ALTERACIONES POSTURALES

OBJETIVOS Una vez que usted haya estudiado el modulo ser capaz de: - Conocer el concepto de gimnasia correctiva y aplicar las tcnicas actuales de sta en un individuo considerado en su integridad biopsico-social. - Ser parte activa de un equipo interdisciplinario de prevencin y rehabilitacin de alteraciones posturales. - Comprender los mecanismos de regulacin postural y como a partir de stos mejorar dichas posturas. - Reconocer y tratar desviaciones raqudeas, de rodilla y de pie. INTRODUCCION La concepcin actual de la gimnasia correctiva, entiende por sta, a aquel tipo de gimnasia que tiene por objetivo la correccin postural del individuo modificando y/o adoptando todos los mecanismos que hacen que esta sea posible. Veinte aos atrs, el concepto de reeducacin era esencialmente mecanicista. El cuerpo humano se conceba como un conjunto de palancas articuladas a las que haba que reequilibrar desarrollando de manera apropiada el sistema muscular. Esta concepcin estrecha, replegada en si misma y en su verdad, de una lgica eminentemente cartesiana, la consideramos hoy como simplista. La evolucin de los conocimientos en la esfera de las ciencias humanas nos ha impuesto poco a poco una visin muy diferente e infinitamente ms compleja del cuerpo humano. Sucedi, en principio, que tras la accin msculo-articular, la nica aparentemente, se esconda todo un sistema de regulaciones neuromotrices, la mayora de las veces inconscientes, que ponan en juego la reactividad neurofisiolgica en los diferentes tipos de sensibilidad: exteroceptiva, propioceptiva, etc., todo surtido de sistemas de feedback, que permiten en todo momento la regulacin automtica de cualquier acto motor. Esto era llevar al terreno de la discusin el principio del movimiento voluntario, preciso y localizado, que solo puede tener una accin transitoria sobre los elementos msculo-articulares, en tanto que no se modifiquen losautomatismos neuromotores de los que dependen estrechamente. Desde hace algunos aos se ha superado una nueva etapa ya que ese mismo sistema neuromotor aparece ahora como sometido e integrado en un sistema an ms complejo que hace intervenir los mecanismos psicofisiolgicos. La neuromotricidad cede sitio a la psicomotricidad. La dificultad estriba en que esas diversas concepciones no se anulan,

sino que se complementan entre si, no se superponen sino que se interpretan y se jerarquizan. De aqu que, el reeducador no puede reducirse a un conjunto de procedimientos o de tcnicas. Debe tener, ante todo, un conocimiento profundo del ser humano en tanto que ser biolgico y psicosomtico, un conocimiento lo ms perfecto posible del movimiento y de sus efectos biolgicos y psicomotores. Lo que importa no es el gesto sino su significacin. Esta significacin es la que permite la eleccin y la adaptacin. Cuantos ms conocimientos posea el reeducador, ms rica y matizada ser esta idea y ms valor teraputico tendr el gesto que la concretiza. REEDUCACIN, REHABILITACIN E INTERDISCIPLINARIEDAD Cierto nmero de factores exigen que el trabajo de los equipos sea mas eficiente en nuestra disciplina: la necesidad en rehabilitacin de tener una visin comn y de actuar en redes organizadas de atencin continua para los damnificados; los mltiples aspectos de la gimnasia correctiva y rehabilitacin, y una de sus consecuencias, la amplia y variada gama de especialistas que intervienen; la rpida evolucin de los conocimientos cientficamente comprobados y de la organizacin de las conductas teraputicas. Es fundamental formular, a partir de una visin holstica del entrenado, objetivos claros, mensurables, realistas y motivadores. Todo ello exige al equipo actitudes y aprendizajes de comunicacin que se pueden denominar trabajo interdisciplinario. La interdisciplinariedad en rehabilitacin es fundamental para mejorar la eficacia y la calidad de vida de los entrenados, entrenadores, terapeutas, educadores e investigadores. Bien afianzado el proceso conduce a una transformacin favorable en el seno del sistema sanitario, que mejora entonces en coordinacin y eficiencia, tiende ala excelencia, amplia la creatividad y mejora la salud y el bienestar del entrenado. POSTURA Y EQUILIBRIO. BASES TEORICAS DE LA REHABILITACION Regulacin biolgica El ser humano, a lo largo de su proceso evolutivo, adquiere progresivamente los diferentes estadios posturales que culminan en la bipedestacin (Figura 1).
Figura 1.

Las diferentes actitudes corporales, llamadas tambin posturas, se definen por las relaciones que mantienen entre si el tronco y los miembros. Su estabilidad depende de la capacidad del sujeto para mantener la proyeccin del centro de gravedad en el polgono de sustentacin (Figura 2).
Figura 2. Polgono de sustentacin y proyeccin de la lnea de gravedad sobre

Para que una actitud sea equilibrada, ha de existir un ajuste exacto entre las fuerzas que se oponen, como: - La gravedad. - Las presiones y empujes provenientes del entorno que padece el sujeto - Las modificaciones que se producen en la posicin del apoyo sobre el que se mantiene. Y las fuerzas que tienden a mantenerla, como:

- La organizacin arquitectnica del esqueleto seo. - La resistencia viscoelstica del tejido msculo ligamentoso. - Los ajustes tnicos posturales correctores que pertenecen a la actividad muscular automtica. Todo ello sucede como si existiera una referencia interna de la postura inicial. Los factores que tienden a modificarla encuentran, inmediatamente, una actividad muscular que los anula. Sin embargo, las actitudes que adopta el cuerpo pueden presentar variaciones tanto de un sujeto a otro como en un mismo sujeto, y varan en funcin: - De la carga emocional: la alegra o laxitud influyen en la forma de estar de pie. - De la actividad social: la posicin de firmes en el mbito militar no se parece a la postura del operario ante su banco de trabajo. - Del momento de la accin: una actitud es solo una fase temporal de una actividad que puede estar comenzando o terminando. En un salto, el impulso no se parece a la cada, y sin embargo se trata de dos formas de bipedestacin. La estabilidad de la postura esta asegurada mediante la funcin del equilibrio. El centro de gravedad es objeto de incesantes oscilaciones en los diferentes planos del espacio. La coordinacin de los movimientos esta regulada, de forma inconciente, por una serie de centros situados escalonadamente a lo largo de todo el neuroeje. Son mltiples los sistemas que entran en juego en este proceso de armonizacin de los movimientos (Figura 3): - El sistema sensitivo, que graba y transmite permanentemente toda una gama de influjos cuya intervencin es una condicin indispensable para la realizacin del movimiento. - El cerebelo, que juega un papel de primer orden en el mecanismo de la coordinacin.

- El laberinto, que interviene en la esttica y en el equilibrio ajustando movimientos y actitudes de los diferentes segmentos del cuerpo;

- La visin, que permite el ajuste postural en funcin de las necesidades de adaptacin del mundo exterior (Figura 4).

A las aferencias perifricas, debemos agregar a la accin muscular en lo que se refiere al control postural. Efectores musculares Estn repartidos en el conjunto de la musculatura tanto axial como perifrica. Con el fin de asegurar la parte activa del control postural deben oponerse a la accin de la gravedad sobre los segmentos de extremidad superpuestos. Su distribucin se explica fcilmente a partir de la nocin de proyeccin del centro de gravedad y de cinemtica articular. Desde un punto de vista biomecnico, se oponen a nivel de cada articulacin, al momento del centro de gravedad de los segmentos corporales subyacentes. Ejercen de este modo estas fuerzas, ya sea de forma pasiva por la intervencin de su componente viscoelstico, o de forma activa mediante su reclutamiento automtico. A nivel axial, los msculos extensores del raquis poseen una actividad antigravitatoria predominante en los niveles cervical y dorsal. A nivel del raquis lumbar y de la cadera, el centro de gravedad se proyecta por detrs de la coxofemoral y cerca de las vrtebras lumbares. La actividad antigravitatoria se pone en juego gracias a los msculos del plano anterior, en particular, del psoasiliaco. En el caso de las extremidades inferiores, la proyeccin del centro de gravedad por delante del centro de rotacin de las rodillas permite el mantenimiento de la posicin de pie sin activacin, mediante la sola puesta en tensin de los elementos capsuloligamentosos posteriores. La activacin del cuadriceps permite asegurar el bloqueo de la rodilla a partir del momento en que esta se aparta de la posicin de extensin. A nivel del tobillo, la proyeccin del centro de gravedad pasa un poco por delante del eje de la tibiotarsiana, haciendo intervenir una activacin predominante del trceps sural en el control del bloqueo del pie en el suelo. Sistema de referencia Cualquier accin de regulacin en el mbito del control de la postura, supone la existencia de un sistema de referencia hacia el que tienden las reacciones de compensacin. El organismo supone de varios tipos de sistemas de referencia (Figura 5): - El sistema de referencia egocentrado da prioridad al posicionamiento de los segmentos de las extremidades, unos en relacin con los otros, es decir de los segmentos entre s. - El sistema de referencia geocentrado da prioridad al posicionamiento de todo el cuerpo o parte de l (por ej. la cabeza solamente). - El sistema de referencia alocentrado da prioridad a las relaciones del individuo respecto de un objeto.

EDUCACIN Y REEDUCACION DE LA ACTITUD Concepcin neuropsicomotrz de la postura De lo narrado anteriormente se desprende que la actitud natural no es ni consciente ni voluntaria; es una forma de reaccin personal ante un estimulo constante, la gravedad. El punto de partida de las contracciones equilibradoras tnicas es, en efecto, siempre sensitivo; estiramiento muscular, tensin ligamentosa, sensacin de flexin articular, sensacin de prensin plantar, etc. Sensaciones todas inducidas por la fuerza de gravedad Si partimos de este concepto, veremos que la educacin de la actitud es mas un problema de educacin de las sensaciones que de las contracciones. La postura corporal es inherente al ser humano, puesto que le acompaa las 24 horas del da y durante toda su vida. Kendall (1985), define la postura como la composicin de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo humano en todo momento. Andjar y Santonja (1996), hacen referencia a los conceptos de postura. Postura correcta: toda aquella que no sobrecarga la columna ni a ningn otro elemento del aparato locomotor. Postura viciosa: la que sobrecarga a las estructuras seas, tendinosas, musculares, vasculares, etc., desgastando el organismo de manera permanente, en uno o varios de sus elementos, afectando sobre todo a la columna vertebral. Postura armnica: la postura ms cercana a la postura correcta que cada persona puede conseguir, segn sus posibilidades individuales en cada momento y etapa de su vida. Segn Aguado (1995), cuando una determinada postura se automatiza por su repeticin constante se instauran los llamados hbitos posturales. La correcta adopcin de las posturas a lo largo de todo el da y durante el crecimiento prcticamente asegura el correcto desarrollo de la columna vertebral. Del prrafo anterior, extraemos otra premisa importante a tener en cuenta: el concepto de postura es dinmico. La actitud postural es un conjunto de gestos o posiciones que hacen que las posturas sean correctas o viciosas, dndonos una visin del individuo armnica o disarmnica, pero siempre dinmica. Su

adquisicin se inicia desde el momento del nacimiento de una manera dinmica, pudiendo variar a lo largo de la vida. Caractersticas generales de la buena actitud La actitud normal, como el hombre normal, son pura abstraccin. En sentido lateral, el plano de simetra del cuerpo nos da una referencia fcil; la actitud normal es una actitud sensiblemente simtrica. Sin embargo, en el plano anteroposterior, las normas estn bastantes mal definidas, por ejemplo: A partir de que angulacin se convierte una lordosis lumbar fisiolgica en una hiperlordosis? Al no estar los individuos conformados con elementos anatmicos idnticos, difcilmente podr haber dos actitudes normales morfolgicamente idnticas. Ms all de estas apreciaciones,podramos definir como una actitud normal a aquella en la que cada segmento ocupe una posicin prxima a su posicin de equilibrio mecnico. Este equilibrio es frgil, ya que las contracciones equilibradoras son de poca intensidad y a menudo de corta duracin ya que el centro de gravedad varia y con ello el ajuste de diferentes msculos. Este equilibrio es mecnicamente econmico porque requiere un esfuerzo mnimo para ser conservado y restablecido. Pero por el contrario es un equilibrio que necesita de una modulacin muy fina y precisa del tono de postura, y una gran sensibilidad de los receptores propioceptivos, que deben ser capaces de reaccionar inmediatamente a estmulos muy dbiles tanto en intensidad como en duracin. Un equilibrio que requiere una vigilancia neuromotriz permanente, es un equilibrio neurolgicamente fatigante. La fatiga perturbara las relaciones sinpticas y esto tendera a destruir este equilibrio, adoptando el sujeto un estado de equilibrio menos preciso y rpido. Caractersticas generales de una mala actitud Si bien, para un sujeto dado, no hay ms que una sola actitud normal, las malas actitudes posibles son infinitas. Estas actitudes tienen en su diversidad, un denominador comn; son actitudes estabilizadas; los segmentos en lugar de oscilar en las proximidades de su posicin de equilibrio, han acentuado su oblicuidad y se han estabilizado utilizando una tensin ligamentosa, o bien una tensin muscular tnica permanente y de intensidad prcticamente constante. Esta estabilidad adquirida requiere de un mnimo de regulacin neuromotriz, y el umbral de reaccin de los receptores propioceptivos est considerablemente aumentado. Postura en los escolares Desgraciadamente, es muy frecuente que los escolares adopten posturas incorrectas a lo largo del da. Diversos trabajos experimentales demuestran que la repeticin y mantenimiento de determinadas posturas producen cambios degenerativos en los tejidos articulares encargados de estabilizar la columna vertebral y la rodilla, siendo preocupante en gran medida la proliferacin de la posicin sedente en la sociedad actual (Rodrguez y cols., 2001).

En un reciente estudio (McGill, 2007), con alumnos de educacin primaria, de edades comprendidas entre los 6 y 10 aos de edad, en el cual se pasaba a los padres de losalumnos,
previamente instruidos, una encuesta en la que tenan que describir distintas posturas adoptadas habitualmente por sus hijos en sus casas, se obtuvieron los siguientes resultados: Sentado viendo la televisin: El 70,7% adopta una postura incorrecta, el 17,07% lo hace correctamente, el 9,7% a veces y el 2,43% no sabe o no contesta. La posicin ms utilizada, de forma incorrecta, es la de apoyo isquiosacro, con total prdida de curvatura lumbar y acentuacin de curvatura dorsal (Figura 6).

 Sentado y estudiando: El 53,6% se sienta incorrectamente o no dispone de mobiliario adecuado, el 29,2% utiliza la postura adecuada, el 9,7% a veces y el 7,3% no sabe o no contesta (Figura 7).

Posicin acostada: Durante el sueo, el 17,07% duerme boca arriba, el 9,7% boca abajo, la ms nociva de todas; el 51,2% de lado y el 21,9% cambia de postura varias veces.

Casimiro (1999), comprob que del final de primaria (12 aos) al final de secundaria (17 aos) se produce una involucin estadsticamente significativa en la postura delos escolares,
sin diferencias entre gneros, de modo que en el paso de un nivel educativo a otro, hay ms escolares que llevan el material escolar colgado sobre un hombro o en una mano, duermen en posicin supina o prona, se sientan en clase en posicin ciftica y toman el material pesado del suelo con las piernas extendidas. Es notable en estos estudios y en la literatura revisada, que las alteraciones posturales difieren en su aparicin, esto puede ser debido a las mltiples posiciones que adoptan los nios al realizar sus labores escolares y actividades recreativas, entre otras, encaminando a la utilizacin de determinados msculos, que inciden directamente en la conformacin anatmica del hueso y articulacin, hasta adoptar una postura viciosa difcil de modificar, pero no imposible de realinear para estas edades; al comparar con los estudios de Gmez-Conesa (2002), se puede afirmar que la mayora de la poblacin escolar presenta alteraciones musculoesquelticas resultando una alarma para la salud y la necesidad de implementar medidas especiales como el ejercicio y estiramientos

con fines teraputicos, que mejoren estas alteraciones y otras medidas que prevengan la aparicin e instauracin de las mismas. Como lo presenta Muoz-Tamarit (2001), "la deformidad no se localiza slo en un segmento, sino que repercute desfavorablemente sobre el resto de la anatoma". Implicancias del desarrollo del adolescente en la postura Existen factores que acontecen en la adolescencia que pueden inducir desajustes posturales: Las propias caractersticas fisiolgicas del crecimiento a nivel del aparato locomotor: Durante la adolescencia se producen una serie de cambios muy bruscos a nivel fisiolgico que pueden terminar desencadenando una serie de desajustes posturales. En las chicas, el mximo crecimiento en longitud de la columna ocurre entre los 11 y 13 aos y en los chicos entre los 13 y 15 aos. Las desalineaciones raqudeas pueden progresar a la vez que lo hace el crecimiento del chico/a, hasta que alcance la madurez esqueltica.

Adems, el adolescente an no ha finalizado su crecimiento vertebral seo, ya que los ncleos de osificacin secundarios, situados en la parte anterior de los platillos vertebrales, an no se han cerrado. stos pueden verse afectados si son sometidos a una gran compresin de forma mantenida y en virtud de la ley de Delpech se puede producir una inhibicin del crecimiento seo en altura en la parte anterior de la vrtebra, mientras que por detrs ste contina, desencadenando un acuamiento vertebral anterior que puede estructurar
una desalineacin. Desajuste en la conciencia del esquema corporal: A consecuencia del crecimiento seo en longitud del adolescente se produce un desajuste en su esquema corporal. En consecuencia, puede adoptar determinadas posturas, que terminen conduciendo a hbitos posturales errneos, y finalmente a problemas estructurales consolidados. Caractersticas psicolgicas: La actitud postural es psico-fisiolgica y se ver influenciada por el estado emocional del alumno. As, es frecuente observar actitudes cifticas en chicos/as deprimidos/as. Adems, una actitud postural inadecuada puede traer consigo una imagen negativa, y en consecuencia una autoestima ms baja. As la deformidad esttica que provocan las hipercifosis y escoliosis graves pueden generar complejos que agudizan esta situacin. Tambin las alteraciones en la postura pueden deberse a determinadas inhibiciones generadas por cambios morfolgicos durante el crecimiento, como es el caso de la "cifosis pdica" en la joven que presenta un desarrollo de los senos que se adelanta al de sus compaeras, o como la cifosis del chico que crece longitudinalmente a un ritmo ms rpido que sus compaeros. Tendencia progresiva hacia el sedentarismo: La falta de ejercicio fsico, caracterstica comn del adolescente, sobre todo en las chicas (Casimiro, 1999; ECERS, 1994), conlleva una menor resistencia muscular de los grupos encargados de mantener una adecuada postura corporal (musculatura paravertebral dorso-lumbar, abdominales, cuadrado lumbar, erector espinal), una tendencia al acortamiento de ciertos grupos musculares (isquiosurales, pectoral mayor, psoas, trceps sural) que desencadena cambios en las palancas seas que alteran la adecuada postura corporal. Adems, la falta de ejercicio fsico desencadena un menor bagaje de experiencias motrices que desemboca en una falta de concienciacin de estructuras claves en la postura corporal. Condiciones propias de la escolarizacin:

A los escolares, desde los primeros cursos, se les someten a largas estancias en posicin sedente o de inactividad y a cargar pesadas mochilas en sus desplazamientos. Esta situacin va a
provocar la adaptacin de su organismo a los requerimientos a los que se somete. La musculatura

ms implicada se desarrollar en mayor medida que aquella que no es solicitada para las distintas funciones cotidianas del escolar. As por ejemplo, el permanecer sentados durante largas horas en el centro escolar en rgidas sillas construidas para provocar un estado de atencin va a suponer el acortamiento de determinados grupos musculares y el agotamiento y finalmente distensin de otros. Este acortamiento va a ser provocado en la musculatura flexora de determinadas articulaciones implicadas y la distensin es ocasionada en aquellos grupos musculares antagonistas a los primeros. Defectos de visin y su incidencia en la postura: Ciertos problemas posturales pueden ser debidos a una visin inadecuada, ya que la vista participa en la adopcin y mantenimiento de una postura correcta. As, los alumnos que utilizan lentes incorrectas, con miopa o con estrabismo, buscan una postura compensatoria de la cabeza que modifique las distancias y/o ngulos de visin, lo que puede desembocar en alteraciones posturales. No hay duda de que el mejor mtodo para tratar un problema es evitando que ste se produzca (Blanco, F. y Jara, F., 1997). Desde esta actitud preventiva, en la cual se entiende la actividad fsica y la salud como parte fundamental de la Educacin Fsica, el profesor debe impartir una actividad fsica saludable, equilibrada y adecuada a la poblacin escolar y que necesariamente debe iniciarse desde edades tempranas. Mecanismos de equilibracin En la equilibracin de las malas actitudes, se considera que el equilibrio general se organiza a partir de las articulaciones coxofemorales. Un equilibrio que busca la estabilidad debe pues organizarse en principio, en funcin de la estabilizacin de la pelvis sobre las caderas Pelvis

La estabilizacin de la cadera resulta, en general, de la asociacin de dos desequilibrios

- Un desequilibrio en ante o retroversin. - Un desequilibrio en ante o retropulsin, es decir en traslacin hacia delante o hacia atrs. Esto nos da cuatro tipos posibles de equilibracin: - anteversin ms antepulsin. - anteversin ms retropulsin. - retroversin ms antepulsin. - retroversin ms retropulsin. Estando la pelvis estabilizada en una de estas posiciones los segmentos supra y subyacentes se estabilizan en funcin de este equilibrio y de la posicin que el les impone en relacin a la lnea de gravedad (Figura 8).

Rodilla En sentido sagital, tender a situarse en flexin si la lnea de gravedad de los segmentos superiores pasa por detrs de las mesetas tibiales, y en recurvatum, si dicha lnea pasa por delante. En el primer caso queda estabilizada por la contraccin tnica permanente del cuadriceps, y en el segundo, por la tensin de los ligamentos laterales (Figura 9).

Figura 9. Equilibracin de la rodilla en flexum y recurvatum.

En sentido frontal: es suficiente una ligera flexin de la rodilla para distender los ligamentos laterales, en este caso la rodilla ya no queda estabilizada. La estabilidad que encuentra entonces es por medio de la rotacin interna del fmur (o la rotacin externa de la tibia), esta rotacin es la que genera el valgo de rodilla. El recurvatum, por el contrario, tiende al varo (Figura 10).

Pie En sentido sagital, el tobillo se flexiona cada vez que el equilibrio suprayacente exige una oblicuidad de la tibia hacia delante, es decir, cuando la rodilla esta flexionada o cuando la pelvis esta en traslacin anterior. En este caso el tobillo queda equilibrado por la tensin tnica permanente del trceps sural (Figura 11).

En sentido frontal, el pie tiende a estabilizarse basculando hacia adentro, para quedar sostenido por los ligamentos internos del tobillo. El eje de la tibia se desplaza entonces hacia adentro, quedando el pie en valgo con lo que se abre el camino para el hundimiento de la bveda Evidentemente este proceso viene predeterminado por el valgo de la rodilla (Figura 12).

Raquis En su modo de estabilizacin deben tenerse en cuenta dos factores determinantes: la posicin plvica y el tipo raqudeo. En cuanto a la posicin de la pelvis, se analiza lo siguiente (Figura 13): - La anteversin impone una hiperlordosis lumbar. - La retroversin impone una cifosis lumbar o al menos una disminucin de la lordosis. - La antepulsin, al proyectar la pelvis por delante del eje de apoyo, obliga al tronco a una orientacin general hacia atrs para poder llevar el centro de gravedad dentro del polgono de sustentacin. - La retropulsin, por razones inversas, obliga al tronco a una oblicuidad general hacia delante.

Por otro lado, el tipo raqudeo analiza que partiendo de una misma posicin plvica, los raquis se equilibraran y estabilizaran de manera diferente de acuerdo a su tipo gentico. Abdomen Su peso juega un papel de equilibracin, aunque se trata de un papel pasivo, soportando ms que provocando la equilibracin. Cae y se distiende cada vez el peso de las vsceras bscula hacia delante, es decir, en la anteversin (Figura 14).

Caja torcica Siente tambin los efectos de la equilibracin. Tiende a aplanarse en los casos de columna dorsal cifosada y a bloquearse en elevacin cuando el dorso se equilibra en inversin. Queda retenida por los abdominales cada vez que estos son utilizados en tensin permanente por la actitud (Fig.15).

Figura 15. Rx perfil columna dorsal. Vase el aplanamiento del diafragma y la escasa capacidad pulmonar.

Cintura escapular Queda equilibrada por la posicin de hombros y brazos, situados naturalmente por su propio peso, pero en funcin de la equilibracin y orientacin del dorso (Figura 16): - Si el dorso esta redondeado o cado hacia delante, la escpula tiende a alejarse hacia delante y, al no reposar ya la pinza homoclavicular sobre el trax, viene a quedar suspendida por la tensin tnica del trapecio superior. - Si el dorso es plano o cado hacia atrs, los omoplatos tienden a aproximarse al eje raqudeo.

Figura 16. Dorso plano, las escpulas se aproximan a la lnea media.

Tcnica general de los ejercicios Posiciones de partida De la gimnasia correctiva conservamos la tcnica de las posiciones fundamentales y derivadas, ya que estas posiciones tienen la ventaja de proporcionar etapas cmodas en el gradiente progresivo de las dificultades del equilibrio. Desde la posicin acostada a la posicin de pie, los segmentos se ajustan progresivamente, al ir disminuyendo la base de sustentacin, requerimos mas trabajo de sinergistas y estabilizadores. A continuacin detallamos estas posiciones, sin dejar de remarcar que, si bien son posiciones extradas de la concepcin clsica de la gimnasia correctiva, extraemos de stas las rigideces y fijaciones voluntarias que la caracterizaban. Posicin de decbito dorsal El cuerpo queda completamente liberado de las necesidades del equilibrio; es la posicin ms fcil; la de mayor libertad a la percepcin del esquema corporal. Variantes: - Decbito dorsal, piernas flexionadas o semiflexionadas, pies apoyados en el suelo. - La misma posicin, con los pies ligeramente separados y las rodillas apoyndose una contra otra. - Decbito dorsal, piernas flexionadas, pantorrillas apoyadas en banco, pelota, etc. - Decbito dorsal, apoyando los talones en banco, pelota o profesor (Figura 17). - Los decbitos prono y lateral son pocos utilizados

 Posiciones sedentes Al hacer reposar la pelvis directamente sobre el suelo, permiten educar aisladamente la movilidad y el equilibrio de los segmentos del tronco. En todas las posiciones el tronco debe ser mantenido vertical, pero suelto, sin rigideces, los hombros cayendo naturalmente y la mirada horizontal. Variantes: - En banco: sentado, rodillas flexionadas, piernas verticales, pies apoyados en el suelo o bien a travs del banco, esta posicin asegura muy buena movilidad plvica (Figura 18). - En suelo: es una posicin que bloquea en general la anteversin plvica, lo que permite, al principio de la progresin, una percepcin ms fcil de la extensin dorsal. - Las posiciones siguientes las iremos usando a medida que la laxitud coxofemoral lo vaya permitiendo: sentado, rodillas flexionadas, pies apoyados; sentados, piernas extendidas y juntas; sentado, piernas extendidas y separadas.
Figura 18. Trabajo en posicin sedente en banco.

Posiciones de rodilla De rodillas, sentado sobre los talones: posicin muy interesante que permite una gran movilidad plvica, evitar que el entrenado ubique los pies en inclinacin lateral evitando de esa forma la tensin en los tobillos. Variantes: - De rodillas sentado sobre los talones, manos en el suelo o ambos lados de las rodillas. - Cuadrupedia, sobre las rodillas, tronco horizontal - de rodillas, cuerpo erguido y sus variantes: rodillas juntas, separadas, piernas paralelas pies juntos. - Semiarrodillado, una rodilla en flexin anterior (Figura 19). - Semiarrodillado lateral, una pierna extendida - Las posiciones siguientes las iremos usando a medida que la laxitud coxofemoral lo vaya permitiendo: sentado, rodillas flexionadas, pies apoyados; sentados, piernas extendidas y juntas; sentado, piernas extendidas y separadas.

 Posiciones de rodilla De rodillas, sentado sobre los talones: posicin muy interesante que permite una gran movilidad plvica, evitar que el entrenado ubique los pies en inclinacin lateral evitando de esa forma la tensin en los tobillos. Variantes: - De rodillas sentado sobre los talones, manos en el suelo o ambos lados de las rodillas. - Cuadrupedia, sobre las rodillas, tronco horizontal - de rodillas, cuerpo erguido y sus variantes: rodillas juntas, separadas, piernas paralelas pies juntos. - Semiarrodillado, una rodilla en flexin anterior (Figura 19). - Semiarrodillado lateral, una pierna extendida lateralmente.

En estas posiciones, la retroversin plvica queda limitada por la tensin del cuadriceps (por la flexin de rodilla), con lo que el equilibrio de la pelvis no puede ser percibido, pero sin embargo, se prestan muy bien para los movimientos de torsin o lateralidad supraplvicos.

 Posicin de pie La bipedestacin debe ser natural y suelta, pies ligeramente separados, brazos cayendo naturalmente al igual que los hombros, mirada horizontal. A medida que el entrenamiento progrese, tender hacia el equilibrio mecnico de los segmentos: equilibrio percibido, ya no impuesto. En relacin a esto, vale la pena aclarar que el entrenado no debe solamente recibir, sino participar; que no aprenda a mantenerse derecho, sino que busque por si mismo una posicin de equilibrio (Figura 20).

METODOS GIMNASTICOS DE REHABILITACION VERTEBRAL Concepcin actual Inicialmente la gimnasia significaba movimiento. Para lograrlo se deba mejorar la amplitud, flexibilidad y fuerza muscular; la accin gimnstica responda a un acto voluntario del individuo. Apareci despus la gimnasia postural, desarrollada sobre todo por la escuela sueca, cuya finalidad principal era llegar a un mantenimiento correcto de la posicin de pie corregida con la finalidad de luchar permanentemente contra la accin de la gravedad. Esta tcnica recomendaba la progresin de los ejercicios codificados y limitados, dirigidos siempre por el individuo. Actualmente, el movimiento y el trabajo postural no deben olvidarse, pero no son una finalidad en si mismos. Solo son etapas para obtener la integracin de la persona y su cuerpo, teniendo en cuenta los condicionantes internos relacionados con su morfologa, fisiologa y patologa; como tambin con su entorno, que impone diferentes resistencias externas, entre las cuales se encuentra la accin de la gravedad. El ser humano no debe corregirse, debe adaptarse efectuando buenas contracciones musculares en el momento adecuado; de ah la nocin de reeducacin del movimiento de Dolto (1978). La integracin corporal necesita un perfecto funcionamiento anatomofisiolgico a todo nivel, que permita una programacin sensoriomotriz, sabiendo que cuando existe una patologa, aparecen una o varias compensaciones. El cuerpo debe ser considerado como un todo, con segmentos rgidos, ejes que permiten los movimientos, cadenas musculares que aportan motricidad al conjunto como consecuencia de las diversas informaciones que recogen todos los receptores, y que llegan a destino gracias al sistema nervioso. El conjunto debe ser completado por elementos pasivos, aunque importantes como los sistemas capsuloligamentosos y las fascias. Se debe insistir tambin en que la respiracin acta sobre el individuo a varios niveles, y genera los siguientes beneficios: - Favorece los intercambios gaseosos.

- Ayuda o dificulta los diferentes movimientos. - Permite tomar conciencia de que existe un compartimiento automtico, pero tambin voluntario. - Ayuda a controlar el diafragma y el conjunto de la caja abdominal como soporte activo de la columna.

Esta integracin corporal requiere un trabajo de concienciacin muy desarrollado. Percepcin La percepcin debe permitir el descubrimiento o redescubrimiento de las diferentes sensaciones corporales y su utilizacin con vistas a una progresin de la esttica vertebral. Cualquiera que sea la regin con la que se ha de trabajar, hay tres fases bsicas que deben ser respetadas: - Asegurarse de la buena comprensin de las informaciones. - Asegurarse de que el anlisis mental se pueda llevar a cabo. - Asegurarse de que la respuesta sea correcta en funcin del objetivo perseguido. Flexibilizaciones En una desviacin simple de la actitud, en la que ningn obstculo mecnico se opone a su normalizacin y en la que las angulaciones segmentarias, pueden ser reducidas espontneamente por una movilizacin activa o pasiva apropiada, es intil la flexibilizacin. As sucede en la mayora de los nios, incluso en los que grandes angulaciones segmentarias provocan deformaciones importantes. Sin embargo, cuando la desviacin esta ya fijada, es decir, cuando un obstculo mecnico, anatmico, etc., se opone a la reduccin de una o varias angulaciones, es evidente que la reeducacin queda subordinada a la desaparicin del obstculo. Efectivamente, es imposible percibir un equilibrio segmentario normal si el segmento en cuestin no puede situarse en una posicin de equilibrio mecnico. Y es tambin evidente que una vez hecha la flexibilizacin previa y ya con el segmento mecnicamente liberado, habr que empezar la reeducacin propiamente dicha, iniciando la integracin en los mecanismos neuromotores y esquema corporal de las nuevas posibilidades articulares. Causas de las limitaciones articulares: - Musculares: retraccin de pectorales, etc. - Ligamentosas: retraccin del ligamento de Bertn limitando la retroversin, retraccin de los ligamentos intervertebrales o glenohumerales, etc. - seas: cuneiformacin de cuerpos vertebrales en las verdaderas escoliosis o en ciertas cifosis rgidas, coxa vara, genu valgo patolgico, etc. Las flexibilizaciones actan sobre los elementos articulares, periarticulares y msculotendinosos. El objetivo de las tcnicas de flexibilizacin consiste en recobrar la fisiologa sin excederse ni provocar lesiones. Existen reglas que debemos respetar: - Flexibilizar en sentido corrector y antlgico. - Localizar su accin flexibilizadora, sabiendo que siempre existen compensaciones cercanas o a distancia que debe impedir o al menos limitar. - Fijar lo que se acaba de flexibilizar para no volver al nivel patolgico ni crear tampoco una hipercorreccin, que tambin es nociva. - Limitar las resistencias internas, como la hiperpresin articular o la tensin muscular de defensa. - Asociar la respiracin, que deber adaptarse en funcin de la finalidad perseguida y tcnica aplicada. Reforzamiento muscular Nos realizamos la siguiente pregunta: Debe reforzarse la musculatura? Si la musculacin bastara para curar, ya se hubiese aplicado desde hace tiempo; por otra parte, los deportistas nunca tendran problemas, lo que realmente no es cierto.

El entrenador debe equilibrar o reequilibrar la accin de los diferentes grupos musculares en funcin de la patologa y la actividad de cada entrenado. Para que haya equilibrio se necesitan buenas fundaciones, representadas por la cintura plvica. En el marco de la gimnasia, se deber efectuar un trabajo muscular asociando la cadera a la columna vertebral; los ejercicios analticos se reducirn al mximo. Es preferible plantear un trabajo por grupos o cadenas musculares que despus se pueda descomponer en cadenas anteriores, posteriores, laterales, verticales u oblicuas, y despus automatizar estas contracciones mediante tcnicas de reprogramacin neuromotriz, que se adaptaran en funcin de las actividades habituales, profesionales y deportivas de cada entrenado. DESVIACIONES ANTEROPOSTERIORES DEL RAQUIS Las desviaciones anteroposteriores del raquis se denominan habitualmente cifosis y lordosis (Figura 21). El termino cifosis deriva del griego, significa espalda encorvada y se aplica a las desviaciones vertebrales de convexidad posterior, generalmente torcicas. El termino lordosis significa curvado y se aplica a las desviaciones de convexidad anterior, generalmente lumbares.

La anteversin de la pelvis provoca una lordosis lumbar y el centrado de la cabeza en la lnea de gravedad una lordosis cervical. Clasificacin Se distinguen: a-Las posturas cifticas o lordticas, relacionadas con una hiperlaxitud ligamentosa o una hipotona muscular. Estas desviaciones son reductibles en la prueba de hiperextensin y mejoran con una rehabilitacin especfica. b-Las cifosis o lordosis constitucionales, que corresponden a un tipo morfolgico familiar, generalmente estables. c-Las cifosis o lordosis de adaptacin, las miopas importantes hacen que se adopte una postura ciftica que puede volverse rgida durante el crecimiento. d-Las deformidades estructurales que generalmente justifican un tratamiento especfico. Evaluacin Estudio esttico

La posicin en que se realiza el estudio debe ser reproducible. Los pies deben estar juntos a nivel de los maleolos y el hallux en rotacin cero. Los miembros inferiores estn extendidos, limitando un recurvatum excesivo. El tronco y los miembros superiores estn relajados, con las palmas de las manos colocadas sobre la cara externa de los muslos. La mirada en la horizontal. -De pie, de espaldas Se coloca una plomada sobre el eje de la columna, con la punta situada en la parte superior del pliegue nterglteo (S2). La mano que sujeta al hilo se sita a nivel del occipucio. Generalmente el hilo es tangente al pex de la cifosis en D7 (corresponde a la punta del omoplato). La flecha torcica alta se mide en C7 (la apfisis espinosa ms saliente a nivel cervicotorcico: vrtebra prominente. La flecha de la lordosis lumbar se mide en el hueco de la lordosis en L2 (la vrtebra L3 corresponde a una horizontal que pasa por las dos crestas ilacas). La flecha de la cifosis corresponde a la suma de la flecha torcica alta y la flecha de la lordosis lumbar (Figura 22).

-De pie, de perfil En esta posicin se aprecia la armona global del raquis. La plomada debe superponerse en una misma vertical sobre el trago, el acromion, el trocnter y los malolos (Figura 23).

-En decbito supino Se aprecia la rigidez de las cinturas. Los isquiotibiales suelen estar retrados por debajo de la pelvis. Se mide el ngulo poplteo, es decir, el ngulo formado por el muslo en posicin vertical y la pierna cuando se intenta extender el conjunto del miembro inferior (Figura 24).

Para valorar la retraccin de los planos anteriores, especialmente del psoas ilaco, se pide al entrenado que flexione el miembro inferior opuesto sujetando su rodilla; partiendo de la vertical se baja el miembro inferior opuesto extendido, solicitando al entrenado su relajacin. Al final del movimiento se puede observar la vasculacin de la pelvis y se mide la distancia taln-camilla, que corresponde al comienzo de la vasculacin (Figura 25).

A nivel escapular, se pide al entrenado que realice una mxima flexin de hombros con el codo en extensin. La retraccin de los pectorales se mide por la distancia codo-camilla, comprobando que el raquis este bien pegado a la camilla, sin hiperlordosis. -En decbito prono Se realiza una exploracin programada del raquis. Con la palpacin cutnea se busca una fibromialgia, puntos o zonas dolorosas, contracturas, etc. La rigidez raqudea se aprecia en la siguiente posicin: se pide al entrenado que realice un movimiento de hiperextensin del raquis con los miembros superiores colocados hacia atrs a lo largo del cuerpo. Se mide la distancia manubrio-camilla, se valora la reductibilidad de la cifosis en esta posicin y se anota la localizacin de la zona de rigidez (pex de la cifosis o charnela toracolumbar) (Fig. 26).

Tratamiento libre Cualquier ejercicio de kinesiterapia debe realizarse con bloqueo lumbar, sobre todo cuando existe rigidez a nivel de la cifosis. Los ejercicios se repiten diariamente y se integran en el marco de una

actividad deportiva complementaria y una higiene raqudea cotidiana, que afecta desde la posicin sentada hasta el uso de una mochila. A continuacin describimos las principales cifosis, lordosis y sus tratamientos particulares. Cifosis hipotnica La hipotona muscular es fisiolgica durante el periodo de crecimiento puberal. Generalmente la prctica de una actividad deportiva regular logra compensarla. En la rehabilitacin se insiste en ejercicios de musculacin esttica en autoelongacin axial activa. Esta musculacin debe completarse siempre con ejercicios respiratorios, insistiendo en la respiracin profunda. El segundo ejercicio se ocupa del control propioceptivo. Ejemplo: en decbito prono sobre una pelota suiza, movimientos de extensin de tronco con las manos en la nuca y los miembros inferiores sujetos por el entrenador (Figura 27).

Cifosis inarmnica Puede estar asociada a la cifosis hipotnica: miembros inferiores flexionados, tronco inclinado hacia atrs y cabeza inclinada hacia delante. Se puede observar: flexin de cadera, lordosis normal o ligeramente disminuida, alejamiento del cuerpo vertebral apical respecto de la lnea de gravedad, aumento del ngulo de la cifosis. La rehabilitacin incluye: - Correccin postural: el entrenado debe tomar conciencia de su espalda y adquirir una mejor representacin de su forma, posicin y dinmica del espacio. Se debe ensear a corregir las disarmonas observadas, primero en forma segmentaria, de abajo hacia arriba; y despus globalmente, en esttica y durante el movimiento. Especialmente durante la marcha. - Recuperacin de la extensin femoral mediante tcnicas de flexibilizacin del psoas (Figura 28). - Recuperacin de la lordosis fisiolgica. - Correccin de la hipercifosis gracias a la musculacin de los extensores del raquis.

Cifosis rgida directa Suele aparecer como consecuencia de una distrofia raqudea de crecimiento que provoca un pinzamiento del disco con limitacin de la movilidad segmentaria. En la rehabilitacin se insiste en la flexibilizacin del raquis en extensin: - Posturas pasivas en decbito prono o en posicin cuadrpeda. - Estiramientos del ligamento intervertebral posterior en decbito supino. - Movilizaciones articulares posteriores en los tres planos del espacio, que combinen inclinacin lateral activa e hiperextensin y rotacin activa e hiperextensin. La flexibilizacin general debe ser tridimensional (Figura 29). - La rigidez segmentaria a nivel de la cifosis favorece la limitacin de la capacidad torcica durante la inspiracin profunda. Las costillas se movilizan con ejercicios respiratorios de inspiraciones y espiraciones profundas. Un cierto grado de cifosis es fisiolgico, en especial en nios que presentan una lordosis lumbar un poco aumentada por insuficiencia muscular de la faja abdominal. Con el crecimiento, tanto la lordosis como la cifosis disminuyen progresivamente.

Lordosis Se indica fundamentalmente en caso de lordosis dolorosas, asociadas a espondilosis, o cuando el ngulo es superior a 65. La rehabilitacin consiste en: - Flexibilizacin del psoas y de toda la cadena anterior. - Refuerzo de la musculatura abdominal. - Flexibilizacin de los msculos paravertebrales lumbares e isquiotibioperoneos (Figura 30). - Control de la inclinacin plvica.

Desviaciones anteroposteriores y deporte Como se dijo anteriormente, el deporte es un complemento indispensable de la rehabilitacin. Se ha podido constatar que los deportistas tienen menos problemas raqudeos que las personas sedentarias

y que muchos deportistas de ato rendimiento que presentan una patologa raqudea, han podido proseguir su deporte de competicin sin dolor ni acentuacin de esta. Cifosis Podramos hacer una clasificacin segn el riesgo de la disciplina: - Sin riesgo: natacin (evitando el estilo mariposa que favorece la acentuacin de las curvaturas en el plano sagital). Deportes de extensin del raquis (bsquetbol, voleibol, danza clsica, etc.). - Con riesgo: ciclismo (es importante regular la altura del manubrio y del asiento), equitacin (provoca microtraumatismos repetidos). - Contraindicados: rugby y deportes de combate. En el caso de un deportista, antes de tomar la decisin de suspender definitivamente la competicin es habitual hacer una prueba de tres meses; si los signos clnicos mejoran, se vuelve a la competicin. Lordosis Los deportes que musculan la cadena anterior son los ms convenientes. En el caso que la alteracin sea a partir de una mala representacin del esquema corporal, las destrezas rtmicas van a facilitar el control postural. El deporte es un complemento indispensable de la rehabilitacin. Se ha podido constatar que los deportistas tienen menos problemas raqudeos que las personas sedentarias y que muchos deportistas de alto rendimiento que presentan una patologa raqudea, han podido proseguir su deporte de competicin sin dolor ni acentuacin de esta. DESVIACIONES LATERALES DEL RAQUIS Dentro del plano frontal, la columna puede desviarse permanentemente, lo que llamamos escoliosis o si es reductible se conoce como actitud escolitica. Escoliosis es un trmino proveniente de la antigedad: Escolios, usado por Hipcrates, significa tortuoso. Tenemos que hablar por un lado de actitud escolitica, si se corrige activamente o con el decbito, no llega a constituir una enfermedad. Predomina en nios y adolescentes. Una vez instalada la patologa hablamos de escoliosis, que es la curvatura anormal o desviacin lateral de la columna en el plano frontal, con rotacin y acuamiento vertebral de forma permanente. Examen fsico Practicar un minucioso examen fsico nos va a permitir deducir si se trata de una actitud escolitica, de una escoliosis incipiente, o de un raquis normal. Est de ms aclarar, que existen mtodos diagnsticos complejos que certifican la existencia de la patologa (Figura 31).

Los pasos a seguir son: - Observar la marcha: en la actitud escolitica, el eje occipital suele estar equilibrado, a diferencia de las escoliosis. El diagnostico de una actitud escolitica es muy probable cuando al final del examen clnico, el nico defecto observado es una desviacin del eje occipital en situacin esttica o durante la marcha (Figura 32). - Descartar una desigualdad en la longitud de los miembros inferiores: en caso de que exista, equilibrar la pelvis mediante alzas de altura adecuada bajo la extremidad inferior ms corta.

- Descartar una parlisis muscular o una retraccin msculo-tendinosa importante a nivel de las cinturas escapular y plvica.

- Observar el trax de frente, en bipedestacin: si se examina el trax de frente y es simtrico y armonioso, sin prominencia mamaria de un lado respecto al otro, es poco probable que exista una escoliosis. - Observacin posterior en bipedestacin, con la pelvis equilibrada: se intenta localizar una asimetra de los pliegues de la cintura que suele ser sinnimo de escoliosis lumbar verdadera, pero tambin puede encontrarse en las sinuosidades lumbares sin rotacin (Figura 33). - Observacin posterior en bipedestacin, inclinado hacia delante: existe una tensin muscular toracolumbar, no se trata de una giba. - Cuando no se puede poner de manifiesto una desviacin de las apfisis espinosas con respecto a la vertical trazada por una plomada, desde C7 al pliegue nter glteo, no existe sinuosidad vertebral

Figura 33. Alteracin del triangulo de la talla y maniobra de Adams donde se denota la alteracin estructural.

En ausencia de una gibosidad, cuando se observa asimetra de los hombros (por ejemplo, uno ms alto que el otro), esta asimetra suele ser ms de origen muscular que secundaria a una escoliosis torcica alta. Si se observa una asimetra de los pliegues de la cintura, se trata ms de una anomala plvica o subplvica que de una escoliosis lumbar (Figura 34)

Al contrario, la deformacin tridimensional de las escoliosis opone siempre una curva principal a una o dos curvas secundarias compensatorias, que se verifican con las gibas situadas a ambos lados de la vertical C7-pligue nter glteo (Figura 35).

La comparacin de los hallazgos realizados en bipedestacin, con lo que ocurre al estar el cuerpo en decbito ventral, en donde existe una relajacin completa de la cadena muscular posterior y en donde se extraen los trastornos de la esttica de los miembros inferiores, seala la desaparicin completa o casi completa de cualquier deformacin. Por una cuestin didctica abordaremos el tema por separado. Actitud escolitica La actitud escolitica es una afeccin raqudea cuyo diagnostico es difcil. Pueden descubrirla los padres o el medico escolar puede detectarla sistemticamente, a partir de los signos funcionales y fsicos que tiene el alumno. Debemos tener en cuenta que: - Es una deformacin no fija, ni estructural del raquis. - El diagnostico se establece sobre todo en el nio o en el adolescente en crecimiento, aunque tambin puede observarse en el adulto. - No existe rotacin vertebral en a radiografa anteroposterior del raquis en bipedestacin. - El tratamiento se basa en kinesiterapia y reeducacin postural. La orientacin del exmen clnico se realiza para efectuar la reeducacin a fin de que cada elemento anormal observado pueda ser corregido. Tratamiento Objetivos - Controlar la evolucin morfolgica durante el crecimiento. - Ejercer un efecto antlgico en caso de dolores vertebrales. - Si se han interrumpido los deportes, poder retomarlos progresiva y totalmente todas las actividades deportivas a fin de desarrollar la musculatura, disminuir el tiempo de reaccin postural y modificar las estrategias posturales Principios del tratamiento - Evitar el dolor. - Respetar las leyes del crecimiento seo y ligamentario.

- Eleccin de los ejercicios en funcin de la edad y del objetivo. - Estudios comparativos peridicos que se comunican al medico y al entrenado. - Compensar la desigualdad verdadera de la longitud de los miembros inferiores. Medios Existen dos grandes tipos de rehabilitacin: - De concepcin global: poco adaptada para la edad puesto que las posturas deben mantenerse durante bastante tiempo. Adems, el crecimiento no permite fijar los beneficios adquiridos. - De concepcin clsica: la variedad de ejercicios permite realizar sesiones ldicas y variadas. Etapas de una sesin tpica - Toma de conciencia de los defectos y determinacin de la autocorreccin inicialmente segmentaria, y con el tiempo cada vez ms global. El trabajo de autocorreccin se realiza con la ayuda de un espejo para corregir el desalineamiento del eje occipital, recobrar el equilibrio de la cintura escapular, establecer la simetra de los arcos costales y equilibrar la pelvis en el plano frontal. Estas correcciones se suman unas a las otras y se llevan a cabo en autoestiramiento y espiracin regulada. Progresivamente se pasa de la posicin sentada a la bipedestacin con los pies paralelos y las rodillas liberadas (Figura 36).

Figura 36. Trabajo de autocorreccin frente al espejo.

- Estiramientos: Debe respetarse el crecimiento seo y tendinoso. Se prefieren los ejercicios activos inspirados en el estiramiento muscular (stretching), a las prcticas pasivas que intentan mejorar la extensin con tensiones mal reguladas. Las retracciones usuales afectan a los isquitiobiales, al trceps sural y al recto anterior, siempre hablando de miembros inferiores, mientras que los estiramientos de miembros superiores estn abocados a corregir el enrollamiento de los hombros hacia delante debido a retracciones de los

pectorales. La colocacin de los miembros superiores con el hombro en extensin, abduccin y rotacin externa son suficientes. Todo metodologa de trabajo de elongacin flexibilidad se desarrolla ms ampliamente en el modulo del Lic. Marcelo Bolognese, cualquiera de esas tcnicas activas son recomendables. - Ejercicios de equilibrio y propiocepcin: Las estabilizaciones alternadas de la cintura escapular en plano estable, y luego en plano inestable, con los ojos abiertos y luego cerrados, permiten un ajuste postural. Las diferentes posiciones y la utilizacin del trampoln o de la pelota sueca facilitan la combinacin de los encadenamientos (Figura 37).

- Trabajo muscular En funcin del estudio previo y segn cada caso en particular, el fortalecimiento muscular de los diferentes grupos es muy til (Figura 38).

Escoliosis idioptica durante el periodo de crecimiento Es de las escoliosis la de mayor incidencia, cerca del 80% de los casos.

Siguiendo una cuestin didctica en la presentacin de las desviaciones del raquis en el plano frontal, hacemos alusin a esta que se da en el periodo de crecimiento y que mas all que es reducible en algunos casos, en otros es la anterior antes de una escoliosis definitiva en el adulto. La osificacin de las vrtebras progresa en el seno de su molde cartilaginoso hasta alrededor de los 20 aos. Cuanto mayor es el componente cartilaginoso, menos resistente es la estructura y mayor es el riesgo de la deformacin. As tambin, cuanto mayor es la capacidad residual de crecimiento, mayor es la probabilidad de agravacin. Los desarrollos seo, articular, muscular, tendinoso y ligamentario se relacionan con las tensiones y con los movimientos recprocos de estos elementos. En este equilibrio precario, cualquier disfuncin puede alterar el establecimiento de estructuras anatmicas normales, es importante entonces, armonizar lo ms tempranamente posible las tensiones y el movimiento, para optimizar el desarrollo y la funcin. Particularidades del tratamiento La rehabilitacin debe llevarse a cabo con la mayor tranquilidad posible, la idea de deformidad crea temor en el individuo como en su entorno. La plasticidad de las estructuras en crecimiento contraindica cualquier maniobra forzada. El esquema general de rehabilitacin no presenta ninguna especificidad: - Se estiran las concavidades, en particular el ngulo iliolumbar para rearmonizar los msculos y desencajar las estructuras vertebrales sometidas a tensiones. Estos estiramientos se realizan en posicin de antilordosis, sobre todo para la regin lumbosacra, para asegurar una mejor movilidad interarticular. Rpidamente, deben conducir a la sensacin de movilidad especfica para automatizar la autocorreccin (Figura 39). - Debe aplicarse el mismo rigor al trabajo de la curva compensatoria cervical en la escoliosis cervicotorcica o torcica alta. - Se desarrolla la musculatura en la posicin corregida. Una vez que se dominan los ejercicios, pueden diversificarse.

Deportes en la escoliosis idioptica No se desaconseja la practica deportiva cuando la tcnica es buena y el esfuerzo bien dosificado. Las amplitudes del tronco de un nio o de un adolescente escolitico, son normales y el rendimiento de sus msculos es globalmente bueno.

El tenis, como otros deportes, puede practicarse con la condicin de entrenar bien al nio en los desplazamientos de los miembros inferiores y en la preparacin del miembro superior para propulsar la pelota, deslizando el omoplato sobre el trax. La equitacin exige una buena adaptacin del tronco y de la pelvis determinada por el ajuste de los estribos. El deporte contribuye a fomentar la atencin frente a un objetivo, y a conservar la flexibilidad y la musculatura en un contexto ldico de auto superacin en el marco del encuentro con otros compaeros. En la actitud escolitica hay slo desviacin de la columna en el plano frontal, con ausencia de gibosidad y de rotacin vertebral. La escoliosis consta de desviacin de la columna en el plano frontal acompaado de rotacin y gibosidad. En la actitud escolitica hay slo desviacin de la columna en el plano frontal, con ausencia de gibosidad y de rotacin vertebral. La escoliosis consta de desviacin de la columna en el plano frontal acompaado de rotacin y gibosida Escoliosis Como vimos anteriormente, la escoliosis consiste en una desviacin tridimensional de un segmento de la columna vertebral, el cual suele abarcar de 5 a 7 vrtebras, dibujando un arco de circunferencia. La vrtebra ms distante del eje terico se conoce con el nombre de vrtebra apical. Siempre es la misma para una escoliosis dada. Esta vrtebra gira en torno a si misma y presenta la mxima rotacin, mantenindose horizontal. Su topografa determina la localizacin anatomorradiologica de la enfermedad. En cada extremo de la curvatura, la vrtebra ms inclinada en relacin con la horizontal se denomina vrtebra lmite. Tambin se denomina vrtebra neutra cuando carece de rotacin. Este defecto es permanente y no puede reducirse por completo, cualquiera fuera el mtodo empleado para ello. Dicha anomala en el apilamiento de las vrtebras se sita en un plano del espacio que varia de una escoliosis a otra, modificndose con el paso del tiempo. Por encima y por debajo de esta curvatura se forman curvaturas compensatorias o secundarias (Figura 40).

La verticalidad del tronco queda preservada. De este modo, la cabeza y sus mecanismos de regulacin del equilibrio y la postura (ojos, odos, laberintos, etc.) conservan una disposicin espacial normal. La curvatura compensadora es una media curva, de menor importancia que la principal. Su rotacin es mnima. Su magnitud depende de la curvatura original y del nmero de vrtebras incluidas. Cuanto ms acentuada sea la curvatura principal y menor cantidad de vrtebras formen la de compensacin, mas exagerada ser esta, y viceversa. El plano que ocupa viene impuesto por el de la curvatura principal, la pelvis y la cabeza; as pues, tambin se sita en un plano del espacio inherente a cada escoliosis. En la medida que se acople a la curvatura principal y conserve una correcta capacidad funcional, ejercer su papel de compensacin; si se excede, la inadaptacin generara nuevas y nefastas cargas, perjudicando a la pelvis e incluso a la cintura escapular. Cuando esta capacidad de acomodacin se sobrepasa, se produce una dislocacin rotatoria, acaso varias, en el punto de unin de las curvaturas. La progresin de la curvatura secundaria puede entonces inducir nuevos condicionantes sobre la principal. Los factores que provocan la estructuracin van acumulndose paulatinamente. Las curvaturas patolgicas alteran el reparto de las fuerzas que recorren la concavidad, y pueden llegar a deformar el armazn cartilaginoso de las vrtebras en personas muy jvenes y, por consiguiente mas adelante las propias vertebras. (Fig. 41).

Estos trastornos influyen ms sobre la calidad que sobre el movimiento global del tronco. Las zonas hipomviles disponen de una regulacin perturbada, ya que existe un defectuoso reparto de los diferentes tipos de fibras musculares y una escasa proporcin de haces neuromusculares. Formas de escoliosis Hay 6 formas, de acuerdo a la curvatura principal (Figura 42). Cuanta ms alta es la curva primaria, ms grave es la escoliosis: 1- Lumbar (pice L2 o L3): Es la ms benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suelen determinar lumbalgias en la adultez. 2- Dorsolumbar (pice en D12): Es intermedia entre en todo sentido. 3- Dorsal (con centro en D8 y con vrtebra lmite superior D4, 5 y 6; y lmite inferior D11-D12): De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es torcica y es la forma mas frecuente. 4- Cervicodorsal (con centro sobre D2): Es la ms grave, infrecuente (2%). 5- Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. 6- Curva total nica (en C). Para simplificar la exposicin designaremos siempre, por convencin, a una escoliosis por el lado de su convexidad. As, escoliosis dorsal derecha significara escoliosis con convexidad derecha en la regin dorsal.

Objetivos teraputicos Todo defecto nocivo ha de ser detectado precozmente para que el tratamiento sea el adecuado. La evaluacin de los parmetros, repetida a lo largo del tiempo, conduce a un pronstico que sigue siendo difcil de establecer. Curar una escoliosis, es decir, tener como objetivo el grado cero, es ilusorio, con excepcin de algunas formas de escoliosis infantil; si bien no deja de ser un objetivo al que debe tenderse. La prctica de la gimnasia correctiva, de la rehabilitacin, ergoterapia, etc. en estos casos esta destinada a aliviar las fuerzas deletreas, evitando as, en la medida de lo posible, la estructuracin de las curvaturas y los factores agravantes. Al reducir las curvaturas merced a un trabajo de flexibilizacin y a un buen patrimonio muscular, es posible distribuir ptimamente la transmisin de fuerzas entre los pilares anteriores y los posteriores, por un lado, y sobre ambas columnas interapofisiarias, por otro.

Un empresa de semejante calibre obliga a un enfoque propioceptivo, condicin indispensable para una adecuada reprogramacin neuromotriz. As, de no poder actuar sobre el compartimiento estructural en un momento dado, la mejora del ingrediente postural evita aquellos factores agravantes que le son atribuidos.
Propsitos de la rehabilitacin Movilidad La movilidad esta condicionada por las articulaciones interapofisiarias, cuyo engranaje depende del comportamiento del disco intervertebral. Cualquier lesin de una porcin del segmento intervertebral repercute en las otras estructuras adyacentes. Al igual que en las otras articulaciones, el trabajo de rehabilitacin se centra en el rodaje. Obliga a la descoaptacin, y tiene lugar nicamente siguiendo una ptica de armona del movimiento bajo control propioceptivo. Musculatura La musculatura es absolutamente necesaria para ejecutar un gesto coordinado y mantener una postura apropiada. Por consiguiente ha de ser correcta. Una vez relajados, los msculos pueden contraerse eficazmente para llevar a cabo un movimiento; en alerta, se adaptan a variaciones que imponen las circunstancias, no siempre previsibles; bien equilibrados, gestionan sobriamente la postura gracias a la coordinacin entre agonistas y antagonistas. Movimiento El movimiento es el resultado de la suma del desplazamiento de los diferentes segmentos intervertebrales. Dicho movimiento ha de ser armonioso. Son dos las categoras en que pueden dividirse los movimientos que deben ser logrados para llegar a ser ejecutables de manera voluntaria:

- El movimiento global del tronco, que garantiza un desplazamiento relativo entre ambas cinturas. - El movimiento especifico de una u otra zona. Esta movilidad intrnseca es indispensable para la correcta adaptacin de cada uno de los segmentos intervertebrales. Tcnicas de trabajo Lo visto anteriormente se pone en prctica, entre otros, por estos procedimientos: Estiramiento longitudinal Estirar es distorsionar y enderezar. De esta manera actuamos a la vez sobre dos de los elementos de la escoliosis: la rotacin y la desviacin lateral. El estiramiento puede ser realizado pasivamente bajo la accin del peso del cuerpo, o bien por una presin mecnica actuando simultneamente y en sentido inverso sobre la cabeza y la pelvis o, sino, activamente por un esfuerzo activo de autoestiramiento (Figura 43).

Desrotacin Como vimos anteriormente en la escoliosis, la cara anterior de las vrtebras gira hacia la convexidad. Se operar pues, tericamente, una desrotacin hacindolas girar en sentido inverso, por la rotacin del tronco hacia la concavidad. Podemos tomar como ejemplos los siguientes ejercicios: - Para escoliosis total izquierda: Decbito dorsal, brazo izquierdo extendido lateralmente, brazo derecho extendido en la prolongacin del cuerpo, rodillas replegadas sobre el vientre, torsin plvica que lleve las rodillas hasta el suelo a la izquierda, volver a la posicin de partida (Figura 44 A).

Suspensin dorsal activa en la escalera, mano derecha tomada a un barrote ms alto que la izquierda, piernas flexionadas sobre el vientre, torsin de la pelvis a la izquierda (Figura 44 B). El trabajo de desrotacin es muy delicado, no se aconseja ms que para escoliosis de una sola curvatura, o con dos, siendo una de ellas cervical. Extensin

Destinada a actuar sobre la curvatura lateral del raquis, debe ejecutarse en inclinacin hacia el lado de la convexidad de la curva.
Es un ejercicio relativamente fcil, sin embargo hay que vigilar las compensaciones antero posteriores que pueden falsear por completo el movimiento y acentuar las torsiones. Se emplean ejercicios clsicos ejecutados unilateralmente. Para acentuar su accin sobre la regin lumbar se podrn ejecutar con elevacin de la pelvis en el lado de la convexidad escolitica. - Para escoliosis total izquierda

Sentado sobre un banco. Nalga izquierda elevada, mano derecha al hombro, la izquierda apoyando sobre el trax lateralmente y atrs. Traccin lateral en espaldera. Situarse lateralmente a la espaldera, con el brazo izquierdo flexionado se agarra a un barrote. Con el brazo derecho extendido y la mano en supinacin se agarra a otro barrote. Con la pierna derecha tratar de tocar el punto ms lejano posible al suelo, inspirando y manteniendo el cuerpo en plano frontal (Figura 45).

Decbito lateral izquierdo, con un cojn semiduro bajo el trax y extensin del brazo izquierdo; inspiracin profunda, extendiendo el brazo derecho por encima de la cabeza buscando el tocar con la mano el punto ms lejano (Figura 46).

En el caso de las escoliosis en S la extensin lateral es ms difcil, ya que adems de las compensaciones antero posteriores, la inclinacin lateral, tanto de un lado como del otro, corre el peligro de acentuar una de las curvas en lugar de corregir la otra. Es necesario entonces modificar el ejercicio de manera que: actu simultneamente y en sentido inverso sobre las dos curvas, y, que actu selectivamente sobre una de ellas manteniendo la otra en posicin de correccin. Podemos fijar o corregir la curvatura dorsal: - Por traccin (activa o pasiva) sobre el brazo homologo de la concavidad. - Por presin directa sobre el lado del trax correspondiente a la convexidad dorsal. Podemos fijar o corregir la curvatura lumbar: - Por traccin (activa o pasiva) sobre la pierna homologa de la concavidad. - Por elevacin de la nalga del lado convexo. - Por flexin sobre la pelvis del muslo del lado convexo. - Por elevacin de la pelvis (con cojn por ejemplo) del lado de la concavidad en las posiciones de decbito prono. Son aplicables a estos diferentes procedimientos, los siguientes ejercicios: - Para escoliosis dorsal derecha, lumbar izquierda: Decbito dorsal, extender el brazo izquierdo en la prolongacin del cuerpo mientras que con la mano derecha ejerce presin lateral sobre el trax, se extiende la pierna derecha a ras del suelo (Figura 47).

Sentado sobre banco, nalga izquierda elevada, mano izquierda al hombro, la derecha sobre el trax presionando lateralmente y atrs, elevacin y estiramiento del brazo izquierdo (Figura 48).

Recomendaciones para el trabajo en el marco escolar Para desarrollar un trabajo preventivo de las desalineaciones raqudeas dentro de las clases de educacin fsica, se deben seguir las siguientes pautas de actuacin: Las actitudes escoliticas no presentan ninguna contraindicacin para la prctica de la educacin fsica. La columna vertebral escolitica no es una columna frgil y ser un error desaconsejar la prctica total de la educacin fsica, sin embargo, ser el mdico el que decidir la posibilidad o no de realizar con normalidad las clases de Educacin Fsica. Se debe conocer que la escoliosis producir una disminucin de la flexibilidad de la columna vertebral y un cambio en la funcin de la musculatura de la espalda, por lo que el alumno tendr limitados ciertos movimientos de la columna vertebral. En las escoliosis dorsales graves, existe cierta restriccin de la capacidad cardiorespiratoria y una disminucin del consumo mximo de O2. Cuando un alumno precise llevar cors y no pueda retirrselo durante las clases de educacin fsica, podr realizar ciertas tareas programadas para el resto de los alumnos, as como ejercicios de estiramiento y elongaciones axiales, ejercicios para desarrollar su tono muscular y para mejorar la capacidad respiratoria, que debern realizarlos en sustitucin de ejercicios intensos, trabajo de saltos, levantamiento de cargas elevadas y deportes de contacto.

La gran mayora de las desalineaciones sagitales del raquis y la falta de extensibilidad de los grupos musculares no suelen ser diagnosticadas, por lo que el profesor de educacin fsica
debe conocer los signos que indican su posible existencia. Debido a la alta prevalencia de las desalineaciones sagitales del raquis, se deben incluir ejercicios de flexibilizacin de la columna dorsal, ejercicios de potenciacin de los extensores de la columna vertebral y de la musculatura abdominal. Es preciso concienciar al escolar de la importancia de la correcta flexin del tronco y de la sedentacin, al ser posturas utilizadas tanto en las tareas de la vida cotidiana, como en numerosos gestos deportivos, por lo que el trabajo de Higiene postural debe ser introducido como tema transversal o planteado en una Unidad Didctica especfica. GLOSARIO Arco longitudinal interno del pie: Concavidad en la parte interna del pie. Se inicia en el calcneo, sigue en el astrgalo, escafoides y termina en el primer metatarsiano. Antlgico: actitud que toma un movimiento ejecutado con el fin de minimizar o evitar un dolor.

Cadenas musculares: representan circuitos en continuidad de direccin y de plano a travs de las cuales se propagan las fuerzas organizadoras de los movimientos del cuerpo. Contraposicin axial: Compresin a lo largo del eje. Cuneiformacin: Deformacin vertebral en forma de cua. Curva compensatoria: una curva de secundaria situado por encima o por debajo de la curvatura estructural, que se desarrolla con el fin de mantener la alineacin normal del cuerpo. Descoaptacin: Aumento de la distancia entre dos superficies articulares Disinergia: Imposibilidad para ejecutar movimientos coordinados, debida a la falta de la accin sinrgica normal entre los grupos de msculos agonistas y antagonistas. Escoliosis congnita: escoliosis debido a anomalas seas de la columna vertebral presente en el momento del nacimiento. Estas anomalas se clasifican como fracaso vertebral de la formacin y / o el fracaso de la segmentacin. Escoliosis del adolescente: curvatura lateral de la columna vertebral que aparece antes de la aparicin de la pubertad y antes de la madurez esqueltica. Ejercicios analticos: Conjunto de movimientos para una articulacin o un segmento corporal. Espondilolistesis: desplazamiento anterior de una vrtebra sobre la vrtebra inferior adyacente. Estiramiento axial: Estiramiento a lo largo del eje Fibromialgia: Cuadro de dolor crnico musculoesqueltico generalizado de ms de tres meses de duracin, benigno de origen no articular y causa desconocida. Sensibilidad dolorosa aumentada en unos puntos especficos a la presin. Hallux: primer dedo del pie, dedo gordo vulgarmente. Hemivertebra: anomala congnita de la columna vertebral causada por el desarrollo incompleto de una de las partes de una vrtebra resultando en una cua de forma. Laberinto: Parte del odo interno que consiste en una cavidad hueca de estructura compleja. Ldico: Perteneciente o relativo al juego. Malolos: Cada una de las apfisis distales de los huesos de la pierna (tibia y peron). Medial: Termino de relacin, hace alusin al lado interno. Neuroeje: Conjunto de rganos que constituyen el sistema nervioso central: el encfalo y la mdula espinal forman parte del neuroeje. Recurvatum: Angulacin hacia atrs de la rodilla. Relaciones sinpticas: Proceso esencial en la comunicacin neuronal, constituye el lenguaje bsico del
sistema nervioso.

Reprogramacin neuromotrz: mtodo de reeducacin que se basa en procesos fisiolgicos complejos y consiste en estimular las terminaciones nerviosas (propioceptores), para
excitar el bucle perceptivo-sensitivo-motriz y as obtener de forma automtica o refleja la contraccin muscular, a fin de aumentar su fuerza, desencadenar la reaccin o el movimiento deseado. Sistema de referencia: Conjunto de rganos encargados de informar sobre algo y sus relaciones. Vrtebra apical: Vrtebra situada en el vrtice de la curva escolitica. Visin holstica: visin global del paciente, una completa perspectiva de sus estados fsicos, emocionales, mentales, as como tambin de su entorno y de su historia completa.