional. Su severidad se evala por grados: O = Retina inmadura. I = Irrigacin vascular en la zona de transicin vascular, neovasos en la periferia temporal. II = Proliferacin intra- retinal. III = Proliferacin extra- retinal (intravtrea y subretinal). IV = Desprendimiento de retina por traccin parcial; hemorragia vtrea frecuente. V = Desprendimiento retinal total. Momento ms idneo para la exploracin oftalmolgica: Primer examen: a las 6 semanas de vida. Repetir a las 3- 4 semanas grados O y 1; a las 2 semanas grado 2; semanal despus del 3er. grado. 69
Valoracin audiologicas
Se debe realizar en RN con antecedentes familiares de dao auditivo infantil, infeccin perinatal congnita del odo, malformacin congnita de la cabeza o el cuello, peso de nacimiento inferior a 1,500 g. hiperbilirrubinemia, meningitis bacteriana, asfixia perinatal frmacos ototxico (furosemide, gentamicina, vancomicina). La audicin es esencial para la adquisicin del lenguaje es importante diagnsticar tempranamente la alteracin auditiva. Se indica la audiometra de observacin conductual con la bsqueda intencionada del reflejo cocleo-palpebral de los 0 a los 6 meses, de los 6 a los 24 meses bsqueda de reflejo de orientacin auditivo visual con la utilizacin de un audimetro. Potenciales Evocados Auditivos del Tallo Cerebral al egreso y cada 3 meses de resultar anormales.
Bibliografa
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Captulo
MADRE CANGURO
Definicin
El Programa Madre Canguro, es un mtodo alternativo de cuidados integrales, brindados por la madre, al neonato de bajo peso al nacer, en su fase de engorde para garantizar mayor contacto entre madre e hijo, mayor tiempo de lactancia materna, menos infecciones nosocomiales, menor estancia hospitalaria y mayor integracin familiar. El programa se basa en los tres principios bsicos para la supervivencia de la humanidad: CALOR-AMOR- LACTANCIA MATERNA. Cuidado humanizado del RN, ya que incorpora a la familia desde el inicio durante todo el proceso de atencin y cuidado de su hijo/a.
Objetivos del programa
General: Utilizar un mtodo ms humano, seguro, efectivo y que favorezca la sobrevida, el crecimiento y desarrollo del nio/a prematuro o PBN, a la vez multidisciplinario y de bajo costo. Especficos: 1. Lograr un contacto precoz lo ms temprano posible, a travs del contacto piel a piel entre madre-hijo/a. 2. Instalacin temprana de la capacidad de succin-deglucin 3. Lactancia materna exclusiva y prolongada. 4. Egreso hospitalario ms temprano y manejo ambulatorio efectivo. 5. Mantener seguimiento y evaluacin frecuente del crecimiento y desarrollo del nio/a prematuro. 6. Prevenir las apneas del prematuro.
Clasificacin del programa

12-
Canguro temprano: Cuando el RN Pr se encuentra estable desde el nacimiento o se recupera fcilmente, generalmente en la primera semana. Canguro intermedio: Empieza generalmente despus de la primera semana, una vez superada la etapa crtica en cuidado 71
Gua para el Manejo del Neonato intensivo o intermedio, pueden presentar apneas y/o bradicarda y requerir O2. Algunos nios/as estables despus de ventilacin mecnica, pueden estar incluidos en este grupo. Canguro tardo: Empieza despus que el nio/a se ha recuperado en cuidado intensivo e intermedio, tiene respiracin estable y no requiere administracin de O2. Puede iniciarse varias semanas despus del nacimiento.
3-
Fase intrahospitalaria del programa canguro
Es la fase inicial del programa, donde el RN Pr o PBN no ha completado su maduracin. Durante esta fase el nio/a, requiere de apoyo ventilatorio, control trmico, manejo hidroelectroltico inicial, tcnicas de alimentacin por sondas, prevencin y tratamiento de infecciones y otras patologas.
Acciones a realizar:
123-
4-
Permitir a los padres que visiten a su hijo/a frecuentemente dentro de la unidad de cuidado intensivo o intermedia para iniciar el contacto y la estimulacin temprana. Se inicia un programa racional, temprano y progresivo de alimentacin (ver captulo de nutricin). Una vez que la madre ha sido adiestrada y su hijo/a se encuentra; fsicamente estable, con capacidad de succindeglucin Se le estimula colocarse al nio/a, 24h. al da, en posicin canguro, que consiste en, ubicarlo sobre el trax materno en posicin vertical, en contacto piel con piel. Se debe usar gorro, paal y frazada, para cubrirlo completamente. Adems de la parte nutricional la madre deber participar activamente en los cuidados generales de su hijo/a: aseo, higiene, estimulacin temprana, control trmico, etc. Mientras permanezca hospitalizado debe hacerse supervisin estrecha de; respiracin, coloracin de la piel, temperatura corporal. Cuando el nio tenga un incremento ponderal de >20g. por da, se puede decidir el egreso, dependiendo de la aptitud y actitud de la madre.
Criterios de ingreso para el programa madre canguro

MADRE: Debe tener buenas condiciones de salud fsica, mental y emocional para; alimentar, calentar y cuidar a su beb. 72
Madre canguro
RECIN NACIDO: Estable despus de haber pasado su etapa crtica: Succin-deglucin adecuada, buena respuesta a estmulos, control trmico adecuado, sin anemia descompensada o apnea.
Duracin del programa canguro en el hospital
Despus de que el nio/a se ha estabilizado y tiene capacidad para mantener su temperatura estable y para succionar, se necesita un entrenamiento de 5 a 8 das para capacitar a la madre y darle la suficiente confianza para el cuidado del nio/a en el hogar.
Recomendaciones para una salida exitosa del hospital

12. 3. 4.
Cumplir evaluacin para HIV y oftalmolgica antes o prxima al alta. Tratar apnea (ver captulo correspondiente). Indicar polivitaminas y hierro que supla las necesidades del pretrmino. Enviar a consulta de seguimiento peditrico.
Fase domiciliar del programa canguro

Acciones a seguir El beb debe permanecer en mtodo canguro 24 horas al da, por lo que cuando la madre no pueda cuidarlo, otro familiar mantendr el contacto piel a piel. 2- Instruir a la madre sobre los cuidados higinicos. 3- Asistir a la clnica de consulta externa peridicamente. 4- Realizar visitas domiciliarias, en aquellos nios/as considerados de mayor riesgo. 1Se explora: Aplicacin de mtodo canguro, el involucramiento de la familia, la evolucin del nio/a, su alimentacin y el medio ambiente que lo rodea.
Tcnica canguro ambulatoria

1El nio/a estar 24 horas al da semisentado, lateral o ventral, sobre el pecho de la madre en contacto directo piel con piel. El objetivo es mantener la temperatura del nio/a alrededor de los 37C, ahorrndole al mximo el gasto de sus propias caloras y mantenerlo permanentemente estimulado con los movimientos respiratorios, los ruidos cardacos y la actividad de la persona que lo carga y adems, crea un lazo psico-afectivo y apaciguante madre-hijo. Al nio/a nicamente se le pondr un 73
Gua para el Manejo del Neonato paal para el control de la miccin y defecacin y si el lugar es muy fro un gorro de lana. La cabeza del nio/a estar siempre elevada en relacin con su cuerpo, incluso para alimentarlo, cambiarle el paal o cualquier otro manejo. El objetivo es evitar el reflujo gastro-esofgico y la broncoaspiracin. Debido a que el nio/a permanece en contacto directo con la madre, la lactancia materna es la alimentacin ideal y al alcance del nio/a. Si por alguna razn, la produccin de la leche de la madre no es adecuada en los primeros das de contacto (ver recomendaciones en captulo de lactancia materna).
2-
34-
Seguimiento a los nios/as en el Programa Canguro

123-
Por norma internacional, el seguimiento de todo nio/a de alto riesgo debe ser mnimo hasta 1ao. La deteccin precoz de secuelas (audicin, visin y neurolgicas) permiten la intervencin oportuna dando como resultando menos nios/as discapacitados. El seguimiento ideal de los nios/as en el programa canguro debe ser hasta la edad escolar.
Bibliografa
1. 2.
3.
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Madre canguro
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75
Parte
Nutricin en el recin nacido
Captulo
LACTANCIA MATERNA
Siempre que sea posible la madre debe amamantar a su hijo/a. Su leche es el alimento que ms se parece a las substancias que el nio/a recibe en la matriz a travs de la sangre, las que se tornan en leche despus del parto, es por esto que es el alimento que mejor se adapta a las circunstancias del nio/a Avicena (mdico persa siglo XI) El reconocimiento que desde los tiempos bblicos se le otorga a la leche humana (sangre blanca), de ser el alimento ideal para el ser humano en sus primeros meses de vida, se ha comprobado suficientemente por la ciencia moderna (1)
Definicin
La lactancia es un proceso fisiolgico con el que la mujer finaliza el ciclo corporal de la maternidad, principia en el periodo inmediato al posparto y biolgicamente concluye cuando las necesidades nutricias del nio/a son satisfechas con otros alimentos(1)
Epidemiologa
Los pases con las tasas ms altas de mortalidad neonatal e infantil son los que tienen menos lactancia materna. Ms del 80 de los recin nacidos (RN) en el Sudeste Asitico no se les coloca al seno materno en las primeras 24 horas de vida y tienen un bajo porcentaje de lactancia exclusiva en los primeros 3 meses de vida. Pases con las tasas ms bajas de mortalidad neonatal e infantil tienen altos ndices de lactancia. En Noruega el 71% y Finlandia el 77% de los RN reciben lactancia en la primera hora de vida(2). En 1997 en E.E.U.U. el 62% de las madres iniciaron la lactancia en el hospital y el 42% de estas an lactaban a los 6 meses(3). En Nicaragua aunque la lactancia materna se ha incrementado en los ltimos aos, an es muy baja, en el 2,001de los nios de 24 meses solo un 40% lactaban. 79
Gua para el Manejo del Neonato La lactancia materna exclusiva llega al 47% entre los menores de dos meses y disminuye progresivamente a medida que incrementa la edad.
Fisiologa de la lactancia Desarrollo de la glndula mamaria

Se puede dividir en 5 estadios: 1) embriogenesis 2) mamognesis 3) lactognesis 4) lactacin 5) involucin
Para los fines de esta norma, mencionaremos lo principal de los ltimos 3 estadios. Lactognesis; es el proceso por el cual la glndula mamaria desarrolla la capacidad de secretar leche y ocurre en dos etapas. La primera, a la mitad del embarazo, la glndula se hace competente para secretar pequeas cantidades de leche y se puede detectar lactosa en sangre y orina. La segunda etapa de lactognesis es el inicio de secrecin lctea abundante y en la mujer dura unos 4 das, logrando el mayor aumento de volumen hasta cerca de las 40 horas post-parto.(3) Lactacin; es el proceso de secrecin lctea y se puede prolongar todo el tiempo que se quiera, siempre que la leche sea removida de la glndula mamaria en forma regular. Cuando las terminales nerviosas de la areola son estimuladas por la succin del nio/a, los impulsos son enviados va aferente por el reflejo neural hasta el hipotlamo. Esto dispara la secrecin de prolactina de la pituitaria anterior y de la oxitocina de la pituitaria posterior. La prolactina estimula la produccin de leche por las clulas alveolares. La oxitocina contrae las clulas mioepiteliales alrededor de la glndula, forzando la salida de la leche desde los alvolos a travs de los ductos hacia los senos lactferos de la areola donde es succionada. La mayora de las madres son capaces de producir ms leche que la requerida por su hijo/a. 80
Lactancia Materna
En un meta-anlisis el volumen de leche secretada por madres con lactancia exclusiva es constante alrededor de 800ml/da, en varias poblaciones del mundo(3). El volumen actual de leche secretada puede ser ajustada a los requerimientos del nio/a por un factor local secretado dentro de la leche, llamado el retroalimentador inhibidor de lactacin. Si la leche no es succionada este inhibidor qumico se acumula y disminuye la subsiguiente sntesis de leche. La produccin Lctea es regulada por la frecuencia de la lactancia y la cantidad de leche succionada en cada ocasin(3). La involucin; ocurre cuando cesa la extraccin regular de leche de la glndula mamaria y en algunas especies cuando la prolactina esta retirndose.
Composicin general de la leche humana(LH)
La LH provee una composicin balanceada de nutrientes, un nmero de nutrientes condicionales esenciales y al menos 45 clases distintas de factores bioactivos, tales como hormonas, enzimas y factores de crecimiento, mucho de los cuales apoyan el crecimiento y desarrollo infantil. Estos agentes bioactivos incluyen: Antimicrobianos (Ig A secretoria, oligosacaridos, cidos grasos, glbulos blancos: 4,000-100,000/ml, 90% son neutrofilos y macrfagos, 80% de linfocitos son linfocitos T), Anti-inflamatorios (lisozima), transportadores (lacto-ferrina), y enzima digestivas. Inmunomoduladores (nucletidos, citoquinas). Hormonas (tiroideas, cortisol, progesterona, estrgenos, contraceptivos), Factores de crecimiento (eritropoyetina, hormona de crecimiento humano, factores de crecimiento epidrmico: insulina, factor -I de crecimiento similar a insulina, factor de crecimiento del nervio, transformador del factor a de crecimiento, pptico regulador gastrointestinal y hormonas de la tiroides-paratiroides)(1, 3)
81
Cambios en el volumen y composicin de la Leche humana

El volumen y composicin de la leche cambia segn progresa la lactacin, dividindose en tres periodos: 1) Calostro (1-5 das postnatal) 2) Leche transicional (6 das a 3 semanas postnatal) 3) Leche madura (>3 semanas post-natal) Cambios en Unidades /dl (DE) de componentes seleccionados en la leche humana segn progresa la lactacin.(3) calostro
componente 1
Tiempo posparto (das) transicional

8-10 657(236) 5.4 (0.5) ___ 3.7 (0.7) 0.1 0.2 14 668(163) 5.4 (0.8) ___ 3.9 (0.7) 0.9 (0.2) 0.1 0.2 23
madura
36 + 726 (135) 6.8 (0.6 ) 1.3 4.0 (1.2) 0.8 (0.2) 37-84 62 280 0.33 33.6 70.2
4-5
Volumen (ml) 56 (65)580(250) Lactosa (g/dl) 4.1(1) 5.1 (0.5) Oligosacaridos(g/dl) __ 2.4 Grasa (g/dl ) 2.1(0.9) 3.1(0.8) Protenas (g/vol) 3.1(0.6) Ig A (g) 0.8 0.2 Lactoferrina 0.5 0.2 Carotenoides (mg) 200 Vit D (ng/dL) 29 Vit A (mg/dL) 200 Vit E 1140 Vit K (mg/dL) 0.34 Sodio (mg) 80.5 92 Potasio (mg) 50.7 54.6
41.4 66.3
36.8 70.2
El volumen y componentes de la leche humana son cambiantes e influenciados por varios factores: tiempo posparto, lactancia, dieta, ritmo diurno, paridad, edad de la madre y enfermedad. Tiempo posparto. Segn progrese la lactancia: el volumen, potasio, lactosa, y la grasa se incrementan. Las proteinas, Ig A, lactoferrina, Na y carotenoides disminuyen.
82
Lactancia Materna
Cambio durante cada mamada. El contenido de grasa se incrementa segn progrese cada mamada. En RN pretermino con pobre crecimiento, se indica alimentarlos preferiblemente con las ltimas dos terceras partes de la leche (leche del final) extrada de sus madres, con lo cual se logra una significativa ganancia de peso. Ritmo diurno y dieta. El contenido de protenas, lactosa y grasas no son alteradas significativamente por las variaciones usuales del estado nutricional materno, pero la desnutricin severa puede disminuir el volumen y el contenido de grasas. El status del cido decosahexaenoico(ADH), el cido eicosapentaenoico (AEP) y el cido araquidonico (AA) en la mujer embarazada (los cidos grasos polinsaturados de cadena larga predominantes), se asocian con la promocin del crecimiento fetal y el desarrollo cerebral y visual neonatal.(6) Los patrones de Lactancia son muy variables. El diagrama en la pgina siguiente, define los diferentes patrones de lactancia y su efecto fisiolgico tanto para la produccin de leche como para la fecundidad. La leche humana tiene ventajas para el nio/a y para la madre, la familia, la sociedad, la economa y la ecologa. En el nio/a desde el punto de vista nutricional es el mejor alimento, menor riesgo de desnutricin y obesidad. Fortalece el sistema inmunolgico disminuyendo la incidencia y gravedad de: diarrea, enterocolitis necrosante, infeccin respiratoria baja, otitis meda, infecciones urinarias, meningitis por Haemophilus influenza, bacteremia/sepsis y otras infecciones, as como disminuye la frecuencia del sndrome de muerte sbita del lactante. Disminuye la mortalidad infantil entre 5-25 veces comparada con alimentados al bibern. A largo plazo: disminuye las enfermedades alrgicas, asma, diabetes mellitus dependiente de insulina, enfermedad de Crohn y linfoma maligno. Es un mtodo natural efectivo de planificacin familiar (98% si es lactancia exclusiva, en <6 meses posparto), de planificacin familiar para espaciar los nacimientos. Mejora el desarrollo psicoafectivo y cognitivo del nio(3,5,7). En la madre: induce temprana reduccin de peso y el sangrado posparto, disminuye el riesgo de osteoporosis y fracturas, reduce el 83
84
Lactancia Materna
riesgo de cncer de ovario, endometrio y cncer de mamas premenopusico (3, 5, 8) Econmico: ahorro de >$400 /nio/ao en alimentos no comprados. Ahorro en costos de atencin mdica, medicamentos y en menos ausentismo al trabajo(7, 8) .
Indicaciones de la lactancia materna
La leche materna es el alimento ideal para los neonatos de trmino sanos y para la gran mayora de los RNPr, BPN y MBPN y nios enfermos(3, 9). A todo RN > de 34 semanas de EG, o con peso >2,000g. sin patologa actual, estable, se le debe: 1) Colocar desde el nacimiento, sobre el trax materno, boca abajo, estimulando a la madre para que inicie lactancia dentro de los 30 minutos siguientes al nacimiento, una vez que el RN este dispuesto a mamar. El RN esta dispuesto, cuando presenta movimientos activos, chupeteo, boca abierta, bsqueda, mirando alrededor. Si el RN al cumplir la 1a hora, no ha mamado, debe examinarse, si esta bien, dejarlo con su madre, para que trate de amamantarlo. El RN en el primer da puede dormir varias horas, despus de una buena mamada, posteriormente aumentan la ingesta, pero siempre se debe asegurar >8 mamadas al da. Estos RN deben recibir lactancia a libre demanda(cuando el nio/a quiera, el tiempo que quiera y cuando las madres tengan los pechos muy llenos, tiempo mximo entre mamadas 3 horas ). RN entre 1,500-2,000g., sin patologa actual, cumplir las mismas indicaciones anteriores de lactancia, pero vigilando continuamente, la temperatura, Insuficiencia respiratoria (FR no >80, ni <30 x, SA no >2, en aire ambiente). En estos nios/as debe asegurarse la lactancia da y noche, con tiempo mximo entre mamadas de 2 horas, y al menos >8-12 mamadas por da. No deben darse suplementos de ninguna otra bebida (agua, solucin glucosada, leches, tetinas o biberones).
2)
En los RN <1,500g., despus de la atencin inmediata, una vez que estn estables en neonatologa, si no presentan patologa, debe iniciarse dentro de la primera hora, el aporte de leche materna 85
Gua para el Manejo del Neonato directamente succionando (si puede mamar) a la madre, o la leche extrada de esta o de otra mujer (ver captulo de nutricin). Se le debe instruir a la madre, que estos RN entre ms pequeos, requieren ms apoyo, pues se cansan ms fcilmente, chupan ms dbil al inicio, succionan por periodos cortos antes de descansar, pueden tener pausas prolongadas entre los periodos de succin, alternan periodos de succin y de descanso. Para asegurarse que el RN recibe suficiente leche materna, deben mamar >8 veces, miccionar >6 veces al da, y ganar peso, despus de la primera semana, >150g. por semana y >300g. en el primer mes(10). Es importante aplicar los 10 pasos para una lactancia exitosa, de la iniciativa Hospitales amigos de los nios/as impulsados por UNICEF y OMS desde 1991. Los 10 pasos, hacia una !Lactancia Natural Feliz!. Todos los servicios de maternidad y neonatologa debern: 1. Disponer de una poltica por escrito, relativa a la lactancia natural, que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3. Informar a todas las embarazadas, pareja y familiares, de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la meda hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio/a y cmo mantener la lactancia incluso si han de separarse de sus hijos/as. 6. No dar a los recin nacidos ms que leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que est medicamente indicado. 7. Facilitar el alojamiento conjunto de las madres y los nios/as durante las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia materna a demanda. 9. No dar a los nios/as alimentados a pecho, consoladoras (tetinas) o chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica. 86
Lactancia Materna
Contraindicacin de la lactancia materna: Pocas condiciones contraindican la lactancia materna. La mayora de los medicamentos son compatibles con la lactancia. Son contraindicaciones, uso materno de: antineoplasicos (metrotexate, ciclofosfamida etc), compuestos radiactivos, litio, antidepresivos, ansiolticos, abuso de alcohol y tabaco.
Bibliografa
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Captulo
NUTRICION EN EL RECIEN NACIDO
Introduccin
Nutricin: Manera de suplir adecuadamente al organismo de las sustancias necesarias para alcanzar y mantener un crecimiento, desarrollo y metabolismo ptimo. Puede ser enteral o parenteral La Asociacin Americana de Pediatra recomienda: la dieta ptima para RNPr es aquella que sin ms stress metablico y excretor, mantiene el ritmo del crecimiento intrauterino, ya que este tipo de pacientes requieren apoyo nutricional especializado por su mayor inmadurez bioqumica, rpido crecimiento y mayores complicaciones.(6)
Fisiologa del Recien nacido Caractersticas del Recien Nacido

RNPr tiene pobre digestin y absorcin de grasas, por inmadurez parcial de lipasas intestinales y disminucin en secrecin de sales biliares(1). RNPr tolera bien disacridos an con 30% de actividad de Lactasa. Los carbohidratos representan 40-60% de caloras. Las reservas de Glucgeno se agotan 12 horas despus del nacimiento sin aporte adecuado de glucosa (4-6 mg/kg/min)(2). Las Protenas representan 7-15% del total de caloras y aporta 4Kcal/g. Los Triglicridos de cadena meda se absorben directo en la circulacin portal. La Carnitina es esencial en el catabolismo y utilizacin de triglicridos de cadena larga. La grasa es fuente de energa concentrada y componente de membranas celulares (sistema nervioso central), y no se debe restringir en RN(3). 50% de caloras de leche humana provienen de grasa.
88
Nutricin en el recien nacido
Los signos y sntomas de la deficiencias de vitaminas son inespecficos. Estas son esenciales en el metabolismo normal. El Intestino se coloniza al cuarto da de vida si hay alimentacin enteral, predominan lactobacilos y bifidobacterias al ingerir leche humana y enterobacteraceas, bacteroides y especies de Clostridium al ingerir leche de vaca.(4). El reflejo de succin no est totalmente coordinado hasta 3234 semanas de gestacin.
Requerimientos nutricionales
Los requerimientos nutricionales del RN varan segn: Peso al nacer Edad gestacional Mtodo de alimentacin(Enteral,. Parenteral) Alteraciones metablicas. Enfermedades y terapias. En los RNT y RNPr con factores de riesgo o patolgicos, se debe mantener: La homeostasis hidroelectroltica. Glicemia.(45-150mg./dl) Monitoreo, balance de ingeridos y eliminados. Condiciones ambientales(incubadora, cuna trmica, fototerapia) Condiciones propias de cada paciente.
Control del crecimiento
Pesar diario as: 1) Utilizar la misma pesa, sin ropa y sin equipo en lo posible. 2) Tener peso de referencia de los equipos (frulas, sondas, tubos etc.) 3) Pesar a la misma hora y en ayuno. 4) Anotar y comparar con tablas de crecimiento intrauterina y post neonatal para RNPr. 5) Medir dos veces por semana talla y permetro ceflico(3). 6) La ganancia ideal de peso 15-30g./da y talla 1cm / semana, excepto en RNPr gravemente enfermo o en RN 89
Gua para el Manejo del Neonato trmino (RNT) bajo stress en la primera y segunda semana de vida.( 3) Caloras
RNT: 100-120 kcal/kg/da RNPr 130-150 kcal/kg/da
Proteinas
2-2.5 g/kg/da 3-3.5 g/kg/da
Grasas Carbohidratos
3-4 g/kg/da 3-4 g/kg/da 12-14 g/kg/da 12-14 g/kg/da
Requerimientos diarios de vitaminas Vitamina

C (mg) Tiamina (ug) Riboflavina B6 (ug) Niacina(mg) Biotina(ug) Ac. Pant.(mg) B12 (ug) Folato(ug) A (UI) E(mg) K (ug) D (UI)
Enteral
Unidades/da 30 300 400 300 5 10 2 0.3 25 1250 3 5 300
Parenteral
RNPr(u/kg/da) 25 350 150 80 6.8 6 2 0-3 56 1665 2.8 5 400 RNT(u/da) 80 1200 1400 1000 17 20 5 1 140 2330 7 5 400
En recin nacidos menores de 1,000g. de peso se recomienda: Folatos 50 microgramos/da. Hierro 2-4mg/k/da desde 2 semanas. Vitamina A 2,000u. en das alternos. Vitamina E 25-50u/da con nivel srico<1mg/1(7)
90
Mineral Sodio Potasio Cloro Calcio Fsforo Magnesio
Hierro Zinc Cobre Selenio Yodo Fluor
Minerales y elementos traza en nutricin neonatal(3) Rol biolgico Deficiencia Requerimieto Crecimiento general y Pobre crecimiento, 2-3 mEq/kg/da equilibrio de fluidos Deshidratacin, convulsiones Crecimiento general y Dao miocrdico,hipo2-3 mEq/kg/da. equilibrio acido-base. tona, debilidad. Igual Vmitos, letargia 2-3 mEq/kg/da Formacin sea y dental Desmineralizacin sea 150-230 mg/kg/da Absorcin de grasa, letargia,convulsiones contraccin muscular. Formacin sea y dental Desmineralizacin sea, 100-140 mg/kg/d Transferencia de energa debilidad Metaloenzimas Enfermedad renal 50-100 mg/kg/da trastornos del calcio, diarrea, debilidad, msculos, respiratorios Formacin de la hemoglobina Anemia, dficit del intelecto 2mg/kg/da Metaloenzima, Pobre ganancia de peso 1,000 -1,500 cicatrizaccin, defensas. diarrea, retardo en mcg/kg/da cicatrizacin Metaloenzima, Anemia, neutropenia 100-200 mg/kg/da metabolismo proteico. Antioxidante, metalo Miocardiopata 1-3 mcg/kg/da Enzima Sintesis hormona Hipotiroidismo 30-60 mcg/kg/da Tiroidea Formacin sea y dental Caries dental 100 mcg/kg/da.
91
Alimentacin Enteral
El ayuno prolongado produce: Adelgazamiento de la mucosa intestinal. Vellosidades cortas. Prdida de ADN y protena. Reduccin de la actividad enzimtica.(4)
La alimentacin enteral tiene las siguientes ventajas
Estimulacin fisiolgica del desarrollo de la mucosa gastrointestinal (efecto trfico,vascular,muscular, endocrino, metablico). Preservacin de la integridad de la mucosa gastrointestinal. Bajo costo.(4) Bajos niveles sricos de bilirrubinas y transaminasas. Baja incidencia de colestasis. Estimula la flora gastrointestinal.(4)
Condiciones para iniciar la alimentacin enteral: No tener distensin abdominal. No anomalas gastrointestinales. Haber peristalsis activa. Haber defecado meconio.(6) Inicio de la alimentacin
1) RNT-AEG: sanos se alimentarn al pecho materno a libre demanda. RNPr: a) Peso >2,000g. sanos y vigorosos se alimentarn al pecho a libre demanda, sino se inicia frmula lctea de prematuro segn capacidad gstrica, por vasitos o por sonda. Se harn incrementos de 5-10cc. por toma al da hasta llegar a los requerimientos b) Peso 1,5002,000g. en buena condicin, iniciar igual al anterior y SI NO PUEDE RECIBIR PECHO DIRECTO DAR LECHE HUMANA DE SU MADRE segn capacidad gstrica por sonda o vasitos haciendo incremento de 35cc. por toma por da hasta requerimientos.
2)
92
c)
d)
Peso 1,0001,500g.: se iniciar con leche humana a 2, 5cc/kg/toma cada 4 horas por sonda orogstrica, si tolera aumentar 2-3cc/toma cada 8, 12 24 horas hasta cubrir requerimientos. Peso<1,000g.: estable iniciar 12- 24cc/kg /da con intervalo de cada 2 horas con leche materna de su madre, o frmula diluida al 50% (a media dilucin), si tolera se puede aumentar 1520cc/kg/da hasta 100cc/kg/da. Se puede pasar a frmula al 100% en los siguientes 23 das incrementando hasta 180cc/kg/da. Dado que los requerimientos en estos RNPr pueden ser alcanzados en ms de 15 das casi todos debern recibir suplemento con nutricin parenteral.
Contraindicaciones de la va oral:
Todo RN gravemente enfermo. Antecedente de asfixia o hipoxia severa dejar ayuno por 24 horas. Si la frecuencia respiratoria es mayor de 80 por minuto o hay distres respiratorio. Ayuno 6 horas antes y 6 horas despus de extubacin. Presencia de bilis o sangre por sonda Con signos de intolerancia a la va oral: a) Residuo gstrico: si es > 50% b) Vmitos o regurgitacin. c) Distensin abdominal. d) Presencia de sangre en heces. e) Presencia de bilis o sangre por sonda.
Tipos de alimentacin enteral
La alimentacin enteral puede estar compuesta de: Leche humana con o sin fortificadores. Frmulas lcteas diluidas o no.
Tipos de tcnicas
1) 2) Lactancia materna A travs de sonda orogstrica o nasogstrica: 93
Gua para el Manejo del Neonato 2.1) por Gstrica continua (bomba de infusin, microgotero, gravedad), valorar su uso en: Prematuros extremos. Ciruga intestinal e intolerantes. Reflujo gastrointestinal persistente. Alimentacin transpilrica
2.2)
3)
Si no se puede alimentar al RN al seno materno, se le puede administrar leche de su madre por gotero, vasito o cuchara.
Vasa tasa o gotero
Tipos de frmulas lcteas para Recin Nacidos
En caso de no contar con leche humana valorar uso de frmula lcteas disponibles. Hay variedad de frmulas lcteas 1) Frmulas para RNT: basadas en la composicin de la leche humana madura , contiene 68 Kcal/100cc., proteina 1.5 gr./100cc., calcio 50 mg./100cc. y fsoro 30mg./100cc. Frmulas para RNPr En ausencia de leche humana son la mejor alternativa. Tienen mayor concentracin de proteinas del suero que dan mejor digestibilidad. Reducida carga de lactosa. Mezcla de triglicridos de cadena media. Cumple con recomendaciones de vitamina E 0.7u/100 kcal y 1u/g de cido Linoleico. Altas concentraciones de minerales, elementos trazas y vitaminas. No es hiperosmolar. Tiene cido flico 2-3 veces ms que frmula para recin nacidos de trmino.(7) Frmulas elementales: Se usan en sndrome de mala absorcin (intestino corto, anomalas del tubo digestivo, alergias, enfermedad heptica, gastrosquisis).
2)
3)
94
Recomendaciones para fortificar leche humana en RNPr

1. 2. En RNPr menos de 2 Kg. y menos de 35 semanas de gestacin con alimentacin por sonda. Si la ganancia de peso es menor de lo esperado y/o hay datos de desmineralizacin sea segn examenes de laboratorio. Alimentar con leche humana de su madre fortificada, a RNPr que reciben alimentacin por sonda, y que toleren al menos 100cc./K/da de ingesta. Dar leche humana del final de la excresin u ordeo de la madre (rica en grasa) en RNPr con ganancia menor a 15 g./k/da. Si se quiere aumentar caloras en 10-12% a base de proteinas dar leche del inicio de excresin. Si toma al menos 100cc/k/da mantener el mismo volumen 2-4 das y aumentar concentracin con fortificadores (mximo 4g./ 100cc.) en casos de poca ganancia de peso que no responde con leche humana del final de la excresin (ordeo de la madre)(7) Si la produccin de leche es poca, usar fortificadores lquidos 1:1 (vol:vol) con leche humana. Cuando la madre no produce suficiente volumen dar leche humana fortificada alternando con tomas de formulas lcteas para prematuros, lo cual mejora la ingesta del calcio y fsforo. Dar suplemento de hierro elemental 2mg/k/da despus de completar alimentacin entera completa. No es necesario suplementar vitaminas con fortificadores.(7)
3.
4.
5. 6. 7. 8.
Tipos de fortificadores
Liofilizados de proteina lctea humana. Fuente de proteina bobina. Adecuar con el fortificador la ingesta de proteinas a 33.5 g/k/da. Agregar a la leche primero el fsforo y mezclar para evitar precipitacin.(7)
Nutricin parenteral
Los neonatos que requieren de manejo intensivo, habitualmente presentan situaciones clnicas complejas caracterizadas por perodos 95
Gua para el Manejo del Neonato de ayuno prolongado, por lo que se hace necesario satisfacer sus demandas y requerimientos nutricionales por va parenteral, para mantener sus funciones vitales y satisfacer sus necesidades calricas y nutricionales favoreciendo un balance nitrogenado positivo. La nutricin parenteral puede ser parcial cuando est constituida por carbohidratos, electrolitos, minerales, vitaminas y agua. Se utiliza cuando se suspende la va oral por corto tiempo, generalmente no mayor de 3 das. La nutricin parenteral toral es aquella que est constituida por todos los nutrientes (glucosa, grasas, aminocidos, oligoelementos, electrolitos, vitamina y agua).
Indicaciones
Ayuno por ms de 72 hrs. Prematurez extrema Sndrome de dificultad respiratoria Enterocolitis necrosante Sepsis Estado de choque Sndrome de intestino corto congnito o quirrgico Insuficiencia renal aguda Postoperados de abdomen como gastrosquisis, atresia intestina, fistula traqueoesofgica, oculusin intestinal, onfalocele, etc.
Rutas de administracin
Existen dos vas para administrar la nutricin parenteral (NP): a) Venas perifricas: Es preferible cuando la NP se proporciona por menos de dos semanas. Las soluciones tienen que tener una osmolaridad menor a 900 mosm o < 12% (glucosada al 15% o al 10%). Las complicaciones por esta va son menos frecuentes y menos graves. Venas centrales: Es administrada por medio de la colocacin de un catter, se prefieren los de silastic con tefln. La NP central se reserva habitualmente para los pacientes que requieren de una administracin prolongada
b)
96
y la ventaja que proporciona esta va es que se pueden administrar soluciones hipertnicas con osmolaridad mayor de 900 mosm. (La osmolaridad de plasma: 290-310 mom.)
Guia para indicar la preparacion de un alimento parenteral Calcular los requerimientos hdricos del da
Como gua teraputica general, se recomienda en recin nacidos de trmino: Da 1 2 3 4 5 6 ms Volumen 70 ml/kg/da 70 a 80 ml/kg/da 80 a 90 ml/kg/da 90 a 100 ml/kg/da 100 a 120 ml/kg/da 120 a 150 ml/kg/da
Lo anterior se ajusta de acuerdo al balance diario, diuresis horario, densidades urinarias y peso. Como regla general se administran volmenes bajos los primeros das a causa del metabolismo basal bajo, actividad disminuida y retraccin normal de volumen del lquido extracelular. Calcular los requerimientos calricos del da En general los requerimientos calricos diarios bsicos son de 90 a 120 cal/kg/da. Para el neonato prematuro los requerimientos hdricos llegan a ser de 120-300 ml/Kg/da y lquidos 5 kg/da, este refleja las prdidas energticas elevadas y su ndice de crecimiento ms rpido. Estos requerimientos se incrementan en caso de fiebre, insuficiencia cardaca, ciruga, sepsis, etc. La fuente de energa disponible de la nutricin parenteral consiste en proporcionar los requerimientos diarios necesarios que son: Hidratos de Carbono (3-4 97
Gua para el Manejo del Neonato Kcal/g), Protenas (4 kcal/g) y Grasas (9 kcal/g), adems de proporcionar los requerimientos diarios de lquidos, vitaminas y minerales. Carbohidratos La fuente de hidratos de carbono es la dextrosa, es bien tolerada si su infusin no excede el ndice heptico de produccin de glucosa (6-8 mg/kg/min). Los carbohidratos deben proveer 35 a55% del aporte calrico total. El aporte de carbohidratos debe proporcionarse de manera progresiva dado que los neonatos toleran mal las concentraciones altas principalmente durante la primera semana de vida. El aporte se inicia con 8 gr/kr/da hasta lograr los 15 gr/kg/da en neonatos de pretrmino y 14 gr/kg/da en neonatos de trmino. Los incrementos deben de ser lentos de aproximadamente 1.5 a 3 g/kg/da con monitoreo estrecho de glucosa, dextrostix y glucosurias. La concentracin final de dextrosa no debe exceder del 12% en soluciones perifricas y el 25% en venas centrales.
Protenas
El nitrgeno de la nutricin parenteral es proporcionado por una mezcla de aminocidos cristalinos. El 10% del aporte calrico total proviene de los aminocidos. Los requerimientos diarios para le neonato varan entre 1.5 a 3 g/kg/da, siendo el neonato pretrmino el que requiere de los valores elevados. Se recomienda iniciar a 1 g/kg/da e incrementar 0.5 g/kg/da hasta alcanzar un balance positivo de nitrgeno que en neonatos de trmino generalmente se alcanza con 2 a 2.5 g/kg/da y en prematuros en 2.7 a 3.5 g/kg/da.
98
Lpidos
Se recomienda que los lpidos no deben exceder del 30 al 50 % del aporte calrico total. La emulsin empleada para la administracin de lpidos es al 20% con triglicridos de cadena media (MCT), conteniendo aceite de soya, fosfolpidos de yema de huevo glicerol, proporcionando 1.1 Kcal /2.2 ml. Los lpidos debern administrarse inicialmente de 0.5 a 1 g/kg/da con incrementos de 0.5 g/kg/da hasta un mximo de 3 g/kg/da. Para evitar la presencia de hiperlipemia el ndice de infusin no debe de excederse de 0.25 g/kg/hora. Las reacciones alrgicas son una indicacin de suspender la infusin. Las reacciones de intolerancia a los lpidos incluyen: cianosis, enrojecimiento general, hipertermia y vmito. No deben mezclarse soluciones electrolticas u otras soluciones nutricionales, frmacos o aditivos en el frasco de infusin.
Electrolitos
Los requerimientos deben ajustarse a la condicin clnica del paciente y al monitoreo de sodio y potasio sricos y urinarios. Los niveles de sodio y potasio srico pueden ser normales an cuando el paciente est en balance marcadamente negativo. La cantidad de sodio excretado por orina en neonatos de pretrmino es mayor que la excretada por neonatos de trmino a cualquier nivel de aporte de sodio. Los recin nacidos que estn hipxicos o bajo condiciones de estrs, tienen prdidas elevadas de sodio urinario, por lo que en estos pacientes el control de los electrolitos urinarios es de menor valor que en el neonato de trmino, cuando se encuentra estable y es capaz de responder a un incremento del aporte de sodio con un aumento en la natriuresis.
99
Gua para el Manejo del Neonato Sodio Potasio Cloro 2-4 mEq/kg/da 2-3 mEq/kg/da 2-3 mEq/kg/da (incluido en el cloruro de sodio)
Calcio, fsforo y magnesio Calcio mEq/kg/da 1.41 2.35 1.41 1.88 0.25-0.5 mEq/kg/da Fsforo mEq/kg/da 1.8-2.7 1.8-2.7
Prematuros Termino Magnesio
Bibliografa
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101
Parte
Problemas respiratorios ms frecuentes en el recin nacido
Captulo
SNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) O ENFERMEDAD DE LA MEMBRANA HIALINA
Definicin
Sndrome caracterizado por una progresiva y severa dificultad respiratoria, debido al progresivo deterioro pulmonar, que termina en un deficiente intercambio gaseoso a nivel alveolar.
Epidemiologa
La incidencia es inversa a la EG, es 60-80% en<28 semanas de EG, un poco >50% en <30 semanas, 15-20% en los de 32-36 semanas y <5% en >37 semanas de gestacin(1, 3,14). En Estados Unidos es de un 14% en <2, 500g. y 20% entre 1,000-1,500g.(14) Hay numerosos factores de riesgo asociados a este sndrome. En Nicaragua, el SDR es la principal causa de insuficiencia respiratoria en los RN pretrmino y fue la patologa principal, 60% del total (288) de RN que recibieron ventilacin mecnica en el Hospital de Referencia Nacional, Bertha Caldern entre 1995-1997(8). Y la principal causa de muerte neonatal del pas. Factores que aumentan o disminuyen el riesgo de SDR Factores que incrementan riesgo Factores que disminuyen riesgo
Prematuridad Sexo masculino Raza blanca Nacimiento por Cesrea Diabetes gestacional Segundo Gemelo Historia familiar de SDR Asfixia Shock SAM Sangre en el pulmn. Hipertensin inducida por embarazo Hipertensin crnica materna Abrupto placenta subaguda Adicin materna a narcticos Ruptura prematura de membranas Corticoides antenatal
105
Fisiopatologa
La causa primaria del SDR es la deficiencia de surfactante pulmonar, lo cual ocurre cuando la tasa de uso es mayor que la tasa de produccin. La produccin y secrecin de surfactante es regulado por el desarrollo, as que la causa ms frecuente de su deficiencia es el nacimiento pretrmino. El surfactante se produce en las clulas epiteliales (neumocitos) tipo II. Estas clulas inician su aparicin entre las 20-24 semanas de gestacin. El surfactante esta constituido as: fosfatidilcolina disaturada 40%, por fosfatidilcolina monosaturada 25%, fosfatidilglicerol 8%, otros fosfo-lipidos 8%, grasas neutras 5%, colesterol 4%, y protenas 10%. La molcula activa primaria es la dipalmitoil fosfatidil colina saturada(DPPC) El surfactante pulmonar disminuye la tensin superficial, dndole estabilidad al alveolo al final de la espiracin, reteniendo el 25% del volumen total de expansin de la primera inspiracin, establecindose la capacidad residual Funcional(CRF). El surfactante disminuye la necesidad de una presin de inflacin pulmonar de 55cm. H2O (si solo hubiera agua en el alveolo) a 30-40cm. de H2O, con surfactante. Esto permite una ms fcil ventilacin alveolar y evita el colapso alveolar. Los corticoides antenatales, aumentan la tasa de sntesis del surfactante, por aumento, tanto de la tasa de transcripcin como de la sntesis de las enzimas que favorecen la sntesis de surfactante.
Criterios diagnstico
1.
2.
3.
Alguno de los antecedentes de riesgo mencionados, agregando adems, que cualquier causa que produzca hipoxiaisquemia o acidosis (como la asfixia perinatal o el shock), pueden disminuir la sntesis de surfactante y dar el SDR. Tambin la presencia de meconio o sangre en el pulmn inhibe al surfactante presente. Insuficiencia respiratoria progresiva, desde el nacimiento (a veces inicia a las 6-8h. de vida), cuya severidad aumenta progresivamente en las primeras 24-72 horas y despus inicia su mejora, anunciada por el aumento de la diuresis. El SDR generalmente termina en 5-7 das. Al examen fsico se aprecia: quejido espiratorio, aleteo nasal, taquipnea, tiraje intercostal y subcostal, y disminucin bilateral
106
Sndrome de dificultad respiratoria
4.
5.
de la entrada de aire. Puede observarse cianosis respirando aire ambiental, palidez perifrica y edema. El Silverman Andersen (1). Rayos X. Rx AP: Presenta un pulmn con poco volumen. En el parnquima se aprecia un infiltrado difuso reticular y granular con apariencia de vidrio esmerilado(o despulido), con broncograma areo (que rebasa la silueta cardaca). Rx Lateral puede mostrar una joroba del hemidafragma. En SDR el ndice timotorcico es >0.40 (se obtiene dividiendo el dimetro de la silueta tmica, a nivel de la carina, entre el dimetro del trax a nivel de los senos costodafragmticos)(14) Ocasionalmente un pulmn se puede apreciar ms afectado que el otro. Si el RN, ya ha recibido presin positiva, la imagen pulmonar puede aparecer ms expandida y menos granular Exmenes de Laboratorio. La gasometra arterial, respirando aire ambiente, muestra: hipoxemia, con CO2 al inicio normal o bajo, pero puede estar alto (retencin de CO2) a medida que se agrava la enfermedad, y acidosis mixta. Ionograma: porque los RN con SDR son oliguricos en los primeros 2-3 das, el Na+ serico puede estar bajo (hiponatremia dilucional) si no se restringe el aporte de lquidos, durante el periodo oligurico. Debe vigilarse la glucemia, pues estos RN pretrmino estresados, tienen alto riesgo de hipoglucemia.
Todas las causas de insuficiencia respiratorias ms frecuentes a esta edad, sobre todo las que ms se pueden confundir son: . 1) Taquipnea transitoria del recin nacido(TTRN). Puede tener un cuadro similar. El cuadro tpico de esta patologa, el RN est ms cerca al nacimiento, con menor gravedad y menos requerimiento de O2 (usualmente menos del 50%) La Rx de Torax, ayuda a diferenciar ests patologas, la TTRN presenta pulmn con gran volumen con aumento de la densidad en bandas, que salen desde el hilio pulmonar, mientras que el SDR tiene pulmn con bajo volumen y densidades reticulares ms homogneas. 2) Neumona bacteriana. La causada por el estreptococo del grupo B, es difcil de distinguir del SDR. En Amrica Latina hay poco 107
Gua para el Manejo del Neonato estreptococo del grupo B. Pero deben tenerse presentes las neumonas de otras etiologas, sobre todo por gram negativo como Klebsiella, entero-bacter y pseudomonas y por gram positivo como estafilococo ureus. Para lo cual se deben hacer los estudios pertinentes, frotis, gram y cultivo de secreciones traqueales o bronquiales y hemocultivos. Edema Pulmonar. El edema pulmonar de las anomalas cardiovasculares, especialmente la persistencia del conducto arterioso (PCA), puede parecerse al SDR o complicar su evolucin. Estos RN pretrmino pueden no presentar sntomas evidentes de la PCA, y el diagnstico, puede ser hecho solamente con ecocardiograma. Los neonatos con retorno venoso pulmonar anmalo obstruido(RVPA), pueden tener una evolucin clnica similar al SDR, que no mejora con el paso del tiempo y usualmente tienen un cortocircuito fijo de derecha a Izquierda. Estos RN con RVPA no mejoran ni transitoriamente con oxgeno. Finalmente la linfangiectasia pulmonar congnita, puede imitar al SDR, inicialmente, pero puede ser distinguida por su falta de mejora con el paso del tiempo.
3)
Prevencin
1) 2)
Prevenir los nacimientos de recin nacidos pretrmino, prevendr el SDR, pues esta es una enfermedad de los RN pretrmino principalmente. Esteroides Antenatal: A pesar que hay demostracin cientfica de calidad, suficiente, desde los aos 70, sobre los beneficios de la administracin de los esteroides antenatales y las pocas restricciones para su uso, an en las embarazadas con patologas, estudios recientes sealan (Boletn electrnico del CLAP, Noticias No.14 del CLAP, Feb 2,002)(2), que los esteroides antenatales solo se administran en un promedio de 32% de las mujeres con riesgo de nacimientos pretrmino. Si se incrementara la aplicacin de los esteroides antenatales del 32% al 65% se podra disminuir la tasa actual de muerte en el prematuro de 102 a 88 por 1,000, y se evitaran 16,000 muertes neonatales al ao en Amrica Latina.(2)
Recomendaciones del Panel de Expertos, de la Conferencia de consenso sobre Uso de esteroides antenatal del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos en 1,994 y en el 2,000 son: 108
* *
Tipo de esteroides antenatal demostrado que sirven: Dexametasona y betametasona. dosis: dexametasona 6mg. IM cada 12 horas por 4 dosis. betametasona: 12mg. IM cada 24 horas por 2 dosis.
No est demostrada la eficacia de ningn otro rgimen. Los cursos repetidos de esteroides antenatal, no estn justificado, y no se debe recomendar de rutina, pueden provocar dao a la madre y al RN le disminuye el peso y el permetro ceflico entre el 5-10%, supresin adrenal, sepsis neonatal, enfermedad pulmonar crnica y aumento del riesgo (2.8) de la mortalidad (7,9). Los beneficios ptimos se obtienen 24h. despus de iniciado el tratamiento y duran 7 das. Los esteroides antenatales, deben aplicarse a embarazadas que puedan tener sus nacimientos antes de las 24h. de iniciada la primera dosis, pus en estos RN se reduce tambin la mortalidad neonatal, el SDR y la Hemorragia intraventricular (HIV), a menos que el nacimiento sea inminente (minutos). A quin se le administra? Funciona en toda embarazada con fetos con edades gestacionales entre las 24 a 34 semanas, con riesgo de parto pretrmino dentro de los 7 das, en un ciclo nico. Se sugiere se le aplique en Nicaragua en general a las embarazadas entre las 26 semanas a 35 semanas de gestacin, ya que la mortalidad especfica por pesos, en los < de 28 semanas es casi de 100% en la mayora de los centros del pas, y que el margen de error diagnstico de la edad gestacional es alta (~2 semanas) en nuestro medio, de tal modo que 26 semanas 2 semanas, dara un mnimo de 24 semanas y mximo de 28 semanas de los fetos tratados, con los cuales se puede hacer un esfuerzo para sacarlos adelante. A toda paciente que se le administra tratamiento con uteroinhibidores, se les debe tratar con Esteroides antenatal. En ruptura prematura de membranas (RPM) al menos de 30-32 semanas de gestacin, en ausencia clnica de corioamnionitis, debe usarse los corticoides antenatal, por el alto riesgo de HIV a estas edades. En embarazos complicados, ante la posibilidad de nacimiento antes de las 35 semanas de gestacin, debe usarse los 109
Gua para el Manejo del Neonato esteroides antenatales, a menos que haya evidencia que los esteroides tendrn efectos adversos (raro a esas dosis) o que el nacimiento sea inminente (en minutos). Los esteroides antenatales, deben aplicarse a embarazadas que puedan tener sus nacimientos antes de las 24h. de iniciada la primera dosis, pues en estos RN se reduce tan bien la mortalidad neonatal, el SDR y HIV a menos que el nacimiento sea inminente (minutos). Prevencin de las Asfixia y Reanimacin neonatal adecuada, si esta se presenta (ver asfixia). Control trmico adecuado. Evitar la hipotermia y la hipertemia Manejo de la insuficiencia respiratoria (ver captulo de Insuficiencia Respiratoria). Oxigenoterapia segn la necesidad del RN y segn las normas de neonatologa. Prevencin y tratamiento temprano de las infecciones. Uso de surfactante, ya sea en forma profilctico o teraputico. Dosis recomendada:100mg. de fosfolpido por kg. de peso/dosis suspendido en 35ml. de solucin salina. Surfactante sinttico o natural, tanto profilctico en <30-32 semanas de gestacin, como teraputico (cuando ya esta presente el SDR) disminuyen la mortalidad neonatal, neumotrax y otras complicaciones(13) . Las dosis mltiples de surfactante comparadas con dosis nica, marcan solo una tendencia en disminuir la mortalidad neonatal.
3) 4) 5) 6) 7) 8)
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6.
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110
7.
Antenatal Corticosteroids Revisited: repeat Courses. Consensus Develop-ment Conference Statement. National Institute of Health. Sept, 2000. 8. Paredes Calero Z, Martnez Guillen F. Manejo y evolucin de RN con Insu-ficiencia respiratoria bajo ventilacin mecnica, en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN), Neonatologa, Hospital Berta Caldern. Octubre 1995- Septiembre 1997. Monografa, UNAN, Managua , Dic. 1998 9. Banks BA, Cnaan A, Morgan MA, Parer JT, Merrill JD, Ballard PL, Ballard RA. Multiple courses of antenatal corticosteroids and outcome of premature neonates. North American Thyrotropin-Releasing Hormone Study Group. Am J Obstet Gynecol 1999 Sep;181(3):709-17. 10. Cruz Gonzlez RA, Martnez Guilln F: Morbimortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal(UCIN), Enero Dic 1998, Neonatologa Hospital Berta Caldern .Monografa, UNAN, Managua. 11. Martnez Guilln F, Nez Gadea O, Hernndez F: Atencin Inmediata del Recin Nacido.Center for Human service., Proyecto garanta de Calidad. MINSA, Nicaragua, Junio 2000. 12. Kattwinkel J: Surfactant: Envolving Issues. Clin Perinatol March 25:1, 1998. 13. Soll RF,Morley CJ. Surfactan (natural or sintetic) profilactic vs Therapeutic in < 30-32 week in RDS risk. Cochrane Library, issue I, 2002, Oxford update software 14. Jasso Gutierrez L.: Neonatologa Practica, 5 Ed Mxico: Manual Moderno, 2002.
111
Captulo
ASPIRACIN DE MECONIO
Definicin
La aspiracin de meconio (AM), puede ser antes o durante el parto, y puede determinar una obstruccin de las vas areas (por el pasaje de meconio a la va area terminal, en el momento de la primera respiracin) interfiere con el intercambio gaseoso, aumenta las resistencias vasculares pulmonares y produce dificultad respiratoria.
La AM, tiene presentacin variable, en general el lquido amnitico teido de meconio(LAM) se presenta en aproximadamente 10-15% de todos los embarazos, 20-30% de todos los RN teidos de meconio, tienen meconio en la trquea, a pesar de efecturseles la succin en cuanto sale la cabeza y an en ausencia de respiraciones espontneas, lo que sugiere aspiracin in tero.(7, 8) En Nicaragua el 3% de los nacimientos vivos tuvieron LAM y el 6% del total de ingresos a Neonatologa y segn el Apgar 1: Apgar 0-3 el 100%, Apgar 4-6 el 69% y Apgar >7 el 48% de los RN tuvieron meconio espeso (3+- 4+). El 85% de los que se les aspir la trquea se le encontr meconio en trquea (SAM), y 67% de estos tuvieron manifestaciones clnicas y radiolgicas y una mortalidad del 17%(8). La mortalidad en los casos graves todava es alta y es de un 20- 40%(8,9)
Incidencia
Factores de riesgo
Son los mismo reconocidos en la asfixia perinatal (ver captulo correspondiente).
Fisiopatologa
Normalmente, el meconio es la primer descarga intestinal en el RN y esta compuesto de clulas epiteliales, cabello fetal, moco y bilis. Esta sustancia puede encontrarse por primera vez en el tubo gastrointestinal del feto entre la 10 y 16 semana de gestacin. Sin embargo, la aspiracin de meconio puede ocurrir como un evento 112
Aspiracin meconio
intrauterino (fetos comprometidos con hipoxia y acidosis que inician esfuerzo respiratorio y pasaje de lquido con meconio a travs de la glotis abierta) o extrauterino (inicio de la primera respiracin despus del nacimiento). Es muy clara la relacin entre lquido amnitico teido de meconio e hipoxia fetal, con un aumento del peristaltismo intestinal y relajacin del esfnter anal, pero su presencia no es til para el diagnstico de asfixia y no es un predictor independiente de morbilidad neurolgica.
Cuadro clnico
La gravedad de la enfermedad esta en relacin directa con la cantidad y la consistencia del meconio. Generalmente revela un RN de aspecto postmaduro, enflaquecido, con la piel y el cordn impregnado de meconio.
Formas clnicas
ab-
c-
Leve: discreta polipnea, hiperinsuflacin torcica. No existe alteracin en la PO2, ni la PCO2 FiO2 <0,4. Moderada: hipercarbia, cianosis. Necesidad de FiO2 progresivamente creciente en las primeras 12-24 horas, incluso VM. Pueden desarrollar neumotrax o insuficiencia cardaca hipxica e HPP. Grave: Hipoxemia e hipercarbia desde el nacimiento que precisa VM con FiO2 altas y medidas de soporte cardiovascular. Desarrollan un cuadro de HPP. Auscultacin: roncos y estertores diseminados. 113
Diagnstico
El diagnstico de certeza se hace mediante 4 parmetros: lquido amnitico teido de meconio, extraccin de meconio de la trquea, dificultad respiratoria y rayos X de trax compatible.

1-
23-
Radiografa de trax, atrapamiento areo, horizontalizacin del diafragma y costilla, infiltrados gruesos en parches, reas de atelectasia y reas de hiperaireacin. Un 10-20% puede presentar neumotrax o neumomediastino asociado. Ultrasonido cardaco para evaluar el compromiso asociado a disfuncin miocrdica o signos de hipertensin pulmonar. Gasometra sangre arterial, la retencin de CO2 slo se observa cuando el cuadro es muy grave, puede haber acidosis metablica intensa debido a la asfixia intraparto.
Tratamiento Manejo prenatal

En los embarazos en los que existen datos de insuficiencia tero placentaria, deben realizarse pruebas para estudar el estado del feto, como monitorizacin fetal. Ver factores de riesgo de asfixia.
Manejo en sala de parto

12-
34-
Se debe aspirar la orofaringe y nariz en cuanto sale la cabeza y despus de la salida del trax. Cuando termina el parto, el Pediatra realizar laringoscopia directa para aspiracin del meconio si el RN presenta depresin respiratoria. En general son suficientes de dos a cuatro aspiraciones. No debe emplearse presin positiva hasta despus de haber aspirado la trquea. No es recomendable la aspiracin de la trquea en RN vigoroso, se puede inducir apnea por estimulacin vagal.
114
Aspiracin meconio
Manejo RN que aspirado meconio

A- Manejo general: 1- Se debe efectuar monitoreo de la funcin cardiopulmonar. 2- Minimizar los episodios de desaturacin; Supliendo con oxgeno ( FIO2 0.3 a 0.4) para mantener saturacin >95%. 3- Observacin y tratamiento de alteraciones neurolgica, que pueden agravan la hipoxemia y el cuadro respiratorio. 4- Correccin de la hipocalcemia, hipoglucemia y alteracin de la coagulacin. 5- Antibiticos, si presenta datos de neumona/ sepsis (ver dosis en captulo de frmacos).
B- Manejo insuficiencia respiratoria:

1234-
5-
Se efectuar, aspiracin orofarngea y/o trqueal (s en presencia de desaturacin repentinas por obstruccin de la va area). La hipoxia ser contrarrestada aumentando el oxgeno inspirado. Si existe una hipoxia persistente (Pa O2 <50mm. Hg.), est indicada la intubacin endotraqueal y la ventilacin mecnica (ver captulo ventiloterapia). La hipoxia y la acidosis pueden contribuir a una hipertensin arterial pulmonar persistente con mantenimiento de la hipoxia grave y un cortocircuito derecha-izquierda a travs del conducto arterioso permeable o del foramen oval (ver captulo de hipertensin pulmonar). Surfactante pulmonar indicado ante la necesidad de asistencia ventilatoria Fase III con FIO2>40% para lograr una PaO2>60, Gradiente a/A<0.22. Los ms utilizados: EXOSURF (sinttico) 67.5mg. 5mL./kg. de la mezcla y apliquese mximo 2 a 3 dosis con intervalo de 6 a 8 horas, SURVANTA (natural) 100mg. o 4mL./kg. precalentado (igual para exosurf) 20 minutos a medio ambiente, aplicar sin agitar. Modo de aplicacin igual que para la enfermedad de membrana hialina.
115
Complicaciones

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Barotrauma: Neumotrax, Neumomedastino, Atelectasia; Asfixia: Hipertensin pulmonar, Disfuncin miocrdica, Insuficiencia tricuspidea, Insuficiencia renal aguda, Encefalopata hipxico isqumica; Inherentes al RN enfermo: Sepsis, Trastornos metablicos.
Bibliografa
8. 9.
Dargaville PA, South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration syndrome. J Pedatr 2001 Jan;138(1):113-5.[Medline] Wiawell TE. Bent RC. Meconium staining and the meconium aspiration syndrome:unresolved issues. Pedatric. Clin North Am 1993;40:955.[Medline] Wen TS, Eriksen NL, Blanco JD. Association of clinical intraamniotic infection and meconium. Am J Perinatol .1995;10:438.[Medline] Richey SD, Ramin SM, Bawdon RE. Markers of acute and chronic asphyxia in infants with meconium stained amniotic fluid. Am J Obstet Gynecol.1995;172(2):1212.[Medline] Rubin BK, Tomkiewicz RP, Patrinos ME, Easa D. The surface and trasport propertios of meconium and reconstituted meconium. Pedatr Res 1996;40:834-838.[Medline] Findlay RD, Taeusch HW, Walther FJ. Surfactant replacement therapy for meconium aspitation syndrome. Pedatrics 1996; 97 (1): 48-52. [Medline] Niermeyer S, Kattwinkel J. International Guidelines for Neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science PEDATRICS Vol. 106 No. 3 September 2000, p. e29 (Pub Med) Valverde Ruiz C, Martnez Guillen F: Sndrome de Aspiracin de Meconio. Monografa para optar al titulo de Especialista en Pedatra. UNAN, Managua, Nicaragua 1987. Clark D. Aspiration of Meconium Syndrome. eMedicine Journal, Vol 3, Number 1, January 2, 2002 (Pub Med)
116
Captulo
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO
Definicin
Es un sndrome que se presenta inmediatamente despus del nacimiento, en nios/as de trmino o pretrminos cercanos al trmino. Con el antecedente de haber nacido por cesrea electiva
Sinnimos
Pulmn hmedo, Taquipnea Neonatal y Sndrome de dificultad respiratoria tipo II.
Incidencia
Algunos autores reportan que es responsable del 40% de los sndromes de dificultad respiratoria del RN, 11/1000 nacidos vivos.(1) Esta en relacin con la frecuencia de cesreas electivas sin trabajo de parto.
Etiopatogenia
Se explica por un retardo en la reabsorcin del lquido pulmonar fetal, con atrapamiento de aire secundario. Cuando se produce el nacimiento por va cesrea, sin trabajo de parto, no se producen los efectos de las catecolaminas endgenas que actan sobre la reabsorcin del lquido pulmonar fetal. La presin coloidosmtica del plasma es inferior y se encuentra aumento de la resistencia vascular pulmonar en las 3 primeras horas de vida, en estos nios/as. Se puede asociar a deficiencia secundaria de surfactante y en casos extremos a hipertensin pulmonar persistente. Cuando se acompaa de profunda hipoxemia puede estar relacionada a insuficiencia cardaca.
Factores de riesgo
Nacimiento pretrmino, parto vaginal intempestivo, pinzamiento tardo del cordn umbilical, macrosoma fetal, sedacin materna, sobre hidratacin materna, cesarea, labor prolongada.(2), y cesaria
117
Manifestaciones clnicas
Se caracteriza por que el recin nacido presenta frecuencia respiratoria aumentada (80-140rpm), sin otros datos de dificultad respiratoria, con cianosis leve y que requiere concentraciones de O2 <0.40 (40%). Evoluciona en un perodo de 24 a 72 horas, en algunos casos puede durar hasta 5 das. Habitualmente no existen factores de riesgo para infeccin o asfixia.
Laboratorio y gabinete
Radiografa de trax: Trama vascular perihiliar aumentada, con cisuritis y sobredistensin pulmonar. Cardiomegalia leve a moderada. Gasometra: habitualmente PaO2 normal, ocasionalmente hipoxemia y acidosis mixta. Realizar BHC para descartar componente infeccioso.
Criterios diagnsticos Tratamiento

1. 2. 3.
Clnicos y hallazgos radiogrficos.
Ubicar en cuidados intermedios Manejo de insuficiencia respiratoria. (ver cap. IR) No existe evidencia que el uso de furosemida cambie la evolucin del problema (3)
Bibliografa
1. Tudehope DI, Smyth MH. Is transient tachypnoea of the newborn always a benign disease? Report of 6 babies requiring mechanical ventilation. Aust Paedatr J 1979;15:160-5. Lawson M E. Transient Tachypnea of the Newborn in Cloherty JP Manual of Neonatal Care. 4ta ed. 1998 Lipincott Raven. Lewis V, Whitelaw A Furosemide for transient tachypnea of the newborn: (Cochrane Review). In: The Cochrane Issue 1, 2002 Oxford: Update Software. Jasso Gutirrez L. Neonatologa Practica , 5 Ed Mxico: Manual Moderno, 2002
2. 3.
4)
118
Captulo
ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR Y AFECCIONES RELACIONADAS, ORIGINADAS EN EL PERIODO PERINATAL
(Sndromes de bloqueo areo,de Fuga de aire)
Comprende Enfisema Intersticial Pulmonar (EIP), Neumotrax, Neumomediastino, Neumopericardio, originados en el perodo perinatal. Todos estos problemas inician con algn grado de EIP. Y son secundarios a ruptura alveolar con escape de aire fuera de los mismos.
Definicin
Incidencia
EIP en pases desarrollados se reporta en el 3% de los ingresos a UCIN, su frecuencia es mayor mientras ms inmaduro es el RN. En los RNPR se reporta en el 20 a 30%. Neumotrax espontneo 1 a 2%. En nios/as con asistencia respiratoria mecnica (ARM) de un 5 a 10%, en nios/as con SDR y aspiracin neonatal de meconio es de 41-44%. La mortalidad es de 50 a 70%, en cuanto ms temprano aparezca, mayor mortalidad.
Factores de riesgo
Presin inspiratoria elevada durante la ventilacin manual y una presin meda de vas reas > de 12mmHg durante la ARM, hiperventilacin, uso de relajantes musculares. Sndromes obstructivos (SAM) con retencin de aire. Etiopatogenia Toda prdida de aire desde el alveolo es originada por una elevada presin intraalveolar, como consecuencia de la inhalacin, insuflacin o la retencin de un gran volumen de aire. Establecindose un gradiente de presin entre el alvolo afectado y el tejido adyacente, rompindose la base del alveolo y los elementos de sostn perivasculares, disecando las vainas de los capilares hasta 119
Gua para el Manejo del Neonato llegar al hilio pulmonar. Este estado se denomina EIP. Cuando el aire invade el espacio mediastinal se produce el Neumomediastino y puede evolucionar a Neumotrax si el aire penetra al espacio pleural. El Neumopericardio resulta del pase directo del aire intersticial al saco pericrdico rodeando los grandes vasos.
Deterioro sbito o progresivo de un neonato que se encuentra en ARM, con cambios de color en piel (cianosis, palidez o moteado), cambios en el sensorio del paciente: agitacin, obnubilacin. Aumento de la dificultad respiratoria. Disminucin del murmullo vesicular o ausente, ruidos cardacos apagados, taquicardia o bradicardia, desplazamiento del choque de la punta. Abombamiento del hemitrax afectado. Datos de hipoxemia, hipercapnia, acidosis, hipotensin arterial, shock cardiognico.
Antecedentes, manifestaciones clnicas, transiluminacin pulmonar positiva. Radiografa AP y lateral de trax.
Datos de laboratorio y gabinete
Rx de trax en enfisema intersticial: Imgenes de radiolucidez de forma qustica que contrastan con las opacidades correspondientes a unidades alveolares colapsadas, que siguen el trayecto del hilio. En Neumotrax: Zona de hiperluminosidad (negra) siguiendo el borde externo y delimitado por la pleura visceral, puede apreciarse el pulmn colapsado y desplazamiento de las estructuras mediastnicas al lado opuesto. Neumomediastino: Hiperluminosidad que sigue el borde de la silueta cardaca, en la proyeccin lateral se observa retroesternal. El signo de la vela es tpico y consiste en hiperluminosidad irregular que separa el timo de la silueta cardaca. Complicaciones: Las de Insuficiencia respiratoria. Displasia Pulmonar crnica, Enfisema lobar crnico
120
Enfisema intersticial pulmonar y...
Tratamiento
1. 2.
3.
4. 5. 6.
Ubicar en cuidados intensivos. Enfisema intersticial pulmonar unilateral: Administrar oxgeno al 100% y se realiza intubacin selectiva del lado menos afectado, o colocar al neonato sobre el lado afectado. Si es bilateral modificar los parmetros ventilatorios, utilizando tiempo inspiratorio corto (0.1seg.) con ciclos elevados entre 80-100rpm., presin inspiratoria y presin final espiratoria baja, que permita disminuir la PMVA y mantener la oxigenacin mnima normal, por un perodo de 12 horas aproximadamente y posteriormente regresar a la ventilacin convencional. Neumotrax en caso de ser menor del 30% y que no se encuentre en ARM se puede manejar con oxgeno al 100% por el tiempo necesario para su resolucin, evaluar cada 6 horas con RX de trax. S es mayor de 30%, es a tensin o se encuentra en ARM se debe realizar toracotoma cerrada con presin negativa, previa aspiracin con aguja para realizar la descompresin de urgencia. (Ver procedimientos.) Vigilancia radiolgica cada 12 horas despus de reabsorverse. Manejo ventilatorio dinmico para corregir la insuficiencia respiratoria. Tratamiento cardiovascular de ser necesario (cap de shock, ICC).
Bibliografa
1. 2. 3.
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121
Captulo
APNEA DEL RECIEN NACIDO
Definicin
La apnea se define como la ausencia de respiracin (flujo de gas respiratorio) por un perodo de 20 seg., o <20 seg. si hay bradicarda (FC<100lpm.) y/o cianosis . Respiracin peridica: definida como perodos de cese de la respiracin menor de 20 segundos sin bradicardia o cianosis. Es un patrn de respiracin normal del RN prematuro.
Incidencia
La incidencia de apnea reportada en el prematuro es entre un 50-60%, de los cuales el 35% son de origen central, 10% apnea obstructiva y el 20% apnea mixta.
Factores de riesgo Recin nacido prematuro. Causas Sepsis Alteracines electrliticas Hipotermia Reflujo gastoesofgico Hipoglicemia Anemia Infeccin (sepsis meningitis) Hipoglicemia Policitemia Hemorragia intraventricular. Medicacin Convulciones Hipoxia Ductus arterioso Infusin prostaglandina Infarto cerebral Hemorragia cerebral convulsines
Recin nacido trmino.
Clasificacin
De acuerdo a etiologa. 1- Primaria o idioptica del prematuro: Inmadurez anatmica y fisiolgica a nivel del sistema nervioso central con respuesta ventilatorias inadecuadas a los estmulos perifricos enviados por los quimiorreceptores de O2 y CO2. 122
Apnea del recien nacido
2-
3-
Secundarias a otra patologa: Se pueden presentar en el recin nacido prematuro y de trmino. La apnea se presenta en relacin con otras enfermedades del RN, las ms frecuentes son: problemas metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia), alteraciones neurolgicas (hemorragia, intrcraneana,asfixia, convulsiones) infecciones respiratorias (obstruccin de la va area, enfermedad pulmonar, ventilacin inadecuada, fatiga de los msculos respiratorios), cardiovascular (insuficiencia cardaca, persistencia conductos arteriosos), hematolgico (anemia, policitemia), gastrointestinales (enterocolitis necrosante, reflujo gastrointestinal), drogas (fenobarbital), otros (inestabilidad trmica, reflejo vagal). Mixtas: De acuerdo a su forma de presentacin, se clasifican: 1. Apnea central: Ausencia del flujo areo y cese de movimientos respiratorios. 2. Apnea obstructiva: Existen movimientos respiratorios, pero no hay flujo areo. 3. Apnea mixta: Durante un mismo episodio se combinan ambas formas, por lo general se presentan como una apnea central prolongada que en cuya ltima fase se agregan esfuerzos respiratorios si flujo areo.
El control fisiolgico no est del todo desarrollado en el prematuro y esto lo predispone a la apnea. Su respuesta a la disminucin de la Pa CO2 es paradjica, despus de un breve perodo de hiperventilacin, aparece una alcalosis respiratoria y en algunos casos de apnea. La hiperoxia tambin deprime la ventilacin del prematuro. El centro respiratorio no reacciona igual en el neonato que en el adulto cuando se incrementa la Pa CO2, y que durante la hipoxemia se deprime an ms esta respuesta. Esta ltima teora es la ms aceptada en la etiopatogenia de la apnea del prematuro. La 123
Patogenesis
Gua para el Manejo del Neonato incidencia de respiracin peridica y apnea es mayor durante el sueo activo (EM). Se presumen que actuaran reflejos inhibitorios sobre las motoneuronas respiratorias y sus aferentes, adems la caja torcica se hace ms inestable durante esta etapa del sueo, secundario a una disminucin de tono muscular, lo que facilita la ocurrencia de apneas. La apnea obstructiva tambin puede tener su origen central, se producir una prdida de tono muscular a nivel de faringe, probablemente secundario a hipoxia, lo cual lleva a la obstruccin. Las apneas obstructivas tambin se originan a nivel perifrico, simplemente por obstruccin mecnica de la va area por ejemplo (laringomalacia, broncomalacia, anillo vascular, aspiracin atresia de coanas etc.).
Diagnstico clnico
Determine factores de riesgo. Se recomienda monitorizar rutinariamente a todo RN<34 semanas, dado el alto riesgo de apnea, con el objeto de diagnsticarlas precozmente. La apnea idiopatica del prematuro se presenta, en forma caracterstica, en el RNPr, generalmente del 2do. o 3er. da de vida y sin hallazgos patolgico que la expliquen. La crisis de apnea en las primera 24 horas de vida se consideran como secundaria a una enfermedad, nunca como fisiolgica o de la Prematurez. Hay que considerar que la apnea de tipo obstructiva no es detectada por el monitor respiratorio. El diagnstico debe sospecharse en los RN que presentan crisis de bradicardia y /o cianosis sin etiologa aparente. Examen fsico: evalu la postura del RN y los siguientes signos: Organos Cabeza Corazn Pulmones Abdomen Piel 124 Signos Signos de incremento de presin intracraneana. Presencia de soplo o ritmo anormal. Patrn respiratorio durante el sueo y despierto Distensin abdominal, residuo, sangre en heces Rubicundez y palidez.
Apnea del recien nacido
Examenes complementarios:
-
Hemograma completo con frmula diferencial. Niveles sricos de electrlitos, calcio y glucosa. Gases en sangre arterial, Radiografa de trax y abdomen, Ultrasonido transfontanelar. Ecocardiografa, Estudio para reflujo gastroesofgico.
Tratamiento
Identificar la causa y realizar tratamiento oportuno. Las apneas aisladas se tratan mediante una suave estimulacin tctil. Los RN que no responden deben ventilarse con bolsa y mascarilla durante la apnea, generalmente con una FIO2 igual a la anterior a la apnea para evitar las elevaciones importantes de la PaO2. Cuando se trata de apneas repetidas y prolongadas, ms de dos o tres por hora o de apneas que requieran una utilizacin frecuente de las bolsas, es preciso iniciar el tratamiento en orden creciente de agresividad y riesgo, el nmero de apneas puede ser reducido: 1) 2) 3) 4) 5) Aumentando la estimulacin aferentes con cunas mecedoras, colchones de agua oscilantes o estmulos cutneos repetidos. Mediante la transfusin de sangre (ver cap.Transfusin), si es indispensable. Evitar prdidas de calor. Evitar los estmulos que pueden desencadenar apnea y puede provocar aspiracin. Si las medidas anteriores fracasan se comienza el empleo de: Teofilina por va oral o de aminofilina IV, dosis de impregnacin 5mg/Kg/dosis, mantenimiento 1-3mg/K/dosis cada 8-12 horas. El tratamiento generalmente puede interrumpirse al llegar a la 37 semanas despus de la concepcin. Citrato de cafena un estimulante relacionado a la xantina, dosis de impregnacin 20mg/K/dosis, seguida de 5mg/Kg dario para mantener niveles srico 8-16mg/dl. Si los agentes mencionados fracasan se recomienda usar presin positiva continua en la va area (CPAP) mediante cnulas nasales con un valor de 2 a 4cm. de agua y continuar la administracin del frmaco. Si todas estas intervenciones fallan, puede ser necesario la ventilacin mecnica hasta que el nio/a madure. 125
6)
7)
Bibliografa
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126
Captulo
HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE
(Persistencia de la circulacin fetal)
Sndrome clnico producido por la incapacidad del RN para el paso de la circulacin fetal a neonatal, persistiendo un grado variable de hipertensin pulmonar debido a una alta resistencia vascular pulmonar, con cortocircuitos de derecha a izquierda a travs del conducto arterioso y/o agujero oval, traducindose en hipoxemia severa.
Definicin
Incidencia
La incidencia de HPP es de 1/1,500 nacidos vivos y se estima que la padecern el 1% de los nios/as que ingresan en las unidades de cuidados intensivos neonatales.
Fisiopatologa
Puede presentarse por los siguientes mecanismos: Desarrollo hiperflujo pulmonar normal por hiperactividad vascular secundaria a: Hipoxia: Sufrimiento fetal agudo, Enfermedad de membrana hialina, Anemia o poliglobulia, Insuficiencia cardaca, Choque. Hiperaflujo pulmonar: Cardiopatas congnitas, Fstula arteriovenosa. Alteraciones Metablicas: Sndrome de enfriamiento, Acidosis, Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia. Sepsis: Estreptococo agalactiae, Ureaplasma urealyticum. Con disminucin del lecho pulmonar primario: Hipoplasia pulmonar aislada o pulmonar primario, Hernia diafragmtica, Displasia o agenesia renal. Desarrollo vascular pulmonar alterado: Inadecuada Expansin pulmonar: Reanimacin tarda y/o incorrecta, Neumotrax bilateral, Hiperinsuflacin torcica. Con muscularizacin excesiva de los vasos: Hipoxia intrauterina crnico, Sndrome de aspiracin de meconio, Cierre intrauterino del conducto arterioso. 127
El signo cardinal es la CIANOSIS que no mejora significativamente a la administracin de oxgeno, que coexiste con dificultad respiratoria, acidosis e hipoxia severa y refractaria. Los pulsos perifricos y la tensin arterial pueden ser normales o estn ligeramente disminuido. En ocasiones se oye un soplo sistlico que revela insuficiencia triscupidea y un segundo tono nico.
Cuadro clnico
Diagnstico
Prueba de hiperoxia: Mantener FIO2 al 100% por 5 a 10 minutos persiste con PaO2 menos a 50mmHg (o saturacin transcutnea <88%), sugiere cortocircuito derecha-izquierda (HPP o cardiopata ciangena). Prueba de hipoxiahiperventilacin: Prueba basada en hiperventilacin y por tanto la alcalosis (pH rangos 7.5-7.6) o la hipocapnia produciendo un significativo descenso de la presin en la arteria pulmonar. Si la hiperventilacin es adecuada la PaCO2 desciende a niveles crticos de 20 a 30mmHg. al tiempo que disminuye la presin en la arteria pulmonar, revierte el cortocircuito y aumenta la PaO2. Se ventila manualmente con FiO2 al 100%, ciclado mayor de 100x y presin pico suficiente para expandir el trax durante 5 a 10 minutos. Un incremento de la PaO2 ms de 40mmHg. (o de la saturacin transcutnea ms del 15%), sobre el valor previo a la prueba, sugiere hipertensin pulmonar persistente. Una prueba negativa sugiere cardiopata congnita ciangena. Diferencia pre y postductal de la PaO2: Obtener muestra de sangre preductal en la arteria temporal, radial y braquial derecha, y muestra postductales de las arterias radial y branquial izquierda o de la arteria umbilical resulta posible objetivar esta mezcla. En efecto una diferencia de PaO2 de 15 a 20mmHg en muestras pre y postductales demuestra la presencia de un cortocircuito a travs del conducto arterioso.
Radiografa de trax, puede demostrar cardiomegalia y/o una vascularizacin pulmonar disminuido o por el contrario normal o aumentado. ECG, presenta en ocasiones, hipertrofia aurcula y ventrculo derecho y en otras, anomalas de la onda T y del ST que sugieren isquemia miocrdica.
128
Hipertensin pulmonar persistente
Ecocardiografa Presin arterial pulmonar >40 mmHg. Aplanamiento del septum interventricular cierre mesosistlico de vlvula pulmonar, disminucin del tiempo de aceleracin del flujo de la arteria pulmonar y abombamiento del septum interatrial al atrio izquierdo. Evidencia de cortocircuito de derecha-izquierda por agujero oval y el conducto arterioso.
Prevencin y tratamiento
Determinar todos los factores que aumenta la resistencia vascular pulmonar (RVP) y que pueden agravar o desencadenar un cuadro de HPP. En el perodo prenatal. Evitar hipoxia y acidosis. Usar con cuidado drogas antiprostaglandinicas, como la indometacina en la prevencin del parto prematuro. En el perodo postnatal. En todo RN de riesgo puede prevenirse con: 1- Buena reanimacin y transicin posterior. 2- Evitar hipoxia y acidosis. 3- Corregir factores metablico (hipoglucemia, hipocalcemia). 4- Corregir una hiperviscosidad. 5- Ambiente trmico neutro. AConfirmado el diagnstico, el tratamiento esta orientado al: Manejo de los factores que aumentan la RVP: Evitar o corregir la hipoxia y acidosis. Se administra 100% de oxgeno esperando obtener una PaO2 estable >50 mmHg. La ventilacin esta indicada, cuando no se puede mantener una PaO2 estable > 50mmHg. (ver captulo de ventilacin). Sedacin y relajacin Son importante para evitar la lucha del nio/a con el respirador. Si sucede esto se incrementa el riesgo de mayor hipertensin pulmonar y barotrauma. Sedacin : Midazolam 0.07-02mg/ Kg cada 2 horas. Relajacin : pancuronio 0.05-0.1mg/Kg cada 2 horas. B- Manejo de la presin sistmica: Evitar o corregir la hipotensin sistemtica. Segn sea la causa, se administrar volumen y drogas de tipo de la dopamina o dobutamina. Buen control de la volemia: balance hidroelectroltico, hematocrito sobre 40% evaluacin, dela perfusin y presin venosa central. C- Manejo de factores que producen vasodilatacin pulmonar: Est indicada para tratar de producir vasodilatacin pulmonar por medio de una alcalosis respiratoria hiperventilado al RN 129
Gua para el Manejo del Neonato tambin se puede usar drogas vasodilatadores de la circulacin pulmonar. Hiperventilacin: Su objetivo es mantener una CO2, de alrededor de 25-30mmHg con un pH. 7.50-7.60 (ver captulo de ventilacin). Los gases arteriales deben reportar pH >7.50, PaCO2 25-30mm Hg, PaO2 >80mmHg. Corregir acidosis metablica. El paciente se debe hiperventilar (alcalosis respiratoria) si no se logra un pH >7.50, se debe alcalinizar: Indicar bicarbonato de sodio, diluido 1:1 a infusin continua a 0.5mEq/Kg/hora hasta 2mEq/Kg/hora, en caso necesario, para alcanzar un pH entre 7.45 a 7.60, momento en el cual se disminuye la infusin. Vasodilatadores pulmonares, se han propuesto como una terapia lgica en el manejo HPP. El problema con los vasodilatadores es que tienen repercusin sistemtica y pueden ocasionar mayores complicaciones. Son de dos tipos: Vaso dilatacin sistemtica asociada: Nitroglicerina, Tolazolina, Bloqueadores de canales de calcio (sulfato de Magnesio), Prostaglandinas. Vasodilatacin mnima: Prostaciclina, Oxido ntrico. Sulfato de magnesio, efecto vasodilatador, sedante, relajante muscular, antitrombtico y antagonista natural del calcio. Dosis de impregnacin 200mg/kg en 30 minutos e infusin continua de 20 a 150mg/kg/hora para mantener niveles sricos de 1.4 0.7 mg/dL, duracin promedio del tratamiento es de 75h. Disminuir gradualmente la infusin al mantener oxemia adecuadas por 6 a 12 horas.
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Bibliografa
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131
Captulo
HEMORRAGIA PULMONAR
Definicin
Es la condicin clnica secundaria al sangrado del parnquima pulmonar. Generalmente es una complicacin de los recin nacidos que cursan con insuficiencia respiratoria severa.
Incidencia
Se presenta en el 1 a 6% de los RN que ingresan a cuidados intensivos. En Nicaragua en el 4% de los RN con insuficiencia respiratoria(6). La hemorragia pulmonar masiva en los RN de peso muy bajo al nacer es de 6%(1). Letalidad es del 25 al 100%.
Factores de riesgo
Prematurez, falta de administracin de corticoides antenatales, administracin de surfactante para SDR, persistencia del conducto arterioso con falla hemodinmica, asistencia respiratoria mecnica, trombocitopenia, hipotensin arterial, sndrome de aspiracin de meconio, asfixia perinatal.(1,2,3,4)
Etiopatogenia
Casi siempre es secundaria a profundos trastornos de la coagulacin, neumonas graves o traumatismo directo por introduccin excesiva del tubo endotraqueal o de sustancia exgenas que provocan lesin de la mucosa respiratoria, en caso del surfactante al mejorar la oxigenacin se provoca aumento de la presin capilar pulmonar y edema pulmonar.
Puede ser localizada o masiva. El tiempo de aparicin es entre las 6 y 48h. de vida extrauterina. Siendo ms temprana en los RNT o cercanos al trmino. Se observa deterioro sbito de la funcin pulmonar, con datos clnicos de shock, cianosis generalizada o palidez, hipotensin arterial, apneas, alteracin del estado de la conciencia, estertores crepitantes pulmonares y la evidencia de 132
Hemorragia pulmonar
sangre por vas areas cuando es masiva. Se debe diferenciar del edema pulmonar hemorrgico, que esta constituido por un filtrado de plasma mezclado con sangre total.
Criterios diagnsticos de Hemorragia Pulmonar Masiva (HPM):
Sangrado activo por el tubo endotraqueal, descenso agudo del Htco > o igual a un 10% y la aparicin de infiltrado masivo alveolar en la radiografa de trax.
Tratamiento
General: corregir estado de shock, las alteraciones de la coagulacin, transfusin de sangre total y/o paquete globular (ver transfusin) y dar tratamiento a la patologa de base que le da origen. Especfico: Iniciar ventilacin mecnica si no la estaba recibiendo. Aumentar la presin media de vas areas a expensa de la presin positiva al final de la espiracin (PEEP) y administrar epinefrina 1:10.000 a 0.1ml/kg. intratraqueal(5)
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Captulo
HERNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA(HDC)
Definicin
Salida de vsceras abdominales hacia el trax, a travs de un defecto congnito del diafragma.
Epidemiologa
La incidencia en diferentes pases varia entre 0.08-0.45 x1,000 nacidos (vivos y muertos). La incidencia promedio basada en poblacin en E.E.U.U. fue de 0.3 x 1,000 nacidos vivos (NV). El 96% son posterolaterales (Bochdalek), 84% de estas son del lado Izquierdo y 13% lado derecho y 2% bilateral(1). A la HDC, se le asocian otras malformaciones congnitas (MC) en un 40-50%. MC de genitales y riones son ms frecuentes en los varones y del SNC, corazn, digestivo e hgado en las nias. La tasa de sobrevivencia varia, en 30 estudios (n=2024 RN) de varios pases, entre 0.25 a 0.83 con un promedio de 0.60 (60%) del total y 0.82 en los operados. La sobrevivencia varia, de 5678% en HDC aislada, 8-29% en las HDC asociadas a mltiples malformaciones congnitas (MMC). La HDC predomina en varones, en las hernias izquierdas, la razn M:F=3:2, en hernias derechas, la razn M:F=3:1.
Etiopatogenia
No se sabe con certeza la etiologa y todo indica una causa multifactorial. Se estima que las HDC son mas frecuentes en el lado izquierdo por la proteccin que el hgado hace en lado derecho, durante el desarrollo. El diafragma se desarrolla anteriormente como un septum entre el corazn y el hgado. Este septum crece posteriormente, para cerrar el foramen de Bochdalek a las 8-10 semanas de gestacin. El intestino migra hacia atrs desde el saco embrionario a las 10 semanas de gestacin, si este llega al abdomen antes que el diafragma haya cerrado, resulta una hernia. Dependiendo del tamao del defecto diafragmtico (varia de 2-4cm. 134
Hernia dafragmtica congnita a agenesia ipsilateral del diafragma), se hernia dentro del trax: el estmago, intestino delgado y grueso, bazo, hgado, a veces rin. Como resultado de la compresin pulmonar, se origina una severa hipoplasia pulmonar ipsilatera (mismo lado), y menos severa en el pulmn contralateral, por compresin del mediastino (que se se ha desviado). La sobrevivencia esta estrechamente relacionada al grado de hipoplasia pulmonar. La hipoplasia pulmonar origina disminucin de la generacin bronquial, alvolos y arteriolas pulmonar con hiperplasia de la capa muscular de las arteriolas y en consecuencia una severa Hipertensin Pulmonar Persistente(HPP)
Criterios diagnsticos
La mayora de HDC se diagnostican en el RN, pero hasta un 13% pueden no ser diagnosticadas en el RN, sino en edades posteriores. 1) Antenatal: La Alfa-fetoprotena en suero materno, baja, se asocia a HDC, pero tambin lo esta en trisoma 18 y 21. Ultrasonido(US) antenatal, es el estandar de oro, para diagnstico antenatal de HDC, y puede detectar la HDC antes de las 20 semanas de EG, pero en la prctica menos del 50% son correctamente diagnosticados y la EG promedio que en que se diagnstica es de 26 ( 6.6) semanas (1). Antes de las 25 semanas de EG, la mayora de HDC, se pueden diagnosticar con el US, se encuentra: polihidramnios, hydrops fetal (casos graves), cmara gstrica en trax (o ausencia de esta en abdomen), desviacin del mediastino y cardaca al lado contrario a la hernia(1). Al nacer, se presenta insuficiencia respiratoria, en las primeras horas o das de vida. En casos ms severos, se puede presentar al nacer, Apgar bajo, dificultad a la reanimacin, y alta incidencia de neumotrax del lado izquierdo (lado ms frecuente de la HDC). El trax en tonel (aumento del dimetro anteroposterior). Ruidos respiratorios (entrada de aire) disminuida o ausente en hemitorax izq. (HDC ms frecuente) o en ambos hemitorax. Abdomen escafoides 135
2) 3)
Gua para el Manejo del Neonato (excavado, la nica otra causa de abdomen escafoides en RN con IR es la atresia esofgica aislada seguida de aspiracin) y el choque de la punta cardaca desviado hacia la derecha. 4) El diagnstico se confirma fcilmente con una Rx de Trax y abdomen, colocando previamente en el estmago, un tubo (sonda) de alimentacin. En la Rx, se aprecia el hemitorax, lleno con unas masas, de asas intestinales usualmente llenas con aire y el estmago (con el tubo) dentro del trax. El corazn esta desplazado al lado contrario y en el abdomen no hay aire.
Debe hacerse con malformacin adenomatoidea quistica del pulmn, enfisema lobar congnito, quistes pulmonar, neumotrax, parlisis y eventracin diafragmtica, y derrame pleural.
Evolucin y pronstico
Cuando la HDC es aislada, el diagnstico antenatal o posnatal no modifica el pronstico. Pero el diagnstico prenatal de HDC, tiene mayor incidencia de malformaciones congnitas asociadas, lo que disminuye la sobrevivencia. Si el diagnstico se hace, en las primeras 6h. de vida, la mortalidad es de 68%, entre 6-24h. es de 59% y >24h. es de 22%. La mortalidad es del 50% cuando presentan insuficiencia respiratoria severa en las primeras 6h. de vida, y es del 89% cuando la HDC se asocia a polihidramnios y 45% sin polihidramanios. Los sobrevivientes de HDC padecen: reflujo gastroesofgico, DBP, disminucin del crecimiento y rehospitalizaciones entre 62-75%.
Tratamiento
El RN con HDC e insuficiencia respiratoria desde el nacimiento, debe ser tratado como una emergencia mdica, la ciruga se efecta cuando el neonato se ha estabilizado: 1) Evitar Barotrauma. Ventilacin gentil: Evitar ventilacin con bolsa (ambu) y mascara. El RN debe ser intubado y ventilado inmediatamente usando, bajas presiones inspiratorias pico, frecuencia rpida, y mnima presin positiva al final de la espiracin. La sobre distensin pulmonar (en HDC) puede aumentar la resistencia vascular pulmonar e HPP y barotrauma. La hipercapnia permisiva, ha mejorado la mortalidad. 136
Hernia dafragmtica congnita 2) 3) 4) 5) 6) 7) Tubo orogstrico de doble lumen con succin intermitente baja (reduce el aire en la hernia y disminuye la compresin del pulmn) Parlisis con pancuronio a 0.05-0.1mg/kg/dosis IV, (PRN, por movimientos) Sedacin con fentanil 2-10mg/kg/dosis, IV puede ser necesario para favorecer la asistencia ventilatoria y disminuir el dao del neumotrax. Tratar hipotensin, con coloides e infusin continua de dopamina a (2.5-20 mg/kg/minuto IV) Una vez corregida la acidosis respiratoria, se puede usar Bicarbonato de sodio para tratar la acidosis metablica. En la HDC hay deficiencia cuantitativa y cualitativa de surfactante pulmonar, puede haber beneficio de esteroides antenatal (dosis igual que para SDR) y surfactante profilctico (mitad de la dosis que el SDR, por pulmones hipoplasicos (3, 4, 6). Glick PL, Irish MS,Holm BA. New Insights into the Pathophysiology of Congenital Daphragmatic Hernia. Clin Perinatol 23:4, 1996 Hansen T,Corbet A,Ballard RA. Disorders of the Chest Wall and Daphragm. In:Taeusch HW,Ballard RA. Averys Diseases of The Newborn. Philadelphia 7a Ed W.B.Saunders Company, 685-897, 1998. Hansen TN, Cooper TR, Weisman LE. Neonatal Respiratory Diseases 2nd. Ed Handbooks in Health Care Co. Pennsylvania: 188-197, 1998. Katz AL, Wiswell TE, Baumgart S. Comtemporary Controversies in the management of congenital Daphragmatic hernia. Clin Perinatol 25:1, March 1998 Jain L, Keenan W. Resuscitation of The Fetus and Newborn. Clin Perinatol 26:3, Sep 1999. Dubois A, Storme L, Jaillard S, et al. Congenital hernia of the daphragm. A retrospective study of 123 cases recorded in the Neonatal Medicine Department, URHC in Lille 1985 and 1996. Arch Pedatr 7(2):132-42, Feb 2000.(Medline).
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Captulo
DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP)
Definicin
Actualmente, se define como la dependencia de oxgeno, a las 36 semanas de edad postconcepcional (edad gestacional corregida EGC), alteraciones radiolgicas sugestivas e historia de ventilacin asistida.(1,2)
Incidencia
Vara, segn la definicin usada (definicin clsica: dependencia de O2 a los 28 das de vida) o la actual y si se us o no surfactante pulmonar o esteroides antenatal. Es inversamente proporcional al peso al nacer, excediendo el 75% en <751g. En pretrminos entre 23 a 29 semanas de gestacin, de 1,000g. promedio de peso, sin esteroides antenatal y sin surfactante, la incidencia es de 62% y con esteroides antenatal y sin surfactante es de 55% y con esteroide antenatal ms surfactante es de 48%(2). En general el 1% de todos los RN padecen del Sndrome de Dificultad respiratoria(SDR) y entre el 20-30% de los atendidos en unidades de cuidados intensivos neonatal (UCIN), desarrollaran la forma ms frecuente de enfermedad pulmonar crnica en los nios/as, la DBP(3). En Nicaragua, la incidencia de DBP en RN ventilados mecnicamente, sin uso de surfactante y el 83% sin esteroides antenatal, fue del 10%(4). En E.E.U.U. el costo del tratamiento de RN prematuros y sus problemas mdicos es de 2.4 billones al ao, el SDR y la DPB son las dos patologas que ms contribuyen con este costo.
Etiopatogenia
La causa de DBP es multifactorial, siendo los ms importantes, la toxicidad por O2, el volutrauma/barotrauma, falla en la proteccin antioxidante, infeccin crnica (Ureaplasma), todo esto en un pulmn inmaduro. Hay investigaciones recientes, que indican que hay una secuencia de la lesin pulmonar, despus de la activacin de los mediadores de la inflamacin, que se inicia con el trauma pulmonar agudo inducido por la ventilacin. En los sobrevivientes esto es 138
Displasia broncopulmonar
seguido por un prolongado y desordenado proceso de reparacin y resolucin. Hay predisposicin gentica, sugerida por un incremento en la historia familiar de asma, en los pacientes con DBP. As como, evidencia de lesin temprana de las va area, en ciertos subgrupos de RN <1,500g., se ha encontrado una resistencia pulmonar media, 90% ms alta, en los primeros 5 das en RN ventilados, en los que desarrollan DBP. Un concepto que explica la induccin de lesin de la va area, es el volutrauma. El riesgo relativo de DBP se incrementa con la disminucin de la PCO2, <40mm. de Hg. y ms si es <29mm. de Hg. Entre ms prximo esta el volumen corriente del Volumen pulmonar mximo (Vmax), de un pulmn, ms se sobredistiende y se distorsiona geomtricamente la va area. As la lesin pulmonar puede ocurrir en pulmones inmaduros, an con bajo (Vmax) y bajas presiones del ventilador, debido a que el volumen corriente aportado ms cualquier presin al final de la espiracin, puede estar cercana al Vmax para ese pulmn. Estos pacientes con DBP, sufren enfermedades respiratorias, desnutricin, hospitalizaciones y muertes muy frecuente y este proceso progresa a la muerte o la recuperacin despus de 1-3 aos de crecimiento y reparacin pulmonar.
La evolucin clnica de la DB, cuando se aplica surfactante exgeno, es ms insidiosa que la originalmente descrita por Northway. Esta se puede dividir, en un nio/a dependiente de ventilador en tres fases: Fase I. Aguda. Esta transcurre durante el 1er. mes de vida y se corresponde a los estadios 1y 2 de Northway. Un relativo curso benigno en las primeras 2 semanas, del RN en ventilador, da inicio a un deterioro de la funcin pulmonar, aumento de los requerimientos de O2 y mayor opacidad de los pulmones. Amplia oscilacin en los valores de PO2 y saturacin de O2 es caracterstico. A pesar de tratar la persistencia del conducto arterioso (PCA), las apneas y las infecciones, el nio/a permanece dependiente del ventilador. Las vas areas se obstruyen con material necrtico y las atelectasias pueden alternar con formaciones quisticas tempranas. Entre la 3-4 a semana tras un proceso de exclusin se debe plantear la DBP, como causa de la dependencia al ventilador. Numerosos marcadores inflamatorios son encontrados en el lquido traqueal de estos nios/as. 139
Gua para el Manejo del Neonato Fase II. Dependencia crnica del ventilador. Esta fase dura entre 3-9 meses. Incluye estadios 3 y 4 de Northway. La metaplasia bronquiolar, hipertrofia de msculo liso y edema intersticial producen una irregular obstruccin de vas areas con aumento de la hiperinflacin pulmonar. Progresa la muscularizacion anormal y obliteracin del lecho vascular pulmonar. La inflamacin activa da paso a un proceso desordenado de reparacin estructural. Las primeras semanas de esta fase, son inestables con perodos frecuentes de deterioro y cambios en los requerimientos de O2 y de parmetros ventilatorios. Despus de 4-6 semanas, el cuadro clnico es ms estable, predominando la fibrosis, edema pulmonar, traqueomalacia e hiperinflacin. Hay aumento crnico de la resistencia vascular pulmonar y de la postcarga ventricular derecha y disminucin del drenaje linftico, lo que condiciona episodios de cor pulmonale agudo. Durante este tiempo el crecimiento y remodelacin del parnquima pulmonar y del lecho vascular pulmonar condicionan la disminucin de la funcin pulmonar y cardaca. El requerimiento de O2 disminuye 40%, y el nio/a puede pasar de ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) a presin positiva continua de va area (PPC) o Respiracin espontnea. Despus se podr extubar y suplementar con O2. Fase III. Planificacin del alta y cuidado en casa. Lo ms importante de esta fase, es reconocer que el pulmn ha mejorado, pero an su estructura y funcin son anormales. La inflamacin activa ha cesado y el proceso de reparacin es ms ordenado. El crecimiento pulmonar y la remodelacin del parnquima y vasculatura pulmonar han progresado suficientemente, para permitir una funcin pulmonar ms estable sin necesidad de apoyo ventilatorio. Se debe monitorear estrechamente la oxigenacin, por varias semanas despus de la extubacion. Se debe evaluar, la audicin, desarrollo neurolgico y fisioterapia necesaria. Muchos nios/as pueden tener problema en la funcin motora oral y en la alimentacin. Debe vigilarse la influencia de la alimentacin en la oxigenacin y elegirse un plan nutricional a implementarse en casa. La mayora de estos nios/as se pueden dar de alta con O2 por cnula nasal, a flujo bajo, diurtico oral y una modesta restriccin de lquidos (150ml/kg/d) usando leche materna o una frmula estndar de 24cal/oz. u otra frmula con mayor 140
densidad calrica, si es necesario. El salbutamol nebulizado o inhalado con espaciador y mascara se usa si es necesario.
Radiologa
Las anormalidades radiolgicas, descritas por Northway, son las siguientes: Estadio I, primeros das, es similar al SDR, no complicado. Estadio II, 2 semana de vida, opacidad difusa del parnquima pulmonar, con broncograma areo. Enfisema pulmonar intersticial. Puede ser indistinguible del edema pulmonar difuso, insuficiencia cardaca congestiva, PCA y sobrecarga de lquido. Estadio III, campo pulmonar con quistes, reas de atelectasias y de hiperinflacin Estadio IV (>1 mes de vida), apariencia no homognea de marcada hiperinflacin, quistes (burbujas), bandas fibrosas irregulares y cardiomegalia.
Tratamiento preventivo
Prevencin de los nacimientos pretrmino, y del SDR. Tratar SDR con surfactante pulmonar sinttico, como terapia de rescate (SDR establecido), tiene mayor efecto cuando la madre recibi esteroides antenatal. En Amrica Latina el surfactante aument la incidencia de DBP(16). Procurar una ventilacin gentil, que combina: presiones bajas, volumen corriente bajo, tiempo inspiratorio corto con hipercapnia permisiva. No se ha demostrado que prevenga la DBP: vitamina E, vitamina A, superoxido dismutasa, ni cromoglicato de sodio (1, 2, 7, 19). Proveer una nutricin balanceada y completa (ver captulo nutricin), que permita el crecimiento pulmonar y la remodelacin del parnquima y del lecho vascular pulmonar y el crecimiento y desarrollo del nio/a en general. Administrar leche humana, siempre, estando en el ventilador, por sonda y en cuanto sea posible lactancia por su madre. Si es necesario, se puede aumentar la densidad calrica a 30-32cal /oz., sin exceder las 410mOsm/L., adicionando caloras al agregar aceite de maz o polmeros de glucosa, o leche humana con 141
Gua para el Manejo del Neonato fortificadores, conteniendo suplemento de protenas, vitaminas y elementos trazas. Evitar el cor pulmonale (la mayor causa de muerte), minimizando la Resistencia vascular pulmonar(RVP). La hipertensin pulmonar(HP) es un predictor de muerte en DBP. El O2 es la principal intervencin para minimizar la RVP y evitar la muerte por cor pulmonale. La Fi O2 debe ser suficiente para mantener la Pa O2 arriba de 55mm. de Hg. o saturacin de O2 >90 %. Puede haber hipoxemia durante la alimentacin, el sueo, y la toma de muestras para examenes de laboratorio, a veces es necesario, en estos momentos, aumentar el aporte de O2. Evitar disminuir bruscamente el aporte de O2, pues puede precipitar insuficiencia cardiorrespiratoria aguda y a veces la muerte. Restriccin de lquido, para controlar el edema pulmonar, en pretrmino hasta 150ml/kg/d, y si hay severa disminucin de la mecnica pulmonar, se puede disminuir a 110-120ml/kg/d. Diurticos: pueden mejorar por perodos cortos, la funcin pulmonar y promover la disminucin del aporte de O2 o el ventilador. a) Furosemida 1mg/kg/dosis, c/12h. IV, o 2mg/kg/dosis c/12h. enteral, se puede administrar en das alternos y es tan efectiva como las dosis daria, pero con menos deplecin de cloruros y prdida de calcio urinario. b) Hidroclorotiazidas 1- 2 mg/kg/dosis, c/12h. VO, o clorotiazida 5-20mg/kg/dosis IV o VO c/12h., combinadas con espironolactona 1.5 mg/kg/dosis, c/12h. Este rgimen, mejora la mecnica pulmonar, reduce la excrecin urinaria de calcio pero puede incrementar la prdida de potasio y fsforo. La terapia crnica de diurticos, requiere, de suplemento de cloruros de 2-4mEq/kg/da, adems de sus requerimientos usuales. Al menos 1/3 debe ser administrado en forma de ClK. La furosemida inhalada, no se puede recomendar rutinariamente, faltan suficientes estudios. Las tiazidas disminuyen el riesgo de morir, mejoran la distensibilidad pulmonar en nios/as con >3 semanas de edad con DBP(8). Broncodilatadores. En la DBP hay aumento del tono de las vas areas, aumento de la resistencia, sibilancias e hiperreactividad.
142
Salbutamol es el de eleccin, con dosis nebulizada de 0.10- 0.15 mg/kg/dosis 0.02-0.04ml/kg/dosis de una solucin al 0.5% diluida en 1-2ml. de solucin salina normal, cada 4-6 horas. b) Bromuro de Ipratropio, 0.0250.08mg/kg/dosis (dosis mxima de hasta 0.18mg.), diluida en 1-2ml. de solucin salina normal, cada 6h. En casos graves. c) Una combinacin de ambos (salbutamol ms ipratropio), tienen mejor resultados, iniciando con las dosis ms bajas. Se pueden usar 1-3 inhalaciones (puff), de estos broncodilatadores cada 3-6h. d) Aminofilina IV o teofilina VO, dosis de impregnacin 5mg/kg/dosis y dosis de mantenimiento de 2mg/kg/dosis cada 8-12 (nivel serico 5-15mg/L). Ante episodios agudos de broncoespasmo, se puede usar el salbutamol, a las dosis sealadas, repetidas cada 20 minutos por 1-2 horas o nebulizacin continua a 0.5mg/kg/hora por 1-2 horas. No se ha demostrado, la utilidad del uso profilctico de broncodilatadores para la prevencin de DBP. Corticoides. Los corticoides inhalados tempranamente, primeras 2 semanas, a nios/as ventilados, no disminuye la incidencia de DBP(9). Los corticoides sistmicos, temprano <96h. y tardiamente >3 semanas de vida (aumentan las retinopatas), disminuyen en forma significativa la DBP a las 36sem. EGC, favorecen la extubacion temprana, no disminuyen la mortalidad neonatal y aumentan el riesgo de: sangrado y perforacin intestinal, hiperglucemia e hipertensin, parlisis cerebral, retardo del desarrollo y examen neurolgico anormal(10, 11). Corticoides sistmicos, moderadamente temprano (7-14 das de vida), disminuyen la mortalidad y la DBP a los 28 das y 36 semanas (EGC), mayor efecto en los que recibieron surfactante y no hubo efectos neurolgicos a largo plazo (12,13).. Se usa dexametasona de 0.25-1mg/kg/da c/12h. IV VO x 2- 3 das, despus se disminuye 50% cada da, por 3-5 das (2,14). Evolucin. La mortalidad varia entre 21-57% si el nio/a recibi ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI) durante 1 mes y puede elevarse hasta el 90% si la recibi por 4 meses. La mayora de las muertes se deben a infecciones o insuficiencia cardiopulmonar, secundaria a hipertensin pulmonar persistente y cor pulmonale. 143
a)
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145
Captulo
ASISTENCIA VENTILATORIA
I Presin positiva continua de las vas areas (CPAP)
Presin de distensin contnua en la va area es el mantenimiento continuo de una presin transpulmonar, positiva o negativa, durante la fase espiratoria de la respiracin. Se denomina: Presin positiva continua en la va area (CPAP) cuando el RN respira espontneamente y Presin positiva al final de espiracin (PEEP) cuando el paciente se encuentra con asistencia respiratoria mecnica. Puede ser administrado con cnula nasal, nasofarngea o tubo endotraqueal (TET).
Definicin
Indicaciones

Insuficiencia respiratoria que no mejora con la administracin de oxgeno por mascara facial o cmara ceflica. En la transicin de ventilacin mecnica (VM) (4)a extubacin. Para evitar atelectasias tras la extubacin. Tambin es de utilidad en la apnea de la prematuridad, edema pulmonar, SDR, TTRN, y Traqueomalacia.
Contraindicaciones
Malformaciones de vas areas superiores y de esfago, hernia diafragmtica congnita, insuficiencia respiratoria severa, con falla cardaca y apneas frecuentes.
Criterios de uso
Cuando despus de administrar oxgeno por cmara ceflica con una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) > de 40% en RN > de 1,300g. de peso, que tiene adecuado automatismo respiratorio, la PaO2 no mejora o tiene SA >de 3, con PaCO2 < de 50.
Complicaciones
Obstruccin de cnulas nasales o tubos endotraqueales, lesiones de las coanas, del tabique nasal y de las vas areas, incremento del 146
Asistencia ventilatoria
trabajo respiratorio, aumento de infecciones, hipoxia por prdida de presin contnua en caso del nasal, distensin gstrica, aspiracin, perforacin intestinal, sndromes de bloqueo areo, sobre distensin pulmonar, resequedad de secreciones y lesiones y necrosis de piel y mucosas.
Efectos pulmonares y cardiovasculares
El volumen de gas pulmonar. la capacidad funcional residual, la resistencia total de las vas areas y la compliance pulmonar, regularizan la respiracin. Tiene efecto protector sobre el surfactante. Efectos cardiovasculares: se relacionan directamente con la presin que se transmite a la pleura, vasos intratorcicos y corazn.
Equipo para aplicar CPAP

Puntas o piezas nasales Tubos endotraqueales Sondas orogstrica Equipo de aspiracin Ventilador mecnico que tenga modo CPAP o sistema Gregory modificado que incluye: Fuente de aire y oxgeno con sus respectivos flujmetro, humedificador y calentador, Bolsa de anestesia con vlvula de presin ajustable, Mangueras de oxgeno, Conectores en y o T, Botellas transparentes de 1 litro con agua, Medidor de presin. ( Fig. adjunta)
Como iniciar CPAP
En RN de 1,300 a 1,500g.: Se puede utilizar puntas nasales o TET, iniciar con una presin de 2 a 4cm. de H2O para FiO2 de 40%. Comenzar con presin de 6cm. de H2O para FiO2 de 60-80%. Colocar SOG abierta cuando se usa puntas nasales. En RN >1,500g.: Presin inicial de 6cm. de H2O con FiO2 de 60%. Valorar en 15 minutos, si no hay mejora clnica o - de PaO2, incrementar la presin de 2 en 2 hasta 12cm. de H2O, s es con puntas nasales o hasta 10cm. de H2O si es con TET. La FiO2 se 147
Sistema Gregory Modificado
(3)
incrementa en 5 a 10%, cuando al llegar a 10-12cm. de H2O no hay mejora de la hipoxemia. Se debe realizar monitoreo continuo de los signos vitales y de la dificultad respiratoria, colocar oximetro de pulso y/o monitor de signos vitales, tomar gases sanguneos a los 20 minutos, despus de haberse colocado y luego cada 6 horas. Vigilar continuamente la PPC y/o PEEP, la FiO2 indicada. Evaluacin radiogrfica a criterio mdico. Se considera que el CPAP es fallido cuando despus de haber alcanzado la mxima presin, la FiO2 es > de 80% la PaO2 es < de 60 y/o presenta acidosis respiratoria en cualquier momento. Si se encuentra utilizando puntas nasales se debe colocar TET y continuar en CPAP, si ya se encontraba entubado debe pasar a ventilacin mecnica. Como retirar el CPAP: 72 horas despus de encontrarse un RN en CPAP y que se valore hemodinmica y gasomtricamente estable debe iniciarse el retiro. S la FiO2 es > de 70% se debe 148
disminuir previamente, como regla general el nmero que indica la presin aplicada debe ser similar al de la FiO2. Los cambios deben realizarse cada 1-2 horas, con estrecha observacin de la tolerancia, hasta llegar a una presin de 2-3 con una FiO2 de 25-30%, parmetros con los que se debe extubar o retirar puntas nasales y colocar en cmara ceflica con una FiO2 de 40-50%. No se debe llevar la presin a 0. Se debe reforzar el manejo con fisioterapia respiratoria en este periodo, para evitar atelectasias y realizar control radiolgico a las 4-6 h. de retirado. El uso temprano del CPAP en EMH ha demostrado ser de mucha utilidad, ya que disminuye la duracin del tratamiento y las tasas de complicaciones, aunque no hay efecto sobre la mortalidad. Es inefectivo en RN menores de 1,300g. ya que son incapaces de mantener una adecuada ventilacin respiratoria, pudiendo desarrollar apnea severas, hipercarbia y acidosis. El uso precoz es recomendado cuando no se cuenta con adecuada asistencia respiratoria, y se debe instalar cuando se requiere ms de 40% de FiO2 para mantener una PaO2 en 50-60mm. Hg. (1,2) No existe evidencia suficiente para ser utilizado profilcticamente en los RN < de 1,500g. al nacer para disminuir el uso de ventilacin mecnica y de problemas pulmonares crnicos (5).
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6)
II. VENTILACIN MECNICA Definicin

Ventilacin mecnica es un procedimiento altamente especializado cuyo objetivo principal es dar apoyo respiratorio al neonato para mantener el intercambio gaseoso pulmonar y la oxigenacin mientras se soluciona el problema que ha originado la insuficiencia respiratoria. (2,3)
Conceptos Bsicos de Fisiologa (Mecnica) Pulmonar
(3,4)
Volumen Corriente (VT): Volumen de gas movilizado en cada ciclo respiratorio. Normalmente es de 4-7mL/Kg. Volumen del espacio muerto (VD): Volumen de gas movilizado en cada ciclo, pero que no realiza intercambio gaseoso. Suele ser la tercera parte del VT. Aproximadamente de 1,5-2mL/Kg. Volumen minuto (Vm): Es el producto del VT menos el volumen del espacio muerto (VD) por la frecuencia respiratoria (FR). En respiradores que miden este valor, el clculo se realiza por el producto VT x FR, debido a que el VD no es conocido). Compliance o Distensibilidad (CL): Elasticidad o adaptabilidad del tejido pulmonar, expresada como cambios de volumen producidos por los cambios de presin determinados. CL= Incremento de volumen (mL) Incremento de presin (cm H2O) = (mL/cm H2O).
Con una CL normal, se necesitan slo pequeos cambios de presin para movilizar grandes volmenes. La CL normal del recin nacido a trmino es de uno 3-6mL/cm. H2O de presin. 150
Resistencia del sistema respiratorio (R): Se refiere a la dificultad que encuentra el gas al pasar por la va area. Es el roce o incremento de presin que se origina ante el paso de un volumen determinado de gas en un tiempo determinado. La R se debe a las paredes de la propia va area ms las resistencias viscosas del tejido pulmonar circundante a ellas . Se expresa como incrementos de presin producidos por incrementos de flujo de gas por unidad de tiempo. R= Incrementos de presin (cm H20) = cm H2O/L/seg. Incrementos de flujo (L/seg)
En RN normales as como en las fases iniciales del SDR, la R es de 20-40cm. H2O/L/seg. En la aspiracin meconial o displasia broncopulmonar puede llegar a ser de 50-400cm. H2O/ L/seg. En todo nio/a intubado, slo por este hecho, aumentan las R de la va area hasta 50-80cm. H2O/ L/seg., segn el calibre del tubo, aunque su pulmn sea normal. Constante de Tiempo (Kt): Es el tiempo necesario para que la presin alveolar alcance el 63% del cambio en la presin de las vas areas. Existe un equilibrio entre las presiones del sistema al cabo de 3 a 5 Kt. Eso quiere decir que tanto la fase inspiratoria como la espiratoria del ciclo respiratorio se habrn completado (igualdad de presiones y ausencia de flujo), cuando hayan transcurrido 5Kt para cada una de las fases. Kt (seg.)= CL (L/cm H2O) x R(cm H2O/L/seg) Este concepto es muy importante en ventilacin mecnica neonatal. Cuando se utiliza un nmero de ciclos elevado en el respirador, el tiempo espiratorio puede ser insuficiente para permitir un vaciado alveolar completo, lo que puede producir sobredistensin y escape areo.
Indices de oxigenacin y ventilacin

Estos ndices son de utilidad para valorar la gravedad de la enfermedad respiratoria y la intensidad de la ventilacin mecnica en el transcurso de la enfermedad pulmonar.
151
Indices de oxigenacin:
-
Diferencia alveolo-arterial de oxgeno: A-aD02 = [(713* x Fi02) - (PaC02/0.8)]- Pa02 Cociente arterial/alveolar de oxgeno: a/A D02 = Pa02 / (713* x Fi02) - (PaC02/0,8)
Indices ventilatorios:
Indice Ventilatorio (IV) : MAP x FR Indice de Oxigenacin (IO) : MAP x Fi02 x 100 / Pa02 (*). Presin baromtrica - presin vapor de agua = 760-47 mm Hg, a nivel del mar) Indice SDR Leve SDR Moderado SDR severo Indice Oxigenacin (IO) < 10 >10 - <25 >25 a/ADO2 >0,22 >0,1 - <0,22 = 0,1
Tipos de Ventiladores: en la etapa neonatal se utilizan ventiladores controlados por presin y por volumen. El ventilador mecnico establece un gradiente de presin entre las vas areas abiertas y el pulmn entregando un flujo de gas intra pulmonar. Los ventiladores de presin entregan un flujo de gas continuo, precalentado y humedificado a una presin inspiratoria y final espiratoria predeterminada. Ej: Baby Bird, Bear Cub, Infant Star, Sechrist, Dragger and Healthdyne. En los de volumen se preselecciona el volumen de gas a entregar al sistema (paciente y circuito del ventilador) Ej. Benett MA (1 y 2), Bournes 104-50, Bird VIP, Newport Breeze and Siemens servo 300
Ventilacin con presin positiva intermitente
Durante su aplicacin se generan picos de presin positiva que constituyen la fase inspiratoria del respirador. Los respiradores ms utilizados para VMC neonatal son los generadores de flujo contnuo, ciclados por tiempo y limitados por presin. Pueden presentar diferentes opciones, (controlada, asistida/controlada, sincronizada, de volumen garantizado, de presin de soporte o ventilacin 152
proporcional asistida). Pueden tambin monitorizar volumen y flujo y proporcionar en tiempo real datos de la mecnica respiratoria.
Modalidades de Ventilacin Mecnica Convencional (VMC)

1. Controlada (Presin Positiva intermitente o Ventilacin mandatoria intermitente). Es la forma bsica de VMC. El ritmo es automtico y continuo, marcado por el respirador e independiente del nio/a. Suele requerir sedacin, al menos en fases iniciales, para evitar desacoplamientos respirador/nio/a. Asistida o Sincronizada/Controlada (A/C). El respirador garantiza un ritmo mnimo programado por el operador, para impedir que la falta de estmulo o esfuerzo del nio/a produzcan apnea. El inicio de la inspiracin del nio/a es detectado por sensores de flujo o presin, poniendo en marcha cada ciclo del respirador. Cuando la frecuencia espontnea es superior a la programada, y la sensibilidad del respirador est bien acoplada a su esfuerzo, el respirador asiste todas y cada una de las inspiraciones del nio/a.
2.
Suele emplearse en las fases iniciales de la VMC, para acoplar el respirador al nio/a, ajustar la intensidad de la asistencia a sus necesidades y disminuir la necesidad de sedacin profunda que a su vez suele requerir ms asistencia respiratoria al abolir el esfuerzo del nio/a. 3. Ventilacin Intermitente Mandatoria Asistida o Sincronizada (SIMY). El respirador asiste de forma sincronizada al paciente con un nmero de ciclos por minuto fijos seleccionado por el operador. Si la frecuencia respiratoria espontnea del paciente es superior a la marcada en el respirador, se intercalarn respiraciones espontneas y respiraciones asistidas con las caractersticas programadas en el aparato. Es el mtodo actualmente ms utilizado desde el comienzo de la ventilacin mecnica o tras una fase inicial de asistida /controlada para ir realizando un descenso gradual y progresivo de la asistencia respiratoria. Se ha visto que disminuye la frecuencia de sndromes de ruptura alveolar y el tiempo de asistencia ventilatoria.(5) 153
Gua para el Manejo del Neonato 4. Ventilacin con Volumen Garantizado (VG). En esta modalidad se selecciona un Volumen Tidal (corriente), habitualmente 3-5 mL/Kg y un lmite mximo de presin inspiratoria. Cada ciclo mantiene fijo el volumen asignado, generando la presin necesaria, que puede ser variable. Existe todava poca experiencia con este tipo de ventilacin. Segn algunos autores podra acortar la duracin de VMC y disminuir la incidencia de DBP, al minimizar el riesgo de volutrauma. Puede aplicarse en cualquier modalidad de VMC.
Reglas de Oro:
- Intentar que las medidas sean lo menos agresivas posible. - Mantenerlas el mnimo tiempo necesario.
No existe una pauta de ventilacin concreta ideal. Distintas tcnicas y mtodos pueden ser aplicables a un mismo nio/a, persiguiendo todas el mismo fin: conseguir una oxigenacin y ventilacin adecuadas con los mnimos efectos secundarios. La mayora de recomendaciones razonadas pueden usarse como gua, pero nunca deben seguirse a ciegas.
Objetivos gasomtricos
Recin nacido pretrmino: Pa O2 50-60 mmHg, Sat O2 88-92% , PaCO2 45-55 mmHg. Recin nacido a trmino: Pa O2 50-70 mm Hg, Sat O2 92-95% Pa CO2 45-55 mm Hg.
No existe evidencia que la hipercapnia permisiva (valores ms elevados de PaCO2 con pH >7,25) disminuya la mortalidad ni la morbilidad pulmonar o cerebral.(8)
Parmetros ventilatorios INICIALES (orientativos)

1. Patologas con alteracin predominante de la CL. Cuando la CL es baja y la R normal, como en el SDR, Modalidad: Asistida/Controlada o SIMV: FiO2: Ajustar segn PaO2/SatO2 /PtcO2 y estado clnico.
154

2.
PIP: 15-20cm. H2O, segn movimientos torcicos y auscultacin. Valorar VT.- PEEP: 3-5cm. H2O, FR: 50-60cpm, - Ti: = 0.3seg. , - I/E: 1/1, 3 o menor Flujo: 6 L/min. en <1Kg, y 8L/min. en >1Kg.
3.
Patologas con predominio de aumento de R, como en algunas neumonas y sndrome de aspiracin meconial (otras veces, y sobre todo los casos ms graves pueden cursar inicialmente con CL disminuida). Modalidad: SIMV., FiO2: Ajustar segn PaO2/SatO2 /PtcO2 y estado clnico. PIP: 20-25cm. H2O, segn movimientos torcicos y auscultacin. Valorar VT, - PEEP: 2-4cm. H20 FR: 30-50cpm., - Ti: 0.4-0.5seg., - I/E: 1/1,5 o menor. Pulmn normal. Cuando no hay alteracin pulmonar importante, como en el caso de apnea sin enfermedad pulmonar crnica, o procedimientos diagnsticos o teraputicos que requieran sedacin/analgesia/anestesia y ventilacin mecnica. Modalidad: SIMV, - FiO2: Necesaria para mantener SatO2 adecuada., - PIP: 10-15cm. H20. PEEP: 2-3cm. H2O, FR: 20-40cpm, - Ti: 0.3-0.4seg., - I/E: 1/2 ->1/5
Para una correcta interpretacin de las gases arteriales, se tendr en cuenta que la oxigenacin depende tanto de la funcin respiratoria como de la cardiocirculatoria. Los cambios del respirador repercutirn sobre las alteraciones gasomtricas debidas a alteraciones pulmonares. Sin embargo, debido a la estrecha correlacin pulmonar y circulatoria, la posible modificacin del retorno venoso por cambios de PMVA, o el efecto de los cambios de PaO2 y PaCO2 sobre las resistencias vasculares pulmonares debe ser siempre tenido en cuenta. Valores de PaO2/Sat O2 adecuados, junto a una tensin arterial normal y ausencia de acidosis metablica son datos clnicos sugestivos de adecuado transporte de oxgeno a los tejidos. El mejor signo clnico de correcta ventilacin es una buena expansin torcica bilateral. 155
Regulacion ventilatoria
Gua para el Manejo del Neonato Las variaciones de PaO2 dependen sobre todo de la PMVA definida aproximadamente, por la frmula: (PIP x Ti+PEEPxTe)/(Ti+Te) Aumentos de PIP, Ti y PEEP elevan la PaO2, sin haber variado la FR. Una PMVA excesiva constituye un riesgo elevado de escape areo, as como sobre distensin de los alvolos bien ventilados y la consiguiente distribucin del flujo sanguneo hacia reas escasamente ventiladas, lo cual aumenta el cortocircuito derecha-izquierda intra pulmonar. Las variaciones de la PaCO2 dependen sobre todo del Vm. Los aumentos de PIP y FR disminuyen la PaCO2, al elevar el VT y el Vm respectivamente. FR muy elevadas (>80cpm.) resultan menos eficaces para disminuir PaCO2, por un posible aumento del cociente Vd/Vt y/o PEEP inadvertida. El control radiogrfico de trax ayuda a localizar la punta del tubo traqueal, a valorar la patologa pulmonar subyacente, presencia de aire extraalveolar, estimacin del volumen pulmonar (altura del dafragma), vascularizacin pulmonar, silueta cardaca, etc. Adems, puede proporcionar informacin til en algunas situaciones, poco definidas o con varias alternativas teraputicas, para decidir las modificaciones de parmetros ms beneficiosas en cada nio/a.
Descensos de asistencia respiratoria

1.
2. 3.
Manteniendo los gases en rango teraputico, disminuir progresivamente PIP hasta valores inferiores a 20cm.H2O (15-16cm. H2O en <1000g.), o hasta que VT sea 4-5mL/Kg. si ello no supone mayor necesidad de FiO2. Manteniendo una PMVA suficiente para lograr un buen volumen pulmonar (diafragma a nivel de 8 espacio intercostal), ir disminuyendo FiO2 (0,05) hasta valores de 0,3-0,4 Descender la FR, hasta alcanzar criterios de extubacin.
Criterios de Extubacion
Son muy variables. Para disminuir el riesgo de complicaciones, intentar extubar precozmente. A modo de orientacin: FiO2<0.35, PIP=5cm. H2O, FR=20cpm., 156
En RNPr-MBPN valorar la administracin de metilxantinas 12-24 horas antes de la extubacin. En RN de: (1) peso <1,250 con (2) duracin de VM prolongada y(3) situacin clnica con aumento de trabajo respiratorio previo a la extubacin, puede ser de utilidad aplicar directamente CPAP nasal.
En algunos nios/as, sobre todo si coexisten los tres factores mencionados, puede ser til un ciclo corto de corticoesteroides (3 dosis) previo a extubacin.
Complicaciones de la ventiloterapia
-
Desplazamiento del tubo traqueal a un bronquio (generalmente derecho). Existir hipoventilacin del hemitrax contralateral, con tendencia a la atelectasia masiva, s no se soluciona pronto. Retirar la cnula hasta que se compruebe una similar ventilacin en ambos hemitrax. Obstruccin del tubo traqueal por secreciones o sangre: Practicar aspiracin endotraqueal. Puede ser necesaria la introduccin previa de suero salino fisiolgico. En casos extremos, que no se solucionen con maniobras de aspiracin, ser necesario el recambio de la cnula traqueal. Escape areo enfisema intersticial, neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo. Para prevenir su aparicin es imprescindible comprobar que la situacin de la cnula endotraqueal sea correcta y evitar que el nio/a luche contra el respirador, empleando sincronizacin y/o con una sedacin adecuada. S ya se ha producido, se tratar con las medidas teraputicas habituales (tratamiento postural, ventilacin de alta frecuencia, toracocentesis con aspiracin, etc.). Bronconeumona: su prevencin no se basa en la profilaxis antibitica, sino en procurar la mxima asepsia (aspiracin endotraqueal cuidadosa, cambio de tubuladuras y humidificador) y en el seguimiento clnico, radiolgico y analtico con controles epidemiolgicos. La sospecha de infeccin bacteriana obliga a la cobertura antibitica de microorganismos gram negativos, segn la epidemiologa y caractersticas de cada Unidad. No olvidar descartar la presencia de Candida Sp. como agente causal del cuadro infeccioso, sobre todo en pacientes crnicos con antecedentes de antibioticoterapia. 157
Gua para el Manejo del Neonato Enfermedad pulmonar crnica EPC/DBP. Enfermedad relacionada con la inmadurez pulmonar y otros factores (oxigenoterapia, baro-volutrauma, infeccin, persistencia del conducto arterioso, etc.) desencadenantes de una respuesta pulmonar inflamatoria anmala. Su profilaxis estriba en lneas generales en acortar al mximo posible la duracin de la VMC y prevenir o tratar precozmente los factores desencadenantes anteriormente sealados.
Cuidados del nio/a con ventilacin mecnica

-
Aspiracin endotraqueal. No se recomiendan las aspiraciones rutinarias. La frecuencia estar indicada, al menos inicialmente, por la auscultacin de roncus, desacoplamiento con el respirador o empeoramiento de los gases, que no puedan ser relacionados con otras causas. Antes de la maniobra, si se utilizan sistemas abiertos, aumentar la FiO2 un 10%. El dimetro de la sonda de aspiracin no superar la mitad, y como mximo los 2/3, del dimetro interno del tubo endotraqueal.
Con tcnica estril, se introduce sin aspirar hasta 0,5-1cm. por debajo del extremo distal del tubo traqueal, sin llegar a la carina. La sonda se retira aspirando con una presin negativa de 60-100mmHg. La duracin total de la aspiracin no debe superar los 10seg. S las secreciones son espesas, se aconseja la introduccin previa de suero salino fisiolgico (0,25-0,5mL) a travs del tubo traqueal, conectando de nuevo el respirador para proporcionar ciclos (durante un minuto) antes de realizar la aspiracin. La aspiracin del tubo traqueal debe ser realizada por personal entrenado. En nios/as muy inestables puede ser recomendable utilizar sistemas cerrados para evitar prdida de presin durante la aspiracin. Se debe mantener monitorizacin continua e interrumpir la maniobra para recuperar al paciente, s la SatO2 es <80%. Fisioterapia respiratoria. su aplicacin sistemtica se ha relacionado con una mayor incidencia de secuelas neurolgicas en pretrminos, por tanto, su indicacin debe ser valorada de modo individual. Puede ser til, junto con cambios posturales, para facilitar la movilizacin de secreciones y el drenaje bronquial, previa a la aspiracin de secreciones en nios/as con
158
atelectasias persistentes y/o secreciones espesas, cuando se prolonga la duracin de la VMC. Mientras se realizan la fisioterapia, debe continuar la monitorizacin y modificar, si es preciso, los parmetros del respirador para evitar deterioro del nio/a. Humedificacin: los gases inspiratorios deben ser siempre hmedos y calientes (37C). Hay diferentes tipos de humedificadores (generadores de temperatura o filtros impermeables a la humedad y calor del gas espirado). El dficit de humedad y temperatura facilita la aparicin de tapones de moco, atelectasia y traqueobronquitis necrotizante. Analgesia/sedacin: la necesidad de sedacin y su intensidad deben ser individualizadas en el curso de VMC. Se debe evitar la lucha del nio/a con el respirador. El acoplamiento puede intentarse mediante ventilacin sincronizada, usando FR VT y PEEP adecuadas a cada nio/a. En los RN pretrminos se ha encontrado disminucin en la frecuenia de hemorragia intraventricular y sndromes de ruptura alveolar (7) (ver cap. analgesia y sedacin).
Cuidados postextubacin
Es prctica habitual mantener un perodo mnimo de 4-6 horas de ayuno absoluto tras retirar el tubo traqueal, para minimizar el riesgo de aspiracin. La monitorizacin y vigilancia clnica deben continuar en las horas siguientes observando el patrn respiratorio. La valoracin de estos datos indicar la necesidad y el intervalo de tiempo ms adecuado para realizar una gasometra y/o una radiografa de trax despus de la extubacin. Fisioterapia respiratoria puede indicarse en casos de DBP, atelectasia o secreciones abundantes, pero siempre de modo individualizado.
159
Abreviaturas
a/ADO2: AaDO2: A/C: CL: CT/TK: DBP: FiO2: FR: I:E: IO: IV: PaCO2: PaO2: PEEP: PIP/PIM: PMVA/MAP: PPC/CPAP: PPI/IPPV: PPIA/SIPPV: R: SatO2: SDR: Te: Ti: VAF: VD : Vm/MV: VMI/IMV: VMIA/SIMV: VT: cociente arterio-alveolar de oxgeno diferencia alveolo-arterial de oxgeno ventilacin asistida / controlada compliance o distensibilidad del sistema respiratorio constante de tiempo displasia broncopulmonar fraccin inspirada de oxgeno frecuencia respiratoria relacin inspiracin espiracin ndice de oxigenacin ndice de ventilacin presin arterial de anhdrido carbnico presin arterial de oxgeno presin espiratoria residual pico inspiratorio de presin o presin inspiratoria mxima presin media en va area presin positiva continua en va area presin positiva intermitente presin positiva intermitente asistida o sincronizada resistencia del sistema respiratorio saturacin de oxgeno de la hemoglobina sndrome de distress respiratorio tiempo espiratorio tiempo inspiratorio ventilacin de alta frecuencia volumen del espacio muerto volumen minuto ventilacin mandatoria intermitente ventilacin mandatoria intermitente asistida o sincronizada volumen corriente, volumen tidal
160
Bibliografa
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161
Parte
Problemas Cardiovasculares en el Neonato
Captulo
CARDIOPATAS EN EL PERIODO NEONATAL
Cardiopatas Congnitas
En la evaluacin cardaca del RN es muy importante conocer el estado circulatorio en el momento del nacimiento: en los RNT tiene predominio el ventrculo derecho por resistencias vasculares pulmonares elevadas y en el pretrmino predomina el ventrculo izquierdo y no hay hipertensin pulmonar. La incidencia de cardiopatas congnitas en la poblacin general se ha estimado en 0.8-1.4% siendo el momento ms crtico el perodo neonatal.
Definicin
Son aquellas malformaciones del corazn y los grandes vasos, stas pueden ser producto de desordenes en la organognesis adquirirse posterior a la misma.
Etiologa
En el desarrollo del corazn interactan genes, y medio ambiente, cualquier cambio en este orden da como resultado una cardiopata. En el 70-85% de las cardiopatas, la etiologa es multifactorial, dentro de ellas tenemos: Frmacos como litio y anticonvulsivantes, agentes biolgicos como el virus de la rubola, fsicos como la radiacin, ambientales como la altitud, enfermedades maternas como la diabetes tipo 2, cromosomopatas como la Trisoma 21 y algunos desconocidos.3
165
Clasificacin de cardiopatas en el perodo neonatal

1-Aciangenas de Flujo Pulmonar aumentado. -Conducto arterioso permeable -Comunicacin interventricular -Comunicacin interauricular -Fstulas arteriovenosas -Ventana aorto-pulmonar 3-Ciangenas de Flujo Pulmonar disminuido -Tetraloga de Fallot -Atresia pulmonar con septum ntegro -Atresia pulmonar con Comunicacin Interventricular -Atresia tricuspdea -Anomala de Ebstein -Asplenia -Ventrculo nico con atresia pulmonar 2-Aciangenas de Flujo pulmonar normal. -Coartacin artica crtica -Arritmias -Estenosis valvulares -Izquemia miocrdica transitoria -Miocardiopatas (dilatada, hipetrfica, restrictiva) 4-Ciangenas de flujo pulmonar aumentado -Transposicin de grandes vasos -Ventrculo izquierdo hipoplsico -Polisplenia -Conexin anmala total de venas pulmonares -Canal Aurculo Ventricular completo -Tronco arterioso comn -Doble va de salida del ventrculo derecho -Interrupcin del arco artico
Hay algunas observaciones en el neonato que deben considerarse: la presencia de cianosis y crisis de hipoxia caractersticas de las cardiopatas de Flujo Pulmonar disminuido, y la insuficiencia cardaca que es caracterstica de las de flujo pulmonar aumentado (ver cuadro adjunto). La presencia o no de soplo es muy importante ya que en el 50% de los neonatos se ausculta un soplo inocente. Otro elemento es la presencia o no de pulsos y el tipo de respiracin que se encuentre. La hiperactividad precordial indica cardiopata subyacente.1
Valoracin del problema
PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO (PCA)

La permeabilidad funcional del conducto arterioso se considera en algunas horas despus del nacimiento, en el nio/a en ventilacin mecnica puede durar hasta10 das. Los prematuros tienen riesgo segn las semanas de gestacin. Para efectos de sta revisin se considera anormal despus de 72 horas. 166
Cardiopatas en el Perodo Neonatal
Epidemiologa
Se presenta en 0.66-0.77 por 1,000 NV y representa el 10% de las cardiopata congnitas. Los hijos/as de madres con rubela tienen riesgo elevado de PCA, los prematuros tienen un 60-40% segn las semanas de gestacin (30-34 semanas principalmente). Los nios/as nacidos a gran altitud tambin tiene riesgo alto de PCA. 4-5
Patognesis
Hay mltiples factores como la insuficiencia respiratoria, la hipoxia, prematurez, sobrecarga de lquidos, transfusiones, y la fototerapia, esto hace que se inhiba el proceso de cierre del tejido ductal, y tambin hay aumento de PGE1.6
Pulsos saltones (palpados distales, en manos y pies), taquipnea y retraccin costal, hiperactividad precordial izquierda, diaforesis, soplo continuo o sistlico, ms audible en 2do. espacio intercostal izquierdo, insuficiencia cardaca.
Electrocardiograma: puede ser normal o presentar hipertrofia de cavidades izquierdas. Radiografa de Trax: Puede haber cardiomegalia, flujo pulmonar aumentado o edema pulmonar. Ecocardiograma: Ideal para corroborar el dimetro del conducto arterioso y la repercusin hemodinmica.
Tratamiento Teraputico
Restriccin de lquido a dos tercios (65%) de su requerimientos diarios. Si esta sintomtico y no hay contraindicaciones usar indometacina: En RN <72hrs. 1ra. dosis 0.2mg/kg/dosis IV 2da. y 3ra. dosis 0.1mg/kg/dosis IV c/12h, total 3 dosis. En RN >72hrs Indometacina: 0.2mg/Kg/dosis IV c/8-12h por 3 dosis. 167
Gua para el Manejo del Neonato Si hay PCA, despus de uno dos ciclos de indometacina, se puede administrar a: 0.1mg/Kg/dosis c/24h. por 6 das (dosis acumulada de 0.5mg/kg (17, 18). indometacina oral a 0.2mg/kg/dosis c/12 x 3 dosis (dosis total 0.6mg/kg en 24 horas) 23
COMUNICACIN INTERVENTRICULAR (CIV)

Es el defecto del tabique interventricular lo que produce comunicacin entre ambos ventrculos, se le ha visto frecuentemente acompaando a las cardiopatas complejas.
Epidemiologa
Se encuentra en 0.379 x1,000 nacidos vivos y representa el 15.7% de todas las cardiopatas.
Etiologa: Multifactorial. Manifestaciones clnicas

Cuando el defecto es menor de 0.5cm2xm2 superficie corporal no hay mas que un soplo holosistlico en el 4to. Espacio intecostal Izquierdo. Cuando el defecto es mayor puede haber: taquipnea con retraccin costal, diaforesis, hiperactividad precordial izquierda, soplo holosistlico en 4to. Espacio Intercostal Izquierdo, e insuficiencia cardaca.
ECG: puede ser inespecfico a excepto de una Comunicacin Interventricular grande donde encontramos un eje de AQRS hacia la izquierda con hipertrofia de cavidades izquierdas. Radiografa de trax: puede haber cardiomegalia con flujo pulmonar aumentado si el defecto es grande. ECO- BD: se puede detectar en la vida fetal. Este estudio pone en evidencia el tamao del defecto y la repercusin hemodinmica as como su localizacin.
Tratamiento
El 70% de los pacientes cierran espontneamente antes de los 5 aos. Si no hay sintomatologa slo se observa, si hay sintomatologa se indican digoxina y furosemide. En casos de Comunicacin 168
Cardiopatas en el Perodo Neonatal Interventricular grandes con dificultad para el manejo mdico con insuficiencia cardaca rebelde al tratamiento se indica cerclar la arteria pulmonar para mejorar dicha situacin y prevenir la hipertensin pulmonar, para posteriormente realizar cierre con parche de dacrn una vez que el paciente ha llegado a la edad escolar.8
COARTACIN ARTICA
Es una lesin extracardaca, consiste en el estrechamiento de la aorta descendente, la mayora de las veces a nivel del conducto arterioso.
Epidemiologa
Ocurre en 1x 23 nacidos vivos y representa el 7% de los neonatos con insuficiencia cardaca, frecuentemente se le ha visto asociado a cardiopatas complejas. El 85% de los casos tienen una aorta bivalva. Tambin pueden tener una Comunicacin Interventricular trabecular asociada, es ms comn en hombres con relacin 2:1. El 15% de los pacientes con sndrome de Turner pueden tener coartacin aortica.
Etiologa
Dos teoras han sido estudiadas: Prolongacin del tejido ductal al momento del cierre del mismo. Disminucin del flujo sanguneo fetal a nivel de la aorta.9
Disminucin de los pulsos femorales, hipertensin sistlica, soplo sistlico en 2do. Espacio Intercostal Derecho y en la espalda. Algunos casos crticos inician con insuficiencia cardaca, mal estado general y choque cardiognico.
Radiografa de trax: puede haber cardiomegalia y edema pulmonar . ECG: hay hipertrofia ventricular derecha.
169
ECO-BD: evidencia la zona estrecha y determina el gradiente existente as como la repercusin sobre el ventrculo izquierdo. Es posible diagnosticarla en la vida fetal.10
TRANSPOSICIN DE GRANDES ARTERIAS(TGA)

Es una anomala tronco-conal caracterizada por una aorta que emerge anterior y del ventrculo derecho y una pulmonar posterior y emergiendo del ventrculo izquierdo.
Incidencia
0.215 x 1,000 nacidos vivos. Es ms frecuente encontrar TGA con septum interventricular ntegro en 60%, y 40% con CIV.
Etiologa
No se ha encontrado una etiologa especfica pero se ha visto asociado a la secuencia 22q11.
Cianosis diferencial (marcada en miembros inferiores), taquipnea, retraccin costal, puede haber no soplo el cual es sistlico en 2do. EII, insuficiencia cardaca grave de forma sbita.
ECG: no muestra datos especficos. Radiografa de trax: pedculo vascular angosto, corazn en forma de huevo, flujo pulmonar aumentado y edema pulmonar. ECO-BD: corrobora el dagnstico y determina si el foramen oval es restrictivo y si el conducto arterioso es permeable ya que son las nicas fuentes de mezcla sangunea para sobrevivir. Esta cardiopata frecuentemente se diagnstica in tero.11
Tratamiento
Estos pacientes mientras se llevan a ciruga de Jatene (switch arterial) se les debe de administrar PGE1 y no aplicar oxgeno dado que esto puede cerrar el conducto arterioso. Se debe iniciar digoxina, furosemide, captopril enalapril. Si el paciente esta muy grave por un foramen oval restrictivo y el conducto se est cerrando se debe 170
Cardiopatas en el Perodo Neonatal realizar urgente septostomia atrial mdica con baln de Rashkind y luego realizar la ciruga.12
SNDROME DE VENTRCULO IZQUIERDO HIPOPLSICO (SVIH)

Es un sndrome compuesto por estenosis o atresia mitral y artica, ventrculo izquierdo hipo desarrollado con hipoplasia grave del arco artico y la aorta descendente. Una comunicacin interauricular y un conducto arterioso son la nica fuente de flujo a la aorta.
Prevalencia
0.164x1,000 nacidos vivos, representa 1.5% de todas las cardiopatas congnitas en todas las edades. El 67% son varones.
Etiologa
Tiene un patrn autosmico recesivo.
Al nacimiento no se escuchan soplos y aparentemente el neonato nace bien y cerca del da 12 de vida extrauterina de manera brusca se ve plido, pulsos disminuidos, marmreo, rechaza el alimento, aparece la cianosis y luego inicia la insuficiencia cardaca, si no se interviene aparece rpidamente choque cardiognico. Frecuentemente se confunde con sepsis neonatal.
ECG: no ayuda mucho. Radiografa de trax: Cardiomegalia en algunos casos, edema pulmonar importante. ECO-BD: se detecta in tero en la mayora de los casos. Este evala si hay criterios anatmicos de ciruga de Norwood de lo contrario se indica transplante cardaco.
Tratamiento
Se debe iniciar PGE1 lo ms pronto posible, debe tratarse como choque cardiognico y si hay condiciones tanto tcnicas como anatmicas se debe indicar la ciruga de Norwood primer estado, de lo contrario transplante cardaco.13 171
Captulo
HIPERTENSIN ARTERIAL SISTMICA
La presin arterial en el recin nacido guarda relacin con el peso y la edad gestacional. Durante la primera semana de vida la presin arterial aumenta 1-2mm Hg y 1mm Hg por semana en las primeras 6 semanas. Se define con hipertensin arterial sistmica a la persistencia de un valor de presin de ms de dos desviaciones estndares superior a la media o: RN de trmino PS >90 y PD >60mm. de Hg. RN pretrmino PS >80 y PD >50mm. de Hg.
Etiologa
Responde a muchas causas que se pueden encontrar con un buen interrogatorio y examen fsico (tabla #4). Los prematuros con cateterizacin umbilical corren mayor riesgo de hipertensin (Tabla 1-2-3).14
Pueden no estar presentes: anomalas cardiorrespiratorias como taquipnea, cardiomegalia insuficiencia cardaca, hallazgos neurolgicos como irritabilidad, letargia convulsiones y desrdenes gastrointestinales.
Si se sospecha una causa concreta se proceder a una evaluacin apropiada. De lo contrario se prestara atencin a las causas renovasculares y renales que frecuentemente son responsables. Se obtendr: Electrolitos, examen de orina, funcin renal y ultrasonido renal con doppler de flujos.
Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo tratar la causa subyacente y administracin de frmacos segn la gravedad del cuadro(tabla #5).15 172
Hipertensin arterial sistmica Para el tratamiento inicial de la hipertensin arterial moderada a severa, se indica Hidralazina a 0.1-0.5mg/ Kg/dosis, IM o IV cada 4-6h., se puede aumentar progresivamente la dosis hasta 2mg/kg/dosis, si es necesario. Se le puede asociar propanolol, para aumentar la eficacia, si es necesario. Para la hipertensin leve, sobre todo cuando hay retensin de lquidos, es preferble un diurtico, furosemida a corto plazo y las tiazidas a largo plazo. En cuanto la presin se normaliza con los medicamentos mencionados, se debe iniciar captopril a 50-100mcg/Kg/dosis VO, cada 6-24h. (dosis mxima 4 mg/kg/da).(17,18)
Tabla #1 Presin arterial en neonatos a trmino

Edad 1er. da 4to. da al mes Varones sistlica diastlica 677 377 768 449 8410 469 Mujeres sistlica diastlica 688 387 758 458 82 4610
Tabla #2 Presin arterial sistlica y diastlica en neonatos de 500-2,000g. a las 3-6 horas
Peso(g) 501-750 751-1,000 1,001-1,250 1,251-1,500 1,501-1,750 1,751-2,000 sistlica (mmHg) 50-62 48-59 49-61 46-56 46-58 48-61 diastlica (mmHg) 26-36 23-36 26-35 23-33 23-33 23-33
Tabla #3 Presin arterial media en neonatos de 500-1,500g.

Peso al nacer 501-750 751-1,000 1,001-1,250 1,251-1,500 Da 3 388 439 438 438 Da 17 448 457 469 478 Da 31 4611 479 488 479 173
Gua para el Manejo del Neonato Tabla #4 Causas de hipertensin arterial Hipertensin primaria Hipertensin secundaria: Renal: enfermedad del parnquima renal (riones poliqusticos displsicos, sndrome urmico hemoltico, glomrulonefritis, medicamentos nefrotxicos, traumatismos, lupus, enfermedades renovasculares, estenosis de la arteria renal, trombosis de arteria o vena renal, y poliarteritis). Cardiovascular: coartacin artica, Endocrina: hipertiroidismo, exceso de catecolaminas (feocromositoma, neuroblastoma), disfuncin adrenal(hiperplasia adrenal congnita, hiperaldosteronismo, hiperparatiroidismo). Neurognica: incremento de la presin endocraneal, disautonoma. Frmacos y sustancias qumicas: simptico mimticos, metales pesados, ingesta de cocana (madre). Mixta: hipervolemia e hipernatremia, displasia bronco pulmonar, sndrome de Steven Jonson.
12a)
b) c) d) e) f)
Tabla #5 Dosis de Frmacos antihipertensivos seleccionados para la edad Peditrica

Frmacos 1. Diurticos Hidroclorotiazida Clorotiazida Furosemide Espirinolactona Dosis (mg/kg/da) 1- 2 5 -50 0.5-4 1-3 va VO VO IV,IM,VO VO VO Veces al da 2 1 1-2 2 3 2 1 2-3 2 3
2. Inhibidores adrenrgicos Propanolol 1-3 Metildopa 5-10 Atenolol 1-2 3. Vasodilatadores Hidralazina Minoxidil 4. Inhibidores ECA Captopril 0.1-8 0.1-1 0.05-5
IV, VO
VO
En casos graves Dazxido 1-3mg kg en bolo IV, nitroprusiato 0.2-10mcg /kg/ min IV Modificada del second NIH Task Force on Blood Pressure Control in Children, Pediatrics 79:1,1987.
174
Captulo
ARRITMIAS NEONATALES
La monitorizacin del ritmo cardaco en cuidados intensivos ha permitido descubrir numerosos tipos de arritmias y trastornos de la conduccin que no se registran en un ECG de rutina ni en tiras de ritmo, por tal motivo el registro de Holter es importante para la deteccin de arritmias a lo largo del da, A continuacin presentamos las arritmias ms frecuentes en el neonato.
Taquicardia sinusal
En los recin nacidos normales puede observarse una taquicardia transitoria de hasta 180-190 latidos por minuto, sta no requiere tratamiento. Una taquicardia persistente puede deberse a hipovolemia, hipertermia, administracin de catecolaminas, teofilina hipertiroidismo, por lo que el tratamiento ser para la causa subyacente.
Bradicardia sinusal
Una frecuencia cardaca (FC), persistentemente inferior a 80 latidos por minuto se considera bradicardia. Una FC transitoria de 70 latidos por minuto puede observarse en neonatos normales y no requiere de tratamiento. La asfixia neonatal puede producir una bradicardia, sin embargo, hay que observar en todos los casos que el ECG tenga ondas P precediendo al QRS.
Paro pausa sinusal

Es frecuente que los neonatos a trmino presenten prolongacin del intervalo R-R con ausencia de onda P, aunque se deben descartar condiciones como intoxicacin digitlica hiperpotasemia.
Contracciones auriculares prematuras

Puede observarse en neonatos normales, se debe investigar intoxicacin digitlica. En general no ameritan tratamiento.1 175
Taquicardia supraventricular (TSV)
Se caracteriza por una FC entre 220-300 latidos por minuto, los mecanismos electrofisiolgicos pueden ser de 2 tipos: Ritmo automtico anormal, Por reentrada siendo sta ltima el ms comn y representa 75-85% de los casos. El sndrome de WolfParkinson- White representa casi el 50% de las TSV en periodo neonatal. Se debe diferenciar de la taquicardia ventricular ya que el tratamiento es muy diferente. El anlisis del ECG revela la diferencia ya que generalmente la taquicardia ventricular tiene complejos QRS anchos y aberrantes (mayor de 0.12s) y la TSV son angostos. Las enfermedades cardacas como la anomala de Ebstein, atresia tricspidea y tumores cardacos son causas menos frecuentes, as mismo la miocarditis viral y la tirotoxicosis se han asociado a TSV. Los episodios cortos de taquicardia son bien tolerados, pero cuando es mantenida hay inquietud, dificultad para la alimentacin, letargia, pulsos dbiles, insuficiencia cardaca y choque. El tratamiento de eleccin es la Adenosina, se debe iniciar las dosis a 50mcg/kg realizando (no debe dividirse) incrementos de 50mcg cada 1-2 minutos hasta un mximo de 300mcg, si hay insuficiencia cardaca choque se debe de dar cardioversin sincronizada con el QRS a dosis de 0.25-2J /kg y repetir 2 3 veces. Posteriormente se debe de administrar propanolol digoxina para el tratamiento crnico.16
Fibrilacin y Flutter auricular
Son arritmias relativamente raras y suelen asociarse a anomala de Ebstein, estenosis mitral, atresia tricspidea, miocarditis viral, e infecciones sistmicas graves. si la respuesta ventricular es rpida puede aparecer insuficiencia cardaca. En neonatos con insuficiencia cardaca grave est indicada la cardioversin seguido de digoxina, en los neonatos estables se indica digoxina .
176
Arritmia neonatales
Contracciones ventriculares prematuras (CVP) y taquicardia ventricular (TV):
Las CVP se ven en neonatos normales, ocasionalmente se asocian a cardiopata congnita, miocardiopatas, tumores, asfixia o hiperpotasemia. Los frmacos como la teofilina, catecolaminas, y la cafena son causantes de esta arritmia. Son latidos anchos aberrantes y cuando hay 3 ms se considera TV. Si las CVP son frecuentes se deben investigar inclusive realizrsele un ecocardiograma, el tratamiento esta basado en un bolo de lidocana seguido de una infusin de la misma. La TV se debe tratar con lidocana en bolo y luego en infusin que se inicia a 20ug a 50ug kg/min. Si el paciente presenta insuficiencia cardaca se debe de dar cardioversin con 0.25-2J/ kg y repetir 2-3 veces.
Bloqueo AV de 1er grado: Aqu existe prolongacin del intervalo PR, ste puede ser normal, aunque hay que investigar intoxicacin digitlica Puede ser por canal V completo, anomala de Ebstein de alteraciones metablicas. En general no se deben tratar a excepto de la intoxicacin digitlica.
Bloqueo auriculoventricular
Bloqueo AV de II grado
Las causas de este bloqueo pueden ser miocarditis miocardiopatas, algunas cardiopatas congnitas, estados postoperatorios e intoxicacin digitlica. Hay dos tipos de bloqueo el Mobitz tipo I y el tipo II. En el primero hay un aviso premonitorio de prolongacin de PR hasta desaparecer y en el segundo no hay aviso premonitorio. El bloqueo AV tipo mobitz II mayor puede tener indicacin de marcapaso.
Bolqueo AV de III grado
Se debe a un defecto en el sistema de conduccin, se le llama bloqueo AV completo. Hay que buscar Lupus materno enfermedad mixta del tejido conectivo, est tambin asociado a cardiopatas congnitas. Se debe colocar marcapasos, si hay FC menor de 55 latidos por minuto, anomalas subyacentes, QT largo, insuficiencia cardaca.1 177
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179
Parte
Asfixia Perinatal
Captulo
ASFIXIA PERINATAL
Definiciones
Asfixia Perinatal: es la que se produce en el perodo perinatal. Puede ocurrir antes del parto (20%), durante el trabajo de parto y el parto (70%) y en el posparto (10%). Asfixia al nacer: Cuando la respiracin normal no se establece dentro del primer minuto, hay palidez o cianosis, debilidad o ausencia del tono muscular, con FC < >100 latidos por minuto. Clasificacin: Segn la Dcima clasificacin internacional de enfermedades Asfixia neonatal severa: respiracin ausente o jadeante, pulso del cordn o frecuencia cardaca al nacer menor de 100 latidos por minuto, inestable o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia de tono muscular. Con Apgar al primer minuto de 0-3. Asfixia neonatal moderada. La respiracin normal no se establece dentro de un minuto, pulso o frecuencia cardaca es >100 latidos por minuto, presenta cianosis central o generalizada, el tono muscular es dbil y hay alguna respuesta a los estmulos. Apgar al primer minuto de 4-7.
Incidencia
En pases desarrollados se reporta una incidencia de 0.3 a 1.8% (3,4, 5, 6, 8). En pases en vas de desarrollo se encuentra una prevalencia de 6.1 por 1,000 nacidos vivos de asfixia perinatal. En Nicaragua la frecuencia de asfixia del nacimiento se reporta de un 6.5% de los nacidos vivos siendo severa un 2% y moderada el 4.5% (12,13) . Con una letalidad del 31% al 66% (7,13) de manera general, siendo mayor en los RN pretrminos y en los casos en que el episodio de asfixia se prolonga ms de 5 minutos. 183
Mortalidad neonatal segn Apgar al to 5 minuto de nacido

(10)
RN Pretrmino RN Trmino
0-3 100/1000 244/1,000
7-10 5 /1,000 2/1,000
Etiopatogenia
Los mecanismos de produccin de asfixia perinatal son: Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o placenta: compresin del cordn, nudo verdadero del cordn, etc. Alteracin del intercambio de oxgeno a travs de la placenta: hipoxia materna, hipertensin arterial materna, insuficiencia placentaria. Inadecuada perfusin de la cara placentaria materna: desprendimiento de placenta. Fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el incremento del flujo pulmonar o ambos: prematurez, Sndrome de Dificultad Respiratoria , depresin por drogas, trauma al nacer.
Fisipatologa
Cuando el feto o neonato sufre deprivacin de O2, sobreviene un perodo inicial de respiraciones rpidas. Si la asfixia contina cesan los movimientos respiratorios, la Frecuencia Cardaca comienza a disminuir, el tono muscular disminuye gradualmente y el feto ingresa en un perodo de apnea conocido como apnea primaria. En la mayora de los casos, la estimulacin tctil y la exposicin al oxgeno durante la apnea primaria inducirn a que se restablezca la respiracin en el recin nacido. Si la hipoxia contina, el feto desarrolla respiraciones profundas y jadeantes (boqueos o gasping), la Frecuencia Cardaca contina descendiendo, la Presin Arterial comienza a disminuir y el feto pierde gradualmente el tono neuromuscular. La respiracin se hace progresivamente dbil hasta que se presenta un ltimo boqueo y entra en un perodo de apnea denominado apnea secundaria. 184
Asfixia Perinatal
Durante la apnea secundaria la Frecuencia Cardaca , la Presin Arterial y la oxigenacin sangunea continan disminuyendo progresivamente. El neonato ahora no responde a la estimulacin y no vuelve a hacer esfuerzos respiratorios espontneos. Como resultado de la hipoxia fetal, el recin nacido puede presentar apnea primaria o apnea secundaria al momento del nacimiento, las cuales son indistinguibles clnicamente. Es importante reconocer que el esfuerzo respiratorio y el tono neuromuscular pueden estar deprimidos tambin por prematurez, enfermedades musculares, lesiones antenatales del Sistema Nervioso Central, sean (hipxicas o no) infecciones y medicacin materna. El dao en la economa del recin nacido es fuertemente influenciado por la distribucin del flujo sanguneo durante el episodio de asfixia, el flujo sanguneo es redistribuido al corazn, cerebro y glndulas suprarrenales de manera preferencial a expensas de otros rganos como rin e intestinos. El dao tisular no ocurre durante el perodo de hipoxia e isquemia, sino cuando el flujo sanguneo se restaura y el O2 molecular es reintroducido a los tejidos. Es durante la fase secundaria de la reperfusin post-isqumica que se produce la liberacin de radicales libres, que son sustancias altamente reactivas y causan peroxidacin de macromolculas biolgicas. Los metabolitos de estas macromolculas pueden daar directamente los componentes celulares o promover el depsito de leucocitos activados en los tejidos y amplificar el dao tisular. Tambin se produce la liberacin de fosfolipasa, que promueve la destruccin de membranas fosfolipdicas, favoreciendo la liberacin de cido araquidnico y la sntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas que provocan vasodilatacin vascular, son necesarias para la reperfusin, pero tambin permiten la entrada del oxgeno molecular que reacciona con la hipoxantina que se produce de manera secundaria en la fase isqumica.
185
Gua para el Manejo del Neonato Los metabolitos del cido araquidnico son otra fuente potencial de radicales libres, que provocan dao celular culminando con la muerte de las mismas ( 11).
Factores de Riesgo
Tabla 1. Condiciones asociadas con riesgo para el recin nacido Factores de Riesgo Ante parto Diabetes Materna Hipertensin Inducida por Embarazo Hipertensin crnica Enfermedades maternas crnicas: * Cardiovasculares * Tiroideas * Neurolgicas * Pulmonares * Renales Anemia o Isoinmunizacin Muerte fetal o neonatal previa Sangrado en el II III trimestre Infeccin materna Polihidramnios Oligohydramnios Embarazo postrmino Gestacin mltiple Discrepancia del tamao para EG Terapia medicamentosa: litio, Mg , Bloqueadores adrenrgicos. Toxicomana materna Malformacin fetal Actividad fetal disminuida Ausencia de control prenatal Edad materna <16 >35 aos 186 Factores de Riesgo Intraparto
Cesrea de Emergencia Nacimiento con Frceps o Vacuum Presentacin anormal: plvica u otras Trabajo de parto prematuro Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas
(>18 horas antes del parto) Trabajo de parto prolongado >24h. Segundo estado de trabajo de parto prolongado >2 horas. Bradicardia fetal Patrn anormal de la FC fetal Uso de anestesia General Tetania Uterina Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 hrs antes del nacimiento Lquido amnitico teido de meconio Prolapso del cordn Placenta previa. Abruptio placenta
Asfixia Perinatal
La primera manifestacin es la falta de respiracin espontnea y efectiva al momento del nacimiento distinguindose dos tipos de apneas: Primaria y secundaria descritas anteriormente. En el perodo neonatal se encuentran estrechamente relacionadas con los rganos afectados. Sistema Respiratorio: HTPP, SDR (consumo de surfactante), Aspiracin de lquido meconial, Pulmn de choque, sistema Renal: Oliguria, Insuficiencia renal aguda, sistema Cardiovascular: Insuficiencia tricuspdea, Necrosis miocrdica, Shock cardiognico, Hipotensin, Bloqueos A-V, bradicardia, Hipertensin, metablicas: Acidosis metablica, hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipomagnesemia, elevacin de Creatinfosfokinasa (CPK) y deshidrogenasa lctica ( DHL), sistema Gastrointestinal: Enterocolitis necrosante, Disfuncin heptica, Hemorragia gstrica, disminucin de factores de coagulacin, hematolgicas: Leucocitosis transitoria, elevacin de eritroblastos, trombocitopenia, CID, dao vascular endotelial, sistema nervioso central: EHI, edema cerebral, convulsiones neonatales, secuelas neurolgicas a largo plazo, muerte.

Gasometra de la arteria del cordn umbilical para identificar acidosis, hipoxemia e hipercapnia. Determinacin de glucosa srica o semicuantitativa (dextrostix) Determinacin de sodio, potasio, calcio, fsforo, magnesio, N de Urea, creatinina, TP, TPT, TGO, TGP cido lctico, CPK Biometra Hemtica completa. Examen general de orina EKG, Rx de trax, Ultrasonido transfontanelar
187
Tratamiento
1.
Historia clnica perinatal completa que nos permita identificar los factores de riesgo perinatales para asfixia y procurar revertirlos o modificarlos. 2. Realizar una correcta atencin inmediata del RN y estar preparados para efectuar Reanimacin Neonatal (ver captulo de reanimacin neonatal) en cualquier nacimiento. 3. Trasladar del lugar del nacimiento al nivel de atencin correspondiente, una vez que ha sido estabilizado segn normas de ingreso y de transporte neonatal. 4. Corregir la insuficiencia respiratoria (ver Cap. Insuficiencia Respiratoria) 5. Mantener presin arterial dentro de los lmites normales para la EG, si es necesario con apoyo de soluciones, medicamentos inotrpicos (Dopamina). 6. Ayuno mnimo de 72 horas para prevenir ECN en caso de asfixia severa. Iniciar la va oral con tcnica de alimentacin enteral mnima. (ver Cap. de Nutricin) En caso de asfixia leve-moderada iniciar va oral a las 24 horas de vida con leche humana y vigilar estrechamente su tolerancia. 7. Mantener aporte de glucosa endovenosa a razn de 4-6mg/kg/min., Calcio (gluconato) 200-400mg/kg/d. y Sulfato de Magnesio 50-100mg/k/d. si es necesario. 8. En la actualidad no se recomienda la terapia anticonvulsivante con fenobarbital de manera rutinaria en los nios/as de trmino, que han presentado asfixia perinatal, a menos que se presenten crisis convulsivas frecuentes o prolongadas. (9) 9. Mantener el pH arterial entre 7.35 y 7.45 con o sin ventilacin mecnica. El uso de bicarbonato de sodio, fuera de la reanimacin neonatal inmediata, se deber reservar slo para corregir acidosis metablica documentada, a dosis de 1 a 2 mEq/kg. o por correccin del exceso de base segn gasometra. 10. No existe evidencia actual suficiente para recomendar sistemticamente otras medidas teraputicas.
188
Asfixia Perinatal
Complicaciones
Inmediatas: Shock, Edema cerebral, Hemorragia intracraneal, Infecciones. Tardas: Secuelas neurolgicas, Parlisis cerebral infantil (PCI)
Pronstico
El trmino de asfixia perinatal es muy controversial, ya que tiene implicaciones, ticas y legales por lo que hay que utilizarlo con mucho cuidado, ya que a la luz de nuevas investigaciones se ha demostrado que solamente en un 6% la asfixia perinatal constituye la causa de dficit neurolgico (Parlisis Cerebral Infantil) (1) en la infancia. Riesgo de parlisis cerebral infantil en nios/as a los 7 aos de edad con peso < de 2,500g. Apgar 0-3 1 min. 5 min. 10 min. 15 min. 20 min. Incidencia de PCI 0.7% 0.9% 4.7% 9.1% 57.1%
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7.
8.
9.
10. 11. 12. 13.
190
Captulo
REANIMACIN NEONATAL
Introduccin
Ms de 5 millones de muertes neonatales ocurren cada ao en todo el mundo, 20-29% de esta, son por asfixia al nacer, por lo que, la implementacin de tcnicas sencillas de reanimacin podran tener resultados exitosos para ms de 1milln de neonatos cada ao(1,5,14). A nivel mundial 5-10% de los recin nacidos (RN) requieren algn grado de reanimacin al nacer y 1-10% de los nacidos en los hospitales requieren asistencia ventilatoria (1). En Nicaragua, actualmente, la asfixia al nacer se encuentra entre las 3 primeras causas de muerte neonatal y entre el 4-11% de los recin nacidos requieren algn grado de reanimacin( 2,3,4). No obstante las guas para reanimacin neonatal se centran ms en el RN (primeras horas despus de nacer), la mayora de los principios son aplicables al perodo neonatal (primeros 28 das) e infantil (primeros 12 meses de edad) temprano (1). Prerrequisitos para una reanimacin exitosa:
.
1. Anticipacin de la Necesidad de Reanimacin
La mayora de las veces se puede anticipar la necesidad de reanimar a un RN, identificando los factores de riesgo, condicin materna y fetal (FC fetal, US, maduracin pulmonar) y tratamientos ante o intraparto (tabla 1), lo cual requiere de una excelente comunicacin entre el personal que atiende a la madre y al RN.
2. Preparacin Adecuada para atender un Nacimiento.

a ) Personal. En cada nacimiento debe estar presente una persona capacitada para iniciar una reanimacin neonatal.
191
Gua para el Manejo del Neonato En el nacimiento de un recin nacido de bajo riesgo, debe estar inmediatamente disponible una persona capacitada para efectuar una reanimacin completa. En todo nacimiento de alto riesgo, deben estar presente 2 personas con experiencia en reanimacin. La reanimacin de un recin nacido severamente deprimido requiere al menos de dos personas capacitadas, una para ventilar e intubar (si es necesario) y la otra para monitorear la Frecuencia Cardaca y efectuar las compresiones torcicas si se requiere. Un equipo de 3 personas es deseable en una reanimacin prolongada, esta ltima para la administracin de medicamentos. En un nacimiento mltiple deben estar equipos separados para cada recin nacido. Cada equipo de reanimacin debe contar con un lder (el de ms experiencia) y cada miembro debe tener un rol especfico. b) Equipamiento. Para muchos nios/as la reanimacin no puede ser anticipada por lo tanto, donde se atienden nacimientos, debe mantenerse un medio ambiente limpio, clido, con los medicamentos y el equipamiento completo, a mano y en condiciones ptimas de funcionamiento. Durante el nacimiento deben aplicarse cuidadosamente las medidas de precaucin, todos los lquidos corporales (sangre, lquido amnitico, etc.) deben tratarse como potencialmente infecciosos.
192
Reanimacin Neonatal
Equipo para Reanimacin Neonatal

Equipo de Succin Pera de goma Succionador mecnico Catteres de Succin 5, 6, 8, 10 12 French Equipo de ventilacin Oxgeno con flujmetro (tasa de flujo hasta 10 L/min) Bolsa y mscara de ventilacin. Equipo de Intubacin Laringoscopio con hojas rectas N 0 y N 1 Tubos traqueales 2.5, 3.0 , 3.5 , y 4.0 mm de dimetro interno (ID) Medicamentos: Epinefrina 1:10,000 (0.1mg/mL) ampollas de 3 10mL, Expansor de volumen: cristaloides Isotnicos (solucin salina normal o lactato de Ringer 100 250mL Bicarbonato de Sodio al 4.2% (5mEq/10 mL) ampollas de 10mL Hidrocloruro de Naloxona 0.4mg/ml, ampollas de 1mL 1mg/mL, ampollas de 2mL, Solucin salina normal 30mL Dextrosa 10%, 250mL, Miscelneos Equipo para cateterismo de vasos umbilicales Guantes estriles Bistur o tijeras Cinta umbilical Catteres umbilicales 3.5F, 5 F Llave de tres vas Jeringas de 1,3,5,10,20 y 50mL Agujas calibre 25, 21 y 18 193
Fuente de Calor radiante Superficie acojinada firme Reloj Sbanas calientes Estetoscopio Cintas de 1/2 o 3/4 pulgadas Monitor cardaco y electrodos Oxmetro
3. Evaluacin
La determinacin de la necesidad de reanimacin debe iniciarse inmediatamente despus del nacimiento. Debe evaluarse: rpida, simultnea e integralmente por inspeccin visual, un grupo (ms que individualmente) de signos (meconio en el lquido amnitico [MLA] o en piel, respiracin o llanto, tono muscular, si es de trmino o pretrmino). El nio/a de trmino con respuesta vigorosa, rosado, puede permanecer con la madre y recibir cuidados de rutina (calor, secado y limpieza de la vas areas). Indicaciones para una evaluacin ms detallada y posibles intervenciones, son: MLA, respuesta dbil o ausente, cianosis persistente, y pretrmino. Estas evaluaciones ms detalladas son basadas en la trada: respiracin, frecuencia cardaca y color. Respiracin. Despus del esfuerzo respiratorio inicial, el RN sano debe ser capaz de establecer respiraciones regulares suficientes para mantener el color rosado y la FC >100lpm. (latidos por minuto). El jadeo (boqueadas) y la apnea (ausencia de respiracin) son signos que indican la necesidad de ventilacin asistida. Frecuencia cardiaca (FC). Se determina escuchando el precordio con estetoscopio o palpando la base del cordn umbilical. El pulso umbilical permite evaluar la FC sin interrumpir la ventilacin para la auscultacin. Si el pulso del cordn no se palpa, debe auscultarse el
194
Reanimacin Neonatal
precordio. En el RN sano la FC se mantiene >100lpm., su incremento o disminucin pueden ser evidencias de, mejora o deterioro. Color. El RN sano mantiene el color rosado de las mucosas sin suplemento de O2. La acrocianosis (cianosis perifrica: subungueal) es normal al nacimiento, no es indicador de hipoxemia, pero lo puede ser de estrs por fro. Si presenta cianosis(color azul) central (labios, lengua, mucosa oral, trax o generalizada) traduce hipoxemia significativa, si persiste, sugiere: alteraciones intratoracica (intra o extrapulmonar), enfermedad cardaca o del sistema nervioso central. Palidez (Blanco). Se debe evaluar Hipovolemia (hemorragias fetoplacentarias), Anemia (hemorragia, hemlisis). Asfixia con acidosis, enfriamiento. La palidez puede ser un signo de disminucin del gasto cardaco (Shock, anemia severa, hipovolemia, hipotermia o acidosis). La reanimacin neonatal se puede dividir en cuatro pasos: Pasos bsicos: evaluacin rpida y pasos iniciales de estabilizacin. Ventilacin: con bolsa y mscara o bolsa y tubo endotraqueal. Masaje cardaco Administracin de medicamentos o lquidos.
4. Pasos Bsicos
Todo recin nacido requiere una evaluacin rpida: sin MLA o la piel?, respirando o llorando?, buen tono muscular?, color rosado? y es de trmino?, si la respuesta es Si, es una evaluacin normal. El RN con evaluacin rpida normal requiere solo cuidados de rutina (calor, limpieza de las vas areas, y secado). Todos los otros recin nacidos, con respuesta NO a la evaluacin anterior deben recibir los pasos bsicos iniciales de estabilizacin (calor, posicin, limpieza de vas areas (si es necesario), 195
Gua para el Manejo del Neonato secado,estimulacin para iniciar o mejorar las respiraciones, reposicionar y O2 si es necesario).
Pasos Bsicos Iniciales de la Estabilizacin

Calor. Prevenir la prdida de calor en el RN es vital porque el estrs por fro aumenta el consumo de O2 e impide una reanimacin efectiva. Debe evitarse la hipertermia, porque se asocia con depresin respiratoria(1). El nacimiento del RN debe ser en una rea caliente y sin corrientes de aire. Se coloca bajo una fuente de calor radiante (u otras), secando rpidamente la piel y retirando la ropa hmeda inmediatamente, envolvindolo en sbanas precalentadas. SI el RN es sano, se coloca, en contacto piel a piel sobre el trax o abdomen de la madre, usando el cuerpo de esta como fuente de calor. Permeabilidad de las vas areas. La permeabilidad de las vas areas se logra por la posicin y la aspiracin de secreciones si es necesario. Posicin. Al RN se le coloca boca arriba o sobre su costado, con la cabeza ligeramente extendida o en posicin de olfateo. Si los esfuerzos respiratorios estn presentes pero no producen una ventilacin regular efectiva, a menudo la va area esta obstruida, inmediatamente debe corregirse la posicin de la cabeza o remover las secreciones. Aspiracin. Los RN vigorosos, sanos, generalmente no requieren de la aspiracin de secreciones despus del nacimiento, estas pueden ser limpiadas de nariz y boca con una gasa o toalla. Si hay sangre, secreciones, abundantes o espesas, la succin debe efectuarse en el orden siguiente boca, faringe y nariz, con una pera o catter de succin 8F10F, la succin puede favorecerse rotando la cabeza del RN hacia un lado. La succin faringea agresiva puede causar espasmo larngeo y bradicardia vagal y retardar el inicio de la respiracin espontnea. La presin negativa del aparato de succin no debe exceder de l00mm Hg (136cm. H2O)
196
Reanimacin Neonatal
Limpieza de vas areas cuando hay Meconio.
Aproximadamente un12% de los nacimientos presentan LAM (lquido amnitico meconial). Cuando hay LAM (delgado o espeso), debe succionarse la boca, faringe y nariz, en ese orden, tan pronto como asoma la cabeza (succin intra parto), usando pera o catter
de succin de gran calibre(12F 14F). Aunque se complete la succin intra parto, an en ausencia de respiraciones espontneas, 20-30% de RN teidos de meconio, tendrn meconio en la trquea, lo que sugiere que hay aspiracin de meconio in tero y la necesidad de succin traqueal despus del nacimiento en nios/as deprimidos. Si hay LAM y el RN tiene respiraciones deprimidas o ausentes, disminucin del tono muscular, o FC<100lpm. debe efectuarse, laringoscopia directa inmediatamente despus de nacer para succionar (bajo visin directa) el meconio residual de la hipofaringe y acto seguido la intubacin/succin de la trquea. La intubacin/succin debe repetirse hasta que no se obtenga o se obtenga muy poco meconio o hasta que la FC indique que la reanimacin debe continuar sin demora. Si la FC o la respiracin estn severamente deprimidas, es necesario iniciar la Ventilacin con Presin Positiva a pesar de la presencia de algo de meconio en vas areas si el recin nacido requier intubacin para ventilacin con presin positiva. Los 197
Gua para el Manejo del Neonato catteres de succin insertados a travs del tubo traqueal pueden ser muy pequeos para la remocin inicial del meconio, pero pueden usarse en forma subsiguiente cuando el recien nacido ha requerido de intubacin endotraqueal para ventilacin con presin positiva. La succin traqueal del recin nacido vigoroso con LAM, no mejora la evolucin y puede causar complicaciones.(1,9) El RN con LAM, con apnea o dificultad respiratoria debe recibir succin traqueal antes de la VPP, aun si estaba inicialmente vigoroso. La succin gstrica, para prevenir la aspiracin de meconio deglutido, debe dejarse para despus de haber completado la reanimacin inicial. Estimulacin tctil. El secado y la succin son suficientes para iniciar las respiraciones efectivas en el recin nacido sano. Si esto no ocurre, la frotacin de la espalda o golpecitos (2 veces) de las plantas de los pies, puede iniciar las respiraciones espontneas y efectivas. La estimulacin ms vigorosa es intil. La estimulacin tctil puede iniciar las respiraciones espontneas en el RN con apnea primaria. Si la estimulacin tctil no resulta en una respiracin efectiva debe descontinuarse, porque el RN se encuentra en una apnea secundaria que requiere VPP. Administracin de Oxgeno (O2). La Hipoxia esta siempre estrechamente ligada a un RN que requiere reanimacin. Si hay cianosis central, bradicardia u otros signos de dificultad respiratoria, en un RN que esta respirando durante la estabilizacin, debe darse O2 al 100% mientras se determina la necesidad de intervenciones adicionales.
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Reanimacin Neonatal
Reanimacin Neonatal
La fuente de O2 debe permitir un flujo de 5-10 L/min. y administrarse en: flujo libre (tubo O2) cerca (1.5cm) de la nariz, mscara facial y O2 y bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia), o la mano en forma de copa alrededor del tubo de O2 y sobre la nariz. Las bolsas autoinflables no aportan suficiente O2 pasivamente (ej: cuando no estn siendo presionadas). La meta de dar O2 es lograr la normoxia por lo que se debe dar suficiente para lograr el color rosado de las mucosas. Si la cianosis reaparece cuando se retira el O2, los cuidados post-reanimacin deben incluir monitoreo de la concentracin del O2 administrado y de la saturacin del O2 arterial (gasometra).
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Gua para el Manejo del Neonato Las intervenciones subsiguientes deben basarse en la evaluacin de una trada: 1) Respiracin 2) FC 3) Color La mayora de RN requieren solo los pasos bsicos. En aquellos que requieren de otras intervenciones, la accin ms importante es, establecer una ventilacin adecuada. Solo un porcentaje muy bajo de RN requerirn de compresin torcica y medicamentos. circunstancias. Ventilacin. La mayora de los recin nacidos que requieren VPP, pueden ser ventilados adecuadamente con una bolsa y mascara. Las indicaciones para la Ventilacin con Presin Positiva, son: apnea o respiracin boqueante (gasping o jadeo), FC<100lpm. y cianosis central persistente a pesar de 100% de O2. La frecuencia de Ventilacin con Presin Positiva debe ser de 40-60xm. (30xm. cuando se da compresiones del trax). Los signos de una adecuada ventilacin son: expansin bilateral de los pulmones, evaluados por los movimientos de la pared torcica y los sonidos respiratorios y mejora de la FC y el color. Si la ventilacin es inadecuada debe revisarse: el sello entre la mascara y la cara (tamao adecuado de la mascara que cubra nariz, boca y mentn), obstruccin de vas areas (reposicionar la cabeza en extensin ligera), limpiar secreciones, abrir la boca del recin nacido y finalmente incrementar la PI. Usualmente con presiones de inflacin(PI) de 25cm. H20 y tiempos inspiratorios (TI) de 1s. se establece la respiracin, pero a veces se requiere inicialmente PI ms altas (30 a 50cm H2O) y TI mayores(1-3s) (1,8) La ventilacin prolongada con bolsa y mscara puede provocar distensin gstrica, la cual se trata introduciendo una sonda orogstrica 8 Fr aspirando con jeringa y dejndola abierta posteriormente. Si estas maniobras no resultan en una ventilacin adecuada, debe procederse a una intubacin endotraqueal(IET). Despus de 30s. de Ventilacin con Presin Positiva adecuada con 100% de O2, debe evaluarse la respiracin espontnea y la FC. 200
Reanimacin Neonatal
Si hay respiracin espontnea y la FC es>100lpm. la Ventilacin con Presin Positiva puede ser gradualmente reducida y descontinuada. La estimulacin tctil ayuda a mantener y mejorar las respiracin espontnea, mientras se administra O2 a flujo libre. Si las respiraciones espontneas no son efectivas o la FC permanece <100 lpm, contine la Ventilacin con Presin Positiva con bolsa y mascara o tubo endotraqueal (TET). Si permanece la FC <60lpm. contine con la Ventilacin con Presin Positiva e inicie la compresin torcica y considere la IET. La clave de una exitosa reanimacin neonatal es establecer una adecuada ventilacin. La insuflacin pulmonar mecnica(IPM) con aire u O2 es el tratamiento ms importante parar revertir la apnea, hipoxia, acidosis y bradicardia en un recin nacido con asfixia. La IPM incrementa: inmediatamente, la FC y la PA y gradualmente, la capacidad residual funcional, el flujo sanguneo pulmonar y el intercambio gaseoso. Aunque tradicionalmente se ha usado Ventilacin con Presin Positiva con 100% de O2 para la reanimacin, las evidencias sealan menos tiempo de Ventilacin con Presin Positiva y menor estrs oxidativo, en reanimacin con aire ambiental. Si se requiere VPP, adminstrela con O2 al 100%, si no hay O2 disponible, inicie la VPP con aire ambiental(1, 7,8,10,11,12). Bolsa de Ventilacin. La bolsa para reanimacin neonatal debe tener entre 450-750mL., volmenes mayores dificultan juzgar la salida del volumen corriente pequeo (5 a 8mL/kg) requerido por un recin nacido y 450ml. es el mnimo para mantener una PI de al menos 1s. Las bolsas pueden ser autoinflables o infladas por flujo (bolsa de anestesia). El Amb se rellena independiente de un flujo de gas. Para aportar una alta concentracin de O2 (90-100%) con el Amb, se requiere un reservorio de O2. Si las bolsas tienen una vlvula para liberar presin, esta se libera a 30-35cm. de H2O y deben tener un mecanismo que permita regularla para poder dar ms presin cuando sea necesario. No debe usarse la bolsa autoinflable para dar O2 pasivamente a travs de una mascara, porque el flujo de O2 no se da a menos que la bolsa se este presionando. 201
Gua para el Manejo del Neonato Las bolsas infladas por flujo (anestesia), se inflan solo cuando un gas comprimido est fluyendo dentro de la bolsa y la salida hacia el paciente esta al menos parcialmente ocluida. Con estas, se puede administrar altas concentraciones de O2 pasivamente a travs de mascaras faciales.. Mascaras faciales. Deben tener un tamao y forma apropiadas (anatmicas y acolchonadas) para lograr un sello adecuado alrededor de la boca y nariz, pero sin cubrir los ojos ni sobrepasar el mentn. Debe disponerse de varios tamaos y deben tener un pequeo espacio muerto (<5mL). Intubacin Endotraqueal (IET). La IET esta indicada, durante la reanimacin neonatal, si: a) se requiere de succin traqueal por meconio b) la ventilacin con bolsa y mascara es inefectiva o prolongada c) se hacen compresiones torcicas d) se desea administracin ET de medicamentos e) casos especiales de reanimacin, hernia diafragmtica o peso extremadamente bajo al nacer (PEBN)
Los tubos traqueales (TT) preferidos son los que tienen un dimetro uniforme (sin hombros), una curva natural, una lnea radio opaca y marcas que indiquen la profundidad de insercin. Seleccin del TT, segn la siguiente tabla.
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Reanimacin Neonatal
Referencia del tamao y profundidad de los tubos traqueales segn peso y EG. Peso (gramos) <1000 1,000-2,000 2,000-3,000 >3,000 Edad gestacional (semanas) < 28 28-34 34-38 >38 DI (mm) 2.5 3.0 3.5 3.5-4 profundidad de insercin desde el labio superior (centimerros) 6.5 7 7.0 - 8 8.0 - 9 >9
DI=dimetro interno. La profundidad de insercin del TT, se puede estimar a partir del labio superior con la siguiente frmula en cm.: peso en kg+6. Para hacer la IET oralmente, debe usarse un laringoscopio con hoja recta (#0 para pretrmino, #1 para trmino), insertar la punta del laringoscopio en la vallcula o levantando gentilmente la epiglotis para visualizar las cuerdas vocales. El presionar el cricoides puede ayudar. Es necesario insertar el tubo a una profundidad adecuada, dejando la lnea gua frente a las cuerdas vocales. Las variaciones en la posicin de la cabeza puede alterar la profundidad de insercin y favorecer una extubacin no deseada o a una intubacin endobronquial. Despus de la IET se debe confirmar la posicin del tubo: observando el movimiento simtrico de las paredes torcicas, escuchando en axila los sonidos respiratorios simtricos, la ausencia de sonidos respiratorios sobre el estmago, confirmando la ausencia de distensin gstrica, viendo la niebla hmeda dentro del tubo durante la exhalacin, notando mejora en la FC, color y actividad del RN. Masaje Cardaco: El masaje cardaco puede disminuir la efectividad de la ventilacin, por lo que deben iniciarse hasta que la ventilacin y la distensin pulmonar se hayan establecido. La indicacin general para iniciar las compresiones torcicas es una FC <60 lpm, a pesar de una adecuada VPP con O2 al 100% durante 30s. (1). 203
Gua para el Manejo del Neonato Tcnica de masaje cardaco: La compresin debe aplicarse sobre el tercio inferior del esternn, inmediatamente por debajo de una lnea imaginaria que una los dos pezones. Las tcnicas aceptables son: 1) La de los pulgares; los dos pulgares uno junto al otro, o uno sobre el otro, sobre el esternn, los otros dedos de ambas manos deben rodear el trax y apoyar la espalda. 2) La de los dos dedos; dos dedos (perpendiculares) en ngulo recto con el esternn, con la otra mano debajo de la espalda, para apoyarla. La tcnica de los pulgares, ofrece ventajas en la generacin de la presin sistlica pico y perfusin coronaria y es la tcnica preferida por los reanimadores para los neonatos y lactantes menores(1). La profundidad de la compresin torcica debe ser aproximadamente de un tercio del dimetro antero posterior del trax, pero que sea suficiente para que el pulso se pueda palpar. La fase de compresin debe ser ligeramente ms corta que la de relajacin, pues ofrece ventajas para el flujo sanguneo en los nios/as. Los dedos deben mantenerse sobre el esternn en la fase de relajacin. Las compresiones torcicas y la ventilacin deben ser coordinadas (3:1). Dar 3 compresiones por 1 ventilacin, con 90 compresiones y 30 ventilaciones, para lograr 120 eventos por minuto. Debe reevaluarse la FC cada 30 segundos. Continuar la compresin torcica hasta que la FC espontnea sea >60lpm.
Medicamentos y expansores de volumen
Medicamentos. Los medicamentos son raramente indicados en la reanimacin del RN. Los medicamentos deben administrarse si despus de 30s. de: VPP con 100% de O2 y compresiones torcicas, adecuadas, la FC permanece <60lpm. Epinefrina. La epinefrina, eleva la presin de perfusin durante la compresin torcica, mejorando el aporte de O2 al corazn y cerebro. Tambin incrementa las contracciones cardacas espontneas y la FC. Es particularmente indicada en la asistolia. La dosis IV o ET recomendada es de 0.1-0.3 mL/ kg de una solucin 1:10,000, (0.01-0.03mg/kg), repetida cada 3-5m. Dosis ms altas se asocian a hipertensin arterial. Hipotensin seguida de hipertensin incrementa el riesgo de hemorragia intracraneal, sobre todo en pretrminos (l,7). 204
Reanimacin Neonatal
Expansores de Volumen. Pueden ser necesarios para reanimar a un RN hipovolmico. Se deben considerar, cuando hay prdida perinatal de sangre o esta en shock (palidez, pobre perfusin, pulsos dbiles) y no ha respondido adecuadamente a las otras maniobras de reanimacin. El lquido de eleccin para la expansin de volumen es la solucin salina normal o el lactato de Ringer. La administracin de paquete globular O rH negativo puede ser indicado para reemplazar las prdidas de gran volumen de sangre. La albmina se usa con menos frecuencia, por: la limitada disponibilidad, el riesgo de infecciones y se ha asociado con incremento en la mortalidad .(1,12) La dosis inicial de los expansores de volumen es de 10ml/Kg. I.V. en 5 a 10 minutos. La dosis puede repetirse si persiste el shock. En los recin nacido con Asfixia y en pretrminos, las dosis mayores a las sealadas pueden dar hemorragia intracraneal y sobrecarga de volumen. Bicarbonato. No debe usarse de rutina en la reanimacin del recin nacido. La hiperosmolaridad y el CO2 generado por el bicarbonato de sodio pueden ser dainos para el miocardio o la funcin cerebral. No se debe usar bicarbonato en la reanimacin cardiopulmonar breve. Se podra usar en el paro cardiopulmonar prolongado que no responde a otras terapias, administrndose solo despus de establecer una ventilacin y circulacin adecuadas. La dosis es de 1-2mEq/Kg. de una solucin de 0.5mEq/mL I.V. lento, (1 mEq/kg/min) en 2-5min. despus de establecida una buena ventilacin y perfusin. El uso posterior del bicarbonato para tratar la acidosis metablica persistente o la hiperkalemia, debe ser segn las gasometras arteriales o qumica srica.(1,7) Naloxona. El hidrocloruro de Naloxona es un antagonista narctico sin accin depresora respiratoria. Se indica especficamente para revertir la depresin respiratoria en el recin nacido cuya madre recibi narcticos dentro de 4h. del nacimiento. Antes de administrar naloxona debe establecerse y mantenerse una ventilacin adecuada. No debe administrarse a un recin nacido cuya madre es sospechosa de abuso reciente de narcticos, porque puede precipitar abruptamente signos de abstinencia. La dosis de naloxona es de 0.1mg/kg de una solucin de 0.4mg/mL 1.0 mg/mL IV, o ET si la perfusin es adecuada se puede dar IM. subcutnea, a veces es necesario repetir la dosis para prevenir apneas recurrentes.
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Gua para el Manejo del Neonato Rutas para la administracin de medicamentos. La ruta ET es la va ms rpidamente accesible para administrar medicamentos, como epinefrina y naloxona, durante la reanimacin, pero la respuesta a epinefrina es ms variable que la va IV. La vena umbilical es la va IV ms rpidamente accesible y puede ser usada para epinefrina, naloxona, expansores de volumen y el bicarbonato. Las venas perifricas pueden ser adecuadas pero ms difciles de canalizarlas. No se recomienda la administracin de medicamentos para la reanimacin va arteria umbilical, porque la arteria no es rpidamente accesible y pueden resultar complicaciones si los medicamentos vasoactivos o hipertnicos (epinefrina o bicarbonato) se dan por esta ruta. La ruta intra sea no son comnmente usadas en el recin nacido, porque la vena umbilical es ms accesible, los huesos pequeos son frgiles y el espacio intra seo es pequeo en el neonato pretermino. La va intra sea se puede usar como ruta alternativa para medicamentos y expansores de volumen si la va umbilical u otros accesos venosos directos no son disponibles(1). Circunstancias Especiales para la Reanimacin. Algunas circunstancias tienen implicaciones nicas para la reanimacin del RN. La historia clnica perinatal y el diagnstico prenatal y la evolucin clnica pueden alertar al equipo reanimador sobre estas circunstancias especiales. La aspiracin de meconio, nacimiento mltiple y prematuridad son condiciones comunes con implicaciones inmediatas para la reanimacin al nacer. Prematurez: La incidencia de la depresin perinatal es marcadamente incrementada en los recin nacido pretrminos, por las complicaciones asociadas al trabajo de parto pretrmino, la inmadurez fisiolgica y la labilidad del recin nacido pretrmino. Nacimientos mltiples. Los nacimientos mltiples son ms frecuentemente asociados con la necesidad de reanimacin, por las anormalidades de placentacin, compromiso del flujo sanguneo del cordn o complicaciones mecnicas durante el parto. Otras circunstancias especiales asociadas a reanimacin neonatal frecuentes son las siguientes:
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Reanimacin Neonatal
Circunstancias Especiales en Reanimacin del Recin Nacido Condicin Historia / Signos clnicos Acciones intubar para succionar / ventilar. va area oral Intubacin traqueal Posicin en pronacin, tubo nasofarngeo posterior Aguja de Toracentesis intubacin inmediata, aguja de toracentesis, paracentesis posible expansin volumen intubacin endotraqueal colocar cateter orogastrico intubacion endotraqueal posible expansion de volumen Evaluacion diagnostica expansindeVolumen, posiblementepaquete globular
Bloqueo mecnico de vas areas Por Meconioomoco lquido amnitico teido meconio pobre movimiento pared torcica Atresia de Coana Rosadocuandollora, Ciantico en reposo Malformacin va retraccin persistente, Area farngea pobre entrada de aire Disminucin de la Funcin pulmonar Neumotrax sonidos respiratorios asimtricos Cianosis persistente / bradicardia Derrame pleural Disminucin del movimiento areo / ascitis cianosis persistente / bradicardia hernia diafragmtica congnita Neumonia/Sepsis Sonidos respiratorios asimtricos cianosis persistente/ bradicardia abdomen escafoide disminucin del movimiento areo cianosis persistente/ bradicardia
Disminucin de funcin cardaca Enfermedad cardaca cianosis persistente / bradicardia congenita Hemorragia feto palidez, pobre respuesta / materna alareanimacin
Bibliografa 1. Niermayer S, Kattwinkel J, Van Reempts P et al.International Guidelines for neonatal Resuscitation: An Excerpt From the Guidelines 2000 for Cardio pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care: International Consensus on Science. Pediatrics Vol. 106 No 3, Sept 2000: e 29 (Medline ) 2. Martnez-Guillen F: morbimortalidad perinatal en HFVP. Revista de Perinatologa. Instituto Nacional de Perinatologia, Mxico DF,5(2): 6,1990.
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Parte
Sndromes ms frecuentes en el recin nacido
Captulo
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA (IR) EN EL RECIEN NACIDO
Definicin
Es el estado clnico en el que no se logra satisfacer o se satisfacen con gran incremento en el esfuerzo respiratorio, los requerimiento de oxgeno(O2) de las clulas para su metabolismo aerbico y la eliminacin del bixido de carbono (CO2) producido.
Epidemiologa
Es la principal causa asociada a muerte neonatal en muchos pases y en Nicaragua (1, 2, 3, 4, 16). En Nicaragua un 60% de los RN ingresados a neonatologa es por insuficiencia respiratoria, el 84% de las cuales tuvieron Silverman Andersen (SA) de 1-3 y SA >4 el 15%, el 64% de los RN con IR fallecieron. (11)
Bases Fisiolgica de la Insuficiencia Respiratoria (IR)
Un organismo vivo, utiliza y necesita energa continuamente. En el ser humano la mayor parte de la energa se almacena en el ATP (adenosin trifosfato), pero no hay grandes cantidades de ATP almacenadas en el cuerpo, por lo que debe ser sintetizado continuamente a medida que se consume. Los mecanismos de produccin de ATP ms eficientes requieren de O2. El proporcionar dicho O2 a las clulas del organismo, es uno de los objetivos ms importantes de la funcin respiratoria. El CO2 producido en la mitocondria es independiente del consumo de O2. La eliminacin del CO2 producido constantemente en las clulas, es otro de los objetivos de la funcin respiratoria La funcin respiratoria trata de proporcionar el suficiente O2 (desde el medio ambiente) a la clula que permita una eficiente produccin de ATP y de la eliminacin del CO2 desde la clula al medio ambiente. Para cumplir con estos objetivos debe haber una accin coordinada y simultanea del sistema respiratorio, que se 211
Gua para el Manejo del Neonato encarga de obtener O2 y eliminar CO2 entre la atmsfera y los pulmones, del sistema circulatorio que lleva el O2 y recoge el CO2 entre las clulas y los pulmones y el sistema nervioso que regula ambos. Su funcin coordinada comprende tres fases: Ventilacin: Es el intercambio de gases entre la atmsfera y los pulmones (O2) y entre los pulmones y la atmsfera (CO2). Perfusin (Irrigacin): Es el paso de sangre por los capilares alveolares (pulmn) y de todos los tejidos del organismo. Difusin: Es el paso de gases (O2 y CO2) en ambas direcciones a travs de la membrana alveolo-capilar del pulmn y de los capilares a las clulas en la circulacin perifrica (hacia todos los tejidos).
La alteracin de cualquiera de estas fases de la funcin respiratoria puede originar una insuficiencia respiratoria
Criterio de diagnstico
El diagnstico de la Insuficiencia Respiratoria es clnico:
La Presencia de uno o ms de los siguientes signos respirando aire ambiental (O2 al 21%) hace el diagnstico:
Frecuencia respiratoria>60 x minuto en condiciones basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin), El Silverman- Andersen >1, Esfuerzo Respiratorio dbil o Boqueadas, Apnea, recurrente que no responde al O2 ni a los estimulos Cianosis central o generalizada. Gasometra: Pa O2 <60mm. Hg., PaCO2 >45mm. Hg. y pHRNPr<7. PhRNT<7.30.
El RN sano tiene una frecuencia respiratoria (FR) que oscila entre 40-60 x minuto, pero puede modificarse por la actividad, el llanto y la temperatura. 212
Insuficiencia Respiratoria (IR) en el Recien Nacido Si la FR es > de 60 x min. Y sobre todo si se asocia a otros signos de insuficiencia, debe abordarse se a ese neonato: El SilvermanAndersen (SA) puede ser de hasta 2 en la primera hora (1h.) despus del nacimiento, en condiciones fisiolgicas, pero despus de esta primera hora, debe ser de 0. Siempre debe de anotarse, si su evaluacin (puntaje) se hace en el paciente respirando aire (O2 al 21%) u O2 a mayor concentracin lo cual cambia la interpretacin del SA. La gravedad de la IR es mayor entre ms alto es el SA y si un RN tiene un SA de 4 respirando O2 al 80% est mucho ms grave (requiere ventilacin asistida) que un RN con SA de 4 respirando aire ambiente (O2 al 21%), este ltimo puede resolver su IR con O2 al 80% (O2 a 5-8 l x min). Si la puntuacin de SA (en condiciones basales, respirando aire) es: Puntuacin de Silverman-Andersen para evaluar la magnitud de la Dificultad Respiratoria Puntuacin Trax superior Trax inferior Retraccin Aleteo Quejido (movimiento (tiraje Inter xifoidea nasal Respiratorio Toraco-Abdominal) costal)
Rtmico y regulares (es sincronizado) Torax inmvil, abdomen en movimiento (No sincronizado: torax sube y abdomen baja) NO NO NO NO
0 1
Discreto o moderado apenas visible Acentuada
Leve (apenas visible) Muy marcada
Mnimo Inconstante (ocasional)
Marcado Permanente (continuo) (audible sin estetoscopio)
Puntuacin de Silverman-Andersen:
1-3: Dificultad respiratoria LEVE 4-6: Dificultad respiratoria MODERADA >7: Dificultad respiratoria SEVERA (falla respiratoria) 213
Gua para el Manejo del Neonato El esfuerzo respiratorio dbil o la respiracin jadeante (boqueadas) traduce una insuficiencia respiratoria grave que si no se corrige va camino al paro respiratorio y despus paro cardaco. La mayora de las veces estas manifestaciones al nacimiento son secundarias a la Asfixia Perinatal (ver asfixia), que deben resolverse inmediatamente con la reanimacin neonatal (ver reanimacin).
Apneas recurrentes
Ausencia de respiracin espontnea por >20 segundos o menos de 20 segundos si se acompaa de bradicardia (FC <100lpm., por>10 segundos) y/o cianosis central. La caracterstica de esta Apnea, para tomarla como signo de insuficiencia respiratoria grave es que no responde ni al O2 ni a la estimulacin, por lo que estos RN requieren entre otras cosas apoyo ventilatorio.
El color azulado (cianosis) cuando es a nivel central (labios, mucosa oral, lengua o tambin si es generalizada) traduce disminucin severa de O2 en sangre, pero este es un signo tardo de insuficiencia respiratoria y puede no hacerse presente en casos de anemia severa. Es importante recordar que la cianosis perifrica (cianosis de las extremidades o acrocianosis), se debe a disminucin del flujo sanguneo en las extremidades, que es normal en los primeros momentos despus del nacimiento. Los RN a trmino, cuando son sometido a hipoxia responden al inicio con hiperpnea, y despus si persiste la hipoxia hacen apnea. Pero los RN pretrmino desde el inicio ante la hipoxia, responden con apnea, no hay fase inicial de hiperpnea.
Cianosis central
Etiologa
Las Causas son: Enfermedades ms frecuentes: Asfixia Perinatal, Sndrome de dificultad respiratoria (SDR o membrana hialina) Neumona perinatal, Sndrome de Aspiracin de Meconio, taquipnea transitoria y apnea recurrente. Enfermedades menos frecuentes: Neumotrax, neumomediastino, hemorragia pulmonar, hernia diafragmtica, cardiopatas congnitas.
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Insuficiencia Respiratoria (IR) en el Recien Nacido Raras: Quistes pulmonares, agenesia o hipoplasia pulmonar, atresia de coanas, enfisema lobar congnito, membrana laringeas.
A todo recin nacido con dificultad respiratoria grave se les debe efectuar los examenes y procedimientos siguientes: cateterismo umbilical, gasometra arterial o arterializada, oximetra de pulso, glucemia semicuantitativa (dextrostix), Na, K, Cl, Ca y P, BHC,Radiografa de trax, Ecocardiografa y Ecografa cerebral.
Tratamiento inicial
Una vez hecho el diagnstico de Insuficiencia Respiratoria, se hace un examen lo ms rpido y se revisa la posibilidad de obstruccin de las vas areas, corrigiendo la posicin de la cabeza, la que debe de estar en extensin leve (olfateo), lo cual rectifica las vas areas y favorece la ventilacin adecuada. Se aspiran secreciones que estn presentes y se busca la posibilidad de atresia de coanas u otras malformaciones, tumoraciones, etc. La aspiracin debe ser cuidadosa y gentil para evitar traumatismos, primero en la boca, despus en la nariz, en esta ltima se debe pasar un catter (sonda) No.5 de manera perpendicular al plano de la cabeza y la punta dirigida caudalmente (hacia la cadera). Un buen nmero de veces hay secreciones adheridas lo suficiente como para dar insuficiencia respiratoria. Con la historia clnica prenatal, los antecedentes perinatales y lo que sabemos durante el parto y la exploracin fsica que hacemos podemos tener un diagnstico probable, segn las causas ms frecuentes, ya mencionadas.
Tratamiento general
12345-
Control trmico (mantener la T cutnea entre 36-36.5 oC: colocarlo en incubadora o calentador radiante. Mantener permeables las vas respiratorias altas. Posicin de Fowler-Rossier. Suspender alimentacin por va oral. Si, el SA es 1-3, administrar O2 40-60% en cmara ceflica (o mascarilla o catter), hmedo y tibio. Si, el SA es de 4 o ms valorar intubacin endotraqueal segn peso y patologa. 215
Gua para el Manejo del Neonato 789Monitoreo de signos vitales y SA al menos cada 1hora. Evaluar el gasto urinario, estado cardiopulmonar, abdominal y neurolgico cada vez que se explore el RN (al menos 3-4 veces/24h.). Lquidos IV cubriendo un 80% de sus requerimientos hidroelectroliticos, segn Edad Gestacional, gasto urinario y la patologa a tratar. Asegurar un mnimo de 6mg/kg/min. de glucosa (ver cap nutricin), y un mnimo de 30-40 kcal/kg/da.
Complicaciones
Pueden afectar a diferentes rganos y sistemas. Las ms importantes son: Acidosis, ms frecuente en los pacientes con asfixia perinatal y los que no recibieron tratamiento adecuado de la IR en las primeras horas. La mayora son mixtas con predominio del componente respiratoprio. Desequilibrio hidroelectrolitico: mantener estricto control de lquidos y gasto urinario (normal 1-2mL/kg/h). Hipoglucemia, vigilarla frecuente, para evitar dao cerebral. Hiperglucemia se presenta en ~40% de los RN graves. Hiperbilirrubinemia, el 85% de los RN con IR presentan ictericia. Estado de choque. Insuficiencia renal aguda Insuficiencia cardaca Neumona Hipertensin pulmonar persistente Hemorragia pulmonar Hemorragia cerebral
Bibliografa
1. 2. 3.
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216
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4.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
217
Captulo
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA (ICC)
Definicin
Sndrome resultante de la incapacidad del corazn de proveer un adecuado gasto cardaco o flujo sanguneo para lograr los requerimientos circulatorios y metablicos del organismo, durante el perodo neonatal.
Incidencia
El 20% de los RN con cardiopatas congnitas la desarrollan en algn momento de su evolucin. La IC en RN tiene serio pronstico, una mortalidad entre un 50-85% en relacin con la gravedad de su etiologa.
Etiopatogenia
El corazn del recin nacido posee algunas caractersticas que lo hacen ms vulnerable al desarrollo de IC. El gasto cardaco adecuado es un fiel reflejo de una buena funcin cardaca y depende de cuatro determinantes: 1) Aumento de la precarga. Si el volumen que manejan los ventrculos en distole (precarga), aumenta excesivamente: Estado hipervolmico (administracin de lquidos parenterales); Cardiopatas congnitas de cortocircuito arteriovenoso (CIV). Incremento de la poscarga. El corazn no puede responder a un marcado aumento en la resistencia al vaciamiento ventricular durante la sstole (poscarga) como suele ocurrir: Lesiones congnitas obstructivas (coartacin artica); Padecimientos adquiridos que cursan con hipertensin arterial grave. Alteraciones de la contractilidad cardaca, pueden alterar el gasto cardaco y producir insuficiencia circulatoria. Esta categora engloba tanto isquemia miocrdica y miocardiopatas con trastornos metablicos (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) que reducen el inotropismo cardaco. Trastornos graves del ritmo, la FC parece ser el mecanismo predominante para aumentar el gasto cardaco. En estado
2)
3-
4218
Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC) como: Taquiarritmia, bloqueo aurculo ventricular completo con bradicardia, bradicardia frente a hipoxia, el gasto cardaco se hace insuficiente para la demanda. La IC en el RN suele ser global. Al disminuir el gasto cardaco se origina isquemia renal, que da lugar a la liberacin de renina y pone en marcha el sistema renina- angiotensina-aldosterona. Al retenerse agua y sodio aumenta la presin venosa central, intentando mantener el gasto cardaco: sin embargo, al sobrecargar ms al miocardio puede crearse un crculo vicioso.
Causa de insuficiencia cardaca Causas cardaca
Las causas pueden ser cardacas y extracardacas.
En esta edad las ms frecuentes son las mecnicas (cardiopatas congnitas), produciendo insuficiencia cardaca precoz. En la primera semana de la vida: Sndrome de Hipoplasia del corazn izquierdo, Atresia artica asociada o no-atresia mitral, Coartacin artica, Fibroelastosis endocrdicas con contraccin, Trastornos del ritmo (taquicardia paroxstica, bloqueo aurcula ventricular congnito, Enfermedad isqumica del ventrculo izquierdo, Fstulas arteriovenosas, Ausencia de vlvula pulmonar. Despus de la primera semana de vida las cardiopatas que ms frecuente producen Insuficiencia Cardaca son: CIV (edad promedio ICC, 15 das), Ductus (20 das), Tronco arterioso (11das), raras Retorno venoso anmalo total y Canal atrio ventricular comn.
Causas extracardacas
1. 2 3 4 5 6 Sistmicas: Disfuncin miocrdica por asfixia, Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hipomagnesemia, Acidosis metablica, Sepsis. Pulmonares: Obstruccin de vas area alta, Enfermedad pulmonar crnica, Hipertensin pulmonar del RN. Hematolgicas: Anemia, Sndrome de hiperviscosidad. Renal: Falla renal, Sobrecarga de volumen intravascular, Hipertensin renovascular. Endocrina: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Insuficiencia adrenal. Vascular: Fstula arteriovenosa sistmica, Hemangiomas cutneos mltiples, Tumor vascular gigante. 219
Cuadro clnico
Las manifestaciones pueden ser muy sutiles, como demora mayor de 30 minutos para alimentarse, falla para aumentar de peso, taquipnea, taquicardia, bradicardia, apnea, sudoracin, palidez, hepatomegalia, pulsos saltones o dbiles, oliguria es frecuente y desaparece al mejorar el estado hemodinmico. Signos de mala funcin miocrdica. Cardiomegalia: signo ms consistente de alteracin de funcin cardaca, representa procesos adaptativos (dilatacin y/o hipertrofia. Indice cardiotorxico 0.5. Taquicardia: FC >160200 por minutos. Mecanismo adaptativo para entrega O2 a los tejidos en presencia de baja perfusin sistmica. Galope: ritmo triple, ya sea por R3 o R4. Mala perfusin perifrica: extremidades fras, pulsos saltones, disminucin de la presin arterial. Sudoracin: indica hiperactividad del sistema nervioso simptico. Signos de congestin pulmonar, la alteracin en la funcin respiratoria es la principal manifestacin de IC: Taquipnea: es la principal manifestacin de edema pulmonar intersticial (retraccin torcica, quejido, respiracin dificultosa). Ruidos pulmonares: crepitaciones indican presencia de edema alveolar, sibilancias por edemas peribronquiolar o compresin de vas areas por aumento de la vasculatura pulmonar. Cianosis: En ausencia de cortocircuito de derecha a izquierda, indica mal intercambio gaseoso por edema alveolar. Signos de congestin venosa sistmica. Hepatomegalia: signos ms consistente de congestin sistmica. Edema perifrico: rara en RN. Implica aumento de la presin hidrosttica capilar. 220
Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC)
Presentacin
1-
Insuficiencia con gasto cardaco elevado, se presenta como dificultad respiratoria en la cual el gasto ventricular izquierdo se encuentra elevado pero la mayora del gasto cardaco pasa al lecho vascular pulmonar. Se divide: Lesiones en las que la saturacin de oxgeno en la sangre arterial sistmica es normal y lesiones en las que existe una mezcla de sangre. Insuficiencia con gastos cardacos bajo (estado de hipoperfusin) en los cuales el ventrculo izquierdo es incapaz de impulsar un volumen sistlico normal, debido a disfuncin miocrdica intrnseca o a obstruccin en el ingreso o egreso de la sangre al ventrculo izquierdo.
2-
Diagnstico
Puede manifestarse prenatalmente con soplos intrauterinos, alteraciones del ritmo, hidrops, aborto, etc; muerte al momento del nacimiento, cianosis temprana o tarda. Y al nacer datos de insuficiencia respiratoria, alteracin del ritmo cardaco. Identificar la causa desencadenante a travs de la clnica y de estudios complementarios.
Exmenes de laboratorio y gabinete
Se solicitarn aquellos anlisis encaminados a buscar la causa: BHC permite diagnsticar anemia que puede agravar la insuficiencia cardaca al reducir la resistencia sistmica, aumentar el gasto y acentuar la hipoxia de los tejidos. EGO: puede mostrar albuminuria y hematuria microscpica. Na urinario <10 mEq./ L. La oliguria es frecuente y desaparece al mejorar el estado hemodinmico. ELECTRLITOS PLASMTICOS: con frecuencia el Na se encuentra disminuido (<125mEq/L) por ser mayor la retencin de agua que de Na. HIPOCLOREMIA SECUNDARIA: a alcalosis respiratoria o bien hiperkalemia por liberacin de K intracelular en cuadros graves cercanos al choque. GLUCEMIA: puede haber hipoglucemia o hiperglucemia.
221
CALCEMIA: las cifras de calcio plasmtico pueden estar disminuidad en recin nacidos con cirugas cardiacas. Rx DE TRAX: corrobora cardiomegalia y congestin venosa o arterial pulmonar. El aumento de la silueta debido a un derrame pericrdico puede dar lugar al doble contorno caracterstico. ECOCARDIOGRAMA: determina anomalas estructurales y funcionales, adems permite medir el volumen diastlico de los ventrculos, y precisar contractilidad (fraccin de eyeccin y fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo). ECG: ayuda a definir la lesin de base, diagnosticar trastorno del ritmo, alteraciones de la repolarizacin ventricular, crecimiento de cavidades, efectos farmacolgico cardiotnicos. GASES ARTERIALES: disminucin leve de Pa O2 por cortocircuito intrapulmonar y alteracin ventilacin perfusin. Aumento del Pa CO2 cuando existe edema alveolar. Hiperventilacin con alcalosis respiratoria en insuficiencia cardiaca de menor gravedad, con edema intersticial. Acidosis por compromiso severo de perfusin sistmica, tambin en lesiones con hipoxemia severa.
Tratamiento
Es difcil plantear un esquema teraputico de la insuficiencia cardaca dada la gran diversidad de causas y gravedad de presentacin. Se debe ubicar en cuidados intermedios o cuidados intensivos en dependencia del compromiso cardiopulmonar. Tratamiento mdico general: Dirigido a reducir el trabajo cardaco: A. B. Monitorizacin de la frecuencia cardaca y respiratoria, temperatura, presin arterial, diuresis y saturacin de O2. Balance hdrico estricto, es fundamental que el aporte hdrico sea lo suficiente para cumplir los requerimientos energticos (120150mL /Kg/24h.), usando diurticos en caso de datos clnicos de sobre carga hdrica y/o congestin pulmonar Disminuir el consumo de oxgeno, corregir alteraciones electrolticas y metablicas. Evitar alimentacin en la etapa
C.
222
Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC) crtica. Mmantener ambiente trmico neutro. Oxgeno en cmara ceflica (3040%) con ambiente humedificado y adecuado control de temperatura. Mantener HT mayor de 40%.
Tratamiento farmacolgico
I Disminucin de la precarga: - Diurticos
1) Furosemide: el ms utilizado. En IC grave, se emplea por Va Intravenosa, 12 mg/Kg./dosis, de no lograr la respuesta esperada, puede repetirse en 2030min, y mantenerlo en cada 12 o cada 24 horas. 2) Hidroclorotiazidas: Pueden ser usadas cuando se requiera una diuresis menos urgente, de 1-1.5mg/Kg/dosis cada 12h., VO. 3) Espirinolactona, se administra cuando se requiere teraputica diurtica o cuando existe hiper aldosteronismo, se debe usar en combinacin con diurticos de asa o tiazdicos, no usar solo por riesgo de hiperkalemia, de 0.51.5 mg/Kg/ dosis, cada 8-12 horas.
Mejorar el estado inotrpico: Digital (digoxina) Dosis Inicial Total Dosis de mantenimiento
IV IV Edad PO Edad P O Intervalo (Seg) (mcg/kg) (mcg/kg) (Seg) (mcg/kg) (mcg/kg) (horas)
< 29 30 a 36 37 a 48 15 20 30 40 20 25 40 50 < 29 30 a 36 37 a 48 4 5 4 5 5 6 5 6 24 24 12 12
> 49
> 49
Si la insuficiencia cardaca es leve o incipiente puede optarse por omitir la impregnacin e iniciar dosis de mantenimiento. La digital se continua mientras permanezca creciendo el corazn, haya o no manifestaciones de congestin venoso, pulmonar o sistmica. 223
Gua para el Manejo del Neonato No son recomendables las dosis de refuerzo si se agravan las manifestaciones de insuficiencia cardaca, en estos casos es necesario aplicar otra medida como el empleo de diurticos a dosis mayores, iniciar vasodilatadores orales, etc. Esta contraindicada en miocardiopata hipertrfica, estenosis subartica y bloqueo aurculoventricular completo. Habitualmente en etapas crticas, como choque cardiognico, se prefiere uso de drogas vasoactivas posteriormente, en fase de mayor estabilidad se puede usar digitlicos. Adems de medidas especficas relacionadas con la causa de fondo. (sistmica, pulmonar, hematolgica, renal, etc.), y las complicaciones.
Bibliografa
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225
Captulo
EDEMA PULMONAR
Definicin
El edema pulmonar (EP) es la acumulacin anormal de lquidos y soluto en el intersticio y espacios alveolares de los pulmones. El edema pulmonar resulta cuando la tasa de filtracin (desde la micro circulacin hacia los tejidos pulmonares) excede a la tasa de remocin linftica. Es el edema intersticial el que comprime las vas areas e incrementa la resistencia de las mismas resultando en una enfermedad pulmonar obstructiva, con encharcamiento alveolar, extravasacin de protenas que inactivan el surfactante pulmonar y reduccin de la compliance pulmonar.
Etiopatogenia
El Edema pulmonar ocurre por:
I- Aumento de la filtracin de lquido.
Hay dos causas bsicas que incrementan la filtracin de lquidos: Aumento de la presin hidrosttica capilar: a.Incremento de la presin de la aurcula izquierda: Sobrecarga de volumen, Enfermedad cardaca, Obstruccin tracto salida izquierda, Shunt izquierdaderecha, Cardiomiopata, Asfixia perinatal, Insuficiencia renal. Incremento del flujo sanguneo pulmonar: Lecho vascular pulmonar normal: Persistencia conducto arterioso, Sobrecarga cardaca; Disminucin lecho vascular pulmonar: Displasia broncopulmonar, Enfermedad membrana hialina, Hipoplasia pulmonar.
1-
b.-
226
Edema Pulmonar
2-
Aumento de la permeabilidad capilar. abAumento del nmero y tamao canales: Distensin alveolar secundario a ventilacin; Lesin endotelial con escape: Toxicidad de O2, Aspiracin, Neumona.
II- Disminucin de la remocin linftica

Remocin linftica. Los linfticos transportan lquidos intersticial hacia el conducto torcico y luego a la circulacin venosa. Cualquier alteracin en la funcin de los linfticos puede resultar en acumulacin de lquido y edema en el intersticio pulmonar. La alteracin linftica puede ser una anormalidad primaria de los linfticos (linfangiectasia pulmonar) o secundaria a una obstruccin con incremento depresin venosa sistmica, como en la enfermedad pulmonar crnica con cor pulmonar y sndrome de vena cava inferior.
Cuadro clnico
El nio/a generalmente, est ciantico al aire ambiente, presenta aleteo nasal, taquipnea y quejido respiratorio. Trax en tonel con retracciones. Estertores finos, roncos y ocasionalmente sibilancias. RN con edema secundario a falla cardaca tiene cardiomegalia, ritmo de galope, soplo asociado a enfermedad cardaca de base.
Diagnstico clnico
Debe sospecharse en pacientes con problemas: cardacos, respiratorios, falla renal, etc.
Exmenes laboratorio y gabinete
Radiografa de trax revela sobre distensin alveolar y acumulacin de lquido en intersticio alveolar (lnea densidad de lquido que se extiende de los hilios a la periferia del pulmn) y lquido en la fisura, cardiomegalia. Ultrasonido cardaco, evala cardiopata o disfuncin miocrdica. Determinacin de gases arteriales, inicialmente hay aumento PaCO2, secundario a ventilacin inadecuada, posteriormente, disminuye la PaO2 secundario a alteracin ventilacin/ perfusin. 227
Tratamiento
Ubicar en cuidados intensivos. Identificar la causa y administrar el tratamiento especfico: Se ubica en cuidados intensivos o intermedios en dependencia de su severidad. PCA: tratamiento mdico o quirrgico. Paciente con asfixia, sepsis, membrana hialina. Pacientes con edema pulmonar crnico: displasia, enfermedad cardaca o anormalidades linfticas, debe mantenerse soporte prolongado. Mantenimiento de la oxigenacin: El tratamiento del EP esta dirigido a revertir la hipoxemia y disminuir la presin vascular. La combinacin de suplemento de O2 y PPC con CPAP o VMI con PEEP altos. La ventilacin con presin positiva mejora la ventilacin por apertura de las unidades alveolares pobremente ventiladas y es muy efectiva en incrementar la PaO2 en pacientes con edema pulmonar. Sin embargo, la presin positiva de la va area no reduce la tasa de filtracin de lquido en el pulmn y no reduce la tasa de acumulacin del edema. Disminucin filtracin de lquido: La nica va para reducir la tasa de filtracin de lquido y la acumulacin es reduciendo la presin hidrosttica capilar, con: 123Restriccin de lquidos. Diurticos: disminuyen el volumen sanguneo circulante: Furosemida: 1mg/Kg/dosis cada 12h. Inotrpicos: pacientes con falla cardiaca o disminucin miocrdica: Dobutamina: 7.5-15mcg/Kg/min. Dopamina: 2-3 mcg/Kg/min. Digitlicos: en pacientes con falla cardaca. (ver captulo de insuficiencia cardaca)
228
Edema Pulmonar
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7. 8.
9.
229
Captulo
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Definicin
La insuficiencia renal aguda (IRA) se define como una disminucin repentina de la funcin renal, en la cual existe una cada de la filtracin glomerular y una disminucin (oliguria) de la produccin de orina (<0.5mL/Kg/hora o <300mL/m2/24h.); o la ausencia (anuria), acompaada de retencin nitrogenada y por lo general de alteraciones hidroelectrolticas. La produccin de orina normal es de 1-3mL/Kg/h. en neonatos.
Incidencia
La incidencia es aproximadamente de 20% de los neonatos admitidos en unidad de cuidados intensivos. La insuficiencia prerenal ocurre en aproximadamente 70%. La incidencia de IR intrnseca es 68%.
Factores de riesgo
Deshidratacin, Choque, Hemorragia, Hemlisis, Sepsis, Asfixia perinatal, Acidosis metablica, Arritmia cardaca secundaria a Hiperkalemia, ICC, Administracin de drogas Nefrotxicas, Diabetes materna aumenta el riesgo de trombosis de la vena renal y posteriormente insuficiencia renal.
La Insuficiencia Renal se clasifica en:

Prerenal: a) b) Disminucin del volumen circulatorio: Hemorragia, Deshidratacin, Sepsis, Enterocolitis necrotizante, Enfermedades cardacas congnita, Hipoalbuminemia. Incremento resistencia vascular renal: Policitemia, Indometacina, Drogas adrenrgica. Hipoxia/Asfixia.
230
Insuficiencia Renal Aguda
Renal / intrseca: a) b) c) d) e) hipoperfusin conduce a la necrosis tubular aguda: Asfixia, Choque, Coagulacin intravascular diseminada. Anomalas congnitas: agenesia, Hipoplasia/displasia fenal, Riones poliquisticos. Enfermedad Tromboembolica.:Trombosis vena renal bilateral, Trombosis arterial renal bilateral. Nefrotxina: Aminoglicsidos, Indometacina, Radiografa con medio de contraste. Infecciones: Citomegalovirus, Sfilis Congnita, Toxoplasmosis, Bacterias Gram. Negativa.
Post-Renal u Obstructivo: Uropatas obstructivas: Obstruccin uretral, Valvas uretrales posteriores, Ureterocele, Obstruccin ureteropelvica/ureterovesical, Tumores extrnsecos, Vejiga neurognica, Sndrome megaurter o megavejiga, Clculos renales, Formacin de cristales durante la terapia con sulfamidas, Traumatismos causantes de cogulos sanguneos.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas de la insuficiencia renal aguda pueden ser enmascaradas por la enfermedad precipitante. Se han relacionado con la insuficiencia renal: disminucin del volumen urinario (oliguria o anuria), edema, somnolencia, arritmia cardaca por hiperkalemia, congestin circulatoria, y taquipnea como consecuencia de una acidosis metablica y convulsiones que pueden ser debidas a hiponatremia o hipocalcemia. Presin sangunea puede estar normal, reducida o elevada, dependiendo de la causa subyacente de la insuficiencia renal aguda. Si la alteracin subyacente es tratada satisfactoriamente, la recuperacin de la funcin renal a menudo sorprendentemente es completa, incluso despus de una oliguria grave de varios das o varias semanas de duracin. Tambin pueden producirse en la insuficiencia renal aguda anemia, trombocitopenia, leucocitosis, alteracin de la tolerancia a los carbohidratos e hiperlipidemia.
231
El diagnstico se debe sospechar
Gasto urinario bajo (<0.5ml/kg/h), Aumento de la creatinina srica >1.5mg/dL o incremento >0.5mg/dL/da) Nitrgeno de urea, especialmente, cuando existe algn factor de riesgo: Nitrgeno de urea >15-20mg/dL o incremento >5mg/dL/da
Creatininemia (mg/dl)
Edad Postnatal
EG 0-2 das 3-7 das 8-14 das 15-28 das 29-60 das 61-120 das 24-29 sem 1,0(0,9-1,2) 1,1(1,0-1,2) 1,0(0,9-1,1) 0,8(0,7-0,9) 0,6(0,3-0,7) 0,4(0,3-0,5) 30-31 sem 1,1(0,9-1,2) 0,9(0,7-1,1) 0,9(0,8-1,1) 0,6(0,5-0,8) 0,5(0,3-0,6) 32-33 sem 0,8(0,7-0,9) 0,9(0,8-1,0) 0,7(0,6-0,8) 0,6(0,5-0,7) 0,4(0,3-0,6) 34-36 sem 1,0(0,9-1,0) 0,7(0,6-0,7) 37-42 sem 0,9(0,9-0,9) 0,6(0,6-0,6) 0,5(0,4-0,6)
Mediana: intervalo de confianza del 95% Concentracin de creatinina: mg/dl x 88,4=umol/l x 0,011=mg/dl.
Hiperkalemia debido a la disminucin en la excrecin renal de K y a la liberacin de K intracelular como resultado de trauma, hemlisis, infeccin o hipoxia. Acidosis metablica: incapacidad de los riones para eliminar cidos.
Laboratorio y gabinete Indices urinarios de falla prerenal vs renal intrnseca

Osmolalidad Urinaria (mosm) Na Urinario (mEq/L) Creatinina U/P Fraccin excretada de Na (FeNa) Prueba de la furosemide 232 Prerrenal >400 31 19 29 16 <2.5 Positiva Renal (IRA) <400 63 35 10 4 >2.5 Negativa
Biometria hemtica completa, con mayor relevancia la trombocitopenia (sepsis o trombosis vena renal. Niveles sricos de potasio. Uronalisis, hematuria (trombosis vena renal), piuria (sepsis). Ultrasonido abdominal, hidronefrosis, dilatacin urteres, masas abdominales, distensin vesical o trombosis vena renal. Radiografa de abdomen, espina bifida (causa vejiga neurognica). Cistouretografa miccional con fluoroscopia, indicada en nios/as con infeccin tracto urinario, reflujo vesicoureteral, uropata obstructiva. Urografa intravenosa, de uso limitado en neonatologa por la pobre capacidad de concentracin del rin en esta edad.
Tratamiento
El aspecto primordial en el manejo de estos pacientes es evitar que el dao renal se perpetue Se ubicar en la Sala de Cuidados Intensivos Neonatales Restablecer flujo sanguneo renal. Corregir estados hipoxmicos severos. Evitar frmacos nefrotxicos. Cuando sea necesario descomprimir una obstruccin. El manejo debe centrarse en la prevencin, reconocimiento precoz y tratamiento de las complicaciones asociadas a insuficiencia renal aguda.
Manejo general
1234567-
Mantener conbalance hdrico exacto o restriccin de lquidos: Control diario de peso. Balance equilibrado de lquido: Control diario de peso. Lquidos bajos, para reemplazar prdidas insensibles: recin nacido pretrmino 50-70ml/Kg., y recin nacido trmino 30mL/Kg. Mejora de la diuresis: valorar uso de: furosemida (0.5-2mg/kg/ dosisi) Dopamina 2-3mcg/kg/min. Aporte calrico suficiente. Adaptacin de la dosis de los medicamentos. Tratamiento de las complicaciones. 233
Manejo de aportes lquidos

1-
Hipoperfusin renal con oliguria correccin de una hipovolemia por deshidratacin y otras prdidas de volumen (hemorragia) o un choque mediante aporte suficiente de volumen: segn el tipo de prdida, soluciones coloidales o cristaloides (20mL/Kg/h. de solucin salina) hasta lograr una produccin satisfactoria de orina. Si la produccin de orina no es suficiente: furosemida a dosis de 0.5-2mg/Kg. Correccin de la hiponatrenia con solucin salina isotnica o bicarbonato de sodio si existe acidosis metablica. Si el paciente no responde a este manejo, existen 3 posibles causas: abcSubestimacin de las prdidas de volumen. Existencia de una uropata obstructiva. La insuficiencia prerrenal ha dado paso a uno renal.
2-
Normovolmico: Intento teraputico con furosemida. Balance hdrico exacto: Aporte total de lquido=prdidas+prdidas insensibles. Hipervolmico: Se debe mantener un estricto balance: ingreso y egresos (cada 8 horas). Restringir el aporte de volumen a las cantidades necesarias para reponer slo las prdidas medibles y parte de las insensibles. Si la restriccin no es suficiente o no es posible (hipoglucemia, acidosis mantenida que requiere bicarbonato frecuente, hiponatremia severa, etc.) y el paciente se encuentra comprometido, es necesario realizar dilisis.
3-
Indicaciones de dilisis peritoneal

1234567-
Sobrecarga de lquido, insuficiencia cardaca y/o edema pulmonar. Uremia (superior 2-4g/L). Potasio >7mEq/L persistente a pesar de tratamiento mdico. Hipernatremia grave con oliguria. Hiponatremia grave con convulsiones. Acidosis metablica severa refractaria. Hipertensin refractaria a tratamiento.
234
Manejo especfico
Encaminado a la correccin de las complicaciones: Hiperkalemia, Hiponatremia, Hipocalcemia, Hiperfosfatemia, Hipertensin arterial, Encefalopata hipertensiva, Insuficiencia cardaca congestiva.
Bibliografa
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Captulo
SHOCK NEONATAL
Definicin
Es la condicin clnica en que se produce incapacidad del sistema circulatorio, para suministrar a los tejidos la cantidad necesaria de oxgeno y nutrientes y eliminar del organismo los productos txicos del metabolismo. (1)
Clasificacin
Desde el punto de vista fisiopatolgico puede ser: Hipovolmico, Sptico, Cardiognico, Neurognico, Anafilctico y Endocrino. En el perodo neonatal los tres primeros son los ms frecuentes.
Fisiopatogenia y etiologa
Shock. Hipovolmico: Se presenta cuando hay disminucin del volumen sanguneo circulante, es la causa ms comn de shock en el neonato y puede ser secundario a hemorragia placentaria, Desprendimiento Prematuro de Placenta Normo inserta, placenta previa, laceracin del cordn umbilical, prolapso del cordn, transfusin feto-materna, transfusin feto-fetal, traumas al nacimiento, hemorragia intracraneal, sangrado intraabdominal, hemorragia pulmonar masiva, desordenes de la coagulacin (CID), hipoproteinemia, deshidratacin por aumento de las prdidas insensibles, diuresis aumentada, diarrea. Shock. Sptico: es el producido por la diseminacin de una infeccin y est relacionado con la liberacin de toxinas por parte de uno o varios organismos infectantes y la secrecin de agentes vasoactivos como serotonina, prostaglandinas, histaminas y endorfinas que provocan vasodilatacin perifrica. Se considera parte del sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) y se caracteriza por hipotensin persistente a pesar de adecuada administracin de lquidos y la presencia de hipoperfusin tisular y disfuncin orgnica.
236
Shock Neonatal
La fase inicial del shock sptico est caracterizada por datos de mala perfusin. La presin arterial puede estar normal, aumentada o disminuida. Responde rpidamente a lquidos IV y/ o intervenciones farmacolgicas. Se considera refractario cuando persiste hipotensin o llenado capilar lento por un perodo mayor de 1 hora, a pesar de los lquidos IV, intervenciones farmacolgicas y requiere drogas vasopresoras.
Shock. Cardiognico: Es la condicin clnica en la cual el corazn falla como bomba del sistema circulatorio. En este caso se encuentra elevada la presin venosa derecha o izquierda en presencia de un gasto cardaco disminuido. Las patologas asociadas son: Hipertensin pulmonar persistente, Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), asfixia perinatal, insuficiencia del flujo coronario, miocarditis, sepsis, acidosis, hipoglucemia, hipocalcemia, cardiomiopata hipertrfica en el hijo/a de madre diabtica o idioptica, taquiarritimias, bloqueos Auriculo Ventriculares, anemia crnica, hiperviscocidad, anomalas cardacas estructurales, neumotrax a tensin, hernia diafragmtica, taponamiento cardaco, hipertensin sistmica aguda, obstruccin de la va rea, hipervolemia aguda, post operatorio de ciruga cardaca.
Taquicardia, llenado capilar mayor de 3segundos, piel moteada, cianosis perifrica o palidez, apnea, taquipnea, extremidades fras con temperatura central normal pulsos dbiles, letargia o confusin, oliguria (< de 1ml/kg/h).
Hipotensin arterial
No siempre se encuentra presente, sobre todo si nos encontramos en la fase temprana del shock o en el caso de los recin nacidos con peso menor de 1,500g., que muestra pobre correlacion con el volumen sanguneo circulante.(3) Se expresa cuando hay una prdida aproximada del 25% del volumen circulante. Hipotensin arterial: cuando la presin sangunea se encuentra por debajo de 2 desviaciones estndar de los valores normales para la edad (Ver anexo), o cuando la determinacin de la presin arterial 237
Gua para el Manejo del Neonato media es menor de 40mmHg en el RNT y en los RN pretrminos es menor de 30mmHg. Para los menores de 1,000g. se considera que su presin arterial media correlaciona con cifra de la edad gestacional cumplida en semanas(4).
Determinacin de BHC con plaquetas seriadas, para valorar Hto. y diferencial, glucosa srica, N de Urea y creatinina. Densidad urinaria > de 1,020, acidosis lctica, Obtener cultivos antes de iniciar tratamiento Antibitico (ver sepsis). Determinacin de gases arteriales para identificar, acidosis metablica, hipoxemia. Pruebas de coagulacin TP, TPT, fibringeno. Radiografa de trax, Ultrasonido transfontanelar si se sospecha (Hemorragia Intracraneal, Ecocardiografa, EKG
Tratamiento
Los objetivos generales a alcanzar, independientes del tipo de shock son: Identificar la causa Incrementar y estabilizar la presin sangunea Mejorar la perfusin tisular Establecer un gasto urinario adecuado Corregir la acidosis metablica.
Medidas generales
Colocar al recin nacido en medio ambiente trmico neutro, brindar O2 y/o ventilacin asistida si es necesaria. Obtener historia clnica y realizar una examen fsico completo para determinar la causa probable. Monitorear los signos vitales y realizar balance de lquidos. Evaluar si hay cardiomegalia o no en Rx de trax s es posible. Colocar catter central para medir la PVC, el valor normal en el RN es de 4-6mm. de Hg. o 6-10cm. de H2O. No se debe tomar decisiones con un solo valor aislado de PVC, debemos realizar medidas seriadas y s se encuentra en 3 determinaciones <4mmHg. el RN se considera hipovolmico, si se encuentra >6mmHg., el RN se encuentra en Shock. Cardiognico. Si no logramos determinar la causa se inicia la expansin de volumen con soluciones cristaloides: Solucin salina normal o Lactato de Ringers a 10 -20ml/kg IV, a pasar en 5-10 minutos, dependiendo de la causa las soluciones
238
Shock Neonatal
que contienen albmina no se recomiendan. Si responde con incremento de la Presin Venosa Central (PVC) se debe considerar continuar con expansores de volumen, si no hay respuesta adecuada se debe iniciar agentes inotrpicos tipo Dopamina.(ver tabla de dosis).
Medidas especficas
Shock hipovolmico: reponer volumen. Si hay prdidas evidentes de sangre (Hto central < de 40%), se debe utilizar sangre total de la placenta o del cordn umbilical, si es posible, o paquete globular a 10ml/kg en 30-40 minutos. La administracin de bicarbonato de sodio se debe reservar para los casos de acidosis metablica documentada, despus que se haya corregido el volumen circulante y se encuentre con ventilacin pulmonar adecuada.
Shock. Sptico
Administrar Solucin salina normal o PFC de acuerdo a disponibilidad. Valorar el inicio de agentes inotrpicos (Dopamina, Dobutamina, Epinefrina) de acuerdo a la evaluacin y respuesta del paciente. La Dopamina es ms efectiva que la dobutamina, en tratamiento por corto tiempo, de la hipotensin en RN pretrminos (2). Obtener cultivos de sangre, LCR y de orina. Iniciar terapia emprica con antibiticos o valorar cambio de esquema teraputico, al recibir resultado de cultivos. Los esteroides (Hidrocortisona o dexametasona) se pueden utilizar en caso de hipotensin refractaria sobre todo en los RN menores de 1,000g. (4, 5)
Shock. Cardiognico
El objetivo principal es mejorar la contractilidad cardaca. Corregir la volemia administrando expansores, sin sobrecargar, para evitar falla congestiva. Iniciar Dobutamina como primera eleccin para mejorar contractilidad. Una vez que la presin arterial se encuentre estabilizada, se debe valorar el uso de agentes vasodilatadores si son necesarios y/o corregir las causas subyacentes que dieron origen al shock 239
Agentes vasoconstrictores, tambin se incluye Dopamina.

Dosis Rango Receptores Indicacin Efectos renales, inotrpicos tempranos, shock sptico Mejor contractilidad Riesgo Vasocontriccin perifrica alfa, beta, dopamina 2-20 mcg/kg/min
240
3-20 mcg/kg/min beta-1 primariamente beta>alfa, pero ambos Mejor contractilidad, vasoconstriccin (altas dosis) Inotropismo, vasodilacin Taquicardia, vasodilacin Taquicardia, vasoconstriccin 0.01-2 mcg/kg/min 0.3-0.7 mcg/kg/min Inhibidor de Fosfordiesterasa Taquicardia, vasodilacin
Droga
Dopamina
Dobutamina
Epinefrina
Milrinone
Agentes vasodiladores
Dosis Rango 0.01-2 mcg/kg/min beta>alfa anafilaxis, shock cardiognico vasodilatacin severa. hipotensin Isquemia, hipertensin Receptores Uso Actividad Risk
Droga
Epinefrina
Norepinefrina 0.05-1mcg/kg/min alfa>beta
Acidosis por mala perfusin, lesin isquemica Acidosis, lesin isquemica
Fenilefrina
0.1-0.5 mcg/kg/min alfa selectivo
Hipotensin severa, Tet spells
Droga Dosis Rango 0.3-7 mcg/kg/min arterias>venas Sitio de accin Uso
Riesgo (similar para ambos Cyabide toxicity, hipotensin
Nitropusiato
Reduccin de postcarga
Shock Neonatal
Nitroglicerina 0.5-5mcg/kg/min
venodilatacin y Reduccin de precarga Hipotensin coronarias, mas y postcarga, que arterial vasoespasmo coronario metahemo globinemia
241
Hipovolemico Distributivo Deshidratacin Gastroenteritis Deprivacin Golpe de calor Hemorragia Quemaduras Nitroglicerina anafilaxis Neurogenico Toxicidad de drogas Shock sptico
Cardiognico
Miscelneos
Enfermedad cardiaca congenita Golpe de calor Enfermedad Isquemica Embolismopulmonar miocardia trombos, grasas o areo Asfixia Pancreatitis Kawasakis Sobredosis de drogas (barbitricos, b-agonistas) Traumatico Cardiomiopatas infecciosas Toxicidad de drogas Tamponamiento
Bibliografa
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242
Captulo
EDEMA CEREBRAL
Introduccin
Es una de las complicaciones que se presenta en las primeras 2 horas de vida de un recin nacido asfixiado, o en el que es portador de un proceso infeccioso del sistema nervioso central.
Definicin
Es la acumulacin de lquido en el tejido cerebral.
Etiopatogenia
1. 2.
Existen dos mecanismos de produccin: Vasognico: Trastorno en la permeabilidad vascular cerebral con extravasacin de agua y protenas, se asocia entre otros a meningoencefalitis. Citotxico: Alteracin de la permeabilidad de la membrana celular. Se asocia a hipoxia.
En el neonato, las principales causas que le dan origen son: Meningoencefalitis, Hemorragia intracraneal y Encefalopata hipxico isqumica. El edema cerebral se desarrolla cuando se produce infarto con dao de la barrera hematoenceflica y puede reflejar un perodo de muerte neuronal tarda, ya que su mxima expresin se da entre 36 y 72 horas despus de haber sucedido el episodio de hipoxia, en el caso de los RN asfixiados. Se considera que este deterioro intracelular es secundario a la falla metablica en la fosforilacin oxidativa. El edema cerebral vasognico es secundario al edema citotxico, como resultado del incremento de la permeabilidad de los capilares que permite la salida de lquido al espacio extracelular. Tambin se asocia el efecto vasodilatador del pptido relacionado al gen de la calcitonina, que se incrementa en las regiones infartadas. 243
Gua para el Manejo del Neonato En el caso de la meningoencefalitis, la causa es desconocida, pero se asocia a la presencia de vasculitis y al incremento de la permeabilidad de los vasos sanguneos. Al mismo tiempo este componente vasognico puede ser complicado por un componente citotxico cuando ocurre dao del parnquima cerebral.(1,2)
Varan considerablemente desde el que no tiene traduccin, hasta el que cursa con fontanela abombada, incremento en el permetro ceflico, sopor, anisocoria, midriasis, bradipnea. Muy rara vez se observa edema papilar en el neonato. Aumento de la presin intracraneana.
Radiografa de crneo: se puede apreciar diastasis de las suturas (normal hasta 8mm. en el a trmino y 9mm. en el pretrmino): Ultrasonido transfontanelar, gasometra en caso necesario, Urea, creatinina y electrolitos, Puncin lumbar
Complicaciones
Las que se puedan observar en las patologas que le dieron origen: Trastornos del automatismo respiratorio, Ulceras por stress.
Tratamiento
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
Se ubica en cuidados intensivos. Tratamiento de las causas condicionantes. Aporte restringido de lquidos hasta un 70% de los requerimientos. Mantener normoglicemia con infusin de glucosa de 4 a6mg/kg/ min. Administrar electrolitos a requerimientos para evitar, hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc. Iniciar alimentacin enteral temprana Corregir el estado cido-base. Brindar apoyo ventilatorio, para corregir hipoxemia e hipercapnia. si es necesario. La hiperventilacin no hay evidencia de que sea una medida segura, sobre todo si no se ha
244
Edema Cerebral
9) 10) 11) 12) 13)
corregido la tensin arterial, en muchos RN asfcticos hay prdida de la capacidad de regular el flujo sanguneo cerebral, por lo que muchas veces no se logra alcanzar la vasoconstriccin que implica disminucin de la hipertensin endocraneal (4). Temprano reconocimiento y tratamiento de las crisis convulsivas con Fenobarbital. Los esteroides no se recomiendan de manera rutinaria. Se les atribuye efecto beneficioso cuando se utilizan profilcticamente. Si hay anemia corregirla. (ver transfusiones) La furosemida puede disminuir la presin intracraneal, pero debe ser utilizada en pacientes hemodinmicamente estables. Se contraindica el uso de manitol, ya que incrementa la hemorragia intraventricular del prematuro.
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245
Captulo
PROBLEMAS HIDROELECTROLTICOS EN EL RECIN NACIDO
El balance hidroelectroltico, en los primeros das de vida, hay un proceso dinmico de ajuste en el volumen de agua corporal y en la funcin renal. En el perodo neonatal hay tres elementos fisiolgicos que son especialmente crticos en recin nacido con peso muy bajo al nacer: 1Modificacin de la composicin corporal de lquido. El agua corporal total (ACT) representa casi el 75% del peso corporal en los recin nacidos de trmino y an ms en los recin nacido pretrmino. El ACT se divide en dos grandes compartimientos: lquido intracelular y lquido extracelular; en el momento del nacimiento se produce una disminucin aguda del ACT a expensas de LEC adems hay traspaso de agua de la LIC al LEC, como resultado se produce una diuresis compensadora en los primeros das; en los RN con peso muy bajo al nacer puede ser ms tarda (2 a 4 das). Estas prdidas netas de agua son una de las causas del descenso de peso corporal en los primeros 7 das de vida. En el RN trmino alrededor del 7% y en los RN pretrminos es de un 10 a 15%, acompaada de prdida de sodio. Funcin renal. Las 34 semanas de gestacin marcan un momento importante en la maduracin de la funcin renal. Despus del nacimiento la filtracin glomelular (IFG) aumenta rpidamente tanto en RN trmino como en el pretrmino, secundaria a una cada de la resistencia vascular renal y a un aumento de la presin arterial sistmica con el consiguiente incremento de la presin efectiva de filtracin. La nefrona distal puede producir orina diluida en las primeras etapas de la gestacin. Por lo tanto cualquier limitacin del rin neonatal para excretar el exceso de agua obedece a un IFG bajo. Tanto los RN trmino como los pretrminos muestran una capacidad de concentracin de orina reducida (hasta 800mOm/L) secundario a una concentracin intersticial de urea
2-
246
Problemas Hidroelectrolticos en el Recin Nacido relativamente baja, a un acortamiento anatmico del asa de Henle y del tbulo distal y a un sistema colector que responde menos a la hormona antidiurtica. 3Las variaciones en las prdidas insensibles (PI) corresponden al agua que se pierde por evaporacin a travs de la superficie cutnea y de la mucosa respiratoria. a) RN trmino, los requerimientos de lquidos de mantenimiento se pueden expresar en funcin del metabolismo. En los RN trmino un tercio de la PI tiene lugar a travs del tracto respiratorio y dos tercios restantes a travs de la piel.
Relacin entre Metabolismo y Lquidos de Mantenimiento

Va Prdida insensible *Piel *Respiracin Orina Materia fecal Agua de oxidacin Total de mantenimiento b) Prdida / ganancia Prdida Prdida Prdida Ganancia Reposicin de lquido (energa metabolizada ml/100kcal). 25 15 60 10 10 100
RN pretrmino, la variable ms importante que incide en la PI es la madurez del RN. La PI ms alta en RN pretrmino de peso bajo se debe a mayor permeabilidad al agua a travs de una capa epitelial relativamente inmadura, a una relacin rea de superficie-peso corporal y a una vasculatura relativamente mayor. La PI tambin es influida por el estado respiratorio y factores ambientales.
247
Gua para el Manejo del Neonato Una gua de la cantidad aproximada de prdidas insensible en neonatos en incubadoras cerradas es: PESO (g) 750 - 1,000 1,001 - 1,250 1,251 - 1,500 >1,500 VOLUMEN (ml/Kg/da) 65 55 40 20
Factores que afectan las prdidas insensibles de agua

AUMENTAN Prematurez severa 100-300% Cuna trmica 50-100% Conveccin 30-50% Fototerapia 30-50% Hipertermia 30-50% Taquipnea 20-50% Actividad 1.7 veces ms que el valor basal* DISMINUYEN Humidificacin del oxgeno Incubadora de doble pared Cubierta plstica bajo calor radiante Ventilacin mecnica con humidificador 50-100% 30-50% 30-50% 20-30%
*Metabolismo basal 0.7 1.6/Kg
Requerimientos de lquidos segn el peso al nacer y edad postnatal en RN sano.

Peso al Nacer ( g. ) <1,000 1,001 - 1,500 1,501 - 2,500 >2,500 1- 2 100 80 - 90 80 80 Edad Postnatal ( das) 3- 4 5- 6 110-120 13 140 90 -110 110 130 100 120 100 120 >7 150 150 140 140
248
Problemas Hidroelectrolticos en el Recin Nacido
Control del Estado Hidroelectroltico

123Balance hdrico cada 6 a 8 horas teniendo en cuenta el volumen de lquidos administrados con drogas y productos sanguneos. Evaluacin de los signos de deshidratacin. Vigilancia diaria del peso para comprobar la prdida, se considera valor normal del 1al 2% del peso diario, o del 10 al 15% en la primera semana de vida. Eliminacin urinaria de 1 a 3ml/Kg/hora. Densidad urinaria en el RNT debe mantenerse entre 1,005 y 1,015, en el prematuro entre 1,005 y 1,012, valores por encima de estos pueden indicar la deshidratacin. Electrlitos sricos y urinarios diarios son de ayuda para corregir y adecuar las necesidades de cada paciente. Control de glucosuria cada 6 horas.
45-
Complicaciones de los Desequilibrios Hidrolectrolticos
Los problemas en el equilibrio de los electrlitos son comunes en los neonatos extremos debido a que sus riones toleran mal tanto el exceso, como la deficiencia de sodio y potasio.
Bibliografa
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Captulo
ALTERACIONES ACIDOBSICAS (AB) EN EL PERODO NEONATAL
En condiciones bsales, el pH sanguneo varia entre 7.35 a 7.45. La inmadurez renal, particularmente del RNPr <34 semanas, afecta el estado cido bsico basal y la respuesta a una carga adicional de cidos o lcalis. El neonato posee resorcin tubular de bicarbonato y excrecin neta de cido disminuida. Estas limitaciones originan las concentraciones menores de bicarbonato entre 18 y 21mEq/L. Y la capacidad disminuida de responder a cargas adicionales de cidos. En el perodo neonatal, los desordenes del balance AB son secundarios a: 12Respiracin alterada con excrecin anormal de un cido voltil, (CO2) lo cual causa acidosis o alcalosis respiratoria. Excrecin o produccin anormal de cido no voltil, produciendo acidosis o alcalosis metablica. En el desequilibrio puro del pH, el trastorno es consecuencia de una desviacin de la PCO2 (respiratorio) o del HCO3 (metablico). El cambio de medio interno pone en marcha los mecanismos compensadores.
250
Alteraciones Acidobsicas (AB) en el Periodo Neonatal
Desequilibrio Acidobsico
Acidosis Respiratoria. Agudo Crnico Alcalosis respiratoria. (Hiperventilacin alveolar) Agudo Crnico Acidosis metablica. Aguda Parcialmente Compensada Alcalosis Metablica. Aguda Parcialmente compensada Compensada PH N PC02 HC03 N

N N
N N
Acidosis Respiratoria (Hipoventilacion alveolar,falla respiratoria)

La ACIDOSIS RESPIRATORIA, se caracteriza por un pH inferior a 7.35 por produccin de CO2 superior a su eliminacin, de forma que la cantidad total presente en el organismo aumenta. En condiciones normales la elevacin de la PCO2, estimula el esfuerzo respiratorio para corregir la hipercapnia. En fase aguda de la acidosis respiratoria, los mecanismos de tampn existen y la compensacin renal es mnima, por lo que el pH, desciende rpidamente cuando la PCO2 supera los 50mmHg. El mecanismo compensador renal funciona de forma adecuada en la acidosis respiratoria crnica mediante la instruccin de los sistemas enzimticos de la formacin de amonio. Gracias a la acidificacin de la orina, el rin puede elevar el bicarbonato extracelular a 40mEq/L o ms para compensar una hipercapnia intensa.
251
Causas de acidosis respiratoria

Fisiolgica Pretrmino extremo (5to. da de vida) sobre todo s esta cubierto con plstico. Neumopatas; neumona, enfermedad membrana hialina, Sndrome de Aspiracin de meconio, neumotorax, etc. Alteraciones del SNC (apneas, convulsiones, etc.), Trastornos de la caja torxica (Werdnig-Hoffman, hernia diagramtica, etc. Iatrognia (ventilacin asistida mal regulada, ambiente con excesivo CO2, obstruccin de la va respiratoria baja).
Diagnstico clnico
La retencin de CO2 estimula el centro respiratorio originando hipernea, si no logra compensarla, aparecer irritabilidad, estupor y finalmente coma hipercrbico, (regulndose el centro respiratorio exclusivamente por la oxemia).
Laboratorio
Determinaciones repetidas de los niveles de gases en la sangre. Nivel srico de potasio, (suele asociarse a hiperkalemia).
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis respiratoria aguda depende de la causa subyacente. En los casos debidos a obstruccin aguda de las vas respiratorias superiores, la nica medida requerida puede ser el alivio de la obstruccin. *No se corregir nunca con bicarbonato. Las medidas teraputicas deben estar encaminadas a disminuir la PaCO2 en especial si el pH es <7.20, o cuando la PaCO2 es superior a 70 mmHg. Con mal estado clnico o bien existen apneas, convulsiones o se asiste aun agotamiento progresivo de la capacidad respiratoria es necesario instaurar ventilacin asistida.
Alcalosis Respiratoria (hiperventilacin alveolar) Definicin

Rara vez se presenta en el neonato, excepto cuando hay iatrogenia mediante ventilacin asistida. Se caracteriza por un pH en 252
Alteraciones Acidobsicas (AB) en el Periodo Neonatal sangre superior a 7.45 con descenso de la PaCO2 a cifras inferiores a 35mmHg.
Causas
Hiperventilacin mecnica, Lesiones del SNC de todo tipo, Hipoxemia, Bacteriemia, Fiebre, Anemia.
Diagnstico clnico
El RN presenta siempre hiperventilacin, pudiendo acompaarse de los signos clnicos de tetania. Exmenes complementarios: Descansa en el hallazgo de la trada compuesta por descenso de la PCO2, elevacin del pH y bicarbonato normal.
Tratamiento
Ante una ventilacin artificial defectuosa se corregir aumentando el espacio muerto. En la desregulacin del SNC valor el uso de fenobarbital. Si se presenta tetania hipocalcmica se administrar calcio endovenoso.
Acidosis Metablica Definicin

Se caracteriza por presentar un pH sanguneo <7.35 por un exceso de cidos orgnicos o inorgnicos fijos, que son insuficientemente eliminados por el rin, o prdidas excesivas de lcalis sobretodo bicarbonato. Es bastante comn en neonatos crticamente enfermos. La acumulacin de cidos orgnicos se refleja en la elevacin del hiato aninico, equivale a la diferencia entre los cationes (Na) y los aniones (CI y HCO3) sricos y en condiciones normales presenta un valor de ms o menos 12mEq/L+2 aunque en los recien nacidos es mayor.
Etiopatogenia
Disminucin de la perfusin: Choque (hipovolmico, cardiognico, sptico); Asfixia perinatal; Hemorragia (anemia); Insuficiencia respiratoria (disminucin de PO2); Mala distribucin de la perfusin; Ductus arterioso; Enterocolitis necrosante, Deshidratacin, 253
Gua para el Manejo del Neonato Hipotermia. Prdida del Buffer extracelular: Acidosis tubular renal (inmadurez), Diarrea (prdidas gastrointestinales), Aumento de H+ extracelular, Aporte inadecuado de lquidos (alimentos parenterales, Cl), Hipotermia, Exceso trabajo muscular, Anormalidades metablicas (glucemia, insulina, errores congnitos del metabolismo).
Diagnstico clnico
Antecedentes de asfixia, cianosis, hipotermia etc. El recin nacido, presenta taquipnea y respiracin profunda. Hipotona generalizada, cianosis y letargia. Si la acidosis es grave aparecer taquicardia y oliguria, pudiendo existir choque y depresin del centro respiratorio, con respiracin jadeante (gasping).
Examenes laboratorio y gabinete:

1234567-
Determinacin repetida de los niveles de gases en sangre, (gasometra). Rx de abdomen, la sospecha de una enterocolitis necrosante en un paciente con acidosis metablica severa es una indicacin para obtener una Rx de abdomen. Ultrasonido Transfontanelar posibilita el diagnstico de una HIV. Ecocardiografa, permite detectar un conducto arterioso persistente u otra anormalidad cardaca. Biometra Hemtica Completa y plaquetas: anemia, infeccin. Electrolitos: K+, glucemia, Cl Glicemia
Tratamiento
Medidas Generales: No se corregirn los pH>7.25, a excepcin de la acidosis metablica tarda. No recomendamos el uso agresivo de bicarbonato en el manejo de la acidosis metablica (ver cuadro riesgo de utilizacin del bicarbonato en RN). Es conveniente corregir cuando el pH arterial sea <7.25 en presencia de un PaCO2 menor o 50 Hg mm o si el exceso de base es -5 a -10. Si la acidosis es leve, se corregir su estado de hidratacin antes de iniciar correccin con bicarbonato de Na, previa deter minacin de niveles de gases en sangre. Si la acidosis es severa la solucin ms utilizada es el bicarbonato sodio, se administrar una dosis y se comienza simultneamente la correccin (este se podr utilizar s los niveles sricos de sodio y la Pa CO2 del neonato no se encuentren elevados.). La administracin de una dosis nica requiere 1-2 mEq/Kg en una dilucin 1:1 con agua estril, puede administrarse una dosis 254
Alteraciones Acidobsicas (AB) en el Periodo Neonatal intravenosa rpida con una velocidad de 1mL/minuto. Para calcular la dosis para una correccin de 8-12 horas: Dosis de Bicarbonato (mEq) = Exceso de base deseado exceso de base actual x (0.3-0.6) x kg Dosis de Bicarbonato (mEq) = HCO3 deseado HCO3 actual x (0.3-0.6) x kg *Si la funcin hemodinmica, perfusin perifrica y funcin renal son adecuadas, no se debe corregir esta con bicarbonato, ya que esta corregir espontneamente con el correr de las horas o das. No se debe administrar bicarbonato si existe un componente respiratorio de la acidosis. El tratamiento en la mayora de los casos incluye nicamente ventilacin y oxigenacin adecuadas.
Riesgo de la utilizacin del bicarbonato en el RN

123456789Desplazamiento brusco del agua del espacio intracelular al extracelular. Deshidratacin intracelular (hemorragia intracraneana). Expansin de volumen extracelular. Sobrecarga de sodio. Disminucin brusca del K plasmtico. Disminucin del Ca inico. Aumento de PaCO2 (s existe ventilacin fija). Aumento de afinidad de hemoglobina por O2. Acidosis paradojica del sistema nervioso central.
Alcalosis metablica Definicin

Este trastorno se define como un valor de PH>7.45 con un exceso de base de >5. Es causado por la prdida de cantidades excesivas de cido fuerte no voltil o por el ingreso excesivo de base amortiguadora.
Causas
Frecuentes: Prdida de jugo gstrico (HCl), ya sea por sonda orogstrica o por vmito; Administracin excesiva de lcalis (infusin de bicarbonato, citrato, lactato); Deplecin de potasio; Tratamiento con diurticos. Menos frecuentes: Sndrome de Bartter; Hiperaldosteronismo primario. 255
Diagnstico clnico
El RN, intenta compensarla mediante una acidosis respiratoria, respirando ms lento y superficialmente. En casos graves aparece tetania e incluso arritmias con letargia y coma.
Exmenes laboratorio y gabinete:
Determinacin repetida de los niveles de gases de sangre. Electrolticos sricos (suelen asociarse Hipocloremia, hipokalemia). Examen General de Orina.
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa. La parte esencial es la administracin de cloro, en forma de Cloruro de Sodio, Cloruro de potasio. Adems de la etiologa, como el tratamiento se basa en la correccin de dficit de Cl, administrando la cantidad indicada en la frmula: mEq Cl = ( 95 - Cl) x Kg. de peso x 0.3 la cantidad como ClNa y el resto al iniciarse la diuresis como ClK.
Bibliografa
1.
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Parte
Infecciones del neonato
258
Captulo
TOXOPLASMOSIS
Definicin
Infeccin causada por el parsito toxoplasma gondii al feto durante el embarazo.
Incidencia
Tasa de seroconvercin materna durante el embarazo de 2.4 al 16/1000 en Europa, 2 a 6/1000 en Estados Unidos de Amrica, 4 a 5/1000 en Francia.
Etiopatogenia
La toxoplasmosis es transmitida in tero solamente durante el curso de la infeccin primaria materna, cuando se presenta parasitemia y atravs de la sangre se puede infectar la placenta y el feto. La transmisin intrauterina est directamente relacionada con la edad gestional enla que se adquiere la infeccin (3) El riesgo de transmisin aumenta con el incremento de la edad gestacional en que se da la seroconversin 70 a 90% adquiridos despus de las 30 semanas. El riesgo de que los nios infectados desarrollen enfermedad clnica es mayor cuando la infeccin se presenta en etapas tempranas del embarazo. Los recin nacidos con Toxoplasmosis congnita no tratada y alteraciones neurolgicas al nacimiento, desarrollan retardo en el crecimiento, ceguera o defecto visual, convulsiones, y espasticidad. Manifestaciones clnicas La triada clsica: Hidrocefalia Coriorrentinites y Calcificaciones intracerebrales
(3) Caldern, J. E y Nasrallah, R. E. La Toxoplasmosis en la Medicina Perinatal en infectologa
259
Gua para el Manejo del Neonato Signos y sntomas Cirriorretinitis Hepatomegalia Retraso psicomotor Linfadenopatas LCR anormal Vmitos Anemia Microcefalia Convulsiones Diarrea Calcificaciones Cataratas intracraneales Glaucoma, atrofia, ptica, y Ictericia microoftalma Hidrocefalia Hipoacusia Fiebre Exantema Esplenomegalia
Laboratorio y Gabinete BHC + plaquetas Radiografa de crneo Ultrasonido Cerebrar Tomografa axial computarizada Ig M especfica Ig G antitoxoplasma Inmunofluorescencia IgG(+) IgM(-): se puede considerar infeccin antigua y existe proteccin IgG(+) y IgM(+): infeccin reciente de corta duracin. Seroconversin cuando las pruebas son negativas al inicio del embarazo y posteriormente se positivizan o cuando se produce un incremento en los ttulos al menos cuatro veces (infeccin aguda). Si la infeccin ocurre durante el embarazo se debe dar tratamiento para reducir el riesgo de infeccin fetal. Tratamiento Primetamina: 2 mg/k/d, va oral, BID dosis de crga por 1-3 das, continuar con 1 mg/k/d por seis meses. Sulfadiazina: 100 mg/k/d, va oral, dividido en 3 o 4 dsis por 4 semanas como mnimo. Acido folnico: 1 mg/k/d, va oral, en das alternos por 4 semanas. Prednisona o metilprednisolona: 1.5 mg/da en dos dsis. 260
Captulo
RUBOLA CONGNITA
Definicin
Sndrome mal formativo secundario a la infeccin intrauterina del feto por el virus de la Rubola.
Incidencia
Ha disminuido notablemente con la introduccin de la vacuna de manera masiva en la poblacin, se reporta una incidencia de 1.8 a 0.05 casos por 1,000 nacidos en E.E.U.U.
Etiopatogenia
El virus de la rubola es transmitido en tero durante el curso de una infeccin primaria materna. La infeccin materna puede resultar en: no-infeccin del feto, reabsorcin del embrin, aborto espontneo, muertes fetales, infeccin placentaria sin afeccin fetal, o infeccin de ambos. La edad gestacional al momento de la infeccin materna es el factor ms importante que determina la transmisin intrauterina y severidad del dao fetal, cuando se produce en el 1er. trimestre un 21 a 54% de los embriones son afectados. El riesgo de infeccin fetal y las anomalas congnitas disminuyen en la medida que es mayor la edad gestacional.
Los nios/as infectados pueden presentar manifestaciones multisistmicas, oftalmolgicas (cataratas, microftalma, glaucoma y coriorretinitis), cardacas (conducto arterioso persistente, estenosis perifrica de la arteria pulmonar, CIA, CIV), auditivas (sordera neurosensorial) y neurolgicas (microcefalia, meningoencefalitis y retardo mental). Retraso del crecimiento intrauterino, hepato-esplenomegalia, trombocitopenia, ictericia, lesiones cutneas purpricas. Las formas leves pueden cursar asintomticas.
261
Serologa materna y fetal. Rx de huesos largos. Imagen en sacabocados en los bordes de regin metafisiaria y diafisiaria, estriamiento longitudinal (imagen en tallo de apio). Osteocondritis. Puncin lumbar para estudio de LCR. Ecocardiografa
Criterio diagnstico
Antecedente materno de infeccin durante el embarazo Diagnstico serolgico materno, IgM especfica positiva o incremento en 4 veces de los ttulos de IgG por inhibicin de hemoaglutinacin. Cuadro clnico sugestivo (catarata, microcefalia, cardiopata, sordera) IgM especfica elevada en el RN al momento del nacimiento. Persistencia de anticuerpos IgG elevados en el lactante despus de los 6 meses de edad.
Tratamiento
No existe tratamiento especfico. Tratar las complicaciones.
Prevencin
Vacuna contra rubola a todas las nias y mujeres en periodo reproductivo
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. Peter G, Halsey N, Marcuse and Pickering L: Red Book Enfermedades Infecciosas en Pedatra. 23 a ed. Editorial Mdica Panamericana 1996 Preblud S, Alford C.: Rubella, in Remington JS and Klein JO, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infants. 3 ed. Saunders Company, p196-228. 1990 Stoll BJ. The global impact of Neonatal infection. Clin Perinatol 24:1; 1-21, March 1997 Siberry GK, Iannone R. Manual de pedatria, 15a Ed Mxico: Mc Graw Hill, 2002 Red book 2000, Report of the Committec on Infectious Diseases, 25th edition, ed. Gk Grove Village, II: American Academy of Pediatric., pg. 71.
262
Captulo
CITOMEGALOVIRUS
Definicin
Es un miembro de la familia herpesvirus (Herpesviridae), junto con los virus: herpes simple 1 y 2, varicela-zoster, Epstein-Barr y el virus del herpes humano 6, 7 y 8 . Todos estos virus son ADN largo, los cuales tienen la propiedad biolgica de latencia y reactivacin.
Epidemiologa
El CMV es de distribucin universal, y se estima que todo individuo, es infectado en alguno momento de su vida. La transmisin del virus puede ocurrir por: contacto estrecho, transplacentaria (congnita), contacto del neonato con secreciones infectantes cervicovaginales, saliva o leche materna (perinatal), transfusin de productos sanguneos y transplantes de medula sea o de rganos slidos, de un donante seropositivo. Hasta el 53% de los neonatos de madres sero-positivas al CMV, pueden infectarse por la leche materna y tambin el 57% de los RN de las que excretan CMV en las secreciones cervicovaginales. La infeccin primaria es la primera experiencia de una persona con el CMV. La infeccin recurrente ocurre: cuando en una persona previamente infectada, el CMV (endgeno) que ha permanecido en estado latente, se reactiva o cuando esta persona es reinfectada con una nueva cepa de CMV. Tanto la infeccin primaria (0.7%-4.1% de las embarazadas) como la recurrente, en la embarazada puede resultar en una infeccin congnita por el CMV. No obstante la tasa de infeccin fetal en las infeccin materna primaria es del 24-75% (promedio del 40%) mientras que en la infeccin materna recurrente es menos del 1%(1). Las embarazadas adolescentes que sufren una infeccin primaria, transmiten la infeccin al 50% de los fetos, siendo un alto factor de riesgo para la infeccin congnita por CMV. En E.E.U.U. el 60% de las mujeres adultas tienen anticuerpos contra el citomegalovirus (CMV) y es la infeccin viral congnita ms comn en el ser humano. 263
Gua para el Manejo del Neonato El 1% (rango entre 0.2-2.5%) de todos los RN en E.E.U.U., 0.3% en Suecia, Inglaterra y Dinamarca y 1.4% en frica son infectados en forma congnita. De estos congnitamente infectados, 90% son asintomtico al nacer, 12-30% mueren y >90% tienen complicaciones tardas. La incidencia de infeccin neonatal y posneonatal es ms alta que la infeccin congnita, 50% de los hijos/as de madre excretoras de virus, adquieren la infeccin en la primera semana de vida, muchos de estos por la leche materna, pero ninguno es afectado, por la infeccin. Todos los nios/as independientemente de la ruta de infeccin, excretan virus por un ao o ms. Puede haber transmisin nosocomial nio-nio, del CMV, pero es infrecuente, pero s se asocia CMV sintomtico despus de exanguinotransfusion y transfusin de sangre + CMV a neonatos CMV.
Etiopatogenia
El CMV es especfico del humano, no hay vectores conocidos. La infeccin por CMV a cualquier edad es usualmente asintomtico. Despus de un periodo de replicacin activa, el virus se vuelve latente pero mantiene la capacidad de reactivacin bajo ciertas circunstancias especiales. Estas reactivaciones ocurren frecuentemente durante el embarazo. Las vas de infeccin del CMV en el feto y neonato, son: congnita y perinatal. En la congnita, la transmisin al feto ocurre in tero. En la perinatal, la infeccin es adquirida intraparto o inmediatamente despus, en el post-parto. El feto puede ser infectado por una madre con una infeccin nueva (primaria) o por una infeccin materna reactivada . La infeccin primaria es menos frecuente que la reactivada, pero tiene mayor riesgo de enfermedad severa en el feto. En las infecciones reactivadas los neonatos son normales al examen fsico y si aparece algn problema este se da en edades posteriores. Los anticuerpos maternos anti-CMV no previenen la transmisin de la infeccin al feto pero parecen protegerlo contra la enfermedad clnica.(1)
En el periodo fetal (infeccin intrauterina) algunos hallazgos deben alertar sobre la posibilidad de una infeccin por CMV: Oligo o polihydramnios, hydrops no inmune, ascitis fetal, RCIU, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneal e intraheptica, derrame pleural y pericardico.
264
Citomegalovirus
La mayora de los nios/as con CMV congnito son asintomtico al nacer. Los que presentan manifestaciones clnicas, las formas leves son las ms frecuentes. En la forma clsica de la infeccin por CMV enfermedad de inclusin citomegalica (EIC), presentan una enfermedad aguda diseminada progresiva con: petequias (79%), hepatoesplenomegalia (74%) de consistencia firme, la cual puede aumentar, en los das siguientes, e ictericia (63%) al nacimiento o poco despus de nacer, microcefalia (50%), la palidez puede o no ser intensa, fcil sangrado en sitios de punciones cutneas, y en rganos internos que puede causar la muerte. Puede haber taquipnea y disnea. PEG (41%) y prematuridad (34%). En la forma clsica (EIC), los sntomas pueden iniciar a la segunda semana de edad, siendo las: petequias, hepatoesplenomgalia e ictericia, los signos ms frecuentes. Aproximadamente un tercio de los sintomticos mueren antes de los 3 meses de edad y un 91% de los sobrevivientes tienen: disminucin de la audicin y la visin, coriorretinitis 12% y ms del 50% microcefalia.
El diagnstico de certeza de CMV congnito es el cultivo del virus en orina, saliva, tejidos o otras secreciones corporales dentro de las primeras 3 semanas de vida. Otro examen que puede ayudar al diagnstico de CMV congnito es el examen microscpico de tejidos para buscar las inclusiones intra nuclear, microscopia electrnica o examen en orina para partcula viral, IgM especfica para CMV en suero y ADN de CMV por PCR (reaccin en cadena de polimerasa) o hibridacin de ADN. Una vez hecho el diagnstico de CMV congnito, deben hacerse los examenes necesarios para valorar la participacin viscceral y del SNC, incluyendo, examen neurolgico, oftalmolgico y auditivo por potenciales evocados. El diagnstico prenatal de la infeccin por CMV se puede hacer por cultivo de lquido amnitico por amniocentesis. 265
Gua para el Manejo del Neonato Las pruebas serolgicas son difciles de interpretar, pues al momento del nacimiento entre el 50-75% de las madres tienen IgG Anti-CMV, cuyos ttulos se transmiten transplacentariamente al nio/a.
Anormalidades en el laboratorio en el RN con infeccin sintomtica congnita por CMV:
Aumento de la IgM srica en el cordn >20mg/100ml, con rango de 22-170mg /100ml, (84%), linfocitosis atpica >5% (primer mes de vida), rango de 5-42% (80%), elevacin de TSGO >80mU/mL (primer mes de vida), rango 85-495 (79%), Trombocitopenia (<100, 000/mm3), rango 3,000-66,000, (61%), hiperbilirrubinemia directa >2mg/100 ml, rango 3-21% (61%).
Tratamiento Preventivo
Esta en fase experimental una vacuna de virus vivo atenuado, que ha mostrado ser segura y efectiva en inducir una respuesta humoral y celular especfica, en voluntarios adultos, receptores de un trasplante renal. En mujeres sero-negativas al CMV, si estn embarazadas y estn expuestas al riesgo de una infeccin por CMV, como manipular nios/as pequeos/as en casa o trabajar en una guardera, extremar las medidas de higiene: lavarse las manos despus de cambio de paales, evitar besos en la boca y abstenerse de repartir alimentos, utensilios de comer y beber. El tratamiento profilctico con acycolvir o ganciclovir ha disminuido la infeccin por CMV en pacientes con trasplantes de rganos slidos (7). Ganciclovir en CMV congnito sintomtico, a dosis de 8-12mg/kg/da, cada 12h. por 6 semanas, ha mejorado la sordera y disminuido la excrecin viral urinaria.
266
Citomegalovirus
Bibliografa
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267
Captulo
HEPATITIS B ( HB) NEONATAL

Definicin
Es la inflamacin del Hgado, causada por el virus de la Hepatitis B (VHB), en el perodo neonatal.
La tasa de portadores del Ags HB varia de 0.1% en Europa y E.E.U.U a 15% en Taiwan y parte de frica, con cifras intermedias en Japn, y Sudamrica. En algunos pases 7-10% de los RN adquieren la HB al momento de nacer. La HB es la causa de muerte de ms de 1 milln de personas cada ao, en el mundo, con ms de 350 millones de portadores crnicos, 25% de los cuales morirn de cirrosis o carcinoma hepatocelular primario(2). La HB mata ms personas por da que lo que mata el SIDA por ao en el mundo(3).
Epidemiologa
Etiopatogenia
Es un virus con ADN, con periodo de incubacin de 50-180 das, se localiza primariamente en las clulas del parnquima heptico, pero varios antigenos circulan en la sangre, durante pocos das a varios aos. A pesar de una viremia aguda o persistente, el VHB raramente cruza la placenta y la infeccin neonatal ocurre al nacimiento o un poco despus. La mayora de los RN de madres infectadas con VHB, al nacer son negativos al Ags HB, pero se vuelven positivos durante los primeros 3 meses de vida.
Transmisin
El antgeno de superficie del VHB (Ags HB), se ha encontrado en sangre y sus derivados, orina, heces, bilis, saliva, semen, secrecin vaginal, leche humana, lgrimas y exudados. Pero las vas de contaminacin ms importantes son las percutnea y permucosas, a travs de sangre o lquidos infectados durante el nacimiento, relacin sexual o agujas contaminadas (drogadictos, equipos no esterilizados: mdicos, dentales, acupuntura, tatuajes). Se ha reportado que an en donadores de sangre negativos para el Ags HB, 4% fueron positivos 268
Hepatitis B (HB) Neonatal
(por PCR), para el ADN del VHB en plasma, siendo posiblemente infectantes para los receptores susceptibles.(1) La transmisin perinatal (madre-hijo/a) es 76% en embarazada con infeccin aguda por VHB durante el tercer trimestre y al nacer, y del 10% si la infeccin ocurre en el primer o segundo trimestre. Para madres portadoras del Ags HB, el riesgo de transmisin depende del estado de su Age HB / anti eHB. Es del 7090% para las + Age HB (90% de estos RN se convierten en portadores crnicos), 31% para las Age HB y anti eHB, y <10% para las + para Anti eHB (15% de los RN se convierten en portadores crnicos). Un tercio de las embarazadas + Ags HB, son + para Age HB, en E.E.U.U. La transmisin perinatal (madre-hijo/a) ocurre durante el nacimiento, la mayora de las veces, por micro hemorragias transplacentaria o ingestin de secreciones maternas contaminadas. La infeccin intrauterina puede darse entre el 5-15% de las embarazadas + para el Ags HB. El Age HB es un marcador de replicacin viral activa y correlaciona con altos ttulos de virus circulante. El ADN del VHB es una medida ms directa de infectividad, pero es mas costosa que el Age HB.
Diagnstico
Los RN con HB no muestran signos clnicos o bioqumicos al nacer. El inicio es insidioso. El cuadro usual, es el desarrollo de antigenemia crnica, con moderada y frecuentemente persistente elevacin de las enzimas hepticas, iniciando entre los 2-6 meses de edad. Ocasionalmente, la antigenemia falta y el nio/a tiene anticuerpos al Ags HB (anti sHB) entre los 6-12 meses de edad. Algunas veces la infeccin se manifiesta con: ictericia, fiebre, hepatomegalia, anorexia, seguida por recuperacin o por hepatitis crnica activa. Raramente se da hepatitis fulminante.
Laboratorio
Hay elevacin de las enzimas sericas y la bilirrubina. El Ags HB (indica infeccin aguda o crnica) aparece temprano, usualmente antes de encontrar la enfermedad heptica, y pueden desaparecer o persistir. El Age HB (indica infeccin activa, y su persistencia por 6-8m. indica
269
Gua para el Manejo del Neonato Ags HB, y significa un aumento del potencial de transmitir la infeccin. El anticuerpo al Age HB (anti eHB) aparece 2-4 semanas despus de desaparecer el Age HB. El anticuerpo al Agc (core o nuclear, anti cHB) usualmente aparece inmediatamente despus de la enfermedad aguda y dura aos. El ltimo en aparecer, semanas o meses despus de la enfermedad (y nunca si persiste el Ags HB), es el anticuerpo al Ags HB (anti sHB). Es inusual que todos estos ltimos examenes den negativos ante la infeccin de VHB.
Desde 1991, el Comit Asesor de Inmunizaciones en los E.E.U.U., y la OMS (1997) recomend la inmunizacin universal, en menores de 18 aos, iniciando desde el perodo neonatal. RN de madres Ag sHB, deben recibir 1 dosis de vacuna de HB a los 0-2 meses de edad (En RN Pretrmino <2kg., esperar los 2 meses de edad) .La 2 dosis, un mes despus de la 1 y la 3 dosis al menos 4 meses despus de la 1 y 2 meses despus de la 2, pero no antes de 6 meses de edad. RN de madres + Ag sHB, deben recibir vacuna de HB y 0.5mL de globulina inmune de hepatitis B (GIHB) IM con jeringas separadas y en sitios distintos, dentro de las primeras 12 horas despus del nacimiento. La 2 dosis a 1 mes de edad y la 3 dosis a los 6 meses de edad. La vacuna de HB sola, tiene una eficacia de >75% en prevenir el estado de portador, la misma que la GIHB sola (75%, a los 12 meses de edad) y casi igual que, la vacuna HB y GIHB (85-95%) juntas (2). El estado de portadora del Ags HB no contraindica la lactancia materna. RN de madres con status Ags HB desconocido, debe determinarse este antigeno en sangre materna. Vacunarse con HB dentro de las primeras 12 horas de vida y si el resultado materno es + Ags HB, el RN debe recibir GIHB en las primeras 12 horas de vida o al menos antes de la primera semana de vida. Continuar con el esquema de la inmunizacin primaria (3 dosis), sealado previamente.
Prevencin y tratamiento
270
Hepatitis B (HB) Neonatal
Bibliografa
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271
Captulo
VARICELA NEONATAL
Introduccin
Es una de las enfermedades ms infectocontagiosa, causada por el virus de la varicela (VV), con un perodo de incubacin de 10-21 das, promedio de 15. Este virus causa dos tipos de enfermedades; una infeccin primaria, la varicela y una infeccin recurrente, el zoster, resultado de la reactivacin del virus latente en los ganglios sensoriales dorsales, que puede ocurrir meses o aos despus de la infeccin primaria.(1) Tanto las lesiones cutneas y las secreciones respiratorias son contagiosas. La contagiosidad inicia 2 das antes del inicio de las lesiones cutneas y dura hasta 5 das despus de la aparicin del primer brote de vesculas.
Epidemiologa
La varicela es infrecuente en la embarazada. En E.E.U.U. se ha encontrado una incidencia de varicela materna: 7x10,000 y de 0.8 x 10,000 nacimientos. La infeccin transplacentaria de varicela, se describi por primera vez en 1947, despus del cual se han reportado poco ms de 50 casos adicionales. Al inicio se postul, que el embarazo era un factor de riesgo para el aumento de la gravedad de la varicela, lo cual no se ha podido confirmar.
Etiopatogenia
Varicela materna durante el embarazo y Varicela Congnita. La varicela congnita se da cuando la transmisin in tero ocurre antes del perodo periparto, durante el primer o segundo trimestre. El virus debe ser transmitido transplacentariamente, durante la viremia que precede o acompaa al rash. La mayora de las veces el feto no es infectado o se recupera por completo, pues el sndrome de varicela congnita es raro. La varicela perinatal ocurre, cuando la madre tiene varicela dentro del periodo perinato, el 25% de los RN pueden desarrollar la enfermedad. El riesgo de varicela sintomtica intrauterina, cuando la madre tiene varicela en el primer y segundo trimestre es del 2% y 5% respectivamente. Cuando la madre tiene herpes zoster, durante el embarazo, no se reporta varicela congnita. 272
Varicela Neonatal
Las malformaciones congnitas se dan en el 7.4% vs 3.4 % de los controles cuando la varicela materna ocurre en el primer trimestre del embarazo. Cuando la madre tiene varicela en el segundo trimestre, 9% de los hijos/as, tuvieron herpes zoster durante la infancia. Cuando la madre tiene varicela durante el tercer trimestre 12.5% de los RN tienen varicela al nacer.
Varicela Neonatal
La mayora de las veces sta es probablemente adquirida transplacentariamente, ya que los casos cuyos sntomas se inician dentro de los primeros 10 das de vida, se consideran adquiridos in tero. Si la madre es infectada 3 semanas previas al nacimiento, entre el 24-50% de los neonatos desarrollan varicela en los primeros 10 das de vida. La severidad de la enfermedad neonatal depende del tiempo en que se da la enfermedad materna. Si la enfermedad materna inicia >5 das, antes del nacimiento, la enfermedad neonatal inicia dentro de los 4 das de vida y tiene buen pronstico. Si la enfermedad materna se da entre <5 das antes del nacimiento y 2 das despus, la enfermedad neonatal inicia entre 510 das con una mortalidad del 30%. La varicela adquirida postnatal, resulta de la exposicin a casos en el hospital o la casa. En RN a trmino esta enfermedad se da en forma moderada. Usualmente hay historia de exposicin a un caso de varicela o zoster.
Diagnstico
1)

2)
En Varicela Congnita, se hace en base a la historia materna y datos clnicos: cicatrices en las extremidades 70% de los casos, alteraciones oculares, coriorretinitis, microftalmia, atrofia, cataratas y sndrome de Horner. El 50% de RN tienen afectacin del SNC: calcificaciones, atrofia cortical y retardo mental. Con frecuencia, hay desarrollo anormal de extremidades con: hipoplasia, atrofia muscular asimtrica, equino varus y dedos anormales o ausentes. Puede provocar muerte fetal. El RN no disemina virus y la determinacin de anticuerpos del virus especfico es a menudo no concluyente. Varicela Neonatal. La enfermedad que aparece al nacer o en los primeros 4 das de vida, es moderada. Cuando aparece entre el 273
Gua para el Manejo del Neonato 5-10 das de edad, recuerda la varicela del inmunodeprimido: recurrente produccin de vesculas cutneas, en un periodo prolongado de tiempo, refleja la incapacidad del RN para controlar la infeccin. La participacin visceral es comn: hgado, pulmn y cerebro. Puede haber infeccin bacteriana secundaria.
Laboratorio
Puede ayudar a confirmar el diagnstico: El diagnstico prenatal, se puede hacer cuantificando en sangre obtenida por cordocentesis, IgM especfica para varicela. Igual estudio serologico se puede hacer en los nios/as. Muestras (fragmentos) de las lesiones cutneas, revelan grandes clulas multinucleadas, al teirlas con Wright o Giemsa. Los hijos/as de madre con varicela entre 5 das antes y 2 das despus del nacimiento, deben recibir 125U de inmunoglobulina, tan pronto como sea posible. La varicela ocurre en el 50% de los expuestos y tratados con la inmunoglobulina varicelazoster o inmunoglobulina zoster, pero la enfermedad es menos severa. Si estas inmunoglobulinas especficas, no estn disponibles, se puede administrar la inmunoglobulina estndar a 0.5-mL/g. En neonatos sintomticos, se podra utilizar acyclovir a 10-15mg/kg cada 8 horas. Vacuna. Se recomienda una dosis a los 12 meses de edad y dos dosis para nios/as > de 13 aos y adultos. La vacuna protege el 70% despus de la exposicin domiciliar y >95% contra la enfermedad severa. Keyserling HL. Infections in perinatology. Clin Perinatol 24:1, March 1997 Taeusch HW, Ballard RA. Averys Diseases of the Newborn 7th Ed Philadelphia :W.B. Saunders Coompany: 479, 1998. Manual de Vacunas en Pedatra 2 Ed Latinoamericana, 2000. Sioberry GK, Iannone R: Manual de pedatra, 15 Ed Mxico: Mc Graw Hill, 2002. Red book 2000, Report of the Committee on Infectious Diseases, 25th edition, ed. Elk Grove Village, II: American Academy of Pediatric., pg. 71.
Tratamiento
1.
2.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5.
274
Captulo
ABORDAJE DEL HIJO/A DE MADRE CON DIAGNSTICO DE VIH/SIDA
Introduccin
La transmisin (vertical de VIH/SIDA) madre hijo/a o perinatal se estima que aporta el 15-25% de todas las nuevas infecciones por VIH a nivel mundial. Ms del 90% de las infecciones por VIH en nios/as en el mundo son adquiridas por la transmisin del virus de la madre al hijo/a. Se estima que 2.4 millones de mujeres infectadas dan nacimiento a un nio/a anualmente resultando en 600,000 nuevas infecciones por ao, es decir que 1,600 nios/as son infectados por esta va. 1,2
Definicin
Es aquel nio/a nacido de una madre infectada con VIH/SIDA que tenga: 1Resultado positivo en dos determinaciones separadas (excepto en el cordn umbilical) de una de las siguientes pruebas: a) Cultivo viral b) Reaccin en cadena de polimerasa (PCR) c) Antigeno P24 4.
(En Nicaragua an no se realizan las pruebas anteriores por lo que todo hijo/a de madre con VIH/SIDA es abordado como tal.)
Fisiopatologa
Diversos factores de riesgo han sido identificados y asociados con la probabilidad de infeccin perinatal por VIH. Los factores ms consistentes asociados son carga viral materna elevada, recuento bajo de linfocitos CD4, vaginosis bacteriana, ruptura prematura de membrana, parto prematuro, bajo peso al nacer, infecciones de 275
Gua para el Manejo del Neonato transmisin sexual, parto vaginal y no tratamiento antiretroviral durante el embarazo. Aunque la transmisin de la madre al nio/a puede ocurrir in tero, intrapartum o postpartum, a travs de pecho materno en un 9-20%, se considera que el mayor riesgo es durante el trabajo de parto al momento de atravesar el canal del parto:30-50%. 2,3-5
En todo beb menor de 18 meses hijo de madre portadora del virus de inmunodefiencia humana/ SIDA tiene que cumplir al menos uno de los siguientes criterios: Dos resultados positivos en 2 muestras separadas usando al menos 1 o ms de los siguientes test virolgicos para VIH: a) Deteccin de DNA-RNA para VIH. b) Test para Ag P24 en nios/as mayores de 1 mes de edad. c) Aislamiento viral.
El bebe al momento del nacimiento, generalmente es un bebe sano dependiendo de las condiciones inmunolgicas y clnicas de la madre, pero se debe realizar un examen fsico completo buscando evidencia de otras enfermedades de trasmisin sexual.
123456-
Biometra hematica completa Velocidad de sedimentacin globular VDRL Antgeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos para hepatitis C Cultivo viral VIH Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR) para virus de inmunodeficiencia humana.
Prevencin
1-
23276
Captar al 100% de mujeres embarazadas portadoras de VIH para iniciar esquema corto de profilaxis AZT Zidovudina (Protocolo Tailandia) 300mg BID iniciando a las 36 semanas de embarazo. Realizar Cesrea programada No lactancia mixta al bebe
II Infecciones bacterianas
Bibliografa
12345-
UNAIDS 1999. Prevention of VIH transmission from mother to child. UNAIDS, Geneva, Switzerland, 1999. Gayle Hd, Hill Gl Global Impact of human immunodeficiency virus and AIDS. Clin Microbial Rev 2001; 14:327 Shapiro D. Risk Factor for Perinatal human immunodeficiency virus transmission in patients receiving Zidovudine prophylaxis. Obstet Gynecol 1999; 94: 897 HIV /SIDA. Red Book AAP 2000 Roongpisuithipong A, Sriwasin W,m Siomonds RJ et al. HiV seroconversion during pregnancy and risk for mother to infant transmission. J Acquir immune Defic Syndr 2001 ; 26: 348.
277
Captulo
SFILIS CONGNITA
Definicin
Es el cuadro clnico resultante de la transmisin transplacentaria, en cualquier periodo del embarazo, del Treponema Pallidum (TP) o al nacimiento, de una madre infectada hacia el feto o recin nacido.
Incidencia
Se encuentra estrechamente relacionada con la tasa de sfilis primaria y secundaria en la mujer. En mujeres con sfilis temprana no tratada el 40% de los embarazos concluyen en aborto espontneo, muertes fetales o perinatales. La tasa de transmisin es casi del 100% durante el estadio secundario y disminuye lentamente con la duracin creciente de la enfermedad.
Etiopatogenia
Mujer embarazada es el reservorio del TP que pasa a travs de placenta o se adquiere al momento del nacimiento de una lesin primaria. La espiroqueta provoca una reaccin inflamatoria inespecfica en la placenta y en todos los rganos fetales.
Puede ser asintomtico. Sfilis Congnita temprana: nacimientos pretrminos, hidrops fetales, placenta grande, retraso del crecimiento intrauterino, rinitis persistente o hemorrgica, rash palmo-plantar, lesiones bulosas, hepatoesplenomegalia, ictericia, linfadenopata generalizada, anemia hemoltica, neumonitis, sndrome nefrtico, seudo parlisis de Parrot., neurosifilis.
278
Sfilis Congnita
Sfilis congnita tarda: dientes de Hutchinson, queratitis intersticial, coriorretinitis, glaucoma, sordera, nariz en sable, mandbula protuberante, regadas, retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, atrofia del nervio ptico,
BHC anemia, trombocitopenia, leucopenia. VDRL positivo y en ascenso en determinaciones seriadas. Prueba treponmica de microhemaglutinacion (PT-MHA) reactiva. Lquido cefalorraqudeo: Conteo celular elevado con predominio de linfocitos y protenas elevadas, VDRL(+) en LCR. En Rx de huesos largos bandas de radiotransparencias en las metfisis, datos de periostitis y osteocondritis. Rx de trax: Neumonitis
Criterios diagnsticos Tratamiento

Ver algoritmo de manejo de sfilis congnita.
En el asintomtico: Penicilina Benzatnica 50,000U/kg. x 1 dosis IM Penicilina G Sdica Cristalina 100,000 a 150,000 U/kg/da IV, c/8-12 horas por 10 a 14 das, en caso de neurosifilis la misma dosis en intervalos de 6-8 horas. Penicilina G Procanica 50.000U/kg/da IM c/24h por 10 -14 das S el RN adems es VIH positivo el Tx se extiende hasta 21 das. Tratar las complicaciones. Una disminucin sostenida del cudruple en el ttulo del VDRL con el tratamiento demuestra teraputica adecuada, un aumento similar en el ttulo despus del Tx, sugiere reinfeccin o recada.
279
Algoritmo Sfilis Congnita
Bibliografa
5. 6. 7.
Peter G, Halsey N, Marcuse and Pickering L: Red Book Enfermedades Infecciosas en Pedatra. 23 a ed. Editorial Medica Panamericana 1996 Ingall D,Dobson S, Muscher D: Syphilis, in Remington JS and Klein JO, Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infants. 3 ed. Saunders Company, p367-90. 1990 Guidelines for the Acute Care of the Neonate. Newborn Section. Department of PedatricsBaylor College of Medicine. Houston,Texas.8va ed. 2000-2001.
280
Captulo
INFECCIONES BACTERIANAS
Neumona en el perodo neonatal
Definicin
Es la infeccin de los pulmones del neonato, causada por bacterias, virus, espiroquetas, protozoarios y hongos.
Epidemiologa
Cada ao, nacen en los pases subdesarrollados 126 millones de nios/as, 20% de los cuales (30 millones) adquieren una infeccin (neonatal) y mueren, por esta causa, entre 1-2 millones (aproximadamente 1% de NV). Sepsis, neumona y diarrea, contribuyen con un tercio de las muertes neonatales(1). La incidencia internacional de neumona congnita es de 5-50X1000 NV(11). La neumona contribuye con el 50% de las muertes neonatales por causas infecciosas, en el mundo(5) La incidencia de neumona, en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) excede el 10%, con una mortalidad del 20% (2). En Nicaragua, la neumona, junto con la sepsis, son la 1- 3 causa de muerte neonatal, segn el hospital estudiado. Es la patologa del 3er. lugar en los ingresados a unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y del 2 lugar en los RN ventilados mecnicamente con una letalidad de un 15% (2, 3).
Etiopatogenia
El proceso neumnico, puede iniciar antes, durante o despus del nacimiento. La infeccin puede ocurrir va: transplacentaria, lquido amnitico infectado, al nacimiento y nosocomial. Los microorganismos asociados a neumona, ms frecuentes: Va transplacentaria: los virus: Rubola, citomegalovirus (CMV), herpes simple (VHS), adenovirus, y parotiditis.
281
Gua para el Manejo del Neonato Bacterias: Listeria monocytogenes (LM), tuberculosis (Tb), treponema pallidum. Toxoplasma gondii. Lquido amnitico: CMV, VHS, entero-virus, micoplasma genital, LM, Chlamyda trachomatis, Tb, estreptococo grupo B (EGB), Escherichia Coli (EC), Haemophilus influenzae (HI) (No tipificable). Al nacimiento: EGB y otros estreptococos, EC, estafilococo ureas (EA), klebsiella sp, enterobacter, HI (No tipificable), Candida sp, Clamida Trachomatis. Nosocomial: EA, Estafilococo epidermidis, EGB, Klebsiella sp, enterobacter, Pseudomonas, virus de: la influenza, sincicial respiratorio y enterovirus.
Las Neumonas pueden ser Adquiridas: de la madre (incidencia de 0.5% del total de nacidos vivos): * Congnita (NC) o intrauterina * Transnatal (NT) y b) en el hospital: Neumona nosocomial (NN) a) En la Neumona Congnita (NC), la infeccin inicia en el feto (1538% de las muertes fetales) y se da por va transplacentaria (NT) o neumona postamnionitis. En la NT, los grmenes cruzan la placenta e invaden el pulmn fetal por va hematgena (ej: sfilis congnita), puede causar muerte fetal o enfermedad grave al nacer. En la mayora de las NT, existe el antecedente de infeccin materna, con lesiones inflamatorias de la placenta (Ej. sfilis, listeriosis). Las Neumona Postamnionitis (NP) la infeccin se da por va ascendente, los grmenes de la flora vaginal, a travs del cervix alcanzan el amnios y el corion. Cuando hay neumona los grmenes ms frecuentes son: EGB (baja incidencia en AL), EC, y a veces: enterococos, HI, estreptoco viridans, Lysteria o anaerobios. Los factores de riesgo para Amnionitis (A) y NP son: labor prematura, ruptura de membranas antes de iniciar labor, ruptura prolongada de membranas (>24h.) antes del nacimiento, labor activa prolongada con dilatacin cervical, examenes vaginales frecuentes. La A es ms frecuente en desnutridas. La mayora de casos de amnionitis no se asocian a neumona. Ante una amnionitis, los RN trmino tienen 8% de riesgo de infeccin con cultivo +, y 4% de riesgo de Neumona Congnita. En prematuros el riesgo de infeccin es mayor (6) 282
La neumona transnatal (NT): no hay evidencia de infeccin materna o amnionitis, pero el RN aspira bacterias de la vagina al nacer. Los signos clnicos pueden iniciar en horas o das. Siempre hay un claro proceso inflamatorio pulmonar. Neumona nosocomial (NN). Todo RN hospitalizado tiene riesgo para sufrir la NN, pero el principal factor de riesgo es la intubacin endotraqueal (IE). El riesgo para el RN con IE es 4 veces mayor que para el No IE. Otros factores de riesgo son: peso <1.5Kg., hospitalizacin prolongada, enfermedades graves, mltiples procesos invasivos, insuficiente lavado de manos del personal, pocas enfermeras por pacientes, hacinamiento, equipos de ventilacin contaminados. Normalmente en los primeros 3 das de vida, el RN es colonizado en la nariz (EA), garganta (estreptococo hemoltico) y recto (lactobacillus y E Coli). Cuando es internado en UCIN o recibe antibiticos, las bacterias que colonizan cambian en garganta: EA, estafiloco epidermidis o klebsiella; en recto: klebsiella, enterobacter o citrobacter. La traquea es estril, pero es colonizada, si se IE despus de 12h. de vida y por ms de 72h. ms de 1vez. NN tambin resulta por inhalacin de aerosoles contaminados.
Neumonas de inicio temprano: Antecedentes maternos de corioamnionitis o algn foco infeccioso, antes del nacimiento. La mayora de las neumonas adquiridas de la madre, inician los signos clnicos en los primeros 3 das de vida (neumona de inicio temprano), excepto en ciertos patgenos como clamidia que puede iniciar despus de 3 das. Algunos nios/as tuvieron taquicardia fetal, manifestaciones de asfixia al nacer con acidosis. El cuadro clnico caracterstico es el inicio de insuficiencia respiratoria al nacer, a veces, sta inicia despus del 1er. da de vida, precedido de taquipnea progresiva. Puede haber taquicardia y pobre perfusin perifrica, Apnea, bradicardia, pobre alimentacin y otros signos de sepsis. En Neumona Nosocomial (inicio tardo, >3 das), el cuadro es el mismo de una sepsis(ver captulo de sepsis) y puede o no haber estertores pulmonares.
283
Rx
Neumona temprana: puede ser similar al SDR (sobre todo si es por EGB), o infiltrado homogneo difuso (NC), o densidades lneal radiante (bronconeumona), menos frecuente consolidacin lobar. En NN, puede haber nuevos infiltrados. El patrn difuso, se corresponde con NC, mientras que el de bronconeumona con la NT. Pueden verse abscesos en neumona por Estafilococos, Klebsiella y E. Coli. Efectuar estudio de Sepsis (ver sepsis). Los cultivos a travs de aspirados traqueales o de tubos traqueales, tienen poca utilidad (6, 8)
Tratamiento
Puesto que en general son los mismos agentes microbianos que causan la sepsis y se manifiesta como tal, se debe aplicar el mismo esquema antimicrobiano que para la sepsis, para sepsis temprana en caso de la neumona de inicio temprano y el de sepsis tarda para la neumona de inicio tardo (nosocomial) y tratamiento especfico en casos de germen aislado. Al RN que nace en el domicilio y hace neumona (tanto la de inicio temprano como la tarda) se le aplican al inicio el esquema de sepsis temprana, haciendo los cambios posteriores, segn la evolucin, teniendo presente que las bacterias hospitalarias son ms agresivas y ms resistentes a los antibiticos. Brindar el tratamiento para insuficiencia respiratoria (ver cap. Insuficiencia respiratoria)
Bibliografa
1. 2. 3. 4.
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284
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5.
285
Captulo
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA)
Definicin
Segn la OMS, es el aumento de contenido lquido en las deposiciones, que se manifiesta por aumento en la frecuencia o en el volumen de stas.
Aspectos epidemiolgicos
En el RN la EDA es menos frecuente que en el de >4 meses de edad, ya que durante este perodo se encuentran generalmente protegidos por la alimentacin al pecho materno. La EDA en el RN es ms frecuente en reas urbanas pobres, ya que las madres tienen necesidad de integrarse lo antes posible a sus sitios de trabajo, quedando expuesto a la ingestin de alimentos contaminados y a la falta de proteccin de la leche materna. La diarrea infecciosa puede ocurrir espordicamente o como resultado de un brote epidmico de la enfermedad, tanto en la comunidad como en las unidades neonatales, afectando principalmente a nios/as de peso bajo y prematuros, en estos casos adquiere caracteres dramticos ya que la mortalidad es muy alta.
Factores de riesgo
Alimentacin artificial, ambiente y manipulacin de alimentos con higiene deficiente, agua, leche y utensilios contaminados, unidad neonatal con brote epidmico.
Factores de proteccin
El inicio precoz de la lactancia materna tiene efecto protector frente a la diarrea, debido a las propiedades favorables del calostro humano en la leche inicial, disminuyendo notablemente la tasa de diarreas durante los primeros 6 meses de vida(1,5,15). En lactantes de 0-3 meses de edad, el 66% de muertes por diarrea se previenen por lactancia materna exclusiva (5). 286
Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
La etiologa bacteriana es la causa ms frecuente de diarrea neonatal, siendo ms del 50% de los coprocultivos E. coli, Shigella y Salmonella, en raras ocasiones Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter y Candida albicans. El rotavirus se ha encontrado con cierta frecuencia en algunas neonatologas(6, 18 ). El tracto gastrointestinal del RN es colonizado inicialmente por organismos que entran por la orofaringe despus del parto. La madre portadora sirve como la principal transmisora de estos patgenos en el alojamiento conjunto o la unidad neonatal. Subsecuentemente, la infeccin puede diseminarse de paciente a paciente como resultado de un inadecuado lavado de manos por el personal. El personal portador asintomtico de estos microorganismos puede ser el origen de una epidemia severa. La transmisin fecal-oral tambin se ha observado luego de la ingestin de leche o agua contaminados, adems de material de contraste contaminado usado en estudios radiogrficos del tracto gastrointestinal. Las bacterias que producen diarrea poseen uno o ms de los siguientes mecanismos de virulencia(2): a) Factores de adherencia (pili) que le permiten colonizar el intestino. b) Liberacin de toxinas, que ejercen diferentes acciones; enterotoxinas, tiene una accin secretoria y las citotoxinas, de dao celular. c) Capacidad de invadir y multiplicarse en las clulas del epitelio intestinal, provocando eventualmente su destruccin. Los virus invaden fundamentalmente las clulas absortivas del intestino, provocando una lesin parcelar; como reaccin se estimula la proliferacin de clulas inmaduras con capacidad secretoria aumentada. La diarrea ocurre como consecuencia de una absorcin disminuida, aumento de la carga osmolar y aumento de la secrecin intestinal.(2)
Etiopatogenia
Diarrea con moco y/o sangre, fiebre o hipotermia, vmitos, rechazo a la alimentacin, regurgitacin, distensin abdominal, mucosas secas, llanto sin lgrimas, hipoactividad, hiporreactividad, sopor, convulsiones, dificultad respiratoria, eritema perianal. 287
Es importante hacer la diferencia entre las evacuaciones normales y la diarrea lquida. En el neonato y el lactante son frecuentes episodios breves de emisin de heces sueltas secundarios a alteraciones en los patrones de alimentacin; muchos eliminan heces sueltas durante una infeccin respiratoria o una respuesta sistmica a una infeccin ocurrida en otro lugar. El neonato que recibe lactancia materna exclusiva defecar las mismas veces, que toma el seno (reflejo gastroclico del lactante), las heces son semilquidas, amarillo intensas y sin fetidez, se le conoce como diarrea transicional y es normal.
Laboratorio y Gabinete
Estudio de Deteccin en las heces en la diarrea infeccionsa Bacteriana Clinitest pH Hematest Leucocitos > 5,5 +++ +++ Viral <5,5
-, negativo; negativo o positivo, +++ muy positivo
Tratamiento
1) 2) 3) 4) 5) 6)
Ubicar en la unidad neonatal de acuerdo a gravedad. Usar tcnica de aislamiento Si tolera la va oral continuar lactancia materna e iniciar terapia de rehidratacin oral con SRO (solucin 90-OMS- o una solucin 70) para el DHE leve a moderado. (8,15, 16) Deshidratacin leve (<5% de prdida de peso): 75mL/kg/da. Deshidratacin moderado (5-10% de prdida de peso): 150mL/kg/da. Si no tolera la va oral (neurolgico alterado, leo, Deshidratacin severa y shock) iniciar rehidratacin endovenosa. (Ver: Desequilibrio hidroelectroltico y cido base,).
288
Enfermedad Diarreica Aguda (EDA)
7)
Solamente si hay datos de sepsis. Uso de antibiticos: Iniciar con: Ampicilina + Amikacina endovenosos (Ver: cap 16. Sepsis neonatal) o disentera (moco y sangre Puede usarse: Trimetropin sulfametoxazol TMP/SMZ oral a 5-10mg/kg/da, dividido c/12h. (contraindicado en prematuros con ictericia e hiperbilirrubinemia).
Complicaciones
Desequilibrio hidroelectroltico,trastornos del equilibrio acidobsico, shock, sepsis y meningitis, coagulacin intravascular diseminada, leo, perforacin intestinal, peritonitis, diseminacin hematgena: osteomielitis, artritis sptica (muy rara), la infeccin por rotavirus ha sido asociada con colitis hemorrgica y enterocolitis neonatal slo en casos inusuales.(6)
Bibliografa
1. Clemens J et al. Inicio temprano de la lactancia materna y riesgo de diarrea neonatal en el Egipto rural. Pedatrics 1999; 104 (1). Pgina electrnica: www.pedatrics.org/cgi/con-tent/full/104/1/e3. Prado V. Diarrea aguda. En: Banfi A. y col. Enfermedades Infecciosas en Pediatra. 2da. Edicin 1997. Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile. Avroy A. Fanaroff and Richard J. Martn. Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus an Infant. Firth Edition 1992. Volumen Two. Mosby. H. William Taeusch and Roberta A. Ballard. Tratado de Neonatologa de Avery. Sptima Edicin 2000. Ediciones Harcourt, S.A. Saunders. Betrn AP et al. Ecological study of effect of breast feeding on infant mortality in Latin America. Reproductive Health and Research, World Health Organization. BMJ 2001;323:303 (11 August). Kapikian AZ, Wyatt RG. Viral gastrointestinal infections. In: Feigin RD, Cherry JD, eds. Textbook of Pedatric Infectious Diseases. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 1992:655-676 Jasso L. Gastroenteritis. En: Neonatologa prctica. 4 Edicin, Editorial El Manual Moderno, Mxico, D.F. 1998. Hahn S, Kim Y, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to darrhoea in children: systematic review. BMJ 2001;323:81-85. 289
2.
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290
Captulo
SEPSIS NEONATAL
Introduccin
Las infecciones del perodo neonatal constituyen uno de los problemas de salud ms importantes de la poblacin en general y son objeto de vigilancia permanente ya que, es una de las causas que contribuyen de manera directa a la morbimortalidad perinatal e infantil del pas. Se sabe que el 30 a 40% de muertes neonatales se encuentran asociadas a infecciones neonatales. De cada 100 muertes infantiles (<1ao), 71 son neonatos y entre un 10 a 50% de las muertes neonatales hospitalarias son debidas a septicemia neonatal. 1998 al 2001(Estadsticas MINSA).
Definiciones
Sepsis Neonatal: Sndrome clnico de infeccin hematgena con respuesta sistmica a una infeccin, con o sin localizacin en diferentes sitios del organismo, con hemocultivo positivo o no, que se produce dentro de las primeras 4 semanas de vida. Bacteriemia: Es el hallazgo de grmenes en la sangre de forma transitoria (hemocultivo positivo), sin alteraciones morfolgicas o metablicas importantes, del neonato. Septicemia neonatal: Es la infeccin aguda con manifestaciones txicosistmicas, ocasionadas por la invasin y proliferacin de bacterias dentro del torrente sanguneo y en diversos rganos, con hemocultivo positivo. Que ocurre dentro de las primeras 4 semanas de vida. Potencialmente infectado: Es el recin nacido con factores de riesgo predisponentes que no presenta evidencia clnica local o sistmica de infeccin. Incidencia y letalidad: En el Hospital Bertha Caldern (HBCR) de la ciudad de Managua, la incidencia con base a hemocultivos positivos es de 21 por 1,000 nacidos vivos. (2) El Hospital Materno 291
Gua para el Manejo del Neonato Infantil Fernando Vlez Piz (HFVP) para el ao 2001 reporta una incidencia de 25.6 x 1,000 egresos de Sepsis neonatal, con hemocultivo positivo(3) En nuestro medio, la septicemia neonatal se encuentra entre las 3 primeras causas asociadas a muerte neonatal. En el HFVP para los aos 1989 a 1993 la sepsis contribuy con un 50% de las muertes neonatales ocurridas en este perodo. En el HBCR el comportamiento es muy similar contribuyendo con un 30 a 40%.
Factores de riesgo para sepsis y meningitis neonatal

Factores de riesgo mayores
Ruptura prematura o prolongada de membranas > de 24h., Fiebre materna intraparto >38C) Corioamnioitis (T materna>38oC, FCF >160 latidos por minuto. sostenida, dolor uterino, taquicardia materna, secrecin vaginal ftida, GB>20,000) Frecuencia cardaca fetal sostenida>160 latidos por minuto.
Factores de riesgo menores

Ruptura prematura (antes del TP) prolongada(con TP activo) de membranas (> de 12h.) Fiebre materna intraparto >37.5C) Glbulos blancos maternos >15,000/mm3 Apgar bajo (<5 al 1 minuto, <7 al 5 minuto) Peso al nacer <1,500g., RN pretrmino <37 semanas, Loquios ftidos, Colonizacin materna por estreptococo del grupo B.
Clasificacin
Sepsis neonatal Temprana es la que se manifiesta en las primeras 72 horas de vida y Tarda cuando se expresa despus de las 72 horas de vida.
Etiologa
En sepsis temprana (transmisin vertical) los grmenes son adquiridos de la flora materna vaginal o de las heces. Los grmenes 292
Sepsis Neonatal
ms frecuentes son: Streptococo del grupo B y la Escherichia Coli, representan el 70% de las bacterias responsables de sepsis neonatal en los pases desarrollados.(4,11,12 13) En nuestra regin, predominan E coli, Klebsiella, en sepsis neonatal temprana y S. Aureus, S. epidermidis, en la Tarda(4, 14, 15, 16, 17, 18). En la neonatologa del HBCR de Managua, los Gram(-) Escherichia Coli, Enterobacter sp., Serratias) y Gram (+): S aureus, S. Epidermidis se aislaron en un 50% de las veces respectivamente para sepsis temprana. En caso de sepsis tarda: las Gram (-) (Enterobacter Cloacae, Serratia Sp, Pseudomonas sp, Enterobacter Aerogenes) 61%, Gram (+) (S. Epidermidis, S. Aureus) 38% y Hongos 1% ( Cndida sp)(2). En el HFVP los grmenes ms frecuentes fueron Serratia odorfera, Klebsiella Pn y S. Aureus en el ao 2001.(3) Patogenia (1,19,20,21): El feto y/o RN puede entrar en contacto con grmenes patgenos antes, durante o despus del nacimiento. Los grmenes pueden alcanzar la cavidad amnitica y al feto por diferente vas: 1. Va ascendente, grmenes del canal vaginal y crvix, es la ms frecuente. Se clasifica en 4 estadios con relacin a localizacin y colonizacin de los grmenes: Estadio I: Hay sobrecrecimiento de la flora normal o presencia de patgenos en la vagina o cervix (Vaginosis bacteriana). Estadio II: Los microorganismos alcanzan la cavidad intrauterina y se localizan en la decidua (decidutis y corionitis por contigidad). Estadio III: Los grmenes alcanzan cavidad amnitica, vasos fetales provocando infeccin intraamnitica (Corioamnionitis). Estadio IV: cuando se produce infeccin fetal, al acceder los microorganismos por diferentes vas: respiratoria, odos, conjuntivas, ombligo, a la circulacin fetal provocando bacteriemia y sepsis. Por va hematgena, diseminndose a travs de la placenta (transplacentaria). Va retrgrada de la cavidad peritoneal, a travs de las trompas de Falopio. 293
2. 3.
Gua para el Manejo del Neonato 4. Contaminacin accidental al realizar procedimientos invasivos, amniocentesis, toma de muestras de sangre del cordn, de biopsias de vellosidades corinicas, etc.
Al nacer y en el perodo neonatal inmediato el RN es colonizado por microorganismos que incluyen bacterias aerbicas y anaerbicas, virus, hongos y protozoos para establecer su flora normal. Asimismo pueden adquirir grmenes del medio ambiente intrahospitalario o en su hogar, que presentan distintos comportamiento en cuanto a virulencia y resistencia a los antimicrobianos. Una vez que los microorganismos accedan al torrente circulatorio, con o sin localizacin focal, se desencadena una serie de mecanismos de respuesta del husped, orientados a controlar y evitar esta invasin. La respuesta inflamatoria sistmica depende de la capacidad del husped para reconocer sustancias extraas dentro del torrente circulatorio y los tejidos. El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) comprende los diferentes estados del proceso infeccioso, desde la etapa inicial de sepsis hasta el shock sptico refractario y eventualmente conduce a la disfuncin orgnica mltiple y la muerte del paciente (Grfico 1) Las evidencias recientes indican que muchos de los efectos fisiolgicos generados por la infeccin bacteriana son mediados por la compleja interaccin de la activacin de citoquinas pro inflamatorias, en respuesta a la presencia de componentes microbianos dentro del compartimiento vascular. Las citoquinas ms importantes son el Factor de Necrosis Tumoral (FNT) y la Interleukina-1(IL-1) que son producidas por los macrfagos, clulas endoteliales. Otras sustancias mediadoras son IL 6 y 8, Factor de activacin plaquetario (FAP), interferon gamma, protenas derivadas del macrfago y metabolitos del cido araquidnico. Al mismo tiempo que se liberan estas citoquinas, se producen anticitoquinas como los antagonistas al receptor del IL-1 y a los receptores de las citoquinas solubles, que tienen efecto
294
Sepsis Neonatal
Grfico 1 Fisiopatologa de Sepsis M.
antiinflamatorio (IL-4 e IL-10). Estas ltimas disminuyen la sntesis de IL-1 y del FNT en respuesta a los lipopolisacridos (LPS). Como resultado de la interaccin de los productos bacterianos y los mediadores pro inflamatorios se activan otras vas inmunolgicas y bioqumicas para controlar la invasin bacteriana y regular los desajustes fisiolgicos: sistema de complemento, la cascada de coagulacin, se estimula el sistema kinina-kalikrena, se liberan betaendorfinas y se produce alteracin en la cintica y propiedades funcionales de los polimorfonucleares. Si estas respuestas fisiolgicas superan la tolerancia del husped, la enfermedad progresa y se presenta el sndrome de disfuncin multiorgnica y la muerte. Las manifestaciones clnicas suelen ser inespecficas sobre todo en los neonatos menores de 7 das de edad. Los sntomas y signos que se observan ms frecuentemente son: 295
Gua para el Manejo del Neonato Distermia Dificultad respiratoria Apnea Cianosis Ictericia Hepatomegalia Anorexia Decaimiento Llanto dbil Vmitos Distensin abdominal Diarrea
La Hipotermia es ms frecuente en el pretrmino y la hipertermia en el a trmino. Las manifestaciones respiratorias (dificultad respiratoria o apnea) estn presentes en el 55% de los spticos. La hiperbilirrubinemia conjugada, petequias, convulsiones y hepatoesplenomegalia son signos tardos que usualmente establecen un mal pronstico.
Realizar Biometra Hemtica Completa entre 6-12 horas de vida . Los parmetros que ms utilidad han demostrado tener son: 1)
Leucocitos totales: <5,000 >20,000/mm3 tiene una especificidad del 50% Nmero total de polimorfonucleares < de 4,000/mm3: sobre todo en las primeras horas de vida. 2) Neutropenia absoluta <1,500 x mm3 , Nmero. absoluto de Neutrfilos inmaduros (bandas)>500. 3) Relacin inmaduros/ neutrfilos totales (Rel I/T o banda/N ) > de 0.2 es el parmetro de mayor especificidad y sensibilidad. Cuando se utilizan conjuntamente los parmetros de: Nmero total de polimorfonucleares, nmero de neutrfilos inmaduros y la Rel. I/T las posibilidades de detectar un neonato sptico son del 94 al 100%.
La Trombocitopenia < de 100,000 x mm3 (presente en 95% de las sepsis) Es un cambio tardo despus de las 72 horas de vida. Hemocultivo, la sensibilidad es de un 82% (verdadero enfermo) y la especificidad de un 96% (verdadero sano)(23, 24)
296
Sepsis Neonatal
Puncin lumbar para realizar gram, cultivo y citoqumico del LCR si la condicin del RN lo permite. Examen general de orina. Determinacin seriada de protena C reactiva es de utilidad para evaluar la duracin del tratamiento antimicrobiano, esta disminuye rpidamente si hay respuesta adecuada al mismo, en conjunto con las manifestaciones clnicas.(25,26) Valor normal en el RN<de 7mg/L. Pruebas de coagulacin, de funcin heptica, determinacin de electrolitos sricos Radiografa de trax, de abdomen, segn el caso, Gasometra segn el caso. 1) Inmunoglobulinas IV: la administracin profilctica en los RNPr de IGIV reduce solamente un 3-4% la infeccin nosocomial, pero no hay reduccin de la mortalidad por lo que no se recomienda su uso profilctico (27, 28) La transfusin de IGIV policlonal reduce la mortalidad en sepsis y shock sptico por lo que se recomiendo como terapia coadyuvante(29)
Tratamiento coadyuvante
2)
Criterios de Alta: Neonato que se encuentre asintomtico, con BHC normal, alimentndose exitosamente al seno materno, madre con conocimiento de signos de alarma y que tenga accesibilidad a la unidad de salud que le dar seguimiento ambulatorio.
297
SEPSIS NEONATAL
TEMPRANA (EN LAS PRIMERAS 72 HORAS VEU) O SOSPECHA (RPM > 24 HRS., L.A. FETIDO INICIAR AMPICILINA + AMIKACINA TARDIA (DESPUS DE LAS 72 HORAS VEU) O RIESGO ALTO (MANIOBRAS INVASIVAS) INICIAR AMPICILINA + AMIKACINA DETERIORO MEJORIA SIN DATOS ANORMALES EN CASO DE SOSPECHA O ALTO RIESGO COMPLETAR ESQUEMA A VALORACIN CLINICA Y LABORATORIO A LAS 72 HORAS DETERIORO VALORACIN CLINICA Y LABORATORIO A LAS 72 HORAS DETERIORO CAMBIAR CEFOTAXIMA Y CONTINUAR VANCOMICINA GERMENES RESISTENTES CEFTAZIDIMA, CEFEPIME, IMIPENEN CAMBIAR CEFOTAXIMA Y CONTINUAR AMIKACINA
VALORACIN CLINICA Y LABORATORIO A LAS 24 HORAS
COMPLETAR ESQUEMA A 14 DIAS REVALORACIN CADA 72 HORAS
INICIAR BSQUEDA DE TORCH INMUNOLOGIA + DATOS CLINICOS CHLAMYDIA Y LEVADURAS UREAPLASMA -EGO: LEVADURAS DIAGNOSTICO -PUNCION VESICAL/ POSITIVO -SONDA + MALA -MALA EVOLUCION EVOLUCION CLINICA CLINICA -ALTERACIONES DE LABORATORIO INICIAR ERITROMICINA INICIAR ANFOTERICINA B FOCOS SEPTICOS -CATETERES -ENDOCARDITIS -ARTROTOS -VENTRICULITIS EVALUAR USO DE:
INICIAR TRATAMIENTO ESPECIFICO
GAMMAGLOBULINA ENDOVENOSA
El uso de estos medicamentos requiere autorizacin del jefe del servicio, jefe de infectologa VEU= Vida Extrauterina
Sepsis Neonatal
Bibliografa
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Sepsis Neonatal
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301
Captulo
MENINGOENCEFALITIS NEONATAL
Definicin
Es la inflamacin de las meninges y el encfalo que se produce en el perodo neonatal.
Incidencia
Vara segn los lugares estudiados oscila entre 2 a 4 por 10,000 Nacidos Vivos (NV) hasta 1 por 1,000 NV>. En el HFVP de Managua en 1983-87, la incidencia promedio (comprobada con cultivos) fue 1.6 x 1,000 NV con letalidad promedio de 31% (rango de 15-60%)2 y en el 2001 se encuentra una tasa de 7 por 1,000 NV como complicacin en un 25 a 30% de los RN que cursan con sepsis neonatal1. La letalidad fue de 20 a 60%.
Etiopatogenia
En esta edad la bacteriana es la ms frecuente, pero puede ser provocada por virus, hongos, parsitos. Las bacterias son las mismas que producen sepsis neonatal de forma que la patogenia es compartida. En nuestro medio los grmenes aislados ms frecuentes son: Serratias, Klebsiella Pneumoniae y Stafilococos Aureus. (1) En el periodo 1983-87 la bacteria ms frecuente fue la Klebsiella Pneumoniae, casi el 30%(2)
Las manifestaciones neurolgicas son infrecuentes. El cuadro clnico es el mismo de la sepsis neonatal y se debe sospechar en todo RN sintomtico con factores de riesgo para la misma( 5) (ver cap sepsis). Los datos clnicos que predicen malos resultados (muerte o secuela neurolgica severa) en RN con meningitis confirmada son:
302
Meningoencefalitis Neonatal
convulsiones por ms de 72 horas, presencia de coma, utilizacin de drogas inotrpicas y leucopenia6
El standar de oro es el aislamiento del germen en el cultivo del lquido cefalorraqudeo. Frotis y Gram de LCR Los hallazgos del LCR ms frecuentes son: Glbulos blancos elevados > de 20 x mm3 con predominio de polimorfo nucleares; Concentracin de Protenas: > de 150mg/dl en los primeros 10 das, > de 120mg/dl. hasta los 20 y > de 100 en los siguientes) Glucosa < de 50% en relacin con la glucemia o < de 40mg/dl, PH <7.30
Estudio completo de sepsis
Realizar medida de la presin del LCR No debe ser > de 70mm. de H2O Puncin ventricular cuando evolucin clnica no es satisfactoria Ultrasonido transfontanelar y Tomografa craneal.
Complicaciones
Hipertensin endocraneal, Ventriculitis, Hidrocefalia aguda, masa intra o extracerbral (absceso, efusin subdural, etc.) Secuelas neurolgicas y muerte.
Pronstico
Depende de la rpidez del diagnstico y el inicio de una terapia adecuada. Las secuelas neurolgicas moderadas (Retraso mental moderado, sordera sensorial unilateral, hidrocefalia no progresiva, monoparesia espstica) se reportan entre un 30 a 40% de los sobrevivientes y las severas; convulsiones no controlables, ceguera, cuadriparesia espstica, retardo mental severo, microcefalia severa e hidrocefalia (en un 11 a 21%) (6)
303
MENINGITIS NEONATAL
Toma de LCR - Cultivo - Citoquimico - Tincin Gram - Coaglutinacin - PCR
Temprana < Das VEU
Tardia > 3 Das VEU Afectacin del Tubo Neural Iniciar Vancomicina + Cefotaxima o Ceftazidima Mejoria sin Recuperacin Microbiolgica
Iniciar Ampicilina + Cefotaxima o Amikacina Mejoria sin Recuperacin Microbiolgica
Evaluar 72 hrs. Clnica y Laboratorio
Deterioro Completar esquema a 21 das Dejar o cambiar a Antibitico especfico completar esquema - Gram positivo 14 das - Gran negarivo 21 das Evaluar complicaciones - Ventriculares -Higroma - Absceso Cerebral Sin Recuperacin Microbiolgica Sospecha o Dx de Infeccin Sistemica por Levaduras Anfotericina B
Recuperacin Microbiolgica
Cambiar Esquema Especfico
Meropenem + Vancomicina
El uso de los medicamentos requiere autorizacin del jefe de servicio, jefe de Infectologia VEU= VIDA EXTRAUTERINA
304
Bibliografa
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305
Captulo
INFECCIN DE VAS URINARIAS
Definicin
Es la invasin y colonizacin de las vas urinarias por microorganismos que pueden comprometer el rin. Con criterio estadstico se ha definido como un recuento superior a 10,000 unidades formadoras de colonias/mL de orina recolectada en forma asptica, si es directamente de la vejiga, ya sea por sonda o por puncin vesical. Es, por lo tanto, una definicin bacteriolgica. (1,3,6) La frecuencia de la infeccin de vas urinarias (IVU) en el perodo neonatal es de alrededor del 1% en los RNT y del 2 al 5% en los RNPr. Es ms frecuente en los hijos/as de madres con bacteriuria, y en los varones de 2 a 3 veces ms que las nias.(2,3) La prevalencia aumenta a un 13,6% en neonatos con fiebre.(4)
Factores de riesgo
Bacteriemia materna, anomalas obstructivas del sistema genitourinario, vejiga neurgena (mielomeningocele).
Factores de proteccin
La leche humana tiene innumerables componentes que regulan de manera directa el desarrollo inmunolgico y tambin las defensas antimicrobianas de lactantes, sin inducir reacciones inflamatorias indeseables. Estudios epidemiolgicos han demostrado que el amamantamiento con leche humana disminuye la incidencia o la gravedad de diarreas, infecciones de vas respiratorias inferiores, otitis meda, bacteriemia, meningitis bacteriana e infecciones de vas urinarias. (7)
Pronstico
Es responsabilidad del mdico asegurarse de que los RN con IVU no tengan anomalas congnitas del sistema urinario, En tales 306
Infecciones de Vas Urinarias
pacientes, son frecuentes las infecciones recidivantes de la va urinaria (2) Las evidencias sugieren que un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado de las IVU son las medidas ms importantes para prevenir la insuficiencia renal crnica debida a cicatrizacin renal por pielonefritis. (5,6) Escherichia coli es el agente etiolgico ms frecuente de la IVU neonatal. Las Klebsiella y Pseudomonas se encuentran con menos frecuencia. El Proteus se observa en RN con mielomeningocele. Las bacterias grampositivas, sobre todo S. epidermidis, son causa cada vez ms frecuente de IVU(2,3) La infeccin por Candida puede ocurrir a esta edad particularmente en prematuros que reciben tratamiento antibitico e hiperalimentacin IV.(3) En el RN se ha demostrado que la va hematgena es la ms frecuente como causa de IVU, haciendo de sta sinnimo de septicemia. Sin embargo, determinar cundo la septicemia precede u ocurre como consecuencia de la IVU es difcil. (2,3) En la mayora de los neonatos con IVU la imagenologa revela riones y sistemas colectores normales. Estos hallazgos contrastan con los nios/as diagnosticados con IVU durante el primer ao de vida en los cuales la prevalencia de malformaciones urolgicas son altas, desde un 50 a 80%. (3)
Etiopatogenia
La mayora de los nios/as con IVU son asintomticos. Cuando hay sntomas, suelen ser inespecficos, entre ellos, se encuentran: aspecto txicoinfeccioso, fiebre o hipotermia (RNPR), pobre alimentacin, prdida de peso, letargo, irritabilidad, distensin abdominal con o sin vmitos y diarrea, ocasionalmente signos hemorrgicos y convulsiones, hallazgos que se asocian con la septicemia. (1,2,3) Un sndrome de pielonefritis, hepatomegalia, anemia hemoltica e ictericia obstructiva (hiperbilirrubinemia directa e indirecta) se ha descrito, especialmente en varones. La patognesis de este sndrome es desconocida. (3)
307
El diagnstico de IVU se hace mediante el examen general (EGO) y cultivo de muestras de orina obtenidas de forma adecuada. El EGO no puede sustituir al urocultivo, pero puede ser valioso para la decisin de iniciar tratamiento rpido mientras se espera el resultado del cultivo. Cualquiera de los siguientes resultados es indicativo (aunque no diagnstico) de IVU: nitritos positivos, ms de 5 leucocitos por campo en una muestra bien centrifugada o bacterias presentes en una muestra no centrifugada teida con Gram. (1,2,3,6) El cultivo de orina de una bolsa recolectora no es til. La muestra debe obtenerse mediante cateterizacin vesical con una sonda de alimentacin No. 5 French, como tambin por puncin suprapbica de la vejiga 30 a 60 minutos despus de alimentarse. La presencia de bacterias, incluso en un nmero elevado y en un cultivo puro, puede siempre deberse a la contaminacin por el perineo. (1,2,3,6) Puede haber IVU an en ausencia de leucocitos en orina. Lo contrario tambin es cierto, sobre todo cuando la orina se recoge en una bolsa estril. Por estas razones, el urocultivo (o para una valoracin selectiva rpida, la tincin con Gram), obtenido por cateterizacin estril o puncin vesical, es el nico medio cierto de diagnsticar una IVU. Esta muestra es diagnstica cuando se encuentran ms de 10,000 unidades formadoras de colonias/mL de una sola especie (en lugar de ms de 100,000, como se piensa a menudo). Por lo tanto el diagnstico final de la IVU en el neonato est en la demostracin de bacteriuria. (2,3) El recuento hemocitomtrico del recuento de los leucocitos en orina es el elemento significativamente ms idneo para predecir la IVU en los lactantes con fiebre. (4,8)
Leucograma, plaquetas, VSG, protena C reactiva, examen general de orina + Gram, recuento hemocitomtrico de los leucocitos en orina, urocultivo y hemocultivo, nitrgeno urico y creatinina, urografa excretora ,ecografa de la va urinaria,
308
Infecciones de Vas Urinarias
Cistouretrografa miccional si se sospecha reflujo vesical, Cistografa con radionclidos.
Manejo
1.
Ubicar en la unidad neonatal de acuerdo a gravedad. Antibiticos, iniciar con de sepsis temprana: Ampicilina + Gentamicina endovenosos (Ver: Sepsis neonatal) antes de recibir los resultados de los cultivos y de los estudios de sensibilidad. La seleccin final del antibitico se basa en estos estudios. 2. En el paciente sin complicaciones, el tratamiento debe continuarse durante 10-14 das. 3. Alrededor de 1 semana despus de suspender el tratamiento, se repite el urocultivo. Si es positivo, vuelve a instaurarse el tratamiento y se realiza un estudio en profundidad de la va urinaria para excluir una obstruccin o la formacin de un absceso, a travs de una evaluacin radiolgica y ecogrfica.
Complicaciones

1. 2. 3. 4. 5.
Sepsis y meningitis Coagulacin intravascular diseminada Cicatrizacin renal pielonefrtica o nefropata por reflujo Insuficiencia renal crnica
Bibliografa
Prado V. Diarrea aguda. En: Banfi A. y col. Enfermedades Infecciosas en Pedatra. 2da. Edicin 1997. Editorial Mediterrneo, Santiago de Chile. H. William Taeusch and Roberta A. Ballard. Tratado de Neonatologa de Avery. Sptima Edicin 2000. Ediciones Harcourt, S.A. Saunders. Avroy A. Fanaroff and Richard J. Martin. Neonatal-Perinatal Medicine. Diseases of the Fetus an Infant. Firth Edition 1992. Volumen Two. Mosby. Dar-Shong Lin y col. Infeccin del tracto urinario en lactantes con fiebre de menos de ocho semanas de edad. Pedatrics 2000;105(2)e20. Jakobsson B. y col. Incidencia mnima y tasa dagnstica de la primera infeccin del tracto urinario. Pedatrics 1999;104(2). 309
Gua para el Manejo del Neonato 6. Roberts KB y col. Parmetros prcticos: dagnstico, tratamiento y evaluacin de la infeccin inicial del tracto urinario en lactantes y nios pequeos con fiebre. Committee on Quality Improvement y Subcommittee on Urinary Tract Infections. Pedatrics 1999;103(4). Garofalo RP y Goldman AS. Expresin de factores funcionales inmunomoduladores y antiinflamatorios en la leche humana. En: Aspectos clnicos de la leche y la lactancia maternas, Clnicas de Perinatologa, Volumen 2/1999, Wagner CL, Purohit DL y col. Editorial McGraw-Hill Interamericana. Hoberman A y col. Es necesario el urocultivo para descartar infecciones urinarias en lactantes febriles? The Pedatric Infectious Disease Journal 1996;15(4):304.309.
7.
8.
310
Captulo
ARTRITIS SPTICA-OSTEOMIELITIS
Artritis Sptica y/o osteomielitis (u osteoartritis)
Son infecciones de las articulaciones y los huesos, poco frecuentes en el neonato, pueden resultar de una sepsis, inoculacin directa por una contaminacin durante las punciones de la piel (sobre todo en taln), punciones femorales (en artritis de la cadera) o extensin de infecciones de los tejidos blandos.
Etiopatogenia
El estreptococo del grupo B (infrecuente en los pases subdesarrollados), estafilococo aureus y coliforme Gram negativos (klebsiella, E.coli, etc.) son los agentes ms frecuentes. Los antecedentes de trauma, punciones de piel, y femoral, cateterismos de vasos umbilicales, RN pretrmino y la condicin que desde cualquier sitio de la metafisis, una infeccin se puede diseminar a travs de la placa de crecimiento para penetrar en la epfisis, favorecen estas patologas. Esta condicin se da porque la placa epifisiaria es atravesada por mltiples vasos pequeos, que proveen una comunicacin directa entre el espacio articular y la metafisis de los huesos largos. As la infeccin en cualquier sitio de la metafisis puede diseminarse a travs de la placa de crecimiento para penetrar la epfisis. Estos vasos perforantes desaparecen aproximadamente al ao de edad, por lo que la osteomielitis, usualmente en nios/as mayores de un ao, no esta asociada con artritis sptica. Debido al proceso inflamatorio de la osteomielitis y artritis sptica, puede provocar isquemia y necrosis de la placa de crecimiento, resultando en dao permanente.
Cuadro clnico.
Al inicio es inespecfico, hasta que se aprecia irritabilidad, disminucin de movilidad y resistencia al movimiento de la extremidad afectada, edema, dolor localizado a la palpacin. Puede haber fiebre. El aumento de calor local y fluctuacin son 311
Gua para el Manejo del Neonato manifestaciones tardas. Los hemocultivos frecuentemente son positivos, pero los nios/as clnicamente no parecen spticos.
Diagnstico
En cualquier hueso puede ocurrir la osteomielitis, pero los ms frecuentemente afectados son: fmur, humero, tibia, radio y maxilar. Los antecedentes mencionados, el cuadro clnico y el hemocultivo que se le debe tomar a todo RN con sospecha de estas patologas. Ante una artritis sptica, debe hacerse una puncin/aspiracin percutanea de la pus intraarticular, en la osteomielitis, se efecta aspiracin directa con aguja, del periostio del hueso afectado. Al material obtenido, se le debe efectuar Gram y cultivo. En artritis sptica, la radiografa (Rx comparativa de miembro afectado y sano) al inicio puede ser normal, mostrar: edema de partes blandas profundas o aumento del espacio articular y engrosamiento capsular, despus, la subluxacion y destruccin de la articulacin son frecuentes. En la osteomielitis se aprecia levantamiento del periostio, y 1a destruccin cortical es inusual antes de la 2 semana y la neoformacion sea es posterior.
Tratamiento
1) 2) 3)
4)
En general las indicadas para septicemia (ver cap sepsis). Inmovilizacin del miembro afectado Iniciar con oxacilina (o dicloxacilina) ms gentamicina, hasta que sea identificado el germen. Si este es un coco gram +, se puede continuar con oxacilina, si es un gram, con la gentamicina. Si no hay buena respuesta, o el cuadro clnico es muy grave se puede usar amikacina para gram o vancomicina para estafilococos resistentes a oxacilina, o ambos si se desconoce el agente. (ver dosis en Anexo) El tratamiento antimicrobiano se debe mantener por lo menos 3 semanas despus que los signos clnicos sistmicos y locales de infeccin han mejorado(4-6 semanas en total, generalmente). Cualquier coleccin purulenta debe tener drenaje quirrgico (artrotoma). Estos Neonatos deben tener la valoracin de un ortopedista.
312
Complicaciones
La osteomielitis o la artritis (o la osteoartritis) se puede acompaar de sepsis, shock sptico. Coagulacin intravascular diseminada (CID), u otros procesos infecciosos. Las complicaciones tardas son ms graves que a otras edades, debido a la afectacin del cartlago de crecimiento. Mientras ms se atrase el diagnstico ms grave las secuelas.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Stoll B J. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 24:1, March 1997. Rizo-Espinoza O, Martnez-Guilln F. Normas de Neonatologa, MINSA, 1990. Taeusch HW, Ballard RA. Averys Diseases of the Newborn. 7th Ed Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1998. Bhatt DR, Reber DJ, Wirtschafter DD et al. Neonatal Drug Formulary. 5th Ed N.D.F Fontana CA , 2002. Cloherty JP, Stark AR. Manual of Neonatal Care.4th Ed, Lippincott-Raven, 1998. Jasso Gutierrez L. Neonatologa practica, 5 Ed, Mxico: Manual Moderno, 2002.
313
Captulo
INFECCIONES BACTERIANAS FOCALES EN EL NEONATO
I. Conjuntivitis (Oftalmia Neonatorum) neonatal
Es la inflamacin de la conjuntiva dentro del primer mes de la vida. Las causas son: qumicas (antibiticos tpicos), bacterias, virus (herpes virus).
Incidencia
La conjuntivitis de cualquier etiologa se presenta entre 1-12 %.
La conjuntivitis bacteriana es causada por: gonococo, clamidia, estafilococo, neumococo, estreptococo, E. Coli y otras bacterias Gram (-). En un estudio prospectivo en Kenia en ms de 3,000 neonatos, la incidencia en el total de nios/as fue: clamidia 8%, estafiloco ureus 6%, gonococo 0.8%. Hay mayor incidencia de conjuntivitis por clamidia y gonococo, entre ms alta es la prevalencia de enfermedades de transmisin sexual.
Cuadro clnico
La conjuntivitis bacteriana, puede presentarse, desde unas pocas horas despus del nacimiento, sobre todo cuando hay el antecedente de ruptura prolongada de membranas y usualmente se manifiesta dentro de los primeros 5 das de vida, con lagrimeo claro, acuoso que rpidamente se convierte en purulento. En Oftalmia gonoccica: conjuntivitis, exudado purulento y edema palpebral, que inicia entre 1- 4 das despus del nacimiento. Puede presentarse opacidad o perforacin de la cornea, panoftalmitis y ceguera. Rinitis, infeccin de piel cabelluda y anorectal, onfalitis, artritis, sepsis y meningitis, pueden ser parte de la infeccin gonoccica del Neonato.
314
Infecciones Bacterianas Focales en el Neonato
Diagnstico
Muestra para una tincin de gram y cultivo para gonococo (Tayer-Martin) y para otras bacterias. Se aprecia en forma caracterstica, diplococo gram negativo intracelular. Clamidia Tracomatis. Es la causa ms frecuente de conjuntivitis neonatal. La mayor prevalencia de infeccin cervical se da en las adolescentes, entre 8-37%, y la clamidia se identifica en el 50% de mujeres con cervicitis mucopurulenta. El principal mecanismo de transmisin (tasa de transmisin de 50-75%) al RN , es el nacimiento vaginal. Entre 20-50% de neonatos nacido de madres infectadas, desarrollaran conjuntivitis.
Cuadro clnico
La conjuntivitis por Clamidia, usualmente aparece entre 514 das, despus del nacimiento. Puede manifestarse con inflamacin conjuntival de mnima a severa, con secrecin amarilla purulenta y edema de los prpados. La cornea usualmente no esta afectada. Al inicio puede afectarse ms un ojo, pero despus los dos ojos sern afectados. Sin tratamiento el cuadro puede hacerse crnico y persistir por ms de 1 ao.
Diagnstico
De conjuntivitis por clamidia, se puede hacer por cultivo y/o la demostracin por la tincin de Giemsa, de cuerpos basofilicos de inclusin intracitoplsmica, en las clulas epiteliales obtenidas por raspado de la conjuntiva tarsal. La reaccin en cadena de polimerasa (PCR) contra clamidia ha mostrado ser ms sensible e igual de especfica que el cultivo en clulas de McCoy
Co m p l i c a c i o n e s
Dacriocistitis: la infeccin puede bloquear o estenosar el conducto lagrimal y provocar una coleccin purulenta en el saco lagrimal. Se identifica por aumento de volumen e hiperemia de la piel circundante al ngulo nasal del ojo. Queratitis necrosante: puede ocacionar perforacin corneal y ceguera. Panoftalmitis: es rara, es secundaria con ms frecuencia por conjuntivitis por gonoco y pseudomonas. Este cuadro incluye todo el globo ocular, con pus en la cmara anterior asi como en la orbita. Puede llevar a septicemia, prdida del globo ocular o la muerte. 315
Tratamiento
1.
La demostracin de diplococo gram negativo intracelular, es indicacin para antibioticoterapia, antes del diagnstico definitivo por laboratorio.
La oftalmia gonoccica debe tratarse con antimicrobianos parenterales: Penicilina cristalina 50,000-100,000U/kg/da IV o IM cada 12 horas en <7 das y cada 8 horas en >7 das por 7-10 das. Si no hay mejora en 48-72 horas o se confirma cepas resistentes a la penicilina, la alternativa es ceftriaxona a 25-50mg/kg/da (mximo 125mg.) IV o IM, cada 24 horas o Cefotaxime (si hay hiperbilirrubinemia) 50-100mg/kg/da x 7 das cada 12 horas IV o IM. Una sola dosis de ceftriaxona, puede ser suficiente en casos no complicados. Se debe tratar a los padres. 2. Conjuntivitis por clamidia, es tratada con antibiticos tpicos: tetraciclina al 1% en ungento o sulfacetamida al 10% cada 3-4 horas por 14 das. Se puede apreciar mejora en las primeras 24 horas de la terapia. Deben tratarse los padres. Irrigacin de los ojos con solucin salina, al inicio cada 1-2 horas y gradualmente segn mejore, cada 6-12 horas. Los nios/as deben manejarse con tcnicas de aislamiento y cuidadoso lavado de mano antes y despus de manipularlos, ya que son secreciones con alta contagiosidad. La conjuntivitis neonatal es prevenible, aplicando al nacer: nitrato de plata al 1%, ungentos de tetracicilina al 1% o eritromicina al 0.5% o yodo-povidona al 2.5%. Todos son efectivos pero la yodo-povidona tiene adems, efecto antiviral y pocos efectos txicos. Ungentos oftlmicos de cloramfenicol tambin son efectivos.
3. 4. 5.
II. Onfalitis
Caracterizado por eritema y/o induracin con secrecin purulenta del mun umbilical.
Epidemiologa
La incidencia, en pases en desarrollo es de 2-54/1,000 NV, con tasa de mortalidad de 0-15%. En pases desarrollados es infrecuente. En estudios en Papua, se demostr la correlacin de onfalitis y sepsis 316
Infecciones Bacterianas Focales en el Neonato neonatal, y que la intervencin de cuidados higinico del cordn umbilical y educacin materna redujo significativamente la sepsis (p=0.02) (1).
Etiopatogenia
Los agentes causales ms frecuentes son bacterias gram+ (estreptococos beta hemoltico, grupo A y B, y estafilococo aureus ) y Gram, incluyendo algunas Clostridias.
Cuadro clnico
La onfalitis puede permanecer como infeccin localizada o puede diseminarse a: pared abdominal, peritoneo, vasos umbilicales o portal y al hgado. La onfalitis localizada es: Eritema/induracion solamente de la piel umbilical y secrecin purulenta leve-moderada, sin manifestaciones clnicas sistmicas (sin sepsis), ni eritema e induracin de la piel adyacente de la pared abdominal. Onfalitis diseminada: eritema/induracion del ombligo y de la piel adyacente de la pared abdominal y/o se-crecin purulenta del ombligo y/o la piel adyacente. Los RN con celulitis de la pared abdominal o fasciitis necrosante, tienen una alta incidencia de bacteriemia asociada (a menudo polimicrobiana) con alta tasa de mortalidad.
Diagnstico
Se debe hacer frotis para gram y cultivo de secrecin. Si el RN tiene manifestaciones clnicas de sepsis, debe de estudiarse y tratarse como tal (ver captulo de sepsis).
Tratamiento
1)
Onfalitis localizada: en nios/as de trmino y con peso >2,500g., limpieza local umbilical con agua limpia y jabn o iodo-povidona al 2.5% . En onfalitis localizada, en RN pretrmino y/o peso <2,500g., limpieza local umbilical y penicilina sodica cristalina ms gentamicina por 5-7 das. 317
2)
Gua para el Manejo del Neonato 3) En Onfalitis diseminada: iniciar con penicilina ms gentamicina por 10 das. En casos severos, tratarlos como sepsis, iniciando con oxacilina ms amikacina. Adems la limpieza local, ya mencionada, quitando desechos de tejidos y secreciones, frecuentemente.
III: Candidiasis Oral

Es la infeccin de la mucosa oral por candida albicans.
Pequeas placas blanquecinas, adherentes, semejantes a grumos de leche, situadas en la mucosa oral.
Tratamiento
La Nistatina en suspensin oral (100,000U/mL), se le aplica 0.5-1mL a cada lado de la boca (no se traga) cada 6 horas por 7-10 das, despus de los alimentos. Puede causar diarrea. Alternativa: violeta de genciana al 1%, una o dos aplicaciones puede se suficiente, mejor tolerado para tratamiento prolongado. Se puede hacer aseo bucal con agua bicarbonatada estril al 5%, 3-4 veces al da, previo a los alimentos. Stoll B J. The global impact of neonatal infection. Clin Perinatol 24:1, March 1997. Rizo-Espinoza O, Martnez-Guilln F. Normas de Neonatologa, MINSA, 1990. Sandstrom I. Treatment of neonatal conjunctivitis. Arch Ophthalmol; 105(7):925-928, Jul 1987 {Pub Med} Taeusch HW, Ballard RA. Averys Diseases of the Newborn. 7th Ed Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1998. Bhatt DR, Reber DJ, Wirtschafter DD et al. Neonatal Drug Formulary. 4th Ed N.D.F Los Angeles CA, 1997. Cloherty JP, Stark AR. Manual of Neonatal Care.4th Ed, Lippincott-Raven, 1998. Sheikh A, Hurwitz B, Cave J. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 3, 2001. Oxford: Update Software. Jasso Gutirrez L . Neonatologa practica, 5 Ed Mxico : Manual Moderno, 2002.
Bibliografa.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 318
Captulo
INFECCIONES NOSOCOMIALES
(Infecciones intrahospitalarias o infecciones de hospital) Introduccin
Constituye uno de los problemas de salud pblica ms importantes, ya que incrementan la estancia hospitalaria, los costos de los servicios de salud y la mortalidad. Es un indicador que evala la calidad de los servicios de salud.
Definicin
Son todos los procesos infecciosos que se adquieren o desarrollan en pacientes hospitalizados, despus de las primeras 48 a 72 horas de estancia intrahospitalaria. Secundarias a procesos patolgicos o a maniobras teraputicas que favorecen la diseminacin de microorganismos previamente establecidos en el sujeto enfermo (flora normal u oportunista) y/o flora intra hospitalaria.(1, 2)
Incidencia
Se reporta que un 5 a 7% de los pacientes hospitalizados, presentan infecciones nosocomiales.(1, 2) En RN con peso <1,500g. se reporta una incidencia de 32.87% en los E.E.U.U., con una mortalidad asociada de un 51%, tienen 2 veces ms posibilidades de fallecer que los RN que no cursaron con bacteriemia nosocomial,(3) en los > de 1,500g. es de un 10%. Existe correlacin directa entre el tiempo de estancia hospitalaria y el riesgo de infeccin nosocomial.
Factores de riesgo
La Prematurez es el principal factor de riesgo, Asistencia respiratoria, no cumplir las normas de higiene, utilizacin de antibiticos de amplio espectro, venoclisis y catteres. 319
Etiopatogenia
Puede ser provocada por virus, bacterias y hongos. Las bacterias ms frecuente son: S. Epidermidis y S. Aureus, Escherichia, Klebsiellas, Enterobacter, Pseudomonas, Proteus, Serratias, Citrobacter, Candida albicans y algunos virus, como el Sincitial respiratorio. Las bacterias Gram neg. (Klebsiella pn., P Aeruginosa, Proteus mirabilis, Serratia marcescens y E. Coli) se encuentran contaminando muy frecuentemente rejillas de ventiladores, trampas de sumideros, drenajes, equipos de succin, botellas de agua destilada, soluciones de limpieza y jabonosas, aparatos humidificadores, incubadoras, mangueras de ventiladores, estetoscopios, etc. Los neonatos colonizados y el personal de los servicios de neonatologa son los reservorios y las manos del personal, equipos o ropa contaminada los vectores. El modo de transmisin ms importante es horizontal. Una vez que se instala el microorganismo en el husped la patogenia es similar a la de la sepsis neonatal temprana. Muchos de estos grmenes son multiresistentes a los antimicrobianos utilizados comnmente.
Generalmente se espera que se presenten despus de 72 horas de permanecer en ambiente hospitalario o 7 das despus de haber egresado del hospital. Manifestaciones locales correspondientes a los sitios primarios de colonizacin bacteriana: onfalitis, conjuntivitis, flebitis, imptigo, diarrea, etc. (ver cap. Respectivos) con o sin manifestaciones sistmicas: Sepsis neonatal, Neumona, IVU, endocarditis, meningitis, artritis, etc.
Laboratorio y gabinete. Prevencin

1.
Igual que en Sepsis neonatal
El lavado de manos es el procedimiento ms simple y ms efectivo para prevenir las infecciones nosocomiales, esta medida
320
Infecciones Nosocomiales
puede disminuir la frecuencia de infecciones intrahospitalarias hasta en un 50% de los casos(5) y se ha comprobado su utilidad en la prevencin de transmisin de infecciones respiratorias(6) El objetivo del lavado de manos es remover la flora transitoria que se localiza en las capas superficiales de la piel y esta compuesta por bacterias contaminantes que generalmente permanecen pocas horas. La flora residente habitual tambin se localiza en las capas superficiales pero un 10 a 20% se localiza en las capas profundas. Para las actividades rutinarias el jabn neutro elimina la mayora de los microorganismos de la flora transitoria. Los compuestos con eficacia comprobada son los productos alcoholados, la clorhexidina y la iodopovidona.(7) El lavado regular de las manos con clorhexidina produce reducciones en el 98-100% de los recuentos de grmenes en las manos. 2. 3. 4. Uso racional de los antibiticos tanto en la madre como en el neonato y medicamentos inmunosupresores (esteroides). Higiene estricta en la instalacin de soluciones IV, venoclisis y catteres, usndolos el menor tiempo posible. Aseo del RN antes de su ingreso al rea de neonatologa, en caso de presentar secreciones contaminantes (lquido amnitico meconial ftido, sangre o que se haya producido contaminacin fecal) Realizar saneamiento ambiental. Realizar estudios bacteriolgicos de manera peridica al personal, pacientes y en el ambiente hospitalario, para identificar y conocer la flora intrahospitalaria y su perfil de resistencia a los antimicrobianos. Controlar a los portadores y aislar a los enfermos. Realizar estudios de brotes epidmicos adecuadamente. Cumplir con las normas de higiene (ver captulo) 321
5. 6.
7. 8. 9.
Tratamiento
1. 2. 3.
Igual que en sepsis neonatal, Retirar los catteres, venoclisis, sondas que se sospeche sean la fuente de entrada. Tratamiento antimicrobiano especfico segn germen ms frecuente.
Bibliografa
1. 2. 3.
4.
5. 6. 7. 8. 9.
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322
Parte
Ictericia en el recin nacido
324
Captulo
ICTERICIA EN EL RECIN NACIDO
Introduccin
Ictericia: coloracin amarillenta de piel, mucosas y/o escleras por aumento de bilirrubina en sangre. Hiperbilirrubinemia: Resulta por desbalance entre la produccin, conjugacin y eliminacin de la bilirrubina (1).
Criterios de hiperbilirrubinemia
Indirecta >4mg/dl en sangre del cordn >6mg/dl en primeras 6 horas de vida >10mg/dl primeras 24h. >13mg/dl primeras 48h. >5mg/dl despus de 48h. >2mg/dl despus de la cuarta semana Directa: >2mg/dl en cualquier momento (2). Incidencia: Es uno de los sndromes neonatales ms comunes, se presenta en 60-70% de recin nacidos a trmino y en el 80-85% de los pretrminos, 66% son por incompatibilidad de grupo ABO y 23% por incompatibilidad Rh. En Latinoamrica la incompatibilidad de grupo ABO es la ms frecuente y de menor gravedad. En Nicaragua 83-86% es por incompatibilidad ABO y 7-14% por Rh y ambos tipos de incompatibilidades se presentan en el 4% del total de nacimiento (7) Los recien nacidos producen 6-8mg/kg/da de bilirrubina, este incremento en la produccin se debe a mayor masa eritrocitaria y una vida eritroctica ms corta con relacin al adulto (70 das vs. 90 das) y se acorta ms por prematurez.(1) . El 80-90% de la bilirrubina 325
Gua para el Manejo del Neonato proviene de la degradacin de la Hb (destruccin de eritrocitos viejos o hemlisis) y el resto de las hemoprotenas (citocromos, mioglobinas) y eritropoyesis inefectiva (3) Hay dos tipos de hiperbilirrubinemia segn predomine la fraccin: Directa o Indirecta.
Etiologa
Hiperbilirrubinemia de predominio indirecta. a) Factores de riesgo asociados con ictericia: Inmadurez del metabolismo de la bilirrubina. Extravasacin sangunea (hematomas, cefalo hematomas, hemorragia cerebral, pulmonar etc.) Policitemia. Hemlisis (isoinmunizacin Rh, ABO, esferocitosis hereditaria, dficit de Glucosa 6 FDH) . Sangre materna digerida. Madre con intolerancia a la glucosa durante el embarazo. Prematurez Inadecuada lactancia materna (deshidratacin, ayuno). Aumento de circulacin enteroheptica (obstruccin intestinal, estenosis pilrica, leo meconial, Hirschsprung). Etnicidad (asiticos) Trastornos metablicos (hipotiroidismo, hipopituitarismo) Ictericia familiar no hemoltica (tipo I Crigler Naijar o Arias tipo I, tipoII Arias tipo II sndrome de Gillbert). Enfermedad de Lucey Driscoll. Hiperbilirrubinemia mixta (Galactosemia, Tirosinosis). Hipermetionemia fibrosis qustica.(1,3) b) Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina: Acidosis (pH <7.25), Hipoalbuminemia <5g/100ml, Asfixia, Hipoglucemia, Hipotermia (<35C), Ayuno prolongado, 326
Ictericia en el Recien Nacido

A-
Drogas (oxitocina, diazepan), Hemlisis (3), Insuficiencia Respiratoria.
Los recin nacidos se impregnan de forma descendente y clnicamente se puede aproximar:(3) Ictericia slo en cabeza y cuello Ictericia en trax Ictericia en abdomen y muslos Ictericia en brazos y piernas Ictericia en palmasy plantas B= = = = = 4-8mg/dl 8-12mg/dl 1216mg/dl 1618mg/dl >18mg/dl
CD-
Ictericia de aparicin en las primeras 24 horas de vida (enfermedad hemoltica), en la primera semana (inmadurez metablica, infecciones, hemorragia oculta), en la segunda semana (hepatitis neonatal, obsruccin de vas biliares). Si hay palidez y/o hepatoesplenomegalia pensar en posible enfermedad hemoltica o infeccin. Alteraciones neurolgicas sospechar Kernicterus o infeccin del sistema nervioso central. (2)
Exmenes
En la madre: grupo sanguneo y Rh, Coombs indirecto. En cordn umbilical: grupo y Rh, Coombs directo, bilirrubinas. En el RN: Bilirrubinas, extendido perifrico, reticulocitos, hemoglobina y hematrico.
327
Gua para el Manejo del Neonato Diagnstico diferencial de las causas ms frecuentes de hiperbilirrubinemia indirecta en la primera semana de vida.
Rh grupo inicio <12h. antecedente Coombs+ en la madre Incomp. <24h. hermanos con incomp. de grupo. Inmadurez 48-72h. masRNPr 50-60% Autolimitada leche humana* Sepsis Inanicindeshidratacin 24-72 h mala ganancia de peso
hematocrito muy bajo pico de BI <24h.
bajo 48h.
5 da 3-20% lactancia exclusiva mala tcnica RN sano con buena ganancia de peso. Normal Normal RNT 5 da 10-15 da 6-7mg/dl 1.5-15mg/dl RNPr. 7 da *** 10-12mg/dl **
Normal/bajo normal/alto 3-4 semana BI :>15 mg/dl
Rh Grupo
madre Rhhijo Rh+ normal normal negativo Normal/alto normal Granulacion Txica Negativo negativo
madre 0 hijo A,B, AB reticulocitos altos>6% >6% normal extendido eritroblastos Microesfero normal perifrico citos CoombsDir. positivo posit/neg. negativo
*Mecanismo causal controversial, parece ser un factor desconocido de la leche humana madura que aumenta la absorcin intestinal de bilirrubina. En RNPr aumenta en 3mg/dl en primeros 50 das de vida. ** Del 5-.10 da de vida la bilirrubina desciende a 3mg/dl y persiste hasta el final de la segunda semana, en RNPr puede persistir por un mes o ms. *** Desciende bilirrubina 3-4 semana de vida, algunos contina alta por semanas. Raro en RNT sano BI 25mg/dl contribuye factor gentico.(3,4)
Complicaciones
Kernicterus: Se produce cuando la bilirrubina indirecta libre aumentada penetra la barrera hematoenceflica y se impregna en el Sistema Nervioso Central (Encefalopata Hiperbilirrubinmica). Hay controversia sobre el nivel txico de bilirrubina que produce esta complicacin. Segn estudio en el hospital Dr. Fernando Velez Piz 328
de Managua durante el ao 1999 hubo una incidencia de 1.1% de Kernicterus entre los pacientes que presentaron incompatibilidad de grupo y/o Rh.(7)
Fases Clnicas de la Encefalopata Hiperbilirrubinmica
Fase I: pobre succin, hipotona, letargo, vmitos, llanto agudo. Fase II: 1-7 das, aumento del tono, espasticidad, opisttono, fiebre, convulsiones. Fase III: >7 das, hipotona, sordera neurosensorial, encfalopata crnica, retardo mental, alteraciones del III par, mirada fija hacia arriba, PCI atetsica, muerte.
Tratamiento
Exanguinotransfusin y Fototerapia (el ms usado y efectivo segn criterios teraputicos establecidos, la eficacia es directamente proporcional al rea expuesta a la luz, el sistema por fibra ptica con luz de alta intensidad tiene mayor efectividad que el sistema convencional) (3, 6) Hiperbilirrubinemia en recien nacidos de trmino sanos (niveles de bilirrubina total mg/dl) Edad en horas <24 horas 25-48 horas 49-72 horas >72 horas Considerar fototerapia >10mg/dl >13mg/dl >15mg/dl > 17mg/dl Implementar Exanguino si Fototerapia falla fototerapia* >15mg/dl 20 >18mg/dl >20mg/dl > 22 > 20 > 25 > 25 Exanguino y fototerapia. >20 > 25 >30 >30
*La fototerapia debe producir una disminucin de 1-2mg/dl de BT en primeras 4-6 horas y debe continuar el descenso o mantenerse por debajo de los niveles de exanguinotransfusin. Si esto no sucede se considera una falla en la fototerapia intensiva. (3,5)
329
Gua para el Manejo del Neonato Recomendaciones para el manejo de la hiperbilirrubinemia en RNT sanos
Edad en horas Considerar fototerapia Implementar fototerapia Exanguinotrasfusin Exanguino si falla la fototerapia* transfusin < 24 h > 10mg/dl > 15mg/dl > 20mg/dl > 20mg/dl 25 - 48h 49-72h > 72h > 13mg/dl > 15mg/dl > 17mg/dl > 18mg/dl > 20mg/dl > 22mg/dl > 25mg/dl > 25mg/dl > 25mg/dl > 30mg/dl > 30mg/dl > 30mg/dl
*Se considera falla en la fototerapia cuando se imposibilita la estabilizacin de los niveles sricos de bilirrubinas o su disminucin entre 1-2mg/dL dentro de las 4-6 primeras horas de exposicin a fototerapia permanente.
Indicacin de exanguinotransfusin en RNPr por grupos de peso en gramos

< 1000 A* B + 10 10 1000-1249 13 10 1250-1499 15 13 1500-1999 17 15 1500-2500 18 17 >2500+<37 SEG 20 18
A* Sano B+ Con facrores de riesgo (Apgar<7, Hipoxia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, hipoglicemia, sepsis, deterioro clnico por cualquier causa)
En caso de hemlisis realizar exanguinotransfusin si el incremento de bilirrubina es > a 0.5mg/hora, en el recin nacido de trmino y de 0.3mg/hora en el prematuro. Hiperbilirrubinemia en RNPr (Criterios teraputicos) (Bilirrubina total mg/dl) Peso al nacer(g) <1,000 1,001-1,250 1,251-1,500 1,501-2,000 2,001-2,500 Fototerapia 8 10 12 15 15 Exanguino RN sanos >12. 13-15 15-17 >17 18 Exanguino RN. Enfermo >10 10<13 >13 15 7
330
Efectos secundarios de la fototerapia

Dao retiniano, alteraciones de peristalsis, prdidas insensibles aumentadas (10-40% ms en prematuros), aumento de la excresin fecal de sodio, nitrgeno y potasio, prdida de peso, trombocitopenia, disminucin de riboflavina en sangre, rash eritematoso, nio bronceado, apnea en neonatos de muy bajo peso, hemoconcentracin, dao de ADN intracelular, anormalidades en la produccin de gonadotropinas, priapismo, hipocalcemia..( 3,5)
Considerar lo siguiente al usar fototerapia
La distancia entre la fuente de luz y el paciente debe ser de 50cm. Cubrir ojos Cambiar al paciente de posicin cada 2 horas. No usar cuando la bilirrubina directa sea mayor de 4mg/dl. Incrementar de 20-30cc/k/da a los requerimientos hdricos.(2)
Fototerapia profilctica en recin nacido pretrmino con insuficiencia respiratoria, recin nacido<2,000g con hematomas y otros factores que aumenten la bilirrubina srica, al detectar ictericia en recin nacido con peso <1,500g sin otros agravantes.
Exanguinotransfusin
Seleccin de la sangre: de preferencia menor de 72 horas de extrada.
Usar sangre reconstituida en incompatibilidad de grupo inmediatamente que se recibe. Si la incompatibilidad es por Rh materno negativo (madre es Rh negativo y el neonato esRh positivo) escoger sangre total con Rh de la madre y del mismo grupo del RN. Si la incompatibilidad es de grupo sanguneo (madre es del grupo O y el RN es grupo A,B, AB) se escoge: paquete globular, grupo y Rh de la madre, suspendido en plasma, tipo (Grupo Rh) del RN. 331
Si existen ambas incompatibilidades: Madre grupo O Rh negativo y el neonato es A,B,AB pero Rh positivo escoger paquete O Rh negativo suspendido en plasma Grupo Rh del RN o sangre entera O (Rh negativo) baja en hemolisina para realizar la exanguinotransfusin.
La sangre reconstituida est preparada con paquete globular del grupo y Rh escogido suspendido este paquete en plasma del tipo (grupo y Rh) del neonato
Preparacin del paciente
Ayuno 3 horas antes, o hacer lavado gstrico antes del procedimiento. Canalizar vena perifrica con lquidos y electrolitos a requerimiento.
Procedimiento
Hacer de preferencia en el quirfano en ambiente trmico neutro, Inmovilizar al neonato fijando extremidades. Monitorizar signos vitales. Preferiblemente hacerlo por dos vas: extraccin por arteria e introduccin por vena. No retirar el catter en neonatos con hemlisis, si el rebote esperado de la bilirrubina sea mayor o igual al nivel de indicacin de nueva exanguino. Rebote: Bilirrubina post exanguino +15% de bilirrubina preexanguino. Usar sangre a temperatura corporal y 160ml/kg en total. Extraer 10ml de sangre en recien nacidos pretrmino y 20ml en recien nacidos de trmino al inicio y al final del procedimiento y enviar para hacer bilirrubinas y hematcrico. Si usa jeringa hacer recambios de 10ml en recien nacidos pretrmino y 20ml en recien nacidos de trmino sin exceder 10% de la volemia. Al terminar el recambio reponer la cantidad extrada para los exmenes, en caso de anemia no descompensada previo al
332
procedimiento, transfundir adems con la misma sangre a 10cc/kg En caso de anemia descompensada transfundir antes del procedimiento con paquete globular cuyo tipo de grupo y Rh sea igual al de la sangre escogida para la exanguinotransfusin. Si estaba recibiendo previamente medicamentos administrar una dosis inmediatamente despus del procedimiento. Glucotest 3 horas post exanguinotransfusin. Iniciar la alimentacin lo ms pronto posible despus de exanguinotransfusin. Continuar en Fototerapia y hacer controles de bilirrubinas cada 6, 8 y 12 horas segn la gravedad del caso. La solucin heparinizada que se usa para el equipo debe llevar 1U de heparina por cada cc de suero salino(2)
Hiperbilirrubinemia de predominio directo
Cuando la bilirrubina directa es>2mg/dl o del 10-20% de la bilirrubina total. Se produce por incapacidad de eliminar la bilirrubina conjugada o directa, puede involucrar al hgado, sistema biliar o intestino delgado.
Etiologa
Hepatitis Viral: B,C , hepatitis de clulas gigantes, rubola, citomegalovirus, herpes, coxsakie, ECHO, Epstein-Barr. Bacterianas: Treponema pallidum, Escherichia coli, estreptococo del grupo B, listeria y otros agentes que den septicemia. Otros: toxoplasma gondii, tuberculosis.
Obstruccin biliar: Atresia biliar, quiste del coldoco, hepatoma, pncreas anular, quiste heptico, quiste pancratico, ileo meconial, alimentacin parenteral, sndrome de bilis espesa, sndrome de Alagille. Alteraciones genticas y errores congnitos del metabolismo Sndrome de Dubin-Johnson, Sndrome de Rotor, Dficit de alfa 1 antitripsina, Galactosemia, Fructosemia, Tirosinemia, Nieman-Pick, Hipotiroidismo congnito, Sndrome de Gaucher, Glicogensis tipo IV, Sndrome Cerebro Hepatorrenal, Porfiria eRitropoytica Congnita. 333
Clnica
La ictericia aparece despues del 5to al 7mo da de vida. Coluria. Heces plidas (la persistencia de heces aclicas es caracterstica de atresia biliar o del quiste del coldoco). Hepatoesplenomegalia.
Exmenes
BHC y recuento de plaquetas, reticulocitos. Bilirrubinas total y fraccionadas. Transaminasas y fosfatasa alkalina. Electroforesis de protenas. Alfa-1 antitripsina. VDRL, anticuerpos para toxoplasma, citomegalovirus, Ags HB. Pruebas metablicas en orina. Cloruros en sudor. Radiografa de crneo AP y lateral y huesos largos. Fondo de ojo. Ultrasonido de hgado y vas biliares. Biopsia de hgado.
Tratamiento
Depende de la etiologa. Restriccin diettica en las enfermedades metablicas. Tratamiento de las enfermedades infecciosas si son tratables. Cirugas, laparotoma con biopsia.
Si est con alimentacin parenteral control de triglicridos si estn >150mg/dL en recin nacido de trmino o >100mg/dL en recin nacido pre-trmino y reducir el aporte de los mismos(3).
334
Bibliografa
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335
Parte
Problemas metablicos neonatales ms frecuentes
338
Captulo
HIPOGLUCEMIA
Definicin
Glucemia <40mg/dl independientemente de la edad gestacional y de la edad postnatal.
Aspectos Epidemiolgicos
La incidencia de hipoglucemia neonatal transitoria vara entre 1.3- 3 X1,000 nacidos vivos. Los nios se afectan el doble ms que las nias.
Factores de Riesgo Relacionados con cambios del metabolismo materno

Administracin intraparto de glucosa,tratamiento con frmacos (Terbutalina, ritodrina y propranolol y agentes hipoglucemiantes orales), diabetes gestacional, hijo/a de madre diabtica.
Relacionados con problemas neonatales

Proceso idioptico o incapacidad para adaptarse, hipoxia-isquemia perinatal, sepsis, estrs por fro, insuficiencia cardaca congestiva, hiperviscosidad, isoinmunizacin Rh, hidropesa fetal, Otros:Causas iatrognicas, Malformaciones cardacas congnitas, Retardo del Crecimiento Intra-Uterino, hiperinsulinismo, alteraciones endocrinas y errores congnitos del metabolismo.
Etiopatogenia
Aumento de la insulina circulante (hiperinsulinismo) Disminucin de los depsitos de glucgeno, Trastornos endocrinos: panhipopituitarismo, deficiencia de hormona del crecimiento, hipotiroidismo, deficiencia de cortisol. Alteraciones del metabolismo: aminocidos, hidratos de carbono. Sndrome adrenogenital. 339
Hemorragia suprarrenal. Incremento en el consumo de glucosa: Sepsis, Asfixia, Hipotermia Policitemia, Shock.
La hipoglucemia puede ser asintomtica (35%) o sintomtica (65%). Los neonatos con hipoglucemia recurrente pueden presentar la llamada falta de percepcin de la hipoglucemia en la que puede haber disminucin extraordinaria de la glicemia antes de que aparezcan signos y sntomas clnicos de dicho problema. Incluso si el neonato parece estar asintomtico, la hipoglucemia puede ocasionar dao neurolgico y por ello debe ser tratada con la misma intensidad que la que se sigue en el neonato sintomtico. El hecho de que el cerebro sea el principal sitio de utilizacin y consumo de glucosa da lugar a que en la hipoglucemia predominen los sntomas neurolgicos.
Sntomas
Apata, hipoactividad, hiporreactividad, hipotona, hiporreflexia, rechazo a la alimentacin, succin dbil, episodios de cianosis, respiraciones irregulares, apnea, temblores, palidez, llanto agudo y dbil, agitacin, movimientos oculares oscilantes, convulsiones, letargia e inestabilidad trmica.
Criterio diagnstico
Con tiras reactivas de glucosa (glucocintas), no son fidedignas y no deben utilizarse para establecer el diagnstico. El diagnstico se confirma con los valores de glucosa plasmtica del laboratorio.
Glucemia semicuantitativa (glucocinta): si es <40mg/dL obtener una glucemia. Hemograma completo para investigar sepsis y policitemia.
340
Problemas Metablicos Neonatales ms Frecuentes
Tratamiento
La hipoglucemia neonatal debe tratarse en forma intensiva para evitar secuelas neurolgicas permanentes. El objetivo teraputico es lograr cifras de glucosa mayores de 60mg/dL mientras el paciente recibe un programa de alimentacin apropiado para su edad. Hipoglucemia asintomtica: incrementar el aporte de glucosa por via enteral y/o parenteral. Glucemia <30mg/dL: lactancia materna a libre demanda, iniciar infusin de glucosa a 6mg/kg/min, y evaluar glicemia cada dos horas. Glucocinta > 30 mg/dL: lactancia materna a libre demanda, evaluar glucemia cada 2 horas, si persiste la hipoglucemia, iniciar infusin de glucosa a 6mg/kg/min.
Hipoglucemia sintomtica transitoria.
Bolo Dextrosa al 10%: 2mL/kg (4mL/kg por convulsiones. Glucosa a 200-400mg/kg) en 2-3 minutos, luego continuar con infusin de glucosa a 8mg/kg/minuto, incrementando progresivamente si es necesario 2mg/kg por vez hasta mantener una glucemia >50mg/dL. Evaluar glucemia cada 2 horas.
Hipoglucemia Sintomtica persistente.
Si despus de 4-6h. de tratamiento bien cumplido, persisten los signos: continuar incrementando la glucosa hasta un mximo de 20mg/kg/minuto y agregar: Hidrocortisona a 5mg/kg/da IV o IM c/ 12h o prednisona a 2mg/kg/da c/12 h VO. Control con glucocinta o glucemia c/30-60 min. Mantener infusin por 24-48h. con glucemia >60 mg/dL. Luego bajar lentamente la carga, a razn de 2mg/kg/min. cada 4-6h. controlando glucemia. Otras terapias: En hipoglucemia grave y persistente, se requiere de ms examenes y pruebas diagnsticas-teraputicas las que deberan ser realizadas en conjunto con el Endocrinlogo Pediatra: Se incia con hidrocortisona a 15mg/kg/da o prednisona a 2mg/kg/da durante 3-5 das. Si no hay respuesta se utilizar efedrina 0.5mg/kg/dosis cada 3 horas VO 2-4 das. 341
Si no hay respuesta, usar hormona de crecimiento 1 unidad/da IM 3-5 das. Diazxido: dosis inicial recomendada de 10 a 25mg/kg/da VO, dividida c/8h. durante 3-5 das. Anlogos de la somatostatina: ocretido (anlogo sinttico) a una dosis inicial de 5 a 10microgr/kg/da, aumentar hasta un mximo de 40microgr/kg/da. Glucagon: puede administrarse por va IV a 0.2microgr/kg/dosis en forma rpida (mximo: 100 microgr.) en caso de hipoglucemia intensa, seguida de goteo continuo de 2 a 10microgr/kg/hora.
Ciruga: se practica la pancreatectoma parcial si es imposible conservar la euglucemia con solo tratamiento mdico.
Complicaciones
Secuelas neurolgicas. Encefalopata hipoglucmica neonatal. Dficit de crecimiento fsico y retraso del neurodesarrollo persistente. Hallazgos en la imagen resonancia magntica (IRM) 39% y en la ecografa (ECO) cerebrales 22%, despus de hipoglucemia sintomticade los recin nacidos presentan signos evidentes de anomalas, lesiones hiperintensas focales en la sustancia blanca periventricular occipital o en el tlamo, 10% presentan quistes caudotalmicos.
Pronstico
Las anomalas cerebrales se observan en un 39% de los recin nacidos con hipoglucemia transitoria, sin embargo, la mayor parte de las lesiones desaparecen despus de los 2 meses de edad.
HIPERGLUCEMIA
Definicin
Valores de glucemia (glucosa en sangre) >125mg/dL
16,17,19
Se presenta en RNT <5%, RN <1,500g. >68% y 38% de neonatos con estrs grave.16,17,18 342
Factores de riesgo
Peso muy bajo al nacer (PMBN), prematuros, Apgar bajo al 1 y 5 minuto, estrs y sepsis.
Etiopatogenia
Administracin excesiva de glucosa, incapacidad de metabolizar la glucosa, hipoxia, dificultad respiratoria, HIV, procedimientos quirrgicos, ingestin de frmula hiperosmolar, diabetes mellitus neonatal transitoria, farmacoterapia materna (diazxido), farmacoterapia neonatal (cafena, teofilina, corticosteroides y fenitona).
Inestabilidad trmica, hipoperfusin perifrica,y residuo gstrico anormal.
Muestra de sangre capilar con tiras reactivas de glucosa (glucocintas) no deben utilizarse para establecer el diagnstico. El diagnstico se confirma con los valores de laboratorio de glucosa plasmtica.
Glucemia, glucosuria, BHC para evaluar sepsis, hemocultivo, urocultivo, y electrolitos sricos
Tratamiento
Reducir la concentracin de glucosa hasta que se obtenga un nivel srico normal, evitando uso de solucin de glucosa <5%. Tratar la causa: hipoxia, interrumpir la frmula hiperosmolar, disminuir dosis o eliminar frmacos administrados al neonato. El uso de insulina generalmente no se recomienda, excepto en diabetes mellitus neonatal transitoria: 1-2U/kg/da, infusin continua. Evaluar glucemia c/4-6h.
Complicaciones
La hiperglucemia causa hemorragia intraventricular. La hiperosmolaridad >300mOsm/L causa diuresis osmtica, desequilibrio hidroelectroltico y traslado del lquido intracelular al espacio extracelular. 343
HIPOCALCEMIA
Definicin
En RNT: Calcio srico total <8mg/dL. RNPr: Calcio srico total <7mg/dL.
Cerca del 30-40% de los neonatos pretrmino de Peso Muy Bajo al Nacer desarrollan Hipocalcemia. En hijos/as de madres diabticas ocurre en cerca del 50%. Un nmero muy pequeo de neonatos presentar sntomas.
Factores de riesgo
Prematurez, sexo masculino; vitamina D materna baja, trauma al nacer, sufrimiento fetal o presentacin anmala, asfixia neonatal, acidosis metablica que requiri bicarbonato IV, enfermedad neonatal (SDR, lesin cerebral, hipoglucemia y sepsis), diabetes materna, con exagerada inmadurez paratiroidea neonatal
Etiopatogenia
Hipocalcemia de aparicin precoz (primeros 3 das de vida). Factores maternos: deficiencia de calcio o de vitamina D, hiperparatiroidismo, diabetes. Factores intraparto: prematurez, asfixia, toxemia, parto por cesrea. Factores postnatales: cese brusco de flujo neto de calcio materno-fetal, ingesta diettica de Calcio inadecuada o ausente, elevadas concentraciones de calcitonina, hipoparatiroidismo, tratamiento con bicarbonato, transfusin de sangre citratada, estrs perinatal (asfixia, sepsis, TORCH, shock, SAM, SDR). Hipocalcemia de aparicin tarda (despus de los primeros 3 das). Hiperfosfatemia: por ingesta de leche de vaca. Hipomagnesemia. Otros (cualquier momento despus del nacimiento): ausencia congnita de paratiroides, fototerapia, tratamiento con furosemida que causa hipercalciuria que puede conducir a la hipocalcemia, deficiencia de vitamina D o defectos en su metabolismo, infusin de lpidos intravenosos, elevada ingesta de sodio, enema de fosfatos, enfermedad renal o heptica. 344
Puede ser asintomtica y sintomtica. Signos y sntomas llanto agudo, apnea, irritabilidad, excitacin, tono aumentados, temblores leves de las extremidades son los sntomas de presentacin ms frecuentes y rara vez convulsiones y tetania profunda. Tambin se ha observado cianosis, vmitos e intolerancia a la alimentacin. Los clsicos signos de Chvostek y espasmo carpopedal son tiles solamente si existen y no tienen valor en RNPr, ocurren en el 20% de los RNT.
El diagnstico se confirma con los valores de laboratorio de Ca srico.
Calcio srico. Mg srico, Fosfatasa alcalina (>225UI/l) es elevada y puede ser un signo temprano de raquitismo), prdidas urinarias de calcio. Estudios radiolgicos: la desmineralizacin sea puede ser estimada revisando radiografas secuenciales de costillas y huesos largos. Electrocardiograma: pondr en evidencia prolongacin del intervalo QT o arritmias. Neonatos con factores de riesgo e Hipocalcemia asintomtica: Alimentacin precoz con leche materna en la primera media hora de vida. El tratamiento de soporte debe darse con gluconato de calcio al 10%: 2-4mL/kg/24 h, agregado a una infusin IV o va oral. Hipocalcemia sintomtica: Gluconato de calcio al 10%: 1mL/ kg/dosis c/6horas diluidos 1:1 en bolo IV lento, en 10 minutos monitorizando la FC. Luego dejar de mantenimiento a razn de 5mL/kg/da IV c/6-8h o en infusin continua. En la hipocalcemia que no responde a la terapia parenteral, sospechar hipomagnesemia. Posibles secuelas neurolgicas. 345
Tratamiento

Complicaciones
HIPERCALCEMIA
Definicin
Calcio srico total >11mg/dl.
Etiopatogenia
Frecuentemente la hipercalcemia es iatrognica, pero puede ser debida a hiperparatiroidismo primario, hipoparatiroidismo materno, necrosis grasa idioptica masiva toxicidad por vitamina D, toxicidad por aluminio, otros
Hipotona, encefalopata (letargia, irritabilidad, convulsiones), hipertensin, dificultad respiratoria, succin pobre, vmitos, constipacin, poliuria, hepatoesplenomegalia, anemia, calcificaciones extraesquelticas
Tratamiento
Especfico est dirigido a la patologa de fondo, mientras la excrecin de calcio puede aumentarse con lquidos Solucin salina normal y diurticos Furosemide a 1mg/k/dosis c/6-8h.
HIPOMAGNESEMIA
Definicin
Magnesio srico <1.5mg/dL
Cerca del 40% de los hijos/as de madres diabticas pueden tener hipomagnesemia.
Factores de riesgo
En RCIU de cualquier etiologa, incluyendo nacimiento mltiple, madres desnutridas o hipomagnesmicas. En hijo de madre diabtica, relacionado con la severidad de la enfermedad de la madre, en hiperfosfatemia y posterior a exanguinotransfusin (el Mg 346
Problemas Metablicos Neonatales ms Frecuentes y el Ca, estn sujetos a la complejidad del citrato), es raro en hipoparatiroidismo, con un sndrome de malabsorcin especfica de secundario a prdidas renales (primario o inducido por drogas ej., Anfotericina B).
Etiopatogenia
La homeostasis del Ca no puede mantenerse si los niveles de Mg en suero son bajos. La causa habitual de los niveles bajos de Mg es el ingreso insuficiente despus del parto. La hipomagnesemia puede producir hipocalcemia dificultando la funcin paratiroidea. La hipomagnesemia interfiere en la secrecin de hormona paratiroidea (PTH) y amortigua tambin la respuesta de los rganos diana a la PTH. La depresin de los niveles sricos de Mg se debe: 1) A niveles de Mg sricos bajos congnitos o a hipomagnesemia primaria con hipocalcemia secundaria 2) Hipomagnesemia transitoria.
El cuadro clnico incluye: poliuria, hipostenuria, nefrocalcinosis, debilidad muscular, tetania persistente, convulsiones y a veces fascie anormal y prdida de audicin neurosensorial. La hipomagnesemia neonatal transitoria suele ocurrir en asociacin con hipocalcemia. Con menor frecuencia, el nivel srico de calcio puede ser normal.
El diagnstico se confirma con los valores de laboratorio de Mg y Ca sricos. Deben controlarse los niveles de magnesemia en todos los neonatos con estrs grave. Si el nivel es suficiente y existe un ingreso normal de Mg, no son necesarios los controles repetidos a menos que se observe hipocalcemia.
Ca total, Mg srico y PTH sricos bajos. Acidosis metablica de grado moderado con un pH urinario inadecuadamente alto y un hiato aninico urinario positivo Baja excrecin de citrato. 347
Excrecin urinaria de Mg y Ca elevada. EKG: Puede ocurrir inversin de la onda T y depresin del segmento ST. Riesgo de arritmias durante la administracin intravenosa de magnesio.
Tratamiento
La hipomagnesemia aguda debe ser tratada con sulfato de magnesio al 50% a una dosis 50mg/kg/dosis IM cada 6-8horas durante los primeros das, hasta que el nivel de magnesio se normalice o los sntomas se resuelvan. Continuar con dosis de mantenimiento oral a 50mg/Kg una vez al da. Si la alimentacin se inicia temprano, es innecesario el magnesio parenteral; sin embargo, si el neonato tiene un ingreso enteral escaso la nutricin parenteral debe incluir magnesio.
Complicaciones
Acidosis tubular renal distal parcial probablemente secundaria a una nefropata intersticial medular.
Pronstico
Este trastorno suele pasar inadvertido. Sin embargo, cuando se le detecta, el tratamiento determina una recuperacin completa
HIPERMAGNESEMIA
El Mg que atraviesa la placenta luego del tratamiento para toxemia puede producir hipotona, flaccidez, depresin respiratoria, pobre succin y peristalsis disminuida. El tratamiento de la hipermagnesemia (magnesio srico >2.5mg/dL)19 es expectante, debido a que los niveles de magnesio declinan en 48 horas. Si los sntomas son severos, el calcio puede revertir estos efectos, mientras que forzando la diuresis puede excretarse rpidamente el magnesio.
348
OSTEOPENIA DEL PREMATURO

Definicin
La osteopenia del prematuro es una enfermedad sea metablica, en la cual hay disminucin de la mineralizacin sea como resultado de una ingesta inadecuada de Ca y Fsforo en la vida extrauterina, y hay evidencia radiolgica de una densidad sea disminuida.
Aspectos Epidemiolgicos
La osteopenia se observa en casi la mitad de los lactantes que nacieron antes de las 28 semanas de gestacin, que pesaron <1,000g al nacer y fueron alimentados con leche materna, con frmulas no reforzadas, recibieron nutricin parenteral durante mucho tiempo o que necesitaron medicamentos que alteran el metabolismo mineral.
Factores de Riesgo
Recin Nacido de Extremado Bajo Peso al Nacer (<1,000g), Recin Nacido que tienen problemas crnicos: displasia broncopulmonar, enterocolitis necrosante, colestasis, acidosis, que requieren drogas calciurticas o bicarbonato, Recin Nacido que tienen ingesta disminuida de Ca, Fsforo y vit D ingesta excesiva de aluminio. Los que son alimentados con frmula a base de soya.
Etiopatogenia
La mineralizacin sea in tero crece exponencialmente durante el tercer trimestre hasta el trmino de la gestacin. En contraste, los RNPr demuestran disminucin del porcentaje de mineralizacin sea. Una vez que el nio nace, depender de la ingestin de leche como fuente exgena para la obtencin de Ca y P.
Puede ser asintomtica o mostrar raquitismo clsico entre el 1o y el 4 mes de vida con desmineralizacin sea, fracturas patolgicas, craneotabes, y rosario raqutico.
o
349
Fosfatasa alcalina aumentada (>800UI/L), hipofosfatemia (<3.5mg/dL), hipocalcemia, hormona paratiroides elevada, y aumento de los niveles de 1,25-dihidroxivitamina D (si no origina dficit de vitamina D).
Fosfatasa alcalina srica, Fsforo y Ca sricos. Estudios radiolgicos. En las radiografas estndares de huesos largos o de costillas la disminucin del brillo de la cortical del hueso, con o sin cambios en las epfisis, son caractersticos de osteopenia significativa; las fracturas son raras, an en el raquitismo grave.
Tratamiento
El tratamiento requiere de adecuada suplementacin de calcio. En la presencia de colestasis o sospecha de malabsorcin de vitamina D, el tratamiento es usualmente efectivo con 1,000 a 4,000 U de vitamina D.
Complicaciones
Estn asociadas a otras condiciones mdicas: El uso de furosemida causa hipercalciuria, por consiguiente hay prdida excesiva de calcio. El tratamiento con dexametasona y aminofilina ambas causan hipercalciuria. El tratamiento con fenobarbital e hidantona puede aumentar el metabolismo de la vit D y disminuir sus metabolitos. La nutricin parenteral asociada a enfermedad heptica colestsica puede causar disminucin de la absorcin de vitamina D y/o disminuir la conversin de vitamina D en sus metabolitos activos (25 hidroxivitamina D y 1,25 hidroxivitamina D). Insuficiencia renal crnica. Sndromes de mala absorcin. La nutricin parenteral prolongada con en algunos lactantes puede desarrollar Osteopenia del Prematuro severa debido a una combinacin de factores tales como ingesta deficiente en Ca y Fsforo, desnutricin, medicamentos (p.ej. furosemida, aminofilina y dexametasona) e inmovilizacin. 350
Pronstico
La asociacin de osteopenia con un nivel elevado de la actividad de la fosfatasa alcalina (>1,200 UI/L) se ha relacionado con un menor crecimiento longitudinal a los 18 meses, en comparacin con los lactantes que presentaron un menor nivel de actividad de la fosfatasa alcalina.
Bibliografa
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352
Parte
Problemas Hematolgicos
354
Captulo
ANEMIA
Definicin
Valor de hematocrito y/o hemoglobina por debajo de 1 desviacin standard del promedio, para la edad (o peso)
Incidencia. La anemia del Prematuro es inversamente proporcional a la edad gestacional y el peso. En E.E.U.U. un 80% de los recin nacidos <1,500g y 95% de los <1,000g reciben transfusin. La Anemia del Prematuro es una anemia normocitica, normocrmica, hiporregenerativa con bajo nivel de eritropoyetina y de Hb. Los recin nacidos y en especial los prematuros, reciben mltiples transfusiones de eritrocitos sobre todo en las primeras semanas de vida. Se mencionan como factores: 1.- Mltiples extracciones de sangre. 2.- Alta tasa de crecimiento que se acompaa de aumento proporcional del volumen sanguneo. 3.- Vida media corta de los eritrocitos. 4.- Descenso progresivo en el recuento de reticulocitos a pesar de la disminucin progresiva de la concentracin de hemoglobina. La tendencia actual es hacia el descenso significativo en el nmero de transfusiones; basado en avances tecnolgicos (tcnica de muestreo por micromtodos, saturometra de pulso) y la prctica de criterios ms conservadores.
Etiopatogenia 1. Prdida sangunea:

Causas obsttricas: Desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, incisin de la placenta al momento de la cesrea, ruptura de vasos anmalos (vasa previa, insercin velamentosa del cordn), hematoma del cordn secundario a vrices o aneurisma, ruptura del cordn, transfusin feto-placentaria, transfusin gemelogemelo. 355
Gua para el Manejo del Neonato Al nacimiento: Hemorragia intracraneana, cefalohematoma masivo, hemorragia retroperitonial, ruptura del bazo, hgado, y hemorragia gastrointestinal.
2.- Procesos hemolticos:
Causas inmunolgicas: Incompatibilidad Rh, ABO, grupos sanguneos menores. Enfermedades maternas (enfermedades hemolticas autoinmunes, artritis reumatoide, lupus, etc.) Alteraciones hereditarias del eritrocito: Defectos de membrana (esferocitosis, eliptocitosis, etc); defectos metablicos (dficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa); hemoglobinopatas. Hemlisis adquirida: Infecciones, Coagulacin Intravascular Diseminada, dficit de vitamina E.
3.-Produccin de eritrocitos disminuida:
Sndrome de Blackfan Diamond, leucemia congnita, infecciones (rubola), anemia fisiolgica anemia del prematuro.
Si es anemia leve, puede ser asintomtico o sntomas leves. En el prematuro pueden ser sutiles y/o no explicadas por la anemia: pobre ganancia ponderal, apnea, letargia, taquicardia y/o bradicardia sostenidas, hipoactividad, letargia, pobre succin, etc. Con antecedente de prdida sangunea aguda la sintomatologa predominante es de hipovolemia y choque. En nios/as con dependencia del O2 (casco ceflico, CPAP, VMI.) se manifiesta por necesidad de incremento en las variables ventilatorias, hipoxemia y desaturaciones sostenidas.
Los exmenes de base a solicitar son hematocrito, hemoglobina, reticulocitos, VCM y CMHC.Grupo y Rh del RN y madre, bilirrubinas, test de Coombs, ndices eritrocitarios, extendido perifrico, test APT, preparacin de Kleihauer Betke, estudio para TORCHS, mdula sea, etc.
Si la causa es prdida sangunea el hematocrito y/o hemoglobina pueden estar normales disminuidos, reticulocitos aumentados y el nivel de bilirrubinas por lo general sin alteraciones.
356
Anemia
Si el sangrado es reciente y agudo el hematocrito y reticulocitos pueden estar normales y presentar sntomas de choque; Si por el contrario la prdida sangunea es crnica el hematocrito estar disminuido, los reticulocitos altos y el neonato normovolmico. Si es por hemolisis el hematocrito se encuentra disminuido con incremento de los reticulocitos y niveles de bilirrubinas. En el caso de produccin disminuida de los eritrocitos el descenso es del hematocrito y reticulocitos con cifras de bilirrubinas normales.
Tratamiento
Profilaxis. Reducir la toma de muestras para laboratorio considerando los que sean de mxima utilidad y por tcnica de micromtodo. RN PR tomando como base proveer sustratos para la produccin de eritrocitos y prevenir su destruccin adicional: Hierro elemental: 12mg/kg/da una vez alcanzada la va enteral total(100kcal/kg/da o a partir de 4 semana de vida) Vitamina E: 15 a 25UI id hasta alcanzar 38 a 40 semanas corregidas. Acido flico: 1 a 2mg/semana. Eritropoyetina humana recombinante: La dosis recomendada es de 300 a 600U/kg/sem en dosis divididas dos a tres veces por semana subcutnea por un total de 6 semanas. En recin nacido <1,000g se trasfunde paquete globular a 10mL/kg. Cuando se utiliza junto con eritropoyetina se debe administrar hierro, a 6mg/K/da (9,11) Tratamiento de anemia por deficiencia de Hierro(que no recibirn transfusin), deben recibir hierro elemental: RN Pr: 2- 4mg /kg/da, 2-4 dosis al da. RN T o cerca del Termino: 5 - 6mg/kg/da, 2- 4 dosis. Tambin deben recibir hierro a igual dosis, los neonatos que reciben eritropoyetina a 6mg/kg/da. Transfusiones de eritrocitos para tratar anemia neonatal severa.
357
358
3 das 54(5) 59(6) 59(6) 59(6) 51(5) 46(5) 43(4) 37(4) 33(3) 33(3) 51(5) 45(5) 43(4) 37(4) 31(3) 31(3) 33(3) 36(3) 51(5) 44(5) 39(4) 36(4) 28(3) 28(3) 29(3) 48(5) 42(4) 35(4) 30(3) 25(2) 25(2) 28(3) 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 6 sem 8 sem 10 sem semanas Semana semanas semanas semanas Semanas Semanas das 1 2 3 4 6 8 10 3 9(0.5) 17.5 15.5(1.5) 13.5(1.1) 11.5(1.0) 10(0.9) 8.5(0.5) 8.5(0.5) (1.5) 10(2.0) 16.5(1.5) 14.5(1.1) 13(1.0) 12(1.0) 9.5(0.8) 9.5(0.5) 9.5(0.5) 19(2.0) 16.5(1.5) 15(1.5) 19(2.0) 14(1.1) 12.5(1.0) 10.5(0.9) 10.5(0.9) 11(1.0) 11.5(1.0) 11(1.0) 12(1.0) 17(1.5) 15.5(1.5) 14(1.1) 12.5(1.0)
Hematocrito (%)Promedio +/- ( 1DE ) (%)Promedio
Peso kg.
<1.5 28-32 sem 1.5 - 2.0 32-36 sem 2.0-2.5 36-40 sem >2.5 >37.7 sem
Hemoglobina (g/100 mL) Promedio +/- ( 1 DE)
kg/sem.
<1.5 28-32 1.5 - 2 32-36 2.-2.5 36-40 >2.5 37 - 42
Anemia
Bibliografa
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359
Captulo
POLICITEMIA
Definicin
Hematocrito venoso >65%, confirmado con dos muestras consecutivas. Puede estar falsamente elevado cuando se toma la muestra por puncin del taln (8)
Incidencia
2 a 4% de todos los neonatos. En los hijos/as de madre diabtica puede llegar hasta el 40%.
Factores de riesgo
1.
Se mencionan 3 grupos de condiciones: Incremento de la eritropoyesis intrauterina (activa). Hipoxia intrauterina. Insuficiencia placentaria, pequeos para edad gestacional, postrminos, enfermedad hipertensiva gestacional, enfermedad cardaca materna severa, hbito de fumar. Diabetes materna. Hipertirodismo hipotiroidismo neonatal. Hiperplasia adrenal congnita. Anomalas cromosmicas. Trisomas 13, 18, 21.- Sndrome Beckwith Wiedemann. 2. Secundario a hemotransfusin (pasiva). Retardo en el pinzamiento del cordn Transfusin materno fetal. Transfusin gemelo-gemelo. 3. Otras condiciones : Medicamentos maternos (propranolol). Deshidratacin en el recin nacido
Etiopatogenia
El transporte adecuado de O2 es determinado por niveles adecuados de Hb y flujo sanguneo al tener Hto bajo o alto, se ve limitado el transporte de O2, por disminucin en la capacidad de captar O2 o por disminucin del flujo sanguneo respectivamente. La 360
Policitemia
media del Hto venoso en RNT es de 53% en sangre de cordn, 60% a las 2h., 57% a las 6h. y 52% a las12-18 horas de vida.
La mayora de los neonatos policitmicos son asintomticos. La sospecha se inicia al encontrar un RN rubicundo y/o con factores de riesgo. Los sntomas pueden estar asociados a policitemia pero al mismo tiempo son comunes a otros trastornos propios del neonato: Sistema nervioso central. Alteraciones en el estado de conciencia, hipotona, convulsiones. Sistema cardiopulmonar. Cianosis, taquicardia, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin pulmonar persistente, sndrome dificultad respiratoria, apnea. Sistema renal. Trombosis de la vena renal, proteinuria, hematuria, insuficiencia renal aguda, priapismo. Sistema hematolgico. Hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, C.I.D. Sistema gastrointestinal. Alteraciones en la alimentacin, enterocolitis necrosante. Alteraciones metablicas. Hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnasemia.
Hematocrito(Hto) venoso. El Hto perifrico (capilarizado) su valor depende del flujo sanguneo de la regin en que se toma la muestra y su diferencia puede ser de un 5 a 20% mayor en comparacin al venoso central. De acuerdo a la capacidad resolutiva: Glucemia, calcio, magnesio, electrolitos sricos, creatinina, bilirrubinas, densidad urinaria, gases sanguneos, recuento plaquetario. Gabinete Radiografa de trax y abdomen.
Tratamiento
Se basa en la medicin del hematocrito venoso y la presencia o ausencia de sntomas. Asintomatico Hematcrito venoso >65 a 70%. Incrementar los requerimientos hdricos por encima de lo normado; monitoreo de
361
Gua para el Manejo del Neonato hematocrito seriados cada 6 horas y vigilar aparicin de sntomas. Hematocrito venoso >70%. Exanguinotransfusin parcial. Si la causa es deshidratacin, rehidratar por 6 a 8 horas y decidir ulterior conducta. Sintomtico Hematocrito venoso >65%. Exanguinotransfusin parcial. El clculo del volumen de recambio se realiza mediante la siguiente frmula: (Hto real Hto ideal) x (volumen sanguneo x peso kg) Hto real donde el hematocrito ideal es 55% y el volumen sanguneo 85ml/kg.
Mantener al RN en ambiente trmico neutro, soluciones IV, ayuno, oxgeno -de ser necesario-, monitoreo de signos vitales. Tcnica de recambio (Ver Exanguinotransfusin). El recambio se realiza con solucin salina normal 0.9% Iniciar va oral de acuerdo a condicin clnica . Hematocrito venoso de control 812 horas posterior al procedimiento.
Complicaciones
Apnea, arritmias, vasoespasmo, mbolos de aire, trombosis, trombocitopenia, hemolisis, hipoglucemia, hipocalcemia, enterocolitis necrotizante, C.I.D.
Pronstico
Al momento actual es controversial. Se menciona que el procedimiento en si puede reducir pero no eliminar el riesgo de secuelas neurolgicas. El dficit neurolgico incluye anomalas en el lenguaje, retardo en el desarrollo motor fino y grueso.
362
Bibliografa
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3. 4. 5.
6. 7. 8.
363
Captulo
ENFERMEDAD HEMORRGICA DEL RECIEN NACIDO
Definicin
Desorden hemorrgico que ocurre en las primeras semanas de vida en un RN que por lo dems se muestra sano y en ausencia de trauma, asfixia o infeccin; causado por dficit de Vitamina K.
Incidencia
La forma clsica ocurre en 1 de cada 200 a 400 neonatos en los que no se aplic vitamina K profilctica al momento del nacimiento; la forma temprana y tarda son mucho menos frecuentes.
Factores de riesgo
No aplicacin de vitamina K profilctica al momento del nacimiento. Antecedentes maternos de medicacin con anticonvulsivantes (fenitona, fenobarbital) anticoagulantes (aspirina). Uso de antibiticos de amplio espectro, alimentacin parenteral sin aplicacin de vitamina K, especialmente en el RNPr Sndrome de mala absorcin (enfermedad heptica, fibrosis quistica).
Etiopatogenia
El RN es deficiente en los factores de la coagulacin vitamina K dependientes (II, VII, IX, X); su transferencia a travs de la placenta es pobre por lo tanto sus niveles en plasma e hgado al momento del nacimiento son bajos.
Se distinguen tres entidades: Temprana: Es la que ocurre en las primeras 24 horas de vida; existe el antecedente materno de tratamiento con anticoagulantes o anticonvulsivantes. Presentan sangrado importante incluyendo intracraneal.
364
Trastornos Hemorrgicos del Recin Nacido Clsica.- Ocurre entre el primero y sptimo da y se caracteriza por sangrado cutneo, gastrointestinal o en el sitio de la circuncisin. Tarda.- Ocurre de 1 a 3 meses de edad; algunas veces se relaciona con la administracin exclusiva de lactancia materna pero lo ms frecuente es la asociacin con enfermedades crnicas que impiden la absorcin de vitaminas liposolubles.
Pruebas de coagulacin especialmente tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT). Biometra hemtica completa biometra hemtica completa y plaquetas.
Tomar en consideracin los factores de riesgo mencionados; TP prolongado es el dato de laboratorio que se altera de forma ms temprana; posteriormente el TPT se encuentra prolongado; puede detectarse anemia y las plaquetas se encuentran en rango normal.
Tratamiento
Vitamina K1 es (fitomenadiona) 1mg/kg/dosis IV lento IM si existe el antecedente de no aplicacin al momento del nacimiento y repetir cada 24 horas de acuerdo a la sintomatologa. Plasma fresco congelado a 10ml/kg/dosis cada 812 horas dependiendo de la severidad del cuadro.
Prevencin
Vitamina K1 en la atencin inmediata al recin nacido. Los recin nacidos en riesgo (nutricin parenteral, antibiticos de amplio espectro) deben recibir una dosis semanal de 1mg I.M. I.V. con el fin de mantener adecuados niveles en sangre.
Complicaciones Pronstico
Anemia, choque hipovolmico, hemorragia de rganos vitales.
Generalmente es un proceso benigno; sin embargo puede poner en riesgo la vida, de existir hemorragia de rganos vitales internos. 365
Bibliografa
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366
Captulo
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID)
Definicin
Sndrome de activacin y alteraciones en la regulacin del sistema hemosttico caracterizado por la activacin del sistema de coagulacin y fibrinolisis. Su presentacin clnica es hemorragia, trombosis o la coexistencia de ambas.
Incidencia
Aunque resulta difcil establecer la frecuencia debido a la variedad de los eventos causales se menciona que hasta un 20-25% de los ingresos a UCIN tienen evidencia de la entidad.
Factores de riesgo
Se considera un evento secundario a una variedad de procesos desencadenantes. Prenatal: enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, embarazo mltiple con muerte in tero de uno de ellos, embolismo de lquido amnitico. Infecciones: bacterianas, virales, protozoarios, micticas (sepsis neonatal). Otras: asfixia, choque, hipotermia, aspiracin de meconio, acidosis, dao vascular (endotelio), prematurez, dao heptico, hidrops fetal no inmune, policitemia, incompatibilidad Rh, enterocolitis necrotizante.
Etiopatogenia
Su causa es multifactorial; inicia con dao a los vasos sanguneos y exposicin de la sangre al factor tisular que se encuentra en el endotelio de los vasos sanguneos incluyendo la placenta. Subsecuentemente inicia la activacin y desregulacin del sistema de hemostasia caracterizado por la activacin de la coagulacin o por fibrinolisis acelerada. 367
Ocurre generalmente en neonatos enfermos y pretrminos. Se caracteriza por manifestaciones de sangrado a diferentes niveles: Cutneo (petequias, equimosis, sitios de venopuncin), gastrointestinal (melena, hematemesis, sangrado por S.O.G.), renal (hematuria), cerebral, sangrado pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva acompaado de datos de choque hipovolmico, sptico o mixto.
Biometra hemtica completa, T.P., T.P.T., fibringeno, extendido perifrico, productos de degradacin de la fibrina, tiempo de sangra, test de APT, medicin de factores de la coagulacin especficos, cultivos a diferentes niveles. Exmenes de laboratorio especficos de acuerdo al evento primario desencadenante.
Se deben tomar en cuenta algunas premisas nicas propias de la etapa neonatal: Los factores de coagulacin aproximadamente el 50% de los valores normales y son los responsables de la prolongacin fisiolgica del T.P.T. en neonatos sanos; algo similar ocurre con los factores vitamina K dependientes lo que puede llevar igualmente a un T.P. prolongado funcional; disminucin en la funcin de las plaquetas y fibringeno. De manera general se encuentra plaquetopenia, T.P y T.P.T. prolongados, fibringeno bajo, eritrocitos fragmentados (anemia hemoltica microangioptica) y descenso en general de los factores de la coagulacin. En la actualidad no existe un test de laboratorio nico en el recin nacido que realice el diagnstico fidedigno por lo tanto deber apoyarse en los antecedentes perinatales y el contexto clnico del paciente.
Tratamiento
La piedra angular del manejo se encamina a tratar la causa primaria. Las opciones teraputicas encaminadas en mejorar la hemostasis incluyen plasma fresco congelado 10ml/kg/dosis o crioprecipitado 10ml/kg/dosis con el fin de reponer factores de la coagulacin; vitamina K1 1mg/kg/dosis; unidad plaquetaria (ver cap. 368
Trastornos Hemorrgicos del Recin Nacido Transfusin) ; exanguinotransfusin (paquete globular con plasma fresco congelado) se usa ocasionalmente en las formas severas debido a que sus efectos son transitorios mientras no se resuelva la causa primaria. Los fenmenos trombticos no son los predominantes en la etapa neonatal y en la actualidad no existe soporte clnico para el uso rutinario de heparina. Las medidas de soporte incluyen adecuada ventilacin, expansores de volumen, antibiticos de amplio espectro, mantener estado hemodinmico adecuado. Existe consenso que al no contar con una teraputica especfica es razonable mantener un recuento plaquetario >50,000 /mm3 l, fibringeno por encima de 100mg/dl y el T.P. en valores normales para la edad.
Pronstico
En pocas pasadas era un padecimiento letal con una mortalidad cercana al 80%; en la actualidad aunque sigue mostrando tasas elevadas est en dependencia del diagnstico temprano, factores desencadenantes, tecnologa disponible.
Bibliografa
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3. 4. 5.
Captulo
TRANSFUSIN EN EL NEONATO
Transfusin de eritrocitos para tratar anemia neonatal
1) En Shock hipovolemico, por hemorragia aguda*. El objetivo es reponer el volumen sanguneo prdido. Se prefiere sangre total, si no est disponible, la expansin de volumen se puede hacer con solucin salina fisiolgica o albmina al 5%, seguida de paquete globular en cuanto est disponible. (ver cap Shock)
Lineamientos para transfusiones de eritrocitos administrados a recin nacidos

Conservacin del HCT en > 40% para enfermedad cardiopulmonar grave Conservacin del HCT en > 30% para enfermedad cardiopulmonar moderada Conservacin del HCT en > 30% para intervencin quirrgica mayor Conservacin del HCT en > 25% para anemia sintomtica Trastornos respiratorios inexplicables Signos vitales anormales inexplicables Crecimiento inadecuado inexplicable Actividad disminuida inexplicable HCT = hematcrito
La cantidad a transfundir es de 10-15mL/Kg., en general entre 2-4 horas, cuando hay Shock se pasa rpido (30 minutos), en otras patologas (insuficiencia cardaca) es prudente pasarla mas lento a 1-2ml/kg/hora, pues se provoca menos inestabilidad hemodinmica (menos hipertensin arterial). En <1,500g. se puede usar hasta 20ml/kg sin repercusin hemodinmica negativa y se corrige mejor la anemia(11). Si hay
El cuadro clnico que ayuda a diferenciar la Asfixia neonatal de la hemorragia aguda es en Asfixia: disminucin de la FC y FR, tiros intercostales presentes y palidez con cianosis. Buena respuesta a la ventilacin asistida y el Oxgeno. En la hemorragia aguda: Incremento de la FC y FR, ausencia de tiros intercostales, palidez sin cianosis y no hay respuesta significativa a la asistencia ventilatoria y el oxgeno.
370
Transfusin en el neonato
signos de insuficiencia cardaca o respiratoria grave, se puede administrar furosemida a 1mg/kg/dosis IV antes o inmediatamente despus de la trasfusin. La transfusin de 3ml/Kg de paquete globular 6ml/kg de sangre total, aumenta la Hb en 1g/100mL. El paquete globular(PG) se almacena en bolsas que contienen solucin con anticoagulante/preservativo con: citrato, fosfato, dextrosa, y adenina (CPD o CPDA-1). Los glbulos rojos almacenados en CPDA-1 tienen una vida en el banco de sangre de 35 das y cuando se le agrega una solucin aditiva conteniendo dextrosa, salina y adenina (con o sin manitol o fosfato buffer), se puede almacenar por 42 das. El concepto tradicional de usar solamente GR frescos (<1-2 semanas de almacenamiento) y lavados, para transfundir, es innecesario y tiene riesgos para el RN, como es la exposicin a mltiples donantes. De tal manera que transfundir concentrado de GR mientras sea viable su almacenamiento: 3542 das, es un concepto nuevo, que no tiene riesgo para el neonato y es efectivo(1,2). Existe la adopcin universal del donador nico, que permite mltiples transfusiones pequeas de la misma unidad de sangre (usando bolsas satlites equipadas), para cada neonato, minimizando el desperdicio de sangre y la exposicin a mltiples donantes (se ha reducido hasta el 64% de exposicin en RNPr). Recientes estudios evidencian que transfusiones de pequeos volmenes de sangre almacenada en CPDA-1 o AS-1 para RN prematuros no se asocia con hiperkalemia, aumenta el HCT efectivamente y expone al prematuro a pocos donantes. Reacciones adversas a la transfusin sangunea Las reacciones transfusionales se clasifican en: Inmunolgicas No inmunolgicas 371 Hemolticas Inmediata Tarda
Reaccin Hemoltica Inmediata
La causa ms comn, es la incompatibilidad dentro del sistema ABO aunque tambin pueden ser provocada por otro sistema como Duffy y Kidd. Las reacciones transfusionales hemolticas agudas, por anticuerpos Anti A, Anti B, que pueden ser fatales en nios/as mayores y en adultos, no ocurren en neonatos. Menos de la mitad de los nios/as normales producen isohemaglutininas a la edad de 6 meses. Los neonatos no producen aloanticuerpos cuando son transfundidos con glbulos rojos que difieren antignicamente de los propios hasta despus del tercer mes de vida.
Reaccin Hemoltica Tarda

Las reacciones transfusionales de tipo tardo se presentan aproximadamente 1 en 1000 a 1600 transfusiones. Se presentan 1 a 3 semanas posteriores a la transfusin y ocurre como resultado de una aloinmunizacin previa del paciente transfundido y anticuerpos que con mayor frecuencia estn implicados en estas reacciones, estn dirigidos contra antgenos de los sistemas Rh, Duffy, Kell, y MNSs. En pacientes previamente inmunizados (transfusin o embarazo) el nivel de anticuerpos irregulares detecta en las pruebas usadas debido a su baja concentracin posterior a una nueva transfusin, experimentan una reaccin anamnsica con un rpido aumento en el nivel de anticuerpos y IgG. La IgG se fija a los hemates transfundidos y activa la cascada complemento hasta el estado de C3b; los macrofagos del reticuloendotelial eliminan de la circulacin los eritrocitos recubiertos y los destruye en el compartamiento extravascular. Los pacientes no suelen presentar sntomas a excepcin de orinas oscuras 7 a 10 das despus de la transfusin; la nica forma de presentacin es una reaccin transfusional con descenso en el nivel de hemoglobina como elevacin de bilirrubinas. El diagnstico se efecta en el banco de sangre al repetir las pruebas cruzadas, el Coombs directo es positivo al realizarse un estudio se detectan los anticuerpos causantes de la reaccin.
372
Dentro de este tipo de reacciones estn las reacciones febriles, enfermedades injerto vs husped , infiltrados pulmonares asociados a la transfusin, prpura transfusionales, reacciones alrgicas a los componentes plasmticos.
No inmunolgicas
An cuando la sangre de un donador sea apropiada en tipo antignico para transfundirse es posible que ocurran reacciones transfusionales, estas son consideradas como no inmunes, pueden establecerse de manera inmediata o tarda y en general estn ligadas a la coleccin, preparacin y administracin de los componentes sanguneos. Una de estas complicaciones es la sepsis bacteriana relacionada a la transfusin que puede ser causada por contaminacin de concentrados eritrocitarios y plaquetarios durante la coleccin o manipulacin, donde se ve comprometida su esterilidad a pesar de que la mayora de los microorganismos no resisten a temperaturas de almacenamiento de la sangre, algunos agentes como Pseudomonas sp., Citrobacter freundii, Escherichia coli y enterocoltica son capaces de sobrevivir y pueden ser pirgenos y endotoxinas. Los signos y sntomas incluyen fiebres repentinas durante los minutos de la transfusin seguida por clicos abdominales, dolor muscular, choques, CID, falla renal y colapso vascular. El manejo de la reaccin es en primera instancia, detener la transfusin seguido por terapia con antibiticos, fluidos, electrolitos y vasopresores para controlar el estado de choque. La prevencin de este tipo de reaccin incluye aplicar tcnicas escrupulosas durante la flebotoma, as como tcnicas de asepsia al manipular los componentes sanguneos. Algunos agentes infecciosos incluyendo virus, bacterias y parsitos pueden ser transmitidos mediante producto sanguneo, entre los de mayor prelevancia se encuentran los virus del hepatitis B, hepatitis C, SIDA, citomegalovirus , parvovirus , B-19, HTLVI-II (virus linfotrpicos de clulas T humanas I y II), Sfilis
373
Otras reacciones
La transfusin de grandes cantidades de sangre o el reemplazo de volumen entero de un nio/a (Exanguinotransfusin, hemorragia), en 6 horas puede provocar problemas metablicos: hipercalemia, hipocalcemia (glbulos rojos almacenados en citrato, CPD o CPDA-1), esta hipocalcemia puede ocasionar sobre todo en insuficiencia renal o heptica, irritabilidad miocrdica e hipotensin arterial. Los productos sanguneos deben administrarse tibios en (bao mara) para evitar hipotermias.
Transfusin de plaquetas
Indicaciones para transfundir concentrados de plaquetas en el Neonato. En Neonatos pretrmino (<37 semanas): 1) Plaquetas en sangre <30,000/L en nios/as estables 2) Plaquetas en sangre <50,000/L en nios/as enfermos Todos los otros Neonatos: 1) Plaquetas en sangre <20,000 plaquetas 2) Plaquetas en sangre <50,000 plaquetas con sangrado activo o procedimiento invasivo. 3) Plaquetas en sangre <100,000 plaquetas con sangrado activo + coagulopatia (CID, otras) 4) Plaquetas, cualquier cantidad, pero defectos de calidad y marcada prolongacin del tiempo de sangrado. 5) Plaquetas, cualquier cantidad, en ciruga de bypass caridiovascular con sangrado excesivo e inexplicable. Dosis: concentrado plaquetario 10mL/Kg de peso (equivale a 1 unidad por cada 5Kg. de peso), lo que incrementa las plaquetas en sangre a ms de 100,000/L, preferiblemente grupo especfico, a travs de un filtro de sangre de 170-m, tan rpido como las condiciones del neonato lo permitan, pero dentro de 2 horas. Un concentrado de plaquetas tiene 0.7 x1,011 plaquetas en un volumen de 50mL, el que se puede almacenar por 5 das a 22C. Cuando la plaquetopenia neonatal, se debe a un proceso aloinmune (Isoinmune), actualmente se recomienda transfundir un concetrado plaquetario materno. Plasma Fresco Congelado. La centrifugacin de la sangre total dentro de las 6h. de recoleccin, da un concentrado de eritrocitos y 1 374
unidad de plasma fresco congelado. Si se almacena a 30C este plasma se conserva por 12 meses, en el banco de sangre, con todos los factores de coagulacin. Indicado solamente cuando se necesitan factores de coagulacin. Cuando hay tiempo de protrombina (TP) y TPT prolongados . Se administra plasma compatible, a 10ml/Kg/dosis. Es una excelente fuente de factores lbiles, si se administra dentro de las 4-6h. despus de descongelado.
Bibliografa
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376
Parte
Problemas neurolgicos en el recin nacido
377
378
Captulo
CONVULSIONES NEONATALES
Convulsin
Descarga paroxstica de las neuronas corticales que ocasionan alteraciones de la funcin (motora, sensorial, cognitiva). (7) La convulsin neonatal es una emergencia neurolgica, que puede reflejar daos significativos del cerebro inmaduro,(1) es la manifestacin ms importante de disfuncin del Sistema Nervioso Central (SNC) y refleja una variada gama de alteraciones. Su reconocimiento puede ser difcil pero imperativo porque puede significar una enfermedad grave que interfiere con la evolucin del RN, altera la homeostasis, manejo nutritivo y ventilatorio. Las convulsiones pueden causar dao cerebral.
Incidencia
La incidencia sin comprobacin EEG, vara del 0.5% en RNT a 22% en RNPr.(1) Aproximadamente un 20-25% de los neonatos con convulsiones, desarrollarn epilepsia. Etiopatogenia Falla de energa disponible para la bomba Na+K+. Alteracin de la Permeabilidad de membrana neuronal al Na +. Exceso relativo de neurotransmisor excitatorio. Etiologa % Encefalopata hipxico-isqumica Hemorragia intracraneal Infeccin SNC Hipocalcemia Defectos congnitos anatmicos o metablicos Hipoglucemia Supresin de frmacos Causa desconocida 40-75 20-30 12-17 6-12 7 5-9 1 8-25 Tiempo de comienzo 0-3 das > 3 das + + + + + + Variable + + + + Variable 379
Clasificacin clnica
Las convulsiones neonatales se presentan clnicamente en varias formas, determinadas por las caractersticas de maduracin del sistema nervioso en el RN: Convulsiones sutiles: Son las ms frecuentes (65% del total) y difcil de detectar clnicamente, se presentan con una o ms de las siguientes manifestaciones; desviacin tnica horizontal de los ojos (con o sin nistagmo), parpadeo, succin, masticacin, saboreo u otros movimientos oro-buco-linguales, movimientos rotatorios o de pedaleos de las extremidades; apneas son convulsiones cuando acompaan a las manifestaciones anteriores. Convulsiones clnicas: Movimientos musculares rtmicos paroxsticos, pueden ser focales (restringidas a partes de un hemicuerpo o axiales) o multifocales (de forma migratoria no Jacksoniana). Las multifocales son ms frecuentes en el RNT. Convulsiones tnicas: contraccin que produce cambio postural paroxstico, pueden ser focales (extensin tnica de una extremidad o postura asimtrica del tronco y/o cuello) o generalizada (extensin tnica de todas las extremidades o flexin tnica de miembros superiores ms extensin de los inferiores). Producen postura de descerebracin. Convulsiones mioclonicas: contracciones bruscas, arrtmicas que predominan en msculos flexores. Estas pueden ser: Focales (afectan una extremidad o msculos aislados); Multifocales (afectan de forma migratoria diferentes grupos musculares); Generalizadas (afectan extremidades en forma simtrica). Representan una entidad especial por su asociacin con enfermedades sistmicas (errores innatos del metabolismo), trastornos malformativos o lesiones cerebrales difusas.
Diagnstico
Historia Perinatal: antecedentes de asfixia perinatal, trabajo de parto prolongado, administracin de soluciones sin sodio durante la conduccin del parto y RPM, adiccin a drogas, ingestin de INH o antagonistas de vitamina B6, retardo del crecimiento intrauterino, infeccin materna bacteriana o del sndrome TORCH.
380
Convulsiones neonatales
Laboratorio y Gabinete
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Electrolitos sricos: sodio, potasio, calcio, magnesio. Qumica sangunea: glucemia, bilirrubinas, urea. BHC, hemocultivo. Puncin lumbar. Ultrasonido cerebral para descartar hemorragia, hidrocefalia, ventriculitis, anomalas del desarrollo. Electroencefalografa: raramente da trazados patognomnicos, pero ofrecen valiosa informacin respecto a la severidad de la encefalopata y cierta probabilidad pronstica. TAC Resonancia magntica nuclear. Potenciales evocados auditivos y visuales.
Diagnostico diferencial
Existen movimientos normales en el recin nacido producto de la inmadurez del SNC y se expresa como: Actividad mioclnica benigna: se caracteriza por sacudidas aisladas, movimientos no repetitivos de una extremidad o de una parte del cuerpo que ocurren principalmente durante el sueo. Temblores: movimientos finos de alta frecuencia, rtmicos que disminuyen o desaparecen al tomar o sostener las extremidades. Los temblores pueden ser provocados por estmulos externos. Actividades del sueo: en la fase REM, se suceden movimientos oculares, respiratorios irregulares y movimientos oculares. Apneas: habitualmente se asocian a bradicardia.
Tratamiento
1. Manejo General El tratamiento inicial de las convulsiones del neonato incluyen asegurar una adecuada ventilacin y circulacin Coloque al paciente en posicin supina con el cuello discretamente extendido. Succionar boca, nariz y orofaringe, mantener temperatura entre 36.5- 37oC. Debe administrarse: Solucin glucosada al 10% 2-4ml/kg (200400mg/kg) IV, seguido por (si se sospecha o confirma la
Identificar la Causa y Corregirla

a)
381
Gua para el Manejo del Neonato hipoglucemia) una infusin de glucosa de 8-10mg/kg/min (ver captulo hipoglucemia) Si no mejora administrar gluconato de calcio 100-200mg/kg (1-2ml/kg de gluconato de calcio al 10%) IV lento, no mayor de 0.5-1ml/min. (En Neonatos con factores de riesgo: RNPr, RCIU, post-Asfixia, e hijos/as de madre diabtica) o confirmacin de hipocalcemia, (ver cap hipocalcemia). Magnesio srico bajo, realizar correccin (ver captulo de Hipomagnesemia), Sodio srico bajo, realizar correccin (ver captulo de hiponatremia). Deficiencia de piridoxina. Proporcionar 15-25mg. IV, en caso de convulsiones cesarn inmediatamente confirmando el diagnstico. Infeccin, completar diagnstico e iniciar antimicrobiano (ver captulo de sepsis).
b)
c) d) e) f)
Terapia Anticonvulsiva: Si persiste la actividad convulsiva a pesar de las medidas anteriores o repite posteriormente. a) Fenobarbital IV, 10-20mg/Kg/dosis impregnacin, en 20 minutos, para continuar a las 8 horas con la dosis de mantenimiento a 3-4mg/Kg/da. En caso de persistir las convulsiones despus de 60 min, administrar nuevas dosis de fenobarbital, a 10mg/kg/dosis que se pueden repetir cada 30 min, hasta completar 40-50mg/kg/dosis total de impregnacin (85% de las convulsiones se controlan). Si el fenobarbital falla en el control de las convulsiones, agregar: b) Difenilhidantona: 15-20mg/Kg IV en 20 minutos, a una velocidad no mayor de 1mg/Kg/min. (por que ocasiona hipotensin), continuar con la dosis de mantenimiento de 5 a 8mg/Kg/da dividido cada 8-12 horas c) Diazepam 0.1- 0.3mg/kg IV o rectal, en dosis repetidas en 5-10 minutos (hasta 0.3-0.8mg/kg/hora IV) d). d) Lorazepan, dosis inicial 0.05mg/Kg/dosis IV diluido a partes iguales con agua estril, solucin salina o glucosada al 5%, o IM sin diluir. Si no responde en 15 minutos, repita la dosis y aplquelo en 2 minutos. Mantenimiento 0.05mg/Kg/dosis cada 6 a 24 horas dependiendo de la respuesta. e) Midazolam, 0.050.2mg/Kg/dosis, mximo 5mg/dosis, IV o IM, cada 2 horas, puede continuarse por infusin: 382
Convulsiones neonatales
f) g)
0.1 microgramos/Kg/min(0.1-0.2mg/kg/hora IV continua) No se recomienda para pretrmino. cido valproico 20mg/Kg/dosis impregnacin, continuar con igual dosis si las convulsiones persisten cada 6 horas o suspensin 250mg/mL: dosis 30-50mg/Kg Ante un status convulsivo que no ceda con la terapia trasladar al nivel tres (1).
Decisin clnica para continuar o descontinuar el uso de frmacos anticonvulsivantes

En general se recomienda descontinuar el frmaco antes del egreso de la unidad de atencin neonatal. En casi todos los nios/as con convulsiones neonatales rara vez reaparecen en los primeros dos aos de vida. Sin embargo, un nio/a con una lesin cerebral demostrable en imgenes del crneo o con signos neurolgicos anormales en el momento del egreso hospitalario, puede sugerir al clnico que haga una disminucin ms lenta del medicamento en varios meses, o una administracin profilctica ms prolongada.
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383
Captulo
HEMORRAGIA INTRACRANEAL
Existen cinco tipos clnicamente importantes de hemorragia intracraneal neonatal: 1. Hemorragia intraventricular. 2. Hemorragia primaria subaracnoidea. 3. Hemorragia subdural 4. Hemorragia intracerebelar. 5. Hemorragias intraparenquimatosas miscelneas.
HEMORRAGIA INTRAVENTICULAR (HIV)/ SUBEPENDIMARIA

Definicin
Es la hemorragia que se origina en la matriz germinal sub-ependimaria, caracterstica del pretrmino, y solo muy ocasionalmente en el de trmino. Es la variedad ms comn de hemorragia intracraneal neonatal.
Incidencia
Ha disminuido en aos recientes, desde aproximadamente un 40% en la dcada de los 70 en nios/as con peso <1,500 gramos a 20% en la ltima parte de la dcada de los 80 y principios de los 90. Este descenso no indica disminucin del problema ya que la incidencia se relaciona directamente con el grado de prematurez y los ndices de supervivencia para los ms pretrmino continan en incremento. Su frecuencia es inversamente proporcional a la edad gestacional; en los que pesan <1,000 gramos es de un 50-60%; en los de 1,000-1,500 gramos de 10-20%.
Factores de riesgo
Asfixia perinatal, prematurez, acidosis, insuficiencia respiratoria, neumotrax, cambios repentinos de la presin arterial, administracin de soluciones IV hipertnicas, ductus arterioso persistente con repercusin hemodinmica, presin venosa central elevada, alteraciones de la hemostasia.
384
Hemorrgia intracraneal
Etiopatogenia
Se considera en trminos de intravasculares, vasculares y extravasculares. Es de carcter multifactorial y la combinacin de ellos es diferente para cada paciente.
Intravasculares: Los relacionados de forma primaria con la regulacin del flujo sanguneo, presin y volumen de la red microvascular de la matriz germinal. La circulacin cerebral pasiva es un estado de alteracin de los mecanismos de autoregulacin dado por vasodilatacin causado por hipercarbia/hipoxemia. Vasculares: La integridad de los capilares de la matriz germinal es dbil por encontrarse en proceso de involucin y son particularmente vulnerables al dao hipxico-isqumico. Extravasculares: Se relaciona con soporte vascular deficiente y actividad fibrinoltica incrementada. Tres sndromes clnicos forman su presentacin.
1.Sndrome catastrfico: De presentacin dramtica. El deterioro evoluciona de minutos a horas y consiste en estupor o coma, anormalidades respiratorias, convulsiones, postura de descerebracin, pupilas no reactivas. Se da descenso del Hto, fontanelas tensas, hipotensin, bradicardia, distermia, acidosis metablica, alteraciones en el metabolismo de la glucosa y agua. Sndrome saltatorio: Presentacin mucho ms sutil, los signos ms comunes son alteracin en el nivel de conciencia, hipotona, alteraciones sutiles de la posicin y movimientos oculares; alteraciones de la mecnica ventilatoria. Puede durar horas y algunas veces el deterioro cesa y reinicia despus de varias horas a das. Sndrome silente: El signo ms valorable es un descenso en el Hematcrito no explicable o falta de incremento despus de una hemotransfusin.
2.-
3.-
385

Ultrasonido transfontanelar. Puncin lumbar, se indica como parte del protocolo de sepsis y no es un procedimiento rutinario para la patologa. Tomografa axial computarizada
El Ultrasonido transfontanelar es el mtodo de eleccin, teniendo como ventajas el realizarse a la cabecera del paciente, alta resolucin y libre de radiaciones. Estudios realizados con US seriados han permitido saber el tiempo en que ocurre la hemorragia. El 1er. da de vida ocurren el 50%, el 2do. el 75% y en el 3er. da el 90% y para el 7mo. da ya se han producido el 97% de las hemorragias. Se puede iniciar el primer ultrasonido en el primer da de vida, el segundo al tercer da y el tercero al sptimo da de vida, para continuar con uno semanal segn evolucin.
Clasificacin
Grado I. Grado II. Grado III. Grado IV. Hemorragia localizada a la matriz germinal y/o mnima intraventricular (<10% del rea ventricular en corte parasagital). Hemorragia intraventricular (10-50% del rea ventricular en corte parasagital). Hemorragia intraventricular (>50% usualmente con dilatacin del ventrculo lateral). Hemorragia intraventricular con extensin parenquimatosa.
Tratamiento preventivo prenatal

- El principal objetivo es evitar el nacimiento prematuro. El nico frmaco que se ha demostrado disminuye su incidencia en 70% son los esteroides antenatal del tipo dexametasona 6mg. I.M. cada 12 horas por 4 dosis o betametasona 12mg. I.M. cada 24 horas por 2 dosis. Los beneficios se obtienen inmediatamente despus de iniciado el tratamiento y funcionan de las 24-34 semanas de gestacin. Solamente ante un nuevo evento o sospecha de parto pertermino, deber repetirse el esquema completo. 386
Tratamiento postnatal
Neonatal. a) Evitar el uso de infusiones rpidas de expansores de volumen o soluciones hipertnicas (bicarbonato de sodio). b) Establecer una adecuada ventilacin y evitar hipoxemiahipercarbia. c) Brindar ambiente trmico neutro durante el proceso. La administracin de indometacina en las primeras 12 horas de vida a dosis de 0.1mg/kg IV y repetido cada 24 horas por dos dosis ms reduce de manera significativa la incidencia de HIV grados III y IV. El tratamiento en general es de soporte y su objetivo es evitar la extensin de la hemorragia. Mantener una adecuada perfusin cerebral. Mantener en todo momento niveles adecuados de presin arterial. Prevenir alteraciones en la hemodinmica cerebral. Evitar la hipercarbia, hipoxemia, acidosis, soluciones hiperosmolares, expansiones rpidas de volumen, convulsiones y manipulacin en general. Mantener adecuado soporte ventilatorio, estado hemodinmico adecuado, ambiente trmico neutro, rango metablico e hidroelectroltico adecuado.
Complicaciones
Hidrocefalia posthemorrgica. Leucomalacia Periventricular Parlisis Cerebral infantil Retraso en el Desarrollo Psicomotor Atrofia Cerebral
Pronstico
Con dao periventricular extenso, la mortalidad es alta (81%), el dficit motor mayor es universal (100%) y los dficit cognitivos frecuentes (85%). Cuando las lesiones son localizadas y pequeas, la mortalidad es menor (37%), los dficit motores mayores son comunes pero no universales (80%), los dficit cognitivos son menos frecuentes (53%) y algunos son normales (10%). 387
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PRIMARIA

Definicin
Hemorragia del espacio subaracnoideo que no es secundario por extensin de estructuras vecinas.
Incidencia
Ms usual en el pretrmino y la mayora de las veces es clnicamente benigna.
Factores de riesgo
Antecedente de trauma evento hipxico.
Se distinguen tres sndromes. El ms frecuente son hemorragias de grado menor siendo asintomtica con signologa mnima. La segunda forma predominan eventos convulsivos. En el ltimo, aunque raro se dan hemorragias masivas con sintomatologa similar a la HIV.
Puncin lumbar:muestra elevacin en el nmero de eritrocitos y protenas.
Diagnstico
Tomografa computarizada craneal. Ultrasonido transfontanelar. Poco sensible en detectarla per se debido al incremento en la ecogenicidad alrededor de la periferia cerebral.
Pronstico
Si presentan pocos sntomas o predominan los eventos convulsivos hasta el 90% presentan un desarrollo neurolgico normal. La minora que presentan la variedad catastrfica presentan serias secuelas neurolgicas o mueren.
388
HEMORRAGIA INTRACEREBELAR
Definicin
Se describen cuatro tipos de lesiones: 1) hemorragia intracerebelar primaria, 2) Infarto venoso, 3) Extensin de una hemorragia intraventricular o subaracnoidea dentro del cerebelo 4) Trauma con laceracin del cerebelo o ruptura de las venas mayores.
Incidencia
Ms frecuente en el pretrmino es poco comn pero usualmente seria.
Factores de riesgo
Multifactorial: se atribuye al nacimiento traumtico (nacimiento podlico, extraccin con frceps), eventos hipxicos y la prematurez.
Apnea, irregularidades respiratorias, bradicardia, obstruccin en la circulacin del LCR.
Diagnstico
Puede ser til el rastreo ultrasonogrfico; la tomografa axial computarizada es necesaria para definir la extensin y distribucin de la lesin.
Tratamiento
Evacuacin quirrgica.
Pronstico
Malo para la vida y funcin.
389
HEMORRAGIA SUBDURAL
Definicin
Hemorragia localizada en el espacio subdural. Las variedades encontradas son: Laceracin tentorial, osteodiastasis occipital, laceracin falx y ruptura de venas superficiales cerebrales.
Incidencia
De manera general es ms frecuente en el recin nacido de trmino se presenta pocas veces pero clnicamente su desarrollo es grave.
Factores de riesgo
Maternos: primigesta, multparas aosas, desproporcin cefaloplvica, etc. Neonatal: recin nacido macrosmico. Labor y parto: prolongado, precipitado. Nacimiento: presentacin de pies o cara, frente, Uso de frceps o vacuum y dificultad para rotacin.
Estupor- coma, pupilas anisocricas, rigidez de nuca y opisttonos, convulsiones, bradicardia, respiracin arritmica y apnea.
Diagnstico.
Tomografa axial computarizada craneal (de eleccin). Reconocer los antecedentes mencionados en patogenia y sntomas clnicos. Radiografa lateral de crneo (osteodiastasis occipital).
Tratamiento Pronstico
Evacuacin quirrgica oportuna y temprana.
Es letal; la mayora fallecen tempranamente.
390
Endefalopatia hipxico isqumica neonatal
HEMORRAGIAS INTRAPARENQUIMATOSAS MISCELANEAS

1.2.3.4.5.6.7.Trauma: Hemorragia epidural, hemorragia intracerebral. Infarto Hemorrgico: Embolo gaseoso, trombosis venosa, trombosis arterial. Alteraciones de la coagulacin: Trombocitopenia, dficit factores de la coagulacin. Defectos vasculares: Aneurisma, malformaciones arteriovenosa, coartacin de la aorta. Tumores cerebrales. Causa desconocida. Uso de membrana extracorporea de oxigenacin.
Bibliografa
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392
Captulo
ENCEFALOPATA HIPXICO ISQUMICA NEONATAL
Definicin
Encefalopata Neonatal (EN): Es el sndrome clnico de disfuncin neurolgica que se presenta en los RNT y que puede ser o no resultante de hipoxia e isquemia cerebral, incluye disminucin de la actividad despus del primer da de vida, necesidad de una incubadora despus del tercer da, problemas de alimentacin, succin pobre y dificultad respiratoria. (1) Encefalopata Hipoxico Isqumica es el sndrome neurolgico secundario a las alteraciones estructurales y bioqumica que provoca la Asfixia perinatal (hipoxiaisquemia) en el tejido cerebral.
Epidemiologa
Ver captulo Asfixia Perinatal
Factores de riesgo
Diabetes materna, hipertensin inducida por el embarazo, retardo del crecimiento intrauterino, shock e hipotensin materna, hemorragias severas, insuficiencia placentaria, desprendimiento placentario, prolapso de cordn, perodo expulsivo prolongado, distocias, factores genticos, enfermedades metablicas, uso de drogas maternas y fetales.
Etiopatogenia
La misma que Asfixia Perinatal
Factores de riesgo presentes, antecedentes de asfixia perinatal, alteraciones de la exploracin neurolgica, datos de falla multiorgnica.
393
Dependen de la severidad del episodio, pueden observarse alteraciones del tono muscular, de la conciencia, pobre succin, apneas o respiracin peridica, dilatacin pupilar, convulsiones, manifestaciones de dao sistmico a nivel de pulmn, rin, intestino, hipotensin, trastornos metablicos.
Clasificacin de EHI (Sarnat y Sarnat)

Estado1: Estado de irritabilidad, alerta y datos de aumento de actividad simptica (ojos abiertos, disminucin de parpadeos, midriasis), respuesta exagerada a los estmulos, succin dbil, tono muscular normal, EEG normal. Si este estado dura menos de 24 horas o los RN no progresan al siguiente estado, el resultado neurolgico es normal. Estado 2: Hipotona moderada, letargia u obnubilacin (respuesta tarda e incompleta a los estmulos sensoriales), presentan convulsiones, activacin parasimptico (miosis an sin estmulo luminoso), bradicardia, peristalsis y secresiones aumentadas. El EEG muestra bajo voltaje, peridico o paroxstico. El pronstico es bueno, si las manifestaciones clnicas desaparecen y el EEG es normal al 5to. da. Estado 3: Coma, respuesta solamente a estmulos fuertes, con postura de descerebracin, hipotona severa, flcido, supresin de clonus y de los reflejos primitivos (moro, succin, tnico del cuello) y de los reflejos corneal, y oculoceflico. Crisis convulsivas son menos frecuentes que en el estadio 2. Disfuncin generalizada del simptico y parasimptico (pupilas variables o fijas, apneas), bradicardia, EEG peridico o isoelctrico. Alta mortalidad, 50% de los que sobreviven presentan secuelas neurolgicas.
Patrn Neuropatolgico de la Encefalopata Hipoxico-Isquemica

Patrn predominante en recin nacido a trmino:
Necrosis neuronal selectiva. La regin del hipocampo de neuronas profundas de la corteza cerebral (sector de Sommer) y neuronas cereberal (celulas de Purkinje) son las ms afectadas . Status marmoratus (hipermielinizacion de las zonas afectadas, que da la apariencia marmrea)

394
Endefalopatia hipxico isqumica neonatal
Lesin cerebral parasagital. Lesin isquemica cerebral focal y multifocal.
Patrn predominante en RNPr:

Leucomalacia periventricular: necrosis de la materia blanca periventricular de los angulos externos de los ventrculos laterales ocurren mas frecuente a nivel del trgono y del agujero de Monro.(3 )
Igual que en la asfixia
Tratamiento
Preventivo: Prevencin de la asfixia perinatal: deteccin precoz y tratamiento oportuno de los factores de riesgo asociados a la asfixia perinatal (ver cap asfixia perinatal) y aplicacin adecuada del partograma. 1) Reanimacin adecuada de los RN deprimidos al nacer, con una evaluacin neurolgica completa para clasificar la intensidad del dao cerebral. 2) Establecer un manejo racional de los lquidos para alcanzar estabilidad hemodinmica, en las primeras horas de vida y posteriormente de acuerdo a estricto balance de ingeridos y eliminados para evitar sobrecarga de volumen.(ver captulo de asfixia) 3) Prevenir el edema cerebral y vigilar datos de hipertensin intracraneal que puede ocurrir en el 22% de los RN con EHI, la medida ms importante es evitar la sobre hidratacin. No se recomienda el uso de dexametasona ni de manitol. 4) Corregir la insuficiencia respiratoria (Ver captulo de Insuficiencia Respiratoria), mantener normoxemia y normocapnia, no se recomienda la hiperventilacin. 5) Tratar las crisis convulsivas: Fenobarbital es el de primera lnea (ver captulo. Convulsiones) 6) Corregir los trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia (ver cap. Trastornos metablicos).
395
7)
Complicaciones
Dar seguimiento a largo plazo con neurologa, ortopedia, neuropsiclogos, fisioterapistas. Iniciar precozmente la estimulacin temprana. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica (SS IHA). Este es debido a la disminucin de la excrecin de agua libre, se caracteriza por hiponatremia, osmolaridad srica disminuida, osmolaridad urinaria aumentada, eliminacin de sodio urinario continua. Espasmos masivos infantiles Epilepsia mioclnica, Parlisis cerebral infantil, Retardo mental.
Bibliografa
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396
Captulo
HIDROCEFALIA POSTHEMORRAGICA (HPH)
Definicin
Dilatacin ventricular progresiva secundaria a alteraciones en la circulacin del LCR teniendo como base hemorragia de la matriz germinal.
Incidencia
Aproximadamente el 65% de los pacientes que presentan hemorragias no presentan dilatacin ventricular progresiva, el 35% restante desarrollan una dilatacin lenta. De este ltimo grupo, aproximadamente un 65% presentan resolucin espontnea del problema y el 35% restante contina su progresin de no tratarse.
Etiopatogenia
Secuela comn de la hemorragia intraventricular (HIV) y se correlaciona con su grado de severidad. En las HIV Grado I (confinadas a la matriz germinal) es solo de un 5%, siendo en las HIV Grado IV (afectacin del parnquima) hasta del 80%. Durante la etapa aguda su causa es debida a una alteracin en la absorcin del LCR secundario a cogulos sanguneos lo que lleva en etapa posterior a una aracnoiditis obliterativa.
El aumento del permetro ceflico (PC) de 1.5 a 2cm. por semana es indicativo de una progresin rpida. La dilatacin ventricular y su progresin inicia de 1 a 3 semanas despus del inicio de la HIV y desafortunadamente los criterios clnicos tradicionales de incremento rpido del PC (fontanela anterior tensa y diastasis de suturas) no se hacen presentes hasta semanas despus de que la dilatacin ventricular se inici.
Laboratorio y gabinete Criterios diagnsticos
Ver hemorragia intracraneal. Ver hemorragia intracraneal. 397
Tratamiento
De manera esquematizada se preconizan 3 grupos bsicos de manejo: 1.- Dilatacin ventricular progresiva lenta (<4 sem). Vigilancia estrecha de los cambios en el tamao de los ventrculos, incremento del PC, condicin clnica y de ser posible presin intracraneal. Este abordaje se basa en la relativa alta incidencia de resolucin espontnea. 2.- Dilatacin ventricular progresiva persistente (>4 sem). La experiencia es que no se dar resolucin espontnea y se inician como parte del manejo punciones lumbares repetidas a razn de 10-15ml/kg individualizando para cada paciente la frecuencia que puede ser desde cada 1 da, hasta cada 5-7 das. El objetivo es lograr la disminucin del tamao de los ventrculos por medio de la remocin de productos sanguneos y realizar un nuevo estado de balance entre la produccin y la absorcin del LCR. Medicamentos que disminuyen la produccin de LCR: Inhibidores de la anhidrasa carbnica: La acetazolamida disminuye la produccin de LCR hasta en un 50% y puede llegar a interrumpirse casi por completo si se asocia a furosemide. Las dosis son de 25-100mg/kg/da c/8h. en incrementos progresivos y de 0.5-1mg/kg/da respectivamente. 3.- Dilatacin ventricular rpidamente progresiva. Se puede utilizar una serie de punciones lumbares; mientras se realiza la derivacin ventrculo-peritoneal, que es el tratamiento definitivo, ya que por lo general son recin nacidos con BPN y enfermos que no toleran la anestesia y/o la ciruga. Complicaciones Meningitis, ventriculitis, absceso epidural, osteomielitis vertebral, hiponatremia. Pronstico: Ver Hemorragia intracraneal.
Bibliografa
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398
Parte
Problemas gastrointestinales y emergencias quirrgicas
399
400
Captulo
ENTEROCOLITIS NECROSANTE (ECN)
Definicin
Lesin inflamatoria intestinal, que se estima secundaria principalmente a hipoxiaisquemia e inmadurez intestinal.11
La ECN es la emergencia intestinal ms comnmente encontrada en los RN. La incidencia es de 1-3 por 1,000 NV y 1-5% de todos los RN ingresados en las UCIN afectando predominantemente a los RNPr. La ECN se incrementa en relacin inversamente proporcional a la EG1, se reportan hasta 140 casos por cada 1,000 RNPr con peso <1,500g. El 78% de los casos corresponde a RN<39 semanas de gestacin, el 76% con peso <1,200g y el 10% RNT, de estos ltimos, al menos el 50% con BPN. La mortalidad es del 10-40% en dependencia de la EG2, sin embargo, cuando la enfermedad es extensa y avanzada puede alcanzar cifras tan elevadas como el 79%. En la actualidad la mayora de los pacientes evoluciona favorablemente sealndose una supervivencia del 70-90%. Puede presentarse de forma espordica y epidmica.
Factores de riesgo
Prematurez, BPN, Asfixia perinatal, Policitemia/hiperviscosidad, Alimentacin enteral (Volmenes grandes, Soluciones hiperosmolares, infusin rpida), Catteres umbilicales, Exanguinotransfusiones, Insuficiencia respiratoria, Hipotensin/choque, Cardiopatas ciangenas, Malformaciones gastrointestinales congnitas, Hospitalizacin prolongada, RPM, Presentacin plvica, Cesrea, Hemorragia materna, Embarazo mltiple.
Etiologa
La patognesis de la ECN es multifactorial.4 Pueden contribuir al desarrollo de la ECN el dao intestinal hipxico-isqumico con 401
Gua para el Manejo del Neonato disrupcin de la mucosa intestinal en presencia de alimentacin enteral y colonizacin bacteriana. RNPr o con BPN, tienen una susceptibilidad aumentada, posiblemente como resultado de un sistema inmune comprometido 5
Patogenia
La patognesis es desconocida, pero diferentes factores aparecen jugando importantes roles en los que se incluyen infecciones, toxinas, alimentacin enteral, isquemia mesentrica e hipoxia tisular. El estudio de estos factores ha tenido como objetivo identificar de forma prospectiva a aquellos recin nacidos con riesgo de ECN para prevenir la aparicin de la enfermedad. Un punto de discusin se ha generado acerca de la relacin entre la alimentacin enteral con sustitutos de la leche humana y la patognesis de la ECN dado que del 90-95% de los RN que desarrollan ECN han recibido este tipo de alimentacin. Se cree que la digestin incompleta de la leche puede hacer de sta, un sustrato para la proliferacin bacteriana y se ha demostrado mediante el anlisis de la composicin del contenido intestinal humano con ECN que el Ph es menor de 5 y que estn presentes suficientes bacterias capaces de fermentar los carbohidratos en cidos orgnicos y el contenido proteico intraluminal es mayor de 54mg/ml. La alimentacin enteral puede aumentar el riesgo de hipoxia tisular intestinal por incremento de la demanda de oxgeno durante la absorcin de nutrientes en un intestino inmaduro2 ,7
402
Enterocolitis Necrosante (ECN)
PATOGENIA DE LA ENTEROCOLITIS NECROSANTE
Con secuelas:
Esta entidad debe ser sospechada en todo RNPR o RNT desnutrido grave que presente: residuo gstrico mayor del 30%, distermia, sangre micro o macroscpica en heces, inestabilidad hemodinmica, choque o CID. Afecta todas las porciones del Tracto Gastro Intestinal principalmente el yeyuno, leon y colon. Hay asas intestinales exageradamente engrosadas y distendidas con puntos de hemorragia intramural y reas de necrosis asociadas con colecciones de gas en la subserosa.6
403
Manifestaciones Clnicas
ESPECIFICAS Distensin abdominal Residuos gstricos Vmitos biliosos Diarrea Eritema de la pared abdominal Prueba de Guayaco (+)
INESPECIFICAS Apnea y bradicardia Acidosis Letargia Inestabilidad trmica Cianosis
Estados clnicos de Enterocolitis Necrosante (Modificado de Bell y Walsh)

Estado Signos generales IA Sospecha de ECN Distermia,apnea, Irritabilidad, letargia, Bradicardia. IBSospechadeECN Idem IIAECN establecida con deterioro clnico IIBECNestablecida con deterioro clnico Idem, letargia Progresiva Idem,acidosis metablica, plaquetopenia, hiponatremia, hipoproteinemia Idem,hipotensin, bradicardia,apnea, acidosismixta, choque,CID Idem Signos intestinales Residuogstrico > 30%,distensin abdominalleve, vmito,prueba Guayaco(+) Sangrado rectal activo Idem,ausenciade peristalsis,dolor Signosradiolgicos Dilatacin leve yedemapared, niveles escasos TRATAMIENTO NPO,SOG,antibiticos, Lquidosintravenosos, radiografa de abdomenC/8h, ayuno 3 das Idem Idem,NPT ayuno , 7-10das Idem, Bicarbonato de sodio, paracentesis, ayuno 10-14 das, radiografa de abdomenc/4h Idem, ventilacin, dopamina, paracentesis, valorar laparotoma, radiografadeabdomen c/4h, ayuno 14 das Idem,laparotoma conreseccinde segmentos intestinales necrticosyostomas.
IIIAECN avanzada
Idem Idem,neumatosis intestinal, Ileo Idem,dolorabdominal Idem,neumatosis intenso, eritema de portal, ascitis, asa pared,masa fija abdominal fija palpable Idem, peritonitis. Abdomenblanco
IIIBECN avanzada conperforacin intestinal
Idem
Idem, neumoperitoneo
404
Enterocolitis Necrosante (ECN)
Complicaciones
Existen una serie de criterios clnicos, radiolgicos y de laboratorio que estadifican la entidad de acuerdo a la gravedad y que hasta el momento constituyen la mayor aproximacin diagnstica y teraputica aceptada internacionalmente; esta evaluacin fue realizada por Bell y Kliegman y modificada por Mancilla y cols.
Tratamiento Preventivo (Cuidados en el inicio de la Alimentacin enteral)

Hasta hace unos aos se ofreca en las primeras tomas agua estril o solucin glucosa al 5%, sin embargo se ha demostrado que hay mayor deterioro pulmonar en caso de broncoaspiracin de estas soluciones, actualmente se usan solamente para destacar el diagnstico de algunos tipos de fstula traqueoesofgica y la nutricin debe iniciarse con leche materna. Se recomienda: Introduccin temprana de frmulas hipocalricas: En RN con peso < 1500g, las frmulas para prematuros con 12-24kcal/onza con un volumen de 12-24 ml/k/da, proporcionan durante los tres primeros das de vida suficiente estmulo al intestino previo a otros esquemas de alimentacin enteral ms dinmicos. Incrementos lentos en el volumen proporcionado: Incrementos de 10-20 ml/k/da en la frmula alimenticia se consideran seguros dado que incrementos mayores se asocian con la aparicin y/o recadas del ECN. Frmulas con baja osmoralidad: Pese a que la mayora de las frmulas son isotnicas con respecto al plasma, la adicin de medicamentos o suplementos nutricionales pueden incrementar su osmolaridad. Se debe evitar la administracin de frmulas con osmolaridad alta si se quiere disminuir el riesgo de ECN. Utilizacin de leche humana: La leche humana con sus numerosas propiedades inmunoprotectoras se recomienda como el alimento de eleccin para prevenir el desarrollo de la ECN, sin embargo se han reportado casos de ECN en RN alimentados
405
Gua para el Manejo del Neonato exclusivamente con leche humana lo que se ha atribuido a la presencia concomitante de otros factores de riesgo. (8) (9) Observacin de los signos de intolerancia: La distensin abdominal, prueba de Guayaco (+), o presencia de residuos gstricos (30 - 50%) son indicacin ya sea de disminuir el volumen o de suspender la alimentacin enteral.(9)
METODOS DE ALIMENTACIN
VIA INDICACION COMPLICACIONES MANEJO
Oral (Lactancia materna)
Adecuado mecanismo de succin y deglucin
Fatiga, mayor prdida energtica
Lmite 20 minutos Completar con SOG
GASTRICA Inadecuado INTERMITENTE mecanismo (Gavage) de succin y deglucin FR > 60/min GASTRICA CONTINUA (Infusin)
Pobre aumento Medir residuos de peso, gstricos, valorar broncoaspiracin y requerimientos vmito enrgicos
Prematurez extrema Vmito y Ventilacin mecnica broncoaspiracin intolerancia al gavage
Medir residuos gstricos cada 6-8 horas
Plan de alimentacin para el RN criticamente enfermo

Se han reportado estudios en los que se observ disminucin de la incidencia de la ECN en RN con factores predisponentes para la misma con el uso de un esquema lento de nutricin enteral evitando incrementos de volumen mayores de 20cc/k/da. Se ha observado la aparicin de ECN en esquemas rpidos de nutricin enteral en los que se han realizado incrementos de volumen de hasta 60cc/k/da. Se han diseado diferentes esquemas de alimentacin enteral iniciando con la alimentacin no nutritiva la cual tiene por objetivo valorar la tolerancia intestinal posterior a un episodio de 406
Enterocolitis Necrosante (ECN) ECN, este tipo de nutricin tiene por objetivo estimular el peristaltismo intestinal, estimulacin hormonal y maduracin intestinal, sin embargo, estas guas no deben sustituir la valoracin clnica del mdico tratante. En el RN con peso mayor de 2kg. se inicia la alimentacin enteral a media capacidad gstrica. (1% del peso corporal en kilos menos 3ml. Ejemplo: Peso en gramos (3,000g. 1%=30, 303=27ml) o por infusin continua a razn de 1ml/k/hora a travs de sonda orogstrica en los menores de 2k. Se mide el permetro abdominal cada dos horas y se practican pruebas de sangre en heces por cada evacuacin. Si el paciente tiene nuevamente distensin abdominal se suspende la alimentacin por cuatro horas Si esta persiste o aumenta y se acompaa de sangre en heces micro o macroscpica se toma radiografa de abdomen AP y lateral de pie y se restablece el manejo correspondiente segn la estadificacin de Bell. Si hay buen tolerancia se aumentan los volmenes a razn de 10ml/k/da disminuyendo simultneamente el aporte de los lquidos IV hasta alcanzar 100ml/k/da por va enteral.(10)
Medidas de control en casos ECN Epidemica

1. Primer caso de ECN en la UCIN Precauciones en el manejo de excretas: a) Lavado de manos b) Uso de bata c) Recipiente para paales
2.
Segundo caso de ECN en la UCIN Evitar la exposicin de neonatos no afectados: a) Aislamiento de los pacientes con ECN. b) Manejo de los pacientes con ECN por personal exclusivo. c) Extremar precauciones en el manejo de excretas. d) Las medidas mencionadas deben continuarse por 7-10 das luego de la mejora del cuadro clnico.
407
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408
Captulo
REFLUJO GASTROESOFAGICO
Definicin Incidencia
Es muy frecuente,puede presentarse hasta en el 50% de los lactantes sanos a los 2 meses de edad7. Es un evento fisiolgico y puede presentarse con sntomas. La regurgitacin como tal ocurre hasta en el 18% de la poblacin total neonatal. La forma sintomtica se reporta en 3%.
Es el pasaje involuntario del contenido gstrico al esfago.7
Factores de riesgo
Prematurez (esfnter esofgico inferior inmaduro), relajacin crnica del esfnter, incremento de la presin abdominal, distensin gstrica, hernia hiatal, alteraciones en la motilidad esofgica. Los RNPr, los que desarrollan secuelas neurolgicas severas y los que tienen anomalas esofgicas congnitas tienen un riesgo particular.
Etiopatogenia
El esfago es un tubo muscular separado de la faringe por arriba y el estmago abajo por estructuras esfinterianas. El lmite establecido para saber hasta cundo el episodio de reflujo se considera normal o lo deja de ser, es causa de controversia. Se considera problema si es frecuente, persistente y altera la calidad de vida del paciente.
Se consideran tres condiciones: 1.- Fisiolgico.- RN que vierte contenido gstrico por la boca cuando eructa, por lo dems se encuentra sano y crece adecuadamente.
409
Gua para el Manejo del Neonato 2.Sintomtico.- Presentan vmitos frecuentes (ms de dos veces al da por ms de 2 das) sin gran esfuerzo deslizndose por la boca en proyectil, aumento en las secreciones traqueales, hipoxia desaturaciones, episodios recurrentes de gripe, neumona o auscultacin de sibilancias, estridor, apnea y/o bradicardia. 3.- Patolgico.- Es cuando desarrolla cambios fsicos: pobre ganancia ponderal, ulceracin de la mucosa, sntomas respiratorios crnicos de causa desconocida.
Monitoreo del Ph del esfago distal. Se monitoriza por 24 horas (Ph metra). Presenta limitaciones, debe correlacionarse con el cuadro clnico . Serie gastrointestinal con barioy fluoroscopia. Escintografa con tecnecio. Presenta sensibilidad limitada. Endoscopa y manometra esofgica. Rara vez se utilizan en el perodo neonatal.
Clinicamente el diagnstico de reflujo gastroesofgico es a menudo sospechado, basado en sntomas y eliminacin sistemtica de otros diagnsticos posibles.
Tratamiento
Debido a las limitantes de tcnicas diagnsticas en neonatos, se recomienda una prueba teraputica antes de solicitar estudios diagnsticos.
Mdico
Manejo conservador consiste en la posicin del paciente: decbito prono (con una inclinacin de unos 30 grados y con la cabeza ms elevada que los pies) o decbito, lateral derecha, espesamiento de la frmula y volmenes pequeos y frecuentes. Agentes procinticos: Metoclopramida. Dosis inicial 0.1mg/kg/ dosis cada 8 horas I.V. o V.O. con incremento a 0.2mg/kg/dosis. La dosis de 0.3mg/kg/dosis, aunque por lo general es bien tolerada, debe 410
Reflujo Gastroesofagico
usarse con precaucin por el riesgo de alteraciones en el sistema nervioso central. Antagonistas H2:. Cimetidina (4mg/kg c/12h.). Ranitidina (2mg/ Kg/da c/8-12 hr VO) o (0.5mg/Kg/dosis c/6 hr IV) es efectiva en disminuir secrecin acida gstrica. Se utilizan en el caso que se sospeche esofagitis, sin embargo, esta complicacin es poco frecuente ya que la secrecin de cido gstrico en RN y sobre todo pretrminos es baja. Quirrgico: Pacientes que despus del manejo mdico presentan neumona aspirativa, imposibilidad para permanecer extubado, episodios de bradicardia o apnea recurrentes, pobre ganancia ponderal son tributarios de intervencin quirrgica siendo el procedimiento de eleccin la fondoplicatura de Nissen.
Complicaciones.
- Esofagitis, neumona por aspiracin, estridor o hiperreactividad bronquial, apnea y bradicardia, sndrome de muerte sbita.
Pronstico
.- Se considera una patologa benigna y en la gran mayora de los casos resuelve espontneamente durante el primer ao de vida con o sin tratamiento.
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412
Captulo
EMERGENCIAS QUIRURGICAS EN EL RECIEN NACIDO
ATRESIA DE ESOFAGO
Definicin
Es una anomala congnita del tubo digestivo que consiste en la falta de continuidad de la luz esofgica. La Atresia Esofgica raramente ocurre como defecto solo, se encuentra asociada a fstula traqueoesofgica (FTE) en el 85% de los casos.
Incidencia
La incidencia varia entre 1:4,500 nacidos vivos. En nuestro medio se presentan unos 20 casos por ao y constituye la cuarta causa de morbilidad neonatal quirrgica y la primera causa de mortalidad neonatal quirrgica.
Etiologa
No est clara, se habla de una diferenciacin incompleta del mesodermo con una inadecuada vacuolizacin del conducto slido y una separacin anmala de los conductos respiratorios del tubo digestivo primitivo. Otra teora es, que una anomala vascular comprime a nivel del sitio de la Atresia por lo que se pierde la continuidad del Esfago.
Tipos de Atresia (Clasificacin de Gross)

Tipo I Tipo II Tipo III Atresia Esofgica sin Fstula Traqueo-Esofgica Atresia Esofgica conn Fstula Traqueo-Esofgica Proximal Atresia Esofgica sin Fstula Traqueo-Esofgica Distal
Tipo IV Fstula en H Tipo V Estenosis Esofgica 413
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas pueden variar dependiendo del tipo de Atresia; pero el signo caracterstico es la salivacin profusa, que no puede ser deglutida y que requiere aspiraciones frecuentes. Al alimentarse presenta tos, cianosis, insuficiencia respiratoria. El abdomen puede estar distendido si hay FTE y excavado si no hay. El diagnstico se puede sospechar desde el embarazo cuando la madre presenta polihidramnios.
Diagnstico
Investigar en la historia si la madre present Polihidramnios, ya que este se presenta en el 85% de las Atresias Esofgicas sin fstula y en el 32% con FTE. Si existe Polihidramnios se puede hacer el diagnstico prenatal mediante un ultrasonido fetal, en el que no se observar el estmago si no hay FTE. Una vez que nace el nio/a y presenta sialorrea se trata de pasar una SNG N 8 al estmago y si no pasa o se enrolla en el esfago, se toma una radiografa de trax que confirma el diagnstico. Si en la radiografa se observa aire en el abdomen significa que hay FTE. A veces es necesario inyectar 50ml de aire en la SNG para visualizar bien el bolsn esofgico proximal; el uso de medio de contraste usualmente es innecesario, y de llegarse a indicar, administrar un 1ml de bario.
Clasificacin de Montreal (Nota: cirujanos pasarn la clasificacin)

Waterston en 1962 estudi 262 casos analizando la mortalidad y relacionndola con los principales factores de riesgo, clasificando estos pacientes en tres grupos: Grupo A: (Frec. 34%), Peso >2,500g. sin anomalas congnitas. Mortalidad actual 1 a 5%. Grupo B: (Frec. 38%), Peso 1,800-2,500g. sano o con peso al nacer mayor pero con neumona moderada o anomala congnita leve o moderada. Mortalidad actual 5 al 15%. Grupo C: (Frec. 28%), Peso <1,800g. o peso mayor pero con neumona severa, anomalas congnitas significativa. Mortalidad varia entre 40 y 70%
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Emergencias quirrgicas en el recien nacido En 1987 Spitz report una mortalidad de 0% para el grupo A, 14% para el grupo B y 27% para el grupo C.
Anomalas Congnitas Asociadas
Varan del 48 al 55%. Cardiovasculares 40%: Defecto ventrculoseptal, T. de Fallot, Defecto Atrioseptal y Coartacin de Aorta. Gastrointestinales 10%: Ano imperforado, Atresia Duodenal e Ileal y mal rotacin intestinal.Genitourinarias: Hipospadias, Criptorquidea, Displasia renal, Hidronefrosis, Reflujo Vesicouretral y Anormalidad del Uraco. Esquelticas 13%. Neurolgicas 5%. Leves a Moderadas: Anomalas en extremidades, paladar hendido, defecto atrioseptal, PCA. Severas: Atresia Intestinal, anomalas renales o cardacas mayores. Otras Asociaciones. Asociacin VACTERE. V: defectos vertebrales, A: malformacin anorectal, C: anomalas cardacas. T: fstula traqueoesofgica., E: atresia de esfago. R: anomalas renales, displasia de radio. E: anomalas en extremidades.
Asociacin CHARGE: Coloboma del Iris, enfermedad cardaca, atresia de coanas, retardo del crecimiento intrauterino, Hipoplasia Genital, anormalidades del odo. Asociacin SHISIS: Onfalocele, paladar hendido e Hipoplasia genital.

BHC, electrolitos, nitrgeno de urea, creatinina, glucemia, gasometra y pruebas de coagulacin. Radiografa de Trax para delimitar altura del cabo proximal, localizacin del arco artico y ver si hay aire en estmago y ver presencia de neumona o atelectasia. Colocar sonda de doble lumen (Sump o Replogue) orofarngea y aspiracin intermitente o en su defecto se conecta a una jeringa de 20ml y se aspira frecuentemente. Canalizar va perifrica con angiocath y colocar catter venoso central previo a la ciruga. 415
Manejo Pre-operatorio
Gua para el Manejo del Neonato Mantener temperatura adecuada. Rayos X de trax para ver presencia de neumona o atelectasia. Valoracin cardiolgica. Valorar estado de hidratacin, antibitico terapia, intubacin endotraqueal. Peso menor de 1,500g. Cabos muy separados. Neumona muy severa. Mal formaciones congnitas muy severas. Obstruccin intestinal.
Indicaciones para gastrotoma

-
Tratamiento Quirrgico
Toracotoma Posterolateral derecha a nivel del cuarto espacio intercostal. Abordaje por va extrapleural de preferencia. Seccin y sutura de FTE. Diseccin del cabo esofgico proximal. Anastomosis esofgica trmino terminal en una sola capa.
Complicaciones
Inmediatas (primeras 8 horas): Dehiscencia de sutura, neumotrax, derramen pleural, enfisema,y neumomediastino. Mediatas (ms de 8 horas a una semana): Hemorragia pulmonar, fstula, parlisis diafragmtica. Tardas (ms de una semana): estenosis de la anastomosis, neumopatia por reflujo gastroesofgico, traqueolaringomalacia, problemas nutricionales.
Manejo Post-operatorio
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 416 Manejo en cuidados intensivos neonatales, intubados y con ventilacin asistida. Sedacin y relajacin. Aspiracin Orofarngea por razones necesarias. Sonda torxica conectada a sello de agua Sonda nasogstrica bien fijada. Inmovilizar cuello Rayos X de trax de control.
Emergencias quirrgicas en el recien nacido 8) 9) Si no hay fuga anastomtica con saliva por la sonda torxica se puede retirar entre el 7mo y 10mo da post operatorio previo esofagograma. Inicio de la va oral, segn esofgograma.
OBSTRUCCIN INTESTINAL NEONATAL

Introduccin
La obstruccin intestinal es la urgencia que con ms frecuencia necesita tratamiento quirrgico en el perodo neonatal, su tratamiento temprano es esencial para lograr resultados satisfactorios ya que su retardo aumenta el riesgo operatorio. Actualmente con las tcnicas quirrgicas modernas, avances en ventiloterapia y alimentacin parenteral, estos pacientes tienen una sobrevida del 95%, segn el tipo y malformacin asociada.
Definicin
Es la incapacidad funcional o mecnica para impulsar el contenido gastrointestinal adecuadamente, debido a un obstculo patolgico extra o intraluminal.
Clasificacin
La obstruccin intestinal se puede clasificar de dos formas: Segn el lugar de obstruccin: a) Alta: Por encima del ngulo de Treitz. b) Baja: Por debajo del ngulo de Treitz. II.- Segn su fisiopatologa: 1)- Obstruccin mecnica: a). Lesiones intrinsecas: Atresia intestinal, ileo meconial, ano imperforado. b). Lesiones extrinsecas: Mal rotacin intestinal, bandas peritoneales congnitas, hernia incarcerada, pncreas anular, duplicaciones intestinales, vasos aberrantes y persistencia del conducto onfalomesentrico. I.De acuerdo a la literatura mundial en orden de frecuencia las principales causas de obstruccin intestinal neonatal son las siguientes: Atresia intestinal, Ano imperforado, Mal rotacin intestinal, y Enfermedad de Hirschsprung. 417
ATRESIA Y ESTENOSIS DUODENAL

Definicin
La Atresia es la obstruccin total de la luz intestinal y se debe distinguir de la estenosis que es la obstruccin incompleta, a menudo con una presentacin retardada de los signos clnicos. La Atresia es la causa ms comn de obstruccin intestinal congnita y explica alrededor de un tercio de todos los casos de obstruccin intestinal en el RN. La Atresia duodenal es ms frecuente en la segunda porcin del Duodeno y las post-ampulares representan el 80.4% de los casos. Las preampulares son raras y solo constituyen el 19.6%.
Etiologa
La teora de Tandler es la ms aceptada y sostiene que de la falta de recanalizacin de la segunda porcin del duodeno resulta la obstruccin congnita de su luz, a menudo junto con la malformacin evolutiva del primordio pancretico y de la parte terminal del rbol biliar.
Incidencia
La incidencia 1:10,000- 40,000 nacimientos.
Clasificacin
Tipo I: Es el defecto ms comn y representa una membrana diafragmtica con pared muscular intacta. Tipo II: El defecto duodenal tiene un cordn fibroso que une los dos segmentos proximal y distal de la atresia. Tipo III: Hay separacin completa de las dos porciones del duodeno separadas por un defecto en V del mesenterio.
Cuadro Clnico
Antecedentes de polihidramnios en el 30-60% de los casos, Vmitos biliosos tempranos en el 85% de los casos, Aspiracin de contenido gstrico mayor de 30cc, sobre todo si es de color bilioso, a menudo no se observa distensin abdominal slo gstrica, puede presentar deposiciones meconiales.
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Obstruccin intestinal neonatal
Diagnstico
Ultrasonido prenatal en las madres que presenten polihidramnios, en el RN radiografa AP y lateral de abdomen en posicin de pie donde se observa la clsica imagen de Doble Burbuja. Si hay aire en el resto del intestino se considera una estenosis duodenal y es necesario serie gastroduodenal.
Condiciones Asociadas
Principalmente prematurez (60%), Sndrome de Down (30%), y en menor porcentaje pncreas anular, atresia de esfago, ano imperforado, cardiopata congnita, duplicacin duodenal, mal rotacin intestinal y bandas de Ladd.
Tratamiento mdico
Ayuno Descompresin gstrica con sonda Antibioticoterapia de sepsis neonatal Manejo hidroelectolitico Reponer el 100% de perdidas por S0G con solucin salina o solucin Hartman Alimentacin valorar iniciar la via oral despus del 5to da de post-quirrgico con funcin intestinal adecuada. Administrar parenteral ranitidina
Buscar otras anomalas, Paciente estable se lleva a sala de operaciones, dado que se trata de una entidad de resolucin relativamente electiva, inicio va oral al 7mo. da postoperatorio, cuando el drenaje por la sonda es <1cc/Kg/hora. Tratamiento Quirurgico: Restablecer el transito intestinal
ATRESIA O ESTENOSIS YEYUNO-ILEAL

Etiologa
La atresia Yeyuno Ileal y colnica son el resultado de una lesin isqumica del intestino, despus que el intestino medio ha retornado a la cavidad celmica; puede ser un vlvulo, hernia interna, 419
Gua para el Manejo del Neonato invaginacin o constriccin del intestino, con necrosis del segmento afectado y reabsorcin posterior del mismo. Debido a que este proceso ocurre tardamente en la vida fetal, son poco comunes las malformaciones asociadas.
Incidencia
La Incidencia vara de 1:330- 4,000 nacidos vivos. La Atresia Yeyuno Ileal es la ms frecuente de las atresias intestinales seguida de la Atresia Duodenal. La Atresia de Colon es poco comn.
Clasificacin
Tipo I: Es un diafragma intraluminal con continuidad de las capas musculares de los segmentos proximal y distal. (20%). Tipo II: Es Atresia con un cordn fibroso entre los extremos ciegos del intestino, con mesenterio intacto (35%). Tipo IIIa - Es Atresia con separacin completa de ambos extremos ciegos del intestino con defecto en forma de V en el mesenterio. (35%). Tipo IIIb - Deformidad Cscara de manzana o rbol de Navidad. La sangre es suplida en forma retrograda de la arteria leo clica o clica derecha. (11%). Tipo IV: Es Atresia mltiple del intestino delgado en forma de rosario. (6%).
La longitud intestinal es normal en el tipo I, puede estar acortada en el Tipo II, y en el Tipo III y IV la longitud es corta.
Cuadro clnico
1) 2) Antecedente de Polihidramnios en el 24% en casos de atresia Yeyunal; el diagnstico se puede hacer por ultrasonido prenatal, con mayor certeza despus de las 24 semanas de gestacin. Vmitos biliosos en la Atresia Yeyunal se presenta en un 85% siendo ms tarda en la Atresia Ileal.
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Obstruccin intestinal neonatal 3) 4) 5) 6) Distensin abdominal con peristaltismo visible, 12-24 horas despus del nacimiento. Se describe en el 78% de las obstrucciones Yeyunales y en el 88% de las Ileales. Ausencia de evacuacin meconial, aunque el 20% de las Atresias Yeyunos Ileales lo hacen. La Ictericia se presenta en ms o menos el 40% de los neonatos con atresia proximal y en 20% de aquellos con atresia distal. Si la distensin abdominal es muy marcada puede producir insuficiencia respiratoria.
Diagnstico
Puede hacerse el diagnstico prenatal realizando ultrasonido a la madre con polihidramnios. En el recien nacido una radiografa simple de abdomen en posicin de pie nos dar la imagen tpica deTriple Burbuja que es caracterstica de la Atresia Yeyunal. En la Atresia Ileal la radiografa nos mostrar mltiples niveles Hidroareos y opacidad plvica que son signos de oclusin intestinal baja. En caso de perforacin intestinal puede verse en la radiografa presencia de aire libre sub-diafragmtico, as como tambin calcificaciones por perforacin intrauterina en el 5 a 12% de los casos.
1) 2) 3) 4) 5) Enfermedad de Hirschprung. Sndrome de colon izquierdo pequeo. Displasia Neuronal intestinal. Ileo paraltico por sepsis. Hernia interna. Ileo meconial. Atresia de colon. Ayuno Descompresin con SOG Balance hidrico y electroliticos Antibioticoterapia Cateter Central 421
Tratamiento preoperatorio
Tratamiento quirrgico
-
Laparotoma. Receccin del bolsn ciego del cabo proximal y anastomosis intestinal. Derivacin intestinal segn el caso.
Complicaciones
Dehiscencia de anastomosis, Fstula entero cutnea, Sndrome de mala absorcin, Sndrome de intestino corto.
Mortalidad
En atresia mltiple 57%. En atresia Cscara de Manzana, asociada con Ileo meconial 71%. Algunos centros reportan sobrevida de un 85- 90% con manejo adecuado. El retardo en el diagnstico y el manejo inadecuado pre-operatorio aumenta el riesgo de muerte en un 50%, la necrosis y perforacin en 17%, trastornos electrolticos y sepsis.
ATRESIA DE COLON
La Atresia de Colon presenta mucha semejanza con la atresia Ileal pero es mucho ms infrecuente, se presenta en menos del 5% de todos los casos de atresia intestinal.
Incidencia Etiologa
1 en 20,000 nacidos vivos.
Accidente vascular intestinal despus de que el intestino medio ha retornado a la cavidad celmica.
Cuadro clnico
El cuadro se presenta como una obstruccin intestinal baja, y presenta gran distensin abdominal, vmitos biliosos y ausencia de evacuacin de meconio. Los diversos tipos anatmicos de atresia descritos para el yeyuno y el Ileon tambin se presentan en el colon, pero la atresia mltiple del colon es extremadamente rara y empeora el pronstico. 422
Obstruccin intestinal neonatal
Asociaciones
Puede asociarse con: Extrofia vesical, Fstula vsico-intestinal, Defectos de pared (Onfalocele y gastrosquisis), Enfermedad de Hirschsprung, Atresia Yeyunal, Anomalas esquelticas, (Sindactilia y polidactilia).
Diagnstico
Se hace mediante una radiografa de abdomen de pie, observndose mltiples niveles Hidroareos y opacidad plvica. En caso de perforacin se observa neumoperitoneo. En el colon por enema se observa microcolon y el lmite de la obstruccin.
El tratamiento puede ser una colostoma temporal o la reseccin intestinal con anastomosis trmino-terminal de preferencia.
Sobrevida
Es del 90 al 100%. La mortalidad aumenta si se asocia a anomalas o si se complica con perforacin y peritonitis.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Definicin
La enfermedad de Hirschsprung o Agangliosis Coli, es un padecimiento de presentacin casi exclusivamente peditrica, causado por la ausencia congnita de las clulas ganglionares en los plexos mientricos y submucosos. El segmento intestinal afectado por el defecto de innervacin, carece de la capacidad normal de relajacin y propulsin y funciona como una zona de obstruccin; el segmento proximal a la zona anormal se dilata marcadamente.
Fisiopatologa
El disturbio bsico en la enfermedad de Hirschsprung es una obstruccin funcional causada por una funcin de motilidad defectuosa del segmento intestinal afectado, ausencia de la propagacin de las ondas peristltica dentro del colon aganglinico, y un reflejo de apertura del Esfnter interno anormal o ausente. En resumen se trata de un estado constante de contraccin del recto aganglinico y del Esfnter interno, sin oportunidad de relajacin.
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Incidencia
1: 5,000 NV. Es 3 veces ms frecuente en varones cuando la zona de transicin est en el colon sigmoide. Existe historia familiar en el 3.6% de los casos. En nuestro medio se presenta unos 12 casos por ao segn un estudio hecho en 1996.
Clasificacin y localizacin
1) 2) 3) 4) Agangliosis Recto Sigmoidea 75%. Agangliosis de segmento corto o ultra corto 3-5%. Agangliosis de segmento largo que se extiende hasta la mitad del colon transverso, 15%. Agangliosis total del colon y parte del intestino delgado 5%.
Anomalas Asociadas
Varan del 2.5-5%. Las anomalas congnitas cardacas y el Sndrome de Down ocurren cada uno en 45% de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung. Anomalas asociadas con la cresta neural (sordera, musculoesquelticas y paladar hendido)
Cuadro clnico
Retardo en la primera evacuacin ms all de las 48h. en un RN por los dems sano, es un signo importante. En el 94% de los casos comprobados no hubo evacuacin en las primeras 24h. La distensin abdominal se presenta en el 87%. Los vmitos son frecuentes en la presentacin neonatal y son usualmente biliosos asociados a distensin abdominal. La Enterocolitis txica fulminante es otra forma de presentacin, caracterizada por deterioro importante en pocas horas, distensin abdominal intensa, vmitos profusos y deposiciones lquidas y ftidas. Es importante hacer el examen rectal buscando meconio y a veces al retirar el guante puede haber evacuacin explosiva de heces.
Diagnstico
Una vez que se sospecha el diagnstico, este debe comprobarse mediante examenes de gabinete. La Rx simple de abdomen puede mostrar asas dilatadas, colon con franca evidencia de dilatacin y ausencia de aire en recto, a 424
Obstruccin intestinal neonatal veces pueden haber signos de obstruccin intestinal baja. En el colon por enema se puede ver una zona de transicin cnica desde el colon distal no dilatado o recto hasta el colon proximal dilatado, es decir una zona de estrechez. La biopsia rectal confirma el diagnstico. Estudios manomtricos rara vez son tiles en neonatos.
Ileo Meconial, tapn meconial, sndrome colon izquierdo pequeo, malrotacin con vlvulos, atresia de yeyuno ileal, atresia colon, duplicacin intestinal , intususcepcin, sepsis, hipotiroidismo, ingestin de drogas o adiccin materna, hipermagnesemia, hipokalemia. Siempre sospechar megacolon si hay evidencia de obstruccin intestinal distal, parcial o completa.
1. 3. 2. Colostoma en bocas separadas. Descenso rectal transanal o con otra tcnica. Cierre de colostoma.
MALFORMACIONES ANORRECTALES
Introduccin
Las malformaciones anorrectales comprenden cuadros muy heterogneos: algunas de ellas son menores, se tratan fcilmente y conllevan un pronstico funcional excelente; otras son complejas y difciles de tratar, su pronstico funcional es inadecuado, y a menudo se acompaan de otros defectos congnitos sobre todo en vas urinarias que pueden poner en peligro la vida del nio/a. En las dos ltimas dcadas se ha obtenido informacin nueva e respecto al tratamiento importante de estas malformaciones y tambin de los defectos coexistentes, mejorndose en grado notable el pronstico funcional de muchos de estos pacientes y por ende su calidad de vida.
Embriognesis
Es un trastorno de la embriognesis causada por el desarrollo anormal del septum urorectal, con una incorrecta divisin de la cloaca en sus componentes urogenital y anorrectal. Como resultado, 425
Gua para el Manejo del Neonato el canal anal puede ser ciego o tener una abertura ectpica en el perineo, casi siempre hacia delante. Este canal puede terminar en la vulva, vagina o en la uretra masculina. La forma de la anomala depende del momento embriolgico en que suceda la falla, las anomalas altas ocurren alrededor de las 4 semanas de gestacin y las bajas entre las 10 y 12 semanas.
Incidencia
Se presenta en 1: 5,000 RN. La frecuencia es mayor en varones con relacin de 3 a 1. El defecto ms comn en varones con relacin es el ano imperforado con fstulas recto-uretral. La anormalidad ms frecuente en mujeres es la fstula recto-vestibular. El ano imperforado sin fstula es ms bien un defecto poco comn; se presenta aproximadamente en el 10% de todo el grupo de malformaciones. El 85% de las anomalas altas e intermedias en hombres tienen fstulas recto-urinaria. En mujeres el 75- 90% tiene fstulas recto-vaginal. En anomalas bajas, 35% de los hombres tienen membrana con fstula anal y el 93% de las mujeres tienen fstula externa.
Malformaciones asociadas
Urogenitales: el 80% de las malformaciones altas se acompaa de alguna alteracin urolgica. Vertebrales: cerca del 30% presenta defectos vertebrales o del sacro. Es parte de la asociacin VACTERE, Atresia Duodenal y Sndrome de Down.
Clasificacin de Pea
A. Anomala alta: 1) Agenesia anorectal con fstula: Recto Uretral (hombre), Recto Vaginal (Mujer), 2) Agenesia anorrectal sin fstula. 3) Atresia Rectal. B. Anomala Baja: 1) Fstula: Ano Vestibular (mujeres), Ano Cutneo (ambos), 2) Estenosis Anal: Persistencia de cloaca (forma severa de anomala alta).
Cuadro clnico
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Obstruccin intestinal neonatal A la inspeccin puede observarse ausencia del orificio anal y no se puede pasar un termmetro. Hay que examinar detenidamente el perin buscando orificios fistulosos o presencia de meconio, en el hombre buscar meconio en perin o en la orina; en la mujer puede observarse orificios en el perin o en el vestbulo vaginal si la anomala es baja y si es alta puede observarse meconio en la parte superior de la vagina. El perineo plano est relacionado con anomalas altas.
Diagnstico
El diagnstico se hace por inspeccin clnica, pero a veces (20%) es necesario realizar otros exmenes para la toma de decisiones. Examen de orina buscando meconio en orina, o colocar una gasa en uretra para ver si se tie de meconio. Invertografa: realizarla hasta despus de 18-24 horas de nacido, sin haber colocado antes sonda orogstrica. La presencia de meconio en orina significa mal formacin alta y es indicacin de colostoma. Cuando hay perin plano y ausencia de vrtebras sacras el pronstico post-operatorio en cuanto continencia es malo.
Tratamiento
Las anomalas bajas no requieren colostoma y se tratan con Anorrectoplasta Sagital Posterior o sus variantes mnima inmediata. Las anomalas altas e intermedias tienen que ser tratadas en tres tiempos: 1) Colostoma en bocas separadas 2) Anorresctoplasta sagital posterior sus variantes 3) Cierre de colostoma. A los 14 das se retiran los puntos y se calibra el recto con dilatadores de Hegar. Se contina con dilataciones diarias hasta alcanzar el tamao del dilatador ideal de acuerdo a la edad del paciente. Una vez alcanzado el tamao ideal y que el dilatador pase con facilidad, se puede cerrar la colostoma y se contina dilatndose por 6 meses ms.
Manejo post-operatorio
-
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Complicaciones
Parlisis transitoria de nervios femorales, Refistulizacin a uretra, Divertculos uretrales, Prolapso de mucosa anal, estenosis anal con dilatacin del recto, Incontinencia fecal, Estreimiento, Infeccin de la herida quirrgica. RECIN NACIDO CON MALFORMACIN ANORRECTAL MASCULINO
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Emergencias quirrgicas en el recien nacido Algoritmo para toma de decisiones en la recin nacida masculino. RECIN NACIDO CON MALFORMACIN ANORRECTAL FEMENINO Algoritmo para toma de decisiones en la recin nacida femenino.
No colestoma
ARPSP= Ano Recto Plastia Sagital Posterior. ARVUPSP= Ano Recto Vagino Uretro Plastia Sagital Posterior.
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Captulo
DEFECTO DE LA PARED ABDOMINAL
ONFALOCELE Y GASTROSQUISIS
Definicin
El Onfalocele es una anomala de la pared abdominal ventral, cubierta no por piel como en la hernia umbilical sino por una membrana formada externamente por amnios, internamente por peritoneos y mesenquima entre estas dos capas. En el onfalocele el cordn umbilical se inserta en esta membrana. El onfalocele puede presentar tamaos variables desde herniaciones pequeas hacia la base del cordn umbilical hasta defectos enormes e la musculatura abdominal, con una cavidad abdominal pequea y un saco grande que encierra otras vsceras abdominales en particular el hgado.
Incidencia
1: 4,000-7,000 NV. La Gastrosquisis es un defecto de la pared abdominal de 2-4cm. de dimetro generalmente a la derecha del cordn umbilical que es normal. El intestino medio y el estmago son los rganos ms comunes que se hernian a travs del defecto. No tiene saco.
Incidencia
1:20,000 NV, con tendencia a aumentar la incidencia de Gastrosquisis mientras que el onfalocele ha permanecido estacionario.
Etiologa y patogenesis
El tipo de lesin que inicia el desarrollo de la onfalocele y la Gastrosquisis es desconocida.
Anomalias Asociadas
El Onfalocele se asocia al Sndrome Beckwith-Wiedemann, al Sndrome Celosoma superior (Cantrell) y Celosoma inferior, a las trisomas 13,18 y 21. Se asocia a cardiopatas congnitas (10,20%), malrotacin intestinal y divertculo de Meckel.
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Defecto de la pared abdominal La Gastrosquisis tiene menos anomalas asociadas, se describe malrotacin intestinal, divertculo de Meckel y atresia intestinal.
Presentacin clnica
En el Onfalocele hay un defecto de la lnea media anterior a travs del cul varias vsceras salen dentro de un saco herniario avascular. El tamao del defecto vara y si es menor de 4cm. corresponde a una hernia del cordn. En caso de ruptura del saco herniario es posible identificar el caso por la existencia de otros rganos, adems de intestinos, por la insercin anormal del cordn. En la Gastrosquisis hay un defecto redondeado de la pared abdominal, usualmente pequeo de unos pocos centmetros, situado entre los rectos abdominales con mayor frecuencia del lado derecho. El borde medial del defecto es formado por el cordn umbilical, puede haber un puente del pie interpuesto. El borde del defecto es liso y no tiene saco. Los rganos eviscerados son estmago, intestino delgado y parte del colon, los cuales lucen inflamados, engrosados y en ocasiones acartonados.
Diagnstico pre-natal
Ultrasonido: La presencia de vsceras abdominales en la base del cordn umbilical, caracterstica del onfalocele es posible apreciarla desde la 13. Semana. DIFERENCIAS ENTRE GASTROSQUISIS Y ONFALOCELE Parmetro Tamao del defecto Contenido Saco Inflamacin Ombligo Anomalas Asociadas Historia Familiar Mortalidad Gastrosquisis Pequeo Intestino Ausente Presente Adyacente Raras Rara 10% Onfalocele >4cm. Intestinos+ bazo e hgado Presente Ausente Insercin central Frecuentes Frecuente 30-45% 431
Alfa-fetoprotaina: Valores altos tambin en defectos del tubo neural, muerte fetal, sndrome de Turner, nefrosis congnita y atresia duodenal. Parto: Actualmente la mayora de los autores recomiendan Cesrea Electiva despus de 37 semanas de gestacin. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Tratar la dificultad respiratoria, asegurando la va area. Proteger la ruptura del saco o infeccin. Minimizar la prdida de calor. Sonda nasogstrica abierta, Cubrir evisceracin con bolsa estril. Aporte adecuado de lquidos, Cobertura antibitica adecuada.
Manejo preoperatorio
Depende de: 1) Tamao del defecto. 2) Presencia o ausencia de saco. 3) Tamao de la hernia y grado de desplazamiento del hgado. 4) Gestacin y tamao del producto. 5) Anomalas asociadas.
Los defectos pequeos pueden tratarse con cierre primario, previa reseccin del saco, siempre que la presin intragstrica sea menor de 20cm. de agua. Los defectos grandes se reseca el saco y se coloca malla Silastic en la fascia y progresivamente se va reduciendo la masa hasta lograr el cierre definitivo.
Nutricin
Tanto el Onfalocele como la Gastrosquisis requieren alimentacin parenteral: Onfalocele iniciar va oral a la semana posterior al cierre, Gastrosquisis, iniciar va oral a la tercer semana posterior al cierre.
Tratamiento Post Quirrgico

1) 2) 3) 432 Sedacin y relajacin Manejo hidroelectroltico Ventilacin mecnica
Defecto de la pared abdominal
Bibliografa
1.
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433
434
arte Par te
Varios
435
436
Captulo
HIJO/A DE MADRE DIABTICA
Definicin
Diabetes mellitus se define como una intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que se puede reconocer antes y/o durante el embarazo actual, afecta a alrededor de 3-5% de todas las mujeres embarazadas.
Incidencia
Se estima que 0.2-0.3% de todas las embarazadas tienen una diabetes pre-existente y otro 1-5% representan diabetes mellitus gestacional. En EE.UU la mortalidad perinatal en el hijo/a de madre diabtica (HMD) disminuy de 197x1,000 en 1967 a 20x1,000 en 1984.8
Patogenia
Depende del grado de compromiso materno por la enfermedad para afectar en diferentes proporciones al feto o al recin nacido, produciendo en la etapa embrionaria malformaciones congnitas y posteriormente alteraciones metablicas severas que aumentan la morbilidad y la mortalidad de estos RN. En el HMD puede presentarse: trastornos en el crecimiento fetal 40%, hipoglucemia 20%, prematurez 15%, asfixia intraparto 15%, dificultad respiratoria en el 15%, malformaciones congnitas mayores en el 5-8% (riesgo 2-8 veces ms alto) y mayor Mortalidad Perinatal. 8
437
Clasificacin de White de la Diabetes Materna. Clase

A
Caractersticas
Diabetes qumica, test alterado de tolerancia a la glucosa antes o durante el embarazo. Prediabetes, historia de macrosmia o mortinatos inexplicados despus de la semana 28 de gestacin. Tratamiento con hipoglicemiantes, inicio antes de los 20 aos de edad; duracin menor 10 aos. C1: inicio entre los 10-19 aos de edad. C2: duracin de 10-19 aos de edad. D1: inicio antes de los 10 aos de edad. D2: duracin mayor de 20 aos. D3: calcificacin de vasos de las piernas (enfermedad macrovascular). D4: retinopata benigna (enfermedad microvascular). D5: Hipertensin. La misma que la d pero con calcificaciones en los vasos plvicos. Nefropata Mltiples abortos (fallas reproductivas) Cardiomiopata diabtica Retinopata maligna
B C D
E F G H R
Caractersticas clnicas
RN grande para la edad gestacional: obeso, con panculo adiposo aumentado, aspecto pletrico. Facia abultada, abdomen globoso, aumento de la circunferencia de hombros, circunferencia craneana normal.
Malformaciones y anormalidades en HMD

1Sistema Nervioso Central: anencefalia, holoprosencefalia, sndrome de regresin caudal, defectos de cierre del tubo neural como mielomeningocele. Sistema Cardiovascular: aumento de las cardiopatas congnitas como transposicin de los grandes vasos, situs inversus, CIV, CIA, COA, persistencia del conducto arterioso y alteraciones inmediatas al nacimiento como la hipertrofia septal asimtrica asociada a obstruccin a la salida de la pulmonar e hipertensin pulmonar persistente.
2-
438
Hijo de Madre Diabtica
345678-
Sistema Respiratorio: enfermedad de membrana hialina. Sistema Gastrointestinal: sndrome de coln izquierdo hipoplsico, atresia duodenal, atresia anorectal, intolerancia a la va oral. Sistema Metablico: hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia. Sistema Renal: hidronefrosis, agenesia renal, duplicacin ureteral. Sistema Hematolgico: policitemia y sndrome de hiperviscosidad, hiperbilirrubinemia, propensin a la trombosis. Complicaciones maternas: polihidramnios, toxemia del embarazo, hipertensin materna, prematurez, trauma obsttrico, abortos, mortinatos, arteria renal nica, infecciones maternas.
Diagnstico
Materno, un adecuado control prenatal con historia clnica de diabetes familiar, antecedentes de macrosmia fetal y clasificacin de White para su manejo pre-embarazo es lo ideal. RN: Peso segn edad gestacional, macrosmico si es diabetes clase a, b y c ms algunos d; desnutridos intrauterinos si es clase c, d, e, f, r, g, h; mientras mejor sea el control de los niveles de glucosa en el embarazo y menos las secuelas de la enfermedad en la madre ms normal ser el RN.
Madre: s la glcemia postprandial es >140mg % se una hace curva de glucemia. Es diagnstico cualquier valor >160mg%. Hemoglobina a 1 glucosilada da informacin del control de la diabetes y valores >8.5 antes de la semana 14 se asocia con incremento en las malformaciones congnitas. Recin nacido: niveles sericos de glucosa, calcio, magnesio, insulina; hematocrito. Rayos x de trax: si hay sintomatologa respiratoria buscar; enfermedad de membrana hialina, aspiracin de meconio, cardiomegalia, disminucin del lecho vascular pulmonar, fractura de clavcula. E. K. G: puede mostrar q profunda asociada a hipertrofia septal asimtrica, hallazgos especficos de acuerdo a la cardiopata o alteraciones del ritmo cardiaco. Ecocardiograma: si hay sintomatologa cardaca buscar; hipertrofia asimtrica del septo interventricular, malformaciones cardiacas congnitas o signos de hipertensin pulmonar persistente.
439
Tratamiento

Prevencin y control: evitar obesidad antes y durante el embarazo, Hacer una adecuada reanimacin, evaluacin de malformaciones mayores e implicaciones en el manejo. Alimentacin temprana al seno materno u otras si no es posible. (ver cap. nutricin) Tratamiento especfico de las complicaciones (ver captulo correspondiente): Hipoglucemia asintomtico. Hipoglucemia sintomtica. Hipocalcemia. Hipomagnesemia. Dificultad respiratoria. Hipertrofia septal asimtrica.
Bibliografa
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4. 5.
6. 7. 8. 9-
440
Captulo
HIJO/A DE MADRE TOXEMICA
Definicin
La toxemia o hipertensin inducida por el embarazo se presenta clnicamente despus de las 20 semanas de gestacin, se caracteriza por la trada hipertensin arterial, proteinuria y edema.
Incidencia
La incidencia de RN PEG entre mujeres grvidas hipertensas es aproximadamente del 10% y el dficit de peso va de 5 al 30%, la hipertensin materna reduce el flujo sanguneo tero-placentario hasta 60-65% en las ltimas semanas de la gestacin.
Factores de riesgos
Nulpara, madres con edad extrema; historia familiar de preeclampsia; enfermedades vasculares (hipertensin crnica, enfermedad renal enfermedad autoinmune y diabetes mellitus); gestaciones con placentas grandes (gestacin mltiple, gestacin molar), pobreza (desnutricin/anemia), obesidad, hiper-hipotiroidismo.
Teora de causas de preeclampsia

Teora Placenta grande Inmunolgico Gentico Desequilibrio del metabolismo de las prostaglandinas Lesin endotelial Isquemia placentaria Evidencia Incidencia aumentada en el embarazo gemelar, embarazo molar. Incidencia aumentada en primer embarazo. Modelo autonmico recesivo. Terapia con aspirina. Disfuncin hepatorenal, coagulopatia. Incidencia aumentada de retardo de crecimiento intrauterino.
441
Cuadro clnico
12-
Retraso ponderal importante: talla y permetro ceflico acordes a la edad gestacional; hipotona muscular. Afeccin de los parmetros de crecimiento: masa muscular escasa, hipertona excesiva, nio/a pretrmino y malnutrido asociado.
Criterio diagnstico Preeclampsia leve

Despus de la semana 20; hipertensin arterial >140/90mmhg, en dos tomas consecutivas, con un intervalo de 6 horas, o un aumento de: 30mmhg en la presin sistlica/15mmhg para la diastlica en comparacin con presin del primer trimestre. Proteinuria >300mg/24h. en orina de 24 horas o >1+. Edema significativo. Tambin el edema pueden ser causado por vasoespasmo y disminucin de la presin onctica pero no define la preeclampsia.
Preeclampsia severa:
La presin arterial >160/110mmhg. Proteinuria >5g/24 horas. Oliguria <30ml/h, <400ml /24 horas trastornos renales, edema pulmonar, cianosis.
Otros:
Epigastralgia. Cefalea. Visin borrosa, escotomas, diplopas. Retardo de crecimiento intrauterino. Eclampsia: manifestaciones neurolgicas aadidas (convulsiones, estado postictal). Sindrome Hellp: paciente con preeclampsia que presentan signos de hemlisis, aumento de las enzimas hepticas y disminucin de las plaquetas. Laboratorio: elevacin de transaminasas hepticas, hiperbilirrubinemia, trombocitopenia, creatinina, cido rico elevados.
Complicaciones de preclampsia: prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, muerte fetal y muerte neonatal.
442
Hijo de Madre Toxemica
Complicaciones al nacimiento: Deficiencia de la termorregulacin, aspiracin de lquido amnitico meconial, depresin neurolgica o cardiorrespiratoria (secundaria administracin a la madre de frmacos como sulfato de magnesio, diazepan, betabloqueadores, etc.) sufrimiento fetal agudo (baja reserva, placentario y fetal), enfermedades renales agudas si la madre se ha tratado con captopril o similares. Complicaciones frecuentes en las primeras horas de vida: hipoglucemia, hipocalcemia, hiponatremia, poliglobulia, hiperbilirrubinemia, hipermagnesemia. Enfermedad de membrana hialina. Secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento: Alteraciones del sueo. Dificultades en el aprendizaje. Retraso psicomotor.

Dirigido a la complicaciones.
Tratamiento
En sala de parto, recordar que estos paciente pueden presentar asfixia y aspiracin de lquido amnitico, prevenir hipotermia e hipoglucemia. En hospitalizacin, tratamiento de complicaciones en las primeras horas de vida y secuelas posteriores.
Bibliografa
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6.
444
Captulo
HIJO/A DE MADRE CON LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
Definicin
El Lupus Eritematoso Sistmico (LES), es una enfermedad autoinmune del tejido conectivo que generalmente se presenta en la mujer en edad reproductiva, por lo que puede tener efectos secundarios sobre el feto y el neonato.
Incidencia
Las madres con LES tienen 63% de NV, abortos espontneos en un 10 -23%, RNPR 0-26% y muertes fetales 14%. El 70% de las madres al final de embarazo suelen estar asintomtica.
Etiopatogenia
El feto puede presentar complicaciones secundarias a la respuesta inmunolgica alterada de la madre, mediante el paso de anticuerpos de tipo IgG, anti-Ro (SS-A) de la circulacin materna al feto, asocindose con un sndrome transitorio denominado lupus neonatal, los anticuerpos desaparecen de la circulacin del neonato en un lapso de 4 a 6 meses; los RN afectados tienen riesgo de desarrollar LES durante la adolescencia o la vida adulta. Otro de los anticuerpos presentes es el anticoagulante lpico asociado a muerte fetal.
Cuadro clnico
El sndrome de lupus neonatal es una entidad rara, por lo general son asintomticos y las manifestaciones clnicas ms conocidas son: 1- Bloqueo cardaco: se manifiesta por bradicardia, presente en uno de cada 20,000 nacidos vivos y asociado a mortalidad en un 30%, que se relaciona directamente con anticuerpos anticardiolipinas, por lo que el bloqueo puede ser diagnosticado por registro cardiotocogrfico en presencia de bradicardia. 2- Dermatitis lpica: lesiones eritematosas anulares de bordes bien definidos y diferente tamao, localizado en cuero cabelludo y 445
Gua para el Manejo del Neonato cara con extensin ocasional a cuello y regin superior de la espalda, siendo ms aparentes en las reas expuestas al sol. Las lesiones drmicas ocurren con mayor frecuencia en RN femeninos, teniendo aparicin desde el nacimiento hasta las 12 semanas de vida y resolucin hasta los 6 meses de edad. Alteraciones hematolgicas: generalmente transitorias y sin efectos secundarios, pudiendo presentarse anemia hemoltica, trombocitopenia y leucopenia. Puede coexistir hepatitis y neumonitis. Sndrome de supresin adrenal: hiponatremia, hipocalcemia, hipoglucemia e hipertensin arterial.
3-
4-
A todo hijo/a de madre lpica se le deben solicitar al nacimiento los siguientes examenes, los que se repetirn cada semana en presencia de manifestaciones de supresin suprarrenal: biometra hemtica completa, plaquetas, electrolitos sricos (Na, K, Ca) y glucemia. Efectuar al RN una valoracin cardiolgica con EKG para descartar trastornos de conduccin.
Tratamiento
Se ubica en cuidados intensivos o intermedios con monitoreo cardaco. Signos de depresin suprarrenal, corregir hiponatremia, hipoglucemia, hipocalcemia. Lesiones drmicas: evitar la exposicin al sol y los traumas directos. Anemia hemoltica: se debe mantener hematocrito adecuado (ver cap transfusin). Trombocitopenia: se maneja igual que en el hijo/a de madre con prpura trombocitopnica autoinmune. Bloqueo cardaco, evitar estimulo vagal, mientras se le coloca marcapaso cardaco.
446
Hijo de Madre con Lupus Eritematoso Sistmico
Bibliografa
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447
Captulo
HIJO/A DE MADRE CON PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOINMUNE
Definicin
La Prpura Trombocitopnica Antoinmune (PTA) tiende a afectar a la mujer en edad reproductiva, el RN de riesgo es aquel cuya madre presenta o present en alguna etapa de su vida cuadro clnico de PTA con formacin de auto anticuerpos antiplaquetarios.
Incidencia
1: 800-1,000 RN de madre con PTA presenta la enfermedad. Alrededor del 30% de todos los RN de las mujeres con Prpura Trombocitopenica Autoinmune muestran Trombocitopenia.
Etiopatogenia
El anticuerpo involucrado en la PTA generalmente es de clase IgG, el cual atraviesa la placenta, pudiendo inducir trombocitopenia en el feto y el neonato. Las mujeres con riesgo de tener hijo con trombocitopenia son aquellas con enfermedad activa durante el embarazo (Prpura Trombocitopnica Aguda o Prpura Trombocitopnica Refractaria) y las pacientes a las cuales se les practic esplenectoma.
Factores de riesgo
Mediano riesgo: todos los hijos/as de madre con PTA se incluyen dentro de este grupo debido a la dificultad de establecer una prediccin de certeza sobre su evolucin clnica durante la primera semana de vida postnatal. Alto riesgo: son neonatos con algunos de los siguientes problemas: asfixia neonatal. Eventos quirrgicos, ventilacin mecnica, puncin lumbar, prematurez (<34 semanas), madres con antecedentes de esplenectoma o trombocitopenia durante el embarazo.
448
Hijo de Madre con Purpura Trombocitopenica Autoinmune
Cuadro clnico
La gran mayora de los RN son asintomtico, en casos aislados puede presentar: 1- Sangrado leve: es aquel que no ocasiona trastornos funcionales, incluye petequias en piel y hemorragia leve por los sitios de puncin. 2- Sangrado moderado: es el que por su magnitud y/o localizacin causa trastornos funcionales de diferentes aparatos o sistemas como sangrado de tubo digestivo. 3- Sangrado grave: compromete la vida del paciente o es capaz de dejar secuelas a largo plazo, entre las que se encuentran la hemorragia intracraneana y pulmonar.
Diagnstico
12factores de riesgos maternos y neonatales. cuenta plaquetaria, realizar por lo menos con dos tcnicas diferentes simultneamente (conteo electrnico, cuenta por contraste de fases, y verificacin en frotis de sangre perifrica. Trombocitopenia grave: plaquetas menor a 50,000x mm3. Trombocitopenia leve: plaquetas>50,000 x mm
Tratamiento en sala de partos

Debe comunicarse con el banco de sangre, ya que el neonato puede requerir sangre o sus componentes. Mediante la tcnica del doble punzado obtener las siguientes muestras sanguneas del cordn umbilical: biometra hemtica completa con conteo de plaquetas. Grupo sanguneo y RH, coombs directo y pruebas cruzadas. Bilirrubinas sricas. Anticuerpos Anti D libre. Autoanticuerpos antiplaquetarios: en el neonato y en los padres. Todos los hijos/as de madre con PTA an con una cuenta normal de plaquetas, se deben enviar a la sala de cuidados intermedios neonatales, monitorizando el nmero plaquetario cada 24 horas por un mnimo de 3 das.
449
Tratamiento especfico
a1Neonatos con trombocitopenia grave, ubicar en cuidados intensivos neonatales: Hemorragia moderada o grave: hidrocortisona: 5-10mg/kg/da (en 3 dosis) o prednisona 2mg/kg/da ( en una sola dosis) con disminuciones paulatinas segn incremento plaquetario o metilprednisolona 10-15mg/kg/da IV, administrada en una hora, durante 3 das. Concentrado plaquetario: 10 a 15 ml/K cada 6 a 8 horas. Gamma globulina hiperinmune endovenosa de 500 a 750 mg/kg/dosis en infusin de 2 a 6 horas por 3 a 5 das. Sin hemorragia y con factores de alto riesgo presente: hidrocortisona 5mg/kg/da o prednisona 2mg/kg/da, prolongndose su administracin segn su respuesta en la cuenta de plaquetas y disminuir posterior paulatinamente. Concentrado plaquetario (10-15 ml/kg cada 6 a 8 horas). Gamma globulina hiperinmune segn lo establecido. Una vez terminado el ciclo de tratamiento con los concentrados plaquetarios, se efectuar conteo plaquetario cada 24 horas.
2-
b- Neonatos con trombocitopenia leve: 1Hemorragia grave despus de considerar los factores de riesgo: se trata de acuerdo a los lineamientos sealados en el neonato con plaquetas menor a 50,000 x mm con sangrado moderado o grave. Hemorragia moderada con factores de alto riesgo: hidrocortisona a 5mg/kg/da (en 3 dosis). Concentrados plaquetarios si las manifestaciones de sangrado lo justifican. Hemorragia leve o ausente con factores de alto riesgo: prednisona a 1mg/kg./da o su equivalente en hidrocortisona a 5 mg/kg./da. Concentrados plaquetarios en caso necesario de acuerdo a las manifestaciones clnicas Hemorragia leve o ausente con factores de mediano riesgo: prednisona a 1mg/kg/da o hidrocortisona a 5mg/kg./da, nicamente si la cuenta de plaquetas desciende a menos de 50,000 x mm o en presencia de hemorragia activa. Monitorizacin de plaquetas cada 24 horas.
23-
4-
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Hijo de Madre con Purpura Trombocitopenica Autoinmune
Criterios de egreso
123Aquellos neonatos que durante su evolucin se mantengan con cuenta de plaquetas>50,000 x mm y sin manifestaciones de sangrado. Ausencia de manifestaciones clnicas de sangrado activo durante un periodo de 72 horas. Aceptacin de la prednisona por va oral y en ausencia de complicaciones agregadas por el uso del frmaco.
Bibliografa
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2.
3.
4.
5.
6.
451
Captulo
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
Es la condicin que resulta de la insuficiente o ausente produccin de hormonas tiroideas, alteraciones en su transporte, as como modificaciones en los receptores perifricos que resultan en una ineficaz accin de las hormonas tiroideas en los tejidos. Se considera una urgencia en pediatra, en vista de que cantidades insuficientes o la ausencia de hormonas tiroideas producen alteraciones del desarrollo cerebral y como consecuencia importante secuelas neurolgicas, retardo en el crecimiento y en el desarrollo psicomotor. La frecuencia con que este padecimiento se presenta en los nios recin nacidos es de 1 por cada 2,000 a 3,000 nacidos vivos. Por lo anterior, en Estados Unidos, Canad, en los pases Europeos, Cuba y Costa Rica se practican obligatoriamente tamizajes de padecimientos congnitos que incluyen el Hipotiroidismo, a travs de la determinacin de tiroxina, tiroxina libre y la hormona estimulante de la tiroide. No se saben las causas que originan el Hipotiroidismo, por lo que es obligatorio tanto de los Obstetras como del Pediatra, conocer los antecedentes familiares de los padres y de los abuelos, determinando si existen o no antecedentes de enfermedad tiroidea en las familias, ya que hay mayor incidencia de Hipotiroidismo en nios provenientes de familias que tienen positivo el antecedente de enfermedades tiroideas. Al nacer los nios con hipotiroidismo congnito, tienen un peso y un sentil mayor que el promedio que la poblacin de recin nacidos eutrficos y no expresan ni manifiestan ningn fenotipo orientador al diagnstico, a excepcin de los casos en los que el hipotiroidismo sea
452
Hijo de Madre con Hipertidioinismo Hipotiroidismo Congnito
muy severo y est manifestndose desde antes de las 36 semanas de gestacin. Esta es una de las causas que justifican el tamizaje en los nios recin nacidos. En nuestro medio y de acurdo a los estudios relaizados por el Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera, la causa ms frecuente de consulta por Hipotiroidismo Congnito ha sido en la poca de recin nacido, constipacin, fontanelas amplias, ictericia persistente y falta de progreso en talla y desarrollo psicomotor. Posteriormente, el nio manifestar las caractersticas clsicas descritas en los libros como piel seca, macrogrosia, facies abotagadas con mixedema facial, hernia umbilical, voz ronca, pelo seco y quebradizo, fcilmente desprendible, persistencia de la ictericia, palidez, anemia, y soplo cardaco. Si el diagnstico no se hace durante la primer semana de vida, bien sea por sospecha clnica como causa del tamizaje de enfermedades en recin nacidos, el nio tendr mayor afectacion de su desarrollo psicomotor en la medida en que el diagnstico se haga tardo. De acuerdo a los estndares de laboratorio, actualmente el diagnstico se establece cuando los valores de tiroxina y tiroxina libre se encuentran el los lmites inferiores normales o bajos o bien la hormona estimulante de la tiroides est alta. Cuando existe duda, este diagnstico puede comprobarse una semana despus con el objetivo de que si se comprueba debe de iniciarse lo mas pronto posible la terapia sustitutiva a base de levotirxina sdica a una dosis de 10 microgramos por kilo de peso, realizando nuevos controles de hormonas tiroideas 15 das despus, a fin de ajustar la dosis que se da al nio y mantener los niveles sricos de T4 y T4 libre por encima de los valores de la media o en lmites normales y la hormona estimulante de la tiroide con niveles inhibitorios por debajo de los limites mximo normales.
453
Literatura recomendada para revisin:

Ricardo Guell: Enfermedades del Tiroides en nios y adolecentes. Cap. IV, Permanyer Publications. 1998. A Practical Approach to PEDIATRIC ENDOCRINOLOGY. George E. Bacon, Martha L. Spencer. Cap. 6 Year Book Medical Publishers. 1990. Urgencias en Pediatra. Cuarta Edicin. Cap. 84, Armando Blanco Lpez. Editorial Interamericana, 1996. U.S. NEWBORN Screenign System Guidelines II: Follow-of Children, Diagnosis, Management, and Evaluation. THE JOURNAL OF PEDIATRICS. 137: S17 - S19 October 2000. Jos Manuel Lpez Moreno. Hipotiroidismo. Boletn de la Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Catlica de Chile. 29: 120 - 125. 2000. Evaluacin Clnica y de Laboratorio de 54 pacientes con Hipotiroidismo. Tesis para optar el ttulo de Especialista en Pediatra. Sandino y Nuez. Hospital Infantil (La Mascota) 1989.
454
Captulo
HIJO DE MADRE CON HIPERTIROIDISMO
Definicin
La enfermedad de Graves es la causa ms frecuente de hipertiroidismo materno y tambin neonatal. Otras causas de Hipertiroidismo son ndulos solitarios Txicos, Bocio Multinodular Txico, Tiroiditis de Hashimoto y Enfermedad Trofoblstica. El hijo/a de madre con enfermedad de Graves puede presentar: hipertiroidismo, hipotiroidismo, y bocio. Adicionalmente, tienen una incidencia aumentada de malformaciones congnitas cuando la madre no ha sido tratada y la terapia con metimazol puede estar asociada con aplasia cutis.
Incidencia
Aproximadamente 1% de las mujeres embarazadas con una historia de enfermedad de Graves tiene hijos/as con hipertiroidismo. La actividad de la enfermedad materna no predice el estado tiroideo neonatal; puede estar eutiroidea, hipertiroidea o an hipotiroidea y tener un RN con Tirotoxicosis. La Tirotoxicosis neonatal no es una condicin benigna y ha sido asociada con una mortalidad del 15 al 20%.
Etiologa
La Tirotoxicosis neonatal se debe a la transferencia placentaria de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides de la madre con enfermedad de Graves al feto (siglas en ingles para nombrar a estas inmunoglobulinas: TRAB, TSA B o TSI).
Manifestaciones Clnicas
Generalmente es asintomtico, de presentarse los sntomas ms sobresalientes en el RN son los producidos por el hipermetabolismo como: taquicardia, taquipnea y dificultad respiratoria, hiperquinesia, intranquilidad, eventualmente falla cardaca, arritmia, diarrea, pobre ganancia de peso a pesar de una ingesta calrica aumentada, piel 455
Gua para el Manejo del Neonato caliente y sonrosada, temblores, hepatoesplenomegalia, ictericia y trombocitopenia. Bocio y exoftalmos son infrecuentes, a menudo se presenta prematurez. La tirotoxicosis neonatal generalmente es transitoria y dura de 2 a 3 meses, se han descrito nios/as en quienes el hipertiroidismo es ms persistente, no est asociado a enfermedad tiroidea materna.
Diagnstico
El diagnstico clnico postnatal debe ser confirmado por la medicin de tiroxina srica (T4) total y libre, triyodotironina (T3) y tirotropina (TSH). Tpicamente los neonatos con hipertiroidismo tienen una marcada elevacin de T3, T4 y el valor de TSH bajo o no detectado. Los sntomas y signos como las pruebas de laboratorios de tirotoxicosis neonatal pueden estar suprimidos por varios das debido al efecto de la terapia antitiroidea materna o al de inmunoglobulinas inhibitorias. La evaluacin radiolgica de la maduracin sea a menudo revela una edad sea neonatal avanzada.
Tratamiento
El hipertiroidismo neonatal debe ser considerado una emergencia mdica. El tratamiento post natal depender de la severidad de los sntomas.
Casos leves: slo requieren una observacin estrecha. Casos severos: contrarrestar la sobreestimulacin al sistema cardiovascular. Se utiliza un bloqueador beta adrenrgico (propanolol 1-2mg/kg/da en 3 dosis).
En presencia de insuficiencia cardaca congestiva puede utilizarse digital y en ese caso se debe disminuir o tal vez mejor suspender el b-bloqueador; tambin se debe garantizar una buena oxigenacin.
456
Hijo de Madre con Hipertidioinismo
Ante la sospecha de Hipertiroidismo Neonatal, interconsultar con Endocrinologa peditrica y controlar manifestaciones de descompensacin cardiovascular
Bibliografa
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Captulo
PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN EL NEONATO
Cuidados de la piel neonatal
La piel acta como un interfaz entre el medio interno y el ambiente, y proporciona muchas funciones esenciales para la supervivencia de los seres humanos, entre ellas: Regulacin de los flujos de agua transepidrmicas, proteccin contra deshidratacin y flujo excesiva de agua hacia el interior y conservacin de la homeostasis de electrlitos. Termorregulacin y minimizacin de las prdidas de caloras. Defensa antimicrobiana. Proteccin contra toxinas ambientales. Proteccin contra traumatismos. Proteccin contra radiacin ultravioleta. Sensacin tctil. Se hace hincapi en las estrategias para optimizar la integridad de la barrera epidrmica, como prcticas de baos y de aplicacin de emolientes, prevencin y tratamiento de infecciones y lesiones cutneas, disminucin al mximo de la prdida de agua transepidrmica y de calor. En condiciones normales, la piel del nio nacido a trmino es de color rosado y est cubierta de vrmix caseosa. El prematuro presenta un color rojo ms intenso, y la piel recubierta de un fino lanugo, un aporte reducido de grasa subcutnea que limita la capacidad termo reguladoras. Esto da por resultado prdidas de lquidos de hasta 30% del peso corporal total en 24 horas, y coexiste con: Morbilidad causada por deshidratacin e hipotensin, lo que aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular, enterocolitis necrozante. 458
Problemas Dermatolgicos en el Neonato Desequilibrio electroltico, especialmente hipernatremiahiperosmolar, que pone al RN en mayor peligro de hemorragia intraventricular. Inestabilidad trmica Aumentos de las demandas calricas por prdida por evaporacin de la piel (580 caloras/ml) que constituye tanto como 20% del gasto total de energa del lactante pretrmino.
Los posmaduros tienen la piel ms seca y agrietada. En el recin nacido son frecuentes las enfermedades o afecciones de la piel. Muchas de ellas se resuelven espontneamente y son de escasa gravedad. Otras, en cambio, pueden persistir y precisar tratamiento, adems de educacin y consejo a los padres. Prescindiendo de los procesos cutneos hereditarios, de las anomalas del desarrollo y de los nevus, nos vamos a ocupar de una serie de cuadros clnicos de importancia variable pero que es preciso conocer para establecer un diagnstico correcto. Cutis marmorata Definicin Es un proceso considerado como una alteracin fisiolgica del recin nacido, que se manifiesta a lo largo de semanas o meses y que carece de significado patolgico. Manifestaciones Clnicas Se caracteriza por manchas azuladas de aspecto reticulado que afectan la piel del tronco y las extremidades, dndoles un aspecto marmolado, el cual se intensifica cuando el nio es expuesto a baja temperatura. Puede manifestarse de manera persistente en el sndrome de Down, sndrome de Cornelia de Lange, trisoma 18, hipotiroidismo congnito, homocistinuria, lupus neonatal, etc. El cutis marmorata no se debe confundir con el cutis marmorata telangiectsica congnita, que consiste en un defecto vascular que provoca la aparicin de un cutis marmorata persistente, flebectasias y telangiectasias, que en ocasiones se acompaan de lceras, atrofia de extremidades y otras anomalas asociadas.
459
Gua para el Manejo del Neonato Miliaria Es un trastorno caracterizado por retencin sudoral, la cual se produce cuando existe una obstruccin del conducto sudorparo. La incidencia es mayor durante las primeras semanas de vida, y especialmente en prematuros debido a la inmadurez del conducto ecrino. La miliaria cristalina o sudamina se caracteriza por brotes de pequeas vesculas claras sin halo inflamatorio alrededor, que se localizan preferentemente en el tronco. La miliaria rubra est constituida por ppulas eritematosas pequeas y pruriginosas, que se distribuyen de forma agrupada en reas cubiertas y de roce, como son la frente, parte superior de tronco y cuello, cara anterior de brazos y grandes pliegues. El tratamiento deber encaminarse a evitar la sudoracin manteniendo al nio en un ambiente fresco y evitando ropas de abrigo. Tratamiento De forma tpica se pueden utilizar fomentos con manzanilla, se resuelve en pocos das. Acn neonatal Trastorno visto con ms frecuencia, en los varones, en ocasiones se desarrolla durante el primer y segundo mes postnatal, en especial en los bebs que son amamantados. Es caracterstico observar comedones y pstulas eritematosas en las mejillas y frente. La mayora de las lesiones desaparecen al ao de edad. La mayora de los pacientes no requieren ningn tratamiento, excepto la higiene diaria con jabn suave. Debe evitarse la vaselina, los aceites y las lociones.
ERITEMA TOXICO DEL RECIN NACIDO

Definicin
Es una dermatosis autolimitada caracterizada por una erupcin maculopapular benigna diseminada. Su etiologa es desconocida.
460
Problemas Dermatolgicos en el Neonato
Epidemiologa
Su incidencia en RN de trmino es de 50%. Existe una baja incidencia en prematuros, afecta por igual a ambos sexos y en todas las razas.
Etiopatogenia
No se conoce la causa.
Cuadro clnico.
En la mayora de los neonatos las lesiones aparecen entre 24 y 48 horas de vida, rara vez aparece en la segunda semana, despus del parto. Las lesiones son mculas eritematosas redondas u ovales de 0.5-1cm. de dimetro y con una ppula central de color blanco-amarillento de 1-2mm. Un tercio de los casos presentan pstulas, las reas ms afectadas son trax y espalda, pero cualquier rea del cuerpo puede afectarse excepto palmas y plantas. Las lesiones individuales pueden durar slo unas horas pero la erupcin suele durar 3 a 10 das, desapareciendo espontneamente.
Tratamiento
El proceso es autolimitado, por lo que no requiere tratamiento.
IMPTIGO AMPOLLAR
Definicin
Dermatosis superficial contagiosa y autoinoculable, caracterizada por ampollas causada por el staphylococus ureus.
Epidemiologa
En el RN es frecuente que el staphylococus ureus rpidamente colonice las narinas y el mun umbilical, por eso la mayor frecuencia en el lactante y neonato, de esta patologa. En el personal hospitalario es frecuente encontrar portadores asintomtico. Para que el staphylococus aureus se torne patgeno se necesita prdida de continuidad de la superficie cutnea.
461
Cuadro clnico
La lesin elemental es la ampolla flcida llena de un lquido de color paja o turbio que se rompe fcilmente dejando una base denudada roja y hmeda rodeada de un fino borde escamoso. Estas lesiones son muy superficiales, vuelven a epitelizarse rpidamente y no forman cicatrices. La regin que cubre el paal es una de las ms frecuentemente afectada, pero pueden aparecer ampollas en cualquier parte de la superficie corporal.
Diagnstico
En el frotis del lquido ampollar se encuentran cocos gram positivos, y en el cultivo se identifica el microorganismo.
Tratamiento
1. 2. 3. 4. Compresas con solucin salina o agua de manzanilla 3 veces al da por 10 minutos cada vez, para retirar las costras. Mupirocina ungento al 2%, 3 veces al da por 10 -14 das. Mupirocina nasal al 2% aplicar 2 veces al da, por 14 das, a los portadores nasales. En lesiones extensas antibitico por va sistemtica de preferencia dicloxacilina, o eritromicina.
CANDIDIASIS CUTANEA
Definicin
La candidiasis cutnea es una micosis oportunista muy frecuente en el neonato. Se reconocen 2 formas clnicas: la candidiasis congnita y la candidiasis neonatal.
Etiologa
Cndida albicans se asla en 80 a 95% de los cultivos.
Cuadro clnico
Candidiasis congnita: se manifiesta desde el nacimiento o en los primeras 12 horas de vida. Se adquiere por va ascendente a partir de infecciones vaginales o cervicales debido a microruptura de la membrana amnitica.
462
Problemas Dermatolgicos en el Neonato Se caracteriza por un exantema morbiliforme que evoluciona a placas eritematosas muy hmedas, ppulas y pstulas de 3 a 4mm de dimetro diseminadas a cara, cuello, glteos, tronco y extremidades, ocasionalmente hay lesiones periungueales. Las lesiones remiten en 5 a 7 das. Candidiasis neonatal: se manifiesta despus de la segunda semana de vida. Se adquiere por el paso a travs del canal de parto. La ms frecuente se presenta en boca o rea del paal. Las lesiones orales conocidas como muguet o algodoncillo se caracterizan clnicamente por una pseudo membrana cremosa, blanca o gris que cubre lengua, paladar blando y mucosa bucal que al desprenderse dejan una base eritematosa. En el rea del paal generalmente se agregan secundariamente a una dermatitis previa, se observa mltiples vesicopstulas, se erosionan y fusionan, formando brillantes placas eritematosas, aparecen ppulas eritematosa satlites esparcidas ms all de los bordes de la placa y son una de las caracterstica distintivas de la candidiasis cutnea. Hay lesiones en glteos, regin anal e involucra pliegues inguinales.
Diagnstico
1. 2.
Examen micolgico del raspado de las lesiones y tincin con hidrxido de potasio al 30%, se observan esporas y pseudohifas. En caso de candidiasis sistmica se debern tomar cultivos de orina, LCR y sangre. Nistatina gotas vo, 100,000u/Kg/da c/6 hr por 7-10 das (muguet). Nistatina crema aplicar 4veces al da por 10 das, o ketoconazol crema 2 veces al da por 10 das (candidiasis cutnea). Fomentos con manzanilla 3 veces al da en lesiones hmedas por 10 minutos. Si hay sobre infeccin agregada, Medidas profilcticas: descontaminacin de incubadora, supresin de factores locales que favorecen la maceracin y la humedad, as como factores extrnsecos como antibiticos y corticoesteroides 463
Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5.
DERMATITIS DE LA ZONA DEL PAAL

Definicin
Reaccin aguda inflamatoria del rea del paal que afecta hipogastrio, glteos, caderas, muslos y genitales. Compromete partes convexas y respeta los pliegues.
Etiologa
El factor inicial ms importante es la sobrehidratacin de la piel por el contacto prolongado con un paal hmedo, la piel se torna ms susceptible al dao por irritantes primarios, proteasas, lipasas, sales biliares y otras sustancias de las heces; detergentes y antispticos en paales que incluyen jabones, limpiadores y medicacin. Es ms frecuente entre nios/as con historia de atopia o dermatitis seborreica.
Cuadro clnico
Forma leve: Forma moderada: Forma grave: rea de eritema bien demarcado y exfoliacin. eritema y lesiones papuloerosivas o maceradas. se agregan lceras superficiales a profundas.
Complicaciones: impetiginizacin y candidiasis.
Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Cambio frecuente de paales: mantener rea afectada limpia y seca. Evitar el uso de paales plsticos. Pasta al agua 2 veces al da. No usar detergente en polvo en lavado de paales. El rea debe de limpiarse con suavidad y agua tibia sin jabn. Si la lesin es extensa y exudativa aplique fomentos con manzanilla o solucin de burow 3 veces al da por 10 minutos cada vez. Ungento de vitamina A y D, para reducir la friccin. Paales desechables que contengan sustancias absorbentes hidroflicas como el acrilato en gel que absorbe la orina rpidamente y ayuda a mantener por ms tiempo el rea seca.
464
Problemas Dermatolgicos en el Neonato 9. Si hay infeccin bacteriana o candidiasis aplicar tratamiento indicado en imptigo y candidiasis.
EPIDERMOLISIS AMPOLLAR NEONATAL

Definicin
La epidermlisis ampollar comprende un nmero de enfermedades genticamente determinadas y de etiologa desconocida, caracterizadas por la formacin de ampollas espontneas o inducidas por traumatismos.
Clasificacin
La epidermlisis ampollar se clasifica de acuerdo al modo de herencia como dominante o recesiva. La forma dominante es por lo general benigna y la forma recesiva suele ser grave. De acuerdo a la presencia o ausencia de cicatrices despus de la remisin de las ampollas se clasifican en cicatrzantes y no cicatrzantes. En las primeras las ampollas se forman debajo de la membrana basal y en las no cicatrzantes se forman por encima de la membrana basal.
Clasificacin de la epidermolisis ampollar neonatal

Tipo No cicatrizante: Epidermolisis ampollar simple Epidermolisis ampollar letal Cicatrizante: Distrfica dominante Distrfica recesiva Herencia. Autosmica dominante Autosmica recesiva Autosmica dominante Autosmica recesiva
Epidermolisis ampollar simple: suele aparecer en los primeros minutos de vida. El trauma cutneo experimentado durante el parto provoca la formacin de ampollas y erosiones en las zonas de trauma. Hay predileccin por las extremidades, en ocasiones las uas pueden mostrar cambios distrficos. Las mucosas raras veces son afectadas, la salud general del paciente no sufre alteracin.
465
Gua para el Manejo del Neonato Epidermolisis ampollar letal: es la variante ms grave, las ampollas aparecen en el momento del nacimiento y se extienden de forma gradual en grandes reas de piel. Las uas pueden estar ausentes. Las alteraciones de las mucosas son frecuentes, en especial en la boca lo que dificulta comer. El curso de la enfermedad es progresivo, la septicemia lleva a la muerte en edad temprana. Epidermolisis ampollar distrfica dominante: se manifiesta al nacimiento o pocos das despus, sobre todo en las superficies extensoras de las articulaciones. Las ampollas son mltiples, al involucionar dejan cicatrices. Las uas estn ausentes o distrficas, y la mucosa oral puede estar afectada. Epidermolisis ampollar distrfica recesiva: las ampollas aparecen desde el nacimiento, son mltiples, extensas y dolorosas. Los episodios repetidos de ampollas producen inmovilizacin, atrofia muscular, deformidades graves y desmineralizacin extensa de huesos. Las lesiones en mucosas producen ulceraciones profundas. Las lesiones anales hacen la defecacin dolorosa, adems a menudo se advierte retardo en el crecimiento, anemia e infecciones bacterianas.
Tratamiento
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
No hay tratamiento especfico para este grupo de trastornos. Consejo gentico. Proteger al recin nacido de los traumatismos. Las cunas y los asientos deben ser almohadillados. Usar juguetes blandos. La ropa no debe tener cierres metlicos. No usar agua caliente para el bao. Nunca debe aplicarse esparadrapo en la piel. En el rea erosionadas compresas con agua de manzanilla o solucin de burow, 3 veces al da por 10 minutos cada vez. 9. Mupirocina ungento al 2% en la lesiones con infeccin secundaria. 10. Antibiticos sistmicos en casos de septicemia. 11. Mantener un estado nutricional adecuado.
466
Problemas Dermatolgicos en el Neonato
Bibliografa
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467
Captulo
MALFORMACIONES CONGNITAS
Definicin
Defecto estructural en un rgano o segmento corporal provocado por una alteracin intrnseca (desde su origen) del desarrollo. Las Malformaciones Congnitas deben ser diferenciadas de la disrupcin (factor extrnseco que acta sobre un tejido previamente normal) y de las deformaciones (defecto morfolgico secundario a fuerzas mecnicas que afectan el desarrollo). Las malformaciones congnitas se denominan "mayores" cuando el defecto provoca un problema funcional o anatmico que limita las actividades normales del individuo que la padece y se llaman "menores" cuando no provoca estos problemas. Teratologa es el estudio de los patrones anormales del desarrollo provocados por factores llamados teratgenos (virus, frmacos, radiaciones, qumicos y otros). Dismorfologa es el estudio de los patrones clnicos provocados por cualquier factor que sea capaz de provocar una alteracin morfolgica del desarrollo.
Incidencia
Las Malformaciones Congnitas mayores se encuentran en un 3-5% y cuando se incluyen las menores Malformaciones Congnitas Menores el porcentaje puede llegar al 14%.
Etiopatogenia
La causa es desconocida en el 50-60%, entre 20% y 25% son de etiologa multifactorial (gentico y ambiental); 7% a 10% por agentes ambientales; 7% a 8% son debidas a genes mutantes (mendelianas o monognicas) y entre 6% y 7% son de etiologa cromosmica. Causas menos importantes son: diabetes materna gestacional, anticonvulsivos en el embarazo, fiebre materna no explicada, exposicin a radiaciones en el embarazo. Un 10% de los 468
Malformaciones Congnitas defectos de cierre del tubo neural est asociado a alteraciones cromosmicas (trisoma 18, trisoma 13, trisoma 21, triploida, y sndrome de Turner). Al encontrar una Malformacin Congnita externa es obligatorio buscar otras malformaciones externas o internas. Frente a un paciente con diversas Malformaciones Congnitas, se debe tratar de establecer un diagnstico sindrmico, considerar que se trata de una asociacin (dos o ms Malformaciones Congnitas no debidas al azar) o una secuencia malformativa (la Malformacin Congnita original produce otras Malformaciones de manera secuencial). En ocasiones, las Malformaciones Congnitas (dos o ms) estn localizadas en zonas embriolgicamente no relacionadas, lo que provoca confusin diagnstica, en estos casos, la denominacin del cuadro es el de un sndrome malformativo.
DEFECTOS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL

Definicin
Conjunto de defectos congnitos que provocan alteraciones que van desde espina bfida oculta (asintomtica) hasta anencefalia (defecto muy grave en la formacin del encfalo (incompatible con la vida). Todos tienen en comn, el hecho de que existe un defecto en el cierre del tubo neural en la etapa embrionaria.
Clasificacin
- Espina bfida oculta. - Espina bfida abierta, puede llamarse meningocele si solo afecta las meninges o mielomeningocele si afecta meninges y tejido nervioso medular. El tejido medular puede estar cubierto por piel, por una membrana o estar roto con exposicin directa al exterior. - Encefalocele: protrusin de una parte o todo el encfalo a travs del defecto, que se localiza en el crneo, generalmente es posterior, pero puede presentarse en otras localizaciones menos frecuentes. - Iniencefalia: defecto del tubo neural que se localiza a nivel occipital y que provoca severa retroflexin del cuello y tronco.
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Gua para el Manejo del Neonato - Anencefalia: defecto en la formacin del encfalo con subsecuente destruccin. - Craneoraquisqusis: defecto que abarca tanto anencefalia como iniencefalia. En ocasiones considerada dentro de anencefalia. - Los Defectos de Cierre del Tubo Neural son multifactoriales, tambin se denominan padecimientos heterogneos o de herencia polignica por el hecho de participar muchos genes.
Incidencia
En los Estados Unidos es mayor entre hispanos, seguido por blancos no hispanos, nativos de los Estados Unidos, Africanoamricanos y finalmente por Asiticos. La zona con mayor incidencia en el mundo es el noreste de China con tasas de 57 x 10,000 nacimientos, en latinoamrica, Mxico reporta las tasas ms elevadas con 34 x 10,000 nacimientos. La incidencia es mayor cuando una mujer ya ha tenido un hijo con Defectos de Cierre del Tubo Neural, y cuando la pareja es consanguinea
Espina Bfida Obliterada: alteraciones en la sensibilidad (calambres, parestesias, etc.), dolor generalmente localizado en zona lumbosacra, presencia de hoyuelo o mechn de pelos en zona lumbosacra. Espina Bfida Abierta: la sintomatologa depender del nivel del defecto, y por lo general se manifiesta con prdida de sensibilidad y alteraciones motoras en miembros inferiores, incontinencia urinaria y fecal, los pies presentan defecto de tipo equino secundario a la hipotona muscular. Encefalocele: las manifestaciones clnicas, dependern de la extensin de la alteracin y puede ir desde asintomtico hasta manifestaciones graves (convulsiones, retraso psicomotor, alteraciones auditivas, etc.). Iniencefalia: problemas del desarrollo, problemas graves de movilidad y de sensibilidad que se extiende a casi todo el cuerpo. Anencefalia y craneoraquisqusis: por lo general fallecen antes de nacer
470
Diagnstico
Con excepcin de Espina Bfida Obliterada, se puede realizar el diagnstico prenatal por ultrasonido. En ocasiones, se requieren estudios de ADN para confirmar la sospecha diagnstica o para brindar asesora gentica a la familia. El diagnstico postnatal se basa en la evidencia clnica de las alteraciones estructurales y las valoraciones de especialistas (neurlogo, genetista). Estudios de neuroimgen se requieren para determinar el grado y severidad de las alteraciones.
Tratamiento
Es actualmente aceptado de manera muy amplia en muchos pases, que en el 60 a 70% de los Defectos de Cierre del Tubo Neural pueden ser prevenidos por la administracin periconcepcional de cido flico 0.4 mg/da al menos 2 meses, 4 mg/ si ya tuvo un hijo con defecto del cierre del tubo neural antes de salir embarazada y hasta los 3 meses de gestacin. Manejo ortopdico y de medicina fsica, temprano. Apoyo psicolgico a la familia. Evaluacin por nefrologa/urologa. Consejo gentico a la familia.
GENITALES AMBIGUOS
Definicin
Son alteraciones del desarrollo que provocan la presencia de genitales externos no bien definidos con relacin a un sexo en particular.
Etiologa
Los genitales ambiguos pueden ser producidos por alguno de los siguientes factores: Genes mutantes: la ms comn de ellas es la hiperplasia suprarrenal congnita secundaria a mutacin en el gen que codifica para la enzima 21-hidroxilasa Alteraciones cromosmicas: que involucran a los cromosomas sexuales X o Y. 471
Ingesta de anticonceptivos maternos: algunos anticonceptivos pueden provocar virilizacin de genitales en nias.
Por lo general la deteccin se realiza hasta el momento del nacimiento ya que es muy difcil la evaluacin prenatal por ultrasonido. Al nacer, el examen fsico nos revela la presencia de genitales virilizados en nias o falta de virilizacin en nios. Desde el punto de vista clnico, pueden ser asintomticos, pero es importante tomar en cuenta las variedades perdedoras de sal que provocan deshidratacin y hasta la muerte en algunos pacientes. Otras variantes presentan hipertensin arterial.
Diagnstico
Historia clnica en busca de antecedentes de ingesta de anticonceptivos durante el embarazo o antecedentes de afectados en la familia. Examen fsico minucioso para determinar adecuadamente el defecto (tamao y grosor del falo, estado de los pliegues labioescrotales, labios mayores y menores, escroto, presencia o no de gnadas y sus dimensiones aproximadas, etc.). Ultrasonido plvico tratando de determinar la situacin de los genitales internos. Estudio de cromatina bucal (de Barr) o de preferencia cariotipo en sangre perifrica. Determinaciones bioqumicas segn valoracin por endocrinologa (FSH, LH, testosterona, estradiol, etc.). Es importante mencionar que este tipo de pacientes debe ser valorado en conjunto por un equipo multidisciplinario que debe incluir: Neonatlogo o Pediatra a su cargo, Endocrinlogo, Genetista,Cirujano Pediatra (Urlogo), Psiquiatra y/o Psiclogo.
Tratamiento
En los casos que se presenten como variedades perdedoras de sal o con hipertensin, deben ser considerados verdaderas emergencias y no deben salir del hospital hasta haber logrado controlar el cuadro. 472
Malformaciones Congnitas En los casos para estudio y asignacin de sexo, pueden ser manejados por consulta externa, con la salvedad de que debemos recordar que la asignacin de sexo debe ser realizada lo antes posible para evitar dao psicolgico tanto al paciente como a la familia. El tratamiento quirrgico deber ser considerado en cada caso de manera individualizada y de comn acuerdo con todos los integrantes del equipo.
Pronstico
Cuando se realiza la asignacin de sexo en tiempo y forma, las repercusiones son escasas. En los casos secundarios a ingesta de anticonceptivos, el pronstico es excelente. Por lo general, la asignacin a sexo femenino es preferida y ventajosa para la mayora de los pacientes.
Prevencin
Para la hiperplasia suprarrenal congnita existe la posibilidad de realizar tamiz neonatal (prueba del taln al recin nacido) y de detectarse la alteracin puede iniciarse un tratamiento para prevenir las complicaciones a largo plazo del padecimiento.
CROMOSOMOPATIAS
Definicin
Cualquier alteracin de los cromosomas que resulte en un cromosoma alterado y que adems afecte el fenotipo de la persona. La alteracin cromosmica ms frecuente en humanos es la trisoma 21 o Sndrome de Down. La alteracin de los cromosomas sexuales (X o Y) ms comn es la monosoma del cromosoma X o Sndrome de Turner.
Clasificacin
Los problemas cromosmicos pueden clasificarse de tres maneras:
473
Numricas (cromosomas o segmentos de ms o de menos) o estructurales (translocaciones, deleciones, inversiones, duplicaciones, anillos, isocromosomas). Totales (alteracin que afecta a un cromosoma entero) o parciales (alteracin que afecta a una parte o segmento de un cromosoma). Autosmicas (que afectan a cualquier cromosoma llamado autosoma, del par 1 al par 22) o gonosmicas o de cromosoma sexual (que afecta al cromosoma X o al Y). Cualquier combinacin de las tres se puede dar.
Etiologa
Las alteraciones cromosmicas se producen como errores de la divisin celular y pueden ocurrir durante la gametognesis o despus de la fecundacin del vulo por el espermatozoo en las primeras divisiones celulares del cigoto. La gran mayora de los embarazos con alteraciones cromosmicas se abortan, llegando a representar el 50% de los abortos espontneos del primer trimestre. Los mecanismos para que se produzca trisoma 21 y otras trisomas son: - No-disyuncin en la meiosis, ocurre en el 95% de los casos (trisoma completa). - Translocacin entre cromosomas involucrando siempre la participacin de un cromosoma 21, corresponde a un 3% de los casos. - Mosaicismo con la presencia de 2 lneas celulares en proporciones diferentes pero siempre una de las lneas es trismica para el cromosoma 21.
Las alteraciones cromosmicas presentan patrones reconocidos de malformacin, a continuacin detallamos las ms comunes:
474
Malformaciones Congnitas Trisoma 21 (Sndrome de Down): se presenta en 1 de cada 500-600 nacimientos, se incrementa con la edad materna, a partir de los 35 aos. El diagnstico es clnico y se basa en: braquicefalia, fisuras palpebrales inclinadas hacia arriba, perfil plano, occipucio plano, lengua que protruye, cuello corto y ancho, piel redundante en la nuca, trax ancho y corto, hipotona muscular, clinodactilia de quinto dedo de las manos, lnea nica palmar, pabellones auriculares displsicos o con baja implantacin, separacin de primer y segundo dedo de pies que se contina en la planta con un surco. Se pueden presentar Malformaciones Congenitas asociadas como: defectos cardacos (ej: defecto de cojinetes endocrdicos); defectos gastrointestinales (atresia intestinal, onfalocele, pncreas anular). Cuando se presentan complicaciones la mortalidad se aumenta. Trisoma 18 (Sndrome de Edward): tiene una frecuencia de 1 en 8,000 nacimientos, presentando tambin efecto de edad materna. Es un padecimiento ms severo que el anterior y se presenta con: Peso Bajo al Nacer, hipotrofia generalizada, microdolicocefalia con occipucio prominente, micrognatia, pabellones auriculares "faunescos" y de baja implantacin, esternn corto, puos cerrados con cabalgamiento caracterstico de los dedos de la mano (quinto sobre cuarto y segundo sobre tercero), pies en mecedora, criptorqudea en nios e hipoplasia de labios mayores e hipertrofia del cltoris en nias, malformaciones cardacas en el 95% de los casos. Es altamente letal. Trisoma 13 (Sndrome de Patau): se presenta con una frecuencia de 1 entre 10,000 a 20,000 nacimientos y tiene efecto de edad materna. Desde el punto de vista clnico presentan: Peso Bajo al Nacer, Labio Paladar Hendido, microftalma o anoftalma, aplasia cutis en piel cabelluda, hexadactilia y defectos de pies, presentan alteraciones de genitales externos e internos, cursan con alteraciones cerebrales de tipo holoprosencefalia (arrinencefalia, cebocefalia, ciclocefalia), alteraciones cardacas diversas en el 80% de los casos, alteraciones renales y digestivas. Es altamente mortal. Monosoma del X (Sndrome de Turner): se presenta nicamente en nias, el cuadro clnico es el de una recin nacida PEG, con talla que oscila entre 45-47cm, edema del dorso de manos y pies, implantacin baja del cabello en la nuca, cuello ancho y alado 475
Gua para el Manejo del Neonato (pterigion colli), exceso de piel en la nuca, defectos de posicin de dedos de pies, acortamiento de metatarsianos y/o metacarpianos, se asocia a defectos cardacos (ej: coartacin de la aorta) y renales diversos. Se presenta con una incidencia de 1 de cada 2,000-3,000 recin nacidos vivos. Su frecuencia en productos abortados o fetos es muy alta, se calcula que el 99% de las gestaciones Turner se pierden. Existe una gran variedad de otros sndromes con una frecuencia reducida en la poblacin, la sospecha diagnstica de una cromosomopata debe hacerse ante la presencia de un recin nacido con mltiples malformaciones.
Diagnstico
Con la excepcin de unos 15 cuadros cromosmicos ampliamente conocidos y estudiados, el resto son muy raros y requieren del cariotipo para su diagnstico definitivo. El cariotipo es el estudio de los cromosomas de las clulas y se realiza de manera convencional de preferencia en sangre perifrica, debe realizarse siempre a pesar de que el diagnstico clnico se haya realizado para poder brindar consejo gentico a la familia.
Diagnstico prenatal
Las cromosomopatas y en particular, el Sndrome de Down, son las MC que con ms frecuencia son sujeto de diagnstico prenatal. Los anlisis orientados al diagnstico prenatal son: Ultrasonido temprano para medir el tamao de la sonolucencia nucal y buscar alteraciones cardacas y gastrointestinales. Determinacin del riesgo segn edad materna usando tablas especiales para ello. Triple marcador fetal: alfafetoprotena, fraccin beta de hormona gonadotropina corinica y estriol no conjugado en suero materno. Estudio del lquido amnitico extrado por amniocentesis o biopsia de vellocidades corinicas.
476
Malformaciones Congnitas Estos anlisis han llevado a disminuir considerablemente la incidencia de alteraciones cromosmicas sobre todo en poblaciones donde la interrupcin de embarazos es una prctica comn y socialmente aceptada.
Tratamiento
Manejo de las complicaciones que se puedan presentar (cardacas, renales, gastrointestinales, cerebrales, etc.) Apoyo psicolgico a la familia. Envo del paciente a un programa de estimulacin temprana y a rehabilitacin fsica. Suplementos vitamnicos desde temprana edad, principalmente antioxidantes (vitamina A, E y C).
Pronstico
En el caso de las Trisomas 18 y 13, explicar a los padres desde el inicio el mal pronstico y la alta posibilidad de fallecimiento. La Trisoma 21 no complicada evoluciona bien y hay que motivar a los padres a asumir el reto de sacar adelante a su hijo/a. El Sndrome de Turner tiene buen pronstico para la vida. Las alteraciones de los autosomas son ms graves que las alteraciones de los cromosomas sexuales.
Prevencin
Evitar embarazos despus de los 35 aos. Detectar familias con alteraciones cromosmicas heredadas (abortos en muchas parejas miembros de la familia). Diagnstico prenatal (datos tempranos del ultrasonido, triple marcador, amniocentesis, biopsia de vellocidades coriales).
477
HIDROCEFALIA CONGENITA (HC)

Definicin
Aumento del permetro ceflico causado por acumulacin de LCR en los ventrculos cerebrales, debido a un desbalance entre la produccin y la absorcin. Esto provoca que los ventriculos se agranden y compriman el tejido cerebral provocando su destruccin. La HC se desarrolla hacia la semana 20 despus de la concepcin.
Clasificacin
La estenosis del Acueducto de Silvio, es la forma ms comn. El Sndrome de Dandy-Walker es el alargamiento del IV ventrculo, ausencia parcial o completa del vermix cerebelar, quiste de la fosa posterior e hidrocefalia. La hidrocefalia puede no estar presente al nacer y desarrollarse posteriormente. Representa entre el 5-12% de las hidrocefalias.
Etiologa
La hidrocefalia congnita tiene una etiologa heterognea. Puede asociarse a anomalas cromosmicas: (trisoma 21), a sndromes monognicos o mendelianos( sndrome de Walker-Wardburg, sndrome de Meckel, Sndrome de Smith-Lemli-Opitz) y, a algunas osteocondrodistrofias. En ocasiones puede ser ligada al cromosoma X y solo presentarse en varones. La cuarta parte de los nios/as con hidrocefalia tienen espina bfida (80% de los nios/as con espina bfida tienen hidrocefalia). Puede ser secundaria a anomalas del SNC (encefalocele, holoprosencefalia, etc.), o, a infecciones maternas como toxoplasmosis, sfilis, CMV y rubola.
Cuando la hidrocefalia ya est presente al nacer, los nios/as presentan un agrandamiento del PC, que, dependiendo del grado puede provocar la presencia de dibujo venoso en la piel cabelluda, se evidencia el signo del sol naciente y hay limitacin en el movimiento del RN por el volumen de la cabeza. Cuando no est presente al nacer, el signo llamativo es el aumento del PC a una velocidad mayor que lo normal, lo que motiva 478
Malformaciones Congnitas el estudio y posterior diagnstico. Los nios/as pueden mostrarse irritables, inquietos, duermen poco debido al aumento de la presin intracraneal. Pueden iniciar alteraciones oculares o manifestaciones del SNC como convulsiones. Si no se diagnstica y trata oportunamente, pueden llegar a quedar secuelas neurolgicas de por vida. En ocasiones pueden estar asociados otros defectos congnitos como defectos cardacos y labio hendido con o sin paladar hendido.
Diagnstico
La hidrocefalia congnita puede ser detectada prenatalmente por ultrasonido. cuando no ha sido posible el diagnstico prenatal y no hay evidencia de hidrocefalia al nacer, el diagnstico se realiza en la consulta externa ante la evidencia de crecimiento ceflico muy rpido. El ultrasonido transfontanelar es el examen ms comnmente usado para el diagnstico, aunque posteriormente es necesario realizar estudios de neuroimgen. La iluminacin transcraneal, la percusin y la palpacin craneal son tiles para el diagnstico.
Hidrocefalias no congnitas (secundarias). Hidranencefalia. Otras macrocrneas (Sndrome de Sotos, Acondroplasia, etc.).
Tratamiento
El tratamiento del recin nacido con hidrocefalia es quirrgico, se procede a colocar una vlvula de derivacin ventrculo-peritoneal o ventrculo-atrial despus de confirmar el diagnstico. En la sala de neonatologa corresponde valorar inicialmente al paciente, confirmar o descartar otras MC asociadas, tratar de definir la etiologa y estabilizar al paciente para despus solicitar la interconsulta con neurociruga.
Pronstico
La hidrocefalia congnita con dilatacin marcada del crneo que se presenta ya al nacimiento tiene mal pronstico comparada con la hidrocefalia que se va estableciendo gradualmente despus del 479
Gua para el Manejo del Neonato nacimiento. En ambos casos, el diagnstico y tratamiento tempranos es fundamental para evitar problemas posteriores.
Prevencin
No se conoce hasta ahora algn mecanismo de prevencin, excepto en el caso de las infecciones maternas que pueden diagnosticarse antes de que ocurra el embarazo y tratarse adecuadamente.
CRANEOSINOSTOSIS
Definicin
Es el cierre prematuro de una o varias suturas craneales (sagital, coronal, lambdoidea, metpica) lo que resulta en defectos en la forma craneal. Puede ser aislada o formar parte de un sndrome, siendo los ms comunes: Sndrome de Crouzon, Sndrome de Apert, Sndrome de Carpenter, Sndrome de Saethre-Chotzen y Sndrome de Pfeiffer.
Etiologa
Sindrmicas: monognicas, autosmicas dominantes. Aisladas:se consideran provocadas por genes que se afectan durante el desarrollo embrionario (genes del desarrollo).
En las Craneosinostosis sindrmicas, el cuadro clnico de defectos craneales, de extremidades, faciales y otros, nos ayudan a delinear el diagnstico. En el caso de las Craneosinostosis no sindrmicas, el diagnstico est dado por la falta de crecimiento adecuado del permetro ceflico o la presencia de una cabeza muy pequea desde el nacimiento, irritabilidad, llanto constante, inquietud que puede ser provocada por el aumento de la presin intracraneal.
Diagnstico
Historia clnica y examen fsico (nfasis en el permetro ceflico y otras alteraciones estructurales en otras regiones corporales). Radiografa de crneo. Ultrasonido transfontanelar. Tomografa 480
Malformaciones Congnitas computarizada. Estudio de ADN en busca de mutaciones especficas para algunos sndromes. Algunos sndromes que cursan con Craneosinostosis pueden ser diagnosticados prenatalmente.
Microcefalia
Tratamiento
Un asunto de suma importancia en el tratamiento es poder determinar la presencia o no de aumento de la presin intracraneal, ya que de ello depender si el manejo es quirrgico o no. Lo anterior debe realizarse usando los medios que mencionamos en el diagnstico. Si el tratamiento es quirrgico, lo realiza neurociruga, si se descarta aumento de la presin intracraneal, debe seguirse desde el punto de vista mdico. Los familiares de los casos sindrmicos debern recibir consejo gentico para conocer su futuro reproductivo.
HENDIDURAS ORALES
Definicin
Los tres principales tipos de hendiduras orales son: Labio hendido: falla congnita de los procesos maxilar y nasal medial para fusionarse, formando un surco o fisura en el labio. Paladar hendido: es la falla congnita de fusin del paladar formando una depresin, surco o fisura en el techo de la boca. Labio hendido y paladar hendido pueden ocurrir solos o juntos.
Etiologa
El labio hendido con o sin paladar hendido es considerado un defecto con herencia de tipo multifactorial o polignica. El paladar hendido solo, es considerado un patrn con herencia autosmica dominante. Las hendiduras orales ocurren con frecuencia con diversos sndromes cromosmicos y mendelianos: Trisoma 13, Trisoma 21, Sndrome de Bandas Amniticas, Sndrome de Fryns, Sndrome de Meckel, Sndrome de Stickler, Sndrome Treacher481
Gua para el Manejo del Neonato Collins, Sndrome de Van Der Woude, Sndrome Velocardiofacial, y muchos otros ms.
Factores demogrficos y reproductivos
Existen diferencias raciales en el riesgo con relacin a hendiduras orales. Los asiticos han reportado las tasas ms elevadas seguidos por la raza blanca, hispanos y afroamericanos. Debido a estas diferencias etnico-raciales se ha pensado en la influencia de genes. La consangunidad puede incrementar el riesgo de hijos/as con hendiduras orales.
Factores ambientales y del estilo de vida

Nivel socieconmico bajo (controversial). Exposicin a qumicos, aerosoles, ester glicol, antineoplsicos, solventes alifaticos, etc., Consumo de agua contaminada con tricloroetileno, tetracloroetileno y dicloroetileno, asociado a tasas altas de hendiduras orales. Exposicin materna a solventes orgnicos como xileno, tolueno y acetona se asocia con labio hendido. Madres que trabajan en agricultura, hogar cerca de zonas agrcolas y exposicin a pesticidas, se han asociado a aumento de tasas de hendiduras orales. Estres emocional o psicosocial materno en el embarazo con posible relacin de secrecin de cortisona. Consumo de fenobarbital en el embarazo.
El defecto puede ser uni o bilateral, en la gran mayora de casos el labio afectado es el superior. Los problemas principalmente se relacionan con la alimentacin, trastornos de la mecnica de la deglucin lo que lleva a riesgo de reflujo, salida de alimento por la nariz, riesgo de aspiracin, hay disfuncin tubrica que aumenta el riesgo de otitis media.
Diagnstico
Es eminentemente clnico, hay que tratar de identificar algunos factores maternos de exposicin. Debe siempre buscarse otras anomalas relacionadas y la posibilidad de un sndrome. En algunos casos ser necesario realizar cariotipo o estudios de ADN para aclarar una sospecha diagnstica.
482
Tratamiento
El tratamiento es quirrgico y lo realizan los cirujanos plsticos-reconstructivos. Debe solicitarse valoracin por esa especialidad. Es recomendable enviar a los padres a consulta para consejo gentico.
Pronstico
Generalmente es bueno para la vida, principalmente si no se asocia a una alteracin cromosmica o mendeliana. Las funciones respiratoria, digestiva, auditiva y de fonacin pueden presentar algunos problemas que deben ser descartados o confirmados.
Prevencin
Evitar contacto con las sustancias mencionadas arriba.
Bibliografa
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484
Captulo
TRAUMATISMO DEL NACIMIENTO (TRAUMA OBSTTRICO)
Definicin
Lesiones fsicas resultado de una fuerza mecnica que suceden durante el parto. Frecuentemente coexiste con hipoxia.
Introduccin
El caput succedaneum y cefalohematoma son los ms comunes, ocurren en 2-7:1,000 nv. El 5-15% de los neonatos con cefalohematoma gigante pueden tener una fractura de crneo asociada, pero dado que esta es lneal y no deprimida, no requiere tratamiento. Las lesiones especialmente de cara (prpado, ojo, nariz, odo y mandbula) y cabeza producto de la utilizacin del frceps y el vaccum, actualmente en desuso. La causa del trauma obsttrico se asocia generalmente a fuerzas de traccin, compresin, contraccin y rotacin sobre una presentacin anmala del feto. Las contracciones de un parto normal pueden afectar al frgil prematuro. Los macrosmicos y plvicos son los ms expuestos a estas eventualidades en especial a fracturas y lesiones de los nervios. La parlisis del nervio frnico se asocia en un 75% a la parlisis de Erb. La presencia de factores de riesgo tales como los mencionados a continuacin alertarn al examinador para la deteccin de traumatismo del nacimiento: primiparidad, parto prolongado o extremadamente rpido, presentacin anormal, baja estatura materna, interrupcin del descenso de la presentacin del feto en transversa, oligoamnios, RN prematuro, recin nacido macrocrneo, macrosoma fetal, anomalas fetales y uso de frceps.
Clasificacion
1.
Tejidos blandos: abrasiones, heridas, petequias, equmosis y necrosis grasa sub cutnea. 485
Gua para el Manejo del Neonato 2. 3. 4. 5. Ceflicos: hemorragia subdural y cerebral intraparto (ver cap. de hemorragia intracraneal), caput succedaneum y cefalohematoma. Neuromusculares: parlisis facial, parlisis del plexo braquial, lesin del esternocleidomastoideo, lesin del cordn espinal y parlisis del nervio frnico. Oseos: fractura craneal, fractura de clavcula y fractura de hmero y fmur. Organos intrab-dominales: ruptura de hgado, ruptura de bazo y hemorragia suprarrenal. Las ms frecuentementes y de mayor importancia son: Caput succedaneum: edema difuso de piel cabelluda sobre la parte de la presentacin del parto ceflico, cruza las lneas de sutura, con cambios de coloracin de la piel superficial, presente desde el nacimiento, no requiere tratamiento, es benigno y desaparece aproximadamente a las 24-48 horas. Cefalohematoma: coleccin de sangre subperistica, que se produce durante el parto por ruptura de los vasos sanguneos del periostio, producto del choque de la cabeza contra la pelvis materna en un parto prolongado y difcil. Se manifiesta como tumoracin de consistencia lquida, claramente delimitadas por las lneas de sutura, de aparicin progresiva despus del nacimiento. Si hay palidez, tomar Hto, por ictericia temprana, bilirrubinas (ver ictericia). Rx de crneo: ap y tangencial si el hematoma es gigante o se sospecha fractura TAC si existe toma del SNC. Habitualmente resuelve de forma pontnea. Parlisis facial: normalmente se produce por compresin del frceps o puede presentarse por presin prolongada con el promontorio materno, causando edema del nervio. Hay dos tipos: 1.- Central: parlisis espstica, limitada a la mitad o dos tercios inferiores del lado contralateral a la lesin. Hay asimetra facial durante el llanto: la boca se desplaza hacia el lado sano, el surco nasolabial es profundo en este mismo lado. Los movimientos de la frente y prpados son normales. El lado paralizado es liso, aspecto tumefacto, la comisura labial cuelga y el surco nasolabial esta ausente. 486
Traumatismo del Nacimiento (Trauma Obsttrico) 2.Perifrica: es una parlisis flcida, si es completa, afecta todo el lado de la cara. En reposo, el ojo permanece abierto en el lado afectado, cuando el neonato llora, adems de lo observado en la parlisis central, se ve alisamiento de la frente. Es la ms frecuente. El manejo es proteger la cornea con parches de gasa estril e instilar "lgrimas artificiales" (gotas de metilcelulosa al 1%) c/4 horas o solucin salina fisiolgica, haciendo seguimiento funcional del nervio. Si no hay mejora en 7-10 das, se consulta con neurologa.
Fractura de clavcula
Es el hueso ms frecuentemente fracturado, normalmente como resultado de distocia de hombros en la presentacin ceflica y brazos extendidos en la presentacin plvica en el lado afectado puede: notarse la deformidad, tener limitado los movimientos, dolor a la palpacin, tumefaccin, crepitacin e irregularidad a lo largo de la clavcula, el moro incompleto (asimtrico). La RX demuestra la fractura. Si es en tallo verde no requiere inmovilizacin, solo movilizar suavemente el brazo del lado afectado. Si la fractura es total se inmovilizar el brazo colocndolo en aduccin con el codo flexionado a 90, durante 14 das. Parlisis del plexo braquial: estas se producen a consecuencia de una traccin de la cabeza, cuello, brazo y tronco. Existen dos formas: 1. Parlisis de Duchenne Erb (porcin superior del brazo): se afectan las races nerviosas de C V y C VI. Es la ms frecuente, se paralizan msculos del hombro y brazo. El brazo se mantiene junto al cuerpo (aduccin) y en rotacin interna, codo extendido, antebrazo en pronacin y la mueca flexionada. Cuando se levanta al neonato, el brazo paralizado cae flcidamente al lado del cuerpo. El reflejo de moro, bicipital y radial estn abolidos del lado afectado, el reflejo de prehensin palmar esta conservado. La parlisis de Erb puede coexistir con parlisis del nervio frenico del mismo lado. Tratamiento: colocar el brazo en abduccin a 90 con rotacin externa del hombro, flexin del codo 90, supinacin del antebrazo y ligera extensin de la mueca. 2. Parlisis de Klumpke (porcin inferior del brazo): se afecta C VII a T I . Se paralizan mano y antebrazo, falta la prehensin 487
Gua para el Manejo del Neonato palmar, en el moro solo hay movimiento activo de brazo y hombro.
Tratamiento
El antebrazo y la mueca se pondrn en posicin neutra y se colocara almohadilla en el puo. Hacer valoracin temprana por rehabilitacin y ortopedia. En ambos casos la radiografa del hombro y porcin superior del brazo para descartar una afectacin sea es de importancia, as como el examinar el trax para descartar una parlisis asociada del nervio frenico, si se sospecha esta ltima hacer fluoroscopia. Lesin del esternocleidomastoideo: masa dolorosa en la porcin media del msculo, evidente al nacer con lateralizacin del cuello hacia el lado afectado. Desaparece entre 5 a 8 meses. El manejo es la fisioterapia temprana. Lesin de rganos intrabdominales: son raros: debe sospecharse en nios/as macrosomicos con palidez, anemia o estado de choque, distensin abdominal y antecedentes de parto distcico. Los ms frecuentes son: ruptura de hgado, bazo y hemorragia suprarrenal. El ultrasonido abdominal es de gran importancia para llevar a cabo estos diagnsticos. El manejo es combatir el choque y la intervencin quirrgica.
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489
Captulo
ANALGESIA Y SEDACIN NEONATAL
Introduccin
Hasta hace poco se consideraba que los neonatos no experimentaban dolor o era de menor intensidad con relacin a los adultos o nios/as mayores, por lo que no se utilizaban analgsicos ni sedantes para el manejo perioperatorio de los procedimientos quirrgicos o invasivos: intubacin endotraqueal, venoclisis, punciones a cualquier nivel, etc. En la actualidad se recomienda de manera rutinaria en los cuidados intensivos neonatales la utilizacin de analgsicos y sedantes para la prevencin de las complicaciones inmediatas y tardas provocadas por el dolor. El dolor se define como "una experiencia sensorial y emocional no placentera ante potencial dao tisular" 8 Analgesia (del gr.An, sin, y algos, dolor): prdida de la sensibilidad al dolor. Sedacin consciente: estado controlado de depresin de la conciencia durante el cual el nio/a conserva los reflejos de ventilacin y la permeabilidad de las vas areas, responde a las indicaciones en forma apropiada para la edad y tolera los procedimientos dolorosos. Sedacion profunda: estado de depresin controlada de la conciencia durante el cual se pierden los reflejos de proteccin de las vas areas y permeabilidad y el nio/a es incapaz de responder a estmulos fsicos o verbales. La sedacion consciente puede progresar fcilmente a sedacion profunda. 9 Indicaciones: reducir el dolor y las molestias, producir amnesia, obtener control de la conducta y producir inmovilidad. Anestesia: bloqueo reversible de la conduccin de los impulsos nerviosos en vas nerviosas centrales o perifricas.9 490
Analgesia y Sedacin Neonatal
Etiopatogenia Respuesta al dolor de los neonatos

El RN puede experimentar dolor y manifiesta cambio fisiolgicos y de comportamiento, como respuesta. Los cambios fisiolgicos que se presentan son: Hormonales, aumenta la concentracin de adrenalina, noradrenalina, glucagon, cortisol, aldosterona y endorfinas plasmticos, disminucin de insulina. As como elevacin de glucemia, lactato, piruvato y alanina. Cambios por estimulo simptico se observa sudoracin palmar, palidez, tensin muscular, taquicardia, aumento de FR, de la presin arterial, presin intracraneal y de la resistencia vascular pulmonar; disminucin de la presin transcutnea de O2 y midriasis. Cambios del comportamiento: respuesta motora (retirada de un miembro), expresiones faciales (muecas), cambio respiratorio (respiracin irregular y superficial) y llanto. La intensidad de respuesta al stress quirrgico se expresa por aumento del catabolismo que incluye glucgenolisis, gluconeognesis y liplisis durante el periodo perioperatorio, que cuando no es modulada por la administracin de analgsicos, puede complicar la evolucin clnica del paciente quirrgico. Estos efectos se pueden extender ms all del periodo neonatal, provocando hipersensibilidad a estmulos semejantes en la vida posterior.
Evaluacin del dolor en neonatos

La evaluacin del dolor en el neonato es difcil y se ha medido a travs del llanto como nico indicador, lo que no es confiable, ya que por si solo no refleja la intensidad del mismo. Se han utilizado distintos mtodos tales como la escala de cries que evala la intensidad del dolor en los neonatos posquirrgicos, a travs de 5 variables: 1). Llanto 2). Incremento de los requerimientos de O2. 3). Aumento de los signos vitales 4). Expresin 5) Prdida del sueo. A cada variable se le asigna un valor de 0, 1O2. 491
Gua para el Manejo del Neonato Se ha evaluado la escala de dan (dolor agudo del neonato), incluye 3 variables: expresin facial, movimientos de las extremidades y expresin vocal. Se asigna puntaje de 0 a 10, cuando es 0 no hay dolor y 10 mximo dolor. (tabla 1)
ANESTESIA INTRAOPERATORIA
Anestsicos voltiles son los ms comnmente utilizados en el manejo intra operatorio, ya que llenan los criterio requeridos para una completa anestesia (algn grado de hipnosis, amnesia, analgesia y relajacin muscular). La concentracin alveolar mnima (CAM) de los anestsicos voltiles mide la potencia relativa de los mismos, siendo menor de un 15 a 20% en los neonatos de trmino y en los RNPr. En los RNPr son potentes depresores miocrdicos y vasodilatadores. Por lo tanto la presin sistlica y la presin arterial media puede disminuir cuando se administran, por lo que se hace necesario la utilizacin de otros medicamentos que contrarresten estos efectos, de manera simultnea. Se reporta mayor estabilidad clnica durante y despus de la ciruga en los neonatos, cuando se realiza una adecuada administracin de los agentes anestsicos voltiles. Narcticos: No son anestsicos completos, no producen relajacin muscular o amnesia, pero son potentes analgsicos, su uso intraoperarotorio produce menos disminucin de la presin sangunea y al utilizarse en conjunto con los anestsicos voltiles, se disminuye la cantidad requerida de estos.
Ketamina, derivado de fenciclidina, produce amnesia y analgesia intensa. Es un estimulante del sistema cardiovascular induciendo aumento de la FC, presin sistlica y de la presin media sangunea. Produce broncodilatacin y menor depresin ventilatoria. Efecto adverso en los neonatos es aumento en la produccin de secrecin traqueobronquial y salivar, vasodilatacin cerebral y apnea en neonatos con aumento de la presin intracraneal. 492
Analgesia y Sedacin Neonatal Se utilizan frecuentemente en los procedimientos cardiovasculares. Los neonatos tienen un menor aclaramiento, mayor volumen de distribucin, vida media prolongada y mayor concentracin plasmtica de los narcticos que los nios/as mayores, por lo que se puede afectar el manejo postoperatorio. Los ms usados son: morfina, fentanyl, sufentanil y remifentanil.
Table 1. DAN*: escala de clasificacin del comportamiento para evaluar el dolor agudo en los neonatos
Variable Expresion facial calma Lloriquea y cierra o abre los ojos de manera alternativa suavemente Determine la intensidad de uno o ms de los siguientes signos: ojos apretados, encurvamiento de cejas, surco nasolabial: Leve, intermitente con periodo de calma Moderado muy pronunciado, continuo Movimientos de las extremidades Ninguno o movimientos suaves Determine la intensidad de uno o ms de los signos siguientes: pedaleos, extensin de los dedos del pie, tensin de las piernas y patadas, agitacin de los brazos, reaccion de retirada: Leve, intermitente con periodo de calma moderado muy pronunciado, continuo Expresin vocal No se queja Quejido suave; para nios/as intubados, se mira ansioso o intranquilo Llanto intermitente; para nios/as intubados, gesticulacin de llanto intermitente Llanto fuerte y prolongado, alaridos continuos; para nios/as intubados, gesticulacin de llanto continuo *Dolor agudo del neonato. 493 Puntaje 0 1 2 3 4 0
0 1 2 0 1 2 3
CONTROL DE DOLOR POSOPERATORIO

Despus que establecemos un adecuado nivel del dolor, se debe realizar una estrategia para abordar el manejo del dolor integrando todos los elementos y drogas que han sido utilizados tanto en el pre e intraoperatorio, valorar el impacto de estos medicamentos en el total de cuidados postoperatorio, la severidad del dao quirrgico, la coexistencia de otras enfermedades, el sitio de la ciruga y los planes post quirrgicos tanto del neonatlogo como del cirujano.
1. Analgsicos opiodes: morfina y fentanyl son los ms utilizados.

Morfina: se indica cuando hay dolor moderado a severo. Procedimientos que pueden ser incluidos en esta categora son, craneotoma, toracotoma, esternotoma y laparotoma. Iniciar con bolos de 20mcg/kg, que se pueden incrementar progresivamente, sin pasar de 100mcg/kg. La tasa de infusin contnua se inicia en neonatos < de 1 semana a: 10mcg/kg/hora, en los > de 1semana se puede iniciar con 15mcg/kg/h y en nios/as mayores pueden tolerar 20 a 40mcg/kg/h. o en dosis intermitente de 0.1mcg/kg cada 3-4 horas. Fentanyl: es l mas apropiado para infusin continua en neonatos que se encuentran en ventilador en el preoperatorio y que continuaran ventilados en el postoperatorio. La administracin en bolos se asocia con ms episodios de apneas. Para anestesia general (ciruga mayor) dosis nica de 25-50mcg/kg/dosis, para ciruga menor 2-10mcg/kg /dosis y cuando se combina con anestsico inhalado a 3mcg/kg. Como analgsico sedante se utiliza una dosis inicial de 1-2mcg/kg seguido por 1-5mcg/kg/h o bolos intermitentes de 1-2mcg/kg c/1-2 horas. Los efectos secundarios que se observan son: depresin respiratoria, apnea, leo paraltico, espasmo del esfnter de Oddi con dilatacin de vas biliares, tolerancia y sndrome de abstinencia. La morfina puede provocar hipotensin y broncoespasmo y el fentanyl bradicardia y rigidez de la pared torcica, que se revierte con pancuronio. Los efectos colaterales se revierten con naloxona a 494
Analgesia y Sedacin Neonatal 0.01mg/kg. Para evitar la tolerancia en su uso prolongado, se recomienda aumentar la dosis un 10% c/24-48h. Para evitar el sndrome de abstinencia se disminuir la dosis un 10% c/6-8 horas. Se incrementa la vida media cuando hay dao del flujo sanguneo heptico por aumento de presin intraabdominal.
2. Analgsicos no narcticos
Acetaminofen esta indicado en casos de dolor leve a moderado o como coadyuvante en la medicacin con agentes narcticos o anestesia regional. Puede ser administrado a 15mg/kg VO, o rectal a dosis inicial de 20 a 35mg/kg en el post operatorio inmediato. La aspirina no debe utilizarse pues su efecto sobre agregacin plaquetaria favorece hemorragias.
3. Analgesia regional
Las tcnicas ms comunes en neonatos son dosis nica caudal y catter epidural para manejo prolongado del dolor. La infusin epidural es segura tanto en el RNT como el RNPR, se utiliza bupivacana, provoca menos sedacin, menos depresin respiratoria, mejora la oxigenacin sin administracin de O2 , ms que la morfina. La dosis en bolo no debe exceder de 2 a 2,5mg/kg y en infusin contnua a 0.2-0.25mg/kg/h. Sedantes. Fenobarbital se ha recomendado en el manejo de los nios/as en ventilador a dosis de impregnacin de 20mg/kg seguido de 3-4mg/kg/da fraccionado en 2 dosis por 2 a 5 das, no tiene efecto analgsico y puede deprimir el centro respiratorio. No se recomienda la infusin intravenosa de midazolan como sedante en los neonatos, hace falta ms investigaciones para evaluar su seguridad.(6)
Intervenciones no medicamentosas
La administracin de sucrosa es segura y efectiva para reducir el dolor en caso de procedimientos nicos dolorosos (venopuntura, puncin del taln,). No se ha establecido la dosis efectiva, tanto para nios/as pretrminos como de trmino, oscila entre 0.012g. a 0.12g.(2) si se brinda 2ml de solucin con centrada de sucrosa o glucosa al 30% ms la utilizacin de un pacificador (chupete) se ha visto que es ms efectiva para disminuir el dolor, en procedimientos
495
Gua para el Manejo del Neonato menores.(4)(Recuerde que las polticas de Lactancia Materna establecen el uso de no bibern, ni de chupete). No existe evidencia clnica que demuestre la disminucin de respuesta al dolor, expresada por el llanto, cuando se realiza venopuntura o puncin de taln cuando se aplica lidocaina o emulsin de lidocaina-pilocaina (EMLA) local, previo al procedimiento(3)
Bibliografa
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3. 4. 5.
6.
7. 8. 9.
496
Captulo
ABORDAJE DEL DUELO POR UNA MUERTE EN EL PERIODO PERINATAL
"El hombre es el nico animal que sabe que morir " Kumate(8)
Definicin
Duelo (del latn "duellum": dolor) "demostraciones de sentimientos, por la muerte de una persona," (1) muerte, que ocurre en el periodo perinatal (ver cp.1). Cada ao, en el mundo, ocurren ms de 9 millones de muertes perinatales (5 millones neonatales y 4 milln de muertes fetales >500g.)(2, 3). El 98% de estas muertes, ocurren en pases en vas de desarrollo. En Nicaragua, con una tasa de mortalidad infantil de 40 por 1,000 nv en el 2000, las muertes en el periodo neonatal contribuyeron con el 71% de las muertes infantiles. Las tasas de mortalidad perinatal en los hospitales de Nicaragua, varia de: 12-65 x 1,000, con tasa de muertes fetales de 8-18 x 1,000 (45-60% de las muertes perinatales) y tasas de muerte neonatal precoz entre 4-40 x 1000 nv.(4) Actualmente en muchos pases y en Nicaragua la mayora de las veces, no se aborda en forma adecuada y no hay un programa escrito, para brindar el apoyo institucional a los familiares que sufren una muerte en el periodo perinatal. Se ha confirmado que las muertes fetales, an las tempranas (<22 semanas), as como las muertes perinatales y las neonatales tardas provocan grandes trastornos sicolgicos en los familiares (ms en la madre que en el padre) que pueden estar presentes an 4 aos despus, tales como(5, 6): desesperacin, culpa, ira, temor mrbido y depresin. La adolescente que tiene una muerte fetal temprana, puede sufrir una significativa respuesta de duelo, manifestada en el 497
Gua para el Manejo del Neonato aspecto: fsico, emocional, social, cognitiva y puede estar en riesgo de sntomas depresivos(7). El duelo perinatal debe ser abordado por un equipo capacitado: el mdico tratante, la enfermera responsable y una trabajadora social. El objetivo de este equipo en el abordaje del duelo es, establecer y reforzar en la memoria familiar, la presencia del nio/a, para facilitar con xito el duelo y comprender que el duelo tiene varias fases, que no guardan un orden, que es un proceso individual y que no existe un modo nico de cursar el duelo. Estas fases son: 1) Shock y negacin "no puede ser cierto" el objetivo es "posponer el impacto", se caracteriza por: aturdimiento, incapacidad para sentir afectivamente, incapacidad de resolver problemas cotidianos, repeticin de las mismas preguntas Ira y bsqueda de la persona perdida, por qu a mi?, objetivo: permite tomar conciencia gradual de la realidad de la situacin. Se caracteriza por: sentimientos de amargura, ira, acusacin y envidia a quien tiene un ser querido vivo. Idealizacin,"era tan bueno", objetivo: intento de demorar la prdida. Caractersticas, promesas a quien considera el ser supremo, "si l vive, yo prometo" Depresin y retraimiento."S, fue a mi"(a mi bebe) objetivo: toma de conciencia del impacto. Caracterstica abrumadora tristeza, dolor y llanto. Aceptacin. Objetivo: se ha resuelto el duelo. Caracterstica, se retoman las actividades cotidianas, libertad emocional para iniciar nuevos vnculos. Desapego emocional con el vnculo perdido. Este abordaje con la familia, debe hacerse en 3 momentos: I ) Cuando el neonato esta ctricamente enfermo o existe la evidencia de muerte fetal (intrauterina) II) Alrededor del tiempo de la muerte del recin nacido. III) Despus de la muerte 498
2)
3)
4)
5)
Abordaje del duelo por una muerte en el periodo perinatal
I) Neonato crticamente enfermo o evidencia de muerte intrauterina.

El mdico tratante y la enfermera deben establecer una buena comunicacin con los familiares y asegurar una especie de "alianza de la verdad". Intervenciones: a) Discutir, con lenguaje comprensible para los familiares, el tratamiento mdico y de enfermera, haciendo planes para el abordaje de la familia. b) Reunirse con frecuencia con los familiares, para darle informacin e interpretacin de los datos mdicos. c) La aceptacin por parte de familiares y personal de salud sobre la falta de control que se tiene sobre los resultados finales y la incapacidad del RN o feto de llenar todas las expectativas de los familiares.
II) Alrededor del momento de la muerte del neonato.

El equipo anticipa a la familia la muerte del neonato, preservando la dignidad de este y reforzando la importacia de la familia para l. Intervenciones: a) Evaluar la capacidad de la familia para enfrentarse con la amenaza inminente de muerte. b) Impulsar la necesidad de la presencia de la familia junto al neonato, al momento cercano a la muerte. Proveer el espacio y tiempo adecuado, conocer y evaluar las necesidades de cada miembro de la familia al tiempo de la muerte neonatal. c) Reforzar el papel positivo de la familia en la vida del neonato. d) Discutir los aspectos tcnicos de la muerte del neonato, en forma simple y cuidadosa. e) Ofrecer la opcin de autopsia, sealando su importancia y limitaciones. f) Mostrar el feto que nace muerto a la madre y/o familiares aunque tenga malformacin, explicarle la importancia de este procedimiento para sobrellevar mejor el duelo. Si la madre est inconsciente (anestesia) y el feto ser enterrado inmediatamente, tomarle una fotografa para mostrrsela posteriormente.
499
Gua para el Manejo del Neonato g) Establecer la expectativa de continuar el contacto con la familia: 1) Proveerles un folleto sobre el duelo. 2) Estimularlos a contactarse en su comunidad, con grupos de apoyo para el duelo. 3) Expresar la expectativa de contacto telefnico, por el equipo que los apoy o un equipo cercano de atencin primaria, dentro de las 2 semanas siguientes. 4) Presentarles los encuentros (citas) de seguimiento del duelo, al menos los primeros 3 meses, despus de la muerte.
III) Despus de la muerte del recin nacido o muerte fetal (muerte perinatal).
El equipo debe evaluar, la actitud de cada miembro de la familia y hacerles entender que el duelo es un proceso. Intervenciones: a) Nombrar un coordinador, dentro del equipo, quien documentara el cuidado de la familia. b) El equipo inicia el contacto telefnico de otra forma. Para evaluar el estado del duelo, se concerta una cita entre 4-6 semanas para comentar los resultados de la autopsia u otros exmenes (cultivos, gram), o valorar el estado del duelo y la salud en general. Esta cita puede hacerse ms temprano o ms tarde segn las necesidades de la familia. c) El equipo puede evaluar si la familia entendi los resultados de la autopsia. d) Comunicarles alguna novedad surgida en la autopsia, otros examenes o en datos clnicos y si es necesario, comunicarlos telefnicamente o por escrito con algn otro miembro del personal: obstetras, pediatras, genetista, etc. e) Se pueden efectuar, reuniones multidisciplinarias, conferencias con el equipo para ayudar a la solucin de los problemas de la familia, pertinentes a la muerte perinatal.
500
Bibliografa
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501
Captulo
TRANSPORTE NEONATAL
El embarazo al alto riesgo (Preeclampsia, Ruptura prematura de membranas, polihidramnios, etc.) tiene un riesgo elevado de desencadenar en trabajo de parto pretrmino y terminar parto antes del trmino. Lo ideal es tratarlo en un hospital de tercer nivel en el que se disponga de cuidados obsttricos y neonatales especializados. Esto mejorar el pronstico del neonato que nace antes de trmino. TRANSPORTE IN UTERO: Proceso por medio del cual la madre y su hijo no nacido se trasladan a un hospital en el que exista atencin obsttrica y neonatal, para resolver una situacin de alto riesgo obsttrico. TRAN7SFERENCIA: se refiere al traslado de un neonato que est necesitando un nivel ms elevado de atencin mdica. El transporte de la madre embarazada es el mtodo ms seguro para el feto de alto riesgo que probablemente necesitar cuidados intensivos al nacer.
FASES DEL TRANSPORTE

1. ACTIVACIN, comprende desde que se recibe la comunicacin formal del traslado hasta que se contacta fsicamente con el paciente y el personal responsable del mismo. El objetivo en esta primera fase es dar una respuesta organizada y en el menor tiempo posible. ESTABILIZACIN, se entiende todas aquellas actuaciones protocolizadas de soporte que se consideran necesarias realizar antes de iniciar el traslado TRASLADO comienza cuando se instala al enfermo en vehculo, y termina con la transferencia al personal responsable en el hospital de destino. TRANSFERENCIA termina cuando el paciente se encuentra en la cama del hospital y el personal sanitario del centro que asume su responsabilidad.
2. 3. 4.
502
Transporte Neonatal
5.
REACTIVACIN comienza cuando se ha completado la transferencia del enfermo y el equipo retorna al hospital donde se realizarn tareas de reposicin de material, limpieza y acondicionamiento de la ambulancia para estar preparados para un nuevo traslado.
COMPLICACIONES QUE REQUIEREN LA TRANSFERENCIA DEL RECIN NACIDO
Prematuro complicado Insuficiencia respiratoria que requiere 40% de oxgeno Asfixia grave al nacer Convulsiones Apnea recurrente Ictericia que requiere transfusin de recambio Anomalas graves o mltiples que necesitan diagnstico y tratamiento Necesidad de intervencin quirrgica Sospecha de cardiopata grave
PRINCIPIOS PARA EL TRANSPORTE

123Iniciar y alcanzar la estabilizacin del Recin Nacidos a transportar. El transporte tiene que permitir la homeostasis del neonato. Mantener una ventilacin pulmonar suficiente: vas areas permeables, de ser necesario oxgeno por casco ceflico y/o mascarilla (que cubra nariz y boca) y si no respira intubacin endotraqueal. Corregir alteraciones metablicas (acidosis, hipoglucemia, etc.) de existir y ser necesario lquidos endovenosos con aportes de glucosa de 4-6mg/k/da. Mantener asepsia. Siempre que sea posible, trasladar al paciente con un familiar acompaante.
456-
503
ANTES DEL TRASLADO: Diagnosticar y corregir

1. HIPOTERMIA, la temperatura ptima para el Recin Nacido 36.5-37C. La hipotermia es muy grave, si es intensa puede provocar la muerte por aumento del consumo de oxgeno, acidosis y trastornos metablicos. Si tiene hipotermia: a- Colocarlo en incubadora con temperatura ambiental no mayor de 1-2 oC que la temperatura cutnea del Recin Nacido, que deber aumentar la temperatura no ms de 1 o C cada 10 min. b- Si no cuenta con incubadora de transporte, una manera de dar calor es con bujas de 60 a 100 watts (2 o ms) a una distancia de 40-50cm del Recin Nacido. c- Se puede usar bolsas de hule o botellas de plstico con agua tibia, no en contacto directo si no envueltas con ropa limpia. d- Contacto piel a piel madreRecin Nacido (Madre Canguro). HIPOXEMIA E HIPERCAPNIA Consecuencia de asfixia perinatal u otras causas de insuficiencia respiratoria que se pueden presentar en el RN. Debe valorarse la gravedad de la insuficiencia respiratoria de acuerdo con el Silverman Andersen. Si la insuficiencia respiratoria es severa o existen perodos de apnea, valorar la intubacin orotraqueal. HIPOTENSIN ARTERIAL (CHOQUE) La hipotensin es una manifestacin tarda de choque. Recordar que las cifras tensionales del Recin Nacido de trmino son 60/30 y en el pretrmino 40/20mmHg como mxima y mnima respectivamente. Una vez resuelto el choque (ver captulo correspondiente) continuar con las soluciones endovenosas de acuerdo a su edad y peso para mantenimiento y reposicin de prdidas.
2.
3.
504
Transporte Neonatal
4.
HIPOGLUCEMIA Glucemia menor de 40mg/dl independientemente de la edad gestacional y de la edad postnatal. La hipoglucemia puede ser asintomtica o sintomtica, (ver captulo correspondiente). ACIDOSIS De primera instancia no utilizar bicarbonato de sodio, se deber corroborar que exista una adecuada ventilacin, oxigenacin y volemia, pero si hay datos clnicos y/o gasomtricos que los justifiquen, se podr utilizar el bicarbonato de sodio a razn de 1-2ml/k/dosis, diluido con agua bidestilada 1:1 y pasndolo IV lento al menos en 5 minutos.
5.
ANTES DE COLOCAR AL RECIN NACIDOS EN LA INCUBADORA DE TRANSPORTE, REVISE LOS SIGUIENTES PUNTOS:
Problemas especiales resueltos Va area permeable Venoclisis funcional Estmago con sonda orogstrica abierta Inmovilizacin adecuada Equipo de ambulancia y de incubadora completo y en correcto funcionamiento Cuidados durante el transporte Mantener a los padres informados Mantener comunicacin de una forma fluida desde el momento que se decide el traslado por ambas partes, brindar orientaciones generales sobre el manejo del Recin Nacido y tener el equipamiento necesario para estabilizarlo de acuerdo a la patologa de base.
SITUACIONES ESPECIALES DE TRANSPORTE

Existen unas situaciones especiales muy limitadas que precisan cuidados especiales: ONFALOCELE Y LA ESPINA BIFIDA, deben cubrirse con gasas estriles empapadas con suero fisiolgico, colocando 505
Gua para el Manejo del Neonato al neonato en una postura que no produzca compresin sobre stas estructuras. ATRESIA INTESTINAL, hay que colocar una sonda orogstrica que permanecer abierta continuamente. ATRESIA ESOFFICA, el neonato se beneficiar de aspiraciones continuas de boca y faringe cada 10-15 min. HERNIA DIAFRAGMATICA CONGNITA, se transportaran con drenaje gstrico eficaz y ventilacin asistida. NEUMOTRAX, debe descomprimirse antes del viaje y la toracotoma se mantendr durante todo el traslado.
GUIA PARA EL TRANSPORTE DEL RECIN NACIDO

1. 2. COMUNICACIN, es vital mantener comunicacin de una forma fluida desde el momento que se decide el traslado por ambas partes. EQUIPAMIENTO DE TRANSPORTE NEONATAL es indispendable que, se encuentre listo por lo menos en 30 minutos.
Personal mdico y enfermera con entrenamiento en reanimacin neonatal y aspectos asociados con la estabilizacin del paciente. Incubadora de transporte la cual evita prdida de calor en el Recin Nacido, le aisla del ruido y le proporciona alguna proteccin en caso de accidente. En caso de no contar con incubadora de transporte se puede cubrir con paos precalentados y/o bolsas de agua tibia protegidas con paos limpios para evitar las quemaduras en el recin nacido Estetoscopio y termmetro, vigilar constantemente esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca, color y temperatura. Se prefiere la utilizacin de microgotero para la administracin de soluciones endovenosas. Fuente de oxgeno, casco ceflico, perilla para aspiracin de secreciones.
506
Transporte Neonatal
Equipo de intubacin que incluya laringoscopio, tubos endotraqueales, mascarillas, bolsa autoinflable (ver captulo de reanimacin). Maletn con medicamentos como: epinefrina, fenobarbital, naloxone, digoxina, furosemide, aminofilina, vit. K, gluconato de calcio, cloruro de Na, cloruro de K, bicarbonato de Na, solucin salina al 0.9%, dextrosa 5%, glucosa 10%, glucosa 50%, agua bidestilada. Material: jeringas de 1,3,5ml, sonda orogstrica 5 y 8 french, guantes estriles, gasas, vendas torundas, tela adhesiva, micropore, avin para venoclisis, cinta umbilical, cinta mtrica, torundera con alcohol, torundera con betadine, tijera. Ambulancia, que permita el desempeo del personal de traslado y el acomodo de la incubadora, adems de contar con iluminacin adecuada. Debe llevar una hoja con la mayor informacin posible para la continuidad de la teraputica, adems de registro de signos vitales, estado clnico y problemas durante el transporte. Debe incluir el consentimiento por escrito de los padres y la firma del mdico encargado.
TRANSPORTE AREO, no aplicado an en nuestro pas. Se mencionan premisas generales: Aumentar FiO2 en el paciente que recibe menos de 100% (a mayor altitud la presin de entrada de oxgeno al capilar disminuye causando hipoxia, ley de Dalton). Se recomienda colocar al paciente paralelo a las alas (durante el despegue y descenso se da hipoxia por sangre no funcional al haber congestionamiento sanguneo relativo en la cabeza, trax y miembros inferiores, Fuerza G). Si el paciente tiene algn espacio con gas anormal (neumotrax, distensin abdominal, procesos restrictivos pulmonares) colocar drenaje con succin continua a baja presin (con la altitud el volumen de los gases en espacios muertos, Ley de Boyle).
507
Recomendar los vuelos por debajo de 500 pies de altura sobre todo si no se cuenta con sistema adecuado de presurizacin de la nave lo que sucede con los helicpteros.
Bibliografa
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2. 3. 4. 5. 6.
508
Transporte Neonatal
HOJA DE TRASLADO NEONATAL

Fecha: Hora de salida Hospital de origen Hospital que Recibe Nombre y Apellido del paciente: Expediente: Edad Gestacional: Medico Solicitante Mdico que acepta el traslado Mdico del Trasporte Motivo del traslado Sexo Peso Talla Permetro ceflico Hora de llegada
Edad Cronolgica:
Diagnstico:
Marcar con una cruz Resumen de H. Clnica Datos Clnico Procedimientos Estudios de Imgenes Salida Previo al transporte Estudios de Laboratorio Traslado Durante el transporte Otros Arribo Hora
509
Oxgeno: Por Cmara Ceflica (Litros por minutos) Oxgeno por mscara (Litros por minutos) Oxgeno por tubo endotraqueal Signos vitales: PA SOG Acceso venoso Drenaje de orina Tratamiento durante el transporte Dosis Va Nombre del Mdico Receptor: Firma del mdico que entrega Firma del mdico que recibe Volumen Hora FC FR TEMP
Observaciones
510
HOJA DE TRASLADO NEONATAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO: (Ciudad)..............................................................(Fecha)...........................................(Hora)........................... Autorizo el traslado de mi hijo /a (Nombre y Apellido)......................................................................................................................................................... Al (nombre de la institucin a la cual es derivado)........................................................................................ El / la Dr. /a (nombre y apellido).................................................................................................................... Me ha explicado la necesidad del traslado de mi hijo / a y yo consiento al mismo como tambin al tratamiento y procedimientos mdicos que se requieran, tanto durante el transporte como a la llegada al sitio de derivacin, para la recuperacin y mejora de su estado de salud. Firma de la persona que acompaa............................................................................. Vnculo familiar............................................................................. Firma del mdico.............................................................................
511
Captulo
CERTIFICACIN DE MUERTES PERINATALES
A medida que las tasas de muerte infantil se han venido reduciendo en el pas, las causas de muertes originadas en el perodo perinatal tienen una mayor importancia, contribuyendo en Nicaragua con ms del 50% de las muertes infantiles en los ltimos aos. Se recomienda, se disponga un certificado separado para registrar las causas de muerte perinatal, en el que se informen dichas causas de la manera siguiente: a) Enfermedad o afeccin principal del feto o del recin nacido (Recien Nacido). b) Otras enfermedades o afecciones del feto o del Recin Nacido. c) Enfermedad o afeccin principal de la madre que afectan al feto o al Recin Nacido. d) Otras enfermedades o afecciones de la madre que afectan al feto o al Recin Nacido. e) Otras circunstancias de importancia. El modelo de certificado debe incluir datos de identificacin con fechas y horas pertinentes, informacin sobre si el nio naci vivo o muerto y detalles de la autopsia (si la hubo). Es necesario obtener suficiente informacin, adems de la causa de muerte, con datos adicionales acerca de la madre y del nio para poder hacer un anlisis completo de la mortalidad perinatal. Esto es vlido para las muertes fetales y para los nacidos vivos. Madre: Fecha de nacimiento. Nmero de embarazos previos: nacidos vivos/nacidos muertos/ abortos. Fecha y resultado del embarazo anterior: nacido vivo/nacido muerto/aborto. 512
Certificacin de Muertes Perinatales
Embarazo actual: * Primer da del ltimo perodo menstrual (si se ignora, estimar la duracin del embarazo en semanas completas), * Atencin prenatal, dos o ms consultas: s/no/se ignora * Parto: normal espontneo, presentacin ceflica/otro tipo (especificar).
Recien nacido:
Peso al nacer en gramos, Sexo: masculino/femenino/indeterminado. Nacimiento nico/primer gemelo/segundo gemelo/otro nacimiento mltiple/ Si naci muerto, cundo ocurri la muerte: antes del parto/durante el parto/se ignora.
Otras variables que pueden aparecer en el certificado bsico incluyen detalles de la persona que atendi el parto, tales como: mdico/partera adiestrada/otra persona adiestrada (especficar). El mtodo por el cual se obtendrn los datos suplementarios variar de acuerdo con el sistema de registro civil de cada pas. Cuando tales datos puedan recolectarse en el momento de registrar el nacido muerto o la muerte neonatal, se puede utilizar el modelo que aparece propuesto Certificado de causa de defuncin perinatal. De lo contrario ser necesario hacer arreglos especiales (por ejemplo mediante la consulta de registros de nacimientos y muertes) para reunir los datos suplementarios y la causa de muerte. En los lugares donde los requisitos del registro civil dificultan la introduccin de un certificado de defuncin comn para los nacidos vivos y los nacidos muertos, se puede resolver el problema mediante la emisin de certificados separados para nacidos muertos y muertes neonatales tempranas, en los que se incorpore este mismo modelo propuesto.
Certificacin de las causas de muerte

El certificado provee cinco partes para anotar las causas de muerte perinatal, identificadas con las letras (a), (b), (c), (d) y (e). En las partes (a) y (b) deben anotarse las enfermedades o afecciones del 513
Gua para el Manejo del Neonato Recin Nacido o del feto. La enfermedad o afeccin ms importante se anota en (a) y el resto, si existiera en (b). Por ms importante se entiende aquel estado patolgico que en opinin del certificante hizo la mayor contribucin a la muerte del Recin Nacido o Feto. La manera de morir, por ej: insuficiencia cardaca, asfixia no se debe anotar en la parte (a) a menos que sea la nica afeccin del Feto o Recin Nacido que conozca. Esto es vlido tambin para el caso de la prematuridad. En las partes (c) y (d) se debe anotar todas las enfermedades o afecciones de la madre que tuvieron algn afecto adverso sobre el Feto o Recin Nacido. La afeccin ms importante se anota en la parte (c) y las otras, si las hubiera, en la parte (d). En la parte (e) se anota, cualquier otra circunstancia, que tenga alguna importancia en la muerte, pero que no es una enfermedad o afeccin del Recin Nacido o la madre, ej.; parto sin la atencin de una persona que lo atienda. El llenado del certificado de causas de muerte perinatal, debe ser obligatorio en cada centro que atienda partos. El certificado de la causa de defuncin perinatal, deber ser llenado por el Servicio de Obstetricia en caso de una muerte fetal y por Neonatologa (o pediatra) en caso de una muerte neonatal. Una copia de este certificado debe ser enviado a estadstica del nivel regional, de donde se enviar a estadstica del MINSA central. Ejemplos que ilustran la manera de registrar las causas de muerte perinatal: 1) Mujer, con embarazos previos terminados en abortos espontneos a las 12-18 semanas, fue admitida a las 24 semanas de gestacin por trabajo de parto prematuro (TPP), por parto espontneo, nace un nio de 700gm., que muri el primer da de vida. El hallazgo principal en la autopsia fue inmadurez pulmonar. Causas de la muerte perinatal: a) inmadurez pulmonar, (b)(c) trabajo de parto prematuro, causa desconocida, (d) abortos recurrentes, (e). 2) Primigesta (PG) de 26 aos, con historia de ciclos menstruales regulares, controles prenatales (CPN) rutinarios desde la 10 semana. Entre las 30-32 semanas en un examen clnico se nota retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), confirmado a las 34 semanas, se hace cesrea, con RN vivo de 1600gm. la placenta pes 300gm. y tena infartos, se desarroll un Sndrome de 514
Certificacin de Muertes Perinatales Distrs Respiratorio con buena respuesta inicial al tratamiento, pero el Recin Nacido muri repentinamente en el transcurso del 3er da. La autopsia revel una extensa membrana hialina pulmonar y hemorragia intraventricular (HIV) masiva. Causas de muerte perinatal: (a) Hemorragia Intraventricular (b) Sndrome de Distrs Respiratorio , Retraso del crecimiento intrauterino, (c) insuficiencia placentaria, (d) bacteriuria del embarazo, seccin cesrea, (e)Diabtica previamente diagnosticada, fue mal controlada durante la gestacin, desarroll a las 32 semanas., anemia megaloblstica. El Trabajo de Parto fue inducido a las 38 sem. Se produjo un parto espontneo de un Recin Nacidos con 3,200g., que desarroll hipoglucemia y muri al 2 da. La autopsia revel conducto arterioso permeable. Causas de muerte perinatal: (a) conducto arterioso permeable, (b) hipoglucemia, (c) anemia megaloblstica, (e). Mujer de 30 aos, ya tiene un nio saludable de 4 aos. Tuvo un nuevo embarazo normal, excepto por la aparicin de un hidramnios. Una rayos equis a las 36 semanas., sugiere la existencia de anencefalia. Se indujo el parto, del cual naci un anenceflico muerto, con 1,500gm. Causas de muerte perinatal: (a) anencefalia, (b)(c) hidramnios, (d) (e).
3)
4)
Tabulacin de la mortalidad perinatal por causas

Las estadsticas de mortalidad perinatal obtenida de las informaciones registradas en el certificado de mortalidad perinatal propuesto, darn un mximo beneficio cuando se haga un anlisis por causas mltiples de todas las afecciones informadas. Cuando esto no se puede realizar el anlisis de la enfermedad o afeccin principal del Feto o Recin Nacido {parte (a)}y de la afeccin materna principal que afect al Feto o Recin Nacido {parte (c)}, en tabulacin cruzada con grupos de esas afecciones, debe considerarse como el mnimo. Cuando sea necesario seleccionar solamente una afeccin (ej. Incorporacin de muertes neonatales precoces en tablas de mortalidad por causa nica en todas las edades), se debe seleccionar la principal enfermedad o afeccin del Feto o Recin Nacido {parte (a)}.
515
Bibliografa
1. 2. 3.
Rizo-Espinoza O, Martnez Guilln Fetal. Normas de neonatologa, MINSA, 1990. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revisin, Ginebra, OMS, 1992. OPS 1995. Lawn J, McCarthy BJ, Ross SR. The Healthy Newborn. CDC (The WHO collaborating Center in Reproductive Health),CCHI, The Health Unit CARE.2002.
516
Captulo
NORMAS DE HIGIENE
El RN que ingresa a un servicio de neonatologa tiene la posibilidad de adquirir una infeccin, cuyo origen puede ser: personal de la unidad, medio ambiente y material, alimentacin, otros pacientes infectados. Las medidas de control se deben ejercer sobre los cuatro puntos anteriores. El lavado de manos es el procedimiento ms importante, ms simple y ms efectivo para prevenir las infecciones nosocomiales. Es conveniente destacar la importancia del lavado de las manos en forma adecuada, esta medida puede disminuir la frecuencia de infecciones intrahospitalarias hasta en un 50% de los casos(1) y se ha comprobado su utilidad en la prevencin de transmisin de infecciones respiratorias(2). El objetivo del lavado de manos es remover la flora transitoria que se localiza en las capas superficiales de la piel y esta compuesta por bacterias contaminantes que generalmente permanecen pocas horas. La flora residente habitual tambin se localiza en las capas superficiales pero un 10 a 20% se localiza en las capas profundas, muchos de estos organismos no son altamente virulentos, pero pueden causar infecciones en pacientes susceptibles como son los recin nacidos. La tcnica y el tipo de compuesto utilizado para el lavado de manos van a depender del rea hospitalaria y del procedimiento a realizar. Para las actividades rutinarias el jabn neutro elimina la mayora de los microorganismos transitorios. Los compuestos con eficacia comprobada son los productos alcoholados, la clorhexidina y la iodopovidona.(3) El lavado regular de las manos con clorhexidina produce reducciones en el 98-100% de los recuentos de grmenes en las manos. 517
Del ingreso al servicio de neonatologa
Slo deben ingresar las personas que tengan asignada alguna funcin dentro del servicio. Antes de entrar a la sala, el personal debe llevar a cabo el lavado de manos con cepillo y jabn hasta el rea de los codos, al menos durante 3 minutos, poniendo especial nfasis en la regin de las uas y espacios interdigitales, utilizando de preferencia clorhexidina, quitndose previamente reloj, anillos, pulseras, etc. Realizar enjuague abundante bajo un chorro de agua limpia. Enjuagar el cepillo utilizado y colocarlo en recipiente con solucin antisptica, o enviarse a esterilizacin despus de su uso. Realizar secado con secadores de aire o toallas desechables la cual debe utilizarse para cerrar el grifo. Se deber colocar bata o pijama. Las mangas a la altura de los codos. Ensear a los padres, las normas para poder visitar un nio/a. Las personas que sean portadoras de enfermedades respiratorias, gastrointestinales o de la piel no deben entrar a los servicios de neonatologa.
De la manipulacin de pacientes

518
Aseo de manos con agua y jabn, por 20 segundos, antes y despus de tocar al neonato. Para procedimientos quirrgicos (puncin lumbar, colocacin de catteres, ser obligado el uso de bata estril, gorro y cubre boca. Se debe realizar lavado quirrgico antes del procedimiento. El pelo largo deber recogerse para que no entre en contacto con el paciente o materiales. Se deber llevar las uas cortas y sin pintar, tanto el personal como los familiares. Manipular con guante a todo recin nacido impregnado de sangre o lquido amnitico o que presente secreciones. Utilizar tcnicas de aislamiento en caso de neonatos infectados
Normas de Higiene
De la limpieza
La limpieza se debe iniciar en el rea de hospitalizacin y posteriormente en los pasillos Limpieza del piso por turno o cada vez que sea necesaria, utilizando materiales de uso exclusivo para la sala. Las mesas, superficies de trabajo, y porta expedientes deben limpiarse por lo menos una vez por turno o ms cuando estn visiblemente sucias Las paredes y ventanas debern limpiarse por lo menos una vez por semana. Debe utilizarse tcnica de limpieza hmeda en el interior de la sala. Los equipos de ventilacin ambiental (aires acondicionados) deben ser desinfectados cada 3 meses. Se realizarn controles bacteriolgicos medio ambientales cada 6 meses. Al desocuparse una cuna o incubadora, deber lavarse con agua jabonosa y estril, en caso de ser necesario se realizar la desinfeccin concurrente. El recin nacido no deber permanecer ms de 10 das en la misma cuna o incubadora. El filtro de aire de la incubadora se deber cambiar cada 15 o 30 das. No se debe utilizar agua en las incubadoras. Nebulizadores y tuberas debern cambiarse al menos cada 24 horas. Los humedificadores de oxgeno deben lavarse y esterilizarse, guardarlos en seco y hasta que se van a utilizar se les coloca el agua estril. Las bsculas deben limpiarse antes de ser utilizada con cada nio/a y colocar una hoja de papel limpio antes de pesarlo, el cual debe ser desechado inmediatamente despus de haber sido utilizado. Realizar lavado de los equipos y materiales utilizados en procedimientos durante su turno en un rea definida para tal fin.
519
Preparar los medicamentos a administrar en el rea definida para tal fin con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia.
De los desechos slidos y lquidos
Clasificar los desechos biolgico infeccioso, no infecciosos, qumicos Depositar los desechos corto punzantes (agujas, jeringas, bisturs, etc.) En recipiente exclusivo para los mismos, con tapa. Depositar desechos slidos en basureros con bolsas y tapas. Desechar el sobrante de muestras de: orina, sangre, heces en lavabos o lavamanos destinado para tal fin. Idealmente, debe evitarse el ingreso de neonatos con diarrea. Si existen varios casos en la sala, es conveniente concentrarlos en una sola rea.
De la ropa

520
La ropa limpia y estril se guardar en un armario cerrado y se manipular despus de haberse lavado las manos. La ropa sucia se colocar en recipiente cerrado y que pueda ser transportado a cada rea individual. Debe almacenarse y transportarse de manera individual la ropa sucia, altamente contaminada (paales). La cuenta y separacin de la ropa no debe realizarse en el rea de pacientes y no se debe agitar para evitar la diseminacin de microorganismos al medio ambiente. Debe ser transportada en bolsas impermeables. La ropa del rea neonatal debe ser lavada y procesada de manera independiente de la del resto del hospital. El personal que manipula la ropa hospitalaria debe utilizar guantes Debe garantizarse la circulacin y flujo adecuado de lo sucio y lo limpio. De ser posible utilizar paales desechables. Utilizar tcnicas de aislamiento y doble bata (exclusiva) en caso de manipular a un recin nacido potencialmente contaminado.
Normas de Higiene
Promover la lactancia materna exclusiva e individual, controlando el procedimiento de la recoleccin individualizada de leche en los lactarios y realizar pasteurizacin. Control estricto en indicaciones y tcnicas de venoclisis y catteres. Uso racional de antimicrobianos s naikoba, a hayward. The effectiveness of interventions aimed at increasing handwashing in healthcare workers - a systematic review. Journal of hospital infection 2001 47: 173-180. ma ryan et al. Handwashing and respiratory illness among young adults in military training. american journal of preventive medicine 2001; 21: 79-83. Ponce de len s y cols.: manual de prevencin y control de infecciones hospitalarias washington, d c, ops.1996 Benenson a s: el control de las enfermedades transmisibles en el hombre. Publicacin cientfica no 538 ops, 1992 Halsey p, pickering m: red book enfermedades infecciosas en pediatra. Editorial mdica panamericana.23 ed. 1996.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5.
521
Captulo
FUNCIONES DE ENFERMERA EN LA ATENCIN NEONATAL
Normas de Atencin en Enfermera
El personal de enfermera desempea un papel determinante y fundamental, en torno a la atencin del RN y su familia ya que constituyen el recurso humano que brinda de manera directa y continua los cuidados de la ms alta calidad (tcnica, cientfica y humana) que garantiza el cumplimiento de los objetivos de los servicios de neonatologa. Las funciones varan segn el lugar y nivel de atencin en que se ubique el neonato. En atencin inmediata del recin nacido (cap. Atencin inmediata) 1. Garantiza la permanencia y funcionamiento de los equipos, materiales y medicamentos necesarios para realizar la atencin inmediata y/o reanimacin cardiopulmonar del RN. 2. Lleva el control del tiempo desde el momento del nacimiento para el pinzamiento del cordn y la evaluacin del apgar. 3. Brinda los cuidados inmediatos o inicia la reanimacin, en caso de ausencia del mdico. 4. Aspira secreciones (oro farngeas y nasales) 5. Realizar estimulacin mnima necesaria, evitando manejo brusco, exceso de luz y sonidos. (ruidos, gritos, msica estridente) 6. Realiza las tcnicas de calentamiento para evitar hipotermia, secarlo lo ms pronto posible, con paos estriles, precalentados y colocarlo bajo fuente de calor. 7. Ligadura del cordn umbilical. 8. Valoracin del apgar al 1 y 5 minuto de vida. 9. Pesa, mide y toma permetros al recin nacido y anota en hoja de registro de enfermera. 10. Realiza profilaxis oftlmica y de la enfermedad hemorrgica del recin nacido. 522
Funciones de Enfermera en la Atencin Neonatal 11. Identifica al recin nacido. Coloca brazalete que contenga nombre y apellido de soltera de la madre, nmero de expediente, peso y sexo, fecha y hora de nacimiento y orden de nacimiento en caso de embarazo mltiple. 12. Toma huella plantar del pie derecho del recin nacido y huella digital de la madre con los datos del nacimiento. 13. Enva muestras de laboratorio tomadas de sangre del cordn, debidamente identificadas. 14. Realiza la higiene corporal, la piel cabelluda se limpiara cuidadosamente, as como el exceso de sangre y unto antes de ser presentado a la madre. 15. Coloca al RN con su madre para realizar el contacto precoz despus de haber recibido los cuidados inmediatos o lo traslada al lugar que se decida segn criterio mdico.
En alojamiento conjunto
1. 2. Recibe a la madre y al RN procedentes de la sala de partos, o al RN que se traslade de otro nivel de atencin del servicio de neonatologa. Constata la identidad de la madre y el nio/a, conforme datos del expediente, brazalete y de la propia madre. Verifica que lleva hoja de huellas materna, neonatal y certificado de nacimiento. Proporciona apoyo emocional, comodidad y seguridad a la madre y al nio/a. Controla la temperatura corporal del recin nacido cada 30 minutos en las primeras 2 horas de vida y luego cada 4 horas, debe permanecer entre 36.5-37 C axilar. Controla la temperatura ambiental entre 28-30 C. Realiza observaciones y anotaciones utilizando las hojas de enfermera, informando datos de temperatura, dificultad respiratoria, coloracin de la piel, succin, deglucin, vmitos, micciones, evacuaciones, reportando de inmediato cualquier alteracin. Estimula y promueve la lactancia materna exclusiva. Orienta a la madre sobre el abordaje del RN en los temas de: higiene, alimentacin, estimulacin temprana (visual, tctil auditiva), importancia del crecimiento y desarrollo, de las inmunizaciones, importancia del registro civil, prevencin y 523
3. 4. 5. 6.
7. 8.
Gua para el Manejo del Neonato tratamiento de la diarrea y de los procesos respiratorios, importancia del control puerperal y de los mtodos de planificacin. Realiza cuidados del cordn umbilical y de higiene del RN. Administra vacuna BCG segn normas de inmunizaciones. Entrega documentos del recin nacido al egreso: epicrisis y certificado de nacimiento. Orienta a la madre, al egreso, sobre el seguimiento de la consulta externa. Anota en el libro de egreso donde firma la madre que lleva su nio/a.
9. 10. 11. 12. 13.
En
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 524
observacin
Se presenta puntualmente a su servicio con uniforme completo. Cambio de uniforme por ropa hospitalaria, o colocarse bata previo cumplimiento de lavado de manos antes de ingresar al servicio. (Cap. Normas de higiene). Escuchar con atencin la entrega de turno. Recibir y entregar paciente por paciente al entrar y salir de su turno. Deber realizar y vigilar el cumplimiento estricto de las normas de higiene del servicio. Valorar la condicin de cada nio/a de la sala y de los que ingresan. Recibir censo contando expedientes y bebes. Comprobar la identidad de los nios/as de la sala y de los que ingresan, de acuerdo a los datos del brazalete, expedientes clnicos y tarjeta de identificacin en la cuna o incubadora. Coloca bandeja de atencin individual en cada cunero o incubadora (pera de hule y termmetro) Aspirar secreciones las veces que sea necesario con pera individual de cada RN Toma de temperatura rectal al ingreso, posteriormente se tomar axilar, cada 30 minutos en las primeras 2 horas o hasta su estabilizacin y despus cada 3-4 horas. Toma de frecuencia cardaca y respiratoria cada 4 horas. Vigila coloracin de piel, mucosas y del mun umbilical. Brindar apoyo al mdico en la realizacin de cualquier procedimiento. Realiza alimentacin por vasito segn prescripcin mdica.
Funciones de Enfermera en la Atencin Neonatal 15. Despus de la alimentacin se colocar al beb en decbito lateral derecho y posteriormente en decbito supino (boca arriba), con la cabeza en alto. 16. Realiza medidas antropomtricas en caso de no tenerlas. 17. Administra vit. K1 al nio/a si no fue administrada durante la atencin inmediata. 18. Revisa rdenes mdicas dando cumplimiento de inmediato y toma muestras de laboratorio en caso de ser necesario. 19. Realiza higiene corporal con agua estril, tibia y jabn neutro o un desinfectante de piel clorhexidina al 0.25%, s el RN presenta fetidez, corioamnionitis o sospecha de ella o materia fecal, al momento de su ingreso. 20. Antes de realizar el primer bao y durante este, se debe utilizar guantes para la manipulacin del RN. 21. El primer bao se realiza cuando el RN se encuentre con signos vitales estables, normotrmico, con solucin acuosa de clorhexidina al 0.25%, o jabn neutro, con enjuague cuidadoso, en los RN< de 32 sem. Se utiliza agua estril y tibia, sin jabn. 22. El bao sistemtico debe realizarse con agua sola tibia, especialmente en los preterminos o nios/as que presenten lesiones de piel. Si se requiere enjabonado debe ser por un periodo breve (5 minutos) en las reas ms sucias y no ms de 2 a 3 veces por semana. 23. Se recomienda la utilizacin de cremas emoliente, lanolina o aceite mineral que se basen en petrolato, dos veces al da, para evitar o disminuir la prdida insensible de agua, resequedad de piel, agrietamientos y prevenir la colonizacin bacteriana por agentes oportunistas, sobre todo en los pretrminos menores de 33 semanas.. 24. Vigila y reporta el nmero y tipo de evacuaciones, vmitos y micciones por turno. 25. Coloca a cada nio/a en cunero individual. 26. Realiza los cambios de paal las veces que sea necesario para evitar el enfriamiento y los mantiene debidamente abrigados. 27. Aplica BCG al momento de su egreso o verifica si la recibi.
En cuidados intermedios
1. En este nivel deber cumplir con las normas de observacin excepto el 10. 525
Gua para el Manejo del Neonato 2. 3. 4. 5. Coloca al recin nacido en incubadora cerrada previamente calentada, segn indicacin mdica. Controla signos vitales segn indicacin mdica, realiza oximetra de pulso. Realiza y escribe su plan de cuidados Cumple indicaciones mdicas segn patologa
En cuidados intensivos. En este nivel se espera que la enfermera intervenga como parte del equipo de atencin neonatal en la evaluacin del recin nacido desde una perspectiva integral que incluya, grado de inmadurez, crecimiento y desarrollo, adaptacin a la vida extrauterina y respuesta al tratamiento. En la interpretacin, comunicacin e integracin de esta informacin con otros miembros del equipo de salud, para limitar o minimizar los factores de riesgo o efectuar intervenciones eficientes y apropiadas (3) 1. Recibe al neonato procedente de labor y parto, quirfano, emergencia u otra rea de neonatologa, previa comunicacin. 2. Coloca al neonato en incubadora o cuna de calor radiante, con servo control y monitor de frecuencia cardiaca y respiratoria. Adems debe contar con su equipo de reanimacin (bolsa y mscara), fuente de oxgeno, aire comprimido y de aspiracin. 3. Verifica el correcto equipamiento y funcionamiento del carro de paro (equipo de intubacin endotraqueal, drogas, monitor de presin arterial) 4. Controla el peso, signos vitales y glucotest al recibir un nuevo ingreso. Le coloca sonda orogstrico, si es necesaria, para drenar el aire de la cavidad gstrica. 5. Signos vitales sern controlados cada hora durante las primeras 8 horas o hasta que el paciente se estabilice, en los prematuros se debe procurar realizar la menor estimulacin posible. Posteriormente se controlan cada 2-3 horas 6. Se coloca gorro, guata, o cubierta de polietileno en los < de 1,500g. para evitar prdidas excesivas hdrica y de calor 7. Posicin segn indicacin mdica y/o condicin del nio/a, se cambiara de la misma cada 2 a 3 horas si no hay contraindicacin. En caso de insuficiencia respiratoria se recomienda la posicin prona, colocarlo en decbito lateral derecho para promover el vaciamiento gstrico. Tratar de colocar en un "nido" con rollos de manta en los prematuros para favorecer la integracin neurolgica, colocar rollos debajo de las 526
Funciones de Enfermera en la Atencin Neonatal caderas cuando se encuentre boca arriba para prevenir la abduccin de las mismas, usar almohadas de agua o de aire o donas bajo la cabeza para minimizar el moldeamiento craneal. Apoyar la planta de los pies sobre rollos para evitar la extensin de los tobillos. Se inicia el control de ingeridos y eliminados desde su ingreso, para realizar balance hdrico, cerrndolo al finalizar cada turno. Se pondr recolector de orina a todo nio/a o se utiliza la tcnica de peso de paal. Vigila el funcionamiento de los accesos venosos y/o arteriales, ya sea centrales o perifricos (cap. Procedimientos) En nio/a con asistencia respiratoria, vigilar el funcionamiento de los sistemas utilizados (cap. o ventilador mecnico), reportando al mdico de manera inmediata en caso de presentar falla o al sonar alarmas. La aspiracin de secreciones y terapia respiratoria se har con la frecuencia indicada por el mdico. Vigila la intensidad de sonidos y de luz en el medio ambiente de la UCI para minimizar los efectos secundarios. Deber tener pleno conocimiento sobre manejo, funcionamiento y cuidado de los siguientes equipos y aparatos: incubadoras, cunas trmicas, unidades de fototerapia, monitores de signos vitales, oxmetro de pulso, manmetros de oxgeno, humidificadores, bombas de infusin, cmaras ceflicas, bolsas de ventilacin manual, ventiladores mecnicos, equipo de cateterismo de vasos umbilicales, de exanguinotransfusin, de venodiseccin, y de toracotoma. Realizara reporte escrito en hojas de enfermera de los eventos y procedimientos ocurridos durante su turno, entrega verbal de sus pacientes al personal entrante, para garantizar la continuidad de su atencin.
8.
9. 10.
11. 12. 13.
14.
Responsabilidades generales
1. 2. 3. De la conservacin y orden del expediente clnico Del cumplimiento de las normas de higiene y de control de infecciones del servicio: lavado de manos Del cambio y circulacin de ropa para el personal que visita el servicio (batas, pijamas)
527
Gua para el Manejo del Neonato 4. Del flujo y circulacin de ropa limpia y sucia de los pacientes. Coloca los paales y ropa usada en recipiente con tapa o saco definidos para tal fin. La ropa ser llevada a lavandera en estos recipientes y deber ser contada fuera del rea del servicio. La ropa limpia debe ser guardada en mueble exclusivo. Realiza limpieza terminal a cada cunero o incubadora al momento del traslado o egreso de cada recin nacido. Realiza lavado de los equipos y materiales utilizados en procedimientos durante su turno antes de ser llevados a central de equipos. Deposita desechos corto punzantes(agujas, lancetas, bisturs, etc.) en recipiente exclusivo para los mismos y los desechos slidos en basureros con bolsas y tapas. Manejo adecuado de excretas, restos de muestras de orina, sangre, etc. Deben desecharse directamente en el tubo de drenaje, no en el lavamanos. Preparar los medicamentos a administrar en el rea definida para tal fin con todas las tcnicas de asepsia y antisepsia. Maneja adecuadamente las leches tanto la materna como las frmulas. Apoya al mdico en todos los procedimientos que se realicen, prepara los equipos a utilizar, toma las muestras y las rotula debidamente ates de ser llevadas al laboratorio, conservando todas las medidas de asepsia. Solicita los reportes de laboratorio y los adjunta al expediente, previa valoracin por el mdico. Se encarga que se realicen las interconsultas ordenadas. Al realizar traslados se encargar de entregarlo personalmente y asegurar la continuidad de la atencin. Notifica al mdico sobre la presencia de los padres para que este brinde informacin detallada de la condicin de salud del neonato. Realiza informe de la condicin de los bebs en las hojas correspondientes. Se entregar turno al personal de enfermera que entra, informando la condicin de cada beb, constatando identidad de cada uno de ellos. Verifica exactitud del censo. Rinde informe sobre el manejo y control de ropa y materiales de cada equipo, as como equipo fijo.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
528
Funciones de Enfermera en la Atencin Neonatal 19. No abandona su rea de trabajo sin haber realizado sus labores correspondientes, en caso de encontrarse sola, solicitar sustituto para satisfacer sus necesidades de alimentacin y/o fisiolgicas.
En la relacin madre-hijo/a
1. 2. 3. Explica el propsito de los equipos utilizados en el cuido del recin nacido y sobre los procedimientos que se realizan Anima a la madre a ver, tocar y hablar a su hijo/a, promueve la lactancia materna permitiendo la participacin en el cuidado de su nio/a, tan pronto sea posible (cap. Madre canguro) Orienta a la madre sobre los siguientes temas: higiene del recin nacido, alimentacin del RN, estimulacin temprana, importancia del crecimiento y desarrollo, de las inmunizaciones, importancia del registro civil, prevencin y tratamiento de la diarrea y de los procesos respiratorios, importancia del control puerperal y de los mtodos de planificacin. Entrega documentos del RN al egreso: epicrisis y certificado de nacimiento y anota en el libro de egreso donde firma la madre que lleva su nio/a. Orienta a la familia sobre la importancia del seguimiento en la consulta externa. Rizo-espinoza o, martnez-guilln f. Normas de neonatologa. Minsa, 1 reimpresin, Managua 1990 Darmstadt g, dinulos j: cuidado de la piel neonatal. Clin ped. 4:803-830, 2000 Raviotta m, kosarek k, quiroga a: rol de la enfermera en la unidad de cuidados intensivos en sola a cuidadosa intensivos neonatales 4 .ed. 1992, cientfica interamericana
4. 5.
Bibliografa
1. 2. 3.
529
Captulo
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS NEONATALES
Presin arterial por blanqueamiento
Estingomanmetro con manguillo de 5 cm. de ancho, venda elstica 2.5 a 5 cm.
Procedimiento
a. b. c. d. Colocar el manguillo en la mueca o tobillo, los miembros deben estar horizontales. Comprimir firmemente con vendaje a partir de la porcin distal de los dedos hasta llegar al manguillo. Insuflar hasta 200mmHg. Retirar la venda y dejar que disminuya lentamente la presin. Al momento que alcanza una coloracin rosada homognea, similar al otro miembro, corresponde a la presin arterial media. Debe repetir el procedimiento 2 a 3 veces para obtener un valor promedio.
Pueden obtenerse resultados falsos en caso de anemia grave, hipotermia o edema.
Venoclisis
Material: brnulas de acuerdo al tamao del neonato, tela adhesiva, transparente de preferencia, lo deben realizar 2 personas.
Procedimiento
a. b. c. d. Seleccionar en extremidades o cabeza si es necesario, la vena ms visible y de mayor grosor. Asepsia y antisepsia del sitio seleccionado Compresin manual para provocar ingurgitacin del vaso Instalacin de brnula, verificar adecuado retorno de sangre, conectar la solucin previamente preparada (sol glucosada al 5%) y fijar con tela adhesiva dejando visible el trayecto venoso.
530
Procedimientos diagnsticos y teraputicos neonatales e. Anotar fecha, hora de colocacin y nombre de la persona que la instal
Puncin capilar (hematocrito, determinacin de glucosa semicuantitativa, gases)

Materiales: agua, jabn, solucin antisptica, torundas, gasas secas, lanceta.
Procedimiento
1. 2. 3. 4. 5. 6. Precalentar la extremidad para aumentar el flujo sanguneo perifrico, con guante de agua tibia. Aseo del taln con agua estril y jabn. Introducir lanceta en el borde externo o interno a 1cm. de la lnea media del taln, con movimiento rpido de entrada y de salida. Se coloca el ndice y el pulgar alrededor de todo el taln y se presiona gentilmente desechando la primera gota de sangre. Dejar caer una gota en la cinta reactiva, o acercar el equipo de glucotest y obtener la muestra adecuada, o llenar los capilares necesarios. Al finalizar cubrir el taln con una gasa seca estril y realizar presin sostenida para evitar sangrado. Actualmente est contraindicado el procedimiento
Puncin de vena femoral Procedimiento: asepsia y antisepsia de la regin.

1) 2) 3)
Localizacin del pulso femoral. Puncionar perpendicularmente inmediato al lado interno de la arteria, la profundidad no ser mayor de 1cm. Aspirar la cantidad de sangre necesaria, extraer la aguja ya hacer compresin digital suficiente para evitar sangrado y formacin de hematoma.
Obtencin de muestras para gasometra Arteria radial

Material: agua, jabn, solucin antisptica, torundas, gasas secas, jeringa, aguja o mariposa calibre 22 23, heparina, tapn de hule. 531
Procedimiento
1) 2) 3) 4)
5)
Introducir heparina en la jeringa y regresarla al frasco sin extraer la aguja mientras se hace esto. Asepsia y antisepsia. Inmediatamente por dentro de la apfisis estiloides se localiza el pulso de la arteria. Se introduce la aguja en un ngulo aproximado de 45 grados y se extrae 0.5ml. de sangre, si est utilizando mariposa, se deja que la sangre avance hasta desplazar la heparina y se desecha, volviendo a conectar la jeringa. Debe extraerse el aire y colocar el tapn de hule en la aguja o bien doblarse esta. S la muestra no se va a procesar inmediatamente, deber colocarse en hielo.
Arteria umbilical
Material: agua, jabn, solucin antisptica, torundas, gasas secas, jeringas, agujas o mariposa calibre 22 23, heparina, tapon de hule.
Procedimiento
1) 2) 3) 4) Aseo cuidadoso del extremo del catter con jabn y aplicar solucin antisptica, colocndolo sobre una gasa estril. Aspirar el contenido del catter hasta que la sangre fluya libremente. Aspirar con jeringa con heparina (preparada como en el caso anterior) 0,5ml. de sangre. Permeabilizar nuevamente el catter con la solucin salina heparinizada y ocluir el catter con su tapn.
Cateterismo de vasos umbilicales

Puede canalizarse vena y/o arteria umbilical dependiendo de las necesidades Indicaciones: acceso venoso de urgencia en reanimacin, exanguinotransfusin, monitorizacin de presin venosa central, de presin sangunea arterial, muestras(arterial) para gasometra, infusin de lquidos parenterales y medicamentos.
532
Procedimientos diagnsticos y teraputicos neonatales
Complicaciones
Acceso arterial: trombosis renal, trombosis en el rea donde queda localizado, hipertensin arterial, hemorragias, micro embolismo, dilatacin de la aorta. Acceso venoso: trombosis de vena portal, necrosis heptica, formacin de abscesos hepticos, embolismo del sistema porta, microembolismo, infarto intestinal por cambios obstructivos hemodinmicas. Localizacin del catter arterial: en aorta media torcica t7-t8 (alto) o entre L3-L4 (bajo) de catter venoso con relacin a distancia hombro-ombligo(figura 1)
Procedimiento
Se debe realizar en la incubadora o en cuna de calor radiante para prevenir prdida de calor, lavado de mano quirrgica
Materiales
Bata estril, gorro, guantes, cubre boca, equipo de puncin lumbar, agua jabn solucin antisptica, equipo cateterismo umbilical o venodiseccin, catteres arteriales argyle no 3.5, 5 u 8 Fr (venoso), en caso de no disponer se utilizan sondas de alimentacin, seda 000, jeringa, llave de 3 vas, solucin salina heparinizada (1 unidad de heparina por cada ml de solucin). A) B) Realizar medida para determinar la longitud de catter a introducir. Fijar adecuadamente al neonato, preparar el rea del cordn umbilical, realizar asepsia y antisepsia de la regin abdominal , secar con paos estriles el exceso de solucin y cubrir con campos estriles. Colocar cinta reata o sutura en bolsa de tabaco alrededor del mun umbilical antes de seccionar el cordn a 1.5-2cm de la base, para evitar sangrados en caso de presentarse. Se fija el cordn con pinza hemosttica y se localizan los vasos, la vena es de mayor calibre, no es completamente circular, de pared delgada y se localiza a las 12h. Segn cartula de reloj. Las arterias (dos) son de menor calibre, circulares, de paredes gruesas, resaltan en la superficie de corte y se encuentran colocadas a las 4 y 8 horas.
C) D)
533
Gua para el Manejo del Neonato E) Se introduce suavemente en vena, el catter lleno con solucin heparinizada y unido a jeringa con 3ml de solucin, hasta la distancia previamente determinada, realizando leves giros a la derecha para sobrepasar el conducto venoso y llegar a vena cava inferior, aspirar para obtener sangre y posteriormente dejarlo permeable con solucin salina heparinizada. F) Si canalizamos arteria, se dilata la luz con pinza curva, introducindola 0.5cm. por un minuto, para vencer la resistencia y poder introducir el catter hasta la distancia deseada, se pueden encontrar dos puntos de obstruccin al nivel de vejiga y en arteria iliaca interna (a 5cms.) S la resistencia no se puede vencer con presin suave se debe intentar canalizar la otra arteria. G) Realizar control radiolgico, para verificar posicin, fijar los catteres si son para dejarlos permanentes con seda y microspore con tcnica de puente, colocar antibitico local o solucin yodada en la unin del catter y el cordn. H) Se observar si hay cambios de coloracin de las extremidades inferiores por insuficiencia arterial (blanqueamiento o cianosis), si este vasoespasmo se revierte sumergiendo en agua tibia el miembro contralateral, se deja si no se retira. Para retirar los catteres se realiza con movimientos suaves por 30 a 60 segundos, se presiona en la parte inferior del cordn (arterial) o superior (vena) y evitar sangrado, por 1 a 3 minutos y se man da a cultivar la punta del mismo.
Puncin lumbar
a. b. c. d.
Material: bata estril, gorro, guantes, cubre boca, agua jabn, solucin antisptica equipo de puncin lumbar, aguja No. 22-23 Posicin del neonato en decbito lateral, miembros inferiores y cabeza flexionados, sin impedir la respiracin. Asepsia y antisepsia de la regin y colocacin de campos estriles. Introducir aguja en el espacio L2-L3 L4-L5 lnea media, dirigirla hacia el ombligo con el bisel hacia arriba. Obtener 2 a 3ml. de liquido cefalorraqudeo en el primer tubo (estudio citoqumico) y 0.5ml. para frotis, gram, y cultivo.
534
Procedimientos diagnsticos y teraputicos neonatales e. Debe realizarse glucotest simultneamente para correlacionar con glucorraquia.
Toracocentesis y colocacin de sonda de pleurostoma.
Material: aguja No. 22-23g. o branula No. 22g., llave de 3 vas, jeringa, sonda pleural No. 10, 12 o 14 Fr. Bata, gorro, cubre boca, sello de agua (en caso de neumotrax a tensin, se puede descomprimir con rapidez con aguja). Indicaciones: evacuacin de neumotrax, hemotrax, quilotrax, derrames pleurales grandes o empiema con fines diagnstico o teraputicos.
Procedimiento
1) 2) 3) 4) 5) Colocar al neonato en decbito dorsal (boca arriba) o con el lado afectado hacia arriba. Asepsia y antisepsia de la regin, con povidona iodada y alcohol, colocar campos estriles. Previamente a la insercin de la sonda, habr que aplicar lidocana al 1%, en el sitio de la incisin. Se hace la incisin pequea en la piel, se le aplica unos puntos de sutura alrededor o bolsa de tabaco. Los sitios de introduccin de la sonda pleural no 8 12 fr o tubo traqueal 3-4 mm de dimetro, son para ambos lados 2do- 3er espacio intercostal lnea media clavicular 4to espacio intercostal lnea axilar anterior. Con la sonda pleural, se perfora la pleura , entrando inmediatamente por arriba del borde costal(evitar el borde costal inferior, donde pasan vasos y nervios) y se deja colocada la sonda intrapleural . Se verifica su funcionamiento si hay fluctuacin del lquido dentro de la gua (conexin) que va al sello de agua. Posteriormente se fija con los hilos de sutura y se le coloca gasa estril y esparadrapo, que tambin debe fijar la sonda pleural. Conectar la aguja o la sonda pleural a una llave de 3 vas, de la que sale la conexin a un sello de agua puede cuantificarse el aire extrado con una jeringa .
6)
535
Gua para el Manejo del Neonato 7) Se har control radiogrfico para verificar la posicin de la sonda y la re-expansin pulmonar . Rizo-espinoza o, martnez-guilln f. Normas de neonatologa. Minsa, 1 reimpresin, managua 1990. Merenstein gb, gardner s. Neonatal intensive care. 2dn ed, the cv mosby company 1989 Rodrguez rj: umbilicall vessel catheterization in klaus m, fanaroff a.: care of the high-risk neonate. 5th ed. Wb saunders co. P599: 2001. Cochran wd: common procedures in: cloherty j, stark a. Manual of neonatal care. 2th edition. Lippincott raven, 1989; 491-504. Siberry gk, iannone r. Manual de pediatra del harriet lane. Mc graw hill 15a ed 2002.
Bibliografa
1. 2. 3. 4. 5.
536
Anexos
537
538
ANEXOS
Valores de gases sanguneos del cordn umbilical
Lugar de muestra Ph unidad Arteria umbilical Rnt (promedio) Lmite normal RNPR (promedio) Lmite normal Vena umbilical Rnt (promedio) Lmite normal 7.24 7.10 7.29 7.09 7.32 7.20 PaCO2 mm hg 56 74 44 57 PaO2 mm hg 18 6 44 16 exceso base mmol/l -4 -19 3 -8
Valores de gases sanguneos promedio en las primeras 2 horas

Edad en min. 10 20 30 60 90 120 Ph 7.28 (0.06) 7.33 (0.05) .36 (0.05) .39 (0.05) 7.39 (0.04) 7.39 (0.04) PaCO2 mm hg 39 (5) 32 (5) 32 (5) 30 (4) 30 (4) 31 (3) PaO2 mm hg 44 (12) 49 (11) 56 (13) 65 (14) 69 (14) 69 (15) exceso de base mmol/l -8 (2) -7 (2) -7 (2) -6 (2) -6 (2) -6 (2)
Valores arteriales (arteria umbilical)
539
Valores de gases sanguneos arteriales despus de las 6 horas

Edad <1 - 6 h. RNT RNPr 2-24 h RNT RNPr 2do da RNT RNPr 3er-4to d RNT RNPr Mas de 5 d RNT RNPr Ph 7.30 7.33 7.38 7.46 7.39 7.43 7.39 7.39 7.39 7.40 PaCO2 mm hg 39 41 33 27 34 31 36 32 36 35 PaO2 mm hg 62 60 68 67 67-87 73 78 80 exceso de base mmol/l -7 -4 -5 -3 -3 -2 -3 -3 -3 -
Efectos de los cambios en el ventilador sobre los gases arteriales

Tanto para el incremento como para el descenso, la modificacin de las variables siempre deber ser de manera individual, tomando en cuenta la respuesta del paciente. Ppi : presin positiva inspiratoria de 2 en 2cm de H2O Ppfe: presin positiva final espiratoria de 1 en 1 cm de H2O FiO2 de 5 a 10% de la previa Ciclos de 4 a 5.
540
Antibiticos ruta de administracin Amikacina IV, IM Ampicilina IV, IM Aztreonam IV Imipenen*** IV, IM Cefazolina IV, IM Cefotaxime IV, IM Ceftazidime IV, IM Ceftriaxone IV, IM Cefuroxime IV, IM Clindamicina IV, IM,PO Eritomicina IV, PO Gentamicina IV,IM IV, PO IV, PO IV, IM IV IV, IM IV IM IV, IM 50 c/12 h 150c/12 100.000 u c/12 h 75 c/8 h 225 c/8 h 225.000 u c/8 h 7.5 c/24 h 25 c/24h 150 c/12 h 15 c/12 h 25 c/24h 225 c/8 h 15 c/12 h 25 c/24h 150 c/12 h 75 c/8 h 225 c/8 h 150.000 u c/8 h 30 c/12 h 25 c/12 h 225 c/8 h 150 c/6 h 300 c/6 h 200.000 u c/6 h 200 c/6 h 120 c/6 h 20 c/8 h 60 c/8 h 200 c/6 h 150 c/8 h 100 c/24 150 c/8 h 30 c/6 h 40 c/6 h 5 c/12h 7.5 c/8h 30 c/6 h 25 c/12 h 300 c/6 h 150 c/6 h 300 c/6 h 200.000 u c/6 h
Antibioticos para neonatos Dosis(mg/kg/da) e intervalos de administracin peso al nacer < 2000g peso al nacer 0-7 das 8-28 das 0-7 das 8-28 das 15 c/12h 22.5 c/8h 20 c/12h 22.5- 30 c/8h 100 c/12 h 150 c/8 h 150 c/8 h 200 c/6 h 60 c/12 h 90 c/8 h 90 c/8 h 120 c/6 h 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/12 h 20 c/8 h 40 c/12h 40 c/12h 40 c/12h 60 c/8 h 100 c/12h 150 c/8 h 100 c/12 h 150 c/8 h 100 c/12h 150 c/8 h 100 c/12 h 150 c/8 h 50 c/24 50 c/24 50 c/24 75 c/24 100 c/12h 150 c/8 h 150 c/8 h 150 c/8 h 10 c/12h 15 c/8 h 15 c/8 h 20 c/6 h 20 c/12 h 30 c/8 h 20 c/12h 40 c/8 h < 1.2 kg 2.5 c/24h > 1.2 , 5 c /12 h <1.2 kg 2. 5 c/18 h >1.2 , 7.5 c / 8 h >2000 g > 28 das
Metronidazol Cloranfenicol Mezlocilina Oxacilina, nafcilina Piperacilina Penicilina g
Penicilina g procanica 50.000 u c/24 h 150 c/12 h
541
Ticarcilina
50.000 u c/24 h 225 c/8 h
50.000 u c/24 h 225 c/8 h Dosis (mg/kg/dosis) por
50.000 u c/24 h 300 c/6 h
50.000 u c/24 h 300 c/6 h
542
Edad gestacional mas semanas de vida Acyclovir iv Amikacina * iv, im Gentamicina iv, im Tobramicina iv, im Vancomicina ** iv 0-7 das < 26 sem 20 c/12 h 7.5 c/24 h 2.5 c/24 h 2.5 c/24 h 15 c/24 h 8-28 das 0-7 das 27-34 sem. 35-42 sem 20 c/12 h 20 c/8 h 7.5 c18 h 10 c/12 h 2.5 c/18 h 2.5 c/12h # 2.5 c/18 h 2.5 c/12h 15 c/18 h & 15 c/12 h & 8-28 das >43 sem. 20 c/8 h 10 c/8 h 2.5 c/8h # 2.5 c/8 h 15 c/8 h & * concentracin srica deseada: 20-30ug/ ml (pico), <10ug/ ml de mantenimiento concentracin srica deseada: 5-10mg/ ml (pico), <2.5mg/ ml de mantenimiento ** concentracin srica deseada: 20-40 mg/ ml (pico), <10mg/ ml de mantenimiento *** en <1,200g. en las 1ras. 4 semanas de vida postnatal 20mg c/24h, posteriormente c/18h. # regmen de una vez al da se utiliza dosis de 4 mg/kg & a los 28 das de edad la dosis es de 20mg/k/dosis, el intervalo es el mismo
Medicamento
Dosis
Ruta
Indicaciones y observaciones nivel srico teraputico 15-40 mcg/ml. Nivel txico > 40 mcg/ml. diluir con agua esteril Nivel terapeutico 10-20 mcg/ml Puede causar apnea, hipotension bradicardia
Anticonvulsivantes Fenobarbital
Difenilhidantona
Lorazepan
Para efecto inmediato 10-20 mg/kg/dosis IV IM dosis adicional de 5 mg/kg c/10 a 15 minutos hasta un mximo de 30 mg/kg. mantenimiento 2.5 a 4 mg /kg/d id c/12h IV, IM, en < de 30 sem. 1-3 mg/kg/d VO Para efecto inmediato 5-10 mg/k/iv IV a pasar en 5 o 15 minutos. dosis de mantemimiento 5 mg/kg/d en 2 dosis VO status epileptico 0.05 -0.1 mg/kg/dosis, IV se puede repetir en 15 minutos sedacin: 0.05-0.1 mg/kg/dosis c/4-8 h
Diazepan Status epileptico 0.1-0.3 mg/kg/dosis Dosis total mxima 2 mg Pretermino 15 mg/kg/d c/12h trmino 40 mg/kg/d c/12h 10 a 15 mg/kg/ dosis c/6 h IV VO rectal
Acido valproico
puede producir apnea, paro respiratorio no debe diluirse no se han definino con certeza los niveles terapeuticos. contraindicado en hepatopatas
543
Medicamento
Dosis
Ruta
Indicaciones y observaciones Puede causar depresin respiratoria, hipotensin anafilaxis, dism de GC. Puede producir bradicardia, rigidez muscular, disminuye compliance pulmonar, apnea, broncoconstriccion y laringoespasmo cuando se usa IV rapidamente
544
sedacin:1-4 mcg/kg/dosis c/2-4h prn o infusin contnua 0.5-1 mcg/kg/h IV, IM analgesia 1-2 mcg/kg/dosis c/2-4 h PRN por infusin continua 0.1-3 mcg/kg/hora Anestesia ciruga mayor 25-50 mcg/kg/dosis ciruga menor 2-10 mcg/kc/dosis sedacin:0.05-0.2 mg/kg/dosis c/2-4h PRN o infusin contnua 0.4-0.6 mcg/kg/min IV,IM maximo 6 mcg/kg/min. analgesia 0.05-0.2 mg/kg/dosis c/4h IM, SC IV 2 ml / dosis despues del procedimiento VO Puede causar depresin respiratoria, Hipotensin , dependencia. Iniciar con la menor dosis posible Efectos colaterales: dependencia, lento depresion de snc, nauseavmito, broncoespasmo, hipotensin,etc. Toma de muestra, venopunciones
Sedantes-analgsicos- anestsicos Acetaminofen 40 mg/kg/d 10-15 mg/k/dosis c/6-8 hr mximoVO, rectal Tiopental inductor de anestesia 3-4 mg/kg IV
Fentanyl
Midazolan
Sulfato de morfina
Sucrosa Dextrosa al 30%
Medicamento
dosis
ruta
Aminofilina,
indicaciones y observaciones apnea del prematuro
Teofilina Cafeina citrato Epinefrina (1:10.000) 0.1-1 mcg/kg/min infusin continua IV
5 mg/kg/dosis impregnacin IV, VO Mantenimiento 1-3 mg/dosis c/8-12 h mantenimiento 2 mg/kg/dosis c/6-8 h 20 mg/kg/dosis, mantenimiento 5mg/kg/d IV,VO 0.1-0.3 ml /kg/dosis (max 1 ml) c/3-5 minutos IV, ET,
Bicarbonato de sodio
Gluconato de calcio Bajo monitoreo cardiaco 0.1mg/kg/ dosis, puede repetirse en 5 min. Por 2-3 dosis 0.02 mg/kg/dosis, dosis inicial mantenimiento 0.05-0.1 mg/kg/dosis c/ 0.5-4 horas PRN 50-100mg/kg/dosis por 3-4 dosis IV,IM o ET IV
2 meq/kg/dosis, pasar al menos en 2 minutos IV para alcalinizacin pasar en 30 minutos. diluido 1:1 100-200 mg/kg dosis total en 10 minutos IV
Naloxona
apnea Efectos Colaterales: hipertensin, taquicardia, palidez, temblor, arritmia cardiaca. S es posible corregir acidosis metablica de acuerdo a gasometra Indicacin: tetania hipocalcemica sintomtica Se usa en resucitacin por depresion respiratoria inducida por narcticos
Bromuro Pancuronio
Sulfato de Magnesio
IV, IM, VO
545
Relajante mucular, puede producir taquicardia, arritmia y apnea si se administra rpidamente. Hipomagnesemia, hipocalcemia refractaria Efectos Colaterales: hipotensin, rubicundez, hiporeflexia, depresin respiratoria y del SNC.
546
dosis dosis inicial 1-2mg/kg/dosis admisnistrado en 5-10 min 20-80 partes por milln se ha demostrado su utilidad en RN de trminos o cercanos al termino Inhalado ruta indicaciones y observaciones hipertensin pulmonar, contraindicada cuando hay hipotensin, shock, hemorragia intraventricular hipertensin pulmonar Efectos Colaterales: metahemoglobinemia, dao pulmonar contaminacin ambiental. insuficiencia cardaca IV,IM, VO IV IV falla cardaca, hipotensin hipotensin y bradicardia
Medicamento
Tolazolina
Oxido nitrico
Cardiovasculares Digoxina termino 0.05 mg/kg/24h, la mitad de la dosis total en laetapa inicial y el resto en 2 dosis para administrar c/8 h. en < de 1500g 0.02-0.03 mg/kg/24h dosis de mantenimiento cuarta parte del total dividida en 2 dosis. Dopamina 2.5-20 mcg/kg/min infusin contnua Dobutamina 2.5-20 mcg/kg/min infusin contnua
Medicamento 0.05-0.5 mcg/kg/min goteo a dosis respuesta 1-2 mg/kg/dosis en 5 -10 min edad a la 1 ra dosis 1er dosis 2da. Dosis 3er dosis < 48 horas 0.2mg/kg 0.1 mg/kg 0.1 mg/kg 2-7 das 0.2mg/kg 0.2mg/kg 0.2mg/kg > 8das 0.2mg/kg 0.25 mg/kg 0.25 mg/kg IV IV IV
Dosis
Ruta
Isoproterenol Lidocana Indometacina*
Hidralazina IV VO VO VO IV VO
IM, IV
Indicaciones y observaciones hipotensin y bradicardia arritmia ventricular cierre farmacologico del conducto arterioso Efectos Colaterales: disminucin agregacin plaquetaria oliguria transitoria, aumenta creatinina srica, hiponatremia, hiperkalemia. Prevencin de hemorragia intraventricular antihipertensivo
Propranolol 0.5-2 mg/kg/d vo c/6-8 horas hipertensin 0.5-2 mg/kg/d c 6-12 h 0.05-0.1 mg/kg/dosis c/6-24h mximo 0.5 mg 5-10 mcg/kg/dosis c/8-24 horas 100mcg/kg/dosis c/24h
0.1-0.5 mg/kg/dosis c/6-8 horas Puede aumentarse hasta 2 mg/kg/dosis c/6 h. Arritmias0.025-0.15 mg/kg/dosis iv en bolo, mximo 1 mg/dosis
Captopril Enalapril
547
hipertensin, taquicardia supraventricular contracciones ventriculares prematuras, taquicardia icc e hipertensin hipertensin arterial moderada a severa efectos colaterales: episodios de hipotensin, falla renal, leve no oligrica, hipotensin en neonatos depletados de volumen.
*Intrvalos c/12-24 h
Medicamento 0.5-8 mcg/kg/min diluido en dextrosa al 5%, se debe proteger de la luz 5 watt/seg/ inicial, mximo de 10 watt/seg total IV
Dosis
Ruta
548
IV VO IV,VO IV,VO nebulizacin Efectos Colaterales: hipercalcemia, hipokalemia, hiperglucemia Ulcera gastrica o duodenal, reflujo gastro esofgico Ulcera gstrica o duodenal broncodilatador, en displasia broncopulmonar Efectos Colaterales: taquicardia, arritmia, esimulacin del snc, hiperactividad, hipokalemia, irritabilidad. IV en infusin contnua V 1-2 mg/kg/d iv c/6-8 horas, mximo 6mg/da 1.5 mg/kg/da en infusin contn 3-4 mg/kg/da VO c/12 h 5-10 mg/kg/da, IV VO c/8-12 horas 0.1-0.5 mg/kg/dosis de solucin de 5 mg/ml ms 1.5 ml de solucin salina normal, c/2-6 h. Se puede incrementar hasta 0.5 mg/ kg /dosis prn. Suspender o disminuir dosis si fc es > 180 lpm 0.5-5 mcg/kg/min 0.1-0.3 mg/kg/dosis c/8 h.
Nitroprusiato de sodio
Desfibrilacin
Indicaciones y observaciones hipertensin arterial severa, ICC, hipertensin pulmonar contraindicado cuando hay hipertensin endocraneal Fibrilacin ventricular Efectos Colaterales: grandes dosis, provoca quemadura severa del miocardio, cardiomiopata, congestiva y muerte
Furosemida 0.5-1 mg/kg/d Hidroclorotiazida 2-4 mg/kg/da en 2 dosis
Ranitidina
Cimetidina Albuterol, salbutamol
Medicamento
Dosis
Ruta
Insulina regular
Metoclopramida
Dosis de carga: 0.01-0.1 u/k/dosis Mantenimiento:0.02-0.1 u/kg/hora 0.1-0.2 u/kg c/6-12 h 0.03-0.5 mg/kg/da c/6 h, dosis mxima 0.5 mg/kg/da
IV IV SC VO, IV IM
profilctico <1250 g al nacer: 100mg/kg (4 ml /kg) al ET nacimiento, puede repetirse c/6 h un mximo de 4 dosis en (Intra48 horas. traqueal) Tratamiento de rescate: 4 ml / kg al diagnosticarse SDR puede repetirse c/6 h un mximo de 4 dosis en 48 horas profilctico: 5ml /kg/dosis, se puede repetir hasta 2 dosis si el nio continua en ventilador. ET (Intratraqueal)
Surfactante (Survanta, Beractan) 25 mg de fosfolipido por ml. Natural Exosurf (palmitato colfosceril) Rescate: 5ml/kg/dosis al momento del diagnstico, y la segunda se administra 12- 24 horas despus.
Indicaciones y observaciones realizar glucosa srica c/30 min. Despues de iniciada la infusin, o despus de cada cambio mejora vaciamiento gastrico y regula motilidad gastrointestinal Efectos Colaterales: irritabilidad, manifestciones extra-piramidales, diarrea, metahemoglobinemia Efectos Colaterales: bradicardia transitoria, disminucin de oxigenacin, obstruccin del tubo endotraqueal, hipotensin, vasoconstriccin
Sintetico
Efectos Colaterales: hemorragia pulmonar, apnea, persistencia del conducto arterioso, trombocitopenia, cambios agudos en el estatus respiratorio.
549
Bibliografia
1. 2. 3. 4. Bhatt d and cols: neonatal drug formulary 2002. 5 ed kaiser permanente Adams j :guidelines for the acute care of the neonate. 8a. Ed. Houston 2000 Nelson j, bradley j:nelson's pocket book of pediatric antimicrobial therapy 14 ed. Lippincott willians &wilkins, p.1617 2000-2001 Manual de pediatra del harriet lane ,15 ed mxico: mc graw hill, 2002 Quez e. Transporte neonatal. En: grimberg c, montes h. Manual de protocolo en neonatologa, 1ra edicin, fundacin cierra colombia, 1996; 463 - 67. Miller c. The physiologic effects of air transport on the neonate. Neonatal network. Special transport issue. Vol 13 number 7 oct 1994; 7-10. Task force on interhospital transport, american academy of pediatrics. Guidelines for air and ground transport of neonatal and pediatric patients. American academy of pediatrics, 1993. Young T, Mangnun B. Neofax. Manual de drogas usadas en Neonatos. 16-ed. Raleigh, 2003.
5. 6. 7.
550
Abreviaturas
VMI Ventilacin Mecnica Intermitente BHC Biometra Hemtica Completa LCR Lquido Cefalorraquideo HIV Virus Inmune TAC Tomografa Axial Computarizada RPM Ruptura Prematura de Membrana SNC Sistema Nervioso Central IV Intravenoso PVC Presin Venosa Central PC Permetro Ceflico RNT Recin Nacido a Trmino CID Cuagulacin Intravascular Diseminada RN Recin Nacido TP Tiempo a Protombina TPT Tiempo Parcial a Tromboplastina IM Intramuscular UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal SOG Sonda Orogstrica GR Glbulos Rojos RNPR Recin Nacido Pretrmino
551
552

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Gua para el Manejo del Neonato MINSA-UNICEF 2003 Autoridades Superiores: Lic. Margarita Gurdin L. Ministra de Salud Dr.

Lic. Margarita Gurdin L. Ministra de Salud

Parte 2 - Atencin al recin nacido

Parte 3 - Nutricin en el recin nacido

Parte 4 - Problemas respiratorios ms frecuentes

Parte 5 - Problemas cardiovasculares en el neonato

Captulo 22 Hipertensin arterial sistmica ..................................172 Captulo 23 Arritmias neonatales ................................................175

Parte 6 - Asfixia perinatal

Parte 7 - Sndromes ms frecuentes en el recin

Parte 8 - Infecciones del neonato

Parte 10 - Problemas metablicos neonatales ms

Parte 11 - Problemas hematolgicos

Parte 12 - Problemas neurolgicos en el recin nacido

Parte 13 - Problemas gastrointestinales y

Defuncin fetal (feto mortinato)

Gua para el Manejo del Neonato

Defuncin fetal intermedia

Defuncin fetal tarda

Defuncin fetal antes del parto

Cuando el feto presenta al nacer, signos de maceracin.

Defuncin fetal con feto macerado

Defuncin fetal intraparto

Defuncin fetal reciente

Peso bajo al nacer

Menos de 2500g. (hasta 2499g. inclusive).

Peso muy bajo al nacer

Menos de 1500g. (hasta 1499g. inclusive)

Peso extremadamente bajo al nacer Edad gestacional

Menos de 1000g. (hasta 999g. inclusive)

Menos de 37 semanas completas (menos de 259 das) de gestacin.

De 37 a menos de 42 semanas completas(259 a 293 das) de gestacin.

42 semanas completas o ms ( 294 das o ms) de gestacin.

Recin nacido con peso adecuado para su edad gestacional

Gua para el Manejo del Neonato

Recin nacido con gran peso para su edad gestacional

Recin nacido con bajo peso para la edad gestacional

Pequeo para la edad gestacional

Peso y talla por debajo del Percentil 10 para la edad gestacional.

Recin nacido excepcionalmente grande Periodo perinatal

Recin nacido con peso al nacer de 4500 gramos o ms.

Comienza al nacimiento y termina 28 das completos despus del nacimiento.

Muerte neonatal precoz

La que ocurre durante los 7 primeros das de vida.

Definiciones aplicadas al periodo perinatal

Muerte neonatal tarda

Razn de muertes fetales

Tasa de mortalidad fetal

Tasa de mortalidad fetal, especfica por peso

Tasa de mortalidad neonatal precoz

Tasa de mortalidad neonatal precoz, especfica por peso

Tasa de mortalidad neonatal tarda

Gua para el Manejo del Neonato

Tasa de mortalidad neonatal tarda, especfica por peso

Tasa de mortalidad perinatal

Tasa de mortalidad perinatal, especfica por peso

Tasa de mortalidad neonatal

Tasa de mortalidad neonatal, especfica por peso:

Definiciones aplicadas al periodo perinatal

Tasa de mortalidad infantil

Tasa de mortalidad infantil, especfica por peso

Gua para el Manejo del Neonato

Cuando se realiza el primer control prenatal a las 28 semanas o ms.

1.1 Alojamiento conjunto