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Clasificación Trastornos de Conducta Alimentaria - Propuestas CIE 11.pdf

Clasificación Trastornos de Conducta Alimentaria - Propuestas CIE 11.pdf

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World Psychiatry (Ed Esp) 10:2
ARTÍCULO ESPECIAL
Clasificación de los trastornos de la alimentación y laconducta alimentaria: análisis de la evidencia científicay propuestas para la ICD-11
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Social, Genetic and Developmental Psychiatry Centre, Institute of Psychiatry, King’s College London, UK;
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 Department of Psychiatry, Dalhousie University, Halifax, NS, Canada La clasificación actual de los trastornos de la conducta alimentaria no está clasificando la mayor parte de los cuadros sintomáticos; hace caso omiso de conti-nuidades entre las manifestaciones en los niños, los adolescentes y los adultos; y exige modificaciones frecuentes del diagnóstico para dar cabida a la evoluciónnatural de estos trastornos. La clasificación está divorciada del ejercicio clínico y los investigadores de estudios clínicos se han visto obligados a introducir modificaciones irregulares. La clasificación de los trastornos de la alimentación y la conducta alimentaria en la ICD-11 precisa cambios considerables paracorregir las deficiencias. Analizamos la evidencia científica disponible en torno a las diferencias y continuidades en el desarrollo e interculturales, la evolución y las características distintivas de los trastornos de la alimentación y la conducta alimentaria. Recomendamos las siguientes modificaciones: a) los trastornosde la alimentación y la conducta alimentaria se debieran integrar en un solo agrupamiento con categorías aplicables a los grupos de edad; b) la categoría deanorexia nerviosa se deberá ampliar omitiendo el requisito de amenorrea, extendiendo el criterio de peso corporal a cualquier peso infranormal importante yextendiendo el criterio cognitivo para incluir manifestaciones que son importantes desde el punto de vista del desarrollo y cultural; c) un atributo de gravedad «con peso corporal peligrosamente bajo» debiera distinguir los casos graves de anorexia nerviosa que conllevan el pronóstico más riesgoso; d) la bulimia ner-viosa se debiera ampliar para incluir los episodios subjetivos de alimentación compulsiva; e) el trastorno por alimentación compulsiva se debiera considerar como una categoría específica definida por la alimentación compulsiva subjetiva u objetiva ante la falta de conducta compensadora regular; f) el trastorno por alimentación compulsiva combinado debiera clasificar a las personas que en forma sucesiva o concomitante cumplen los criterios de anorexia y bulimia ner-viosa; g) el trastorno por evitación o restricción de la ingestión de alimentos debiera clasificar la ingesta restringida de alimento en los niños o los adultos queno se acompaña de alteraciones psicopatológicas relacionadas con el peso y la forma corporal; h) se debiera aplicar un criterio de duración mínima uniformede cuatro semanas.
Palabras clave:
Trastorno de la conducta alimentaria, trastorno de la alimentación, clasificación, estabilidad diagnóstica, psiquiatría intercultural, psicopatología deldesarrollo.
(World Psychiatry 2012;11:80-92)
La clasificación de los trastornos de la alimentación y la con-ducta alimentaria en la ICD-10 y en el DSM-IV es insatisfac-toria. Las deficiencias de estos sistemas son más evidentes encuatro hechos. En primer lugar, la mayoría de los pacientes queacuden con un trastorno psicopatológico relacionado con la ali-mentación no cumplen los criterios de un trastorno específicoy se clasifican bajo las categorías residuales de «otros» o «noespecificados». En segundo lugar, la mayoría de los individuoscon un trastorno de la conducta alimentaria en forma sucesivareciben varios diagnósticos en vez de uno solo que describa losproblemas del individuo en diversas etapas del desarrollo. Entercer lugar, los estudios clínicos más recientes han utilizado loscriterios diagnósticos modificados que pueden reflejar mejor elejercicio clínico, pero que niegan el propósito de las clasificacio-nes como un medio para la comunicación entre los profesionalesclínicos y los investigadores. En cuarto lugar, aunque los tras-tornos de la alimentación en la infancia suelen describirse entrelos antecedentes de adolescentes y adultos con trastornos de laconducta alimentaria, se dispone de escasa investigación sobrela continuidad de los trastornos en la infancia, la adolescenciay la edad adulta en relación con las conductas de alimentaciónanómalas durante el desarrollo. Se han planteado inquietudes entorno a los trastornos de la alimentación y de la conducta alimen-taria según se conceptúan en la actualidad y sus dependencias enlos factores del desarrollo y culturales.Dados estos problemas, no es sorprendente que la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) y la American PsychiatricAssociation estén contemplando cambios importantes en laclasificación. Se han hecho diversas propuestas para los cam-bios. El propósito de este artículo es resumir los aspectos de laclasificación de los trastornos de la alimentación y la conduc-ta alimentaria, analizar aspectos importantes de la evidenciacientífica disponible y hacer propuestas para modificacionesen la ICD-11 en el contexto del desarrollo.
LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONALDE LAS ENFERMEDADES
El propósito principal de la Clasificación Internacional delas Enfermedades (ICD) es facilitar el trabajo de los profesio-nales sanitarios en diversos ámbitos clínicos en todo el mundo.Por tanto, el requisito primario para las categorías diagnósticasde la ICD es la utilidad clínica y se otorga más importancia ala evidencia derivada de la investigación clínica y epidemio-lógica que a los datos provenientes de la investigación básicay etiológica (1). Se presta atención a la validez interculturalglobal y a las necesidades de los profesionales sanitarios depaíses con ingresos medianos y bajos (1).Se han propuesto varias orientaciones conceptuales para laICD-11 (2). En primer lugar, con el fin de representar los indi-cios crecientes en torno a la continuidad entre la psicopatologíainfantil, del adolescente y del adulto, se ha propuesto que se de-biera descartar el agrupamiento de trastornos que por lo generalcomienzan en la infancia y la adolescencia. Más bien, se debie-ran organizar los trastornos en agrupamientos según psicopato-logía y se debiera adoptar un enfoque que contemple las diversas
 
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etapas de la vida para conceptuar las manifestaciones de los mis-mos trastornos en los niños, los adolescentes y los adultos.En segundo lugar, se ha acordado que la ICD-10 y el DSM-IVcontienen un número excesivamente extenso de diagnósticos so-bre-especificados, lo que conduce a tasas artificialmente altas decomorbilidad y uso frecuente de las categorías «no específicos» y«otros» que no son informativas (2). Se ha propuesto la necesidadde datos no sólo para modificar o añadir las categorías diagnósti-cas sino también para conservar las existentes. La utilización ex-cesiva de las categorías «por lo demás no especificos» se debierareducir revisando los límites de los trastornos específicos paraincluir la mayor parte de los cuadros clínicamente importantes.En tercer lugar, para facilitar más la aplicación clínica, la ICDadopta un enfoque prototípico en el cual los cuadros característi-cos de cada categoría diagnóstica se describen en un formato na-rrativo, que a la mayoría de los profesionales sanitarios les resul-ta más fácil de utilizar en el ejercicio clínico (3,4). La ICD evitael empleo de recuento exacto, frecuencia y criterios de duraciónpara modular los umbrales diagnósticos. Puesto que la mayorparte de los criterios de duración para los diversos trastornos nose basan en evidencia y son difíciles de memorizar y aplicar, seha propuesto que se adopte un criterio de duración uniforme decuatro semanas, con excepciones calificadas para los trastornosque precisan una atención clínica rápida (p. ej., delirio, maníay catatonia) o que se manifiestan por episodios relativamentebreves (p. ej., trastorno explosivo intermitente).En cuarto lugar, se ha propuesto que las categorías con al-gún indicio de utilidad clínica, pero evidencia insuficiente conrespecto a la validez de criterios específicos, se debiera incluiren el cuerpo principal de la ICD, pero señalarse como catego-rías que precisan más pruebas.En quinto lugar, para reflejar la evidencia de que la mayoríade los trastornos mentales obedecen a múltiples factores, sepropone eliminar la diferenciación entre las formas orgánicasy funcionales de los trastornos.
EVIDENCIA CLÍNICA Y CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
El motivo más importante para no cambiar los criterios diag-nósticos actuales es que esto podría invalidar los datos disponi-bles. Por tanto, es importante valorar la evidencia clínicamenterelevante y su relación con la clasificación. Hemos analizadoestudios clínicos recientes sobre los tratamientos de los trastor-nos de la conducta alimentaria publicados en seis revistas de psi-quiatría infantil y general influyentes
(Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Journal of Child Psychology and Psychiatry, American Journal of Psychiatry, Ar-chives of General Psychiatry, British Journal of Psychiatry and Psychological Medicine)
entre enero de 2000 y mayo de 2011.Identificamos 18 estudios clínicos (cuadro 1). En siete estu-dios se valoraron los tratamientos de la anorexia nerviosa. Deestos, tres (publicados entre 2000 y 2003) utilizaron criterios«estrictos» del DSM-IV o la ICD-10. En cuatro estudios másrecientes (publicados entre 2005 y 2010) se utilizaron crite-rios más amplios, relajando el criterio de peso corporal o elde amenorrea. En 11 estudios se valoraron los tratamientos dela bulimia y trastornos afines. Tres de estos (publicados entre2000 y 2003) aplicaron criterios «estrictos» del DSM-IV o elDSM-III-R. En ocho de estos estudios (publicados entre 2001y 2009) se utilizaron criterios más amplios, tales como los tras-tornos de la conducta alimentaria de tipo bulímico por lo de-más no especificados o todos los trastornos de la conducta ali-mentaria sin peso subnormal además de la bulimia nerviosa.Llegamos a la conclusión de que la bibliografía en torno aestudios clínicos refleja la deficiencia de los sistemas diagnós-ticos actuales al ampliar los criterios diagnósticos en un intentopor reflejar la realidad clínica. En ningún estudio clínico publi-cado en los últimos siete años en las seis revistas se utilizó conexactitud los criterios del DSM-IV o la ICD-10. El resultadoes que los criterios de inclusión difieren entre los estudios y laclasificación efectivamente ha perdido su propósito de definirel mismo grupo de pacientes entre los estudios de investiga-ción y los contextos clínicos. Llegamos a la conclusión de quelos cambios de la clasificación no invalidarán evidencia útilpues la mayor parte de la evidencia científica reciente se basaen criterios diagnósticos modificados.
CONTEXTO DE DESARROLLO
Un aspecto importante es la relación entre los trastornos dela alimentación y de la conducta alimentaria. Los problemas dela alimentación y la conducta alimentaria selectiva en la infan-cia se han descrito en los antecedentes de pacientes con trastor-nos de la conducta alimentaria desde los primeros estudios decasos (23), pero se ha realizado escasa investigación sobre lacontinuidad entre los trastornos de la alimentación y la conduc-ta alimentaria. La investigación disponible indica un grado decontinuidad de los problemas de la conducta alimentaria desdela lactancia hasta la edad adulta (24-26). Por ejemplo, en unestudio prospectivo extenso, los problemas de la alimentaciónen la lactancia y la infraalimentación en la infancia pronosti-caba anorexia nerviosa en la edad adulta con oportunidadesrelativas de 2,6 y 2,7 respectivamente (26). En el caso de labulimia nerviosa, la evidencia se limita a un estudio retrospec-tivo que muestra que el antecedente de alimentación excesivay de alimentación rápida en la infancia fue más frecuente en lasmujeres con bulimia nerviosa que en sus hermanas no afecta-das (25). Sin embargo, no se dispone de seguimientos a largoplazo de individuos con diagnóstico de trastornos de la alimen-tación en la infancia. Al mismo tiempo, las tendencias clínicasindican que es problemático el límite entre los trastornos dela alimentación de la infancia y los trastornos de la conductaalimentaria. Por una parte, hay la tendencia de los más jóvenesy los niños más pequeños a presentar síntomas que se parecena los trastornos de la conducta alimentaria del «adulto» (27).Por otra parte, muchos adultos que presentan peso infranormaly alimentación restrictiva y selectiva no tienen las alteracionespsicopatológicas típicas relacionadas con el peso y la forma delcuerpo que son características de los trastornos de la conductaalimentaria y se describen mejor mediante los criterios de lostrastornos de la alimentación (28-31).Se ha señalado que la similitud entre las manifestacionespsicopatológicas relacionadas con la conducta alimentaria enlos niños y en los adultos podría haberse confundido por el he-cho de que los criterios existentes se aplican de manera rígidasin tomar en cuenta la etapa del desarrollo (28,32-34). Esto esmás evidente en el requisito de cogniciones autonotificadas entorno al peso, la forma y la imagen corporal. Se ha argüido quelos niños y algunos adolescentes pueden no tener la capacidadpara formular y comunicar tales problemas debido a que sucapacidad de pensamiento abstracto no está bien desarrollada(28,32,34). Se ha propuesto que los indicadores conductualesde tales problemas debieran aceptarse como una base para eldiagnóstico, sea que los observen los profesionales clínicoso que los notifiquen progenitores, maestros u otros adultos(32,35,36). Por ejemplo, la observación de que el niño a me-
 
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nudo verifique su peso y forma corporal o exprese en dibujosaspectos de la imagen de sí mismo relacionada con la formao el peso podría haberse tomado en cuenta como indicadoresde preocupación por el peso y la forma en el contexto de lasconductas alimentarias anormales. En el caso de la anorexianerviosa, también se ha señalado que los subtipos restrictivosy de compulsión alimentaria y purgamiento a menudo repre-sentan etapas del desarrollo del mismo trastorno: los niños ylos adolescentes más jóvenes por lo general presentan el tiporestrictivo y las conductas de compulsión alimentaria y purga-miento se presentan en una proporción de individuos en etapasmás avanzadas (32,35,37).El resumen de la evidencia indica que una sola clasificaciónaplicada a todos los grupos de edad y que tome en cuenta lascaracterísticas específicas del desarrollo describiría con másexactitud la evolución de estos trastornos y reflejaría la conti-nuidad de las manifestaciones en los niños, los adolescentes ylos adultos más que el sistema actual.
CONTEXTO CULTURAL
La conducta alimentaria desempeña un papel importante encasi todas las culturas. Los hábitos de alimentación aceptablesvarían ampliamente entre grupos religiosos y étnicos y los tras-

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