BAB I PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai.

Berdasarkan dari Pathological Based Registration di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Persentase karsinoma tiroid yaitu sekitar 3-5% dari semua tumor maligna. Insidensinya lebih tinggi di negara dengan struma endemik, terutama jenis tidak berdiferensiasi. Karsinoma tiroid didapat pada segala usia dengan puncak pada usia muda (7-20 tahun) dan usia setengah baya (40-60 tahun). Insidensi pada pria adalah sekitar 3/100.000/tahun dan wanita sekitar 8/100.000/tahun. Kurang lebih 25% terjadi pada struma nodosa. Karsinoma tiroid timbul dari sel folikel. Kebanyakan keganasan dikelompokkan sebagai jenis karsinoma tiroid terdiferensiasi, yang bermanifes tasi sebagai bentuk papiler, folikuler, atau campuran. Perubahan ke arah karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. Jenis keganasan kelenjar tiroid yang lain adalah karsinoma medularis yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat kesembuhan optimal. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Sehingga pemahaman akan kanker tiroid mutlak diperlukan oleh dokter untuk dapat mengenali, mendiagnosis dan memberikan terapi yang terbaik bagi penderita kanker tiroid.

BAB II LAPORAN KASUS : KEGANASAN TIROID 2. 1 Identitas Umum Pasien Nama Umur RM Alamat Pekerjaan Agama Ruangan : Ny. U : 57 tahun : 387742 : Sukarena, Ciwidey Kab.Bandung : IRT : Islam : Poli Bedah RSUD Soreang Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Pemeriksaan : 5 Juni 2012 dan 7 Juni 2012 2. 2 Anamnesis Autoanamnesis ( 5 Juni 2012 dan 7 Juni 2012) Keluhan Utama : benjolan di leher kanan Pasien mengeluhkan adanya benjolan di leher kanan. Benjolan dirasakan kurang lebih sejak dua tahun yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan kecil sebesar beras, namun lama kelamaan membesar menjadi sebesar telur puyuh hingga saat ini benjolan membesar seukuran sekepalan tangan orang dewasa. Pada awalnya benjolan tidak dirasakan nyeri, namun semakin membesar, benjolan menjadi nyeri, terasa linu dan permukaan menjadi mudah berdarah. Pasien sudah berobat ke RS Hasan Sadikin Bandung sejak 8 bulan yang lalu, dan telah dilakukan pemeriksaan oleh dr Spesialis Bedah Onkologi serta dilakukan pemeriksaan biopsy pada bulan Oktober 2011 dan dinyatakan ada keganasan pada kelenjar gondoknya. Pasien telah dijadwalkan untuk dilakukan operasi pengangkatan tumor pada bulan Agustus 2012, namun sejak kurang lebih dua minggu yang lalu, terdapat perdarahan terus menerus dari luka bekas biopsy dan nyeri pada benjolannya sehingga pasien datang ke poli bedah RSUD Soreang untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan yang drastis, penonjolan pada mata, sering berkeringat ataupun sering berdebar-debar. Pasien kadang mengeluh adanya sesak nafas, namun menyangkal adanya kesulitan dalam menelan makanan atau perubahan suara menjadi serak. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa. Riwayat Alergi : tidak ada. Riwayat penyakit kelainan darah : tidak ada. RPD : Hipertensi +, tidak rutin berobat. DM tidak ada. Penyakit jantung tidak ada. Riw operasi : belum pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya 2.3 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesan sakit Kesadaran Ekspresi Posisi TD Nadi Respirasi Suhu Mata THT Axilla Thorax Cor Pulmo Abdomen Extremitas : sakit sedang : compos mentis : tenang : tidak tampak letak paksa : 150/80 mmHg : 84 x/menit : 20 x/menit : 36,3 oC : Conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, ptosis : sekret -, epistaksis : Pembesaran KGB Axilla : B/P simetris, retraksi : Bunyi jantung murni reguler, murmur : VBS +/+ ka=ki, Rh-/-, Wh -/: Datar, Soepel, BU(+) Normal : Akral hangat, CRT < 2, pulsasi +

Keadaan Gizi : cukup

Tanda tanda vital :

Pemeriksaan Sistematik

Status Lokalis Leher : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 12x8x4 cm , konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, darah (+), pus (-), nyeri tekan (+), Pembesaran KGB regional (-)

2. 4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Sitologi dengan FNAB : o Tanggal 4 Oktober 2011 o Hasil : Carcinoma a/r coli bilateral Pemeriksaan Histopatologi ; o Tanggal 24 oktober 2011

o Hasil : Papillary Ca Thyroid dextra Pemeriksaan Fungsi Tiroid T3 fT4 TSHs 28 Oktober 2011 2,2 nmol/l 0,6 ng/dl 7,8 ulu/ml 13 Februari 2012 1,7 nmol/l 0,9 ng/dl 0,6 ulu/ml

Pemeriksaan Foto Thorax PA o Tanggal 5 November 2011 o Hasil : Bayangan opak densitas soft tissue di paratrakeal kanan yang mendorong trakea ke kiri ec massa tiroid kanan, tidak tampak metastase intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru.

Pemeriksaan Lab (7 Maret 2012)

2. 5 Resume Seorang perempuan berusia 57 tahun dengan keadaan umum baik, kesan sakit sedang, kesadaran CM, anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi cukup datang ke RSUD Soreang dengan keluhan adanya benjolan di leher kanan. Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan benjolan dirasakan sejak dua tahun yang lalu, awalnya sebesar beras dan tidak nyeri namun semakin lama semakin membesar hingga saat ini sebesar kepalan tangan orang dewasa. Benjolan dirasakan nyeri, ngilu dan mudah berdarah. Pasien sudah berobat ke RSHS Bandung, dibiopsi dan didiagnosis keganasan tiroid serta dijadwalkan operasi bulan Agustus 2012, namun sejak 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh terdapat perdarahan yang tidak berhenti serta nyeri yang bertambah pada benjolannya. Pasien kadang mengeluhkan adanya dyspnea, disangkal adanya disfonia dan disfagia. Selain itu disangkal adanya anoreksia, ptosis ataupun hiperhidrosis. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit serupa. Riwayat Alergi : tidak ada. Riwayat penyakit kelainan darah : tidak ada. RPD : Hipertensi +, tidak rutin berobat. DM tidak ada. Penyakit jantung tidak ada. Riw operasi : belum pernah dioperasi atau mendapat terapi radiasi sebelumnya Status Lokalis a/r coli dextra : terdapat benjolan pada leher kanan dengan ukuran 12x8x4 cm , konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, darah (+), pus (-), nyeri tekan (+), Pembesaran KGB regional (-) Pemeriksaan Penunjang FNAB : carcinoma a/r colli bilateral Histopatologi : Papillary Ca thyroid dextra Pemeriksaan Foto Thorax PA : massa tiroid kanan, tidak tampak metastase intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru.

Pemeriksaan Fungsi Tiroid T3 fT4 TSHs 28 Oktober 2011 2,2 nmol/l 0,6 ng/dl 7,8 ulu/ml 13 Februari 2012 1,7 nmol/l 0,9 ng/dl 0,6 ulu/ml

Pemeriksaan Lab o PT-INR PT, aPTT : Normal INR : 0,80 (N:0,81-1,20)

o Hematologi Rutin Hb : 11,7 g/dl (N : 12-16)

o Kimia Klinik: dalam batas normal Diagnosis Utama Terapi Rencana Tiroidektomi Total Terapi sementara : o Cefadroxil 3x1 tab o Asam Mefenamat 500 mg capl 3x1 capl o Adona (Carbazochrome) 3x1 tab o Captopril 12,5 mg tab 2x1 tab Prognosis Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad malam Papillary carcinoma thyroid dextra Hipertensi grade I Diagnosis Tambahan

2. 6 Analisis Kasus Pasien adalah seorang perempuan berusia 57 tahun dengan keluhan utama adanya benjolan pada leher kanan yang membesar sejak dua tahun yang lalu. Benjolan awalnya tidak nyeri, namun makin lama makin membesar, disertai nyeri dan terus menerus mengeluarkan darah terutama dari luka bekas biopsi. Berdasarkan Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid PERABOI tahun 2003, nodul pada leher yang membesar dalam jangka waktu yang cepat tanpa disertai rasa nyeri patut dicurigai merupakan suatu proses keganasan. Untuk menegakkan diagnosis tersebut, dilakukan pemeriksaan lebih lanjut pada pasien ini. Pada anamnesis didapatkan bahwa pasien berusia 57 tahun, risiko malignansi meningkat apabila nodul tiroid terdapat pada usia diatas 50 tahun, selain itu, insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Pasien mengeluhkan adanya sesak nafas yang dapat merupakan pertanda adanya gangguan mekanik akibat desakan atau infiltrasi tumor. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit serupa pada keluarga ataupun riwayat terkena radiasi sebelumnya. Pasien juga menyangkal adanya tanda-tanda hipertiroidisme seperti hiperhidrosis, tachycardia ataupun anoreksia. Tidak adanya gejala hipertiroidisme dapat menyingkirkan diagnosis struma nodosa toksik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nodul colli dextra dengan ukuran 12x8x4 cm , konsistensi keras, berbenjol-benjol, permukaan tidak rata, invasi ke jaringan kulit, darah (+), pus (-), nyeri tekan (+), Pembesaran KGB regional (-). Untuk menegakkan diagnosis, maka dilakukan pemeriksaan penunjang ; Pemeriksaan Foto Thorax PA : massa tiroid kanan, tidak tampak metastase intrapulmonal disertai kardiomegali tanpa bendungan paru. Pemeriksaan Fungsi Tiroid T3 fT4 TSHs Pemeriksaan Lab 28 Oktober 2011 2,2 nmol/l 0,6 ng/dl 7,8 ulu/ml 13 Februari 2012 1,7 nmol/l 0,9 ng/dl 0,6 ulu/ml

o PT-INR PT, aPTT : Normal INR : 0,80 (N:0,81-1,20)

o Hematologi Rutin Hb : 11,7 g/dl (N : 12-16)

o Kimia Klinik: dalam batas normal FNAB : carcinoma a/r colli bilateral Histopatologi : Papillary Ca thyroid dextra Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan maka dapat diperoleh kesimpulan bahwa pasien menderita Papillary Ca thyroid dextra. Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus. Karsinoma medular 510%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma primer jarang dijumpai.(3) Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3) Penatalaksanaan Karsinoma papilare dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size) Risiko rendah : a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th - Tidak ada metastasis jauh b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th - Tidak ada metastasis jauh

- Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare - Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. Semua pasien dengan metastasis jauh b. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer 5 cm. Pasien ini termasuk kepada golongan AMES Risiko tinggi sehingga direncanakan dilakukan tiroidektomi total.

Setelah dilakukan tiroidektomi total, pada pasien dengan well-

10

differentiated thyroid carcinoma, dilakukan follow up berikut ;

Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%) (2)

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3. 1 Definisi Karsinoma tiroid adalah suatu keganasan (pertumbuhan tidak terkontrol dari sel) yang terjadi pada kelenjar tiroid (1). 3.2 Klasifikasi Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna Karsinoma folikulare Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Fibrosarkoma Lain-lain Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna

Tumor non-epitel maligna

Tumor maligna lainnya

Tumor sekunder dan unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare, karsinoma folikulare, hurthle cell tumors , clear cell tumors, tumor sel skuamous, tumor musinus, karsinoma medulare, karsinoma berdiferensiasi buruk dan undifferentiated carcinoma

12

Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.(2) Klasifikasi Klinik TNM edisi 6-2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid# T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$
Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi), contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 # Karsinoma anaplastik intratiroid resektabel secara bedah $ Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irresektabel secara bedah

N Nx N0 N1 N1a N1b

Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal, termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral,

13

bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior #$ M Mx M0 M1 Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor : - Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) - Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hrthle cell carcinoma) - Medullary carcinoma - Anaplastic/undifferentiated carcinoma

3. 3 Insidensi Karsinoma tiroid terdapat sekitar 1% dari diagnosa kanker baru tiap tahun.

14

Insidensi keganasan tiroid 3 kali lebih tinggi pada wanita dibanding pria. Insidensi penyakit ini meningkat pada dekade 3 dan 4 kehidupan. Karsinoma tiroid terbagi menjadi karsinoma papiler, karsinoma folikular, karsinoma tiroid meduler, karsinoma anaplastik, limfoma tiroid premier, dan sarkoma tiroid primer. Karsinoma papiler sekitar 80% dari seluruh keganasan tiroid. Karsinoma folikular adalah yang kedua, terhitung sekitar 10% kasus. Karsinoma medular 5-10%. Karsinoma anaplasatik 1-2%. Limfoma dan sarkoma primer jarang dijumpai.(3) 3. 4 Etiologi Radiasi merupakan merupakan salah satu faktor resiko yang bermakna. Kurang lebih 25% orang yang mengalami radiasi pada usia muda kemudian timbul struma nodosa dan kurang lebih 25% dari struma ini akan menjadi adenokarsinoma tiroid. Bila radiasi tersebut terjadi pada usia lebih dari 20 korelasinya kurang bermakna. Masa laten mungkin lama sekali, sampai puluhan tahun seperti terlihat pada penduduk hiroshima dan penderita lain yang mengalami radiasi pada lehernya dalam bentuk apappun.(1) Etiologi yang pasti belum diketahui. Yang berperan khususnya untuk well differentiated carcinoma (papilar dan folikular) adalah radiasi dan goiter endemis dan untuk jenis meduler adalah faktor genetik. Belum diketahui suatu karsinogen yang berperan untuk kanker anaplastik dan medular. Diperkirakan kanker tiroid anaplastik berasal dari perubahan kanker tiroid berdiferensiasi baik (papiler dan folikuler) dengan kemungkinan jenis folikuler dua kali lebih besar. Sedangkan limfoma pada tiroid diperkirakan karena perubahan-perubahan degenerasi ganas dari tiroiditis Hashimoto.(2) Paparan radiasi secara signifikan menaikkan resiko keganasan tiroid, khususnya karsinoma tiroid papiler. Temuan ini diobservasi pada anak yang terekspos radiasi setelah bom nuklir di Hiroshima dan Nagasaki selama perang dunia II. Bukti tambahan yang dikumpulkan setelah bom atom dites di Pulau Marshall, setelah kecelakaan di Chernobyl nuclear power plant, dan pada pasien yang menerima terapi radiasi dosis rendah untuk kelainan-kelainan jinak (mis :

15

jerawat, adenotonsillar hypertrophy). Paparan radiasi dosis rendah ditemukan tidak memiliki efek tumorigenik. Radiasi yang diarahkan ke kelenjar tiroid (mis : iodine-131) atau terapi radiasi dosis tinggi tidak terlihat dapat meningkatkan resiko karsinoma tiroid papiler. Asupan yodium yang rendah dalam makanan tidak meningkatkan insidensi karsinoma tiroid secara keseluruhan. Meskipun, populasi dengan asupan yodium yang rendah memiliki proporsi untuk karsinoma folikuler dan anaplastik.(3) 3. 4 Manifestasi Klinis Gejala karsinoma tiroid adalah sebagai berikut : 1. Kista bisa cepat membesar, nodul jinak perlahan, sedang nodul ganas agak cepat, dan nodul anaplastik cepat sekali (dihitung dalam minggu) tanpa nyeri. 2. Terdapat faktor resiko, yaitu : a. Masa kanak pernah mendapat terapi sinar di daerah leher atau sekitarnya. b. Anggota keluarga lainnya menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). c. Tetangga atau penduduk sekampungnya ada yang menderita kelainan kelenjar gondok (endemis). 3. Merasakan adanya gangguan mekanik di daerah leher, seperti gangguan menelan yang menunjukkan adanya desakan esofagus, atau perasaan sesak yang menunjukkan adanya desakan/infiltrasi ke trakea. 4. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher (mungkin metastasis). 5. Penonjolan/kelainan pada tulang tempurung kepala (metastasis di tengkorak). 6. Perasaan sesak dan batuk-batuk yang disertai dahak berdarah (metastasis di paru-paru bagi jenis folikular).(2)

16

3. 5 Prosedur Diagnostik 3.5.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1.

Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun, dan diatas 50 tahun, jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

2.

Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala Radiasi pada masa kanak-kanan dapat menyebabkan malignansi pada tiroid kurang lebih 33 37%

3.

Kecepatan tumbuh tumor Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak sesak, perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor.

4.

5.

Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. Temuan pada Pemeriksaan Fisik Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak.

6.

17

3.5.2. Pemeriksaan Penunjang 3.5.2.1. Pemeriksaan laboratorium Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor marker) untuk keganasan tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk follow up. Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

3.5.2.2. Pemeriksaan radiologis Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. 3.5.2.3. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. 3.5.2.4. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).

18

Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Sekitar 10 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 4 minggu sebelumnya. 3.5.2.5 Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH) Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. 3.5.2.6. Pemeriksaan Histopatologi Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi Untuk kasus inoperabel, jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis, nodul tiroid dicurigai ganas apabila: Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia, sesak nafas perubahan suara Nodul soliter, pertumbuhan cepat, konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh.

19

3. 6 Diagnosis Banding Struma difus toksik: merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebardebar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, kulit halus dan hangat, kadangkadang ditemukan exopthalmus. Struma nodosa non toksik. Disebabkan oleh kekurangan yodium dalam makanan (biasanya didaerah pegunungan) atau dishormogenesis (defek bawaan). Tiroiditis sub akut, biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri disertai penurunan berat badan, disfagia, nervositas, dan otalgia. Tiroiditis riedel, terutama pada wanita < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralisis laring, dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat dengan jaringan sekitarnya. Struma hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun, biasanya ditandai dengan benjolan struma difusa disertai dengan keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ketulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal dapat ditemukan. Metastasis tumor Teratoma, biasanya pada anak- anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. Limfoma maligna.(2)

20

3.7 Penatalaksanaan Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. 2. Lesi jinak. Karsinoma papilare. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.

klasifikasi AMES (age, metastatic disease, extrathyroidal extension, size) Risiko rendah : a. - Laki-laki umur < 41 th, wanita < 51 th - Tidak ada metastasis jauh b. - Laki-laki umur > 41 th, wanita > 51 th - Tidak ada metastasis jauh - Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare - Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : d. Semua pasien dengan metastasis jauh

21

e. Laki-laki umur < 41th, wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare f. Laki-laki umur > 41 th, wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer 5 cm. 3. 4. 5. Karsinoma folikulare. Karsinoma medulare. Karsinoma anaplastik. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Hasil FNAB suspek maligna, foliculare Pattern dan Hurthle Cell. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna. Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Dilakukan tindakan tiroidektomi total Dilakukan tindakan tiroidektomi total

22

23

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini :

24

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel. Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan Functional RND Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sternocleidomastoideus dilakukan TT + RND modifikasi 2.

25

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I supresi / subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas.
131

kemudian

dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi

26

3. 8 Follow Up 3. 8. 1 Karsinoma Tiroid Berdiferensiasi Baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs 0,1 Setelah Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

27

3. 8. 2. Karsinoma Tiroid Jenis Medullare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, Bila kadar kalsitonin 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempat-tempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif

28

3. 9 Prognosis Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur), adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%) ; adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 90% menjadi 46%); diameter tumor dan jens histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%) (2)

29

DAFTAR PUSTAKA 1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Gland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151. 3. Collin SL. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 495 564. 4. Donovan DT, Gabel R.F. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1977, 619-644 5. Fraker D.L, Skarulis M., Livolsi V, Thyroid Tumors in De vita Jr. V.T.,

30

Hellen S. Rosenberg SA; Cancer Principles Practise of Oncology, 6th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001, pp 1940-1760. 6. From G. L N. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S.A. Thyroid Disease Endocrinology, Surgery, Nuclear Medicine and Radiotherapy, 2nd ed, Lippincott-Raven, Philadelphia, 1997, pp 411-429. 7. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. 4th ed International Union Against Cancer. Springer-Verlag. 1987 pp 33-36 8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Tiroid. PERABOI. 2003.

31