Manual de Psiquiatria

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Desde que la Psiquiatra se ha integrado como especialidad mdica en los programas de formacin constituidos por el Ministerio de
Educacin y Ciencia, tanto desde la Comisin Nacional de la Especialidad, como desde los responsables de las distintas Unidades Docentes acreditadas para la formacin de especialistas en Psiquiatra, se ha tenido siempre presente el establecimiento de unas directrices acadmicas, que ofrecieran a los futuros especialistas orientacin y conocimientos suficientes, a travs de los cuales los mdicos residentes de Psiquiatra pudieran llegar a una acreditacin profesional de la especialidad. Si bien se dispona de una fuente de conocimientos suficiente, una cobertura clnico-asistencial digna y unas directrices bsicas con estructura adecuada respecto a los programas de formacin, carecamos al menos de una perspectiva global en lo que podramos considerar los principios bsicos de las distintas reas de conocimiento que integraban el contenido pedaggico de la especialidad. Claro est, que dichas materias se encontraban implcitamente desarrolladas en los numerosos manuales, libros de texto, monografas y artculos de revistas, que habitualmente son consultados cuando se quiere abordar en profundidad estos conocimientos, pero de lo que s carecamos era de estos dos aspectos fundamentales: 1, recopilacin de las reas temticas en una publicacin que ofreciese el menos lo fundamental o bsico de cada rea, y 2, una labor de coordinacin que, respetando las distintas corrientes doctrinales de nuestra especialidad, ofreciese una informacin completa, pero a la vez clara y adecuadamente proporcional. Por eso, el presente Manual del Residente de Psiquiatra es el resultado de una inquietud docente y una dedicacin de personas que quisieron hacer realidad estas carencias. Inquietud docente para ofrecer en una publicacin, que sin ser demasiado extensa pudiera reunir los principios bsicos de aquellas reas de conocimiento que haban sido establecidas por la Comisin Nacional de la Especialidad de Psiquiatra, como necesarias para una adecuada formacin del residente de Psiquiatra. Para tal fin, se form un Comit Editorial constituido por representantes de las sociedades cientficas (Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Sociedad Espaola de Psiquiatra Biolgica) y del Comit Nacional de la Especialidad. Dicho Comit Editorial estudi en profundidad los objetivos docentes establecidos por el Ministerio de Educacin y Ciencia para la especialidad de Psiquiatra y delimit, como primera medida, las correspondientes Areas de Conocimiento, con sus contenidos fundamentales. A continuacin, se hizo indispensable contar con un nmero suficiente de colaboradores que redactaran los distintos captulos del Manual. El parecer unnime del Comit Editorial fue sealar que las personas ms idneas para este trabajo deberan ser los mismos mdicos residentes en perodo de formacin, que, oportunamente asesorados por los psiquiatras de sus unidades docentes, elaborasen un texto con sentido prctico y contenido adecuado que sirviera para la formacin de los futuros psiquiatras. Se recab informacin al respecto y tras un estudio minucioso se fueron asignando uno a uno los distintos captulos del Manual, teniendo en cuenta que cada captulo dispona, adems del autor o autores, de un coordinador, y que en cada rea de conocimiento exista un responsable. Merece ser destacado de manera especial el hecho que, desde el primer momento, cuando expusimos la idea a los posibles interesados, encontramos una acogida extraordinaria, tanto por parte de los coordinadores como de los residentes. De esta forma, se constituy un colectivo amplio, aproximadamente 250 personas, dispuesto a colaborar en la publicacin del libro. Nos parece relevante este hecho por varias razones: 1, porque no es fcil conseguir la participacin de un colectivo tan amplio en un tema relacionado con la Psiquiatra; 2, porque supuso un reto que los autores hayan sido los mismos residentes, aunque supervisados por especialistas, pero tambin un gesto de servicio de aquellos a las nuevas generaciones de especialistas; y 3, porque entre especialistas y postgraduados o mejor an, entre docentes y discentes, se ha constituido un marco de colaboracin, del que han sido y son beneficiarias ambas partes, sobre todo en lo concerniente a alcanzar el cumplimiento de los objetivos docentes de la especialidad. Por su propia denominacin es evidente que este Manual va dirigido de modo directo a los Mdicos Residentes de Psiquiatra, que en los prximos aos iniciarn su perodo de formacin en la especialidad. Pero no tenemos la menor duda que el Manual del Residente de Psiquiatra ser tambin de utilidad a otros grupos de profesionales. Y los primeros destinatarios de dicha utilidad somos los que actualmente estamos dedicados a la docencia de esta especialidad, dado que el Manual nos puede servir para orientar de modo ms directo la labor docente que realizamos, a la vez que nos ayudar tambin a reflexionar acerca de sus contenidos. Pero, en nuestro afn para extender las reas de prestigio pedaggico del Manual, pensamos, asimismo, en los postgraduados de los pases de habla espaola (Mxico, Cetroamrica y Amrica del Sur), quienes quizs encuentren en este libro algo, por otro lado, tambin deseado, buscado e incluso no encontrado. Por ltimo, pensamos en los que ya son especialistas en Psiquiatra o en el resto de profesionales que integran los equipos de Atencin Primaria o los Centros de Salud Mental y que por la variedad de materias contenidas en el Manual, pueden resultar de su inters el conocimiento de algunos aspectos. Lo que s nos gustara resaltar es que bajo ningn concepto el Manual del Residente de Psiquiatra es un libro de texto que pretende sustituir las numerosas y completas obras psiquitricas de prestigiosos autores. Es ms, el libro ha sido posible gracias a la existencia de esos textos, continuamente citados en la bibliografa de nuestras reas de conocimiento, y que necesariamente los lectores debern consultar y estudiar si quieren formarse bien. El hecho de que en cada captulo del libro exista una bibliografa recomendada, para que el lector ample y profundice los conocimientos ya adquiridos, es una expresin ms de la finalidad exclusivamente pedaggica del libro. El Manual del
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Residente de Psiquiatra viene a constituir un primer encuentro con el lector vido de conocimientos, que le conducir hacia esas otras fuentes bibliogrficas ms completas y que imprescindiblemente deber consultar. Finalmente, queremos expresar nuestro agradecimiento a todas aquellas personas que con su trabajo, dedicacin y esfuerzo han contribuido a la realizacin de la presente obra. Especialmente a los autores de los captulos, mdicos-residentes de las unidades docentes, que han sabido ilusionarse por la idea del Manual y han prestado su colaboracin de forma desinteresada. Tambin, y de una manera singular a los coordinadores y responsables de rea, por el trabajo de supervisin y orientacin que tan correctamente han realizado. Y, por ltimo, a SmithKline Beecham, porque gracias a su inestimable contribucin se ha hecho factible que este Manual haya visto la luz. El Comit Editorial
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1996: la Psiquiatra al final del segundo milenio
Es fcil hacer girar los logros y transformaciones de la Psiquiatra en 1996 en torno al Congreso Mundial de
Psiquiatra. 12.000 participantes y ms de 4.500 intervenciones en torno a la idea integradora "Un mundo, un lenguaje", acompaado de una proyeccin internacional y una repercusin social, sobre todo en los medios de comunicacin, excepcionales, hacen del Congreso de Madrid un hito en la historia de nuestra disciplina. Sin embargo, un congreso no es ms que eso, una feria a la cual cada uno puede traer lo mejor de s mismo y encontrar lo que un rico mercado en expansin puede ofrecer. Es difcil sealar algn rea, idea, investigacin, punto de vista que no tuviera su oportunidad de estar presente entre miles de otras en la ltima semana de agosto en el Parque de las Naciones. Todo este esfuerzo habra resultado intranscendente si se hubiera perdido la ocasin para profundizar en las races ltimas de la psiquiatra, y esto es lo que hizo la Asamblea General de la Asociacin Mundial de Psiquiatra al aprobar la Declaracin de Madrid. La Asociacin Mundial de Psiquiatra tiene una larga tradicin de compromiso con las cuestiones ticas de la asistencia psiquitrica y la prctica de la profesin. La Declaracin de Hawaii, aprobada en 1977 y actualizada en 1983 surgi de esta necesidad, en un tiempo en el que el abuso de las enfermedades mentales, de la psiquiatra en s y a veces de los psiquiatras, por motivos polticos, ideolgicos o religiosos exiga una respuesta firme de la comunidad psiquitrica internacional. El final de la Guerra Fra ha acabado casi con el abuso, al mismo tiempo que ha puesto de manifiesto otras injusticias, esta vez ms sutiles y difciles, porque ya no son externas. El fin de las sociedades totalitarias del este de Europa deja ver, cada vez ms claro, que Occidente tiene tambin sus sombras y que el capitalismo, que alcanz su mayor prestigio en la confrontacin con el Comunismo, encierra en s mismo profundas injusticias hacia los ms dbiles. La estigmatizacin de la enfermedad mental y la discriminacin real de los que la padecen es una realidad cotidiana en todos los pases. La conciencia de cualquier ser humano en este fin de milenio debe sentirse profundamente avergonzada porque las Naciones Unidas en 1992 aprobara una resolucin sobre los derechos de los enfermos mentales. Tan vejados estn, tan abandonados por los distintos pases que la ONU ha tenido que llamar la atencin sobre ello!. Los cancerosos, diabticos, tuberculosos o paralticos que pueblan el planeta no necesitan de resoluciones as. Por qu los enfermos mentales?. La discriminacin del enfermo mental es ubicua. En un Symposium en torno al tema de la enfermedad mental y el hombre hecho a imagen y semejanza de Dios, celebrado en noviembre en el Vaticano, el cardenal Angelini habl con vehemencia del rechazo del enfermo mental en nuestros das, subrayando que nuestra cultura occidental y cristiana no podra entrar en un nuevo milenio as. En pocas palabras, la discriminacin y rechazo hacia los enfermos mentales no es un fenmeno social, menos an econmico, es sntoma del fracaso de una cultura que se tiene a s misma por culminacin de lo humano. La raz del fenmeno es muy profunda. En este mismo Symposium, Juan Pablo II, desde las huellas de su edad y avatares de su vida, de los sntomas de un Parkinson evidente y de un nimo y una mirada que evocan a la vez la melancola de Durero, la de Wiesel y la del DSM-IV, cuestion que la vida psquica, alma y espritu, fueran lo hecho a imagen y semejanza de Dios y el cuerpo el origen de lo diablico en el ser humano. Si lo ms humano es la mente, si el hombre es un animal racional son slo animales los nios que no han alcanzado la razn o los enfermos mentales que la han perdido?. A partir de ah hizo un enfoque teolgico de la corporalidad, como cuerpo animado y a la vez alma encarnada, que tiene races en la tradicin mstica de Hildegarda de Bingen o de la filosofa
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existencialista de Gabriel Marcel. La Declaracin de Madrid afronta estas cuestiones desde su nivel ms intimo: la relacin entre el mdico y el enfermo. "El psiquiatra y su enfermo son colaboradores" reza el principio de un prrafo. Slo desde ah, desde la relacin entre dos seres humanos tiene solucin el problema general. La Declaracin de Madrid se mueve en torno a un concepto de verdad muy heideggeriano, de revelacin (aletheia), de dejar que las cosas se manifiesten y sean lo que son en una relacin personal en la que slo cabe la libertad. Late en ella tambin una tica de autonoma y servicio muy popperiana. La Declaracin de Madrid viene a decir que la revolucin que ha de liberar a los enfermos mentales no se libra ya a las puertas de los manicomios, ni en las denuncias de abusos de la psiquiatra, sino en la relacin mdico-enfermo. El reto es abrumador. Exige, ni ms ni menos, que ser libres y aceptar como libres a los dominados por su enfermedad, relacionndose de igual a igual con los ms retrados y autistas, dejar que se manifieste la verdad de una relacin autntica con aquellos que no pueden salir de su delirio. No estoy muy seguro de que los miembros del Comit de Etica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra, que redactaron el borrador de la Declaracin, ni todos aquellos otros que contribuyeron a su redaccin final, fueran conscientes del alcance de sus palabras. Ledas en la asamblea de sociedades de muchos pases, amparadas por un congreso gigantesco, provocaron por fuerza entre los psiquiatras que da tras da ven en enfermo tras enfermo, sentimientos de una profunda responsabilidad los que forzosamente dejarn impacto en nuestra profesin. Incluso ms que el Congreso.
Prof. Juan J. Lpez-Ibor Alio Catedrtico de Psiquiatra Presidente Electo de la Asociacin Mundial de Psiquiatra
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Declaracin de Madrid
En 1977 la Asociacin Mundial de Psiquiatra aprob la Declaracin de Hawai, introduciendo unas normas ticas para la prctica de la psiquiatra. La Declaracin fue actualizada en Viena en 1983. Con el objeto de recoger el impacto de los cambios sociales y los nuevos descubrimientos cientficos de la profesin psiquitrica, la Asociacin Mundial de Psiquiatra ha revisado nuevamente estas normas ticas de comportamiento. En la medicina se combinan el arte de curar y la ciencia. Donde mejor se refleja la dinmica de esta combinacin es en la psiquiatra, la rama de la medicina especializada en el cuidado y la proteccin de aquellos que padecen a causa de enfermedades o minusvalas mentales. An existiendo diferencias culturales, sociales y nacionales dentro y entre los pases, es imprescindible y necesario el desarrollo de una conducta tica universal. Como profesionales de la medicina, los psiquiatras deben ser conscientes de las implicaciones ticas que se derivan del ejercicio de su profesin y de las exigencias ticas especficas de la especialidad de psiquiatra. Como miembros de la sociedad, los psiquiatras deben luchar por un tratamiento justo y equitativo de los enfermos mentales, por una justicia social igual para todos. El comportamiento tico se basa en el sentido de la responsabilidad de cada psiquiatra hacia cada paciente y en la capacidad de ambos para determinar cual es la conducta correcta y ms apropiada. Las normas externas y las directrices tales como los cdigos de conducta profesional, las aportaciones de la tica y de las normas legales, no garantizan por s solas la prctica tica de la medicina. Los psiquiatras deben, en todo momento, tener en cuenta las fronteras de la relacin psiquiatra-paciente y guiarse principalmente por el respeto al paciente y la preocupacin por su bienestar e integridad.Con este espritu, la Asociacin Mundial de Psiquiatra ha aprobado las siguientes directrices relativas a las normas ticas que deben regir la conducta de los psiquiatras de todo el mundo: - La Psiquiatra es una disciplina mdica orientada a proporcionar el mejor tratamiento posible de los trastornos mentales, a la rehabilitacin de individuos que sufren de enfermedad mental y a la promocin de la salud mental. Los psiquiatras atienden a sus pacientes proporcionndoles el mejor tratamiento posible, en concordancia con los conocimientos cientficos aceptados y de acuerdo con unos principios ticos. Los psiquiatras deben seleccionar intervenciones teraputicas mnimamente restrictivas para la libertad del paciente, buscando asesoramiento en reas de su trabajo en las que no tuvieran la experiencia necesaria. Adems, los psiquiatras deben de ser conscientes y preocuparse de una distribucin equitativa de los recursos sanitarios. - Es deber del psiquiatra mantenerse al tanto del desarrollo cientfico de su especialidad y de diseminar estas enseanzas actualizadas. Los psiquiatras con experiencia en la investigacin deben tratar de ampliar las fronteras cientficas de la psiquiatra. - El paciente debe ser aceptado en el proceso teraputico como un igual por derecho propio. La relacin terapeuta-paciente debe basarse en la confianza y en el respeto mutuos, que es lo que permite al paciente tomar decisiones libres e informadas. El deber de los psiquiatras es proporcionar al paciente la informacin relevante y significativa para que pueda tomar decisiones racionales de acuerdo a sus normas, valores o preferencias propios. - Cuando el paciente est incapacitado o no pueda ejercer un juicio adecuado a causa de un trastorno mental, el psiquiatra deber consultar con su familia y, si fuera necesario, buscar consejo jurdico, con el objeto de salvaguardar la dignidad humana y los derechos legales del paciente. No se debe llevar a cabo ningn tratamiento en contra de la voluntad del paciente, salvo que el no hacerlo ponga en peligro la vida del paciente o de aquellos que lo rodean. El tratamiento debe guiarse siempre por el mejor inters del paciente. - Cuando a un psiquiatra se le solicite evaluar a una persona, es su deber informar a la persona que se evala sobre el propsito de la intervencin, sobre el uso de los resultados de la misma y sobre las posibles repercusiones de la evaluacin. Este punto es
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particularmente importante cuando los psiquiatras tengan que intervenir en situaciones con terceras partes. - La informacin obtenida en el marco de la relacin teraputica debe ser confidencial, utilizndose exclusivamente con el prposito de mejorar la salud mental del paciente. Est prohibido que los psiquiatras hagan uso de tal informacin para uso personal o para acceder a beneficios econmicos o acadmicos. La violacin de la confidencialidad slo podra ser adecuada cuando existiera serio peligro mental o fsico para el paciente o terceras personas si la confidencialidad se mantuviera. En estas circunstancias el psiquiatra deber, en la medida de lo posible, informar primero al paciente sobre las acciones a tomar. - Una investigacin que no se lleva a cabo de acuerdo con los cnones de la ciencia no es tica. Los proyectos de investigacin deben ser aprobados por un comit tico debidamente constitudo. Los psiquiatras deben cumplir las normas nacionales e internacionales para llevar a cabo investigaciones. Slo las personas debidamente formadas en metodologa de la investigacin deben dirigir o llevar a cabo una investigacin. Debido a que los pacientes con trastornos mentales son sujetos especialmente vulnerables a los procesos de investigacin, el investigador deber extremar las precauciones para salvaguardar tanto la integridad fsica como psquica del paciente. Las normas ticas tambin se deben aplicar en la seleccin de grupos de poblacin, en todo tipo de investigacin, incluyendo estudios epidemiolgicos y sociolgicos y en investigaciones con otros grupos, como las de naturaleza multidisciplinaria o multicntrica.
Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996
Normas para situaciones especficas

El Comit de Etica de la Asociacin Mundial de Psiquiatra reconoce la necesidad de desarrollar normas especficas relativas a situaciones especficas. Cinco de estas normas se detallan a continuacin. El Comit tratar en el futuro otros asuntos importantes como la tica de la psicoterapia, las nuevas alianzas teraputicas, las relaciones con la industria farmacutica, el cambio de sexo y la tica de la economa de la salud. Eutanasia La primera y principal responsabilidad del mdico es la promocin de la salud, la reduccin del sufrimiento y la proteccin de la vida. El psiquiatra, entre cuyos pacientes hay algunos que estn incapacitados y no pueden tomar decisiones informadas, debe ser particularmente cuidadoso con las acciones que pudieran causar la muerte de aquellos que no pueden protegerse debido a su discapacidad. El psiquiatra debe ser consciente de que las opiniones de un paciente pueden estar distorsionadas por una enfermedad mental, tal como la depresin. En estos casos, el deber del psiquiatra es tratar la enfermedad. Tortura Un psiquiatra no debe tomar parte en ningn proceso de tortura fsica o mental, an cuando las autoridades intenten forzar su participacin en dichas acciones. Pena de muerte Un psiquiatra no debe participar, bajo ningn concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluaciones de la capacidad para ser ejecutado. Seleccin de sexo Un psiquiatra no debe participar bajo ninguna circunstancia en decisiones de interrupcin del embarazo con el fin de seleccionar el sexo. Trasplante de rganos La funcin del psiquiatra es la de clarificar todo lo relacionado con la donacin de rganos y aconsejar sobre los factores religiosos, culturales, sociales y familiares para asegurar que los implicados tomen las decisiones correctas. El psiquiatra no debe asumir el poder de decisin en nombre de los enfermos, ni tampoco utilizar sus conocimientos psicoteraputicos para influir en sus decisiones. El psiquiatra debe proteger a sus pacientes y ayudarles a ejercer su autodeterminacin en el mayor grado posible en los casos de trasplante de rganos.
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Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996
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A
C.Almenar Monfort, Barcelona - Area 4 J. Artal Simn, Cantabria - Area 6 J.L. Ayuso Gutirrez, Madrid -Area 7 A. Agero, Valencia - Area 10 I. Avellanosa Caro , Madrid - Area10 V. Aparicio, Oviedo - Area 14 E. Alvarez Martinez, Barcelona - Area 21
M
L. Morcillo Moreno, Murcia - Area 1 I. Montero Piar, Valencia- Area 6 I. Mateo Martn, Sevilla - Area 8 J.A. Macas Fernndez, Valladolid - Area8 y Area 11 M. Martn Carrasco, Baraain (Navarra) - Area11 E. Mir Aguade, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12 J.M. Menchn Magria, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.J. Melendo, Madrid - Area 13 J. Montejo, Gijn - Area 14 A. Medina Len, Crdoba - Area 20
B
A. Blanco Picabia, Sevilla - Area 1 J. Bobes Garca, Oviedo - Area 8 C. Ballesteros Alcalde, Valladolid - Area 10 F.J. Bustos, Badajoz - Area 10
N
J. Nieto Munuera, Murcia - Area 1
C
M. Casas Brugu, Barcelona - Area1 F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jan - Area 2 y Area 10 M. Camacho Laraa, Sevilla - Area 5 M.D. Crespo Hervs, Madrid - Area 7 A. Calcedo Barba, Madrid - Area 8 J.L. Carrasco Perera, Salamanca - Area8 F. Chicharro Lezcano, Vizcaya - Area 9
O
J. Obiols Llandric, Barcelona - Area 12 J. Otero, Villalba (Madrid)- Area 16 L. Ortega-Monasterio y Gastn, Barcelona - Area18
P
P.Pozo Navarro, Murcia - Area 1
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L. Cabrero Avila, Barcelona - Area12 J.M. Costa Molinari, Barcelona - Area12 J. Casco Sols, Madrid - Area 13 V. Corcs Pando - Area14 L. Caballero Martnez, Madrid - Area 17 A. Calcedo Ordez, Madrid - Area 18 A. Calcedo Barba, Madrid - Area 19 V.J.M. Conde Lpez, Valladolid - Area 20
J. Pl, Pamplona - Area 3 A. Prez Urdaniz, Salamanca - Area 7 J. Pujol Domenech, Barcelona - Area 12 J. Prez Blanco, Barcelona - Area 21
R
E. Ruz Fernndez, Murcia - Area1 C. Ruz Ogara, Granada - Area1 F. Rivas Guerrero, Mlaga - Area 1 L. Rojo Moreno, Valencia - Area 5 A. Rodrguez Lpez, Santiago de Compostela - Area 6 J.L. Rubio, Valladolid - Area 7 J. Rodrguez Sacristan, Sevilla - Area 10 E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12 A.I Romero, Madrid - Area 13 P. Ridruejo, Madrid - Area 20 A. Rodriguez Lpez, Santiago de Compostela (La Corua) - Area 20
D
F. Dourdil Prez, Zaragoza -Area 4 J.F. Dez-Manrique, Cantabria - Area 22
E
J. Espinosa Iborra, Madrid - Area 18 J.A. Espino Granado, Madrid - Area 22
F
P. Fernndez Argelles, Sevilla -Area 7 M.A. Franco Martn, Valladolid - Area 9 A. Fernndez del Moral, Madrid - Area 14 D. Franco, Sevilla - Area 21
S
Sala Ayma, Zaragoza - Area 4 A. Seva Daz, Zaragoza - Area 4 y Area 16 J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid - Area 8 J. Sola Muoz, Granada - Area 10 J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 J.A. Sanz Menarguez, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area 12 T. Surez, Mostoles (Madri) - Area 16 J. Saiz Ruz, Madrid - Area 20
G
O. Gonzlez Alvarez, Huelva -Area 2 J. Gonzlez Murga, Zaragoza- Area 4 D. Gonzlez de Chaves, Madrid - Area 6 E. Garca - Camba -Area 7 P .Gual Garca, Pamplona -Area 8 J. de la Gndara, Burgos - Area 8 M. Gutirrez Fraile, Vitoria -Area 9 J.R. Gutirrez Casares, Badajoz - Area 10 L. Goenechea Alcal- Zamora, Toledo -
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Area10 C. Gast Ferrer, Barcelona - Area 12 E. Gonzlez Monclus, Barcelona - Area 12 E. Gay Pams, Crdoba- Area 12 S. Garca Reyes, Madrid - Area 20 M. Gmez Beneyto, Valencia - Area 21
J. Toro Trallero, Barcelona - Area 10 V. Turn Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) Area 12 F. Torres Gonzlez, Granada - Area 18
V
J.M. Valls Blanco, Crdoba - Area 2 F.J. Vaz Leal, Badajoz - Area 5 J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) - Area8 y Area 12 M. Valds Miyar, Barcelona - Area 12 D. Vico Cano, Granada - Area 15
I
F. Iglesias, Valencia - Area 8
J
J.M. Jaquotot Arniz, Crdoba - Area 1
Y
L.Ylla, Bilbao - Area 8
L
R. Luque Luque, Crdoba -Area 2 G. Llorca Ramn, Salamanca - Area 7 A. Labad Alquzar, Reus (Tarragona ) Area12 A. Latorre, Madrid - Area 13 A. Latorre Blanco - Madrid - Area 16
Z
Zapata Garca, Pamplona - Area 3
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Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquitrico Concepto del concepto psiquitrico
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Asistencia psiquitrica y salud mental
Rehabilitacion y atencin prolongada del enfermo psiquitrico El equipo multidisciplinario y sus relaciones en el mbito sanitario Atencin primaria e salud y psiquiatra en la comunidad Calidad asistencial y evaluacin de servicios Problemas legales Dimensin personal de la formacin psiquitrica Etica psiquitrica Metodologa de la investigacin psiquitrica Gua de formacin del residente Manejo de fuentes bibliogrficas en psiquiatra Bibliografa
Relacin mdico-enfermo
La exploracin psiquitrica
Semiologa Psiquitrica Epidemiologa Psiquitrica Psiquiatra de interconsulta y enlace Clnica psiquitrica Urgencia psiquitrica e intervencin en crisis Psiquiatra de la Infancia y de la Adolescencia Gerontospsiquatra Tratamientos Psiquitricos
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LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO
1. La psiquiatra como campo cientfico: modelos y tendencias Coordinador: E. Ruz Fernndez, Murcia q Que estudia la psiquiatra? q Dnde se encuentra la psiquiatra en la actualidad? q Modelos q Modelos organomecanicistas q Modelo psicodinmico q Modelo psicosocial q Modelo organognico dinamista 2. La historia del pensamiento psiquitrico Coordinador: L. Morcillo Moreno,Murcia q Antigedad q Edad Media y Renacimiento q Siglo XVII y primera mitad del siglo XVIII q La ilustracin q Del siglo XIX al XX q La Escuela Francesa q La Escuela Alemana
Cognitivo-Conceptuales Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla q Conductismo q Concepto y fundamentos tericos q Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de vista conductista q Aspectos teraputicos q Cognitivismo q Conceptos y fundamentos tericos q Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de vista cognitivo Corrientes Socio-Culturales Coordinador: J.M. Jaquotot Arniz, Crdoba q Aspectos Generales q Cultura y Personalidad q Cultura y Trastornos psiquitricos q Consideracines finales Tendencias fenomenolgicas
3. Las corrientes y los fundamentos del pensamiento psiquitrico Coordinador: P.Pozo Navarro y J. Nieto Munuera,Murcia q Introduccin histrica Epistemologa psiquitrica q Introduccin general Coordinador: C. Ruz Ogara, Granada q El mtodo psicopatolgico q El concepto de epistemologa q Psicologa comprensiva de Jaspers q La psiquiatra como ciencia q Escuelas fenomenolgicas q El objeto del conocimiento psiquitrico Biolgicas q Las actuales clasificaciones nosolgicas Coordinador: M.Casas Brugu, Barcelona q El mtodo psiquitrico q Psiquiatra biolgica y neurociencias q El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquitricos q Del inicio de la psicofarmacologa a la Dcada del Cerebro q Cul es el momento actual de la epistemologa psiquitrica? q Psiquiatra cientfica Psicoanalticas-Psicodinmicas Coordinador: F. Rivas Guerrero, Malaga q Aspectos histricos y fundacionales q Aspectos tericos clsicos q Teora de los sueos
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q q q q q q
q q q q q
Teora del aparato psquico Teora de las pulsiones Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual Concepto de narcisismo Principio del placer y principio de realidad Psicopatologa freudiana: Teora de las psicosis y de las neurosis Corrientes psicodinmicas M. Klein: Las relaciones objetales J. Lacan: La lingstica del inconsciente Psicologa del yo Otros autores
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LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUIATRICO-Responsable: D.Barcia
Salorio, Murcia
1. LA PSIQUIATRACOMO CAMPO CIENTFICO:MODELOS Y TENDENCIAS Autores: J. Rodano y F. Navarro Coordinador: E. Ruz Fernndez, Murcia
"El sino de la psiquiatra hasta estos ltimos aos ha sido un gran malentendido..." (Castilla del Pino, 1978).
Hasta hace poco tiempo nos encontrbamos no con una sino con mltiples psiquiatras, de carcter
nacional muchas veces, otras de claro significado escolstico. Cualquier rama de la psiquiatra, y por supuesto, cualquier concepcin "nacional" de la psiquiatra pretenda constituirse en una visin totalizadora de la enfermedad mental. Cada una de las diversas tendencias de la investigacin pretenda establecerse en una explicacin autosuficiente de la totalidad de los hechos psquicos morbosos y an de los hechos psquicos normales. Como consecuencia, la dispersin en escuelas ha sido constante, ignorando cada una de ellas lo que las dems podan aportar en orden al esclarecimiento real del problema. La psiquiatra no es una ciencia autnoma. Acepta aquello que le es til, venga de donde viniere. En este sentido, la psiquiatra asume las tendencias de cada poca con la que convive. En palabras de Castilla del Pino (1978) la psiquiatra de un tiempo es ciencia de ese tiempo. Junto a la estructura dominante de la psiquiatra alemana oficial de la primera mitad del siglo XX, aparecen diversas escuelas cuyo nexo de unin se caracterizaba por no estar integradas dentro del saber psiquitrico dominante en la poca. Estas subestructuras empiezan siendo o meras tendencias de la investigacin muy circunscritas o especializadas, o adoptan formas escolsticas de igual modo cerradas, que hacen difcil su integracin parcial en otro saber o compartir los conocimientos que podan aportar
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entre ellas. A partir de 1945, coincidiendo con el final de la Segunda Guerra Mundial, existe en cada una de ellas un suficiente cmulo de hechos como para que se les empiece a tener en cuenta. Estas formas de investigacin hoy prevalecientes son divididas por Castilla del Pino (5) (6) (1978 y 1987) en dos grupos: - uno caracterizado por la utilizacin de medios tcnicos procedentes de la fisicoqumica y que se proyectan hacia la investigacin somtica en el amplio sentido. - otro que tiene de carcter comn la adopcin de un punto de partida personalstico, antropolgico (la psiquiatra actual se ha fundamentado en la relacin hombre-medio, esto es, se ha fundamentado antropolgicamente).
Qu estudia la psiquiatra? La psiquiatra es una especialidad mdica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. H. Ey (7) la define como una rama de la medicina que tiene por objeto la patologa de la vida de relacin a nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de su existencia, y se encarga de diferenciarla de la psicologa en tanto no se encarga de la patologa sino del estudio del sistema relacional y su organizacin en el individuo normal, y de la neurologa a la que define como rama que estudia la patologa de la vida de relacin instrumental, las vas y centros de la psicomotricidad constituyentes de los subsistemas funcionantes.
Dnde se encuentra la psiquiatra en la actualidad? En la actualidad es evidente la modificacin de las actitudes del psiquiatra como investigador o como profesional. La superacin de las visiones escolsticas y exclusivistas ha sido posible all donde se ha sabido despojar a la accin investigadora de toda actitud personal. Hoy, por ejemplo, se hace psicoterapia en la esquizofrenia y se aplican tratamientos psicofarmacolgicos, sin que por ello implique la existencia de una dispersin fundamental, sino todo lo contrario, la conciencia que a cada mtodo le est conferido en la totalidad del problema. En el momento actual de la psiquiatra se puede decir que la dispersin de conocimientos que caracterizaba a la psiquiatra de antao ha sido en buena parte superada. Como seala Castilla del Pino (5) (1978), no hay que confundir la divisin del trabajo y la necesidad de la subespecializacin con la dispersin. El psiquiatra clnico va adquiriendo una imagen cada vez ms semejante a la del internista en el hospital general. Una visin totalista y una praxis totalizadora componen el rasgo fundamental de la psiquiatra y del psiquiatra de hoy. Es cierto que an existen tendencias parciales que actan sin
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conciencia de su unilateralidad. Pero puede afirmarse, sin embargo, que en todo caso, un psiquiatra escolstico es cualquier cosa menos un psiquiatra actual. Cada poca tiene sus epistemas, y en nuestra cultura actual prodramos decir, como seala Ruz Ogara (17), que la psiquiatra estara representada por un tiedro compuesto por: - las ciencias deductivas, matemticas y fsicas; - las ciencias que se ocupan del lenguaje, la vida y la economa; - la reflexin filosfica. La psiquiatra como ciencia que se ocupa del hombre se mantendra en una situacin de relacin incierta con cada uno de los tres ejes de este tiedro bsico, tomando modelos de los tres campos. Las afirmaciones o definiciones de la psiquiatra como ciencia no autnoma (Lpez-Ibor) (15), ciencia mixta natural y cultural (F. Alonso) (1), ciencia mdica especial (H. Ey) (7), o ciencia mdico-antropolgica sealan la posicin peculiar de la psiquiatra en la encrucijada de las ciencias humanas y biolgicas, recogiendo hechos y perspectivas cientficas, ideolgicas y filosficas distintas en un intento de integracin de datos multidisciplinares. De ah el encontrarnos con varios modelos desde donde abordar la enfermedad mental y que han ido desarrollndose a lo largo de la historia de la psiquiatra.
Modelos Modelos organomecanicistas Consideran las enfermedades mentales como de etiologa orgnica. Como seala Ey se tratara de teoras organomecanicistas en el sentido de que el esquema etiopatognico que proponen o postulan consiste en reducir las enfermedades mentales a fenmenos elementales directamente ocasionados por lesiones cerebrales. Analizan las enfermedades mentales de tal manera que aparecen como compuestas de sntomas determinados por lesiones del sistema funcional cerebral. De inters por primera vez con el auge de la fisiopatologa en el siglo XIX, con autores como Wernicke, Magnan, Meynert, toma importancia ya en este siglo con figuras como Kleist, Clearambeault (7), tomado de H. Ey (7), etc., para desarrollarse cada vez ms paralelamente al desarrollo de las tcnicas exploratorias (EEG, TAC, RMN...), de la neurobioqumica y de la neurofisiologa, que ha permitido
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conocer las bases bioqumicas y fisiolgicas de las enfermedades mentales. Actualmente con el desarrollo de tcnicas como el SPET y el PET, que nos permiten un conocimiento ms exacto y dinmico de las estructuras cerebrales, se est produciendo un auge cada vez mayor de este modelo. Las ventajas de este modelo son que concibe el proceso mental como una enfermedad en el sentido verdadero y mdico del trmino, entendindolo por tanto como una anomala y no una variacin psicolgica de la vida de relacin, acercndose por tanto al resto de especialidades mdicas. Presenta como dificultad el poder integrar todas aquellas variables psicolgicas y ambientales que intervienen tambin en la enfermedad, pudiendo, de no tenerlas muy en cuenta, "mecanizar'' la enfermedad mental substrayndola de toda comprensin psicolgica.
Modelo psicodinmico Parte de la obra desarrollada por Freud y considera el trastorno psquico en general y el neurtico en particular como la expresin de un "conflicto" entre fuerzas opuestas y que tienen que ser armonizadas para la estabilidad del sujeto. En el encuadre de la primera tpica creada por Freud el concepto de "conflicto'' se establece por oposicin entre los sistemas conscientes por una parte y los sistemas inconscientes por otra, correspondiendo globalmente a la oposicin entre el principio del placer y el principio de la realidad. Todo el planteamiento de Freud (9), est basado en la teora instintivista, a la que fue fiel durante toda su vida. El mvil y el organizador del psiquismo humano es el principio del placer y el objeto es un puro instrumento. A partir de los aos 40 una serie de autores como Melanie Klein (12), Fairbairn (8), introducirn la teora de las relaciones objetales, en la que la base organizativa del psiquismo lo constituye las formas de dependencia y la evolucin o falta de la misma que se produce segn las circunstancias. La gran paradoja de la psicologa anterior a Freud (9) era que a fuerza de ser descriptiva dej de percibir la realidad del hombre. Dej de ser un "conocimiento del hombre" en cuanto tal. Entre las razones que han hecho difcil la penetracin de las tesis psicoanalticas destacan la propia estructura escolstica y aislacionista de la doctrina psicoanaltica y su marcado carcter de exclusividad que haca imposible su aceptacin slo en parte (an ahora se encuentra esa actitud en algunos psicoanalistas). La psiquiatra dinmica ha dado a la psiquiatra una dimensin general antropolgica de la que estaba carente. "... la transformacin en estos ltimos aos del psicoanlisis en una psicologa dinmica marca el momento en que aquel cesa como una teora ms para integrarse en el saber psicolgico comn. Lo que no se contradice con el hecho de la existencia de formas ortodoxas decididamente anacrnicas, llamadas
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a desaparecer sin duda" (Castilla del Pino, 1978) (6). Las ventajas de este modelo, seala Henry Ey (7), consiste en su perspectiva optimista y teraputica y tambin en que aprehende la enfermedad en lo que ella es, es decir, una produccin simblica e imaginaria en la cual los sntomas tienen un sentido. Las dificultades y los lmites los encuentra en el hecho de que la enfermedad mental, en general, o si se quiere todo el campo de la psiquiatra, no puede ser concebido fuera de la patologa orgnica.
Modelo psicosocial Considera la enfermedad mental como efecto de la estructuracin social y de la presin que esta ejerce sobre el individuo. Es en cierta manera suponer la enfermedad mental como un producto artificial de la cultura. Presente a lo largo de la historia de la psiquiatra, se encuentra en la obra de autores como Esquirol, Stahl, Heinroth (7), tomado de H. Ey (7) postulados alegando un origen de los trastornos mentales en las causas "morales'', centrando estas causas "morales" en las situaciones ms o menos dramticas de la existencia. Puesto que estas dificultades son siempre "morales'', en el sentido que introducen en todo hombre un conflicto entre el deseo y su satisfaccin, entre lo ideal y lo moral, es en este sentido como manifiestan la accin de lo moral en lo fsico, y en este sentido tambin como introducen la accin del pensamiento y de los sentimientos de los otros. El estudio de las neurosis experimentales hecho por Paulov, Gant y Masserman, as como el inters de la escuela anglosajona por el estudio de las conductas inadaptadas, han ido consolidando este modelo. El desarrollo de la psicologa de masas (Le Bon) (7), tomado de H. Ey (7) los trabajos de M. Mead (16) y Karen Horney (10) han dado una gran importancia a los factores "ambientales". Actualmente este modelo estara representado por la escuela de Palo Alto y los estudios de Bateson (2) sobre el "doble vnculo". Supone este modelo la necesidad de una intervencin a nivel familiar y social, tropezando con las exigencias biolgicas de las enfermedades como la herencia, las alteraciones fisiolgicas y la constitucin que difcilmente se imbrican con esta concepcin. Su peligro proviene de una posible confusin entre la nocin de enfermedad mental y las variaciones de la vida de relacin, y corre el riesgo de enfrentarse con la imposibilidad de definir y aprehender la enfermedad mental e incluso negarla. Modelo organognico dinamista
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Este modelo admite un proceso orgnico como substrato hereditario, congnito o adquirido, de las enfermedades mentales, pero a diferencia del modelo organomecanicista, no hace depender los sntomas de las lesiones de una manera directa y mecnica. Tomando como modelo terico fundamental, la concepcin de Jackson de la estructura cerebral, pero adaptndolo al dominio de la psiquiatra, considera la organizacin psquica como un edificio dinmico y jerarquizado en el que el proceso orgnico es el agente que producir una desestructuracin o disolucin de ese edificio estructural producindose una inmaduracin o regresin que dependiendo del nivel dar un tipo de clnica. La obra de P. Janet (11) se enmarca en esta corriente. E. Bleuler (4) en su concepcin de la esquizofrenia, con la distincin de los trastornos primarios y de los trastornos secundarios, forj una teora de la enfermedad mental que se integra en este movimiento. Tambin la escuela fenomenolgica postula un condicionamiento orgnico, al comprender la enfermedad mental como una estructura arcaica y desestructurada, condenando el mecanicismo. Las ventajas de este modelo estn en su capacidad de poder sintetizar los puntos de vista organognicos y psicognicos, presentando como peligro el hecho de ser una construccin terica que corre el riesgo de sustituir la observacin de los hechos por criterios puramente hipotticos sobre la evolucin y la estructura jerarquizada del ser psquico. En resumen, en la psiquiatra actual destacan dos caracteres fundamentales: - la investigacin somtica es el nico camino para la edificacin de una psiquiatra de base cientfico-natural, es decir, que plantee la historia natural de la enfermedad. - la investigacin psicolgica, en el ms amplio sentido, es la nica capaz de descubrir las dimensiones intrnsecas de lo psquico, es decir, su conexin de sentido, su dinmica superficial y profunda, sus tensiones internas y con el medio. Slo en este plano puede plantearse el problema singular del enfermo. Estas formas de investigacin son slo mtodos y no prejuzgan nada acerca de la naturaleza de lo psquico. No se trata de principios antagnicos, sino complementarios. En un caso determinado, como parece serlo hoy el de las psicosis, puede ser de mayor inters, ms urgente, determinar las causas. En otro, como en el caso de las neurosis, pueden aparecer como ms importantes los motivos; pero ambos estn presentes en cualquier situacin y es slo el punto de vista del observador el que confiere a uno u otro determinado acento unilateral. Atendiendo a la definicin de mtodo cientfico de Castilla del Pino (1978 y 1987) (5) (6) sealaremos que "...un mtodo es cientfico en la medida de su comunicabilidad, que es tanto como decir de su posibilidad de discusin y, en consecuencia, de logro de objetividad" (Castilla del Pino, 1978). Este hecho se consigue acercndose a las caractersticas que la crtica de la ciencia y la epistemologa han sealado como propias del saber cientfico en nuestro siglo, y que Lain Entralgo expone como las
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siguientes: - Conversin de la "idea a priori" en "modelo''. - Introduccin de la estadstica en la conversin del resultado experimental en saber cientfico incluso antes de someterlo a interpretacin. - Necesidad de atenerse a una invisible "officina universalis" o conjunto mundial de todos los que directa o indirectamente hayan estudiado o estn estudiando el mismo tema. Hemos visto que cada modelo tiene ventajas e inconvenientes y sin entrar en valoraciones subjetivas, creemos interesante el conocimiento de los mismos como diferentes formas de acercamiento y explicacin de la patologa mental, para una completa formacin globalizadora como especialista en psiquiatra. En palabras de Castilla del Pino (1978) (5): "La conjuncin de las dinmicas psicolgica y somtica es la mejor profilaxis de que el psiquiatra sea, en el futuro, un optimista unilateral, hombre de una sla doctrina. La psiquiatra de hoy no puede considerarse como invariante, y es su mismo desarrollo, todava en ciernes, el que debe darle el carcter definitivo, permanente, de una estructura abierta".
BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernndez F. Fundamentos de la psiquiatra actual. Paz Montalvo, Madrid, 1968. 2.- Bateson G, Jackson D, Haley J, Weakland J. Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, vol 1, pp: 251-264. 3.- Binswanger L. Introduction l'analyse existentielle, 1974-1955. De. de Minuit, Paris, 1971. 4.- Breuler E. Demencia precoz. Editorial Lumen. 2. ed. Buenos Aires, 1993. 5.- Castilla del Pino C. Vieja y nueva psiquiatra. Alianza Editorial. Madrid, 1978. 6.- Castilla del Pino C. Cuarenta aos de psiquiatra. Alianza Universidad. Alianza editorial, S.A. Madrid, 1987. 7.- Ey H. Las tendencias doctrinales de la psiquiatra contempornea. En: Tratado de Psiquiatra. Henri Ey, Bernard P. Brisset CH (eds). Masson S.A. Barcelona, 1992, pp: 59-66. 8.- Fairbairn W. Estudios psicoanalticos de la personalidad. Horm. Buenos Aires, 1962. 9.- Freud S. Obras Completas. Editorial Biblioteca Nueva, 2. ed. Madrid, 1983. 10.- Horney K. Neurosis and human growth. New York, Norton, 1950. 11.- Janet P. Les nurosis. Flammarion, Paris, 1910. 12.- Klein M. Obras Completas. Ediciones Paidos. Barcelona, 1989. 13.- Lan Entralgo P. Conocimiento cientfico y gobierno tcnico del cosmos. En: Historia de la Medicina. Ed. Salvat, S.A. Barcelona, 1982, pp: 66-71. 14.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. Ed. Labo, S.A. Barcelona, 1993.
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15.- Lpez-Ibor JJ. Los problemas de las enfermedades mentales. Labor. Barcelona, 1949. 16.- Mead M. Adolescencia y cultura en Samoa. De. Paidos, Buenos Aires, 1961. 17.- Ruz Ogara C. Corrientes del pensamiento psiquitrico. En: Psiquiatra. Ruz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor Alio JJ. (eds.). Ediciones Toray, S.A. Barcelona. 1982, pp: 44-56.
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2.LA HISTORIA DEL PENSAMIENTO PSIQUITRICO Autores: G. Pagn y M.J.Ruz Coordinador: L. Morcillo Moreno, Murcia
La psiquiatra se ha definido como una rama de las ciencias mdicas; esto ha sido el resultado de un
largo proceso de conceptualizacin de la locura, que ha durado ms de veinte siglos e implicado a religiosos, filsofos, patlogos y ms recientemente a psiclogos y psiquiatras. Estudiar la historia del pensamiento psiquitrico, puede hacerse desde dos perspectivas distintas: la primera, por medio de estudios histricos transversales, evidenciando las respuestas que la medicina occidental ha dado a la locura a lo largo de todas las etapas histricas; la segunda por medio de estudios longitudinales, investigando la evolucin de las teoras psiquitricas como resultado de los distintos sistemas tericos (naturalismo griego, pensamiento anatomo-clnico, etc.) y grandes lneas de pensamiento que han creado la medicina actual. En este captulo vamos a intentar aprovechar los conocimientos que nos brindan estas dos perspectivas, para hacer un repaso de lo que ha sido el pensamiento psiquitrico desde la antigedad hasta nuestros das.
ANTIGEDAD Las culturas primitivas consideraban la enfermedad mental como algo sobrenatural, relacionado con violaciones de tabes, prdida del alma o por la introduccin en el cuerpo de un espritu, y los enfermos eran sometidos a rituales para obtener la curacin, rituales que contenan mtodos homeopticos, danzas, sacrificios expiatorios, exorcismos, etc. generalmente realizados por un chaman o hechicero. La cultura china consideraba, que la conducta correcta era guiada por el tao y el perfecto equilibrio psquico dependa del yin y el yang. En el texto Medicina interna clsica del Emperador Amarillo (aprox. 1000 aos a. C.) se hace referencia a diversas patologas mentales, recomendando para su tratamiento la acupuntura (que restableca el perfecto fluir del yin y el yang por los canales del cuerpo) y rituales de exorcismo. En el Atharva Veda (700 aos a. C.) se encuentran las primeras referencias a la enfermedad mental en la cultura hind. La prdida de la salud mental se daba cuando prevaleca la pasin (rajas) y la oscuridad (tamas), que desequilibraban el microcosmos que constituye la persona. Como mtodos teraputicos utilizaban rituales de ayuno y purificacin y drogas extradas de las plantas como la sarpaganda (rauwolfia serpentina). En la cultura judaica ya aparecen menciones a la locura en textos como el Talmud y el Deuteronomio. Esencialmente apareca por dos causas, bien por decreto divino,
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bien como castigo por actos llevados a cabo por la persona. En la Grecia clsica se desarrolla el primer modelo mdico de la locura. La concepcin mgica y sobrenatural de las enfermedades mentales se mantiene hasta Hipcrates (460-355 a. C.), que indic la naturaleza puramente humana de estos procesos, incluyndolos en el mbito mdico. Partidario de la teora de los humores, pensaba que las alteraciones mentales eran debidas a excesos de algn humor, generalmente la bilis negra (mlania chole, trmino del que deriva la palabra melancola). Describi varios cuadros en sus obras, habl de la epilepsia o enfermedad sagrada, de algunos casos de psicosis, de la melancola, etc. Platn (429-347 a. C.) considera los trastornos mentales en parte orgnicos, ticos y divinos. En Fedro, uno de sus ms famosos Dilogos clasifica la locura en cuatro tipos: Proftica, Telstica, Potica y Ertica. Aristteles (384-322) desarrolla un enfoque de la conducta humana mucho ms empirista, cercano a los planteamientos actuales; acepta el papel de la bilis negra en el desarrollo de los cuadros mentales y considera que la liberacin de las emociones o pasiones reprimidas como algo esencial para la curacin. Durante el siglo III a. C., triunfan los planteamientos filosficos epicreos y estoicos que consideraban la ataraxa, un estado mental de imperturbabilidad, como el estado mental ideal; los planteamientos se hacen ms racionalistas. La teraputica mental de la poca clsica se basaba sobre todo en la liberacin catrtica de las emociones, bien por medio del teatro, bien por medio de rituales msticos grupales dentro de la tradicin dionisaca o individuales dentro de la tradicin pitagrica; se daba gran importancia a la funcin teraputica de los sueos (tradicin rfica) y a las sustancias homeopticas, como el helboro negro, purgante que restableca el exceso de bilis negra. Durante la poca romana se repiten la mayora de los esquemas griegos. Asclepiades (s. I a. C.) fundador de la escuela metdica rechaza la teora de los humores y se adscribe a la teora atomista de Demcrito. En su obra aparecen la Frenitis (excitacin mental con fiebre) y la Mana (excitacin mental sin fiebre) y diferenci las ilusiones de las alucinaciones. Celso en el tercer volumen de su obra "De Re Medica" anticipa la importancia de la relacin mdico-enfermo; Galeno (130-220) ms influido por la teora de los humores, describi diferentes tipos de alteraciones melanclicas y relacion la abstinencia sexual con la patologa ansiosa; Areteo de Capadocia, perteneciente a la escuela neumtica, relacion las emociones y la enfermedad mental; Sorano de Efeso (120 d. C.), que distingue tres cuadros clnicos distintos, la Frenitis, definida como una enfermedad mental aguda, con fiebre, pensamiento decado, alteraciones de la percepcin, somnolencia, letargia y en ocasiones coma y la Mana o Locura y la Melancola entre los cuadros crnicos. La aportacin ms importante de la poca romana es la legislacin sobre los derechos de los enfermos mentales. En el Corpus Juris Civilis se considera la locura como eximente para determinados delitos y se legisla la capacidad del loco para contraer matrimonio, disponer de sus posesiones, etc.
EDAD MEDIA Y RENACIMIENTO La medicina grecolatina considera pues, la enfermedad mental como un estado de perturbacin del organismo que lo apartaba de la ordenacin regular de su propia naturaleza y a causa de la cual se alteraban sus distintas actividades. La Edad Media se caracteriza por el mantenimiento de los postulados clsicos y por el abandono y el uso de mtodos crueles con los enfermos mentales.
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La Alta Edad Media est influida por el pensamiento de San Agustn (354-430), en su libro Confesiones realiza una excelente descripcin de su propia psicologa muy influido por el pensamiento platnico. Constantino el Africano (1020-1087) funda la Escuela Mdica de Salerno que recoge la tradicin clsica. En su libro De melancholia describe dos formas de melancola, una asentada en el cerebro y otra en el estmago (hipocondra), describi por primera vez los sntomas que caracterizaban este sndrome y di hiptesis sobre el pronstico, ms favorable en casos agudos. Los rabes crearon escuelas mdicas florecientes que heredaron el saber griego y adoptaron una actitud ms humanista hacia el enfermo mental, quizs influidos por la creencia musulmana de que el loco es amado por Dios y ha sido escogido para decir la verdad. Ellos recuperaron para Occidente el saber aristotlico, de extraordinaria importancia en la Baja Edad Media. En el siglo XIII, sobresalen San Alberto Magno (1193-1280) y Santo Toms de Aquino (1225-1274), filsofos escolsticos, que aceptan la locura como un trastorno del organismo, ya que el "alma" no poda enfermar. Describieron diversos cuadros mentales: la melancola, la ira patolgica (mana), la prdida de memoria (psicosis orgnica), la stulticia (psicopata), la hebetudo (retraso mental), la ignorantia (retraso social). A nivel popular, se aceptaba que la locura equivala a posesin del loco por un espritu demonaco y los exorcismos eran una prctica frecuente durante la Edad Media. En el Renacimiento se mantiene an esa idea mgica de la locura, tildando a los enfermos de "brujos" o "posesos". La mxima expresin de dicha teora qued plasmada en la bula Summis Desiderantes Affectivus, en la que el Papa Inocencio VIII exhortaba en l484 a descubrir, perseguir y castigar la brujera. As en el ao l486 se publica el Malleus Maleficarum ("El martillo de las brujas") por Kraemer y Sprenger, monjes dominicos, un exquisito manual para el castigo de los "brujos". Paralelamente se desarrolla una corriente de opinin que plantea la necesidad de un acercamiento racional a los trastornos mentales, incluida una actitud ms humanista ante los enfermos; representantes de esta corriente son Luis Vives (1492-1540) que cuestiona el origen demonaco de las enfermedades mentales; Fernel (1497-1588) que plantea una correlacin entre estructura corporal y enfermedad; Weyer (1515-1588), que en l563 publica De Praestigiis Daemonum (incluido en el ndice de libros prohibidos hasta el siglo XX) en la que se hace una crtica de la obra de Kraemer y Sprenger, denunciando que la mayora de los acusados como brujos eran en realidad enfermos mentales. Algunos autores consideran a Weyer como el fundador de la psiquiatra moderna, por su contribucin tanto en el campo de la clnica psiquitrica como en el de la teraputica (relacin teraputica, comprensin, observacin, etc.). Desde unos postulados ms radicales, Paracelso (1493-1541) en su obra De las enfermedades que privan al hombre de la razn afirma que las enfermedades mentales son de orden natural, postula unos mecanismos "fisiolgicos" de ndole yatroqumico, basados en la estrecha correspondencia hombre-universo (antropologa cosmolgica) y propone los primeros tratamientos a base de sustancias qumicas. A pesar de estas aportaciones cientficas, la mayor aportacin del Renacimiento a la historia de la psiquiatra fue la creacin de movimientos asistenciales; as se funda en 1409 en Valencia el primer hospital psiquitrico del que se tiene constancia, gracias a la prdica del padre mercedario Fray Juan Gilaberto Jofr. A esta creacin sigui rpidamente una red de centros en Zaragoza (1425), Sevilla (1436) y Valladolid (1489), Barcelona (1481), Toledo (1483) y Granada (1507), extendindose ya entrado el siglo XVI la creacin de estos centros por Europa y el Nuevo Mundo.
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SIGLO XVII Y PRIMERA MITAD DEL SIGLO XVIII La poca barroca se considera como un perodo de transicin entre los planteamientos renacentistas y la definitiva "eclosin" psiquitrica al amparo de los postulados de la Ilustracin. La inclusin de las enfermedades mentales en los tratados mdicos se hizo norma general durante esta etapa; as F. Platter (1536-1614) en su Praxis Mdica (que se considera un primer ensayo de cimentar una patologa distinta de la galnica) dedica varios captulos a describir formas de alteracin psquica e intenta una clasificacin en base a su sintomatologa; Burton (1577-1640) que estableci causas psicolgicas y sociales para la enfermedad mental; Zacchia (1584-1659), al que se considera un adelantado de la psiquiatra legal, en su obra Questiones Mdico-Legales clasifica las enfermedades mentales en: 1) Fatuitas (personalidades inmaduras y psicopticas), 2) Insania (mana, melancola, alteraciones de la pasin) y 3) Phrenitis (alteraciones de base somtica como indic Hipcrates). Para los enfermos clasificables en estos apartados, Zacchia elabor normas sobre su imputabilidad delictiva y sus capacidades de actuacin. La figura clave de este perodo es Sydenham (1624-1689), iniciador del enfoque clnico en medicina, que hizo una magistral estudio sobre la histeria y al realizar formulaciones tericas sobre las "vesanias" introduce, adems de teoras yatrognicas y yatroqumicas, junto con Willis el concepto de "enfermedad nerviosa". Estos avances en el plano terico no se vieron reflejados en el plano asistencial. En el Barroco la red asistencial para los enfermos mentales creada siglos antes, se convierte exclusivamente en unidades de confinamiento para los enfermos y otros elementos marginales, de los que hay que proteger a la sociedad.
LA ILUSTRACION Durante la segunda mitad del siglo de las luces, la humanidad asiste al nacimiento de la psiquiatra como especialidad mdica; dos son las causas a las que se puede achacar este nacimiento; en primer lugar la aparicin del pensamiento ilustrado, claramente humanista y volcado en la reforma y mejora de la sociedad y en segundo lugar los importantes cambios que se producen a nivel econmico, poltico y social fruto de las revoluciones de este siglo, la Revolucin Industrial, la Revolucin Francesa, etc. En 1751 un mdico ingls, W. Battie crea el Hospital de San Lucas donde elimina las medidas de fuerza en el trato de los enfermos mentales y crea una lnea de tratamiento basado en el trato humanitario, el Moral Management. Su enseanza tuvo su mximo exponente en el reputado "Retreat" de York fundado por W. Tuke en l796. Rpidamente la reforma se extiende a toda Europa, Langerman y Reil en Alemania; Chiaruggi en Italia (Hospital Bonifacia en Florencia); y Pinel, figura clave en Francia. Otros dos hechos denuncian la importancia de la reforma que se est llevando a cabo; por primera vez aparece la figura del "alienista", mdico encargado del estudio y tratamiento de los enfermos mentales, y por otro lado aparecen una serie de textos exclusivamente psiquitricos, en los que se estudian dichas enfermedades con la misma metodologa que el empirismo britnico haba desarrollado para las enfermedades corporales. La obra A treatise of Madness, publicada por Battie en 1758 puede
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considerarse el primer manual de psiquiatra publicado. En 1793, en plena agitacin, P. Pinel (1745-1826) es nombrado por la Comuna de Pars director del Hospital de La Bictre (para enfermos) y posteriormente de La Salptrire (para enfermas). La reforma que hace de estos centros, y de los aproximadamente 32 hospitales que se fundan guiados por sus revolucionarios pasos, tena en cuenta tanto los aspectos asistenciales como los que iban dedicados a hacer ms agradable la estancia a los enfermos (jardines, etc.). En el plano cientfico a Pinel, influido por el vitalismo (tendencia filosfica nacida en Alemania, de gran predicamento para la Escuela de Montpelier a la que perteneci), se le deben grandes obras, en 1798 publica Nosographie Philosophique donde elabora una clasificacin de las enfermedades psiquitricas amparndose en los sistemas nosogrficos establecidos: melancola (alteracin de la funcin intelectual), mana (excesiva agitacin nerviosa, con delirio o sin l), demencia (alteracin de los procesos de pensamiento) e idiocia (detrimento de las facultades intelectuales); en 1801 publica el Trait Mdico-Philosophique de la Manie donde hace una descripcin de dicha enfermedad. La labor de Pinel, seguida por su discpulo Esquirol crea la escuela francesa, uno de los pilares de la psiquiatra en el siglo siguiente. Como ya se ha sealado antes, tambin en otros lugares evolucionan los conocimientos, as en Italia la figura clave es Chiaruggi con su obra Trattato medico analitico della pazzia in generale e in specie; en Alemania empieza a desarrollarse otro de los pilares fundamentales del conocimiento psiquitrico del siglo XIX con las obras de Fricke y Reil. En Estados Unidos, B. Rush (1745-1813) influenciado por su formacin inglesa escribe el primer tratado de psiquiatra americano (Medical Inquiries and Observations upon the Diseases of the Mind). Al mismo tiempo se desarrollan dos movimientos: la Frenologa y el Mesmerismo que alcanzaran su mximo desarrollo en el siglo XIX. Gall (1758-1828), creador de la Frenologa era un neurofisilogo viens que postul la existencia de zonas cerebrales de las que dependan las facultades mentales; stas eran innatas y no podan modificarse con la educacin. El tambin viens Mesmer (1734-1815), basndose en la antropologa cosmolgica de Paracelso, plante que los astros influan en los procesos fisiolgicos y psicolgicos; el hombre presentaba un fluido magntico especial que al liberarse produca sorprendentes efectos curativos. El desarrollo posterior del Mesmerismo devino en la hipnosis y fue un intento de definir los procesos neurticos en contraposicin a los psicticos. La psiquiatra de la Ilustracin introduce una serie de planteamientos en el estudio de las enfermedades mentales. Es una psiquiatra esencialmente clnica y teraputica. Considera la locura como una enfermedad mental, definindola como una alteracin funcional del sistema nervioso (prdida de la razn sobre la base de una alteracin somtica) y rigindola por las mismas leyes que el resto de las enfermedades, dentro de una concepcin naturalista del enfermar. Esta fundamentacin somtica de la locura se hizo gracias a su inclusin en el concepto de enfermedad nerviosa de Willis y Sydenham y a partir del trmino "neurosis", introducido en 1777 por Cullen para designarlo. Arrancando de la tradicin empirista inglesa y su versin francesa, el sensualismo de Condillac, se intenta crear una metodologa de trabajo, mediante la observacin de casos individuales para inferir las caractersticas comunes y descubrir la historia natural de los procesos morbosos. De igual forma se busca un agente causal de la enfermedad mental; para los Ilustrados, cobran gran importancia las "pasiones" como desorganizadoras del perfecto funcionar psquico (para el pensamiento ilustrado la pasin es el principal enemigo de la razn). Todos los esfuerzos teraputicos van encaminados a que el enfermo mental recupere el control racional de su conducta, se crea lo que se ha denominado el "tratamiento moral". Se rompe pues el tpico de la
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incurabilidad del loco, aunque los resultados obtenidos dejaran mucho que desear. Se crean, pues, en el siglo XVIII los planteamientos tericos y la metodologa necesaria para el definitivo despegue de la psiquiatra como ciencia en el siglo XIX.
DEL SIGLO XIX AL XX El siglo XIX supuso la consolidacin definitiva de la psiquiatra como disciplina mdica separada. El sistema terico vigente fue el "cientfico natural" de la enfermedad mental, que a su vez es el sistema de la medicina contempornea. Dentro del siglo XIX podemos diferenciar dos mitades, en la primera el marco terico es el del Romanticismo y en la segunda mitad ser el Positivismo. Son contribuciones fundamentales de este siglo: una importante labor nosotxica y nosogrfica, en un intento de clarificar, describir y sistematizar los trastornos psquicos y por otra parte la introduccin de las tcnicas de investigacin cientfica, para verificar hiptesis causales, debido esto al movimiento anatomo-clnico. Se pasa as con stas contribuciones de la locura a las enfermedades mentales. Para poder describir mejor este complejo y productivo periodo, vamos a separar las principales escuelas existentes en estos momentos, la escuela francesa y la escuela alemana, ya que cada una tendr una peculiar evolucin.
La Escuela Francesa Como se esboz anteriormente tuvo su punto de partida en la figura de P. Pinel y de su discpulo y colaborador J. E. Esquirol (1772-1840), que fue un gran clnico realiz una importante labor asistencial y un gran impulsor de las transformaciones de las instituciones para alienados. En 1837 publica "Des Maladies Mentales" que fue texto bsico de la Psiquiatra francesa durante decenios. Introdujo variedades en la clasificacin de su maestro Pinel; as separa la idiocia de la demencia y crea un nuevo grupo, las monomanias, quedndose por tanto su clasificacin en: demencia, idiocia, mana, lipemana y monomanas. Sus discpulos fueron numerosos destacando entre ellos: Georget, Leuret, Moreau de Tours, Fovil, etc. todos ellos subrayaban la importancia del estudio clnico del paciente, la clasificacin de los sntomas y su descripcin detallada. Durante la segunda mitad del siglo y bajo el marco del positivismo destacan: Morel, Lasgue, Magnan, Cotard, Falret, etc. La escuela francesa a diferencia de la alemana tuvo una orientacin uniforme a lo largo de este siglo, la "clnica-asistencial". Se realiza aqu la primera clasificacin de las enfermedades mentales dentro de la psiquiatra moderna; a su vez siguiendo los esquemas anatomo-clnicos se intenta explicar e interpretar la clnica de los trastornos psquicos, sobre todo tras los grandes xitos obtenidos en las enfermedades corporales. Se buscaban as lesiones del sistema nervioso que fueran las responsables de los cuadros clnicos. Esta tendencia tendramos que matizar, era seguida sobre todo por los discpulos de Esquirol con una orientacin ms somaticista que la de su maestro. En cuanto a la labor clasificadora sus discpulos continuaron aislando grupos y se produjo una excesiva fragmentacin de las formas bsicas descritas por Esquirol, llegando a mediados de siglo a una situacin
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de crisis por este confusionismo. As, a finales del s. XIX esta escuela es influida por la alemana, sistematizando las enfermedades mentales en: demencia, que poda ser aguda (el sndrome confusional) y demencia orgnica (o primitiva, con lesin cerebral) y demencia vesnica (secundaria o forma de terminacin de otras enfermedades), monomanas, mana-melancola, sndrome delirante, delirios crnicos y personalidades anormales. Vemos cmo segn avanza el siglo, el saber psiquitrico francs evoluciona desde unas formas bsicas no claramente definidas, hasta unas claras clasificaciones con sndromes bien definidos. Salvo algunas modificaciones, ser la sistematizacin que ha mantenido la escuela francesa hasta nuestros das.
La Escuela Alemana Esta estuvo influida durante la primera mitad del s. XIX por la "Naturphilosophie" dominante en el romanticismo alemn, por lo que los psiquiatras se alejaron de la experiencia clnica y utilizaron la reflexin y la intuicin para estudiar las enfermedades mentales. Durante la segunda mitad de siglo con la revolucin de 1848, llega el positivismo y el triunfo de la orientacin naturalista. Su protagonista ms destacado fue Griesinger (1817-1868), que publica en 1845 "Patologa y teraputica de las enfermedades mentales". Sostena que las enfermedades mentales podan explicarse slo sobre la base de los cambios fsicos del sistema nervioso, afirmando por primera vez que las enfermedades mentales son trastornos cerebrales. As surge en Alemania la orientacin anatomoclnica con figuras tan destacadas como: Westphal, Meynert y Wernicke, que eran profesores de las universidades, tambin pertenecen a ella: Nissl, Gudden, Alzheimer y Pick, los cuales obtuvieron xito slo en el campo de las demencias orgnicas. La otra escuela, la clnica, estaba formada por psiquiatras con labor asistencial en hospitales, dedicados a describir y clasificar los trastornos psquicos, como ya hiciera la escuela francesa a principios de siglo; pertenecen a ella figuras claves como Kahlbaum y Kraepelin. En Alemania las concepciones de la escuela francesa de las "formas" de alienacin mental tuvo una amplia difusin y aceptacin, pero sera tras los trabajos de Griesinger cuando se consider que los cuadros clnicos eran formas de estado de la evolucin de la locura, que se sucederan regularmente. Se aceptaba en la psiquiatra alemana de mitad del XIX que los cuadros afectivos, la melancola y la mana, tenan un carcter primario, e iniciaran siempre el curso clnico, seguidos de alteraciones del pensamiento y de la voluntad, la paranoia primero y la demencia despus; la constatacin clnica de que sto no se cumpla llev a la crisis del sistema y al desarrollo del movimiento nosogrfico. Uno de los protagonistas de dicho movimiento fue Kahlbaum (1828-1873), predecesor de Kraepelin, que incorpor a la hora de clasificar las enfermedades mentales la valoracin del curso de la enfermedad al tradicional anlisis de la clnica del periodo de estado. Utiliz por tanto dos criterios el clnico y el patocrnico y propuso su ordenacin en: formas elementales (manifestaciones sintomticas), formas de estado (complejo de sntomas) y formas de enfermedades. Las construcciones nosogrficas se caracterizaran cada una por unos sntomas tpicos y curso y terminacin fijos y similares en todos los casos adems de
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una causa especfica. La figura ms destacada de la psiquiatra mundial del siglo XIX fue sin duda el alemn E. Kraepelin (1856-1926), discpulo de Griesinger. En 1883 publica la 1. edicin de su Tratado de Psiquiatra, y a travs de nueve ediciones de su obra, la ltima en 1927, construy un sistema de clasificacin de las enfermedades mentales, integrando el enfoque descriptivo y longitudinal de Kahlbaum, con el sistema conceptual de enfermedad somtica de Griesinguer. Utiliz la nocin de proceso, como criterio evolutivo en esta clasificacin. Supuso la sntesis y culminacin de los esfuerzos de la psiquiatra a lo largo del XIX para esquematizar la realidad clnica. Muchos aspectos de su obra tienen vigencia en la actualidad, aunque como veremos tambin fue ampliamente criticada. La formulacin de Kraepelin estaba tomada de "la teora de la degeneracin", elaborada por la psiquiatra francesa a partir de la obra de Morell (1857). Bsicamente deca que los trastornos psquicos eran variaciones degenerativas de la especie humana y que iban incrementando la gravedad de generacin en generacin. As la 1. padecera neurosis, la 2. psicosis y la 3. demencia. Esta tesis fue depurada por Magnan de los elementos creenciales y religiosos y tuvo un profundo arraigo en la psiquiatra del positivismo. A travs de su presencia en la obra de Kraepelin ha inspirado hiptesis en la psiquiatra contempornea. Kraepelin ordena las enfermedades mentales siguiendo una base etiolgica, recogiendo la distincin realizada por Mbius (1892) entre cuadros exgenos y endgenos. As establece dos grupos, el primero seran "trastornos psquicos adquiridos o exgenos", resultantes de la actuacin de un agente externo en el cerebro seran: el delirium y la demencia orgnica. El segundo grupo "trastornos psquicos por predisposicin patolgica o endgenos", donde estaran includos dentro de las psicosis endgenas: la demencia precoz y la psicosis manaco depresiva (sus dos construcciones tricas ms importantes). Incluy adems en ste segundo grupo algunas neurosis y reacciones psicgenas y en su 7. edicin las psicopatas. Este slido edificio creado durante el s. XIX, cuya obra fundamental es la de Kraepelin, sufrir importantes crticas sobre todo en la primera dcada del s. XX. Autores como Bleuler, Bnhoffer y Hoche sern los ms destacados revisores de la misma. Tendramos que nombrar a dos autores destacados en esta poca por sus importantes contribuciones, Bleuler y Jaspers. As en 1911, E. Bleuler (1857-1939) publica "Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias", suponiendo una reordenacin de los cuadros delimitados por Kraepelin. El trmino demencia precoz es sustituido por el de esquizofrenia, a la vez que describe unos sntomas primarios y secundarios de la misma. Por su parte Jaspers (1883-1969) publica en 1913 "Psicopatologa general". Con l se introduce el rigor metodolgico en psiquiatra para facilitar su desarrollo como ciencia. As, apoyndose en Dilthey propone dos mtodos, el explicativo, propio de las ciencias de la naturaleza, y el comprensivo, de las ciencias del espritu. Considerndolos como dos formas de acceder al fenmeno psquico. De su obra surgen dos conceptos bsicos: proceso, como interrupcin de la constitucin histrico-vital y desarrollo, exponente de la continuidad comprensible. Otro personaje bsico de esta poca es sin duda Freud (1856-1939), elaborador de la doctrina del psicoanlisis,vigente en la actualidad; influido por Helmholtz y Meynert y por los conceptos de Darwin elaborados por Jackson, adems de los estudios realizados sobre la histeria e hipnosis por Charcot. Con
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su magnfica aportacin se pasa a estudiar otra patologa que ha estado relegada durante el siglo anterior por el nfasis en el estudio de la psicosis, se trata de la neurosis, que es ahora cuando tendr su desarrollo ms importante. Surge tambin la figura de Paulov (1849-1936), su estudios sobre reflejos condicionados y no condicionados, son los pilares del actual conductismo, aunque no tendr su autntica repercusin hasta que Watson (1878-1958), psiclogo americano, recoja lo bsico de su obra y aos ms tarde tenga su impacto definitivo Otras figuras destacadas sern A. Meyer que introdujo el sistema kraepeliniano en Estados Unidos. Janet en 1859 elabora la teora de la disociacin psquica y el automatismo. Kretschmer en 1921 publica su obra "Constitucin y carcter". A su vez Binet, Cattell, Terman y Rorschach sern los pioneros en la valoracin objetiva o proyectiva de la personalidad. En Alemania en el primer tercio del s. XX, existen dos ncleos bsicos. Por una parte la escuela de Frankfurt, con Kleist y su discpulo Leonhard a la cabeza, con una orientacin clnica, delimitan formas autnomas de las psicosis. Por otro lado la Escuela de Heidelberg con Gruhle, Mayer Gross, K. Scheneider y C. Schneider, con una orientacin fenomenolgica jasperiana clnico-descriptiva. Esta hegemona alemana culmina con la publicacin en 1933 del "Handbuch der Psychiatrie" en 11 volmenes, bajo la direccin de Bumke. Otra corriente surgir en la dcada de los 30: el anlisis existencial, cuyas figuras ms destacadas son Binswanger y Minkowski entre otros. Esta permite una aproximacin existencial al enfermo, facilitando una comprensin mucho ms profunda del enfermar. Su riesgo ms evidente es la subjetividad del anlisis, as como confundir la comprensin del caso individual y los contenidos formales de la existencia con la raiz etiolgica de la enfermedad. BIBLIOGRAFIA 1.- Barcia D. Psiquiatra. Ediciones Toray, S.A. Barcelona 1985. Tomo I, Captulo II. 2.- Freedman AM, Kaplan HI. y Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Tomo I. Captulo 1 y 52. 3.- Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. Ed. Masson-Salvat. Barcelona 1992. Captulo I.
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3.LAS CORRIENTES Y LOS FUNDAMENTOS DEL PENSAMIENTO PSIQUITRICO EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA Autores: L. Prez Costillas y A. Jimnez Egea Coordinador: C. Ruz Ogara, Granada
EL CONCEPTO DE EPISTEMOLOGIA Abordar el tema de la epistemologa supone introducirnos en un rea de la filosofa, la llamada filosofa de la ciencia. La filosofa como disciplina pretende tomar una posicin con respecto a la totalidad de lo real en un conocimiento que podramos denominar "supracientfico" (R. Ogara) (1); La epistemologa se acerca a los distintos campos de conocimientos con esa misma perspectiva, de tal modo que, en lo que atae a su posicin con respecto a la ciencia, si considerramos tres niveles tendramos: en un nivel 0 estaran los hechos de la realidad; en un nivel 1 la ciencia, esto es, la explicacin de los hechos; y en un 2. nivel, el filsofo de la ciencia que se dedicara al anlisis del mtodo cientfico, de los procedimientos y estructuras de las distintas ciencias. Esta actividad epistemolgica suele desarrollarse tanto por algunos cientficos como por los filsofos "especializados". Situado as, un paso alejada de la propia prctica cientfica, el filsofo de la ciencia se plantea responder a preguntas tales como: - Qu caractersticas distinguen a la investigacin cientfica de otros tipos de investigacin?; - qu procedimientos debe seguir un cientfico al investigar?;
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- qu debe satisfacer una explicacin cientfica?; cul debe ser el rango de conocimiento de las leyes y principios cientficos?. Cientficos y filsofos de la ciencia, trabajan para un mismo objetivo, el conocimiento: los primeros buscando sus "cmos" y los segundos cuidando de que estos procesos de bsqueda sean adecuados. La ciencia, como objeto de saber, puede considerarse como un "conocimiento de un determinado gnero" (B. Russell, 1989), ms que como bsqueda de verdades. K. Popper, 1982) (2) seala que la ciencia nicamente puede probar con seguridad la insuficiencia o falsedad de las teoras. En el desarrollo de la filosofa actual la epistemologa ha cobrado gran importancia frente a tiempos anteriores, pero ante las distintas interpretaciones de este concepto, nosotros vamos a seguir a Foucault que considera "episteme" a las condiciones de posibilidad de saber -En el campo mdico eso es lo que ha hecho en su obra "El Nacimiento de la Clnica-, lo que nos da un modelo de saber. Y ese modelo evoluciona segn las pocas. En el momento actual podemos considerar siguiendo a este autor que el saber se distribuye de acuerdo a un triedro formado por: a) las ciencias empricas, b) las ciencias matemtico-fsicas, y c) la reflexin filosfica. Pues bien, nuestro objetivo va a ser acercarnos a cmo es el modelo de saber psiquitrico? y qu relaciones mantiene con los tres ejes del tiedro clsico?.
LA PSIQUIATRIA COMO CIENCIA La Psiquiatra se ha definido como: "Rama de la medicina humanstica por excelencia, que se ocupa del estudio, prevencin y tratamiento de los modos psquicos de enfermar" (Alonso Fernndez). "Rama de la medicina que tiene como objeto la patologa de la vida de relacin a nivel de la integracin que asegura la autonoma y la adaptacin del hombre a las condiciones de su existencia" (H. Ey) (3). "Ambito del saber, institucionalmente mdico en el actual momento histrico, que se ocupa de las consideradas alteraciones psquicas (mentales o de la conducta), cualquiera que sea su gnesis, en lo que concierne a la dilucidacin de su naturaleza, a la interpretacin de las mismas y a su posible teraputica" (Castilla del Pino). Ruz Ogara (1982) define la Psiquiatra como aquella que es, o, mejor dicho ha querido ser, una especialidad mdica dedicada al estudio y tratamiento de las enfermedades mentales. Sin embargo, la historia de la locura y el intento de conceptuarla como entidad mdica, es muy anterior a la aparicin de la ciencia psiqutrica. Es ms, la humanidad viene padeciendo y preguntndose acerca de los trastornos psquicos desde mucho antes de que hubiera ciencia; trazando incluso la frontera entre la normalidad y la locura. Hemos recorrido un largo camino desde la concepcin primitiva del enfermo mental como alguien portador de poderes sobrenaturales, hasta el momento actual, en el que envueltos en
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un pensamiento positivista se le intenta encorsetar en un modelo explicativo reduccionista. Para conceptualizar y analizar la ciencia se puede, segn Marx y Hillix, atender preferentemente a: - el objeto de conocimiento; - al mtodo o - al cuerpo de conocimientos resultantes, o sea a las "teoras que sirven de gua para las explicaciones de los fenmenos observados" (R. Ogara). Este es el esquema que vamos a seguir para, bajo una visin epistemolgica, acercarnos al da de hoy de la psiquiatra.
El objeto del conocimiento psiquitrico Segn Binswanger y Strauss (1957) la psiquiatra debe el establecimiento de su autonoma dentro del campo de la medicina a las caractersticas de su objeto de estudio. El objeto de la psiquiatra no es el cerebro, ni tampoco la vida psquica, ni el conjunto del organismo, sino el hombre-enfermo psquico tomado en su totalidad; atendiendo a la dimensin biolgica, psicolgica y sociambiental del enfermar. En un momento en el que con la superespecializacin la medicina se acerca a la patologa desde una perspectiva cada vez ms parcial el psiquiatra dirige su preocupacin hacia el hombre completo (perspectiva holista). Basndonos en la clasificacin de Foucault de los campos de las ciencias, situaramos la psiquiatra dentro del campo de las ciencias empricas, eso es, aquellas que abordan su objeto de estudio con observaciones y verificaciones experimentales. Su objeto de estudio va a ser la "enfermedad mental". Pero, lo primero que hemos de plantearnos es qu es la enfermedad mental? por qu viene definida?. Para H. Ey la evolucin de la Psiquiatra transcurre paralela a la precisin que se obtiene al conceptualizar la enfermedad mental. Podemos considerar que un primer acercamiento viene marcado por la psicopatologa, que describe lo psquico morboso o anormal (R. Ogara). En un sentido restrictivo la psicopatologa sera para la psiquiatra lo que es la patologa general para la medicina; y continuando el smil, la agrupacin de sntomas psicopatolgicos llevara a la constitucin de sndromes y a su vez, continuando esta regla de carcter estrictamente sumatorio, se llegara a la nocin de entidades clnicas o enfermedades mentales. Pero, el fenmeno psquico es ms complejo que el somtico, y si bien se deja abarcar parcialmente por el saber objetivo y emprico, contiene elementos dispares -lo comprensivo, lo intencional- que requieren
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mtodos de estudios especiales. As en la semiologa clnica actual habra que distinguir: - La semiologa cualitativa o clsica que proviene de la entrevista y de la relacin mdico-enfermo y que abarca: los sntomas, considerados desde el punto de vista biolgico-mdico; y las vivencias, a las que se accede por medio de la comprensin emptica (fenomenologa). - La constatacin de datos de la relacin dinmica de la comunicacin metaverbal (transferencia-contratransferencia), demandas y respuestas a las demandas, que componen un campo muy sutil y complejo. - La semiologa cuantitativa, basada en la utilizacin de escalas de evaluacin de sntomas, cuestionarios, entrevistas estructurales y los ms diversos test; y que persigue conseguir registros lo ms objetivos posibles. Y an contanto con todos estos elementos, la psicopatologa no ha logrado operativizarse como un organizador eficaz de nuestro objeto de estudio. Quedara an por desarrollar una nueva semiologa derivada de los nuevos resultados y modificaciones que se producen con la introduccin de los avances teraputicos; matizaciones mltiples al respecto de la presencia de factores sociales y culturales... La "enfermedad mental", y con ella la psiquiatra, se mueve en un campo de estudio cuya caracterstica principal es su gran heterogeneidad de datos, que se recogen por mtodos diferentes y han de ser evaluados conjuntamente. Los comportamintos humanos no son reductibles o asimilables a objetos fsicos, porque, como deca Ortega, el hombre no tiene naturaleza sino historia, o como deca ms tarde Zubiri, el hombre tiene una "corporeidad anmica". Este objeto complejo de nuestro conocimiento hace que nuestro "paradigma envolvente" (o cdigo de interpretacin y conjunto de teoras y modelos de un campo cientfico segn Kuhn, 1962) (4) sea "especial"; y su captacin y representacin de una realidad compleja con muchas variables: la interaccin psiquesoma, la causalidad, la individualidad personal, etc., muestran como nuestros conocimientos han de ser parciales. En esta indefinicin de la nocin de enfermedad mental se han sostenido incluso posturas que negaban su existencia. Dentro del movimiento antipsiquitrico de los aos 70. Szasz mantena que era un mito invencin de los psiquiatras, adems de ser un concepto cientficamente innecesario y socialmente perjudicial. Anteriormente Kronfeld consideraba que el trmino "enfermedad mental" era una "metfora inaudita.
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Las actuales clasificaciones nosolgicas Data de la segunda mitad del siglo XIX con Kraepelin una carrera por lograr clasificar los trastornos mentales, y a medida que avanzamos en el siglo XX son cada vez ms enconados los intentos por conseguirlo. Se persigue entendernos, con un lenguaje comn, aprehender con trminos precisos con campos heterogneos, inscribindolo en entidades diagnsticas recogidas en manuales, DSM-IV y CIE-10. En ellos los diferentes cuadros clnicos no figuran como particin de un dominio, no entran en consideracin criterios evolutivos (como el delirio sistematizado de Magnan o como la nocin de demencia precoz de Kraepelin); sino patrones, tipologas o figuras discretas del discurso clasificatorio, que se considera explcitamente como descriptivo. Las tipologas no refieren a individuos; es decir, no estn sustancializadas. Nos encontraramos as ante una tetraloga del lenguaje: - por una parte estara el lenguaje nosolgico, formado por la delimitacin de entidades clnicas psiquitricas tradicionales que se han ido sedimentando o modificando a lo largo del tiempo; - por otra, un lenguaje clasificatorio, con un origen instrumental y que junto a elementos de la codificacin nosolgica se formara con variables de tipo operativo necesarias para una funcin concreta, por ejemplo, la estadstica, la epidemiologa o la investigacin. - un lenguaje de lo personal, de lo individual, como lugar de resolucin de problemas; - y, por ltimo, un lenguaje teraputico, que viene a constituirse como una entidad derivada pero, en cierta medida, independiente del diagnstico. Slo al abarcar estas cuatro dimensiones se consigue la plenitud de la riqueza y la funcionalidad del diagnstico psiquitrico.
El mtodo psiquitrico El mtodo de una ciencia comprende el proceso fundamental de la misma, conducente al anlisis y control de su objeto de estudio. Dada la heterogeneidad del campo psiquitrico abordaremos su mtodo transcendiendo el concepto de modelo, como sistema abstracto de interpretacin y verificacin, y centrndonos en la multiplicidad de utensilios que nos acercan y dibujan la enfermedad mental. Si partimos de considerar al hombre como una totalidad existencial que comprende una triple dimensin: biolgica, psicolgica y social podemos agrupar los mtodos que nos acercan a su conocimiento
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siguiendo ese mismo esquema. As hablaramos de: - Mtodos psicolgicos, instrumentalizados en utensilios muy diversos que van desde la clsica historia clnica psiquitrica hasta una amplia gama de test y cuestionarios destinados a "medir" aspectos de la personalidad, capacidades, emociones, etc. (MMPI, escala de evaluacin compartamental, etc.). - Mtodos biolgicos que son los que, si nos atenemos estrictamente al grueso que ocupan en la literatura actual de nuestra especialidad, suponen el principal punto de mira de la investigacin. Incluiran determinaciones bioqumicas, neuroendocrinas, tcnicas de neuroimagen estructurales (TAC, RNM) y funcionales (PET, SPECT, BEAM), estudios neurofisiolgicos, etc. Todos ellos tienen en comn el considerar los fenmenos mentales como meros epifenmenos de la actividad cerebral; criterio ste de causalidad simple y origen de sus mltiples discordancias. La hipertrofia en el desarrollo de esta dimensin ha tenido y sigue teniendo importantes repercusiones espistemolgicas. Valga de ejemplo el devenir del saber psicofarmacolgico. Kraepelin (1892) fue el primero en utilizar el trmino psicofarmacologa, aunque l lo llamaba farmacopsicologa, sobre la utilizacin de las drogas para llegar a una compensin de los mecanismos subyacentes de las funciones mentales. Es en los aos 50 con el descubrimiento accidental de la clorpromacina donde podemos fijar el comienzo de la era psicofarmacolgica. A partir de aqu y en el plazo de diez aos se sucedieron en cascada una serie de descubrimientos como las butirofenonas, los antidepresivos tricclicos, los inhibidores de la MAO, etc. La constatacin de que un medicamento pudiera influir sobre el estado de nimo, el pensamiento y la percepcin sin alterar la conciencia tuvo un impacto revolucionario en los tericos de la psiquiatra. Los frmacos son sustancias qumicas que actan sobre reacciones qumicas cerebrales y no sobre abstracciones psicolgicas como la mente o construcciones metapsicolgicas como el "id". Los procesos mentales son modificados por los frmacos tanto en cuanto stos alteran los procesos qumicos. Quera sto decir que las conductas, las emociones, no son ms que reflejos de determinados trastornos neuroqumicos?, cules eran las alteraciones neuroqumicas propias de cada entidad nosolgica?; y si todo sto era as por qu los frmacos no retribuyen el mismo efecto beneficioso en distintos individuos dolentes, al menos aparentemente de la misma patologa?. Lo expuesto hasta ahora no dista mucho de la situacin actual, en la que seguimos sin encontrar una causa nica que explique fenmenos tan complejos. Y as seguimos encontrndonos dentro de una misma disciplina, tericos del comportamiento, de la cognicin, del Yo; mientras otros se afanan en la bsqueda del que ya sera el decimoctavo receptor de la serotonina.
El cuerpo de conocimientos resultantes: Los modelos psiquitricos Un modelo es un cuerpo de conocimientos abstracto que mantiene hiptesis en busca de su verificacin. Los modelos psiquitricos son los cuerpos tericos conducentes a explicar la enfermedad mental y en ltima instancia, a resolver su causalidad. El problema de la causalidad
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Un principio fundamental del pensamiento cientfico mantiene que los fenmenos estn determinados por "causas". Pero el sentido comn y nuestra percepcin-interpretacin de muchos fenmenos nos induce a utilizar la idea de causalidad de un modo simple e inadecuado, por ejemplo: puesto que primero pienso en moverme y despus me muevo, el pensamiento y la voluntad (fenmenos psquicos) originan o causan los cambios anatmicos, fisiolgicos, mecnicos, etc., de mi cuerpo en movimiento (fenmenos somticos). Existen muchos tipos de causalidad (Ruz Ogara, 1989) (5): - Tipo 1: La causalidad mecnica unidireccional A es causa de B ------------> - Tipo 2: La causalidad en cadena: A es causa de B que es causa de C ------------> ------------> - Tipo 3: La causalidad mltiple: A+B+C causan D ----------> - Tipo 4: Las causalidad recproca o circular: ------------> es causa de AB <-----------Cmo se plantea la psiquiatra la causalidad de la enfermedad mental?; qu modelos la sustentan?. Para responder a estos interrogantes podemos distinguir cuatro grandes bloques: el modelo mdico o biologicista; el modelo cognitivo conductual; el modelo psicodinmico y el modelo socio-cultural. El modelo biologicista, coincide con el modelo mdico tradicional. Supone que la enfermedad mental tiene una causa orgnica hstica o bioqumica a nivel cerebral por defecto gentico, metablico, endocrino, infeccioso o traumtico. El enfermo es ajeno tanto a la gnesis del trastorno como a la curacin del mismo. Se sustenta en el concepto de endogeneidad; en la presencia de alteraciones de los parmetros biolgicos ms o menos concordantes en los distintos cuadros clnicos; y en la respuesta a los psicofrmacos. Este modelo parte de una causalidad mltiple suficiente para la explicacin de algunos casos (ej. trastorno delirante secundario o disregulacin metablica o infecciosa); parcial para la explicacin de otros (ej. esquizofrenia); e ineficaz para unos terceros (ej. trastornos por estrs). El modelo cognitivo conductual. Su raz principal es el condicionamiento en cualquiera de sus modalidades: clsico o respondiente (pavloviano) y operante (skineriano). Las conductas se mantienen o extinguen por presencia o cese de estmulos gratificantes (estmulo incondicionado en el
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condicionamiento clsico y refuerzo en el operante). Los sntomas son conductas anormales (desadaptadas) generadas por esquemas aprendidos; y que pueden ser desaprendidas. Los cognitivistas, consideran la conducta como el resultado de la interaccin de los estmulos externos activadores sobre esquemas cognitivos generados con el interjuego de los pensamientos y las emociones (Kelly, 1955; Ellis, 1957; Beck, 1976).
Siguen una causalidad lineal Estmulo -------- esquema aprendido --------- conducta Estmulo ----- pensamiento esquema cognitivo o creencias bsicas El modelo psicodinmico, se basa en una hiptesis dinmica y gentica, que permite comprender el sentido de los sntomas como expresin de un conflicto latente; y cada estructura psicopatolgica, por fijacin o regresin, remite a un momento de desarrollo de la personalidad. La terapia tratar de producir un insght o comprensin por parte del paciente de la significacin de sus sntomas (hacer consciente lo inconsciente) para disminuir as las presiones del Ello y Superyo que determinan su creacin y mantenimiento (Ruz Ogara, 1982). Seguira una causalidad lineal del tipo: conflicto latente -------- fijacin o regresin --------- sntoma El modelo sociocultural. Bajo este enfoque se examina la influencia de los grupos sociales en la gnesis y evolucin de la enfermedad mental. Analiza el papel de la familia, de sus interacciones y formas de comunicacin patolgicas (Bateson, 1956; Wynne, 1963; T. Lidz, 1958); el papel de la institucin, aporte de la neurosis institucional (Barton, 1959); considera determinantes socioculturales ms amplios como la emigracin (Ruz Ogara, 1979), la ideologa y la estructura grupal (Bastide). Cristaliza en el surgimiento en Estados Unidos, a mediados de la dcada de los 70, de la psiquiatra de la comunidad. Se trata de un modelo multicausal, no explicativo por s solo de la enfermedad mental (Bastide) y cuya operatividad reside en la intervencin familiar y en la comunidad. Como deca Kuhn, el paradigma de un campo cientfico puede utilizar modelos explicativos de causalidad simples o cientficamente deficientes, pero debemos de ser conscientes de las insuficiencias de nuestras concepciones de causalidad y por ello tratar de concebir nuestras experiencias de un modo que sea lo ms vlido posible, esto es, que interprete las relaciones entre lo psquico y lo somtico, lo individual y lo ambiental, etc., como fenmenos de interaccin en sistemas abiertos en los que intervienen muchas variables.
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CUAL ES EL MOMENTO ACTUAL DE LA EPISTEMOLOGIA PSIQUIATRICA? Nagel, en "La estructura de la Ciencia" (1981) (6), establece 4 tipos de explicaciones cientficas, que segn su rango clasifica en: - Modelos deductivos (propios de la Fsica, Matemticas, Lgica, etc. y otras reas cientficas muy elaboradoras). - Explicaciones probabilsticas (muy empleadas en Medicina). - Explicaciones funcionales-teleolgicas (que deben reducirse a pequeos mbitos y son discutibles en su formulacin). - Explicaciones genticas (gnesis como causa u origen de una secuencia). Y bien, cual sera el rango actual de nuestra ciencia?. La psiquiatra est en un paradigma peculiar en el cual tiene un valor prctico las nosologas, los mtodos, la nocin de causalidad, los mltiples utensilios de evaluacin, etc. Siguiendo el modelo de Nagel diramos que nos valemos para el abordaje de nuesto objeto de estudio de mtodos probabilsticos, que nos ayudan en el avance de nuestras clasificaciones nosolgicas, en los trabajos epidemiolgicos y, sobre todo, en el campo de la investigacin; utilizamos mtodos funcionales que constituyen la base, por ejemplo, en el estudio dinmico de casos y mtodos genticos teorizando al respecto de la etiologa de la mayora de las enfermedades mentales. No utilizamos mtodos deductivos, ya que nos falta una construccin cientfica potente de la que derivar como ocurre con la fsica y las matemticas. Estamos entonces ante una ciencia con un objeto de estudio heterogneo, al que nos acercamos mediante modelos explicativos mltiples, y que, en su evolucin, podramos decir que est en un estadio preparadigmtico. Es sta una tarea que coloca al psiquiatra en una situacin privilegiada, como ante una gran aventura enriquecida por multitud de avatares, por la que hay que avanzar con ojo atento, abierto y crtico; de la que mucho sabemos y que a la vez nos brinda el atractivo de todo lo que nos queda por descubrir.
BIBLIOGRAFIA 1.- Ruz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor J.J. (1982). Psiquiatra. Barcelona: Toray S.A. 2.- Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria. 3.- Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatra. Barcelona. Toray-Masson, S.A.
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4.- Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones cientficas. Mxico: Fondo Cultura Econmica. 5.- Ruz Ogara C (1989). estudios Psicosomticos: Teoras y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada. 6.- Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica.
BIBLIOGRAFIA GENERAL 1.- Ayuso Gutirrez JL, Salvador Carulla L. (1992). Manual de Psiquiatra. Madrid: Interamericana. 2.- Bunge M. (1982). El problema mente-cerebro. Madrid: Tecnos. 3.- Burgeliri P. et al. (1970). Anlisis de Michel Foucaul. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporneo. 4.- Eco V. (1989). La Estructura Ausente (Introduccin a la Semitica). Barcelona: Ed. Lumen. 5.- Kuhn TS. (1975). La estructura de las revoluciones cientficas. Mxico: Fondo Cultura Econmica. 6.- Losee J. (1987). Introduccin histrica a la filosofa de la ciencia. Madrid: Alianza Universidad. 7.- Nagel E. (1981). La Estructura de la Ciencia. Barcelona: Paidos Studio Basica. 8.- Palomo Alvarez T. (1990). Repercusiones epistemolgicas de la irrupcin de los psicofrmacos. En: Desviat M. et al. Epistemologa y prctica psiquitrica, pp. 209-226. Madrid: Mariar S.A. 9.- Piaget J. (1973). Biologa y Conocimiento. Madrid: Siglo XXI de Espaa. 10.- Popper K, Eccles JC. (1982). El Yo y su cerebro. Madrid: Labor Universitaria. 11.- Ruz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor J.J. (1982). Psiquiatra. Barcelona: Toray S.A. 12.- Wittgenstein L. (1987). Ultimos escritos sobre Filosofa de la Psicologa. Madrid: Tecnos S.A. 13.- Ey H, Bernard P, Brisset (1978). Tratado de Psiquiatra. Barcelona. Toray-Masson, S.A. 14.- Ruz Ogara C (1989). estudios Psicosomticos: Teoras y Experiencias. Publicaciones Univesidad de Granada, Granada.
PSICOANALITICAS-PSICODINAMICAS Autores: A. Bordallo Aragn y A. Plaza Torres Coordinador: F. Rivas Guerrero, Mlaga
La introduccin a cualquier corriente del pensamiento es una labor difcil. Se corre el riesgo de que para hacerla inteligible se falseen los datos o, por el contrario, nos ciamos totalmente a la teora, la hagamos incomprensible y no consigamos nuestro objetivo. Valgan estas palabras para dar una idea de la dificultad que supone sistematizar en pocas pginas una corriente de pensamiento que adems de ejercer gran influencia sobre el pensamiento psiquitrico, ha constituido un verdadero hecho social que no slo
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cubre el espacio que le es propio, el inconsciente, sino que puede extenderse a otras parcelas de saber de nuestra poca (sociologa, antropologa cultural, historia, arte, lingstica, etc.). El mismo Freud a lo largo de su vida realiza diferentes intentos de sistematizacin del mtodo psicoanaltico ("El mtodo psicoanaltico de Freud" (1914), "Lecciones introductorias al psicoanlisis" (1916), "A propsito de un anlisis profano" (1926), "Las nuevas lecciones introductorias" (1933), "Compendio de psicoanlisis" (1940). La secuencia de temas propuestos por Freud como un principio que guie la introduccin a los elementos principales del psicoanlisis es la siguiente: el sueo, el inconsciente, la vida instintiva y sexual, la estructura de la personalidad, los mecanismos de defensa y la formacin de sntomas (1). Este ser, en general, el esquema que seguiremos para la realizacin de la primera parte de este captulo, dedicando la segunda al estudio de las corrientes psicoanalticas surgidas del psicoanlisis clsico. Para entender la importancia del paradigma psicoanalitico-psicodinmico en el pensamiento psiquitrico actual basta citar a Alexander: "la corriente dinmica en psiquiatra, es el resultado del impacto de la teora, el mtodo, la investigacin y la terapia psicoanaltica sobre la psiquiatra en su conjunto. Esencialmente, esta tendencia puede ser definida como el progreso de la investigacin psiquitrica desde una etapa descriptiva a una explicativa" (2). Muchas han sido las crticas y discrepancias hacia el psicoanlisis, tanto desde dentro como desde fuera del propio psicoanlisis; quiz una de las ms polmicas es si el psicoanlisis es o no un saber cientfico. Sin embargo, si definimos el saber cientfico en funcin de un objeto, un conjunto de teoras, una prctica y una tcnica, el psicoanlisis sera un saber que tiende a inscribirse en el mbito de los saberes cientficos y en consecuencia constara, desde un punto de vista formal, de: - un objeto especfico: el inconsciente y sus efectos (sueos, lapsus,...), - un conjunto de teoras (repeticin, pulsin, narcisismo...) tendentes a dar cuenta de dicho objeto especfico, - una prctica: la cura psicoanaltica, - una tcnica: el mtodo psicoanaltico (asociacin libre, atencin flotante, interpretacin...) (3). De cualquier forma, y al margen de la discusin sobre la cientificidad o no del psicoanlisis, la mayora de los autores encuentran un antes y un despus de ste en relacin con la enfermedad mental, lo que, sin dudas, constituira una de sus aportaciones fundamentales.
ASPECTOS HISTORICOS Y FUNDACIONALES
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La relacin cuerpo-alma ya haba sido tratada en la Edad Antigua (Grecia y Roma) y posteriormente en la Edad Media por los rabes, siendo estos los transmisores del pensamiento griego a Occidente. La Edad Media europea supone una poca de rigidez y retroceso en el desarrollo de los saberes y conocimientos tanto del cuerpo como del alma. Los enfermos mentales fueron considerados como posedos, brujos, etc... Hay que esperar al siglo XVIII para que algunos autores retomen la dualidad cuerpo-alma; entre ellos destaca A. Mesmer (1734-1815) quien desarroll la idea del "magnetismo planetario", segn el cual, las enfermedades mentales son consecuencia del desequilibrio de unos supuestos fluidos magnticos universales. Las concepciones de Mesmer fueron extendindose rpidamente, sobre todo desde los trabajos del ingls J. Braid (1795-1860), quien formul la prctica de la hipnosis con fines terapeticos; posteriormente sta fue recogida en Francia por Liebeault (1823-1904) quien convirti su consultorio rural de Nancy en el ms importante centro mundial de investigacin del hipnotismo (4). La escuela de Nancy, dirigida por Liebeault y Bernheim (1837-1919), se ocup de la finalidad teraputica de la hipnosis. Bernheim pone cada vez ms nfasis en la "sugestin", en el sentido de como una mente, la del hipnotizador, acta con un mtodo sobre una mente supuestamente patolgica. Sostena que los sntomas histricos eran el resultado de un estado de autosugestin similar a la hipnosis (origen psicogentico de la histeria). Charcot (1825-1893), en la misma poca, pero en la Salpetriere de Paris, sostena que la hipnosis era algo especfico de la histeria; la hipnosis no era un mtodo curador, sino en s mismo una neurosis. Desde su formacin neurolgica postul que la histeria era una deficiencia neurolgica congnita que la hipnosis poda activar, de ah la posibilidad de curar, si no la histeria, s sus sntomas. Durante su estancia en Francia (1886), Freud se interes por las investigaciones sobre la histeria y la hipnosis de Charcot (4,5,6). Otra figura importante para Freud fue Breuer, el cual utiliza el hipnotismo, no para que el paciente olvide, sino para que exponga sus pensamientos. Anna O, la paciente de Breuer, lo llamaba "la cura de hablar". Esta era la base de la tcnica catrtica de Breuer, entendida como mtodo de psicoterapia en el que el efecto terapetico buscado consiste en una descarga adecuada de los afectos patgenos (7). En 1882, cuando Breuer le comunica sus descubrimientos sobre el caso de Anna O, Freud qued impresionado por sus descripciones. La tcnica catrtica le descubre a Freud algo sorprendente, la disociacin de la conciencia. Breuer postul que la causa de este fenmeno era el estado hipnoide (estado de conciencia anlogo al que produce la hipnosis; durante l los contenidos de conciencia que aparecen, apenas entran en conexin asociativa con el resto de la vida mental; Breuer ve en l, el fenmeno constitutivo de la histeria) (7). El uso de la hipnosis para conseguir la catarsis psquica, y as llegar a los procesos psquicos de los que el paciente no tiene conciencia, fue la base de lo que posteriormente lleg a ser el psicoanlisis Freud y Breuer trabajaron juntos y expusieron sus descubrimientos en 1895 con la publicacin del primer estudio sobre la histeria; en ella explican la histeria como el resultado de experiencias traumticas, generalmente de naturaleza sexual. Los histricos sufren a causa de reminiscencias inconscientes, cuyo
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recuerdo resulta inaceptable para el yo consciente del paciente. La colaboracin de Breuer dur poco tiempo, ste pareca discrepar con Freud por el creciente reconocimiento de la sexualidad en la etiologa de la neurosis. Otra figura importante en la obra de Freud fue un otorrinolaringlogo de Berlin al que conoce en 1893, W. Fliess, con el que mantuvo una importante correspondencia que registra los orgenes del psicoanlisis. Desde un punto de vista cronolgico, y en funcin de la temtica en la que Freud centra su atencin, podemos diferenciar cuatro periodos en su obra: - Etapa del mtodo catrtico (1880-1895) o prehistoria del psicoanlisis (referida anteriormente). - La poca dorada (1895-1905); poca inicial del psicoanlisis propiamente dicho y caracterizada por los fulgurantes xitos terapeticos (por ejemplo, los casos que aparecen en los estudios sobre la histeria (8), o en la narracin que hace E. Jones del tratamiento breve que sigui Freud con Gustav Mahler)(9). - El surgimiento de las resistencias: tras la brevedad de la etapa anterior el inconsciente empieza a mostrarse rebelde a la intervencin psicoanaltica. Freud ya haba tenido experiencias de ello (por ejemplo, en el caso Dora) (10), empezando a plantearse la cuestin de qu es lo que en el inconsciente resiste a la cura y qu aspectos de la tcnica psicoanaltica favorecen la irrupcin de las resistencias. As, en el periodo de transicin publica dos trabajos de ttulo y contenido significativo "Sobre psicoterapia" (1904) y "Psicoterapia (Tratamiento por el espritu)" (1905), en los que, adems de plantear la ruptura con el mtodo de la sugestin-hipnosis, plantea el psicoanlisis como una psicoterapia. 4. El inconsciente como lenguaje: en un trabajo de 1905, sealado anteriormente -"Psicoterapia (Tratamiento por el espritu)"- plantea Freud que la psicoterapia es el tratamiento del alma (psique=alma) por medio de la palabra. Sin embargo, no hay en Freud, en sentido estricto, una reflexin de por qu las palabras actan sobre el sntoma, aunque bien es verdad que, en su tiempo, al no existir todava una ciencia del lenguaje, Freud, para intentar dar cuenta de este hecho, tiene que hacer uso de los saberes dominantes en su poca (la fisiologa, la neuroanatoma, la epistemologa kantiana, etc...) (11). ASPECTOS TEORICOS CLASICOS Teora de los sueos Freud publica en 1900 "La interpretacin de los sueos"; en esta obra propone la teora de que los sueos son la expresin consciente de una fantasia inconsciente; o dicho de otra forma, los sueos seran una manifestacin normal de los procesos inconscientes (por ello su anlisis pondra de manifiesto este material inconsciente). As, en los sueos se podran distinguir dos tipos de contenido: el latente y el manifiesto. El primero estara constitudo por los pensamientos y deseos inconscientes del sujeto,
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mientras que el segundo sera la narracion-descripcin que el propio soante realiza de este material onrico latente. La elaboracin del sueo es la operacin mental inconsciente por la cual el contenido latente se transforma en el manifiesto, o en palabras del propio Freud: "El proceso de la conversin del contenido latente en manifiesto lo denominaremos elaboracin del sueo (Traumarbeit), siendo el anlisis la labor contraria que ya conocemos y que lleva a cabo la transformacin opuesta". Freud pretendi pasar del contenido manifiesto del sueo al latente por medio de la exploracin asociativa (anlisis de los sueos). Introducindonos algo ms en el proceso de elaboracin onrica vemos que los deseos e impulsos reprimidos tendran que asociarse a imgenes neutrales o inocentes extradas de vivencias del sujeto, de las vsperas de sus das previos, para pasar as el filtro del censor del sueo (por ello se produce la seleccin de imgenes triviales o aparentemente sin sentido). En este proceso intervendran distintos mecanismos que formaran la gramtica del sueo y, en general, del inconsciente y de todas sus formaciones (sntomas, lapsus, actos fallidos, sueos). El primero de estos mecanismos sera la condensacin (Verdichtung), que consiste en que una representacin nica representa por s sola varias cadenas asociativas, en la interaccin de las cuales se encuentra. Por tanto desde un punto de vista econmico, esta representacin ("multirepresentativa") estara sobrecargada de energa, fruto del sumatorio de la energa de las diferentes cadenas asociativas (7). A este mecanismo lleg Freud tras observar que el nmero de elementos de representacin del contenido manifiesto era siempre inferior al de las ideas latentes; generalmente se halla representada una idea por ms de un elemento. Este mecanismo de condensacin, junto con la dramatizacin (transformacin de una idea en una situacin) y el desplazamiento seran para Freud los caracteres ms importantes y a la vez peculiares de la elaboracin del sueo (12). En cuanto al desplazamiento (Traumverschiebung) consistente en que el acento, el inters, la intensidad de una representacin puede desprenderse de sta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, incluso anodinas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa (7), Freud sealaba: "durante la elaboracin del sueo pasa la intensidad psquica desde las ideas y representaciones, a las que pertenece justificadamente, a otras que, a mi juicio, no tienen derecho alguno a tal acentuacin". Este factor estara presente en mayor medida cuanto ms oscuro y confuso sea el sueo. Uno de sus efectos sera el hecho de que en lugar de la impresin justificadamente estimulante, sea lo indiferente lo que le haga hacerse admitir con el contenido del sueo. Estos mecanismos descritos constituyeron para Freud un tipo de pensamiento al que denomin proceso primario (inconsciente); a su vez tambin consider que una parte razonable y madura del yo trabajaba durante el proceso del sueo para organizar los aspectos primitivos de ste de una forma de alguna manera racional. Este proceso sera la elaboracin secundaria (consciente) (13,14).
Teora del aparato psquico
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Los primeros intentos de Freud para explicar el funcionamiento mental los encontramos durante su etapa neurolgica, en su intento de construir una "psicologa cientfica" que culmin con su obra "Proyecto de una psicologa para neurlogos" (15). Modelo topogrfico (Primera Tpica Freudiana) El "Proyecto de una psicologa para neurlogos" (1895) y "La interpretacin de los sueos" (1900) constituyen el inicio de la psicologa freudiana. Freud considera que lo que tiene lugar en la consciencia es slo una parte de la vida mental humana. Lo que sucede "detras" de ella, en otro lugar (inconsciente) y que emerge bajo la forma de sntomas patolgicos es curiosamente tan irracional, deformado, condensado y responde a la misma lgica que los fenmenos de la vida onrica. La interpretacin psicoanaltica de los sueos puede explicar esta deformacin onrica y traducir el contenido latente del sueo en contenido manifiesto. Por consiguiente, a partir de esta poca Freud considera los sueos como actos psquicos completos (y va regia de acceso al inconsciente) y mtodo de interpretacin; es decir paradigma metodolgico de interpretacin de todas las dems formaciones del inconsciente. De esta forma desarrolla un modelo explicativo del aparato psquico: "la primera tpica". En palabras del propio Freud "...un acto psquico pasa generalmente por dos estados o fases, entre las cuales se intercala un especie de examen (censura). En la primera fase es inconsciente y pertenece a este sistema. Si al ser examinado por la censura es rechazado, le ser negado el pase a la segunda fase; lo calificamos de reprimido y tendr que permanecer inconsciente; pero si triunfa del examen pasar a la segunda fase y pertenecer al segundo sistema, o sea al que hemos convenido en llamar sistema consciente. No es todava consciente, pero capaz de consciencia [...] y atendiendo a esta capacidad de consciencia damos tambin al sistema consciente el nombre de preconsciente [...]. Nos bastar retener que el sistema preconsciente comparte las cualidades del sistema consciente y que la severa censura ejerce sus funciones en el paso desde el inconsciente al preconsciente (o consciente)" ("Lo inconsciente", 1915). En este prrafo tenemos los elementos diferenciales de la primera tpica freudiana: - El inconsciente: entendido como contenidos o procesos mentales, que no son capaces de alcanzar la consciencia por la actuacin de la fuerza de la censura o represin. Estos contenidos inconscientes seran representaciones impulsivas (deseos), que seran amenazantes o inaceptables para el individuo, que estaran constantemente luchando por descargarse en la conducta o en los procesos del pensamiento, y que se organizaran fundamentalmente en base a impulsos o deseos infantiles (concepto dinmico de inconsciente). - La consciencia: es un fenmeno subjetivo cuyo contenido puede comunicarse slo por medio del lenguaje de la conducta. Atiende a las reglas de la razn y la lgica (proceso secundario); Freud lo consider estrechamente asociado al preconsciente. - El preconsciente: este sistema, consiste en contenidos mentales capaces de alcanzar la consciencia mediante el acto de centrar la atencin. Se tratara de contenidos mentales que se hacen conscientes de
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forma fcil y en condiciones muy frecuentes (por aumento de la catexis mediante la atencin). No estara presente desde la infancia sino que se desarrollara durante sta. Una de sus funciones, sera mantener una barrera represiva (censura) de deseos inconscientes que slo podran alcanzar la consciencia a travs de este sistema. Esta tpica psquica no tiene nada que ver con la anatoma, refirindose a regiones del aparato anmico, cualquiera que sea el lugar que ocupen en el cuerpo y no a localidades anatmicas ("Lo inconsciente", 1915) (16). Muy influenciado por su formacin neurolgica, Freud concibe el funcionamiento de este modelo como una especie de arco reflejo que constara de tres regiones, una sensorial-perceptiva (que recibe las impresiones), la intermedia sera el almacn de los recuerdos inconscientes y la tercera regin, la motora, producira la descarga instintiva (estara asociada con el preconsciente). En condiciones normales la energa mental asociada con las ideas inconscientes busca descarga, desplazndose del terminal perceptivo al motor (estado de vigilia). En condiciones especiales como el sueo, la direccin se invierte y la energa se desplaza entonces del terminal motor al perceptivo ("La interpretacin de los sueos", 1900) (13). Freud da a este sistema inconsciente una serie de cualidades especficas al estar asociado con los procesos del pensamiento primario. El proceso primario tiene como objetivo la satisfacin de los deseos y la descarga pulsional, no sigue conexiones lgicas permitiendo la existencia simultnea de contradicciones, no reconoce negativas (ausencia de negacin), carece de nocin del tiempo (atemporalidad) y se representan los deseos como satisfacciones (17). Modelo estructural (Segunda Tpica Freudiana) La teora topogrfica fue un modelo de transicin en el pensamiento de Freud; pronto se mostr inadecuada para explicar el amplio espectro de datos clnicos. La segunda tpica (modelo estructural) fue formulada en la obra "El Yo y el Ello" en 1923. En este modelo distingui tres entidades en el aparato psquico: el ello, el yo y el supery. El ello constituye el polo pulsional de la personalidad. Sus contenidos -expresin psquica de las pulsiones- en parte hereditarios e innatos, en parte reprimidos y adquiridos, son inconscientes. Desde el punto de vista econmico formara el reservorio primario de la energa psquica; mientras que desde el punto de vista dinmico entrara en conflicto con el yo y el supery, que genticamente constituiran diferenciaciones de aquel. El yo, desde una perspectiva tpica, se encuentra en relacin de dependencia, tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del supery y a las exigencias de la realidad. Dinmicamente, el yo representa en el conflicto neurtico el polo defensivo de la personalidad, siendo el encargado de poner en marcha los mecanismos de defensa. Desde un punto de vista econmico aparecera como un factor de ligazn de los procesos psquicos. La funcin del supery es comparable a la de un juez o censor con respecto al yo. Freud considera la
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conciencia moral, la auto-observacin, y la formacin de ideales como funciones del supery. Clsicamente se define como el heredero del complejo de Edipo y se formara por interiorizacin de las exigencias y prohibiciones parentales (7,18,19). Teora de las pulsiones Freud da acepciones claramente diferentes a los trminos instinto y pulsin. Cuando habla de Instinkt es para calificar un comportamiento animal fijado por la herencia, estructurado rgidamente en torno a un objeto especfico, y caracterstico de cada especie. Mientras que la pulsin (Trieb) sera un proceso dinmico consistente en un impulso que hace tender a un sujeto hacia un fin; tendra su origen en una excitacin corporal, siendo su fin suprimir el estado de tensin que reina en la fuente pulsional; gracias al objeto (inespecfico) puede sta alcanzar su fin (7). A pesar de estas definiciones tambin en este tema tuvo Freud un cambio de visin a lo largo de los aos. Inicialmente Freud habl sobre la existencia de dos instintos bsicos, a los que llam "instinto del yo" o instinto de autoconservacin e instinto sexual o "libido", este postulado queda bien completo en 1910 cuando publica "Formulaciones sobre los dos principios del funcionamiento psquico" donde podemos decir que se recoge esta primera teora pulsional o de los instintos (profundiz en ella en 1915 con "Las pulsiones y sus destinos"). Sin embargo esta distincin introdujo una serie de poblemas a nivel terico, el primero aparece cuando se reconoce la existencia de la sexualidad infantil, puesto que este hecho demostrara que existen pulsiones sexuales cuyo fin sera la autoconservacin. A esta fase de desarrollo de la pulsin sexual (libido) la denomina Freud narcisismo. Obviamente, al reconocer que el primer objeto de amor era uno mismo (libido narcisista), no se poda ver clara la diferencia entre los dos tipos de instintos antes postulados. Por sta y otras razones, Freud era consciente de la fragilidad de su teora de las pulsiones. Sin embargo, hasta 1920, tras postular la existencia de otro tipo de pulsin, la de muerte, Freud no reelabora su vieja teora pulsional. Esta reelaboracin se va a concretar en la obra "Ms all del principio del placer" (1920), donde introduce un nuevo concepto dualista de las pulsiones: vida y muerte (eros y tanatos). Freud escribe al respecto: "Tras largas vacilaciones nos hemos decidido a aceptar slo dos instintos bsicos [pulsiones]: el eros y el instinto de destruccin (la anttesis entre los instintos de autoconservacin y de conservacin de la especie, as como aquella entre el amor y odio y el amor objetal, caen todava dentro de los lmites del eros). El primero de dichos instintos bsicos persigue el fin de establecer y conservar unidades cada vez mayores, es decir, a la unin; el instinto de destruccin, por el contrario, busca la disolucin de las conexiones, destruyendo as las cosas" (20). Dentro de esta teora de las pulsiones habra que encuadrar una serie de postulados tericos de una importancia fundamental en el desarrollo de la obra de Freud. Seran principalmente estos tres:
Sexualidad infantil y fases del desarrollo psicosexual Respecto a este tema Freud llev a cabo una serie de observaciones fundamentales. La primera fue el describir la existencia de sexualidad desde poco despus del nacimiento (hasta entonces slo se entenda
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la sexualidad a partir de la pubertad); l explica esto mediante su creencia de un arranque bifsico de la sexualidad con una etapa intermedia de latencia. Freud hace una descripcin marcada de las etapas del desarrollo psicosexual y a la vez relaciona estas etapas con el desarrollo sano o patolgico del sujeto (segn se superen estas etapas). Seran las siguientes: Oral Abarcara el primer ao de vida. La boca sera el primer rgano que aparecera como zona ergena y que plantea la necesidad de exigencias de tipo libidinal, en el sentido en que la tensin y la descarga pulsional se manifestaran en ella. Por un lado, la boca es el lugar por donde se consigue la autoconservacin pero tambin es el lugar que sirve al nio para alcanzar una serie de gratificaciones. Anal o sdico-anal En ella las satisfacciones se buscan en las agresiones y en las funciones excretorias. Esta etapa suele durar hasta el tercer ao. Flica Dura del tercer al sexto ao y es central dentro del desarrollo psicosexual porque nos va a definir el tipo de sexualidad adulta que se va a adoptar. En esta fase, la sexualidad infantil precoz llega a su punto mximo, y a partir de aqu inicia su declive. Hay que recordar que tambin es en este perodo cuando el nio hace su pase por el Edipo; este trmino fue tomado por Freud de la mitologa griega, y se refiere al deseo de la muerte del rival o progenitor del mismo sexo y el deseo sexual hacia el progenitor del sexo contrario. Hay que resaltar el que slo intervenga el rgano genital masculino; sto se va a deber a la presuncin universal sobre la existencia del pene. Por ello el paso por esta etapa va a ser totalmente distinto segn el sexo del nio. Por ejemplo la disolucin de este problema en el nio pasara por la identificacin con el padre, mientras en la nia, despus de un intento fracasado de emular al varn debera llegar a reconocer su falta de pene. Latencia Dura hasta la llegada de la pubertad, en ella se llevaran a cabo procesos fundamentalmente de socializacin. Genital Es la reaparicin de los impulsos sexuales bajo el predominio de los rganos genitales (21). Esto es una divisin totalmente terica, ya que Freud se ocup principalmente de las tres primeras, y en relacin a ellas dijo: "sera errneo suponer que estas tres fases se suceden simplemente; por el contrario, una se agrega a la otra, se superponen, coexisten". A raz de la existencia de estas fases y en ntima relacin con la patologa Freud describe el trmino de fijacin; la regresin tambien estara intimamente relacionada con este tema. Entendidos estos trminos dentro de un proceso psquico que comporta un desarrollo, la regresin consistira en un retorno en sentido inverso a partir de un punto ya alcanzado hasta otro situado anteriormente, mientras que la fijacin sera el estancamiento en una etapa del
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desarrollo libidinal.
Concepto de narcisismo El narcisismo ocupa un lugar central en el desarrollo de la teora psicoanaltica. El inters de Freud por este concepto comenz en 1909, pero no es hasta 1914 cuando publica el primer trabajo sobre el tema en un artculo llamado "On Narcissism". El que Freud tomara este trmino (acuado haciendo referencia al mito clsico de Narciso) signific aceptar la existencia de una conexin libidinal dirigida hacia el propio yo (catexis del yo). Esto rompa esencialmente el dualismo bsico de la teora del instinto que se basaba en la distincin entre los instintos sexuales libidinales y los instintos autoconservadores del yo (tal como se ha sealado al tratar la Teora de las pulsiones). Al principio (1908), y estudiando los casos de demencia precoz (dementia praecox), Freud observ que la libido tenda a rehuir a las otras personas y a interiorizarse; en 1914 llega a la conclusin que esta libido separada de los objetos externos se une al yo del paciente y esta unin sera la responsable de las condiciones delirantes megalomaniacas de estos pacientes. Pero Freud tambin observ que el narcisismo no estaba limitado a estos pacientes, tambin estaba en los neurticos y en sujetos normales. Como ejemplos de estos cit: la hipocondra, la melancola, el sueo, las perversiones, la homosexualidad y en el nio pequeo. Las observaciones sobre el narcisismo en la conducta de los nios pequeos le report a Freud datos sobre la funcin del narcisismo en el desarrollo. A raz de esto postul un estado de narcisismo primario existente ya en el nacimiento; este estado era una construccin hipottica de Freud y por esto ltimo ha sido puesto en cuestin en los ltimos aos. Freud consider que el recien nacido era completamente narcisista, estando sus energas libidinales dedicadas completamente a la satisfaccin de sus necesidades fisiolgicas. La libido investida en el nio por si mismo fue llamada por Freud libido narcisista o del yo; posteriormente el nio dirige esta libido hacia la madre, siendo llamada entonces libido objetal. El cambio en estas relaciones de objeto va siempre aparejadas al cambio hacia esta libido objetal desde la libido narcisista. A pesar de que en la edad adulta la dominante es la objetal siempre queda alguna dosis de la narcisista, siendo esta necesaria para el mantenimiento de un sentido de bienestar y de autoestima. Freud observ una serie de situaciones en que la libido poda retirarse de su conexin de los objetos y volverse a investir en el yo. Esta nueva investidura libidinal del yo fue llamado por Freud narcisismo secundario, en contraposicin al narcisismo primario. Con esto hemos visto como en la obra de Freud el trmino narcisismo es planteado desde dos puntos de vista: por un lado tiene que ver con el autoconcentramiento del sujeto sobre s mismo y la despreocupacin con respecto al objeto y, por otro lado como valoracin propia y autoestima. No obstante, con "La introduccin al narcisismo" (1914) aparece una nueva dimensin de la teora freudiana, reestructurndose toda esta teora. Pero a su vez la doble visin del narcisismo ha hecho que hasta hoy en
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da hayan aparecido diferentes concepciones sobre el mismo. Para algunos autores el narcisismo es siempre negativo (en el sentido de gnesis de lo patolgico), mientras que otros lo consideran normal, en el sentido de que es una posicin de extrema importancia para el crecimiento psicolgico del individuo (22).
Principio del placer y principio de realidad Son los principios por los que se rige el funcionamiento mental. Por el principio de placer, la actividad psquica tendra por finalidad evitar el displacer y conseguir el placer. El principio de realidad sera regulador del anterior: la bsqueda de la satisfaccin aplaza sus resultados en funcin de las condiciones impuestas por el mundo exterior. Freud escribe en 1911 un artculo breve pero de gran valor, "Los dos principios del suceder psquico". En este artculo plantea que la Humanidad ha pasado de buscar ciegamente el placer y la satisfaccin de los instintos hasta adquirir capacidad para reconocer las caractersticas y los factores que van a conformar la realidad. A partir de aqu Freud hace una analoga con lo que tiene que hacer cada ser humano para lograr un desarrollo armonioso; para ello el sujeto durante su infancia tendra que pasar desde un sistema primario donde la bsqueda del placer fuera lo fundamental y adems esto se llevara a cabo en el sistema inconsciente, a un segundo sistema que sera el consciente (en el que se adquiriran las funciones propias de ste: funciones cognitivas); ese paso se llevara a cabo gracias a un proceso de adaptacin del aparato psquico donde se vera principalmente involucrado el yo. De alguna manera podramos decir que el principio de realidad se sita en el yo y opera gracias a las funciones del proceso secundario, mientras que el principio del placer opera con las del proceso primario comportndose por tanto de una manera totalmente impulsiva. Freud con respecto al paso de un principio a otro comenta: "la sustitucin del principio del placer por el de realidad no implica un abandono del principio del placer, sino su salvaguarda. Se renuncia a un placer momentneo, de resultados inciertos, pero slo para obtener por el camino nuevo un placer ulterior garantizado" (20).
Psicopatologa freudiana: Teora de las psicosis y de las neurosis Desde un punto de vista terico-prctico, Freud trabaj principalmente con cuadros neurticos, interesndose por las psicosis en contadas ocasiones, y generalmente desde un punto de vista terico. As intent evidenciar cuales eran los factores comunes entre ambas patologas y cuales eran las diferencias. Curiosamente, consider que el origen de ambas era el mismo: la frustracin de la satisfaccin pulsional; la diferencia estara en ntima relacin con esa frustracin que la realidad nos depara; es decir, con el constructo con el que se constituye el deseo. En efecto, en su artculo "Neurosis y psicosis" (1924), considera que la diferencia estara centrada no
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tanto en que en la psicosis la frustracin del deseo se vivencie como intolerable, y que esto conlleve la ruptura de la relacin con la realidad, sino que el psictico se va a replegar hacia el ello (creando as el sujeto, de esta fuente pulsional, una neo-realidad sustitutoria de la realidad intolerable) y la formacin de los sntomas se va a deber a esto ltimo. En cuanto a las posibilidades terapeticas del psictico, Freud no crey adecuado el anlisis para este tipo de pacientes, dado que careceran de las funciones necesarias para que el anlisis se pudiera llevar a cabo. En cuanto a la teora de las neurosis podramos decir que la base estara en la existencia de un conflicto entre las pulsiones o instintos y la realidad, producindose una sustitucin de la realidad por la fantasa (mientras que el psictico reviste al ello de una nueva realidad). Si el conflicto no se resuelve la represin u otros mecanismos de defensa se encargan de mantener alejados de la consciencia a los deseos o instintos conflictivos; pero este mundo inconsciente siempre encuentra las vas para aparecer en el mundo consciente, y normalmente lo hace en forma de sntomas. Y el que se forme uno u otro tipo de neurosis va a estar siempre muy en relacin con el paso del sujeto por las distintas etapas del desarollo psicosexual como vimos anteriormente (23).
CORRIENTES PSICODINAMICAS A partir de Freud se han ido formando distintas escuelas psicodinmicas. Dada la gran cantidad de escuelas existentes y ante la imposibilidad de tratar cada una de ellas, con el rigor que se merecen, nos vamos a limitar al estudio de tres de las corrientes ms significativas as como de las aportaciones que realizan a la corriente psicoanaltica en general, para luego hacer un pequeo resumen de la obra de otros grandes autores dentro del psicoanlisis.
M. Klein: Las relaciones objetales Las aportaciones de esta autora (1882-1960) son de gran importancia para el movimiento psicoanaltico actual, ya que encabeza una de las grandes corrientes del momento. Podemos resumir sus aportaciones de la siguiente forma: Aportaciones tcnicas En cuanto al anlisis de nios descubri que con la "tcnica del juego" creada por ella, poda tener acceso a las fantasas inconscientes del nio, en la misma forma que la "asociacin libre" en los adultos. Fue la pionera del anlisis de nios. Aportaciones tericas - Postula la existencia de dos etapas fundamentales en la evolucin infantil, a las que se refiere con el trmino de "posiciones". Estas posiciones no implicaran nicamente una fase transitoria, sino una configuracin de las relaciones objetales (modo de relacin del sujeto con su mundo; es el resultado
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complejo y total de una determinada organizacin de la personalidad y de unos tipos de defensa predominantes), persistente a lo largo de la vida. Diferencia dos posiciones (que pueden considerarse subdivisiones de la etapa oral). La posicin esquizo-paranoide ocupara los 3-4 primeros meses de vida; en ella el beb no diferencia personas sino objetos parciales; en esta posicin hay un predominio de la ansiedad paranoide y los procesos de escisin. Despus estara la posicin depresiva que ocupara cronolgicamente la segunda mitad del primer ao; en ella el nio reconoce los objetos totales, y se caracteriza por la ansiedad depresiva, los sentimientos de culpa y el predominio de la ambivalencia y la integracin. - El descubrimiento del edipo precoz (primer trimestre de la vida), determinado por pulsiones pregenitales. - La formacin precoz del yo y del supery. - El surgimiento de la angustia desde el nacimiento y el funcionamiento de los mecanismos de defensa ms primitivos (disociacin, identificacin proyectiva, omnipotencia, negacin...) que estaran implicados en la gnesis de las distintas posiciones. Sus conceptos crearon importantes diferencias con las teoras psicoanalticas clsicas, sobre todo en la cronologa del desarrollo y las caractersticas del mundo interno (24).
J. Lacan: La lingstica del inconsciente El francs J. Lacan (1901-1981), es otra de las figuras emblemticas del movimiento psicoanaltico actual. Su obra fue un intento de retomar a Freud, aplicando al psicoanlisis la lingstica estructural de Levi-Strauss, Jakobson y Saussure. En 1950 dimite de la "Asociacin Psicoanaltica Internacional" y funda su propia escuela, "La Escuela Freudiana de Pars". Las ideas centrales de su obra las podemos resumir de la siguiente forma: - El inconsciente est estructurado como un lenguaje. El lenguaje es un sistema de smbolos, los cuales cobran significado slo en relacin con los dems siguiendo una estructura determinada. El sntoma se transforma en signo o smbolo de este lenguaje. La tarea analtica ser interpretar el texto simblico. - La distincin entre significante (lo que decimos) y significado (representacin mental de lo que decimos). Su relacin no es fija; depender del contexto el que le demos un significado u otro. - El hablar implica fundamentalmente dos tipos de operaciones: operaciones metafricas (relaciones de
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similitud y sustitucin de una palabra con las restantes) y operaciones metonmicas (relaciones de contigidad y conexin). La condensacin de Freud se convierte as en metfora y el desplazamiento en metonimia (ambos en el sentido que les da Lacan). El inconsciente sera la articulacin de los significantes segn las leyes de la metfora y la metonimia. - Relacionado con sus cuestiones tericas aparecen innovaciones en el campo de la cura psicoanaltica. Lacan habla de atravesamiento o construccin del fantasma como objetivo de la curacin analtica, que como otras de sus aportaciones sobrepasaran el objeto de este trabajo (25,26).
Psicologa del yo Freud empieza a estudiar el yo en 1914 a raz del artculo "On Narcisism", publicando en 1923 su primer trabajo importante sobre el tema ("El yo y el ello"). A partir de ese momento podemos empezar a considerar el psicoanlisis como una psicologa del yo. A partir de aqu se inicia el estudio de las funciones yoicas, siendo los primeros autores que se dedicaron a esto A. Freud, Lowestein, Rapaport, etc... Todos estos van a ir abriendo el camino a la aparicin de la psicologa del yo, cuyo representante principal va a ser H. Hartmann. Esta corriente ha contribuido al desarrollo de importantes temas psicoanalticos como son el narcisismo, los procesos defensivos, la tcnica analtica, etc... Adems ha contribuido a convertir al psicoanlisis en una psicologa general. Hartmann public en 1939 su libro "Ego Psychology and the Problem of Adaptation". En l, considera que en el yo existen un grupo de funciones independientes del ello; seran las funciones cognitivas que constituiran el rea de autonoma primaria. Otros conceptos que aporta esta psicologa seran: "regresin al servicio del yo" (trmino propuesto por Kris), "alianza teraputica" (Zetzel) y "alianza de trabajo" (Greenson). Como derivada de esta corriente estara la psicologa del self, postulada principalemente por Kohut, autor fundamental en la concepcin actual de los trastornos narcisistas de la personalidad. (27)
Otros autores K.Abraham: su principal contribucin va a consistir en el estudio de la formacin del carcter. A.Adler: es el fundador de la llamada "Psicologa individual", expuesta en su obra "El carcter nervioso". Toda su teora gira en torno a una serie de conceptos: inferioridad de rgano, protesta masculina, complejo de inferioridad, estilo de vida, etc...
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F. Alexander: introdujo los conceptos de anlisis de vector, especificidad y exceso de energa (descargado a travs de la enfermedad). A. Freud: investiga los procesos del yo tal como se revelan a travs de los mecanismos de defensa. Dentro de los mecanismos subray la represin, la cual estara en la base de las neurosis. E. Fromm: se dedic al estudio de los tipos de carcter, describiendo cinco tipos principales. K. Horney: considera que los factores culturales son de gran importancia en la gnesis de las neurosis; desafi la universalidad del complejo de Edipo. C.G. Jung: su escuela fue conocida como "Psicologa analtica"; parte de las teoras de Freud para ir separndose posteriormente de l. El motivo primario de las discrepancias fue la crtica por parte de Jung del nfasis que pona Freud en la sexualidad infantil. Sus teoras se basan sobre todo en los siguientes conceptos: energa psquica, inconsciente colectivo, la persona, el nima, la individuacin, etc... H.S. Sullivan: fue el fundador de la "Psiquiatra interpersonal"; en su obra considera que el objeto de estudio no debe ser el individuo sino una situacin interpersonal en un momento dado. Para este autor el hombre es un ser social, y por ello la terapia debe ir encaminada a una orientacin constructiva de las relaciones interpersonales. Ya para terminar, citaremos a otros autores destacados: Allport, Bion, Fairbairn, Ferenczi, Kernberg, Lewin, Meyer, Rado, Rank, Reich, etc (12). BIBLIOGRAFIA 1.- Freud S. Los textos fundamentales del psicoanlisis. 1. ed. Barcelona, Altaya, 1993. 2.- Alexander F, Ross H. Psiquiatra dinmica. 4. ed. Buenos Aires, Paidos, 1979. 3.- Rivas Guerrero JF. Psicoanlisis y ciencia. Rev Asoc Esp Neuropsiquiat, 1990; 35: 555-565. 4.- Etchegoyen R. Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica.1. ed. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. 5.- Anguera Domenjo B, Gimnez Segura MC. Fundamentos de la psicoterapia psicoanaltica: primeros pasos. En: Manual de tcnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanaltico. Ed. Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1. ed. Madrid, 1994:91-126. 6.- Stewart RL. El psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica. En: Tratado de Psiquiatra. Ed. Masson-Salvat Medicina. Kaplan HI, Sadock J. 2. ed. Barcelona, 1992:1326-1359. 7.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. 2. ed. Barcelona, Labor, 1994. 8.- Freud S. Estudios sobre la histeria. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:39-168. 9.- Jones E. Freud.1. ed. Barcelona, Barna, 1984.
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10.- Freud S. Anlisis fragmentario de una histeria (Caso Dora). En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:933-1002. 11.- Rivas Guerrero JF. La psicoterapia otro producto ms del mercado de las tcnicas psicolgicas?. Rev Asociac Desarrollo Terap Analit, 1990:21-34. 12.- Kaplan H, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of psychiatry. 7. ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1994. 13.- Freud S. La interpretacin de los sueos. En: Sigmund Freud Obras Completas. Bilioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:349-754. 14.- Freud S. Compendio de Psicoanlisis. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:3379-3418. 15.- Freud S. Proyecto de una psicologa para neurlogos. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:209-276. 16.- Freud S. Lo inconsciente. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:2061-2082. 17.- Meissner WW. Teora de la personalidad y psicopatologa, psicoanlisis clsico. En: Tratado de Psiquiatra. Ed Masson-Salvat. Kaplan HI, Sadock BJ. 2. ed. Barcelona, 1992:339-414. 18.- Freud S. El yo y el ello. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:2701-2728. 19.- Freud S. Anlisis profano. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:2911-2959. 20.- Freud S. Ms all del principio del placer. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:2508-2541. 21.- Freud S. Tres ensayos para una teora sexual. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:1169-1283. 22.- Freud S. Introduccin al narcisismo. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:2017-2033. 23.- Freud S. Neurosis y psicosis. En: Sigmund Freud Obras Completas. Biblioteca Nueva. 2. ed. Madrid, 1987:2742-2744. 24.- Grinberg L, Klein M, Segal H. Melanie Klein Obras Completas. 1. ed. Buenos Aires, Paidos,1980. 25.- Marini M. Lacan: Itinerario de su obra. 1. ed. Buenos Aires, Nueva Visin, 1989. 26.- Moreno Mitjana B.Teoras del mundo interno y del conflicto intrapsquico (IV): Jacques Lacan. Los planteamientos sobre la "cura". En: Manual de tcnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanaltico. Ed Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1. ed. Madrid, 1994:197-212. 37.- Ingelmo Fernndez J, Ramos Fuentes MI, Muoz Rodrguez F. Teoras del mundo interno y del conflicto intrapsquico (III): La psicologa del yo y sus perspectivas recientes. En: Manual de tcnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanaltico. Ed. Siglo XXI. Avila Espada A, Poch i Bullich J. 1. ed. Madrid, 1994:163-196.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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Freud S. Obras completas (nueve tomos). 2. ed. Madrid, Biblioteca Nueva, 1987. Para entender cualquier teora hay que buscarla en sus fuentes, por eso esta obra es de suma importancia para todos los iniciados en el mundo del psicoanlisis; tambin imprescindible en la biblioteca de las personas que se inicien en el mundo de la psiquiatra, ya que a pesar de las crticas que hoy da recibe esta escuela, las aportaciones del psicoanlisis al campo de la psiquiatra no debieran ser ignoradas por ningn aspirante a convertirse en psiquiatra. En castellano tenemos una de las mejores traducciones de la obra de Freud, que en su tiempo recibi el visto bueno por parte del mismo autor. Lapanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. 2. ed. Barcelona, Labor, 1994. De orientacin amplia, y con trminos tomados de las distintas escuelas psicoanalticas, este diccionario es de fcil uso y puede resolver problemas conceptuales sobre las distintas acepciones psicoanalticas, incluso a personas poco introducidas en el tema. Alexander F, Ross H. Psiquiatra dinmica. 4. ed. Buenos Aires, Paidos, 1979. Obra clsica en nuestros das; en ella se realiza un acercamiento a la psiquiatra desde el psicoanlisis abordando tanto los aspectos clnicos como los terapeticos. Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatra clnica aplicada. 1. ed. Mxico, Interamericana, 1984. Parecida a la anterior, pero con un enfoque mucho ms prctico y dirigido ms hacia la teraputica. Lectura ms fcil y amena que la obra de Alexander. Avila Espada A, Poch i Bullich J. Manual de tcnicas de psicoterapia. Un enfoque psicoanaltico. 1. ed. Madrid, Siglo XXI, 1994. Reciente obra que traduce un buen intento de acercarse hacia la psicoterapia psicoanaltica desde un encuadre histrico y abordando las distintas escuelas existentes hoy da.Otro punto destacable es l que est realizada por autores espaoles. Lectura fcil, aunque de contenidos profundos. Grimberg L, Klein M, Segal H. Melanie Klein Obras Completas. 1. ed. Buenos Aires, Paidos, 1980. Importante por ser la fuente original de donde se nutren las distintas escuelas de orientacin kleiniana; tambin de inters para los estudiosos de la patologa infantil desde una orientacin psicoanaltica. Su lectura requiere estar familiarizado con los temas tratados. Etchegoyen R. Los fundamentos de la tcnica psicoanaltica. 1. ed. Buenos Aires, Amorrortu, 1988. Interesante acercamiento a la tcnica psicoanaltica, aunque tambin sera necesaria una cierta familiarizacin para una adecuada lectura. Original en castellano. Lacan J. Escritos. 17. ed. Madrid, Siglo XXI, 1994. Al igual que las obras de Freud y Klein, esta recopilacin de temas tratados por Lacan resulta imprescindible para los que quieran profundizar en el estudio del psicoanlisis contemporneo y sus
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corrientes.
COGNITIVO-CONCEPTUALES Autor: M. C. Saavedra Mateos Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla
Es lgico que a estas corrientes se las denomine cognitivo-conductuales y no conductual-cognitivas, es decir, que se ordenen como un concepto donde lo cognitivo va por delante como lo ms definitorio y fundamental. Y es lgico porque son estos ltimos aspectos cognitivos los que predominan en esta corriente, as como los que hoy en da son objeto de estudio y profundizacin. Pero ambos aspectos surgieron en el tiempo en orden inverso a su prevalencia actual, primero el conductismo y luego el cognitivismo. Deben ir unidos porque, en su modo de entender al hombre, los conceptos de uno surgen del otro, sucedindose cronolgicamente. Y es en este orden cronolgico en el que van a ser expuestos a continuacin.
CONDUCTISMO Concepto y fundamentos tericos El conductismo es una corriente dentro de la psicologa que, en su momento, representa la revolucin ms radical en el enfoque del psiquismo humano. Nace en un momento histrico (Siglo XIX) dominado por el introspeccionismo e irrumpe en el mismo considerando que lo que le compete es la conducta humana observable y rechazando que se tenga que ocupar de la conciencia. Su fundamento terico est basado en que a un estimulo le sigue una respuesta, siendo sta el resultado de la interaccin entre el organismo que recibe el estimulo y el medio ambiente. El nacimiento del conductismo suele centrarse en J.B.Watson (1913) (1). Desde sus inicios esta corriente estuvo muy relacionada con la psicologa experimental. Se podra decir de hecho que si el evolucionismo de Darwin estableci una continuidad filogentica entre el animal y el hombre, el conductismo proporcion una continuidad epistemolgica entre las ciencias que estudian al animal y las que estudian al hombre, teniendo como objetivo el estudio de su conducta (2). Influenciado por Pavlov (3), quien consideraba que los actos de la vida no eran ms que reflejos, y por Betcherev (2), que se interesaba especialmente por los reflejos musculares, el condicionamiento empieza a ocupar un lugar central en la teora conductista. El principio del condicionamiento surge al describir que en el organismo existen respuestas
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incondicionadas ante determinadas situaciones. Estudiando los procesos de condicionamiento se podran detectar unidades o patrones muy precisos de estmulos y de respuestas, pudindose definir mejor la interaccin entre organismo y ambiente. As, se supona que los comportamientos humanos complejos eran el resultado de una larga historia de condicionamientos. Y a travs de estas conclusiones, comenz a adquirir importancia el estudio del aprendizaje que comienza en el hombre desde su infancia (4). Surgieron entonces, ya entre 1920 y 1960, varias teoras acerca del aprendizaje, siendo las ms relevantes las de Thorndike, Torman, Hull, Skinner y Wolpe, entre otros (citados por Polaino-Lorente y Martnez-Cano) (2). As, mientras Pavlov consideraba que el aprendizaje se produca por el conocido condicionamiento clsico, es decir, por la asociacin temporo-espacial de un estimulo (condicionado o incondicionado y una respuesta), a Thorndike se le debe la introduccin del trmino refuerzo, pensando este autor que el aprendizaje era el resultado de una respuesta instrumental con la que se ha conseguido un estimulo gratificante o satisfactorio (5). Hull, por su parte, opin que para que exista aprendizaje no es necesario que exista respuesta, argumentando estas deducciones con conceptos basados en el llamado "conductismo molecular" (5). Tras Hull, Wolpe anunci que la conducta neurtica era un conjunto de hbitos persistentes de una conducta desadaptadora aprendida, ante situaciones que provocan ansiedad (5). Y por ultimo Skinner, con su modelo de condicionamiento operante o tambin llamado voluntario, explic el aprendizaje mediante el anlisis del comportamiento y su relacin con las contingencias de refuerzos introduciendo el trmino de modelado de la conducta (5). Las aportaciones de Pavlov y Skinner, -los padres del condicionamiento clsico y del operante, respectivamente-, fueron especialmente importantes pues en ellas se consolidan las nociones ms elementales del conductismo y en ellas, adems, estn basadas la mayora de las terapias puramente conductuales en la actualidad. Pavlov observ que una reaccin que se produca naturalmente tras una excitacin llamada incondicional (por ejemplo: la saliva tras el alimento en la boca) poda producirse tras un estimulo cualquiera, si este ltimo se haba asociado con el estimulo incondicional (segregar saliva al oir el ruido de un timbre que se ha asociado a la introduccin de alimentos en la boca). Por la asociacin de un estimulo llamado condicional a un estimulo incondicional, se obtiene una reaccin o respuesta condicional. Pavlov estudi las propiedades de estas "relaciones temporales" entre estmulos y respuestas, pues a diferencia de las relaciones incondicionadas, estas pueden extinguirse. Y para ello, para que se extingan, es suficiente con dejar de reforzarlas, es decir, con no presentar el estimulo incondicional durante un cierto tiempo (4). Por su parte, Skinner, hizo estudios en su famosa jaula en la que un ratn se apoya sobre una palanca -constituyendo cada accin de apoyarse una respuesta- y recibe, despus, un poco de comida o refuerzo. Si no hay respuesta, no hay refuerzo. Por tanto, el refuerzo depende del comportamiento del sujeto; es su
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consecuencia. Este es el condicionamiento operante distinto del esquema de Pavlov o condicionamiento clsico. En el operante, el comportamiento es controlado por sus consecuencias, esta es la relacin fundamental del condicionamiento operante. Pero el refuerzo, puede ser intermitente en lugar de continuo, por ejemplo: se produce tras un nmero definido de respuestas, o bien solo se dar si las respuestas estn espaciadas con un intervalo determinado, etc. Skinner design estas variaciones o modalidades como "contingencias de refuerzo". As, el medio no provocara los comportamientos, sino que los "selecciona", mantenindolos o eliminndolos, segn las contingencias reforzadoras que estn en vigor en ese momento (4).
Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de vista conductista En lo que respecta a las aportaciones que este modelo hace a la psicopatologa cabe decir que para el conductismo los sntomas no son expresiones de una enfermedad sino que son la enfermedad misma, siendo estos el tema central de su anlisis. As, la conducta normal, al igual que la patolgica, quedan explicadas en base a estos principios tratndose el comportamiento normal de un buen aprendizaje y la enfermedad de un mal aprendizaje. Y por tanto, la desaparicin de las conductas anormales sera equivalente a la curacin. El conductismo considera, adems, que la conducta animal ms elemental se puede extrapolar a la conducta ms compleja del ser humano (6). Los conductistas asumen tres conceptos fundamentales: conflicto, frustracin y tendencia condicionada de evitacin. Se entiende por conflicto, la situacin en la que existen dos tendencias simultneas que conducen a respuestas incompatibles entre s. As, ante el conflicto "miedo-hambre" los animales estudiados muestran sntomas como anorexia (6). Se han considerado tres tipos de conflictos. Aproximacin-aproximacin; evitacin-evitacin; Y aproximacin-evitacin. Este ltimo dara lugar a respuestas de ansiedad y desplazamiento (6). La frustracin es el estado al que se llega cuando se produce el bloqueo de una tendencia. Puede dar lugar a tres tipos de respuesta: agresin, regresin y fijacin. La agresin se produce cuando se rompe el equilibrio entre instigacin e inhibicin a favor de la instigacin. La regresin ocurrira cuando la ruptura es a favor de la inhibicin, pudiendo existir respuestas que ya haban sido superadas. La fijacin, sera la adopcin de mecanismos anormales, que permanecen, insistindose en una conducta que se ha comprobado que es ineficaz. Un ejemplo clnico de este ltimo mecanismo seran las conductas de tipo obsesivo. Para el conductismo, estos comportamientos se explican por un modelo segn el cual los rituales obsesivos son reforzados y mantenidos para evitar el estmulo aversivo. Es decir, un comportamiento compulsivo sera reforzado y mantenido para reducir la ansiedad, que se teme que sera ms intensa si no existiera dicho comportamiento obsesivo o ritual (6).
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Por ultimo, la Tendencia condicionada de evitacin se podra explicar con el ejemplo de las respuestas vegetativas que se condicionan por simples estmulos neutrales que aparecen a la vez que otra respuesta incondicionada. As, la rata que recibe un choque elctrico sufre una vagotona, mientras que el estimulo condicionado al choque produce un tono simptico. En la clnica, esta respuesta se corresponde con la "ansiedad situacional" (6). Por otra parte, tambin como aportacin a la psicopatologa, el conductismo ha elaborado distintas tesis sobre la personalidad. La que cabe destacar es la de Eysenk (6) que las clasific en funcin de dimensiones bsicas. Extroversin/introversin, neuroticismo-estabilidad emocional y por ltimo, el psicoticismo. Hizo, adems, una correlacin de estos rasgos con determinadas caractersticas nurofisiolgicas. Adems, segn este autor, a cada tipo de personalidad le correspondera una predisposicin diferente a padecer una serie de trastornos: A la introversin y neurotizacin le corresponden la ansiedad, depresin, obsesiones, fobias, etc..., mientras que la extroversin, estara inclinada a padecer histeria. O bien, extraversin ms neurotizacin que llevaran a las psicopatas (6). Tambin en las fobias el conductismo hace sus aportaciones explicativas en psicopatologa. Para este, una fobia es una respuesta aprendida por transmisin de informacin (cuentos, fbulas,) de contenido miedoso, por observacin de otras personas que reaccionan con temor o por experiencias directas de estmulos muy aversivos (6). Pero no son estas las nicas aportaciones que la psicologa conductual ha realizado a la psiquiatra. En la actualidad, el condicionamiento, nos ha proporcionado, tambin, un instrumento precioso para el estudio experimental de los medicamentos en el SNC, cuyo auge comenz desde que se descubrieron los primeros neurolpticos hace un cuarto de siglo. Pero sobre todo, nos ofrece sus principios para aplicarlos al tratamiento de los trastornos mentales y teniendo como fundamento los modelos de condicionamiento clsico y condicionamiento operante aporta a las terapias parasiquitricas numerosas tcnicas. Aspectos teraputicos Aunque no es competencia de este captulo detallar las tcnicas teraputicas conductuales, s sera conveniente mencionar los principios conductuales en los que se fundamentan, que como ya se ha mencionado, parten de los conceptos de condicionamiento clsico y operante. As, el refuerzo positivo, sera la presentacin de una consecuencia positiva despus de una respuesta deseada, consiguindose con ello un incremento en la frecuencia de esa respuesta, mientras que el refuerzo negativo consistira en que tras un comportamiento determinado, se realizara la cesacin inmediata de una situacin aversiva, de modo que el comportamiento sera reforzado por el alivio que supone esa cesacin. Otro concepto, el castigo positivo es aquel en el que se presenta una consecuencia negativa o estimulo aversivo despus de una respuesta no deseada. Tiene gran utilidad en conductas de autoagresin (mutilaciones, vmitos
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autoinducidos, etc.). Mientras que el castigo negativo, consiste en la retirada de una consecuencia positiva despus de una respuesta no deseada. En ambos castigos se pretende disminuir la frecuencia de la respuesta no deseada. Por ltimo, la extincin consiste en la retirada de los estmulos reforzantes que siguen a una respuesta que ha sido previamente reforzada (7). Otros principios seran el moldeamiento, la saciedad, el control estimular, la sensibilizacin encubierta, la desensibilizacin operante, la implosin, la inundacin, los entrenamientos aversivos o el "biofeedback", todos ellos utilizados en trastornos tan variados como ansiedad, fobias, depresin, toxicomanas, disfunciones sexuales, alteraciones de la conducta alimentaria y trastornos psicosomticos (8). Muchas han sido las criticas recibidas por este modelo, como por ejemplo, que desprecia lo congnito en favor de lo puramente adquirido, o que ataca al sntoma sin tener en cuenta la causa. O la nula atencin que le da a la vida psquica (caja negra) reduciendo al hombre a una mquina simple o un arco reflejo (8). Asunto este ltimo por el que este modelo tiene poca aplicacin en los estados psicticos donde la vivencia subjetiva delirante es poco abordable desde el punto de vista comportamental. Adems, el rigor cientfico de que hace gala tiene el precio de un excesivo reduccionismo. Esto, sin dejar de lado que los estudios experimentales que le han dado ese rigor y que son imprescindibles en otras ciencias (farmacologa), son un inconveniente en psiquiatra, pues si hay alguna diferencia entre el hombre y los animales es precisamente, el psiquismo, que es lo que aqu est en juego (8). Como comentaba Richelle (4), no es ms interesante identificar las necesidades y comprender las motivaciones que insistir sobre los refuerzos?. Al entregarse el conductismo a una descripcin minuciosa de la conducta, no traslada las motivaciones del organismo, que es su sede, hacia el medio, que se limita a aportar las satisfacciones esperadas?. COGNITIVISMO Conceptos y fundamentos tericos Dentro de esta corriente del pensamiento psiquitrico, el cognitivismo supone un paso posterior, en el que se trata de aplicar lo aportado por el conductismo a los procesos mentales internos o no visibles. Existen dos formas de entender y definir que es lo cognitivo: La primera, entiende lo cognitivo como el estudio de los procesos mentales tales como memoria, percepcin, atencin, inteligencia, etc... Es decir, como el estudio de las funciones cognoscitivas del ser humano. Se trata, pues, de una definicin en funcin del objeto de estudio. Esta consideracin de lo cognitivo es restrictiva y tiene su aplicacin y proyeccin clnica en la neuro-psiquiatra, y su mtodo en la gran batera de pruebas neuropsicolgicas y tests que se utilizan para el estudio de estas funciones mentales. La segunda definicin es aquella que considera lo cognitivo como un modo de entender el psiquismo
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humano, como un modelo explicativo de todo lo que ocurre en la mente humana, de las representaciones mentales -cogniciones- y de lo que de ellas el ser humano produce como fenmenos directamente observables. Esta conceptualizacin de lo cognitivo es ms amplia que la anterior, pues no se reduce al estudio de los procesos puramente cognoscitivos. Su aplicacin clnica se contempla en los modelos etiopatognicos de los trastornos psiquitricos y el mtodo que utiliza son tests y pruebas objetivas; pero tambin la comunicacin verbal de los pacientes. Esta ltima definicin es la que corresponde al conocido modelo cognitivo que, como dijimos, supone, al igual que otros modelos, un fundamento terico que trata de explicar el psiquismo humano. Este modelo es, adems, la gran aportacin que la psicologa ha hecho a la psiquiatra, y la ha hecho desde el mismo momento en que trata de dar explicaciones a los trastornos psicopatolgicos o de establecer una etiopatogenia o psicopatologa de los mismos. Es esta la razn por la que ser esta concepcin de lo cognitivo la que describiremos en este captulo. Es importante saber, adems, que el modelo cognitivo no slo posee un aspecto clnico que nace del estudio del hombre normal y sano, sino que goza tambin de un aspecto experimental basado en el estudio de los animales, aspecto del que no participan todos los modelos en psiquiatra. Otra particularidad que diferencia este modelo de los otros es el hecho de que en su intento de explicar el psiquismo humano rompe las barreras entre la salud y la enfermedad mental, interesndose por un entendimiento global del mismo con independencia de que los sntomas o "productos" humanos a estudiar queden definidos como patologa o normalidad. El cognitivismo surge como consecuencia directa del conductismo, es decir, se basa en la misma nocin de que a un estmulo le sigue una respuesta pero introduce en este esquema reduccionista un elemento fundamental: la cognicin o los procesos cognitivos que se suceden en el organismo que recibe el esmulo y que elabora la respuesta. Su idea bsica es que el hombre es un agente activo, no pasivo como en el conductismo, que selecciona, interpreta y acta ante dichos estmulos poniendo en marcha respuestas cargadas con cierta "intencionalidad". Y adems, considera que el psiquismo humano es capaz de emitir respuestas sin necesidad de que est el estmulo presente, sino con la sola imagen del estmulo, es decir, con la "simbolizacin" de la realidad. Por lo tanto, el cognitivismo lo que hace es ocuparse de qu es lo que ocurre en la "caja negra". Ambas concepciones, la de "intencionalidad" y la manipulacin "simblica" del entorno, constituyen el procesamiento de la informacin (P.I.) (9), erigindose hacia los aos 40 50 como primer y fundamental paradigma de la psicologa cognitiva. Y as, frente a la analoga del comportamiento animal defendida por el conductismo se desarrolla a partir de entonces la analoga funcional con el ordenador (10). Pero junto a estas nuevas concepciones que tenan sus fuentes en las teoras de la ciberntica de Wiener, surgen otras de forma independiente con races en la teora de los sistemas de Von Bertalanffy, en la teora de la comunicacin de Shannon y Weaver, en la lgica digital de Turing o en la lingustica de Chomsky, as como en los trabajos de Piaget, posteriormente (Cit. por Barcia:) (6).
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De esta forma, la psicologa cognitiva fue ampliando sus marcos, surgiendo como consecuencia otras teoras que trataban de colmar las lagunas que dejaba el P.I. Surgen as tres paradigmas ms: el de la psicologa social, abanderado en la actualidad por Bandura, el de la psicologa de la personalidad, representado sobre todo por los planteamientos de Kelly y el de la nueva reconceptualizacin del estrs", defendida por Lazarus a partir de la cual hizo importantes y novedosas aportaciones acerca de las emociones (10). Y con lo dicho hasta aqu es evidente que la psicologa cognitiva no se restringe al P.I., no siendo por tanto el modelo cognitivo un modelo unitario (11). Aunque hacer una descripcin detallada de cada uno de los paradigmas excedera las pretensiones de este captulo, es necesario, sin embargo, describirlos brevemente. El paradigma del procesamiento de la informacin El procesamiento de la informacin (P.I.) se define como el enfoque conceptual que asume que el funcionamiento humano puede ser concebido como un sistema de procesamiento y utilizacin de la informacin ambiental y personal. Su objetivo es investigar las estructuras y operaciones que se producen dentro de ese sistema, es decir, investigar como selecciona, transforma, codifica, almacena, recupera y genera informacin y conducta (11). Desde que surgi este paradigma dentro de la corriente del cognitivismo, se han propuesto multitud de modelos para los tipos de actividad cognitiva. Unos, postulan una ordenacin secuencial y lineal en las etapas del procesamiento, son los ms sencillos y segn estos modelos en serie, cada una de las etapas recibir informacin de la anterior, realizar ciertas transformaciones sobre ella y dar lugar a un output que ser recogido por la subsiguiente etapa, que a su vez reobrar sobre la informacin recogida (11). Otros, modelos en paralelo, postulan que la solucin de problemas no exige su descomposicin en pasos secuenciales, ni la resolucin correcta de cada uno de ellos para alcanzar la resolucin final. En realidad, la solucin se alcanzara de un modo ms globalizado, en el sentido de que se analizaran varios aspectos a la vez (11 y 12). El primero de estos conceptos hace referencia a la capacidad limitada del cerebro humano como sistema que procesa informacin. Es lgico; cualquier proceso cognitivo del hombre requiere la intervencin de numerosas variables que dependen de la persona, de la situacin que le rodea, de los recursos, etc. Y esto requiere un esfuerzo de elaboracin de los materiales (12). Otro concepto a sealar dentro del paradigma del P.I. sera el de que el procesamiento tiene la cualidad de ser selectivo, tamizando los estmulos de forma que considera unos y elimina o ignora otros. A esto se denomina "atencin selectiva", que desde el punto de vista clnico se halla alterada en varias enfermedades mentales y que sirve como modelo explicativo de las mismas (11). Explicar detalladamente el contenido de estos conceptos excedera las pretensiones de este captulo. Quiz la aportacin importante de este paradigma es que nos hace saber que ni todos los individuos realizan igual una tarea, ni el mismo individuo las realiza igual en los distintos momentos momentos. (12) De esto se deduce que el existir cognitivo es flexible y que en l se dan procesos automticos o
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rgidos y procesos controlados o flexibles (12). La distincin entre unos y otros estn siendo muy tiles para explicar la presencia de ciertos dficits bsicos en la atencin y ms concretamente en las alteraciones de la atencin en la esquizofrenia (13). Psicologa cognitiva de la personalidad y psicologa social Mientras el P.I. se ha ocupado de estudiar los procesos mentales (atencin memoria...), as como sus estructuras y operaciones (esquemas, redes...), la psicologa social cognitiva se ha encargado de los "contenidos mentales" (14), o sea, de las atribuciones, actitudes, expectativas, creencias, valores y de cmo todo ello modula el comportamiento humano. Por otra parte, la psicologa de la personalidad, apareci en los aos 60-70 a travs de la psicologa social y del fenmeno de la percepcin de personas y con el objetivo de "cognitivizar" la personalidad centrando su estudio en la identidad personal, la autoconciencia de si mismo o el mundo de las habilidades interpersonales (14). Con esta psicologa cognitiva de la personalidad se introducen los conceptos de "estilos cognitivos de personalidad" que se diferencian de la clsica conceptualizacin fenomenolgica basada en rasgos (14). Por su parte, la psicologa social-cognitiva arroja modelos clnicos como el aprendizaje social de Bandura, o la Teora del Desamparo de Abramson, o la Teora de Autoconciencia de Fengistein, Scheier y Carvier (citados por Belloch e Ibez) (10). Las distintas aportaciones que estos dos paradigmas han hecho a la psicopatologa son numerosas pero lo ms destacado y valioso es el estudio de las atribuciones y explicaciones que las personas damos a nosotros mismos y a lo que nos ocurre. Tratando de unificar la psicologa cognitiva como un modelo nico, podra decirse que si el P.I. se ocupa de estudiar el cmo, la social y la de la personalidad se ocupan del qu (del contenido). El estrs como paradigma del modelo cognitivo El concepto de estrs ha sido considerado durante siglos, pero recientemente se ha reconceptualizado de forma sistemtica y ha sido objeto de investigacin, siendo Lazarus en 1966 (15) quien sugiri que el estrs fuera tratado como un concepto organizador que sirviera para entender un amplio grupo de fenmenos que acontecen en el ser humano. La definicin de estrs que defiende el cognitivismo hace referencia a la relacin entre el individuo y el entorno en el cual se tienen en cuenta las caractersticas del sujeto por un lado y la naturaleza del medio por otro. Esta consideracin es paralela al concepto mdico actual de enfermedad, segn el cual, la enfermedad ya no es vista como consecuencia nica de la accin de un agente externo, sino que exige tambin la participacin del organismo en cuanto vulnerabilidad se refiere (16). Segn este paradigma, en la relacin del hombre con el ambiente externo, el sujeto realiza en primer lugar una evaluacin cognitiva de la situacin (17) que sera un proceso mental rpido, intuitivo y automtico, y sobre el que influyen evidentemente factores inherentes al individuo (creencias y
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compromisos) y factores dependientes de las caractersticas formales de la situacin externa (18). En segundo lugar, y tras la evaluacin cognitiva, el sujeto hace un afrontamiento de la situacin, es decir, esfuerzos cognitivos y conductuales que se desarrollan para manejar las demandas externas o internas que han sido evaluadas como excedentes o desbordantes (19). Por ejemplo, cuando un individuo tiene una lesin de disco medular o sufre la muerte de un ser querido, muestra una forma de afrontamiento comn en el que aparece un periodo de negacin o minimizacin (afrontamiento dirigido a la emocin) que ocurre inmediatamente despus de que se de el acontecimiento, para ser sustituido gradualmente por actividades dirigidas al problema: preocupacin por su tratamiento, acomodacin a las limitaciones impuestas por el accidente, restablecimiento de las relaciones sociales, etc. (afrontamiento dirigido al problema) (20). Y en tercer y ltimo lugar, tras la evaluacin cognitiva y el afrontamiento, surge como fruto, una adaptacin a la situacin provocadora del estrs. La cuestin de mayor inters para los investigadores de este campo es la forma en que la evaluacin cognitiva y el afrontamiento afectan a las tres clases principales de resultados adaptativos .(20) Y lo que es ms importante, las teoras cognitivas sobre la emocin parten de la base de que todo estmulo o situacin debe ser primero identificado, reconocido y clasificado antes de que pueda ser evaluado y de que suscite o active una respuesta emocional. Es decir, las teoras sobre la emocin se sustentan en este paradigma ms que en ningn otro. Por tanto, la cognicin es una condicin necesariamente previa a la elicitacin de una emocin. Aunque las emociones, una vez generadas, pueden afectar tambin a los procesos cognitivos de evaluacin. Ahora bien, la realizacin que una persona haga de una tarea que no evoca ninguna emocin particular (detectar una luz) ser cualitativamente diferente de la que esa misma persona har si la naturaleza de los estmulos involucrados en la tarea conllevan o provoca algn significado emocional, previamente almacenado en la memoria. Este tipo de planteamientos ha recibido muchas crticas, ya que convierte a las emociones y los afectos en un proceso ms de conocimiento, secundario a otros como la atencin, percepcin o memoria (11). Tras la exposicin resumida del modo de entender el psiquismo humano por parte del modelo cognitivo, de los pilares de los que nace y los paradigmas en los que se sustenta, quiz lo ms til sera ver ahora cmo entiende este modelo los distintos modos de enfermar del psiquismo humano, es decir, cmo explica las distintas enfermedades mentales, que a fin de cuenta, son el objeto de estudio del futuro psiquiatra. Y es en este punto donde hay que hacer un pequeo esfuerzo de adaptacin para aplicarlo a nuestro trabajo, pues el psiquiatra en su labor utiliza los sntomas psquicos del paciente, su psicopatologa, para elaborar un diagnstico de la enfermedad del paciente concreto que tiene delante y posteriormente comenzar un tratamiento. Es decir, el psiquiatra aplica el modelo mdico, y ste no es labor de la que se ocupe la psicologa cognitiva.
Aspectos explicativos de la psicopatologa desde el punto de vista cognitivo De entrada, los cognitivistas opinan que la psicopatologa no es lo opuesto a salud mental. No hablan de conductas anormales o enfermedades mentales, sino de experiencias inusuales o anmalas, o de
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disconformidad (21), porque no son los que experimentan la mayora. Definen la salud mental como la habilidad para adaptarse a las demandas externas e internas, balanceada por la tendencia a la autoactualizacin y la bsqueda de novedades, as como por los sentimientos de autonoma funcional y de autodeterminacin. Para los cognitivistas, "vivir es tomar decisiones" (11). En virtud de estos postulados sobre la salud mental, el modelo cognitivo trabaja en la posibilidad de elaborar una psicopatologa cognitiva que explique las enfermedades mentales. Pero los propios cognitivistas dicen que no se puede hacer un planteamiento unitario sobre la psicologa cognitiva porque esta no es un modelo unitario. Y por lo tanto, no existe un modelo cognitivo unitario de psicopatologa (22). Tan solo existen explicaciones desde el punto de vista cognitivo a determinados trastornos. Y para dar estas explicaciones, el cognitivismo utiliza como marco de referencia el P.I., comportndose en realidad como si fuera un modelo nico. Y pensando que la intencin de este captulo sera que el futuro psiquiatra conociera las aportaciones que otras ciencias han hecho a la psiquiatra, vamos a exponer de forma somera estas explicaciones y modos de entender de la psicologa cognitiva sobre algunas enfermedades o trastornos psiquitricos. Aunque existe una psicopatologa cognitiva sobre anomalas en muchos de los procesos puramente cognoscitivos, (memoria, atencin, percepcin, etc.), que es necesario conocer, por motivos prcticos y porque excedera las pretensiones de este captulo, nos centraremos en tres trastornos: ansiedad, depresin y esquizofrenia, que son las alteraciones ms estudiadas por esta corriente. Aunque tambin mencionaremos las aportaciones hechas en los trastornos de personalidad y desrdenes obsesivo-compulsivos. Sobre la ansiedad Varias han sido las teoras cognitivas que han surgido con la finalidad de dar una explicacin que sustentase lo que ocurre en los estados de ansiedad. Las primeras fueron teoras de aprendizaje de la ansiedad, como las de Seligman y Johnston (1973) (23), o la de expectativas de auto-eficacia de Bandura (1977) (24), pero las ltimas y ms recientes son teoras menos ligadas a procesos de aprendizaje y ms al P.I. Entre ellas cabe destacar la de Beck, que basa los trastornos de ansiedad en el hecho de que en ellos se produce un procesamiento selectivo de la informacin. Para Beck, el individuo con ansiedad procesa selectivamente la informacin referente al peligro personal y la misma activa su esquema de peligro memorizado en el cerebro. Cuando una persona tiene ansiedad, el contenido de su P.I. puede ser variable como lo son sus propios pensamientos, pero siempre ir referido a la idea de peligro personal. As, si el contenido est localizado externamente, la ansiedad se puede manifestar en forma de fobia, si el contenido va referido al fracaso social, la ansiedad podra ser generalizada y cuando la localizacin es corporal y catastrofista, la conexin se hara con los ataques de pnico (25). Pero otros autores dicen que la caracterstica de la ansiedad seran los errores o sesgos atencionales, de tal forma que en la ansiedad habra una mayor atencin hacia la informacin amenazante. Adems,
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tambin habra un sesgo interpretativo por el que estos individuos explicaran siempre la realidad de la forma ms amenazante posible. Una de las ltimas aportaciones de corte cognitivo a los trastornos de ansiedad conceptualiza los fenmenos emocionales y por tanto la ansiedad bajo la perspectiva del P.I. As, las emociones seran como programas afectivos. Cada programa afectivo est formado por redes asociativas o emocionales. Cada red contiene o conecta entre s las unidades de informacin o proposiciones. Y estas proposiciones, a su vez, estn constituidas por argumentos o nodos. Formndose de esta manera toda una estructura de datos asociados que poseen informacin acerca de la agresin fisiolgica de las emociones. Cuando accede al programa un estmulo ste se procesa en su interior a travs de la activacin de un nmero determinado de proposiciones. Como resultado de dicho procesamiento surge la expresin afectiva o emocional en forma de "set" de accin (26). De esta forma, la fobia simple se caracterizara por una explcita imagen de miedo desencadenada por un estmulo y con un procesamiento coherente y buena estructura de base en los programas afectivos. Mientras que la agorafobia y la ansiedad generalizada no tendran estmulos especficos y careceran de representaciones focales en la memoria. Es necesario decir que esta ltima aportacin es an de escasa relevancia en la psicopatologa de la ansiedad aunque se piensa que es una alternativa a los enfoques tradicionales que tratan sobre la imaginacin emocional y se espera de ella gran utilidad en la aplicacin de terapias de conducta basadas en la imaginacin.
Aportaciones cognitivas a los trastornos de personalidad y a los trastornos obsesivo-compulsivos Aunque la ansiedad, la esquizofrenia y la depresin han sido las alteraciones ms estudiadas por la psicologa cognitiva, en la actualidad estn ocupando un gran inters tanto los trastornos de personalidad (que siempre fue un centro de atencin del psicoanlisis) como los trastornos obsesivo-compulsivos. En los trastornos de personalidad cabe destacar el reciente modelo aportado por Millon (1990) (citado por Wesler:) (27), sobre el aprendizaje social. Este modelo genera ocho tipos de personalidad patolgica leve y tres ms considerados como graves. Cada categora se describe en funcin de cinco dimensiones: apariencia conductual, conducta interpersonal, estilo cognitivo, expresin afectiva y autopercepcin. Y cada una de ellas sera un objetivo de terapia. Otra aportacin a estos trastornos sera la del modelo de Young (1990) (citado por Wesler) (27), basado en los TED (Esquema Desadaptativo Temprano), definindolos como temas extremadamente estables y duraderos referentes a uno mismo y a los dems que se desarrollan desde la infancia y se elaboran durante la vida del individuo (27). En lo referente a los trastornos obsesivo-compulsivos existen varios modelos que establecen una explicacin psicopatolgica desde el punto de vista cognitivo. Uno (Carr, 1974) postula que los sntomas son el producto de las valoraciones no reales de amenaza o
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desastre. Considera que los obsesivos tienen expectativas anormalmente altas de resultado desagradable y negativo. Las compulsiones se desarrollan para aliviar el temor mientras que las obsesiones se producirn cuando el sujeto no disponga de conductas que alivien el temor (citado por Daz O. y Pastoriza P.) (28). Otro, (McFall y Wollershein, 1979), parte de la misma concepcin que el anterior pero lo matiza considerando que los obsesivos tienen la idea de que uno debe ser competente en toda tarea y en caso de no cumplirla debe ser castigado. Adems, las rumiaciones obsesivas previenen la ocurrencia de catstrofes; de la misma manera que otros pensamientos llevan a consecuencias desastrosas (citado por Daz O. y Pastoriza P.) (28). Y otros, recogen lo dicho en los anteriores pero parten de las suposiciones disfuncionales de Beck para estos trastornos (29): - Tener un pensamiento sobre una accin es como realizar la accin. - El fracaso al intentar prevenir el dao a uno mismo o a los dems es igual que haber causado dao sin haber intentado prevenirlo. - La responsabilidad no se atena por otros factores. - No realizar neutralizacin cuando ocurre una "intrusin" (pensamiento obsesivo) es lo mismo que desear dao relacionado con la intrusin. Los estados depresivos desde el punto de vista cognitivo Ha sido en este campo de los trastornos depresivos donde la perspectiva cognitiva ha ahondado y extendido ms sus investigaciones. Con el fin de entender la amplia diversidad de constructos cognitivos es necesario aplicar primero el sistema taxonmico cognitivo sugerido por Ingram (30). Este distingue cuatro categoras cognitivas: Estructuras; proposiciones; operaciones; productos. Las estructuras cognitivas son la arquitectura del sistema, es decir, la manera en que est almacenada y organizada ntimamente la informacin. A esta categora pertenecen la memoria a corto y largo plazo, as como las redes cognitivas que se mencionaron en este captulo al hablar de los trastornos de ansiedad.
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Las proposiciones cognitivas son el contenido mismo de lo que est almacenado en las estructuras cognitivas. Incluye la informacin generada internamente, las creencias, el conocimiento semntico, etc. Las operaciones cognitivas se refieren al manejo de las proposiciones, es decir, de la informacin. Son los procesos mediante los cuales el sistema opera, codifica, recupera, propaga o elabora la informacin. Por ltimo, los productos cognitivos son el resultado final de las operaciones que se realizan con las proposiciones esquematizadas o ancladas en las estructuras. Son los pensamientos o cogniciones de los que el individuo tiene conciencia. Las atribuciones, inferencias, decisiones, pensamientos automticos e imgenes son varios de los constructos que se incluyen en esta categora (31). Conocer esta taxonoma es importante pues es el edificio mental supuesto por los cognitivistas sobre el que se producen las alteraciones propias de las enfermedades mentales, y en concreto, la depresin. As, en los depresivos, existen autoesquemas depresivos en su estructura cognitiva en los que la memoria contiene material representacional autorreferente que organiza y gua el P.I. relacionado con la propia persona, de forma que las personas clnicamente deprimidas recuerdan mejor los adjetivos autorreferenciales negativos (32). Adems, las proposiciones cognitivas revelan actitudes vitales que establecen contingencias rgidas e inapropiadas para determinar la propia vala acerca de si mismo y del mundo. Las operaciones cognitivas muestran atencin selectiva y atencin autofocalizadas que hace alusin al proceso que consiste en dirigir la atencin sobre cualquier aspecto de si mismo (por ejemplo: las propias sensaciones fsicas o los propios pensamientos o emociones) y ser conscientes de la informacin autorreferente generada internamente (31). Un ejemplo de este fenmeno lo podemos ver en la persistencia de la atencin autofocalizada, despus de un fracaso en los estudiantes depresivos, y cmo estos, evitan la autofocalizacin despus del xito, as como realizan un sesgo en la memoria (33). Por ltimo, los productos cognitivos tambin presentan contenidos caractersticos en la depresin. As, los pensamientos automticos, que son imgenes mentales espontneas, estereotipadas, inintencionadas, irracionales, aceptadas como plausibles e incontrolables (33), se hallan alterados en la depresin apareciendo estos en sus contenidos ms negativos, como la desesperanza, el pesimismo y la tristeza, constituyendo una parte integral de la misma. Sin embargo, su papel causal en la depresin es discutible. Al igual que ocurre en las atribuciones, probablemente no son un factor de iniciacin de la depresin (40). Como dice Beck (1991) "...concluir que tales cogniciones causan la depresin es igual que afirmar que los delirios causan la esquizofrenia..." (31). Las inferencias son otros de los constructos que se incluyen en los productos cognitivos y que en el
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deprimido consisten en atribuciones causales negativas ante sucesos hipotticamente negativos. Es decir, los deprimidos poseen una mayor tendencia a atribuirse a s mismos la causa de los sucesos negativos, en comparacin a las personas no deprimidas. Sin embargo, respecto a los sucesos positivos, ambos grupos prefieren atribuirse a s mismos la causa ms que a factores externos, de los xitos (31). Las teoras atribucionales han tenido un especial eco en la investigacin de la depresin y en especial en la teora de la indefensin aprendida y de la desesperanza (34). Desde estos modelos se sostiene que las personas poseen un "estilo atribucional" que, a modo de rasgo de personalidad, sera una caracterstica ms o menos estable de la persona. As, algunas personas seran especialmente vulnerables a la depresin porque poseen un estilo atribucional autoinculpatorio relativamente constante en diversas situaciones (31). Aunque, en un principio, los cognitivistas asumieron que estas atribuciones eran poco realistas, errneas y negativas, a partir de los aos 70 los investigadores sealaron la posibilidad de que los individuos depresivos fueran ms precisos y realistas en su visin de s mismos y del entorno que los no depresivos. Es lo que se conoce como "realismo depresivo", una hiptesis ya adelantada por Freud (35) para quien nicamente la persona deprimida comprende verdaderamente la esencia del ser humano. Incluso los resultados de los ltimos aos apuntan a la existencia de errores y sesgos entre las personas normales en la percepcin de la realidad -"la ilusin positiva no depresiva"- (31). No obstante, esto es una cuestin que an esta sin dilucidar. De hecho, los postulados bsicos de las principales teoras cognitivas de la depresin (modelos de Beck o de la indefensin aprendida), as como los supuestos que subyacen a las terapias cognitivas de la depresin parten de la base de que el depresivo hace una inferencia distorsionada y negativa de s mismo y la realidad. Y por ser los trastornos depresivos los ms estudiados por esta corriente consideramos conveniente mencionar la existencia de modelos clnicos construidos desde la perspectiva cognitiva. Entre ellos destaca el modelo de Beck (36), que postula la aparicin de una triada perceptiva cognitiva en los depresivos: - Percepcin de si mismos, vindose estos individuos como menos vlidos y competentes a nivel social en comparacin a como se ven los no depresivos. - Percepcin de experiencias anteriores, viendo su vida con escasos cambios y acontecimientos. - Expectativas de futuro, que en el depresivo son desesperanzadas y evaluadas como negativas (37). Este autor, adems, ha establecido una relacin entre cognicin y afecto en sujetos normales y en estados psicopatolgicos de tipo afectivo (38), concluyendo que en los sujetos normales la secuencia "percepcin-cognicin-emocin" est dictada principalmente por las caractersticas externas o ambientales de la situacin. Mientras que en los sujetos psicopatolgicos esta secuencia queda determinada en mucho mayor grado por procesos internos (38). Esta idea queda expresada en el siguiente
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esquema: Estmulo Prdida Ganancia Peligro Afecto Tristeza Euforia Ansiedad Psico-Patologa Depresin Estado hipomaniaco Neurosis de ansiedad
Aportaciones cognitivas a los fenmenos esquizofrnicos El cognitivismo, en la ambiciosa bsqueda de una alteracin especfica que explique las diversas anomalas de la esquizofrenia ha centrado sus investigaciones en el proceso de la atencin considerando que en el dficit de la misma subyacen los sntomas cognitivos de los esquizofrnicos. Para estos autores, el modelo de "filtro atencional" abra la posibilidad de que los esquizofrnicos tuvieran un filtro defectuoso (39). Aunque no es este el nico modelo que destaca en los estudios de esta enfermedad. Tambin hay que hacer mencin a la teora de la "disposicin fragmentaria de Shakow" (1962), o la de Claridge (1967) sobre la disociacin de los mecanismos de activacin o arousal (citados por Belloch y Baos:) (40). Y concretando algo ms, las investigaciones de la psicologa cognitiva inciden especialmente en una de las modalidades bsicas de la atencin, la de la vigilancia (atencin sostenida) o la de la seleccin. Llegando estas investigaciones a la conclusin de que estos pacientes presentan un dficit en su capacidad de procesamiento, lo que implicara que su sistema cognitivo se sobrecargue con gran facilidad. Y este dficit se manifiesta muy especialmente en aquellas tareas y situaciones en las que es necesaria una buena capacidad atencional, lo que en trminos experimentales se traduce en tareas que exigen "atencin sostenida" (vigilancia), como las que se realizan con el test de ejecucin continua (CPT). Los resultados son siempre los mismos: los esquizofrnicos cometen sistemticamente ms errores de omisin y de comisin que los grupos control. No obstante, an haciendo una valoracin positiva de estos estudios, hay que tener en cuenta que se toman como punto de partida modelos muy restrictivos que se detienen en uno solo de los procesos bsicos del conocimiento -la atencin en este caso-. Y con esto se corre el riesgo de fragmentar excesivamente los procesos de conocimiento humano como si fueran entidades ntidamente separadas. Y si algo caracteriza cualquier funcin del ser humano es precisamente su dinamismo, interrelacin y multidireccionalidad. En un intento de dar solucin a esta carencia, surgen los trabajos de Magaro (1980) (citado por Belloch y Baos:) (40), que propone la existencia de diferencias cualitativas en el P.I. que llevan a cabo los esquizofrnicos paranoides frente a la que realizan los esquizofrnicos no paranoides concluyendo que estos ltimos prefieren utilizar un procesamiento automtico con dificultades para resolver tareas que requieran un procesamiento controlado. Por el contrario, los paranoides lo haran a la inversa, procesando peor la informacin que llega por va perceptiva (automtica) y mejor la que reciben en forma de conceptos (controlada).
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Es decir, el paranoide no toma en consideracin el contexto sensorial que le rodea y por ello presentara dificultades en obtener informacin de dicho contexto sensorial, perdindose as un elemento fundamental para resolver situaciones que requieran un esquema flexible e influenciado por la percepcin. Mientras que el no paranoide atiende a los estmulos sensoriales de modo automtico mostrando dficits en la organizacin conceptual (41). A estas conclusiones se suman para complementarlas los hallazgos de que los esquizofrnicos presentan un dficit perceptivo que reside en un fracaso para organizar la informacin en un estadio temprano del procesamiento (40), de forma que ejecutan peor las tareas u emplean ms tiempo a medida que aumenta el nmero de estmulos irrelevantes, siendo poco capaces de diferenciar cundo perciben un estmulo con significado de otro sin significado (40). Dentro de este paradigma del P.I., las conclusiones ms actuales a las que ha llegado la psicologa cognitiva en su intento de explicar la esquizofrenia se pueden resumir diciendo que desde este modelo el esquizofrnico es una persona que tiene consciencia de los procesos automticos que habitualmente discurren por debajo del nivel de conciencia, fracasando en el procesamiento automtico y convirtiendo esta actividad en un procesamiento secuencial. Y debido a este deterioro en el procesamiento automtico no se pueden beneficiar de las ventajas que el mismo proporciona a la percepcin y, naturalmente, al sistema cognitivo. Dicho de otra forma ms simple, el esquizofrnico se vera obligado a analizar todos los estmulos en una tarea experimental, como si ellos fueran siempre nuevos, sin aprovechar la experiencia que ya tuvo con los mismos (de organizacin, de significado o de repeticin estimular). Se concentran en el detalle a expensas del tema (42). Segn este planteamiento, los trastornos del pensamiento, las alucinaciones y los delirios seran el resultado de un defecto en el mecanismo que controla y limita los contenidos de la conciencia. As, las alucinaciones auditivas se pueden explicar como una consciencia de estmulos auditivos preconscientes que han sido errneamente percibidos; los delirios pueden ser vistos como intentos para explicar las percepciones errneas; y los trastornos del pensamiento pueden ser el resultado del fracaso para inhibir la consciencia de implicaciones y significados alternativos e irrelevantes de las palabras (42). De todos modos, no todos los autores que trabajan en esta lnea de investigacin opinan igual. Para otros el problema del esquizofrnico no estara situado en el procesamiento automtico (no consciente), sino en el procesamiento controlado (consciente) (43). Pero no es el PI el nico paradigma que utiliza la psicologa cognitiva para entender la esquizofrenia. Tambin se acerca a ella desde la nueva reconceptualizacin que este modelo hace del estrs. Basndose en este ltimo paradigma el cognitivismo encuentra numerosas relaciones entre el estrs y la esquizofrenia, en virtud de los efectos que este puede ejercer sobre la etiopatogenia de la enfermedad y de la vulnerabilidad de las personas esquizofrnicas a dicho estrs (40).
BIBLIOGRAFIA
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43.- Ruiz-Vargas JM (dir.). Esquizofrenia: un enfoque cognitivo. Madrid: Alianza Editorial, 1987.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Liberman RP. Iniciacin al anlisis y teraputica de la conducta. 3 ed. Coleccin "conducta humana n. 17". Barcelona: Ed. Fontanella S.A., 1978. *** Texto muy til para internarse en el campo de la teraputica de la conducta, as como para entender sus principios ms bsicos. Se formulan preguntas a las que se debe responder eligiendo respuestas. Luego se va a la pgina indicada para comprobar si era o no correcta (retroalimentacin). Los ejemplos del libro son casos reales. Muy prctico ***. - Skinner BF. Science and human behavior. Coleccin "Conducta humana". New York: Macmillan, 1953. (Existe traduccin al castellano). *** Representa los primeros intentos de demostrar que los principios del aprendizaje y de la conducta pueden explicar el comportamiento humano en una serie de contextos. Se divide en dos partes: la primera hace un anlisis de la conducta y la segunda versa sobre la comprensin de la emocin, el autocontrol, el pensamiento, los grupos, el gobierno, la religin, la psicoterapia, la educacin y la economa. Asequible y no necesita ninguna preparacin especializada para su lectura ***. - Cohen G. Psicologa cognitiva. (Versin esp. de M J Gonzlez y G. Gil) la ed. Madrid: Ed. Alhambra, 1983. *** Trata temas centrales en el estudio del pensamiento (memoria semntica, imgenes visuales, lenguaje, resolucin de problemas, formacin de conceptos, simulacin con ordenadores, diferencia de hemisferios cerebrales,...). Pone en relacin de forma globalizada los datos de distintos mtodos, como estudios clnicos, observacin de conductas o pruebas experimentales. Proporciona una introduccin a la cognicin ***. - Belloch A e Ibaez E. Manual de psicopatologia. 1 ed. 2 vols. Valencia: Primolibro, 1991. *** Este libro recoge los distintos paradigmas que sustentan el modelo cognitivo. Con aportaciones de otros autores, profundiza en el concepto de psicopatologa desde distintos ngulos. Explica los mecanismos psquicos que llevan a las distintas enfermedades psiquitricas, segn el modelo cognitivo. Es un texto muy actualizado y til para el residente de psiquiatra ***.
Artculos: - Mayor J. Orientaciones y problemas de la psicologa cognitiva. Anlisis y modificacin de la conducta, 1980; 6: 213-279. *** Este artculo hace un breve recorrido histrico del pensamiento cognitivo. Pero lo ms interesante es
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su modo de conceptualizar las bases de una psicologa cognitiva en sentido estricto, es decir, cual es su mbito de estudio, sus presupuestos, su metodologa y su relacin con las restantes orientaciones***. - Mathews A. Cognitive processes in anxiety and depression: discussion paper. Journal of the Royal Society of Medicine , 1989; 79: 158-161. *** El artculo hace un barrido de experiencias de investigacin con diferentes modelos (escucha dictica, color, interpretacin de estmulos ambiguos, tareas de completar palabras-raices, etc.). Todos ellos en los trastornos de ansiedad y depresin ***. - Beck AT. Cognition, affect and psichopathology. Arch. Gen. Psychiat., 1971; 24: 495-500. *** En este artculo, el autor establece una correlacin entre cognicin y afecto en sujetos "normales" y en algunas patologas. Observando cmo la misma cognicin provoca o se relaciona con diferentes afectos segn el psiquismo sea normal o patolgico. Adems, trata de dar una explicacin psicopatolgica a estas diferencias observadas. Muy interesante ***.
CORRIENTES SOCIO-CULTURALES Autores: J. Alonso Cullar, R. Burgos Marn y R. Martn Calvo Coordinador: J. M. Jaquotot Arniz, Crdoba
Aspectos Generales Tanto la vida psquica normal como la psicopatolgica slo son concebibles dentro del medio que las engloba y contribuye a darles forma y estructura. La realidad psquica del hombre se manifiesta a travs del grupo humano y es imposible estudiarla sin tener en cuenta este contorno que le es consustancial (1). La psiquiatra social o sociopsiquiatra es la ciencia que estudia los determinantes sociales de la conducta humana. Tomando el concepto de modelo cultural de Benedict como conjunto de esquemas de conducta de una sociedad en particular, la Psiquiatra cultural se centra en el estudio de las relaciones entre los trastornos psiquitricos y la matriz creada por la interrelacin entre sociedad, cultura y ambiente. Seguin diferencia la psiquiatra transcultural, que sera la que estudia los fenmenos psicopatolgicos en culturas diferentes a la del observador, de la psiquiatra intercultural o comparada que intenta comparar la fenomenologa psicopatolgica en diferentes medios culturales, buscando similitudes y diferencias tanto cuantitativas como cualitativas (2). El reconocimiento de determinantes socioculturales en el enfermar psquico es algo que preocupa a la psiquiatra desde hace mucho tiempo, ya en 1904 Kraepelin public un artculo sobre la Vergleichende Psychiatrie (psiquiatra comparada) despus de sus viajes a Singapur y Java. Los estudios de Durkheim sobre la anomia, concepto que utiliza por primera vez en su libro "Divisin du Travail Social" (1893) y ms tarde en "Le suicide" (1897), que explican la ausencia de lazos estructurantes entre los miembros de un grupo, son ya un avance sobre lo que ser una autntica psiquiatra social (3).
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Pero la sociologa moderna ha influido negativamente en el desarrollo de esta llamada psiquiatra social ya que sus mtodos son estrictamente objetivos en un vano intento de imitar a las ciencias naturales y precipitndose en una psiquiatra hecha por socilogos (4). Los estudios sociolgicos han ayudado a la clarificacin de factores etiolgicos, pero no son capaces de crear una nueva psiquiatra, "y menos an una verdadera ciencia del hombre" (H. Baruk). Son ejemplos de esta aportacin los estudios de Bastide sobre la sociologa de los enfermos mentales, de Carstairs sobre el desarrollo de los pases y de Sleim Ammar en Tnez, dando lugar a una embriognesis de lo que hoy llamamos "etnopsiquiatra" con aportaciones tan interesantes como las Aubin en el Africa negra, Goldman sobre el divorcio o Friedman sobre la psicopatologa administrativa, pero en ningn caso pueden reemplazar a la psiquiatra pues las causas de las enfermedades mentales van mucho ms all de los antecedentes sociolgicos como nos lo demuestra diariamente la investigacin mdica sensu estricto y el quehacer diario con nuestros enfermos aquejados de mltiples enfermedades, da a da ms somticas y tambin ms humanas. Concepciones importantes en psiquiatra se han desarrollado a partir del campo de la antropologa y la etnopsiquiatra, as R. Benedict formul la nocin de "ethos"como lo que caracteriza el comportamiento de un grupo particular; M. Mead utiliz sus observaciones en islas asiticas para concluir que en ciertas culturas la adolescencia no es un perodo de conflicto tal y como se considera en Occidente y que los criterios de masculinidad-feminidad son cambiantes segn las culturas. Otros autores como Malinowsky, Kardiner, Linton, Bettelheim y Cawte tambin han centrado sus estudios en esta interaccin entre antropologa y psiquiatra, especialmente como ampliacin de conceptos psicoanalticos (5). Tambin desde el psicoanlisis se ha investigado la influencia de los factores socioculturales en el desarrollo de las neurosis, reconociendo la importancia de lo ambietal-social en la gestacin de patologa psquica. Sullivan di un paso ms al considerar la psiquiatra como "la ciencia de las relaciones humanas" (6). Pero tampoco el psicoanlisis puede, aunque lo pretende, explicar todo ni aun desde el imperialismo totalitario que le alienta y su permanente afn de hacer sucumbir cualquier otro modelo y/o disciplina para explicarlo todo por s mismo sin admisin de crtica alguna dado su carcter cerrado donde el fracaso siempre est en la resistencia... del otro, claro. Pese a todo s tuvo el mrito de introducir una visin humana, ms subjetiva que humana, en la forma de abordar la enfermedad mental. Otro afn imperialista, este ms peligroso por cuanto ms oficial, lo constituy el tremendo avance de lo que Menninger y Ellenberger llamaron "diagnsticos destructores" que comprometen el futuro del ser humano y que estn al servicio de la anttesis del espritu liberal del siglo XIX que impera en nuestra poca. Frente a este imperialismo oficial han reaccionado, a veces de manera desmesurada e incorrecta , aquellos cuya concepcin del ser humano y el ser humano enfermo iba ms all del simple organismo. En Gran Bretaa en la dcada de los 40 fue M. Jones quien inici el movimiento asistencial comunitario cuya idea bsica es que el sujeto no puede ser tratado slo, sino que hay que tratar al conjunto del que forma parte, tomando conciencia de la realidad psicolgico-social de la enfermedad mental. Bajo su influencia y la de P. Mac Ewan, crea J. Bierer en Gran Bretaa los primeros hospitales de da y de noche y los primeros clubs teraputicos. Esto permite una nueva y mejor estructuracin de la asistencia
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psiquitrica y constituye la gran aportacin de la psiquiatra social a la curacin y rehabilitacin de los enfermos mentales (6). Es en las ltimas dcadas cuando surgen corrientes en psiquiatra que de una forma ms clara se plantean las bases sociogenticas de la enfermedad mental; siguiendo a Fbregas y Calafat (1976) podemos dividirlas en tres enfoques fundamentales (7): Corriente fenomenolgica-existencial: Se basan en los estudios de la escuela de Palo Alto sobre la comunicacin humana, y en concreto en la teora de Bateson sobre el doble vnculo en familias de esquizofrnicos. Fruto de estas investigaciones es el libro Locura, cordura y familia publicado en 1964 por Laing y Esterson, que abre el camino de una futura lnea de trabajo. Laing se erigir en la figura ms destacada de esta corriente fenomenolgica-existencial. Los pilares conceptuales de su obra se encuentran en el psicoanlisis (Freud, M. Klein, Jung), en la escuela analtico-existencial (Binswanger), la filosofa de corte existencial (Jaspers, Heidegger, Kierkegaard, Sartre y Tillich), la ideologa marxista, la sociologa (Goffman, Scheff) y la mencionada escuela de Palo Alto. En este contexto, el proceso sociognico de la enfermedad mental se analiza como "resultado de la interaccin dialctica entre interior y exterior, subjetivo y objetivo, individuo y familia". La atencin de esta corriente se centra en la dinmica familiar como fuente de patologa y micromodelo donde se hallan las contradicciones sociales y polticas. Corriente poltico-social: El fundamento de esta corriente es la obra de Marx. Conecta lo individual y lo social, la alienacin mental y la alienacin social, la enfermedad deja de ser una situacin personal para convertirse en el fruto de las contradicciones internas de la estructura social en que aparece. Los representantes ms importantes de esta corriente son Basaglia, Cooper, Deleuze y F. Guatari. Basaglia fue el autor ms destacado de esta tendencia, cuya estructuracin en Italia culmin con la creacin de la asociacin llamada Psiquiatra Democrtica. Este movimiento tuvo estrecha relacin con la evolucin poltico-social del pas, y sus objetivos prcticos se centraron en el desmantelamiento de la institucin psiquitrica. Fue Cooper en 1967 quien acu el trmino antipsiquiatra en su obra Psiquiatra y Antipsiquiatra. Sus crticas se centraban en tres estructuras diferentes, por una parte en la familia como elemento portador y continuador de las contradicciones sociales; por otra en la institucin psiquitrica tradicional como exponente del autoritarismo social y por ltimo en la propia sociedad como germen de todo trastorno psquico. Cada vez ms radicalizado, Cooper propugn el compromiso poltico para el quehacer psiquitrico. Deleuze y Guatari propugnan el esquizoanlisis (psiconlisis poltico y social) como alternativa al psicoanlisis tradicional al que acusan de estar al servicio de la ideologa burguesa represiva, ya que trata la enfermedad mental como algo individual que se sustrae de lo social y de los poderes polticos y econmicos. Todos estos elementos de lucha cristalizaron en la llamada Red Internacional Alternativa a la Psiquiatra, que naci en Bruselas en 1975 (Elkam, Guatari, Jervis, Castel, Cooper, Basaglia, Bellini, Schatzman...)
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y propugnaba la transformacin de la sociedad como forma de luchar contra la enfermedad mental, ya que esta slo sera la expresin de las contradicciones sociales. Corriente tico-sociolgica: Representada por el norteamericano Thomas Szasz que en su obra La Fabricacin de la Locura (8), intenta demostrar por el anlisis histrico la relacin entre dos fenmenos como la Inquisicin y la psiquiatra institucional, de tal forma que sta derivara de la primera. Cree que ambas son instrumentos del poder al servicio de la tica social dominante. Para Szasz la enfermedad mental es un mito, una invencin de los psiquiatras, "El mito de la enfermedad mental" (9), que utilizan la nocin de trastorno mental que es un concepto cientficamente innecesario y socialmente perjudicial. Aunque en la actualidad puede darse por superada la etapa antipsiquitrica, su impacto en la sociedad y en la psiquiatra acadmica e institucional es evidente; as las reivindicaciones lgicas de esta corriente como la modernizacin y humanizacin de los hospitales psiquitricos, la estructuracin de la asistencia, la proteccin de los derechos de los enfermos mentales, la creacin de dispositivos intermedios como hospitales de da y talleres protegidos, han sido asumidos por la psiquiatra y los organismos pblicos, aunque su desarrollo vara segn los pases. Para concluir y siguiendo a Mart Tusquets (6), podemos decir que la psiquiatra que comenz su desarrollo cientfico siendo bsicamente una ciencia descriptiva siguiendo la epistemologa clasificatoria de las ciencias naturales, despus de enriquecerse con los estudios fisiopatolgicos y anatomopatolgicos que permitieron incluir algunas de las enfermedades mentales dentro de los sndromes clnicos de la patologa cerebral, sufri una evolucin psicodinmica y psicogentica que posteriormente ha ido hacindose cada vez ms psicosociolgica y sociogentica. En la actualidad todas las ciencias psiquitricas se encuentran influidas por la dimensin social, tanto en los aspectos etiolgicos, como en los patognicos, en los diagnsticos teraputicos y en los de profilaxis o higiene mental.
Cultura y Personalidad Existen numerosos estudios sobre cultura y personalidad que tratan con profundidad temas evolutivos variados, desde los efectos de la educacin infantil en la evolucin hasta el impacto de la cultura en las maneras de prepararse para la muerte. Vamos a tratar sobre dos formas de entender como se entrelazan la cultura y el desarrollo psicolgico. Stoller y Hert (1982) tras sus observaciones realizadas en Nueva Guinea, postularon que el desarrollo de la masculinidad de un nio est favorecido por tres factores; la biologa, la adquisicin de habilidades y los fuertes valores culturales que se oponen a la feminizacin de los nios. En los ltimos aos se ha realizado un trabajo considerable sobre los estmulos culturales que llevan a las mujeres a conceptualizar su estatus como secundario a la posicin del hombre. Se ha sealado que en el mundo de los negocios durante mucho tiempo se ha asumido que las mujeres son sumisas, dependientes, susceptibles, no competitivas, vulnerables y emocionales, por lo que se supone que estos rasgos incapacitaran a una mujer para tomar decisiones con seguridad y rapidez. Muchos autores defienden la postura de que el hecho de reestructurar valores distorsionados como estos podra llevar a un cambio significativo en la forma en que las mujeres de futuras generaciones pensarn sobre ellas mismas (10).
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En general, la agresividad con que la cultura deja clara la importancia fundamental de los valores influye en el modo bsico de pensar y comportarse del individuo. Es fcil demostrar que la sociedad, mediante la enunciacin de valores y creencias, puede afectar y dirigir la naturaleza de las relaciones interpersonales. No obstante, no ha sido fcil demostrar empricamente la existencia de una clara relacin entre las primeras experiencias de un beb con su madre, que podramos decir es la encarnacin de los valores de la cultura, con el tipo especfico de personalidad que tendr como adulto. As, la cultura como elemento aislado no debe ser considerada como el nico determinante del pensamiento o conducta humana (11).
Cultura y Trastornos psiquitricos La cultura tiene una clara influencia sobre las manifestaciones o expresin de un sntoma, la frecuencia de los posibles trastornos psiquitricos, su diagnstico e incluso tratamiento. Adebimpe particip en un estudio de pacientes esquizofrnicos entre Missouri y Turqua, observando diferencias entre la gravedad de los sntomas manifestados en pacientes de raza negra y blanca, de zonas rurales y urbanas, encontrando sntomas ms graves en los pacientes negros, siendo los pacientes de zonas urbanas menos colricos y agresivos que los rurales (12). En cuanto al diagnstico se suele admitir generalmente que la cultura tiene un efecto significativo en la determinacin de las categoras diagnsticas. Este enunciado parte de la observacin de que las diferentes culturas estn a menudo en desacuerdo con lo que etiquetan como conducta normal y anormal. De esta forma, en una cultura determinada, un individuo que sufre desmayos histricos puede ser considerado como bendecido de una forma especial o como una manifestacin esperada ante diversas situaciones. As mismo, la determinacin de donde termina un duelo no complicado y empieza una depresin clnica presenta problemas particulares. En algunas culturas se admite que una persona en dicho proceso oiga las voces o los pasos del familiar fallecido. Por otro lado, tambin se ha discutido mucho acerca de como el sexo, por su condicin cultural, ha influido en el diagnstico. Se han planteado cuestiones sobre el diagnstico de la depresin en las mujeres, acerca de si las altas tasas de depresin que muestran las mismas han sido facilitadas, de hecho, por su supuesta tendencia a mostrarse indefensas y a manifestar sentimientos de tristeza. Tambin si la observacin de diagnsticos ms elevados de esquizofrenia en varones ha estado, influida por el hecho de que muchas esquizofrnicas pasivas y no violentas no estn hospitalizadas (10). Por tanto, el diagnstico en muchos pases puede estar en funcin de las actitudes, creencias polticas, influencias histricas e incluso factores econmicos y en consecuencia se conoce relativamente poco sobre la incidencia y prevalencia de los trastornos psiquitricos a travs de las diferentes naciones y culturas, como igualmente es difcil adivinar, en un grupo especfico, qu influencia podra tener la
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cultura en el hallazgo de que un trastorno psiquitrico particular ocurra con frecuencia, mientras que otro sea raramente observado. En ciertas culturas se observa que el uso generalizado de alcohol parece enmascarar la expresin de la depresin o la esquizofrenia. Quedan pendientes cuestiones sobre la existencia de elementos determinados de una cultura que favorecen el desarrollo de entidades clnicas nicas y por esclarecer si los sndromes clnicamente extraos, como el Koro, que es miedo intenso-terror-, que se observa en cantoneses y malayos a que el pene encoja y desaparezca dentro del abdomen provocando la muerte, tengan contrapartida en otras culturas. Los puntos de vista de la sociedad no slo influyen en el diagnstico del trastorno sino que de hecho condicionan el tratamiento, e incluso pronstico, de lo que puede ser diagnosticado finalmente como normal (11). Mencionar por ltimo la importancia de la emigracin con respecto a los trastornos psiquitricos debido al efecto que tiene sobre familias e individuos las distancias de sus sistemas de apoyo habituales y de la nueva relacin que se establece, proceso denominado aculturacin psicolgica. As, la postura de asimilacin es autodestructiva, particularmente en la esfera psicolgica. La resistencia supone un estado perpetuo de conflicto con el grupo dominante y la marginacin, que representa una formas de ver la vida negativa y sin esperanza, supone que los individuos acaban funcionando al margen de la sociedad. La integracin es la respuesta adaptativa menos estresante al proceso de aculturacin (11).
Consideracines finales Tras este breve repaso de historia y estado actual de los aspectos socioculturales de la psiquiatra hay que destacar con Mart Tusquets que "el hombre solo no existe, depende de su entorno y convendremos entonces que una investigacin basada en estas premisas es mucho ms objetiva" (13). "Sin mengua de su radical y primaria condicin de persona individual, al contrario, para realizarse conforme a lo que como tal persona es, el hombre, quiralo o no, y hasta cuando se asla para estar solo, tiene que vivir en y con un grupo humano, la familia, grupo profesional, clase, pas, etc., en definitiva con la humanidad entera" (14), como escribe Lan Entralgo. Las aproximaciones crticas a este tema, tan cargado de ideologa y compromiso que va ms all de lo profesional suponiendo en ocasiones un estilo no slo de entender el devenir de la enfermedad mental, sino de la propia esencia de la vida humana, han originado polmicas con mutuas descalificaciones entre los contendientes, como siempre ha ocurrido en la historia de nuestra disciplina. Desde quienes se rasgan las vestiduras horrorizados por la utilizacin poltica de enfermos y enfermedades hasta los que ms eclcticamente, han recogido las aportaciones innegables de este abordaje para la mejora en la comprensin y atencin a los enfermos. Si bien es cierto que el marxismo que propugnaba un cambio en la sociedad como nico procedimiento para erradicar las enfermedades mentales, no slo no las erradic sino que produjo un movimiento internacional en contra de la utilizacin del internamiento psiquitrico en la Unin Sovitica de personas por motivos polticos, no es menos cierto que desde la psiquiatra de saln, descomprometida por todo cuanto no suponga el mantenimiento del stablishment en su beneficio,
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jams se aport ms que el afn de lucimiento, cuando no de simple lucro. Todo reducionismo est condenado al fracaso y la mala utilizacin por interesados y mal interesados. Las referencias a cualquier modelo que pretenda dar cuenta y razn del acontecer del ser humano en s mismo y slo por s mismo, es susceptible de perversin y debe merecer nuestro rechazo, incluso los aparentemente ms aspticos como son los medicalistas a ultranza. Es de aplicacin la frase de Michea: "la evolucin de la psiquiatra ha seguido a la de las creencias y opiniones filosficas de cada poca, pasando de la observacin de Hipcrates al empirismo de Filino y Serapio...", estas mismas tendencias siguen oponindose en cada siglo, hasta hoy y por siempre. Para terminar, E. Baca, resumiendo las propuestas realizadas en 1986 por el Comittee on Psichatry and Comunity of the Group for Advancement of Psichatry, ofrece una sntesis mesurada y equilibrada del estado actual de conocimientos y consenso sobre la relevancia del ambiente social en la gnesis de las enfermedades mentales: "Todo parece indicar que el principio de la causacin social de las enfermedades mentales ha de ser revisado con prudencia y mesura. Es evidente que situaciones de estrs ambiental pueden precipitar trastornos mentales y que diversos, y complejos, factores sociales tienen un claro, pero diferente papel en la gnesis, curso y tratamiento de los procesos psiquitricos. Pero tambin es evidente que en la etiologa de un nmero creciente de patologas, los factores sociales no son un elemento central y no hay evidencia suficiente para sostener que las acciones sobre el medio social, sobre todo las acciones que estn al alcance de un equipo profesional, tengan un efecto apreciable sobre la incidencia de la enfermedad mental. La experiencia demuestra tambin que la focalizacin del trabajo de los servicios asistenciales en la mejora del medio social supone un esfuerzo no realista y poco eficiente. La implicacin masiva en este tipo de acciones acaba destruyendo la efectividad asistencial de dichos equipos sin obtener, a cambio, modificaciones sustanciales del medio sobre el que se pretenda actuar. Y compartiendo la opinin de E. Baca tambin debemos reconocer que poco nos gusta a los psiquiatras que se entrometan en lo que consideramos el objeto de nuestra profesin, sean socilogos, psiclogos o cualquier otro con pretensiones de psique y logos. BIBLIOGRAFA 1.- Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatra. 8 edicin. Editorial Masson, Barcelona. 1978. pp. 854. 2.- Seguin CA. Enciclopedia de Psiquiatra. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1977. pp. 608-610. 3.- Disertori B, Piazza M. Psiquiatra Social. Editorial El Ateneo, Buenos Aires. 1974. pp. 283-286. 4.- Baruk H. La Psiquiatra Social. Oikos-tau Ediciones. Barcelona. 1979. pp. 12. 5.- Griffith EH. Psiquiatra y Cultura, en Tratado de Psiquiatra. Talbot. Editorial Ancora. S.A. pp. 1083-1099. 6.- Mart Tusquets JL. Psiquiatra Social. Editorial Herder, Barcelona 1976. pp. 19-23. 7.- Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. 3 Edicin. Editorial Salvat. Barcelona. pp. 11-17. 8.- Szasz, Thomas S. La fabricacin de la locura. Editorial Kairs. Barcelona 1974. 9.- Szasz, Thomas S. El mito de la enfermedad mental. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 1976. 10.- Carmen E, Russo NF, Miller JB. Inequality and women mental health: an overview. Am J Psychiatry, 1981; 138: 1.319-1.330.
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11.- Ezra EH, Griffith MD. Psquiatra y Cultura, en Tratado de Psiquiatra. Talbot. Editorial Ancora. S.A. 1989. pp: 1.083-1.099 12.- Adebimpe VR, Chu C, Klein HE, et al: Racial and geographic differences in the psychopathology of schizophrenia. Am J Psychiatry, 1982; 139:888-891. 13.- Mart Tusquets JL. Enfermedad mental y entorno urbano. Editorial Anthropos. Barcelona, 1988, pp. 16. 14.- Baca Baldomero E. Atencin Primaria de salud y asistencia psiquitrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas, en Libro del Ao, Psiquiatra, Director: Espino Granado, JA. Editorial Saned, 1992, pp. 119-140.
TENDENCIAS FENOMENOLOGICAS Autores: A. Micol Torres y R. Ortega Garca Coordinadores: P. Pozo Navarro y J. Nieto Munuera, Murcia
INTRODUCCION HISTORICA Parecer ser que el trmino de "fenomenologa" fue creado por el cientfico y filsofo alemn J.H. Lambert, nacido en Mulhoyse en 1728 y muerto en Berln en 1774, quien titula la cuarta parte de sus Neues Organon (1764): Phaenomenologie oder lehre des scheins, fenomenologa o teora de la apariencia o del fenmeno, manteniendo rigurosamente la acepcin etimolgica de la palabra en su sentido clsico, que el tiempo, habra de modificar profundamente. Ms adelante se encuentra en Kant (Metaphisische Anfangsgrnde der Naturwissenschaft, 1786), Hegel (Phnomenologie des Geistes, 1807), E. von Hartmann (Phnomenologie des sittlichen Bewusstsein, 1879) y otros. Su significado es sin embargo muy diferente en cada uno de estos autores, aunque ninguno emplea el trmino de fenomenologa para significar un mtodo especial y determinado de pensamiento filosfico hasta su desarrollo por Edmundo Husserl (1859-1938), nacido en la misma dcada que S. Freud (1856-1939) y E. Kraepelin (1856-1926), para traer a colacin dos de sus contemporneos culturales de generacin. Hegel, en 1807 y en su Fenomenologa del espritu, describe las etapas por las que el espritu subjetivo se eleva desde la sensacin individual hasta la razn universal, pretendiendo dar una explicacin consecuente a las apariencias y fenmenos y dando con ello un sentido ms actual a esta palabra, de tal forma que el trmino "fenomenologa" servira para expresar la totalidad de las manifestaciones del espritu en la conciencia, en la historia y en el pensamiento. Posteriormente se diluye la segunda raz del trmino -"loga" o tratado, de "logos" o razn- u "fenomenologa" viene a ser no la teora general de los fenmenos sino su inventario y descripcin, es decir, una especie de "fenomenografa". En este sentido Hartmann entenda por "fenomenologa de la conciencia moral" el inventario ms completo posible de los hechos de la conciencia moral conocidos empricamente, el estudio de sus relaciones y la investigacin inductiva de los principios a que pueden reducirse.
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Etimolgicamente procede del griego Phainomenon y logos; el primero derivado de Phainesthai, voz media de phaino, que significa poner en la luz o en la claridad y que a su vez tiene la misma raz de phos o luz, por lo que fenmeno parece ser lo que se muestra, lo que se pone a la luz y no es por tanto apariencia. Ricoeur, sin embargo, ha sealado que: "si se atiene uno a la etimologa todo aquel que trata del modo de aparecer no importa qu, todo aquel que describe unas apariencias o unas apariciones, hace fenomenologa", y por lo tanto la lista de fenomenlogos sera inagotable desde William Whewel, que confeccionaba una "geografa fenomenolgicas" en 1847 y Ernst Mach con su "fenomenologa fsica general" de 1894 hasta "El fenmeno humano" de Teihard de Chardin en su intento de descubrir "slo el fenmeno, pero tambin todo el fenmeno". Los orgenes principales del fundamento terico del mtodo fenomenolgico -aunque retrospectivamente se puede pluralizar y sus senderos llevaron a mltiples lugares claro-oscuros del conocimiento y sabidura- de aqu que se pretenda integrar los diferentes caminos y posadas con la simple denominacin de "movimiento" aunque otras, como "perspectivas", "actitudes", "puntos de vista", etc., son tambin vlidas aunque plurvocas - es una manifestacin del "espritu del tiempo" iniciado a finales del siglo XIX y comienzo del XX por Husserl con su vuelta "a las cosas mismas" como principio plenamente expresado de sus ideas relativas a una fenomenologa pura en la segunda edicin reelaborada en 1913 y en el libro primero de su "Ideas para una fenomenologa pura y una filosofa fenomenolgica" o Ideen zu einer reinen Phnomenologie und phnomenologische Philosophie, publicado tambin en el mismo ao y latente a travs de toda su obra hasta "La crisis de las ciencias europeas y la fenomenologa transcendental" (1934 a 1937), y pocos aos despus en sus orgenes tras diversos intentos en lecciones y conferencias de la aparicin del "malestar de la cultura", de la "rebelin de las masas" y de la "situacin espiritual de nuestro tiempo", lo que parece confirmar objetivamente la situacin de crisis de la cultura europea a partir de la primera guerra mundial y que eclosiona a travs de una compleja evaluacin crtica, en cierto modo convergente de Freud, Ortega, Jaspes y Husserl, junto con otros movimientos crticos en todas las manifestaciones artsticas de la poca tanto de preguerra como de entreguerras. Para este ltimo el fin de la historia es la razn; entre las cosmovisones optimistas de las revoluciones liberal-burguesas desde la americana, o las antropologas, espacios antropolgicos de la Ilustracin en el sentido de Focault, o las utopas, entonces modernas y en crisis, y las ideologas crepusculares, decadentes y en lisis de su Zeitgeist, Husserl considera la historia de Occidente como un movimiento europeo de racionalizacin, conscienciacin, autoemancipacin y autoapropiacin general para el progresivo perfeccionamiento del individuo como ser racional en una comunidad de hombres libres. En ltimo extremo propone tambin descripciones ms diferenciadas para una mejor valoracin y comprensin pormenorizada y correcta de una historia que se vivencia con desconcierto, malestar, estrs, "angustia vital", "enfermedad", y tantos otros trminos de origen mdico, como el mismo de "alineacin", que a partir de entonces constituirn tambin puntos de cristalizacin o de sealamiento de los modos y modas de enfermar, llegndose a hablar de una poca de angustia, otra del estrs, otra de la depresin, y as, sucesivamente. Parece tambin oportuno recordar algunos datos histricos acerca de Karl Jaspers, prusiano de pura cepa, nacido en Oldemburg, condado de Schleswig-Holstein, prximo a Bremen y a Dinamarca, el 23 de febrero de 1983 y fallecido en Basilea el 26 de febrero de 1969, tres das despus de haber cumplido los 86 aos de edad. Doctor en medicina en los primeros aos de nuestro siglo, a partir de 1909 y hasta 1915 trabaj en la Clnica Psiquitrica de Heidelberg, quizs la ms productiva en pensamiento psicopatolgico original de nuestro siglo, dirigida entonces por el psiquiatra y neuropatlogo Franz Nissl,
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donde fue profesor en 1913. Tras su habilitacin en Psicologa en este mismo ao, consigui los diversos niveles del profesorado alemn, hasta alcanzar la ctedra de filosofa en la Universidad de Heidelberg desde 1921 a 1937 y de 1945 a 1948, pasando con posterioridad a Basilea. En otras palabras y probablemente por los mismos motivos que le impulsaron ha desarrollar su profunda y original concepcin psicopatolgica, abandon la prctica mdica en 1920 y en 1931 obtuvo una ctedra de Filosofa en Heidelberg hasta ser expulsado de su patria y emigrar de ella por diversas razones que le honran en 1937, refugindose en Suiza y ms especficamente en Basilea, de cuya universidad fue designado profesor de filosofa a partir de 1948. Considerado como el mejor psicopatlogo sistemtico de nuestro siglo desde la publicacin de su clsica Psicopatologa General, cuya primera edicin apareci en 1913 y desde entonces y a partir de la tercera, apenas modificada, se ha ido reimprimiendo hasta 1965, es algo ms, en nuestra opinin, que un psicopatlogo, pues ya mostr sus intereses desde sus estudios de pre-grado por la medicina interna, que no pudo seguir entre otros motivos por una enfermedad pulmonar, la neuropatologa, trabaj entre otros con Nissl, y la psiquiatra, siendo discpulo de Kraepelin y defendiendo una tesis doctoral ms psicopatolgica que puramente mdica, en 1909 y acerca de "morria y criminalidad" o si se prefiere Nostalgia y delito, que abre la edicin espaola de sus "Escritos psicopatolgicos" (1967), tambin injustamente olvidada y an sorprendente por su espritu clnico, su profundidad psicopatolgica y una erudicin poco frecuente an contemplada desde la poca actual de las indigestas relaciones bibliogrficas a la carta. Entre 1910 y 1913 escribi trabajos tales como: "El delirio celotpico, contribucin al problemas: Desarrollo de las personalidad o proceso?"; "Los mtodos de medicin de la inteligencia y el concepto de demencia"; "Anlisis de las percepciones equivocadas (o errneas) (vivacidad y juicio de la realidad)"; "Las pseudopercepciones (anlisis crtico)"; "La corriente de investigacin fenomenolgica en psicopatologa"; "Relaciones causales y "comprensibles" entre destino y psicosis en la demencia precoz" - escrita prcticamente al ao de que E. Bleuler diera este nombre a lo que podra denominarse hoy en da sndrome de Kraepelin-Bleuler; "Sobre cogniciones vividas (errores de conciencia): Un sntoma psicopatolgico elemental". En 1919 escribe las "Psicologa de las concepciones del mundo", o si se prefiere de las cosmovisiones, lo que expresa su evolucin del campo de la medicina psicolgica al de la filosofa antropolgica, de tal forma que despus de ser nombrado asistente cientfico de psiquiatra en 1909 y docente privado en psicologa en 1913 y en la Universidad de Heidelberg, es nombrado profesor ordinario de filosofa en 1922, publicando a partir de 1932 su obra capital en tres volmenes en octavo sobre "Filosofa" y sobre la "verdad" en 1947, primer tomo de una "Lgica filosfica" sin terminar. De su obra escrita cabe tambin destacar en esta "era de crisis" o si se prefiere de "aldabonazos" a los sordos odos de la conciencia cultural y civilizadora europea "La situacin espiritual de nuestra poca", de 1931 -es decir, un ao despus de "La rebelin de las masas" de Ortega y Gasset y "El malestar de la cultura" de S. Freud- "la bomba atmica y el futuro de la humanidad" de 1958, "Dnde va Alemania" y dentro del contexto fenomenolgico-existencial que nos ocupa merece la pena recordarse "Razn y existencia" de 1935, "Filosofa de la existencia" de 1937, "La fe filosfica ante la revelacin" de 1962, "Origen y meta de la historia", etc.
INTRODUCCION GENERAL La psiquiatra es la doctrina mdica acerca de los trastornos y enfermedades psquicas, cualesquiera que
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sean su denominacin y contenido, as como sus niveles de organizacin acadmicos, universitarios, cientfico-tecnolgicos, asistenciales, filosficos, antropolgicos, culturales, etc. En cuanto a su estructura no difiere, en principio otras disciplinas mdicas, ya que se articula como ellas en reas de estudio, trabajo e investigacin, tal y como la defini la Comisin Nacional de Especialidad de Psiquiatra, en 1979, y actualiz en 1995, tal como se expone en el captulo correspondiente de rea 24 acerca de la gua de formacin del residente. Las tendencias de inspiracin fenomenolgica parte de la consideracin del hombre en su situacin y relacin con el mundo. A partir de autores como Husserl, Jaspers, Sarte y sobre todo Heidegger se establece una nueva forma de describir los modos psiquitricos del enfermar, Binswanger, Khun, Minkowski y otros enriquecen la psicopatologa tradicional; Medard Boss y Frankl entre otros dan fundamento antropolgico a la psicoterapia. Las descripciones fenomenolgicas de la psicopatologa o de la psicoterapia son compatibles con cualquier posicin respecto a la causa de las enfermedades mentales porque no se interesan directamente por la etiologa ni la patogenia. Es distinta la fenomenologa emprica de Jaspers que la fenomenologa eidtica de Husserl, quien en su obra pstuma acerca de "La crisis de las ciencias europeas y la fenomenologa transcendental" (1934-37), desarrolla su rica concepcin del hombre y de su tarea en la historia. En ella se subraya ya la implicacin del sujeto y del objeto cientficos en el acto del conocimiento, frente a posiciones filosficas y antropolgicas -sirvan de ejemplo Descartes o Kant- que han insistido en su separacin, en lo que se poda denominar una posicin dialgica de la ciencia, en una abierta crtica a la mera acumulacin de conocimientos, que se obtiene partiendo de los fenmenos y pasando posteriormente a las estructuras complejas de la experiencia, con sus interdependencias y procesos. Reducindolo a la mxima sencillez posible, el pensamiento humanstico fenomenolgico con sus implicaciones para la prctica, por ejemplo psicoteraputica, se puede considerar que toda investigacin crea una situacin social con una relacin de interdependencia entre investigador e investigado, en la que el investigador ha de convertirse en investigado, y contribuir al esclarecimiento y comprensin de su existencia y de su o sus consciencias, en funcin de sus problemas y objetivos. Por otra parte la investigacin fenomenolgica aborda tambin los problemas vitales y existenciales del hombre concreto, partiendo de su realidad y contexto social, sin tener que caer en circunstancialismos superficiales. Precisamente una de las crticas ms relevantes a esta orientacin estriba en la insuficiencia de una "fenomenologa gentico-evolutiva", al no poderse considerar como suficientes los esbozos de una "antropologa fenomnica de las edades de la vida", sin que el mtodo fenomenolgico desvele sus races y frutos. Esta insuficiencia se presenta ya en Jaspers y puede servir de ejemplo sus consideraciones acerca de los fenmenos obsesivos: "slo en la etapa de vida psquica voluntariamente dirigida es posible la obsesin psquica... Slo entre tanto que los procesos psquicos contienen una vivencia de actividad, pueden ser procesos obsesivos... Donde no tiene lugar una direccin voluntaria, donde no se da una eleccin, como en idiotas y nios, en perodos precoces del desarrollo, no hay tampoco ninguna convulsin y obsesin psquica" (Psicopatologa general. pg 160). Sin embargo, ni la fenomenologa como filosofa ni aplicada a la psiquiatra entraa estas limitaciones, ya que es posible el desarrollo de una aproximacin gentico-evolutiva y en funcin de los tiempo, pocas y perodos humanos, que por cierto, no debe confundirse con la comprensin gentica de la psicopatologa fenomenolgicas jasperiana. En todo caso son relevantes como preferencia para el
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psicopatlogo de orientacin fenomenolgica aquellos conocimientos que sirven para ahondar en la comprensin de la situacin vital y existencial, as como en lo que Jaspers denomin tambin "situaciones lmites" individuales y colectivas y que despus numerosos psiquiatras, entre otros Battegay, aplicaron a situaciones lmites psicopatolgicas concretas, por cierto utilizando tanto formas de comprensin estticas como genticas, y lo que es ms importante y al mismo tiempo, psicodinmicas, lo que vuelve a permitir hablar de una actitud psicolgica y psicoteraputica occidental y europea confluyente en un claro humanismo; estas situaciones vitales y existenciales dejan de ser as consideraciones puramente filosficas y antropolgicas que enraizarse e integrarse en la psicopatologa clnica concreta, de la existencia y de la vida cotidiana, de sus problemas vitales, en la cual los saberes y conocimientos se obtienen partiendo de los fenmenos y pasando a las ms complejas y estructuras de la experiencia y de los procesos individuales y colectivos. Para Husserl el mtodo propio de la fenomenologa en la "crisis de las ciencias como expresin de la crisis vital radical de la humanidad europea" sigue siendo la descripcin y anlisis de nuestras representaciones y vivencias, una vez realizado el proceso de distanciamiento por referencia a aquellas, denominado "Epoje" -o si se prefiere "poner entre comillas el juicio", "entre parntesis", "Einklammerung", "supresin "abstencin" o "desconexin" o "Ausschaltung"; en virtud de esta "reduccin fenomenolgica" el sujeto-, sin pronunciarse acerca de la realidad o irrealidad del mundo, como ya haban hecho los filsofos escpticos griegos, pero no slo, - se desentiende de sus creencias e imgenes ingenuas sobre la realidad, para restringir su foco de conocimiento (atencin, consciencia, representacin, etc.), a su contenido y captarle en su autenticidad o en su mismicidad. Esta desvalorizacin, puesta en juego, reduccin o "Epoje" fenomenolgica de todo lo que se considera real, no modifica nada nuestras apariencias y fenmenos, ni impide otro tipo de investigaciones, sino ms bien lo contrario, ampla el campo cientfico, puesto que la conciencia es para el investigador "conciencia de algo", es intencionada y es holstica. Para Husserl la conciencia no es una sustancia, sino pura intencionalidad, sin el ms mnimo residuo de objeto, de tal forma que para este autor la psicologa se encarga de la conciencia emprica adscrita a lo natural, mientras que la fenomenologa es una ciencia de la conciencia enajenada o abstrada de todo tinte psicolgico o naturalista, es decir la conciencia pura despus de todas las reducciones metodolgicas (fenomenolgicas y transcendental). En otras palabras la psicologa fenomenolgica sera para Husserl una ontologa regional de lo psquico -dispuesta a tomar nota de lo emprico de otras psicologas, de la conciencia o de las consciencias humanas, desde el inconsciente colectivo hasta la memoria consciente colectiva, y por supuesto, de las situaciones y experiencias de la vida humana- pero adaptada a un cuerpo individual y proyectada hacia el mundo real exterior e interior. La fenomenologa como tal no puede ser emprica, ya que la actitud fenomenolgica pura no se dirige a las formas empricas naturalistas de conciencia sino a la conciencia en general. En resumen, se poda considerar la psicologa fenomenolgica como la elaboracin de una psicologa descriptiva como captacin de lo puramente esencial de o a lo psquico ofrecido en el curso temporal de las vivencias intencionales humanas. Jaspers dio a la fenomenologa el sentido de descripcin emprica de la apariencia, y Husserl presenta la actitud fenomenolgica bsica y trascendental: ir a las cosas mismas y describir su significacin, tal como se muestra con evidencia. Merece la pena recordar tambin que el objetivo ideal que se propone en definitiva el mtodo fenomenolgico o ms precisamente Jaspers, ya en 1912 y en su artculo sobre: "La corriente o la dimensin investigadora o de investigacin fenomenolgica en psicopatologa" es el establecimiento de "una infinidad abarcablemente ordenada de cualidades psquicas irreductibles" (pg. 404 de la ed. original), o si se prefiere: "De las consideraciones anteriores surge de inmediato: lo importante que es -para hablar con una palabra clave- diferenciar las transiciones fenomenolgicas de las
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simas fenomenolgicas. Las primeras permiten ordenaciones fenomenolgicas; las ltimas, slo pares de opuesto o enumeraciones... Sin embargo, en el estado actual del problema en el cual muchos quieren reducir todo lo mental en lo posible a unas pocas cualidades simples, o, mejor dicho... a caer en la simpleza de aquellos sistemas psicolgicos construdos en base a unos pocos elementos... Si el ideal de la fenomenologa lo representa una infinitud abarcable y ordenada de cualidades mentales irreductibles, existe por otra parte un ideal opuesto a ste, el ideal de lo menos posible de elementos ltimos, tal como los que posee la Qumica, por ejemplo... Este ideal, orientado en las Ciencias de la Naturaleza, tiene ciertamente un sentido con respecto a la gnesis de las cualidades psquicas... Pero para la fenomenologa misma tal exigencia parece completamente insensata. El objeto del anlisis fenomenolgico es hacerse consciente de los fenmenos mentales mediante una ntida delimitacin... En contraposicin a estas concepciones, la fenomenologa no tienen ni siquiera el ideal de los menos posibles elementos ltimos. Por el contrario, ella no desea limitar la infinitud de los fenmenos mentales, pero s hacerles en lo posible -naturalmente que esto es una tarea infinita tambin- abarcables, ntidamente conscientes y reconocibles aisladamente. De esta manera y ha grandes rasgos hemos descrito el mtodo y la meta de la fenomenologa". (pg. 408 y 409 de la ed. espaola de Escritos psicopatolgicos. 1977). En otras palabras, "la fenomenologa tiene que ver slo con lo realmente vivenciado, slo con lo intuble y no con unas ciertas cosas a las que se considere en o como la base de lo mental y que puedan ser teorticamente construdas. En todas sus comprobaciones (fenomenolgicas) se deber preguntar: Es esto realmente vivencial (vivenciado)?. Est esta dado tambin realmente en la conciencia?". (pg. 409), es decir, se consigue la captacin estable de los fenmenos psicopatolgicos como fenmenos psquicos delimitados prescindiendo del conjunto coherente, estructurado y dinmico del psiquismo donde se inserten, enrazan y acuan. El verdadero modo cognitivo, el mtodo cognoscitivo del mtodo fenomenolgico de Jaspers (1912, pgs. 395, 406 y ss.; 1963, pg. 330 y ss.; 1965, pg. 250 y ss., de las ediciones originales) es la "comprensin esttica" propia de la "psicologa fenomenolgica". La "comprensin gentica" permite el saber del conjunto coherente psquico o de la totalidad del sentido y del significado del psiquismo y se constituyen en "psicologa comprensiva", que como se ha de recordar, abarca y configura la psicologa, psicopatologa y psiquiatra en las acepciones tradicionales de estos trminos. Como muestra de esta bsqueda de la neutralidad y especificidad en los mbitos de la salud y enfermedad mental a la que aspira la fenomenologa puede recordarse esta consideracin psicopatolgica de K. Jaspers: "La expresin enfermo en su generalidad no dice absolutamente nada en el dominio psquico; pues esta palabra abarca al idiota y al genio, abarca a todos los individuos. Nada nos ensea la declaracin de que un individuo est psquicamente enfermo, sino slo cuando omos acerca de manifestaciones y procesos determinados de su alma". Tambin ha de mencionarse a Heidegger quien establece que antes de estudiar el problema del Ser, hay que estudiar al existente particular. Su obra inicial es una descripcin fenomenolgica de la existencia de ese Hombre. Por otro lado Sartre afirma que todas las descripciones fenomenolgicas pueden realizarse sin referirse a un sujeto trascendental; es una fenomenologa sin referencia alguna a una subjetividad. Intenta llevar a cabo una psicologa fenomenolgica, pero acaba en una antropologa. En este sentido y con todas las dificultades que entraa interpretar un complejo y heterogneo movimiento histrico y filosfico que abarca desde el preludio de la primera Guerra Mundial hasta las
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consecuencias de la segunda, puede hablarse de una tercera orientacin histrica de la psicopatologa continental europea que consisti en la creacin y desarrollo de un sistema analtico-existencial, existencialista y antropolgico, que fundament el concepto de salud y enfermedad en trminos vitalistas, en el sentido de considerar la estructura espiritual concreta del individuo, plantendose tambin la naturaleza de la enfermedad no como una categora absoluta, sino como una cuestin integrable o relativa a la esencia del ser y del existir. En otras palabras y desde esta perspectiva, la psicopatologa se abre a todas las direcciones noseolgicas y se transforma en una antropologa filosfica, que puede recibir tanto apellidos como se quiera y donde es pertinente preguntase si el trmino patologa conserva an un solo sentido y un solo significado. En principio, todos estos pensadores muestran una actitud fenomenolgica comn caracterizndose por estos rasgos: - la naturaleza descriptiva de todo conocimiento; - el hombre existe en el mundo hacia los otros y, por tanto, su experiencia no es puramente personal; - la filosofa fenomenolgica se transforma en una antropologa. La fenomenologa ha enseado a la psiquiatra que tambin debe respetar la ley de ir a las cosas mismas. La obra de Binswanger representa un esfuerzo por intentar caracterizar a cada enfermo por el modo en que vive la transformacin de su experiencia en el mundo. Es importante sealar la opinin de Van der Berg de que el psiquiatra debe retener de la actitud fenomenolgica la necesidad de considerar la relacin mdico-enfermo como fuente de comprensin de la significacin de los sntomas fundados en ese reencuentro. Minkowski seala que la psicopatologa ha de ser una psicologa de lo patolgico, es decir, una fenomenologa y no una patologa de lo psicolgico. La psicopatologa clsica estudia el sntoma sin tener en cuenta si ste cambia sus cualidades y su significacin por el contexto en el que se da el cuadro clnico. El psiquiatra con actitud fenomenolgica debe captar de un modo directo y total los fenmenos vivenciales y de conducta anormales. Lo esencialmente fenomenolgico es la consideracin del psiquismo como intencionalidad, y no como interioridad, comprendiendo la situacin del enfermo con la situacin. El estudio se desplaza del enfoque objetivo del enfermo al estudio del paciente en relacin con el mdico, la familia y el entorno porque el hombre est en el mundo y es all y con el mundo como l se conoce. Por ltimo y en esta introduccin general merece la pena recordarse que Jaspers parece que propuso unos modos cognoscitivos -o si se prefiere "cognitivos"- categoriales y tipolgicos de comprensin esttica y gentica, sin cuya consideracin atenta no pueden entenderse an hoy los conceptos implcitos o explcitos de las grandes sistemticas psiquitricas de una poca de tres generaciones al menos -E. Kraepelin, E. Bleuler, K. Schneider- y por lo tanto las nosologas, nosografas y nosotasias actuales, cualesquiera que sea su nombre de moda y, por supuesto, sus referenciales clnicos tales como "de primer orden o rango", "procesual", "primario", "desarrollo", etc. A continuacin se resumen algunos autores
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germnicos, entre otros muchos europeos, de un cierto inters en el movimiento fenomenolgico en diversos mbitos. ALGUNOS AUTORES GERMANICOS DE INTERES EN EL MOVIMIENTO FENOMENOLOGICO EN CIENCIAS HUMANAS,FILOSOFA PSICOPATOLOGIA Y PSIQUIATRIA DILTHEY HUSSERL, E SCHELER, M. JASPERS, K. WEBER, W. HEIDEGGER, M. EL METODO PSICOPATOLOGICO La psiquiatra es antes que nada medicina, un conjunto de saberes que pretenden ser cientficos dirigidos a la curacin del enfermo mental. Solamente se diferencia de la medicina general en que ha debido elaborar tcnicas especficas pues su objeto formal es el hombre enfermo de la mente. Se ha desarrollado la patobiografa, tcnicas de exploracin psicolgica y teraputicas especficas con la psicoterapia que se utilizan adems de las tcnicas habituales de la medicina general. La psiquiatra, pues, ocupa un lugar singular en el mbito de las ciencias, no puede situarse exclusivamente como ciencia de la cultura o como ciencia de la naturaleza. Es Dilthey quien concibe dos modos de metodologa, la explicacin y la comprensin que corresponden a los dos tipos de ciencia: de la naturaleza y de la cultura, respectivamente. La metodologa en psiquiatra utiliza tanto orientaciones explicativas como comprensivas y esto es lo que ha llevado a importantes tensiones en el mbito de la psiquiatra y a considerar el fenmenos psicolgico de modo diferente, por lo menos en su tratamiento cientfico. La psiquiatra de orientacin somaticista ha intentado utilizar el mtodo de la ciencia positiva, es decir, de las ciencias de la naturaleza. Pero si una caracterstica esencial de la ciencia positiva es la exigencia de objetividad y de medida, cmo es posible tratar cientficamente lo psquico si es esencial su carcter subjetivo y cualitativo?. Las mayores dificultades se han presentado con la consideracin o no de la personalidad como algo nico e irrepetible, lo relativo a la validez de la intuicin para captar el fenmeno psicolgico; los problemas con la medida, con la introspeccin, la posibilidad o no de experimentacin y, por ltimo, con el concepto de causalidad. De todas maneras ninguna de estas cuestiones han conseguido anular el hecho de admitir la psicologa y la psiquiatra de orientacin cientfico natural en el mbito de las ciencias de la naturaleza. DROYSEN, J.G. SIMMEL, G. STRAUSS, E. SCHNEIDER, K. BINSWANGER, L. JANZARIK, W.
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Las consecuencias fundamentales para la psiquiatra han sido el desarrollo de tcnicas psicomtricas, aplicacin de la epidemiologa, el uso de tcnicas de modificacin de conducta y adems utilizar tratamiento estadstico y la elaboracin de ciertos modelos matemticos. La mayor dificultad viene de que la psicologa o la psiquiatra de corte cientfico-natural da slo una ayuda marginal al anlisis autntico de los problemas que tiene planteada la clnica psiquitrica y, por el momento el anlisis de los cuadros mentales slo parece posible con un tratamiento directo de las manifestaciones patolgicas. A continuacin analizaremos aspectos de la psicologa comprensiva de Jaspers y de la fenomenologa existencial.
PSICOLOGIA COMPRENSIVA DE JASPERS Marco conceptual La obra de Jaspers fue el primer planteamiento fundamental a parte de la pura consideracin clnica, elaborando el primer modelo para caracterizar la Patologa mental. Hasta este momento imperaba la Psiquiatra clnica elaborada por Kraepelin surgiendo autores como Bleuler, Bonhoeffer y Hoche oponindose a las entidades nosolgicas kraepelianas. De todas formas, la elaboracin de la Psicopatologa debemos buscarla sobre todo en el campo de la filosofa con la Fenomenologa de Husserl y con la Psicologa de Dilthey. La psicopatologa General de Jaspers se basa en dos ideas fundamentales: - La existencia de diversos mtodos en Psiquiatra: clnicos, antropolgicos, psicolgicos, etc., sin conexin entre ellos; no siendo la Psiquiatra un derivado de estos sino un todo, siendo una visin totalizadora. - La aceptacin de que en la Psicologa es posible un conocimiento cientfico. Con el planteamiento de la Psicologa y Psicopatologa de Jaspers podemos captar todas las exteriorizaciones del hombre por medio de cuatro mtodos: Psicologa subjetiva o fenomenolgica, Psicologa objetiva, Psicologa comprensiva y Psicologa explicativa. Psicologa y psicopatologa subjetiva o fenomenolgica Lo que pretende Jaspers es la descripcin de los fenmenos psquicos del paciente tal como se muestra en su conciencia y rechaza la intuicin esencial defendida por Husserl. Los rasgos esenciales de su concepcin es hacer presente, delimitar y describir los fenmenos mentales. Jaspers distingue en la vida Psquica dos conceptos: los elementos como hechos aislados que son construcciones artificiales
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necesarios para introducirnos en la vida psquica ajena, y el estado de conciencia que es el conjunto de la vida psquica, la totalidad y la verdadera realidad fenomenolgica. Jaspers estableci dos formas de comprensin, referidas al mtodo, y otras dos referidas al objeto. Metodolgicamente distinguimos la comprensin emptica: de la vivencia del paciente en cuanto pueda o no ser revivida por el observador, y la comprensin racional: la intelectual o como representacin. Con respecto al objeto diferenciamos una comprensin esttica o fenomenolgica, integrada por las cualidades psquicas tal como son vivenciadas por el paciente, y una comprensin gentica: la capacitacin de la procedencia de lo psquico a partir de lo psquico, que representa la autntica comprensin en el sentido original de una psicologa comprensiva. Estos conceptos han sido de gran trascendencia y fundamentales en psicopatologa. Recordar que las nociones bsicas de reaccin, proceso y desarrollo han servido para ordenar adecuadamente las manifestaciones patolgicas de la vida psquica. K. Schneider enriqueci estos conceptos; su comprensin es singularmente representativa, ya que se refiere a la comprensin de las formas de la vivencia. La comprensin de Jaspers se refera a los contenidos, es una comprensin de motivo. La otra distincin bsica establecida por Schneider fue la diferenciacin de las nociones de Dasein y Sosein de los estados psquicos para referirse a las modalidades y formas vivenciales a lo largo de todo el contexto histrico-vital y para las modalidades y estructuras en un momento dado respectivamente, pero lo decisivo es que Schneider desarroll especialmente la cuestin de la continuidad o no de la vida psquica mientras que Jaspers acentu la comprensin actual de la vivencia. En Jaspers lo psictico es incomprensible en el sentido de extrao y en Schneider lo es en el sentido de rotura en la continuidad de la vida psquica. Existen dos aportaciones bsicas de la Psicopatologa subjetiva o fenomenolgica; la primera es la descripcin y caracterizacin de los fenmenos patolgicos: alucinaciones, delirios, obsesiones, etc., y la segunda es reconocer en las psicosis la existencia de vivencias propias de cada enfermedad, lo que representa una base slida para el diagnstico. Psicologa y Psicopatologa objetiva Intenta valorar los hechos perceptibles por los sentidos, analizndose los rendimientos, los procesos somticos concomitantes a los psquicos, las expresiones significativas, los fenmenos conductuales y de la creatividad humana. Con esta psicopatologa no se aportaron planteamientos conceptuales nuevos. Psicologa y Psicopatologa comprensiva Intenta relacionar los diversos hechos psicopatolgicos entre s, como una nueva tarea despus de la recogida y descripcin de dichos hechos, para ello Jaspers establece dos mtodos: La Comprensin, mediante la cual se comprende genticamente lo psquico en virtud de otros hechos psquicos y la Explicacin, por medio de la relacin causal.
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Para la Psicopatologa de Jaspers existen dos categoras del Espritu: El Desarrollo que describe la evolucin de un individuo a lo largo de la vida (Biografa), y el Motivo que participa de las tres categoras de Dilthey como son el Significado, el Fin y el Valor. En la Comprensin Dinmica hay tres campos bsicos: las relaciones comprensibles, los mecanismos por los que se producen estas relaciones y la autocomprensin del enfermo. No cabe duda que fue la nocin de Reaccin vivencial anormal lo que la Psicologa comprensiva aporta, de manera fundamental, a la Psicopatologa. Una reaccin vivencial anormal es la respuesta afectiva y dotada de una motivacin plena de sentido a una vivencia. Sus rasgos bsicos son: la relacin comprensible entre el contenido de la reaccin y el de la vivencia; que la reaccin es fruto de la vivencia y que aquella es dependiente del tipo de vivencia, que sea posterior y que desaparezca al ceder el motivo. De esta forma se han podido diferenciar las "verdaderas reacciones vivenciales" de las Psicosis "desencadenadas" donde no hay relacin de sentido con el motivo desencadenante. Psicologa y Psicopatologa explicativa Se ocupa de las relaciones causales externas que se establecen segn el modelo de las ciencias naturales; en estas relaciones siempre hay algo incomprensible, donde aparece lo biolgico hay siempre incomprensibilidad que se hace inteligible al imaginarse un extraconsciente que ser su substrato; por otro lado aparecen tambin relaciones causales comprensibles cuyo substrato est en la conciencia. Llegamos a la nocin de Proceso y Desarrollo decisiva en Psiquiatra: hablamos de desarrollo de una enfermedad cuando comprendemos los cambios que la biografa experimenta; no hay rotura de la personalidad del sujeto. En contraposicin, la nocin de proceso indica siempre una ruptura en la personalidad y en su curso apareciendo lo incomprensible por lo que los procesos solamente son explicables. K. Schneider separ ms ambos conceptos en su tesis sobre la concepcin sobre la enfermedad, diferenciando entre proceso patolgico y variaciones anormales de la vida psquica, presentando a la esquizofrenia y a la ciclotimia en el primer grupo, agrupando a la fase y al brote junto al proceso y separndolo de los desarrollos. Conclusin Las aportaciones fundamentales de los diversos modelos psicolgicos clnico-fenomenolgicos a la psicopatologa han sido entre otros: - Psicologa fenomenolgica: Depresin y delimitacin de los fenmenos patolgicos. Caracterizacin de los Sntomas primarios y secundarios. - Psicologa comprensiva: Reacciones vivenciales anormales y Desarrollos psicopatolgicos.
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- Psicologa explicativa: Proceso. Brote y Fase.
ESCUELAS FENOMENOLOGICAS La limitacin ms importante de la psicologa comprensiva es precisamente una limitacin conceptual, en el sentido de que, por definicin, lo psictico es incomprensible, lo que quiere decir que el psiquiatra debe renunciar a comprender precisamente la manifestacin central del objeto de su ciencia. En parte por la necesidad de no renunciar a la comprensin de los psictico y en parte por el advenimiento de una serie de movimientos filosficos y mdicos, es por lo que surgi la psiquiatra fenomenolgica. La psicologa comprensiva que hemos comentado, es en cierto modo fenomenolgica, especialmente la que deriva de Jaspers. Esta fenomenologa puede designarse como descriptiva y hay que distinguirla de las escuelas fenomenolgicas caracteriales y de las existenciales. Escuelas fenomenolgicas estructurales y categoriales Intentar una comprensin de la vida psquica, pero a partir de una determinada estructura. Se alejan de la pura descripcin y establecen hiptesis o teoras explicativas por lo que estn ms cerca de la ciencia emprica positiva que Jaspers. Muy emparentada con estas escuelas est el anlisis intencional o estructural de Kronfeld. Este autor piensa que toda funcin psquica hay una actividad continua del Yo, el cual no es slo activo en la objetivacin sino tambin en la intencin. El acto como fenmeno objetivo o como intencin puede ser tratado fenomenolgicamente, pero no puede serlo el que tales actos sean objetivos o intencionados. Tambin separndose de la fenomenologa descriptiva de Jaspers se encuentran el anlisis estructural de Minkowski y la consideracin contructivo-gentica de Von Gebsattel. Estos autores tienen en comn el hecho de intentar una base gentica que explique todo el fenmeno psicopatolgico. Intentaron reconstruir el mundo interior de los pacientes sobre el anlisis de los modos de experimentar los enfermos las categoras en sentido kantiano: el tiempo, el espacio, la causalidad, etc. Han hecho importantes aportaciones al conocimiento de la vida psquica normal y patolgica, pero en rigor sus tesis no pueden ser consideradas como fenomenolgicas en sentido estricto. Fenomenologa existencial El existencialismo como tal es un trmino nebuloso, que ha sido intudo por todas las esferas del pensamiento humano, ya que innumerables creadores - escritores desde Homero, Virgilio y Horacio hasta Kafka, Rilke y Cams, dramaturgos desde Sfocles y Eurpides a Kleist, Sartre y Beckett, pintores desde las Cuevas de Altamira a Van Gogh, Cezanne y Kandisky, filsofos intuitivos, desde Pitgoras y Anaximenes hasta Bacon, Spinoza, Dilthey, Borh, telogos desde Buda hasta San Buenaventura, Toms de Aquino o Nieburh lo han sentido dentro de ellos mismos. Pero ha sido a partir de la "metapsicologa y metafilosofa romntica" -y como polo dialctico al imperialismo hegeliano- cuando se ha configurado ese movimiento filosfico-cultural que ha sido denominado como "existencialismo" y que incluye fundamentalmente a Kierkegaard, Heidegger, Jaspers y Sartre, que en cierto modo ha sustituido y
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complementado a los sistemas psicopatolgicos fenomenolgicos, presionados en todos los niveles por los socio-culturales, psicoanalticos y conductistas-materialistas de todo tipo. Por otra parte, debe tenerse en cuenta tambin que tanto Heidegger como Jaspers rechazarn su adscripcin al "movimiento existencialista", e incluso este ltimo tomar una actitud crtica e hipercrtica frente a la comprensin psicodinmica, y por supuesto, al entonces naciente "movimiento psicoanaltico". En conjunto y en su sentido ms amplio podra incluso considerarse que los movimientos fenomenolgicos y existencialistas abarcan un espectro que va desde una psicologa humanstica hasta una psicoterapia humanstica, centrada en un abordaje global del hombre considerado como tema central de estudio y que se constituye en una especie de "tercera va o camino" junto al psicoanlisis y al conductismo de la poca, con los que tambin se relaciona siquiera parcialmente. Tampoco deben olvidarse algunos aspectos metodolgicos, antropolgicos y psicopatolgicos del movimiento analtico-existencial de Binswanger, Boss, Zutt, etc., y cuyos orgenes histricos en el rea de la psiquiatra pueden remontarse a la "crisis de las ciencias europeas" posterior a la I Guerra Mundial y sobre todo a la tensin entre la psicopatologa clnica, sistemtica y semiolgica tradicional versus el psicoanlisis, por cierto el primer movimiento psicolgico y psicopatolgico global u holstico en llamar la atencin sobre el "malestar de la cultura" y a partir de la dcada de los treinta. En todo caso naci as lo que podra denominarse "psiquiatra antropolgica" fundada por psiquiatras que habran de alcanzar su renombre en nuestro pas dcadas despus, como Ludwig Binswanger, Viktor von Weizcker, Erwin Straus, Viktor von Gebsattel, Eugne Minskowski, Hans Kunz, entre otros. Desde este punto de vista merece la pena tenerse en cuenta que la influencia de Jaspers fue menos quizs en la psiquiatra antropolgica y analtico-existencial germnica que en Espaa, donde algunas de sus obras, especialmente su Psicopatologa general fue el libro de cabecera de algunas generaciones de psiquiatras. Al lado de este movimiento fenomenolgico y existencial se diferencian otras ramas, que tendrn una gran influencia en la "Medicina en movimiento" de Siebeck, en la "antropologa configuracional" o de la forma de von Weizcker, y en la "Medicina y psicopatologa psicosomtica" de esta orientacin, como fuente de unin entre la psicopatologa y las diversas disciplinas mdico-quirrgicas. A modo de ejemplo merece tambin la pena recordar que para estas "antropologas psicosomticas de orientacin fenomenolgico-asistencial" todo sntoma considerado como psicosomtico se comprende como la expresin corporal de una determinada relacin individual con el mundo, en lo que se considera una "corporacin o corporizacin "referencial mundana; desde esta perspectiva la solicitud, preocupacin o cuidado por el prjimo no es slo "de momento", sino y principalmente "preventiva" pues slo el mostrar esta solicitud puede ayudarle a asumir la propia libertad y responsabilidad individual para la realizacin prctica de cada existencia, que se constituye as en el objetivo prioritario y ltimo de toda forma de terapia de cada hombre en su mundo con una personalidad irrepetible, creadora y en evolucin continua. La creacin de una "analtica existencial y personal" con V. Frankl e I. Karuso, la creacin de una Asociacin Americana para Psicologa Humanstica con C. Rogers, R. May, C. Bhler, y desde la dcada de los 70 el desarrollo de una Sociedad Europea de Psicologa Humanstica, constituyen en cierto modo la derivacin ms actual de estas tendencias. Esta fenomenologa asistencial est ligada a las anteriores, sobre todo con la obra de Minkowski, siendo sus mximos exponente Kuhn y Boss. El anlisis existencial es simplemente antropologa fenomenolgica en el sentir de Binswanger. Quiere describir una existencia, la del enfermo mental; parte del principio existencial de Heidegger: el hombre es un ser en el mundo. El anlisis existencial va a estudiar precisamente la manifestacin del ser, el mundo, ya que ser y mundo forman una unidad y por
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esto estudiando el mundo, podemos tener noticias del ser. Binswanger seal que la escisin sujeto-objeto ha sido el autntico cncer de la psicologa. Ser en el mundo implica siempre estar en el cosmos, con seres como yo, con coexistentes y trascender. Los autores han descrito una serie de mundo patolgicos que han servido para ayudar a comprender un elemento constitutivo del hombre, pero a diferencia de l, en lugar de intentar someterlos a la razn, piensa que precisamente constituyen la razn de la existencia. Por otro lado, la consideracin bsico del yo-t ha dado lugar a un notable cambio en la tcnica psicoterapetica, y que aqu se trata de un autntico encuentro interhumano.
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- Minkowski E. Le temps vcu. Coll. Evolution psychiatrique. Paris. 1933. (Hay tradiccin espaola. Fondo Cultura Econmica. Mxixo, 1973). - Ruz C. Corrientes del pensamiento psiquitrico. En Psiquiatra de D. Barcia, C. Ruz Ogara y JJ. Lpez-Ibor, 1 edicin, 1982. Cap. III, pp. 44-58. - Scheler M. Esencia y formas de la simpata. Biblioteca Filosfica. Losada. 3 Edicin. 1957 - Schneider K. Patopsicologa clnica. Ed. Paz Montalvo. Madrid, 1963. - Weitbercht HJ.: Manual de Psiquiatra. Ed. Gredos. Madrid, 1969.
BIOLOGICAS Autor: F. Batlle Batlle Coordinador: M. Casas Brugu, Barcelona
La propuesta de que las enfermedades mentales pueden tener un origen orgnico, se enuncia ya claramente en los trabajos de las escuelas hipocrticas de la antigedad clsica. Desde entonces y hasta que un autor como Guze se atreve a publicar un artculo en 1989 en que se plantea si existe algn tipo de psiquiatra que no sea biolgica, han transcurrido veinticinco siglos en los que la visin de la enfermedad mental como producto de una disfuncin del sistema nervioso ha pasado por mltiples avatares y visicitudes. Nombres como Gall, Cullen, Morel, Bayle, Griesinger, Westphal, Kraepelin, etc., estn indeleblemente ligados a este intento de objetivizar desde el punto de vista de la medicina, los sustratos biolgicos de las trastornos psquicos. Es muy difcil encontrar una adecuada definicin de los fundamentos y objetivos de las corrientes de orientacin biolgica en psiquiatra, a pesar de la gran cantidad de artculos que a ellas se refieren. Pichot, en 1992, expone con gran brillantez su visin actual sobre el tema: "La Psiquiatra Biolgica es la corriente de pensamiento que considera que las alteraciones somticas tienen un papel preponderante en el origen de los trastornos del comportamiento y que, en consecuencia, son ante todo las investigaciones biolgicas las que permitirn descubrir la etiologa y la patogenia de los mismos y el lograr unas teraputicas fsicas o qumicas que sean eficaces. Salvo en las posturas extremas que haya podido adoptar, admite que unos factores psicolgicos y/o sociales son susceptibles de desempear un papel en conjuncin con los determinantes biolgicos como elemento causal o favorecedor del trastorno y que unas psicoterapias o unas socioterapias puedan desempear eventualmente una accin favorable, pero a pesar de estas concesiones, sus representantes estan convencidos de la primaca de lo somtico".
PSIQUIATRIA BIOLOGICA Y NEUROCIENCIAS Del inicio de la psicofarmacologa a la Dcada del Cerebro
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Al iniciar la segunda mitad del presente siglo, la psiquiatra se enfrentaba, en su intento de figurar como miembro de pleno derecho en el conjunto de ciencias mdicas, con dos barreras aparentemente infranqueables: La gran dificultad para establecer sustratos orgnicos alterados que pudieran correlacionarse con los diversos trastornos psquicos observados en clnica y la falta de tratamientos especficos para las denominadas enfermedades mentales. Ciertamente, se saba que traumatismos craneales y diversas noxas externas, como infecciones, enfermedades sistmicas o sustancias txicas, podan alterar el funcionalismo cerebral hasta el punto de llegar a mimetizar la sintomatologa de determinadas enfermedades psquicas consideradas como "endgenas", indicando ello una probable base orgnica subyacente a estos trastornos. Tambin se conoca el efecto beneficioso de algunas sustancias psicotropas, como los derivados del opio, los barbitricos y las anfetaminas, as como la utilidad de tratamientos fsicos, como los comas hipoglucmicos o la electroconvulsivoterapia. Sin embargo, la falta de especificidad y de correlacin causa-efecto de la mayora de las intervenciones teraputicas, impeda constituir un cuerpo de doctrina consistente. Con la aparicin de los psicofrmacos en 1952, autntica revolucin teraputica slo comparable, en aquel momento, a la introduccin de los antibiticos, se abre realmente una nueva era que permiti levantar, progresivamente, la bandera de una autoproclamada "psiquiatra cientfica" de base eminentemente biolgica. Sin embargo, por desgracia, la gran mayora de grandes familias de psicofrmacos fueron introducidas en clnica gracias a la "serendipia" -trmino que significa el descubrimiento de hechos y cosas novedosas a travs de la casualidad captada por un observador bien entrenado- lo cual oblig, a falta de consistentes hallazgos fisiopatolgicos, a elaborar hiptesis de trabajo sobre la etiopatogenia de los trastornos mentales basadas, exclusivamente, en el progresivo y parcial conocimiento de los mecanismos de accin de los psicofrmacos que se iban descubriendo, con lo cual la psiquiatra de orientacin biolgica estaba fcilmente expuesta a la confrontacin dialctica de sus mltiples detractores. Junto a ello, con la llegada de los aos 60, la psicofarmacologa propicia, al facilitar la salida de las instituciones manicomiales del paciente medicado y su progresiva integracin social, la eclosin de la mal llamada antipsiquiatra, que aportar evidentes beneficios desde el punto de vista asistencial, pero que aliada de las orientaciones dinmicas arrinconar, durante un par de dcadas, a la psiquiatra de orientacin biolgica, etiquetndola de reduccionista y ridiculizando -"camisas de fuerza farmacolgicas"- o proscribiendo -electroconvulsivoterapia, psicociruga- sus armas teraputicas ms efectivas. Es el momento en que se reclaman "Facultades de Salud Mental" separadas de las de Medicina. En este contexto, el inicio de la expansin de las neurociencias pasa totalmente desapercibido para la gran mayora de psiquiatras y solamente algunos reductos universitarios, (Escuela de Saint Louis y grupos neo-kraepelianos en EE.UU., Instituto de Psiquiatra de Londres, etc.) seguan apostando por una visin ms cientfica de la especialidad, vindose muchos de ellos en la necesidad de diferenciarse de otras escuelas adoptando el calificativo de "biolgica" para la orientacin psiquitrica que postulaban. Progresivamente, esta denominada psiquiatra biolgica fue delimitando sus objetivos y su campo de actuacin: retorno a la medicalizacin de las enfermedades mentales, reclamando la categora de especialidad mdica de pleno derecho; focalizacin de su inters en los trastornos psquicos propiamente dichos, para lo cual busca definirlos de forma operativa a travs de criterios diagnsticos consensuados y
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medirlos con instrumentos de evaluacin validados; entusiasmo por todas aquellas disciplinas cientficas que faciliten un mayor conocimiento de las bases etiopatognicas de estos trastornos y, finalmente, desarrollo de una metodologa rigurosa para efectuar estudios clnicos sistemticos tendentes a delimitar aquellos tratamientos que puedan ser objetivamente considerados como efectivos. A principios de los aos 80 la psiquiatra biolgica est ya suficientemente madura para poder destacarse del resto de las escuelas que trabajan en salud mental y desear acercarse, sin miedo a perder su identidad, a las denominadas "neurociencias". Desde entonces, el uso acadmico de este trmino, "neurociencias", es cada vez ms frecuente en psiquiatra, hasta el punto de que algunas revistas de divulgacin de salud mental se hacen eco del nacimiento de esta, aparentemente, nueva disciplina cientfica. Las neurociencias, en minscula, es decir, las distintas disciplinas que se ocupan del estudio de la estructura y funciones del sistema nervioso, tanto en su vertiente neurolgica como psicolgica, son tan antiguas como la mayora de las restantes ramas cientficas que componen la medicina actual aunque, al no tener inicialmente una entidad propia aceptada acadmicamente, se vean obligadas a desarrollar su labor integradas en otras de nombre ms consagrado como la neurologa, la psiquiatra, la psicologa, las ciencias mdicas bsicas, etc. Las Neurociencias, en mayscula, se definen como un conjunto de disciplinas que, siguiendo el mtodo cientfico-natural, han efectuado la declaracin explcita de constituir una rama del saber dirigida al intento de comprensin holstica de la estructura y funcionalismo del sistema nervioso. Actualmente, la psiquiatra es considerada, por derecho propio, como parte integrante, y necesaria, de las neurociencias, a pesar de que algunas de las diversas escuelas que la componen no trabajen, habitualmente, utilizando el mtodo cientfico natural. No ha sido ste, sin embargo, un proceso fcil. Dadas las conocidas especiales peculiaridades de la psiquiatra, nica especialidad de la medicina en la que sus miembros pueden defender puntos de vista no solo totalmente divergentes, sino contrapuestos, respecto de un mismo tema o entidad nosolgica, despus de la II Guerra Mundial los profesionales que desde la anatoma, la histologa, la bioqumica, la fisiologa, etc. trabajaban sobre el sistema nervioso, intentaron aunar esfuerzos exclusivamente con la neurologa, especialidad considerada mucho ms "cientfica" que la psiquiatra y la psicologa, en su intento de abordaje global del estudio del sistema nervioso central. Dos poderossimas razones, sin embargo, se lo impidieron. La primera fue el hecho de que, sin la psiquiatra y la psicologa, les hubiera quedado una importantsima rea de conocimiento por cubrir: el estudio fisiopatolgico de las actividades neuronales que se organizan para dar lugar a lo que, en conjunto, se denomina psiquismo humano y que constituye la expresin mxima de la sofisticacin del funcionalismo del sistema nervioso. Tanto si se intenta superar el dualismo cartesiano cerebro-mente con la asuncin reduccionista, a un plano estrictamente biolgico, de que la mente es una pura funcin del cerebro, como si se aceptan argumentaciones provenientes de la antropologa filosfica, magnficamente representadas en nuestro pas por Zubiri, para quin el ser humano no tiene organismo y psique, si no que es psico-orgnico, siendo cuerpo y mente dos subsistemas que se complementan e integran para generar un nico sistema completo, el "estado psicobiolgico", que Lan Entralgo entiende como "una estructura csmica esencialmente nueva respecto de las que inmediatamente le han precedido, dotada de propiedades estructurales esencial y cualitativamente distintas de las que haban mostrado todas las estructuras precedentes", las nuevas
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neurociencias no podan, de ninguna forma, circunscribirse exclusivamente al estudio del puro componente orgnico, dado que tienen marcado como objetivo final, segn claramente apunta Barraquer Bordas, el estudio del sistema nervioso "como un todo". La segunda razn, vena determinada por un hecho incuestionable: la aparicin de la moderna psicofarmacologa en 1952 fue el inicio, y aun actualmente es el motor, del extraordinario florecimiento de las neurociencias. La gran revolucin teraputica que signific la aparicin sucesiva, en el plazo de una dcada, de potentes frmacos antipsicticos (1952), antidepresivos (1957) y ansiolticos (1960), vino acompaada, gracias a la masiva aceptacin de estos nuevos tratamientos por una gran mayora de los profesionales de la psiquiatra, de importantes logros econmicos de la industria farmacutica que, sabiamente, apost por aplicarlos en el desarrollo de nuevas lneas de investigacin centradas en el sistema nervioso central (SNC). Aun actualmente, y a pesar de la gran diversificacin de los medicamentos disponibles en neurologa, el apartado "psicofarmacologa" sigue constituyendo el principal nutriente de los fondos que se destinan a la investigacin bsica del SNC. Sin embargo, la psiquiatra, salvo contadas excepciones, tard casi treinta aos en aprovechar esta situacin privilegiada para integrarse, al menos parcialmente, en este gran movimiento cientfico que focalizaba su atencin en el estudio del sistema nervioso. Se inician los aos 90, "Dcada del Cerebro", con un deseo generalizado de entendimiento y colaboracin, olvidando las crueles luchas tribales de los aos 60 y 70, por parte de la gran mayora de las diversas escuelas y corrientes que constituyen el panorama psiquitrico actual. La psiquiatra de orientacin biolgica abandona progresivamente algunas actitudes dogmticas que, a pesar de ser muy poco cientficas, se haba visto obligada a adoptar para conseguir conquistar un espacio vital en el que poder desarrollarse y, segura de s misma, con la tranquilidad que le proporciona el saber que est bien implantada en la mayora de centros hospitalarios universitarios, inicia una segunda revolucin conceptual, despus de la que supuso el advenimiento de la psicofarmacologa, y empieza a contemplar al cerebro no solamente como un rgano enfermo donde se originan los trastornos psquicos, incapaz, la mayora de las veces, de sanar sin la ayuda de los actuales tratamientos farmacolgicos, sino, tambin, como el rgano que con grandes posibilidades de ser "estimulado" y "reprogramado", puede convertirse en el principal motor de sus propios procesos curativos. Para ello, sin embargo, reconoce que es imprescindible profundizar en el conocimiento de la morfologa y funcionalismo del SNC y esta conviccin se refleja claramente en el contenido de las revistas psiquitricas que poseen un mayor factor de impacto dentro de la literatura cientfica internacional: justo despus de los artculos centrados en aspectos nosolgicos y en los resultados de los ensayos clnicos que investigan la efectividad de los nuevos psicofrmacos, aparecen, cada vez ms frecuentemente, los trabajos que se centran en los diversos sistemas de neurotransmisin y neuromodulacin, con un especial inters por el estudio sistemtico de los mecanismos de transduccin de seales a partir de un mejor conocimiento de la morfologa y funcionalismo de los mltiples receptores celulares existentes y de los complejos procesos intraneuronales que genera su estimulacin o bloqueo. Las nuevas tcnicas de neuroimagen, la cronobiologa, la gentica molecular, las denominadas neurociencias cognitivas, etc., son, entre otras muchas, las reas de investigacin, reflejadas en la literatura actual, que la moderna psiquiatra considera absolutamente necesarias a desarrollar para conseguir su avance como disciplina
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cientfica.
PSIQUIATRIA CIENTIFICA El futuro de la psiquiatra no pasa, sin embargo, por una radicalizacin reduccionista de su orientacin biolgica que la conduzca, a corto plazo, a necesitar cambiar su nombre por el de "bio-psiquiatra molecular", ni por su difuminacin en el fascinante mundo de las neurociencias, a pesar de que debe estar en una permanente simbiosis con las diversas disciplinas que lo integran. Como ya sealaba Tissot en 1978, ha llegado el momento en el que la asociacin del calificativo "biolgica" al trmino "psiquiatra" debera ser contemplado como un pleonasmo sin sentido, o si se quiere, como apunta Massana, como un eufemismo de psiquiatra cientfica utilizado para evitar roces con otras tendencias o escuelas psiquitricas. No cabe duda de que los continuos avances de las neurociencias propiciarn, en los prximos aos, cambios cualitativos sustanciales en los conocimientos que contituyen la base terica de nuestra especialidad, lo cual permitir, forzosamente, disponer de aproximaciones teraputicas ms especficas y efectivas. No sabemos, sin embargo, como sern estos cambios cualitativos. La posibilidad de poder disponer de tcnicas ms sofisticadas que la actual psicofarmacologa para ayudar a sanar a un cerebro enfermo, poda parecer ciencia ficcin hace solamente unos pocos aos, mientras que, actualmente, el estudio sistemtico del funcionalismo cerebral permite poder pensar en estrategias teraputicas, de base totalmente "biolgica", aunque no forzosamente mediatizadas por frmacos, capaces de propiciar comunicaciones interactivas con el cerebro enfermo con el fin de intentar estimular su capacidad para programar e iniciar procesos de autocuracin. Es muy probable que las neurociencias del siglo XXI, hijas directas de la revolucin psicofarmacolgica acontecida en la segunda mitad del siglo XX, sean las que a travs de un progresivo entendimiento del funcionalismo del sistema nervioso contribuyan a superar la actual etapa teraputica farmacolgica de la psiquiatra, basada en la utilizacin de sustancias exgenas extraas al organismo, para dar paso a la utilizacin de los ingentes recursos propios que el ser humano, y concretamente el cerebro, debe poder movilizar, aun en situacin de enfermedad, para conseguir reencontrar su equilibrio funcional. No es descartable, pues, que sean estas mismas neurociencias las que, a medio plazo, demuestren los diversos mecanismos neurobiolgicos en los que se sustenta la efectividad teraputica de la psicoterapia en sus mltiples formas, o las bases moleculares en que se asientan los efectos beneficiosos observados tras las intervenciones teraputicas dirigidas a modificar el medio ambiente que rodea a los pacientes psiquitricos, posibilitando, con ello, conseguir una mayor especificidad y efectividad en la aplicacin de estos tratamientos. Esta visin, totalmente acorde con los presupuestos tericos de las orientaciones biolgicas actuales, acepta con entusiasmo las aportaciones del resto de corrientes del pensamiento psiquitrico, propugnando una progresiva colaboracin entre todas ellas a partir de la hiptesis de trabajo de que toda estrategia teraputica que se demuestra efectiva en clnica indica, muy probablemente, una lnea de investigacin que las neurociencias deberan explorar en su intento de comprensin global de la realidad del ser humano.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Barraquer Bordas, Ll. El Sistema Nervioso como un todo. La persona y su enfermedad, Barcelona, Ediciones Paids, 1995. 2.- Casas M. Bases biolgicas de la personalidad, en Psicologa Mdica: Bases psicolgicas de los estados de salud y enfermedad. Editado por Seva Daz A. Zaragoza, INO Reproducciones, S.A., 1994, pp 149-172. 3.- Desimone R, Posner MI. Cognitive neuroscience. Current Opinion in Neurobiology. 1994; 4: 147-150. 4.- Guze MB. Biological psychiatry: is there any other kind?. Psychological Medicine, 1989; 19: 315-323. 5.- Lan Entralgo P. El cuerpo humano. Teora actual. Madrid, Espasa-Universidad, 1989. 6.- Massana J. Psiquiatra biolgica frente a qu?. Psiquiatra Biolgica, 1995; 2(2): 49. 7.- Mendlewicz J. Avances en Psiquiatra Biolgica. Barcelona, Masson, S.A., 1992. 8.- Micale MS, Porter R. Discovering the History of Psychiatry. New York, Oxford University Press, 1994. 9.- Palomo T. Neurociencias y psiquiatra, en Libro del ao. Psiquiatra 1993. Editado por Lpez-Ibor Alio JJ. Madrid, SANED, 1993, pp 7-37. 10.- Pardes H. Future of psychiatry, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI vol. 2. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 2.801-2.804. 11.- Parnham MJ, Bruinvels J. Discoveries in pharmacology. Psycho-and Neuro-pharmacology. Amsterdam, Elsevier, 1983. 12.- Pichot P. Un sicle de psychiatrie. Paris, ditions Roger Dacosta, 1983. 13.- Pichot P. Nosologa y Psiquiatra Biolgica. En: Avances en Psiquiatra Biolgica. Editado por Mendlewicz J. Barcelona, Masson, S.A., 1992, pp. 1-7. 14.- Postel J, Quetel C. Nouvelle histoire de la psychiatrie. Paris, Dunod, 1994. 15.- Romm S, Friedman RS. The Psychiatric Clinics of North America. History of Psychiatry. Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1994. 16.- Ruz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor Alio JJ. Psiquiatra. Barcelona, Ediciones Toray S.A., 1982. 17.- Snyder SH. Future directions in neuroscience and psychiatry. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. vol. 1. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995, pp 164-166. 18.- Tissot R. Introduction la psychiatrie biologique. 1 vol. Pars, Masson, 1978. 19.- Zubiri X. Sobre el hombre. Madrid, Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1986. 20.- Zubiri X. Inteligencia sentiente. Madrid, Alianza Editorial. Sociedad de Estudios y Publicaciones, 1980.
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CONCEPTO DE CASO PSIQUIATRICO
1. Los lmites de la normalidad en salud mental Coordinador:O. Gonzlez Alvarez, Huelva q La idea de normalidad q Normalidad como salud q Concepto de Salud q Concepto de enfermedad q Criterio estadstico de normalidad q Criterio psicodinmico q Criterio forense q Criterio social q La anormalidad y su medicalizacin
3. Los sistemas nosolgicos psiquitricos
Coordoba: F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jan q Las clasificaciones q Qu es clasificar? q Qu es formalmente una clasificacin?. Principios lgicos y metodolgicos q Clases, niveles y tipos lgicos q Intensin y extensin q Tipos de conceptos q Tipos de clasificacin segn su nivel de profundidad q Caractersticas de la una clasificacin correcta q Previsin histrica 2. Metodologa general del proceso diagnstico en psiquiatra q La nosologa antes de Kraepelin Coordinador: J.M.Valls Blanco y R. Luque Luque, Crdoba q Kraepelin q Concepto de diagnstico. Implicaciones y necesidad de q Cuestionamiento del modelo nosolgico kraepeliniano diagnstico psiquitrico q El renacimiento de la nosologa descriptiva q Evolucin histrica del diagnstico psiquitrico q Sistemas de clasificacin actuales: DSM-IV, CIE-10 q Diagnstico etiolgico q Clasificacin internacional de enfermedades q Sntesis de los planteamientos clnico-descriptivo, etiolgico q Revisiones de la CIE y del curso: Kraepelin q CIE-10 q Diagnstico psicopatolgico: Bleuler, Jaspers, Kurt q Caractersticas y diferencias respecto a la CIE-9 Schneider q Trastorno q La antipsiquiatra q Psicgeno y psicosomtico q Situacin actual q Versiones de la CIE-10 q El proceso diagnstico q Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales q Valoracin de los sntomas q Revisiones del DSM q El signo clnico y la prueba funcional q DSM-IV q El sndrome psiquitrico q Caractersticas q Clasificacin, definicin de trastornos e identificacin de q Diagnstico multiaxial enfermedades q Trastorno mental q Diagnstico sintomatolgico versus diagnstico fenomenolgico q Psicosis q La formulacin clnica y el diagnstico diferencial q Neurosis q Contrastacin y verificacin q Modificaciones con respecto al DSM-III-R q Fiabilidad y validez de los sistemas actuales de diagnstico q Ventajas y limitaciones de una nosologa descriptiva y clasificacin q Limitaciones del diagnstico categorial y de los actuales
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sistemas de clasificacin
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CONCEPTO DE CASO PSIQUIATRICO-Responsable: F.
Torres Gonzlez, Granada 1. LOS LIMITES DE LA NORMALIDAD EN SALUD MENTAL Autores: E. Gmez-Alvarez Salinas y J.C. Villalobos Vega Coordinador: O.Gonzlez Alvarez, Hueva
LA IDEA DE NORMALIDAD En la prctica diaria, el psiquiatra se ve obligado a diferenciar si los comportamientos y pensamientos del individuo que tiene frente a s son normales o no. Para dicha tarea, es indispensable poseer un marco conceptual preciso sobre lo que entendemos por normalidad. Fijndonos en la ordenacin psicopatolgica de Kurt Schneider (1), contemplamos como punto de partida la divisin de las anomalas psquicas en "variedades anormales del modo de ser" y "consecuencias de enfermedades y malformaciones", con lo que tendramos una doble dicotoma: anormalidad/normalidad y enfermedad/no enfermedad o salud (adems de inferir el error que supondra un abordaje mdico de las variedades anormales del modo de ser). No hemos de olvidar, asimismo, el contexto sociocultural que determinar de manera fundamental lo que pudiera ser considerado normal. Pasamos a delimitar los distintos criterios por los que se puede definir el concepto de normalidad.
NORMALIDAD COMO SALUD Corresponde al criterio mdico: parte de la divisin entre salud y enfermedad e identifica salud con normalidad.
Concepto de Salud
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Elemento central en la prctica mdica, diagnostica la prdida de salud y prescribe un tratamiento para devolverla. Como ha sealado el Lan-Entralgo, la salud humana posee una estructura compleja (2), definida por: - Criterio subjetivo: salud como sentimiento difuso de bienestar. - Criterio objetivo: necesitamos previamente percibir sensorialmente el organismo del paciente, es decir, considerarlo como "objeto perceptible". La objetividad puede ser establecida desde cuatro puntos de vista. Morfolgico Salud como ausencia de malformaciones, lesiones y cuerpos extraos. Funcional Sano sera aquel cuyas funciones vitales se encuentran dentro de los lmites que definen la norma funcional de la especie. Rendimiento vital Sano sera el que rinde sin fatiga excesiva lo que la sociedad o l mismo espera. Conducta Sin un comportamiento que se atenga a las pautas habituales no podra hablarse de salud. Dependiendo del punto de vista en que nos instalemos, variar nuestra idea de salud. Cuando coexisten un sentimiento subjetivo de bienestar con una morfologa, una actividad funcional, un rendimiento vital y una conducta, manifiestamente normales hablamos de "salud perfecta". Esta sera un estado lmite al que se aproximan los diversos estados reales de la vida humana; lo que habitualmente se denomina buena salud sera una "salud relativa". R. Moragas, nos aporta desde un enfoque sociolgico, una serie de concepciones de salud complementarias (3): Somtica-Fisiolgica Salud es, en esta concepcin, bienestar del cuerpo y del organismo fsico, y la enfermedad es el proceso que altera este bienestar.
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Esquemticamente puede enunciarse esta concepcin diciendo que si el organismo fsico no posee alteraciones visibles existe salud, y slo cuando haya una alteracin del soma existir enfermedad. A pesar de las caractersticas objetivas que parece asumir el concepto de salud orgnica, interesa a la sociologa destacar que la percepcin y vivencia de la salud y enfermedad no es uniforme para todos los individuos; el nivel socio-econmico o educacional, la clase social, el grupo de ocio al que se pertenece, la religin, son todos ellos factores que influyen en la forma que los diferentes individuos viven y perciben la enfermedad somtica. Psquica Seala la oposicin tradicional entre lo psquico y lo orgnico (lo psquico como lo no explicable orgnicamente), como entre lo subjetivo y lo objetivo. En las sociedades avanzadas, a medida que se logran mayores niveles de salud fsica, es cuando la medicina comienza a reconocer la relacin entre organismo fsico y psquico. Remarca el subdesarrollo de las teoras psquicas; se sabe mucho ms sobre la base somato-fisiolgica de la enfermedad que sobre la base psquica de la misma. La limitacin fundamental con la que se enfrentara la concepcin psquica es la subjetividad e indeterminacin de las manifestaciones. La sensacin de bienestar psquico es en ltima instancia una expresin subjetiva, a la que intentamos llegar a travs de la relacin mdico-paciente. Esta relacin, que es manifestada mediante el dilogo, reconoce la individualidad de cada enfermo, pero los principios en los que se basa son menos cientficos que los que se puede explicar en el examen del componente smatico. El mdico se limitara en muchos casos a reconocer la necesidad de enfrentarse con el componente psquico de la salud, y se sabe que su consejo y presencia curan, pero sin poseer una explicacin sistemtica de la forma en que se consigue. Sanitaria Pondra el nfasis en la salud colectiva de una poblacin. No se interesa por un caso concreto sino por grupos sociales, lo que le lleva a utilizar la estadstica, elevando sus conclusiones a niveles generales. Estas generalizaciones deben identificar el grado de salud de una comunidad. La sanidad establece medidas de lo que se considera saludable para una determinada comunidad (que sern distintas para un pas en vas de desarrollo y para un pas industrializado). Otra caracterstica fundamental sera su enfoque preventivo; su trabajo se disea para evitar la enfermedad a toda la poblacin potencial. La concepcin sanitaria posee un contenido amplio, que puede dividirse en medio ambiente material (tierra, aire, alimentos...) y las personas que lo ocupan, a las que se agrupar por edad, sexo y adscripcin a determinados grupos sociales (de residencia, trabajo, ocio...), buscando regularidades en estas agrupaciones que permitan establecer programas para actuar sobre los mismos. Es fundamentalmente una concepcin mdica, pero pblica y estatal.
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Poltico Legal La salud como un bien general, un derecho exigible por los ciudadanos y, como tal, susceptible de proteccin jurdica. El atentar contra la salud es penado por el Estado, pues supone un bien comn que debe protegerse. Econmica Por un lado la importancia de la salud para la eficacia del factor humano en los procesos productivos y por otro como un estado siempre mejorable en el que las inversiones nunca son suficientes. Social Salud y enfermedad no son acontecimientos individuales sino sociales. Para ser una persona sana, el hombre necesita de relaciones sociales con ciertas caractersticas, y cuando pierda la salud, su curacin se acelera si mantiene contactos sociales adecuados. Las relaciones sociales pueden ser causa coadyuvante de salud o enfermedad, o ser la sociabilidad la propia causa de falta de salud. Adems cada sociedad evala lo que es estar sano y enfermo, a la luz de una situacin de hecho existente en la misma (determinada por el desarrollo econmico, educativo, poltico...); lo que hoy es salud para una sociedad, puede no serlo dentro de unos aos. Ideal Como la que suscribe la O.M.S.: "Estado de completo bienestar fsico, mental, social, no meramente una ausencia de enfermedad". La concepcin ideal servir de estmulo para mejorar los niveles de salud existentes, aunque nunca se vaya a alcanzar dicho estado ideal.
Concepto de enfermedad Etimolgicamente, enfermedad viene del latn "in firmitas", esto es, aquello que no es firme, que no puede sostenerse por s mismo. Para Lan-Entralgo, la enfermedad es una prdida de salud, es un estado defectivo de la vida humana (4). siendo el paso (objetivo y subjetivo) del estado de salud al estado de enfermedad paulatino (rechazo al ontologismo nosolgico, cuyo mximo defensor fue Paracelso, que consideraba la enfermedad como ente sustantivo). Como ejemplo del paso paulatino entre ambos estados veamos la cita de Castilla del Pino: "Las formaciones psicticas son el resultado de un proceso, de un continuun, que se inicia desde las denotaciones y connotaciones correctas, o, cuando menos, no psicticas, hasta las estrictamente psicticas" (5). Consideremos a la enfermedad como la conjuncin entre la experiencia del paciente y la del mdico: Experiencia del paciente
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Lan-Entralgo seala cinco momentos cardinales de la vivencia de enfermedad (6): - La "Afliccin" (la enfermedad es penosa). - El "Impedimento" (impide hacer algo, limita la vida). - La "Amenaza" (el enfermo se siente en riesgo de morir, de quedar invlido). - La "Soledad" (la enfermedad aisla, centra el enfermo en su aqu y ahora). - El "Recurso" (la enfermedad libera de los deberes que la sociedad impone). Para Carrino (7), los rasgos fundamentales de la identidad de enfermo seran: "Pasividad forzada". El enfermo se ve obligado a delegar en otros la gestin de su propia persona y se somete a una serie de actos incomprensibles, convirtindose en objeto de produccin de la institucin sanitaria. Segn el grado de pasividad ser calificado como buen o mal enfermo. "Disociacin". La ciencia mdica divide la totalidad de la persona asumida, aislando la parte que estima, que es su campo de accin especfico. La responsabilizacin sanitaria crea esta situacin contradictoria, de una parte el hombre contina siendo un todo, con sus vivencias y condicionantes sociales, y, por otra parte, la institucin sanitaria gestiona dicha totalidad en funcin prcticamente exclusiva de uno de sus aspectos. "Culpabilidad". La idea de enfermedad ha estado teida con una connotacin negativa desde antiguo, generando rechazo y agresividad (siendo considerada incluso como castigo de un pecado). La agresividad social es una respuesta al peligro que el sufrimiento y la marginacin suponen respecto a los valores dominantes. Experiencia del mdico: La enfermedad se manifiesta a travs de la comunicacin subjetiva que le realiza el paciente y a travs de desrdenes objetivos. - Desrdenes funcionales: sntomas "hiper" (intensificacin anmala de una funcin fisiolgica), "hipo" (decaimiento cuantitativo), "a" (abolicin), "dis" (alteracin cuya cantidad no es fcilmente cuantificable en trminos de ms o menos). - Lesiones orgnicas: anatmica, celular, bioqumica. - Trastornos del rendimiento vital.
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- Anomalas de la conducta. En psiquiatra, el concepto de enfermedad presenta unas dificultades importantes que se apartan de las que aparecen en el resto de las enfermedades mdicas. Por ello, en la clasificacin de la patologa psiquitrica de la O.M.S. (CIE-10) no se habla ya de enfermedades sino de Trastornos Mentales y del Comportamiento. La enfermedad mental raramente origina una amenaza vital en s misma (excepto en el caso de las conductas suicidas), lo que tambin la diferencia de un gran nmero de enfermedades somticas, en las que este riesgo vital condiciona la actitud de paciente y mdico. Adems, el enfermo mental no suele presentar dolor (no al menos de la forma que se presenta en otras patologas), y es la afectacin de terceras personas muchas veces la nica sintomatologa que revela la existencia de la enfermedad. Otro de los aspectos ms destacables es la ausencia de conciencia de enfermedad que suele tener el enfermo mental. La Federacin Mundial de Salud Mental ha dejado bien claro en la Declaracin de Makuhari (Japn) (1993) que la enfermedad mental no puede ser discriminatoria para los ciudadanos y debe ser tratada de igual forma que cualquier otra enfermedad. Para Conrad (8), las enfermedades son juicios que los seres humanos emiten en relacin con condiciones que existen en el mundo natural. Son esencialmente construcciones humanas, construcciones sociales, construcciones hipotticas creadas por nosotros mismos. Como son juicios sociales, las enfermedades son juicios negativos y por tanto son consideradas indeseables. T. Parsons (9) seal que tanto la criminalidad como la enfermedad son formas de designar el comportamiento anormal. La anormalidad que aparece como intencionada tiende a ser definida como delito; cuando aparece como no intencionada tiende a ser definida como enfermedad. Parsons conceptualiz la enfermedad como anormalidad, principalmente debido a su amenaza para la estabilidad de un sistema social a travs de su impacto sobre el desempeo del rol de enfermo. Este rol de enfermo tendra 4 componentes (2 exenciones de las responsabilidades normales y 2 nuevas obligaciones). Primeramente, a la persona enferma se la exime de sus responsabilidades normales, al menos en la medida necesaria "para que se ponga bien". En segundo lugar al individuo no se le juzga responsable de su condicin y no puede esperarse que se recobre por la fuerza de su voluntad. En tercer lugar, la persona debe reconocer que estar enferma es un estado inherentemente indeseable y debe desear el restablecimiento. En cuarto lugar, la persona enferma est obligada a buscar y cooperar con un agente competente que la someta a tratamiento (generalmente un mdico). Como legitimador del rol de enfermo
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y como curador que vuelve a colocar los enfermos en sus roles sociales convencionales, el mdico funciona como agente de control social. Para T. Szasz (10) "slo cuando los legisladores y los juristas despojen a los mdicos, y sobre todo a los psiquiatras, del poder de ejercitar el control social por medio de sanciones cuasimdicas, estarn entonces protegidos los derechos civiles de las personas acusadas de enfermedad mental o envueltas en cualquier otra forma de intervenciones psiquitricas que no han solicitado". Ya para finalizar hay que indicar que llamar a algo "enfermedad" en la sociedad humana tiene unas consecuencias importantes al margen de las alteraciones biolgicas que produzca. El diagnstico mdico afecta, de una manera fundamental, en el comportamiento de la persona enferma, en la posicin que adopta ante s misma y en la que adoptan los que le rodean.
CRITERIO ESTADISTICO DE NORMALIDAD Segn este enfoque podramos dar una doble acepcin: - Sera normal lo que aparece con ms frecuencia. - Seran normales aquellos comportamientos, actitudes, etc, que, en relacin al grupo social en que se realiza el estudio estadstico, quedan dentro del rea de normalidad de la curva de Gauss, es decir, una desviacin estndar por encima y debajo de la media aritmtica (11). La mayor parte de los autores coinciden en criticar respecto a este criterio dos defectos fundamentales: - No discrimina suficientemente entre las desviaciones por exceso y por defecto. - No aclara la esencia de la normalidad, que va a depender ms de cmo sea la muestra con la que se compara que del sujeto mismo.
CRITERIO PSICODINAMICO Para J. Coderch (12), sera normal aquel individuo capaz de convertir sus fantasas inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en formas de comportamiento satisfactorias para l y los dems. Mientras mayor sea la solucin de continuidad entre los procesos mentales inconscientes y conscientes mayor ser la anormalidad, con el consiguiente uso masivo de los mecanismos de defensa, que junto a la
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gratificacin inconsciente y simblica de los impulsos insatisfechos, dan lugar a la sintomatologa de los trastornos psquicos. Sera relativamente normal aquel que est adaptado a las circunstancias reales de su vida y que es capaz de armonizar las presiones de sus pulsiones instintivas (ello) con las exigencias de su yo y la instancia censora (super yo). No debemos entender la normalidad como ausencia de conflictos; en ocasiones dicha ausencia podra indicar una escasa salud mental (como ejemplo tenemos el exceso de conformismo a presiones ambientales) (13). Lo que distingue al sujeto mentalmente sano es la capacidad de afrontar los conflictos extra e intrapsquicos y de resolverlos, o, como apunta Tizn, "una persona sana sera aquella en la que sus ansiedades persecutivas estn suficientemente elaboradas" (14).
CRITERIO FORENSE Adems de la ausencia de enfermedad, la normalidad exigira una cierta madurez de la personalidad y una capacidad de tolerancia, de flexibilidad y de adaptacin al medio. Consistira en valorar la conducta de acuerdo con la imputabilidad del acto y su responsabilidad. Jurdicamente, la imputabilidad es la actitud de la persona para responder de los actos que realiza. Gisbert Calabuig (15) define como condiciones integrantes de la imputabilidad las siguientes: Un estado de madurez mnimo, fisiolgico y psquico. Plena conciencia de los actos que se realizan. Capacidad de voluntariedad. Capacidad de libertad. A su vez, estas condiciones se podran resumir en dos: - Que en el momento de la accin el sujeto posea la inteligencia y el discernimiento de sus actos.
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- Que el sujeto goce de la libertad de su voluntad o de su libre albedro. Segn esta lnea argumental, toda enfermedad mental que afecte a la inteligencia o a la voluntad, as como cualquier estado temporal de anulacin o perturbacin de la conciencia, viciaran la imputabilidad por principio. Goffman seala, que cuando un individuo realiza un acto que luego ser considerado como sntoma de enfermedad mental, dicha accin es valorada, inicialmente, como una infraccin de las reglas sociales (16); como un comportamiento lesivo digno de sancin. Destaca la importancia de la teora freudiana al respecto, a partir de la cual puede inferirse que el comportamiento socialmente inadecuado puede ser psicolgicamente "normal" y que el comportamiento socialmente adecuado pueda ser "enfermo". En este orden de cosas, referente a la imputabilidad-responsabilidad, nos parece adecuado recordar las precisiones de Castilla del Pino (17) referentes al mundo del psictico: "Hay que dilucidar en qu aspectos de su mundo mental el sujeto se comporta como psictico y en cuales no, y cunto hay, adems, de psictico y cunto resta de no psictico".
CRITERIO SOCIAL A lo largo de este captulo hemos visto como el contexto social va impregnando los criterios anteriores (la idea de normalidad). De ah la importancia del modelo sociolgico en psiquiatra: "delimitar lo normal desde el mbito sociocultural; lo anormal puede ser patolgico, doloroso e inadaptado, pero en ocasiones sano" (18). Nos parece fundamental destacar la concepcin de normalidad de G. Jervis (19): - La normalidad se definira por su diferencia respecto al trastorno mental, que sera lo relativamente evidente. "Normal sera el que tiene la suerte de formar parte de la definicin convencional del no trastorno mental", "que no se considera ni es considerado como afecto a los problemas y trastornos competencia de la psiquiatra". - Normalidad como conformismo: "Normal es el que se resigna a su dosis diaria de sufrimiento y aquel que no es obstaculizado en su proyecto por especficas dificultades psicolgicas y el que es aceptado por su ambiente como un individuo que no necesita ser curado. Normal es el que se conforma a las reglas dominantes". Es la normalidad psicolgica como un aspecto de la normalidad social; como consecuencia de la
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tentativa del poder establecido de mantener los propios privilegios mediante la normalizacin social. Desarrollaremos a continuacin el anlisis que realiza E. Goffman. (20) La forma en que un individuo trata a los dems y es tratado por ellos manifiesta una definicin del mismo: definicin "virtual". Esta puede ser dada, identificable en el comportamiento de agentes externos al individuo, constituyendo la "persona" del individuo. Paralelamente a estas suposiciones dadas, existirn aquellas virtualmente actuadas, proyectadas a travs de lo que se considera su comportamiento personal, constituyendo el "s" del individuo. La persona y el s son dos imgenes del mismo sujeto; la primera incorporada en las acciones de los dems y la segunda en las del individuo mismo. La definicin que alguien proporciona de s puede ser distinta de la que le es proporcionada. Muchas de las obligaciones y expectativas de ste se refieren a la organizacin social a que pertenece. La socializacin en la vida de un grupo lleva al sujeto a formular suposiciones sobre s, delimitadas por las relaciones con los otros miembros del grupo y por ellos aprobados segn su relacin con el trabajo colectivo: la contribucin que tiene la obligacin de proporcionar y la cuota que tiene derecho a recibir; estas suposiciones se refieren a su puesto dentro del grupo, que es sostenido por las normas del grupo. El comportamiento de un individuo tiene una funcin indicativa que confirma o no el hecho de que l conoce y mantiene su propio puesto. Los sntomas mentales seran formas de comportarse inadaptadas (formas de desviacin social), la prueba de cmo el individuo no est dispuesto a ocupar su propio puesto; son actos a travs de los cuales declara a los dems su exigencia de obtener definiciones de s mismo que la parte dirigente de la organizacin social no puede aceptar ni controlar. El paciente obra como un elemento disgregante en la organizacin y en la mente de sus componentes; un ejemplo de esto estara en el caso del que se atribuye una identidad biogrfica ajena, se reconstruye a s mismo segn edad, categora profesional que no le corresponden, presumiendo de disponer enormes posibilidades personales ("locura del puesto"); pretende posteriormente un trato segn esta nueva definicin y obligar a los dems a que confirmen esta identidad mediante la forma en que lo traten. Se atribuye privilegios informales, transgrede las normas de la administracin del espacio personal. Rompe la barrera de las relaciones entre su segmento y los dems, olvida las lneas de separacin entre los grupos, comprometiendo las relaciones de trabajo. Esto traer consecuencias destructoras para los compaeros de trabajo, se sacar en ellos la idea de la existencia de una forma comn de entender el puesto social. Surge una solidaridad entre ellos por el antagonismo en sus relaciones con el paciente; surge un contragrupo que tiene como blanco al paciente, frente al cual el individuo puede sentirse obligado a reaccionar de forma violenta para liberarse de la atmsfera asfixiante creada a su alrededor. El grupo puede considerar necesario formar una red de complicidad para obligarlo a que acepte el ser curado por un psiquiatra. Para finalizar sealaremos que desde la posicin cultural relativista, una entidad (una condicin) puede ser llamada enfermedad slo si como tal es reconocida y definida por la cultura. As diferentes culturas pueden entender una misma entidad como normal o como enferma. De esta manera Dubos (21) ha expresado que una condicin universal como la salud es un espejismo y que la salud y la enfermedad se ven limitadas por el conocimiento cultural y las condiciones y adaptaciones al medio ambiente.
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LA ANORMALIDAD Y SU MEDICALIZACION Ya hemos visto anteriormente la gran dificultad para obtener una idea consensuada de lo que es normalidad y el establecimiento de sus lmites en salud mental. Es fcil equiparar enfermedad mental con anormalidad, y, como indica T. Szasz "llamamos, en efecto, &laqno;enfermedades mentales a determinados problemas de la vida" (22). Siguiendo lo indicado por P. Conrad (23) podemos establecer que la medicalizacin de la anormalidad y el control mdico social que la acompaa predomina de forma creciente en las modernas sociedades industriales. El papel de la medicina ha sido el de curar a los enfermos y dar consuelo a los afligidos. Hoy se buscan soluciones mdicas para problemas de comportamiento y de anormalidad, habindose ensanchado la jurisdiccin de la clase mdica, medicalizndose todos los problemas de la vida que conlleven algn tipo de sufrimiento, personal o social. La intervencin mdica se puede utilizar entonces como forma de control social, actuando sobre el comportamiento anormal socialmente definido, utilizando medios mdicos y en nombre de la salud. En el concepto de enfermedad ya indicamos que para T. Parsons (24) la anormalidad tiende a ser definida como delito o enfermedad segn sea intencionada o no. Las respuestas sociales a la criminalidad y a la enfermedad son diferentes; al criminal se le castiga para alterar sus motivaciones; al enfermo se le trata para alterar sus condiciones; el fin es el mismo: conducir hacia el convencionalismo. Los conceptos de comportamiento anormal son cambiantes con el tipo de sociedad. Cuando el tratamiento le gana terreno al castigo como sancin preferida de la anormalidad, una proporcin creciente de comportamiento se define como enfermedad en un marco mdico. En la actualidad gran parte de la anormalidad que antes se consideraba como maldad ahora se considera como enfermedad, a consecuencia de una tendencia humanitaria general, del prestigio de la biomedicina y de la disminucin del control ejercido por la religin. Esto hace que la respuesta social a la anormalidad sea teraputica en vez de punitiva. Antes de que pueda medicalizarse la anormalidad el comportamiento debe ser definido como anormal y adems debe ser visto como un problema por algunos miembros de la sociedad, personas cuyo poder social es mayor que el del anormal. Las formas y mtodos de control social cambian, y es fcil que formas previas de control social que se consideren como ineficientes o inaceptables dejen paso a controles mdicos.
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Cules son las condiciones necesarias para llevar a cabo la medicalizacin de la anormalidad? - Disponer de alguna forma mdica de control social. - Existencia de algunos datos orgnicos ambiguos sobre la fuente del problema. - Que la clase mdica acepte que tal comportamiento anormal entra en su jurisdiccin. Cuales son las consecuencias de la medicalizacin de la anormalidad? - Expansin (en apariencia interminable) de la jurisdiccin de la medicina. - Supuesta neutralidad moral de la medicina a pesar de verse influida por el orden moral de la sociedad. - La medicalizacin profesionaliza los problemas humanos y sociales y delega en los expertos mdicos la atencin de los mismos. Aparta la anormalidad del reino del debate pblico. - El control social mdico utiliza mtodos poderosos y a veces irreversibles para tratar el comportamiento anormal. - La medicalizacin individualiza las dificultades humanas, ignorando o minimizando la naturaleza social del comportamiento humano. No podramos terminar el captulo sin hacer referencia a lo que debera ser una buena asistencia mdica y para ello utilizaremos las palabras de R. Willie del Instituto de Psiquiatra de Londres:"... "El tratamiento es slo una de las variables de un muy complejo campo de fuerzas. Debemos examinar como la gente acta por s misma, como utiliza a sus amigos, a sus familias, como se entrelaza la vida del individuo con los hechos fortuitos y con los acontecimientos de la vida, y analizar entonces el tratamiento en ese contexto, en la medida en que viene a aadirse a esos &laqno;procesos naturales...".
BIBLIOGRAFIA 1.- Schneider K. Psicopatologa Clnica. Editorial Paz Montalvo. 3. Edicin espaola. Madrid 1970. Pginas 13-15. 2.- Lan Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patologa General de Balcells. Barcelona 1965. Pginas 9-10. 3.- Moragas R. Enfoque sociolgico de diversas concepciones de salud. Revista de Sociologa. 1976 n. 5. Pginas 31-54.
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4.- Lan Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patologa General de Balcells. Barcelona. 1965 Pgina 11. 5.- Castilla del Pino C. Homenaje a Castilla del Pino. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Volumen VIII, n. 27. 1988 Pg. 664. 6.- Lan Entralgo P. Concepto de Salud y Enfermedad. Editorial Toray. Patologa General de Balcells. Barcelona. 1965. Pgina 13. 7.- Carrino L. Identidad, Sanidad y Psiquiatra. Barral Editores. Psiquiatra, antipsiquiatra y orden manicomial. Ramn Garca, compilador. 1975. Pginas 197-208. 8.- Conrad P. Medicalizacin y control social. Crtica (Grijalbo). Ingleby D. Barcelona. 1980. Pginas 134. 9.- Parsons T. The social systen. Free Press. Glencoe, III. 1951. Pginas 428-479. 10.- Szasz T. "A quin sirve la Psiquiatra?". siglo XXI. Basaglia. "Los crmenes de la paz". 1977. pgina 320. 11.- Coderch J. Psiquiatra Dinmica. Editorial Herder. Barcelona. 5. edicin. 1991. Pginas 64-65. 12.- Coderch J. Psiquiatra Dinmica. Editorial Herder. Barcelona. 5. edicin . 1991. Pginas 69-70. 13.- Coderch J. Teora y Tcnica de la psicoterapia psicoanaltica. Editorial Herder. Barcelona. 2. Edicin 1990. Pginas 66-67. 14.- Tizn Garca JL. Apuntes para una psicologa basada en la relacin. Editorial Hogar del libro Barcelona. 3. Edicin. 1992 Pgina 362. 15.- Gisbert Calabuig JA. Tratado de Medicina Legal. Fundacin Garca Muoz, Seccin Saber, Valencia. 1983. Pginas 596-597. 16.- Goffman E. Sntomas psiquitricos y orden pblico. Editorial a cargo de Laura Forti. La otra locura, mapa antolgico de la psiquiatra alternativa. Cuadernos ntimos de Tusquets. 1970. pginas 265-266. 17.- Castilla del Pino C. Homenaje a Castilla del Pino. Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Volumen VIII, n. 27. 1988. Pgina 665. 18.- Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. Ediciones Cientficas y Tcnicas, Masson-Salvat. 3. Edicin. Barcelona. 1991. Pgina 35. 19.- Jervis G. Manual crtico de Psiquiatra. Editorial Anagrama. Barcelona. 1977. pginas 205-209. 20.- Goffman E. La locura del puesto. Siglo XXI Editores. Los crmenes de la paz. Editorial por F. Basaglia. Primera edicin en espaol. 1977 Pginas 257-307. 21.- Dubos R. Mirages of health. Harper. Nueva York 1959. 22.- Szasz T. "A quin sirve la Psiquiatra?". Siglo XXI editores. Los crmenes de la paz. Editorial por F. Basaglia. 1977. pginas 308. 23.- Conrad P. Medicalizacin y control social. Crtica, Grupo editorial Grijalbo. Psiquiatra Crtica. David Ingleby, Ed. 1982. 24.- Parsons T. The social system. Free Press. Glencoe. III. 1951 pginas 428-479. (Revista de Occidente, Madrid. (1976). 25.- Willie R. (Instituto de Psiquiatra de Londres). "Caminos de liberacin". Revista "Correo de la Unesco". Enero de 1982. Pgina 24.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Coderch J. Psiquiatra Dinmica. Editorial Herder. Barcelona. 5. Edicin. 1991. 2.- Ingleby D. Psiquiatra Crtica. Editorial Crtica, Grupo Editorial Grijalbo. 1982. 3.- Jervis G. Manual crtico de Psiquiatra. Editorial Anagrama. Barcelona. 1977. 4.- Tizn Garca JL. Apuntes para una psicologa basada en la relacin. Editorial Hogar del Libro. Barcelona. 3. Edicin. 1992. 5.- Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. Ediciones cientficas y Tcnicas. Masson-Salvat. 3. Edicin. Barcelona. 1991.
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2. METODOLOGIA GENERAL DEL PROCESO DIAGNSTICO EN PSIQUIATRA Autores: T. Rodrguez Cano y A.I. Lpez Fraile Coordinadores: J.M. Valls Blanco y R. Luque Luque, Crdoba
El diagnstico psiquitrico constituye uno de los temas fundamentales en psiquiatra. Aunque en la

actualidad su importancia e inters son mayoritariamente aceptados, el diagnstico ha sido uno de los captulos de la psiquiatra que ms controversia ha creado. Su significado y utilidad han sido cuestionados tanto en la investigacin como en determinados mbitos clnicos. En realidad, el proceso diagnstico es algo ms que la simple eleccin de un trmino de una clasificacin de las enfermedades mentales. Antes de alcanzar la clasificacin, el psiquiatra debe realizar una serie de actividades y procesos cuya importancia ha sido, en ocasiones, infravalorada. En este captulo se exponen las bases tericas y la evolucin histrica del concepto de diagnstico, las cuestiones en torno a las cuales ha girado la discusin, los componentes del proceso diagnstico, las dificultades que entraa el logro de un diagnstico vlido y fiable, as como las limitaciones de los instrumentos y de los sistemas de diagnstico y clasificacin actualmente disponibles.
CONCEPTO DE DIAGNOSTICO. IMPLICACIONES Y NECESIDAD DE DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO El diccionario de la Real Academia Espaola (1) define la palabra diagnstico como "el arte o acto de conocer una enfermedad mediante la observacin de sus sntomas y sus signos". El diagnstico refleja por tanto el conocimiento acerca de una enfermedad o trastorno. En trminos mdicos, cuando se conoce la causa o proceso subyacente de un conjunto de sntomas, hablamos de enfermedad. Segn Cooper (2), los avances mdicos y tecnolgicos han contribuido a mejorar de modo considerable el conocimiento de la etiologa y patologa de muchos trastornos en slo unas pocas generaciones. De esta forma, la mayora de las disciplinas mdicas han llegado a considerar al diagnstico etiolgico (con implicaciones fisiolgicas o anatmicas) como el nico correcto. Cooper sostiene que, en la actualidad, en ocasiones se ve el proceso diagnstico exclusivamente como la utilizacin de la tecnologa mdica aplicada a la bsqueda de una etiologa tangible. Este autor recuerda que, con frecuencia, se olvida que en diversas disciplinas mdicas un gran nmero de pacientes nunca van a recibir un diagnstico etiolgico definitivo y satisfactorio. Frecuentemente el mdico ha de contentarse con un enunciado provisional o intermedio, reflejo de todo lo que puede concluirse acerca de las probables causas de los sntomas referidos por el paciente.
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Las dificultades y limitaciones del diagnstico son an ms patentes en psiquiatra al no existir consenso sobre una definicin conceptual de enfermedad o salud mental. Kendell (3) sugiere cuatro estrategias para definir la enfermedad mental: 1) no hacer ningn intento por definirla; 2) definir el concepto de enfermedad de una forma vaga, como algo que se ajuste a la opinin mdica contempornea (DSM-IV); 3) definirla de manera explcita con unas reglas precisas para su aplicacin; y 4) definir el trastorno mental como aquellos problemas por los que se consulta a los psiquiatras. Estos, generalmente siguen el modelo mdico propuesto por el DSM-IV (4). Para Dworkin (5), aunque en el DSM-IV se acepta la idea de la enfermedad como un continuo, en la prctica clnica apenas se utiliza. En su lugar, este continuo existente entre la salud y la enfermedad se convierte en una dicotoma: el concepto de caso psiquitrico. Un punto de corte implcito y, en ocasiones, fluctuante, seala donde termina la normalidad y comienza la alteracin. El establecimiento del punto de corte est influido por circunstancias sociales, econmicas y, en ocasiones, polticas, al igual que vara a travs del tiempo y de las culturas. Por tanto, aunque de forma arbitraria, el punto de corte separa el caso psiquitrico del que no lo es. Esta dicotoma implica la toma de una decisin clnica bsica: tratar o no tratar al paciente (6). Puesto que no existe una definicin genrica de enfermedad mental (es decir, no existe un acuerdo universal sobre ella), los sujetos que presenten sntomas similares pueden ser diagnosticados como enfermos o no. Adems, el calificativo de caso depende en gran parte de la eleccin del punto de corte. Si este punto de corte es muy bajo, se identificarn como casos sujetos que, en realidad, no lo son (falsos positivos); por el contrario, si el punto de corte se sita muy alto se escaparn muchos casos verdaderos (falsos negativos). Para la mayora de los clnicos y los investigadores los trastornos mentales se definen de forma operativa de acuerdo con algn sistema nosolgico. En este sentido, el diagnstico es un criterio de caso: si el sujeto es un caso, existe un diagnstico; si el individuo es diagnosticable, l o ella es un caso (5). Por tanto, ms que la enfermedad mental como continuo, es la dicotoma del caso lo que concierne con la investigacin psiquitrica. Todos estos aspectos del proceso diagnstico tienen implicaciones tanto en la clnica como en la investigacin. Por ejemplo, el investigador debe decidir si la enfermedad mental es un continuo en el que existen grados de salud y enfermedad o si, por el contrario, la salud y la enfermedad se consideran como una dicotoma en los que los diferentes trastornos se clasifican en diagnsticos especficos de acuerdo con una determinada nosologa. Recientemente Wiggins y Schwartz (7) han sugerido que los trastornos mentales no deben considerarse enfermedades sino tipos ideales que estaran "a mitad de camino entre la arbitrariedad de los conceptos nominalsticos y la validez de los conceptos naturalsticos". Bsicamente, el diagnstico se puede considerar como la inclusin de una serie de sntomas o actos de conducta en categoras o clases, reconocidas y aceptadas por la mayora de la comunidad cientfica, con objeto de realizar una operacin ulterior, bien sea la investigacin, la emisin de un pronstico o la planificacin teraputica. Guimn (8), define el diagnstico psiquitrico como un "proceso por el que se intenta someter a verificacin cientfica la hiptesis de la pertenencia de determinadas manifestaciones clnicas observadas en un paciente a una clase o a una dimensin dentro de una determinada clasificacin de referencia". Los propsitos del diagnstico son: 1) diferenciar el cuadro observado de otros cuadros; 2) otorgarle un nombre que permita comunicarnos fiablemente; 3) establecer un tratamiento y un
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pronstico respecto a su evolucin; y 4) medir los cambios que se producen en esa evolucin y realizar estudios sobre su etiologa. El proceso diagnstico es algo ms que elegir un trmino de una clasificacin, puesto que se debera ver como una parte de un proceso ms amplio que es la formulacin clnica, es decir, la impresin holstica que el psiquiatra obtiene de un paciente y su situacin (2, 9). Desde este enfoque, el diagnstico es una parte necesaria y esencial en la valoracin y el abordaje teraputico del paciente psiquitrico. No obstante el diagnstico entraa atribuir una etiqueta. Este hecho tiene sus implicaciones sociolgicas y legales y en l influyen la experiencia, caractersticas personales y orientacin terica del psiquiatra.
EVOLUCION HISTORICA DEL DIAGNOSTICO PSIQUIATRICO El diagnstico se halla estrechamente unido a la nosologa psiquitrica. Las opiniones respecto a los criterios diagnsticos y de clasificacin han variado a travs de las distintas pocas y mbitos, desde los criterios etiolgicos de la nosologa alemana tradicional, iniciada a partir de la segunda mitad del siglo XIX y la consideracin sindrmica de la psiquiatra francesa, hasta la aproximacin emprica y supuestamente aterica de los sistemas de clasificacin actuales.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO A partir de la segunda mitad del siglo XIX, se produce en Alemania un giro de la psiquiatra hacia la bsqueda de criterios homologables con el resto de las disciplinas mdicas. De esta forma, la denominada corriente psicologista (Reil, Haindorf, Heinroth, Kerner, etc.) es sustituida por una corriente somaticista (10), cuyo primer representante con trascendencia fue Griesinger. Los descubrimientos de Bayle de la etiologa de la parlisis general progresiva y Broca de las relaciones de las afasias con determinadas lesiones cerebrales, llevaron a Griesinger a decir que "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (8). Kahlbaum, aunque estaba convencido de que se podra llegar al diagnstico etiolgico, enfatiz la necesidad de apoyarse en los complejos de sntomas ms que en la enfermedad subyacente. Este autor reuni los sntomas que coincidan con mayor frecuencia para construir sndromes o tipos de trastornos. De esta forma pudieron definirse la catatona y la hebefrenia (esta ltima fue descrita por su discpulo Hecker en 1871) (11). Adems, Kahlbaum y Hecker sentaron las bases de la nosologa de Kraepelin al plantear el estudio del curso como parte esencial de la enfermedad, en tanto que fenmeno natural.
SINTESIS DE LOS PLANTEAMIENTOS CLINICO-DESCRIPTIVO, ETIOLOGICO Y DEL CURSO: KRAEPELIN Aunque Kraepelin crea, al igual que Griesinger, que las categoras diagnsticas estaban vinculadas a
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hallazgos neuropatolgicos (8), pens que el paso inicial sera realizar una descripcin clnica cuidadosa, como queda reflejado en su descripcin de la demencia precoz y en la delimitacin de la psicosis manaco-depresiva. Para Kraepelin slo puede crearse una unidad nosolgica si para una misma etiologa existe una clnica concordante, un curso equiparable en todos los casos, un final idntico y una anatoma patolgica comn. Existe aqu, junto al acento en el factor etiolgico, la idea explcita de la especificidad de los sndromes psquicos (12,13). En la quinta edicin de su tratado de 1896, abandona definitivamente una concepcin sindrmica y adopta un concepto estrictamente mdico de enfermedad. As pues, Kraepelin representa, frente al anlisis psicopatolgico puro, el pensamiento cientfico natural en psiquiatra. Sin embargo, este planteamiento fue contestado desde la psiquiatra francesa (los franceses nunca aceptaron su concepto de enfermedad) y desde la propia psiquiatra de habla alemana. Para Hoche, que se opuso desde el principio a la construccin kraepeliniana, la clnica slo hace posible la delimitacin de sndromes inespecficos desde el punto de vista etiolgico; seran respuestas preformadas constitucionalmente que se "dispararan" ante causas diversas. Este planteamiento fue refrendado por Bonhoefer, con la descripcin de los tipos de reaccin exgena, y Bumke, que continu la teora de Hoche y critic la especificidad de la relacin etiologa/clnica (10).
DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO: BLEULER, JASPERS, KURT SCHNEIDER Bleuler defiende una etiologa comn de base psicopatolgica en los trastornos psquicos. Propone, frente a Kraepelin, que, ms que por el curso, el diagnstico ha de hacerse por los aspectos formales de los sntomas. Es decir, considera prioritaria la necesidad de una psicopatologa precisa. De esta forma, Bleuler distingue entre sntomas fundamentales y accesorios (segn estn o no presentes a lo largo de toda la evolucin), y primarios y secundarios (segn sean expresin directa del proceso patolgico -fisigenos- o consecuencia de la reaccin del psiquismo enfermo-psicgenos). Esta tendencia psicopatolgica fue continuada por la escuela de Heidelberg (Gruhle, Jaspers, K. Schneider, Mayer-Gross, C. Schneider etc.) a partir de presupuestos tericos muy distintos (10). Jaspers fundamenta su tratado de Psicopatologa General (14) en la fenomenologa y postula que el diagnstico debe basarse en la descripcin y categorizacin de los aspectos objetivos de la conducta y de las experiencias internas del paciente en un intento por observar y comprender los fenmenos psquicos tal y como el paciente los siente. Es de destacar la diferencia que Jaspers establece entre proceso y desarrollo. El proceso es una irrupcin en la vida psquica del sujeto en la que provoca una solucin de continuidad haciendo imposible su compresin, aunque no su explicacin. El desarrollo es la evolucin de una personalidad preexistente, sin solucin de continuidad, y susceptible en todo momento de ser comprensible. Como se puede observar, a partir de la primera dcada del siglo XX la psiquiatra adquiere caractersticas distintas a las de la psiquiatra kraepeliniana: tanto en la obra de Bleuler como en el tratado de Psicopatologa General de Jaspers se vislumbra un claro inters por la investigacin psicolgica y el diagnstico basado en la psicopatologa ms que en la etiologa. Con estos presupuestos y una defensa estricta del sistema nosolgico de Kraepelin en lo que respecta a las entidades clnicas, Kurt Schneider (15) sent las bases de un diagnstico que an hoy tiene cierta vigencia. Para Schneider, la ciclotimia y la esquizofrenia son "hechos psicolgicos puros" que pueden diferenciarse slo tipolgicamente. Las considera psicosis endgenas, sin que existan entre ellas cuadros intermedios. Schneider mantiene que la
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categorizacin de estas entidades no es un diagnstico en el sentido mdico sino ms bien la valoracin de diferentes tipologas. El diagnstico, por tanto, debe basarse en el cuadro y no en la evolucin. De esta forma, describe los sntomas de primer orden de la esquizofrenia (no especficos de esta, pero de gran valor prctico por su frecuencia) y los sntomas de segundo orden (menos frecuentes pero que no excluyen el diagnstico). El establecimiento de entidades tipolgicas significa realizar una correlacin estadstica de sntomas ms frecuentes, cuyas causas son desconocidas, y que pueden verse como meras convenciones nosolgicas (9). La psicopatologa descriptiva y el diagnstico tipolgico de los trastornos psiquitricos, junto a las ideas de Kraepelin, han inspirado los sistemas de clasificacin actuales. Kretschmer, que tambin puede encuadrarse dentro de la corriente psicopatolgica, habla por primera vez de la necesidad de un diagnstico polidimensional: personalidad, vivencia desencadenante y cuadro (10). De manera opuesta a K. Schneider, considera la posibilidad de cuadros psicticos psicogenticos como expresin de la personalidad e historia personal, y, al contrario que Jaspers, niega la diferenciacin estricta entre proceso y desarrollo.
LA ANTIPSIQUIATRIA La psiquiatra alemana postkraepeliniana, si bien se hizo sistemtica y precisa, dej de prestar atencin a los contenidos de los sntomas y sus motivaciones por los que el psicoanlisis, desarrollado a partir de Freud, vena interesndose. Durante los aos siguientes, se concede ms valor a los criterios dinmicos y funcionales que a los criterios descriptivos y es ms importante el estudio de lo psquico inconsciente que la especificacin de un diagnstico. El diagnstico psiquitrico perdi inters no slo por la influencia del psicoanlisis, que propona una etiologa nica de los trastornos psquicos, sino tambin como consecuencia del fracaso de la psiquiatra biolgica en encontrar nuevas etiologas y tratamientos especficos para los trastornos psiquitricos (8). En los aos 60 surge el movimiento de la antipsiquiatra que apoyado en el modelo psicosocial dominante en la psiquiatra de la poca (16) y basado en consideraciones antropolgicas, filosficas, legales y tericas, puso en tela de juicio la necesidad del diagnstico y la categorizacin de los trastornos mentales. As por ejemplo, Szasz mantiene que la enfermedad mental es un "mito" (17) y considera el diagnstico psiquitrico como una forma de etiquetado arbitrario, que es til tanto para las necesidades profesionales como para la sociedad (polticamente conservadora) dominante y que contribuye, y en algunos casos determina, la cronicidad de la alteracin psquica. Por tanto, las supuestas manifestaciones de las enfermedades son desviaciones del comportamiento aceptado por un grupo sociocultural concreto, de tal forma que la definicin de normalidad diferir de un grupo a otro (18).
SITUACION ACTUAL A partir de los aos 70 ha aumentado el inters por el diagnstico psiquitrico y en ello han influido razones de diversa ndole (16): 1) el desarrollo de la psicofarmacologa y la investigacin biolgica y
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gentica, que han conducido a la bsqueda de marcadores de enfermedad y frmacos potencialmente ms eficaces frente a determinados sndromes; 2) la falta de eficacia de la psicoterapia psicodinmica en los sndromes psiquitricos mayores; 3) la falta de resultados en la investigacin a partir del modelo psicosocial y, en consecuencia, el recorte en los gastos destinados a ella; 4) la corriente de psiquiatra comunitaria y la atencin a los pacientes psiquitricos, antes recluidos en hospitales, dentro del sistema de seguridad social; y 5) la incomodidad originada en la psiquiatra por la falta de fiabilidad en el diagnstico que se manifest, por ejemplo, en la discusin del status de enfermedad de la homosexualidad y que puso de manifiesto cmo el diagnstico psiquitrico estaba atrapado en criterios sociales y culturales. Adems, la publicacin en 1973 del artculo de Rosenhan, "On Being Sane in Insane Places" (19), contribuy al malestar entre la profesin. En el estudio de Rosenhan, ocho "pseudopacientes" simularon sufrir alucinaciones auditivas y fueron admitidos en doce hospitales psiquitricos diferentes con el diagnstico de esquizofrenia. Durante el ingreso dejaron de manifestar los sntomas, por lo que fueron dados de alta con el diagnstico, en la mayora de los casos, de "esquizofrenia en remisin". Rosenhan utiliz este estudio para atacar la poca fiabilidad de la evaluacin psiquitrica y el peligro del error diagnstico. La crtica de Rosenhan estaba implcitamente ligada a los estereotipos culturales y a las prcticas psiquitricas inhumanas de los manicomios. Coincidiendo con la aparicin del DSM-III en 1980 (20). comenzaron a publicarse una serie de trabajos relacionados tanto con las dificultades metodolgicas, tericas y prcticas, cuanto por los problemas psicopatolgicos y filosficos que surgen al abordar el diagnstico y la clasificacin en psiquiatra. Actualmente se acepta que el fundamento filosfico del DSM-III (20), DSM-III-R (21) y DSM-IV (4) est muy relacionado con el empirismo lgico (o positivismo lgico) y con el operacionalismo. Esta base filosfica, reconocida por aquellos que inspiraron esos sistemas de clasificacin como Kendell (22) y Spitzer (23), al igual que por sus opositores como Malt (24) y Faust y Miller (25), fue sugerida por el filsofo de la ciencia Carl G. Hempel en 1959 en una conferencia titulada Los fundamentos de la taxonoma pronunciada en Nueva York ante la Work Conference on Field Studies in the Mental Disorders, organizada por la American Psychopathological Association (26). En este trabajo, Hempel establece una sistematizacin para realizar una taxonoma de los trastornos mentales. En primer lugar, para este autor, los objetos de la clasificacin en la taxonoma psiquitrica no deberan ser los diversos tipos de alteraciones psquicas, sino los casos individuales que pueden ubicarse en diversas clases segn el tipo de trastorno mental padecido. Esto permite la posibilidad de que una persona pueda pertenecer a una clase, que representa una determinada enfermedad, en un momento determinado pero no necesariamente durante toda su vida. En segundo lugar, la ciencia debe aspirar al conocimiento objetivo apoyado sobre la base de datos asequibles obtenidos mediante experimentos y observaciones apropiadas. Esto exige que los trminos utilizados para formular enunciados cientficos tengan significados que estn especificados de forma clara, y, por lo tanto, puedan entenderse en el mismo sentido por todos aquellos que los usan. Para alcanzar este propsito, Hempel recomienda la utilizacin de las denominadas definiciones operacionales de los trminos cientficos, introducidas en 1927 por el fsico P.W. Bridgman en su libro La lgica de la fsica moderna. Las definiciones operacionales permiten criterios objetivos mediante los cuales cualquier investigador cientfico puede decidir, en cualquier caso particular, si el trmino tiene o no aplicacin. En tercer lugar, con la aplicacin de estas definiciones se logra avanzar en la consecucin de unos criterios diagnsticos cada vez ms fiables. Esta fiabilidad, a su vez, aumenta si los criterios que sirven para asignar casos individuales a clases especficas se descomponen en diversos componentes. Por ltimo, Hempel llama la atencin sobre los factores subjetivos que intervienen en la aplicacin de un conjunto dado de conceptos y recomienda que se intente reducir dradualmente su influencia.
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En los aos 60 surgi en los Estados Unidos un grupo de investigadores interesados por una aproximacin cientfica al diagnstico que permitiera la consecucin de diagnsticos fiables. Este movimiento, denominado "neokraepeliniano" por Klerman (27), defiende la importancia de la clasificacin en psiquiatra, la aproximacin al diagnstico mediante el mtodo cientfico de investigacin, y la consideracin de que los trastornos mentales son estables y resultan de la expresin de un proceso orgnico, donde la personalidad ejerce un efecto patoplstico. Adems, este grupo mantena la necesidad de describir de forma detallada los cuadros clnicos al estilo de Kraepelin, procurando validar los diagnsticos con mtodos estadsticos y evitando referencias tericas. Una de las primeras y principales aportaciones de este movimiento fue la publicacin en 1972 de los criterios de Feighner realizados por el grupo de St. Louis (28), un sistema taxonmico basado en las definiciones precisas y la descripcin de los criterios necesarios para diagnosticar las 16 categoras ms frecuentes. Posteriormente Spitzer, Endicott y Robins publicaron los Research Diagnostic Criteria (RDC) (29) que incluye la definicin operativa de 25 categoras.
EL PROCESO DIAGNOSTICO El proceso diagnstico consiste en un clculo de probabilidades y es realizado con habilidad y rapidez por los mdicos con experiencia, aunque generalmente de forma no consciente. Se basa en la confrontacin de dos bases de datos: por un lado los conocimientos mdicos y, por otro, la informacin obtenida del paciente, que debe ser lo ms segura y completa posible. Con el diagnstico se pretende obtener un mayor conocimiento mediante la comparacin de un patrn de fenmenos o datos individuales con un patrn supraindividual. De este modo es posible hacer inferencias respecto a la prediccin del curso clnico, la respuesta teraputica y el resultado final del trastorno (30). Ello se consigue a travs de una serie de pasos que son interdependientes y que, gran parte de ellos, tienen lugar generalmente durante la entrevista psiquitrica: - Observacin de los fenmenos individuales acerca de la conducta del paciente, la forma y contenido del lenguaje, bien espontneamente o en respuesta al psiquiatra. - Anlisis de todos los datos conocidos que se intentan formular en trminos psicopatolgicos. El clnico organiza la informacin, separndola en categoras de sntomas, signos, rasgos de personalidad, problemas y dificultades sociales, y decide cmo usar esta informacin y qu ms necesita saber acerca del enfermo. - Identificacin de sndromes que sugieren con una mayor probabilidad la alteracin existente, a la vez que disminuyen las posibles entidades responsables del trastorno. Cuando ello no es factible se selecciona un ncleo de problemas-gua (un sntoma o un nmero reducido de ellos) de especial relevancia. - Clasificacin, en la cual el psiquiatra elige uno o ms trminos de un determinado sistema de
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clasificacin, de forma que el diagnstico del paciente pueda ser comunicado y entendido por otros profesionales. Algunos estudios sobre toma de decisiones en el trabajo clnico psiquitrico subrayan dos aspectos sorprendentes: 1) la rapidez con que se realiza el diagnstico; y 2) el clnico normalmente no realiza el proceso de forma consciente. En un estudio sobre entrevistas filmadas realizado en 1966, Gauron y Dickinson (31) observaron que los psiquiatras a menudo se formaban la impresin diagnstica en los primeros minutos de la entrevista. Sandifer, Hordern y Green en 1970 (32), encontraron que despus de tres minutos de entrevistas filmadas, los psiquiatras haban llegado a un diagnstico que, en tres cuartas partes de los casos, era el mismo que el diagnstico final. En 1975 Kendell (22) confirm estos hallazgos y tambin mostr que los psiquiatras no solan darse cuenta de qu aspectos de la informacin utilizaban para realizar la decisin diagnstica y que algunos de los tems que ellos consideraban cruciales, en realidad tenan poco peso diagnstico. Sin embargo, este procedimiento aparentemente rpido y fcil de realizar, entraa enormes dificultades si se pretende obtener de una manera vlida y fiable. A continuacin analizaremos de forma ms detallada cada uno de los componentes de este complejo proceso.
VALORACION DE LOS SINTOMAS El sntoma psiquitrico se ha definido como "la descripcin por parte del paciente de un fenmeno mental anormal bien cuando presenta sus quejas acerca de algo que le aflige o simplemente cuando describe sus experiencias mentales que aparecen como patolgicas para un observador" (33). El concepto de sntoma hace referencia a una determinada conducta, afecto cognicin o percepcin, de carcter manifiesto y que pertenecen a las experiencias subjetivas del enfermo. En psiquiatra, pese a que se han realizado diversos intentos, no existen sntomas patognomnicos. Sin embargo, no todos los sntomas tienen el mismo valor indiciario. Para que un sntoma tenga valor diagnstico debe ser tpico del trastorno y debe ocurrir con relativa frecuencia. Por eso el clnico acta de forma lgica, tratando de buscar lo siguiente: 1) el mayor nmero de sntomas que por acumulacin incrementen el valor de cada uno de ellos en su referencia al diagnstico posible; y 2) la existencia de sntomas indiciarios de cualesquiera otros procesos patolgicos, que contradigan al ms presumible, y con ello lleve a cabo un diagnstico diferencial en sentido estricto (34). Para dar una mayor fiabilidad y validez a la descripcin de los sntomas, Berrios propone que no se hagan diferencias entre los macro y microsntomas, incluyendo a estos ltimos en la definicin de la enfermedad. Adems, para este autor, sera conveniente realizar una calibracin clnica, histrica y numrica de los mismos (35,36): - La calibracin histrica se ocupa del anlisis de la diacrona de trminos, conceptos y fenmenos comportamentales. Para hacerlo, usa la semntica histrica, la historia mdica y la paleontologa de la conducta respectivamente. El historiador presupone que el sntoma conlleva una carga de informacin y
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que esta es susceptible de ser cuantificada. La informacin est contenida en una seal y/o en la asociacin de esta con otras seales simultneas. Las seales se presentan al observador en forma de "ruido", que tendra dos orgenes: uno procede de los patrones expresivos del enfermo y el otro el sesgo perceptual del observador. Parte de la tarea del historiador es la de identificar esa relacin "seal ruido", lo que podra lograr a travs del anlisis detallado de la interaccin histrica de trminos, conceptos y fenmenos psicopatolgicos. De esta forma podra encontrarse relacin entre la seal y la patologa biolgica. - Para el clnico esto no es suficiente. El sntoma, con su presencia, no solo debe acusar la enfermedad, sino tambin dar informacin acerca del futuro: "diagnosis is prognosis" (37). - La calibracin numrica en psiquiatra se realiza mediante transformaciones diversas, tales como las puntuaciones obtenidas a travs de instrumentos y escalas; la especificacin probabilstica de la hiptesis nula y, ms recientemente las tcnicas estadsticas para la extraccin de patrones numricos. En opinin de Berrios, el acto de representar un sntoma mediante un nmero es engaosamente simple, pues en psicopatologa no slo existen variables discretas, sino que la mayora tienen carcter continuo. La aparicin de definiciones operacionales llev primero a la creacin de listas de sntomas y estas a representaciones numricas binarias, tiles para su procesamiento en el ordenador. Posteriormente apareci la necesidad de representar las graduaciones cualitativas verbales de variables dimensionales que llev a representaciones numricas en escalas. La cuantificacin mediante escalas tena como objetivo representar la gravedad del sntoma. Sin embargo, al no existir una definicin operacional adecuada de la gravedad, la responsabilidad permanece al final en el observador que tiene que combinar mltiples atributos del sntoma como intensidad, frecuencia o duracin. A estos problemas se aade el decidir si el sntoma est presente o ausente. Si el clnico quiere recoger tantos casos como sea posible, no le importar tener falsos positivos y si busca casos claros posiblemente obtenga muchos falsos negativos. A la vista de todas estas dificultades y controversias, sera conveniente tener presente que la interpretacin de los sntomas debe hacerse con prudencia, sin extraer interpretaciones patognicas precipitadas, sino valorando los sntomas dentro de un conjunto, con una ampliacin clara del contexto. De esta manera el psiquiatra debe decidir si lo que el paciente relata debe considerarse como normal o anormal en un amplio significado del trmino: 1) normalidad como valor, es decir, como estado ideal de salud; 2) normalidad estadstica, significa hallarse dentro de los lmites de los valores medios de la poblacin; 3) normalidad individual, respecto al nivel previo de funcionamiento (33).
EL SIGNO CLINICO Y LA PRUEBA FUNCIONAL Hemos mencionado anteriormente que los sntomas son experiencias subjetivas referidas por el paciente. Los signos, en cambio, proceden de las conductas observables y de los datos de marcadores biolgicos. El humor depresivo es un sntoma, mientras el llanto es un signo.
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Histricamente, a partir de la mentalidad anatomo-clnica, que se consolida en el S. XIX, se concede primaca a la observacin, es decir, al signo clnico, como instrumento para el diagnstico, siendo el signo capaz de revelar la existencia de ciertas lesiones anatmicas (38). Este pensamiento que tuvo un importante desarrollo en medicina general slo pudo aplicarse en psiquiatra a la descripcin de ciertos cuadros orgnicos cerebrales. La mentalidad fisiopatolgica introdujo algunos cambios en la forma de concebir y estudiar las enfermedades: ms que como una alteracin morfolgica, la enfermedad puede entenderse como un proceso en el que lo que est alterada es la funcin. El signo clnico se convierte en la expresin de dicha alteracin funcional y el sntoma espontneo adquiere el valor de signo clnico, pudiendo ser mensurable. Como consecuencia de ello se crean nuevas tcnicas de estudio funcional, al mismo tiempo que el curso de la enfermedad se considera fundamental para la comprensin de la enfermedad como un proceso mensurable y continuo. La concepcin de la enfermedad como un proceso llev a Kraepelin y a sus seguidores a intentar caracterizar la enfermedad mental siguiendo el modelo mdico desde el punto de vista terico, sin que lograran identificar claramente cules son los signos clnicos definitorios. Actualmente esta idea prevalece en el seno de las investigaciones de la psiquiatra biolgica. En las ltimas dcadas han proliferado las investigaciones bioqumicas y genticas: se intentan buscar marcadores genticos; se conocen sustancias predictoras de respuesta teraputica, como la respuesta al metilfenidato en la depresin; se utilizan las pruebas de funcin endocrina, como el test de supresin de la dexametasona y las tcnicas de neuroimagen. Sin embargo, hasta el momento no se ha conseguido hallar signos especficos de ninguna enfermedad mental. No obstante, pudiera ser que la causa de esta inespecificidad se deba a la inadecuacin del mtodo utilizado. El procedimiento habitual en las investigaciones biolgicas es ordenar las enfermedades segn unos criterios -en general descripciones sintomatolgicas, del curso, etc.- y, posteriormente buscar asociaciones con determinadas alteraciones biolgicas. Para intentar solucionar este problema, durante los ltimos aos, se ha mantenido que la investigacin centrada en los sntomas psiquitricos tiene, heursticamente, ms valor que la investigacin de los sndromes, debido a la mayor fiabilidad de los sntomas en su posible asociacin con determinadas localizaciones cerebrales (39,40). Sin embargo, la verificacin de los sntomas tambin est dirigida por una teora y, por tanto, puede ser tan problemtica como los sndromes (41).
EL SINDROME PSIQUIATRICO Tradicionalmente se han realizado intentos de generar sndromes basados en la experiencia clnica, es decir, combinaciones de sntomas que suelen aparecer de forma simultnea y evolucionan de forma estable en el tiempo. Los criterios utilizados varan segn los autores. En la clnica, la formacin de sndromes es un proceso en el que participa la mutua interaccin entre el paciente, que refiere los sntomas segn l los experimenta, y el entrevistador, quien no slo rene los sntomas sino que construye el sndrome segn su experiencia previa, el marco terico internalizado a partir de sus conocimientos, y sus propios factores personales, familiares y culturales.
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Para operacionalizar el concepto de sndrome con vistas a la investigacin, Weber y Scharfetter (11) proponen la siguiente definicin: "En psiquiatra, todo lo que podemos percibir es la concurrencia de ciertos sntomas en un nivel superficial. Ciertos sntomas aparecen simultneamente y, cuando se observan repetidamente en muchos pacientes, podemos asumir un origen comn y llamar sndrome a esos sntomas relevantes". Estos autores opinan que la concurrencia de sntomas constituye una regla satisfactoria para la deteccin de sndromes ofreciendo un mtodo de anlisis factorial que ellos consideran apropiado. El sndrome no siempre configura una entidad diagnstica. Dos individuos con sntomas similares pueden ser ubicados en clases diferentes, ya que algunos de los tipos de trastornos mentales que se diferencian en el nivel etiolgico-terico, pueden coincidir parcialmente en los sndromes asociados a ella. Adems, en los actuales esquemas de clasificacin puede existir un solapamiento de sntomas entre los distintos sndromes y diagnsticos. Por ejemplo, las alucinaciones aparecen entre los criterios de inclusin de varias categoras diferentes. Sin embargo, en trminos ms generales, existen sntomas que por s solos son suficientes para hablar de la existencia de un determinado sndrome. Por ejemplo, de una persona que padece un delirio de persecucin podemos afirmar que sufre un sndrome psictico, aunque no podamos especificar en principio si se trata de un trastorno delirante o una esquizofrenia paranoide.
CLASIFICACION, DEFINICION DE TRASTORNOS E IDENTIFICACION DE ENFERMEDADES El trastorno mental es considerado como un sndrome conductual o psicopatolgico clnicamente significativo que conlleva un importante deterioro en una o ms reas del funcionamiento del individuo. El concepto de enfermedad se aplica en psiquiatra cuando existe una etiologa conocida y un proceso fisiopatolgico subyacente identificable. Segn Kendell (42), el reconocimiento de una enfermedad implica la existencia de lmites naturales o discontinuidad entre la entidad en cuestin y otras. Sin embargo, hasta ahora no se ha conseguido demostrar de forma concluyente dicha discontinuidad en el caso de la esquizofrenia y las psicosis afectiva. Por este motivo, la mayora de las clasificaciones psiquitricas contemporneas prefieren hablar de trastornos mentales y reconocen que slo logran en general agrupar sntomas o sndromes. De esta forma, hasta el momento no se han conseguido en psiquiatra todos los propsitos del diagnstico, pues la pertenencia a una clase nosolgica no ofrece informacin global acerca de la etiologa, patogenia y pronstico de una enfermedad.
DIAGNOSTICO SINTOMATOLOGICO VERSUS DIAGNOSTICO FENOMENOLOGICO La secuencia diagnstica anteriormente esbozada es un proceso complejo y representa el modo de proceder siguiendo el mtodo denominado diagnstico sintomatolgico o de criterios, que se ajusta al modelo mdico de enfermedad. Otra forma de enfocar la prctica diagnstica es el diagnstico fenomenolgico, que trata de describir "el modo particular de experiencia y conducta de un paciente y su
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relacin con l mismo y con el mundo". El diagnstico fenomenolgico se orienta ms a la persona mientras el diagnstico sintomatolgico se orienta ms al proceso morboso (9). En la prctica, el diagnstico fenomenolgico no slo se interesa por la valoracin de los sntomas, el curso de la enfermedad, las caractersticas biolgicas y los factores genticos, sino por la impresin holstica que el psiquiatra obtiene de un paciente y su situacin, considerando todos los aspectos del contexto. Los defensores de este mtodo opinan que el diagnstico sintomatolgico ha ganado en fiabilidad a expensas de una simplificacin reductiva mediante la seleccin de algunos aspectos de una amplia fuente de datos a los que se dota de una especial significacin. La reduccin de fenmenos a sntomas podra perder especificidad. Adems la simple acumulacin de sntomas y la bsqueda de criterios de inclusin y exclusin convierte al diagnstico en un proceso cerrado que puede incluso hacerlo un ordenador. Por el contrario, el diagnstico fenomenolgico, con ayuda de la intuicin del psiquiatra, capta algo del paciente que no se puede encontrar ni en los sntomas individuales ni en la acumulacin de estos, es decir, su modo de ser y relacionarse en el mundo. Es, por tanto, un proceso abierto en el que pueden aadirse nuevas experiencias y datos permitiendo que el diagnstico sea reevaluado. Los detractores del diagnstico fenomenolgico centran sus crticas en el hecho de que la intuicin no es ms que un sentimiento que no puede describirse claramente, ni es susceptible de ser investigado cientficamente. Los fundamentos cientficos del diagnstico fenomenolgico y sintomatolgioco son diferentes. El diagnstico sintomatolgico, representado actualmente por el DSM-IV (4) y la CIE-10 (43), sigue el esquema de la explicacin cientfica de Hempel y Oppenheim, fundado en el empirismo lgico del crculo de Viena y en el racionalismo crtico de Popper. El diagnstico fenomenolgico/antropolgico, tiene sus races en la fenomenologa de Husserl y en la filosofa existencial (9). Ambos mtodos, aunque son diferentes en sus fundamentos, pueden ser complementarios. El psiquiatra no slo puede dirigir la entrevista hacia la bsqueda de sntomas y datos objetivos, sino tambin intentar comprender el modo global de estar en el mundo del paciente, para lo cual es importante la biografa. De esta forma, el diagnstico sera un proceso dialctico, con una parte retrospectiva y otra predictiva o anticipatoria, en el que el sntoma o el fenmeno simple pueden conectarse con el todo.
LA FORMULACION CLINICA Y EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La denominada formulacin clnica es una manera de dar la informacin ms completa posible acerca del paciente. Junto al diagnstico se indica cmo las experiencias vitales del paciente han influido en ste, resaltando la interrelacin entre los factores orgnicos, psicodinmicos y sociales. De esta forma, se intentan explorar todos los aspectos del paciente con el fin de detallar las reas donde debe incidir la teraputica, que ser no slo farmacolgica, sino tambin de los patrones de relacin maladaptativos y las situaciones sociofamiliares desfavorables. La formulacin debera ser un breve resumen escrito, adaptado de forma flexible al caso individual, donde se demuestre una posible explicacin y comprensin del cuadro clnico particular dentro de un marco psiquitrico general.
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Generalmente la formulacin comienza con una descripcin del paciente y su contexto sociocultural. Posteriormente se enuncia la queja principal y otros sntomas relevantes, cmo se han iniciado y, si es posible, qu razones podran motivarlos. Es fundamental emitir un diagnstico o, al menos, un diagnstico diferencial, donde figuren por orden de probabilidad las categoras posibles y si estas son mutuamente excluyentes o concurrentes. Sera conveniente aadir los datos disponibles a favor o en contra de cada una de las posibilidades. La inclusin de factores etiolgicos implica el uso de modelos tericos.
CONTRASTACION Y VERIFICACION Actualmente la mayora de los psiquiatras parecen estar de acuerdo en dos cuestiones: 1) Los pacientes necesitan ser diferenciados unos de otros en funcin del trastorno o trastornos que padecen porque necesitan ser tratados adecuadamente; y 2) El mejor sistema hasta ahora conocido es el diagnstico y la clasificacin porque permiten una mayor fiabilidad y comunicabilidad de los resultados. Se han propuesto diversos sistemas de clasificacin, basados en los siguientes atributos de la enfermedad (44): 1) la sintomatologa: las quejas del paciente, su descripcin de experiencias subjetivas anormales y las alteraciones observables de su conducta; 2) el pronstico: el curso temporal o la respuesta al tratamiento de los sntomas y las discapacidades asociadas a ellos; 3) la etiologa: las alteraciones fundamentales, conocidas o supuestas, de la estructura o funcin que subyacen y preceden a los sntomas. Las clasificaciones etiolgicas seran las ms deseables pero en el caso de la psiquiatra todava no se ha llegado a una clasificacin etiolgica de todos los trastornos mentales. La clasificacin basada en el pronstico podra ser una alternativa de inters, y as lo consider Kraepelin cuando clasific las psicosis funcionales basndose en los diferentes pronsticos de la demencia precoz y la enfermedad manaco-depresiva. No obstante, en opinin de Kendell (44) "si los diagnsticos estuvieran basados en el pronstico, slo podran hacerse de forma retrospectiva, y en casos extremos slo despus de la muerte, y por tanto no podran usarse para determinar el tratamiento o predecir la respuesta. De hecho, Kraepelin no defini la demencia precoz o la enfermedad manaco-depresiva en trminos pronsticos, sino en funcin de su sintomatologa, pero deline dos sndromes de forma que maximiz la diferencia en la evolucin entre ellos". Debido a que las clasificaciones etiolgicas no son todava factibles y las pronsticas no muy apropiadas, la mayora de los diagnsticos y clasificaciones de los trastornos mentales se basan primariamente en la sintomatologa mediante la elaboracin de sndromes clnicos, como hemos expuesto en el apartado referido al proceso diagnstico. La relacin entre estos sntomas concurrentes y el diagnstico no suele ser nomottica (30), es decir, las clases no se diferencian entre s por el valor asignado a una o a un reducido nmero de variables, sino que son politticas, porque cada categora posee las siguientes caractersticas: 1) cada miembro del grupo posee un significativo nmero de propiedades que caracterizan a ese grupo; 2) cada propiedad es poseda, a su vez, por una proporcin significativa del grupo; y 3) ninguna caracterstica tiene que encontrarse necesariamente en todos los miembros de la categora. El diagnstico es establecido, por tanto, por la presencia de varios de los sntomas
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constituyentes del sndrome, sin que ninguno de ellos sea esencial. Esta preponderancia de los sntomas ha recibido contestacin por parte de algunos: los psicoanalistas propusieron una clasificacin basada en los mecanismos de defensa, algunos cognitivistas pretendieron sustituir los sntomas por puntuaciones en determinados tests cognitivos, los conductistas buscan una clasificacin basada en el anlisis de la conducta en diferentes situaciones. Por otra parte, incluso utilizando clasificaciones sindrmicas, existe el riesgo de que los clnicos utilicen sus propios criterios y los diagnsticos se convirtieran en algo poco fiable; de esta forma, se dejara de cumplir uno de sus principales objetivos: ser susceptibles de contrastacin y verificacin. Precisamente, las definiciones operacionales surgieron para tratar de eliminar la ambigedad, precisando qu combinaciones de sntomas son adecuadas para establecer el diagnstico.
FIABILIDAD Y VALIDEZ DE LOS SISTEMAS ACTUALES DE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION Los estudios internacionales de comparacin de criterios diagnsticos en psiquiatra han sido frecuentes en la dcada de los setenta, como por ejemplo el US-UK Diagnostic Project (45) o el International Pilot Study of Schizophrenia (46). En estos estudios se comprob, por ejemplo, que los psiquiatras neoyorquinos utilizaban el diagnstico de esquizofrenia en el doble de los casos que los londinenses, o que en Mosc los psiquiatras parecan tener un concepto inusualmente amplio de esquizofrenia. Los trabajos de Spitzer y otros seguidores del grupo de S. Louis enfatizaron la necesidad de un diagnstico fiable que hasta entonces no se haba conseguido con el DSM-I y DSM-II. En 1976, Spitzer, refirindose al estudio de Rosenhan acerca de los "pseudopacientes" que fueron admitidos en diferentes hospitales con el diagnstico de esquizofrenia (19), admite que si bien en psiquiatra, como en el resto de la medicina, los diagnsticos no son del todo fiables (por ejemplo la interpretacin de las radiografas o la certificacin de las causas de muerte), los resultados de Rosenhan son irrelevantes para el problema real de la fiabilidad y validez del diagnstico psiquitrico (47). Defiende que la nueva aproximacin al diagnstico psiquitrico con el uso de criterios especficos, propugnada por el grupo de St. Louis en asociacin con el Departamento de Psiquiatra de Washington, puede aumentar la deseada fiabilidad. Desde entonces se han publicado numerosos trabajos revisando la fiabilidad de los estudios publicados con anterioridad e intentando precisar cules son los factores que determinan un mayor grado de sta (48-54): 1) consistencia diagnstica en el tiempo; 2) acuerdo interdiagnosticadores; 3) frecuencia diagnstica en muestras comparables. Para establecer la validez clnica de una determinada entidad nosolgica, Kendell (55) ha propuesto diferentes estrategias: 1) identificacin y descripcin del sndrome, bien sea a travs de la "intuicin clnica", bien por medio del anlisis de clusters; 2) demostracin de los lmites o puntos de distincin entre sndromes relacionados, mediante el anlisis discriminante o el anlisis factorial; 3) realizacin de estudios de seguimiento que permitan establecer una evolucin y unos resultados diferenciados entre los sndromes; 4) realizacin de ensayos teraputicos que permitan establecer una respuesta diferenciada a los tratamientos; 5) realizacin de estudios familiares que permitan establecer una verdadera influencia
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en el origen del sndrome; y 6) asociacin con alguna anormalidad ms fundamental de tipo histolgico, psicolgico, bioqumico o molecular.
LIMITACIONES DEL DIAGNOSTICO CATEGORIAL Y DE LOS ACTUALES SISTEMAS DE CLASIFICACION En los ltimos aos se ha abierto el debate en torno a las bases tericas que deben inspirar los sistemas de clasificacin: empirismo lgico frente a filosofa antiempiricista de la ciencia (56). Las mayores crticas que se hacen a las clasificaciones actuales aluden a su rigidez, a su carcter contingente y al hecho de proporcionar definiciones parciales que carecen de entidad terica. Otros argumentos en contra son (57): 1) los mtodos utilizados para el establecimiento de las categoras y criterios de clasificacin no se han basado en hallazgos empricos, sino en el consenso entre los especialistas, lo que va en detrimento de su validez. 2) los principios que sustentan la clasificacin muestran poca consistencia interna, ya que no se mantienen estables a lo largo de las categoras. 3) los supuestos bsicos de la clasificacin de los trastornos presuponen la existencia de discontinuidades cualitativas, cuando de hecho muchos sntomas se ajustan mejor al concepto de un continuum cuantitativo. A la vista de estas deficiencias, cabe esperar que en un futuro las investigaciones consigan organizar el conocimiento de forma ms vlida y, mientras eso llega, sera conveniente que el psiquiatra acepte la utilidad de los sistemas disponibles sin concebirlos por ello de una manera dogmtica.
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vols. Belloch A y Ibez E (eds.), Valencia, Promolibro, 1991, pp 113-194. 31.- Gauron EK, Dickinson JK. Diagnostic decision making in psychiatry. Archives of General Psychiatry, 1966; 14: 225-237. 32.- Sandifer MG, Hordern A y Green LM. The psychiatric interview: the impact of the first three minutes. American Journal of Psychiatry, 1970; 126: 968-973. 33.- Sims A. Symptoms in the mind. An introduction to descriptive psychopathology. London, Baillire Tindall, 1988. 34.- Castilla del Pino C. Diagnstico psiquitrico. En: Introduccin a la psiquiatra, tomo 2. Madrid, Alianza Universidad, 1980, pp 31-50. 35.- Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychological Medicina, 1984; 14: 303-313. 36.- Berrios GE. Descripcin cuantitativa y fenmenos psicopatolgicos. En: Diagnstico en psiquiatra. Guimn J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Barcelona, Salvat, 1988, pp 16-19. 37.- Goodwin DW y Guze SB. Psychiatric Diagnosis, 4th Edition. New York, Oxford University Press, 1989. 38.- Barcia D y Pozo P. El diagnstico en Psiquiatra: el signo clnico y la prueba funcional. En: Diagnstico en psiquiatra. Guimn J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Barcelona, Salvat, 1988, pp 20-28. 39.- Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist, 1986; 41:12-52-1260. 40.- Costello ChG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry, 1992; 160:304-308. 41.- Berrios GE, Chen EYH. Recognising psychiatric symptons. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:308-314. 42.- Kendell RE, Brockington IF. The identification of disease entities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses. British Journal of Psychiatry, 1980; 137: 324-331. 43.- Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10). Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clnica y pautas para el diagnstico. Madrid, Meditor, 1992. 44.- Kendell RE. The principles of classification in relation to mental disease. In: Handbook of Psychiatry 15 vols.). Shepherd M (ed.). Cambridge, Cambridge University Press, 1983, pp 191-198. 45.- Cooper JE, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM y Simon R. Psychiatric diagnosis in New York and London. Maudsley Monograph No 20. London, Oxford University Press, 1972. 46.- World Health Organization. The International Pilt Study of Schizophrenia, vol.1. Geneva, WHO, 1973. 47.- Spitzer RE. More on pseudoscience in science and the case for psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1976; 33: 459-470. 48.- Mazure C, Gershon ES. Blidness and reliability in lifetime psychiatric diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1979; 36: 521-525. 49.- McDonald-Scott P. y Endicott J. Informed versus blind: the reliability of cross-sectional ratings of psychopathology. Psychiatric Research, 1984; 12: 207-217.
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50.- Cohen P and Cohen J. The clinicians illusion. Archives of General Psychiatry, 1984; 41: 1178-1182. 51.- Strauss JS, Hafez H, Lieberman P y Harding DM. The course of psychiatric disorder, III: longitudinal principles. American Journal of Psychiatry, 1985; 142:3 , 289-296. 52.- Robins LN. Diagnostic grammar and assessment: translating criteria into questions. Psychological Medicine, 1989; 19: 57-68. 53.- Helzer JE, Robins LN, Taibleson M, Woodruff RA, Reich T y Wish ED. Reliability of Psychiatric Diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1977; 34: 129-133. 54.- Kendell RE. The choice of diagnostic criteria for biological research. Archives of General Psychiatry, 1982; 39: 1334-1339. 55.- Kendell RE. Clinical validity. Psychological Medicine, 1989; 19:45-55. 56.- Malmgren H. Psychiatric classification and empiricist theories of meaning. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993; 88: Suppl 373, 48-64. 57.- Lemos S. Clasificacin y diagnstico en psicopatologa. En Manual de psicopatologa. Belloch A, Sandn B y Ramos F (eds.). McGraw-Hill/Interamericana, Madrid, 1995, pp 127-161.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS O CAPITULOS DE LIBROS - Castilla del Pino C. Diagnstico psiquitrico. En: Introduccin a la psiquiatra, tomo 2. Madrid, Alianza Universidad, 1980, pp 31-50. - Cooper JE. Diagnosis and the diagnostic process. In: Handbook of Psychiatry 1 (5 vols.). Shepherd M (ed.), Cambridge University Press, Cambridge, 1983, pp 199-209. - Dworkin RJ. Diagnosis and other measurements of illness. In: Reaserching persons with mental illness. Dworkin RJ. Newbury Park, Sage Publications, 1992, pp 24-41. - Guimn J, Mezzich JE y Berrios GE (eds.). Diagnstico en psiquiatra. Barcelona, Salvat, 1988. - Kendell RE. The role of diagnosis in psychiatry. Oxford, Blackwell, 1975. - Kendell RE. The principles of classification in relation to mental disease. In: Handbook of Psychiatry 15 vols.). Shepherd M (ed.). Cambridge, Cambridge University Press, 1983, pp 191-198. - Kendell RE. What are mental disorders. In: Issues in psychiatric classification. Freeman AM, Brotman R, Silverman I y Huston D (eds.). New York, Human Sciences Press, 1986, pp 23-45. - Kraus A. Phenomenological and criteriological diagnosis. Different or Complementary? En The perspectives of psychiatry. Mc Hugh PR y Slavney PR. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 1983, pp 148-160. - Lemos S. Clasificacin y diagnstico en psicopatologa. En Manual de psicopatologa. Belloch A, Sandn B y Ramos F (eds.). McGraw-Hill/Interamericana, Madrid, 1995, pp 127-161.Valls Blanco J M. La cuestin nosolgica en psiquiatra. En: Libro del ao, Psiquiatra. Espino Granado JA (dir.). Madrid, Ediciones Saned, 1992, pp 7-13.
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- Wiggins OP y Schwartz MA. The limits of pstychiatric knowledge and the problem of classification. In: Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Sadler JZ, Wiggins OP y Schwartz MA (eds.). Baltimore, Johns Hopkins University Press, pp 89-103.
ARTICULOS - Berrios GE. Descriptive psychopathology: conceptual and historical aspects. Psychological Medicina, 1984; 14:303-313. - Berrios GE, Chen EYH. Recognising psychiatric symptons. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:308-314. - Costello ChG. Research on symptoms versus research on syndromes. British Journal of Psychiatry, 1992; 160:304-308. - Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruff RA, Winokur G y Muoz R. Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. - Helzer JE, Robins LN, Taibleson M, Woodruff RA, Reich T y Wish ED. Reliability of Psychiatric Diagnosis. Archives of General Psychiatry, 1977; 34: 129-133. - Kendell RE, Brockington IF. The identification of disease entities and the relationship between schizophrenic and affective psychoses. British Journal of Psychiatry, 1980; 137:324-331. - Kendell RE. The choice of diagnostic criteria for biological research. Archives of General Psychiatry, 1982; 39: 1334-1339. - Kendell RE. Clinical validity. Psychological Medicine, 1989; 19:45-55. - King LS. Signs and symptons. JAMA, 1968; 206:1063-1065. - McDonald-Scott P. and Endicott J. Informed versus blind: the reliability of cross-sectional ratings of psychopathology. Psychiatric Research, 1984; 12: 207-217. - Persons JB. The advantages of studying psychological phenomena rather than psychiatric diagnoses. American Psychologist, 1986; 41:12-52-1260. - Robins LN. Diagnostic grammar and assessment: translating criteria into questions. Psychological Medicine, 1989; 19: 57-68. - Strauss JS, Hafez H, Lieberman P and Harding DM. The course of psychiatric disorder, III: longitudinal principles. American Journal of Psychiatry, 1985; 142:3 , 289-296. - Weber AC, Scharfetter C. The syndrome concept: history and statistical operationalizations. Psychological Medicine, 1984; 14: 315-325. - Wilson M. DSM-III and the transformation of American psychiatry: a history. American Journal of Psychiatry, 1993; 150: 399-410.
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3. LOS SISTEMAS NOSOLGICOS PSIQUITRICO Autores: M.I. Aguilera del Moral y .R. Sanz Rivas Coordinador: F.J. Cabaleiro Fabeiro, Jan
Como muy acertadamente escribe Lpez Snchez "los dos lugares menos confortables del mbito
psiquitrico son los manicomios y el captulo de la nosologa" (1). Por ello al escribir ste captulo ramos conscientes de que, pese a ser un componente central del paradigma psiquitrico, no recibir ms atencin que un simple vistazo por parte de muchos de los lectores de este manual, como en general ocurre con este tema en el resto de los tratados de la especialidad. Es significativo y por ello contradictorio que, constituyendo una herramienta de uso cotidiano en la prctica clnica y siendo la estructura sobre la que se articula el resto de la teora y prctica psiquitrica, haya ocupado un lugar tan poco relevante en nuestra especialidad. A nuestro juicio la relegacin de un instrumento tan bsico en la constitucin de toda ciencia puede concebirse por la sensacin de escaso rigor con que con mucha frecuencia han sido elaboradas las clasificaciones, su utilizacin como simple forma de transmisin sinttica de informacin, la exasperante discriminacin minuciosa de cuadros que en nada contribuan al pronstico y tratamiento, el cuestionamiento de los paradigmas en que cada una de ellas se basaban y, adems, la tremenda confusin, claramente evidenciada por nosotros al revisar el material para este trabajo, de trminos como nosologa, nosografa, nosotaxia, taxonoma, nomenclatura, catlogo, clasificacin, semiologa, etc. (2) (3) (4). Por todo ello nuestro propsito en la elaboracin de ste captulo ha sido introducir al lector con amenidad pero con rigor, en lo que sin duda consideramos los cimientos sobre cuya base se puede construir el edificio terico de la Psiquiatra. As pues empezaremos, dada la confusin constatada, por explicar los principios lgicos y metodolgicos en los que se basa cualquier tipo de clasificacin, como elemento primordial que posibilita el acceso a cualquier conocimiento o ciencia. Abordaremos despus, desde una perspectiva histrica, los paradigmas en los que se han basado las clasificaciones nosolgicas ms representativas hasta la II Guerra Mundial, fecha sta que marca la crisis de la nosologa clsica y el nacimiento, tmidamente primero y de forma radical posteriormente, de las clasificaciones internacionales, que, desde lo que se ha dado en llamar neokraepelinismo, han inducido
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un autntico "furor nosotxico" en la psiquiatra de los ltimos 20 aos. Nos centraremos ms adelante, en la evolucin de los modelos clasificatorios internacionales de mayor impacto, la CIE de la O.M.S. y el DSM de la A.P.A, detenindonos fundamentalmente en sus dos ltimas versiones, CIE 10 y DSM-IV, que analizaremos con ms detalle. Por ltimo discutiremos las ventajas y los inconvenientes que presentan estos modelos clasificatorios, y su valor paradigmtico para una ciencia como la Psiquiatra, que puede cuestionar el modelo seguido hasta la fecha y apostar por una epistemologa multidisciplinar ms enriquecedora.
LAS CLASIFICACIONES En el principio, G. Spencer-Brown (5) escribi: "Trazad una distincin!". Este mandato bsico, obedecido consciente o inconscientemente, es el punto de partida de cualquier accin, decisin, percepcin, pensamiento, descripcin, teora y epistemologa (6). En una obra clsica, Laws of Form, Spencer Brown (1973) enuncia que "un universo se engendra cuando se separa o aparta un espacio", y que "los lmites pueden trazarse en cualquier lugar que nos plazca" (pg. 5); de este modo, a partir del acto creativo primordial de establecer distinciones pueden engendrarse infinitos universos posibles. "El acto ms bsico de una epistemologa es crear una distincin" (7). Levi-Strauss (1962) escribe: "Cualquier clasificacin es superior al caos; e incluso una clasificacin a nivel de las propiedades sensibles es un paso hacia un orden racional" (8). En otra de sus obras (1958) seala "ninguna ciencia puede actualmente considerar que las estructuras que pertenecen a su campo de estudio se reducen a un ordenamiento cualquiera de partes cualesquiera. Slo es estructurado el ordenamiento que cumple dos condiciones: es un sistema, regulado por una cohesin interna; y esta cohesin, inaccesible a la observacin de un sistema aislado, se revela en el estudio de las transformaciones gracias a las cuales es posible hallar propiedades semejantes en sistemas en apariencia diferentes" (pg. 35) (9) en estas referencias de autores sobradamente reconocidos, desde diferentes paradigmas, se sintetiza el acto epistemolgico bsico subyacente al principio clasificador.
QUE ES CLASIFICAR? Clasificar es el proceso por el cual el hombre reduce la complejidad de los fenmenos agrupndolos en categoras y siguiendo unos criterios establecidos con uno o ms propsitos. Todo sistema de clasificacin, como seala Sokal (1974) (10), trata de ordenar y agrupar entre s ciertos elementos u objetos en conjuntos o clases, en base a sus propiedades comunes, ignorando las diferencias entre los mismos, no juzgadas relevantes para los propsitos de la clasificacin. La clasificacin constituye la base de toda ciencia ya que supone el proceso bsico de identificacin de
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un fenmeno, lo que permite poder medir los distintos acontecimientos y hacer posible con ello la comunicacin entre los cientficos y los profesionales (11). Toda clasificacin supone una simplificacin y por ello una prdida de informacin, pasando por alto ciertas peculiaridades y caractersticas propias del sujeto concreto que estamos estudiando. Lo importante a este respecto es decidir si la informacin que se pierde con la clasificacin es relevante o si, por el contrario, carece de importancia y podemos prescindir de ella. Nuestras descripciones concretas han de ser inevitablemente limitadas, de modo que estamos casi obligados a privilegiar determinados criterios. En este sentido, aunque no pudiera afirmarse que construimos el objeto, s cabra decir que construimos una representacin suya. Tal representacin resulta empobrecida pero, a la vez, operativa.
QUE ES FORMALMENTE UNA CLASIFICACION?. PRINCIPIOS LOGICOS Y METODOLOGICOS Aunque puede parecer una obviedad, y por ello nunca se explicita, la metodologa cientfica define y operativiza los pasos, requisitos y niveles lgicos que debe cumplir una clasificacin.
Clases, niveles y tipos lgicos La agrupacin de objetos, elementos o conceptos que tienen una caracterstica comn constituye una clase, la clase en s misma es un concepto y como tal pertenece a un nivel lgico superior al de los objetos o conceptos que ella subsume. Sin entrar en la clsica paradoja de los tipos lgicos de Russell (12), a su vez podremos agrupar un conjunto de clases en otra clase que sigue siendo un concepto que subsume desde un metanivel el total de las clases (conceptos) que tienen propiedades en comn, sin que se pueda confundir el concepto de la clase con las clases por l subsumidas que tambin son conceptos pero de un nivel lgico inferior. Las clasificaciones, como tales, han de ceirse escrupulosamente a reglas lgicas y metodolgicas, que de vulnerarse implican la confusin. Intensin y extensin Desde el punto de vista lgico y dado que las clases son conceptos, debemos entender que todo concepto tiene una intensin o connotacin y por lo menos una extensin o dominio de aplicabilidad. La intensin de un concepto es el conjunto de las propiedades y relaciones subsumida bajo el concepto o que el concepto, por as decirlo, sintetiza. La intensin de "hombre" es el conjunto de propiedades que lo
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caracterizan: ser vivo, animal, mamfero, bpedo, racional, etc. La extensin de un concepto es el conjunto de todos los objetos, reales o irreales, a los que puede aplicarse el concepto. La extensin total de "hombre" est constituida por la poblacin humana actual y el conjunto de todos los hombres pasados y futuros. La extensin actual de un concepto de clase se llama frecuentemente coleccin, agregado o poblacin, mientras que la extensin total se llama generalmente clase. La intensin de los conceptos se comporta inversamente respecto de su extensin: cuantas ms son las propiedades reunidas, tantos menos los individuos que las presentan. Dicho de otro modo: la intensin de los conceptos generales est incluida en -o es a lo sumo idntica con- la intensin de los correspondientes conceptos especficos. En la ciencia, la intensin y la extensin de los conceptos se determinan por la investigacin teortica y emprica. Condicin suficiente para la determinacin inequvoca de la intensin de un concepto es que se disponga de una descripcin o anlisis completo del concepto o de su correlato. La intensin nuclear de un concepto constituida por sus notas inequvocas, es sin duda insuficiente para caracterizarlo completamente, pero suministra lo que podramos llamar una definicin del trabajo del concepto. Recurdese que las propiedades definitorias pueden ser una pequea parte de las que constituyen la intensin total (y acaso desconocida), y que pueden no ser en modo alguno esenciales: una definicin de trabajo de un concepto no nos suministra la esencia de la referencia del concepto, sino que es un simple instrumento clasificatorio. Pero desde luego, cuento menos superficiales o derivadas son las propiedades cogidas como notas inequvocas, tanto ms profundo conocimiento recoger la definicin de trabajo, y tanto ms natural ser la clasificacin de individuos llevada a cabo con su ayuda. As pues desde el punto de vista lgico, las reglas de intensin, extensin y niveles lgicos, tal y como se ha expuesto, son imprescindibles, si no queremos entrar en grandes confusiones. Tipos de conceptos Una vez explicada la lgica de los conceptos, es necesario explicar la funcin metodolgica de los mismos a travs de la operacin conceptual ms elemental que se realiza en la ciencia, que no es otra que la clasificacin. Desde este punto de vista metodolgico, los conceptos son instrumentos utilizados para distinguir entidades y agruparlas; ellos nos permiten realizar anlisis y sntesis conceptuales y empricas. En particular los conceptos individuales nos sirven para distinguir entre individuos y los conceptos de clases para establecer clasificaciones. Algunos conceptos relacionales posibilitan la comparacin y la ordenacin, y los conceptos cuantitativos son el ncleo de la medicin. Los conceptos individuales determinados tienen una gran capacidad resolutoria, discriminatoria, pero no tienen ninguna de sntesis o sistematizacin. Los conceptos de clases permiten a la vez la sntesis y la discriminacin entre conjuntos. Los conceptos relacionales nos permiten hacer distinciones an ms finas
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y establecer vnculos entre conceptos. Por ltimo, los conceptos cuantitativos nos llevan a las discriminaciones ms tiles y exactas, y, cuando se combinan entre ellos en enunciados, permiten obtener la sistematizacin ms firme y clara de la ideas. No puede, pues, asombrar que el trabajo conceptual de la ciencia empiece con variables y clases y culmine con las magnitudes. La clasificacin es el modo ms simple de discriminar simultneamente los elementos de un conjunto y de agruparlos en subconjuntos, o sea, el modo ms simple de analizar y sintetizar. Lo clasificado se llama universo o dominio del discurso. El universo del discurso puede ser cualquier conjunto: una clase de individuos o una clase de conjuntos; puede ser discreto (numerable) o continuo (no numerable), compuesto de cosas (por ejemplo, una poblacin de organismos), de hechos (por ejemplo, nacimientos), de propiedades (por ejemplo, longitudes de onda), o de ideas (por ejemplo, nmeros) (13). Ciertas variables se presentan en conjunto bajo la forma de variables discretas, y otras como variables continuas. Y algunas son susceptibles, segn los casos, de ser tratadas como discretas o continuas a tenor del nivel de observacin en que uno se site (color como concepto ostensivo o color como frecuencia de onda) o del criterio diferenciador seguido (temperatura en grados o temperaturas superiores a 30). Tambin hay que constatar que, aunque como seala Kendell (1975) (14), los clnicos piensan naturalmente en trminos de categoras mientras que los investigadores prefieren de ordinario utilizar dimensiones, la conversin de variables continuas en discontinuas plantea a veces dificultades en el sentido de delimitacin escalar, sealado por Mandelbrot (1975) (15) y lo mismo ocurre a la inversa en la cuantificacin dimensional. Si las variables son discretas precisan de una clasificacin categorial, con lmites entre las categoras y sin casos fronterizos (nmeros enteros); una clasificacin dimensional se utiliza para las variables continuas (temperatura); una clasificacin prototpica separa los casos en funcin de sus caracteres comunes o diferenciales con respecto a un prototipo establecido (curva de Gauss), del mismo modo variables fenomnicas o inferenciales, diacrnicas o sincrnicas, daran lugar a diferentes tipos de clasificaciones
Tipos de clasificacin segn su nivel de profundidad La forma ms elemental de clasificacin es la divisin: consiste en distribuir los elementos del universo del discurso entre cierto nmero de clases o casilleros, disyuntos dos a dos, y que no se encuentran en relacin sistemtica entre ellas. La divisin ms simple es, naturalmente, la dicotoma; es tan sencilla que por regla general se presenta en el primer estadio de un anlisis. Basta un concepto para sugerir una dicotoma. Evidentemente, se pueden realizar divisiones ms complejas en cuanto al nmero de casilleros a completar, pero el mecanismo intrnseco es del mismo nivel de simplicidad, dado que no existen relaciones lgicas intrnsecas a los conceptos, obedeciendo ms a ordenaciones extrnsecas (colores, formas, hbitats, etc.). En orden de complejidad, el siguiente nivel de clasificacin, lo constituye la ordenacin, en la que se
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establece alguna relacin asimtrica y transitiva que existe entre dos miembros cualesquiera del conjunto (por ejemplo: mayor o igual que, nacido en o despus de, etc.). El resultado de la ordenacin simple es un catlogo. Dentro de la ordenacin, su forma ms simple es la lineal, lo cual no quiere decir que sta sea sencilla, pues a veces es el resultado de un trabajo experimental y teortico complicado (por ejemplo: la ordenacin de los elementos qumicos por su peso atmico). Ordenaciones ms complejas, bi o tridimensionales, se pueden llevar a cabo si encontramos o establecemos, dos o ms relaciones entre los miembros del conjunto. La clasificacin jerrquica, es una ordenacin ms completa (supone la relacin de inclusin), e implica que cada clase subsume grupos subordinados. El ejemplo ms clsico, es la jerarqua linneana en zoologa. Una jerarqua es mucho ms que un catlogo, porque se basa en la subordinacin o subsumisin de conceptos: una jerarqua establece un sistema, no de proposiciones (que sera una teora), sino de conceptos. Las agrupaciones cientficas ms profundas -y, por tanto, ms frecuentadas- no son ni divisiones ni ordenaciones, sino lo que se denominan clasificaciones sistemticas, en las cuales las clases estn vinculadas por una o ms relaciones que denotan relaciones reales. Una clasificacin sistemtica no es un mero encasillamiento ni una mera asignacin de lugar y nombre (un catlogo). Es el resultado de una operacin por la cual se relacionan conceptos -y sus referencias, si las tienen- unos con otros, de tal modo que resulte una conexin o un sistema de algn tipo. Y la mejor clasificacin sistemtica es la que consigue la agrupacin ms natural, menos arbitraria, menos subjetiva. Un ejemplo de sistemtica lo constituyen J. Greenberg y su discpulo Ruhlen (16) (17) que clasifican las cinco mil lenguas existentes en la tierra en diecisiete familias, basndose en criterios estructurales y evolutivos profundos, estudiando todas las lenguas en su conjunto, mientras que el resto de los sistemticos continuaban comparndolas dicotmicamente. As, toda clasificacin puede ser superficial o profunda. La atencin a un nico carcter no dar lugar a una agrupacin profunda y objetiva, a menos que el carcter escogido sea esencial, o constituya el tronco comn de todo un grupo de caracteres derivados. Dicho de otro modo, un conjunto de propiedades interrelacionadas dar una disposicin ms natural u objetiva que una o dos notas inequvocas, del mismo modo que propiedades esenciales o troncales darn lugar a una comprensin mas profunda que las notas fenomnicas (observables). Un ejemplo de sistemtica diacrnica en base a una propiedad troncal esencial (reloj biolgico) lo constituira la clasificacin de poblaciones del mundo segn el grado de discrepancias gnicas de grupos sanguneos (18).
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Es en este sentido en el que Bunge (19) diferencia la sistemtica objetiva o natural propia de la ciencia pura (por ejemplo, la biologa o la botnica) de las clasificaciones artificiales propias de las tecnologas (la agronoma). Este mismo autor tambin diferencia, por ejemplo en el mbito de la biologa, las clasificaciones o sistemticas preteorticas (clasificaciones alfa) basadas en caracteres exosomticos (externos, directamente observables) que siendo naturales y objetivas alcanzan solo un nivel superficial, de la sistemtica biolgica (20): filogentica, cromosomial y biomolecular, que siendo tambin natural y objetiva alcanza niveles de mayor profundidad y por ello la considera y denomina teortica. Lo mismo podra decirse de la sistemtica qumica preteortica, basada en color, sabor, peso especfico, punto de ebullicin, etc. frente a aquella sistemtica teortica, basada en el peso o composicin atmica. Es importante darse cuenta de que el sistema peridico en qumica presupone la teora atmica, exactamente igual que la sistemtica filogentica en biologa presupone entre otras la teora de la evolucin, por lo que ambas careceran de sentido y seran irrealizables si se prescinde de dicha teora. En definitiva la divisin, la ordenacin y la medicin no son sino partes del proceso de anlisis y sntesis, el cual empieza con la discriminacin o distincin, continua con la descripcin y culmina en la teora. CARACTERISTICAS DE UNA CLASIFICACION CORRECTA Uno de los principios de la clasificacin correcta dice que los caracteres o propiedades elegidos para llevar a cabo la agrupacin debe mantenerse a lo largo de todo el trabajo. Otra regla de la clasificacin correcta es que los conjuntos de un mismo rango jerrquico (por ejemplo, especies biolgicas) deben se exhaustivos y disyuntos dos a dos, o sea, deben cubrir, juntos, el campo entero, y no deben tener ningn miembro en comn. Una tercera regla no es lgica, sino metodolgica, a saber, que las varias clasificaciones de un mismo universo del discurso deben coincidir (por lo que hace a extensin), si es que deben ser agrupaciones naturales, no artificiales. Estas tres reglas se violan con mucha frecuencia, ya a causa de descuidos lgicos, ya a causa de dificultades reales como son las planteadas por los casos limtrofes (20). Segn Rsch (1976) (21) (15) los principios en los que se basa cualquier clasificacin se sintetizan en: - Exhaustividad de la clasificacin: "cualquier especie (...) concebida u observada, con una probabilidad de ser observada, debe ocupar un lugar en la clasificacin". - Conceptualizacin o definicin: cualquier especie debe corresponder a una definicin precisa. - Denominacin: la clasificacin coloca y designa en el mismo grupo, mediante el mismo trmino cientfico y universalmente reconocido, todo aquello que posee algunos caracteres comunes.
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- Criterios de clasificacin: resultan de la eleccin del o de los caracteres comunes ms importantes que definen la especie. La dificultad est en determinar la importancia relativa de cada criterio. Esta razn ha llevado a establecer una jerarqua entre todos los posibles criterios, resultando algunos de ellos dominantes y otros subordinados. - Ordenamiento de la clasificacin: una taxonoma ideal debera poder revelar las semejanzas y diferencias entre individuos o los objetos clasificados; es decir, revela el orden oculto de las cosas. En sntesis, y hacindonos eco de la opinin de Blashfield (1984) (22), entre las principales ventajas ofrecidas por la clasificacin se encuentran las siguientes: 1) aporta la terminologa y la nomenclatura necesarias para hacer posible la comunicacin entre los cientficos y los profesionales que trabajan en un determinado campo; 2) sirve de base para la acumulacin y ordenacin de los conocimientos disponibles, as como para la obtencin de nueva informacin en relacin con las diferentes categoras; 3) es de utilidad, asimismo, para la descripcin de las entidades bsicas estudiadas por cada ciencia; 4) permite igualmente hacer predicciones en torno a las diferentes categoras del sistema clasificatorio; 5) y, en ltimo trmino, la clasificacin proporciona los conceptos bsicos que posibilitan el desarrollo de formulaciones tericas ms amplias o leyes generales, lo que constituye un objetivo fundamental en toda ciencia. La existencia de una multitud de modos de agrupar la misma serie de objetos deriva de distintos factores. Una clasificacin nica no podra satisfacer todas la necesidades, es decir, resultar satisfactoria en relacin a todos los proyectos. Temkin (1968) (23), admite la necesidad de una clasificacin cientfica y de una clasificacin emprica -la del botnico y la del jardinero-, y concede legitimidad a una y otra. Y aqu es donde toma cuerpo la oposicin entre los mbitos terico y prctico. Por otra parte, e incluso en el interior de sistemas clasificadores propiamente dichos, el tipo de clasificacin que ha de utilizarse depende del objetivo propuesto, de la pregunta a la que se quiere responder y de la naturaleza de los datos que deben ser agrupados (Kramer, 1968) (24). Aqu es donde resulta relevante el proyecto o la intencin a los que ha de servir el sistema clasificador. En ltimo extremo, podra decirse que hay tantos modos de clasificacin cuantos son los proyectos (Tatossian, 1977) (25) (4).
PREVISION HISTORICA Actualmente se considera que al hacer un diagnstico, establecemos una hiptesis que ha necesitado ser validada por criterios extrnsecos (como curso, evolucin, datos genticos, respuesta al tratamiento, investigacin biolgica), necesitndose para su validacin un procedimiento diagnstico reproducible e inequvoco. Para esto se establecieron unos criterios diagnsticos operativos en las ltimas dcadas (26). Hasta hoy la historia de la psiquiatra ha estado jalonada por el esfuerzo y el intento continuo de llegar al conocimiento, diagnstico y clasificacin de las enfermedades mentales.
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Hacemos aqu un repaso histrico de cmo diferentes autores fueron dando soluciones a este problema en sucesivas pocas de la historia de la psiquiatra.
LA NOSOLOGIA ANTES DE KRAEPELIN Considerando la aparicin de la psiquiatra como especialidad mdica en la primera mitad del siglo XVIII, se inicia el estudio de la enfermedad mental en el marco del empirismo como metodologa, destacando Pinel y Esquirol, (formaron parte de los "alienistas" en la Ilustracin) (27). Pinel establece una clasificacin nosogrfica de la enfermedades mentales basndose en la observacin de los sntomas y agrupamiento de estos en sndromes fijos, (influido por la taxonoma botnica de Linneo). As establece su clasificacin nosogrfica de las enfermedades mentales: - Melancola. - Mana sin delirio. - Mana con delirio. - Demencia o abolicin del pensamiento. - Idiotismo u obliteracin de las facultades intelectuales y afectivas. Esquirol (1838) (28) (29), discpulo de Pinel, mejora la nosologa de ste, aade las monomanas y en su definicin de enfermedad mental: "la locura en su forma pura, est exenta de base lesional y consiste en una modificacin funcional desconocida del cerebro" (28), aparece un concepto dualista, que estar presente en un pensamiento organicista que triunfar a mediados del siglo XIX en el marco del positivismo. Crea una nosografa psiquitrica basada en la clnica, define gneros y clases de las enfermedades psquicas, recogiendo diversas descripciones de los sndromes psicticos. Comienza aqu el perodo eminentemente clnico de la escuela psiquitrica francesa. El alienismo va decayendo, crece el modelo de Bayle de P.G.P. y el pensamiento positivista (Comte). La medicina investiga bases anatomo-patolgicas de la enfermedad mental: es una medicina cientfico-natural, una investigacin anatomo-clnica (30). Griessinger (1817-1868) fue el pionero en crear una psiquiatra alejada de la psicologa. Bajo la influencia de Mueller (fisilogo) y Virchow (anatomopatlogo) lanza su lema "las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro" (31), inclinndose as la psiquiatra alemana a una corriente somaticista.
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Griessinger realiz una descripcin anatomoclnica de las enfermedades mentales. Las consider como fases evolutivas clnicas de un mismo proceso: "las psicosis nicas o monopsicosis".
KRAEPELIN Tanto la nosologa kraepeliniana como el resto de su obra surgen en una etapa histrica que Lan Entralgo (32) ha denominado, refirindose a la medicina, "Medicina del Positivismo Naturalista" y que para este autor est comprendida entre 1848 y 1914. Kraepelin (1856-1926), que auna las directrices de las escuelas psiquitricas francesa y alemana, establece el curso y evolucin de los procesos patolgicos como la gua ms importante para el diagnstico. As estructura Kraepelin una nosologa (Tabla 1) basada en unidades nosolgicas naturales, con una misma etiologa, evolucin, curso, terminacin y pronstico. Describe la Demencia Precoz y la Psicosis Maniaco Depresiva. Aqu iba la primera seleccin se sntomas para un diagnstico transversal de estos trastornos (26). La hiptesis nosolgica de Kraepelin en base a curso y evolucin la construye a partir de un enfoque terico del proceso diagnstico.
Tabla 1. CLASIFICACION PSIQUIATRICA DE KRAEPELIN I. Alteraciones en los traumatismos craneales. II. Alteraciones psquicas en otras encefalopatas orgnicas. III. Alteraciones mentales en las intoxicaciones. IV. Alteraciones mentales en las enfermedades infecciosas. V. Sfilis. VI. Procesos arterioesclerticos y de la involucin. VII. Epilepsia genuina. VIII.Esquizofrenias. IX. Psicosis Maniacodepresiva. X. Psicopatas. XI. Reacciones Psicgenas. XII. Paranoia. XIII.Oligofrenias. XIV.Casos oscuros.
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Kraepelin (33) en la primera edicin de su tratado (1889) (34), se dedica a la simple compilacin de los conocimientos psiquitricos hasta la fecha. Mas tarde en su cuarta edicin (1893) y tomando conceptos de Kalhbaum y Hecker, que siguen un criterio clnico fenomenolgico (observacin del curso externo y fenomenologa subjetiva de las enfermedades), introduce un nuevo captulo al que designara "Procesos Degenerativos" dividindolo en tres apartados. El primero, "Demencia Precoz", es el correspondiente a la Hebefrenia de Hecker, siendo la primera vez que introduce aquel trmino. Un segundo apartado es el concepto de "Catatona" que recoge de Kahlbaum y un tercero, "Demencia Paranoide" que incluye las diversas manifestaciones de la Paranoia de la psiquiatra alemana. En esta edicin considera a estas tres entidades como sndromes distintos. Pero es en la quinta edicin (1896), en su prefacio, donde observamos el gran cambio de sus ideas: de la concepcin sindrmica a la concepcin clnica de la locura. Lo que ya avanz en la quinta edicin aparece en la sexta edicin donde auna a las tres enfermedades anteriores en una; la Demencia Precoz, dividindola en tres manifestaciones: Hebefrnica, Catatnica y Paranoide. Esto lo hace as basndose en que evolucionan hacia un estado terminal igual para las tres, la debilidad mental que es lo que le da la categora de enfermedad nica. Diferencia la Demencia Precoz de la Locura Maniaco Depresiva y de la Paranoia (33). Kraepelin va a ser conocido siempre por este concepto de Demencia Precoz y su evolucin fatal. Pero en su octava edicin ya reconoce casos de larga evolucin y sin deterioro a los que denomin "Parafrenias" (33). Para algunos, el mrito de Kraepelin est en establecer una clasificacin operativa, que se ha mantenido hasta nuestros das, que favoreci la comunicacin entre psiquiatras y es este espritu el que algunos consideran que influy en las clasificaciones que luego hizo la APA y se plasmaron en la aparicin del DSM-III (28) (35).
CUESTIONAMIENTO DEL MODELO NOSOLOGICO KRAEPELINIANO Aunque la acogida de la obra de Kraepelin fue exitosa, no se libr de las crticas. En Alemania Hoche (1912) (36), recogiendo el concepto de Bayle (1824) de la P.G.P. con el descubrimiento de una nica lesin anatmica y diversas manifestaciones clnicas, ataca la causalidad estricta etiolgiclinica kraepeliniana y formula su tesis de la "reaccin biolgica", como modelo explicativo de accin causal en Psiquiatra. Bonhoeffer (1917) (37), hace una crtica radical al ncleo fundamental de la teora de Kraepelin, el de la especificidad etiolgica y sintomtica ya que mltiples causas dan lugar a diversas manifestaciones clnicas y viceversa. Ademas, con la descripcin de lo que denomina "tipos predilectos de reaccin exgena", estructura la clasificacin de los cuadros de base somtica, txica y orgnica, que aunque matizados y enriquecidos, entre otros por Kleist, Stertz, Wieck, Scheid y Bleuler, persisten en lo bsico en las actuales clasificaciones internacionales.
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Los psiquiatras franceses (Magnan) que haban construido una nosologa de los estados delirantes, se oponan a la excesiva extensin de la forma paranoide que haca Kraepelin (33). Aunque el sistema kraepeliniano se impuso rpidamente en todas partes, Kraepelin descuid el aspecto psicolgico de la persona, y fueron apareciendo la psicologa experimental, neovitalismo, psicoanlisis, psicologa de la estructura y la personalidad, conductismo, psicosomtica y corrientes antropolgicas que atacaron el trabajo kraepeliniano. De todas ellas, sin duda la de mayor importancia epistemolgica, pese a la opinin de Popper (38), es el psicoanlisis. Freud a travs de su psicoterapia persigue descubrir la causa de la enfermedad psquica. Un mtodo teraputico se convierte en mtodo de exploracin psicopatolgica (33). El psicoanlisis impuso sus puntos bsicos en la psiquiatra actual, Su influencia se ha extendido en todo el mundo, impregnando en mayor o menor medida en diferentes pocas las concepciones de diferentes autores y escuelas e influyendo en sus modelos diagnsticos y nosolgicos. Aunque para Guimn esta ltima adolece de una baja fiabilidad entre jueces y en general las diferentes escuelas, ademas de emplear los mismos trminos con significado distinto, no han mostrado mucho inters en sistematizar sus hallazgos semiolgicos en construcciones diagnsticas. Eugen Bleuler (1857-1939) (39) (40), a diferencia de Kraepelin, defenda una hiptesis patolgica, con diversas etiologas que llevaran a diferentes estados patognicos. Evitando caer en la frecuente tentacin de "una demasiado fcil vinculacin entre cuadros clnicos aparentes y entidades clnicas" consideraba posible aislar, bajo la maraa de sntomas presentes en cada enfermo, los procesos bsicos que permitan una estructuracin psiquitrica sistematizada. Estos cuadros, desnudos de su ropaje encubridor, constituyen sus cinco "formas bsicas de enfermedad mental". ambin a este autor se debe el cambio del trmino Demencia Precoz por el de Esquizofrenia, palabra que cre Bleuler y que expresa la idea de "disociacin de las funciones psquicas ms diversas" y sera por lo tanto un grupo de estados que tendran en comn una alteracin psicopatolgica y no una nica enfermedad definida por su evolucin. Estableci sntomas fundamentales y accesorios. Los fundamentales siempre estn presentes, y seran los trastornos de las asociaciones, de la afectividad, de la ambivalencia y el autismo (las cuatro A). Los accesorios, ms manifiestos, inconstantes y por tanto sin valor diagnstico real, seran las alucinaciones, las ideas delirantes, la despersonalizacin, la catatona y los sntomas agudos entre otros. Bleuler aade una segunda dicotoma: los sntomas primarios (expresin directa de los procesos psicopatolgicos, trastornos de las asociaciones) y los sntomas secundarios que seran la reaccin de la personalidad al trastorno primario siendo los observables en las manifestaciones de la enfermedad. Algunos autores consideran a Bleuler como el primero que estableci criterios operativos de diagnstico (26). Jaspers (41), clasifica la sintomatologa psiquitrica en cuatro niveles. De ms superficial a ms profundo: neurtico, maniaco-depresivo, esquizofrnico y orgnico. En su nivel de jerarquas el diagnstico viene determinado por el nivel ms profundo donde presente sntomas. De esta forma, se extiende el diagnstico de esquizofrenia y se restringe el de psicosis maniaco-depresiva. Adems, este autor, utilizando criterios diacrnicos del enfermar, introduce los conceptos de "proceso", "desarrollo" y
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"reaccin". Kurt Schneider (1939) (42) inici el proceso de su sistema diagnstico separando los trastornos de las vivencias (distincin que haca Jaspers en trastornos de las vivencias y de la conducta) en dos categoras: sntomas de primer orden y sntomas de segundo orden (33). La adscripcin que este autor hace de las psicopatas como trastornos de la personalidad (considerada sta como una de las tres esferas de su sistema del psiquismo) oponindolas a las restantes enfermedades, no se diferencia mucho formalmente de las clasificaciones actuales (43). Un elemento terico muy importante que surge con K. Schneider, es la delimitacin entre ciclotimia y esquizofrenia. Se basa en el principio jerrquico de Jaspers (1914, 1946) que establece que los sntomas neurticos y los trastornos de personalidad estaran a un nivel ms superficial, y los trastornos afectivos, esquizofrnicos y sntomas orgnicos, estaran en un nivel ms profundo (41). Pero Kasanin (44) en 1933, ya haba roto con el establecimiento de sntomas jerrquicos, al establecer su concepto de "Psicosis Esquizoafectivas". De esta forma, la aparicin de sntomas afectivos exclua a la esquizofrenia. En la ruptura del principio jerrquico de Jaspers, siguen a Kasanin, Pope y Lipinski (1978) (45), Khler (1979) (46), Berner (1983) (47). Son los sntomas esquizofrnicos y no los afectivos, los que no poseen peso para hacer un diagnstico diferencial entre esquizofrenia y ciclotimia (26). Cualquier trastorno afectivo que apareciese en el curso, o anteriormente a la enfermedad, e incluso en la historia familiar, sera excluyente de esquizofrenia. Janzarik (1959) (48) con su concepto de "coherencia estructural dinmica", intent explicar la inespecificidad de algunos sntomas esquizofrnicos clsicos y as poder diferenciar las psicosis esquizofrnicas y afectivas. De esta forma, desde que se han desarrollado criterios operativos para el diagnstico psiquitrico, aparece la discusin sobre los lmites de las psicosis afectivas. Kasanin y Janzarik, se pueden considerar como los iniciadores de esta discusin. Lo que hemos visto anteriormente son enfoques tericos para el establecimiento de criterios diagnsticos. Otros han utilizado un enfoque pragmtico (Schneider, en las jerarquas de alteraciones de la experiencia y Robins (1972), con la distincin entre trastorno afectivo primario y secundario). Siguen el enfoque emprico los que necesitan estudios completos de validacin (26). En los aos 60, como consecuencia de la aparicin de diversas opiniones que cuestionan la psiquiatra clsica desde posturas contraculturales, ideas filosficas y sociolgicas, anlisis institucional, estudios familiares, etc... aparece un movimiento denominado antipsiquiatra, representada principalmente por Laing y Szasz que influir notablemente en el inicio de las corrientes contraculturales que pasamos a exponer a continuacin (49).
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EL RENACIMIENTO DE LA NOSOLOGIA DESCRIPTIVA En los aos 60 surgi en Estados Unidos un grupo de investigadores que se interesaron por una aproximacin al modelo mdico y al diagnstico descriptivo, alejndose de teoras etiolgicas no probadas. Este movimiento, denominado por autores como Klerman, neokraepelinismo (35), culmin con la aparicin de los Criterios Diagnsticos para Investigacin (RDC, 1975), de los que es heredera directa la tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico (DSM III, 1980). Se hace precisa una revisin del entorno en el que se produjo tan importante cambio epistemolgico (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57). La psiquiatra americana de la posguerra estaba dominada por las corrientes biopsicosociales de A. Meyer y el psicoanlisis. No slo estas tendencias se oponan a un diagnstico descriptivo a la manera de la psiquiatra europea: terapeutas familiares, conductistas, enfoques comunitarios y sociales compartan el desprecio hacia lo que algunos consideraron una etiqueta que predeterminaba al individuo. Sin embargo, una serie de autores comenzaron una crtica apoyndose en criterios economicistas y de investigacin. Las Compaas de Seguros haban ido reduciendo paulatinamente sus aportes porque no existan criterios para analizar los diagnsticos y pronsticos de los muchos especialistas privados que haban convertido la Salud Mental en "saco sin fondo". Los progresos en Neurociencias y Farmacologa exigan un diagnstico fiable con el que realizar estudios epidemiolgicos. La eficacia de los neurolpticos en el tratamiento de los trastornos psicticos o del litio para la prevencin de los afectivos, por ejemplo, necesitaba de una identificacin previa del paciente susceptible o no de beneficiarse de dichas terapias. El proyecto EE.UU./GB sobre la esquizofrenia (1972) puso de manifiesto que los psiquiatras americanos sobrediagnosticaban esquizofrenia a expensas de trastornos afectivos, de personalidad y neurticos (58). El hecho de que la homosexualidad como categora desapareciese del DSM-II ante la presin de colectivos homosexuales hizo patente que el diagnstico psiquitrico poda verse afectado por influencias de la sociedad. El estudio Rosenhan termin de avergonzar a los profesionales americanos (1973) (59). En este clima antinosolgico un grupo de investigadores del departamento de psiquiatra de la Universidad de Washington, bajo la direccin de E. Robins y S. Guze, empez a trabajar sobre la base del modelo mdico de enfermedad. Segn Klerman: consideraban que la psiquiatra era una rama de la medicina, que haba enfermedades mentales porque existan fronteras entre lo normal y lo enfermo y defendan el uso del mtodo cientfico. Su orientacin era biolgica y preconizaban la validacin de los diagnsticos con mtodos estadsticos (35). Se dieron cuenta de que para realizar estudios de investigacin era preciso obtener muestras homogneas.
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Confeccionaron criterios diagnsticos descriptivos, explcitos y reglados en varios pasos: criterios de inclusin o descripcin tipo sindrmico con rasgos caractersticos, criterios de exclusin para diferenciar los distintos trastornos, estudio familiar (patologa en parientes de primer grado), estudios de laboratorio y seguimiento para confirmar la estabilidad del diagnstico. El uso de estos criterios diagnsticos operativos consigui aumentar la fiabilidad interexaminador. En 1972, el grupo de trabajo bajo el mando de E. Robins public los Criterios de Feighner para 14 sndromes psiquitricos (60). Este artculo fue el ms citado en la literatura psiquitrica americana de los aos 70 y principios de los 80. Basados en los criterios de Feighner los Criterios Diagnsticos para Investigacin (RDC) de Spitzer, Endicott y Robins, se publicaron en 1975, dentro de un proyecto sobre la psicobiologa de la depresin patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental (61). Los RDC cubran 25 categoras e incluan cuadros complejos; tambin intentaban desarrollar subclasificaciones dentro de las categoras extensas, introduciendo cambios en el concepto de esquizofrenia (que los criterios de Feighner limitaban a la forma crnica). R. Spitzer empez a colaborar con la Universidad de Washington en la elaboracin de los RDC. El espritu descriptivo de este grupo de autores se mantuvo en la realizacin del DSM III, que ha supuesto un importante giro en el paradigma psiquitrico y ha modificado de forma sustancial la prctica y la docencia de la especialidad. Segn Akiskal: "el desarrollo que se observ representa una victoria de la aproximacin descriptiva europea a la psicopatologa, que fue interpretada, modificada y refinada por el pragmatismo americano" (50).
SISTEMAS DE CLASIFICACION ACTUALES: DSM-IV, CIE-10 Los sistemas de clasificacin vigentes en la actualidad son el resultado de esta aproximacin a la psiquiatra descriptiva y del esfuerzo por una cooperacin internacional que proporcione un lenguaje comn entre profesionales. Estos esfuerzos culminaron con la publicacin por la OMS del captulo V de la Dcima Edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 1992 y de la Cuarta Edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales (DSM-IV) en 1994, a cargo de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA).
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES La CIE desarrollada por la OMS es una clasificacin estadstica, no slo de los trastornos mentales sino tambin de otras enfermedades y estados patolgicos. Est destinada principalmente a informar sobre las estadsticas nacionales de morbilidad y mortalidad. Como tal clasificacin estadstica queda sujeta a una serie de limitaciones, que se aplican tambin en la seccin psiquitrica. Por ejemplo, debe tener un nmero finito de categoras y cada una de ellas o subcategora debe disponer de un nico nmero de cdigo que muestre su lugar dentro de la
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clasificacin. Se ha adaptado tambin para ser empleada como nomenclator de las enfermedades en los registros de ndices mdicos, para facilitar la recogida de informacin. La necesidad adicional de ser internacionalmente aceptable implica un proceso amplio de consultas con los estados miembros y sus organizaciones profesionales, por lo que en la versin final se presentan tantos puntos de vista como resulten practicables y compatibles. Los esfuerzos para hacer esta clasificacin explican su gran importancia como instrumento de investigacin, educacin y comunicacin internacional (62).
Revisiones de la CIE La CIE se revisa regularmente cada 10 aos desde la Primera Revisin de la Conferencia de la Lista Internacional de Causas de Muerte, celebrada en Pars en 1900. La clasificacin original slo se usaba para codificar las causas de muerte y los trastornos mentales no se incluyeron hasta la Quinta Revisin en 1938. Entonces se asign slo una categora de tres dgitos con cuatro subcategoras en la seccin de las enfermedades del sistema nervioso y de los rganos de los sentidos: a) deficiencia mental, b) esquizofrenia, c) psicosis maniaco depresiva, d) trastornos mentales restantes. La Sexta Revisin (1948) extendi la clasificacin para incluir las causas de morbilidad. La CIE-6 contena la primera seccin independiente para trastornos mentales, la V. La CIE-7 (1955) no supuso grandes cambios. Ambas ediciones tuvieron poco crdito entre los profesionales de la psiquiatra, en parte por su gran confianza en conceptos etiolgicos no probados. Dada la importancia creciente de los problemas mentales a nivel mundial la OMS ha prestado especial atencin a la revisin de su captulo V desde la octava edicin en adelante. Para la CIE-8 (1965) se realizaron una serie de ejercicios diagnsticos utilizando historias de casos y registros de entrevistas, de los que resultaron propuestas para la comprobacin de la forma y contenido de la clasificacin, reflejando conocimientos nuevos sobre las caractersticas, diagnstico y tratamiento de los trastornos mentales especficos. Adems, para lograr un uso ms uniforme de los trminos psiquitricos, se public en 1974 un glosario de trastornos mentales y gua para su clasificacin. Para la Novena Revisin que se public en 1975, la OMS puso en marcha un extenso programa para obtener informacin sobre los problemas que tenan los psiquiatras de distintos pases en el empleo de la seccin V de la CIE-8. Una parte importante del programa se centraba en un conjunto de 8 seminarios internacionales celebrados entre 1965 y 1972, dedicando los siete primeros a los grupos mayores de diagnstico psiquitrico y el ltimo a una revisin global. Miembros de la APA participaron activamente en el desarrollo de la CIE-9 en numerosos campos.
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La mayor innovacin de esta edicin es la incorporacin de un glosario como parte integrante de cada categora. El captulo V de la CIE-9 es el nico que est configurado de esta forma. Segn la OMS, las razones para este cambio eran la carencia de informacin independiente del laboratorio en el diagnstico psiquitrico y la necesidad de unificar trminos a nivel internacional. Adems elimin la combinacin de categoras que la CIE-8 usaba para tipificar trastornos mentales y somticos juntos. La CIE-9 no incorpora una clasificacin multiaxial, si bien se realizaron estudios extensos sobre dicha posibilidad. En Estados Unidos la CIE-9 se consider poco especfica en la descripcin del cuadro clnico del paciente. Por ello en 1977 el Centro Nacional de Estadstica Sanitaria form un Comit Asesor del Consejo para la Clasificacin Clnica de acuerdo con numerosas organizaciones profesionales americanas que desarroll la Modificacin Clnica de la CIE-9 (CIE-9-MC). Con ella se pretenda crear un instrumento ms til, con cdigos ms precisos que los necesarios para fines estadsticos, ms adecuada para registrar datos que permitieran revisiones sobre teraputica y asistencia as como para la confeccin de programas en funcin de esos datos. La CIE-9-MC es compatible con la CIE-9 para que se obtengan datos comparables desde el punto de vista estadstico. Para ello ha respetado los epgrafes de tres dgitos de la CIE-9 sin aadir ninguno mas; lo que s aade es un quinto dgito en muchas de las categoras o nuevos epgrafes de cuatro dgitos cuando ese quinto dgito no era suficiente. Casi todos los trminos del DSM-III, vigente cuando se elabor, estn incluidos. A pesar de la publicacin en 1992 de la dcima revisin de la CIE, en Estados Unidos sigue siendo oficial la CIE-9-MC, y no se espera la introduccin de la CIE-10 hasta finales de siglo. Una razn para esto puede ser la poca compatibilidad entre los cdigos que hace necesaria una extensa revisin de los sistemas automatizados existentes (62) (63) (64).
CIE-10 A partir de 1978 las OMS comenz un proyecto de colaboracin con asociaciones profesionales e investigadores de diferentes pases y escuelas para mejorar la clasificacin y diagnstico de trastornos mentales y problemas relacionados con el alcohol y las drogas. En 1982 todas las recomendaciones recogidas hasta entonces se revisaron en un Congreso Internacional sobre Clasificacin y Diagnstico que esboz futuras directrices de trabajo. Estas lneas de investigacin se han desarrollado en distintos frentes con influencias y beneficios mutuos. En 1987 se termin el borrador de la versin de la CIE-10, captulo V (F), denominada "Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico" ("Libro Azul"). Inclua la estructura general, los ttulos y los cdigos alfanumricos, aunque continuaron en estudio algunos aspectos de las descripciones de las categoras. A partir de dicho borrador se han realizado ensayos de campo en ms de 170 centros de 52 pases que incluyen ejercicios con historias clnicas, evaluacin conjunta de pacientes y varias puntuaciones referentes a la clasificacin. Se pretenda investigar la fiabilidad interexaminador y adems
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la "bondad de adecuacin" de las categoras en la aplicacin clnica; en este sentido se peda la opinin de los colaboradores acerca de la clasificacin, la facilidad de decisin o la confiabilidad del diagnstico. Tambin bajo los auspicios del Congreso de Copenhague de 1982 se han desarrollado instrumentos diagnsticos como la Entrevista Diagnstica Internacional Compuestas (CIDI), la Escala de Evaluacin Clnica en Neuropsiquiatra (SCAN), un Examen Internacional de Trastornos de la Personalidad (IPDE) o glosarios de los trminos utilizados en la CIE-9 y CIE-10. Se ha puesto especial cuidado en captulos importantes por su relacin con la Salud Mental, como enfermedades neurolgicas, razones para el contacto con los servicios de Salud, mtodos de suicidio, incapacidad, etc. Gran parte de los esfuerzos se han realizado para conciliar la prctica y teora de distintas culturas. Es evidente la influencia de conceptos franceses, norteamericanos, escandinavos, alemanes, rusos y de pases en vas de desarrollo. En particular las clasificaciones de la APA, del DSM-III al DSM-IV, entonces en preparacin, han sido importantes en el trabajo sobre la CIE-10. Por ello hay que destacar la colaboracin de numerosas organizaciones, entre ellas la Administracin para Salud Mental y Abuso de Alcohol y Drogas (ADAMHA) de los Estados Unidos y su relacin con el comit para la elaboracin del DSM-IV, el Comit Asesor de la OMS y la Asociacin Mundial de Psiquiatra. Este respeto a las culturas y escuelas psiquitricas se ha extendido al lenguaje. Las versiones en los distintos idiomas no son meras traducciones de la inglesa: se han elaborado versiones en cada idioma que han aportado datos vlidos para todas, intentando que el uso de trminos modernos y universales sea compatible con la tradicin de cada pas. Se pretende que las revisiones de la CIE que la OMS ha realizado cada diez aos acaben con esta Dcima Revisin. Para ello se ha estructurado de forma que admita variaciones o inclusin de nuevas categoras sin modificaciones sustanciales de la clasificacin en s. El Dr. N. Sartorius es el responsable de todo el trabajo que ha culminado en la publicacin en 1992 de la CIE-10 (62) (64) (65) (66).
Caractersticas y diferencias respecto a la CIE-9 Segn la CIE-10: "Las descripciones y pautas no presuponen implicaciones tericas y tampoco pretenden abarcar la amplitud de los conocimientos actuales sobre trastornos mentales y del comportamiento. Son nicamente un conjunto de sntomas y descripciones consensuadas por un gran nmero de asesores clnicos e investigadores de diferentes pases, que sirve de base razonable para la definicin de las diferentes categoras de la clasificacin de los trastornos mentales" (65). Con respecto a la CIE-9 se observa un importante acercamiento a otros sistemas de clasificacin. En
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especial se aproxima al DSM-IV en muchos puntos: terminologa, modelo descriptivo, elaboracin de criterios diagnsticos (CDI. 10) o un sistema multiaxial. En la CIE-10 los cdigos numricos de la CIE-9 han sido sustituidos por un sistema alfanumrico: una letra seguida de dos nmeros. As resulta una clasificacin mucho ms amplia que puede permitir esa inclusin o variacin de categoras sin necesidad de modificar su estructura. En cuanto al captulo V se pasa de treinta categoras en la CIE-9 (230-319) a cien en la CIE-10 (F00-F99); muchas de estas categoras no se utilizan ahora en previsin de esos posibles cambios. Los trastornos se agrupan en bloques de acuerdo a la semejanza diagnstica o un tema principal comn (Tabla 3). Resulta as una clasificacin muy operativa, de fcil manejo; categoras que antes estaban separadas aparecen ahora juntas, como los trastornos afectivos y los de causa orgnica. Adems se ha aumentado la atencin a enfermedades importantes en la prctica general como los trastornos neurticos, somatoformes, relacionados con el estrs, de la personalidad; en el campo de la Psiquiatra Infantil se ha extendido el nmero de categoras que ahora ocupan dos bloques (F8 y F9) de la clasificacin. En el abuso de sustancias se han introducido cambios estructurales con finalidad epidemiolgica, anteponiendo el txico al sndrome clnico en el cdigo alfanumrico (Tabla 2).
Tabla 2. CATEGORIAS PRINCIPALES DE LA CIE-10 F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos F00 Demencia en la enfermedad de Alzheimer F00.0 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio precoz. F00.1 Demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardo F00.2 Demencia en la enfermedad de Alzheimer atpica o mixta. F00.9 Demencia en la enfermedad de Alzheimer sin especificacin. F01 Demencia vascular F01.0 Demencia vascular de inicio agudo F01.1 Demencia multi-infarto F01.2 Demencia vascular subcortical F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical F01.8 Otras demencias vasculares F01.9 Demencia vascular sin especificacin FO2 Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar F02.0 Demencia en la enfermedad de Pick
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F02.1 Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob F02.2 Demencia en la enfermedad de Huntington F02.3 Demencia en la enfermedad de Parkinson F02.4 Demencia en la infeccin por HIV F02.8 Demencia en enfermedades especficas clasificadas en otro lugar F03 Demencia sin especificacin F04 Sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F05.0 Delirium no superpuesto a demencia F05.1 Delirium superpuesto a demencia F05.8 Otro delirium no inducido por alcohol o droga F05.9 Delirium no inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificacin F06 Otros trastornos mentales debidos a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica F06.0 Alucinosis orgnica F06.1 Trastorno catatnico orgnico F06.2 Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgnico F06.3 Trastornos de humor (afectivos) orgnicos F06.4 Trastorno de ansiedad orgnico F06.5 Trastorno disociativo orgnico F06.6 Trastorno de labilidad emocional (astnico) orgnico F06.7 Trastorno cognoscitivo leve F06.8 Otro trastorno mental especificado debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica F06.9 Otro trastorno mental debido a lesin o disfuncin cerebral o a enfermedad somtica sin especificacin F07 Trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral. F07.0 Trastorno orgnico de la personalidad F07.1 Sndrome post-encefaltico F07.2 Sndrome post-conmocional F07.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento debidos a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral F07.9 Trastorno de la personalidad y del comportamiento debido a enfermedad, lesin o disfuncin cerebral sin especificacin F09 Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin.
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F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas. F10 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol F11 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de opioides F12 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides F13 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sedante o hipnticos F14 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocana F15 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafena) F16 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos F17 Trastornos mentales y de comportamiento debidos al consumo del tabaco F18 Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de disolventes voltiles F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas F1x.0 Intoxicacin aguda F1x.1 Consumo perjudicial F1x.2 Sndrome de dependencia F1x.3 Sndrome de abstinencia F1x.4 Sndrome de abstinencia con delirio F1x.5 Trastorno psictico F1x.6 Sndrome amnsico inducido por alcohol o drogas F1x.7 Trastorno psictico residual y de comienzo tardo inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento inducidos por alcohol u otras sustancias psicotropas F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificacin. F20-29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes F20 Esquizofrenia F20.0 Esquizofrenia paranoide F20.1 Esquizofrenia hebefrnica F20.2 Esquizofrenia catatnica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada F20.4 Depresin post-esquizofrnica F20.5 Esquizofrenia residual F20.6 Esquizofrenia simple F20.8 Otras esquizofrenias F20.9 Esquizofrenia sin especificacin
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F21 Trastorno esquizotpico F22 Trastorno de ideas delirantes persistentes F22.0 Trastorno de ideas delirantes F22.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes F22.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificacin F23 Trastornos psicticos agudos y transitorio F23.0 Trastorno psictico poliformo sin sntomas de esquizofrenia F23.1 Trastorno psictico agudo poliformo con sntomas de esquizofrenia F23.2 Trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico F23.3 Otro trastorno psictico agudo con predominio de ideas delirantes F23.8 Otros trastornos psicticos agudos transitorios F23.9 Trastorno psictico agudo transitorio sin especificacin F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maniaco F25.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto F25.8 Otros trastornos esquizoafectivos F25.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificacin F28 Otros trastorno psicticos no orgnicos F29 Psicosis no orgnica sin especificacin F30-39 Trastornos del humor (afectivos) F30 Episodio maniaco F30.0 Hipomana F30.1 Mana sin sntomas psicticos F30.2 Mana con sntomas psicticos F30.8 Otros episodios maniacos F30.9 Episodio maniaco sin especificacin F31 Trastorno bipolar F31.0 Trastorno bipolar, episodio actual hipomaniaco F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maniaco sin sntomas psicticos F31.2 Trastorno bipolar, episodio actual maniaco con sntomas psicticos F31.3 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave sin sntomas psicticos F31.5. Trastorno bipolar, episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 Trastorno bipolar, episodio actual mixto F31.7 Trastorno bipolar, actualmente en remisin
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F31.8 Otros trastornos bipolares F31,9 Trastorno bipolar sin especificacin F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve F32.1 Episodio depresivo moderado F32.2 Episodio depresivo grave sin sntomas psicticos F32.3 Episodio depresivo grave con sntomas psicticos F32.8 Otros episodios depresivos F32.9 Episodio depresivo sin especificacin 733 Trastorno depresivo recurrente F33.0 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual leve F33.1 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin sntomas psicticos F33.3 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave con sntomas psicticos F33.4 Trastorno depresivo recurrente actualmente en remisin F33.8 Otros trastornos depresivos recurrentes F33.9 Trastorno depresivo recurrente sin especificacin F34 Trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.0 Ciclotimia F34.1 Distimia F34.8 Otros trastornos del humor (afectivos) persistentes F34.9 Trastorno del humor (afectivo) persistente sin especificacin F38 Otros trastornos de humor (afectivos) F38.0 Otros trastornos del humor (afectivos) aislados F38.1 Otros trastornos del humor (afectivos) recurrentes F38.8 Otros trastornos del humor (afectivos) F39 Trastorno del humor (afectivo) sin especificacin F40-49 Trastorno neurticos, secundarios a situaciones estresantes y sotamatomorfos F40 Trastornos de ansiedad fbica F40.0 Agorafobia F40.1 Fobias sociales F40.2 Fobias especficas (aisladas) F40.8 Otros trastornos de ansiedad fbica F40.9 Trastorno de ansiedad fbica sin especificacin F41 Otros trastornos de ansiedad F41.0 Trastorno de pnico (ansiedad paroxstica episdica) F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada
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F41.2 Trastorno mixto ansioso-depresivo F41.3 Otro trastorno mixto de ansiedad F41.8 Otros trastornos de ansiedad especificados F41.9 Trastorno de ansiedad sin especificacin F42 Trastorno obsesivo-compulsivo F42.0 Con predominio de pensamientos o rumiaciones obsesivas F42.1 Con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) F42.2 Con mezcla de pensamientos y actos obsesivos F42.8 Otros trastornos obsesivos-compulsivos F42.9 Trastorno obsesivo-compulsivo sin especificacin F43 Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin F43.0 Reaccin a estrs agudo F43.1 Trastorno de estrs post-traumtico F43.2 Trastornos de adaptacin F43.8 Otras reacciones a estrs grave F43.9 Reaccin a estrs grave sin especificacin F44 Trastornos disociativos (de conversin) F44.0 Amnesia disociativa F44.1 Fuga disociativa F44.2 Estupor disociativo F44.3 Trastornos de trance y de posesin F44.4 Trastornos disociativos de la motilidad F44.5 Convulsiones disociativas F44.6 Anestesias y prdidas sensoriales disociativas F44.7 Trastornos disociativos ( de conversin) mixtos F44.8 Otros trastornos disociativos (de conversin) F44.9 Trastornos disociativos (de conversin) sin especificacin F45 Trastornos somatomorfos F45.0 Trastorno de somatizacin F45.1 Trastorno somatomorfo indiferenciado F45.2 Trastorno hipocondriaco F45.3 Disfuncin vegetativa somatomorfa F45.4 Trastorno de dolor persistente somatomorfo F45.8 Otros trastornos somatomorfos F45.9 Trastorno somatomorfo sin especificacin F48 Otros trastorno neurticos F48.0 Neurastenia
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F48.1 Trastorno de despersonalizacin-desrealizacin F48.8 Otros trastornos neurticos especificados F48.9 Trastorno neurtico sin especificacin F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos F50 Trastornos de la conducta alimentaria F50.0 Anorexia nerviosa F50.1 Anorexia nerviosa atpica F50.2 Bulimia nerviosa F50.3 Bulimia nerviosa atpica F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas F50.5 Vmitos en otras alteraciones psicolgicas F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin F51 Trastornos no orgnicos del sueo F51.0 Insomnio no orgnico F51.1 Hipersomnia no orgnico F51.2 Trastorno no orgnico del ciclo sueo-vigilia F51.3 Sonambulismo F51.4 Terrores nocturnos F51.5 Pesadillas F51.8 Otros trastornos no orgnicos del sueo F51.9 Trastorno no orgnico del sueo de origen sin especificacin F52 Disfuncin sexual no orgnica F52.0 Ausencia o perdida del deseo sexual F52.1 Rechazo sexual y ausencia de placer sexual F52.2 Fracaso de la respuesta genital F52.3 Disfuncin orgsmica F52.4 Eyaculacin precoz F52.5 Vaginismo no orgnico F52.6 Dispareunia no orgnica F52.7 Impulso sexual excesivo F52.8 Otras disfunciones sexuales no debidas a enfermedades o trastornos orgnicos F52.9 Disfuncin sexual no debida a enfermedad o trastorno orgnico F53 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar F53.0 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar leves F53.1 Trastornos mentales y del comportamiento en el puerperio no clasificados en otro lugar graves F53.8 Otros trastornos mentales en el puerperio no clasificados en otro lugar
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F53.9 Otro trastorno mental o del comportamiento del puerperio, sin especificacin F54 Factores psicolgicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar F55 Abuso de sustancias que no producen dependencia F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos sin especificacin F60-69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto F60 Trastorno especficos de la personalidad F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad F60.2 Trastorno disocial de la personalidad F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad F60.5 Trastorno anancstico de la personalidad F60.6 Trastorno ansioso (con conducta de evitacin)de la personalidad F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad F60.8 Otros trastornos especficos de la personalidad F60.9 Trastorno de la personalidad sin especificacin F61 Trastornos mixtos y otros trastornos de la personalidad F61.0 Trastornos mixtos de la personalidad F61.1 Variaciones problemticas de la personalidad no clasificables en F60 F62 F62 Trastornos persistentes de la personalidad no atribuible a lesin o enfermedad cerebral F62.0 Transformacin persistente de la personalidad tras experiencia catastrfica F62.1 Transformacin persistente de la personalidad tras enfermedad psiquitrica F62.8 Otras transformaciones persistentes de la personalidad F62.9 Transformacin persistente de la personalidad sin especificacin F63 Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos F63.0 Ludopata F63.1 Piromana F63.2 Cleptomana F63.3 Tricotilomana F63.8 Otros trastornos de los hbitos y del control de los impulsos F63.9 Trastornos de los hbitos y del control de los impulsos sin especificacin F64 Trastornos de la identidad sexual F64.0 Transexualismo F64.1 Transvestismo no fetichista F64.2 Trastorno de la identidad sexual en la infancia
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F64.8 Otros trastornos de la identidad sexual sin especificacin F64.9 Trastorno de la identidad sexual sin especificacin F65 Trastornos de la inclinacin sexual F65.0 Fetichismo F65.1 Transvestismo fetichista F65.2 Exhibicionismo F65.3 Escoptofilia (voyeurismo) F65.4 Paidofilia F65.5 Sadomasoquismo F65.6 Trastornos mltiples de la inclinacin sexual F65.8 Otros trastornos de la inclinacin sexual F65.9 Trastornos de la inclinacin sexual sin especificacin F66 Trastornos psicolgicos y del comportamiento del desarrollo y orientacin sexuales F66.0 Trastorno de la maduracin sexual F66.1 Orientacin sexual egodistnica F66.2 Trastorno de la relacin sexual F66.8 Otros trastornos del desarrollo psicosexual F66.9 Trastorno del desarrollo psicosexual sin especificacin F68Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F68.0 Elaboracin psicolgica de sntomas somticos F68.1 Produccin intencionada o fingimiento de sntomas o invalideces somticas o psicolgicas (trastorno ficticio) F68.8 Otros trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto especificados F69 Trastorno de la personalidad y del comportamiento del adulto sin especificacin F70-70 Retraso mental F70 Retraso mental leve F71 Retraso mental moderado F72 Retraso mental grave F73 Retraso mental profundo F78 Otros retrasos mentales F79 Retraso mental sin especificacin F80-89 Trastornos del desarrollo psicolgico F80 Trastornos especficos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.0 Trastorno especfico de la pronunciacin F80.1 Trastorno de la expresin del lenguaje F80.2 Trastorno de la comprensin del lenguaje F80.3 Afasia adquirida con epilepsia (sndrome de Landau-Kleffner)
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F80.8 Otros trastornos del desarrollo del habla y del lenguaje F80.9 Trastorno del desarrollo del habla y del lenguaje sin especificacin F81 Trastornos especficos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.0 Trastorno especfico de la lectura F81.1 Trastorno especfico de la ortografa F81.2 Trastorno especfico del clculo F81.3 Trastorno mixto del desarrollo del aprendizaje escolar F81.8 Otros trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar F81.9 Trastornos del desarrollo del aprendizaje escolar sin especificacin F82 Trastorno especfico del desarrollo psicomotor F83 Trastorno especfico del desarrollo mixto F84 Trastornos generalizados del desarrollo F84.0 Autismo infantil F84.1 Autismo atpico F84.2 Sndrome de Rett F84.3 Otro trastorno desintegrativo de la infancia F84.4 Trastorno hipercintico con retraso mental y movimientos estereotipados F84.5 Sndrome de Asperger F84.8 Otros trastornos generalizados del desarrollo F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo sin especificacin. F88 Otros trastornos del desarrollo psicolgico F89 Trastornos del comportamiento y de la emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F90 Trastornos hipercinticos F90.0 Trastorno de la actividad y de la atencin F90.1 Trastorno hipercintico disocial F90.8 Otros trastornos hipercinticos F90.9 Trastorno hipercintico sin especificacin F91 Trastornos disociales F91.0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar F91.1 Trastorno disocial en nios no socializados F91.2 Trastorno disocial en nios socializados F91.3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista F91.8 Otros trastornos disociales F91.9 Trastorno disocial sin especificacin F92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.0 Trastorno disocial depresivo
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F92.8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos F92.9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificacin F93 Trastornos de la emociones de comienzo habitual en la infancia F93.0 Trastorno de ansiedad de separacin de la infancia F93.1 Trastorno de ansiedad fbica de la infancia F93.2 Trastorno de hipersensibilidad social de la infancia F93.3 Trastorno de rivalidad entre hermanos F93.8 Otros trastornos de las emociones en la infancia F93.9 Trastorno de la emociones en la infancia sin especificacin F94 Trastorno del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F94.0 Mutismo selectivo F94.1 Trastorno de vinculacin de la infancia reactivo F94.2 trastorno de la vinculacin de la infancia desinhibido F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificacin F95 Trastornos de Tics F95.0 Trastorno de tics transitorios F95.1 Trastorno de tics crnicos motores o fonatorios F95.2 Trastorno de tics mltiples motores y fonatorios combinados ( sndrome de Gilles de la Tourette) F95.8 Otros trastornos de Tics F95.9 Trastorno de Tics sin especificacin F98 Otros trastornos de la emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia F98.0 Enuresis no orgnica F98.1 Encopresis no orgnica F98.2 Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia F98.3 Pica en la infancia F98.4 Trastorno de estereotipias motrices F98.5 Tartamudeo (espasmofemia) F98.6 Farfulleo F98.8 Otros trastornos de las emociones y del comportamiento en la infancia y adolescencia especificados F98.9 Trastorno de las emociones y del comportamiento de comienzo habitual en la infancia o la adolescencia sin especificacin F99 Trastorno mental sin especificacin
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Tabla 3. BLOQUES TEMATICOS DE LA CIE-10 F00-F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos. F10-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas. F20-F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastornos de ideas delirantes. F30-F39 Trastornos del humor (afectivos). F40-F49 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. F50-F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos. F60-F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto. F70-F79 Retraso mental F80-F89 Trastornos del desarrollo psicolgico. F90-F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F99 Trastorno mental sin especificacin
La CIE-10 no mantiene la tradicional distincin entre neurosis y psicosis que s se observaba en la CIE-9. El trmino "neurtico" aparece en el encabezamiento de un grupo principal de trastornos: F40-49 (Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos). All se encuentran la mayora de los trastornos que son considerados neurosis en la prctica psiquitrica. De igual forma el trmino "psictico" aparece como descriptivo, en particular en F23: Trastornos psicticos agudos y transitorios, para indicar una serie de rasgos clnicos y nunca posibles mecanismos en su gnesis (62) (64) (65). Trastorno Aunque no es un trmino preciso se usa para sealar la presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo. Se intenta evitar el uso de trminos como "enfermedad" o "padecimiento" (65).
Psicgeno y psicosomtico El trmino "psicgeno" tiene diferentes significados en distintas lenguas y escuelas psiquitricas. Por ello no se ha utilizado en los ttulos de las categoras y cuando aparece debe interpretarse que existen importantes acontecimientos vitales o dificultades ambientales que intervienen en la gnesis del trastorno.
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El uso del trmino "psicosomtico" ha desaparecido porque podra implicar que factores psicolgicos no juegan un papel en el desencadenamiento, curso y evolucin de otras enfermedades no descritas como psicosomticas. Los trastornos clsicamente considerados como tales aparecen en F45 (trastornos somatomorfos), F50 (trastornos de la conducta alimentaria) y sobre todo en F54 (factores psicolgicos y del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificadas en otro lugar). En esta ltima categora es necesario aadir el cdigo adecuado para la enfermedad orgnica de otros captulos de la CIE-10 (65).
Versiones de la CIE-10 El Captulo V (F) de la CIE-10, Trastornos Mentales y del Comportamiento, incluye diversas versiones para aplicaciones distintas. Todas las versiones comparten las categoras, ttulos y nmero de cdigo, pero la informacin que contienen depende de la utilizacin para la que estn previstas.
Descripciones Clnicas y Pautas para el Diagnstico (DCPD). La primera versin publicada en 1992 est destinada a la clnica general, a la docencia y a fines administrativos. El "Libro Azul" sustituye las breves explicaciones de la CIE-9 por descripciones detalladas de cada una de las categoras o grupos que incluyen rasgos principales y asociados, diagnstico diferencial y pauta para el diagnstico. Estas ltimas indican el nmero y sntomas especficos para hacer un diagnstico, con cierta flexibilidad y varios grados de confianza (65).
Criterios Diagnsticos para Investigacin (CDI-10) Las directrices del "Libro Azul" pueden resultar insuficientes para estudios de investigacin. A partir de ellas se han desarrollado los CDI ("Libro Verde"), publicados en 1994, que construyen criterios diagnsticos de inclusin y exclusin en la lnea de los RDC o DSMs. Estn diseados para ser utilizados de forma conjunta con la DCPD slo para investigacin, no en la prctica habitual ni por separado. Aportan, adems, dos apndices no incluidos en el "Libro Azul", es decir, no pertenecientes a la CIE-10 "oficial": el primero incluye criterios provisionales para algunos trastornos afectivos y de personalidad que estn siendo objeto de la investigacin internacional, y el segundo contiene descripciones de trastornos considerados como especficos de determinadas culturas, cuya relacin con las categoras de la CIE-10 est por definir (66). Estas son las dos versiones hasta ahora publicadas, junto a Tablas de Conversin entre la CIE-8, CIE-9 y CIE-10 (1993), para facilitar la transicin entre estas versiones y hacer posible la comparacin de los datos obtenidos de la investigacin con cada una de ellas (67). Glosario Versin mucho ms corta que aparecer en los volmenes completos de la CIE-10 "oficial", para uso de
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codificadores y administrativos. Sistema Multiaxial La OMS ha colaborado en el estudio de instrumentos de puntuacin para problemas sociales y psicolgicos, incapacidad social y deterioro psicolgico. De los datos obtenidos se pretende elaborar un sistema que permita un mejor conocimiento del paciente y sus interacciones con el entorno. (62)(64) Clasificacin simplificada para asistencia primaria Actualmente en preparacin.
MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADISTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM) es la clasificacin oficial de la Sociedad Americana de Psiquiatra (APA). No puede, sin embargo, considerarse una clasificacin "nacional". Desde su tercera edicin se ha convertido en el mximo exponente y promotor de la aproximacin al diagnstico descriptivo que ha experimentado la psiquiatra mundial en las ltimas dcadas. Su mbito de influencia supera con mucho las fronteras de Estados Unidos: con traducciones a mltiples lenguas es referencia obligada de toda publicacin que presuma de una metodologa cientfica (57) (68). Las sucesivas revisiones del DSM han pretendido mantener en la medida de lo posible la concordancia con la CIE, oficial en Estados Unidos desde 1968. Es en los recientes DSM-IV y CIE-10 donde se observa un mayor acercamiento terminolgico y conceptual. La CIE-10 incorpora muchos de los postulados del DSM-III y sus sucesivas ediciones como el uso de criterios diagnsticos, el sistema multiaxial, la verificacin de la clasificacin con datos de investigacin o el alejamiento de teoras etiolgicas no probadas.
Revisiones del DSM En 1952, un ao despus de la publicacin de la CIE-6, el Comit de la APA para Nomenclatura y Estadstica desarroll una variante de la misma que constituy el primer DSM. La CIE-6 no result adecuada para la clasificacin de trastornos agudos, psicosomticos y de personalidad que era necesaria en la psiquiatra de la postguerra. Tampoco cubra las expectativas de los psiquiatras de orientacin dinmica o biopsicosocial. Es por ello que el DSM mostr claras influencias de la clasificacin de la Administracin de Veteranos de W. Menninger, con su gran atencin a los trastornos neurticos, y del modelo de A. Meyer, con el uso del trmino "reaccin" a lo largo de todo el manual. A diferencia de la CIE-6 aportaba descripciones de las categoras con una orientacin clnica. Cuando se hizo patente la necesidad de futuras revisiones pas a ser el DSM-I.
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El DSM-II se public en 1968 de forma simultnea a la CIE-8 porque sta, en su primera versin, no contena glosario. Eliminaba el trmino "reaccin" pero era, en conjunto, muy similar a la anterior edicin. En 1974, de forma paralela a la revisin de la CIE para su novena edicin, la APA design un Comit de Intervencin en Nomenclatura y Estadstica para la preparacin del DSM-III. Se pretenda conseguir una clasificacin y un glosario que estuvieran de acuerdo al nivel de conocimientos del momento y existan dudas acerca de la adecuacin de la CIE-9 para la prctica en EE.UU. Bajo la direccin de R. Spitzer, consultor en el DSM-II y coautor de los RDC, este comit introdujo numerosas innovaciones que buscaban la defensa del modelo mdico en la lnea de la Universidad de Washington y el llamado neokraepelinismo. Su posicionamiento ateortico hara posible un instrumento vlido para todos los profesionales. Se configuraron criterios diagnsticos explcitos para 150 categoras que se centraban en comportamientos objetivables, con poco lugar para la inferencia clnica; con ello se podra aumentar la fiabilidad interexaminador del diagnstico. Las teoras etiolgicas no probadas dejaban de ser principios clasificatorios. As, la psicognesis pura de determinados trastornos quedaba en entredicho y el trmino "funcional" no resultaba correcto. Los trminos "psicosis" y "neurosis" pasaban a ser adjetivos que definan comportamientos dados y no incluan una patogenia. Se introduca, adems, el diagnstico multiaxial. Gracias a la labor de 14 comits asesores y numerosos consultores para temas especficos, varios borradores del DSM-III fueron sometidos a la opinin de los miembros de la APA hasta su publicacin en 1980. Es para muchos autores la publicacin psiquitrica ms importante de esta dcada y clasificaciones posteriores no han modificado en esencia sus directrices fundamentales. La revisin del DSM-III comenz en 1983 a la vista de datos obtenidos del uso de dicho manual que sugeran discordancia, confusin o inconsistencia de algunos de los criterios diagnsticos y categoras. A su vez se pretenda que la informacin conseguida pudiera ser til para la elaboracin de la CIE-10. Se formaron 26 comits asesores que estudiaron las propuestas de los mismos comits o de expertos en distintos temas. Adems se realizaron ensayos de campo para aspectos conflictivos dentro de la psiquiatra infantil y los trastornos de ansiedad. El DSM-III-R se public en 1987. Las principales diferencias con el DSM-III son la eliminacin de casi todas las jerarquas diagnsticas (excepto la de los trastornos mentales orgnicos sobre las dems y las de los trastornos ms generalizados sobre los menos) y el cambio del eje I al II de los trastornos del desarrollo en la infancia. Tambin se incluyeron escalas para los ejes IV y V. Qued claro que no exista suficiente informacin bibliogrfica por la corta experiencia en el uso del DSM-III. Estos problemas no existieron en la siguiente edicin, DSM-IV, publicada en 1994 (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56) (57) (63) (69) (70) (71).
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DSM-IV La publicacin del DSM-IV, aunque prematura para algunos (72), pretende aportar una clasificacin basada ms que nunca en la evidencia emprica, que aumente la compatibilidad con la CIE-10 de la OMS. El trabajo en ambas clasificaciones ha sido simultneo y de constante colaboracin, de forma que todas las categoras del DSM-IV estn incluidas en la CIE-10, aunque no todos los de sta lo estn en la clasificacin de la APA (Tabla 12).
Tabla 12. CLASIFICACION DSM-IV * Conversin CIE-10 TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIEZ O LA ADOLESCENCIA Retraso Mental [317] * (F70.9) Retraso mental leve [318] (F71.9) Retraso mental moderado [318.1] (F72.9) Retraso mental grave [318.2] (F73.9) Retraso mental profundo [319] (F79.9) Retraso mental de gravedad no especificada Trastorno del Aprendizaje [315.00] (F81.0) Trastorno de la lectura [315.1] (F81.2) Trastorno del clculo [315.2] (F81.8) Trastorno de la expresin escrita [315.9] (F81.9) Trastorno del aprendizaje no especificado Trastorno de las habilidades motoras [315.4] (F82) Trastorno del desarrollo de la coordinacin Trastornos de la comunicacin [315.31] (F80.1) Trastorno del lenguaje expresivo [315.31] (F80.2) Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo [315.39] (F80.0) Trastorno fonolgico [307.0] (F98.5) Tartamudeo [307.9] (F80.9) Trastorno de la comunicacin no especificado Trastornos generalizados del desarrollo [299.00] (F84.0) Trastorno autista
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[299.80] (F84.2) Trastorno de Rett [299.10] (F84.3) Trastorno desintegrativo infantil [299.80] (F84.5) Trastorno de Asperger [299.80] (F84.9) Trastorno generalizado del desarrollo no especificado Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador [314.XX] (--.-) Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad [314.01] (F90.0) Tipo combinado [314.00] (F98.8) Tipo con predominio del dficit de atencin [314.01] (F90.0) Tipo con predominio hiperactivo impulsivo [134.9] (F90.9) Trastorno por deficit de atencin con hiperactividad no especificado [312.8] (F91.8) Trastorno disocial [313.81] (F91.2) Trastorno negativista desafiante [312.9] (F91.9) Trastorno de comportamiento perturbador no especificado Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la infancia o la niez [307.52] (F98.3) Pica [307.53] (F98.2) Trastorno de rumiacin [307.59] (F98.2) Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez Trastornos de tics [307.23] (F95.2) Trastorno de la Tourette [307.22] (F95.1) Trastorno de tics motores o vocales crnicos [307.21] (F95.0) Trastorno de tics transitorios [307.20] (F95.9) Trastorno de tics no especificado Trastornos de la eliminacin [--.-] (--.-) Encopresis [787.6] (R15) Con estreimiento e incontinencia por rebosamiento [307.7] (F98.1) Sin estreimiento ni incontinencia por rebosamiento [307.6] (F98.0) Enuresis (no debida a una enfermedad mdica) Otros trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia [309.21] (F93.0) Trastorno de ansiedad por separacin [313.23] (F94.0) Mutismo selectivo [313.89] (F94.x) Trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez (-.-1) Tipo inhibido
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(-.-2) Tipo desinhibido [307.3] (F98.4) Trastorno de movimientos estereotipados [313.9] (F98.9) Trastorno de la infancia, la niez o la adolescencia no especificado DELIRIUM, DEMENCIA, TRASTORNOS AMNESICOS Y OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS Delirium [293.0] (F05.0) Delirium debido a ... (indicar enfermedad mdica) (--.-) Delirium inducido por sustancias (--.-) Delirium por abstinencia de sustancias (--.-) Delirium debido a mltiples etiologas [780.09] (F05.9) Delirium no especificado Demencia [290.xx] (F00.xx) Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano [290.10] (F00.00) No complicada [290.12] (F00.01) Sin ideas delirantes [290.13] (F00.13) Con estado de nimo deprimido [290.xx] (F00.xx) Demencia tipo Alzeheimer, de inicio tardo [290.10] (F00.10) No complicada [290.03] (F00.11) Con ideas delirantes [290.21] (F00.13) Con estado de nimo deprimido [290.xx] (F01.xx) Demencia vascular [290.10] (F01.80) No complicada [290.12] (F01.81) Con ideas delirantes [290.13] (F01.83) Con estado de nimo deprimido [290.xx] (F02.4) Demencia debida a enfermedad por VIH [294.1] (F02.8) Demencia debida a traumatismo craneal [294.1] (F02.3) Demencia debida a enfermedad de Parkinson [294.1] (F02.2) Demencia debida a enfermedad de Huntington [290.10] (F02.0) Demencia debida a enfermedad de Pick [290.10] (F02.1) Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob [294.1] (F02.8) Demencia debida a ... (indicar enfermedad mdica) (--.-) Demencia persistente inducida por sustancias (F02.8) Demencia debida a mltiples etiologas [294.8] (F03) Demencia no especificada
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Trastornos amnsicos [294.0] (F04) Trastornos amnesicos debidos a ... (indicar enfermedad mdica) (--.-) Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias [294.8] (R41.3) Trastorno amnsico no especificado Otros trastornos Gognoscitivos [294.9] (F06.9) Trastorno cognoscitivo no especificado TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDAD MEDICA, NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS [293.89] (F06.1) Trastorno catatonico debido a [310.1] (F07.0) Cambio de personalidad debido a... [293.9] (F09) Trastorno mental no especificado debido a... TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Codificacin del curso de la dependencia en el quinto dgito: 0=Remisin total temprana/remisin parcial temprana 0=Remisin total sostenida/remisin parcial sostenida 1=En entorno controlado 2=En teraputica con agonistas 4=Leve/moderada/grave TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL Trastornos por consumo de alcohol [303.90] (F10.2x) Dependencia de alcohol [305.00] (F10.1) Abuso de alcohol Trastornos inducidos por alcohol [303.00] (F10.00) Intoxicacin por alcohol [291.8] (F10.3) Abstinencia de alcohol [291.0] (F10.03) Delirium por intoxicacin por alcohol [291.0] (F10.4) Delirium por abstinencia de alcohol [291.2] (F10.73) Demencia persistente inducida por alcohol [291.1] (F10.6) Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol [291.x] (F10.xx) Trastorno psictico inducido por alcohol [291.5] (F10.51) Con ideas delirantes [291.3] (F10.52) Con alucinaciones
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[291.8] (F10.8) Trastorno de estado de nimo inducido por alcohol [291.8] (F10.8) trastorno de ansiedad inducido por alcohol [291.8] (F10.8) Trastorno sexual inducido por alcohol [291.8] (F10.8) Trastorno del sueo inducido por alcohol [291.9] (F10.9) Trastorno relacionado con el alcohol no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINOGENOS Trastornos por consumo de alucingenos [304.50] (F16.x) Dependencia de alucingenos [305.30] (F16.1) Abuso de alucingenos
Trastornos inducidos por alucingenos [292.89] (F16.00) Intoxicacin por alucingenos [292.89] (F16.70) Trastornos perceptivos persistentes por alucingenos [292.81] (F16.03) Delirium por intoxicacin por alucingenos [292.xx] (F16.xx) Trastorno psictico inducido por alucingenos [292.11] (F16.51) Con ideas delirantes [292.12] F16.52) Alucinaciones [292.84] (F16.8) Trastorno del estado de nimo inducido por alucingenos [292.89] (F16.8) Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos [292.9] (F16.9) Trastorno relacionado con alucingenos no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) Trastornos por consumo de anfetaminas [304.40] (F15.2x) Dependencia de anfetaminas [305.70] (F15.1) Abuso de anfetaminas Trastornos inducidos por anfetaminas [292.89] (F15.00) Intoxicacin por anfetaminas [292.89] (F15.04) Intoxicacin por anfetaminas, con alteraciones perceptivas [292.0] (F15.3) Abstinencia de anfetaminas [292.81] (F15.03) Delirium por intoxicacin por anfetaminas [292.xx] (F15.xx) Trastorno psictico inducido por anfetaminas [292.11] (F15.51) Con ideas delirantes [292.12] (F15.52) Con alucinaciones [292.84] (F15.8) Trastorno del estado de nimo inducido por anfetaminas
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[292.89] (F15.8) Trastorno de ansiedad inducido por anfetaminas [292.89] (F15.8) Trastorno sexual inducido por anfetaminas [292.89] (F15.8) Trastorno del sueo inducido por anfetaminas [292.9] (F15.9) trastorno relacionado con anfetaminas no especificado
TRASTORNOS RELACIONADOS CON CAFEINA Trastornos inducidos por cafena [305.90] (F15.00) Intoxicacin por cafena [292.89] (F15.8) Trastorno de ansiedad inducido por cafena [292,89] (F15.8) Trastorno del sueo inducido por cafena [292.9] (F15.9) Trastorno relacionado con cafena no especificado
TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS Trastornos por consumo de cannabis [304.30] (F12.xx) Dependencia del cannabis [305.20] (F12.1) Abuso de cannabis Trastornos inducidos por cannabis [292.89] (F12.00) Intoxicacin por cannabis [292.89] (F12.04) Intoxicacin por cannabis, con alteraciones perceptivas [292.81] (F12.03) Delirium por intoxicacin por cannabis [292.xx] (F12.xx) Trastorno psictico inducido por cannabis [292.11] (F12.51) Con ideas delirantes [292.12] (F12.52) Con alucinaciones [292.89] (F12.8) Trastorno de ansiedad inducido por cannabis [292.9] (F12.9) Trastorno relacionado con cannabis no especificado
TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAINA Trastornos por consumo de cocana [292.89] (F14.00) Intoxicacin por cocana [292.89] (F14.04) Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas [292.0] (F14.3) Abstinencia de cocana [292.81] (F14.03) Delirium por intoxicacin por cocana
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[292.xx] (F14.xx) Trastorno psictico inducido por cocana [292.11] (F14.51) Con ideas delirantes [292.12] (F14.52) Con alucinaciones [292.84] (F14.8) Trastorno del estado de nimo inducido por cocana [292.89] (F14.8) Trastorno de ansiedad inducido por cocana [292.89] (F14.8) Trastorno sexual inducido por cocana [292.89] (F14.8) Trastorno del sueo inducido por cocana [292.9] (F14.9) Trastorno relacionado con cocana no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR) Trastornos por consumo de fenciclidina [304.90] (F19.xx) Dependencia de fenciclidina [305.90] (F19.1) Abuso de fenciclidina Trastornos inducidos por fenciclidina [292.89] (F19.00) Intoxicacin por fenciclidina [292.89] (F19.04) Intoxicacin por fenciclidina, con alteraciones perceptivas [292.81] (F19.03) Delirium por intoxicacin por fenciclidina [292.xx] (F19.xx) Trastorno psictico inducido por fenciclidina [292.11] (F19.51) Con ideas delirantes [292.12] (F19.52) Con alucinaciones [292.84] (F19.8) Trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina [292.89] (F19.8) Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina [292.9] (F19.9) Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES Trastorno por consumo de inhalantes [304.60] (F18.xx) Dependencia de inhalantes [305.90] (F18.1) Abuso de inhalantes Trastornos inducidos por inhalantes [292.89] (F18.00) Intoxicacin por inhalantes [292.81] (F18.03) Delirium por intoxicacin por inhalantes [292.82] (F18.73) Demencia persistente inducida por inhalantes [292.xx] (F18.xx) Trastorno psictico inducido por inhalantes [292.11] (F18.51) Sin ideas delirantes [292.12] (F18.52) Con alucinaciones
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[292.84] (F18.8) Trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes [292.89] (F18.8) Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes [292.9] (F18.9) Trastorno relacionado con inhalantes no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA Trastorno por consumo de nicotina [305.10] (F17.2x) Dependencia de nicotina Trastornos inducidos por nicotina [292.0] (F17.3) Abstinencia de nicotina [292.9] (F17.9) Trastorno relacionado con nicotina, no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIACEOS Trastornos por consumo de opiaceos [304.00] (F11.2x) Dependencia de opiaceos [305.50] (F11.1) Abuso de opiaceos Trastornos inducidos por opiaceos [292.89] (F11.00) Intoxicacin por opiaceos [292.89] (F11.04) Intoxicacin por opiaceos, con alteraciones perceptivas [292.0] (F11.3) Abstinencia de opiaceos [292.82] (F11.03) Delirium por intoxicacin por opiaceos [292.xx] (F11.xx) Trastorno psictico inducido por opiaceos [292.11] (F11.51) Con ideas delirantes [292.12] (F11.52) Con alucinaciones [292.84] (F11.8) Trastorno del estado de nimo inducido por opiaceos [292.89] (F11.8) Trastorno sexual inducido por opiaceos [292.89] (F11.8) Trastorno del sueo inducido por opiaceos [292.9] (F11.9) Trastorno relacionado con opiaceos no especificado TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNOTICOS O ANSIOLITICOS Trastorno por consumo de sedante, hipnticos o ansiolticos [304.10] (F13.2x) Dependencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [305.40] (F13.1) Abuso de sedante, hipnticos o ansiolticos Trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] (F13.00) intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos
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[292.0] (F13.3) Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81] (F13.03) Delirium por intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.81] (F13.4) Delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.82] (F13.73) Demencia persistente inducida por sedantes, hipsticos o ansiolticos [292.83] (F16.6) Trastorno amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.xx] (F13.xx) Trastorno psictico inducido por sedantes, hipntico o ansiolticos [292.11] (F13.51) Con ideas delirantes [292.12] (F13.52) Con alucinaciones [292.84] (F13.8) Trastorno del estado de nimo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] (F13.8) Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] (F13.8) Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.89] (F13.8) Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos [292.9] (F13.9) Trastornos relacionados con sedante, hipnticos o ansiolticos no especificados TRASTORNO RELACIONADO CON VARIAS SUSTANCIAS [304.80] (F19.2x) Dependencia de varias sustancias TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRAS SUSTANCIAS (O DESCONOCIDAS) Trastornos por consumos de otras sustancias (o desconocidas) [304.90] (F19.2x) Dependencia de otras sustancias [305.90] (F19.1) Abusos de otras sustancias Trastornos inducidos por otras sustancias (o desconocidas) [292.89] (F19.00) Intoxicacin por otras sustancias [292.89] (F19.04) Intoxicacin por otras sustancias con alteraciones perceptivas [292.0] (F19.3) Abstinencia de otras sustancias [292.81] (F19.03) Delirium inducido por otras sustancias [292.82] F19.73) Demencia persistente inducida por otras sustancias [292.84] (F19.6) Trastorno amnsico persistente inducido por otras sustancias [292.xx] (F19.xx) Trastorno psictico inducido por otras sustancias [292.11] (F19.51) Con ideas delirantes [292.12] (F19.52) Con alucinaciones [292.84] (F19.8) Trastorno del estado de nimo inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno de ansiedad inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno sexual inducido por otras sustancias [292.89] (F19.8) Trastorno del sueo inducido por otras sustancias [292.9] (F19.9) Trastorno relacionado con otras sustancias no especificado
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ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS [295.xx] (F20.xx) Esquizofrenia [295.30] (F20.0x) Tipo paranoide [295.10] (F20.1x) Tipo desorganizado [295.20] (F20.2x) Tipo catatnico [295.90] (F20.3x) Tipo indiferenciado [295.60] (F20.5x) Tipo residual [295.40] (F20.8) Trastorno esquizofreniforme [295.70] (F25.x) Trastorno esquizoafectivo [--.-] (F25.0) Tipo bipolar [--.-] (F25.1) Tipo depresivo [297.1] (F22.00) Trastorno delirante [298.8] (F23.xx) Trastorno psictico breve [--.-] (F23.81) Con desencadenante(s) grave(s) [--.-] (F23.80) Sin desencadenante(s) grave(s) [297.3] (F24.) Trastorno psictico compartido [293.xx] (F06.x) Trastorno psictico debido a ... [293.81] (F06.2) Con ideas delirantes [293.82] (F06.0) Con alucinaciones [--.-] (--.-) Trastorno psictico inducido por sustancias [298.9] (F29) Trastorno psictico no especificado TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO Trastornos Depresivos [296.2x] (F32.x) Trastorno depresivo mayor, episodio nico [296.3x] (F33.x) Trastorno depresivo mayor, recidivante [300.4] (F34.1) Trastorno distmico [311] (F32.9) Trastorno depresivo no especificado Trastornos Bipolares [296.0x] (F30.x) Trastorno bipolar I, episodio manaco nico [296.40] (F31.0) Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco [296.4x] (F31.x) Trastorno bipolar I. episodio ms reciente manaco [296.6x] (F31.6) Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto [296.5x] (F31.x) Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo [296.7] (F31.9) Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado
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[296.89] (F31.9) Trastorno bipolar II [301.13] (F34.0) Trastorno ciclotmico [296.80] (F31.9) Trastorno bipolar no especificado [293.83] (F06.xx) Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica [--.-] (F06.32) Con sntomas depresivos [--.-] (F06.32) Con sntomas de depresin mayor [--.-] (F06.30) Con sntomas manacos [--.-] (F06.33) Con sntomas mixtos [--.-] (--.-) Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias [296.90] (F39) Trastorno del estado de nimo no especificado TRASTORNOS DE ANSIEDAD [300.01] (F41.0) Trastorno de angustia sin agorafobia [300.21] (F40.01) Trastorno de angustia con agorafobia [300.22] (F40.00) Agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.29] (F40.2) Fobia especfica [300.23] (F40.1) Fobia social [300.3] (F42.8) Trastorno obsesivo-compulsivo [309.81] (F43.1) Trastorno por estrs postraumtico [308.3] (F43.09 Trastorno pos estrs agudo [300.02] (F41.1) Trastorno de ansiedad generalizada [293.89] (F06.4) Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica [--.-] (--.-) Trastorno de ansiedad producido por sustancias [300.00] (F41.9) Trastorno de ansiedad no especificado TRASTORNO SOMATOMORFOS [300.81] (F45.0) Trastorno de somatizacin [300.81] (F45.1) Trastorno somatomorfo indiferenciado [300.11] (F44.x) Trastorno de conversin [--.-] (F44.4) Con sntomas o dficit motores [--.-] (F44.5) Con crisis o convulsiones [--.-] (F44.6) Con sntomas o deficit sensoriales [--.-] (F44.7) Con presentacin mixta [307.xx] (F45.4) Trastorno por dolor [300.7] (F45.2) Hipocondra [300.7] (F45.2) Trastorno dismrfico corporal [300.81] (F45.9) Trastorno somatomorfo no especificado
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TRASTORNOS FACTICIOS [300.xx] (F68.1) Trastorno facticio [300.19] (F68.1) Trastorno facticio no especificado TRASTORNOS DISOCIATIVOS [300.12] (F44.0) Amnesia disociativa [300.13] (F44.1) Fuga disociativa [300.14] (F44.81) Trastorno de identidad disociativo [300.6] (F48.1) Trastorno de despersonalizacin [300.15] (F44.9) Trastorno disociativo no especificado TRASTORNO SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL Trastorno del deseo sexual [302.71] (F52.0) Deseo sexual hipoactivo [302.79] (F52.10) Trastorno por aversin al sexo Trastorno de la excitacin sexual [302.72] (F52.2) Trastorno de la excitacin sexual en la mujer [302.72] (F52.2) Trastorno de la ereccin en el varn Trastornos orgsmicos [302.73] (F52.3) Trastorno orgsmico femenino [302.74] (F52.3) Trastorno orgsmico masculino [302.75] (F52.4) Eyaculacin precoz Trastornos sexuales por dolor [302.66] (F52.6) Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica) [306.51] (F52.5) Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica) Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica [625.8] (N94.8) Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a ... [608.89] (N50.8) Deseo sexual hipoactivo en el varn debido a ... [607.84] (N48.4) Trastorno de la ereccin en el varn debido a ... [625.0] (N94.1) Dispareunia femenina debida a ... [608.89] (N50.8) Dispareunia masculina debida a ... [625.8] (N94.8) Otros trastorno sexuales femeninos debidos a ... [680.89] (N50.8) Otros trastornos sexuales masculinos debidos a ... [--.-] (--.-) Trastorno sexual inducido por sustancias [302.70] (F52.9) Trastorno sexual no especificado
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Parafilias [302.4] (F65.2) Exhibicionismo [302.81] (F65.0) Fetichismo [302.89] (F65.8) Frotteurismo [302.2] (F65.4) Pedofilia [302.83] (F65.5) Masoquismo sexual [302.84] (F65.5) Sadismo sexual [302.3] (F65.1) Fetichismo transvestista [302.82] (F65.3) Voyeurismo [302.9] (F65.9) Parafilia no especificada Trastornos de la identidad sexual [302.xx] (F64.x) Trastorno de la identidad sexual [302.6] (F64.2) En la niez [302.85] (F64.0) En la adolescencia o en la vida adulta [302.6] (F64.9) Trastorno de la identidad sexual no especificado [302.9] (F52.9) Trastorno sexual no especificado TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA [307.1] (F50.0) Anorexia nerviosa [307.51] (F50.2) Bulimia nerviosa [307.50] (F50.9) Trastorno de la conducta alimentaria no especificado TRASTORNOS DEL SUEO TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO Disomnias [307.42] (F51.0) Insomnio primario [307.44] (F51.1) Hipersomnia primaria [347] (G47.4) Narcolepsia [780.59] (G47.3) Trastorno del sueo relacionado con la respiracin [307.45] (F51.2) Trastorno del ritmo circadiano [307.47] (F51.9) Disomnia no especificada Parasomnias [307.47] (F51.9) Pesadillas [307.46] (F51.4) Terrores nocturnos [307.46] (F51.3) Sonambulismo
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[307.47] (F51.8) Parasomnia no especificada TRASTORNOS DEL SUEO RELACIONADOS CON OTRO T. MENTAL [307.42] (F51.0) Insomnio relacionado con... [307.44] (F51.1) Hipersomnia relacionada con... OTROS TRASTORNOS DEL SUEO [780.xx] (G47.x) Trastorno del sueo debido a... [780.51 (G47.0) Tipo insomnio [780.54] (G47.1) Tipo hipersomnia [780.59] (G47.8) Tipo parasomnia [780.59] (G47.8) Tipo mixto [--.-] (--.-) Trastorno del sueo inducido por sustancias TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO CLASIFICADOS EN OTROS APARTADOS [312.34] (F63.8) Trastorno explosivo intermitente [312.32] (F63.2) Cleptomana [312.33] (F63.1) Piromana [312.31] (F63.0) Juego patolgico [312.39] (F63.3) Tricotilomana [312.30] (F63.9) Trastorno del control de los impulsos no especificado TRASTORNOS ADAPTATIVOS [309.xx] (F43.xx] Trastorno adaptativo [309.00] (F43.20) Con estado de nimo depresivo [309.24] (F43.28) Con ansiedad [309.28] (F43.22) Mixto con ansiedad y estado de nimo depresivo [309.3] (F43.24) Con trastorno de comportamiento [309.4] (F43.25) Con alteracin mixta de las emociones y el comportamiento [309.9] (F43.9) No especificado TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD [301.0] (F60.0) Trastorno paranoide de la personalidad [301.20] (F60.1) Trastorno esquizoide de la personalidad [301.22] (F21) Trastorno esquizotpico de la personalidad [301.7] (F60.2) Trastorno antisocial de la personalidad [301.83] (F60.31) Trastorno lmite de la personalidad
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[301.5] (F60.4) Trastorno histrinico de la personalidad [301.81] (F60.8) Trastorno narcisista de la personalidad [301.82] (F60.6) Trastorno de la personalidad por evitacin [301.6] (F60.7) Trastorno de la personalidad por dependencia [302.4] (F60.5) Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.9] (F60.9) Trastorno de la personalidad no especificado OTROS PROBLEMAS QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCION CLINICA Factores psicolgicos que afectan al estado fsico [316] (F54) ...(Especificar el factor psicolgico) que afecta a ... Trastorno mental que afecta a una enfermedad mdica Sntomas psicolgicos que afectan a una enfermedad mdica Rasgos de personalidad o estilo de afrontamiento que afectan a una enfermedad mdica Comportamiento desadaptativos que afectan a una enfermedad mdica Respuesta fisiolgica relacionada con el estrs que afecta a una enfermedad mdica Otros factores psicolgico o no especificados que afectan a una enfermedad mdica. Trastornos motores inducidos por medicamentos [332.1] (G21.0) Parkisonismo inducido por neurolpticos [333.92] (G21.0) Sndrome neuroleptico maligno [333.7] (G24.0) Distona aguda inducida por neurolpticos [333.99] (G21.1) Acatisia aguda inducida por neurolpticos [333.82] (G24.0) Discinesia tarda inducida por neurolpticos [333.1] (G25.1) Temblor postural inducido por medicamentos [333.90] (G25.9) Trastorno motor inducido por medicamentos no especificados Trastornos inducidos por otros medicamentos [995.2] (T88.7) Efectos adversos de los medicamentos no especificados Problemas de relacin [V61.9] (Z63.7) Problemas de relacin asociado a un trastorno mental o a una enfermedad mdica [V61.29] (Z63.8) Problemas paterno-filiales [V61.1] (Z63.0) Problemas conyugales [V61.8] (F93.3) Problema de relacin entre hermanos [V62.81] (Z63.9) Problema de relacin no especificado
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Problemas relacionados con el abuso o la negligencia [V61.21] (T74.1) Abuso fsico del nio [V61.21] (T74.2) Abuso sexual del nio [V61.21] (T74.0) Negligencia de la infancia [V61.1] (T74.1) Abuso fsico del adulto [V61.1] (T74.2) Abuso sexual del adulto Problemas adicionales que pueden ser objeto de atencin clnica [V15.81] (Z91.1) Incumplimiento teraputico [V65.2] (Z76.5) Simulacin [V71.0] (Z72.8) Comportamiento antisocial del adulto [V71.02] (Z72.8) Comportamiento antisocial en la niez o en la adolescencia [V62.89] (R41.8) Capacidad intelectual lmite [780.9] (R41.8) Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad [V62.82] (Z63.4) Duelo [V62.3] (Z55.8) Problema acadmico [V62.2] (Z56.7) Problema laboral [313.82] (F93.8) Problema de identidad [V62.89] (Z71.8) Problema religioso o espiritual [V62.4] (Z60.3) Problema de aculturacin [V62.89] (Z60.0) Problema biogrfico [300.9] (F99) Trastorno mental no especificado (no psictico) [V71.09] (Z03.2) Sin diagnstico o estado en el eje I [799.9] (R69) Diagnstico o estado aplazado en el eje I [V71.09] (Z03.2) Sin diagnstico en el eje II [799.9] (R46.8) Diagnstico aplazado en el eje II Para la presente edicin se dispuso de mayor informacin experimental que para las anteriores; no en vano la mayor parte de las publicaciones cuenta con una referencia a alguno de los DSM. Bajo la direccin de A.J. Frances se constituy un comit de 27 miembros, muchos de los cuales dirigan tambin alguno de los grupos de trabajo, con representantes de diversas orientaciones y experiencias. Desde 1988 ms de mil consejeros colaboraron con el Comit Elaborador y los Grupos de Trabajo en su proceso de investigacin, que se realiz a tres niveles: 150 revisiones sistemticas de la literatura cientfica disponible, 40 reanlisis de datos no publicados y 12 estudios de campo que incluyeron a ms de 6.000 individuos, comparando el DSM-III, el DSM-III-R, la CIE-10 y las propuestas para el DSM-IV. Como en anteriores ediciones fueron distribuidos sucesivos borradores para conocer la opinin de expertos y futuros usuarios.
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El DSM-III-R fue criticado por su creciente nmero de categoras y la complejidad de algunas de ellas. Los cambios que aporta el DSM-IV intentan aumentar la claridad y utilidad del sistema y siempre estn avalados por una fuerte evidencia experimental (70) (71) (73) (Tabla 4).
Tabla 4. BLOQUES TEMATICOS EN EL DSM-IV - Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. - Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos. - Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica no clasificados en otros apartados. - Trastornos relacionados con sustancias. - Esquizofrenia y otros trastornos psicticos. - Trastornos del estado de nimo. - Trastornos de ansiedad - Trastornos somatomorfos - Trastornos facticios - Trastornos disociativos - Trastornos sexuales y de la identidad sexual. - Trastornos de la conducta alimentaria. - Trastornos del sueo. - Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados. - Trastornos adaptativos. - Trastornos de la personalidad. - Otras problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
Caractersticas Como sus predecesores el DSM-IV tiene una orientacin descriptiva y se define como ateortico con respecto a la etiologa de los trastornos mentales. Proporciona criterios explcitos que se apoyan en comportamientos fcilmente objetivables. Se simplifica as el proceso del diagnstico y se aumenta la fiabilidad interexaminador. En cada trastorno hace una descripcin sistemtica que incluye rasgos asociados, edad especfica de presentacin, sexo, rasgos culturales, prevalencia, incidencia, factores predisponentes, factores de riesgo, curso, complicaciones posibles, patrones familiares y diagnstico diferencial; cuando son relevantes se describen tambin hallazgos fsicos y de laboratorio. Existen normas para la gradacin de distintos diagnsticos, si los hay, as como para la codificacin cuando la informacin es insuficiente.
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En consonancia con su posicionamiento ateortico sigue descartando las jerarquas diagnsticas (en el DSM-III) y mantiene slo las dos contempladas en el DSM-III-R: la de los trastornos de causa orgnica sobre los dems y la de los trastornos ms generalizados sobre los menos. De esta forma da preferencia al diagnstico mltiple sobre el diferencial, considerando que los datos sobre comorbilidad son de gran inters para futuras revisiones (70) (73).
Diagnstico multiaxial Una caracterstica especialmente relevante de los DSMs es la existencia de distintos ejes de evaluacin que proporcionan informacin independiente para una valoracin ms global de cada caso (Tabla 5).
Tabla 5. SISTEMA MULTIAXIAL Eje I. Sntomas clnicos y otras condiciones que merecen atencin o tratamiento. Eje II. Trastorno de la personalidad. Retraso mental Eje III. Trastornos y estados fsicos. Eje IV. Problemas psicosociales y ambientales. Eje V. Escala de evaluacin global del sujeto (Escala GAF)
- En el eje I se incluyen los trastornos clnicos y otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica, es decir, todas las categoras del DSM-IV excepto las incluidas en el eje II. - En el eje II estn los trastornos de personalidad y el retraso mental. Tambin pueden recogerse aqu los mecanismos de defensa predominantes en cada individuo (Tabla 6).
Tabla 6. EJE II. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD, RETRASO MENTAL - Trastorno paranoide de la personalidad - Trastorno esquizoide de la personalida - Trastorno esquizotpico de la personalidad - Trastorno antisocial de la personalidad - Trastorno lmite de la personalidad
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- Trastorno histrinico de la personalidad - Trastorno narcisista de la personalidad - Trastorno de la personalidad por evitacin - Trastorno de la personalidad por dependencia - Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad - Trastorno de la personalidad no especificado - Retraso mental
Con respecto al DSM-III-R han desaparecido de este eje los trastornos generalizados del desarrollo en los nios, ahora en el eje I con el resto de los trastornos clnicos. - El eje III se ocupa de las enfermedades mdicas importantes en el abordaje del trastorno mental del sujeto (Tablas 7 y 8).
Tabla 7. EJE III. ENFERMEDADES MEDICAS (CON CODIGOS CIE-10) - Alguna enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) - Neoplasias (C00-D48) - Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89) - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas (E00-E90) - Enfermedades de sistema nervioso (G00-G99) - Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) - Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides (H60-H95) - Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) - Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) - Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) - Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutneo (L00-L99) - Enfermedades del sistema musculoesqueltico y del tejido conectivo (M00-M99) - Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) - Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) - Patologa perinatal (P00-P96) - Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas congnitas (Q00-Q99) - Sntomas, signos y hallazgos clnicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados - Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98) - Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
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- Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)
Tabla 8. EJE III. ENFERMEDADES MEDICAS (CON CODIGOS CIE-9-CM) - Enfermedades infecciosas y parasitarias 001-139 - Neoplasias 140-239 - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metablicas, y trastornos de la inmunidad 240-279 - Enfermedades de la sangre y de los rganos hematopoyticos 280-289 - Enfermedades del sistema nervioso y de los rganos sensoriales 320-389 - Enfermedades del sistema circulatorio 390-459 - Enfermedades del sistema respiratorio 460-519 - Enfermedades del sistama digestivo 520-579 - Enfermedades del sistema genitourinario 580-629 - Complicaciones de embarazo, parto y puerperio 630-679 - Enfermedades de la piel y del tejido subcutneo 680-709 - Enfermedades del sistema msculoesqueltico y del tejido conjuntivo 710-739 - Anomalas congnitas 740-759 - Algunos estados originados en el perodo perinatal 760-779 - Sntomas, signos y trastornos definidos como enfermedad 780-799 - Traumatismos y envenenamientos 800-999 Estos tres primeros ejes son los que siempre deben codificarse. Los restantes,IV y V, son opcionales (74). - En el eje IV se incluyen los problemas psicosociales y ambientales (Tabla 9). Slo deben registrarse aquellos de importancia en el ltimo ao, por regla general.
Tabla 9. EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES - Problemas relativos al grupo primario de apoyo - Problemas relativos al ambiente social - Problemas relativos a la enseanza - Problemas laborales - Problemas de vivienda - Problemas econmicos
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- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria - Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o con el crimen - Otros problemas psicosociales y ambientales
- El eje V registra la evaluacin de la actividad global del sujeto. Para ello se utiliza la escala GAF (Global Assessment of Functioning) que debe aplicarse al momento presente y de forma opcional a otro periodo de tiempo, a diferencia del DSM-III-R que aconsejaba referirse siempre a dos momentos: el presente y el de mejor funcionamiento en el ao anterior (Tabla 10). Tabla 10. EJE V. ESCALA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG O GAF) Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum que va de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o ambientales). (Nota: Utilice los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, por ejemplo, 45,68,72). Cdigo 100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas. 90-81 Sntomas ausentes o mnimos (por ejemplo, ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin mas preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ejemplo, una discusin ocasional con miembros de su familia). 80-71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ejemplo, dificultades para concentrarse tras una discusin familiar); solo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral escolar (por ejemplo, descenso temporal del rendimiento escolar). 70-61 Algunos sntomas leves (por ejemplo, humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral escolar ( por ejemplo, hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa) pero, en general funciona bastante bin, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. 60-51 Sntomas moderados (por ejemplo, afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ejemplo, pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela). 50-41 Sntomas graves (por ejemplo, ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
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cualquier alteracn grave de la actividad social, laboral o escolar, (por ejemplo, sin amigos, incapacidad de mantenerse en un empleo). 40-31 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (por ejemplo, el lenguaje es a veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reascomo el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (por ejemplo, un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un nio golpe frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela). 30-21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (por ejemplo, a veces es incoherente, actua de manera claramente inapropiada,preocupacin suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las reas (por ejemplo, permanece en la cama todo el da; sin trabajo, vivienda o amigos) 20-11 Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (por ejemplo, intentos de suicidio sin una espectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (por ejemplo, con manchas de escrementos) o alteracin importante de la comunicacin (por ejemplo, muy incoherente o mudo). 10-1 Peligro persistente de lesiononar gravemente a otros o a s mismo (por ejemplo, violencia recurrente)o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. 0 Informacin inadecuada La utilizacin de la escala GAF ha puesto de manifiesto algunos problemas: sus valores han resultado estadsticamente relacionados con los trastornos del eje I en algunos estudios (es decir, no resulta independiente como se deseara) y mezcla el rendimiento en distintas esferas, como la psicolgica, social o laboral. Tampoco refleja los problemas derivados de enfermedades mdicas (74) (75). Por ello se proponen tres nuevas escalas en el DSM-IV. La informacin que de su uso se obtenga determinar su inclusin posterior. La primera es una Escala de Mecanismos de Defensa, o estrategias de afrontamiento del individuo. La Escala de Evaluacin Global de la Actividad Relacional valora cmo los miembros de distintos grupos relacionales se manejan con resolucin de problemas, clima emocional, etc. Por ltimo, la Escala de Evaluacin de la Actividad Social y Laboral pretende medir el funcionamiento sin incluir la sintomatologa que el individuo presenta (70).
Trastorno Mental El uso mismo del trmino "trastorno mental" se discute porque perpeta la distincin entre mental y orgnico que se ha intentado evitar a lo largo del manual: se ha sustituido la categora "Trastorno mental orgnico" por "Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognoscitivos", y en la versin en lengua inglesa las enfermedades mdicas son "condiciones mdicas generales". Si el trmino es conflictivo no lo es menos su definicin. An considerndola inadecuada el DSM-IV sigue la lnea de las anteriores ediciones: "Cada trastorno mental es conceptualizado como un sndrome o
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un patrn comportamental o psicolgico de significacin clnica, que aparece asociado a un malestar (por ejemplo dolor), a una discapacidad (por ejemplo deterioro en una o ms reas de funcionamiento) o a un riesgo significativamente aumentado de morir o sufrir dolor, discapacidad o prdida de libertad. Adems este sndrome o patrn no es solamente una respuesta esperable a un acontecimiento particular (por ejemplo la muerte de un ser querido). Cualquiera que sea su etiologa, debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin psicolgica, conductual o biolgica. Ni el comportamiento desviado (por ejemplo poltico, religioso u sexual) ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin" (70). En el DSM-III y DSM-III-R aparece a continuacin: "No hay ningn postulado que afirme que cada trastorno mental es una entidad discreta con lmites precisos (discontinuidad) respecto a otros trastornos mentales y a la ausencia de trastorno mental." Los autores admiten que la clasificacin es categorial pero solo por el propsito al que sirve. Se acercan ms a una concepcin continua de la enfermedad mental pero consideran una clasificacin dimensional poco til para la investigacin (63) (69) (71). Psicosis Como sus predecesores el DSM-IV no admite la tradicional dicotoma neurosis/psicosis porque se define como ateortico con respecto a las causas. Admite distintos usos del trmino "psictico"; sin embargo ediciones anteriores se ajustaban al glosario de la APA y definan el trmino en relacin a su alteracin del juicio de realidad (63) (70).
Neurosis Se define como un trastorno crnico o recurrente no psictico caracterizado principalmente por ansiedad, que se vive o expresa directamente como tal o alterada por mecanismos de defensa; aparece entonces como sntoma, como una obsesin, una compulsin, una fobia o una disfuncin sexual (63). En el DSM-IV no se utiliza el trmino como clase diagnstica pero muchos profesionales lo consideran til, incluyendo dentro de las neurosis los trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos disociativos, trastornos sexuales y distimias. El trmino "neurosis" engloba una gran serie de trastornos de expresin clnica variable y ha perdido su precisin indicando slo que el contacto con la realidad y la estructura de la personalidad estn intactas, aunque una neurosis pueda ser suficiente para producir deterioro en el funcionamiento de la persona en distintas reas.
Modificaciones con respecto al DSM-III-R El DSM-IV introduce modificaciones en las definiciones de muchos trastornos, que sern tratadas en mayor profundidad en los captulos especficos de este libro. En general se han cambiado los criterios
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para 117 categoras, en especial en psiquiatra infantil, trastornos del estado de nimo, trastornos de ansiedad y trastornos del sueo. La tabla 11 muestra aquellas categoras que han sido includas y excludas en la presente edicin (70). Tabla 11. CATEGORIAS MODIFICADAS EN EL DSM-IV Nuevos trastornos introducidos en el DSM-IV (excluyendo otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica) - Trastorno de Rett - Trastorno desintegrativo infantil - Trastorno de Asperger - Trastorno de la ingestin alimentaria de la infancia o la niez - Delirium debido a varias etiologas - Demencia debida a varias etiologas - Trastorno catatnico debido a una enfermedad mdica - Trastorno bipolar II - Trastorno por estrs agudo - Disfuncin sexual debida a una enfermedad mdica - Disfuncin sexual inducida por sustancias - Narcolepsia - Trastorno del sueo relacionado con la respiracin Trastornos del DSM-III-R suprimidos en el DSM-IV o sumidos en otras categoras del DSM-IV - Lenguaje confuso - Trastorno de ansiedad excesiva de la infancia - Trastorno por evitacin de la infancia - Trastorno por dficit de atencin indiferenciado - Trastorno de identidad - Transexualismo - Intoxicacin alcohlica idiosincrsica - Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
VENTAJAS Y LIMITACIONES DE UNA NOSOLOGIA DESCRIPTIVA

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Las clasificaciones ms usadas en la actualidad proponen un enfoque descriptivo para el diagnstico psiquitrico y son el resultado del consenso de especialistas y asociaciones profesionales de diversos paises y teoras. Han conseguido, despus de muchas dispersiones, poner de acuerdo a una parte considerable de los profesionales con responsabilidad clnica. Precisamente esa dispersin fue la que anim a una serie de autores a exigir un diagnstico ms fiable. Spitzer en 1975 (76), explicaba la baja fiabilidad del diagnstico psiquitrico en funcin de cuatro fuentes de varianza: la distinta informacin de la que se dispone, el proceso de observacin e interpretacin, el momento de la observacin y los diferentes criterios diagnsticos. En funcin de esta ltima fuente de error, el grupo de Saint Louis propone la utilizacin de criterios diagnsticos. Feighner, Robins y Guze (60) proponen que dichos criterios se basen en 5 elementos: - La descripcin clnica: lo esencial de esta descripcin puede ser un nico elemento clnico particularmente caracterstico o incluso una combinacin de varios elementos clnicos considerados como pertenecientes a un mismo sndrome. - Los exmenes de laboratorio: incluyen al conjunto de los resultados qumicos fisiolgicos, radiolgicos y anatmicos actualmente disponibles, as como ciertos tests psicolgicos con cualidades metodolgicas satisfactorias. - El diagnstico diferencial: es necesario determinar criterios de exclusin que permitan diferenciar pacientes que no pertenecen a la categora estudiada. Asimismo los criterios de exclusin debern permitir descartar los casos lmites o dudosos, con objeto de obtener un grupo lo ms homogneo posible. - Los estudios catamnsicos: la evolucin hacia una curacin total o, por el contrario, hacia la cronicidad debe formar parte integrante del diagnstico. - Los estudios familiares: la mayor parte de las enfermedades psiquitricas aparecen con una frecuencia ms elevada en ciertas familias y determinados antecedentes familiares caractersticos deben tambin ser tomados en consideracin. Posteriormente (1981) (77) (78) se aadi un sexto criterio; la respuesta al tratamiento. Sobre esta base terica se elaboran los sistemas de clasificacin actuales, que propugnan una nosologa cientfica que permita un anlisis epidemiolgico y estadstico y que a su vez proporcione informacin vlida para la revisin de los mismos sistemas mediante estudios experimentales (en eso consiste el mtodo cientfico: formulacin de hiptesis y verificacin experimental de las mismas). Este mtodo ofrece una serie de ventajas: aumenta la validez y fiabilidad de los diagnsticos
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psiquitricos y es en s misma un "filtro" frente a posibles cambios nosolgicos en funcin de moda u opiniones de las distintas escuelas psiquitricas. Acerca la disciplina al modelo mdico y proporciona una entidad que se haba perdido entre la antipsiquiatra y las distintas corrientes tericas. Sin embargo las nosologas actuales presentan, a nuestro juicio, una serie de inconsistencias que pasamos a resear a continuacin: Se definen como atericas con respecto a la etiologa de los trastornos mentales. Esto no es lo mismo que decir que no tienen orientacin alguna; el espritu descriptivo es evidente. Sus propios autores reconocen que sirven mejor a profesionales de orientacin biologicista y conductista que a psicoanalistas o sistmicos. Lo que se postula como aproximacin a la psicopatologa europea de Kraepelin no es tal; de hecho la psicopatologa se descuida basndose en "sntomas fcilmente observables" (57). Freedman, en 1994, se lamenta de que el DSM-III y el DSM-III-R han convertido el diagnstico en una "maravilla exquisita pero mecnica", empobreciendo el proceso en si, pero con un considerable ahorro de tiempo y dinero (79). No podemos olvidar que en el nacimiento de estos sistemas de clasificacin subyacen fuertes criterios economicistas en base al sistema americano de pago de los seguros mdicos. Adems no deja de ser llamativo que los grupos diagnsticos que, progresivamente, se configuran en cada uno de los sistemas clasificatorios como relevantes, sean los trastornos de ansiedad, los trastornos afectivos y los trastornos psicticos, que corresponden a los tres grandes grupos de psicofrmacos. Sin entrar en tentaciones dualistas como las vertidas por Popper y Eccles (80), asumiendo en parte la concepcin monista defendida por Guze (81) y recientemente parafraseada y matizada por Villagran (82), parece difcil que puedan encontrarse correlatos biolgicos a trastornos definidos sin que se revise el paradigma descriptivo decimonnico en el que se basan las clasificaciones internacionales en las vsperas del siglo XXI. Es decir, si no se cuestiona el sntoma como correlato directo de la alteracin biolgica, si no se hace una revisin epistemolgica profunda de su significado y de su valor semitico, aquilatando, como recientemente hace Berrios (83), su organizacin, su estructuracin jerrquica y dimensional, su valencia, su grado de especificidad y su heterogeneidad. El mbito de aplicacin de estas clasificaciones tambin resulta confuso. Aunque inicialmente surgieron por la necesidad de recoger informacin para estudios epidemiolgicos y estadsticos, han pasado a convertirse en libros de texto, instrumentos propuestos para la psicoeducacin (71), herramienta para administrativos, etc. Una clasificacin no puede servir a todos los propsitos. En este sentido la CIE-10 resulta ms innovadora, al presentarse en distintas versiones, en funcin de la finalidad perseguida. El objeto de la clasificacin tampoco queda claro: el "trastorno mental" se define de forma imprecisa y, segn sus autores, inadecuada. Se describe como categorial pero reconoce un continuum de las enfermedades mentales entre si y de stos con respecto a la salud, rechazando al menos de momento, modelos dimensionales (84) (70). Desde el punto de vista metodolgico como clasificaciones aportan un bajo nivel de profundidad. No existen conceptos relacionales que posibiliten un cierto nivel de sistematizacin, por lo que no pueden ser consideradas ms que catlogos, consensuados y con cierta base emprica, basados en agrupaciones de
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variables operacionalmente definidas y que pueden ser autovalidadas experimentalmente. Ni siquiera la introduccin de distintos ejes, que proporcionan mayor informacin sobre casos concretos y para fines estadsticos y epidemiolgicos (14) (21), consiguen mayor profundidad clasificatoria, por el motivo antes citado la ausencia de conceptos relacionales. Adems de carecer de jerarquas, salvo criterios de inclusin y exclusin, existen otros requisitos formales que no cumplen. Se puede cuestionar su exhaustividad e introducen en un mismo nivel elementos sincrnicos y diacrnicos y variables observacionales e inferenciales. Como clasificaciones descriptivas tambin admiten crticas. Los datos experimentales son utilizados para validar esas "hiptesis a testar" de Spitzer (85); pero las cuestiones ms importantes no derivan ms que del constructo terico que se maneja (68). Por este motivo adems del inherente al modelo descriptivo, Berrios (83) (51) (86) (87) habla del fenmeno de cierre que presentan estas clasificaciones y que en su opinin "puede ser estudiado en tres niveles: - A nivel epistemolgico, hay una hieratizacin de criterios que perpeta una visin particular del cuadro mrbido especfica para cada sistema. Por ejemplo, el DSM III no ofrece un anlisis criterial adecuado del trastorno cognoscitivo que caracteriza a la depresin mayor, y as, indirectamente, perpeta el concepto de sta como primariamente afectiva. En este caso, una decisin puramente conceptual, que fue tomada durante el siglo XIX, deviene incorregible. Esto se debe a que las ventanas conceptuales del sistema slo permiten que penetre aquella informacin que va a corroborar la versin original. - A un nivel prctico, el fenmeno de cierre produce en el psiquiatra clnico un congelamiento creativo o descriptivo que slo le permite hablar de aquellos cuadros clnicos aceptables o visibles. - Finamente, a nivel de investigacin biolgica, la fijeza de criterios no es una garanta para el neurobilogo. La muestra homognea es til slo si la semejanza externa o fenomenolgica que los criterios alcanzan es capaz de ser respaldada por una semejanza interna, que es, despus de todo, lo que el neuroqumico quiere cuando solicita una muestra homognea. El cierre epistemolgico, el cierre prctico y la aceptacin de un concepto de homogeneidad superficial constituyen una amenaza real. En trminos prcticos, esto se refleja en el hecho de que las revistas prestigiosas que controlan, en nombre de la comunidad psiquitrica, los estndares cientficos tienden a no aceptar trabajos que no utilicen estos instrumentos" (51). El uso continuo del DSM-III y sus ediciones posteriores, con igual espritu, est modificando la prctica y la docencia psiquitrica. Los trastornos por ellos definidos toman la apariencia de una entidad natural, en el sentido clsico de este trmino: un proceso morboso con etiologa, patogenia, lesin anatomopatolgica (si la hubiera), presentacin clnica, curso y evolucin definidos. La aparente objetividad del proyecto de una psiquiatra descriptiva est sirviendo justamente para lo contrario. En su introduccin, el DSM-IV defiende su utilidad en funcin de un "lenguaje comn" entre distintos
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profesionales de forma independiente a su orientacin terica. Esto es cierto y se debe valorar, desde una posicin honesta, las sutiles definiciones, la rica nomenclatura y la creacin de un autntico metalenguaje (88) en el mbito de nuestra especialidad, de quienes dirigieron y participaron en la monumental tarea semitica que suponen las actuales clasificaciones descriptivas. Pero no por ello debemos dejar de evidenciar la importancia de no descuidar aspectos tan importantes como la psicopatologa o la gnesis de los trastornos mentales, reduciendo la especialidad a meras agrupaciones consensuadas de sntomas. La descripcin est en el principio de toda ciencia y parece que estas clasificaciones pretenden romper con la confusin existente y empezar de nuevo. Sin embargo, a nuestro juicio, no ser la observacin ni los modelos inductivistas ms o menos refinados (89), los que marquen el futuro de la psiquiatra. Quizs una aproximacin desde el estudio de sistemas hipercomplejos adaptativos (90), con participacin cientfica multidisciplinar (inter e intra niveles), posibilite la aparicin de un paradigma (en el amplio sentido de Kuhn) (91) ms globalizador que suponga el salto definitivo hacia clasificaciones ms profundas de los objetos, que como ciencia, abarca el campo de estudio de la psico(pato)loga (92).
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RELACION MEDICO - ENFERMO
1. Modelos de relacin mdico-enfermo Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona q Caractersticas de la relacin mdico-paciente q Modelos de relacin mdico-enfermo q Tipos de relacin mdico-enfermo segn el grado de participacin q Tipos de relacin mdico-paciente segn el grado de personalizacin q Tipos de relacin mdico-paciente segn el objetivo de la relacin 2. La entrevista mdica Coordinador: J. Pl, Pamplona q La accin teraputica del mdico q El mdico como elemento teraputico q La personalidad del terapeuta q El efecto placebo q La estructura como efecto placebo q La entrevista mdica q La comunicacin interpersonal q La historia clnica q Fase inicial de la entrevista q Desarrollo de la entrevista q Finalizacin de la entrevista q Tipos de entrevista mdica q Entrevista directiva q Entrevista no directiva q Obstculos para una entrevista efectiva q Desde la estructura q Desde el mdico q Desde el paciente 3. Dinmica de la relacin mdico-enfermo: Transferencia y contratransferencia Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona q Transferencia q Contratransferencia 4. Comunicacin verbal y no verbal Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona q Concepto y tipos de comunicacin q Comunicacin verbal q Comunicacin no verbal q Comunicacin teraputica 5. Derechos y deberes del enfermo y del mdico Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona q Derecho a la informacin q Derecho al consentimiento informado q Derecho a una asistencia integral q El derecho a la confidencialidad 6. Conducta de enfermedad y actitud del paciente hacia sus sntomas Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona
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RELACION MEDICO-ENFERMO - Responsable: S. Cervera
Enguix, Pamplona 1. MODELOS DE RELACIN MDICO-ENFERMO Autor: M.Prez- Gaspar Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona
Por relacin mdico-enfermo se entiende aquella interaccin que se establece entre el mdico y el
paciente con el fin de devolverle a ste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad. Para que el mdico pueda aplicar sus conocimientos tericos y tcnicos al diagnstico y tratamiento, necesita establecer este dilogo con el enfermo del que depende en gran parte el xito teraputico. La relacin mdico-paciente, sigue siendo, por encima de los avances tecnolgicos, tan importante para la prctica mdica y tan imprescindible en la formacin integral del mdico, como siempre; o un poco ms si cabe, dado el deterioro a que viene estando sometida dicha relacin, tanto por la utilizacin hipertrfica de las medidas tcnicas, como por la masificacin -asociada con las tendencias socializadoras y preventivas-, que la Medicina ha experimentado en los ltimos aos.
CARACTERISTICAS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE La atencin mdica es una forma especfica de asistencia, de ayuda tcnica interhumana (1). Su especificidad le viene dada tanto por las especiales caractersticas del "objeto" a reparar -que es un sujeto, un ser humano-, como por algunas de las caractersticas de la tcnica de reparacin -en la que participa como instrumento la misma personalidad de otro ser humano. En ambos casos, lo que hay que "arreglar" y el que "arregla", son personas humanas y la relacin interhumana forma parte de la misma tcnica. Con palabras de Kollar (2): "se espera que el mdico se ocupe no slo del organismo enfermo, sino, as mismo, del estado del organismo entero, del hombre en su totalidad, porque se encuentra de hecho frente a una persona no ante un rgano aislado, ni ante una psique abstracta". Como toda relacin interhumana implica, en ltimo trmino, actitudes de solidaridad con un prjimo -actitudes de projimidad, como sealan Barcia y Nieto (3)- que necesita ayuda, pero una ayuda y una solidaridad especialmente trascendentes, puesto que la enfermedad supone una necesidad, un sufrimiento, que implica al propio cuerpo, a la intimidad de la propia persona. De aqu que el instrumento
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ms adecuado para la relacin, sea la comunicacin verbal y no verbal y el vnculo ms apropiado la empata o capacidad de ponerse en el lugar del otro, de sintonizar con sus vivencias. Como toda relacin interpersonal de ayuda tiene caractersticas, motivacionales y actitudinales, -de dependencia y necesidad, de altruismo y ayuda desinteresada, de confianza-, anlogas a las de otras relaciones naturales de asistencia, desiguales y asimtricas: padres-hijos, maestros-alumnos. Por ello tiende a configurarse segn dichos modelos relacionales que favorecen las actitudes espontneas de confianza y de altruismo en la relacin y suponen, tambin tcnicamente, el mejor vehculo para las medidas ms tcnicas. Como toda relacin de asistencia tcnica tiene la formalidad de un contrato por el que el experto, el tcnico, ofrece unos servicios o prestaciones al usuario de un bien como la salud que, al no ser slo -como todos- un bien individual y privado, sino tambin social y pblico adquiere el carcter de hecho social. Desde este punto de vista la relacin mdico-enfermo "socialmente institucionalizada" (4), estara delimitada por las expectativas que la sociedad tiene de los roles, de los papeles, de mdico y enfermo. De uno y otro se esperan una serie de comportamientos, de derechos y deberes, por los que ambos -tcnico y usuario- se comprometen a administrar, cuidar y restaurar en su caso, el bien de la salud. Pero tambin el contrato, por la especial naturaleza del bien que se halla en juego, conlleva, adems de las actitudes altruistas y de confianza ya dichas, y sin las que el contrato quedara sin operatividad, la aceptacin, ms o menos implcita, de las limitaciones de la tcnica y del riesgo -y del fracaso, en su caso-, del servicio prestado. Esto es as debido a la imposibilidad de controlar todas las variables de los procesos naturales y, por lo tanto, a la condicin de slo medios y no de resultados, de los cuidados mdicos
MODELOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO Algunos autores, atendiendo a los diferentes factores que intervienen en la relacin, han analizado las distintas formas que puede adoptar la relacin mdico-enfermo. Entre ellas destacan los modelos, ya clsicos, de Szasz y Hollender (5), Von Gebsattell, y Tatossian. Dichos autores analizan las diferentes actitudes e interacciones entre mdico y paciente segn el tipo de enfermedad de que se trate -aguda o crnica-, la mayor o menor capacidad de participacin y colaboracin del enfermo, el momento del acto mdico en que se est -anamnsico, diagnstico, teraputico-, etc. Aunque como construccin terica, y por lo tanto artificial, cada modelo enfatiza un factor como determinante de la dinmica de la relacin, en la prctica constituyen diferentes puntos de vista de la misma realidad, que se complementan y pueden ayudar a entender mejor las distintas etapas de este encuentro. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL GRADO DE PARTICIPACION Szasz y Hollender, teniendo en cuenta el grado de actividad y participacin de mdico y paciente en la interacin, describen tres niveles o modalidades de relacin mdico-paciente (ver Tabla 1). NIVEL MEDICO PACIENTE RELACION-PROTOTIPO
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Actividad Pasividad Direccin Cooperacin Participacin y recproca mutua
Madre-lactante Padre-nio Adulto-adulto
El nivel 1, o de "actividad del mdico y pasividad del enfermo", es el tipo de relacin que se produce en situaciones en que el paciente es incapaz de valerse por si mismo: situaciones de urgencia mdica o quirrgica, pacientes con prdida o alteracin de conciencia, estados de agitacin o delirio agudo, etc. En estos casos, el mdico asume el protagonismo y toda la responsabilidad del tratamiento. El prototipo de este nivel de relacin sera el que se establece entre una madre y su recin nacido: relacin madre-lactante. El nivel 2 o de "direccin del mdico y cooperacin del enfermo", es el tipo de relacin que tiende a darse en las enfermedades agudas, infecciosas, traumticas, etc., en las que el paciente es capaz de cooperar y contribuir en el propio tratamiento. El mdico dirige, como experto, la intervencin -adopta una actitud directiva-, y el paciente colabora contestando a sus preguntas, dando su opinin, y realizando lo que se le pide. El prototipo de relacin de nivel 2 sera el que se establece entre un progenitor y su hijo no adulto: relacin padre-nio. El nivel 3 o de "participacin mutua y recproca del mdico y del paciente", es la forma de relacin ms adecuada en las enfermedades crnicas, en las rehabilitaciones postoperatorias o postraumticas, en las readaptaciones fsicas o psquicas, y en general en todas las situaciones, muy frecuentes en el mundo mdico actual, en que el paciente puede asumir una participacin activa, e incluso la iniciativa, en el tratamiento: As en pacientes diabticos, enfermedades cardiacas, enfermedades de la vejez, etc., el mdico valora las necesidades, instruye y supervisa al paciente, que, a su vez, lleva a cabo el tratamiento por si mismo, segn lo programado, y con la posibilidad de sugerir otras alternativas o decidir la necesidad y prioricidad de una nueva consulta. El prototipo de relacin que establecen es el de una cooperacin entre personas adultas: relacin adulto-adulto. Como parece lgico, no es que haya un nivel de relacin mejor que otro, pero s uno ms adecuado para un determinado padecimiento o una situacin clnica dada. Frecuentemente mdico y paciente tendrn que modificar su actitud a lo largo de una misma enfermedad y adoptar uno u otro tipo de relacin de acuerdo con lo que permitan o requieran las circunstancias.
TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION Von Gebsattel describe las fases por las que pasa la relacin mdico-enfermo segn el distinto grado de relacin interpersonal que adquiere la misma durante el acto mdico (Tabla 2). As en una primera fase de llamada, el paciente acude al mdico solicitando remedio para sus dolencias y el mdico responde acudiendo a satisfacer las necesidades del enfermo. La relacin entre un hombre experto y un hombre
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que sufre es todava, desde el punto de vista interpersonal, annima. Tabla 2. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL GRADO DE PERSONALIZACION FASE 1. De llamada 2. De objetivacin 3. De personalizacin PACIENTE "le necesito como experto" "El debe saber..." "El me comprende" MEDICO "Es un hombre que sufre..." "Es un caso..." "Es mi enfermo"
En una segunda fase de objetivacin, el inters del mdico se centra en el examen "cientfico" del proceso patolgico, por lo que las relaciones personales pasan a un segundo plano, relacionndose con el paciente ms como "un objeto de estudio" que como una persona. Finalmente, en la fase denominada de personalizacin, realizado ya el diagnstico y establecido el plan teraputico, es cuando el mdico se relaciona, por fin, no slo con un hombre que sufre o un "caso", sino con una persona enferma determinada, que es ya "su" enfermo.
TIPOS DE RELACION MEDICO-PACIENTE SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION Otra forma de entender la relacin mdico-paciente, propuesta por Tatossian, distingue dos tipos de relacin segn que la interacin entre el mdico y el enfermo sea directamente interpersonal o se halle mediatizada por el rgano enfermo (Tabla 3). En el modelo interpersonal de relacin, la enfermedad es considerada como un todo -el trastorno forma parte del paciente- y se produce una implicacin personal en la relacin, ya que sta se establece directamente entre dos personas entendidas en su globalidad afectivo-intelectual. El mdico no slo ve el rgano enfermo, sino la totalidad del paciente, lo somtico y lo psquico. La actitud del teraputa resuena sobre la del paciente, de modo que "se pasa de la medicina de una persona a la medicina de dos personas". Es la relacin que se utiliza en psiquiatra y ms an en psicoterapia. Tabla3. TIPOS DE RELACION MEDICO-ENFERMO SEGUN EL OBJETIVO DE LA RELACION.
RELACION INTERPERSONAL MEDICO PACIENTE
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ORGANO-ENFERMO RELACION TECNICA DE SERVICIO
En el modelo tcnico de servicio de la relacin, la atencin se centra en el rgano "que no marcha bien"y el paciente adquiere connotaciones de cliente que solicita la reparacin del mismo. Se trata de una relacin ms pragmtica, operativa y funcional, dirigida a la obtencin de informacin sobre la alteracin del rgano y el tipo de restauracin que se pretende. Es el modelo de relacin que caracteriza la prctica mdica general y las especialidades mdicas, y que, si se exagera, corre el peligro de ignorar la personalidad o incluso parcelar el cuerpo fsico del paciente, tratando al rgano enfermo, como si de un autntico objeto se tratara. Sin duda que ambos modelos se complementan, aunque el objetivo principal de la relacin puede variar, segn el momento de que se trate. El mdico debe prestar atencin a los sntomas y a los exmenes de laboratorio, pero sin desatender la relacin con el paciente, que es la que le va a proporcionar la comprensin tanto de los sntomas y de su elaboracin psicolgica como del paciente en su totalidad.
BIBLIOGRAFIA 1.- Lan Entralgo P. La relacin mdico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. 2.- Puig J, Ferrer F. Perspectiva psicosomtica de la relacin mdico-paciente. En: Anguera Y (dir) Medicina Psicosomtica. Barcelona: Doyma, 1988 pp 19-22. 3.- Barcia D, Nieto J. La relacin mdico-enfermo. En: Seva A (coord.) Psicologa Mdica. Zaragoza: Ino Reproducciones, 1994 pp 665-679. 4.- Parsons T. El Sistema Social. Madrid: Alianza Universidad, 1984. 5.- Szasz TS, Hollender MH. A contribution to the philosophy of medicine: the basic models of doctor-patient relationship. Arch Intern Med 1956; 97: 585-592. 6.- Von Gebsattel VE. Imago Hominis. Madrid: Gredos pp 49-61 BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ARTICULOS Y MONOGRAFIAS - Barcia D, Nieto J. La relacin mdico-enfermo. En: Seva A (coord.) Psicologa Mdica. Zaragoza: Ino Reproducciones, 1994 pp 665-679. - Resulta interesante por contener una visin de la relacin mdico-enfermo como relacin social institucionalizada y como sistema social. Igualmente descubre la problemtica actual de la relacin. - Szasz TS, Knoff WF, Hollender MH. The doctor-patient relationship and its historical context. Amer. J. Psychiat., 115: 522-528, 1958. - Seala la importancia de la evolucin histrica de la relacin y ofrece una visin integradora de la
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misma. - De las Heras J. La relacin mdico-paciente. En Polaino-Lorente A (dir). Manual de Biotica General. Madrid: Rialp, 1994 pp 271-278. - Una revisin actualizada y prctica del tema, teniendo en cuenta los aspectos ticos intrinsecamente unidos a la relacin mdico-enfermo. - Jeammet P, Raynaud M, Consoli S. Manual de psicologa mdica. Barcelona: Masson, 1982 pp 279-322. - Resalta las influencias que tienen sobre la prctica del mdico aspectos sociales, culturales y subjetivos.
LIBROS - Lan Entralgo P. El mdico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969. - Lan Entralgo P. La relacin mdico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. - Lan Entralgo P. Antropologa Mdica para clnicos. Barcelona: Salvat, 1984. Son tres clsicos en el anlisis de la relacin mdico-enfermo. Imprescindible para profundizar en sus aspectos antropolgicos.
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2.LA ENTREVISTA MEDICA Autor: N.Ramrez Nebreda Coordinador: J.Pl, Pamplona
La relacin mdico-enfermo, dada la trascendencia psicolgica del proceso de enfermar fsico o mental,
es uno de los factores ms importantes a tener en cuenta en el contexto de la atencin mdica y en concreto en el marco de la entrevista. Se define la entrevista mdica como el tipo de encuentro entre un terapeuta y un paciente, en el que existe una especial forma de comunicacin, encaminada a conseguir un fin comn, el diagnstico de la dolencia por la que se consult y, si fuera posible, su curacin. Este modo peculiar de relacin personal est determinado en su base por la situacin vital del paciente, que pide ayuda ante su enfermedad, y del mdico que a travs de sus capacidades esta dispuesto a prestar esa ayuda que se espera de l (1). A pesar de la progresiva tecnificacin de los medios que la ciencia ha puesto en las manos del mdico en el ltimo siglo, el elemento principal e imprescindible de la accin teraputica de ste, continua siendo el contacto que se establece entre el mdico y el enfermo, ya sea como fuente de informacin y diagnstico, o como elemento de curacin. Desde la antigedad, la medicina ha sido considerada como un arte. Resulta sumamente difcil tratar de concretar, esquematizar o encasillar el "hacer mdico" en un modelo o lnea de actuacin concreta, puesto que cualquier mdico sabe que una gran parte de su ciencia o "arte" proviene de una experiencia acumulada a lo largo de muchos pacientes con los cuales ha contactado (2). Asimismo, el mdico ha de tomar conciencia de la responsabilidad que adquiere con el paciente desde el momento en que ste acude a l. Esta responsabilidad, tanto legal como tica, nace de la relacin entre ambos y tiene como fundamento el derecho del paciente a ser atendido lo mejor posible desde un punto de vista cientfico y tico (3). Es importante conseguir un entrenamiento adecuado en las tcnicas de entrevista, y hacerlo lo antes posible dentro del periodo de formacin que se abre al comienzo de la prctica mdica, ya que de otra manera se tiende a mantener los propios errores, y estos llegan a fijarse hacindose cada vez ms difciles de erradicar. Los mdicos poco expertos en las tcnicas de entrevista tienden particularmente a fallar a la hora de obtener informacin o que esta no sea completa, o al establecer una adecuada relacin con el paciente (4), condicin sin la cual obtendremos solo un eficacia parcial de la entrevista. En la relacin mdico-enfermo no pueden ser considerados ambos como situados al mismo nivel. Lo que
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no quiere decir que uno est por encima del otro, sino que los dos juegan en esa relacin un rol diferente derivado de la posicin del sujeto enfermo, el cual presenta unas preocupaciones sobre su salud, y en definitiva sobre su seguridad como propio sujeto, que le llevan a buscar consejo en el mdico, y ste recibe esa preocupacin buscando solucionar el sufrimiento del paciente. Esto, independientemente de entrar a considerar al enfermo segn otros roles comentados por algunos autores (5), como son constituir la parte deudora de una relacin econmica o bien ser el objeto de investigacin y conocimientos cientficos, aspecto ste que se deber realizar sin detrimento de la libertad y dignidad del enfermo.
LA ACCION TERAPEUTICA DEL MEDICO El mdico ejerce su accin teraputica, en el marco de la entrevista, en base no solo a sus conocimientos tcnicos, ya supuestos, sino adems, a travs de su figura como terapeuta y de sus actitudes durante la entrevista. En este sentido es un factor a considerar tanto la personalidad del terapeuta como elemento obstaculizador o favorecedor de esta relacin, como el efecto placebo ejercido por el mdico.
El mdico como elemento teraputico La accin que el terapeuta realiza a travs de la entrevista mdica va ms all que alcanzar una meta diagnstica. Existe ya en ese dilogo que realiza durante el proceso diagnstico una accin teraputica, es decir, est curando mientras y a travs del dilogo con el paciente (6). La imagen cientfica que busca dar la medicina hoy da, deriva directamente y a travs de una larga serie de "terapeutas", de aquellos tiempos en los que se confunda la medicina, la adivinacin, la brujera, la magia y la religin. Estas imgenes permanecen de algn modo, en cada uno de los enfermos y sostienen la relacin entre el mdico y el paciente. En esta relacin, se le aplica al mdico en muchas ocasiones una capacidad de curar que no tiene una relacin directa con el conocimiento tcnico y cientfico que posee, sino que est cedida por el propio enfermo y corresponde al deseo humano de proteccin o de magia (7). Cuando un paciente va a la consulta del mdico, las expectativas de resultados desbordan con frecuencia las posibilidades teraputicas de ste, hipertrofindose la capacidad semitica del mdico de ver detrs de cada signo una expresin de enfermedad. El paciente espera que con los datos que aporta, el mdico no solo sea capaz de descubrir la causa de su mal, sino que espera de l la "formula mgica", que por supuesto posee, y que le curar; incluso se sorprender, o enfadar, si el mdico muestra su incapacidad para hacerlo as. Existen pacientes que no refieren sntomas, a veces de forma voluntaria, porque suponen o esperan que su mdico los adivine. Tratan de esta manera de comprobar hasta que punto depositan su confianza en el mejor. Esa actitud crtica que en muchas ocasiones se observa en las personas, especialmente hoy da, es abandonada en cuanto se pasa a ser sujeto "paciente", depositando una confianza "ciega" en su mdico. El paciente necesita creer que se encuentra en manos del mejor mdico, a pesar de que en muchas ocasiones ni siquiera ha sido elegido por l; esa confianza ciega tiene como base la necesidad de ayuda
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que siente. El mdico ha de tener siempre conciencia de ser a su vez evaluado, examinado y puntuado de forma permanente por el paciente, que busca confirmar que el depsito de su confianza en l no ha sido errneo. De hecho, es mucho lo que se juega: su salud, su seguridad como individuo, su vida. As el mdico ha de saber aprovechar al mximo esas armas "teraputicas" con las que cuenta, y que son la esperanza y la ilusin del paciente que necesita mejorar. No importa lo que el propio mdico piense de s mismo; lo que importa es lo que el paciente y sus familiares esperan ver, porque esa imagen que buscan afectar a la larga a la eficacia del tratamiento (8). Si el mdico comprende a su paciente a travs de la relacin que l establece, esta comprensin le da un efecto teraputico. Por contra, si existen zonas oscuras, territorios de conflicto en la relacin interpersonal, aparecer un aspecto antiteraputico.
La personalidad del terapeuta Es claro que en la entrevista y posteriormente en todo el transcurso teraputico se produce un encuentro entre dos personas. Y el terapeuta es y debe ser, todo menos un elemento fro en el que rebotan como en una pared los componentes de la relacin que el paciente aporta. El terapeuta siempre actuar de manera acorde con una tcnica que a lo largo de siglos y de su propia experiencia personal ha ido elaborando, pero esta actuacin estar modulada por su propia personalidad. La separacin no puede ser total entre el tcnico y el hombre (7). As, es muy posible pensar que la personalidad misma del terapeuta acte como un factor fundamental en el establecimiento de esta relacin con el paciente, bien favoreciendo o bien dificultando la obtencin del beneficio que se busca en la misma; esto es especialmente as, cuando sta relacin es de tipo psicoteraputico. Aceptar esto transforma la tcnica de la entrevista y del hacer mdico en un verdadero "arte", para el cual unos estaran ms dispuestos e inspirados que otros, y que condiciona el proceso y resultado de la psicoterapia (2) y lo que de psicoteraputico hay en toda entrevista mdica. Un factor negativo de la personalidad del terapeuta que puede incidir de manera importante y daar el curso de la entrevista, que por tanto conviene tener en cuenta, es la inseguridad ante su propia vida, que puede tratar de compensar o enmascarar adoptando una actitud de falsa seguridad frente al paciente manifestando con l una rudeza, brusquedad, altanera y prepotencia que se satisfar cuando logre situarse sobre el propio enfermo. El mdico se debe estar preguntando constantemente si utiliza o sacrifica al paciente en beneficio propio, lo cual es totalmente antiteraputico (8).
El efecto placebo El denominado efecto placebo no es ms que la implicacin entre la actitud de confianza y esperanza del paciente y una adecuada, no implicada y acogedora actitud mdica (9). Otra definicin podra ser el atender al enfermo afecto de padecimientos ms o menos banales asociados a un gran componente
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psicolgico. La finalidad que siempre busca es beneficiar al paciente. En el efecto placebo inciden muy diversos factores que hacen que su influencia sea mayor o menor: las caractersticas de la enfermedad, la personalidad del paciente, el entorno o ambiente del mismo, las caractersticas del medicamento si lo utilizamos, y por supuesto, la relacin mdico-paciente. Acerca de la base del efecto placebo existen posturas contrarias. Se puede ver tanto una respuesta teraputica originada por las expectativas del paciente ante el acto mdico, como un fenmeno con bases conductuales y correlatos neurofisiolgicos y neuroqumicos posibles de controlar teraputicamente (10). Aqu solo expondremos el relacionado con la actuacin del mdico. Siguiendo a Jeammet (7) se pueden establecer cuatro factores de tipo placebo en la relacin mdico-paciente correspondientes a la figura del terapeuta: - Los mdicos optimistas obtienen mejores resultados que los pesimistas o escpticos. - Un mdico mostrando una actitud "experimental" ser menos eficaz que un mdico presentando una actitud "teraputica". - Los enfermos que juzgan al mdico como "afectuoso" mejoran antes que los que lo juzgan como "no afectuoso". - Distintas explicaciones dadas al enfermo sobre el mismo tratamiento pueden influenciar sensiblemente su efecto. La estructura como efecto placebo El mdico a la hora de transmitir un efecto positivo sobre la relacin con el paciente ha de cuidar no solamente aquellos aspectos que afectan a su propia persona, sino de muchos otros que dependen del resto del personal, la arquitectura del lugar, la consulta, etc., que debern dar en conjunto al paciente una sensacin de eficacia y profesionalidad. De nada le sirve al mdico ser "muy comprensivo y simptico" con su paciente cuando previamente le ha tenido esperando media hora al telfono porque solo dispone de una lnea, o debe esperar de pie a ser visto porque la aglomeracin de pacientes no permite a todos sentarse, o bien la enfermera que es inexperta le ha acribillado el brazo en un frustrado intento de obtener sangre suficiente para la analtica. Ese ambiente o "atmsfera" de la consulta u hospital es fcilmente detectable por el paciente, que necesita sentirlo y comprobarlo. La atmsfera es algo difcil de definir porque se compone de decenas de pequeos detalles de autocontrol y servicio por parte de todo el personal del hospital. Cada mdico debe cuidar ser un ejemplo de excelencia profesional (8).
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LA ENTREVISTA MEDICA La entrevista mdica es, como venimos viendo, una relacin interpersonal entre el mdico y el paciente en la que hay una comunicacin mutua, verbal y no verbal, lo cual ser considerado con ms amplitud en el siguiente captulo. No obstante nos parece til presentar aqu unas breves pinceladas.
La comunicacin interpersonal Segn Ruesch (11), una afirmacin constituye la expresin intencional de los sucesos internos con el fin de transmitir informacin a otra persona. Y una afirmacin se convierte en mensaje cuando ha sido percibida e interpretada por otra persona. Este ltimo elemento de la definicin dada es fundamental en la entrevista mdica ya que el simple intercambio de informaciones en uno u otro sentido, no garantiza la eficacia del resultado teraputico. De alguna forma, tanto el mdico como el paciente han de comprender, asimilar y hacer suyo aquello que la otra persona quiere transmitir. Esto requiere una actitud activa de escuchar, no solo de or, que debe ser idntica para los dos, de manera que el mdico debe evitar caer en el peligro de pensar que solo es el paciente el que no le comprende, que no le hace caso en definitiva, y viceversa. En caso contrario podramos concluir que es posible sustituir la entrevista mdica por una en la que el paciente cuenta sus sntomas a un ordenador, el cual capaz de almacenar una informacin cientfica extraordinaria, diera en pocos segundos con un diagnstico y un tratamiento adecuados, incluso extendiera la receta, previa autorizacin por las autoridades sanitarias. Segn el concepto expresado, la entrevista mdica puede ser vista como un conjunto de mensajes entre dos personas, a uno de los cuales, por convencin, se le llama terapeuta y al otro paciente. Evidentemente esta comunicacin se singulariza por la finalidad que busca: producir un cambio en uno de los componentes, el paciente. La comunicacin teraputica puede ser considerada como un arte que el terapeuta va adquiriendo a travs de la experiencia, modelando su propia capacidad de comprender, hacerse entender y ensear a otros a comunicarse, y que se enriquece a travs del estudio de las enfermedades y del intercambio de conocimientos con otros colegas.
La historia clnica El encuentro entre el mdico y el paciente precisa un instrumento bsico de trabajo para el primero, especialmente en los primeros encuentros, y sta es la historia clnica. La entrevista mdica, que tiene como fin conocer y si es posible resolver la dolencia del enfermo, se favorece a travs de su estructuracin desarrollndose la historia clnica. La valoracin del paciente en la entrevista realizada por un mdico, debe adems abarcar todos los mbitos de su persona, debindose establecer como un hbito
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de exploracin igual que la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin tpicas de la exploracin somtica (12). Esta determinacin del quehacer mdico no solo no encorseta al terapeuta, sino que es una tarea legtima y til (13). Siguiendo a Serani y col (14) la historia clnica se situara en la etapa investigativa, la primera de las tres que distinguen en la accin mdica. Las otras dos serian la judicativa, con la realizacin del diagnstico y pronstico y la operativa, donde estaran incluidos todos los procesos de tratamiento, prevencin y rehabilitacin. A travs de la historia clnica, el mdico es capaz de situar la enfermedad en un momento evolutivo determinado del paciente y considerar los sntomas como manifestaciones que ha causado en el sujeto normal. El terapeuta a travs de la entrevista mdica trata de averiguar todo lo que se refiere a la enfermedad en ese paciente y al mismo tiempo conocer, entender y comprender al mismo, cumplindose la finalidad primordial de la historia clnica (15). Por tanto, la observacin del paciente no puede limitarse a lo estrictamente objetivo (acmulo ms o menos ordenado de datos que resaltan del paciente), ni a lo puramente subjetivo (tanto lo que el paciente observa introspectivamente de s mismo, como lo que impresiona subjetivamente al mdico sobre ese enfermo), sino que debe conjugar ambos aspectos y quedar reflejada lo ms fielmente posible en un instrumento que permita utilizar toda la informacin obtenida en beneficio del paciente; ese instrumento debe ser la historia clnica.
Fase inicial de la entrevista Es un elemento fundamental del que depende en gran medida la evolucin posterior de la misma. No es definitiva, porque siempre existe la posibilidad de corregir un error cometido en esta fase, pero no es difcil darse cuenta del tiempo precioso que deberemos invertir para llevar la entrevista de nuevo hacia cauces ms adecuados. La acogida constituye un momento en el que el enfermo es particularmente vulnerable. Las palabras y las actitudes tomarn para l una gran importancia, tanto para ayudarle como para agravarle (7). Es importante empezar por decir quien es uno, es decir presentarse; y si somos nosotros los que acudimos al paciente, como ocurre en muchas ocasiones a nivel hospitalario, explicar el propsito de la entrevista y mostrar consideracin preguntando si es una ocasin conveniente para el paciente; normalmente lo ser, pero a la gente le gusta sentir que han sido consultados (16). Al comienzo de la entrevista no debemos dirigir excesivamente al paciente en sus respuestas. Las preguntas deben ser generales de manera que el paciente, que seguramente ha estado pensando muchas horas sobre qu contar al mdico, y cmo, exprese con sus propias palabras lo que le ocurre; posteriormente, ya tendremos oportunidad de aclarar puntos oscuros que se nos hayan quedado en el camino. La informacin espontnea o cuasi espontnea del enfermo que se obtiene de esta manera, alcanza un valor semiolgico ms elevado que las estrictas reacciones verbales a las palabras del mdico (15).
Desarrollo de la entrevista
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El conocimiento que el mdico va adquiriendo de su paciente a lo largo de la relacin le llevar a saber de l no solo aquellos datos "estticos" que se refieren a su proceso y enfermedad, sino tambin aquellos elementos que aportan una vertiente "dinmica" a esa relacin, porque sta es flexible, variable segn los momentos y circunstancias, tanto del paciente como del mdico. As, el mdico ha de saber cuando guardar una estricta formalidad y cuando, por el contrario, conviene adoptar una actitud ms amistosa o relajada con el paciente. Deber saber en qu puntos necesita ms apoyos, o que es lo que quiere or adivinando incluso las preguntas que no hace porque no se atreve, o no quiere escuchar. Tiene que mantener una enorme elasticidad con cada paciente, lo cual le permitir variar el rumbo dentro de la entrevista siempre que sea necesario. Saber cuanto quiere saber el paciente, es como en casi todo, una habilidad especial en el servicio de la medicina (8). La labor de inspeccin del mdico es constante a lo largo de toda la entrevista. Todo en ella tiene sentido y puede tener un significado importante. Lo que dice el paciente, lo que no dice, como lo dice, estableciendo el verdadero valor de la respuesta en la forma en que ha sido contestada (8). Asimismo debe observar como elementos interesantes en esa comunicacin mdico-enfermo, tanto la reaccin que producen en s mismo las palabras o actitudes del paciente, como los "ecos" producidos por el paciente como respuesta a sus preguntas y comentarios (17) observando en todo momento el efecto que consigue con sus palabras, lo que le permitir si ha aprendido a ser flexible, corregir y ajustarse a lo que quiere conseguir de la entrevista. Preguntas Otro elemento importante, por no decir fundamental, de la entrevista consiste en las preguntas y el modo en que se elaboran y se transmiten. Puede suceder con frecuencia que la informacin que obtengamos no corresponda realmente a la intencin de la pregunta, o bien que esta informacin solo sea parcial debido a que no supimos hacer bien la pregunta. Debemos intentar hacer preguntas cortas, sencillas, claras, empleando un lenguaje acorde con el paciente que tenemos delante.
Duracin Es necesario dedicar el tiempo adecuado a cada paciente, especialmente en la primera entrevista (3), a fin de que se favorezca el establecimiento de ese marco de confianza y conocimiento que precisa el mdico para ayudar mejor al paciente. La entrevista debe tener un lmite, por una parte por la imposibilidad material de tiempo que tiene el mdico, y por otra por el cansancio que se genera con frecuencia en el paciente y que hace decaer la atencin y a veces la colaboracin del mismo.
Finalizacin de la entrevista Una vez terminada la recogida de informacin se procede a preparar el final de la entrevista. Habitualmente requerir un planteamiento y explicacin por parte del mdico acerca del problema que trajo el paciente (18). Se intentar ser lo ms claro posible en la exposicin del diagnstico o de los procesos de evaluacin y tratamiento que se vayan a realizar, asegurndose que el paciente las comprende bien (4). Antes de ello, podemos terminar nuestras preguntas ofrecindole al paciente la posibilidad de aportar alguna informacin que considere importante o que no haya salido durante la entrevista (19). Sucede en ocasiones que es al final de la misma, cuando se acerca el momento de irse, cuando el paciente expresa lo ms importante de su enfermedad. Esto es debido, especialmente en la
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entrevista psiquitrica, a que el paciente est hablando de su interioridad, de s mismo, de lo cual es lgicamente muy celoso. El mdico a veces corre el peligro de olvidarlo, y se puede extraar que el paciente niegue por ejemplo ideas de suicidio si le "lanza" la pregunta en los primeros momentos de la conversacin. Es tambin ste, el momento de aclarar cualquier cuestin que el paciente nos haga acerca de su padecimiento, siendo igualmente claros y concretos, evitando generalizar, divagar, o dando respuestas evasivas. Aunque el mdico ha de intentar transmitir optimismo en sus afirmaciones (8), al mismo tiempo ha de ser veraz y evitar aportar datos excesivamente exactos o concretos (18) que soslayan o esconden la existencia, por desgracia frecuente, de efectos secundarios o complicaciones en el proceso de una enfermedad. La manera como se trasmite la informacin al paciente tiene en opinin de Alonso-Fernndez (15) tanta importancia como la informacin misma. Finalizacin de la relacin teraputica La relacin con el paciente deber terminar cuando se haya solucionado el problema que requiri la consulta, evitando otras posteriores innecesarias (3), que solo supondrn una carga econmica para el paciente y la posibilidad de crear un interaccin de dependencia de ste hacia su mdico
TIPOS DE ENTREVISTA MEDICA Es importante aclarar el mtodo de la entrevista. Ya hemos visto que es diferente en muchos aspectos de otros tipos de encuentros interpersonales. As el mdico no interroga como un polica, no entrevista como un periodista y no conversa con el enfermo como lo hara con su portero, sino que debe entrar en relacin afectiva y reflexiva con l (20). Podemos considerar principalmente dos tipos de entrevistas: la entrevista directiva y la no directiva. La dimensin directividad/no directividad hace referencia al grado de estructuracin que introduce el terapeuta durante la entrevista; es decir, el grado en que se dirige al paciente empleando sus propios sistemas de referencia o los de este ltimo (21). Sin embargo esta clasificacin binomial ha de ser flexible, ya que en cada ocasin utilizaremos una u otra en funcin de muchos factores e incluso las mezclaremos, evitando as que la relacin inmediata entre el mdico y el paciente se vuelva fra y rgida (6).
Entrevista directiva Concepto Las entrevistas de corte directivo se caracterizan porque en ellas el terapeuta tiende a llevar buena parte de la conversacin, realizando preguntas especficas sobre temas que con frecuencia son elegidos por l, al tiempo que ofrece frecuentes informaciones o explicaciones del problema planteado por el paciente. As la actitud del mdico en este tipo de entrevista es claramente activa (16).
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Indicacin Este es el tipo de entrevista que ms se utiliza cuando lo que se busca es la etiologa del proceso de enfermedad, precisar el diagnstico y fijar la pauta teraputica (23), ya que dirigimos las preguntas hacia un objetivo muy concreto que tratamos de clarificar. Tambin en situaciones de urgencia es til ya que deberemos limitarnos a obtener la mayor informacin en el menor tiempo posible. Cuando realizamos una primera entrevista intentaremos conseguir una informacin amplia y completa a travs de preguntas dirigidas para obtenerla, aunque existe el riesgo de convertir la entrevista en algo estresante, y que los "disparos a ciegas" hieran al paciente (6). Es relativamente frecuente, especialmente cuando se llevan algunos aos de experiencia, que ya en el primer contacto, intercambio de primeras frases u observacin del aspecto fsico del paciente, nos hagamos una impresin o "intuicin diagnstica". Por una parte esto ayuda a orientar la entrevista de manera adecuada, pero es importante estar atentos para no hacer decir al paciente aquello que queremos or a fin de confirmar esa impresin diagnstica. Si, por ejemplo, de manera repetida, aunque cambiando la forma, le preguntamos al paciente si el dolor en el pecho le aparece solo ante esfuerzos, este acabar "arreglando" su historia para terminar diciendo que s, sobre todo si se da cuenta que en el rostro del mdico aparece una clara desilusin cada vez que contesta negativamente. Los pacientes suelen ser muy amables con el mdico, les gusta quedar bien y agradarle (8). Como aspecto limitador, este tipo de entrevista metdica suele generalmente excluir al hombre enfermo, quedndose solo con la enfermedad. En los ltimos aos se han elaborado sistemas que permiten realizar la entrevista de una forma estructurada, que busca unificar lo ms posible los diagnsticos, evitando la dispersin subjetiva en la valoracin del paciente por parte del mdico. Esta ventaja se ve de alguna forma contrarrestada por la excesiva rigidez que condiciona de manera importante la entrevista, siendo ms tiles en procesos de investigacin de aspectos particulares que en una primera entrevista diagnstica.
Entrevista no directiva Concepto Al contrario que en la anterior, aqu es el paciente quien de alguna forma toma un papel ms activo en la entrevista, mientras que el terapeuta deja hablar realizando solo pequeas intervenciones orientadoras, que ayuden al paciente a expresar aquello que le sucede.
Indicacin Su objetivo es ensanchar, tanto como sea posible, el campo informativo, y aprender a conocer simultneamente al hombre y a la enfermedad. Es ms frecuente que se utilice cuando existe un conocimiento previo entre el terapeuta y el paciente, habindose creado ya una relacin de confianza suficiente. De alguna forma se puede considerar tambin como no directivo el momento inicial de la primera entrevista, que como veamos anteriormente requiere dejar que el paciente comente con sus propias palabras el problema. Otros autores (6), por el contrario, consideran que la primera entrevista debe ser en su totalidad no directiva, de manera que el mdico se limite a ayudar al paciente a abrirse y
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expresarse, crendose un clima de confianza que ser la base de toda otra teraputica posterior. Como se deriva de sus propias caractersticas, este tipo de entrevista requerir un mayor tiempo en su desarrollo, del que lamentablemente en muchas ocasiones no se dispone. Asimismo la obtencin de informacin sobre el paciente viene condicionada por lo que l mismo refiere, ya que al no ser directivos en las preguntas habr datos de la enfermedad que no sabremos, a no ser que, evidentemente, se los preguntemos. Alonso Fernndez (15) establece una serie de ventajas de la entrevista no directiva sobre la directiva: - Informacin sobre los distintos aspectos de la existencia del enfermo, pretrita y actual, y sus relaciones con otras personas. - Informacin sobre cmo piensa el enfermo acerca de su enfermedad y a qu la atribuye. - Provocacin de abundantes reacciones del enfermo con intensa ventilacin afectiva, lo que permite efectuar una exploracin directa de la personalidad con relativa facilidad. - Presenta al enfermo una imagen del mdico nada frustradora ni punitiva. - Establece una atmsfera de serena confianza en la relacin mdico-enfermo. - Abandono implcito de la hiptesis (base de la anamnesis metdica) de que la enfermedad es una entidad determinada exclusivamente por la intervencin de un agente causal. Podramos finalizar diciendo que ambas son adecuadas. As en funcin de circunstancias como el tipo de paciente, momento, lugar y objetivo de la entrevista, etc., deberemos utilizar una u otra. Y como siempre que existe un dilema entre dos extremos, la solucin suele estar en el medio: en la utilizacin inteligente y adecuada de las dos, incluso simultneamente, evitando tanto la total pasividad del mdico, como una actitud autoritaria que limite la capacidad del enfermo a hablar con libertad.
OBSTACULOS PARA UNA ENTREVISTA EFECTIVA Desde la estructura Existen diferencias en la atencin a un paciente segn esta se de en una consulta o en un medio hospitalario. Este ltimo modifica en algunos aspectos la relacin que se establece entre el mdico y el paciente. Segn Jeammet (7) se produce un aumento de la desigualdad de la relacin y del sentimiento de
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inferioridad y dependencia del enfermo, as como un aumento tambin del aspecto tcnico, de la centralizacin de intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relacin de la palabra y de la personalidad del enfermo. Las dimensiones del hospital, la multiplicidad del personal, su alta competencia supuesta, la ausencia de relacin personalizada, se asocian para contribuir a abrumar al enfermo. Todos estos factores se conjugan para acentuar la vulnerabilidad del enfermo y aumentar su desconcierto (7). Otro riesgo de la hospitalizacin es la prdida de la atencin personalizada al paciente. Son muchas las personas que entran en relacin con el paciente, ya que con gran frecuencia el trabajo se realiza en equipo. Aunque es el mdico el ltimo responsable del paciente, este al final recibe influencias e informacin de otras personas como las enfermeras y el personal auxiliar, que en ocasiones le pueden confundir ms que ayudar. Aunque el denominado trabajo en equipo es uno de los aspectos ms positivos de la actividad mdica en los ltimos tiempos, requerida por la complejidad tcnica actual, tiene, bajo el aspecto que estamos considerando, un claro riesgo: la impersonalidad de la relacin. Sea cual fuere la fase de la asistencia que se realice, siempre uno de los miembros del equipo es el que se pone en contacto con el paciente, de manera que no se pierda un aspecto fundamental de esta relacin: que la asistencia tcnica al enfermo es en definitiva ayuda de un hombre a otro hombre (24).
Desde el mdico El mdico ha de cuidar no realizar un trato selectivo entre sus pacientes, lo cual no quiere decir que a todos los trate por igual. Salvando las caractersticas de cada paciente, con todos ser amable, tratando de dejar a un lado la simpata o antipata que por supuesto le puede producir el paciente, igual que a ste le puede caer mejor o peor su mdico. Este factor, an siendo importante en la relacin mdico-paciente ha de quedar siempre en un segundo plano. Otro tema muy distinto sucede con la empata que siempre debemos conseguir con el paciente, en el sentido de que el mdico comprenda la situacin del otro como si l fuese esa misma persona. Esta relacin emptica, junto a un ambiente de confianza mutua, aumentar la eficacia teraputica favoreciendo el cumplimiento del tratamiento y la posibilidad de cambio del paciente. El mdico en ocasiones puede notar que no consigue "conectar" con su paciente. Muchas veces se deber a que el paciente adopta una actitud cerrada, de reserva o no cooperadora, pero otras, a veces no menos frecuentes, se puede deber a que el mdico "tiene un mal da". Evidentemente el mdico no es una mquina. El tambin tiene una serie de circunstancias vitales que le afectarn positiva o negativamente. Aunque le cueste, el mdico debe tratar de que no transciendan en la consulta sus propios problemas, que no tienen que ver con el paciente y por lo tanto no tiene la culpa de ellos. La frialdad, condescendencia, brusquedad, arrogancia, falta de tacto o frivolidad, incluso cuando van acompaados de gran prestigio profesional y cientfico, definen a un mal mdico (8). En la medida que pueda el mdico debe considerar que lo primordial en ese momento es el paciente y debe tratar de mostrar todo el inters y deferencia posible hacia el mismo; y esto no consiste solo en simular una atencin hacia l, sino cumplir con un
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proceso mdico ya determinado, es decir, hacer las cosas como su profesin le exige. Si en todo caso, el mdico considera que no est en condiciones de atender a los pacientes adecuadamente, tendr que plantearse quedarse en su casa. El mismo problema se plantea ante una situacin tan frecuente, por desgracia, como es la saturacin de trabajo tanto en la consulta como en una planta de hospitalizacin. Esto hace trabajar al mdico con una "espada de Damocles" constante que es el tiempo, que puede hacer que se deteriore la relacin con el paciente. Si hay algo que ste intuye rpidamente es si el mdico acta con la idea de quitrselo cuanto antes de encima. Dada la sensibilidad del paciente, alta ya de por s, tender a sentirse molesto y no dejar descubrir el fondo de su problema, perdindose la eficacia que se buscaba. Aunque el problema est siempre ah, el mdico debe actuar como si no hubiera nada ms importante que el paciente mismo. Debe crearse un compartimento estanco en esa relacin, de manera que no haya un antes o un despus, y en la que, por supuesto, ha de evitarse lo que sea extrao a ella, sobre todo las interrupciones. El mdico ha de tratar de captar todas las circunstancias que rodean la enfermedad del paciente y por lo tanto ha de implicarse de manera intensa con l; sin embargo ha de intentar desvincularse afectivamente del mismo. El mdico debe acompaar al paciente en su recorrido por la enfermedad pero no ha de compartir sus consecuencias, ni vivenciar sus xitos o fracasos como si fueran propios. Esto no es papel del mdico sino de amigos o familiares (3). Si hiciera esto con todos los pacientes no durara en el ejercicio de la profesin ms all de unos meses; si lo hiciera solo con algunos caera en el error de la preferencia en el trato con ellos. Y en cualquier caso no es lo que el paciente necesita. Aunque el mdico en su actuar acabar tocando los ms diversos aspectos de la vida del paciente, no debe tener una funcin moralizante. El paciente cuenta su historia y el mdico debe escuchar y tomar las notas que considere oportunas, sin mover la cabeza, sin arquear las cejas y sin mascullar comentarios en voz baja. Se le deber escuchar con la misma actitud tanto si refiere un dolor en la rodilla, como si nos cuenta que cuando bebe pega a sus hijos. La funcin del mdico es curar no juzgar (8). Uno de los principales y relativamente frecuentes riesgos que corre el mdico es la consideracin del paciente desde una vertiente en la que elimina el elemento constitutivo ms importante del mismo: su "ser persona". El convertirlo en objeto observado o de investigacin alterara en su misma raz la relacin mdico-paciente, que como ya hemos dicho es una "relacin interpersonal". La creacin de una atmsfera de fro y puro inters cientfico dentro de la relacin mdico-paciente representa adems un importante obstculo de cara a la eficacia teraputica. No nos es posible considerar la desesperanza, el desamparo, la angustia o el apuro en que pueda encontrarse una persona a lo largo de la vida debido a una anomala, como algo a utilizar para nuestro mejor conocimiento de los estados anmicos, reacciones y desarrollos patolgicos (5). Sera errneo considerar que la estimacin del paciente como persona, con todas las implicaciones ticas que esto lleva consigo, signifique un obstculo o impedimento para realizar una actividad plenamente cientfica dentro de nuestra profesin. Asimismo, el mdico ha de tener siempre una visin holstica de su paciente desde dos puntos de vista: en primer lugar fsicamente, porque aunque bien nos dediquemos por nuestra especializacin a un rgano determinado, o bien porque la patologa se centre en un aparato concreto, existe algo que une a todos
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ellos. El cuerpo humano debe considerarse como un todo, puesto que cuando un rgano enfermo duele, por ejemplo el estmago, no es a ste al que le duele, sino al mismo paciente. Quien padece la enfermedad es la persona y ella por supuesto considera como "suya" cualquiera de sus partes. Adems el padecimiento de una parte del cuerpo siempre repercute en todos los dems. En segundo lugar no debemos hacer un estudio del paciente "transversalmente" valorando exclusivamente su situacin actual. Existe una continuidad lgica de la vida del paciente que nos ayudar a comprender su totalidad. No me refiero solo a los antecedentes mdicos, sino a "conocer" como es el paciente. Esta cohesin del conjunto, no implica que haya una unin material entre los diferentes estados mrbidos, sino que estos estados pueden tener, entre otras, causas comunes y que por medio de estas causas la organizacin psquica, el estilo de vida, las relaciones afectivas particulares de un individuo dado puedan desempear una funcin esencial (7). La confidencialidad es un elemento fundamental en el hacer mdico, que deber quedar siempre clara. En ocasiones, especialmente ante cuestiones especialmente delicadas, no estar de ms el recordar ese derecho del paciente y deber del mdico, lo cual favorecer la colaboracin de aquel (3). La funcin del mdico cara al tratamiento es convencer y nunca coaccionar. Esta actitud es poco positiva por diversos motivos: en primer lugar porque antepone su propia persona a la del paciente; en segundo lugar porque el paciente debe tomar una actitud activa hacia el tratamiento y acogerlo con entusiasmo para aumentar las posibilidades de xito; y en tercer lugar, si el tratamiento no tiene xito, tanto el mdico como el paciente se arrepentirn de haber insistido. No vale la pena exigir algo que sabemos que el paciente no va a hacer o en lo que no colaborar. El mdico que no es humilde y que no hace caso a los pacientes (en sus quejas) es el mejor candidato para un proceso judicial (8).
Desde el paciente La entrevista mdica como encuentro entre dos personas se ha tratado en ocasiones de explicar por analoga como una relacin ms, social o de amistad, en la que el mdico es el amigo del enfermo. Salvo excepciones esto ha de evitarse por el bien de ambos ya que el deseo, comprensible del enfermo, de contar con la amistad del mdico conduce con frecuencia, como es fcil de comprender, a decepciones, malentendidos y enfados (5). Aunque en lneas generales la actuacin del mdico deba ser siempre similar, sta se ver influida por el tipo de paciente con el que est tratando. La palabra "caso" que tan frecuentemente se utiliza para designar a los pacientes en ocasiones, aqu est perfectamente utilizada, ya que cada paciente debe ser nico y por lo tanto la relacin con l tambin. As deberemos ser ms pacientes e ir ms despacio con los enfermos que no son muy inteligentes; evitar grandes explicaciones que fomenten la hipocondra en pacientes que ya lo son de por s; mantener una actitud menos seria y rgida con los nios, etc. Hemos de conseguir "contactar" con el paciente, de manera que se encuentre a gusto en la consulta, para obtener la mayor informacin posible del mismo y as poderle ayudar ms. A cada persona hay que tratarla segn sus circunstancias. El paciente considera la enfermedad como una agresin ante la cual debe defenderse. Por esto acude al
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mdico en busca de ayuda y proteccin. Un sujeto enfermo es algo distinto a la suma de ese sujeto ms su enfermedad. Es eso, "un sujeto-enfermo", modificado y condicionado en todas sus circunstancias por la propia enfermedad. Es un sujeto con miedo que ve peligrar su seguridad vital y que adopta una actitud defensiva y que segn Jeammet (7) tiende a retroceder. Retroceder para este autor significa dos cosas: 1) abandonar sus preocupaciones y las exigencias habituales y concentrar sus fuerzas en s mismo; y 2) aceptar ayuda y apoyo del medio, contar con l para el seguimiento del tratamiento y no oponerse. As el mdico debe contar con estas actitudes del paciente a fin de aprovecharlas en su bien que es obtener la curacin, ya que en caso contrario se puede encontrar con un obstculo difcil de salvar. La actitud del mdico deber ser no solo de comprender sino de demostrar que comprende en todo momento las dificultades del paciente. Si el paciente percibe esto de su mdico, habremos conseguido dar un paso muy importante hacia la curacin. Si por las circunstancias que fueren, las condiciones bsicas de respeto y confianza que deben imperar en la relacin no se han llegado a obtener o se han perdido, deteriorndose en grado importante, el mdico deber comentarlo claramente con su paciente e intentar ponerle en manos de otro colega (3), por el bien del propio paciente.
BIBLIOGRAFIA 1.- Lan Entralgo P. Antropologa mdica. Barcelona: Salvat, 1985:343-362. 2.- Monedero C. Historia de la Psicoterapia. Madrid: UNED, 1982. 3.- de las Heras J. La relacin mdico-paciente. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Biotica General. 2. ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278. 4.- Ginsberg GL. Entrevista psiquitrica. En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ, editores. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Salvat, 1984:477-482. 5.- Zuit J. Psiquiatra Antropolgica. Madrid: Gredos, 1974:641-652 6.- Spoerri TH. Compendio de Psiquiatra.2. ed. Barcelona: Toray, 1970: 200-218. 7.- Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicologa Mdica. Barcelona: Mason, 1989. 8.- Mendel D. El buen hacer mdico. Pamplona: Eunsa, 1991. 9.- Wulff J. Psicoterapia Mdica. En: Anguera I, editor. Medicina Psicosomtica. Barcelona; Doyma, 1988: 183-186. 10.- Burunat E, Castellano MA, Rodrguez M. El efecto placebo: entre la mente y el cerebro. Med Clin 1989; 92: 232-235. 11.- Ruesch J. Comunicacin teraputica. Buenos Aires: Paidos, 1980:385-399. 12.- Stollerman GH. Exploracin de la persona. Hospital Practice (Ed. Espaol) 1989 Oct; 4(8): 5-7. 13.- Lan Entralgo P. La relacin mdico-paciente. Madrid: Alianza Universal, 1983. 14.- Serani A, Burmester M. Etica, historia clnica y datos informatizados. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Biotica General. 2 ed. Madrid: Rialp, 1994:291-297. 15.- Alonso-Fernndez F. Psicologa Mdica y Social (5. ed). Barcelona; Salvat, 1989.
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16.- Goldberg D, Benjamn S, Creed F. Psychiatry in Medical Practice. London: Routledge, 1987:9-22. 17.- Parry R. Psicoterapia Bsica. Pamplona: Eunsa, 1992. 18.- Gradillas V. Arte y tcnica de la entrevista psiquitrica. Barcelona: JIMS, 1992. 19.- Scheiber SC. Entrevista psiquitrica, anamnesis y exploracin psicopatolgica. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC, editores. The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Ancora, 1989: 163-193. 20.- Ey H, Bernard P, Brisset CH. Tratado de Psiquiatra. 8. ed. Barcelona: Toray-Masson, 1978:73-118. 21.- Roj MB. La Entrevista Teraputica: Comunicacin e Interaccin en Psicoterapia. 5. ed. Madrid: UNED, 1991:59-84. 23.- Poveda JM. La entrevista clnica. En: Vallejo-Njera JA, editor. Gua prctica de psicologa. Madrid: Temas de hoy, 1988:514-515. 24.- Lan Entralgo P. El mdico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969:149-177.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Lan Entralgo P. La relacin mdico-paciente. Madrid: Alianza Universal, 1983. Recoge de manera muy completa todos los aspectos derivados del encuentro entre el terapeuta y el paciente, a modo de manual especfico sobre este tema. - Lan Entralgo P. Antropologa Mdica. Barcelona: Salvat, 1985. Especialmente en el captulo "el acto mdico y sus horizontes" (pp 343-507), donde realiza el autor una revisin de las bases, consistencias y fines de la relacin mdico-enfermo, as como de los aspectos ticos que tocan al mdico y al paciente en dicha relacin. Aporta un anlisis bastante completo e interesante desde el punto de vista antropolgico de este tema. Destaca tambin los comentarios del autor acerca de la actitud del mdico ante la enfermedad y la muerte. - Lan Entralgo P. El mdico y el enfermo. Madrid: Guadarrama, 1969. Realiza el autor una valoracin histrica de la relacin mdico-paciente desde la poca griega hasta la actualidad, mostrando las peculiaridades de dicha relacin en funcin de condicionamientos polticos, sociales y culturales de cada una de las etapas. - Mendel D. El buen hacer mdico. Pamplona: Eunsa, 1991. Explica de manera muy prctica, sencilla y fcil de entender muchos de los aspectos que se presentan en el encuentro entre el terapeuta y el enfermo, con ejemplos de la propia experiencia que ayuda a concretar problemas que el mdico puede encontrarse en su prctica diaria. - De las Heras J. La relacin mdico-paciente. En: Polaino Lorente A, editor. Manual de Biotica General. 2 ed. Madrid: Rialp, 1994:271-278.
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A lo largo de este manual se hace una revisin amplia y profunda de los diversos aspectos de la biotica. Dedica un captulo breve pero al mismo tiempo completo de lo referente a la relacin mdico enfermo. - Zutt J. Psiquiatra Antropolgica. Madrid: Gredos, 1974:641-652. Dado que la entrevista mdica se basa en el encuentro entre dos personas, es interesante conocer los aspectos antropolgicos que ayudan a comprenderla mejor. El capitulo "El mdico y el enfermo. El profesional y el caso clnico" de este manual est dedicado a dicha relacin. - Parry R. Psicoterapia Bsica. Pamplona: Eunsa, 1992. Es un libro que aporta una visin a la vez conceptual y prctica de los principios fundamentales de la psicoterapia. Puede servir de gran ayuda en los primeros momentos de la formacin psiquitrica, porque resuelve con claridad las dificultades de la praxis mdico-paciente. - Gradillas V. Arte y tcnica de la entrevista psiquitrica. Barcelona: JIMS, 1992. Aunque ambos estn escritos desde un punto de vista de aplicacin psicolgica o psiquitrica, los datos que aporta acerca de aspectos concretos prcticos del hacer mdico respecto a la entrevista son muy tiles y aplicables a cualquier campo de especialidad.
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3. DINAMICA DE LA RELACION MEDICO-ENFERMO:TRANSFERENCIA Y CONTRATRANSFERENCIA Autor: M.Prez-Gaspar Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona.
Como hemos visto la relacin mdico-paciente se caracteriza por una estructuracin interpersonal
asimtrica de dependencia y una finalidad de ayuda, de servicio tcnico-asistencial; y conlleva, adems de las actitudes propias de cualquier relacin interpersonal -la solidaridad con el semejante, con el prximo-, y asimtrica -el altruismo que no espera contraprestacin-, otras especialmente significativas -la confianza y el respeto mutuos- que derivan de la trascendencia de los valores -la salud y la propia intimidad- que se ponen en juego en la relacin y que sobrepasan las exigencias, insuficientemente operativas, de un mero contrato de asistencia tcnica. Durante la entrevista mdica se produce una rica trama relacional entre mdico y paciente que es importante conocer y manejar en pro de la eficacia teraputica. Se trata de todo un "sistema de fuerzas" que condiciona la relacin mdico-paciente, y que constituye lo que se conoce por dinmica de la relacin. As se han identificado una serie de fenmenos -transferencia, contratransferencia, empata, rapport-, dependientes tanto de las caractersticas de la relacin como secundariamente de las personalidades -actitudes y creencias- del mdico y del paciente. La mayora de ellos fueron originalmente elaborados por el psicoanlisis y posteriormente asumidos, algunos tras un proceso de reconceptualizacin, por las diferentes escuelas, de forma que hoy da forman parte del acerbo comn de la psicoterapia y de la relacin mdico-paciente. Un primer fenmeno que destaca por su importancia en la dinmica de la relacin mdico-paciente es el de la empata o conocimiento intuitivo del sentido de los sentimientos, emociones y conducta de otra persona. Supone una sintona con las vivencias del paciente, la capacidad para ponerse en su lugar, para adoptar sus puntos de referencia y comprender objetivamente sus sentimientos y sus conductas. La empata se caracteriza por ser un proceso activo, que tiene como finalidad conocer la situacin de una persona a travs de traducir sus palabras y gestos a un significado experiencial equiparable. Es una de las cualidades ms importantes que debe tener un terapeuta. Cuando un mdico empatiza con un enfermo aumenta la confianza y esperanza de ste en el terapeuta, mejorando por tanto la relacin mdico-paciente. Un fenmeno relacionado con la empata es el de la simpata que podra definirse como la capacidad natural y espontnea de la persona para empatizar en la relacin social. Supone un compartir con otra persona sentimientos, ideas y experiencias, por lo que al contrario que la empata, la simpata no es objetiva.
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En la relacin mdico-paciente se cruzan consciente o inconscientemente sentimientos recprocos de coincidencia emptica o simpata que aunque difciles de analizar objetivamente, sirven para comprender mejor al enfermo.
TRANSFERENCIA La nocin de transferencia fue enunciada por Freud, como la reactualizacin focalizada de un conflicto psquico infantil que, por estar reprimido, escapa a la verbalizacin y por tanto a la consciencia del paciente (1). Se trata por lo tanto de un fenmeno inconsciente en el que los sentimientos, las actitudes y los deseos originalmente ligados a importantes figuras de los primeros aos de la vida, son proyectados en otras personas -en este caso en el mdico- que representan a aquellas en el momento actual. Con todo, la manifestacin transferencial no es una repeticin literal de experiencias previas, sino una representacin simblica de las mismas (2). La figura del mdico, como otras connotaciones parentales, acogedoras y dadoras de cuidados, es fcilmente evocadora del fenmeno transferencial. La revelacin de datos ntimos por parte del paciente, que el mdico escucha como si de un padre o un amigo ntimo se tratara, puede suscitar en el paciente actitudes y modalidades de relacin aprendidas durante la infancia. Con todo, la transferencia que se produce en la situacin psicoanaltica no se puede generalizar al conjunto de la prctica mdica ni al tipo de relaciones que induce la situacin de asistencia. La distorsin de la relacin que se produce en la cura psicoanaltica est favorecida por las condiciones especiales de este tipo de terapia -neutralidad del analista, duracin y regularidad de las visitas, relacin prolongada, etc.-. Las caractersticas actitudes irreales a que da lugar, ligadas a emociones intensas, facilitan, al ser interpretadas, la integracin en la conciencia de los contenidos reprimidos, y se convierten en la va que permite al paciente comprender la naturaleza de sus dificultades y liberarse de ellas. El analista viene a representar el papel en blanco en el que se proyectan las fantasas, necesidades y espectativas del paciente. En la relacin mdica, la distorsin de la relacin puede tener su origen en toda una gama de posibles malentendidos -frecuentes, por otra parte, en muchas otras relaciones interpersonales-, por los que las personas proyectan en sus interlocutores una serie de imgenes preestablecidas y esperan de ellos las respuestas que esperaban de estas imgenes. Esto es debido a que, como se sabe, la percepcin no es un fenmeno pasivo sino activo, que no asimila sino que proyecta, que no depende fundamentalmente de la estimulacin sino de nuestras necesidades, de nuestras capacidades de configuracin y del estado funcional de nuestro psiquismo. En la prctica mdica ocurre lo que en todo primer encuentro entre dos personas que todava no se conocen. Como no tienen datos sobre los que organizar la interaccin, la percepcin del otro se configura mediante un proceso de realce o destaque del conjunto de impresiones indiferenciadas en un intento de "llenar", "organizar", "configurar" y destacar o corporeizar sectores del campo fenomnico. Para ello
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acuden a sus experiencias anteriores, no precisamente conflictivas. Slo as pueden sentirse relativamente seguros y orientados. ya que solamente la percepcin posibilita la adopcin de una postura o una actitud ante la situacin. Como dice Mira y Lpez (3), "Desde el punto de vista psicobiolgico el hombre prefiere una creencia errnea a una duda cierta y por esto cuando no sabe se lanza a suponer y bien pronto supone saber todo lo que acontece a su alrededor. En virtud de esta tendencia a atribuir corporeidad y destaque a una simple apariencia es posible todo el encantamiento de una ilusin o de una vivencia deliroide". Otro factor regulador de la organizacin configurativa que contribuye a comprender la tendencia del paciente a falsear, a distorsionar, su percepcin del terapeuta, es el factor de utilidad o sintona. Segn ste, en igualdad de condiciones, se configuran preferentemente aquellas formas que satisfacen una necesidad, un inters. As la situacin de dependencia y la necesidad de ayuda del paciente, favorece la proyeccin en el mdico, de las aoranzas e ideales arquetpicos de hombre, mujer, madre protectora, padre autoritario, amigo etc., de forma que la relacin se configura segn tales proyecciones, ms que sobre la autntica personalidad del mdico. Detrs de estos grandes estereotipos sociales el enfermo lo que busca es, frecuentemente, una imagen ideal a la medida de su necesidad de consuelo, ayuda, seguridad y proteccin. Otro paso ms en la distorsin vendra explicado por la tendencia de las formas perceptivas a ejercer efectos de organizacin contagiantes o contrastantes -influencia configurativa-sobre otras formas, dando lugar a nuevas configuraciones que se imponen como estructuras diferentes. As, la tendencia a generalizar alguna de las caractersticas de la persona, del mdico, -apariencia fsica, posturas y movimientos, determinadas expresiones faciales, forma de hablar- que recuerdan o sugieren, a otras personas, que no tienen por qu ser precisamente figuras importantes de la primera infancia, y que predisponen a actitudes, expectativas, confianzas y desconfianzas en la relacin, objetivamente no pertinentes. Es como si el enfermo, al encontrar en el mdico algn aspecto coincidente con sus prejuicios e imgenes preestablecidas, le adjudicara la totalidad de alguna de dichas imgenes, para adoptar entonces sus actitudes habituales frente a stas. Todos estos fenmenos que podramos llamar de transferencia "light" se encuentran ms en la linea de lo que Sullivan (4) describe como "distorsin paratctica", trmino que emplea para describir algunas distorsiones perceptivas, base de muchas incomprensiones en las relaciones interpersonales, mediante las cuales el sujeto trata de defenderse de la angustia (5). Por otra parte, tanto la transferencia como el resto de falsas representaciones de la realidad interpersonal pueden ser positivas o negativas, segn que los afectos desplazados, o las generalizaciones y proyecciones realizadas, sean de un signo u otro. Si la transferencia es positiva el mdico pasa a ser una figura amable, simptica, digna de respeto, confianza, admiracin, y dems sentimientos positivos que, en principio, favorecen los efectos teraputicos de la relacin. Si la transferencia es negativa el mdico pasa a ser una figura malvola, antiptica, no fiable, indigna, autoritaria y desptica, que hacen conflictiva, antiteraputica o incluso imposible la relacin, "como el enfermo imaginaba".
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Como la base de ambos fenmenos es la misma, el sentido de la transferencia puede cambiar de signo en el curso del tratamiento, de forma que una fe ciega en el mdico, capaz de suspender temporalmente la manifestacin funcional o incluso lesional de un trastorno, puede transformarse, a continuacin y sin un motivo aparente, en sentimientos negativos de desilusin y desencanto por parte del paciente, que hagan ineficaces hasta los efectos ms biolgicos de un tratamiento. Por todo ello es muy importante que el mdico reconozca estas falsas representaciones de la realidad basadas en motivos inconscientes, las controle y aproveche sus aspectos teraputicos.
CONTRATRANSFERENCIA Por contratransferencia se entiende la distorsin de la relacin teraputica producida por el mdico. Esta nocin, introducida tambin por Freud en la literatura clnica, hace referencia, en trminos psicoanalticos, tanto a "todo aquello que, por parte de la personalidad del analista, puede intervenir en la cura" como "a los procesos inconscientes que el analizado provoca en el analista" (6). En la actualidad, el concepto ha sido, como el de transferencia, asumido tambin por casi todas las escuelas, y en l se incluyen el conjunto de efectos que las necesidades y conflictos de un terapeuta tienen sobre su capacidad para atender y comprender al paciente, as como las dificultades que presenta para abordar con efectividad aquellas conductas y mensajes del paciente que activan sus propios conflictos. Tambin como en la transferencia hay que admitir, en la prctica mdica, toda una serie de distorsiones de la relacin debidas a la generalizacin y desplazamiento de la experiencia previa, de los propios prejuicios y estereotipos, del mdico sobre el paciente, que sin ser tan especficas como la contratransferencia psicoanaltica, tienen, igualmente, efectos antiteraputicos, si no son tenidas en cuenta y controladas. Asimismo, la contratransferencia tambin puede ser positiva o negativa y tanto un tipo como otro puede crear dificultades si el mdico, dejndose llevar por ella, se involucra en los problemas del paciente. Una cierta reaccin afectiva a la personalidad del paciente -edad, sexo, situacin social, presentacin, comportamiento- y a su adecuacin al papel de enfermo -del enfermo ideal, del "buen" enfermo y del "mal" enfermo-, que el mdico tiene, es inevitable (7). As, el mdico puede experimentar al paciente de muchas maneras. A veces se le hace pesado y otras veces interesante, provocador, seductor, hostil, lastimero, sumiso o dominante. Igualmente el mdico puede sentirse compasivo y encolerizado, molesto, perplejo, acogedor o frustrado. Son sentimientos que no deben ser ignorados sino utilizados para comprender la relacin interpersonal y aprender ms del paciente y -lo que es igualmente importante- de uno mismo. Del desconocimiento de estos procesos, vinculados a ansiedades fundamentales del paciente y del mdico, pueden surgir, al margen de la capacitacin profesional y tcnica, actitudes teraputicas poco eficaces o incluso contraproducentes. Por ello el clnico debe tener mnimamente aclarados los conflictos
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personales, con el fin de que los mismos, no interfieran en exceso en la marcha de la relacin y en la captacin de los significados de la misma; es decir, se requiere un adecuado manejo de la transferencia, de la contratransferencia y de los fenmenos similares, para que exista la objetividad suficiente e imprescindible para cualquier observacin clnica.
BIBLIOGRAFIA 1.- Roj MB. La entrevista Teraputica: Comunicacin e interaccin en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de Educacin a Distancia, 1990 pp 59-84. 2.- Racker H. Estudios sobre tcnica psicoanaltica. Buenos Aires: Paids, 1979. 3.- Mira y Lpez E. Psicologa experimental. Buenos Aires: Kapelusz, 1958. 4.- Sullivan HS. La entrevista psiquitrica. Buenos Aires: Psique, 1964 pp 27-51. 5.- Mira y Lpez E. Doctrinas psicoanalticas. Buenos Aires: Kapelusz,1963 pp 113-123. 6.- Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. Barcelona: Labor, 1981 pp 83-84. 7.- Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicologa mdica. Barcelona: Masson, 1989 pp 295-322. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Jeammet PH, Reynaud M, Consoli S. Psicologa mdica. Barcelona: Masson, 1989. Aunque de ideologa exageradamente psicoanaltica, aplica a la prctica mdica los fenmenos transferenciales y contratransferenciales. - Laplanche J, Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. Barcelona: Labor, 1981. Diccionario esencial para conocer los autnticos conceptos de los fenmenos descritos por la corriente psicoanaltica. - Dewuald PA. Psicoterapia un enfoque dinmico. Barcelona: Toray, 1973. Es un libro clsico y sencillo sobre psicoterapia dinmica, aconsejable para entender los conceptos bsicos sobre transferencia y contratransferencia. - Roj MB. La entrevista Teraputica: Comunicacin e interaccin en psicoterapia. Madrid: Universidad Nacional de Educacin a Distancia, 1990. Supone una exposicin actual, en el captulo dedicado a la interaccin teraputica, de los fenmenos dinmicos en la entrevista.
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4. COMUNICACION VERBAL Y NO VERBAL Autor: M. Prez -Gaspar Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona.
CONCEPTO Y TIPOS DE COMUNICACION La comunicacin interpersonal o transmisin de informacin entre dos personas supone un proceso de interaccin circular que incluye (1) la expresin de un fenmeno por parte de una persona, y la observacin de que tal accin expresiva ha sido percibida (e interpretada) convertida en mensaje por parte de otra. Toda comunicacin tiene un aspecto de contenido y un aspecto relacional -o indicaciones sobre cmo debe ser la relacin en el proceso comunicativo-; y dos formas de transmitir la informacin: verbal y no verbal. La forma verbal se denomina tambin digital porque, como en el caso de las computadoras digitales, la relacin entre la informacin y los signos con que se expresa, es arbitraria. La forma de comunicacin no verbal recibe tambin el nombre de analgica porque su forma de expresin guarda alguna relacin con la informacin que se comunica (como ocurre en las computadoras de funcionamiento analgico). El prototipo de comunicacin digital o verbal lo constituyen las lenguas naturales que utilizan palabras o nmeros para designar a los acontecimientos y destacar aspectos de detalle sin tener que recurrir a analogas. La comunicacin analgica abarca todo aquello que se considera comunicacin no verbal: Signos no lingsticos -posturas, gestos, movimientos corporales y expresiones faciales- y paralingsticos -tonos de voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones-. Los canales digital y analgico se combinan para determinar tanto los aspectos de contenido como los de relacin de la comunicacin; con todo, aunque se comunican significados de contenido y de relacin tanto a travs del canal digital como del analgico, gran parte del contenido de un mensaje se expresa por el sistema de comunicacin digital, verbal, mientras que los aspectos relacionales de la comunicacin, es decir, la informacin concerniente al tipo de relacin entre los interlocutores, son transmitidos predominantemente por cauces analgicos, no verbales. Por otra parte, los medios de comunicacin digital y analgico se cualifican uno a otro, de modo que un determinado mensaje es congruente cuando los dos canales refuerzan el mismo significado, o incongruente cuando la relacin entre ellos cambia el significado del mensaje que propone la
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comunicacin digital, es decir, lo descalifica. Habitualmente, no se es consciente de la forma de comunicarse con los dems y se focaliza la atencin nicamente en los aspectos de contenido de la comunicacin. Slo cuando los aspectos relacionales, normalmente "automticos", se ponen en entredicho, por ejemplo por no adecuarse a las expectativas de los interlocutores, se dirige la atencin hacia la naturaleza de la relacin, y se convierten en contenido de la comunicacin dichos aspectos; pero, an as, slo con intencin de volver a adecuarlos y no de realizar un anlisis objetivo de la comunicacin, como se hace en la relacin teraputica.
COMUNICACION VERBAL Comunicacin verbal es aquella que utiliza la palabra, oral o escrita, como vehculo del intercambio de informacin entre dos personas. El lenguaje verbal es producto de un contexto que abarca otros sistemas de comunicacin y que da sentido a los signos verbales que se inscriben en l. La denotacin verbal-digital facilita el almacenamiento y la disposicin de la informacin que influye en el pensamiento y es esencial para la planificacin. El vocabulario para referirse a los acontecimientos que ocurren en el mundo que nos rodea es bastante rico; por el contrario, el vocabulario para expresar acontecimientos que se presentan dentro de nuestro organismo y experiencias corporales, es ms bien rudimentario. Con las palabras, se expresa y comunica fcilmente lo que puede verse y orse o aquello sobre lo que se puede pensar. Sin embargo, los acontecimientos que precisan receptores cercanos de tipo mecnico y qumico -el tacto, el olor, el gusto, el dolor y la temperatura- para ser percibidos, apenas si tienen representacin verbal apropiada (2). Por ejemplo, no existen palabras especficas para designar los olores y slo hay cuatro palabras (dulce, cido, salado y amargo) para describir los sabores. Otra limitacin de la codificacin verbal-digital, es que, constituida por el alineamiento seriado de signos y seales, arbitrario y discontinuo, no permite describir los acontecimientos simultneos, ms que de una forma sucesiva. Tambin resulta ambigua la denotacin verbal para indicar disposiciones espaciales, con excepcin de la descripcin de los lmites. Asimismo, aunque resulta excelente para expresar el tiempo pasado, es poco apropiada para indicar la temporizacin y la coordinacin. La importancia de todo esto para la comunicacin teraputica es evidente, ya que, como en la vida cotidiana, en la entrevista mdica el lenguaje verbal es el sistema bsico de comunicacin, por lo que hay que contar tambin en ella, con las ventajas y con los inconvenientes de dicho sistema. As, y dado que un mensaje puede interpretarse de muchas maneras segn sean las circunstancias de tiempo y lugar en que se produjo, las caractersticas sociales de los interlocutores y el tipo de relacin que los une, es necesario que el mdico investigue todos los aspectos, antes de darse por satisfecho con el
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grado de comprensin alcanzado sobre un determinado tema. Tambin es muy importante que el mdico se asegure, ante posibles usos particulares o idiosincrsicos del significado de las palabras por parte del paciente y de la adecuacin y propiedad entre los acontecimientos y los signos y smbolos con que los expresa. Asimismo, no hay que olvidar que muchas palabras utilizadas por la ciencia mdica, y por la gente en general -depresin, neurosis, estrs, hipocondra, etc.-, reflejan abstracciones o hiptesis intermedias que no se refieren propiamente a acontecimientos reales, y pueden por lo tanto dar lugar a distorsiones significativas en la interpretacin de los mensajes.
COMUNICACION NO VERBAL Por comunicacin verbal se entiende aquella que trasciende la palabra hablada o escrita (3). Como se basa en analogas autoevidentes constituye un lenguaje intercultural por encima de razas y grupos sociales. La denotacin no verbal permite expresar de forma simultnea acontecimientos sucesivos y es excelente para indicar la temporizacin y la coordinacin en tiempo presente, aunque resulta inadecuada para describir el tiempo pasado. En la comunicacin interpersonal, acompaa a la verbal, habindose postulado (4) que puede llegar a constituir hasta el 65% del total de la informacin transmitida durante una conversacin cotidiana. Tradicionalmente la comunicacin no verbal incluye, adems de las caractersticas generales del sujeto -peso, altura, aspecto fsico, olor- que, en cuanto apariencia personal, contribuye a crear expectativas sobre la forma de ser del interlocutor, los aspectos kinsicos o de motrica general posturas, marcha, gestos, expresiones faciales, y contacto ocular-, los aspectos paralingsticos o vocales no lingsticos del mensaje -tono y calidad de la voz, acento, ritmo, pausas y vocalizaciones, sonidos como la risa, el carraspeo o el gruido-, y los aspectos proxmicos o de utilizacin del espacio personal y social -distancia interpersonal, forma de sentarse o de disponer una habitacin (5, 6, 7). Es de suma importancia para la entrevista teraputica, dado que, mientras que las partes del mensaje referidas al objeto se expresan con palabras, a travs de la comunicacin no verbal se expresan preferentemente y con mayor propiedad los aspectos subjetivos o propios de los participantes. De aqu la necesidad de que el terapeuta est especialmente sensibilizado respecto al tipo de conductas que tanto en su paciente como en l mismo configuran dicha comunicacin. As, el lenguaje no verbal es el encargado de transmitir las instrucciones metacomunicativas del paciente sobre sus emociones, sus preocupaciones, su estado de salud y sus actitudes en general. Por ejemplo, la urgencia de una determinada situacin o las actitudes de sumisin, ansiedad o intimidad
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de los pacientes se expresan frecuentemente mucho antes de modo no verbal que verbal (8). Adems, al ser la comunicacin no verbal ms espontnea -el paciente no suele tener conciencia de la misma- y mucho ms difcil de controlar, por lo tanto, que las palabras, constituye para el terapeuta una buena piedra de toque a la hora de evaluar la calidad y autenticidad de los contenidos expresados verbalmente por el paciente y de identificar posibles conflictos. Lo mismo ocurre con el lenguaje no verbal "espontneo" del entrevistador que, manejado hbilmente, se convierte en un instrumento de segura eficacia, dado que el paciente, al no ser del todo consciente del mismo, no identifica los mensajes que el mdico enva por este canal y, por lo tanto, le van a afectar sin que tenga la posibilidad de contrarrestarlos o controlarlos voluntariamente. En este sentido el clnico debe ser consciente de que los mensajes no verbales que transmite durante la entrevista influyen en la naturaleza de los contenidos que, a su vez, el paciente va a expresar. As una mmica facial y unos gestos que muestren inters, aprobacin, cansancio o disgusto facilitarn o dificultarn el tipo y la amplitud de las respuestas.
COMUNICACION TERAPEUTICA Durante la entrevista mdica se produce un intercambio de informacin entre el mdico y el paciente, dirigido tanto a la elaboracin de un diagnstico, mediante la objetivacin de signos y sntomas, como a la comprensin intelectual y emocional del paciente; todo ello como base imprescindible para una accin teraputica eficaz. Esta comunicacin teraputica no es, aparentemente, muy distinta de la que puede darse en la vida cotidiana, pero se distingue de sta, por la relacin asimtrica (mdico-paciente) en que se produce, por la motivacin curativa con la que se ejerce, y por la habilidad profesional y capacidad tcnica que supone para saber escuchar -captar la informacin del paciente de la forma ms efectiva, atendiendo al mximo a las peculiaridades y matices de la comunicacin- e influir en el paciente a travs de la informacin que se le proporciona. La autorrevelacin o relato de las propias vivencias, constituye una de las fuentes de informacin ms importantes para el clnico y contribuye al buen desarrollo de la entrevista teraputica. La calidad y cantidad de informacin que se transmite entre mdico y paciente van a estar influenciadas por una serie de variables propias de la relacin, que se conocen como factores reguladores de la comunicacin. En primer lugar favorecen la autorrevelacin del paciente de aspectos generales tales como la voluntariedad de su participacin en la entrevista y la seguridad en la confidencialidad de la misma. Tambin son muy importantes una acogida cordial y afectuosa por parte del mdico, y un estilo de comunicacin abierto y libre. El mdico se propone sencillamente comunicarse con el paciente de la manera ms eficaz posible, comportndose como un ser humano normal, de una forma natural, sin utilizar un lenguaje especial, ni adoptar actitudes artificiales.
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En segundo lugar pueden facilitar la comunicacin, al evocar en el paciente informacin de tipo similar, las autorrevelaciones del mdico, siempre que sean hechas en el adecuado contexto relacional y temtico y con la exclusiva finalidad de favorecer la ventilacin afectiva del enfermo. Nunca la autorrevelacin debe ser para el mdico una confidencia liberadora de las propias tensiones o desveladora de aspectos ntimos de su vida -en la que el paciente no tiene por qu participar-. Este tipo de confidencias son, sin excepciones, inadecuadas psicolgicamente productoras de discomunicacin-, cuando no claramente yatrgenas. Tambin habra que evitar caer en el extremo opuesto. El mdico debe ser l mismo, sin conformarse a una imagen estereotipada e impersonal, y sin que su personalidad sea un tema tab. Dentro de lo que l autnticamente es, debe adaptarse, en cada caso, a las conveniencias psicolgicas del enfermo. El valor del terapeuta para ser l mismo y revelarse tal como es inducir al paciente a hacer lo mismo. Por otro lado, la restriccin de la informacin, por resistencia del paciente a desvelar la propia intimidad, supone una dificultad para la comunicacin y puede poner en peligro la consecucin de los objetivos de la entrevista teraputica. Dicho fenmeno suele ponerse de manifiesto por comportamientos de silencio o mutismo, por respuestas vagas, o por la tendencia a tratar nicamente sobre temas banales o aspectos intranscendentes, sin implicaciones personales. Tambin la falta de fiabilidad de la informacin puede afectar negativamente al proceso de comunicacin. As, una informacin equvoca, con respuestas al azar, contradicciones frecuentes, o mensajes incongruentes -en los que los indicadores no verbales puntan incongruentemente el contenido verbal-, descalifica el propio discurso, hacindolo irrelevante, y produce desconfianza y desinters por la comunicacin. En resumen, la comunicacin teraputica es un arte que depende de la capacidad de comunicarse del mdico, de su comprensin de personas y situaciones, de su experiencia personal con la patologa y la terapia, y su disposicin para ayudar a los pacientes a que aprendan a comunicarse y a comprenderse a s mismos. Por todo ello, es necesario que el mdico conozca los principios y reglas bsicos que rigen la comunicacin interpersonal, sobre todo si se tiene en cuenta que todos los comportamientos humanos son potencialmente comunicativos y por lo tanto capaces de ser analizados desde este punto de vista y utilizados para comprender y ayudar al enfermo. El especialista en psiquiatra debe entrenarse, especficamente, en los procesos de comunicacin interpersonal, ya que, independientemente de cuales sean las causas de las alteraciones de la comunicacin del paciente -malformaciones, enfermedades, traumatismos o aprendizajes defectuosos-, su conducta va a estar controlada por la informacin que sea capaz de adquirir, almacenar e intercambiar a travs de los procesos de comunicacin.
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BIBLIOGRAFIA 1.- Ruesch J. Comunicacin teraputica. Buenos Aires: Paidos, 1980. 2.- Ruesch J. Comunicacin y psiquiatra, en Tratado de Psiquiatra (tomo 1). Editado por Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI (dirs), Barcelona: Salvat, 1982, pp 383-397. 3.- Knapp ML. Nonverbal communication in human interaction. Nueva York: Holt, Rinehart and Winston, 1972. 4.- Birdwhistell RL. Paralanguage: 25 years after Sapir. En Brosin HB (de) lectures on experimental psychiatry. Pittsburg: University of Pittsburg Press, 1961. 5.- Bulbena A. Psicopatologa de la psicomotricidad en Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Vallejo J (dir), Barcelona: Masson-Salvat, 1991, pp 204-217. 6.- Roj MB. La entrevista teraputica. Comunicacin e interaccin en psicoterapia (5. de) Madrid: Universidad Nacional de Educacin a Distancia, 1990. 7.- Alonso-Fernndez F. Psicologa mdica y social (5. de.) Barcelona: Salvat, 1989. 8.- Snchez-Pedraza R, Lpez PA. Entrevista y semiologa psiquitricas. Santa Fe de Bogot: Fundacin Educativa Paramdica, 1993.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Artculos y monogrficos - Alonso-Fernndez F. Psicologa mdica y social (5. ed.) Barcelona: Salvat, 1989. En el captulo 52 dedicado a la comunicacin se trazan las lneas generales sobre este tema y se aclaran los conceptos bsicos sobre el lenguaje verbal y no verbal. - Ruesch J. Comunicacin y psiquiatra. En Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI (dirs) Tratado de psiquiatra (tomo 1) Barcelona: Salvat, 1982 pp 383-397. Trata de las bases y principios generales de la comunicacin humana y de sus aplicaciones en la relacin teraputica. Sirve de base y aclaracin para otros artculos ms concretos. - Snchez-Pedraza R, Lpez PA: Entrevista y semiologa psiquitricas. Santa Fe de Bogot: Fundacin Educativa Paramdica, 1993. La primera parte, que trata sobre la entrevista clnica en psiquiatra, constituye una buena sntesis de los aspectos prcticos del lenguaje verbal y no verbal, a tener en cuenta por el entrevistador, durante la entrevista clnica.
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Libros - Gradillas V. Arte y tcnica de la entrevista psiquitrica. Barcelona: JlMS, 1992. Breve monografa sobre la entrevista psiquitrica que, aunque sin un contenido explcito, hace abundantes referencias a aspectos de comunicacin, especialmente en el captulo 2 que trata sobre las preguntas, en el 7 que trata sobre la comprensin emptica, y en el 8 y el 9 que tratan sobre el silencio y el vocabulario respectivamente. - Ruesch J. Comunicacin teraputica. Buenos Aires: Paidos, 1980. Libro fundamental sobre el tema de la comunicacin ya que revisa, bajo dicho aspecto, todo el proceso de la relacin y de la entrevista psicoterpica. - Roj MB. La entrevista teraputica. Comunicacin e interaccin en psicoterapia (5. ed.) Madrid: Universidad Nacional de Educacin a Distancia, 1990. Todo l es bsico para el aprendizaje de la entrevista teraputica. En especial el captulo 1 dedicado ala comunicacin. Sullivan HS: La entrevista psiquitrica. Buenos Aires: Psique, 1964. Es un libro clsico sobre la entrevista psiquitrica, que aporta sugerencias muy tiles sobre la relacin y la comunicacin del psiquiatra con el paciente, en particular el captulo 6 sobre la entrevista como proceso y el 10 sobre problemas de comunicacin en la entrevista.
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5. DERECHOS Y DEBERES DEL ENFERMO Y DEL MEDICO Autor: F. Ortuo Snchez-Pedreo Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona
El hecho de enfermar constituye adems de un fenmeno complejo, analizable desde muchas

perspectivas, un fenmeno social de primera magnitud, tanto por sus antecedentes socioculturales como por sus consecuencias sociales. El concepto de rol de enfermo constituye el punto de encuentro entre el individuo enfermo y las expectativas y exigencias de los dems. Tambin la relacin entre el mdico y el enfermo viene definida, en cuanto relacin social, por los correspondientes status y roles de sus participantes. La enfermedad sita al que la padece en el status y en el papel de enfermo y al que la atiende, con unos determinados requisitos, en el status y papel de mdico. Dichas situaciones y papeles conllevan, a su vez, una serie de deberes y derechos bsicos ya tradicionales, que han sido hechos explcitos por numerosos autores (1,2,3). As, el enfermo tiene la obligacin de no buscar conscientemente la enfermedad y de desear la curacin, de buscar ayuda competente y cooperar en la curacin, y de aceptar las limitaciones de la enfermedad. Al mismo tiempo tiene el derecho de que la enfermedad le sea legitimada socialmente y de quedar exento de las obligaciones y responsabilidades que le competen normalmente en estado de salud. Por su parte el mdico tiene el deber de ser tcnicamente competente, de tener una actitud universalista (por encima de credos y banderas), altruista y desinteresada (no guiada por un exclusivo fin de lucro), y de neutralidad afectiva (sin implicaciones emocionales ajenas a las de la relacin teraputica). Como contrapartida tiene reconocidos los derechos a legitimar socialmente la enfermedad y a acceder y explorar la intimidad psicofsica del paciente siempre, y exclusivamente, con los fines especficos de la actuacin mdica. Pero en los ltimos aos se ha producido un profundo cambio en el esquema tradicional de la relacin mdico-enfermo (4), del que son buen exponente los principios recogidos en la "Carta de los Derechos de los enfermos", aprobada por la Asociacin Americana de Hospitales (5), en 1973. A partir de entonces, e inspirndose en ella, diversas asociaciones pblicas y privadas, mdicas o no, de la mayor parte de los pases occidentales han desarrollado, con parecidos principios, sus propias declaraciones. Tal vez el cambio ms significativo en todas ellas, es que se reconoce a los enfermos como agentes autnomos, en tanto que, en la asistencia mdica, participan en sus propias decisiones. Si
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tradicionalmente haba sido el mdico quien tomaba las decisiones y realizaba "lo que era mejor para el paciente", es ahora ste quien decide lo mejor para s mismo. Esto es lo que se ha venido a denominar: el cambio de la "tica de la beneficencia" por la "tica de la autonoma". Este cambio conlleva, y obliga a hacer explcitos, una serie de derechos de los enfermos -derecho a la informacin, derecho al consentimiento informado-, que, junto a otros derechos tambin fundamentales -derecho a una asistencia integral, derecho a la confidencialidad-, vienen recogidos en todas las declaraciones mencionadas. Estos derechos son reconocidos por los cdigos deontolgicos de los diferentes pases, includo el espaol (6), y expresados ya "como principios y reglas ticas que han de inspirar la conducta profesional del mdico" (definicin de Deontologa Mdica segn el cdigo deontolgico espaol). As, respecto al derecho a una asistencia integral del enfermo, se extienden diversos artculos del captulo V de dicho cdigo, que trata de la calidad de la atencin mdica; el captulo IV, que trata del secreto profesional del mdico, y diversos artculos del captulo III, que tratan sobre el derecho a la informacin y el consentimiento informado. Otro aspecto a destacar es que los derechos de los enfermos se corresponden no slo con deberes por parte del mdico sino tambin con las contraprestaciones de las correspondientes administraciones sanitarias y, en definitiva, del estado. En este sentido la Ley General de Sanidad, del 25 de Abril de 1986 (7), tiene por objeto "la regulacin general de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la proteccin de la salud, reconocido en el artculo 43 y concordantes, de la Constitucin" (Art. 1); y su artculo 10 constituye una breve declaracin de derechos de los enfermos donde tambin se encuentran recogidos los de confidencialidad, informacin y consentimiento informado.
DERECHO A LA INFORMACION El derecho a la informacin es un requisito previo para la obtencin del consentimiento informado. El cdigo deontolgico en su artculo 11.1 afirma que "los pacientes tienen derecho a recibir informacin sobre el diagnstico, pronstico y posibilidades teraputicas de su enfermedad, y el mdico debe esforzarse en facilitrsela con las palabras ms adecuadas". Pero adems, el punto 5 de la Ley General de Sanidad expresa el derecho "a que se le d en trminos comprensibles a l y a sus familiares allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita sobre su proceso, incluyendo diagnstico y alternativas al tratamiento. Tambin la Declaracin de Hawai (1977) de la Asociacin Mundial de Psiquiatra (8), expresa que "el psiquiatra debe informar al paciente de la naturaleza de su estado o del diagnstico sugerido o de los tratamientos posibles, as como de las alternativas posibles. Debe igualmente informarle acerca del pronstico. Esta informacin debe ser dada de una manera delicada y el paciente debe tener la posibilidad de elegir entre los diferentes modos de tratamiento susceptibles de serle aplicados".
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Es decir, que la informacin facilitada por el mdico debe ayudar al paciente a sopesar los riesgos y beneficios de las diferentes posibilidades de actuacin mdica con el fin de que pueda decidirse por una u otra. En el caso de trastornos psiquitricos en los que el paciente no sea consciente de su enfermedad o tenga limitada su capacidad de comprender la informacin y por lo tanto de decidir libremente, es a los familiares o representantes legales a quien se les debe facilitar dicha informacin. As mismo es obligacin del mdico psiquiatra informar a los familiares de la posibilidad de un ingreso involuntario, tras la solicitud de la oportuna autorizacin judicial. Especial hincapi sobre el derecho a la informacin hace el cdigo deontolgico, en el caso de enfermedades graves. As en su artculo 11.4 considera que, "en principio, el mdico comunicar al paciente el diagnstico de su enfermedad y le informar con delicadeza, circunspeccin y sentido de la responsabilidad, del pronstico ms probable. Tambin lo har al familiar o allegado ms ntimo o a otra persona que el paciente haya designado para tal fin". Muy relacionado con el derecho a la informacin est el derecho del paciente a obtener un certificado o informe de la consulta mdica realizada. En su artculo 12, el cdigo deontolgico expresa que "Es derecho del paciente obtener un certificado o informe, emitido por el mdico, relativo a su estado de salud o enfermedad, o sobre la asistencia que le ha prestado. El contenido del dictamen ser autntico y veraz y ser entregado nicamente al paciente o a otra persona autorizada". Tambin segn la Ley General de Sanidad el paciente tiene derecho "a que se le extienda certificado acreditativo de su estado de salud, cuando su exigencia se establezca por una disposicin legal o reglamentaria".
DERECHO AL CONSENTIMIENTO INFORMADO Este derecho, mximo exponente del nuevo modelo de relacin mdico-paciente basado en el reconocimiento de la autonoma del paciente, posibilita que ste exprese su voluntad de aceptar o de rechazar un tratamiento. Siguiendo la definicin del Manual de Etica del Colegio de Mdicos Americano, tal como la recogen Simn et al. (9), "el consentimiento informado consiste en la explicacin a un paciente atento y mentalmente competente de la naturaleza de su enfermedad, as como del balance entre los efectos de la misma y el riesgo de los procedimientos diagnsticos y teraputicos recomendados, para, a continuacin, solicitarle su aprobacin para ser sometido a esos procedimientos. La presentacin de la informacin al paciente debe ser comprensible y no sesgada: la colaboracin del paciente debe ser conseguida sin coaccin, el mdico no debe sacar partido de su potencial dominio sobre el paciente". En esta definicin se advierte la necesidad, previa al consentimiento informado, de la informacin con
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los requisitos mnimos a los que anteriormente nos hemos referido. Como seala el Cdigo Civil Espaol (10), en su artculo 1265, el consentimiento se considera nulo si se prest por error, con violencia o intimidacin y dolo. Los requisitos derivados de las leyes y jurisprudencia, adems del de la informacin, son que el consentimiento sea libre y voluntario y que haya capacidad para poder consentir o competencia. Competencia a la que ya nos hemos referido anteriormente y que puede definirse como la "capacidad para conocer, comprender y querer el alcance de su decisin". En el caso del paciente psiquitrico, como en el caso de enfermos con disminucin del nivel de conciencia o en los nios, la capacidad referida puede estar ausente o limitada, encontrndose entonces una excepcin al consentimiento. Aunque por lo general, en la mayor parte de las actuaciones mdicas, no se hace una manifestacin explcita del consentimiento, sino que ste se da por supuesto de una forma tcita y verbal, cada vez se hace ms recomendable sin embargo, la utilizacin del procedimiento explcito y por escrito para las propuestas teraputicas y asistenciales que puedan entraar algn riesgo. En este sentido, el cdigo deontolgico espaol expone dos artculos que recogen y regulan este derecho: "Cuando las medidas propuestas supongan un riesgo importante para el paciente, el mdico proporcionar informacin suficiente y ponderada, a fin de obtener el consentimiento imprescindible para practicarlas" (Artculo 11.2); y "si el enfermo no estuviese en condiciones de prestar su consentimiento a la actuacin mdica por ser menor de edad, estar incapacitado o por la urgencia de la situacin, y resultarle imposible obtener el consentimiento de su familia o representante legal, el mdico podr y deber prestar los cuidados que le dicte su conciencia profesional" (Artculo 11.3). Tambin la Ley General de Sanidad recoge este derecho y las circunstancias excepcionales que puedan objetar el mismo: El paciente tiene derecho (Apartado 6) "a la libre eleccin entre las opciones que le presente el responsable mdico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realizacin de cualquier intervencin excepto en los siguientes casos: a) Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la salud pblica. b) Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o personas a l allegadas. c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento". Claro est que en el caso de que el enfermo se niegue a continuar o aceptar un tratamiento ejerciendo su derecho, el mdico puede tambin ejercer el suyo y declinar la responsabilidad de su atencin; aunque siempre procurando la continuidad teraputica a travs de facilitar que otro mdico, al que se transmitir la informacin oportuna, se haga cargo del paciente. As nuestro cdigo deontolgico seala, en su artculo 10, el correspondiente derecho del mdico: "Si el paciente debidamente informado no accediera a someterse a un examen o tratamiento que el mdico considerase necesario, o si exigiera del mdico un procedimiento que ste, por razones cientficas, juzga inadecuado o inaceptable, el mdico queda dispensado de su obligacin de asistencia".
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En cuanto al consentimiento informado, como derecho del paciente, respecto a la investigacin, la Declaracin de Hawai (artculo 9) expone que "... el consentimiento informado, sin embargo, debe ser obtenido antes de presentar un paciente en una clase de estudiantes, y si es posible, antes de publicar una observacin psiquitrica... En investigacin clnica, igual que en teraputica... Su participacin debe ser voluntaria, despus de una informacin completa, que le debe haber sido dada, de los fines, procedimientos, riesgos e inconvenientes del proyecto teraputico... En el caso de menores y de otros pacientes, que no puedan ellos mismos dar el consentimiento, ste debe ser obtenido de un pariente prximo". Finalmente la Ley General de Sanidad, en su artculo cuarto, considera igualmente que el paciente tiene derecho "a ser advertido de si los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen, pueden ser utilizados en funcin de un proyecto docente o de investigacin, que, en ningn caso, podr comportar peligro adicional para su salud. En todo caso ser imprescindible la previa autorizacin, y por escrito, del paciente y la aceptacin por parte del mdico y de la Direccin del correspondiente centro sanitario".
DERECHO A UNA ASISTENCIA INTEGRAL El juramento hipocrtico expresa en una de sus clusulas: "Aplicar mis tratamientos para bien de mis enfermos, segn mi capacidad y buen juicio". Hoy en da, por demandas jurdicas y sociales, esta exigencia es especialmente marcada. Es un derecho del paciente reconocido en primer lugar, como el derecho a la proteccin de la salud, en el artculo 43 de la Constitucin. En lo que se refiere al mdico, no se trata de una obligacin de satisfacer a los usuarios, sino de una exigencia deontolgica intrnseca, como se expone en el artculo 21.1 del cdigo: "Todos los pacientes tienen derecho a una atencin mdica de calidad cientfica y humana. El mdico tiene la responsabilidad de prestarla, cualquiera que sea la modalidad de su prctica profesional, comprometindose a emplear los recursos de la ciencia mdica, de manera adecuada a su paciente, segn el arte mdico del momento y las posibilidades a su alcance". Es decir que este derecho supone a su vez lo que quizs sea la primera obligacin del mdico: estar preparado y seguir preparndose, da a da, para estar en las mejores condiciones profesionales posibles, segn el estado del arte y de la ciencia mdica del momento. Con todo, como seala Voltas (12), son varios los problemas que puede plantear este derecho-deber. Por una parte, aunque el mdico debe atender al paciente, sin discriminaciones de ningn tipo, no hay que olvidar que, en primer lugar, est sujeto a unas normas de conducta profesional que le obligan a negarse a determinadas peticiones del paciente, sin que ello suponga una falta de atencin. El mdico tampoco est obligado a efectuar actos que choquen con la tica profesional, aunque las leyes civiles lo autoricen.
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Dado que el derecho a la salud se ha consolidado e incluso se recoge en las constituciones de algunos pases, y que el concepto de salud se interpreta desde presupuestos aparentemente totalizadores y ecologistas -aunque ticamente parciales y reduccionistas-, cada vez es ms frecuente que se hagan al mdico demandas de actuaciones, supuestamente de salud, sin que exista de por medio enfermedad alguna que las justifique, que atentan contra las convicciones ticas y cientficas de ste. Lgicamente el mdico no slo no tiene obligacin alguna de acceder a tales pretensiones sino que tiene el deber de negarse a satisfacerlas. La misma actitud de negacin activa debe adoptar el mdico contratado por una administracin estatal que le exigiera prestaciones -supuestamente beneficiosas para la salud segn la ideologa estatal- ticamente incorrectas. En definitiva, como se recoge en el artculo 2. de los Principios Europeos de Etica Mdica (13), "... El mdico slo podr utilizar sus conocimientos profesionales para mejorar o mantener la salud de aquellos que confan en l, a peticin de los mismos; en ningn caso puede actuar en perjuicio suyo. La autonoma del paciente debe prevalecer, siempre que no entre en grave colisin con el cdigo moral del mdico, tratando de obligarle a aceptar decisiones que, segn juzga, van en contra del bien del enfermo". Por otro lado, es claro que el deber de tratar a los pacientes, que no es la obligacin que surge de un contrato -obligacin que, de existir, se sobreaadira-, sino que est vinculado a la ms profunda tradicin de la medicina, nicamente se complementa con el derecho del mdico a aceptar o a rechazar al paciente, en dos casos excepcionales: la falta de competencia del mdico en el campo especfico de que se trate, y el rechazo del tratamiento propuesto o la desconfianza, por parte del paciente. El problema surge cuando se plantea la obligatoriedad de atender a pacientes con enfermedades que impliquen un riesgo vital para el mdico. Tradicionalmente se consideraba que los mdicos que rehuan aceptar el riesgo de contraer enfermedades no deberan seguir practicando la medicina. El mdico deba enfrentarse a la enfermedad aun a riesgo de su propia vida, tal como se recoge en el primer Cdigo de Etica de la Asociacin Mdica Americana, aparecido en 1847 (14). Aunque cuestionado por algunos, en ciertos momentos y aspectos, hoy da no hay duda de que el espritu de la medicina es de dedicacin y entrega total y absoluta, y de que el deber de tratar a los pacientes permanece aunque existan riesgos evidentes de contagio o amenazas a la propia vida. Por supuesto que todo ello es compatible con la obligacin de ponderar serenamente todas las circunstancias y factores implicados en cada caso -ventajas que va a obtener el paciente, riesgos para terceras personas, incluidos los familiares del mdico, etc.-, y de adoptar todas las precauciones posibles, para evitar riesgos intiles.
EL DERECHO A LA CONFIDENCIALIDAD El secreto mdico es de tradicin hipocrtica. El juramento hipocrtico reconoca la obligacin del mdico de salvaguardar la intimidad del enfermo: "Guardar silencio sobre todo lo que en mi consulta o fuera de ella vea u oiga que se refiera a la vida de los hombres y que no deba de ser divulgado. Mantendr en secreto todo lo que pueda ser vergonzoso si lo supiera la gente" (15). Esta tradicin
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profesional no es ms que el reflejo de la necesidad profunda del acto mdico de lograr y mantener la confianza del paciente. De la tesis histrica de origen hipocrtico del "secreto mdico absoluto", se ha ido derivando hacia el secreto "mdico relativo", en la medida en que el saber mdico se ha extendido a salvaguardar, ms all de los intereses individuales de la salud del enfermo, los intereses de la salud pblica y otros intereses relacionados. Motivos concretos como la declaracin de enfermedades infecciosas o ciertas enfermedades mentales en las que puede existir dao a terceros, son ejemplos en los que se entiende la necesidad de relativizar el secreto mdico. Hoy da parece claro que, aunque el secreto mdico tiene su base en un inters individual -y en este sentido ya cumple una funcin social-, como las dems modalidades del secreto profesional, tiene sus implicaciones de orden general y pblico. Cuando del mantenimiento del secreto con carcter absoluto puede derivarse un perjuicio para los intereses sociales -del estado, de la salud pblica, de la justicia o de la institucin empleadora o aseguradora del paciente-, no puede prevalecer la conveniencia privada. El secreto mdico encontr en Espaa un precedente de regulacin en el Cdigo Penal de 1822, que fue posteriormente derogado. Desde entonces (16) y hasta la actualidad el secreto mdico no se encuentra recogido explcitamente en el ordenamiento jurdico. Sin embargo, este derecho se ampara en diversos artculos de la constitucin espaola que garantiza "el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen" (Art. 18.1). Por otra parte, el artculo 20.1 seala que "la ley regular el derecho al secreto profesional en el ejercicio de esas libertades en relacin con el derecho a comunicar o recibir libremente informacin veraz por cualquier medio de difusin". Los cdigos deontolgicos desde Hipcrates hasta la actualidad -el Cdigo espaol, la Declaracin de Ginebra, el Cdigo Internacional de Etica Mdica, la Declaracin de Hawai, entre otros-, recogen ampliamente este derecho. La ley General de Sanidad en su artculo 10.3 seala el derecho del enfermo a "la confidencialidad de toda informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias pblicas o privadas que colaboren con el sistema pblico". Y la Declaracin de Hawai expresa en su artculo 8. que "cualquiera que sea el mensaje dirigido por el paciente al psiquiatra o de las constataciones que haya podido obtener durante el examen o el tratamiento, el psiquiatra debe mantener la confidencia, a menos que el paciente le libere del secreto profesional, o bien que los valores comunes fundamentales o de los intereses superiores del paciente obliguen a su divulgacin". Uno de los problemas que puede plantear este derecho a la confidencialidad, surge de la necesidad -dado el tipo de medicina socializada y en equipo que se realiza actualmente- de que otras personas ajenas al mdico accedan a la informacin que facilita el enfermo. En este sentido se habla de secreto mdico compartido cuando la razn de que el contenido del secreto pueda ser conocido por otras personas (otros mdicos, terapeutas, enfermeras, auxiliares, etc.) es el beneficio asistencial del paciente; y se conoce como secreto mdico derivado aquel cuyo conocimiento por otros profesionales (administradores, secretarias, etc.) se basa en razones administrativas. En ambos casos las personas que acceden a la
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informacin estn igualmente obligadas al secreto. Especialmente en psiquiatra, existen algunas circunstancias que pueden plantear un mayor conflicto respecto a la confidencialidad. As, los casos relacionados con el matrimonio cuando los familiares de alguno de los futuros contrayentes -o de los cnyuges, en matrimonios ya establecidos-, pretenden indagar la existencia de patologa en el otro miembro o los casos de separaciones o divorcios en los que est en juego la asignacin de la custodia de los hijos. Tambin suelen ser confidencialmente problemticos los casos de toxicomanas en los que el psiquiatra conoce la identidad de personas implicadas en delitos de trfico de drogas, los casos de valoracin de capacidad laboral por parte de las empresas, y, en general, aquellos procedimientos penales o civiles (p. ej. testamentos, incapacitaciones civiles) en donde se reclama informacin al psiquiatra. "En todos los casos mencionados, como seala Carrasco Gmez (17), la informacin debera ser sistemticamente negada y reservada, salvo autorizacin expresa del interesado o cuando es solicitada por alguna autorizacin judicial". BIBLIOGRAFIA 1.- Parson T. El Sistema Social. Madrid: Alianza Universidad, 1984. 2.- Lan Entralgo P. La relacin mdico-enfermo. Madrid: Alianza Universidad, 1983. 3.- Barcia D, Nieto J. la relacin mdico-enfermo En: A Seva (coord.) Psicologa Mdica. Zaragoza, INO Reproducciones, 1994, pp. 665-679. 4.- Barcia D. Los derechos de los enfermos. Boletn de Psicologa. 1988; 19: 7-31. 5.- Asociacin Americana de Hospitales, 1973 6.- Cdigo Deontolgico Espaol. 7.- Ley General de Sanidad, 1986. 8.- Declaracin de Hawai, 1977. 9.- Simn D, Simn P, Rodrguez A, Concheiro L. El consentimiento informado en psiquiatra: un formulario escrito de consentimiento para terapia electroconvulsiva (TEC) o electroshock. Anales de Psiquiatra, 1992; 8(7): 245-252. 10.- Cdigo Civil Espaol. 11.- Constitucin Espaola, 1978. 12.- Voltas D. La obligatoriedad tica de asistir al paciente. En: Polaino-Lorente A (dir.) Manual de Biotica General (2 de.). Madrid: Rialp, 1994 pp 322-327. 13.- Principios Europeos de Etica Mdica. Conferencia Internacional de Ordenes Mdicas, Pars, 1987. 14.- American College of Physicians Ethics Manual: Annals of Internal Medicine, 101, 1984. 15.- Juramento Hipocrtico. 16.- Gisbert J. El secreto mdico. En Polaino-Lorente A (dir.) Manual de Biotica General (2. de.) Madrid: Rialp,1994 pp 298-310. 17.- Carrasco JJ. Responsabilidad Mdica y Psiquiatra. Madrid: Colex, 1990.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Artculos y monografas - Barcia D. Los derechos de los enfermos. Boletn de Psicologa. 1988; 19; 3-31. Es una reflexin que orienta sobre los cambios "histricos" que han experimentado los derechos de los enfermos en las ltimas dcadas.
Libros - Herranz G. Comentarios al cdigo de Etica y Deontologa mdica. Eunsa. Pamplona. 1992. Este libro actualiza los principios y reglas ticas deontolgicas en el quehacer diario del mdico interno residente en psiquiatra.
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6.CONDUCTA DE ENFERMEDAD Y ACTITUD DEL PACIENTE HACIA SUS SINTOMAS Autor: F. Ortuo Snchez- Pedreo Coordinador: R. Zapata Garca, Pamplona
Un aspecto importante a la hora de entender la relacin mdico-paciente y comprender sus vicisitudes,

es la forma en que el paciente entiende y vive su enfermedad. De aqu que desde diversas perspectivas -antropolgicas, fenomenolgicas, biolgicas, psicopatolgicas o psicodinmicas- se hayan estudiado las formas de reaccin del paciente tanto hacia sntomas aislados, como ante una enfermedad diagnosticada. El concepto de conducta de enfermedad ha sido desarrollado por Mechanic (1, 2, 3). El autor considera que el concepto de enfermedad se refiere a modelos cientficos limitados que implican una constelacin de sntomas y a los procesos patolgicos que subyacen a aquellos. Por el contrario el concepto de conducta de enfermedad, desarrollado por l, describe "el modo en que las personas responden ante las percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se encuentran para llegar a percibirlas como anormales (3). Segn esto, la conducta de enfermedad incluye tanto la manera en que los individuos perciben, definen y evalan sus sntomas, como la respuesta a los sntomas y a su evolucin a lo largo del curso de la enfermedad, y tambin la forma en que sta afecta a la conducta, a la bsqueda de soluciones y a la respuesta al tratamiento. Las diferencias posibles en estas percepciones, evaluacin y respuestas a la enfermedad, pueden tener repercusiones en la intensidad con que los sntomas interfieren en la actividad diaria, en la cronicidad, y en la adecuada cooperacin del paciente en el tratamiento. Adems, hay que destacar que las variables que afectan a la conducta de enfermedad comienzan ya antes de que se efecte una evaluacin mdica y un tratamiento (Mechanic, 1978). Otra premisa importante, propuesta por Mechanic, para estudiar la conducta de enfermedad es la de que tanto la enfermedad como la experiencia de enfermar est influida por factores socioculturales y sociopsicolgicos de una manera que no se corresponde necesariamente con las bases genticas, psicolgicas y biolgicas. A este respecto el autor destaca las diversas maneras con que los pacientes pueden responder a un mismo agente estresante tanto en los niveles fsicos, psicolgicos o sociales. As el autor (2) considera que la conducta de enfermedad puede enfocarse desde dos perspectivas diferentes aunque complementarias. Por una parte la conducta de enfermedad puede entenderse, como ya
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se ha dicho, como una respuesta cultural y socialmente aprendida. En este sentido, variables como la pertenencia tnica, la composicin familiar, la pertenencia a un grupo, y los roles sexuales, seran factores muy influyentes en las actitudes de los pacientes hacia los riesgos, en la significacin que otorgan a una misma amenaza y en la actitud hacia los servicios mdicos. Pero por otra parte, la conducta de enfermedad puede entenderse como una respuesta de afrontamiento (coping) ante las dificultades situacionales. As a travs de una dolencia puede ser que una persona lo que busque sea un apoyo para resolver un problema que es incapaz de formular con claridad. Es decir que el estrs generado por un problema, conocido o no por el paciente, puede llevar a ste a una estrategia concreta de solucin. En definitiva, como resumen Llor y cols. (4), Mechanic seala cuatro acepciones diferentes sobre el concepto de conducta de enfermedad: En primer lugar como disposicin u orientacin estable de la persona para responder de una manera determinada a la enfermedad; en segundo lugar como resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente; en tercer lugar como el modo en que se identifican, evalan e interpretan los sntomas, incluyendo el proceso por el que se decide el tipo de bsqueda de ayuda; y finalmente como respuesta ante la organizacin y el sistema de servicios de salud, examinando cmo las distintas caractersticas de los servicios de asistencia sanitaria influyen en la respuesta del paciente. En la prctica, Mechanic destaca la importancia que tiene la comprensin, por parte del mdico, de la elaboracin que hace el paciente de sus sntomas o de las teoras causales que ste ha podido imaginar, y las repercusiones prcticas que dicho conocimiento puede tener de cara a mejorar la comunicacin mdico-paciente, y sintonizar las instrucciones teraputicas y los consejos mdicos. Con todo, pese a los esfuerzos y a la importante contribucin de Mechanic a la comprensin de la conducta de enfermedad, se le ha criticado (4) el no haber logrado un modelo terico de conducta de enfermedad. Sobre estas bases, algunas corrientes psicolgicas han ido desarrollando diferentes lineas de investigacin. La medicina comportamental se ha ocupado de abordar las estrategias de afrontamiento ("coping") con la enfermedad del paciente, intentando detectar patrones cognitivos y conductuales; alguno de ellos como el de "negacin" ha suscitado especial inters por sus repercusiones clnicas. Pilowski (5), desde una perspectiva psicopatolgica, se centra en el estudio de las formas patolgicas, no adaptativas o "conducta anormal de enfermedad" que define como "la persistencia de una forma inapropiada de percibir, evaluar y actuar en relacin con el propio estado de salud, a pesar de que el mdico haya ofrecido una explicacin razonablemente lcida de la naturaleza de la enfermedad y de la direccin a seguir". Desde una visin fenomenolgica Lan Entralgo (6) distingue diversas vivencias "elementales y constantes": La invalidez, la molestia o la afliccin, la amenaza, la succin por el cuerpo, la anomala -por la que "el enfermo se encuentra anmalo respecto de la regularidad de su propia vida antes de enfermar y respecto de su apariencia de los no anmalos que le rodean"-, y el recurso -por el que "la enfermedad sirve en ocasiones para evadirse de los quehaceres y las responsabilidades"-.
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Alonso Fernndez (7) propone una serie de elementos o rasgos caractersticos en la vivencia de enfermedad que pueden guardar correspondencia con conductas reactivas. As si el rasgo vivencial prevalente es el de "amenaza por la muerte o la invalidez" el tipo de conducta reactiva que tiende a producirse es el de una "reaccin regresiva", si lo que predomina es la frustracin, la reaccin correspondiente tiende a ser la agresiva, a la vivencia de soledad se reaccionara preferentemente con conductas evasivas, a la de absorcin por el cuerpo le corresponderan reacciones hipocondriacas y, finalmente, la vivencia de coartada ira acompaada de conductas reactivas de ganancia. Desde una perspectiva de corte psicoanaltico Jeammet y cols (8). refieren que los efectos psicolgicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida, una situacin de debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicolgicas para el enfermo vendran a ser la regresin y la depresin. La regresin sera el mecanismo inevitable que conlleva la reaccin de proteccin ante la enfermedad. La regresin se caracteriza por la emergencia de un comportamiento infantil, con reduccin de intereses, egocentrismo, dependencia de los que rodean al enfermo y diferentes formas de pensamiento mgico sobre la omnipotencia del mdico. Con todo, y fuera de connotaciones peyorativas, ciertas conductas adaptativas y consecuentes con las limitaciones de la enfermedad -abandonar preocupaciones habituales, centrarse en s mismo, aceptar ayuda y apoyo del mdico, etc.,- se pueden entender como una "regresin normal". La depresin, para estos autores, sera el resultado de la constatacin de "prdida de omnipotencia o de invulnerabilidad" que la enfermedad supone. Por otra parte, las actitudes reaccionales de todo enfermo ante la enfermedad, segn dichos autores, pueden ser de cuatro tipos: reacciones de adaptacin, de negacin, de persecucin y de aislamiento. Las actitudes de adaptacin, que suponen una elaboracin y dominio de la depresin, estaran representadas por el comportamiento obediente y equilibrado del enfermo, que le lleva a cambiar su ritmo de vida habitual sin desorganizarse. La reaccin de negacin de la enfermedad, la no aceptacin de la misma, se traduce en el rechazo del enfermo a someterse a las exigencias del tratamiento y sera debida al miedo a la enfermedad. El mdico slo lograr vencer esta actitud negativa, si consigue tranquilizar al paciente. La actitud de persecucin, que frecuentemente es consecuencia de la de negacin, llevara al enfermo a achacar al exterior -p. ej. a los cuidados-, la causa de sus desgracias y es la que puede desembocar, muchas veces, en reivindicacin y en pleito. Finalmente, las conductas de aislamiento, con ausencia aparente de emociones y afectos -que en realidad son reprimidos-, acompaaran a la conciencia de enfermedad.
BIBLIOGRAFIA
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1.- Mechanic D, Volkart EH. Stress, illness behaviour and the sick-role. American Sociological Review, 1961; 26: 51-58. 2.- Mechanic D. Medical Sociology. Nueva York:Free Press, 1968. 3.- Mechanic D. The concept of illness behaviour: culture, situation, and personal predisposition. Psychological Medicine, 1986, 16: 1-7. 4.- Llor B, Godoy C, Nieto J. Aspectos tericos en conducta de enfermedad. An. Psiquiatra 1993; 9: 140-145 5.- Pilowsky Y. Abnormal illness behaviour. Brit J Med Psychol. 1969; 42: 347-351. 6.- Lan Entralgo P. El estado de enfermedad. Madrid: Moneda y crdito, 1968. 7.- Alonso-Fernndez F. Psicologa Mdica y social (5. de.) Barcelona: Salvat, 1989. 8.- Jeammet H, Reynaud M, Consoli S. Psicologa Mdica. Barcelona: Masson, 1989.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Libros - Alonso Fernndez F. Psicologa Mdica y Social 5. de. Salvat: Barcelona, 1989. Especialmente en el captulo 29 que versa sobre la Psicologa del enfermo mdico y quirrgico, expone de manera clara las diversas formas de reaccin ante la enfermedad. - Jeammet H, Reymanal M, Consol S. Psicologa Mdica. Masson: Barcelona 1989. En el captulo 7., se exponen algunos conceptos psicoanalticos sobre la conducta de enfermedad.
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LA EXPLORACION PSIQUIATRICA
1. La entrevista psiquitrica Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza q Tipos de entrevista q Partes y curso de la entrevista q Condiciones para la realizacin de la entrevista q Modo de acceso q Lugar de la entrevista q Duracin q Curso de la entrevista q Fase inicial q Fase intermedia q Fase final q Elementos de la entrevista q Situaciones especiales 2. La historia clnica psiquitrica Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza q Estructuracin de la historia clnica psiquitrica q Anamnesis q Exploracin fsica q Exploracin psicopatolgica q Pruebas complementarias q Impresin diagnstica q Tratamiento y evolucin q Pronstico q Epicrisis q Consideraciones para elaborar la historia clnica 3. La anamnesis biogrfica Coordinador: A. Seva Daz, Zaragoza q Concepto de anamnesis biogrfica q Principios generales de la entrevista anamnsica biogrfica q Problemas en la informacin de la amamnesis (rememoracin) q Contenido de la anamnesis biogrfica o historia personal 4. La exploracin psicopatolgica Coordinador: A. Seva Daz, Zaragoza 7. Exploraciones psicolgicas. Psicodiagnstico Coordinador: J. Gonzlez Murga, Zaragoza q Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatolgicos q Evaluacin de la depresin q Evaluacin de los trastornos por ansiedad q Evaluacin de conductas obsesivo-compulsivas q Evaluacin de la esquizofrenia q Evaluacin del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas q Los tests de personalidad q Test psicomtricos q Test proyectivos q Evaluacin de la inteligencia y de las funciones superiores q Test de inteligencia q Pruebas de evaluacin de las funciones superiores 8. Pautas de diagnstico psiquitrico Coordinador: F. Dourdil Prez, Zaragoza q Categoras diagnsticas principales q Trastornos mentales orgnicos q Delirium q Demencia q Otros trastornos mentales orgnicos q Trastornos debidos al consumo de sustancias ps q icotropas q Esquizofrenia. Trastornos delirantes y otros trastornos psicticos q Esquizofrenia q Trastornos delirantes q Psicosis agudas transitorias q Trastorno psictico inducido q Trastornos esquizoafectivos q Trastornos afectivos q Episodio depresivo q Episodio manaco q Trastorno bipolar q Trastorno depresivo recurrente q Trastornos afectivos persistentes
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Concepto de psicopatologa Los modelos en psicopatologa Lo normal y lo anormal en la conducta humana La exploracin psicopatolgica Modelos de exploracin psicopatolgica Funciones psquicas y sus trastornos Trastornos de la conciencia Alteaciones de la conciencia del yo Alteraciones de la temporalidad y espacialidad Trastornos de la memoria Trastornos de la afectividad Trastornos de la sensopercepcin Trastornos del pensamiento Trastornos del lenguaje Trastorno de la vida intelectiva Trastorno de la vida instintiva Psicopatologa de la voluntad Psicopatologa de la conducta y motricidad
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5. Sistemas de documentacin psicopatolgica
Coordinador: A. Seva Daz, Zaragoza q q Examen del estado actual (PSE) q q Inventario para los trastornos afectivos y la esquizofrenia q (SADS) q q Programa de entrevista diagnstica del Instituto Nacional de Salud Mental 9. El informe psiquitrico. Generalidades q Entrevista diagnstica compuesta internacional (CIDI) Coordinador: F. Dourdil Prez, Zaragoza q Entrevista clnica estructurada para el DSM-III-R (SCID) q El informe judicial psiquitrico q Inventario del estado psiquitrico (PSS) q Prembulo q Formulacin de evaluacin psiquitrica (PEF) q Anamnesis y exploracin psicopatolgica q Escala de psicopatologa actual y anterior (CAPPS) q Valoracin mdico-legal q Asociacin para la metodologa y documentacin en q Conclusiones mdico-legales psiquiatra (AMDP) q Informe sobre incapacidad laboral q Cuestionarios para la evaluacin clnica de neuropsiquiatra q Informe de alta (SCAN) q Datos de filiacin q Entrevistas estructuradas para trastornos de personalidad q Datos de ingreso y alta q Estado mental geritrico (GMS-AGECAT) q Motivo de ingreso q Diagnstico por computadora q Anamnesis 6. Exploraciones somticas e instrumentos q Exploracin psicopatolgica al ingreso Coordinador: C. Almenar Monfort, Barcelona q Test psicolgicos q Exploraciones somticas e instrumentos q Pruebas complementarias q Diagnstico diferencial q Evolucin y tratamiento durante el ingreso q Estudios hormonales q Impresin o juicio diagnstico q Estudio inmunolgico q Recomendaciones teraputicas al alta q Determinaciones de sustancias txicas q Solicitud de ingreso q Serologa infecciosa q Informe de colaboracin q Estudio neurolgico q Solicitud de consulta q Comorbilidad
Depresiones atpicas Trastornos neurticos Trastornos de ansiedad Fobias Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin Tratornos somatomorfos Trastornos disociativos Trastornos de la personalidad Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno esquizoide de la personalidad Trastorno esqizotpico Trastrono antisocial de la personalidad Trastorno lmite de la personalidad Trastorno histrinico de la personalidad Trastorno ansioso de la personalidad Trastorno dependiente de la personalidad Trastorno anancstico de la personalidad Otros trastornos de la personalidad Trastornos del control de impulsos Trastornos asociados a disfunciones fisiolgicas Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos no orgnicos del sueo Trastornos sexuales
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Marcadores biolgicos en psiquiatra Determinaciones bioqumicas Pruebas neuroendocrinas Pruebas farmacolgicas Exploraciones neurofisiolgicas Neuroimagen Exploraciones en los tratamientos biolgicos en psiquiatra Antidepresivos tricclicos (ATCs) Litio Frmacos antipsicticos Inhibidores de la monooxidasa (IMAOs) Anticonvulsivantes Terapia electroconvulsiva (TEC)
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Informe de urgencias Datos de filiacin Motivo de la consulta Anamnesis Exploracin psicopatolgica Juicio diagnstico Tratamientos efectuados, otras valoraciones Destino al alta
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LA EXPLORACION PSIQUIATRICA-Responsable: A. Seva
Daz, Zaragoza
1. LA ENTREVISTA PSIQUIATRICA Autor: C. De la Cmara Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza
La entrevista psiquitrica sigue siendo nuestra principal arma en el quehacer psiquitrico, a la hora de
llegar a la comprensin y conocimiento de la persona que precisa nuestra intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento de comprensin mtua es lo que indica el xito de la entrevista. La funcin principal del entrevistante es escuchar y comprender al paciente, con objeto de poder ayudarle (1). Por otra parte, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, tanto si se plantea un tratamiento psicoterpico, como si se decide el uso de frmacos (un paciente psictico nunca tomar la medicacin si no si fa del mdico), y esto solo se consigue mediante un buen contacto con el paciente, que comienza en nuestro primer encuentro y sigue en las sucesivas revisiones, utilizando como principal "prueba" la entrevista psiquitrica. Cuantos ms conocimientos se tengan de las enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes pueden obtenerse de utilidad diagnstica y teraputica (2). Aunque no hay frmulas magistrales, existe una tcnica de entrevista y una serie de condiciones, que, aunque se irn conociendo con la prctica y la experiencia, se pueden dar unas lneas generales que faciliten los primeros pasos, haciendo del arte de la entrevista algo sistematizado (3). Es fundamental durante la entrevista no atender nicamente a lo que el sujeto nos relata, sino tambin tener en cuenta toda la transmisin a travs de la conducta no verbal (1), por lo que es imprescindible una observacin detallada de los movimientos, la vestimenta, los gestos del paciente, sus expresiones emocionales y su manera de reaccionar ante determinados temas, etc. (3, 4). Resumiendo, podramos decir que los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son (5): - Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: sintomatologa actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles causas, datos biogrficos, etc. - Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
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- Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin sobre l y la naturaleza de los problemas. - Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.
TIPOS DE ENTREVISTA No directiva El objetivo es conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico, para lo que se realizan el menor nmero de preguntas posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de la conversacin) (6). Al paciente se le ofrece un espacio donde expresar libremente sus vivencias y sentimientos. Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o cuando no se va a seguir un vnculo profesional, sino que el paciente solo consulta por algn problema concreto (3). Estructurada o semiestructurada (5) Se trata de realizar una evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos (al estandarizar la evaluacin, todos los clnicos podrn utilizar los mismos mtodos y sabrn que sus evaluaciones sern idnticas a las de otros profesionales). Esto es fundamental a la hora de realizar un estudio de investigacin, donde medir de forma uniforme y estandarizada es la nica va de hacer los datos comparables. En la clnica, este tipo de entrevista puede ser una herramienta de apoyo a la hora de identificar los sntomas ms importantes y realizar un diagnstico sindrmico, til a la hora de tomar decisiones concernientes a la medicacin. Sin embargo, no obvian la necesidad de un buen juicio clnico a la hora de su interpretacin; es necesaria una evaluacin individualizada basada en una descripcin narrativa del paciente y su conducta. En la prctica se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen, sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms en los conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente. Por el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que "el mdico pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el paciente ofrece" (7). En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el control de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y retomarlo mediante maniobras como volver a temas superficiales (6). PARTES Y CURSO DE LA ENTREVISTA CONDICIONES PARA LA REALIZACION DE LA ENTREVISTA
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Modo de acceso El paciente puede venir espontneamente a la consulta porque cree que necesita ayuda, puede ser remitido por otro mdico que solicita una opinin sobre la posible naturaleza psicolgica de sus sntomas, o puede ser llevado de una forma ms o menos forzado (por familiares, fuerza pblica...), por falta de una correcta conciencia de su enfermedad. Todas estas condiciones deben ser consideradas, ya que tienen importantes implicaciones a la hora de llevar a cabo la entrevista.
Lugar de la entrevista Lo importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, asegurando en cualquier caso (consulta privada, institucin, etc.) que quede garantizada la confidencialidad (2). No se debe aceptar realizar la entrevista en lugares como bares o el domicilio del paciente, ya que el entrevistador no es un amigo, sino un profesional al que se solicita una consulta especializada (3).
Duracin Variable segn se trate de una primera entrevista o subsiguientes, en que el tiempo a emplear depende del tipo de tratamiento escogido, la complejidad del paciente, etc. De todos modos hoy da los estndares medios de tiempo en las entrevistas psiquitricas son los siguientes: - Entrevista normal: 1,1 horas (70 minutos). - Entrevista en situacin de urgencias: 1,8 horas (108 minutos). - Entrevista/visita en hospitalizacin de agudos: 0,55 horas (33 minutos). Por otro lado conviene tener en cuenta que en psiquiatra no puede aceptarse que una consulta primera haya de tener una duracin mayor que una de revisin, ya que muchas veces en estas segundas la profundizacin en la relacin mdico-paciente puede ser mayor de lo esperado. De ah que el estndar medio para todas sea de 70 minutos. En cualquier caso, suele ser recomendable planificar la duracin de la entrevista y transmitir al paciente una idea del tiempo de que se dispone (6). CURSO DE LA ENTREVISTA Fase inicial
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La entrevista comienza indicndole al paciente nuestro nombre y especialidad (no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse como un amigo o un mdico de otra especialidad). Una vez tomados los datos personales del paciente, se solicita informacin (verbal o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra consulta (4). Es importante insistir desde el comienzo que todo lo que el paciente nos cuenta es estrictamente confidencial (1). A continuacin se invita al paciente a que exponga el problema que le trae a la consulta. En esta primera parte se debe interrumpir lo menos posible al paciente, limitando la intervenciones a aclarar algn punto del relato (2).
Fase intermedia Una vez que tenemos una idea general del paciente y su problema, se pasa a realizar una historia clnica y un examen completo del paciente (2), a travs de nuestra intervencin mediante preguntas concretas, evitando interrogar directamente, y dando la impresin con las preguntas de un inters sincero por conocer su situacin. Es fundamental la actitud del mdico, ya que "la muestra de inters estimula al paciente a hablar, mientras que si ste se muestra indiferente, el paciente no tendr suficiente confianza para comunicar sus sentimientos; sin embargo, si el mdico habla demasiado, el paciente se distrae de lo que tiene en su mente" (1). Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un examen psicopatolgico, asimismo se evaluar la necesidad de realizar otros tests psicolgicos o biolgicos (8).
Fase final En esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para formular una hiptesis de diagnstico, as como una idea de la forma de ser del paciente, se le dar una opinin acerca de su situacin, y se realizar un plan teraputico. Este debe ser comunicado al paciente, dndole instrucciones cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la familia) lo ha entendido correctamente. Asimismo se le ofrecer la oportunidad de realizar las preguntas que estime pertinentes en relacin a su caso (2).
ELEMENTOS DE LA ENTREVISTA - El mdico: el instrumento principal de la entrevista es el mdico; cada mdico aporta a la entrevista antecedentes personales y profesionales distintos; su estructura de carcter, sus valores, su sensibilidad, etc. El entrevistante ha de ser: acrtico, interesado, preocupado y amable (1). Pero no siempre es posible que el mdico mantenga una absoluta neutralidad, sino que en algn momento puede participar de la problemtica del paciente; es importante aprender a detectarlo y controlarlo (7). Uno de los pacientes que ms sentimientos suscitan en el mdico es el paciente suicida, bien en el sentido
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de ansiedad por temor a no valorar el caso adecuadamente, o de irritabilidad en los casos de mltiples tentativas suicidas, o, lo ms peligroso de todo, de identificacin con el paciente, que puede conducir a transmitir una falsa seguridad de que no va a ocurrir nada y no se aborde este tema abiertamente (9). El mdico principiante presenta otras fuentes de ansiedad adicionales: temor a equivocarse o a hacerlo peor que un mdico ms experimentado, sensacin de estar "practicando" con el paciente, miedo a la crtica de sus superiores, sensacin de que no se han descartado bien los factores orgnicos, etc. Esta ansiedad excesiva, puede interferir a la hora de detectar respuestas emocionales sutiles del paciente. Por otra parte, la forma de llevar la entrevista puede fluctuar entre dos extremos: hablar demasiado e interrumpir al paciente para hacer excesivas preguntas, o caer en la pasividad de no realizar ninguna intervencin por temor a decir algo inapropiado (1). Todo ello, con la experiencia de la prctica clnica diaria y el estudio, se va resolviendo progresivamente. - El paciente: a su vez ste tiene mltiples fuentes de ansiedad; est ansioso por su enfermedad, por la reaccin del mdico hacia l y por los problemas que pueda conllevar el tratamiento psiquitrico. A lo largo de la entrevista, el paciente puede expresar otros afectos como tristeza, ira, culpabilidad, vergenza, alegra..., que debern ser abordados por el mdico, indagando sobre los desencadenantes de tales sentimientos, ya que ello aporta datos muy importantes para la comprensin del paciente y sus problemas (1).
SITUACIONES ESPECIALES - Entrevista a familiares: es fundamental la informacin aportada por los familiares, tanto ms, cuanto ms grave y aguda sea la condicin del paciente. Podemos recoger datos sobre el padecimiento del paciente, su entorno socioambiental y los apoyos con que se puede contar. Sin embargo, hay que cuidar la forma de acceso, y contar siempre con el paciente, ya que puede conducir a una ruptura de la relacin mdico-paciente (2). Tambin es importante estudiar las actitudes de la familia ante el paciente y su enfermedad, y, en funcin de sus propios conflictos, el grado de distorsin con que nos aportan los datos (4). - El paciente suicida: se debe preguntar sobre el suicidio a cualquier paciente deprimido, a pacientes que den la impresin de desesperanza o en aquellos sujetos deprimidos que mejoran sbitamente. Hay que tener presente que el hecho de preguntar por el suicidio, no le da idea de suicidarse; por el contrario, puede suponer un alivio. La mejor forma de abordar el tema es comenzando por preguntas generales sobre las ganas de vivir, pasando paulatinamente a otras ms concretas sobre la ideacin autoltica y la elaboracin y la realizacin de planes suicidas. Debe escucharse y evaluar, y luego adoptar una decisin de tratamiento (9). - La entrevista en urgencias (9): presenta unas caractersticas especiales: - se suele contar con poco tiempo, por lo que se debe dirigir la entrevista hacia los temas de inters, sin
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dejar que el paciente divague. - deben ser tomadas en serio todas las amenazas, gestos o intentos suicidas u homicidas por parte del paciente. - tras la evaluacin se deben dar pautas claras sobre las recomendaciones teraputicas (tratamiento farmacolgico, derivacin del paciente a servicios ambulatorios, etc.), aclarando cualquier duda antes de que abandonen la sala de urgencias. - La entrevista telefnica: siempre es preferible una entrevista personal, por lo que aqulla slo se plantea, generalmente, en situaciones de urgencia, en las que un sujeto llama solicitando ayuda. En estos casos, los objetivos mnimos a alcanzar son (10): - Obtener datos identificativos del sujeto. - Identificar el problema fundamental, con especial atencin al posible potencial auto o heteroagresivo del paciente. - Establecer un plan teraputico, movilizando los recursos del sujeto y de su entorno para resolver la situacin. - El paciente delirante: el tema del delirio no se debe abordar de entrada, sino que se har tras una valoracin completa del paciente Se le debe ofrecer sensacin de que se comprende que l cree en el delirio, pero que no lo compartimos (2). - El paciente violento: no se debe acceder nunca a realizar la entrevista en presencia de armas, debiendo solicitar colaboracin al servicio de seguridad para que se haga cargo del tema. La actitud del mdico debe ser serena, pero poniendo en todo momento lmites al paciente. Si la situacin del paciente lo permite, se debe establecer una relacin comunicativa, pero si el paciente est alejado de la realidad (por ejemplo en un cuadro psictico agudo o en una intoxicacin), se proceder a la administracin de medicacin sedante y a la contencin mecnica en caso de que sea necesario (9). - El paciente mutista (11): el mutismo del paciente puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin por fijacin en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo o una alteracin del nivel de conciencia. Cuando no es posible la comunicacin verbal, el nico recurso de la observacin cuidadosa de la actitud del paciente y su psicomotricidad: posicin del cuerpo, la expresin fisonmica, los movimientos del rostro y las extremidades, etc. Una vez observada la actitud general del enfermo, hemos de intentar la provocacin de una serie de reacciones psicomotrices y observar la reaccin a los estmulos afectivos, por ejemplo, a preguntas relativas a sus deseos de salir del hospital, o a la formulacin de preguntas absurdas.
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En definitiva, toda la entrevista psiquitrica va destinada a: la elaboracin de la historia clnica, la realizacin del examen mental, la formulacin de hiptesis de diagnstico y el planteamiento de una estrategia teraputica.
BIBLIOGRAFIA 1.- Mackinon RA. Principios generales de la entrevista. En:. Psiquiatra clnica aplicada. Mackinnon RA, Michels R. (eds.). Ed. Interamericana. Mxico,1981, pp 3-59. 2.- Ginsberg GL. Diagnstico y psiquiatra: examen del paciente psiquitrico. Entrevista psiquitrica. En: Tratado de Psiquiatra. Tomo 1. Kaplan Hl, Sadock BJ (eds). Editorial Salvat. Barcelona, 1989, pp 360-364. 3.- Poch J. Entrevista psicolgica e historia clnica. En: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Vallejo J, Bulbena A, Gonzlez A, Grau A, Poch J, Serralonga J. 2. edicin. Ed. Salvat. Barcelona, 1985, pp 79-93. 4.- Gonzlez de Ribera JL. Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico. En: Manual de Psiquiatra. Gonzlez de Rivera JL, Vela A, Aranda J (eds). Editorial. Karpos. Madrid,1980, pp 360-364. 5.- Rubinson EP, Asnis GM. Utilizacin de entrevistas estructuradas para el diagnstico. En: Medicin de las enfermedades mentales: Evaluacin psicomtrica para los clnicos. Wetzler S (ed) Ed. Ancora. Barcelona 1991, pp 41-63. 6.- Lpez-lbor Alio. Propedutica. Mtodos de exploracin. En: Psiquiatra. Ruiz C, Barcia D, Lpez-lbor JJ. (eds) Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona,1982, pp 450-456. 7.- Seva Daz A. La entrevista clnica psiquitrica: la historia clnica. En: . Psiquiatra clnica Seva A (ed). Ed. Expass. Barcelona, 1979. 8.- Barcia Salorio D, Muoz-Prez R. The interview in Psychiatry. In: The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Seva A (Director). Barcelona. Anthropos. 2 v,1991, pp 443-458 9.- Hyman SE. Introduccin a las urgencias psiquitricas. En: Manual de Urgencias psiquitricas. Hyman SE. (ed). Editorial Salvat. Barcelona, 1990, pp 5-36. 10.- Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatra. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp. 11.- Vallejo-Njera A. Importancia de la semiologa de la conducta. En: Propedutica clnica psiquitrica. Vallejo Njera, A. 2. edicin. Madrid, 1944, pp 27-42. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Gonzlez de Rivera JL, Vela A, Aranda J. Manual de Psiquiatra. Ed. Karpos. Madrid, 1980. - Hyman SE. Manual de Urgencias psiquitricas. 2. edicin. Ed. Salvat. Barcelona, 1990. - Kaplan Hl, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. Tomo 1. Ed. Salvat. Barcelona, 1989. - Mackinnon RA, Michels R. Psiquiatra clnica aplicada. Ed. Interamericana. Mxico,1981. - Ruz C, Barcia D, Lpez-lbor JJ. Psiquiatra. Tomo 1. Ed. Toray. Barcelona, 1982.
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- Seva A. Psiquiatra clnica. Ed. Expass. Barcelona,1979. - Seva A. y cols. Urgencias en Psiquiatra. Publ. Sanofi Winthrop. Barcelona, 1993, 355 pp. - Seva A. (Director). The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos. 2 v, 1991, 1311-2496 pp. - Vallejo J, Bulbena A, Gonzlez A, Grau A, Poch J, Serralonga J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 2. edicin. Ed. Salvat. Barcelona, 1985. - Vallejo Njera, A. Propedutica clnica psiquitrica. 2. edicin. Madrid. 1944. - Wetzler S. Medicin de las enfermedades mentales: Evaluacin psicomtrica para los clnicos. Ed. Ancora. Barcelona 1991.
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2. LA HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA Autor: S. Gonzlez- Jovellar Coordinador: Sala Ayma, Zaragoza
La historia clnica psiquitrica podramos definirla como el registro completo realizado de forma
confidencial a todo tipo de paciente psiquitrico que atendemos por primera vez en un Servicio de Psiquiatra hasta que nos despedimos definitivamente de l (1), en donde establecemos un dilogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo generando as una relacin mdico-paciente de considerable valor teraputico. Jaspers transport a la psiquiatra el movimiento fenomenolgico con lo que puso en relieve la necesidad de recoger en las historias clnicas psiquitricas una transcripcin literal de las expresiones del enfermo y una fiel descripcin de su comportamiento, dejando de un lado los sntomas y las interpretaciones de los mismos, para obtener un completo registro del modo que tena el enfermo de experimentar los sntomas de su mundo interior (2). En otras ocasiones se realizaban las historias clnicas cientfico-naturales centradas en la descripcin de rasgos externos y objetivos de la enfermedad, lo que resultaba insuficiente; desde entonces hasta la actualidad se han efectuado mltiples cambios en su conformacin (2). Para evitar posibles omisiones en la recogida de datos que debemos efectuar, se han confeccionado las historias protocolizadas, cuya ventaja supondra la uniformidad de criterios y posterior facilidad a la hora de elaborar el diagnstico. Como ejemplo de este tipo de historias Vallejo Ruiloba nos menciona las siguientes: - "El PSE: examen del estado actual (Wing, Birley, Cooper, Graham e Isaacs, 1967), utilizado para valorar el estado mental de pacientes adultos afectados de psicosis o neurosis funcionales". - "El SADS: para evaluar la esquizofrenia y trastornos afectivos (Endicott y Spitzer, 1978)". - "El NIMHI-DIS: es una entrevista diagnstica altamente estructurada del Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. diseada para realizar diagnsticos en base a los tres sistemas diagnsticos como son el DSM-III, RDC y los del grupo de San Luis". Ya en 1979 Seva y cols. valoraron la importancia de los sistemas-cuestionarios debidamente
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estandarizados para obtener homogeneidad en los protocolos clnicos y evitar las posibles omisiones de determinados aspectos de la historia clnica, nos referimos a la automatizacin de las historias clnicas por ordenador. Para subsanar el inconveniente de la escasa elasticidad en las respuestas, elaboraron un cuestionario donde se fusionaban la rigidez y ordenacin necesarias para su tratamiento con el ordenador y la espontaneidad y libertad inherentes en la comunicacin personal mdico-paciente. El resultado fue la Historia Clnica Psiquitrica Automatizada Zaragoza, donde aadieron a la informacin codificada, un apartado denominado "Hoja de comentarios" para que el psiquiatra la rellenara libremente con lenguaje telegrfico, logrando personalizar y humanizar la informacin de cada uno de los 14 bloques codificados (3, 4). En lneas generales, la historia clnica junto a la anamnesis familiar y la psicobiografa condicionan la vida de nuestro enfermo. La enfermedad actual es resumen y consecuencia de lo anterior (3,4). Todo ello unido a los diferentes tipos de exploraciones, psicopatolgica y somtica, a las pruebas complementarias, diagnstico y adecuado tratamiento, conformarn los principales apartados de una completa historia de nuestro enfermo psiquitrico. sin olvidar la importancia de los antecedentes (somticos, psicosomticos y psiquitricos) sean o no patolgicos. El orden en que se analicen estas reas depender de la demanda del paciente, de su actitud y de las propias preferencias del psiquiatra.
ESTRUCTURACION DE LA HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA Anamnesis Es donde se recogen datos de filiacin, motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual. Sin embargo este esquema vara de acuerdo con las diferentes instituciones psiquitricas e incluso con las distintas modalidades del terapeuta segn sea conductista, psicoanalista o biologista (1). Datos de filiacin e identificacin del paciente Nombre, edad, sexo, estado civil, lugar de origen y de residencia, estudios realizados, profesin, situacin laboral y socioeconmica... Motivo de consulta Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a nuestro servicio. Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el problema de forma diferente (5, 6). Tambin valoraremos las circunstancias del envo, quines han sido los personajes implicados: el propio paciente voluntariamente, la familia, el mdico de cabecera... y si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este ltimo caso es evidente que el enfermo no estar en condiciones de ofrecernos informacin por lo que transcribiremos las anotaciones
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ofrecidas que el profesional correspondiente suele remitirnos en un volante. Antecedentes familiares Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar, fratria, y ncleo familiar actual. As mismo es de considerable importancia indagar sobre historia de suicidios anteriores, motivo y consumacin o no de los mismos, y la posible existencia de trastornos psiquitricos (alteraciones afectivas, retraso mental, comportamientos extraos...) en alguno de los miembros de la familia. Debemos tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una enfermedad psiquitrica o el suicidio de algn familiar supone una carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia familia que pueden motivar encubrir el evento y expresarse de formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue", "muri en circunstancias extraas",... con el objetivo de eludir la respuesta. Constataremos si ha habido historia de ingresos o institucionalizacin de algn familiar. Preguntaremos sobre existencia de problemtica alcohlica o de consumo de otras substancias txicas en el mbito familiar. Antecedentes personales orgnicos y psiquitricos Lo acaecido desde su nacimiento hasta la actualidad. Se reflejarn las enfermedades mdicas y/o psiquitricas previas y la psicobiografa del paciente. El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquitricas y su relacin con la edad y los posibles sntomas es importante, dado que ciertos trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la sintomatologa clsica que los clasifique como autntica enfermedad psiquitrica (7). Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo que debe insistirse en ellos de forma ms directiva debido a que dificilmente nos los relatar de forma espontnea; la frecuencia y duracin de estos episodios, la edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin), intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos ayudarn para la posterior elaboracin del diagnstico y tratamiento. Del mismo modo investigaremos enfermedades fsicas, intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalizacin por cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones psiquitricas (trastornos adaptativos, depresiones reactivas, somatizaciones...). Reflejaremos claramente los medicamentos que consume nuestro paciente hallan sido prescritos o no por algn facultativo y su forma de administracin, por su posible repercusin en la sintomatologa psiquitrica (antihipertensivos, anticonceptivos, analgsicos...).
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Enfermedad actual Desde el momento en que aparecieron los primeros sntomas actuales, especificando la tipologa, duracin e intensidad de los mismos y cmo han evolucionado con el paso del tiempo, si cursaron con mejora espontnea, si ha precisado o no asistencia psiquitrica previa, si ha recibido tratamiento psicofarmacolgico (anotar el tipo de psicofrmacos) y el efecto producido (tanto teraputico como secundarios o indeseables). Hay que intentar precisar cundo fue la ltima vez que el paciente se sinti medianamente estable y duracin aproximada de este periodo asintomtico. Tambin debe indagarse sobre la personalidad previa a la aparicin de la enfermedad, de qu forma se han visto afectadas sus actividades cotidianas y sus relaciones personales (7), en definitiva, valorar si ha habido o no ruptura en su psicobiografa. En el caso de que hubiera episodios anteriores, evaluar si fueron o no similares al actual. Registraremos sus hbitos en cuanto a consumo de caf, alcohol, tabaco, y otras drogas.
Exploracin fsica Es importante para descartar posibles causas orgnicas enmascaradas por sntomas psiquitricos o concomitantes.
Exploracin psicopatolgica Se valora el estado de la conciencia, orientacin, atencin, conducta motora, memoria, afectividad, esfera instinto-vegetativa (sueo, alimentacin, sexualidad), curso y contenido del pensamiento, sensopercepcion. Con la valoracin del estado mental obtenemos una imagen precisa del estado emocional, funcionamiento y capacidad mental del paciente (5, 6).
Pruebas complementarias Fsicas y psicomtricas, que se comentarn detalladamente en otro captulo. Impresin diagnstica
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Una vez recogida y ordenada la exahustiva informacin aportada por la anamnesis, las pruebas psicolgicas y somticas y por la exploracin psicopatolgica, debemos "comprender, explicar, analizar e interpretar" (2) para establecer un diagnstico inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que dependiendo de la evolucin posterior del paciente podremos modificarlo para encaminarnos a la elaboracin de un diagnstico definitivo. Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar un diagnstico diferencial entre dos o tres orientaciones diagnsticas debido a la complejidad de la sintomatologa, que confirmaremos con el paso del tiempo y las posteriores revisiones. En el caso de que haya habido hospitalizaciones previas, no nos circunscribiremos exclusivamente al diagnstico inicial sino que analizaremos cuidadosamente el episodio actual para evaluar si se trata o no de la misma sintomatologa o bien corresponde a un nuevo diagnstico al que deberemos realizar una modificacin en su tratamiento de base.
Tratamiento y evolucin Se reflejar el tratamiento administrado al paciente y el consecuente proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas valoraremos si la respuesta teraputica es favorable o no, si precisa sustitucin de frmacos, si aparecen o no efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.
Pronstico No en todas las historias clnicas se hace alusin a este apartado, sobre todo si es de poco tiempo. A nuestro parecer es importante hacerlo constar cuando el paciente lleva largo tiempo bajo nuestra supervisin, lo conocemos a fondo, ya que depender entre otras cosas de la intensidad y evolucin de la enfermedad y del apoyo socio-familiar que dispone el paciente.
Epicrisis Cuando se trate de un paciente hospitalizado que sea dado de alta para continuar una supervisin ambulatoria, o bien deba derivarse a otro Centro de Salud Mental, se realizar una valoracin general de la evolucin del caso, donde se anotar de forma resumida y concreta los aspectos ms importantes de su historia clnica, las disquisiciones diagnsticas, el pronstico, los diferentes tratamientos empleados, as como las conclusiones definitivas. De esta forma el nuevo profesional que atienda al paciente tendr una visin objetiva, general y concisa del proceso patolgico.
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CONSIDERACIONES PARA ELABORAR LA HISTORIA CLINICA En cuanto a la forma de realizar la historia, el paciente no debe sentir que se encuentra frente a un interrogatorio al que debe contestar de la forma ms satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de inters. Nuestra actitud como psiquiatras no debe caer en la "camaradera", sino que fusionaremos la cordialidad y compresin con cierto matiz de distanciamiento adecundolo a cada tipo de paciente (2, 3, 4); de este modo unas veces adoptaremos una posicin directiva, ordenando la informacin de acuerdo a nuestros conocimientos y otras seremos ms liberales y flexibles; no se trata de una contrariedad sino de dos posturas o actitudes complementarias (3, 4). El lenguaje debe ser sencillo y asequible para que nos entienda, olvidndonos de los tecnicismos que pueden confundir al paciente. Por ejemplo, a la hora de establecer el diagnstico, que es cuando utilizamos trminos acadmicos, debemos explicar la denominacin de su enfermedad, en qu consisten los sntomas y su posible evolucin, para que el paciente no lo vivencie como acusacin, principalmente en aqullas situaciones en que es difcil que tomen conciencia de enfermedad. En ocasiones el paciente puede distorsionar voluntaria o involuntariamente la informacin que recogemos en su historia, omitir sucesos importantes, alterar la cronologa de los mismos,... para ello es fundamental contrastar con algn familiar o cnyuge los datos obtenidos. Otra dificultad que en ocasiones afrontamos y que Alonso Fernndez describe son los peritajes penales, donde es habitual que los parientes del procesado aleguen que ste ya padeca trastornos psquicos cuando se produjo la conducta punible, con el objeto de evadir la responsabilidad penal. En algunas de estas situaciones no conseguiremos una reproduccin absolutamente fidedigna de los acontecimientos que realmente han sucedido, por lo que deberemos recurrir a nuestro juicio clnico basndonos en un anlisis objetivo de los hechos y de la exploracin psicopatolgica incluida en nuestra historia. Para averiguar las autnticas vivencias del paciente, inicialmente hay que reflejarlas cmo las siente, no slo cmo supone la familia o cmo interpretamos nosotros que sucedieron. Alonso Fernndez nos recuerda como muchas veces la presunta causa del trastorno psquico puede ser consecuencia biolgica o psicolgica del mismo, as como los ensayos de psicologizar y hacer comprensibles las manifestaciones psicticas de un amigo o un familiar son frecuentes y en ocasiones poco certeras. As estableceremos una diferencia entre lo que el paciente dice, la familia aade y nosotros pensamos, registrndolo por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.
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De todas formas el sentido crtico mdico debe aplicarse con rigor para seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia clnica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura que "no hay historia clnica psiquitrica corta que sea buena" (2). Con esto no queremos decir que nos extendamos innecesariamente en sus lmites sino que seamos adecuadamente concisos en su elaboracin.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Vallejo Ruiloba J. "Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra": "Entrevista psicolgica e historia clnica". 3. ed., Barcelona 1991; pp.: 64-75. 2.- Alonso Fernndez F. "Fundamentos de la psiquiatra actual": "Exploracin del enfermo mentar'. 3. ed., Madrid 1976. Tomo 1, p.: 135-39. 3.- Seva Daz A. "Psiquiatra clnica": "La entrevista clnica psiquitrica: la historia clnica". Barcelona 1979; pp. 95-156. 4.- Seva Daz A. (Director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Barcelona. Anthropos, vol. 2; 1991; pp.1311-2496. 5.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI. "Compendio de Psiquiatra": "Historia psiquitrica y estado mentar'. Barcelona, 1975; pp.: 175-77. 6.- Kaplan HI, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatra": "Diagnstico y psiquiatra: examen del paciente psiquitrico". 2. ed., Barcelona 1989; tomo 1, pp.: 477-79. 7.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BI. "Tratado de Psiquiatra": "Historia psiquitrica y examen del estado mentar'. Barcelona 1982; tomo 1, pp.: 815-19.
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3. LA AMNESIS BIOGRFICA Autores: P.M. Ruz Lzaro, C. Corral Blanco y S Gonzlez Jovellar Coordinador: A. Seva Daz, Zaragoza
CONCEPTO DE ANAMNESIS BIOGRAFICA Como afirma Alonso Fernndez (1976) toda historia clnica es una pieza cientfica unitaria en cuya estructura longitudinal se articulan y funden tres sucesivos momentos: anamnsico, catamnsico y exploratorio. Anamnesis y catamnesis se contraponen desde lo temporal (1). Cardenal define a la anamnesis como la parte del examen clnico que rene todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la enfermedad. Es un concepto opuesto al de catamnesis (forma prefija del griego Kat: hacia abajo, debajo, contra; griego mnesis: memoria) que es la historia clnica del paciente a partir del examen mdico; las conclusiones obtenidas despus de terminado el tratamiento de una enfermedad y que permiten establecer su evolucin y pronstico (1,2). La anamnesis (trmino griego que significa recuerdo) es pues el apartado de la historia clnica, recogido mediante el interrogatorio, que agrupa los antecedentes familiares y personales del enfermo; es la historia del desarrollo de un paciente y de su enfermedad, especialmente sus recuerdos (2,3). La entrevista psiquitrica tiene tres funciones bsicas como nos recuerda Lpez-Ibor (1982): redactar una anamnesis biogrfica, poner de manifiesto la conducta del enfermo y establecer una adecuada relacin mdico-enfermo (4). La historia clnica, como dice Seva (1979), consta de la anamnesis familiar, donde lo gentico y lo ambiental (natura versus nurtura) dialogan directa o indirectamente con el enfermo, y la anamnesis personal hecha biografa (escritura de la vida etimolgicamente) (5). El material anamnsico puede pertenecer al pasado (anamnesis pretrita o retrospectiva) o al presente (anamnesis presencial o inspectiva), pero nunca est ausente el futuro, lo prospectivo (1). La anamnesis debe superar el mero acmulo y sucesin de hechos o acontecimientos para convertirse en una historia personal o anamnesis biogrfica en el sentido de Clauser (1968) (4,5,6). Pondr de manifiesto una relacin en el tiempo de eventos y sntomas, su sentido histrico y su repercusin en la vida del enfermo. La anamnesis es una prueba funcional (Lpez-Ibor), la ms fisiolgica sin duda (4). Los datos personales se renen en: - Historia vital interna de Binswanger: o vivencial o intrahistoria unamuniana. El paciente refiere su vida interior y la forma de vivenciar los diferentes hechos de su biografa. No se puede pretender que muchos enfermos mentales (inhibidos, mutistas, oposicionistas, agitados u obnubilados) colaboren con una contribucin anamnsica significativa. En las situaciones de urgencia el mdico psiquiatra prestar su atencin al riesgo vital sin perder tiempo ni esfuerzos en nimios detalles anamnsicos biogrficos
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(aunque en una buena entrevista en un Servicio de urgencias se debe recabar informacin sobre los acontecimientos psicobiogrficos ms destacados, la historia personal y social) (7). - Historia vital externa de Binswanger: versa sobre los rasgos de la biografa externa del enfermo, sobre su conducta y comportamiento. Para captarla se precisa de la informacin por familiares, amigos y compaeros del paciente. Importante siempre, su inters se acrecienta si no se puede obtener la autobiografa del paciente. Lo ms recomendable para reunir estos datos es el empleo de dos fuentes de informacin: el propio enfermo (anamnesis subjetiva de Spoerri) y alguna persona que haya convivido prolongadamente con l o bien actas o testimonios escritos (anamnesis objetiva de Spoerri) (8).
PRINCIPIOS GENERALES DE LA ENTREVISTA ANAMNESICA BIOGRAFICA El patgrafo debe tener formacin e informacin psiquitricas y una serie de cualidades anlogas a las de un buen psicoteraputa: receptividad, tolerancia, atencin, confidencialidad, habilidad, tacto, actitud neutra pero emptica, calor humano, comprensin, inters cientfico, flexibilidad y sentido crtico. La anamnesis biogrfica, exploracin psicopatolgica y psicoterapia son tres actividades del psiquiatra conceptualmente distintas que se integran en la prctica en el desarrollo de la relacin mdico-enfermo (1,4). La entrevista anamnsica como escribe Sainsbury (1978) es un dilogo durante el que intercambian sentimientos y palabras dos personas (9). La entrevista centrada en la comprensin del paciente proporciona informacin diagnstica ms valiosa que la que trata de descubrir la psicopatologa para Mac Kinnon (1986) (10). Se debe adoptar posiciones y actitudes tan variadas como el paciente demande para mantener un ptimo nivel de comunicacin interpersonal. As se pasar de la clsica posicin directiva, estructurada en preguntas y respuestas, a otra ms liberal o flexible, de comunicacin libre o enfoque abierto, con la mnima contaminacin posible, segn las circunstancias. Pero sin caer en el no intervencionismo a ultranza de la tcnica psicoanaltica (el ideal de la atencin flotante) pues hay aspectos importantes que si no se mencionan espontneamente deben ser inquiridos (4,5,9). Es ilustrativo observar tanto los temas que el paciente evita como aquellos a los que vuelve con insistencia (10). Es esencial no slo conocer los hechos relevantes de la historia de un paciente sino tambin examinar sus pautas de conducta; de forma que se pueda construir una formulacin multidimensional de los problemas del paciente al tiempo que se acumula los hechos y la cronologa de los acontecimientos para llegar a un diagnstico longitudinal (Scheiber, 1988) (11). El tomar notas o no se reconsiderar ante cada sujeto: el paranoide pondr objecciones, al histrico o deprimido le suele molestar, pero otros pacientes pueden tener la sensacin de que no se otorga importancia a sus palabras si no se recogen por escrito. Se puede establecer un sentido de intimidad
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reforzada si se cesa o posterga el registro escrito al examinar material del que se espera reticencias por parte del enfermo (como su vida sexual). La capacidad crtica ha de aplicarse para seleccionar el material anamnsico ms importante y las pruebas exploratorias imprescindibles. La anamnesis es interminable y el mdico ha de fijar el adecuado lmite, ceirse a lo estrictamente necesario. Es preciso planificar. En la primera entrevista se podr recoger datos correspondientes a la mayora de los epgrafes de la historia personal, pero no a todos ellos (ya habr otras entrevistas). No es prudente superar los 45-50 minutos pues la atencin decae, ni es bueno el afan de brevedad (1,4,9,10). Y es que no hay historia clnica psiquitrica corta que sea buena. Todo lo biogrfico debe aclararse tan completamente como sea posible, como afirmaba Weitbrecht (1968, 1970) (1,12), aunque hay situaciones en que el estado del paciente impide seguir las estrategias de registro habituales y se debe recurrir a la creatividad del psiquiatra para obtener los datos necesarios (13).
PROBLEMAS EN LA INFORMACION DE LA ANAMNESIS (REMEMORACION) Falsas informaciones, errneas o tergiversadas son debidas a mentiras deliberadas y conscientes, reservas de informacin con respecto a temas que el enfermo considera muy personales, errores involuntarios de la memoria, informaciones selectivas e interpretaciones equivocadas. As se cambia la narracin de los sucesos pasados; se miente, niega o subestima ante el perito penal, civil o laboral; se alega trastorno psquico cuando se realiz una conducta delictiva. Al ser recuerdos evocados no son una reproduccin fidedigna de los acontecimientos vividos (ni son exactos ni completos por entero). La falsificacin retrospectiva es un peligro constante con deformaciones catatmicas y omisiones por olvido. Se reinterpretan los hechos y se construyen historias para satisfacer una necesidad psicolgica particular (13). Se realizan adems interpretaciones equivocadas como el aplicar el principio de causalidad por la simple sucesin temporal ("Post hoc, ergo propter hoc") confundiendo causas con consecuencias muchas veces. Ante el riesgo de las falsas informaciones la actitud del psiquiatra ha de ser no la desconfianza y la precaucin sino la comprensin "a distancia del enfermo" (1,9,13).
CONTENIDO DE LA ANAMNESIS BIOGRAFICA O HISTORIA PERSONAL
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Busca la comprensin de los acontecimientos crticos del pasado que han hecho que el paciente sea la persona que es. Los sectores biogrficos cuya descripcin no debe faltar son: vida familiar, escolar, profesional-laboral, social, de ocio, ertica y morbosa (1). La organizacin de los datos sigue un orden cronolgico (11, 13) que se puede expresar grficamente (5,6) (Figura 1). Es un informe sobre la maduracin, el desarrollo del sujeto, que por motivos acadmicos o didcticos se divide en reas (14,15). La primera, segunda y tercera infancia, adolescencia y edad adulta deben describirse por separado (16): Desarrollo prenatal Informacin desde la concepcin al nacimiento (11). El material disponible est ms all del alcance de la memoria consciente del enfermo y representa lo que ha odo narrar o los informes de familiares u observadores (14). Se registra si el embarazo era planificado o accidental, el beb deseado o no, el estado de la madre durante el embarazo y los cuidados prenatales, las expectativas o esperanzas familiares frente al desarrollo del futuro recin nacido, si el parto fue a trmino, hubo o no problemas obsttricos, la reaccin de la madre y la fecha y lugar de nacimiento (9,11,13,14). Desarrollo en lactancia. Infancia y primera etapa de la niez Los recuerdos de la primera infancia son especialmente susceptibles de distorsin (13). Se investiga la salud del lactante, problemas de alimentacin o del sueo, si fue precoz o retrasado, la edad de denticin, los hitos del desarrollo psicomotriz: sonreir, sentarse (sedestacin), ponerse de pie (postura erecta) y caminar (deambulacin) (17), el comienzo del lenguaje (locucin) y la socializacin, y el control de esfnteres urinario y anal (9,11). Se exploran los denominados "signos neurticos": fobias, pesadillas, sonambulismo, terror nocturno, enuresis, onicofagia, chupeteo del pulgar, rabietas, manierismos, repugnancia frente a alimentos y tartamudeo (logoclona o disfemia) (9,11). Es til registrar los primeros recuerdos y sueos (9,14), y revisar el desarrollo social, los primeros contactos con otros individuos, examinando las actividades de juego del nio (9,11). Etapa media de la niez (3-11 aos) Inquirir por la adaptacin social, la respuesta a la separacin de los padres, la primera vez que sali de casa, fue a la escuela (valorar la interaccin entre las fuerzas de dependencia y de autonoma), la actitud frente a la disciplina de los padres, si existi maltrato infantil. Interesarse por el desarrollo intelectual, las actividades recreativas, culturales y deportivas. Preguntar sobre las figuras influyentes en su vida. Tambin aqu interesan los estigmas neurticos. Se incluye la historia escolar o escolaridad: edad de comienzo y terminacin, rendimiento acadmico, grado alcanzado, capacidades o incapacidades especiales, repeticiones, fracaso, fobia escolar, cambios de escuela, relaciones con compaeros y profesores (9,11,14,15). Ultima etapa de la niez y adolescencia (12-18 aos) Ver los mtodos de adaptacin, la respuesta al desarrollo puberal: emisin seminal y menarquia, la educacin sexual recibida, la identidad psicosexual, los enamoramientos, la participacin en grupos, asociaciones, pandillas (su red social), las identificaciones idealizadas (dolos), la actitud ante la autoridad (complacencia o desafo), el potencial acadmico (11,14).
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Todos estos apartados pueden englobarse en uno comn: Historia infanto-juvenil. Historia militar Es un periodo singular que para muchos adultos difiere del resto de su vida. Es una situacin tensa provocadora de ansiedad en ocasiones (13). Ver si hizo el Servicio, o los motivos de exclusin, exencin o inutilidad, o de objeccin con prestacin social sustitutoria o insumisin (9). Historia de la vida adulta Empieza cuando el paciente abandona su hogar paterno (16). Se recoge la Historia laboral: eleccin de ocupacin, actitud ante el trabajo, profesin, relaciones laborales con jefes y subordinados, habilidad para puestos de responsabilidad (13,15). Tambin la situacin socioeconmica y las vivencias religiosas (episodios de conversin, actitudes y creencias), inters por filosofas orientales, ciencias esotricas, magia, espiritismo, meditacin, reencarnacin o metempsicosis. (15) Asimismo, las actividades sociales: afiliacin, asociacionismo en organizaciones polticas, culturales, religiosas; los hbitos de vida: costumbres, diversiones, tabaquismo, toma de caf, alcohol, drogas. De especial importancia es la historia sexual: que se preguntar con delicadeza y tacto e incluye antecedentes ginecolgicos (menarquia, menstruacin, menopausia y climaterio), inclinaciones y prcticas sexuales (masturbacin, fantasas, homosexualidad, heterosexualidad, desviaciones o perversiones, promiscuidad, enfermedades venreas, abuso sexual infantil, agresiones sexuales) y la historia conyugal: noviazgos, matrimonio, edad de cnyuge, profesin, personalidad, convivencia, reparto de papeles, relaciones, fidelidad, separaciones o divorcios, satisfaccin sexual, trastornos funcionales, anafrodisia, anorgasmia, frigidez, impotencia, esterilidad, mtodos anticonceptivos, control de natalidad, matrimonio forzado por embarazo, y los hijos (lista cronolgica incluyendo abortos y la relacin con ellos) (9,11,13,14,15). Personalidad previa Intentar una descripcin de una persona, no de un tipo (9). A travs de su constitucin y temperamento, su carcter, relaciones sociales, interpersonales,tiempo de ocio o aficiones, estado habitual de nimo, sus valores o estndares (moral, religioso, social, econmico), su iniciativa, fantasa, hbitos, sus reacciones al stress y mecanismos de defensa (respuesta directa adecuada o sublimacin frente a negacin, proyeccin, represin o regresin) (9). Historia de la edad avanzada Actitud ante la separacin de los hijos, jubilacin y muerte de otras personas (14).
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Historia. vida y cultura familiar (15) Abarca la descripcin de los procesos morbosos de los parientes de primer y segundo grado, la familia de origen, nuclear y extensa del paciente (13), y de la personalidad de los convivientes con el enfermo durante cierto tiempo (figuras de importancia). El estudio del ambiente familiar se ocupa de la trama psicolgica de la familia actual y pretrita y la configuracin de la red de relaciones interpersonales en su seno (1,9). Es til emplear un genograma o diagrama del rbol familiar o genealgico (5,17,18) (Figura 2) donde consten: Los padres: su edad actual o en el momento de la muerte (si falleci, la causa de defuncin), profesin y status socioeconmico. Si falt alguno por enfermedad, fallecimiento o separacin la edad del individuo. Los hermanos: nmero, nombres, sexo, edad, lugar en la fratra, estado, convive o no con los padres, buena relacin o no. El cnyuge, los hijos, nietos: nmero, edad, sexo. Las relaciones afectivas mantenidas con todos ellos, las significativas en la actualidad y en la infancia (investigar el posible maltrato infantil). La existencia de trastornos mentales, problemas emocionales y trastornos orgnicos, alteraciones neurolgicas o mdicas relevantes (19,20).
BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso-Fernndez F. "La exploracin del enfermo mental". En: Alonso-Fernndez F. "Fundamentos de la Psiquiatra actual", 3. ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976, pp 135-171. 2.- Jven J, Villabona C, Julia G, Gonzlez-Huix F. "Diccionario de Medicina", Marn, Barcelona, 1986. 3.- Stone EM. "Glosario de Psiquiatra", Daz de Santos, Madrid, 1989. 4.- Lpez-Ibor JJ. "La entrevista psiquitrica". En: Ruz C, Barcia D, Lpez-Ibor J.J.; "Psiquiatra", 1. ed, Barcelona, 1982, pp 450-456. 5.- Seva A. "La entrevista clnica psiquitrica: la historia clnica". En: Seva A. "Psiquiatra Clnica", Espaxs, Barcelona, 1979, pp 95-152. 6.- Glauser G. "Manual de anlisis biogrfico", Editorial Gredos, Madrid, 1968. 7.- Seva A. "Urgencias en Psiquiatra", EDOS, Barcelona, 1993. 8.- Spoerri TH. "Exploracin psiquitrica". En: Spoerri T H: "Compendio de Psiquiatra", 3. ed, Toray, Barcelona, 1975, pp 230-238. 9.- Sainsbury MJ. "La Historia clnica psiquitrica; anotaciones por parte de la enfermera". En: Sainsbury MJ. "Introduccin a la Psiquiatra", Morata, Madrid, 1978, pp 157-166.
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10.- MacKinnon RA, Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1986. 11.- Scheiber SC. "Entrevista psiquitrica, anamnesis y exploracin psicopatolgica". En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. "Tratado de Psiquiatra", Ancora, Barcelona, 1989, pp 163-191. 12.- Weitbrecht HJ. "Observaciones acerca de la exploracin". En: Weitbrecht HJ. "Manual de Psiquiatra", Gredos, Madrid, 1968, pp 18-27. 13.- Ginsberg GL. "Historia psiquitrica y examen del estado mental". En: Kaplan HI, Sadock BJ, 2. ed., Salvat, Barcelona, 1989, pp 482-489. 14.- Kolb LC. "Examen del paciente". En: Kolb LC. "Psiquiatra Clnica Moderna", 5. ed., La prensa mdica mexicana, Mjico, 1976, pp 181-219. 15.- Gonzlez JL. "Anamnesis y exploracin del enfermo psiquitrico". En: Gonzlez JL, Vela A, Arana J. "Manual de Psiquiatra", Madrid, 1980, pp 359-373. 16.- Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Diagnstico y Psiquiatra: exploracin del paciente psiquitrico". En: Freedman AM, Kaplan HI, Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatra", Salvat, Barcelona, 1975, pp 172-197. 17.- Poch J, Talarn A. "Entrevista psicolgica e historia clnica". En: Vallejo J. "Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra", 3. ed., Salvat, Barcelona, 1991, pp 64-75. 18.- Pascual A, de Uribe F. y Redero JM. "La entrevista en atencin primaria". En: Junta de Castilla y Len. Consejera de Sanidad y Bienestar social: "Trastornos mentales en Atencin primaria", 2. ed., Varona, Salamanca, 1993, pp 9-25. 19.- Gelder M, Gath D, Mayou D. "Entrevista, examen clnico y registro de datos". En: Gelder M, Gath D, Mayou D. "Psiquiatra", 2. ed, Nueva Editorial Interamericana McGraw-Hill,1993, pp 36-73. 20.- Barcia-Salorio D, Muoz-Prez R. "The interview in Psychiatry". En: Seva A. " The European Handbook of Psychiatry and Mental Health", 1. ed, Anthropos, Prensas Universitarias de Zaragoza, Barcelona, 1991, pp 443-458.
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4. LA EXPLORACIN PSICOPATOLGICA Autores: C. Corral Blanco, P. M. Ruz Lzaro y S. Gonzlez Jovellar Coordinador: S. Seva, Zaragoza.
CONCEPTO DE PSICOPATOLOGIA Delgado H (1). define la psicopatologa como "el conjunto ordenado de conocimientos relativos a las anormalidades de la vida mental en todos sus aspectos, inclusive sus causas y consecuencias, as como los mtodos empleados con el correspondiente propsito...; su fin ltimo no es el cuidado del individuo anormal o enfermo, sino el conocimiento de su experiencia y de su conducta, como hechos y relaciones susceptibles de ser formulados en conceptos y principios generales" . Para Jaspers (2), la Psicopatologa busca aprehender la ntima relacin de los diversos fenmenos psicopatolgicos en el tiempo, a fin de comprender la "estructura de su continuidad". Ser funcin del psicopatlogo buscar los vnculos que permitan establecer "conexiones significativas" entre el devenir psicolgico y emocional del hombre, y los eventos y situaciones que lo circundan. Para Delgado (1), el psicopatlogo: "aunque no pueda vivir o convivir lo que pasa en el alma ajena, es capaz de pensarlo, de considerarlo metdicamente, quedndole a menudo un fondo de incertidumbre.... Combinando el anlisis y la sntesis de una suerte de proceso dialctico que avanza en profundidad y en amplitud, se esclarece ms y ms la significacin de los hechos que motivan la exploracin". La psicopatologa es fundamentalmente descriptiva y ha sido asociada con el mtodo fenomenolgico, o sea el estudio de los fenmenos psicolgicos subjetivos. A principios de siglo, Husserl introdujo la idea de que la fenomenologa, era la ciencia que preceda y subyaca a todas las dems. Ms tarde, Karl Jaspers estableci que la tarea cardinal de la fenomenologa en psiquiatra era la de describir, no explicar, de la forma ms clara posible, las diversas condiciones psicolgicas experimentadas por el paciente, sin pretender en modo alguno la exactitud. Esta forma de ver las cosas, es lo que caracteriza la utilizacin del mtodo fenomenolgico en psicopatologa. Es libre de connotaciones filosficas y queda lejos de la "fenomenologa existencial" postulada por Binswagner, as como de sus posteriores y especificas orientaciones psicoteraputicas tales como las de Rogers o Ellis. Ruz Ogara (3) considera, que la psicopatologa es el ncleo central constitutivo de la Psiquiatra, entendindola como el conjunto de signos y sntomas que debemos interpretar y tratar. Con ella se pretende llegar a la experiencia ntima del sujeto y a su vivencia, a fin de clarificarla. El mtodo a seguir se basara en la observacin cuidadosa, experta y comprensiva del paciente. Para Maher (4) es la ciencia de la conducta desviada, si bien lo psquico, es difcil captarlo directamente, puede hacerse a travs de la observacin de la conducta del paciente, y del anlisis de la conversacin con l (5).
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Mac Kinnon (6) afirma adems, que la comprensin del paciente proporciona una informacin ms valiosa que aquella que nicamente trata de aislar e identificar unos sntomas psicopatolgicos.
LOS MODELOS EN PSICOPATOLOGIA Nacen del estudio histrico de lo acontecido con las enfermedades mentales y del acercamiento a las mismas segn las escuelas; los inicialmente elaborados, fueron (7), (8) el biofsico (Kraepelin, Bleuler), el psicoanaltico (Freud, Adler), el fenomenolgico (Jasper, Binswagner), el conductista (Eysenck, Bandura). Posteriormente a ellos, se aadieron otros, el de interaccin familiar (Bateson, Click), el conspiratorio (Szasz, Gofman), y el social (Laing, Alper). Estos ltimos son entendidos partiendo del modelo fenomenolgico (7), (8). Los sntomas psiquitricos se pueden clasificar en un modelo por categoras, donde incluiramos los sntomas delirantes, un modelo unidimensional, al que perteneceran los sntomas de ansiedad, y en un modelo multidimensional, donde encuadraramos el funcionamiento o calidad de vida. As mismo existiran diversos modelos de enfermedad mental, el sobrenatural, mdico, moral, dinmico, conductista y estadstico entre otros (9, 10).
LO NORMAL Y LO ANORMAL EN LA CONDUCTA HUMANA Si el trmino"anormalidad" indica una expresin exagerada o desequilibrada de lo normal, el concepto de "normalidad", no est claro. Su definicin se suele basar en un criterio estadstico, en el que hablamos de frecuencia y distribucin, en un criterio valorativo, en el que lo que se enfatiza es lo "ideal". Adems hay que tener en cuenta que ni lo normal se identifica con salud ni lo anormal con enfermedad. Segn Lpez-Ibor "no existe un loco absoluto ni un cuerdo absoluto". En psicopatologa se maneja el trmino de "anormalidad indeseable" como lo que se aparta del ideal (7) (11). La cuestin que se plantea es la de decidir cuando una conducta se puede considerar dentro de los lmites de la normalidad o no. No se puede decir de una forma categrica y depender de diversas circunstancias y en ocasiones de autores. Para Buss seran criterios de anormalidad el disconfort (el cual englobara la indisposicin, la preocupacin y la depresin), la desviacin (en la percepcin, que en el caso del mundo seran las psicosis, en la percepcin de uno mismo constituiran lo que denominamos neurosis y finalmente la desviacin en la percepcin de los otros constituiran las psicopatas) y la ineficacia (productividad inadecuada). Para Maher (4, 9) los criterios que permiten valorar una conducta como patolgicas son la existencia de angustia personal, un deficiente contacto con la realidad y las conductas incapacitantes. Otros criterios como los sociolgicos, son peligrosos, pues evalan slo el nivel del comportamiento de acuerdo con las normas sociales (Basagli, Laing). El concepto de "mal ajuste" social precisa la existencia de un marco de
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referencia, que en algunos casos sern las normas legales. El tener un marco referencial estable es una necesidad que hace que el sujeto est compensado. El utilizar el diagnstico psiquitrico tampoco sera vlido cuando se hiciese de forma aislada, pues no excluye errores por defecto ni por exceso. Otros criterios como el internamiento psiquitrico, criterios objetivos y subjetivos, tambin deben ser contemplados muy cautamente (7).
LA EXPLORACION PSICOPATOLOGICA Se realiza simultaneando la introspeccin o informacin comunicada verbalmente por el paciente cuya validez es cuestionada por autores conductistas, con la extrospeccin y observacin de la conducta del paciente y con la actividad crtico-racional subjetiva del explorador, el cual integrar de forma unitaria los datos obtenidos (12). La exploracin psicopatolgica, segn Vallejo Njera (12), ha de ser metdica, adaptada a las circunstancias individuales y externas momentneas, no debe limitarse a la observacin pasiva, sino que requiere la intervencin activa del explorador que ha de adaptarse a la situacin psicolgica momentnea del paciente y de forma simultanea, debe mostrar una sintonizacin afectiva con una actitud neutral. Otros autores, por el contrario, son partidarios de que la exploracin psicopatolgica sea espontnea, debiendo seguirse un orden preestablecido (4). Una secuencia exploratoria adecuada consistira en establecer un buen contacto con el paciente, escuchar su relato espontneo y observar su conducta, introducir preguntas o gestos que ayuden a profundizar en determinados temas y por ltimo, completar la informacin facilitada de forma espontnea profundizando en la valoracin de aquellos aspectos que no resultaron claros (3). De lo anterior hay que decir que se precisa un entrenamiento especfico para realizarlo correcta y eficazmente. Al respecto Storring deca: "el hacer preguntas acertadas es un arte". Las molestias o sntomas que el paciente refiere o que el mdico observa son agrupadas en sndromes, para lo que el psiquiatra utilizar el marco referencial dado por las diversas funciones o parcelas psquicas, sndromes que junto con la informacin obtenida de otras fuentes as como de la experiencia del facultativo, le permiten a ste realizar los diagnsticos clnico, pronstico y teraputico. El paso inicial o la descripcin del sntoma, debe de hacerse de una forma tcnica y en base a una precisa orientacin terminolgica, usando en lo posible la propia asercin del paciente. Corresponde a la psicopatologa, integrar estas complejas tareas. La obtencin de una certera informacin clnica se erige como piedra fundamental de la accin mdica, y ms en psiquiatra, habida cuenta de la escasa disponibilidad de mtodos diagnsticos complementarios. En el contexto moderno, la medida de los fenmenos psicopatolgicos se han enriquecido con el desarrollo de escalas, cuestionarios e inventarios que identifican sntomas, signos y an sndromes, permitiendo una apreciacin mas ajustada del peso clnico de cada hallazgo. El sistema AMDP (Manual para la documentacin de los hallazgos psiquitricos de la Asociacin para la Metodologa y Documentacin en Psiquiatra) es un grupo de trabajo, configurado de manera abierta, con participacin desde 1965 de distintos colegas. Est compuesto por cinco apartados, los tres primeros configuran la anamnesis, el cuarto la exploracin psicopatolgica y el ltimo la
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exploracin somtica. Aporta una valoracin conjunta de los datos objetivos y subjetivos . La exploracin psicopatolgica nos ofrece un diagnstico pluridimensional, ya que no slo determina la sintomatologa, sino que incluye la personalidad del enfermo y la relacin dinmica de ste con el terapeuta (3). La observacin de la conducta del paciente refleja perfectamente el estado de las funciones psquicas superiores (12). Paralelamente, una adecuada exploracin psicopatolgica se beneficiar enormemente de la visin enriquecedora de muchas otras disciplinas, desde las ciencias sociales, como la antropologa y la sociologa, hasta las ciencias bsicas, como la fisiologa o la farmacologa.
MODELOS DE EXPLORACION PSICOPATOLOGICA El material psicopatolgico puede ser esquematizado de distintas formas, segn diversos autores, as: - Kurt Schneider (13) ordena el material psicopatolgico en: tipos y formas de vivencia (sensaciones y percepciones, representaciones y pensamientos, sentimientos y valoraciones, aspiraciones y voliciones), cualidades fundamentales de la vivencia (conciencia del yo, conciencia del tiempo y espacio, memoria, capacidad de reaccin), as como el trasfondo de la vivencia (atencin, conciencia, inteligencia y personalidad), y expresin de la vivencia (lenguaje hablado y escrito, mmica y resto de la motrica). - Freedman, Kaplan y Saddock incluyen (14) conductas durante la entrevista y reacciones emocionales, contenido de sus pensamientos, estado de la conciencia, percepcin, memoria e inteligencia, autovaloracin comprensiva (insight), juicio y confiabilidad. - Stevenson y Sheppe (15), proponen observaciones generales (circunstancias del examen, descripcin general del paciente), emociones y conducta, proceso de organizacin central (inteligencia, memoria, pensamiento e insight.), percepciones (alucinaciones e ilusiones, conciencia, orientacin espacio-temporal-autopsquica y atencin). - Freedman (16), aade al examen clsico aspectos psicodinmicos (caractersticas de las relaciones objetales, percepcin de s mismo, esquema corporal e identidad personal, estado de las funciones intelectuales, motilidad, organizacin sensoriomotriz, actividad pulsional, afectividad y organizacin de las defensas). - Ruiz Ogara (3) propone un esquema exploratorio, que incluye aspectos fenomenolgico-clnicos (observacin general de la presentacin y conducta del enfermo, estado de conciencia y orientacin, estado afectivo, estado de las pulsiones agresivas y sexuales, vivencias corporales y sntomas somticos, procesos perceptivos, cognitivos e intelectuales, expresin lingstica, vivencias delirantes), aspectos psicodinmicos (motivaciones aparentes y latentes de la consulta, formas de relacin, vinculacin y demandas, estructura yoica, sueos y fantasas, actitudes frente al tratamiento y deseo de curarse, impresin contratransferencial sobre el ncleo conflictivo latente y manifiesto).
FUNCIONES PSIQUICAS Y SUS TRASTORNOS (17,18,19) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA
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La conciencia puede definirse como el estado de conocimiento y percatacin de s mismo y del ambiente. Es una funcin psicolgica en mayor o menor grado omnipresente y por tanto los cambios y alteraciones de la misma podrn reflejarse en el resto de las funciones psicopatolgicas. Dentro de los trastornos estructurales de la conciencia se distinguen los que provienen de la zona central o trastornos de la atencin y los que se deben a una alteracin en las reas perifricas que se manifestarn mediante trastornos de la orientacin. Con respecto a la atencin, entendida como concentracin de la luz de la conciencia sobre un determinado contenido, podemos distinguir los trastornos por exceso o hiperprosexia, consistentes en el mantenimiento de la atencin durante un tiempo desmesurado; trastornos por defecto o aprosexia, debidos a una elevacin del umbral de la atencin, siendo necesarios estmulos ms intensos. Otros trastornos seran la fatigabilidad de la atencin en la que se produce una disminucin de la capacidad atentiva o hipoprosexia, debido a que el paciente se fatiga mucho al mantener la atencin, y la inestabilidad de la atencin o distraibilidad, en la que el enfermo es incapaz de mantener la atencin sobre un estmulo, debido a que se distrae por casi todos los estmulos nuevos, y la habituacin a los mismos le lleva ms tiempo de lo normal. Con relacin a los trastornos de la orientacin, podemos encontrarnos con una desorientacin intelectual o dificultad para captar el sentido fundamental inherente de una "estructura significante", la desorientacin alopsquica consistente en una mayor o menor afectacin en cuanto a nuestras relaciones espaciales y temporales con el ambiente que vivimos, y por ltimo la desorientacin autopsquica, con una mayor o menor dificultad para reconocer las circunstancias de nuestra propia persona. El trastorno de conciencia suele acompaarse de una desorientacin en mayor o menor grado, aunque hay situaciones de desorientacin en que la conciencia est ms o menos clara. En este sentido distinguimos la desorientacin aptica secundaria a un estado de abulia, indiferencia y debilidad general de los sentimientos; la desorientacin estuporosa, por una falta de capacidad de reaccionar frente a la realidad; la desorientacin amnsica, por una dificultad para conservar las propias experiencias afectndose de este modo sus relaciones con el ambiente, la desorientacin demencial secundaria a la propia incapacidad de juicio, y por ltimo, la desorientacin delirante, con una desinters del paciente hacia todo aquello que no sean sus falsas creencias patolgicas. Pueden aparecer cuadros en los que la desorientacin es selectiva, tal como sucede en algunos cuadros neurticos (sndrome de Ganser) e incluso en el delirium tremens del alcohlico en el que es frecuente la existencia de desorientacin alopsquica con conservacin de la autopsquica. Tambin podemos distinguir trastornos de la conciencia reflejados en el propio esquema corporal, pudiendo ocurrir que no sea sentida esa sensacin particular, apareciendo entonces los trastornos de despersonalizacin. Cuando se proyecta su especial situacin vivencial sobre el mundo, aparece el estado denominado desrealizacin. Estos cuadros no siempre se dan con la existencia de un trastorno de conciencia. Respecto a los trastornos de conciencia en s, en cuanto a la amplitud sta puede variar en dos sentidos: estrechamiento y apertura. El estrechamiento consiste en una delimitacin de la conciencia a una pequea rea, que puede llegar en los casos extremos a constituir un estado crepuscular psicgeno. En cierto modo se corresponde con lo que Mayer-Gross llama "trastornos afectivos de la conciencia". La apertura de conciencia aparece por un ensanchamiento de la misma, correspondera al estado de "hipervigilia" descrito por Zutt. Con respecto a la nitidez, el obscurecimiento homogneo de la conciencia da lugar al denominado sndrome de
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obnubilacin, la afectacin de la conciencia puede ser ms o menos profunda y de ah que este sndrome englobe a todos los estados de la conciencia descendida que van desde una simple somnolencia hasta los estados de coma profundos. En el delirium se unira un estado de intensa actividad alucinatoria, sobre todo visual, que condicionara su afectividad y comportamiento. El sndrome de confusin mental o amencia consiste en un descenso intenso del nivel de conciencia, acompaado de logorrea improductiva, actividad alucinatoria, agitacin psicomotriz y profunda desorientacin, que superado el cuadro dejar una amnesia lacunar. Tambin pueden aparecer cuadros en los que predominen los automatismos. Siempre que aparecen los cuadros anteriormente descritos nos debe hacer pensar en la existencia de una etiologa de naturaleza exgena. El obscurecimiento heterogneo de la conciencia dara lugar al llamado estado crepuscular orgnico. Consistira en un estrechamiento de la misma, de tal forma que deja fuera de su campo vivencial una serie de elementos de la realidad interna y externa, permaneciendo nicamente un pequeo puente de comunicacin con la realidad, a travs del cual una cierta adaptacin al mundo se mantiene durante el tiempo que dura el estado (de minutos a semanas), que conlleva una desorientacin y amnesia subsiguientes. Kleist los clasific en estados crepusculares impulsivos, alucinatorios, perplejos y expansivos.
ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA DEL YO La conciencia del Yo puede presentar clnicamente modalidades psicopatolgicas muy diferentes. Unas veces, la angustia se vivir en la materialidad misma de la existencia personal encarnada en la propia vida del cuerpo y de sus rganos, estaramos en el dominio de la hipocondra y las cenestopatas. Otras veces se expresara en un nivel inmaterializado o puramente psicolgico, en el sentido de la propia existencia ntima de s mismo y de sus lmites, sera el llamado estado de despersonalizacin. Dentro de "la vivencia del Yo" podramos hablar de "vivencias de irrealidad y extraeza'' frente al propio actuar, hablar y encontrarse, tal como sucedera en el sndrome de despersonalizacin y desrealizacin, incluiramos tambin a la "vivencia de doble" o "autoscopia"; "los trastornos del sentimiento de lo mo", propios del paciente esquizofrnico; tambin puede trastornarse la vivencia del Yo en oposicin al "fuera" y los "otros", la identidad del Yo en el transcurso del tiempo (doble y triple personalidad, personalidad alternantes), y la unidad del Yo en el momento (despersonalizacin y autoscopia).
ALTERACIONES DE LA TEMPORALIDAD Y ESPACIALIDAD Con respecto a la patologa de la percepcin e interpretacin del espacio distinguimos las alteraciones del tamao (enormes o diminutos) y estructura (desordenados al perderse las referencias arriba-abajo, derecha-izquierda) del mismo. Otras veces es el sentimiento ptico del espacio lo que se altera, manifestndose como extraeza del espacio conocido. o familiaridad de un espacio no vivido. Incluira el sentimiento de ocupacin del "espacio de mi espalda" y la vivencia del espacio doble. Con relacin a la patologa del tiempo vivido distinguimos la alteracin del tiempo presente, afectado en su velocidad con la lentificacin en depresivos y aceleracin en manacos, afectado en su direccin en el sentido de la inversin o existencia de mltiples direcciones a la vez a partir del espacio presente. Patologa del tiempo pasado en el sentido de "elongacin" y "contraccin". Y con respecto a la patologa del futuro a travs de una "precipitacin" del futuro y "anulacin".
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Tambin incluiramos una patologa del movimiento con dos trastornos fundamentales, la ilusin del movimiento expresada en la lentificacin o aceleracin de los objetos, y la alucinacin del movimiento, con una falsa percepcin del movimiento.
TRASTORNOS DE LA MEMORIA Podramos definir la memoria como la capacidad que poseemos para retener las impresiones y vivezas que nos afectan, as como para rememorar los acontecimientos pasados. Dentro de los trastornos de la rememoracin distinguimos las hipermnesias y las hipomnesias. Las hipomnesias se refieren a la afectacin de la memoria en el sentido de la disminucin de la misma. Pueden clasificarse en hipomnesias selectivas o alomnesias e hipomnesias generalizadas. Las alomnesias afectan de un modo selectivo a determinados recuerdos. Las alomnesias afectivas, dificultan la evocacin de los recuerdos ms tristes en el maniaco y ms alegres en el deprimido. Las alomnesias catatmicas impiden la evocacin de determinados recuerdos excesivamente ansigenos. Las alomnesias situacionales surgen del poco inters que hacia determinados contenidos vivenciales tiene una persona. En las alomnesias por interceptacin (frecuente en la esquizofrenia), el paciente dentro de su dinmica pensante, siente perderse su pensamiento como desdibujado en una neblina. En las hipomnesias generalizadas puede existir una dificultad para fijar nuevas experiencias, o una dificultad para evocar las que ya formaban parte de nuestro bagaje mnsico. Distinguimos por tanto, las de fijacin o antergradas en las que falla la fijacin de los acontecimientos recientes, recordando bien los antiguos; y las retrgradas o de conservacin en las que el material ya almacenado va perdindose progresivamente, partiendo del que fue adquirido ms recientemente al ms antiguo. En toda amnesia retrgrada se da tambin la antergrada, cosa que no ocurre siempre al revs. La "amnesia lacunar" consiste en la permanencia de un vaco libre de vivencias, durante un tiempo en el que fall la fijacin y la conservacin de los recuerdos que ya existan. Dentro de las hipomnesias en las que el mecanismo afectado es la evocacin encontramos la amnesia lacunar de evocacin, que consiste en la imposibilidad de evocar recuerdos que estn bien conservados y slo en determinadas circunstancias patolgicas surgen, por lo que tambin se llaman "amnesias peridicas" (frecuentes en los estados crepusculares epilpticos y estados de trance hipnticos). En las dismnesias existira una dificultad para encontrar el recuerdo que necesitamos en un momento dado; podemos distinguir "el eclipse de la memoria" a consecuencia de un bloqueo emocional, la "mnemastenia" a causa de un estado de agotamiento psicofsico y la "afasia amnstica" debido a lesiones localizadas en el rea 37 de Broodman, existiendo una dificultad para encontrar la palabra que designa un objeto determinado. El sndrome que une una amnesia de fijacin, confabulacin y desorientacin recibe el nombre de sndrome de Korsakoff, frecuente en el alcoholismo crnico y algunos TCE. Las hipermnesias pueden ser de dos tipos: las criptomnesias y las ecmnesias. En estas experiencias se ve o se viven rpidamente acontecimientos pasados que forman parte de nuestros recuerdos. En las criptomnesias el paciente se
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encuentra perfectamente orientado (accesos manacos y en situaciones lmites de la existencia en las que se da el "fenmeno del libro de la vida"). En las ecmnesias el paciente se encuentra tan desorientado que no sabe donde est y cree que vive en el pasado. Dentro de los trastornos del reconocimiento podemos distinguir los trastornos del reconocimiento de lo evocado (reminiscencias y pseudomnesias) y los trastornos del reconocimiento de lo percibido en el presente (paramnesias,confusin del reconocimiento y las agnosias). Las reminiscencias consisten en el no reconocimiento del recuerdo como lo que es sino como algo nuevo y original. Las pseudomnesias es creer que hemos vivido en el pasado situaciones que aparecen en nuestra conciencia. En las pseudomnesias distinguimos la pseudologa fantstica o mitomana que consiste en un mecanismo psicolgico mediante el cual algunos individuos a base de contar exageraciones vividas por ellos, terminan creyndose sus propias mentiras; las confabulaciones son falsos recuerdos que en algunos casos ocupan los vacos de la memoria de enfermos orgnicos-cerebrales (confabulacin amnstica), en otros surgen como consecuencia de una falta de diferenciacin entre los mundos objetivo y subjetivo (confabulosis fantstica); las ilusiones del recuerdo consisten en modificaciones de las representaciones vividas antao como consecuencia de un determinado estado afectivo actual, sirviendo para mantener las creencias tambin falsas que el paciente presenta. Por ltimo en la alucinacin del recuerdo, el paciente cree vivamente que algo le sucedi en el pasado sin que ello sea verdad. Posee tres caractersticas, su brusca rememoracin como surgida de pronto del olvido, la creencia de que esta experiencia pasada ocurri en un estado anormal de conciencia (hipnosis) y la creencia de haber estado a merced de otra persona que dispona as de su libertad. Dentro de los trastornos de lo percibido en el presente destacamos las paramnesias, que incluyen el "fenmeno del deja vu o deja vecu", que consiste en creer que ya se ha vivido determinada situacin; puede tomar dos formas, la paramnesia reduplicativa en la que se tiene conciencia de la existencia de dos lugares iguales y repetidos en alguna parte, y la seudopremonicin paramnstica consistente en reconocer como ya conocida la situacin que en el presente se est viviendo; la confusin del reconocimiento en la que se confunde a las personas que ve por otras conocidas; y las agnosias o dificultad para reconocer los objetos percibidos y ya bien conocidos por la experiencia pasada. Se pueden distinguir varios tipos segn los campos perceptivos afectados, las agnosias auditivas (la afasia sensorial en la que no comprende lo que se le dice, y la amusia o no reconocimiento de los sonidos musicales), las agnosias visuales (alexia o no comprensin del texto escrito, no reconoce la hora del reloj, no reconoce la cara de una persona), y las agnosias tctiles (estereognosia o no reconocimiento de los objetos mediante el tacto. En las aprasias o amnesias motrices existira una dificultad para reconstruir estructuras de conducta ya aprendidas en el pasado. Lo delirante se puede expresar tambin en la actividad mnsica; as la representacin delirante o el recuerdo delirante consistira en interpretar de modo diferente los recuerdos, y en la llamada fabulacin delirante los recuerdos son falseados transformndolos radicalmente en otros que sirven a otro contexto emocional nuevo.
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD La afectividad es una funcin psicolgica consistente en la personal y subjetiva valoracin que el individuo hace de las vivencias. La ambivalencia afectiva consiste en la coexistencia simultnea de dos afectos contrarios en un mismo individuo
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("queriendo y odiando al mismo tiempo") sin que el uno desplace al otro. Se suele asociar a una extraeza de sus propios sentimientos por parte del paciente. Es frecuente en la esquizofrenia. La proyeccin afectiva consistir en la traslacin que se hace sobre los dems de nuestros propios sentimientos. En la catatimia, la realidad puede deformarse como consecuencia de nuestro estado emocional. El cambio o inversin de los afectos consiste en la transformacin de signo del afecto dominante en un individuo ("odiando a quin tanto ha querido"), se suele observar al comienzo de las psicosis. En la disociacin afectiva y paratimias se observa una expresin contradictoria de afectos, manifestando con ello el paciente su honda ruptura personal. Las neotimias son sentimientos nuevos y desconocidos por el propio enfermo, tales como sentimientos impuestos o robados, sentimientos incongruentes con la situacin del paciente, frecuente en los pacientes esquizofrnicos. El autismo consiste en una prdida de contacto afectivo con la realidad. La labilidad afectiva se caracteriza por la relativa facilidad que algunas personas tienen para cambiar rpidamente de sentimientos que persistirn poco tiempo; en la incontinencia afectiva se observa la dificultad que tienen algunas personas para inhibir o contener dentro de s sus propios estados emocionales de tal manera que los expresan espontneamente ("llora con facilidad"). Son frecuentes en los enfermos orgnicos-cerebrales. La tenacidad afectiva consiste en una persistencia o adherencia sentimental que les permite a estos pacientes (sobre todo epilpticos y obsesivos) continuar durante muchos aos sometidos o impregnados de sentimientos que difcilmente les abandonan. Existen igualmente las distimias o trastornos del humor afectivo, tales como la distimia triste que se manifiesta como depresin, consiste en un hundimiento afectivo que conlleva sentimientos de apata, desinters, astenia y tristeza secundaria al sentimiento de desolacin afectiva; la distimia alegre manifestada en forma de exaltacin, expansin, excitabilidad afectiva que va unida a una euforia con sensacin de aumento de la vitalidad, a veces puede unirse irritabilidad y agresividad; la distimia colrica o estado afectivo de agresividad potencial, y la distimia desconfiada o estado afectivo de inseguridad y perplejidad con lo que se tiende a interpretar la realidad. Esta ltima incluira el llamado humor delirante caracterizado por "la espera tensa", "angustia mantenida", por el pasmo y la certeza de que "algo importante va a acontecer". La apata o indiferencia afectiva consiste en una mayor o menor incapacidad para experimentar afectos que, o no llegan a movilizarse, o si lo hacen es de forma muy lenta. El estupor emocional o bloqueo afectivo sera la perdida de la capacidad para experimentar afectos durante un cierto tiempo. Otra manifestacin afectiva de gran importancia clnica es la angustia o temor a lo desconocido (contrapuesto al miedo, que es un temor a algo concreto). Podemos distinguir una angustia normal, patolgica (neurtica) y existencial. La angustia patolgica arranca del fondo vital en el sentido psicofisiolgico del trmino, vivindose muy somatizada y restringe la libertad del individuo; la angustia normal deriva del conflicto emocional que todo hombre arrastra como consecuencia de su finitud y libera al individuo. La angustia existencial surge como consecuencia de la especial situacin del hombre con el mundo. Convendra por ltimo, diferenciar la angustia de la ansiedad: la primera tendra un carcter ms orgnico y visceral (opresin precordial y epigstrica) y es vivida como amenaza de muerte inminente o volverse loco, la segunda sera ms fluida y espiritual (falta de aire) y se vive como posibilidad de que pueda ocurrir algo.
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TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION Es una de las funciones psquicas que ms inters poseen ya que constituye a manera de puente o comunicacin permanente del hombre con el mundo de los objetos exteriores. Dentro de los trastornos de la percepcin podemos distinguir segn se afecte el parmetro de intensidad de la misma, el de su integracin, el de la incorporacin personal de la percepcin y el de la fidelidad de la misma. Las alteraciones de la intensidad dan lugar a las hiperestesias, que consisten en un aumento de la intensidad de la captacin de la percepcin. Se distinguen hiperestesias sensoriales (visuales como las hipercromas) e hiperestesias hiperpticas que se generan por un acrecentamiento del afecto asociado a la percepcin (manacos). Las hipoestesias se caracterizan por una disminucin en la intensidad que puede llegar en su mxima expresin al estado de anestesia, pueden ser orgnicas y funcionales o hipoestesias psicgenas (pudindose inducir en personas normales mediante sugestin hipntica). Las alteraciones de la integracin generan las distorsiones formales perceptivas. Incluyen las "dismorfopsias" (distorsin de los objetos percibidos) y "metamorfopsias" (transformaciones profundas de un objeto a otro); las "escisiones perceptivas" consisten en la ruptura de los componentes de la percepcin (metacrmias, en las que los colores de los objetos pueden separarse). El fenmeno contrario seran las aglutinaciones perceptivas, que incluyen las sinestesias que anan la percepcin auditiva con visin de un color, y las contaminaciones perceptivas, que hacen que una percepcin real pueda actuar como estmulo de una alucinacin verbal como sucede en las alucinaciones funcionales. Los trastornos de la incorporacin personal de la percepcin dan lugar a la "extraabilidad perceptiva" (depresivo), la "entraabilidad perceptiva" (maniaco) y las sensorializaciones anormales o sentimientos sensoriales anormales de Jaspers que consiste en captar un sentimiento diferente al usual que se tiene en el curso de una percepcin determinada, en el caso de sentidos como la vista y odo se manifiesta como irradiaciones dada la lejana de los objetos percibidos. Dentro de los trastornos de la fidelidad perceptiva, distinguimos las ilusiones y las pseudopercepciones. Las ilusiones consisten en deformaciones de la realidad sobre un objeto real que transformamos en otro, en virtud de una falta de atencin (ilusiones por error o por simple inatencin), situacin afectiva intensa (ilusiones catatmicas o afectivas), y las construcciones pareidlicas cuando creamos cosas que no existen sobre elementos o formas poco estructuradas (sombras, manchas en las paredes..). Las pseudopercepciones aparecen sin estmulo exterior que lo genere. Dentro de stas encontramos la "imagen mnmica" y de la "fantasa" con su carcter subjetivo y su influenciabilidad mediante nuestra voluntad; la "imagen parsita", ms autnoma e independiente de los deseos del sujeto; dentro de ella distinguimos "la memoria de los sentidos" (falta de atencin y estados de agotamiento en general) y la "imagen obsesiva" que se impone al paciente aunque l la intente hacer desaparecer; la "imagen consecutiva" (los objetos que ve dejan como rfagas o estelas tras ellos); "la imagen eidtica"; la "imagen alucinoide o fantasiopsia", que no tienen carcter corpreo pero si surgen en el espacio exterior siendo objetivas y autnomas; las "pseudoalucinaciones" referidas a un espacio interior, pueden ser de dos tipos, las de Kandinsky que poseen gran sensorialidad presentndose tanto a nivel visual, como acstico, tctil y cenestsico, y las de Baillarger o alucinaciones psquicas que poseen una gran corporeidad, faltndoles la sensorialidad, son las llamadas alucinaciones aperceptivas de Kahlbaum, seudopercepciones
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extracampinas o cogniciones corpreas de Jaspers, se trata de sentir la autntica presencia de alguien o algo "como un espritu" que no se ve ni se oye pero se presiente de un modo real y corpreo. Las alucinaciones consisten en la percepcin de objetos plenos de realidad sin necesidad de utilizar soporte real alguno para su construccin. Se diferencia de los dems fenmenos sensoriales por su sensorialidad, espacialidad o localizacin, objetivacin en un lugar determinado del campo real y su juicio errneo que puede conllevar ideas delirantes secundarias a la propia alucinacin. Podemos clasificar las alucinaciones en dependencia de la esfera sensorial afectada, en alucinaciones visuales, que a su vez pueden ser elementales o complejas (fijas o metamrficas), cuando no se corresponde el tamao de la alucinacin con el que en realidad existe (liliputienses y gulliverianas), en un slo ojo o en los dos (monoculares y biloculares), dentro del campo perceptivo normal o fuera (extracampinas), autoscpicas o visin de s mismo desde otro lugar del espacio (interna o visin del propio cuerpo de uno por dentro, negativa o desaparicin de la imagen de nuestro cuerpo al acercarnos a un espejo), hipnaggicas (transicin vigilia-sueo) e hipnapmpicas (transicin sueo-vigilia), onricas (contexto escenogrfico que semeja lo ensueos); las alucinaciones acsticas o auditivas pueden ser elementales (ruidos o sonidos simples), ms complejas en forma de voces, que hablan entre ellas o se dirigen al paciente (insultos, consejos y rdenes), eco del pensamiento (las voces repiten lo que el paciente piensa), sonorizacin del pensamiento (cree que su pensamiento es escuchado por los que le rodean), son frecuentes en la esquizofrenia; las alucinaciones olfatorias y gustativas suelen experimentarse juntas, son ms raras, aparecen en forma de sabores, olores extraos, desconocidos y desagradables; las alucinaciones tctiles o hpticas, en forma de quemazn, pinchazos.. ser tocado, movimientos justo debajo de la piel que el paciente puede atribuir a insectos (intoxicacin cocanica); las alucinaciones cenestsicas, en forma de alucinaciones de la sensibilidad interna (generales y parciales) y cinestsicas (desplazamientos de partes del cuerpo, levitacin..); y por ltimo las alucinaciones psicomotoras, en las que el enfermo oye salir la voz de alguna parte de su cuerpo al tiempo que la musita l mismo sin darse cuenta de ello. Las seudopercepciones pueden dan lugar a importantes alteraciones en la esfera auditiva, como sucede en la "alucinoidia" acstica, surgida a raz de los acfenos y ruidos de odos que sufren algunos enfermos y que parecen presentarse a veces como voces y frases sentidos como irreales.
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Tradicionalmente se han clasificado los trastornos del pensamiento en dos grandes grupos, segn afecten a la forma y curso del mismo o tambin al contenido. A ellos se aadirn los que afectan a la propia conceptualizacin del pensar. Dentro de los trastornos del curso o forma del pensamiento, distinguimos pensamiento fugitivo o fuga de ideas, que consiste en un aumento de la rapidez de asociacin de las ideas, cualquier estmulo exterior arrastra el pensamiento de un tema a otro sin llegar a concluir probablemente ninguno (cuadros de exaltacin psquica); el pensamiento inhibido se caracteriza por la lentitud de las asociaciones y su escasez de ocurrencias, el paciente se siente incapacitado para pensar sobre nada (depresin), en su mxima expresin puede llevar al mutismo (no habla ni responde, puede aparece no slo en la depresin, sino tambin en la exagerada ideacin que puede llegar a un bloqueo total del lenguaje incapaz de expresar la enorme productividad que surge en el paciente, es el llamado mutismo maniaco, mutismo catatnico como manifestacin de su oposicionismo en el esquizofrnico, y el mutismo histrico que expresa simblicamente a travs del silencio algn traumatismo emocional); en el pensamiento perseverante se da el manejo de pocos temas o perseveracin temtica con el resultado de un pensamiento pobre, lento, pesado y repetitivo (epilpticos y orgnico-cerebrales); pensamiento prolijo, en el que el paciente se entretiene con lo secundario y accesorio, apegado al detalle y le cuesta cerrar sus pensamientos en temas concluidos
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(epilpticos); el pensamiento divagatorio no sigue una lnea consistente, perdindose en idas y venidas, de forma que tras una fachada de palabras y frases se oculta un dficit de contenidos; el pensamiento aflojado muestra como un aflojamiento en el tono de las conexiones del mismo, el paciente tiene la sensacin de que se le van las ideas (esquizofrnicos); en el pensamiento interceptado o deshilachado el paciente tiene la impresin que de vez en cuando se producen rupturas del mismo, al quedarse su conciencia como en un vaco que inmediatamente recupera; en el pensamiento disgregado (falla la sintaxis) las conexiones se disocian tanto que el discurso puede hacerse incomprensible, y el pensamiento incoherente conserva la sintaxis pero la diccin es de forma entrecortada y por eso se hace ininteligible (esquizofrenia y psicosis exgenas), alcanza su mxima expresin en la jargonofasia o ensalada de palabras. En los trastornos del concepto del pensar, es decir, afectacin de los contenidos del pensamiento a nivel de la conceptualizacin, distinguimos la alogia, las paralogias o paralogismos y las neologas o neologismos. La alogia consiste en una incapacidad o dificultad para formar conceptos, producindose un empobrecimiento en el stock de stos. La "alogia de entes" es decir, de conceptos que definen objetos del mundo, se manifiesta por dificultades para encontrar la palabra adecuada y una conversacin montona y perseverante, se suele asociar a dficit en la memoria de fijacin o conservacin. La "alogia de valentes" expresa la dificultad que el paciente puede tener para valorar adecuadamente las conductas humanas social y ticamente consolidadas. Los paralogismos son confusiones en la adecuacin del concepto al vocablo, y los neologismos son palabras desconocidas inventadas por el enfermo para designar conceptos o experiencias sin parangn lingstico para ellas. En los trastornos del contenido del pensamiento, podemos distinguir las ideas obsesivas, las ideas fbicas, ideas sobrevaloradas, ideas delirantes secundarias o deliroides y las ideas delirantes primarias. Las ideas obsesivas son pensamientos que se imponen al paciente sin que pueda hacer nada para librarse de ellos; poseen carcter impositivo-compulsivo. Al mismo tiempo el sujeto reconoce lo absurdo e ilgico del pensamiento que por angustiarle tanto le imposibilita para realizar su vida con normalidad y permanece en una duda contnua. Tienen carcter repetitivo. Las fobias son temores angustiosos sentidos ante determinados objetos y situaciones de los cuales huye evitando su contacto. Las ideas deliroides o delirantes secundarias son pensamientos o juicios falsos secundarios a otros trastornos, que no pertenecen en s al propio pensamiento, de tal manera que suelen desaparecer cuando remite el trastorno sensorial, afectivo o situacional que las generaba o mantena (sensoriales secundarias a alucinaciones; megalomanacas secundarias a manas; culpa, condenacin, ruina y nihilista secundarias a depresin). En las ideas sobrevaloradas un tema ocupa el lugar central de la vida del individuo, poseyendo para l un hondo significado, a partir de una serie de experiencias profundamente afectivas que vivi y le marcaron de alguna manera (seran afirmaciones exageradas por parte del paciente). En las ideas delirantes propiamente dichas o primarias, existe conviccin total de su tema delirante, no es posible hacerle dudar al paciente mediante ninguna demostracin lgica. A veces puede surgir de un modo inesperado sin que pueda comprenderse a partir de un estado afectivo especfico o de una experiencia perceptiva anormal (ocurrencia, intuicin o inspiracin delirante). En el juicio delirante, el enfermo halla la respuesta a su inquietud interior y nace la idea delirante; a partir de entonces sta se convierte en el eje fundamental desde el cual se da una
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interpretacin delirante de la realidad dentro de una sistemtica ms (sistema delirante) o menos coherente. La percepcin delirante aparece cuando lo percibido en un momento determinado tiene una interpretacin delirante generalmente autorreferencial; en la representacin delirante lo sucedido aos atrs puede ser ahora interpretado delirantemente. Existen una serie de trastornos propios de la esquizofrenia, que afectan a la propiedad y a la personificacin del pensamiento, como el fenmeno de la divulgacin del pensamiento (siente que todo cuanto piensa es conocido por los dems), eco o sonorizacin del pensamiento (siente el conocimiento que los dems tienen los contenidos de su mente), interceptacin y robo del pensamiento (experiencia de su manipulacin exterior quitndole las ideas y dejndole la mente en blanco) e imposicin del pensamiento (siente que lo que l piensa le es impuesto por otros mediante formas muy diversas). Las ideas delirantes dominantes suelen ser de carcter "universal" (interesan a todo el mundo), aunque tambin pueden ser personales (sus contenidos se refieren al propio paciente). Dentro de las personales distinguimos las subjetivas como son las "de la propia corporalidad" (ideas hipocondracas: nosofbicas y delirio nihilista o de negacin o de Cotard, donde se unen las ideas delirantes de negacin de la existencia del cuerpo o de su interior a las ideas de condenacin y de inmortalidad; se da una asomatognosia total perdiendo el paciente el sentimiento de su cuerpo) o las "del yo del paciente" (delirio autoexpansivo y megalomanaco, delusin de fracaso, delusin de incapacitacin..); las de relacin y dentro de ellas las "de influencia", "de control", "de amenaza", "de persecucin", "de perjuicio", "querulantes" "de celos" y "erticas"; y las de significado anormal que distingue las "de autorreferencia", "de significacin" y "de transformacin". Finalmente tendramos las ideas delusivas o delirantes universales u objetivas (se refieren a cambios drsticos en la naturaleza y en la cultura) dentro de las cuales podemos distinguir las csmicas, las de catstrofe, las de inspiracin, las de reforma y las de invencin. En la parafrenia son caractersticos los delirios fantsticos de naturaleza mtica y fantstica, en la paranoia se distinguen "el delirio de interpretacin de Sereux y Capgras". "el delirio de reivindicacin de Clerambault", "los delirios pasionales" (celos y erotomanaco) y el "delirio de relacin de Kretschmer".
TRASTORNOS DEL LENGUAJE Los trastornos del lenguaje se pueden clasificar en morfolgicos o formales y semnticos. Dentro de los morfolgicos, distinguimos la disartria, que consiste en un trastorno de la articulacin del lenguaje por afectacin de las neuronas motoras; la dislalia es una dificultad ms bien funcional en la produccin de la palabra; la sordomudez y la tartamudez son trastornos motores, la primera debido a la existencia previa de una sordera congnita que desde los primeros momentos de la vida est impidiendo la normal adquisicin y aprendizaje de la lengua, y la tartamudez consistira en la repeticin clnica de slabas, cuando no por la suspensin brusca del discurso durante unos instantes. Los trastornos semnticos al afectar a los propios contenidos pueden dar lugar a una incoherencia verbal; los neologismos y traslocaciones gramaticales y sintcticas seran los ms representativos.
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Existen otros tipos de trastornos que afectan ms bien a la sintaxis, que conllevan fragmentaciones y otros desrdenes como son el lenguaje fugitivo y el estilo telegrfico entre otros. Otras veces se puede afectar el ritmo del habla que puede ser lento (bradifemia o bradifasia) y otras ms rpido (taquifasia, verborrea), el mutismo como ya hemos comentado, sera la desaparicin de la comunicacin verbal. Otro tipo de manifestaciones poseen un carcter ms psicolgico, gritos y voces intensas, musitaciones y monlogos (habla en voz baja, en la depresin con contenidos inculpadores, y en la esquizofrenia cuando el paciente conversa con sus alucinaciones). Las estereotipias verbales y ecosntomas consisten en la repeticin de una misma palabra o frase, entre ellas se encuentran las palilalias que consisten en la repeticin de palabras o slabas propias de los pacientes afsicos, las logoclonias son repeticiones espasmdicas de slabas en el medio o al final de las palabras y las ecolalias son repeticiones de palabras o frases enteras pronunciadas por el interlocutor. Dentro de las desorganizaciones ms neurolgicas, destacamos las afasias, que son trastornos instrumentales del lenguaje debido a lesiones de las llamadas reas del lenguaje de la corteza, entre ellas se encuentran la afasia motriz (imposibilidad de emitir palabras hallndose indemne la musculatura comprometida del lenguaje), la afasia sensorial (incapacidad de comprender el idioma hablado an oyndolo perfectamente), y la afasia amnstica (dificultad para encontrar la palabra). Las agrafias se caracterizan por la incapacidad para construir el lenguaje grfico. Las alexias consisten en la imposibilidad para comprender mensajes escritos an vindolos perfectamente el paciente. Todos estos trastornos simblicos del lenguaje suelen venir asociados a diferentes manifestaciones aprxicas y agnsticas, siendo frecuentes en pacientes con afectacin orgnico-cerebral (demencias). El llamado sndrome de Gertsmann es una forma de anosognosia (prdida del conocimiento del cuerpo) secundaria a lesin cerebral izquierda, compuesto por acalculia (no puede realizar clculos sencillos), agrafia, agnosia digital y una dificultad para diferenciar la derecha e izquierda.
TRASTORNOS DE LA VIDA INTELECTIVA La inteligencia podra definirse como la capacidad del individuo para servirse de sus disposiciones psicofsicas y en especial del pensamiento de forma eficiente y productiva, segn la experiencia adquirida y los requerimientos e incitaciones de la existencia en cada situacin y sobre todo en situaciones nuevas. Distinguiramos la inteligencia prctica o concreta y la terica, abstracta o verbal. Existen unas condiciones instrumentales (sistemas sensoperceptivos, funcin mnsica, habilidades psicomotrices y verbales) y unas premotoras (dependen de los factores afectivos, emocionales e instintivos) que influyen sobre la inteligencia. Las llamadas "oscilaciones de la productividad" (aumento y disminucin) no son realmente trastornos de la actividad intelectiva ya que puede suceder en un individuo normal En algunos cuadros psicopatolgicos (mana y depresin) los cambios afectivos pueden repercutir sobre la dinmica de la funcin intelectual. Entre los trastornos de la actividad intelectiva destacamos la oligofrenia, pseudooligofrenias, las demencias, pseudodemencias y parademencias. La oligofrenia consiste en un trastorno del desarrollo de la inteligencia acaecido durante los primeros momentos de la vida. Existen tres grandes grupos atendiendo a los niveles de desarrollo intelectual alcanzado, la debilidad mental (C.I oscilan entre 0,50 y 0,70, pueden alcanzar cierta autonoma personal), imbecilidad (C.I entre 0,50 y 0,25, lenguaje y escritura dificultoso) y la idiocia (C.I por debajo de 0,25, necesitan una tutela casi total).
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En las pseudooligofrenias no existe alteracin cerebral sino una inhibicin del normal desarrollo de la inteligencia, debido a diferentes factores ambientales que dificultan el aporte normal de material sensoperceptivo para su elaboracin intelectiva. Las demencias consistiran en alteraciones de la capacidad y rendimiento intelectual una vez que se alcanz un desarrollo normal de la inteligencia, debido a una afectacin orgnico-cerebral que se manifiesta bajo la forma de un progresivo e irreversible deterioro de las funciones psquicas ms superiores y evolucionadas. Las pseudodemencias son falsas demencias que presentan algunos enfermos en situaciones lmites. Las llamadas parademencias tampoco son realmente demencias sino ms bien perturbaciones en el rendimiento intelectual debido a disturbios psicopatolgicos (esquizofrenia).
TRASTORNOS DE LA VIDA INSTINTIVA Atendiendo a consideraciones simplemente cuantitativas de lo instintivo distinguimos la excitacin general, que se presenta en el curso de muchos estados de agitacin, en forma de una exaltacin de los deseos orales y sexuales, aumento exagerado de la actividad, insomnio, y la depresin instintiva que consiste en una disminucin de lo tendencial instintivo con anorexia, disminucin de la libido, disminucin de la vitalidad. Dentro de las alteraciones de los instintos de conservacin individual se encuentran las alteraciones de los instintos de nutricin (anorexia o falta de apetito, sitiofobia o rechazo negativista del alimento, bulimia o aumento exagerado de la ingesta, coprofagia o ingestin de excrementos), de los instintos de apropiacin (cleptomana y prodigalidad), de los instintos de defensa personal (conductas suicidas contempladas desde la propia idea o pensamiento suicida que no llega a actuarse hasta la realizacin de la misma), alteraciones de los instintos de limpieza y aseo personal (gatismo o incontinencia repetida de la miccin y defecacin sobre un fondo de deterioro y grave defecto de la personalidad), alteraciones del sueo (insomnio que puede ser de conciliacin con grandes dificultades para comenzar a dormir, de medianoche alternando varios episodios de vigilia con otros de sueo a lo largo de la noche, el total o generalizado y el parcial con una reduccin de las horas de sueo; la hipersomnia o letargia que consiste en un aumento del sueo producido por diferentes causas; conductas sonamblicas en las que el durmiente sin dejar de serlo, realiza una serie de actividades motrices a veces muy complejas que no dejan huella alguna en su mente; las somniloquias en las que el durmiente habla sin recordar lo que habl al da siguiente; a veces el contenido de los ensueos, cuando es desagradable o conflictivo puede crear situaciones nocturnas de gran ansiedad ligadas a las llamadas pesadillas, los terrores nocturnos frecuentes en los nios dan lugar a crisis nocturnas con despertar angustioso). Entre las alteraciones de los instintos de conservacin de la especie o instinto sexual distinguimos las llamadas insuficiencias o inhibiciones sexuales y las perversiones o desviaciones de la conducta sexual. Dentro de las inhibiciones sexuales en el hombre destacamos la impotencia sexual (trastornos de la ereccin con ausencia completa o insuficiencia de la misma, trastorno de la eyaculacin en forma de eyaculacin precoz o tarda, impotencias electivas que se dan slo frente a determinada compaera y la impotencia orgsmica consistente en la ausencia de sensacin placentera) y en la mujer se encuentran la frigidez o ausencia de orgasmo que se puede asociar a dispareunia o dolor en regin genital, y vaginismo o espasmo vaginal que impide la penetracin, entre otras.
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Las desviaciones de la conducta sexual se clasifican atendiendo a que la desviacin tenga lugar en la eleccin del objeto sexual (en la homosexualidad la eleccin se realiza sobre una persona del mismo sexo, en el autoerotismo o masturbacin sobre el propio individuo, en la paidofilia en el nio, en la gerontofilia sobre personas de edad avanzada, en el fetichismo sobre objetos que han pertenecido o pertenecen a personas, en la necrofilia sobre cadveres, la necromania puede ir desde la simple tendencia sexual hacia personas enfermas o minusvlidas hasta la prctica sexual con cadveres con incluso despedazamientos y necrofagia, en la zoofilia un animal suplantar a la persona en la relacin sexual, el transvestismo consiste en la utilizacin de ropas del sexo opuesto que alcanza su mxima manifestacin en el transexualismo con el deseo de cambio de sexo), y las alteraciones relacionadas con la propia realizacin del acto sexual (en el sadomasoquismo la satisfaccin sexual se alcanza o por el sufrimiento al que se somete la pareja o sadismo, o porque uno mismo se impone o solicita o masoquismo, suelen asociarse; la escoptofilia o "voyeurismo" consiste en la consecucin del placer sexual por medio de la visin del desnudo, de rganos genitales o relaciones entre una pareja; en el exhibicionismo el sujeto muestra los genitales a los dems con lo que obtiene satisfaccin al comprobar la reaccin del otro; la coprofilia consiste en la bsqueda de satisfaccin sexual mediante la erotizacin de la excrecin que puede llegar a coprofagia).
PSICOPATOLOGIA DE LA VOLUNTAD Una de las alteraciones ms conocidas de la voluntad es la hipoabulia o abulia, consistente en una dificultad mayor o menor en llevar a cabo el proceso volitivo (ste puede suspenderse tras la "concepcin" debido a una disminucin de la energa tendencial, tras la "deliberacin" sin llevarse a cabo la decisin final, y consumada la "decisin" puede suspenderse la "ejecucin" del acto volitivo por agotamiento de la energa que alimenta la accin). La inestabilidad volitiva consiste en una dificultad para mantener la ejecutoria de lo decidido por el sujeto (debido a fatiga o inestabilidad de los intereses). La ambivalencia volitiva se manifiesta en que la "decisin" no termina de realizarse por existir en el individuo dos tendencias contradictorias. En la obediencia automtica el paciente ejecuta automticamente nuestras solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario. Los actos o reacciones en cortocircuito consisten en la actuacin ciega y no deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a todo control, distinguimos impulsos que se caracterizan por la "adquisicin" como la cleptomana o necesidad irresistible de apropiarse de algo y la dipsomana o necesidad irresistible de beber gran cantidad de lquido; impulsos caracterizados por la "evasin" como la poriomana o necesidad irresistible de caminar; y por ltimo, impulsos con "destruccin" como la piromana o necesidad o deseo de quemar, la suicidomana o impulsos suicidas y la tanatomana o impulsos homicidas. En todos los anteriores la ejecucin del acto es automtica y suele ir acompaada de un sentimiento de satisfaccin a veces de gran intensidad.
PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA Y MOTRICIDAD Jaspers diferenciaba los fenmenos motores segn fuesen "comprendidos" por nosotros por estar imbuidos de una necesidad expresiva y comunicativa, o bien segn perteneciesen a alteraciones en los mecanismos motores tal como se estudia en neurologa. Podemos distinguir los trastornos hipercinticos, acinticos y paracinticos. Dentro de los hipercinticos destacan el temblor (oscilaciones de un segmento neuromuscular de carcter rtmico e
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involuntario que puede darse en muchas afecciones de tipo neurolgico o simplemente psicolgico), la acatisia (estado de intranquilidad motora que lleva al paciente a moverse continuamente, cambiando de postura y no permaneciendo quieto en el mismo lugar; tras su hipercinesia puede hallarse una ansiedad mal soportada o el efecto secundario de un tratamiento neurolptico), la inquietud psicomotriz (en el sentido de desasosiego de raz emocional, es una conducta que acompaa a los estados de fuerte tensin psquica), las estereotipias motoras y los tics (son movimientos repetidos sin finalidad alguna en el momento actual, aunque en un tiempo pasado pudieron formar parte de alguna manifestacin expresiva cargada de sentido o simplemente de algn cuadro neurolgico), eretismo, los ataques o crisis de carcter motor (pueden tener una raz bsicamente orgnica y neurolgica como sucede en el ataque epilptico de gran mal, o bien proceder de una situacin insoportable para el sujeto), y la agitacin (es un estado de tremenda actividad muscular en la que el paciente ofrece las ms variadas conductas y movimientos). En la llamada agitacin catatnica es frecuente que la agitacin cobre un carcter estereotipado y salpicado de ecopraxias o repeticin de movimientos y ecolalias o repeticin de palabras, como respuesta a los movimientos y palabras del interlocutor. La agitacin puede aparecer en cuadros psicticos como respuesta a los delirios y experiencias alucinatorias, en cuadros neurolgicos, en cuadros manacos como manifestacin del desbordamiento de su extraordinaria actividad vaca de finalidad, y en cuadros disociativos y reacciones funcionales frente al estrs. Jaspers describe dentro de los estados acinticos, la tensin muscular frrea, que se percibe al querer abrir las manos o cambiar la posicin de los miembros de un paciente; la flexibilidad crea, que se nota al doblar los miembros del enfermo por sus articulaciones y que parecen ser de cera blanda; y la inmovilidad corporal. El estupor se caracteriza por la quietud del cuerpo sin que exista una prdida de conciencia; puede distinguirse el estupor catatnico, estupor depresivo y el histrico. La catalepsia consistira en la aceptacin por parte del paciente de las posturas ms difciles, modelados adems por el fenmeno de la flexibilidad crea al que nos hemos referido antes. Los ecosntomas (ecolalias y ecomimias o repeticin de los gestos) son la manifestacin de esa tremenda sugestionalidad u obediencia automtica que se da en algunos enfermos esquizofrnicos como contrapartida a sus otras posiciones negativas y oposicionistas. En el oposicionismo y el negativismo, el paciente no habla ni responde, oponindose a las sugerencias que se le hace y rechazando todo tipo de comunicacin interpersonal. La catatona es un sndrome motor caracterizado por mltiples manifestaciones de tipo acintico e hipercintico. Otras alteraciones de la psicomotricidad son las paramimias o movimientos y gestos discordantes con los que se transmite el paciente. La mmica tambin puede expresarse desde la amimia propia del depresivo hasta la hipermimia caracterstica de los cuadros de exaltacin psquica. Los manierismos se caracterizan por una sobrecarga bizarra y hasta grotesca de los gestos y movimientos realizados por el paciente. Las apraxias propias de las demencias se caracterizan por la dificultad para realizar movimientos complejos y aprendidos. Por ltimo, destacar las compulsiones caractersticas de los obsesivos, son conductas repetitivas y aparentemente finalistas, estereotipadas, no son un fin en s mismas sino que estn diseadas para producir o evitar algn acontecimiento futuro. El acto se realiza con una sensacin de compulsin subjetiva junto con un deseo de resistirse a la compulsin. El individuo reconoce la falta de sentido de la conducta y no obtiene placer al llevarla a cabo, aunque le produce alivio de su tensin.
EXPLORACION PSICOPATOLOGICA
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CONCIENCIA/ORIENTACION Disminucin. Enturbiamiento. Estrechamiento. Exaltacin.En el tiempo. En el espacio. Respecto a la situacin. Respecto a la propia persona ATENCION Y MEMORIA T. de la aprehensin. T. de la concentracin. T. de la fijacin. T. de la memoria (hipoamnesia, amnesia). Confabulaciones. Paramnesias (falsos recuerdos, falsos reconocimientos, ecmesias, hipermnesia). T. FORMALES DEL Inhibicin (subjetivo), enlentecimiento (objetivo), pensamiento divagatorio (prolijo), pobreza del pensamiento, perseveracin (verbigera-cin), rumiacin PENSAMIENTO (no obsesiva). Mentismo o aceleracin del pensamiento). Fuga de ideas. Pararespuestas. Bloqueo o interceptacin del pensamiento, pensamiento disgregado (paraloga, paragramatismo, contaminacin, condensacin, sustitucin, descarrilamiento), incoherencia o disociacin del pensamiento (esquizoafasia). TEMORES Y Desconfianza, hipocondria, fobia. Pensamientos obsesivos. Impulsos obsesivos, compulsin. ANANCASMOS DELIRIOS Humor delirante. Percepcin delirante, intuicin u ocurrencia delirante, ideas delirantes, delirio sistematizado. Compromiso afectivo del delirio. Delirio de TEMATICA referencia, de influencia y de persecucin, de celos, de culpa. de ruina, hipocondraco, nihilista, de grandeza, mstico o religioso, otros contenidos delirantes. T. DE LA Ilusiones, alucinaciones acsticas (oir voces o fonemas, acoasmas), Alucinaciones pticas (elementales o fotomas, escnicas). Alucinaciones SENSOPERCEPCION corporales o cenestsicas (incluye las tctiles o hpticas, delirio dermatozoico, quinestsicas y dolorosas o disestsicas), alucinaciones olfativas y gustativas. T. DE LA VIVENCIA Desrealizacin, despersonalizacin (T. de la vivencia de unidad en el momento y de la identidad a lo largo del tiempo). T. de la propiedad de las vivencias DEL YO (difusin del pensamiento, robo o expropiacin del pensamiento. Influencia del pensamiento); otras vivencias de influencia (sentimientos, impulsos y voluntad y acciones). T. DE LA Perplejidad. Sentimiento de vaco afectivo, empobrecimiento afectivo. T. (negativos) de los sentimientos vitales. Tristeza y depresin. Desesperanza. AFECTIVIDAD Angustia y ansiedad, euforia. Disforia, irritabidad, intranquilidad interna. T. DE LA Actitud quejumbrosa, sentimientos de incapacidad o insuficiencia, sentimientos de sobrestima en si mismo. Sentimiento de culpa. Sentimiento de ruina. AFECTIVIDAD Ambivalencia afectiva. Paratimia o discordancia afectiva. Labilidad afectiva. Incontinencia afectiva. Rigidez afectiva. T. DE LA Pobreza de impulsos o adinamia psquica, inhibicin de los impulsos, aumento de la impulsividad, inquietud psicomotriz. Paraquinesias (estereotipias, PSICOMOTRICIDAD flexibilidad crea, cataplesia, automatismos, obediencia automtica a las Y LOS IMPULSOS rdenes, ecolalia. ecopraxia), manierismos, amaneramientos, teatralidad mutismo, logorrea. VARIACIONES Peor por las maanas, peor por las tardes, mejor por las tardes, oscilaciones estacionales. CIRCADIANAS
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OTROS TRASTORNOS Disminucin de la sociabilidad, aumento de la sociabilidad, agresividad, suicidalidad, autoagresiones, ausencia de sentimiento de enfermedad, ausencia de conciencia de enfermedad, rechazo del tratamiento necesidad de cuidados. T. del sueo y de la vigilancia (dificultad en conciliar el sueo, insomnio a la mitad de la noche, acortamiento del sueo, despertar precoz, cansancio). T. de los apetitos (disminucin del apetito o hiporexia, aumento del apetito o hiperorexia, aumento de la sed o polidipsia, disminucin del apetito sexual. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Delgado HI. "Curso de psiquiatra" Barcelona. Editorial Cientifico-Mdica, 1969. 2.- JaspersK. "Psicopatologa general". Buenos Aires. Ed. Beta, 1963. 3.- Ruz Ogara C, Barcia Salorio, D y Lpez-Ibor JJ. "Psiquiatra", 1. ed, Barcelona, 1982 4.- Maher B. "Principios en Psicopatologa. Un enfoque experimental", Madrid, 1970. 5.- Gonzlez de la Rivera JL, Vela A y Arana J. "Manual de Psiquiatra", Madrid, 1980. 6.- MacKinnon, RA y Yudofsky SC. "The Psychiatric evaluation in clinical practice", Lippincott, Philadelphia, 1989. 7.- Alonso Fernndez F. "Fundamentos de la Psquiatra actual", 3. ed. Editorial Paz Montalvo, Madrid, 1976. 8.- Fish. "Psicopatologa Clnica de Fish (Max Hamilton). Signos y sntomas en Psiquiatra", 2. edicin. Editorial Interamericana, Madrid, 1986. 9.- Seva Daz A. "Psiquiatra Clnica", Espaxs, Barcelona, 1979. 10.- Vallejo Ruiloba J. "Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra", 3. edicin, Masson-Salvat, Madrid, 1991. 11.- Ayuso Gutirrez JL, Salvador Carulla L. "Manual de Psiquiatra", 1. edicin, editorial Interamericana, Madrid, 1992. 12.- Vallejo-Njera A. "Propedutica Clnica Psiquitrica", Madrid, 1980. 13.- Schneider K. "Patopsicologa clnica". Madrid. Ed. Paz Montalvo, 1970. 14.- Freedman AM, Kaplan HI y Sadock BJ. "Compendio de Psiquiatra", Salvat, Barcelona, 1975. 15.- Stevenson I y Sheppe WM. "The Psychiatric Examination en: American Handbook of Psychiatry", 2. edicin, S. Arieti. Basic Books, Nueva York, 1974. 16.- Freeman T. "Psicopatologa de las Psicosis", Toray SA, Barcelona, 1972. 17.- Seva A. "La observacin y el tratamiento del paciente psquico" (estudio comentado de casos). A. Seva. Zaragoza, 1983, 253 pp. 18.- Seva A et al. "Psicologa Mdica (Bases psicolgicas de los estados de salud y enfermedad). Editorial INO. Reproducciones, Zaragoza, 1994. 19.- Seva A. (director): "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Barcelona. Anthropos, 2v., 1991, 1311-2496 pp.
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5. SISTEMAS DE DOCUMENTACIN PSICOPATOLGICA Autores: S. Gonzlez Jovellar, P. M. Ruz Lzaro y C. Corral Blanco Coordinador: A. Seva Daz, Zaragoza
Los psiquiatras varan mucho en la cantidad de informacin que obtienen de la entrevista as como en
su interpretacin y es posible reducir las diferencias en la obtencin de sntomas si se entrenan para utilizar programas estandarizados de entrevista (1). Los mtodos de entrevista y exploracin estructurada ofrecen ventajas (2, 3, 4): Para facilitar el registro de los sntomas especficos (presentes o ausentes) y posteriormente codificarlos. Capacitar a clnicos prcticamente noveles y no especialistas, para realizar diagnsticos fiables. Disminuir las discrepancias en el modo de llevar la historia y hacer la exploracin, obteniendo una informacin precisa y uniforme. Aumentar la fiabilidad y concordancia diagnstica entre los diferentes profesionales (los trminos suelen definirse operativamente). Estos programas estandarizados de entrevista se construyeron para describir sntomas clnicos de forma que al compararlos con un estereotipo se pueda llegar a un diagnstico. Pero tambin tienen inconvenientes: No son tan vlidos para recoger los aspectos dinmicos de la situacin y personalidad del enfermo. Los sntomas quedan como moldes esquemticos en los que hay que encajar multitud de variables vivenciales, fenomenolgicamente relevantes, lo que fragmenta la psicopatologa del paciente. El entrevistador se convierte en un interrogador lo que provoca cambios sustanciales en la relacin mdico-enfermo. Son entrevistas directivas no flexibles que no introducen las cuestiones en el momento ms adecuado, y generan resistencias.
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Tienen poco potencial teraputico, ya que una exploracin psicopatolgica es el primer momento de una relacin teraputica a establecer adecuadamente desde el comienzo. En la exploracin psicopatolgica rutinaria es preferible la tcnica exploratoria libre (2), pero en los ltimos aos, la investigacin psiquitrica se ha visto facilitada por la evolucin de criterios diagnsticos especficos (Feighner et al, 1972; Spitzer et al, 1978; American Psychiatric Association, 1980) y las entrevistas diagnsticas estructuradas ceidas a estos criterios (3). Aunque Galton (1883) y Tolouse (1920) ya propusieron modelos de entrevista estructurada y el uso de criterios diagnsticos, el empleo de modernos instrumentos estandarizados de evaluacin psiquitrica se inici en Inglaterra con el Examen del Estado Actual o Present State Examination de Wing (PSE) (Wing y Giddens, 1959), y unos aos despus en Estados Unidos con el Mental Status Schedule (MMS) de Spitzer et al (1964). Desde entonces se ha desarrollado un elevado nmero de programas de entrevista estandarizados para la evaluacin psiquitrica (3, 5).
EXAMEN DEL ESTADO ACTUAL (PSE) El Present State Examination (PSE) es el antecesor de las entrevistas estructuradas de diagnstico. Se desarroll hace unos 30 aos por un grupo de Inglaterra encabezado por J. Wing, y se ha utilizado en estudios internacionales y transculturales. Presentado en muchas ediciones, la ltima es la PSE-10. Una versin reciente consta de 140 tems principales, incluido un segmento sobre el estado mental. Consiste en un protocolo de entrevista estructurada que se centra en sntomas ocurridos durante las ltimas cuatro semanas. Con formato flexible ofrece seis amplias categoras descriptivas. En el programa se incluyen preguntas especficas a modo de sondeo de cada sntoma, hacindose un mximo esfuerzo para estandarizar la entrevista. La mayora de sntomas se puntan en calidad de ausentes o presentes en grado "grave" o "moderado". Una puntuacin total del PSE se basa en la suma de puntuaciones de los sndromes, con subpuntuaciones para: Sndromes de delirios y alucinaciones. Sndromes conductuales y del habla.
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Sndromes neurticos especficos e inespecficos. Los diagnsticos se realizan con un programa de ordenador denominado CATEGO (Wing, 1974). Los diagnsticos sindrmicos realizados mediante este programa se han relacionado con las categoras correspondientes ms prximas de la CIE-9 y del DSM-III (1, 3, 4, 6).
INVENTARIO PARA LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Y LA ESQUIZOFRENIA (SADS) El Programa de Trastorno Afectivo y Esquizofrenia o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS) (Endicott, Spitzer, 1978) es un instrumento ideado para el registro de informacin, sobre el funcionamiento y sntomas de un paciente, de modo que pueda ser evaluado mediante los criterios diagnsticos que se quiera elegir (DSM-III u otros). Se ha utilizado ampliamente en EE.UU. y en otros pases para realizar diagnsticos basados en el RDC o Research Diagnostic Criteria (Spitzer et al,1978) que cubre 21 categoras diagnsticas. Es un protocolo de 78 pginas que presenta un inventario de preguntas muy detalladas y especficas. Las evaluaciones sobre la progresin de preguntas, tems y criterios debe basarse en todas las fuentes de informacin disponibles, resolviendo el entrevistador las discrepancias entre lo conocido acerca del paciente y sus respuestas. La primera parte (SADS-I) se centra en el episodio actual y la segunda (SADS-II) en la informacin histrica. A diferencia del PSE, los diagnsticos los realiza el clnico despus de la entrevista consultando los criterios del RDC. Se ofrecen ocho escalas resumidas o miniescalas de seis puntos, para la mayora de sntomas que aportan una extensa informacin descriptiva y un mecanismo para esquematizar los cambios temporales, pero alargan la duracin de la administracin del instrumento. Se han desarrollado diversas versiones (1, 3, 4): SADS-C: describe el nivel de psicopatologa durante la semana precedente y se puede usar repetidamente para medir los cambios. SADS-L ("Lifetime"): para sujetos de la comunidad y familiares del paciente. Es similar a la parte II del SADS aunque incorpora el episodio actual. SADS-LA ("Lifetime-anxiety disorders"): detallada anamnesis de los sntomas ansiosos.
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PROGRAMA DE ENTREVISTA DIAGNOSTICA DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL El Plan de Entrevista Diagnstica del National Institute of Mental Health (NIMH-DIS) (Robins et al, 1981) se cre explcitamente para ser utilizado por personal no mdico ("Lay interviewers") y as facilitar el examen de un elevado nmero de sujetos de una comunidad en el servicio del NIMH Epidemiologic Catchment Area Program (Regier et al,1984) (1, 3).
ENTREVISTA DIAGNOSTICA COMPUESTA INTERNACIONAL (CIDI) El Composite International Diagnostic Interview (CIDI) es una entrevista diagnstica totalmente estructurada creada dentro de un programa de cooperacin entre la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Alcohol Drug Abuse and Mental Health Administration (Robins et al, 1983). Es una revisin y extensin del DIS, elaborada para su utilizacin internacional, siendo probablemente la entrevista estructurada ms ampliamente utilizada en la actualidad (7). La versin 1.0 apareci en diciembre de 1990, y la versin 1.1 en Mayo de 1993. La entrevista se estructura en mdulos y abarca los trastornos somatomorfos, de ansiedad, depresivos, psicticos, de la conducta alimentaria, alteraciones cognitivas, por abuso de sustancias y mana. Los diagnsticos se realizaban mediante un algoritmo informtico a partir de los criterios de Feighner, el RDC y el DSM-III (3). En 1992 el centro de Sidney desarroll la versin informatizada del CIDI, denominada CIDI-Auto, que permite obtener diagnsticos CIE-10 y DSM-III-R, as como archivos de resultados conteniendo todas las respuestas (7). Sus caractersticas principales son: Permitir diagnsticos principales a travs de la recogida de datos con el fin de investigar. Proporcionar una herramienta de aprendizaje para los clnicos, sobre la indagacin de los sntomas presentes y la organizacin de los criterios operativos de la CIE y DSM. Dar un soporte clnico. Estos instrumentos estn plenamente estructurados con el fin de minimizar el grado de juicio decisorio requerido para administrarlos. Aunque han sido utilizados en algn estudio por investigadores clnicos, no hacen uso de la habilidad de un profesional experimentado, algo que muchos consideran esencial para
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asegurar la validez de los exmenes diagnsticos (3).
ENTREVISTA CLINICA ESTRUCTURADA PARA EL DSM-III-R (SCID) La entrevista clnica estructurada para el PSN-III-R (Clinical Interview for DSM-III-R) (SCID) es un protocolo de entrevista diseado por Spitzer et al (1987) con el fin de capacitar a los profesionales para reunir la informacin apropiada que permita llegar a diagnsticos en los ejes I y II, basndose en el DSM-III-R. Sigue un modelo de entrevista diagnstica clnica. Empieza con un repaso de la enfermedad actual y los episodios de psicopatologa anterior y prosigue con preguntas sobre sntomas especficos que se inician con un examen para incluir o descartar trastornos especficos. La SCID se puede usar de forma modular de tal forma que el investigador pueda seleccionar para un estudio concreto nicamente los mdulos de diagnstico relevantes en una muestra particular de sujetos. Se han elaborado diversas versiones para los trastornos en el eje I (SCID-I) SCID-P para pacientes psiquitricos. SCID-OP para pacientes psiquitricos externos. SCID-NP para individuos de la comunidad, parientes, pacientes de atencin primaria y otras personas no identificadas como pacientes psiquitricos. La SCID-II sirve para el diagnstico de los trastornos de personalidad. Se usa con un cuestionario autoadministrado que el sujeto debe completar antes de la entrevista. El clnico se centra en las respuestas positivas del cuestionario al revisar los sntomas de trastorno de personalidad.
INVENTARIO DEL ESTADO PSIQUIATRICO (PSS) Derivado del Mental Status Schedule (MMS, Spitzer et al, 1964) el Present State Examination (PSS) fue desarrollado por Spitzer y sus colaboradores del Instituto de Investigacin Biomtrica de Nueva York en 1970. Ofrece una gua de entrevista estandarizada diseada para evaluar la psicopatologa y funcionamiento vital de los pacientes a lo largo de toda la gama de salud-enfermedad. La puntuacin "verdadero/falso" de
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321 tems dicotmicos precodificados en un inventario de codificacin permite una sencilla administracin y puntuacin y cubren reas mayores tales como (4, 5): Estado mental. Alteracin del funcionamiento en el "rol". Alteracin de relaciones interpersonales. Dependencia al alcohol y otras drogas.
FORMULACION DE EVALUACION PSIQUIATRICA (PEF) Con formato de entrevista valora dimensiones generales a travs de 27 tems con una escala de seis puntos, con menor tiempo de administracin que el PSS. Ofrece una escala para evaluar el tratamiento, similar al BPRS (Escala de Evaluacin Psiquitrica Breve), con una gua de entrevista opcional. (4)
ESCALA DE PSICOPATOLOGIA ACTUAL Y ANTERIOR (CAPPS) Con formato de entrevista, nos evala 171 tems definidos ampliamente con una escala de seis puntos. Similar al PEF, aade tems histricos.
ASOCIACION PARA LA METODOLOGIA Y DOCUMENTACION EN PSIQUIATRIA (AMDP) El AMDP se trata de un dosier donde se recopilan de forma objetiva y estandarizada los datos almacenados en la historia clnica psiquitrica, y donde puede cuantificarse la sintomatologa presentada por el paciente (8). El primer AMDP se inici por la Asociacin para la Metodologa y Documentacin en Psiquiatra ("Association for Methodology and Documentation in Psichiatry"), dando a entender que el AMDP no solo se cea a la documentacin psiquitrica, sino que abarcaba todos los aspectos relacionados con la recogida de datos, objetivacin y cuantificacin de los sntomas, con la metodologa de los ensayos clnicos, y con la estandarizacin conceptual de la psicopatologa de acuerdo a un nivel internacional. Originalmente se conoci como AMP, creada como trabajo de grupo en Basilea (1965) bajo los auspicios
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de varios psiquiatras de Hospitales Universitarios en Alemania y en Suiza, quienes decidieron unificar sus esfuerzos para llegar a un sistema de documentacin psiquitrica y cuantificacin psicopatolgica que fuera vlido para toda Europa. El grupo se reuni en el Clnico Universitario de Viena, y la idea se difundi por todo el viejo continente. En el Sexto Congreso del Colegio Internacional de Neuro-Psicofarmacologa (CINP) celebrado en Tarragona (1968) se decidi cambiar el nombre por AMDP. Desde entonces, el sistema AMDP ha sido revisado en varias ocasiones dando lugar al "Secretariado Internacional AMDP" y al "Grupo Internacional Francfono AMDP". Se trata de un sistema eficaz, homogneo, fiable, validado y traducido en 14 idiomas; la versin espaola la realiz Lpez-Ibor en 1981. Tiene dos partes principales: ANAMNESIS: donde se registran los antecedentes del paciente. Se subdivide en: AMDP-1 o anamnesis general: incluye los 21 tems primeros para registrar los datos demogrficos y otros aspectos genricos del paciente. AMDP-2 o acontecimientos patognicos: contiene dos tems fundamentales ("22" y "23"), continuando con la numeracin correlativa de la primera parte. Por un lado se hace referencia a las principales influencias que conlleva la enfermedad (amor, sexualidad, familia, economa, vida conyugal, estudios,...) valorando la influencia del estrs. Por otra parte se exploran las alteraciones en el estilo de vida debidas a acontecimientos vitales mayores sufridos por el paciente. En cada caso se debe registrar la edad que tena el paciente, y cuanto tiempo hace que aconteci el suceso. El AMDP-3 hace referencia a los antecedentes psicopatolgicos personales y familiares (tems 24-38) donde se incluyen: primeros sntomas de la enfermedad, posibles cambios en la sintomatologa, edad de inicio de los primeros sntomas, cuando se iniciaron los sntomas actuales, historia psiquitrica familiar, suicidios de algn componente de la familia, intentos de suicidio por parte del paciente, ingresos psiquitricos anteriores, tratamientos pslcofarmacolgicos previos... La exhaustividad y objetividad con que se recoge toda esta informacin anamnsica hace del AMDP un valioso utensilio de documentacin psiquitrica. ESTADO ACTUAL: recoge los sntomas fsicos y psicopatolgicos del paciente. Para ello se emplean el AMDP-4 que centra su atencin en la "escala psicopatolgica" (dividida en trece grupos sintomatolgicos bsicos), y AMDP-5 que valora la "escala somtica". Cada uno de los sntomas se identifica y cataloga de acuerdo a 4 niveles establecidos por Bente (7): Primero, constatar si o no el sntoma est expuesto a valoracin (p.e. si el paciente no puede hablar,
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difcilmente se podrn evaluar si existen o no ideacin delirante o alucinaciones). Segundo, debemos determinar el grado de (certeza) seguridad del investigador sobre la presencia de sntomas. En estos primeros dos niveles el tem puede clasificarse como "no valorable o incierto". El tercero se refiere a la presencia de sntomas, en el que se est completamente seguro de la aparicin o ausencia del mismo. Finalmente, si no hay sntoma se catalogar como 0 y si est presente se cuantificar su gravedad ("leve=1", "moderado=2". "intenso=3", "muy intenso=4"). De acuerdo con Bobon (1987) el sistema AMDP tiene como mnimo 6 campos de aplicacin: La estandarizacin de la historia clnica. La investigacin epidemiolgica. La enseanza de la psicopatologa. La investigacin transcultural. El diagnstico sindrmico. La medida multifactorial de los campos teraputicos. Hay dos sistemas derivados del AMDP: AGP (Arbeitsgemeinschaft fur Gerontopsychiatrie): para psicogeriatra. FPDS (Forensic Psychiatric Documentation System): para la psiquiatra legal.
CUESTIONARIOS PARA LA EVALUACION CLINICA DE NEUROPSIQUIATRIA (SCAN) El sistema SCAN (Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry) fue desarrollado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto de Psiquiatra de Londres. Se compone de un conjunto de instrumentos y manuales destinados a analizar, medir y clasificar la psicopatologa y conducta asociada a las alteraciones psiquitricas de la edad adulta. Su objetivo central es proveer a los clnicos e investigadores de una entrevista estandarizada para los diagnsticos CIE-10. El texto del SCAN consta de tres apartados:
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El ncleo del instrumento es la 10. versin del Present State Examination (PSE-10) que ha probado ser uno de los ms tiles instrumentos de valoracin psicopatolgica. La lista de comprobacin de grupos de tems (Item Group Checklist-IGC). Cuestionario de la historia clnica (Clinical History Schedule-CHS). El PSE-10 consta de dos partes: Parte I: recoge los trastornos somatomorfos, disociativos, de ansiedad, depresivos y bipolares, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de alcohol y otras sustancias. Existe tambin un apartado para los estados de la parte II. Parte II: registra los trastornos psicticos y cognitivos, las anomalas del lenguaje, afectividad y comportamiento. El sistema SCAN contiene otros dos elementos fundamentales: El Glosario de definiciones diferenciales. El programa computarizado CATEGO-5: un conjunto de programas informticos para el procesado de la informacin del SCAN y la gnesis de resultados diagnsticos CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV (en preparacin). Existe un programa de conversin que genera tems equivalentes a los del PSE-9 para poder ser procesados por el CATEGO-4 y proporcionar una salida susceptible de ser usada en comparacin con estudios anteriores (9).
ENTREVISTAS ESTRUCTURADAS PARA TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Hay tendencia a desarrollar formatos de entrevistas especficos para los trastornos de personalidad en los que resulta difcil obtener de otra forma diagnsticos fiables. Los ms importantes son (4): Entrevista diagnstica para pacientes lmites (DIB) Desarrollada por Gunderson y colaboradores, con formato de entrevista semiestructurada, categoriza a los pacientes en grupos de "lmites" (la puntuacin divisoria es 7/8) y "no lmites".
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Inventario para sujetos de personalidad esquizotpica (SSP) Desarrollado por Barn y colaboradores, con formato de entrevista valora 10 reas de funcionamiento. Entrevista estructurada de Pjohl para trastornos de la personalidad DSM-III (SIDP) Desarrollado con formato de entrevista, valora los trastornos del eje II. Examen del trastorno de personalidad de Loranger (PDE) De igual forma valora las dimensiones del eje II.
ESTADO MENTAL GERIATRICO (GMS-AGECAT) La batera GMS-AGECAT (Geriatric Mental State-Automated Geriatric Examination for Computer Assisted Taxonomy) fue diseada en 1976 por Copeland, el director del Proyecto de investigacin psiquitrica USA/U.K. La versin espaola validada por Saz en 1991 consta de 43 secciones, y permite mediante el sistema computerizado de diagnstico AGECAT la obtencin de diagnsticos psiquitricos fiables en la tercera edad, siendo especialmente interesante para la demencia y depresin. Junto al GMS se utiliza la History and Aetiology Schedule (HAS), que incorpora datos biogrficos y anamnsicos del paciente (5). Al igual que existen entrevistas estructuradas para la poblacin adulta y tercera edad, se estn elaborando guas de entrevista para cubrir diagnsticos presentes en nios y adolescentes (3).
DIAGNOSTICO POR COMPUTADORA Este diagnstico asegura que se apliquen las mismas reglas a todos los casos (1). Los programas de computadora para generar diagnsticos se basan, sobre un rbol de decisiones lgicas o sobre modelos estadsticos. Un programa de rbol de decisin evala la frecuencia de respuestas SI/NO, limitndose de esta forma sucesiva el diagnstico. Se asemeja al diagnstico diferencial de la prctica clnica. Los orgenes de este moderno procedimiento se encuentran en el sistema DIAGNO de Spitzer y Endicott (1968). Posteriormente, Wing y cols (1974) crearon el programa CATEGO, para el uso con el Examen del Estado Actual (PSE). El CATEGO ha demostrado su validez en estudios epidemiolgicos de trastornos psiquitricos mayores y menores, y se encuentran disponibles en la actualidad datos de comparacin de varios grupos de pacientes en poblaciones normales (1, 5).
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En el enfoque estadstico alternativo, los datos se recolectan de una muestra de sujetos cuyos diagnsticos se conocen. A partir de estos datos base, mediante mtodos estadsticos, se idea un esquema de clasificacin. Mientras que en el mtodo de rbol de decisiones sigue la secuencia de reglas arbitrarias que sostiene la prctica clnica ordinaria, este otro sistema estima la probabilidad de que los sntomas de un determinado individuo se ajusten a los de pacientes diagnosticados con anterioridad. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA Y RECOMENDADA 1.- Gelder M, Gath D, Mayou R. "Clasificacin en Psiquiatra" En: Gelder M, Gath D, Mayou R. "Psiquiatra". Nueva Editorial Interamericana, 2. ed., McGrwhill, Mxico, 1993; pp.: 74-93. 2.- Ruz C. "Exploracin psicopatolgica". En: Ruiz C, Barcia D, Lpez-Ibor JJ. "Psiquiatra", 1. ed., Barcelona, 1982, pp.: 456-460. 3.- Williams JBW. "Clasificacin psiquitrica". In: Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. "The American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatra", Ancora S.A., Barcelona, 1989, pp: 199-221. 4.- Carr AC. "Test psicolgicos de la personalidad". En: Kaplan HI, Sadock BJ. "Tratado de Psiquiatra". 2. ed., Masson Salvat, Barcelona, 1989; pp. 508-529. 5.- Saz P. "GMS-AGECAT: "Validacin y estudio de su utilidad en la comunidad geritrica". Tesis Doctoral, Universidad de Zaragoza, 1991. 6.- Romanoski AJ, Nestadt G, Chahal R, Merchant A, Folstein MF, Gruenberg EM, NcHugh PR. "Interobserver reliability of a Standardized Psychiatric Examination (SPE) for case ascertainment (DSM-III)". J-Ner-Ment Disorders; 1988; 176 (2): 63-71. 7.- Vzquez-Barquero JL. "Versin computerizada del CIDI (CIDI-Auto)". CIDI-SCAN-IPDE. Newsletter, n. 3, 1994, pp. 5-6. 8.- Snchez-Blanque A. "Psychiatric Documentation System. AMDP". In: Seva A. "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Barcelona, Anthropos; Zaragoza: Prensas Universitarias de Zaragoza; 1991; pp. 639-647. 9.- Vzquez-Barquero JL. Glosario. Definiciones diferenciales de los tems del SCAN y comentario sobre el texto. Meditor, Madrid, 1993.
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6.EXPLORACIONES SOMATICAS E INSTRUMENTOS Autor: M. Campillo Sans Coordinador: C. Almenar Monfort, Barcelona
EXPLORACIONES SOMATICAS E INSTRUMENTOS El progresivo conocimiento del sustrato biolgico en las enfermedades mentales, con la paralela introduccin de la psiquiatra en el campo del resto de especialidades mdicas, obliga, por diferentes razones, a plantearse el manejo de parmetros biolgicos, en la prctica psiquitrica diaria. En este apartado revisaremos precisamente, todas aquellas circunstancias en las que el psiquiatra, adems de sus instrumentos de exploracin psicopatolgica habitual, indicar una serie de exploraciones complementarias con la finalidad de conseguir un mayor logro diagnstico y, en consecuencia, tambin teraputico. De un modo esquemtico podran quedar resumidas en estas cuatro situaciones: - Diagnstico diferencial de sintomatologa psiquitrica con otras enfermedades mdicas. - Comorbilidad de patologa psiquitrica con otras enfermedades. - Estudio de marcadores biolgicos. - Tratamientos biolgicos que requieren control mdico especfico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Al utilizar el manual de clasificacin de trastornos mentales de la APA (DSM-III-R) se constata la necesidad, de descartar una causa orgnica que pueda ocasionar los sntomas psiquitricos del paciente. Este punto es un criterio comn en la mayor parte de las categoras diagnsticas de ste manual. Al valorar a un enfermo mental, es importante, en determinadas circunstancias, descartar condiciones mdicas que puedan presentarse con clnica psiquitrica. Un amplio rango de alteraciones fsicas pueden dar lugar a diferentes sndromes o sntomas psiquitricos. La sintomatologa mental puede ir, desde breves y autolimitados episodios depresivos relacionados con la convalescencia de diferentes procesos mdicos y quirrgicos (enfermedades vricas, bacterianas, ingresos hospitalarios, etc.), hasta complejos episodios de caractersticas ansiosas, afectivas o psicticas de difcil resolucin, durante la evolucin de enfermedades neurolgicas, reumatolgicas, endocrinolgicas, etc. La realizacin de una historia clnica detallada, que no descuide la anamnesis de sntomas fsicos y una exploracin adecuada, puede hacer sospechar el origen no mental del trastorno. Cualquier atipicidad en la forma de presentacin
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de la enfermedad, edad de inicio, sntomas iniciales, evolucin del cuadro clnico, respuesta teraputica, as como la presencia de otros signos o sntomas no psiquitricos, obliga a replantear el diagnstico de enfermedad mental (Tabla 1). De igual modo que en el resto de especialidades mdicas, el estudio sistemtico de parmetros hematolgicos y bioqumicos considerados de rutina (hemograma completo, estudio renal, heptico, ionograma) permite fcilmente descartar la existencia de alteraciones generales, la valoracin clnica de los resultados, decidir la implicacin de dichos hallazgos en la sintomatologa psiquitrica.
Ante datos orientativos en la anamnesis, signos en la exploracin fsica, o hallazgos de laboratorio, est indicada la realizacin de pruebas complementarias especficas, dirigidas a estudiar con mayor detalle, las alteraciones encontradas. Este tipo de estudios incluye entre otros: estudios hormonales, estudio inmunolgico, determinacin de txicos, serologa infecciosa, estudio neurolgico, neurofisiolgico y neuroradiolgico. ESQUIZOFRENIA EDAD > 40 Aos FORMA Muy insidiosa/muy aguda PRESENTACION EVOLUCION SINTOMAS ASOCIADOS RESPUESTA TERAPEUTICA SINTOMATICA Estudios hormonales Las alteraciones de la funcin tiroidea (hiper o hipotiroidismo) cursan frecuentemente asociadas a sintomatologa ansiosa o afectiva y ms raramente, a caractersticas psicticas; la forma de presentacin clnica y la relevante aparicin de trastornos del ritmo cardaco, trastornos del ritmo intestinal, del sueo, del peso corporal, as como del control de la temperatura endgena, obligan a completar el estudio diagnstico con la determinacin de TSH srica (T3 y T4 libre si procede). Por otra parte, algunos autores, valoran la relacin del hipotiroidismo subclnico con determinadas formas de depresin, sugiriendo una disminucin del umbral como mecanismo de aparicin de la sintomatologa afectiva (1). Aunque con una menor frecuencia en la clnica, en ocasiones la sintomatologa psiquitrica (desconfianza, tristeza, ansiedad) puede enmascarar alteraciones de otras glndulas endocrinas. Sntomas como hiperexcitabilidad neuromuscular, fracturas patolgicas o tetania, hacen pensar en hiper o hipoparatiroidismo, mientras que un exceso de adiposidad o prdida de peso excesiva junto a alteraciones en la pigmentacin cutnea, orientan hacia trastorno adrenocortical. En consecuencia, estar indicada la determinacin de PTH, calcio y fsforo sricos, y estudio completo de funcin corticoadrenal. trpida no psiquitricos T. AFECTIVO Episodio maniaco >60 aos muy aguda mala no psiquitricos muy aguda mala no psiquitricos T.ANSIEDAD
mala
mala
mala
Estudio inmunolgico
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El lupus eritematoso sistmico (LES), es el proceso de etiologa autoinmune que, con mayor frecuencia, en algn momento de su evolucin, se presenta con sntomas psiquitricos (trastornos psicticos y afectivos, estados confusionales y deterioro cognitivo). La edad, sexo, sntomas dermatolgicos, articulares, y probablemente neurolgicos, obliga a la determinacin de parmetros especficos de confirmacin diagnstica (clulas LE, anticuerpos antinucleares sricos (ANA), anticuerpos anti DNA, anticoagulante lpico, etc.). No obstante, es conveniente resaltar, la posible confusin diagnstica, ante la aparicin de alteraciones mentales, en el curso de terapia con corticoides (2). Desde otro punto de vista, estudios recientes indican que con relativa frecuencia se observa un dficit del sistema inmunolgico en algunas enfermedades mentales (ej.: depresin).
Determinaciones de sustancias txicas La exposicin a txicos ambientales, en especial a metales pesados, (As, Hg, Pb) se ha asociado con la aparicin de trastornos de conducta y sntomas asteniformes. Es importante en estas circunstancias, realizar una historia laboral detallada, (anterior, y actual), que permita valorar esta posibilidad. Por otra parte, aunque su uso en tentativas autolticas ha disminuido en las ltimas dcadas, el fcil acceso a estas sustancias, debera despertar sospechas en determinados grupos de poblacin. En ambas circunstancias, intoxicaciones agudas o crnicas, la combinacin de sntomas neurolgicos y cutneos, facilitar el diagnstico. Adems de los frmacos de indicacin psiquitrica, otros frmacos, pueden producir sntomas mentales como efecto indeseable (delirio, depresin secundaria, ansiedad). Esta situacin es especialmente grave en pacientes psiquitricos en tratamiento por otra circunstancia mdica. La determinacin de niveles plasmticos de estas sustancias, se hace necesaria en sujetos con alteraciones del estado mental, de inicio agudo, fcilmente relacionable con la introduccin de una nueva teraputica (anestsicos, beta bloqueantes, teofilina y determinados antibiticos). La elevada incidencia de abuso de sustancias psicotropas (cannabis, opiceos, cocana, derivados anfetamnicos, psicofrmacos, alcohol, etc.) y la repercusin de su accin sobre el sistema nervioso central, a corto y largo plazo, hace que determinados cuadros clnicos, de presentacin sbita y curso recortado, y otros cambios en la conducta caracterizados por lentitud y dificultades cognitivas, planteen el consumo de este tipo de sustancias como origen de la sintomatologa psiquitrica. En la mayora de los casos, la falsedad de la informacin aconseja ratificar la sospecha con la determinacin de las mencionadas sustancias en orina (3). Las situaciones en las que puede ser til este tipo de examen, son: - historia de consumo o dependencia previos - grupos de alto riesgo como pueden ser adolescentes, personas de vida marginal o bohemia, personas con antecedentes penales - pacientes con trastornos de conducta dificilmente explicables por una enfermedad psiquitrica.
Serologa infecciosa Las infecciones que afectan al sistema nervioso central pueden presentar, con una alta frecuencia, clnica
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psiquitrica como sintomatologa, en algn momento de su evolucin. De entre estas infecciones, la clsicamente relacionada con sntomas psiquitricos ha sido la infeccin por treponema pallidum, especialmente en la fase terciaria o parlisis general progresiva (actualmente poco frecuente en la prctica diaria). Es posible cualquier sintomatologa psiquitrica en la evolucin de la sfilis del sistema nervioso central, pudiendo aparecer trastornos afectivos o clnica que sugiera esquizofrenia, e incluso se han descrito casos de aparicin de sndrome catatnico. (4) Aunque en el curso de la enfermedad aparece evidencia clara de trastorno orgnico, debe sospecharse en grupos de riesgo, historia previa de enfermedad de transmisin sexual o promiscuidad, signos neurolgicos en la exploracin y enfermedad atpica que no responde al tratamiento. Para ratificar el diagnstico clnico, est indicada la confirmacin srica mediante pruebas reagnicas inespecficas (VDRL o RPR) y antitreponmicas especficas (FTA-ABS) (5). La tuberculosis en su forma de afectacin del sistema nervioso central, ya sea vascular, menngea, o granulomatosa, puede presentarse con sintomatologa psiquitrica de curso trpido, frecuentemente asociada a afectacin de pares craneales, signos neurolgicos focales, y evidente deterioro del estado general. La posibilidad diagnstica, hace necesaria la realizacin de un estudio general de infeccin por mycobacterium tuberculosis (tincin de Ziel-Nielssen en lquidos biolgicos, cultivo en medio de Lowenstein), test dermatolgico de tuberculina, estudio radiolgico de posible afectacin respiratoria, as como una completa investigacin (bioqumico, citolgico y microbiolgico) del lquido cefaloraqudeo. Otra de las infecciones que actualmente se relaciona con sntomas psiquitricos, es la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la evolucin de la enfermedad, una importante proporcin de pacientes con sida desarrollan demencia secundaria al virus, con una supervivencia media tras la aparicin de los sntomas de 6 meses. La clnica es de deterioro progresivo tanto cognitivo como conductual, debiendo descartarse previamente otras alteraciones mdicas asociadas (trastornos metablicos e infecciones oportunistas). Es importante resaltar en este apartado, la alta frecuencia de infeccin por VIH entre la poblacin psiquitrica crnica, dadas las conductas de riesgo (6). Siempre que se sospeche esta posibilidad diagnstica, debe determinarse la presencia de anticuerpos anti VIH 1 y 2. Con mucha menor frecuencia, otras infecciones pueden dar lugar a diferentes sntomas psiquitricos (cisticercosis, brucelosis, borreliosis, etc.), no obstante por la rareza de presentacin en clnica, estas patologas slo deberan tenerse presentes en circunstancias muy determinadas (inmigracin, inmunodepresin, etc.).
Estudio neurolgico Sin ninguna duda, el diagnstico diferencial que se plantea con mayor frecuencia en los trastornos mentales, es la posible afectacin del sistema nervioso central relacionada con enfermedades neurolgicas y/o aquellos cuadros clnicos que cursan con sintomatologa mixta, "neuropsiquitrica". En estas condiciones, el profesional dispone de una serie de exploraciones que por sus caractersticas, ayudarn a especificar diagnsticos concretos. Es por eso que en este amplio apartado, ms que detallar la variedad de trastornos neurolgicos aqu incluibles, resultar ms didctico comentar las diferentes pruebas diagnsticas que consideramos ms tiles. El estudio de la actividad bioelctrica cerebral (electroencefalografa, EEG), mediante colocacin de electrodos de
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superficie, en cuero cabelludo, estudia el funcionalismo de la actividad neuronal. Aunque clsicamente fue el mtodo de exploracin ms usado en el estudio de los trastornos mentales, en la actualidad, queda limitado a aquellas condiciones en las que se sospecha que la patologa responsable cursa con: cambios en las frecuencias normales de la actividad cerebral (encefalopatas txicas, traumticas, encefalitis infecciosas, procesos expansivos, demencias), con elementos paroxsticos (sndromes epilpticos), o con actividades patolgicas de presentacin peridica (Creutzfeld-Jakob, encefalitis herptica, encefalopata heptica). Adems, el EEG permitir el diagnstico inmediato de confirmacin, mediante el registro contemporneo de episodios con variada manifestacin clnica, en los que se sospecha la posibilidad de trastorno comicial (7). No obstante esta exploracin, en muy pocas ocasiones permitir el diagnstico definitivo del paciente, precisando, en la mayora de casos, la combinacin de datos clnicos y otras pruebas complementarias que lo ratifiquen. El estudio encefalogrfico, coordinado con el registro de otras actividades corporales (respiracin, movimientos musculares, movimientos oculares, electrocardiografa), durante el sueo (polisomnografa), se utiliza como complemento de la electroencefalografa basal, (ej.: posibilidad de episodios comiciales durante el sueo), y en el estudio de cualquier trastorno mental, frecuentemente de aspecto depresivo, o de deterioro cognitivo, en el que se sospeche la posibilidad de patologa intrnseca del sueo (narcolepsia, apnea obstructiva). Otras exploraciones neurofisiolgicas, quedan restringidas a circunstancias neurolgicas en las que la desmielinizacin sea el diagnstico a confirmar (ej.: potenciales evocados en esclerosis en placas, leucodistrofia metacromtica), o bien en estudios de investigacin (variable contingente negativa, en cualquier patologa psiquitrica). La radiografa simple de crneo, examen sencillo, y fcilmente accesible a todos los niveles de la psiquiatra asistencial, permite de inmediato, evaluar aquellas patologas que cursan con algn tipo de alteracin del material seo de la bveda craneal (fracturas, hiperostosis, disminucin de la densidad sea), las que tienen calcificaciones anmalas (facomatosis, tumores, alteraciones vasculares), y en patologa infantil, aquellos trastornos que condicionan un aumento de la presin endocraneal (hidrocefalia, procesos expansivos). La tomografa axial computarizada (TAC) aade al estudio radiolgico, la posibilidad de estudiar las estructuras enceflicas y medulares, permitiendo, mediante tcnica no invasiva, el diagnstico de enfermedades vasculares (infartos, hematomas), procesos expansivos (infecciosos, neoplsicos, metastsicos), alteraciones del sistema ventricular, as como calcificaciones anmalas. La resonancia nuclear magntica (RNM), completa los estudios de neuroimagen, ofreciendo una mayor definicin en determinadas caractersticas lesionales (desmielinizacin), y topogrficas (reas posteriores, y medulares). No obstante, dado que la colaboracin del paciente es imprescindible en la realizacin de esta prueba, quedar limitada, en pacientes con estados de agitacin psicomotriz o ansiedad, estando, asimismo, contraindicada en portadores de cualquier elemento de caractersticas metlicas (marcapasos, aneurisma grapado, cuerpo extrao ferromagntico) y embarazo (5). Dado el incremento de exmenes no invasivos, en el estudio de enfermedades relacionadas con el SNC, actualmente, el uso del examen del LCR, debe quedar limitado, a aquellos cuadros clnicos de evolucin subaguda, en que los cambios del estado mental se asocien a sndrome febril y signos de afectacin menngea. Adems de estos exmenes tiles en el estudio de enfermedades neurolgicas, hay que mencionar la necesidad de
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combinacin con otros mtodos diagnsticos, especficos en diferentes etiologas (ej.: determinacin enzimtica de arilsulfatasa A en leucodistrofia metacromtica, determinacin niveles de Cu y ceruloplasmina en enfermedad de Wilson). Por otra parte, y quizs algo apartado del objetivo prctico de este captulo, es probable que en un futuro prximo, los estudios de medicin de flujo cerebral, mediante tcnicas de emisin de positrones (PET, SPECT), sean instrumentos diagnsticos bsicos en el estudio de las alteraciones del SNC (Tabla 2). Tabla2. EXAMENES COMPLEMENTARIOS INDICADOS EN TRASTORNOS MENTALES CON SOSPECHA DE DIAGNOSTICO NEUROLOGICO EEG: Encefalopatias txicas Encefalitis Epilepsia Traumatismos Facomatosis Enfermedades vasculares Procesos expansivos Trastornos degenerativos Localizacin posterior Localizacin medular Desmielizacin Determinacin enzimtica (metabolopatas) Determinacin de metales (enfermedades de depsitos) EMG PLS PE
Rx simple: TAC
RNM
Otros:
Sin embargo, la utilidad, y posterior valoracin de los resultados de estos exmenes complementarios, en la investigacin de posible enfermedad neurolgica, vendr siempre condicionada por la adecuada indicacin de cada una de ellas, fruto de una correcta anamnesis (antecedentes familiares, forma de inicio, evolucin, sntomas asociados, respuesta teraputica), de una precisa exploracin general (ej.: rasgos dermatolgicos en facomatosis, anillo corneal en la enfermedad de Wilson, etc.) y neurolgica (alteracin de pares craneales, signos piramidales, cambios de tono muscular). Otra serie de circunstancias mdicas, debe ser considerada en el estudio del diagnstico diferencial, de sintomatologa psiquitrica de caractersticas atpicas. Enfermedades como la porfiria aguda intermitente, o el feocromocitoma, pueden presentarse con sintomatologa ansiosa grave, e incluso simular crisis de angustia. Tabla 3. Tabla3. Enfermedades mdicas ms comunmente asociadas a SINDROME DEPRESIVO Endocrinopatas: alteraciones tiroideas, alteraciones de la gl,andula paratiroides, hiper o hipoadrenalismo, trastornos en la secrecin de ADH, insulinoma
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Enfermedades neurolgicas: esclerosis mltiple, esclerosis amiotrfica lateral, esclerosis tuberosa Colagenosis: lupus eritematoso sistmico, periarteritis nudosa, enfermedad mixta del colgeno y de los vasos Infecciones: mononucleosis infecciosa, gripe, hepatitis, tuberculosis, encefalitis, malaria Patologa cardiovascular: insuficiencia cardaca congestiva, infarto de miocardio, isquemia cerebral Alteraciones de la dieta: alcoholismo, beribri,pelagra,anemia perniciosa Neoplasias: feocromocitoma, tumor carcinoide Enfermedades genticas: enfermedad de Wilson, porfiria
Como curiosidades, se encuentra descrito en la literatura, un caso de neurinoma del acstico de lento crecimiento, asociado a trastorno bipolar, mejorando la sintomatologa psiquitrica, con la extirpacin del tumor (8); la aparicin de un quiste coloidal en tercer ventrculo en una mujer con minusvalas psquicas, de presentacin con sintomatologa depresiva y agresividad, que recuper su estado habitual tras la intervencin quirrgica (9); por ltimo, describir la aparicin de un sndrome catatnico secundario a una encefalitis por Borrelia burgdorferi (enfermedad de Lyme) (10).
COMORBILIDAD Diferentes circunstancias mdicas, pueden ser causantes de la enfermedad de un paciente presumiblemente psiquitrico, pueden exacerbar un trastorno mental, ya sea preexistente o de desarrollo posterior, o pueden ser coincidentes, pero en cualquier caso requieren de actuacin mdica concomitante. Es de sobras conocida, la existencia de una alta prevalencia de comorbilidad entre las diferentes enfermedades mentales y otras condiciones mdicas. Entre otros, factores como un estatus socioeconmico bajo y un pobre nivel educativo, pueden contribuir, junto al trastorno psiquitrico existente, a que estos pacientes tengan un escaso control mdico. Dado el problema que esta comorbilidad puede representar, resulta de gran ayuda el tener en cuenta esta posibilidad, dirigida a un tratamiento lo ms precoz y eficaz posible. En los pacientes psiquitricos de tratamiento ambulatorio, el psiquiatra es, en muchas ocasiones, el nico contacto con el mdico. Aunque la realizacin de exploraciones de laboratorio y otros exmenes complementarios, habitualmente no se considera necesaria en ausencia de sntomas fsicos, estos enfermos, y en especial la poblacin de mayor edad, pueden beneficiarse, a lo largo del seguimiento psiquitrico, de valoraciones mdicas peridicas, que incluyan una revisin por aparatos, alertando al facultativo, de la existencia de otros trastornos mdicos, y la consiguiente necesidad de derivacin teraputica a otros especialistas.
MARCADORES BIOLOGICOS EN PSIQUIATRIA Los marcadores biolgicos de las enfermedades psiquitricas son una serie de determinaciones de laboratorio cuyo objetivo es estudiar e identificar o bien cuantificar, parmetros biolgicos relacionados con la fisiopatologa cerebral existente, en un determinado trastorno. La finalidad de estos estudios puede ser, tanto el ayudar a realizar un diagnstico en casos en los que existen dudas, como el elaborar un pronstico o la previsin de respuesta teraputica. La utilidad de estos marcadores est por el momento en estudio siendo los resultados, en la mayora de
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los casos, poco concluyentes. Son necesarios estudios posteriores. Existen dos tipos de alteraciones en los parmetros biolgicos. Puede hablarse de un marcador de rasgo o permanente cuando la alteracin o cambio en el parmetro no vara con la evolucin favorable de la enfermedad, lo que hace suponer que ya exista previamente a su inicio. Estos marcadores de rasgo indicaran la vulnerabilidad del individuo que los presenta a padecer una determinada enfermedad. Por otro lado existen los marcadores de estado, alteraciones que se producen nicamente mientras la enfermedad permanece activa y que se normalizan al cesar la sintomatologa clnica. Los marcadores biolgicos pueden, para facilitar su estudio, agruparse segn el tipo de exploracin realizada o la clase de sustancia utilizada. A continuacin se expone una relacin de estos parmetros (11), (12).
Determinaciones bioqumicas Determinacin qumica de neurotransmisores, precursores y metabolitos El estudio de este tipo de sustancias no puede considerarse por el momento como un examen de rutina, debido a su alto coste y todava bajo beneficio, sin embargo el hecho de determinar la sustancia alterada resulta de gran inters. - Determinacin de metabolitos cidos de la serotonina en lquido cefalorraqudeo (LCR). El cido-5-hidroxi-indolactico (5-HIAA) ha permitido diferenciar, de manera todava terica, dos grupos de trastornos depresivos segn su bioqumica, la depresin serotoninrgica en la que se encontraran cifras bajas de 5-HIAA en el LCR con una mejor respuesta teraputica a agonistas serotoninrgicos, y un subtipo noradrenrgico en el que aparecen en orina niveles bajos de 3-metoxi-4-hidroxifenilglicol (MHPG) (principal metabolito en orina de la noradrenalina) que presentara mejor respuesta a frmacos agonistas noradrenrgicos. Este marcador permitira hacer tanto una clasificacin diagnstica como una indicacin sobre su pronstico con respecto al tratamiento utilizado. - El principal metabolito de la feniletilamina, el cido fenilactico, se ha encontrado en valores menores en enfermos con depresin que en controles. - Algunos estudios han encontrado niveles bajos de serotonina en pacientes con depresin melanclica, este hallazgo podra tratarse de un marcador de rasgo, ya que no se detectaron normalizaciones de los niveles tras la mejora clnica. Tambin se han intentado determinaciones con diferentes metabolitos en esquizofrenia, pero por el momento los resultados son pocos y contradictorios. Determinacin bioqumica de enzimas Se han estudiado dos enzimas relacionadas con la sntesis y degradacin de las monoaminas, la monoaminooxidasa (MAO) y la catecol-O-metiltransferasa (COMT), de forma ms secundaria se ha estudiado tambin la indol-O-metil-transferasa (IOMT). Parece que estas enzimas podran indicar marcadores pronsticos que haran esperar un resultado determinado ante un frmaco concreto, sin embargo los resultados no son concluyentes por el momento.
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Estudios con receptores No son de utilidad clnica en psiquiatra ya que su estudio precisa de tejido cerebral, sin embargo se ha utilizado la plaqueta como modelo perifrico de neurona por poseer caractersticas de membrana y receptores similares a los de las clulas nerviosas. Ha sido en las plaquetas donde se ha detectado una disminucin de lugares de alta afinidad en la membrana celular de pacientes con depresin endgena frente a los que no presentaban esta endogeneicidad, as como una disminucin en el transporte de serotonina a travs de la membrana debido a una disminucin en la captacin. Tambin se ha detectado en plaquetas un aumento de adrenoreceptores alfa-2 en pacientes deprimidos melanclicos (estos receptores intervienen en el feedback negativo de la sinapsis).
Pruebas neuroendocrinas Este tipo de pruebas se basa en la regulacin suprahipofisaria de los neurotransmisores que se suponen implicados en la gnesis de los trastornos afectivos. - Diversos estudios, han demostrado la existencia de un incremento en la secrecin de cortisol, resistente a la frenacin con dexametasona (test de supresin con dexametasona, TSD) y un aplanamiento en el ritmo circadiano de esta hormona, en pacientes deprimidos melanclicos, que se supone debido a una alteracin a nivel supra-hipofisario del eje hipotlamo-hipofisario, con un dficit de control noradrenrgico. Se ha hablado de esta alteracin neuroendocrina como un marcador diagnstico, seguramente de estado. Hay que tomar estos datos con una cierta precaucin ya que se ha observado que numerosos factores pueden influir en los resultados del TSD. Otros autores han hablado de la utilidad pronstica del TSD, la normalizacin de la respuesta en esta prueba, podra indicar un pronstico mejor a corto y medio plazo ante la eliminacin del tratamiento farmacolgico. - El eje neuroendocrino de respuesta tiroidea ante la liberacin de TRH, tambin parece estar alterado en los trastornos afectivos. El aplanamiento de la respuesta de hormona tirotropina (TSH) tras la administracin intravenosa de TRH, por debajo de 5 microgramos/ml a las nueve semanas de tratamiento con antidepresivos, parece predecir una buena respuesta, mientras que la persistencia de esta alteracin tras la mejora clnica, indicara un mayor riesgo de recada temprana, siendo considerado como un marcador de estado.
Pruebas farmacolgicas Los estudios realizados en este sentido consisten en la administracin de frmacos y en valorar la respuesta clnica a los mismos desde el punto de vista del frmaco como marcador diagnstico, o bien como marcador pronstico. - Se ha hablado de la utilidad de la buena respuesta en trastornos depresivos ante el tratamiento con anfetaminas, como un predictor de buena respuesta a frmacos de tipo agonista noradrenrgico ms que a serotoninrgicos. Sin embargo, ya que la mayor parte de pacientes responden a los dos tipos de antidepresivos, su utilidad sera dudosa. Esta prediccin ante la respuesta teraputica, slo podra realizarse con anfetamina, y no con metilfenidato. - La perfusin de lactato sdico provoca crisis de angustia con una sensibilidad diagnstica del 70%, indicando una buena eficacia del tratamiento con imipramina y otros frmacos, sin embargo su especificidad no ha sido bien estudiada, por lo que no es una prueba de rutina en el diagnstico de las crisis de angustia.
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Exploraciones neurofisiolgicas - Polisomnografa (registro poligrfico del sueo): adems de su utilidad en el estudio de los trastornos del sueo, las variaciones de latencia y densidad en la fase REM (fase de movimientos rpidos oculares), han sido implicadas en determinados grupos de poblacin (adultos, y tercera edad) y en algunos subtipos de trastorno afectivo (depresin melanclica); no obstante, las investigaciones realizadas en otros tipos de patologa psiquitrica ( esquizofrenia), en las ltimas dcadas, plantean su utilidad como marcador biolgico en el estudio de las alteraciones del estado de nimo (13). - Electroencefalograma computadorizado (EEGC): el estudio sistematizado de sustancias psicotropas, mediante el anlisis digital y computarizado de las diferentes frecuencias observadas en la actividad bioelctrica cerebral, ratificado en la literatura, permitira evaluar la accin especfica, y presumiblemente, predecir la respuesta teraputica en el paciente (14).
Neuroimagen Las exploraciones por neuroimagen estudian, in vivo, los aspectos estructurales y funcionales del sistema nervioso central. Pueden clasificarse en dos grupos; unos estudian las estructuras, tomografa axial computerizada y resonancia magntica nuclear, mientras el segundo grupo estudia la funcin. Entre estos ltimos se incluyen la tomografa por emisin de positrones (PET), y estudio del flujo sanguneo cerebral. La diferencia principal con las tcnicas neurofisiolgicas es la posibilidad de estudiar tanto estructuras corticales como subcorticales, mientras que stas permiten bsicamente el estudio de la corteza. - Tomografa axial cerebral (TAC): adems de su indicacin en todos los casos en que se sospeche etiologa orgnica del trastorno psiquitrico, los exmenes practicados en pacientes esquizofrnicos, valoran la aparicin de determinadas anomalas (dilatacin de los ventrculos laterales y del tercer ventrculo, ensanchamiento de los surcos corticales, disminucin del tamao del vermis cerebeloso, asimetras interhemisfricas, anomalas en la densidad cerebral, y algunas malformaciones menores de la linea media), relacionadas con el subtipo y la evolucin de la enfermedad. Estas alteraciones halladas en la TAC desde el inicio de los sntomas, se asociaran con mayor frecuencia a pacientes con sintomatologa negativa, alteraciones cognitivas, resistencia al tratamiento habitual y un peor pronstico clnico aunque no pueden por el momento utilizarse como predictor de evolucin (15). - Resonancia nuclear magntica (RNM): del mismo modo que con la exploracin anterior, los estudios con RNM, han confirmado las anomalas descritas en pacientes psicticos, aportando la observacin de diferencias de densidad cerebral, en las reas correspondientes a ganglios basales. - Tomografa de emisin de positrones (PET y SPECT): estas tcnicas son, por ahora, de uso limitado a la investigacin. En esquizofrenia se ha encontrado hipofrontalidad as como cambios en la actividad del metabolismo de la glucosa en el lbulo temporal, y una menor actividad metablica en ganglios basales. - Flujo sanguneo regional cerebral (FSRC): estudios preliminares realizados con esta tcnica, han descrito tambin una hipofrontalidad en pacientes esquizofrnicos.
EXPLORACIONES EN LOS TRATAMIENTOS BIOLOGICOS
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EN PSIQUIATRIA Otra de las utilidades de las pruebas diagnsticas y anlisis de laboratorio en psiquiatra, es el estudio de las reacciones adversas potenciales, producidas por los tratamientos psiquitricos. Las indicaciones pueden dividirse en, las realizadas previamente al inicio del tratamiento y las de seguimiento. El mdico psiquiatra debe conocer las posibles reacciones txicas ms frecuentes de los tratamientos biolgicos que utiliza y partiendo de estos datos, solicitar las exploraciones previas y de seguimiento ms indicadas para controlar estas reacciones. Como pautas generales puede decirse que, adems del hemograma y bioqumica de rutina ya comentados al inicio del presente captulo, debe valorarse la posibilidad de realizar un electrocardiograma en pacientes a partir de la tercera dcada, sin historia previa de patologa cardiaca y sin que se le haya realizado ninguno en el ltimo ao, si va a empezar un tratamiento con posible riesgo de cardiotoxicidad. Es tambin recomendable explorar la funcin heptica en tratamientos con frmacos que son metabolizados por el hgado, en pacientes con historia previa de alteraciones. Por otro lado, en poblaciones con alto riesgo de presentar reacciones adversas como pueden ser poblacin infantil, geritrica y enfermos crnicos, deben extremarse tanto las evaluaciones iniciales, como las de seguimiento (16). En mujeres en edad frtil, que vayan a iniciar un tratamiento con psicofrmacos, o bien que estn realizndolo, debe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de embarazo, por las implicaciones que tienen sobre el feto la mayora de estos frmacos.
ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (ATCs) En este grupo de frmacos, as como con los antipsicticos y las benzodiazepinas, se recomienda la realizacin de exploraciones de laboratorio previas al inicio del tratamiento, si la historia clnica anterior, la exploracin fsica, antecedentes de reacciones adversas o los efectos secundarios conocidos de los ATCS, as lo indicaran. Deberan solicitarse pruebas hepticas en pacientes con antecedentes de hepatopata que van a iniciar tratamiento con ATCs, electrocardiograma en historia previa de patologa cardiaca debido a la asociacin conocida de estos frmacos con alteraciones significativas de esta exploracin. Si el paciente en tratamiento con ATCs presenta un trastorno delirante, debe plantearse la posible implicacin del frmaco, para lo cual sera til la realizacin de electrocardiograma, electroencefalograma y niveles plasmticos. Por otra parte, la evidente disminucin del umbral convulsivo, obliga a un estricto control en pacientes epilpticos (tambin con el tetracclico, maprotilina). Durante el tratamiento con ATCs, ser til la determinacin de niveles plasmticos, (obtenida entre 9 y 12 horas despus de la ltima dosis), especialmente en circunstancias de dudoso cumplimiento teraputico, escasa respuesta a dosis eficaces conocidas, utilizacin de altas dosis con estricto control de toxicidad, y aparicin de efectos secundarios con dosis mnimas. Tambin se ha sugerido la necesidad de comprobar niveles plasmticos en pacientes en tratamiento conjunto de ATCs y neurolpticos por existir interacciones entre ambos en cuanto a su metabolismo. Adems los niveles plasmticos pueden modificarse al cambiar la marca del frmaco (diferencias en
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la biodisponibilidad del preparado).
LITIO El tratamiento con litio (Li) puede provocar varios efectos adversos de diferente importancia clnica entre los que se incluyen alteraciones de la glndula tiroidea y paratiroidea con menor frecuencia, trastornos en la funcin renal, alteraciones cardiacas, malformaciones en el desarrollo fetal o una elevacin habitualmente benigna del recuento de glbulos blancos. Previamente al tratamiento con Li se recomienda la realizacin de un hemograma completo, electrolitos en sangre, nitrgeno urico en sangre (BUN), creatinina plasmtica, pruebas de funcin tiroidea que incluyan la hormona estimulante de la tiroides y, si esta es anormal, prueba de captacin de resina de T3 y T4, anlisis de orina, electrocardiograma, y a veces prueba de aclaramiento para la creatinina con orina de 24 horas. Debido a la alta toxicidad que presenta el Li y a la proximidad de los niveles teraputicos de Li en sangre y los niveles txicos, es necesario un control frecuente de niveles (obtenidos doce horas despus de la ltima dosis), en el seguimiento de este tratamiento. Despus de cuatro o cinco das de haberse iniciado el tratamiento o de un ajuste de las dosis se alcanzan niveles estables de Li. A veces se recomienda una valoracin al iniciar el tratamiento de dos veces por semana. Deben solicitarse niveles en sangre en cualquier paciente que, a lo largo de la teraputica, presente algn signo de posible toxicidad. Los niveles teraputicos propuestos para el tratamiento del episodio de mana se sitan entre 0,8 mEq/l y 1,4 mEq/l. Se caracteriza como "rango de alerta" valores situados entre 1,2 mEq/l y 1,5 mEq/l (16), siendo considerados como txicos valores superiores a estos. Tambin se ha observado toxicidad en pacientes con niveles por debajo de este "rango de alerta", especialmente en enfermos ancianos o con enfermedades orgnicas. Los efectos txicos severos se observan habitualmente con niveles plasmticos de litio en torno o superiores a los 3 mEq/l, los niveles de 4 mEq/l o superiores deben considerarse una emergencia mdica debiendo ser valorada la necesidad de dilisis. Despus de un episodio agudo, la dosis de mantenimiento o profilctica ha sido propuesta recientemente (17), en niveles plasmticos de 0,6 a 0,8 mmol/l. Durante la terapia de mantenimiento deben solicitarse niveles de litio con una periodicidad de alrededor de uno a tres meses, o ms a menudo si existe indicacin clnica para ello (por ejemplo pacientes embarazadas o en el postparto, pacientes en tratamiento con diurticos tiazdicos o que sufren deshidratacin o pacientes con la funcin renal deteriorada). Adems de los niveles sricos, deben realizarse otras exploraciones en el seguimiento del paciente tratado con litio. Estas pruebas son similares a las previas al tratamiento incluyendo funcin tiroidea, nitrgeno de la urea en sangre, creatinina plasmtica y posiblemente un ECG, as como test del embarazo y determinaciones de calcio srico si se sospecha un hipoparatiroidismo. La frecuencia de este seguimiento es variable, dependiendo de la situacin clnica. Incrementos inexplicados en los niveles de litio deben seguirse con controles de la creatinina srica (Kallner). El tratamiento con tiroxina en aquellos pacientes que presentan un hipotiroidismo es un riesgo y debera evitarse.
FARMACOS ANTIPSICOTICOS La realizacin de pruebas de laboratorio previas al tratamiento con antipsicticos viene determinada, como siempre, por los antecedentes del paciente y las posibles reacciones adversas conocidas de los frmacos (agranulocitosis, hepatotoxicidad, alteraciones del EEG). La agranulocitosis es la alteracin hemtica de mayor gravedad que se da en el tratamiento con clozapina, por lo que se precisa la determinacin peridica frecuente (incluso semanal) de un hemograma completo. En la utilizacin de otros antipsicticos, debe tenerse presente la posible hepatotoxicidad
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(clorpromazina), o alteraciones de la frecuencia cardaca (tioridazina), y el efecto epileptgeno de estos frmacos (especialmente clorpromazina y tioridazina). No existen, por el momento, indicaciones claras para el control del nivel en sangre de los antipsicticos. Esta determinacin puede ser til para valorar el cumplimiento y para la evaluacin de ciertas interacciones entre frmacos (haloperidol y carbamacepina). Una de las reacciones adversas ms temidas en el tratamiento con antipsicticos es la aparicin del sndrome neurolptico maligno (SNM) ya que puede comportar un riesgo vital. Se observa en una proporcin del 1 al 2,4% de los pacientes con este tratamiento (5). Aunque los antipsicticos han sido los frmacos ms comunmente relacionados con este sndrome tambin ha sido descrito en tratamientos con los siguientes frmacos: inhibidores de la monoaminooxidasa, ATCs, reserpina, hidrocloruro de meperidina, o proclorperazina en combinacin con inhibidores de la monoaminooxidasa y, en situaciones en las que se retiran bruscamente agonistas de la dopamina, como la levodopa o la amantadina. Los cuatro sntomas principales que se presentan en el SNM son: 1) hiperpirexia, 2) inestabilidad neurovegetativa (alteraciones de la presin de la frecuencia cardaca), 3) disfuncin extrapiramidal grave (rigidez, alteraciones de la postura) que pueden llevar a una insuficiencia renal por mioglobinuria debida a rigidez muscular extrema y, 4) alteraciones del estado mental de naturaleza delirante. Las alteraciones de laboratorio observadas incluyen elevacin de la creatinfosfoquinasa (en el 40-50% de los pacientes con SNM), leucocitosis con desviacin a la izquierda en el 40%, mioglobinuria y, en ocasiones, elevaciones de los parmetros de funcionalismo heptico. Todas estas alteraciones revierten con la resolucin del sndrome. El SNM puede complicarse con una neumona por aspiracin, paro respiratorio, insuficiencia renal aguda y colapso cardiovascular.
INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA (IMAOs) En el tratamiento con IMAOs debe valorarse cuidadosamente la funcin heptica debido a su asociacin con hepatotoxicidad especialmente en IMAOs no hidracnicos (fenelcina e isocarboxacida). La utilidad del estudio plaquetar, del grado de inhibicin de la MAO para determinar los beneficios teraputicos, est todava en estudio. El contenido en tiramina de determinados alimentos, hace necesaria su restriccin en la dieta del paciente en tratamiento con IMAOs irreversibles, no as con los reversibles.
ANTICONVULSIVANTES El uso de determinados frmacos anticonvulsivantes en psiquiatra es una prctica creciente debido a su utilidad en algunos trastornos psiquitricos como el caso de pacientes bipolares resistentes o intolerantes al litio. Los frmacos de este tipo ms utilizados son la carbamazepina, el cido valproico y el clonazepam. Previo al inicio de tratamiento con carbamazepina, es recomendable la realizacin de un hemograma completo y recuento de plaquetas as como hierro en plasma y valoracin de reticulocitos, por el riesgo descrito de anomalas hematolgicas como anemia aplsica, leucopenia, trombocitopenia y anemia. En pacientes con historia de patologa cardaca debe valorarse la realizacin de un ECG por el potencial efecto de la carbamazepina de enlentecer la conduccin auriculoventricular. En el tratamiento con cido valproico es necesario el control del funcionalismo heptico, dado su potencial hepatotxico. En los tratamientos con clonacepan, dada la escasa incidencia de efectos adversos importantes, slo debera controlarse la remota posibilidad de trombocitopenia. Los niveles plasmticos teraputicos de los frmacos anticonvulsivantes en su uso psiquitrico no ha sido, por el
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momento determinado con claridad. Se recomienda la monitorizacin de los niveles plasmticos de carbamazepina y cido valproico, con la indicacin de prevenir posibles efectos adversos, ya que estos efectos secundarios, parecen ser ms intensos cuando los niveles en sangre alcanzan valores superiores a los rangos teraputicos establecidos. En el uso de carbamazepina se recomienda un seguimiento peridico de las funciones hematolgicas, as como de posibles alteraciones en el ionograma, dada la potencial presentacin de hiponatremia en estos pacientes. En tratamientos prolongados con cido valproico, ser necesaria una evaluacin peridica de las funciones hepticas, especialmente durante los seis primeros meses de tratamiento.
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA (TEC) Previamente a la realizacin de terapia electroconvulsiva es necesario, hemograma completo, perfil bioqumico sanguneo, radiografa de trax, anlisis de orina, y electrocardiograma. Si est indicado por la historia previa del paciente, por la exploracin fsica que incluya un examen neurolgico, o por el estado de conciencia, debe realizarse adems un EEG y una TC cerebral. Debido a su accin sobre las funciones cognitivas, especialmente la memoria reciente, se plantea la posibilidad de realizar exmenes de seguimiento a este nivel. Actualmente, el riesgo de la TEC, viene condicionado por la utilizacin de frmacos anestsicos en su realizacin, ms que por la TEC en s.
BIBLIOGRAFIA 1.- Haggerty JJ, Stern RA, Mason GA, Beckwith J, Morey CE, and Prange AJ. Subclinical Hypothyroidism: A Modifiable Risk Factor for Depression?. Am J Psychiatry, 1993; 150:508-510. 2) Futrell N, Schultz LR, and Milikan C. Central nervous system disease in patients with systemic lupus erythematosus. Neurology, 1992; 42:1649-1657. 3.- Galletly CA, Field CD, Prior M. Urine drug screening of patients admitted to a state psychiatric hospital. Hospital and Community Psychiatry, 1993; 44:6:587-589. 4.- Sivakumar K, Okocha CI. Neurosyphilis and schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 1992; 161:251-254. 5.- RB Rosse, AA Giese, SI Deutsch, JM Morihisa: Concise Guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. American Psychiatric Press INC. 1989. Edicin espaola. Pruebas de Laboratorio para el Diagnstico en Psiquiatra. GRASS Ediciones. 1992. 6.- Kelly JA, Murphy DA, Bahr GR, Brasfield TL, Davis DR, Hauth AC, et al. AIDS/HIV Risk behavior among the chronic mentally ill. Am J Psychiatry, 1992; 149:886-889. 7.- Boutros NN. A review of indications for routine EEG in clinical psychiatry. Hospital and Community Psychiatry, 1992; 43:7:716-719. 8.- Mark M, Modai I, Aizenberg D, Heilbronn Y, Elizur A. Bipolar disorder associated with an acoustic neurinoma. Hospital and Community Psychiatry, 1991; 42:12:1258-1259. 9.- Jones AM. Psychiatric presentation of a third ventricular colloid cyst in a mentally handicapped woman. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:677-678. 10.- Pfister HW, Preac-Mursic V, Wilske B, Rieder G, Forderreuther S, Schmidt S, and Kapfhammer HP. Catatonic syndrome in acute severe encephalitis due to Borrelia burgdorferi infection. Neurology, 1993; 43:433-435. 11.- E. Alvarez. Mtodos paraclnicos de diagnstico en psiquiatra (I): Marcadores biolgicos y mtodos de exploracin fsica; Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Salvat Editores. J. Vallejo Ruiloba, tercera
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edicin, Barcelona, 1991, pp 76-83. 12.- Darrell G. Kirch. Diagnosis and Psychiatry: Examination of the Psychiatric Patient: Medical Assessment and Laboratory Testing in Psychiatry. Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Edited by HI Kaplan, BJ Sadock, fifth edition, Baltimore, 1989. pp 1280-1297. 13.- Kryger MH, Roth T, Dement VC. Principle and practise of sleep medicine. Edited by VD Sounders Company, Philadelphia, 1989, pp 416-449. 14.- Anlisis de frecuencia del EEG y frmacos antidepresivos. Eitorial PPU, E Alvarez, M Casas, R Noguera y C Odina. Frmacos antidepresivos. Barcelona, 1990, pp 167-171. 15.- Rubin P, Karle A, Moller-Madsen S, Hertel C, Povlsen UJ, Noring U and Hemmingsen R. Computerised tomography in newly diagnosed schizophrenia and schizophreniform disorder. A controlled blind study. British Journal of Psychiatry, 1993; 163:604-612. 16.- RB Rosse, JM Morihisa. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnsticas en psiquiatra: JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky. Tratado de psiquiatra. Editorial Ancora, Barcelona, 1988. pp 245-275. 17.- Kallner G, Petterson U. Renal, thyroid and parathyroid function during lithium treatment: laboratory tests in 207 people treated for 1-30 years. Acta Psychiatr Scand, 1995; 91:48-51.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- E. Alvarez. Mtodos paraclnicos de diagnstico en psiquiatra (I): Marcadores biolgicos y mtodos de exploracin fsica; Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Salvat Editores. J. Vallejo Ruiloba, tercera edicin, Barcelona, 1991, pp 76-83. 2.- RB Rosse, JM Morihisa. Pruebas de laboratorio y otras pruebas diagnsticas en psiquiatra: JA Talbott, RE Hales, SC Yudofsky. Tratado de psiquiatra. Editorial Ancora, Barcelona, 1988. pp 245-275. 3.- JR Marck Lipkin. Psychiatry and Other Specialties: Psychiatry and Medicine; Comprehensive Textbook of Psychiatry/V. Edited by HI Kaplan, BJ Sadock, fifth edition, Baltimore, 1989. pp 12801297. 4.- RB Rosse, AA Giese, SI Deutsch, JM Morihisa. Concise Guide to laboratory and diagnostic testing in psychiatry. American Psychiatric Press INC. 1989. Edicin espanola. Pruebas de Laboratorio para el Diagnstico en Psiquiatra. Grass Ediciones. 1992. 5.- E Alvarez, M Casas, R Noguera y Codina. Frmacos antidepresivos. Editorial PPU. Barcelona, 1990.
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7. EXPLORACIONES PSICOLOGICAS.PSICODIAGNOSTICO Autores: J. Larrubia Romero, J. Tappe Martnez y C. de la Cmara Izquierdo Coordinador: J. Gonzlez Murga, Zaragoza
Dentro de la clnica psiquitrica existen mtodos complementarios de exploracin, que ayudan a una
mejor evaluacin psicolgica del individuo, as como a la medicin de los componentes de la enfermedad mental, es decir, existe una amplia variedad de instrumentos para ayudarnos a reunir informacin referente a cuestiones de importancia en la evaluacin, manejo y tratamiento de los individuos. Segn Clarkin & Hurt (1989) (1), bajo la categora general de instrumentos de evaluacin, podramos diferenciar tres tipos de instrumentos: Los test psicolgicos, las escalas de valoracin y las entrevistas estructuradas o semiestructuradas. Los tests psicolgicos son mtodos estandarizados para el muestreo Sable y vlido de las conductas. Los estmulos concretos del test pueden construirse de numerosos modos. Las escalas son instrumentos estandarizados que permiten que varios observadores valoren la conducta del paciente en reas especficas. Las entrevistas semi o estructuradas se estandarizan controlando las preguntas que hace el examinador, includa la especificacin del tipo de pruebas que puede usarse y estandarizando la puntuacin de las respuestas del paciente, a menudo mediante escalas. Estas entrevistas se han elaborado sobretodo para la investigacin. Otra forma de clasificar los mtodos de exploracin psicolgica es atendiendo al objetivo de la prueba, es decir, al tipo de aptitudes o rasgos de conducta que se intenta explorar (Abella, 1981) (2). Siguiendo este criterio, podramos dividir los instrumentos psicolgicos en: - Instrumentos evaluadores de habilidades intelectuales, que a su vez se podran dividir en test y escalas de inteligencia general y test de aptitudes. - Pruebas de evaluacin de las funciones superiores. - Instrumentos evaluadores de la personalidad, de los cuales tenemos test psicomtricos, test proyectivos e instrumentos evaluadores de los trastornos de personalidad.
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- Instrumentos evaluadores de los trastornos psicopatolgicos. Antes de pasar a describir los instrumentos ms relevantes, un dato muy importante, a tener en cuenta, es que los resultados de la exploracin no deben ser estimados aisladamente, sino integrados en el contexto global del paciente, pues la utilizacin de datos aislados pueden inducir a error; por tanto, siempre deben estar supeditados a la clnica y psicopatologa del sujeto, que nos vendrn dados por una adecuada anamnesis y una correcta exploracin psicopatolgica.
INSTRUMENTOS EVALUADORES DE LOS TRASTORNOS PSICOPATOLOGICOS Tambin podramos denominarlos mtodos de evaluacin conductual, ya que tratan de reunir informacin sobre diversas reas de funcionamiento del individuo y detectar conductas-problema.
Evaluacin de la depresin En los ltimos aos se han realizado importantes progresos en la evaluacin psicomtrica, siendo una de las reas que ms se han desarrollado la de la depresin. Se han presentado diferentes tipos de instrumentos de evaluacin (pruebas de autoinforme, entrevistas estructuradas, escalas de valoracin). Las entrevistas estructuradas son un mtodo de diagnstico psiquitrico y constan todas ellas de elementos que evalan el estado afectivo del paciente. Entre estas entrevistas podemos citar: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) (6), C.I.S. (Goldderg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc. Dentro de las pruebas de autoinforme que evalan en alguna medida la depresin estn: SCL-90 (Derogatis & Clearly, 1977) (8), MMPI (Hathaway & McKinley, 1943) (9), MCMI (Millon, 1983) (10). Dentro de las escalas de autoinforme, pero evaluando ms especficamente depresin tenemos: Beck Depression Inventory (Beck et al., 1961) (11), Zung Self-Rating Depression Scale (Zung, 1965) (12), Depression Adjetive Check List (Lubin, 1965) (13), Center for Epidemiological Studies-Depression Scale (Radloff, 1977) (14). De las escalas de valoracin podemos citar: Hamilton Rating Scale for Depression (Hamilton, 1960) (15) y la Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (Montgomery & Asberg, 1979) (16).
Evaluacin de los trastornos por ansiedad

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La mayora de los instrumentos psicomtricos son entrevistas estructuradas y/o cuestionarios de autoinforme. Dentro de las primeras, entre los instrumentos que evalan ansiedad tenemos la Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (Dinardo et al., 1985) (17), y las ya vistas previamente, por evaluar tambin depresin, como son: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean, 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981) (6), C.I.S. (Goldberg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc. Dentro de las escalas de valoracin de la ansiedad podemos citar: Hamilton Anxiety Rating Scale (Hamilton, 1959) (18), State-Trait Anxiety Inventory (Spielberger, 1970) (19), Anxiety Sensitivity lndex (Reiss et al., 1986) (20), entre otras. Existen tambin, instrumentos que evalan reas concretas dentro de los trastornos de ansiedad, como son: agorafobia, crisis de pnico, etc.
Evaluacin de conductas obsesivo-compulsivas Entre los instrumentos evaluadores de estos trastornos se pueden destacar el Leyton Obsessional Inventory (Cooper, 1970) (13) y el Maudsley Obsessional Compulsive Inventory (Hodgson & Rachman, 1977) (13).
Evaluacin de la esquizofrenia Dada la complejidad de las manifestaciones clnicas de la esquizofrenia existen distintos tipos de instrumentos evaluadores, entre los que podemos citar: - Evaluadores de sntomas: Brief Psychiatric Rating Scale (Overall & Gorham, 1962) (21), Global Assessment Scale (Endicott et al., 1976) (22), Scale for the Assessment of Positive Symptoms (Andreasen 1984) (23), Scale for the Assessment of Negative Symptoms (Andreasen, 1983) (24), Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (Endicott & Sptzer, 1978) (25), Escala de estados psicticos esquizofrnicos (Philips 1953) (13), Escala para la evaluacin de la esquizofrenia crnica (Honigfeld & Klett, 1965) (13), Social Stress and Functioning Inventory for Psychotic Disorders (Serban, 1978)... (26). - Escalas de autoinforme: MMPI (Hathaway & McKinley, 1943) (9), SCL-90 (Derogatis et al., 1973) (8). - Entrevistas psiquitricas: Estas suelen tener apartados que evalan la esquizofrenia: P.S.E. (Wing et al., 1974) (3), P.A.S. (Dean, 1983) (4), S.C.I.D. (Spitzer & Williams, 1985) (5), D.I.S. (Robins et al., 1981)
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(6), C.I.S. (Goldberg et al., 1970) (7), C.I.D.I., etc.
Evaluacin del alcoholismo y del abuso de sustancias psicoactivas Entre los problemas de salud ms frecuentes y con ms importantes consecuencias mdicas y psicosociales se encuentran los problemas relacionados con el uso y abuso de sustancias psicoactivas. Un problema sobreaadido que presentan estos trastornos es su difcil identificacin. De los instrumentos evaluadores de estos trastornos, podemos citar: - Cuestionario CAGE (Ewing, 1984)(27): Es quizs el instrumento de screening ms utilizado para la deteccin de alcoholismo. - Cuestionario MAST (Selzer, 1971) (28): Es tambin un cuestionario sobre el consumo de alcohol y sobre las consecuencias de su uso. - Cuestionario DAST (Skinner, 1982) (29): Cuestionario sobre el grado y las consecuencias del abuso de sustancias psicoactivas. - Otros instrumentos son: Alcohol Dependence Scale (Skinner & Allen, 1982 (30); Skinner & Horn, 1984) (31), Drinking Profile (Marlatt, 1976) (32), Addiction Severity Index (McLlellan et al., 1980) (33), Alcohol Use Inventory (Wanberg et al., 1977 (34); Horn et al., 1983) (35).
LOS TEST DE PERSONALIDAD Segn las diversas teoras de la personalidad, se han diseado numerosos test que intentan explorar sus diferentes facetas. La personalidad se puede estudiar de forma analtica (explorando cada uno de los principales aspectos que la constituyen y formando luego un psicobiograma de conjunto) o sinttica (intentando abordarla globalmente). Los test de personalidad son instrumentos complementarios a la exploracin clnica en su evaluacin, habiendo demostrado su utilidad; p.ej. en lo que respecta al campo de la peritacin psiquitrica y en el de la orientacin y seleccin profesional. Se suelen clasificar en 2 tipos: psicomtricos y proyectivos. Test psicomtricos Son test de tipo cuantitativo, ya que miden capacidades, aptitudes, rasgos de personalidad. La seleccin y formulacin de sus diferentes tems se realiza mediante criterios de validacin objetiva. Uno de sus inconvenientes, es que el sujeto puede no responder con sinceridad de forma intencionada, pero suelen
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presentar alguna escala para controlar sta. Suelen ser de tipo analtico, de forma que pueden dar una idea del predominio de unas cualidades sobre otras en la personalidad del sujeto. A continuacin, se realiza una aproximacin a diversos test psicomtricos de personalidad que se utilizan con frecuencia: 16 PF (Cuestionario factorial de personalidad) (36) Es considerado como uno de los mejores test factoriales de exploracin de la personalidad, siendo utilizado frecuentemente. Se aplica a partir de los 16 aos; explora los siguientes 16 factores de la personalidad que se expresan de forma polarizada: a) Sizotimia-Ciclotimia (reservado-abierto), b) lnteligencia (pensamiento concreto-abstracto), c) Fuerza del Yo (emocionable-estable), e) Sumisin-Dominancia (conformista-agresivo), f) Desurgencia-Surgencia (moderado-impulsivo), g) Fuerza del Supery (evasin de reglas perseverante), h) Trectia-Parmia (tmido-atrevido), i) Harria-Premsia (durosensible), l) Alaxia-Pretensin (confiado-suspicaz), M) Praxernia-Autia (prctico-imaginativo), n) Sencillez-Astucia (espontneo-calculador), o) Imperturbabilidad-Culpabilidad (tranquilo-aprensivo), Q1) Conservadurismo-Radicalismo (tolerante-crtico), Q2) Adhesin social-Autosuficiencia (dependiente-autosuficiente), Q3) Poca Integracin-Autocontrol (indisciplinado-controlado). Q4) Baja-Alta Tensin Energtica (relajadotenso). Este test, tambin permite determinar cuatro "factores de segundo orden": Ansiedad, Extroversin, Socializacin controlada e lndependencia. En la adaptacin espaola, se incluye una escala de distorsin motivacional (DM) en las formas A y B, que expresa la tendencia del sujeto a querer ofrecer una "buena imagen", as como otra escala de negacin o cooperacin en la realizacin de la prueba. MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) (9) Se administra, al igual que el anterior, en forma de cuestionario autoadministrado en el que se realizan preguntas sobre la presencia o ausencia de sentimientos, pensamientos, experiencias; respondiendo el sujeto segn el formato verdadero/falso. Consta de ms de 500 tems y evala los siguientes factores: 1) Hipocondra (Hs), 2) Depresin (D), 3) Histeria (Hy), 4) Desviacin psicoptica (Pd), 5) Masculinidad-Feminidad (Mf), 6) Paranoia (Pa), 7) Psicastenia (Pt), 8) Esquizofrenia (Sc), 9) Mana (Ma), 10) Introversin Social (Si). Presenta tambin cuatro escalas de correccin Interrogantes (?), Fiabilidad (F), Sinceridad (L) y Factor K de correccin. Ofrece informacin sobre el estilo de respuesta del individuo evaluado. La versin espaola incluye otras escalas adicionales: Fuerza del yo, Dependencia, Dominancia, Responsabilidad y Control. El test puede dar los siguientes perfiles bsicos: Psictico, Neurtico y Trastorno de personalidad. Su correccin es compleja y requiere experiencia, ya que los resultados de las escalas deben interpretarse en relacin al perfil global. Cuestionario de Personalidad EPQ (37) Se aplica de los 8 a los 15 aos en la forma J y en adelante en la forma A. Explora tres aspectos de la personalidad: N-Neuroticismo (inestabilidad emocional), E-Extroversin y P-Psicoticismo (dureza afectiva). Tambin presenta una escala S (Sinceridad), y en la forma J una escala CA (Conducta Antisocial). Es de mayor facilidad y brevedad de aplicacin y correccin que el 16 PF y el MMPI. Otros Tests Psicomtricos Cuestionario de Anlisis Clnico (CAQ, S.E. Krug). Cuestionario de Adaptacin de Bell (existe una
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versin para Adultos y otra para Adolescentes). Cuestionario de Personalidad EPI.
Test proyectivos Se caracterizan porque el sujeto examinado proyecta inconscientemente en las respuestas, sus propios rasgos de personalidad (afectos, pulsiones, conflictos pasados y presentes...). Estn menos sujetos que los psicomtricos a la deformacin voluntaria de las respuestas, sin embargo, se les atribuye por parte de sus detractores, menor objetividad, ya que pueden verse afectados por la subjetividad del examinador. Algunos de los ms utilizados son los siguientes: El Test de Rorschach Se compone de 10 lminas, debiendo el sujeto interpretar libremente las manchas simtricas de tinta presentes en las mismas, verbalizando lo que le sugieren. A travs del tiempo se ha constatado la fiabilidad y validez del test. Previo a la obtencin del protocolo, se le realiza una explicacin escueta, entregndole una a una las lminas en mano, advirtindole que puede girarlas y que no hay lmite de tiempo. Se anota el tiempo exacto de inicio, finalizacin y al final de la quinta lmina. No solo deben registrarse las respuestas, sino todo cuanto el sujeto dice y sus actitudes, as como la posicin en la que interpreta cada lmina. Las lminas se designan con nmeros romanos, hacindose constar si la interpretacin es de toda la lmina o de un detalle de la misma, localizndolo en este caso, para lo cual existen lminas auxiliares. Para cada respuesta del test, hay 4 elementos que es necesario analizar: - Modo de Apercepcin o clasificacin espacial: Segn esto, las respuestas se clasifican en: G) de lmina entera, D) De detalle de la lmina, Dd) Pequeo detalle, Do) Interpretacin de detalle donde la mayora de los sujetos ven una figura completa, Dzw) Interpretacin de espacios blancos entre las manchas. - Determinantes o Tipo de Vivencia: F) Respuesta de forma, Fb) Respuesta de color, B) Respuesta de Movimiento. A su vez, todas ellas se clasifican en + (bien vistas) y (mal vistas). - Contenido Intrnseco: Respuesta relacionada con: anatoma, sexo, animales, humanos, geografa, plantas, escultura, escenas, paisajes, objetos, etc. - Frecuencia estadstica: O (Original, si la interpreta as menos del 1% de los probandos), V (Vulgar, si lo hacen ms del 30%), Personales (slo se produce en 1 de cada 500 personas. A su vez, pueden ser + (bien vistas o (mal vistas). Tambin hay que constatar la presencia de los llamados "Fenmenos Especiales", muchas veces tpicos de determinados rasgos de personalidad: Fracasos (interrupcin sbita de las interpretaciones de una determinada lmina); Conciencia de Interpretacin; Crtica del sujeto y del objeto; Shock al color (estupor motivado por el estmulo afectivo del color, p.ej. el rojo); Shock kinestsico (no aparecen respuestas de movimiento); Acentuacin de la simetra (puede ser una manifestacin de inseguridad interior); Pedantera en la formulacin (puede aparecer en el carcter epileptoide); Confabulaciones
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(respuestas excesivamente fantsticas); Perseveracin (p.ej. la preferencia por respuestas anatmicas); Valoraciones (observaciones que contienen un juicio de valor); Autorreferencias; Estupor ante smbolos sexuales; Respuestas de Ojos (tpicas de sujetos paranoides), etc. En la valoracin global del test se debe analizar, entre otros: Nmero de respuestas (R); Tiempo total (T); Tiempo de reaccin (transcurrido desde la presentacin de la lmina hasta la aparicin de la primera respuesta); Cociente R/T; Sumatorios y porcentajes de cada tipo de respuesta; Tipo dominante de apercepcin; Sucesin (rgida, ordenada, relajada, desordenada, invertida); Tipo de vivencia (coartado, coartativo, ambigual, intratensivo, extratensivo); Tipo de color. La correcta interpretacin del Test de Rorschach es muy compleja y requiere de notable experiencia, proporcionando informacin valiosa sobre inteligencia, contacto con la realidad, estructura de personalidad: mecanismos defensivos, complejos, afectividad, conflictos, etc. Test de Apercepcin Temtica (39) Consta de 31 lminas en blanco y negro, de forma que en cada una aparece el dibujo de una situacin, pidindose al sujeto que invente una historia (disponiendo de tiempo indefinido para ello) sobre el dibujo y ms concretamente que imagine lo que piensan y sienten los personajes de las historias, lo que pas, lo que est pasando y lo que suceder. De esta forma, el sujeto proyecta sus propios pensamientos y sentimientos en los personajes al identificarse inconscientemente con ellos. Se aplican 20 lminas en total (es aconsejable hacerlo en 2 sesiones separadas por 24-48 horas) algunas de las cuales son especficas segn edad y sexo: 11 lminas son comunes (de las cuales hay una en blanco en la que el sujeto debe imaginar enteramente la historia), 7 son MF (se aplican slo a adultos, varones y mujeres), 7 BG (comunes a nios y nias), l MB (varones adultos y nios), 1 FG (mujeres adultas y nias), 1 M (varones adultos), 1 F (mujeres adultas), 1 B (nios) y 1 G (nias). El test se debe aplicar en un ambiente tranquilo y cmodo, pidindole que responda con la mayor espontaneidad posible. No suele aplicarse antes de la pubertad, existiendo otros tests proyectivos especficos par nios (p.ej. su homlogo CAT, que consta de 10 lminas). Segn Murray, existiran 3 tipos de lminas segn su estructuracin aparente (buena, media y escasa), que daran lugar a 2 posibles tipos de respuestas (comunes y subjetivas, siendo stas ltimas las ms importantes a la hora de valorar la personalidad del sujeto). Tambin se considera que la realizacin del test podra tener una accin teraputica, por el efecto catrtico de la expresin de contenidos inconscientes. Se considera el test proyectivo ms til despus del Rorschach. Con respecto a la valoracin del test, se debe anotar literalmente todo lo que el sujeto dice, animndole si tiene dificultades en contestar pero no dndole ideas u orientacin sobre las lminas. Cabe la posibilidad de preguntarle al final de la prueba si hay personajes con los que se siente identificado, si tienen relacin con personas que l conoce o pedirle aclaracin sobre algunos relatos. En la valoracin del TAT, se requiere gran experiencia previa, habindose realizado diversos intentos de sistematizacin del test pero no siendo ninguno enteramente satisfactorio. Se deben analizar los siguientes aspectos: a) tipo de reaccin: promedio de palabras, actitudes y expresiones (miedo, suspicacia, disgusto), tiempo empleado (inteligencia, atencin), cumplimentacin de las instrucciones (resistencias, mala comprensin). b) estudio aperceptivo, es decir, si la interpretacin de la lminas se aproxima a la realidad o si existen distorsiones perceptivas en personas u objetos. c) estudio temtico: es con mucho lo ms importante,
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permitiendo el acceso a la personalidad del sujeto, a su imagen del pasado, presente y futuro, a contenidos inconscientes, etc. Se realiza a travs del anlisis de los temas principales que aparecen, del desenlace dominante (desagradable, feliz, incierto), de la monotona o variedad temtica, etc. Test del Arbol (K. Koch) Se pide al sujeto que dibuje un rbol (hay autores que opinan que sea un rbol frutal, para otros puede ser de cualquier tipo), de forma que se valora el trazo del dibujo (fuerte, dbil, rpido, lento, curvo, recto...), su tamao, el dibujo del suelo, estructura del rbol (con o sin alguna de sus partes fundamentales: copa, tronco, raz), etc. Es de aplicacin y valoracin rpida y se puede utilizar en nios. Test del Dibujo de la Figura Humana (Machover) Se pide al sujeto (que tambin puede ser un nio) que dibuje una persona y posteriormente se le pregunta sobre diversas caractersticas de la misma (edad, inteligencia, problemas, sexo, virtudes, defectos...). Ofrece, (tras la valoracin del dibujo y de las respuestas) informacin sobre imagen corporal, identificacin sexual, autoconcepto, imgenes parentales... Test de la Frases Incompletas (Rotter) Consta de una serie de 40 palabras o frases que inician una oracin que debe completar el sujeto, las cuales se comparan con las que aparecen en el cuaderno de correccin del test, puntundose segn sus indicaciones de 0 a 6. La suma total de puntos sera un indicador del grado de adaptacin del sujeto. House Tree Person (HPT, Buck-Hammer) El sujeto debe dibujar sucesivamente, una casa, un rbol y una persona, de forma que se considera que la persona es la ms expresiva de sus mecanismos defensivos, en el rbol proyecta el autoconcepto y en la casa su situacin familiar. Otros Tests Proyectivos Test de Relaciones Objetales (TRO; Phillipson). Test de Frustracin (Rosenzweig). Prueba Configurativa de Wartegg. Test Aperceptivo Tridimensional (Allen). Psicodiagnstico Miokintico (PKM, E. Mira).
EVALUACION DE LA INTELIGENCIA Y DE LAS FUNClONES SUPERIORES Algunas de las situaciones clnicas ms comunes en las que se hace necesaria la utilizacin de tests son: aquellas en las que se requiere evaluar el nivel de inteligencia de un paciente, con fines diagnsticos y/o teraputicos y, en segundo ligar, la evaluacin de los trastornos mentales orgnicos (tambin llamada evaluacin neuropsicolgica). Para ambas situaciones, existen mltiples instrumentos a utilizar; pasaremos a enumerar los ms conocidos, detenindonos en aquellos ms comnmente utilizados en la prctica clnica diaria.
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Test de inteligencia Las unidades de medida que se emplean habitualmente son: la edad mental (EM), para la que se considera que un tem de un test es caracterstico de una edad determinada cuando es resuelto por todos los sujetos de edad cronolgica inmediatamente inferior; el cociente de inteligencia (CI), que se obtiene de dividir la edad mental por la edad cronolgica y multiplicar el resultado por cien y los centiles y percentiles. De cualquier forma, hay que tener en cuenta que el CI no es una medida absoluta, es decir, no se puede diagnosticar a un paciente como deficiente mental empleando slo esta medida, sino que es necesaria la realizacin de una historia clnica detallada y otros test complementarios (40). Escalas de Inteligencia de Wechsler Los tests ms frecuentemente empleados (1) son las Escalas de Inteligencia de Wechsler, que incluyen, por orden cronolgico de aplicacin: el Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI; Wechsler, 1949), el Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R; Wechsler, 1974) y el Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS; Wechsler, 1956). El WAIS consta de 11 subtests, 6 de los cuales se refieren a las capacidades verbales (informacin, comprensin, aritmtica, semejanzas, memoria de dgitos y vocabulario) y 5 a diversas capacidades manipulativas (clave de nmeros, figuras incompletas, cubos, historietas y rompecabezas). Las puntuaciones directas de cada uno de los subtests se transforman en puntuaciones tpicas, basadas en extensos datos normativos. Estas puntuaciones tpicas se utilizan para generar cocientes de inteligencia verbal (CIV), manipulativo (CIM) y total (CIT). Las puntuaciones tpicas se determinan de tal modo que una ejecucin promedio alcance una puntuacin de 100, y la desviacin estndar sea de 15 puntos. Adems de la valoracin cuantitativa, son importantes los aspectos cualitativos, es decir, la forma de responder y reaccionar ante las diferentes cuestiones, que no puede dar datos sobre el diagnstico (1). Test de Factor G, Escalas 1. 2 y 3 (Catell, 1959) Destinadas a medir el factor G o de inteligencia global, que es un "constructo hipottico en el se hace referencia a una dimensin lineal en la que cabe ordenar las puntuaciones que representan el promedio ponderado de los resultados obtenidos por distintas personas en un nmero determinado de tems o tests" (41). Estas escalas incluyen cada una una serie de subtests: - Escala 1: aplicable a nios de 4 a 8 aos o adultos con deficiencia mental: laberintos, identificacin, semejanzas, clasificacin, ordenes, errores y adivinanzas. - Escala 2: (aplicable entre 8 y 14 aos) y 3 (de 14 aos en adelante): incluyen subtest nicamente perceptivos: Series, clasificacin, matrices y condiciones.
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En cada escala se obtiene una nica puntuacin global, que se transforma en puntuacin centil o en CI (41). Test de Matrices Progresivas de Raven (Raven; 1938. 1943. 1947) Tambin evala el factor G. No es un test nico sino un conjunto de ellos de estructura anloga, aplicables a distintos grupos de edades y niveles culturales. Se compone de un conjunto de lminas (matrices), agrupadas en 5 series de dificultad creciente; la respuesta correcta se elige de entre las alternativas de solucin que se ofrecen. Los resultados se dan en percentiles.
Pruebas de evaluacin de las funciones superiores La disciplina encargada de dicha evaluacin es la neuropsicologa, que tiene por objeto (42) "el anlisis de aquellos comportamientos que reflejan trastornos en el funcionamiento del cerebro y permiten o colaboran en el diagnstico, prediccin y tratamiento de las disfunciones o lesiones del Sistema Nervioso Central, y ms concretamente de la corteza cerebral", lo que permite detectar, por ejemplo, complicaciones neurolgicas en sujetos que consultan por otros trastornos conductuales. El clnico puede utilizar el resultado de las pruebas psicomtricas para diagnosticar una demencia, ya que el DSM-III-R (44) y la CIE-10 (45), incluyen entre sus criterios el deterioro de determinadas habilidades cognitivas que pueden estudiarse mediante la aplicacin de pruebas cognitivas. Estas adems, pueden facilitar realizar el diagnstico diferencial, en primer lugar entre funcional u orgnico (p. ej. entre depresin y demencia), en segundo lugar, entre un trastorno mental orgnico y otro (p. ej. demencia tipo Alzheimer de la demencia vascular). Pero a pesar de la disponibilidad de estos mtodos de evaluacin y a las ventajas de su uso, todava no se utilizan de forma rutinaria en la evaluacin clnica (43). Los trastornos mentales orgnicos que con ms frecuencia precisan de esta evaluacin son el delirium, los trastornos orgnicos inducidos por sustancias psicoactivas, los trastornos mentales postraumticos y las demencias, en los que, junto a una historia clnica y psiquitrica completa, y las exploraciones mdicas pertinentes, la exploracin psicomtrica ofrece gran ayuda a la hora de diagnosticar y documentar la evolucin longitudinal del trastorno (43). Algunos autores como Strub y Black (46) destacan la importancia de realizar un examen del estado mental de forma rutinaria, incluyendo en la evaluacin las siguientes reas: nivel de conciencia, atencin, lenguaje, memoria, habilidades visoperceptivas y constructivas, praxis, capacidad de abstraccin, lectura, escritura y aritmtica. Tras la realizacin de la evaluacin completa del estado mental del sujeto, el clnico podr tener una orientacin sobre el diagnstico y sobre las pruebas complementarias o consultas que ha de solicitar (43). Principales instrumentos de evaluacin:
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Para realizar este examen rutinario de modo exploratorio, es preciso que el instrumento sea fcil de aplicar y de breve duracin, pero que tengan una buena fiabilidad y validez. Tales condiciones las rene el "Mini Mental State" (prueba reducida del estado mental, MMSE, Folstein et al, 1975) (47) y su versin adaptada y validada en nuestro medio, el "Mini-Examen Cognoscitivo" (MEC; Lobo et al, 1979) (48), que explora las principales reas cognitivas (orientacin, concentracin, clculo, memoria, lenguaje y construccin), y suministra informacin sobre cada rea, adems de un puntaje global; la puntuacin mxima es de 35 puntos, y ofrece dos puntos de corte en funcin de la edad, que delimitan un dficit global de funciones cognitivas: 27/28 en adultos no geritricos (< de 65 aos) y 23/24 en geritricos (2 de 65 aos). El mal rendimiento en esta prueba debe alertar sobre la existencia de un compromiso cognitivo importante, y dar lugar a la realizacin de un estudio clnico y complementario exhaustivo. Otra utilidad de la prueba es la de establecer una lnea basal cuantitativa que sirve para evaluar el resultado de las intervenciones teraputicas realizadas (43). Escala de Inteligencia de Wechsler (WAIS) Adems de su utilidad en la medicin del CI, esta escala tiene aplicacin en la evaluacin del deterioro cognitivo. Wechsler (1958) (49) defini un perfil propio del sujeto orgnico cerebral, que es el siguiente: mejores puntuaciones en subtests verbales que en los ejecutivos (diferencia de 20 puntos), puntuacin mnima en clave de nmeros, bajas puntuaciones en cubos y en aritmtica, diferencia de 3 o ms dgitos presentados en orden inverso en relacin con los presentados en orden directo, baja puntuacin en rompecabezas. Otro indicador de posible dao cerebral es el llamado ndice de deterioro, calculado a partir de la comparacin del nivel premrbido con los niveles globales de ejecucin de la prueba o con el resultado de los subtests ms sensibles al deterioro. Los subtests que se mantiene a pesar del deterioro (SM) son: informacin, vocabulario, rompecabezas y figuras incompletas y los que no se mantiene (NSM), es decir, cuyas ejecuciones se ven afectadas cuando existe tal deterioro son: memoria de Dgitos, semejanzas, bloques y clave de nmeros. Algunos autores (Portuondo, 1971) amplan los subtests que se mantiene con comprensin y los que no se mantienen con aritmtica e historietas. El ndice de deterioro psicomtrico es: ID = SM-NSM x 100 SM A este ndice hay que restarle el deterioro fisiolgico (esperado segn la edad), lo que da el ndice de deterioro patolgico. Un sujeto que presentara ms de un 20% de deterioro psicomtrico, podra sospecharse afecto de un dficit orgnico o funcional. Esta prueba no es concluyente y precisa completarse con otros estudios de mayor especializacin. Batera de Halstead-Reitan (Halstead-Reitan Battery; Halstead 1947; Reitan 1975) (50) Est compuesta por una serie de tests independientes, que son: I) Test de categoras, 2) Test de ejecucin tctil, 3) Test de ritmo de Seashore, 4) Test de percepcin de palabras sin sentido, 5) Test de golpeo, 6) Test de discriminacin de afasias Indiana-Reitan, 7) Examen sensoperceptivo, 8) Dominancia lateral, 9) Test de trazado. Las funciones que evala pueden ser consideradas como propiedades emergentes de mltiples sistemas funcionales.
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Examen Neurofisicolgico de Luria (Luria 1974 Christensen 1978) A diferencia de los tests anteriores, esta prueba no tiene estudios sobre fiabilidad y validez, as como tampoco una tipificacin. Su valoracin se basa en un anlisis cualitativo de las funciones psicolgicas que pueden verse afectadas en los trastornos cerebrales. Consta de diez apartados: Funciones motoras, organizacin acstico-motriz, funciones cutneas superiores y funciones cinestsicas, funciones visuales superiores, lenguaje receptivo, lenguaje expresivo, lectura y escritura, destreza aritmtica, proceso mnsicos y procesos intelectuales. Su principal utilidad radica en que permite la rehabilitacin de las funciones deficitarias. Golden (1979) ha realizado una versin con el nombre de Batera Luria-Nebrasca, que est siendo estandarizada (42). Test de Retencin Visual de Benton (1965 y 1974) Es un test que evala la percepcin, la memoria visual y las habilidades visioconstructivas. Consta de 10 tarjetas en las que hay uno, dos o tres dibujos, y se puede aplicar de diversas formas: Reproduccin inmediata tras diez o cinco segundos de exposicin, reproduccin tras quince segundos, o copia de dibujos. Test Gestltico Visomotor de Laureta Bender (Bender, 1938) El material se compone de nueve tarjetas en las que estn impresas una serie de dibujos sencillo; se van presentando una a una al sujeto, solicitndole que las copie de la forma ms exacta posible. Este test ha demostrado su eficacia relativa en la discriminacin entre pacientes neurolgicos y psiquitricos (42). Como destacan Bilder y Kane (43) "el objetivo global de una exploracin de este tipo no es solamente responder a preguntas sobre el diagnstico diferencial o sobre la clasificacin, sino tambin el proporcionar una visin del paciente como conjunto, poniendo nfasis en el papel que tienen los mecanismos intactos o comprometidos del funcionamiento cerebral en la capacidad de adaptacin presente y futura del individuo".
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Wetzler S. Medicin de las enfermedades mentales: Evaluacin psicomtrica para los clnicos. Ancora, Barcelona, l991. - Fernndez Ballesteros R. Psicodiagnstico Tomos I-II. Universidad Nacional de Educacin a Distancia, Madrid, 1983. - Gonzlez A. Mtodos paraclnicos de diagnstico en psiquiatra (II): Mtodos de exploracin psicolgica, en Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra (3 edicin). Editado por Vallejo Ruiloba J. Salvat, Barcelona, 1991, pp 86-102. - Clarkin J and Hurt S. Evaluacin psicolgica: Test y escalas de valoracin, en The American Psychiatric Press Tratado de Psiquiatra. Editado por Talbott J.A., Hales R.E. and Yudofsky S.C., Ancora, Barcelona, 1989, pp 223-244. - Bech P, Kastrup M and Rafaelsen O. Breve Compendio de las Escalas de Evaluacin para los Estados de Ansiedad, Depresin, Mana y Esquizofrenia con los Sndromes Correspondientes en el DSM-III. Acta Psychiatr. Scand, (edicin espaola, 1988); Supl. 326, vol. 73. - Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de psiquiatra. 2. Ed. Salvat, Barcelona, 1989. - Rey Ardid R. Psicologa mdica. Espaxs. Barcelona, 1981. - Seva Daz A. Psicologa mdica. INO Reproducciones. Zaragoza, 1994. - Seva Daz A. The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Prensas Universitarias de Zaragoza y Anthropos SA, Editorial del Hombre, Barcelona, 1991.
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8.PAUTAS DE DIAGNSTICO PSIQUIATRICO Autor: J. Larubia Romero Coordinador: F. Dourdil Prez, Zaragoza
A lo largo de la historia, la mayora de sociedades han aceptado las formas ms variadas de explicaciones y tratamientos;
pero, tanto los mdicos antiguos, como los modernos han debido realizar clasificaciones para delimitar el comportamiento morboso. Mediante el anlisis clnico se pueden describir comportamientos que pueden ser agrupados en sndromes temporalmente estables, es decir, existen distintas formas de trastorno mental, que es necesario que sean clasificadas, y para las que es necesario dar unas pautas de diagnstico. La forma de agrupar estos comportamientos ha variado considerablemente con los aos llegando al mximo grado de operatividad con los modernos sistemas de diagnstico. Las clasificaciones diagnsticas ms frecuentemente utilizadas, hoy en da, son: la clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra, cuya ltima edicin ha sido publicada recientemente, en 1994 (DSM-IV); y el captulo V (F) de la Dcima Edicin de la Clasificacin lnternacional de Enfermedades (CIE-10), publicada por la O.M.S. en 1992. Aunque existen algunas diferencias entre ambas clasificaciones, se pueden considerar bastante coincidentes en lo bsico, por lo que intentaremos basarnos en ambas a la hora de desarrollar el tema que nos ocupa.
CATEGORIAS DIAGNOSTICAS PRINCIPALES Podramos clasificar los distintos trastornos mentales en las siguientes categoras diagnsticas principales:
q q q q q q q q
Trastornos mentales orgnicos. Trastornos debidos al consumo de sustancias psicotropas. Esquizofrenia, trastornos delirantes y otros trastornos psicticos. Trastornos del humor o del estado de nimo. Trastornos neurticos y somatoformes. Trastornos de la personalidad. Trastornos asociados a disfunciones fisiolgicas. Trastornos de la infancia, la niez o la adolescencia.
TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS (Tabla 1) Tabla 1. TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS Anomalias psicolgicas o conductales asociadas a disfuncin cerebral
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Trastornos en Alteraciones en Sintomatoliga similar a funciones atencin,percepcin,pensamiento,emociones cuadros psiquitricos "no cognitivas y conducta.Fluctuantes orgnicos" de causa orrgnica superiores. Constantes DEMENCIA DELIRIUM OTROS TRASTORNOSMENTALES ORGANICOS
La sintomatologa esencial de un sndrome mental orgnico consiste en anomalas psquicas o conductuales asociadas a una disfuncin cerebral transitoria o permanente. A pesar de que el espectro de las manifestaciones psicopatolgicas de estos trastornos es amplio y variado, sus rasgos esenciales pueden agruparse en dos grupos principales. Por un lado, estn los sndromes en los cuales son constantes y destacados los trastornos de las funciones cognitivas superiores (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje, alteraciones de la conciencia, etc.). Por otro lado, estn los sndromes en los que las manifestaciones ms destacadas se presentan sobretodo en reas de la percepcin, del contenido del pensamiento, del humor y de las emociones, de los rasgos de personalidad y formas del comportamiento. Las categoras ms importantes que lo componen son las siguientes:
Delirium Se conceptualiza como un trastorno orgnico cerebral con la presencia simultnea de alteraciones de la conciencia y atencin, de la percepcin, del pensamiento, de la memoria, de la psicomotricidad, de las emociones y del ciclo sueo-vigilia. Estos sntomas suelen desarrollarse en un corto perodo de tiempo y ser fluctuantes a lo largo del da, careciendo de una etiologa especfica.
Demencia Su concepto implica una alteracin insidiosa de mltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria a corto y largo plazo, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, sin alteracin del nivel de conciencia. Estos dficits se acompaan de deterioro en el control emocional, del comportamiento o de la motivacin, as como de modificaciones en la personalidad. Repercutiendo todo ello en las actividades cotidianas del paciente. Su curso es crnico y progresivo y su origen multicausal. Dependiendo de la etiologa en cada uno de los distintos tipos de demencia (demencia en la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, demencia en la enfermedad de Pick, demencia en la hidrocefalia normotensiva, demencia complejo-SIDA, etc.) existen rasgos caractersticos diferenciadores que permiten su diagnstico.
Otros trastornos mentales orgnicos Bajo este epgrafe incluimos distintos trastornos mentales causados por una enfermedad o disfuncin cerebral, cuyas manifestaciones clnicas se parecen o son idnticas a aquellas de los trastornos no considerados como "orgnicos".
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Dentro de estos podemos incluir: el Sndrome amnsico orgnico donde existe una alteracin en la memoria con un deterioro de la misma para hechos recientes (amnesia antergrada y retrgrada). El Sndrome delirante orgnico (predominio de ideas delirantes). La Alucinosis orgnica (predominio de alucinaciones recurrentes y persistentes). Los Trastornos del humor orgnicos (predominio de un estado de nimo deprimido, eufrico o expansivo). El Trastorno de ansiedad orgnico (predominio de ansiedad generalizada o de ansiedad paroxstica episdica). El Trastorno orgnico de la personalidad (alteracin persistente de la personalidad, bien de forma global o como cambio o acentuacin de alguna caracterstica previa).
TRASTORNOS DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Son trastornos muy diversos que van desde la intoxicacin no complicada y el consumo perjudicial hasta cuadros psicticos y de demencia. Su diagnstico se basa en la identificacin de la sustancia psicotropa. ESQUIZOFRENIA. TRASTORNOS DELIRANTES Y OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS (Tabla 2) Tabla 2. ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNOS PSICOTICOS Deterioro grave en el juicio de la realidad, evidenciado por la presencia de delirios, alucionaciones, incoherencia, estupor o agitacin o alteraciones de conductas. Distorsiones de la Ideas delirantes Sntomas esquizofrnicos Manifestacin percepcin, no extraas tpicos, simultanea de sntomas pensamiento y perplejidad,confusin,cambios esquizofrnicos y emociones y emocionales bruscos, afectivos secundariamente acontecimientos estresantes deterioro de la conducta y actividades diarias TRASTORNOS PSICOSIS AGUDAS TRASTORNOS ESQUIZOFRENIA DELIRANTES TRANSITORIAS ESQUIZO-AFECTIVOS Estos trastornos forman un grupo heterogneo que aun con diferencias especficas para cada uno de ellos, en general, se caracterizan por un deterioro grave en el juicio de la realidad evidenciado por la presencia de alguna o varias de las siguientes alteraciones: delirios, alucinaciones, incoherencia o prdida notable de la capacidad asociativa, estupor o excitacin catatnica o conducta gravemente desorganizada. La esquizofrenia es el cuadro ms frecuente e importante de este grupo. Esquizofrenia Los trastornos esquizofrnicos se caracterizan por distorsiones de la percepcin, del pensamiento y de las emociones, existiendo secundariamente un notable deterioro en las actividades diarias. En general, se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con el tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos. Las alteraciones de la percepcin suelen ser normalmente alucinaciones de tipo auditivo, las de pensamiento pueden ser
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tanto en el contenido como en el curso del mismo, as tenemos ideas delirantes; eco, robo, insercin o bloqueo del pensamiento; pensamiento disgregado, incoherente o con notable perdida de la capacidad asociativa. Las alteraciones de la afectividad suelen ser en forma de embotamiento o falta de adecuacin de las emociones, acompandose de apata marcada y falta de iniciativa e inters, conduciendo a un aislamiento y retraimiento social. La esquizofrenia dependiendo de la sintomatologa predominante se suele dividir en distintos tipos: Esquizofrenia paranoide Predominan las ideas delirantes o las alucinaciones. Esquizofrenia catatnica Tipo de esquizofrenia en la que domina la presencia de trastornos psicomotores graves. Esquizofrenia hebefrnica o desorganizada Las caractersticas predominantes de este tipo son los importantes trastornos afectivos, la incoherencia, la perdida de la capacidad asociativa y una conducta muy desorganizada. Esquizofrenia indiferenciada Es un tipo de esquizofrenia que no cumple los criterios para incluirla en los otros tipos. Esquizofrenia residual Se trata de un estado crnico del curso de la enfermedad, siendo los estadios finales de la misma caracterizndose por la presencia de sntomas "negativos" y de deterioro persistente. Esquizofrenia simple Podramos decir que se trata de la presencia de sntomas similares a los de la esquizofrenia residual pero sin el antecedente de sintomatologa psictica productiva. Trastorno esquizofreniforme Tambin podramos llamarlo trastorno psictico agudo de tipo esquizofrnico, se refiere al trastorno esquizofrnico que no cumple todava una duracin mnima de tiempo para poder ser diagnosticado como esquizofrenia.
Trastornos delirantes Incluye un grupo de trastornos donde su caracterstica clnica ms destacada y normalmente nica es la presencia de ideas delirantes no extraas.
Psicosis agudas transitorias Los elementos generales de estos cuadros serian: Inicio agudo, presencia de sntomas esquizofrnicos tpicos junto a cambios emocionales bruscos y perplejidad y confusin, y la objetivacin de factores desencadenantes. Dentro de estos cuadros se podran incluir el llamado "bouffe delirante", la psicosis cicloide, la psicosis reactiva breve, etc.
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Trastorno psictico inducido Sistema delirante que se desarrolla en una persona como resultado de la estrecha relacin con otro individuo que ya tiene un sistema delirante similar y establecido.
Trastornos esquizoafectivos Se trata de trastornos en los cuales los sntomas afectivos y esquizofrnicos son manifiestos y se presentan simultneamente o con un plazo de pocos das en el curso del mismo episodio. Pueden ser de tipo maniaco, depresivo o mixto.
TRASTORNOS AFECTIVOS (Tabla 3) Tabla 3. TRASTORNOS AFECTIVOS Alteracin de la afectividad o del humor, en el sentido de la tristeza o la euforia Existencia en Episodios repetidos Alteraciones del Sintomatologa ocasiones de de depresin estado de nimo depresiva con episodios maniacos persistente y de caractersticas y en otras intensidad peculiares depresivos fluctuante TRASTORNO TRASTORNOS TRASTORNO DEPRESIONES DEPRESIVO AFECTIVOS BIPOLAR ATIPICAS RECURRENTE PERSISTENTES CICLOTIMIA DISTIMIAS Episodio de Sintomatologa depresiva depresin o euforia leves En estos trastornos hay una alteracin fundamental que es la de la afectividad o del humor, por lo general en el sentido de la depresin (con o sin ansiedad) o de la euforia, acompandose de un cambio a la vez del nivel general de la vitalidad. El resto de sntomas son secundarios a estas alteraciones o son comprensibles en su contexto.
Episodio depresivo Se caracterizan por presentar tristeza vital, prdida del inters y de la capacidad de disfrutar de las cosas, disminucin de la vitalidad y apata, acompandose tambin de perdida de energa o cansancio exagerado, disminucin de la capacidad de concentrarse y de la atencin, inhibicin y enlentecimiento o agitacin psicomotriz, sentimientos de inutilidad inferioridad y culpa, ideas de muerte y pensamientos y actos suicidas. Tambin existen trastornos del sueo, del apetito y de la libido. Segn la intensidad y caractersticas de los sntomas hay distintos niveles de gravedad. Episodio manaco Se caracteriza por presentar un estado de nimo elevado expansivo o irritable, junto con aumento de la vitalidad e hiperactividad o incluso agitacin psicomotora, aumento de la cantidad y velocidad de los pensamientos y del habla,
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distraibilidad, acompandose de autoestima excesiva o grandiosidad, de desinhibicin conductual e implicacin en actividades peligrosas o extravagantes. Tambin existen alteraciones en el apetito y necesidad de sueo disminuida. Al igual que en el episodio depresivo segn la intensidad de los sntomas hay distintos niveles de gravedad. Trastorno bipolar Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados de alteracin de la afectividad, es decir, de la existencia en ocasiones de episodios maniacos y en otras de depresivos. Trastorno depresivo recurrente Se trata de la aparicin de episodios repetidos de depresin, sin la aparicin de episodios maniacos. Trastornos afectivos persistentes Dentro de estos trastornos se incluyen alteraciones del estado de nimo que suelen ser de intensidad fluctuante, pero que se caracterizan por su persistencia en el tiempo lo que provoca un considerable malestar e incapacidad en los pacientes que los padecen. Ciclotimia Se caracteriza por la inestabilidad persistente del estado de nimo, lo que conlleva gran nmero de episodios de depresin o euforia leves, sin llegar a tener caractersticas de episodios depresivos mayores o maniacos. Distimia Tambin llamada depresin neurtica se caracteriza por presentar sintomatologa depresiva, aunque sin llegar a la suficiente intensidad como para catalogarla de episodio depresivo, de curso fluctuante y persistente en el tiempo. Depresiones atpicas Se incluiran trastornos con sintomatologa depresiva que no se pueden encuadrar dentro de ninguno de los trastornos del humor anteriores. TRASTORNOS NEUROTICOS (Figura 1) Bajo este epgrafe se incluyen un grupo de trastornos que les une una serie de caractersticas bsicas: su etiopatogenia es fundamentalmente psicolgica, existe una determinacin de la personalidad premrbida del paciente, los sntomas los puede sentir cualquier sujeto en situacin normal adquiriendo aqu naturaleza patolgica, el curso es en general crnico con fluctuaciones, el pronstico es variable, en el tratamiento es importante su enfoque psicolgico.
Trastornos de ansiedad El sntoma principal de estos trastornos es la presencia de ansiedad. Trastorno de pnico Se caracteriza por ataques recurrentes de ansiedad grave, acompaados de sntomas vegetativos y a menudo de distintos miedos. Trastorno de ansiedad generalizada
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Este trastorno se caracteriza por la existencia de ansiedad, que se acompaa de preocupaciones no realistas o excesivas y sntomas relacionados con tensin muscular, hipervigilancia e hiperactividad vegetativa. Fobias Se trata de cuadros donde existe ansiedad pero en relacin a situaciones u objetos bien definidos, lo que provoca una evitacin de esas circunstancias. Dentro de este grupo podemos incluir: Agorafobia Las circunstancias que la provocan y por tanto se evitan son todas aquellas en las cuales pueda ser difcil o embarazoso escapar u obtener ayuda. Este trastorno se puede o no acompaar de un trastorno de pnico. Fobia social Los sntomas aparecen en situaciones sociales normales cuando el individuo se expone a ser observado por los dems. La conducta de evitacin interfiere en el funcionamiento habitual del paciente. Fobias especficas El trastorno se limita a la presencia de objetos o situaciones fbicas especficas.
Trastorno obsesivo-compulsivo La caracterstica esencial de este trastorno es la presencia de pensamientos obsesivos y/o actos compulsivos recurrentes. Reacciones a estrs grave y trastornos de adaptacin Estos trastornos se caracterizan por la presencia de alteraciones psicopatolgicas, que son expresin de una mala adaptacin a situaciones de estrs agudo grave o a una situacin traumtica mantenida. Los sntomas suelen ser tipo afectivo-emocional y/o alteraciones en el comportamiento. Tratornos somatomorfos Su caracterstica principal es la tendencia a experimentar y comunicar sntomas o malestar somtico no respaldado por hallazgos clnicos, atribuyndolos a enfermedades fsicas y buscando ayuda mdica por ello, con negativa persistente a aceptar las explicaciones de los mdicos de la no existencia de explicacin somtica para los sntomas. Trastorno de somatizacin Se caracteriza por la existencia de mltiples sntomas somticos, recurrentes y con frecuencia variables, no pudindose explicar por ninguna patologa orgnica o mecanismo fisiopatolgico. Trastorno hipocondriaco Preocupacin, miedo o creencia persistente de tener una enfermedad somtica grave, no encontrndose ningn trastorno somtico que pueda explicar esa preocupacin. Otros trastornos somatomorfos Entre otros trastornos que se pueden incluir dentro de este grupo estn el dolor somatomorfo, la disfuncin vegetativa somatomorfia, la dismorfofobia... Trastornos disociativos
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Se trata de trastornos en los que hay alteracin de las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia, o alteracin de una funcin fisica, generalmente de la esfera neurolgica, y cuyo rasgo caracterstico de todos ellos es la ausencia de un trastorno somtico que pudiera explicar los sntomas y la evidencia de una gnesis psicgena. Amnesia disociativa Incapacidad para recordar informacin personal importante. Fuga disociativa Un desplazamiento intencionado ms all de lo cotidiano, junto con amnesia disociativa, pero manteniendo un nivel de cuidados e interacin bsicos. Trastornos disociativos de la motilidad Alteracin o prdida de las funciones motrices. Trastornos de la sensibilidad o prdidas sensoriales disociativas Alteracin o prdida de la sensibilidad o de los rganos sensoriales. Otros trastornos disociativos Entre otros trastornos que se incluyen dentro de este grupo estn, el estupor disociativo, los trastornos de trance y de posesin, las convulsiones disociativas, trastorno de personalidad mltiple, etc.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD (Figura 2)
Podramos decir que son variantes cuantitativas de la manera habitual de ser del sujeto y se vivencian como tal por l mismo. Los "sntomas" derivan de la particular relacin del sujeto con el entorno, provocando alteraciones personales y sociales considerables. Son alteraciones del desarrollo que aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. Trastorno paranoide de la personalidad Existe una tendencia generalizada e injustificada a interpretar las acciones de los dems como deliberadamente agresivas o amenazantes. Presentan desconfianza, hipersensibilidad, celos patolgicos, rencor, ideas transitorias de referencia, etc. Trastorno esquizoide de la personalidad Sus caractersticas esenciales son indiferencia a las relaciones sociales y nula expresividad emocional. Trastorno esqizotpico Se trata de un trastorno "a caballo" entre la esquizofrenia y los trastornos de personalidad. Se caracteriza por un comportamiento excntrico, por anomalas del pensamiento y la afectividad, y dficit en las relaciones interpersonales.
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Trastrono antisocial de la personalidad Existencia de una pauta de conducta antisocial e irresponsable caracterizada por: impulsividad, inconstancia y volubilidad; frialdad; escasa tolerancia a la frustracin, incapacidad para sentir culpa y aprender de la experiencia; mentiras, robos, y agresiones; crueldad hacia los animales y las personas. Trastorno lmite de la personalidad Lo ms caracterstico es la inestabilidad en la vivencia de la propia imagen, en las relaciones interpersonales y en el estado de nimo. Trastorno histrinico de la personalidad Se caracteriza por emocionalidad y bsqueda de atencin exagerada, sugestibilidad, afectividad lbil y superficial, escasa o nula tolerancia a la frustracin, necesidad de gratificaciones inmediatas.
Trastorno ansioso de la personalidad Malestar en el contexto social, miedo a ser evaluado negativamente, sentimientos de tensin emocional y temor, carencia de habilidades sociales. Trastorno dependiente de la personalidad Conducta dependiente y sumisa, dificultad para iniciar proyectos sin el consejo o seguridad de los dems, falta de confianza en s mismo, temor a ser abandonado. Trastorno anancstico de la personalidad Los "sntomas" esenciales son: perfeccionismo, inflexibilidad, rectitud y escrupulosidad, rigidez, perseveracin, indecisin, perseveracin. Otros trastornos de la personalidad Entre los que se incluiran la personalidad narcisista, inestable, pasivo-agresiva, inmadura... Trastornos del control de impulsos Aunque no son trastornos de personalidad como tales, s comparten algunas caractersticas con estos. Podemos incluir entre estos la ludopata, piromana, cleptomana y tricotilomana. TRASTORNOS ASOCIADOS A DISFUNCIONES FISIOLOGICAS Este grupo lo podemos dividir en: Trastornos de la conducta alimentaria Donde se incluiran entre los ms importantes la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa. Trastornos no orgnicos del sueo Entre los que destacaran: insomnio, hipersomnio, trastornos del ciclo sueo-vigilia, sonambulismo, terrores nocturnos y pesadillas.
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Trastornos sexuales Dentro de estos podemos clasificarlos en: Disfunciones sexuales Entre los que se encuentran la ausencia o prdida del deseo sexual, rechazo sexual, ausencia de placer sexual, fracaso de respuesta genital, disfuncin orgnica, eyaculacin precoz, vaginismo, dispareunia, impulso sexual excesivo. Trastornos de inclinacin sexual Se incluiran el fetichismo, exhibicionismo, voyeurismo, paidofilia, sadomasoquismo. Trastornos de la identidad sexual Donde destacara el transexualismo y el transvestismo no fetichista.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Gast C. "Clasificacin de las enfermedades mentales". In: Vallejo Ruiloba J. "Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra" (3 edicin). Salvat, Barcelona, 1991, 304-320. - Janet BW, Williams DSW. ''Clasificacin psiquitrica". In: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. "The American Psychiatric Press Tratado de Psiquiatra". Ancora, Barcelona, 1989, 199-221. - American Psychiatric Association: DSM-IVTM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington DC, 1994. - Organizacin Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento: Descripciones clnicas y pautas para el diagnstico. Meditor, Madrid, 1992. - Seva A. "The European Handbook of Psychiatry and Mental Health". Prensas Universitarias de Zaragoza y Anthropos SA, Editorial del Hombre, Barcelona, 1991. - Kaplan HI, Sadock BJ. Tratado de Psiquiatra. 28 Ed. Salvat, Barcelona, 1989.
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9. EL INFORME PSIQUIATRICO.GENERALIDADES Autor: J. Tappe Martnez Coordinador: F. Dourdil Prez, Zaragoza
El informe psiquitrico es el documento escrito en el que se refieren determinados aspectos de la

patologa psiquitrica de un paciente. Hay que decir, que el paciente tiene el derecho a que se realice un informe sobre su patologa. Segn el Cdigo de Etica y Deontologa Mdica (O.M.C. de Espaa): "Es derecho del paciente obtener un certificado o informe, emitido por el mdico, relativo a su estado de salud o enfermedad o sobre la asistencia que le ha prestado. El contenido del dictamen ser autntico y veraz y ser entregado nicamente al paciente o a otra persona autorizada" (Captulo III, Art.12). Un aspecto bsico, al que ya se hace referencia en el anterior artculo, es el de la confidencialidad del informe. Salvo cuando sea requerido por el juez o en determinadas situaciones y ante quien est contemplado en la legislacin (p. ej.: si el mdico en el desempeo de su profesin tiene conocimiento de la comisin de un delito, tiene la obligacin de comunicarlo a la autoridad judicial a pesar de revelar el secreto profesional), nunca debe de ser entregado a otra persona sin el consentimiento pleno del paciente. No obstante, an en los casos en los que se informe a otras personas distintas del paciente, dicha informacin debe tener unos lmites; como se refiere en "The principle of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry" (Asociacin Americana de Psiquiatra, 1973): "Cuando deba revelarse una confidencialidad -p. ej.: en virtud de una orden judicial obligatoria o autorizado por el paciente- estas revelaciones deberan limitarse slo a aquella informacin relevante a una determinada situacin". A continuacin se realiza una descripcin de distintos tipos de informe que el psiquiatra puede tener que realizar en el curso de su ejercicio profesional:
EL INFORME JUDICIAL PSIQUIATRICO Es el documento mdico-legal emitido a requerimiento de la autoridad judicial o a solicitud de particulares, que se refiere a la significacin, a nivel mdico-legal, de ciertos hechos judiciales. Como caractersticas generales de este tipo de informe, se debera ser neutro y objetivo en su realizacin, contribuyendo a aclarar el caso ms que a oscurecerlo. Hay que intentar ajustarse en la respuesta a las preguntas que se cuestionan, y exponer fundamentalmente los aspectos ms significativos de la psicopatologa, y ms concretamente, aquellos que tienen relacin con el problema legal que se plantea.
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Se deben evitar afirmaciones que supongan valoracin jurdica, ya que sta es funcin del juez. El informe no debe improvisarse; debe de ser preparado de forma meticulosa, ya que es un acto importante (Simonin) con posibles consecuencias relevantes para el paciente. En un estudio (James y Hamilton, 1991), se encontr que el asesoramiento psiquitrico a los juzgados, poda reducir de forma significativa el tiempo que pasan en custodia los acusados con trastornos mentales antes de ser remitidos al centro oportuno. Dicho informe consta, en general, de las siguientes partes: Prembulo Se hacen constar los nombres de los peritos y sus ttulos (y en su caso, la persona que lo ha solicitado) y el objeto del informe. Anamnesis y exploracin psicopatolgica Fundamentalmente se hace referencia a lo relacionado con los hechos que se juzgan. Valoracin mdico-legal Es la parte que fundamentalmente caracteriza a este documento (Gisbert Calabuig), precisando un razonamiento cientfico, lgico y claro que sirva de nexo entre los hechos y las conclusiones. Se suele hacer una valoracin de las repercusiones de la psicopatologa con respecto a las capacidades o funciones psquicas sobre las que se solicita el informe. Conclusiones mdico-legales Son resultantes del anterior razonamiento. Se suelen formular numerndolas en prrafos aparte. A continuacin se exponen una serie de circunstancias en las que se debe realizar un informe o parte al juez: - Para informarle de un ingreso forzoso o involuntario (en contra de la voluntad del paciente) por razones de urgencia, lo cual se debe poner en conocimiento del juez cuanto antes, y en todo caso dentro del plazo de 24 horas. - Solicitud de Autorizacin Judicial para proceder al ingreso forzoso de un paciente (en el que no hay razn de urgencia) o para continuar el ingreso en contra de la voluntad de un paciente que demanda el alta. En cualquier caso, tras dicha solicitud (en la que se deben exponer de forma razonada sus motivos), el juez dictaminar la autorizacin o no del ingreso o de su continuidad. - Paciente ingresado por Orden o con Autorizacin Judiciales: en estos casos el juez puede recabar informacin con la periodicidad que crea oportuna. Adems se le debe informar cuando se produzcan determinadas circunstancias en la evolucin del paciente, p.ej. cuando se produzca el alta mdica (en el caso de la Autorizacin), fuga y retorno al centro, traslado a otro centro, fallecimiento, etc.
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INFORME SOBRE INCAPACIDAD LABORAL Al igual que el anterior es un informe "pericial", esto es, una respuesta especializada ante una solicitud de valoracin psiquitrica. Puede ser emitido a requerimiento de los rganos oficiales de valoracin de incapacidades laborales o a peticin del paciente. No se debe informar a las empresas (an solicitndolo stas) de aspectos mdicos del paciente sin su consentimiento. En este tipo de informe se hace referencia al diagnstico, situacin evolutiva, impresin pronstica, y especficamente a las posibles repercusiones de la psicopatologa del paciente sobre su capacidad laboral. INFORME DE ALTA Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro psiquitricos cuando se produce su alta. El paciente puede haber estado ingresado en una unidad de agudos o en un centro de media o larga estancia. Una variedad es el "Informe de Traslado", que se realiza cuando es trasladado a una unidad de otra especialidad, o a otro centro o unidad psiquitricos. Generalmente una copia del informe queda en su historia clnica y otra se le da al paciente, quien de este modo la puede presentar a otros facultativos, siendo de importancia sobre todo, para el seguimiento psiquitrico si procediese ste. En l se recogen los aspectos ms importantes en relacin al motivo de su ingreso y evolucin durante su estancia y asimismo, se dan las recomendaciones que se creen oportunas tras el alta. Hay que decir, que se trata de un informe, no de una historia clnica en s, y que hay que considerar la exposicin o no de determinados datos psicobiogrficos, cuyo conocimiento por terceros pudiese no ser oportuno. Los principales apartados de los que consta dicho informe son los siguientes: Datos de filiacin Nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y edad al ingreso, nmero de historia clnica, afiliacin/nmero de seguro, domicilio, poblacin y provincia, telfono. Datos de ingreso y alta - Centro, direccin y dependencia del mismo. - Servicio, seccin o unidad. - Fechas de ingreso y alta. - Motivo del alta (Curacin o Mejora, Traslado a otra unidad del mismo centro, Traslado a otro centro, Alta Voluntaria, Defuncin). - Nombre, rbrica y nmero de colegiado del mdico/s que ha/n atendido al paciente y, en su caso, del responsable de la unidad o centro.
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Motivo de ingreso En este apartado se realiza la descripcin del cuadro que motiva el ingreso, pudindose hacer constar, si el paciente es remitido por otro facultativo, las razones de dicha remisin. Es recomendable hacer referencia a la forma de inicio (agudo, subagudo, trpido...) y tiempo de evolucin de la psicopatologa que motiva el ingreso, as como a la existencia o no de acontecimientos vitales relacionados sincrnicamente con sta. El paciente puede ingresar procedente de un servicio de urgencias, de una unidad ambulatoria, o bien ser trasladado desde otra unidad del mismo centro hospitalario o desde otro centro psiquitrico. Es importante consignar si el ingreso se realiza por Orden o con Autorizacin Judicial. Anamnesis Tratamientos psiquitricos previos, tratamiento farmacolgico al ingreso, consumo de sustancias psicoactivas, ingresos anteriores, antecedentes psiquitricos familiares, antecedentes mdicos (es importante consignar alergias medicamentosas)... es decir, se recogen los aspectos ms significativos de la historia clnica del paciente. En este sentido, hay autores que opinan (Morrant, 1982) que es ms fcil escribir un buen informe psiquitrico sobre psicticos que sobre neurticos. Exploracin psicopatolgica al ingreso Es de inters, para apreciar la evolucin a lo largo del tiempo de la psicopatologa del paciente. Test psicolgicos Que ayudan a valorar personalidad, estado afectivo y cognitivo. Pueden ser psicomtricos y proyectivos. Tambin es interesante incluir la evolucin con respecto a tests realizados con anterioridad. Pruebas complementarias Analticas de sangre y orina, EEG, TC cerebral, etc. Tambin se consignan colaboraciones a otros servicios (motivo de la solicitud, valoracin, diagnsticos, tratamientos y evolucin, recomendaciones al alta). Evolucin y tratamiento durante el ingreso Con respecto a la psicopatologa que presentaba el paciente a su ingreso, se puede especificar si se ha producido una "Remisin Parcial" (mejora), "Remisin Total", persistencia de la misma, evolucin a la "Cronicidad" e incluso el "Fallecimiento". Tambin se deben hacer constar los tratamientos efectuados
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(psicofarmacolgicos y/o psicoteraputicos) y su relacin con la mejora de los sntomas, as como posibles efectos indeseables. Se puede hacer referencia al grado de colaboracin del paciente en el tratamiento y su conciencia de enfermedad y tambin a posibles factores que han tenido relacin con la mejora o empeoramiento (tanto a nivel de su sintomatologa y malestar psquico como de su funcionamiento relacional y ocupacional). Es importante hacer referencia a su estado psicopatolgico al alta. Tambin se puede realizar una apreciacin sobre su potencial auto o heterolesivo en dicho momento, lo cual tiene inters a nivel mdico-legal. Hay que hacer constar, si es un "Alta Voluntaria", de producirse sta (el paciente decide abandonar el ingreso, en contra de la indicacin del psiquiatra). Impresin o juicio diagnstico En el momento actual se recomienda la realizacin de los diagnsticos psiquitricos segn la clasificacin CIE-10 de la OMS. En el diagnstico es importante hacer constar no slo el trastorno psiquitrico de base, sino tambin el momento evolutivo del mismo, la posible presencia de trastornos de personalidad y del desarrollo y las enfermedades somticas, pudindose incluir tambin la existencia actual de acontecimientos vitales estresantes. Es recomendable dar explicaciones al paciente (Morrant, 1982) sobre el diagnstico, para evitar problemas de interpretacin por su parte.
Recomendaciones teraputicas al alta - Tratamiento psicofarmacolgico y/o psicoteraputico que se recomienda seguir. - Modificaciones ambientales (relacionales y/o ocupacionales) aconsejables. - Posibilidad de continuar abordaje de problemtica socio-familiar por Asistencia Social. Las posibilidades de remisin al alta son las siguientes: - Al domicilio: indicndose la necesidad (lo ms frecuente) o no de continuar tratamiento psiquitrico ambulatorio, pudindose hacer la recomendacin del intervalo de tiempo en el que es aconsejable realizar la prxima visita. Tambin se puede indicar un determinado tipo de abordaje psiquitrico especializado (gerontopsiquiatra, rehabilitacin psiquitrica, psiquiatra infanto-juvenil, toxicodependencias...). - Traslado a unidad de otra especialidad. - Traslado a otra unidad o centro psiquitrico. Exponindose tanto en este caso como en el anterior, los motivos de dicho traslado.
SOLICITUD DE INGRESO
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Se puede realizar cuando un paciente sigue tratamiento ambulatorio o estando ya ingresado en una unidad o centro psiquitrico para solicitar su traslado a otro (p. ej.: desde una unidad de agudos a un centro de media estancia con fines rehabilitadores). Tras la descripcin desde el punto de vista psiquitrico del caso, se deben de argumentar las razones por las cuales se solicita dicho ingreso o traslado. INFORME DE COLABORACION Es el informe que se realiza tras la valoracin psiquitrica de un paciente (ingresado o ambulatorio), solicitada por un facultativo de otra especialidad o por el mdico de asistencia primaria. Su realizacin es habitual en la llamada Psiquiatra de Interconsulta o de Enlace. Este tipo de informe tiene dos funciones bsicas: a) Clnica: informar del estado psicopatolgico del paciente (diagnstico) y realizar las recomendaciones teraputicas que sean oportunas. b) "Docente": de aspectos psiquitricos a mdicos de otras especialidades, lo cual redundar en un mayor conocimiento de estos aspectos en el futuro. El informe debera ser claro y concreto, evitando trminos o expresiones que pueden contribuir a confundir ms que a aclarar al facultativo que lo solicita. Su estructura bsica es similar a la del informe de alta. Los diagnsticos se realizan en trminos psiquitricos, si bien se pueden aclarar para facilitar su comprensin. Como en el resto de los tipos de informes psiquitricos pueden existir modelos, en los cuales se puede hacer constar los datos del paciente, fecha y hora de la solicitud, carcter (normal, preferente, urgente), motivo de la solicitud, mdico que lo solicita y que informa, fecha y hora de evaluacin y de informe, etc. Es muy frecuente su solicitud en pacientes ingresados que presentan cuadros confusionales, patologa psiquitrica de base o enfermedades orgnicas con problemas adaptativos a las mismas. Tambin se solicita con frecuencia en pacientes a los que va a ser realizado determinados tipos de ciruga (p. ej.: de obesidad, esttica y tratamiento quirrgico de la impotencia), consultndose especialmente si el paciente es capaz de tomar decisiones responsables y las posibles repercusiones psicolgicas de las medidas adoptadas. Asimismo, el mdico de cabecera puede solicitar valoracin sobre el estado psicopatolgico, evolucin, tratamientos psicofarmacolgicos, indicacin o no de baja laboral, etc. SOLICITUD DE CONSULTA Va dirigida a otro especialista mdico o quirrgico. Su finalidad es requerir de dichos facultativos (pudindose solicitar informe escrito), alguno o varios de los siguientes aspectos sobre un paciente en tratamiento psiquitrico: - Informacin sobre la patologa somtica preexistente, ya que puede condicionar el diagnstico
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psiquitrico y el tipo y/o dosis de los psicofrmacos utilizados. - Evaluacin desde el punto de vista orgnico y tratamiento si procediese, si en el paciente se sospecha patologa somtica, o bien sta ya preexista y se solicita una reevaluacin como control de su evolucin. - Valorar en qu medida la patologa orgnica, de estar presente, puede contraindicar el tratamiento psicofarmacolgico de forma absoluta o relativa y a la inversa, valorar las posibles repercusiones somticas indeseables de ste. En la peticin de consulta es aconsejable incluir los datos fundamentales de la anamnesis, exploracin y tratamiento psiquitricos y exponer las razones y demandas de dicha solicitud.
INFORME DE URGENCIAS Es el informe que se realiza tras la valoracin psiquitrica de un paciente en una unidad de urgencias. En l se procurar incluir los aspectos ms significativos de la misma, evitando detalles innecesarios, ya que los objetivos fundamentales de ste informe son concretar los datos ms relevantes de la anamnesis y exploracin psicopatolgica, realizar un juicio diagnstico, y remitir al paciente al medio oportuno. Va dirigido tanto al paciente, sujeto de nuestra valoracin, como, a los posibles medios de seguimiento del mismo. Hay que poner especial cuidado en lo que se hace constar en el informe y en cmo se expresa, ya que una mala interpretacin por parte del paciente, p. ej.: podra dar lugar a problemas con el posterior seguimiento. Dicho informe consta, en general, de los siguientes apartados: Datos de filiacin Nombre y apellidos, nmero de historia clnica, domicilio, telfono, da y hora de admisin en el servicio y al alta. Motivo de la consulta Puede ser aconsejable transcribirlo con las propias palabras del paciente o de sus acompaantes, detallando la forma en la que acude a urgencias: remitido o no por otro mdico, slo o acompaado (familiares, amigos, vecinos, compaeros de trabajo...), por voluntad propia o trado por la familia o la polica, con Orden o Autorizacin Judicial, etc. Anamnesis Se refieren los datos ms relevantes de la misma y de los antecedentes psicopatolgicos. Es importante resear acontecimientos vitales estresantes que puedan estar relacionados con el problema actual. Exploracin psicopatolgica Es de importancia especial, ya que se refiere a ese determinado momento en el que el paciente requiere
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una valoracin psiquitrica urgente, de forma que con posterioridad se dispone de una apreciacin psiquitrica especializada en dicha situacin, y tener de esta forma la posibilidad, en una futura reevaluacin, de apreciar los posibles cambios existentes.
Juicio diagnstico En una valoracin urgente, y ms si no se tienen referencias previas del paciente, a veces puede ser difcil precisar un diagnstico exacto, pero en todo caso, habra que realizar un diagnstico sindrmico y no slo de la psicopatologa que se aprecia en el momento de la valoracin, sino tambin del posible trastorno de base.
Tratamientos efectuados, otras valoraciones Adems del instaurado por el psiquiatra (y su resultado), tambin hay que incluir valoraciones de otros especialistas (p.ej. de medicina interna para descartar patologa orgnica), anotaciones de enfermera (tensin arterial, frecuencia cardaca, temperatura...), pruebas complementarias realizadas (analtica, Rx, ECG...), emisin de Parte al Juzgado (p.ej. parte de lesiones en los actos autolticos o de comunicacin de un ingreso involuntario), etc.
Destino al alta Se procurar justificarlos brevemente. Cabe citar remisin a: - Tratamiento psiquitrico ambulatorio (siendo posible hacer constar el plazo aconsejable de realizacin de la prxima valoracin). - Otros Especialistas: para valoracin somtica. - Mdico de Asistencia Primaria. - Ingreso en psiquiatra: se detallar si es demandado por el paciente, o si es propuesto por el psiquiatra (lo cual puede ser aceptado o rechazado por el paciente dando lugar, de encontrarse indicado, a un ingreso forzoso urgente lo cual ha de ser comunicado al juzgado). BIBLIOGRAFIA - Ferrer C. Cuestiones legales en relacin con la psiquiatra de urgencia. En: Urgencias en Psiquiatra. Seva A y cols. EDOS, Barcelona, 1993; 289-296. - Gisbert Calabuig JA. Documentos mdico-legales. En: Medicina Legal y Toxicologa. Gisbert Calabuig JA. 4 ed. Salvat, Barcelona, 1991; 128. - Hardin Branch CH. Principles of medical ethics with annotations especially applicable to psychiatry. Am J Psychiatry 1973; 130:9. - Hoffman BF. How to write a psychiatric report for litigation following a personal injury. Am J Psychiatry 1986; 143(2): 164-169. - James DV, Hamilton LW. The Clerkenwell scheme: assesing efficacy and cost of a psychiatric liaison
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service to a magistrates court. BMJ 1991; 303 (6797): 282-285. - Kaplan HI, Sadock BJ. Informe psiquitrico. En: Tratado de Psiquiatra. Kaplan HI y Sadock BJ . 2 ed. Salvat, Barcelona, 1989; Tomo I: 489-493. - Larkin EP, Collins PJ. Fitness to plead and psychiatric reports. Med Sci Law 1989; 29 (1): 26-32. - Morrant JC. How often do you receive a good psychiatric report? Can Med Assoc J 1982;127 (8): 697-698. - Organizacin Mdica Colegial de Espaa. Cdigo de Etica y Deontologa Mdica. 1990. - Seva Daz A. La legislacin psiquitrica: problemas que se plantean. En: Psiquiatra Clnica. Seva Daz A. Espaxs, Barcelona, 1979; 563-567. - Webb WL. Etica y Psiquiatra. En: Tratado de Psiquiatra. Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Ancora, Barcelona, 1989; 1071-1082.
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SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
1. Concepto de fase, acceso, brote, equivalente, reaccin, 7. Los trastornos de la psicomotilidad y psicomotricidad proceso y desarrollo Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia q Psicopatologa de la psicomotilidad q Formas agudas q Inquietud psicomotriz q Formas agudas no reactivas q Agitacin psicomotriz q Reversibles q Acatisia q Irreversibles q Tics q Formas agudas reactivas q Inhibicin q Reacciones q Estupor q Formas crnicas q Catalepsia. Flexibilidad crea q Proceso q Manierismos q Desarrollo q Estereotipias motoras q Negativismo 2. Psicopatologa de la conciencia q Obediencia automtica Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia q Psicopatologa de la psicomotricidad q Dimensiones de la conciencia q Temblor q Exploracin de la conciencia q Rigidez q Patologa de la conciencia 8. Psicopatologa del yo q Trastornos cuantitativos de la conciencia q Trastornos cualitativos de la conciencia Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla q Trastornos de la conciencia del "yo" q Concepto del yo q Trastornos de la conciencia del "yo" corporal q Psicopatologa del yo q Trastornos de la conciencia del "yo" psquico q Alteraciones de la unidad del yo q Trastornos de la conciencia del mundo circundante q Alteraciones de la identidad o la continuidad del yo 3. Los trastornos de la percepcin Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia q Trastornos de la percepcin q Anomalas de la percepcin q Trastornos de la intensidad q Traslaciones de la calidad de las sensaciones q Sensaciones anormales simultneas (contaminacin perceptiva o aglutinacin)
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Alteraciones en la actividad del yo Alteraciones de la delimitacin con lo exterior Alteraciones de la vitalidad del yo Alteraciones de la familiaridad
9. La vivencia corporal y sus alteraciones Coordinador: P. Fernndez-Argelles Vinteo, Sevilla q Trastornos del esquema corporal de base neurolgica q Aumento patolgico de la imagen corporal
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Escisiones de la percepcin Caracteres anormales de la percepcin Extraeza perceptiva Entraabilidad perceptiva Percepcin cambiada del tiempo Percepciones engaosas Ilusiones Imagen consecutiva y parsita Imgenes eidticas Pseudoalucinaciones Alucinosis Alucinaciones Exploracin de los trastornos de la percepcin
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4. Psicopatologa de la memoria Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia q Concepto q Memoria q Trastornos de memoria q Amnesia q Clasificacin cronolgica q Amnesia anterograda q Amnesia retrgrada q Amnesia lacunar q Clasificacin etiolgica q Amnesias de causa orgnica q Subtipos q Sndrome de Korsakof q Blackouts alcohlicos q Amnesia postraumtica q Amnesia global transitoria q Terapia electroconvulsiva (TEC) q Demencia q Delirium q Olvidos benignos de la edad q Amnesias de causa afectiva q Amnesia selectiva q Amnesia por ansiedad q Amnesia disociativa o psicgena q Hipermnesia q "Idiots Savants" q Hipermnesia ideativa q Hipermnesia afectiva
Disminucin patolgica de la imagen corporal Distorsin de la imagen corporal Alteracin patolgica de la vivencia corporal Fenmenos heautoscpicos Despersonalizacin Sndrome hipocondraco Dismorfofobia Alucionaciones tctiles Alucinaciones cenestsicas Delirios Trastornos facticios Trastornos de la identidad genrica Histeria Trastornos de la alimentacin
10. Psicopatologa de la vida instintiva: Sueo, nutricin, sexualidad y agresividad Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla q Psicopatologa del sueo q Hipersomnias q Parasomnias q Sonambulismo q Terrores nocturnos q Enuresis q Insomnios q Psicopatologa de la conducta alimentaria q Trastornos cuantitativos del hambre q Trastornos cualitativos del hambre q Trastornos de la sed q Psicopatologa de la sexualidad q Impotencia q Frigidez q Eyaculacin precoz q Ninfomana y satiriasis q Masturbacin q Homoxesualidad q Narcisismo q Tansexualismo q Parafilias q Psicopatologa de la agresividad q Trastornos por aumento o inhibicin de la agresividad q Autoagresividad 11. Psicopatologa e interaccin familiar
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Visiones panormicas de la existencia Ecmnesia Paramnesia Falso reconocimiento Dja vu, Dja vcu o Dja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vcu, Jamais entendu Agnosias Criptomnesia Alomnesia Confabulacin Pseudologa fantstica o mitomana Exploracin de la memoria Exploracin de la memoria inmediata Repeticin de dgitos Exploracin de la memoria reciente Informacin personal Repeticin de palabras Historia verbal-recuerdo inmediato Memoria visual-reproduccin inmediata Exploracin de la memoria remota Informacin personal Informacin histrica
5. Los trastornos de la afectividad Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla q Definicin de afectividad. Sentimientos q Estados de nimo. Distimias q Distimia manaca q Distimia depresiva q Distimia desconfiada q Distimia perpleja q Distimia de culpa q Distimia disfrica q Distimia de angustia o de ansiedad q Distimia de miedo q Alteraciones en la expresin de la afectividad q Ambivalencia afectiva q Paratimia afectiva q Labilidad afectiva q Incontinencia afectiva q Frialdad y rigidez afectiva q Sentimiento de falta de sentimiento q Viscosidad
Coordinador: F.J. Vaz Leal, Badajoz q Funcionalidad familiar q Estabilidad y cambio q Tipos de familia q Familia original o biolgica q Familia nuclear q Familia conjunta o multigeneracional q Familia extensa o extendida q Familia compuesta o reconstituida q Familia sin hijos q Familia homosexual q Funciones familiares q Funcin de supervivencia q Funcin reproductora q Funcin de crianza q Funcin de delimitacin q Funcin cognitivo-afectiva q Funcin comunicativa q Funcin de adquisicin de gnero y de diferenciacin de roles ligados al sexo q Funcin de formacin de la personalidad q Funcin de liderazgo q Funcin de culturizacin-socializacin q Funcin de proteccin psicosocial q Funcin de recuperacin q Dinmica familiar y psicopatologa q Esquizofrenia q Trastornos afectivos q Dependencia de sustancias psicoactivas q Trastornos alimentarios q Evaluacin diagnstica de la familia q Tratamiento q Esquizofrenia q Trastornos afectivos q Dependencia de sustancias psicoactivas q Trastornos alimentarios
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Moria Hipocondra Neotimias Autismo Trema
6. Los trastornos del pensamiento y del lenguaje Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla q Psicopatologa del pensamiento q Trastornos formales del pensamiento q Pensamiento inhibido-lentificado q Pensamiento acelerado-ideofugaz q Pensamiento perseverante q Pensamiento prolijo q Pensamiento interrumpido-bloqueos q Pensamiento incoherente-disgregado q Trastornos del contenido del pensamiento q Ideas sobrevaloradas q Ideas obsesivas q Ideas delirantes q Psicopatologa del lenguaje q Trastornos funcionales (no orgnicos) q Trastornos formales del lenguaje q Trastornos del vocabulario y sintaxis q Trastornos orgnicos del lenguaje q Alteraciones de la articulacin
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SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA-Responsable: J.Giner Ubago, Sevilla
1. CONCEPTO DE FASE,ACCESO,BROTE,EQUIVALENTE,REACCIN, PROCESO Y DESARROLLO Autores: F. Bellver Pradas, M. Hernndez Viadel, M.A. Cuquerella Benavent y J.F. Prez Prieto Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia
La enfermedad, como cualquier otro acontecimiento biolgico, se presenta en unas dimensiones temporales cuyas caractersticas
necesitamos conocer a fin de diagnosticar correctamente el fenmeno morboso. La forma y velocidad de instauracin del cuadro actual, su duracin, su tendencia a la progresin, estabilizacin o remisin, el estado del sujeto tras la resolucin, as como la existencia o no de antecedentes similares y la recuperacin del funcionamiento previo tras ellos, son aspectos necesariamente explorados en cualquier anamnesis mdica y, en particular, psiquitrica. Desde que Jaspers en su "Psicopatologa general" (1), hizo una descripcin fenomenolgica de las formas patocrnicas del enfermar psquico, stas han suscitado alternativamente inters y posteriormente crtica, al indicar las numerosas excepciones que se presentan al aplicar unas categoras rgidas ante la complejidad de la psique humana y su patologa. No obstante, aun teniendo en cuenta estas objeciones, su conocimiento sigue siendo til, si bien entendindolas de forma flexible y no categrica. Dos razones principales justifican su inters: Como se planteaba al inicio, en una disciplina como la psiquiatra, cuyo principal instrumento diagnstico es la observacin de la clnica y su evolucin, el estudio de las formas patocrnicas aporta datos fundamentales para orientarnos ante qu entidad nosolgica nos encontramos. Tradicionalmente, existe acuerdo en la denominacin de los episodios de las enfermedades, resultando inaceptable acadmicamente hablar de brotes depresivos o de accesos esquizofrnicos. As, al decir "fase depresiva" informamos tanto de la clnica del episodio como de su evolucin. Tras reiterar la flexibilidad con que deben aplicarse, se definen a continuacin las distintas formas patocrnicas, cuya exposicin se ha ordenado siguiendo el siguiente esquema, dividindolas en funcin de su curso agudo o crnico (Tabla 1). Tabla 1. CLASIFICACION SEGUN EL CURSO EVOLUTIVO
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AGUDO
Inexistencia desencadenante extrapsquico
Reversible (*) Fase(cclicas=perodo) Irreversible = Brote Acceso o defectual Reaccin
Respuesta a desencadenante extrapsquico
Comprensible: R.legtima Incomprensible: R. desencadenada (*) Si alternancia de sndromes: Equivalentes
CRONICO
Ruptura incomprensible:Proceso Evolucin compensible: Desarrollo
FORMAS AGUDAS En la Tabla 2 se han pretendido recoger las principales caractersticas diferenciales entre las distintas formas agudas: Tabla 2. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS AGUDAS FASE ACCESO BROTE Rpida(das/sema.) Sbita(seg./min.) Rpida Semanas o meses S Minutos horas S Semanas o meses infrecuente REACCION Sbita/Rpida Variable S
1.Instauracin 2.Duracin 3.Restitucin de la personalidad premrbida trasla resolucin
4.Aparicin como respuesta a un desencadenante exgeno
No
No
No
FORMAS AGUDAS NO REACTIVAS Las podemos dividir a su vez en reversibles e irreversibles o defectuales, en funcin de que permanezca o no transformada la personalidad premrbida tras la resolucin del episodio agudo. Reversibles Fase Alteracin aguda de la vida psquica que dura semanas, meses o aos, dejando al desaparecer la personalidad premrbida intacta. Se caracteriza por:
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Instauracin rpida, en das o semanas. Tendencia a la autolimitacin temporal en semanas, meses o aos. Restitucin completa de la personalidad premrbida tras la resolucin. Inexistencia de desencadenantes. En caso de existir un agente estresante precipitante, no guarda relacin de sentido con la clnica. Evolucin independiente de vivencias externas. La alteracin condiciona a todo el funcionamiento psquico del sujeto. El ejemplo prototpico son las fases de las psicosis maniaco-depresivas. En ellas, la clnica aparece en das o semanas siguiendo un curso agudo, tras cuya resolucin el paciente vuelve a presentar su personalidad y funcionamiento previo, no permaneciendo una alteracin duradera. Las fases suelen presentar un curso recurrente, por lo que la investigacin en la historia clnica de otras fases previas, con un funcionamiento adecuado entre ellas, puede aportar la clave para el diagnstico. Acceso Son fases de instauracin sbita (segundos o minutos) y menor duracin (minutos, horas o excepcionalmente das). Comparten el resto de caractersticas de las fases, diferencindose de ellas tan slo en su menor duracin. La tendencia a la autolimitacin temporal es an ms marcada que en las fases, logrndose en la mayora de las ocasiones la resolucin espontnea. El ejemplo clsico es el ataque epilptico, en el que las convulsiones se desencadenan en segundos, de forma espontnea o secundaria a un precipitante que no guarda relacin de sentido con la clnica, durando unos minutos y resolvindose espontneamente, volviendo el sujeto a su estado previo. Del mismo modo que en las fases, la existencia de accesos previos similares sin defecto residual aclara el diagnstico. Periodos Hablamos de perodos para referirnos a fases de similares caractersticas clnicas que se presentan a intervalos regulares. La flexibilidad con la que debemos entender este concepto debe ser an mayor que en las restantes formas patocrnicas, pues en los fenmenos psquicos, como en el resto de los biolgicos, no hay dos sucesos exactamente iguales, ni los ocurridos en dos individuos distintos ni siquiera los ocurridos a un mismo individuo en dos momentos diferentes. Lo fundamental pues en el concepto de perodo ser el patrn de presentacin cclico. Observados aislados, sin investigar antecedentes similares, sus caractersticas patocrnicas sern indistinguibles de una fase. Nuevamente la realizacin de una historia clnica buscando episodios en el pasado, cobra importancia para lograr un diagnstico. El ejemplo caracterstico son las depresiones estacionales o fsicas, en las que el paciente presenta fases depresivas en determinadas pocas, ao tras ao, llegando a preveer su aparicin. Alternancia Es un concepto fenomenolgico ms que patocrnico. Lo incluimos en este captulo ya que la interpretacin del sndrome clnico actual slo puede hacerse a travs del estudio de la historia previa. La alternancia alude a que una misma enfermedad puede presentarse mediante sndromes clnicos cambiantes en diferentes momentos evolutivos. Estos sndromes deben entenderse como dos manifestaciones distintas de una misma enfermedad, no estando en una relacin causa-efecto. As, la misma enfermedad psquica puede presentarse en unas ocasiones con predominio de una sintomatologa somtica determinada; en otras adoptar el aspecto de otro sndrome somtico y en otras con clnica psiquitrica franca.
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Para comprender la alternancia hay que introducir el concepto de equivalentes: "Manifestaciones menos frecuentes de algunas enfermedades psquicas en las que los sntomas somticos se presentan en primer plano, permaneciendo los psquicos en un segundo lugar" (Lpez-Ibor) (2). Los equivalentes adoptan la forma patocrnica de la enfermedad a la que suplen. As, un equivalente depresivo adoptar una evolucin fsica y un equivalente epilptico cursar como un acceso. En la alternancia, los equivalentes se presentan como fases/accesos pero de manera no uniforme, con gran variabilidad de los sndromes clnicos en cada ocasin. Las fases se suceden unas a otras con perodos interfsicos variables y sin orden en la repeticin del tipo clnico. As, por ejemplo, una epigastralgia de inicio sbito y cese brusco y espontneo, de breves minutos de duracin y presentacin intermitente, puede corresponder a un equivalente epilptico. Un dolor difuso braquial, que no respeta dermatomos, puede ser la principal queja de un paciente en el que aparece un fondo de astenia, inhibicin y anhedonia, siendo en realidad un equivalente depresivo que responde al tratamiento antidepresivo. En ambos casos, el diagnstico se lograr orientar al investigar la historia del paciente. As, la realizacin minuciosa de la anamnesis ser fundamental, prestando especial inters a antecedentes psiquitricos o somticos mltiples y cambiantes de caractersticas patocrnicas similares. En la exploracin ser til investigar: Curso evolutivo (Fsico/accesos). Presencia de sntomas psquicos. Antecedentes somticos o psquicos de patocrona similar, aunque pueden haber presentado sndromes diferentes en el pasado.
Irreversible Brote Es, como la fase, una alteracin aguda de la vida psquica que dura semanas, meses o aos. A diferencia de las fases, tras la desaparicin de la clnica aguda persiste una alteracin duradera de la personalidad del paciente, de modo que ya no volver a ser como antes del brote. La alteracin residual suele ser defectual, con sntomas de deterioro de la psique del sujeto o, excepcionalmente, de mejora. El concepto de brote es evolutivo. En su presentacin, es patocrnicamente indistinguible de una fase, pudiendo concluir que estamos ante uno u otra slo tras la resolucin de la clnica aguda, al comparar el nivel de funcionamiento actual del sujeto con el previo. El concepto de brote va ntimamente ligado al de proceso, presentndose los brotes a modo de hitos agudos en su evolucin. El ejemplo caracterstico es el brote esquizofrnico: en unos das o semanas se instaura una clnica de ideacin delirante de alteraciones sensoperceptivas y de la propiedad del pensamiento, tras cuya resolucin aparece un deterioro del funcionamiento previo del sujeto, con apata, abulia, embotamiento afectivo, apragmasia, etc. As el esquizofrnico que antes era activo y con un rendimiento socio-laboral adecuado, se muestra incapaz de mantener el trabajo, se asla de pareja y amigos, permaneciendo la mayor parte del da tumbado, etc. Tras cada brote, el defecto puede tender a ser progresivamente mayor, al deteriorarse an ms un funcionamiento previamente afectado.
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Probablemente, este concepto haya sido el ms criticado de todos, al sealar que no siempre los brotes se suceden de una transformacin de la personalidad del sujeto. Sus caractersticas sern las mismas que las descritas para la fase, con la excepcin de que no habr una restitucin de la personalidad premrbida como en sta. Por ello, ser fundamental investigar el funcionamiento y las pautas de conducta antes y despus del momento agudo, demostrando una ruptura entre la personalidad previa y la actual. Como ya se ha dicho, slo se podrn distinguir retrospectivamente, pues en el momento agudo, entre fase y brote no existen diferencias, incluso clnicas (recurdense las psicosis cicloides, de clnica esquizofreniforme pero con curso fsico).
FORMAS AGUDAS REACTIVAS Reacciones Reaccin es una respuesta aguda de la psique ante una vivencia. Caractersticamente habr una vivencia causal inmediatamente antes de la irrupcin de la clnica y habitualmente tendrn un carcter transitorio, con tendencia a la resolucin. Dentro de ellas, clsicamente se distinguen: Reaccin legtima El contenido de la reaccin est en relacin comprensible con la vivencia, de forma que no se hubiera producido sin ella, dependiendo su curso del de la vivencia y sus relaciones. La compresibilidad de la reaccin puede ser emptica o biogrfica. En la comprensibilidad emptica, el observador, al ponerse en el lugar del paciente, encuentra una relacin de sentido lgica entre la vivencia y el contenido de la reaccin, considerando la intensidad de la vivencia suficiente para causar esta respuesta. Tomemos como ejemplo una reaccin de duelo por la muerte de un hijo. Cualquier observador entiende esta prdida como un suceso de la suficiente intensidad como para originar una conmocin psquica. Adems la respuesta depresiva se considera la lgica ante esta vivencia. La comprensibilidad biogrfica alude a cuando slo podemos comprender la reaccin experimentada por el sujeto indagando sobre su historia personal (Comprensin als-ob de Dilthey). En estos casos podemos no encontrar una relacin de sentido aparente entre la reaccin y la vivencia (p. ej. una crisis conversiva al enterarse del accidente de un familiar) o podemos considerar insuficiente la intensidad de la vivencia para justificar la respuesta del sujeto (p. ej. un sndrome depresivo tras una disputa con una vecina). Sin embargo, tras indagar sobre la personalidad e historia del sujeto, podemos llegar a comprender por qu ha reaccionado as. A travs del estudio de la biografa del sujeto encontraramos la relacin de sentido y de intensidad aparentemente inexistente. A este tipo corresponderan las reacciones que se producen en las neurosis (reacciones conversivas, disociativas, etc.).
Reaccin desencadenada En ellas no existe una relacin de sentido comprensible con la vivencia desencadenante. El sacudimiento psquico ocasionado por la vivencia actuara como precipitante ltimo de una patologa que hubiera aparecido finalmente an sin ese motivo. La vivencia acta como un gatillo que desencadena la clnica.
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La reaccin podr ser explicable en base a una alteracin biolgica preexistente en el sujeto, pero nos resulta ininteligible la relacin entre la clnica del sujeto y el contenido de la vivencia. En la exploracin de las reacciones en general debemos centrar la atencin en: Identificar un desencadenante inmediatamente antes del comienzo de la clnica horas o das). Inicio sbito tras el desencadenante. Evolucin en funcin del curso de la vivencia. Investigar episodios similares en el pasado.
FORMAS CRONICAS Clsicamente se distinguen el proceso y el desarrollo que presentan las caractersticas diferenciales recogidas en la Tabla 3 y que describimos a continuacin. Tabla 3. CARACTERISTICAS DIFERENCIALES DE LAS FORMAS CRONICAS PROCESO Brusco/rpidam. progresivo Progresivo/estable S Global DESARROLLO Insidioso Progresivo No Circunscrita a los rasgos exagerados
Instauracin Curso Ruptura de la personalidad previa Afectacin de la vida psquica
Proceso Fenmeno psquico que irrumpe en la vida del sujeto a partir del cual se produce una transformacin permanente de su personalidad. Esta transformacin puede ser deteriorante o, excepcionalmente, de mejora. Toda la conducta del sujeto se estructura en funcin de la transformacin. Viene definido, pues, por la irrupcin de algo nuevo, que transforma la personalidad previa, y por su permanencia. Permanencia no significa necesariamente progresin, pudiendo permanecer un cuadro estable tras la transformacin. No todos los procesos cursan a brotes. En los que s lo hacen, los brotes representan los episodios agudos del proceso, pudiendo aparecer tras cada brote un deterioro mayor, que permanece estable hasta el siguiente brote. Las enfermedades que ms habitualmente siguen un curso procesual son tpicamente la esquizofrenia y las demencias. Inicialmente, Jasper distingui entre proceso psquico, en el que se produca una transformacin duradera, sin destruccin completa de la vida psquica del sujeto y proceso orgnico, en el que apareca una destruccin grosera de las cualidades psquicas. As, el ejemplo de proceso psquico sera la esquizofrenia, en la que habra una desestructuracin del sujeto pero sin que perdiera habilidades adquiridas como hablar, escribir, memoria, etc. Como proceso orgnico caracterstico estara la demencia, en la que el paciente perdera capacidades adquiridas como las ya comentadas. Actualmente no es aceptada tal distincin.
Desarrollo Exageracin progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto hasta hacerse patolgicos.
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Su instauracin es insidiosa, siendo a menudo difcil precisar el momento de comienzo. El curso es lentamente progresivo, pudiendo o no exacervarse ante circunstancias externas. Suelen encontrarse rasgos de personalidad prepatolgicos al investigar la historia del sujeto que, como ya se ha dicho, van paulatinamente incrementndose hasta hacerse patolgicos. La alteracin se configura aislada del resto del psiquismo y discurre paralela a ste, de forma autnoma, por lo que no se alteran el resto de funciones psquicas, que se hallan conservadas, e incluso aumentadas, excepto en lo concerniente a los rasgos que se han hipertrofiado. Slo en estados avanzados, todas las conductas se subordinan al contenido del desarrollo. Las enfermedades que pueden tener un curso de este tipo son las neurosis y los trastornos delirantes. Aunque no es comnmente aceptado, los trastornos de personalidad tambin se encuentran en este tipo de curso.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA 1.- Jaspers, Karl "Psicopatologa general" (traduccin de la 5. edicin alemana por R. Saubidet y D. Santillon) Editorial Beta. 4. Edicin, Buenos Aires (1975). 2.- Lpez-Ibor Alio JJ. "Los equivalentes depresivos" Edit. Paz-Montalvo. 2. Edicin, Madrid (1976). pp. 11-47; 157-194;249-256. 3.- Simms, Andrew "Symptons in the mind: an introduction to descriptive psychopathology" Edit. Balliere-Tindall. Londres (1988) pp. 6-11. 4.- Lpez-Ibor Alio JJ. "La psiquiatra de hoy" Editorial Toray. 1. Edicin, Barcelona (1975) pp. 136-156. 5.- Rojo Sierra M. "Cuadernos de Psiquiatra N. 1 al 18" Editorial Eunibar. 1. Edicin, Barcelona (1983) pp. 144-150.
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2. P SICOPATOLOGIA DE LA CONCIENCIA Autores: M. Hernndez Viadel, F. Bellver Pradas, M. A. Cunquerella Benavent y J.F. Prez Prieto Coordinador: L.Rojo Moreno, Valencia
Es muy difcil realizar una adecuada definicin de la conciencia. Prueba de ello es la multitud de
intentos para hacerlo que podemos encontrar a lo largo de la historia. El vocablo, de origen latino, hace referencia al conocimiento que acompaa a nuestras impresiones y acciones. Para Fish (1), la conciencia es un estado de conocimiento de uno mismo y del entorno. Sutter la define como la sntesis que el individuo realiza de sus actividades perceptivas, intelectuales, afectivas y motoras. Este ltimo concepto lo recoge, en nuestro medio, Rojo Sierra (2), que define a la conciencia como una funcin potencial o funcin de funciones, que se encargara de manejar el resto de funciones, relacionarlas entre s y darles un sentido. Segn Rosenfeld es la totalidad de la vida psquica en un momento dado, definicin con la que estara de acuerdo Jaspers (3). Bleuler, por su parte, realiz una propuesta poco comprometida, al enunciar que la conciencia es indefinible y que es aquella cualidad que diferencia al hombre de la mquina. Hasta el inicio de la aplicacin de las ciencias experimentales a la Neurologa, momento en que se identific con la actividad cerebral, la conciencia era considerada como una realidad ontolgica separada del cerebro o como un epifenmeno de cada una de las funciones mentales (Berrios, 1981) (4). Uno de los mitos que se ha relacionado siempre con cierta concepcin romntica de la conciencia y que ha servido de inspiracin a multitud de obras literarias, ha sido la idea de la existencia en la misma de un lado oscuro, que en gran parte fue recogida por el desarrollo de la Psicologa Profunda, a partir del concepto de inconsciente. En etapas ms recientes la conciencia tiende a ser considerada como un complejo de unidades de informacin que tiene su base material en el cerebro. Intentando hacer una sntesis y tras nombrar aquellas aportaciones histricas que creemos ms sealadas, diremos que la conciencia es una propiedad del organismo, consistente en la capacidad para conocer nuestras experiencias y las del mundo que nos rodea, junto a la posibilidad de darse cuenta de la realidad interior y exterior. El trmino es usado por los clnicos referido a tres circunstancias: la internalizacin de la experiencia, la reaccin intencionada hacia los objetos y el conocimiento del propio yo. DIMENSIONES DE LA CONCIENCIA Muchas han sido tambin las clasificaciones de las partes en que podemos dividir a la conciencia. Creemos adecuada aquella que distingue tres ejes principales: vigilancia/somnolencia, lucidez o
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claridad/obnubilacin y conciencia de uno mismo. Por vigilancia entendemos la facultad de permanecer deliberadamente alerta en lugar de estar somnoliento o dormido. Esta facultad es fluctuante, nunca permanece de forma invariable. Los factores que influyen en ella son el inters, la ansiedad, el miedo o la diversin. Tambin afecta a este eje la situacin del entorno y la forma en que sta es percibida. Existen diferencias cualitativas para un mismo nivel de vigilancia, que dependen de las variaciones de la atencin ante diferentes situaciones. La atencin, de hecho, no es ms que la concentracin de la luz de la conciencia sobre un contenido determinado. Ha habido muchas clasificaciones de los grados o niveles de conciencia en los ltimos aos. Citaremos slo la enunciada por Lindsay (5) ya que la consideramos la ms representativa. Habla de siete niveles de conciencia diferentes, intentando clasificar en categoras lo que en realidad es un continuum y correlaciona cada uno de ellos con sus hallazgos electroencefalogrficos: Nivel I Hipervigilancia. Ritmo alfa desincronizado en el EEG. Nivel II Vigilancia normal. Ritmo alfa menos desincronizado. Nivel III Atencin flotante. Ritmo alfa algo desincronizado. Nivel IV Somnolencia. Disminucin de ondas alfa y algunas ondas lentas. Nivel V Sueo ligero. Desaparicin de ondas alfa y aparicin de ondas beta peridicas en forma de husos. Nivel VI Sueo profundo. Ondas delta de gran amplitud. Nivel VII Coma. Grandes ondas lentas.
La lucidez, claridad o brillo de la conciencia es la capacidad para darse cuenta de todas las sensaciones, tanto internas como externas, presentes en el organismo en un momento determinado. Se puede, a efectos prcticos, identificar con el sensorio y puede variar desde la completa claridad hasta la obnubilacin. En este ltimo estado, como veremos posteriormente, una persona puede estar completamente vigilante a pesar de poseer poca claridad en la conciencia. La conciencia del propio yo hace referencia al conocimiento del propio ser en cuanto a su parte corporal, su parte psquica y sus relaciones con el mundo circundante. Consiste en darse cuenta de la propia actividad, unidad e identidad, junto a los lmites del propio yo.
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EXPLORACION DE LA CONCIENCIA La forma bsica de explorar la conciencia es mediante la observacin del comportamiento, especialmente referido a los siguientes aspectos: evaluacin de la capacidad de atencin y de su grado de mantenimiento, conducta motora, existencia de alteraciones patolgicas de la percepcin, del pensamiento o del estado afectivo (es importante valorar la adecuada reactividad del mismo). La correcta evaluacin de todos estos datos debe proporcionarnos un acercamiento de naturaleza sindrmica a la alteracin de conciencia que es, en s misma, fcilmente identificable. Por ejemplo, sern muy significativos de alteracin orgnica de conciencia: fluctuacin de la reactividad sensorial, agitacin psicomotriz con ausencia total de cooperacin y labilidad afectiva. Posteriormente habremos de continuar recabando informacin, ser fundamental averiguar la existencia de enfermedades previas, tanto somticas como psquicas, el consumo de frmacos o txicos y la forma de inicio del trastorno: Antecedentes mdicos o psiquitricos Es necesario descartar la existencia de traumatismos craneoenceflicos, especialmente en las horas previas al inicio del cuadro. Debe averiguarse tambin la presencia de otras alteraciones conocidas con anterioridad, especialmente cardiovasculares, pulmonares, metablicas y endocrinas. Tambin es importante conocer si existe algn trastorno conductual o algn diagnstico psiquitrico, as como la existencia de antecedentes similares y la informacin disponible sobre los mismos. Consumo de frmacos o txicos Los frmacos ms frecuentemente relacionados con la patologa de la conciencia son los psicofrmacos, aunque deben tenerse en cuenta muchos otros. En cuanto a los txicos, los ms frecuentemente implicados son el alcohol y la herona. Forma de inicio Es un aspecto decisivo para orientar el trastorno de conciencia. Plum y Posner (6) en 1982 dividieron en agudas y crnicas las alteraciones de conciencia: - Alteraciones agudas: Obnubilacin y confusin mental Estupor Delirio Coma - Alteraciones subagudas o crnicas: Demencia Hipersomnia Estado vegetativo Mutismo acintico Sndrome aptico Sndrome de encerramiento
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Muerte cerebral La observacin y la realizacin de la historia clnica deben proporcionarnos un diagnstico de presuncin acerca de la etiologa de la alteracin de la conciencia o, como mnimo, habernos clarificado si el origen de la misma es orgnico o funcional, pero todos estos datos deben completarse con los procedentes del examen fsico y de las pruebas de laboratorio. El primero consistir en una exploracin general, fundamentalmente centrada en la esfera neurolgica (es necesario realizar una valoracin del grado de reactividad ante estmulos sensoriales, que nos dar una idea de la profundidad de la alteracin). Las pruebas de laboratorio rutinarias deben ampliarse, dentro de las limitaciones materiales, hacia aquello que se sospeche (por ejemplo, determinar niveles de txicos o frmacos en sangre).
PATOLOGIA DE LA CONCIENCIA TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA Obnubilacin A pesar de que es un trastorno de la claridad, hemos decidido clasificarla en los trastornos cuantitativos de la conciencia, siguiendo a Lishman, para el que la obnubilacin representa el estado menos severo de deterioro de la conciencia en un continuum que ira desde el mximo grado de alerta al coma. Se considera el ms leve estado de alteracin en el pensamiento, atencin, percepcin y memoria. El sujeto presenta una reducida capacidad de captacin del entorno. Encajan en este estado tanto el inicio del sueo normal como la alteracin leve de la conciencia, producto de una causa orgnica, aunque entre ambas situaciones hay diferencias notables: por ejemplo, en la segunda de ellas, el sujeto puede estar agitado o excitable, en lugar de la tranquilidad del sueo fisiolgico. El trmino obnubilacin es usado pues, para un estado de alteracin de la conciencia (no de la vigilancia pero si de la claridad), con o sin agitacin y con dificultad en la atencin y la concentracin. Puede encontrarse formando parte del dficit cognitivo que puede observarse en la esquizofrenia y en general en aquellas situaciones que cursen con deterioro cognitivo. Somnolencia Es el siguiente nivel en la prdida cuantitativa de la conciencia. El sujeto est todava despierto pero puede quedarse dormido enseguida si se libra de estimulacin sensorial. Las acciones que puede realizar son muy lentas, el habla es en mayor o menor grado disrtrica y subjetivamente est dormido. Cuando este cuadro es debido a una causa patolgica no se le puede sacar de su estado tras estimulacin y la entrevista con el paciente es imposible. Es frecuente tras sobredosificacin de sustancias depresoras del SNC, aunque no es especfica de ninguna causa. Sopor Aqu el sujeto ya est inconsciente, aunque puede parecer mnimamente consciente, de forma momentnea, ante estmulos de gran intensidad. Los reflejos y el tono muscular estn muy disminuidos y la respiracin es lenta y profunda.
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Coma En este estado el sujeto no responde en absoluto a ningn estmulo, est profundamente inconsciente. Si progresa, evoluciona a la muerte cerebral.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA Suelen estar siempre asociados a cierto grado de alteracin de tipo cuantitativo que, a su vez, puede variar a lo largo del tiempo. Es lo que se llama fluctuacin del nivel de conciencia, que es una propiedad asociada a determinadas alteraciones de la misma. Es caracterstico en el delirium que el sujeto muestre mayor desorientacin, alteracin del humor y de la percepcin, con ilusiones y alucinaciones durante la noche, encontrndose con mayor lucidez durante la maana; tambin es frecuente observar momentos de gran agitacin, con actividad alucinatoria y delirante seguidos de otros de relativa calma en los que puede llegar a recuperarse en parte la orientacin y la capacidad atencional. Adems del delirium, la fluctuacin est presente en otros cuadros, como la intoxicacin con determinadas drogas y algunos tumores cerebrales. Confusin-delirium Confusin es un trmino imprecisamente definido y ampliamente manejado que hace referencia a la incapacidad para distinguir lo real de lo imaginario, por lo que a menudo es identificado con el onirismo y de hecho el sujeto confuso verbaliza con frecuencia contenidos imaginarios. Pero, parece ms adecuado definir la confusin como la prdida de la capacidad para tener un pensamiento claro y coherente, ya que es as como la entienden la mayor parte de los autores en la actualidad. Aparece normalmente en los trastornos orgnicos, tanto agudos como crnicos, aunque tambin puede ocurrir en las psicosis funcionales e incluso en los trastornos neurticos, acompaando a emociones intensas. El trmino "estado confusional agudo" es usado normalmente como sinnimo de "psicosndrome orgnico agudo", que la American Psychiatric Association en su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales denomina "delirium" y que consiste en una reduccin en la claridad con que se percibe el entorno. Lishman (7), en cambio, restringe el significado del trmino delirium a la alteracin de la conciencia que cursa con anormalidades de la percepcin y el afecto. Berrios (4) resalta que el trmino confusin fue introducido en las ltimas dcadas del siglo XIX y que haca referencia a un sndrome general que se caracterizaba por pensamiento catico y alteracin cognitiva, del que el delirium era slo una subcategora. As pues, hechas estas consideraciones adoptaremos la ausencia de distincin que existe en las nuevas nomenclaturas entre estados confusionales y delirium. El cuadro clnico del delirium se repite de forma similar en todos los sujetos y es, hasta cierto punto, independiente de la causa; por ello se consider una respuesta preformada del cerebro humano prcticamente desde el inicio de su descripcin clnica, que podemos documentar en los comienzos del siglo XIX, cuando Georget llam a este cuadro delirio agudo, aunque durante un tiempo se crey que siempre se asociaba a cuadros febriles. Posteriormente, se denomin, entre otras: confusin alucinatoria aguda, delirio confuso-onrico, reaccin exgena aguda y delirium. El trmino "reaccin exgena", acuado a principios de siglo por Bonhoeffer (8), ha llegado hasta nuestros dias, aunque se presta a
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ciertos equvocos, ya que lo exgeno para l era lo externo al psiquismo, tanto el entorno como el propio cuerpo, al que identificaba como causante de dichas reacciones psquicas. Tambin se les ha llamado psicosis sintomticas, orgnicas, txicas, etc. Las caractersticas comunes del cuadro clnico seran las siguientes: inicio rpido (en horas o dias), falta de sistematizacin delirante, duracin relativamente corta y posibilidad de restitutio ad integrum. La DSM-IV distingue cinco apartados para clasificar el delirium, segn sea debido a una causa general mdica, a una intoxicacin, a una abstinencia, a mltiples etiologas o a causa no especificada. Viene definido por cuatro criterios, los tres primeros son comunes, independientemente de la causa (que se recoge en el cuarto criterio): - alteracin de conciencia (claridad o percepcin del entorno reducida) con capacidad reducida para centrar, sostener o cambiar la atencin. - cambio de cognicin (como dficit mnsico, desorientacin, trastornos del lenguaje) o desarrollo de alteraciones perceptivas que no guardan relacin con una demencia. - el trastorno se desarrolla en un corto periodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el curso del dia. Estado crepuscular Solemos referirnos con este trmino a una situacin de causa orgnica (normalmente de origen epilptico), aunque tambin puede tener una etiologa psquica. Se caracteriza por un inicio y un final bruscos, una duracin muy variable que puede ir desde pocas horas hasta varias semanas y la posibilidad de que aparezcan actos violentos o explosivos recortados en el contexto de una conducta tranquila. El individuo suele presentar incoherencia, dificultades de comprensin y entorpecimiento perceptivo. En ocasiones se pueden llegar a realizar actos complejos, incluso viajes, todo ello de modo semi-automtico, acompaado siempre de amnesia prcticamente total de lo sucedido. El estado crepuscular constituye una forma especial de alteracin de la conciencia que se ha intentado definir con los trminos de estrechamiento, restriccin o disociacin. Con ste ltimo se pretende describir la separacin existente entre los elementos cognitivos y los comportamentales, ya que mientras los primeros han sido interrumpidos, los segundos aparentan normalidad, aunque en realidad se han hecho automticos. Fish prefiere no emplear el trmino disociacin, ya que est provisto de gran carga psicodinmica y sugiere la participacin de mecanismos inconscientes. Probablemente por esta razn no es empleado de forma general para referirse a los estados crepusculares, aunque s que es habitualmente aceptado para los de causa psicgena que, siguiendo las nomenclaturas actuales, se clasifican como trastornos disociativos y que ocurren principalmente en el contexto de la histeria, aunque pueden producirse en otras situaciones como, por ejemplo, tras una catstrofe. Con los trminos de reduccin, restriccin o estrechamiento del campo de conciencia, se pretende caracterizar el estado crepuscular como la concentracin de la actividad consciente sobre un solo objeto o grupo de objetos, estando desenfocado y sin relieve todo lo que queda fuera. Rojo Sierra (9) opina, en cambio, que el estrechamiento en la amplitud de la luz de la conciencia slo sera aplicable a la
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patodinamia de los estados crepusculares psicgenos, mientras que en los orgnicos lo que ocurrira sera un oscurecimiento heterogneo, en el que no habra ninguna vivencia que se impusiera de forma deslumbrante. Estupor Es un estadio complejo cuyo principal signo es la reduccin o ausencia de funciones de relacin con el entorno: movimiento y habla. El trmino debera ser reservado para el sndrome que cuenta con mutismo y acinesia, en el que el sujeto no puede iniciar el habla o la accin a pesar de que parece estar despierto e incluso alerta en ocasiones, aunque lo normal es que ocurra asociado a algn grado de obnubilacin de conciencia. Diferenciamos el estupor orgnico y el psiquitrico. Este ltimo fue definido por Wing como "la completa ausencia de cualquier movimiento voluntario en un estado de conciencia clara". Sin embargo, una descripcin fenomenolgica del paciente estuporoso excluye la claridad de su conciencia, ya que sta es imposible de inferirse mediante la observacin. El estupor psiquitrico puede aparecer en la esquizofrenia, psicosis afectivas y en la histeria. La mejor forma de realizar el diagnstico diferencial es mediante la realizacin de la historia clnica con una adecuada valoracin de los antecedentes y en segundo lugar la exploracin fsica y las pruebas complementarias (en el estupor psiquitrico el sensorio, la reactividad del mismo y los reflejos estn conservados y el EEG es normal). Las causas orgnicas de estupor son lesiones dienceflicas, frontales y de los ganglios basales, entre otras. El mutismo acintico es un trmino reservado por los neurlogos para describir un sndrome orgnico ms estrechamente definido.
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA DEL "YO" Siguiendo a Serrallonga (10), pueden subdividirse en: trastornos de la conciencia del "yo" corporal, trastornos de la conciencia del "yo" psquico y trastornos de la conciencia del "yo" circundante. Trastornos de la conciencia del "yo" corporal Anosognosia Es la falta de conciencia sobre una parte del cuerpo, que generalmente se encuentra disminuida o anulada funcionalmente.En realidad el trmino hace referencia a la ausencia de conciencia de que existe una alteracin en dicha zona. Miembro fantasma Suele ocurrir en pacientes a los que se les ha amputado un miembro. Consiste en la falsa percepcin del miembro amputado, sintiendo normalmente un intenso dolor en l. Asomatognosia Es la vivencia de desaparicin del propio cuerpo,la ausencia de reconocimiento del mismo. Aparece en lesiones cerebrales, normalmente parietales (al igual que la anosognosia) o como integrante de algn
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delirio en enfermos psicticos o depresivos.
Trastornos de la conciencia del "yo" psquico Trastorno de la identificacin o de la identidad del "yo" Se pueden definir como aquellas alteraciones que producen en el sujeto un concepto errneo acerca de quin es y de cual es su historia. Es tpico de la esquizofrenia y de la demencia.
Trastorno del gobierno del "yo" Se trata de una dificultad para percibir la sensacin de que se es capaz de dirigir los propios actos, pensamientos y deseos. Ocurre en algunos pacientes esquizofrnicos. Despersonalizacin En este trastorno el sujeto siente una cierta extraeza hacia s mismo, notndose cambiado o distinto, hasta el punto de que puede intentar comprobar su propia identidad. Roth (11) defini el sndrome de despersonalizacin fbico-ansioso en 1959 en los siguientes trminos: prdida de la espontaneidad del movimiento, del pensamiento y de los sentimientos junto a experiencia de conducta automtica. Fish sugiri la existencia de tres tipos de despersonalizacin, cualitativamente diferentes, en los enfermos orgnicos, psicticos y neurticos, siendo en estos ltimos ms destacable la vivencia de extraeza frente a la de perplejidad o confusin que caracterizara a los dos primeros. Trastornos de la conciencia del mundo circundante Desrealizacin Suele acompaar a la despersonalizacin y se refiere a la sensacin de extraeza experimentada frente al mundo externo, que es percibido como distinto, no pudindolo reconocer. Asterognosia Es el fracaso para reconocer objetos por el tacto. Sobreviene en las lesiones del cuerpo calloso. Prosopagnosia Es una rara forma de agnosia en la que existe una incapacidad para reconocer caras familiares o, en general, aquellos estmulos que deberan evocar asociaciones en un determinado contexto. Parece asociada a lesiones bilaterales del sistema visual central.
BIBLIOGRAFIA
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3. LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION Autores: M.A. Cunquerella Benavent, J.F. Prez Prieto, M. Hernndez Viadel y F. Bellver Pradas Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia
La sensopercepcin es una de las funciones psicolgicas que ms inters tiene, desde el punto de vista
psicopatolgico, y esto es as, porque funciona a manera de puente o comunicacin permanente del hombre con el mundo de los "objetos" exteriores (Seva, 1979) (6). Pinillos, en 1975, la defini como una aprehensin de la realidad a travs de los sentidos; un proceso sensocognitivo en el que las cosas se hacen manifiestas, como tales, en un acto de experiencia. Es importante remarcar que la percepcin constituye un proceso constructivo en el que el sujeto desempea un papel activo y, en funcin de su experiencia, estado fisico y afectivo, interpreta y da forma a las sensaciones procedentes de los rganos de los sentidos (Ochoa, 1990) (3). La sensacin sera el contenido ms sencillo de la percepcin procedente de la primera etapa del proceso perceptivo. No estara constituida por objetos sino por cualidades: por ej. fro o caliente, fino o rugoso, colores... (Barcia, 1982) (1). Para que estas sensaciones adquieran un significado, a nivel cortical (reas de proyeccin sensorial secundaria) se produce un proceso de seleccin y reorganizacin de la informacin, mediante una eliminacin de lo irrelevante, en funcin de los contenidos experienciales previos. Sims en 1988 (7), define las tres condiciones que se requieren para que una percepcin pueda tener lugar. Primero, que el sujeto sea capaz de distinguirse perfectamente y en oposicin del objeto de percepcin. En segundo lugar, el Yo perceptor se debe encontrar en un movimiento de aproximacin hacia el objeto; este movimiento puede ser fsico (acercarse para or, ver, oler...) o mental (el pensamiento se desplazar de otras reas de contemplacin hacia el objeto). Por ltimo, el objeto debe presentarse como un "reto" para ser explorado. Esto es, que sea diferente de otros objetos de percepcin que se presentan en el mismo tiempo o espacio y, por tanto, que se constituya como un claro objeto capaz de ser percibido.
TRASTORNOS DE LA PERCEPCION Siguiendo la divisin clsica de Jaspers (2), vamos a separar las alteraciones perceptivas en los siguientes apartados: 1. Anomalas de la percepcin; 2. Caracteres anormales de la percepcin; y 3. Percepciones engaosas. ANOMALIAS DE LA PERCEPCION
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Trastornos de la intensidad Existira un fracaso de los mecanismos reguladores del umbral sensitivo. Puede alterarse tanto en sentido positivo como negativo. En sentido positivo, tendramos la hiperestesia o percepcin acentuada: sera el aumento extraordinario de intensidad de captacin de la percepcin. Aparece en numerosos procesos (migraa, estados txicos como la resaca tras la ingesta de alcohol, depresin,...). En estos casos no hay una mejoria en la percepcin sino que existe una disminucin para el umbral de dolor en el que una sensacin pasa a ser molesta (Ej.: sonidos, luces,...). En otras ocasiones, como las experiencias de xtasis, puede aparecer una hiperestesia visual: los colores parecen ms intensos o vvidos. Pueden suceder en las intoxicaciones con LSD, en la mana y, menos habitualmente, en el aura epilptica. En el sentido negativo estara la hipoestesia o percepcin embotada: por el contrario, aqu habria una reduccin de la intensidad de captacin del mundo de las percepciones, pudiendo llegar en su mxima expresin a la anestesia. Existen hipoestesias orgnicas, por lesiones de las vias u rganos sensoriales, y psicgenas. Nos vamos a referir a estas ltimas. Algunos enfermos neurticos son incapaces de captar determinadas informaciones sensoriales. Tambin se pueden inducir mediante sugestiones hipnticas a sujetos susceptibles de la poblacin general. Aadamos que siempre que se d una focalizacin de la atencin hacia un determinado objeto del campo de la conciencia, ste suele hacerse hiperestsico mientras que el resto de objetos se convierten en hipoestsicos. As se comprende que un soldado apenas sienta el dolor de las heridas mientras se encuentra luchando, pero aparezca en toda su intensidad cuando cesa la batalla. Est descrita la hipoalgesia en los esquizofrnicos. En general, toda la gama sensorial suele estar disminuida en las depresiones: todo se vuelve gris, inspido, montono,...
Traslaciones de la calidad de las sensaciones Cambios en el brillo, intensidad o color de los objetos percibidos se han descrito en la intoxicacin con mescalina o digitlicos. Cambios en la forma percibida aparecen en ocasiones en lesiones del lbulo parietal. En la micropsia los objetos parecen ms pequeos que su tamao real; en la macropsia, mayores; y en la dismegalopsia, mayores por una parte que por la otra. Estos fenmenos aparecen en estados agudos orgnicos, epilepsia, muy raramente en la esquizofrenia, y ocasionalmente en neurosis. Con mescalina, las partes del cuerpo pueden aparecer como cortadas o separadas en el espacio. Sensaciones anormales simultneas (contaminacin perceptiva o aglutinacin) Consiste en la asociacin simultnea de dos sensaciones reales. Se trata de una forma alucinatoria de sinestesia, en las que ciertas percepciones nos evocan otras de distinto sentido; Ej: sonidos con colores. Aparecen de forma normal en un tercio de los nios y en un 10% de los adultos. Las sensaciones anormales simultneas fueron descritas, sobre todo, en la esquizofrenia; seran en realidad alucinaciones que tienen lugar slo en funcin de una determinada percepcin real. Si stas se producen en la misma modalidad sensorial, se tratara de alucinaciones funcionales (Ej.: Oir voces slo
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mientras est funcionando la lavadora; y oyendo, al mismo tiempo, el ruido de la lavadora y las voces); en el caso de que el estmulo perceptivo produzca la alucinacin en otra modalidad sensorial, se tratara de alucinaciones reflejas (Ej.: El paciente que dice: "Puedo notar su escritura en forma de un dolor punzante en mi estmago").
Escisiones de la percepcin Este raro fenmeno se describe en algunas alteraciones orgnicas, como la intoxicacin por mescalina, tambin en la esquizofrenia. El paciente es incapaz de formar los lazos habituales entre dos o ms percepciones de diferente modalidad sensorial. Las sensaciones, aunque de hecho estn asociadas, parecen estar muy separadas, incluso en conflicto. Ej.: Un paciente que est viendo la TV y experimenta un sentimiento de competencia entre las percepciones visuales y auditivas, que incluso pueden llevarle mensajes diferentes, incluso contradictorios.
CARACTERES ANORMALES DE LA PERCEPCION La percepcin est siempre acompaada del afecto que, en razn de nuestras experiencias personales, puede ser un sentimiento de familiaridad o extraeza, de alegra o tristeza, de proximidad o lejana. Este es usualmente apropiado, y por tanto no es consciente. Sin embargo cambios en dichos sentimientos pueden presentarse como sntomas.
Extraeza perceptiva En esta alteracin, lo percibido es reconocido, a nivel consciente, como familiar, pero es "vivido" subjetivamente como algo completamente nuevo, extrao o irreal. No se encuentran alterados ni los elementos de la sensacin, ni la aprehensin de su significado, ni el juicio de la percepcin en su conjunto; slo el sentimiento de familiaridad o reconocimiento que acompaa a la percepcin. Puede manifestarse de varias formas: desrrealizacin, sentimiento de irrealidad del campo perceptual ("Todo parece muerto, como en una pelcula, falso,..."). Estos fenmenos pueden aparecer en diversos trastornos: ansiosos, depresivos, esquizofrnicos, epilpticos... Entraabilidad perceptiva Al contrario que en el caso anterior, aqu se da un anormal sentimiento de familiaridad en todo lo que el paciente percibe. Es frecuente, en pacientes maniacos o que estn bajo los efectos de los psicodislpticos, que afirmen poseer una capacidad de penetracin sobre las personas e incluso sobre las cosas, que les hace abarcarlas en profundidad y tornarlas en algo "conocido", "propio", "familiar".
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Percepcin cambiada del tiempo El sujeto puede sentir que su percepcin del tiempo ha cambiado de manera que ste parece discurrir muy lento, muy rpidamente o cambiar su "tempo". Puede parecer que el tiempo se ha detenido por completo. Los pacientes deprimidos sienten a menudo que el tiempo se ha enlentecido, que transcurre pesadamente, aunque cuando miran atrs, a algn periodo anterior, parece que hubiera pasado rpidamente. Los pacientes manacos, por el contrario, son especialmente propensos a sentir que el tiempo fluye con gran rapidez. Anormalidades muy extraas en la percepcin del tiempo se dan en la esquizofrenia, donde puede parecer p. ej. que de repente se detiene completamente y despus arranca de nuevo, o su periodicidad puede cambiar frecuentemente y de manera impredecible. Tambin se producen alteraciones en la percepcin del tiempo en sujetos neurticos y en sndromes orgnicos.
PERCEPCIONES ENGAOSAS Ahora vamos a repasar diversos fenmenos en los que, a diferencia de los anteriores, el sujeto llega a percibir objetos irreales que son de hecho nuevas percepciones, incluyen: las ilusiones, las alucinaciones y las pseudoalucinaciones.
Ilusiones Son percepciones reales, pero adulteradas y deformadas por el sujeto que las recibe. Es decir, en la ilusin el objeto de la percepcin sirve, nicamente, para que sobre l se construya uno nuevo, merced a la elaboracin que nuestra mente realiza sobre la realidad dada. Buena parte del proceso perceptivo normal conlleva un cuantum de ilusorio, ya que nuestra visin de la realidad no es imparcial sino una versin personal e individualizada. Normalmente se describen tres tipos de ilusin: Ilusin de acabado o del "linotipista" Suelen darse con frecuencia en la vida ordinaria; al leer un libro, p. ej. los defectos de imprenta son rellenados por nosotros, y son raramente percibidos. Con ello se demuestra el principio de "cierre" de la psicologa de la Gestalt: ante la imposibilidad de registrar todos y cada uno de los detalles del mundo objetivo, y siendo siempre nuestro campo de atencin muy reducido, tendemos a percibir figuras completas y de un modo integrado, viendo complementado por nosotros cualquier detalle que rompiera la totalidad de la forma. Ilusiones afectivas Es un estado afectivo especial el que determina su produccin. Un nio asustado en la oscuridad puede ver en las sombras de la habitacin personas amenazantes. Durante el periodo de duelo es frecuente reconocer a la persona muerta entre la multitud.
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Pareidolias Ocurren en una proporcin importante de la gente normal aunque el fenmeno puede verse exacerbado mediante drogas simpticomimticas. Su aparicin es ms frecuente en los nios que en los adultos. Consisten en imgenes creadas por nuestra imaginacin trabajando sobre elementos de la realidad, en cierto modo amorfos o imperfectos. Son las imgenes que nos parece ver en los contornos y claroscuros de las nubes, sobre las manchas y desconchones de la pared, en el test de Roschach... No suelen ser indicativas de patologa psiquitrica. Si bien los dos primeros tipos de ilusiones, de acabado y afectivas, desaparecen con el aumento de la atencin, en el caso de las pareidolias, stas se vuelven ms intrincadas y detalladas cuanto ms nos fijamos en ellas.
Imagen consecutiva y parsita Ambas aparecen en estados de fatiga, en ciertas intoxicaciones por drogas y otros cuadros de etiologa orgnica, aunque pueden no tener ningn significado patolgico. La imagen consecutiva aparece cuando cesa un estmulo que ha sido mantenido durante mucho tiempo y dura unos pocos segundos. Se produce por un agotamiento de los receptores perifricos. Suele ser un "negativo", es decir, tiene las caractersticas opuestas de la sensacin anterior y aparece en el campo exterior. Ej. el estudiante que tras haber estado leyendo durante horas sigue viendo letras en la oscuridad. La imagen parsita, a diferencia del fenmeno anterior, aparece en el espacio interior. Se puede producir tambin por un fenmeno de cansancio, en situaciones con un gran impacto emocional y en los trastornos obsesivos. Tiene mayor duracin y puede estar ms distanciada de la percepcin original, que en el caso de la imagen consecutiva. Es fija y autnoma, y puede aparecer tambin en forma de "flash-back", tras haber pasado por una experiencia traumtica.
Imgenes eidticas Se encuentra a caballo entre la percepcin y la imaginacin. Se trata de imgenes intuitivas y subjetivas, pues son condicionadas centralmente como las imaginaciones, sin excitacin del rgano sensorial, pero que aparecen en el espacio exterior, como las percepciones, siendo adems sensibles y corpreas como si interviniesen los rganos de los sentidos. Poseen evidencia objetiva, pero son condicionadas por el sujeto. Estos fenmenos son frecuentes en la infancia, comienzan a disminuir a los 15-16 aos y slo un 7% de los adultos muestran fenmenos eidticos. Un ejemplo sera el de ciertos pintores que, a voluntad, pueden evocar un cuadro o imagen, vindolo con perfecta claridad frente a ellos. En algunas personalidades histricas o muy sugestionables tambin se puede dar; sera ste el caso de pseudo-apariciones religiosas o de tipo paranormal.
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Pseudoalucinaciones Tambin llamadas alucinaciones psquicas. Son una forma intermedia entre la imaginacin y la alucinacin. Se diferencia de esta ltima, en que la percepcin de un objeto inexistente, con conciencia de realidad por parte del sujeto, se lleva a cabo dentro del espacio interno del sujeto y no en el mundo exterior. Se captaran no con los rganos de los sentidos sino con el "ojo interno" (Jaspers, 1975) (2). La pseudoalucinacin tiene, por tanto, una objetivacin psquica pero no espacial. Pueden ser auditivas o visuales. Existe bastante controversia acerca de su significacin y definicin, segn las diferentes escuelas. Cada vez se concede menor importancia a su diferenciacin respecto a las alucinaciones.
Alucinosis Se trata de una percepcin sin objeto, al igual que la alucinacin; pero a diferencia de sta, el juicio de realidad est conservado. El sujeto se da cuenta de lo patolgico de la percepcin y la critica. Aparece en algunas intoxicaciones por drogas, como la mescalina, el LSD...
Alucinaciones Son fenomenolgicamente hablando, el tipo ms significativo de percepcin engaosa. De toda la psicopatologa de la percepcin son el fenmeno mejor estudiado. Esquirol, 1838, define la alucinacin como percepcin sin objeto. Jaspers (2), las distingue de las ilusiones en cuanto que son "percepciones corporales engaosas, que no han surgido de percepciones reales por transformacin, sino que son enteramente nuevas", y tambin las distingue de los fenmenos onricos porque "se presentan junto y simultneamente a las percepciones reales". Ms recientemente, Slade, 1976, exige tres criterios para poder llevar a cabo una definicin operativa: 1.-Experiencia perceptiva en ausencia de estmulo externo; 2.-Experiencia perceptiva que tiene la completa fuerza e impacto de una percepcin real; 3.- Experiencia perceptiva que es inesperada, ocurre espontneamente y no puede ser controlada fcilmente por el sujeto perceptor. Subjetivamente una alucinacin es indistinguible de una percepcin normal. La nica seal, para el sujeto que la padece, de que se trata de una alucinacin es la imposibilidad de compartir su experiencia con los dems, aunque, a menudo el sujeto desarrolla explicaciones delirantes para justificar este hecho (Rojo Sierra, 1980) (4). En resumen, la alucinacin presenta todas las caractersticas de una percepcin normal: complejidad, estabilidad, intensidad, corporeidad y localizacin en el campo sensorial, sin embargo, se produce sin la existencia de un objeto real y con convencimiento de su realidad por parte del sujeto que la sufre, lo que implica la no conciencia de lo anormal del fenmeno. Vamos a revisar los distintos tipos de alucinaciones, en funcin de la esfera sensorial implicada:
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Alucinaciones auditivas Usualmente son las de mayor significado diagnstico. Las de etiologa orgnica aguda normalmente son sonidos sin estructurar: chirridos, golpeteos, silbidos, maquinarias, disparos,... Usualmente el ruido es experimentado como muy desagradable o amenazante. Oir voces es, por supuesto, caracterstico de la esquizofrenia, pero tambin aparece en otras muchas patologas; por ejemplo, en la alucinosis del alcoholismo crnico y, ocasionalmente, en las psicosis afectivas. A estas voces se les ha llamado fonemas, aunque pueden surgir equvocos pues este trmino se utiliza con un sentido completamente diferente en lingstica (Sims, 1988) (7). En las alteraciones orgnicas los fonemas son palabras sueltas o frases cortas, a menudo hablan al paciente en segunda persona comunicndole rdenes o comentarios abusivos; aunque esto tambin puede aparecer en la esquizofrenia, en ella pueden manifestarse otros discursos ms complicados: las voces pueden ser una o varias; hombre o mujer, o ambos; conocidas o desconocidas; pueden ser experimentadas como llegando desde el espacio exterior o desde s mismo. La voz es clara, objetiva y definida, y es asumida por el paciente como una percepcin normal que al mismo tiempo puede ser desconcertante e incomprensible en su sentido. Particularmente caractersticas de la esquizofrenia son las voces que repiten los propios pensamientos del paciente en voz alta (eco del pensamiento), las que comentan sus acciones o las que discuten vigorosamente entre s. Estas se refieren al paciente en tercera persona. La descripcin que el paciente hace de sus fonemas es muy variable. En ocasiones el paciente habla abiertamente y sin acaloramiento de sus voces. No es raro que el paciente niegue las voces pero afirme que oye "mensajes hablados" o "transmisiones". Los fonemas pueden ser tan convincentes, insistentes e interesantes que la conversacin ordinaria con el mdico se encuentre, en comparacin, aburrida e incluso irreal. Alucinaciones visuales Las alucinaciones visuales aparecen caractersticamente en los cuadros de etiologa orgnica ms que en las psicosis funcionales. En muchas ocasiones es dificil decidir si se renen todos los criterios para definir una alucinacin en el campo visual, ya que la distorsin de las percepciones visuales, basadas en sensaciones externas o interferencias internas en la va neurolgica, puede producir alteraciones que son similares a aquellas que ocurren completamente como nuevas percepciones. Las alucinaciones visuales son infinitamente variables en su contenido. Desde las ms elementales de luces o colores, pasando por formas ms organizadas, hasta percepciones complejas y escnicas, que, a su vez, pueden ser fijas o cargadas de gran movimiento y dramatismo. Las alucinaciones visuales y auditivas pueden aparecer sincrnicamente en las alteraciones orgnicas: por ejemplo en la epilepsia del lbulo temporal. Otra forma clsica de dividir las alucinaciones visuales es en: Centrales, cuando aparecen en el centro del campo visual; o Perifricas, cuando las alucinaciones entran en el campo visual a travs de la periferia. Este tipo de distincin tena implicaciones etiolgicas, que no tienen ninguna validez actualmente. Entre las causas de etiologa orgnica, las alucinaciones visuales aparecen en los tumores del lbulo occipital que afectan al cortex visual; especialmente cuando el lbulo temporal y el parietal estn tambin implicados. Alucinaciones y otras alteraciones visuales pueden aparecer con otras lesiones fsicas tales como: prdida de la visin en color; hemianopsia homnima; dislexia y alexia, en una lesin del hemisferio dominante; y ceguera cortical. Aparecen alucinaciones visuales en estados postconmocionales, estados crepusculares epilpticos y alteraciones metablicas. Se han descrito en
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esnifadores de colas o derivados del petrleo. La mescalina y el LSD son potentes causas de cambios en la percepcin visual. Las alucinaciones visuales tambin pueden aparecer asociadas con un estado afectivo de terror o hilaridad en el delirium tremens u otras clases de delrium. En el delirium tremens las imgenes pareidlicas o ilusiones afectivas son a menudo los prdromos, y se siguen por alucinaciones Liliputienses visuales, pequeos animales (zoopsias) u hombrecillos, y hpticas. Las alucinaciones pueden cambiar tan rpidamente que el paciente puede tener dificultades para describirlas. El paciente en delirium tremens es altamente sugestionable y puede formar experiencias visuales anormales como resultado de la sugestin. La alucinacin visual es muy rara en la esquizofrenia y se considera que no aparece en las psicosis afectivas no complicadas. Clsicamente se describan en la histeria aunque, en la mayora de ocasiones, perteneceran a otra clase de alteraciones perceptivas diferentes de las alucinaciones: ilusiones, pareidolias, imgenes eidticas... Una forma especial de presentarse las alucinaciones visuales es en el fenmeno de la autoscopia. Este consiste en la experiencia de verse a s mismo y reconocerse. Es una de las alteraciones de la unidad del self. Tambin puede aparecer bajo la forma de pseudoalucinacin. Se presenta en la esquizofrenia, epilepsia del lbulo temporal y lesiones del lbulo parietal. Tambin se ha descrito la autoscopia negativa, en la que el sujeto se mira en un espejo y no ve a nadie. Alucinaciones corporales Pueden afectar a la sensibilidad superficial, kinestsica o visceral. Las alucinaciones de la sensibilidad superficial se dividen en: trmicas; sensaciones anormales de calor o fro; hgricas: percepcin de ser humedecido; y hpticas o de tocamiento. Estas ltimas se han dividido en activas. el sujeto cree haber tocado un objeto inexistente y son tpicas de las psicosis txicas; y pasivas, en las que el sujeto tiene la falsa sensacin de haber sido tocado, propias de la esquizofrenia y otros cuadros delirantes crnicos (Vallejo, 1987) (8). Las alucinaciones kinestsicas se dan en los msculos y articulaciones. El paciente puede sentirse levantado, con sensacin de oscilar, que sus miembros son inclinados o retorcidos. En la esquizofrenia estn a menudo ligadas con delirios somticos muy abigarrados. Alucinaciones kinestsicas pueden aparecer en sndromes orgnicos, como en la abstinencia de benzodiacepinas. Las alucinaciones de la sensibilidad visceral son falsas percepciones de los rganos internos. Puede aparecer dolor, pesadez, latido, distensin o vibracin. Las alucinaciones corporales son comunes en la esquizofrenia y casi siempre se elaboran mediante delirios de control. Una forma particular de alucinacin hptica es la formicacin, en la que se tiene la sensacin que pequeos animales o insectos corren por la piel o inmediatamente por debajo de la misma. Suele aparecer en la intoxicacin por cocana o en la abstinencia de alcohol. Se asocia con delirios de infestacin y, en ocasiones con alucinaciones visuales, por ejemplo en el sndrome de Ekbom. Alucinaciones olfativas Puede aparecer en la esquizofrenia, en depresiones psicticas y en otros sndromes de etiologa orgnica
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como tumores y epilepsia, en forma de aura, sobre todo del lbulo temporal, especialmente en la zona del uncus. El olor puede ser desagradable o no; puede ser producido por el propio paciente o por los dems. En ocasiones puede darse una elaboracin delirante sobre olores corporales normales, sin que se acompae de alucinaciones. Alucinaciones gustativas Son frecuentes en la esquizofrenia y se asocian a la presencia de delirios de envenenamiento. En ocasiones es complicado decidir si se trata de una alucinacin o no, ya que alteraciones en el gusto pueden aparecer tambin en la depresin, epilepsia y tambin con ciertos tratamientos psicotrpicos, como con el disulfiram o el litio. Otras formas de alucinacin Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas. Estas percepciones visuales, auditivas o tactiles, pueden aparecer cuando se est a punto de dormirse (hipnaggicas) o se est despertando (hipnopmpicas). En esos momentos hay una marcada disminucin del nivel de conciencia y no tienen porqu tener un significado patolgico. Se ha visto con mayor frecuencia en casos de ansiedad fbica, depresivos, estados febriles, sobre todo en nios, esnifadores de colas... Junto con los ataques de sueo, cataplejia y parlisis de sueo, forman una ttrada de sntomas caracterstica de la narcolepsia. Alucinacin extracmpica. Tambien se le llama alucinacin de presencia. Estas alucinaciones se experimentan fuera de los lmites del campo sensorial; por ejemplo: por fuera del campo visual o ms all del rango de audibilidad; el paciente puede contar: "S que hay alguien detrs de m todo el tiempo y se mueve cuando yo lo hago. Aunque no lo he visto nunca siento su presencia". Este tipo de alucinacin no tiene importancia diagnstica. Pueden aparecer en la esquizofrenia, epilepsia, otros cuadros de etiologa orgnica, e incluso en forma de alucinaciones hipnaggicas en gente sana. El fenmeno debe ser experimentado por el paciente como una percepcin, no slo como una experiencia o idea. Para algunos autores se tratara ms bien de pseudoalucinaciones.
EXPLORACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION A continuacin vamos a poner ejemplos de preguntas exploratorias para los trastornos de la percepcin ms importantes, tomados de la versin espaola del SCAN, dado el consenso internacional alcanzado con dicho instrumento y su gran utilidad clnica: Sensaciones poco habituales Las cosas tienen una apariencia normal, le suenan o las siente normalmente, o ha percibido sensaciones poco habituales? Percepciones cambiantes Le parece que las cosas cambian de tamao, de forma o de color de una manera que le confunde?
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Percepcin embotada (hipoestesia) Le han parecido las cosas grises y sin relieve, carentes del color y del detalle habitual? Percepcin acentuada (hiperestesia) Le resultan los sonidos extraordinariamente molestos? o Los nota claros y fuertes y ve los objetos con colores vivos o los dibujos le parecen especialmente detallados e interesantes? Percepcin cambiada en el tiempo Le parece que su vivencia del tiempo ha cambiado?, Va muy deprisa o muy despacio?; Le parece que su vida discurre de la misma manera que lo haca anteriormente?. Desrrealizacin Ha sentido recientemente como si el mundo fuera irreal o solamente una imitacin de la realidad, como un escenario, como formado por recortables o decorados de una pelcula?; Le parece que las dems personas son irreales, como si estuvieran representando un papel, como actores en una funcin, como marionetas e incluso muertos? Despersonalizacion Ha sentido que Vd. mismo no fuera una persona real, como si no formara parte del mundo viviente?; Cmo si estuviera soando?; Cmo si interpretara una obra en la que su papel ya estaba escrito?. Sensacin de extraeza ante uno mismo. dismorfofobia Ha sentido que parte de su cuerpo no le perteneca, que le resultaba desconocida o que tena un tamao o forma inadecuado?. Experiencias perceptivas poco habituales Qu puede decirme acerca de experiencias o facultades poco habituales que tienen algunas personas, tales como ver cosas que otros no pueden, tener premoniciones o ser conscientes de presencias extraas?; Es Vd. supersticioso?; Tiene poderes especiales de los que carecen los dems?; Cmo son?; Pertenece a algn grupo de gente que tenga ese tipo de experiencias o poderes? Presencia de alucinaciones Ha oido en alguna ocasin ruidos o voces cuando no haba nadie cerca y no pareca posible que hubiera una explicacin lgica?; Vio o sinti cosas que los dems no podan? Alucinaciones auditivas no verbales Escucha sonidos como msica, pjaros, murmullos o susurros?; Puede describirlos?; Puede distinguir en ellos alguna palabra? Alucinaciones auditivas verbales
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Qu es lo que el/ellos le dicen?; Puede ponerme algunos ejemplos?; Dicen algunas palabras o mantienen un largo monlogo (o conversacin entre las voces)?; Repiten las mismas frases breves una y otra vez?; Cualidad de las voces. Cmo son las voces, son cmo una voz real?; Puede distinguirlas de mi voz?; Hay alguna cualidad especial en ellas?; Cmo es? Procedencia (Pseudoalucinaciones). Las escucha en su cabeza o en su mente?; En sus odos o cmo si procedieran de fuera de Vd.?; De dnde le parece que vienen?. Voz/voces que comentan pensamientos o acciones. Las voces comentan sus pensamientos?; La voz repite cosas que est pensando? (Eco del pensamiento). Alucinaciones auditivas en segunda o tercera persona. Oye voces hablando entre s o hablndole directamente a Vd.? Alucinaciones funcionales. Oye las voces exclusivamente a travs de otros ruidos? Por ej., algunas personas las oyen slo sobre los ruidos del coche, de los aviones, del canto de los pjaros, y no si est silencioso. Alucinaciones visuales Ha tenido visiones o ha visto cosas que otras personas no podan ver?; Qu es lo que vi?; Fueron luces o sombras o formas de personas u objetos?; Fueron escenas completas o solamente personas u objetos individuales?; Con sus ojos o con su mente?; Estaba medio dormido en ese momento o estaba completamente despierto? (Alucinaciones hipnaggicas/hipnapmpicas); Si era una persona La ha reconocido?; Dijo algo?; Pudieron mantener una conversacin entre los dos?. (Con esta serie de preguntas valorariamos la presencia de alucinaciones breves asociadas al duelo, las alucinaciones disociativas o imgenes eidticas). Alucinaciones olfativas o gustativas Ha notado olores poco habituales que no puede explicar?; Aparecen solos o se acompaan de sabores extraos?; Cmo los explica? Alucinaciones de otros sentidos Ha notado otras sensaciones extraas o inexplicables: tctiles, trmicas, dolorosas o errticas? o Cmo la sensacin de que algo se arrastra bajo la piel?; Puede describirlo?.
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Ruz-Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor Alio JJ. Barcelona, 1982, pp 267-275. 2.- Jasper K. Psicopatologa General. Ed. Beta 4. Edicin, Buenos Aires (1975). 3.- Ochoa E, de la Fuente ML. "Psicopatologa de la Atencin, Percepcin y Conciencia". En Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra, Vol. II. Ed. Interamericana. McGraw-Hill. Fuentenebro. Madrid, 1990, pp. 489-506. 4.- Rojo Sierra M. "Perception Disorders". En The European Handbook of Psychiatry and Mental Health. Vol I. Ed. Anthropos. Seva, A. 1991, pp. 578-589. 5.- Rojo Sierra M. Psicologa y Psicopatologa de la Percepcin, Memoria y Fantasa. UNIBAR, Barcelona (1980). 6.- Seva Daz A. "Psicopatologa de la Percepcin". En: Psiquiatra Clnica. Ed. Spaxs. Seva Daz A. Barcelona, 1979, pp 173-180. 7.- Sims A. "Pathology of Perception". In: Symptoms in the Mind: An Introduccion to Descriptive Psychopathology". Ed. Bailliere Tindall. Sims, A. Londres. 1988, pp. 61-81. 8.- Vallejo Ruiloba J. "Psicopatologa de la Percepcin". En: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Ed. Salvat. Vallejo Ruiloba, et al. 2 Ed. Barcelona. 1987, pp 182-195. 9.- Vzquez Barquero JL. Adaptacin al espaol del Schedules for Clinical Assesment in Neuropsychiatry (SCAN). OMS 1992. Ed. Meditor. Madrid. 1993. Pp 143-154.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA PARA AMPLIAR CONOCIMIENTOS - Rojo Sierra M. "La Asimetra Cerebral y la Experiencia Psicolgica y Patolgica del Tiempo". Ed. Sancho. Valencia. 1984. - Rojo Sierra M. "Psicologa y Psicopatologa de la Percepcin, Memoria y Fantasa". Ed Universitaria de Barcelona. Barcelona, 1980.
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4. PSICOPATOLOGIA DE LA MEMORIA Autores: J.F. Prez Prieto, M. A. Cunquerella benavent, M. Hernndez Viadel y F: Bellver Pradas Coordinador: L. Rojo Moreno, Valencia
CONCEPTO MEMORIA Es una funcin compleja por la cual, la informacin almacenada en el cerebro es despus recordada. Intervienen varios componentes: - Fijacin. Entrada y Registro de la informacin. - Conservacin. Almacenamiento de la informacin. - Evocacin. Posibilidad de recuperar informacin almacenada. - Reconocimiento. Es la sensacin de familiaridad que acompaa a la informacin almacenada, cuando sta es recuperada o presentada de nuevo ante nosotros (1). Para una descripcin clnica, podemos dividir la memoria en: Memoria inmediata Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado apenas unos segundos antes. Se relaciona con las funciones de percepcin, atencin y conciencia. Clnicamente nos indica si la funcin de entrada y registro est intacta. Memoria reciente Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado varios minutos u horas antes. Refleja la capacidad de adquirir y retener nueva informacin. Requiere un proceso de almacenamiento, adems de registro. Memoria remota Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la vida del sujeto. Refleja la capacidad de recordar informacin sobre hechos sucedidos en un tiempo ya distante, y por supuesto, anteriores al inicio de los
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problemas de memoria. Interviene fundamentalmente la funcin evocativa (2,3). En el campo de la investigacin se utilizan otros trminos, referidos a los mecanismos de memoria, y que pueden dar lugar a confusin cuando se utilizan en la clnica: Memoria a Corto Plazo (MCP) o Memoria Primaria: A menudo es utilizado por psiclogos como sinnimo de memoria inmediata, sin embargo, en la prctica mdica se identifica con memoria reciente. Memoria a Largo Plazo (MLP) o Memoria Secundaria: Englobara los conceptos clnicos de memoria reciente y remota. En la clnica se identifica con memoria remota (3). En la MLP podemos hacer 2 tipos de distinciones. La primera es entre Memoria Episdica (memoria de sucesos, ligada al tiempo y espacio) y Memoria Semntica (aqu se almacenaran contenidos semnticos generales. P. ej. el significado de palabras o conceptos, o la comprensin abstracta de nuestro entorno). La segunda distincin reside entre Reconocimiento del material presentado a la persona y Recuerdo sin ofrecerle ms ayuda. Esto ltimo requiere mayor esfuerzo (10).
TRASTORNOS DE MEMORIA Tienen gran importancia clnica, pues a menudo un trastorno de memoria es un signo clnico que nos indica la existencia de un trastorno cerebral subyacente. De hecho, son uno de los indicadores ms sensibles de disfuncin o dao cerebral (3). Hemos diferenciado 3 apartados: Amnesia, Hipermnesia y Paramnesia.
AMNESIA Es la incapacidad de conservar o recuperar informacin y constituye el trastorno de memoria ms importante. Puede ser de causa orgnica o afectiva. Existen diversas clasificaciones: Segn etiologa, tipo de material, funcin o perodo cronolgico afectado
CLASIFICACION CRONOLOGICA Amnesia anterograda Tambin llamada amnesia de fijacin. Se refiere a la incapacidad para aprender nueva informacin tras la aparicin del trastorno (generalmente orgnico) que di lugar a la amnesia. El paciente parece olvidar al mismo ritmo que se suceden los acontecimientos. Afectar por definicin a la memoria reciente. Suele ser reversible en amnesias postraumticas y algunos sndromes de Korsakof e irreversible en demencias avanzadas (2).
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Amnesia retrgrada Incapacidad para recordar informacin previamente aprendida tras la aparicin del trastorno (generalmente orgnico) que di lugar a la amnesia. Segn la ley de Ribot, estos recuerdos se perderan en orden inverso al momento de su adquisicin. Es decir, primero desapareceran los recuerdos ms prximos en el tiempo, y en ltimo lugar los ms remotos (recuerdos de la infancia) (7). En casos como la Demencia de Alzheimer la amnesia retrgrada puede llegar a ser tan masiva que la persona pierde incluso su identidad personal (1). A menudo va acompaada de amnesia antergrada (2).
Amnesia lacunar Llamada tambin amnesia localizada. Es una prdida de memoria que abarca un perodo de tiempo concreto. Este trmino se suele utilizar para denominar la amnesia que el paciente guarda acerca de un episodio de trastorno de la conciencia, como obnubilacin, estados confusionales o estado de coma.
CLASIFICACION ETIOLOGICA Amnesias de causa orgnica Sndrome amnsico (4) Concepto. Segn el DSM-IV, el sndrome amnsico se caracteriza por un deterioro de la capacidad de aprender nueva informacin o incapacidad para recordar informacin previamente aprendida. Causa un deterioro significativo del funcionamiento social y laboral del paciente y no ocurre solo en el transcurso de un delirium o una demencia. Se relaciona con una etiologa orgnica, conocida o sospechada, a diferencia de los trastornos disociativos. Etiologa. Las principales estructuras neuroanatmicas relacionadas con el sndrome amnsico son el diencfalo (ncleos dorsomedial y de la lnea media del tlamo) y formaciones medias del lbulo temporal (hipocampo, cuerpos mamilares y amgdala). Las causas ms frecuentes de sndrome amnsico son el alcoholismo crnico y traumatismo cerebral. Otras causas: enfermedades sistmicas (hipoglucemia), enfermedades cerebrales (vasculares, tumores, infecciones, convulsiones, esclerosis mltiple) y frmacos hipntico-sedantes (alcohol, benzodiacepinas). Caractersticas clnicas. Alteracin de la memoria reciente y conservacin de la memoria inmediata. La memoria remota tambin est afectada. Aunque la memoria de un pasado lejano como experiencias de la infancia est conservada; la memoria para sucesos menos remotos como los de la ltima dcada est
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afectada. El dficit afecta ms a la memoria episdica, que la semntica. Otros sntomas que suelen aparecer en el sndrome amnsico: cambios de personalidad, prdida de iniciativa, apata, episodios de agitacin, perplejidad y confusin, confabulaciones.
SUBTIPOS Sndrome de Korsakof Sndrome amnsico causado por dficit de tiamina. La causa ms frecuente es el dficit nutricional de pacientes con alcoholismo crnico. Otras causas de dficit nutricional (carcinoma gstrico, hiperemesis gravdica, hemodilisis...) tambin pueden causar dficit de tiamina. La memoria reciente est ms afectada que la remota. Los sntomas acompaantes suelen ser apata, pasividad, falsos reconocimientos, polineuritis y confabulaciones. A menudo se asocia o aparece tras la Encefalopata de Wernicke (confusin, ataxia, y oftalmopleja). Aproximadamente, un 30% recupera completamente la memoria, mientras en un 25% no hay mejora de la sintomatologa, a pesar del tratamiento con tiamina. Blackouts alcohlicos Aparece en personas con abuso severo de alcohol. El paciente despierta por la maana sin poder recordar un perodo de la noche anterior en el que el sujeto estaba bebiendo, aun sin mostrar sntomas de intoxicacin. Algunas conductas especficas (esconder dinero en un lugar secreto, provocar peleas) se asocian con los blackouts alcohlicos. Segn algunos autores, la repeticin de este fenmeno sera un prdromos de dependencia alcohlica. Amnesia postraumtica Se acompaa de amnesia de los momentos previos al accidente (amnesia retrgrada) y amnesia del accidente (amnesia antergrada). Existe relacin entre severidad del sndrome amnsico y dao cerebral, aunque el mejor parmetro es el grado de mejora clnica de la amnesia durante la primera semana despus que el paciente ha recuperado la conciencia. Amnesia global transitoria Trastorno amnsico de inicio brusco, que suele durar entre 6 y 24 horas. Una vez finalizado el cuadro no recordar lo sucedido durante el episodio (amnesia lacunar). Aunque puede ocurrir a cualquier edad es ms frecuente en mayores de 50 aos. La patologa es desconocida. Se sospechan fenmenos isqumicos a nivel de diencfalo o lbulo Temporal. Terapia electroconvulsiva (TEC) Aparece amnesia retrgrada de unos pocos minutos antes del tratamiento y amnesia antergrada despus del tratamiento que se resuelve en las 5 horas siguientes. Dficits leves de memoria pueden permanecer durante 1-2 meses despus del curso de TEC y desaparecen completamente a los 6-9 meses despus del
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tratamiento. Demencia Existe deterioro de la memoria reciente y remota. A diferencia del sndrome amnsico, el trastorno de memoria en la demencia se acompaa de un dficit importante de otras funciones cognitivas: trastornos del lenguaje (afasias). Alteracin de habilidades motoras y constructivas (apraxias) y de la capacidad de reconocer objetos (agnosias). Alteracin del pensamiento abstracto y de la capacidad de juicio. Delirium Se encuentra afectada principalmente la memoria inmediata y reciente. El trastorno de memoria es secundario a la alteracin del nivel de conciencia y disminucin de la capacidad de mantener la atencin.
Olvidos benignos de la edad En pacientes aosos pueden aparecer fallos de memoria, considerados normales para la edad del paciente. A diferencia del Sndrome amnsico, no se produce deterioro del funcionamiento ocupacional y social del paciente. Forma parte del proceso de envejecimiento normal del individuo, por lo que no sera un trastorno de memoria propiamente dicho.
AMNESIAS DE CAUSA AFECTIVA Son las producidas por factores psicolgicos emocionales-afectivos.
Amnesia selectiva Es la incapacidad para recordar ciertos tipos de recuerdos o detalles de hechos ocurridos. Es una prdida parcial de memoria como ocurre en la amnesia lacunar, sin embargo, la informacin olvidada no es brusca y global, sino ms sutil y discriminativa. Incluira los lapsus de la vida cotidiana y amnesias selectivas secundarias al estado de nimo, p.ej. el depresivo tendra dificultad en recordar sucesos alegres de su vida, y al contrario en la mana (2,7). Amnesia por ansiedad Estados de ansiedad excesiva, pnico o tensin afectan la capacidad de fijacin de la memoria (dificultad para aprender nueva informacin) p.ej. vctimas de robos y secuestros son a menudo incapaces de identificar la cara de los delincuentes. La ansiedad tambin puede producir una dificultad en la capacidad de evocar un recuerdo almacenado en la memoria (dismnesia). Es tpico el caso del estudiante que por un nivel excesivo de ansiedad sufre un "bloqueo mental" ante un examen, siendo incapaz de recordar lo que haba aprendido (2,7).
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Amnesia disociativa o psicgena Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado intensa para ser explicada por un olvido corriente o cansancio y no es debida a enfermedad orgnica o ingesta de txicos. La amnesia psicgena puede ser localizada (abarca un perodo de tiempo, de horas o das), sistematizada o selectiva (abarca ciertos sucesos, p.ej. matrimonio, discusin..) o generalizada (abarca toda la vida del sujeto). En general, suele ser parcial y selectiva. El inicio del cuadro suele ser brusco y de breve duracin, con una terminacin abrupta en horas o das. Con frecuencia existen acontecimientos biogrficos traumticos, precipitantes del cuadro amnsico, como situaciones de amenaza fsica o muerte (accidente, guerra) o sucesos inaceptables (duelo inesperado, abandono de la pareja). La extensin y alcance de la amnesia vara a menudo de da en da y segn quien explore al enfermo, pero hay un ncleo comn persistente que no puede ser recordado en estado de vigilia. La amnesia completa y generalizada es rara y por lo general forma parte de una fuga, y si es as, debe ser clasificada como tal. Los estados afectivos que acompaan una amnesia disociativa son muy variados, pero es rara una depresin grave. Pueden presentarse perplejidad, angustia y diversos comportamientos de bsqueda de atencin, pero a veces es sorprendente una tranquila aceptacin del trastorno. Los adultos jvenes son los ms frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos los casos de varones sometidos al estrs del combate. Los estados psicgenos disociativos son raros en las edades avanzadas. Un trastorno prximo a la amnesia disociativa es la fuga disociativa o psicgena, en la que se suman, adems de una incapacidad del paciente para recordar su propio pasado, un viaje lejos del hogar o del lugar habitual de trabajo y un cambio de identidad parcial o completa (2,4). HIPERMNESIA Grado exagerado de retencin y recuerdo de la memoria.
"Idiots Savants" Normalmente nios con autismo o deficiencia mental que presentan una habilidad extraordinaria en memorizar listas de datos (p. ej. listados de telfonos o calendarios de aos completos...) (1).
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Hipermnesia ideativa Incluye desde los fenmenos obsesivoides (repetida aparicin de frases, msicas, palabras de las que es difcil desprenderse) hasta las propias ideas obsesivas. Hipermnesia afectiva Se recuerda con mayor intensidad y frecuencia experiencias desafortunadas en la depresin, y al contrario en la mana (2). Visiones panormicas de la existencia Actualizacin momentnea con gran plasticidad y detalle de la totalidad o de trozos de la propia biografa. Suele aparecer en estados crepusculares, hipnticos y situaciones de gran riesgo vital. Ecmnesia Vivencias del pasado con gran carga emocional (p. ej. un bombardeo), se pueden revivir y representar, con gran viveza e implicacin emocional. En ocasiones pueden tener un carcter delirante o un origen epilptico (1,5,7).
PARAMNESIA Distorsin o falsificacin de la memoria, bien por alteracin del recuerdo o del reconocimiento (2). Falso reconocimiento Identificacin errnea que hace el paciente de una persona como conocida cuando es la primera vez que la ve. Es tpico en Sndrome de Korsakof, demencias y cuadros confusionales.
Dja vu, Dja vcu o Dja entendu o sus opuestos Jamais vu, Jamais vcu, Jamais entendu Dja vu, Dja entendu o Dja vcu: El paciente tiene la impresin equivocada de haber visto, odo o vivido una situacin con anterioridad, cuando en realidad se trata de una experiencia nueva. Jamais vu, Jamais vcu, Jamais entendu. Es el fenmeno inverso al anterior, donde experiencias previas no son reconocidas, y se experimentan como nuevas. Estos fenmenos pueden aparecer en personas normales y en la epilepsia del lbulo temporal.
Agnosias Algunos autores las consideran alteraciones perceptivas. (4) Dentro de los trastornos de memoria, se definen como amnesias sensoriales (1,5) o alteracin del reconocimiento de lo percibido en el campo
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sensorial. (7) Son de causa neurolgica y no existe alteracin sensorial perifrica. Tipos. - Visuales. Puede existir una incapacidad para reconocer los colores (agnosia de color), comprender el lenguaje escrito (alexia), los nmeros (acalculia) o dificultad para reconocer caras conocidas (prosopoagnosia). - Auditivas. Dificultad para reconocer palabras auditivamente (afasia sensorial de Wernicke), o sonidos musicales (amusia). - Tctiles. Estereoagnosia, incapacidad para reconocer objetos por el tacto. - Corporales. Incapacidad para reconocer la mitad del propio cuerpo (hemisomatognosia) o negacin de que exista cualquier lesin en la parte afectada (anosognosia). - Motoras o Apraxias. Dificultad para imitar secuencias de movimientos o tareas motoras como dibujar o vestirse. Criptomnesia Tambin denominada Reminiscencia (7). El recuerdo evocado no es reconocido como tal y se toma como algo nuevo y original. Una persona hace un comentario ingenioso, escribe una meloda inolvidable, sin darse cuenta que est citando (plagiando) mas que hacer algo original. Est relacionado ms con las ideas, a diferencia del Jamais vu, que sera un fenmeno ms perceptivo (6, 1). Alomnesia Deformacin del contenido de los recuerdos por el estado afectivo del individuo. Tal sucede en el curso de las depresiones en que todo se torna gris, apagado y acusador; o en el curso de la paranoia celotpica, en que gran parte del pasado del individuo colabora activamente en la sistematizacin del tema delirante celotpico (5). Confabulacin Falsificacin de la memoria que aparece en un estado de conciencia lcida y habitualmente asociada a una amnesia orgnica (6). El paciente evoca una historia falsa sobre acontecimientos pasados, generalmente relacionados con su propia biografa y a menudo en respuesta a preguntas del examinador. Parece creer lo que dice, sin ser consciente de sus errores y no se observa intencin de engaar al interlocutor, sino ms bien de rellenar el hueco producido por su amnesia. La confabulacin aparece de forma tpica en el Sndrome de Korsakof y en las demencias. Cuando aparece es ms comn en las etapas iniciales que en la fase crnica de la enfermedad. Pueden aparecer como un fenmeno fugaz o en casos raros pueden durar aos. Las confabulaciones desaparecen al mejorar la amnesia. Se distinguen 2 tipos de confabulaciones:
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Confabulacin amnstica o situacional. El paciente no suele confabular espontneamente, sino al dar respuesta a preguntas sugestivas del examinador. Entonces inventa historias sobre conductas y vivencias que ha olvidado, intentando rellenar los graves defectos de su memoria La confabulacin es breve en contenidos y hace alusin a un pasado reciente. A veces los hechos referidos han sucedido de verdad pero han sido situados en un tiempo o contexto equivocados
Confabulosis fantstica Elaboracin de relatos grandiosos y fantsticos que exceden las necesidades de "relleno" de los defectos de memoria. El paciente tiende a confabular espontneamente, y el contenido de las fantasas a menudo se relaciona con la satisfaccin de deseos y bsqueda de prestigio. Algunos autores consideran que la confabulosis fantstica puede aparecer en enfermos no amnsticos como la esquizofrenia y la mana (7,2). Otros autores denominan estos casos como falsos recuerdos delirantes (1) reservando el concepto de confabulacin a la existencia de un defecto de memoria.
Pseudologa fantstica o mitomana Es un relato inventado de experiencias personales que supuestamente le han acontecido al sujeto. Son historias aparentemente verosmiles y donde el sujeto es protagonista. Busca el aprecio del interlocutor y ensalzar la estima personal. A veces, el paciente confrontado con la realidad de los datos reconoce que estaba mintiendo, sin embargo, parece inclinado compulsivamente a generar nuevas fantasas que incluso llega a creerse. En general es muy difcil saber si acta inconsciente o conscientemente con la intencin de engaar. A diferencia de la confabulacin, no hay sndrome amnsico y se relaciona con personalidad histrinica, trastornos facticios y sndrome de Munchausen (2,7). EXPLORACION DE LA MEMORIA (8) EXPLORACION DE LA MEMORIA INMEDIATA La prueba ms utilizada es la repeticin de dgitos o palabras. Es necesario valorar la atencin y concentracin del paciente y su estado de ansiedad, puesto que puede alterar sensiblemente los resultados.
Repeticin de dgitos Decir al paciente: "Le voy a decir una lista de nmeros, escuche atentamente, cuando termine reptala".
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- Se dice uno cada segundo, empezando por una lista de dos, hasta que el paciente falla. - No asociarlos en pares. - Que no tengan una secuencia lgica. - Puntuacin normal: 5-7. - Por debajo de 5 implica un defecto en la capacidad de atencin o fijacin (memoria inmediata). - Por Ejemplo: 3-7 7-4-9 8-5-2-7 2-9-6-8-3 5-7-2-9-4-6 8-1-5-9-3-6-2 3-9-8-2-5-1-4-7
EXPLORACION DE LA MEMORIA RECIENTE Informacin personal Se le puede preguntar al paciente si recuerda lo que cen el da anterior o lo que ha hecho en las horas previas a la entrevista.
Repeticin de palabras Se le dice al paciente 3 palabras no relacionadas. Por ejemplo: - "Peseta, Caballo, Manzana" o "Montaa, Camisa, Paraguas". Se advierte al sujeto que las trate de memorizar, porque las preguntaremos ms adelante. No poder recordar ms de dos palabras a los 10 minutos sugiere deterioro de la memoria reciente. Historia verbal-recuerdo inmediato "Voy a leerle un prrafo, escuche atentamente porque cuando termine, quiero que me diga todo lo que le
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he contado".
Memoria visual-reproduccin inmediata Se presenta una figura por 5 segundos y se esperan 10 segundos a empezar a reproducirla. EXPLORACION DE LA MEMORIA REMOTA Informacin personal Preguntamos al paciente sobre datos de la infancia, juventud y momentos significativos de su biografa (la informacin habr que comprobarla con familiares o allegados): - Lugar de nacimiento. - Colegio donde curs estudios. - Fecha de la boda (Da y ao). - Nombre, edad del cnyuge o de los hijos.
Informacin histrica Preguntamos acerca de personajes, fechas y acontecimientos relevantes (sociales, deportivos, polticos, etc.) que han ocurrido en el pasado. En este tipo de informacin es muy importante valorar el nivel cultural del paciente ya que va a repercutir en el resultado de las respuestas. Ejemplos: - Ao de inicio de la Guerra Civil Espaola. - Ao de inicio de la Segunda Guerra Mundial. - Quin era Jose Antonio Primo de Rivera?. - Quin era el Cordobs?. - Quin es Sara Montiel?. - Cmo se llama el Rey de Espaa. - Cmo se llama el Presidente del Gobierno. - Cul es la capital de Francia?.
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Existen test o escalas que permiten una evaluacin especfica del trastorno de memoria: - Escala de Memoria de Wechsler. - Batera de memoria remota de Boston (9). Sin embargo, los test ms utilizados en la clnica son aquellos que exploran el estado neuropsicolgico del paciente para el diagnstico de demencias. Aqu, el estudio de la memoria se realiza de forma conjunta con otras funciones cognitivas. Algunas de estas escalas son: - Para screening neuropsicolgico: Miniexamen cognoscitivo - Para evaluaciones neuropsicolgicas sistemticas de las demencias y el deterioro: - CAMDEX. - Test Barcelona. - Batera para evaluar deterioro neuropsicolgico (Salamero). - Batera neuropsicolgica de Luria-Nebraska.
BIBLIOGRAFIA
1.- Vzquez C. Psicopatologa de la memoria: Psicologa Mdica, Psicopatologa, y Psiquiatra. Editores Fuentenebro F y Vzquez C. Ed. Interamericana, Madrid, 1990. pp 507-535. 2.- Bulbena A. Psicopatologa de la memoria: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Vallejo Ruiloba J. Ed. Salvat, 3. Ed., Barcelona, 1991.pp 143-163. 3.- Lishman WA. Symptoms and Syndromes with Regional Affiliations: Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder. Ed: Blackwell Scientific Publications, 2. Ed., Oxford,1992. pp 26-36. 4.- Kaplan and Sadock. Amnestic Disorders: Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry.Published by Willians and Wilkins., Baltimore (USA). 7th Ed., 1994. pp 357-361. 5.- Seva A. Psicologa y Trastornos de Memoria: Psiquiatra Clnica. Ed. Espaxs, Barcelona, 1979. pp 181-187. 6.- Sims A. Disturbance of Memory: Symptoms in the mind. An Introduccin to Descriptive Psichopatology. Ed. Bailliere Tindall, London, 1991. 7.- Rojo Sierra M. Psicologa y Psicopatologa de la percepcin, memoria y fantasa Ed. Universitaria de Barcelona, EUNIBAR. Barcelona. 1980. 8.- Sanjun Arias J. Fundamentos de Neuropsicologa y deteccin de deterioro cognitivo .Cursos de Doctorado. Facultad Medicina de Valencia, Departamento Medicina. Ttulo: Psiquiatra, 1993/94. 9.- Wetzler S. Medicin de las Enfermedades Mentales: Evaluacin Psicomtrica para los clnicos. Ed. Ancora S.A. Barcelona, 1991. p 198.
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10.- Gelder M, Gath D, Mayou R. Signs and symptoms of mental disorder: Oxford Texbook of Psychiatry. Oxford University Press. 2nd ed. 1990, pp 30. 11.- Pena J, Salamero M, Vias J. Protocolos Neuropsicolgicos: Recomendaciones Teraputicas Bsicas en los Trastornos Mentales. Soler P, Gascn J. Ed. Cientficas y Tcnicas. Barcelona, 1994. pp 11-17.
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5. LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD Autores: M. del Rojas Vidal y A. Coicou Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla
DEFINICION DE AFECTIVIDAD. SENTIMIENTOS Existen varios tipos de vivencia afectiva: sentimiento, estado de nimo y emocin. El ms representativo y frecuente de ellos es sin duda el sentimiento. Sentimiento es todo estado pasivo del yo que se acompaa de una tonalidad agradable o desagradable. Segn Max Scheller los sentimientos pueden clasificarse en: Sensoriales. Vitales. Espirituales. Psquicos. Sensoriales Son estados corporales localizados de tonalidad placentera o displacentera. Ej. el dolor. Vitales Son estados corporales difusos que nacen en la corporalidad, como por ejemplo el aplanamiento, vitalidad. Espirituales Son estados absolutos que nacen en la espiritualidad, como por ejemplo los sentimientos artsticos, metafsicos y religiosos. Psquicos Son formas sentimentales reactivas ante el mundo exterior como pueden ser la tristeza, la alegra y el miedo. Dentro de los sentimientos psquicos podemos distinguir los movimientos afectivos muy intensos y de presentacin ms o menos brusca que son los afectos, las emociones y las pasiones, y las disposiciones afectivas o estados de nimo.
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Los afectos son sentimientos positivos o negativos expresados hacia un objeto o que acompaan a una idea o a una representacin mental (por ej. amor, odio, celos...). Las emociones son reacciones negativas o positivas, de carcter brusco y de duracin breve, que aparecen como respuesta ante objetos o acontecimientos externos o internos. Por lo general, las reacciones emocionales tienen una influencia directa sobre la conducta del individuo (por ej. pnico, miedo, clera...), y se asocian a manifestaciones somticas de tipo neurovegetativo. Las pasiones se diferencian de los afectos y de las emociones por ser de ms larga duracin y producen una deformacin de las ideas del sujeto, dando as lugar a las ideas sobrevaloradas, ideas sobrecargadas de afectividad que ocupan el centro de la conciencia del sujeto y rigen su pensamiento y su conducta. El contenido de la idea sobravalorada est en concordancia con el colorido de la pasin: celos, desconfianza, envidia, miedo, etc... Las ideas sobrevaloradas se transforman en ideas deliroides cuando se muestran irrebatibles a la experiencia y a cualquier argumentacin lgica. ESTADOS DE ANIMO. DISTIMIAS Se denomina estado de nimo o humor al nimo profundo que prevalece sobre el resto de la vida afectiva del sujeto de forma duradera (ms de una o dos semanas) y que pueden seguir un patron cclico. A diferencia de las emociones, no se asocia a sntomas neurovegetativos sino a otros sntomas somticos como las alteraciones en el apetito, el sueo, el impulso sexual o los ritmos biolgicos. Se denomina distimia a las acentuaciones del nimo en una direccin determinada que suelen ser transitorias y que destacan por su intensidad anormal. Las distimias mas representativas en la clnica psiquitrica son las siguientes:
Distimia manaca En ella hay una exaltacin de la vitalidad acompaada de sentimientos de regocijo, bienestar y euforia. Tambien hay sensaciones de gran capacidad y falta de fatiga as como hiperactividad, desinhibicin y pensamiento acelerado. A veces adopta formas irritables llegando incluso a ser agresivas (en este caso recibe el nombre de mana iracunda) y puede dar lugar a formaciones delirantes. Distimia depresiva Se trata de un sentimiento de tristeza, desesperanza e infelicidad, o bien sensaciones de pobreza afectiva, desolacin emocional, vaco interior y falta de inters. El sujeto siente un apagamiento o disminuin de su energa y cpacidades. En casos ms graves el sentimiento profundo de tristeza es vivido como una anestesia afectiva, en la que el sujeto se queja de su imposibilidad de sentir las cosas, de que lo que ocurre a su alrededor no tiene resonancia afectiva alguna en l.
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La distimia manaca y la depresiva pueden presentarse de manera alternante en un sujeto formando la sintomatologa bsica de las psicosis manaco-depresiva. Conviene aqu distinguir la distimia triste reactiva de la distimia triste vital. En la primera existe una relacin temporal entre su aparicin y la presentacin previa de un acontecimiento traumatizante, con el que sigue una evolucin paralela, y que se constituye en el contenido fundamental de la vivencia de tristeza. Se trata de una distimia que cumple los requisitos de una reaccin vivencial anormal. La distimia triste vital (o endgena) se caracterizada por ser un sentimiento a la vez vital y sensorial, que aparece de una forma autnoma y no obedece por tanto a los requisitos que prejuzgan la reaccin vivencial.
Distimia desconfiada Aqu el sujeto presenta sentimiento de recelo y suspicacia que motivan una conducta especialmente defensiva. Muy frecuente en cuadros paranoides y en esquizofrenias.
Distimia perpleja En este estado de humor predomina el desconcierto, el pasmo, el asombro y adems la indecisin, sentimientos que no siempre resultan fciles de completar y que suelen venir determinados por alteraciones parciales de la conciencia o que suceden por choques emocionales.
Distimia de culpa Prevalecen en este cuadro sentimientos de culpabilidad extremos, patolgicos (por su intensidad, duracin y por su desconexin de la realidad) que solemos encontrar en cuadros depresivos y obsesivos. En depresiones pueden dar lugar a conductas suicidas. Distimia disfrica Aqu predominan el mal humor, la irritabilidad, el enfado, etc..., y en general la disposicin a la excitacin. Cuando el mal humor se convierte en ira, constituye la distimia colrica, donde se producen amenazas, insultos, agresiones, pudiendo desembocar en una agitacin psicomotriz.
Distimia de angustia o de ansiedad Esta situacin distmica es vivenciada como una amenaza de disolucin del yo, y se presenta como un temor a morir, a enloquecer, o en su forma mas general, como un temor ante la nada.
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Existe una angustia denominada existencial inherente a la propia existencia del individuo, del hecho mismo de vivir y controlable por ste. La angustia es patolgica cuando es desencadenada por conflictos intrapsquicos o cuando se da una respuesta exagerada a un estmulo mnimo. Aun cuando la angustia y la ansiedad se equiparan en muchas ocasiones, es posible identificar en ellas cualidades diferenciales. La angustia es vivida a nivel ms visceral, concretandose en manifestaciones corporales del tipo de la opresin precordial o epigstrica, taquicardia y palpitaciones. La ansiedad se manifiesta ms frecuentemente a nivel de sntomas respiratorios, como la sensacin de falta de aire, o la dificultad para respirar. La angustia es experimentada como una sensacin de inmovilizacin expectante, mientras que la ansiedad se experimenta ms como sensacin de inquietud. Por ltimo, en la angustia la vivencia de temor a la locura o la disolucin del yo es lo habitual, mientras que en la ansiedad la vivencia psquica se caracteriza por un temor indeterminado. Distimia de miedo Se caracteriza por un estado afectivo intenso causado por la conciencia de un peligro que el paciente vive como una situacin de inseguridad, la cual conlleva una inclinacin a la fuga, la defensa o la inhibicin. En el terror, en cambio, la sensacin de amenaza es menos fuerte que en el miedo porque el objeto que lo desencadena aparece menos estructurado. Las situaciones de pnico distintamente se caracterizan por un descontrol que acompaa la conducta y la facilidad con que se comunican a los dems. La fobia es un miedo patolgico e irracional a objetos, fenmenos o situaciones que no representan un peligro real para el sujeto. Este miedo puede ser controlado mediante las llamadas "maniobras de evitacin", por las que, como su nombre indica el paciente evita el contacto con el objeto fobgeno. Hay varias clases de fobias, pero las mas frecuentes son la agorafobia y la claustrofobia que son respectivamente temor a los espacios abiertos y a los espacios reducidos.
ALTERACIONES EN LA EXPRESION DE LA AFECTIVIDAD Ambivalencia afectiva Considerada segn Bleuler como sntoma primario de esquizofrenia, consiste en la presencia de sentimientos, tendencias o pensamientos opuestos simultneamente. En este sentido el paciente puede experimentar en el mismo momento sentimientos de atraccin y de repulsin por algn objeto o persona, o bien tiene tendencias a realizar actos contrapuestos al mismo tiempo, como querer hablar y no querer hacerlo. Aunque puede encontrarse en personas sin alteraciones psicolgicas se trata de un sntoma que a veces se observa en cuadros obsesivos y depresivos, pero sobretodo es caracterstico de la esquizofrenia, donde surge como expresin de la divisin interior que experimentan estos pacientes.
Paratimia afectiva
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Los sentimientos y emociones que experimenta el paciente no son adecuados o no se adaptan al contexto en un momento determinado. Por ej., un paciente nos cuenta que sufre mucho y al mismo tiempo est sonriendo. Suele ser frecuente en esquizofrnicos en los cuales es imposible conocer la motivacin de una sonrisa o una crisis de llanto, ya que es interno a ellos mismos y escapan a nuestro entendimiento. Labilidad afectiva El paciente presenta una facilidad llamativa para cambiar de sentimientos y para expresar los mismos de forma generalmente brusca y poco duradera. Nos llama la atencin como puede mostrarse triste y quejumbroso y seguidamente irrumpir con llanto. Puede ser manifestacin de un sndrome orgnico cerebral y aparecer en personas inmaduras, en oligofrnicos y en psicpatas explosivos.
Incontinencia afectiva Dificultad para controlar la expresin de los sentimientos en un momento determinado, mostrndose estos de forma brusca y exagerada. El sujeto irrumpe llorando o rindose ante un estmulo mnimo. Podemos observarlo en personas psicolbiles y en el psicosndrome orgnico. Frialdad y rigidez afectiva Se trata de una falta de modulacin emocional sin respuesta a estmulos afectivos. El sujeto es frio, indiferente, insensible, con escasez de sentimientos, ya sea con respecto al mundo externo o a su propia persona. Hay que diferenciarlo del embotamiento afectivo, en el que no existe una escasez de sentimientos sino una dificultad para exteriorizar los mismos. Se puede apreciar este sntoma en trastornos de base timoptico-neurtico, en el psicosndrome orgnico, en esquizofrenia residual y como desarrollo secundario en toxicmanos.
Sentimiento de falta de sentimiento El sujeto se siente vaco, indiferente, y con incapacidad para sentir pena, dolor, tristeza, alegra... Este estado genera sufrimiento al paciente, ya que l siente que no es capaz de sentir, todo le resulta indiferente y no encuentra ninguna motivacin para vivir. Muy caracterstico de depresiones endgenas y a veces lo observamos en trastornos distmicos.
Viscosidad Adherencia afectiva con tendencia a ser perseverante, pesado y pegajoso con personas, determinados hbitos o cosas. Suele ir unido a un pensamiento pertinaz, con tendencia a perseverar, poco flexible y que gira continuamente sobre s mismo. A veces va seguida de una explosin afectiva secundaria al
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estancamiento que finalmente termina por descargarse. Es caracterstico de epilpticos y lesionados cerebrales. Moria Es un cuadro compuesto por excitacin, euforia, puerilidad y tendencia a realizar juegos de palabras. El enfermo presenta un humor expansivo, eufrico, con tendencia al erotismo, que a diferencia de los enfermos hipomanacos, se presenta en un contexto menos adecuado. Se observa en tumores cerebrales de localizacin frontal. Hipocondra Temor y deseo al mismo tiempo a padecer una enfermedad. El enfermo manifiesta quejas repetidamente y de forma intensiva sobre alteraciones corporales, mostrndose preocupado y temeroso por padecer alguna enfermedad, y al mismo tiempo convencido de ello. Puede existir en: - Cuadros depresivos: donde la preocupacin por el cuerpo est agudizada por la tristeza que padece. A veces, las quejas somticas forman parte de un cuadro de "depresin sin depresin", donde no hay una alteracin del estado de nimo y el sujeto se siente enfermo y no triste. - Neurosis fsicas: donde siempre existe la angustia vital y las quejas somticas son una forma de racionalizar sta. - Desarrollo neurtico hipocondraco: actitud anormal frente a las sensaciones corporales propias. - Esquizofrnicos: en los que existe un trastorno de los sentimientos corporales.
Neotimias Son nuevos sentimientos que el sujeto los vive de forma muy especial, dadas las caractersticas de estos. Por ej. en un esquizofrnico la sensacin de detencin del tiempo, la vivencia de la salida del yo... Autismo Es un estado de incomunicacin con el mundo externo, perdiendo el sujeto todo contacto afectivo. Este concepto se debe a Bleuler, el cul pensaba que es un sntoma bsico en la esquizofrenia en el que la persona ha perdido su identidad interior y como consecuencia pierde tambin sus conexiones con el mundo real. Trema Se ha denominado de mltiples formas: humor delirante (Hagen), esquizoforia (L. Ibor) y trema (Conrad). Se trata de un estado de nimo amenazador, vivido como que "algo va a ocurrir", con la sensacin por parte del sujeto de que el mundo exterior est cambiando (vivencias de lo puesto, vivencias de vaga significacin y percepciones delirantes). Considerado por algunos autores de gran importancia diagnstica en la esquizofrenia, dado que suele ser el sntoma de inicio de la enfermedad precediendo
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generalmente a las vivencias delirantes. BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernndez F. Compendio de Psiquiatra. Ed. Oteo, 2 Edicin. Madrid, 1982. p.p. 217-227. 2.- Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y a la psiquiatra. Ed. Masson-Salvat. 3a Edicin. Barcelona, 1991. p.p 188-202. 3.- Higueras Aranda A, Jimnez Linares R, Lpez Snchez JM. Compendio de psicopatologa. Ed. C.E.P. 3 Edicin. Granada, 1986. p.p. 187-198. 4.- Ayuso Gutierrez JL, Salvador Carrulla L. Manual de psiquiatra. Ed. McGraw-Hill-Interamericana de Espaa. 1 Edicin. Madrid, 1992. p.p. 143-152. 5.- Henry Ey, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de Psiquiatra. Ed. Masson. 8 Edicin. 1985. 6.- Scharfetter. Introduccin a la psicopatologa general. Ed. Morata. Madrid 1976. pp. 290-312.
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6. LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO Y DEL LENGUAJE Autores: M. del M. Rojas Vidal y M. I. Espaa Ros Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla
PSICOPATOLOGIA DEL PENSAMIENTO Pensar significa mantenerse abierto a cuestiones, a informacin, comprender, hacer presente, entender significaciones, conectar entre s y dotar de sentido; tambien supone explicacin de causas y reflexin preparatoria de actividades, adoptar decisiones, establecer juicios, en definitiva, ordenar hechos materiales e inmateriales relativos a nosotros mismos y nuestro mundo. El pensamiento atraviesa por distintos estadios del desarrollo, desde un pensamiento menos estructurado, ms determinado por estados de nimo y en muchas ocasiones caracterizados por formas de pensamiento plstico-concretos, hasta un pensamiento ms abstracto y conceptual. Los determinantes psicolgicos ms importantes del pensamiento son: la vigilancia, la claridad de conciencia, la inteligencia, la memoria y la afectividad. El pensamiento necesita de un funcionamiento intacto de todo el cerebro. Los trastornos psicopatolgicos del pensamiento han de ser estudiados a travs del lenguaje, vehculo habitual de transmisin entre las personas. De ah que los tratornos del pensamiento y lenguaje vayan ntimamente relacionados. Sin embargo, con fines expositivos hemos diferenciado en lo posible los trastonos de cada una de estas funciones. La psicopatologa del pensamiento debe abordarse en dos dimensiones: en primer lugar observando sus aspectos formales, relativos sobre todo al curso del mismo, para en segundo lugar abordar los trastornos del contenido del pensamiento.
TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO En este epgrafe se incluyen algunos trastornos del curso, de la productividad del pensamiento y del tono. PENSAMIENTO INHIBIDO-LENTIFICADO
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Con estos trminos se hace referencia a dos tipos de pensamiento que con frecuencia suelen presentarse conjuntamente. El pensamiento lentificado se refiere al retraso, casi siempre continuo, del curso del pensamiento. Se manifiesta por la lentitud en el modo de hablar, en el ritmo de emisin de las palabras, que suele ser mucho menor el habitual. Tambin puede reflejarse en la tardanza del paciente en responder a las preguntas que se le formulan, a pesar de que no se encuentra afectada la comprensin de las mismas. Por su parte el pensamiento inhibido hace hincapi en la vivencia subjetiva del paciente que comunica una dificultad para mantener el ritmo del pensamiento y por tanto de la conversacin. Su queja estriba en una "dificultad para pensar", como si le faltara la energa necesaria para mantener el flujo de ideas. En la clnica ambos trastornos suelen aparecer como consecuencia de un enlentecimiento general de la vida psquica por alteraciones de ndole somtica o estar basados en trastornos de ndole afectiva (depresiones). PENSAMIENTO ACELERADO-IDEOFUGAZ Se caracteriza por una desbordada productividad y un aumento de la velocidad del pensamiento y del lenguaje. Hay una extremada capacidad asociativa que produce un distanciamiento del tema inicial. En ocasiones el slo sonido de una palabra provoca por asociacin otra de fontica parecida (asociaciones por asonancia). El examinador puede seguir casi siempre la superficial y fugaz asociacin de ideas a diferencia del pensamiento incoherente. El enfermo puede sentirlo como una aglomeracin de ideas. Este pensamiento es tpico de la mana.
PENSAMIENTO PERSEVERANTE Lo constituye la asociacin de la escasez ideativa junto a la repeticin montona de la misma idea o pensamiento, con imposibilidad de establecer un curso fluido, sin lograr una elaboracin, ni concluirlo. Pueden causarlo el estadio de presueo, insomnio debido a preocupaciones, depresiones y psicosndrome orgnico. Las ideas obsesivas son a menudo perserverantes.
PENSAMIENTO PROLIJO Existe una dificultad en la seleccin de ideas, no suprimiendo lo accesorio, perdindose en una profusin de detalles, dando la misma importancia a lo anecdtico que a lo fundamental. Este pensamiento sera tpico de algunos enfermos epilpticos, formando parte de lo que clsicamente se ha denominado carcter viscoso, y en general de los procesos orgnico-cerebrales. PENSAMIENTO INTERRUMPIDO-BLOQUEOS
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En el pensamiento interrumpido el enfermo siente la sbita interrupcin del curso, quedando cortado; en este caso, hay una ausencia de conciencia a diferencia de los bloqueos. En los bloqueos existe una repentina ruptura del curso, el enfermo se detiene en medio de la conversacin, se calla, "pierde el hilo", reanudando la conversacin con otro tema. La conciencia permanece clara. Mientras que el pensamiento interrumpido suele ser una consecuencia de la interrupcin brusca de la conciencia (ausencias), los bloqueos son una manifestacin tpica de las psicosis esquizofrnicas.
PENSAMIENTO INCOHERENTE-DISGREGADO Para algunos autores los dos trminos seran sinnimos. Para otros el pensamiento incoherente expresara una exuberancia asociativa extrema, aunque su grado de comprensin sera mnimo. El sujeto no tendra tiempo de expresar muchas de sus asociaciones, quedando silenciadas, las palabras y las frases quedan sin conexin, se afecta el contacto con la realidad, y suele ser una manifestacin de los trastornos de conciencia. Este cuadro se da en las psicosis exgenas y en todas los tratornos de base somtica que afecten el nivel de conciencia. Cuando el pensamiento carece de coherencia lgica y su contenido es incomprensible, se conoce como pensamiento disgregado. Cuando aparecen fragmentos sin aparente relacin unos con otros, mezclados al azar, hablamos de prdida de asociaciones. En el grado mximo de disgregacin, aparecen neologismos y paralogismos (ver trastornos del lenguaje). Bleuler consideraba que la caracterstica sobresaliente del trastorno formal del pensamiento en la esquizofrenia era la falta de asociaciones, que dara lugar a conceptos confusos y verstiles. Esta falta de la totalidad de las ideas sera el resultado de la condensacin (dos ideas con algo en comn se combinan en un concepto falso), del desplazamiento (se usa una idea para formar una idea asociada), o del uso equivocado de smbolos (utilizacin de los aspectos concretos del smbolo en vez del significado simblico). La falta de conexiones adecuadas entre pensamientos sucesivos (asindesis) motiva la agrupacin de ideas ms o menos relacionadas en vez de secuencias bien estructuradas y que es incapaz de eliminar el material innecesario y enfocar el problema que tiene que resolver. Todo ello da lugar a un tipo de pensamiento concreto por la prdida de la capacidad de abstraccin (este pensamiento tambin puede darse en las enfermedades orgnicas cerebrales, aunque aqu se pierde el repertorio verbal). TRASTORNOS DEL CONTENIDO DEL PENSAMIENTO IDEAS SOBREVALORADAS Son pensamientos que predominan sobre los dems por su especial tonalidad afectiva y que mantienen su predominio permanentemente o durante un periodo largo de tiempo. Gira toda su actividad en torno a s,
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predominando los temas del honor, la afirmacin social, la venganza. Conducen a una conviccin ms timgena que racional.
IDEAS OBSESIVAS Estas ideas aparecen reiteradamente, de caracter molesto y preocupante, que escapan al control del Yo y determinan que el enfermo establezca una serie de estrategias para luchar contra ellas, sin xito, ya que una y otra vez le torturan con su presencia, apareciendo contra el deseo del paciente. Sus caractersticas son: ideas errneas, absurdas para el propio sujeto, aunque se siente obligado a pensarlas de forma repetitiva y que se acompaan de gran angustia. Se expresan como dudas, vacilaciones, escrpulos representaciones o temores irracionales Aunque las ideas obsesivas son propias de los trastornos obsesivo-compulsivoss, tambin pueden aparecer en las depresiones, en la esquizofrenia y en los cuadros orgnicos, sobre todo en los cuadros postencefalticos.
IDEAS DELIRANTES Distinguimos entre ideas delirantes primarias y secundarias. Ideas delirantes primarias. Para que una idea pueda ser considerada como delirante, debe cumplir las siguientes premisas: - Ser falsa. - Ser irrebatible a toda argumentacin lgica. - Establecerse por va patolgica (diferencindose de las creencias mgico-religiosas en las que prima los factores socio-culturales. - No derivarse directamente de otras manifestaciones psicopatolgicas. Lo fundamental de la experiencia delirante primaria es que aparece un significado nuevo asociado a algn otro suceso psicolgico. Kurt Schneider ha sugerido que estas experiencias pueden reducirse a las siguientes: humor delirante, percepcin delirante, ocurrencia delirante, interpretacin delirante y representacin delirante.
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Para algunos autores lo primario sera un trastorno de la actividad del Yo que se reflejara en la vida afectiva, dando lugar a estados especiales de nimo denominados humor delirante o trema, del que surgiran las ideas delirantes como tablas de salvacin. Los contenidos no se deberan al azar sino que son respuestas universales a sentimientos y acontecimientos ntimos. - El humor delirante o trema hace referencia a un estado de nimo especial caracterizado por la actitud de perplejidad, expectacin, ante la realidad exterior, que conlleva la vivencia de que las cosas suelen perder su significado habitual, sin llegar el paciente a captar qu pueden significar, pero con la certeza de que est en relacin con l mismo. Este estado especial se manifiesta por los "presentimientos" (algo importante y grave va a ocurrir), "ideas de vaga significacin" (las cosas significan "algo" en relacin con el paciente), "oscuras sospechas" y "vivencias de lo puesto" (los objetos son colocados y puestos para indicar "algo" al paciente). - Percepcin delirante. Es la atribucin de un significado nuevo, generalmente autorreferencial, a un objeto normalmente percibido. El paciente en el momento de percibir el objeto lo vincula con un significado absolutamente descontextualizado del objeto (un perro significa que el fin del mundo es inminente, o un cochecito de nio significa que lo van a matar). No existe ningun proceso de elaboracin del significado del objeto percibido, lo que dara lugar a una interpretacin, sino que la vinculacin objeto-significado absurdo se da en el instante mismo de la percepcin. Este significado suele ser de tipo autorreferencial. La percepcin delirante es considerada desde Kurt Schneider un sntoma de primer rango para el diagnstico de esquizofrenia . - Ocurrencia delirante. Se trata de una certeza sbita de caracter delirante, sin que medie percepcin alguna. Aqu el fenmeno se produce a nivel del pensamiento sin intervencin de la percepcin, surge primariamente del propio proceso mental del sujeto. Son mucho ms frecuentes que las percepciones delirantes, pero tienen menos valor para el diagnstico de esquizofrenia. - Interpretacin delirante. Consiste en la valoracin delirante de hechos, ideas, actuaciones u otros fenmenos psquicos correctos. El sujeto establece conexiones entre varios acontecimientos presentes y pasados, por lo que supone un trabajo de elaboracin ms compleja que en el caso de la ocurrencia o la percepcin delirante. - Representacin delirante. Tambin denominada recuerdos delirantes. Es dar un significado nuevo a un recuerdo, de forma que el enfermo interpreta el pasado con una configuracin delirante. Ideas delirantes secundarias o deliroides. Contienen todas las caractersticas de las ideas delirantes primarias, a excepcin de que siempre se derivan de manifestaciones psicopatolgicas de otra ndole, por ejemplo, a partir de un fenmeno alucinatorio o de un estado de nimo depresivo o eufrico. Por ello este tipo de fenmeno psicopatolgico puede estar presente no slo en las psicosis esquizofrnicas, sino tambin en todo tipo de psicosis y en los trastornos afectivos. Contenido de los delirios. El contenido de los delirios es muy variable y est en relacin con la biografa del propio paciente o con el medio social y cultural en que vive. Los agruparemos segn su presentacin
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en las siguientes patologas: Los delirios msticos son frecuentes en las psicosis de base orgnica como la epilptica; el delirio autorreferencial y de perjuicio en la esquizofrenia; el delirio de celos en el alcohlico; el delirio de grandeza en la mana; el delirio de enfermedad, de culpa, nihilista y de runa en la depresin; el delirio erotomanaco en la esquizofrenia y la mana... Evolucin de los delirios. Distinguimos tres posibilidades de evolucin: - El delirio persiste con igual intensidad a lo largo del tiempo; a medida que se va cronificando, la fuerza operante sobre la conducta va disminuyendo. - El delirio se aisla o encapsula, permitiendo una actividad del pensamiento y de la conducta poco o nada contaminadas por la influencia del mismo, aunque persiste. - El delirio se degrada hasta su disolucin. Ira desde una disminucin de la certeza del delirio, la aparicin de recuerdos delirantes (en el que aun no se acepta la falsedad del delirio aunque se vive como externo al Yo) y el recuerdo del delirio (se recuerda la temtica del delirio y se aprecia su falsedad).
PSICOPATOLOGIA DEL LENGUAJE Definimos el lenguaje como un sistema de signos que sirve de vehculo para expresar vivencias, ideas, y, en definitiva, para establecer la comunicacin con otras personas. Para el funcionamiento correcto del lenguaje es necesario la coordinacin motora de todo el aparato destinado a la fonacin, as como la integridad de las reas cerebrales responsables del lenguaje. Ya se hizo referencia a la estrecha relacin entre pensamiento y lenguaje, en tanto que el lenguaje es el vehculo de expresin del pensamiento, y as mismo el lenguaje ejerce un importante influjo sobre el pensamiento. TRASTORNOS FUNCIONALES (NO ORGANICOS) En ellos no se demuestra alteracin de tipo sensorial, motor, o de comprensin, expresin o elaboracin del lenguaje y son consecuencia de un trastorno psquico.
TRASTORNOS FORMALES DEL LENGUAJE - Mutismo. Podra considerarse como la mxima expresin de alteracin del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservndose indemne la funcin verbal. El sujeto no habla, pero es capaz de hablar, permaneciendo generalmente inmvil, o con escasez de movimientos.
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Puede aparecer mutismo en las siguientes patologas: - Depresiones graves (estupor depresivo). El enfermo presenta una inhibicin del lenguaje con prdida del impulso para hablar. - Cuadros psicticos. Como en la esquizofrenia catatnica (estupor catatnico), en cuyo caso el paciente permanece insensible a la reiteracin de las preguntas, con los dientes apretados y la expresin impenetrable, generalmente acompaado de gran angustia y desesperacin. Tambin en pacientes delirantes crnicos y paranoides el paciente puede aparecer como ocupado en otra cosa, lejano, distrado, ajeno a la conversacin. - Cuadros orgnicos. Puede aparecer mutismo en estados demenciales avanzados o en proceso orgnico-cerebrales de otra etiologa. - Histeria. Generalmente reactivo a una situacin estresante, aunque a veces no se detecta un motivo justificante. Sbitamente el paciente no puede seguir hablando de forma transitoria. - Taquifasia. Consiste en la produccin acelerada de palabras. El sujeto parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo un orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele observarse en cuadros psicticos acompaados de gran agitacin psicomotriz, y en trastornos orgnicos. - Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisin de las palabras. Se observa en melanclicos, confusionales, y a veces en la esquizofrenia. - Musitacin. Que consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intencin de comunicarse con las otras personas. El paciente parece estar hablando consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con deterioro importante. - Estereotipia verbal. Repeticin frecuente de la misma slaba, frase o palabra en un contexto inadecuado. Se presenta en esquizofrenias, epilepsias y demencias orgnicas. - Verbigeracin. Se tratara de una forma de repeticin automtica de frases o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje verborreico. Propio de la agitacin catatnica y de otros trastornos esquizofrnicos. - Ecolalia. Trastorno que consiste en la repeticin de palabras y frases emitidas por el interlocutor como si fuera su eco. Propia de esquizofrnicos, estados catatnicos, demencias y oligofrenias.
TRASTORNOS DEL VOCABULARIO Y SINTAXIS - Neologismos. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien palabras normales a las que le atribuye un significado especial. Pueden ser totalmente inventadas, o bien formadas por contraccin o
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distorsin de otros trminos. Se observa sobre todo en esquizofrnicos, en los que el origen de ste fenmeno podra estar en la necesidad de encontrar una palabra para expresar una vivencia del todo ajena a lo normal, en la simple repeticin de trminos aportados por las alucinaciones auditivas, o en el uso de un lenguaje simblico particular inducido por las ideas delirantes. - Paralogismos. En los que el paciente utiliza palabras del vocabulario habitual, pero para significar un concepto distinto del que la propia palabra tiene. Es decir, atribuye a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo ajeno al real. Lo vemos sobre todo en esquizofrnicos. - Pararrespuestas. Son aquellas respuestas no apropiadas a las preguntas formuladas. Distinguimos pararespuestas en el sindrome de Ganser (simulacin), en el que el contenido de las respuestas nos indica que el paciente entiende lo que se le dice y deliberadamente habla de un tema relacionado. Por ejemplo, cuando se le pregunta su edad contesta "en Enero de 1968", y cuando se le pregunta la fecha de nacimiento contesta "26 aos". Tambin puede observarse este fenmeno en pacientes esquizofrnicos, los cuales contestan lo primero que se les viene a la cabeza sin relacin alguna con la pregunta. - Parasintxis y paragramatismos. Consiste en el uso de frases incompletas, palabras entrecortadas, monoslabos, expresiones complicadas o alteracin del orden de las palabras que da lugar a un lenguaje incoherente, ilgico e incomprensible. Este trastorno del lenguaje en su forma ms severa se encuentra en un tipo de esquizofrenia denominada esquizoafasia. TRASTORNOS ORGANICOS DEL LENGUAJE Afasias. Son alteraciones del lenguaje secundarias a lesiones cerebrales localizadas en el hemisferio dominante. Se distinguen varios tipos de afasias segn la localizacin del dao cerebral. Describiremos las dos ms importantes. - Afasia motora o de Brocca. El sujeto entiende el lenguaje hablado y escrito pero es incapaz de articular palabras. Permanece mudo o altera palabras mutilandolas a veces (parafasias). La lesin est localizada en el area 44 de Broca. - Afasia sensitiva de Wernicke. El sujeto es incapaz de entender el contenido del lenguaje. Habla mal, con lagunas en el vocabulario. Puede acompaarse de alexia (incapacidad para leer), agrafia (incapacidad para escribir) y acalculia (incapacidad para realizar clculos). La lesin cerebral est localizada en la circunvolucin temporal posterior. ALTERACIONES DE LA ARTICULACION - Disartria. Trastorno de la articulacin del lenguaje, secundario a mltiples causas, desde alteraciones a nivel central, hasta alteraciones del aparato de la fonacin. La medicacin neurolptica puede dar lugar a disartria.
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- Disfona, Afona. Trastorno de la emisin del lenguaje que consiste en la voz apagada o ausente, respectivamente. Puede ser secundario a patologa orgnica, o menos frecuentemente de etiologa psicgena (trastornos emocionales, histricos...). - Dislalia. Expresin de los sonidos de forma defectuosa. - Tartamudez. Trastorno del ritmo del lenguaje. Su causa puede ser puramente psicgena (trauma psquico, conflictos afectivos...) o secundario a un retraso del desarrollo psicomotor.
BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernndez F. Compendio de Psiquiatra. Edit. Oteo. Madrid 2 ed 1982. pp. 25-693. 2.- Ey H, Bernard P, Brisset Ch. Tratado de psiquiatra. Edit. Masson. Barcelona. 8 ed. 1978, 5 reimpresin 1992. pp.112-114. 3.- Hamilton M. Psicopatologa clnica de Fish. Edit. Emalsa. Madrid. 2 ed. 1986. pp. 43-74. 4.- Higueras Aranda A, Jimnez Linares R, Lpez Snchez JM. Compendio de Psicopatologa. Edit. Crculo de Estudios Psicopatologicos. Granada. 3 ed. 1986 pp. 59-94 5.- Ruz Ogara C. Psicopatologa del pensamiento y del lenguaje. En: Ruz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor JJ. Psiquiatra. Tomo 1. Edit. toray. Barcelona. 1 ed. 1982. pp. 396-420. 6.- Serrallonga J. Trastornos del pensamiento y del lenguaje. En: Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra.
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7. LOS TRASTORNOS DE LA PSICOMOTILIDAD Y PSICOMOTRICIDAD Autores: M. Luna Gallardo y M.M. Rojas Vidal Coordinador: M.Camacho Laraa, Sevilla
La actividad motora es la actitud, el reposo y el movimiento del individuo actuante. El ser humano se
expresa (estado de nimo, conciencia a cerca de si mismo...) y nos da informacin objetiva (estado de conciencia, orientacin...) a travs de la mmica, los gestos, la actitud y los movimientos aislados o combinados. En la psicopatologa de la motrica, se distinguen aquellos fenmenos, sntomas o manifestaciones ms desligados de la expresividad y menos atribuibles al mundo vivencial, es decir, con una base ms neurolgica (psicopatologa de la psicomotricidad), de aquellos otros trastornos ms directamente relacionados con la expresividad y con los comportamientos intencionales (psicopatologa de la psicomotilidad).
PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOMOTILIDAD La motilidad puede estar aumentada en numerosos cuadros psquicos y se habla de forma genrica de hipercinesia. Si se analiza cualitativamente esta hipercinesia se diferencian los siguientes cuadros: Inquietud psicomotriz Estado de hiperactividad psquica y motora donde las acciones no estn ordenadas ni dirigidas hacia la consecucin de un fin determinado. Es la expresin de un desasosiego interno (ansiedad), no hay una forma de expresin consciente. Suele aparecer en los trastornos de ansiedad, siendo muy importante hacer el diagnstico diferencial con la acatisia. Agitacin psicomotriz Es una forma mayor de inquietud psicomotriz en la que los pacientes realizan los movimientos de una manera desorganizada, pareciendo carecer de objetivos: tempestad de movimientos (rpida sucesin de movimientos, gestos e impulsos). Existe un potencial agresivo hacia s mismo y/o hacia los dems, por lo que la agitacin psicomotriz es una de las urgencias psiquitricas ms clsicas. Encontramos las siguientes peculiaridades en la agitacin segn los diferentes cuadros:
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Trastornos psicticos Manacos: suele aparecer cuando el estado de nimo irritable predomina sobre el eufrico, desencadenndose al imponerles lmites. Esquizofrnicos: se da con una intensa angustia psictica, asociada a contenidos de influencia y/o alucinaciones y/o ideas delirantes. Los actos son extravagantes y aparentemente absurdos. Una forma especial de agitacin se da en la esquizofrenia catatnica donde la inmovilidad y el automatismo son entrecortados por episodios de agitacin: gritan, corren hacia un lado y hacia otro, hacen muecas y contorsiones estereotipadas. Todo esto se puede convertir fcilmente en agresividad. Trastornos psicopticos Las agitaciones suelen ser reactivas a pequeas frustraciones o a la imposicin de normas que lo limiten. Trastornos de base orgnica Se puede detectar en estos cuadros una alteracin de conciencia (obnubilacin, onirismo, estado crepuscular...) que dificulta ms la contencin externa. La impulsividad predomina en la agitacin de estos pacientes. En este grupo destacan: Cuadros epilpticos. Con frecuencia hay gran agresividad. Intoxicacin por txicos (alcohol, anfetaminas, cocana,...) o estados de abstinencia de los mismos: se asocia a los sntomas y signos propios de cada txico. Trastornos cognitivos En la demencia senil la agitacin est favorecida por la prdida de la comprensin de las situaciones, del sentido crtico y de las habilidades prxicas.
Acatisia Situacin en la que el paciente presenta una incapacidad para permanecer quieto acompaada de una sensacin subjetiva de intranquilidad a nivel corporal sin sensacin de angustia. La necesidad imperiosa de movimiento le lleva a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y sentarse repetidamente, a cruzar y extender las piernas..; por lo que la acatisia se conoce tambin como "sndrome de las piernas inquietas". Se trata de un efecto adverso de los neurolpticos, no se debe confundir con manifestaciones motoras de tipo ansioso ya que la acatisia empeorar con el aumento de las dosis de neurolpticos. Tics
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Son movimientos anormales, simples, repetitivos, carentes de sentido, cuya aparicin el paciente puede retrasar en el tiempo (este control voluntario genera desazn e inquietud que van aumentando hasta que se repite el tic. Es raro que se involucre musculatura por debajo de los hombros. Aparecen frecuentemente los siguientes patrones: parpadeos, carraspeos, movimientos de cuello y gestos de boca y frente. Un sndrome especial es el de Gilles de la Tourette que comienza antes de los 10 aos con tic monosintomtico y se le van sumando: contracciones de masas musculares indiscriminadas, coprolalia, sonidos inarticulados (gruidos, chasquidos de lengua) y trastornos de tipo obsesivo-compulsivo. Es posible encontrar en cuadros psiquitricos una disminucin llamativa de la psicomotilidad del sujeto hablndose de forma genrica de hipocinesia. Cuando se analizan los distintos trastornos posibles podemos diferenciar distintos grados de hipocinesia: Inhibicin Defecto en la energa necesaria para poner en marcha los movimientos. Al paciente le cuesta trabajo moverse, andar, hablar... Suele ir acompaada de una dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos hablndose entonces de hipomimia. Este estado es caracterstico de cuadros depresivos. Estupor Lo consideramos como un cuadro mayor de hipocinesia caracterizado por la ausencia absoluta de movimiento asociado a la falta de lenguaje (mutismo), sin que exista alteracin de la conciencia. A veces se detecta una disminucin de la actividad psquica junto con un descenso del nivel de conciencia, pero nos interesa ver aquellos trastornos en los que la conciencia est lcida con un origen ms psquico que orgnico. Generalmente encontramos al paciente con un dficit o ausencia completa de movimientos voluntarios, permaneciendo con el rostro inexpresivo, sin respuesta a estmulos externos o con movimientos semiautomticos sbitos. Aunque en apariencia el paciente denote frialdad e indiferencia suele encontrarse una gran ansiedad, angustia y/o perplejidad. Este estado puede durar desde minutos a semanas, y a veces se acompaa de mutismo, sitofobia (negativa a comer), y gatismo (incontinencia de heces y orina). Ante un cuadro estuporoso tenemos que plantearnos cuatro diagnsticos diferenciales fundamentales: Estupor catatnico El paciente aparece mutista, hipoquintico, con fascies inexpresiva y con musculatura tensa o relajada. De forma paradjica en los cuadros catatnicos coexiste el fenmeno de obediencia automtica y la catalepsia, junto con la actitud negativista como expresin de la ambivalencia caracterstica de los cuadros esquizofrnicos. Estupor depresivo
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En el que ms que una actitud negativista predomina el estado de inhibicin del paciente, que a diferencia del catatnico no presenta una actitud tan rgida e impenetrable reaccionando a estmulos externos. La expresin facial suele ser de pesadumbre, a veces tensa, junto con una gran ansiedad. Estupor psicgeno En el que generalmente existe una situacin desencadenante muy clara y el paciente suele interrumpir el estado de estupor con descargas de agitacin, llanto... Estupor orgnico Como manifestacin de cuadros orgnicos. A diferencia de los anteriores existe una alteracin de la conciencia que justifica el estupor. Puede observarse en psicosis por drogas, demencias, estado postictal epilptico y otros procesos orgnico-cerebrales. Una vez estudiados los aspectos cuantitativos de la psicopatologa de la psicomotilidad pasaremos a describir las alteraciones cualitativas de la misma.
Catalepsia. Flexibilidad crea El fenmeno de catalepsia se caracteriza por el mantenimiento de una postura impuesta externamente durante largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese. Hablamos de flexibilidad crea cuando al intentar que el paciente adopte una postura impuesta pasivamente, existe una pequea tensin fcilmente superable comportndose como si fuera de cera. Estos fenmenos son caractersticos de la esquizofrenia catatnica.
Manierismos Se trata de una gesticulacin exagerada, grotesca y extravagante como forma de expresin voluntaria. Tpica de cuadros esquizofrnicos residuales en los que hay una prdida del contenido afectivo de los movimientos y gestos volvindose vacos de contenido e insulsos. Es interesante realizar el diagnstico diferencial con los movimientos coricos de base neurolgica, caracterizados por ser de carcter involuntario, irregulares, arrtmicos, bruscos, rpidos, no sostenidos, que fluyen de una parte del cuerpo a otra y generalmente asociados a una incapacidad para mantener una contraccin muscular sostenida.
Estereotipias motoras
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Son movimientos de alguna parte del cuerpo, repetitivos, descontextualizados de la situacin en la que se encuentra el sujeto. En principio podra haber existido una finalidad, pero cuando se hace estable carece totalmente de sentido y se automatiza sin compromiso afectivo alguno. Pueden ser movimientos simples (frotar, araar...), sobre todo en cuadros orgnicos cerebrales; o movimientos ms complejos (dar vueltas, balancearse...), tpicamente en catatnicos y otras formas de esquizofrenias. No debemos confundir con la disquinesia tarda que aparece como complicacin de los tratamientos con neurolpticos. En este caso son movimientos involuntarios aunque rtmicos y es caracterstico la triada bucolingual y masticatoria consistente en muecas (pucheros, succin, chupeteo, soplo de mejillas), mascado, protusin y otros movimientos de lengua. Desaparecen durante el sueo.
Negativismo Considerado como una manifestacin de oposicionismo. Puede haber un negativismo activo, casi patognomnico de cuadros esquizofrnicos, donde el paciente realiza lo opuesto de lo que se le indica. En el negativismo pasivo el paciente se niega a hacer lo que se le ordena. Mientras que el primero es casi exclusivo de la esquizofrenia, el negativismo pasivo puede observarse en otros cuadros psquicos.
Obediencia automtica El enfermo colabora exageradamente en todo lo que se le pide y realiza los actos automticamente. Suele asociarse a la persistencia de postura impuesta (catalepsia) y a veces a los fenmenos en eco (ecolalia, ecopraxia, ecomimia). PSICOPATOLOGIA DE LA PSICOMOTRICIDAD Vamos a considerar nicamente el temblor y la rigidez; ya que la corea, la mioclonia, la disquinesia tarda, la distona y la atetosis son tratornos de base neurolgica estricta. Temblor Es la oscilacin involuntaria y rtmica de una parte del cuerpo alrededor de un eje terico. Los temblores ms frecuentes en la clnica psiquitrica son: - Temblor inducido por neurolptico (parkinsonismo). En general es un temblor lento, de reposo, de predominio en manos y dedos, que desaparece con el sueo y a veces con el movimiento voluntario de la zona afecta.
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- Temblor del sndrome de abstinencia alcohlico. Es un temblor intencional, es decir, aparece durante el movimiento voluntario aumentando la amplitud del mismo al aproximarse al destino (por ejemplo, le tiembla ms la mano en el momento en que va a coger el vaso). Adems de intencional, suele ser tambin de actitud (postural). Se atena con la ingesta de alcohol. - Temblor ansioso. Es de actitud (postural), hacindose ms intenso con la intencionalidad. - Temblor por antidepresivos tricclicos. De actitud.
Rigidez Es una hipertona muscular que se manifiesta como un aumento de la resistencia a la movilizacin pasiva de una articulacin. sta puede ser en "tubo de plomo" (resistencia constante tpica de la flexibilidad crea de la catatona) o en "rueda dentada" (intermitente). En la impregnacin neurolptica suele aparecer el segundo tipo de resistencia. En las reacciones distnicas agudas secundarias al tratamiento con neurolpticos y, en general con frmacos antidopaminrgicos, pueden aparecer estados de rigidez siendo los ms frecuentes la tortcolis, trismus, sensacin de macroglosia con o sin protusin lingual, dificultad para hablar y tragar, y las crisis oculgiras (desviacin de los ojos hacia un lado). Estas reacciones desaparecen con antiparkinsonianos.
BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernndez F. "Compendio de Psiquiatra". Edit. Oteo. Madrid. 1982 (2 ed.) pags. 249-258. 2.- Higueras A, Jimnez R y Lpez JM. "Compendio de Psicopatologa". Crculo de Estudios Psicopatolgicos. Granada. 1986 (3 ed.). pags. 97-110. 3.- Scharfetter Ch. "Introduccin a la Psicopatologa General". Ed. Morata. Madrid, 1976. 4.- Vallejo J. "Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra". Ed. Masson-Salvat. Barcelona, 1991 (3ed.). pags. 252-268.
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8. PSICOPATOLOGIA DEL YO Autores: A.M.Jimenez Ciruela y M. Luna Gallardo Coordinador: M. Camacho Laraa, Sevilla
El concepto del Yo no es unvoco en psicopatologa. Cierto es que el Yo hace referencia en primer

lugar al sujeto en accin. As yo soy el sujeto de lo que hago, el agente de mi conducta. Pero tambin soy el sujeto de mi experiencia y por tanto del conocimiento de la realidad. Por otra parte yo soy consciente de m mismo como yo, es decir, como sujeto histrico, idntico a pesar de mi evolucin existencial, siempre dinmica. Yo soy adems mi cuerpo, y finalmente yo soy tal en tanto que hay otras cosas, ya sean objetos o personas, con las que establezco una relacin. La psicopatologa del Yo ser pues compleja, unas veces porque pondr el nfasis en tal o cual aspecto del concepto del Yo; otras porque siendo el yo un ncleo confluente en psicologa, su psicopatologa estar en estrecha relacin con otras funciones: percepcin, pensamiento, memoria.
CONCEPTO DEL YO Desde el punto de vista fenomenolgico, el "yo" es la experiencia de uno mismo. El Yo se considera como sujeto de conocimiento del mundo, de los otros, de s mismo. El "yo" segn Lpez-Ibor (1966), no es una formacin esttica, sino una experiencia psicolgica peculiar que no se percibe ms que en movimiento. Existe una conciencia del yo, y una conciencia de los objetos. La conciencia del yo est presente ms o menos veladamente en todos los estados de conciencia. Por tanto el yo es una cualidad comn a todas las experiencias psquicas normales. Esto permite al sujeto tener conciencia de que las experiencias y las vivencias son un producto psquico suyo. PSICOPATOLOGIA DEL YO Jaspers, clasifica la psicopatologa del yo atendiendo a las cuatro caractersticas formales de la conciencia del yo: Unidad. Identidad. Actividad.
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Delimitacin con lo exterior.
Alteraciones de la unidad del yo El yo en condiciones normales se experimenta como una totalidad coherente, pero esta experiencia autorreflexiva puede interrumpirse de forma momentnea y parcial en la vida psquica normal (oradores que se escuchan a si mismos), e incluso puede llegar a desaparecer en algunos cuadros psiquitricos. As, la prdida de la vivencia de la consistencia o unidad del yo se presenta sobre todo en la esquizofrenia y en las psicosis exotxicas. Las principales alteraciones de la unidad del yo son: Desdoblamiento del "yo" El sujeto vivencia la propia escisin, nos dice que es a la vez dos "yos". Se trata de dos "yos" que coexisten sin conexiones entre ellos. Hay que diferenciar esto del desdoblamiento de personalidad, donde existe una conciencia alternante (no se vivencian ambas personalidades al mismo tiempo). El desdoblamiento del yo tambin hay que diferenciarlo de las alucinaciones autoscpicas, donde el paciente ve a otra persona exactamente igual que l en el espacio exterior. Invasin del espacio interior por un yo extrao El sujeto cree que otro yo se ha metido en l, as por ejemplo dicen: "hay otro en m", " yo soy el que era ms otro". Disociacion del yo secundaria a otras alteraciones psquicas En este caso no existe un verdadero desdoblamiento. El sujeto experimenta que unas actividades psquicas le pertenecen, y otras le son impuestas. Esto les lleva a vivenciar dos "yos", el yo que acta, en definitiva el suyo, y el que se le impone desde el exterior. La atomizacin del yo El yo experimenta una disociacin mltiple. Esto puede ocurrir en psicosis esquizofrnicas, y tambin en psicosis exotxicas agudas por alucingenos. Heautoscopia La vivencia de un doble corpreo en el espacio exterior. Es un autntico desdoblamiento fsico, y a veces tambien puede ser un desdoblamiento psquico, cuando el doble corpreo tiene actividad psquica.
Alteraciones de la identidad o la continuidad del yo La identidad del yo, es aquella por la que siempre nos sentimos idnticos a nosotros mismos, pero al
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mismo tiempo con unos rasgos diferentes a causa de los cambios psquicos que se van produciendo a lo largo de la vida. As, como deca Kant, "somos siempre el mismo, pero nunca lo mismo". La identidad del yo es una conciencia acerca de la propia configuracin a lo largo de la biografa, de ser idnticamente el mismo en el tiempo. En los trastornos ms leves se da una inseguridad acerca de ser uno mismo, de saberse el mismo desde que naci. Aparece un sentimiento de extraeza, lejana o distanciamiento con respecto a s mismo (lo que se conoce con el nombre de despersonalizacin). La prdida de la identidad del yo ms demostrativa es la que ocurre en el esquizofrnico a partir de la irrupcin de la enfermedad. Algunos afirman "haber nacido de nuevo". Este fenmeno se diferencia claramente de otros dos: - Las sensaciones de cambio que parecen darse en muchas ocasiones de la vida del sujeto, en especial en la pubertad, por hacer irrupcin de impulsos muy diversos y vivencias de nueva naturaleza, simultneos a los cambios biolgicos y corporales propios de esta etapa de la vida. - El fenmeno de personalidad alternante, en el que el individuo presenta alternativamente dos o ms personalidades sin conexin psquica entre ellas, de forma que se establece una amnesia recproca total, y cada una ignora a la otra. Este fenmeno es muy poco frecuente y se da en formas especiales de histeria. Pueden darse personalidades dobles, triples. etc, con las correspondientes amnesias de un periodo a otro. Alteraciones en la actividad del yo En condiciones normales los individuos nos percibimos como "actores", como actuantes por nosotros mismos (dotados de libre albedro); pero esta conciencia de ejecucin se puede alterar y aparecer la intencionalidad inhibida, frenada o retardada. Algunos pacientes llegan a perder la certeza de que pueden an percibir, sentir, pensar, emprender, moverse activamente. El dficit en la actividad del yo constituye probablemente el fenmeno psicopatolgico nuclear y primario de la esquizofrenia. Consiste en que el sujeto experimenta que una parte o la totalidad de sus experiencias no le pertenecen, no son suyas, sino que son ajenas. Aqu estaran incluidos los sntomas de primer rango de la esquizofrenia descritos por K. Schneider: vivencias de influencia (sobre pensamiento, sentimientos, etc.), fenmenos de robo o interceptacin del pensamiento, eco del pensamiento, divulgacin del pensamiento, imposicin del pensamiento. Tambin existe una alteracin de la actividad del yo en los fenmenos de posesin, que se dan sobre todo en cuadros histricos. Aqu el sujeto se siente absorbido y dominado por una energa psquica irresistible, que puede venir de entidades sobrenaturales, brujas o hechiceros, personas vivas o muertas. Alteraciones de la delimitacin con lo exterior El individuo sano tiene capacidad para distinguir perfectamente los lmites entre el "yo" y el "no yo", es decir, para tener conciencia de la demarcacin de su yo. Esta conciencia del yo en oposicin a lo externo
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est intimamente relacionado con el control de la realidad por parte del sujeto. Este fenmeno, aparece igualmente en las psicosis exotxicas y en la esquizofrenia. Aqu estara incluido el xtasis, que fenomenolgicamente hablando, no es una salida de s, sino ms bien un ensanchamiento hasta la ruptura de los lmites experienciales del yo, que llega a fusionarse con la naturaleza, el mundo y lo absoluto. En el esquizofrnico, la disolucin de la frontera entre el yo y el mundo exterior puede determinar varios fenmenos: - La fusin del yo con los objetos. - La apertura del yo propio, a la percepcin interior o psquica de otras personas. - La vivencia de la participacin en el yo de otras personas: el enfermo est convencido de conocer el pensamiento de otras personas, y de poder influir directamente sobre ellos sin necesidad de que ellos estn presentes. - Transitivismo. Incapacidad de distinguir entre los procesos psquicos internos y la sensopercepcin del mundo exterior, piensan que otros experimentan o hacen equello que en realidad sienten o realizan ellos mismos. - Apersonificacin. Ciertos pacientes creen vivenciar ellos mismos lo que ven u oyen en otras personas. Por ejemplo el sujeto ve poner una inyeccin a un tercero, y se queja de ser pinchado l mismo.
Alteraciones de la vitalidad del yo Los seres humanos nos experimentamos autorreflexivamente como vivientes, como corporalmente presentes. Cuando se altera esta conciencia de vivir, incluso de existir, entramos en la patologa del yo. En la depresin endgena grave y en la esquizofrenia puede descender la vitalidad llegando en ocasiones a desaparecer (S. de Cotard). Por otra parte la vitalidad puede experimentarse incrementada en algunas entidades como en la mana y la psicosis txica. Alteraciones de la familiaridad Extraeza Consiste en el sentimiento de extraeza que acompaa a la percepcin de realidades conocidas: "les parece que todo es distinto...; todo parece asombroso, nuevo, como si hiciese largo tiempo que se dej de ver". El caso extremo de este fenmeno psicopatolgico sera la: Desrealizacin
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En la cual el entorno aparece como irreal, nebuloso, extrao. Este fenmeno se encuentra en psicosis de base orgnica, en la esquizofrenia, en algunas depresiones, y con frecuencia se acompaa de: Despersonalizacin El sentimiento de extraeza abarca al propio Yo, al propio cuerpo. Como apunta Henri Hey: "la experiencia de despersonalizacin, constituye un sntoma muy importante y frecuente en mltiples enfermedades mentales. Se caracteriza por la impresin de extraeza o de deformacin del propio cuerpo o del pensamiento. Estas impresiones constituyen toda una gama de sentimientos de irrealidad, de alteracin, de metamorfosis y de sentimientos inefables, que pueden llevar hasta fenmenos de influencia o de accin exterior".
BIBLIOGRAFIA 1.- Alonso Fernndez F. "Compendio de Psiquiatra". Edit. Oteo. Madrid. 1982 (2 ed.) pags. 173-178. 2.- Cabaleiro M. "Temas Psiquitricos". Ed. Paz Montalvo. Madrid, 1966. T.II. pags. 373-405. 3.- Jaspers K. "Psicopatologa General". Fondo de Cultura Econmica. Mxico. 1993 (2 ed.). pags. 139-150.
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9. LA VIVENCIA CORPORAL Y SUS ALTERACIONES Autores: M.S. Bayle Montero y M.I. Montes Santana Coordinador: P. Fernndez-Argelles Vinteo, Sevilla
El concepto cuerpo engloba dos aspectos diferentes pero intrnsecamente unidos. Por un lado, estara el
cuerpo como objeto, envoltura corprea (denominado extracuerpo por Ortega) que es percibido sensorialmente y, por otro lado, el cuerpo como sujeto (denominado intracuerpo por Ortega, corporalidad por Lpez-Ibor y cuerpo vivido por los fenomenlogos), que es la experiencia total de nuestro cuerpo, es decir, la forma en que la persona se expresa a travs y en su cuerpo en las relaciones humanas: "El cuerpo como sujeto que soy". Ligado a este ltimo concepto, el cuerpo se revela as como un medio de comunicacin (por medio de gestos, mmica, el vestir, el lenguaje corporal) en las relaciones interpersonales en tanto que vehculo de expresin de nuestra interioridad, mi propia persona-personalidad y a la vez al recibir los estmulos externos es un conocedor e intrprete de la realidad del otro. Debemos destacar otro matiz y es que generalmente y en condiciones habituales el cuerpo permanece silencioso, es decir, slo tenemos conciencia de l en aquellas situaciones generadoras de ansiedad, de dolor, o de placer; as nos expresamos ante la aparicin de tales situaciones con frases como: "me late el corazn", "me tiemblan los dedos", "me suenan las tripas", tpicas todas ellas del lenguaje coloquial. De este modo, la conciencia corporal es una nocin bastante abstracta que se ha ido enriqueciendo con las aportaciones de los distintos modelos tericos (fenomenolgico, psicoanaltico, neurolgico, sociolgico), teniendo as denominaciones diferentes: esquema corporal, imagen corporal, catexia corprea o cuerpo percibido, segn el matiz que se quiera destacar. Podemos considerar a la Neurologa, y por supuesto a los neurlogos, los pioneros en la aportacin de estudios y conocimientos sobre el esquema corporal, siendo el primer concepto que surge, a principios del S. XIX, el de cenestesia con el que se hace referencia a la organizacin del conjunto de sensaciones internas procedentes del cuerpo trasmitidas a los centros superiores por vas nerviosas y cuya alteracin patologica se denomina cenestopata. Posteriormente el neurlogo Head introduce el concepto "esquema corporal", que l lo consider como un esquema postural (Mapa Corporal) construido a travs de estmulos propioceptivos que se proyectan en el crtex cerebral (lbulo parietal derecho). Ser Pick, tambin neurlogo, el que amplia esa nocin de esquema corporal aadiendo a los estmulos propioceptivos otros estmulos sensoriales, principalmente los visuales. Critchley (1954) englobar las aportaciones hasta entonces sealadas, definiendo el concepto de Imagen
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Corporal como la idea que un individuo tiene de su propio cuerpo y a lo que aade el conjunto de sensaciones percibidas (visuales, tctiles, propioceptivas), los atributos fsicos y estticos del individuo. Schilder (1935) introduce matices psicodinmicos al concepto de imagen corporal definindola como "La imagen tridimensional que el individuo tiene de si mismo" y aporta sobre todo dos nociones importantes que enriquecen este concepto: - Motricidad (Unidad perceptivo-motriz): Por ej., conduciendo un automvil introducimos en nuestra imagen corporal el vehculo y sus caractersticas, del mismo modo que cuando llueve incorporamos el paraguas en la imagen corporal. - Como experiencia afectiva en la relacin con los dems, que es la dimensin psicolgica en la nocin de esquema corporal ("yo me imagino la idea que t te haces de m y la que t crees que yo me hago de t"). Por ltimo, la perspectiva fenomenolgica ha aportado el concepto de vivencia corporal (corporalidad), como la forma en que nuestro cuerpo se manifiesta en las relaciones humanas, que como sealamos al inicio sera la experiencia total de nuestro cuerpo. Todas estas nociones quedan magnficamente reflejadas y sintetizadas en la ya clsica formulacin de "Soy y tengo un cuerpo".
TRASTORNOS DEL ESQUEMA CORPORAL DE BASE NEUROLOGICA Describiremos en este apartado todas aquellas alteraciones de base orgnica que provocan un trastorno en la imagen corporal. Dichas alteraciones pueden ser debidas a: traumatismos crneo-enceflicos (T.C.E.), a una enfermedad difusa cerebral (esclerosis mltiple, arteriopatas, etc.), a un dao localizado a nivel central (por ej., seccin del cuerpo calloso) o a la amputacin brusca de un rgano o un miembro. De esta manera definiremos a continuacin las alteraciones de la imagen corprea que pueden presentarse ya sea por aumento, disminucin o distorsin de dicha imagen.
AUMENTO PATOLOGICO DE LA IMAGEN CORPORAL Distintos autores han descrito diferentes causas que pueden provocar un aumento en la imagen corprea, citaremos algunas de ellas: Algias. Un rgano doloroso es percibido, "sentido", con dimensiones mayores a las que posee en estado normal. En la prctica esta percepcin no se considera patologica. Por ej., un hombre tras golpearse el dedo gordo refera lo siguiente: "Senta que mi cuerpo era un cascarn inconsistente alrededor de un enorme dedo pulstil.
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Distintas lesiones neurolgicas - Parlisis de Brown-Sequard (parlisis unilateral de la mdula espinal) en la cual el lado lesionado es el que se percibe de mayor tamao. - Trombosis de la arteria Cerebral Postero-Inferior (aqu tambin el aumento es percibido de forma unilateral). - Esclerosis mltiple (unilateral). Enfermedades vasculares perifricas. Estados txicos agudos.
DISMINUCION PATOLOGICA DE LA IMAGEN CORPORAL Las distintas causas que pueden provocar este descenso patolgico en la percepcin de la imagen corporal son: En situaciones no patolgicas tras la perdida de la gravedad (debajo del agua). Seccin transversal de la mdula espinal, en la cual se ha perdido la inervacin tanto aferente como eferente (sintindose el paciente seccionado a nivel de la cintura). Lesiones del lbulo parietal: En este apartado haremos referencia a diferentes alteraciones que estn ampliamente descritas en todos los tratados de neurologa y que nosotros solo abordaremos de una forma ms somera: Anosognosia Que se define como la ausencia de conciencia de enfermedad, ya sea como la indiferencia ante la enfermedad bien una hemipleja o una ceguera (Anosodiaforia), ya sea como el no reconocimiento o ausencia de conciencia del cuerpo, un miembro o un hemicuerpo (Hemianosognosia). Sndrome de Gertsman Aparece en las lesiones del cerebro izquierdo y se caracteriza por una incapacidad para distinguir derecha e izquierda, una agnosia digital, acalculia y agrafia. Autotopoagnosia o sndrome de Pick Es la prdida de la localizacin de las diferentes partes del cuerpo. Asomatognosia total
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Ideas de negacin o prdida total del cuerpo, prximo a la vivencia corporal de los delirios de negacin (Sndrome Cotard). Miembro fantasma El paciente percibe el miembro ausente y toda las sensaciones (tctiles, cenestsica, etc.) propias de cualquier miembro normal en el marco de una amputacin brusca del miembro u rgano (ojo, recto, laringe). El miembro fantasma negativo es la percepcin de la falsa ausencia del miembro en pacientes sometidos a entrenamientos autgenos.
DISTORSION DE LA IMAGEN CORPORAL Este tipo de trastorno aparece sobre todo tras la utilizacin de distintos tipos de drogas alucingenas (L.S.D., mescalina) ya que bajo su efecto se percibe el cuerpo distorsionado, deformado, separado o mezclado con el ambiente externo. Efectos semejantes, aunque con menor frecuencia, pueden aparecer en lesiones orgnicas como ocurre en el aura epilptica. Aqu puede incluirse el sndrome de despersonalizacin de causa orgnico-cerebral.
ALTERACION PATOLOGICA DE LA VIVENCIA CORPORAL Aqu describiremos los trastornos que hacen referencia a la corporalidad y cuyo abordaje corresponde ms especficamente a la psicopatologa psiquitrica.
FENOMENOS HEAUTOSCOPICOS Comenzaremos describiendo el fenmeno de la heautoscopia como la vivencia del doble corporal propio en el espacio exterior. A este fenmeno corresponden las siguientes modalidades: El doble corporal experimentado en el marco de la despersonalizacin. Por ej., "una paciente neurtica refiere tener la sensacin de ser transportada fuera de su cuerpo y presenciar como mero testigo el desarrollo de sus propios movimientos, pensamientos y sentimientos al tiempo que experimentaba que ella no era ella misma...". Doble corporal percibido visualmente como alucinacin visual, autoscopia o fantasma especular. Por ej., "...Veo a una mujer que se viste como yo, tiene mis manos, mi cara, no se como piensa pero se que soy yo...". Delirio heautoscpico, fenmeno cognitivo e ideativo sobre la conciencia directa y certera del doble corporal montado sobre una inspiracin delirante. Por ej., "...No lo he visto ni odo, pero s que est ah,
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va donde yo voy, se me ha revelado como una luz...". Todos estos fenmenos pueden presentarse en la siguientes nosografas: - Neurosis (sobre todo n. histricas). - Esquizofrenia. - Psicosis orgnica (afectacin local o difusa temporo-parieto-occipital). - Psicosis exotxicas. - Epilepsia. Hay que hacer mencin que estos trastornos para que sean calificados de psicopatolgicos debe existir integridad funcional del S.N.C. ya que pueden ser secundarios a una lesin cerebral.
DESPERSONALIZACION Se define como las vivencias de extraeza referidas a s mismo, a la conciencia de su "yo" corporal. Algunos pacientes lo verbalizan "como si" estuviera vaco, muerto, fuera una mquina viviente o un autmata. El requisito imprescindible para admitir un fenmeno de despersonalizacin es que la vivencia no sea experimentada como una influencia ajena o como "algo hecho" (por eso las vivencias predelirantes de vagas significacin y "de lo puesto y de lo hecho" son incompatibles con el sndrome de despersonalizacin). El individuo deber presentar un nivel de conciencia tal que le permita el autoanlisis; as pues la despersonalizacin es siempre una vivencia propia y jams impuesta (delirio y despersonalizacin son fenmenos cualitativamente distintos). Valga este ejemplo. Una paciente joven refera: "...Me siento como si no me adaptase al mundo. Cuando miro la luna siento que no lo consigo. Un da la luna est all y al da siguiente ha desaparecido. La he visto y esto me ha trastornado, hacindome pedazos. Senta que no quera estar viva porque no me senta unida a nada. Propiamente era como si fuese extraa a cada cosa y comenc a llorar. No poda tolerar el mal y el dolor. Me senta como si nunca hubiese formado parte de nada...". El sntoma viene descrito segn numerosas modalidades y a menudo es imposible hacer una distincin entre despersonalizacin y desrealizacin. "...Me parece que cada cosa se est alejando de m..." refera una paciente. Cualquiera de las cuatro modalidades de la conciencia de s mismo (Yo) estar implicada en la descripcin de los sntomas (actividad, unidad, identidad y lmites del s mismo). Casi siempre est
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presente un trastorno del nimo, depresin, ansiedad o ambas. Asociado a esto debe haber una prdida de la autoestima como sntoma preeminente, "...Me siento irreal, vaco, como si no estuviera aqu, como si no pudiese andar..." refiere otro enfermo. Los pacientes con despersonalizacin dudan acerca de lo que les est sucediendo y anteponen en sus descripciones la expresin "como si" que los distingue de los delirios de los enfermos psicticos. Este Sndrome se puede presentar en distintas enfermedades: - En las psicosis manaco-depresiva (trastorno bipolar) sobre todo aparece en la fase depresiva. - Otros autores han considerado la estrecha relacin existente entre sntomas ansiosos y la despersonalizacin. Roth (1959) describi el sndrome de despersonalizacin con ansiedad fbica (forma de neurosis en la que aparecen: sintomatologa de despersonalizacin, rasgos fbicos y neurticos). Considerando el que ste es mas frecuente en los trastornos de ansiedad que en los trastornos afectivos. Se han descrito tambin los sntomas de despersonalizacin en asociacin con la agorafobia, crisis de angustia (ataques de pnico en dnde predomina la despersonalizacin) y otros trastornos fbicos. - Tambin aparecen con frecuencia en personalidades anancsticas. - En la adolescencia puede ir asociado a: depresin vital, esquizofrenia y anorexia nerviosa. - Psicosis exotxicas: por consumo de L.S.D., mescalina, marihuana y cannabis. - Se han descrito en esquizofrenia y en depresiones. - En la epilepsia del lbulo temporal. - Tras deprivacin sensorial. - Como efecto colateral de ciertos medicamentos. Por ejemplo, los propios antidepresivos tricclicos. - Cuadros ligeros y fugaces pueden aparecer en sujetos sanos.
SINDROME HIPOCONDRIACO Se incluye en este apartado aquellos trastornos que engloban una preocupacin excesiva por la salud ya sea fsica o psquica (Temor a padecer una enfermedad o Nosofobia). La semiologa de la hipocondra
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incluye: - Alucinacin auditiva, voces alucinatorias que dicen "tienes un cncer y vas a morir") - Delirio hipocondraco, idea deliroide en una Psicosis Afectiva, donde el paciente de modo irracional cree que tiene, por ejemplo un cncer y es incapaz de aceptar los razonamientos del mdico. Dicho cuadro puede llegar a lo descrito por Cotard (1882) como sndrome que lleva su nombre. Por ej., una paciente se acusaba y se senta culpable y al cabo de unos meses desarroll un delirio hipocondriaco estando convencida que no tena estmago y sus rganos haban sido destruidos y lo atribua a una medicacin que le habla sido prescrita. - Los delirios pueden ser de naturaleza primaria. Por ej., una paciente crea que habla sido inoculada con un cncer, (inoculacin por transmisin) porque crea que la consideraban homosexual. - La hipocondra puede manifestarse como isea sobrevoladora (prevalente). Por ej., el estar constantemente preocupado por la prevencin de la salud, teniendo conductas a veces exageradas y que pueden considerarse absurdas (a veces pueden configurarse como ideas obsesivas). - Puede aparecer dentro de un cuadro depresivo pero sin presentar el matiz delirante aunque s matizando toda la enfermedad con las citadas preocupaciones hipocondriacas. - Dentro de un cuadro de ansiedad aguda o crnica, en dnde normales percepciones sensoriales son vividas como sntomas y estos como reflejo de una grave enfermedad. La mayora de las situaciones hipocondriacas se presentan en cuadros ansiosos y depresivos. Las preocupaciones hipocondriacas suelen centrarse en sntomas fsicos: musculares y gastrointestinales, localizndose sobre todo a nivel de la cabeza, cuello, pecho y abdomen. Resumiremos diciendo que el estado hipocondriaco debe ser evaluado en funcin del contexto clnico estructural. As pues, las demencias y las esquizofrenias pueden comenzar con un delirio hipocondriaco, la parafrenia y las psicosis paranoides incluyen temas delirantes hipocondriacos o de negacin en su cuadro clnico en muchas ocasiones y frecuentemente la causa es una melancola delirante (sindrome de Cotard con delirio de negacin, trasformacin, etc..). Si existe un claro contexto neurtico deber ser estudiado en profundidad desde la doble perspectiva estructural y dinmica para encontrar la verdadera significacin del sndrome hipocondriaco de aspecto nosofbico o psicastnico y conviene diferenciarlo de aquel otro, parecido, que puede ser el signo inicial de una esquizofrenia. Debemos establecer como puntualizacin final con relacin al diagnstico de hipocondria el no desestimar la enfermedad orgnica detrs de las quejas hipocondriacas.
DISMORFOFOBIA
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Se define como la preocupacin excesiva por una deformidad fsica (ms o menos evidente o fantaseada), fealdad e incluso por la exhalacin de malos olores. Dicha preocupacin puede recaer en una parte determinada del cuerpo (nariz, orejas...) o en el cuerpo completo (estatura, obesidad, delgadez) provocando gran sufrimiento en quien lo padece, que acudir a distintos mdicos (mdicos de familia, cirujano plstico, etc.) en un intento de remediar la supuesta deformidad. Sera una hipocondria de la esttica. Este fenmeno est sujeto a una afiliacin psicopatolgica, sindrmica y nosolgica evidentemente pluralista: - Puede ser considerada como una autntica fobia, formando parte del cortejo sindrmico de una fobia, un trastorno depresivo o un trastorno neurtico. Tambin se ha sealado que la mayor parte de las dismorfofobias son fenmenos depresivos y que existe relacin de semejanza entre la dismorfofobia y la despersonalizacion. - Como fobia anancstica dentro de la enfermedad obsesivo compulsiva. - Conviccin delirante sobre la deformidad corporal, delirio dismrfico, o desprender mal olor, delirio autodissmico, propio de un delirio depresivo. La dismorfofobia como estructura prepsictico o psictica aparece referida a la imagen corporal en trastornos como la anorexia mental o la obesidad. - Como alucinacin olfativa corporal, frecuente en Esquizofrenias residuales y psicosis exotxicas. - Como una actitud afectiva constituido sobre la plataforma de un sentimiento de inseguridad o personalidad insegura incluso anancstica, formando parte del desarrollo neurtico de la personalidad. - Como preocupacin legtima de un sujeto normal que realmente padece la deformidad, incluso la halitosis.
ALUCINACIONES TACTILES Son aquellas percepciones sin objeto referidas a la sensibilidad cutnea. Por ej., el enfermo siente que le queman, que le pinchan o le hacen cosquillas. Este tipo de alteraciones hacen referencia bien a un trastorno de naturaleza orgnica o bien a una esquizofrenia. Podemos considerar distintas variantes: - Trmicas. Sensacin de ser calentado o enfriado. - Hgricas. Sensacin de ser humedecido.
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- Zoopticas. Cuando a las alucinaciones tactiles se suman las de insectos, parsitos o gusanos que pululan por dentro o fuera de la piel. Este tipo de alucinaciones son frecuentes en el delirium tremens y en otras afectaciones de ndole orgnica (ej., intoxicacin por cocana e insuficiencia renal crnica).
ALUCINACIONES CENESTESICAS Estas percepciones sin objeto estn en ntima relacin con las alucinaciones tactiles y se refieren a las sensaciones profundas y viscerales difciles de definir por el paciente y con un recorrido poco fisiolgico. Este tipo de alucinaciones suelen aparecer en esquizofrenias crnicas de evolucin trpida o en cuadros de naturaleza orgnica. Para este tipo de alucinaciones son frecuentes expresiones tales como "...Siento tirones internos... Me siento de hielo, oro, o piedra... Me siento petrificado....".
DELIRIOS En este apartado daremos algunas pinceladas sobre el tema de los delirios que hacen referencia a la corporalidad, aunque lgicamente ser tratado con ms profundidad en el captulo correspondiente. Consideramos a los delirios como una alteracin cualitativa del pensamiento, de carcter patolgico e inaccesible a la argumentacin lgica. Destacaremos aquellos mas importantes y que hagan una principal referencia a las alteraciones corporales. Delirio nihilista Corresponde a aquellas ideas referentes al cuerpo caracterizadas por contenidos de negacin o inexistencia del mismo (sndrome de Cotard), caracterstico de trastornos depresivos mayores (melancola). Por ej., el paciente refiere "...Estoy muerto, ya no existo...". Delirio hipocondriaco Hace referencia a ideas fuertemente enraizadas y persistentes sobre la certeza de padecer una enfermedad (que no padecen realmente o es mal interpretada) en base a trastornos cenestsicos y a una actitud hipocondriaca de atencin focalizada en el propio cuerpo. Este tipo de delirio se asocia con frecuencia a trastornos depresivos mayores. Delirio de transformacin o vivencias de cambio El tema delirante se refiere al cambio en la substancia del organismo por entero o de partes del mismo. Es frecuente en esquizofrenias y ciertas intoxicaciones agudas.
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Delirio de posesin o de embarazo Se basa en la certeza de estar posedo por otro cuerpo. Aparece en entidades nosolgicas tipo la esquizofrenia, la histeria y a veces puede tener un substrato cultural (Vud). Los ms tpicos son: - Demonopata. Cuando la posesion es atribuida a un ser demonaco. Con frecuencia ocurre bien en cuadros esquizofrnicos o en Histerias, mas raramente en cuadros depresivos - Dermatozoico o Sndrome de Ekbom o delirio de parasitacin o de infestacin. Consiste en la creencia irrefutable sobre la existencia de diminutos parsitos que habitan y proliferan bien en la piel o en el interior del organismo. Ante un delirio de estas caractersticas deberemos, en principio, sospechar de una alteracin de base orgnica. - De embarazo. Consiste en la creencia de estar embarazada (embarazo histrico). TRASTORNOS FACTICIOS Consiste en la produccin de sntomas fsicos bien inventados o autoinflingidos o la exageracin de trastornos funcionales, cuya finalidad no sera el engao (diagnstico diferencial con la simulacin) sino un deseo patolgico de estar enfermo o, como sucede en muchas ocasiones, una llamada de atencin al mdico como forma de expresar un conflicto. Tambin ha sido denominado sndrome de Mnchausen o patomimia como prefieren designarla los dermatlogos.
TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD GENERICA Nos estamos refiriendo al sexo "psicolgico" de la misma forma que el trmino sexual se refiere al aspecto "biolgico". Su mxima expresin est en el transexualismo, es decir, aquel paciente que aunque anatmicamente sea normal (sexo biolgico) sin embargo, tiene la conviccin de pertenecer al sexo opuesto (sexo psicolgico) viviendo su cuerpo con autntico sufrimiento. En algunas ocasiones el deseo transexual sucede en el marco de una esquizofrenia.
HISTERIA Freud deca que el histrico "habla con el cuerpo", es decir expresa su angustia, sus deseos, en una palabra, sus conflictos por medio de la corporalidad.
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La conversin Consiste en la trasformacin de los conflictos psquicos en sntomas somticos, sobre todo en plano sensorio-motor: astasia-abasia, convulsiones, anestesias, etc. Los trastornos disociativos Consisten en estados de despersonalizacin asociados con alteraciones de la conciencia vigil. En estos estado el paciente puede presentar: fugas psicgenas, amnesias, estados crepusculares, doble personalidad, etc.
TRASTORNOS DE LA ALIMENTACION Describiremos a continuacin los trastornos de la vivencia corporal que aparecen en la obesidad, la anorexia nerviosa y la bulimia. La obesidad, y sobre todo en las adolescentes, provoca una repulsin por la propia imagen, sintindose la persona poco favorecida, desagradable para los que la rodean de manera que evita en todo momento mirarse al espejo. A menudo existe una distorsin en la dimensin del cuerpo, el cual se sobreestima en exceso. En muchas ocasiones al instaurar una dieta suele aparecer un cuadro depresivo principalmente en aquellos casos en que la obesidad es de comienzo infantil. La anorexia nerviosa ha sido considerada como una fobia del peso; sin embargo tambin se la considera como un trastorno narcisstico. En las mujeres anorxicas suele existir una alteracin en la percepcin de su anchura, la cual la sobreestiman en todas sus zonas, siendo el rostro el que ms se sobreestima (un 50%) y se ven tambin ms gruesas aunque estn ms delgadas en la cintura, el trax y los costados. La distorsin en la imagen corprea disminuye a medida que van ganando peso, especialmente si esto va sucediendo lentamente. Para algunos autores esta distorsin de la percepcin es variable y slo est presente entre algunas pacientes y en ciertos estadios de la enfermedad y se ha demostrado que existe un mayor grado de persistencia en la distorsin de la imagen corprea en aquellas pacientes que vomitan. La bulimia ha sido descrita en relacin con la anorexia, en ella el disturbio caracterstico de la alimentacin consiste en una gran preocupacin por la comida con episodios de ingesta excesivos ("atracones") seguidos de vmitos autoinducidos o de otros mtodos para reducir el peso, como son el abuso de laxantes, anfetaminas o el ayuno voluntario. El peso es inestable de forma que a veces la paciente est muy delgada y otras con una ligera obesidad (asociada a sentimientos de culpa). Las ideas dominantes en ella son el miedo al aumento de peso y la preocupacin por la comida. La paciente se ve excesivamente obesa y suele asociarse a un humor depresivo.
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10. PSICOPATOLOGIA DE LA VIDA INSTINTIVA: SUEO, NUTRICION,SEXUALIDAD Y AGRESIVIDAD Autores: P. Mass Garca y A. Coicou Coordinador: M. Camacho Laraa,Sevilla
Entre las motivaciones que determinan nuestra conducta hay unas que tienen su origen en necesidades fisiolgicas, como
la conservacin, el hambre, la sed, la sexualidad y el sueo. Estas se valoran como motivaciones primarias o instinto, para distinquirlas de aquellas motivaciones secundarias de tipo psicolgico o social. El concepto de instinto hay que situarlo en el contexto de las necesidades fisiolgicas primarias, entendindolo como un factor innato de comportamiento que impulsa a los seres humanos hacia ciertos fines u objetivos. Hay que diferenciarlo, por tanto, del concepto de impulso, que se define como un acto incoercible y sbito que se escapa al control reflexivo del sujeto; es, por consiguiente, un instinto privado de su meta. Trataremos de revisar en este apartado las alteraciones de la vida instintiva en sus diversas reas: sueo, nutricin, sexualidad y agresividad.
PSICOPATOLOGIA DEL SUEO La ASDC propuso en el ao 1979 la siguiente clasificacin de los trastornos del sueo: los trastornos por excesiva somnolencia o hipersomnias, los trastornos del ritmo vigilia-sueo, las disfunciones asociadas al sueo, fases del sueo o actividades parciales o parasomnias, y, finalmente, los trastornos de inicio y mantenimiento del sueo.
HIPERSOMNIAS Son una tendencia al sueo exagerada y prolongada con disminucin de los perodos vigiles. Son muy diversas las causas de hipersomnia: desde encefalitis infecciosa, encefalopatas txicas, procesos tumorales o su presentacin como sntoma acompaante de estados neurticos. La narcolepsia es una forma particular de hipersomnia. Es una necesidad de dormir sbita y de corta duracin que aparece a intervalos ms o menos cortos. Este trmino incluye: catalepsia, parlisis de sueo y alucinaciones hipnaggicas, asociado a manifestaciones anormales del sueo REM. La catalepsia consiste en una prdida brusca del tono muscular que afecta al conjunto de la musculatura. Estas crisis suelen ser provocadas por estmulos emocionales, ms a menudo de contenido alegre y placentero que triste y displacentero. Las parlisis del sueo se producen en la transicin entre el sueo y la vigilia. El sujeto se siente despierto, pero se muestra incapaz de realizar ningn movimiento voluntario hasta que sale espontneamente de la crisis o mediante el contacto con otra persona. Las alucinaciones hipnaggicas son trastornos del sueo en los que el sujeto vivencia lo soado como ocurrido en la realidad. Uno de los cuadros clnicos ms representativos de la hipersomnia es el sndrome de Kleine-Levin, caracterizado
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por largos perodos de sueo o de somnolencia cuya duracin oscila entre varias horas y varios das con perodos de sueo normal que dura entre varios das y varias semanas. Los perodos de hipersomnia pueden estar rodeados de manifestaciones de agresividad, hiperfagia y excitacin sexual. En la depresin ciclotmica la hipersomnia aparece como un largo sueo paralelo al ritmo da-noche. El sueo es profundo y sin actividad onrica, y suele durar por lo general de diecisis a veinte horas. La hipersomnia neurtica suele mostrar un curso muy influido por vivencias traumatizantes y las situaciones conflictuales, y por lo general difiere de las caractersticas de la hipersomnia de la depresin ciclotmica.
PARASOMNIAS Las parasomnias son fenmenos que ocurren exclusiva o preferentemente durante el sueo. Los ms caractersticos son el sonambulismo, los terrores nocturnos y la enuresis. Sonambulismo Es el acto de deambular durante el sueo. Podemos distinguir dos formas bsicas de sonambulismo repetido: el epilptico y el histrico. El trastorno puede consistir desde una simple deambulacin hasta la realizacin de actividades motoras a veces complejas y bien coordinadas, con acciones y eventualmente expresiones verbales (somniloquia) producindose el despertar slo ante estmulos sensoriales, quedando el sujeto amnsico y desorientado. Este fenmeno se da preferentemente en la infancia, y la mayora de los episodios sonamblicos se presentan entre la primera y la tercera hora del sueo. Terrores nocturnos Se da preferentemente en la infancia y sobre todo en varones, siendo la edad normal de aparicin a partir de los dos aos. Suelen presentarse en forma de espanto sbito con expresin de miedo y una actitud general de alarma. El nio suele estar confuso e incoherente. Pasada la crisis se reanuda el sueo con amnesia total o parcial. Pueden durar desde unos minutos hasta media hora y se presentan durante el sueo no REM. Enuresis Se denomina enuresis a una miccin involuntaria e inconsciente que aparece con mayor frecuencia durante el sueo en un nio mayor de tres o cuatro aos y sin que exista una lesin urinaria orgnica. Se distingue entre enuresis primaria (nios que nunca llegan a controlar la miccin) y secundaria (nios que habindola controlado antes, luego han perdido el control).
INSOMNIO Este trmino puede significar una dificultad para conciliar el sueo, o para mantenerlo, o incluso un despertar precoz acompaados de una sensacin de sueo insuficiente o no reparador con las consecuentes repercusiones sobre la vigilia diurna. Segn la duracin, el insomnio puede clasificarse en: Transitorio Duracin inferior a 1 semana.
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De corta duracin: De 1 a 3 semanas. Crnico Ms de 3 semanas. Segn la etiologa, podemos clasificar el insomnio en: Insomnios producidos por sndromes txicos Aquellos debidos a la ingesta de sustancias estimulantes (caf, alcohol, anfetaminas, etc.). Insomnios orgnicos Aquellos producidos por patologas no psiquitricas. Las causas ms frecuentes son la demencia arteriosclertica y senil, los trastornos degenerativos cerebrales, la enfermedad de Parkinson, las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas, las mioclonas asociadas con el sueo, el sndrome de piernas inquietas, la lcera pptica, etc. Insomnios psicgenos El insomnio es un sntoma frecuente en la mayora de las patologas psiquitricas. Trastorno de ansiedad generalizada Estos pacientes presentan dificultades de iniciacin y mantenimiento del sueo, siendo ste superficial y con varias interrupciones. Las caractersticas del insomnio en los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo son similares a las del insomnio por trastorno de ansiedad generalizada. Psicosis En las psicosis esquizofrnicas no existen alteraciones claras en la conducta del dormir. Sin embargo, en las psicosis agudas suelen existir alteraciones del sueo, siendo frecuente la existencia de un insomnio total dos o tres das antes de la aparicin de la enfermedad. En la psicosis manaco depresiva, en la hipomana el paciente tiene un sueo de corta duracin pero satisfactoriamente reparador para l, mientras que en la fase depresiva puede ser frecuente la presencia de hipersomnia. Trastornos afectivos La presencia de insomnio es sumamente frecuente en este tipo de trastornos y en muchas ocasiones es el sntoma ms llamativo de la depresin. Por regla general, la persona deprimida considera que no duerme bastante, que no descansa cuando duerme, que sufre de agitacin y falta de reposo. En la depresin monopolar, se puede presentar tanto la dificultad para conciliar el sueo como despertares frecuentes y el insomnio tardo. La depresin reactiva presenta una alteracin predominante de la conciliacin, mientras que la depresin melanclica o endgena se caracteriza por el despertar precoz. Los problemas de mantenimiento pueden aparecer en ambos cuadros. Delirium tremens En los episodios de delirium tremens, los pacientes presentan un insomnio total que puede durar 2-3 das, mejorando este sntoma con la remisin de dicho cuadro.
PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA El hambre y la sed forman parte de las necesidades primarias que contribuyen a la conservacin del individuo. Pero adems,
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los actos de comer y de beber tienen un sentido simblico, interviniendo de manera decisiva las caractersticas psicodinmicas de las relaciones madre-hijo y el modelado sociocultural en su configuracin definitiva. En cuanto a la semiologa de los trastornos de la conducta alimentaria, cabe distinguir (Tabla 1):
Tabla 1. PSICOPATOLOGIA DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TR. CUANTITATIVOS DEL HAMBRE TR. CUALITATIVOS DEL HAMBRE Bulimia Anorexia Pica Coprofagia Mericismo Escrpulos alimentarios Sitiofobia Potomana Dipsomana
TR. DE LA SED
TRASTORNOS CUANTITATIVOS DEL HAMBRE Bulimia Consiste en un aumento exagerado del apetito y por tanto de la ingestin de alimentos. Habra que diferenciarla de la hiperfagia, donde lo caracterstico es la ingestin exagerada de alimentos con o sin aumento del apetito. La bulimia puede ser originada por causas orgnicas cerebrales, psicgenas o como intento de compensar la ansiedad. Anorexia Consiste en la disminucin o falta del deseo de comer, a lo que se puede sumar un sentimiento de repugnancia o asco frente a los alimentos. Hay que diferenciar la anorexia entendida como un sntoma, consistente en la falta de apetito, de la entidad nosolgica denominada Anorexia Mental o Nerviosa, entre cuyos sntomas puede manifestarse la anorexia, aunque puede tambien hallarse en otros muchos cuadros psiquitricos, como trastornos por ansiedad o sndromes depresivos.
TRASTORNOS CUALITATIVOS DEL HAMBRE Existen determinadas conductas alimentarias en las que la alteracin radica en el objeto que se ingiere, como en la Pica o tendencia a la ingestin de sustancias extraas no alimenticias (un raro trastorno que se manifiesta en dficits intelectuales y neurosis infantiles); o la Coprofagia o ingestin de heces (que se manifiesta en dficits intelectuales severos y en comportamientos regresivos esquizofrnicos). En estructuras neurticas o hipocondracas, pueden encontrarse los Escrpulos alimentarios. Tambin pueden encontrarse alteraciones cualitativas por estructuras delirantes, como en la Sitiofobia, que consiste en el rechazo total o parcial de los alimentos por miedo a la alimentacin y fundamentado en ideas delirantes, permaneciendo el apetito conservado.
TRASTORNOS DE LA SED
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Potomana Que consiste en el deseo frecuente de beber grandes cantidades de lquido, asociado a una actitud placentera. Aunque lo ms frecuente es que se manifieste en trastornos orgnicos, est descrita en en cuadros psicticos delirantes. Dipsomana Que consiste en la necesidad brusca, inmotivada e imperiosa de beber grandes cantidades de lquido, y que sobrviene por crisis, hallndose generalmente una base orgnica.
PSICOPATOLOGIA DE LA SEXUALIDAD La sexualidad es una dimensin de las relaciones interpersonales humanas. Se entiende por vida sexual el conjunto de procesos somticos, psquicos y sociales sobre cuya base y por medio de los cuales se satisface el deseo sexual. La sexopatologa es la rama de la medicina que estudia los trastornos sexuales y que tiene como objetivo su diagnstico, tratamiento y profilaxis. La conducta sexual humana tiene condicionamientos culturales, sociales, legales y ticos que dan lugar a que las definiciones sobre lo que es normal o anormal sean difciles de precisar. Basndonos en la CIE-10, podemos clasificar los trastornos sexuales de la siguiente forma: A) DISFUNCION SEXUAL NO ORGANICA Eyaculacin precoz. Impotencia. Frigidez. Ninfomana-satiriasis. B) TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Transexualismo. C) TRASTORNOS DE LA INCLINACION SEXUAL Masturbacin. Narcisismo. Travestismo. Fetichismo. Exhibicionismo. Voyeurismo. Paidofilia. Froteurismo. Sadomasoquismo. Zoofilia. D) TRASTORNOS PSICOLOGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO DEL DESARROLLO Y ORIENTACION SEXUALES Homosexualidad. Necrofilia.
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A continuacin, pasaremos a definir los principales trastornos:
Impotencia Imposibilidad de llevar a cabo el coito por falta de ereccin del pene o insuficiencia de la misma para realizar la penetracin. Desde el punto de vista etiolgico, podemos distinguir la impotencia orgnica y la impotencia psicgena. La caracterstica principal de la impotencia orgnica es la ausencia de ereccin durante la fase de sueo REM y en las primeras horas de la maana. No hay cambio de volumen peneano durante el sueo. Se da en enfermedades como alcoholismo y drogodependencias, diabetes, y en pacientes sometidos a tratamientos con psicofrmacos (ansiolticos, antidepresivos y neurolpticos). La impotencia psicgena se debe a factores psicolgicos inhibidores, como ansiedad y sentimientos de culpa, temor a prcticas sexuales, miedo a provocar un embarazo o temor a no tener un pene de tamao adecuado. La enfermedad psquica donde se da ms frecuentemente la impotencia es la depresin. Frigidez Falta de deseo sexual y ausencia de sensacin placentera en la relacin sexual. La frigidez puede combinarse con otras alteraciones como dispareunia y vaginismo. Rara vez es debida a causas orgnicas, respondiendo en la mayora de los casos a factores educacionales y psicolgicos. En ocasiones se debe a fatiga y frecuentemente a depresin, falta de experiencia en el varn, violacin, incesto, relaciones sexuales dolorosas y coitus interruptus. Conviene no confundir la frigidez con la anorgasmia o falta de orgasmo en la mujer. Eyaculacin precoz Se define como una eyaculacin ante una estimulacin sexual mnima, que tiene lugar antes, durante o inmediatamente despus de la penetracin sin que el individuo lo desee. En ocasiones se debe a etiologa orgnica (uretritis, prostatitis, problemas neurolgicos degenerativos) pero lo usual es que sea de causa psicgena.
Ninfomana y satiriasis Consiste en un excesivo deseo sexual generalmente asociado a insatisfaccin. Aparece con frecuencia como sntoma de mana, pero puede deberse a otras etiologas como epilepsas o formando parte del sndrome de Kluver-Bucy.
Masturbacin Es el placer sexual obtenido por manipulacin de los genitales u otras partes ergenas. La masturbacin ha de considerarse como anormal tan solo en la edad adulta y existiendo posibilidades para una actividad sexual normal, constituye la nica forma deseada y practicada de actividad sexual. Homoxesualidad Es el trmino empleado para designar las relaciones sexuales entre personas del mismo sexo.
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Actualmente, la homosexualidad en las clarificaciones psiquitricas no est considerada como una enfermedad ni como una conducta desviada. En cuanto a la conducta del homosexual, algunos autores ditinguen tres tipos: Homosexualidad vinculada Relacin de pareja duradera entre dos personas del mismo sexo. Hay sentimientos de fidelidad, de celos, etc. Los sujetos estn unidos por fuertes y duraderos lazos afectivos. Homosexualidad promiscua Relacin en la que no existe pareja nica o fija. Se busca ms el acto sexual que la relacin con una persona determinada. Homosexualidad contenida El sujeto renuncia a su homosexualidad, la reprime por motivos sociales.
Narcisismo Se considera una variante de la masturbacin. El sujeto obtiene placer contemplando su imagen en el espejo (narcisismo visual) o bien al acariciarse sin llegar a la masturbacin (narcisismo tctil).
Tansexualismo Se trata de una alteracin en la que el individuo somticamente muestra una diferenciacin sexual normal a la vez que posee la conviccin de pertenecer al sexo contrario. Dicha conviccin da lugar al deseo de cambiar de sexo. Se presenta casi siempre en hombres y conviene no confundirla con la homosexualidad.
Parafilias Se denomina parafilia a aquella activacin sexual que se produce ante objetos, sujetos o situaciones que no forman parte de las pautas habituales de excitacin sexual. Fetichismo Estimulacin y satisfaccin sexual obtenida mediante el uso de objetos inanimados, que adquieren una significacin especial para el sujeto. Es casi exclusivo del varn. Exhibicionismo Excitacin y satisfaccin sexual mediante la exhibicin de los genitales a otras personas. Se desarrolla casi siempre en el varn, siendo en la mayora de los casos heterosexual y ms raramente homosexual. Froteurismo Excitacin y satisfaccin sexual mediante frotes, roces o empujones realizados a otras personas y que se producen generalmente en aglomeraciones (cine, transportes colactivos, reuniones). Voyeurismo Satisfaccin sexual obtenida mediante la observacin oculta de personas desnudas o que se encuentran en actividad sexual. Paidofilia o infantosexualidad Consiste en la obtencin de placer sexual por contacto con un nio del sexo opuesto o no. Se da sobre todo en sujetos
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inseguros o con escasa capacidad de establecer relaciones sexuales con parejas sexuales adultas. Se puede dar en psicpatas, alcohlicos y oligofrnicos. Sadismo y masoquismo Consiste en la obtencin del placer sexual por medio de la produccin de dolor a la pareja (sadismo) o por el contrario por medio de castigos infringidos por la pareja (masoquismo). Zoofilia o bestialismo Consiste en el acto de mantener relaciones sexuales con animales. La zoofilia parece darse sobre todo en situaciones de necesidad sexual: entre pastores, adolescentes del mbito rural, en ocasiones entre oligofrnicos. Necrofilia Obtencin del placer sexual con cadveres. Es muy rara y casi siempre va asociada a otras perversiones. Los necrfilos son sujetos evidentemente anormales en otros sentidos. Travestismo Placer sexual obtenido llevando ropas del sexo contrario. Aparece tanto en sujetos heterosexuales como homosexuales, y en varones con mayor frecuencia que en mujeres. El travestismo no implica pues homosexualidad. PSICOPATOLOGIA DE LA AGRESIVIDAD La agresividad se define como el deseo, bsqueda o intencin de producir un dao, ya sea ste real o simblico, hacia s mismo o hacia otros, y constituye uno de los instintos bsicos del hombre. Se considera patolgica en virtud de la desproporcin o inadecuacin de la respuesta respecto al estmulo que la provoca o por el desplazamiento del objeto hacia el que va dirigida. As, consideraremos (Tabla 2):
Tabla 2. PSICOPATOLOGIA DE LA AGRESIVIDAD. HETEROAGRESIVIDAD Autolesiones Mutilaciones AUTOAGRESIVIDAD C. Suicidas S. consumado Deseado No deseado S. frustrado Intento suicida Pseudosuicidio Aparente Chantaje
TRASTORNOS POR AUMENTO O INHIBICION DE LA AGRESIVIDAD Heteroagresividad. Es la agresividad dirigida contra otros. La conducta heteroagresiva puede ir desde aquella donde hay una intencionalidad, como los comportamientos activos, a las conductas pasivas de omisin. Cabe diferenciar la existencia de una agresividad normal, inherente al ser humano, y de una agresividad patolgica, secundaria a una perturbacin de base neurofisiopsicolgica, tambin matizada por un condicionamiento sociocultural al perder su finalidad. En la agresin, hay que distinguir tres aspectos fundamentales (Bandura, 1973): 1. El potencial agresivo que existe en el
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sujeto. 2. El control interno o externo de la descarga 3. Las condiciones del mantenimiento de la agresin. As, aunque puede existir un potencial agresivo, una conducta agresiva puede ser desencadenada por diversos estmulos externos o internos, participando en ello el trastorno psicopatolgico o el tipo de personalidad del individuo. Sobre esta base, el sujeto mantendr o no algn grado de control interno, interviniendo tambin cierto control externo en virtud de las circunstancias del medio. Tras las conductas agresivas, las patologas psiquitricas ms frecuentemente encontradas son los cuadros psicticos, los trastornos psicopticos, la epilepsa y trastornos orgnicos, la deficiencia mental y las intoxicaciones etlicas. Cuando existe un trastorno orgnico de base, las conductas agresivas se caracterizan por ser conductas desorganizadas, en las que se ha perdido toda forma de control interno, y pueden hallarse en cuadros epilpticos, intoxicaciones o cualquier tipo de trastorno que provoque una alteracin del nivel de conciencia. Un potencial agresivo mantenido sin ningn tipo de motivacin comprensible habla a favor de un trastorno orgnico de evolucin crnica (disfuncin cerebral, etc.). La agresividad del psictico no tiene las caractersticas de desorganizacin de los cuadros orgnicos, y puede ser entendida en funcin de sus contenidos alucinatorios y delirantes. En el psicpata, la agresividad es descargada sobre todo lo que signifique la imposicin de una norma o lmite, y con mucha frecuencia ante una frustracin. AUTOAGRESIVIDAD Consiste en la agresividad dirigida contra s mismo. Son algunas de sus manifestaciones: Autolesiones Son actos autoagresivos que suponen un dao corporal en los que no existe un deseo por parte del sujeto de comprometer la vida. Las autolesiones pueden manifestarse en cualquier patologa psiquitrica en la que exista sentimientos de culpa y necesidad de autocastigo para reparar el sentimiento de culpa. Mutilaciones Se desea la prdida de una parte del cuerpo, que suele tener un carcter simblico. Pueden manifestarse en sujetos depresivos en el contexto de un marcado sentimiento de culpa y en esquizofrnicos. Conductas suicidas Son aquellas actitudes activas o pasivas cuya finalidad es provocar de forma voluntaria la propia muerte. Al clasificar la semiologa de los fenmenos autolticos hay que atender a otros elementos adems de la propia conducta apreciada por un observador externo, como el grado de motivacin e intencionalidad autoltica, los factores externos, y la intervencin de terceros. En funcin de ello, distinguiremos (Tabla 3): Tabla 3. CLASIFICACION DEL ACTO SUICIDA SEGUN CRITERIO OBJETIVO DESEO DE MUERTE INTERVENCION DE FACTORES EXTERNOS INHIBITORIOS NO NO MUERTE COMORESULTADOFINAL SI SI S. CONSUMADO DESEADO S. CONSUMADO NO DESEADO
SI NO
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SI NO AMBIGUO
SI SI AZAR
NO NO NO
S. FRUSTRADO PSEUDOSUICIDIO (S. chantaje, S. aparente) INTENDO DE SUICIDIO
Suicidio consumado Donde el resultado es la muerte del sujeto. A este desenlace se puede llegar por dos vas: el intento suicida emprendido con un deseo cierto de morir, sin que se hayan interpuesto factores externos al sujeto; y la conducta en la que, no existiendo un deseo expreso de morir, y por la no intervencin de factores, externos al propio sujeto, llevan a ste a la muerte no deseada, denominndose por ello suicidio consumado no deseado. Suicidio frustrado En aquellos casos en los que, aun existiendo una autntica intencionalidad autoltica, algunas circunstancias no previstas por el sujeto impiden la consumacin del suicidio, por la intervencin de personas o por la mala tcnica empleada. Intento de suicidio En el que el deseo de morir del sujeto suicida es ambiguo, y los factores externos pueden intervenir en funcin del azar, llegando a la muerte en raras ocasiones. Es la heterogeneidad lo que caracteriza este acto suicida. Pseudosuicidio Donde tras una serie de maniobras que aparentan deseos de muerte, el sujeto se asegura en su realizacin que sta no se materialice. Son variedades de este tipo de acto suicida el suicidio aparente, donde las autoagresiones son tan poco significativas que no hacen pensar en un propsito suicida y el suicidio chantaje, donde lo caracterstico es el evidente matiz manipulativo en la actitud y la conducta del sujeto. BIBLIOGRAFIA 1.- Gayral L, Barcia D. Semiologa Clnica Psiquitrica. ELA. 2.- Higueras Aranda A, Lpez Snchez, JM, Jimnez Linares R. Compendio de Psicopatologa, Crculo de Estudios Psicopatolgicos, 3 Ed , 1986. 3.- Moor L. Glosario de Trminos Psiquitricos. Ed. Toray-Mason S.A., Barcelona, 1966. 4.- Ruiz Ogara C, Barcia Salorio D, Lpez-Ibor J. Psiquiatra. 5.- Scharferter Ch. Introduccin a la Psicopatologa General. Ed. Morata, Madrid, 1976.
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11.PSICOPATOLOGIA E INTERACCION FAMILIAR Autor: T. Alcaina Prosper Coordinador: F.J.Vaz Leal, Badajoz
Las investigaciones sobre el rea de la familia en salud mental se han limitado hasta no hace mucho a
cuestiones bastante restringidas, con escasa integracin interdisciplinaria. Aunque socilogos, genetistas, psiclogos, psiquiatras y especialistas en disciplinas afines han desarrollado teoras acerca del origen familiar o la transmisin de la psicopatologa y de los trastornos mentales, los trabajos han permanecido en su mayor parte aislados en parcelas independientes. La psiquiatra de hoy se encuentra con la misin de impulsar la integracin de tales trabajos, centrndose en el amplio campo de la familia y de las relaciones de sta con la salud mental y la enfermedad (1). A medida que el campo de estudio de la psicopatologa se ha ampliado y ha trascendido el conocimiento de los trastornos mentales sobre las alteraciones cotidianas de la conducta humana, las investigaciones clnicas han comenzado a centrarse en la influencia de los factores ambientales sobre la salud mental. La psiquiatra social, trmino acuado en 1956 por Thomas Rennie, se erigi como la disciplina comprometida en el objetivo de analizar la relacin existente entre factores ambientales y la salud/enfermedad mental, y promovi investigaciones que incluan diversos mbitos: sociocultural, poltico, ecolgico, antropolgico, transcultural, psicolgico, epidemiolgico y salud pblica. Numerosos estudios llevados a cabo para evaluar la relacin entre aparicin de trastornos mentales y existencia de factores ambientales especficos (nivel socioeconmico, ncleo de residencia rural/urbano, estructura social, rgimen poltico, y otros) han demostrado la influencia de las variables sociales en la etiopatogenia y en la evolucin de los trastornos mentales. Dentro de este marco de referencia la familia emerge como unidad social primaria universal. Su importancia estratgica reside en su composicin, organizacin, interaccin, y en las funciones que desarrolla en cuanto que entidad biopsicosocial. Desde un punto de vista familiar, la salud mental sera aquella condicin en la que los diferentes elementos que componen la organizacin o estructura de la familia interactan de modo adecuado (entre s y con el entorno social) para llevar a cabo correctamente sus funciones; de este modo, todas aquellas circunstancias que ejercen tensiones sobre alguno de estos factores pueden provocar alteraciones y, si los correspondientes mecanismos de autorregulacin no son capaces de restaurar la homeostasis familiar, pueden dar lugar a la aparicin de psicopatologa.
FUNCIONALIDAD FAMILIAR La salud de la unidad familiar es un predictor de salud mental y, por extensin, de la salubridad de un sistema social, ya que lleva implcita la inclusin, funcionamiento adecuado y capacidad de adaptacin del individuo dentro de un contexto familiar y, por ende, del resto de la sociedad. Una de las funciones
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primordiales de la familia es el apoyo psicosocial a sus miembros, fomentando el desarrollo de las habilidades interpersonales de cada uno de los individuos que la constituyen. Esta funcin protectora de la familia como grupo social es de mxima importancia, puesto que, ante dificultades de contacto de uno de sus miembros con el mundo extrafamiliar puede efectuar modificaciones, mantener aquellos cambios necesarios que posibiliten mecanismos de adaptacin y, de ese modo, evitar la alienacin de sus elementos. Uno de los principales problemas a la hora de abordar la evaluacin diagnstica del entramado familiar es la delimitacin de lo que constituye una familia funcional y su diferenciacin de una familia patgena, en lo referente a las pautas de interaccin que pueden generar psicopatologa. En el campo de la salud mental, la conceptualizacin de la familia como productora de psicopatologa ha obligado a revisar el concepto idealista de familia normal, es decir, aquellas familias idealizadas en las que se presupona la no existencia de tensiones intrafamiliares. Hoy sabemos que toda familia presenta dificultades cotidianas que deben ser afrontadas a lo largo de las distintas fases del ciclo vital. Por lo tanto, la familia disfuncional no puede distinguirse de la familia funcional por la presencia de problemas, sino por la utilizacin de patrones de interaccin recurrentes que dificultan el desarrollo psicosocial de sus miembros, su adaptacin y la resolucin de conflictos. La familia patolgica, en este sentido, sera aqulla que ante situaciones que generan estrs responde aumentando la rigidez de sus pautas transaccionales y de sus lmites, carece de motivacin y ofrece resistencia o elude toda posibilidad de cambio. Es preciso diferenciar tambin la familia disfuncional de la familia empobrecida, en la que una disminucin de los recursos econmicos no tiene por qu acarrear de entrada disfunciones familiares. Existen, sin embargo, datos que indican que este tipo de familia se ve imposibilitada para llevar a trmino de un modo adecuado las funciones familiares, afectndose reas como la educacin y el desarrollo afectivo y relacional. En concreto, la afectacin de la funcin de culturizacin-socializacin repercute negativamente en la consecucin de objetivos ldicos, de aprendizaje y estimulacin. Ello deriva generalmente de la falta de implicacin parental, debido a desinters o ausencia fsica de uno o ambos padres por motivos laborales o separacin, producindose un efecto circular en nios y adolescentes, capaz de originar una falta de motivacin en la escolarizacin. Estas actitudes podran transmitirse a las siguientes generaciones, dando lugar a deficiencias culturizadoras que sitan a estas familias en desventaja en una sociedad competitiva. Existen estudios que demuestran la relacin entre recursos econmicos y trastornos psiquitricos en familias con hijos en que el cabeza de familia es una mujer. La carencia de una figura paterna conduce a un aumento de los niveles de psicopatologa tanto en los hijos como en la madre, a travs de la disrupcin de roles, relaciones, socializacin y desarrollo. La ausencia de padre/marido agravara el estrs de la separacin familiar disminuyendo los ingresos familiares, a menudo hasta llegar al extremo de generar condiciones de autntica pobreza (2,3).
ESTABILIDAD Y CAMBIO Como se ha sealado anteriormente, la familia normal no puede distinguirse de la familia disfuncional
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por la falta de dificultades; por lo tanto, el anlisis de la familia debe basarse en un esquema conceptual de funcionamiento familiar, concibiendo a la familia como un sistema integrado dentro de un marco social. De este modo, una familia normal con un funcionamiento eficaz constituye un microcosmos social abierto en continua evolucin, que se transforma, se adapta, y se reestructura a lo largo del tiempo para continuar en funcionamiento. La estructura familiar mantiene un flujo bidireccional con la sociedad, y aunque la familia se modifica, persiste como una estructura estable que se adapta al entorno social en constante cambio. La familia se desarrolla a travs de las distintas etapas del ciclo vital, exigiendo cada etapa nuevas demandas de adaptacin; se trata de una estructura viva, en movimiento, y la estabilidad de la estructura familiar va a estar en funcin de la capacidad de movilizar pautas transaccionales alternativas frente a circunstancias sociales o intrafamiliares que requieran de una reestructuracin dentro de su seno. As, aunque los lmites entre los distintos subsistemas familiares deben estar bien definidos, deben ser tambin lo suficientemente flexibles como para permitir una modificacin conjunta con el entorno cuando ste se transforma. Por lo tanto, la familia se adapta a las distintas exigencias, preservando la integridad de la estructura familiar y fomentando el desarrollo psicosocial de cada uno de sus elementos (4). Es necesario recalcar que todo proceso adaptativo, ya sea motivado por exigencias sociales o por evolucin de los propios elementos familiares, se acompaa de estrs familiar y puede ser considerado de modo equvoco como patolgico al movilizar nuevas pautas de interaccin. No obstante, el concepto de familia como sistema social abierto determina el carcter transitorio de los procesos especficos de transformacin. Por otra parte, algunos estudios transculturales demuestran que, aunque en sociedades distintas a la nuestra pueden observarse modalidades diferentes a la hora de llevar a cabo cometidos habituales dentro de la familia, ms all de las diferencias culturales existen elementos nucleares comunes que apoyan las semejanzas bsicas que subyacen en todos los procesos familiares, puesto que las familias pertenecientes a distintas culturas que funcionan de modo adecuado se enfrentan a problemas similares.
TIPOS DE FAMILIA La familia forma parte de la sociedad y por lo tanto es una estructura cambiante en el transcurso del tiempo. Las relaciones causales entre las caractersticas familiares y los cambios sociales son muy complejas. Los tipos de familia no son modelos estancos y excluyentes, de modo que una misma familia puede adoptar diferentes modalidades familiares a lo largo del ciclo vital. En general, se pueden distinguir los siguientes tipos de familia:
Familia original o biolgica Este tipo de estructura define a los miembros de la familia en funcin de la genealoga. La familia
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biolgica es de especial importancia en la comprensin de la transmisin gentica de trastornos psiquitricos y a la hora de llevar a cabo estrategias de intervencin preventivas del tipo del consejo gentico.
Familia nuclear Es un grupo social de elementos constituido por una mujer, un hombre y los hijos surgidos de tal relacin. En los pases industrializados, la familia nuclear suele iniciarse como una diada aislada en cuanto a espacio vital e independencia econmica, y cuando se han llevado a cabo los objetivos familiares para con los hijos, que concluyen con su emancipacin del ncleo familiar para formar sus propias familias, la familia nuclear vuelve de nuevo a la estructura didica. A la familia nuclear se le ha criticado la falta de integracin adecuada de nios y ancianos en su estructura.
Familia conjunta o multigeneracional Esta modalidad familiar se presenta cuando los elementos ms jvenes de la familia incorporan a ella a sus propios cnyuges e hijos en vez de formar un ncleo familiar independiente, conviviendo simultneamente varias generaciones en el mismo espacio vital. La crisis socioeconmica y la inestabilidad laboral han contribuido en gran parte a que se d este tipo de fenmeno social. Familia extensa o extendida En este tipo de familia, aunque todos los miembros del sistema no conviven en el mismo habitculo, mantienen estrechos vnculos que les hacen estar en continuo contacto. Como desventaja bsica de este tipo de familia est el hecho de que los padres pueden no llegar a adquirir una plena independencia ni autoridad sobre los hijos. Las formas comunitarias de organizacin familiar pueden simbolizar en determinados aspectos un esfuerzo por reproducir artificialmente un sistema de familia extendida. En esta forma de constelacin familiar las tareas domsticas son compartidas y tanto las figuras paternas como los otros adultos del sistema sirven de modelos para nios y jvenes.
Familia compuesta o reconstituida Este tipo de organizacin familiar se reestructura a partir de varias familias nucleares o miembros de stas, como es el caso de padres viudos o divorciados con hijos que contraen nuevas nupcias. El ndice de divorcios se ha considerado como un indicador de la estabilidad familiar y ha dado lugar a la formacin de familias con uno o ambos padres adoptivos, hijos adoptivos y hermanastros, por lo que este modelo familiar en concreto debe afrontar problemas especficos a la hora de efectuar la reorganizacin de la estructura familiar (5).
Familia sin hijos La vinculacin de una persona a otra de distinto sexo constituye una necesidad biopsicosocial universal
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para la realizacin de uno mismo a travs de la unin con otro. Las personas pueden unirse por satisfaccin mutua sin el propsito de tener hijos por cuestionamientos personales, ticos, religiosos o determinantes sociales externos o internos que rigen la dinmica familiar, los cuales pueden influir en el sentimiento de independencia de cada uno de los miembros, mediando el deseo de no adquirir nuevas responsabilidades o la toma de conciencia de la incapacidad para llevar a cabo una adecuada funcin parental. La opinin social generalizada de equiparar las familias sin hijos con familias desgraciadas, aunque persiste, se ha modificado sustancialmente en los ltimos aos.
Familia homosexual La unin no consensuada entre dos personas del mismo sexo puede ser satisfactoria para ellas, pero no garantiza un pronstico favorable para la formacin de una familia sana. La fantasa de reproduccin familiar no se basa nicamente en el deseo de paternidad, sino que implica la aceptacin de unos roles parentales ligados al sexo en consonancia con el sistema social donde se desarrolla el nio, sus responsabilidades inherentes y la capacidad para asumirlas. FUNCIONES FAMILIARES Las funciones familiares pueden ser contempladas tambin para su mejor comprensin desde el punto de vista de la teora general de los sistemas, que considera la existencia de interrelaciones dentro de un organismo estructural, y con ayuda del concepto de "ciclo vital", que aborda los distintos hitos y relaciones que acontecen en cada fase del desarrollo, desde la concepcin hasta la muerte. Los objetivos a desarrollar por la familia son mltiples y especficos, y aunque se procede a una separacin artificiosa de las diferentes funciones familiares, una gran parte de stas presentan reas de superposicin. Las distintas funciones de la familia emanan de una dotacin biolgica predisponente y una organizacin sistmica, y obedecen a las exigencias de la sociedad donde se forma la misma. El sistema social establece que la familia debe guiar al nio a travs de las diferentes etapas del ciclo vital para que se integre completamente en la sociedad y para que con el tiempo llegue a construir su propia familia. A pesar de los cambios sociales ocurridos en el transcurso del tiempo, la familia debe realizar una serie de cometidos bsicos para el desarrollo familiar, que son independientes de las diferentes organizaciones familiares y sistemas socioculturales. La familia va a desempear una serie de misiones en relacin con el ciclo vital y con las distintas personas que integran la estructura familiar. La existencia de una estructura familiar operativa ser fundamental a la hora de llevar a buen trmino estas funciones.
Funcin de supervivencia
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En los orgenes de la Humanidad, prcticamente todas las actividades de la familia se vertebraban en relacin con esta finalidad. Con el devenir del tiempo esta funcin, en un principio bsica, ha sido relegada por otras funciones familiares que han pasado a un primer plano.
Funcin reproductora Constituye una funcin esencial para la perpetuacin biolgica de cualquier especie animal, incluida la especie humana, y va ms all de diferentes implicaciones socioculturales y religiosas.
Funcin de crianza La crianza como proceso no hace referencia exclusivamente a la alimentacin y los cuidados fsicos, sino a aspectos que tienen como finalidad proporcionar un cuidado mnimo que garantice la supervivencia del nio, un aporte afectivo, y un maternizaje adecuado. A lo largo del perodo de crianza se fomenta el control sobre las funciones corporales (comer, control de esfnteres, vestirse, limpiarse, etc.), las pautas de aprendizaje, las conductas socializadoras y la comunicacin, tanto verbal como no verbal. La funcin de crianza del nio es llevada a cabo en la inmensa mayora de casos por la familia nuclear, aunque esto no ha sido ni es as en todas las culturas y sociedades.
Funcin de delimitacin Se puede hablar de la existencia de tres tipos de lmites en el sistema familiar: individual, generacional, y familia-sociedad (6). A continuacin se detalla cada uno de ellos. Lmite individual Cada miembro de la familia requiere unos lmites del yo para lograr la sensacin de identidad. La familia, a travs de las distintas fases evolutivas del nio, moldea la conducta infantil y el sentimiento de identidad independiente, fomentando el proceso de separacin-individuacin, pero transmitiendo al mismo tiempo al nio un sentimiento de pertenencia y arraigo. La fase de separacin-individuacin conlleva la consecucin de un territorio individual psicolgico por parte del nio, un sentido de autonoma, y habilidades adaptativas ante las continuas demandas del ciclo vital, que se adquieren a travs de la implicacin con los distintos subsistemas familiares y con el entorno extrafamiliar. La resolucin con xito del proceso de separacin-individuacin es fundamental para el desarrollo normal de la personalidad, ya que se asocia a una mejor tolerancia ante las frustraciones y ante los inevitables procesos de separacin en la vida adulta, facilitando la adaptacin y el control de las situaciones estresantes. Lmite generacional
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Este lmite es fundamental en la organizacin familiar puesto que compromete a la mayora de los objetivos familiares, entre los que cabe destacar el aprendizaje social, la jerarqua de poder y la transmisin de valores familiares de generacin en generacin. Los cambios socioeconmicos que han afectado al sistema familiar, y especialmente a los miembros familiares que representan los extremos de edad (nios y ancianos), separndoles del ncleo familiar, han privado desafortunadamente a stos del intercambio transgeneracional. Lmite familia-sociedad La familia debe crear unos lmites circundantes que diferencien el marco exclusivamente familiar del entorno social extrafamiliar, facilitando un sentimiento de cohesin familiar y de intimidad. La existencia de estos lmites hace de la familia una unidad social diferenciada y facilita la ejecucin de las funciones familiares. Funcin cognitivo-afectiva La familia es el lugar principal donde se aprende de modo adecuado la expresin y manejo de sentimientos, a travs de distintos eventos vitales que conllevan connotaciones emocionales positivas y negativas. El sistema familiar debe ejercer una relacin emptica con el nio para asegurar una comprensin bilateral de los afectos, para corregir racionalmente aquellos aspectos que sean disfuncionales y para fomentar la capacidad de adaptacin de sus miembros a diferentes experiencias emocionales dentro de la sociedad. La carencia afectiva dentro de la unidad familiar puede producir consecuencias devastadoras e irreversibles para el desarrollo biopsicosocial del nio. Adems, la formacin de unos vnculos afectivos interpersonales slidos entre los distintos miembros del grupo familiar es el principal elemento de cohesin que permite la estabilidad de la estructura familiar frente a las tensiones intrafamiliares que pueden surgir.
Funcin comunicativa La comunicacin tanto verbal como no verbal es un elemento esencial para el aprendizaje y el contacto dentro de la unidad familiar y de la sociedad. El sistema lingstico que se desarrolla intrafamiliarmente debe estar en consonancia con el del sistema sociocultural, para lograr una correcta comunicacin con el entorno. En este sentido, una comunicacin familiar adecuada es aquella que est en relacin con los estilos comunicativos y el lenguaje simblico del contexto social en el que se encuentra integrada la familia. Por lo dems, el sistema lingstico va a ser una de las piedras angulares en la formacin y desarrollo de la personalidad y del pensamiento abstracto de los individuos.
Funcin de adquisicin de gnero y de diferenciacin de roles ligados al sexo Una funcin de las ms importantes de la unidad familiar es la diferenciacin de roles ligados al sexo
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entre ambos cnyuges, puesto que como padres simbolizan los patrones de masculinidad y feminidad culturalmente establecidos. Los cnyuges deben ejercer con nitidez su papel con el sexo que le corresponde, fomentando de modo mutuo sus respectivos roles diferenciales. Los roles ligados al sexo estn modificndose dentro de la sociedad. Actualmente el reparto de las tareas familiares se est equiparando en ambos gneros y la mujer est desempeando funciones distintas a las de la tradicional ama de casa. De este modo, las responsabilidades familiares por parte de la pareja pueden verse mermadas por la ausencia de padre-marido y/o madre-mujer durante las horas de trabajo, y adems por un estilo de vida competitivo dentro de un sistema social determinado, que puede actuar desfavorablemente en detrimento del tiempo compartido con el otro cnyuge y con los hijos. A la figura paterna le son adjudicados una serie de atributos que estn en consonancia con el sistema social en el que se incluye la familia, tales como actividad y competencia, en tanto que a la figura materna se la identifica bsicamente con la crianza y el aporte afectivo a los hijos. No obstante, la divisin de las funciones ligadas a los roles parentales tiene como caractersticas la flexibilidad, complementariedad de las funciones marido-mujer y la adaptabilidad ante aquellas situaciones que requieran una inversin transitoria de los roles ligados al sexo. Una cuestin importante es la relativa al posible efecto patgeno de la inversin permanente de los roles ligados al sexo, fenmeno que se produce por ejemplo en un hogar homosexual. Esta inversin puede ser nociva porque fomenta un modelo de rol atpico, que no se adecua a los valores vigentes en el sistema social en el que vive el nio. De hecho, a este tipo de entorno familiar se le ha atribuido la gnesis de trastornos de la identidad sexual y de determinados trastornos sexuales. Sin embargo, la ausencia intrafamiliar de figuras de identificacin no tiene por qu ser absoluta, ya que los miembros de un determinado sexo no pertenecientes a la familia nuclear pueden ser importantes como figuras de imitacin e identificacin alternativa. En este sentido, las experiencias de aprendizaje dentro del sistema social en general y en otras familias pueden completar las caractersticas y funciones de los padres como elementos pertenecientes a un determinado sexo, y proporcionar modelos alternativos o correctivos en caso de ausencia o defectos en los roles paternos.
Funcin de formacin de la personalidad La familia es el agente ms significativo en la formacin de la personalidad, y de aqu su importancia como factor etiopatognico capital en el desarrollo de numerosos trastornos psicopatolgicos (7). En la familia nuclear, ambos padres forjan el modelo de identificacin principal para sus hijos, de manera que los rasgos caracteriales de los padres y la relacin matrimonial entre stos sern factores importantes tanto para el desarrollo de la personalidad de los nios como de la estabilidad familiar. De este modo, la personalidad del nio estar en funcin de la personalidad paterna y del tipo de coalicin matrimonial aprendido. La estructura psquica de los nios -aparte de la dotacin gentica- depender fundamentalmente de la organizacin y funcionamiento familiar. La relacin bidireccional entre padres-hijos y el temperamento del nio en el momento del nacimiento generan unas pautas de interaccin intrafamiliares y extrafamiliares concretas. El desarrollo de la personalidad del nio es un proceso de aprendizaje, que mediante identificacin e imitacin de las relaciones parentales dentro del seno familiar y con el resto de la sociedad acaban estableciendo unos estilos defensivos aprendidos a travs de las distintas modalidades de interaccin.
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En las familias extensas, determinadas figuras significativas pueden suplir los dficits de los modelos parentales, permitiendo que el nio pueda identificarse con otros modelos caracteriales adultos de su mismo sexo. De este modo, aquellos nios pertenecientes a familias nucleares que viven lejos de familiares cercanos pueden verse faltos del enriquecimiento que supone el contacto con otros adultos significativos.
Funcin de liderazgo La funcin de liderazgo se halla implcita en cualquier sistema social y, por lo tanto, tambin dentro de la unidad familiar. Normalmente, esta funcin es asumida por los padres, aunque en su defecto puede ser realizada por algn miembro significativo de la familia extensa. La unidad familiar debe poseer una organizacin adecuada que permita llevar a trmino las funciones de liderazgo: inculcar disciplina y respeto entre los miembros de la familia y de stos con el entorno social, promover la educacin de los hijos y efectuar una previsin realista de los recursos econmicos con los que cuenta la familia para poder cumplir al menos con las funciones familiares bsicas. Existen estudios que ponen de manifiesto la relacin existente entre prdida del poder ejecutivo del subsistema parental o la inversin en la jerarqua familiar y la aparicin de psicopatologa en los hijos, en concreto trastornos de conducta y abuso de sustancias (8). La funcin de liderazgo es fundamental para el aprendizaje social de nios y adolescentes, ya que stos tendrn que manejarse socialmente en condiciones desiguales en relacin con figuras que se encuentran en niveles superiores y con las que tendrn que establecer relaciones y negociaciones. El modelo de lder social dentro de la familia tpicamente ha recado en la figura paterna, aunque hoy en da se encuentra en transformacin como consecuencia de los cambios socioeconmicos y del acceso cada vez mayor de la mujer a puestos de responsabilidad. La funcin de liderazgo se simboliza en una figura impulsora de la actividad, el trabajo y la educacin que rige el mbito familiar y que determina la relacin con el contexto social a travs de la consecucin de un estatus socioeconmico concreto. Atrs ha quedado tambin la autoridad indiscutible que caracterizaba el modelo patriarcal de familia, que se ha visto reemplazado por el concepto de una autoridad flexible y racional. Es necesario sealar que la funcin de liderazgo se solapa en parte con determinados roles paternos, y que en el transcurso del ciclo vital puede haber una inversin en la direccin de la jerarqua de poder entre generaciones. As, en determinados casos los hijos tendrn que asumir el papel de gua para con los padres ancianos, y en circunstancias especiales puede ocurrir que miembros familiares con una edad intermedia funcionen bidireccionalmente como padres para sus propios padres e hijos.
Funcin de culturizacin-socializacin
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Una de las misiones de la familia es la culturizacin de sus miembros. La familia se constituye en vehculo transmisor de pautas culturales a travs de varias generaciones asegurndose la transmisin de la cultura, pero, permitiendo al mismo tiempo modificaciones. La funcin de culturizacin que tradicionalmente ha venido realizando la familia nuclear puede ser llevada a cabo tambin por miembros de la familia extensa o por instituciones sociales. La socializacin de los miembros de la familia es especialmente importante en el perodo del ciclo vital que transcurre desde la infancia hasta la etapa de adolescencia-adulto joven. Entre sus objetivos se encuentran: la proteccin y continuacin de la crianza, la enseanza del comportamiento e interaccin en sociedad, la inculcacin de valores sociales elementales, la orientacin y control, la adaptacin a las exigencias de la civilizacin y de una determinada cultura y, posteriormente, la transmisin del proceso de socializacin a otras generaciones. En resumen, los miembros de la familia deben ser educados para participar en los distintos procesos sociales y adquirir una flexibilidad que les permita adaptarse a las diferentes formulaciones cambiantes que pueden surgir en el transcurso del tiempo dentro de una o varias generaciones. La sociedad est en continua transformacin y a medida que el sistema social progresa exige unas demandas cada vez ms especficas a los sujetos que la integran, y un nivel adaptativo mayor en relacin a una estructura social viva que evoluciona inexorablemente y a la que los miembros de la familia deben adaptarse.
Funcin de proteccin psicosocial Se trata de una funcin que sobrepasa el hecho de garantizar simplemente la supervivencia de los componentes del sistema familiar. La funcin de apoyo psicosocial es una de las principales finalidades de la familia, ya que puede ejercer un efecto protector y estabilizador frente a los trastornos mentales. De este modo, la familia puede poner en marcha funciones de reestructuracin ante modificaciones que amenacen la integridad organizativa del ncleo familiar, facilitando la adaptacin de sus miembros a las nuevas circunstancias en congruencia con el entorno social. No hay que olvidar que, en ltima instancia, la familia se convierte en el ltimo reducto social con que cuenta un elemento disfuncional para estar en contacto con la sociedad.
Funcin de recuperacin El sistema social exige a sus ciudadanos que cumplan una serie de normas establecidas en cuanto a conducta, modales y pautas de interaccin. La familia ejerce una funcin catalizadora mediante la cual vehicula una serie de pautas maladaptativas, disruptivas y en ocasiones regresivas que pueden aparecer, pero que la estructura familiar neutraliza y restablece. A travs del aprendizaje social, el nio logra el control de los impulsos y adquiere disciplina, en tanto que la familia puede fomentar la participacin de sus miembros en actividades creativas y ldicas que equilibran las labores ms "estructuradas" realizadas en sociedad.
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DINAMICA FAMILIAR Y PSICOPATOLOGIA Hasta la dcada de los 20' los estudios psiquitricos sobre la familia se centraron exclusivamente en el papel de la herencia como mecanismo de transmisin de los trastornos mentales. A partir de esta dcada comienzan a aparecer estudios sobre el tema especfico de la dinmica familiar. El fenmeno psicopatolgico es estudiado desde dos perspectivas antagnicas en su relacin con el contexto familiar: por una parte se valora el potencial preventivo y curativo de la familia, mientras que, por otra parte, se analiza su contribucin a la etiopatogenia y mantenimiento de los trastornos mentales. Un enfoque ms ambicioso pretende encontrar una especificidad con la que asociar determinadas entidades fenomenolgicas, es decir, constelaciones familiares concretas en relacin con entidades nosolgicas especficas. A continuacin se revisarn los estudios bsicos en relacin con cuatro trastornos: esquizofrenia, trastornos afectivos, dependencia de sustancias y trastornos de la alimentacin.
Esquizofrenia Numerosos estudios clnicos han demostrado que los factores genticos desempean un papel incuestionable en la predisposicin a padecer esquizofrenia, pero es tambin evidente que los factores ambientales interactan con los factores genticos, de modo que interfieren o potencian la predisposicin gentica y determinan, en ltimo extremo, la aparicin de la enfermedad. En los ltimos aos, las investigaciones se han dirigido a estudiar el entorno familiar de los pacientes esquizofrnicos, con la finalidad de hallar variables o pautas de interaccin especficas que puedan contribuir a la etiopatogenia de la esquizofrenia. Segn este punto de vista, el sujeto esquizofrnico sera moldeado por las experiencias sociales a travs de las conductas parentales, las relaciones patgenas padres-hijos, las formas de pensamiento aprendidas por imitacin, y el aprendizaje social fallido, motivado por un entorno patolgico. Como veremos posteriormente, los factores ambientales conllevan consecuencias pronsticas y teraputicas, ya que pueden actuar como factores moduladores del curso del trastorno o factores precipitantes de las exacerbaciones, o de ellos se pueden derivar estrategias de intervencin preventivas. Harry Stack Sullivan, en los aos 20, comenz a desarrollar una teora interpersonal de la esquizofrenia. Sullivan entenda el desarrollo de la personalidad como un reflejo de la evaluacin que realiza el paciente de las personas que le son significativas, a travs de las pautas de interaccin interpersonales y transacciones dentro de la familia, cultura y sociedad. La carencia en un sujeto de las oportunidades necesarias para establecer relaciones significativas poda dar como resultado un dficit de personalidad o, en el peor de los casos, llevarle a desarrollar una esquizofrenia. Para Sullivan, la esquizofrenia tendra como base una disociacin masiva debida a una intensa ansiedad. Esta ansiedad sera el resultado de una baja autoestima, la cual derivara de experiencias interpersonales errneas, entre las que habra que
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destacar la interaccin inicial madre-paciente. Esta hiptesis represent un cambio importante en el enfoque que en su momento exista acerca de la gnesis de la esquizofrenia, basado en postulados meramente intrapsquicos e individuales. En este sentido, las teoras bsicas de Sullivan estaban en consonancia con las nuevas hiptesis que surgan subrayando la influencia de los padres y de la familia en el desarrollo de la esquizofrenia. Los primeros trabajos especficos acerca de las caractersticas parentales datan de la dcada de los 40 y se centraron especialmente en la figura materna, a la que se atribuy la responsabilidad de la disfuncin que genera la esquizofrenia. Frieda Fromm-Reichman acu el trmino "madre esquizofrengena" para describir a una madre rechazante, fra, hostil, agresiva y dominante, pero al mismo tiempo insegura y sobreprotectora (9). La influencia de este concepto sobre posteriores investigaciones en el estudio de las familias de pacientes esquizofrnicos continu durante muchos aos. De hecho, las primeras investigaciones se centraron en el estudio de aquellas pautas de crianza anmalas que pudieran actuar como sustrato etiopatognico para un posterior desarrollo de la enfermedad. En los aos 50, Lidz y colaboradores (10) ampliaron el foco patgeno, extendindolo a la figura paterna y a la relacin conyugal. Los estudios de Lidz plantearon la existencia de variables como el "cisma marital" y el "sesgo marital", fenmenos que, en su opinin, favorecan la aparicin de esquizofrenia, al tiempo que identificaron una serie de caractersticas atribuibles a madres y padres "esquizofrengenos". El "cisma marital" caracterizaba a un sistema familiar compuesto por una madre dominante y excntrica, en oposicin a un padre pasivo y dependiente. Ambos cnyuges permanecan juntos a pesar de sus manifiestas discrepancias, porque uno de ellos dependa del otro. En el "sesgo marital", por el contrario, la interaccin conyugal estaba jalonada de continuos conflictos, discusiones y hostilidad entre los consortes, lo que determinaba una divisin en los sentimientos de lealtad del hijo hacia cada uno de los padres. Para Lidz, la esquizofrenia representara un estilo de vida adoptado por el paciente para eludir los conflictos no resueltos en su familia. Otros investigadores en el campo de la patologa familiar han utilizado los trminos "matrimonio aparente" o "divorcio emocional" para referirse a aquellas interacciones conyugales externas aparentemente armnicas en las que subyace una profunda discordancia. Un conjunto especialmente interesante de estudios acerca de la interaccin entre familia y paciente en la esquizofrenia lo constituyen aquellos que se centran en la cuestin de la denominada "emocin expresada". Brown y colaboradores, (11) en la dcada de los 60, analizaron las caractersticas de las familias en las que el paciente esquizofrnico recaa con mayor frecuencia, denominando "alta expresividad emocional" a un conjunto de rasgos encontrados en el entorno familiar, como, por ejemplo, la intensa expresin emocional por parte de los familiares del paciente, la actitud crtica y agresiva hacia el enfermo, y el contacto estrecho y frecuente de los miembros de la familia con el paciente. Ms tarde, en los aos 70, Waughn y Leff (12) acuaron el trmino "familias de alta expresividad emocional" para aquellas estructuras familiares que expresaban rechazo hacia el paciente esquizofrnico, encontrando una relacin significativa entre el nmero de recadas y el tiempo que pasaba el paciente en contacto con su grupo familiar. En los estudios de Brown se obtuvieron unas tasas de recada de un 58% en familias de alta expresividad emocional en los 9 meses siguientes al ingreso, lo que contrastaba con una tasa de tan slo el 16% en familias de baja expresividad emocional. Por lo dems, la separacin de los pacientes esquizofrnicos con respecto a sus familiares en los grupos con alta expresividad emocional reduca
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sensiblemente los ndices de recada, al tiempo que los pacientes que convivan en familias de baja expresividad emocional no precisaban de neurolpticos para prevenir las recadas. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en un estudio de mayor amplitud que se llev a cabo en una muestra de 128 pacientes esquizofrnicos. Los ndices de recada que se obtuvieron fueron de un 51% y un 13% respectivamente, siendo la diferencia altamente significativa. En las familias con alta expresividad emocional, la disminucin del contacto con la familia a menos de 35 horas a la semana disminuy el ndice de recada hasta un 28%, mientras que los pacientes en que no se pudo efectuar una reduccin del tiempo de contacto familiar presentaron un ndice de recada de un 69%. Tambin confirm esta experiencia el hallazgo de que el tratamiento psicofarmacolgico nicamente disminua el ndice de recada en los pacientes esquizofrnicos que vivan en hogares con alta expresividad emocional. De estas observaciones se han extrado aplicaciones teraputicas, y as, se han diseado ensayos de intervencin teraputica con la finalidad de determinar la eficacia de una terapia familiar dirigida a reducir una elevada expresividad emocional con el objeto de disminuir las recadas psicticas (13,14). Algunos autores han defendido la idea de que una comunicacin anmala es una caracterstica frecuente que puede encontrarse en las familias de pacientes esquizofrnicos. De acuerdo con este punto de vista, la comunicacin defectuosa puede generar por s misma una situacin patgena particular. Los rasgos formales y estructurales de la conducta y pensamiento parentales influyen en la formacin y desarrollo del nio. De este modo, los nios aprenden estilos de comunicacin defectuosos que producen alteraciones en el desarrollo cognitivo y lingstico, en la forma de percibir el mundo y en los procesos de conceptualizacin. Una comunicacin anormal implica una expresin defectuosa dentro del sistema familiar y un deterioro en la socializacin respecto del contexto extrafamiliar. Dentro de la lnea de investigacin acerca de los defectos en la comunicacin, se ha diferenciado entre el contenido de la comunicacin y el estilo de la comunicacin familiar, sobre todo la forma en que las familias resuelven los problemas y su estilo de solucionarlos. Los estudios existentes han demostrado que las familias de pacientes esquizofrnicos presentan ms problemas de comunicacin que las familias normales y que una comunicacin alterada puede preceder al comienzo de la esquizofrenia en los hijos de familias disfuncionales. El grupo de Palo Alto, encabezado por Bateson, (15) formul en los aos 50 el concepto de "doble vnculo", para subrayar la importancia patgena del contenido de la comunicacin, en especial de mensajes antagnicos provenientes de los padres, y en concreto de la madre, que generan en el hijo un estado de confusin capaz de llevarle a internarse en la psicosis. Las caractersticas de la situacin de doble vnculo seran las siguientes: 1) el sujeto participa en una relacin tan intensa que, al mismo tiempo que le imposibilita huir, le obliga a discriminar correctamente el tipo de mensaje que se le est transmitiendo; 2) el individuo se encuentra atrapado en un contexto en el que el otro elemento de la relacin expresa dos tipos de mensajes contradictorios entre s, en los que uno niega al otro; y 3) el sujeto se ve incapaz de hacer comentarios acerca de los mensajes que se emiten, con la finalidad de saber a cul de los dos mensajes debe responder, con lo que no puede llevar a cabo una formulacin metacomunicativa. Por su parte, las teoras de Wynne y Singer, aparecidas en los aos 70 subrayaron la importancia del estilo de la comunicacin en la gnesis de la esquizofrenia. Para estos autores el flujo de la comunicacin entre los miembros de la familia es disruptiva por la idiosincrasia de cada uno de los elementos que participan en el acto comunicativo. Por otra parte, los estilos de comunicacin adquieren mayor
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relevancia como estresores psicosociales pudiendo funcionar como factores desencadenantes en el inicio o en la aparicin de recidivas de episodios psicticos, adems de la importancia que pueden tener en el apoyo, control y prevencin de tales trastornos. Estos autores han sealado tambin que las familias de los pacientes esquizofrnicos mantienen una relacin de "pseudomutualidad" que dificulta el proceso de maduracin y cambio, y que el aprendizaje de un estilo de comunicacin anmalo produce alteraciones cognitivas que repercuten de nuevo en una comunicacin ya previamente alterada (16).
Trastornos afectivos Los trastornos afectivos suelen aparecer a menudo en familias y los datos de investigacin disponibles indican que es posible la transmisin gentica de una fuerte predisposicin a los trastornos del estado de nimo. No obstante, y a pesar de que los factores genticos son necesarios, no son suficientes para explicar por s solos la gnesis de los trastornos afectivos. A los factores heredobiolgicos, una vez ms, se aaden los factores ambientales, pues no hay que olvidar que el hombre integra una unidad biopsicosocial indisoluble. Las situaciones de separacin emocional o fsica se suceden habitualmente a lo largo del ciclo vital humano. Una resolucin exitosa o un control adecuado de tales situaciones es un indicador de la capacidad adaptativa de los sujetos ante posteriores situaciones vitales estresantes. El control sobre los componentes emocionales de la conducta y la capacidad individual y colectiva para elaborar los procesos de prdida desempean un papel protector frente al desarrollo de trastornos afectivos. Existen estudios que han puesto de manifiesto la existencia de una serie de acontecimientos vitales significativos en tanto que factores patgenos en el desarrollo de los trastornos afectivos, subrayando la naturaleza negativa de tales acontecimientos. Sin embargo, tambin ponen de manifiesto estos estudios que tales acontecimientos traumticos son influidos por otros factores como el entorno familiar y las relaciones interpersonales (17, 18). Desde el punto de vista psicosocial, los trastornos afectivos pueden ser promovidos y mantenidos tanto por pautas de interaccin familiar disfuncionales como por la calidad de la red de apoyo psicosocial que circunda a un individuo determinado, modulando el impacto de los acontecimientos ambientales estresantes. Los factores generadores de estrs a nivel familiar pueden influir negativamente sobre los nios, afectando mltiples reas de funcionamiento, tales como la competencia social, el desarrollo cognitivo y la formacin de la personalidad, facilitando la aparicin de trastornos de conducta y cuadros depresivos. Es necesario pues recalcar que los factores patgenos que han operado dentro de la matriz familiar durante la infancia de algn modo han incidido tambin en la formacin de una personalidad predispuesta para el padecimiento de los trastornos afectivos. Estudios realizados en nios y adolescentes que presentaban sintomatologa afectiva, han correlacionado el nivel de la sintomatologa depresiva con menores niveles de cohesin y adaptabilidad dentro del seno familiar y mayores ndices de emocin y violencia expresadas dentro de la atmsfera familiar, sealando el papel contribuyente de la familia en la etiopatogenia de los trastornos de la esfera afectiva (19,20,21).
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Dependencia de sustancias psicoactivas La aparicin de problemas familiares es a menudo el primer indicador clnico acerca de la existencia de un problema de consumo de sustancias. Dichos problemas se deben a la existencia de un patrn rgido de no-resolucin de conflictos, con la consiguiente disminucin de los recursos adaptativos familiares. Suele ser habitual la existencia de una situacin familiar caracterizada por la desesperanza, la baja autoestima y el pesimismo. Con el tiempo, la actividad laboral del paciente, su situacin econmica y su salud general pueden verse seriamente comprometidas. La aproximacin familiar en casos de abuso y dependencia de sustancias es fundamental, dada la tendencia del adicto a negar sus problemas en relacin con el consumo. Se sabe que el hecho de realizar un diagnstico y un tratamiento precoces son fundamentales para una buena evolucin. Si no se aborda la deteccin del problema desde la ptica de la familia, ste puede pasar desapercibido, con el consiguiente empobrecimiento del pronstico. En las familias en que existen problemas de consumo de txicos suele ser habitual la existencia de otros problemas, tales como dificultades laborales, conductas autopunitivas, problemas escolares en los nios y dificultades econmicas. Estas dificultades pueden actuar potenciando el problema de dependencia, al actuar como fuentes de insatisfaccin recurrente. Tambin suelen existir dificultades para elaborar adecuadamente las tareas propias del ciclo vital (nuevos miembros, emancipacin, jubilacin...) En algunos casos, la superacin de etapas especficas es prcticamente imposible, ya que todas las "energas" de la familia estn volcadas en la resolucin de los conflictos derivados de la adiccin (22).
Trastornos alimentarios Es evidente el papel que desempea la familia en la gnesis de los trastornos de la alimentacin. Un grupo de investigaciones en este rea han coincidido en sealar como factor patgeno una alteracin en la interaccin o influencia recproca entre padres e hijos, mientras que otras teoras se han dirigido a indicar alteraciones en el seno del conjunto de la familia como sistema interactuante. Por lo tanto, entre los factores familiares que contribuyen a la psicopatologa de los trastornos alimentarios deben considerarse tanto posibles factores genticos como los aspectos que hacen referencia a la estructura y el funcionamiento familiar. Las primeras observaciones de Hilde Bruch acerca del papel de la madre tanto en la obesidad como en la anorexia nerviosa de los nios, llev a esta autora a considerar que el cuadro psicopatolgico no poda entenderse sin tener en cuenta la unidad familiar en su conjunto y el sistema sociocultural. El estudio de las familias de las pacientes con anorexia nerviosa permiti a esta autora defender con claridad la existencia de tensiones y conflictos, a menudo latentes y ocultos, en los que las pacientes se encontraban fcilmente atrapadas. Autores como S. Minuchin y M. Selvini-Palazzoli se han dedicado al estudio de la estructura y dinmica
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familiares de los pacientes con anorexia nerviosa. Minuchin ha estudiado los modelos transaccionales de las familias con pacientes psicosomticos (anorexia nerviosa, diabetes mellitus, y asma bronquial), observando que el sistema familiar revelaba modelos interactivos y organizativos en los cuales se podan identificar caractersticas disfuncionales tpicas, independientemente del sntoma psicosomtico presentado. La organizacin disfuncional de la familia facilita, junto con otros mltiples factores, internos o externos al sistema, la aparicin y la persistencia del sntoma psicosomtico a cargo de uno de sus miembros. Pero ste, a su vez, y mediante un mecanismo circular y de retroaccin, tiende a mantener estable la organizacin familiar disfuncional y a conservar su equilibrio patolgico. Las caractersticas que segn Minuchin definen a las familias con pacientes anorxicas son fundamentalmente cuatro: Aglutinacin Los miembros del sistema familiar se encuentran intensamente implicados unos con otros. Cada uno de los elementos manifiesta tendencias intrusivas en los pensamientos, los sentimientos, las conductas y las comunicaciones de los otros. Como consecuencia, existe una carencia de autonoma y privacidad. Por otra parte, los lmites interindividuales y transgeneracionales son dbiles, con la consiguiente confusin de roles y de funciones. Sobreproteccin Todos los miembros de la familia muestran un alto grado de solicitud y de inters recproco. Constantemente se estimulan y suministran respuestas de tipo protector. En concreto, cuando el paciente presenta un comportamiento sintomtico, toda la unidad familiar se organiza para intentar protegerlo, omitiendo con este procedimiento la resolucin de otros conflictos familiares. De este modo, la enfermedad del paciente ejerce de un modo circular una funcin protectora con respecto a la familia. Rigidez Este es el aspecto que define con mayor frecuencia a los sistemas patolgicos. Como consecuencia de ello, la familia es particularmente resistente a todo cambio. La familia se presenta como una estructura unida, armoniosa, y estable de cara al exterior, en la que no parecen existir ms problemas que la propia enfermedad del paciente, rechazando, de este modo, la necesidad de un cambio en el interior del propio sistema. Adems, las relaciones con el entorno social son evidentemente escasas, y la familia permanece anclada para permitir la conservacin de la propia homeostasis. Evitacin de conflictos Las familias anorxicas presentan un umbral muy bajo de tolerancia a los conflictos. El sistema familiar en su conjunto recurre a una serie de mecanismos para evitarlos, haciendo que stos permanezcan encubiertos y sin resolver. En el proceso de evitacin de conflictos el paciente desempea un papel principal; de este modo ante la aparicin de un conflicto en el subsistema conyugal, el paciente puede reaccionar presentando una exacerbacin de su sintomatologa con lo que se yugula el conflicto, al focalizar la atencin de todos los miembros de la familia en s mismo (23).
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Por su parte, M. Selvini-Palazzoli (24) llega a conclusiones anlogas a travs del estudio de familias con pacientes anorxicas, en las que evala sobre todo los aspectos comunicativos, que agrupa en las siguientes "reglas" fundamentales: - Cada miembro del sistema familiar rechaza los mensajes de los dems elementos, tanto a nivel de contenido como a nivel de relacin, con una frecuencia elevada. - Todos los miembros que integran la familia revelan grandes dificultades para asumir abiertamente el papel de lder. - Se prohibe implcitamente toda alianza evidente de dos miembros de la familia contra un tercero, y - Ningn miembro de la familia asume la culpa de la disfuncin familiar. A partir de los estudios realizados por los dos autores anteriores se han extrado conclusiones acerca de la utilidad de un enfoque sistmico en la interpretacin de la relacin entre el paciente psicosomtico y su familia, y en la prctica a travs de intervenciones teraputicas familiares exitosas.
EVALUACION DIAGNOSTICA DE LA FAMILIA Las fuentes de informacin que contribuyen al proceso de evaluacin diagnstica pueden proceder del registro y anlisis de historias individuales de todos los miembros de la familia, escalas, cuestionarios, entrevistas familiares abiertas o estructuradas, observacin de la familia como grupo mediante vdeo que permite el visionado y estudio posteriores, y la colaboracin informativa de los trabajadores sociales. Es importante que los mtodos de evaluacin diagnstica presten una especial atencin a la disfuncin de los sistemas familiares como un factor etiolgico en el desarrollo de la psicopatologa "individual" (25). Al mismo tiempo, es necesario tambin un sistema diagnstico de referencia para formular los objetivos de la intervencin teraputica y para indicar reas disfuncionales en nios y adolescentes con riesgo de desarrollar psicopatologa. Los principales signos de disfuncin familiar que hay que considerar en toda evaluacin diagnstica incluyen: conflictos intrafamiliares, fenmenos de triangulacin, pseudosecretos, fracaso para mantener la nuclearidad familiar, separacin de los padres, cisma conyugal, sesgo marital, y pautas y coaliciones familiares disfuncionales. De este modo, cualquier enfoque teraputico en nios y adolescentes debe basarse en un sistema de referencia diagnstico que sealar la dinmica de las relaciones familiares que son susceptibles de disfuncin psicopatolgica (26). La evaluacin del sistema familiar, aparte de valorar la posible existencia de una historia familiar de trastornos mentales, se dirigir fundamentalmente a evaluar la estructura y el funcionamiento familiar. El terapeuta deber centrarse en analizar las siguientes reas fundamentales: 1) estructura de la familia con sus pautas transaccionales habituales y alternativas; 2) flexibilidad del sistema familiar y de los lmites, y su capacidad de reestructuracin; 3) resonancia del sistema familiar en su conjunto frente a las acciones
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individuales de sus miembros; 4) contexto familiar y extrafamiliar, evaluando las fuentes de apoyo psicosocial y de estrs, adems del tipo y calidad de interacciones sociales extrafamiliares que mantiene el sistema familiar; 5) fase del ciclo vital donde se encuentra la familia, valorando el rendimiento funcional acorde a la etapa correspondiente; 6) contenido y estilos de las comunicaciones de la familia; 7) estilos defensivos familiares de afrontamiento de funciones y fuentes de estrs; y 8) formas en que los sntomas del "paciente" identificado son utilizados en beneficio del sistema familiar para el mantenimiento de determinadas pautas recurrentes de interaccin. TRATAMIENTO Aunque existen distintas escuelas de terapia familiar, todas ellas tienen como finalidad promover la individuacin y maduracin de los sujetos que componen la familia, mejorar los canales de comunicacin haciendo innecesaria la expresin a travs de los sntomas, y asumir los lmites entre los distintos subsistemas familiares. A pesar de que dentro de la terapia del grupo familiar existen diversas tcnicas, el punto de convergencia especfico de todas ellas es el enfoque sistmico. El enfoque sistmico es de utilidad en la prctica clnica porque permite la comprensin de estructuras tan vinculadas entre s como la personalidad y la familia. La orientacin sistmica rene las siguientes caractersticas: - Los diferentes miembros de la familia estn interrelacionados. - Cada uno de los elementos que integran la familia no pueden ser entendidos aisladamente del resto del sistema. - El funcionamiento familiar no puede comprenderse por el conocimiento individual de cada uno de sus elementos. - La estructura y organizacin familiar son factores determinantes en la manifestacin de las conductas de cada uno de sus elementos. - Las pautas de interaccin del sistema familiar acaban moldeando la conducta de los miembros familiares. Los resultados de estudios de revisin de diferentes escuelas de terapia familiar sugieren que un enfoque eclctico en la terapia de familia depara los mejores resultados, respaldando de este modo el creciente nfasis en la integracin de las escuelas de terapia familiar. Los enfoques familiares parecen ser especialmente adecuados en el tratamiento de la psicopatologa en la esquizofrenia, trastornos del estado de nimo, trastornos de conducta, drogodependencias y trastornos alimentarios, siendo su aplicabilidad menos clara para los trastornos por ansiedad y alcoholismo (27).
Esquizofrenia La terapia de familia en la esquizofrenia se ha dirigido fundamentalmente a aquellos casos en los que las
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familias manifestaban una alta expresividad emocional. El tratamiento de la familia es especialmente til en la prevencin de recadas cuando se asocia con medicacin neurolptica. La terapia familiar ejerce efectos beneficiosos en la esquizofrenia a travs de los siguientes mecanismos: 1) disminucin del nivel de estrs familiar, ya que las relaciones familiares hiperestimulantes, crticas, o excesivamente absorbentes pueden desbordar la capacidad defensiva del individuo enfermo y precipitar un nuevo episodio psictico; 2) orientacin psicoeducativa familiar sobre tipos de la enfermedad, curso, y necesidad de tratamiento a largo plazo para evitar recadas; 3) incremento de la cooperacin y cumplimiento de las prescripciones teraputicas, tanto por parte del paciente como de la familia; 4) entrenamiento en habilidades sociales del paciente para mejorar su capacidad adaptativa, con la finalidad de que pueda afrontar con xito los problemas familiares y la rehabilitacin psicosocial; y, por ltimo, 5) obtencin de apoyo de otras personas distintas a la unidad familiar, pero pertenecientes al contexto social del paciente, evitando que la red de apoyo social del individuo enfermo se deteriore (terapia familiar mltiple).
Trastornos afectivos No han sido desarrolladas tcnicas especficas para el tratamiento de los trastornos afectivos en las diversas orientaciones existentes de la terapia familiar; por lo tanto, para el tratamiento de una familia con un miembro que padece un trastorno depresivo se suele recurrir a las distintas tcnicas de terapia de familia, indistintamente. La terapia familiar en los trastornos del estado de nimo engloba un conjunto de tcnicas con distintos fundamentos tericos y metodologas teraputicas. Sin embargo, todas ellas tienen en comn que priman ante todo las relaciones interpersonales frente a los elementos individuales y sostienen que las modificaciones positivas efectuadas en el sistema familiar incidirn en los distintos miembros de la familia, favoreciendo la aparicin de cambios beneficiosos. Los objetivos de la terapia familiar en los trastornos afectivos son facilitar un mejor funcionamiento psicolgico y aumentar la satisfaccin en la unidad familiar, a travs de la modificacin de pautas de interaccin disfuncionales, con la intencin de disminuir la tasa de recadas. Los enfoques para el tratamiento de familias disfuncionales pueden comprender: 1) tcnicas de terapia familiar estratgica, donde el tratamiento puede centrarse en la resolucin de problemas especficos; 2) tcnicas de orientacin sistmica, en las que el foco de tratamiento es la matriz de interaccin de la familia; y 3) tcnicas cognitivo-conductuales aplicadas al contexto familiar para modificar los esquemas cognitivos y vivenciales del sistema y estimular los logros conseguidos. Las familias de pacientes con trastornos afectivos tambin pueden verse beneficiadas de un enfoque psicoeducativo familiar. De acuerdo con este enfoque, el cnyuge desempea un papel primordial en el tratamiento, ya que se le implica activamente en el proceso teraputico, favoreciendo la creacin de un ambiente familiar protector. En caso de que existan problemas conyugales especficos que favorezcan las disputas familiares, stos sern abordados tambin en el tratamiento. Por ltimo, puede aadirse a la terapia familiar una terapia de grupo que facilite el desarrollo de facultades sociales.
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Dependencia de sustancias psicoactivas El tratamiento a nivel familiar de las dependencias es complejo, ya que a veces los problemas vienen de lejos (a veces han sido padecidos a lo largo de varias generaciones). Ello hace que la familia tenga una baja adaptabilidad y que reaccione con una fuerte resistencia ante cualquier intento de intervencin teraputica, ya que, siendo incapaces de adaptarse a cualquier nueva demanda, viven la aparicin del terapeuta como una amenaza. De ah que, muy a menudo, el terapeuta tenga que limitarse en las etapas iniciales del tratamiento exclusivamente a brindar apoyo, renunciando a cualquier intento de modificar la dinmica familiar. Esto puede ser especialmente importante, ya que, a pesar del sufrimiento experimentado por la familia, el cambio puede ser vivido con un gran temor, por lo que supone de desafo al equilibrio familiar. A veces la intercurrencia de problemas fsicos graves en el sujeto dependiente hace que sea necesario proceder al ingreso hospitalario como medida inicial. En estos casos, la terapia familiar puede ser integrada en el plan de tratamiento, de modo que se den los primeros pasos durante el periodo hospitalario. Tambin puede ser conveniente hacer coincidir la intervencin familiar con otros tratamientos a nivel comunitario (por ejemplo, Alcohlicos Annimos e instituciones similares). De cualquier modo, la programacin ha de ser hecha siempre a largo plazo, con objetivos concretos y modestos, dada la dificultad de tratamiento de este tipo de problemas.
Trastornos alimentarios Con anterioridad a los aos 70 los diferentes enfoques teraputicos de los trastornos alimentarios eran fundamentalmente de tipo individual. A partir de los aos 70, S. Minuchin y M. Selvini-Palazzoli aplican la terapia de familia al campo de la anorexia nerviosa, partiendo del concepto de que la anorexia no es un trastorno mental "individual" sino que refleja una disfuncin de toda la familia como sistema, en relacin con la cual el trastorno ejerce un papel homeosttico y estabilizador. Los dos autores citados han fundado las dos escuelas de terapia familiar que ms han contribuido al estudio de los trastornos alimentarios: la escuela de Filadelfia (terapia estructural) y la escuela de Miln (terapia familiar sistmica). La terapia estructural concibe la unidad familiar como un sistema interrelacionado en el que las intervenciones teraputicas pueden llevarse a cabo sobre uno o varios de los siguientes niveles susceptibles de presentar disfunciones: 1) alianzas y escisiones significativas entre los distintos miembros de la familia; 2) sistema ejecutivo o figura que ostenta la jerarqua de poder dentro del seno familiar; 3) tipos de lmites entre los diferentes elementos individuales y generacionales de la familia; y 4) tolerancia a los conflictos en el seno familiar sin necesidad de recurrir a la negacin o desplazamiento del sntoma. La terapia estructural se dirige a modificar las pautas de interaccin que imposibilitan el desarrollo de los distintos miembros de la familia, y en especial del paciente anorxico, para que adopten pautas de transaccin intrafamiliares alternativas, se restablezca la autoridad ejecutiva del subsistema parental, se fortalezcan los lmites normales o se establezcan alianzas adecuadas entre los miembros familiares.
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Por su parte, el modelo de terapia familiar sistmica conceptualiza el grupo familiar como un sistema autorregulado basado en ciertas normas que mantienen su carcter disfuncional. El desarrollo de la anorexia nerviosa sera la nica adaptacin posible del individuo a este tipo determinado de funcionamiento familiar anmalo. Segn esta teora, la familia anorxica se caracterizara por un alto grado de disfuncin conyugal, problemas de liderazgo en el subsistema parental, rechazo de los mensajes emitidos por los distintos elementos familiares, escasa resolucin de conflictos familiares y conyugales, alianzas encubiertas entre diferentes miembros familiares, no reconocimiento de coaliciones entre los elementos de la familia, desplazamiento de la culpa y unos lmites extremadamente rgidos. La familia "anorexgena" se considera aqu como un sistema autocorrectivo, que mantiene su estabilidad a travs de mecanismos homeostticos, para cuya modificacin es necesario la accin de un agente externo al sistema familiar, siendo sta la nica posibilidad de romper los vnculos patgenos que dificultan que el sistema se reprograme de un modo no patolgico. Con el propsito de lograr este objetivo, se recurre a tcnicas paradjicas especficas para cada grupo familiar evaluado, construidas a partir del estudio de las pautas de interaccin especficas de cada sistema en particular. A las prescripciones paradjicas se aaden maniobras como los rituales, que prescriben conductas cuyas normas sustituyen a las precedentes. Los terapeutas de familia, por lo tanto, actan como catalizadores, actuando sobre el sistema pero permaneciendo fuera de ste para evitar el riesgo de ser neutralizados por el mismo. A partir de los aos 80 ha comenzado a aparecer una corriente integradora dentro de los terapeutas de familia, aprehendiendo diferentes elementos de diversas escuelas de terapia familiar. Por lo tanto, en la terapia familiar de los trastornos alimentarios, se est asistiendo cada vez ms a un enfoque multimodal y eclctico, que incorpora estrategias de terapia individual, familiar, y cognitivo-conductual. La perspectiva actual del tratamiento de los trastornos alimentarios es considerar al paciente y su entorno, analizando los procesos sociales, familiares, e individuales, con el objetivo de obtener el mximo rendimiento teraputico. En ltimo extremo, no hay que olvidar que el tratamiento de todo paciente con un trastorno psicopatolgico debe individualizarse y adaptarse a las caractersticas especficas de cada sistema familiar en particular. BIBLIOGRAFIA DEL CAPITULO 1.- Kellam SG. Families and mental illness: current interpersonal and biological approaches. Psychiatry, 1987; 50: 303-307. 2.- Swanson JW, Holzer CE, Canavan MM and Adams PL. Psychopathology and economic status in mother-only and mother-father families. Child Psychiatry Hum Dev, 1989; 20: 15-24. 3.- Dew MA, Penkower L and Bromet EJ. Effects of unemployment on mental health in the contemporary family. Behavior Modification, 1991, 15:501-544. 4.- Witkowski P, Kahn JP and Laxenaire M. Mutations sociales et psychopathologie familiale. Annales Medico-Psychologiques, 1988, 146: 954-957. 5.- Raffy A. Sur la pathogenie des placements en familie d'accueil. Perspectives Psychiatriques, 1988; 27: 37-43. 6.- Nemet L. Amenagement de l'espace et psychopathologie familiale. Perspectives Psychiatriques, 1988; 27: 105-110. 7.- Goldman SJ, D'Angelo EJ and DeMaso DR. Psychopathology in the families of children and
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1985; 29: 147-156. 27.- Lange A, Schaap CP and Van Widenfelt B. Family therapy and psychopathology: Developments in research and approaches to treatment. Journal of Family Therapy, 1993; 15: 113-146.
BIBLIOGRAFIA BASICA RECOMENDADA 1.- Bateson G. Pasos hacia una ecologa de la mente. Buenos Aires: Ed. Carlos Lohl, 1972. 2.- Bateson G, Ferreira AJ, Jackson DD, et al. Interaccin familiar. Aportes fundamentales sobre teora y tcnica. Buenos Aires: Ed. Tiempo Contemporneo, 2. ed, 1974. 3.- Grotevant HD and Carlson CI. Family assessment. Nueva York: The Guilford Press, 1989. 4.- Minuchin S and Fishman HC. Tcnicas de terapia familiar. Barcelona: Paids, 1981. 5.- Simon FB, Stierlin H and LC Wynne. Diccionario de terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1988.
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EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA
1. Conceptos bsicos Coordinador: J. Artal Simn, Cantabria q Definicin q Indices de morbilidad q Indices de riesgo 2. Aspectos metodolgicos Coordinador: J. Artal Simn, Cantabria q Tipos de estudios q Diseo de los estudios epidemiolgicos q Establecimiento de hiptesis q Seleccin de la muestra q Recogida de datos q Definicin de caso q Anlisis de datos 3. Epidemiologa especial. Estudios de morbilidad de los trastornos psiquitricos -Estudios de morbilidad de los trastornos psiquitricos -Epidemiologa psiquitrica comparada o transcultural -Vulnerabilidad, factores de riesgo y factores de proteccinen la enfermedad mental Coordinador: A.Rodrguez Lpez, Santiago de Compostela q El soporte social q La emocin expresada y la esquizofrenia q Los trastornos psiquitricos infantojuveniles -Acontecimiento vitales Coordinador: I. Montero Piar, Valencia q Metodologa q Factores predisponentes (vulnerabilidad) q Factores de proteccin q Hallazgos biolgicos sobre el estrs q Hallazgos ms significativos en diferentes trastornos q Implicaciones teraputicas -Factores demogrficos y socio-culturales Coordinador:J.F.Dez- Manrique, Cantabria q Sexo q Edad q Estado civil q Situacin laboral q Nivel educacional q Clase social q Integracin social y religiosa q Distribucin poblacional q Salud fsica y enfermedad mental 4. Metodologa de la evaluacin de la demanda de los servicios y de las intervenciones Coordinador: D. Gonzlez de Chaves, Madrid q Evaluacin de las demandas en salud mental q Flujos en salud mental: modelo de Goldberg y Huxley q Registro de casos q Evaluacin en los servicios de salud mental q Evaluacin de las intervenciones
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EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA-Responsable:J.L. Vzquez
Barquero, Cantabria 1.CONCEPTOS BASICOS Autor: J.A. Herrn Gmez Coordinador: J. Artal Simn, Cantabria
DEFINICION La epidemiologa psiquitrica trata del estudio de la distribucin de las enfermedades mentales en la poblacin as como de los factores que la determinan. Esta disciplina mantiene estrechas relaciones con la epidemiologa social y la epidemiologa psicosocial; sin embargo, mientras que la epidemiologa psiquitrica slo se define por el objeto de estudio y es eclctica con respecto a las teoras sobre las causas de la enfermedad mental, la epidemiologa social y la epidemiologa psicosocial tienen una clara orientacin en relacin a los determinantes sociales y psicosociales y no se limitan al estudio de los trastornos mentales, sino tambin a un amplio rango de experiencias y enfermedades humanas (1). Aunque los orgenes de la epidemiologa psiquitrica se remontan a los mismos comienzos de la epidemiologa en el siglo XIX, hasta no hace mucho los caminos de la psiquiatra y la epidemiologa han transcurrido relativamente distanciados. La historia de la epidemiologa psiquitrica se describe clsicamente, siguiendo a Dohrenwend, en tres generaciones sucesivas (1,2): La primera generacin, antes de la 2 Guerra Mundial, utilizaba un estudio estadstico de carcter administrativo para analizar la relacin de variables sociodemogrficas con trastornos mentales especficos. La segunda generacin, en parte impulsada por cambios en la nomenclatura psiquitrica propiciados por la guerra, se caracteriz por el uso de mtodos censales y muestras de la poblacin general para el estudio de sndromes generales, sin mucho inters en los trastornos mentales especficos. La tercera generacin, desde los aos 80, y fruto del gran cambio en los sistemas diagnsticos motivado por la aparicin del DSM III, ha combinado las tcnicas muestrales con un inters en trastornos mentales especficos. Adems de la psiquiatra y de ciencias sociales, como la sociologa, la antropologa y la psicologa social, y debido a su carcter de estudio cuantitativo, disciplinas como la estadstica le aportan sus conocimientos y sus mtodos. Segn los objetivos, y por lo tanto de los mtodos en aplicar, podemos hablar de tres tipos de epidemiologa: descriptiva, analtica y experimental. Epidemiologa descriptiva: Su objetivo es determinar la frecuencia con que se presentan los trastornos psiquitricos en la poblacin. Aporta tambin datos para completar los cuadros clnicos y da informacin fundamental a la hora de distribuir los recursos sanitarios.
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Epidemiologa analtica: As como la epidemiologa descriptiva estudia la tasa de enfermedad en el conjunto de la poblacin, la vertiente analtica de la epidemiologa analiza las variaciones entre las tasas de dos grupos diferentes de poblacin, pudiendo as estudiar las hiptesis etiolgicas. De esta manera se pueden identificar grupos de riesgo y, a partir de stos, inferir posibles factores de riesgo. Epidemiologa experimental: Analiza tambin las diferencias entre las tasas de dos grupos, pero en uno de ellos se ha realizado una intervencin. Se evala la eficacia de la intervencin para reducir la patologa objeto de estudio.
INDICES DE MORBILIDAD La epidemiologa descriptiva basa su estudio en el clculo de la frecuencia de los trastornos mentales en forma de morbilidad y se expresa mediante diversas tasas. La tasa es una relacin y representa el nmero de casos afectos dividido entre el nmero total de sujetos que componen la poblacin de origen. La tasa de prevalencia es la medida ms simple; consiste en la proporcin de casos encontrados en la poblacin en un momento dado. Es una observacin transversal, y habitualmente se representa como tanto por ciento. Segn el periodo de tiempo considerado hablaremos de prevalencia puntual o instantnea, si nos referimos a un periodo de tiempo reducido, o prevalencia a un mes o a un ao si es ste el tiempo estudiado. La tasa de incidencia mide el nmero de casos aparecidos en la poblacin durante un determinado periodo de tiempo y se expresa con frecuencia como tantos por mil personas por ao. Las tasas pueden representarse de forma bruta (en su forma global) o estratificada (representando, por ejemplo, distintos grupos de edad). La tasa de prevalencia incluir tanto casos de reciente comienzo como casos que lleven cierto tiempo padeciendo el trastorno; mientras que la tasa de incidencia nos permite conocer el nmero de casos nuevos, cundo han comenzado, su relacin temporal con posibles etiologas, etc. Pese a que el estudio de incidencia sea aceptado como el ms til para el anlisis de los factores etiopatognicos, las dificultades para su realizacin (econmicas, necesidad de buenas estructuras asistenciales, etc.) han hecho que proliferen ms los estudios de prevalencia (3). La mayora de los trabajos que analizan los ndices de morbilidad se basan en datos obtenidos a partir de registros de estructuras asistenciales (psiquitricas, de medicina general, etc.) y aunque esta metodologa no es la idnea para la obtencin de datos de la poblacin general, permite un estudio ms exhaustivo de la patologa psiquitrica. Los estudios de base comunitaria son ms escasos (por el considerable esfuerzo de recursos y gasto econmico que suponen), pero recientemente y de manera paralela a los progresos en la valoracin y el diagnstico psiquitrico (4), han aparecido los resultados de dos estudios americanos a gran escala: el Epidemiologic Catchment Area (ECA) (5) y el National Comorbidity Survey (6). Ambos representan lo expuesto anteriormente como la tercera generacin de la epidemiologa psiquitrica.
INDICES DE RIESGO
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Dentro de la epidemiologa analtica y para comparar entre s tasas de grupos diferentes de poblacin utilizamos dos tipos de medidas: el riesgo relativo y el atribuible. El riesgo relativo (o razn de tasas) es la relacin calculada de los sujetos expuestos al factor en estudio que desarrollan el padecimiento entre los no expuestos que lo desarrollan. As, por ejemplo, si hablamos de un riesgo relativo de 5 queremos decir que por cada persona entre cien no expuestas que desarrollan el trastorno en un ao, habr 5 de cada cien expuestos que lo hagan. El riesgo atribuible (tambin llamado diferencia de tasas) es el incremento absoluto en el riesgo asociado con la exposicin. Segn el ejemplo anterior, sera cuatro de cada cien personas en un ao (esto es; cinco del grupo de expuestos menos uno del grupo de no expuestos). Un riesgo relativo elevado habla a favor de una fuerte carga etiolgica del factor estudiado, mientras que un riesgo atribuible elevado indica slo la influencia absoluta del factor de riesgo. Dicho de otra forma, para hallar ndices de riesgo tendremos que comparar dos grupos de pacientes que difieran entre s en una caracterstica; esta caracterstica puede ser la exposicin a un factor de riesgo (lo que sera un estudio de cohortes) o el padecer o no una determinada enfermedad (lo que sera un estudio de casos y controles). Se puede ver representado en una tabla de 2x2 (Tabla 1), donde partiendo de la exposicin o no al factor de riesgo, el riesgo relativo sera la relacin entre los expuestos que han desarrollado la enfermedad y los no expuestos que tambin la han desarrollado. Sin embargo, dado que los estudios de cohortes son largos y caros, el tipo de estudios ms habitual, con mucho, es el de casos y controles. Se parte en stos de grupos de enfermos y de sanos (controles), y mediante la historia intentaremos averiguar si tuvieron o no exposicin al agente causal. Aqu, sin embargo perdemos en precisin, ya que hay varios factores que pueden distorsionar los resultados, tales como una incorrecta eleccin de los controles o que los datos recogidos en la historia (retrospectiva) no sean fiables. La fuerza de la relacin calculada de esta forma es denominada odds ratio (razn de ventaja o desigualdad relativa). La asociacin entre causa y efecto determinada de esta ltima manera es bastante menos fiable que en los estudios de casos y controles por los problemas metodolgicos reseados. ENFERMEDAD SI SI (CASOS) (CONTROLES) EXPOSICION SI (EXPUESTOS) NO (NO EXPUESTOS) a a+b Riesgo relativo = Odds Ratio = axb a c b d
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c c+d
bxc
Los ndices de riesgo, por lo tanto, nos muestran la fuerza de la asociacin entre dos variables; un trastorno y un factor de riesgo. Sin embargo, no hay que olvidar que una asociacin estadsticamente significativa no implica necesariamente una relacin causal, y hay que comprobar otro tipo de criterios de causalidad, tales como la relacin temporal o la desaparicin de la enfermedad al desaparecer la exposicin (7,8), adems de descartar posibles sesgos o factores de confusin que analizaremos ms adelante.
BIBLIOGRAFIA
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2. ASPECTOS METODOLOGICOS Autor: J.A. Herrn Gmez Coodinador: J. Artal Simn, Cantabria
En la investigacin epidemiolgica, como en cualquier otro tipo de investigacin cientfica, se han de

seguir una serie de pasos desde la concepcin original del estudio hasta la obtencin de los resultados. En el caso de la epidemiologa psiquitrica, hasta las ltimas dcadas no han alcanzado un nivel de desarrollo suficiente los conocimientos necesarios, sobre todo a nivel nosolgico, para dar lugar a mtodos cuantitativos de estudio. Revisaremos por un lado los distintos tipos de estudios epidemiolgicos psiquitricos, y por otro su realizacin, desde la concepcin inicial (establecimiento de hiptesis) hasta la obtencin de los resultados finales. TIPOS DE ESTUDIOS Disponemos de varios parmetros con los que ordenar los estudios epidemiolgicos. En primer lugar y en su forma ms sencilla, podemos hablar de estudios descriptivos y analticos, adems de los experimentales, que como ya hemos visto, estudiaban porcentajes de morbilidad, causas y factores de enfermedad y el efecto de intervenciones preventivas respectivamente. Hay adems otras formas de clasificar los estudios psiquitricos: - Segn la duracin del estudio: se puede hablar de estudios transversales, donde slo se realiza una evaluacin en un momento dado, y de estudios longitudinales, cuando aparte de la evaluacin inicial se realiza al menos otra ms adelante en el tiempo. Mientras los primeros estudian tasas de prevalencia y forman parte de la epidemiologa descriptiva, los longitudinales nos permiten calcular la incidencia, vida media, etc., adems de permitir anlisis cuasi-experimentales evaluando dos intervenciones y sus efectos a travs del tiempo. Son estudios longitudinales, incluidos en la epidemiologa analtica, los estudios de casos y controles, ya referidos anteriormente, en los que hay un grupo que presenta el trastorno y otro que no lo presenta (como un estudio entre pacientes esquizofrnicos y sanos), y los estudios de cohortes, en los que un grupo presenta una exposicin a un factor en estudio y otro grupo no lo presenta o lo hace en menor medida (como un estudio entre hijos de esquizofrnicos e hijos de sanos). En ste ltimo caso, ambos grupos son de "sanos" y se investiga una hiptesis etiolgica: la mayor vulnerabilidad de uno de los grupos para desarrollar el trastorno. - Segn la relacin con el presente encontramos estudios prospectivos y retrospectivos. Los primeros se realizan "hacia adelante" y son habitualmente longitudinales, por el hecho de hacer repetidas
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valoraciones a lo largo del tiempo. En los estudios retrospectivos se realiza un estudio de datos recogidos en el pasado. - Segn las fuentes de informacin en que se basa el estudio tenemos, por una parte, los estudios basados en fuentes secundarias de informacin, en los que los datos se recogen de "figuras clave" de la comunidad (como el maestro o el sacerdote). Este tipo de enfoque generalmente slo es til para el estudio de patologas fcilmente identificables (psicosis, oligofrenias, etc.) y generalmente se usa como medio de apoyo del otro mtodo, que es el estudio basado en las fuentes primarias; en ste, que es el ms ampliamente utilizado, la informacin se adquiere directamente de cada sujeto. - Dependiendo de la proporcin de la poblacin sobre la que realizamos el estudio, hablamos de un estudio censal o estudio intensivo si lo realizamos sobre la totalidad de la poblacin de un rea. En ellos se lleva a cabo un anlisis profundo de una pequea comunidad, pero sus resultados alcanzan lgicamente una escasa representatividad. Existen, por otro lado, los estudios muestrales, que se basan en el anlisis de ncleos extensos de poblacin, donde a partir de una poblacin amplia, se selecciona una muestra representativa por procedimientos aleatorios. Este enfoque hace que los resultados sean ms generalizables, pero aade problemas metodolgicos y no permite un estudio tan profundo como los censales. - Por ltimo, y segn el universo objeto de estudio, podemos distinguir entre estudios comunitarios y estudios de poblaciones en tratamiento. Los estudios comunitarios son los que permiten una aproximacin a la patologa tal y como se presenta en la poblacin general. Con ellos podemos llegar a conocer la prevalencia real y evitamos los filtros que tiene que pasar el paciente desde que se reconoce como enfermo hasta que llega a la consulta del generalista o del especialista (9, 10, 11). Dentro de los estudios de poblaciones en tratamiento podemos distinguir entre los de poblaciones bajo control psiquitrico y poblaciones en contacto con consultorios de medicina general. En stos ltimos, los objetivos de estudio suelen ser similares a los de los comunitarios, y lo mismo sucede con los mtodos empleados (estudios de prevalencia, con diseos trasversales o longitudinales, con los mismos instrumentos que en los comunitarios). Son importantes a la hora de estudiar patologa psiquitrica menor, as como la relacin entre patologa fsica y psquica. Su principal inconveniente radica en que precisan un desarrollo considerable de la asistencia primaria, por lo que slo han sido desarrollados en pases que cumplen este requisito. En los estudios de poblaciones bajo control psiquitrico el objetivo no es conocer la morbilidad, sino el estudio de la patologa psiquitrica en sus vertientes clnica, etiopatognica, evolutiva y pronostica. Tienen la ventaja de que permiten aprovechar el trabajo asistencial previo, y el inconveniente de no ser un buen reflejo de la expresin de la patologa en la comunidad por los filtros previos que han tenido que atravesar los pacientes para llegar al especialista. De entre todos los tipos de estudios reseados, se podra afirmar que el prototipo de estudio epidemiolgico psiquitrico es aquel estudio que rene las caractersticas de comunitario, muestral, transversal y descriptivo.
DISEO DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS

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Ante cualquier tipo de estudio epidemiolgico, nos encontramos ante una serie de dificultades metodolgicas que hay que observar antes de llevarle a cabo. En el caso de la psiquiatra hay ciertas dificultades especiales tales como son de qu forma cuantificar algo subjetivo como el sntoma psiquitrico y el contestar quin es y quin no enfermo. Analizaremos, paso a paso, stos aspectos junto con otros comunes de toda investigacin epidemiolgica.
Establecimiento de hiptesis El paso inicial para la realizacin de cualquier estudio es disponer de una hiptesis de trabajo. A partir de un cierto cuerpo de conocimientos se obtienen conclusiones que deben ser probadas y, desde el punto de vista estadstico, slo es vlido confirmar una hiptesis que se ha planteado a priori, esto es, antes de comenzar el estudio. La epidemiologa descriptiva habitualmente tiene un carcter observacional y no se plantea hiptesis, sino que proporciona los datos que permiten proponer hiptesis que en la epidemiologa analtica tratarn sobre el estudio de factores de riesgo y en la experimental, sobre la evaluacin de intervenciones. A partir de la hiptesis elaboraremos la seleccin de la muestra, la recogida de datos y el anlisis de los resultados. Desde el punto de vista estadstico hablamos de hiptesis alternativa (H1), como aquella que resulta contrapuesta a la hiptesis nula (H0), que es la que habr que rechazar. As, si quisiramos estudiar si los pacientes con esquizofrenia tienen diferente estatura que la poblacin general, plantearamos un estudio de casos y controles, utilizando instrumentos que evaluaran el diagnstico de esquizofrenia y la altura; con los resultados obtenidos, y utilizando una t de Student intentaramos rechazar la hiptesis nula, segn la cul enfermos y sanos tienen la misma estatura, para llegar a aceptar la hiptesis alternativa, esto es, que los enfermos esquizofrnicos no tienen la misma altura que la poblacin general.
Seleccin de la muestra Al hablar sobre los tipos de estudios veamos que los estudios muestrales ofrecen ventajas sobre los censales, ya que con un coste razonable permiten conocer datos de poblaciones de gran tamao. Se dice que cualquier muestra de poblacin, adems de ser lo suficientemente amplia, tiene que cumplir tres requisitos (12): debe ser homognea (slo con elementos de la poblacin definida), adecuada (con las variaciones del universo) y no viciada (con las variaciones en la misma proporcin). Esta muestra es elegida de forma aleatoria, existiendo varios mtodos: El mtodo aleatorio simple es el mtodo ms sencillo. En el muestreo estratificado se establecen dentro del universo estratos definidos por caractersticas comunes (como sexo o edad) y por un procedimiento aleatorio simple se toma dentro de cada estrato una submuestra para luego combinar todas las submuestras. Por ltimo el muestreo por conglomerados consiste en dividir al universo en conglomerados, tomar un grupo de ellos al azar y posteriormente tomar una muestra de stos. Este ltimo mtodo es menos fiable que el estratificado y se reserva para poblaciones amplias, donde es difcil disponer de todos los datos individuales.
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Recogida de datos Una vez seleccionada la muestra que vamos a estudiar, comienza el proceso de recogida de datos. Esta se puede realizar, fundamentalmente, de dos maneras: con escalas estandarizadas y con cuestionarios autoadministrados. Los cuestionarios generalmente se identifican con instrumentos de despistaje o de "screening" y se caracterizan por ser menos extensos y menos exhaustivos que las entrevistas psiquitricas. Son, por otra parte, menos costosos en tiempo y no necesitan entrevistadores especializados. El instrumento de screening ms comnmente utilizado es el GHQ de Goldberg (13,14), diseado para el despistaje de patologa psquica en la poblacin general. Otros, utilizados con menor frecuencia, son la forma abreviada del Present State Examination (PSE-40) (15) y el Cornell Medical Index (16). Dentro del grupo de instrumentos especficos, el test de Michigan se utiliza para el alcoholismo (17) y el Beck Depressive Inventory para depresin (18). Las entrevistas psiquitricas estructuradas, a cambio de una mayor cantidad de tiempo y de la necesidad de ser administradas por personal especializado, aportan un extenso estudio psicopatolgico. Dentro de ellas se incluyen el Present State Examination en su actual versin PSE-10, formando parte del sistema de evaluacin SCAN (19) y que adems posee un programa informtico para elaboraciones diagnsticas (CATEGO). Otros instrumentos son el Clinical Interview Schedule (CIS) (20), el Psychiatric Status Schedule (PSS) (21,22) y el Diagnostic Interview Schedule (DIS) (23,24). Este ltimo instrumento, que fue utilizado en el proyecto ECA, puede ser administrado por entrevistadores no psiquiatras, dada su alta estructuracin. En estudios comunitarios extensos, an tras haber elegido una muestra de la poblacin, nos encontramos con un amplio nmero de sujetos que encarecera notablemente el estudio. Ante esta situacin, existen dos posibles estrategias; la primera consiste en la utilizacin de entrevistas altamente estructuradas susceptibles de ser utilizadas por legos (tal es el caso del DIS); en la segunda estrategia realizamos un estudio en dos fases para reducir el nmero de personas que han de ser entrevistadas por personal de "alto coste" (25, 26, 27). Los estudios en dos fases constan de una primera parte en la que un instrumento de screening divide la muestra en dos grandes grupos: "probables sanos" y "probables enfermos". En la segunda parte se utiliza una entrevista psiquitrica para realizar una evaluacin ms exhaustiva. La entrevista se administra no slo a los "probables casos" (definidos como tal por una alta puntuacin en el instrumento de screening), sino tambin a un cierto nmero de "probables sanos". De esta forma podemos verificar la validez del instrumento de screening, evitamos sesgos y hacemos que los resultados sean extrapolables al conjunto de la poblacin. El estudio en dos fases "tipo" consiste en administrar en la primera fase el GHQ y en la segunda fase el PSE.
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Adems de los cuestionarios y entrevistas psiquitricas diseados para recoger la psicopatologa hay que utilizar instrumentos para la recogida de datos concernientes a las dems variables en estudio. Dentro de la epidemiologa tiene especial importancia la recogida de datos referentes a variables sociodemogrficas, laborales y culturales. Otras variables dependientes de inters en la epidemiologa psiquitrica como el apoyo social o los acontecimientos vitales, se recogen con instrumentos de medida especficos que veremos ms adelante. Cualquier procedimiento diagnstico, sea en forma de cuestionarios o en forma de entrevistas, posee unas caractersticas definitorias y que, esencialmente, son de dos tipos: "lo exactamente que mide lo que quiere medir" o fiabilidad, y "lo bien que se ajusta lo que mide a lo que quiere medir" o validez. La fiabilidad como medida de exactitud se puede ver influenciada por las tres variables que motivan la variabilidad en un diagnstico: el propio procedimiento diagnstico, la variabilidad debida al paciente y la debida al entrevistador. El trmino fiabilidad en el caso de tests autoadministrados se refiere fundamentalmente al grado en que los distintos tems se correlacionan entre s. Es por tanto una medida de homogeneidad y habitualmente se representa mediante la a de Cronbach. Se considera que hay una buena consistencia interna con valores de a mayores a 0,7. La variabilidad debida al paciente se puede determinar midiendo la estabilidad en el mismo sujeto evaluado en diferentes tiempos, por lo que se la conoce como fiabilidad test-retest. La variabilidad debida a los evaluadores se determina por el acuerdo para un mismo paciente entre dos o ms evaluadores; es la fiabilidad entre examinadores. La medida ms usada de fiabilidad test-retest y la fiabilidad entre examinadores es la kappa (k), que aporta una correccin para la proporcin de acuerdos debido al azar y que al ser dependiente de la prevalencia pierde utilidad para fenmenos muy frecuentes o muy raros. Valores de kappa por debajo de 0,4 son considerados malos y muy buenos por encima de 0,8. Por otra parte, la validez define no ya si el instrumento es ms o menos preciso, sino si lo que nos refleja es lo que queramos medir u otra cosa distinta, esto es, si responde a los propsitos para los que fue diseado. Se habla de varios tipos de validez (28,29): La validez aparente expresa si el test "tiene sentido" a ojos de los expertos; la validez de contenido, si el instrumento parece cubrir con sus tems todos los aspectos que intenta analizar; la validez predictiva, si el test ser capaz de predecir la aparicin de un trastorno, todava no presente en el momento de realizarse; y por ltimo, la validez de criterio expresa si el instrumento aparece como bueno al compararlo con "lo que realmente se quiere medir", y que a falta de un criterio mejor se compara con otros tests o pruebas "clsicas" cuya validez ya se supone probada, o bien con el juicio clnico de un grupo de expertos. Este ltimo punto nos lleva a un aspecto fundamental dentro de la epidemiologa psiquitrica y de la psiquiatra misma, y es: Qu es lo que queremos medir?; o dicho de otra forma: Qu o quin es un caso?
Definicin de caso Podramos decir que un caso es la persona que, a travs de unos determinados mtodos diagnsticos y a propsito de un estudio, consideramos enferma o afecta de una determinada condicin. Pero esto implica la necesidad de saber previamente quin es y quin no es un enfermo "de verdad", (lo que en el apartado anterior se comentaba como "lo que realmente queremos medir"). El problema originado por esta cuestin radica en el hecho de la enorme dificultad que plantea la definicin de caso en trminos exactos, como por ejemplo definir qu es la esquizofrenia. Debemos recordar, en este punto, que las
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enfermedades son en realidad contructos tericos definidos a partir de las caractersticas fundamentales que presentan un conjunto de individuos, y no entidades homogneas definibles (30). Este problema no es exclusivo de la psiquiatra (31) y se hace extensivo a gran parte de la medicina. Slo en unos pocos casos, como en el diagnstico etiolgico en las enfermedades infecciosas o el diagnstico por necropsia, hay constancia de certeza de la existencia o no de una enfermedad. En psiquiatra no existe de lo que se denomina "gold standard" o una prueba estndar de referencia, como pudiera ser un cultivo microbiolgico para una enfermedad infecciosa, una angiografa para trastornos circulatorios o el seguimiento y la mortalidad en el caso de neoplasias. Para definir caso en el mbito de los trastornos mentales se ha propuesto la conveniencia de definir previamente tres elementos: un "validador externo", una prueba discriminatoria y un punto de corte para esa prueba (32). Por ejemplo, a la hora de estudiar la depresin en la poblacin general podramos elegir como "validador" el constructo de la severidad de la depresin (sin que nos interese el diagnstico diferencial con cuadros ansiosos o los antecedentes, por ejemplo), utilizar como separador o discriminador un instrumento como el cuestionario de Beck y elegir para ste un punto de corte apropiado que distinga casos (depresivos) y no casos. VERDAD Enfermedad Enfermedad ausente presente a Positiva RESULTADO DE LA PRUEBA Negativa Falsos negativos Verdaderos positivos c Falsos positivos d Verdaderos negativos b
Sin embargo, los instrumentos diagnsticos no son completamente precisos y, aparte de las ya comentadas fiabilidad y validez, se definen mediante otros parmetros segn las relaciones de sus resultados con "la verdad" (32,33) (Tabla 2). As, la sensibilidad mide el nmero de casos verdaderos detectados por la prueba y la especificidad mide el nmero de verdaderos sanos detectados como tales por el instrumento. La primera ser deseable para instrumentos de screening por su capacidad de captar gran nmero de casos reales, mientras que la segunda ser una buena cualidad de los instrumentos que se utilicen posteriormente, ya que permitir descartar a los falsos positivos. Otros parmetros son el valor predictivo positivo, que refleja la proporcin de positivos en la prueba que son enfermos realmente, y el valor predictivo negativo, que muestra la proporcin de verdaderos negativos dentro de el total de resultados negativos dados por la prueba. Si consideramos la prevalencia de una enfermedad como la probabilidad preprueba de que determinado sujeto la padezca, el valor predictivo refleja la probabilidad postprueba; la probabilidad de tener la enfermedad despus de obtener el resultado de la prueba diagnstica.
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Una vez que tenemos definido nuestro constructo de enfermedad y elegido el instrumento con arreglo a las caractersticas anteriores nos queda por definir un punto de corte. En el caso anterior; en que puntuacin del cuestionario de Beck se establecer la lnea que separe a los sujetos depresivos de los no depresivos? Dado que, como ya hemos comentado, ningn test es perfecto, cualquier valor que elijamos siempre nos dar falsos positivos y falsos negativos. Si elegimos un punto de corte bajo el instrumento ser ms sensible, pero obtendremos ms falsos positivos (menor especificidad). Si, por el contrario, establecemos un punto de corte alto, el instrumento ser ms especfico, pero ser mayor el nmero de falsos negativos (menor sensibilidad). El punto de corte que ms informacin dar se calcula partir de la sensibilidad y la especificidad del test en cuestin mediante la llamada curva ROC (34). An teniendo en cuenta todas las consideraciones anteriores a la hora de definir un caso, es innegable que en los ltimos aos la epidemiologa se ha introducido de lleno en el campo de la psiquiatra, siendo esto propiciado por el desarrollo de los mtodos clasificatorios. Son estos los que proporcionan una definicin de caso y ha sido en especial desde la aparicin del DSM-III y la introduccin de criterios diagnsticos operativos cuando ha aumentado de forma considerable la fiabilidad. Esto ha permitido, sin duda, el aumento en la eficacia de los estudios epidemiolgicos que utilizan un lenguaje comn. Adems, se han sealado dos puntos fundamentales (30) que han contribuido al aumento de concordancia en el diagnstico; el desarrollo de glosarios para la definicin de trminos psiquitricos y la estandarizacin de las distintas fases del proceso diagnstico como la recogida y el anlisis de datos. Actualmente se utilizan dos sistemas clasificatorios: el DSM-IV de la Asociacin Psiquitrica Americana (35) y el CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud (36). Este ltimo cuenta con unos criterios diagnsticos de investigacin especficos (37).
Anlisis de Datos Tras el establecimiento de hiptesis, seleccin de la muestra, recogida de datos y definicin de caso, slo resta analizar los datos disponibles para verificar o refutar las hiptesis de partida. A la hora de analizar las relaciones entre una posible causa y un efecto (en forma de trastorno mental) hay que tener en cuenta que sta asociacin adems de real (asociacin causal), puede tener otros orgenes; el azar y los errores. El error aleatorio, o error debido al azar, es inherente a los estudios de los fenmenos naturales. Halla su origen en el hecho de realizar muestreos, con la consiguiente variabilidad que ello conlleva, ya que realmente slo se evala una parte de la poblacin, mientras que las conclusiones se generalizan a toda ella. Este sesgo desaparecera, por lo tanto, si el estudio incluyera a toda la poblacin, y por ello la manera de disminuir este tipo de error es aumentar el tamao muestral. Los sesgos o errores sistemticos pueden ser de varios tipos. Pueden ser sesgos en la seleccin de la muestra (como cuando los casos pertenecen a una poblacin hospitalaria y los controles a la poblacin general) o sesgos de informacin. Estos ltimos pueden partir del informador, cuando "intenta buscar" una relacin etiolgica, o del observador, cuando es ste el que ms o menos inconscientemente "intenta
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conseguir" algn resultado segn la informacin que dispone del caso. Desde un punto de vista estadstico se habla de error de tipo I (falso positivo) cuando damos por buena una diferencia significativa que en realidad no existe (es el valor de P o a, habitualmente establecido en 0,05) y de error tipo II (falso negativo) cuando rechazamos una asociacin que realmente existe (o error b, establecido generalmente en 0,2) debido esto ltimo habitualmente a un nmero muestral pequeo. Se habla de factores de confusin cuando variables no controladas se asocian simultneamente al efecto y a la exposicin (como pensar que la depresin produce alergia dado que ambas son ms frecuentes en primavera). Los sesgos de seleccin y observacin son previsibles, y deben intentarse evitar con un buen diseo y una rigurosa recogida de datos. El sesgo debido a los factores de confusin es inevitable y para minimizarlo deben conocerse los factores asociados tanto al agente etiolgico como a la enfermedad, para intentar prevenirlos, y realizar tcnicas tales como estratificaciones, aleatorizaciones y aplicacin de tcnicas de estudio multivariante (8). Teniendo siempre en cuenta los posibles sesgos, se inicia el anlisis estadstico; ste puede limitarse a ser simplemente descriptivo, o bien ser analtico. Intentaremos demostrar asociaciones estadsticamente significativas para las variables dependientes (variables objeto de estudio). En este sentido, el uso de programas informticos, como los paquetes estadsticos entre los que destacan el SPSS (38), el SAS (39) y el BMDP (40), representa hoy en da una ayuda indispensable a la hora de realizar los clculos, sobre todo teniendo en cuenta la necesidad cada vez ms extendida de uso de la estadstica multivariante. Esta ltima est especialmente indicada cuando se quiere analizar la influencia de distintas variables entre s y cuando no disponemos de hiptesis de partida bien delimitadas. A los ya clsicos ejemplos del uso del anlisis factorial en psicometra, se han unido ms recientemente la regresin lineal mltiple para variables cuantitativas, la regresin logstica para variables dicotmicas o el anlisis de clusters para formar grupos homogneos, por citar algunos ejemplos.
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3. EPIDEMIOLOGIA ESPECIAL.ESTUDIOS DE MORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Autores: A.I. Gonzlez Vzquez y E. Ferrer Gmez del Valle Coordinador: A. Rodrguz Lpez, Santiago de Compostela
Las preguntas aparentemente sencillas no siempre pueden responderse fcilmente. Conocer la frecuencia con que los trastornos
psiquitricos se presentan en la poblacin ha llevado a realizar incontables estudios epidemiolgicos, sin que se pueda por el momento afirmar que se han alcanzado conclusiones definitivas. Intentaremos, en la primera parte de esta revisin, aportar datos fundamentalmente cuantitativos de la frecuencia de las ms importantes patologas psiquitricas. Pero el tema resulta mucho ms complejo si nos preocupamos de tener en consideracin la influencia de factores sociales y culturales en la forma de presentacin, la distribucin e incluso la gnesis de los trastornos mentales. Da buena cuenta de ello la proliferacin de estudios de epidemiologa transcultural, que intentan interpretar los problemas de la aplicacin de las clasificaciones occidentales en contextos distintos, as como integrar aportaciones desde mbitos no psiquitricos, como la sociologa, la antropologa o la psicologa social. Haremos, por ltimo, una pequea aproximacin a los porqus de la enfermedad y de la salud mental, enunciando diversos factores que han sido relacionados en la literatura con la vulnerabilidad frente a los trastornos psquicos, as como aquellos que podran actuar como protectores. Desde luego, un tema tan complejo como el que nos ocupa resultara en su exposicin mucho ms extenso, sin olvidar adems que los datos que se aportan deben ser tomados con cautela dadas las dificultades metodolgicas que este tipo de estudios entraan.
ESTUDIOS DE MORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS La prevalencia y la incidencia son dos parmetros fundamentales en los estudios epidemiolgicos. Se entiende por prevalencia el nmero total de casos de una enfermedad. Si este nmero est referido al nmero de casos en un perodo determinado, estamos hablando de prevalencia de perodo, que generalmente comprende un ao; Si hablamos de un perodo de tiempo reducido entonces nos estaremos refiriendo a la prevalencia instantnea, que ser el nmero total de casos de una enfermedad, en una poblacin y momento determinado. Por incidencia entendemos el nmero de casos nuevos de una enfermedad durante un perodo determinado. Generalmente los datos de incidencia y prevalencia se dan en funcin de una unidad de tiempo y del nmero de habitantes del rea estudiada para permitir hacer comparaciones sobre la evolucin de la enfermedad en diferentes reas y poder comparar poblaciones diferentes, independientemente del crecimiento demogrfico. Un paso ms en los estudios epidemiolgicos es la comparacin de la distribucin de la enfermedad en relacin con los diferentes valores que adoptan algunas variables. Ejemplos de tales variables son el sexo, la edad, la situacin socioeconmica, la localizacin geogrfica, etc. Tal tipo de anlisis es lo que se ha dado en llamar Epidemiologa Especial, y est orientado fundamentalmente a la deteccin de poblaciones en riesgo (por ejemplo, la mayor tasa de trastornos depresivos en mujeres) y a realizar estudios de causalidad. Los estudios de epidemiologa psiquitrica en la poblacin general han adquirido una importancia relevante a partir de la 2 Guerra Mundial. En la dcada de los cuarenta empieza a haber un inters cada vez mayor por conocer el estado de salud mental de la poblacin general. En la conferencia del Milbank Memorial Found, en 1949, ya se destac la importancia de la epidemiologa en la salud mental, tanto para la investigacin causal como para la administracin de recursos. Otras aplicaciones de la epidemiologa, especialmente de los estudios de prevalencia e incidencia, son los siguientes:
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- Control de las enfermedades. - Planificacin y ejecucin de medidas preventivas. - Planificacin de la accin teraputica. - Anlisis de factores sociales relacionados con la salud de la poblacin. - Estimacin de la importancia econmica de una enfermedad. - Investigacin etiolgica y clnica de una enfermedad. - Investigacin sobre la eficacia de las medidas preventivas y teraputicas. - Comparaciones nacionales e internacionales de la distribucin de la enfermedad. - Conocimiento de la distribucin de los trastornos y del uso de recursos con la finalidad de lograr una mejor distribucin del gasto sanitario. Los estudios de prevalencia de mayor inters son aquellos en los que se toma como referencia y objeto de estudio a la poblacin mundial. La informacin que aportan resulta enormemente eficaz, pues proporcionan datos muy aproximados de la distribucin real de la enfermedad, y los cruces con otras variables como sexo y edad van a estar menos contaminados por aspectos culturales y geogrficos. Estos estudios son, lamentablemente, escasos en nmero dadas las enormes dificultades que entraa su realizacin. Es de resea obligatoria el esfuerzo llevado a cabo por la Organizacin Mundial de la Salud en cuanto al estudio de la esquizofrenia en el mbito internacional. El ltimo estudio de la serie desarrollada desde 1960 (41) arroja datos de gran inters que se comentan a continuacin. Aplicando criterios estrictos para el diagnstico de esquizofrenia la variabilidad en las tasas de incidencia entre los diferentes pases no result significativa y estaba comprendida entre 0.7 a 1.4 casos nuevos por 100.000 habitantes y ao, con un riesgo vital entre 0.26 y 0.54% de la poblacin. La aplicacin, por otra parte, de criterios ms amplios para el diagnstico s que permita obtener diferencias significativas en la distribucin geogrfica, siendo el valor ms alto para la India 4.2 y el menor, de 1.6, para Honolulu (USA) y Aarhus (Dinamarca). Aceptando la validez de los criterios ms restrictivos para la inclusin de casos, es obvio que la repercusiones de estos datos son considerables. Las tasas de esquizofrenia son independientes del pas en donde se lleve a cabo la investigacin. La interpretacin de este hallazgo resulta, sin duda, compleja y escapa a los propsitos de esta pequea revisin. Los datos en cuanto a la distribucin por sexos y grupos de edad indican que se observa una tendencia en hombres a iniciar la enfermedad en edades ms precoces que en las mujeres, sucediendo esto con independencia del pas a estudio. Estudios de menor envergadura son aquellos que abarcan un pas o una parte importante de l. La bibliografa existente aporta informacin de un abanico ms amplio de patologas. Aunque el estudio de Kessler (6) nos puede servir de gua y es de especial inters por su impecable diseo y reciente aparicin de los resultados, resulta interesante hacer un recorrido por diagnsticos recogiendo datos de diversos trabajos, teniendo en cuenta que los datos que se aportan proceden de estudios comunitarios amplios en los que se han utilizado entrevistas estructuradas o criterios suficientemente fiables, como los RDC (42), DSM-III-R (43) o CIE-10 (37). Tambin hay que considerar, a la hora de valorar los resultados, que los datos aqu expuestos proceden de diferentes estudios, con diferencias metodolgicas y diferentes reas geogrficas a estudio. Los datos se refieren a poblaciones occidentales de pases desarrollados, cuyo perfil se ajusta al de nuestro pas, pero an as no sera de extraar que estudios confeccionados aqu, en nuestro entorno, proporcionaran resultados diferentes. Resulta tambin problemtico el intentar comparar tasas de diferentes patologas, a no ser que se trate de estudios comunitarios o internacionales amplios en los que se mida la frecuencia de dichas patologas, estudios que se echan en falta salvo en el caso ya mencionado de la esquizofrenia, que abarca -a su vez- otros diagnsticos dentro de la categora "psicosis". Con respecto a los trastornos afectivos hay que recordar, en primer lugar, que este grupo de patologas es el de mayor peso tanto por su magnitud como por el gasto sanitario que suponen. Se estima que entre el 9 y el 23,1% de la poblacin presenta sntomas depresivos sin llegar a cumplir criterios para depresin. Alrededor de un 5,4% de la poblacin padece formas menores de depresin, apareciendo por ao 2,1 casos nuevos por cada 100 habitantes. En cuanto a la depresin mayor o monopolar, se estima una prevalencia del 5% anual y una incidencia de 3,2%, siendo el riesgo de desarrollar depresin en algn momento de la vida del 17,1%. Los trastornos bipolares aparecen en el 1,3% de la poblacin, con un riesgo vital de desarrollar trastorno bipolar del 0,24-1,6% y una incidencia anual del 0,5%. Las diferencias por sexos en los trastornos afectivos son comunes para los tres primeros grupos descritos (sntomas depresivos, depresin menor y depresin mayor), con unas tasas del doble e incluso del triple en las mujeres. Parece que las formas de depresin mayor y menor predominan en clases sociales ms bajas. Para los trastornos bipolares las diferencias por sexos muestran datos contradictorios, variando la incidencia anual en hombres del 0,009 al 0,015%, y en mujeres, del 0,007 al 0,03%. En virtud a los resultados de los estudios epidemiolgicos sobre los trastornos por ansiedad se estima que afectan a una parte de la poblacin general comprendida entre el 4,3 y el 8,1%. Por subgrupos, encontramos que la ansiedad generalizada es el trastorno ms
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prevalente y supone entre el 2,5 y el 12,6%, los trastornos fbicos, entre el 1,4 y el 10,9%, los trastornos de pnico, del 0,2 al 1,3% y el trastorno obsesivo-compulsivo, del 0,6 al 2,1%. Las tasas de incidencia de la ansiedad generalizada son del 5,3% y el 0,7% para los trastornos de pnico; en el trastorno obsesivo-compulsivo suponen un 0,8% por ao, mientras que en el caso de las fobias aparecen 4,7 casos nuevos por cada 100 habitantes. Las tasas de los cuadros ansiosos son mayores en las edades medias de la vida y aparecen mayoritariamente en las mujeres. Las tasas en las mujeres son un 60% mayores en el caso de los trastornos de pnico, un 300% en las agorafobias, un 50% en las fobias sociales, un 100% en fobias especficas y un 50% ms en los cuadros obsesivo-compulsivos. Con respecto a la conducta suicida, se calcula que el suicidio consumado es la causa de muerte para 8,34 personas por cada 100000 habitantes y ao. Parece que el 4-5% de la poblacin hace un intento de suicidio a lo largo de su vida y que, de este porcentaje, entre el 15 y el 24% repiten en el periodo de un ao. Las tasas de intentos de suicidio vistos en los servicios de urgencias psiquitricas son altsimas y pueden suponer el 6-22% de las demandas de atencin. Disponemos tambin de resultados procedentes de estudios sobre la morbilidad de los trastornos de la alimentacin en la poblacin general. Parece que la prevalencia de conductas bulmicas (episodios de ingesta incontrolada de alimentos) oscila entre el 20,9 y el 49,7% entre las muchachas en edad escolar. Los casos de bulimia nerviosa con criterios DSM-III estrictos suponen el 1-1,9% de la poblacin femenina en edad escolar. La anorexia nerviosa se estima que afecta al 1% de la poblacin femenina en edad escolar en los pases pertenecientes a la cultura occidental. Las tasas son ms bajas en Asia, Africa y en la poblacin negra norteamericana. Se da una mayor frecuencia en clases media-altas. Se estima que el 10% de los casos de anorexia se presentan en varones. Los trastornos por abuso de sustancias afectan a un 11,3% de la poblacin general de los Estados Unidos de Amrica, siendo la prevalencia de los trastornos por dependencia del alcohol del 7,2%, y la de los trastornos por dependencia de otras sustancias del 2,8%. El trastorno antisocial de la personalidad afecta al 2,7% (prevalencia anual), con una aparicin de 1 caso por 100 habitantes y ao.
EPIDEMIOLOGIA PSIQUIATRICA COMPARADA O TRANSCULTURAL Podra parecer en principio sencillo comparar la presentacin y prevalencia de diversos trastornos psiquitricos en entornos culturales distintos. Pero nos encontramos ante un problema de gran complejidad, si caemos en la cuenta de que no se trata de un anlisis de sociedades "exticas" o radicalmente diferentes a la nuestra, sino que tanto nosotros como nuestras formas de clasificar y entender la enfermedad mental estamos inmersos en una cultura y en una forma muy particular de ver el mundo. Deberemos plantearnos inicialmente tres preguntas clave: En que medida nuestras clasificaciones psiquitricas son aplicables a individuos de sociedades distintas a la nuestra? Est nuestra forma de entender la enfermedad mental a su vez determinada por caractersticas de la cultura occidental?. Apuntaremos algunos puntos que parecen destacables. As, en la psiquiatra occidental son ms frecuentes las clasificaciones dicotmicas: neurosis y psicosis, afecto y cognicin, que han generado una buena cantidad de controversias y no poca literatura mdica. Otro aspecto diferencial es la importancia dada a lo intrapsquico, no presente en otras culturas, y la mayor tendencia a la explicacin psicogna del trastorno mental. Estos y otros aspectos pueden consultarse con ms amplitud en el artculo de Wig (44). Influye la cultura en la patologa psquica?. Y de ser as, sobre qu aspectos? nicamente en la forma de presentacin? Podemos hablar de sndromes determinados por la cultura, que sean realmente especficos? En el libro "Principles of Social Psychiatry" (45), en el captulo destinado a este tema, se recogen diversas posibilidades de interaccin, de tal manera que los efectos benficos del entorno cultural sobre la enfermedad mental podran ejercerse a travs de diversos mecanismos:
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- Proporcionando vas de expresin emocional y estrategias catrticas. - Sincronizando los universos de significados, con sus diferencias interindividuales, con la visin del mundo que es aceptada por todo el grupo social. - Proporcionando mecanismos para atenuar el estrs derivado de la adaptacin ecolgica y del desempeo de los roles sociales. - A travs de la forma en la que la sociedad se conduce con sus miembros enfermos, que puede ser de aislamiento, marginalizacin o tratamiento. - Mediante la creacin de entornos gratificantes por parte de la organizacin socioeconmica, el control poltico y los lderes sociales. Pero la cultura puede tambin actuar como predisponente, precipitante o perpetuadora de los trastornos mentales. En este sentido podramos enumerar diversos factores: - Desarrollo de tipos de personalidad vulnerables. - Roles sociales estresantes. - Interacciones familiares patolgicas. - Aculturacin. - Existencia de sanciones contra ciertas conductas y recomendando comportamientos desadaptados, como prcticas insanas, patrones rgidos, etc. En cuanto al segundo aspecto, el de la existencia de los sndromes culturales, carece a nuestro modo de ver de relevancia y puede distraernos del que debera ser el objetivo prioritario de la dimensin transcultural de la psiquiatra, esto es, la comprensin integral del paciente inmerso en su contexto y no aislado en una etiqueta nosolgica. En este sentido el intento de la CIE 10 de incluir un apartado de sndromes culturales, si bien podra contribuir a generar un mayor inters por estos temas, servir de bien poco si no se produce un cambio tanto en la clnica como en el diseo de las investigaciones. Empleando nuestro propio vocabulario psicopatolgico, seran uniformes los cuadros en cuanto a la distribucin, forma de presentacin, curso, etc., en distintas reas geogrficas? En lo que respecta a la esquizofrenia, los estudios de la O.M.S parecen mostrar una uniformidad en la incidencia del trastorno. Sin embargo, las formas clnicas descritas parecen no ser fcilmente aplicables en los pases en vas de desarrollo. El curso parece ser tambin variable, bien por las menores exigencias que generan en el individuo las sociedades no industrializadas, o bien por una evaluacin del estado del paciente ms benvola en estos ltimos contextos. No se dispone hasta el momento de estudios longitudinales con largos periodos de seguimiento. En los pases en vas de desarrollo son frecuentes las psicosis "atpicas". Se trata fundamentalmente de reacciones breves y agudas, generalmente precipitadas por un estresante externo. No se corresponden con una categora diagnstica determinada de las clasificaciones habituales, y son trastornos por el momento escasamente comprendidos. En cuanto a los cuadros neurticos, dos rasgos seran destacables: por una parte, en los contextos urbano-occidentales la expresin del malestar es ms frecuentemente psicolgica, mientras que en el resto de los sistemas culturales es habitual la presentacin de un mayor nmero de quejas somticas, del empleo de un "lenguaje corporal" y de la demanda de asistencia en contextos no psiquitricos. Por otro lado, es ms frecuente en determinadas culturas una mayor expresividad de los sntomas, esto es, una mayor presentacin de stos dentro del grupo social. Estos dos aspectos contribuiran, al menos parcialmente, al mayor nmero de diagnsticos de histeria o de conductas histrinicas en un contexto y a la etiqueta de "trastornos somatoformes", en el otro.
VULNERABILIDAD,FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE PROTECCION EN LA ENFERMEDAD MENTAL Los trminos "susceptibilidad", "riesgo" y "vulnerabilidad" se utilizan muchas veces como sinnimos en la literatura. Fernndez Ros los considera conceptos similares, y define el modelo de vulnerabilidad como el que propone que en un individuo o grupo de
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individuos confluyen un conjunto de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que los sujetos lleguen a presentar una determinada patologa. A los indicadores de riesgo se les suele denominar "marcadores de vulnerabilidad". En este captulo Fernndez Ros (46) recoge algunos factores relacionados con el desarrollo de depresin. As, entre los factores tempranos estaran la resolucin no exitosa de las tareas evolutivas especficas de cada estadio evolutivo, las experiencias repetidas de no contingencia accin-resultado, el genotipo depresivo, el tener padres con trastornos afectivos, la hipersensibilidad a la frustracin, el pobre autocontrol, la excesiva dependencia, etc. En cuanto a los factores de riesgo en personas adultas estaran: ser mujer, estar entre los 20 y los 40 aos, haber tenido historia previa de depresin, disponer de bajas estrategias de afrontamiento, tener una sensibilidad aumentada a los eventos aversivos, ser pobre, ser altamente autoconsciente, tener un bajo umbral para la evocacin de autoesquemas depresgenos, baja autoestima, alta dependencia interpersonal, tener nios menores de 7 aos, personalidad introvertida y dependiente, dficits en habilidades sociales, enfermedades fsicas, etc. Tambin destaca como importante la percepcin que el propio sujeto tiene de su propia vulnerabilidad a los distintos factores, y los sesgos en el autoconocimiento. Los sujetos que se sienten invulnerables tienen menor probabilidad de involucrarse en actividades preventivas, y adems se preocupan menos por afrontar situaciones una vez que hayan tenido lugar. Por ltimo seala algunos factores protectores frente a la enfermedad mental. Algunos de estos factores seran: la forma en que los individuos trabajan con los estresores, sobre todo el afrontamiento activo de los problemas; las competencias cognitivas; las experiencias de autoeficacia y autoconfianza; las relaciones emocionales estables y el clima social que favorece el apoyo social. Cita tambin un trabajo de Werner y Smith en el que se analizan los factores protectores que operaban en sujetos que se mantenan sanos a pesar de tener cuatro o ms factores de riesgo. Algunos de dichos factores protectores se consideran internos o "dentro del sujeto", y entre ellos se encuentran: integridad del sistema nervioso central; alto nivel de actividad; "buena naturaleza", disposicin afectuosa; responsividad a la gente; ausencia de hbitos estresantes; orientacin social positiva; autonoma; destrezas de autoayuda y destrezas perceptivas y sensoriomotrices apropiadas a la edad, como destrezas de comunicacin adecuada, habilidad para focalizar la atencin, capacidad de control de impulsos, inters y aficiones especiales, autoconcepto positivo, locus de control interno y de mejora de s mismo. Otros factores protectores son ambientales, como los siguientes: el nmero de nios en la familia (cuatro o menos); ms atencin prestada al nio durante el primer ao; relaciones padre-nio positivas en la primera infancia; cuidadores adicionales al lado de la madre; cuidado de hermanas y abuelos; la madre tiene un empleo fijo y fuera del hogar; disponibilidad de familiares y vecinos para apoyo emocional; estructura y reglas en el hogar; valores compartidos (un sentido de coherencia); amigos de los iguales prximos; disponibilidad de consejo por parte de profesores y otras personas; y, finalmente, acceso a diferentes tipo de servicios. Adems de los factores internos y externos ya comentados, otros factores que actuaran como protectores seran: - El control percibido de la persona sobre su entorno. La actividad planificada, organizada y autodirigida parece reducir el estrs y la enfermedad consiguiente. Aquellos que permiten que otros tomen el control de sus vidas estn ms predispuestos a la enfermedad tanto fsica como psquica. - El desempeo de una ocupacin determinada es un componente importante de la competencia personal, y es importante y significativo para los individuos. - Estilos de vida. Los individuos resistentes al estrs tienen mayor capacidad para modificar sus hbitos. Un ltimo aspecto relacionado con la vulnerabilidad es el que se refiere a los mecanismos de defensa empleados por el sujeto. Desde un punto de vista ms psicoanaltico se recogen mecanismos de defensa maduros (supresin, anticipacin, altruismo, sublimacin y humor); neurticos (represin, formacin reactiva, intelectualizacin y desplazamiento), e inmaduros (agresin pasiva, masoquismo, hipocondriasis, disociacin, negacin neurtica, fantasa esquizoide, "acting out" y proyeccin). Vamos a comentar, para finalizar este apartado, algunos temas especficos, tales como el papel del soporte social como protector, el papel de la emocin expresada en la esquizofrenia, y algunos datos sobre los trastornos mentales infantojuveniles. El soporte social
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El concepto de soporte social, que ha sido especialmente estudiado en relacin con la depresin, parece estar relacionado con los trastornos psiquitricos en general, as como con las enfermedades somticas. Las mediciones del soporte social incluyen aspectos como las relaciones ntimas, el grado de integracin social, la participacin en la comunidad, el tamao de la red social y la disponibilidad de buenos amigos (47, 48). En los estudios longitudinales, que son los que nos proporcionan conclusiones ms fiables acerca del posible papel protector del soporte social, la falta de soporte social conllevara un peor pronstico en los individuos depresivos. Sin embargo, esto puede ser interpretado de diversos modos, ya que la falta de un soporte social efectivo puede ser tanto origen de la enfermedad afectiva como consecuencia de sta. Algunos estudios analizan diferencias en el soporte social previas al inicio del trastorno. Sus resultados apoyan la hiptesis del papel protector del soporte social, atenuando los efectos patgenos de los eventos vitales estresantes.
La emocin expresada y la esquizofrenia Se trata, como es bien conocido, de un concepto referido a las relaciones entre el paciente psictico y su familia. Los parientes son valorados en funcin del nmero de comentarios crticos hacia el paciente, su hostilidad y su sobreimplicacin emocional. La baja expresividad emocional actuara como factor protector respecto a las recadas en la esquizofrenia. En las familias con alta emocin expresada (EE) los niveles reducidos de contactos "cara a cara", junto con la medicacin neurolptica, tendran tambin un papel de proteccin. Estos resultados seran ms aplicables a las sociedades occidentales que a contextos culturales con otras organizaciones del grupo familiar. De hecho, los estudios de la OMS (41) muestran una menor tasa de recadas en los pases en vas de desarrollo, y esto podra estar parcialmente relacionado con factores dependientes de la estructura familiar. Los hallazgos en este campo son sin embargo inconsistentes: el nivel de EE parece ser menor en entornos no urbanos, pero no se ha demostrado una correlacin con el tipo de grupo familiar.
Los trastornos psiquitricos infantojuveniles En este campo se han analizado un gran nmero de circunstancias del entorno, muchas de ellas estrechamente relacionadas. As, por ejemplo, existe una clara asociacin entre la existencia de malas relaciones entre los progenitores y el padecimiento de depresin por la madre, y ambos aspectos estn altamente relacionados con la presencia de trastornos en el nio. Tambin los factores genticos y del entorno estn interconectados: por ejemplo, el desarrollo de un vnculo adecuado por parte del nio en el segundo semestre parece tener un importante componente gentico, y es a su vez un prerrequisito para el desarrollo de las relaciones de apego. Dadas las reducidas dimensiones de esta revisin nos limitaremos a enumerar aspectos con reconocida influencia en la salud mental infantojuvenil: Malas condiciones sociales. Eventos vitales. Separacin de los padres. Circunstancias y dificultades crnicas, como los relacionados con la estructura familiar, la criminalidad paterna, la presencia de trastorno mental en los progenitores, las relaciones interparentales, el tipo de atencin y cuidados recibidos por el nio y la influencia del grupo de iguales.
En muchos de los factores mencionados, su influencia podra entenderse en funcin del tipo de relacin y de la calidad de la atencin que el nio recibe de sus cuidadores. Sin embargo, otros aspectos no pueden explicarse desde aqu, como en lo que respecta al grupo
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de iguales y al papel de la escuela.
ACONTECIMIENT0S VITALES Autores: M.A. Cunquerella Benavent y M.J. Masanet Garca Coordinador: I. Montero Piar, Valencia. La extensa investigacin que hasta la fecha se ha realizado sobre acontecimientos vitales (AV) y enfermedad ha demostrado que los AV estresantes pueden dar como resultado problemas de salud fsica y mental. La importancia del tema se refleja en la afirmacin de Brown y Harris, acerca de que aproximadamente el 60% de personas diagnosticadas de un trastorno mental han experimentado un acontecimiento vital grave en las semanas previas al inicio de dicho trastorno (49). La relacin entre cambios ambientales y de salud se conoce desde antiguo. Ya Hipcrates sealaba que "aquellas cosas a las que estamos acostumbrados, a veces peores que aquellas a las que no lo estamos, suelen producirnos menos trastornos". Pero es en el siglo XIX cuando emerge el inters en el papel de los AV estresantes en la enfermedad. La visin predominante entre clnicos y cientficos contemplaba la predisposicin constitucional, por un sistema nervioso dbil, de aquellos individuos que desarrollaban sntomas en respuesta a sucesos estresantes (50, 51). Ya en nuestro siglo, diferentes autores han abordado el tema. En los aos 20, Cannon, a travs de estudios experimentales, defenda que los AV pueden llevar a condiciones patolgicas. Por esa poca surge en la clnica el primer instrumento para valorar los datos de salud biogrfica: el "Esquema de vida" de A. Meyer, quien defenda que los incidentes de la vida juegan un papel importante en la etiologa de la enfermedad, sobre todo los hechos cotidianos ligados a la biografa del sujeto (51, 52). En 1953, Wolff, mediante un enfoque multifactorial, intenta explicar el papel del estrs derivado de los AV en la etiologa de la enfermedad, evidenciando en sus estudios que los episodios de enfermedad se agrupan en las pocas de cambio de la vida de una persona (51). En la dcada de los 60, Holmes y Rahe trabajaron en la cuantificacin de los AV y en la creacin de una escala de reajuste social que meda las situaciones de cambio vital, calculando el grado habitual de estrs psicolgico asociado a diversos acontecimientos o cambios vitales. En las primeras investigaciones se observaba que, en muchos casos, la enfermedad coincida o apareca poco tiempo despus de periodos donde se acumulaban AV, observndose una relacin directa entre la gravedad del suceso estresante y la probabilidad de aparicin e intensidad de la enfermedad (52). Entre los aos 60 y 70, autores destacados dentro del enfoque psicosomtico de la medicina realizaron aportaciones importantes. Selye postul un "sndrome de adaptacin general en respuesta al estrs" y Engel propuso el nuevo modelo mdico biopsicosocial (53). Metodologa Definicin y conceptos Cualquier suceso es una ocurrencia especial o significativa. Pero, qu hace que un evento sea lo bastante significante, estresante o crtico para ser considerado un AV? Se podra definir AV como un "fenmeno externo, econmico, social, psicolgico o familiar, brusco que produce desadaptacin social o malestar psicolgico" (54) o, en palabras de Brown, "cualquier circunstancia estresante, cambio o situacin que exijan cambio en la vida del individuo" (51). Aunque existe un acuerdo sobre la capacidad estresante de los AV y su relacin con la enfermedad, no existe, sin embargo, un concepto exacto y universalmente aceptado de los AV (51). Holmes y Rahe definen los AV en trminos de cambio o reajuste social, entendiendo por tal "la intensidad del hecho y duracin de tiempo necesario para acomodarse a un determinado AV prescindiendo de la deseabilidad del mismo". Paykel y cols. destacan el concepto subjetivo de trastorno emocional producido por los AV y distinguen varios grados: marcado, moderado, poco o ninguno. Brown los define en trminos de "posibilidad de producir emociones intensas, positivas o negativas, ms que por la emocin que de hecho hayan producido". Valora tambin el cambio que suponen, pero a nivel de la concepcin que de s mismo y del mundo que tiene el individuo. Horowitz subraya el grado de estrs subjetivo vivido como resultado de un hecho especfico, que vendra dado por dos clases de pensamientos al respecto: "pensamientos de intrusin" y "pensamientos de evitacin". Dohrenwend y Dohrenwend destacan dos aspectos en el concepto de AV: la relacin que tienen los AV prximos en el tiempo con el inicio de la enfermedad y el mayor poder estresante o patgeno de los que se consideran indeseables.
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Instrumentos de medida Dado que existen diversos conceptos de AV, se han elaborado variados y muy numerosos instrumentos de medida en funcin de dichos conceptos. Aqu vamos a tratar de hacer un breve resumen de los ms importantes y de sus principales caractersticas: Schedule of Recent Experiences (SRE), publicada por Holmes y Rahe en 1967. Est basada en dos instrumentos desarrollados previamente por los mismos autores: el Social Readjustment Rating Questionnaire y el Social Readjustment Rating Scale. Recoge una lista de 43 AV y el entrevistado debe indicar los que le han sucedido en el ltimo ao. Introduce el concepto de "unidades de cambio vital" (LCU) y asigna a cada acontecimiento una determinada puntuacin estndar. Segn el cmputo total, el sujeto est ms predispuesto a padecer un determinado trastorno; as, por ejemplo, con puntuaciones por encima de 150 aumenta la probabilidad de padecer una depresin. En la ltima versin, llamada Recent Life Changes Questionnaire (RLCQ), los 43 tems originales han sido reformulados como preguntas y se han aadido opciones de respuesta especficas. En sta se utilizan tres escalas de puntuacin: para los ltimos 6 meses, para el total del ao y una medida subjetiva, tambin en LCU, para poder compararlo con los resultados estndar. El SRE, a pesar de sus limitaciones metodolgicas, marc un hito en la investigacin de los AV y su influencia en la aparicin de enfermedades (50-52, 55, 56). New Haven Measure (PVP). Paykel y los miembros del Grupo New Haven desarrollaron, en 1971, un catlogo de 60 tems para determinar los sucesos estresantes experimentados por un grupo de pacientes en los 6 meses antes del inicio de la enfermedad. Los sucesos fueron valorados por reas, incluyendo trabajo, familia y salud, y en funcin de si representaban un factor crtico en el campo social de la persona. Una tercera valoracin determinaba si los sucesos eran o no socialmente deseables y si constituan una prdida. Todas estas puntuaciones se agrupan para determinar el grado de estrs experimentado por el sujeto (50, 51). Psychiatric Epidemiological Research Interview Life Events Scale (PERI-LES). Fue desarrollada por Dohrenwend y col. en 1978. Mide el grado de estrs asociado con 102 AV. Introducen el concepto de acontecimientos decisivos e identifican 12 AV que pueden inducir un trastorno depresivo (50, 57). Life Events and Difficulties Schedule (LEDS), desarrollada por Brown y col., en 1978. Es un instrumento bastante diferente a los anteriores tanto en su formato, de entrevista semiestructurada, como en el modo de medir el impacto de los AV. Tiene una lista de 38 tipos de acontecimientos, agrupados en 8 categoras. Es el entrevistador, tras una serie de preguntas y utilizando un manual que tipifica estrictamente qu tipo de incidente debe ser calificado como AV, quien determina qu acontecimientos resultan significativos. Tampoco es, adems, el entrevistador quien punta la severidad de los acontecimientos, sino un grupo de expertos que desconocen cul es el estado psquico del sujeto y su respuesta individual. Es, sin duda, el instrumento que mejor valora los AV, pero es mucho ms difcil de utilizar en poblaciones amplias por la necesidad de entrevistadores entrenados, el mayor tiempo de administracin y correccin y, en consecuencia, el mayor coste econmico (50, 51, 58-60). Tabla 2. PRINCIPALES INSTRUMENTOS DE MEDIDA NOMBRE The Life Chart Social Readjustment Rafting Questionnaire (SRRS) Schedule of Recent Experiences (SRE) y Social Readjustment Rating Scale (SRRS) New Haven Measure (PVP) Hospital Stress Rating Scale (HSRS) Life Efents and Difficulties Schedule (LEDS) AUTOR Harold Vilkes y Aldof Meyer Holmes y Rahe AO 1916 1967 POBLACION general general
Holmes y Rahe
1967
general
Paykel y cols Volicer y Bohannon Brown y cols.
1971 1975 1978
general pacientes hospitalizados general
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Cuestionario de Hust Life Experience Survey Psychiatric Epidemiological . Research Interview Life Events Scale (PERI-LES) Escala de Horowitz
Hurst y cols. Saranson y cols Dohrenwend y cols
1978 1978 1978
general general general
Horowitz y cols.
1979 1980
general poblaciones culturaciones heterogneas nios general
Universal and Group-Specific Hough y cols. Life Events Scales
Social Readjustment Rating Scale modificada ROLE
Coddington Jenkins y Rose
1983 1987
Tipos de AV y terminologa frecuentemente utilizada Los AV se pueden clasificar de muy diversas formas, en funcin del instrumento que se utilice para medirlos y de la significacin que se le otorgue a los mismos. Una de las categoras de ms frecuente utilizacin y con importantes repercusiones metodolgicas, es la de AV dependiente/independiente. Un suceso es independiente cuando viene aparentemente impuesto al sujeto y se encuentra fuera de su control. Este tipo de divisin intenta, sobre todo, diferenciar los AV que estn determinados por la enfermedad a estudio. Sucesos normativos, evolutivos o habituales son aquellos que ocurren a la mayor parte de las personas de un determinado sexo, generacin, cultura, etc., y lo hacen siguiendo un cierto orden con respecto a otros sucesos. Incluyen acontecimientos tales como la entrada en la escuela o trabajo, el matrimonio, la maternidad/paternidad, la jubilacin, la muerte no prematura, etc. Los sucesos no normativos o no habituales, por el contrario, se caracterizan por su imprevisibilidad y pueden hacerse presentes en cualquier momento de la vida. Suponen un grado mayor de inestabilidad y cambio que los anteriores (cambio de trabajo o de hogar, cambios en relaciones interpersonales, etc.). Los sucesos disrruptivos suponen un fuerte impacto emocional (crisis, robos, asaltos, peleas fuertes, contacto con la polica, divorcio o separacin, revelaciones sorprendentes, etc.). La prdida es un tipo de suceso muy estudiado aunque su concepto resulta muy difuso y con mltiples acepciones, ya que puede incluir tanto prdidas materiales como psicosociales (separacin, muerte, etc.). Se le ha otorgado cierta especificidad en el desencadenamiento de las depresiones, as como los sucesos que suponen una amenaza se han ligado a los cuadros ansiosos. Esta distincin con supuestas implicaciones etiolgicas no est definitivamente demostrada (61). Los AV pueden dividirse tambin en positivos o negativos. Los positivos poseen una fuerte una fuerte carga de deseabilidad social, aunque no por ello dejan de ser estresantes, como, por ejemplo, el nacimiento de un hijo, el matrimonio o un ascenso laboral (55). Los acontecimientos neutralizantes reducen el nivel de severidad de un suceso anterior o una dificultad duradera preexistente. Un ejemplo sera encontrar trabajo tras haber estado una temporada parado. Son considerados un factor de buen pronstico en la remisin de depresiones neurticas leves (55, 58). Los acontecimientos de nueva salida ("fresh start events"), por su parte, dan al sujeto la esperanza de un futuro mejor, como por ejemplo un divorcio tras un matrimonio conflictivo, y mejoran el pronstico de depresiones crnicas (55, 58, 61). Los acontecimientos de anclaje suponen una mayor regularidad y/o predictibilidad de las actividades y relaciones interpersonales del sujeto. Se han ligado a la remisin de cuadros ansiosos (55). Los acontecimientos de salida, por el contrario, producen un cambio en las relaciones interpersonales con cierto grado de ruptura. Han sido relacionados con los intentos de suicidio en depresivos primarios y con trastornos afectivos graves en la infancia (61, 62). Problemas metodolgicos En la investigacin sobre AV y su relacin con la enfermedad surgen diversos problemas metodolgicos tanto en la recogida de datos como a su interpretacin. Con respecto a los problemas en la recogida de datos, se han citado los relacionados con el diseo de los estudios y las dificultades para obtener una medida fiable de los AV. Hay pocos estudios con un grupo control adecuado; si
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pretendemos medir la tasa de AV el grupo control debe estar compuesto por sujetos de la poblacin general, siendo inadecuados los grupos de pacientes somticos o psiquitricos. Aun as, existen dificultades en la comparacin de pacientes y no pacientes en cuanto a la tasa de AV, ya que es de esperar que estn expuestos a distintos tipos de sucesos (61, 63). Los problemas relativos a la obtencin de una medida fiable de los sucesos ha sido objeto de numerosas revisiones. El primero lo constituye el problema del recuerdo, derivado del carcter retrospectivo de los estudios, que hace que surjan problemas como el olvido y/o la distorsin del recuerdo por parte de los sujetos. Es, por ello, importante el periodo de tiempo de estudio desde el inicio de la enfermedad, emplendose unidades de tiempo que van desde menos de un mes hasta ms de tres aos. Brown sugiere que no sea mayor de un ao para disminuir la probabilidad de olvidos y distorsiones (54, 58), que pueden ser los siguientes: 1) Disminucin de la tasa de acontecimientos recordados conforme aumenta el tiempo. 2) Tendencia a encontrar en el pasado circunstancias que den significado a la situacin actual. 3) Influencia del estado de nimo actual en el recuerdo (58). Adems del problema del recuerdo, otra dificultad aadida en la recogida de los datos sobre AV es la distincin entre acontecimientos dependientes e independientes. As, sucesos que ocurran poco tiempo antes de la enfermedad pueden ser debidos a cambios sutiles resultantes de estadios tempranos de la propia enfermedad. Con entrevistas como la de Brown y Harris es posible examinar la relacin temporal entre sucesos y enfermedad, lo que no se puede conseguir con cuestionarios autoadministrados. Estos tampoco permiten subdividir los sucesos en independientes y posiblemente independientes. De hecho, algunos cuestionarios autoadministrados incluyen sucesos potencialmente relacionados con la enfermedad e incluso sntomas actuales (por ejemplo, cambio en el patrn de sueo o en la ingesta de alimentos) (58). Otra cuestin, finalmente, relacionada con la recogida de datos es la medicin de la magnitud de los AV, que se deriva de la falta de consenso en la definicin de AV y la diversidad de sistemas de puntuacin utilizados. Adems, algunas escalas, como la de Holmes y Rahe, pueden dar lugar a posibles contradicciones por influencias culturales (54). Otras problemas metodolgicos se refieren a la interpretacin de los datos. Autores como Cooke y Maes y col. defienden que para establecer que los AV causan enfermedad psiquitrica es necesario que cumplan los siguientes criterios (58): 1) Debe haber una correlacin estadstica clara entre AV e inicio del trastorno psiquitrico. 2) Dada tal correlacin, debe haber evidencia de que los AV conducen a la enfermedad y no al contrario. 3) Debe haber un constructo tericamente satisfactorio que indique una relacin especfica entre AV y trastorno, y en el que adems las variables confundientes tales como factores demogrficos, no sean responsables de la asociacin estadstica. 4) La relacin debera sostenerse a lo largo de diferentes poblaciones y diferentes pocas. Algunos de los problemas metodolgicos con los que nos podemos encontrar en esta fase de la investigacin son los siguientes: - Independencia entre acontecimientos y enfermedad. Este problema se supera incluyendo slo los sucesos que puedan ser considerados definitivamente como independientes del desarrollo de la enfermedad (58). - Dosis-respuesta: Cooke ha sostenido que la relacin lineal entre dosis (acontecimientos) y respuesta (depresin) sugiere la existencia de una relacin causal, basndose para ello en algunos estudios que han encontrado asociacin entre la cantidad de sntomas depresivos y el nmero de situaciones recientes amenazantes. Aunque el anlisis no resulta sencillo, la mayora de autores revisados estn de acuerdo en que si bien varios sucesos menores no se suman para ejercer el mismo efecto que un suceso gravemente amenazante, dos sucesos graves tienen mayor probabilidad de producir depresin que uno nico acontecimiento (58). - Valoracin del impacto de los AV: La magnitud del efecto causal de los AV puede ser valorada por diversos mtodos (54, 61). El primero de dichos mtodos es el tiempo de adelanto (Brown); se considera que el episodio de la enfermedad habra ocurrido de todas formas, pero se adelanta por haber acaecido el AV, y para cuantificar su efecto utiliza un modelo matemtico que nos da el promedio de tiempo que el AV podra adelantar al comienzo de la enfermedad. Brown considera que dicho tiempo sera de 10 semanas para la esquizofrenia y de casi dos aos, si el suceso es muy amenazante, para la depresin. El segundo mtodo es el riesgo relativo (Paykel), cuyo concepto ya se coment al comienzo de este captulo. Los sucesos ms estresantes aumentan el riesgo en ms de 6 veces en le caso de la depresin, 7 en los intentos de suicidio y 4 en la esquizofrenia. Finalmente, el porcentaje de riesgo atribuible (Lilinfield y Cooke), como se vio tambin al inicio del captulo, indica cul es el mximo porcentaje de casos que pueden ser directamente atribuidos al supuesto AV; se estima, para la depresin, en alrededor de un 40%. El riesgo relativo y el atribuible siguen un modelo multicausal, pues se considera que los efectos de los AV slo contribuyen en una parte a la varianza total, siendo necesario tener en cuenta otros factores modificadores, como los biolgicos, ambientales, de personalidad, etc. Factores predisponentes (vulnerabilidad)
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Brown sugiere que los AV estresantes actan a lo largo de un "continuum" para influir en el desarrollo de una enfermedad mental. En un extremo se sita el efecto "desencadenante", precipitando la enfermedad en sujetos predispuestos que la habran desarrollado poco tiempo despus por diferentes razones. En otro extremo se sitan los sucesos estresantes, que pueden tener un efecto "formativo", avanzando sustancialmente o produciendo una enfermedad psiquitrica (50). Los factores predisponentes han sido estudiados sobre todo en la depresin. Brown y Harris (49) los dividen en dificultades a largo plazo y factores de vulnerabilidad. Los primeros son circunstancias estresantes prolongadas que pueden por s mismas causar depresin. Los segundos no la causan por s mismos y actan aumentando el efecto de los AV. Los factores de vulnerabilidad pueden ser circunstancias vitales particulares de un individuo o corresponder a algunas caractersticas generales de la sociedad (62). En el estudio de Camberwell (49) se obtuvieron cuatro factores de vulnerabilidad para la depresin en mujeres: 1) no existencia de relacin de confidencialidad, 2) prdida de la madre antes de los 11 aos de edad, 3) no tener empleo fuera del hogar, y 4) tener en casa tres o ms hijos menores de 14 aos. Cuando todos estos factores se daban juntos los resultados eran aditivos, ya que todas las mujeres con los cuatro factores que experimentaban un suceso o una dificultad grave desarrollaban depresin. Otros factores de vulnerabilidad citados por Brown son: nulo o difuso soporte social, vivir solo, pobre relacin con los miembros de la comunidad, separacin de uno o ambos padres durante ms de un ao antes de los 11 aos, y contacto previo con los servicios de salud por "nervios" (54, 58). Los factores de vulnerabilidad de Brown no se han sostenido de forma consistente en investigaciones posteriores realizadas en contextos socioculturales distintos. En un estudio realizado en la poblacin vasca (60) no se observaron diferencias en la presencia de depresin por clase social, presencia de hijos en casa, muerte temprana de la madre o carecer de empleo fuera del hogar. Por lo tanto, la tesis de Brown de que circunstancias particulares de la vida aumentan la vulnerabilidad no puede ser aceptada ntegramente (62). Recientemente, la atencin ha girado desde los factores externos hacia un factor intrapsquico, como la baja autoestima. En el estudio de Edinburgh, en 1989, Miller y col. encontraron que la depresin mayor era ms fcilmente predicha con un modelo de dos etapas: en la primera, la experiencia de un AV llevaba a una baja autoestima, seguida, en una segunda etapa, de un suceso estresante que interactuaba con ella (58, 62). Respecto a la prdida paterna como factor de vulnerabilidad, los resultados de los estudios son controvertidos. Parece que la prdida tanto del padre como de la madre son patgenos a edades tempranas, aunque otros estudios sealan nicamente la prdida de la madre como relevante (54, 64). Lo realmente importante, al parecer, son los factores ambientales concurrentes tras la prdida, como la relacin con el padre superviviente o el estilo de vida. Otros factores predisponentes hallados en diversas investigaciones seran la percepcin de sobreproteccin y la prdida de afecto durante la infancia (54). Se han propuesto distintos modelos de vulnerabilidad en la depresin (56). En el de Brown y Harris los factores de vulnerabilidad no seran suficientes por s mismos para provocar depresin, requiriendo tambin la existencia de acontecimientos precipitantes. La probabilidad de que se desencadenase el cuadro depresivo dependera del nivel de vulnerabilidad del sujeto. Seligman y col., por su parte, atribuyen tambin a la coexistencia de factores predisponentes y precipitantes el aumento de la probabilidad de que aparezca un cuadro depresivo. Ambos modelos no consideran la vulnerabilidad como un continuum, sino que postulan la existencia de un estado "no vulnerable". Un tercer modelo es el modelo aditivo, de Dohrenwend y col., segn el cual la vulnerabilidad y los factores precipitantes se suman a partes iguales en el riesgo de producir depresin. Este modelo evita las crticas en relacin al carcter arbitrario de la distincin entre factores de vulnerabilidad y factores precipitantes. Finalmente, Rodgers, tras reanalizar los datos obtenidos en una muestra muy extensa, plantea que si se excluyen del anlisis los deprimidos crnicos, el modelo se asemejara al de Brown y Harris; mientras que sera de tipo aditivo si se tienen en cuenta los deprimidos crnicos.
Factores de proteccin Los factores de proteccin modifican el impacto de los factores o situaciones estresantes disminuyendo el riesgo de aparicin de un determinado trastorno. Su efecto es ms global que los factores de riesgo y tienen mayor impacto en el bienestar en general. Un mismo factor puede ser de proteccin o de riesgo, dependiendo del contexto (por ejemplo, la raza o la religin) (16). Estos factores tienen especial importancia en nios, adolescentes y adultos jvenes, en quienes se dan la mayora de los puntos clave de cambio (Rutter), que son determinadas situaciones muy importantes para el futuro del individuo, pues implican decidirse por una determinada opcin, como la escolarizacin, la eleccin de una profesin o de una pareja. En esta etapa de la vida han sido identificados los siguientes factores de proteccin: 1) Determinados rasgos de personalidad del individuo. 2) Cohesin familiar y ausencia de discordia. 3)
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Disponibilidad de apoyos externos que refuercen las estrategias de afrontamiento de los sujetos (64). La existencia de factores de proteccin reduce determinadas reacciones en cadena que se produciran tras la aparicin de un determinado AV. As, Brown propone que proporcionar un adecuado y compensador cuidado a los nios que han sufrido una prdida parental minimizara el riesgo de padecer depresiones en la edad adulta. Otros autores, mediante estudios prospectivos, han encontrado que la presencia de un confidente en la edad adulta, as como tener experiencias positivas en el mbito laboral o educativo, protegen del riesgo de depresin en algunos sujetos calificados como vulnerables cuando fueron estudiados en la adolescencia (64). Un aspecto de enorme importancia al hablar de factores de proteccin es el apoyo social. Ya la OMS, en 1986, se refiere a ste de la siguiente forma: "Otro aspecto del ambiente social que es importante para salvaguardar la salud es la existencia de un apoyo social satisfactorio y unos contactos sociales gratificantes. Est demostrado que su falta incrementa las tasas de tuberculosis, de hipertensin, de afecciones cardiacas, de accidentes, de complicaciones del embarazo, de diversos problemas sociales y de episodios de enfermedad de todos los tipos. Es evidente que los grados de contacto, de integracin o de apoyo en la sociedad, tienen incidencia en la mortalidad por suicidios y por accidentes vasculocerebrales, e incluso, en algunos estudios sobre las tasas de mortalidad por todas las causas" (65). Existen tantas definiciones de apoyo social como trabajos sobre el tema. Cornes, en 1994, lo define como el acceso directo o indirecto a la utilizacin formal o informal de personas, grupos y organizaciones para reducir en lo mximo el sentimiento de aislamiento, soledad e indefensin de los individuos. Se supone que as el individuo tiene mayores probabilidades de llegar a sentirse ms competente y ms autoeficaz para afrontar mejor los AV que, quiera o no, se va a encontrar a lo largo de su ciclo vital (65). Para que un apoyo social resulte efectivo debe tener las siguientes caractersticas: a) expresin de un efecto positivo, que puede incluir informacin de que uno es cuidado, amado y estimado, b) manifestar acuerdo con o reconocimiento de las creencias, interpretaciones o sentimientos de una persona, c) poder fomentar la expresin de las creencias y sentimientos, d) la posibilidad de ofrecer consejo, informacin o acceso a la informacin nueva y diversa, e) provisin de ayuda material o asistencia instrumental, y f) acceso a personas para que le ayuden a solucionar conflictos de cualquier tipo (54, 65, 66).
Tabla 3: CLASES DE APOYO SOCIAL Emocional: incluye empata, amor o estima.
Instrumental: se traduce en ayuda de bienes o servicios. Informativo: informacin til para enfrentarse a los problema sociales y ambientales.
Como ya hemos sealado, existen numerosos estudios que demuestran el efecto beneficioso del apoyo social sobre la incidencia y pronstico de determinadas enfermedades fsicas (reumatoideas, infecciosas, coronarias, respiratorias, oncolgicas, recuperacin en ciruga, dolor crnico, diabetes, etc.) y psiquitricas (depresin, esquizofrenia, trastornos neurticos, etc.). Tambin se han encontrado anomalas en las redes de apoyo social en depresivos, neurticos y esquizofrnicos. Basndose en ello, se utilizan los grupos de autoayuda, con una efectividad ms que demostrada en determinadas patologas (65, 66). Existen dos modelos fundamentales a la hora de explicar la interaccin entre los AV y el apoyo social (54, 55, 59, 61, 65, 66): El primero afirma que el apoyo slo tendra un efecto tampn, amortiguando los efectos perniciosos de los AV, y no actuara en condiciones libres de estrs. Su ausencia no constituira un efecto negativo por s misma. Segn el segundo modelo el apoyo social proporciona una efecto positivo sobre la salud mental ms que tamponar simplemente los efectos de los estresores. La falta de apoyo parece constituir una influencia negativa y un factor de riesgo "per se". Una red efectiva puede funcionar de forma idntica en situaciones de alto y bajo estrs: afirmando la identidad del individuo, facilitando dimensiones cognitivas de resolucin de problemas, proporcionando ayuda material y asegurando al individuo que es querido, valorado y respetado. Bajo condiciones de alto estrs, el apoyo puede estar especficamente dirigido hacia la amenaza, movilizado por ella, mientras que operara con una orientacin ms difusa en condiciones de bajo estrs. Alternativamente, las funciones del apoyo pueden ser diferentes en forma, contenido o propsito en las dos situaciones, pero conducir hacia salud mental positiva en ambas. Aunque no existe un acuerdo definitivo sobre el tema, existe un mayor consenso sobre que el primer modelo se ajusta ms a la realidad, sobre todo cuando se tiene en cuenta el apoyo "percibido" ms que el "objetivo" (61), pues lo que mejor predice la efectividad del apoyo es la percepcin que se tenga del mismo, particularmente la satisfaccin, siendo esto especialmente observable en personalidades dependientes (54). Tambin se ha demostrado
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que el incremento del estrs crnico produce un decrecimiento en la percepcin del apoyo. Las dimensiones de la personalidad, pues, actan como moderadores en la relacin entre apoyo social y trastorno mental mediante la utilizacin de diferentes locus de control. La personalidad podra representar una tercera variable que explicara la situacin en la que se da un apoyo bajo y la presencia de trastorno. Un problema a la hora de correlacionar los trastornos de personalidad y el apoyo social es que, dentro de los criterios para definir determinados trastornos de personalidad, se usan medidas de apoyo e integracin social. Asimismo, la personalidad influye en el desarrollo y mantenimiento de la estructura de apoyo social. Determinadas conductas de afrontamiento supondran un factor de proteccin muy ligado a la personalidad (54).
Hallazgos biolgicos sobre el estrs Existen innumerables trabajos que estudian la respuesta biolgica al estrs. Intentaremos, en este apartado, hacer un breve resumen de los ms importantes, centrndonos, sobre todo, en la depresin y la esquizofrenia. Trastornos afectivos La presencia de un estrs importante producira un aumento cerebral localizado de la neurotransmisin que activara los receptores postsinpticos. Esto pondra en marcha el sistema AMPc, y ste -a su vez- el ARMm. Como consecuencia se producira una sntesis elevada en ciertas regiones de proto oncogen c-fos, responsable a su vez de la sntesis, por medio del ADN, de ciertas protenas: neuropptidos, neurotransmisores (NT), receptores, etc. Estos cambios pueden dar por resultado cambios en el estado funcional de varios NT y sistemas de seal intraneuronal, como la prdida de neuronas o la reduccin excesiva en los contactos sinpticos interneuronales. La red resultante de los cambios es la causa de que la persona tenga un riesgo alto de sufrir episodios subsecuentes, incluso en ausencia de AV. Se producira, as, una duradera sensibilizacin de carcter biolgico al trastorno, una vez ste ha sido desencadenado, y una mayor vulnerabilidad a medida que las recadas se suceden por una mayor activacin de estos circuitos. Adems, la implicacin del ADN explicara su transmisin gentica (67). Se ha propuesto que la adaptacin neuroqumica a estresores crnicos puede prevenir el desarrollo de sntomas depresivos, as como el fracaso en la adaptacin puede favorecer su aparicin. En modelos animales se han detectado alteraciones en la noradrenalina (NA), dopamina (DA) y serotonina (5-HT), as como variaciones en la regulacin de sus receptores, provocadas por el estrs. Se ha sugerido con frecuencia que el estrs incontrolable puede servir como un modelo til de depresin, y que los cambios neuroqumicos pueden influenciar los cambios comportamentales. En una exposicin inicial, NA, DA Y 5-HT pueden liberarse y aumentar su sntesis. Si el estrs es suficientemente severo, y particularmente si es incontrolable, la liberacin puede exceder la sntesis, reducindose los niveles de dichos NT (54). Corticoides y seal de alarma: La reaccin al estrs lleva a una activacin del eje hipotlamo-hipofiso-suprarrenal. Existen numerosas observaciones que apuntan a que existira una activacin patolgica de dicho eje en sujetos deprimidos. Gold propone que una anomala en la regulacin de la respuesta al estrs sera el soporte biolgico de una vulnerabilidad a la depresin. Esto predispondra a la depresin y explicara la transmisin hereditaria de los bipolares, as como el papel desencadenante de los AV en los episodios depresivos. A pesar de lo dicho anteriormente, no existe en estos momentos ningn parmetro biolgico de vulnerabilidad depresiva, ni se ha demostrado que el estrs produzca la depresin mediante una hipercortisolemia mantenida ni por alteracin de los receptores a los corticoides (56, 68, 69). Se han detectado alteraciones en el sistema inmunitario de sujetos sometidos a un estrs: elevacin de las inmunoglobulinas circulantes, reduccin de la actividad de los linfocitos NK, y disminucin de la respuesta linfocitaria a la estimulacin mitgena. Estos hallazgos tambin se han encontrado en algunos pacientes deprimidos, pero sin resultados concluyentes (56). Esquizofrenia Existe la hiptesis de que la hiperactividad autonmica es un factor que media entre las recadas en pacientes esquizofrnicos y las influencias de tipo psicosocial, tales como alta expresividad emocional y AV. Para tratar de demostrarla se midi la actividad electrodrmica correlacionndola con los AV. Los pacientes que haban experimentado un AV en las 4 semanas previas al test presentaban alteraciones significativas de la conductancia cutnea, pero slo en presencia de un familiar (Tarrier, 1992). La evidencia parece apuntar a que los AV aumentan la hiperactividad autonmica y pueden hacer al paciente ms reactivo frente a otras influencias ambientales (70).
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Hallazgos ms significativos en diferentes trastornos Depresin Est bien establecido el papel de los AV recientes en el desencadenamiento de los episodios depresivos. Se podra resumir en los siguientes puntos (55, 56, 61, 71): - Los pacientes deprimidos refieren una media de 3 veces ms AV, en los 6 meses que preceden al inicio del cuadro, que la poblacin general. Ms de un 60% de los primeros episodios depresivos se ven precedidos de uno o varios acontecimientos estresantes, mientras que en la poblacin general la proporcin de sujetos expuestos es inferior a un 20%. - El riesgo de depresin en un sujeto expuesto a un AV es unas 6 veces superior a aquel que presenta otro que no est expuesto, aunque menos del 10% de los primeros desarrollarn una depresin ulterior. Entre stos parece que los AV son ms estresantes, traumticos y con una menor deseabilidad social. As, parece que el efecto favorecedor de depresin de los acontecimientos ms traumticos es importante y duradero, mientras que el de los AV ms frecuentes sera modesto y de breve duracin. - Los AV representan un factor de riesgo poco especfico. Pueden, de hecho, precipitar tanto las depresiones endgenas como las bipolares o las neurticas, e incluso otras enfermedades mentales o somticas. Un 30% de las depresiones no estn precedidas de ningn AV. No existe una asociacin clara entre tipo de AV y un patrn de sntomas depresivos determinado. La mayora de los trabajos acerca de AV y depresin se centran en estudiar su papel precipitante de la enfermedad o sus recadas, y slo una minora estudia su papel sobre el curso evolutivo de la enfermedad depresiva. A este respecto, podemos diferenciar entre AV previos al episodio y AV concomitantes con la depresin (54-56, 61, 71). A pesar de todos los problemas metodolgicos implicados, podemos decir que los AV previos a la aparicin del episodio depresivo no tienen influencia sobre la evolucin a corto o medio plazo de las depresiones mayores endgenas, siendo esto menos claro para los casos menos severos. Para Tennant la presencia de AV precipitantes sera un factor de buen pronstico para ciertas depresiones de pequea intensidad que no llegan a ser tratadas farmacolgicamente. Contrariamente, Parker no confirma los resultados anteriores, pero encuentra que la presencia de la ruptura de una relacin ntima el ao precedente da un mejor pronstico a las 6-20 semanas. Esto lo explica apelando a la presencia de acontecimientos positivos derivados de la propia ruptura. Autores como Bebbington no encuentran diferencias entre el efecto causal de los AV en las depresiones neurticas y las endgenas, afirmando, adems, que tanto el riesgo a padecer depresin como la mayor propensin a sufrir AV es familiar. Los acontecimientos concomitantes parecen jugar un papel muy variable segn la naturaleza y tipo de depresin. Una sobrecarga de AV estresantes y/o indeseables, sobre todo los independientes y las dificultades duraderas, acaecidos en el transcurso del episodio representan a corto, medio y largo plazo un factor mayor en la encronizacin de la depresin. Esto es as tanto para las depresiones menores, vistas en poblacin general, como para trastornos ms severos. Junto con ste, otros factores de mal pronstico lo constituiran el retraso en el tratamiento, la carga familiar, la hospitalizacin y el nivel alto de neuroticismo. Algunos autores han estudiado el medio familiar del depresivo y su influencia en la evolucin. Keitner encuentra disfuncin familiar concomitante a la depresin y que persiste despus de los sntomas; si el apoyo familiar desfallece o el sujeto recibe crticas excesivas, el episodio durara ms y aumentara el riesgo de suicidio. Hooley correlaciona el alto nivel de expresividad emocional con mayor riesgo de recadas. Ciertos tipos de acontecimientos definidos como "positivos", "neutralizantes" o de "nueva salida" parecen susceptibles de favorecer la remisin de episodios depresivos. Tal efecto, sin embargo no ha sido estudiado ms que en deprimidos de la poblacin general o en los pacientes que no necesitaban tratamiento farmacolgico, y su impacto sobre las depresiones ms severas est todava por evaluar. Brown liga la presencia de una autoestima positiva con una mayor capacidad para generar acontecimientos de nueva salida. Si el papel de los AV en el desencadenamiento de las depresiones parece indiscutible, su influencia se ejerce igualmente en el caso de las recadas y recidivas, como lo han podido demostrar numerosos estudios (55, 56, 61). Esto es vlido para todo tipo de depresiones, as como tambin, si el nivel de estrs es muy elevado, para la mana (Ellicott). Con todo lo dicho anteriormente, es tambin cierto que existe una mayor influencia en el desencadenamiento del primer episodio depresivo y que, posteriormente, los AV van perdiendo importancia a medida que aumenta el nmero de recadas (Kraepelin, Post, Swann). Se han argumentado una serie de posibles sesgos para explicar dicho fenmeno, como la influencia de la edad, con su menor
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exposicin a los AV, o el hecho de que los pacientes recuerdan mejor el desencadenante del primer episodio por tratarse de una enfermedad nueva; pero parece claro que la enfermedad depresiva tiende a hacerse autnoma una vez declarada, y que la vulnerabilidad va aumentado a medida que el sujeto experimenta recurrencias depresivas. Otro aspecto interesante al analizar la influencia de los AV en la aparicin de cuadros depresivos se refiere a la utilizacin de mecanismos de afrontamiento ("coping"), entendidos como la forma de hacer frente a una situacin estresante. Esta conducta va ligada a los conceptos de locus de control y a la personalidad. Nos permite explicar gran parte de la debilidad de unin entre AV y sntoma psiquitrico y, en general, la variabilidad en cuanto a la sensibilidad individual al estrs (56). Parece que los depresivos son menos resueltos a la hora de solventar los problemas, con mayor utilizacin de la reaccin emocional en los enfrentamientos, mayor dificultad en la toma de decisiones y que poseen un menor soporte emocional. Adems, utilizan una valoracin de los AV de desesperanza/dependencia o autocrtica/culpa (54). Esquizofrenia Las investigaciones realizadas hasta la fecha en pacientes esquizofrnicos muestran que la ausencia de medicacin de mantenimiento y la existencia de ciertos factores ambientales, tales como altos niveles de expresividad emocional familiar y sucesos vitales estresantes, estn asociados con tasas ms altas de recada psictica. Estos estudios sugieren que el curso de la esquizofrenia est mediado por factores biolgicos y psicolgicos, enmarcndose dentro del modelo de vulnerabilidad-estrs. En 1968 se public el primer estudio en el que se sealaba un aumento de la frecuencia de AV en las tres semanas previas al inicio o a la reaparicin de sintomatologa psictica. Se produca un aumento para todo tipo de sucesos, incluyendo tambin los de escasa magnitud. En otros estudios los AV y la disminucin o interrupcin de medicacin neurolptica contribuan como precipitantes de esquizofrenia aguda, observndose una asociacin entre AV y recada con medicacin, y tambin entre AV y recada en pacientes sin tratamiento al menos un ao (57, 58, 63). Los estudios del grupo de Leff llevan al desarrollo de un modelo que defiende la existencia de una interaccin entre la propensin para la recada entre esquizofrnicos, la influencia de los factores sociales mediados por AV y alta expresividad emocional y el efecto de la medicacin reduciendo el riesgo; la medicacin neurolptica proporcionara un factor de proteccin, aumentando el umbral de recada. Los AV no son tan importantes en el periodo de alto riesgo que sigue a la supresin de la medicacin, pero los pacientes que se han mantenido un ao sin tratamiento, o los que nunca la han recibido, tienen un riesgo de recada sustancialmente aumentado por la presencia de AV. Los pacientes en tratamiento raramente recaen sin el estrs de un AV o la exposicin a un familiar de alta EE. Encuentran asociacin significativa para enfermedad y experiencia de AV slo en las cinco semanas previas a la recada (57, 63). Los estudios realizados posteriormente sobre el posible papel causal directo de los AV en las recadas esquizofrnicas han obtenido resultados desiguales (57, 63, 72). Otros trastorno - Trastornos por ansiedad. Clsicamente se han asociado los sucesos que implican amenaza con la ansiedad y los sucesos que implican prdida, con la depresin. Recientemente, se han propuesto dos posibles relaciones causales respecto al papel de los AV en la ansiedad: la prdida o separacin durante la infancia servira como factor predisponente para la psicopatologa en el adulto y los AV que ocurren en los meses previos al inicio del trastorno por ansiedad actuaran como precipitantes. Los datos clnicos y epidemiolgicos son consistentes con la visin de que el trastorno por angustia est asociado significativamente con muerte parental y separacin en la infancia. Algunos estudios sugieren que AV tempranos y recientes, especialmente prdida y separacin, pueden ser un factor de riesgo para depresin secundaria en ansiedad (73). - Personalidad. Se ha encontrado asociacin entre neuroticismo y tendencia a informar de alta exposicin a AV, existiendo varias explicaciones posibles para este fenmeno; en primer lugar que estos sujetos estn realmente ms expuestos por su tipo de personalidad; otra explicacin sera que la personalidad se modifique por haber experimentado AV o, finalmente, que las diferencias se deriven de la entrevista (58). Tambin se ha hallado asociacin entre personalidad socioptica y aumento de sucesos indeseables y autogenerados (58). - Mana. Aunque existen escasos estudios con una metodologa adecuada, los datos apuntan a que existe un aumento de AV precediendo al primer episodio de mana y a las recidivas, siendo esto ms evidente cuando la enfermedad se inicia por encima de los 20 aos (58, 62). - Trastornos de la alimentacin. Existe escasa investigacin sistemtica en este campo. Miller 50 ha planteado la hiptesis de que estos trastornos sean un efecto secundario de desviaciones precipitadas por el estrs en los sistemas que normalmente regulan la conducta alimentaria: sistemas de monoaminas, adrenocortical y de neuropptidos. Algunos trabajos encuentran asociacin entre AV y
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trastornos de la alimentacin, sugiriendo que los AV pueden contribuiran a la anorexia nerviosa, siendo algunos especficos para esta enfermedad. Horesh y col. (74) encuentran que las pacientes anorxica muestran puntuaciones significativamente ms altas en AV negativos que los controles sanos, y significativamente ms AV negativos referentes a los padres que pacientes con otros diagnsticos psiquitricos. - Suicidio. Existen evidencias de que en el mes y ao previos a la realizacin de una tentativa de suicidio existe un acumulo de AV, con un pico de frecuencia en los das que preceden al intento. En los 6 meses previos a la tentativa la tasa de sucesos es cuatro veces mayor respecto a controles, y una vez y media sobre los depresivos. Los conflictos interpersonales son los AV ms frecuentes en este grupo de pacientes. En adultos, en general, se trata de conflictos familiares y conyugales; en adolescentes, conflictos con los padres, con los amigos y con el entorno escolar. En ancianos, el suceso ms comn es el fallecimiento del cnyuge. La prdida de relacin de confidente sera precipitante en pacientes deprimidos (58, 75). - Trastornos somticos. La teora psicosomtica sostiene que los cambios emocionales se acompaan de cambios fisiolgicos, que llegan a ser patolgicos si son persistentes o frecuentes. Cuando la enfermedad est establecida, los factores psicolgicos pueden tener un papel en su mantenimiento o agravacin, o desencadenando recidivas. Se han desarrollado dos teoras. Una sostiene que tipos especficos de conflicto emocional o de personalidad podran causar patologa fsica especfica. La otra, que factores estresantes no especficos podran contribuir a producir patologa en rganos que fueran vulnerables por otros motivos (61). Dentro de este campo, algunas investigaciones se han centrado en el estudio del papel de los AV estresantes en la precipitacin de la enfermedad somtica o su evolucin. Holmes y Rahe hallaron que puntuaciones de 200 o ms LCU en un ao aumentaban la incidencia de enfermedad psicosomtica. Posteriores investigaciones han hallado asociacin entre aumento de AV e inicio o diagnstico de enfermedades, tales como colitis ulcerosa, colon irritable, diabetes, tuberculosis, infarto agudo de miocardio, algunos tipos de cncer, enfermedades autoinmunes, etc. En algunas de ellas, los AV influiran tambin en la evolucin (50, 51, 61). En conjunto, los hallazgos apuntan a que el papel de los AV en la etiopatogenia de la enfermedad somtica sera ms precipitante o desencadenante que formativo.
Implicaciones teraputicas El conjunto de observaciones acerca de los AV y su influencia en los trastornos psiquitricos nos lleva a considerar posibles aplicaciones teraputicas en forma de prevencin secundaria, ya que parece que existen numerosas aproximaciones que pueden reducir el efecto perjudicial de los AV. Desde este punto de vista, una accin destinada a la reduccin de los AV indeseables parecera un objetivo primordial, no tanto por los sucesos independientes, por definicin incontrolables, sino por los dependientes. En esta lnea, la psicoterapia de apoyo a largo plazo permitira, por una accin de consejo o gua, un manejo del ambiente del paciente con reduccin de las dificultades o de los acontecimientos indeseables. Sera, por ejemplo, el objetivo de algunas terapias de familia (por ejemplo, las intervenciones psicoeducativas en familias de esquizofrnicos, que tratan de reducir la expresividad emocional y, con ello, el riesgo de recidivas). De la misma manera, una accin de reforzamiento de la autoestima del paciente, como hemos dicho anteriormente, reforzara los efectos beneficiosos e incluso favorecera la aparicin de acontecimientos de nueva salida. Este podra representar el objetivo de las terapias conductistas (55). El impacto de los acontecimientos ya sucedidos sera susceptible de verse reducido por ciertas intervenciones psicoteraputicas estructuradas y desde diversas aproximaciones: mediante una modificacin del sentido atribuido al acontecimiento -aproximacin psicodinmica- o de las representaciones negativas que estn asociadas -aproximacin cognitivista-, incluso mediante una mejora de las capacidades adaptativas del sujeto para hacer frente al estrs -aproximacin cognitivo-conductual- (55). Los tratamientos biolgicos, aunque no influyen directamente en la produccin de AV o su interpretacin, s pueden hacerlo mejorando el estado psquico del sujeto. Permitiran, adems, elevar el umbral de vulnerabilidad biolgica al estrs (55,56), previniendo recadas de ciertos trastornos, sobre todo en contextos especialmente adversos. Si esto es vlido para la mayora de trastornos psiquitricos, se hace especialmente evidente en los ms severos. Una labor teraputica y de prevencin social consiste en ensear a la poblacin, y especialmente a los pacientes, a utilizar los AV como seal de alarma para buscar ayuda lo ms rpidamente posible (61) y cortar as las potenciales "reacciones en cadena" que podran derivarse. Vista la importancia del apoyo social en la evolucin de los trastornos, otra tcnica muy til es la utilizacin de los grupos, especialmente los de autoayuda, en sujetos expuestos a crisis o AV especialmente traumticos; por ejemplo, mujeres maltratadas, sujetos seropositivos, enfermos somticos, etc. Estos grupos favorecen la asuncin de responsabilidades por parte de los miembros, la
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autorrevelacin y crtica mutuas, y el aprendizaje de nuevos mtodos de resolucin de problemas. Al descubrir que los dems comparten las mismas experiencias y temores, se reducen las autoevaluaciones negativas, se fomenta la autoestima y se comparten estrategias de afrontamiento (66). Fomentar el asociacionismo sera otra medida til, aunque esto se deba efectuar desde otros mbitos sociales distintos de la Psiquiatra. Tambin, en este sentido, se debera utilizar la escuela como punto clave para desarrollar factores de proteccin en nios con factores de riesgo (64). En todo caso, estas consideraciones sobre las interacciones entre enfermedad mental y ambiente confirman la necesidad de un tratamiento, precoz y prolongado, del trastorno y sus factores asociados.
FACTORES DEMOGRAFICOS Y SOCIO-CULTURALES Autores: S. Otero Cuesta y M.Y. Tascn Lpez Coordinador: J.F. Dez- Manrique, Cantabria
La importancia del estudio de la relacin existente entre los factores socioculturales y la morbilidad psiquitrica ya fue sealado por Plunket y Gordon en 1960. Numerosos estudios realizados en las ltimas dcadas permiten defender la hiptesis segn la cual la distribucin de las enfermedades mentales en la poblacin no es debida meramente a la intervencin del azar, sino que responde a la intervencin e interaccin de diversos factores, siendo relevantes, dentro de una variada constelacin, el sexo, la edad, el estado civil, el nivel socioeconmico, el grado de interaccin social o el nivel de salud fsica. La revisin de los trabajos ms relevantes en este campo ofrecen gran cantidad de informacin cuyo anlisis no resulta sencillo en muchas ocasiones, siendo frecuentemente contradictorios los datos que reflejan la relacin de cada una de las variables estudiadas y la enfermedad mental. Esto es debido, al margen de problemas metodolgicos, a que el efecto que muchas de estas variables (como, por ejemplo, el estado civil) ejercen sobre la morbilidad parece estar confundido con el de otros factores (como el sexo o la edad). Es preciso por ello, como sealan Shepherd y col. (76), garantizar que los estudios analicen el efecto de cada variable controlando, a su vez, el efecto que sobre ella ejercen otros factores socio-demogrficos. En esta revisin de la literatura, sin embargo, y en un intento de ser sistemticos en la exposicin, se abordarn de manera separada, en la medida de lo posible, diferentes variables demogrficas y socioculturales.
Sexo Constituye una variable fundamental a la hora de intentar explicar la diferente distribucin de las enfermedades mentales en la poblacin, y su estudio ha sido objeto de innumerables investigaciones en el campo de la Epidemiologa Psiquitrica. En las ltimas dcadas se ha confirmado repetidamente la evidencia respecto a las diferencias significativas existentes entre ambos sexos en las tasas de trastornos mentales especficos. Dicha evidencia se basa en los estudios de poblaciones psiquitricas hospitalizadas (77), de pacientes en unidades de medicina general (76), (78), de poblaciones con patologa psiquitrica menor (79) y de estudios epidemiolgicos comunitarios (80-82). El predominio del sexo femenino encontrado en los diferentes estudios es debido fundamentalmente a las neurosis y los trastornos afectivos, mientras que los varones padecen mayores tasas de trastornos de la personalidad, alcoholismo y conductas antisociales (83, 84). Con respecto a los trastornos psicticos, y de manera ms concreta a la esquizofrenia, la mayora de estudios han encontrado una mayor incidencia en los varones (85-88, 41). Sin embargo, el estudio llevado a cabo por el grupo de Manheim (89) ha sugerido que este predominio masculino es debido a aspectos metodolgicos relacionados con la seleccin de la muestra. Otros autores postulan que se debe a las diferencias en los criterios aplicados para diagnosticar la esquizofrenia en mujeres y varones (90). Los resultados del estudio de Vzquez-Barquero y col. (91) con pacientes en fases iniciales de esquizofrenia han confirmado la ausencia de diferencias entre varones y mujeres con respecto a la incidencia, confirmando que las diferencias previamente comunicadas eran debidas fundamentalmente a deficiencias metodolgicas. Las diferencias existentes con respecto a la morbilidad psiquitrica entre varones y mujeres quedan tambin de manifiesto si examinamos la distribucin de sntomas y sndromes psiquitricos. Jenkins (79), utilizando el G.H.Q. y el C.I.S. encontr ms sntomas somticos, fatiga, irritabilidad y depresin en mujeres, mientras que en los varones exista una mayor tendencia a referir falta
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de concentracin. De la misma manera, Mowbray (92), en un estudio con pacientes ingresados y utilizando la escala de Hamilton, demostr que las mujeres presentaban ms altas puntuaciones en ansiedad somtica, sntomas somticos generales y ansiedad psquica. Diferentes estudios comunitarios han investigado perfiles sindrmicos utilizando el P.S.E.-9. Orley y Wing (93), en su estudio de Uganda, no encontraron diferencias en cuanto a sndromes entre hombres y mujeres. Henderson y cols. (81) comunicaron que las mujeres referan ms depresin, ansiedad e irritabilidad que los varones en su estudio de Camberra. Mavreas y Bebbington (95), al comparar de manera independiente muestras procedentes de Atenas y Camberwell demostraron que las mujeres tendan a obtener puntuaciones ms altas en todos los sndromes investigados, y que las diferencias resultaron especialmente marcadas en "depresin", "ansiedad general", "ansiedad situacional", "tensin" y "preocupacin". De la misma manera, en estudios llevados a cabo en atencin primaria de salud se ha constatado repetidamente la relacin existente entre las quejas somticas y las mayores tasas de enfermedad mental y consultas mdicas en las mujeres (96-98). Vzquez-Barquero y col. (99) demostraron, en relacin con este fenmeno, no slo que la mayor prevalencia de enfermedad mental en las mujeres es influenciada por los factores sociales y la presencia de enfermedad fsica de manera independiente, sino tambin que la interaccin entre enfermedad fsica y mental es modificada por variables sociodemogrficas. La manera en que el sexo condiciona la morbilidad psiquitrica en las consultas mdicas ha sido frecuentemente analizado, encontrndose en la mayora de los estudios y al margen de la metodologa utilizada, un claro predominio de morbilidad en el sexo femenino. En los estudios revisados (76, 91, 100-108), exceptuando el de Wilkinson y Markus (106), la relacin mujer/varn de morbilidad psiquitrica es favorable a las mujeres, oscilando entre el 1,15 y el 3,35. Se confirma as la tendencia observada por la mayora de los autores en la poblacin general (109). Resulta interesante verificar si este predomino femenino de morbilidad psiquitrica muestra en atencin primaria la misma intensidad que en la poblacin general. La existencia de estudios que analizan, con la misma metodologa, la morbilidad psiquitrica en ambos medios nos ofrecen una oportunidad inigualable de verificar dicha cuestin, evidencindose que el diferencial mujer/varn desciende en algunos estudios (76, 84) al pasar de la poblacin general a la atencin primaria, y se incrementa en otros estudios (103, 110). Los resultados concuerdan, por lo tanto, con las tesis de Goldberg y Huxley (98) que defienden no slo que la morbilidad psiquitrica es ms frecuente en las mujeres que en los varones, sino -adems- que ello no puede atribuirse a una mayor tendencia femenina a visitar al mdico general. En los ltimos aos se han invocado diversos factores sociales para intentar explicar este claro predominio femenino en la prevalencia de ciertos trastornos psiquitricos y en la utilizacin de los recursos sanitarios. Cabe destacar, entre otros, la prdida de la madre en la infancia, la falta de empleo, la presencia en el hogar de hijos menores de 14 aos y los niveles sociales y educacionales ms bajos (49, 84, 111-113). A partir de los trabajos de Brown y Harris (49) diversos autores han demostrado, al menos en las mujeres de las zonas urbanas, la existencia de una clara interaccin entre la presencia de hijos pequeos en el hogar y la existencia de enfermedad mental. Esta interaccin se deba, segn dichos autores, a la imposibilidad que las mujeres tenan, en dichas circunstancias, de mantener una actividad laboral fuera del hogar. De acuerdo, pues, con dichos estudios, el trabajo extradomstico y la ausencia de hijos menores de 15 aos parecen actuar como factores protectores para la mujer, sobre todo en poblacin urbana (113, 114). Los resultados de investigaciones llevadas a cabo en una zona rural de nuestro pas (84, 115) demostraron, sin embargo, que la existencia de hijos pequeos en el hogar ejerca un efecto protector frente al desarrollo de enfermedad mental, al tiempo que la ausencia de trabajo fuera del hogar se converta en factor de predisposicin para el desarrollo de alteraciones psiquitricas exclusivamente en los hombres. Estos hallazgos, que son similares a los obtenidos por Brown y Harris (49) en las zonas rurales de las Nuevas Hbridas, son el resultado de la existencia en estas zonas no slo de un entramado ms rico de interacciones y apoyos sociales, sino tambin de una distinta valoracin de la actividad laboral y de la presencia de hijos en el hogar. Se demuestra as que la relevancia de dichos factores en el condicionamiento de la enfermedad mental depende de la valoracin que cada sociedad haga de ellos y de cmo los site en el contexto de la estructura de apoyos e interacciones sociales. Queda tambin patente, como se comentaba al comienzo de este apartado, que el anlisis de la influencia de las variables sociales y demogrficas sobre la enfermedad mental resulta extraordinariamente complejo, siendo necesario tener en cuenta la interaccin que dichas variables ejercen entre s. Otras posibles explicaciones de este predomino femenino de morbilidad, que se expresa fundamentalmente -como veamos- a travs de los cuadros depresivos y de ansiedad, pero no as en otros tipos de patologa como las alteraciones de la personalidad o las adicciones, ms frecuentes en el sexo masculino, se basan en interpretaciones de tipo sociolgico, en cuanto a maneras equivalentes para ambos sexos de expresar el sufrimiento psicolgico. Dirase, de acuerdo con esta hiptesis, que las mujeres expresan su desajuste a travs de la ansiedad y la depresin, mientras que los hombres se ven socialmente estimulados a mitigar su sufrimiento psicolgico a
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travs de manifestaciones conductuales o del consumo excesivo de txicos (12).
Edad La relacin entre la edad y la morbilidad psiquitrica resulta ambigua a tenor de los resultados obtenidos por los autores que se han ocupado de esta cuestin. Si bien existe unanimidad en que la patologa mental no se distribuye de manera homognea a lo largo de la vida, el acuerdo es escaso en lo que se refiere a los periodos de edad en los que dicha patologa se da con la mxima prevalencia. Esta ambigedad de la asociacin entre edad y morbilidad psiquitrica ha sido confirmada, para ambos sexos, en los estudios realizados en la poblacin general y en la atencin primaria (84, 91). As, mientras que algunos autores encuentran que la mayor prevalencia de enfermedad aparece a partir de la edad media, y generalmente entre la dcada de los cuarenta y la de los setenta aos (76, 84, 104, 116, 117), otros indican que la mxima prevalencia de enfermedad mental se sita entre los 25 y los 55 aos (118), y finalmente otros no encuentran diferencias significativas entre las distintas edades (108). La asociacin se hace todava ms confusa al analizar la asociacin que la edad mantiene con la enfermedad mental en cada sexo por separado. Vemos as, por ejemplo, que mientras que Shepherd y col. (76) encuentran que en las mujeres la prevalencia psiquitrica es ms alta en la edad media (25 a 64 aos), en los varones permanece significativamente ms alta y constante por encima de los 25 aos. Similares discrepancias entre los sexos se observan tambin en otros estudios (101, 103). La valoracin de la variable edad resulta por tanto compleja, especialmente si tenemos en cuenta que determinados momentos evolutivos de la vida (infancia, adolescencia y postadolescencia, climaterio y envejecimiento) se relacionan con un aumento de trastornos mentales especficos; as por ejemplo, las edades extremas de la vida se asocian a una mayor tasa de trastornos mentales orgnicos. Los datos obtenidos en nuestro medio (119), y al contrario de lo que ocurre en algunos estudios (49, 81), permiten establecer una asociacin significativa entre la edad y la morbilidad psiquitrica. As, en los varones de la Comunidad de Cantabria se apreci un aumento significativo de morbilidad a partir de los 30 aos, alcanzndose el nivel mximo en la dcada de los 40, mientras que en las mujeres el incremento de prevalencia apareci a partir de los 45 aos. Se confirma as un dato mencionado con frecuencia, segn el cual en los varones la edad de los 40 marca el inicio de un periodo de crisis, quizs en relacin con una autoevaluacin del propio proyecto vital, mientras que en las mujeres la poca de crisis aparece ms tardamente, coincidiendo con el momento en que los hijos abandonan el ncleo familiar (80). Un aspecto que ha llegado a ser relevante en el estudio de la epidemiologa de la esquizofrenia, cuya aparicin en edades tempranas de la vida no admite discusin, lo constituye la diferente edad de inicio entre varones y mujeres. El 70% de los nuevos casos se dan entre los 15 y los 30 aos de edad, representando el grupo de 15 a 24 aos cerca de la mitad del total de la incidencia (120). Sin embargo, y aunque ya se ha comentado previamente que en muestras no sesgadas de primeros episodios de esquizofrenia no se aprecian diferencias significativas entre los sexos en cuanto a la incidencia (91), las mujeres parecen tener una mayor tendencia a los inicios tardos. El trabajo de Vzquez-Barquero y col. con un grupo de pacientes en fases iniciales de esquizofrenia (91) confirma dicha aceptada hiptesis, al encontrar una media de edad significativamente ms alta en las mujeres (27 aos) que en los varones (24 aos). En base a estos datos, dichos autores concluyen en que las mujeres consumen su riesgo de contraer la enfermedad ms tardamente y alcanzando incluso edades en las que los varones estn ya normalmente libres de riesgo. Esta relacin entre el sexo y la edad de aparicin de la enfermedad tiende a interpretarse como debida a una asociacin entre el sexo y los factores que precipitan el desarrollo de la enfermedad, ms que a una asociacin etiolgica directa (121). Existen, sin embargo, autores que defienden las causas biolgicas como origen de dicha asociacin, postulando -por ejemplo- que en las mujeres el efecto modulador del receptor dopaminrgico por los estrgenos genera una elevacin del umbral de vulnerabilidad a padecer esquizofrenia hasta la menopausia (122). Esta significativa diferencia en la edad de inicio de la esquizofrenia para varones y mujeres tiene, a su vez, efecto sobre otras variables sociodemogrficas. As, por ejemplo, encontramos una mayor proporcin de mujeres esquizofrnicas casadas conviviendo con sus cnyuge e hijos, mientras que los varones con esta enfermedad estn mayoritariamente solteros y conviviendo con sus padres (91).
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Estado civil El estado civil, considerado como una variable de gran importancia al expresar en ocasiones la mayor o menor integracin de los individuos, ha venido siendo sealado por muchos autores como un factor significativo relacionado con el desarrollo de la enfermedad mental (80, 123, 124). Esta hiptesis procede de los trabajos de Gove (125), y en base a ella se considera, dentro del campo de la Epidemiologa Psiquitrica, que el matrimonio tiene un efecto protector frente a la enfermedad mental en los varones, mientras que en las mujeres acta como una importante fuente de estrs. Confirman la hiptesis comentada varios estudios en los que el estado civil soltero se acompaa de cifras muy bajas de morbilidad, especialmente en lo que se refiere a las mujeres (112, 114, 126, 127). Otros estudios, por el contrario, apuntan en una distinta direccin, como el llevado a cabo por Seva y col. (128), donde el grupo de poblacin de solteros, separados, divorciados y viudos presentaba mayores tasas de prevalencia de morbilidad psiquitrica. Estos datos, sin embargo, deben matizarse en funcin del factor sexo, puesto que en varios trabajos estas diferencias slo son significativas para los varones (129, 130). No faltan, por otro lado, estudios en los que se defiende que no es el hecho de estar casado lo que protege frente a la enfermedad mental, sino que lo importante es la calidad de las relaciones matrimoniales (49, 127). Otros autores, finalmente, no encuentran relacin alguna entre estado civil y patologa psiquitrica en la comunidad (77, 84, 131). Si bien, como hemos visto, la influencia del factor estado civil en la morbilidad psiquitrica puede resultar discutible en base a los datos de la literatura sobre estudios comunitarios, en los estudios llevados a cabo en Atencin Primaria de Salud el estado civil parece influir de manera significativa en las tasas de enfermedad mental. As, la mayora de los estudios demuestran que, para ambos sexos, el estado civil soltero es el que presenta una menor morbilidad psiquitrica, dndose las cifras ms altas en el estado civil viudo, divorciado y separado. En este sentido, Goldberg encontr en un grupo de usuarios de atencin primaria un 65,6% de morbilidad psiquitrica en los separados, un 52,2% en los divorciados, un 40,6% en los viudos, un 37% en los casados que estn viviendo juntos, y un 37,2% en los solteros (132). Fueron muy similares los datos de Marks y col. (116) y de Finlay-Jones y Burvill (103). Existen, sin embargo, estudios en los que no se evidencia esta especial distribucin de la morbilidad psiquitrica segn el estado civil, apareciendo por el contrario la mayor morbilidad psiquitrica en el estado civil casado, o incluso en el soltero (105, 110). Los datos obtenidos en los estudios realizados en nuestro pas en Atencin Primaria ofrecen tambin una imagen similar, observndose en general una menor morbilidad psiquitrica en los solteros que en los casados, divorciados y separados. As, Vzquez-Barquero y col. (107) encontraron que la prevalencia en los casados o separados era del 20,3%, mientras que en los solteros era del 11,5%. Tambin Pinilla y Salcedo (104) obtuvieron resultados similares, con cifras de morbilidad psiquitrica probable en torno al 49% en los solteros, 61% en los casados, y del 70% en el grupo de viudos, separados o divorciados. Los resultados obtenidos por Vzquez-Barquero y col. (91), en Atencin Primaria de Salud utilizando para la fase de entrevista psiquitrica el Sistema S.C.A.N. (133) en su versin espaola (134) se asemejan notablemente a los de Goldberg (132), con mayor porcentaje de patologa psiquitrica en las personas "previamente casadas" (agrupando a los separados, divorciados y viudos), que se acercaron al 40%; mientras que tanto los solteros como los casados presentaban porcentajes en torno al 31%. El hecho de que la morbilidad psiquitrica detectada con el Sistema S.C.A.N. sea marcadamente superior en nuestro medio a la encontrada por el mismo grupo de investigadores cinco aos atrs con el P.S.E.-9 (107) resulta coherente con el hecho de que el S.C.A.N. explora una gama sensiblemente ms amplia de cuadros psicopatolgicos. Vemos, pues, que como suceda con la variable edad, tambin cuando se refieren al estado civil los distintos estudios ofrecen resultados contradictorios. Esto es debido a que el efecto del estado civil sobre la morbilidad psiquitrica puede estar confundido con el de otros factores, como la edad o el sexo. Otro aspecto muy a tener en cuenta al analizar la asociacin de factores como el estado civil con la patologa psiquitrica es la direccin de la causalidad cuando se encuentran relaciones significativas; as, como veamos en relacin a los factores sociodemogrficos asociados al inicio de la esquizofrenia, el mayor porcentaje de mujeres esquizofrnicas casadas frente a los varones esquizofrnicos (91) puede interpretarse en base a un efecto protector del matrimonio frente a la enfermedad, pero tambin debido al inicio ms tardo en las mujeres, dndoles opcin a alcanzar un mayor nivel de integracin social antes de la aparicin de los sntomas, mientras que los varones, afectos ya de la enfermedad a una edad ms temprana, veran seriamente dificultadas sus posibilidades de vivir en pareja.
Situacin laboral
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El aumento de la morbilidad psiquitrica en relacin con situaciones de desempleo resulta un dato epidemiolgico difcilmente cuestionable y est avalado, sobre todo para los varones, por los resultados de una larga serie de estudios (49, 77, 80, 84, 112, 127, 129, 130-136). En las mujeres, los datos resultan algo contradictorios, ya que -como se comentaba al analizar la variable sexo- aunque los datos de autores como Brown y Harris (49) apoyan la asociacin entre enfermedad mental y ausencia de empleo en mujeres de entornos urbanos dedicadas al cuidado de sus hijos pequeos, los mismos autores encontraron en zonas rurales una situacin inversa, constituyendo la ausencia de empleo extradomstico y el cuidado de los hijos pequeos un factor protector frente a la patologa psiquitrica, apareciendo este mismo hallazgo en los trabajos de Vzquez-Barquero y col. (84) y De Santiago y col. (115). De manera similar a los estudios comunitarios, la mayora de los estudios epidemiolgicos llevados a cabo en Atencin Primaria de Salud demuestran la existencia de tasas de patologa mental ms altas, aunque no siempre significativas, entre los desempleados (76, 104, 107, 116, 138). Un aspecto interesante, y no totalmente claro en los estudios epidemiolgicos, se refiere a la posible existencia de una asociacin especfica entre la morbilidad psiquitrica y las distintas actividades laborales. Vzquez-Barquero (129) encontr una morbilidad psiquitrica ms baja en obreros no especializados. En el estudio comunitario de Salud de Cantabria (84), mientras que el desempleo se relacionaba con la aparicin de trastornos psquicos en los varones, esto no suceda en las mujeres; pero en stas se encontr que el tipo de ocupacin fue relevante, siendo la combinacin trabajo en el propio hogar junto con un empleo fuera de casa la que se asoci de manera ms clara con la morbilidad. Sin embargo, los datos de otros estudios comunitarios son muy dispersos y no permiten sacar conclusiones. Por lo que respecta a los estudios en Atencin Primaria, mientras que autores como Shepherd y col. (76) no encontraron diferencias significativas de morbilidad psiquitrica entre distintas ocupaciones, otros autores como Pinilla y Salcedo (104) s las demostraron, encontrando -por ejemplo- que los pequeos propietarios, los comerciantes, las amas de casa y los profesionales liberales presentaban un mayor riesgo de alteraciones psiquitricas, situndose en el polo opuesto los oficinistas y los estudiantes. De manera similar, Limn Mora (108) observ que en los obreros especializados se daban porcentajes significativamente ms bajos de "probable enfermedad mental" (establecida segn el G.H.Q. de Goldberg) que en los empresarios, ejecutivos y profesionales liberales.
Nivel educacional El nivel educacional es una variable de gran importancia al expresar el ajuste existente entre el individuo y la cultura de su grupo. Aunque hay discrepancias sobre qu tipo de asociaciones se establecen, un amplio grupo de investigadores sealan que, en general, existe una asociacin significativa entre niveles educacionales bajos y la presencia de morbilidad de tipo psiquitrico (114,129,130,136,137,139), independientemente de otras variables como sexo o distribucin poblacional. En el Estudio Comunitario de Salud de Cantabria (84) se evidenci una significativa asociacin entre bajo nivel educacional y la enfermedad mental para ambos sexos, siendo este hallazgo discordante con los comunicados por otros autores (80, 81, 94). Este fenmeno no resulta extrao, si tenemos en cuenta que la escasa informacin dificulta la integracin de la multiplicidad de estmulos propios de nuestra cultura y merma las posibilidades de comunicacin verbal, lo que provoca en los niveles culturales ms bajos la expresin no verbal de las emociones en forma de sufrimiento psicolgico o de sntomas especficos. El mismo tipo de asociacin se constata tambin en los estudios llevados a cabo con pacientes de medicina general, apareciendo los niveles educacionales bajos relacionados ms frecuentemente con la enfermedad mental (104, 105, 116). As, Marks y col. (116) observaron que el mdico de cabecera realizaba ms diagnsticos psiquitricos entre las personas que haban abandonado la escuela antes de los 15 aos (34,3%) que entre los que permanecan estudiando hasta los 23 aos (15,6%), confirmndose esta tendencia, aunque no de forma tan intensa, cuando los pacientes eran evaluados con el G.H.Q. De manera similar, el estudio realizado por Vzquez-Barquero y col. (107) describi un 20,2% de "prevalencia estimada" en los usuarios de nivel educacional bajo y un 13,3% en los de nivel alto. En un estudio realizado en Atencin Primaria utilizando el Sistema S.C.A.N. como instrumento diagnstico (91) la morbilidad psiquitrica se distribua con diferencias estadsticamente significativas segn el nivel educacional. As, en el nivel ms bajo se encontr un 38,8% de "casos", mientras que en el nivel ms alto slo un 12,38%, situndose de manera intermedia, con 28,2% de "casos", los niveles educacionales medios.
Clase social
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Desde el inicio de la investigacin epidemiolgica en Psiquiatra se ha defendido la existencia de una asociacin entre el nivel socioeconmico bajo y la enfermedad mental. Ya en 1855, Jarvis hablaba del aumento de la patologa en las clases sociales bajas. Pero fueron los resultados del estudio de Faris y Dunham en la ciudad de Chicago en 1939 (140), donde hallaron mayor incidencia de esquizofrenia en las reas ms pobres y menor en las de nivel social ms elevado, los que generaron una polmica an no resuelta, con sus dos hiptesis sociolgicas para explicar el origen de dicha enfermedad: la primera consideraba la situacin social estresante capaz de desencadenar la enfermedad, mientras que la segunda se basaba en una "deriva social descendente", refirindose al efecto de la enfermedad sobre el estado socioeconmico del paciente (141). Adems del caso concreto de la esquizofrenia, los estudios clsicos britnicos y estadounidenses en poblacin urbana establecieron tambin la asociacin entre clase social baja y enfermedad mental, especialmente para los trastornos de personalidad y conductas adictivas, pero no en el caso de las neurosis y las psicosis manaco-depresivas (80, 142, 143). Estudios ms recientes han demostrado tambin una relacin inversa entre la clase social y los trastornos psiquitricos llamados "menores" (49, 77, 80, 144, 145). Esta relacin inversa entre clase social y enfermedad mental se verific tambin en el Estudio Comunitario de Salud de Cantabria (84) para los varones, pero no para las mujeres. Se plantea as el hecho, ya descrito por Brown y Harris (49) en una rea rural de North-Uist y tambin por Vzquez-Barquero y col. (130, 146) en su estudio del valle del Baztn, de que la asociacin entre clase social baja y enfermedad mental parece ser ms un fenmeno urbano que rural. Otro aspecto a destacar lo constituye el hecho de que no slo hay un aumento de morbilidad psiquitrica en las clases sociales ms bajas, sino que es, adems, en stas donde se registran estados psicopatolgicos de intensidad ms severa (147, 148). Situando el anlisis de la clase social como variable asociada a la patologa mental en los datos procedentes de estudios llevados a cabo en Atencin Primaria de Salud, hay que sealar que, an cuando algunos autores no detectan en los pacientes que establecen contacto con los servicios de Atencin Primaria ningn tipo de relacin entre el nivel social y la enfermedad mental (76), la mayora demuestran que s existe en ellos una clara asociacin, y de manera ms especfica con la clase social baja. As, Hesbacher y col. (149) observaron, en un grupo de 120 usuarios de Atencin Primaria, que los sujetos de clase social baja mostraban ms sintomatologa psiquitrica que los pertenecientes a la clase alta, siendo esta asociacin entre clase baja y enfermedad mental tambin confirmada por otros autores (107, 138). Como se comentaba ms arriba, desde los trabajos de Faris y Dunhan se han postulado dos tipos de teoras acerca de la asociacin entre clase social y patologa mental. Por una parte la teora basada en el origen social de la enfermedad mental, que defiende que el aumento de patologa mental en ciertos grupos es consecuencia de la pobreza y de las deprivaciones existentes. Dentro de este aspecto podemos incluir los modelos de respuesta frente al estrs y los procesos de desintegracin estudiados fundamentalmente en comunidades urbanas. La segunda de las teoras se basa en el proceso de seleccin o deriva social, y sostiene que los individuos ms aptos o ms favorecidos ascienden en la escala social, mientras que los ms dbiles o enfermos no lo hacen o incluso descienden de nivel. Frente a este mecanismo pasivo que ha querido relacionar clase social baja, reas desintegradas urbanas y aumento de patologa mental, existira un proceso de segregacin o seleccin activa por una bsqueda de anonimato o aislamiento. Ambas teoras no son mutuamente excluyentes e intentan proporcionar un acercamiento a la complejidad que supone una explicacin a la asociacin de la variable clase social y la patologa mental.
Integracin social y religiosa La manera en que el nivel de integracin social y religiosa se relaciona con la enfermedad mental, apunta -segn los datos recogidos de la literatura epidemiolgica- a la asociacin de los trastornos mentales, especialmente de tipo depresivo, con los bajos niveles de integracin social en ambos sexos, y con la baja integracin religiosa en el caso de las mujeres (49, 126, 150, 151). Los resultados del Estudio Comunitario de Salud de Cantabria (84) verificaron tambin esta misma asociacin, dando apoyo al hecho de que la integracin social y religiosa resulta particularmente relevante para la salud mental de las mujeres de reas rurales. Aunque son necesarias ms investigaciones centradas en estos aspectos, resulta difcil contradecir la opinin de Brown y sus colaboradores acerca del efecto protector sobre la salud mental que ejercen los altos niveles de integracin social y religiosa promoviendo la autoestima, las relaciones interpersonales adecuadas y los soportes sociales ms ptimos. Sin embargo, hay que tener en cuenta tambin el problema de la direccin de la causalidad, ya que se podra argumentar que la presencia de psicopatologa es en realidad la causa y no la consecuencia de los bajos niveles de integracin social y religiosa. Distribucin poblacional
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La relevancia de analizar la manera en que los modos de vida, rural o urbano, condicionan la patologa mental se deriva del hecho de stos representan dos realidades sociolgicas que trascienden las diferencias nacionales. Se observa una clara tendencia en todas las sociedades a abandonar, conforme avanzan en su desarrollo y modernizacin, el modo de vida rural en pro del urbano. Esto conlleva una serie de cambios que afectan a las relaciones que el individuo establece con su entorno, incluyendo las propias dinmicas familiares. Estos cambios suponen algunos aspectos negativos que dependen de factores tales como la prdida del sentido artesanal del trabajo, la ruptura de los lazos intrafamiliares, la incomunicacin o la masificacin, circunstancias todas ellas que originan desintegracin social y tienen como consecuencia, entre otras cosas, el desarrollo de trastornos mentales. Como se comentaba al analizar la variable clase social y su relacin con la patologa mental, la preocupacin por la interaccin entre urbanismo, desorganizacin social y patologa mental fue recogida tambin por Faris y Dunham en su estudio de ingresos psiquitricos en la ciudad de Chicago (140). En l se puso de manifiesto que la patologa mental, al igual que otras problemticas sociales, se distribuye de forma peculiar y siguiendo la ley de las "zonas concntricas" a lo largo de la estructura geogrfica urbana. Esta interaccin entre patologa mental y ecologa urbana no se dio, sin embargo, de manera uniforme en este estudio para los distintos cuadros psiquitricos; por el contrario, mientras que las esquizofrenias, las psicosis orgnicas y las adicciones alcanzaron las cifras ms altas en las zonas centrales desintegradas, las psicosis manaco-depresivas predominaron en las reas de nivel socioeconmico superior (146). Estos importantes hallazgos estimularon el inters por el anlisis de la distribucin urbana de la psicosis, de tal manera que en los aos siguientes varios autores pudieron demostrar en otras ciudades europeas y americanas la existencia de reas con altos niveles de patologa mental (152-155). Este hecho, sin embargo, no se repite de manera constante en todas las ciudades investigadas. As, Clausen y Kohn (156), aplicando la metodologa de Faris y Dunham a la pequea ciudad de Hagerstown, En Maryland, pusieron de manifiesto una distribucin no significativa de la psicosis por reas socioeconmicas, demostrando que la teora de las "zonas recolectoras", propuesta por Faris y Dunham para las grandes urbes, no era vlida para las ciudades con un limitado nmero de habitantes. Al margen de las diferencias encontradas entre ncleos urbanos respecto a la prevalencia y distribucin de las enfermedades mentales, parece existir unanimidad a la hora de reconocer la interaccin positiva entre modo de vida urbano y psicosis (140, 153, 157, 158), mientras que esto no resulta tan categrico en el caso de las neurosis. Sin embargo, de acuerdo con la opinin de Dohrenwend y Dohrenwend (83, 142), la ausencia de predominio urbano en el caso de las neurosis en los estudios comunitarios puede ser debida en gran medida a las diferentes metodologas utilizadas. Esta consideracin queda confirmada cuando se comparan solamente los resultados de estudios que utilizaron una metodologa similar (159-162), confirmndose en la mayora de ellos mayor prevalencia de neurosis en reas urbanas. Cuando se analiza el modo en que diferentes factores personales y sociales regulan la interaccin entre neurosis y lugar de residencia encontramos que la mayor morbilidad urbana se asocia de manera significativa, tanto para varones como mujeres, con el estado civil soltero, el intervalo de edad entre 15 y 24 aos, con niveles sociales y culturales bajos, y con empleos no especializados (146). La razn por la cual en este grupo de personas se asociara la patologa neurtica con el entorno urbano podra ser su mayor susceptibilidad al estrs que suponen los mecanismos de desintegracin puestos en marcha por los procesos de urbanizacin descritos por Faris y Dunham (140), o bien porque representan el tipo de personas que se traslada ms frecuentemente a este tipo de reas. La influencia de la localizacin y movilidad geogrfica sobre las tasas de enfermedad mental ha sido tambin analizada en Atencin Primaria de Salud. En estudios llevados a cabo en dicho entorno se ha constatado repetidamente que las tasas de enfermedad mental varan segn las caractersticas urbano/rurales de las zonas evaluadas (76, 138). La mayor variacin entre zonas sociodemogrficas corresponde a los trastornos psiquitricos menores (76). Ahora bien, no slo la zona urbano/rural de residencia, sino tambin la movilidad socio-geogrfica parece incidir de manera significativa en la morbilidad psiquitrica de los pacientes que contactan con los centros de atencin primaria. Pinilla y Salcedo (104) clasificaron en su estudio la poblacin segn su lugar de nacimiento, encontrando una prevalencia de patologa mental del 51,8% para los nacidos dentro del Pas Vasco, y del 68,5% para los nacidos fuera de dicha comunidad.
Salud fsica y enfermedad mental Desde el estudio de Hinckle, en 1961 (163), que demostraba la interaccin entre enfermedad fsica y enfermedad mental, muchos
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autores han avalado dicha relacin, tanto en Atencin Primaria de Salud (76, 164), pacientes psiquitricos ingresados y ambulatorios (165, 166) y en la propia comunidad (84, 99, 100, 107, 130, 167, 168, 169). En el estudio citado de Shepherd y col. (76), mediante la utilizacin de tres indicadores de patologa somtica (tasa de consulta, tasa de prevalencia y nmero medio de enfermedades somticas), los resultados obtenidos denotaban, por una parte, que la "tasa de consulta mdica" era ms alta en los pacientes con patologa psiquitrica; en segundo lugar, que la prevalencia de patologa somtica era mayor en los pacientes psiquitricos, existiendo diferencias significativas principalmente en las enfermedades respiratorias y gastrointestinales en el caso de los varones, y gastrointestinales en el caso de las mujeres. Finalmente, observaron que el "nmero medio de enfermedades somticas" era significativamente mayor en los pacientes psiquitricos. La asociacin entre enfermedad fsica y neurosis ha sido demostrada, de manera ms especfica, en diversos estudios (76, 168, 170), aunque su origen no ha sido totalmente clarificado en la literatura. Esto es debido al hecho de que puede ser interpretada de diferentes maneras (130). La asociacin puede ser atribuida, por ejemplo, a la tendencia de los mdicos a diagnosticar como neurticos a aquellos pacientes que consultan frecuentemente por quejas somticas. Otro punto de vista para explicar la asociacin entre neurosis y enfermedad somtica se basa en la hiptesis de que los pacientes neurticos tienen una menor tolerancia frente al sufrimiento fsico. Una tercera interpretacin sugiere que la verbalizacin por parte del individuo de quejas somticas o psicolgicas para expresar su malestar depende en gran medida de un proceso selectivo en el que las actitudes del mdico desempean un importante papel. En cualquier caso, y como han demostrado autores como Eastwood (164), cualquiera que sea la naturaleza de la relacin entre salud fsica y enfermedad mental, no puede ser debida exclusivamente a la autopercepcin que los pacientes hacen de su enfermedad o a las demandas de atencin mdica. Para finalizar este anlisis conviene decir que la comprensin de la interaccin entre patologa somtica y psquica se basa en el conocimiento de que la enfermedad somtica, cualquiera que sea su naturaleza, puede asociarse a la patologa psiquitrica mediante diversos mecanismos. Un primer mecanismo puede consistir en que la existencia de una patologa primeramente cerebral o sistemtica llega a producir lesiones estructurales o trastornos neuronales funcionales (cuadros psico-orgnicos). Otro posible mecanismo actuara mediante la presencia de una reaccin psicolgica frente a una enfermedad aguda o crnica (cuadros funcionales reactivos). Un tercer mecanismo hace referencia a la aparicin de una reaccin desadaptada a la enfermedad (patrones anormales de "conducta de enfermedad"). Por medio, entre otros posibles, de los mecanismos comentados se establecera una relacin causal en la que la enfermedad somtica sera la situacin de estmulo o variable independiente que da lugar a las respuestas psicolgicas y, en su caso, a la patologa psquica, mediadas por una constelacin de variables interactuantes de tipo personal o sociocultural (171). Pese a esta formulacin terica persisten, sin embargo, sin aclarar las bases profundas de dicha interaccin. BIBLIOGRAFIA 6.- Kessler R, Mc Gonagle K, Zhao S, Nelson C, Hughes M, Eshleman S, Wittchen H, Kendler K. Lifetime and 12-month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. 16.- Broodman K, Erdman AJ, Wolff HG. The Cornell Medical Index Health Questionnaire Manual. Revised form. Cornell University Medical College. 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4.METODOLOGIA DE LA EVALUACION DE LA DEMANDA DE LOS SERVICIOS Y DE LAS INTERVENCIONES Autores: M. Sanz Amador y C. Arango Lpez Cordinador: D. Gonzlez de Chaves, Madrid
El propsito principal de un buen servicio de salud es conocer las necesidades sanitarias de una
poblacin y proporcionar el mejor tratamiento posible segn el estado actual del conocimiento mdico y psiquitrico. Para conseguir este objetivo es necesario hacer una evaluacin epidemiolgica de la demanda, de los servicios y de las intervenciones. Estos tres niveles son los ejes sobre los que se estructura un servicio de salud mental. Una caracterstica de los mismos es que no pueden ser estudiados de forma aislada, ya que estn ntimamente relacionados, y cada uno de ellos modula el funcionamiento del resto. As, por ejemplo, la existencia de servicios, su grado de accesibilidad, y el tipo de oferta que hacen modulan la demanda. Para un nivel de demanda dado el servicio puede ser inadecuado o sobrepasar lo necesario. Las intervenciones dependen de la demanda. La demanda y las intervenciones dependen de los recursos.
EVALUACION DE LAS DEMANDAS EN SALUD MENTAL Los datos epidemiolgicos sobre la prevalencia y distribucin geogrfica de la enfermedad son fundamentales para entender las necesidades de la poblacin y elaborar un sistema racional de servicios de salud mental. Como veamos en otras partes de este captulo, definimos incidencia como el nmero de casos nuevos aparecidos en una poblacin durante un periodo de tiempo determinado y prevalencia como el nmero de casos en una poblacin definida en un periodo de tiempo determinado. Con ambas tasas se puede estudiar el riesgo relativo de que aparezcan nuevos casos en subgrupos de poblacin y estudiar el curso de las enfermedades valorando las necesidades de tratamiento y servicios. Entenderemos por necesidades los problemas o trastornos para los cuales existe atencin o tratamiento en materia de salud mental. La nocin de necesidad es compleja ya que esta puede venir determinada por la poblacin (demanda) o por los propios profesionales que con sus conocimientos diferencian las necesidades objetivas de las irreales. Para estudiar la prevalencia de la morbilidad psiquitrica en la poblacin general se han utilizado distintos instrumentos: el General Health Questionare (GHQ) (13, 14) y el Present State Examination (PSE) (15, 84). En cuanto a la demanda tendremos que separar distintos conceptos para definirla (172):
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- Demanda psiquitrica explcita o expresada: queja o peticin expresa de ayuda que formula el afectado o su familia al sistema de salud, a causa de alguna alteracin psicopatolgica. - Demanda psiquitrica implcita: peticin expresa de ayuda por un problema sanitario, siendo la patologa psiquitrica infravalorada, desconocida o inconsciente para el enfermo o su familia. - Morbilidad psiquitrica conspicua: alteracin psicopatolgica que resulta evidente a los agentes del sistema de salud, con independencia de que haya sido formulada como demanda explcita o implcita. Depende de la habilidad profesional para identificar la morbilidad psiquitrica. - Morbilidad psiquitrica oculta: la que no se hace evidente a los profesionales y queda oscurecida tras toda suerte de diagnsticos. El concepto de utilizacin indica la percepcin de los servicios, el nmero de personas que los reciben y el nmero de episodios de enfermedad atendidos por unidad de tiempo con relacin a la poblacin. La utilizacin y demanda responde a las preguntas de cuntos, cmo y de dnde vienen los pacientes. En el estudio de la morbilidad psiquitrica es imprescindible la identificacin de casos que en la mayor parte de las ocasiones se producen desde la peticin de ayuda (demanda) que el enfermo hace a los servicios de salud mental (SSM). Se define como caso psiquitrico a todas aquellas personas que estn enfermas, con independencia de que hayan demandado o no atencin sanitaria. Para hacer la distincin caso - no caso, y como se vea al comienzo del captulo, es preciso utilizar criterios convencionales que habrn de ser decididos arbitrariamente para cada problema.
FLUJOS EN SALUD MENTAL: MODELO DE GOLDBERG Y HUXLEY El modelo magistralmente establecido por Goldberg y Huxley (98, 173) nos ayuda a comprender cmo se distribuye la morbilidad psiquitrica en la comunidad, partiendo de la conceptualizacin de cinco "niveles de asistencia" escalonados de localizacin del enfermo psiquitrico, establecindose tambin tres "filtros"que es preciso superar para ir ascendiendo en la utilizacin de crecientes niveles de especializacin en la asistencia psiquitrica. El primer nivel representa la comunidad y a la morbilidad psiquitrica en ella existente. Factores de ndole diversa, no directamente relacionados con la enfermedad, condicionan el reconocimiento, por parte del sujeto o de las figuras clave de su entorno, del "estar enfermo" y la subsiguiente decisin de demandar ayuda, as como el nivel en que sta se solicita. El proceso de utilizacin del sistema sanitario comienza, por consiguiente, con la decisin de buscar ayuda mdica, siendo con frecuencia el punto de entrada a dicho sistema un servicio de atencin primaria.
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El segundo nivel hace referencia, en los pases desarrollados, a los pacientes que establecen contacto con el mdico general o con los servicios de atencin primaria. El acceso a este nivel exige traspasar un primer proceso de filtraje que condiciona el que determinados enfermos permanezcan en la comunidad sin recibir ayuda mdica, siendo el porcentaje elevado en muchas comunidades.
El tercer nivel est integrado por aquellos pacientes que, tras acudir a su mdico o a un servicio de "primer contacto", son identificados como enfermos psiquitricos. Existe hoy en da suficiente evidencia como para afirmar que por cada dos pacientes psiquitricos reconocidos como tales por el mdico general uno queda sin ser correctamente identificado (174). El cuarto nivel corresponde a los pacientes que se encuentran en contacto con los servicios ambulatorios de salud mental, mientras que el quinto nivel es el representado por los pacientes que ingresan en unidades de internamiento psiquitrico. Es importante puntualizar que en el desarrollo de los tres primeros niveles el psiquiatra tiene un escaso papel que jugar, dependiendo la toma de decisiones fundamentalmente del paciente, del entorno sociofamiliar, de los profesionales de las agencias de "primer contacto" y de la propia estructura de la red asistencial. El papel del mdico de cabecera, pues, resulta fundamental como filtro entre los niveles segundo y tercero, ya que su habilidad en la deteccin del trastorno mental determinar que el filtro sea ms o menos permeable. En general, aquellos mdicos generales ms cualificados, que presentan un mayor inters, cuyas entrevistas son ms directivas y que son capaces de valorar tanto los signos verbales como no verbales, detectan ms casos de enfermedad mental. Asumiendo que esta deteccin ayuda al paciente, la formacin de mdicos generales en la deteccin y manejo de los principales trastornos mentales se convierte en una tarea importante en la salud pblica. Aunque el modelo propuesto por Goldberg y Huxley es aplicable a comunidades con servicios de salud bien desarrollados es sabido que, en ciertas situaciones, los pacientes son tambin referidos a los servicios de salud mental por otros profesionales, siguiendo en muchos casos rutas asistenciales diferentes (175, 176). A pesar de la constatacin de ese fenmeno y de su transcendencia clnica y asistencial, las rutas seguidas por los pacientes para contactar con los servicios de salud mental rara vez han sido analizadas de modo sistemtico (177, 178). El estudio llevado a cabo por la O.M.S. en las ltimas dos dcadas demostr la importancia del conocimiento de las rutas seguidas por los pacientes psiquitricos hasta alcanzar los servicios psiquitricos. A partir de sus resultados es posible elaborar estrategias que permitan evitar demoras innecesarias en la provisin de atencin psiquitrica, as como poner en marcha programas de entrenamiento para personal sanitario orientados a proporcionar asistencia en salud mental en el nivel ms bajo posible de especializacin (179). Dentro de la lnea de investigacin descrita, la O.M.S. emprendi, en 1988, un proyecto orientado a evaluar y optimizar los sistemas de atencin existentes en comunidades representativas de una amplia variedad de sistemas de salud. Los dos principales objetivos de la primera fase del estudio fueron, en primer lugar, la evaluacin de los efectos de diferentes niveles de provisin de servicios sobre la demora
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en la bsqueda de atencin; y, en segundo lugar, documentar la relacin entre las demoras y ciertos factores clnicos y demogrficos (175). Dos de los centros participantes en el programa, Granada-Sur y Cantabria, son espaoles. Los resultados del primero (176) demostraron que: i) mientras que en comunidades con servicios psiquitricos desarrollados el mdico general dominaba la ruta asistencial, en comunidades con menor desarrollo de la asistencia psiquitrica apareca una mayor variedad de rutas utilizadas; ii) las demoras fueron muy cortas y sin relacin alguna con el grado de sofisticacin de los servicios psiquitricos; iii) las quejas somticas fueron la forma ms comn de presentacin, asociadas en algunos centros a las mayores demoras; y, iv) la ruta global obtenida en Granada-Sur no difera significativamente de la encontrada en otros pases con estructuras en salud mental bien desarrolladas. Por lo que respecta a los resultados de Cantabria, un primer anlisis (177), adems de replicar los factores estudiados en otras comunidades, abord las diferencias existentes en las rutas utilizadas por los pacientes psiquitricos en los entornos rural y urbano, los principales problemas y sntomas presentados, as como los tratamientos recibidos a lo largo de la ruta asistencial, encontrndose como resultados ms significativos: i) que mientras en un rea rural la mayor parte de los pacientes nuevos referidos establecieron el primer contacto con el mdico general y, en menor grado, con el mdico del hospital, llegando directamente desde all hasta los servicios psiquitricos, en un rea urbana se constat una mayor tendencia a contactar con mdicos especialistas y con los servicios psiquitricos; ii) que las demoras fueron llamativamente cortas en ambas reas y comparables a las de otros centros europeos; iii) que los sntomas somticos fueron la principal forma de presentacin de los problemas consultados tanto en el nivel primario como en el nivel psiquitrico; y iv) que la prescripcin de psicofrmacos fue elevada en todos los niveles, especialmente para las mujeres. Un segundo trabajo con de los datos procedentes de Cantabria (178) profundiz en el anlisis de las "rutas asistenciales" seguidas por las personas que buscan ayuda psiquitrica, teniendo en cuenta, en primer lugar, la influencia del sexo sobre las rutas en funcin de diversas variables demogrficas, clnicas y asistenciales; en segundo trmino, el impacto de los antecedentes psiquitricos sobre el establecimiento de contacto mdico y la derivacin hasta los servicios de salud mental; y, finalmente, la configuracin que dichas rutas adoptan en funcin de los distintos diagnsticos psiquitricos. Todo ello con el propsito de identificar factores que permitan mejorar la utilizacin que los pacientes hacen de los servicios mdicos y psiquitricos y el nivel con que estos satisfacen sus necesidades de atencin mdica. Los resultados obtenidos indicaron, en general, que la "ruta asistencial" global hacia los servicios psiquitricos en Cantabria est dominada por el mdico general (54,3%) y por el "mdico hospitalario/especialista" (26,4%), lo cual la hace muy similar a la encontrada en otros centros de habla hispana incluidos en el estudio internacional (175) como Granada y La Habana. Se constat, adems, que dicha ruta est condicionada por variables clnico-asistenciales tales como la presencia de antecedentes psiquitricos, y -de manera especial- por las caractersticas de la psicopatologa. As, en lo que respecta a estas ltimas, dos factores, como son la presencia de "psico-organicidad" y la gravedad de los cuadros psiquitricos, condicionan: i) el grado de complejidad de las "rutas asistenciales", que se hace ms intenso con la "organicidad" y con la gravedad de dichos cuadros; ii) el protagonismo que adquieren, en detrimento del mdico general y ante la presencia de "organicidad" y de una mayor gravedad psicopatolgica, las otras agencias sanitarias o de ayuda.
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REGISTRO DE CASOS La complejidad de la red asistencial lleva a mediados de este siglo a la creacin de sistemas de informacin basados en los Registros de Casos (RCP), que son definidos por la OMS como "Un fichero longitudinal de pacientes sobre los contactos que establecen con un conjunto definido de servicios psiquitricos". Las caractersticas principales del RCP son las siguientes (180): - Se centra en los pacientes y no en los sucesos. - Se basa en la poblacin. - Es longitudinal y acumulativo. - Est orientado a los servicios. Las principales ventajas de los RCP podran resumirse en los siguientes puntos: - Estn geogrficamente definidos. - Recogen informacin de todos los dispositivos y servicios relevantes, evitando as los sesgos del doble cmputo y del centro nico, y permitiendo la extraccin de muestras representativas para estudios ms profundos. - Son acumulativos, se puede seguir el recorrido de un individuo particular a travs de los contactos con distintos servicios, observar los cambios en los patrones que siguen los contactos a lo largo del tiempo y seguir el efecto de la introduccin de nuevos servicios en el distrito. Por el contrario, como mayores desventajas de los RCP se sealan las siguientes: - Movilidad geogrfica. - Casos leves de enfermedades mentales no son recogidos en registros basados en servicios especializados. - No son registrados casos de enfermos graves que no contactan con especialistas o abandonan la asistencia.
EVALUACION EN LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL A lo largo de la segunda mitad del siglo XX la mayor parte de los pases desarrollados han iniciado un proceso de transformacin de las viejas estructuras custodiales de la psiquiatra asilar en un nuevo y heterogneo dispositivo de servicios de salud mental. Cuanto ms complejo es un sistema de sanidad, y cuantos ms recursos y servicios se conectan, consecutiva o simultneamente, ms difcil se hace la evaluacin. Debido a esta heterogeneidad surge la necesidad de buscar indicadores vlidos para el
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anlisis de los diferentes procesos y situaciones de la asistencia en cada lugar. Definiremos indicador como una variable, dato, criterio o informacin que, recogida de forma rutinaria, nos permite describir y conocer una situacin, compararla con otras y, analizarla evolutivamente en el transcurso del tiempo. Los indicadores ideales debern ser vlidos, medir realmente lo que dicen medir; ser objetivos, dar el mismo resultado realizndolos personas distintas en circunstancias anlogas; ser sensibles, es decir, tener la capacidad de captar los cambios ocurridos; y ser especficos, reflejar slo los cambios ocurridos en la situacin de que se trate (181). Las variables que elegimos para analizar el funcionamiento global de los servicios y la organizacin asistencial son macroindicadores (recursos, actividad, relaciones organizativas, demanda, utilizacin, prestaciones, financiaciones, costes, etc.). Para ello utilizaremos censos, estadsticas sanitarias y sociodemogrficas, mapas de servicios y registro de casos. Los microindicadores son otras variables de dimensiones ms reducidas que nos sirven para medir los resultados de las tareas profesionales o intervenciones teraputicas ms concretas. Para ello se usan escalas, supervisiones, grupos o coordinaciones que permiten observar y analizar variables adecuadas. Las reas de aplicacin del proceso de evaluacin pueden ser definidas por la clasificacin de Donabedian (182), conocida como la Definicin Operacional de Calidad, que diferencia: - Estructura: referido a los recursos humanos, financieros y fsicos. - Proceso: referido a actividades diagnsticas, teraputicas, preventivas o rehabilitadoras. - Resultado: referido a los efectos de las actividades a nivel individual y colectivo. Los dos ltimos trminos, proceso y resultado, estaran relacionados tanto en la evaluacin de los servicios como en la evaluacin de los resultados. La divisin de Donabedian refleja el espritu clnico de sus creadores y para aqullos involucrados en la administracin y planificacin de servicios de salud Morosini y Veltro (183) proponen una ms completa subdivisin que incluira costes, recursos, realizacin, proceso y resultados. Es interesante sealar la introduccin del trmino accesibilidad y aceptabilidad por parte de estos autores, que es un factor que entronca con estructura y funcionamiento. A la hora de evaluar los recursos en salud mental debemos tener en cuenta que stos pueden ser econmicos, institucionales o de infraestructura y humanos. Para ello utilizaremos indicadores que pueden ser referidos por ratio de habitante. Los recursos se pueden presentar de forma simple (por ejemplo, cuantificando presupuestos, nmero de camas psiquitricas en hospitales, nmero de profesionales de distintas categoras, etc.), o mediante clculos estandarizados, con frmulas ponderadas, puntuaciones y desviaciones de la media, y puntuaciones globales resultantes de la suma de cada recurso multiplicado por el peso relativo que a cada recurso se le otorga (184).
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Gonzlez de Chvez (181) resalta la importancia de elaborar indicadores de objetivos en recursos psiquitricos. Conociendo las poblaciones y recursos promedios de otros pases con organizaciones psiquitricas comunitarias, as como estudios epidemiolgicos de trastornos o utilizaciones de servicios, es posible hacer una previsin de objetivos en recursos psiquitricos, explicitndolos para cada tipo de centro, unidad, con el espacio, profesionales, poblacin a atender, capacidad asistencial, etc. EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES Para evaluar las intervenciones, es preciso que los criterios de cuidado sean objetivables y estn previamente consensuados. As, es recomendable que los profesionales acuerden cmo actuar ante problemas definidos. Esos criterios afectaran a frmacos (indicaciones, dosis, duracin), intervenciones psicolgicas y sociales, niveles de cuidado, modelos de seguimiento, etc. Los requisitos anteriormente mencionados dificultan los estudios de evaluacin en psicoterapia y rehabilitacin psiquitrica. A la hora de evaluar las intervenciones hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: - Hacer un anlisis de la demanda y de la utilizacin de los servicios. - Tareas y actividades, que son los procedimientos institucionalizados que usa el staff de los servicios de salud mental para ayudar a los pacientes y a sus familiares. Al igual que vimos con los recursos, los clculos de actividad pueden ser sencillos (nmero de consultas, nmero de altas, nmero de interconsultas, etc.), o pueden realizarse clculos estandarizados de actividad, para el estudio comparativo de diferentes servicios psiquitricos o de diferentes servicios sanitarios (184). - Complejidad de la tarea, teniendo en cuenta su variabilidad, dificultad, intensidad, prolongacin, contexto e incertidumbre (181). Los tres elementos bsicos que ordenan y orientan las actividades son (185): - Criterio: Elemento predeterminado que define apropiadamente una actividad en trminos operativos. Se dividen en dos categoras: implcitos y explcitos realizados por grupos de expertos previo a la evaluacin. - Standard: Valor preestablecido que expresa cundo un criterio est dentro de los lmites de una calidad aceptable. Se expresa normalmente en porcentaje. - Indicadores: previamente definidos. En la evaluacin de los resultados de un programa en salud mental, elaboraremos indicadores referidos fundamentalmente a los cambios concretos que dicho programa produce en los que utilizan sus servicios, y las modificaciones que experimentan los pacientes tras las actividades asistenciales y tratamientos. Dadas las muchas variables que influyen en el proceso teraputico (influencia de la familia, personalidad del paciente, entorno social en el proceso teraputico, recursos disponibles, etc.), a la hora de evaluar los
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resultados deberemos demostrar la relacin existente entre las distintas variables, la actividad asistencial realizada y los cambios evaluados. En los estudios de evaluacin de resultados nos encontraremos tambin con dificultades derivadas del sesgo introducido por los observadores, tales como falta de rigor en la realizacin del diagnstico, grado de severidad o factores pronsticos. El desarrollo de los indicadores de resultados requieren la eleccin de instrumentos concretos, desde las escalas clnicas de funcionamiento o calidad de vida, a las tasas epidemiolgicas, incluyendo la utilizacin de los servicios. Sealaremos los siguientes indicadores de resultados: - Indicadores de efectividad, que miden el grado en que una actividad asistencial o teraputica alcanza su objetivo. Hace referencia a la capacidad de una actividad para conseguir los resultados deseados trabajando en condiciones reales. Hablaremos de eficacia en relacin a esta capacidad si las condiciones de trabajo fuesen las ideales. - Indicadores de eficiencia: miden la relacin entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Generalmente son indicadores econmicos, que responde a cuestiones sobre la asignacin de recursos, su distribucin o sus beneficios. - Indicadores de satisfaccin del paciente, familia o allegados, la comunidad o poblacin asistida y del staff de los servicios. Por ltimo, hablaremos de calidad asistencial como el conjunto de varios indicadores que nos remiten al cmo, cundo y dnde se utilizan o deben utilizarse recursos, organizacin y procesos asistenciales con criterios de rentabilidad y eficiencia. Sera pues un ndice que permite garantizar a cada paciente los medios diagnsticos y teraputicos, obteniendo los mejores resultados con el mnimo riesgo (181). BIBLIOGRAFIA 13.- Goldberg DP. The deteccion of psychiatric illness by questionnaire. Maudsley Monograph. 1972; 21. 14.- Goldberg D. Williams P. A user's guide to the General Health Questionnaire. Wilson: Nefer-Nelson 1988. 15.- Wing JK, Cooper JE, Sartorious N. The measurement and classification of psychiatric symptoms. Londres; Cambridge University Press 1974. 84.- Vzquez-Barquero JL, Dez-Manrique JF, Pea C, Aldama J, Samaniego C, Menndez Arango J and Mirapeix C. A community mental health survey in Cantabria: A general description of morbidity. Psychological Medicine, 1987; Vol. 17: 227-241. 98.- Goldberg DP and Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. Tavistock London, 1980. 173.- Goldberg D and Huxley P. Models for mental illness. Common Mental Disorders, a Bio-Social Model. Tavistock/Routledge. Londres, 1992: pp 1-14. 174.- Vzquez-Barquero JL, Williams P, Dez-Manrique JF and Pea C. Mental health and mental consultation in primary care settings. Psychological Medicine, 1990; 20: 681-694.
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175.- Gater R, De Almeida E, Sousa B et al. The pathway to psychiatric care: a cross-cultural study. Psychol Med, 1991; 21: 761-774. 176.- Torres Gonzlez F, Fernndez Logroo J y Rosales Varo C. El camino hacia los servicios de salud mental (En el rea de salud mental Granada-Sur). Rev Asoc Esp Neuropsiquiatr, 1991; 11: 103-108. 177.- Vzquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal J, Cuesta Nez J, Gaite L, Goldberg D and Sartorius N. Pathways to psychiatric care in Cantabria. Acta Psychiatr Scand, 1993; 88: 229-234.. 178.- Vzquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal J, Cuesta Nez J, Gaite L, Goldberg D and Sartorius N. Factores implicados en las "rutas asistenciales" en salud mental. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr, 1993; 21, 5 :189-203. 179.- Harding TW, De Arango MV, Baltazar J et al. Mental Disorders in primary health care: a study of their frequency and diagnosis in four developing countries. Psychol Med, 1980; 19: 231-241. 180.- Baca Baldomero, E. Indicadores de Efectividad en la evaluacin de servicios psiquitricos. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1991, 11: 93-101. 181.- Gonzlez de Chvez, M. Posibles indicadores para el anlisis de las reformas psiquitricas.En: Evaluacin de Servicios de Salud Mental. Aparicio Basauri, V. (ed.). Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Madrid, 1993: 53-94. 182.- Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank memorial fund quarterly. 1966, 44: 166-206. 183.- Morosini, P. y Veltro, F. Process or outcome approach in the evaluation of psychiatric services. En: Evaluation of Comprehensive Care of the Mentally Ill. Freeman, H. y Henderson, J. (eds). Gaskell. Londres, 1991: 127-141. 184.- Hirsch, S.R. Estimating bed use, efficiency and bed needs. Psychiatric Beds and Resources. Factors Influening Bed Use and Service Planning. Royal College of Psychiatrists. Gaskell. Londres, 1988: 47-56. 185.- Aparicio Basauri, V. Evaluacin de los servicios de salud, conceptos y componentes. En: Evaluacin de Servicios de Salud Mental. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Aparicio Basauri, V(ed.). Madrid, 1993: 15-50. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Brown GW and Harris T. Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. Tavistock London, 1978. Libro "clsico" en el que el grupo de Brown introduce y analiza los factores de riesgo asociados a la depresin. 2.- Burke JD y Regier DA. Epidemiologa de los trastornos mentales. En: Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Tratado de psiquiatra. Ancora 1989. pp 67-89 Revisan los datos de prevalencia de los distintos trastornos psiquitricos, haciendo especial hincapi en los provinientes del estudio ECA. 3.- Castelnau D et Lo H. (coord). Le stress. L'Encephale. Vol. XIX. Numro Spcial, mars 1993; pp 144-161.
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Como su nombre indica, es un nmero especial de la revista que se dedica a hacer una revisin acerca del estrs y su relacin con diversos trastornos psiquitricos, orgnicos, alteraciones neuroqumicas y tratamientos. 4.- Creed F. Life Events. En: Brugha D and Leff J. (eds.). Principles of social psychiatry. Oxford: Blackwell Scientific, 1993; pp 144-161. Enfoca el problema desde un punto de vista epidemiolgico, con los problemas metodolgicos ms frecuentemente implicados. 5.- Garca Gonzlez J, Aparicio Basauri V (eds.) Nuevos sistemas de atencin en salud mental; Evaluacin e investigacin. 1990; 313-331 Recoge aportaciones muy interesantes de reconocidos autores en el tema de la epidemiologa de los trastornos mentales y el anlisis de los servicios en salud mental. 6.- Goldberg DP and Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psychiatric care. Tavistock London, 1980. Es el libro en el ambos autores, ya "clsicos", establecen su conocido modelo de los diferentes niveles y filtros en la patologa mental y en su manejo por los dispositivos asistenciales. 7.- Jablensky A, Sartorius N et al. Schizophrenia: Manifestations, Incidence and Course in Different Cultures. A World Health Organization Ten-Country Study. Psychological Medicine, 1992, suppl 20. Incidence in Different Geographical Areas. Anlisis pormenorizado de los datos de un ambicioso estudio internacional y transcultural sobre la esquizofrenia. 8.- Kessler R, Mc Gonagle K, Zhao S, Nelson C, Hughes M, Eshleman S, Wittchen H, Kendler K. Lifetime and 12-month prevalance of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19. Ofrece datos de prevalencia de trastornos mentales de acuerdo con los criterios operativos del DSM III R. 9.- Paykel ES and Cooper ZC. Life events and social support. In: Handbook of affective disorders. 2nd Edition. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1992; pp 149-170. Hace una revisin bastante exhaustiva acerca de los acontecimientos vitales y los trastornos afectivos. 10.- Regier DA, William EN et al. The de facto US mental and addictive disorders service system. Epidemiological Catchment Area Prospective 1-year prevalence rates of disorders and services. Arch. Gen. Psychiatry, 1993; 50: 85-94. Datos del famoso y multicitado estudio ECA. Es una referencia obligada por el rigor del trabajo y por permitir comprender la magnitud de los recursos que son necesarios para desarrollar un estudio de la prevalencia de los trastornos psiquitricos en una comunidad.
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11.- Shepherd M, Brown A y Kalton G. Psychiatric Morbidity in General Practice. Oxford University Press, London, 1966. Libro multicitado en el que sientan las bases de la importancia de la deteccin de la patologa psiquitrica en pacientes de atencin primaria. 12.- Vzquez-Barquero JL, Dez-Manrique JF, Pea C, Aldama J, Samaniego C, Menndez Arango J and Mirapeix C. A community mental health survey in Cantabria: A general description of morbidity. Psychological Medicine, 1987; Vol. 17: 227-241. Artculo nuclear donde se comunican los datos principales del estudio de comunitario de Cantabria, con metodologa epidemiolgica en dos fases e instrumentos de screening y diagnsticos reconocidos como los ms utilizados a nivel internacional. 13.- Vzquez-Barquero JL. Los diseos para la investigacin en la poblacin general y en el primer nivel de atencin. En: Garca Gonzlez J, Aparicio Basauri V (eds.) Nuevos sistemas de atencin en salud mental; Evaluacin e investigacin. 1990; 313-331 Descripcin pormenorizada de las fases de un estudio epidemiolgico y de los instrumentos y metodologa apropiados para su elaboracin. 14.- Vzquez-Barquero JL, Herrera Castanedo S, Artal J, Cuesta Nez J, Gaite L, Goldberg D and Sartorius N. Factores implicados en las "rutas asistenciales" en salud mental. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr, 1993; 21, 5 :189-203. Artculo en espaol que analiza y compara los resultados del "Estudio de Pathways" tanto internacionales (Estudio de Gater y col.) como nacionales de Granada (Grupo de Torres) y de Cantabria (Grupo de Vzquez-Barquero).
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PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE
1. Problemas psiquitricos en el hospital general. Complicaciones de trastornos somticos Coordinadores: M.D. Crespo Hervs, Madrid q Concepto q Actitud del consultor psiquitrico q Motivos de consulta al psiquiatra en un Hospital General q Complicaciones psiquitricas de las enfermedades psiquitricas q Sndromes generales q Delirium o estado confusional agudo q Sndromes afectivos q Trastornos por ansiedad orgnica q Trastorno orgnico de la personalidad q Alucinosis orgnica q Trastorno por ideas delirantes orgnico q Sndrome amnsico orgnico q Reacciones de estrs grave y trastornos de adaptacin q Trastornos especficos q Carencias nutricionales q Enfermedades endocrinolgicas q Enfermedades hepticas q Enfermedades neurolgicas q Infecciones q Encefalitis herptica q Neurosfilis q Enfermedades sistmicas q Artritis reumatoide q Lupus eritematoso sistmico q Trastornos psquicos debidos a txicos y/o frmacos q Alcohol q Otros trastornos inducidos por el alcohol q Trastornos psicticos inducidos por el alcohol q Drogas q Dependencia de opiceos en la mujer embarazada q Frmacos 5. Problemas mdico-psicolgicos en el SIDA Coordinador: J.L. Ayuso Gutirrez, Madrid q El temor a la infeccin y la reaccin al diagnstico q Preocupaciones normales sobre el riesgo de infeccin q Miedo persistente a la infeccin q Conviccin delirante de estar infectado por el VIH q Trastorno facticio q Intentos de contraer deliberadamente el VIH q Reacciones ante la prueba q Trastornos neuropsicolgicos y psiquitricos persistentes q Interconsulta psiquitrica q Interconsulta de pacientes ingresados en un hospital general q Interconsulta ambulatoria en un hospital general q Unidades especialmente creadas para pacientes infectados por el VIH q Muestras con grupo control de pacientes no VIH en interconsultas q Estudios transversales q Prevalencia de trastornos psiquitricos en homosexuales q Estudios prospectivos: incidencia y factores de riesgo q Estado psicolgico de los pacientes que sobreviven al SIDA ms de lo esperado q Trastornos psicticos q Trastornos de personalidad q Suicicio q Eutanasia y prolongacin de cuidados q Factores sociales que afectan a la salud mental en la infeccin por HIV q Evaluacin, diagnstico y tratamiento del trastorno psicolgico persistente q Evaluacin y diagnstico q "COUNSELLING" q Tratamientos psicoteraputicos q Tratamientos farmacolgicos y terapia electroconvulsiva q Apoyo social
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Frmacos sedantes, ansiolticos e hipnticos q Uso de psicofrmacos en el paciente con una enfermedad orgnica q Antidepresivos heterocclicos q Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina q IMAOS q Benzodiacepinas q Antipsicticos q Litio 2. Reacciones psicolgicas en pacientes somticos.
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Conducta de enfermedad Coordinadores:J.Soria Ruz y E. Garca- Camba, Madrid q Afrontamiento. Coping. Conducta de enfermedad q Definicin q Tipos q Estilos q Recursos q Factores en relacin con la respuesta a la enfermedad q Factores predisponentes q Factores personales q Factores sociales q Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento q Patrones de respuesta psquica a la enfermedad q Adaptacin teraputica q Trastorno de ansiedad q Trastorno adaptativo q Trastorno afectivo q Psicosis breves q Negacin q Respuesta de los familiares q Tratamiento q Manejo psicoteraputico. Psicoterapia de apoyo. Consejo q Psicoterapia de apoyo q Consejo q Terapia cognoscitiva y comportamental q Apoyo social q Apoyo religioso q Tratamiento farmacolgico 3. Trastornos psicosomticos. Somatizaciones Coordinador: A. Prez Urdaniz, salamanca q Concepto q Evolucin histrica q Teoras etiolgicas q Etiopatogenia
Aspectos legales Manejo en salas de ingreso psiquitricas Aspectos neuropsiquitricos de la infeccin por VIH Cambios neuropsicolgicos y neuropatolgicos en el SIDA Fallos cognitivos en la infeccin por VIH Estudios controlados Pacientes que usan drogas Pacientes con hemofilia La progresin del deterioro cognitivo Terminologa Evaluacin y manejo del deterioro cognitivo Evaluacin Tratamiento Mujeres con HIV Nios y VIH Hemofilia y HIV Profesionales de la salud y otros cuidadores Consecuencias en los cuidadores y profesionales de la salud
6. Psicooncologa Coordinador: G. Llorca Ramn, Salamanca q Psicoinduccin q Investigaciones experimentales en animales q Estudios clnicos en humanos q Psicoconsecuencias 7. Enfermedad crnica. Problemas de rehabilitacin y adaptacin. Coordinador: J.L. Rubio, Valladolid q Dolor crnico q Concepto de enfermedad crnica q El hombre en la enfermedad crnica q Fase aguda o crtica de las enfermedades crnicas q Problemas asociados a la cronicidad q Problemas fsicos q Problemas laborables q Problemas familiares y sociales q Personalidad y respuesta a la enfermedad crnica q Dinmica de la readaptacin q Comorbilidad psiquitrica de las enfermedades crnicas q Posibilidades teraputicas q La relacin del mdico con el paciente crnico q La rehabilitacin del paciente crnico q Educacin sanitaria de pacientes crnicos
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Trastornos cardiovasculares Enfermedad coronaria Hipertensin Trastornos respiratorios Asma bronquial Sndrome de hiperventilacin Trastornos gastrointestinales Ulcera pptica Sndrome del colon irritable Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Trastornos endocrinos Hipertiroidismo Hipotiroidismo Diabetes mellitus Hipoglucemia Sndrome de Cushing Sndrome de Addison Trastornos cutneos Dermatosis de origen psiquitrico Dermatitis artefacta Parasitosis delusional Excoriaciones neurticas Tricotilomana Dermatosis de origen mixto Prurito Urticaria Hiperhidrosis Dermatosis cuyo curso que puede modificarse por factores psicolgicos Dermatitis atpica Psoriasis Alopecia Areata Artritis reumatoide Cefalea Cefaleas vasculares Cefalea tensional Cefalea psicgena Cefalea postraumtica Obesidad Trastorno por somatizacin Epidemiologa Clnica Diagnstico diferencial Diagnstico diferencial
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Dolor crnico Definicin del dolor crnico Modelos psicobiolgicos multidimensionales del dolor Teora del control de la compuerta Modelo de Loeser Factores que influyen en la percepcin y expresin del dolor crnico Propios del sujeto Ligados al medio ambiente Factores culturales y sociales Factores educativos Psicopatologa y dolor crnico Actitud teraputica del paciente con dolor
8. Trastornos por estrs Coordinador: J.L. Gonzlez de la Rivera, Madrid q Breve psicopatologa sobre el estrs q Constitucin, experiencia temprana y resistencia al estrs q Clnica q Conclusiones etiopatognicas q Dolor crnico q Trastornos de adaptacin y trastornos por estrs postraumtico q Situacin actual nosolgica q Tratamiento q Neurosis traumtica y cohesin grupal 9. Enfermedad y muerte: Asistencia al enfermo moribundo Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla q Problemas del residente ante la muerte q Reacciones del enfermo ante la muerte. Proceso psicolgico del enfermo terminal q Necesidades normales del enfermo en su fase terminal q Aspectos psicopatolgicos implicados en el proceso de morir q Como enfrentarse al enfermo en fase terminal q El duelo
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Tratamiento Trastorno facticio Sndrome de Mnchausen Trastorno facticio con sntomas psquicos Trastornos facticios distintos del sndrome de Mnchausen Etiologa Diagnstico diferencial Tratamiento
4. Aspectos psicolgicos y psiquitricos en unidades especiales de hospitalizacin Coordinador: P. Fernndez Argelles, Sevilla q Aspectos psicolgicos de la ciruga q Aspectos psicolgicos en ciertas intervenciones quirrgicas q Histerectoma q Ciruga digestiva q Aspectos psicolgicos/psiquitricos en la unidad de cuidados intensivos (U.C.I.) q Aspectos psicolgicos del enfermo ingresado en unidades coronarias q Aspectos psicolgicos-psiquitricos del enfermo oncolgico q Aspectos psicolgicos que intervienen en la aparicin del cncer q Aspectos mdicos-psicolgicos del enfermo con cncer q Sintomatologa psiquitrica precoz del cncer q Sintomatologa psiquitrica en el cncer en evolucin q El psiquiatra ante el diagnstico y el tratamiento del enfermo oncolgico q Aspectos psicolgicos en el cncer de mama q Aspectos psicolgico-psiquitricos en el enfermo con insuficiencia renal crnical terminal q Actitud frente a la enfermedad renal crnica q Prdida de la salud y el bienestar q Prdida de la libertad y de la autonoma q Prdida de status social y profesional q Actitud frente a la mquina de hemodilisis q Modificaciones en la imagen corporal q Trasplante renal q Aspectos psicolgicos-psiquitricos en el enfermo dializado
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PSIQUIATRIA DE INTERCONSULTA Y ENLACE-Responsable:V.J.M. Conde Lpez, Valladolid
1.PROBLEMAS PSIQUIATRICOS EN EL HOSPITAL GENERAL.COMPLICACIONES DE TRASTORNOS SOMTICOS Autores: J.J. Valle Lapica, M.J. Martn Vzquez y D.R. Jimnez Morn Coordinador: M.D. Crespo Hervs, Madrid
CONCEPTO La Psiquiatra de interconsulta/enlace se puede definir como la parte de la Psiquiatra que se ocupa de los trastornos psquicos en los pacientes atendidos por otros mdicos, por enfermedades fsicas. Es una parte de la Psiquiatra subsidiaria, en principio, de la consulta por otros mdicos no psiquiatras. Se suele diferenciar entre interconsulta psiquitrica y Psiquiatra de enlace. La primera es la respuesta a la consulta de un colega, dando una opinin experta, sobre un paciente concreto por el que se ha consultado. La segunda consiste en la formacin de otros mdicos y personal sanitario sobre problemas o aspectos psquicos que se suelen encontrar en los pacientes que tratan, as como sobre sus propias reacciones psquicas frente a estos pacientes. La Psiquiatra de interconsulta/enlace es importante para la Medicina, los enfermos y la sociedad. Entre el 30 y el 60% de los pacientes de un hospital general padecen algn trastorno psquico. Esta prctica psiquitrica en un hospital general reduce la mortalidad, la morbilidad, la duracin de la estancia y los costes de hospitalizacin (14).
ACTITUD DEL CONSULTOR PSIQUIATRICO En la prctica de la interconsulta psiquitrica es conveniente seguir ciertas recomendaciones, como las que siguen. La demanda de una consulta psiquitrica se debe atender lo antes posible. El primer paso es aclarar cual es concretamente la consulta, pues muchas veces es una peticin vaga de ayuda. Tambin es prioritario que el mdico que consulta informe al paciente de que va a ser atendido por el psiquiatra y le motive para ello.
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El psiquiatra, en esta prctica, debe tener una actitud fundamentalmente mdica, considerando para el diagnstico toda la variedad de trastornos mentales -incluidos los de causa orgnica-, y como intervienen en el paciente sus enfermedades fsicas y los frmacos que usa, y atendiendo a toda la informacin disponible del paciente: antecedentes fsicos y psiquitricos, exmenes y pruebas realizados, observaciones del mdico que consulta y de la enfermera, as como la informacin que pueda dar la familia u otras personas. Conviene que el psiquiatra tenga ciertas habilidades y caractersticas, adems de la buena formacin en Psiquiatra, como son una buena formacin en medicina general, capacidad para realizar por s mismo un examen fsico y para solicitar una prueba diagnstica si es necesaria y facilidad para relacionarse con mdicos de otras especialidades y personal sanitario. Debe hablar de forma comprensible para los no psiquiatras -para serles til- y contestar fundamentalmente a la consulta que se le ha hecho, dando unas recomendaciones teraputicas claras. Intentar siempre, adems de dar un informe escrito, hablar personalmente con el mdico que le ha consultado (14). Se realizar un examen mental completo, como es habitual en Psiquiatra, pero con algunas particularidades. La entrevista ir orientada, en principio, a esclarecer lo que se nos ha consultado, aunque durante ella pueden aparecer nuevos problemas que atender. Se prestar especial atencin a la evaluacin neuropsicolgica y de las funciones cognitivas.
MOTIVOS DE CONSULTA AL PSIQUIATRA EN UN HOSPITAL GENERAL Los motivos por los que los mdicos no psiquiatras consultan al psiquiatra son muy diversos, influyendo sus conocimientos de Psiquiatra, as como su actitud ante la misma y ante la enfermedad y el enfermo mental. Tambin son varias las pretensiones que puede tener: la evaluacin de la capacidad mental de un paciente, recomendaciones de tratamiento psicofarmacolgico o de pautas de conducta, que el enfermo sea trasladado a una unidad de Psiquiatra, que el psiquiatra asuma el manejo de los aspectos psquicos del paciente... (15). Las razones ms frecuentes de la consulta psiquitrica son: intentos de suicidio, sntomas fsicos inexplicables, valoracin psquica del paciente, abuso de drogas, incumplimiento del tratamiento, antecedentes psiquitricos, peticin del propio paciente, agitacin, depresin, ansiedad... Por otro lado, los diagnsticos a que ms frecuentemente llega el psiquiatra tras evaluar al paciente son: depresin (14 a 50%), uso de drogas (7 a 31%), trastorno de personalidad (5 a 22%), trastorno adaptativo (5 a 19%), trastorno mental orgnico (5 a 18%) y ausencia de diagnstico psiquitrico (12 a 15%) (14). COMPLICACIONES PSIQUIATRICAS DE LAS ENFERMEDADES SOMATICAS
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SINDROMES GENERALES Cuando coinciden en un paciente sintomatologa psiquitrica y patologa orgnica cabe hacer un diagnstico diferencial de las posibles causas de esta coincidencia. Entre las causas definimos: - yatrogenia: los sntomas psicopatolgicos estn relacionados con la medicacin o las intervenciones realizadas sobre el paciente. - origen orgnico de la sintomatologa psiquitrica: los sntomas estn producidos por el proceso de la enfermedad. - trastornos adaptativos: el estrs secundario a la enfermedad o a otra causa coincidente provoca la psicopatologa observada. - sin relacin aparente: la psicopatologa no se debera a un trastorno adaptativo, a la medicacin o a la enfermedad somtica (1). En este apartado incluimos la patologa psiquitrica que tiene un origen orgnico. Para delimitar la etiologa somtica de un cuadro psicopatolgico tiene que existir la evidencia de una enfermedad, lesin o disfuncin cerebral o de una enfermedad sistmica que pueda estar acompaada de los sntomas encontrados. Esta enfermedad subyacente debe relacionarse temporalmente con el inicio del sndrome psicopatolgico, siendo el criterio temporal variable (entre horas o meses) dependiendo de la patologa de base. Cuando el cuadro sistmico remita o mejore, la sintomatologa psiquitrica debe hacerlo tambin. La confirmacin se establecera de forma definitiva cuando no exista otra posible etiologa (como antecedentes familiares muy cargados para el cuadro psicopatolgico, existencia de un estrs precipitante que provocara el cuadro per se, antecedentes personales de episodios similares sin la presencia de una enfermedad somtica previa, etc.).
Delirium o estado confusional agudo El delirium es una de las patologas encontradas con mayor frecuencia en la interconsulta psiquitrica; segn algunos estudios es la segunda en frecuencia despus de los trastornos adaptativos (1). El delirium es una disfuncin global, reversible y transitoria del metabolismo cerebral, suele cursar de forma fluctuante y su duracin vara entre pocas horas hasta un mximo de 6 meses, si la patologa de base no remite (encefalopata crnica, carcinomas o endocarditis bacteriana subaguda, etc.). Su duracin suele ser inferior a 4 semanas. Puede superponerse o evolucionar hacia una demencia (12). El inicio suele ser agudo. Su etiologa es orgnica: infecciones, sndrome de abstinencia de substancias psicoactivas, alteraciones metablicas, traumatismos, patologa previa del SNC, hipoxemia, dficits nutricionales o de substancias fundamentales, endocrinopatas, enfermedades vasculares e intoxicaciones por txicos, frmacos o metales pesados (1). Los pacientes con mayor riesgo de sufrir un delirium cuando entran en el hospital son las personas mayores de 60 aos, sobre todo si existe un cierto deterioro cognitivo previo, nios pequeos, pacientes
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con patologa cerebral previa, adictos a substancias, intervenciones quirrgicas mayores (ciruga cardaca, p. ej.) o pacientes con quemaduras severas (11). El delirium suele aparecer precedido de sntomas prodrmicos: irritabilidad, ansiedad y trastornos del sueo. Posteriormente aparece dificultad para mantener la atencin, lo que agrava la desorientacin que acompaa el cuadro. La desorientacin ms frecuente es la temporal, seguida de la espacial y raramente autopsquica. En el delirium tremens puede aparecer un delirio ocupacional. La memoria reciente e inmediata disminuye, permaneciendo normalmente la memoria remota. El ritmo sueo-vigilia se ve alterado, incluso con inversin de ste (somnolencia diurna e insomnio nocturno global). Aparecen trastornos sensoperceptivos, con gran frecuencia visuales y auditivos, aunque no son infrecuentes las alucinaciones cenestsicas. La actividad psicomotriz est alterada, tanto en el sentido de agitacin como un estado estuporoso, con frecuencia alternando ambos. El pensamiento y lenguaje estn desorganizados. En la exploracin, adems de lo anteriormente reseado, aparece disgrafia, apraxia constructiva, afasia nominal, temblor de predominio intencional, asterixis, mioclonos, cambio de los reflejos y tono y enlentecimiento global del EEG, sobre todo en los delirium de origen metablico (13). La etiologa del delirium puede ser: infecciosa, abstinencial, por trastornos metablicos agudos, traumatismos, patologa del SNC, hipoxia secundaria a anemia, intoxicacin por monxido de carbono, hipotensin, fallo cardiaco, embolia o fallo pulmonar, dficits de substancias, endocrinopatas, trastornos vasculares agudos, uso de txicos y frmacos, contacto con metales pesados, etc. (11). Los frmacos que pueden producir delirium son medicaciones que se utilizan con gran frecuencia en la prctica mdica habitual, sobre todo en personas mayores, lo que implicara incluso multiplicar el riesgo de delirium (10). El primer paso del tratamiento es corregir la causa etiolgica cuando esto es posible. En cualquier caso son importantes las medidas generales: el paciente debe estar controlado clnicamente, con toma de constantes de forma frecuente, en una habitacin tranquila, iluminada suavemente incluso por la noche, ya que en la oscuridad la desorientacin aumenta y con ello el cuadro clnico. Es recomendable que est un familiar cerca y que se le den al paciente las coordenadas necesarias de tiempo y espacio frecuentemente. Se debe controlar la buena oxigenacin e hidratacin tisular. Todas las medicaciones que no sean imprescindibles se deben eliminar. El tratamiento pasa por la instauracin de neurolpticos, siendo el de eleccin el haloperidol, debido a su escaso potencial anticolinrgico y sedante. La dosis mayor se debe administrar por la noche, para mejorar en lo posible la reanudacin del ciclo normal sueo-vigilia. La dosis se debe ajustar teniendo en cuenta el grado del delirium, desde 0,5-2 mg como dosis inicial a 5-10 mg si la agitacin es muy severa. La dosis se ir ajustando cuando vaya remitiendo el cuadro del delirium, procurando no suspenderla bruscamente ni antes de tiempo y utilizando la dosis inferior que controle la sintomatologa (1).
Sndromes afectivos
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La clnica del trastorno afectivo orgnico se caracteriza por un bajo estado de nimo, prdida de vitalidad y actividad, trastornos del sueo, similar a la de cualquier trastorno afectivo, aunque en el caso de la depresin orgnica es ms frecuente un nimo caracterizado por apata que por tristeza. Para diagnosticar un trastorno afectivo orgnico es preciso que no sea expresin de una respuesta emocional al conocimiento de la enfermedad. Las causas ms frecuentes de depresin orgnica son los trastornos endocrinos, medicaciones, infecciones, tumores del SNC, pulmn o pncreas, trastornos neurolgicos, alcoholismo, anemia, anormalidades electrolticas, intoxicacin por metales pesados, hipertensin arterial, lupus eritematoso sistmico. Cuando aparece una lesin en el hemisferio derecho hay cambios en la capacidad para expresar o comprender emociones, lo que superficialmente puede parecer una depresin. El nimo no est realmente bajo, pero la expresin de los afectos est disminuida (5). Se define el trastorno de labilidad emocional orgnico como un cuadro de incontinencia emocional persistente, fatigabilidad y diversas sensaciones corporales desagradables, generalmente en forma de mareos, y dolores no atribuibles a ninguna enfermedad orgnica, aunque existe un factor orgnico causante del cuadro (frecuentemente una enfermedad cerebrovascular o hipertensin arterial). La mana orgnica es un cuadro similar al de la mana sin factores orgnicos, en los trastornos bipolares. Las causas de la mana orgnica pueden ser endocrinas, infecciosas, txicas, neurolgicas, tumores, alcoholismo, anemia, hemodilisis, etc. En los pacientes en los que aparezca alguno de los factores reseados anteriormente, o en los que se encuentren sntomas de alguna de las enfermedades anteriores, hay que tener en cuenta la posible etiologa orgnica del cuadro afectivo y tratarla en primer lugar, aunque esto no excluye el tratamiento propio del sndrome afectivo. En estos casos el tratamiento farmacolgico debe ser adecuado con la patologa orgnica de base y no interferir con el curso de la enfermedad ni con su curacin (11). Trastornos por ansiedad orgnica Los trastornos por ansiedad orgnica suelen tener los mismos rasgos que los trastornos por ansiedad sin causa orgnica, siendo las manifestaciones ms frecuentes las de la ansiedad generalizada y las del trastorno por pnico. La clnica depende de la causa que haya motivado el trastorno y de su persistencia en el tiempo. Como posibles etiologas orgnicas de la ansiedad pueden citarse: enfermedades cardiovasculares, endocrinolgicas, inmunolgicas, metablicas, neurolgicas, digestivas, txicos, frmacos: aminofilina, anticolinrgicos, antihipertensivos, tuberculostticos, intoxicacin por digitlicos, dopamina, efedrina, epinefrina, levodopa, lidocana, metilfenidato, glutamato monosdico, neurolpticos, AINEs, cido nicotnico, fenilefrina, fenilpropanolamina, procarbacina, pseudoefedrina, salicilatos, sedantes-hipnticos, corticosteroides, teofilina, preparaciones tiroideas y enfermedades respiratorias (1).
Trastorno orgnico de la personalidad

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Numerosos factores orgnicos pueden cambiar los rasgos de la personalidad o acentuar los rasgos preexistentes. Las reas que con mayor frecuencia se afectan en los trastornos orgnicos son las reas de funcionamiento social. Son rasgos comunes la apata, suspicacia, ideas paranoides, inestabilidad afectiva, prdida del control de los impulsos. La expresin de las emociones, necesidades e impulsos se incrementa y sucede sin tener en cuenta las convenciones sociales. El conocimiento de la realidad tiende a ser similar al previo, aunque la planificacin de la propia actividad y la previsin de las consecuencias de sus actos estn afectadas. La capacidad para mantener una actividad orientada hacia un fin est disminuida, sobre todo en las que la satisfaccin se obtiene a largo plazo. Suele aparecer una preocupacin por un nico tema, sobre todo de carcter abstracto. A veces aparece aadido al cuadro clnico un trastorno de humor predominante, sobre todo en cuanto a labilidad afectiva. Cuando los rasgos predominantes son los estallidos de rabia o la agresividad se diagnostica de "tipo explosivo". El ritmo y flujo del lenguaje se alteran, aparece circunstancialidad, sobre-inclusividad, pegajosidad e hipergrafa. El comportamiento sexual se altera, disminuye o cambia. Durante las hospitalizaciones suele haber regresiones importantes. La etiologa del trastorno orgnico de la personalidad suele ser de origen neurolgico. Las causas de los trastornos orgnicos de la personalidad pueden ser demencia cortical (la clnica precoz puede ser el cambio de carcter) tumores del SNC, enfermedades del lbulo frontal (degenerativas o ablaciones), TCE, intoxicaciones por txicos, sndrome postcontusional, psicociruga, ACV, hemorragia subaracnoidea, demencia subcortical (frecuentemente como manifestacin principal), trastornos del lbulo temporal (tipo irritativo o epilptico) (3). En los trastornos de personalidad es frecuente el motivo de consulta por las dificultades de manejo del personal sanitario. El paciente frecuentemente se ve a s mismo como vctima y dificulta el tratamiento, no tolera las rdenes de tratamiento ni de manejo (1). En cuanto al tratamiento se pueden dar neurolpticos, que mejoran el descontrol de impulsos y disminuyen la ansiedad severa e incapacitante; antidepresivos heterocclicos si predomina la labilidad afectiva; litio para intentar controlar los sntomas afectivos, la labilidad emocional y la dificultad en el control de impulsos; carbamacepina y propanolol pueden disminuir la explosividad. Hay que intentar evitar el uso de ansiolticos por el riesgo de dependencia (1). Ms importante que la medicacin seran las recomendaciones de manejo al personal sanitario: la comunicacin es uno de los factores ms importantes en el manejo, hay que hablar claramente con el paciente del plan de tratamiento. El paciente puede intentar enfrentar al personal, por lo que es importante la comunicacin diaria con el staff para planear el tratamiento y consensuar lo que se va a hacer. Se deben evitar en lo posible los cambios de personal frecuentes: slo una persona debe tomar todas las decisiones y negociar con el paciente para que no se sienta agredido. El paciente suele plantear mltiples preguntas y demandas para evitar la sensacin de abandono, por lo que es importante no discutir con el paciente, poner lmites a los trastornos de conducta, las demandas y los enfados (1).
Alucinosis orgnica Se caracteriza por alucinaciones persistentes o recurrentes, normalmente visuales o auditivas, con un
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estado de conciencia claro. Las alucinaciones pueden no ser reconocidas como tales. En ocasiones aparecen elaboraciones delirantes basadas en las alucinaciones. No aparece obnubilacin de conciencia, deterioro intelectual, trastorno de memoria o predominio de ideas delirantes (1).
Trastorno por ideas delirantes orgnico Se caracteriza por ideas delirantes que no son exclusivamente debidas a una elaboracin delirante de alucinaciones. La temtica de las ideas delirantes puede ser de persecucin, de referencia, de cambio corporal, celos, hipocondracas o de muerte (1).
Sndrome amnsico orgnico En los pacientes con afectacin del sistema hipotlamo-diencfalo, o en la regin hipocampal, debido a alteraciones bilaterales de estructuras dienceflicas y temporales mediales puede aparecer una capacidad reducida para recordar las experiencias pasadas en orden inverso a su aparicin, debido a un deterioro marcado de la memoria remota con conservacin de la memoria inmediata. Debido a esto se altera la capacidad de aprendizaje, con las consecuencias de amnesia antergrada y desorientacin temporal cuando el trastorno avanza. La amnesia retrgada puede disminuir si la enfermedad de base remite. Normalmente se acompaa de confabulaciones. La atencin, percepcin y capacidad cognitiva estn conservadas normalmente. El paciente no es consciente de tener ningn deterioro y pueden aparecer trastornos emocionales como la apata y la prdida de iniciativa. El sndrome de Korsakoff sera el prototipo de ste cuadro (11). Cuando el sndrome amnsico se debe a abuso de substancias aparece un deterioro notable y persistente de memoria para hechos recientes. La memoria remota en ocasiones se afecta tambin. La memoria inmediata est conservada. Debido al trastorno de memoria aparecen dificultades para orientarse en el tiempo, disminucin de la capacidad de ordenar cronolgicamente los sucesos y disminucin de la capacidad de aprendizaje. Suelen aparecer confabulaciones y cambios de personalidad similares a los anteriores (apata, prdida de iniciativa y descuido del cuidado personal). El trastorno cognoscitivo leve precede, acompaa o sigue a infecciones, trastornos somticos, cerebrales o sistmicos (incluyendo la infeccin por HIV). Puede no haber afectacin cerebral o signos menngeos, pero s molestias o interferencia con actividades. Se define por el menor rendimiento cognitivo, deterioro de memoria y dificultades de aprendizaje o de concentracin que se manifiestan por anomalas en los tests neuropsicolgicos (15).
REACCIONES DE ESTRES GRAVE Y TRASTORNOS DE ADAPTACION
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Cuando en los pacientes ingresados en el Hospital General aparecen sntomas psiquitricos hay que tener en cuenta las reacciones que pueden seguir a un estresor o situacin traumtica sostenida, sin la cual no se habra producido el trastorno. La clnica puede ser expresin de una mala adaptacin a un estrs grave, como puede ser la enfermedad, el ingreso hospitalario y las consecuencias sociales, econmicas o familiares derivadas del ingreso o del proceso de la enfermedad. Aparece una interferencia con los mecanismos de adaptacin normal, con disminucin del rendimiento social.
TRASTORNOS ESPECIFICOS Carencias nutricionales Mltiples trastornos que implican disminucin de algn oligoelemento se acompaan de sntomas psiquitricos, adems de la sintomatologa que aparece a nivel sistmico. En ocasiones la psicopatologa aparece antes de los sntomas derivados de la carencia, por lo que es importante descartar el diagnstico en la interconsulta psiquitrica cuando se sospecha dicha etiologa (1, 5, 11, 13). Depleccin de volumen Cuando es severa o brusca se acompaa de manifestaciones del SNC, entre las que destacan la sed intensa y letargia que puede llevar al coma. Hiponatremia (Natremia es inferior a 120 mEq/l). Al instaurarse puede aparecer anorexia y nauseas, seguidas de cefaleas, letargia, convulsiones y coma. Cuando la instauracin es lenta las manifestaciones son ms leves. Se puede producir por un incremento en la ingesta de agua (potomana), por estrs o dolor que producen una estimulacin "fisiolgica" para la secrecin de ADH. Hipernatremia Las manifestaciones del SNC dependen del grado y rapidez en la instauracin. Al inicio aparecen irritabilidad e hipertonicidad muscular y posteriormente alteraciones sensoriales seguidas de convulsiones, coma y muerte. Hipo e Hiperpotasemia Las parlisis peridicas hipo e hiperpotasmica pueden llegar al psiquiatra como un sndrome conversivo. Hipercalcemia La crisis hipercalcmica puede confundirse con un cuadro conversivo, debido a la obnubilacin progresiva. Las manifestaciones del SNC pueden ser sntomas neurticos difusos, falta de iniciativa y espontaneidad y depresin, incluso con ideas suicidas. Cuando es crnica aparecen disminucin de la capacidad de concentracin y dficit de la memoria reciente.
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Hipocalcemia Aparece un cuadro de tetania que se inicia con parestesias acras (similar a una crisis de ansiedad), espasmos musculares y espasmo carpopedal. En parte de los pacientes aparece aislamiento social, irritabilidad, sntomas neurticos como obsesiones, fobias o tics, labilidad emocional, irritabilidad, ansiedad, fatiga, depresin y puede aparecer un cuadro psictico o demencial cuando es muy importante, asociada a trastornos extrapiramidales. Hiperfosfatemia Puede aparecer con abuso de laxantes. Hipofosfatemia Si es severa aparece una encefalopata metablica con confusin, obnubilacin, convulsiones y coma. Hipermagnesemia El paciente est consciente pero no puede utilizar los medios usuales de comunicacin por la paresia muscular (D.D. con trastornos conversivos). Hipomagnesemia Aparece en alcohlicos por intoxicacin aguda de etanol. Aparece una encefalopata metablica con hiperexcitabilidad muscular. Acidosis metablica Puede aparecer en cetoacidosis alcohlica, intoxicaciones con metanol, salicilatos, etilenglicol y paraldehdo, as como en el ayuno prolongado. La clnica consiste en hiperventilacin (respiracin de Kussmaul), debilidad muscular, anorexia, vmitos, disminucin del nivel de conciencia, cefalea, confusin, estupor y coma. Cuando es crnica se acompaan los signos de la enfermedad de base de cansancio y anorexia. Alcalosis metablica Aparece en anorxicas o bulmicas que vomitan. Se acompaa de confusin, estupor, convulsiones e hipoventilacin. Acidosis respiratoria Ante sobredosis de sedantes o cualquier factor que produzca hipoventilacin. Se acompaa de somnolencia, confusin y coma con asterixis. Alcalosis respiratoria La causa ms frecuente es la crisis de ansiedad. Aparece irritabilidad neuromuscular, parestesias acras y peribucales, calambres musculares, tetania cuando es muy severa.
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Alteraciones del metabolismo de las purinas En el sndrome de Lesch-Nyham aparecen manifestaciones neurolgicas como parlisis cerebral, coreoatetosis, espasticidad asociados a trastornos de la conducta como impulsin a la automutilacin. En los pacientes con porfirias agudas y mixtas se puede provocar la aparicin de una crisis con algunos psicofrmacos. Son considerados seguros: -bloqueantes, bromacepam, clorpromacina, codena, diamorfina, litio, loracepam, metadona, mianserina, midazolam, morfina, promacina, triazolam y vitaminas. En los pacientes con porfirias aparecen en un 50-70% manifestaciones psquicas, lo que conlleva errores diagnsticos y la yatrogenia producida por los frmacos utilizados. Entre las manifestaciones se encuentran cambios de carcter, irritabilidad e insomnio al inicio y posteriormente ansiedad, cuadros depresivos, psicosis, confusin y alucinaciones. En el 90% se asocia a dolor abdominal. Se pueden utilizar, en el control sintomtico promazina, clorpromazina y proclorpromazina, as como propanolol o atenolol.
Enfermedades endocrinolgicas (1, 5) Tiroides: - Hipotiroidismo. En los pacientes ancianos las alteraciones mentales pueden ser la nica queja. La sintomatologa es similar a la de la depresin endgena, con desesperacin, ideas suicidas, brotes de llanto e ideas pesimistas. Se quejan de padecer fro, (puede aparecer hipotermia), fatiga y prdida de apetito, con peso normal o aumentado, tendencia a la somnolencia, desinters por lo que les rodea, lentitud de las funciones intelectuales, incluyendo el lenguaje, falta de concentracin y de memoria y disminucin de la lbido, asociada a trastornos menstruales a veces. La voz se hace ronca y spera por el mixedema, los movimientos son lentos. Puede parecer un trastorno depresivo. Ocasionalmente aparece sintomatologa paranoide con alucinaciones auditivas, agitacin e incluso un cuadro demencial. - Hipertiroidismo. La manifestaciones psiquitricas pueden ser la primera manifestacin: sensacin de tensin e hiperexcitabilidad, labilidad afectiva, hiperactividad, pese a la fatiga, distraibilidad, prdida de atencin y disminucin de la memoria reciente. El cuadro general se caracteriza porque aparece una sensacin de calor y sofocos, toleran mal el calor, el sudor es excesivo, aparece astenia, poliuria, polidipsia, prdida de peso con apetito normal o incrementado, nerviosismo, agitacin, inquietud, taquilalia, hipercinesia y labilidad emocional, hiperactividad slo limitada por la fatigabilidad, insomnio y a veces, cuando es grave, un cuadro psictico con trastornos de la percepcin, ideacin delirante y delirium de tipo psicosis maniaco-depresiva, esquizoide o paranoide, con los que habra que efectuar el diagnstico (adems de los trastornos por ansiedad, sobre todo en pacientes jvenes). En los varones hay una disminucin de la potencia sexual, aunque al principio la lbido puede estar incrementada. La ansiedad es constante, sin relacin con los estmulos ambientales, la taquicardia persiste durante el sueo. El litio puede reducir los sntomas al depositarse en el tiroides, por lo que habra que efectuar el diagnstico diferencial con la mana con pruebas de laboratorio.
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Glndulas suprarrenales (1, 11) - Enfermedad de Addison. Casi siempre al principio aparece un cambio de la personalidad, apata, fatiga, falta de iniciativa, aislamiento, irritabilidad, depresin, negativismo, disminucin de la memoria, pesadillas, estados confusionales y pobreza del pensamiento. Inicialmente se manifiesta por debilidad muscular generalizada, fatigabilidad de predominio vespertino, anorexia y prdida de peso. Aparece nerviosismo, irritabilidad, apata, as como otras manifestaciones. - Hipofuncin corticosuprarrenal aguda. Aparece una encefalopata addisoniana acompaada de alucinaciones, delirios que pasan a estupor y coma. - Hiperaldosterolismo. Aparece cefalea con los sntomas de la alcalosis metablica e hipopotasemia. - Sndrome de Cushing. Aparece inicialmente astenia intensa. En 40-50% de los pacientes las dificultades psiquitricas son las quejas ms importantes. Es frecuente la aparicin de un cuadro depresivo a veces severo, con alto riesgo de suicidio; en ocasiones los sntomas son los de una mana. Menos frecuentemente (15%) aparecen cuadros confusionales, alucinaciones auditivas y visuales, ideas delirantes y alteraciones de la conducta. La lbido est reducida. Puede aparecer prdida de la memoria reciente y problemas para concentrarse. En los pacientes con aporte exgeno de corticoides es ms frecuente un cuadro de euforia, irritabilidad y desinhibicin con insomnio. Puede aparecer de forma aguda una depresin. - Feocromocitoma. Las crisis en el feocromocitoma se pueden desencadenar por una hiperingesta alimentaria, ingesta de alcohol o de alimentos grasos, por una emocin sbita o excitacin psquica, as como por diversos psicofrmacos: derivados mrficos, fenotiazinas, imipramina o sulpiride. Como manifestaciones iniciales puede aparecer agitacin psicomotriz o muerte sbita. En la mitad de los pacientes aparece una importante prdida de peso (1). Hipopituitarismo La clnica es similar a la aparecida en los dficits tiroideos, suprarrenales y gonadales. Se caracteriza por la apata, indiferencia, inactividad, fatiga, somnolencia y depresin con periodos de irritabilidad. Pueden aparecer dficits cognitivos y delirium. La prdida de la libido es comn (13). Gnadas (12) - Secrecin hipoandrognica en los varones. El estrs, la fatiga aguda o el entrenamiento pueden disminuir la secrecin urinaria de testosterona. La impotencia puede deberse a un conflicto neurtico, depresin, fatiga o mala salud, adems de factores fsicos. Los andrgenos exgenos pueden producir insomnio, taquipsiquia e irritabilidad. - Trastornos menopusicos. Pueden aparecer quejas como ansiedad, fatiga, tensin, depresin, vrtigo e insomnio, as como sofocos, atrofia de las mucosas con vaginitis, dispareunia, osteoporosis y arterioesclerosis coronaria. Las personas que previamente han tenido dificultades psicolgicas son ms
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propensas a sufrir estas manifestaciones. - Sndrome premenstrual. Se caracteriza por irritabilidad y depresin, labilidad emocional, ansiedad, crisis de llanto y fatiga, que aparecen poco despus de la ovulacin, alcanzando niveles mximos antes de la menstruacin. Se acompaa de mayor apetito por dulces, cefalea, dilatacin dolorosa de las mamas, estreimiento y sudor abundante. Pncreas - Hipoglucemia. En la instauracin brusca aparece inquietud, cefalea, confusin, hambre, irritabilidad, mareo y alteraciones de la visin, con sntomas de descarga adrenrgica: ansiedad, palpitaciones, temblor, palidez, taquicardia y sudor. Si no se alivia la confusin puede llevar a la desorientacin y coma. - Diabetes mellitus. Cuando se inicia en la edad adulta puede aparecer como fatiga, laxitud, impotencia y parestesias, en ocasiones atribuidos a sntomas neurticos. El estrs emocional puede intervenir en la precipitacin de la diabetes o en su exacerbacin. Los efectos de la enfermedad pueden producir cambios en la personalidad. De cualquier manera, la diabetes, la dieta prolongada y la dependencia de controles de glucosa y de la insulina puede ser un estresor psicolgico que puede desbordar la capacidad de adaptacin del individuo, sobre todo en las diabetes de inicio en la pubertad, ya que se exageran las diferencias con los compaeros. En las pocas de duelo o prdida se puede observar manipulacin de la dieta o del tratamiento como un acto suicida encubierto (12).
Enfermedades hepticas El trastorno mental ms frecuentemente asociado una a enfermedad heptica es la encefalopata heptica, que se puede producir en enfermos que sufren una cirrosis heptica por las alteraciones circulatorias consecuentes a la hipertensin portal. Es un delirium, con disminucin de la conciencia y los dems sntomas de este sndrome, acompaados frecuentemente de sntomas motores como asterixis e incoordinacin. El tratamiento es, por un lado, de las alteraciones metablicas, y por otro, si la agitacin es importante, el habitual de un delirium, evitando las benzodiacepinas, pues empeoran esta encefalopata. Las hepatitis vricas pueden producir irritabilidad, dificultad de concentracin, letargia, fatiga y sntomas que se pueden confundir con los de una depresin.
Enfermedades neurolgicas Enfermedad de Parkinson Un tercio de los enfermos padecen una demencia, aumentando la prevalencia de la misma con la
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duracin de la enfermedad. Aunque en algunos se debe a la coincidencia de una enfermedad de Alzheimer, parece que en la mayora es la propia enfermedad la que la produce. Entre un 29% y un 90% de los enfermos padecen en algn momento una depresin. Esta debe ser diferenciada de la propia inhibicin psicomotora que produce la enfermedad, que puede simular aquella. Los contenidos del pensamiento (pesimistas, de desesperanza, de ruina...) en estos enfermos, suelen ser el mejor medio para diagnosticar una depresin. En un 25% de los deprimidos, la depresin comienza antes que los sntomas motores, lo que sugiere que, ms que reactiva a sus limitaciones, es parte de la enfermedad en si misma. En cuanto al tratamiento, los antidepresivos tricclicos son eficaces, pero pueden producir en estos pacientes un delirium, hipotensin ortosttica o retencin urinaria. Los ISRS son menos peligrosos y parecen igualmente eficaces. La TEC tambin lo es, mejorando en ocasiones tambin los sntomas motores, pero son ms propensos a sufrir un delirium tras su aplicacin (8). Estos enfermos padecen frecuentemente tambin alguna forma de psicosis. En algunos casos se trata de una alucinosis, con alucinaciones visuales liliputienses y mantenimiento de la conciencia, aadindose en otros ideas delirantes de perjuicio. En cualquiera de estos casos, la demencia y los frmacos utilizados para el tratamiento de la enfermedad son factores de riesgo para su presentacin. El tratamiento de estas psicosis es difcil pues los neurolpticos pueden, por un lado, empeorar los sntomas motores, y por otro, estos pacientes suelen ser muy sensibles a sus efectos adversos; entre ellos, la clozapina puede ser el ms conveniente. Esclerosis mltiple Hasta el 72% de las personas que padecen esta enfermedad pueden recibir un diagnstico psiquitrico. Antiguamente se pensaba que la euforia -un concepto bastante vago- era el trastorno mental ms tpico de estos enfermos. Actualmente se considera que lo es la depresin, que la padecen un 42% a lo largo de su vida. Parece que la presencia de la misma est en relacin con los episodios de gravedad. El 13% padecen un trastorno bipolar y tambin es frecuente la ansiedad, bien en forma generalizada o de crisis de pnico. Es frecuente tambin el deterioro cognitivo, que se encuentra en el 43% de ellos, siendo las funciones ms frecuentemente alteradas la memoria, la atencin y el razonamiento conceptual. Este deterioro, adems no est en relacin con los sntomas neurolgicos o el nmero de lesiones en la RNM. Accidentes cerebrovasculares Algunos ACV pueden presentarse clnicamente con sntomas psquicos solamente. Un infarto en el hemisferio derecho puede provocar un delirium. Un infarto en el tronco de encfalo alto puede manifestarse como alucinaciones visuales y auditivas con conservacin del juicio, o tambin como un delirium. Un infarto en el rea de Wernicke, producir una afasia fluente, con un lenguaje incomprensible, que puede ser tomado por sntoma de una psicosis. Es importante en estos casos considerar la verdadera causa para diagnosticarla y tomar las medidas que prevengan otros ictus o eviten complicaciones del actual.
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El trastorno psiquitrico mas frecuente tras un ACV es la depresin, que padecen un 45% de estos enfermos, proporcin mayor que en enfermos de otros trastornos fsicos incapacitantes en el mismo grado. En parte por ello se piensa que la reaccin a esta incapacidad no es la nica causa de la depresin, proponiendo algunos autores que la lesin de ciertas reas del cerebro -el lbulo frontal del hemisferio izquierdo- la causara. Esta depresin debe ser tratada, siendo el momento de iniciar el tratamiento cuando ha pasado la fase aguda del ictus (8). Epilepsia Aproximadamente un 7% de las personas que padecen una epilepsia sufren tambin una psicosis crnica, mantenida entre los episodios comiciales, sobre todo cuando el origen de las crisis es en el lbulo temporal. Estas psicosis suelen ser esquizofreniformes, aunque los sntomas negativos aparecen menos frecuentemente que los positivos y que las alteraciones del humor como depresin, euforia, ansiedad o ira. Los frmacos anticomiciales no suelen ser eficaces para tratar estas psicosis. Hay que usar neurolpticos, teniendo en cuenta las interacciones farmacocinticas con aquellos y que los de ms accin anticolinrgica favorecen las convulsiones. Tambin puede ser eficaz el clonacepam. La depresin es el trastorno psquico ms frecuente en enfermos de epilepsia, padecindola entre un 20 y un 70% de ellos. El riesgo de suicidio de estos enfermos es cinco veces mayor que el de la poblacin general. Adems el padecer una depresin a menudo aumenta la frecuencia de las crisis, probablemente por las alteraciones del sueo que produce aquella. En ocasiones la depresin puede producirla alguno de los frmacos que usa el paciente, como el fenobarbital, la fenitona o la carbamacepina, en este orden de probabilidad. Hay que elegir el tratamiento con cuidado, pues prcticamente todos los antidepresivos pueden favorecer las convulsiones, escogiendo los frmacos que menos lo hagan, que pueden ser la nortriptilina o la trazodona. De usar los ISRS, hay que hacerlo con cuidado, en pacientes bien controlados. La TEC es eficaz, incluso evitando nuevas convulsiones a corto plazo, pero no se sabe si a largo plazo puede favorecerlas, siendo preciso, adems, suspender los frmacos anticomiciales para realizarla, por lo que hay que ponderar su uso (8). Se describe tambin una personalidad caracterstica de los enfermos con epilepsia del lbulo temporal. Los rasgos de esta personalidad seran hiposexualidad, hipergrafa, preocupaciones filosficas y religiosas, rigidez en las relaciones y emocionabilidad. Traumatismos craneoenceflicos Las consecuencias de estos pueden ser agudas, persistentes o diferidas. Agudas. El sndrome postconmocional que sigue a traumatismos leves, es el trastorno psquico ms frecuente asociado a TCE y consiste en cefalea, fatiga, aturdimiento, irritabilidad, labilidad emocional, insomnio, hipersensibilidad a luz y sonidos e intolerancia al alcohol. Puede ser breve o durar meses y su causa no es exclusivamente psicgena. El tratamiento es el apoyo, el consejo y la tranquilizacin, intentando evitar los psicofrmacos. Pero si los sntomas duran ms de 6 meses se puede usar trazodona para el insomnio, estimulantes para la fatiga y la inatencin y buspirona o benzodiacepinas para la
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ansiedad e irritabilidad (4). Si el paciente sufre un coma, durante la recuperacin puede padecer un delirium. Si es preciso usar frmacos, los mas eficaces parecen los agonistas dopaminrgicos, como la amantadina, que mejoran la atencin, aunque si la agitacin es muy intensa ser necesario usar los frmacos habituales (3). Persistentes. El paciente puede sufrir un trastorno orgnico de la personalidad. Si se lesiona el lbulo frontal puede haber abulia e incapacidad para realizar actividades complicadas, o si la lesin es en su porcin orbitaria, distraibilidad, impulsividad y desinhibicin. Si la lesin es en el lbulo temporal el sndrome puede ser similar al descrito arriba para la epilepsia, pero tambin puede producir una psicosis esquizofreniforme o afectiva. Si se lesionan los ganglios basales puede sufrir una acatisia. Diferidas. Una proporcin importante de los pacientes sufre una depresin. La probabilidad de padecerla y su gravedad aumentan con la severidad del TCE. Aunque las depresiones en pacientes con una lesin neurolgica suelen ser resistentes, esta tiene mejor pronstico que la asociada a un ACV, respondiendo a frmacos antidepresivos. Tras un TCE, entre un 23 y un 79% de los pacientes quedan con alteracin en la memoria. Pero adems, alrededor del 2. ao tras el trauma, puede comenzar un deterioro de la memoria de causa desconocida, aislado, sin otras alteraciones cognitivas (4). Puede aparecer tambin una epilepsia. Una psicosis de tipo esquizofreniforme o afectiva puede aparecer incluso despus de aos tras un TCE. El tratamiento de eleccin puede ser carbamacepina o cido valproico de forma continuada, aadiendo neurolpticos cuando los sntomas son ms intensos. Un TCE aumenta entre 4.5 y 5.3 veces el riesgo de padecer una demencia en algn momento. La mayor edad, gravedad del TCE, haber sufrido mas de un trauma, y el padecimiento concurrente de alcoholismo o aterosclerosis aumentan la probabilidad de desarrollar una demencia tras un TCE (4).
Infecciones ENCEFALITIS HERPETICA Constituye la forma ms comn de encefalitis focal, con preferencia por lbulos frontales y temporales (5). Desde el punto de vista psiquitrico pueden producirse alteraciones en la personalidad con trastornos de conducta, sntomas psicticos y dficits mnsicos. NEUROSIFILIS
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Es infrecuente, si bien existe cierta reaparicin debido al SIDA. Se afectan preferentemente los lbulos frontales con desarrollo de cambios de carcter, alteraciones en el juicio y en la capacidad de autonoma personal, con progresin hacia demencia (5).
Enfermedades sistmicas ARTRITIS REUMATOIDE Existen en una elevada proporcin de casos alteraciones emocionales tanto entre los pacientes como entre sus familiares (12). Si bien se ha encontrado una mayor presentacin de trastornos depresivos entre los pacientes con mayor progresin de la enfermedad, no existen evidencias claras sobre el sentido de la causalidad. El tratamiento con ansiolticos puede resultar til en la disminucin del malestar asociado al dolor agudo. Los antidepresivos son tambin beneficiosos en el tratamiento de los sntomas depresivos asociados a los dolores crnicos. Algunos frmacos empleados en el tratamiento de la enfermedad pueden ejercer efectos secundarios psiquitricos (depresin), como los corticoides, etc.
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Es una enfermedad de etiologa autoinmune; un porcentaje variable de pacientes presenta psicopatologa ya en el debut de la enfermedad. Hasta en la mitad de los casos se presenta afectacin neuropsiquitrica (5), preferentemente depresin, ansiedad, insomnio, labilidad emocional etc. Los corticosteroides empleados en el tratamiento pueden agravar estos sntomas.
Trastornos psquicos debidos a txicos y/o frmacos ALCOHOL Los problemas relacionados con el consumo de alcohol constituyen, sin duda, los ms frecuentes entre los derivados del uso de txicos. Entre los pacientes del hospital general, hasta un 20-30% cumple criterios de abuso/dependencia de alcohol (4), sin embargo es relativamente frecuente que pase desapercibido por lo que resulta fundamental la sospecha clnica. Existe un elevado grado de morbimortalidad en relacin con el consumo de alcohol, que contribuye de forma importante al nmero de muertes por accidentes de trfico, suicidios, homicidios, incendios, etc.
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La morbilidad medicoquirrgica en relacin con el alcohol abarca la prctica totalidad de los rganos. Abstinencia de alcohol El sndrome de abstinencia de alcohol cobra una gran importancia en el contexto del hospital general; los pacientes que renen comorbilidad medicoquirrgica adquieren mayor susceptibilidad a desarrollar un delirium tremens y a padecer complicaciones derivadas de l. De forma especial, procesos como infecciones, desnutricin, TCE, hepatitis, pancreatitis, etc. tienen especial importancia como factores predisponentes. Una historia previa de delirium tremens constituye tambin un poderoso factor predictor de su desarrollo. Resulta fundamental la sospecha clnica por cuanto la frecuente minimizacin u ocultamiento del consumo de alcohol por parte del paciente y el curso a veces fluctuante del cuadro pueden hacer que pase desapercibido. Se estima que un 10% de los pacientes no tratados pueden fallecer en el curso de un delirium tremens, cifra que se eleva al 25% en el caso de existir complicaciones medicoquirrgicas (1). No siempre aparece un delirium tremens tras la suspensin del consumo de alcohol. El temblor, de caractersticas variables y que suele aparecer de 6 a 8 horas tras el ltimo consumo, la irritabilidad, anorexia, nauseas y vmitos, estado generalizado de alerta e insomnio constituyen sntomas caractersticos de la abstinencia de alcohol "no complicada" (trmino este ltimo retirado en las modernas clasificaciones CIE-10 y DSM-IV). Pueden aparecer alteraciones sensoperceptivas as como convulsiones de tipo tnico-clnico, la mayora en el primer da de abstinencia y que constituyen un importante factor predictor de la presentacin de un delirium tremens. No es frecuente el status epilptico. El delirium tremens constituye la forma ms severa del sndrome de abstinencia de alcohol y constituye una emergencia mdica. Su aparicin es ms frecuente en las primeras 72 horas de deprivacin si bien puede presentarse hasta una semana despus (1). La sintomatologa caracterstica es la de un delirium. Existe tambin hiperactivacin autonmica con taquicardia, incremento de la tensin arterial, midriasis etc. Habitualmente la duracin del episodio es de 2-3 das. En su tratamiento es fundamental la vitaminoterapia con tiamina (100 mgrs/da IM durante 5 a 6 das pasando luego a va oral), la reposicin hidroelectroltica y el control del estado general. Para la sedacin se han recomendado varios frmacos, existiendo diversas pautas. El clormetiazol (hasta 16 caps./da segn la gravedad de la agitacin, con reduccin paulatina posterior) es ampliamente utilizado. En caso necesario puede administrarse va i.v., preferentemente en UCI por el riesgo de depresin respiratoria. Tambin las benzodiacepinas como el cloracepato dipotsico (hasta 50 mgrs cada 2 horas v.o. tambin con pauta descendente) constituyen una buena alternativa. El tiapride, un neurolptico no hepatotxico es tambin muy utilizado (hasta 1200 mgrs i.m., i.v. o v.o. al da). En ocasiones puede ser necesario el tratamiento en UCI.
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El mejor tratamiento, no obstante, lo constituye la prevencin mediante los frmacos anteriores ante la sospecha clnica (5).
OTROS TRASTORNOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL Trastornos mnsicos Son infrecuentes por debajo de los 35 aos; suelen aparecer tras una larga historia de consumo importante. La Encefalopata de Wernicke es un fenmeno agudo, mientras que el Sndrome de Korsakoff constituye un trastorno crnico. En ambos casos la deficiencia de tiamina bien por malnutricin o por malabsorcin est implicada desde el punto de vista patognico. Encefalopata de Wernicke Desde el punto de vista clnico se caracteriza por ataxia, alteraciones oculares (parlisis del VI par, debilidad de la mirada conjugada, nistagmo horizontal y a veces anisocoria), alteraciones vestibulares y estado confusional, con trastornos mnsicos constantes. El tratamiento con Tiamina (dosis de ataque de 0,5-1 gr/da v.o. o i.m., pasando luego a 100-200 mgrs/da) revierte muy frecuentemente el cuadro comenzando por las alteraciones oculares. Algunos pacientes, sin embargo, pueden evolucionar hacia un sndrome de Korsakoff. Sndrome de Korsakoff Clnicamente se caracteriza por amnesia anterograda en un individuo que, sin embargo, mantiene un estado de alerta (5). Es frecuente la desorientacin temporoespacial y en algunos casos aparece confabulacin. Con el tratamiento con Tiamina ms de la cuarta parte de los pacientes obtienen algn grado de mejora (14), obviamente si se mantienen abstinentes. Aproximadamente un 25% pueden permanecer sin ningn grado de remisin. Demencia alcohlica Es un concepto controvertido en la actualidad. Si bien se han objetivado en los alcohlicos tanto anomalas en las pruebas de neuroimagen (atrofia cortical, aumento del tamao de los ventrculos) como dficits, a veces sutiles, en las pruebas neuropsicolgicas, no se ha evidenciado claramente una relacin causa-efecto. Los dficits neuropsicolgicos pueden en, parte, revertir con la abstinencia. Resulta fundamental descartar otras potenciales causas de demencia. TRASTORNOS PSICOTICOS INDUCIDOS POR EL ALCOHOL Alucinosis alcohlica
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Aparece sin estado confusional y generalmente en los primeros dos das tras el cese del consumo de alcohol. Constituye un sndrome ms infrecuente que el Delirium tremens y generalmente acontece en pacientes con larga historia de etilismo. Las alucinaciones son generalmente auditivas y de contenido amenazante. Por lo general el episodio dura menos de una semana aunque en algunos casos puede persistir (5). Ms raramente aparece sin que exista una situacin de abstinencia. El tratamiento se basa en las mismas premisas que el del Delirium Tremens, aunque en algunas ocasiones pueden ser necesarios los neurolpticos.
DROGAS Abstinencia de opiceos en el paciente orgnico Durante los ltimos aos y en relacin con la problemtica creciente que supone el SIDA, la patologa relacionada con el consumo de opiceos ha multiplicado su repercusin dentro del contexto del hospital general. Resulta muy frecuente la hospitalizacin de pacientes heroinmanos bajo una indicacin derivada de un proceso mdico-quirrgico, plantendose situaciones de desintoxicacin "secundaria". En muchos medios existe la tendencia al mantenimiento de la adiccin mediante el uso de sustitutivos como la metadona, al menos durante el curso del proceso sistmico, ofreciendo posteriormente al paciente la opcin de la desintoxicacin. En cualquier caso el paciente heroinmano con patologa orgnica constituye un reto importante debido a factores como la escasa motivacin para la desintoxicacin, la mayor susceptibilidad a un curso complicado del sndrome de abstinencia (delirium), la mayor vulnerabilidad a efectos secundarios de psicofrmacos frecuentemente utilizados, etc. Asimismo, las caractersticas de estos pacientes y su psicopatologa complican (altas voluntarias, abandonos, etc.) los tratamientos mdicos contribuyendo a un crculo vicioso de importantes consecuencias sociosanitarias. La sintomatologa caracterstica del sndrome de abstinencia de opiceos depende, en su latencia y duracin, del tipo de droga utilizada y de la funcin heptica. En consumidores de herona la clnica comienza entre 6 y 8 horas tras la ltima dosis. La intensidad mxima de los sntomas se alcanza al segundo o tercer da y declina durante los siguientes 7 a 10 das. Sntomas como el insomnio y el malestar general pueden durar varias semanas. El SAO, salvo en contadas excepciones, en pacientes con grave patologa mdica asociada, no constituye un riesgo vital, por otra parte, es caracterstica la presentacin de quejas ms o menos manipulativas que persiguen la "prevencin", mediante frmacos del malestar asociado con la abstinencia. La sintomatologa abstinencial consiste en ansiedad e insomnio, rinorrea y lagrimeo, bostezos, midriasis, temblor, piloereccin, escalofros, calambres, vmitos y nuseas, diarrea, hipertermia, taquicardia, taquipnea, etc. todo ello junto a intenso ansia de droga. Para el tratamiento existen varios enfoques, desde el tratamiento sintomtico con medicacin sedante (benzodiacepinas y/o neurolpticos generalmente en dosis altas y con pautas decrecientes) al tratamiento
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sustitutivo con metadona, propoxifeno etc. La clonidina ha sido tambin utilizada debido a su capacidad para atenuar los sntomas.
DEPENDENCIA DE OPIACEOS EN LA MUJER EMBARAZADA Si bien el sndrome de abstinencia de opiceos en un sujeto adulto sano rara vez reviste carcter de gravedad, no ocurre as en al recin nacido. Se estima que hasta el 75% de recin nacidos de madres heroinmanas sufren sndrome de abstinencia, que puede resultar fatal para el nio. La actitud ms adecuada es mantener la dependencia materna mediante el uso de dosis moderadas de metadona (10-40 mgrs/da) lo que redunda en un sndrome de abstinencia en el recin nacido relativamente benigno y fcil de tratar. En casos en que es necesario lograr la abstinencia total en la madre, lo ms aconsejable es hacerlo durante el segundo trimestre de embarazo (5).
FARMACOS FARMACOS SEDANTES, ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS La prescripcin de barbitricos se ha vuelto mucho menos frecuente que en el pasado debido a la generalizacin de las benzodiacepinas. Estas son objeto de frecuente abuso y los problemas derivados de su mala utilizacin pueden pasar desapercibidos en el hospital general. Los sntomas derivados de la abstinencia de estas sustancias pueden aparecer con ms de una semana de latencia desde la interrupcin del consumo. A pesar de la rpida aparicin de tolerancia, la dosis letal no varia con el consumo sostenido. En el caso de las benzodiacepinas, dicha dosis letal es sustancialmente mayor que en el caso de los barbitricos (5). La intoxicacin por estas sustancias se caracteriza por sntomas similares a los de la intoxicacin por alcohol, con el que muestran tolerancia cruzada (labilidad emocional, disartria, desinhibicin, ataxia, etc.). En casos graves puede aparecer coma y muerte por depresin respiratoria. La intoxicacin por benzodiacepinas se asocia con un menor sentimiento subjetivo de euforia que en el caso de los barbitricos. La abstinencia puede resultar letal en casos severos, mostrando tambin un cortejo sintomtico parecido al de la abstinencia de alcohol, si bien con una duracin y tiempo de instauracin dependiente de la vida media de la sustancia. En casos severos aparecen convulsiones. El tratamiento, junto con un soporte vital adecuado, pasa por la reinstauracin de la dosis equivalente a la utilizada por el paciente y su disminucin paulatina (10% cada da). Al igual que en el caso del alcohol se han descrito trastornos mnsicos persistentes asociados con el uso de frmacos sedantes e hipnticos.
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USO DE PSICOFARMACOS EN EL PACIENTE CON UNA ENFERMEDAD ORGANICA Los problemas fundamentales que surgen a la hora de abordar el tratamiento psicofarmacolgico de los pacientes mdico-quirrgicos son: el potencial aumento de la vulnerabilidad de estos pacientes a los efectos adversos de los frmacos, aspectos en relacin con su metabolismo o eliminacin y las interacciones con otros medicamentos en pacientes donde la polifarmacia es la norma (5). Algunos sntomas muy frecuentes en los pacientes del hospital general como la ansiedad anticipatoria relacionada con procedimientos diagnsticos o teraputicos o con el afrontamiento de la enfermedad orgnica pueden ser susceptibles de un abordaje no farmacolgico, respondiendo satisfactoriamente a una intervencin basada en el apoyo psicoteraputico (1). En los casos en que es necesaria la utilizacin de psicofrmacos es importante en general seguir un abordaje conservador en el sentido de utilizar la dosis mnima efectiva durante el tiempo estrictamente necesario (10). En estos pacientes, la introduccin y aumento de la posologa de un frmaco deben ser cuidadosos.
ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS Efectos secundarios y contraindicaciones Efectos anticolinrgicos. De importancia en pacientes con patologa prosttica, glaucoma, etc. Tambin pueden producir o agravar un sndrome confusional, sobre todo en pacientes predispuestos como ancianos, pacientes neurolgicos, etc. Imipramina, Doxepina, Trimipramina, Amitriptilina y Clorimipramina producen ms efectos anticolinrgicos que Amoxapina, Maprotilina, Nortriptilina, Trazodona, Lofepramina y Desipramina (10). Efectos autonmicos. Hipotensin ortosttica, que puede repercutir sobre cadas, fracturas, etc. en pacientes predispuestos. Los que producen menos ortostatismo son: Amoxapina, Doxepina, Maprotilina, Mianserina y Nortriptilina. Efectos cardacos. Estos frmacos producen taquicardia, aplanamiento de la onda T, alargamiento de QT, PR y QRS. Los efectos sobre la conduccin cardaca de estos antidepresivos revisten importancia clnica en situaciones de sobredosis y de anomalas preexistentes de la conduccin como bloqueos auriculoventricular de segundo o tercer grado o bloqueos de rama bifasciculares. Asimismo su uso no es aconsejable en pacientes con cardiopata isqumica aguda. Frmacos como Amoxapina, Trazodona, Doxepina, Lofepramina y Mianserina presentan menos efectos secundarios a nivel cardaco.
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Efectos neurolgicos. Estos frmacos reducen el umbral convulsivo, especialmente la Maprotilina. Desipramina, Lofepramina, Nortriptilina y Trazodona tienen menos efectos a este nivel. Consideraciones farmacocinticas Tanto en alteraciones hepticas como renales estos frmacos deben ser administrados con precaucin. Asimismo deben ser evitados en embarazo y lactancia. Interacciones (Tabla 1)
Tabla 1. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ALCOHOL AMINAS SIMPATICOMIMETICAS BARBITURICOS CIMETIDINA PROPANOLOL CLONIDINA FENOTIAZINAS FLUOXETINA/PAROXETINA IMAOS L-DOPA METILDOPA QUINIDINA depresin SNC Crisis hipertensivas efecto AD efecto AD efecto hipotensor Efecto hipotensor efecto AD efecto/toxicidad AD delirium, hipertermia, convulsiones efecto L-DOPA/Crisis hipertensivas efecto antihipertensivo cardiotoxicidad
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Efectos secundarios y contraindicaciones Estos frmacos (Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina y Sertralina) tienen escasos efectos sobre la presin arterial,la conduccin cardaca y el umbral convulsivo, por lo que resultan bastante seguros en
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pacientes orgnicos. Consideraciones farmacocinticas Como la mayora de los psicofrmacos, su administracin debe evitarse durante el embarazo y la lactancia. Deben ser empleados con precaucin en la insuficiencia heptica y, sobre todo en el caso de Fluoxetina y Paroxetina en la insuficiencia renal. Interacciones Si bien estos antidepresivos son seguros en cuanto a su perfil de efectos secundarios presentan un nmero importante de interacciones con otros frmacos debido a su capacidad de inhibicin enzimtica (Tabla 2).
Tabla 2. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA CARBAMACEPINA CIMETIDINA FENITOINA HALOPERIDOL LITIO IMAOS/TRIPTOFANO TRICICLICOS BUSPIRONA WARFARINA BENZODIACEPINAS toxicidad toxicidad Fluoxetina toxicidad Fenitoina niveles paroxetina frecuencia extrapiramidalismo (infrecuente) toxicidad Litio Sndrome serotoninrgico toxicidad efecto ansioltico Buspirona efecto anticoagulante efecto Benzodiacepinas
IMAOS Sus efectos secundarios ms importantes son: hipotensin ortosttica (Ms frecuente que con ADTC), insomnio, taquicardia, ganancia de peso, edema, etc. Deben ser utilizados con precaucin en pacientes con epilepsia, enfermedad renal, hipertiroidismo o trastornos cardiovasculares. No obstante estos frmacos son sustancialmente menos cardiotxicos que los antidepresivos tricclicos y ejercen tambin un menor efecto sobre el umbral convulsivo. Estn contraindicados durante el embarazo y la lactancia.
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El mayor problema en la utilizacin de estos frmacos lo constituyen las interacciones. La "reaccin tiramnica" consiste en una crisis hipertensiva de consecuencias potencialmente graves que acontece al ingerir, bajo tratamiento con IMAOS alimentos ricos en tiramina como quesos, alimentos aejos o fermentados, hgado, habas, extractos de carne, levaduras, frutas maduras, alcohol (especialmente cerveza y algunas clases de vinos). Es necesario evitar tambin estos alimentos durante las dos semanas posteriores a la interrupcin del tratamiento. La combinacin con otros antidepresivos debe ser evitada (9), especialmente con inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina por la posibilidad de un sndrome serotoninrgico (temblor, hipertermia, hipertona muscular, mioclonas, alteraciones neurovegetativas, alucinaciones) que puede resultar mortal. Al cambiar de un IMAO a otro antidepresivo es necesario respetar el perodo de lavado de 15 das. Los inhibidores selectivos de la MAO-A como la Moclobemida no producen reaccin tiramnica. Tampoco es necesario el perodo de lavado.
Interacciones (Tabla 3) Tabla 3. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS IMAOS ADRENERGICOS BARBITURICOS TIRAMINA (alimentos) ISRS BUSPIRONA SULFONILUREAS INSULINA MEPERIDINA L-DOPA ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS Hipertensin efecto Barbitricos Crisis hipertensiva Sndrome serotoninrgico Hipertensin efecto hipoglucemiante efecto hipoglucemiante Encefalopata Crisis hipertensiva (no si se asocia Carbidopa) Posibilidad de delirium, hiperpirexia, convulsiones Sndrome serotoninrgico
TRIPTOFANO
BENZODIACEPINAS
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El efecto adverso ms comn es la sedacin excesiva y las consecuencias que pueden derivarse de ella. En pacientes predispuestos (dao orgnico cerebral) se han descrito reacciones paradjicas confusionales y cuadros de agresividad. En el contexto del hospital general, los pacientes con enfermedad heptica as como los ancianos son especialmente vulnerables a los efectos adversos, debido a la disminucin de la capacidad de metabolizacin heptica (5). En pacientes con EPOC severa pueden aumentar las dificultades respiratorias. Otras situaciones en las que deben ser utilizadas con precaucin son los cuadros de deterioro cognitivo, enfermedades renales, miastenia gravis y porfirias (5). En el paciente orgnico, en general es ms seguro emplear benzodiacepinas de vida media corta y sin metabolitos activos, (Loracepam, Oxacepam, Temacepam, Triazolam, etc.). Existe evidencia del potencial teratgeno de las benzodiacepinas por lo que es necesario evitar su utilizacin durante el primer trimestre del embarazo. Su uso durante el tercer trimestre puede provocar sndrome de abstinencia en el recin nacido. Si se administran durante el parto pueden producir hipotona muscular y depresin respiratoria en el neonato. Durante la lactancia deben ser evitadas. Interacciones (Tabla 4) Tabla 4. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LAS BENZODIACEPINAS ALCOHOL ANTIACIDOS CIMETIDINA DISULFIRAM ISONIACIDA CONTRACEPTIVOS ORALES L-DOPA ANTIPSICOTICOS La presentacin de efectos secundarios anticolinrgicos con los neurolpticos de baja potencia hace recomendable su evitacin en pacientes con afecciones prostticas o glaucomatosas. Los efectos secundarios cardiovasculares son ms importantes tambin en este tipo de antipsicticos, como las fenotiacinas y especialmente la tioridazina. A nivel ECG dan lugar a aumento del QT y PR, depresin del ST y aplanamiento de la onda T. Depresin SNC efecto BZD niveles de Benzodiacepinas (excepto con Loracepam, Oxacepam, Alprazolam, Temacepam)
efecto L-DOPA
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Los antipsicticos de baja potencia tambin producen mayor hipotensin ortosttica. La mayor parte de los neurolpticos pueden producir leucopenia, que generalmente no reviste gran importancia. La agranulocitosis es una complicacin infrecuente y grave que se ha asociado sobre todo con clozapina, tioridazina y clorpromacina (5). Efectos secundarios frecuentes de la mayora de los neurolpticos son los extrapiramidales (parkinsonismo, acatisia, temblor, distonas y discinesia tarda), ms frecuentes con frmacos de alta potencia y menores con clozapina o risperidona. La disminucin del umbral convulsivo es ms acusada con los de baja potencia. Otros efectos secundarios son la hiperprolactinemia y las alteraciones de la funcin sexual. Los antipsicticos deben ser administrados de forma cautelosa en pacientes con dao heptico. En el caso del embarazo es necesario valorar la relacin beneficio-riesgo durante el primer trimestre si bien no existen evidencias claras de teratogenicidad. Durante el segundo y tercer trimestre su uso es relativamente seguro, siendo preferibles frmacos como el haloperidol. Es recomendable evitar la lactancia natural en mujeres en tratamiento con neurolpticos. Interacciones (Tabla 5) Tabla 5. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LOS ANTIPSICOTICOS ALCOHOL/BENZODIACEPINAS OPIACEOS ANTICOLINERGICOS ANTIACIDOS FENITOINA BARBITURICOS CIMETIDINA DIAZOXIDO L-DOPA CLONIDINA depresin SNC absorcin/sumacin de efectos anticolinrgicos absorcin toxicidad Fenitoina (especialmente con Tioridacina) niveles antipsicticos toxicidad de las fenotiazinas Hiperglucemia (Fenotiazinas) efecto L-DOPA (Fenotiazinas) efecto hipotensivo de la Clonidina (Fenotiazinas)
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DIGOXINA INDOMETACINA METILDOPA CAFE, TE CARBAMACEPINA
efecto digitlico (Tioridacina) efecto Haloperidol Toxicidad Haloperidol absorcin Haloperidol niveles Haloperidol
LITIO (Tabla 6) Tabla 6. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS MAS IMPORTANTES DE LAS SALES DE LITIO AINES TETRACICLINAS METILDOPA TIAZIDAS FUROSEMIDA/ACIDO ETACRINICO TEOFILINAS FENITOINA CARBAMACEPINA BIBLIOGRAFIA 1.- Cassem NH. Massachusetts General Hospital Handbook of General Hospital Psychiatry. Mosby Year Book. 3. ed. St. Lois 1991 2.- Epstein SA, Wise TN, and Goldberg RL. Gastroenterology, in Psychiatric care of the medical patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford university press, 1993, pp 611-625. 3.- Gualtieri CT, Chandler M, Coons T. et al. Amantadine: a new clinical profile for traumatic brain injury. Clin Neuropharmacol, 1989, 12: 258-270. 4.- Gualtieri CT. Traumatic brain injury, in Psychiatric care of the medical patient. Edited by Stoudemire, A, Fogel BS. New York, Oxford university press, 1993, pp 517-535. 5.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins. 7. ed. Baltimore 1994 6.- Lipowski ZJ. Psychiatric consultation: concepts and controversies. Am J Psychiatry, 1977, 134: 523-528.
niveles de Litio niveles de Litio toxicidad Litio toxicidad Litio toxicidad Litio efectividad Litio niveles Litio toxicidad
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7.- Lipowski ZJ. Consultation - liaison Psychiatry: the first half century. Gen Hosp Psychiatry, 1986, 8: 308-315. 8.- McNamara ME. Clinical neurology, in Psychiatric care of the medical patient. Edited by Stoudemire A, Fogel BS. New York, Oxford university press, 1993, pp 455-483. 9.- Paez F. Psicofrmacos: Interacciones farmacolgicas. Ed. JIMS, Barcelona 1993 10.- Series HG. Drug treatment of depression in medically ill patients. Journal of Psychosomatic Research, 1992; 36: 1-16 11.- Stotland NL, Garrick TR. Manual of Psychiatric Consultation. Washington DC, American Psychiatric Press, 1990. 12.- Strain JJ, Taintor Z. Consultation - liaison Psychiatry, in Comprehensive textbook of Psychiatry. Edited by Kaplan HI, Sadock BJ. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, pp 1272-1279. 13.- Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. Tratado de Psiquiatra. Ed. Ancora. Barcelona, 1989 14.- Wise MG, Rundell JR. Concise Guide to Consultation Psychiatry. American Psychiatric Press. Washington, 1988 15.- Zumbrunnen R. Psychiatrie de liaison. Paris, Masson, 1992, pp 1-29.
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2. REACCIONES PSICOLOGICAS EN PACIENTES SOMATICOS. CONDUCTA DE ENFERMADAD Autores: P. Garca Rodrguez y F.R. Martnez Luna Coordinadores: J. Soria Ruz y E. Garca-Camba, Madrid
Los modos y maneras de asumir realidades tan radicales como son la enfermedad y la muerte han
formado parte de la consideracin filosfica y de los mensajes de las religiones. El sentido del dolor y sobre todo el sentido de la muerte son cuestiones cuyo planteamiento y resolucin determinan los posibles modos de pensar o de creer. En este plano del pensamiento o de la creencia se pone de manifiesto la enorme dimensin existencial que adquiere para cada hombre el modo de afrontar la enfermedad y la muerte. Para Heidegger por ejemplo el morir es un modo de ser que el hombre adopta en cuanto nace. Por tanto no es algo que le atae en el futuro sino que est siempre presente, por lo que el existir (Dasein) humano tambin debe entenderse como "ser para la muerte". El Dasein en cuanto Dasein slo desde la muerte se completa. De acuerdo con este modo de pensar sera bueno encararse con la muerte como una posibilidad harto real, hacerla propia, adelantarse decididamente hacia ella. Para Jean Paul Sartre se trata de lo contrario. La muerte es un hecho fortuito, que irrumpe desde fuera, que no tiene ningn sentido y del que en ningn caso podemos disponer. No slo no ayuda al hombre a conseguir su totalidad, sino que la obstruye definitivamente. La muerte quita sentido a la vida y la muerte es absurda porque hace absurda toda nuestra vida. Jaspers introduce en su filosofa el concepto de "situaciones lmite" que se dan en las angustiosas experiencias de la inevitabilidad de la lucha, del dolor, de la culpa, cuando se tiene la vivencia de la fatalidad del destino, cuando muere una persona querida o cuando se piensa en la propia muerte. En todos estos casos amenaza por doquier el fracaso, la desesperanza, la desesperacin nihilista. La forma de afrontar todo esto solamente es vlida cuando el hombre acepta la situacin, la afirma y llega a decir s incluso a su propia muerte: "si se absolutiza la vida, dejando aparte la muerte, ya no queda ante nuestros ojos ninguna trascendencia, sino una pura existencia extendida conceptualmente hasta la infinitud. Y si se absolutiza la muerte, se ofusca la trascendencia, pues lo nico que queda es la aniquilacin. Mas si vida y muerte se identifican, lo cual para nuestro pensar es insensato, entonces, en el hecho mismo de ensayar tal pensamiento, se realiza la trascendencia: la muerte no es lo que se echa de ver en la materia inanimada an no viviente ni en el cadver ya sin vida; la vida tampoco es lo que se echa de ver en la vida sin muerte o en la muerte sin vida. En la trascendencia la muerte es la realizacin del ser, en cuanto vida identificada con la muerte".
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Ordinariamente, los modos de conducirse cada cultura con respecto al tema de la enfermedad y de la muerte se encuentran fundamentados en lo religioso o en lo mgico-religioso de las culturas ms primitivas. Las creencias con respecto a la enfermedad y la muerte a lo largo de la prehistoria y de la historia han configurado los modos, hbitos y/o costumbres de las gentes. Sin embargo, adems del sentido mgico, religioso o sobrenatural que la enfermedad, la convalecencia y la muerte tuviera para cada uno de los actuantes, los modos culturales (costumbres adquiridas a lo largo de siglos y trascendidas por las creencias religiosas que establecan comportamientos) servan de ayuda para que los individuos implicados encajasen el "estrs" utilizando un modo de conducta, y unos apoyos familiares, sociales y religiosos que facilitaban lo que ahora llamamos su "adaptacin psicosocial" a la enfermedad, a la muerte, a la convalecencia y al luto. Pero la desaparicin de la cultura rural (en la que se arraigaban estos comportamientos), la evitacin que venimos haciendo en nuestra vida cotidiana de estos problemas radicales, y la concentracin de esos mismos problemas en instituciones de tecnologa muy avanzada, pero sin tradicin cultural que la soporte o le de sentido (ni a la tecnologa avanzada ni a los problemas que se le encomiendan) son factores que ponen en riesgo de desequilibrio la mencionada "adaptacin psicosocial" a la enfermedad y a sus consecuencias. Si tenemos en cuenta que los aspectos psquico y fsico del hombre enfermo son manifestaciones de la misma realidad personal y que como venimos diciendo, desde la antigedad y en las distintas civilizaciones se consideraba al hombre, a cada hombre, como un todo (fsico, psquico y social) que formaba parte inseparable de otro todo mayor (el entorno cultural al que perteneca), no es de extraar que a travs de la historia siempre se haya considerado el cuidado del hombre enfermo como algo global en el sentido de que las manifestaciones fsicas de la enfermedad no deben considerarse aisladamente sino que es necesario valorar tambin su componente personal, familiar, social, cultural. La enfermedad somtica siempre va a vivirse como algo que altera el equilibrio fsico y psquico del individuo en mayor o menor grado, por lo que para recuperar ste, el sujeto debe realizar una serie de cambios en sus cogniciones, emociones, actitudes y conductas. Es decir, tiene que afrontar la nueva situacin de la mejor manera posible, que ser aquella que modifique las relaciones individuo-entorno mejorndolas. Por tanto en necesario tener en cuenta las implicaciones culturales, sociales, econmicas, familiares, etc. (1), que la enfermedad tiene para cada individuo. En los ltimos aos, y en relacin con las conductas adaptativas, ya no se habla de grupos humanos sino de personas, considerndose la enfermedad crnica como una manifestacin culturalmente influenciada (2), as como una forma de expresar las relaciones de uno consigo mismo y con el medio, ya sea para modificarlas, para legitimizar un cambio de rol o para asumir el rol de enfermo (3). Sin embargo, una gran parte de los profesionales de la medicina no va a mostrar esta actitud de atencin
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global al paciente por diversas razones (falta de tiempo, insuficiencia de conocimientos en aquellas reas de la medicina que no constituyen su especialidad, creencia de que la valoracin de los aspectos psicosociales de la enfermedad tiene poca utilidad, etc.). Por todo ello se ha postulado (4) que el psiquiatra debe desempear una funcin no slo clnico-asistencial sino tambin, "educadora" de los especialistas no psiquiatras, preparndoles para la evaluacin global del enfermo de forma que se tengan en cuenta no slo los factores biolgicos que han intervenido en la aparicin de la enfermedad, sino tambin los psicolgicos, sociales y culturales, como responsables tanto del inicio como de la evolucin del proceso o de su resultado (5). La expansin que en los ltimos veinte aos ha experimentado la Psiquiatra de Interconsulta y Enlace ha facilitado un mejor conocimiento de las actitudes del paciente frente a los padecimientos fsicos, permitiendo adems a los mdicos no psiquiatras (del mbito hospitalario o ambulatorio), una deteccin ms fina y un tratamiento ms eficaz de las alteraciones psquicas, por medio de nuevas escalas de evaluacin de la morbilidad psiquitrica (6, 7) y de programas especficos elaborados segn las distintas patologas. Con ello ha aumentado el reconocimiento de los aspectos psiquitricos del enfermar, mejorando la calidad asistencial de los pacientes y haciendo posible la reduccin del tiempo de estancia media hospitalaria, del nmero de rehospitalizaciones y de los das de rehabilitacin tras el alta (8, 9, 10, 11). Todo ello es demostrativo de la importancia que el cuidado integral (somato-psquico) tiene, no solo para el paciente, sino tambin para las personas que lo cuidan y para las instituciones que lo acogen.
AFRONTAMIENTO. COPING. CONDUCTA DE ENFERMEDAD DEFINICION El concepto de AFRONTAMIENTO ("COPING") se desarroll en los aos 40-50. Este trmino define (12) el conjunto de esfuerzos cognitivos y conductuales, permanentemente cambiantes, desarrollados para hacer frente a las demandas especficas, externas o internas, evaluadas como abrumadoras o desbordantes de los propios recursos. Si estos esfuerzos resultan efectivos en la resolucin de los problemas proporcionarn alivio, recompensa, tranquilidad y equilibrio: en definitiva, disminuirn el estrs. El paciente debe evaluar la situacin enfrentndose al dolor, la postracin o incluso la invalidez; debe redefinir su propio rol, y modificar sus metas a corto o largo plazo, asumiendo la alteracin, temporal o no, de sus relaciones intra e interpersonales. Los sujetos que presentan esta actitud suelen ser optimistas, prcticos, flexibles y detectan y resuelven los problemas eficazmente, aunque hay que admitir que nadie es capaz de lograrlo en todas las circunstancias y de hacerlo adems perfectamente, sobre todo en aquellas situaciones que ponen en peligro la propia vida (13). Existen en cambio otras actitudes que impiden afrontar debidamente las dificultades. Aparecen en los sujetos que niegan sistemticamente todos los problemas o en aquellos que sintindose abrumados por su "mala suerte", transfieren todas sus responsabilidades a otros.
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De hecho el fenmeno del afrontamiento no es nada nuevo ya que haba sido estudiado tanto en las investigaciones endocrinofisiolgicas (modelo animal) que acerca del estrs se realizaron en los aos 40-50, como en la psicologa profunda de Freud en el ao 1937 (modelo psicoanaltico), que introdujo la cuestin de los mecanismos de defensa del yo segn quedaban establecidos en la dinmica inconsciente de la personalidad. Segn el modelo animal el afrontamiento estara constituido por los actos que intentan controlar las condiciones adversas del entorno, disminuyendo as el grado de perturbacin psicofisiolgica producida por stas. El modelo psicoanaltico contemplara el conjunto de pensamientos y actos realistas y flexibles que solucionan los problemas y que por tanto reducen el estrs (14). El primero de ellos tiene poco que ver con el afrontamiento humano porque no incluye ni la evaluacin cognitiva ni los mecanismos de defensa (base del modelo psicoanaltico), centrndose fundamentalmente en la conducta de huida y evitacin. Los socilogos tambin han analizado la situacin de "encontrarse enfermo" en su dimensin social y han hallado que la sociedad provee de un estatus o rol de enfermo a las personas sometidas a tratamiento o asumidas por las instancias asistenciales. Concretamente Parsons (15) entiende que son caractersticas de este estatus: la exencin de las responsabilidades sociales normales, un cierto derecho a recibir apoyo, ayuda o tratamiento y la suposicin de que el sujeto quiere curarse y pone los medios para conseguirlo. El trmino CONDUCTA DE ENFERMEDAD fue definido ms tarde por Mechanic (16) refirindose concretamente a los aspectos sociales del "estar enfermo"; es decir, los distintos modos en que los sntomas del enfermar seran percibidos, evaluados y actuados (o no) por los diferentes individuos, lo cual estara en relacin con la existencia de una serie de normas, valores, y miedos e incluso, con la posible valoracin de la enfermedad como una forma de obtener recompensas o castigos. Es un concepto que sirve para conocer y medir los efectos sociales del proceso del enfermar. Esta conducta de enfermedad incluye el visitar a los mdicos y el tomar las medidas necesarias para combatir los trastornos, buscando apoyo en familiares y amigos. En esta bsqueda de ayuda influir la frecuencia con la que se presenta la enfermedad en el grupo social al que pertenece el individuo enfermo y la valoracin que dicho grupo hace de las manifestaciones del trastorno. El grado de peligro que implica la enfermedad estar en relacin con la posible prediccin de sus resultados, as como con el nivel de amenaza o de prdida que pueda suponer. Este mismo autor (Mechanic) se refiere al afrontamiento de la enfermedad adjudicndole tres funciones fundamentales (17): - hacer frente a las demandas sociales y del entorno.
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- crear el grado de motivacin necesario para hacer frente a tales demandas. - mantener un estado de equilibrio psicolgico para dirigir la energa y los recursos hacia las demandas externas. Existen adems funciones distintas de afrontamiento en contextos especficos: salud/enfermedad, exmenes, catstrofes (terremotos, inundaciones), etc. Se ha hablado tambin de los componentes a considerar como en el proceso de afrontamiento (14): rasgo o estilo estructural, conducta adaptativa automtica, resultados obtenidos y control del entorno. Los rasgos son caractersticas estables de la personalidad que actan como predisponentes para afrontar de una forma u otra los acontecimientos de la vida. Sin embargo, estos rasgos tendrn muy poco valor a la hora de predecir los procesos de afrontamiento reales. Desde el punto de vista del rasgo se considerara el afrontamiento segn una dimensin nica siendo as que en realidad el afrontamiento tiene una naturaleza multidimensional. Por ejemplo, un paciente para afrontar la enfermedad tiene que enfrentarse a mltiples fuentes de estrs: dolor e incapacitacin, entorno hospitalario, demandas del personal sanitario y de los tratamientos a los que ser sometido, etc. Al mismo tiempo debe conservar un equilibrio emocional positivo, una autoimagen satisfactoria, y una aceptable relacin con familiares y amigos; todo esto exige mltiples estrategias de afrontamiento de gran complejidad como para ser consideradas unidimensionalmente. La conducta automtica es aquel comportamiento que se traduce en respuestas que no estn controladas conscientemente, es decir, que no exigen un esfuerzo. Por ello, estas respuestas no pueden considerarse propiamente como de afrontamiento a pesar de que la mayora de las conductas de afrontamiento se conviertan en automticas una vez que son aprendidas. Con respecto al resultado o al xito adaptativo, la equiparacin entre ste y el afrontamiento es un error, ya que el afrontamiento designa el conjunto de conductas englobadas en l, no los xitos conseguidos con tales conductas. El objetivo del fenmeno del coping sera el de lograr el equilibrio en la adaptacin a la situacin de enfermedad. Pero es evidente que la conducta de afrontamiento tambin puede llegar a ser totalmente anormal y producir efectos negativos. En este sentido las aportaciones de la psicologa profunda son extraordinariamente orientadoras y por ello merece la pena recoger la exhaustiva clasificacin que nos ofrece Vaillant (18) con respecto a los mecanismos de defensa utilizados por el "yo":
Nivel de adaptacin Mecanismo defensivo del yo
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IV. Maduro Altruismo. Humor. Supresin. Anticipacin y sublimacin. III. Neurtico Intelectualizacin-racionalizacin. Represin. Desplazamiento. Formacin reactiva. Disociacin. II. Inmaduro Proyeccin. Fantasa esquizoide. Hipocondria. Acting out. Conducta pasivo-agresiva. I. Narcisista Proyeccin delirante. Distorsin (psictica). Negacin.
Para el clnico puede ser de mayor inters el detectar alguna de las caractersticas asociadas con el excesivo sufrimiento en la situacin de enfermedad y estas vienen a ser: la actitud al aceptar la situacin muy pasivamente, un exceso de ansiedad, la falta de confianza en el mdico, sentimientos de aislamiento con falta de apoyo socio-familiar. Por ltimo, y refirindonos al control del entorno, es necesario recordar las mltiples fuentes de estrs que no pueden dominarse (accidentes, inundaciones, guerras, terremotos, enfermedades malignas, etc.), en cuyo caso un afrontamiento eficaz incluye todo aquello que permita al individuo tolerar, minimizar, aceptar o incluso ignorar dichos acontecimientos estresantes que escapan a su control.
TIPOS Existen dos tipos bsicos de afrontamiento: - el dirigido a resolver el problema: cuando se cree posible que ste sea susceptible de algn cambio. - el que pretende controlar la emocin interna: cuando se valora el entorno como inmodificable y el sujeto intenta cambiar ciertas pautas de conducta, aprender nuevos recursos, etc. Ambos se influyen potencindose o interfiriendo el uno con el otro. De hecho, las personas que creen que el resultado depende de sus propias conductas, afrontan de distinta forma los problemas que las que piensan que todo es fruto del azar, de la casualidad, del destino o de cualquier otra fuerza que escape a su control personal. Los primeros son los que emplean estrategias activas, mientras que los segundos responden fundamentalmente con estrategias defensivas. White (19) distingue tres tipos de actuacin: el de defensa que tiene que ver con las respuestas pensadas que se dan ante la situacin de peligro y en busca de seguridad; el de dominio de la situacin que se corresponde con el buen entrenamiento para superar con xito los riesgos de la situacin y finalmente el coping en cuanto tal, que se aplica especficamente al modo de afrontar la situacin de estrs cuando esta
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situacin bien sea por su dificultad o por lo que tiene de extraordinaria exige de la iniciativa del sujeto el poner en marcha nuevos recursos.
ESTILOS Los estilos, modos, conductas o estrategias de afrontamiento pueden considerarse desde un punto de vista afectivo, cognitivo y conductual, aunque pensamos que es difcil establecer una separacin neta debido a las interrelaciones existentes entre ellos dentro del propio sujeto, entre los distintos individuos y entre cada uno de ellos con el entorno. Las estrategias o estilos de coping vienen a ser las maniobras que pone en marcha el sujeto para mantenerse estable ante la enfermedad. El estilo emocional o afectivo es posible predecirlo con certeza en pocas circunstancias. Sin embargo debe admitirse que existen situaciones que permiten suponer con escaso margen de error las respuestas emocionales que desencadenarn (la muerte o enfermedad de un ser querido, una gratificacin econmica, etc.). Es por esto que los distintos estados afectivos, que pueden aparecer a lo largo de la evolucin de una enfermedad, son frecuentemente predecibles. En todo trastorno o lesin severa se produce ansiedad y/o depresin en mayor o menor medida. La interpretacin personal que el paciente hace de su enfermedad respecto a las consecuencias que sta tenga sobre s mismo, su familia, actividades, rol social, metas, etc., condiciona respuestas emocionales que pueden incluir: ansiedad, depresin, rabia, resentimiento, vergenza, culpa, indefensin, desesperanza, euforia, excitacin o mana (20). La cualidad de la respuesta emocional frecuentemente refleja la amenaza que experimenta el individuo de acuerdo con su personalidad e historia vital. En general, las mujeres manifestarn ms preocupacin por su atractivo fsico o su sentido de integridad como mujer, lo cual se traduce en una mayor sensibilizacin frente a la afectacin de la cara, mamas u rganos reproductivos. Los hombres, en cambio, se ven ms amenazados por la indefensin fsica y las perspectivas de limitacin en la actividad de su funcin instrumental, como por ejemplo en casos de paraplejia postraumtica o de incapacidad tras un ACV. La transformacin sbita de una persona sana y funcionante en un invlido dependiente de los dems supone una combinacin de retos de afrontamiento en los que la prdida catastrfica es el estresante central, que anula el sentido de un futuro abierto; en estos casos es fundamental la prdida de poder, autonoma, autoestima, potencia sexual o del sentimiento de poder ser amado (21): ejemplos de este tipo pueden verse en casos de mutilaciones faciales extensas, quemaduras de gran superficie, EPOC reagudizados con broncoespasmo asfixiante, inmovilizaciones por politraumatismos severos, etc.
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En cuanto a los estilos cognitivos, cada individuo posee unos patrones ms o menos estables, determinados por la influencia que ejercen en l sus percepciones, interpretaciones y actitudes, modelando as una determinada conducta. Segn Lipowski (22) existen dos mecanismos cognitivos bsicos, que traducen dos tipos diferentes de actitud: el mecanismo de minimizacin, asociado a una actitud negativa, y el mecanismo de hipervigilancia que se traduce en una actitud hipocondraca. La minimizacin es la tendencia a la falta de atencin, ignorancia, negacin o racionalizacin selectiva de los hechos o del significado de la enfermedad y sus consecuencias. En algunas enfermedades puede ser un proceso adaptativo que permite al paciente una aceptacin gradual de su condicin. Cuando existe una seria amenaza para la vida o un peligro de desfiguracin o dao permanente, el paciente frecuentemente no quiere saber el significado completo de los hechos que le alteran. En los casos en los que la propia enfermedad puede afectar el sensorio (por mecanismos txicos, metablicos, etc.) a veces es difcil distinguir entre mecanismos patofisiolgicos y psicolgicos. En los dficits orgnicos (por ejemplo, hemiplejias) pueden emplearse estos mecanismos que tienden a disminuir la sobrecarga que provoca el aceptar la realidad. Algunos individuos, sobre todo aquellos con una personalidad histrinica, pueden presentar cuadros de regresin, negacin, amnesia e indiferencia como modelos habituales de afrontamiento y no slo como respuestas de emergencia. La hipervigilancia focalizada en los detalles o puntos ms importantes para el propio individuo, se acompaa de rigidez de opinin y de inflexibilidad para adaptarse a lo inesperado. Es el mecanismo opuesto al anterior y se da tpicamente en el carcter obsesivo, manifestndose como antes sealbamos, en una actitud hipocondraca. Cuando estos sujetos enferman se muestran compulsivamente atentos a los detalles del tratamiento, y son muy crticos con las demoras en la aplicacin de las pautas teraputicas prescritas por su equipo sanitario. A veces tambin se muestran dudosos o escpticos sobre el personal que les atiende, exigiendo explicaciones meticulosas sobre los procedimientos diagnsticos y teraputicos. Sin embargo, estas actitudes irn desapareciendo en la medida en que vayan siendo informados sobre la evolucin de la enfermedad, tratamientos aplicados, posibles complicaciones, etc., de forma detallada y cuidadosa. Refirindonos ahora al estilo conductual, hay que decir que la evaluacin cognitiva de la amenaza ante cualquier estmulo, incluida la percepcin de la enfermedad, genera una reaccin adaptativa hacia el propio reto que se basa en races biolgicas elementales. Podemos distinguir tres tipos de estilo conductual: Lucha activa Abarca desde el esfuerzo por minimizar los posibles efectos de la enfermedad sobre la capacidad funcional, hasta la hiperactividad imprudente que frecuentemente refleja el estrs generado por la debilidad e indefensin que lleva implcita la aceptacin del rol de enfermo.
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Capitulacin Se caracteriza por actitudes de pasividad, inactividad y dependencia de los dems (22). Este tipo de pacientes a menudo provoca disgusto, resentimiento o dejadez en el personal sanitario que los atiende, lo cual a su vez puede condicionar una dependencia ms pronunciada y una mayor demanda de servicios por parte del paciente. De algn modo es ms importante para l, el que se le preste atencin, que las limitaciones producidas por la propia enfermedad. A veces se recurre a consultar con el psiquiatra ante la resistencia que muestran algunos enfermos frente a ciertas medidas teraputicas que podran facilitarles una mayor independencia. Evitacin Se caracteriza por ser una estrategia orientada a liberarse de la obligacin implcita de aceptar la enfermedad. Casi siempre se acompaa del tipo cognitivo de minimizacin, sobre todo como forma de negacin. El miedo suele negarse y a veces llega a ser casi imperceptible (ejemplo: enfermos terminales que minimizan su situacin o que se niegan a hablar de ella).
RECURSOS Los recursos de los que dispone cada sujeto tambin van a condicionar el estilo de afrontamiento que ste utiliza. Dichos recursos pueden provenir de l mismo o del ambiente. El individuo dispone de los siguientes tipos de recursos (12): - fsicos. Salud y energa fsica. - personales. Son el conjunto de creencias que van a permitirle afrontar las dificultades de forma ms satisfactoria. La percepcin idiosincrtica de cada individuo de su enfermedad condiciona la seleccin por parte de ste de unas u otras estrategias de afrontamiento. - sociales. Son las aptitudes o habilidades que le permiten una mayor o menor comunicacin con los dems y con el entorno, de forma adecuada y socialmente efectiva. - recursos materiales. Una posicin econmica favorable aumenta las opciones de afrontamiento, ya que permite un acceso ms fcil a la asistencia mdica, legal, financiera, etc, con lo que disminuye tambin en cierto modo la vulnerabilidad del individuo frente a la amenaza. - tcnicas de resolucin de problemas. Se basan en experiencias previas (con la enfermedad u otras situaciones estresantes), informacin y habilidades cognitivo-intelectuales para aplicar esa informacin, as como en la capacidad de autocontrol. Entre los recursos ambientales se incluyen el marco familiar, amigos, apoyo social, condiciones
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laborales, tipo de vivienda, etc. Todos estos aspectos tienen una importancia fundamental y van a condicionar de manera importante el tipo de respuesta del individuo, dada la interrelacin de ste con el medio que le rodea. Cuanto ms adversas o insuficientes sean las condiciones ambientales de un sujeto, tanto ms difcil le resultar el hacer frente a cualquier tipo de estrs, incluida la enfermedad, ya que sus recursos de afrontamiento sern ms limitados.
FACTORES EN RELACION CON LA RESPUESTA A LA ENFERMEDAD La percepcin de la enfermedad, su valoracin, y por tanto, la respuesta a ella no es algo fijo en el tiempo sino que vara respondiendo a cambios ambientales y personales. (21) De hecho, las fuentes de estrs van cambiando a lo largo de la vida, por lo que las respuestas a ste tambin deben ir modificndose, de forma que el afrontamiento resultara, como ya dijimos al principio, en un proceso dinmico. Por ello no puede afirmarse "a priori" que un tipo determinado de respuesta ante la enfermedad sea mejor o peor, sino que ser necesario tener en cuenta el contexto, las caractersticas del individuo y las interacciones entre ste y el entorno, as como el grado de amenaza que la enfermedad suponga para el sujeto.
FACTORES PREDISPONENTES El significado subjetivo de enfermedad puede tener las siguientes acepciones (23): - amenaza: caracterizada por la ansiedad anticipatoria ante el dao fsico o psquico. - prdida (anatmica o simblica) o castigo: que constituira la consecuencia negativa (punitiva) derivada de transgresiones previas. - ganancia: que llevara consigo las ventajas que el paciente relaciona con la enfermedad. - insignificancia: el paciente tender a minimizar los sntomas o rehusar obtener informacin sobre ellos. - desafo o reto: cuando la enfermedad es considerada como un desafo, el paciente manifestar una conducta racional y activa, buscando la opinin del mdico y cumpliendo cuidadosamente el tratamiento. Engel (24) considera tres posibilidades en cuanto al significado de la enfermedad como desafo y al estrs que conllevara:
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- La prdida -o amenaza ante la prdida- de "objetos" psquicos, tales como las relaciones personales, las funciones corporales y el rol social. - Lesiones -o amenaza de lesiones- del cuerpo, incluyendo el dolor y la mutilacin. - Frustracin en cuanto a la satisfaccin de impulsos biolgicos, especialmente las necesidades de la libido y algunos tipos de descarga de agresividad. Estas tres categoras pueden superponerse y coexistir, sobre todo en enfermedades de importancia.
FACTORES PERSONALES Como venimos diciendo, tanto la edad como las caractersticas individuales, desempean una funcin indudable en la determinacin de cmo se percibe la enfermedad, siendo definitivo en la evolucin de sta el modo en que el sujeto se enfrenta a ella, la personalidad del paciente y sus mecanismos de defensa. Es muy de resear la idea de que el simple hecho de lograr que el paciente participe activamente en el proceso de su adaptacin a la situacin y se sienta ayudado en ello tiende a producir resultados espectaculares en las actividades cotidianas del paciente e incluso en la prolongacin de la supervivencia segn experiencias obtenidas con enfermos de cncer (25). Los condicionantes personales que limitan el empleo de los recursos de afrontamiento disponibles incluyen tanto dficits psicolgicos como valores y creencias culturales interiorizadas, que prohiben ciertas formas de conducta, acciones y sentimientos. Se han asociado factores de personalidad con percepcin y quejas sobre el dolor, siendo los individuos con menor capacidad de introspeccin y tolerancia a la frustracin los que ms frecuentemente expresan su malestar. Cuanto mayor sea la percepcin de amenaza, mayor dificultad habr en el empleo de los recursos de afrontamiento, con resultados menos eficaces y una posible aparicin de conductas primitivas y regresivas. Adems la amenaza tambin estimula la defensa, lo cual puede producir una evaluacin incorrecta de informacin debido a la hipervigilancia que dicha actitud implica. Todo esto llevar a una disminucin del funcionamiento cognitivo, al establecimiento de conclusiones prematuras y, posiblemente, a la aparicin de pensamientos de carcter obsesivo (12). Es importante resear aqu los factores religiosos como determinantes en muchas ocasiones, de la actitud y conducta del enfermo ante la enfermedad y su desenlace, al influir en sus cogniciones, emociones y en la manera de expresar stas. Es conocido que aquellas personas que disponen de recursos espirituales de cierta solidez afrontan el estrs que supone la enfermedad de forma ms positiva y esperanzada.
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En cuanto a la edad, el rango de conductas de afrontamiento que presentan el nio y el adulto es diferente; adems los nios tienen un repertorio ms limitado de estrategias de afrontamiento. La conducta regresiva y la proyeccin son ms frecuentes y permisibles en la infancia que en la edad adulta, . Por el contrario, las situaciones de confusin se dan ms en las personas de edad avanzada. Durante la infancia puede quedar predeterminado un patrn especfico de afrontamiento ante futuras enfermedades, en funcin de como un nio experimenta un padecimiento y de la respuesta que su actitud y conducta desencadena en sus familiares. Es de destacar la enorme vulnerabilidad que presentan los nios ante las reacciones y conductas de los adultos responsables de sus cuidados. No existe evidencia de que los patrones de afrontamiento presenten rasgos especficos ligados al sexo aunque los estudios epidemiolgicos han mostrado una mayor prevalencia de trastornos neurticos en mujeres (26).
FACTORES SOCIALES
Actualmente se acepta que existen diferencias entre los distintos grupos socioculturales en cuanto a la forma de afrontar la enfermedad. Aquellos con una mayor disponibilidad de apoyo social y familiar, as como de recursos culturales y materiales, previsiblemente afrontarn la enfermedad de forma ms satisfactoria. El ambiente familiar y los amigos son sumamente importantes en la velocidad de recuperacin y en la adaptacin del enfermo a una determinada incapacidad. Si, por ejemplo, los familiares manifiestan una actitud sobreprotectora, favorecern en el paciente una conducta dependiente, con lo que persistirn ms tiempo los sntomas y se prolongar el desvalimiento; esto es frecuente en los accidentes que comportan una incapacidad desproporcionada. Esta conducta tambin puede aparecer fcilmente cuando, como consecuencia de la enfermedad, se produce un cambio de rol entre los miembros de la familia. Por otra parte puede haber pacientes involucrados en accidentes que busquen una compensacin econmica. Las demoras en los procesos legales pueden condicionar incapacidades ligadas con la "neurosis de renta" o "sinistrosis". Otro concepto importante es el de "ganancia secundaria"; se refiere a los beneficios que pueden derivarse de la enfermedad al liberar al paciente de muchas de sus responsabilidades sociales y familiares; en estos casos el paciente asume el rol de enfermo solamente en los aspectos de la exencin de las responsabilidades sociales y en el derecho a ser cuidado y ayudado por los otros, pero rechaza la cooperacin con el tratamiento prescrito sin desear su curacin (14). Cuando sta se produce cabra esperar que el enfermo asumiera las actividades que realizaba antes de la enfermedad; sin embargo, el nuevo rol de enfermo puede resultarle muy atrayente por numerosos factores que abarcaran desde los aspectos econmicos y de dependencia emocional ya citados, hasta ciertas modificaciones de las relaciones familiares.
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FACTORES RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD Y EL TRATAMIENTO Slo existen evidencias indirectas de que algunas enfermedades se siguen con mayor probabilidad de reacciones psquicas patolgicas, pudiendo ser stas ms intensas cuanto ms se valore la parte del cuerpo afectada. Por otro lado es evidente que, en determinadas sociedades, hay enfermedades que estigmatizan a los pacientes que las sufren: es el caso, entre otras, de la tuberculosis, la epilepsia, el cncer, las enfermedades venreas y, actualmente, el SIDA. Ello puede guardar relacin con varios factores asociados a la enfermedad: rapidez de instauracin, velocidad de progresin, localizacin de los sntomas, grado de reversibilidad potencial del proceso, e intensidad de la incapacidad residual (21); es importante tambin el significado simblico de los rganos afectados y la incidencia de la enfermedad en grupos considerados marginales (homosexuales o toxicmanos en los pacientes con SIDA). Los tratamientos farmacolgicos pueden tambin contribuir a la aparicin de sntomas. Los trastornos afectivos (incluyendo tanto depresin como mana) junto con la ansiedad son los sndromes frmaco-inducidos ms frecuentes desde el punto de vista psiquitrico. Otras alteraciones son los cambios en la personalidad, los defectos cognitivos y las reacciones psicticas. En la interminable lista de frmacos involucrados podramos citar los agentes antihipertensivos, antiparkinsonianos, anticonceptivos orales, corticoides, betabloqueantes, analgsicos (salicilatos, antiinflamatorios no esteroideos), hormonas tiroideas, Acyclovir, antibiticos, antihistamnicos, inhibidores del calcio. Los agentes quimioterpicos y la radioterapia producen adems una serie de efectos secundarios que conllevan una carga social importante (alopecia, nuseas, vmitos). Un campo de estudio importante es el de las unidades de alta tecnologa, entre las que podran incluirse las UCI. Dentro de estas unidades hay que considerar la dificultad de comunicacin del paciente con los profesionales que le cuidan, la monotona sensitiva y la deprivacin de sueo. En casos extremos puede desencadenarse una reaccin psictica aguda que se ha denominado "sndrome de la UCI". Otras situaciones a considerar seran: las exploraciones radiolgicas con contraste, endoscopias, biopsias y cateterizacin cardaca, las cuales pueden producir cuadros de ansiedad extrema en algunos pacientes. Estos pueden observarse tambin en pacientes sometidos a "screening" de cncer, SIDA u otras enfermedades graves. No podemos olvidar tampoco la importancia que el ambiente institucional puede desempear en el curso de la enfermedad, siendo determinantes en ello la relacin que el paciente establece con los mdicos y enfermeras que se ocupan de l, y la de stos entre s.
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En este sentido, es esencial sealar la labor del psiquiatra de Enlace. Su funcin educadora del personal sanitario, no slo debe perseguir el facilitar la deteccin precoz de problemas psquicos y de pacientes de alto riesgo, sino que adems debe sensibilizarles en la importancia de un abordaje global (bio-psico-social) del paciente, tanto en el momento de la evaluacin diagnstica como a lo largo de la evolucin de la enfermedad y del proceso teraputico.
PATRONES DE RESPUESTA PSIQUICA A LA ENFERMEDAD ADAPTACION TERAPEUTICA En general se puede afirmar que la mayora de las personas responden a la enfermedad de forma adaptativa o teraputica; esto no quiere decir que el individuo no est ansioso, preocupado o incluso deprimido. Sin embargo, estas reacciones no interfieren negativamente con su ajuste global a la enfermedad; el paciente puede aceptar y seguir las indicaciones mdicas, modificar su modo de vida en funcin de la gravedad y recuperar su ritmo laboral, social y personal cuando la enfermedad termina, salvo que queden incapacidades residuales que exijan un definitivo reajuste (21). Por ello, puede afirmarse que frente al estrs, la ansiedad es una respuesta transitoria esperable y normal, siendo adems un estmulo necesario para que se verifiquen una correcta adaptacin y un adecuado afrontamiento. En este sentido McKegney y col. (27). sealan que en pacientes con transplante renal o en hemodilisis las reacciones de estrs son mucho ms frecuentes que los trastornos psiquitricos especficos que requieran tratamiento. En general se afirma que los pacientes que presentan sntomas psicopatolgicos persistentes suelen ser los que tienen antecedentes familiares de alteraciones psiquitricas y desajuste social previos al comienzo de la enfermedad. Normalmente los sntomas psquicos (ansiedad y/o depresin) se hacen evidentes a los pocos das y remiten poco despus de la curacin de la enfermedad. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata manifestndose los sntomas depresivos en un momento ms tardo de la evolucin del proceso.
TRASTORNO DE ANSIEDAD La ansiedad se encuentra entre las alteraciones psquicas ms frecuentes presentadas por la poblacin general, encontrndose una prevalencia que oscila entre un 2,5-6,4% (28).
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Por ello es comprensible que ante la enfermedad y la hospitalizacin, estos niveles se incrementen, o que individuos que previamente no la presentaban, la experimenten en estas circunstancias. Hay pocos trabajos que estudien la ansiedad o la depresin por separado en el enfermo mdico, ya que se asocian muy a menudo. La presentacin de un trastorno de ansiedad de forma aislada en el enfermo hospitalizado no es tan frecuente como la del trastorno depresivo, hallndose cifras que oscilan entre 1,7-6,8% (29, 30). Por otra parte hay padecimientos que de forma habitual se asocian a la ansiedad: por ejemplo el dolor, infeccin, enfermedades metablicas, alteraciones electrolticas, sndromes de abstinencia (alcohol, tabaco, cafena, etc.). Pero, no obstante, es necesario recalcar la relacin existente entre la ansiedad y la enfermedad orgnica, con vistas al tratamiento. Hay ocasiones en que esta ltima puede causar directamente ansiedad (hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma), y otras en que la ansiedad va a constituir una reaccin ante la enfermedad orgnica (artritis, asma, etc.). Asimismo la presencia de ansiedad o depresin va a ser determinante en el resultado del tratamiento de enfermedades tales como ulcus pptico o infarto agudo de miocardio. Sin embargo, y a pesar de lo dicho, ms que la severidad de la enfermedad somtica, el mejor predictor de la posible aparicin de un trastorno de ansiedad va a ser la existencia de una predisposicin personal a padecerlo (26). Discernir cundo la ansiedad es una reaccin patolgica no es fcil; para ello debe valorarse fundamentalmente el que la respuesta sea inadecuada al estmulo que la ha provocado tanto en intensidad como en duracin, en relacin a diversos aspectos: - fsico. Con la aparicin de sntomas vegetativos: anorexia, diarrea, nuseas, vmitos, taquicardia, palpitaciones, disnea, vrtigo, cefalea, tensin muscular, etc. - cognitivo. Facilitando la aparicin de pensamientos de carcter obsesivo, etc. - afectivo. Asocindose sntomas tales como decaimiento, apata, etc. - conductual. Siendo frecuente actitudes de hipervigilancia o hipocondracas.
TRASTORNO ADAPTATIVO
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El Trastorno adaptativo es de los ms frecuentes (22.2%) entre los diagnsticos psiquitricos que realiza el psiquiatra en su actividad de interconsulta hospitalaria (30). Se considera que la respuesta adaptativa del individuo ante un estrs psicosocial identificable es anormal, cuando los sntomas son excesivos respecto a su duracin o intensidad comparndolos con la reaccin normal esperable frente a un determinado estrs, o bien cuando suponga una incapacidad inexplicable en la actividad laboral y social del sujeto. Este cuadro (segn criterios del DSM-III-R) (31), debe presentarse durante los tres meses siguientes a la aparicin del agente estresante y no debe tener una duracin mayor de seis meses. La alteracin deber remitir cuando cese el estrs o, si ste persiste, cuando se consiga un nuevo nivel de adaptacin. El trastorno adaptativo puede presentarse con nimo ansioso, deprimido o mixto, presentando sntomas de ambos tipos. Se ha afirmado que es difcil establecer una clara distincin entre trastorno adaptativo y trastornos afectivos mayores. Sin embargo Snyder y col. (32), consideran factible esta diferenciacin sealando los siguientes puntos: - el trastorno adaptativo no aparecera al comienzo de la enfermedad (como sera ms frecuente en los trastornos afectivos), sino ms bien a lo largo de la evolucin de sta. En el momento en que surgen complicaciones, coincidiendo con el comienzo de la cronicidad, o cuando parezca imposible una curacin rpida. - En cuanto a los motivos por los que es pedida la intervencin del psiquiatra, el coping o afrontamiento de la enfermedad es la razn ms frecuente en los pacientes que sern posteriormente diagnosticados de trastorno adaptativo (66.9% frente a un 39% en pacientes con trastornos afectivos). - El cncer y la diabetes mellitus, son las enfermedades mdicas que ms frecuentemente se asocian con ambos trastornos psiquitricos. Por otro lado no parecen existir respuestas emocionales especficas frente a ninguna enfermedad fsica concreta. Sin embargo, s se ha estudiado la enfermedad crnica como una entidad en la que, cualesquiera que sean la localizacin o sintomatologa de la patologa que la producen, existen rasgos comunes. Las razones pueden ser mltiples. La enfermedad crnica tiene un profundo efecto sobre la autoimagen y las expectativas del paciente en todos los rdenes (social, laboral, familiar, personal), pudiendo aparecer complicaciones e incapacidades en cualquiera de ellos, con lo que se ira reduciendo poco a poco la calidad de vida del paciente. Todos estos factores (en relacin con la intensidad y duracin del estrs) pueden conducir a un empeoramiento de la capacidad de afrontamiento de la enfermedad. Ejemplos de
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ello seran el cncer, quemaduras extensas, amputaciones traumticas, enfermedad cardaca isqumica (con todas las restricciones que implica su tratamiento en cuanto a hbitos sociales: alcohol, dieta, tabaco, ejercicio, condiciones de trabajo) y la insuficiencia renal crnica que exije para su control hemodilisis o dilisis peritoneal, con todas las implicaciones que conllevara, tanto para el enfermo como para su familia (la obligacin inexcusable de acudir al hospital varias veces por semana durante varias horas, limitaciones dietticas, etc.) Sin embargo, se ha afirmado (33) que la diabetes mellitus insulinodependiente es, en el aspecto emocional, la ms traumtica de las enfermedades crnicas.
TRASTORNO AFECTIVO Los trastornos afectivos en los enfermos somticos hospitalizados se presentan habitualmente como cuadros depresivos (9.9%) (30), con un posible componente ansioso, y muy raramente como cuadros maniacos. Es importante no olvidar la alta prevalencia de cuadros depresivos en enfermos con demencia (30%), as como los cuadros llamados pseudodemenciales (cuadros depresivos en personas mayores, que son valorados como procesos demenciales). Un sndrome depresivo mayor se caracteriza por (31): estado de nimo deprimido, prdida de inters por el placer, variacin de peso, alteraciones del sueo, agitacin o enlentecimiento psicomotor, sentimientos de inutilidad y/o de culpa, fatiga, disminucin de la energa y/o de la capacidad de concentracin, ideas de muerte. Algunos de estos sntomas (y obligadamente los dos primeros), deben persistir al menos dos semanas para realizar el diagnstico. Como sealan McKegney y col. (34), el advenimiento del DSM-III supuso que la mayora de las depresiones descritas en los enfermos somticos pasaron a ser consideradas trastornos adaptativos. Indudablemente los sntomas depresivos de estos pacientes son diferentes de los que se dan en los enfermos psiquitricos, como tambin es distinta la respuesta a los antidepresivos en ambos grupos de enfermos. Establecer el diagnstico de depresin en enfermos somticos puede ser difcil, dado que en ste aparecen sntomas fsicos (fatiga, falta de energa, insomnio, agitacin, etc.), que tambin se presentan en el curso de las enfermedades mdicas. Por todo ello los sntomas depresivos en pacientes con enfermedades somticas deben ser debidamente identificados como sentimientos de fracaso, castigo, insatisfaccin, llanto, dificultad a la hora de tomar decisiones, incapacidad para obtener placer, prdida de inters por el entorno e ideacin suicida (35); en resumen, es necesario dar mayor importancia a los sntomas psquicos que a los fsicos, los cuales pueden ser engaosos a la hora de valorar a un enfermo con importantes alteraciones somticas (36). Mayou y col. (37). han sealado que en los pacientes con trastornos afectivos asociados con una enfermedad mdica es menos frecuente que sta mejore, en comparacin con otra poblacin control sin comorbilidad afectiva, y adems, dichos pacientes tras ser dados de alta precisan reingresar ms a menudo.
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PSICOSIS BREVES Pueden ser de tres tipos: - reacciones psicticas con ideacin paranoide, cuyo contenido suele estar en relacin con el personal sanitario que cuida del paciente. - cuadros de delirium o confusionales, caracterizados por disminucin del nivel de conciencia junto con alteraciones emocionales, de la orientacin, del ciclo sueo-vigilia, alteraciones psicomotoras (que pueden cursar con altos niveles de agitacin), y alteraciones de las facultades cognitivas (que pueden afectar la memoria, atencin, o percepcin). Todas estas caractersticas aparecen con un ritmo fluctuante. Este es el diagnstico que ms frecuentemente realiza el psiquiatra en el hospital general (26.2%) (30), siendo su etiologa mltiple. Engloba alteraciones de: electrolitos, creatinina, osmolaridad, glucosa, transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina, LDH, oxgeno, anhdrido carbnico, vitamina B12, cido flico, protenas, lpidos, urea, hormonas tiroideas, etc., adems de una interminable lista de frmacos (antibiticos, anticolinrgicos, anticonvulsivantes, antiinflamatorios, antineoplsicos, antiparkinsonianos, antituberculostticos, simpaticomimticos) y algunas drogas (cocana, anfetaminas); debe valorarse tambin la fiebre y cuadros de abstinencia a alcohol y a sustancias tipo barbitricos o benzodiacepinas. En el caso de abstinencia alcohlica aparecern caractersticamente alucinaciones visuales en forma de zoopsias, con intensa inestabilidad vegetativa. Es muy importante hacer un diagnstico diferencial entre un cuadro confusional o de delirium de causa orgnica y los cuadros demenciales, en los que por otra parte aparecern con un alta frecuencia (15-30%) episodios psicticos y confusionales. - Pueden aparecer tambin las llamadas psicosis txicas, que son cuadros psicticos inducidos por drogas (cocana, anfetaminas, etc.).
NEGACION Se refiere a la minimizacin extrema de la evidencia de la enfermedad o de sus implicaciones. Esta respuesta es frecuente en cuadros agudos, en pacientes con enfermedades malignas (sobre todo en los primeros momentos del diagnstico, cuando los sntomas de la enfermedad an no han hecho su aparicin de forma ostensible), y en enfermedades crnicas, que pueden ir agotando los recursos de afrontamiento del individuo (enfermos en dilisis, asmticos, diabticos, etc.). En todos estos casos, las restricciones que poco a poco va imponiendo la enfermedad, limitan cada vez ms la calidad de vida del sujeto. En general, ste tipo de respuesta obstaculiza el afrontamiento de la enfermedad, aunque en algunas ocasiones puede tener una funcin adaptativa al proteger al paciente de una posible reaccin depresiva o de sentimientos de incapacidad.
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Sin embargo, en otros casos la distorsin de la realidad es tal que interfiere con el cumplimiento del tratamiento o "compliance". Ante una respuesta de negacin debe tenerse en cuenta: el contenido de lo que es negado, quin lo niega, y la situacin en la que se produce ya que en determinados casos no tiene porqu tener consecuencias ms desfavorables que una actitud de lucha, con la que el sujeto tampoco podra modificar nada. Por ello se ha hablado de una conducta de "supresin de la informacin" en torno a la enfermedad ms que una actitud de negacin de sta propiamente dicha.
RESPUESTA DE LOS FAMILIARES La enfermedad no solo tiene repercusiones para el propio paciente, sino tambin para las personas que le rodean, tanto si se trata de un cuadro agudo como crnico. La forma en que los familiares afrontan la situacin va a tener gran importancia en como lo haga a su vez el propio enfermo (21). El cnyuge particularmente suele desempear un papel preponderante; por ello es muy importante proporcionarle toda la informacin disponible para que su influencia sobre el paciente sea lo ms positiva posible, evitando a la vez conductas sobreprotectoras como de abandono. Adems es necesario tener en cuenta los cambios que, a causa o en relacin con el cuidado del enfermo, pueden plantearse en el trabajo, en la relacin de pareja o incluso en la vida social del cnyuge; el mejor predictor del estatus psicosocial de ste parece ser el nivel de quejas expresadas por el paciente. Por ltimo no hay que olvidar tampoco los problemas econmicos que habitualmente comporta la enfermedad para la familia y para el propio enfermo en relacin con los posibles cambios profesionales y sociales de todos los miembros para adaptarse a la nueva situacin, as como por las dificultades que suelen plantear los elevados costes de los tratamientos, sobre todo en enfermedades crnicas o que exigen una rehabilitacin posterior.
TRATAMIENTO En cualquier trabajo acerca de los problemas psquicos en pacientes mdicos, se seala claramente la necesidad de un tratamiento integral como parte del manejo teraputico del paciente. De todos los tratamientos que un psiquiatra puede prescribir se ha de prestar una especial atencin al uso de psicofrmacos dado que podran complicar la evolucin de la enfermedad somtica del paciente.
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MANEJO PSICOTERAPEUTICO. PSICOTERAPIA DE APOYO. CONSEJO Psicoterapia de apoyo El aspecto fundamental de todo cuidado psicolgico es la calidad de la relacin mdico-paciente. La mayor parte de las veces se traducir en una psicoterapia de apoyo, que podr acompaarse de otros mtodos teraputicos. Spiegel y col. (38). encontraron una mayor supervivencia en un grupo de mujeres con cncer de mama a las que se les realiz este tipo de psicoterapia en comparacin con un grupo control en el que no se realiz. En general, este apoyo psicoteraputico tendra que realizarlo el mdico que trata al enfermo. Todo mdico debera estar preparado para establecer una relacin emptica con su paciente y poderle explicar, tranquilizar y aconsejar de forma apropiada. El psiquiatra slo debera ser consultado en casos de alteraciones psiquitricas graves, ante un diagnstico incierto, ante problemas especiales de manejo y en pacientes con historia psiquitrica previa. A nuestro entender, todo mdico debera saber orientar al paciente en los aspectos relativos al proceso de afrontamiento de su enfermedad siendo fundamental el informarle de forma adecuada y suficiente, en torno al padecimiento (incluyendo tratamiento y pronstico probables) sin ofrecer jams argumentos falsos. Esto es especialmente importante en el caso de ciertas enfermedades infecto-contagiosas (en la actualidad fundamentalmente el SIDA o la positividad HIV) donde los aspectos de manejo del paciente deben incluir no solo los teraputicos sino tambin los de prevencin del contagio y propagacin de la enfermedad (39). Algunos mdicos desean proteger a sus pacientes del trauma que puede provocarles el comunicarles el diagnstico de una enfermedad grave. Siempre existe la duda de si el paciente desea o no ser informado sobre el diagnstico y pronstico de un padecimiento maligno. En general todos los pacientes desean hablar sobre su enfermedad, tratamiento, posibles complicaciones, as como de los cambios que sta ha supuesto o va a suponer respecto a su vida. En resumen, quiere saber la verdad aunque sta tenga implicaciones desalentadoras. Brewin (40) puntualiza que la comunicacin del diagnstico debera ser objeto de un seguimiento continuo. Nosotros pensamos que el dilogo entre el mdico y el enfermo debe ser ininterrumpido y abierto durante toda la convalecencia de ste. Si el enfermo presenta una actitud de negacin, hay que valorar el porqu de su aparicin, as como las condiciones y la situacin que podran favorecerla, sin olvidar nunca que en ciertas circunstancias podra tener un carcter adaptativo. El empleo adecuado de eufemismos, permitirn en ciertos casos una comunicacin gradual de todas las implicaciones que conlleva la enfermedad; su buen o mal uso depender tanto del conocimiento por parte del mdico de la personalidad del paciente, como de la experiencia clnica y profesional en el manejo de estos problemas. Es importante tambin sealar la importancia de la comunicacin entre los distintos miembros de los equipos de profesionales implicados en la atencin de un determinado paciente, dada la supraespecializacin a la que tiende la medicina actual. No conviene que el enfermo reciba una
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informacin distinta y parcial sobre su enfermedad segn sea informado por un especialista de una u otra rea de la medicina. Sera importante organizar sesiones conjuntas multidisciplinarias donde se discutiera el manejo conjunto del enfermo por parte de todo el equipo teraputico que se ocupa de l.
Consejo Por otra parte, es importante tambin no olvidar el consejo como parte fundamental del tratamiento, sobre todo si la enfermedad es crnica o maligna. El consejo va encaminado habitualmente (41) a aportar informacin especfica al paciente en los aspectos concernientes a su enfermedad (caractersticas del padecimiento, sntomas, consecuencias que en su vida habitual puede reportarle a l y a sus familiares, actitud a tomar, pautas a seguir, etc.). El mdico puede adems adoptar una actitud directiva en su relacin con el enfermo, siendo importante tambin el ofrecerle la ayuda necesaria para que pueda expresar sus miedos, sentimientos de culpa, etc., as como el soporte y apoyo emocional necesarios. TERAPIA COGNOSCITIVA Y COMPORTAMENTAL La terapia cognitiva intenta ayudar al paciente a reestructurar sus esquemas cognitivos mediante el aprendizaje de otros nuevos que permitan un mejor afrontamiento de la enfermedad. Esta tcnica se emplea por ejemplo en los trastornos de la conducta alimentaria, cuadros depresivos, etc. Los tratamientos conductuales pretenden el aprendizaje de nuevas conductas y hbitos, basndose en el refuerzo positivo, negativo, y en la extincin. Su fundamento es el condicionamiento clsico (en el que un estmulo puede inducir una respuesta aunque no est previamente asociada a ella) y el condicionamiento operante o instrumental (cuando el organismo aprende que las conductas estn asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Emplean tcnicas como el modelamiento, desensibilizacin progresiva, autocontrol, relajacin, ensayo, etc.
APOYO SOCIAL Como hemos repetido a lo largo de este captulo, todo enfermo necesita ser apoyado, reafirmado y reasegurado. Weissman (13) identific los siguientes puntos potenciales de presin donde pueden surgir dificultades y en los que por tanto hay que incidir a la hora de planificar el apoyo que debe recibir un determinado enfermo en unas circunstancias concretas:
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- Salud y bienestar - Responsabilidad familiar - Roles maritales y sexuales - Puesto de trabajo; economa - Expectativas y aprobacin del grupo social al que se pertenece - Exigencias religiosas y culturales - Autoimagen - Aspectos existenciales El apoyo social consiste en ayudar al paciente colaborando con l a seguir adelante sin la ayuda profesional, permitindole desprenderse de su rol de enfermo ante s mismo y ante los dems. APOYO RELIGIOSO La dimensin religiosa o espiritual del hombre es incuestionable, y por ello debe ser considerada como un aspecto importante entre todos los que han de abordarse cuando se plantea el cuidado fsico, psquico y moral del paciente (42). Las creencias religiosas del individuo, le permiten descubrir un sentido al proceso del enfermar y de su posible desenlace con lo que aumenta su tolerancia a la frustracin y al sufrimiento, y tambin puede disminuir la angustia ante la muerte, fenmenos todos ellos que favorecen un afrontamiento ms eficaz y positivo.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Siempre se habr de tener en cuenta la posible conveniencia de utilizar frmacos psicotropos, valorando sus indicaciones, contraindicaciones y posibles efectos secundarios en funcin de la patologa del enfermo. Los ms utilizados por el psiquiatra en su actividad de Interconsulta son aquellos que van dirigidos al tratamiento de los cuadros de mayor prevalencia en el enfermo mdico (delirium, trastorno adaptativo, depresin, ansiedad). Las benzodiacepinas son uno de los frmacos ms frecuentemente prescritos por el mdico, trabaje o no en un hospital general y sea o no psiquiatra. Esto se debe sobre todo a su accin ansioltica (independientemente de sus otras posibilidades de actuacin). Entre las ms empleadas en el hospital general se encuentran: - diazepam, clorazepato, ketazolam, flurazepam (hipntico), clonazepam (antiepilptico, antimaniaco),
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entre las de vida media larga (ms de 24 horas). Adems, el diazepam y el clorazepato, pueden administrarse va parenteral, lo cual es fundamental en el manejo de cuadros de delirium por abstinencia a alcohol, y en ocasiones, tambin en la abstinencia a opiceos. - lorazepam y oxazepam: son habitualmente de eleccin en enfermos hepticos y en aquellos en los que sea importante evitar efectos acumulativos. Junto al alprazolam y bromazepam, pertenecen al grupo con una vida media intermedia (5-24 horas). - triazolam (hipntico): posee una vida media ultracorta (menor de cinco horas). El elegir una u otra benzodiacepina depender del efecto perseguido (ansiolisis, induccin del sueo), del tiempo que ste deba prolongarse, etc. A la hora de prescribir un frmaco de este tipo es necesario tener en cuenta la posible presentacin de tolerancia y dependencia, lo cual puede producirse si se administran durante largos perodos de tiempo. En general estos problemas aparecen con menor frecuencia con las benzodiacepinas de vida media larga. Por otro lado, suele preferirse la administracin oral ya que es la que mejor asegura su absorcin. Una precaucin a considerar a la hora de utilizarlas, es el paciente con patologa respiratoria (sobre todo si en ese momento est reagudizada), por la posibilidad de depresin del centro respiratorio. En estos casos se intentarn emplear a la menor dosis y el menor tiempo posible. Antidepresivos. En relacin con la clnica depresiva, es importante diferenciar las reacciones adaptativas con nimo deprimido de los episodios depresivos. En las primeras no siempre es necesario el empleo de medicacin antidepresiva, siendo muchas veces suficiente psicoterapia y cuidados de apoyo, soporte y modificacin ambiental (familiar, laboral, social). En los cuadros depresivos s se suele utilizar tratamiento antidepresivo. Desde la aparicin de las nuevas generaciones de antidepresivos (inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina) (ISRS) se ha reducido considerablemente la posibilidad de presentacin de efectos secundarios que s era importante con los antidepresivos clsicos: - IMAOS (Fenelzina). Crisis hipertensivas con la ingesta de alimentos ricos en tiramina. - antidepresivos tricclicos (Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina): sobre todo efectos anticolinrgicos: estreimiento, sequedad de boca, retencin urinaria, aumento de la presin intraocular, visin borrosa, arritmias, hipotensin arterial, convulsiones. - antidepresivos tetracclicos (mianserina, maprotilina): fundamentalmente tambin efectos anticolinrgicos, aunque menos importantes que con los tricclicos.
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De esta forma los ISRS han pasado a ser muy utilizados, dado que ofrecen posibilidades de manejo ms amplias que los antidepresivos tradicionales. No hay que olvidar tampoco la utilidad de la medicacin antidepresiva en el tratamiento del dolor crnico (especialmente amitriptilina e imipramina), no solo por su efecto antidepresivo (en caso de que el enfermo presentara sintomatologa depresiva), sino tambin por sus efectos analgsicos directos y por su capacidad de potenciar la analgesia inducida por los mrficos y opiceos en general. Para la administracin parenteral disponemos de la amitriptilina, clomipramina y trazodona. Esta va puede ser fundamental en patologas tipo enfermedad inflamatoria intestinal, en ciruga del aparato digestivo, o en cualquier otro trastorno que exija una larga temporada de nutricin parenteral y dieta absoluta. Los neurolpticos van a emplearse, por su actividad antipsictica y sedante, fundamentalmente en cuadros psicticos, confusionales o de delirium, teniendo siempre en cuenta la posible etiologa del trastorno, el nivel de agitacin psicomotriz, la edad, y la patologa orgnica concomitante del paciente. Farmacolgicamente los neurolpticos pueden clasificarse en: - Fenotiazinas: clorpromacina, flufenacina, tioridacina, trifluoperacina. - Tioxantenos: flupentixol. - Butirofenonas: haloperidol. - Dibenzodiacepinas: clozapina. Sin embargo, la clasificacin ms actual se basa en el receptor dopaminrgico por el que tengan afinidad (dado que se han descubierto cinco subtipos distintos) habiendo surgido en los ltimos aos nuevas sustancias (clozapina, risperidona) que no slo actan sobre los receptores D2 dopaminrgicos postsinpticos (efecto comn de los neurolpticos clsicos), sino tambin a otros niveles, con lo que disminuyen los efectos secundarios ms frecuentes: extrapiramidales (parkinsonismo, distona, acatisia, discinesia) y anticolinrgicos. Los neurolpticos ms empleados son el Haloperidol (dadas sus caractersticas como antipsictico potente), clorpromazina, y tioridazina. La clozapina y ms recientemente la risperidona van cobrando da a da ms importancia dentro de esta familia de psicofrmacos. En muchos casos es necesario comenzar con administracin parenteral, dado el nivel de agitacin del paciente, para pasar luego a la va oral.
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42.- Comstck GW, Partridge JD. Church attendance and health. J. Chron. Dis., 1972; 25: 665-672.
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- Kenneth BW. Depression in general medical settings. Implications of three health policy studies for Consultation-Liaison Psychiatry. Psychosomatics, 1994; 35 (3): 379-296. Tras la revisin de tres estudios sobre la salud, el autor afirma la importancia de la funcin del psiquiatra de Interconsulta y Enlace en la educacin de los mdicos generales, con lo que se mejoran los resultados obtenidos en la curacin de los enfermos, sus necesidades psicolgicas y sus problemas sociales. - Saravay S, Lavin M. Psychiatric comorbidity and Length of Stay in the general hospital. A critical review of outcome studies. Psychosomatics, 1994; 35: 233-252. Se revisan 26 trabajos internacionales que relacionan el tiempo de estancia media hospitalaria y la comorbilidad psiquitrica, llegando a la conclusin de que las alteraciones cognitivas asociadas con Delirium y Demencia, humor depresivo y otras variables de personalidad, contribuyen no slo a aumentar los das de estancia en el hospital sino que tambin estn enrelacin con un mayor uso de los recursos de salud posteriormente. - Wallack JJ, Snyder S, Bialer F, Gelfand JL, Poisson E. An AIDS Bibliography for the general psychiatrist. Psychosomatics, 1991; 32 (3): 243-254. Los autores realizan una exhaustiva revisin bibliogrfica sobre todos los aspectos que pueden interesar a un psiquiatra en enfermos con SIDA: alteraciones neurolgicas y neuropsiquitricas, demencia, aspectos psicosociales, grupos de riesgo y poblaciones relacionadas, tratamientos (psicolgicos, somticos), suicidio, prevencin, test- HIV, aspectos legales y ticos. - Lipowsky ZJ. Physical illnes, the individual, and the coping process. Psychiat. Med., 1970; 1: 91-102. El autor aborda el proceso de "coping" como algo que vara en funcin de los cambios personales y ambientales. Tambin comenta los mecanismos cognitivos bsicos que modelan una determinada conducta, considerando de sta varios tipos.
LIBROS - Psiquiatra de Enlace en el Hospital General. Hospital General de Massachusetts. N. H. Cassen . Ed. Daz de Santos, 3a. edicin. Madrid, 1994. - Psychiatric Care of the Medical patient. Ed. by Alan Stoudemire, Barry S. Fogel. Oxford University Press. New York, 1993. - Psychiatrie de Liaison. R Zumbrunnen. ED. Masson. Pars, 1992. - Textbook of General Hospital Psychiatry. Geoffrey Gower Lloyd. Ed. Churchill Livingstone. London, 1991. - Handbook of studies on general hospital psychiatry. Edited by Fiona K. Judd, Graham D. Burrows, Don R. Lipsiit. Elsevier Science Publishers B.V. (Biomedical Division). Amsterdam, 1991.
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3.TRASTORNOS PSISOMATICOS.SOMATIZACIONES Autores: J.M.Snchez Garca, M.A. Garzn de Paz, G.M. Bueno Carrera y E.D. Vega Coordinador: P. Prez Urdaniz, Salamanca
CONCEPTO La medicina psicosomtica estudia la relacin entre cuerpo y mente. Valora la importancia que el estrs y los factores psicolgicos tienen en la aparicin, evolucin y tratamiento de ciertas enfermedades fsicas. En el DSM-IV el trmino psicosomtico ha sido reemplazado con la categora diagnostica de "factores psicolgicos que afectan a problemas mdicos", haciendo hincapi en los factores psicolgicos, mientras que en la DSM-III-R se refera a estmulos ambientales. La DSM-IV destaca la importancia de la cercana temporal entre los factores psicolgicos y la exacerbacin o el retraso de la recuperacin del estado general. Dentro de los factores psicolgicos incluye los trastornos mentales, los sntomas psicolgicos, los trastornos de personalidad y las conductas maladaptativas, excluyendo a los trastornos mentales clsicos cuyos sntomas fsicos son parte del trastorno, como los trastornos de somatizacin, la hipocondriasis, las quejas fsicas asociadas a trastornos mentales y las quejas fsicas asociadas a trastornos asociados con las drogas (1,2). La CIE-10 no utiliza los trminos "psicgeno" ni "psicosomtico", definiendo en el cdigo F54 la categora de "factores psicolgicos o del comportamiento en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar "y en el cdigo F68.0 la categora de "elaboracin psicolgica de sntomas somticos" (3).
EVOLUCION HISTORICA TEORIAS ETIOLOGICAS Las sociedades primitivas pensaban que la enfermedad estaba causada por espritus malignos; posteriormente la enfermedad siempre ha estado muy ligada a las creencias religiosas. Los griegos y romanos adoptaron un enfoque ms cientfico, pero en general hasta el Renacimiento predomin el enfoque religioso o mgico. Desde entonces empez a surgir el pensamiento cientfico que alcanz su autonoma respecto a la religin con la Ilustracin en el siglo XVIII.
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Heinroht introdujo en 1818 (4) el termino psicosomtico para designar la influencia de ciertos estados emocionales en la evolucin de algunas enfermedades crnicas. Durante el siglo XIX haba un auge de lo orgnico debido a las influencias de Pasteur y Virchow, se pensaba que todas las enfermedades estaban causadas por alteraciones celulares. Freud (5) estudio la histeria descubriendo que su origen era un conflicto psicolgico y que sus manifestaciones se producan en los rganos inervados por el sistema nervioso (SN) sensoriomotor, es decir, que unas alteraciones psquicas daban lugar a manifestaciones fisiolgicas. As en el caso de Dora en 1905 se vio la influencia de los factores psquicos inconscientes en la aparicin de sntomas de conversin. En 1910 Ferenczi comenta que la histeria de conversin tambin puede tener lugar en rganos inervados por el SN autnomo (4). En los aos veinte Cannon (4) explica la importancia de los efectos de la psique en el SN autnomo mediante el modelo de afrontamiento-huida, estando relacionado el SN simptico con la lucha y el SN parasimptico con la inhibicin de los movimientos. Posteriormente en los aos treinta Dunbar (6) describe distintos tipos de personalidad que se relacionan con ciertas enfermedades y defiende que los mecanismos de defensa utilizados eran el factor etiolgico fundamental. Durante los aos cincuenta hay muchos estudios en Medicina psicosomtica, aunque no todos defienden las mismas lineas tericas. As Garma en 1950 (4) comenta que la lcera pptica tiene un determinado significado psicolgico, es decir, ampla el concepto de conversin freudiano a un rgano inervado por el SN autnomo. Alexander (7) en 1950 defiende que un determinado conflicto psicolgico crea un estrs prolongado que actuando a travs del SN autnomo produce, en funcin de la vulnerabilidad especifica de cada individuo, un trastorno mdico especfico; as explica la aparicin de la lcera pptica, la hipertensin arterial esencial, etc. Friedman y Rosenman (4) a finales de los cincuenta relacionan un tipo de personalidad llamado personalidad tipo A con la predisposicin a padecer patologa coronaria. Ms tarde, en los aos sesenta, Holmes y Rahe (8), basndose en estudios previos que relacionaban ciertas variables psicosociales con cambios fisiolgicos, elaboran una escala con 43 sucesos en la vida asociados a cantidades variables de estrs y los cuantifican, de tal manera que calculan el grado habitual de estrs psicolgico que acompaara a esos sucesos vitales. As los individuos con una puntuacin superior a 200 en el ao precedente, presentaran ms riesgo de desarrollar una enfermedad. Durante los aos sesenta y setenta Selye (9) describe el sndrome de adaptacin general, que consiste en una respuesta al estrs desarrollada en tres fases secuenciales: fase de alarma, fase de activacin sostenida y fase de agotamiento, a la cual se llega si el estrs no cesa. Se produce porque el estrs induce cambios en el eje crtico-hipotalmico-suprarrenal, que aumentan, entre otras sustancias, la noradrenalina, responsable de los efectos autonmicos. En estos mismos aos, a partir de los estudios de Miller sobre el aprendizaje del control de las funciones mediadas por el SN vegetativo, se empieza a sentir en la psicosomtica el influjo de la psicologa conductista, sobre todo en los EE.UU., que conducira a la aplicacin de los descubrimientos de la psicologa del aprendizaje al campo de la salud. Sifneos y Neimiah (9) desarrollan el concepto de Alexitimia y describen a las personas alexitmicas como aquellas que no pueden expresar verbalmente sus estados emocionales y por ello producen trastornos psicosomticos cuando estn sometidos a estrs, de ah su escasa respuesta a psicoterapias de introspeccin, y su mejor respuesta a terapias de modificacin de conducta y/o de apoyo.
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Interesantes fueron las contribuciones de Engel y col. (10), que realizaron un Modelo Biopsicosocial en el que se contemplan factores externos (socioculturales y ecolgicos) junto con factores internos (emocionales, genticos, somticos, constitucionales, y biogrficos) en la etiologa de los trastornos psicosomticos. Estos factores se han tenido muy en cuenta en el DSM-IV. Actualmente se estn haciendo estudios en animales sometidos a estrs crnico y se observa la aparicin de enfermedades consideradas psicosomticas, lo cual corrobora la importancia de que el estrs, actuando de una manera inespecfica, puede dar lugar a trastornos psicosomticos. Con el avance de las tcnicas bioqumicas se ha profundizado en el conocimiento de las bases biolgicas de la conducta normal y anormal, descubriendo, as, que hay distintos mediadores neurofisiolgicos y psicoinmunitarios implicados en la respuesta ante determinados acontecimientos o situaciones vitales o para relacionar el estrs con cambios moleculares sinpticos. En Espaa, a parte de Garma, ya citado anteriormente, ha habido grandes personajes que han estudiado estos temas como Gregorio Maran, o en los aos setenta, Rof Carballo que inicia una actitud integradora de todas las corrientes (psicodinmica, psicofisiolgica, conductual y psicosocial), que aunque diferentes en sus mtodos persiguen el mismo objetivo (11).
ETIOPATOGENIA Las teoras para explican los trastornos psicosomticos se pueden englobarse en tres lineas: - La que considera que cada enfermedad psicosomtica tiene una personalidad especifica. - La que considera que habra unos conflictos inconscientes en las enfermedades psicosomticas, pudindose establecer, en algunas, una buena correlacin entre el tipo de conflicto y la enfermedad. - Una tercera linea, menos concreta, que propone que situaciones inespecficas crnicas de estrs, combinadas con una vulnerabilidad gentica, produciran cuadros psicosomticos. Todo lo anterior se complica cuando se intentan establecer modelos etiolgicos, puesto que mientras unos modelos postulan que la causa original es psquica, como el modelo psicosomtico o el modelo de estrs, otros postulan que la causa original es somtica, aunque despus lo psicolgico revierte en lo somtico, como en el modelo somatopsquico, en cambio otros no le dan prominencia ni a lo somtico ni a lo psquico, sino a lo biolgico, que puede ser gentico o constitucional, como el modelo de efectos concomitantes. O bien, le dan importancia a todo por igual, ya que actan simultneamente, segn el modelo holstico (12). En la prctica se pueden establecer unos factores que deberan estar presentes simultneamente para que se desarrolle un trastorno psicosomtico:
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- Que el individuo tenga una determinada predisposicin biolgica ya sea dada por el ambiente, por su gentica o por sus hbitos. - Que tenga una personalidad vulnerable o un grado de estrs que sus mecanismos de defensa no puedan soportar. - Que est bajo un importante estrs que acte en lo vulnerable de su personalidad (9). En este captulo se van a tratar los trastornos psicosomticos ms caractersticos de cada sistema orgnico realizando un breve repaso de su epidemiologa, sintomatologa, etiologa, aspectos psicolgicos y sus posibles tratamientos. TRASTORNOS CARDIOVASCULARES La patologa cardiovascular constituye la causa de muerte ms frecuente en el mundo occidental. La ansiedad puede desencadenar taquicardia y otras sensaciones que los pacientes asocian con su corazn, de manera que hasta un 15% de los enfermos que consultan al cardilogo acuden con sntomas relacionados con esta ansiedad.
ENFERMEDAD CORONARIA La enfermedad coronaria se desarrolla por un desequilibrio entre los requerimientos de oxgeno por parte del miocardio y la cantidad aportada por las arterias coronarias debido a la formacin de placas de ateroma en las mismas. Constituye una de las causas ms frecuentes de muerte en el mundo occidental. Se han identificado una serie de factores de riesgo como la hipertensin, la hiperlipemia, el tabaco, el sedentarismo, la dieta, etc. No existe un rasgo de personalidad especifico en los pacientes con patologa coronaria, pero se ha definido un patrn de comportamiento caracterstico. Osler en 1903 destac que estos pacientes eran ambiciosos, agresivos y sin capacidad para relajarse. Friedman y Rosenman en 1959 (13) describen el patrn de personalidad tipo A como un sujeto ambicioso, competitivo, impaciente, hostil, deseoso de xito y de reconocimiento por los dems, con necesidad de resolver las cosas con urgencia y una gran dificultad para relajarse. Se ha demostrado que los sujetos con esta personalidad tienen un riesgo dos veces superior al resto de la poblacin de padecer patologa coronaria. La patologa coronaria ms grave se ha observado en pacientes que presentaban puntuaciones elevadas de hostilidad y adems tendan a reprimir sus expresiones de ira, de manera que la combinacin de estos dos rasgos parece ser el factor psicolgico ms nocivo. Acontecimientos vitales como cambios en la estructura familiar, prdidas de un ser querido, situaciones de sobrecarga de trabajo o desempleo son situaciones frecuentemente asociadas a patologa coronaria. La aparicin de un infarto de miocardio es ms frecuente en enfermos con patologa coronaria, y es
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habitual que cuando se inicia la sintomatologa se produzca una reaccin de negacin sobre todo en pacientes con rasgos tipo A ms intensos, con ello se retrasa la solicitud de atencin mdica, lo que tiene gran importancia dado que la mayora de las muertes se producen en las primeras horas postinfarto. El inicio de los sntomas o su ingreso en el hospital suscita una intensa ansiedad que ha de tenerse en cuenta, pues puede producir la aparicin de arritmias o incluso producir la muerte sbita, posiblemente por la liberacin de catecolaminas, por lo que el personal de la unidad coronaria juega un papel importante ofrecindoles la comunicacin adecuada que les permita disminuir las manifestaciones ansiosas, aunque en muchas ocasiones esto no es suficiente y hay que recurrir a los psicofrmacos como las benzodiazepinas y el propanolol. En el periodo de convalecencia, cuando el paciente vuelve a su domicilio, es frecuente que aparezca un estado de disforia que hace ms difcil el periodo de rehabilitacin. Solo un pequeo porcentaje de estos enfermos desarrolla depresin mayor precisando antidepresivos. Los antidepresivos tricclicos solo se emplearan, si se precisan, a partir de la octava semana tras el infarto, siempre y cuando no haya una arritmia que desaconseje su uso; se utilizarn las dosis habituales y sern mantenidos el tiempo suficiente. Tambin se dispone, hoy en da, de los nuevos antidepresivos que apenas tienen efectos cardiotxicos (mianserina, viloxacina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, moclobemida, amineptino, etc.) de tal manera que constituiran los frmacos de eleccin. Un abordaje farmacolgico, psicolgico, educativo, as como modificaciones del rgimen de vida, pueden ayudar a disminuir los riesgos y as mejorar la evolucin de estos pacientes. Las diversas psicoterapias (individual y grupal) pueden ayudar a disminuir el impacto del estrs y a modificar los rasgos de personalidad tipo A, lo que incidira disminuyendo las descompensaciones y aumentando la supervivencia de los pacientes que han sufrido un infarto.
HIPERTENSION Se define como la elevacin persistente de la tensin arterial por encima de 140/90 mmHg. Al menos un 15% de la poblacin sufre este problema en algn momento de su vida. En el 90% de los casos se trata de una hipertensin esencial o idioptica, es decir, producida por mecanismos etiopatognicos no bien establecidos. Los individuos con historia familiar de hipertensin tienden a presentar respuestas cardiovasculares y emocionales intensas frente a situaciones frustrantes. La clera reprimida constituye un factor de riesgo para la hipertensin esencial. Las depresiones agudas y la tristeza motivan que la tensin arterial sea tan elevada en reposo como lo es despus de hacer ejercicio, interfiriendo en los ajustes cardiovasculares asociados al ejercicio. Las sociedades sometidas a un proceso de cambio en sus pautas culturales (urbanizacin, industrializacin, perdida de tradiciones) han mostrado una mayor prevalencia de hipertensin arterial
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(14). Tambin se ven implicados factores psicolgicos, como la hostilidad reprimida, que hace que el individuo se encuentre tenso, en alerta constante y sienta su entorno como algo amenazante. Se ha visto que pacientes hipertensos, con elevacin de la renina plasmtica presentan con frecuencia estados de ira contenida, susceptibilidad, depresin y ansiedad (15). Han resultado tiles en el tratamiento de la hipertensin tcnicas de relajacin, el biofeedback y tcnicas para afrontar el estrs, teniendo en cuenta que en todo caso es necesario mantener una dieta adecuada y si es preciso un tratamiento farmacolgico especifico. Hay que sealar que con frecuencia los antihipertensivos producen alteraciones psicopatolgicas, fundamentalmente trastornos depresivos.
TRASTORNOS RESPIRATORIOS El aparato respiratorio va a responder de distinta forma, dependiendo del estado emocional. As las personas ansiosas manifiestan una respiracin corta y rpida, mientras que los individuos deprimidos presentan una respiracin profunda y fatigosa, entrecortada por llantos y suspiros. Distinguimos aqu dos cuadros patolgicos en los cuales los factores psicosociales estn involucrados claramente en su patogenia: el asma y la hiperventilacin. ASMA BRONQUIAL El asma bronquial es una respuesta de broncoconstriccin del rbol respiratorio ante determinados estmulos, que clnicamente se manifiesta como episodios de disnea paroxstica y broncoespasmo. Clsicamente se diferencian dos tipos de asma: - Asma extrnseco, cuya patogenia se basa en una reaccin inmunitaria desencadenada por un antgeno que interacciona con una Ig E, dando lugar a la liberacin de sustancias (responsables de la reaccin bronquial) liberadas por los mastocitos. Se desarrolla sobre todo en nios que tienen antecedentes alrgicos (urticaria, rinitis, eczema). - Asma intrnseco o idiosincrsico, no relacionado en su patogenia con las Ig E. Se presenta sobre todo en personas mayores de 40 aos, sin antecedentes alrgicos. Se desencadena a raz de una infeccin viral, ingesta de frmacos (AAS, indometacina) o contaminantes ambientales. Aunque clsicamente se crea que el asma era una reaccin local del rbol traqueobronquial, actualmente se sugiere que hay un aumento del tono parasimptico, debido a un reflejo que se origina a nivel bronquial. Por otra parte, se sabe, que diversos factores psicosociales favorecen el desarrollo de un ataque asmtico, sobre todo en su modalidad extrnseca.
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Los estudios epidemiolgicos sobre factores psicosociales implicados en la etiopatogenia del asma, fueron iniciados por Wess y col. (16). Este aspecto se ha estudiado mucho en nios, donde se ha demostrado que la aparicin de un ataque de asma esta relacionado con situaciones de estrs emocional. La hospitalizacin y otras situaciones en las que el nio sufre el temor por la separacin de la madre, el nacimiento de un hermano, frente al que el nio desarrolla un sentimiento de celos, un ambiente familiar desestructurado o inestable influyen de tal manera que en esta ltima situacin, por ejemplo, un importante porcentaje de casos mejoran si son separados del ambiente familiar, resistindose sin embargo al tratamiento farmacolgico. Se ha observado, tambin, que los nios que viven en ambiente desfavorables, la mejora clnica esta asociada con una mayor capacidad de afrontar situaciones conflictivas. Bustos y Bracamon (17) definen el asma del fin de semana, observndose en nios cuyo padre est presente en casa solo los fines de semana, favorecindose, as, en este periodo las situaciones conflictivas, que daran lugar a los ataques de disnea. No se ha definido un perfil psicolgico especfico de los pacientes asmticos, pero se aprecia que un gran nmero de nios con este problema presentan una necesidad exagerada de ser protegidos, desarrollando actitudes de dependencia frente a la madre, junto a un temor desproporcionado a separarse de la figura materna. Desde una perspectiva psicoanaltica, la manifestacin de ataques de asma se relacionara con situaciones reales o inconscientes que tienen un riesgo inminente de prdida o separacin de la figura materna. Con frecuencia la actitud hace que se den estas relaciones de dependencia. Es frecuente que estos nios sufran problemas de fracaso escolar y de adaptacin a su entorno, favorecido, en parte, por las hospitalizaciones que precisan y la sobreproteccin por parte de los padres y profesores. Por todo ello es importante evitar, en estos nios, actitudes inadecuadas que favorezcan este tipo de relaciones. No obstante, aunque los factores psicosociales estn implicados en la patogenia del asma, en un 70% de los casos, un bajo porcentaje tienen desencadenantes puramente emocionales. Recientemente, se ha visto que los pacientes asmticos que tienen una psicopatologa de base, un entorno familiar conflictivo, o que han sufrido la perdida de alguna figura familiar representativa, tienen un curso ms desfavorable del cuadro (18). De todo ello se deduce la importancia de la participacin de un experto en salud mental, en el equipo que trata al nio asmtico, para evitar que se produzcan alteraciones en su desarrollo psicolgico (19).
SINDROME DE HIPERVENTILACION La hiperventilacin se define como un incremento de la actividad respiratoria para mantener el nivel de oxgeno y de anhdrido carbnico dentro de lmites normales.
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Desde el punto de vista fisiopatolgico, el cuadro se desarrolla por la disminucin de la PCO2 en los alvolos y en la circulacin arterial, desencadenando una alcalosis respiratoria, con lo cual disminuye el calcio inico, modificndose el potencial de membrana, producindose as los sntomas neuromusculares. Clnicamente se manifiesta con debilidad, sensacin de mareo, parestesias, espasmo carpopedal, sensacin de despersonalizacin y de desrealizacin, cambios emocionales, labilidad afectiva, llanto inapropiado, ansiedad, preocupacin por sntomas somticos, etc. El sndrome de hiperventilacin se desarrolla, con frecuencia, de forma secundaria a estados de ansiedad, bien sea formando parte de un cuadro psiquitrico o como una forma de respuesta ante estmulos estresantes manifiestos o inconscientes. Es muy importante el diagnstico diferencial con lesiones del SNC, hipoglucemia, arritmias, IAM, etc. El tratamiento ser el de la causa, si es secundario a un cuadro de ansiedad el individuo debe ser sometido a un ambiente rico en CO2, por ejemplo, respirando en una bolsa de papel, y si es preciso se utilizaran las benzodiazepinas. Si hay un trastorno psiquitrico de base se aconseja su tratamiento.
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES El tracto gastrointestinal (TGI) es una de las localizaciones ms frecuentes de los trastornos psicosomticos, puesto que es muy rico en terminaciones nerviosas del SN autnomo. Psicodinmicamente la importancia del TGI en la primera infancia es vital en las fases oral y anal. El digerir sustancias, masticarlas, expulsarlas y el control de esfnteres intervienen en muchos significados y niveles de control (9). Por ltimo en la clnica diaria se puede observar la comorbilidad de alteraciones gastrointestinales en trastornos depresivos y de ansiedad. Adems de los cuadros que se exponen a continuacin tambin se han relacionado con factores psicolgicos la aerofagia, la boca seca, la estomatitis, la disfagia, las nauseas, el mericismo, la acalasia, la hipersalivacin, los vmitos, el piloroespasmo, la diarrea nerviosa, el estreimiento y la hiperemesis gravdica.
ULCERA PEPTICA Es una erosin circunscrita que atraviesa la muscularis mucosae y que aparece en el duodeno, el estmago (sobre todo en antro) y en la zona inferior del esfago. Tiene una prevalencia aproximada de un 6 a un 15% predominando en el varn. Sin embargo en autopsias se observa que el 30% de los varones y un 15% de las mujeres tienen lceras aunque no han presentado sntomas en su vida.
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La sintomatologa se caracteriza por la presencia de dolor y malestar epigstrico que suele empeorar cuando el estomago est vaco o se ingieren comidas picantes, alcohol, cafena o tabaco. Presentan tambin nuseas, vmitos, cambios de apetito, prdida de peso, dispepsia e intolerancia a las comidas. Las lceras ppticas pueden presentar varias complicaciones entre las que cabe destacar la obstruccin intestinal, la hemorragia, y la perforacin que se acompaa frecuentemente de dolor de espalda, sangrado y alteraciones sistmicas. La etiopatogenia est relacionada con un desequilibrio entre los factores protectores de la mucosa y los factores agresores de la misma, sobre todo el cido gstrico. La produccin de ClH depende de las clulas parietales que estn en la mucosa gstrica, las cuales, estn estimuladas por la gastrina que procede de las clulas G, la histamina y la acetilcolina liberadas por el sistema parasimptico, que a su vez, sensibiliza a la clulas G para la histamina. El alcohol, la cafena y el tabaco son unos importantes agresores de la mucosa puestos que alteran la barrera de retrodifusin de iones de hidrgeno. En los ltimos aos ha acaparado mucho inters el Helicobacter pylori en la etiologa de esta enfermedad (20). A lo largo de la historia se ha observado como las emociones influyen en la funcin gstrica. En 1947 Wolf y Wolff estudiaron a un paciente con fstula gastroduodenal y descubrieron que el miedo, la ansiedad extrema y la depresin, tendan a disminuir la secrecin y motilidad gstrica y producan palidez de la mucosa, mientras que la hostilidad y los sentimientos de ira y resentimiento, se asociaban a un aumento de la secrecin y motilidad as como a una hiperemia de la mucosa. (21) Engel y col. en 1956 estudiaron a una nia con fstula gastrointestinal viendo como la interaccin personal aumenta las actividades gstricas y el distanciamiento las disminuye (22). Alexander en 1950 pens que los pacientes con posibilidades de desarrollar lceras eran dependientes al menos inconscientemente, con sentimientos continuos de frustracin e insatisfaccin, esto daba lugar a un aumento de actividad del nervio vago que aumentaba la secrecin cida, produciendo hiperemia de la mucosa, facilitando la aparicin de lceras. Describi tres tipos de pacientes en funcin de como organizaban su dependencia: los pseudoindependientes que negaban su dependencia comportndose, por usar la formacin reactiva, como agresivos, confiados y dominantes; los pasivodependientes que sobreexpresaban su dependencia, y los que se mostraban demandantes de dependencia que podan comportarse como antisociales (7). Weiner y col. realizaron estudios en reclutas de la armada que confirmaron las teoras de Alexander (9). En esta linea Bonfils (23) propuso cuatro tipos psicosomticos de pacientes ulcerosos: I.-tipo hiperactivo, con preponderancia de sus tendencias independientes y conductas competitivas; el 25%. II.-tipo equilibrado, con tendencias dependientes e independientes en equilibrio, con una conducta poco neurtica; el 50%. III.-Tipo inestable, de edad inferior a 30 aos, frecuentemente con alcoholismo y conductas psicopticas; el 10%. IV.-Tipo pasivo, individuos dependientes con frecuentes manifestaciones depresivas y ansiosas, histerias de conversin y sntomas esquizoparanoides; el 15%. No obstante, otros autores, muestran estudios en los que no se relacionan conflictos inconscientes ni rasgos de personalidad con la tendencia a desarrollar lcera. (24) Estudios de perfiles de personalidad en pacientes ulcerosos dio lugar a varios grupos homogneos destacando que lo ms importante eran el neuroticismo y la ansiedad, sin observar diferencias significativas en la edad, sexo, duracin de la enfermedad y niveles de pepsingeno. De ah concluyen que el estrs y la ansiedad actan de manera inespecfica en el organismo y debido a otros factores como la predisposicin y/o el ambiente se desarrolla un trastorno ulceroso.
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El tratamiento mdico consiste en una dieta que evite la cafena, la nicotina, el alcohol y los picantes; frmacos como anticidos, anticolinrgicos y antihistamnicos tipo antiH2 como la cimetidina y la ranitidina. La ciruga ha quedado relegada al tratamiento de complicaciones o al uso de vagotomas selectivas. Desde el punto de vista psiquitrico se usan ansiolticos que pueden disminuir la respuesta al estrs y antidepresivos, sobre todo aquellos que actan bloqueando receptores de histamina como la Doxepina y la Desimipramina. Se ha utilizado el biofeedback y la psicoterapia para tratar defensas adaptativas y conflictos psicolgicos exagerados de dependencia, hostilidad y frustracin. Hay estudios que muestran que pacientes tratados con psicoterapia y tratamiento mdico mostraban resultados equivalentes a los tratados slo con medicamentos a corto plazo, pero tenan menos recurrencias a largo plazo (22).
SINDROME DEL COLON IRRITABLE Es uno de los trastornos ms frecuentes del TGI que afecta del 50 al 70% de pacientes con quejas digestivas. Suele aparecer desde la adolescencia hasta la edad media de la vida y es ms frecuente en los pases desarrollados. Su incidencia est en aumento. Es ms frecuente en las mujeres. Los sntomas consisten en la aparicin de episodios recurrentes, vagos e intermitentes de malestar abdominal con diarrea, estreimiento, con o sin dolor abdominal. Se diagnostica tras descartar otras patologas. No se encuentra ninguna alteracin histolgica en el TGI 9). En los estudios fisiopatolgicos, se ha observado que estos pacientes tienen una frecuencia de ondas lentas intestinales anormalmente elevada, de 3 ciclos por minuto, y que el estrs las aumentas (20). Se ha asociado con caractersticas de la personalidad anal como la ordenabilidad, puntualidad, limpieza, rigidez y rasgos obsesivos compulsivos. Alexander y otros pensaban que el estreimiento sera visto como una retencin propia de un individuo obstinado y la diarrea sugerira ansia de desaprobacin y agresividad inconsciente (22). Congard y Bonfils en 1986 distinguen dos tipos de pacientes: unos, el 60%, con una estructura obsesiva o compulsiva que son meticulosos, describen rigurosamente sus sntomas y tratamientos y producen una actitud contratransferencial de rechazo; y otros, el 40%, de estructura histerofbica que tratan de llamar la atencin y que predomina en mujeres (25). Sin embargo en estudios actuales no se ha identificado ningn tipo de personalidad o rasgos en pacientes con este sndrome, ni tampoco diferencias biolgicas ni psicolgicas claras (22). En la clnica se observa que un 25% de adultos con este sndrome padecen depresin unipolar, trastornos distmicos, de ansiedad, de personalidad, somatoformes y de conversin o hipocondriacos, los cuales deben ser investigados para realizar un tratamiento. Se han usado diversos frmacos como analgsicos, ansiolticos y antidepresivos, sobre todo anticolinrgicos, as como modificaciones de la dieta enriquecindola en fibras. Se han realizado tratamientos psicolgicos como la hipnosis, biofeedback, terapia cognitivo-conductual con resultados variables. Ciertos autores abogan por un tratamiento psicosocial y se establecen varios puntos en el tratamiento de estos pacientes, concluyendo que el abordaje debe ser con medicacin cuando sea necesaria; una educacin, poniendo nfasis en que es una enfermedad crnica con recadas y terapias
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conductuales y de relajacin (26,27). ENFERMEDAD DE CROHN Se conoce tambin con el nombre de enteritis regional. Puede aparecer en cualquier lugar del TGI, afectando a todo el grosor de la pared y presenta, en el estudio histolgico, granulomas no caseosos adems de necrosis y lceras. Surge con ms frecuencia en leon terminal, el intestino delgado y el colon. En Espaa hay una incidencia de la enfermedad de Crohn (EC) de 0,5 a 0,8 casos por cada 100.000 h. por ao. Es ms frecuentes en la raza blanca y sobre todo en judos. Aparece por igual en ambos sexos. Suele aparecer en la segunda y tercera dcada de la vida. El inicio es insidioso presentando dolor abdominal y retortijones que se acompaa de diarrea y tenesmo. Puede presentar varias complicaciones como fstulas, infecciones y abscesos perianales e intestinales. El curso de la enfermedad es crnico con fases remisin y de exacerbacin aguda (20). La etiopatogenia no est clara aunque se piensa en causas genticas, inmunolgicas, infecciosas e incluso psicolgicas. Hay autores que piensan que no hay rasgos de personalidad caractersticos de la EC o bien, que muchos de los rasgos son debidos a estados ansiosos o depresivos reactivos a la presencia de una enfermedad crnica. Un dato observado por los clnicos es que a veces el inicio de la enfermedad y de las recadas suele coincidir con periodos de estrs emocional adicional (9). Otros autores creen que hay ciertos rasgos de personalidad en los enfermos de la EC parecidos a los de la CU aunque quiz menos marcados. As, en un estudio realizado en 1969 con el MMPI, se observa un nivel aumentado en las escalas de hipocondriasis, histeria y depresin y se aprecian rasgos obsesivo compulsivos y conflictos de dependencia no resueltos semejantes a los de enfermos de CU (22). El tratamiento principal es mdico: dieta, sulfasalazina y corticoides, tambin se usa metronidazol (20). A veces hay complicaciones que necesitan de tratamiento quirrgico, como proctocolectoma con ileostoma, lo cual influye mucho en el estado psicolgico del paciente ya que se tiene que adaptar a una situacin nueva con control de la limpieza, de la defecacin por el orificio abdominal y al cambio de la imagen corporal. El tratamiento psicoterpico es vlido, sobre todo las terapias de apoyo no confrontativas y orientadas hacia la relacin con los dems, ya que se ha demostrado que ayudan a disminuir la frecuencia de las exacerbaciones. Tambin es importante por los estados ansiosos y depresivos que surgen en estas enfermedades crnicas, en todo caso hay que trabajar muy unido al internista (9,22,28).
COLITIS ULCEROSA Se caracteriza por la presencia de inflamacin y ulceracin de la mucosa y submucosa del intestino grueso, con posible afectacin del leon distal. Tiene una distribucin bimodal con dos picos en las edades de 20 a 40 y de 60 a 80 aos (20). Puede iniciarse de forma aguda o insidiosa. El sntoma ms importante es una diarrea
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mucosanguinolenta. Tiene periodos de remisin y otros de exacerbacin. Se presentan, a veces, graves complicaciones como perforacin intestinal, megacolon txico, hemorragias masivas, pseudopoliposis. Tras 20 aos o ms suele aparecer cncer de colon que requiere de proctocolectoma preventiva y/o curativa (20). Su origen puede ser gentico, inmunitario, infeccioso y se afecta por factores psicolgicos. Alexander, en los aos cincuenta, intent realizar una explicacin psicodinmica, y as pensaba, que los sentimientos orales agresivos de estos pacientes, aumentaban cuando haba una frustracin de necesidad de dependencia, por lo cual, solan estar ansiosos y ello estimulaba al sistema parasimptico y produca colitis. Engels, en 1955, cree que las relaciones interpersonales son ms importantes que los conflictos intrapsquicos, y que la base es una insatisfactoria relacin madre-hijo y que cuando el nio se siente fracasado, en el intento de satisfacer a la madre real o sustituta, aparece una reaccin de desesperanza-indefensin que puede desencadenar la CU (9). Otros autores piensan que hay rasgos de personalidad obsesivo-compulsivos y anales con sensibilidad narcisista en estos pacientes (29). No obstante, hay estudios con resultados contradictorios, y as hoy da no se puede asegurar la existencia de personalidades tipo en los pacientes ni en sus padres (9,22). Todo lo anterior se complica porque es difcil separar lo psicosomtico de lo somatopsquico una vez a aparecida la CU, pues es cierto que estos enfermos viven en un estrs continuo que los lleva a padecer trastornos ansiosos y depresivos. Tambin se ha observado que las psicosis aparecen con ms frecuencia en pacientes con CU que en grupos control, a veces coincidiendo con el primer episodio de CU, habra que tener en cuenta si son secundarios a trastornos metablicos o si son consecuencia del uso de corticoides. El tratamiento consiste en dieta y empleo de medicaciones como la sulfasalazina, los corticoides, el metronidazol, etc. y tratamiento quirrgico si se precisa. Se realizan psicoterapias para el manejo de las defensas y las necesidades de dependencia y mantenimiento de la autoestima (30). A lo largo de la historia hay estudios que demuestran el beneficio de la intervencin psicoteraputica, sobre todo de apoyo. Actualmente los clnicos creen que la psicoterapia disminuye la frecuencia de recidivas (22).
TRASTORNOS ENDOCRINOS El sistema endocrino y el sistema nervioso central (SNC) tienen mucho en comn, algunos neurotrasmisores son tambin mensajeros qumicos en el sistema endocrino. El hipotlamo y el diencfalo parecen ser el primer coordinador de esta integracin endocrino-neuronal. Los factores ambientales y problemas interpersonales repercuten en este sistema influyendo a travs del cortex sobre el eje hipotlamo hipofisario (31). A pesar de ello, no existe ningn factor especfico en cuanto a conflictos o mecanismos de defensa que predisponga a padecer un trastorno endocrino. An son desconocidos los mecanismos por los cuales las hormonas actan sobre el estado de nimo y las funciones cognitivas, aunque est claro el efecto de las hormonas en las conductas sexuales, sociales y agresivas, de manera que muchos disfunciones endocrinas pueden confundirse fcilmente con trastornos psiquitricos como pueden ser: psicosis, trastornos de personalidad, trastornos afectivos, trastornos mentales orgnicos, etc. Dado que el diagnstico de los trastornos endocrinos se puede confundir con facilidad con un problema psiquitrico, sobre todo en ancianos, es importante diferenciarlos ya que en la
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mayora de los casos son cuadros tratables.
HIPERTIROIDISMO El hipertiroidismo es un cuadro producido por un exceso de hormonas tiroideas, que habitualmente cursa con alteraciones psicopatolgicas, a veces como nica manifestacin, cuyos sntomas pueden ser: inquietud psicomotriz, sensacin de tensin interior, irritabilidad, ansiedad, hiperactividad, aceleracin del curso del pensamiento y una afectividad lbil. En algunos casos, sobre todo en ancianos, puede aparecer sintomatologa depresiva, y en hipertiroidismo severos, excepcionalmente, se han visto sndromes paranoides. En ocasiones se pueden encontrar dficits cognitivos, con frecuencia, aparece una atencin lbil y deterioro de la memoria de fijacin. No est clara la patogenia de estas alteraciones, aunque autores como Reiser sugieren que podran ser secundarias a una alteracin de los receptores de las catecolaminas, producido por el aumento de hormonas tiroideas. No hay evidencia clara de que exista un patrn de personalidad predisponente para padecer hipertiroidismo, pero algunos autores (31), relacionan el estrs emocional con el inicio del hipertiroidismo, e incluso se han descritos algunos rasgos de personalidad ms frecuentes en enfermos con esta patologa, tales como asuncin prematura de responsabilidad, supresin de los deseos y necesidades de dependencia unida a un temor exagerado a la muerte y el dao. La sintomatologa hipertiroidea puede confundirse con diversos cuadros psiquitricos, entre los que habra que destacar el trastorno de ansiedad y los cuadros maniacos. Adems del tratamiento mdico con antitiroideos, propanolol, yodo radiactivo, ciruga, etc., los problemas de personalidad y psicosociales anteriores, o los producidos por la propia enfermedad y que persisten tras la recuperacin mdica, debern ser tratados por tcnicas psicoteraputicas apropiadas. Deberemos ser cautos a la hora de elegir un antidepresivo, pues los tricclicos pueden producir arritmias cardiacas; tambin hay que saber que algunas fenotiazinas pueden aumentar la taquicardia y que el haloperidol tiene una elevada neurotoxicidad en este tipo de pacientes. HIPOTIROIDISMO Es producido por un dficit de hormonas tiroideas. La forma congnita no tratada precozmente conduce al cretinismo. En el adulto tiene un comienzo insidioso, a menos que sea secundario a la ciruga, y predominan los sntomas psiquitricos sobre todo en ancianos; en muchos casos estas alteraciones mentales son la nica queja que presentan. Es frecuente que remede una depresin endgena, en algunos casos, incluso con ideas suicidas. Otros sntomas comunes son la despersonalizacin y crisis de llanto. A nivel cognitivo manifiestan bradipsiquia, dficit de atencin y de memoria reciente. Pueden tener tambin un sndrome cerebral orgnico que progrese hasta el estupor y el coma. El mixedema se puede manifestar como un cuadro psictico caracterizado por suspicacia paranoide y alucinaciones auditivas.
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Los trastornos psicgenos que cursan con fatiga, apata, anemia, piel seca, estreimiento y aumento de peso, se confunden fcilmente con el hipotiroidismo; de ah la importancia de hacer un estudio tiroideo en estos pacientes. El tratamiento consiste en la reposicin hormonal. La depresin del paciente hipotiroideo responde mal a los ADT hasta que han recibido el tratamiento hormonal sustitutivo. En general las alteraciones mentales son transitorias, aunque en enfermedades de larga duracin puede tener una alteracin residual del funcionamiento intelectual. Los pacientes hipotiroideos tienen una alta sensibilidad a los depresores del SNC, como la morfina y las fenotiazinas, quizs por una reduccin de la degradacin metablica, apareciendo niveles altos en sangre.
DIABETES MELLITUS Se produce por un dficit relativo o absoluto de insulina, que da lugar a una hiperglucemia y a una alteracin en la utilizacin de lpidos y de protenas. Origina graves lesiones vasculares, sobre todo microarteriales, y una ateroesclerosis acelerada. No se tienen datos para pensar que los factores psicosociales estn implicados en la etiologa de la diabetes, pero si se admite que estados de estrs pueden llevar a la exacerbacin y precipitacin de un coma cetoacidtico. Se piensa que esta descompensacin se debe a la movilizacin de catecolaminas y corticosteroides adrenales (32), pero no se conoce, como los factores psicosociales inciden en la evolucin de la diabetes. Desde el punto de vista psicolgico, su inters radica en que es una enfermedad crnica, con afectacin multisistmica que va a cambiar los hbitos del enfermo considerablemente. Tienen que aprender a administrarse el tratamiento, respetar una dieta, hacer ejercicio fsico y responsabilizarse del control de las cifras de glucemia. La presencia de alteraciones psicopatolgicas o algn estrs psicosocial, dificultan el tratamiento y deben ser valorados por el mdico. Por otra parte la enfermedad es vivida por el enfermo como una amenaza para su supervivencia y desencadena, frecuentemente, una serie de reacciones emocionales, incluso en pacientes sin alteracin psicopatolgica, lo que es ms frecuente en la diabetes de inicio juvenil (33). El apoyo psicolgico del paciente diabtico, por parte del mdico y de su ESM, contribuye a reducir la repercusin emocional y con ello mejora la eficacia del tratamiento.
HIPOGLUCEMIA Es un estado fisiopatolgico y no una enfermedad en si misma. La sintomatologa es secundaria a la disminucin de la glucosa en el SNC y al aumento de la actividad autonmica. Cuando descienden los valores de glucosa por debajo de 50 mgs/dl, el aporte que recibe el SNC es insuficiente y empieza a
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aparece el dficit funcional. Clnicamente cursa en un principio con sntomas mentales, aparece inquietud, cefalea, confusin, hambre, irritabilidad, mareos y alteraciones de la visin seguido al poco tiempo de una descarga de adrenalina que provoca ansiedad y sntomas vegetativos, si no se trata puede progresar a la desorientacin, alteraciones corticales e incluso la muerte. Cuando los ataques son repetitivos, prolongados y graves, pueden dar lugar a un dao cerebral irreversible que conduce a un deterioro cognitivo (9). Cabe hacer el diagnstico diferencial con trastornos de ansiedad, incluidos los trastornos de pnico, y depresiones con sntomas atpicos. Cuando en la exploracin neurolgica aparece alguna alteracin hay que pensar en esta patologa y hacer una determinacin de la glucemia. El tratamiento del episodio agudo se hace con glucosa que alivia los sntomas en las primeras fases, para posteriormente buscar la causa subyacente.
SINDROME DE CUSHING Se produce por un exceso crnico de cortisol. Las alteraciones mentales suelen preceder a los sntomas fsicos. Las dificultades psiquitricas ms frecuentes son: la depresin con caractersticas endgenas y alto riesgo de suicidio; un cuadro manaco; un sndrome orgnico con dficit de memoria y problemas de concentracin; delirium como manifestacin aguda y un sndrome psictico orgnico que remeda a una esquizofrenia. El tratamiento de la causa que origina el exceso de cortisol, produce una mejora del estado psicolgico. Cuando la psicosis es secundaria al tratamiento corticoideo, la disminucin de las dosis junto con la administracin de neurolpticos, puede mejorar el cuadro psictico. Los cuadros depresivos son difciles de tratar, ya que los antidepresivos en estos pacientes son menos efectivos.
SINDROME DE ADDISON Es una enfermedad producida por un dficit de glucocorticosteroides por insuficiencia de la glndula suprarrenal, cuya causa ms frecuente es la atrofia idioptica. El inicio es insidioso y predominan los sntomas psquicos con cambios significativos de la personalidad y de la conducta. Se observa apata, fatigabilidad, falta de iniciativa, aislamiento, humor depresivo y enlentecimiento. El paciente se suele volver solitario e irritable, y en estados avanzados, el estado de animo depresivo y el retardo psicomotor pueden ser acusados. En periodos de exacerbacin aguda pueden aparecer episodios de delirium con alucinaciones ocasionales, pudiendo llegar al estupor y coma.
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Hay que hacer un diagnstico diferencial con cuadros psiquitricos como hipocondra, depresin y trastorno de ansiedad crnico. Al principio los niveles basales de corticosteroides son normales y es preciso utilizar un test de estimulacin para el diagnstico. El tratamiento con corticoides produce generalmente la remisin de la sintomatologa.
TRASTORNOS CUTANEOS La dermatologa se puede beneficiar de una aproximacin psicosomtica por varias razones: - La piel representa la unin entre lo interno y externo del individuo, es el rgano ms visible y sirve de intermediario entre el individuo, sus contactos sociales y el ambiente. - La piel tiene mucha relacin con la apariencia, de ah que cualquier alteracin cutnea, sea temporal, estacional o crnica puede influir en la autoestima y autoimagen. - La piel es muy reactiva a la mayora de los estados emocionales, tales como la agresividad, la vergenza y el miedo (34,35). - La fcil accesibilidad de la piel hace que los pacientes puedan interaccionar con las lesiones cutneas tocndolas, rascndolas y as empeorar su evolucin (36). DERMATOSIS DE ORIGEN PSIQUIATRICO Dermatitis artefacta Son lesiones cutneas producidas por los propios pacientes, aunque ellos lo niegan. Siguen una distribucin lineal. Es ms frecuente en mujeres (5-10:1) y en todas las edades. La mayora de los pacientes sufren trastornos de ansiedad, depresiones mayores y trastornos de personalidad.
Parasitosis delusional Los pacientes tienen la creencia de que su piel esta invadida por pequeos insectos que ellos pueden sentir (37). Es ms frecuente en mujeres de edad media o tarda. Es muy difcil de tratar, aunque se han observado xitos con el antipsictico pimozide. (38)
Excoriaciones neurticas
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Son lesiones cutneas autoproducidas que el paciente no niega. Suelen estar localizados en brazos y piernas. Aunque a veces se desarrolla dentro de un rito compulsivo, la mayora de las veces ocurre cuando el paciente esta desocupado, frecuentemente al final del da. La edad media de aparicin es de 30 a 40 aos. Los trastornos psiquitricos ms relacionados con este cuadro son la ansiedad, la hipocondriasis, la esquizofrenia y los trastornos de personalidad, como el narcisista y el esquizoide. Un tratamiento claro no se ha establecido an, pero se cree que es efectiva una psicoterapia de apoyo (39).
Tricotilomana Se puede definir como el hbito de arrancarse el pelo. Es ms frecuente en edades tempranas y adolescentes de la vida. La literatura sugiere que es ms grave en el adulto, tanto porque puede existir una alteracin psicopatolgica subyacente, como por la vergenza y el malestar social asociado a tener reas del cuero cabelludo descubiertas. Se han utilizado numerosos tratamientos como IMAOS, hipnosis, psicoterapias de conducta, etc., con distintos resultados.
DERMATOSIS DE ORIGEN MIXTO Prurito Es uno de los sntomas ms frecuentes por el cual los pacientes acuden al dermatlogo (40). Esta relacionado con muchas enfermedades cutneas y/o generales, de ah que es difcil establecer su epidemiologa. Tanto el prurito generalizado como el prurito anal y vulvar son los ms relacionados con factores psicolgicos. El prurito es una experiencia normal, a la que los individuos responden, segn sea su personalidad y al grado de atencin que le presten. En algunos individuos se ha observado que ciertos estados de nimo como el aburrimiento, la irritacin, y la excitacin sexual predisponen al prurito. Exploraciones psicodinmicas en pacientes con prurito generalizado, sugieren que la agresividad y la ansiedad reprimidas juegan un papel importante en su gnesis y mantenimiento. Tambin se ha observado que individuos sadomasoquistas encuentran placer en autoinfringirse lesiones en la piel y que personas ansiosas descargan de esta manera su tensin (40). En el caso del prurito anal se especula que la causa puede ser una fijacin en la fase anal del desarrollo, o conflictos relacionados con impulsos sdicos o con una homosexualidad latente. En el caso del prurito persistente del pene o de la vulva podra ser una forma de permitirse la masturbacin para as disminuir la culpa que ella supone.
Urticaria Es una reaccin vascular de la piel caracterizada por la formacin de ronchas rosadas y/o blanquecinas,
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habitualmente transitorias, que pueden ser pequeas y discretas o grandes y confluentes, acompaadas de prurito entre moderado o intenso. A veces se forman ampollas o prpuras. Existe un alto nivel de estrs subjetivo en la vida de los pacientes con urticaria crnica y en las exacerbaciones agudas. Algunos autores sugieren que representa la agresin o el masoquismo reprimido, o bien una respuesta a un conflicto en particular. En su tratamiento se ha usado mucho la hipnosis aunque con resultados variables. En EE.UU. se esta usando la Doxepina con resultados esperanzadores (41).
Hiperhidrosis Se define como una transpiracin excesiva que a veces es generalizada y otras, lo ms frecuente, localizada en las palmas, las plantas y las axilas. Aparece por igual en ambos sexos. En algunos individuos se ha visto que la ansiedad, el miedo y otros estados emocionales dan lugar a un aumento de la actividad del SN simptico, que puede llevar a un incremento de la sudoracin. Algunas personas cuando se enfrentan a situaciones fbicas o ansigenas como hablar en publico, asistir a fiestas, etc., presentan hiperhidrosis, esto hace que el paciente se avergence y se produce un circulo vicioso. A veces se observan pacientes con creencias delirantes sobre la sudoracin, pensando que es maloliente o repulsiva, esto puede aparecer en cuadros psicticos o depresivos requiriendo medicacin (9). Como tratamientos efectivos se han utilizado la psicoterapia convencional, la terapia de conducta, el biofeedback (42), medicacin anticolinrgica y la simpatectoma. DERMATOSIS CUYO CURSO QUE PUEDE MODIFICARSE POR FACTORES PSICOLOGICOS Dermatitis atpica Se conoce tambin con el nombre de neurodermatitis, eczema atpico o prrigo de Besnier. Es una inflamacin crnica y pruriginosa de la piel. Se estima que afecta al 0'5% de la poblacin. Aparece con ms frecuencia en familias con historia de asma y rinitis alrgica. La mayora de los pacientes tienen un nivel de IgE aumentado. Tambin se ha encontrado una asociacin de la demartitis atpica con una depresin de la inmunidad celular. Se distinguen dos tipos de dermatitis atpica: la infantil, que tiene tendencia a ser exudativa y eritematosa, pruriginosa y aparecer en las mejillas, que puede desarrollar infecciones secundarias al rascado, y la del adulto, que es ms seca y liquenificada. Puede exacerbarse en periodos de estrs emocional (41). Psicodinmicamente se piensa que puede deberse a una deprivacin sensorial en la infancia temprana (35). Algunos individuos se muestran muy dependientes y sensibles al rechazo, y otros muy independientes, debido al uso de formaciones reactivas. El tratamiento incluye psicoterapia, sobre todo de conducta y de expresin de la hostilidad, y psicofrmacos, aunque lo ms importante es el uso de corticoides tpicos.
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Psoriasis Es una dermatosis crnica y recurrente que se manifiesta con placas eritematosas, lesiones maculopapulosas, circunscritas, discretas y/o confluentes, que a menudo tienen una apariencia escamosa y plateada. Se suele localizar en codos, rodillas, tronco o cuero cabelludo. Afecta al 1-2% de la poblacin (40). El estudio histolgico muestra una marcada paraqueratosis. Se acompaa de prurito e irritacin de la piel, que a veces si se rascan, llevan a infecciones secundarias. No se conoce bien la causa de la psoriasis, aunque se piensa en una tendencia hereditaria. Diversos factores pueden agravar una psoriasis, tales como infecciones sistmicas, medicaciones tpicas, cambios de temperatura y el estrs. Las ltimas investigaciones neuroendocrinolgicas sugieren la hiptesis de que los pacientes con psoriasis perciben la situaciones de cambio como ms estresantes que los no psorisicos, observndose que tienen un incremento de adrenalina en orina y niveles ms bajos de cortisol en plasma que el grupo control (43). Lo cierto es que en estos pacientes, el estrs y los cambios vitales, empeoran su enfermedad, lo cual no parece relacionarse con ninguna personalidad especfica. No hay muchos estudios que demuestren que las intervenciones psicolgicas o psicofarmacolgicas mejoren la psoriasis, aunque se piensa que producen una mejora subjetiva en el estado del paciente. Alopecia Areata Est relacionada con muchas causas como bacterias, virus, traumas, causas genticas e incluso se especula que es una manifestacin de una enfermedad autoinmune. Hay autores que lo relacionan con un trauma psicolgico o con una prdida, en una persona con rasgos neurticos previos a la aparicin de la alopecia; pero en un estudio de Perini y col. de 1984 (44) en el que se recogieron los sucesos de estrs en los 6 meses previos a un ataque de alopecia, no se confirm esta teora. Otros autores han asociado el tratamiento psicoterpico con su remisin, pero esto no esta claro, puesto que la Alopecia Areata tiene muchas remisiones espontneas.
ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida. Afecta al 1% de la poblacin, siendo ms frecuente en las mujeres (4:1) (45). El hallazgo principal es una sinovitis inflamatoria persistente que tiende a destruir el cartlago articular, produciendo deformidades articulares. Clnicamente se manifiesta por dolor y rigidez de mltiples articulaciones con tendencia a la afectacin simtrica, principalmente en las pequeas articulaciones de las manos y los pies. Adems de esto se produce una afectacin multisistmica que afecta a rganos como: piel, vasos, riones, pulmones, corazn, pericardio, SNC, etc. Evoluciona en forma de brotes, siendo su curso impredecible, desde un cuadro inflamatorio controlable con antiinflamatorios, hasta producir la invalidez en pocos aos.
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Se desconoce el agente que pone en marcha el proceso inflamatorio, pero su mantenimiento tiene las caractersticas de un cuadro mediado por el sistema inmune. La Artritis Reumatoide (AR) ha sido considerada como un prototipo de enfermedad psicosomtica. Se ha postulado que el estrs psicolgico y distintos factores ambientales, estn implicados en el agravamiento de la enfermedad reumatoidea. En la sntesis del tejido conectivo estn implicadas numerosas hormonas (GH, Hormona tiroidea, andrgenos, estrgenos, corticoides, etc.) en cuya regulacin influyen factores emocionales. Por otro lado, el estrs y las emociones tambin influyen en el sistema inmunolgico. Moss, en sus estudios, llega a la conclusin de que el patrn de personalidad de los enfermos con AR estara caracterizado por un predominio de rasgos de masoquismo, perfeccionismo, inhibicin, timidez, incapacidad para expresar agresividad y hostilidad (46). Posteriormente esta hiptesis no ha podido ser corroborada, de manera que no se ha podido definir una personalidad premrbida especfica, ni una mayor incidencia de circunstancias ambientales estresantes. No obstante, factores emocionales acompaan siempre a la artritis reumatoide como a todas las enfermedades crnicas, sin embargo acontecimientos estresantes preceden, con frecuencia, a los primeros sntomas de AR, de forma que se ha sugerido que actuaran como precipitantes. En estos pacientes parece ser que los brotes tambin estaran en relacin con los factores emocionales (47). Dado el curso crnico de la enfermedad estas personas desarrollan un alto nivel de neuroticismo. As mismo debido al dolor y a la limitacin que produce, se desarrolla en ellos un sentimiento de desesperanza, baja autoestima y ciertos mecanismos de ajuste, que en unos casos permite la adaptacin a la enfermedad, y en otros por el contrario, facilitan la aparicin de alteraciones psicopatolgicas, como trastornos de ansiedad y trastornos depresivos. El tratamiento es fundamentalmente mdico y rehabilitador. Desde el punto de vista psicolgico, es importante que el enfermo posea una buena informacin de su enfermedad, para que adopte una buena disposicin para el tratamiento. El hallazgo y tratamiento adecuado de los trastornos psicopatolgicos acompaantes mejoran el pronstico de la enfermedad.
CEFALEA Constituye, probablemente, el sntoma ms frecuente del ser humano, casi todo el mundo la padece en algn momento de la vida. Se trata de un sndrome complejo que puede ser consecuencia de un dao tisular, poner en evidencia un trastorno psicofisiolgico, reflejar una alteracin emocional o un trastorno psicopatolgico; siendo la mayor parte de las veces producida por un conjunto de estos factores.
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CEFALEAS VASCULARES Es una cefalea crnica, idioptica. Se manifiesta en forma de crisis que duran unas 4-72 horas; el dolor es pulstil de intensidad moderada a severa, preferentemente unilateral, a veces se acompaa de vmitos, nuseas, fotofobia, etc., se agrava con el ejercicio, esta en relacin con el periodo premenstrual, se alivia con el embarazo y suelen existir antecedentes familiares. Diversos factores emocionales estn presentes en el curso de estas cefaleas, principalmente en el periodo de aura en el que hay fluctuaciones del estado anmico, como euforia, irritabilidad y tristeza (48). No est claro que existan rasgos de personalidad tpicos como rigidez, perfeccionismo, etc., ya que hay estudios en ambos sentidos (49).
CEFALEA TENSIONAL Es una cefalea crnica, episdica, que se caracteriza por un dolor opresivo, de intensidad leve o moderada, con frecuencia de localizacin frontooccipital bilateral, no empeora con el ejercicio y no se acompaa de nauseas, vmitos ni de fotofobia. No suele interrumpir el sueo y mejora al tomar cantidades moderadas de alcohol. La contractura de los msculos pericraneales, no se tiene muy claro si es causa o consecuencia de la cefalea. Aparece en el 80% de la poblacin durante periodos de estrs emocional. Tambin se observa que la depresin y la ansiedad pueden estar asociadas. La personalidad tipo A es especialmente propensa. El enfoque teraputico se basa en aprender a afrontar mejor las situaciones de tensin, as como tcnicas de relajacin.
CEFALEA PSICOGENA Entendemos por cefalea psicgena aquella que esta ligada a un trastorno mental. Incluimos aqu las cefaleas de carcter tensional que se asocian a estados de ansiedad, as como las cefaleas asociadas con depresin, trastornos psicticos, trastornos somatoformes y trastornos conversivos. Con frecuencia cursa con dolores atpicos, crnicos, que no responden a los analgsicos habituales. El paciente muchas veces rechaza la posibilidad de padecer un trastorno mental que justifique est sintomatologa.
CEFALEA POSTRAUMATICA
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Nos referimos aqu a cuadros de cefalea crnica y recurrente que se asocia a un cortejo de sntomas (irritabilidad, dificultad de concentracin, nerviosismo, insomnio, inestabilidad) que constituyen el sndrome postraumtico. No siempre hay una relacin paralela entre la gravedad del traumatismo y la intensidad de la cefalea. Es comn que este cortejo surja ms frecuentemente despus de accidentes laborales y de trfico, de los que se pueda derivar una indemnizacin. A pesar de lo comentado algunos estudios recientes ponen en entredicho la implicacin psiconeurtica, y estn ms a favor de la posible organicidad del trastorno.
OBESIDAD Es una alteracin caracterizada por la excesiva acumulacin de grasa Para considerar a un individuo como obeso es preciso que su peso corporal exceda un 20% del esperado en funcin de su estatura y constitucin (50). Existe cierta predisposicin gentica, que va unida a factores socioculturales y conductas aprendidas dentro de la familia. Cuando la obesidad se inicia en la infancia se produce una hiperplasia de los adipocitos, mientras que en la obesidad del adulto, en la mayora de las ocasiones, es por hipertrofia de los mismos. Es ms frecuente en el nivel socioeconmico bajo, y en mujeres. La obesidad puede dar lugar a numerosas complicaciones entre las que cabe destacar: insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensin, intolerancia a los carbohidratos, dficit de funcin pulmonar, sndrome de Pickwick, osteoartritis, etc., adems de la limitacin de la actividad fsica. No existe un patrn de personalidad especfico definido en los pacientes obesos, aunque en algunos se observan ciertos rasgos como optimismo o pesimismo excesivo, avaricia, dependencia e impaciencia. Psicodinmicamente presentan fijacin y regresin oral y sobrevaloracin de la comida. De las distintas alteraciones emocionales a las que estn sometidas las personas obesas slo tres estn especficamente relacionadas con la obesidad: comer en exceso, el desprecio de la imagen corporal y las complicaciones de la dieta. En un 5% de los obesos se pueden producir episodios de bulimia, seguidos de un estado de animo deprimido y de ideas de autodesprecio; parece que las dietas juegan un papel en la produccin de estos episodios. En individuos sometidos a estrs se puede dar el sndrome de la comida nocturna caracterizado por anorexia matutina, hiperfagia nocturna e insomnio que cede al aliviarse el estrs. Los obesos pueden sentir desprecio por su imagen corporal, lo que est asociado a un deterioro de sus relaciones sociales; suele ser ms frecuente cuando la obesidad se inicia en la niez, asocindose a neurosis. Las dietas pueden dar lugar a complicaciones como ansiedad y depresin leve. La obesidad es una condicin crnica resistente al tratamiento y con tendencia a las recadas. La dieta, con disminucin de la ingesta calrica, la prctica de un ejercicio leve y las terapias de apoyo y de modificacin de conducta son beneficiosas para el tratamiento de la obesidad. El psicoanlisis en los ltimos aos ha perdido el reconocimiento para este tratamiento. En pacientes con obesidad grave y con fracaso de tratamientos anteriores se puede utilizar la ciruga (51).
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TRASTORNO POR SOMATIZACION Se refiere al llamado, hasta hace poco tiempo, Sndrome de Briquet. Es un cuadro polisintomtico, que se caracteriza a grandes rasgos por una combinacin de sntomas gastrointestinales, genitourinarios, cardiovasculares, pseudoneurolgicos y dolor.
EPIDEMIOLOGIA Es ms frecuente en el sexo femenino y se inicia antes de los 30 aos; los pacientes por lo general pertenecen a un nivel socioeconmico bajo, son de raza blanca y con frecuencia del medio rural. La prevalencia es del 0,2-20% (52). Se ha observado este trastorno en un 10-20% de las mujeres emparentadas, en primer grado, con estos enfermos, y que los varones, parientes de enfermas, tienen mayor probabilidad que la poblacin general, de padecer el trastorno antisocial de personalidad y el trastorno por abuso de sustancias psicoactivas. Algunos autores (53) han observado que mujeres que lo padecen, con frecuencia en su infancia tuvieron situaciones traumticas: padres desaparecidos, abuso sexual, padres perturbados etc. y frecuentemente se casan con sociopatas y tienden a ser malas madres.
CLINICA Los individuos con trastorno por somatizacin, describen sus mltiples quejas somticas de forma dramtica, vaga o exagerada, formando parte de una historia clnica muy complicada en la que se han considerado multitud de diagnsticos somticos. Por lo general buscan ayuda mdica en distintos profesionales, a veces incluso simultneamente, cuentan con mltiples hospitalizaciones, intervenciones quirrgicas y pruebas diagnsticas, algunas muy peligrosas. Los sntomas de los que se quejan, afectan simultneamente a distintos sistemas orgnicos: - Sntomas gastrointestinales: Dolor abdominal, nuseas, sensacin de plenitud, mal sabor de boca, lengua saburral, vmitos y regurgitacin de alimentos, quejas de transito intestinal rpido con diarreas, etc. - Sntomas cardiovasculares: Falta de aliento an sin haber realizado esfuerzos, dolor torcico, etc. - Sntomas urogenitales: Disuria o quejas de miccin fuerte, sensaciones desagradables en o alrededor de los genitales, quejas de flujo vaginal excesivo o desacostumbrado, etc. - Dolores diversos en miembros, extremidades o articulaciones, cefalea, dolor de espalda, recto, dolor en la menstruacin y durante las relaciones sexuales, etc.
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Es un trastorno crnico, pero fluctuante, que rara vez remite espontneamente. Las personas que lo padecen, viven a menudo una vida catica y complicada como su propia historia mdica. Esta sintomatologa comienza antes de los 30 aos de edad, se desarrolla durante mucho tiempo y puede deteriorarlos o incapacitarlos social y laboralmente. Despus de una investigacin adecuada de todas sus quejas no se encuentra explicacin para que puedan incluirse en un problema orgnico, o para ser derivados de efectos propios del abuso de sustancias. En el caso de encontrar un problema orgnico, las quejas que expresa el paciente son excesivas para lo que cabra esperar segn el resultado del examen fsico y de las pruebas de laboratorio. Para que estos individuos puedan ser catalogados como pacientes con un trastorno por somatizacin, la sintomatologa no debe producirse en el curso de un trastorno del humor, una esquizofrenia, ni de un trastorno de pnico; as mismo los sntomas no deben ser intencionados como ocurre en el trastorno facticio o por simulacin.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico de trastorno por somatizacin, es bastante problemtico y requiere casi siempre investigar historias anteriores (muy voluminosas y repartidas por varios centros), o en su defecto, pedir informacin a familiares y facultativos que lo trataron. La informacin del paciente es poco valida, con frecuencia narran mal los sntomas anteriores, no recuerdan ingresos previos y niegan haber tenido sintomatologa anterior. En primer lugar es preciso descartar algn trastorno fsico que se presenta con sntomas somticos mltiples, vagos y confusos, tales como el Hipertiroidis-mo, la Porfiria, la Esclerosis Mltiple, el Lupus Eritematoso Sistmico, etc. Nos hace pensar que estamos ante un trastorno por somatizacin la implicacin de mltiples rganos y sistemas, la ausencia de hallazgos en el laboratorio, las pruebas complementarias y la exploracin fsica.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se diferencia de la Esquizofrenia en que los pacientes esquizofrnicos son ms extravagantes, distinguindose bien de las quejas propias del trastorno por somatizacin; las alucinaciones que surgen en la Esquizofrenia son fcilmente distinguibles de las que surgen como sntomas pseudoneurolgicos, aunque en ocasiones ambos cuadros pueden coincidir. En el ataque de pnico surgen mltiples quejas somticas que ceden al desaparecer este. Los enfermos depresivos, comnmente presentan quejas somticas, sobre todo cefalea y sntomas gastrointestinales; pero en ellos los sntomas somticos se limitan al periodo del cuadro depresivo,
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aunque es frecuente que las personas con este trastorno lo padezcan. En el trastorno facticio, el enfermo tiene el control sobre la produccin de los sntomas y tiene como finalidad desempear el rol de enfermo. TRATAMIENTO Se recomienda la aplicacin de una terapia de apoyo que tiene como objetivo limitar la utilizacin inadecuada de recursos mdicos, y el uso innecesario de procedimientos quirrgicos, as como de tcnicas diagnsticas que pueden ser peligrosas. Se pretende no el tratamiento de los sntomas, sino lograr que el enfermo se enfrente a ellos. La Terapia de Apoyo se recomienda, puesto que se trata de pacientes que tienen una estructura del ego relativamente dbil con una autoestima frgil, y utilizan los sntomas fsicos como expresin del malestar emocional y como medio para atraer la atencin y el apoyo, de manera que la confrontacin de los sntomas la viven como un rechazo y falta de empata. Por ello esta terapia ser emptica, reductora de ansiedad y dirigida al refuerzo de las defensas del ego. Los sntomas sern tomados con seriedad, pero en las distintas sesiones se tratar de cambiar la atencin hacia otras fuentes de estrs y preocupacin. Muchos de estos enfermos tienen fuertes necesidades de dependencia, y buscan una persona estable en quien apoyarse, para sentirse seguros y protegidos; a la vez que desarrollan un sentimiento de hostilidad y ambivalencia, mezclada con su dependencia, que puede poner de manifiesto la repeticin de experiencias emocionales frustrantes y llenas de privacin con los padres. Son beneficiosas adems, las terapias individuales y las terapias de familia, pues aunque es un cuadro crnico, tiende a exacerbarse en periodos de crisis matrimoniales y familiares. Tambin debe ser tratada toda la patologa psiquitrica concomitante. Algunos autores (54) incluyen unas recomendaciones para los mdicos generales ante los pacientes con este trastorno. Se aconseja la citacin programada cada 4-6 semanas para un examen fsico adecuado en cada visita, con el fin de buscar una enfermedad verdadera. Tambin se aconseja evitar la hospitalizacin, as como tcnicas diagnsticas, ciruga y pruebas de laboratorio (a menos que estn rigurosamente indicadas) y evitar comunicar al paciente que todo ha sido una invencin suya y que no existe patologa alguna.
TRASTORNO FACTICIO Se caracteriza por la invencin constante y deliberada de enfermedad fsica o psquica, sin ventaja aparente, y a menudo, con grave riesgo para la salud. El nico objetivo del paciente es asumir el rol de enfermo. Hay que diferenciarlo del trastorno por simulacin, donde el enfermo persigue un beneficio fcilmente objetibable (incapacidad, privilegios, dinero, etc.).
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En general, se produce en mujeres menores de 40 aos, con profesiones sanitarias. Se han descrito rasgos de personalidad inmaduros, dependientes, pasivos, masoquistas e histrinicos; pero es probable que personas con Trastorno Facticio de aos de evolucin tengan un trastorno lmite de personalidad. Muchos de estos pacientes a pesar de su aspecto suave y pasivo, revelan hostilidad e intenso odio proyectado hacia si mismos.
SINDROME DE MNCHAUSEN Es la enfermedad facticia ms conocida. Este termino fue acuado por Asher (55) y se caracteriza por mentiras patolgicas (pseudologa fantstica) y una conducta errante, de hospital en hospital, fingiendo una enfermedad fsica. Los patrones principales segn Asher son el tipo Abdominal agudo, el tipo Hemorrgico (hemoptisis, hematemesis simulada) y el tipo Neurolgico (cefaleas, prdida de conciencia), aunque tambin se implican otros aparatos. Podemos describir una serie de caractersticas que permiten identificar a estos enfermos: - Tienen una sumisin inusual a las hospitalizaciones, as como a las pruebas diagnsticas. - Es ms frecuente en varones (en contraste con otros tipos de trastornos facticios). - Han pasado por mltiples hospitalizaciones. - Explican su historia de forma dramtica, son evasivos cuando explican sus hospitalizaciones y son reacios a que se revisen sus historias. - Son pacientes mentirosos y con frecuencia padecen un trastorno lmite de personalidad (56). Se ha descrito tambin un cuadro llamado "Mnchausen por poderes" en la que los padres presentan a su hijo con una enfermedad inventada por ellos; cuando un mdico se encuentra ante este cuadro debe comunicarlo a las autoridades (57). En general las madres de estos nios padecen ellas mismas el Sndrome de Mnchausen o tienen conocimientos en temas sanitarios. Se sospecha ante: - Madres con antecedentes de Trastorno Facticio. - Mltiples enfermedades recurrentes en nios, que en ausencia de sus padres, no muestran sntomas ni signos de enfermedad. - Falta de preocupacin de la madre. - Pruebas diagnsticas con resultados incongruentes con los sntomas. Trastorno facticio con sntomas psquicos Se trata de un cuadro con sntomas y signos tpicos de enfermedades psquicas producidos de forma
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voluntaria. Es frecuente que se manifieste en forma de cuadros psicticos, en los que es muy tpico las pararrespuestas y delirios fantsticos que se modifican segn los estmulos. Tambin se han descrito cuadros de duelo y trastornos por estrs postraumtico. Son ms frecuentes en personas con rasgos de personalidad lmite, alcoholismo y personas que tienen en su familia trastornos afectivos.
TRASTORNOS FACTICIOS DISTINTOS DEL SINDROME DE MNCHAUSEN A diferencia de los enfermos que padecen el sndrome de Mnchausen, estos se caracterizan por una conducta ms social y tienen conocimientos mdicos o de enfermera. Sobre todo se trata de mujeres solteras, relativamente jvenes, generalmente relacionadas con profesiones dentro del mbito sanitario. Son mltiples los trastornos descritos: fiebre, vmitos, clculos renales, dermatitis facticias, etc. La fiebre facticia es el cuadro mejor estudiado. Son marcadores tiles para su diagnstico: - Fiebre sin evidencia de enfermedad activa. - Ausencia de taquicardia, picos febriles y variaciones diurnas. - Discrepancia entre examen fsico y temperatura. - Fiebre mayor de 41 grados. - Disminucin de la fiebre no acompaada de diaforesis. - Discrepancia entre temperatura oral y rectal. La induccin se realiza generalmente mediante la manipulacin del termmetro o por inoculacin de grmenes.
Etiologa Partimos de la paradoja de que por un lado el enfermo induce la enfermedad y simultneamente busca remedio para ello. Desde el punto de vista psicodinmico, este trastorno puede estar en relacin con situaciones de privacin emocional temprana, falta de cuidados, historia de abusos o abandono en la infancia (58). Tambin se describen con frecuencia antecedentes de enfermedad y de hospitalizacin en la niez. Est en relacin principalmente con las figuras paternas caracterizadas por el abuso, esto les hace desarrollar tendencias masoquistas, donde el cario va asociado a la sumisin y al dolor. Para Naldelson (59) el paciente acta como vctima y castigador a la vez; quiere captar la atencin del mdico, pero a la vez trata de desafiarlo.
Diagnstico diferencial
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Cuando al clnico se le presenta un cuadro cuyos sntomas somticos no se acompaan de una anormalidad orgnica causal, debe recopilar detalladamente la historia, exmenes fsicos, pruebas de laboratorio y preguntarse en primer lugar Qu enfermedad orgnica, no diagnosticada hasta ahora, puede ser la responsable?. A veces es el psiquiatra quien diagnostica enfermedades orgnicas, ya que en ocasiones los problemas psiquitricos distraen la atencin del mdico general. El diagnstico diferencial con los trastornos por somatizacin, estriba en que en el trastorno facticio existe intencionalidad en la produccin de los sntomas; y con el trastorno por simulacin, en que en este el enfermo busca obtener una compensacin y no simplemente asumir el rol de enfermo.
Tratamiento Ante todo hay que trazar un plan de como enfrentarse al paciente con la evidencia u opinin de que el trastorno es autoinducido. Segn algunos autores, independientemente de los motivos que les lleven a inducirse los sntomas, estn buscando cuidado mdico, y al menos al principio, consideran a este como su aliado. Est claro que el enfermo tiene un grave problema emocional y tiene una larga historia de sufrimiento (60). No es adecuado insistir al paciente que admita que se ha inducido los sntomas a si mismo, es ms acertado tratar de convencerlo de que es innecesario que prosiga su postura cuando el mdico conoce toda la verdad. Una vez discutido el problema se le debe ofrecer lo ms adecuado para l: un tratamiento psiquitrico. No es fcil, sin embargo, que el paciente acepte este tratamiento, sobre todo si el trastorno es grave; lo ms habitual es que muestre indignacin y deje el hospital o la consulta. Cualquier actitud de clera, por parte del mdico, favorece la actitud de rechazo, por parte del enfermo. La base de esta confrontacin est en buscar una ayuda para que el paciente cambie sus conductas destructivas por otras constructivas. Ante sus descargas de ira se procurar tranquilizarle, recordndole que lo alentador es no haber encontrado ninguna enfermedad intratable y la importancia que tiene la ayuda que se le ofrece para abordar el problema psiquitrico genuino. BIBLIOGRAFIA 1.- Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, Tercera Edicin Revisada, American Psysiquiatric Association, Masson S.A., Barcelona, 1988, pp 399-400. 2.- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Published by the American Psychiatric Association, Washington DC, 1994, pp 675-678. 3.- CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Editorial Meditor y Prof. Lpez-Ibor. Madrid, 1992. 4.- Kaplan HI. History of Psychosomatic Medicine in Comprehensive Textbook of Psychiatry, Fifth Edition, Edited by Kaplan HI and Sadock BJ. Williams and Wilkins, Baltimore, 1989, pp 1155-1158. 5.- Freud S. Fragment of an Analysis of a Case of Hysteria the Standard Edition of the Complete
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LIBROS RECOMENDADOS 1.- Seva A. The European Handbook Psychiatry and Mental Health. Editorial Anthropos y Prensas Universitarias de Zaragoza. Barcelona, 1991.
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Tratado de Psiquiatra realizado por diversos autores europeos, entre ellos varios espaoles, coordinados por el Profesor Antonio Seva, catedrtico de Psiquiatra de Zaragoza, que ofrece un panorama completo y exhaustivo del estado actual de la Psiquiatra. 2.- Fuentenebro F, Vzquez C. Psicologa Mdica, Psicopatologa y Psiquiatra. Primera Edicin. Interamericana de Espaa SA. Madrid, 1989. Manual de Psicopatologa y Psiquiatra general, elaborado por diversos autores espaoles, en el que se incluye un interesante y didactico captulo sobre los Trastornos Psicosomticos. 3.- Lpez Snchez JM y col. Resmenes de Patologa Psicosomtica. Crculo de Estudios Psicopatolgicos. Granada, 1989. Libro dedicado especificamente a Trastornos psicosomticos. Consta de dos volmenes. Incluye, adems de estudios tericos, una serie de casos clnicos comentados. Muy prctico para mdicos residentes es Psiquiatra. 4.- Talbott JA, Hales RE, Judofsky SC. Tratado de Psiquiatra the American Psychiatric Press. Tratado de Psiquiatra. Ancora SA. Barcelona, 1989. Tratado de Psiquiatra realizado por la Asociacin de Psiquiatra Americana, que incluye un amplio captulo sobre Trastornos Psicosomticos de gran utilidad para todos los Psiquiatras. 5.- Kaplan HI, Sadock BJ, Comprehensive Textbook of Psychiatry. Fifth Edition. Williams and Wilkins. Baltimore, 1989. Libro clsico y enciclopdico de Psiquiatra, realizado por autores americanos, que ofrece una revisin en profundidad del tema en el captulo correspondiente
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4.ASPECTOS PSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS EN UNIDADES ESPECIALES DE HOSPITALIZACION Autores: M.I. Montes Santana y M.S. Bayle Montero Coordinador: P. Fernnez Argelles, Sevilla
La interrelacin entre la Psiquiatra y la Medicina es incuestionable del mismo modo que lo es la

relacin entre la mente y el cuerpo. Todas las enfermedades fsicas y no solo las ms graves, tienen repercusiones psicolgicas en el paciente. El conocimiento del espectro y variedad de las relaciones psicolgicas frente a la enfermedad es bsico en la prctica mdica. Existen enfermedades somticas en cuya gnesis intervienen factores psicolgicos y tambin algunas enfermedades psiquitricas con substrato orgnico que deben ser tratadas mdicamente para que remitan los sntomas de naturaleza psiquitrica. Adems actualmente existe un creciente aumento de enfermedades crnicas e invalidantes para el paciente (insuficiencia renal crnica en estadio terminal, SIDA, enfermedades oncolgicas, coronariopatas...) que exigen al enfermo una adaptacin vital importante y una aceptacin adecuada de su enfermedad. Es en estos casos donde la pericia y el "saber hacer" del psiquiatra son decisivos para el tratamiento de estas enfermedades en la medida en que ayudarn al paciente a aceptar la enfermedad. Los internistas y psiquiatras deben comprender los mecanismos bsicos y pautas fisiopatolgicas por las que mente-cuerpo interactan y se expresan mediante las conductas psicolgicas del paciente. Por lo tanto la prctica correcta de la psiquiatra y de la medicina exigen un conocimiento de las reas de interrelacin mdico-psiquitrica basado en un modelo bio-psico-social de la enfermedad y de la salud. La Psiquiatra de Enlace es la aplicacin prctica de los conocimientos y tcnicas psiquitricas a la asistencia de los pacientes ingresados en los diversos servicios mdico-quirrgicos. No es sinnimo de la Psiquiatra Psicosomtica y requiere conocimientos de psiquiatra general as como la familiaridad con las enfermedades mdico-quirrgicas y sus respectivos tratamientos. En la prctica clnica la Psiquiatra de Enlace trata a pacientes que sufren problemas emocionales y cognoscitivos. Los estudios epidemiolgicos revelan que el 30%-65% de pacientes mdicos internados sufren sintomatologa psiquitrica importante y que los diagnsticos ms frecuentes son Ansiedad, Depresin y Trastorno Mental Orgnico. Contribuyen aumentando la incidencia aquellos pacientes psiquitricos que presentan problemas mdicos. Esto ha sido corroborado por diferentes investigadores en los ltimos aos. Pero a pesar de esta incidencia otros autores han sealado que los psiquiatras solo valoran de un 2-12% de pacientes mdico-quirrgicos. Quizs sea debido a que crean que los sntomas son comprensibles en el contexto de la enfermedad del paciente y que por lo tanto no requieran tratamiento psiquitrico o si este fuera necesario pueda ser proporcionado por el propio mdico que atiende al paciente.
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ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LA CIRUGIA En los pacientes en los que se indica la intervencin quirrgica van a aparecer una serie de reacciones psicolgicas que estn ligadas a la hospitalizacin, a la anestesia y al propio acto quirrgico. Ante dicha intervencin el paciente reacciona ya sea rechazando la intervencin por el mecanismo de la negacin de la enfermedad que le ha sido diagnosticada o por la elaboracin de fantasas hostiles contra la figura de los mdicos (p.ej., puede ser debido al impacto que en l ocasion el fallecimiento de un familiar o amigo en el curso de una intervencin quirrgica). En estos casos de oposicionismo es aconsejable siempre investigar y analizar la motivacin de la misma pues es el mejor procedimiento para desmontar dicha postura psicolgica. Si el paciente acepta la intervencin pueden aparecer una serie de miedos: miedo a la lesin corprea y a la muerte y miedo a no despertar despus de la anestesia, lo que se ha denominado "la ansiedad de la narcosis". Otra serie de miedos que pueden aparecer son el miedo al dolor, miedo a que se les descubra una neoplasia en la intervencin, miedo a despertarse durante el acto quirrgico, miedo por la propia experiencia hospitalaria y por la separacin de la familia y del trabajo. De este modo se constatar que como sintomatologa dominante ser la de naturaleza ansiosa y que se manifestar antes y/o despus de la intervencin quirrgica. El origen de la ansiedad preoperatoria hay que buscarlo en experiencias traumticas previas (p.ej., experiencias de separacin de los padres, en el caso de una ciruga infantil). Adems la intervencin quirrgica desde el punto de vista psicodinmico representa un prdida-castracin, pero tambin es una fuente de esperanza y de identidad mejorada (en el caso de eliminar una neoplasia, amputar una zona gangrenosa, realizar un trasplante, implantar una prtesis...). Todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica no urgente debe ser preparado psicolgicamente que consistir en explicar al paciente la indicacin de la intervencin: se le va a realizar, la descripcin del acto operatorio y el perodo postoperatorio. El perodo idneo para que el paciente movilice los mecanismos de defensa frente a la angustia y el miedo que suponen la intervencin oscila entre una a tres semanas. Un plazo mayor al indicado dara lugar a una encronizacin de los mecanismos de defensa y a la neurotizacin del individuo. Los individuos con cuadros psicopatolgicos (cuadros depresivos, cuadros ansiosos, psicopatas...) deben ser diagnosticados y recibir el tratamiento ms adecuado. En la prctica podemos encontrarnos con pacientes que demandan la intervencin quirrgica, pacientes generalmente masoquistas con sentimientos de culpabilidad y que genricamente se conocen como personalidad masoquista multioperada, que debe ser correctamente diagnosticada para evitar intervenciones quirrgicas innecesarias. En la misma lnea ciertos autores han sealado la alta frecuencia de mujeres con rasgos "histeromorfos" de personalidad que han sido intervenidas de histerectomas sin necesidad (24%). Se trata de mujeres que acuden a las consultas refiriendo dolores plvicos y que fueron histerectomizadas, persistiendo sin embargo la sintomatologa dolorosa tras la ciruga; con la histerectoma ponan fin a su deseo inconsciente de suprimir la sexualidad-maternidad. En el caso de
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mujeres sin rasgos histeromorfos, ha sido tambin constatado por distintos autores, la importancia del aparato genital como lugar de resonancia privilegiado de los conflictos intrapsquicos y de las relaciones de pareja (dispareunia, dismenorreas). En casos, el paciente puede quejarse de una serie de dolores, quejas que sobrevienen en el momento de un cambio en su vida (profesional, familiar), y que traducen una enfermedad existencial, siendo la mayora de las veces la expresin de una insatisfaccin neurtica, angustia o incluso de una depresin reactiva. Por ej., es frecuente la asociacin entre la agudizacin de dolores artrsicos y depresin neurtica. En el campo de la ciruga esttica los pacientes que demandan la intervencin pueden presentar un sentimiento de inferioridad, una dismorfofobia, una situacin de duelo por la prdida de objeto en su vida afectiva (casos de separaciones o de duelo real o simblico), un cuadro delirante, etc. As pues siempre ser necesario analizar la motivacin psicolgica oculta tras la demanda de dicha intervencin.
ASPECTOS PSICOLOGICOS EN CIERTAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS Toda intervencin quirrgica desde el punto de vista psicodinmico supone una castracin. Ejemplos evidentes son la histerectoma y en la ciruga digestiva. HISTERECTOMIA La repercusin en la paciente va a ser muy variable pues el tero est cargado de representaciones simblicas: Como rgano que trasmite vida, como rgano reproductor que proporciona a las mujeres la posibilidad de ser enriquecidas por sus hijos (reales o imaginarios). Destacaremos distintos aspectos que conllevan la prdida de dicho rgano: Comporta o no una castracin y sume a la mujer en una menopausia (si tambin es ovarectomizada) para la cual no se ha preparado. Repercute de una forma diferente si la mujer previamente ha tenido o no hijos. Tambin si en la mujer existen antecedentes psiquitricos previos las repercusiones psicolgicas sern mayores. Origina en ella la desaparicin de la menstruacin, smbolo de la femineidad y fertilidad. Ocasiona una reaccin diferente en cada mujer en funcin tambin de la imagen que ella tenga de si misma, de su femineidad e incluso de sus perspectivas de futuro.
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Incluso es caracterstico que cuando las mujeres dialogan acerca del protocolo operatorio se expresen en trminos tales como "el total" y la intervencin que ha originado la prdida de la menstruacin es tomada por "el todo". Esto sucede incluso si se trata de intervenciones conservadoras ya que las pacientes consideran al aparato genital la residencia de su identidad sexual y de su femineidad. Tras la intervencin puede aparecer un sentimiento de no poder ser una mujer como las dems, una perturbacin en su imagen corporal, a tener un hueco, un miedo al vaco. Este miedo al vaco ser compartido por la pareja que, en muchas ocasiones, vivir de forma angustiante el reinicio de las relaciones sexuales. Aunque debemos sealar que si la intervencin es resultado de una neoplasia estas respuestas no suelen ocurrir y generalmente la intervencin es bien aceptada. En relacin a la fertilidad destacaremos que el duelo del nio va a estar siempre presente. En la mujer joven, rodeada de nios es vivido mejor que en aquella otra mujer prxima a la menopausia y sin hijos, ya que la mujer que ha experimentado la maternidad est ms dispuesta a separarse del tero que en aquella otra en la que este rgano no ha cumplido su funcin reproductora. Los trastornos sexuales ms frecuentes que aparecen tras este tipo de intervenciones son las dispareunias y un deseo sexual disminuido. Los trastornos psiquitricos surgen tras la intervencin, siendo la ansiedad y la depresin reactiva los motivos ms frecuentes de consulta; a veces la histerectoma reaviva un duelo previo no resuelto convirtindose as en un duelo patolgico. Como colofn final sealaremos que es recomendable que en estos casos sea el especialista en ginecologa quin prepare a la mujer antes de la intervencin e incluso solicite asesoramiento del psiquiatra en aquellas pacientes que lo requieran.
CIRUGIA DIGESTIVA El aparato digestivo y sus funciones (alimentacin, defecacin, secrecin) son investidas libidinalmente de forma precoz. La colostoma es bien aceptada si es temporal o si se trata de eliminar un proceso maligno. Si es definitiva origina sentimientos de desvalorizacin, miedo, repugnancia (posibilidad de desprender mal olor), desencadenando tambin la aparicin de sndromes depresivos. La existencia de sintomatologa ansiosa, hipocondriaca o reacciones histeromorfas, previas a la intervencin, es causa de frecuentes complicaciones en el postoperatorio. Por lo cual es necesaria la
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psicoterapia previa a la intervencin quirrgica pues mejora los resultados de esta y ayuda al paciente frente a la ambivalencia que expresa ante el acto quirrgico.
ASPECTOS PSICOLOGICOS/PSIQUIATRICOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (U.C.I.) Aunque en estas unidades es difcil entrevistarse con el paciente a causa de la falta de intimidad y por la presencia de sistemas de apoyo vital (por ej. sistema de intubacin) es necesario intentar dicha comunicacin recurriendo incluso a la paciencia y perseverancia. En la U.C.I. lo que es traumtico para el paciente es la vivencia de aislamiento, la soledad que siente al recuperar el nivel de conciencia y reincorporarse al mundo encontrndose en dicho momento en un ambiente extrao, lleno de mquinas, artefactos, sin comunicacin humana en muchas ocasiones. Si dicha comunicacin es imposible o difcil o tiene el paciente miedo, en este puede aparecer un cuadro confusional (generalmente acompaado de agitacin psicomotora) y ms raramente un cuadro depresivo o un desarrollo neurtico de la personalidad como consecuencia de dicha experiencia. As pues ser recomendable que el mdico se encuentre presente cuando el paciente vaya recuperando la conciencia. ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL ENFERMO INGRESADO EN UNIDADES CORONARIAS El paciente tras un (I.A.M.) presenta miedo y ansiedad durante e inmediatamente despus del ingreso. Si al paciente parece imposible de aceptar el da del ingreso en la Unidad de Coronarias la razn probablemente sea el terror subyacente frente a una muerte inminente. Si esas dificultades las presenta a los tres o cuatro das del ingreso en la unidad y no ha habido ninguna complicacin, probablemente sea el reflejo de una forma personal de relacin que se pone de manifiesto ante situaciones estresantes o incluso evidencie un trastorno de personalidad. Otros trastornos que pueden aparecer son sentimientos de baja autoestima, resultado de la herida narcisista que supone "el ataque al corazn". La mayor parte de los problemas del tratamiento se originan por la negacin de la enfermedad y la conducta eufrica, desafiante, hostil o sexual inapropiada. Es preciso que el psiquiatra valore la personalidad del paciente y el modo en el cual interacciona con esta situacin mdica ya que en general los pacientes suelen adaptarse a los problemas mdicos y aquellos que no lo hacen suelen tener antecedentes de trastornos emocionales o de la personalidad
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Como principio bsico se debe realizar una psicoterapia de apoyo reafirmando aquellos mecanismos de defensa que el paciente utiliza para superar la angustia y si fuera necesario se recurrir a frmacos psicotrpicos valorando siempre el estado orgnico del paciente. Por ejemplo, la negacin es un mecanismo de defensa que en las fases iniciales del I.A.M. supone una mayor supervivencia para el paciente. Respecto a la evolucin de la enfermedad se sabe que los pacientes que han sufrido un I.A.M. al principio pueden temer morir mientras duermen. Tras la recuperacin sus preocupaciones se relacionan con el rendimiento en la esfera de la sexualidad. Los pacientes que sobreviven al paro cardaco sufren a menudo insomnio, sueos violentos, fantasas sobre la muerte y tienen tendencia a exagerar sus sentimientos de minusvala. ASPECTOS PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS DEL ENFERMO ONCOLOGICO En el lenguaje cotidiano, y en la sociedad en general, el trmino o palabra cncer supone una voz de alarma dadas las connotaciones negativas que van asociadas a dicho concepto. Si buscamos la definicin de dicha palabra en el Diccionario de la Real Academia constatamos la existencia de esta sentencia fatdica ya que entre sus significados figuran a su vez trminos como maligno, destruccin, dao, corrosin, proceso irreversible, muerte, etc. As en el conjunto de los seres humanos se considera al cncer como una enfermedad maldita, temible y contagiosa, siendo para el profano en estas cuestiones una afeccin mortal que en los estadios iniciales le ocasionar dolores, deformaciones y mutilaciones yen los estadios terminales, sufrimientos notables, originndole de forma global una prdida de su autoestima, la cual a nivel psicodinmico supone una herida narcisista que deber elaborar. Aadidos a estos aspectos, figuran tambin los secundarios a la reaccin que dicha enfermedad provoca en el entorno del paciente y que se expresan en determinadas conductas de alejamiento y de abandono del enfermo ya sea por el temor o por el recelo que la enfermedad oncolgica origina en ellos. La conexin entre la Oncologa y la Psiquiatra tiene lugar a travs de la Psiquiatra de Enlace, forma dinmica de la Psiquiatra y Psicologa en un Hospital General. Por lo tanto ser funcin del Psiquiatra de Enlace el contrarrestar en su quehacer cotidiano todos los mitos y miedos que la enfermedad neoplsica provoca en los pacientes.
ASPECTOS PSICOLOGICOS QUE INTERVIENEN EN LA APARICION DEL CANCER A lo largo de las ltimas dcadas los investigadores han centrado sus estudios en relacionar distintos aspectos psicolgicos (semiologa depresiva, personalidad, prdidas...) y la enfermedad oncolgica. Los
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trabajos publicados han sido mltiples y diversos respecto a los distintos factores psicolgicos implicados y a su relacin con la citada enfermedad. De este modo en el estudio de la etiologa del cncer se ha relacionado la aparicin de ste con la prdida brusca y reciente de una relacin dependiente y gratificante, tambin con los sentimientos de desamparo y desesperanza y con la sintomatologa depresiva. En las investigaciones un papel destacado lo ha tenido el estudio de la personalidad, la cual ha sido analizada desde distintas perspectivas y as mismo se han estudiado en ella diversas variables. As unos autores han sealado la existencia de una personalidad de tipo C en el enfermo oncolgico caracterizada por: - La inhibicin en la expresin de los afectos y de los sentimientos agresivos. - Por la negacin de las emociones y la propensin a estados de sumisin y adaptacin al entorno de manera altruista. Los estudios con un enfoque centrado en aspectos psicodinmicos concluyen que las caractersticas destacadas que aparecen en pacientes con cncer de mama son: - Una estructura de carcter masoquista. - Sexualidad inhibida. - Maternidad inhibida. - Incapacidad de descargar la agresividad. - Conflicto hostil irresuelto con la madre. - Retraso en conseguir tratamiento. En la personalidad tambin se han estudiado otras dimensiones como son: Introversin-Extraversin y en Neuroticismo. Con respecto a este ltimo, en algunas trabajos se ha sealado que los neurticos tienden a no padecer cncer dado que estn expuestos a estrs crnico y por lo tanto estn protegidos contra la neoplasia (lo mismo se ha sealado para ciertos esquizofrnicos). Sin embargo para ciertos investigadores lo que ms influira en la aparicin de cncer no sera la personalidad sino los mecanismos de defensa del yo, en cambio para otros la influencia ms notable sera la secundaria a las relaciones establecidas en la infancia con las figuras parentales. La agresividad como factor psicognico del cncer tambin ha sido estudiada, as su represin no solo se la ha relacionado con el aumento de la incidencia de ste sino que tambin con el aumento en la aparicin de las metstasis, con el empeoramiento del pronstico y con la disminucin de la supervivencia; con el espritu combativo ("espritu de lucha") sucedera lo contrario. Se ha propuesto un mecanismo patognico en el que la citada agresividad actuando a travs del Sistema Inmune combatira el cncer. En el estudio de la evolucin y el pronstico del cncer los trabajos de los autores han apuntado que lo que ms influira sera la reaccin psicolgica ante esta situacin ms que la propia personalidad del paciente. Otros estudios mencionan como factores influyentes en el pronstico, las
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condiciones psicolgicas durante el tratamiento las cuales actuaran alargando la supervivencia; se habla as de la comunicacin durante los tratamientos, de la calidad de vida, de las circunstancias afectivas. Para otros, la mejor evolucin estara en relacin con los factores inmunitarios, es decir, segn la interaccin existente entre el Sistema Nervioso y Sistema Inmunolgico
ASPECTOS MEDICOS-PSICOLOGICOS DEL ENFERMO CON CANCER Sintomatologa psiquitrica precoz del cncer Sealaremos aqu la existencia de dos problemas de importancia y relacionados a su vez con el diagnstico de cncer. El primero es que el cncer puede manifestarse en sus comienzos con sntomas como la fatiga, la anorexia, la prdida de peso, el enlentecimiento psicomotor y el poco inters por la vida sexual, sintomatologa de escaso valor diagnstico ya que se presenta tambin en patologa depresiva. En estos casos para clarificar ambos cuadros es de utilidad evaluar otras sintomatologas como son: El sentimiento de desesperanza, la sensacin de inutilidad y los pensamientos suicidas, as como la gravedad del humor disfrico. El segundo problema a sealar es que la enfermedad neoplsica puede comenzar con un sndrome depresivo. Citaremos como ejemplos el Cncer de Pncreas y de Pulmn como se ha demostrado en los estudios realizados en los ltimos aos.
Sintomatologa psiquitrica en el cncer en evolucin Esta sintomatologa ha sido estudiada por diversos investigadores siendo objeto de diferentes publicaciones. Dicha sintomatologa se sabe que puede ser debida a: Reacciones del paciente al conocer el diagnstico de la enfermedad oncolgica. A la afeccin directa o indirecta del S.N.C. por dicha enfermedad (Psicosis Orgnicas y sintomticas). A la relacin con el entorno y a las reacciones del mismo a las fluctuaciones del estado somtico del enfermo. A las repercusiones del tratamiento bien sea ante la expectativa del mismo o bien ante sus efectos. Se ha sealado por distintos autores que ciertos medicamentos quimioterpicos (vincristina, vinblastina, procarbacina, etc.) provocan depresin y algunos esteroides producen un sndrome que mimetiza una Depresin Psictica y que puede remitir al suspender al tratamiento. En otros casos, la sintomatologa se debe a los cambios en la imagen corporal y el compromiso tras la ciruga. Respecto al estudio de la aparicin de cuadros depresivos en enfermedades neoplsicas debemos destacar que el mayor porcentaje de trastornos corresponden a aquellos en los que predomina la sintomatologa
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ansiosa o la mixta (ansiosa-depresiva) siendo poco frecuentes los cuadros depresivos mayores.Debemos mencionar que los investigadores han encontrado como sintomatologa predominante en estos cuadros depresivos graves la siguiente: Sentimientos de impotencia, prdida de la esperanza, indiferencia a los contactos, irritabilidad en el medio familiar, anorexia o repugnancia hacia los alimentos, desesperacin existencial, cuestionndose de esta manera los pacientes las diferentes elecciones hechas a lo largo de sus vidas. Hay que destacar como sntoma importante la Ansiedad que a menudo se asocia al insomnio, a distintas quejas somticas, a la anorexia y prdida de peso, siendo poco frecuentes las ideas de culpa e ideas suicidas. Estos trastornos se han estudiado en su relacin con: el tipo de tratamiento, la edad del paciente y con el suicidio. Considerando el tipo de tratamiento, se sabe que la tumerectoma en el cncer de mama permite una readaptacin rpida, las secuelas pueden ser bien superadas aunque las reacciones ansiosas y depresivas (menos frecuentes) suelen tener un cierto componente reivindicativo. En cambio tras la quimioterapia y concretamente a los cuatro o cinco das suele aparecer un abatimiento profundo que ms tarde desaparecer. Respecto a la edad del paciente, se sabe tambin que las personas de ms edad suelen expresar mayores quejas somticas y tienden a la inhibicin, al aislamiento y a la anorexia. En cambio en las personas ms jvenes dicha sintomatologa se manifiesta como un desasosiego, una ansiedad expectante y una prdida de la autoestima. Se ha sealado como poca crucial la de la menopausia y sobre todo en su relacin con el Cncer de Mama, que si aparece en estos aos provoca reacciones depresivas severas. Si existen antecedentes psicopatolgicos previos se aumentara la prevalencia de los cuadros depresivos. En relacin con el suicidio, se ha sealado que estas ideas aparecen en las primeras fases del diagnstico o ante el fracaso teraputico o debido a las secuelas del tratamiento. La muerte en estos casos se producir en el primer ao despus de realizado el diagnstico, siendo el intervalo de edad en que dicho suceso tiene lugar o antes de los 45 aos o despus de los 60 aos. La mortalidad si se considera en porcentajes es del 1% y los ltimos estudios apuntan a que el riesgo es superior en los hombres, 1,9 veces ms respecto a las mujeres. Teniendo en cuenta el tipo de cncer se sita en el primer puesto al cncer O.R.L. seguido por los cnceres de pulmn, gastrointestinal y de mama. El ndice de suicidio aumenta en las fases terminales, siendo el dolor crnico la causa determinante de dicho acontecimiento. En tales casos los pacientes presentan un trastorno depresivo grave y un alto porcentaje de los que se suicidaban (45%-88%) referan antecedentes psicopatolgicos (10% tenan sintomatologa previa de trastorno depresivo grave). Como procedimientos utilizados en estos suicidios se citan: El ahorcamiento y la defenestracin. Otros mtodos ms sutiles utilizados son el rechazo del tratamiento o el abandono de los cuidados (procedimientos pasivos). Los suicidios de caractersticas estoicas (dejando una carta escrita) suelen ser poco frecuentes y si tienen lugar aparecen en pacientes muy desesperados o que tienen una concepcin muy negativa de las posibilidades o abordajes teraputicos que pueden recibir. Tambin se ha estudiado en la enfermedad neoplsica la relacin entre cncer y ansiedad; como todos sabemos la ansiedad supone un mecanismo de anticipacin, un seal del YO comprensible en estas
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enfermedades, la cual se vivencia con un cierto desasosiego que debe ser distinguido de los trastornos de angustia y que se expresa en algunas ocasiones utilizando conductas fbicas. Los estudios muestran que en estos pacientes los trastornos de ansiedad graves son raros (4%-14%) siendo ms frecuentes las manifestaciones ansiosas en el marco de problemas de adaptacin con o sin reacciones depresivas (20-30%). En tales casos se estima que el entorno juega un papel muy importante y que incluso los tratamientos, los sucesos familiares y los procedimientos diagnsticos pueden exacerbar dicha sintomatologa. Se presentan en las mujeres de mayor edad y se expresan como quejas somticas, miedos y dificultades en las relaciones interpersonales. Las citadas mujeres suelen demandar informacin acerca de los tratamientos recibidos y si previamente tenan antecedentes psiquitricos dichas demandas se incrementaran ante cualquier dificultad. Otro aspecto sealado es que la existencia de sintomatologa ansiosa provoca un retraso en la demanda de asistencia mdica y sobre todo en relacin con el cncer de mama. La sintomatologa ansiosa en esta etapa previa a la consulta se manifiesta como crisis de somatizaciones, inquietud psicomotriz y posturas del "todo o nada".
EL PSIQUIATRA ANTE EL DIAGNOSTICO Y EL TRATAMIENTO DEL ENFERMO ONCOLOGICO A menudo sabemos que existe cierto condicionamiento negativo con respecto al tratamiento del cncer considerndolo el mdico como causa prdida y el fracaso teraputico como fracaso personal. Si cambiamos nuestra actitud y nuestro concepto respecto a esta enfermedad, pasando a considerarla como una transaccin natural entre la vida y la muerte nuestra ayuda a los pacientes ser ms eficaz. Hoy se conocen muchos recursos teraputicos que controlan, palian o curan el cncer. Adems los esfuerzos mdicos para controlar la enfermedad ejercen efectos psicolgicos beneficiosos al modificar la actitud del paciente ante su padecimiento. De tal manera que el optimismo y la esperanza del paciente ante su enfermedad pueden potenciar los efectos de la quimio-radioterapia. Ante el diagnstico de cncer el paciente experimente una serie de reacciones psicolgicas. As, la revelacin del diagnstico es vivida como momento traumtico, como una ruptura brutal en la continuidad de la existencia y se manifiesta con gran ansiedad. En estos casos el mdico debe prestar el mximo apoyo escuchando con benevolencia y compartiendo las aprensiones y temores del paciente, explicndole que existen distintos tipos de tratamientos. Sin embargo el paciente experimenta una vivencia de desrealizacin en estos primeros momentos y se revela como incapaz de aprehender, de discutir los diferentes tratamientos. Esta reaccin suele durar de dos a tres semanas apareciendo en ella como sintomatologa dominante: El insomnio, la prdida de apetito, el abatimiento, gran ansiedad, crisis de llanto, dependencia de la figura del mdico ante la cual este deber aceptar como una regresin pasajera y rpida que aparece en el enfermo a causa del pnico incontrolado. De este modo el psiquiatra debe estar como figura de apoyo e inculcar al paciente que tiene poderes y responsabilidades respecto al tratamiento que va a recibir. Tras estas dos o tres semanas, en el enfermo surgen otros miedos: miedo a la muerte, miedo al dolor incontrolado, sentimientos de perder el control, miedo a la invasin metastsicas. El paciente se siente en estos momentos dependiente al mximo y ello le provoca sentimientos de
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vergenza y humillacin. En los ms jvenes es frecuente que aparezca el miedo a ser abandonados, siendo por ello muy susceptibles a cualquier demostracin de abandono o alejamiento. Ante la ciruga, experimenta sentimientos de ambivalencia ya que de ella depende a la vez su curacin y tambin su mutilacin o su deformacin o la influencia en su sexualidad (mastectoma, histerectoma). El paciente teme al cirujano al cual ve como un hombre poderoso sobre su vida y sobre su muerte. Estos sentimientos le ocasionan gran angustia de tal manera que los cirujanos para poder facilitar a los pacientes la recuperacin psicolgica posterior a la intervencin deberan explicarle los procedimientos diagnsticos y teraputicos que van a utilizar. Ante la quimioterapia y la radioterapia, que pueden provocar la aparicin de ideas paranoides, es aconsejable que el mdico explique previamente a los pacientes dichos tratamientos y sus consecuencias. Al cabo de unos meses de tratamiento, aparece en los enfermos lo que se denomina una "crisis existencial", la cual se manifiesta como reacciones ansiosas, irritabilidad, tensin psicolgica y la astenia, siendo el insomnio muy frecuente. Esta crisis reaviva ciertos conflictos del pasado buscando el enfermo medicinas alternativas para aliviar esta inseguridad. Las remisiones tienen repercusiones en la vida profesional y familiar del paciente ya que cuando aparecen pueden los pacientes negarse a continuar con el tratamiento; lo mismo sucede cuando aparecen los efectos secundarios de las distintas medicaciones (alopecias, nuseas, vmitos...), aunque hoy da con los nuevos tratamientos la aparicin de esta sintomatologa es menos frecuente. Al finalizar el tratamiento suelen aparecer reacciones ansioso-depresivas ya que la confrontacin del paciente con la precariedad de la existencia provoca en l un profundo sentimiento de vulnerabilidad el cual ha sido denominado por diversos autores como "patologa de la incertidumbre" y que se expresa en forma de ansiedad generalizada (ante la posible recada). A veces aparecen ciertas reacciones fbicas al observar algunas partes del cuerpo (cicatrices) lo cual ser origen de posteriores dificultades en las relaciones sexuales. Destacaremos que la intervencin del psiquiatra se basar en la utilizacin de un modelo bio-psico-social de manera que asume as las diversas contraposiciones de estos modelos diferentes intentando aunarlos y coordinarlos. Para ello es necesario que tenga una cierta flexibilidad real en el ejercicio de dichas funciones y que a su vez posea los conocimientos necesarios de las diversas enfermedades oncolgicas y de sus protocolos teraputicos. A veces tendr dificultad en determinar los limites de sus funciones. El abordaje que realizara ser principalmente psicoteraputico. Respecto al psicofarmacolgico podr utilizar los diferentes preparados (benzodiacepinas, antidepresivos, antipsicticos) pero siempre con las limitaciones que supone utilizar dichas medicaciones en estos pacientes afectos de patologa orgnica. En el manejo psicolgico del cncer son primordiales la informacin, la comunicacin, las cuales constituyen los ejes principales de la oncologa. Es necesario conocer el significado que la enfermedad neoplsica representan para una persona en
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particular, tambin es aconsejable conocer los sueos, objetivos y esperanzas, imagen y conceptos de "si mismo" que dicha enfermedad ocasiona, as como las consecuencias principales que al paciente acarrea y a su dinmica familiar. Respecto a la revelacin de diagnstico, la mayora de los investigadores estn de acuerdo en que si se realiza con empata y apoyo sincero es beneficiosa para el paciente ya que le permite un mejor control de la situacin sobre todo en las etapas previas de los tratamiento y tambin cuando aparecen los efectos secundarios. Adems le permite, en el dialogo con el psiquiatra, comunicar sus sentimientos y sus vivencias sin miedo aunque en l aparezca el desaliento. Aminora los fenmenos de negacin, ambigedad de la comunicacin permitiendo que el psiquiatra pueda conocer sus concepciones respecto a la enfermedad y as mismo pueda evitar la aparicin en el paciente de actitudes paradojales que le hagan recurrir a medicinas paralelas. Por lo tanto la informacin se adaptar al paciente y concretamente a su personalidad, a sus mecanismos de defensa, a las etapas de la enfermedad y a la demanda progresiva y repetida que l solicita en razn de la angustia que en l aparece ante la vivencia de una situacin traumtica. En este abordaje nos ser de gran vala conocer como el paciente se ha enfrentado a crisis anteriores en su biografa y como las ha resuelto, su manera de aceptar la enfermedad y los temores que ella origina en l y en sus familiares. El principio general acerca de la manera de decir al paciente su diagnstico es decir al paciente todo lo que sea capaz de soportar emocionalmente y que la comunicacin debe ampliarse lo antes posible estando el terapeuta dispuesto a escuchar al paciente para que le comunique sus ansiedades. Unos temen la prdida de afecto, otros la prdida del control sobre si mismos y la humillacin por la dependencia, otros el dolor y las mutilaciones corporales, otros la incapacidad para dar cumplimiento a alguna funcin familiar y social. El psiquiatra deber tratar de aliviar esta ansiedad comentando los temores que tras ella subyacen. Las respuestas a las preguntas de los enfermos sern prudentes y sinceras. Siempre habr que alentar esperanzas pero siendo realistas. La esperanza deber relacionarse con una vida til y creativa, con evitar el dolor y el sufrimiento, pero no con una longevidad o una cura milagrosa que equivaldra a negar la enfermedad; toda informacin debe ser siempre veraz y real. Los autores anglosajones proponen protocolos de apoyo psicolgico sistemtico en forma de entrevistas asociadas a la informacin sobre la enfermedad (aproximadamente una docena), discusin de los mecanismos de defensa, compartir las emociones, ayuda la resolucin de los problemas. La mayora de los estudios demuestran que tales protocolos son eficaces y sobre todo en pacientes que utilizan la negacin. Otros tratamientos utilizados son la hipnosis, terapias de grupo, actividad institucional y terapias familiares. En los ltimos aos se han publicado diferentes estudios y trabajos referentes a la importancia de la comunicacin del diagnstico a los pacientes y tambin referentes a la importancia de la reincorporacin de los pacientes al mundo laboral o del mantenimiento de su rol social despus del tratamiento.
ASPECTOS PSICOLOGICOS EN EL CANCER DE MAMA
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Dada la importancia que esta enfermedad tiene en el mbito sanitario, lo cual se refleja en las aportaciones cientficas con vistas a: Realizar un diagnstico precoz, a lograr una intervencin quirrgica especifica y menos mutilante, y a proporcionar una informacin para los autocuidados posteriores, etc., nosotros sensibilizados ante esta patologa y sus repercusiones socio-sanitarios describiremos a continuacin los aspectos psicolgicos que influyen no solo en el diagnstico de esta enfermedad sino tambin en relacin el tipo de tratamiento seleccionado. La mama desde el punto de vista psicodinmico es el rgano sexual que la mujer exhibe y que le proporciona atencin sexual. Es parte de la identidad femenina, su lesin es siempre una herida narcisista. Al principio esta lesin se vivir como un sentimiento de despersonalizacin e inhibir todo tipo de contacto. Tambin la mama es smbolo de la maternidad, representando conflictos ligados a la propia madre y su extirpacin puede ocasionar ms all de los simples aspectos estticos o exhibicionistas una agresin ms profunda a su personalidad, originando a su vez sentimientos de culpa o de alivio en relacin con problemas anteriores vividos con la madre o con lo que representa la maternidad y que todava no han sido elaborados. Tras el Diagnstico de esta neoplasia aparece en la mujer un estado de angustia intensa, la cual se manifiesta con la siguiente sintomatologa: insomnio, prdida de apetito, inquietud o retraimiento y dificultad en la concentracin. Aunque el diagnstico de una enfermedad y citando las palabras de Alby (1987) "...Se acompaa de una fractura en la vida psquica", en el caso de esta neoplasia el diagnstico precoz permite conseguir en unos casos la curacin y en otros la supervivencia del 87% a los cinco aos en las formas precoces al precio, algunas veces, de las secuelas que se producen en relacin con la exresis ganglionar y con la radioterapia. Respecto al tratamiento, y atendiendo a un anlisis psicodinmico, debemos sealar que la mastectoma supone una castracin siendo por esto que es mejor tolerada la tumerectoma que la mastectoma, aunque los miedos a las recurrencias permanecen iguales en ambas. Tras la intervencin quirrgica suele aparecer un sndrome depresivo ms o menos latente que se manifiesta generalmente a los tres meses, permaneciendo algunos aos. Segn algunos autores este sndrome afecta a un porcentaje mayor y su duracin es tambin ms prolongada si se trata de mujeres orientales. Aunque en otros estudios hablan que en su duracin influyen los antecedentes psiquitricos previos. Segn los estudios realizados en los ltimos aos, la sintomatologa que se presenta en estos sndromes es la que mencionamos a continuacin: Alteracin de la imagen corporal, disminucin de la libido (36% de los casos de mastectoma y 6% de los casos de tumerectoma), repliegue sobre si misma, ideas autolticas, conviccin de ser incapaz de agradar o gustar y dificultad en reanudar la vida sexual.
ASPECTOS PSICOLOGICO-PSIQUIATRICOS EN EL ENFERMO CON INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL Es en este apartado abordaremos una patologa que por sus repercusiones psiquitricas y psicopatolgicas hacen de ella uno de los temas ms importantes de la Psiquiatra de Enlace. Nos referimos a la Insuficiencia Renal Crnica, la cual en su estadio terminal, requiere tratamientos
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imprescindibles como la Dilisis o el Trasplante Renal, tratamientos que ocasionan un gran impacto en la vida del paciente. Este deber enfrentarse no solo al hecho de padecer una enfermedad incurable sino tambin a la necesidad de conectarse a una mquina para seguir vivo o someterse a una intervencin quirrgica para ser trasplantado. Todo este cmulo de circunstancias repercutirn sobre el paciente y su entorno familiar a distintos niveles: En el plano somtico aparecern complicaciones tales como la anemia, la osteoporosis, etc, y el paciente estar sometido a restriccin de lquidos y dieta. En el plano psicolgico la personalidad del paciente matizar el contexto de la enfermedad, sus complicaciones y tratamientos. As se evidenciara su capacidad para hacer frente a las dificultades de la vida, su vulnerabilidad al estrs, sentimientos de inferioridad y mecanismos defensivos frente a la angustia. En el plano social la enfermedad repercutir en el entorno familiar y social del individuo pues se producirn cambios familiares y profesionales y sufrir sentimientos de prdida en diferentes reas (profesional, del status social, de las actividades de ocio, deportes favoritos...). Ser pues la enfermedad (Insuficiencia Renal Crnica Terminal) el catalizador que transforme completamente la vida del paciente. Este cambio movilizar en l todas sus angustias y miedos, requiriendo la mayora de las veces la atencin especializada del psiquiatra. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA El paciente toma conciencia de la gravedad de su enfermedad y del peligro de muerte cuando se le notifica la necesidad de dializarse para continuar con vida. As la enfermedad supondr un sentimiento de prdida a todos los niveles y que podemos resumir en: Prdida de salud y bienestar. Prdida de libertad y autonoma personal. Prdida del status socio-familiar y profesional. A continuacin comentaremos cada uno de dichos puntos: Prdida de la salud y el bienestar Para los pacientes con Insuficiencia Renal Crnica Terminal existe una nica realidad y que es la necesidad de dializarse para permanecer con vida y esta realidad supondr un corte radical en sus
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biografas, existiendo un antes y un despus de la dilisis. El antes ser idealizado y asociado a una vida feliz y el despus a una vida sin salud. La realidad de estos pacientes girar en torno a un tratamiento, la dilisis, ya que tras ella disfrutarn de un breve perodo de bienestar antes de que reaparezcan los signos evidentes del aumento de la uremia (prurito, nuseas, letargia, astenia...) que suponen el recuerdo permanente de la enfermedad y la necesidad de una nueva sesin de dilisis. Durante la Dilisis o inmediatamente despus de ella pueden presentar los pacientes el llamado "Sndrome de Desequilibrio Postdilisis" caracterizado por la aparicin de sntomas tales como cefalea, calambres e irritabilidad. La periodicidad de la dilisis supone para el enfermo el constante enfrentamiento a la enfermedad sin favorecer la elaboracin del duelo, provocando y manteniendo pues, un duelo permanente y una ansiedad flotante. Esta ansiedad queda reflejada en la constante observacin corporal como reflejo de posibles complicaciones y la hipocondrizacin de fenmenos que son totalmente fisiolgicos. El paciente reaccionar ante la enfermedad mediante una lucha sin cuartel tal como si se tratase de su mayor enemigo y ser vivida en la mayora de los casos como un castigo o el resultado de la mala suerte. La sexualidad en la vida del paciente que precisa la dilisis, sin duda se ver afectada. Las estadsticas hablan del 30-50% de los pacientes con I.R.C. presentan una disminucin del deseo sexual, de la potencia, de la actividad y de la satisfaccin, lo cual lgicamente supone un descenso de la calidad de vida y bienestar y que se reflejar en sus relaciones de pareja. Son muchas las posibles etiologas implicadas en esta disfuncin sexual; por un lado se encuentran las alteraciones orgnicas como son los factores endocrinos-metablicos (disfunciones gonadales, niveles elevados de Prolactina, PTH o Zinc, etc.) y por el otro las alteraciones psicolgicas (distorsin de la imagen corporal, la ansiedad, etc.). As pues esta disminucin en su sexualidad es una prdida ms y que es vivida en la mayora de las ocasiones como una vejez prematura y una muerte que se aproxima. En el enfermo dializado la dieta restrictiva (disminucin de caloras, dieta rica en protenas de alta calidad, control de lquidos y electrlitos) es tambin un tema importante ya que les ocasiona un aumento de las prdidas y limitaciones. Sin embargo en el quehacer clnico diario objetivamos que estos pacientes no son rgidos en la dieta, fundamentalmente ignorndola y viviendo la dilisis como "su mquina lavadora" que reparar cualquier exceso o transgresin en la dieta. El tema de la muerte est presente en el vivir de cada da: En las complicaciones mortales, en el descenso de la esperanza de vida, en el fallecimiento de los compaeros de dilisis, etc. Esto conlleva a la necesidad de trivializar la enfermedad en el presente inmediato, durante la rutina de los cuidados diarios o en las mismas sesiones de dilisis.
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Prdida de la libertad y de la autonoma La prdida de la funcin miccional supondr una herida narcisista, punto de partida de sentimientos de baja autoestima, de inferioridad y sobre todo de impotencia tanto a nivel real como imaginario. Esto facilitar actitudes de pasividad y dependencia, de tal manera que la relacin con el personal mdico-sanitario ser un reflejo de sus necesidades de dependencia y de bsqueda de seguridad, lo cual se pondr de manifiesto en la relacin mdico-enfermo. As el paciente intentar establecer dicha relacin con un solo mdico que es el que quiere que lo trate siempre y que supone de ms conocimientos. Tambin la familia tendr un papel primordial en el soporte y apoyo del paciente, aunque a veces en un intento de ayudar potencian an ms los sentimientos de inutilidad y las actitudes regresivas de los pacientes. Este por su parte se resiste frente a esta sumisin y lucha para reivindicar su propia autonoma e independencia. Esta dualidad entre rechazo-aceptacin y/o dependencia-independencia tambin se reflejar en su relacin con la mquina de dilisis.
Prdida de status social y profesional El deterioro fsico junto con los sentimientos de inferioridad van a ir limitando las relaciones sociales y familiares de los pacientes. El medio ser vivido con hostilidad (envidia) favoreciendo el egocentrismo as como el retraimiento y la introversin de los pacientes, todo ello como resultado del control de la afectividad y de la represin de la impulsividad.
ACTITUD FRENTE A LA MAQUINA DE HEMODIALISIS El paciente sometido a dilisis se encuentra ante una situacin especial tanto frente a la vida como frente a la muerte. Es evidente que su incorporacin a "la mquina" supone una muerte evitada y a la vez un continuo renacimiento. Pero no es menos cierto que esta incorporacin se convierte en traumtica y punitiva por el constante recuerdo de su fracaso personal, de su falta de futuro y de salud, de su muerte anunciada. De este modo la relacin del paciente con la mquina es una relacin ambivalente donde se pone en juego por un lado sentimientos de atadura y dependencia y amistad (no es extrao que los pacientes nos refieran su miedo y ansiedad ante un cambio de mquina, Centro de dilisis u hospital). A su vez surgen deseos de conseguir la mxima autonoma personal que sus condiciones le puedan permitir, rechazando la mquina y la dependencia a ella. Un aspecto de primordial importancia en la relacin del paciente con la mquina lo constituye la fstula, como acceso vascular que permite la conexin a ella. Es el punto central de la reorganizacin de la imagen corporal y se convierte en objeto de constante observacin y vigilancia por parte del paciente ("su nuevo corazn", segn refieren). No es pues extrao que en relacin a la fstula cristalicen toda una serie de comportamientos fbicos-obsesivos del paciente y que a nivel inconsciente adquiera el
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simbolismo de una zona ergena. El constante flujo sanguneo a travs de la fstula (y de los tubos en las dilisis) puede dar lugar a representaciones imaginarias de desgaste corporal pero sobre todo es indicativo del buen funcionamiento de la mquina. Como ya dijimos anteriormente, los sentimientos de pasividad e inferioridad tanto fsicos como psicosociales vividos por el paciente lo colocan en una posicin de dependencia y sumisin frente al personal sanitario, pero tambin es un punto de proyeccin de todos sus fracasos y agresividades considerando a estos, en muchas ocasiones, como responsables de su enfermedad ("...Si el mdico me hubiera tratado a tiempo..." "...A mi nadie me avis.."). Otras veces se recrimina a dichos profesionales por la falta de apoyo y cuidados que los pacientes precisan ("...ese enfermero me tiene mana, me hace mucho dao al pincharme, con otros apenas me entero pero el ya lo hace queriendo..."). Convirtindose de este modo, los enfermos en personas tiranas exigentes y poco consideradas con los profesionales mdico-sanitarios.
MODIFICACIONES EN LA IMAGEN CORPORAL La enfermedad se refleja sobre la imagen corporal, confiriendo a esta un evidente deterioro y transformacin. Aspectos tales como la palidez, la impotencia sexual, el cambio de color y la fstula-cicatriz contribuyen a que el paciente tenga una percepcin de su cuerpo poco satisfactoria. El fracaso de la funcin miccional modificar la orientacin de sus motivaciones e intereses desplazando su atencin de la mitad inferior "del cuerpo", recuerdo de su fracaso, hacia la mitad superior, concretamente entre la fstula y el corazn. Durante la hemodilisis, la mquina ser incorporada a la imagen corporal como una parte de s mismo, no como "mero apndice" sino como otro rgano ms de su organismo. Pero esta incorporacin y conexin a la mquina tiene tambin una ambivalente representacin simblica: Por un lado, es fuente de vida y regeneracin smbolo del cordn umbilical (cuerpo muerto y enseguida revitalizado, que produce el renacimiento de un cadver) y, por otro lado, el rechazo a la innegable sumisin y dependencia que de ella tiene; es decir, rechazo y agradecimiento.
TRASPLANTE RENAL El trasplante renal supone una aventura estresante y desorganizadora, pero a su vez es una experiencia de cambio y muerte evitada. El trasplante renal es la solucin idealizada por el paciente, fantasa de resolucin completa de sus problemas. Pero no est exento de angustias y el paciente en la realidad deber enfrentarse al miedo que supone la intervencin quirrgica, a la posibilidad del rechazo del mismo (posibilidad que nunca queda descartada) y que requerir un tratamiento intensivo con corticoides e inmunosupresores los cuales provocaran importantes cambios en su imagen corporal. La entrada del sujeto en el mundo del trasplante no es aceptada ni vivida por todos los pacientes de idntica manera. Intervienen en esta vivencia las significaciones profundas e intrnsecas de cada paciente as como ciertos movimientos fantsticos (p.ej. relacin entre regalar y ser regalado). No podemos
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olvidar que el aparato urogenital simboliza las pulsiones agresivas y es una zona fuertemente investida de representaciones sexuales. As la anuria o la nefrectoma son smbolos de castracin vividos traumticamente por el paciente y estos tendrn sueos conjuratorios y/o compensatorios en donde la presencia del agua, mar, etc...estn presentes. La enfermedad renal reactiva conflictos de identidad sexual, que puede conllevar o no una conflictiva, que tras el trasplante tendern a resolverse como smbolo este de "refertilizacin". El trasplante adems simboliza el renacimiento o la resurreccin definitivos (la dilisis es la resurreccin temporal) y a travs del "Superyo", la redencin por medio de una muerte (la intervencin) y la obtencin del perdn (representado por el nuevo rin). Pero la incorporacin de "un injerto" puede ser percibido por el paciente como "un cuerpo extrao", una amenaza que se materializa por la constante amenaza de rechazo, los pinchazos, etc. Utilizando una dialctica objetal, entre donante y receptor, se instauran movimientos de identificacin que pueden desembocar en verdaderas experiencias delirantes y/o psicticas. La culpa, el sentimiento de endeudamiento del receptor frente al donante es muy frecuente y puede ocurrir que en un intento de expiar las culpas se ponga en peligro el injerto y la propia vida del individuo (p.ej. en un accidente de moto). Si el trasplante se realiza con un rin procedente de un cadver pueden observarse identificaciones con la inanicin y con la muerte. La adaptacin al trasplante pasa por unas fases previas hasta la total aceptacin del mismo y su integracin corporal.
ASPECTOS PSICOLOGICOS-PSIQUIATRICOS EN EL ENFERMO DIALIZADO La angustia desencadenada por la vivencia de la enfermedad y de la muerte obligar al paciente a la utilizacin de mecanismos de defensa intensos y rgidos en un intento de mitigar dicha angustia. Uno de los mecanismos ms frecuentemente utilizados ser la negacin, aunque esta ser una negacin parcial, es decir aquella que permita al paciente estar atento a los movimientos corporales indicadores de una posible complicacin (de todos modos la negacin total seria imposible dada la frecuente periodicidad de las sesiones de dilisis, generalmente tres semanales). La rigidificacin y su excesivo uso frente a situaciones estresantes e inestables vividas por el paciente favorece la formacin de un "caparazn caracterial" rgido y hermtico en respuesta a la realidad diaria, provocando una inhibicin emocional con escasos contactos afectivos y empobrecimiento en las relaciones interpersonales (incluso llegando a afectar a la relacin teraputica). La regularidad de los ritmos del tratamiento y la meticulosidad de los cuidados llevan al paciente hacia la obsesivizacin, con el empleo de rituales (funcionamiento y control de la mquina), aislamiento y formaciones reactivas constituyendo lo que se denomina como alexitimia secundaria.
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La ansiedad est siempre presente como en las neurosis de Angustia, donde sobre un fondo de continua incertidumbre surgen de forma ms o menos bruscas elevaciones de la misma, estando provocadas la mayora de las veces por accidentes frecuentes o por el temor a los mismos (funcionamiento de la mquina de dilisis, complicaciones orgnicas...). En muchas ocasiones esta ansiedad se expresa como equivalentes somticos e incluso puede favorecer la aparicin de ciertas complicaciones como pueden ser infecciones, alteraciones electrolticas o la hipertensin. Tambin debemos tener en cuenta que la ansiedad es originada en muchas ocasiones por patologa orgnica, p. ej. hipertensin, hiperglucemia, hipopotasemia, situaciones que no debemos confundir con la ansiedad primariamente psicgena. Adems, en los pacientes cualquier cambio que suponga una ruptura de lo cotidiano y de lo ritualizado provoca una gran incertidumbre y ansiedad (cambios respecto a la ubicacin de la mquina de dilisis, cambios de nefrlogo, cambios en la imagen corporal o la incertidumbre sobre el xito o fracaso de un trasplante). Aunque la depresin junto con la ansiedad son los trastornos psiquitricos ms frecuentes en este tipo de patologa, la frecuencia de la depresin es muy inferior a la de la ansiedad. La aparicin de un sndrome depresivo est influida por vivencias de prdidas de gran importancia para el paciente como son la prdida de la salud, complicaciones orgnicas irreversibles y prdidas afectivas. Tambin tiene gran importancia la herida narcisista que supone el descenso de sus capacidades previas. Incluso, podemos considerar la aparicin de reacciones depresivas como secundarias a la utilizacin de frmacos como pueden ser los corticoides e hipotensores. La frecuencia de los intentos de suicidio no es mayor que la de la poblacin general. Dichos intentos cuando tienen lugar aparecen de una forma pasiva por abandono o negligencia respecto a los tratamientos, dietas etc. Lo que si es ms frecuente en estos pacientes y en muchos momentos de la enfermedad son las ideas de suicidio como fantasa liberadora. Con cierta frecuencia estos pacientes tienen sndromes que corresponden a los de las psicosis orgnicas y sintomticas. Se han descrito cuadros confusionales (sobre todo asociados a alteraciones metablicas o complicaciones de la I.R.C.), evoluciones demenciales aunque son poco frecuentes, as como ciertas encefalopatas. Generalmente la hemodilisis provoca mayores dificultades en la utilizacin de las capacidades intelectuales (debido a la astenia, p. ej.) ms que a un verdadero descenso de las mismas (deterioro cognitivo). Los cuadros delirantes pueden aparecer cuando las defensas psicolgicas han sido desbordadas. El tema de dichos cuadros suele ir relacionado con la historia del sujeto y los avatares de su tratamiento. Pueden surgir vivencias de despersonalizacin, prdida de los limites corporales, pero sin duda el ms importante es el delirio dermatozoico sobre un fondo de prurito secundario a la uremia y a la afectacin cerebral.
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5.PROBLEMAS MEDICO-PSICOLOGICOS EN EL SIDA Autor: F. Montas Rada Coordinador: J.L.Ayuso Gutirrez,Madrid
El SIDA fue reconocido por primera vez en 1980 en los Estados Unidos en pacientes que tenan en comn fundamentalmente
el ser homosexuales. El retrovirus HIV fue aislado de la sangre de hemoflicos en Francia por Luc Montagnier en 1983. Es un RNA virus que invade clulas de mamfero y slo puede replicarse usando los componentes de dichas clulas. El virus entra a travs de soluciones de continuidad de mucosas despus de intercambio de fluidos corporales entre husped y receptor. Los fluidos intercambiados ms frecuentemente en la transmisin del HIV son semen y sangre. Las vas de transmisin son relaciones sexuales sin proteccin de tipo vaginal, anal o bucal, intercambio de sangre infectada por ejemplo por transfusin de hemoderivados o compartir jeringuillas y va madre-bebe a travs de la placenta, parto o lactancia. La actividad de ms riesgo es la penetracin anal. De tres a seis meses despus de la transmisin los anticuerpos anti HIV son detectables en suero (seroconversin). Los sntomas son similares a la mononucleosis infecciosa, aunque a veces se produce un cuadro clnico de encefalitis o mielopata junto a una inmunodepresin severa, lo cual va asociado a un periodo de latencia corto. El virus elude esta respuesta inmune y permanece quiescente hasta que se reactiva y vuelve a replicarse. Hay varios cofactores que favorecen esta reactivacin como el abuso de sustancias, la presencia de malestar psicolgico (distress), la infeccin por otros virus tipo citomegalovirus o herpes virus y por ltimo tambin se defiende la influencia del stress emocional. Desde el 1 de enero de 1993 se ha revisado la clasificacin del CDC de Atlanta (tabla 1) y as es tambin caso de SIDA el tener por debajo de 200 CD4/l o menos de 14 CD4. Con estas cifras de CD4 las neoplasias y las infecciones oportunistas son ms frecuentes por lo que hay que poner tratamiento profilctico.Se han aadido tambin la neumona recurrente en 12 meses, la tuberculosis pulmonar y el carcinoma invasor de crvix. El Centro Europeo de la Organizacin Mundial de la Salud para el control epidemiolgico de SIDA ha aceptado la ampliacin de caso de SIDA para las tres nuevas enfermedades pero no los criterios de recuento leucocitario.
Tabla 1. Clasificacin de 1987 del Centro para el control de enfermedades de Atlanta (CDC de Atlanta). Grupo I Infeccin aguda (seroconversin) - puede ocurrir hasta tres meses despus del contacto - normalmente asintomtica pero puede haber un cuadro similar a la mononucleosis o ms raramente una encefalopata o mielopata. Infeccin asintomtica. - seropositividad para anticuerpos Linfadenopata generalizada persistente - ndulos de al menos un 1 cm en dos o ms reas extrainguinales durante al menos tres meses - no historia de infecciones oportunistas o sntomas constitucionales persistentes.
Grupo II Grupo III
Grupo IV
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Subgrupo A
Subgrupo B Subgrupo C Subgrupo D Subgrupo E
Enfermedad constitucional (Complejo relacionado con el SIDA) - fiebre, prdida de peso, fatiga o sudoracin nocturna. Enfermedad neurolgica - demencia, encefalitis, meningitis, neuropata perifrica. Enfermedad infecciosa secundaria. Neoplasias secundarias Otras situaciones
Revisin de 1 de enero de 1993. Tambin son indicadores de SIDA: - neumona recurrente - tuberculosis pulmonar - carcinoma invasor de crvix - CD4 inferior a 14 o CD4/ l inferior a 200.
Los estudios de cohorte han revelado que 60% de seropositivos desarrollarn sntomas de enfermedad por HIV en los siguientes 12 aos (1). Los pacientes jvenes viven ms aos que los infectados de mayor edad (2). Se est a la espera de nuevos estudios de cohorte tras la aparicin de los nuevos tratamientos contra el HIV y CMV. Ha habido tres fases en la progresin de la epidemia. La primera fue cuando apareci en Africa tras mutaciones de formas previas presentes en ciertos monos. La difusin hacia el oeste ocurri en los 60 y 70 por va homosexual predominantemente. La segunda fase comprende la difusin entre homosexuales y usuarios de drogas va parenteral intravenosa (UDVP). La tercera fase ocurre ahora en las personas con mala situacin socioeconmica en pases desarrollados y en los pases en vas de desarrollo del Sudeste Asitico, Sudamrica y el Caribe, donde la transmisin es mediante conductas heterosexuales, homosexuales y de uso de drogas. EL TEMOR A LA INFECCION Y LA REACCION AL DIAGNOSTICO Preocupaciones normales sobre el riesgo de infeccin Las personas preocupadas acuden normalmente a su mdico de familia buscando tranquilizacin o un resultado negativo en la prueba. Las campaas de divulgacin hacen aumentar la ansiedad y producen una mayor demanda de pruebas serolgicas, pero no aumenta la proporcin de seropositivos (3).
MIEDO PERSISTENTE A LA INFECCION Aquellos que no son tranquilizados sobre su probabilidad de estar infectados mediante informacin o una prueba serolgica pueden convertirse en personas preocupadas de forma crnica. Aparecen entonces conductas y sntomas de tipo hipocondraco fundamentalmente y tambin obsesivo, ansioso o depresivo sin caractersticas psicopatolgicas especiales respecto a cuadros similares. Hasta un 50% pueden tener depresin con ideas de suicidio (4,5). No suelen acudir al especialista sino al mdico de familia . Las personas que tienen temor de haber contrado el VIH tienen antecedentes de miedo a haber contrado otras enfermedades, principalmente venreas. El 30-40% de las personas que acuden a clnicas de enfermedades de transmisin sexual (ETS), tienen antecedentes psiquitricos (6,7,8,9). Estudios no controlados en personas con temor a haber contrado el VIH sugieren que es
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ms probable que estn preocupados por cuestiones sexuales (4,5), por ideas de culpa sobre respecto a las conductas de riesgo para adquirir el VIH realizadas en el pasado (10) y por temas de salud (11). Suelen tener problemas de homosexualidad egodistnica y les cuesta tener relaciones sexuales hetero u homosexuales. Suelen provenir de ambientes moralmente rgidos. Es ms probable que tengan parientes, amigos o estn al cuidado de personas con el VIH. El tratamiento suele ser cognitivo-conductual junto con antidepresivos como en el trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Otra posibilidad es tratarlo como si fuera un trastorno hipocondraco (4,5), intentando que el paciente sea capaz de reinterpretar sus sntomas fsicos como manifestaciones fisiolgicas de la ansiedad y haciendo que afronte los pensamientos que emergen ante la posibilidad de infeccin por ltimo se le niega la tranquilizacin respecto a sus dudas reiteradas sobre estar infectado por el HIV y se da al problema el nombre de temor al SIDA en vez de SIDA. Es crucial que el paciente pueda entender la base terica del tratamiento. Otras posibilidades son las tcnicas paradjicas como en las aplicadas en el TOC y los antidepresivos si hay una depresin causante del temor a tener el VIH. CONVICCION DELIRANTE DE ESTAR INFECTADO POR EL VIH Los resultados serolgicos negativos no tienen efecto y el paciente usualmente no pide que se le realicen pruebas para el HIV. Aparece en depresiones delirantes y trastornos psicticos no afectivos.
TRASTORNO FACTICIO Usualmente el paciente presenta el trastorno facticio para conseguir ayuda socioeconmica. La solucin es hacer una serologa de VIH a todo paciente que acuda a nuestra unidad si no tenemos ms garanta que su palabra sobre su situacin serolgica.
INTENTOS DE CONTRAER DELIBERADAMENTE EL VIH Es una forma de conducta parasuicida que es vista raramente por los profesionales de la salud. Los casos comunicados han sido sobre todo en el mbito homosexual.
REACCIONES ANTE LA PRUEBA En la discusin sobre si se debe hacer la prueba de forma rutinaria e indiscriminada o incluso slo de forma selectiva, las reacciones psicolgiccas ante la prueba son uno de los factores ms importantes. Tiene sentido hacer la prueba cuando no hay una curacin eficaz? Incrementaremos de forma iatrognica la ansiedad y el riesgo suicida realizando la prueba? El argumento de que el saberse seropositivo es necesario para proteger a los compaeros sexuales pierde fuerza al considerar que en cualquier caso deberan tomarse estas precauciones. Perry et al (12,13,14) realizaron una investigacin en New York con voluntarios en que se estudiaba la presencia y niveles de malestar psicolgico previo y posterior a la realizacin de una prueba serolgica para el VIH. Hay niveles altos de malestar (distress) previo a la notificacin de resultados tanto en los pacientes cuyo resultado era positivo como negativo. Tras la comunicacin de los resultados, este malestar disminuye ms rpido en los seronegativos y se mantiene en el tiempo. Como el 90% de las pruebas realizadas en clnicas son negativas esto apoya que el hacer el test indiscriminadamente produce un innecesario y iatrognico malestar. A aquellos a los que se comunic un resultado positivo, el malestar psicolgico no les aument, sino que les disminuy. Las personas que predijeron que su resultado sera negativo, no tuvieron ms malestar al saber que eran positivos que los que haban prevedo que eran positivos y efectivamente lo eran. Diez semanas despus, los notificados seropositivos tenan menos malestar que antes de realizarse la prueba, estos resultados sugieren que el saberse seropositivo no tiene efectos perjudicales a largo plazo. Hay dos explicaciones ante estos resultados, una, que se deben a la intensiva terapia de apoyo antes y despus de la prueba, la otra, que la incertidumbre produce mayor malestar que la notificacin de seropositividad.
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Respecto a la ideacin suicida a pesar de sugerencias previas de que la notificacin de seropositividad podra producir un aumento de suicidios (15), en el trabajo de Perry que ya hemos mencionado (13) un tercio tena ideacin suicida antes de la prueba que no aument tras la notificacin de la situacin serolgica. Dos meses despus de la notificacin la ideacin suicida haba disminuido incluso entre los seropositivos y a los 10 semanas era de un 15%. Este resultado se debe o bien a la presencia alta de ideacin suicida en la comunidad de la que proceda la muestra o lo que es ms probable a la existencia de trastornos psiquitricos previos. Hay dos estudios sobre ideacin suicida en una muestra que se someti a la prueba para ingresar en el ejrcito en Estados Unidos. El estudio de Dannenberg es prospectivo y obtiene cifras muy bajas: 3 muertes por suicidio sobre 1862 seropositivos y 3 sobre 5583 seronegativos. El de Rundell es retrospectivo obteniendo cifras de intento (no de suicidio consumado) de 4.500 por 100.000 personas-ao (7 intentos sobre 147 seropositivos durante 10.8 meses). Hubo un suicidio consumado sobre 147. En otro estudio en este caso retrospectivo en personal en activo de las fuerzas armadas en Estados Unidos, Brown y Rundell obtienen cifras similares (intentos: 4535 hombres por 100.000 personas-ao). En el trabajo de Perry (12,13,14) sobre reacciones psicolgicas antes y despus de pruebas serolgicas para el HIV se encontraron al inicio del estudio altos porcentajes de trastornos psiquitricos segn la clasificacin DSM III-R. En el eje I la frecuencia era doble que la encontrada en pacientes ubicados en la comunidad en Estados Unidos, incluso controlando estadsticamente la variable trastorno por uso de sustancias (16). La prevalencia-vida de trastornos afectivos era 7 veces mayor que en muestras de la comunidad apareadas por la edad. Los homosexuales que posteriormente resultaron ser positivos, tenan ms trastornos psiquitricos. Las explicaciones son que las personas en riesgo de HIV son ms propensas a trastornos psiquitricos, que los que tenan ms probabilidades de ser positivos fueron los que al darse cuenta de esto acudieron, que los voluntarios sean un grupo con ms trastornos psiquitricos o que el padecer un trastorno psiquitrico favorece tener conductas de riesgo. Sobre el impacto de las pruebas serolgicas para el VIH en homosexuales, un estudio realizado en San Francisco (17) muestra que el conocimiento del resultado reduca el malestar en personas que pensaban incorrectamente que estaban infectadas y no lo increment en los que se confirm que lo estaban. En definitiva, y contestando las preguntas que nos formulbamos al principio, no se deben realizar pruebas serolgicas de forma indiscriminada ya que la mayora de las pruebas saldran negativas y se producira iatrognicamente un malestar psicolgico innecesario. La realizacin de pruebas serolgicas debe realizarse en grupos de riesgo. La notificacin de seropositividad no aumenta el malestar psicolgico o ideacin suicida que hubiera antes de realizarse la prueba, al menos en pacientes que desean realizarse la prueba voluntariamente y que reciben terapia antes y despus de la determinacin serolgica. Para ayudar a los pacientes que se van a someter a la prueba lo mejor es hacer "counselling" (ver seccin cuatro), apoyarlos durante el proceso y disminuir el tiempo de demora entre extraccin y resultado. Respecto a la eficacia del "counselling" antes y despus de la determinacin serolgica, Perry et al (18) realizaron un estudio ofreciendo tres tipos de ayuda: "counselling", "counselling" ms tres sesiones educativas de video interactivo y por ltimo "counselling" ms seis sesiones de tipo cognitivo conductual para la prevencin de aparicin de stress. En los pacientes que luego fueron seronegativos no hubo diferencias entre los tres tipos de terapia, sin embargo entre los seropositivos la ayuda que inclua entrenamiento en prevencin de stress fue ms beneficiosa que las otras dos terapias durante al menos tres meses. No ha habido investigacin en este campo con grupos sin "counselling" porque se ha considerado el "counselling" como algo irrenunciable en la infeccin por VIH, aunque hasta ahora no se haba usado en situaciones parecidas (comunicacin de enfermedad grave) de forma tan rutinaria.
TRASTORNOS NEUROPSICOLOGICOS Y PSIQUIATRICOS PERSISTENTES INTERCONSULTA PSIQUIATRICA Los estudios realizados muestran la importancia del lugar donde se encuentra ubicada y de la naturaleza (orientacin
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psiquitrica, organizacin) de la unidad que realiza la interconsulta a psiquiatra para un paciente VIH positivo. El tipo de conducta de riesgo por la que el paciente adquiri el VIH se ve influenciada por estos dos factores y por la ciudad o pas donde se realiza el estudio. A parte de este sesgo de seleccin en los trabajos publicados no es habitual como grupo de comparacin el uso de pacientes no HIV del resto de las interconsultas a psiquiatra.
Interconsulta de pacientes ingresados en un hospital general Uno de los primeros estudios fue realizado por Perry & Tross en New York (19) revisando historias clnicas de 51 hombres y 1 mujer con SIDA, encontraron que en el 83% de los pacientes haba anotaciones sobre trastornos del humor y el 65% tena trastornos mentales orgnicos. Slo se pidi interconsulta psiquitrica en un 19,2%, y fue para problemas conductuales, evaluacin diagnstica o porque el paciente lo pidi. Dilley et al (20) estudiaron 40 pacientes con SIDA que eran homosexuales o bisexuales, de clase media, blancos y que vivan solos. Se pidi interconsulta para 13 de ellos por problemas de tipo depresivo fundamentalmente. Los principales problemas hallados en esta investigacin, se han vuelto a encontrar en otros estudios posteriores, y son: inseguridad respecto a la naturaleza y progresin de la enfermedad, desconfianza respecto a los tratamientos, sentimientos de aislamiento social y abandono y creencia de que el SIDA era un justo castigo por la conducta del pasado. Las reacciones ante la enfermedad eran las mismas que ante cualquier enfermedad amenazadora para la vida: enfado y temor ante la discapacidad, dolor, desfiguracin, muerte y prdida de salud, libertad, relaciones con personas queridas y de oportunidades en el futuro.
Interconsulta ambulatoria en un hospital general Buhrich & Cooper (21) estudiaron una muestra de 150 pacientes homosexuales jvenes con SIDA en Australia. El 51% requirieron interconsulta psiquitrica por presentar trastornos mentales orgnicos (10/51), psicosis (5/51) o trastornos afectivos (5/51). Sno et al (22) obtuvieron una muestra de 270 pacientes infectados por el VIH en Holanda. Al 19 % de ellos se les pidi interconsulta psiquitrica para evaluar depresin o tratar delirium (todos eran hombres homosexuales o bisexuales). Haba poca frecuencia de ideacin suicida.
Unidades especialmente creadas para pacientes infectados por el VIH Baer (1989) hizo un estudio retrospectivo de historias clnicas de 60 personas infectadas por el VIH en San Francisco. Los diagnsticos ms habituales fueron problemas psicolgicos, depresin, demencia y psicosis. Todos excepto un paciente haban tenido impulsos suicidas antes de ser admitidos en la unidad. Los stresores ms importantes fueron: diagnstico reciente de VIH, progresin de la enfermedad, prdida de relacin afectiva o crisis social. O'Dowd et al (23) han estudiado en una unidad ambulatoria psiquitrica para pacientes con VIH a 324 pacientes que acudieron por propia iniciativa. Eran pacientes de raza negra o hispanohablantes, la mitad mujeres, siendo las vas de transmisin ms frecuentes la intravenosa y heterosexual. El 40% tenan tratamiento psiquitrico previo. Hubo una alta frecuencia de fallos en el seguimiento. El diagnstico ms habitual fue trastorno adaptativo. Un tercio tenan adems diagnstico de abuso de sustancias. El diagnstico de trastorno afectivo mayor era raro. Para cualquiera de los diagnstico no haba diferencias entre los que tenan el complejo relacionado con el SIDA o slo la infeccin por el VIH. Cuando los pacientes eran referidos desde una unidad especial para el SIDA donde los diagnsticos ms frecuentes son trastornos adaptativos a un servicio de interconsulta psiquitrica (24) cambian los diagnsticos, siendo ms frecuentes los trastornos afectivos que los adaptativos, ya que los pacientes son referidos precisamente por la presencia de una sintomatologa
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para cuyo manejo la unidad que manda al paciente no est preparada. Este estudio refleja una vez ms que los diferentes tipos de pacientes vistos dependen de las caractersticas y localizacin del servicio en vez de cambios en los criterios diagnsticos.
Muestras con grupo control de pacientes no VIH en interconsultas Ellis, Collis & King (25) consiguieron una muestra de 70 pacientes infectados por el virus del VIH y otra muestra de 70 pacientes no infectados por el VIH apareados por la edad procedentes de servicios mdicos o quirrgicos y referidos a la misma interconsulta psiquitrica. Los trastornos orgnicos, adaptativos, afectivos y de personalidad fueron los ms frecuentes, sin diferencias entre los dos grupos, salvo en el consumo de alcohol que era ms frecuente entre los HIV negativos. Un 40% de pacientes HIV positivos y un 30% de los HIV negativos tenan como diagnstico secundario abuso de sustancias psicoactivas diferentes del alcohol. El grupo control (no infectado por VIH) tena ms frecuencia de diagnsticos psiquitricos previos. No se requirieron diferentes pautas de manejo o tratamiento entre grupos.
ESTUDIOS TRANSVERSALES Atkinson et al (26) analizaron tres muestras de homosexuales masculinos: 15 con SIDA, 13 con sntomas relacionados con el SIDA, 17 que eran o asintomticos o con sntomas leves y 11 seronegativos y las compararon con 22 controles masculinos heterosexuales. Obtuvieron que haban tenido historia durante su vida de trastorno psiquitrico el 80% de los hombres con SIDA, el 84,6% de los que tenan complejo relacionado con el SIDA, el 88,2% de los que tenan sntomas leves o nulos, el 100% de los seronegativos y el 57% de los controles. Los diagnsticos eran ansiedad, depresin y abuso de sustancias junto a un nivel alto de trastornos neuropsicolgicos. Se sugera, en definitiva, que los homosexuales masculinos con o sin infeccin tenan ms trastornos psiquitricos durante su vida que los heterosexuales, sin embargo la muestra es pequea y hay un sesgo de seleccin (son voluntarios procedentes de otro estudio de tipo longitudinal). King (27) estudi una muestra de 192 pacientes blancos, de clase media, homosexuales masculinos y usuarios habituales de servicios mdicos, hallando una prevalencia de trastorno psiquitrico del 33% usando la clasificacin CIE 9. Los trastornos ms frecuentes fueron ansiedad, depresin neurtica y trastorno adaptativo. Predecan la presencia de trastorno psiquitrico actual la presencia en el pasado de problemas emocionales, tratamiento psiquitrico y preocupacin obsesiva por sntomas menores. No hay diferencia con otros grupos que se enfrentan a un problema fsico serio y que han sido diagnosticados usando la misma entrevista estructurada. La nica diferencia es que el 29% de los pacientes haban experimentado hostilidad de otras personas por su diagnstico y que el 25% haban sido discriminados por su homosexualidad, en cualquier caso estas experiencias no influan en la prevalencia de trastorno psiquitrico (28). Ostrow et al (29) han estudiado en Estados Unidos una muestra de 5000 voluntarios, homosexuales o bisexuales. Para reclutarlos se usaron anuncios en prensa y se hizo correr la voz de la necesidad de voluntarios, tambin se admitieron para el estudio pacientes referidos desde clnicas u organizaciones no gubernamentales. Encuentran que el darse cuenta de la presencia de sntomas de HIV, tales como la presencia de ganglios, prdida de peso etc. estaba relacionado con puntuaciones ms altas en los test, psicolgicos independientemente del estado serolgico, del uso reciente de psicofrmacos o de la influencia de ser examinado por un mdico. Los sntomas fsicos que el paciente comunica, ms que los que realmente tiene, estn ms relacionados con las puntuaciones en escalas de depresin. Los pacientes se consideraban as mismos como de alto riesgo para tener el SIDA. No queda claro al ser un estudio transversal si al darse cuenta de sus sntomas fsicos es causa o consecuencia de la presencia de depresin. Aunque no se pueden sacar conclusiones de tipo causal estos estudios sugieren que el preocuparse excesivamente por sntomas menores es un indicador de malestar emocional y no al revs. Chuang et al (30) en un estudio con homosexuales o bisexuales mediante entrevistas en Canad compar una muestra de 24 hombres asintomticos y 22 con sntomas relacionados con el SIDA y 19 con SIDA. Encontr altos niveles de malestar psicolgico en los tres grupos que fue incluso menor en el grupo de pacientes con SIDA reflejando el intenso malestar que
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acompaa a la incertidumbre en las primeras fases de la enfermedad. Hubo poca ideacin suicida. Chuang et al (31) estudi 47 seropositivos asintomticos, 57 con sntomas o signos de SIDA, 40 con SIDA y 29 seronegativos con alto riesgo de contagio va homosexual. Volvi a encontrar altas tasas de diagnsticos del eje I de la clasificacin DSM III-R en los pacientes infectados por el VIH, sobre todo debido a diagnsticos de consumo de alcohol y otras sustancias. No haba diferencias en la presencia de depresin mayor con los no infectados. Williams et al. (32) estudi una muestra de 124 HIV seropositivos y 84 seronegativos todos ellos homosexuales masculinos que estaban participando en un estudio prospectivo reclutados va anuncios y organizaciones no gubernamentales. Eran pacientes de clase media y con buen nivel de educacin. Encontr menores tasas de trastorno psicolgico actual (sobre todo depresin y abuso de sustancias) que en el estudio de Atkinson et al. (26). An as tenan una tasa de prevalencia-vida de trastorno psiquitrico no relacionado con el abuso de sustancias del 42%. La diferencia se explica en parte porque en este estudio se consider actual slo el ltimo mes y en el de Atkinson et, al los ltimos 6 meses. Caputi & King (33) estudiaron en Sao Paulo, Brasil de 164 homosexuales masculinos seropositivos y dos grupos de comparacin: 42 homosexuales masculinos seronegativos y 32 hombres con enfermedad hematolgica grave. El 44% de los seropositivos eran casos segn la Clinical Inteview Schedule (34) frente al 38% y el 28% respectivamente de los grupos de comparacin. No hubo diferencias significativas. Predecan la presencia de trastorno psiquitrico actual la existencia en el paciente de: malestar emocional, alcoholismo, intento de suicidio, enfermedad avanzada, experiencias de discriminacin por ser seropositivo u homosexual, prdida econmica, tener una pareja seropositiva o una historia previa en el paciente o un familiar de trastorno psiquitrico. Aunque la experiencia de discriminacin estaba asociada con la presencia de trastorno psiquitrico, la intensidad de estas experiencias era similar a la de pases occidentales (28).
PREVALENCIA DE TRASTORNOS PSIQUIATRICOS EN HOMOSEXUALES A parte del estudio de Atkinson et al (26) y el de Williams et al (31) que ya hemos comentado hay otros estudios que apoyan que en homosexuales o bisexuales masculinos que se consideran as mismos en riesgo de estar infectados por VIH hay altas tasas de trastorno psiquitrico. Perry et al (14) estudiando 200 personas que queran realizarse la prueba del VIH encontr que la prevalencia vida en el eje I de la clasificacin DSM III-R era el doble que en el "Epidemiological Catchment Area" (ECA), es decir doble que en una muestra de la poblacin de la comunidad (35, 36, 16). Aunque la prevalencia a lo largo de la vida de trastorno psiquitrico es mayor en las personas que estn buscando realizarse la prueba del VIH, esta tasa era mucho mayor si adems eran homosexuales o bisexuales. Existe evidencia de que el suicidio es ms frecuente entre homosexuales masculinos que en el total de la poblacin (37). Ante estas altas cifras de trastornos psiquitricos se plantea la duda de si los subgrupos de homosexuales que han sido estudiados y cuya caracterstica ms sobresaliente es el de ser jvenes, de clase media, con xito sociolaboral en la vida, es un subgrupo vulnerable al stress de su orientacin sexual, que se agrava ante la aparicin del VIH. Al acudir a estos estudios de forma voluntaria obtienen el apoyo y la ayuda que necesitaban. Si esto fuera as habra que plantear ofrecer ayuda de forma ms accesible a los jvenes homosexuales a nivel de escuelas y universidades. Por otro lado se debe estudiar la frecuencia de trastornos psiquitricos en otras muestras que no hayan sido seleccionadas acudiendo a estudios voluntarios.
ESTUDIOS PROSPECTIVOS: INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Kaslow et al. (38), siguieron a una cohorte de 1.018 homosexuales de raza predominantemente blanca, con un buen nivel de educacin, de clase media que vivan en Chicago, reclutados en varios centros e infectados por el VIH pero asintomticos. Completaron el estudio 436 pacientes a los tres aos. El objetivo era evaluar la situacin psicolgica y social. Las evaluaciones
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psicolgicas no cambiaron a lo largo del tiempo, aunque los pacientes se quejaban de tener ms pensamientos intrusivos respecto al SIDA. Los niveles de ansiedad y depresin fueron ms altos que en la poblacin general, pero menores que los encontrados en pacientes psiquitricos ambulatorios. El 62,5% puntuaron alguna vez positivamente en cuestiones de depresin o ideacin suicida de la "Diagnostic Interview Schedule" adaptada para este estudio (Hopkins Symptom Check List). Sin embargo slo el 3,7% repiti puntuaciones positivas en depresin o ideacin suicida en tres visitas seguidas. El estudio sugiere que el malestar emocional parece ser un hallazgo frecuente en personas asintomticas pero fluctuante. Ninguna variable sociodemogrfica o serolgica estaba asociada con cambios en el funcionamiento psicolgico. Prier, McNeil and Burge (39) compararon historias clnicas de 573 soldados seropositivos con 2266 seronegativos apareados para variables sociodemogrficas y profesionales. El 50% de los seropositivos era de raza negra y el 95% eran hombres. El 16% de los seropositivos recibi al menos un diagnstico psiquitrico durante los 30 meses que dur el estudio comparado con el 1,6% de los seronegativos. Los trastornos de ansiedad y adaptativos eran ms frecuentes en los seropositivos. Estas diferencias desaparecieron cuando se hizo el anlisis sin los pacientes pertenecientes al estadio III de la CDC. Es importante tener en cuenta el sesgo que introduce el hecho de que las consecuencias de ser seropositivo son ms graves en un medio como el militar y que, aunque los seropositivos ingresaron cinco veces ms que los seronegativos, esto fue debido al temor de que la ideacin suicida se pudiera consumar ms fcilmente en un entorno militar.
ESTADO PSICOLOGICO DE LOS PACIENTES QUE SOBREVIVEN AL SIDA MAS DE LO ESPERADO La media de supervivencia al SIDA una vez que aparece es de tres aos, sin embargo un 10% de los pacientes en Estados Unidos sobrevive al menos seis aos. Remien et al. (40), y Katoff, Rabkin y Remien (41), han estudiado en Nueva York.una muestra de este tipo de pacientes compuesta de 53 personas. Slo tres tuvieron un trastorno depresivo. Los pacientes se mostraban interesados en mejorar la calidad de sus vidas y no utilizaban mecanismos de negacin. Al ser pacientes acostumbrados a usar los servicios sanitarios y tener un buen nivel de educacin, hubiera sido deseable un grupo control.
TRASTORNOS PSICOTICOS Las series de casos publicadas contienen con frecuencia pacientes con trastornos psicticos sin la presencia de trastorno de conciencia o demencia. Hay adems series pequeas de casos de psicosis en pacientes seropositivos al HIV (42, 43, 44). Slo el trabajo de Kieburtz et al (45) nos informa sobre la posible frecuencia. En este trabajo el riesgo para los pacientes era cuatro veces mayor que el de la poblacin general. Respecto al tipo de trastorno, los sndromes de tipo esquizofrnico o afectivo pueden ocurrir, pero son ms frecuentes los de tipo maniaco. Este sndrome maniaco tiene como caracterstica especial la presencia de irritabilidad ms que euforia y los pacientes presentan distraibilidad fcil y fallos en la abstraccin y juicio que pueden persistir una vez resuelto el cuadro maniaco (45). En una revisin de 31 casos de psicosis de nueva aparicin sin trastorno orgnico o uso de drogas procedentes de la literatura o de series de casos del Hospital de San Diego, Harris et al. (46), encuentran que los pacientes mejoraron con neurolpticos, aunque pareca haber ms efectos secundarios. En 12 pacientes la psicosis fue la primera manifestacin de la infeccin. El 25%, especialmente los que tenan alteraciones de la TAC o del EEG cuando apareci la psicosis, desarrollaron un rpido deterioro cognitivo. Esto apoya la posible etiologa viral de los cuadros psicticos. Aunque no sabemos la causa de estos cuadros psicticos, teniendo en cuenta los conocimientos actuales deberamos clasificarlos como trastornos mentales orgnicos.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD A los problemas del diagnstico de los trastornos de personalidad se aaden en el campo de la infeccin por VIH la carencia de
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estudios longitudinales que haran el diagnstico ms fiable. Seth et al (24) informan de cambios de personalidad. el estudio de Ellis et al (25) encuentra trastornos de personalidad en un 25% de los pacientes infectados por el VIH y en un 15% de pacientes no infectados por el VIH en un servicio de psiquiatra de enlace. Puede que en los subgrupos con abuso de sustancias o con comportamiento impulsivo la prevalencia de trastornos de personalidad sea mayor, con el agravante de que sus conductas favorecen el tener contactos sexuales de riesgo. Los trastornos de personalidad ante una situacin terminal pueden retornar a patrones de conducta aun ms desadaptativos (24) y los resultados del tratamiento suelen ser desalentadores para el paciente y el equipo que lo trata. SUICIDIO Los primeros estudios (47, 48) sugeran que si bien los impulsos suicidas eran frecuentes no lo era la consumacin del suicidio. Perry et al (13) encontraron adems, que a las diez semanas de la realizacin de la prueba serolgica la ideacin suicida haba bajado del 30% al 15% (hay que recordar que los pacientes recibieron psicoterapia) esto sugera que no haba incremento de ideacin suicida despus de la determinacin serolgica. Desde finales de 1980 hay varas investigaciones que apoyan que existe un alto riesgo de suicidio en los pacientes infectados por el VIH. Marzuck et al. (49) revisaron todos los casos de suicidio de Nueva York durante 1985. Las tasas de suicidio para pacientes con SIDA eran 66 veces superiores a las de la poblacin general. Los hombres con SIDA con edad comprendida entre 20 y 59 aos tenan en este estudio 36 veces ms probabilidad de cometer suicidio que sus compaeros sin SIDA. La mitad haba expresado su intencin y un 25% se suicid finalmente mediante defenestracin estando ingresado en un Hospital General. Ya que las estadsticas basadas en certificados de muerte suelen dar tasas ms bajas de muerte por suicidio (50), estas cifras son en todo caso menores de las reales. Al analizar estas altas tasas de suicidio hay que tener en cuenta que la mayora de los pacientes de este estudio eran homosexuales y que stos tienen tasas mayores de suicidio que la poblacin general (37). En Escandinavia, Rajs & Fugelstad (51), revisaron todos los suicidios en un rea de Suecia durante 5 aos, encontrando que 21 infectados por el VIH se haban suicidado, 12 eran homosexuales, 8 usaban drogas y 1 lo adquiri va transfusin de hemoderivados. Respecto a antes de la aparicin del HIV (10 aos antes), la tasa de suicido era menor en las personas que usaban drogas, no se dispona de datos sobre los homosexuales, pero durante los cinco aos del estudio las tasas fueron cada vez mayores en el grupo de homosexuales y bisexuales. Se suicidaban sobre todo los homosexuales no suecos y con mal apoyo social. Cinco homosexuales se suicidaron cuando la infeccin estaba en fase avanzada. Cuatro homosexuales tenan historia psiquitrica previa. Un 5% de seropositivos muri como consecuencia de conducta autodestructiva incluyndose como tal el abuso de alcohol y de sustancias. McKegney & O'Dowd (52) obtiene unos resultados discrepantes con el resto de estudios. Encuentran que en los pacientes con SIDA el suicidio era menos frecuente que en las primeras fases de la infeccin por HIV, e incluso menor que en seronegativos o en los que no se conoca la situacin serolgica. Gala et al (53) sobre una muestra de 213 pacientes asintomticos (123 usaban drogas intravenosas) encuentran que los periodos vulnerables para conducta autolesiva eran seis meses despus de la prueba del VIH y al desarrollar el SIDA. El riesgo es 7,7% mayor para hombres con historia psiquitrica previa y 5 veces mayor para quienes se haban lesionado anteriormente en el pasado. Hubo un 25% de pacientes que abandonaron el estudio, sobre todo personas que usaban drogas, quedando libre para discusin si lo abandonaron por ser ms o menos robustas psicolgicamente.
Eutanasia y prolongaciOn de cuidados En Holanda tan solo va mdico de familia 2000 personas han muerto por eutanasia (54, 55). La principal razn fue poner punto final a los sufrimientos. Este tipo de muerte contrariamente a las creencias habituales, tiene un efecto traumtico en los familiares. El stress en los familiares era mayor cuando la medicacin para la eutanasia la administr un familiar en vez del mdico. Existe evidencia de que tras la eutanasia hay humor depresivo, sentimientos de culpa inapropiados, percepcin errnea
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de la progresin de la enfermedad y de los mtodos para aliviar el sufrimiento. En Holanda no se necesita la evaluacin de un psiquiatra pero s de otro mdico, aunque esto no se llega a hacer en un 12% (54, 55). En una muestra de 59 pacientes Van den Boom et al. (56) encuentran que un 60% haba considerado la eutanasia y un 23% finalmente la realiz. El motivo fue el temor a la demencia y al deterioro fsico. En pacientes con otras enfermedades terminales diferentes del SIDA, la ideacin suicida era baja (57) y aunque las tasas de suicidio son altas, el riesgo relativo es como mucho dos veces superior al de otras poblaciones no enfermas apareadas para variables sociodemogrficas. (58) Puede que esta diferencia respecto a los pacientes con SIDA se deba a que tienen ms soporte de sus personas queridas. Respecto a la actitud frente a la prolongacin de cuidados Frankl, Oye y Bellamy (59) preguntaron a 200 pacientes adultos. El 90% queran que se tomaran medidas de soporte si podan recuperar su nivel previo de salud, el 30% si iban a poder valerse por si mismos, el 16% aun si las posibilidades de recuperacin fueran malas y el 6% queran dichas medidas aun si se quedaban en estado vegetativo. Un estudio similar con pacientes con SIDA (60) revel que entre el 17 y el 19% deseaban cuidados intensivos especiales incluso ante la presencia de gran deterioro. Sin embargo la decisin no era muy firme y frecuentemente pensaban lo contrario. El 73% de los pacientes lo que realmente queran era poder hablar sobre la prolongacin de cuidados con alguien a nivel ambulatorio en vez de durante el ingreso, slo un 30% lo haba hecho. Dado que en la mayora de los estudios las personas que se suicidaron tenan historia psiquitrica previa, ante un paciente con ideacin suicida lo ms importante es averiguar su historia psiquitrica y ver si actualmente hay un trastorno psiquitrico y pensar en su tratamiento. Si no hay trastorno psiquitrico evaluar si la idea que el paciente tiene sobre el futuro de su enfermedad es realista o no.
FACTORES SOCIALES QUE AFECTAN A LA SALUD MENTAL EN LA INFECCION POR HIV Es esta un rea en donde el gran esfuerzo de investigacin realizado no se ha acompaado de resultados consistentes en parte por problema metodolgicos intrnsecos al tipo de investigacin en este rea, como el efecto de la cultura o religin y la falta de base terica de muchos estudios. Actualmente ya sabemos que lo que tiene efecto en la respuesta al stress no es la situacin real de soporte social, sino la percibida por el paciente (61). Sin embargo la variable percepcin de soporte social depende as mismo de variables como la salud mental actual y es difcil determinar si las influencias del ambiente son causa o consecuencia de las actitudes del paciente. Las correlaciones que obtengamos en las investigaciones podran ser tan slo correlaciones al azar entre las variables del ambiente y las del paciente, que en realidad resultaran no ser independientes unas de otras. La evidencia de que el apoyo social aminora el efecto psicolgico negativo de otras influencias en el SIDA o en otras enfermedades es inconsistente, y en todo caso si lo aceptamos, debemos tener en cuenta que no es muy importante (62). En muchos estudios el apoyo social se correlaciona con el bienestar psicolgico y en ocasiones con los sntomas fsicos y la progresin de la enfermedad. Sin embargo otros estudios no apoyan estas afirmaciones (63). Los homosexuales al menos en ciertos pases como Gran Bretaa tienen ms posibilidades de apoyo social. No se ha conseguido demostrar que una forma especial de personalidad pueda actuar como moderador, un ejemplo es el estudio de Blaney et al. (64)
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EVALUACION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL TRASTORNO PSICOLOGICO PERSISTENTE EVALUACION Y DIAGNOSTICO La historia clnica del paciente debe recoger los siguientes puntos: 1. Factores de riesgo en el pasado. 2. Historia familiar. 3. Eventos estresantes recientes. 4. Percepcin del apoyo social. 5. Estrategias de afrontamiento. 6. Posibilidades de alojamiento una vez que al paciente se le d de alta. 7. Consumo de sustancias y alcohol. El alcohol es inmunosupresor (65). 8. Evaluacin cognitiva. Se debe recabar informacin de su mdico de cabecera y otros profesionales que le atiendan con el permiso del paciente. Si tomaba sustancias o alcohol, controlar dicho consumo durante el ingreso mediante anlisis de orina. La evaluacin cognitiva, de forma seriada, junto a la evaluacin del estado mental nos revelar generalmente si la naturaleza del trastorno es de origen somtico o psiquitrico. Los test que debemos emplear son aquellos que nos den informacin sobre el Coeficiente de Inteligencia previo (CI), la flexibilidad mental y rapidez de procesamiento mental, y sobre la memoria verbal y visual. A nivel anglosajn representantes de estos test son: "The National Adult Reading Test" (66) que se correlaciona con el CI y permanece estable en personas con enfermedad orgnica; "Trail making test A and B" (66) que miden rapidez de reconocimiento y secuenciacin; "Rey Auditory Verbal Learning Test" (68) que mide intervalo de respuesta verbal, reconocimiento y recuerdo. Si el paciente est muy deteriorado es ms recomendable el "The Mini Mental Test" (69). Hay versiones validadas al espaol de la mayora de estos test.
"COUNSELLING" El concepto de "counselling" es un trmino psicolgico nuevo que resulta difcil de traducir al espaol y que incluso en el mbito anglosajn es un concepto que tiene diferentes significados. La asociacin Britnica de "counselling" define el objetivo del "counselling" como el dar la posibilidad al cliente de explorar, descubrir y clarificar formas de vivir de forma ms satisfactoria y hacia un mejor bienestar (70). No se hace referencia en esta definicin a que el "cliente" tenga que estar enfermo. Por su parte la Comisin de Expertos del Departamento de Salud y de Servicios Humanos de Estados Unidos seala los siguientes objetivos del "counselling" en la infeccin por VIH: - Proporcionar circunstancias adecuadas para que los pacientes puedan asimilar su condicin serolgica. - Facilitar informacin preventiva.
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- Ayudarles para que puedan encontrar y recibir informacin, ayuda mdica u otros servicios. - Atender a las parejas sexuales o que compartieron el consumo de droga va intravenosa con el paciente. En definitiva el "counselling" incorpora elementos tanto preventivos como de apoyo. En algunas ocasiones siguiendo orientaciones ms psicoanalistas se ha hecho "counselling" poco directivo "se escucha al paciente" y se evita dar consejos, intentando que el paciente se ayude as mismo (71). En las unidades para SIDA que es donde personal entrenado debe hace el "counselling" (72), ste debe ser ms directivo con atencin a temas como la educacin, solucin de problemas, adaptacin a dificultades, y ayuda en la toma de decisiones (4,73). El problema que permanece sin estar bien resuelto es el de la eficacia. En pases occidentales se hace de forma tan sistemtica que no se acepta como tica la investigacin con un grupo control sin ningn tipo de terapia. Por otro lado como en toda evaluacin de terapia por la palabra, hay problemas al definir los criterios de inclusin, contenido de la terapia y resultado. Hay pocos estudios en los pases occidentales en que se evale la eficacia del "counselling" en parejas o familias, ya que el "counselling" se suele hacer de forma individualizada. En Zaire se realiz "counselling" a 149 parejas con discordancia serolgica despus de la notificacin (74). Se detectaron cambios en la prctica del sexo que se hizo ms seguro y slo tres personas se divorciaron.
TRATAMIENTOS PSICOTERAPEUTICOS Los problemas psiquitricos en los pacientes con HIV tienen pocas diferencias en la "forma" o criterios diagnsticos del trastorno respecto a los que aparecen en otras enfermedades fsicas. El "contenido" es sin embargo diferente; trae a discusin asuntos que normalmente no aparecen en otras enfermedades, como la sexualidad, el comportamiento sexual, el consumo de drogas, aislamiento respecto a familia, amigos o parejas. Otros temas como el temor a la muerte, a la desfiguracin, al deterioro progresivo y a la falta de control sobre la enfermedad es ms habitual que aparezcan tambin en otras enfermedades tratadas en la interconsulta psiquitrica. La irritabilidad, los enfados y los periodos de negacin alternan con frecuencia. La presencia de trastornos de personalidad obliga a mantener un contacto de poca intensidad permanente para intervenir rpidamente cuando aparece ideacin suicida o depresin. El consumo de alcohol complica el cuadro doblemente al favorecer conductas de riesgo por su efecto desinhibidor y aumentar la inmunodepresin. Los grupos de autoayuda en la comunidad aumentan mucho el apoyo social. Sin embargo la introduccin en una terapia de grupo puede tener efectos contrarios a los buscados, fundamentalmente si el paciente busca confidencialidad, o si el paciente es vulnerable y es enfrentado a otros pacientes ms deteriorados. El apoyo al paciente terminal requiere de cierta experiencia que otros profesionales como onclogos o personal de hospitales de terminales tienen y que podemos aprovechar pidindoles colaboracin. La actitud que ms puede ayudar es estar cerca y disponible del paciente en sus ltimos momentos para escuchar al paciente.
TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS Y TERAPIA ELECTROCONVULSIVA El 89% de los pacientes admitidos en una unidad para SIDA recibieron psicofrmacos. Las benzodiacepinas fueron los frmacos ms usados. Las razones para la prescripcin fueron insomnio, malestar emocional y nausea. Las benzodiacepinas y los antipsicticos fueron dados a dosis moderadas y los antidepresivos a dosis bajas (75).
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El tratamiento psicofarmacolgico de los trastornos psiquitricos en la infeccin por HIV se diferencia poco del de los pacientes con otras infecciones (21, 24, 25). Puede que sean diferentes la severidad y el tipo de los efectos secundarios. Aunque la agranulocitopenia es un efecto secundario raro de la terapia antidepresiva, y de algunos neurolpticos (76), se conoce poco de sus efectos en el sistema inmune. Aunque hay algunos estudios que informan de aumento de la sensibilidad a los psicofrmacos, especialmente en pacientes con SIDA (77, 78; 24) hay pocos estudios sistemticos. En un estudio de 11 pacientes con SIDA y con depresin mayor, 8 de 9 pacientes que tomaron imipramina durante 12 semanas mejoraron. Se detect una disminucin de CD4 que se recuper 6 meses despus (79). En otro estudio Hintz et al (80) comparan 45 pacientes seropositivos con 45 seronegativos sin factores de riesgo. Respecto a la sintomatologa, los pacientes HIV tenan mayores prdidas en el sueo y apetito. La imipramina y la fluoxetina son los antidepresivos ms efectivos. No se encontr aumento de efectos secundarios. Respecto a los antipsicticos algunas series informan de aumento de sensibilidad con reacciones distnicas y otros no encuentran aumento de efectos secundarios a dosis estndar. La terapia electroconvulsiva (TEC) no se debe realizar en pacientes con demencia. La prescripcin de benzodiacepinas debe reservarse para un tratamiento de corto plazo y debe evitarse en pacientes con historial de abuso de sustancias. En ocasiones se pide al psiquiatra que atienda problemas de dolor. A no ser que haya una evidencia clara en contra, lo ms juicioso es creer lo que el paciente diga y dar medicacin antilgica, intentando evitar que las consideraciones morales o la desconfianza interfieran en nuestra decisin. En psiquiatra de enlace hasta el 20% de los pacientes tienen un trastorno de personalidad (25). El trastorno de personalidad empeora cuando hay deterioro cognitivo apareciendo fallos en el cumplimiento del tratamiento, aumento de las demandas, de las molestias y amenazas cuando no se cumplen sus deseos inmediatamente. Se necesita que intervenga un psiquiatra que pueda proveer de tratamiento a largo plazo y en ocasiones se necesitan dosis bajas de neurolpticos.
APOYO SOCIAL El aislamiento, un ambiente fsico o interpersonal hostil o estilos inadecuados de afrontamiento pueden contribuir al empeoramiento de la salud mental. en ocasiones el paciente adopta actitudes perjudiciales para su salud. Salvo que stas se produzcan en el contexto de patologa psiquitrica no se debe forzar el internamiento involuntario. ASPECTOS LEGALES En ocasiones los pacientes se niegan a seguir tratamiento o ser ingresados para tratar su enfermedad somtica aun cuando esto supone un riesgo vital inminente. En ocasiones se pide que un psiquiatra evale el estado mental e incluso que haga el trmite de su ingreso involuntario. Ante esta situacin, tras la evaluacin psiquitrica caben los siguientes posibilidades - El paciente no tiene alterado el juicio de realidad, o bien - El paciente tiene alterado su juicio de realidad por una causa somtica, es decir la progresin de la enfermedad somtica ha alterado el juicio de realidad. En ambos casos solo cabe informar de la situacin al servicio que pidi la consulta y poner tratamiento sintomtico. La orden de retencin y el informe al juez debe cursarlas el mdico responsable del tratamiento de su enfermedad somtica antes de 24 horas desde el inicio de la retencin. - El paciente tiene alterado el juicio de realidad y dicha alteracin es de causa primariamente psiquitrica. El psiquiatra debe
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asumir la responsabilidad de la retencin y de informar al juez y debe pedir interconsulta para el tratamiento de su enfermedad somtica. En ocasiones sin embargo no hay riesgo vital que requiera tratamiento inminente, en tal caso al paciente no se le puede retener para tratamiento de la patologa somtica, cabe la posibilidad sin embargo de que casualmente coincida en el mismo paciente una patologa psiquitrica que requiera ingreso en tal caso se le ingresara por dicho motivo y aprovechando el ingreso se le tratara de su problema somtico. Respecto a la capacidad de testar, los pacientes son competentes si no hay evidencia de enfermedad mental grave, incluida la demencia que altere el juicio y la comprensin de lo que es un testamento, de a quien puede razonablemente dejar sus posesiones y de los derechos de cada uno. Los delirios u obsesiones no invalidan el testamento sino alteran directamente el juicio o la comprensin necesarios para realizar el mismo. Hay que comprobar que el paciente no est bajo influencias de otras personas. MANEJO EN SALAS DE INGRESO PSIQUIATRICAS Ante la duda los pacientes deben ser tratados como si fueran positivos, sin distincin entre pacientes con SIDA o slo seropositivos. Los resultados slo deben ser conocidos por los que necesitan saberlo. ASPECTOS NEUROPSIQUIATRICOS DE LA INFECCION POR VIH Al principio de la pandemia del SIDA, se observ que haba complicaciones neurolgicas tanto centrales como perifricas en el SIDA. Se detect RNA del VIH en el cerebro de pacientes con demencia por VIH (81). Hay crisis convulsivas en el 5% de los seropositivos sin lesin identificable. El virus entra en el Sistema nervioso central (SNC) posiblemente dentro de los macrfagos, al salir de stos se produce una meningoencefalitis de la que el paciente se recupera. Con el tiempo y junto a un fallo en la competencia inmunolgica el virus empieza a replicarse en el SNC . Antes de que se aplicaran pruebas cognitivas, se informaba en numerosos casos clnicos de la presencia de enlentecimiento psicomotor, delirium o psicosis en pacientes con HIV y SIDA. As, Snider et al (82) examin a 50 pacientes con SIDA con complicaciones neurolgicas. Encontr 18 pacientes con encefalitis subaguda, 10 de ellos tenan atrofia cortical en la TAC. Los sntomas en este grupo eran del tipo cambios cognitivos sutiles, malestar, letargia, apata y abandono de los contactos sociales. Las alteraciones anatomopatolgicas consistan en atrofia cerebral y cambios difusos en la sustancia blanca y gris. Haba disminucin de mielina y clulas gigantes multinucleadas. En Nueva York (83, 84) se estudiaron 121 pacientes a los que se les haba realizado autopsia. 51 tenan alteraciones macroscpicas y se eliminaron, de los 70 restantes se compar una muestra de 46 que tenan alteraciones cognitivas con los 34 que no tenan. El hallazgo ms importante fue fallo en la memoria y en la capacidad de concentracin. Cuando haba alteraciones motoras stas consistan en ataxia, debilidad de extremidades inferiores, temblor y fallo en la coordinacin fina. En ocasiones haba alteraciones del comportamiento en forma de apata, aislamiento y psicosis. En un 25% el fallo cognitivo fue la nica alteracin clnica o de inicio. En las fases finales apareca demencia con mutismo, paraplejia e incontinencia. Slo un 10% de los cerebros estaban libres de lesiones. Dichas lesiones eran similares a las encontradas en el artculo de Snider et al (82) que ya hemos comentado. Haba sin embargo discordancia anatomoclnica. Fue en este trabajo cuando se us por primera vez el trmino complejo demencia SIDA (CDS).
CAMBIOS NEUROPSICOLOGICOS Y NEUROPATOLOGICOS EN EL SIDA Desde que se publicaron estos trabajos y debido a la investigacin realizada, se critic el trmino de CDS, ya que haba discordancia anatomoclnica, la demencia era reversible, la demencia poda aparecer sin el cuadro de SIDA, las funciones superiores no se afectaban siempre y el cuadro descrito no era siempre el que apareca. Sin embargo no hay duda de que el SNC se ve afectado con intensidad por el VIH, aunque las investigaciones encuentran
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dificultades a la hora de discernir su efecto del otros patgenos, especialmente otros virus. Parece que el efecto del VIH sobre el SNC es por los efectos neurotxicos secundarios a una reaccin autoinmune. Aunque al principio se conceptualiz el CDS como demencia subcortical, hay evidencia de que tambin se afecta el crtex (85), particularmente el crtex frontal (86). Los estudios prospectivos muestran que un tercio de pacientes con SIDA desarrollarn demencia (87), generalmente en el contexto de alteraciones inmunolgicas y fsicas y evolucionando a un estado vegetativo (88). Cuando el paciente no llega a tener demencia el cuadro clnico consiste en prdida de memoria reciente y a largo plazo, del aprendizaje y anormalidades en el procesamiento y en la flexibilidad mental. Sin embargo, la habilidad para realizar rutinas y la capacidad intelectual global permanece inalterada. No hay afasia, apraxia o agnosia o alteraciones visuoperceptivas. Hay un estudio en el que se compara con una enfermedad puramente neurolgica como la esclerosis mltiple (EM) y un grupo de 20 homosexuales con SIDA (89). Los pacientes con SIDA tuvieron ms trastornos mentales en el momento de la evaluacin y desde el diagnstico, tambin tuvieron ms trastornos psiquitricos antes del diagnstico, y ms sntomas psicticos y de irritabilidad. Los pacientes con esclerosis mltiple sufrieron ms trastornos afectivos depresivos o maniacos desde el diagnstico, y ms problemas de concentracin.
FALLOS COGNITIVOS EN LA INFECCION POR VIH Grant et al (90) usando voluntarios de un estudio de cohortes encontraron que haba una gradacin de alteraciones neuropsicolgicas desde un 9% en el grupo de los seronegativos hasta un 87% en el de los que haban desarrollado SIDA. Los seropositivos sin SIDA tenan un 44%. Este trabajo a pesar de su sesgo de seleccin, llev a realizar pruebas en sectores sensibles como las fuerzas armadas en Estados Unidos ya que se consider que haba pruebas de la presencia de un deterioro progresivo. En los estudios realizados, aparte del sesgo de seleccin existen otros problemas como la falta de una definicin clara de fallo cognitivo. Se usan muchos tests con diferentes puntos de corte. Los grupos control y de estudio son generalmente con homosexuales. Algunos estudios se basan en las quejas que el paciente relata, aunque algunos autores han encontrado que existe una buena correlacin entre lo que el paciente relata y la exploracin objetiva del fallo cognitivo o neurolgico; otros han encontrado que en realidad la presencia de quejas subjetivas est correlacionado con la presencia de trastorno o quejas psiquitricas. El conocimiento del peligro de demencia afecta tambin lo que el paciente nos pueda decir, siendo esta variable de confusin de difcil control.
ESTUDIOS CONTROLADOS Siete estudios (91 al 97) usando bateras neuropsicolgicas similares y controlando las variables diagnstico psiquitrico y abuso de sustancias no han encontrado niveles significativamente diferentes de deterioro cognitivo entre seropositivos y seronegativos. Cuando ste deterioro aparece es en el contexto de importante inmunosupresin. Otros estudios (98 al 102) apoyan sin embargo que existe deterioro como reflejaban los primeros estudios de Grant (90). El deterioro es sin embargo tan sutil (fallos en la rapidez del procesamiento y en la memoria) que no tiene la suficiente importancia como para justificar un screening de las personas que trabajan en profesiones con altas demandas cognitivas, ya que no afecta al funcionamiento diario. La presencia de trastorno psiquitrico agravaba el deterioro. Maj et al. (103, 104) han realizado un estudio a nivel internacional bajo los auspicios de la OMS encontrando que la presencia de complicaciones neuropsiquitricas leves en la fase de infeccin asintomtica se ha estimado a la baja, ya que hasta ahora los estudios se haban realizado sobre muestras sobre todo de homosexuales masculinos de raza blanca, bien educados, de clase media y voluntarios. Las alteraciones neuropsicolgicas de la fase de infecciona asintomtica no se relacionan con cambios neurolgicos y no parecen afectar el funcionamiento social. A nivel electrofisiolgico las alteraciones electroencefalogrficas eran ms frecuentes en los seropositivos sin que esto tenga como hemos visto una gran repercusin clnica.
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PACIENTES QUE USAN DROGAS Egan et al (105) y Royal et al (106) no encuentran diferencias neuropsicolgicas entre pacientes que usan drogas, seropositivos o seronegativos. En el de Egan et al adems los pacientes con menor coeficiente de inteligencia o peor educacin tenan peores puntuaciones. En cualquier caso todos los pacientes puntuaban por debajo de lo esperado en el estudio de Egan et al y peor que un grupo control de homosexuales en el caso de Royal et al. McKegney et al (107) estudiando de forma prospectiva pacientes que usan drogas encuentran que los pacientes seropositivos tienen peor rendimiento en algunos subtest. Hay sin embargo peor control de variables de confusin tipo cantidad de consumo de sustancias o alcohol, y un periodo de seguimiento corto.
PACIENTES CON HEMOFILIA Riedel y cols. (108) estudia 181 hemoflicos en varios estados de la infeccin y 28 hemoflicos seronegativos. Se encuentra una tendencia a que haya una disminucin en los rendimientos y ms alteraciones en el EEG conforme avanza la enfermedad. La variable depresin no tiene efecto de confusin.
LA PROGRESION DEL DETERIORO COGNITIVO Muchos estudios longitudinales muestran que la presencia de deterioro cognitivo no evoluciona a un progresivo deterioro (109,110,95,111,96). Algn estudio (112) muestra, sin embargo, que sobre 132 pacientes con diagnstico de complejo demencia SIDA, un cuarto evolucionara a demencia en los siguientes 9 meses y otro cuarto en 1 ao. Para la explicacin de estos resultados debemos recordar que la presencia de deterioro cognitivo se correlaciona con episodios de inmunosupresin, conforme avanza la enfermedad, la inmunodepresin es mayor y el deterioro cognitivo asociado es mayor. Esto no significa sin embargo que el episodio actual de deterioro cognitivo persista y evolucione o sea predictor de futuros episodios cognitivos ms graves, el predictor de eso es la alteracin inmune, su persistencia y su evolucin.
TERMINOLOGIA El trmino complejo demencia SIDA se quiere sustituir o bien por el trmino Complejo cognitivo-motor asociado al HIV 1 (CCMH) (113), o bien se pretende dividirlo en dos segn su severidad, la forma ms grave sera el complejo demencia asociado al HIV (CDH) y la forma ms grave trastorno cognitivo-motor leve asociado al HIV 1 (CCMLH) (114). La diferencia en sta ltima clasificacin es la incapacidad en el CDH y la capacidad en el CCMLH de llevar a cabo la mayora de las rutinas diarias.
EVALUACION Y MANEJO DEL DETERIORO COGNITIVO Evaluacin - Diferenciar de otras causas de encefalitis aparte del HIV 1, fundamentalmente toxoplasmosis, citomegalovirus, HIV 2 y linfomas. - Pruebas neuropsicolgicas. (Ver Evaluacin, diagnstico y tratamiento del trastorno psicolgico persistente). - Pruebas complementarias. Un 75% de MRi tiene alguna anomala en pacientes con SIDA (90) pero se encuentran tambin en seropositivos (109). El EEG muestra enlentecimiento difuso bilateral.
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- Sintomatologa psiquitrica. Los sntomas tipo prdida de peso, apetito, fatiga y alteraciones del sueo e irritabilidad son menos tiles para el diagnstico. Las alteraciones del sueo parecen muy al principio de la infeccin por el VIH. Un 50% de los pacientes en estadio IV tiene fatiga frente a un 10% de seronegativos (115). Tratamiento La zidovudina parece enlentecer la progresin o revertir el malestar psicolgico (116) y disminuir la frecuencia de complejo demencia SIDA (117). En Europa es menos habitual usar metilfenidato para tratar el deterioro cognitivo en la creencia de que ste no es reversible con frmacos, sin embargo Fernndez y Levy (118) muestran que hay mejora cuantitativa y cualitativa en el funcionamiento cortical, autoestima y autonoma. Para pacientes con delirios, alucinaciones, comportamiento desorganizado deben usarse los neurolpticos. No hay datos suficientes para pensar que las reacciones distnicas o el sndrome neurolptico maligno sea ms frecuente, aunque hay algunas comunicaciones en ese sentido (Ver Evaluacin, diagnstico y tratamiento del trastorno psicolgico persistente). Las benzodiacepinas pueden ayudar a algunos pacientes terminales en situacin de pnico o gran ansiedad. Para el manejo de la demencia se recomienda intentar que el paciente est lo ms posible en su ambiente habitual, generalmente su casa, que se acostumbre a una serie de rutinas, evite cambios repentinos y molestos, y hay que apoyar psicolgicamente a amigos y familiares. Hay que tener en cuenta desde que ingresa que un tercio de pacientes, sobre todo los ms graves, tienen problemas de alojamiento al alta (119), y que un cuarto viven como pacientes sin techo.
MUJERES CON HIV La decisin sobre el tipo de relaciones sexuales y los medios de proteccin, as como la planificacin familiar dependen en el caso de las mujeres de su nivel socioeconmico, autoestima y relaciones de dependencia con su pareja (120). Una mujer que llevara preservativos sera tratada como "fcil". A las prostitutas en ocasiones se les ofrece ms dinero para tener relaciones sin proteccin. Incluso aunque consigan comunicar a sus parejas su seropositividad, stos insisten con frecuencia en tener relaciones sin preservativos (121, 122). En Estados Unidos las mujeres con mayor riesgo son las de raza negra y de nivel socioeconmico bajo como las hispanas. Las tasas de trastorno psiquitrico en mujeres infectadas por el HIV son bajas comparadas con las de los hombres y son del tipo depresin y trastornos adaptativos. Las mayores preocupaciones son sobre planificacin familiar, el estigma social y dilemas sobre el comportamiento sexual (122). En otro estudio (121) se encuentra un 35% de diagnsticos DSM II-R pero la mayora son trastornos por disminucin del deseo sexual y adaptativos. La ideacin suicida es rara comparada con los hombres que tienen un 25%. El riesgo de transmisin "in tero" es de alrededor de un 15% con buenos cuidados obsttricos. Las mujeres que usan drogas tiene tasas ms altas de abortos, sin embargo no hay diferencias entre seropositivas y negativas en la tasa de abortos (44% y 50% respectivamente). Los factores que lo predecan eran: aborto previo, reaccin negativa a saberse embarazada y embarazo no planificado (123). El conocimiento sobre el SIDA de mujeres que acuden a una consulta ambulatoria es peor en mujeres no blancas y sobre todo en pacientes con esquizofrenia. El 40% de estas pacientes usaba drogas va intravenosa y el 73% era sexualmente activa. Slo el 53% saba que los preservativos ayudaban en la prevencin para el VIH.
NIOS Y VIH La va de adquisicin del VIH ms frecuente es "in tero", las otras son mediante transfusin y por leche materna. La probabilidad de transmisin va transplacentaria, intra o postparto se consideraba que era de un 30-50% (124), sin embargo
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actualmente se considera que es de 15-30% (125). Aumenta la probabilidad con la presencia de lceras genitales. Se necesitan 12 o incluso 18 meses para que desaparezcan los anticuerpos anti HIV de la madre presentes en la sangre del beb. Por ello la infeccin por HIV slo se puede diagnosticar aislando el virus, detectando el antgeno p24 o con una prueba positiva a los dos aos de edad (126). No hay evidencia de que los nios nacidos de madres seropositivas tengan mayor riesgo de prematuridad o de retraso del crecimiento (127), aunque hay que controlar variables como la malnutricin y el uso de drogas. Los nios con HIV estn en mayor riesgo de mortalidad y morbilidad tanto por su infeccin como por el ambiente en que suelen nacer ya que sus padres pueden no cuidarlos bien por desidia o porque a su vez estn enfermos. Hay cambios sutiles en el funcionamiento escolar, rapidez de procesamiento motor o exploracin visual, y flexibilidad cognitiva (128). As como en la produccin de palabras en el segundo ao.
HEMOFILIA Y HIV Aunque los hemoflicos no son estigmatizados, s son rechazados por temor al contagio aunque se sepa que incluso el contacto prximo no tiene ningn riesgo. El hecho de que de alguna manera haya sido el sistema sanitario el responsable de su infeccin hace que haya ambivalencia en las relaciones con sus mdicos. Los hemoflicos y sus esposas tiene que afrontar problemas extra como el hecho de sufrir una enfermedad debilitante y larga, el sentimiento de culpa por la transmisin gentica y el deber de informar a sus hijos de todos los pormenores de la enfermedad inclusive el VIH y las precauciones a tomar (129, 130). Los niveles de malestar psicolgico son an mayores en los seropositivos (131) y se acompaan de aumento del nivel de ansiedad, depresin y agresividad. Esto estaba asociado con historia psiquitrica previa personal o familiar, menor nivel de educacin, peor soporte por parte de sus mujeres, amigos o familia y experiencias recientes de prdidas. La noticia de la infeccin de sus hijos era peor que su propia notificacin de seropositividad. Las esposas de hemoflicos tienen el mismo (129), o algo superior (132), malestar emocional que otras mujeres de la comunidad y los sntomas presentes no guardan relacin con el estatus serolgico de sus maridos. Las mujeres que trabajaban o las que se sentan en riesgo de estar infectadas estaban ms alteradas. Las que tenan historia previa psiquitrica o de problemas sociales tenan ms problemas psicolgicos que sus maridos con independencia del estatus serolgico de ellos. Un tercio de las esposas tena miedo de contagiarse.
PROFESIONALES DE LA SALUD Y OTROS CUIDADORES Las personas que atienden a estos enfermos tiene temor a ser infectados, tienen el stress extra de tener que mantener la confidencialidad y de cuidar de personas jvenes sin esperanza de cura. Suele haber adems rechazo hacia la homosexualidad y hacia los pacientes que usan drogas. La percepcin por parte del paciente de que incluso las personas que le cuidad le rechazan de alguna manera puede ser devastadora. Los profesionales sanitarios tienen que realizar un esfuerzo de adaptacin para actualizarse sobre el manejo de ciertos aspectos personales, psicolgicos y del comportamiento sexual que plantean estos enfermos. Todos estos problemas son ms acusados en unidades no especializadas tipo asistencia primaria y en personal sanitario de mayor edad. Aunque el rechazo a atender a este tipo de pacientes ha disminuido entre los mdicos ste sigue existiendo en parte porque piensan que perderan pacientes no infectados si stos llegaran a saber que atienden pacientes seropositivos o con SIDA. Muchos mdicos actualmente piensan que la pareja sexual del seropositivo debera saber el diagnstico y estaran dispuestos a romper la confidencialidad si fuera preciso para hacrselo saber. Muchos mdicos tienen problemas a la hora de indicar la conveniencia de un ingreso involuntario.
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Los pacientes deben recibir en los ingresos el mismo trato que el resto de enfermos, la prueba slo se debe pedir con su consentimiento y no de forma rutinaria. Todos los pacientes deben ser tratados como de riesgo. Se debe aislar a los seropositivos slo cuando hay riesgo de hetero o autoagresividad. La tasa de seropositividad en pacientes psiquitricos entre 18 y 59 aos ingresados en unidades de corta estancia psiquitrica en estudios de seroprevalencia annima es en Madrid de un 5% (133) y en Nueva York de entre un 5% (134) y un 7% (135). CONSECUENCIAS EN LOS CUIDADORES Y PROFESIONALES DE LA SALUD Las consecuencias son ms intensas en aquellos cuidadores que estn as mismos enfermos o que comparten grupo de riesgo con el paciente. Las tasas de suicidio en mdicos son 2 3 veces superiores a las de la poblacin de igual clase social (136, 137, 138) sin que predomine ninguna especialidad (138). El abuso de sustancias es 30 veces superior en los mdicos que en la poblacin general (139). Hasta un 1% son dependientes de drogas. El consumo de alcohol es mayor que en la poblacin de igual clase social (140). El funcionamiento diario a nivel social y laboral es peor por ejemplo tienen peores matrimonios. Es ms frecuente que reciban psicoterapia de algn tipo. Estos datos son tan indiscutibles que hay quien piensa que no es debido slo al stress al que estn sometidos, sino que tambin influyen problemas precoces y rasgos de personalidad especiales. La investigacin en este campo es sin embargo difcil por la falta de colaboracin de los mdicos entre otras cosas. El trmino "burnout" tiene dos acepciones, la primera se refera al proceso de desmoralizacin y descompensacin que ocurre bajo un stress intenso y permanente en el trabajo. La segunda, ms reciente se refiere al agotamiento emocional que aparece en las personas que trabajan con personas (141). El sndrome lleva a una frustracin crnica con hundimiento moral, negligencia en el cumplimiento de responsabilidades y respuesta al stress aplanada. Le deja al que lo sufre con incapacidad de expresar emociones al salir del trabajo con sus familiares o amigos. La atencin intensa, ms que el tiempo dedicado, es el factor ms importante para que aparezcan respuestas emocionales. Los periodos de descanso protegen. Los pacientes ms difciles son los hipocondriacos que piden constantemente que se les asegure que no tienen nada. Los mdicos homosexuales tienen ms stress. Los principales mtodos empleados para aliviar el stress son hablar con amigos, parientes o familiares e incluso otros colegas (142). Los mdicos ven al paciente con SIDA como ms generador de ansiedad. Las enfermeras de ms edad y las que llevaban menos tiempo en la unidad tenan menos "burnout". El "burnout" no era ms frecuente que en otros servicios como oncologa, pero cuando apareca era ms intenso (143). Los mdicos no aceptan entrar en grupos de discusin para liberar el stress. Otras soluciones para disminuir el stress de los mdicos y el resto de componentes del equipo es periodos de descanso, que se traten los pacientes con SIDA en otros servicios y usar plantilla de ms edad. Las personas que cuidan a los enfermos son generalmente amigos o familiares. El 28% de ellos tiene problemas de salud que les impide cuidar adecuadamente del paciente. Un 10% son seropositivos. Existen muchos motivos para que haya un stress fuera de lo habitual entre estas personas. Las personas cercanas al enfermo que ha muerto habitualmente han de ocultar la causa de la muerte, o que genera culpa. La pareja si es homosexual con frecuencia se ve apartada de todo el proceso de duelo desde los preparativos hasta la propia posibilidad de asistir al funeral. Suele haber problemas con los testamentos. La iglesia se opone activamente a la homosexualidad pudiendo perderse este apoyo en momentos de duelo o crisis. Son frecuentes los sntomas de stress postraumtico en amigos ntimos o amantes de pacientes con SIDA, as como desmoralizacin y problemas de sueo.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS 1. King MB. AIDS, HIV and Mental Health. Cambridge, Cambridge University Press, 1993. Es un libro introductorio pero que abarca todos los aspectos desde un punto de vista muy clnico y ms cercano a la psiquiatra que a la psicologa. 2. Bayes R. SIDA y psicologa. Barcelona, Martnez Roca.
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El tratamiento es desde un punto de vista psicolgico, ms que psiquitrico. 3. Grant I, Martin A. Neuropsychology of HIV infection. Oxford, Oxford University Press, 1994. No es una introduccin general sino un estudio en profundidad por diferentes expertos de temas muy concretos. Aun as queda lejos de libros como el de Bridge en Raven press en que se toca prcticamente slo los aspectos neuropsiquitricos del HIV en relacin a drogas e inmunidad. 4. Miller R, Bor R. AIDS A Guide to Clinical Counselling. London, Science Press, 1988. Miller es considerado una autoridad en "consuelling" y su libro es punto de referencia obligado. Ha aparecido una actualizacin en Cassell eds, en que esta vez es Bor el primer autor junto a Rita Miller y Eleanora Goldman. 5. Mann JM, Tarantola DJM, Netter TW. AIDS in the World. Cambridge, Harvard University Press, 1992. En esta obra se recogen datos epidemiolgicos de todo el mundo sobre el HIV. Sus poco ms de 1000 pginas satisfacen cualquier curiosidad. Se preveen actualizaciones peridicas.
ARTICULOS DE REVISTAS 1. Kelly JA, Murphy DA, Bahr GR, Brasfield Tl, Davis, DR, Hauth AC, Morgan MG, Stevenson LY, Eilers MK. AIDS/HIV risk behaviour among the chronic mentally ill. American Journal of Psychiatry,1992 149:7 886-889. Uno de los artculos ms importantes sobre factores de riesgo y que pone de manifiesto lo frecuente que son las conductas de riesgo entre los pacientes psiquitricos. 2. Cournos F, Emfield M, Horwath E, McKinnon K, Meyer I, Phil M, Schrage H, Currie C, Agosin B. HIV seroprevalence among patients admitted to two psychiatric hospitals. American Journal of Psychiatry, 1991; 148: 1225-30. El siguiente paso despus de leer un artculo como el de Kelly sera comprobar la seroprevalencia entre pacientes psiquitricos. Este artculo es el primer estudio de seroprevalencia annima en pacientes psiquitricos y obtiene la cifra de un 5%. Lo cual es suficientemente alto para estimular otras investigaciones de seroprevalencia y de conductas de riesgo entre nuestros pacientes y para plantearse campaas preventivas y lo suficientemente bajo como para dejar claro que no se debe hacer el test a todos los pacientes psiquitricos en forma de screening. Al ao siguiente Saks obtuvo tambin en Nueva York , con similar metodologa un 7%. 3. Perry S Warning third parties at risk of AIDS: APAs policy is a barrier to treatment. Hospital and Community Psychiatry, 1989; 40: 158-161. 4. Zonana H. Warning third parties at risk of AIDS: APAs policy is a reasonable aproach. Hospital and Community Psychiatry, 1989; 40: 162-4. El artculo de Perry y el de Zonana son un buen inicio en la discusin permanente de la confidencialidad y su ruptura. 5. Goodkin K Psychoneuroimmunology and human immunodeficiency virus type 1 infection revisited. Archives of Psychiatry, 1994; 51: 246-248. Una introduccin al debate sobre la influencia de variables psicosociales sobre el sistema inmune, artculo de Goodkin y rplica de Perry. 6. Perry S, Jacobsberg L, Fishman B, Weiler PH, Gold JW, Frances AJ. Psychological responses to serological testing for HIV. AIDS, 1990; 4: 145-52. Este artculo junto al de Perry S, Jacobsberg L, Fishman B, Frances A, Bobo J, Jacobsberg BK. Psychiatric diagnosis before serological testing for the human immunodeficiency virus. American Journal of Psychiatry, 1990; 147: 89-93 son cita obligada en el estudio de las consecuencias psicolgicas y psiquitricas, incluyendo las iatrogenas, de realizarse el test, .
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7. Perry S Organic mental Disorders Caused by HIV: Update on early diagnosis and treatment. American Journal of Psychiatry, 1990; 146: 696-710. Una revisin de lo publicado hasta esa fecha pero que ha servido de base para estudios ms actuales. 8. Darko DF, McCutchan JA, Kripe D, Gillin JC, Golshan S. Fatigue, sleep disturbance, disability and indices of progresion of HIV infection. American Journal of Psychiatry, 1992; 149: 514-520. Un artculo que intenta una aproximacin ms cercana a la actividad clnica diaria de los posibles cambios que puede producir el VIH en sus primeras fases. 9. Maslach C, Kackson S. The measurment of experienced burnout. Journal of Occupational Behaviour, 1981; 2: 9-113 . Para los interesados en el "burnout" o sndrome de fatiga crnica. Una escala sobre el tema se puede encontrar en TEA ediciones.
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6.PSICOONCOLOGIA Autores: J. Matas Polo Coordinador G.Lorca Ramn,Salamanca
El cncer no es una enfermedad nica, sino un grupo de enfermedades con localizacin, clnica y
evolucin diferentes, pero con unos fundamentos biolgicos comunes: crecimiento celular incontrolado con prdida de la diferenciacin y capacidad para difundir, invadiendo los tejidos prximos y dando metstasis. El por qu y cmo una clula adquiere estas caractersticas es una incgnita que empieza a conocerse. Se sabe que los protooncogenes (genes que se encuentran en las clulas normales y codifican el crecimiento y la diferenciacin celular) en algunas personas se transforman en oncogenes y comienzan a actuar de forma anormal o fuera de tiempo. Esta transformacin probablemente ocurre tras la exposicin a carcingenos, tales como sustancias fsicas, qumicas, virus, etc., que inducen mutaciones puntiformes, ampliaciones, traslocaciones, transducciones e inserciones de informacin en el DNA. El cncer tambin puede originarse cuando se alteran los antioncogenes o genes supresores de tumores. A estas dos alteraciones genticas por herencia (sobre todo los antioncogenes) hay que aadir la susceptibilidad de exposicin a una mayor o menor cantidad de carcingenos. Adems, las clulas tumorales son capaces de superar las defensas inmunolgicas del husped, mediante varios mecanismos: generacin de clulas T supresoras, presentacin inadecuada de antgenos, liberacin de sustancias inmunosupresoras, etc. Junto a estos conocimientos bsicos y actuales de oncologa (1) hay aportaciones de la inmunologa, la endocrinologa, la neurologa, la psicologa y la psiquiatra (ms especficamente la Psiquiatra de Enlace), etc. que nos llevan a entender el cncer como un proceso multifactorial. El punto de encuentro de todas ellas est en una naciente subespecialidad denominada Psicooncologa, Psicologa Oncolgica u Oncologa Psicosocial (2). La Psicooncologa intenta poner al servicio de la prevencin, explicacin y tratamiento del cncer todos los conocimientos obtenidos por el estudio de la influencia de los factores psicolgicos en la aparicin del cncer (Psicoinduccin) y de las reacciones psicolgicas del paciente canceroso, de su familia y del personal asistencial a lo largo de todo el proceso de la enfermedad (Psicoconsecuencias) (Figura 1). PSICOINDUCCION -Carcinognesis psicobiolgica -Inmunosupresin psicobiolgica
CANCER
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PSICOCONSECUENCIAS -Tumoracin -tratamientis -Terminalidad -Supervivencia PSICOINDUCCION Diversos investigadores sugieren que la variabilidad de respuesta que presentan las personas expuestas a carcingenos similares evidencia la importancia moduladora de las variables psicolgicas en la aparicin y desarrollo del cncer (3). Esta idea es tan antigua como la Historia de la Medicina (4): Galeno en su Tratado "De Tumoribus" (150 aos a.d.C.) seal que las mujeres melanclicas eran ms susceptibles al cncer; la Medicina rusa de los siglos XVII y XVIII consider la pena prolongada como causa remota del cncer; Snow en 1893 concluy que "la prdida de un pariente cercano era un factor importante en el desarrollo del cncer de mama y tero"; entre otros autores. En el siglo XX, a pesar de atender preferentemente a los factores externos y genticos, los estudios sobre Psicooncologa se han multiplicado. El modelo Bio-Psico-Social y el enfoque Psicosomtico integran y compatibilizan ambas perspectivas. Biondi (1987), recogido por Nesci y cols. (1993) (5), propone un modelo de riesgo trifactorial para el cncer: A. Riesgo celular: paso de protooncogenes a oncogenes. B. Riesgo ambiental: activacin de los oncogenes. C. Riesgo por estrs: fallo inmune del control de clulas mutadas. El riesgo sera mnimo con A, medio con A+B, y mximo con A+B+C. Bays (1987) (6) relaciona los factores psicolgicos con el nivel biolgico a travs de un modelo con tres vas fundamentales: - Cognitivas y emocionales, capaces de modular las respuestas neurolgicas, endocrinas e inmunes, las cuales se hallan, a su vez, en permanente relacin recproca. - Conductuales, que traducen estilos de vida capaces de afectar al organismo de forma directa.
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- Influencias del medio ambiente fsico y social. Las investigaciones orientadas a la bsqueda de variables psicolgicas y caractersticas de personalidad que inciden en la etiopatogenia del cncer, en el sentido de que alteran la susceptibilidad a l aunque no lo provoquen, se llevan a cabo en dos campos: experimentacin con animales y estudios clnicos en humanos.
Investigaciones experimentales en animales Mediante manipulaciones ambientales (aislamiento, jaula giratoria, estrs quirrgico, destete precoz, ruptura del orden social, atrapamiento, etc.) practicadas sobre todo en topos, se ha observado aumento de la incidencia y disminucin de la supervivencia de cnceres mamarios, leucemias linfoblsticas, sarcomas, melanomas, etc. (5).
Estudios clnicos en humanos Las investigaciones retrospectivas y prospectivas analizan variables como personalidad previa, depresin, neuroticismo, psicoticismo, acontecimientos vitales estresantes, entre otras. La idea de una personalidad previa en el canceroso ha sido estudiada con los mtodos ms diversos y en localizaciones de cncer diferentes, llegando a resultados no siempre concordantes. Bacon y cols. (1952) (7), por el estudio de las historias psicoanalticas de mujeres con cncer de mama, proporcionaron seis caractersticas de conducta en estas mujeres: - Estructura de carcter masoquista. - Sexualidad inhibida. - Maternidad inhibida. - Incapacidad de descargar apropiadamente la clera. - Conflicto hostil con la madre,manejado con sacrificio. - Retraso en conseguir el tratamiento. En series ms recientes (5, 8, 9, 10, 11) se ha encontrado que las mujeres con cncer de mama tienen ms represin emocional, ms conductas de descarga anormal de las emociones con menor agresividad manifiesta, ms rasgos depresivos, relatan prdidas afectivas en los 3 aos anteriores al comienzo del
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carcinoma mamario, y en el M.M.P.I. estn elevadas las escalas de hipocondriasis, depresin, histeria y paranoia, y disminuida la hostilidad. Predominan los mecanismos de defensa de negacin y traslacin, al igual que en el cncer de cuello de tero. En nuestros estudios en cncer de mama (Matas y cols., 1990) (12) hemos encontrado una disminucin de la agresividad general con aumento de la autoagresividad. En el M.M.P.I. tambin apreciamos elevacin de las escalas hipocondriasis, depresin, histeria, masculinidad-feminidad e introversin social, con disminucin de la desviacin psicoptica, el psicoticismo y la fuerza del Yo. Eysenck (1986) (13) y otros autores (14, 15, 16) evidencian una relacin directa entre cncer de pulmn y bajo neuroticismo, baja emotividad y tendencia (algo ms dbil) a la extroversin. Adems, encuentran que dirigen su hostilidad, frustracin y fracaso al interior, y son ms vulnerables a la prdida de un vnculo importante. Y no olvidemos que de los fumadores, hay al menos un grupo que fuma en situaciones de excitacin o estrs, con el fin de reducir la ansiedad y la tensin emocional. En los pacientes con melanoma tambin se ha observado mayor tendencia a la represin emocional y relaciones interpersonales agradables a pesar de un distrs (angustia) interno desconocido (Termoshock, 1981) (17). En el cncer de laringe, Coy y cols. (1989) (18) con el Cuestionario 16 PF de Cattell encuentran perfiles de personalidad dentro de la normalidad, aunque destacan los rasgos de fuerza del Yo, atrevimiento, astucia, conservadurismo, autosuficiencia y dureza, con gran control de sus emociones y dificultad para expresar sentimientos. Dentro de las investigaciones prospectivas (realizadas en personas sanas, valorando la incidencia de cncer en revisiones hechas al cabo de 10-15 aos), Hagnell (1966) (19) observ que las personas que presentaron cncer haban sido calificadas inicialmente como poseedoras de una personalidad "subestable", descrita como "clida, cordial, concreta, pesada, industriosa, interesada en la gente, sociable, con tendencia a las interrelaciones sociales e inhibicin". Los resultados de Thomas (1979), Grossarth (1983), Graves (1986), etc. (5), reafirman en el paciente canceroso una mayor supresin de las emociones (especialmente de la agresividad) y ms sucesos estresantes vividos con desesperacin-depresin, y observan una menor intimidad afectiva con los padres en la infancia. En definitiva, el cncer se ha asociado a una personalidad precancerosa caracterizada por inhibicin emocional, negacin, represin, vulnerabilidad a la prdida afectiva, tendencia a la depresin, perfeccionismo, laboriosidad, estoicismo, agresividad dirigida haca s mismo, etc. Se ha postulado una Personalidad Tipo C (Termoshock, 1986) (20) como la constelacin o constructo de estas dimensiones cognoscitivas, emocionales y conductuales (Figura 2).
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-Inhibicin -Negacin PSICOINDUCCION -Represin emocional ONCOVINCULADA -Autoagresividad _Vulnerabilidad a prdidas afectivas
Rubio (1983) (21) establece desde un punto de vista gentico-analtico que la personalidad precancerosa se encuentra entre las psicosis y las neurosis obsesivo-compulsivas, con una localizacin entre la evolucin oral-anal, lo que sugiere una relacin con las observaciones de cncer en enfermos mentales, que veremos ms adelante. Bucher y cols. (1986) (22) han observado en pacientes con cncer de mama una estructura de personalidad de tipo psicosomtico, con rgida negacin de sus conflictos en relacin al sexo, identificacin, violencia y agresin. Dentro del enfermar psicosomtico tenemos los conceptos de Alexitimia de Sigfeos y de Pensamiento Operatorio de P. Marthy, de forma que la nocin ms ntimamente relacionada con este enfermar son las diferencias individuales en la susceptibilidad. De hecho, Moreno y cols. (1993) (23) encuentran que las enfermas oncolgicas tienen puntuaciones compatibles con alexitimia. Como recoge Termoshock (1986) (20), hay hallazgos de ms depresin y de menos depresin entre las personas que posteriormente desarrollaron cncer, aunque utilizando diferentes escalas para medirla. En estudios posteriores se ha comprobado que haba unas pautas especficas que discriminan a los sujetos que luego contrajeron cncer: signos vegetativos o de conducta de depresin, como postracin, menor tiempo de sueo, sentirse frecuentemente nervioso o molesto, prdida del apetito, etc. Estas caractersticas corresponden con puntuaciones altas en la escala Depresin del M.M.P.I. Por tanto, no hay evidencia clara de que la depresin clnica (en sentido psiquitrico) sea un factor de riesgo para el cncer, aunque si parece existir un "estado de afliccin leve crnica", similar a ella (24). Tal vez las reacciones depresivas o "estados de afliccin" (en sentido de desnimo, desesperanza y desvalimiento) sean la manifestacin de un estilo de afrontamiento insuficiente para salir adelante ante los estreses vitales. Como vemos, los acontecimientos de la vida como la muerte o separacin de seres queridos, la prdida del trabajo o jubilacin, el envejecimiento, etc. se han relacionado con mayor riesgo de cncer en personas con estilos insuficientes para entendrselas con ellos. As, el psicoanalista Le Shan (25) observ hace muchos aos que los cancerosos tienen ms dificultad para expresar sentimientos hostiles y sufren prdidas de seres queridos con anterioridad al diagnstico de cncer, y que esto era importante en personas propensas a sentimientos de desesperanza, baja autoestima e introspeccin. Risquez (1978) (26) sostiene que todo canceroso tiene en su biografa la prdida brusca de un ser querido. Posteriormente, investigadores como Conti (1982), Grasi (1989), Geyer (1991), etc. (5) tambin han observado prdidas afectivas anteriores a la aparicin de los sntomas del cncer. Estas prdidas se entienden en el sentido de privacin de objeto y no tienen que ser siempre reales, pueden ser fantaseadas, temidas, esperadas o
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simblicas. Otros autores, como Greer y Morris (1975) (10) no encontraron diferencias significativas en este aspecto. La causa de estas divergencias puede estar en que la mayora de los estudios realizados son retrospectivos y el paciente oncolgico puede recordar de forma parcial (reduccin del recuerdo positivo) y distorsionada (sesgo atribucional negativo, similar al depresivo) en un intento inconsciente de buscar explicacin para el cncer que amenaza su vida. Grinker, en 1975 (27), postul que el conflicto inicial de desesperanza tras la prdida y los fuertes mecanismos defensivos que caracterizan a la personalidad cancerosa, sin otra alternativa que la de precipitarse en una psicosis, hacen que se facilite el crecimiento de clulas desdiferenciadas como un intento de reemplazar la prdida afectiva. Esta hiptesis concuerda con la idea de Eysenck (1986) (13) de que "el cncer es una alternativa a la psicosis". Y explicara las bajas puntuaciones en las escalas que miden psicoticismo del M.M.P.I. encontradas en los pacientes oncolgicos (12, 28 y 29) y la baja incidencia de cncer en los esquizofrnicos (Manzano y cols., 1992) (30). Cole (1985) (31) observ que evoluciones espontneas en cnceres comprobados histolgicamente se relacionaban con personalidades paranoides. De Beaurepaire y cols. (1994) (32) encontraron gran dispersin en la inmunidad humoral en los pacientes esquizofrnicos, especialmente en el subgrupo paranoide, con ttulos anormalmente altos o bajos en un 20.6%. Creemos que en el futuro es necesario profundizar en el posible papel que juegan los neurolpticos, especialmente en su relacin con el sistema inmune. En esta lnea, ya hay trabajos sobre la inmunidad celular en esquizofrnicos antes y durante el tratamiento con neurolpticos, encontrando una activacin del sistema inmunolgico, aunque no est claro su origen (Muller, 1991) (33). En este posible efecto antitumoral se han implicado especialmente las fenotiacinas, concretamente la clorpromacina (Mortensen, 1992) (34). Cox (1986) (35) seala dos modos de relacionar estrs y cncer: - El estrs puede iniciar el cncer (papel etiolgico) induciendo cambios celulares y hormonales favorecedores de la transformacin maligna. Este mecanismo se ha llamado "Carcinognesis Psicobiolgica". - El estrs puede colaborar en el progreso de la transformacin maligna a travs de la supresin de la vigilancia inmunolgica (papel en el desarrollo del cncer). Estos efectos pueden estar mediados por los glucocorticoides, la hormona del crecimiento y las catecolaminas. Este mecanismo se ha denominado "Inmunosupresin Psicobiolgica". Nos centraremos en l porque pensamos que el valor real del estrs podra estar en su incidencia en una personalidad predispuesta al cncer (en los trminos actuales que considera la Oncologa). En el sistema inmunitario, investigadores como Monjan (1977) (36), Riley (1981) (37), Borysenko (1982) (38), Levy (1991) (39), entre otros, refieren varios hechos fundamentales que acontecen tras el suceso estresante: - La disminucin de la funcin de las clulas T, mediada por el aumento de los glucocorticoides o por la
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hormona del crecimiento, que interactan con los factores tmicos. - La disminucin de la actividad de las clulas supresoras naturales (clulas Natural Killer). - La disminucin de la actividad de los macrfagos. - La disminucin de la sntesis de anticuerpos. Herbert y Cohen (1993) (40) realizan una revisin sobre estrs e inmunidad en humanos, encontrando que el estrs guarda una relacin: - Inversa con la respuesta linfoproliferativa a la fito-hemaglutinina y a la concanavalina A. - Directa con el nmero de leucocitos circulantes. - Inversa con el nmero de linfocitos B, T, T cooperadores, T supresores-citotxicos y linfocitos grandes granulares (entre ellos estn las clulas NK). - Inversa con los niveles sricos de Ig M y de Ig A salivar. - Directa con los ttulos de anticuerpos frente al virus Herpes Simplex tipo I y al antgeno VCA del virus de Epstein-Barr. Se haba observado (41) que la funcin de los linfocitos T est deprimida, sin cambios numricos en los mismos, durante el duelo por la muerte del cnyuge en comparacin con grupos control. Recientemente, Zissook y cols. (1994) (42) en estudios inmunolgicos en mujeres a las 2-3 semanas de fallecer el esposo, han encontrado que las viudas con sndrome depresivo mayor (criterios DSM-III R) presentaban una menor concentracin de linfocitos T8, una menor actividad de las clulas NK y una menor linfoproliferacin ante la estimulacin con concanavalina A. Cervera y cols. (1994) (43) han encontrado un dficit generalizado en la funcin del sistema monocito-macrfago en pacientes deprimidos (criterios RDC). En una proporcin importante de pacientes deprimidos hay signos, al igual que ocurre tras el estrs, de hiperactividad adrenal y se ha postulado que sera secundaria el supuesto dficit de aminas (44). Se sabe que, adems de su papel modulador de las regiones cerebrales implicadas en la regulacin de la afectividad, las catecolaminas estimulan en otras zonas del cerebro la secrecin de hormona liberadora de corticotropina y que el sistema nervioso constituye una diana de los esteroides adrenales. La formacin hipocmpica, componente del sistema lmbico, constituye una de las principales estructuras mediadoras de los efectos de los esteroides adrenales, como seala Dubrovky (1993) (45). La serotonina tambin esta implicada en la regulacin del eje hipotlamo-hipfisis-adrenal (46). Por tanto, el sistema nervioso central (SNC), especialmente el eje hipotlamo-hipfisis, y los neurotransmisores influyen en la regulacin del sistema inmune y hormonal (Figura 3). A su vez, el sistema inmunolgico puede influir sobre los procesos del SNC. Parece que los linfocitos T tienen receptores para ACTH, endorfinas, metaencefalinas, etc. lo que indica una comunicacin directa entre ambos sistemas. Y las clulas NK poseen marcadores caractersticos, como el CD 57, que las distinguen de otros linfocitos y que son compartidos por el SNC. ESTRES
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ALT.NEUROTRANSMISORES RESPUESTA ENDOCRINA FUNCION INMUNE DAADA VIGILANCIA INMUNOLOGICA
CRECIMIENTO DEL TIMO En cuanto a la duracin del estrs, Sklar y Anisman (1981) (47) indican que el estrs agudo lleva a un descenso de catecolaminas, aumento de acetilcolina y hormonas, e inmunosupresin. En el estrs crnico habra una adaptacin. En esta lnea, Eysenck (1983) (48) postul el "efecto de inoculacin", segn el cual el estrs agudo aumenta la incidencia de tumores y el crnico tiene los efectos contrarios. Sin embargo, Borysenko (1982) (38) relaciona el estrs crnico con el desarrollo del cncer a travs de cambios endocrinos crnicos. En la actualidad, todo parece indicar que el factor principal que afecta al crecimiento del cncer no es la presencia del estresor en s, sino la capacidad individual de afrontarlo, es decir, la habilidad para manejar el estrs modula la fuerza de su efecto. Hay estudios (49) que demuestran que la neurosis de ansiedad y la baja capacidad de la persona para enfrentarse a eventos estresantes se acompaan de una actividad citoltica NK dbil, concretamente su subpoblacin ms madura (las que poseen el fenotipo Leu 11+ Leu 7-). En definitiva, para explicar las relaciones entre la exposicin al estrs y las alteraciones inmunes se han propuesto mecanismos neuroendocrinos y conductuales. Actualmente se sabe que el estrs activa varios sistemas neuroendocrinos, incluido el eje hipotlamo-hipfisis-adrenal y el sistema nervioso simptico, con el aumento consiguiente de cortisol y de catecolaminas, hormonas para las que las clulas inmunes poseen receptores. Los acontecimientos estresantes interpersonales tienen ms probabilidades de producir respuestas afectivas, y estas pueden desencadenar alteraciones inmunolgicas. El estrs tambin asocia conductas especficas que pueden influir en la respuesta inmune, como la disminucin del ejercicio y del sueo, el aumento del consumo de tabaco y alcohol, las variaciones en la dieta, etc.
PSICOCONSECUENCIAS Los sntomas y signos de sospecha del cncer, y por tanto el impacto psicolgico que supone, depende de las diferentes localizaciones. Por ejemplo, en el caso del cncer de mama suele ser la propia paciente
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quien se descubre "un bulto" de forma accidental al baarse o vestirse, mientras que en las neoplasias hematolgicas suelen ser hallazgos analticos o clnica inespecfica como astenia, equimosis, etc. La sospecha de padecer un cncer es una alarma por su asociacin a las amenazas e incertidumbres que origina. Cohn y Lazarus (1979) (50) establecieron una lista de amenazas: a la vida, a la integridad corporal, a la incapacidad, al dolor, a la necesidad de enfrentarse con sentimientos como la clera, a modificar los roles socio-profesionales, a la separacin de la familia, a la hospitalizacin, a los tratamientos, a comprender la terminologa mdica, a tomar decisiones en momentos de estrs, a la necesidad de depender de otros, a perder la intimidad fsica y psicolgica, etc. En definitiva, el paciente se ve en la necesidad de responder a estas amenazas, de adaptarse bruscamente a una nueva realidad. Adems, es una realidad que se va modificando segn cambian los tratamientos y evoluciona hacia la curacin completa, la remisin temporal o la muerte. La comunicacin del diagnstico de cncer es un aspecto muy controvertido. Cassem (1994) (51) seala que los mdicos actuales prefieren decirles el diagnstico a los pacientes porque consideran que tienen derecho a conocerlo. Esto no excluye la posterior evitacin o negacin de la verdad, como se ha comprobado que ocurre en alrededor del 20% de los casos. Decir la verdad, adaptada a la fortaleza de cada paciente y manteniendo la esperanza, es una base firme para una relacin de confianza y facilitar la resolucin de los problemas que surgen en la trayectoria del canceroso. Ante el diagnstico de cncer se produce una reaccin aguda de aflicin, un duelo con incredulidad, miedo, tristeza, ansiedad, culpa, clera, etc. Posteriormente se aprecian mecanismos de adaptacin y defensa como la negacin, la represin, la proyeccin, el aislamiento de los afectos, la evitacin de situaciones y decisiones, la modificacin en el concepto del tiempo, etc. Deben aadirse los rasgos ms sobresalientes y las defensas de la personalidad previa, que condicionan las reacciones al estrs que supone la enfermedad neoplsica y que orientan para establecer las estrategias de afrontamiento. Por ejemplo, ante un paciente oncolgico con rasgos orales, que vive el cncer como una amenaza de abandono, se precisa apoyo con lmites firmes (Groves y Kurchaski, 1994) (52). La depresin y la ansiedad son las reacciones psicolgicas ms frecuentes de adaptacin al cncer. Igual pueden estimular o alertar al paciente que paralizarlo, por lo que en algunos casos tienen implicaciones beneficiosas en el tratamiento y en otros pueden impedir que el paciente participe activamente en l. Adems de ser parte del ajuste normal a la enfermedad oncolgica, tambin pueden constituir un Trastorno o pueden estar causadas por los procesos somticos subyacentes, como sealan Stiefel y Razavi (1994) (53). Por tanto, los trastornos psiquitricos ms frecuentes en los pacientes oncolgicos son los Trastornos Afectivos, seguidos del Sndrome Cerebral Orgnico. Massie y Holland (1990) (54) refieren que de los pacientes cancerosos hospitalizados presentan diagnstico de depresin el 25%, abarcando desde el humor depresivo hasta la depresin endgena. Otros investigadores dan cifras del 42% en pacientes hospitalizados y del 8% en los ambulatorios (55). En series concretas, por ejemplo en cncer de mama con mastectomia, la presencia de depresin y ansiedad clnicas es del 6% y del 10% respectivamente (56, 57). Estas diferencias se deben a lo heterogneo de las muestras (tipo y localizacin del cncer, tratamientos recibidos, hospitalizado o no, etc.) y a la diversidad de instrumentos y criterios utilizados.
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Los factores que indican la posibilidad de que los pacientes oncolgicos desarrollen depresin son: antecedentes de trastorno depresivo o de consumo de txicos (alcohol), cncer avanzado (sobre todo el pancretico), dolor mal controlado, tratamientos con algunos frmacos concretos (vincristina, vimblastina, procarbacina, interfern, etc.) y enfermedades intercurrentes (54). Pocos pacientes cancerosos cometen suicidio, aunque pertenezcan a un grupo de alto riesgo, especialmente si hay factores como los sealados por Scharaud (1985) (58) y por Filiberti (1989) (59): psicopatologa previa, antecedentes de depresin y alcoholismo, cncer crvico-faccial y de la esfera sexual (mama, genitales y urolgicos), fase avanzada con diseminacin, mayor edad del paciente, sexo masculino, los 12 primeros meses posteriores al diagnstico, ciclos de quimioterapia o ausencia de tratamiento (con ciruga o radioterapia el riesgo es menor). Ms recientemente, Montoya Cascarrilla (1992) (60) indica como factores de riesgo suicida: enfermedad avanzada, mal pronstico, desesperanza, depresin, dolor, aislamiento, sndromes cerebrales orgnicos (delirium), agotamiento, fatiga, antecedentes personales psiquitricos y de tentativas, y antecedentes familiares de suicidio. Nosotros (Llorca y cols., 1992) (61) pensamos que el riesgo de suicidio se ve compensado o frenado por la "inhibicin improductiva", predominio de la inhibicin sobre la impulsividad, apreciada en los pacientes oncolgicos. Ansiedad, depresin y delirium tienen mayor significacin cuando el paciente tiene dolor. Massie y Holland (1992) (62) aconsejan tratamientos que incluyan psicofrmacos, psicoterapia breve y tcnicas de conducta. Para el manejo de estos cuadros ver el Captulo de "Problemas Psicolgicos en Unidades de Hospitalizacin". La repercusin psicolgica del tratamiento quirrgico es variable segn la deformidad corporal que provoca, la funcin afectada y su significado emocional. Por ejemplo, la mastectomia inicialmente tranquiliza a la mujer por la idea generalizada de que todo tejido maligno debe ser extirpado, pero luego implica reacciones de depresin y ansiedad, preocupacin por la imagen corporal (63), disminucin de la capacidad atencional (64), aumento de la introversin (65), mama fantasma (66), etc. con modificacin de las relaciones familiares, sexuales, sociales y profesionales, especialmente en menores de 45-50 aos. El mayor impacto psicolgico y dificultades de adaptacin aparecen tras una mastectomia radical versus tcnicas ms conservadoras como la enucleacin tumoral (63, 67, 68). Las mamas, enraizadas en la propia feminidad, maternidad y sexualidad, participan en el esquema corporal y son rganos psico y hormonodependientes. Por ello, su deformidad o ausencia ("situacin de Amazona") conlleva esas reacciones. La ciruga de genitales provoca la prdida de toda posibilidad de maternidad, el renacer de fantasas infantiles en relacin al complejo de castracin y trastornos en las relaciones sexuales. Puede dar lugar a cuadros ansio-depresivos y manifestaciones psicticas con ms frecuencia que la ciruga realizada en cualquier otra parte del cuerpo femenino.
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El cncer de aparato digestivo supone alteraciones en la alimentacin y a veces la realizacin de un ano contranatura, que moviliza los tabs de la infancia en relacin a la suciedad. En general, las neoplasias de abdomen se acompaan de fantasas de crecimiento de algo en el interior, relacionadas con los temores infantiles de embarazo y de orificios sangrantes asociados a la mutilacin, como seala Rubio (1993) (21). La laringectoma total implica la prdida de la voz, con problemas en la comunicacin, favoreciendo la tendencia al aislamiento de estos pacientes y a la depresin consiguiente a dicha prdida. En nuestro estudio (LLorca y cols. 1991) (69) los trastornos ms frecuentes presentados por los pacientes con cncer O.R.L., en el momento de ser vistos por el Equipo de Psiquiatra de Enlace, fueron los trastornos adaptativos con nimo deprimido, seguidos del insomnio. Adems de la mutilacin fonatoria, estos cnceres producen alteraciones de la imagen corporal y de la autoestima por el traqueostoma. El tratamiento quirrgico bsicamente condiciona dos aspectos distintos: el significado de extirpacin del proceso maligno, que para los pacientes es asimilable al de curacin, y la mutilacin fsica, con sus cambios en el esquema corporal. En los casos de cncer que tienen un referente especfico (la tumoracin localizada) que sirve como control perceptivo externo, este tratamiento probablemente colabora a que los pacientes puedan diferenciar entre fantasa y realidad. En contraposicin tenemos las neoplasias hematolgicas que, en virtud de lo oculto de su localizacin y sintomatologa junto a los efectos de su principal tratamiento con antiblsticos, favorecen la suspicacia y la elevacin de la escala Paranoia del M.M.P.I. (Matas y cols., 1995) (70). El tratamiento con Radioterapia origina reacciones de ansiedad, depresin, clera y culpabilidad, siendo pesimistas los pacientes acerca de sus efectos. Segn Holland (1990) (71), los mecanismos de defensa ms utilizados son la negacin, el desplazamiento, la identificacin y la dependencia del especialista. Hay una evolucin del impacto psicolgico a medida que trascurren las sesiones, de forma que en las primeras se presentan los cuadros ansioso-depresivos moderados o intensos en un 25% y un 17% respectivamente, luego disminuyen y se agudizan al terminar el tratamiento (72). Los pacientes de 25 a 35 aos parecen ser ms sensibles a la agresin de las radiaciones ionizantes (73). Los ciclos de Quimioterapia, en sus diversas formas de utilizacin (Figura 4), provocan ansiedad, fobias, depresin, euforia, disminucin de la capacidad intelectual, trastornos de conducta, cuadros psicticos orgnicos (sobre todo paranoides con alucinaciones visuales), alteraciones sexuales, etc., con ms frecuencia en menores de 50 aos (74). De modo similar a lo que ocurre con la radioterapia, la prevalencia de trastornos psiquitricos (sndromes ansioso-depresivos los ms frecuentes) antes (72%) y despus (75%) del tratamiento con citostticos es superior a la prevalencia durante el mismo (33%) (75).
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FORMAS DE QUIMIOTERAPIA 1. NEOADYUVANTES O DE INDUCCION. Antes del tratamiento locoregional(ciruga o radioterapa) 2.ADYUVANTE. Despus de que el tumor primario ha sido controlado con ciruga o radioterapia. 3.COMO TRATAMIENTO. Para cncer avanzado. 4. REGIONAL. En LCR, en espacio pleural o pericrdico o peritoneal, en arteria heptica o cartica, etc. Mencin especial merece la emesis anticipatoria, que son las nuseas y vmitos que ocurren antes de la perfusin de la quimoterapia, por ejemplo al entrar en el Hospital para recibir el ciclo. Se originan por un mecanismo de condicionamiento aversivo tras la emesis posterior a los primeros ciclos y son ms frecuentes con frmacos como el cisplatino, la dacarbacina, la ciclofosfamida, etc., principalmente en mujeres. Se asocian a niveles intensos de ansiedad e incluyen riesgo de trastornos electrolticos y mecnicos potencialmente mortales, deterioran la calidad de vida del paciente oncolgico y favorecen el abandono de un tratamiento en ocasiones curativo (76). Para su manejo se pueden asociar tcnicas como la Relajacin Hipntica (Pellicer, 1994) (77) con frmacos como la metoclopramida, el loracepan o los modernos antagonistas de los receptores serotoninrgicos 5-HT3 (Cruz y cols., 1995) (78). La alopecia por adriamicina, ciclofosfamida y por radioterapia supone un impacto emocional que tambin puede llevar al paciente a rechazar el tratamiento. Y la toxicidad neurolgica incluye encefalopatas con somnolencia, confusin, irritabilidad, ataxia, demencia, etc. (78). Quimioterapia, radioterapia y algunas complicaciones del cncer hacen necesario a veces el uso de corticoides, con sus conocidos efectos de cuadros depresivos o maniacos, psicosis y disminucin de algunas funciones intelectuales como la memoria, la atencin y la capacidad de concentracin (79). El trasplante de mdula sea (TMO) se utiliza actualmente en neoplasias hematolgicas y en otros cnceres slidos, porque permite manejar mayores dosis de citostticos con menos riesgos por aplasia medular y, as, evita recurrencias. Son pacientes que precisan mayor tiempo de hospitalizacin y ms cuidados para evitar complicaciones potencialmente mortales (80). Lesko (1990) (81) seala que los problemas ms comunes que suelen aparecer son: conductas regresivas, excesivas demandas, dependencia, hostilidad, manipulacin del personal sanitario y de la familia, ansiedad y cuadros depresivos, con modalidades de suicidio pasivo como negarse a tomar la medicacin o la alimentacin.
Al ser el TMO una tcnica en auge, los estudios en receptores de mdula han proliferado. Por ejemplo, Delvaux (1992) (82) destaca los trastornos de adaptacin tras el estrs que supone el trasplante. Steeves (1992) (83) investiga el significado del TMO, encontrando que estas personas modificaron el sentido de sus vidas en dos formas: renegociacin de su posicin social hacia una nueva orientacin o intentando
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enriquecer el significado de su experiencia como algo global. Como ya hemos mencionado, la proximidad de la finalizacin de cualquier tratamiento puede ocasionar problemas psicolgicos por el miedo a una posible recaida, por la prdida de beneficios de pasar de enfermo a sano y por la desconexin parcial con el hospital y con los mdicos que le protegen contra el cncer. Las reacciones de ansiedad y depresin son ms intensas que al iniciar los tratamientos. (84) Dhomont (1988) (85) ha denominado estos problemas de adaptacin ante la nueva situacin, como el Sndrome de Lzaro. Que sucede con el entorno familiar del paciente con cncer?. El impacto del diagnstico origina reacciones de temor, negacin, confusin, ira, culpabilidad y actitudes de reparacin con sobreproteccin, entre otras. Si se trata de una familia que comparte informacin y emociones, habr una mejor adaptacin y afrontamiento. Pero si es una familia con problemas, estos aumentan. A lo largo de todo el tratamiento, los miembros de la familia es fcil que presenten fatiga fsica, tristeza, desesperanza, impotencia, hostilidad, culpa, agobio por la dependencia que el paciente ha desarrollado hacia ellos, ansiedad por el mantenimiento en secreto del cncer, etc. es decir, estn desbordados por sus propios sentimientos, a veces contradictorios. No hay que olvidar la situacin de duelo anticipado. Dentro de la pareja se puede producir una alteracin de la comunicacin, de la afectividad y de la sexualidad. El deseo de intimidad y de ser un buen amante son necesidades universales, muy comprometidas cuando hay una incapacidad fsica. Por eso, la mutilacin corporal, el dolor, la insuficiencia sensorial, la colostoma, la incontinencia, etc. crean dificultades en la expresin corporal de los afectos y la sexualidad, obligando a buscar alternativas. La informacin adecuada de la pareja es imprescindible para una buena comunicacin y favorece un mejor afrontamiento de los problemas psicoemocionales y psicosociales que ocasiona el cncer (86, 68) Dependiendo de la vida de pareja, de la retroalimentacin postoperatoria. que ejerza el compaero, por ejemplo la prdida del tero o de la mama producir ms o menos alteraciones en la regulacin narcisista de la autovaloracin y autoestima, como seala Poettgen (1993) (87). La situacin estresante que vive el paciente con cncer hace que las relaciones con sus hijos sean menos controladas y ms impulsivas, pudiendo favorecer problemas infantiles como hiperactividad, retraso escolar, depresin, etc. Si los padres, con una actitud protectora, mantienen el criterio de que los hijos son demasiado pequeos para entender lo que sucede, se potencian sus miedos y fantasas. Se les debe informar de la realidad de un modo progresivo, adaptado a su edad y desarrollo, cuidadoso y clido. El trabajo (incluyendo actividades y empleo remunerado) es muy importante para en bienestar econmico y emocional del paciente oncolgico, para restablecer los sentimientos de autoestima y canalizar la ansiedad-depresin. Mantener el empleo durante el tratamiento y despus del mismo se asocia a mejor evolucin, como observan Berry (1992) (88) y Omne Ponte (1892) (68). Y el entorno sanitario del paciente oncolgico?. Lederberg (1990) (89) ha sintetizado las respuestas en tres grupos:
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- Adaptacin, en las fases iniciales, fundamentalmente en base a la competencia profesional. - Episodios ocasionales de ansiedad y depresin reactivas, que resultan brevemente incapacitantes. - Raramente aparecen problemas psiquitricos, que son bsicamente de infravaloracin de s mismo. Los pacientes cancerosos movilizan en el mdico sentimientos relacionados con su propia muerte y con su competencia profesional (22). Las defensas pueden consistir en el aislamiento de la emocin y el refugio en la ciencia, ser excesivamente pesimista u optimista en las tareas, utilizar tcnicas desmedidas y desesperadas, acortar o espaciar las visitas, evitar preguntas, etc. con lo cual se priva al paciente de necesario apoyo afectivo. Cuando la curacin no es posible y el cncer progresa hacia la muerte entramos en los medios paliativos y la terminalidad. Hay mayor incidencia de los problemas psicosociales y emocionales (ansiedad, depresin, delirium, etc.) en estos estados avanzados y terminales. Necesitan ser detectados y tratados de forma apropiada y concreta (ver captulo "Enfermedad Terminal y Tanatologa"). Con el diagnstico precoz y los avances en los tratamientos, hay personas que sobreviven al cncer y se enfrentan a un futuro en que es posible su curacin pero tambin la recidiva. Tienen que someterse a continuas y peridicas revisiones mdicas, que viven con intensa ansiedad como puede comprobarse en cualquier Consulta de Oncologa. Halttunen y Hietannen (1992) (90) han hecho una evaluacin en mujeres que 8 aos antes padecieron cncer mamario y no han recaido, encontrando que un 50% an tenan pensamientos ocasionales de una posible recurrencia, el 70% pensaban que no estaban curadas y ms del 50% admitieron que el cncer les haba modificado sus pensamientos en el sentido de una mayor madurez. Las que asisten a terapias psicolgicas grupales tienen menor ideacin de recaida y estn menos deprimidas. En general, los aspectos observados en supervivientes de cncer pueden integrarse en 3 grupos (91): - Aspectos Fsicos: continua preocupacin por la enfermedad con miedo de recaida, sensaciones de dao fsico e infertilidad. - Aspectos Psicolgicos: ansiedad y depresin, sensacin de disminucin del control, sensacin de vulnerabilidad, certeza de incertidumbre sobre el futuro (Sndrome de Damocles) y miedo al rechazo social. - Aspectos Socio-Profesionales: problemas de adaptacin en la transicin de paciente a sano (Sndrome de Lzaro), consideracin de "hroe o vctima" por los dems, discriminacin e inseguridad en el trabajo y problemas con los seguros de vida. En pginas anteriores hemos sealado como padecer un cncer supone un estrs vital muy grave, que amenaza con agotar los recursos psicolgicos de la persona por la magnitud del peligro. Diversos
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investigadores se han preguntado si el estilo de afrontamiento al mismo y, por tanto, los rasgos de personalidad, pueden influir en la supervivencia del canceroso. Blumberg (1954) (92), Stavraky (1969) (93), Derogatis (1979) (94), Levy (1983) (95), Georgoff (1991) (96), etc. han observado que los pacientes con cnceres que crecen ms rpidamente y tienen peor pronstico son ms defensivos e inhibidos, tienen desahogos emocionales pobres y son incapaces de liberar tensiones a travs de descargas motoras o verbales. Por el contrario, los pacientes con supervivencia a ms largo plazo son menos ajustados y ms combativos, tienen niveles ms altos de malestar psicolgico, de estados de nimo disfricos, de hostilidad y de psicoticismo, y son capaces de expresar emociones, positivas y negativas. Pettingale (1977) (97) asocia la falta de expresin de la ira con niveles alterados de Ig A y mayor aparicin de metstasis. Un aumento de la agresividad interiorizada (autoagresividad) puede agravar el cncer y acelerar la muerte. En cambio, la exteriorizacin de la agresividad parece combatir el cncer por 2 mecanismos: - A travs de los receptores de los linfocitos T para las B-endorfinas, suprimiendo los efectos de los corticoesteroides sobre el sistema inmunolgico (Kay y Morley, 1983) (98). - A travs de conductas de lucha, que suponen una mayor colaboracin en los tratamientos. Durante las ltimas dcadas se han realizado mltiples estudios sobre los problemas de los pacientes oncolgicos, como hemos visto a lo largo del Captulo, y de ellos se desprende la necesidad de apoyo psicolgico. Trijsburg y cols. (1992) (99) han realizado una revisin de 22 estudios controlados sobre las intervenciones psicolgicas en estos pacientes, encontrando que el asesoramiento no estructurado fue eficaz con respecto al concepto de s mismo, al distrs psicolgico, al control de la enfermedad, a la fatiga y a los problemas sexuales. Las variables afectadas positivamente con el asesoramiento estructurado fueron la depresin y el distrs. Las intervenciones conductuales y la hipnosis fueron eficaces respecto a la ansiedad, el dolor, las nuseas y los vmitos. En general, como seala Spiegel (1994) (100) las diversas psicoterapias reducen la ansiedad y la depresin, mejoran el afrontamiento, aumentan la supervivencia y reducen costes innecesarios (consultas, pruebas e ingresos hospitalarios). Concluimos resaltando que segn la localizacin y el tipo de cncer, los tratamientos, el momento en que se valoran sus problemas psicolgicos y los criterios utilizados para ello, un 20-70% de los pacientes oncolgicos desarrollan trastornos emocionales, que precisaran de algn tipo de intervencin psicolgica. A medida que clarifiquemos estos problemas, desarrollaremos una mayor sensibilidad hacia el paciente con cncer y entenderemos que mejorar su "calidad de vida" implica centrarse en los aspectos que incluyen los tres factores de este concepto: estado fsico, bienestar emocional y funcionamiento socio-familiar-ocupacional (101).
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7.ENFERMEDAD CRONICA:PROBLEMAS DE REHABILITACION Y ADAPTACION.DOLOR CRONICO Autor:P.L.Moreno Flores Coordinador: J.L. Rubio, Valladolid
En los pases desarrollados, los grandes avances mdicos y tcnicos y el incremento del nivel
socioeconmico y cultural de la poblacin han hecho posible el control en incidencia y prevalencia de las enfermedades agudas, lo que unido al progresivo envejecimiento de la poblacin con un aumento en la esperanza de vida y una mayor prevalencia de los factores de riesgo determinan que los trastornos crnicos ocupen un lugar primordial en importancia social y sanitaria (1). Algunos autores sealan que en la actualidad el 50% de la poblacin padece algn trastorno crnico que requiere atencin del sistema sanitario. Estos pueden variar en un amplio espectro desde los relativamente benignos como la prdida de agudeza visual o la halitosis hasta enfermedades graves como enfermedades cardiovasculares, cncer, SIDA o diabetes. La etiologa de estas enfermedades est sometida a una gran variedad de factores hereditarios y ambientales (como hbitos, grmenes, contaminacin, factores estresantes, accidentabilidad, etc.). Adems la mayora de las enfermedades agudas se pueden cronificar al no curarse ni matar (2). El estudio psiquitrico de la enfermedad crnica tiene un doble inters; de un lado la repercusin psicolgica desde el primer momento del enfermar hasta la rehabilitacin y completa integracin del paciente una vez que ha concluido adecuadamente un proceso adaptativo a su nueva realidad; de otro la aparicin con gran frecuencia de trastornos psiquitricos en estos pacientes ya sea de forma reactiva o sintomtica. Genricamente se puede considerar que entre un 20 a un 50% de los pacientes crnicos presentan problemas psiquitricos. En este captulo consideraremos de forma global al enfermo crnico resaltando desde un punto de vista humano y mdico los aspectos psicolgicos y de adaptacin que presentan estos pacientes, as como las posibilidades de intervencin psiquitrica en distintos momentos del proceso de adaptacin y rehabilitacin. CONCEPTO DE ENFERMEDAD CRONICA Hasta la dcada de los 60 en la que se consideraron desde un punto de vista integrado y holista las experiencias de enfermedad de los pacientes, en lo que Engel denomin modelo biopsicosocial (1977) (3), muchos fueron los esfuerzos para intentar definir que es la enfermedad. Tres son las significaciones
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originarias que los pueblos ms diversos han dado a la afeccin morbosa y que han sido adoptados por prcticamente todas las culturas sucesivas: dao o mal (nosos, morbus), deficiencia o flaqueza (astenia, infirmitas) y sufrimiento (pathos, pasio, dolentia). Desde el punto de vista de los trminos de salud y enfermedad, debemos considerar implcitos un criterio objetivo y otro subjetivo. Si consideramos al cuerpo como un objeto perceptible y aplicamos un criterio objetivo para definir si esta sano o enfermo deberemos de valorar al sujeto desde puntos de vista morfolgico y fisiolgico. El criterio subjetivo se refiere al sentimiento que el hombre tiene de su propia vida, de la conducta que adopta y de su rendimiento vital. As la salud queda definida como un sentimiento de bienestar difuso y genrico y la enfermedad como un sentimiento de malestar fsico psquico o moral (4). Atendiendo tan slo a este criterio sera difcil definir como enfermo a un sujeto que se siente bien y en cuyo organismo hay una lesin tumoral, un dficit hormonal una infeccin por el virus del SIDA. Teniendo en cuenta estas consideraciones podemos afirmar que la salud perfecta es un estado lmite al que se aproximan los estados reales de la vida humana, y lo que habitualmente llamamos buena salud es en realidad un estado de salud relativa. Esta relatividad puede depender de un leve desplazamiento de la vida del sujeto hacia el estado de enfermedad, o bien puede ser debida al punto de vista en el que haya querido situarse el entrevistador, que har posible que un mismo sujeto sea considerado como sano o enfermo, o incluso de la resistencia y capacidad adaptativa del individuo a mantener el equilibrio elstico y la seguridad con que transcurre su vida una vez alterado su organismo por una causa externa o interna (4). Desde un punto de vista nosotxico, al plantearnos el clasificar la enfermedad de acuerdo a su curso temporal en enfermedades agudas y enfermedades crnicas (Letamendi: breves -efmeras y agudas- y largas -crnicas y perptuas-) nos encontramos con la dificultad aadida de la relatividad de los conceptos de salud y enfermedad. La clasificacin de las enfermedades en agudas y crnicas procede de la medicina hipocrtica. Aunque ha permanecido vigente durante toda la historia de la medicina occidental, no se le concedi valor noxotxico suficiente hasta que Sydenham defini sus criterios diferenciales. Para este autor, el esfuerzo de la naturaleza por alcanzar la curacin en las enfermedades agudas es mayor que en las crnicas. Esto es por tres causas: la ndole miasmtica de la materia morbgena, su localizacin en sangre y la mayor vitalidad natural del que hace y padece la enfermedad. Como en ellas el curso es ms rpido, se hace ms evidente la causa "nosogrfica" y su implicacin en los sntomas patognomnicos. Estas son imprevisibles y azarosas, y segn Sydenham tienen a Dios como autor. En las enfermedades crnicas la materia morbgena es de ndole ms humoral, la localizacin del proceso no suele ser hemtica y la vitalidad natural del sujeto que la padece es escasa, motivos estos por lo que el esfuerzo de la naturaleza es menor y la especificidad sintomtica tambin sera menor. Las enfermedades crnicas seran dependientes del gnero de vida de quien las hace y las padece teniendo su autor en el propio enfermo (4). Los criterios clnico, etiolgico y topogrfico descritos por Sydenham no son suficientes para distinguir
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la enfermedad aguda y crnica y para su actual diferenciacin se ha recurrido a un criterio temporal y sobre todo biogrfico, definindose de este modo: Enfermedad aguda: aquella enfermedad que el sujeto siente como un parntesis en su vida habitual y no la ha incorporado con carcter ms o menos definitivo a sus hbitos biogrficos. Enfermedad crnica: trastornos orgnicos o funcionales que obligan a una modificacin del modo de vida del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante largo tiempo. Esta definicin contempla tanto los aspectos mdicos como los sociales y nos permite inferir con cierta facilidad los psicolgicos y adaptativos que intervienen en estos procesos. De este modo se pueden definir las caractersticas diferenciales de las enfermedades crnicas como las siguientes (5): - Son permanentes e irreversibles, cursando con alteraciones residuales. - Son multicausales y se deben afrontar desde una perspectiva multicausal. - Requieren del entrenamiento especfico del paciente y de su familia para asegurar su cuidado y de la colaboracin de ambos con el equipo de salud. - Precisan largos periodos de cuidados y tratamiento para su control y para paliar los efectos de la enfermedad. - Conllevan sentimientos de prdida como componente especfico y predominante en cualquier tipo de enfermedad crnica. Son muchas las clasificaciones propuestas para las enfermedades crnicas. Atendiendo a los aspectos predominantes en cada una de ellas podemos agruparlas segn propone Kiely (1985): - Enfermedades que provocan un intenso sentimiento de perdida o amenaza fsica. Enfermedades de mal pronstico: oncolgicas, SIDA, etc. Enfermedades que provocan gran dependencia: renales, neurolgicas, etc. - Enfermedades que causan gran de dolor o mutilacin.
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Enfermedades que cursan con dolor crnico: artritis reumatoide, etc. Enfermedades que determinan perdidas en la imagen corporal: amputaciones, colostomia, etc. - Enfermedades que obligan para su evolucin favorable a modificaciones en el estilo de vida. Enfermedades cardiovasculares: Hipertensin arterial, cardiopatas, etc. Enfermedades metablicas diabetes mellitus, obesidad, etc. Enfermedades respiratorias: asma, etc.
EL HOMBRE EN LA ENFERMEDAD CRONICA Cuando un paciente es diagnosticado o padece una enfermedad crnica se van a ver afectados aspectos fsicos, psicolgicos, familiares, laborales y sociales. Esta afectacin ser desigual dependiendo de la naturaleza del trastorno y de la gravedad de este, pero tambin de los aspectos biogrficos del sujeto, de su personalidad y de los recursos psicolgicos de los que disponga. De forma general en estos trastornos existe una fase inicial crtica en la que al igual que en las enfermedades agudas, los pacientes sufren importantes alteraciones en sus actividades cotidianas. Posteriormente el curso del trastomo crnico implica, en mayor o menor medida, cambios en la actividad fsica, laboral y social de los pacientes. Adems estos pacientes debern adaptarse a las nuevas condiciones en que se van a ver implicados por un trastorno que puede durar toda la vida y asumir psicolgicamente el rol de paciente crnico.
FASE AGUDA O CRITICA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS El diagnstico de una enfermedad crnica produce un impacto en la esfera psicolgica de la persona y una serie de reacciones que se han descrito de la siguiente forma: Fase inicial de rechazo o negacin. En un primer momento el descubrimiento de la enfermedad y su caracterstica de incurable es difcil de asimilar y conduce a negar o minimizar sntomas, el diagnstico y la propia enfermedad, haciendo planes para el futuro no acudiendo a los controles mdicos o incluso incumpliendo las prescripciones mdicas. Esta fase dura unos das despus de confirmado el diagnstico y es tanto ms intensa cuanto ms inesperado sea la notificacin de la enfermedad. Se trata de un mecanismo de defensa til en los primeros momentos, que sirve de amortiguador ante el impacto de la realidad.
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Cuando el paciente no puede seguir manteniendo la negacin la sustituye por sentimientos de ira, rabia y resentimiento. Se muestra difcil intolerante quejumbroso y exigente. Esta conducta hostil aleja, a veces, a la familia y a quienes le asisten, aumentando su frustracin y, por tanto, su agresividad. El paciente necesita comprensin, paciencia y que no se responda a su irritacin con agresividad o aislndole, sino que seamos capaces de ponernos en su lugar y ayudarle a exteriorizar su rencor, proyectado a menudo sobre el personal sanitario. La posterior racionalizacin o evidencia de la sintomatologa lleva a una situacin de bsqueda de apoyo emocional en el equipo sanitario, en los amigos o en la familia para hacer frente a la realidad que poco a poco va aceptando. Con el tiempo entra en un estado que podramos definir de depresin reactiva en el cual existen lamentos por las prdidas sufridas y por aquellas futuras a las que habr de enfrentarse. Es una fase que puede entraar grandes dificultades para el personal sanitario y para la familia, pudiendo agravarse con aparicin de ideas y comportamientos suicicas. En la mayora de los casos el paciente supera esta cuarta fase y entra en un periodo de dependencia que le conduce a multiplicar el nmero de visitas y a consultar por problemas nimios. Obviamente no puede determinarse la duracin de cada una de las fases descritas, ya que en ella influirn gran nmero de factores de distinta ndole que provocarn estancamientos, retrocesos e incluso abandonos del tratamiento, con independencia del momento evolutivo y del nivel de educacin. Por otra parte, existe una gran variabilidad interindividual, sin que todas las fases sean de obligada presentacin ni secuenciales. Un paciente puede regresar a una fase anterior o saltarse etapas, llegando por ejemplo a la situacin depresiva rpidamente. En general estas fases se van superponiendo manteniendo un continuo dinamismo.
PROBLEMAS ASOCIADOS A LA CRONICIDAD Problemas fsicos En las enfermedades crnicas se pueden presentar dos tipos de problemas fsicos independientemente de la naturaleza del proceso; por una parte los derivados del propio trastorno y por otra los que aparecen como consecuencia de los tratamientos mdicos mantenidos. Los problemas fsicos que son consecuencia directa del propio trastorno varan desde trastornos escasamente limitantes hasta aquellos que prcticamente son invalidantes. La disnea de muchas enfermedades cardiacas, las limitaciones motoras de los minusvlidos fsicos y de muchos procesos neurolgicos, los cambios metablicos de la diabetes, las algias producidas por gran nmero de enfermedades crnicas, etc., suponen importantes problemas para el mantenimiento del ritmo de vida habitual que estos pacientes tenan antes de enfermar. En muchas ocasiones pueden ocurrir deterioros cognitivos (lenguaje, memoria, aprendizaje) como los
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derivados de los accidentes cerebrovasculares, de los tumores cerebrales y de los procesos psicticos entre otros, con lo que la capacidad de relacin se ver estrechamente limitada. Estas consecuencias de los trastornos crnicos imponen, en muchos casos, importantes restricciones en la vida de los individuos (2). Los tratamientos mdicos de las enfermedades crnicas pueden implicar importantes limitaciones, e incluso ser causa de problemas fsicos de gravedad para la integridad del enfermo crnico que los tiene que cumplir. As muchos pacientes crnicos psiquitricos reciben medicaciones con efectos colaterales sedantes. Los neurolpticos en los pacientes psicticos adems de los efectos extrapiramidales, aumento de peso y efectos anticolinrgicos someten al riesgo de padecer las temidas discinsias tardas. Los tratamientos citostticos y radioterpicos en enfermos oncolgicos provocan importantes intolerancias digestivas con nuseas y vmitos, cada de cabello y cuadro de deterioro general. Los pacientes diabticos se ven sometidos a restricciones dietticas al igual que muchos otros pacientes con trastornos metablicos. Los programas de rehabilitacin para pacientes con incapacidades fsicas o que sufren procesos degenerativos articulares en ocasiones son dolorosos o incmodos, etc. Por todo ello el paciente puede relacionar el tratamiento con una mayor prdida en su calidad de vida y reaccionar incumpliendo el tratamiento prescrito. Es ms, uno de los principales problemas que plantean las enfermedades crnicas es la adherencia o cumplimiento del tratamiento (2). En muchos estudios se ha puesto en evidencia que sobre un 50% de los pacientes crnicos presentan una inadecuada adherencia a su tratamiento y se demuestra que esta mejora con la puesta en marcha e integracin del paciente dentro de protocolos y programas educativos especficos.
Problemas laborables Muchas enfermedades crnicas van a obligar al paciente a una adecuacin en su situacin laboral que pueden consistir desde variaciones en el ritmo u horarios de trabajo, hasta la condicin de incapacitacin laboral. Las respuestas adaptativas del sujeto a esta nueva situacin laboral van a condicionar en gran medida su adaptacin general a la realidad de enfermo crnico y van a depender de su grado de capacitacin, de los recursos fsicos y cognitivos de los que disponga, del apoyo social y de la edad del paciente (ms fcil cuanto ms joven). En otro sentido algunos estudios han puesto de manifiesto que determinados pacientes crnicos (cardipatas u oncolgicos) pueden ser discriminados tras su reincorporacin laboral (6), siendo este problema claramente evidente en enfermedades cronicas de transmisin como pueden ser la hepatitis B o el SIDA.
Problemas familiares y sociales En el rea familiar los problemas ms relevantes estn vinculados a la prdida del rol del paciente y la consiguiente alteracin de la homeostasis familiar anterior. Los miembros de la familia deben asumir cambios en las responsabilidades, la separacin del entorno familiar durante el ingreso, las variaciones en las rutinas familiares y los problemas de comunicacin que surgen dentro del entorno familiar.
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Los problemas sociales dependern de la prdida de relaciones y lazos afectivos. Los ms significativos son el cambio de status (motivado por los cambios o prdida de empleo o nivel econmico), el aislamiento social, cambios en la utilizacin del tiempo libre y modificaciones en la calidad o cantidad de interacciones sociales (5).
PERSONALIDAD Y RESPUESTA A LA ENFERMEDAD CRONICA Los estudios de personalidad en este tipo de pacientes presentan una larga tradicin, siendo muchos los que intentan relacionarlos. La personalidad del paciente crnico se puede estudiar desde una triple perspectiva; por un lado cmo es la respuesta a la enfermedad crnica segn los rasgos de personalidad propios de cada paciente; por otro cul es el papel que puede ocupar entre los factores de riesgo y por ltimo el estudio de trastornos de personalidad especficos para cada patologa crnica. De forma general el diagnstico de cualquier enfermedad crnica va a desencadenar unas respuestas psicolgicas comunes, que no dependen directamente ni del tipo de proceso ni de la personalidad previa del paciente, pero s de la gravedad de la naturaleza de ste. As, es frecuente como hemos dicho que tras el diagnstico de enfermedad crnica el paciente sienta miedo y quiera negar su enfermedad, y que ms tarde aparezcan la ira y la depresin. Estas emociones pueden ser beneficiosas y motivar conductas adaptativas en el individuo. Por el contrario si persisten a lo largo del tiempo, o adoptan una gravedad excesiva, pueden oscurecer el pronstico del enfermo. Atendiendo a los rasgos ms importantes de la personalidad del paciente estas emociones entran dentro de la respuesta psicolgica del paciente y van a quedar parcialmente moduladas por ellos condicionando a continuacin de la respuesta comportamental determinada (7). Segn Kahana y Bibring (8), los pacientes dependientes y sobreexigentes reaccionan en un principio con miedo a la inutilidad o a ser abandonado. Van adoptar respuestas emocionales claramente regresivas deseando ser alimentados y cuidados como si fuesen nios pequeos. Y de esta forma de reaccionar psicolgicamente se desprenden conductas exigentes y a la vez dependientes, con frecuentes crticas de falta de atencin y de cuidados adecuados. Para pacientes con rasgos obsesivos de personalidad, excesivamente ordenados y controlados, la enfermedad supone una amenaza de prdida de control sobre impulsos indeseados (como puede ser la agresin), y por tanto las actitudes que van a tomar estarn encaminadas a conocer la enfermedad con una exageracin de sus rasgos obsesivos, tendiendo a ser ms ordenado y limpio que de costumbre, valorando la eficacia, la moderacin econmica y permaneciendo fiel a la rutina. Cuando el paciente es un sujeto dramtico y emocionalmente implicado, el miedo tendr como objeto el dao corporal y la prdida de atractivo o de capacidad. Recurriendo a una visin psicoanaltica podemos aseverar que se esfuerza en una relacin intensa e idealizada con las personas que presentan figuras paternales. Las reacciones de este tipo de paciente frente al personal mdico sern calurosas, vehementes
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y muy personales. Si el mdico muestra en su presencia inters por otro paciente, puede sentirse celoso. Seguramente se esforzar en ganarse la atencin y admiracin de quienes le rodean, incluso minimizando o negando problemas de salud anteriores. Los pacientes autosuficientes y con gran capacidad de sufrimiento prolongado se van a esforzar por obtener cario, cuidados y aprobacin mediante el autosacrificio y la autoaceptacin. En los sujetos con excesivos sentimientos de culpa, la capacidad de autopunicin puede ser tal que llegue a obtener satisfaccin e incluso placer con el dolor. Por todo ello no es de extraar que estos sujetos rechacen o incumplan el tratamiento y la rehabilitacin, adoptando posturas de sufrimiento y sumisin. Los enfermos crnicos en los que dominan los rasgos paranoides de personalidad, que son recelosos y querulantes, van a sentir miedo a ser situados en una posicin vulnerable en la que puedan perjudicarle o daarle. Utilizar la proyeccin de sus impulsos negativos en los dems. Estos pacientes van a sospechar de los tratamientos, del personal, del resto de pacientes y de sus familias, llegando a acusar a los dems de su enfermedad. Se va a mostrar excesivamente vigilante y sensitivo frente a las crticas y recomendaciones. Cuando son los rasgos narcisistas los que predominan en el paciente crnico siendo orgulloso, arrogante y considerndose a si mismo poderoso y muy importante, la enfermedad supone una amenaza para su autoimagen de perfeccin, y la situacin de vulnerabilidad va a desencadenar un estado de ansiedad. El sujeto se va a mostrar petulante, grandilocuente y competitivo. Solo acepta ser cuidado por los profesionales sanitarios con mayor autoridad. En la relacin con el mdico va a buscar signos de debilidad llegando a enfrentrsele, cuestionando conocimientos y tratamientos. Son muchos los estudios que intentan relacionar a determinados rasgos de personalidad y pautas de comportamiento con factores de riesgo de padecer determinadas enfermedades. As Marty llego a trazar un perfil tpico del paciente psicosomtico, Roseman y Friedman definieron el patrn de conducta tipo A cuando estudiaron la personalidad de los pacientes con problemas coronarios y otros autores describieron un patrn C para los enfermos oncolgicos. Finalmente sealar que son escasos y contradictorios en sus resultados los estudios dirigidos a valorar de forma especfica los trastornos de personalidad en los pacientes mdicos por la escasa fiabilidad de estos diagnsticos en este tipo de paciente.
DINAMICA DE LA READAPTACION La readaptacin deber entenderse como la integracin de un individuo que es participe de una nueva realidad dentro de la sociedad, ejerciendo sus posibilidades de forma que le permitan el mximo desarrollo psicolgico, personal y social.
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La readaptacin de un enfermo crnico esta directamente relacionada con las capacidades energticas y funcionales que le quedan, con su edad, con su nivel educativo y fundamentalmente con su personalidad y con la fuerza de las motivaciones afectivas para superar sus dficit (9). As, un diabtico que consigue un adecuado control de su enfermedad con un medicamento oral apenas tendr dificultades para reintegrarse con normalidad a SU actividad; ese mismo paciente con frecuentes crisis hipoglucmicas y mltiples ingresos hospitalarios quizs deba plantearse un cambio laboral. En distintos estudios se ha demostrado que la incapacidad funcional es tanto mayor cuanto ms elevadas sean la ansiedad, la depresin, la apata y la dependencia (10). Se considera que la depresin y la reaccin de luto deben de respetarse en un primer momento. Este mecanismo de defensa tiene un pronstico bastante favorable, y ser mejor en un enfermo moderadamente ansioso hacindose ms desfavorable cuanto ms elevado sea el nivel o mayor gravedad presente el estado depresivo. El mantenimiento de la negacin como mecanismo de defensa, refleja un pronstico ms adverso en cuanto al progreso y a la adaptacin ulteriores (l l). La edad de aparicin de la enfermedad tiene importancia segn sea el momento de presentacin (por ejemplo si es congnita o adquirida, si es en la infancia, en la edad adulta o en la vejez) (9,12). Las personas que padecen agenesias congnitas se han formado con su dficit construyendo su esquema corporal de forma distinta a un sujeto sin esta alteracin intrauterina, el cual si sufre una amputacin se afligir por la dificultad de igualar la visin de su cuerpo con la representacin de su imagen corporal. Por otro lado la edad es un factor determinante del modo de respuesta a la enfermedad y determinante la readaptacin (12). As, entre los trastornos engendrados por la enfermedad en los individuos afectos durante su infancia estn los de la imagen de su cuerpo y el conjunto de relaciones afectivas, sociales y profesionales. Desde el punto de vista psicolgico, la aparicin de una enfermedad crnica en uno de los periodos fecundos de la vida agrava el dficit. Las enfermedades aparecidas relativamente tarde en la vida de un adulto adaptado son amortiguadas por el xito profesional y personal que acta como sostn de la frustracin. En el anciano la capacidad adaptativa ante la enfenfrmedad queda limita en mayor grado que en los adultos ms jvenes por ser sus recursos fsicos y los apoyos afectivos y sociales en la mayora de los casos menores. La prdida crea sentimientos de resignacin, colabora a poner en evidencia la necesidad de dependencia y de este modo dificulta la rehabilitacin integral del paciente (13). La forma de instauracin, segn sea brusca o lentamente progresiva, puede influir el proceso readaptativo. En los casos de ceguera de aparicin brusca, la prdida de la visin va seguida de un periodo de shock con signos de despersonalizacin y de pasividad. Aparece despus un estado depresivo seguido por una fase de reorganizacin, cuyas particularidades dependen de la personalidad previa. Estas fases son menos evidentes si la ceguera se instaura progresivamente. Cuando aparece lentamente (artrosis, esclerosis, arteritis), el dficit se desliza en la personalidad, dejndose moldear por ella. La evolucin progresiva permite la actuacin de mecanismos de defensa. Por el contrario, el accidente brusco determina una solucin de continuidad entre pasado y un futuro en la vida del individuo (9). El progreso de la readaptacin tambin esta en relacin con el umbral de tolerancia a la frustracin del
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sujeto y de la idea que se hace el paciente de sus posibilidades. Es ms eficaz en aquellos cuya tolerancia es elevada, soportan el fracaso y aceptan empezar de nuevo. Las motivaciones para hacer un esfuerzo son ms intensas si se cree capaz de superar las dificultades y estima que el fin justifica sus esfuerzos, es decir se esforzar ms logrando un progreso mayor si espera triunfar. Por tanto la confianza en s mismo y la energa son factores de buen pronstico. Otro factor a tener en cuenta en la perspectiva de triunfo o de fracaso de la readaptacin, es la situacin de refugio que puede encontrar el sujeto en la enfermedad, pudiendo evadirse de esta forma de la realidad. Entre los beneficios secundarios de la enfermedad no hay que olvidar las ventajas inmediatas de paro laboral, la huida de las dificultades profesionales, la proteccin de las tensiones y obligaciones familiares y sociales, las satisfacciones regresivas que encuentra el paciente de los cuidados y atenciones que se le prodigan y el que se convierta en un vehculo para hacer desaparecer situaciones que podran causar decepcin. En esta situacin, aparentemente cmoda, el enfermo ve en la cronicidad una solucin aceptable para sus problemas afectivos y puede que no encuentre motivos para querer abandonarla (9). La familia va a suponer un pilar esencial en la readaptacin del paciente. El medio familiar suele ser el entorno habitual de vida del paciente y la separacin de l muchas veces constituye un factor agravante del defecto. Por eso es interesante para la readaptacin del paciente crear una atmsfera familiar apropiada y preservarla limitando los ingresos a los casos indispensables. Una familia que acepta la enfermedad en un ambiente acogedor y anima al paciente sin infantilizarlo, puede conseguir un importante apoyo para su rehabilitacin. Por el contrario cuando se cuestionan los tratamientos y el pronstico, con frecuentes crticas, la influencia que se ejerce sobre el proceso de readaptacin del enfermo es desfavorable. En los pacientes que requieren el ingreso en centros especficos, de media o larga estancia (hospitales para minusvlidos fsicos, centros de rehabilitacin), se pueden plantear problemas ante la resistencia del paciente a los cambios. En los sujetos que conviven con su familia se evidencia una situacin de crisis psicolgica ante el ingreso en dicho hospital; en los internos, esta crisis se produce segn se aproxima la fecha de la salida, aumentando la ansiedad del enfermo ante la inseguridad que siente. El papel protector de los grupos de enfermos es indiscutible. El encuentro del paciente con otras personas con las que pueda identificarse tiene efectos beneficiosos. Los grupos de enfermos estn unidos por un inters comn, pero se encuentran marginados con respecto a los individuos sanos. Se puede ayudar a un enfermo que tiene dificultad para aceptar un dficit fsico o una enfermedad crnica irreversible ponindole en contacto con otro individuo que haya realizado una buena adaptacin al mismo problema, basndonos en que para algunas personas ser ms fcil imitar soluciones que encontrarlas por s mismas. Otro de los aspectos fundamentales y de los que depende en gran medida el xito en el proceso de readaptacin es la reincorporacin laboral. La contratacin y recalificacin de pacientes epilpticos, cardipatas, minusvlidos motores cerebrales o minusvlidos ortopdicos se va a ver limitada tanto por el dficit en si como por el rechazo que todava sienten algunos sectores sociales. Es entendible que un cardipata no pueda trabajar en una empresa de transporte de mudanzas y que a un insuficiente renal
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crnico se le limite el ingreso en la marina mercante, pero a la hora de su recalificacin laboral el reconocimiento de la experiencia previa, de la competencia tcnica, de su sociabilidad, deben pesar tanto como el tipo de dficit. Cuando la reincorporacin laboral se ve tan limitada, o los gastos derivados de la enfermedad son importantes, la situacin de perdida en el nivel econmico influye de forma negativa en el pronstico de la readaptacin. Pero por otro lado el apoyo econmico de la legislacin social puede tener en ciertos casos consecuencias negativas. Las indemnizaciones y las pensiones pueden facilitar la instalacin en la enfermedad y evitar readaptarse a una vida activa y de ejercicio profesional. Tras la reincorporacin al trabajo no es infrecuente que el enfermo crnico se esfuerce en hacer olvidar a los dems su defecto con reacciones de compensacin o de sobrecompensacin. La reaccin de compensacin se traduce en el trabajo en un aumento del rendimiento y la eficacia y pretende en ltimo trmino que el paciente llegue a sentir que el grupo le considera normal. Cuando el sujeto desea no tan solo pasar desapercibido, haciendo las cosas como los dems, sino que busca hacerse notar realizndolas mejor que los dems, a menudo en el campo influido por su invalidez, estamos ante una reaccin de sobrecompensacin. Las reacciones de compensacin suelen ser exitosas en cambio las reacciones de sobrecompensacin, con un gran componente neurtico implcito, suelen conducir al fracaso adaptativo.
COMORBILIDAD PSIQUIATRICA DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS En los pacientes que acuden a una consulta de un mdico general por una enfermedad mdica la presencia de patologa psiquitrica suele ser frecuente. Se ha estimado que el 40% de estos pacientes refieren disestrs psquico, entendido ste como sntomas de tensin psicolgica no asociados a una prdida en el funcionamiento habitual del sujeto, y un 25% presentan un trastorno psiquitrico especfico. Las tasas de morbilidad psiquitrica en enfermedades mdicas de tipo crnico varan segn el segmento de la poblacin evaluado (general, ambulatoria, hospitalaria), la metodologa empleada y las caractersticas del sistema sanitario en que se realiza la evaluacin. De forma genrica se puede considerar que entre un 20 y un 50% de los pacientes crnicos presentan problemas psiquitricos, siendo estas tasas superiores para los pacientes hospitalizados, por la mayor severidad de sus procesos, que para los pacientes de la poblacin general (7). En relacin con la morbilidad psiquitrica se pueden considerar tres tipos de enfermedades mdicas de tipo crnico (7): - Enfermedades mdicas crnicas con una morbilidad psiquitrica elevada (SIDA, enfermedades neurolgicas). - Enfermedades mdicas crnicas con morbilidad psiquitrica moderada (enfermedades cardiovasculares, respiratorias, oncolgicas).
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- Enfermedades mdicas con una morbilidad psiquitrica parecida a la poblacin general (diabetes mellitus, hipertensin arterial). Algunos grupos de enfermedades han sido descritas en distintas categoras por diferentes autores. As, Wells refiere tasas de frecuencia cercanas a las del grupo 3 para las enfermedades reumticas (14), mientras que Segu encuentra tasas prximas al grupo 2. El exceso de morbilidad psiquitrica en pacientes afectos de SIDA y enfermedades neurolgicas puede atribuirse a la propia enfermedad de base, a la severidad y escaso tratamiento de muchos de estos cuadros y, en el caso del SIDA, a las caractersticas de la poblacin de riesgo en algunos pases y a la escasa aceptacin social. En lo que respecta a las enfermedades del segundo grupo, el exceso de morbilidad psiquiatrica es moderado y resulta explicable por el impacto psquico y fsico de estos trastornos. La morbilidad psiquitrica que aparece en concomitancia con procesos diabticos e hipertensin arterial se equipara a la de la poblacin general (en torno al 20% segn Wells) previsiblemente por el esfuerzo informativo y las campaas de control y seguimiento instauradas por los sistemas sanitarios que promueven una mejor aceptacin y adaptacin tras su diagnstico. La mayora de los estudios efectuados coinciden en sealar una distribucin similar para morbilidad psiquitrica que aparece al estudiar a pacientes con enfermedades mdicas crnicas, siendo los trastornos afectivos los ms frecuentes seguidos de los trastornos orgnico cerebrales, abuso de sustancias, trastornos de la personalidad y por ltimo, como menos frecuentes, los trastornos psicticos (15). En los enfermos mdicos crnicos los porcentajes de aparicin de sintomatologa afectiva van a variar, segn autores, desde un 30 a un 60% siendo los sntomas de aparicin ms frecuente astenia, cefalea, humor depresivo, sintomas ansiosos, lumbalgias inespecficas e insomnio. A la hora del diagnstico psiquitrico nos enfrentamos con varios problemas; por un lado el solapamiento entre sntomas de los procesos crnicos y sintomatologa depresiva puede conducir a una sobreestimacin del proceso afectivo, o a considerar la sintomatologa como propia de la enfermedad crnica o de su tratamiento (16). Por otro lado, muchos mdicos consideran, de forma equivocada, que la aparicin de sintomatologa depresiva en pacientes con enfermedades graves es normal y que por lo tanto no debe de tratarse (l7). Los trastornos psiquitricos que se pueden diagnosticar de una forma ms habitual son los trastornos adaptativos con sntomas emocionales y los trastornos distmicos, seguidos de los trastornos por ansiedad (sobre todo trastorno por ansiedad generalizada) y en menor medida la depresin mayor. No es infrecuente la coexistencia de un trastorno afectivo menor y un cuadro de ansiedad generalizada. Los trastornos orgnico cerebrales constituyen una segunda causa de consulta psiquitrica en estos pacientes. Esta patologa depende en gran medida de la naturaleza del proceso y tambin de la edad del paciente. En pacientes afectos de SIDA las tasas de deterioro orgnico son elevadas (entre el 30 y el 90% segn autores) sin embargo no todos estos pacientes cumplen criterios para ser diagnosticados de trastorno orgnico cerebral, limitndose este diagnostico segn distintos trabajos del 5 al 25% (18). Estos
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porcentajes se elevan en los pacientes oncolgicos y neurolgicos y son sensiblemente menores en diabticos e hipertensos. Uno de los riesgos importantes a los que estn sometidos estos pacientes, en contraposicin al problema de la adherencia teraputica, es el de conductas abusivas de txicos y sobre todo de medicacin analgsica y psiquitrica. Los estudios que intentan demostrar la prevalencia de alcoholismo en este tipo de pacientes son contradictorios encontrndose en algunos casos tasas menores que en la poblacin general (19) y en otras cifras bastante ms elevadas (Cirera y Vilalta). Sin embargo, las conductas adictivas a los distintos tipos de medicacin son relativamente frecuentes y se ven favorecidos por los siguientes factores: 1) Importante patologa afectiva oculta que escapa del control psiquitrico adecuado y que frecuentemente se acompaa de automedicacin por parte del propio paciente. 2) La concomitancia de muchos de estos procesos con sintomatologa dolorosa. 3) El incorrecto control por parte del mdico que atiende al sistema afecto y desatiende al "paciente" enfermo. Si bien es verdad que se han descrito una mayor frecuencia de aparicin de cuadros psicticos en relacin con determinadas patologas como en el caso del SIDA, los cuadros psicticos no son ms frecuentes en los pacientes crnicos que en la poblacin general. En este aspecto no podemos tampoco olvidar que reagudizaciones y descompensaciones de algunas de estas enfermedades pueden cursar con cuadros delirantes orgnicos con alucinaciones vvidas e inducibles que van a corresponder a un trastorno de delirium. Existen otros muchos trastornos psicopatolgicos, de difcil catalogacin segn las clasificaciones internacionales en uso, y que suelen ser considerados como trastornos adaptativos, aunque dadas las caractersticas propias de cada uno de ellos convendra adecuar el diagnstico a una mayor diferenciacin. En este sentido se han descrito en las enfermedades crnicas la disforia alrgica, la rumiacin patolgica, la reaccin catastrfica ante el diagnstico, las reacciones de pseudoduelo, la reaccin al alta y en pacientes oncolgicos que van a ser sometidos a quimioterpia, un cuadro de disforia anticipatoria, nauseas, vmitos e inmunodepresin (7).
POSIBILIDADES TERAPEUTICAS La finalidad ltima de la actuacin mdica ser no solo estabilizar la progresin de la enfermedad con el control de la "nosos", sino el abolir el padecimiento, la "infirmitas", procurando situar al enfermo crnico en un lugar activo dentro de la sociedad. De este modo, la actuacin teraputica deber enfocarse por un lado en el defecto fsico de la afeccin somtica y por otro en las resistencias de tipo psicolgico que van a constituir un serio obstculo para la readaptacin. Asimismo debe tenerse en cuenta que aunque el aparente dficit fsico o incapacidad es una realidad objetiva, en buena medida depende de la conciencia que el paciente tiene de l. Por lo tanto, ante un enfermo crnico, desde un diabtico a un gran minusvlido fsico, la actitud mdica debe integrar: a) la relacin mdico enfermo como neutralizante de los reacciones psicolgicas
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inadecuadas e instrumento de rehabilitacin moral; b) una labor rehabilitadora para rehacer al mximo el estado anatmico, fisiolgico y de funcionamiento original; c) otra educacional con objeto de ensear al paciente los cuidados y aspectos a tener en cuenta en su enfermedad. Estos diferentes abordajes van a precisar la colaboracin de un equipo multidisciplinar en el que el paciente sienta la figura un mdico como director de todo el proceso mdico y rehabilitador. El ser quien le gue entre los distintos terapeutas, quien atienda a sus quejas ms ntimas, la persona indicada para orientar a la familia y comprender las dificultades que se la van a plantear en la sociedad a partir de ahora.
LA RELACION DEL MEDICO CON EL PACIENTE CRONICO El encuentro del mdico con el hombre enfermo y la relacin que se desarrolla entre ambos es lo que forma la base sobre la que crece la accin mdica. Segn Freiherr este encuentro tiene un claro valor comunicativo y en l se pueden distinguir tres grados de sentido que tienen entre s una relacin dialctica: - Grado de inicio de la relacin. Es un grado de sentido elemental-simpattico en el que el mdico es llamado por la necesidad del que busca el encuentro. - Un grado de enajenamiento de la relacin, que esta constituido por el pensar, planear y obrar mdico. Sera, por tanto, un grado diagnstico teraputico. - Un grado personal de la relacin de compaerismo entre mdico y enfermo. La bsqueda del paciente en el mdico esta dirigida por la necesidad del primero de encontrar a alguien sobre quien concretar la esperanza de su curacin. El mdico va a estar en disposicin de prestar ayuda a estos pacientes por sus conocimientos tcnicos y por la posicin que su figura ocupa a los ojos del paciente. Desde una visin dinmica el mdico va a encarnar a los padres de su infancia. Las circunstancias objetivas de la identificacin mdico paciente son tales que esta actitud se produce casi de forma automtica e invariable. El mdico es tan grande (social e intelectualmente) como lo fue el padre a los ojos del nio, ocupa una posicin de autoridad y su funcin es la de prestar ayuda (20). Por esto mismo el mdico polariza gran parte de las reacciones afectivas de los enfermos. En el paciente crnico, estos movimientos afectivos profundos van a configurar una actitud ambivalente hacia su mdico: el mdico es alguien a quien necesitan y necesitarn toda su vida y sin embargo es alguien que no consigue curarlos. Por lo tanto la actitud del mdico va a desempear un papel determinante en la estructura de la reaccin ante la enfermedad crnica. El enfermo se puede abandonar a la desesperacin o conservar una firme esperanza de curacin segn el tipo de mdico que encuentre. La personalidad del mdico va ha influir notablemente en esta relacin. Por una parte determina el estilo
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de su ejercicio, que se manifestar en ]as decisiones teraputicas y en todos los aspectos de sus relaciones con el paciente. Por otro lado estara lo que Balint ha denominado funcin apostlica del mdico, que viene a ser la idea vaga pero casi inquebrantable que tienen todos los mdicos del comportamiento que deben adoptar los pacientes cuando estn enfermos. Esta idea aunque no sea explcita y concreta posee un poder inmenso e influye practicamente en cada detalle del trabajo del mdico con sus enfermos. Ante una misma enfermedad, un paciente puede suponer que su mdico, con una imagen omnipotente, ser capaz de actuar casi de forma mgica para obtener su curacin ,adoptando pues una actitud pasiva, y otro que es tratado por un terapeuta que se present como colaborador y un apoyo para su curacin, puede que participe en esta mediante su propio esfuerzo personal (9). En conclusin, aunque la sola influencia del mdico, sin tener en cuenta sus decisiones teraputicas especficas, puede modificar las reacciones de miedo y ayudar a incrementar la certeza de poder afrontar la enfermedad, este debe procurar que el enfermo colabore en el tratamiento, confindole una cierta participacin en los logros de su evolucin.
LA REHABILITACION DEL PACIENTE CRONICO El trmino rehabilitacin, en sentido estricto, significa habilitar o restituir de nuevo a una persona o cosa a su antiguo estado. Este trmino llevado a la medicina podra conformarse mejor como el de tratar de habilitar, restituir o restablecer haciendo as referencia a que lo que se persigue no es solamente la recuperacin absoluta, sino la reparacin en todo o en parte de lo disminuido o deteriorado, dndole al paciente un nuevo bro fsico y una serenidad moral con la que dominar sus emociones y ponerle en condiciones de ocupar de nuevo, dignamente, un puesto en la sociedad. As entendida, una rehabilitacin eficaz precisar contemplar al paciente en todas sus dimensiones humanas (fsica, psicolgica y social) y considerar todos los factores que intervienen en la enfermedad y su tratamiento. Consistir por tanto en un conjunto de intervenciones fsicas, conductuales, dinmicas, cognitivas y sociales que deben tener en cuenta las caractersticas de cada paciente en particular y la posibilidad de realizar reajustes en su ejecucin en funcin de los cambios en el curso de la enfermedad y los objetivos del tratamiento. El enfoque de la intervencin psiquitrica rehabilitadora, en los procesos crnicos, exigir, por tanto, abordar la patologa psiquitrica reactiva o desencadenada por la enfermedad en s y presentar los recursos psicolgicos de los que se dispone para afrontar adaptativamente la reintegracin social completa. Por otro lado deber estar orientada a ensear habilidades para hacer frente a la situacin y en ltimo trmino, ensear a que se acepten las limitaciones fsicas y emocionales de un trastorno crnico. Weisman y Sobel analizaron las formas de enfrentarse bien en los pacientes con cncer y propusieron el siguiente planteamiento (21): - Identificar los sentimientos primarios sobre la lesin, pero evitando convertirlos en el centro de la terapia.
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- Definir una jerarqua con los problemas que se enfrenta el paciente. - Producir una jerarqua de metas deseadas y soluciones. - Dirigir el trabajo con mucha flexibilidad hacia esas metas evitando posiciones de todo o nada. En conclusin, teniendo en cuenta todos los factores que a lo largo del captulo hemos puesto en relacin con la enfermedad crnica, el enfoque multidisciplinario en los programas rehabilitadores para pacientes crnicos debe considerar fulndamental que el paciente mantenga un papel activo que debe desempear como colaborador y partcipe de su propia rehabilitacin (2).
EDUCACION SANITARIA DE PACIENTES CRONICOS La OMS, desde la declaracin de Alma-Ata, da especial importancia a la educacin sanitaria y define que esta deber ir encaminada a aumentar la capacidad de los individuos y de la comunidad para participar en la accin sanitaria y la autorresponsabilidad en materia de salud, y a fomentar un comportamiento higinico, en particular en materia de salud de la familia y nutricin, higiene del medio, estilos de vida sanos y prevencin y lucha contra las enfermedades. Por tanto, el ltimo objetivo de la educacin en los pacientes es conseguir cambiar comportamientos inadecuados. Para ello ser prioritario una actitud favorable por parte de la persona, con motivacin suficiente como para poder aceptar el mensaje educativo. Conjuntamente debe existir un apoyo del medio social, laboral, etc... en que se mueva el sujeto. En los pacientes crnicos la educacin sanitaria quedar englobada en los trminos de prevencin secundaria y terciaria. Sus objetivos prioritarios sern de un lado la participacin activa del propio paciente en el control y recuperacin de su enfermedad y de otro. la eliminacin de comportamientos, el cambio de estilo de vida o hbitos que constituyan factores de riesgo y las recomendaciones acerca de los tratamientos. La relacin mdico-paciente nos va a permitir explotar todas sus potencialidades comunicativas, con lo que convierte a este mdico y a su equipo de Atencin Primaria en el mbito fsico donde mejor rendimiento pueden dar los programas educativos. Estos han de procurar ir orientados especficamente a los pacientes segn la naturaleza de su padecimiento, y deben de tener en cuenta su nivel sociocultural y de conocimientos previos acerca de la enfermedad y las caractersticas demogrficas y clnicas. En general las actividades educativas pueden realizarse de forma individual o en grupo. La educacin individual se realiza en la consulta y siempre es necesaria, especialmente en el periodo del postdiagnstico y en ]os momentos de estrs o descompensacin. Debe de proporcionar los conocimientos imprescindibles para cada paciente y debe de ayudar a detectar y resolver los problemas psicolgicos y sociales que puedan inferir en el cuidado y
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control de la enfermedad. La educacin en grupo permite economizar personal y tiempo, favorece la socializacin de experiencias y al igual que la relacin mdico-paciente puede ser en s misma teraputica. Al igual que en el caso individual, los resultados o el impacto del programa deben evaluarse teniendo en cuenta los periodos previamente determinados.
DOLOR CRONICO Estudiar el dolor implica atender de forma integral a sus aspectos fsicos y psicolgicos. Ambos han sido plasmados por las distintas culturas en expresiones lingusticas que les permitiesen comunicar una vivencia tan ntima. As, la variedad de trminos con que a los griegos podan definir las sensaciones dolorosas apoya la importancia que daban a esta faceta de sus vidas. Entre ellos unos se refieren al dolor fsico de distinto origen o cualidad (Algos, Odyne, Lipe) y otros al dolor de sentido espiritual y de origen psicolgico (Achos, Ponos, Kedos). De esta forma los griegos diferenciaban ambos conceptos aunque con el paso del tiempo existe un paso de significados concretos a significados abstractos y genricos. Los romanos van a fusionar en un significante (dolor, dolus) los significados de dolor fsico y psquico por tener ambos el mismo sentido de afliccin o sentimiento desagradable. Breuer y Freud en su publicacin "Estudios sobre la histeria" (1895) (22) reconocen el sufrimiento del dolor como un modo de expresin del malestar psicolgico. Engel cree que el dolor crnico provee un camino aceptable a los individuos para poder afrontar sus propias agresiones, y aporta un grupo de pacientes con tendencia al dolor quienes buscan el dolor como una forma de autocastigo (23). Es aceptado que en el dolor convergen factores fsicos y psicolgicos. La vivencia que tienen distintas personas ante un mismo estmulo nociceptivo es diferente, depende de un umbral que a su vez est precisado por la constitucin (nocirreceptores, sistema nervioso...) y por complejos determinantes psicolgicos (24). Puede existir dolor sin causa nociceptiva aparente en cuya gnesis se impliquen fundamentalmente mecanismos psicolgicos. De otro lado, un dolor importante o mantenido puede ser causa de otros trastornos psicolgicos importantes. Este doble enfoque del dolor es reconocido en la definicin que propone la Internacional Association for the Study of Pain (IAPS): "El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a una lesin real o potencial de los tejidos, o descrita en trminos de tal dao (25). De esta definicin se pueden desprender las siguientes caractersticas: El dolor es un sntoma y a diferencia de los signos nos aporta una informacin subjetiva segn lo relate el sujeto. El dolor no puede ser estimulado ex novo por un esfuerzo de la imaginacin del propio paciente. Por
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tanto, no existe el dolor imaginado. El dolor siempre es real y en l incluimos el concepto de dolor psicgeno. No existe necesariamente una correlacin cuantitativa entre la intensidad de la experiencia emocional dolorosa y la cantidad de lesin hstica que supuestamente la provoca. Hay asociacin entre los elementos de la experiencia sensorial y un estado afectivo aversivo. Considera parte intrnseca de la experiencia de dolor la atribucin de significado a hechos sensoriales desagradables. Existen mltiples clasificaciones del dolor atendiendo a distintos aspectos (cualidad, connotaciones especficas, etc.). Etiopatognicamente podemos categorizar el dolor segn sea de origen central, de origen perifrico por estimulacin de nociceptores o por un mecansmo psicolgico, el dolor psicgeno. El dolor central, que es sinnimo de dolor por desaferentizacin y de dolor neuroptico. Es un dolor ardiente, vivamente sensible caracterizado por un comienzo retardado tras la lesin inicial, con exacerbaciones paroxsticas espontneas, distribucin no anatmica, zonas desencadenantes y un cambio en el umbral sensorial, por ejemplo, anestesia, alodinia, hiperalgesia o hiperestesia. El dolor nociceptivo es producido por la estimulacin de las fibras sensoriales Ad o C, por estimulacin de los receptores perifricos del dolor ante estmulos mecnicos, trmicos o qumicos. La estimulacin de estas fibras puede producir un dolor repentino pero usualmente es autolimitado y de corta duracin. Dolor psicgeno. Las situaciones emocionales pueden producir dolor, un dolor que hace sufrir tanto como el de una herida por arma blanca. Es igualmente cierto que la gravedad del dolor resultante de una herida o un tumor puede aumentar o disminuir en funcin de la aprensin del paciente. Se produce en sujetos personalmente predispuestos con reacciones exageradas a mnimos estmulos o en aquellos en los que se produce somatizacin frecuente de conflictos intrapsquicos o relacionales. Esto ltimo se conoce como fenmeno de magnificacin del dolor (26). DEFINICION DEL DOLOR CRONICO Se define al dolor crnico como aquel dolor persistente o intermitente que dura ms de seis meses sin que responda a las medidas convencionales de tratamiento. El dolor crnico va siempre acompaado de alteraciones psquicas concomitantes. Aparentemente no cumple ninguna funcin definida, sino que es parte de la enfermedad o la enfermedad misma, globalmente considerada. Genera sentimientos de impotencia, desesperacin y/o absurdidad. Provoca modificaciones en el estilo de vida de la persona que lo padece (reduccin en el nivel de actividad, cambio en los patrones de sueo, modificaciones laborales) y cambios en el ambiente familiar
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(p. ej. relaciones basadas en la asistencia y cuidados). Al dolor crnico se aaden como factores determinantes la tensin emocional, la constriccin vascular, las alteraciones viscerales y la posible liberacin de sustancias intermediarias como mantenedoras de la situacin dolorosa. El dolor de larga duracin es difcil de valorar debido sobre todo a las limitaciones de nuestro esquema de dolor. La mayor parte de lo que aprendemos sobre el dolor en la facultad de medicina est basado en el concepto del dolor agudo. El paciente con dolor agudo gime, se retuerce, pide ayuda y presenta todo el aspecto de sentir una gran angustia. Quien est cerca de alguien con dolor agudo siente la necesidad de urgente de ayudar. Cuando el dolor persiste durante das y semanas, el individuo se adapta a l, a menudo sin darse cuenta de que se esta adaptando. Esta adaptacin significa que el dolor se convierte en soportable, sin que parezca cambiar en intensidad. Como sucede esto es algo que no se conoce bien. El paciente aprende a acomodarse al dolor, de modo que puede aparecer en pblico sin hacer que los que le rodean se sientan incmodos. Esto hace que el mdico dude de la veracidad del paciente como informador y el enfermo se encuentra entonces obligado a demostrar que siente dolor. Este esfuerzo va a determinar una conducta encaminada a reflejar la presencia de nocicepcin que se denomina conducta de dolor, sien (lo labor del psiquiatra el intentar distinguir entre las conductas de dolor normales y las patolgicas. El dolor crnico puede plantear una serie de problemas especficos que segn Melzzack y Wall van ms all de los aspectos clnicos. El concepto de cronicidad deriva en la necesidad de cambios adaptativos que intentan paliar las incapacidades e invalideces, o que se corresponden a problemas concurrentes, y que pueden convertirse en factores etiolgicos o mantenedores del cuadro de dolor crnico. Desde el punto de vista del anlisis psicolgico el dolor crnico constituye un cuadro complejo, definido por la presencia de un conjunto de problemas especficos entre los que encontraran segn (Sternbach, Bonica, Melzack y Wall, 1988): Dificultad para describir y discriminar los elementos del cuadro clnico. La informacin de que dispone y que proporciona el paciente es confusa y ambigua. Deterioro de las habilidades de comunicacin e inadecuadas pautas de relacin interpersonal o habilidades sociales. En la interaccin social, predominan los repertorios comunicativos relacionados con el dolor. Reduccin en el nivel de actividad fsica y consiguientemente en el nivel de actividad funcional. Existen deficientes repertorios de habilidades en diversas esferas adaptativas, por falta de aplicacin. Percepcin del fracaso de los recursos teraputicos tanto profesionales como controlados por el paciente y escasa confianza de que pueda encontrar un remedio eficaz.
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Abuso y posible dependencia de los narcticos y psicofrmacos. Alteraciones del humor y estados de nimo con tendencia a la depresin. Trastornos del sueo y deficiente calidad reparadora del mismo. Abandono del trabajo y los consiguientes problemas de contacto y de relacin social, adems de econmicos. Modificaciones en el ambiente familiar, con relaciones familiares basadas en la asistencia y los cuidados del paciente.
MODELOS PSICOBIOLOGICOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR La relacin entre la percepcin del dolor y los impulsos aferentes del nervio de los nociceptores est controlada por el SNC. El umbral, la intensidad, la calidad, el curso en el tiempo y la localizacin del dolor percibido estn determinados por los mecanismos del SNC, de los cuales el input nociceptivo es solo un factor. El dolor es una percepcin del SNC y aunque existe alguna relacin entre la sensacin primaria y la percepcin secundaria esta no es de ninguna manera lineal o directa. No se puede afirmar que cuanto mayor sea la cantidad de tejido lesionado mayor es el efecto psicolgico. Intervendrn otros factores tanto fisiolgicos como psicolgicos. Este modo de dolor recurre a la psicologa de la percepcin, l apsicofarmacologa de los circuitos cerebrales del dolor y la conducta del sistema lmbico como moneda corriente de los planteamientos psiquiatricos del paciente con dolor (27). La necesidad de integrar todos los fenmenos implicados en la percepcin del dolor llev a proponer a distintos autores modelos que en un principio fueron lineales, pero quedaron desechados por modelos ms complejos, los modelos multidimensionales. TEORIA DEL CONTROL DE LA COMPUERTA (Melzack y Wall 1968) (28) Es un modelo de base neurofisiolgica de modulacin nociceptiva que se ampliar sin que pierda vigor con el descubrimiento de los opiceos endgenos. Segn ella, tres son los elementos fundamentales que interactuan en la elaboracin de la experiencia lgica, y cada uno de ellos tiene un sustento neuroanatmico determinado. Elemento sensorial-discriminativo Va a estar constituido por la informacin de la cualidad, intensidad y localizacin del dolor que es el resultado de la transmisin nociceptiva por los sistemas espinales de conduccin rpida (fibras d tipo A,
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lminas I y V del asta medular dorsal, va espinotalmica anterior, terminando en reas talmicas y sensoriales somticas). Elemento motivacional-afectivo Tienen su sustrato anatmico en las vas de transmisin lenta del dolor (fibras tipo C, neuronas de las lminas II y III, va espinotalmica anterior terminando en los ncleos intralaminares del tlamo). Su misin es categorizar el dolor como desagradable creando un estado afectivo y de excitacin, estimulando las reacciones de urgencia, defensa y rechazo destinados a liberar a la persona del estmulo doloroso. Elemento cognitivo-evaluador Con base funcional en la corteza cerebral, modulara la percepcin lgica con la participacin de procesos atencionales, de aprendizaje, de memoria de sucesos anteriores y contextos socioculturales.
MODELO DE LOESER (1980) (29) Segn la formulacin de este autor se podran diferenciar cuatro niveles que se sucederan segn una jerarqua cronobiolgica. Estos niveles seran: nocicepcin, dolor, sufrimiento y conductas de dolor. Nocicepcin Sera un termino neurofisiolgico que se refiere a los mecanismos neurolgicos mediante los cuales se detecta un estmulo lesivo (mecnico, trmico o qumico). Dolor Segn Loeser (1980) es la experiencia sensorial provocada por la percepcin de la nocicepcin. Sufrimiento Quedara definido como aquella respuesta afectiva negativa, generada en los centros nerviosos superiores por el dolor y otras situaciones desagradables. Conducta de dolor As se denomina a todo tipo de conducta generada por el individuo, habitualmente considerada indicativa de nocicepcin, que comprende el habla, la mmica, la bsqueda de atencin y asistencia mdica, el consumo de frmacos y la inactividad entre otros.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PERCEPCION Y EXPRESION DEL DOLOR CRONICO
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PROPIOS DEL SUJETO Predisposicin congnita. Se mueve entre los polos de la indiferencia congnita al dolor y la disminucin congnita del umbral doloroso y va influir en la percepcin dolorosa de los estmulos dolorosos siendo en un caso nula y en otro excesiva. Personalidad del sujeto. En el caso del dolor agudo la influencia los factores de personalidad es prcticamente nula. Sin embargo, la relacin entre la personalidad y dolor crnico ha sido puesto de manifiesto en mltiples ocasiones. la personalidad del paciente es un determinante importante en la captacin, en cuanto a la intensidad y calidad del dolor, y en la expresin de la situacin dolorosa pudiendo afectar a la comunicacin (lenguaje, mmica del dolor y respuestas motoras). Los enfermos con rasgos obsesivos presentan un alto grado de exigencia y minuciosidad que llegan a poner a prueba la paciencia del personal sanitario. Los pacientes con rasgos histricos tienden a exagerar los sntomas, no tolerando el dolor y volvindose ms manejadores y exigentes, con una forma de expresin exagerada rayando a veces en la simulacin. Los sujetos que tienen una personalidad marcadamente hipocondriaca manifiestan sistemticamente dolor ante la ms mnima seal disfuncional que detectan. Bond ha constatado que los pacientes con rasgos ciclotmicos presentan aumento de los niveles de dolor durante la fase depresiva y por el contrario hay una ligera disminucin de las conductas dolorosas durante la fase eufrica. Una personalidad pasiva, con baja autoestima, adoptar ante el dolor crnico una postura dependiente y con frecuencia presentar unos umbrales lgicos y una tolerancia al dolor bajos. Conductas de aceptacin se pueden observar tanto en individuos que buscan una ganancia secundaria o el placer implcito (masoquistas) como aquellos que confieren al dolor un carcter mstico-religioso. Los sujetos que tienen fuertes motivaciones, con una alta tolerancia a las situaciones de frustracin o con experiencias previas favorables adoptaran una postura combativa y los umbrales doloroso estn ms elevados. Por otra parte la influencia del dolor crnico sobre los aspectos psicolgicos del sujeto as como a todas las facetas de su vida parece suficiente motivo como plantear el estudio de las modificaciones en la personalidad y conducta del sujeto. Sternbach (1973), confirma a travs del test multifsico de personalidad de Minnesota (MMPI), que pacientes con procesos dolorosos crnicos dan valores ms altos en las escalas de hipocondra (Hs), depresin (D) e histeria (Hy). Emotividad La afectividad propia del sujeto as como el estado afectivo propio del momento es un elemento de gran relevancia en la gnesis y mantenimiento de la sensacin dolorosa. Atencin-distraibilidad
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La atencin es considerada como un proceso en el que las seales aferentes recogidas desde las distintas modalidades sensoriales son combinadas para formar una representacin abstracta. As la atencin puede acentuar o disminuir la experiencia de dolor en funcin que la barrera atencional se mantenga ms o menos constante.
LIGADOS AL MEDIO AMBIENTE Factores culturales y sociales Los estudios transculturales sobre el dolor crnico (Zborowski, Zola Wolfe y Langley) parecen coincidir en que los patrones de conducta, las creencias y valores de grupo afectan el comportamiento individual frente al dolor, en especial en lo que a las formas de expresin y comunicacin se refieren, as como al modo de entender el dolor. As mientras que en ]a mayor parte de Occidente el dolor es considerado como algo que afecta de manera importante al desarrollo normal de la persona, en muchas culturas orientales se considera al dolor como algo inherente al ser humano, con lo que hay que convivir diariamente del mejor modo posible. Para Chapman el ambiente social juega un papel importante tanto en el control como en la cronificacin del dolor (30). El ofrecimiento de pautas coml-ortamentales ante el dolor que pueden ser aprendidas y de refuerzos o castigos sociales determinan o modulan la experiencia del dolor. El papel de la religin en la concepcin del dolor est ntimamente relacionado con el factor cultural. En las culturas religiosas que confieren al dolor crnico, en principio carente de significado, un comportamiento finalista, los individuos ensalzan la transcendencia de su vivencia soportando mejor el dolor. Factores educativos La forma de vivencia del dolor dentro del ncleo familiar se incorpora al proceso de socializacin del nio y conforma las respuestas futuras de este que pueden ser ms o menos estereotipadas.
PSICOPATOLOGIA Y DOLOR CRONICO Desde el punto de vista clnico psiquitrico el dolor crnico presenta una doble importancia. Por un lado el paciente con dolor crnico esta sometido a una mayor incidencia de trastornos psiquiatricos (31,32). Por otro, el dolor crnico puede ser la expresin sintomtica de un cuadro psiquitrico especfico; el dolor psicgeno.
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Del 60 al 100% de los pacientes con dolor crnico presentan sntomas de un trastorno depresivo. De ellos el 25% presentan criterios para ser diagnosticados de depresin mayor y la mayora de los restantes son cuadros secundarios al dolor en s mismo (24). Desde otra perspectiva Merkey seala que el dolor crnico es un sntoma destacado para el 50% de los depresivos. Para Stembach, el dolor crnico y la depresin comparten muchas caractersticas similares. El enfermo con dolor crnico modifica los conceptos sobre s mismo, presenta cambios de humor repentinos, est menos activo y ms encamado. Existe una importante interrelacin entre la experiencia de dolor crnico y la ansiedad, hasta el punto que algunos autores indican que el aumento de la ansiedad manteniendo constante la intensidad de dolor hace calificar de insoportable su dolor, provocando un aumento de la ingesta de medicacin analgsica. Aproximadamente en el 30% de los pacientes con dolor crnico se cumplen criterios DSM III-R para diagnosticar un cuadro de ansiedad, generalmente ansiedad generalizada o pnico. De otro lado hay que tener en cuenta que la preocupacin ante un proceso doloroso es en cierto grado normal. Algunos pacientes con dolor crnico niegan cualquier tipo de preocupacin, miedo o nerviosismo. La negacin patolgica de un sentimiento de ansiedad puede esconder un trastorno psictico, hipocondriaco, por conversin, facticio o un trastorno de la personalidad (24). El dolor psicgeno aparece en distintos cuadros clnicos a travs de diferentes mecanismos. Puede ser un sntoma secundario, una disfuncin fisiolgica inducida por estmulos ambientales emocionalmente significativos o ser un sntoma neurtico de conversin. Como expresin de un trastorno psicofisiolgico puede implicar a muchos rganos entre los que seran ms comunes las cefaleas a tensin, la migraa vascular, algunos casos de fibrositis, el colon espstico y el dolor lumbar (26). El dolor crnico puede tener tambin un origen neurtico. En el dolor conversivo se utiliza la memoria de un dolor inducido fsicamente para representar una idea que es experimentada como si se tratase de una realidad. Este proceso incluye no solo la percepcin del dolor sino tambin las reacciones psicolgicas que lo acompaan. El dolor de conversin se desarrolla cuando el paciente es incapaz de resolver una situacin vital frustrante. Le permite la expresin de un deseo prohibido bajo una forma reconocible para el paciente y a la vez le impone un sufrimiento por tal deseo. El paciente puede as salir de una situacin vital perturbadora y adopta un nuevo modo de relacin, el de enfermo, que esta perfectamente delimitado por la sociedad. La CIE 10 diferencia el trastorno de dolor somatomorfo persistente como entidad nosolgica en la que etipatognicamente los factores psicolgicos no deberan estar necesariamente involucrados, diferencindolo de este modo de los cuadros psicofisiolgicos y conversivos. Para su diagnstico incluye como criterios la queja predominante de la persistencia de un dolor intenso y penoso, sin que se demuestre causa orgnica o fisiopatolgica que lo pueda explicar, o si existe el deterioro resultante es desproporcionado con lo que cabra esperar (34). Los trastornos psicticos y las demencias pueden presentarse con sntomas de dolor. El dolor ser de naturaleza delirante a menudo con una distribucin y calidad extravagantes. Raramente el dolor ser el nico sntoma y tambin es raro que sea sntoma de presentacin.
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Otras dos situaciones que desde el planteamiento clnico psiquitrico nos podemos plantear es si el proceso doloroso esta dominado por la produccin intencionada o fingimiento de sntomas lgicos, bien con un fin determinado (simulacin) o sin un propsito claro aparte de la necesidad intrapsquica para mantener el rol de enfermo (trastorno facticio). En ambos casos una vez descartado un proceso orgnico causal habr que recurrir a una historia clnica psiquitrica exhaustiva intentando descubrir conductas similares en el pasado. De otro lado, tanto los pacientes conversivos como los psicticos pueden presentar dolor crnico patolgico la diferenciacin es difcil; los pacientes esquizofrnicos suelen negar el dolor o su importancia. Esto es causa de un nmero extremadamente grande de perforaciones ulcerosas, rupturas apendiculares, etc. Una exploracin fsica y psicopatolgica completa, teniendo presente que ante una idea fija delirante o hipocondriaca el sujeto no esta dispuesto a que se le elimine la molestia, nos permitir realizar un diagnostico diferencial evitando el riesgo vital aadido.
ACTITUD TERAPEUTICA DEL PACIENTE CON DOLOR Es aceptado que el tratamiento del paciente con dolor crnico ha de ser multidisciplinario y debe abarcar tanto el tratamiento sintomtico como el causal y el de los factores mantenedores. Como en cualquier proceso que se extiende en el tiempo hay que prestar especial atencin al proceso de rehabilitacin que permita al sujeto reintegrarse a una actividad lo ms normalizada posible (35,36). El tratamiento analgsico como tratamiento sintomtico y de entrada debe estudiarse de forma individualizada. Segn la naturaleza del proceso, las cualidades fsicas y psicolgicas de cada individuo se realizara un tipo de terapia. Sin embargo, en todos los casos este tratamiento debe tener una cobertura suficiente, indicarse en funcin del tiempo previsible de mantenimiento y en el caso de analgesia qumica, prevenir dependencias. Entre los distintos tratamientos analgsicos disponibles utilizados hoy en da junto con los tratamientos con analgsicos no opioides y los opioides, cabe citar la utilizacin de anestsicos locales, las tcnicas con frmacos neurolticos, los bloqueos analgsicos locorregionales y los bloqueos simpticos, la utilizacin de medicacin coanalgsica (antidepresivos, ansiolticos, carbamacepina, corticoides...), la neuroestimulacin analgsica, las tcnicas quirrgicas y por ltimo un conjunto de tcnicas de aplicacin ms especfica en el dolor crnico como son la acupuntura, la iontoforesis, la fisioterapia y la relajacin. Como en todos los problemas crnicos una parte importante de la estrategia teraputica ha de dirigirse a los factores mantenedores que quedan configurados por el dilatado tiempo de evolucin. El grupo ms importante de tales factores corresponde a los hbitos aprendidos, potencialmente desadaptativos, en relacin con el dolor y a los ajustes que el paciente haya tenido que hacer en su estilo de vida. La actitud rehabilitadora por tanto estar encaminada por un lado a aumentar la actividad fsica hasta un nivel normal de acuerdo con la edad y sexo del paciente o sus limitaciones, normalizando su quehacer hasta establecer unas condiciones de vida satisfactorias para l y para sus familiares y por otro a modificar las relaciones familiares para que el paciente tenga menor necesidad para basarse en el dolor como medio de control e interaccin social. Y por ltimo evitar la dependencia de los mdicos y hospitales procurando reducir las quejas de dolor tanto verbales como conductales.
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En esta actitud teraputico-rehabilitadora, el abordaje psicoteraputico del paciente juega un papel estratgico fundamental. Las tcnicas que se pueden aplicar vendrn determinadas en cada caso por las caractersticas que presente el dolor, por las circunstancias psicosociales del paciente y por la idoneidad o no de su uso durante el proceso diagnstico y teraputico. Las tcnicas de reduccin de ansiedad estn indicadas en aquellos pacientes en los que la ansiedad, la sobrecarga de actividad, la contraccin muscular o el miedo son elementos significativos. Los procedimientos ms utilizados son los mtodos de relajacin (relajacin progresiva de Jacobson y entrenamiento autgeno de Schulz) y la desensibilizacin sistemtica. Entre las tcnicas cognitivas utilizadas en el manejo del paciente con dolor crnico estn la reestructuracin cognitiva, las tcnicas de coping y las tcnicas de resolucin de problemas. Estos procedimientos constituyen una parte importante en el manejo del dolor, aunque no deben utilizarse aisladamente sino acompaando a otro tipo de tcnicas psicolgicas para realzar el efecto de ambas. La utilizacin del biofeedback se ha propuesto en el dolor crnico con el fin de romper el ciclo dolor-tensin-dolor, evitando as las respuestas anticipatorias de ansiedad y cambiar la conceptualizacin del paciente sobre su dolor, crendole la sensacin de que este es controlable. Aunque los resultados obtenidos no son muy alentadores la experiencia de su uso en el dolor crnico no es demasiado extensa todava. Los procedimientos operantes aplicados al dolor crnico (introducidos por Fordyce) persiguen un triple objetivo: 1.) Reducir o eliminar, si se puede las conductas de dolor. 2.) Incrementar los niveles de actividad y las respuestas adecuadas en el tratamiento del dolor. 3.) modificar las contingencias sociales de las conductas del dolor, incrementando las adecuadas y eliminando las inadecuadas. La psicoterapia psicodinmica, cuando se utiliza en unin de otros mtodos de tratamiento puede producir un beneficio significativo, sobre todo si descubre revelaciones interpersonales que contribuyen a la conducta de dolor. El formato ms utilizado es el de la psicoterapia breve, con 10 a 20 sesiones mximo una o dos veces a la semana o incluso con una frecuencia menor. La terapia familiar y la terapia grupal estn indicadas cuando los problemas familiares o sociales son determinantes de buena parte del problema de dolor crnico o las exigencias y comportamientos del paciente han desestructurado su dinmica familiar y/o relaciones sociales. Finalmente se debe aclarar que el fin ltimo de cualquier programa teraputico es la rehabilitacin del paciente, cuando todos los mtodos fallan hay que ensearle a vivir con su dolor. No es fcil y ah entra en juego la capacidad, habilidad y paciencia del mdico para conseguirlo.
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8. TRASTORNOS POR ESTRES Autor: S.Pea Albarracn Coordinador: J.L. Gonzlez de Rivera, Madrid
BREVE PSICOPATOLOGIA SOBRE EL ESTRES La palabra estrs fue empleada por primera vez en un contexto cientfico en 1911, por Walter Cannon, quien descubri la influencia de factores emocionales en la secrecin de Adrenalina. Cannon, estudiando este efecto, desarroll el concepto de reaccin de lucha o huida y otro concepto fundamental, el de homeostasis, basado en la ley fisiolgica general que formul Claude Bernard: "La constancia del medio interno es la condicin indispensable de la vida autnoma". Cannon llam homeostasis a los procesos encargados de mantener esa constancia, y estrs a todo estmulo susceptible de provocar una reaccin de lucha o huida. Fue H. Selye en 1936, quien defini el estrs como la respuesta inespecfica del organismo a toda exigencia hecha sobre l, cambiando el concepto de Cannon que lo defina como estmulo y no como respuesta. En sus estudios Seyle administr diversos txicos a animales de experimentacin, observando una respuesta estereotipada y uniforme consecuencia de la produccin masiva de corticoesteroides. As determin que si el estmulo estresante persiste, aparece el sndrome general de adaptacin, definido como la suma de todas las reacciones inespecficas del organismo consecutivas a la exposicin continuada a una reaccin sistmica al estrs. Combinando los enfoques de Cannon y Selye, Gonzlez de Rivera (1979, 1980) formula la siguiente Ley General del Estrs: "cuando la influencia del ambiente supera o no alcanza las cotas en las que el organismo responde con mxima eficiencia, ste percibe la situacin como peligrosa o desagradable, desencadenndose una reaccin de lucha-huida y/o una reaccin de estrs, con hipersecrecin de catecolaminas y cortisol". H. Selye reconoca implcitamente esta interpretacin, cuando introdujo los conceptos de eustress y distress, correspondindose el primero con la respuesta a la estimulacin idnea y el segundo con la respuesta a la estimulacin excesiva o insuficiente. El concepto de trauma psquico, que fue desarrollado desde un campo muy distinto, ha terminado por converger con el de estrs. Breuer y Freud (1893), lo definieron inicialmente como "toda experiencia evocadora de emociones desagradables". Posteriormente, esta definicin fue elaborada y expresada en trminos ms generales: "una experiencia es traumtica cuando, en un corto lapso de tiempo produce una sobrecarga de excitacin neuronal que no puede ser disipada de la manera habitual dando como resultado alteraciones permanentes en la distribucin de la energa psquica" (Freud, 1916). Con ligeras variantes y
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adaptaciones, la concepcin freudiana del traumatismo psquico es todava vlida, aunque es ampliamente reconocido que traumas mnimos, incapaces de desbordar aisldamente los mecanismos psicolgicos de defensa, puede conducir a efectos patgenos si se acumulan o actan de manera repetida e insistente. El paralelismo con el estmulo estresante es tan marcado, que Gonzlez de Rivers (1981) define el trauma psquico como todo estmulo que exige un esfuerzo de los mecanismos psicolgicos de defensa o como el estmulo especfico desencadenante de la reaccin de estrs psicolgico. Mason en 1971 a raz de diversas experiencias en monos, afirma que la activacin de la corteza suprarrenal es secundaria a la reaccin psicolgica del sujeto frente a unestmulo desagradable y no necesariamente al estmulo en s. Destaca ah la importancia de factores emocionales en la respuesta de estrs, determinando la homogeneidad de respuesta ante estmulos distintos susceptibles de provocar reaccin emocional. Es decir, la interpretacin de un estimulo como nocivo es lo que determina la activacin del eje simptico mdulo-adrenal y del eje hipofiso-cortico-adrenal. La secrecin de catecolaminas desempea un papel fundamental en la regulacin general del organismo, y acta como regulador del comportamiento, de la secrecin neuroendocrna y del sistema circulatorio. Tambin a nivel central se ve aumentada la secrecin y metabolismo de diversas sustancias neuro-transmisoras fundamentalmente por inhibicin y activacin de la MAO. Paradjicamente, la ausencia de estmulos tambin puede ser estresante. Tygranyan (1976) demostr mediante experiencias en soldados rusos a los que mantuvo en reposo en cama durante siete semanas, que una vez satisfechas las necesidades de descanso, el reposo absoluto constituye una situacin de estrs tan importante como el ejercicio moderado. Adems del estrs fisiolgico descrito por Selye, otros autores como Engel (1962) se preocuparon de la definicin del estrs psicolgico, "un proceso originado tanto en el ambiente exterior como en el ambiente interior de la persona que implca un apremio o exigencia sobre el organismo cuya resolucin o manejo requiere el esfuerzo de los mecanismos psicolgicos de defensa antes de ser activado ningn otro sistema". Debemos considerar que en ocasiones un trauma puede no ejercer efectos inmediatos, pudiendo aparecer una intensa reaccin tarda, este fenmeno o trauma retrospectivo obedece a dos mecanismos fundamentales, el primero es la retencin en la memoria de un significado que es comprendido ms tarde, en el segundo mecanismo los efectos del trauma son inmediatos, evocando una intensa accin defensiva del organismo, esta defensa se constituye en una regresin masiva de la calidad traumtica del evento y hace que no aparezcan manifestaciones del estrs, excepto un aire distrado e indiferente que es facilmente reconocible como patolgico. La representaciones mnsicas de la experiencia permaneceran encapsuladas fuera de la conciencia y un fallo en la represin enfrentara al individuo bruscamente con los contenidos reprimidos. Este es el caso de ciertas reacciones de duelo que se presentan aos ms tarde cuando la reaccin inmediata haba sido mnima o ausente. Tambin es interesante el conocimiento del estmulo simblico en la formacin del estrs psquico, un estmulo indiferente puede adquirir cualidad traumtica en virtud de su similitud o asociabilidad con otra circunstancia naturalmente estresante. En palabras de Gonzlez de Rivera (1980) "un estmulo simblico no es activo en s mismo sino en funcin de aquello a lo que se asocia o que representa".
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CONSTITUCION, EXPERIENCIA TEMPRANA Y RESISTENCIA AL ESTRES La resistencia a las experiencias desestabilizadoras depende de un factor gentico y de un factor adquirido, el primero est ntimamente ligado a la constitucin del individuo, demostrado en los trabajos de Seguin (1950) y Poledrata (1976). El factor adquirido se foria s/t en las experiencias tempranas del individuo con el medio y la madre. En los primeros meses de vida, la madre y el nio funcionan como una unidad, y aqu se irn troquelando las potencialidades definitivas del nio que se desarrollan hasta su total maduracin. Desde el punto de vista de la teora del aprendizaje las primeras percepciones infantiles determinaran como han de ser percibidos los sucesos posteriores de la vida, formndose tambin las pautas de respuesta psicofisiolgica que se repetirn posteriormente ante estmulos similares. Podemos asegurar que las relaciones tempranas satisfactorias permiten la creacin de una resistencia especial a la adversidad y las enfermedades (Winnicot). Es lo que Saul (1970) llam el apoyo interno.
CLINICA La actuacin sobre el individuo del estrs favorecer la presencia de dos tipos de patologa, la enfermedad psicosomtica caracterizada por la existencia de alteraciones orgnicas comprobables por medios clnicos o complementarios, cuya investigacin etiolgica no es capaz de demostrar una causa clara y donde parece de relieve la existencia concomitante de factores psicolgicos estresantes que desempean un papel importante en la causalidad del proceso. El trmino psicosomtico fue introducido por Heinroth en el siglo XIX y ha recibido la atencin de investigadores como Cannon, la escuela de la medicina cortico-visceral (Paulov, Bykov, etc.), Hans Selue, Holmes, Rahe, etc. Ya Freus desde la perspectiva psicoanaltica era consciente de la influencia de los factores psicgenos en las enfermedades orgnicas, siendo otros los psicoanalstas se introdujeran mas en el estudio de la enfermedad psicosomtica. El estudio y la evolucin del concepto de la enfermedad psicosomtica se ha apoyado en varias teoras. En un principio los formularios psicodinmicos intentaron establecer las bases de la etiologa con formulaciones como la teora de la especificidad de la personalidad, cuyo principal representante es Dunbar que en 1943, trat de establecer una serie de perfiles de personalidad que se correlacionaran con una patologa concreta. La teora de la especificidad de conflictos, de Alexander (1952) la que seala que cada estado emocional tendra su correspondiente sintomatologa fisiolgica y la teora de la inespecificidad de los conflictos en la cual aparecen en los antecedentes de los enfermos psicosomticos conflictos infantiles diversos que de forma inespecfica seran los responsables de la patologa orgnica posterior, existiendo un factor comn: la frustracin afectiva durante la primera infancia.
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Un cambio relativamente reciente, es la aceptacin de la enfermedad psicosomtica como enfermedad de adaptacin al estrs, diversos investigadores, prescindiendo de las formulaciones psicodinmicas, han dirigido su atencin hacia los relaciones existentes entre el ambiente, las circunstancias sociales, los cambios vitales y el inicio o desencadenamiento de determinadas enfermedades, entre otras, destacan las ya mencionadas Selye (sndrome general de adaptacin) y Cannon (estrs). Holmes y Rahe y su estudio sobre la incidencia de los (life events) y su repercusin en la salud del individuo, Henry y Stephens aportan sus apreciaciones sobre la respuesta del individuo dependiendo de la interaccin de factores genticos, experiencias tempranas y el Rol del individuo dentro de su grupo y el apoyo social que recibe. Marty introduce el concepto de pensamiento operativo y la alexitimia y la personalidad psicosomtica como resultado de ambos factores.
Conclusiones etiopatognicas Si bien la atencin al estudio de la enfermedad psicosomtica como resultado de la incidencia del estrs sobre el individuo es amplia, sigue siendo escaso el conocimiento sobre su etiologa y patogenia, pero debemos destacar hechos que presentan aceptacin y unanimidad general, podemos resumirlos como: - Estmulos ambientales (excesivos, insuficientes, especiales. - Constitucin, predisposicin gentica. - Experiencias tempranas y aprendizaje previo. - Recursos personales frente a la agresin. - Soporte social. - Respuesta del ambiente al sntoma psicosomtico (posibles ganancias secundarias, etc.). - La pluricausalidad de importancia fundamental. Estos factores actuaran sobre diversas estructuras orgnicas (neuronales, metablicas, bioqumicas y estructurales) que produciran los consiguientes cambios patolgicos que en su conjunto son considerados como la enfermedad psicosomtica, Hoy podemos destacar la incidencia del sistema inmunolgico, el SNC, las vas metablicas, endocrinolgicas y neurolgicas que por mecanismos an no bien conocidos son los principales responsables de las distintas patologas que enumero a continuacin: Alteraciones cardiovasculares - Prolapso de la vlvula mitral. - Patologa coronaria e infarto de miocardio. - Hipertensin esencial. Trastornos respiratorios - Sndrome de hiperventilacin.
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- Asma. Trastornos inmunitarios - Trastornos alrgicos (asma, urticaria y reace de inmunidad tarda). - Cncer (st de cervix, linfomas, leucemias, mama y pulmn). - Trastornos autoinmunes (T. Hashimoto, LES, artritis reumatoide, miastemia gravis). Trastornos gastrointestinales - Clon irritable - enfermedad de Crohn. - Ulcera pptica - colitis ulcerosa. Trastornos cutneos - Prurito. Psoriasis. Hiperhidrosis, Dermatitis atpica. Urticaria. Trastornos del tejido conjuntivo - Artritis reumatoide. Trastornos endocrinos - Pancreticos: hipoglucemia. Diabetes Mellitus. - Tiroideos: Hiper e hipotiroidismo. - Paratiroideos: Hiper e hipoparatiroidismo.
Dolor crnico Este podra ser el resumen de los problemas clsicamente denominados psicosomticos, adems tendremos en cuenta la existencia de otros grupos de patologa que se acompaan de sntomas psiquitricos y que se clasifican ms concretamente en el grupo de "factores psicosociales que afectan al estado fsico". DSM-III.R, son factores que influyen en la manifestacin del trastorno biolgico pero que de una forma rigurosa no pueden denominarse psicosomticos.
Trastornos de adaptacin y trastornos por estrs postraumtico Siguiendo con las manifestaciones clnicas de los trastornos ocasionados por el estrs nos encontramos con el otro gran grupo, el de la patologa propiamente psiquitrica o preferentemente psquica. Durante y posterior a la segunda Guerra Mundial, Kalinowski (EE.UU.) y otros investigadores Guillerpie (U.K.) se dedicaron a estudiar los cuadros de desestructuracin psicolgica producido en una situacin de
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estrs mximo como es el momento de la batalla y las horas previas, llegando a la conclusin que se producan alteraciones que no correspondan a los cuadros clnicos descritos hasta entonces. En EEUU, se lleg a determinar que aproximadamente un 49% de licenciamientos en la armada se deban a problemas psiquitricos, no obstante, en pases ms afectados por los hechos de guerra los problemas neuropsiquitricos fueron menos evidentes, Penfield describi este hecho en sus trabajos de Rusia. En Inglaterra, Gillespie observ que los efectos de los bombarderos de la aviacin parecan afectar la salud mental de la poblacin civil de un modo apenas perceptible, de hecho se comprob que los nios evacuados tenan mayores problemas que los que permanecan bajo el riesgo de los bombarderos. En Alemania, Bonhoeffer y cols, creyeron que la neurosis de guerra era provocada por mecanismos psicolgicos secundarios, como el deseo de escapar del peligro y la eventual obtencin de compensaciones, dinmica por otra parte similar a la generadora de neurosis en tiempos de paz. Y llamaron la atencin sobre el hecho que durante la primera Guerra Mundial las neurosis fueron frecuentes entre los soldados alemanes en Verdum, pero no se apreciaron en los prisioneros aliados de esa zona, Levin a su vez descubri la incidencia alta de neurosis entre los ingleses combatientes en esa zona y la no existencia entre los prisioneros alemanes. Esta reflexin llev a los alemanes a suponer que una atmsfera de inters pblico sobre las nerosis redundara en una mayor proclividad a que apareciesen sntomas en las personas potencialmente neurticas. La experiencia general del ejercito alemn seala que los sntomas que solan manifestarse en los momentos de peligro, rara vez aparecan en el trascurso del combate y detectaron que la mayora de casos detectados eran reacciones depresivas, con apata y quejas psicosomticas. En general se supuso que un importante factor preventivo contra las neurosis de guerra era la actitud poco amistosa hacia los soldados que se mostraban dbiles o con crisis nerviosas. En Francia Carnavin demostr que en este ambiente el sufrimiento grupal es ms fcil de llevar que el individual, si alguien padece algn sntomas, los dems tienden a recibirlo con pocas muestras de simpata lo cual anula la posibilidad de beneficio secundario. En lneas generales es lcito proponer que en estado de emergencia el grupo se convierte en una estructura ms importante que el individuo. En esta misma lnea Kardinel y Spiegel en USA, condenaran la baja mdica y el otorgamiento de pensiones y recomendaran que la neurosis fuera tratada antes de declarar intil o enfermo al sujeto y antes que el beneficio secundario se convirtiera en un problema crnico e intratable. Durante una situacin de guerra, nos encontraramos con situaciones distintas que daran lugar a cuadros psicopatolgicos distintos, en el momento del combate, en los momentos inmediatamente anteriores, y en la situacin posterior., Durante la situacin previa, el silencio, la aparente ausencia de seres humanos y las fantasas sobre el enfrentamiento, abonan el terreno para que aparezcan sentimientos de ansiedad, que se incrementan por la inactividad de la espera tensa, un antdoto para combatir esta situacin emocional consisti por parte del general Patton de ataques contnuos para precipitar la terminacin del combate, esta actividad reforzara el sentimiento de participacin grupal y de control, disminuyendo la sintomatologa, incluso se ha comentado por quienes han participado en una persecucin al enemigo la existencia de un potente efecto liberador asociado a la actividad fsica. Antes de la batalla los soldados noveles tienen una apreciacin racional de los peligros a los que se van a exponer, despus su actitud cambia. Las experiencias sufridas les desencadenan sentimientos de "aprehensin y fantasas" de muerte o daos fsicos, despus del combate son observables diversos patrones de conducta, quizs el momento ms llamativo es la extraordinaria fatiga fsica, apata y escasa reactividad a los estmulos, como variante se puede apreciar irritabilidad o a veces euforia moderada e hiperreactividad con locuacidad excesiva. Durante la situacin extremadamente estresantes del enfrentamiento se producen reacciones psicosomticas la mayora de las cuales caben incluirlas en la
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categora de hiperreactividad del sistma nervioso autnomo, y se acompaan de tensin muscular "duro como una piedra", y "no puedo relajarme", son expresiones verbales frecuentes aparecen las cefaleas de tensin moderadas, el trmino "congelacin" es frecuentemente empleado a propsito de sensacin de inmovilizacin temporal durante los momento de mayor estrs, y se pueden evidenciar sacudidas o temblores musculares. En general todas estas reacciones son ms frecuentes cuando no existe una adecuada actividad y el individuo es obligado a permanecer pasivo ante el estrs del combate, toda esta sintomatologa es favorecida cuando los mecanismos de identificacin grupal no existen y no se evidencian objetivos claros, las actitudes paternalistas del mando alientan el beneficio secundario que cronifica la enfermedad haciendo al individuo irrecuperable para sus funciones. Por contra en algunos soldados el sentimiento grupal y la conciencia de grupo son suficientemente intensos como para reforzar sus defensas psicolgicas. Estas exigen conformidad con la moral y la tica social y empujan al individuo al cumplimiento de su deber con el fin de mantener la autoestma y evitar el autorreproche. El individuo acaba identificndose con el grupo que le rodea cuyos miembros han de hacer frente a problemas similares, estableciendo vnculos que hacen propios los intereses de la comunidad con el consiguiente descenso en las lamentaciones de su propia situaciones y hacindolo ms impermeable a la situacin traumatizante.
Situacin actual nosolgica En el momento actual tanto el CIE-10, como el DSM-R han includo las reacciones en estrs dentro de los grupos F40-F48 (Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfas. CIE-10) y 309.89-T por estrs postraumtico y T. adaptativo en sus diversas formas DSM-III-R. En el CIE-10 aparecen los trastornos identificados por su sintomatologa y curso y adems por uno u otros de los factores siguientes: antecedentes de un acontecimiento biogrfico, excepcionalmente estresante capaz de producir un estrs agudo o la presencia de un cambio vital significativo que da lugar a situaciones desagradables persistentes que llevan a un T. de adaptacin. Aqu el estrs es un factor necesario e imprescindible para la aparicin del cuadro clnico, la sintomatologa aparece como una consecuencia directa de un estrs agudo o una situacin traumtica sostenida, de forma que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Estos trastornos han de ser considerados como la expresin de una mala adaptacin a situaciones estresantes graves o continuadas en las que existe una interferencia con los mecanismos de adaptacin normal y por lo tanto llevan a un deterioro del rendimiento social. Gonzlez de Rivera en su revisin de 1991 considera la patologa secundaria al estrs clasificable de la forma siguiente: Reacciones a estrs agudo Se tratar de un trastorno transitorio de gravedad importante que aparece en un individuo sin otro trastorno mental aparente como respuesta a un estrs fsico o vital excepcional y que por lo general remite en horas o das, para diagnosticarlos debe existir una relacin temporal clara e inmediata entre el impacto de un agente estresante excepcional y la aparicin de los sntomas los cuales se presentan de
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forma inmediata. Los sntomas son muy variables, generalmente aparece un primer momento de alteraciones en el campo de la conciencia, atencin y capacidad para asimilar estmulos y orientacin, pudiendo llegar el estupor disociativo o a una situacin de gran agitacin o hiperactividad, generalmente, estn presentes los sntomas vegetativos de la crisis de pnico y tienen una duracin de minutos o como mucho dos o tres das. En la aparicin de la sintomatologa juega un papel importante la vulnerabilidad y la capacidad de adaptacin individual, ya que no todas las personas sujetas a una situacin de estrs excepcional presentan estos trastornos. T. de estrs postraumtico En la forma crnica de (SEPT) es la situacin clnica ms caracterstica de alteracin psquica producida por un episodio suficientemente estresante para alterar el equilibrio mental, la sintomatologa especialmente el entumecimiento psquico puede presentarse poco despus del suceso causal instaurndose los dems de forma progresiva, insidiosa o repentina, generalmente en un lapso de tiempo no superior a unos pocos meses, el cuadro clnico completo se caracteriza por entumecimiento psquico, tendencia involuntaria a revivir el trauma, hiperreactividad simptica neurovegetativa, anhedonia, alteraciones en la capacidad de respuesta al medio y evitacin de situaciones y actividades evocadoras del trauma. En algunas ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo, pnico, agresividad generalmente desencadenada por estmulos que evocan un repentino recuerdo del trauma, o de la reaccin original ante l. No es raro que se acompae adems de alteracin del sueo y estados depresivos ansiosos. El diagnstico no debe realizarse si la alteracin es menor a un mes, los traumas que desencadenan estas reacciones ms frecuentemente son amenazas graves para la propia vida o la integridad personal, grave peligro para algunos de los hijos, cnyuges o parientes cercanos o amigos, tambin la destruccin sbita del propio hogar (catstrofes naturales) o la observacin de como otra persona se lesiona gravemente o muere como resultado de un accidente o violencia fsica. La accin traumtica se puede experimentar en solitario o en grupo y el tipo de desastre puede ocasionar el trastorno frecuentemente (exposicin a torturas) o slo ocasionalmente como es el caso de los desastres naturales o los accidentes de coche, adems la clnica puede ser distinta dependiendo de la edad del sujeto expuesto, los nios pueden permanecer mudos o negarse a hablar del trauma, en stos adems los sueos desagradables en relacin con el episodio traumtico pueden presentar un contenido manifiesto absolutamente distinto del latente, en algunos nios tambin se puede presentar una sensacin de prdida de futuro con frecuentes manifestaciones verbales sobre la imposibilidad de formar una familia o de estudiar una carrera. La somatizacin en forma de dolores de cabeza o molestias abdominales tambin es frecuentes en stos. En algunos adultos adems de los sntomas capitales se puede apreciar una alteracin afectiva de gravedad suficiente para ser considerada como una afeccin concomitante, las alteraciones de la conducta y el manejo de los impulsos son evidentes apareciendo agresividad o conductas impulsivas inexplicables, en las experiencias grupales describen sentimientos de culpa en relacin a los individuos que no han sobrevivido, en este tema concreto la literatura actual presenta innumerables ejemplos en
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vctimas supervivientes de campos de concentracin o sometidas a interrogatorios sdicos. El entumecimiento psquico puede presentarse en un grado mnimo como leve aturdimiento o ensimismamiento o con desinters, apata, hipoprosexia, alteraciones numricas, fenmenos disociativos y dficit en las relaciones interpersonales. Este sntoma se manifiesta como desapego y desinters por los dems, prdida de la capacidad emptica e inhibicin de la experiencia de intimidad. La tendencia involuntaria a revivir el trauma se experimenta en varias modalidades, siendo la ms simple y generalizada la intrusin de ideas, imgenes y recuerdos relacionados con el trauma, tanto en estado vigil como durante el sueo en forma de pesadillas recurrentes, en ocasiones la revivencia es an ms traumtica con fenmenos alucinatorios o pseudoalucinatorios y flashbacks disociativos que llevan al enfermo a reaccionar y comportarse como si estuviera de nuevo en medio de la situacin traumatizante, de manera anloga hay un trastorno cognitivo con desviacin de la inercia asociativa hacia contenidos traumticos, -la visin de unas artsticas rejas ornamentales puede desencadenar todo un flashbacks disociativo en un exprisionero- y como consecuencia de sto aparecen las conductas de evitacin, pudiendo llevar el paciente una vida normal y una relativa sensacin de salud si estos mecanismos son eficaces, este tipo de conducta de evitacin a veces pueden empeorar otros aspectos del sndrome como es el aislamiento social, el retraimiento y el abandono de las actividades profesionales. En otro orden la hiperactividad simptica se acompaa de aumento generalizado de la vigilancia, predisposicin a las reacciones de sobresalto, dificultad para conciliar el sueo con despertares precoces aadidos, sensacin de angustia y tendencia a las disfunciones vegetativas como diaforesis, taquicardia y diarrea. SEPT atpico: Es una forma clnica de descripcin reciente que solo se diferencia de la habitual en que los fenmenos de repeticin involuntaria de la experiencia traumtica no son de tipo cognitivo o emocional, sino somtico. El trauma causante suele ser una intoxicacin involuntaria severa, un accidente laboral o incluso la exposicin repetida pero poco intensa a txicos industriales (Scholtenfeld, 1985). El paciente reexperimenta estados somticos y sntomas fsicos que estuvieron presentes en el momento de la intoxicacin o lesin original, con frecuencia desarrollan una incapacidad laboral secundaria y son diagnosticados erroneamente de trastorno somatoforme. Una proporcin importante de los enfermos considerados como afectos de neurosis de renta (Guimon, 1975) pueden pertenecer a esta nueva categora diagnstica. SEPT retardado: En ocasiones la circunstancia traumtica puede no ejercer efectos inmediatos provocando sin embargo una intensa reaccin tarda con un periodo libre de sntomas que puede llegar a aos, el mecanismo atiende a dos formas etiopatognicas, en el primer caso denominaremos traumama retrospectivo en una situacin consistente en la retencin en la memoria de un suceso en apariencia vanal, pero donato de un gran poder traumatizante que permanece oculto y no es comprendido hasta ms tarde, la segunda forma es lo que denominamos trauma postpuesto que consiste en la represin masiva, inmediata y persistente de la calidad traumtica del acontecimiento, aqu los efectos del trauma estn presentes desde el primer momento pero la reaccin psicolgica no ser aparente hasta despus de un cierto tiempo.
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En el proceso de respuesta habitual ante situaciones traumticas intensas, la integracin cognitiva de una situacin altamente innusual se acompaa de unos instantes de inhibicin, tras los cuales el sujeto despliega sus respuestas caractersticas que pueden ser apropiadas, inapropiadas o patolgicas, en los traumas de efectos retardado la intensidad y duracin del estado inicial de shock son tan exagerados que el sujeto no parece reaccionar, adoptando un aire distrado e indiferente, que puede confundirse con valor y entereza, es frecuente esta situacin en momentos de duelo, debiendo sospechar una inhibicin del proceso de neutralizacin traumtica cuando algn pacientenos relata ejemplos de sus entereza ante situaciones traumticas (Gonzlez de Rivera, 1981). La representaciones nmmicas de la experiencia permanecen encapsuladas fuera de la consciencia sin provocar ninguna reaccin hasta que un fallo de los mecanismos de represin enfrenta bruscamente al sujeto con los aspectos traumticos reprimidos, desencadenndose la respuesta psicosomtica de forma aguda y total. Evolucin y pronstico En los estudios de seguimiento de grandes masas de poblacin sometidas a los efectos del SEPT se demuestra que la sintomatologa va remitiendo con el tiempo, sin embargo en la clnica del paciente individual esta disminucin no es tan clara, existiendo una proporcin an no bien determinada de sujetos especialmente en los que desarrollaron formas menores o incompletas del SEPT experimentan una reduccin de los sntomas lo que le facilita el desarrollo de una vida normal pero otro gran grupo de los que desarrollan este cuadro tienden a seguir un curso clnico torpido como se demostr en los estudios de seguimiento que realiz Kolb del 89 al 99. As las repercusiones del SEPT pueden llegar a ser absolutamente invalidantes, abocando al individuo a altos ndices de alcoholismo, adiccin a drogas, suicidio, divorcio, complicaciones laborales y traumatofilia. Hearst en sus trabajos de 1986 demostr una mayor tendencia de los individuos afectos de SEPT crnico a los accidentes de trfico, siendo sto una de sus mayores causas de mortalidad.
TRATAMIENTO Durante la guerra ruso-japonesa (1904-1906) los psiquiatras rusos hicieron una importante contribucin al tratamiento de la neurosis traumtica de guerra (actual SEPT o TEPT), pusieron a sus pacientes mentales en manos de profesionales prximos al frente, y establecieron una red de centros de evacuacin a lo largo del transiveriano, en sus resultados mencionaron estados confusionales y episodios "de excitacin histrica" de corta duracin, seguidos de irritabilidad, temor e inestabilidad emocional a lo largo de semanas y como reacciones ante la batalla, lo que constituy las primeras descriciones de neurosis traumtica de guerra, estos informes junto a las experiencias de psiquiatras ingleses y franceses de los aos 1914 a 1917 proporcionaron la base para la ley que cre la Organizacin Psiquiatra del Ejercito de los Estados Unidos. En 1917 un selecto comit compuesto por Pearce Baiby, Thomas Salmon, Adolf Meyer, William A. White y Stewart Paton, asesor al Surgeon General Gorgas sobre el problema de la neurosis de guerra y recomend la creacin de hospitales psiquitricos cercanos al frente. Salmon visit Inglaterra y seal la importancia del tratamiento precoz en la vanguardia y el xito obtenido con ello de los psiquiatras franceses que informaban de buenos resultados aproximadamente en
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el 90% de los afectos. La recomendacin de Salmn consisti en que siempre que fuera posible los psiquitras fueran destinados a posiciones de vanguardia, y orden (Salmn diriga la psiquiatria militar de la fuerza expedicionaria estadounidense) que los psiquiatras de divisin se situaran en el punto de asalto durante el combate, con lo que podan devolver a los hombres a sus lugares, mandarlos a los hospitales prximos de campaa para unos pocos das de descanso y tratamiento o evacuarlos a la retaguardia de la divisin. Con este mtodo se consigui devolver a cumplir con su deber al 60% de los pacientes en un plazo igual o inferior a 14 das.
Basndose en estas experiencias, los mtodos desarrollados para el tratamiento de la reaccin de combate son sencillos, Artiss (1963) ha describi la pauta teraputica en trminos que han llegado a ser clsicos: - El principio de proximidad. El paciente tiene que ser tratado lo ms cerca posible del lugar donde ha experimentado la crisis emocional. - El principio de prontitud. Debe ser atendido de forma inmediata o lo ms pronto posible despus de la aparicin de la crisis. - El principio de expectacin. El paciente tiene que esperar (y se esperar de l) su reincorporacin a sus anteriores funciones tras un corto periodo de recuperacin de su equilibrio emocional. Con estos principios result sensato y practico ayudar a los soldados con alteraciones a soportar la exigencias del combate en vez de mandarlos a remotos hospitales con lo que se evit la sensacin de fracaso personal y el desarrollo de sntomas permanentes de evitacin fbica y la consiguiente incapacitacin crnica. Quizs tambin por primera vez Salmn y sus colegas de la fuerza expedicionaria percibieron y utilizaron las actitudes y la conducta del personal asistencial como instrumentos terapeticos y ms tarde esta tcnica ha formado la base de diferentes tipo de terapia ambiental, tanto en la psiquiatra civil como en la militar (Artiss, 1963).
Neurosis traumtica y cohesin grupal Durante el comienzo de la II Guerra Mundial se olvid los principios bsicos de tratamiento y no se tuvo en cuenta que el curso y pronstico de la neurosis de combate estn enormemente influidas por el grupo y los mecanismos sociales, con el consiguiente resultado de evacuaciones indiscriminadas, posterior cristalizacin de las neurosis y desperdicio de recursos humanos y militares, despus sobretodo en la campaa de Italia se reorganiz la asistencia segn las bases de Salmn consiguindose un xito rotundo, se proporcion tratamiento en el lugar ms prximo al frente, se estableci un nico canal de evacuacin y un control serio de evaluacin y seguimiento, se insisti en preservar la disciplina mdica y acortar el
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perodo de estancia hospitalaria, con lo que se consigue atenuar la influencia en el ambiente hospitalario y promover en el paciente el ansia de volver a su tarea. Expresado en trminos psicodinmicos, la organizacin y la administracin del rea psiquitrica de vanguardia se esforzaba por preservar la identificacin del paciente con el grupo de combate, por disminuir la ganancia secundaria derivada de la neurosis y por evitar el atractivo de la enfermedad y la incapacidad, de esta forma los principios teraputicos se ponan en practica mediante la manipulacin social o de grupo, el xito de tales medidas fue una de las mas importantes lecciones mdico-psiquitricas de la II Guerra Mundial. Actualmente la evolucin del tratamiento del SEPT ha tenido varias contribuciones y se mantienen en parte los principios fundamentales del tratamiento, porque stos son difcilmente instaurables fuera del estricto y bien organizado medio militar. Podemos considerar varios aspectos: a) la farmacoterapia; b) la psicoterapia; c) la terapia conductual y d) una combinacin de estos tres. Farmacoterapia Los clnicos han utilizado varios agentes farmacolgicos en el tratamiento del SEPT, pero generalmente en estudios abiertos y sin un nmero suficiente de ensayos controlados, Kolb (1984) realiz ensayos con betabloqueantes a dosis de 120 a 160 mg diarios en veteranos del Vietnan afectos del sndrome, despus de seis meses un 90% refiri mejoras en el sueo, reacciones impulsivas, pensamientos invasores, pesadillas nocturnas y estado de hiperactividad y alarma, otro grupo de autores realiz pruebas con clonidina (Agonista alfa-2-noradrenrgico) en nueve veteranos del Vietnan con SEPT con dosis de 0.2 a 0.4 mg diarios durante seis meses y obtuvieron resultados similares a los pacientes tratados con betabloqueantes, los autores llegaron a la conclusin de que los agentes bloqueantes adrenricos, atenan los sntomas derivados de la somatizacin de las emociones de ira, temor y ansiedad. En la mayor parte de las publicaciones sobre el tratamiento del SEPT se han utilizado los antidepresivos, Burstein (1984) y Marshall (1975) destacaron los efectos de la imipramina a dosis de 50 a 300 mg da para reducir los fenmenos de flashback y en los terrores nocturnos postraumticos, los antidepresivos demostraron mayor eficacia que los tranquilizantes mayores, mejorando los sntomas impulsivos alivianto el insomnio y produciendo una sedacin general. Bleich en un estudio con 25 afectos seal la mejora en el 65% de los casos tratados y un refuerzo en los efectos con psicoterapia en un 70% aproximadamente. Hogben y Cornfield (1981) obtuvieron mejora en 5 casos de neurosis traumtica de guerra con Fenercina 45 a 75 mg/da en los sueos traumticos, el flashbacks, reacciones de alarma y crisis de agresividad, en este estudio todos los pacientes presentaban crisis de angustia espontnea, lo cual les apoyaba la relacin entre el SEPT y el trastorno por angustia. Psicoterapia Desde las primeras descripciones del SEPT se han utilizado numerosas variantes psicoteraputicas, con fortuna diversa. Se describieron xitos con hipnosis o relajacin, especialmente cuando resultaba favorecido el proceso de catarsis, el narcoanlisis introducido despus de la II Guerra Mundial induce con mayor regularidad o eficacia el proceso de catarsis y se sigue de mejoras sintomticas importantes (Gonzlez de Rivera, 1980). Sin embargo la eficacia de esta tcnica quedaba reducida a casos agudos detectados precozmente y tratados de forma muy intensa. Al parecer una vez que se instaura el SEPT
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crnico se producen alteraciones ms o menos persistentes en los sistemas de neurotrasmisin noradrenrgica que dificultan la accin beneficiosa de la catarsis (Kolb, 1987). Por esto si se realiza la intervencin poco tiempo despus del suceso traumtico, probablemente puedan evitarse la evolucin crnica o retardada. La psicoterapia breve psicodinmica es considerada como un buen mtodo teraputico no existiendo consenso en la literatura psiquitrica sobre si los pacientes con antecedentes de relaciones interpersonales interrumpidas bruscamente en una etapa precoz de su vida, tienen ms propensin a presentar el SEPT, se ha postulado que individuos con traumas psquicos en el pasado tendran predisposicin a distintas reacciones desadaptativas o a reacciones disociativas que abarcaran de la despersonalizacin a la psicosis (Krystal, 1968), por lo tanto sera til intentar modificar los conflictos preexistentes, las dificultades del desarrollo y los estilos adaptativos que hacen ms vulnerable al individuo ante una experiencia determinada. Horowitz (1976) propuso un modelo de tratamiento orientado respecto a las fases (phase-oriented) en el que se establece un equilibrio entre una intervencin inicial de terapia de apoyo que atene el estado traumtico y un tratamiento progresivamente ms agresivo en fases ms avanzadas. Los elementos teraputicos ms importantes durante el tratamiento son una relacin segura, estable y comunicativa. La reexposicin del suceso traumtico, la revisin de la imgen del mundo y de la autoimgen que tiene el paciente y finalmente terminar con las reexperiencias subjetivas de prdida. Terapia de conducta Se han utilizado diversas tcnicas conductuales pero carecemos de estudios controlados sobre sus resultados. Los individuos suelen desarrollar fobias o ansiedades fnicas en relacin a la circunstancia traumtica y cuando se asocia una fobia al SEPT es til la tcnica de desensibilizacin sistemtica o de exposicin progresiva, las tcnicas de exposicin imaginada y de desensibilizacin in vivo son variantes del mismo tratamiento, la exposicin prolongada (inundacin) tambin es efectiva si es tolerada por el paciente y se utiliz con xito en el tratamiento de veteranos de Vietnan y Corea (Fairbauk y Keane, 1982). Las tcnicas de relajacin producen resultados fisiolgicos beneficiosos puesto que reducen la tensin motora y disminuyen el nivel de actividad del sistema nervioso central. La terapia cognitiva y la parada del pensamiento (en la que se empareja una frase y un dolor momentneo con pensamientos o imgenes del trauma y han mostrado su utilidad en el control de la actividad mental intrusiva del SEPT. Podemos resumir como consideraciones generales al tratamiento del sndrome de estrs postraumtico que todas y cada una de las diversas tcnicas teraputicas tienen una indicacin concreta y especfica dependiendo del caso clnico en cuestin, considerando que generalmente una combinacin adecuada de cada una de ellas en el momento oportuno y una actitud abierta y flexible del teraputa van a conseguir los mejores resultados en la atenuacin de la sintomatologa y la reincorporacin del individuo a sus labores sociales y profesionales en las mejores condiciones.
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9. ENFERMEDAD Y MUERTE:ASISTENCIA AL ENFERMO MORIBUNDO Autores:P.Mass Garca y A. M. Gimnez Ciruela Coordinador: A.Blanco Picabia, Sevilla
PROBLEMAS DEL RESIDENTE ANTE LA MUERTE "Los mdicos, por definicin, parecen temer la muerte. Motivados a invertir sus vidas en controlarla y prevenirla, su meta oculta parece ser eliminarla. Ellos, por tanto, son las ltimas personas que pueden ayudarnos a aceptar la muerte. Los mdicos jvenes estn frecuentemente devastados por sus primeros encuentros con la responsabilidad ante el moribundo y sus dolientes. Por lo general, son abandonados cuando se enfrentan con su consecuente desorden emocional, no son alentados a compartir esto con sus colegas y evitan y se separan de los dolientes cuando pueden, ya sea mediante un distanciamiento fsico o emocional" (1). Con esta afirmacin, Lorraine Sherr (1992) nos advierte de las limitaciones psicolgicas y emocionales que los mdicos, y en especial los mdicos jvenes, podemos tener al abordar la asistencia al enfermo moribundo. El conocimiento de nuestras posibles limitaciones no debe inducirnos al desaliento, sino ms bien estimularnos a superarlas. Trataremos a continuacin algunos aspectos importantes de la psicologa del enfermo moribundo y de su asistencia cuyo anlisis puede ayudarnos a ello.
REACCIONES DEL ENFERMO ANTE LA MUERTE. PROCESO PSICOLOGICO DEL ENFERMO TERMINAL Kbler Ross (1969) describe cinco estados que se pueden asemejar a las fases que aparecen tras la prdida de un ser querido (2). Estos estados, no son necesariamente sucesivos, pueden darse retrocesos, y/o darse aspectos de distintas fases simultneamente. Estos estados, por los que no necesariamente tienen que pasar todos los pacientes (Tabla 1): Tabla 1. PROCESO PICOLOGICO DEL ENFERMO TERMINAL. ESTADIOS SEGUN KBLER ROSS, 1969. 1.-NEGACION Y AISLAMIENTO 2.-INDIGNACION O IRA
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3.-REGATEO O NEGOCIACION 4.-DEPRESION 5.-ACEPTACION
Negacin y aislamiento Es la reaccin que presenta el enfermo, y en ocasiones tambin la familia, tras ser informado de que su enfermedad es irreversible, pudiendo servir como un mecanismo amortiguador. Esta fase se da en todos los enfermos, pudiendo ser sustituida por una aceptacin parcial. Indignacin o ira Cuando el enfermo no puede seguir negando su estado, empieza a preguntarse "Por qu? Qu he hecho yo para merecer esto?" y aparecen sentimientos de ira, rabia y resentimiento. Se culpa a s mismo, a la familia, al personal mdico y a Dios. Este comportamiento del enfermo puede despertar desconcierto y agresividad, por lo que es una fase en la que las relaciones mdico enfermo pueden ser difciles. Tambin para la familia es cmodo en ese momento echar la culpa al mdico, o quejarse contnuamente de todo (asistencia, personal, institucin, etc.). Regateo o negociacin Cuando el paciente ha exteriorizado su indignacin y empieza a afrontar la realidad pasa a una fase de negociacin y pacto. Se somete dcilmente a las indicaciones de los mdicos y realiza promesas de ser mejor con el fin de retrasar los hechos. ("yo me dejo hacer esta prueba o colaboro en el tratamiento, pero usted me garantiza que..."). Depresin Cuando el enfermo comprueba que su negacin, su indignacin o sus negociaciones no le han aportado ninguna mejora, cae en una depresin, con una doble vertiente, como consecuencia de las prdidas pasadas y como proyeccin hacia las prdidas futuras. El enfermo se aisla, no habla, no come y no coopera. Ha aceptado plenamente que va a morir y desea que la familia y el personal asistencial le acompaen en silencio. Aceptacin Si el paciente ha tenido el suficiente apoyo durante las fases anteriores, puede llegar a aceptar la muerte con paz y serenidad. Ya no est deprimido, no hay sentimientos negativos. Est muy cansado y dbil. Durante esta etapa la comunicacin no verbal puede ser de gran ayuda. El paciente requiere una persona que con cario se ocupe de l. A veces, en esta fase tranquila de aceptacin se intenta, de una manera equivocada, seguir animando al enfermo a que viva, cuando lo que el quiere es que le dejen morir tranquilo.
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Sporken (1978) distingue cinco fases que preceden a las de Kbler Ross. Estos estadios son: Ignorancia El paciente no conoce su fatal diagnstico, mientras que sus familiares s han sido informados, el enfermo permanece tranquilo, mientras que sus familiares estn angustiados y tristes. Se establece un muro de silencio alrededor del enfermo, para que ste no conozca la gravedad de su enfermedad, por lo que ste se encuentra cada vez ms incomunicado y ms solo. Inseguridad Esta fase se caracteriza por una ambivalencia entre la esperanza y el miedo. El enfermo pregunta a todo el mundo para salir de sus dudas. Negacin implcita El enfermo empieza a sospechar la verdad, y al mismo tiempo quiere negarla. Algunos pacientes hacen proyectos de vida completamente diferentes a los que haban realizado hasta entonces. Comunicacin de la verdad Sporken opina que no hay que comunicar siempre la verdad de la enfermedad al paciente ni tampoco ocultarla sistemticamente. La comunicacin, si se hace, debera serlo en estados avanzados de la enfermedad y considerando las necesidades psicolgicas y sociales del enfermo. El mdico, que debe ser el que de la informacin, tiene que observar en sus conversaciones con los pacientes cual puede ser el momento adecuado. Generalmente, lo indicar el mismo paciente. Fase quinta y sucesivas A partir de esta fase se sigue la clasificacin de Kbler Ross.
NECESIDADES NORMALES DEL ENFERMO EN SU FASE TERMINAL El Consejo de Europa (Estrasburgo 1981) public un folleto denominado "Los problemas de la muerte y los cuidados a los moribundos", en el que se exponen las necesidades fsicas, psicolgicas y religiosas del enfermo terminal. En cuanto a las necesidades psicolgicas, seala: - Seguridad: Confianza en la competencia del personal que le cuida, certeza de no ser abandonado, informacin peridica, comprensible y creble, necesidad de una presencia que lo arrope, escuche y apoye. - Pertenencia: El enfermo necesita amar, ser amado y aceptado. Necesita ser comprendido y acompaado en sus ltimos momentos.
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- Consideracin: Necesidad de estima y de reconocimiento, de realizarse como hombre, necesidad del otro y de su ayuda. Asimismo, en la asistencia al enfermo moribundo, hay que tener en cuenta algunos factores que favorecen notablemente su angustia e inseguridad (3): - Ver sufrir a otros pacientes, o a sus familiares y allegados. - Carecer de la informacin que desea acerca de su evolucin. - Las angustias que pueden derivarse de sus propias caractersticas de personalidad. - La imposibilidad de comunicar a las personas adecuadas sus miedos, problemas y preocupaciones.
ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS IMPLICADOS EN EL PROCESO DE MORIR La ansiedad, el miedo y la depresin son algunos aspectos casi inherentes al proceso de la muerte. La ansiedad ante la muerte no responde a los factores sociales, personales o ambientales de la misma manera en que lo hacen otros formas de ansiedad (4). La ansiedad ante la muerte se compone al menos de cuatro factores diferentes: - Preocupacin por las reacciones intelectuales y emocionales ante la muerte. - Preocupacin por el cambio fsico. - Darse cuenta y preocuparse por el agotamiento del tiempo vivible. - Preocupacin por el dolor y el stress que acompaan a la enfermedad y a la muerte. Algunas previsiones basadas en el fantaseo de determinadas situaciones (el dolor temido, la separacin de los dems, las consecuencias en los dems de la propia muerte, el temor a morir mal) pueden resultar ms angustiantes para el enfermo que la muerte en s misma. En los das o semanas previos a la muerte, con frecuencia los mecanismos de defensa no son suficientes para abordar la situacin o no son utilizables por estar afectado el sistema nervioso. Esta descrito que pueden aparecer entonces las alteraciones psicticas de los moribundos, que deben ser consideradas psicopatolgicamente como una forma particular de las psicosis exgenas. En ellas, se cumple la inespecificidad etiolgica y sintomtica, por lo que no se evidencian relaciones especficas absolutas entre el tipo de enfermedad final y la alteracin psquica causada por la misma.
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Podemos hacer la siguiente clasificacin de los sndromes fundamentales que suelen aparecer: - Cuadros de aspecto manaco. - Cuadros de aspecto catatnico. - Cuadros confuso-onricos. - Cuadro psico-orgnicos. En todo caso habr que distinguir, lo que es debido al cuadro orgnico determinante de la muerte o perifrico, lo debido al tratamiento, y lo debido a la respuesta psicolgica del paciente. COMO ENFRENTARSE AL ENFERMO EN FASE TERMINAL Cuando nos acercamos al paciente agonizante, es crucial asumir que no existe ningn secreto o frmula mgica. De igual modo que no hay dos hombres iguales, no puede haber dos formas iguales de morir. No obstante es interesante conocer una serie de principios comunes, para lo cual Lorraine Sherr (Opus cit.) propone las siguientes consideraciones: Afrontarlo El temor de hacerlo o no hacerlo bien suele aparecer cuando nos acercamos al enfermo agonizante o al doliente. Esto tiene como resultado el aislamiento del individuo en el preciso momento en que puede estar buscando compaa desesperadamente. Es probable que los pacientes tengan una idea ms clara de lo que el asistente debe hacer, y si se les concede tiempo pueden facilitarnos el camino mientras les ayudamos No evitar el tema Si nos sentimos incmodos no sirve de nada aparentar no estarlo tratando de distraer el tema y desviar la conversacin. Demostremos que estamos accesibles y dejmonos guiar por el enfermo. Ellos pueden querer o no hablar de la situacin. Si as lo desean, dejemos que lo hagan. Si no es as, intentemos no imponerle la necesidad de "discutir su muerte". Es difcil alcanzar el equilibrio. Si no se sabe qu decir, no importa Algunas veces las personas slo quieren sentirse acompaadas. Resulta bastante ms til permanecer ah y decirles que no se sabe que decir que retirarse y evitar la situacin. No se les hace ningn dao al comentar lo que se siente Podemos sentirnos tristes o torpes y decirlo. Siempre puede haber algo que podamos hacer Con frecuencia estas cosas son pequeos detalles prcticos que pueden pasar desapercibidos ante la
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amenaza de muerte. No los pasemos por alto. Pueden estar relacionados con los ltimos deseos, peticiones, testamentos. Pueden referirse a pequeos bienestares fsicos. Pueden ser matices individuales. Cuidar sto puede ser de gran beneficio para las personas. No hay reglas En momentos como estos solemos preguntarnos "qu debo hacer? cmo deben sentirse ellos? qu debo decir?". El mejor consejo es que respondan a la persona y escuchen lo que solicita. No se necesita tener autorizacin para tocarlas, ayudarlas o smplemente acompaarla. EL DUELO La muerte de un ser querido, tiene capacidad para movilizar todo un torbellino de sentimientos y emociones, que no slo son de tristeza, y que obligan a cambios en el comportamiento de las personas prximas. Si bien la pena es el sentimiento ms comn, tambin es cierto que pueden aparecer muchos otros como la afliccin y la desesperacin, la apata, la ansiedad, la hiperactividad, los sentimientos de culpa por acciones u omisiones... segn la personalidad del doliente. Pero las dudas, la angustia de que an no han terminado todos los cambios, la desesperanza ante un nuevo futuro no deseado, puede inducir reacciones cataclsmicas en personas dbiles, determinando intentos de autolisis o crisis agresivas hacia el entorno (6,7). De esta agresividad, es el mdico un objetivo frecuentemente seleccionado, al ser percibido como culpable al fracasar en su obligacin de salvar la vida. En cualquier caso, como describe Jeammet (1982), cuando un miembro de un grupo enferma, todo el sistema grupal se debe reajustar en un nuevo equilibrio, que le permita seguir funcionando. Y si el final de la situacin es la muerte, debern producirse los ajustes necesarios para suplir la funcin que el fallecido desempeaba dentro de ese equilibrio dinmico. El mdico adopta su propia funcin, de tal modo que las decisiones de los familiares estarn con mucha frecuencia mediatizadas por las impresiones tcnicas, los consejos y los pronsticos del mdico en relacin al paciente. BIBLIOGRAFIA 1.- Lorraine Sherr. Atencin para los asistentes, en Agona, muerte y duelo. Ed. Manual Moderno, 1992, pp 89-103. 2.- Kbler-Ross E. Therapy with the terminally ill, in On death and dying. Collier books, Macmillan Publishing Company, 1969.Ed. Sociedad Nicols Monardes, 1992, pp 269-276. 3.- Norbert E. El envejecimiento y la muerte: algunos problemas sociolgicos, en La soledad de los moribundos. Ed. Fondo de Cultura Econmica, 1987, pp 85-111. 4.- Richard Lonetto, Donald I. Templer: Superacin de la ansiedad ante la muerte, en La ansiedad ante la
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muerte. Ed. Termis S.A., 1988, pp 75-106. 5.- Blanco Picabia A. El Mdico ante la muerte de su paciente. Ed. Sociedad Nicols Monardes, 1992. 6.- Prados Prez F. El hombre ante la muerte. Ediciones Iberoamericanas QUORUM, 1986, pp 73-107. 7.- Santo-Domingo Carrasca J. Psicologa de la muerte. Ed. Miguel Castellote, 1976, pp 24-60. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1. Blanco Picabia, A . El Mdico ante la muerte de su paciente. Recomendamos este libro, como bsico para el entendimiento del tema que nos ocupa. En l se hace un abordaje claro y minucioso del problema de la muerte desde distintas perspectivas, la perspectiva cultural o antropolgica, como perciben la muerte los que rodean al moribundo, qu es la muerte del sujeto vista desde su propia perspectiva y como se percibe la muerte del paciente desde la ptica del mdico. 2. Kbler-Ross, E: On death and Dying.( Sobre la muerte y los moribundos). Esta autora es de lectura obligada pues su libro constituye uno de los estudios clsicos ms relevantes sobre las reacciones emocionales al morir. Es el resumen de ms de quinientas entrevistas con enfermos moribundos. Describe cinco estados que se pueden asemejar a las fases que aparecen tras la prdida de un ser querido, y que no siempre se dan todas ni en todos los pacientes. 3. Lorraine Sherr: Agona, muerte y duelo. Este libro tambin nos parece de reomendable lectura, sobre todo el captulo referente a la atencin para los asistentes, en el que se trata el papel del asistente con los agonizantes, las reacciones emocionales que experimenta el mdico que trata a estos pacientes, sus actitudes, problemas, tensiones, formas de enfrentarse de los asistentes, y cmo podran ser mejor apoyados. 4. Prados Prez F. El hombre ante la muerte. Este libro, tambin nos ayuda a afrontar y comprender los problemas psicolgicos que puede plantear una enfermedad terminal, tanto en el individuo que la vive como en su familia. As mismo describe las necesidades del enfermo en su fase terminal, y de la preparacin para la muerte. 5. Richard Lonetto - Donald, I. La ansiedad ante la muerte. En este libro se analiza la ansiedad ante la muerte que experimentan tanto el paciente, como los que le rodean. Se hace as mismo una descripcin fenomenolgica de los distintos sntomas y sndromes que aparecen en el enfermo moribundo.
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CLINICA PSIQUIATRICA
1. Clnica psiquitrica del adulto -Trastornos Mentales Orgnicos incluidos los sintomticos Coordinador: I. Mateo Martn, Sevilla q Definiciones q Historia y clasificaciones q Etiologa q Clnica q Delirium q Concepto q Etiopatogenia q Epidemiologia q Descripcin clnica q Evolucin q Tratamiento q Demencias q Clasificacin clnico-anatmica q Demencias tipo Alzheimer q Origen histrico q Epidemiologa q Etiopatogenia q Factores de riesgo q Anatoma patolgica q Clnica q Exploraciones complementarias q Diagnstico q Demencia multiinfarto q Etiopatogenia q Clnica q Exploraciones complementarias q Tratamiento de las demencias q Sndrome amnstico orgnico q Sndromes cerebrales focales q Lbulo frontal q Lbulo parietal 5. Trastornos neurticos relacionados con factores estresantes y somatomorfos Coordinador: J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat(Barcelona) Trastornos de ansiedad
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Clasificacin Epidemiologa Etiopatogenia Teoras biolgicas Teoras biolgicas Personalidad Acontecimientos vitales. Estrs social Clnica Sintomatologa Formas clnicas Evolucin. Pronstico Diagnstico diferencial Otros trastornos psiquitricos Trastornos psiquitricos Tratamiento Trastorno de ansiedad generalizada Tratorno de angustia
Trastornos fbicos
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Definicin. Clasificacin Epidemiologa Etiopatogenia Teoras biolgicas Teoras psicolgicas Personalidad Clnica Sintomatologa Formas clnicas Evolucin. Pronstico Diagnstico diferencial
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Lbulo temporal Lbulo occipital Cuerpo calloso Diencfalo Evaluacin Pseudodemencias
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Tratamiento Fobias monosintomticas Agorafobia Fobia social
Trastornos obsesivos
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Epilepsia y convulsiones Coordinador: J. A. Macas Fernndez, Valladolid q Perfil histrico q Concepto y etiologa q Clasificacin q Epidemiologa q Diagnstico q Diagnstico etiolgico q Epilepsia y psiquiatra q Trastornos ictales q Trastornos postictales q Trastornos interictales q Personalidad epilptica q Psicosis esquizofreniformes q Psicosis afectivas q Trastornos depresivos q Aspectos psicolgicos y sociales q Aspectos psicolgicos q Aspectos sociales q Epilepsia y alcoholismo q Aspectos mdico-legales q Tratamiento q Tratamiento farmacolgico q Inicio del tratamiento antiepilptico q Seleccin del tratamiento q Informacin al paciente sobre el tratamiento q Farmacocintica, mecanismo de accin, interacciones y reacciones adversas de los AE q Control del tratamiento antiepilptico q Supresin del tratamiento q Nuevos frmacos q Vigabatrina (VGB) q Lamotrigina (LTG) q Felbamato (FBM) q Valproato de liberacin retardada q Oxcarbacepina (OCBZ) q Tratamiento quirrgico
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Concepto Epidemiologa Personalidad premrbida Etiopatogenia Teoras biolgicas Teoras cibernticas Teoras psicodinmicas Teoras cognitivas Teoras conductuales Clnica Evolucin. Pronstico Trastornos relacionados Diagnstico diferencial Psicopatolgico Nosolgico Tratamiento Farmacolgico Terapia cognitivo-conductual Terapia analtica Psicociruga
Histeria
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Concepto. Clasificacin Epidemiologa Etiopatogenia Teoras biolgicas Teoras psicofisiolgicas Teoras psicodinmicas Teoras conductuales Formas clnicas Trastornos disociativos Trastornos convulsivos Trastorno por somatizacin (Sndrome de Briquet o Histeria de San Luis) Personalidad histrica Evolucin. Pronstico Diagnstico diferencial Trastornos neurolgicos Trastornos psiquitricos Tratamiento
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Tratamiento higinico-diettico Epilepsia y embarazo Influencia del embarazo sobre la epilepsia Influencia de la epilepsia sobre el embarazo Teratogenia Lactancia Prevencin de la epilepsia Herencia Originadas por la mutacin de un gen o enfermedades monognicas Herencia multifactorial Anomalas cromosmicas Embarazo y parto Procesos infecciosos de la primera infancia Traumatismos craneoenceflicos
6. Trastornos adaptativos Coordinador: L.Ylla, Bilbao q Historia del concepto y generalidades q Clasificacin nosolgica q Establecimiento del diagnstico q Establecimiento de una relacin causal con un agente psicosocial estresante q Valoracin del nivel de alteracin q Descartar otros trastornos mentales (salvo trastorno de personalidad o del desarrollo) q Valoracin de la personalidad global del paciente q Etiologa y patogenia q Diagnstico diferencial q Epidemiologa q Pronstico q Tratamiento 7. Disfunciones fisiolgicas relacionadas con factores mentales y del comportamiento: trastornos de la conducta alimentaria Coordinador: P. Gual Garca, Oviedo q Concepto q Anorexia nerviosa q Bulimia nerviosa q Rumiacin o mericismo q Pica q Etiopatogenia q Aspectos biolgicos q Aspectos psicolgicos q Aspectos familiares q Aspectos socioculturales q Aspectos clnicos q Anorexia nerviosa q Bulimia nerviosa q Evaluacin de un paciente con trastorno de la conducta alimentaria q Historia clnica psiquitrica q Inicio de la enfermedad q Conducta alimentaria q Exploracin psicopatolgica q Estudio de la personalidad q Instrumentos para la valoracin del comportamiento alimentario q Estudio del clima familiar q Situacin orgnica q Diagnstico de trastornos de la conducta alimentaria
2. Trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas Coordinador: J. Santo-Domingo Carrasco, Madrid q Etiopatogenia q Evaluacin q Tratamiento q Prevencin q Alcohol q Farmacologa del alcohol q Intoxicacin aguda q Intoxicacin idiosincrsica o atpica q Trastorno amnsico: sndrome de Wernicke-Korsakoff q Demencia alcohlica q Alucinosis alcohlica q Celotipia alcohlica q Trastornos afectivos q Trastornos de ansiedad q Consumo perjudicial q Sndrome de abstinencia q Sndrome de dependencia alcohlica q Opiceos q Farmacologa q Intoxicacin aguda q Sndrome de abstinencia q Sndrome de dependencia q Cocana q Farmacologa q Intoxicacin aguda q Sndrome de dependencia q Sndrome de abstinencia
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Cannabis Farmacologa Intoxicacin aguda Sndrome de dependencia Benzodiacepinas Intoxicacin aguda Sndrome de abstinencia Alucingenos Fenciclidina Anfetaminas Nicotina Inhalantes
3. Esquizofrenia, estados esquizotpicos y trastornos delirantes Coordinador:F. Iglesias, Valencia q Introduccin histrica q Epidemiologa q Incidencia y prevalencia q Edad y sexo q Estado civil y natalidad q Fertilidad q Distribucin geogrfica q Periodo estacional q Clase social q Migracin q Etiologa q Factores biolgicos q Hiptesis de los neurotransmisores q Papel de la hipodopaminergia en el cortex frontal q Otros neurotransmisores implicados q GABA q Cambios estructurales a nivel cerebral q Anomalas estructurales q Anomalas histoestructurales q Cambios funcionales q Factores de riesgo q El factor viral q Complicaciones obsttricas. Bajo peso al nacer q Gentica q Estudios con gemelos q Estudios de adopcin q Factores psicosociales q La familia como causa en la esquizofrenia q Cuadro clnico q Personalidad premrbida
CIE-10 Anorexia nerviosa atpica Bulimia nerviosa atpica Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas Vmitos en otras alteraciones psicolgicas Otros trastornos de la conducta alimentaria DSM-IV Otros trastornos de la conducta alimentaria Diagnstico diferencial Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Comorbilidad Pronstico Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Complicaciones mdicas Complicaciones cardiovasculares Complicaciones gastro-intestinales Complicaciones renales Complicaciones hematolgicas Cambios esquelticos Complicaciones endocrinas Complicaciones metablicas Complicaciones dermatolgicas Tratamiento Objetivos del ingreso hospitalario Terapia familiar Tratamiento psicofarmacolgico Prevencin
8. Trastornos del ciclo sueo-vigilia Coordinador: J. Bobes Garca, Oviedo q Fases del sueo q Arquitectura del sueo q Bases neuroanatmicas y bioqumicas q Mtodos de evaluacin q Nosografa, descripcin y manejo de los trastornos del sueo q Trastornos primarios del sueo q Disomnias q Parasomnias q Trastornos del sueo asociados a otras enfermedades mentales q Insomnio asociado a otra enfermedad mental q Hipersomnia asociada a otra enfermedad mental q Otros trastornos del sueo
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Modo de inicio Sintomatologa Apariencia y conducta Discurso Trastornos perceptivos: Alucinaciones Trastornos del pensamiento Humor y afectividad Alteraciones del movimiento Estado cognitivo Control de impulsos Hallazgos neurolgicos Test psicolgicos Clasificacin Subtipos de esquizofrenia segn DSM-IV y CIE-10 Tipo paranoide Tipo desorganizado Tipo catatnico Tipo indiferenciado Tipo residual Esquizofrenia simple Depresin postesquizofrnica Esquizofrenia tipo I y tipo II Curso Morbilidad y mortalidad en la esquizofrenia Formas crnicas de la esquizofrenia Persistencia crnica de sntomas positivos Estados crnicos de defecto Pronstico Factores premrbidos Sexo Herencia Personalidad y ajuste premrbidos Comienzo Edad Modo de comienzo Tiempo de evolucin Forma clnica Sintomatologa Sntomas tpicos Sntomas atpicos Sntomas negativos Diagnstico Diagnstico diferencial Trastornos psicticos secundarios a patologa mdica general e inducidos por sustancias
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Trastronos del sueo secundarios a una enfermedad orgnica Trastornos del sueo inducidos por sustancias Pautas generales del tratamiento Medidas farmacolgicas Higiene del sueo Intervenciones psicolgicas Intervenciones farmacolgicas Recomendaciones generales para el empleo de hipnticos Utilizacin de hipnticos
9. Trastornos de la personalidad Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca q Visin clnica general q Modelos clasificatorios de la personalidad q Etiopatogenia q Factores genticos q Factores constitucionales y biolgicos q Factores ambientales q Factores culturales q Epidemiologa q Clnica de los trastornos de la personalidad q Generalidades q Tipos q Trastorno paranoide de la personalidad q Trastorno esquizoide de la personalidad q Trastorno disocial de la personalidad q Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad q Trastorno histrinico de la personalidad q Trastorno anancstico de la personalidad q Trastorno ansioso (con conductas de evitacin) de la personalidad q Trastorno dependiente de la personalidad q Otros tipos q Trastorno esquizotpico de la personalidad q Trastorno narcisista de la personalidad q Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad q Trastorno sado-masoquista de la personalidad q Trastorno depresivo de la personalidad q Tratamiento de los trastornos de personalidad q Tratamiento farmacolgico de los trastornos de personalidad q Benzodiacepinas q Neurolpticos q Litio q Estimulantes
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Otros trastornos psiquitricos Trastorno esquizofreniforme Psicosis reactiva breve Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastornos de personalidad Simulacin Trastorno facticio Tratamiento Tratamiento farmacolgico Tratamiento en el brote agudo Tratamiento de mantenimiento Tratamiento de los efectos secundarios Neurolgicos Sistmicos Tratamiento electroconvulsivo Tratamientos psicosociales Terapia ambiental durante el episodio agudo Medidas rehabilitadoras Expresividad emocional El enfermo crnico
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Anticonvulsivantes Antidepresivos Psicoterapias en los trastornos de personalidad
10. Otros trastornos mentales y de conducta que requieren abordaje psiquitrico Coordinador: J. de la Gndara, Burgos Sndrome de Ganser
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Concepto Etiopatogenia Diagnstico CIE-10 DSM-IV
Sndrome de "Burnout"
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Concepto Etiopatogenia Epidemiologa Clnica y diagnstico
Erotomana
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-Paranoia y sndromes paranoides

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Historia Epidemiologa Etiologa Factores biolgicos Factores psicolgicos Factores sociales Clnica Tipo erotomanaco Tipo celoso Tipo grandioso Tipo somtico Otras condiciones paranoides especiales Sndrome de Fregoli Psicosis inducida Curso y pronstico Diagnstico diferencial Tratamiento
Concepto Criterios diagnsticos clsicos Clasificacin actual segn el DSM-IV Tratamiento y evolucin
Simulacin
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Concepto Epidemiologa Curso clnico Criterios diagnsticos Diagnstico diferencial Tratamiento
Trastorno disfrico premenstrual

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Concepto Epidemiologa Etiopatogenia Clnica y diagnstico Tratamiento
Compra compulsiva
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-Parafrenia
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Historia Epidemiologa Clnica Diagnstico diferencial, curso y pronstico
Concepto Epidemiologa Etiopatogenia Descripcin de la compra compulsiva Comorbilidad Tratamiento y evolucin
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Tratamiento
Sndrome de Mnchaussen
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-Trastorno esquizoafectivo
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Historia Epidemiologa Etiologa Diagnstico Curso y pronstico Tratamiento
Concepto Epidemiologa Etiopatogenia Clnica Formas clnicas mdico-quirrgicas (Asher, 1951) Criterios diagnsticos (DSM-IV) Tratamiento
Sndrome de Mnchausen en la infancia

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4. Trastorno del estado de nimo Coordinador:A. Calcedo Barba, Madrid q Introduccin histrica q Grecia q Edad Media y Renacimiento q Siglo XVIII q Siglo XIX q Siglo XX q Aspectos epidemiolgicos q Clasificacin de los trastornos afectivos q Segn la etiologa q Segn sintomatologa q Segn el curso de la enfermedad q Segn la edad de comienzo q Clasificaciones actuales: criterios operativos de diagnstico q Etiopatogenia q Gentica q Bioqumica q Noradrenalina q Equilibrio colinrgico-adrenrgico q Serotonina q Teoras cognitivo-conductistas q Teoras psicodinmicas q Acontecimientos vitales. Soporte social q Personalidad q Trastornos del humor secundarios q Clnica/diagnstico q Depresin q Mana/hipomana q Diagnstico diferencial q Tratamiento q Tratamiento psicofarmacolgico q Tratamiento del episodio depresivo
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Concepto Epidemiologa Etiopatogenia Clnica Diagnstico Tratamiento
Cdigo V: Factores no atribuibles a trastorno mental y que merecen atencin y tratamiento

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Problemas acadmicos. (V62.3) Funcionamiento intelectual lmite. (V62.89) Conducta antisocial Problema laboral Problema asociado a una etapa de la vida (u otro problema de las circunstancias de sta)
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Concepto Epidemiologa Clnica Diagnstico Tratamiento
Sndrome de Digenes
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Concepto Etiopatogenia Epidemiologa Complicaciones Diagnstico Tratamiento
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Antidepresivos tricclicos y heterocclicos Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) Inhibidores de la monoamino oxidasa Tratamiento del episodio manaco Tratamiento profilctico Trastornos bipolares Comentarios prcticos sobre teraputica
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CLINICA PSIQUIATRICA-Responsable:C.Leal Cercos, Valencia

1.CLINICA PSIQUIATRICA DEL ADULT0
TRASTORNOS MENTALES ORGANICOS, INCLUIDOS LOS SINTOMTICOS Autores: M. J. Acua Oliva, M.Blanco Venzala y J.F. Labrador Freire Coordinador: I. Mateo Martn,Sevilla
DEFINICIONES
El captulo de trastornos mentales orgnicos plantea algunos problemas a nivel conceptual, con respecto a los modelos de relacin cerebro-mente as como con las hiptesis etiolgicas subyacentes a las distintas nosografas. Las definiciones y clasificaciones de uso ms extendido hoy en da, caracterizan estos trastornos como constelaciones de signos y sntomas psquicos o comportamentales (sndrome mental orgnico), cuya etiologa es demostrable: una disfuncin transitoria o permanente del cerebro. Esta disfuncin puede ser primaria o secundaria. En el primer caso se tratara de enfermedades, lesiones o daos que afectan al cerebro de un modo directo o selectivo. En el segundo, enfermedades y trastornos que afectan a diversos rganos o sistemas y entre ellos al cerebro. Con el trmino orgnico no se pretende excluir la existencia del substrato cerebral del resto de los trastornos psiquitricos (1). Significa que el sndrome clasificado como tal puede ser atribuido a un trastorno o enfermedad cerebral o sistmica diagnosticable en si misma. El trmino sintomtico se utiliza en los trastornos mentales orgnicos en los que la afectacin cerebral es secundaria a un trastorno o enfermedad sistmica extracerebral. Dentro de este grupo de sndromes y trastornos podemos encontrar una amplia variedad de cuadros y manifestaciones psicopatolgicas, agrupando: - Sndromes en los que destacan la afectacin de las funciones cognitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje, etc.) o las alteraciones de la conciencia y atencin. - Sndromes en los que predominan los trastornos perceptivos, de pensamiento, humor y emociones, rasgos de personalidad y formas de comportamiento.
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La presentacin clnica de estos cuadros, as como la evolucin de los trastornos, se va a ver influida no solo por los elementos biolgico-somticos a que hemos hecho referencia. Factores de personalidad, estrategias de afrontamiento, la red social y el nivel econmico y cultural del paciente, influirn en la patoplastia, en los contenidos psicopatolgicos as como en la teraputica y el pronstico
HISTORIA Y CLASIFICACIONES
La relacin entre las causas orgnicas y la sintomatologa psiquitrica es un hecho observado a lo largo de la historia de la medicina. Los primeros antecedentes del trmino demencia (de= sin; mens= inteligencia) se hallan en la escuela hipocrtica, que consideraba que los trastornos mentales y temperamentales eran debidos a una alteracin cerebral. Estos cuadros se deberan a un desequilibrio de los humores cerebrales. Posteriormente Aristteles divide los trastornos mentales en dos grupos: secundarios a disrupciones del aparato psquico y secundarios a pasiones que afectan la razn. No es hasta el siglo V cuando Celsus define los trminos de demencia y delirium. Ms tarde Soranus describe las formas letrgica y excitada del delirium y considera que estn provocadas por patologa cerebral o de otros rganos. En la Edad Media existe un periodo de parntesis en el que las manifestaciones psiquitricas se explican de forma espiritual; paralelamente en la misma poca la escuela rabe, de tradicin aristotlica, define enfermedades como la mana, la melancola, la amnesia y la epilepsia como cuadros de base orgnica. Esquirol (s. XIX) define las demencias como una alteracin del entendimiento, el recuerdo y la comprensin. Posteriormente Georget incluye el concepto de irreversibilidad en el trmino. En la misma poca, autores como Bayle describen la demencia paraltica y las relaciones con la meningitis. La escuela francesa acua el concepto de confusin a partir de los estudios sobre ilusiones y alucinaciones. En la segunda mitad del s. XIX, se entra en un periodo en el que se intenta relacionar todos los trastornos mentales con lesiones cerebrales focales (Griesinger). En esta poca se realiza la descripcin clnica de numerosos cuadros de base orgnica (Wernicke, Korsakov, Biora, etc.). Kraepelin separa de forma ms o menos definitiva los trastornos orgnicos de los sntomas mentales (Compendio de Psiquiatra, 1883). En 1912 Bonhoeffer describe los tipos de reaccin aguda exgena, caracterizados por su inicio y final brusco, su inespecificidad con respecto a la noxa, la alteracin de la conciencia y la reversibilidad. Bleuler (1911) define las psicosis orgnicas como dao cortical difuso que provoca una prdida intelectual, labilidad emocional y falta de control de impulsos. Schneider (1951) las describe como psicosis motivadas por una enfermedad somtica que afecta al cerebro directa o indirectamente.
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Un concepto actualmente en desuso es el psicosndrome de transicin o de paso (Wieck 1956). Inclua el grupo de psicosis reversibles provocadas por patologa somtica y sin trastornos de conciencia. Seria consecuencia de un proceso fsico leve o de uno grave en sus fases iniciales. Inclua las siguientes formas clnicas: alucinatoria, paranoide o paranoide-alucinatoria; formas afectivas (astenia, depresin, euforia, irritabilidad o agresividad); psicomotoras (con aumento o disminucin de la actividad); amnstica (el caso tpico del Sndrome de Korsakov transitorio). La definicin y clasificacin de estos trastornos sigue lejos de estar clara y es uno de los principales temas de controversia entre los autores actuales. Si observamos las distintas clasificaciones DSM (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) vemos los siguientes cambios a nivel terminolgico: - DSM-I (1952): Sndrome cerebral orgnico - DSM-II (1968): Sndromes orgnicos cerebrales - DSM-III (1987): Trastornos y sndromes mentales orgnicos. - DSM-IV (1994): Demencia, delirium y sndrome amnstico Trastornos Mentales secundarios a patologa mdica general. Las distintas revisiones de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE - Organizacin Mundial de la Salud) incluyen estos trastornos en los siguientes grupos: - CIE-8 (1974): Psicosis. - CIE-9 (1978): Psicosis orgnicas. - CIE-10 (1992): Trastornos mentales orgnicos incluidos los sintomticos. En cuanto al delirium existe cierta unanimidad, autores como Lipowski, Victor o Adams, consideran que se trata de un solo espectro que abarcara todos los estados confusionales agudos. Algunos autores actuales, como Engel y Romano, consideran que la clave de la diferenciacin entre delirium y demencia es la reversibilidad, mientras que otros como Alexander y Gerschwich no admiten el criterio de irreversibilidad en el concepto de demencia y la definen como el deterioro de funciones que incapacitan al individuo. Las discusiones terminolgicas afectan de forma principal a la clasificacin del DSM IV. (Ver Clasificaciones CIE-10 y DSM-IV en Tablas 1 y 2) (2, 3).
Tabla 1. CLASIFICACION CIE-10

DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER DEMENCIA VASCULAR DEMENCIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRO LUGAR DEMENCIA SIN ESPECIFICACION
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SINDROME AMNESICO ORGANICO NO INDUCIDO POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS PSICOTROPAS DELIRIUM NO INDUCIDO POR ALCOHOL U OTRAS SUSTANCIAS PSICOTROPAS OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A LESION O DISFUNCION CEREBRAL O A ENFERMEDAD SOMATICA TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS A ENFERMEDAD, LESION O DISFUNCION CEREBRAL TRASTORNO MENTAL ORGANICO O SINTOMATICO SIN ESPECIFICACION
Tabla 2. CLASIFICACION DSM IV

Secundario a patologa mdica general Inducido por sustancias Secundario a etiologas mltiples Secundario a causas inespecficas DEMENCIA Demencia tipo Alzheimer Demencia vascular, VIH, traumtica, parkinsoniana; por enfermedad de Huntington, Pick y Creutzfeldt-Jakob Secundaria a etiologa mltiple Secundaria a causas inespecficas SINDROME AMNESTICO Secundario a patologa mdica general Inducido por sustancias Secundario a causas inespecficas TRASTORNOS MENTALES INCLUYE: SECUNDARIOS A Trastorno psictico PATOLOGIA Trastornos afectivos MEDICA GENERAL Trastornos ansiosos Disfuncin sexual Trastornos del sueo Trastorno catatnico Cambio de personalidad Trastornos mentales inespecficos DELIRIUM
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ETIOLOGIA
El factor orgnico que se juzga como causa del trastorno mental ha de ser demostrado o inferido por la historia, examen fsico y/o pruebas complementarias. Los sndromes mentales orgnicos pueden ser causados, como se refiere anteriormente, por cualquier enfermedad, droga o traumatismo que afecte directamente al Sistema Nervioso Central (S.N.C.) o por cualquier enfermedad sistmica que altere la funcin cerebral (4, 5). Presentamos a continuacin una Tabla de aquellos agentes etiolgicos que se han identificado como responsables de estas patologas. Desde Bonhoeffer se reconoce la inespecificidad de los distintos sndromes clnicos respecto a su causa. (Tabla 3).
Tabla 3. ETIOLOGIA
VASCULAR Multi-infarto (microinfartos corticales, demencia lacunar [infartos extensos], enfermedad de Binswanger, enfermedad emblica cerebral [grasa, aire, trombos]) Endocarditis bacteriana subaguda Insuficiencia cardaca, infarto de miocardio, fallo cardaco Colagenosis y vasculitis (lupus eritematoso sistmico, polimialgia reumtica, poliarteritis) METABOLICAS Y ENDOCRINAS Patologa tiroidea (hipo e hipertiroidismo) Hiperparatiroidismo (hipercalcemia) Patologa adrenal (Addison y Cushing) Hipopituitarismo Hipoglucemias de repeticin / comas hiperosmolares Acidosis respiratoria / hipoxia e hipercapnia Uremia Encefalopata heptica Porfiria Enfermedad de Wilson (degeneracion hepato-lenticular) Hiper e hiponatremia. Otras NUTRICIONALES Anemia perniciosa; deficiencia de folato Alcoholismo; deficiencia de tiamina Pelagra TOXICAS Metales (mercurio, plomo, aluminio, manganeso, arsnico)
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Frmacos (psicofrmacos, antihipertensivos, digitlicos...). Otras INFECCIOSAS Neurosfilis Meningitis y encefalitis. Encefalomielitis postinfecciosa EFECTO MASA Tumores intracraneales (primarios o metastsicos) Hematoma subdural. Abcesos EPILEPSIA ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES HIDROCEFALIA A PRESION NORMAL TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS SIDA
CLINICA
A la hora de resear la descripcin clnica de los distintos trastornos seguiremos las actuales clasificacines DSM IV y CIE-10. Se repasa de forma detallada los siguientes cuadros: delirium, demencia y sndrome amnstico. El resto de los cuadros orgnicos tienen una presentacin clnica no diferenciable de los trastornos funcionales.
DELIRIUM
Concepto
Este trmino engloba a los cuadros que clasicamente se denominaban confusionales y confuso-onricos (6, 7). Se caracteriza por deterioro de la alerta, atencin y concentracin de inicio agudo y corta duracin (horas o das).
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Etiopatogenia
Los mecanismos patognicos son esencialmente tres: - Deprivacin de sustancias depresoras a nivel central (alcohol, barbitricos, etc.), por liberacin de funciones inhibitorias. - Efectos txicos: alteraciones funcionales por accin directa sobre el S.N.C. de sustancias exgenas o toxinas endgenas. - Lesiones estructurales del S.N.C.
Epidemiologa
Es un cuadro frecuente que afecta entre el 10 y el 15% de la poblacin hospitalaria. La incidencia aumenta con la edad (30-50% en mayores de 70 aos). Entre los factores predisponentes en el anciano se encuentran la disminucin de la capacidad homeosttica ante el estrs, las enfermedades de base y diversos factores relacionados con los tratamientos farmacolgicos (polifarmacia, cambios farmacocinticos, incumplimiento, etc.). Como factores precipitantes se identifican las alteraciones en los patrones de sueo, deprivacin o sobrecarga sensorial y el estrs psicosocial.
Descripcin clnica
Este cuadro se caracteriza por: Alteracin de la conciencia Se trata de un hallazgo universal dentro del delirium. El nivel de conciencia oscila entre la vigilia y el coma; estas fluctuaciones persisten durante todo el da, incrementndose durante la noche debido a la fatiga y a la disminucin de estmulos externos. Esta caracterstica hace que puedan observarse periodos lcidos en los que la actividad mental aparece completamente normal. Los niveles de vigilia y de alerta (inferido por la conducta global del sujeto) varan segn el cuadro. Ambas pueden estar disminuidas (cuadros confusionales clsicos) o aumentadas (estados de hiperalerta de los cuadros confuso-onricos). El nivel de alerta permite al sujeto discriminar la importancia del estmulo. Una alteracin en dicho nivel (por exceso o por defecto) implica un dficit de atencin que provoca respuestas indiscriminadas y/o excesivas. Existe dificultad para la concentracin, alterndose la percepcin del paso del tiempo. A menudo hay una alteracin del ciclo sueo - vigilia: insomnio, pesadillas y ensoaciones. Suele haber somnolencia diurna y excitabilidad nocturna. Encontramos un paciente que responde lentamente, es incapaz de
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mantener la conversacin, tiene tendencia al sueo y su despertar es torpe y parcial. En caso de progresin del cuadro, frecuentemente por persistir la causa que origina el trastorno, la evolucin clnica objetivada puede ser hacia: - Estupor: se caracteriza por acinesia, mutismo y falta de respuesta. No existen lenguaje ni movimientos espontneos (s pueden observarse durante el sueo). Los ojos, si permanecen cerrados muestran resistencia a la apertura pasiva, si estn abiertos aparentan estar mirando y seguir los movimientos. Mantiene respuestas a estmulos intensos (reflejo de retirada). - Coma: es la mxima afectacin de la conciencia. No hay respuesta a estmulos externos ni internos. No existen movimientos ni lenguaje. Hay ausencia de actividad mental y reflejos. Actividad psicomotriz Puede disminuir de forma paralela a la conciencia. Hay escasos movimientos espontneos y ante los estmulos se obtienen respuestas lentas y perseverantes. La actividad objetivada se encuentra mas relacionada con las alteraciones de percepcin que con los estmulos reales del medio. En otros casos el paciente est hiperactivo, objetivndose falta de descanso y comportamiento disruptivo. Se observan movimientos repetidos sin propsito, esta actividad responde generalmente a la presencia de trastornos sensoperceptivos y delirantes, a veces representan actos habituales (delirio ocupacional). Se acompaa de agresividad y tendencia a la fuga. Suelen existir gritos, risas y lloros. Es caracterstico en la evolucin el paso desde la hiperactividad a la apata y viceversa. Pensamiento Al disminuir la conciencia se hace lento, con dificultad para centrarse y formular ideas complejas; disminuye la capacidad de razonar; se hace incoherente e ilgico. Se trata de un pensamiento concreto con escasas asociaciones y pocas referencias al pasado y al futuro. El contenido de la ideacin delirante suele ser paranoide, aunque depende de las caractersticas previas del individuo. Las ideas suelen ser inconsistentes, poco estructuradas y en algunos casos tras la recuperacin pueden persistir como memoria delirante. El lenguaje esta enlentecido, con respuestas estereotipadas. Ignora las preguntas difciles y a menudo se observa una musitacin incoherente. Memoria Hay una alteracin de la memoria inmediata como consecuencia de la disminucin de la atencin y las alteraciones de la percepcin y el pensamiento. El aprendizaje se hace imposible. Suelen darse falsos reconocimientos y existen confabulaciones que llenan el espacio amnstico. Percepcin Las alteraciones de la percepcin no son imprescindibles aunque s muy frecuentes. En algunos casos existe la vivencia de hiperestesia. Son habituales las micropsias, macropsias e ilusiones. Suele existir una disminucin del
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umbral auditivo que dificulta la comunicacin y favorece las pseudopercepciones. Las alucinaciones por orden de frecuencia son: visuales simples (luces, colores o formas geomtricas), visuales complejas (p.ej: las liliputienses), auditivas (predominan las de tercera persona comentando la actividad) y cenestsicas (con sensaciones de alargamiento, presin e inestabilidad). Esto contribuye a la sensacin de despersonalizacin y desrealizacin. Todas estas alteraciones junto a la falta de raciocinio provocan dificultades en la discriminacin de la realidad. Afectividad Existe un estado de ansiedad e irritabilidad, siendo frecuente la labilidad afectiva. El dficit de conciencia potencia la apata y un sentimiento de indiferencia ante la enfermedad. Cuando el individuo est hiperalerta se observan miedo y angustia con un importante componente vegetativo: taquicardia, rubefaccin, sudor, etc. Cuando existen contenidos paranoides suelen encontrarse irritables y agresivos. Sintomatologa fsica Aparece la clnica especfica de la causa que provoc el delirium. A esta sintomatologa se suman un estado de hiperactividad del sistema nervioso vegetativo. Se pueden observar rubefaccin facial, midriasis, conjuntivas enrojecidas, pulso rpido y saltn y aumento de la temperatura. Formas de presentacin bsica Segn Cassem en el Delirium existen tres: - Dificultad en la memoria, desorientacin y escasa agitacin. - Sistema delirante paranoide. Predomina el miedo, la hiperalerta y agitacin leve en respuesta a la vida psquica interna del paciente. - Agitacin psicomotriz completa.
Evolucin
La duracin media de este cuadro suele ser de una semana. A menudo prolonga el tiempo de hospitalizacin y empeora el pronstico. Existen tres formas de resolucin posibles: recuperacin completa, evolucin a sndrome amnstico o demencia y la tercera, coma irreversible y muerte. Entre los factores predictores del delirium se encuentran las alteraciones electrolticas, la gravedad de la enfermedad de base, la fiebre, el uso de frmacos psicoactivos y el deterioro cognitivo previo. A menudo se trata de un cuadro infradiagnosticado, con una mortalidad que alcanza el 40 50%. Las principales causas de muerte son la propia patologa que da lugar al delirium, el riesgo de status epilptico y la hiperactividad autonmica.
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Tratamiento
- Tratamiento etiolgico - Medidas de soporte: - Nutricin, hidratacin y correccin de alteraciones hidroelectrolticas - Tratamiento del insomnio (preferibles benzodiacepinas de vida media corta y clormetiazol) - Estimulacin sensorial adecuada (iluminacin adecuada de la sala durante el da y atenuada durante la noche, tranquilidad, estimulacin verbal) - Reorientacin - Tratamiento de los trastornos de conducta: agitacin. Se usarn preferentemente neurolpticos, siendo de eleccin el haloperidol a dosis bajas - medias fraccionadas a lo largo del da (2-7 mg/da).
DEMENCIA
Dentro del captulo de los Trastornos Mentales Orgnicos, las Demencias constituyen un apartado de gran importancia. En el momento actual suponen el tercer problema de salud en pases desarrollados (a continuacin de la patologa cardiovascular y el cncer). Afecta fundamentalmente a poblacin mayor de 65 aos (de un 5 al 10%), aumentando la incidencia a un 20-25% entre los mayores de 80 aos. Los costes humanos y materiales generados son cada vez mayores. La demencia es un sndrome, engloba a mltiples enfermedades (3, 8). El diagnstico es esencialmente clnico (basado en conductas), alcanzndose una alta precisin de ste gracias a la utilizacin de criterios diagnsticos consensuados, as como al empleo de entrevistas clnicas estructuradas y semiestructuradas. Utilizamos aqu los criterios diagnsticos de demencia empleados en la clasificacin DSM IV a efectos de definicin conceptual: Criterio A: Dficit cognitivo mltiple, manifestado por ambos: - Deterioro de memoria (deterioro de la capacidad de aprendizaje o de la recuperacin de informacin previamente aprendida) - Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognitivas: Afasia Apraxia
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Agnosia Alteraciones en capacidades ejecutivas (planificacin, organizacin, capacidad de abstraccin). Criterio B: Los dficits cognitivos sealados en A1 y A2 conllevan un deterioro significativo en el funcionamiento social u ocupacional y representan un declinar respecto al nivel de funcionamiento previo. Adems de los sntomas que corresponden al deterioro de las funciones cognitivas del sujeto, en los pacientes con demencia se pone de manifiesto frecuentemente otra sintomatologa neuropsiquitrica.
Clasificacin clnico-anatmica
Se basa en la localizacin de la lesin. El cuadro clnico depender, esencialmente de las estructuras cerebrales daadas. Se clasifican en : Localizadas - Demencia cortical. - Demencia subcortical. - Demencia tipo axial. Globales Demencias localizadas Demencia Cortical Se caracterizan por un deterioro en la capacidad de abstraccin, juicio, orientacin y memoria. Se encuentran daadas las reas asociativas corticales que intervienen en el lenguaje, en la praxis y en el reconocimiento sensorial, dando lugar al sndrome afaso-apraxo-agnsico. Tienden a acentuarse los rasgos previos de personalidad. El paciente puede tornarse excntrico; en otras ocasiones aptico. Es incapaz de realizar operaciones mentales complejas. En cuanto a la afectividad se torna lbil e incontinente. Ej: Demencia tipo Alzheimer. Demencia subcortical Se caracterizan por un enlentecimiento ms que prdida de la memoria, la orientacin y el pensamiento abstracto. Toda la actividad del paciente se encuentra retardada, la atencin disminuye, la apariencia es descuidada y se produce una tendencia al aislamiento. Esto afecta al trabajo y a las relaciones interpersonales. Tienden a presentar dificultades en la concentracin as como distraibilidad, tornndose olvidadizos y faltos de motivacin ms que
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amnsicos. Pueden presentarse trastornos en el habla que oscilan desde una hipofona a la disartria franca. En el plano psicomotriz se produce tambin un enlentecimiento global, siendo frecuentes los trastornos extapiramidales (parkinson, corea y otros). Ej: Enfermedad de Parkinson. Enfermedad de Huntington. Demencias axiales En ellas las estructuras predominantemente afectadas son la porcin media del lbulo temporal, el hipocampo, hipotlamo y cuerpos mamilares. Se afectan predominantemente la memoria reciente y el aprendizaje. Suele aparecer anosognosia, por lo que el paciente se muestra a menudo plcido y colaborador. Ej: Sndrome de Wernicke-Korsakov. Demencias globales En este tipo de demencias la afectacin es crtico-subcortical, apareciendo en la clnica sntomas propios de una y otra. Ej: Demencia tipo Alzheimer en estadios tardos. Demencia Multiinfarto. Demencia postencefaltica. Asociacin Parkinson -Alzheimer.
Demencias tipo Alzheimer

Origen histrico
A principios de siglo Alois Alzheimer describi el caso de una mujer de 51 aos de edad que presentaba celotipia, dficit de memoria, desorientacin, parafasias, disminucin de la comprensin del lenguaje y apraxias. Muri a los cuatro aos. En la autopsia se evidenci atrofia cortical y a nivel histopatolgico placas seniles corticales y degeneracin neurofibrilar. Kraepelin en 1910 fue el primero en usar esta denominacin aplicndosela a las demencias de tipo presenil.
Epidemiologa
Constituye el 55% de las demencias. Afecta preferentemente a las mujeres (razn 2-3/1), aunque esta diferencia vara con la edad. Entre los 65 y 70 aos se encuentran afectos un 1,7% de los hombres y un 4,1% de las mujeres; en mayores de 75 aos la proporcin afectada son un 4,4% de los varones y un 9,3% de las mujeres.
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La esperanza de vida a partir del diagnstico oscila entre 6 y 12 aos, aunque existen casos de curso rpido en los que la muerte acontece en menos de un ao.
Etiopatogenia
Desconocida, se postulan distintos factores genticos y ambientales que actuaran como factores de riesgo y etiopatognicos cuya concurrencia dara lugar a la enfermedad.
Factores de riesgo
Su incidencia es directamente proporcional a la edad, clsicamente se diferencian dos formas, la de inicio presenil en menores de 65 aos y la de inicio senil en mayores de 65. La historia familiar de demencia, antecedentes familiares de Sndrome de Down e historia personal de traumatismos craneoenceflicos y enfermedad de Parkinson se asocian a mayor incidencia de Demencia tipo Alzheimer.
Factores etiopatognicos
- Factor gentico: se diferencian dos formas, ambas con transmisin autosmica dominante variando la penetrancia. En primer lugar la E.A precoz y de perfil familiar se vincula a alteraciones en el brazo largo del cromosoma 21 (10-15% de los casos) o del brazo largo del cromosoma 14 (80% de los casos). En segundo lugar la E.A. tarda relacionada con alteraciones en el cromosoma 19. - Fenmenos de muerte celular programada (apoptosis) - Factores neuroinmunes - Disfuncin neuroqumica: alteraciones en el ncleo basal de Meynert, hipocampo y neocrtex con dficits colinrgicos. Existen distintas hiptesis que imbrincan estos factores y mecanismos con una va comn final de degeneracin y muerte neuronal y prdida de contactos sinpticos.
Anatoma patolgica
Estudios macroscpicos
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Atrofia cerebral a nivel cortical y que afecta en menor cuanta al cortex motor, visual y somatosensorial, predominando a nivel temporal, parietal y frontal. Estudios microscpicos Se observan prdidas neuronales en hipocampo, crtex entorrinal, locus ceruleus y ganglios basales. Se identifican placas seniles, ovillos neurofibrilares y degeneracin granulo-vacuolar. Estas alteraciones son similares a las detectadas en el envejecimiento normal, diferencindose en su cuanta y localizacin. En la E.A predominan a nivel cortical e hipocampal. Alteraciones neurobioqumicas Se postulan varias teoras, al principio se asociaban con un dficit del sistema colinrgico (disminucin de la colina-acetiltransferasa). Posteriormente se han asociado otros sistemas neuroqumicos en su patognesis.
Clnica
Se caracteriza por su inicio insidioso y su curso paulatino con evolucin constante y progresiva, existiendo escasos periodos de estabilizacin (1, 8, 9). En un primer momento suelen presentar dficits en la memoria de retencin que dan lugar a imprecisiones laborales y domsticas aunque las tareas rutinarias se realizan sin dificultad. Les resulta difcil encontrar palabras adecuadas, por lo que son frecuentes los rodeos en la conversacin y las perseveraciones. Se deteriora la comprensin y la capacidad de juicio por lo que les es trabajosa la resolucin de situaciones nuevas. A nivel afectivo es usual la apata, anhedonia y falta de iniciativa; pueden presentar sntomas hipocondriacos, depresin, ansiedad e irritabilidad. En un 15% aparecen ideas delirantes de tipo paranoide. Posteriormente se alteran otros tipos de memoria, incluyendo la remota. Aparecen fallos prxicos y alteraciones en las capacidades visoconstructivas (dibujos en ausencia de modelos, dibujos tridimensionales). Se mantienen la fonologa y la sintaxis del lenguaje, aunque se suele producir un empobrecimiento del lxico. Se afectan en primer lugar los nombres propios y los vocablos abstractos y especficos. El lenguaje se encuentra plagado de trminos vagos e inespecficos, tornndose vaco, perseverante y a menudo, incorrecto. Se produce un apagamiento paulatino de la afectividad que llega a la indiferencia. En el plano motor suele aumentar el tono muscular, es frecuente la inquietud psicomotriz y la tendencia a la deambulacin. En los estados finales de la enfermedad el dficit de la orientacin y memoria es severo, as como las agnosias que incluyen prosopagnosias. En el lenguaje es frecuente la ecolalia, palilalia, logoclona, disartria y mutismo. Aparecen apraxias severas, en principio ideomotoras y posteriormente ideatorias, perdindose el espacio especular y tendiendo a usar las partes corporales como objetos externos. A nivel motor suele existir una hipertona generalizada, se liberan reflejos primitivos y es frecuente la distona plvico-crural en flexin. Son frecuentes las convulsiones. Casi la totalidad de estos pacientes presentan sintomatologa de rango psictico.
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Exploraciones complementarias
Analtica (hemograma, bioqumica): habitualmente normales. EEG: puede ser normal o estar enlentecido. TAC craneal: suele presentar atrofia difusa cortical y agrandamiento ventriculares. Es importante distinguirlo de los hallazgos asociados al envejecimiento que pueden ocasionar falsos positivos.
Diagnstico
La precisin diagnstica se ha incrementado gracias a la elaboracin por consenso de criterios diagnsticos estandarizados. Se presentan aqu los criterios NINCDS - ADRA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke - Alzheimer's Disease and Related Disorders Association).
Diagnstico probable
- Demencia establecida por un examen clnico, documentada por MMS test, Escala de Blessed y confirmada por test neuropsicolgicos. - Dficit en dos o ms reas cognitivas - Empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas - No trastornos de la conciencia - Inicio entre los 40 y los 90 aos, ms a menudo despus de los 65. - Ausencia de otras enfermedades sistmicas o neurolgicas que pudieran explicar los trastornos cognitivos. Este diagnstico es apoyado por - Presencia de afasia, apraxia y agnosia - Alteraciones conductuales e incapacidad para desarrollar las tareas cotidianas. - Historia familiar, si est apoyada por estudio neuropatolgico - Analtica de sangre y l.c.r. normales, e.e.g. inespecfico, TC y/o RNM con atrofia evolutiva en estudios seriados.
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Diagnstico posible
- Sndrome de demencia en ausencia de otras enfermedades neurolgicas, psiquitricas o sistmicas que puedan causar una demencia con variaciones en el inicio o evolucin del proceso. - En presencia de otra enfermedad sistmica o neurolgica potencialmente causante de demencia pero que no sea considerada causante de la misma.
Diagnstico definitivo
- Cumplir los criterios clnicos de EA probable - Evidencias histopatolgicas obtenidas por biopsia o necropsia (placas seniles Beta amiloide, degeneracin neurofibrilar, perdida neuronal, gliosis, angiopata amiloidea)
Demencia multiinfarto
Constituye un 10 a un 15% de las demencias. Est disminuyendo su incidencia en el momento actual al mejorar el control mdico de las causas implicadas en su gnesis.
Etiopatogenia
Desconocida en gran medida. La primera causa implicada es la hipertensin arterial mantenida que ocasionara necrosis fibrinoide de las arteriolas cerebrales. Se afectan sobre todo las ramas penetrantes de la arteria cerebral media, ocasionando isquemia e infartos de tipo lacunar esencialmente a nivel de los ganglios basales y sustancia blanca de la corona radiada. Otras etiologas son: 1) Embolismos mltiples de distinto origen (estenosis carotdea secundaria a arteriosclerosis, enfermedad cardaca embolizante, otras.). 2) Arteriosclerosis no relacionada con la HTA. 3) Trastornos inflamatorios. 4) Trastornos hematolgicos. 5) Malformaciones vasculares.
Clnica
Se caracteriza por: - Presentar inicio brusco, curso escalonado con fases de estabilidad y otras paroxsticas de empeoramiento. Puede fluctuar a lo largo del tiempo. Son frecuentes los cuadros confusionales, sobre todo al inicio del trastorno.
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- El cuadro clnico diferir en funcin de las estructuras cerebrales afectas: cortical (afasia, apraxia, agnosia, amnesia) y/o subcortical (depresin, enlentecimiento psicomotor, olvidos, deterioro cognitivo). - Suelen estar presentes signos focales neurolgicos que dependern de la zona cerebral lesionada (hiperreflexia, reflejos patolgicos, alteraciones de la marcha, parlisis pseudobulbar, etc.). - Suele mantenerse la capacidad de insight. Esto ocasiona frecuentemente sintomatologa depresivo-ansiosa reactiva a la enfermedad. Es frecuente la labilidad emocional con respuestas explosivas ante estmulos mnimos (reaccin catastrfica desencadenada por las limitaciones impuestas por la enfermedad).
Exploraciones complementarias
EEG: enlentecimiento multifocal Exploraciones morfolgicas: suelen mostrar reas isqumicas mltiples y asimtricas.
Tratamiento de las demencias
Se basa en los siguientes apartados: - Tratamiento etiolgico: en aquellos casos en que se identifique la causa y esta sea tratable. Habr que hacer especial hincapi en aquel grupo de demencias llamadas reversibles. Se consideran como tales aquellos sndromes demenciales producidos por una serie de agentes etiolgicos, susceptibles de ser tratados con remisin completa del cuadro demencial en caso de ser diagnosticados a tiempo. Incluyen enfermedades metablicas y carenciales (hipoglucemias, trastornos tiroideos, trastornos corticoadrenales, hipo-hipercalcemias, pelagra, dficit de vitamina B12 y flico, encefalopata heptica, uremia, porfiria, enfermedad de Wilson); vasculitis (lupus); intoxicacin por drogas y metales; infecciones; procesos intracraneales (hidrocefalia normotensiva, tumores cerebrales y hematoma subdural). - Tratamiento de los trastornos de conducta: constituyen la principal causa de institucionalizacin de estos pacientes. Con mayor frecuencia son secundarios a psicopatologa de rango psictico y a reacciones explosivas con irritabilidad y agresividad. Se emplearn preferentemente neurolpticos de alta potencia a dosis bajas, tipo haloperidol. Los problemas que se plantean son: 1) La efectividad de estos tratamientos no est demostrada, aunque se tiende a usarlos en la prctica clnica habitual. 2) Dado el riesgo de efectos secundarios extrapiramidales se tiende a prescribir neurolpticos de baja potencia tipo tioridazina (dosis 55 mg/da) a pesar de los efectos anticolinrgicos. 3) Son pacientes que frecuentemente no siguen revisiones psiquitricas adecuadas por lo que los tratamientos tienden a continuarse de forma indefinida. - Tratamiento de los problemas concurrentes tanto mdicos como psiquitricos (ansiedad, depresin, etc.).
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- Psicoterapia de corte cognitivo-conductual, eficaz unicamente en estados precoces. - Abordaje familiar y de cuidadores: ayudar a la organizacin y coordinacin de cuidados del paciente; asegurando que las necesidades fsicas, psquicas y sociales del paciente estn cubiertas; educacin y apoyo familiar favoreciendo el asociacionismo y planteando incluso ingresos hospitalarios peridicos de corta duracin que ayuden a descargar a la familia con lo que se evite la institucionalizacin.
SINDROME AMNESICO ORGANICO
Se caracteriza por un deterioro en la memoria, con evidencia de causa orgnica subyacente y sin cumplir criterios diagnsticos de delirium o demencia. El deterioro de la memoria afecta tanto a la memoria a corto como largo plazo, siendo la primera la ms frecuentemente afectada. La memoria inmediata se encuentra preservada. Consecuentemente se produce amnesia retrgrada y antergrada. Las confabulaciones son frecuentes. No se aprecian otros dficits (afasias, apraxias, agnosias, alteraciones de la atencin y conciencia) o al menos no de forma relevante frente al sndrome amnsico. Se asocia habitualmente con lesin bilateral de las estructuras lmbicas(cuerpos mamilares, hipocampo, hipotlamo y tlamo). El diagnstico diferencial habr que realizarlo con el delirium, la demencia, la amnesia global transitoria y la prdida de memoria de origen psicgeno esencialmente.
SINDROMES CEREBRALES FOCALES
En ciertos padecimientos cerebrales, en funcin de la afectacin territorial se producen signos y sntomas especficos de la localizacin lesional. Se trata de los Sndromes Cerebrales Focales, que nos permiten la localizacin de la lesin en base a la presentacin del cuadro clnico (1). Se resumen estos a continuacin:
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LOBULO FRONTAL
- Cambios de personalidad: desinhibicin, expansividad, entraabilidad, verborrea, moria y alteracin en el comportamiento social. - Disminucin de la atencin, apraxias precoces. Mantiene buenas puntuaciones en los test de estado mental. - Paresia espstica contralateral a la lesin. Marcha a pasos cortos - En caso de lesin del lbulo dominante: afasia motora, agrafia, apraxia facial. - Incontinencia urinaria precoz. - Deterioro en capacidades de abstraccin, concentracin, control de impulsos y capacidad de juicio. - Presencia de reflejos primitivos. Segn la localizacin especfica en el lbulo frontal: - Convexidad de lbulo frontal: apata, trastornos del pensamiento abstracto; paciente pseudodeprimido. - Regin orbital del lbulo frontal: impulsividad, desinhibicin, inadecuacin social; paciente pseudopsicoptico.
LOBULO PARIETAL
- Dificultades visoespaciales y desorientacin espacial: agnosia visoespacial, apraxia constructiva. - Afasia motora, agrafia, alexia. - Sndrome de Gerstman: agnosia digital, acalculia, desorientacin derecha e izquierda y agrafia. - Alteraciones del esquema corporal y espacio externo: apraxia del vestir, prdida de sensibilidad, fenmeno de extincin e inatencin sensorial. - Dficit motor contralateral. Hemianopsias
LOBULO TEMPORAL
- Alteracin del lenguaje: jergoafasia, alexia, agrafia, apraxia motora y construccional. - Sndrome amnstico si la lesin es bilateral
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- Inestabilidad emocional, conductas agresivas. - Cambio de personalidad. Si la lesin es excitatoria: desrealizacin, alucinosis. Segn se afecte uno u otro hemisferio: Lbulo dominante: afasias Lbulo no dominante: anosognosia
LOBULO OCCIPITAL
- Agnosia visual. Anosognosia en ciegos. Niegan dficits visuales; se puede confundir con ceguera histrica. - Prosopoagnosia
CUERPO CALLOSO
- Grave deterioro intelectual
DIENCEFALO
- Amnesia tipo Korsakov - Somnolencia.
EVALUACION
En la evaluacin de los trastornos mentales orgnicos, ante la sospecha de estos, nos debemos plantear tres objetivos (10, 11, 12): - Valoracin clnica del paciente incluyendo las pruebas complementarias precisas con vista a la confirmacin del diagnstico. Habr que hacer el correspondiente diagnstico diferencial con distintas entidades, entre ellas los trastornos psiquitricos primarios (funcionales) que pueden simular cuadros orgnicos y son la principal causa
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de falsos positivos. - Realizaremos aquellas exploraciones que sean precisas para identificar la etiologa de la disfuncin cerebral responsable de los sntomas psicolgicos y conductuales. - Tendremos que identificar los factores psicosociales que, al margen de influir en la patoplastia del cuadro, pueden exacerbar las alteraciones emocionales y de conducta. Por consiguiente habr que prestarles atencin con vistas a su manejo en la teraputica. Los distintos procedimientos de que consta la evaluacin de los trastornos mentales orgnicos los podemos resumir en la siguiente tabla (Tabla 4).
Tabla 4. Evaluacin de los Trastornos Mentales Orgnicos

1. Historia clnica completa. 2. Exploracin fsica (incluida exploracin neurolgica). 3. Evaluacin del estado mental y evaluacin neuropsicolgica. 4. Estudios de laboratorio y otros complementarios: - Recuento y frmula sangunea, VSG. Electrlitos, glucemia, B.U.N, creatinina, amonio, lpidos. Pruebas de funcin heptica. Otras enzimas (CPK, fosfatasa alcalina). Serologa de lues y V.I.H. Prueba de tuberculina. Autoanticuerpos. Funcin tiroidea (T3, T4, TSH). Vit B12 y cido flico. Determinacin de metales (arsnico, mercurio, plomo). Ceruloplasmina. Gasometra. - Analtica bsica de orina. Screening de txicos en orina. Determinacin de esteroides y catecolaminas en orina. - ECG. - Rx trax. - T.A.C. o R.N.M. Cerebral. Otras tcnicas de neuroimagen. - E.E.G. - Puncin lumbar.
Detallaremos algunos aspectos de los distintos procedimientos reseados en la tabla, aunque centrndonos de forma preferente en los tres primeros puntos: - Respecto a la historia clnica recogeremos datos directamente del paciente y en la mayora de los casos fundamentalmente de un familiar o acompaante. El objetivo es recoger aquella informacin mediante la que podamos valorar un cambio en el funcionamiento mental del sujeto y el periodo de tiempo en que dicho cambio se ha instaurado.
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- La exploracin fsica completa por distintos aparatos y sistemas ir encaminada al igual que el resto de los exmenes complementarios a identificar una condicin somtica responsable de la psicopatologa que presenta el paciente, como reflejamos en la introduccin del captulo. Las distintas pruebas irn dirigidas al diagnstico de los trastornos reseados en la Tabla 3. - En la evaluacin del estado mental y evaluacin neuropsicolgica, es donde se har ms hincapi. Conviene recordar una vez ms que el diagnstico de los sndromes mentales orgnicos es un diagnstico clnico, en donde las pruebas complementarias, tanto neuropsicolgicas como somticas tienen un papel coadyuvante en la confirmacin diagnstica y en la valoracin etiolgica respectivamente. Los tests neuropsicolgicos deben emplearse como suplemento y no como sustituto de una cuidadosa historia longitudinal as como de exmenes del estado mental repetidos. En la evaluacin psicopatolgica hemos de prevenir ciertos errores diagnsticos, evitando fundamentalmente los falsos negativos: - Es posible que fracasemos en el diagnstico de los S.M.O, no identificando como tal aquellos cuadros en los que: El dao o deterioro cognitivo sea leve, quedando encubierto si tan solo realizamos tests simples. O bien que se afecten funciones distintas de las cognoscitivas que pueden ignorarse si reducimos la exploracin del paciente a la aplicacin de alguna escala neuropsicolgica de screening. La afectacin cerebral corresponda a zonas responsables de funciones no verbales. En ocasiones se infravaloran pruebas de tipo manipulativo en el examen del enfermo mental. Se suele aconsejar bateras que evalen capacidades viso-espaciales y constructivas, habilidades motoras y de coordinacin ("finger tapping", prueba del dibujo de reloj, test de Bender-Gestalt). - Es aconsejable la repeticin de examen mental al cabo de un cierto tiempo con lo que pudiramos evaluar el deterioro progresivo caracterstico de ciertos cuadros o bien constatar las fluctuaciones en la sintomatologa tambin descritas anteriormente. Habr que tener en cuenta una serie de indicadores no cognitivos de los T.M.O. que ayudarn a identificar stos a travs de una historia clnica orientada al problema o de una meticulosa y detallada evaluacin clnica. Estas "pistas" nos habrn de llamar la atencin en caso de su presentacin de novo: Apata, fatiga, debilidad Irritabilidad, impulsividad Suspicacia, aislamiento Exacerbacin de rasgos / trastornos de personalidad Somatizaciones de inicio tardo Enuresis, sonambulismo Deterioro en el vestir, otras habilidades sociales
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Desinhibicin Intolerancia al alcohol-drogas Actitud "defensiva" ante la valoracin cognitiva A lo largo de la evaluacin del estado mental del paciente, prestaremos atencin a las distintas capacidades y funciones psicolgicas susceptibles de alteracin en los T.M.O. Realizaremos igualmente una exploracin psicopatolgica detallada valorando la presencia de trastornos del estado de nimo y los sentimientos, alteraciones sensoperceptivos, valoracin de funciones instintivas e impulsos y anlisis global de la conducta, situacin y capacidad de insight del paciente. En especial detallaremos respecto al estado mental lo siguiente: - Estado de conciencia (alerta, somnolencia, estupor, coma) - Apariencia del paciente - Estado de nimo - Orientacin (persona, tiempo y espacio) - Retencin Inmediata, memoria a corto y largo plazo - Capacidad de atencin - Capacidad de clculo - Pensamiento abstracto y capacidad de juicio. Como instrumentos complementarios de exploracin psicopatolgica y neuropsicolgica researemos algunas de las bateras ms aplicadas: Escala de Inteligencia de Weschsler, Batera de Halstead-Reitan, Batera de Luria-Nebraska. En el caso particular de las demencias, hay que sealar que el desarrollo y uso de entrevistas clnicas estructuradas ha aumentado la fiabilidad del diagnstico: Entrevista Estructurada para el Diagnstico de Demencia tipo Alzheimer, Multiinfarto y otras - SIDAM (13); CAMDEX (14).
PSEUDODEMENCIAS
Este trmino tradicionalmente designa un conjunto de cuadros clnicos similares a las demencias en los que no existe una causa orgnica (1, 15). Sintomatolgicamente pueden agruparse en dos tipos:
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- Presentan quejas excesivas y muy detalladas sobre la falta de memoria. Esta "amnesia lacunar" afecta principalmente a los contenidos con gran carga afectiva. Las pruebas de rendimiento son muy irregulares entre los distintos aspectos de la exploracin y no concuerdan con la actividad y la autonoma cotidiana del paciente. Existe la sensacin subjetiva de gran dificultad y una tendencia a contestar "no s". No existen signos corticales. A nivel longitudinal se aprecian rasgos de personalidad caractersticos de las distintas etiologas de la pseudodemencia. - Presentan sintomatologa que indica depresin y demencia: el cuadro se caracteriza por la ausencia de signos corticales y escasa motivacin a la hora de la exploracin. Se objetiva retraso psicomotriz con perplejidad y dificultad para el recuerdo y el aprendizaje. Dentro del grupo de la pseudodemencia se perfilan distintas entidades: Sndrome de Ganser Descrito en 1898 a propsito de tres prisioneros de guerra. El cuadro se caracteriza por respuestas inadecuadas con cierta proximidad a la correcta, lo que hace pensar que el paciente ha comprendido la pregunta. Se observan respuestas aproximadas y contradictorias. El fallo de las funciones es aparente y no concuerda con las distintas exploraciones y la actividad cotidiana. Puede aparentar una desorientacin pero mantener una buena actuacin en general. El final es brusco y se acompaa de un cuadro de amnesia posterior. Pseudodemencia histrica Se caracteriza por comportamientos teatrales, los fallos son discordantes con la actitud habitual. Se mantienen indiferentes ante dichos fallos. La conducta es pueril y aparatosa como: prdida brusca del habla o fallos abruptos de memoria sin prdida de la identidad. En el anlisis longitudinal se aprecian rasgos histrinicos previos y suele hallarse un antecedente traumtico al cuadro en estudio. Pseudodemencia simulada De presentacin infrecuente. Para su diagnstico es necesario observar el comportamiento cuando el paciente cree estar solo. A diferencia de las demencias reales las respuestas se normalizan cuando se alarga la entrevista (fatiga). No suele existir perseveracin en el contenido del pensamiento ni sugestionabilidad en dichos contenidos. Pseudodemencia depresiva Comprende el 80% de estos cuadros. Es el que provoca mayor numero de errores diagnsticos. En el estudio longitudinal pueden existir antecedentes de fases depresivas aunque tambin puede ser la primera manifestacin de este tipo. Destaca la inhibicin psicomotriz que enlentece el comportamiento habitual. El paciente se muestra preocupado por los contenidos depresivos y disminuye su atencin hacia el mundo externo, esto dificulta su orientacin y el conocimiento de los acontecimientos recientes.
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La evolucin se caracteriza por un comienzo brusco y corta duracin. No manifiestan fallos de memoria antes del inicio del cuadro, aunque pueden presentar patologa afectiva previa. Clnicamente refieren sensacin de malestar y exponen de forma detallada sus dficits de memoria. A menudo contestan en la exploracin con respuestas aproximadas o contradictorias y en un nmero importante de preguntas con "no s". Mantienen la concentracin pero se muestran bradipsquicos y con pobreza verbal. No se objetivan fallos corticales. Hay una prdida precoz de relaciones sociales. En los antecedentes familiares no suele haber casos de demencia y s de patologa afectiva. Existen algunas pruebas complementarias para el diagnstico diferencial: 1) narcoanlisis (el individuo expresa sus contenidos depresivos sin signos de fallo cognitivo); 2) buena respuesta a TEC.
BIBLIOGRAFIA
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15-. Bulbena A, Berrios G. Pseudodementia: facts and figures. British Journal of Psychiatry, 1986; 148:87-94.
EPILEPSIA Y CONVULSIONES
Autores: J. Domnguez Belloso y C. Parrado Prieto Coordinador: J.A. Macas Fernndez, Valladolid
PERFIL HISTRICO
Toda revisin histrica sobre la epilepsia debe mencionar la importante obra de Owsei Temkin, La enfermedad de la cada (The Falling Sichness,1945). Este autor realiz una exhaustiva investigacin histrica, desde la antigedad hasta que con Jackson nace la moderna neurologa. La palabra epilepsia procede del vocablo griego y posee el significado etimolgico de "sorprender" o "agarrar de repente" (1). Su origen lo encontramos en la medicina credencial de la era precientfica, siendo considerado en aquella poca como un castigo divino en una concepcin mgico-religiosa de la enfermedad. Probablemente fue Hipcrates (460 a.C.) el primero que orient hacia las causas, sntomas y produccin de las crisis. As, en su Corpus Hipocraticum seala que la convulsin es un hecho natural, no ms sobrenatural que la fiebre de la malaria, sosteniendo una doctrina constitucionalista humoral, en la que el epilptico se incluira entre los flemticos. Precisamente sera la retencin de flema en el cerebro y su posterior salida de aqul la responsable de los ataques. El sentir hipocrtico puede ser reflejado en esta frase, coherente con su pensamiento: "...me propongo tratar de la enfermedad llamada sagrada. En mi opinin no es ms divina ni ms sagrada que las otras enfermedades, sino que obedece a una causa natural y su supuesto origen divino radica en la ignorancia de los hombres y en el asombro que produce su peculiar carcter". Hipcrates utiliz el nombre de "gran enfermedad", un trmino que a travs del latn morbus maior lleg al francs como gran mal. El trmino de morbus comicialis se utiliza en la Roma de los Csares, en la que los comicios haban de suspenderse cuando alguien sufra un ataque en su desarrollo, pues consideraban que slo as podan evitarse las desgracias que la aparicin del ataque presagiaba. La llegada del Renacimiento determin el inicio de los primeros estudios serios sobre la epilepsia, as como su origen cerebral. Las especialidades mdicas surgen a mediados del siglo XIX. Dos de ellas, la Psiquiatra y la Neurologa van a aportar datos fundamentales en el conocimiento de la epilepsia. El concepto etiopatognico de la epilepsia se debe a Bravais (1827) y Jackson, quien en 1890 describe la crisis de epilepsia: "repentina, sbita y excesiva descarga neuronal". Pinel (1754-1826) logra que las crceles para enfermos mentales se transformen en asilos o en hospitales donde se aplican tratamientos mdicos. Los epilpticos son considerados enfermos psiquitricos, y van a ser separados ms adelante en unidades especiales e incluso en instituciones especializadas. Una de las primeras en fundarse en Europa fue el Instituto San Jos para epilpticos de Madrid en 1899.
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La epilepsia va a ser considerada durante todo el siglo XIX y gran parte del XX como una enfermedad mental. Pinel clasificaba a la epilepsia como una neurosis (una enfermedad funcional del sistema nervioso); despus Kraepelin distingui en 1923 tres grandes categoras de enfermedades psiquitricas: demencia precoz y parafrenias, enfermedad epilptica y enfermedad maniaco-depresiva. Adems, separaba claramente las diversas formas "sintomticas" de epilepsia, siendo la epilepsia de origen desconocido la que pudiera manifestarse exclusivamente por sintomatologa psiquitrica que l denomin "equivalentes", trmino sinnimo de la actual epilepsia del lbulo temporal. La visin opuesta sobre los trastornos mentales la constitua la teora unitaria: existira un solo trastorno pero con varios grados de severidad. Neumann (1859) en Alemania y Morel (1809-1879) en Francia son mximos exponentes de esta teora. La enfermedad, incluida la epilepsia, sera el resultado de una tendencia degenerativa progresiva que se transmitira de una generacin a otra y cuyas manifestaciones clnicas se haran cada vez ms aparentes hasta llegar a la idiocia. Incluso para Lombroso la epilepsia sera el lazo unitario entre el imbcil moral y el criminal; todos los criminales natos seran epilpticos. Las consecuencias de la teora de Morel fueron muy negativas para los epilpticos. Estos seran vistos durante aos como seres violentos y criminales en potencia. Adems, tendran un determinado "carcter epilptico", sobre todo irritabilidad y agresividad, que en ausencia de crisis permitira el diagnstico de epilepsia "larvada" o "enmascarada". El psiquiatra francs Jules Falret (1824-1902) realiz la primera clasificacin de los trastornos mentales que se asocian con la epilepsia. Distingua tres grupos: el primero lo constituan los trastornos asociados a la crisis convulsiva, antes, durante o despus del episodio crtico; el segundo estara integrado por los trastornos intercrticos; el tercer grupo comprenda los estados ms o menos prolongados de delirio (folie epileptique). En el ao 1912, Hauptmann introduce en teraputica el fenobarbital (PB) primer frmaco antiepilptico (AE) eficaz. El psiquiatra Hans Berger en el ao 1929, con un galvanmetro de cuerda recoge por primera vez la actividad elctrica del cerebro, ampliada con lmparas termoinicas. Las observaciones de Berger fueron reafirmadas por las escuelas de Harvard (Lennox y Gibbs) y Montreal (Jasper, Ericson y Penfield). Importantes obras han contribuido a la comprensin cientfica de la epilepsia, entre otras: el Atlas de Electroencefalografa de F.A. y E.L. Gibbs (1952); Epilepsia y Anatoma funcional del cerebro humano, de Penfield y Jasper (1954); Epilepsia y cuadros relacionados de Willian Lennox (1960). La primera Clasificacin Internacional de las Crisis Epilpticas fue adoptada en Viena en el ao 1965, en la que tuvo gran influencia el eminente epileptlogo francs Henri Gastaut. Previamente Quastel y Wheatley en 1959 descubren el efecto excitador del glutamato, y Hayashi la accin depresora del GABA en el cerebro de los mamferos. Para finalizar, mencionar alguno de los personajes histricos que padecieron la enfermedad epilptica: Amenofis IV, Julio Cesar (que sufri un ataque convulsivo al iniciarse el acto de su coronacin), San Pablo, Mahoma, Pedro I, Lord Byron, Alejandro Magno, Flaubert y Dostoievski.
CONCEPTO Y ETIOLOGA
"La epilepsia es una afeccin crnica, de etiologa diversa, caracterizada por crisis recurrentes debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales (crisis epilptica), asociada eventualmente con diversas
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manifestaciones clnicas o paraclnicas" (OMS, 1973) (2). Una crisis epilptica es, a su vez, una crisis cerebral que obedece a la descarga excesiva y sincrnica de una agrupacin neuronal hiperexcitable, y que se expresa por sntomas sbitos y transitorios de naturaleza motora, sensitiva, sensorial, vegetativa y/o psquica, segn la localizacin del grupo neuronal responsable. La epilepsia consiste, por tanto, en una afeccin caracterizada por la repeticin de crisis epilpticas. No hay epilepsia sin crisis manifestadas clnicamente, por muchas alteraciones que aparezcan en el electroencefalograma (EEG). La epilepsia no constituye una enfermedad especfica, sino que es una expresin clnica de mltiples trastornos cerebrales cuya naturaleza puede ser o no conocida. Atendiendo a este criterio la epilepsia puede ser de causa desconocida (epilepsia esencial, idioptica o primaria) o bien puede obedecer a una causa conocida (epilepsia secundaria o sintomtica) (3). Cuando no se conoce la causa, pero se sospecha la existencia de la misma, se habla de epilepsia criptogentica. El mecanismo implicado en la produccin de una crisis epilptica es complejo, pero puede resumirse en los siguientes procesos (4,5): - cambios en la permeabilidad de la membrana neuronal. - cambios en los canales inicos (sodio, en menor grado potasio y calcio). - liberacin de aminocidos excitadores, especialmente glutamato. - potenciacin de neuromoduladores. - alteraciones en las dendritas de las neuronas postsinpticas. - reduccin del potencial inhibidor de los circuitos gabargicos. - acoplamiento sinptico de subpoblaciones neuronales.
CLASIFICACIN
Los intentos de clasificacin se han realizado atendiendo a mltiples criterios: clnicos, anatomo-funcionales, electroencefalogrficos, etc. Nos vamos a referir a dos clasificaciones, la primera propuesta por la Comisin de Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) (Tabla 1),basada en la clnica y el trazado EEG crtico e intercrtico, que data de 1981 y la segunda propuesta por el mismo organismo en 1989 en la que clasifica las epilepsias y los sndromes epilpticos, y en la que se aaden una serie de conceptos, tales como: etiologa (sintomtica, idioptica, criptogentica), edad (neonatales, infancia, adolescencia),e incorporando dos nuevas categoras: epilepsias y sndromes epilpticos y sndromes especiales (Tabla 2). Previamente ha sido preciso realizar una adecuada anamnesis, identificando el tipo de crisis, existencia o no de focalidad neurolgica, y pruebas complementarias.
Tabla 1. CLASIFICACION DE LAS CRISIS EPILEPTICAS SEGUN LA ILAE
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I. CRISIS PARCIALES (FOCALES, LOCALES)

A) Crisis parciales simples (sin afectacin de la conciencia) 1.- Con signos motores:
- Focal motora sin generalizacin - Focal motora con generalizacin Jacksoniana - Versiva - Postural - Fonatoria
2.- Con sntomas somatosensoriales especiales (alucinaciones simples)

- Somatosensoriales - Visuales - Olfativas - Gustativas - Vertiginosas
3.- Con sntomas autonmicos (sensaciones digestivas, palidez, sudoracin, midriasis, piloereccin, incontinencia). 4.- Con sntomas psquicos (alteracin de funciones)
- Disfsicos - Dismnsicos - Cognitivos
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- Ilusiones - Alucinaciones estructuradas
B) Crisis parciales complejas (con afectacin de la conciencia) 1.- Comienzo parcial simple seguido de afectacin de la conciencia:
- Con crisis parciales simples (A1-A4) - Con automatismos
2.- Con afectacin inicial de la conciencia:

- Exclusivamente de la conciencia - Con automatismos
C) Crisis parciales secundariamente generalizadas

(Tnicas, clnicas, tnico-clnicas): - Crisis parciales simples (A) secundariamente generalizadas - Crisis parciales complejas (B) secundariamente generalizadas - Crisis parciales simples (A) que evolucionan a complejas (B) y secundariamente generalizadas
II. CRISIS GENERALIZADAS (CONVULSIVAS O NO CONVULSIVAS)

A) Ausencias: 1.- Ausencias tpicas:
- Con afectacin exclusivamente de la conciencia
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- Con componente clnico ligero - Con componente atnico - Con automatismos - Con componente autonmico
2.- Ausencias atpicas:

- Con mayor afectacin del tono - Con comienzo y/o final menos brusco
B) Crisis mioclnicas simples o mltiples C) Crisis clnicas D) Crisis tnicas E) Crisis tnico-clnicas F) Crisis atnicas
III. CRISIS EPILPTICAS INCLASIFICABLES
Tabla 2. CLASIFICACION DE EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS 1) SINDROMES EPILEPTICOS FOCALES, LOCALES O PARCIALES - IDIOPATICOS (en relacin con la edad): Epilepsia benigna infantil con paroxismos rolndicos temporales Epilepsia infantil con paroxismos occipitales Epilepsia primaria de la lectura - SINTOMATICOS: Epilepsia parcial continua crnica infantil
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Sndromes caracterizados por crisis precipitadas por factores especficos Sndromes epilpticos parciales caracterizados por el tipo de crisis, localizacin anatmica y etiologa (lbulo temporal, frontal, parietal, occipital) - CRIPTOGENETICOS: Epilepsias criptogenticas que son presumiblemente sintomticas y de etiologa desconocida; difieren de la anterior por la falta de evidencia etiolgica. 2) EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS - IDIOPATICOS (en relacin con la edad): Convulsiones familiares neonatales benignas Convulsiones neonatales benignas Epilepsia mioclnica benigna infantil Epilepsia ausencia infantil (piknolepsia) Epilepsia ausencia juvenil Epilepsia mioclnica juvenil Epilepsia con crisis generalizadas tonicoclnicas al despertar Epilepsia generalizada con crisis precipitadas por factores especficos de activacin - CRIPTOGENETICOS O SINTOMATICOS: Sndrome de West Sndrome de Lennox-Gastaut Epilepsia con crisis mioclonicoastticas Epilepsia con ausencias mioclnicas - SINTOMATICOS: Etiologa no especfica Encefalopata mioclnica precoz Encefalopata mioclnica precoz con brotes de supresin de actividad Etiologa especfica Las crisis epilpticas generalizadas pueden complicar distintas enfermedades. En este apartado se agrupan las afecciones en las que la epilepsia es el sntoma predominante (lisencefalia, paquiginia, facomatosis, Lafora, Lundborg, Ramsay-Hunt, etc.) 3) EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS DE CARACTER INDETERMINADO FOCAL O GENERALIZADO - EPILEPSIAS CON CRISIS GENERALIZADAS Y FOCALES: Crisis neonatales Epilepsia mioclnica grave infantil Epilepsia con punta-onda continua durante el sueo Afasia epilptica adquirida (sndrome de Landau-Kleffner) - EPILEPSIAS SIN HECHOS INEQUIVOCOS DE CARACTER PARCIAL O GENERALIZADO: En este grupo entraran aquellas crisis generalizadas tonicoclnicas que por clnica o EEG no puedan ser clasificadas en el grupo ni focal ni generalizado 4) SINDROMES ESPECIALES - CRISIS RELACIONADAS CON DETERMINADAS SITUACIONES:
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Convulsiones febriles Crisis aisladas o estatus epilptico Crisis que ocurren frente a alteraciones txicas o metablicas
El mdico primero debe clasificar la crisis de acuerdo a la clasificacin del ao 1981, para finalmente clasificarla con arreglo a la del ao 1989 de epilepsias y sndromes epilpticos.
EPIDEMIOLOGIA Su aplicacin en la epilepsia es de carcter descriptivo, es decir analiza la distribucin de ella en poblaciones definidas con respecto a personas, lugar y tiempo. La gran multiplicidad de factores que intervienen (gentica, edad, respuesta teraputica, pronstico factores de riesgo) ha hecho que los estudios epidemiolgicos en epilepsia sean difciles de realizar (6). La epilepsia es la expresin o sntoma de muchas enfermedades, y por tanto su prevalencia e incidencia estar determinada por la etiologa. La epilepsia se presenta en el 0,5-1% de la poblacin general, estimndose que un 4-6% de la poblacin presentar una crisis en algn momento de su vida. Actualmente se estima que en Espaa la cifra de epilpticos alcanza los 300.000 y en el mundo asciende a 50 millones. La Liga Francesa contra la Epilepsia seala una incidencia y prevalencia anual de 35 a 50 y de 300-800 por 100.000 habitantes respectivamente (7). La incidencia media disminuye en relacin con la edad siendo el riesgo mximo en la infancia de tal forma que el 75% de los casos se inician antes de los 20 aos. La prevalencia generalmente aumenta, dado el carcter crnico de la epilepsia y los criterios establecidos para hablar de su curacin. Las tasas de prevalencia son ms altas en varones que en mujeres, en la primera dcada de la vida que con posterioridad y en negros que en blancos; en relacin a la clase social y al tipo de crisis los estudios no son coincidentes. La expectativa de vida de los epilpticos es objeto de discusin; todo depende del tipo de epilepsia, de su gravedad, de la frecuencia de las crisis, de la respuesta al tratamiento y de la etiologa. Las causas de muerte del epilptico se pueden clasificar en tres grupos: - Consecuencia directa de la crisis: un accidente mortal, una crisis que aparece en circunstancias de riesgo, una muerte sbita en el curso de una crisis. b) Muerte ligada indirectamente a la epilepsia: debida al proceso responsable, a un suicidio o por reacciones adversas graves producidas por los frmacos AEs. - Sin relacin con la epilepsia: por cualquiera de las causas que motivan la muerte de los no epilpticos. DIAGNOSTICO El diagnstico de una crisis epilptica es fundamentalmente clnico, siendo de gran ayuda la descripcin de la crisis por parte del paciente y/o algn testigo. No existe ninguna exploracin complementaria que asegure o descarte el diagnstico de epilepsia, ste debe plantearse ante cualquier paciente que presente ataques recurrentes estereotipados de alteracin de la conducta,
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de la conciencia o de las funciones motores, sensitivas o sensoriales. Un diagnstico equivocado supone un tratamiento prolongado con frmacos no desprovistos de reacciones adversas, la falta de tratamiento de la causa que origina la sintomatologa, y los efectos psico-sociales que se ejercen sobre el paciente.
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO La epilepsia debe interpretarse como un sntoma producido por una gran variedad de causas que determinan la produccin de una descarga neuronal excesiva. El abordaje diagnstico vara en funcin del tipo de crisis identificada y de la edad del paciente y por tanto debe ser individualizado. Con los mtodos actuales puede llegarse al conocimiento etiolgico en el 50-60 % de los casos, siendo el factor ms frecuentemente encontrado el gentico (25-40%), ya sea directamente o como causante de una enfermedad que cursa con epilepsia. Debe distinguirse la causa de la epilepsia del factor desencadenante de una crisis concreta (Tablas 3, 4).
Tabla 3. ETIOLOGIA DE LA EPILEPSIA SEGUN LA EDAD DE INICIO (Adams y Victor, 1985) Lactancia: Hipoxia e isquemia perinatales Trauma obsttrico Trastornos metablicos Malformaciones congnitas Trastornos genticos Infecciones Traumatismos Idioptica Infecciones Traumatismos Lesin cerebral perinatal o posterior. Trombosis de las arterias o las venas cerebrales Idioptica Traumatismos Tumor cerebral Alcoholismo Drogadiccin Alcoholismo Traumatismos Tumor cerebral Enfermedad vascular Drogadiccin Enfermedad vascular Tumor cerebral Enfermedad degenerativa
Infancia:
Adolescencia:
Edad media:
Senectud:
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Tabla 4. FACTORES DESENCADENANTES DE EPILEPSIA (Modificada de Hopkins, 1987)
Sueo, despertar, deprivacin de sueo Ciclo menstrual, pubertad, postparto, menopausia Factores txicos: (ingesta/deprivacin) Frmacos y drogas Factores metablicos: Hiperglucemia/hipoglucemia Hipocalcemia Uremia Hiponatremia Hipomagnesemia Hiperventilacin/Hipoxia Factores reflejos: Televisin, luces intermitentes Leer Sonidos Pensar Sobresalto Movimiento Otros factores: Estrs Emocin Fatiga
La sistemtica diagnstica debe fundamentarse en los siguientes apartados: Historia clnica Proporciona la informacin ms valiosa junto con la exploracin fsica. El conocer si las crisis son generalizadas desde su inicio o tienen una cualidad parcial previa es de gran importancia, ya que es ms probable encontrar una etiologa en las que son inicialmente parciales, en este caso debe determinarse si los sntomas son simples o complejos. Analizar siempre las circunstancias de aparicin y la posible existencia de factores desencadenantes. La historia familiar puede revelar antecedentes con crisis epilpticas o con enfermedades asociadas a epilepsia. Especial inters tiene recoger minuciosamente la historia prenatal, perinatal y posnatal. Examen general y neurolgico Habitualmente es normal, sin embargo, una focalidad neurolgica puede iniciarse despus de una crisis, en este
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caso la correlacin anatmica cortical del signo focal postictal es la clave para localizar el foco epileptgeno. Las anormalidades postictales focales pueden ser de cualquier tipo (p. ej., afasia, dficit sensitivo o motor); la debilidad transitoria localizada que sigue a una convulsin es llamada parlisis de Todd. EEG Se trata de una tcnica sencilla, segura, no invasiva y fcil de repetir; puede realizarse durante la crisis o bien en el perodo intercrtico. Los registros crticos son los que dan el diagnstico de certeza, el intercrtico es una muestra breve en el tiempo y por tanto puede ser incapaz de revelar una anormalidad significativa. En consecuencia, un EEG normal no excluye el diagnstico de epilepsia, as como un EEG claramente anormal no es una indicacin para el tratamiento antiepilptico y un EEG repetidas veces normal en presencia de frecuentes ataques debe sugerir otro diagnstico fisiopatolgico. El valor del EEG es fundamentalmente (8): a) aadir"peso" al diagnstico clnico; b) ayudar a la clasificacin de la epilepsia, as permite diferenciar entre ausencias tpicas (punta-onda generalizada) y crisis parciales complejas (puntas focales), y entre ataques tnico-clnicos generalizados primarios y ataques de comienzo focal con generalizacin secundaria; c) sugerir lesin estructural debida a anormalidades localizadas (ondas delta focales). El EEG debe interpretarse en el marco de la clnica presentada por el paciente, reforzando los datos de sta. El rendimiento diagnstico puede incrementarse con varios mtodos de activacin con la finalidad de exacerbar una posible anormalidad subyacente no revelada por el EEG de vigilia en reposo. Entre estos mtodos se encuentran la hiperventilacin, la estimulacin luminosa intermitente y el registro poligrfico de sueo (9). La hiperventilacin lentifica el registro y llega a producir brotes de ondas delta de alto voltaje (las ms fcilmente activadas son las ausencias). La estimulacin luminosa intermitente es especialmente til en epilepsia fotosensibles.El sueo incrementa la actividad epiletgena especialmente de las crisis parciales complejas. En algunas circunstancias pueden ser til el EEG de larga duracin o tcnica de Holter EEG, mientras el paciente desarrolla su actividad habitual, que posteriormente son analizados automaticamente permitiendo cuantificar el nmero y duracin de las descargas y establecer correlaciones entre la clnica y el trazado del EEG; a la ventaja de realizar un registro de 24 horas se aade la posibilidad activadora del sueo. Monitorizacin video/audio/EEG: permite realizar registros simultneos de los acontecimientos clnicos y EEG; es el mejor mtodo para recoger episodios crticos. Las anormalidades del EEG que confirman el diagnstico clnico de epilepsia incluyen descargas de puntas (onda elctrica breve de menos de 70 mseg), patrones de punta y onda lenta, y otras actividades paroxsticas rtmicas con localizacin o forma anmalas, que indican la existencia de una hipersincronizacin anmala. Adems, el EEG puede demostrar un patrn de ondas inespecfico lentas que indica la existencia de una lesin focal, de la cual la crisis por s misma es un sntoma. Dado que las anormalidades lentas y agudas pueden ser ms prominentes inmediatamente despus de una crisis, es muy deseable el registro postictal del EEG. Tcnicas de cartografa cerebral o "mapping" Que establece mapas de actividad elctrica cerebral despus de analizar la actividad de base en las distintas reas cerebrales; es una exploracin funcional y no debe sustituir las tcnicas de neuroimagen. Hemograma completo Determinacin de electrlitos sricos, funcin renal, calcemia, glucemia y funcin heptica. Evaluacin de lesiones estructurales (8): - Radiografa de craneo, tiene una utilidad ocasional ya que su empleo es muy limitado. Puede demostrar fracturas, calcificaciones u otros cambios oseos (hiperostosis, erosiones oseas, anomalias del desarrollo). - Tomografa axial computerizada (TAC), prueba no invasiva que localiza y define la naturaleza del proceso. La
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proporcin de anomalas encontradas es mayor en los pacientes con epilepsia de inicio tardo, y en aquellos con enfermedad vascular. La utilizacin de contraste permite mejorar el rendimiento diagnstico. - Resonancia magntica nuclear (RMN), ms sensible, sin embargo no est justificado su uso en todos los pacientes con crisis. La RMN es superior a la TAC en la deteccin de la mayora de lesiones estructurales y tumores, en la enfermedad vascular y en las enfermedades de la sustancia blanca; en la visualizacin del lbulo temporal es muy superior a la TAC y no existen interferencias de estructuras seas. La TAC es superior para demostrar lesiones calcificadas u seas y meningiomas. - Tomografa de emisin de positrones (PET), permite la reconstruccin de las reacciones cerebrales en tres dimensiones, utilizando radioncleos que emiten positrones. La utilizacin de radionucleos "fisiolgicos", de muy corta vida media, permite medir el flujo sanguneo cerebral y el metabolismo del oxgeno, la glucosa y ciertos neurotransmisores. Tambin permite localizar receptores de neurotransmisores. Las necesidades de equipamiento tcnico limitan su disponibilidad. La definicin espacial es de 3 a 5 mm de espesor. - Tomografa computerizada de emisin de fotn nico (SPECT), esta tcnica es menos cara y ms accesible, pero de menor resolucin espacial que la PET (7-8 mm). Depende de radioncleos que emiten radiacin gamma unidos a molculas que pueden cruzar la barrera hematoenceflica. Pueden utilizarse derivados de anfetaminas etiquetados con istopos radioactivos para demostrar anormalidades en la epilepsia. Modificaciones en los niveles de prolactina En el perodo postictal, en los pacientes con crisis generalizadas y en muchos con crisis parciales complejas se eleva el nivel srico de prolactina, mientras que no hay cambios en crisis no epilpticos. Evaluacin psicodiagnstica Entre los diferentes test, podemos distinguir: a) unos de tipo psicomtrico, que miden las capacidades intelectuales, y cuyo ejemplo ms destacado sera el WAIS; b) test de personalidad como MMPI, 16 PF y Rorschach.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Sncope Es la causa ms frecuente de prdida de conocimiento en el adulto y se debe a un fallo transitorio y global en la perfusin cerebral. Antes de la prdida de conocimiento el paciente suele referir: sudoracin fra, sensacin de inseguridad y ansiedad, nuseas, tinnitus, sensacin de que los ruidos son lejanos y progresiva disminucin de la agudeza visual; el episodio es de corta duracin y no existe confusin postictal. Unicamente puede prestarse la confusin en el diagnstico si los sntomas premonitorios se interpretan como aura epilptica o por la posibilidad de que aparezcan una o dos sacudidas mioclnicas que se siguen de un espasmo en extensin, con opisttonos, dando un aspecto similar a una crisis tnica; estos movimientos no se reflejan en el EEG. En este caso el diagnstico diferencial depende de las circunstancias en que ocurri el episodio, la naturaleza de los sntomas previos a la prdida de conocimiento, y los datos aportados por un testigo. En caso de duda puede recurrirse al registro continuo de la actividad electroencefalogrfica o cardaca (Holter). Ataque isqumico transitorio Se manifiesta con sntomas negativos (afasia, prdida de fuerza, de sensibilidad, etc) en una mitad del cuerpo. Los sntomas de una crisis epilptica en la misma distribucin son positivos. Amnesia global transitoria
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Puede confundirse con una crisis parcial compleja. Se trata de un trastorno amnsico de instauracin aguda, con una duracin de varias horas y que puede acompaarse de otros trastornos neurolgicos como hemiparesias. En la exploracin de la memoria destaca: a) conservacin de la memoria inmediata; b) alteracin de la memoria reciente, y como consecuencia desorientacin; y c) amnesia retrgrada que abarca varias horas antes de iniciarse la sintomatologa. La recuperacin se caracteriza por presentar una amnesia lagunar. Migraa Cefalea intensa que evoluciona en varios minutos, con preservacin del nivel de conciencia. Crisis de angustia Son episodios sbitos, de aparicin diurna o nocturna, caracterizados por una descarga neurovegetativa, intenso agobio moral, frecuente vivencia de muerte, ansiedad y eventualmente inquietud psicomotriz, cuya duracin no sobrepasa los 15-30 minutos. La hiperventilacin asociada puede originar sntomas focales que confundan el diagnstico, sin embargo no existe alteracin del nivel de conciencia. Vrtigo paroxstico Es una crisis monosintomtica, con conciencia preservada y anormalidades auditiva y vestibular. Sndrome narcolepsia-cataplejia Debuta en la adolescencia y clinicamente se caracteriza por ataques de sueo que aparecen a cualquier hora del da, ataques de cataplejia o episodios de atona muscular desencadenados por factores emocionales (risa, llanto, sorpresas, accesos de mal humor, etc.), alucinaciones hipnaggicas, y parlisis de sueos o imposibilidad total de movimiento. Hipoglucemia Puede causar sntomas focales, prdida de conciencia, y cefalea con confusin postictal; sin embargo, a diferencia de la epilepsia existe relacin temporal con el ayuno y una descarga inicial simptica. Trastorno conversivo Se precipitan por circunstancias estresantes, ocurren en presencia de testigos, se influyen por la sugestin, la actividad motora es una mezcla de actividad con finalidad, asincrnica, no existe confusin postcrtica y el paciente no suele lesionarse ni ser incontinente. Finalmente puede llevar a confusin una variedad de entidades clnicas, como los episodios paroxsticos de la esclerosis mltiple (en forma de ataxia y disartria), episodios de apnea del sueo (que pueden confundirse con crisis nocturnas), "drop attacks", terrores nocturnos y pesadillas. En la infancia pueden diagnosticarse errneamente como epilpticos los espasmos del llanto, los ataques cianticos de las cardiopatas congnitas y el sndrome del dolor abdominal paroxstico. EPILEPSIA Y PSIQUIATRIA La epilepsia ocupa un lugar importante dentro de la patologa psiquitrica.Las enfermedades psiquitricas que pueden aparecer en el paciente epilptico son muy diversas. La existencia de una prevalencia aumentada de los trastornos psiquitricos en la epilepsia es justificada desde el siglo pasado por el proceso epilptico "per se", si bien en las ltimas dcadas muchos clnicos asocian gran parte de los trastornos psicopatolgicos a factores secundarios, tales como la estigmatizacin social del enfermo o el efecto sobre l del empleo prolongado de los frmacos antiepilpticos. As, Pond (1981) refiere que 1/3 de los
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epilpticos sufren trastornos psiquitricos interictales significativos, esta proporcin se incrementa a 1/2 en los epilpticos del lbulo temporal. La clasificacin de los trastornos psiquitricos en las epilepsias conlleva una gran dificultad, sin embargo, y a pesar de su antigedad, la de Pond (1957) sigue siendo las ms utilizada (10):
TRASTORNOS ICTALES Los trastornos psiquitricos de mayor inters son los siguientes: Alteraciones perceptivas: - Alucinaciones simples: Somatosensoriales: sensacin de adormecimiento, hormigueo, dolor. Visuales: fosfenos, escotomas, amaurosis, con cambios en el color, forma, tamao, etc. Auditivas: hipoacusia, acfenos. Olfatorias: olores, generalmente desconocidos y desagradables. Gustativas: tambin suelen ser desagradables. - Experiencias alucinatorias complejas: con ms frecuencia son de carcter auditivo, como por ejemplo voces que cantan una pequea cancin. - Ilusiones: existe una percepcin erronea de un objeto real. Visuales: cambio de tamao de los objetos, sensacin de alejamiento o acercamiento de los objetos, deformacin de los mismos. Somestsicos: sensacin de posicin anormal o deformacin de todo o parte del cuerpo; percibirlo como disminuido o muy voluminoso; movimiento de un miembro que realmente est parado; imposibilidad de mover un miembro que no est paralizado. - Cambios en la percepcin de s mismo: sentimientos de despersonalizacin, desrealizacin y los sentimientos de intensa familiaridad (dj vu, jamais vu, dj entendu, jamais entendu, dj pense). - Alteraciones cognitivas: pensamiento forzado, desorganizado, bloqueo del pensamiento, estados de ensueo. - Alteraciones del estado de nimo y afectividad: accesos de ansiedad, miedo, terror, clera, desesperacin, depresin, vergenza, y con menos frecuencia experiencias placenteras de alegra, felicidad, y serenidad. - Automatismos estereotipados complejos: que pueden parecer correctos en s, pero son inadecuados a la situacin. - Trastorno confusional:
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Estado de mal de crisis complejas: pueden durar desde horas hasta varios das. El paciente muestra una disminucin del nivel de conciencia y realiza movimientos de manos o de chupeteo. El EEG intercrtico puede mostrar lesiones unifocales temporales o frontotemporales, mientras que en el trazado crtico aparecen descargas bilaterales o descargas de ondas agudas o de ondas lentas que predominan en la regin frontotemporal de un hemisferio aunque ocasionalmente pueden propagagarse al contralateral. Estado de mal de ausencias: se caracteriza clinicamente por un trastorno del nivel de conciencia de mayor o menor duracin, y un EEG con un paroxismo de punta onda. Siguiendo a Oller Daurella (1982), pueden distinguirse tres variedades de estado de mal de ausencia: ausencias de inusitada duracin (2-10 minutos), ausencias subintrantes (ausencias de cinco a veinte segundos de duracin que se suceden cada dos o cuatro segundos), y el estado de mal de ausencias tpicas (en el que el estado confusional es de larga duracin y durante el cual el paciente puede adoptar una conducta ms o menos coherente; el EEG se caracteriza por una descarga de punta onda bilateral sncrona, sin los caracteres de ritmicidad o de frecuencia de las ausencias tpicas) (11). Por tanto, ante un trastorno confusional sin una etiologa clara, sobre todo en nios o adultos jvenes deber descartarse siempre una epilepsia generalizada primaria. El EEG crtico confirmar el diagnstico, y la administracin de diacepam intravenoso o rectal revertir la sintomatologa.
TRASTORNOS POSTICTALES Se caracterizan por una alteracin del nivel de conciencia, y por tanto la clnica se caracteriza por la de un trastorno confusional. La duracin es muy variable y puede oscilar entre horas e incluso das, con una total recuperacin. La patogenia est mediada por una depresin de la funcin cortical, que a nivel del EEG se traduce por frecuencias lentas difusas.
TRASTORNOS INTERICTALES Personalidad epilptica Los autores clsicos, en especial Minkowski (1923), Kretschmer y Enke (1936) y Mauz (1935), trataron de demostrar la existencia de un tipo constitucional caracterstico de la epilepsia. El carcter enequtico descrito por Mauz se caracteriza por: viscosidad afectiva, bradipsiquia y perseveracin. Este carcter estara relacionado con el temperamento "gliscoide" o viscoide descrito por Minkowski (1923). Por tanto la personalidad epilptica se caracterizara por la perseveracin, pegajosidad, pobreza de asociaciones e irritabilidad. Si bien autores como Kraepelin consideraron al carcter epilptico como un criterio de primer orden para el diagnstico de la enfermedad, actualmente la tendencia es a considerar la ausencia de una determinada personalidad que caracteriza al epilptico, es decir, que en los epilpticos podemos observar toda clase de personalidades. Sin embargo, en los pacientes epilpticos del lbulo temporal se han descrito con mayor frecuencia alteraciones en el control de impulsos, prolijidad, intereses filosficos y religiosos, viscosidad en las relaciones interpersonales e hipergrafia. La demencia epilptica de alta incidencia para los autores clsicos (Brissot, 1926), es considerada en la actualidad como inexistente en tanto consecuencia directa de la epilepsia. Los sntomas que tradicionalmente se han considerado caractersticos de la demencia epilptica (bradipsiquia, amnesia, incoherencia verbal, tendencia a la
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fabulacin y actos impulsivos) no son otra cosa que una exageracin de la "personalidad epilptica", ligada tambin a las lesiones cerebrales, en especial del lbulo temporal. Psicosis esquizofreniformes Las relaciones de la epilepsia con las psicosis fueron establecidas en el siglo XIX (Bouchet, Cazanvielh, Falret, Jackson). Sin embargo, la naturaleza de esta relacin sigue siendo debatida. Von Meduna (1937) admiti que ambas enfermedades eran antagnicas. Este concepto fue apoyado por Landolt (1958), quien observ como en los enfermos epilpticos se normalizaba el trazado EEG durante la psicosis, y se alteraba de nuevo al remitir dicha sintomatologa. Este fenmeno fue explicado mediante el concepto de "normalizacin forzada" del EEG inducida mdicamente, hablndose entonces de "psicosis alternativa" (Tellenbach, 1965). Estas psicosis mantienen segn Slater (1963) algunas caractersticas: epilepsia del lbulo temporal (10-30%), ausencia de antecedentes familiares de psicosis, personalidad previa normal, cambios frecuentes de humor, estados msticos, alucinaciones visuales, rasgos catatnicos, se inicia con un intervalo medio de catorce aos despus del inicio de la epilepsia y con frecuencia queda preservada su personalidad y mantienen sus intereses sociales y actividad laboral. La sintomatologa psictica asociada a la epilepsia puede ser de breve duracin o ser persistente. Los estados psicticos breves pueden ser ictales y postictales, tomando la forma de un trastorno confusional. En cambio, las psicosis interictales se caracterizan por psicosis esquizofreniformes y paranoides, y con menor frecuencia psicosis afectivas. La psicosis esquizofreniforme es ms frecuente en la epilepsia del lbulo temporal dominante, y se asocia con ms frecuencia a una ideacin delirante de perjuicio, autorreferencial, fantstica y alucinaciones auditivas (12). Tambin se han implicado los frmacos AE como desencadenantes de psicosis crnicas interictales. La ms frecuente y estudiada corresponde a pacientes mayores con crisis generalizadas de ausencia en tratamiento con etosuximida como manifestacin del fenmeno de "normalizacin forzada". Este hecho tambin ha sido observado con los nuevos antiepilpticos vigabatrina (VGB) y lamotrigina (LTG).
Psicosis afectivas El trastorno bipolar es poco frecuente, quiz el efecto antimaniaco de ciertos antiepilpticos sea uno de los motivos; ms frecuente es la depresin con sintomatologa psictica en especial paranoide. En ocasiones en las primeras 48 horas postcrisis puede iniciarse una sintomatologa caracterizada por alteraciones del humor, disforia, hiperreligiosidad, delirios o alucinaciones de contenido religiosos e hipergrafia. En relacin al tratamiento de los trastornos psicticos hay que diferenciar en primer lugar si son psicosis ictales o interictales. En el primer caso el tratamiento se centra en el control de la propia crisis epilptica, si bien en ocasiones es necesario emplear neurolpticos. Las psicosis interictales se tratan como trastornos psiquitricos independientes de la epilepsia. Los trastornos bipolares pueden tratarse con litio y ms especificamente con carbamacepina (CBZ). Los neurolpticos, al igual que los antidepresivos disminuyen el umbral convulsivo, recomendndose por este motivo la utilizacin de tioridacina, pimocide, trifluoperacina, perfenacina o las flufenacinas de larga duracin. Los nuevos neurolpticos zuclopentixol y risperidona parecen disminuir el umbral convulsivo en menor grado, y por lo tanto ser neurolpticos de eleccin en epilpticos. La terapia electroconvulsiva en contra de lo que pudiera pensarse no est contraindicada en el paciente
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epilptico, y en algunos casos sera incluso de primera eleccin.
Trastornos depresivos La depresin es el trastorno mental ms frecuente que puede asociarse a la epilepsia. Pueden diferenciarse los siguientes tipos (13,14). - Depresin reactiva: es la forma ms frecuente de presentacin de la depresin en el paciente epilptico. Tpicamente se presenta en el momento del diagnstico de la enfermedad en la que el paciente debe de asumir su condicin, situacin difcil debido al perjuicio social que existe todava contra esta enfermedad. La preocupacin por las posibles repercusiones sociales, laborales y familiares contribuyen con frecuencia al establecimiento de los sntomas depresivos, que suelen acompaarse de sntomas hipocondriacos e histricos. - Depresiones ictales y periictales: se caracterizan por sentimientos depresivos, de aparicin aguda y de breve duracin, que pueden acompaarse de sensaciones bizarras propias de la epilepsia. No es infrecuente la presencia de ideas de indignidad e impulsos suicidas. - Depresiones interictales: son las que tienen mayor inters. La aparicin de la depresin parece acompaarse con una disminucin en la frecuencias de las crisis. Esta situacin parece emparentada con el clsico fenmeno descrito por Landolt como "normalizacin forzada". La aparicin del trastorno afectivo va a depender de varios factores: genticos, personalidad previa y presencia de acontecimientos vitales, pero su frecuencia es mayor en epilpticos de comienzo tardo y en los que presentan crisis parciales complejas. Parece probable que los focos frontotemporales derechos producen mayor psicopatologa que el resto. Podemos diferenciar: Distimia Clnicamente de poca intensidad: adems de la tristeza existe un colorido hipocondriaco con irritabilidad, inquietud y raptos impulsivos. Existe la posibilidad de aparicin de breves perodos de euforia a veces con contenido mstico religioso. Con frecuencia la sintomatologa se agudiza en el perodo premenstrual. Depresin mayor En relacin a la de origen no epilptico se caracteriza por una menor afectacin de los sentimientos vitales y ritmos biolgicos, inicio y terminacin rpidos con fluctuaciones afectivas y un marcado componente de agresividad e irritabilidad. Depresin yatrognica Se ha relacionado con el cido valproico (VPA) , clonacepan (CZP), PB, VGB y LTG. Como posible patogenia se ha implicado la disminucin de los niveles plasmticos de cido flico. La CBZ con un marcado efecto estabilizador del estado de nimo, es una alternativa teraputica eficaz en los epilpticos con trastornos depresivos interictales. El riesgo de suicidio en el epilptico es 4 o 5 veces mayor que en los controles, incrementandose este riesgo significativamente en la epilepsia temporal. Este hecho determina que el clnico adopte unas medidas preventivas adecuadas ante este tipo de pacientes. El tratamiento de los trastornos depresivos adems de la medicacin, se basa en una adecuada informacin al paciente, evitando la aparicin de sentimientos de minusvalia y desesperanza ante la enfermedad. Una adecuada
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terapia de familia es indispensable, puesto que la actitud de sobreproteccin es habitual. Los antidepresivos tricclicos y tetracclicos,los IMAOs y las sales de litio disminuyen el umbral convulsivo, y de utilizarse debe iniciarse el tratamiento con dosis ms bajas de las habituales incrementando stas de forma progresiva. Se recomienda utilizar , por su mayor seguridad Viloxacina y Mianserina (15). Los nuevos antidepresivos ISRS no parece que disminuyan en mayor medida el umbral convulsivo, y deben considerarse como una buena alternativa para el tratamiento de estos pacientes. Algunos autores han preconizado la utilizacin de derivados anfetamnicos (metilfenidato) con buenos resultados. El electrochoque no est contraindicado, siendo tratamiento de primera eleccin en la depresin mayor grave, con sintomatologa psictica o con un riesgo grave de suicidio. Su eficacia es an mayor si la sintomatologa depresiva interictal ha aparecido tras la desaparicin de las crisis epilpticas.
ASPECTOS PSICOLOGICOS Y SOCIALES Las repercusiones de un diagnstico de epilepsia sobre el paciente y su familia son muy variables, dependern de varios factores: tipo de sndrome epilptico, etiologa, nmero de crisis y repercusin neurolgica, tratamiento y manera de vivenciar la enfermedad (16). ASPECTOS PSICOLOGICOS Actualmente no se admite que el epilptico tenga una personalidad especial, ni que exista un deterioro cognitivo. Sin embargo, la posible asociacin a una patologa orgnica cerebral, adems de una frecuente problemtica personal y social, justifican una mayor presencia de retraso mental y de trastornos de conducta. (17) Un 30% de los nios epilpticos tiene un bajo rendimiento escolar, aunque la ausencia de patologa cerebral sobreaadida determina una inteligencia dentro de los lmites de la normalidad, si bien el porcentaje se dificultades escolares es importante. Los factores que afectan a las funciones cognitivas pueden resumirse en: disfuncin cerebral, medicacin antiepilpticos, factores ambientales y familiares, factores emocionales, rasgos de personalidad, actividad crtica, factores socio-psicgenos y afectacin neuropsicolgica. La incidencia de trastornos de conducta en el epilptico es muy variable, se caracterizan por una inquietud psicomotriz, hipoprosexia, inestabilidad emocional e irritabilidad. La etiologa de estas alteraciones es diversa: orgnica, social y reacciones adversas a los antiepilpticos (fenobarbital).
ASPECTOS SOCIALES El epilptico debe adaptarse a las limitaciones impuestas por la enfermedad, la familia y la sociedad. La adaptacin a la enfermedad requiere una toma de conciencia progresiva, y un conocimiento preciso de sta y de las posibles limitaciones en sus actividades habituales. En la familia es frecuente la adopcin de una actitud de rechazo que puede manifestarse de diversas formas: rechazo del diagnstico, mal cumplimiento de la prescripcin o prohibiciones para mantener una actividad normal. Una actitud de sobreproteccin tambin es frecuente, nace del desconocimiento de la enfermedad y de un
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sentimiento de culpabilidad por parte de la familia. En el caso de los nios, los padres angustiados imponen pautas educativas ms restrictivas, y al mismo tiempo evitan medidas demasiado autoritarias ante el temor de provocar una crisis, lo que lleva al nio a actuar de una forma indisciplinada, creando adems una tendencia a la dependencia y un bajo rendimiento en los aprendizajes. Por tanto, el nio epilptico debe beneficiarse de una educacin normal, similar a la seguida por otros nios de su edad, hasta tal punto que una ausencia de retraso escolar es el mejor ndice de un buen ajuste socio-familiar. Para poder conseguir estos objetivos es importante una buena informacin al profesorado del colegio, recomendndose una buena relacin mdico-profesor. En cualquier caso, confianza y comprensin son requisitos esenciales en la educacin del nio epilptico. EPILEPSIA Y ALCOHOLISMO Se trata de una asociacin de aparicin frecuente en la clnica diaria. Es bien conocida la accin epileptgena del alcohol, adems de la alta incidencia de alcoholismo entre los pacientes epilpticos. Podemos distinguir siguiendo a Alonso Fernndez cinco tipos de crisis epilpticas relacionadas con el consumo de alcohol: epilepsia alcohlica, embriaguez convulsiva, abstinencia convulsiva, epilepsia sintomtica y epilepsia complicada con alcoholismo. Epilepsia alcohlica Es la epilepsia propia de los alcohlicos crnicos. El alcoholismo crnico es una de las causas ms importante de epilepsia tarda e implica un estadio avanzado en la dependencia de alcohol. Las crisis son habitualmente de gran mal, con un EEG intercrtico normal o con alteraciones inespecficas como por ejemplo una lentificacin difusa del trazado, adems los estudios neurorradiolgicos evidencian a menudo una atrofia cerebral difusa de predominio frontal. Habitualmente el abandono de la bebida conduce a la supresin de las crisis, no siendo necesario un tratamiento antiepilptico, y s una cura de deshabituacin al alcohol. Embriaguez convulsiva Presencia de crisis convulsivas como una manifestacin frecuente de la embriaguez patolgica, tambin denominada atpica (Perrin y Alonso Fernndez), que se caracteriza por la gran desproporcin existente entre la cantidad de alcohol ingerida y la magnitud de la alteracin del comportamiento, lo que demuestra una sensibilidad especial al alcohol. Tambin es frecuente en pacientes con lesiones orgnicas cerebrales, procesos somticos graves y en pacientes en tratamiento con psicofrmacos. La clnica ms frecuente de la embriaguez patolgica es el estado crepuscular, siendo tal su semejanza con los estados crepusculares epilpticos que Kraepelin hablaba de "intoxicacin epileptiforme"; suele adems acompaarse de intensa inquietud psicomotriz y agresividad. Otras formas clnicas menos tpicas son: forma alucinatoria, la confuso-onrica, la delirante, la coreica y la convulsiva. Abstinencia convulsiva Se trata de crisis convulsivas que se presentan como un componente ms del sndrome de abstinencia alcohlica. Presenta una mxima incidencia de doce a cuarenta y ocho horas despus de la supresin de alcohol. No existen antecedentes convulsivos por lo que su aparicin resulta impredecible. Debe realizarse un tratamiento preventivo mediante la administracin de dosis decrecientes de clormetiazol, que se complementar con vitaminoterapia del grupo B y un aporte hdrico adecuado. Epilepsia sintomtica La ingesta de grandes cantidades de alcohol mantenida durante aos puede dar lugar a diversos cuadros encefalopticos. Algunos de ellos incluye entre sus manifestaciones clnicas crisis epilpticas. Los ms significativos son: la encefalopata de Gayet-Wernicke, la enfermedad de Marchiafava-Bignani, la esclerosis laminar de Morel y el delirium tremens.
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Epilepsia complicada con alcoholismo Las manifestaciones epilpticas son anteriores al inicio del abuso de alcohol, adems en el EEG se detectan alteraciones propias de la epilepsia. El alcoholismo en los epilpticos est determinado por la presencia de trastornos afectivos y alteraciones de la personalidad que son especialmente frecuentes en la epilepsia temporal. Cuando el abuso de alcohol es peridico hablamos de dipsomana. En otras ocasiones el alcoholismo del epilptico se caracteriza por un patrn de bebedor excesivo regular e incluso de bebedor alcoholmano, en estos casos la epilepsia no interviene en la patogenia del alcoholismo y por tanto deberamos de hablar de asociacin de epilepsia y alcoholismo.
ASPECTOS MEDICO-LEGALES Se concretan en los siguientes aspectos (18): Criminalidad El paciente epilptico fue considerado como una persona peligrosa. Este hecho justific que los hospitales psiquitricos reservaran pabellones aislados para ellos. Afortunadamente esta concepcin ha sufrido un cambio radical propiciado por la utilizacin de los frmacos antiepilpticos. Ciertos delitos son considerados como caractersticos de los pacientes epilpticos, entre ellos se citan: robos, incendios, fugas y dipsomana, realizados en estados crepusculares. Como caso especial figura el denominado "delirio epilptico" que produce en el sujeto manifestaciones de gran violencia en las que se ha llegado al homicidio. La criminalidad del epilptico suele producirse en las fases postcrticas ya que la alteracin de la conciencia impide cualquier accin voluntaria. El robo epilptico es tambin caracterstico: inmotivado, compulsivo, sin voluntad real y sin defensa a posteriori por parte del paciente cogido "in fraganti". Imputabilidad La imputabilidad ser valorada segn el grado de afectacin de la conciencia en el momento de los hechos. Podemos abogar por la inimputabilidad cuando los delitos se han cometido en pleno estado crepuscular y en este sentido podra aplicarse el trastorno mental transitorio puesto que la enfermedad, si bien es crnica, con la medicacin puede resultar asintomtica durante aos y la aplicacin del trmino enajenacin es a todas luces exagerada. Los delitos cometidos en las fases libres de enfermedad son imputables pues existe un perfecto conocimiento y voluntad en los hechos. El hecho de ser epilptico no exime de la responsabilidad criminal. Algunos datos clnicos pueden hacer sospechar la presencia de una epilepsia en la realizacin de un delito. Al despertar de la crisis el paciente epilptico muestra un estado crepuscular, no habla por tanto de arrepentimiento. Adems el acto suele ser brutal, automtico, faltan las medidas de ocultacin del hecho y nunca es un delito premeditado y fro. Incapacidad y tutela El epilptico es capaz de regirse socialmente y administrar sus bienes, adems de cumplir sus deberes civiles.
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Podra hablarse de incapacitacin en aquellos pacientes con crisis farmacorresistentes, en casos de asociacin a oligofrenia y si existiera un deterioro de las funciones cognoscitivas. Aspectos laborales La conduccin de vehculos de motor de forma profesional o el uso de armas de fuego deben de ser evitadas por el paciente epilptico. En relacin a la conduccin de vehculos, el Real Decreto 2.272/85 de 4 de Diciembre, especifica que todo paciente epilptico debe de llevar al menos dos aos sin presentar crisis para poder optar a la obtencin de la licencia para la conduccin. Matrimonio La presencia de un episodio crtico durante el acto del matrimonio puede ser motivo de nulidad, si bien es muy difcil que se de esta circunstancia. Puede ser motivo de divorcio : asociacin con alcoholismo, trastornos de conducta, evolucin a un deterioro orgnico o la presencia de una disfuncin sexual. Otros En relacin al cumplimiento del Servicio Militar, ser causa de exclusin total (grupo 2. letra C nmero 4) la constatacin de sintomatologa epilptica previa observacin (tiempo mximo 40 das); el resto sern excluidos con carcter temporal.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Los frmacos han sido utilizados en el tratamiento de la epilepsia durante al menos 2.500 aos. Sin embargo, fue Sir Charles Locock (1857) quien refiri el tratamiento con xito de 13 casos de epilepsia catamenial con bromuro potsico; la introduccin del fenobarbital por parte de Hauptmann en el ao 1912 supuso el siguiente avance importante en el tratamiento de la epilepsia (19,20). La aparicin de nuevos antiepilpticos ha supuesto que actualmente pueda lograrse el control del 70-80% de los epilpticos, no obstante, la existencia de crisis rebeldes o refractarias a los tratamientos actuales obliga a la bsqueda de nuevos frmacos ms eficaces y menos txicos, intentando acercarse al antiepilptico ideal: amplio espectro, posibilidad de administracin intravenosa, ausencia de reacciones adversas, biodisponibilidad cerebral rpida, distribucin con vida media amplia, eliminacin con vida media corta y utilizacin por via oral como frmaco crnico. Una revisin histrica de los frmacos antiepilpticos se realiza en la Tabla 5.
Tabla 5. FARMACOS ANTIEPILEPTICOS (Revisin histrica) Bromuro potsico (Charles Locock, 1857) Ac. dietilbarbitrico (Fisher y Von Mehring, 1903) Fenobarbital (Hauptmann, 1912) Fenitoina (Merrit y Putmam, 1938) Trimetadiona (Richards y Everett, 1944)
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Primidona (Handley y Stewart, 1952) Etosuximida (Zimmerman, 1958) Valproato sdico (Meunier, 1961) Carbamacepina (Theobald, 1962) Benzodiacepinas: Nitracepam (1963), Diacepam (1965), Clonacepam (1973) Nuevos Frmacos: Antagonistas del calcio: flunaricina, nicardipina, nimodipina Felbamato Gabapentin Lamotrigina Progabide Remacemide Stiripentol Topiramato Valproato de liberacin lenta Vigabatrina Zonisamida Inicio del tratamiento antiepilptico Slo debe instaurarse un tratamiento antiepilptico cuando se tenga seguridad del diagnstico de epilepsia y se haya valorado que el beneficio personal, profesional y social de mejorar las crisis compense los riesgos del tratamiento. La decisin de tratar a un paciente que ha sufrido una nica crisis ha de ser individualizada, y depender de la certeza diagnstica, tipo y frecuencia de la crisis, presencia o ausencia de factores desencadenantes, actividad profesional, opinin y actitud del paciente ante las posibles recurrencias. (21-23)
Seleccin del tratamiento (Tabla 6) La eleccin del tratamiento se basa no slo en la eficacia, sino tambin en la posibilidad de aparicin de reacciones adversas. Esta eleccin adquiere mayor relevancia en mujeres en edad frtil por la dificultad que entraa la modificacin del tratamiento durante el embarazo. Tabla 6. SELECCION DEL ANTIEPILEPTICO PRIMERA ELECCION 1. EPILEPSIAS GENERALIZADAS IDIOPATICAS: Ausencias E. mioclnicas VPA ESM VPA ESM VPA VPA+BDZ VPA+ESM VPA+ESM ESM+VPA SEGUNDA ELECCION TERCERA ELECCION
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C. tnico-clnica generalizada
VPA
CBZ PHT PRM VPA+GVG VPA+BDZ VPA
VPA+CBZ VPA+PHT VPA+PRM ACTH-VPA
SINTOMATICAS S. West VPA
ACTH
S. Lennox y E. mioclnicas progresivas
VPA
VPA+BDZ
ACTH+VPA VPA+GVG VPA+BDZ VPA+BDZ VPA+PHT VPA+PRM VPA+PB
2. EPILEPSIAS PARCIALES IDIOPATICAS: E. rolndicas VPA CBZ VPA+CBZ VPA+PHT VPA+PRM VPA+CBZ VPA+PHT VPA+PRM VPA+PB CBZ+VPA CBZ+PHT VPA+PHT CBZ+PRM CBZ+PB VPA+PRM PHT+PRM PHT+PB
SINTOMATICAS: E. Secund. gener. VPA CBZ
Sin generaliz.
CBZ
VPA
3. CONVULSIONES NEONATALES 4. CONVUSIONES FEBRILES
PB BDZ BDZ (intermitentes)
PHT VPA
VPA PRM
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5. ESTATUS EPILEPTICO
BDZ
PHT
VPA lidocana PB Tiopental
BDZ=benzodiacepinas; CBZ=carbamacepina; ESM=etosuximida; PB=fenobarbital; PHT=fenitona; PRM=primidona; VPA=valproato; GVG=vigabatrn
El tratamiento se iniciar con un solo antiepilptico; las ventajas de la monoterapia son evidentes: facilita el ajuste de la dosis, facilita la evaluacin de la eficacia y de la toxicidad, mejora el cumplimiento teraputico, disminuye las interacciones y reacciones adversas, y el coste del tratamiento es menor. Los principales problemas de la politerapia son: interacciones farmacocinticas, neurotoxicidad aditiva y dificultad para la interpretacin de la eficacia y reacciones adversas. (24) En resumen, el tratamiento se iniciar en monoterapia que ser reemplazada por otros antiepilpticos en monoterapia incluso en otras dos ocasiones, antes de pasar a la politeria, que excepcionalmente incluir ms de dos frmacos simultneamente.
Informacin al paciente sobre el tratamiento Los principales aspectos que se deben explicar son: - Naturaleza de la enfermedad, implicaciones personales, profesionales y sociales. - Importancia de evitar factores desencadenantes. - Tipo de vida y actividad que puede realizar antes y despus de conseguir reducir o suprimir las crisis. - Caractersticas del tratamiento elegido, efectos beneficiosos que se espera alcanzar y tiempo en que se conseguirn, as como posibilidad de aparicin de reacciones adversas. - Necesidad de iniciar el tratamiento lo ms precozmente posible. - Importancia del buen cumplimiento del tratamiento. Si se olvida alguna dosis debe tomarla cuando se acuerde o con la dosis siguiente. - Carcter prolongado del tratamiento, pero no siempre de por vida. - Otras posibilidades de tratamiento. - Posibilidad de interaccin con otros medicamentos (25). - Conveniencia de evitar el alcohol. - Frmacos que no puede tomar.
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Farmacocintica, mecanismo de accin, interacciones y reacciones adversas de los AE. (Tablas 7-10)
Tabla 7. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LOS ANTIEPILEPTICOS (Modificada de Armijo, 1994) PB 75-85 4-18 0,5-1 60 43-60 100 95 40 50-170 40-70 NO 5-7 2-2,5 1(2) 14-21 Buena 15-30 PHT >95 4-12 0,8-1 90 12 75-150 100 19 15-120 >95 NO 8-10 4-6 3(1) 5-5 Nula 10-20 PRM 80-100 3,5 0,6-1 0-25 99 87 60 9-22 50 SI 18-20 8-12 2(3) 3-6 Regular 5-15 CBZ 95 6-30 0,8-1,4 75 20-43 80-160 100 25-80 10-50 >95 SI 18-20 6-12 2(3) 4-6 Regular 4-10 VPA 80-92 1,5 0,1-0,3 85-95 7-28 8-25 120-300 5-10 6-18 >95 SI 3-60 20-30 2(3) 2-4 Nula 50-100 ESM 96-100 1-4 0,7 <5 100 90-95 100 94 30-60 80 NO 15-30 20 2 7-12 Buena 40-100
Absorcin f (%) Tmax (h) Distribucin Vd (1/kg) unin a protenas (%) LCR/plasma (%) Cerebro/plasma (%) Feto/madre (%) Leche/plasma (%) Eliminacin Semivida (h) Metabolizado (%) Metabolitos activos Dosis (mg/kg/da) Nios Adultos N. tomas Nivel estable (das) Relacin dosis/nivel Nivel plasmtico eficaz
Tabla 8. MECANISMO DE ACCION DE LOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS A) ANTIEPILEPTICOS CLASICOS: * FENITOINA: - Bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia. - Unin a la forma inactiva del canal de sodio. - Inhibicin de la ATPasa Na/K dependiente en el foco epilptico. * FENOBARBITAL: - Facilita la accin del GABA en el ionforo de cloro * CARBAMACEPINA:
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- Bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia por unin a laforma inactiva del canal de sodio. - Reduce la entrada de calcio presinptico y la liberacin de mediadores. * ACIDO VALPROICO: - Bloquea el circuito caudado-tlamo-cortical. - Bloquea las descargas repetidas de alta frecuencia por unin al canal de sodio en lugar diferente a la fenitona o carbamacepina. - Aumenta la concentracin de GABA. * BENZODIACEPINAS: - Facilitan la accin del GABA en el ionforo de cloro. * ETOSUXIMIDA: - Bloquea el circuito caudado-tlamo-cortical. - Inhibe la corriente T de calcio implicada en las ausencias. - Accin antidopaminrgica? B) NUEVOS FARMACOS ANTIEPILEPTICOS: DECINAMIDA: Bloqueo de los canales de sodio. ETEROBARBITAL: Refuerza la GABA-inhibicin (?). FELBAMATO: Bloqueo de los canales de sodio. GABAPENTIN: Desconocido (Monoaminas?). LAMOTRIGINA: Disminucin de la liberacin de glutamato. LORECLAZOLE: Desconocido. LOSIGAMONE: Refuerza la GABA-inhibicin (?). MILACEMIDE: Aumenta la glicina. OXCARBACEPINA: Desconocido. RALITOLINE: Inactivacin de los canales de sodio (?). REMACEMIDE: Antagonismo en los receptores NMDA. STIRIPENTOL: Inhibicin de la recaptacin de GABA (?). TIAGABINE: Inhibicin de la recaptacin de GABA. TOPIRAMATO: Desconocido. VIGABATRINA: Inhibicin de la actividad GABA-T. ZONISAMIDA: Bloqueo de los canales de sodio.
Tabla 9: INTERACCIONES CLINICAMENTE RELEVANTES DE LOS ANTIEPILEPTICOS (Modificada de Armijo, 1994) A- Interacciones entre antiepilpticos El VPA aumenta los niveles de PB, LTG y FBM La PHT aumenta el nivel de PB El PB puede aumentar los niveles de PHT al principio del tratamiento y reducirlos despus El VPA aumenta la concentracin libre de PHT y CBZ sin alterar su concentracin total La PHT y el PB reducen los niveles de VPA, CBZ y LTG
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La CBZ reduce los niveles de LTG, VPA y FBM, adems puede aumentar los de PHT La PHT reduce los niveles de FBM La VGB reduce los niveles de PHT (30%) y PB (10%) El FBM aumenta la PHT (20%) y reduce la CBZ (30%) B- Interacciones de otros frmacos sobre los antiepilpticos La isoniacida, sulfamidas, cloranfenicol, cimetidina, omeprazol y propoxifeno aumentan los niveles de PHT. La isoniacida, el propoxifeno, los macrlidos y los antagonistas del calcio aumentan los niveles de CBZ La fenilbutazona aumenta la concentracin libre de PHT sin alterar su concentracin total Los salicilatos reducen la concentracin total de PHT y VPA sin alterar la concentracin libre La ingesta aguda de alcohol aumenta los niveles de PHT, mientras que la ingesta crnica los reduce El cido flico reduce los niveles de PHT y PB C- Interacciones de los antiepilpticos sobre otros frmacos La PHT, PB, PRM y CBZ reducen los niveles de cido flico, vitamina D3, vitamina K, anticoagulantes orales, anticonceptivos orales y corticoides.
Tabla 10. PRINCIPALES REACCIONES ADVERSAS Y ANTIEPILEPTICOS QUE LAS PRODUCEN CON MAS FRECUENCIA 1. ALTERACIONES NEUROPSICOLOGICAS: - Sedacin: PB y BDZ> PHT, CBZ y VPA - Alt. cognoscitivas: PB, PHT y PRM > CBZ y VPA - Alt. conducta: PB> CBZ, PRM y VPA > PHT - Movimientos involuntarios: Discinesias: PHT, ESM y CBZ Asterixis: PHT, PB, CBZ y VPA Temblor: VPA y PHT - Encefalopata: PHT > CBZ y VPA - Alt. psiquitricas: PB, PHT > BDZ, ESM > CBZ - Neuropatas: PHT > PB, PRM, CBZ 2. ALTERACIONES DIGESTIVAS, HEPATICAS Y PANCREATICAS: - Anorexia: VPA > PHT > CBZ, PB Y PRM - Aumento de peso: CBZ y VPA - Aumento de apetito: CBZ y VPA - Nuseas y vmitos: VPA > CBZ y PRM - Estreimiento: PB y CBZ - Diarrea: VPA - Hepatopatas: VPA y PHT > CBZ > PB - Pancreatitis: VPA
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3. ALTERACIONES DE LA PIEL, CONECTIVO Y MUSCULOESQUELETICAS: - Piel y faneras: Cloasmas: PHT Alopecia y cambios de textura o color del pelo: VPA Hipertricosis e hirsutismo: PHT Exantema: PHT y PB > ESM y CBZ Dermatitis exfoliativa: PHT, PB, PRM y CBZ S. de Stevens-Johnson: PHT, PB, PRM y CBZ S. de Lyell: PHT, PB, PRM y CBZ - Conectivo: Hiperplasia gingival: PHT > PRM Facies epilptica: POLITERAPIA Contractura de Dupuytren: PB Hombro congelado: PB y PRM - Miopatas: PHT - Osteomalacia: PHT y PB 4. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES, RESPIRATORIAS, RENALES, METABOLICAS, ENDOCRINOLOGICAS, HEMATOLOGICAS E INMUNOLOGICAS: - Cardiovasculares: Hipotensin: PHT i.v. Bradicardia: PHT i.v. y CBZ Bloqueo aurculo-ventricular: PHT i.v. y CBZ - Renales: Nefropatas: TMO > PHT y CBZ Cristaluria: PRM - Metablicas: Alt. de la glucemia: PHT Hiponatremia e intoxicacin acuosa: CBZ Hiperamoniemia: VPA Poliuria y enuresis: VPA - Endocrinolgicas: Mayor secrecin de FSH y LH: PHT Mayor secrecin de prolactina: PHT, CBZ y PHT Disminucin del crecimiento en nios: PB Alteraciones tiroideas: PHT, CBZ, VPA y PRM Aumento de la HDL-colesterol: PHT, PB y CBZ > VPA - Hematolgicas: Dficit de cido flico: PHT, PB y PRM > CBZ y VPA Macrocitosis: PHT, PB y PRM > CBZ y VPA Anemia megaloblstica: PHT y PB Anemia aplsica: PHT y CBZ > PRM y ESM > VPA y BDZ
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Agranulocitosis: PHT, PB, ESM y CBZ Pseudolinfoma: PHT Trombocitopenia: VPA - Inmunolgicas: Dficit de IgA, IgG e IgM: PHT Lupus eritematoso: PHT, PRM, CBZ y ESM 5. MUTAGENICIDAD, CARCINOGENICIDAD Y TERATOGENICIDAD: - Mutagenicidad:? - Carcinogenicidad:? - Teratogenicidad: todos los antiepilpticos
BDZ= benzodiacepinas; CBZ= carbamacepina; ESM= etosuximida; PB= fenobarbital; PHT= difenilhidantona; PRM= primidona; TMO= trimetadiona; VPA= valproato sdico.
Control del tratamiento antiepilptico Eficacia Utilizacin de un registro de crisis, en el que se indicar las caractersticas de stas (tipo, frecuencia y duracin). Prevencin de reacciones adversas (Tabla 11) Tabla 11: MEDIDAS PARA PREVENIR LA TOXICIDAD DE LOS ANTIEPILEPTICOS (Armijo y Herranz, 1989) 1.- No iniciar el tratamiento sin el diagnstico claro de epilepsia. 2.- Elegir el frmaco ms tolerable (VPA=CBZ>PRM>PB>PHT>BZD) 3.- Utilizar monoterapia 4.- Instaurar el tratamiento gradualmente 5.- Individualizar la dosis mediante la determinacin de niveles sricos 6.- Informar sobre los efectos secundarios ms probables 7.- Vigilar el cumplimiento teraputico 8.- En los casos graves no utilizar ms de dos antiepilpticos 9.- Evitar la toxicidad aguda, detectarla precozmente 10.- Conseguir precozmente el tratamiento eficaz 11.- Informar y prevenir interacciones con otros frmacos 12.- Informar y vigilar la toxicidad crnica, especialmente en los grupos de ms dificil identificacin. 13.- Controles clnicos periodicos 14.- Disponibilidad personal durante el curso evolutivo 15.- Plantear la simplificacin o supresin gradual del tratamiento antiepilptico.
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Mediante una anamnesis meticulosa se valorarn signos y sntomas neurolgicos (sedacin, alteraciones cerebelosas, movimientos involuntarios), digestivos (anorexia, nauseas y vmitos, hepatopata), cutneas (palidez, ictericia, exantemas, hirsutismo o alopecia, hematomas) u otros (hiperplasia gingival) (26-29).
EEG Se realizar un control anual si la evolucin es favorable, y con mayor frecuencia en caso de empeoramiento clnico. No debe sobrevalorarse el EEG, ya que la mejora de la epilepsia debe valorarse en funcin de la evolucin clnica y no en los hallazgos en el EEG. Nivel plasmtico del antiepilptico Debe hacerse en las siguientes circunstancias: - Al inicio del tratamiento para ajustar la dosis al rango teraputico del frmaco. - El control del cumplimiento teraputico. - Cuando se sospechan reacciones adversas. - Cuando se utiliza politerapia, por las posibles interacciones (30). - Cambios importantes del peso corporal, especialmente en la infancia. - En todos los casos, al menos una vez al ao. Hematologa y Bioqumica La analtica general antes de iniciar el tratamiento antiepilptico es til para detectar factores de riesgo, aunque los controles peridicos hematolgicos y bioqumicos pueden no ser eficaces en la deteccin precoz de reacciones adversas, siendo ms til el proporcionar una informacin al paciente y/o sus familiares sobre la aparicin de determinados sntomas o signos. Se recomienda el control de leucocitos siempre que se valoren los niveles plasmticos de CBZ. Otras determinaciones se llevarn a cabo slo cuando se objetiven signos o sntomas que lo justifiquen: somnolencia, astenia, anorexia, vmitos, hematomas, ictericia, etc. Los pacientes con riesgo deben ser sometidos a controles peridicos. Un elevado porcentaje de pacientes presentan alteraciones analticas sin trascendencia clnica, por ejemplo, aumento de la GGT, discreta leucopenia en pacientes sometidos a tratamiento con CBZ o trombopenia en los tratados con VPA. Estas alteraciones no deben ser motivo de cambios en la actitud teraputica ni ser motivo de alarma.
Supresin del tratamiento La supresin de la medicacin podr intentarse en el paciente que se encuentre libre de crisis entre 3 y 5 aos. La posibilidad de recidivas y sus consecuencias personales, profesionales o sociales, hacen que esta decisin deba ser meditada y requiera el consentimiento del paciente o sus familiares (31).
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En el 75% de los nios y en el 50% de los adultos se consigue la supresin sin recidivas. El 90 % de las recidivas se producen durante el primer ao, todava en la fase de supresin del tratamiento y un 80% de estos pacientes se controlan de nuevo al reintroducir la medicacin con la ltima dosis que haba sido eficaz. En todo caso es fundamental realizar una supresin de la medicacin lenta y progresiva, a lo largo de un ao. Si el paciente toma dos frmacos, se reduce primero el frmaco tericamente menos eficaz, y despus el que consigui el control definitivo de las crisis, cada uno de ellos a lo largo de un ao (32). Un tratamiento precoz y correcto favorece una buena evolucin de las epilepsias e implica un mejor pronstico ante la supresin del tratamiento (33). Cuando se produce la recidiva se vuelve inmediatamente a la dosis que fue eficaz anteriormente. Son ms frecuentes las recidivas en el adulto que en el nio, as como cuando en los nios se iniciaron antes de los dos aos de edad, cuando hay lesiones cerebrales, con crisis parciales (especialmente las complejas) y con crisis mioclnicas. Adems, tienen mayor riesgo de recidiva los pacientes en los que fue laborioso controlar las crisis, o cuando no se consigue normalizar o mejorar el trazado EEG, as como cuando se realiza la supresin del frmaco con excesiva rapidez. NUEVOS FARMACOS Vigabatrina (VGB) La VGB o Gamma-Vinil-GABA es un frmaco sintetizado en 1974 y utilizado en humanos desde 1979. Se trata de una sustancia anloga al GABA, que acta como un inhibidor especfico e irreversible de la GABA transaminasa (GABA-T), enzima que metaboliza el GABA a succinilsemialdehido. (34). La absorcin por via oral es rpida y prcticamente completa alcanzndose el nivel plasmtico mximo en 1-2 horas. El efecto sobre el metabolismo heptico es mnimo; no se une a protenas plasmticas y no tiene metabolitos activos. Su eliminacin es la via renal, con una vida media de 7 horas. Presenta una cintica lineal pero difunde mal al SNC. Su efectividad no guarda relacin con la concentracin plasmtica y/o licuoral, por lo que el estudio rutinario de sus niveles plasmticos solo tiene valor para objetivar el cumplimiento teraputico. La dosis oral es de 2 gramos diarios repartidos en dos tomas, en nios es de 50 mg/kg/da. Reduce los niveles plasmticos de fenitoina (PHT) en un 30 % y PB en un 10%. La VGB ha mostrado una disminucin significativa en las crisis parciales, concretamente en las complejas, siendo tambin muy eficaz en los espasmos infantiles del sndrome de West, sobre todo si es sintomtico de la esclerosis tuberosa. Se trata de un antiepilptico bien tolerado, siendo sus reacciones adversas ms frecuentes: somnolencia, astenia, aumento de peso, inestabilidad, cefalea e irritabilidad. Se han descrito algunos casos de psicosis (en algunos con psicopatas previas) y un sndrome ansioso-depresivo (35). Estudios experimentales en animales detectaron la presencia de vacuolas acompaadas de edema intramielnico, lesiones que no han sido confirmados en el ser humano. Lamotrigina (LTG) LA LTG es un derivado de las fenil-triazinas (relacionados con los folatos) (36). Su mecanismo de accin se basa en regular la excesiva eliminacin de glutamato estabilizando el canal de sodio en las membranas neuronales (37). La absorcin oral es completa y rpida, obtenindose una concentracin plasmtica mxima a las 2-3 horas. La biodisponibilidad es 98% y la vida media de eliminacin 29 horas. Se une a protenas plasmticas en un 70-80% y tiene una cintica lineal con una autoinduccin aproximada al 25% en administracin crnica. El metabolismo es influido por frmacos inductores enzimticos (PB, CBZ, PHT), por lo que su vida media se reduce a 15 horas. Por el contrario, el VPA inhibe la glucoronizacin de la LTG duplicando su vida media hasta 60 horas. La dosis es de 200-400 mg/da, con VPA debe de reducirse a la mitad. La gran aportacin de la LTG es su eficacia en tipos de crisis poco sensibles a otros frmacos: crisis atnicas, tnicas y ausencias atpicas del
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sndrome de Lennox-Gastaut con porcentajes de eficacia iguales o superiores al 50% (35). En relacin a las reacciones adversas destaca la produccin de un rash cutneo con una frecuencia aproximada del 5%, ms frecuente cuando se asocia con VPA (38); adems puede producir cefalea, ataxia, diplopia, astenia, nauseas y vmitos, visin borrosa, insomnio, trastornos depresivos y psicticos.
Felbamato (FBM) El felbamato fue sintetizado en el mismo programa que desarroll el meprobamato, pero carece de los efectos sedantes de ste (39). El mecanismo de accin es desconocido. (38) Presenta una buena absorcin por va oral, se alcanza la concentracin plasmtica mxima 1-3 horas tras su administracin. Se liga a proteinas plasmticas en un 25-35%, la vida media de eliminacin es de 14-20 horas, mostrando una cintica no lineal con dosis inferiores a 1600 mg/da, por encima de las cuales tiene cintica no lineal (35). Se aprecia cierta autoinduccin del metabolismo del FBM, como ocurre con la CBZ. Se metaboliza por hidroxilacin y conjugacin, eliminndose preferentemente por la orina. La mayor eficacia se centra en la epilepsia parcial rebelde, ausencias tpicas persistentes a pesar de la administracin de VPA y ESM, sndrome de Lennox-Gastaut. La dosis es de 30 mg/kg/da en adultos y 45 mg/kg/da en nios repartida en 2-3 tomas. Las reacciones adversas ms frecuentes son cefalea, nauseas y vmitos, vrtigos y somnolencia. Se han detectado varios casos de anemia aplsica mortales. El FBM aumenta la concentracin de PHT en un 20%, y disminuye la de CBZ en un 30%.
Valproato de liberacin retardada Resultado de la asociacin de valproato sdico y cido valproico. Tiene una biodisponibilidad similar al VPA, sin embargo, presenta concentraciones plasmticas mximas ms bajas de VPA total y libre, como consecuencia se reduce la frecuencia de reacciones adversas dosis-dependientes. El nivel plasmtico estable se alcanza antes y se mantiene durante ms tiempo, lo que posibilita la administracin de una sola toma diaria del frmaco y que los niveles plasmticos estables sean ms precoces. El valproato de liberacin retardada (Depakine crono) aporta mayor comodidad en las tomas y por tanto favorece un mejor cumplimiento, adems de una menor frecuencia de reacciones adversas (40).
Oxcarbacepina (OCBZ) La Oxcarbacepina es un cetoderivado de la CBZ que se caracteriza por no metabolizarse como epoxido-carbamacepina, metabolito responsable de la toxicidad cutanea (38). Presenta una eficacia similar a la CBZ, sin embargo, presenta una menor frecuencia de reacciones adversas graves (sobre todo cutneas). La dosis son un 50% superiores a las de CBZ, no objetivandose relacin de los efectos teraputicos con los niveles plasmticos. El efecto de induccin enzimtica es menor que la de la CBZ, por lo que afecta en menor medida al metabolismo de otros antiepilpticos. Las indicaciones de la OCBZ son las mismas que las de la CBZ, siendo obligado el cambio a OCBZ en los pacientes en que la CBZ es eficaz pero se producen reacciones adversas a nivel cutneo.
TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento farmacolgico de la epilepsia ha permitido que un70-80% de los pacientes epilpticos se encuentren asintomticos. Existe un porcentaje de pacientes que padecen una epilepsia farmacorresistente, incluso despus de haber utilizado los nuevos antiepilpticos. Algunos de estos pacientes son candidatos a una
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intervencin neuroquirrgica de reunir los siguientes requisitos: a) epilepsia refractaria a frmacos, b) crisis que dificulten al paciente sus actividades a nivel social, laboral, familiar o vital, c) demostracin del inicio de la crisis en un rea irritativa focal del cerebro, e) que la localizacin del rea epileptgena permita su acceso y extirpacin sin producir graves dficits o secuelas irreversibles. Aproximadamente un 5% de los epilpticos renen estas condiciones y pueden ser considerados candidatos a una intervencin quirrgica. El tratamiento quirrgico tiene una de las siguientes finalidades: a) actuar sobre el "foco epileptgeno" tratando de extirparlo, b) actuar sobre las vias de propagacin mediante la seccin de comisuras, haces o ncleos, c) actuar sobre ciertos centros inhibidores tratando de que un aumento de la inhibicin neutralice las crisis (estimulacin del cerebelo) (41). Las intervencin ms habitualmente utilizadas son: Lobectoma temporal unilateral Indicada en crisis parciales complejas con un foco temporal en el EEG. La excisin bilateral produce una importante dficit mnsico. La ciruga debe estar precedida de una exacta delimitacin neurofisiolgica del "foco epileptgeno" utilizando la EEG, implantacin de electrodos esfenoidales o nasofarngeos que detecten la irritabilidad temporal, un estudio anatmico por medio de tcnicas de neuroimagen y una adecuada evaluacin neuropsicolgica. Los resultados se resumen en una disminucin total de las crisis en un 55% y una marcada disminucin en otro 25%. Las complicaciones ms frecuentes son: hemipleja, cuadrantanopsia contralateral asintomtica , una hemianopsia tolerable y un dficit mnsico en las intervenciones del hemisferio dominante. Amgdalo-hipocampectoma selectiva Indicada en epilepsias parciales refractarias, con inicio en lbulo temporal medio y memoria contralateral parcialmente afectada. Escisin cortical extratemporal Se utilizan con menor frecuencia, siempre en funcin de la localizacin de la lesin y de las secuelas que puedan quedar tras la reseccin. Hemisferectoma Buenos resultados en epilepsias lesionales. Deben cumplirse varias condiciones: crisis parciales iniciadas en el hemisferio lesionado, pacientes con hemipleja, hemianopsia o hemimegaencefalia y alteraciones del comportamiento. Callostoma Es una alternativa a la tcnica anterior, encaminada a evitar la generalizacin bihemisfrica de las crisis. Las secuelas ms frecuentes son trastornos de memoria, afasia, sndrome de desconexin y antagonismo interhemisfrico. Otras tcnicas como la talamotoma estereotxica, lesin de los Campos de Forel o del ncleo plido, son intervenciones de gran agresividad y con elevada incidencia de efectos ideseables. Gracias a la utilizacin de estas tcnicas quirrgicas, el 80% de los pacientes intervenidos por presentar epilepsia temporal quedan libres de crisis manteniendo una medicacin antiepilptico. En el resto de localizaciones los pacientes asintomticos son menos del 50%.
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TRATAMIENTO HIGIENICO-DIETETICO Ante casos de epilepsia grave es recomendable tomar algunas precauciones, realizando algunas reformas en casa: evitar escaleras, muebles o picaportes con ngulos agudos, es aconsejable la colocacin de alfombras, asi como cubrir radiadores y asegurar que todas las fuentes de calor tengan una barrera de seguridad (42). Estos pacientes pueden y deben realizar actividades deportivas; se evitarn aquellas que entraen riesgo: submarinismo, alpinismo, competiciones con vehculos de motor y boxeo. El bao se realizar acompaado, no desaconsejndose la actividad competitiva. El ciclismo y la equitacin se practicarn utilizando casco y acompaado. El esqu puede permitirse en epilpticos controlados. La pesca se realizar con chaleco salvavidas; no es recomendable la caza (42). La prohibicin absoluta del consumo de alcohol es fundamental; adems se mantendr un sueo nocturno regular (horas y ritmo). No debe existir ninguna restriccin en la dieta, pueden tomar caf y chocolate. La conduccin de vehculos est autorizada despus de permanecer dos aos libres de crisis.
EPILEPSIA Y EMBARAZO INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA EPILEPSIA Alrededor del 0,4-0,5% de las embarazadas son epilpticas. Generalmente se considera que el embarazo no es causa de epilepsia y slo de forma excepcional se describe la aparicin de crisis epilpticas exclusivamente durante la gestacin: "epilepsia gestacional", estimndose en un 8% las gestantes epilpticas que han tenido su primera crisis en el embarazo. Durante el embarazo un 50% de las pacientes no modifican la frecuencia de las crisis, en un 20% disminuyen y en un 30% aumentan. El principal factor que influye en la aparicin de las crisis es el mal cumplimiento del tratamiento (en gran parte por miedo a sus efectos teratgenos) y las variaciones de los niveles plasmticos de los antiepilpticos durante el embarazo, que disminuyen por varias razones: aumento del volumen de distribucin, modificacin en la fijacin a las proteinas plasmticas y aumento del metabolismo heptico por induccin enzimtica provocada por la progesterona (43).
INFLUENCIA DE LA EPILEPSIA SOBRE EL EMBARAZO No puede afirmarse que exista una mayor incidencia de complicaciones en el embarazo o parto de las mujeres con crisis. S se han detectado recin nacidos con bajo peso y la presencia en torno a un 10% de ditesis hemorrgicas maternas o del neonato. La cesrea puede estar indicada si hay crisis durante el parto o stas han sido frecuentes en los das previos, o si se intuye una mala cooperacin de la madre en el parto por via vaginal bien por algn problema neurolgico o psiquitrico (44). La mortalidad perinatal en los hijos de epilpticas es mayor que en la poblacin general, con incremento del sndrome de muerte sbita en la primera semana de vida. TERATOGENIA
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La frecuencia de la poblacin general de presentar malformaciones congnitas es aproximadamente de 2-3%, este riesgo es de 1,25 a 2,24% ms frecuente en los hijos de madres epilpticas con tratamiento antiepilptico (6%), si bien tambin se observa una mayor frecuencia de malformaciones en las mujeres epilpticas no tratadas (3-4%) (45). Las malformaciones ms frecuentes son cardiovasculares, paladar hendido y labio leporino, ciertas anomalas del tracto urogenital y del aparato respiratorio, hernia inguinal o umbilical, defectos de cierre del tubo neural y retraso en el crecimiento intrauterino. Los defectos del tubo neural pueden detectarse por ecografa y mediante la determinacin de la alfa-fetoproteina srica en la 18 semana de embarazo; en caso de duda puede practicarse una amniocentesis. El PB y PHT producen con ms frecuencia malformaciones cardacas y paladar hendido, el VPA y CBZ espina bfida e hipospadias; con el VPA se han descrito defectos de cierre del tubo neural, dismorfias faciales y una aplasia radial bilateral. Existen malformaciones fetales menores que constituyen el llamado sndrome fetal por antiepilpticos que se caracteriza por hipertelorismo, nariz corta con puente ancho y plano, ptosis, pliegues epicnticos, pabellones auriculares bajos, boca amplia con labios protruyentes e hiperplasia de las uas y falanges distales. Todos los antiepilpticos pueden ser teratgenos, si bien la PHT y el VPA producen malformaciones ms graves y con mayor frecuencia que el PB, CBZ y BZD. Sin embargo no est justificado suspender o modificar un tratamiento antiepilptico que est resultado eficaz para evitar un posible efecto teratgeno. Los nuevos frmacos antiepilpticos no han mostrado efecto teratgeno, sin embargo su utilizacin debe de evitarse en el primer trimestre de embarazo. El riesgo de teratogenia es mayor al emplear dosis altas, cuando existen niveles plasmticos suprateraputicos, al utilizar politerapia y ante la presencia de niveles plasmticos bajos de folato. Las medidas de prevencin pueden resumirse en (46): - Utilizar contraceptivos orales con dosis mnima de estrgenos de 50 ugr. - Verificar el diagnstico y la necesidad de mantener el tratamiento antiepilptico. - No cambiar el tratamiento antiepilptico en un paciente bien controlado. - Utilizar monoterapia - Monitorizar niveles plasmticos: intentar mantener los niveles plasmticos en el lmite teraputico inferior de la normalidad. - Multivitaminas y folato - Vitamina K en la ltima semana de embarazo
LACTANCIA Todos los antiepilpticos pasan a la leche materna en distintos porcentajes: ESM 90%, PB, CBZ, PRM 40-60% y VPA 2%. No obstante es infrecuente que aparezcan reacciones adversas en el lactante, por lo que no existen datos
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que justifiquen contraindicar la lactancia materna, salvo en la utilizacin de politerapia, existencia de niveles plasmticos suprateraputicos o si el nio presenta somnolencia. En todo caso tambin se tendr en cuenta el deseo de la madre de dar lactancia natural (47).
PREVENCION DE LA EPILEPSIA HERENCIA La herencia como causa de epilepsia fu ya intuida por Hipcrates (400 a.C). Tradicionalmente se ha hipertrofiado el papel de la herencia, siendo frecuente la creencia de que la epilepsia es una enfermedad transmitida por los padres y por tanto, la adopcin de actitudes de rechazo y de sentimientos de culpabilidad. Las tres formas principales de transmisin hereditaria son la herencia por genes simples, la herencia multifactorial y las anomalas cromosmicas (48,49).
Originadas por la mutacin de un gen o enfermedades monognicas Herencia autosmica dominante Se transmite la esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis, la enfermedad de Huntington y el dficit de xilosidasa. Estos procesos con frecuencia se encuentran en varias generaciones porque hay un 50% de riesgo para cada hijo de heredar el gen. Esta herencia suele determinar alteraciones menos graves y la edad de inicio es ms tarda. Herencia autosmica recesiva Se transmiten las encefalopatias evolutivas de origen metablico y las epilepsias mioclnicas progresivas. Las afecciones determinadas por este tipo de herencia son ms severas y de inicio ms precoz. Herencia ligada al cromosoma X Se transmite por ejemplo el sndrome de Aicardi. Herencia multifactorial En este tipo de herencia intervienen muchos genes (polignica) que interaccionan con diversos factores ambientales. Los padres transmiten mediante este tipo de herencia un mayor o menor umbral convulsivo que determinar una mayor o menor resistencia a convulsionar.
Anomalas cromosmicas La presencia de malformaciones mltiples en un paciente con crisis obligar al estudio del cariotipo. El sndrome de Angelman muestra una microdeleccin del brazo largo del cromosoma 15; se ha descrito epilepsia en la trisoma parcial del cromosoma 15 y en el cromosoma 14 en anillo; la epilepsia mioclnica juvenil se acompaa de alteracin del rea p. 21. 3 del cromosoma 6; en las convulsiones neonatales familiares benignas se localizan en el brazo largo del cromosoma 20, posiblemente en la regin 20 p 13.2. Algunos aspectos de inters con respecto a la herencia de la epilepsia pueden resumirse en los siguientes datos: (50)
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- Ciertas formas de epilepsia idioptica (ausencias tpicas) tienen una transmisin gentica. - Los familiares de epilpticos tienen un mayor riesgo de padecer epilepsia que la poblacin general; mayor cuanto ms cercano sea el parentesco. - El riesgo de padecer epilepsia en la poblacin general es de un 0,5-1%. - Los hijos de madre epilptica tienen un riesgo del 3% de padecer epilepsia. - Si ambos progenitores son epilpticos el riesgo es del 4-6%. - Cuando un nio tiene epilepsia generalizada primaria el riesgo de que sus hermanos sean epilpticos es del 3-4%. - Algunas formas de epilepsia son transmitidas por un solo gen, lo que incrementa el riesgo de la descendencia. - Las epilepsias debidas a alteraciones cromosmicas, con alteraciones metablicas o malformaciones representan un porcentaje mnimo. - Las epilepsias postraumtica y postinfecciosa no son hereditarias y por tanto no aumenta el riesgo de epilepsia en la descendencia. EMBARAZO Y PARTO La rubeola padecida durante el embarazo puede provocar diversas alteraciones cerebrales en el feto que sean la causa de una epilepsia sintomtica. La vacunacin contra la rubeola va a representar un factor importante de prevencin de este tipo de epilepsia. El seguimiento regular de la embarazada por parte del especialista en obstetricia, adems de los avances en neonatologa han contribuido en gran medida a la prevencin de la epilepsia. Por contra, estos avances permiten la supervivencia de nios con importantes problemas cerebrales y que en el futuro presentaran un mayor riesgo de padecer epilepsia. PROCESOS INFECCIOSOS DE LA PRIMERA INFANCIA Un diagnstico y tratamiento precoz del proceso infeccioso es imprescindible para prevenir la aparicin de una epilepsia en la infancia, que en un porcentaje significativo son secundarias a este tipo de patologa.
TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS La epilepsia postraumtica est aumentando debido fundamentalmente al incremento del nmero y gravedad de los accidentes de trfico. Existen algunos indicadores de riesgo de epilepsia en traumatismos cerebrales: fractura de crneo con prdida de conciencia, aparicin precoz de crisis y presencia de focalidad neurolgica. La prevencin debe de basarse en una adecuada informacin de los posibles riesgos, recomendar prudencia y
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fomentar el uso de casco.
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2.TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDO AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS Autores: S. Alvarez Avello y M. T. de Lucas Taracena Coordinador: J.Santo-Domingo Carrasco, Madrid
En todas las pocas los hombres han consumido sustancias psicoactivas con el deseo de modificar el nivel de conciencia y el
estado de nimo con distintos fines. La Organizacin Mundial de la Salud define sustancia psicoactiva como aquella droga que tiene capacidad para actuar sobre el sistema nervioso generando, en condiciones de abuso, una situacin de dependencia y en algunos casos de tolerancia. En 1977 el grupo cientfico de la O.M.S (Edwards et al.) defini el concepto de problemas relacionados con el uso de sustancias psicoactivas como todas las consecuencias derivadas del consumo en reas significativas de la vida del paciente. Incluye la salud fsica y psquica, las relaciones familiares, laborales, sociales, las repercusiones legales y econmicas. Este captulo se va a centrar en los trastornos mentales y del comportamiento. La CIE 10 (1) define la intoxicacin aguda como un "estado transitorio secundario a la ingestin de sustancias psicoactivas que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas". Consumo perjudicial es cuando el uso de la sustancia est afectando ya la salud fsica o mental. En las clasificaciones DSM-III-R (2) y DSM-IV (3) se habla de abuso como un uso continuado de la sustancia a pesar de que ya han aparecido problemas sociales, laborales, psicolgicos o fsicos. El sndrome de dependencia, es un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, cognitivas y del comportamiento en el cual adquiere mxima prioridad el consumo de una droga. Para el diagnstico se necesita que, durante los doce meses previos, hayan estado presentes tres o ms de los rasgos siguientes: a) deseo intenso o compulsin a consumir una sustancia; b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo; c) aparicin de un sndrome de abstinencia cuando el consumo cese o se reduzca; d) tolerancia, es decir, necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto; e) abandono de otras fuentes de placer y aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la droga o para recuperarse de sus efectos; f) persistencia en el consumo a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales. El trastorno psictico, se presenta acompaando el consumo o inmediatamente despus. En el sndrome amnsico, hay un deterioro persistente de la memoria para hechos recientes, trastorno del sentido del tiempo, disminucin de la capacidad para aprender nuevas cosas y confabulaciones.
ETIOPATOGENIA Se consideran tres factores en el consumo inicial de una droga: la disponibilidad de la sustancia, la vulnerabilidad de la personalidad antes de la dependencia y las presiones sociales. Sin embargo, no todas las personas que consumen drogas espordicamente se vuelven dependientes; en esto influyen factores farmacolgicos y psicolgicos. Segn las teoras farmacolgicas (4) las drogas actan como reforzadores positivos. El valor de la recompensa que proporcionan no se mide tanto en trminos de los estados subjetivos que puedan proporcionar, como por su efectividad para mantener la conducta adictiva. Actuando como reforzadores positivos mantienen la autoadministracin. Sobre estos efectos actan influencias genticas, as como las circunstancias que rodean al consumo. Las estructuras del cerebro y las sustancias qumicas que median estos efectos reforzadores parecen ser la dopamina y el sistema mesolmbico y mesocortical. Existen al menos tres teoras psicolgicas (5): 1) Evitacin del sndrome de abstinencia, segn la cual el consumo empieza por curiosidad, la presin social, el deseo de efectos placenteros o por prescripcin mdica, pero con el uso continuado se desarrolla la tolerancia aumentando la dosis para conseguir el mismo efecto, y si la droga no est presente se produce el sndrome de abstinencia. El evitarlo y poder mantener un funcionamiento normal sera el motivo para mantener el consumo. 2) Otras basan la dependencia en los efectos positivos de las drogas como el aumento de eficacia, la disminucin de la inhibicin, la euforia o el placer. 3) Las teoras de la motivacin distorsionada afirman que lo principal de la dependencia es el cambio de reas significativas de la personalidad, de tal forma que la principal motivacin que mueve al dependiente es el deseo de consumir y ste va desplazando a otras motivaciones ms primordiales como la necesidad de seguridad, incluyendo el deseo de preservar la propia salud.
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EVALUACION Es importante realizar un diagnstico correcto, basndose en la informacin que aporta el paciente, corroborando sta con la de familiares o amigos si es necesario, en las determinaciones urinarias y en posibles signos fsicos que puedan sugerir un consumo de txicos (marcas de venopuncin, perforacin del tabique nasal etc.). En la entrevista diagnstica se debe realizar un examen mdico y psicolgico. Este consiste en: 1.-Examen del estado mental, evaluando la presencia de trastornos psiquitricos asociados. 2.-Determinar la motivacin del paciente a buscar tratamiento en este momento concreto y cuales son sus objetivos. 3.-Hacer una historia completa del uso de drogas identificando qu txicos utiliza, la cantidad, la frecuencia de uso, la forma de administracin, cundo ha sido el ltimo consumo, la existencia de tolerancia y de sndromes de abstinencia previos. 4.-Evaluar las consecuencias laborales, sociales, legales, fsicas e interpersonales del consumo. Una vez realizado este proceso, se realiza el diagnstico clnico. A partir de aqu es importante discutir con el paciente cual va a ser el plan de tratamiento que se va a seguir, intentando llegar a objetivos terapeticos de mutuo acuerdo.
TRATAMIENTO Para iniciar un tratamiento no se le puede exigir al paciente que demuestre poseer una gran motivacin para dejar el txico, ya que su capacidad volitiva y de decisin estn sensiblemente mermadas (6). El tratamiento consta de varias fases: 1.-Desintoxicacin, consiste en interrumpir el consumo del txico y permanecer abstinente sin llegar a sufrir un sndrome de abstinencia agudo. Este proceso se puede realizar de forma ambulatoria, hospitalaria o en rgimen de comunidad terapetica. La desintoxicacin no podr evitar la recada del paciente si no va seguida del paso siguiente. 2.-Deshabituacin, es un proceso largo y complejo durante el cual el paciente aprende cambios de estilos de vida y en una serie de estrategias de afrontamiento que le permitirn enfrentarse de manera exitosa a las situaciones que pueden precipitar un nuevo consumo. Hay dos enfoques distintos: a) uno propugna el alejamiento del paciente del medio ambiente en que se ha desarrollado la dependencia mediante su ingreso, por un periodo de tiempo variable, en un centro donde ser acogido, cuidado y reeducado. La separacin por s sola no es teraputica si no se acompaa de un programa estructurado de aprendizaje de nuevas estrategias; b) El otro sostiene que el paciente debe enfrentarse lo antes posible con todas las circunstancias externas que motivan el consumo, con una serie de armas terapeticas de tipo farmacolgico y comportamental que le permitirn mantener la abstinencia. 3.-Reinsercin, todo el proceso anterior debe acompaarse de una progresiva integracin del individuo en el medio familiar, social y laboral, de tal forma que lleve una forma de vida autnoma e independiente del txico. 4.-Rehabilitacin, destinado a reparar el deterioro psicosocial que ha producido la dependencia, recuperando la calidad de las relaciones interpersonales, reducciendo la impulsividad, desarrollando habilidades sociales y tcnicas para buscar y mantener un empleo.
PREVENCION Se debe actuar sobre la oferta y la demanda. Una de las maneras de disminuir la oferta sera regulando la disponibilidad de las drogas (7). Sobre la demanda se puede actuar mediante medidas educativas e informativas claras sobre las consecuencias del consumo de drogas. Por otra parte se deben adoptar una serie de medidas sociales a favor de los grupos de alto riesgo. ALCOHOL El consumo de alcohol en Espaa, a diferencia de otros pases como los anglosajones, est respaldado por una amplia tradicin del alcohol como elemento nutritivo (lo que propicia su ingesta diaria), comienzo del consumo en el entorno familiar a edades muy jvenes, y una amplia permisividad y fomento social de la toma de alcohol y sus efectos txicos incluso en das laborables. Existe una sorprendente estigmatizacin del enfermo alcohlico con graves secuelas a nivel fsico, psicolgico, familiar, social, laboral y/o legal, la deteccin y tratamiento de los sujetos con dichos problemas es una habilidad imprescindible en Psiquiatra.
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FARMACOLOGIA DEL ALCOHOL El alcohol consumido se presenta en forma de disoluciones acuosas de alcohol etlico (etanol), el cual se produce en la fermentacin anaerbica de lquidos azucarados mediante levaduras. Una vez ingerido, se absorbe en estmago pero sobre todo en intestino, se difunde con rapidez a todos los tejidos segn el flujo sanguneo, incluso a travs de las barreras fetoplacentaria y hematoenceflica. El metabolismo es sobre todo heptico (90-98%) y renopulmonar (2-10%), mediante tres vas distintas (8). La va de la alcohol-deshidrogenasa aclara a velocidad constante (6 g/hora) e independiente de la concentracin (cintica de orden cero), ya que la enzima es fcilmente saturable. En menor proporcin actan las oxidasas mixtas microsomales (inducibles por frmacos) y las catalasas, que oxidan el alcohol slo cuando el consumo es elevado. La mayor parte se elimina por orina y aire espirado, a una velocidad de 100-200 mg/kg/hora segn la cantidad consumida (8). Respecto a sus interacciones, el consumo agudo potencia la accin de paracetamol, doxiciclina, tolbutamida, warfarina y depresores de Sistema Nervioso Central (SNC) como barbitricos y benzodiacepinas al reducir su aclaramiento microsomal. En cambio la ingesta crnica aumenta el metabolismo de dichas frmacos al inducir las enzimas microsomales, salvo cuando hay dao heptico grave (8). Su inters farmacolgico radica en la variedad y importancia de sus acciones txicas. Sobre SNC, acta inhibiendo la transmisin nerviosa. Inicialmente deprime los sistemas inhibidores de formacin reticular que controlan la actividad asociativa cortical, de ah la desinhibicin y estimulacin iniciales, por liberacin cortical, pero al aumentar la alcoholemia, lo hace tambin la depresin central a nivel psicomotor, pudiendo llegar al coma y depresin bulbar (9). Hay una tolerancia aguda, ya que los efectos centrales son mayores cuando asciende la alcoholemia que cuando desciende (8). A dosis bajas facilita la transmisin GABArgica inhibidora de modo similar a las benzodiacepinas (de hecho, es fcil comprobar sinergismo y tolerancia cruzada entre ellos). A dosis altas acta sobre la membrana celular como un anestsico (9), inhibiendo la entrada de ion calcio en las sinapsis y perturbando la liberacin de neurotransmisores, o alterando las estructuras proteicas de membrana (receptores, bombas inicas). Por otra parte, el metabolismo del alcohol consume NAD+ y forma NADH (8), lo cual altera varias vas metablicas. Por ejemplo, aumenta la sntesis de triglicridos en hgado e inhibe su degradacin en el ciclo de Krebs, lo que favorece el hgado graso y aumenta la trigliceridemia (fraccin VLDL de las lipoprotenas). Eleva tambin la colesterolemia (fraccin HDL). Respecto a los cidos grasos de membrana celular, el alcohol facilita su peroxidacin por radicales libres, con la correspondiente lesin celular; adems, el glutatin protector est disminuido debido a que el alcohol inhibe la absorcin y aumenta el catabolismo de metionina y otros aminocidos, a la vez que reduce la sntesis proteica (8). En cuanto a la glucemia, el etanol la eleva si hay suficiente glucgeno heptico, pues aumenta la glucogenolisis y reduce el uso tisular de glucosa y la glucolisis. Pero si hay poco glucgeno (situacin de desnutricin o ayunas de 72 h), el NADH inhibe la gluconeognesis y se produce hipoglucemia (8). Respecto a su accin cardiovascular, reduce la tolerancia al esfuerzo en el angor estable al disminuir la contractilidad, pudiendo provocar a dosis muy altas un shock cardiognico. Asimismo, la ingesta crnica de dosis altas aumenta el riesgo de miocardiopatas dilatadas, hipertensin arterial e ictus. En tubo digestivo, a concentraciones por encima del 40% deprime la actividad pptica y aumenta la produccin de HCl que irrita fuertemente la mucosa pudiendo causar gastritis y ulcus. Tiene asimismo accin diurtica pues inhibe la secrecin de agua al reducir la secrecin de ADH. Por ltimo, la ingesta crnica en sujetos con lesin heptica produce hiperestrogenismo secundario e hipercatabolismo de testosterona, originando impotencia, atrofia testicular y ginecomastia (9,10).
INTOXICACION AGUDA En Espaa, como ya hemos mencionado, hay una gran tolerancia social hacia la intoxicacin, sobre todo en varones jvenes y durante los das festivos. Por tanto, y aunque las diferencias por sexo, sobre todo en jvenes, parecen estar disminuyendo, es ms frecuente que sean los hombres menores de 30 aos los que consumen mayores cantidades de alcohol (15-25% de los jvenes consumen ms de 80 cc de alcohol puro/da), reduciendo el consumo al aumentar su edad. El que se presente o no intoxicacin ante estos consumos elevados depende, no slo de la cantidad de alcohol ingerido sino tambin del grado de nutricin, la idiosincrasia personal y si se han tomado otros txicos (9-11). Por ello, conviene ms valorar el estado clnico del paciente que su alcoholemia.
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En general, tras un consumo reciente y elevado de alcohol, suelen aparecer trastornos de conducta (10) como desinhibicin de impulsos sexuales o agresivos, actitud discutidora, labilidad afectiva, deterioro de atencin o juicio, interferencia en el funcionamiento laboral o social, as como alteraciones neurolgicas o vasomotoras, p. e.: marcha inestable, dificultad para mantenerse en pie, disartria, nistagmo, reduccin del nivel de consciencia, rubor facial o inyeccin conjuntival. El diagnstico se realiza cuando tras una ingesta reciente y suficiente de alcohol, surgen al menos una alteracin conductual y al menos una neurolgica o vasomotora (1). Al ser un diagnstico clnico, puede realizarse mediante la anamnesis al paciente o sus acompaantes y la exploracin fsica, en cualquier setting (atencin primaria especializada ambulatoria u hospitalaria). Ante el sujeto estuporoso hay que descartar (9-11) encefalopata heptica, hipoglucemia o cetoacidosis, meningoencefalitis, estados post-ictales, hematomas subdurales o intoxicaciones por otras sustancias, lo que suele requerir un medio hospitalario, as como las convulsiones y la agitacin extrema. El tratamiento debe adecuarse al nivel de consciencia del paciente (11): Paciente alerta Puede tratarse de modo ambulatorio. Controlar constantes y procurar un espacio relajado. Tiamina 100 mg i.m. inicialmente, despus 100 mg/da v.o. durante 3 das. Si presenta ansiedad: 1-2 mg de lorazepam v.o., que puede repetirse cada 4-6 h. Si est agitado o presenta convulsiones, precisar mayor sedacin: 10 mg de diacepam 50 mg de cloracepato potsico. Ante alucinaciones graves pueden darse neurolpticos de alta potencia a bajas dosis (haloperidol 2-10 mg i.m.: 1/2-2 amp, repetible cada 4-6 h si es preciso). Paciente comatoso Debe tratarse en medio hospitalario. Situar al paciente en decbito lateral para prevenir aspiracin y proteger la va area. Control frecuente de constantes y control hidrolectroltico. Si es preciso, expansores de plasma y reanimacin en UCI. Tiamina como se cit arriba. Solucin glucosada i.v. al 50% para prevenir hipoglucemia nunca antes de la tiamina (riesgo de sndrome de Wernicke).
INTOXICACION IDIOSINCRASICA O ATIPICA En este subtipo de intoxicacin comienza sbitamente una conducta atpica para el sujeto (agresividad verbal o fsica) pocos minutos despus de una ingesta pequea de alcohol (la alcoholemia suele ser menor de 40 mg/100 ml). Despus suele caer en sueo profundo y olvidar parcial o totalmente lo sucedido (1). Puede asociarse a crisis del lbulo temporal y a trastorno explosivo intermitente; o lesiones cerebrales post-traumatismo o encefalitis (10,11). Pero se cree que depende principalmente de una predisposicin especial personal. El tratamiento es de sostn (10,11): entorno y actitud relajados, sujeccin mecnica si es preciso. Evitar en lo posible los sedantes porque potenciaran los efectos del alcohol. De ser necesarios, usar 1 amp. i.m. de diacepam, cloracepato o haloperidol.
TRASTORNO AMNESICO: SINDROME DE WERNICKE-KORSAKOFF Debido al dficit de tiamina secundario al consumo continuado de alcohol, se produce microhemorragias y necrosis, desmielinizacin y gliosis del parnquima, sobre todo dienceflico. Los sntomas de la fase aguda (encefalopata de Wernicke) son nistagmo por paresia/parlisis de los msculos rectos laterales oculares o de la conjugacin, ataxia de postura y marcha y confusin; puede haber sntomas de abstinencia (12).
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El cuadro crnico o psicosis de Korsakoff (13) puede aparecer gradualmente por s sola, asociarse al Wernicke o evidenciarse al mejorar sta. Aparecen fallos de memoria de evocacin y a menudo hay tambin fallos de orientacin, concentracin, percepcin y juicio y apata. No siempre aparece fabulacin. Hay que diferenciarlo de los black-outs (14), que son amnesias lacunares de lo realizado durante una intoxicacin, a veces recuperables, que suceden tras consumos elevados en pacientes con inicio precoz del consumo e historia de traumatismo ceflico. El tratamiento (que puede ser urgente) consiste en dar tiamina (11). Es muy importante administrarla antes de reponer glucosa, para no precipitar o empeorar el sndrome de Wernicke. Se puede dar 100 mg/da, o bien usar un complejo vitamnico B. A veces se han asociado clonidina y/o propanolol. La encefalopata de Wernicke suele ser reversible (las alteraciones oculares en horas, la confusin hasta 2 meses), pero slo un 20% de los Korsakoff se recuperan totalmente.
DEMENCIA ALCOHOLICA Deterioro de la memoria a corto y a largo plazo (14) y del pensamiento abstracto, juicio, personalidad; u otros trastornos cognitivos como afasia, apraxia, agnosia y dificultades constructivas y grave deterioro de las relaciones sociales y laborales (1). Surge tras un hbito prolongado de grandes ingestas de alcohol (15), y persiste al menos 3 semanas tras cesar el consumo. Suele ser leve (conservando autonoma, aseo personal y capacidad de juicio), siendo muy raros los casos graves que precisen control continuo y no posean habilidades mnimas de la vida diaria como lenguaje o higiene. Se tratan como cualquier demencia.
ALUCINOSIS ALCOHOLICA Cuadro poco comn, de curso breve (48 h), que consiste en ilusiones y alucinaciones vvidas persistentes, sin trastornos de consciencia u orientacin (a diferencia del delirium tremens). Puede ocurrir en la abstinencia, pero tambin en la intoxicacin o las recadas alcohlicas. Suele afectar a varones (4:1) con al menos 10 aos de dependencia. Se trata de alucinaciones auditivas, acusatorias y amenazantes que producen pnico y conductas consecuentes (huida, agresin, denuncias). Existen tambin formas de evolucin crnica, que pueden plantear problemas de diagnstico diferencial con otros trastornos delirantes prolongados como la esquizofrenia (16). Como sedante puede usarse haloperidol (50 gotas 1/2 c v.o., 1/2-1 amp i.m., cada 6 h si es necesario). Es indicacin de ingreso. CELOTIPIA ALCOHOLICA Trastorno delirante donde se cuestiona la fidelidad del cnyuge. Hay problemas de convivencia por la extrema suspicacia, irritabilidad e incluso agresividad fsica del paciente. Algunos autores lo relacionan con la afectacin sexual por etanol. Aunque suele tratarse con neurolpticos, responde mal a ellos, y el mejor tratamiento es la prevencin evitando la ingesta.
TRASTORNOS AFECTIVOS Su prevalencia en alcohlicos es muy variable (3-98%), probablemente por incluir variables como personalidad, neurosis, abuso o abstinencia de drogas o el mismo craving (18). Hoy da no se admite globalmente una asociacin gentica entre alcoholismo y trastornos afectivos, aunque hay autores que la admiten para ciertos subgrupos de pacientes (19). Sin embargo, en los alcohlicos son frecuentes los sntomas depresivos: nimo bajo, culpa, ansiedad, disforia, ideacin suicida y trastornos de sueo y apetito, sobre un trasfondo de mayor consumo, enfermedad fsica, problemas laborales, familiares, legales y econmicos. Aunque pueden reunir criterios de depresin, suelen ceder tras 3-4 meses de abstinencia y no requerir frmacos antidepresivos (20).
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Asimismo se calcula que 5-27% de las muertes de alcohlicos se deben a suicidio (riesgo vida del 15%), y a la inversa, el alcohol aparece en 25-50% de los suicidios, incluso en los de sujetos no alcohlicos (21). El hallazgo de niveles bajos en LCR de 5-hidroxi-indolactico, en suicidas y en alcohlicos, ha suscitado inters por el uso de inhibidores de la recaptacin de serotonina (22). Respecto a la asociacin de mana e ingesta masiva, los estudios son contradictorios, aunque parece que el consumo excesivo en pacientes bipolares puede inducir cuadros maniacos.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD Su efecto sedante y su disponibilidad social hacen que se consuma alcohol para aliviar ansiedad o insomnio (23,24). Es bastante frecuente en personalidades dependientes o evitativas, as como en trastornos de angustia y diversas fobias, sobre todo fobia social (25). Sin embargo, la abstinencia en un sujeto dependiente puede generar ansiedad, lo que suele cerrar un crculo vicioso y dificulta a veces la comprensin diagnstica del cuadro. En cualquier caso, dicha comprensin nunca ser completa hasta que el sujeto permanezca varias semanas abstinente, condicin imprescindible para su recuperacin. CONSUMO PERJUDICIAL Categora diagnstica de la CIE, similar a la de abuso de la DSM, usada para los consumos desadaptativos que persisten durante al menos un mes de modo continuo, o un ao de modo recurrente, causando al sujeto un claro dao fsico y/o psquico (incluyendo alteracin del juicio o de la conducta) que podran llevar a discapacidad fsica o social. Dada la alta prevalencia de estos trastornos, es aconsejable realizar screening, sobre todo en poblaciones de riesgo. Suelen usarse tests de laboratorio, por ejemplo detectar etanol en aliento, sudor, saliva, sangre u orina, o el aumento de ciertos parmetros (VCM, GGT, AST, ALT, ALP, CPK, tiempo de protrombina, cido rico, colesterol total, lipoprotenas, transferrina baja en carbohidratos (CDT)). Su sensibilidad, alta en alcohlicos (90%), es menor para trastornos moderados (30%). Tambin pueden usarse cuestionarios para realizar screening y orientar el diagnstico de consumo perjudicial o dependencia. El Mnchner Alkoholismus Test (MALT) consta de una valoracin subjetiva por el paciente de sus problemas fsicos, psicolgicos y sociales (MALT-S), y de una evaluacin que realiza el mdico (MALT-O) y que tiene cudruple puntuacin que el MALT-S; ambas se suman, de modo que el punto diagnstico de corte son los 11 puntos. El CAGE comprende cuatro preguntas al sujeto; su punto de corte es responder afirmativamente a dos de ellas; tiene buena sensibilidad pero una alta tasa de falsos positivos (25%). En general, parece que los cuestionarios, adems de ms baratos y rpidos, al estar ideados al efecto y ser congruentes con los sistemas de criterios diagnsticos, obtienen sensibilidad y valores predictivo positivo y negativo mayores que el mejor test de laboratorio, el de la GGT (26,27). Una vez identificado el probable paciente, para recoger la informacin respecto al alcohol, hay que anotar el consumo en las ltimas 24 horas, el ltimo mes y los ltimos 6 meses. Para calcular dicho consumo (ver Tabla 1) hay que usar la siguiente frmula: cc de bebida por graduacin de la bebida por 0,8 dividido entre 100. (Frmula: cc x gr x 0.8/100), ya que los grados de una bebida alcohlica indican la cantidad de alcohol en centmetros cbicos (cc) o gramos (g) por cada 100 de dicha bebida. Tambin debe anotarse a qu edad comenz el consumo, y si tuvo alguna vez sntomas de abstinencia o de dependencia o si ha tenido periodos de abstinencia (duracin, apoyo que tuvo y causa de la recada). Hay que recoger tambin los problemas pasados o presentes producidos por el alcohol: fsicos (gastritis, hepatitis, cirrosis, neuropata, pancreatitis, cardiopata...), psicolgicos (ansiedad, ideacin o intentos de suicidio, depresin, fobias, delirios, alucinaciones) y sociales (escndalos o peleas familiares, ausencias, bajas o despidos laborales, conflictos legales por agresiones o infracciones de trfico, dificultades econmicas). Buscar signos sutiles como mayor tendencia a sufrir accidentes (de trfico, caseros, laborales, cadas con traumatismo costal o craneal, etc.). Preguntar asimismo si consume otras drogas. Por ltimo, investigar qu apoyo tiene actualmente (familiar, social, perspectivas laborales y de ocio, situacin econmica, etc.). En cuanto a la exploracin fsica, pueden hallarse: nariz rojiza o rinofima, anillo corneal senil, telangiectasias faciales, hipertrofia parotdea, eritema palmar, avejentamiento precoz, quemaduras interdigitales, hipertensin fluctuante, debilidad en piernas e hipoestesia tctil por neuropata perifrica, temblor fino sobre todo matutino, hepatomegalia o clicos abdominales por pancreatitis.
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Tabla 1. BEBIDAS ALCOHOLICAS MAS FRECUENTES Y SU CONCENTRACION EN ALCOHOL PURO Cerveza o sidra (5 grados) bebida en cc Un litro Un corto Una caa Un botelln de 1/5 Un doble Una botella de 1/3 Un vaso grande 1000 cc 100 cc 170 cc 200 cc 280 cc 333 cc 200 cc alcohol puro en cc 40 cc 4 cc 6,8 cc 8 cc 11,2 cc 13,6 cc 8 cc
Vino: mesa, champn, espumoso (12 grados) bebida en cc Uno dos dedos Chato Vaso de vino Vaso grande Media botella Una botella 25 cc 50 cc 100 cc 200 cc 375 cc 750 cc alcohol puro en cc 2,4 cc 4,8 cc 9,6 cc 19,2 cc 36 cc 72 cc
Aperitivos y vinos generosos: vermouth, bitter, jerez, manzanilla, oporto, quina... (17 grados) bebida en cc Una copa, un vaso o un combinado 70 cc alcohol puro en cc 10,08 cc
Licores afrutados: manzana, kiwi, baileys, patata, crema de cacao... (23 grados) bebida en cc Una copa 45 cc alcohol puro en cc 8,24 cc
Brandys y licores: brandy, ginebra, ron, ans, chinchn dulce... (40 grados) bebida en cc Una copa 45 cc Un combinado 70 cc Whisky (43 grados) bebida en cc Un medio 40 cc Un entero 70 cc Un doble 130 cc Aguardientes: vodka, aguardientes de hierbas, chinchn seco... (50 grados)
alcohol puro en cc 14,4 cc 22,4 cc alcohol puro en cc 13,6 cc 24 cc 44,8 cc
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Una copa
bebida en cc 45 cc
alcohol puro en cc 25,5 cc
En el abordaje de este sndrome pueden usarse las estrategias teraputicas citadas para la dependencia (ver ms adelante). Sin embargo, hasta las intervenciones motivacionales puntuales parecen eficaces para reducir el consumo en bebedores problema (28,29). SINDROME DE ABSTINENCIA Es un cuadro que suele surgir a las 6-8 h de reducir el consumo de alcohol y dura 5-6 das (salvo problemas mdicos asociados), con un pico a las 24-48 h. Se diagnostica (1) si tras el cese o reduccin reciente de un consumo repetido o prolongado a altas dosis, surgen: temblor de lengua, prpados o manos extendidas; sudoracin; cefalea; insomnio; taquicardia o hipertensin; nuseas o vmitos; agitacin grave, nimo bajo, irritabilidad o ansiedad; malestar o debilidad; alucinaciones o ilusiones transitorias visuales, tactiles, auditivas u olfatorias; crisis gran mal. Para hablar de delirium tremens (ms raro) debe estar reducida la atencin a estmulos externos y nuevos, con pensamiento desorganizado o deliroide (tpicos los delirios paranoides y ocupacionales) y lenguaje vago o incoherente y nivel de alerta bajo y/o fluctuante; ilusiones o alucinaciones visuo-tctiles terrorficas de animales pequeos o insectos muy vvidas (a veces alucinaciones auditivas igualmente percibidas como amenazantes); trastorno mnsico; trastornos del ciclo sueo-vigilia (somnolencia diurna/insomnio nocturno); hiperactividad autonmica; desorientacin temporo-espacial. Debe hacerse anamnesis al sujeto y/o acompaantes recogiendo la fecha y cantidad de la ltima ingesta y si consume otros frmacos o drogas, cul es su patrn de consumo (continuo o episdico) y la cantidad diaria consumida y la historia de sntomas de dependencia, black-outs, temblor, convulsiones o delirium por abstinencia. La evaluacin mdica debe descartar fallo cardiaco e infecciones (principales causas de mortalidad), as como hemorragias, traumatismo, trastornos neurolgicos y hepatopata; realizar hemograma, bioqumica sangunea con glucosa, iones, creatinina, urea y pruebas de funcin heptica, y en caso de delirium puede precisarse ECG, EEG, urianlisis... Se debe controlar constantes cada 2-6 h., en observacin constante con escasa estimulacin. Hay que corregir problemas mdicos coexistentes y desequilibrios hidroelectrolticos (dar al menos 2-3 litros/da de lquidos azucarados v.o. o de sueros alternados i.v.). Aadir tiamina 100 mg v.o./8 h o i.m./12 h. o un multivitamnico diario. Como sedantes (10,11) son de eleccin por su seguridad las benzodiacepinas, como el cloracepato 25-100 mg/6 h. (lorazepam 5-20 mg/6 h. por su corta vida media en caso de disfuncin heptica), repitiendo la dosis cada 2 h. si persisten sntomas o suprimiendo una toma si hay letargia; una vez controlados los sntomas, reducir la dosis diaria un 20% cada da. En caso de crisis tonicoclnicas generalizadas, usar 5-10 mg de diacepam i.v. muy lento, hasta 5 mg/min (profilctico si hay historia previa). Se puede usar hasta 3 dosis de 20 mg cada hora en crisis graves o cada 6 h. en el resto. Los neurolpticos pueden provocar convulsiones; usar los de alta potencia (haloperidol), de menor riesgo, slo si persiste psictico o agitado con signos de intoxicacin por benzodiacepinas. En cuanto a clormetiazol, tetrabamato y tiapride, suelen usarse dosis iniciales diarias de 10 cps. de clormetiazol v.o., 6 comp. de tetrabamato u 8 comp. de tiapride reduciendo la dosis diaria en 1 cp. cada da. El clormetiazol i.v. (4 gr por vial de 500 ml) se reserva para abstinencia complicada, a un ritmo inicial de 3-7,5 ml/min hasta lograr el sueo superficial; luego se disminuye en 0,5-1 ml/min y se mantiene de tal forma que se pasen de 500 a 1000 ml en 6-12 horas. Si el paciente se agita ms tras la infusin, suprimirlo y vigilar constantes antes de reinstaurarlo, porque si la dosis es excesiva, la agitacin precede a la depresin respiratoria. El tiapride se puede usar tambien i.v. 100 mg por ampolla usando mitad de dosis que por va oral y menor dosis en ancianos. En general, el delirium tremens debe tratarse en un servicio mdico de un hospital general, as la abstinencia en que existan: TCE, crisis convulsivas, alucinosis, riesgo suicida, sndrome de Wernicke-Korsakov, hepatitis, cirrosis, pancreatitis, sangrado gastrointestinal, malnutricin o deshidratacin graves, fiebre, neumona, o historia de graves cuadros de abstinencia.
SINDROME DE DEPENDENCIA ALCOHOLICA
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Aunque suele conocerse el consumo de alcohol en un continuum, parece que slo algunos bebedores sociales pasan a un consumo problema o perjudicial para su salud, y que es an menor el grupo que manifiesta dependencia (el clsico "alcohlico"). Para diagnosticar este sndrome (1,30), durante al menos un mes han de aparecer a la vez tres sntomas de los siguientes: deseo intenso o compulsin al consumo; reduccin de la capacidad de control, deseo persistente o fracaso para reducir el consumo; signos de abstinencia al cesar o reducir el consumo, o consumo para evitar dichos signos; tolerancia (necesidad de ms dosis para el mismo efecto o menos efecto con la misma dosis); abandono de otras actividades para obtener alcohol, consumirlo o recuperarse de su efecto; consumo persistente aun conociendo sus consecuencias perjudiciales. Aunque el diagnstico es bastante sencillo y puede realizarse en cualquier setting, la completa evaluacin del caso y su manejo teraputico suelen requerir personal especializado. En general, el alcohlico primario presenta su primer problema mayor relacionado con el alcohol (accidente, detencin, prdida de trabajo, problemas conyugales) entre los 20 y 30 aos, pero no solicita tratamiento hasta bien cumplidos los 40 aos, cuando ya presenta secuelas fsicas evidenciables clnicamente o mediante tests de laboratorio (31,32). Hay barreras importantes que impiden una bsqueda precoz de tratamiento (33,34), por ejemplo la negacin del problema, miedo al estigma social, vergenza, culpa, miedo a fracasar y recaer, difcil acceso al centro especializado... Si el consumo de alcohol persiste, se calcula que el alcohlico muere 15 aos antes de lo esperado entre la poblacin general. Las tasas de alcoholismo en poblacin general son 3-5% en hombres y 0,1-1% en mujeres (32,35). Parece que los varones inician antes el consumo, mientras las mujeres lo hacen en relacin a conflictiva conyugal o familiar o al enviudar. En cuanto a la morbilidad del sndrome (9), se calcula que produce 15-20% de las urgencias psiquitricas, un tercio de los ingresos en hospitales psiquitricos, y 12% de los ingresos en unidades psiquitricas de hospitales generales; as como 20% de los ingresos en unidades no psiquitricas de hospitales generales (30% en servicios de aparato digestivo). Adems hay que considerar el papel del alcohol en accidentes de trfico (25%), muertes accidentales y homicidios (50-70%), rias y violencia domstica. Tambin se considera a los problemas por alcohol responsables de 5-10% de las bajas laborales y de 20-48% de los accidentes laborales. Finalmente, se calcula que 45% de los vagabundos y un tercio de los reclusos son alcohlicos. En cuanto a su etiopatogenia, hay diferencias tnicas y culturales en los patrones de instauracin de la dependencia. En los pases mediterrneos, se comienza a beber a temprana edad en un ambiente familiar y social, sobre todo bebidas con baja graduacin, pasando con la edad a bebidas de alta graduacin. En cambio, en el Norte de Europa las normas culturales restringen el consumo hasta la edad adulta. Tambin parece que cambios culturales (emigracin, ascenso social...) que impliquen menor control normativo pueden aumentar el consumo y promover la dependencia. Finalmente, en ciertas profesiones se ha descrito que es ms frecuente la dependencia: trabajadores de hostelera o espectculos, ejecutivos, periodistas, militares, mdicos, vendedores, trabajadores eventuales, marinos mercantes, conductores, etc. aunque elegir esas profesiones puede depender de problemas con el alcohol preexistentes (36). En cuanto a los factores psicolgicos, los primeros psicoanalistas conceban el alcoholismo como sntoma depresivo o regresin oral, equivalente masturbatorio o defensa contra la homosexualidad (22). Las ms modernas teoras psicodinmicas lo explican como un alivio de carencias afectivas. Sin embargo, no existe un perfil de personalidad predispuesta, aunque parecen ms vulnerables los sujetos inseguros, desarraigados, pasivos, o solitarios, as como quienes padecen trastornos ansiosos, depresivos, psicticos residuales o trastornos de personalidad relacionados con mal control de impulsos (antisocial, lmite). Pueden considerarse en cambio rasgos de personalidad protectores los anancsticos. En cuanto a los factores bio-genticos (10), los estudios con gemelos indican una concordancia doble en monocigticos que dicigticos para alcoholismo y su dao orgnico, as como para la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol en sujetos sanos (37,38). Por otra parte, los estudios de adopcin (39,40) revelan un riesgo de alcoholismo para los hijos de alcohlico 3-4 veces mayor al de la poblacin general, sean criados por sus padres biolgicos alcohlicos o por padres adoptivos no alcohlicos, sobre todo en el sexo masculino (40,41). Esto ha estimulado la bsqueda en familiares cercanos de marcadores de rasgos de vulnerabilidad al trastorno antes de que surja. Se ha visto en alcohlicos y sus descendientes exceso de actividad rpida y dficit de actividad alfa, theta y delta en el EEG, alteraciones de potenciales evocados (voltaje P3 reducido) y ataxia esttica (10); adems, parece que tras dosis bajas de etanol, los hijos de alcohlico perciben sensaciones menos intensas de intoxicacin que los controles, aunque a dosis altas no hay diferencias significativas, lo que los supondra menos capaces de percibir los riesgos del consumo por la existencia de una "tolerancia" previa (42).
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Como en los casos de consumo perjudicial, hay que realizar pruebas de screening y recoger informacin sobre todo en estos sujetos de riesgo, para prevenir y tratar precozmente los problemas de dependencia que puedan presentar. Suele ser til realizar la formulacin de los casos hallados, es decir, realizar una sntesis de la historia que sirve para tener una visin clara sobre el paciente y las estrategias de tratamiento (Tabla 2). Los objetivos iniciales, tras formular el caso, son exponer el diagnstico al paciente y su familia y conseguir un compromiso del paciente para mantenerse abstinente explicando los obstculos para ello (9,10,22,36,43). Es muy importante promover conciencia de enfermedad en el paciente y explicarle los riesgos y secuelas de todo tipo, aunque puede surgir una pertinaz negacin. Algunos pacientes pueden recuperarse bebiendo de modo controlado (suelen ser personas con consumos y secuelas menores), pero no es posible saber el desenlace de un paciente determinado, por lo que la mayora de los clnicos recomiendan una abstinencia total (22,36,43). El que se consolide o no la abstinencia depende de muchos factores, como motivacin para el cambio, soporte familiar y social, modalidades teraputicas apropiadas, la capacidad de enfrentarse al estmulo de la bebida, la edad de inicio, la presencia de personalidad antisocial o de otro consumo de drogas (22).
Tabla 2. FORMULACION DEL CASO Introduccin Nombre, edad, sexo, estado civil, nacionalidad, religin, profesin, situacin laboral Dosis, patrn de consumo e impacto fsico, psicolgico, familiar, social, laboral... Personalidad previa Sucesos vitales estresantes Intentos de abstinencia (nmero, apoyo recibido, curso) Mdica y psiquitrica (nivel de alerta, estado cognitivo, y si hay alucinaciones, delirios, ansiedad, insomnio, anorexia, trastornos de nimo o ideas suicidas Exploraciones y tests Informes de familia o amigos Razonado y diferencial Indicar trastornos asociados Opciones. Objetivos. Duracin, personalidad previa, apoyo, motivacin, etc.
Descripcin del problema actual
Antecedentes del problema
Exploracin actual
Informacin indirecta Diagnstico Tratamiento Factores pronsticos
En cualquier caso, el tratamiento inicial requiere desintoxicacin, internamiento si es necesario (10,22,36,43,44) y evitar sntomas de abstinencia. La desintoxicacin debe hacerse a nivel hospitalario en slo algunos casos: enfermedad grave mdica o psiquitrica, delirium tremens actual o pasado, mltiples fracasos en la desintoxicacin extrahospitalaria, falta de soporte social, dependencia grave (cronicidad y poliadiccin). Debe continuarse con una propuesta teraputica extrahospitalaria. En general son ms econmicos y seguros los hospitales de da para tratar dependencias o abstinencias leves o moderadas (45). El proceso de rehabilitacin comienza tras la desintoxicacin, puede realizarse dentro o fuera del hospital, e incluye terapia individual, grupal y/o familiar para desmantelar defensas maladaptativas y aprender estrategias para prevenir recadas, as
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como un programa educativo que enfatiza los daos del consumo persistente, y con frecuencia terapia farmacolgica con interdictores. No parece poder definirse la indicacin de un tipo concreto de tratamiento segn las caractersticas del paciente (46). Los tratamientos conductuales para los problemas por alcohol (47) asumen que el consumo es una conducta aprendida que hay que modificar, averiguando los antecedentes (ambientales, emocionales y cognitivos) y las consecuencias que conducen a su mantenimiento. Por tanto, los objetivos y los planes de tratamiento son individualizados y revisados para abandonar las estrategias no funcionantes, estudiando variables cognitivas, es decir, los pensamientos y expectativas del sujeto que determinan su conducta. El sujeto es considerado tambin el principal agente de cambio, tanto a nivel de abstinencia como de vida personal. Sin embargo, se asume que aunque es posible lograr cambios rpidos en la conducta (abstinencia), suele persistir la tendencia a repetir la conducta patolgica (recada), por lo que suele realizarse aprendizaje de las habilidades de que pueda carecer el paciente para enfrentarse a ello, como relajacin y manejo de situaciones sociales. En cuanto a la psicoterapia grupal, su utilidad se basa en que promueve las relaciones interpersonales y el apoyo mutuo, aumenta la autoestima y la motivacin y se facilita la observacin de conductas desadaptativas y la interpretacin de defensas. Sin embargo, es aconsejable que antes de ser incluido en un grupo el paciente haya recibido alguna informacin sobre sus problemas y se fijen las reglas del grupo (puntualidad, avisar de las ausencias, confidencialidad, sinceridad, abstinencia total). En los primeros momentos suele ser difcil el manejo de quienes han sido conducidos a terapia, tienen graves carencias afectivas, tienen ideas mgicas acerca de la cura o usan mecanismos de negacin. Conforme avanza la terapia, es posible desmontar las defensas del paciente y aumentar su insight acerca de sus mltiples dificultades personales, aunque pueden aparecer sentimientos de culpa o pasividad. En general, se requiere que el terapeuta sea experimentado y mantenga una actitud de escucha y empata evitando juzgar y fomentando la cohesin. La terapia familiar se puede usar para incluir a los familiares del paciente en el proceso teraputico como co-agentes del cambio y/o para reorganizar sistemas familiares inadecuados que hayan promovido o perpetuado la conducta del consumo (48). Beber puede cumplir una funcin "adaptativa" acaparando la culpa, y hay que reorganizar el sistema y buscar modos ms apropiados de mantener la homeostasis. En otros casos (49) se hace un anlisis funcional operativo del problema (desencadenantes, consecuencias...) con ayuda de todos los miembros de la familia y se les pide que generen gran nmero de posibles soluciones al problema y colaboren cada uno con un papel concreto en la/s solucion/es acordadas por consenso. Los grupos de autoayuda (Alcohlicos Annimos, Al-Anon, Al-Ateen, Asociacin de Ex-Alcohlicos Espaoles, Alcohlicos Rehabilitados, etc.) organizan reuniones donde un miembro habla de algn tema particular o de su experiencia personal con el alcohol para compartirla con el grupo, que lo apoya sin juzgarlo, e inicia un intercambio de experiencias constructivo. Se insiste en que cada miembro es incapaz de enfrentarse por s solo a la adiccin alcohlica, de la cual slo es posible recuperarse con la abstinencia y estimula a examinar sus problemas psicolgicos (culpa, tentaciones, tendencia a culpar a otros...) fomentando la sinceridad y la esperanza en la recuperacin (36). Algunos puntos en contra, sin embargo, son su excesivo nfasis en el modelo mdico del consumo o en aspectos religiosos, y la ausencia en ocasiones de asesora mdica y la escasez de estudios controlados sobre su eficacia (50). En cuanto a los frmacos (10,22,43,51,52), los ms usados para mantener la abstinencia en sujetos dependientes actan inhibiendo la enzima aldehido-deshidrogenasa, con lo que hay una reaccin txica por acetaldehido (nuseas, vmitos, taquipnea, taquicardia, rubefaccin, cefalea pulstil en cabeza y cuello, hipotensin, ansiedad, debilidad, confusin) si el sujeto toma alcohol, motivo por el que el sujeto (al que debe informarse siempre de antemano) mantiene la abstinencia. La dosis recomendada es 250 mg (125-500 mg) de disulfiram una vez al da, 50 mg de cianamida dos veces al da. Los efectos adversos del disulfiram ms frecuentes (somnolencia, sabor metlico) suelen controlarse reduciendo dosis o tomndolo de noche; el resto son poco comunes (agravamiento de psicosis o depresin, neuropata, hepatotoxicidad). La cianamida, en cambio suele reducir la funcin tiroidea en pacientes con hipotiroidismo. La latencia de accin es larga con disulfiram (tomarlo 12 h. antes de la situacin de alto riesgo) comparando con cianamida (1 h.). En cuanto a otros frmacos, el litio parece poco eficaz, aunque naltrexona y acamprosato ofrecen resultados prometedores. Finalmente, recordemos que los frmacos son ms eficaces al asociarse a los otros abordajes (grupal, familiar, etc.). En cuanto al pronstico, vara segn las caractersticas de cada paciente. En general, se consideran factores de buen pronstico
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la estabilidad socioeconmica, ausencia de personalidad antisocial, historia familiar negativa de alcoholismo y pocos problemas mdicos y psiquitricos (46), y ser enviados a los dispositivos apropiados. Sealan mal pronstico en cambio una mala interaccin con el mdico, no reconocer el problema o ser permisivo, pesimismos sobre pronstico o generalizaciones (22). La prevencin secundaria y terciaria, cuyo fin es evitar complicaciones y secuelas, se basan en seguir los tratamientos adecuados ya reseados. En cambio, la prevencin primaria (53) se basa en una reduccin del dao mediante la disminucin del consumo tanto a nivel poblacional como individual. Hay dos estrategias posibles. Una de ellas consiste en medidas legislativas, para dificultar la accesibilidad a bebidas alcohlicas; se ejerce tanto a nivel econmico (elevando el precio mediante impuestos) como fsico (limitando la venta a ciertos lugares, das u horas), pero tambin impidiendo el consumo a ciertos colectivos (menores de edad, retrasados mentales o sujetos con historia de dependencia al alcohol o problemas legales por el consumo) e imponiendo limitaciones a la publicidad de bebidas alcohlicas. La otra estrategia se basa en la reduccin de la demanda, reduciendo el inters de los sujetos por las bebidas alcohlicas. Se realiza mediante programas divulgativos en los medios de comunicacin de masas que resalten el carcter de droga del alcohol y las discapacidades a que puede conducir su consumo, preconizando la abstinencia total en nios, embarazadas o durante la conduccin o el horario laboral, y la moderacin del consumo en el resto; y realizando campaas informativas a colectivos especficos (en escuelas, consultas mdicas y grupos sociales organizados).
OPIACEOS Los derivados naturales del opio son la morfina y la codena; la herona y hidromorfina son derivados semisintticos. En la dcada de los 30 se sintetizaron drogas como la metadona, la meperidina y el dextropropoxifeno que tenan casi todas las acciones farmacolgicas de la morfina. La dependencia de opiceos es la toxicomana por drogas ilegales ms importante y de efectos ms devastadores en el mundo occidental. Suele iniciarse antes de los 25 aos de edad y es ms frecuente en varones. Los patrones de uso incluyen: fumar, esnifar y la inyeccin intravenosa o subcutnea. La intravenosa es la forma preferida por los dependientes, porque proporciona una rpida y elevada concentracin de la droga en el cerebro que se experimenta como un instantneo y breve sentimiento de placer fsico y mental, que es especialmente importante en la gnesis de la dependencia. Esta suele ir precedida por un periodo de uso de otras drogas, como tabaco, alcohol, cannabis, hipnticos sedantes, alucingenos o estimulantes.
FARMACOLOGIA Los opiceos actan sobre los mismos receptores que los pptidos endgenos opioides: endorfinas, dinorfinas y encefalinas (54). Los receptores se agrupan en familias que se designan como: mu, kappa, delta y epsilon. Sobre ellos pueden actuar agonistas, antagonistas y agonistas/antagonistas produciendo distintos efectos en el organismo. Aunque los opiceos tienen propiedades farmacolgicas similares, hay diferencias qumicas que hacen que se absorban, metabolicen y excreten de distinta forma. La codena por va oral escapa a la inactivacin heptica. La herona y la morfina se metabolizan en gran proporcin en el hgado cuando son tomados por boca, pero si se inyectan, por su gran liposolubilidad en lpidos, atraviesan rpidamente la barrera hematoenceflica. La herona, una vez en el cerebro, se convierte en morfina y 6-monoacetilmorfina, que produce la accin opioide esperada. El pico mximo de la herona intravenosa se produce entre los 2 y los 15 minutos. La vida media de la morfina, herona, codena, meperidina e hidromorfina es de 2-5 horas. La metadona por va oral no es metabolizadada por el hgado tan rpidamente y tiene una vida media de 24-36 horas por lo que el nivel en el cuerpo aumenta cuando se da da a da. Cuando cesa su administracin se inactiva y excreta lentamente. Todos los opiceos se excretan por la orina; la morfina, la herona, la codena y la meperidina pueden ser detectados en orina slo durante 2 3 das, la metadona puede ser detectada por ms tiempo. Los opiceos actan en el cerebro, mdula espinal y elementos nerviosos que inervan otros rganos como el tracto gastrointestinal. Son analgsicos perifricos y centrales. La analgesia no afecta al tacto, a la visin ni al oido. No alteran el umbral de las terminales nerviosas a los estmulos nocivos, pero actan sobre los sistemas responsables de las respuestas afectivas a estmulos dolorosos, aumentando as la tolerancia del paciente al dolor an cuando no haya sido modificada su capacidad de percibir la situacin. Se alivia ms efectivamente el dolor continuo y sordo que el agudo e intermitente. Alteran
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el nimo, provocando una sensacin de euforia as como aumento de la sensacin de "sentirse bien" e indiferencia a las situaciones provocadoras de ansiedad. Sobre el sistema endocrino reducen la liberacin de ACTH, provocando un aumento de liberacin de hormonas del estrs. Reducen la liberacin de hormonas gonadotropas, lo que altera el deseo sexual y en las mujeres puede alterar la funcin reproductora. En el tracto gastrointestinal disminuyen el trnsito intestinal llegando a provocar estreimiento.
INTOXICACION AGUDA Los efectos de los opiceos varan dependiendo de las circunstancias de quien los consume (55). La primera vez que se consumen aparece disforia, naseas, volubilidad y sensacin subjetiva de obnubilacin mental aunque sin alteraciones del rendimiento psicomotor, excepto en estados de estrs. El drogodependiente siente un estado placentero de euforia, somnolencia, el sensorio permanece intacto y las acciones delicadas no se alteran de forma manifiesta. La intoxicacin clnica o sobredosis se produce tras la administracin de una dosis que excede la tolerancia del paciente, cuando se combina con otros sedantes o en el curso de un tratamiento con naltrexona se consumen altas dosis de heroina intentando superar su efecto y provocando un desplazamiento brusco de la misma de los receptores. Es mas comn con el uso intravenoso, pero puede ocurrir con todas las formas de administracin. La triada tpica consiste en: 1.-Disminucin del nivel de conciencia, 2.-Depresin respiratoria y 3.-Miosis (pupilas puntiformes). Tambin se acompaa de bradicardia, palidez, hipotermia, hipotensin, raramente edema agudo de pulmn y aparicin de espuma en boca y nariz. Si la depresin respiratoria es grave puede causar anoxia produciendo dao en el cerebro y en el sistema cardiovascular. En ese momento las pupilas estaran dilatadas y podra haber un colapso cardiovascular. Tratamiento: 1.-Restauracin de las funciones vitales mediante soporte respiratorio y circulatorio. 2.-Administracin de antagonistas opiceos: la naloxona en dosis iniciales de 0.4-0.8 mg. por va intravenosa. Esto produce una recuperacin inmediata de la conciencia, con remisin de la depresin respiratoria y la miosis. Si se utilizan dosis altas de naloxona la recuperacin del estado de alerta puede acompaarse de cuadros de agitacin, ya que aparecer un sndrome de abstinencia si el sujeto es toxicmano activo. La mera recuperacin de la conciencia no es criterio suficiente para el alta. Hay que mantener la administracin de naloxona y la observacin hasta que se establezca con certeza que no hay riesgo de que continue existiendo sobredosis (aproximadamente 3 horas). La sobredosis por metadona obliga a un periodo de control y tratamiento ms prolongado ya que sus efectos pueden persistir de 24 a 72 horas.
SINDROME DE ABSTINENCIA Aparece cuando se suprime bruscamente la administracin prolongada de un opiceo, variando de intensidad segn el tipo de opiceo, la dosis consumida, la duracin de la dependencia, el estado fsico, la personalidad del paciente, el significado psicolgico que para l tenga el sndrome, la ansiedad anticipatoria y el grado de tolerancia al estrs (56). A las 4-12 horas desde el ltimo consumo aparecen lagrimeo, rinorrea, bostezos y sudoracin que van aumentando progresivamente. A las 12-14 horas midriasis, anorexia, piloereccin ("piel de gallina"), escalofros, inquietud, irritabilidad y temblor. Los sntomas son mximos a las 48-72 horas, cuando el paciente presenta un aumento de los sntomas anteriores junto con debilidad y depresin pronunciadas, nuseas y vmitos, espasmos intestinales y diarrea, elevacin de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, rubor e hiperhidrosis, espasmos abdominales y dolores musculares de las extremidades y de la espalda. Van disminuyendo de intensidad en 5-7 das. Con sustancias como la metadona, el pico puede alcanzarse el 3. o el 5. da y puede durar hasta 10 15 das.
SINDROME DE DEPENDENCIA En el sndrome de dependencia a opiceos se cumplen los criterios descritos en la introduccin. Se observan fenmenos de tolerancia, aunque stos no se desarrollan igual para todos los efectos. As, por ejemplo, no se desarrolla tolerancia para el
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estreimiento ni para los efectos pupilares pero s para la depresin respiratoria, la euforia, el descenso del alivio del dolor y la ansiedad. A pesar de la tolerancia siempre hay una dosis suficientemente alta para ser letal como consecuencia de una depresin respiratoria. Algunos aspectos de la tolerancia incluyen factores aprendidos, de tal forma que los consumidores pueden experimentar ms tolerancia en circunstancias donde ya se ha usado la droga previamente. Tratamiento: en l se debe abordar la desintoxicacin, la deshabituacin y, si no es posible que el paciente se mantenga en un programa libre de drogas incluirlo en los programas de mantenimiento. Desintoxicacin. El objetivo ideal es lograr la abstinencia total mediante un programa de desintoxicacin. Estos programas no son aplicables de forma inmediata a todos los pacientes que lo soliciten. La decisin respecto al proceso a seguir, el frmaco que se va a utilizar y el rgimen ambulatorio u hospitalario, se tomarn en funcin de las caractersticas del paciente. En aqullos con patologa orgnica grave, en determinados tipos de pacientes psiquitricos y en embarazadas es aconsejable posponerlo hasta que estas circunstancias hayan variado. Generalmente, se tiende a controlar los sntomas y a minimizar el malestar. La estructura de personalidad, las expectativas respecto a la severidad del sndrome, el estado de nimo durante el proceso y el medio en que se realiza tienen un efecto sobre el sndrome de abstinencia mayor que cualquier otro factor farmacolgico implicado. Los frmacos utilizados son varios. La metadona, con una dosis inicial que depende de la cantidad de droga consumida (Tabla 3). Despus se realiza una pauta descendente de duracin variable, segn autores, entre 15 das y 6 meses. La reduccin diaria no ser en ningn caso superior al 25% de la dosis. La clonidina, es un alfa-2-adrenrgico que suprime la mayora de los sntomas inhibiendo la actividad neuronal del locus ceruleus. Su dosificacin depende del peso del paciente y de la cantidad de droga consumida. Para un paciente estandar de 70 kgs se iniciara con 0.150 mg (1-1-2). Se administra por va oral esta dosis los 10 primeros das, disminuyendo al 50% los das 11, 12 y 13 para acabar suprimindose de forma total el da 15. Aunque es una forma mas rpida de retirada, prcticamente slo se utiliza en el medio hospitalario debido a la hipotensin que provoca (57). El dextropropoxifeno que parece menos eficaz que la metadona en la retencin de los pacientes durante el proceso. La buprenorfina, opiceo semisinttico con accin agonista-antagonista que produce bloqueo opioide a dosis elevadas. Otros alfa-2-adrenrgicos como: guanabenz, lofexidina, azeprexol y guanfacina se utilizan solos o combinados con metadona para reducir el tiempo de desintoxicacin y suprimir la abstinencia de la metadona. Las benzodiacepinas, se utilizan en la ansiedad y los trastornos del sueo concretando la dosis dado el riesgo de abuso y dependencia en estos pacientes. Los neurolpticos, cuando aparecen sntomas psicticos. Combinaciones de antagonistas opiceos (naltrexona) con agonistas alfa-2-adrenrgicos (clonidina) que atenuan la sintomatologa de la abstinencia y, a la vez, acortan significativamente su duracin. Se consiguen, as, desintoxicaciones de 5 6 das. Existen estudios que hablan hasta de 3 das (58). Tabla 3. EQUIVALENCIAS ENTRE DOSIS DE HEROINA Y METADONA HEROINA (5-10% de pureza supuesta) 1/8 g (125 mg) 1/4 g (250 mg) 1/2 g (500 mg) 3/4 g (750 mg) 1g METADONA (Total en 24 horas) 15-20 mg 30-45 mg 60-90 mg 90-135 mg 120-190 mg
Cuando la desintoxicacin es voluntaria, el conocimiento por parte del paciente de la pauta disminuye la severidad del sndrome y mejora el cumplimiento del plan. Deshabituacin. La simple desintoxicacin no podr impedir la recaida de la mayora de los pacientes si no est en el contexto de un plan estructurado de deshabituacin y reinsercin de 1 a 3 aos de duracin, cuyas fases y estructura exceden del propsito de este captulo. Desde elementos bsicos -como discusin de las causas y consecuencias del trastorno, reestructuracin de pensamientos irracionales y tcnicas de habilidades sociales- hasta mdulos de reinsercin -rehabilitacin laboral, tcnicas de bsqueda de empleo, estrategias de prevencin de recadas etc.-. Hay que enfatizar que, dado que la dependencia a opiceos es una enfermedad crnica recidivante, las recadas deben entenderse como una fase ms dentro del largo proceso terapetico. Es importante hablar de "xitos parciales" que conduzcan a perodos de abstinencia cada vez ms
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prolongados o a una estabilizacin y regulacin normativa de la vida del paciente. As, si durante el proceso de abstinencia el paciente consume espordica y puntualmente, no implica forzosamente el reinicio del consumo compulsivo continuado, ni mucho menos, la reanudacin de la dependencia acompaada de la desestructuracin global de la conducta. En el proceso de recada estn implicados tanto factores exgenos (disponibilidad de la sustancia, pertenencia a grupos consumidores, medio ambiente degradado) como endgenos, entre los que cabe destacar: 1.-Posible existencia previa de una enfermedad por disfuncin del sistema opioide (59). 2.-Sndrome de abstinencia tardo, que puede durar semanas, meses o aos. Aparecen algias difusas, astenia inmotivada, falta de adecuacin en la respuestas ventilatoria y cardiaca al esfuerzo, dificultad en la atencin, concentracin, abstraccin y memoria. Esto dificulta enormemente el desarrollo de una vida saludable y autnoma y contribuye a precipitar el proceso de recada. 3.-Sndrome de abstinencia condicionado, en el sentido pauloniano y como combinacin de (a). Reforzadores positivos (sedacin, sensacin de bienestar) y negativos (supresin del "craving", abstinencia) del consumo y (b). Estmulos internos y externos que rodean al individuo durante el proceso de bsqueda y autoadministracin del txico. Suele crear un gran desconcierto y ansiedad lo que puede llevar a un nuevo consumo para evitarlo. 4.-Presencia de trastornos psiquitricos. Es difcil distinguir cuando el trastorno era previo a la dependencia o cuando sta lo desencaden. En el primer caso, el consumo de opiceos, dadas sus propiedades de tipo antipsictico, antidepresivo y ansioltico van a producir una mejora subjetiva en el paciente que va a favorecer la perpetuacin del consumo (hiptesis de la automedicacin). En aquellos pacientes en los que dadas sus caractersticas particulares no es posible comenzar un programa libre de drogas se utilizan los programas de mantenimiento. Hay varias modalidades de programas: los que utilizan agonistas opiceos (metadona y levo-alfa-acetil-metadol (LAAM)) principalmente para heroinmanos que no consiguen mantener una vida satisfactoria y autnoma sin opiceos, que presentan recadas frecuentes y una forma de vida marginal; los programas con antagonistas opiceos (naltrexona), destinados a pacientes ya desintoxicados que recaen para volver a experimentar los efectos reforzadores de la herona, impidiendo, al bloquear los receptores, que la herona produzca estos efectos y los programas de mantenimiento con herona. COCAINA Originaria de Per, Bolivia, Ecuador, Colombia, la cocana es el principal alcaloide de la Erythroxylon Coca. La hoja de coca no se us en Europa hasta que no se aisl su principio activo en el siglo XIX. En un principio hubo una amplia prescripcin mdica para enfermedades como la dispepsia, las neuralgias, el alcoholismo o la melancola. Este entusiasmo fue seguido de una condena general cuando se empezaron a manifestar sus efectos adversos. En la dcada de los 70 se consideraba una droga segura y poco peligrosa, pero en los 80 aument su consumo y aparecieron nuevos preparados y nuevas formas de uso ms rpidas que aumentaron las complicaciones graves y los problemas sociales. En Espaa la utilizan ms los hombres de nivel socioeconmico alto. En los adolescentes las consecuencias aparecen ms rpidamente y de forma mas grave que en los adultos. El lapsus de tiempo entre el primer consumo y la dependencia es de 4 aos en los adultos y de un ao y medio en adolescentes. La mayora de los consumidores casuales de cocana no llegan a ser dependientes. Hay un grupo de consumidores de cocana que presentan un trastorno por dficit de atencin, en los que la cocana tiene un efecto sedante y de mejora de la concentracin. Parece existir un subgrupo significativo con trastornos afectivos subyacentes (ciclotimias o distimias) que consiguen una normalizacin del estado de nimo los primeros y un aumento los segundos. Patrones de uso. La cocana se consume habitualmente por aspiracin nasal de cristales de hoja de coca o polvo. La cocana "base", que se obtiene macerando la hoja de coca junto con keroseno, se consume fumada con una pureza del 80%. El "crack" es un preparado de cocana en forma de base libre que se suministra listo para fumar. Tambin suele consumirse por va intravenosa, sola o combinada con opiceos para contrarrestar la sobreestimulacin de la cocana ("speed ball").
FARMACOLOGIA La vida media cuando se toma por va nasal es de menos de 90 minutos y los efectos euforizantes duran entre 15 y 30 minutos. Suelen repetirse dosis en "rayas" de 25-50 mg. a medida que va producindose una rpida tolerancia a los efectos euforizantes. Al fumar en forma de base libre, en pocos segundos se siente una intensa euforia porque la droga pasa del pulmn al corazn y de ste al cerebro directamente sin pasar por el hgado. La cocana bloquea la recaptacin neuronal de la dopamina, la serotonina y la noradrenalina; acta, adems, activando la va dopaminrgica mesolmbica y mesocortical. La dopamina es
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importante para el refuerzo conductual, aumenta la actividad psicomotora, induce conductas estereotipadas y disminuye la ingesta. Tambin est implicada en los centros de placer lmbicos, incluyendo comida y sexo.
INTOXICACION AGUDA Los efectos dependen de la dosis y de la va de administracin. Tras el consumo de cocana, aparece 1.-Un sentimiento de euforia, hipervigilancia, cambios perceptivos, desinhibicin, sensacin elevada de dominio, activacin sexual y aumento de la autoestima. Esta experiencia se intensifica con la administracin intravenosa o utilizando la cocana en forma de base libre. 2.-Cambios conductuales desadaptativos como peleas, grandiosidad, estado de alerta, agitacin psicomotora, dficit en la capacidad de juicio y en las actividades sociales y profesionales. 3.-Fsicamente aparece midriasis, taquicardia, aumento de la tensin arterial, sudoracin, naseas y vmitos. La morbilidad cardiovascular incluye isquemia cardiaca, infarto de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Tambin produce hiperpirexia, hepatotoxicidad, dao en el tracto gastrointestinal, en el rin y en el pulmn. A la media hora de haber consumido, cuando comienza a desaparecer el efecto, aparece un cuadro aptico, amotivacional, con cansancio, fatiga, fro, indiferencia, depresin, temblor, ansiedad, irritabilidad. El tratamiento de la intoxicacin aguda, en caso de ansiedad o agitacin, consiste en administrar diazepam o propranolol.
SINDROME DE DEPENDENCIA Una de las consecuencias del abuso crnico de cocana es el desarrollo de una serie de cambios sutiles como irritabilidad, hipervigilancia, actividad psicomotora extrema, pensamiento paranoide, deterioro de las relaciones interpersonales y alteraciones en la alimentacin y el sueo. La psicosis cocanica se caracteriza por ideas delirantes persecutorias que impulsan a la agresividad, con ansiedad y estereotipias compulsivas. Puede provocar alucinaciones auditivas de autorreferencia, con crticas y reproches, alucinaciones visuales, coloreadas y mviles, y tctiles -(delirio dermatozoico)-. Por lo general estos sntomas remiten, aunque el consumo importante prolongado o una predisposicin psicopatolgica pueden producir una persistencia de la psicosis. El tratamiento de la psicosis se debe realizar en el mbito hospitalario, con neurolpticos.
SINDROME DE ABSTINENCIA La cocana es tomada de forma que se alternan perodos de uso repetido con otros libres de droga. No hay evidencia de sntomas fsicos de dependencia, aunque se ha sugerido que el cese del uso de cocana se asocia a una serie de sntomas psquicos con un curso en el que se distinguen tres fases. 1.-"Crash" o disforia inmediata tras el uso de cocana, consistente en depresin, anhedonia, insomnio, irritabilidad y deseos intensos de cocana (60). Pueden ser importantes la depresin mayor y las ideas de suicidio. Gradualmente remiten estos deseos y son reemplazados por el deseo de dormir. En ocasiones se utilizan agentes sedantes como el alcohol y las benzodiacepinas como automedicacin. Esta fase puede durar hasta 3 das. 2.-Abstinencia, es el periodo de mximo potencial de recada. Hay irritabilidad, ansiedad y disminucin de la capacidad de sentir placer. El deseo de consumir aumenta especialmente en el contexto de estmulos ambientales. En esta fase es donde el tratamiento farmacolgico puede ser ms beneficioso. Dura entre una y diez semanas. 3.-Extincin, de duracin ilimitada, el estmulo que desencadena el "craving" puede ser progresivamente extinguido. Tratamiento: en el abuso de cocana es preferible utilizar una combinacin de tratamiento farmacolgico y psicolgico (61). Se utilizan tcnicas de prevencin de recadas como romper contactos con amigos que usan la droga y evitar situaciones que se asocian con el uso de la cocana y su disponibilidad. Tambin se utilizan tcnicas de condicionamiento y extincin para eliminar respuestas condicionadas que pueden ser importantes en la recada. Adems se deben realizar anlisis de orina de una a tres veces a la semana para verificar el cumplimiento del programa. Este tratamiento se puede realizar en la comunidad, aunque factores como depresin severa, sntomas psicticos, repetidos fallos en el tratamiento fuera del hospital, uso intravenoso, abuso de otras drogas o problemas mdicos severos sugieren hacer el tratamiento en el hospital. Aunque es ms fcil controlar el consumo de drogas en un paciente ingresado, el tratamiento ambulatorio tiene la ventaja para el paciente de aprender a enfrentarse al estmulo, favoreciendo que se pueda reafirmar en su postura de abstinencia. Se han ensayado agentes farmacolgicos (62) como las sales de litio y el metilfenidato para el tratamiento del abuso, para bloquear los efectos de
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euforia o para evitar la abstinencia. La amantadina, la carbamacepina, la bromocriptina, la desimipramina y la imipramina tambin pueden usarse. Aunque con la desimipramina se mantiene una mayor disminucin del "craving" y de la abstinencia y se mantienen en tratamiento un mayor nmero de pacientes, sta no est comercializada en el Espaa. El resultado del tratamiento depende del estatus laboral, del apoyo familiar y de la presencia de rasgos psicopticos ms que de la motivacin inicial.
CANNABIS El cannabis es un derivado de la planta del camo cannabis sativa. Se conoce su uso desde el siglo III a.C. en China, con fines hedonistas. A principios del siglo XX se utilizaba para el tratamiento de la histeria, la anorexia nerviosa, la epilepsia, el asma bronquial, el dolor, el glaucoma y con mucha efectividad de la nasea inducida por la quimioterapia. Junto con el alcohol y el tabaco es la sustancia de ms abuso entre los adolescentes y jvenes. Preparados: la marihuana es una mezcla variada de las hojas de la planta del camo, semillas, tallos y las puntas de floracin, el hachs est elaborado a partir de la resina de la planta y es, por tanto, ms potente.
FARMACOLOGIA El principio activo es el delta-9-tetrahidrocannabinol. El mtodo ms eficaz de consumo es fumado, ya que as se absorbe el 50% de la preparacin y sus efectos se manifiestan en unos minutos, con una potencia 3 veces mayor que por va oral, dado que la entrada directa por los pulmones evita el primer paso metablico del hgado. La absorcin intravenosa es comparable a la fumada pero ms peligrosa por el alto riesgo de shock anafilctico por alguna sustancia no soluble. El cannabis es lipoflico, se distribuye rpidamente por la sangre al tejido adiposo de los pulmones, al hgado, al cerebro, a las glndulas adrenales, a los ovarios y a los testculos. Se metaboliza por hidroxilacin y por oxidacin en el hgado y se excreta lentamente por bilis, orina, pelo y heces.
INTOXICACION AGUDA El grado mximo de intoxicacin al fumar marihuana se produce generalmente entre los 10 y los 30 minutos despus de comenzar el consumo. El efecto se prolonga de 2 a 4 horas en funcin de la dosis. Los "porros" contienen de 5 a 20 mg. de delta-9-THC. La interaccin entre la droga y el entorno del consumo ejercen una influencia importante en los efectos psicoactivos que se van a producir. Los consumidores sin experiencia pueden no sentir un cambio importante en el estado subjetivo y es posible que tengan que aprender a apreciar los efectos psicoactivos sutiles asociados a la intoxicacin, que conforman el llamado "estar colocado". Perciben euforia, enlentecimiento del tiempo, aumento del apetito y de la sed, sensacin vvida del color, de los sonidos y los gustos, aumento de la introspeccin, sensacin de relajacin, de estar flotando y un aumento de la autoconfianza. Pueden aparecer ilusiones transitorias y alucinaciones, elevacin de la sensibilidad interpersonal y aumento del deseo sexual. Los signos fsicos son: inyeccin conjuntival (ojos rojos), midriasis, taquicardia, aumento de la presin sangunea, sequedad de boca y tos. Los efectos adversos que pueden aparecer son ansiedad (que puede progresar a crisis de angustia), depresin y paranoia. La conducta va desde la pasividad y sedacin a la hiperactividad con marcada hilaridad. El tratamiento de los efectos adversos no suele requerir asistencia profesional y son suficientes el apoyo y la confianza de los amigos o de la familia. Los ansiolticos slo son necesarios ocasionalmente.
SINDROME DE DEPENDENCIA En algunos consumidores crnicos se ha descrito la tolerancia a algunos efectos, especialmente a la experiencia subjetiva. Sin embargo, existen informes de tolerancia inversa, segn los cuales los consumidores veteranos tienen ms experiencias subjetivas que los novatos. Cuando hay tolerancia se desarrolla en pocos das y decae rpidamente cuando se abandona el
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consumo. A nivel cognitivo la memoria a corto plazo es la ms afectada. No se sabe si este efecto es progresivo con el uso crnico. La ingesta regular de pequeas cantidades puede disminuir la coordinacin y el tiempo de reaccin en situaciones como el conducir. Se han descrito cuadros de psicosis txica (63) consistentes en, suspicacia, preocupacin, confusin, alteraciones de la memoria, despersonalizacin, desrealizacin, delirios, alucinaciones auditivas y visuales. Estos cuadros aparecen en consumidores crnicos de grandes cantidades, aunque tambin pueden aparecer cuando se toma la droga por primera vez. Se describen "flashbacks", en los que se vuelven a experimentar despersonalizacin y desrealizacin prolongadas en ausencia de consumo. Se ha descrito el sndrome amotivacional caracterizado por apata y prdida de inters en metas aunque esto no ha sido completamente demostrado. Se ha descrito que el cese del consumo de cannabis puede ir seguido de sntomas de abstinencia como irritabilidad, inquietud, prdida de apetito, naseas e insomnio. No hay evidencia de "craving" ni de dependencia con sntomas fsicos. El tratamiento sigue los principios generales de otros abusos siendo la abstinencia o el consumo controlado el objetivo principal. La automotivacin no se produce hasta que los pacientes interrumpen el consumo crnico y se dan cuenta de las mejoras cognitivas. Se deben contemplar factores como la baja autoestima, los problemas familiares y los trastornos del aprendizaje. El tratamiento hospitalario es poco comn, ocasionalmente ante abusos graves o problemas conductuales. En pacientes externos se hace terapia de grupo e individual, terapia familiar y determinaciones urinarias peridicas para controlar la abstinencia. Los programas para adolescentes son muy importantes, con implicacin familiar, promoviendo conductas relacionadas con la edad y aumentando la comunicacin tanto verbal como no verbal.
BENZODIACEPINAS Una gran cantidad de personas experimentan ansiedad, tensin e insomnio de forma aguda o crnica. Las benzodiacepinas han sido ampliamente usadas como remedios sintomticos efectivos. En los ltimos tiempos ha aumentado su prescripcin a largo plazo, asocindose a un alto riesgo de dependencia. Por otra parte, tambin existe un uso no mdico en politoxicomanas.
INTOXICACION AGUDA Aunque la toxicidad de las benzodiacepinas es muy baja, en casos de sobredosis con ideacin autoltica aparece somnolencia, ataxia, desorientacin, mareos, hipotona, hipotensin, que puede evolucionar a coma. El tratamiento se debe instaurar si existe depresin respiratoria. Se har lavado gstrico antes de que pasen 8 horas desde la ingesta y se administrar flumacenil.
SINDROME DE ABSTINENCIA Sntoma de abstinencia puede ser el insomnio de rebote con un empeoramiento del sueo ms all de los niveles pretratamiento tras la interrupcin de BZD de accin a corto o a medio plazo. Tambin puede haber ansiedad interdosis en la cual los niveles de tensin aumentan justo antes de la siguiente dosis. Tras la retirada de un tratamiento a largo plazo dentro de los lmites de dosis recomendada los sntomas son temblor, vrtigo, mareo, falta de concentracin, nasea, disforia, cefalea, incoordinacin, hiperestesia, letargo, despersonalizacin, astenia, visin borrosa, sensacin facial de calor y dolor muscular. Muchos de estos sntomas aparecen en pacientes con trastorno de ansiedad lo que puede dificultar la diferenciacin. (64) Sin embargo, el sndrome de abstinencia comienza a los 2-10 das de interrumpir el tratamiento (segn su vida media) y suele ceder en pocas semanas; el recrudecimiento de la ansiedad es persistente y menos predecible. La historia natural del sndrome es difcil de entender y aunque la mayora de los pacientes experimentan un sndrome corto hay casos con sntomas incapacitantes prolongados. Los pacientes con una alteracin psiquitrica previa mnima o sin ella responden mejor. El tratamiento ms apropiado consiste en una reduccin gradual de la dosis. Despus de cada tratamiento de 3 4 semanas, es aconsejable reducir cada semana la mitad de la dosis. Si el tratamiento ha sido largo, especialmente con los compuestos de vida media corta, 4 semanas como mnimo de reduccin, teniendo en cuenta que se han defendido programas de hasta 16
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semanas. Se suele sustituir una de accin corta por otra de accin larga, despus de la estabilizacin se comienza la retirada gradual. Han sido intentadas otras terapias como los antagonistas alfa o beta que pueden disminuir algunos sntomas aunque la clonidina es inefectiva. Tambin se usan la carbamacepina, el fenobarbital y los neurolpticos. El apoyo psicolgico es muy importante. La mayora de los sntomas pueden disminuir por reaseguracin y la simple prctica del consejo. Un factor importante en el xito de la retirada parece ser el soporte social del paciente. En consecuencia, debe explicarse el problema a la familia. Otras ayudas menos tiles son la relajacin y el entrenamiento en el manejo de la ansiedad. Sin embargo, la mejor prevencin de la dependencia es prescribir procurando que el tratamiento sea los ms breve y a la dosis ms baja posible.
ALUCINOGENOS Los alucingenos fueron muy populares en los aos 60 y 70 por sus propiedades expansivas de la mente, llegando a ser un smbolo cultural. El ms famoso es el LSD (cido lisrgico dietilamida) que se consume en forma de sellos impregnados de la sustancia. La mescalina, derivada del Peyote cactus, qumicamente similar a la noradrenalina, la psilocibina derivada de varias especies de setas, y el MDMA o xtasis (3-4 metildioximetanfetamina), perteneciente a las generaciones de drogas sintticas y que combina el efecto de la anfetamina y del LSD son otros ejemplos. Otros alucingenos naturales son la belladona y la datura. Con una pequea dosis de LSD son otros ejemplos ya aparece el efecto alucingeno. El LSD es 100 veces ms potente que la psilocibina y 400 ms que la mescalina. Aunque no se conoce exactamente su modo de accin, se piensa que puede haber una accin de la serotonina en los ncleos del rafe que produce una desinhibicin de occipital y lmbica. Los efectos fsicos son simpaticomimticos: midriasis, aumento de la tensin arterial y del pulso. La intoxicacin aguda comienza media hora despus del consumo y decae a las 12 horas dependiendo de la dosis. Consiste en alucinaciones visuales tales como colores intensificados, distorsiones de figuras y tamaos, movimientos de objetos estticos o alteraciones de la percepcin tmporoespacial. Aparece el fenmeno de la sinestesia o fusin de los sentidos, con lo que pueden verse los sonidos u oirse los colores. Es frecuente el sentimiento de despersonalizacin, experimentando una separacin de la mente y del cuerpo y desintegracin simblica del mundo real con un sentido de iluminacin de la realidad y del universo. Estos fenmenos son reconocidos por los consumidores como no reales y extraos al yo. Tambin se puede dar el "mal viaje", consiste en una serie de reacciones desagradables que incluyen ansiedad, depresin, vrtigo, desorientacin y, a veces, un episodio psictico breve con alucinaciones y paranoia. Es ms frecuente en el consumidor inestable, ansioso o deprimido. El tratamiento se basa en reasegurar y en cuidados generales hasta que pase el efecto de la droga. Ante sntomas psicticos agudos se pueden dar neurolpticos. No producen sndrome de dependencia aunque la tolerancia se desarrolla rpidamente, as que los consumidores toman pequeas dosis cada poco tiempo. No hay sndrome abstinencia despus de la interrupcin brusca de LSD u otros alucingenos. Se han descrito cambios menores de pensamiento, menor ansiedad y mayor sensibilidad a estmulos visuales de baja intensidad en consumidores crnicos. Aunque no se ha demostrado la existencia de psicosis persistentes por LSD, existe una asociacin entre antecedente de consumo y esquizofrenia. El "flashback"se produce en un estado libre de drogas y se reexperimenta el viaje original de forma menos intensa y ms breve. El manejo tambin consiste en reasegurar mientras se espera a que remita. Si el problema se vuelve persistente se puede tratar como una crisis de pnico. Las reacciones adversas prolongadas de tipo ansioso, depresivo o psictico suelen terminar en 24-48 horas.
FENCICLIDINA La arilciclohexilamina 1-(1-fenilciclohexilo)-piperidina ("polvo de ngel" o PCP), es un anestsico fabricado inicialmente para utilizarse en ciruga animal. Su uso callejero apareci en los aos 60 y se extendi en los 70. La forma ms comn de consumo es fumada junto con marihuana. Se considera una droga con caractersticas tanto de alucingenos como de tranquilizantes. La intoxicacin aguda empieza a los 5 minutos y el pico mximo es a los 30. La manifestacin conductual predominante son los afectos voltiles: el consumidor puede mostrarse simptico, sociable o locuaz en un momento y hostil y negativo en otro. Experimentan bienestar corporal, sensacion de flotar, despersonalizacin, aislamiento y alteraciones de la imagen corporal, intensificacin de los sentimientos de dependencia y confusin, desorganizacin del pensamiento y conductas estereotipadas. Los signos fsicos son el aumento de la presin arterial, rigidez muscular, ataxia y disartria. La mayora se recuperan por completo en un da o dos. El tratamiento de las reacciones adversas debe realizarse con la administracin de diacepam
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intravenoso y ocasionalmente neurolpticos. En el caso de sobredosis aparece confusin, temor, aspecto inexpresivo y perplejo, alteraciones de la conducta muy graves (nudismo, violencia, incontinencia urinaria...), alteraciones del pensamiento y depresin con hipertermia, rabdomiolisis, nistagmus vertical, midriasis y coma. En el manejo del paciente psictico debe haber una mnima estimulacin sensorial y en el caso de agitacin o trastornos conductuales importantes utilizar neurolpticos. En ocasiones se utiliza el trmino de la calle "cristalizado" para describir a los consumidores crnicos. Aparecen con neutralidad del pensamiento y reflejos, confusin, letargia y problemas de concentracin. Se han descrito disfunciones neurolgicas y cognitivas persistentes incluso despus de 2 3 semanas de abandonar la droga. Parece que se desarrolla tolerancia pero no se ha descrito sndrome de abstinencia.
ANFETAMINAS Las anfetaminas se sintetizaron a finales del siglo XIX. Sus propiedades estimulantes fueron descritas en la dcada de los 30 y rpidamente fueron objeto de abuso sustituyendo a la cocana en la calle al ser ms baratas y de efectos ms duraderos. Tienen acciones simpaticomimticas, aumentan la liberacin y bloquean la recaptacin de transmisores dopaminrgicos y noradrenrgicos. Se consume principalmente en forma de pldora, aunque puede ser inyectada intravenosamente y, ms recientemente, fumada. La intoxicacin aguda produce una mayor sensacin de energa, mayor capacidad de trabajo y sentimiento de facilidad, jbilo, locuacidad, y estado de alerta. Los signos y sntomas fsicos son enrojecimiento, taquicardia, aumento de la tensin arterial y midriasis. Tambin son comunes los efectos adversos como inquietud, irritabilidad, disforia, tensin, ansiedad, miedo, insomnio y cierto grado de confusin. Las anfetaminas producen un elevado grado de sntomas psicolgicos de dependencia. El deseo de consumir puede ser tan intenso que se podra denominar compulsin. Tambin se desarrolla un alto grado de tolerancia a los efectos eufricos. Se ha descrito un "bajn" al retirar la droga que consiste en aletargamiento, fatiga, ansiedad, pesadillas, hambre y depresin que puede llegar a durar semanas. Esta se puede tratar con antidepresivos. Con el uso continuado de anfetaminas pueden aparecer irritabilidad, hipervigilancia, alteraciones en la alimentacin y el sueo y deterioro en las relaciones interpersonales. Cuando se produce un consumo abusivo de anfetaminas puede aparecer una psicosis que se caracteriza por alucinaciones visuales, ansiedad, paranoia y alteraciones de la realidad. Los sntomas suelen desaparecer a los pocos das de haber retirado la droga. En el tratamiento es fundamental la psicoterapia, estableciendo una alianza terapetica, debido a la gran dependencia psicolgica que producen. La cafena se encuentra dentro del marco de los estimulantes del SNC. Forma parte del caf, t, bebidas de cola, cacao y de algunos anlgsicos. La intoxicacin se caracteriza por ansiedad, quejas psicofisiolgicas e insomnio aparece una media hora despus de ingerir altas dosis. Los sntomas de abstinencia incluyen cefalea, somnolencia, sensacin depresiva y nerviosismo. NICOTINA La nicotina es una de las sustancias psicoactivas ms extensamente consumidas en el mundo. La iniciacin en su consumo tiene lugar principalmente a partir de reforzantes sociales. Despus los mltiples efectos farmacolgicos de la nicotina producen rpidamente la dependencia. Los instrumentos de fumar pueden jugar tambin una funcin como mecanismos defensivos psicosociales para algunos fumadores. El uso del tabaco en los consumidores crnicos produce un efecto calmante y eufrico. El sndrome de abstinencia (65) consiste en irritabilidad, inquietud, flojedad, alteraciones del sueo y gastrointestinales, prdida de concentracin y memoria, ansiedad y aumento del apetito. La sensacin de deseo de tabaco aumenta notablemente. Se han hallado diversos factores asociados al fracaso de la abstinencia como: el estrs ambiental, un apoyo social deficiente (por ejemplo un familiar que continua fumando), bajo nivel informativo, baja autoconfianza, poca motivacin y elevados niveles de cotinina (metabolito de la nicotina) en el pretratamiento. Para el tratamiento se han aplicado diferentes abordajes: conductual, cognitivo, educativo, farmacolgico y de autoayuda. Sin embargo, la amplia mayora de abstinentes reciben una asistencia informal. Las campaas
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pblicas de informacin y la disminucin de la tolerancia en la sociedad han tenido un fuerte impacto en el consumo de cigarrillos. Dado que existe un autntico sndrome de abstinencia a la nicotina es muy recomendable prescribir tratamientos sustitutorios. Tanto el chicle de nicotina como los parches (66) se utilizan para mantener los niveles de nicotina en sangre y minimizar la abstinencia. La combinacin que se ha mostrado ms eficaz es la de un programa conjunto de sustitucin con parches en el contexto de terapias breves de grupo. En conjunto son ms tiles los programas intensivos, sobre todo si existen factores de mal pronstico. Al cabo de un ao, la eficacia de la mayora de los programas intensivos es del 25-40%.
INHALANTES Incluyen sustancias como la gasolina, la cola de avin, los aerosoles, el gas de mechero, el quitaesmaltes de uas, el lquido corrector, diversos limpiadores y adhesivos. Se consumen de forma inhalada. Los preadolescentes (6 a 11 aos) son el grupo que lo utiliza normalmente. El diagnstico puede ser difcil, ya que las manifestaciones de su consumo pueden parecer similares a los problemas del adolescente. Se debe sospechar ante el olor a disolvente, marcas adhesivas en la ropa o eczemas alrededor de la boca. Se pueden detectar en orina en los 2 das siguientes a la intoxicacin. Los efectos de la intoxicacin aguda son: grandiosidad, sensacin de invulnerabilidad y fuerza, euforia, excitacin, sensacin flotante, habla farfullante y ataxia. Tambin son frecuentes las distorsiones visuales y la falsa percepcin del espacio. La intoxicacin por inhalantes se asocia con conducta antisocial y agresiva. La duracin vara de 15 minutos a varias horas. Su consumo crnico produce daos en los tejidos de la mdula sea, del cerebro y de los riones por la alta concentracin de tolueno. Se produce tolerancia a estas sustancias pero no est claro si tambin dan lugar a dependencia fsica y a sndrome de abstinencia. Sin embargo, no hay duda que las personas jvenes pueden desarrollar una dependencia psicolgica grave. Se produce un importante patrn de desestructuracin funcional, con mayores tasas de fracaso escolar y de desestructuracin grupal. Aparecen dficits en la capacidad de juicio y raciocinio, violencia y psicosis. No hay tratamiento especfico, aunque es adecuada la profilaxis observando los envases y evitando la compra de productos que contengan tolueno. BIBLIOGRAFIA 1.- Clasificacin Internacional de las enfermedades. 10 Edicin. Trastornos Mentales y del Comportamiento. 2.- Asociacin Americana de Psiquiatra. Diagnostic Criteria from DSM-III-R. Editado MASSON, S.A. Barcelona. 1988. 3.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual, 4 edicin. Washington, DC. 1994. 4.- Littleton J. Drug dependence as pharmacological adaptation. Editado por Ilana Belle Glass. London. 1991, pp 11-15. 5.- Robert W. Psychological theories of addiction. The International Handbook of Addiction Behaviour. Ed. Ilana Belle Glass. London. 1991, pp 20-25. 6.- Casas M, Guardia J, Duro P. Otras toxicomanas. En Vallejo Ruiloba. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Salvat Editores S.A. Barcelona 1991, pp 604-631. 7.- Bobes J, Gonzlez P. Drogodependencias. Coordinador Garca Prieto. Manual prctico de Psiquiatra Actual. Ed. Nobel. Oviedo. 1994, pp 167-178. 8.- Flrez J, Armijo JA, Mediavilla A. Alcoholes Alifaticos: 1. Alcohol Etlico. En: Farmacologa Humana. Pamplona, EUNSA, 1989, pp 339-344. 9.- Chinchilla Moreno A. Tratamiento psicofarmacolgico del alcoholismo. En: Tratamientos psicofarmacolgicos en Psiquiatra. Barcelona, Nuevas Generaciones en Neurociencias, 1989, pp. 362. 10.- The international handbook of addiction behaviour. Edited by Glass IB. London, Routledge, 1991. 11.- Janicak PG & Piszczor J. Alcohol-related syndromes. In: Flaherty JA, Channon RA & Davis JM. Psychiatry: Diagnosis and Therapy. East Norwalk, Appleton & Lange, 1988, pp 166-181. 12.- Lishman WA. Organic Psychiatry: The Psychological Consequences of Cerebral Disorder (2nd edn). Oxford, Blackwell
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Se estudian los factores psicolgicos que pudieran influir en el sndrome de abstinencia en pacientes ingresados en una unidad de toxicomanas. Permite saber lo que significa el "mono" para los pacientes ya que los sntomas de abstinencia no dependen principalmente de la dosis consumida. - Rubio G, Pascual J, Lpez-Trabada, Andreu P. Revisin de la utilizacin de los alfa-dos agonistas en el sndrome de abstinencia a opiceos. Psiquis. 1992, 13(4):143-156. Como su propio ttulo indica es una muy buena revisin de los distintos programas de desintoxicacin que emplean alfa-dos agonistas. - Santo-Domingo J. Treatment and assistance for the disease alcoholism. In: Seva A. The European Handbook of Psychiatry and Mental Health, Zaragoza, Anthopos, 1991, pp 1125-1134. En este captulo se ofrece, desde una postura eclctica, una visin global y actualizada de los problemas por el consumo de alcohol, en la que se abordan aspectos etiolgicos, clnicos, de diagnstico y tratamiento. - Sinclair JD. The feasibility of effective psychopharmacological treatments for alcoholism. Br J Addict 1987; 82: 1213-1223. Se revisan aqu de un modo crtico pero compilador, los conocimientos sobre psicofarmacologa de los problemas por alcohol, tanto lo ms utilizado como lo ms anecdtico. - Strang J, Johns A, Caan W. Cocaine in the UK-1991. Br J Psychiatry. 1993, 162:1-13. Es una revisin exhaustiva de todos los aspectos relacionados con la cocana. - Thomas H. Psychiatric symptons in cannabis users. Br J Psychiatry. 1993, 163:141-149. Revisin, realizada por un residente, de los sntomas que aparecen con el uso, tanto agudo como crnico, del cannabis. Lo nico que le falta es hablar del tratamiento. - Tonnesen P, Norregaard J, Urbain S, Simonsen K. Recycling with nicotine patches in smoking cessation. Adicction. 1993, 88:533-539. En este momento en que los fumadores sufren un claro acoso, llegando casi al rechazo social, no est de ms conocer uno de los mtodos ms eficaces para dejar de fumar.
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3. ESQUIZOFRENIA,ESTADOS ESQUIZOTIPICOS Y TRASTORNOS DELIRANTES Autores: J.Plumed Domingo,F.Prez Prieto, P. Llorens Rodrguez y G. Selva Vera Coordinador: F. Iglesias, Valencia
INTRODUCCION HISTORICA Si bien el trmino esquizofrenia es relativamente nuevo, los enfermos que actualmente catalogamos como tales no pasaron desapercibidos a los clnicos en el pasado. stos ya observaron como entre todos los que poblaban los asilos en el siglo XIX exista un cierto aire de familia, siendo por entonces una idea extendida que la psicosis era una entidad unitaria. Ya Morel en Francia, en 1852, intent separar y hacer una clasificacin de los distintos transtornos mentales en base a la etiologa, clnica y pronstico. Design a algunos de estos pacientes como dementes precoces, "afectos de estupidez desde su ms temprana edad", cuyos sntomas se iniciaron en la adolescencia y llevaban a un progresivo deterioro intelectual. Ms tarde, Kahlbaum, se interes por los transtornos de tipo psicomotor que acompaaban a muchos de estos enfermos (catalepsia, hipequinesia, flexibilidad crea...), describiendo el sndrome catatnico; y Heckel design a esta enfermedad como una hebefrenia, es decir como un estado demencial en gente joven. En 1899, Kraepelin, apoyndose en el mtodo experimental, y tomando como principio el curso de la enfermedad, describi las tres formas bsicas de las psicosis funcionales (demencia precoz, paranoia y psicosis manaco-depresiva). En su Tratado de las enfermedades mentales, reuni los patrones hebefrnicos y catatnico de la enfermedad con una forma paranoide descrita por l y definida por la presencia de ideas delirantes ms o menos extravagantes, denominndolas en conjunto "demencia precoz". Para Kraepelin, estas tres formas pueden darse en una mismo paciente y conduciran a un estado de defecto con prdida de la capacidad de juicio, alteraciones en el afecto y disminucin de la energa. Segn l, este sndrome deficitario es el que distinguira a la demencia precoz de la psicosis manaco-depresiva, en la cual tras un numero variable de episodios la curacin sera total. Ya por entonces, llam la atencin de los clnicos que esta ltima forma (paranoide) se tratara menos de una demencia que de una "disociacin de la vida psquica". Esta nocin conduce al concepto de esquizofrenia, trmino propuesto por Bleuler en 1911 para designar a estos pacientes, entendindola como una escisin de lo psquico, un proceso de dislocacin que alterara la capacidad asociativa del sujeto y que lo conduce a una interiorizacin de la vida psquica y prdida de los contactos sociales. Afirm, y aqu se desmarcara de Kraepelin, que la evolucin de la enfermedad es variable y aunque raramente habra una restitucin ad integrum, dio una visin ms positiva y optimista del pronstico, admitiendo la existencia de estados residuales muy prximos a la curacin. Bleuler no entendi la esquizofrenia como una enfermedad nica, sino como un grupo de estados que tienen como base una similar perturbacin psicopatolgica, distinguiendo unos sntomas fundamentales y otros accesorios. Los primeros son el autismo, la ambivalencia y las alteraciones en las asociaciones y en el afecto, y estaran presentes en cada fase de la enfermedad. Para Bleuler, la esquizofrenia sera un sndrome en el que todo sujeto que presentara sntomas fundamentales sera un esquizofrnico. Estos sntomas podran, por lo dems, ser discretos, y en ocasiones difciles de observar. En cuanto a los sntomas accesorios, aunque ms llamativos no seran tan importantes a la hora del diagnstico. Kurt Schneider, por oposicin a Bleuler, describi una serie de sntomas en base a una finalidad prctica, no teniendo tanto en cuenta las alteraciones psicopatolgicas subyacentes. Describi un conjunto de sntomas que deberan ser considerados como de primer rango, y que, aunque no especficos, seran de gran valor para el diagnstico. Otra importante aportacin la dio Kretschmer quien, apartndose del concepto de endogeneidad, afirm que habra un continuum entre el enfermo sano y el esquizofrnico (esquizotmico-esquizoide-esquizofrnico). Afirmaba que esta enfermedad sera ms comn entre las personas con un fenotipo astnico-atltico, en comparacin con los individuos pcnicos, en los que sera mas frecuente la psicosis manaco-depresiva.
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Al principio de los aos sesenta, mientras en Europa se adoptaba un modelo, sntesis de las ideas de Kraepelin y Bleuler pero con marcados matices en cada pas, en Estados Unidos, la influencia del psicoanlisis y el mantenimiento de la nocin de reaccin de Mayer, provoc grandes diferencias en lo referente a los ndices de diagnstico entre ambos continentes. Los psiquiatras norteamericanos daban una gran importancia a los mecanismos psicolgicos que se encontraran en la base de la esquizofrenia, perdiendo el inters por fijar unos lmites precisos a la enfermedad. Gracias a estudios comparativos internacionales, la psiquiatra americana se dio cuenta de que sus diagnsticos eran demasiado amplios e imprecisos, en relacin a Europa. As, en el estudio piloto de la O.M.S. en 1975 en el que se compararon la incidencia de la enfermedad entre nueve pases, se puso de manifiesto esta mayor amplitud de los criterios en Estados Unidos y la URSS; en los dems pases se utilizaban criterios similares. Progresivamente, el inters por la fiabilidad diagnstica llev a la creacin de entrevistas semiestructuradas, buscando un mayor acuerdo entre los clnicos e investigadores, prefirindose en los aos setenta los sntomas de Kurt Schneider, ms prcticos y precisos que los bleulerianos. Estas diferencias a la hora del diagnstico hacan imposible las comunicaciones a nivel internacional. Surge entonces el DSM-III como frmula de compromiso, describiendo una serie de criterios diagnsticos que estrecharan los por entonces difusos lmites de la esquizofrenia. Los criterios propuestos son principalmente la presencia de alucinaciones, delirios y manifestaciones catatnicas. Se acuerda fijar en seis meses la duracin mnima para el diagnstico de la enfermedad, apoyando la visin de Kraepelin acerca de la importancia del curso. Recoge sntomas bleulerianos como son los transtornos en las asociaciones y la afectividad, aunque no se considera obligatoria su presencia para el diagnstico, y se apoya ms en las ideas de Schneider y Kraepelin a la hora de fijar los criterios, dando una definicin, quiz demasiado restringida, que podra excluir los casos subclnicos, sobre todo dentro de las familias con un peso gentico alto. Se define la paranoia como entidad independiente y se crea la categora de esquizoafectivos aplicada a los sujetos que comparten sntomas de la esquizofrenia y de un transtorno del humor. Todas estas clasificaciones (DSM y CIE) han ido perfilndose en los ltimos aos gracias a los avances en campos como la psicofarmacologa, cuya eficacia para controlar los sntomas de la enfermedad apoy en su da el concepto de endogeneidad en la esquizofrenia, la gentica, bioqumica y anatoma patolgica, llevando en las dos ltimas clasificaciones (CIE-10 y DSM-IV) a dar un punto de vista ms completo de la esquizofrenia, en el que el componente gentico determinara una vulnerabilidad sobre la que actuaran factores pre y perinatales, junto a la educacin y otros factores de ndole ambiental.
EPIDEMIOLOGIA A lo largo de este siglo, la esquizofrenia ha sido uno de los mayores retos para los epidemilogos. La dificultad que siempre ha presentado esta enfermedad a la hora de establecer criterios ampliamente reconocidos, las discrepancias existentes en cuanto a diagnstico entre distintos pases y la amplia variedad de sntomas han entorpecido la labor de los investigadores durante mucho tiempo. Todo ello solo parece haberse soslayado con el advenimiento de nuevas clasificaciones diagnsticas como el DSM y el CIE.
INCIDENCIA Y PREVALENCIA Muchos han sido los estudios encaminados a valorar la incidencia de la esquizofrenia en todo el mundo. Parece claro que esta entidad se encuentra en todos los mbitos geogrficos y en todas las razas y culturas. El riesgo de padecer la enfermedad a lo largo de la vida se estima en el 0.7-0.9% de la poblacin en los pases europeos y la prevalencia puntual entre el 2.5-5.3 por 1000. Tasas excepcionalmente altas se han descrito en algunas reas como el norte de Suecia, en la Pennsula de Istria (Croacia), en el oeste de Irlanda, y tambin en otras culturas, como entre los Tamiles del sur de la India. Bajas prevalencias de la enfermedad (1.1 por mil) se han encontrado entre los Hutteritas (secta baptista de los Estados Unidos).
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Estudios realizados en Espaa, como el de Vzquez-Barquero en Cantabria, (1995) sealan una incidencia (nmero de casos nuevos aparecidos en un ao) de 0.8 por diez mil para la poblacin general y de 1.9 por diez mil entre la poblacin con edad de riesgo, no encontrando diferencias entre los sexos. A la hora de valorar las discrepancias en las tasas entre distintos pases habr que tomar en cuenta diversos factores como el de las migraciones, el aislamiento o el nivel de tolerabilidad que cada sociedad ofrece a los enfermos mentales.
EDAD Y SEXO Tradicionalmente las tasas de prevalencia de la enfermedad entre hombres y mujeres se han considerado similares. Sin embargo, diferencias importantes en cuanto a la edad de aparicin, gravedad de los sntomas, alteraciones cerebrales y funcionamiento social son conocidas largo tiempo atrs. El hecho de que el hombre se vea afectado ms gravemente por los sntomas nos puede hacer pensar que el uso de criterios diagnsticos ms restrictivos excluira a un porcentaje importante de mujeres, desviando la balanza a favor de aquellos en lo referente a las tasas de incidencia de la enfermedad. La edad de presentacin en los hombres es ms temprana (18-25 aos), en comparacin con las mujeres (23-35) y esto es as tanto si consideramos como aparicin de la enfermedad el descubrimiento de los primeros sntomas como el hecho de la primera hospitalizacin. Es importante esta distincin dado que, por lo general, la mayor levedad de los sntomas en la mujer podra hacerlos tolerables en algunas sociedades. Estas diferencias en cuanto a la edad de aparicin tienen implicaciones etiolgicas. As, autores como Murray (1992) sugieren que la esquizofrenia de inicio temprano sera causada por un transtorno del neurodesarrollo prenatal propiciado por un factor gentico, distinguindola de la esquizofrenia de aparicin tarda. McGlashan y Fenton (1991) concluyen que la esquizofrenia de inicio temprano y no paranoide estara asociada a un mayor riesgo familiar. Recientes estudios pregonan la existencia de una elevacin del umbral para la aparicin de la enfermedad en las mujeres, lo que puede explicar el menor riesgo de aparicin de la esquizofrenia en stas encontrado por algunos autores, y tambin el mayor riesgo vital de padecer la enfermedad en los familiares de las mujeres esquizofrnicas en comparacin con los hombres (Sham, 1994). Del mismo modo, la edad media de aparicin de la enfermedad en mujeres sin historia familiar sera ms tarda que aquellas que si la tuvieran (Kiurachi, 1989). Por todo lo anterior se ha sugerido por diversos autores la existencia de un subtipo de esquizofrenia, de aparicin tarda, que diferira sensiblemente de la de inicio precoz por la existencia de ms sntomas afectivos, la rareza de los sntomas negativos, y por una mayor relevancia de la sintomatologa alucinatoria. As, la esquizofrenia de aparicin tarda sera ms frecuente en mujeres y habra una relacin inversa entre la edad de comienzo y la presencia de historia familiar. Se ha sugerido que la deprivacin estrognica tendra un papel en la aparicin de sntomas de esquizofrenia en mujeres postmenopusicas. Segn Gorwood (1995) el sexo no influira en la edad de aparicin en pacientes con historia familiar de esquizofrenia.
ESTADO CIVIL Y NATALIDAD Est claramente establecido que la esquizofrenia se presenta ms frecuentemente entre individuos solteros que entre los casados, siendo el riesgo relativo de 3 a 5 veces mayor. Esta caracterstica es ms acentuada en los varones, lo que podra explicarse por una aparicin ms tarda de la enfermedad en la mujer y porque stas contraen matrimonio a una edad menor, previa a la aparicin de los primeros sntomas.
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La tasa en los viudos se acerca a la de los casados, lo que viene a corroborar que los pacientes esquizofrnicos tienen ms dificultades a la hora de casarse que el resto de la poblacin. La personalidad premrbida, sntomas como el aplanamiento afectivo y avolicin, dificultaran el establecimiento de relaciones personales previas al matrimonio. En varones la mayor gravedad de estos sntomas y la ms temprana aparicin acentuaran el problema.
FERTILIDAD Estudios realizados en los aos 30 mostraron una baja tasa de fertilidad entre los pacientes esquizofrnicos, tasa que fue doblada entre 1935 y 1955, y que en los ltimos aos se ha ido acercando a la de la poblacin general. Entre las razones para esta recuperacin se citan la aparicin de frmacos psicoactivos y la desinstitucionalizacin, que han actuado mejorado la socializacin de estos pacientes. Uno de los interrogantes que se plantean es porqu la baja tasa de natalidad entre los esquizofrnicos no ha llevado a una clara disminucin de la incidencia de la enfermedad (aunque algunos estudios refieren un ligero retroceso), lo cual sera un dato en contra de la importancia del papel de la gentica. En un reciente estudio en Irlanda, Lane y Byrne (1995) encontraron una baja tasa de natalidad en los pacientes esquizofrnicos, sobre todo en varones, derivado de una mayor dificultad a la hora de contraer matrimonio. Sin embargo, curiosamente, aquellos que se casaban tenan una tasa de natalidad mayor que las mujeres esquizofrnicas casadas, lo que podra explicarse por un mayor riesgo fetal y prematuridad en los hijos de estas. Sera el grupo de varones que acceden al matrimonio que mantendra una tasa estable de incidencia de la enfermedad. Retsner (1992) propone que a mayor presencia de factores genticos en la esquizofrenia del paciente, menor ser la tasa de fertilidad y esto sera aplicable sobre todo a las mujeres.
DISTRIBUCION GEOGRAFICA Existen claras evidencias de que la esquizofrenia es una enfermedad universal, presente en todas las culturas, y ello a pesar de que las tasas de prevalencia son difciles de estimar en muchos lugares dada la ausencia de estudios al respecto, o bien, por la discrepancia en lo referente a los criterios diagnsticos. En investigaciones realizadas en pases de cultura occidental, parece encontrarse una mayor prevalencia de la enfermedad en reas urbanas en comparacin con las zonas rurales, con alguna excepcin como zonas rurales del oeste de Irlanda donde se encuentra la tasa ms alta registrada hasta el momento: 17.4 por mil de riesgo, y ciertas reas aisladas de Noruega e Islandia. Estos enclaves rurales tendran en comn una alta proporcin de varones solteros y trabajadores del campo (Keatinge 1987). Las tasas de prevalencia de la enfermedad en cada rea geogrfica vendrn condicionadas por factores como la inmigracin, enfermedades infecciosas, tasas de fertilidad y mortalidad, cultura y otros condicionantes sociales, (Eaton 1986). La aparicin de la esquizofrenia como gran enfermedad en el siglo XIX parece ser debida a las migraciones; stas dieron como resultado acmulos de poblacin hasta entonces desconocidos en reas urbanas, saliendo a relucir los casos de enfermedad mental hasta entonces desperdigados en el mundo rural. Ms recientemente, el efecto de la migracin puede ser el causante del desigual reparto de los casos de esquizofrenia dentro de las ciudades del mundo occidental. Diversos estudios han sealado la existencia de tasas de prevalencia ms altas en las zonas centrales de las urbes (por lo general zonas ms deprimidas) que en otras reas residenciales ms perifricas. Esto podra ser explicado por dos hiptesis que podran actuar independientemente, las dos a la vez y en mayor o menor medida en cada ciudad. La hiptesis del desplazamiento social ("social drift") postula que los enfermos mentales, (no slo esquizofrnicos, sino tambin toxicmanos, alcohlicos y transtornos de personalidad marcados) tenderan a emigrar a las zonas centrales de la ciudad, lugares donde existen menores exigencias sociales, alojamientos pequeos y baratos y posibilidades de empleo temporal con sueldos bajos. Esta deriva a zonas ambientalmente menos favorecidas sera ms marcada en varones y respondera a una incapacidad de estos enfermos para vivir en zonas residenciales mejor acondicionadas. De esta forma, el vivir en reas desfavorecidas no sera un factor etiolgico per se, sino que estara asociado al proceso de la enfermedad.
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La hiptesis alternativa es la del "residuo social", en la que se afirma que las personas mentalmente sanas tienden a emigrar a zonas con ambientes ms favorecidos. A este flujo migratorio no se sumaran los enfermos mentales, concentrndose en las reas centrales. Por otro lado, una tercera hiptesis promulga que factores ambientales o causan, o han de estar presentes en una persona predispuesta para que la enfermedad se desarrolle. As, ciertas reas urbanas poseeran una serie de caractersticas como la falta de comunicacin simblica, gran nivel de desorganizacin, excesiva movilidad, conflictos tnicos, falta de consenso y aislamiento, que resultaran en una ruptura de comunicacin (Dunham, 1965) y a la postre una mayor probabilidad de aparicin de la esquizofrenia en los individuos expuestos.
PERIODO ESTACIONAL Los pacientes esquizofrnicos nacen desproporcionadamente ms en los meses de invierno, como han venido demostrando diversos estudios realizados en pases del hemisferio norte. Se ha sugerido que esta desequilibrio vendra determinado por diversos factores de tipo medioambiental que actuaran sobre el nio en crecimiento en las etapas pre y perinatales de forma que aumentaran el riesgo de aparicin de la esquizofrenia aos ms tarde. Diversas explicaciones han sido descritas para explicar este fenmeno: agentes infecciosos, variaciones de temperatura en el periodo de concepcin, toxinas, etc. y la interaccin de ellos con factores genticos. Una de las causas ms comnmente implicadas en este aumento son los virus, y entre ellos el virus influenza tipo A2. Un reciente estudio en Japn (Kunugi 1995) sobre la epidemia de gripe de 1957 mostr que un nmero significativamente mayor de mujeres que ms tarde desarrollaran la enfermedad nacieron cinco meses tras el pico de la epidemia; este aumento no fue significativo en varones. Similares resultados fueron hallados en estudios sobre la misma pandemia en Finlandia (Mednick, 1988), Inglaterra (Shamp, 1992) y Dinamarca (Adams, 1993) en individuos expuestos en el tercer trimestre de embarazo. As, aunque las investigaciones apuntan al virus influenza como principal responsable, no podemos descartar la participacin de otro agentes que muestren solapamiento con la gripe, como por ejemplo, Mycoplasma pneumonie. En lo referente a la distribucin, O'Callaghan (1995) encuentra un exceso de pacientes esquizofrnicos nacidos en invierno (meses de enero a marzo) en las reas urbanas, siendo este fenmeno ms apreciable en las mujeres. Esto concuerda con el hecho de que el contagio de enfermedades epidmicas es ms fcil en las ciudades, y adems, apoya la hiptesis de que la tendencia a la urbanizacin de las sociedades ha sido un factor que ha contribuido a la estacionalidad de la esquizofrenia. De estos estudios, se deduce que las nias son ms sensibles a la infeccin materna por influenza y a las carencias dietticas de la madre. El fenmeno de la estacionalidad no se apreci de igual forma en reas rurales donde, por contra, se observ un exceso de nacimientos de futuros pacientes esquizofrnicos en los meses de primavera.
CLASE SOCIAL Desde los estudios de Faris y Dunham en Chicago (1939), los epidemilogos han descrito una mayor prevalencia de la esquizofrenia en las reas socioeconmicas menos favorecidas, y este ndice decrecera segn ascendemos en la escala social. La teora de la causalidad promulga que el vivir en una clase social deprimida, con pocos recursos, con falta de medios de educacin y servicios de salud, sera un factor involucrado en la causalidad de la enfermedad. Se ha sugerido tambin que la relacin padre-hijo en las clases sociales bajas podra ser tambin un factor a tener en cuenta. En contra de esta hiptesis, y a favor de la teora de la seleccin social, Goldberg y Morrison, 1963 no encontraron diferencias entre los parientes de los esquizofrnicos en lo referente al estatus social, siendo similares entre si y en relacin con la poblacin general. Sera el paciente esquizofrnico el que, en un momento determinado no sera capaz de ascender en la escala social de forma similar a sus parientes. Este retraso no es, por otra parte, observable en la edad escolar temprana, antes de la aparicin de los
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sntomas de la enfermedad. Los rendimientos escolares previos son similares a los de los dems nios, siendo en la adolescencia cuando comienza el descenso. En este punto parece haber evidencias de que existe una seleccin social por la que el paciente, ya diagnosticado, sufrira un descenso progresivo en la escala social, no alcanzando el nivel ocupacional que sera esperable en el momento previo a la aparicin de los sntomas. Todo lo anterior apoya la hiptesis de que el bajo estatus social es una consecuencia ms que una causa de la enfermedad.
MIGRACION Diferentes estudios han evidenciado una alta tasa de esquizofrenia entre la poblacin emigrante, sobre todo en la procedente de pases del tercer mundo. Los partidarios de la causalidad social distinguen entre sociedades ms o menos esquizofrengenas y apuntan a la sociedad occidental como prototipo de sta. La excesiva competencia, el anonimato, la impersonalidad y los cambios de valores se han descrito como aspectos inherentes a ella y que podran estar en la base de este transtorno. La mayora de los autores no valoran, sin embargo, como significativas las diferencias en cuanto a prevalencia de la enfermedad encontradas en distintas culturas y continentes. Tasas elevadas encontradas, por ejemplo, en emigrantes jamaicanos en Nueva York, en comparacin con el resto de la poblacin, podran ser debidas al sesgo derivado a una predominancia de varones solteros, jvenes y de nivel socioeconmico bajo. Por otra parte las tasas encontradas en Jamaica no difieren de las de otras partes del mundo.
ETIOLOGIA Muchas son las teoras acerca del origen de la esquizofrenia que a lo largo de los aos han intentado explicar el porqu de su aparicin. Factores biolgicos, genticos, ambientales y psicosociales han sido ampliamente sealados como causantes o precipitantes. No obstante, ninguna de ellas ha obtenido hasta la actualidad una aceptacin plena, quizs porque lo que llamamos esquizofrenia englobe diferentes entidades poco individualizadas.
FACTORES BIOLOGICOS Hiptesis de los neurotransmisores Teora dopaminrgica Una de las hiptesis ms antiguas referentes a la etiologa de la esquizofrenia es la que seala a la hiperfuncin dopaminrgica cerebral como responsable de la sintomatologa de la enfermedad. Muchas observaciones y crticas se han vertido a esta teora que, no obstante, sigue siendo una de las explicaciones ms aceptadas. La hiptesis dopaminrgica asume que una alteracin de la funcin de este sistema, particularmente en las vas mesolmbicas y mesocorticales estara conectada con la esquizofrenia. Entre las crticas encontraramos la poca eficacia que los antagonistas dopaminrgicos muestran sobre los sntomas negativos. Adems, la administracin de estos frmacos sera esperable que ejercieran un efecto inmediato sobre los sntomas, tardando en realidad das en apreciarse. A favor de esta hiptesis encontramos el hecho de que los neurolpticos clnicamente efectivos ocupan los receptores D2 en el cerebro en una proporcin sustancial (70-80%) (Sedvall, 1990). Del mismo modo, la administracin de sustancias que aumentan la actividad dopaminrgica (anfetaminas) pueden desencadenar un cuadro similar al de la esquizofrenia paranoide. Recientes estudios con tomografa de emisin de positrones han mostrado un numero de receptores D2 en el estriado de pacientes esquizofrnicos de 2 a 3 veces superior que en sujetos sanos, si bien otros slo han evidenciado este hecho en un subgrupo de pacientes.
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En los ltimos aos han sido descubiertos nuevos receptores dopaminrgicos: D3, D4 (al que tendra una fuerte afinidad la clozapina), D5 (relacionado con el receptor D1). El papel de estos receptores en el origen de los sntomas negativos esta siendo estudiado en la actualidad. Aunque si bien los neurolpticos atpicos de reciente aparicin parecen tener cierto efecto en la correccin de la sintomatologa deficitaria, la pobre respuesta de estos sntomas a los antagonistas dopaminrgicos pone serias dudas a la teora de que un exceso de actividad dopaminrgica cerebral general est en la base de la enfermedad. El simple hecho de que un estado de hiperdopaminergia pueda explicar por si solo los sntomas de la esquizofrenia es tambin cuestionado por la observacin de que ciertos neurolpticos como la clozapina, con afinidad por los receptores D2 relativamente baja (diez veces menor que la clorpromazina), son tanto o ms efectivos en el control de los sntomas que los neurolpticos clsicos. Tampoco se ha llegado a la evidencia de que en la esquizofrenia se encuentren constantemente elevados los niveles de cido homovalnico, HVA (metabolito de la dopamina ) en el lquido cefalorraqudeo, (muchos pacientes tienen niveles normales), y claramente se conoce que ese aumento se correlaciona de forma inversa con el grado de atrofia cortical y dilatacin ventricular. Ultimamente, nuevos hallazgos han apoyado la validez de la teora dopaminrgica aunque con matices importantes. Por una parte, parece existir una relacin entre los sntomas deficitarios y la hipofuncin dopaminrgica cortical. Por otra, existira una relacin entre esta hipofuncin cortical y la hiperfuncin dopaminrgica subcortical; y en tercer lugar, la relacin que parece existir entre las concentraciones de HVA en plasma, los sntomas esquizofrnicos y la respuesta al tratamiento neurolptico. Estudios sugieren que los neurolpticos actuaran disminuyendo la actividad dopaminrgica en las neuronas mesolmbicas (subcorticales). Adems, estudios postmortem han demostrado una concentracin de HVA y dopamina, y una densidad de receptores D2, mayor de lo normal en regiones subcorticales.
Papel de la hipodopaminergia en el cortex frontal La disfuncin a nivel del lbulo frontal en pacientes esquizofrnicos es un hecho demostrable por la medida del flujo sanguneo cerebral y el uso de pruebas como el Wisconsin Card Shorting Test. Apoyando lo anterior est la observacin efectuada en individuos que sufrieron traumatismos en la regin frontal y que a posteriori desarrollaron sntomas similares a los negativos de la esquizofrenia, como por ejemplo el aplanamiento afectivo en lesiones en las regiones anteriomedial y rbitofrontal del cortex frontal. El hecho de una hipofuncin dopaminrgica a nivel frontal se apoya en hallazgos sobre la concentracin del HVA en el lquido cefaloraqudeo, que parece estar disminuido en ciertos pacientes esquizofrnicos, especialmente en aquellos que muestran resistencia al tratamiento neurolptico. Hay que tener en cuenta que los niveles de estos metabolitos en plasma y LCR se correlacionan con los niveles en las regiones mesocorticales, donde el "turn over" de dopamina es mayor que en las vas mesolmbicas (subcorticales). Weinberger (1991) refiere un menor incremento de flujo sanguneo durante la realizacin de tareas relacionadas con la regin prefrontal en pacientes esquizofrnicos. Si bien este efecto sera corregido con la administracin de anfetaminas. Davidson (1988) refiere asimismo niveles de HVA plasmticos menores en pacientes esquizofrnicos institucionalizados de forma crnica, cuando se les compara con un grupo control. Resumiendo, todo ello apunta a que la anormalmente baja actividad prefrontal observada en esquizofrnicos puede estar relacionada con el complejo sntomas deficitarios/negativos, y se asociara con una insuficiente actividad a nivel de las neuronas dopaminrgicas mesocorticales (Davis, 1991).
Otros neurotransmisores implicados Serotonina Su papel en la esquizofrenia fue propuesto por primera vez en los aos cincuenta en base a los efectos alucingenos del LSD,
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descubrindose ms tarde el efecto estimulador de esta sustancia sobre el sistema serotoninrgico En los ltimos aos el desarrollo de nuevos antipsicticos como la risperidona, clozapina y ritanserina, que se han mostrado eficaces en la disminucin de los sntomas positivos, y tambin en algunos casos en los sntomas deficitarios, y que ejercen parte de su accin por el bloqueo de los receptores 5-HT2, han puesto de actualidad el papel que este neurotransmisor puede jugar en la produccin de los sntomas de la esquizofrenia. Acido glutmico Se ha propuesto que podra actuar en la patofisiologa de la esquizofrenia en base a hallazgos postmortem (Harrison et al, 1992). Estudios han encontrado que una proporcin de estos pacientes sufren de una relativa disfuncin del sistema del glutamato en ciertas regiones lmbicas, particularmente en el hipocampo.
GABA Ha sido implicado por medio de una reduccin de su actividad a nivel de las neuronas del hipocampo, lo que podra llevar a un exceso de actividad dopaminrgica. Cambios estructurales a nivel cerebral Mtodos Mltiples estudios han sido realizados con el fin de obtener hallazgos neuromorfolgicos en el cerebro de los esquizofrnicos. Fue a final de los aos 70 cuando por medio la tomografa axial computerizada se descubri un agrandamiento del tercer ventrculo y ventrculo lateral, as como cierto grado de reduccin del volumen cortical en algunos esquizofrnicos. Con el advenimiento de la resonancia nuclear magntica se consigui una mayor resolucin de las imgenes obtenidas, corroborando los datos existentes hasta entonces. En estudios en gemelos no concordantes para la esquizofrenia se observ que los hermanos afectos tenan mayor dilatacin ventricular que los no enfermos aunque, si bien es verdad, el volumen en la mayora de ellos estaba dentro de los niveles normales. La tomografa de emisin de positrones permiti medir la utilizacin de glucosa a travs de la medicin del flujo sanguneo cerebral regional. Con esta tcnica se estudi igualmente la cantidad de receptores D2 presentes en las estructuras anatmicas estudiadas. Otras tcnicas menos empleadas como la resonancia magntica espectroscpica permite medir la concentracin de molculas especficas en el cerebro (ATP), de utilidad tambin en el estudio de la esquizofrenia.
Anomalas estructurales Ventrculos cerebrales dilatados. Esta lesin, encontrada desde las primeras observaciones en algunos pacientes, parece guardar relacin con la inoperancia del los neurolpticos. Este fenmeno no esta relacionado con la duracin o con el tratamiento de la enfermedad, aunque estudios parecen indicar que los pacientes que presentan ventriculomegalia son ms proclives a la aparicin de disquinesias tardas que en los que no lo poseen. La dilatacin ventricular no es un proceso progresivo, sino que est presente desde el inicio de las enfermedad. Ensanchamiento de los surcos y cisuras. Disminucin del volumen cerebral. Observaciones efectuadas con R.N.M. muestran una hipoplasia de afectacin general, aunque predominantemente frontal. Del mismo modo, estudios realizados con P.E.T. han mostrado una disminucin de la actividad a este mismo nivel. Hallazgos postmrtem en esquizofrnicos sealan disminuciones del 5% del peso del cerebro en comparacin con
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controles de individuos sanos. Sistema lmbico. Parece existir, segn estudios postmortem una reduccin del tamao de las estructuras a este nivel (hipocampo, amgdala...). Anomalas neuroanatmicas congnitas. En pacientes esquizofrnicos se ha demostrado la presencia en exceso de lesiones derivadas de una alteracin del desarrollo neurolgico, como agenesia del cuerpo calloso, estenosis del acueducto, etc.
Anomalas histoestructurales Apoyando esta misma hiptesis, en los ltimos aos se ha demostrado la presencia de anomalas en los procesos de proliferacin, migracin y diferenciacin neuronal. Estas, aunque bajo control gentico, en parte podran estar moduladas por el ambiente. Estas alteraciones estructurales han sido observadas postmortem en reas del hipocampo, tlamo, circunvolucin dentada, ncleo acumbens... Otro interesante hallazgo es la ausencia de gliosis, es decir, de tejido cicatricial del cerebro, como respuesta a la prdida neuronal. Esta prdida es solo observable en condiciones normales en el cerebro fetal inmaduro, lo que probablemente indica que la lesin cerebral en la esquizofrenia se produce en este periodo, cuando el S.N.C se esta desarrollando. Por ltimo, otro de los descubrimientos que han llamado la atencin de investigadores es el mayor nmero de anomalas fsicas y anormalidades en los dermatoglifos, derivadas posiblemente de una alteracin del desarrollo ectodrmico.
Cambios funcionales Paralelamente a las alteraciones estructurales se han descrito anomalas funcionales en una proporcin de pacientes esquizofrnicos, sobre todo a nivel de regiones temporales y frontales. Estudios con E.E.G, potenciales evocados, magnetoencefalofrafa, PET, SPECT, y RNM han sido variados, si bien, los resultados no han pasado de ser modestos hasta el momento. El dato ms consistente es la relativa baja metabolizacin de la glucosa en regiones temporales en estado de reposo, especialmente en esquizofrnicos crnicos, aunque los resultados son controvertidos. Se han descrito, adems, cambios funcionales en el lbulo temporal, especialmente en pacientes que sufren alucinaciones crnicas. Tcnicas de magnetooencefalografa han mostrado que las alucinaciones auditivas transitorias causan una activacin del cortex auditivo similar a los estmulos acsticos. En los pacientes esquizofrnicos se ha demostrado que la onda P300 (onda de potencial evocado positivo que aparece 300 milisegundos despus de que el estmulo sensorial es detectado) es ms pequea que en grupos control. Tambin se han descrito anormalidades en el P300 en nios con riesgo de padecer esquizofrenia por una conocida afectacin de los padres. Para explicar este fenmeno se especula con que el paciente esquizofrnico compensa su inusualmente alta sensibilidad a los estmulos sensitivos filtrando el proceso de informacin en las regiones corticales. Hay evidencia consistente de que los movimientos oculares (gobernados por el lbulo frontal) estn relacionados con la esquizofrenia. Esta disfuncin puede ser un rasgo marcador de la enfermedad y es independiente del estado clnico, del tratamiento farmacolgico y tambin se ha observado en los parientes de primer grado de esquizofrnicos. As, alteraciones en los movimientos oculares persecutorios lentos (SPEM) han sido identificadas en gran porcentaje de esquizofrnicos.
FACTORES DE RIESGO
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Paralelamente a los factores biolgicos, estudios en gemelos han demostrado la influencia de otros factores de ndole ambiental, como apunta el hecho de la existencia de gemelos monocigticos discordantes para la esquizofrenia.
El factor viral Como se indic con anterioridad, parece demostrado por investigaciones en diversos pases que los pacientes esquizofrnicos nacen de una forma anormalmente alta durante los meses de invierno, apoyando la hiptesis de que algn factor ambiental acta en la poca fetal desnivelando los ndices. Se ha sugerido que el virus influenza tiene un papel en la patogenia de la enfermedad, actuando al final del primer y al principio del segundo trimestres del embarazo. Un estudio reciente de O'Callaghan y Shamp (1994) valor la influencia de 16 enfermedades infecciosas en la aparicin de nacimientos de futuros esquizofrnicos. Se compar el numero de pacientes esquizofrnicos nacidos en un periodo de tiempo concreto y el nmero de muertes por cada una de estas enfermedades. Solo se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la bronconeumona y nacimientos de esquizofrnicos cinco meses despus. Hay que tener en cuenta que las epidemias de gripe se acompaan de un mayor nmero de muertes por neumona. Esto apunta al hecho de que el virus influenza sea probablemente el nico agente infeccioso que aumentara el riesgo en la etapa prenatal, si bien, esto podra explicarse por la enorme tasa de morbilidad de esta enfermedad comparado con la producida por otros agentes, cuyas muestras es probable que sean insuficientes para valorar de forma precisa su papel en el riesgo de aparicin de la enfermedad. No obstante, el hecho de que solo el virus influenza y quizs el virus varicella zoster hayan sido implicados, prueba la hiptesis de que su accin patognica no es causada por la fiebre ni por la medicacin, pues tambin estos factores estn presentes en las infecciones por otros agentes.
Complicaciones obsttricas. Bajo peso al nacer Parecen existir evidencias que apuntan a algunas dificultades obsttricas como factor de riesgo, al menos en algunos formas de esquizofrenia (Macneil, 1988, Dykes, 1991). Pacientes con elevado riesgo gentico y con historia de importantes complicaciones en el parto tienen ms probabilidades de presentar agrandamiento del tercer ventrculo, junto a un perfil predominante de sntomas negativos. Se ha sugerido que en individuos con un riesgo aumentado de esquizofrenia, la anoxia y/o hemorragias secundarias a complicaciones en el parto pueden producir un incremento en el dao al tejido periventricular. Sin embargo, no se puede olvidar que muchas de estas complicaciones tienen su origen en la vida fetal, como seala el hecho de que un bajo peso al nacer sea considerado por algunos estudios como factor de riesgo para la esquizofrenia. Rifkin (1994) encontr que un peso al nacer por debajo de los 2.500 gramos es significativamente ms frecuente en pacientes esquizofrnicos que en pacientes con psicosis afectivas y que, como ya se sugera, los pacientes esquizofrnicos poseen una media de peso al nacer, tomando en cuenta todas las variables sociodemogrficas, por debajo de la poblacin general. Para explicar este hecho, estudios neuropatolgicos indican que existira una alteracin en el desarrollo prenatal en al menos algunos nios que posteriormente desarrollaron una esquizofrenia (Waddington, 1993), desconocindose la causa de esta alteracin. Se sabe que el peso al nacer esta determinado por influencias genticas y ambientales en el feto. Una anormalidad que afecte al desarrollo cerebral intrauterino, podra igualmente influir en el bajo peso al nacer, por medio de una alteracin en el crecimiento intrauterino o llevando a un parto prematuro. Anomalas fsicas menores que se creen originadas en el feto entre el cuarto y sexto mes de gestacin, como por ejemplo una mayor distancia entre las cejas, una nica cisura palmar transversa y una baja implantacin de las orejas, parece que son ms
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frecuentes en pacientes esquizofrnicos, as como en otras entidades como la epilepsia, el retraso mental, y los problemas de aprendizaje.
GENETICA La esquizofrenia es la enfermedad psiquitrica ms ampliamente estudiada desde el punto de vista gentico. No cabe duda del importante papel de la herencia en la aparicin de la enfermedad. Se puede decir que no hay mejor factor de prediccin del riesgo que tener un familiar afecto. El riesgo de desarrollar la enfermedad entre los familiares de un individuo enfermo es mayor cuanto ms cercano sea el parentesco. As, el riesgo para los hijos y hermanos de un esquizofrnico (12.8 y 10.1, respectivamente) es diez veces superior al de la poblacin general, aumentando el riesgo a mayor nmero de familiares diagnosticados de esquizofrenia. Si ambos progenitores estn afectos el riesgo vital de padecer la enfermedad se eleva al 46%. El riesgo para un padre que tiene un hijo esquizofrnico es menor, ya que el padre progenitor de un hijo enfermo es seleccionado entre los no afectos. Por otra parte, el subtipo de esquizofrenia suele ser el mismo en el grupo familiar.
Estudios con gemelos La importancia del factor gentico se pone de manifiesto al comparar las tasas de concordancia para la enfermedad en gemelos homocigticos y heterocigticos que, de acuerdo con los estudios realizados en los ltimos aos, daran tasas del 52% para los primeros y 15% para los segundos. Sin embargo, el hecho de la existencia de gemelos monocigticos discordantes para la enfermedad apunta al factor ambiental como responsable en parte.
Estudios de adopcin Los estudios de adopciones son un medio ideal para diferenciar los factores genticos de los ambientales. Uno de los problemas con este tipo de trabajos es que no aclaran que tipo de factores ambientales estn influyendo, sino que tan solo llegan a dar una visin general. Tres han sido los abordajes dentro de este tipo de estudios: Heston (1966), Rosenthal (1968) y Tienari (1994) estudiaron a nios adoptados de padres esquizofrnicos comparados con un grupo control compuesto por nios adoptados de padres no esquizofrnicos, encontrando un exceso de individuos esquizofrnicos en el primer grupo, as como un exceso de personalidad antisocial y transtornos neurticos. Ketty y cols. (1975) comparan a nios adoptados que desarrollaron una esquizofrenia con un grupo de nios adoptados que no eran esquizofrnicos. Se observ que la tasa de la enfermedad era mayor entre los familiares biolgicos de los afectados de esquizofrenia que entre los familiares de los controles, lo que apoyara la hiptesis gentica. Wender y cols. (1974) compararon a nios adoptados por padres esquizofrnicos con controles de nios adoptados por padres no esquizofrnicos, no encontrndose diferencias significativas entre los grupos. Sin embargo, en este ltimo estudio las diferencias encontradas solo se manifestaban en las familias cuyo ambiente haba sido etiquetado de problemtico, apuntando a que el impacto de una relacin familiar defectuosa sera mayor en la presencia de un genotipo apropiado. Aunque diversas investigaciones han demostrado la importancia de los factores genticos, parece demostrado que la esquizofrenia no muestra un patrn mendeliano simple de herencia.
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Una de las cuestiones a dilucidar es si los diferentes subtipos de esquizofrenia se transmiten de un familiar a otro. Los miembros de la familia se han visto que son concordantes significativamente para el mismo subtipo de una forma mayor de lo que sera esperable; sin embargo, en muchas ocasiones se encuentran solapamientos entre los distintos subtipos, sugiriendo la no existencia de una separacin genotpica para cada uno de ellos. Por otra parte se ha observado una tendencia a que los casos ms severos, tpicos y de comienzo temprano, como por ejemplo el patrn hebefrnico, sean los que poseen una mayor carga familiar.
FACTORES PSICOSOCIALES Desde los estudios de Brown y Birley (1968) en los que se sugeran que los acontecimientos vitales jugaban un papel importante en la precipitacin de brotes de esquizofrenia, muchos estudios han abordado este tema en profundidad. Los acontecimientos vitales precederan de una forma superior a lo normal a las recadas de pacientes sin tratamiento ms de un ao y a los pacientes que nunca haban sido tratados. No parecen ejercer influencia en los periodos siguientes la interrupcin de la medicacin ni en los posteriores a la recuperacin tras un alta hospitalaria. Desde 1968, varios estudios han intentado valorar el rol de los acontecimientos vitales en las recadas de la esquizofrenia. Dos de estos sugieren que solo los acontecimientos vitales que ocurren pocas semanas antes de las crisis son importantes etiolgicamente (Day, 1987, Ventura, 1989) y otros estudios no encontraron una relacin causal. Esto ha llevado a una inconsistencia en los resultados y al interrogante acerca del tiempo en que los acontecimientos vitales han de operar para provocar una recada. Por los estudios efectuados hasta el momento no parece que los acontecimientos acaecidos hasta los seis meses anteriores acten como factor desencadenante (Hirch, Cramer, Bowen, 1992).
La familia como causa en la esquizofrenia Aunque las influencias parentales no son consideradas como una causa de la esquizofrenia, su efecto sobre el curso de la enfermedad sigue siendo estudiado. Bateson et al (1956), introdujo la idea del doble vnculo. Este aparecera cuando una instruccin es dada al paciente de una forma vaga o contradictoria, lo que lleva al hijo a la situacin de ser siempre el perdedor. Este doble vnculo slo deja al nio ser capaz de dar una respuesta sin significado o ambigua. Esta teora sobre la etiologa de la esquizofrenia no ha sido apoyada por la evidencia. Lidz et al. (1957) describieron dos tipos de familia que predispondran a la aparicin de la esquizofrenia: el matrimonio sesgado, en el que la madre es dominante y excntrica y el padre pasivo y dependiente, y el matrimonio escindido, caracterizado por la hostilidad entre los padres que origina una divisin entre los sentimientos de lealtad del hijo a cada uno de ellos. Por ltimo, uno de los factores que s se ha descrito relacionado con las recadas en pacientes esquizofrnicos es la alta expresividad emocional de la familia, caracterizada por crticas, hostilidad y excesiva involucracin.
CUADRO CLINICO PERSONALIDAD PREMORBIDA Aunque la esquizofrenia puede desarrollarse en cualquier individuo, es ms frecuente que aparezca sobre personalidades con algunos rasgos concretos. Los rasgos mas caractersticos son el aislamiento social y emocional. Suelen ser sujetos con escasas relaciones de amistad y confidencialidad y con ausencia de habilidades sociales. Muestran preferencia por actividades solitarias y conductas excntricas, evitan la competitividad y buscan refugio en la fantasa. Estas caractersticas constituyen los rasgos esquizoides de personalidad.
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Entre los antecedentes en la infancia son habituales la timidez excesiva, la hipersensibilidad, una menor sociabilidad que otros nios de su edad e incluso mayor fragilidad fsica. Esta asociacin entre personalidad premrbida y esquizofrenia no es lo suficientemente fuerte como para ser premonitoria de padecer la enfermedad, sin embargo permite identificar a individuos con mayor riesgo de desarrollarla. Todava no ha sido posible determinar si los rasgos esquizoides son una expresin estable del genotipo esquizofrnico o el resultado del desarrollo insidioso de la enfermedad subyacente, o si simplemente son rasgos que hacen al individuo mas vulnerable frente al stress ambiental implicado en la aparicin de la esquizofrenia. El motivo de esta falta de conocimientos concretos es la dificultad para estudiar los rasgos de personalidad retrospectivamente.
MODO DE INICIO Con frecuencia el inicio es insidioso de tal modo que es imposible fecharlo. Un joven con una conducta previa y un rendimiento acadmico adecuados se convierte lentamente en un sujeto aislado e introvertido. Adquiere un nuevo inters por la religin, psicologa y los temas ocultos y progresivamente pierde el contacto con sus amistades. Pierde su iniciativa y vivacidad, abandona sus ambiciones de futuro, deja de asistir a clase, disminuye su rendimiento acadmico e incrementa el nmero de horas que pasa en su dormitorio. Pierde el inters por relacionarse con jvenes del sexo opuesto, aunque puede que si se muestre interesado en el consumo de sustancias txicas. Los padres advierten un cambio importante en la conducta y se preocupan por la disminucin del rendimiento, pero no sospechan que est enfermo hasta que un da, meses o aos despus, repentinamente se hace evidente que oye voces o que est delirante. En otros casos el inicio es agudo, habitualmente tras un stress ambiental como una ruptura sentimental o un fracaso en los estudios, desarrollndose un cuadro florido en el transcurso de pocos das.
SINTOMATOLOGIA Apariencia y conducta Algunos pacientes abandonan la higiene personal, mostrando un aspecto desaliado y sucio, otros utilizan vestimentas estrafalarias con colores vivos y accesorios extraos. Pueden tener comportamientos distintos durante la entrevista; hiperactividad y desinhibicin social, actitud pasiva y de ensimismamiento o agresividad. Otros esquizofrnicos en fase aguda tienen un aspecto y apariencia totalmente normales.
Discurso Es el reflejo del trastorno del pensamiento subyacente. Es muy caracterstico el descarrilamiento del lenguaje, que traduce la prdida de la capacidad de asociacin entre ideas y lleva al paciente a pasar de un tema a otro sin seguir una lnea lgica. El discurso suele ser pobre o vaco de significado, circunstancial o centrado en detalles insignificantes, concreto o con incapacidad para manejar conceptos abstractos.
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Las respuestas pueden ser tangenciales, es decir no relacionadas en modo alguno con lo que se ha preguntado. Es frecuente el uso de un vocabulario muy restringido, por lo que algunas palabras pueden utilizarse como muletillas y repetirse constantemente sin razn aparente. Tambin es habitual la utilizacin del significado dominante de una palabra cuando el contexto demanda el uso de otro significado menos comn, y la presencia de asociaciones irrelevantes entre palabras. Los neologismos son palabras propias construidas por el paciente con un significado especial. La perseveracin es la presencia de palabras o frases repetidas continuamente hasta carecer de sentido. La ecolalia consiste en la repeticin por parte del paciente de palabras o frases que se pronuncian en su presencia. Otra particularidad del lenguaje es la disprosodia, que hace referencia al trastorno de la entonacin y de la expresin gestual. En estos pacientes es comn un discurso sin inflexiones, montono y sin expresividad no verbal.
Trastornos perceptivos: Alucinaciones Pueden darse en cualquier modalidad perceptiva. Las alucinaciones auditivas en forma de voces son las mas comunes, siendo raras las visuales, olfativas, gustativas y tctiles en ausencia de las primeras. Alucinaciones auditivas Constituyen uno de los sntomas mas frecuentes de la esquizofrenia. Se presentan como ruidos, msica, palabras aisladas, frases cortas o conversaciones complejas. Las voces escuchadas pueden ser nicas o mltiples, masculinas o femeninas, de personas conocidas o desconocidas. Normalmente reflejan el estado de nimo, las esperanzas, miedos y preocupaciones del paciente. Le incitan a suicidarse, le dicen que es homosexual, se ren de l, le advierten de que va a ser asesinado o le prometen protegerlo. Desde un punto de vista diagnstico tiene especial importancia la frecuencia y duracin de las mismas, ya que las que se prolongan durante varias semanas a lo largo de todo el da son tpicas de la esquizofrenia. Tradicionalmente la psiquiatra ha hecho distincin entre las alucinaciones verdaderas, que son localizadas en el espacio exterior y tienen todas las caractersticas de una percepcin real y las pseudoalucinaciones que se localizan en el interior de la mente. Aunque la distincin puede tener una consideracin prctica importante por el diferente modo de ser vivida por el paciente, raramente tiene significacin diagnstica. De hecho, las alucinaciones esquizofrnicas frecuentemente tienen una calidad intermedia entre una percepcin genuina y un pensamiento. El paciente la describe como una voz interior o como un pensamiento que escucha a travs de sus odos aunque provenga de la mente. Se denominan alucinaciones en segunda persona, aquellas voces que hablan directamente al individuo insultndole o dndole rdenes. Y en tercera persona, voces que conversan entre ellas refirindose al paciente. Estas ltimas parecen tener una especial importancia diagnstica. Tambin se considera muy caracterstico el eco o sonorizacin del pensamiento (repiten en voz alta los pensamientos del paciente). Estas alteraciones perceptivas pueden ser poco intrusivas para el sujeto o pueden ser tan insistentes que provoquen que la actividad del paciente durante la mayor parte del da vaya encaminada a responder y obedecer a las voces. Alucinaciones visuales Su contenido vara desde flashes de luz o color hasta formas complejas de gente y situaciones. Son raras en la esquizofrenia, aunque es comn que el paciente describa alucinaciones auditivas asociadas a pseudoalucinaciones
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visuales e ideacin delirante. Alucinaciones de sensaciones corporales Pueden ser superficiales, cenestsicas o viscerales. Las primeras suelen ser sensaciones de calor o fro, de tacto, de pinchazos o corrientes. Las cenestsicas se refieren a los msculos y articulaciones. Y las viscerales pueden presentarse como dolor, pesadez, distensin o estiramiento, palpitaciones. En general, son bastante frecuentes en la esquizofrenia y se elaboran casi siempre delirantemente. Es tpico que un paciente refiera sentir insectos recorriendo su superficie corporal en el contexto de un delirio de contaminacin. Alucinaciones olfativas y gustativas Se asocian con frecuencia a la ideacin delirante de envenenamiento. Se presentan como olores y sabores especiales con un significado concreto.
Trastornos del pensamiento Son los sntomas fundamentales de la esquizofrenia. Pueden dividirse en trastornos del contenido, de la forma y del curso del pensamiento. Trastornos del contenido del pensamiento Reflejan las ideas del paciente, creencias e interpretaciones de estmulos. Los delirios constituyen el ejemplo ms claro. Son variables en el tipo y sobre todo en los detalles del contenido. Los delirios de referencia son muy frecuentes; el paciente asegura que la prensa hace referencia a su persona, la radio emite mensajes especiales para l o que otros individuos desconocidos se comportan de un modo concreto porque le reconocen. Tambin son comunes los delirios de persecucin, el individuo es seguido por vehculos de polica, se siente espiado en el lavabo, est convencido de que las paredes de su dormitorio son atravesadas por rayos gamma o de que se aaden hormonas a su comida. La finalidad de estas acciones puede ser variable, la proteccin del individuo, ser parte de un experimento cientfico y en la mayora de los casos el fin es hostil y malvolo. Otros delirios que pueden darse son los de grandeza, religiosos, hipocondracos o somticos, que no tienen un significado diagnstico a no ser que su contenido sea bizarro. Un paciente que refiere que las dos mitades de su cerebro han sido transplantadas o que se est transformando en el sexo opuesto es probablemente un esquizofrnico. Las ideas delirantes mas caractersticas y con significacin diagnstica son la difusin del pensamiento (por algn mecanismo sus pensamientos son conocidos inmediatamente por otras personas), robo del pensamiento (sus ideas son sustradas), insercin del pensamiento (se introducen en su mente pensamientos ajenos a l) e ideas de control (el sujeto siente que no controla sus propios pensamientos o sensaciones y que alguna fuerza externa o individuo intenta dominarle, con una actitud pasiva por parte del paciente). Son tpicos de la esquizofrenia los delirios primarios o autctonos y la percepcin delirante. Un delirio primario es aquel que aparece espontneamente, completamente elaborado en la mente del paciente, sin que sea secundario al estado de nimo, acontecimientos recientes o un pensamiento previo. Una percepcin delirante es una creencia delirante con una significacin personal para el paciente, elaborada a partir de una percepcin real. Trastornos formales del pensamiento Son objetivables a travs del lenguaje escrito y oral. Incluyen el descarrilamiento, tangencialidad, circunstancialidad, perseveracin, ecolalia, neologismos y mutismo. Trastornos del curso del pensamiento Se infieren a partir del discurso y la conducta del paciente.
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Incluyen la disgregacin, resultado de la prdida de asociaciones entre una frase y la siguiente; la pobreza del pensamiento, por la incapacidad para realizar generalizaciones abstractas; y el bloqueo del pensamiento, que hace referencia al cese brusco del mismo, quedando la mente en blanco, por la influencia de un agente externo que roba sus ideas.
Humor y afectividad El afecto esta casi siempre alterado en un sentido u otro. Los trastornos mas caractersticos de la esquizofrenia son los siguientes: Alteraciones del humor El paciente puede estar deprimido, ansioso, irritable o eufrico. Aunque es importante destacar que el afecto observado en el esquizofrnico no refleja necesariamente el humor interno. Respuesta emocional restringida La disminucin en la intensidad de la respuesta emocional convierte al paciente en indiferente y aptico. Este hecho se manifiesta en forma de una expresin facial inmodificable, una disminucin de los movimientos espontneos, pobreza de gestos expresivos y de contacto visual, carencia de inflexiones vocales y enlentecimiento del habla. Tambin es frecuente que refiera anhedonia o incapacidad para experimentar placer. Este aplanamiento o embotamiento afectivo es la alteracin del afecto mas caracterstica de la esquizofrenia. Respuesta emocional inapropiada Se manifiesta por una expresin afectiva incongruente con el entorno. El paciente puede sonrer mientras habla de algn tema trgico o enfadarse ante cualquier comentario banal. Emociones bizarras Estos individuos pueden tener sensaciones raramente experimentadas por sujetos sanos. Exaltacin, omnipotencia, unin con el universo, xtasis religioso, terror por la desintegracin de la personalidad o el cuerpo o ansiedad por la destruccin del universo. Hipersensibilidad emocional Son pacientes especialmente sensibles ante conductas de rechazo o mnimamente agresivas por parte de los dems, que pasaran desapercibidas para personas sanas. Alteraciones del movimiento La actividad motora suele estar afectada en este tipo de pacientes, apareciendo incrementada o notablemente disminuida. Pueden permanecer inactivos durante largos periodos de tiempo o pueden entrar en una cadena de actividades sin propsito y repetitivas. Los extremos son la catatona estuporosa y la agitada. En el estupor catatnico el paciente permanece inmvil, mudo y arreactivo, aunque esta plenamente consciente. En el estado de agitacin catatnica el individuo exhibe una actividad motora incontrolada y sin finalidad. Algunos pacientes presentan flexibilidad crea, que consiste en mantener el tronco y miembros en una postura impuesta, aunque sea inconfortable, durante largos periodos de tiempo. En otros casos son los propios pacientes los que adoptan posturas incmodas o extraas. Existen algunas alteraciones del movimiento tpicas de la esquizofrenia como las estereotipias, manierismos, ambitendencia, obediencia automtica, ecopraxia y mutismo. Las estereotipias son patrones repetitivos de movimientos o gestos extraos sin propsito. Los manierismos son actividades con significado social, pero de apariencia extravagante o fuera de contexto. La ambitendencia se manifiesta porque antes de haber finalizado un movimiento se inicia el movimiento contrario. La obediencia automtica es el cumplimiento de rdenes simples de forma similar a un robot. La ecopraxia es la imitacin de los movimientos y
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gestos de otra persona. El negativismo es el rechazo a la cooperacin en actividades simples sin razn aparente.
Estado cognitivo Orientacin Habitualmente estn correctamente orientados en tiempo, espacio y persona. Si existe desorientacin debe plantearse la posibilidad de un trastorno mdico subyacente. Atencin y concentracin Es frecuente la alteracin de la atencin y concentracin, que puede dar lugar a una aparente dificultad para recordar. Memoria No suele estar afectada, aunque algunos pacientes verbalizan una memoria delirante. Esta hace referencia a una interpretacin delirante de un hecho pasado, anterior a la instauracin del delirio, otorgndosele un nuevo significado. Conciencia de enfermedad La mayora de los pacientes esquizofrnicos no tienen conciencia de enfermedad, no aceptan que sus experiencias sean el resultado de la enfermedad y creen que estn provocadas por enemigos. Esta falta de insight se acompaa de dificultad en la cumplimentacin del tratamiento.
Control de impulsos Suelen tener menor capacidad para controlar sus impulsos que los individuos sanos y se suicidan con mayor frecuencia. El menor control de impulsos puede estar en relacin con la menor sensibilidad social de estos pacientes, que les hace aparecer como impulsivos en determinadas situaciones sociales. Adems pueden estar francamente agitados en la fase aguda de la enfermedad. Los pacientes esquizofrnicos cometen homicidios en la misma proporcin que la poblacin general. Cuando realizan un asesinato es debido a delirios o alucinaciones. Posibles predictores de una actividad homicida son una historia previa de violencia, conducta peligrosa durante la hospitalizacin e ideacin delirante o alucinaciones de carcter violento. HALLAZGOS NEUROLOGICOS Los signos neurolgicos focales y no focales son ms frecuentes entre los pacientes esquizofrnicos que en otros pacientes psiquitricos. Entre estos signos neurolgicos destacan la disdiadococinesia, astereognosia, reflejos primitivos, tics, estereotipias, muecas, anomalas del tono motor, escasa destreza para los actos motores finos y movimientos anormales. La presencia de estos hallazgos neurolgicos se correlaciona con mayor severidad de la enfermedad, aplanamiento afectivo y mal pronstico. Los esquizofrnicos tienen una tasa de parpadeo elevada, que podra reflejar una hiperactividad dopaminrgica. Los trastornos del discurso, apraxia, desorientacin derecha-izquierda y falta de conciencia de enfermedad pueden relacionarse con alteraciones parietales.
TEST PSICOLOGICOS La psicometra puede ser til para establecer una lnea basal de funcionamiento intelectual del paciente, a partir de la cual puede
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monitorizarse cualquier prdida progresiva. Se pueden utilizar test de inteligencia como el WAIS-R, que suelen dar puntuaciones mas bajas en los esquizofrnicos que en otros enfermos psiquitricos. Tambin son de utilidad otros test neuropsicolgicos que valoran el funcionamiento cognitivo y perceptivo-motor como la batera de LURIA-NEBRASKA, la escala de memoria de WECHSLER, el test de retencin visual de BENTON, el WINSCONSIN y otros. La personalidad puede ser estudiada por instrumentos objetivos como el MMPI o por test proyectivos como el ROSCHACH y el TAT que analizan la organizacin de la personalidad, la calidad del pensamiento e integridad de ajuste a la realidad.
CLASIFICACION SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA SEGUN DSM-IV Y CIE-10 El DSM-IV clasifica la esquizofrenia en los siguientes tipos: paranoide, desorganizada, catatnica, indiferenciada y residual. La CIE-10 clasifica la esquizofrenia en los subtipos anteriores y aade dos nuevas categoras: esquizofrenia simple y depresin postesquizofrnica.
Tipo paranoide Se define como aquel subtipo en el que existe una preocupacin por una o mas ideas delirantes estructuradas o por alucinaciones frecuentes en ausencia de desorganizacin del pensamiento, de conducta extravagante o de afecto inapropiado o aplanado. Clsicamente este tipo de esquizofrenia se caracteriza por la presencia de delirios de persecucin o de grandeza. El paciente suele tener mayor edad que en otros subtipos de inicio de la enfermedad, lo que le permite tener una vida social establecida, estar casado, tener hijos y trabajar. Tiene mas recursos propios y sufre menor regresin mental, afectiva conductual que los pacientes catatnicos o desorganizados. El tpico esquizofrnico paranoide es suspicaz, desconfiado y reservado. Tambin puede ser agresivo u hostil. Es capaz de comportarse adecuadamente en algunas situaciones sociales y mantiene su inteligencia en aquellas reas no invadidas por la psicosis.
Tipo desorganizado El subtipo desorganizado o hebefrnico se caracteriza por una marcada regresin a un comportamiento primitivo, desinhibido y desorganizado, junto con la ausencia de sntomas tpicos del subtipo paranoide o catatnico. El inicio de la enfermedad se produce a una edad muy temprana con la instauracin progresiva de abulia, aplanamiento afectivo, deterioro en el cuidado y aspecto personal, deterioro cognitivo e ideas delirantes mal estructuradas y alucinaciones. El paciente suele estar activo pero de un modo apragmtico o no constructivo, presenta alteraciones del pensamiento pronunciadas y su contacto con la realidad es pobre. Su apariencia personal y conducta social es inadecuada con respuestas emocionales inapropiadas, con muecas y risas inmotivadas que dan al paciente una apariencia infantiloide y pueril.
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Tipo catatnico Aunque era un subtipo comn hace algunas dcadas es raro en la actualidad. El sntoma fundamental es una alteracin evidente de la funcin motora que puede incluir estupor, negativismo, rigidez, excitacin y actitudes o posturas extravagantes. En ocasiones el paciente puede alternar extremos de agitacin psicomotriz con estupor, necesitando en estos casos una supervisin cuidadosa para evitar la auto o heterolesin. Otros sntomas frecuentes son las estereotipias, manierismos, flexibilidad crea y mutismo. Es importante una atencin mdica por la posible aparicin de complicaciones como malnutricin, hiperpirexia, autoagresin y fatiga.
Tipo indiferenciado Se clasifica en este subtipo al paciente que presenta sntomas esquizofrnicos y no cumple criterios que permitan incluirlo en el grupo paranoide, desorganizado o catatnico. Tipo residual Se caracteriza por la presencia de clnica esquizofrnica continua, en ausencia de sntomas activos. El paciente presenta tpicamente aplanamiento afectivo, aislamiento social, conducta excntrica y pensamiento ilgico, sin que predominen los delirios o alucinaciones.
Esquizofrenia simple Consiste en el desarrollo insidioso aunque progresivo de una conducta extravagante, de una incapacidad para satisfacer las demandas sociales y de una disminucin del rendimiento global. No hay evidencia de ideas delirantes ni alucinaciones y el trastorno no es tan claramente psictico como los tipos paranoide, hebefrnico y catatnico. Los sntomas negativos propios de la esquizofrenia residual aparecen sin haber sido precedidos de sntomas psicticos claramente manifiestos.
Depresin postesquizofrnica Es un cuadro depresivo con sntomas destacados durante al menos dos semanas, que surge despus de un trastorno esquizofrnico. Se caracteriza por la persistencia de algunos sntomas esquizofrnicos, fundamentalmente negativos, y por un elevado riesgo de suicidio. Existe controversia sobre su etiologa (puede haberse revelado al resolverse los sntomas psicticos, ser de nueva aparicin, ser parte intrnseca de la esquizofrenia o ser una reaccin psicolgica a la misma). Suele ser difcil distinguir estos sntomas depresivos de los secundarios a la medicacin neurolptica y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por s misma.
ESQUIZOFRENIA TIPO I Y TIPO II Es una clasificacin propuesta por Crow en 1980, basada en la presencia o ausencia de sntomas positivos o productivos y de sntomas negativos o deficitarios. Los sntomas negativos incluyen aplanamiento afectivo, discurso pobre, bloqueo del pensamiento, abandono de la higiene personal, prdida de motivacin, anhedonia, aislamiento social, deterioro cognitivo y dficit de atencin. Los sntomas positivos son alucinaciones, delirios, conducta bizarra y trastorno formal del pensamiento evidente.
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El tipo I hace referencia a los pacientes con predominio de sntomas positivos, ausencia de hallazgos en TAC cerebral y relativa buena respuesta al tratamiento. El tipo II incluye a los pacientes que presentan fundamentalmente sintomatologa negativa, anomalas estructurales en la TAC cerebral y pobre respuesta al tratamiento.
CURSO La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por su gran variabilidad evolutiva. A la hora de valorar los trabajos que han estudiado el curso de la enfermedad, nos encontramos con dificultades procedentes de la gran heterogeneidad en la metodologa utilizada, con distintos criterios diagnsticos y medidas evolutivas, distintos tiempos de evolucin observados y muestras diferentes. Especial dificultad ofrece el problema del diagnstico, ya que en funcin de este se incluirn unos pacientes u otros. La controversia fundamental se da entre aquellos que siguen los postulados de Kraepelin, que aceptan que la cronicidad es necesaria para el diagnstico, y los que opinan, como Bleuler, que basta la presencia de sntomas especficos, con lo que los estudios son mucho menos restrictivos en este tipo de casos. A lo largo de este siglo, las diferencias en la evolucin de la esquizofrenia han dependido fundamentalmente de las nuevas terapeticas biolgicas y la nueva poltica institucional. Estos cambios se han reflejado en una reduccin continuada de las cifras de hospitalizaciones indefinidas, que descienden desde el 60% de comienzos de siglo hasta el 12% aproximado del momento actual, y un aumento del nmero de pacientes socialmente recuperados, que asciende desde el 20% de comienzos de siglo hasta el 50% actual. Un trabajo fundamental sobre la evolucin a largo plazo de la esquizofrenia es el de M. Bleuler (1978), que sigui 208 esquizofrnicos, de los cuales 66 eran primeras admisiones, diagnosticados con criterios sintomticos estrictos, sin tomar en consideracin el curso de la enfermedad. Bleuler encontr un 23% de remisiones completas al final del seguimiento y slo un 15% de estados de defecto severos, datos que coinciden con los de otros trabajos realizados en la era pre-neurolptica. As, los extremos buenos y malos de la evolucin no habran sido modificados por el tratamiento, y slo habra variado el curso de aquellos pacientes con una evolucin intermedia. Cuando Bleuler comenta el estado social final de los probandos, encuentra a un 50% de los de primera admisin viviendo en la comunidad, empleados y sin requerir cuidados. Respecto a las modalidades de curso, todos los estudios hablan claramente a favor de la gran variabilidad evolutiva de la esquizofrenia. Bleuler, estudiando sus resultados y comparndolos con los de los trabajos clsicos, lleg a las siguientes conclusiones: - La modalidad de curso ms frecuente es la episdica, que supone un 60% de los casos. - Slo hay un 10% de cursos psicticos permanentes y severos. - En un 25% de casos se produce una remisin completa y duradera. - Los episodios agudos en los adolescentes rara vez van seguidos de una psicosis crnica severa. - Bajo la influencia de las terapeticas actuales ha aumentado la frecuencia de cursos episdicos con largos perodos de remisin. - La enfermedad se estabiliza evolutivamente despus del quinto ao, no existiendo ulteriormente ms tendencia a que el deterioro progrese. Esta ltima opinin se ha visto confirmada por trabajos recientes (Carpenter y Strauss, 91), que sugieren que el deterioro que tiene lugar en un gran nmero de pacientes es un proceso que puede empezar a ocurrir en el periodo prepsictico y temprano en el curso
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de la enfermedad. Otros aspectos importantes del curso de la esquizofrenia son los referidos a la morbilidad y mortalidad, la persistencia crnica de sntomas floridos y los estados crnicos de defecto.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN LA ESQUIZOFRENIA Parece existir un aumento de la mortalidad entre esquizofrnicos, que depende fundamentalmente de las enfermedades cardacas y de las muertes violentas, especialmente el suicidio. El riesgo de suicidio en esquizofrnicos es cinco veces mayor que en la poblacin general. Alrededor del 50% de los pacientes esquizofrnicos hacen tentativas suicidas y entre el 10 y 15% consuman el suicidio. Entre los factores precipitantes destacan la depresin infradiagnosticada, los sentimientos de vaco intensos, la necesidad de escapar de la tortura mental y las alucinaciones auditivas que le ordenan la muerte. Los factores de riesgo suicida son la conciencia de enfermedad, ser hombre, ser joven, tener estudios superiores, carecer de empleo, vivir solo, en condiciones sociales desfavorables, un cambio en el curso de la enfermedad, con el alta dada recientemente (la mitad tienden a cometer suicidio en los tres meses siguientes al alta), dependencia del hospital e intentos de suicidio previos. FORMAS CRONICAS DE LA ESQUIZOFRENIA Persistencia crnica de sntomas positivos Hay un 5-7% de pacientes que tras el comienzo agudo evolucionan a un estado de cronicidad estable, con sntomas positivos presentes de forma permanente, que se mantienen estables e incambiables a lo largo de dcadas. Probablemente este porcentaje es ms alto, ya que algunos pueden disimular sus sntomas hasta el punto de engrosar las cifras de remisiones con recuperacin social.
Estados crnicos de defecto Un 45% de los esquizofrnicos desarrollan sntomas crnicos. La mitad de stos seran sntomas de defecto, y la otra mitad seran sntomas positivos aislados, y lo que pareceran sntomas negativos no se tratara ms que de la reaccin emocional del paciente ante sus delirios y alucinaciones. En un 10% de los pacientes el defecto es lo suficientemente importante como para requerir hospitalizacin permanente. La manifestaciones propias del estado de defecto aparecen al remitir los sntomas agudos o los acompaan en los estados crnicos floridos. A veces siguen al primer brote, pero mas frecuentemente se hacen evidentes tras varios brotes en las formas de curso episdico y suelen desarrollarse de forma gradual. Se caracterizan por: Falta de iniciativa, por reduccin de la motivacin e incapacidad para convertir los impulsos en actos. Todos los impulsos, incluido el sexual aparecen apagados, solo se mantienen las necesidades orales (comida, tabaco, alcohol). Falta de energa, representada por la lentitud de los movimientos y las respuestas, y falta de vivacidad, por el retardo de la actividad mental y el dficit de concentracin.
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Progresiva reduccin del campo de intereses, hasta quedar inactivo o realizando alguna actividad en relacin con temas delirantes. Estrechamiento de la gama de respuestas emocionales, alejndose afectivamente de los dems, hasta el embotamiento afectivo terminal. Retraccin social. Evitan la compaa, permanecen confinados en su habitacin la mayor parte del tiempo y sufren una progresiva retraccin de la conversacin, desde la incapacidad para iniciarla a la falta de respuesta. Falta de tacto social, con descuido de las normas de cortesa, modales en la mesa, vestido, apariencia e higiene personal. Patrn de sueo perturbado, invirtiendo el ritmo del sueo. PRONOSTICO Respecto al pronstico de la esquizofrenia, se han estudiado numerosos factores que determinan la evolucin del trastorno. Langfeldt (1956) identific un grupo de criterios, que quedaran as: Seran predictores de buen pronstico: una personalidad premrbida adecuada intelectual y emocionalmente, la existencia de factores precipitantes de la enfermedad, el comienzo agudo, la confusin de conciencia, presencia de sntomas afectivos, sin embotamiento, y la ausencia de delirios de influencia y control, y un ambiente social y familiar favorable. En tanto que los predictores de mal pronstico seran: la ausencia de factores precipitantes, el comienzo insidioso y la presencia de un ambiente social y familiar desfavorable Sobre la base de este tipo de datos, algunos autores han intentado describir dos tipos distintos de esquizofrenias: esquizofrenias reactivas, de buena evolucin, y esquizofrenias nucleares, de curso crnico. Estudios sucesivos han confirmado que el buen ajuste premrbido, la existencia de factores precipitantes del episodio y la presencia de sntomas atpicos (confusin, desorientacin, sntomas afectivos) orientan a un curso favorable. Sin embargo, hay evidencia de que muchos casos de buen pronstico inicial evolucionan mal (Vaillant encuentra un 50% de recadas con evolucin a la cronicidad cuando sigue a pacientes con formas reactivas que tuvieron remisiones de aos), con lo que los intentos de encontrar subtipos de buen pronstico han resultado fallidos. Muchos estudios juzgan que la variabilidad de la evolucin en la esquizofrenia depende menos del tipo de sntomas que de los factores socio-laborales y de ajuste premrbido. Uno de los trabajos fundamentales es el estudio piloto internacional de la OMS, que juzgaba 47 variables que podran intervenir en el pronstico de la enfermedad. Se comprob que no tuvieron xito al predecir el pronstico a los dos o cinco aos. De hecho, no predecan ms de un 38% de la varianza evolutiva. Los predictores ms potentes resultaron ser: aislamiento social, larga duracin del episodio, historia de tratamiento psiquitrico previo, ser viudo, divorciado o separado y la existencia de sntomas conductuales. Vamos a considerar aisladamente cada uno de los predictores:
FACTORES PREMORBIDOS Sexo
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Las mujeres tienden a tener un mejor pronstico; suelen tener una edad de comienzo ms tarda y estn casadas con mayor frecuencia. Herencia En este sentido, las investigaciones no son consistentes. Algunos consideran que una historia familiar de psicosis afectivas mejora el pronstico, pero una historia familiar de esquizofrenia no parece afectar definitivamente al pronstico.
Personalidad y ajuste premrbidos La existencia de un trastorno esquizoide de personalidad previo va inevitablemente asociado al mal pronstico. Una personalidad previa normal, y la buena adaptacin social y laboral van asociados al buen pronstico.
COMIENZO Edad Evolucionan mejor aquellos pacientes que comienzan su enfermedad a partir de los 35 aos. Modo de comienzo Aquellos casos de comienzo brusco y con factores precipitantes tienden a tener una mejor evolucin. Tiempo de evolucin Una larga evolucin de la enfermedad previa al tratamiento se considera de mal pronstico, y adems es un potente indicador.
FORMA CLINICA A las formas hebefrnicas y simples se las considera de peor evolucin que a las paranoides. Esto resulta lgico, ya que estas tienden a darse en gente joven, con mal ajuste previo, y son de comienzo insidioso. Sin embargo, no todos los investigadores han encontrado esta relacin, probablemente debido a las dificultades diagnsticas. As, Tsuang ha encontrado que un 40%de los cuadros paranoides y un 10% de los no paranoides cambiaban su diagnstico en el seguimiento.
SINTOMATOLOGIA Sntomas tpicos Los sntomas clnicos tienen un valor limitado en cuanto al pronstico de la evolucin clnica, especialmente en lo referido al funcionamiento social y laboral del paciente. La presencia de los sntomas de primer orden de Kurt Schneider nunca ha probado tener implicaciones en el pronstico.
Sntomas atpicos La existencia en el cuadro de sntomas afectivos, depresivos o manacos, as como la presencia de confusin, desorientacin y
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perplejidad, se considera de buen pronstico.
Sntomas negativos En este punto, hay que considerar las dificultades diagnsticas a la hora de evaluar los sntomas negativos, y los problemas conceptuales que surgen respecto a esto. El sntoma mejor estudiado es el embotamiento afectivo, que se relaciona de forma sistemtica con el mal pronstico.
DIAGNOSTICO La esquizofrenia no tiene signos ni sntomas patognomnicos, ni tampoco anomalas de laboratorio que permitan hacer un diagnstico. Por ello, el diagnstico es fundamentalmente clnico y se basa en una correcta anamnesis y una cuidadosa exploracin del estado mental. Kurt Schneider describi once sntomas de primer orden, no patognomnicos, pero de gran utilidad para el diagnstico, advirtiendo que en algunos pacientes esquizofrnicos no se daban estos sntomas (Tabla 1): Tabla 1. SINTOMAS ESQUIZOFRNICOS DE PRIMER ORDEN DE KURT SCHNEIDER Alucinaciones auditivas, en forma de: Sonorizacin del pensamiento. Una o ms voces hablan del paciente en tercera persona. Voces que comentan todo lo que est haciendo el paciente. Percepcin delirante. Delusiones: De pasividad somtica, en forma de sensaciones corporales que se atribuyen a fuerzas externas que actan a distancia. Delirios de control e influencia, en los que las emociones, los impulsos o los movimientos son impuestos o controlados por fuerzas fsicas o espirituales ajenas al paciente, Transtornos de la propiedad del pensamiento: Robo del pensamiento. Divulgacin del pensamiento. Imposicin del pensamiento. En la actualidad, existen criterios operativos multiaxiales que permiten aumentar la fiabilidad diagnstica. Vense en las Tablas 2 y 3 los criterios DSM-IV y CIE-10 para el diagnstico de la esquizofrenia. Tabla 2. CRITERIOS DSM-IV PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA A.- Sntomas caractersticos: dos (o ms) de los siguientes presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes (a menos que los sntomas hayan sido tratados satisfactoriamente). 1. Ideas delirantes. 2. Alucinaciones. 3. Alteraciones del discurso (p. ej. descarrilamiento o incoherencia). 4. Conducta catatnica o claramente desorganizada.
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5. Sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia). Solo es necesario un sntoma, si las ideas delirantes son bizarras o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o conductas del sujeto o dos o ms voces conversando entre s. B.- Disfuncin sociolaboral: durante el curso de la alteracin la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal estn notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la enfermedad (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que cabra esperar). C.- Duracin: signos continuos de la alteracin durante seis meses como mnimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa (de un mes como mnimo o menos si los sntomas han sido tratados satisfactoriamente) durante la cual se han presentado sntomas psicticos caractersticos de la esquizofrenia (sntomas del criterio A) con o sin fase prodrmica o residual. Durante este periodo prodrmico o residual los signos de la enfermedad pueden manifestarse solo por sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio A presentes en forma atenuada (creencias extraas, experiencias perceptivas inusuales). D.- Exclusin del trastorno esquizoafectivo y del estado de nimo con sntomas psicticos: se descartan 1): si a lo largo de la fase activa de la alteracin no ha habido un sndrome depresivo mayor o un sndrome manaco, o 2): si la duracin global de todos los episodios del sndrome del estado de nimo ha sido breve en comparacin con la duracin total de la fase activa y de la fase residual de la enfermedad. E.- Exclusin de un trastorno mdico general o de consumo de sustancias: si el trastorno no es debido a los efectos psicolgicos directos de una sustancia o una alteracin mdica. F.- Relacin con el trastorno generalizado del desarrollo: si hay una historia de trastorno autista u otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnstico adicional de esquizofrenia solo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones durante un mes como mnimo (a menos que hayan sido tratados satisfactoriamente). Clasificacin del curso evolutivo. Solo puede realizarse tras el transcurso de al menos un ao desde el inicio de los sntomas de la fase activa. episdica con sntomas residuales interepisdicos: Los episodios se definen como la reaparicin de sntomas psicticos prominentes. Debe especificarse si es con sntomas negativos prominentes. episdica sin sntomas residuales interepisdicos. continua: presencia de sntomas psicticos prominentes durante el periodo de observacin. Especificar si es con sntomas negativos prominentes. episodio nico con remisin parcial: especificar si es con sntomas negativos prominentes. episodio nico con remisin completa. patrn inespecfico u otro patrn.
Tabla 3. CRITERIOS CIE-10 PARA EL DIAGNOSTICO DE ESQUIZOFRENIA La CIE-10 considera que el requisito habitual para el diagnstico de esquizofrenia es la presencia de un sntoma muy evidente (o dos o ms si son menos evidentes) de los subtipos paranoide, hebefrnica, catatnica e indiferenciada, o sntomas tpicos de dos de los restantes subtipos, que hayan estado presentes la mayor parte del tiempo durante un periodo de un mes o ms. El diagnstico de esquizofrenia no deber hacerse en presencia de sntomas depresivos o manacos relevantes, a no ser que los sntomas esquizofrnicos antecedieran claramente al trastorno afectivo. Tampoco deber diagnosticarse en presencia de una enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicacin por sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Aunque no se han identificado sntomas patognomnicos, la CIE-10 considera que ciertos fenmenos psicopatolgicos tienen una significacin especial para el diagnstico de esquizofrenia. Estos son: a) eco, robo, insercin del pensamiento o difusin del mismo. b) ideas delirantes de control, de influencia o de pasividad, claramente referidas al cuerpo o al pensamiento. c) voces alucinatorias que comentan los actos del sujeto, que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de voces que proceden de otra parte del cuerpo. d) ideas delirantes persistentes no adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente imposibles. e) alucinaciones persistentes de cualquier modalidad acompaadas de ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, de ideas sobrevaloradas persistentes o cuando se presentan a diario semanal o mensualmente.
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f) interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos. g) manifestaciones catatnicas como mutismo, negativismo, estupor, excitacin o flexibilidad crea. h) sntomas negativos como apata, empobrecimiento del lenguaje o bloqueo afectivo. Debe quedar claro que no sean debidos a depresin o a medicacin neurolptica. i) cambio consistente y significativo de la conducta del paciente, que se manifiesta como prdida de inters, falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social. Formas de evolucin. continua. episdica con defecto progresivo. episdica con defecto estable. episdica con remisiones completas. remisin incompleta. remisin completa. otra forma de evolucin. periodo de observacin menor de un ao.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Los sntomas psicticos son comunes y acompaan con frecuencia tanto a enfermedades mdicas no psiquitricas como a trastornos inducidos por sustancias. Adems pueden aparecer en otros trastornos psiquitricos. El diagnstico de esquizofrenia debera ser por exclusin, considerando las graves consecuencias y la limitacin de las opciones terapeticas.
Trastornos psicticos secundarios a patologia medica general e inducidos por sustancias Debe plantearse esta posibilidad cuando existan presentaciones atpicas como una alteracin del nivel de conciencia, dficit de memoria o inicio tardo. Los procesos que pueden estar incluidos en este grupo son los reseados en la tabla 4. Los test rutinarios de laboratorio pueden ayudar a descartar estos trastornos y deben incluir un recuento sanguneo completo, estudio de funcin heptica y renal, analtica de orina, pruebas tiroideas y determinaciones serolgicas. En algunos pacientes puede estar indicado realizar otras pruebas, como la ceruloplasmina en plasma para descartar una enfermedad de Wilson o EEG, TAC o RNM en casos especficos. Tabla 4. Trastornos psicticos secundarios a patologia medica general e inducidos por sustancias 1. Inducidos por sustancias (anfetaminas, alucingenos, cocana, alcohol, fenciclidina, barbitricos). 2. Epilepsia (especialmente del lbulo temporal). 3. Tumores, traumas o AVC ( sobre todo a nivel frontal o lmbico). 4. Trastornos infecciosos, metablicos y endocrinos: Corea de Huntington. Dficit de vitamina B12.
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Encefalitis herptica. Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Enfermedad de Fabry. Enfermedad de Fahr. Enfermedad de Hallervorden-Spatz. Enfermedad de Wilson. Hidrocefalia normotensiva. Homocistinuria. Intoxicacin por CO. Intoxicacin por metales pesados. Lupus qritematoso sistmico. Leucodistofia metacromtica. Lipoidosis cerebral. Neurosfilis. Pelagra. Porfiria intermiente aguda. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Sndrome de Wernicke-korsakoff. OTROS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Trastorno esquizofreniforme Los sntomas pueden ser idnticos a los de la esquizofrenia, pero la duracin del cuadro debe ser mayor de un mes y menor de seis meses. Psicosis reactiva breve Se diagnostica si la sintomatologa tiene una duracin entre un da y un mes. Trastorno esquizoafectivo Precisa que junto con los sntomas tpicos de esquizofrenia aparezca simultneamente un sndrome depresivo o manaco. Trastorno delirante Se caracteriza por la presencia de delirios con un contenido menos bizarro y por la ausencia de otros sntomas esquizofrnicos. Trastornos de personalidad Los tipos esquizoide, esquizotpico y paranoide pueden caracterizarse por la indiferencia ante las relaciones sociales, afecto restringido, lenguaje estrambtico, ideacin bizarra, suspicacia e hipervigilancia, pero no sufren alucinaciones, ideacin delirante o conducta desorganizada. Estos sntomas han estado presentes a lo largo de toda la vida del paciente y no es posible identificar una fecha de inicio. Simulacin Se diagnostica cuando el paciente imita sntomas esquizofrnicos de un modo totalmente consciente, con alguna ganancia legal o econmica clara y evidente. Trastorno facticio Cuando el control sobre los sntomas es menor y la ganancia es el papel de enfermo por s mismo.
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- Psicosis atpica. - Autismo. - Trastorno afectivo. - Adolescencia normal. - Trastorno obsesivo-compulsivo.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Desde la aparicin de la clorpromazina en los aos cincuenta, se conoce que los neurolpticos son frmacos efectivos en el tratamiento de la esquizofrenia, tanto en los episodios agudos como en el mantenimiento a largo plazo.
Tratamiento en el brote agudo Entre los distintos aspectos a considerar, el primero de ellos habr de ser la eleccin del frmaco. A equivalencia de dosis, todos los neurolpticos han demostrado tener una eficacia similar en la clnica, y la eleccin de uno u otro deber ser en funcin de la tolerancia al frmaco. Como primera opcin, se elegir aquel frmaco al que el paciente haya respondido adecuadamente en otros brotes. La dosis de neurolptico a administrar para la remisin del cuadro est establecida en unos 10 a 15 mg de haloperidol. Si la eleccin del neurolptico es otra, recurriremos a las tablas de equivalencia (Tabla 5).
Tabla 5. Dosis equivalente (en mg.) a la potencia antipsictica de 100 mg. de clorpromazina Frmaco Clotiapina Clorpromacina Clozapina Flufenacina Haloperidol Levomepromacina Molindona Perfenacina Pimocida Tioridacina Tioproperacina Trifluoperacina Dosis equivalente 40 100 100 2 2 75 10 8 1,5 100 5 5
El problema con esto es que la informacin referente a las dosis equivalentes no ha sido sistemticamente validada, y los trabajos realizados presentan dificultades en su interpretacin.
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Se acostumbra a administrar neurolpticos de alta potencia en lugar de otros de perfil sedativo, dado que las dosis altas de estos ltimos producen un aumento excesivo de efectos secundarios (somnolencia, hipotensin). Generalmente se tiende a combinarlos, con la finalidad de obtener otros efectos en la conducta (control de la agitacin). El tiempo medio necesario para ver la respuesta teraputica es de dos a cuatro semanas. No resulta til aumentar la dosis de forma excesiva, ya que lo nico que podremos conseguir con seguridad es un aumento de los efectos secundarios. Una vez pasadas seis semanas si no hay respuesta teraputica habr que cambiar a un neurolptico de un grupo qumico distinto. Es necesario asegurarse de que existe una correcta cumplimentacin del tratamiento, y de que no existe ningn problema de metabolismo u absorcin que impida conseguir niveles teraputicos del frmaco si es administrado por va oral. Respecto a la medicin de los niveles en plasma de antipsictico, los diversos trabajos realizados no han encontrado una correlacin clara entre los niveles de frmaco y la respuesta teraputica. Si pasado el tiempo suficiente no se ha producido una mejora clnica significativa, una opcin teraputica es el uso de clozapina. Es un antipsictico atpico, cuyo mecanismo de accin es el bloqueo simultneo de receptores dopaminrgicos (especialmente D1, con baja afinidad para los D2) y serotoninrgicos (5- HT2). Varios estudios han demostrado la eficacia de este frmaco en aquellas esquizofrenias rebeldes al tratamiento, de modo que un 30-40% de aquellos pacientes que no responden a la medicacin se beneficiarn de este frmaco. A otros antipsicticos de nueva sntesis (risperidona), se les atribuye el mismo mecanismo de accin e indicacin semejante aunque su eficacia no est todava tan apoyada por la investigacin.
Tratamiento de mantenimiento Ya hemos visto que la esquizofrenia es una enfermedad mental con tendencia a la cronicidad. A pesar de que el paciente tome medicacin neurolptica de forma preventiva, la probabilidad de recada es alta. De acuerdo con la informacin disponible, el porcentaje de recadas en un perodo de dos aos se cifra en ms de un 40%. Sin embargo, el uso del frmaco es til en reducir el nmero de brotes, y probablemente en atenuar la intensidad y gravedad de estos, aunque lo ltimo es ms complicado de valorar objetivamente en la investigacin. As, Crow (1986) realiz un trabajo con 120 casos de un primer brote de esquizofrenia. En el seguimiento de dos aos, un 46% en tratamiento activo con neurolpticos recay, frente a un 62% de los tratados en el grupo placebo. Un factor importante es el de la dosis de mantenimiento requerida. Los neurolpticos, especialmente a dosis altas, producen efectos secundarios sobre el funcionamiento social y laboral de los enfermos. As, lo deseable es mantener a los pacientes con la menor cantidad de medicacin posible. Sin embargo, no sabemos cual es la dosis con la que se consigue el mejor equilibrio entre los efectos adversos y el riesgo de recadas. En distintos estudios se han comparado grupos de esquizofrnicos tratados respectivamente con dosis altas (similares a las requeridas en el brote agudo) y bajas de antipsicticos. Las tasas de recada al cabo de un ao en aquellos que tomaban la dosis mayor se cifran en tomo al 69- 56%, mientras que en el grupo que tomaba menor dosis estn entre el 73%. Evidentemente, los efectos adversos en el grupo que tomaba menor dosis eran significativamente menores. Hay que tener en cuenta al valorar esto que existe una correlacin negativa entre la funcin social y el nmero de recidivas sufridas en el periodo de seguimiento. En general, se valora la dosis de cada paciente de forma emprica, de acuerdo con los datos clnicos disponibles. Tras un brote, es aconsejable no reducir la cantidad de frmaco de forma brusca, y mantener la dosis teraputica durante unos 3-6 meses. A partir de ah, habr que reducirla de forma lenta y progresiva hasta establecer la dosis de mantenimiento. Si tras una reduccin se produce una recidiva, la medicacin es conveniente estabilizarla durante unos 5-9 meses. Dado que en torno a un 25% de primeros episodios son curaciones, y los factores pronsticos no nos permiten predecirlos con fiabilidad, surge el problema del perodo en que debe mantenerse el tratamiento neurolptico. Vistos los datos disponibles en la actualidad, es aconsejable dar tratamiento en todos los casos salvo, excepcionalmente, en aquellos pacientes con episodios psicticos leves en que los efectos secundarios de la medicacin son ms graves que las posibles consecuencias de la recidiva. En el caso de un primer brote, el tiempo aconsejable para mantener al paciente con medicacin es de dos aos. De todos modos, en
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pacientes en que haya una acumulacin de sntomas de buen pronstico y una falta de predictores negativos intensos estara justificado retirar la medicacin con mayor brevedad (en torno a un ao). Si existe otro episodio, el tiempo recomendable de tratamiento es de cinco aos. Evidentemente, si hay factores de gravedad especial en los episodios psicticos (riesgo suicida, agresividad), habra que mantener el antipsictico ms tiempo, o indefinidamente.
TRATAMIENTO DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Los neurolpticos plantean el problema del gran nmero de efectos secundarios que producen. Estos los podemos clasificar en dos grupos: neurolgicos y sistmicos. Neurolgicos Los ms importantes son: Distona aguda Es la contraccin breve o prolongada de un grupo muscular, con lo que se producen posturas o movimientos anormales. Tiene lugar de forma rpida tras la administracin de neurolpticos (el 50% de casos tienen lugar en las primeras 48 horas, y el 90% en los primeros cinco das). Afecta fundamentalmente a la musculatura de la cara, cuello y tronco. El tratamiento es la administracin parenteral de anticolinrgicos, con lo que el cuadro se resuelve en pocos minutos. Parkinsonismo El cuadro inducido por neurolpticos no difiere en gran medida del parkinsonismo idioptico. Se produce como consecuencia del bloqueo dopaminrgico a nivel de los ganglios basales, y se corrige aadiendo medicacin anticolinrgica. Hay que tener en cuenta que con el tiempo se produce una tolerancia a los efectos antiparkinsonianos del neurolptico, con lo que podremos planteamos reducir el antiparkinsoniano y, en algunos casos, retirarlo. Acatisia Se define como una inquietud marcada y subjetiva, que muchas veces se expresa como una incapacidad para estar quieto. Responde de forma irregular a los antiparkinsonianos. Las benzodiacepinas y los frmacos beta-bloqueantes son de utilidad. Discinesia tarda Consiste en el comienzo tardo de movimientos repetitivos e involuntarios que ocurren en pacientes predispuestos. Los sntomas tpicos pueden incluir discinesias orofaciales masticatorias, movimientos linguales, chupeteo, movimiento lateralizador de la mandbula y parpadeo. Pueden afectarse otras reas corporales, como brazos, piernas y cuello. Los pacientes que toman neurolpticos de forma prolongada tienen una prevalencia media de este trastorno de un 18-20%. La relacin entre la aparicin de discinesia y la dosis de neurolptico, as como el tiempo de exposicin al frmaco, no est clara. Segn estudios recientes, parece que existe una ligera correlacin entre la cantidad de neurolptico tomada en los primeros aos de tratamiento y la aparicin de discinesia. Es posible que la vulnerabilidad para el cuadro sea mxima al principio, y que despus la discinesia no sea progresiva a pesar de que se contine la administracin de neurolpticos. De hecho, la suspensin del tratamiento en la esquizofrenia no parece una estrategia adecuada, ya que normalmente se asocia a un mayor nmero de recidivas que han de tratarse con dosis altas de antipsicticos. La mayora de los casos son de carcter leve, y tienden a desaparecer con el tiempo, especialmente en gente joven. Slo un 8% llega a ser gravemente incapacitante, porcentaje que coincide aproximadamente con la prevalencia de la discinesia espontnea irreversible. Adems, hay que recordar que desde las primeras descripciones de casos de esquizofrenia, en que no reciban psicofrmacos, se nombra la aparicin espontnea de sntomas compatibles con la discinesia a lo largo del curso de la enfermedad. Los factores de riesgo ms claramente asociados al cuadro son: edad (mayor en ancianos), sexo femenino y la existencia de dao
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cerebral. No hay un tratamiento eficaz frente a la discinesia tarda, aunque hay diversas estrategias terapeticas (entre ellas, el uso de clozapina), que han resultado ser tiles en esta enfermedad.
Sistmicos En otra seccin del libro se explicarn con mayor detalle. Podemos significar: Autonmicos Sntomas anticolinrgicos: sequedad de boca, mareos, nuseas, vmitos, estreimiento, retencin urinaria, visin borrosa. Es especialmente importante la hipotensin ortosttica, por bloqueo de receptores adrenrgicos a nivel perifrico. Oculares y cutneos Fototoxicidad por las fenotiacinas. Aparicin de rash alrgicos en los primeros meses de tratamiento. Retinopata pigmentaria con dosis altas de tioridacina. Endocrinos y metablicos Trastornos en la ereccin y en la eyaculacin. Aumento de peso, y pueden producir hipertermia. Hiperprolactinemia, con la posible aparicin de galactorrea o ginecomastia. Amenorrea. Hematolgicos El ms importante es la posible aparicin de agranulocitosis, con el grupo fenotiacnico y, especialmente, con la clozapina. El uso de este frmaco exige hemogramas peridicos para detectar a tiempo la aparicin de este efecto. Cardacos Algunos neurolpticos pueden producir cambios en la conduccin cardaca, que se reflejan como alteraciones electrocardiogrficas. Hepticos En raros casos se produce una ictericia colesttica con el uso de neurolpticos, especialmente clorpromazina. TRATAMIENTO ELECTROCONVULSIVO Se ha planteado el uso del electroshock como tratamiento alternativo en pacientes esquizofrnicos no respondientes al neurolptico, especialmente en aquellos que presentan sntomas catatnicos o afectivos de difcil manejo con la medicacin. Algunos autores consideran til su uso de forma sistemtica en el protocolo de tratamiento de los cuadros esquizofrnicos resistentes.
TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES Terapia ambiental durante el episodio agudo La hospitalizacin no se considera una necesidad absoluta en el episodio agudo. La indicacin del ingreso vendr marcada por la actitud de los familiares ante la enfermedad, y su capacidad de manejo sobre el paciente esquizofrnico.
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Cuando el paciente llega a una sala hospitalaria, la unidad se convierte en un marco de realidad social, donde se busca, tanto la reinsercin social, como la educacin necesaria para modificar los impulsos emocionales, y adecuarlos a las exigencias de la vida real. Se han manejado diversos programas para satisfacer estos objetivos, sin que su eficacia quede clara. Habr que tener presente que un grado excesivo de implicacin emocional hacia el paciente, que le genere un nivel excesivo de estrs, puede ser contraproducente.
Medidas rehabilitadoras Una vez dado de alta el paciente, hay que recurrir a los medios disponibles (hospitales de da, centros de da) para conseguir mejorar la adaptacin del enfermo y reducir la carga de su familia. Al plantearse la rehabilitacin del paciente, los objetivos han de ajustarse a sus posibilidades reales, con la intencin de conseguir que viva en casa, con ocupaciones y responsabilidades reales, aunque limitadas, sometido a una rutina diaria ordenada y predecible, evitando la monotona excesiva y la sobrecarga emocional.
Expresividad emocional Brown describi el hecho de que las tasas de recada eran ms altas en los pacientes cuyas familias eran de alta expresividad emocional (EE). Esta se define como la presencia en la interaccin del familiar con el enfermo de comentarios crticos, hostilidad y sobreimplicacin emocional. Un trabajo de Leff y Brown (1976), mostraba que en aquellos pacientes que vivan con familias de alta EE y no tomaban neurolpticos, la tasa de recadas a los nueve meses era del 92%, mientras que si lo tomaban se reduca a un 53%, siempre que el contacto semanal del esquizofrnico con su familia fuese mayor de 35 horas. Entre los pacientes que vivan en familias de baja EE, las tasas respectivas para pacientes que tomaban y no tomaban neurolpticos eran de 15 y 12%. Otros trabajos han confirmado la capacidad predictiva de la EE para determinar la recidiva, aunque otros han juzgado lo contrario. As, Stirring (1991) estudi una cohorte de 42 pacientes, en su mayora jvenes. En ellos, la EE era resultado en un 81% de la sobreimplicacin antes que de las crticas. Los comentarios crticos, que no la sobreimplicacin, se relacionan con un comienzo insidioso de la enfermedad y con una personalidad premrbida alterada. Si aparecen en respuesta a las dificultades crnicas del paciente, entonces esto sera compatible con un modelo en que la crtica es consecuencia de la mala evolucin, y entonces selectivo para un nmero reducido de pacientes, que recaer con ms facilidad. Se han diseado programas de intervencin familiar basados en la EE, que incluyen medidas inespecficas de informacin a los familiares sobre la enfermedad y su manejo, y otras ms especficas referidas a la modificacin de los factores que determinan la expresividad emocional. Los resultados, de acuerdo con la investigacin, parecen satisfactorios, aunque no estn claros los elementos del tratamiento que producen el beneficio teraputico.
El enfermo crnico Los esquizofrnicos crnicos plantean problemas especiales a la hora del manejo y tratamiento. Los sntomas deficitarios del enfermo recludo en instituciones se deben en parte a las condiciones del medio (pobreza de estmulos), a la propia enfermedad, y al uso de la medicacin neurolptica, y son altamente incapacitantes. Distintas medidas sociales y conductuales pueden mejorar el cuadro clnico de estos enfermos. Estos aspectos del tratamiento se vern con ms detalle en el captulo correspondiente. BIBLIOGRAFIA 1.- Bateson G, Jackson D, Haley. et al. Towards a theory of schizophrenia. Beh. Sci.: 251-264, 1956.
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2.- Black D, Yates W, Andreansen N. Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, y trastornos delirantes (paranoides). En: Talbott J, Hales R, Yudofsky S. Tratado de Psiquiatra. The American Psychiatric Press-Ancora S.A. 1989. Pp 355-388. 3.- Davis L. et al. Dopamine in Schizophrenia: A Review and Reconceptualization. American Journal of Psychiatry, (1991); 148: 1474-1476. 4.- Freeman H. Schizophrenia and City Residence. British Journal of Psychiatry, (1994), 164, (suppl. 23): 39-50. 5.- Gelder M, Gath D, Mayou R. Schizophrenia and schizophrenia-like disorders. In: Gelder M, Gath D, Mayou R. Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press. Second edition. Oxford, 1989. Pp 268-323. 6.- Gordon P. et al. Gender and Age at Onset in Schizophrenia. Impact of Family History. American Journal Of Psychiatry, (1995); 152: 208-212. 7.- Gureje O. Gender and Schizophrenia: Age at Onset and sociodemographic attributes. Acta Psychiatrica Scandinava, (1991); 83: 402-405. 8.- Hawton H. y Cowen J. Practical problems in clinical psychiatry. Oxford University Press, Oxford. 1992. 9.- Hirsch S, Cramer P, Bowen J. The triggering hypothesis of the Role of the Life Events in Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, (1992); 161, (suppl. 18): 84-87. 10.- Huttunen A, Machon R, Mednick S. Prenatal factors in the Pathogenesis of Schizophrenia. British Journal Of Psychiatry, (1994); 164,(suppl. 23): 15-19. 11.- Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Schizophrenia. In: Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins. Seventh edition. Baltimore, 1994. Pp 457-486. 12.- Kendell R. Schizophrenia: Clinical Features. In: Michels R, Cooper A, Guze S, Judd L, Klerman G, Solnit A, Stunkard A. Psychiatry, chap. 53, volume 1. J. B. Lippincott Company. U.S.A. 1990. 13.- Kissling W. Directrices para la prevencin de recadas en la esquizofrenia. Actas de la conferenciade Brujas de Abril de 1989. Springer-Verlag. 14.- Kunugi H. et al. Schizophrenia Following In Utero Exposure to the 1957 Influenza Epidemy in Japan. American Journal of Psychiatry, (1995); 152: 450-452. 15.- Lane A. et al. Reproductive Behaviour in Schizophrenics relative to other Mental Disorders: Evidence for Increased Fertility in Men despite Decreased Marital Rate. Acta Psychiatrica Scandinav, (1995); 912: 222-228. 16.- Lidz T. Cornelison, A.R. Fleck, S., et al. The intrafamilial environmental of schizophrenia patients: II. Marital schism and marital skew. American Journal of psychiatry (1957), 114:241-257. 17.- Nashrallah HA. Hallazgos paraclnicos en la esquizofrenia: morfologa e histologa neuroanatmica. En: Tringulo. Revista Sandoz de Ciencias Mdicas. Esquizofrenia 2da parte., Basilea, 1991. 18.- O'Callaghan E. et al. The relationship of Schizophrenia Births to 16 Infectious Diseases. British Journal of Psichiatry; 165: 353-356. 19.- O'Callaghan E. Confinement of Winter Birth Excess In Schizophrenia to the Urban Born and its Gender Especifity. British Journal of Psychiatry, (1995); 166: 518-524. 20.- Propping P. Gentica de la esquizofrenia. En: Tringulo. Revista Sandoz de Ciencias Mdicas. Esquizofrenia 2da parte. Basilea, 1991. 21.- Rifkin, et al. Low Birth Weight and Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, (1994);165: 357-362. 22.- Schreiber H. et al. Comparative Assesment of Saccadic Eye Movements, Psychomotor and Cognitive Performance in Schizophrenics, their First Degree Relatives and Control Subjects. Acta Psychiatrica Scandinava, (1995); 91: 195-201. 23.- Shamp P. Age at Onset, Sex, and Familial Psychiatric Morbidity in Schizophrenia. Camberwell Collaborative Psychosis Study. British Journal of Psychiatry, (1994); 165: 466-473. 24.- Sims A. Pathology of Perception (cap 6): Delusions and Other Erroneus Ideas (cap 7): Disorder of Intellectual Performance (cap 8): Language and Speech Disorders (cap 9). In: Sims A. Symptons In The Mind. Ballire Tindall. London. 1988. Pp 61-141. 25.- Stirling J, Tantam D, Thomas P. Expesed emotion and early onset schizophrenia:a one year follow-up. Psychol. Med. (1991); 21:675-685. 26.- Syvlahti. Biological Factors in Schizophrenia. Stuctural and Funcional Aspects. British Journal Of Psychiatry (1994);164, (suppl. 23): 9-14. 27.- Tienari P, et al. The Finnish Adoptive Family Study Of Schizophrenia. Implications for Family Research. British Journal of Psychiatry. (1994); 164, (suppl. 23): 20-26. 28.- Vzquez-Barquero JL. The Cantabrian First Episode Schizophrenia Study. A Summary of General Findings. Acta Psychiatrica
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Scandinava (1995); 91: 156-162
PARANOIA Y SINDROMES PARANOIDES
Dentro de los sndromes paranoides existen bsicamente dos grupos: aquellos asociados a un trastorno mental primario, como
esquizofrenia, trastornos afectivos o trastornos mentales orgnicos y los que son independientes de cualquier otro trastorno, los cuales se engloban dentro de lo que conocemos como trastorno delirante, paranoide o paranoia. Esta es definida como un trastorno mental, de carcter psictico, que cuenta como sntoma dominante con la presencia de ideacin delirante, que suele ser compleja, bien sistematizada y encapsulada, aunque no es extraa sino internamente lgica, en mayor o menor grado. Se acompaa de un estado afectivo apropiado al contenido del pensamiento y suelen estar ausentes las alucinaciones. No existen trastornos formales del pensamiento ni una etiologa orgnica demostrable y el deterioro de la personalidad es mnimo. Las ideas delirantes pueden tener diferente contenido, como veremos posteriormente.
HISTORIA El trmino "paranoia" presenta un origen etimolgico griego, de "para" y "noos" y haca referencia en principio, cuando era empleado por la escuela hipocrtica, a la existencia de una mente junto a la propia, representando lo que hoy entendemos por locura o trastorno mental en el sentido general. Pero fueron Neumann y principalmente Heinroth los que introdujeron el concepto de paranoia en la psiquiatra, para designar una perturbacin intelectual que cursaba con exaltacin. Posteriormente, todava en la primera mitad del siglo XIX, es Esquirol el primero que describe la condicin paranoide tal como la entendemos hoy en da. Una vez establecido el concepto se comenz a profundizar en otros aspectos del trastorno. Kahlbaum afirm que se trataba de una locura parcial que afectaba solamente a la esfera intelectual e intent, junto a otros autores, realizar subdivisiones del concepto. Sin embargo, pronto se lleg a la conclusin de que al fenmeno paranoide no se le poda caracterizar como una entidad nosolgica sino como un conjunto de sntomas que pueden presentarse en diversas patologas. En esta lnea se encontraba Kraepelin, quin hizo considerables esfuerzos por intentar ubicar nosolgicamente los sndromes paranoides, cambiando esta ubicacin a lo largo de su obra, incluyendo y excluyndolos de la clasificacin de la demencia precoz. Al final, en la octava edicin de su tratado de Psiquiatra, separ de sta ltima algunos cuadros paranoides y los agrup bajo dos conceptos: - Parafrenia, con el que se refera a un trastorno que presentaba delirios extraos y fantsticos, que solan ir acompaados de alucinaciones y que tena un curso ms benigno que la demencia precoz. - Paranoia vera, que defini como "el desarrollo insidioso de un sistema delirante persistente e inconmovible, hallndose conservadas la claridad y el orden del pensamiento, la voluntad y la accin". Segn pensaba, se trataba de un desarrollo anormal que tena lugar en personalidades psicopticas bajo la influencia de tensiones cotidianas. Adolf Meyer, siguiendo la lnea de Kraepelin, distingui entre la paranoia genuina, que se produca en personas constitucionalmente inferiores y que mostraba poca tendencia a la demenciacin, y las condiciones paranoides, en las que las ideas delirantes formaban parte de un proceso que cursaba con deterioro mental (1). Bleuler, por el contrario, no encontr una clara distincin entre paranoia y esquizofrenia y sugiri que toda forma de la primera era sintomtica de la segunda. Sin embargo, Bleuler ofreci una brillante descripcin de esta patologa, que transcribimos a continuacin: "La construccin, a partir de premisas falsas, de un sistema de ideas delirantes, lgicamente desarrolladas, con partes lgicamente interrelacionadas e inconmovibles, sin ninguna perturbacin demostrable que afecte a las otras funciones mentales y por tanto sin sntomas de deterioro, si se pasa por alto la completa carencia de discernimiento por parte del paranoico con respecto al propio sistema delirante" (2). Freud consider inicialmente a la paranoia como una neurosis de defensa, pero luego modific su conceptualizacin,
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relacionndola con la homosexualidad latente y afirmando que los sntomas eran causados por la transformacin de sentimientos amorosos en vivencias de persecucin. Siempre la consider como una nica entidad, con una semiologa bien definida. Aunque en la historia del trmino el trastorno paranoide no ha implicado nicamente la existencia de ideacin delirante de perjuicio, en los pases anglosajones ha llegado a identificarse a stas. As figuraba, por ejemplo, en la tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-III), realizado en 1980 por la Asociacin Americana de Psiquiatra (A.P.A.) (3). Tras las crticas, procedentes en su mayora de Europa, la versin revisada del mismo (DSM-III R) (4) ampli el alcance de los delirios, incluyendo cinco tipos especficos segn la naturaleza de los mismos, junto a una categora sin especificacin. Son los tipos erotomanaco (el delirio se refiere a ser amado por otra persona), grandioso (caracterizado por ideas delirantes megalomanacas), celotpico, persecutorio (el ms frecuente) y somtico (delirios relativos a problemas fsicos). En el DSM-IV (5) no se introducen apenas cambios y se caracteriza el trastorno delirante (trmino empleado en el DSM-III R para salvar la ambigedad del vocablo "paranoide", que como hemos visto se poda prestar a malas interpretaciones en el entorno americano) por: "delirios no extraos de duracin de un mes como mnimo". El resto de criterios son de exclusin y sirven para descartar a los individuos con conducta extraa o a aquellos cuyo delirio es una manifestacin de esquizofrenia, trastorno del estado de nimo u orgnico. No se hace referencia explcita a las alucinaciones auditivas o visuales pero s se precisa que pueden aparecer alucinaciones tctiles u olfatorias si tienen relacin con el tema delirante. Especifica siete tipos, aadiendo el mixto a los ya existentes en el DSM-III R, cuyos delirios se caracterizan por poseer caractersticas de ms de uno de los otros tipos sin que predomine ninguno. Aunque las dos ltimas clasificaciones de la A.P.A. requieran una duracin superior a un mes, no hay ningn consenso en la literatura en relacin a la duracin exigida para el diagnstico. En contraposicin, la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (C.I.E.), en su dcima edicin, pide una duracin de tres meses para realizar el diagnstico de trastorno de ideas delirantes, que equipara a la Psicosis Paranoide clsica (6). Por ltimo, en los pases escandinavos denominan al trastorno "reaccin psictica paranoide" y lo consideran como un estado reactivo que emerge en personas predispuestas ante situaciones de estrs, siguiendo las hiptesis de Kraepelin.
EPIDEMIOLOGIA Los datos epidemiolgicos de que disponemos subestiman sin duda la verdadera prevalencia del trastorno delirante, ya que deben haber bastantes ms enfermos de los que recogen oficialmente las redes de asistencia psiquitrica. Son causas de ello la ausencia de conciencia de enfermedad y el aislamiento social de muchos de estos pacientes. Tambin hay que tener en cuenta que algunos de ellos son derivados al mdico de forma indirecta (por trastornos conductuales, agitacin, sospecha de patologa mental tras recurrir con frecuencia a estamentos jurdicos o policiales, etc.), pero en muchos casos el sujeto puede realizar una vida aparentemente normal, ya que su funcionamiento solo se ve interferido en aquello que concierne al delirio, por lo que es posible que nunca entre en contacto con un profesional de la Salud Mental. El mejor trabajo descriptivo de la epidemiologa de este trastorno continua siendo el de Kendler (7), que realiz un metaanlisis a partir de diecisiete estudios ya existentes sobre la frecuencia de ingresos hospitalarios por paranoia. La prevalencia era estimada alrededor de un 0.03% y la incidencia anual entre el 0.001 y el 0.003%. El trastorno delirante supone entre el 2 y el 4% de los ingresos psiquitricos y entre el 2 y el 7 % de los ingresos por psicosis funcionales. La edad tpica de inicio es la adulta tarda. El primer ingreso es ms frecuente entre los 40 y los 55 aos, aproximadamente en la mitad de los casos. Un 20-25% de los casos nuevos se producen en ancianos y un porcentaje semejante comienzan entre los 25 y los 40 aos. En edades ms tempranas esta patologa es extraordinariamente rara. La distribucin por sexos es de un ligero predominio en mujeres, aunque estas diferencias van asociadas al tipo de delirio: el paranoide es ms comn entre los varones mientras que el erotomanaco (8) y el hipocondraco lo son en las mujeres (9). Entre el 60 y el 75% de los pacientes estn casados en el primer ingreso (ste es un dato ms parecido al de la enfermedad afectiva que a la esquizofrenia, aunque sta ltima suele comenzar en edades ms tempranas de la vida), si bien una vez hecho el diagnstico se tienen menos probabilidades de casarse que la poblacin general. La posicin social de estos pacientes, siempre segn Kendler, tiende a ser desaventajada en el aspecto econmico y en el cultural y tienen ms probabilidad que los esquizofrnicos y bipolares de ser inmigrantes y de poseer una deprivacin sensorial. Parece destacable, a modo de resumen, resaltar que todas las caractersticas epidemiolgicas del trastorno paranoide apoyan la hiptesis de que es una entidad distinta de
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los trastornos afectivos y de la esquizofrenia.
ETIOLOGIA Han habido muchos autores, entre ellos Kraepelin, que han intentado explicar la aparicin de sntomas paranoides en funcin de una predisposicin para el desarrollo de los mismos, principalmente a travs de una personalidad premrbida con rasgos sensitivos y de factores causantes de aislamiento social. Siguiendo esta lnea, Kay y Roth encontraron personalidades paranoides o hipersensitivas en ms de la mitad de un grupo de 99 pacientes (10).
Factores biolgicos Kendler y Davis llegaron a la conclusin, tras revisar algunos estudios, de que existan pocas pruebas que apoyasen la existencia de una relacin gentica entre la psicosis paranoide y la esquizofrenia (11). Tambin revisaron la relacin con el trastorno afectivo, sin encontrar ninguna asociacin, aunque en esta ocasin pensaron que los trabajos revisados presentaban importantes fallos metodolgicos que impedan sacar conclusiones definitivas. Tambin Kendler, en otros trabajos, encuentra diferencias en la personalidad premrbida de paranoides y esquizofrnicos: los primeros eran ms extrovertidos, dominantes e hipersensibles. Por otro lado, entre los familiares de los paranoicos hay una mayor prevalencia de trastorno delirante o de rasgos de personalidad paranoide, mientras que no existe un incremento de diagnsticos de esquizofrenia ni de trastornos afectivos con respecto a la poblacin general. Parecen existir, pues, suficientes evidencias en la literatura para que podamos concluir que la paranoia no guarda relacin con dichas enfermedades, sino que se trata de una entidad diferenciada, probablemente constituida por un grupo heterogneo de situaciones morbosas que cuentan con delirios como sntoma predominante. Hay multitud de enfermedades fsicas que pueden cursar con delirios, aunque estos no sean constantes y probablemente estn influidos por factores de personalidad, sociales, etc. Las ms frecuentemente asociadas con delirios son las que afectan al sistema lmbico y a los ganglios basales. Si se producen en ausencia de deterioro intelectual tienden a ser delirios complejos, similares a los presentes en el trastorno delirante, por lo que se ha hipotetizado que en ste puede existir algn tipo de alteracin en estas zonas del cerebro, mientras que se mantendra intacto el funcionamiento cortical. Factores psicolgicos Freud opin, en un primer momento, que el delirio paranoide estaba causado por la utilizacin de la proyeccin como mecanismo de defensa. Posteriormente ley la autobiografa del juez Daniel Schreber, aquejado de una enfermedad paranoide, y aunque nunca lleg a conocerlo teoriz acerca de sus escritos y los de su mdico. A partir de este momento pens que el cuadro era resultado de la defensa ejercida contra unos impulsos libidinosos inaceptables, de carcter homosexual, mediante negacin, formacin reactiva y proyeccin, mecanismos que transformaban "lo amo" en "l me odia", idea que finalmente acababa en "l me persigue". De la misma forma en el delirio erotomanaco se pasara de "lo amo" a "la amo", que luego sera proyectado. En el delirio grandioso tras la negacin ("no lo amo") se pasara a "me amo a m mismo". En la celotipia se proyectaran en la pareja los propios sentimientos tras negarlos: "yo no lo amo, lo ama ella". Otros autores dinmicos han escrito acerca de la condicin paranoide. Por ejemplo, Lacan afirm que para l lo patolgico se iniciara en una fijacin en el estadio de formacin del Superego, mediante la asimilacin de las restricciones paternas. En las ltimas dcadas parece existir cierto consenso entre muchas de las actuales corrientes psicolgicas acerca de la importancia de la proyeccin como factor esencial en la formacin de los sntomas paranoides. El pensamiento proyectivo se conceptualiza como un proceso defensivo natural, por el cual son atribuidos a los dems aquellos impulsos que resultan inaceptables para uno mismo. La definicin clsica de proyeccin pona el nfasis sobre deseos, pulsiones o fantasas, pero este concepto se considera hoy demasiado restringido, por lo que se amplia a cualquier sentimiento desagradable para el individuo. Segn opina Sullivan, (12) utilizamos proyecciones constantemente en nuestras relaciones interpersonales, intentamos prever la accin de otros, a los que personalizamos. Este autor seala cmo una persona que posea una baja autoestima suele anticipar opiniones ajenas, que sern casi siempre desfavorables y esto puede llegar a convertirse en la conviccin de que la gente piensa mal de ella. Fenichel tambin opina en este sentido y relaciona el miedo a ser criticado con las ideas delirantes de perjuicio (13). Pero, aunque la proyeccin sea un
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mecanismo de uso extendido, la frecuencia con la que sta producira un delirio es bajsima. Segn Redlich y Freedman (14) la mayor parte de las personas son capaces de distinguir entre lo real y lo proyectado ya que tienen un pensamiento lo bastante flexible como para corregir las interpretaciones equivocadas. En contraposicin, el razonamiento paranoide est sometido a grandes distorsiones interpretativas, ignora lo aparente y solo toma en consideracin aquellos elementos que puedan confirmar su desviacin ideatoria, pudiendo llegar incluso a buscarlos activamente. Los otros dos mecanismos de defensa implicados por Freud tambin son aceptados en la actualidad: la reaccin-formacin usada como defensa contra la agresin y la necesidad de dependencia y afecto, transformndolos en una marcada independencia, y la negacin, evitando tomar conciencia de una realidad displacentera. Cameron (15) describi en los aos sesenta siete situaciones que favoreceran el desarrollo de los trastornos paranoides: - expectativa incrementada de recibir un tratamiento sdico - situaciones que aumentan el recelo y la sospecha - aislamiento social - situaciones que aumentan la envidia y los celos - acontecimientos que producen una baja autoestima - situaciones que facilitan que los propios defectos sean vistos en otras personas - incremento del potencial de rumiacin acerca de probables significados y motivaciones El planteamiento que realiz a continuacin es que cuando alguna o algunas de estas situaciones supera el lmite de tolerancia de la persona, sta llega a sentirse muy ansiosa y frustrada, siente que algo va mal, por lo que la nica salida que tiene es buscar rpidamente una solucin, que llega en forma de una explicacin al problema, explicacin que es desangustiante y pronto cristaliza en un sistema delirante. Segn Cameron, con la cristalizacin del delirio el paciente establece la pseudocomunidad paranoide, en la que incluye a sus supuestos perseguidores, atribuyndoles motivaciones, intenciones y estrategias. El objeto de ello es el de explicar su ansiedad, a la vez que mantener encapsulado su delirio para realizar una vida normal fuera de l, una vez delimitado cual debe ser el objetivo de su hostilidad. Tambin se ha intentado explicar a algunos pacientes paranoides a travs de un proceso de prdida de confianza en las relaciones interpersonales, que comenzara normalmente en la infancia con un ambiente familiar hostil y unos padres represores. Por ltimo, citaremos algunas hiptesis realizadas desde el modelo cognitivo-conductual: Oxman y cols (16) demostraron que los pacientes paranoides manifestaban unos patrones lingsticos caractersticos, entre los que se encuentran las tendencias a utilizar categoras abstractas e impersonales y a intentar dar una sensacin de normalidad o incluso de superioridad, evitando cualquier reproche. Magaro (17) postula un modelo de pensamiento paranoide, sobre la base del anlisis del procesamiento de la informacin. Melges y Freeman (18) proponen un modelo ciberntico para explicar los sntomas, en el que se producen constantemente refuerzos que podran extrapolarse, segn dicen, al mbito teraputico.
Factores sociales
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Su consideracin se ve avalada por la evidencia de que el trastorno es ms frecuente en determinados grupos sociales. Todos ellos pueden resumirse nombrando el aislamiento social, una circunstancia crucial, segn se reconoce en la literatura, para la formacin de sntomas paranoides. Es por esta razn que los prisioneros, refugiados y emigrantes parecen estar ms predispuestos a los mismos, al igual que las personas con deprivaciones sensoriales, principalmente de carcter auditivo.
CLINICA La caracterizacin clnica del trastorno ya ha sido realizada con anterioridad. Se tratara de la presencia de ideas delirantes de referencia, persecucin, perjuicio, grandeza, celos, erotomanacas o somticas, en una persona que no presenta una alteracin de conducta que no est claramente derivada de su delirio, ni deterioro alguno de la personalidad o de las actividades cotidianas. En ocasiones pueden ser litigantes y pueden presentar una clara reaccin de rechazo hacia el mdico. El humor es congruente con el delirio, eufrico o receloso, dependiendo de la naturaleza de ste; en ocasiones puede llegar a ser depresivo. No suelen haber alucinaciones y cuando las hay son tctiles u olfatorias, consistentes con el delirio. Un pequeo porcentaje tienen otras alucinaciones, prcticamente solo auditivas, pero nunca adquieren una marcada presencia. En ocasiones el sujeto muestra un lenguaje prolijo, cercano a la circunstancialidad, al hablar del contenido delirante de su pensamiento. La orientacin y la memoria estn respetadas. No existe conciencia de enfermedad. A veces puede existir dificultad para el control de impulsos, normalmente violentos, directamente derivada de la presin delirante y que debe ser cuidadosamente valorada y tratada por el clnico.
Tipo erotomanaco El paciente cree que es intensamente amado por otra persona, que suele ser famosa o superior en el escalafn social y normalmente inaccesible. El sujeto se siente orgulloso y muy satisfecho de ese amor y puede o no corresponderlo, pero si lo hace siempre es en menor intensidad y de forma posterior al enamoramiento de la otra persona. Existen diversas razones para que sta no revele su amor. En ocasiones llega incluso a interpretarse su paradjica conducta. Algunas veces el amor acaba transformndose en odio y persecucin por parte del enamorado. Se suele designar como erotomana, psicosis parcial o sndrome de De Clrambault, autor que propuso en el primer cuarto de siglo la separacin de este cuadro de los delirios de perjuicio. Aunque es normalmente un trastorno femenino, hay descritos algunos casos en hombres.
Tipo celoso Tambin llamado paranoia conyugal o sndrome de Otelo. Consiste en la creencia delirante de que la pareja es infiel. La frecuencia es desconocida, aunque probablemente debe ser inferior al 0.2% de todos los pacientes psiquitricos (19). Parece ser ms frecuente en hombres, como han enunciado algunos autores, entre ellos Shepherd (20). Se puede acompaar de otras creencias anormales, como por ejemplo que el compaero intenta envenenarlo o infectarlo con una enfermedad venrea. La conducta del paciente se caracteriza por la constante bsqueda de indicios que confirmen sus delirios, espiando, registrando o siguiendo a la pareja, por ejemplo. Es uno de los tipos de delirios que mayor agresividad pueden llegar a provocar.
Tipo grandioso Conocido tambin como megalomana. Se caracteriza por el convencimiento de que se posee un gran talento no reconocido o que se ha realizado un importante descubrimiento. Tambin pueden existir otros delirios menos frecuentes, como por ejemplo creer que se tiene una relacin con una persona muy importante, que se es depositario de un designio divino (es conocido que algunos lderes de sectas han sido enfermos delirantes) o que se est llamado a realizar una reforma filosfica, religiosa o poltica (son los delirios reformistas, que han posedo algunos asesinos polticos). Es bastante raro.
Tipo somtico
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Llamado tambin psicosis hipocondraca monosintomtica. Debe diferenciarse de la hipocondra atendiendo al grado de conviccin existente acerca del padecimiento de un determinada enfermedad. Las ms frecuentes patologas imaginadas son: infecciones, infestacin por insectos en la piel, dismorfofobia, posesin de olores extraos o de anomalas en el funcionamiento de rganos. Afecta por igual a los dos sexos y es raro. Los enfermos presentan una historia de mltiples exploraciones fsicas, indicadas por multitud de profesionales, que a menudo ocultan, ya que estos son normalmente introducidos en el delirio como forma de explicar la ausencia de los hallazgos patolgicos que el individuo presupone. Este hecho hace pensar que son muchos los individuos con este trastorno que nunca sern vistos por un psiquiatra. Otras condiciones paranoides especiales Sndrome de Capgras En 1923, Capgras y Reboul-Lachaux describieron el caso de una mujer afecta de un cuadro psictico crnico que refera la sustitucin de ciertas personas de su familia (21). Lo llamaron "ilusin de Sosias", aludiendo al personaje mitolgico que es suplantado por el dios Mercurio. El cuadro consiste en la creencia delirante de que alguien muy cercano al paciente ha sido reemplazado por un doble. Este individuo tiene un gran parecido con la persona familiar, que suele ser el cnyuge, cuando ste existe. Se trata de un sndrome difcilmente observable en la clnica y existen pocos casos publicados. Es ms frecuente en mujeres (el primer caso en un hombre fue publicado en el ao 1936) (22) y est asociado frecuentemente con esquizofrenia o trastornos afectivos (principalmente la primera, en ms de la mitad de los casos). El sndrome aparece con ms frecuencia despus de los 30 aos. Parece aceptado que en la mayora de los casos se puede poner de manifiesto algn componente orgnico y en la literatura se ha relacionado con multitud de situaciones morbosas, como atrofia cerebral, traumatismos crneo-enceflicos, dficit de cido flico, encefalitis y alcoholismo entre otras e incluso algunos autores lo han interpretado como una forma de prosopagnosia (23). Tambin existen explicaciones dinmicas, que consideran que existe una imposibilidad por parte del paciente para admitir sus sentimientos ambivalentes hacia la persona conocida, por lo que "escinde" la personalidad de sta, atribuyendo las caractersticas negativas a un impostor y manteniendo una buena actitud hacia el amigo o familiar.
Sndrome de Fregoli Esta condicin psictica tom el nombre de un actor italiano que posea una extrema habilidad para cambiar su apariencia facial. Es todava menos frecuente que el anterior y fue descrito unos aos despus, en 1927, por Courbon y Fail (24). El paciente identifica en l a una persona familiar (que suele ser alguien considerado como perseguidor) en varios sujetos, manteniendo que a pesar de no existir parecido fsico, ste ha sido manipulado de alguna forma para cambiarlo, ya que s que existe una identidad psicolgica entre todos ellos. Suele asociarse a la esquizofrenia y tambin parecen existir componentes orgnicos relacionados con su etiologa.
Psicosis inducida Se conoce tambin como "folie a deux" y consiste en la transmisin de un sistema delirante a una persona cercana al sujeto paranoide. El delirio es prcticamente siempre de perjuicio. Es un trastorno raro, aunque no se conoce su distribucin exacta. Hay ocasiones en que estn implicadas ms de dos personas, aunque no es lo habitual. Es ms frecuente en mujeres y en el 90% de los casos suelen ser personas de la misma familia, que llevan mucho tiempo conviviendo ntimamente, con un relativo aislamiento del mundo externo. Supuestamente uno de los miembros de la pareja sera ms dominante e inoculara el delirio al otro, ms dependiente o sugestionable. El pronstico suele ser mejor en el sujeto contaminado. El tratamiento debe comenzar por la separacin de ambos. El DSM III-R lo recoge como "Trastorno psictico inducido", trmino que el DSM-IV transforma en "Trastorno psictico compartido", manteniendo los mismos criterios que definan al primero. La CIE-10 lo denomina "Trastorno de ideas delirantes inducidas".
CURSO Y PRONOSTICO
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El curso del trastorno delirante es muy variable: pueden existir remisiones completas, con o sin recadas peridicas o puede cronificarse. Kendler y Tsuang (25) consideraron que el diagnstico es bastante estable, ya que solo hay entre un 3 y un 22% de pacientes que evolucionan haca el desarrollo de sntomas esquizomorfos. Retterstol (8) distingui dos grupos en su estudio: los que presentaban delirios poco sistematizados en el momento de iniciar el tratamiento y los que mostraban ya un delirio muy estructurado en dicho momento. De los primeros, el 76% presentaban completa ausencia del sntoma en el seguimiento, mientras que del segundo grupo solo estaban libres del delirio el 53%. Segn los datos citados por Kaplan y Sadock (19), menos del 10% son diagnosticados de trastorno afectivo en el seguimiento. Tambin sealan que en el 50% de los casos existe mejora completa, en el 20% disminucin de la intensidad clnica y en el 30% no existe ningn cambio en los estudios de seguimiento. Estos autores consideran como factores indicadores de buen pronstico: un buen ajuste ocupacional y social, sexo femenino, inicio antes de los 30 aos, desarrollo rpido de la enfermedad, corta duracin y presencia de factores precipitantes o estresores psicosociales. Segn el tipo de delirio, el peor pronstico parecen tenerlo los celosos y los grandiosos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnstico diferencial debe realizarse con aquellos trastornos psiquitricos en los que la ideacin delirante es un sntoma secundario. Tendremos que considerar en l, al trastorno paranoide de la personalidad, la esquizofrenia y el trastorno esquizofreniforme, los trastornos afectivos con sntomas psicticos y los trastornos mentales orgnicos. Los trastornos mdicos que pueden causar sndromes paranoides son fundamentalmente de tipo endocrino, metablico y neurolgico, junto a los producidos por el consumo de sustancias con efecto psquico: - Origen endocrino: Se pueden producir cuadros paranoides en las alteraciones de la secrecin de corticoides, tanto en la enfermedad de Addison como en la de Cushing. Tambin en las enfermedades tiroideas y en las paratiroideas, siempre que haya alteracin de la secrecin hormonal, tanto por hipo como por hiperfuncionamiento. - Alteraciones metablicas: por ejemplo hipoglucemia, insuficiencia heptica, uremia e hipovitaminosis B12. - Trastornos neurolgicos: entre ellos citaremos las enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, la de Pick, la corea de Huntington, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis mltiple. Tambin puede estar producido por un trastorno cerebrovascular, un tumor cerebral o encontrarse en el contexto de una epilepsia del lbulo temporal. - Consumo de sustancias: las sustancias ms frecuentemente implicadas en la produccin de sndromes paranoides son: por toxicidad directa, la anfetamina, el alcohol, la cocana, los alucingenos y la marihuana, y formando parte de un cuadro abstinencial, el alcohol y las benzodiazepinas, especialmente.
TRATAMIENTO En el tratamiento de este tipo de patologas deben ser consideradas las medidas farmacolgicas junto con las psicolgicas. Suele ser muy dificultoso, ante la ausencia de conciencia de enfermedad de estos pacientes, por lo que hay que proceder con mucho tacto, a menudo debiendo justificar el tratamiento farmacolgico para abordar los sntomas no especficos, como la ansiedad o el insomnio. Por otro lado, si la presencia del delirio conlleva un problema social o la potencialidad de una conducta agresiva, se deber valorar la conveniencia de un ingreso hospitalario. Este deber ser involuntario en muchas ocasiones, en las que, a pesar de obrar con tacto e inteligencia, no se consigue convencer al paciente para que acepte el ingreso, ante lo cual habr que valorar el riesgo y el beneficio del mismo, teniendo en cuenta el probable resentimiento del paciente tras su imposicin.
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Durante el tratamiento se debe intentar mantener una buena relacin con el paciente, evitando cualquier tipo de provocacin o situacin que pueda despertar la suspicacia o el recelo del mismo. Hay que mostrar inters en el delirio, para que el paciente pueda hablar de l con tranquilidad y as poder observar la eficacia del tratamiento, pero sin discutirlo en ningn momento, ni siquiera tratar de razonar su desproporcin o falsedad mientras ste siga siendo inamovible. El enfoque psicoterpico debe ser de apoyo. Utilizar otras tcnicas puede ser muy peligroso, ya que puede despertar sospechas o desconfianza en el enfermo. En esta lnea, Retterstol (8) advirti que la psicoterapia de grupo debe estar contraindicada en enfermos paranoides. No existe, de todas formas, ninguna investigacin que haya evaluado la efectividad de la psicoterapia en este tipo de pacientes. El tratamiento farmacolgico consiste en el empleo de antipsicticos, cuya eleccin va a depender de la edad, estado fsico, grado de agitacin o nerviosismo y respuestas previas a estos frmacos si existen antecedentes de tratamiento. Es un grave problema la cumplimentacin en estos pacientes, ya que suelen abandonar el tratamiento, bien por no encontrarle justificacin o bien por la aparicin de efectos secundarios, que suelen ser interpretados de forma delirante. Por esta razn en ocasiones es preferible emplear las formas depot desde el principio, ya que nos aseguran el tratamiento durante varias semanas. Munro (9) sugiri que el pimozide podra tener un efecto teraputico nico en los delirios monosintomticos. Las pautas recomendadas en el empleo de neurolpticos son: empezar por dosis bajas e ir subiendo si se considera conveniente y existe buena tolerancia; cambiar a otro frmaco, a ser posible de otra familia qumica, si no se obtiene efecto en 6-8 semanas; reducir o retirar la medicacin cuando queda claro que la enfermedad no responde a los frmacos (aunque lo normal es que se mantenga, ya que casi siempre se obtiene algn tipo de beneficio) y mantenerlo de forma indefinida si el frmaco ha sido efectivo, bajndolo progresivamente y de forma muy lenta hasta mantener la mnima dosis eficaz.
BIBLIOGRAFIA 1.- Meyer A. The collected papers of Adolf Meyer. John Hopkins Press. Baltimore. 1931. 2.- Bleuler E. Dementia Praecox or the group of Schizophrenias. Internationals Universities Press. New York. 1950. 3.- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 3rd ed. A.P.A. Washington, D. C. 1980. 4.- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 3rd ed. revised. A.P.A. Washington D.C. 1987. 5.- American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 4th ed. A.P.A. Washington D.C. 1994. 6.- Organizacin Mundial de la Salud: Clasificacin internacional de los Trastornos Mentales. 10 ed. O.M.S. 1992. 7.- Kendler KS. Demography of paranoid psychosis (delusional disorder). A review and comparison with schizophrenia and affective illness. Arch. Gen. Psychiatry. 39:890-892. 1982. 8.- Retterstol N. Paranoid Disorders. En: Michels, R. Psychiatry. Ed. Lippincott. Philadelphia. 1993. 9.- Munro A. Paranoia revisited. Br. J. Psych. 141:344-348. 1982. 10.- Kay DWK, Roth M. Environment and hereditary factors in the schizophrenia of old age and their bearing on the general problems of causation in schizophrenia. J. Ment. Sci. 110: 668. 1961. 11.- Kendler KS, Davis KL. The genetics and biochemistry of paranoid schizophrenia and other paranoid psychoses. Schizophr. Bull. 7: 689-695. 1981. 12.- Sullivan HS. Clinical studies in Psychiatry. In: The collected works of H. S Sullivan, Perry HS, Gawel ML, Gibbon M. Norton. New York. 1965. 13.- Fenichel O. Teora Psicoanaltica de las neurosis. Ed. Paids. Barcelona. 1984. 14.- Redlich FC, Freedman DX. The theory and practice of Psychiatry. Basic books. New York. 1966. 15.- Cameron N. Psychotic Disorders II: Paranoid Reactions. In: Comprehensive textbook of Psychiatry. Freedman AM. and Kaplan HI. Williams and Wilkins. Baltimore. 1967. 16.- Oxman et al: The language of paranoia. Am. J. Psychiatry. 139, 275-282. 1982. 17.- Magaro A. The paranoid and the schizophrenic: The case for distinct cognitive style. Schizophr. Bull. 7: 632- 661. 1981. 18.- Melges FT, Freeman AM. Persecutory Delusions: A Cybernetic Model. Am. J. Psychiatry. 132 : 1038-1044. 1975. 19.- Kaplan HI, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. Williams and Wilkins. Baltimore. 1994. 20.- Shepherd M. Morbid jealousy: some cinical and social aspects of a psychotic symptom. J. Ment. Science. 107 :687-753. 1961.
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21.- Capgras J, Reboul-Lachaux J. Lillusion des "sosies" dans un dlire systmatis chronique. Ann. Med. Psychol. 81 :186. 1923. 22.- Murra, JR. A case of Capgras syndrome in the male. J. Ment. Sci. 82: 63-66. 1936. 23.- Hayman M, Abrams R. Capgras syndrome and cerebral dysfunction. Br. J. Psychiatry, 130: 68-71. 1977. 24.- Courbon P, Fail G. Ilusion of Fregol. Bull. Soc. Clin. Med. Ment. 1927. 25.- Kendler KS, Tsuang MT. Nosology of paranoid schizophrenia and other paranoid psychoses. Schizophr. Bull. 7:594-610. 1981. 26.- Lyons MJ, Pepple JR, Tsuang MT. Trastorno Delirante (Paranoide). En: Manual de problemas clnicos en Psiquiatra. Hyman, S.E.; Jenike, 27.- Gelder, M, Gath D, Mayou R. Paranoid symptoms and paranoid syndromes. In: Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press, 2nd ed. 1989. 28.- Bulbena A. Paranoia y psicosis delirantes crnicas. En: Introduccin a la psiquiatra y la psicopatologa. Vallejo Ruiloba J. Salvat. Barcelona. 1991. 29.- Swanson DW, Bohnert PJ, Smith JA. El mundo paranoide. Ed. Labor. Barcelona. 1974. 30.- Black DW, Yates WR, Andreasen NC. Esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastornos delirantes. En: Tratado de Psiquiatra. Talbott JA, Hales RE, Yudofsky SC. De. Ancora. Barcelona. 1989. 31.- Breier A. Paranoid Disorders: Clinical features and treatment. In: Current Psychiatric Therapy. Dunner DL. Saunders Company. Philadelphia. 1993. PARAFRENIA
La esquizofrenia ha sido considerada como una psicosis de inicio en la adolescencia o el principio de la vida adulta. Sin embargo,
desde la versin revisada del DSM-III, existe en los sistemas diagnsticos la posibilidad de identificar la esquizofrenia de inicio tardo, cuyo comienzo se cifra por encima de los 45 aos (en el DSM-III no se poda diagnosticar esquizofrenia si el inicio era despus de los 45 aos). Esta esquizofrenia de inicio tardo no cuenta, por otro lado, con una definicin operativa distintiva, que recupere el concepto clsico de parafrenia y tanto en el DSM-IV como en la CIE-10 habra que diagnosticar estos cuadros como esquizofrenias paranoides, perdindose as toda la riqueza descriptiva que histricamente ha tenido esta patologa en Europa. En este captulo hablaremos preferiblemente de "parafrenia", aunque tambin emplearemos "esquizofrenia de inicio tardo" para referirnos a la misma enfermedad, ya que as es denominada preferentemente por la investigacin actual, que es pobre debido a los problemas de conceptualizacin y de diagnstico que esta alteracin posee.
HISTORIA Como hemos visto en el anterior captulo, Kraepelin separ dos entidades de la "dementia praecox". Una de ellas era la parafrenia (la otra, la paranoia), que l defina como una enfermedad de comienzo tardo, constituida predominantemente por sntomas paranoides y con una baja afectacin de las emociones, la voluntad y en general de la personalidad. Llamaba parafrenia sistemtica a una entidad que comenzaba con un sndrome de referencia, que era seguido de ideas de grandeza, falsificaciones de recuerdos y alteraciones sensoriales. Para Kleist, las parafrenias seran un tipo especial de esquizofrenia, al que llama "psicosis progresiva de referencia", que est dominado por ideas de referencia y vivencias de significacin, sin que existan trastornos esquizofrnicos profundos. Leonhard (1) coincide con esto y cree que "existe una forma de esquizofrenia que comienza con ideas de alusin y que puede ser muy parecida a una paranoia, pero que progresa hasta llegar a alcanzar un cuadro fantstico-esquizofrnico". Tambin destaca que la paranoia y la parafrenia presentan en comn la congruencia de la afectividad con las ideas delirantes. Para l, el afecto paranoide rige todo el proceso patolgico, por lo que denomina a la enfermedad "Parafrenia afectiva" y lo distingue claramente del afecto que se observa en el "grupo central de las esquizofrenias", en las que ste no guarda relacin con el contenido del delirio. Tambin justifica el apellido para distinguir este concepto de lo que otros autores, como Bumke, entendan por parafrenia y que englobaba a todas las formas paranoides de esquizofrenia.
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EPIDEMIOLOGIA La prevalencia del trastorno viene a situarse entre el 15 y el 32% de los esquizofrnicos, segn los trabajos existentes. Esta cantidad es mucho ms alta de lo que se observa en la clnica, lo cual induce a pensar en la existencia de errores metodolgicos (inicio anterior inadvertido, sobrediagnstico en pacientes que presentan un inicio tardo de sntomas psicticos, falta de definicin de criterios especficos, etc.). Parece ser ms frecuente en mujeres, aunque no existe acuerdo en cuanto a la proporcin.
CLINICA La clnica est dominada por los delirios paranoides, seguidos en frecuencia por las alucinaciones auditivas. Kay y Roth (2) apuntaron los siguientes datos: el delirio est sistematizado en mayor o menor grado y suele ser de tipo persecutorio, aunque en ocasiones es ertico, hipocondraco o grandioso; existen ideas de influencia fsica o mental en al menos el 25% de los casos; las alucinaciones auditivas ocurren en el 75% de los pacientes, mientras que las visuales, olfatorias y tctiles son bastante menos frecuentes; lenguaje incoherente y neologismos fueron observados en casos de larga duracin; embotamiento emocional, afecto incongruente o euforia fueron encontrados en pacientes crnicos. Kay y Roth pensaron que con el tiempo el cuadro clnico llegaba a ser indistinguible del observado en esquizofrnicos crnicos. Rabins y cols. (3) observaron que de 35 pacientes diagnosticados de parafrenia, 24 posean alucinaciones y 22 sntomas de primer orden schneiderianos. Jeste, Harris y Zweifach realizaron un estudio (4) con 15 pacientes parafrnicos y de ellos 13 posean delirios paranoides, 6 tenan alucinaciones auditivas; la media de edad era de 66 aos y la media de la edad de la primera hospitalizacin 59 aos. Los pocos estudios existentes tambin indican que entre los parafrnicos abundan las personalidades premrbidas con rasgos paranoides y esquizoides. En contraste con la esquizofrenia de inicio precoz, el parafrnico presenta una buena adaptacin social y laboral, hasta el comienzo de la enfermedad como mnimo, ya que durante ella la repercusin producida sobre la personalidad y las relaciones con el entorno es mucho menor que en el resto de esquizofrnicos y a veces prcticamente inexistente. Una historia familiar de esquizofrenia es encontrada con menos frecuencia que en la esquizofrenia de inicio en la juventud. Parece existir cierta asociacin entre dficits sensoriales de larga evolucin, principalmente sordera, y parafrenia, probablemente por las mismas razones inferidas para el caso de la paranoia. En la tomografa computerizada y en la resonancia magntica cerebrales pueden aparecer lesiones no especficas, como anormalidades subcorticales de la sustancia blanca. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL, CURSO Y PRONOSTICO El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con la esquizofrenia de inicio anterior a los 45 aos, con los trastornos afectivos, los trastornos delirantes y los sndromes mentales orgnicos. El curso es crnico y el pronstico con respecto a la remisin es pobre. Por ejemplo, Herbert y Jacbson (5) refieren que de 45 pacientes diagnosticados, 16 permanecieron hospitalizados de forma crnica, mientras que 14 de los restantes ingresaron una segunda vez.
TRATAMIENTO Una gran proporcin de los parafrnicos mejoran con tratamiento neurolptico, aunque aspectos concretos como el tipo de frmaco y el grado de mejora de cada sntoma especfico no estn todava bien estudiados. Las dosis necesarias parecen ser menores que las usadas para los esquizofrnicos jvenes, aunque es lgico pensar que la razn de esto debe encontrarse en las diferencias farmacodinmicas y farmacocinticas existentes en la vejez y que rigen tambin para los antipsicticos. Tambin son estos pacientes ms sensibles a los efectos secundarios de los neurolpticos, por lo que se debe ser ms prudente al instaurar la dosis efectiva, que en algunos casos ser muy pequea.
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Existen otras modalidades de tratamiento que deben asociarse al farmacolgico y que incluyen la psicoterapia de apoyo y la rehabilitacin social. No existen estudios acerca de la efectividad de estas terapias, aunque parece conveniente su realizacin. Por supuesto, el internamiento hospitalario deber realizarse siempre que sea necesario, bien por la seguridad del paciente o de los que le rodean o bien por la imposibilidad de realizar un adecuado tratamiento ambulatorio.
BIBLIOGRAFIA 1.- Leonhard K. Manual de Psiquiatra, Ed. Morata, Madrid, 1953. 2.- Kay DWK, Roth R. Environmental and hereditary factors in schizophrenias of old age ("late paraphrenia") and their bearing on the general problem of causation in schizophrenia. J. Ment. Sci. 107, 649-686, 1961. 3.- Rabins P, Pauker S, Thomas J. Can schizophrenia begin after age 44? Compr. Psychiatry, 25, 290-293, 1984. 4.- Jeste DV, Harris MJ, Zweifach M. Late-onset Schizophrenia. En: Psychiatry. Michels, R. Lippincott Company, Philadelphia, 1993. 5.- Herbert ME, Jacobson S, Late paraphrenia. Br. J. Psychiatry, 113, 461-469, 1967.
TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
La aparicin de las sales de litio en la teraputica psiquitrica contribuy a rigidificar la frontera diagnstica existente entre la
esquizofrenia y los trastornos afectivos, ya que la existencia de un tratamiento efectivo para la profilaxis de los episodios clnicos de la enfermedad bipolar, consegua mejorar sensiblemente el pronstico de sta y obligaba, por tanto, a afinar en su identificacin para poder establecer una adecuada indicacin farmacolgica. La mayor definicin y separacin que, consecuentemente, han obtenido las dos grandes psicosis ha conseguido ensanchar y dotar de relevancia a la zona limtrofe, es decir, a aquellas condiciones morbosas cuya clnica no es claramente esquizofrnica ni claramente afectiva, sino que cuenta con elementos de ambos lados. Este tipo de patologa se designa con el nombre de trastorno esquizoafectivo y est constituida por un grupo heterogneo de estados psicticos, que son rechazados por los rgidos criterios diagnsticos de las clasificaciones consensuadas internacionales, para su etiquetado como esquizofrenia o trastorno afectivo. Ha existido gran controversia en la forma de concebir este trastorno: desde las conceptualizaciones dimensionales, que lo colocan en el centro de un continuum que abarcara a las dos psicosis que separa, hasta las categoriales, que lo consideran como un sndrome diferenciado, o bien una variante de la esquizofrenia, de los trastornos afectivos o una mezcla heterognea de trastornos.
HISTORIA Muchos fueron los autores post-kraepelinianos que disintieron del padre de la psiquiatra europea en cuanto a la concepcin de las psicosis endgenas, como constituidas bsicamente por dos grandes entidades: esquizofrenia y psicosis manaco-depresiva. Uno de ellos fue Kleist, que realiz una transformacin del sistema nosolgico kraepeliniano. Una de sus aportaciones nosotxicas eran los tres tipos de psicosis que formaban parte, junto con la psicosis manaco-depresiva, de las formas bipolares o polimorfas de las fasofrenias y que eran la psicosis de motilidad (sta recogiendo el concepto de su maestro Wernicke), la psicosis confusional y la ansioso-exttica (tambin derivada del concepto de psicosis de angustia de Wernicke). Estos tres tipos de cuadros formaban parte del concepto ms amplio de "Psicosis Cicloide", que fue desarrollado por Leonhard (1). quien agrupaba bajo este nombre a "aquellas enfermedades de curso fsico que no pueden englobarse en la psicosis manaco-depresiva, sino que recuerdan a un brote esquizofrnico y, sin embargo, curan sin defecto alguno", clasificndolas en tres tipos, semejantes a los de Kleist.
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Las primeras descripciones de cuadros mixtos, esquizofrnicos y afectivos, que cursaban sin defecto, por lo que eran diagnosticados normalmente de psicosis manaco-depresiva, se remontan al primer cuarto de siglo, pero fue Kasanin en 1933 el primero en hablar de "Psicosis Esquizoafectivas Agudas" (2), trmino surgido y desarrollado en Estados Unidos y que haca referencia a un cuadro ms parecido a lo que hoy entendemos por psicosis psicgena o reactiva que a las psicosis endgenas clsicas. Tres hechos de inters para la conceptualizacin de este trastorno ocurren en los aos setenta. En primer lugar la ya comentada introduccin del litio en el arsenal psicofarmacolgico; tambin la publicacin del estudio comparativo del diagnstico de esquizofrenia entre Gran Bretaa y Estados Unidos, que mostraba la excesiva tendencia por parte de los americanos a sobrediagnosticar como esquizofrnico a todo aquel que poseyera sntomas psicticos, y que era consecuencia del triunfo en este pas del concepto de esquizofrenia bleuleriano, mucho menos restringido que el de Kraepelin (Kasanin tambin pens que "sus psicosis esquizoafectivas" eran un subtipo de esquizofrenia); por ltimo Perris publica un estudio (3) en el que retoma el concepto de psicosis cicloide y define criterios operativos para su diagnstico. Segn Perris, se trata de un sndrome constituido por sntomas afectivos (oscilaciones del humor), de curso episdico (nico o recurrente) con remisiones completas, ausencia de defecto en los intervalos y dos o ms de los siguientes criterios: - Confusin en grado variable (desde ligera perplejidad a gran desorientacin), con agitacin o inhibicin psicomotriz. - Sntomas paranoides o alucinaciones no relacionadas con el estado de nimo, o ambos. - Trastornos de la psicomotricidad: hiper o hipocinesia. - Episodios ocasionales de xtasis. - Ansiedad intensa. La definicin del trastorno esquizoafectivo que han hecho las clasificaciones recientes ha evolucionado desde considerarlo una forma de esquizofrenia con sintomatologa afectiva (DSM-I, DSM-II, CIE-9), hasta las concepciones de la CIE-10 o del DSM-IV que ya lo individualizan como un trastorno independiente. La definicin que hace ste ltimo es semejante a la que haca el DSM-III R; sta era la primera vez que una clasificacin de la Asociacin Americana de Psiquiatra inclua criterios operativos para el diagnstico de este trastorno, criterios que eran directamente derivados de los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC), de Spitzer y colaboradores. Los criterios que incluye el DSM-IV (4) son los siguientes: - Un perodo ininterrumpido de enfermedad durante la cual, al mismo tiempo, existe un episodio depresivo mayor, un episodio manaco o un episodio mixto, de forma concurrente con sntomas que cumplen el criterio A de esquizofrenia. - Durante el mismo perodo de enfermedad han habido delirios o alucinaciones durante dos semanas como mnimo, pero en ausencia de sntomas afectivos prominentes. - Los sntomas que cumplen criterios para un episodio afectivo estn presentes durante una parte sustancial de la duracin total de los perodos activo y residual de la enfermedad. - La alteracin no est debida a efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a una condicin general mdica. Distingue dos tipos: el bipolar y el depresivo, incluyendo ste ltimo nicamente episodios depresivos mayores.
EPIDEMIOLOGIA
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La prevalencia-vida del trastorno esquizoafectivo parece ser menor del 1%. Es muy difcil obtener unos datos adecuados, ya que estos estn muy condicionados a como se defina el trastorno. Brockington y cols. (5) hallaron que los pacientes esquizoafectivos representaban el 3.7% de los primeros ingresos y el 10% de los primeros ingresos psicticos, con una incidencia de 4 por 100.000 personas. Clayton (6) lleg a la conclusin, revisando la literatura, de que la mana esquizoafectiva era ms frecuente que la depresin. En cuanto a la distribucin por sexos, este trastorno parece ser ms frecuente en la mujer, especialmente en mujeres casadas. La edad de inicio es ms tarda que en el hombre, al igual que en la esquizofrenia. La edad media del primer ingreso, segn Tsuang y cols. (7), es de 28.9 aos.
ETIOLOGIA La causa del trastorno esquizoafectivo es desconocida, pero se han propuesto varios modelos conceptuales, de los cuales los ms sealados son los siguientes: - que el trastorno sea el resultado de la coincidencia en un mismo sujeto de una esquizofrenia y un trastorno afectivo. Esta hiptesis es fcilmente desechable, ya que al calcular estadsticamente la co-ocurrencia, se observa que es un dato muy inferior a la prevalencia de esta patologa. - que sea una variante de esquizofrenia. Existen escasos datos para apoyar esta hiptesis. Se sugerira con ella que la esquizofrenia es capaz de poseer sintomatologa afectiva inespecfica. Parece una postura lejana a la investigacin pero cercana a la prctica psiquitrica, ya que hay algunos estudios que sugieren que los clnicos tienden a conceptualizarlo de esta forma. - que sea una variante de trastorno afectivo. Sugiere que estos podran producir sintomatologa esquizomorfa inespecfica, al igual que existen episodios afectivos con sintomatologa psictica no congruente con el estado de nimo. Esta hiptesis presenta gran aceptacin y parece avalada por datos clnicos, teraputicos y evolutivos. - que se trate de un trastorno provisional, que luego acabar decantndose hacia uno u otro lado. Es decir, siempre podra clasificarse al paciente de "predominantemente afectivo" o "predominantemente esquizofrnico". A favor de esta teora est el estudio de Baron y cols. (8), que dedujeron que el trastorno esquizoafectivo podra dividirse en dos grupos: uno cuya herencia se asemejaba a la de la esquizofrenia y otro que tena una herencia parecida a la de los trastornos afectivos. - que sea una tercera psicosis, hiptesis que recoge la tradicin de la psicosis cicloide y que est relativamente avalada por los trabajos de Perris, pero que cuenta en contra con los estudios genticos en pacientes esquizoafectivos, que indican que los familiares de estos pacientes tienen ms riesgo que la poblacin general de desarrollar algn tipo de trastorno psiquitrico (principalmente esquizofrenia y trastornos bipolares), pero un bajo riesgo de padecer un trastorno esquizoafectivo. - que se trate de la zona media de un continuum, situada entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos, teora ya mencionada con anterioridad y que parece bastante verosmil, aunque cuenta con el importante problema conceptual de la dificultad que existira para individualizar categoras diagnsticas, algo poco acorde con el pensamiento mdico y con la actual nosologa psiquitrica, edificada sobre un modelo categorial. Parece una conclusin sensata el pensar que esta patologa debe estar constituida por un grupo heterogneo de situaciones clnicas: algunas cercanas a la esquizofrenia o esquizofrenias, otras cercanas a trastornos afectivos o trastornos afectivos y otras que pueden tener un origen distinto.
DIAGNOSTICO La clnica del trastorno esquizoafectivo incluye todos aquellos signos y sntomas presentes en la esquizofrenia, mana y depresin.
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Los sntomas esquizofrnicos y afectivos pueden estar presentes juntos o de forma alternante, aunque el DSM-IV pide dos semanas, como mnimo, de presencia de sntomas psicticos sin sntomas afectivos prominentes, sin duda en un intento de mejorar el diagnstico diferencial con los trastornos afectivos con sntomas psicticos. Para la CIE-10 los sntomas afectivos y los esquizomorfos deben presentarse al mismo tiempo para poder realizar el diagnstico de esquizoafectivo (9). El DSM-IV tambin permite especificar entre el tipo bipolar y el depresivo. El primer diagnstico se hace cuando un episodio presenta clnica manaca o mixta y el segundo cuando todos los episodios son depresivos. Esta distincin est apoyada por datos demogrficos, clnicos, familiares y teraputicos. Por ejemplo, los esquizoafectivos manacos han sido relacionados por muchos estudios con una alta prevalencia familiar de trastorno bipolar, mientras que los esquizodepresivos tienen una prevalencia familiar de trastorno bipolar baja, pero alta de trastorno afectivo unipolar, junto a una presencia de esquizofrenia superior a la poblacin general (6). La estabilidad diagnstica del trastorno esquizoafectivo es relativamente baja, ya que es frecuente el cambio diagnstico, tanto en un sentido como en otro: de esquizoafectivo a esquizofrenia o trastorno afectivo como al revs. El diagnstico diferencial presenta dos niveles: uno de ellos es el diagnstico diferencial con sus trastornos hermanos, dificultoso, como estamos viendo durante todo el captulo y especialmente con los episodios afectivos con sintomatologa psictica; el otro es la suma de los diagnsticos diferenciales que se consideran para la esquizofrenia y para los trastornos afectivos, ms importante a corto plazo que el anterior, sobre todo por lo que hace referencia a las posibles causas orgnicas, que deben ser prontamente descartadas cuando exista una sospecha clnica. Es muy importante, por su frecuencia, el diagnstico diferencial entre la mana esquizoafectiva y la intoxicacin por determinadas sustancias psicoactivas, especialmente psicoestimulantes. La esquizodepresin debe ser distinguida de aquellos sntomas que aparecen en la esquizofrenia y que pueden ser etiquetados de depresivos clnicamente: los sntomas negativos de la enfermedad, los efectos secundarios de la medicacin antipsictica y el sndrome de depresin secundaria o postpsictica, cuya existencia ha sido controvertida pero generalmente aceptada hoy y que cuenta con la caracterstica distintiva de aparecer cuando la sintomatologa esquizomorfa ya no es intensa o no est presente.
CURSO Y PRONOSTICO El pronstico como grupo es intermedio entre la esquizofrenia y los trastornos afectivos. Tienen peor pronstico que los pacientes depresivos y bipolares y mejor que los pacientes con esquizofrenia. Estos datos parecen soportados ya por varios estudios de seguimiento, como por ejemplo el de Grossman y cols. (10). Los estudios tambin indican que los pacientes con trastorno esquizoafectivo tipo bipolar tienen un pronstico semejante a los pacientes con trastorno bipolar tipo I, mientras que el pronstico de los esquizodepresivos es ms parecido al de los pacientes con esquizofrenia. Las variables que nos apuntan hacia un peor pronstico son (11): una peor historia premrbida, un inicio insidioso, ausencia de factores precipitantes, predominancia de sntomas psicticos (especialmente sntomas deficitarios o negativos), un comienzo temprano, un curso sin remisiones y una historia familiar de esquizofrenia. La presencia o ausencia de sntomas de primer orden de Kurt Schneider no sirve para predecir el curso.
TRATAMIENTO El tratamiento de la esquizomana est constituido bsicamente por los neurolpticos y por el litio. Los pocos estudios que comparan su eficacia obtienen resultados muy similares para ambos frmacos, excepto cuando los sntomas manacos presentan una gran intensidad, en que son ms beneficiosos los neurolpticos. Lo ms efectivo parece ser el tratamiento combinado (12) y la utilidad de aadir litio al tratamiento no solo se obtiene para los sntomas afectivos, sino que parece extenderse a toda la sintomatologa (13). Las dosis deben ser las usadas en el tratamiento de la esquizofrenia o de la mana, teniendo en cuenta, en relacin a sta ltima, que la mana esquizoafectiva puede mejorar ms tardamente y de forma menos completa. En aquellos que no respondan a estos frmacos o no toleren sus efectos secundarios debe emplearse la carbamazepina, el valproato sdico o la terapia electroconvulsiva, los dos primeros a las mismas dosis y niveles sanguneos que en el trastorno afectivo. Todas las medidas farmacolgicas deben acompaarse de una adecuada intervencin psicosocial, que normalmente incluye la hospitalizacin, como forma de proporcionar al paciente los lmites que necesita y ayudar a minimizar las consecuencias de una conducta inapropiada. En la depresin esquizoafectiva el litio es menos efectivo que en la mana. Los antidepresivos tricclicos parecen ser tiles, aunque
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principalmente de forma combinada con neurolpticos. Sin embargo, no es algo que est completamente claro y hay autores que piensan que aadir un antidepresivo no solo no es beneficioso, sino que puede retrasar la mejora de los sntomas psicticos. El problema reside en la tremenda complicacin de la investigacin de este aspecto, por la presencia de una gran cantidad de factores que pueden falsear el resultado del estudio, como por ejemplo los sntomas negativos, los efectos secundarios de los antipsicticos, las interacciones entre los diferentes frmacos o los efectos anticolinrgicos de los tricclicos, que pueden mejorar cuadros extrapiramidales que pueden ser confundidos con depresivos. La terapia electroconvulsiva es un tratamiento til en la depresin esquizoafectiva, aunque probablemente no tanto como en la depresin psictica. Habr que tener en cuenta tambin el ingreso hospitalario, principalmente ante ideacin suicida de relevancia (en algunos trabajos viene a cifrarse el suicidio en este trastorno por encima del 10%). En cuanto al tratamiento de mantenimiento del trastorno esquizoafectivo, ste est basado en los estabilizadores del humor: el litio posee gran eficacia como agente profilctico con niveles plasmticos superiores a 0.60 miliequivalentes por litro; es ms eficaz en pacientes que presentan una clnica ms afectiva que esquizofrnica; tambin es ms eficaz con los que presentan mana que con los que padecen depresin y tambin es ms efectivo con los que tienen un curso previo bipolar frente a los que no lo tienen. Deberan intentarse la carbamazepina o el cido valproico cuando no sea eficaz o tolerado el litio, existiendo cierta tendencia a emplear la primera cuando el componente afectivo es inferior al esquizomorfo, caso en que, segn hemos comentado anteriormente, puede pensarse que se va a obtener una respuesta pobre a las sales de litio.
BIBLIOGRAFIA 1.- Leonhard K. Manual de Psiquiatra. Ed. Morata, Madrid, 1953. 2.- Kasanin J. The acute schizoaffective psychoses. Am. J. Psychiatry, 90: 97-125,1933. 3.- Perris CA. Study of cycloid psychosis. Acta Psychiatr. Scand. (Suppl.), 253, 7-75,1974. 4.- American Psychiatric Association : Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. 4th ed. A.P.A. Washington, D.C. 1994. 5.- Brockington IF, Leff JP. Schizoaffective psychoses: Definitions and incidence. Psychol. Med. 9, 91-99, 1979. 6.- Clayton PJ. Schizoaffective disorders. J. Nerv. Ment. Dis. 170, 646-650, 1982. 7.- Tsuang MT, Simpson JC, Fleming JA. Diagnostic criteria for subtyping schizoaffective disorder. En: Marneros A. and Tsuang MT. Schizoaffective psychoses. New York, 1986. 8.- Baron M. et al. Schizoaffective illness, schizophrenia and affective disorders: morbidity risk and genetic transmission. Acta Psychiatr. Scand. 65, 253-262, 1982. 9.- Organizacin Mundial de la Salud: Clasificacin de los Trastornos Mentales. 10 ed. O.M.S. 1992. 10.- Grossman LS, Harrow M, Goldberg JF, Fichtner CG. Outcome of schizoaffective disorder at two long-term follow-up: Comparisons with outcome of schizophrenia and affective disordes. Am. J. Psychiatry. 148, 1359, 1991. 11.- Schizoaffective disorder. In: Kaplan H, Sadock B. Synopsis of Psychiatry. Williams & Wilkins, Baltimore, 1994. 12.- Levitt JJ, Tsuang MT. The heterogeneity of schizoaffective disorder: Implications for treatment. Am. J. Psychiatry, 145, 926 936, 1988. 13.- Siris SG. The treatment of schizoaffective disorder. En: Current Psychiatric Therapy. Dunner DL. Saunders Company, 1993. 14.- Levitt JJ, Tsuang MT. Psicosis atpicas. In: Hyman SE, Senike MA. Manual de problemas clnicos en Psiquiatra. Ed. Salvat, Barcelona, 1992. 15.- Bulbena A. Trastornos Bipolares y esquizoafectivos. En: Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra. Vallejo Ruiloba J. Salvat, 3 ed. Barcelona, 1991.
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4.TRASTORNO DEL ESTADO DE ANIMO Autores: A. Daz Alvarez y M. de Iceta Ibez de Gauna Coordinador: A. Calcedo Barba, Madrid
La descripcin pormenorizada de todos y cada uno de los aspectos relevantes de la etiologa, clnica, diagnstico y tratamiento de los
trastornos del humor (afectivos) escapan a los lmites de este captulo, por lo que nicamente trataremos de resumir aquellos aspectos ms importantes de este rea de conocimiento.
INTRODUCCION HISTORICA Grecia Corresponden a Hipcrates las primeras referencias conceptuales y descripciones clnicas de la melancola. En su obra Corpus Hippocraticum describe el tipus melanclicus, con tendencia a padecer este trastorno en primavera y otoo y cuya causa es un exceso de bilis negra. Tambin describe la mana, aunque se limita a considerarla como un estado inespecfico de agitacin psicomotriz (1). Areteo de Capadocia (s.I) tambin se preocupa de esta enfermedad y considera que la melancola estaba causada por un exceso de bilis negra y la mana por una afectacin de la cabeza por ese exceso;para l, la mana es un estado avanzado de la melancola, aunque no pens en mana-melancola como una misma enfermedad.
Edad Media y Renacimiento Alejandro Trajano concibi la mana como una forma de melancola que progresa hacia la locura agitada y nos proporciona descripciones clnicas de ambos estados. Paracelso, ya entrando en el Renacimiento, resalt el curso peridico de la mana y la melancola. Tambin diferenci entre causa endgena y causa exgena. Siglo XVIII Philippe Pinel y Johann Heinroth describieron como melancola lo que hoy en da consideraramos ms bien un cuadro de esquizofrenia residual y denominaron mana a lo que corresponde al estado de agitacin de la esquizofrenia. El espaol Andrs Piquer nos leg una detallada descripcin de la enfermedad manaco-depresiva padecida por el rey Fernando VI. William Cullen recoge la visin que haba hasta esa poca de la enfermedad; la melancola se consideraba como un trastorno afectivo con euforia y depresin, pero la mana era un trastorno intelectual (el componente afectivo pasaba a un segunda plano). Cullen la consideraba como una demencia.
Siglo XIX Falret por primera vez, propone la enfermedad manaco-depresiva como se entiende hoy; en el paso de la melancola a la mana observ una metamorfosis ms que una transformacin (2).
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Griesinger y Kahlbaum apoyaron una visin ms unitaria de los distintos fenmenos psicopatolgicos y concibieron, a partir de la teora de la psicosis nica, la concepcin de que melancola y mana eran estados de una enfermedad mental. Kraepelin, en la 6. edicin de su Tratado de Psiquiatra expone la diferencia entre psicosis manaco-depresiva y la demencia praecox, en funcin del pronstico. La PMD recibe ya una categora nosolgica propia.
Siglo XX Leonhard, en 1957, establece una diferencia entre las depresiones bipolares y las unipolares, con el apoyo posterior de Perris y Angst. Los tres autores se enfrentan pues a la idea de la psicosis unitaria (2). Cassano (3) y otros autores en los ltimos aos plantean los distintos tipos de depresiones (con o sin mana, con historia familiar de trastorno afectivo, con fases de mana farmacgena, con oscilaciones en el estado de nimo que no llegan a configurar fases de mana, etc.) como un espectro de trastornos afectivos que ira desde la depresin monopolar a la depresin bipolar ms grave. En otro orden de discusin nosolgica Lpez-Ibor Alio (4) plantea la existencia de la depresin enmascarada, apoyado en la nocin de ansiedad vital descrita por Lpez-Ibor. Dicho concepto facilit el camino hacia los equivalentes somticos de la ansiedad y, en este sentido, tambin la depresin vital se puede manifestar como equivalentes depresivos. Por depresin enmascarada se entiende entonces, aquel estado depresivo en el que los sntomas somticos estn en primer plano y los psicolgicos permanecen en la penumbra.
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS Los trastornos del humor (afectivos) tienen una elevada incidencia y prevalencia; se suelen correlacionar con antecedentes familiares de primer grado, y con importantes consecuencias individuales y a nivel socioeconmico. Una gran parte de ellos no son apreciados por los propios pacientes, y en numerosas ocasiones no son reconocidos por los mdicos, con lo que pocas veces reciben un tratamiento adecuado. Pasamos a revisar algunos datos epidemiolgicos de los diversos trastornos del humor. Los trastornos bipolares (TB) son de naturaleza crnica, como refleja la similitud entre las cifras de incidencia y prevalencia a lo largo de la vida (0,4 y 1,6% respectivamente). No se han encontrado diferencias en cuanto a prevalencia con respecto al sexo, raza o nivel socioeconmico. Son de inicio en la juventud, con una edad media de inicio de unos 21 aos, y el componente familiar es de gran importancia: los TB tienen mayor prevalencia entre los familiares de primer grado y los descendientes de sujetos afectos tienen mayor probabilidad de padecer un TB, ciclotimia o depresin mayor que los controles. Asimismo, la concordancia entre gemelos monocigticos supera claramente la de los dicigticos (70 frente a 20%). Por ltimo, los TB tienen tendencia a la cronicidad, si bien esta tendencia vara segn la presentacin clnica (de slo el 10% de aqullos que nicamente presentan episodios manacos, pasando por un 20% de los que tienen un episodio de debut depresivo, hasta el 35% de los que sufren episodios alternantes manaco-depresivos). El riesgo de padecer una depresin mayor a lo largo de la vida, se sita entre el 3-12% segn estudios, si bien si considersemos todos los trastornos depresivos, esta cifra sera doble o triple. Es ms frecuente en mujeres (2:1), generalmente aparece antes de los 45 aos, y la prevalencia es mayor entre los nacidos despus de la 2 Guerra Mundial. No existen diferencias entre razas o estratos sociales, pero la prevalencia es mayor entre separados y divorciados, y entre familiares de primer grado de enfermos depresivos. Entre el 50 y el 85% de los enfermos recidivan (los ltimos estudios hablan de un 85% de recidivas a los 3 aos de suspender el tratamiento). Existen diversos criterios a la hora de calificar una depresin como recurrente, pero uno de los ms aceptados (si bien es el menos exigente) es del haber padecido dos episodios depresivos en el curso de cinco aos, de lo que se deduce que la mayora de las depresiones sern casi siempre recurrentes. Por ltimo, aproximadamente un 20-30% de los depresivos no-distmicos se cronifican. La distimia, present en el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) una incidencia global de alrededor del 3%. Al tratarse de un trastorno crnico, de inicio en la infancia o adolescencia, las cifras se refieren a prevalencia a lo largo de la vida. Segn dicho estudio, un 42% de estos pacientes haban experimentado un episodio de depresin mayor a lo largo de su vida (en estos casos la escuela estadounidense habla de "doble depresin"), por un 75% que present otros diagnsticos psiquitricos adicionales. Es ms
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frecuente entre descendientes de enfermos depresivos, sujetos con estrs psicolgico crnico y nivel socioeconmico y/o educacional bajos. Para algunos autores se tratara de una forma incompleta o atenuada de depresin, mientras que otros lo emparentan ms con las neurosis y problemas de carcter, o lo consideran secundario a otros trastornos psiquitricos. La prevalencia es tambin doble en las mujeres que en los hombres. El trastorno afectivo estacional (TAE) es aquel en que la fase depresiva aparece al acortarse los das, desde finales del otoo hasta el inicio de la primavera. La prevalencia es mayor en mujeres (diferencias ms marcadas, 6:1), con inicio en la infancia o adolescencia. Un gran porcentaje se convierten en bipolares, y aproximadamente la mitad sufren sndrome premenstrual (la CIE-10 lo engloba dentro del trastorno depresivo recurrente). Parece que la incidencia est en relacin con el fotoperiodo, lo cual tiene implicaciones teraputicas (es indicacin de fototerapia) y marca una variabilidad geogrfica en la prevalencia, siendo esta mayor al aproximarse a ambos polos. Existen adems variaciones de carcter estacional en el estado de nimo, peso, energa y actividad social en una gran parte de la poblacin, pero que no alcanzan la intensidad ni la repercusin de la clnica depresiva. Finalmente, unas palabras sobre un cuadro cuya existencia es controvertida, la depresin breve recurrente (DBR). Se caracteriza por una clnica de depresin mayor que no dura generalmente ms all de cinco das por episodio, presentando del orden de 12 a 20 episodios por ao. No se considera cuadro prodrmico de la depresin mayor.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS La clasificacin de las enfermedades en psiquiatra es un tema en permanente debate; la nosologa de los trastornos afectivos no se ha librado de las discusiones, al menos hasta que, con la llegada de las modernas clasificaciones, se ha llegado a un cierto punto de consenso. Hasta entonces se haba intentado clasificar las enfermedades segn distintos criterios: etiolgico, clnico o en funcin del curso de la enfermedad o de la edad de comienzo. En esta seccin intentaremos describir dichas clasificaciones y acercarnos someramente a las clasificaciones actuales. (5)
Segn la etiologa Endgena/Exgena De acuerdo con este esquema, las depresiones se pueden clasificar segn su etiologa en endgenas o exgenas (reactivas). La depresin endgena est causada por factores internos a la persona y difcilmente influenciables desde el exterior, mientras que la depresin reactiva estara relacionada con acontecimientos vitales o factores estresantes externos. Esta clasificacin ha sido desechada en la actualidad por varias razones. Las categoras resultantes no slo no son excluyentes entre s, sino que muchas veces se superponen. Adems, la categorizacin endgeno-reactivo puede llevar a confusin con la clasificacin psictico-neurtico, que implica unos perfiles clnicos concretos; as, muchos psiquiatras sostienen que la depresin endgena se asociara ms a sntomas biolgicos (anorexia, prdida de peso, despertar precoz, agitacin/inhibicin psicomotriz) y la reactiva a sntomas psquicos (irritabilidad, ansiedad, reactividad del estado de nimo, fobias). Estos perfiles son los que distinguen la depresin neurtica de la psictica (como veremos ms adelante), con lo que surge la confusin entre una clasificacin etiolgica y otra ms clnica. Por ltimo, estudios controlados recientes han demostrado que no existe relacin entre acontecimientos vitales estresantes y un perfil clnico concreto; actualmente se acepta que no tienen ningn sentido tratar de asignar un cuadro depresivo concreto a la existencia o no de factores desencadenantes, ya que en todo cuadro afectivo hay que tener en cuenta la situacin vital del paciente y sus caractersticas personales de vulnerabilidad (personalidad premrbida, carga familiar afectiva, etc.). Primaria/Secundaria Esta divisin, tambin basada en la etiologa, considera como secundaria aquella depresin que aparece en pacientes con historia previa de enfermedad no afectiva (esquizofrenia, alcoholismo, enfermedad mdica o tratamientos con frmacos). En un principio se pens que podra tener alguna utilidad al sealar diferente pronstico o respuesta al tratamiento. Sin embargo, investigaciones posteriores no han demostrado la existencia de tal diferencia por lo que esta divisin es de poca utilidad clnica.
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Segn sintomatologa Neurtica/Psictica Como ya se ha dicho, algunos sntomas son ms prominentes en las depresiones moderadas que en las ms severas y viceversa. Esta diferencia en los perfiles sintomatolgicos y en su intensidad ha llevado a la definicin de dos tipos distintos de depresin; psictica (refirindose a una depresin con sntomas biolgicos y en la que puede llegar a aparecer sintomatologa alucinatorio-delirante) y neurtica (con ms sintomatologa cognitiva, ansiedad disforia). En los ltimos aos se han aplicado estudios estadsticos para tratar de confirmar la existencia de ambos tipos, pero los resultados son contradictorios, y no se ha conseguido validar dichas entidades. Un problema importante que surge al intentar trabajar con este esquema, consiste en el uso impreciso que se hace del trmino "psictico". Por un lado define un cuadro en el que aparecen alucinaciones y delirios, independientemente de que el origen sea afectivo, esquizofrnico u orgnico-txico, y, por otro, se utiliza para indicar un trastorno con sntomas predominantemente vegetativos, lo cual a su vez indica una etiologa "endgena" ms que reactiva, como ya hemos visto. As pues, esta clasificacin mezcla ambos criterios (etiolgico y clnico) y resulta ms confusa que til.
Segn el curso de la enfermedad Unipolar/Bipolar En 1962 Leonhard propuso la divisin de los cuadros afectivos en tres grupos: depresin unipolar (pacientes con episodios depresivos slo), mana unipolar (pacientes slo con fases manacas) y bipolares (pacientes con fases manacas y depresivas). Adems del curso de la enfermedad, Leonhard describi diferencias en patrones de herencia y personalidad premrbida. Actualmente se admite que no existen diferencias ni en la clnica ni en la respuesta al tratamiento en ambos grupos (con la excepcin quizs de la necesidad de profilaxis con sales de litio o anticonvulsivantes en el caso de los trastornos bipolares). Dado que los cuadros de mana pura son muy raros se consideran bipolares, al igual que aquellos trastornos en los que aparecen fases depresivas y manacas; aquellos en los que slo hay constancia de episodios depresivos, son considerados unipolares mientras no aparezcan fases manacas o hipomanacas. As, puede haber pacientes que en un principio sean diagnosticados como unipolares y, al presentar una fase manaca, pasen a pertenecer al grupo de los bipolares; es pues inevitable que aparezca un problema de solapamiento. Ms recientemente algunos autores (Goodwin, Cassano et al.) han definido subgrupos dentro del trastorno bipolar. As tenemos: - Bipolar I: episodios depresivos con al menos una fase manaca (correspondera al trastorno bipolar clsico). - Bipolar II: episodios depresivos con fases hipomanacas que no hayan requerido hospitalizacin. - Bipolar III: episodios depresivos con antecedentes de trastorno afectivo bipolar clsico. - Bipolar IV: episodios de hipomana de origen farmacolgico. - Bipolar V: mana unipolar. Se han encontrado diferencias en los patrones de herencia familiar entre el trastorno bipolar I y el trastorno bipolar II; sin embargo, las otras tres categoras no presentan una utilidad clnica clara. A pesar de todos los problemas de validacin esta categorizacin ha demostrado ser la ms til y permite pronosticar hasta cierto punto diferencias en el curso de la enfermedad y en la posible respuesta al tratamiento.
Segn la edad de comienzo Bajo este epgrafe describiremos algunos subtipos y nomenclaturas de episodios depresivos que estuvieron muy en boga en el pasado,
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pero que actualmente no tienen ningn apoyo emprico ni estadstico y cuya utilidad clnica es escasa. Depresin involucional Se entenda por depresin involucional aquella que comenzaba en la edad media de la vida y cursaba predominantemente con agitacin psicomotriz y sntomas hipocondracos. Se le supona una etiologa definida, pero variada; involucin de los rganos sexuales, o alguna clase de relacin con la esquizofrenia. Los estudios de herencia familiar realizados nunca corroboraron la existencia de este subtipo como entidad nosolgica definida. Depresin senil La depresin senil intentaba agrupar a los pacientes en los que los episodios depresivos comenzaban en la tercera edad. Es posible que en esta categora estn incluidas tambin cuadros depresivos ms en relacin con un inicio de demencia. Nunca se ha demostrado que este concepto tenga alguna utilidad clnica ni con vistas al tratamiento.
CLASIFICACIONES ACTUALES: CRITERIOS OPERATIVOS DE DIAGNOSTICO La introduccin de los psicofrmacos en los aos 50 y la observacin de la poca fiabilidad de los diagnsticos psiquitricos, confirmada por el US-UK Diagnostic Project en 1972 (6), determinaron un cambio en la importancia concedida al estudio de la nosologa en psiquiatra. Se vio la necesidad de construir unos criterios que validaran el proceso diagnstico. Con el nacimiento del neo-Kraepelinismo aparece un primer intento de desarrollar unos criterios diagnsticos operativos, los criterios de St. Louis o de Feighner (7) que, ms desarrollados, fueron la base de los RDC (Research Diagnostic Criteria) (8). A su vez, y basados en stos, nacieron en el seno de la Asociacin Psiquitrica Americana (A.P.A.), el DSM-III (Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders) en 1980 y su revisin, el DSM-III-R en 1987. Por su parte, la O.M.S. tambin se ha preocupado de la clasificacin de los trastornos psquicos. La Clasificacin Internacional de las Enfermedades, en sus sucesivas revisiones, contempla el captulo de las enfermedades mentales. La CIE-8 y la CIE-9 se pueden considerar como las contrapartidas europeas del DSM-III y del DSM-III-R. En 1992, la O.M.S. publica la CIE-10 (9), que en su captulo V se ocupa de las enfermedades mentales. Por su parte, el grupo de trabajo del DSM ha finalizado el DSM-IV, que actualmente est siendo traducido al castellano. Como se ve en la Tabla 1, ambas clasificaciones se parecen bastante en lo esencial. En el DSM-IV las caractersticas clnicas del trastorno (severidad, presencia de sntomas psicticos, cronicidad, rasgos catatnicos, rasgos melanclicos, rasgos de atipicidad, inicio en el postparto) o las caracterstica del curso de la enfermedad (con recuperacin interepisdica, patrn estacional, ciclador rpido) son descritas aparte y configuran dos listados de especificadores que describen el episodio afectivo diagnosticado, sin variar la categora diagnstica en la que est encuadrado. En cambio, en la CIE-10, cada categora diagnstica tiene sus propias caractersticas de curso y severidad clnica. Adems, la ciclotimia (como en clasificaciones anteriores haba pasado con la distimia) pasa del captulo de los trastornos de la personalidad al de los trastornos afectivos (en la CIE-10 lo hace dentro de la categora de trastornos afectivos persistentes junto a la distimia; por contra el DSM-IV encuadra estos trastornos en las categoras de T. bipolares y T. depresivos respectivamente). (Tabla 1).
Tabla 1. EQUIVALENCIAS CIE-10/DSM-IV EN TRASTORNOS DEL HUMOR (AFECTIVOS) CIE-10 DSM-IV
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F30 Episodio manaco. F30.0 Hipomana. F30.1 Mana sin sntomas psicticos F30.2 Mana con sntomas psicticos. F30.8 Otros episodios manacos. F30.9 Episodio manaco sin especificacin. F31 Trastorno Bipolar F31.0 T.bipolar, episodio actual hipomanaco. F31.1 T.bipolar, episodio actual manaco, sin sntomas psicticos. F31.2 T.bipolar, episodio actual manaco con sntomas psicticos. F31.3 T.bipolar, episodio actual depresivo leve o moderado. F31.4 T.bipolar, episodio actual depresivo grave, sin sntomas psicticos. F31.5 T.bipolar, episodio actual depresivo grave, con sntomas psicticos. F31.6 T.bipolar, episodio actual mixto. F31.7 T.bipolar, actualmente en remisin. F31.8 Otros trastornos bipolares. F31.9 T.bipolar sin especificacin. F32 Episodios depresivos F32.0 Episodio depresivo leve. F32.1 Episodio depresivo moderado. F32.2 Episodio depresivo grave, sin sntomas psicticos. F32.3 Episodio depresivo grave, con sntomas psicticos. F32.8 Otros trastornos depresivos. F32.9 Episodio depresivo sin especificacin. F33 T.depresivo recurrente F33.0 T.dep.rec, episodio actual leve. F33.1 T.dep.rec, episodio actual moderado. F33.2 T.dep.rec, episodio actual grave, sin sntomas psicticos. F33.3 T.dep.rec, episodio actual grave, con sntomas psicticos. F33.4 T.dep.rec, actualmente en remisin. F33.8 Otros t. depresivos recurrentes. F33.9 T.dep.recurrente sin especificacin. F34 T. del humor persistentes F34.0 Ciclotimia. F34.1 Distimia. F34.8 Otros t. del humor persistentes. F34.9 T. del humor persistente, sin especificacin.
Trastornos bipolares 296.40 T.bipolar I, episodio hipomanaco reciente 296.4x T.bipolar I, episodio manaco reciente. 296.80 T.bipolar sin especificacin. 296.4x T.bipolar I, episodio depresivo reciente
296.5x T.bipolar I episodio depresivo reciente
296.6x T. bipolar I, episodio mixto reciente
Trastornos depresivos
296.2x T. depresivo mayor, episodio nico.
311.T.depresivo sin especificacin
296.3x T.depresivo mayor recurrente
301.13 T.ciclotmico (T.bipolares) 300.4 T.distmico (T.depresivos)
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F38 Otros trastornos del humor F38.0 Otros trastornos del humor aislados. F38.1 Otros t. del humor recurrentes. F38.8 Otros trastornos del humor. 296.90 T.afectivo sin especificacin F39 T. del humor sin especificacin
Otros trastornos afectivos
296.90 T.afectivo sin especificacin
Por ltimo, destacar que en el DSM-IV los trastornos afectivos debidos a condiciones mdicas o abuso de sustancias se contemplan en el captulo de los trastornos del humor, mientras que en la CIE-10 estn incluidos en el de los trastornos mentales orgnicos o sintomticos.
ETIOPATOGENIA Como se refleja en las secciones precedentes, los trastornos afectivos, y en particular en lo referente al concepto de depresin, destacan por su gran heterogeneidad puesta de manifiesto por las distintas clasificaciones propuestas, uni vs. bipolar, endgena vs. exgena, etc. Es pues ms que posible que dicha heterogeneidad explique la diversidad de teoras etiopatognicas existentes en la depresin, con evidencias experimentales que apoyan la verosimilitud de cada una de ellas. Antes de intentar describir algunas de las ms importantes teoras, nos gustara transmitir una serie de ideas ms o menos universalmente admitidas, para evitar la confusin entre tantos datos: - En los trastornos afectivos existe un componente gentico importante, ms marcado en algunos trastornos (bipolares). - Los factores externos juegan un papel en el desencadenamiento sobre todo, pero tambin en la gnesis de algunos de estos trastornos. Concepto que se integra con el previo, pues ante un determinado acontecimiento vital, hay personas que caen en la depresin y otras que no. - La personalidad previa del sujeto influye en la manera en que ste reacciona a los acontecimientos, y por lo mismo en que sea ms o menos vulnerable al ambiente, interviniendo asimismo en el modo de presentacin clnica. La personalidad posterior puede quedar marcada por sucesos y vivencias del episodio crtico. - Si bien no se conoce con precisin la disregulacin ntima en los sistemas de neurotransmisin a nivel de SNC, la noradrenalina y la serotonina deben jugar un papel preponderante en la gnesis de estos trastornos.
Gentica Los siguientes datos avalan el componente gentico de los trastornos afectivos (mayor en general en bipolares que en el resto): - Mayor concordancia en gemelos monocigticos que en dicigticos. - Riesgo incrementado en familiares, tanto en bipolares como en unipolares. - Los bipolares tienen antecedentes familiares tanto de bipolares como de unipolares, mientras que en los unipolares predomina abrumadoramente la proporcin de antecedentes unipolares, sugiriendo un modo independiente de transmisin. El modo de transmisin es un tema an no resuelto, unos autores defienden su ligazn al cromosoma X, mientras otros abogan por la transmisin polignica.
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Por ltimo, aunque sobre la llamada depresin neurtica existen menos estudios genticos, stos sugieren una menor participacin. Bioqumica Desde un punto de vista general, las teoras biolgicas han ido evolucionando en complejidad, influidas por avances tecnolgicos que han permitido el estudio de nuevas sustancias presentes en cantidades nfimas, as como el estudio in vivo de receptores a nivel del SNC. As, de la primeras teoras (noradrenrgica, serotonrgica) basadas en la carencia de una determinada sustancia, se pas a medida que se empezaban a reconocer las mltiples interacciones entre los sistemas de neurotransmisin, a teoras basadas en el desequilibrio. Ms recientemente, las hiptesis que apoyan delicadas formas de falta de regulacin a nivel de receptor han adquirido consistencia.
Noradrenalina La hiptesis noradrenrgica data de mediados de los 60 y sugera que "algunas, si no todas las depresiones, estn relacionadas con una falta absoluta o relativa de catecolaminas, en particular de noradrenalina, en reas del cerebro funcionalmente importantes. La euforia, por el contrario, puede asociarse con el exceso de estas aminas" (10). Esta hiptesis se basaba fundamentalmente en dos datos; la respuesta a antidepresivos que incrementaban la disponibilidad de noradrenalina en las sinapsis centrales, y el hecho de que un frmaco antihipertensivo como la reserpina, que reduca la reservas de NA en las vesculas sinpticas, poda causar reacciones depresivas. Numerosos hallazgos posteriores cuestionaron esta teora (falta de efecto antidepresivo de otras sustancias potenciadoras de la actividad noradrenrgica central, como cocana o anfetaminas; informes contradictorios sobre los efectos depresgenos de beta-bloqueantes; retraso de 2-6 semanas en la respuesta antidepresiva, mientras que el aumento de NA a nivel central es prcticamente inmediato...) que ha ido sufriendo diversas modificaciones. En la actualidad, las hiptesis ms aceptadas postulan que no existe tanto un dficit absoluto de NA, como una falta de eficacia de los sistemas noradrenrgicos en los pacientes depresivos. Asimismo, parece que en los pacientes depresivos existe una regulacin a la baja (down-regulation) de los receptores noradrenrgicos, lo cual explicara el retraso en el efecto antidepresivo, al ser precisa la correccin de esta mala regulacin para la obtencin de dicho efecto. As pues, si bien la primitiva hiptesis noradrenrgica, no tiene otro inters que el histrico, el papel etiolgico de la NA en los trastornos del humor merece atencin y estudio en el futuro.
Equilibrio colinrgico-adrenrgico Planteada en 1972 por Janowsky y cols. (11), explicaban las enfermedades afectivas en funcin del equilibrio colinrgico-adrenrgico a nivel del SNC. Esta teora se basaba en la gran densidad de receptores colinrgicos a nivel del sistema lmbico, y postulaba que un exceso relativo de la actividad colinrgica frente a la adrenrgica conducira a la depresin clnica, mientras que una hiperactividad de la noradrenalina frente a la acetilcolina llevara a la mana. Existen diversos hallazgos que apoyan el papel de dicho equilibrio en las enfermedades afectivas (reacciones depresgenas tras la administracin de colinomimticos; relacin acetilcolina-noradrenalina con la latencia del sueo REM, con la acetilcolina que disminuye dicha latencia y la noradrenalina que la aumenta; hipersensibilidad colinrgica en pacientes con antecedentes depresivos; efectos anticolinrgicos marcados en algunos antidepresivos...), si bien es necesario de nuevos estudios que aclaren mejor el papel de estos mecanismos en la gnesis de las enfermedades afectivas.
Serotonina De modo anlogo a la hiptesis noradrenrgica inicial, esta postulaba que la carencia o dficit funcional de la serotonina poda causar las enfermedades depresivas (12). Apoyaban dicha hiptesis hallazgos similares a los que fundamentaban la hiptesis noradrenrgica (algunos de los primeros antidepresivos, IMAOs y algunos heterocclicos, aumentaban la 5-HT disponible en cerebro; el triptfano, precursor de la 5-HT, aumentaba el efecto antidepresivo de los IMAO, e incluso su administracin aislada poda ser eficaz). Posteriormente se observ que el triptfano era eficaz en el tratamiento de la mana, revisando la hiptesis, pasando a un modelo "permisivo" segn el cual, el dficit de serotonina permitira la aparicin de enfermedades afectivas; cuando se asociase a un dficit de NA se producira la depresin, y la mana aparecera con el aumento de la actividad noradrenrgica en el contexto de un dficit de 5-HT.
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Existen numerosos datos indicadores de una disminucin de la actividad serotonrgica funcional (niveles de 5-HT o sus metabolitos disminuidos en las autopsias de los cerebros de depresivos y suicidas; aumentos del nmero de receptores 5-HT2; pruebas de respuesta hormonal con antidepresivos que potencian la transmisin serotonrgica...). A pesar de los numerosos indicios en favor de una hiptesis indolamnica, las conclusiones que pueden extraerse son limitadas, alguno de los datos no ha sido replicado en estudios posteriores, y otros pueden ser inespecficos por la falta de selectividad en la accin de algunos frmacos.
Teoras cognitivo-conductistas La indefensin aprendida (13) describe un estado caracterizado por la ausencia de conductas adaptativas al no reconocerse la relacin entre unas determinadas respuestas (adaptativas) y el alivio de los estmulos aversivos. Este modelo, uno de los que mejor se ajusta al paradigma conductista de la depresin, supone un fracaso relativo sistemtico en ejercer control sobre los reforzadores ambientales, que lleva a una frustracin permanente. Para Seligman, la depresin aparece al percibirse el sujeto sin ningn control sobre dichas situaciones reforzadoras externas, lo que le ocasiona vivencias de inseguridad, pasividad y desesperanza, tpicas de la depresin. Por otra parte (an con ciertas conexiones con el modelo antes descrito) Beck, destaca que los aspectos cognitivos de la depresin seran la base del trastorno (14). Para este autor, un estilo cognitivo alterado con expectativas negativas acerca del ambiente sera el estilo de pensamiento de la personalidad predepresiva, y unido a la desesperanza y la incapacidad, constituira la parte nuclear de la depresin humana. Desde este punto de vista, la visin pesimista del futuro, la interpretacin negativista de la propia experiencia junto a una concepcin peyorativa de s mismo, forman la trada cognitiva bsica de los depresivos. Beck dise una psicoterapia en la que trata de modificar estos aspectos, amn de preparar al sujeto para afrontar situaciones distorsionantes futuras (15). Otros autores centraron sus investigaciones en torno a la separacin y la privacin social, en parte en la lnea de los modelos psicoanalticos que analizaremos posteriormente, concluyendo con respecto a la posible relacin causal entre dicho evento y la depresin que: la separacin (considerada genricamente) figura destacada entre los factores precipitantes de la depresin, no es especfica respecto del trastorno depresivo, no es causa necesaria ni suficiente para la gnesis del trastorno depresivo y adems, puede ser consecuencia y no causa de la propia depresin.
Teoras psicodinmicas Ya desde Freud y Abraham se considera a la melancola, desde un punto de vista psicoanaltico, como una situacin de "prdida del objeto amado". Sera un estado de duelo por el objeto libidinoso perdido en el cual el instinto agresivo que se genera, por alguna razn no se dirige hacia el objeto adecuado y se internaliza, desarrollando una autoagresin contra un objeto internalizado con el que el Yo se identifica. Este proceso se desencadena con la prdida de un objeto amado de forma ambivalente, siguiendo la actitud canibalstica, propia de la fase oral (16).
Acontecimientos vitales. Soporte social En los ltimos aos se han dedicado numerosos trabajos a la influencia de estos aspectos en la etiopatogenia de la depresin. Como conclusiones ms destacadas sealaremos que se ha evidenciado que en pacientes depresivos ocurren un mayor nmero de acontecimientos estresantes (no necesariamente negativos) en el perodo que antecede al episodio depresivo. Sin embargo, cabe sealar con respecto a su posible papel precipitante que: los acontecimientos estresantes previos no son causa necesaria ni suficiente para la aparicin de un cuadro depresivo; su importancia relativa es mayor en los episodios iniciales de la enfermedad, ya que en los episodios sucesivos aparece una cierta autonoma en el desencadenamiento del cuadro (sobre todo en trastornos bipolares y depresin mayor con melancola); y dichos eventos carecen de valor predictivo en cuanto a la respuesta al tratamiento (17-19). En cuanto al soporte social, el factor ms importante se considera el de la presencia de una relacin de confianza, que aunque acta fundamentalmente como factor de vulnerabilidad (otros factores seran: el desempleo, la presencia de ms de tres hijos menores de 14 aos en el hogar y la prdida de la madre antes de los 11 aos) condiciona, sobre todo a medio y largo plazo, el resultado del tratamiento.
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Personalidad Con respecto al papel de la personalidad en la etiopatogenia de los trastornos afectivos, sealaremos que no existe una personalidad predepresiva definida, y que nicamente la introversin se ha sealado como posible rasgo premrbido. Otros rasgos sealados en la revisin de Akiskal y cols. de 1983 (20), los temperamentos ciclotmicos e hipertmicos o el temperamento distmico, pueden ser considerados ya incluidos en el espectro de los trastornos bipolares o del trastorno distmico respectivamente. Por otra parte, Tellenbach partiendo de un anlisis fenomenolgico define los rasgos constitutivos del tipo melanclico, que determinaran una tendencia "hacia el campo de gravedad de la melancola" (21). Son personas caracterizadas por un afn de orden en sus vidas (entroncando con los obsesivos), en el que quedan encerrados. Son sobrios, formales y con sentido del deber; evitan todo conflicto en sus relaciones personales, ajustadas a gran pulcritud y escrupolosidad moral (que les arrastra a la culpa con frecuencia) manteniendo una actitud de cordialidad y fidelidad; a nivel profesional tienen un elevado nivel de autoexigencia, que les proporciona buena aceptabilidad social.
Trastornos del humor secundarios En general se caracterizan por tener una presentacin clnica atpica, hay que tenerlos siempre presentes, y en ocasiones plantean cierta dificultad en el diagnstico diferencial. El tratamiento en estos casos, sera dirigido a la etiologa, debiendo evitarse la administracin innecesaria de antidepresivos o estabilizadores del nimo (Tabla 2).
Tabla 2. Trastornos afectivos secundarios Causas de Depresin 2aria 1. Frmacos y Txicos: reserpina, beta-bloqueantes, alfa-metildopa, levodopa, estrgenos, corticoides, colinrgicos, benzodiacepinas, barbitricos y otras drogas similares, ranitidina o calcio-antagonistas, alcohol, hipntico-sedantes, cocana, otros psicoestimulantes Causas de Mana 2aria 1. Frmacos y Txicos: ACTH, alcohol, alucingenos, aminas simpaticomimticas, anticolinrgicos, antidepresivos, broncodilatadores, calcio, cicloserina, cimetidina, cocana, corticoides, descongestionantes nasales, digital, disulfirn, etionamida, fenacetina, hormonas tiroideas, levodopa, metoclopramida, procarbacina, salicilatos, vitamina A y D (altas dosis).
2. Trastornos Metablicos: hipertiroidismo (sobre 2. Trastornos Metablicos: enfermedad de todo en ancianos), hipotiroidismo, sndrome de Cushing, estados postoperatorios, hemodilisis, Cushing, hipercalcemia, hiponatremia, diabetes hipertiroidismo, dficit de vitamina B12. mellitus, dficit de vitamina B12, pelagra. 3. Trastornos Neurolgicos: ACV, hematoma subdural, esclerosis mltiple, tumores cerebrales (sobre todo frontales), enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, epilepsia no-controlada, sfilis, demencias, lesiones craneoenceflicas cerradas. 3. Trastornos Neurolgicos: ACV, parlisis general progresiva, hematoma subdural, esclerosis mltiple, tumores cerebrales (dienceflicos, esfenooccipitales, parasagitales, metstasis) enfermedad de Huntington, sndromes postraumticos, sndromes frontales, lobectoma temporal derecha, lesiones cerebelosas.
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4.Otros: cncer de pncreas, infecciones virales (sobre todo mononucleosis y gripe).
4. Otros: Virus influenza, encefalitis herptica, neurosfilis, encefalitis tipo A.
CLINICA/DIAGNOSTICO Estos dos aspectos han de ir inseparablemente unidos, pues por el momento en los trastornos del humor (como en casi todos los padecimientos psiquitricos) el diagnstico es clnico, mientras que las pruebas complementarias, tanto las tcnicas de laboratorio como de neuroimagen, carecen de especificidad suficiente, por lo que nicamente sirven como complemento a la observacin clnica y la entrevista psiquitrica, que hoy por hoy constituyen los elementos fundamentales para hacer el diagnstico.
DEPRESION Resumimos aqu la clnica depresiva. A la hora de hacer un diagnstico debemos consultar cualquiera de los dos manuales con criterios operativos de diagnstico (CIE-10 o DSM-IV), valorando cuantos de los siguientes sntomas estn presentes, con qu intensidad y por cunto tiempo, con lo que adscribiremos el cuadro en una de las diversas categoras de los trastornos depresivos. En la exploracin psicopatolgica podemos encontrar: Afectividad: Tristeza vital con indiferencia, apata, desinters. A veces, aunque menos frecuente, ansiedad-irritabilidad. Cognitiva: Curso del pensamiento enlentecido (aumento de la latencia de respuesta en los casos graves) y contenido negativo, con una valoracin pesimista de pasado, presente y futuro, unido a sentimientos de culpa y minusvala. En casos graves, ideas delirantes congruentes con el estado de nimo (tpicamente ruina, culpa e hipocondra; a veces tambin paranoides). Ideacin autoltica con planificacin, en los casos ms graves. A veces aunque raras, aparecen ideas obsesivoides. Dficits de atencin, memoria y concentracin. Ocasionalmente deterioro (seudodemencia depresiva). Conducta: inhibicin (la agitacin es rara, y se da ms en la depresin en el anciano). Disminucin del rendimiento, con tendencia al encamamiento. Anhedonia (incapacidad para obtener y experimentar placer) total. Llanto, con anestesia afectiva en algunos casos. Intento de suicidio formal, que se consuma en un 10-15% de los pacientes. Alteracin en los ritmos biolgicos (tpicamente en la depresin mayor con melancola): inicio en primavera-otoo, despertar precoz, mejora vespertina (tambin pueden ser invertidos, en la depresin atpica). Trastornos somticos: astenia, anorexia, prdida ponderal, disminucin del deseo sexual, trastornos del sueo, disregulacin vegetativa (palpitaciones, sudoracin...), algias diversas, molestias gastrointestinales. Tambin puede aparecer hipersomnia y aumento del apetito, especialmente por hidratos de carbono (ms frecuente en depresiones atpicas). En las pruebas complementarias podemos observar: Polisomnografa: disminucin latencia REM, aumento actividad y cantidad REM en la primera mitad de la noche. Test estimulacin de TSH por TRH: aplanamiento de la respuesta en un 25-30% de los depresivos. Test de supresin del cortisol por la dexametasona (TSD): un 40-50% no suprimen (respuesta alterada; este tipo de respuesta tras la recuperacin clnica indica un mayor riesgo de recidiva).
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Alteracin del sistema mononuclear fagoctico, en relacin con la intensidad del cuadro depresivo. Disminucin de la unin de 5-HT e imipramina a los receptores plaquetarios. TAC, til en el diagnstico diferencial con la demencia depresiva. Estudio tiroideo, puede existir hipotiroidismo, sobre todo en aquellos casos recidivantes con pobre respuesta teraputica. Al margen de estas pruebas siempre es conveniente una analtica general antes de iniciar un tratamiento y en los casos de sospecha de depresin secundaria a patologa orgnica. Otras pruebas pueden ser tambin necesarias, pero dependen un poco de la edad del enfermo, de si tiene o no patologa acompaante, y de los frmacos que pensemos introducir en su tratamiento (e.k.g., e.e.g., radiografa de trax...). MANIA/HIPOMANIA La distincin entre ambas es una cuestin de intensidad. Los episodios manacos suelen requerir internamiento psiquitrico para su control. En la exploracin psicopatolgica podemos observar: Afectividad: euforia expansiva que irradia hacia los dems. Ocasional-mente irritabilidad y hostilidad. Ms raro, tristeza y llanto intercalados (episodios mixtos). Area cognitiva: verborrea, aceleracin del pensamiento y asociaciones rpidas y laxas, que pueden alcanzar la fuga de ideas, que se caracteriza por deterioro del curso del pensamiento aunque conserva el hilo conductor del mismo (que lo distingue de la disgregacin esquizofrnica y de la incoherencia en la patologa orgnico-cerebral). Sentimientos de omnipotencia. Ideas megalomanacas y de grandeza que pueden llegar a ser delirantes (tpicamente, congruentes con el estado de nimo). Pueden aparecer ideas fugaces de persecucin y referencia (ms raras). Conducta: hiperactividad, que oscila de la inquietud a la agitacin psicomotriz. Excepcionalmente pueden llegar al estupor por taquipsiquia grave. Desinhibicin generalizada, rompen con los convencionalismos sociales (cantan, vociferan, interrumpe conversaciones, indiscreto, aborda a desconocidos, con provocaciones sexuales, hipersexualidad, conducta desordenada, a veces desviada, aumento de la ingesta etlica). Agresividad, sobre todo si se trata de ponerle lmites. Cronobiologa: en trastornos bipolares, puede aparecer en primavera-otoo. No hay variacin circadiana. Trastornos somticos: insomnio casi constante. En casos extremos vigilia total. Ingesta desordenada, sin seguir un horario, con hiperfagia en ocasiones. Sin embargo, suele asociarse a prdida de peso, por la gran hiperactividad que existe. Otros: generalmente, sobre todo en episodios iniciales, nula conciencia de enfermedad. A veces desorientacin temporoespacial (manas confusas); pensar en descartar una mana secundaria. En cuanto a las pruebas complementarias, al margen de las generales: Estudio de imagen: obligatotio en las manas tardas. Estudio tiroideo: hipertiroidismo. El resto de pruebas en aquellos casos en que, por la atipicidad en la presentacin clnica, sospechemos una mana secundaria (Ver etiopatogenia, causas de mana secundaria).
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL En las Tablas 3, 4 y 5 se resumen los principales aspectos a considerar en tres de las reas ms confusas dentro de los trastornos afectivos; la diferenciacin depresin endgena-depresin neurtica-trastornos de angustia, los matices para distinguir la demencia de la seudodemencia depresiva y las principales diferencias entre mana y esquizofrenia (1). Tabla 3. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE TRASTORNOS DE ANGUSTIA DERESION NEUROTICA Y ENDOGENA* Trast. de angustia Personalidad Inicio Clnica Neurtica Cualquier poca Angustia Hedonismo conservado Expectacin Malhumor Sobresalto Hiperreactividad Ideacin rpida Pensamientos amenazantes fbicos Inquietud psicomotriz Sensacin de catstrofe Rendimiento disminuido Despersonalizacin frecuente Temor a la muerte Empeoramiento vespertino Insomnio inicial Sntomas fbicos Crisis de pnico No ideas deliroides Depresin neurtica Neurtica Variable Tristeza Ansiedad Depresin endgena Normal-Melanclica Brusco (Primavera-Otoo) Tristeza Anhedonia Indiferencia Prdida de humor Abatimiento Arreactividad Ideacin lenta Pensamientos negativos y rumiaciones obsesivoides Inhibicin psicomotriz Sensacin de impotencia Rendimiento muy disminuido Despersonalizacin rara Deseo de muerte Mejora vespertina Despertar precoz Sntomas obsesivoides No crisis de pnico Posible ideas deliroides Ruptura biogrfica Fsico Alteracin marcadores (TSD, LREM, TRH-TSM) ATC,TEC.
Bsqueda del contacto
Ausencia de trastornos marcados de la motricidad
Empeoramiento vespertino Insomnio inicial
Ideas deliroides ausentes Continuidad biogrfica Continuo (fluctuaciones) Escasas
Curso T. biolgicos
Continuo Escasa alteracin
Tratamiento
- Ansiedad gralizada BZD y Psicoterapia - Crisis pnico: ATC, IMAO, Alprazolam, Ter. cognitiva
Respuesta relativa a ATC, TEC. antidepresivos (>a IMAO) y negativa a la TEC Psicoterapia indicada
*Modificado de Vallejo J. (1993) Esquemas de diagnstico y tratamiento "Trastornos afectivos". Tabla 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE SEUDODEMENCIA DEPRESIVA Y DEMENCIA*
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Seudodemencia demencia Historia y curso Inicio Latencia de 1. visita Progresin de los sntomas Duracin Antecedentes personales Historia familiar Clnica Humor Fluctuaciones clnicas Quejas cognitivas Tipo de quejas Quejas de incapacidad Esfuerzo para realizar tareas Esfuerzo para mantener el rendimiento Inters social Empeoramiento nocturno Consistencia de trastornos cognitivos Atencin-concentracin Trastornos de memoria Amnesia lacunar Respuesta a ATCs y TEC Laboratorio TAC EEG Test de Supresin de la Dexametasona (TSD) Agudo Corto Rpida Breve S Trastornos afectivos Depresivo S S Detalladas Subjetivas No No Perdido No No Conservadas Reciente y pasada Posible Positiva
Demencia
Insidioso Largo Insidiosa Prolongada Demencia Indiferente-Irritable No No Vagas Se ocultan S S Conservado S S Deterioradas Reciente Infrecuente Negativa
Normal Normal Anormal en el 50% de los pacientes
Atrofia cortical Enlentecido Alterado slo en el 10% de los pacientes
* Modificado de Vallejo J. (1993) Esquemas de diagnstico y tratamiento "Trastornos afectivos". Tabla 5. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE MANIA Y ESQUIZOFRENIA* Antecedentes familiares Edad de inicio Personalidad Inicio Talante Curso pensamiento Ideacin Pseudoalucinaciones Contacto Humor Conducta MANIA Afectivos 30-35 aos Ciclotmica Primavera-Otoo Hiperactivo-Eufrico Fuga de ideas Megalomanaca Delirios congruentes Excepcionales Fluido Eufrico-Expansivo Desinhibida ESQUIZOFRENIA Esquizofrenia 20-25 aos Esquizoide Variable Delirante Disgregacin Autista Delirios paranoides Frecuentes Distante, fro Vacuo-Discordante Bizarra
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Deterioro Respuesta al litio
Excepcional +++
Frecuente -/+
* Modificado de Vallejo J. (1993). Esquemas de diagnstico y tratamiento "Trastornos afectivos". TRATAMIENTO Al igual que en el tratamiento de otros trastornos psiquitricos, el de los trastornos afectivos debera contemplar tanto los aspectos biolgicos como los psicolgicos y sociales. En este momento, asistimos a un gran avance de la psicofarmacologa de los trastornos del humor. Eso no debe hacernos olvidar que en algunas formas de depresin lo ms indicado puede ser algn tipo de psicoterapia.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO Tratamiento del episodio depresivo Los frmacos antidepresivos han sido utilizados desde los aos 50. En esta seccin no vamos a entrar en descripciones qumicas o de la farmacocintica o farmacodinamia de los mismos, sino que nos detendremos fundamentalmente en las indicaciones clnicas y modo de utilizacin. Desde un punto de vista prctico, se pueden clasificar los frmacos antidepresivos en tres grupos: - Antidepresivos tricclicos y heterocclicos relacionados (ATC). - Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS). - Antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO).
Antidepresivos tricclicos y heterocclicos Los ATC ejercen su efecto a travs de la inhibicin de la recaptacin presinptica de la noradrenalina y la serotonina, fundamentalmente. Algunos, adems, ejercen cierta accin anti-histamnica. Todos tienen, en mayor o menor medida, efectos anticolinrgicos. En la Tabla 6 vemos una lista de los ATC ms utilizados, junto a sus caractersticas farmacolgicas. Tabla 6. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS FARMACO NA BLOQUEO RECAPTACION 5-HT DA BLOQUEO RECEPTOR Anticolinrgico muscarnico H1 H2
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Imipramina Amitriptilina Clomipramina Desipramina Nortriptilina Amoxapina Maprotilina Mianserina
+ +/+/+++ ++ ++ +++ +
+ ++ ++ +/+/+/-
0 0 0 0 0 ++ + 0
++ +++ + +/+ + + +
+/++ ? +/+/+/?
+/++ ? +/? +/?
Indicaciones clnicas Los ATC han sido hasta la fecha el tratamiento de eleccin de la depresin mayor. Utilizando criterios diagnsticos DSM-III-R para dicho trastorno, se consigue una buena respuesta al tratamiento con ATC en un 75% de los casos. En cambio, la eficacia disminuye en depresiones asociadas a caracteropatas o sndromes disfricos. Todos los ATC son igualmente eficaces, utilizados a dosis adecuadas. La eleccin del antidepresivo se realiza en funcin del perfil de efectos secundarios y del estado del paciente. Como factor predictor de buena eficacia teraputica debemos considerar los antecedentes personales de buena respuesta en episodios pasados. Pauta de tratamiento El tratamiento con ATC debe realizarse a dosis que alcancen niveles teraputicos y durante el tiempo necesario; un tratamiento retirado precipitadamente o a dosis bajas, asegura la recada o la no respuesta. La dosis inicial utilizada es de 25-50 mg/d, subiendo 25 mg cada 1-2 das, hasta conseguir una dosis teraputica de 150-300 mg/d. Rara vez es necesario llegar a 250-300 mg. Esta dosis debe mantenerse de 3 a 6 meses desde la desaparicin de la clnica. Luego se ir bajando de modo paulatino. Efectos secundarios Los efectos adversos ms frecuentes son los debidos a sus efectos anticolinrgicos: sequedad de boca, palpitaciones, estreimiento, hipotensin ortosttica, retencin urinaria, visin borrosa, alteraciones de la eyaculacin, sudoracin. Los efectos sobre el SNC van desde temblor fino de extremidades superiores hasta cuadros confusionales (ms frecuentes en ancianos, debido a los efectos anticolinrgicos de los ATC) y disminucin del umbral anticonvulsivante. Los efectos cardiovasculares incluyen alteraciones electrocardiogrficas como aplanamiento de la onda T, depresin del segmento ST y ensanchamiento del complejo QRS (similares a los de los antiarrtmicos quinidnicos). Otros efectos de rara presentacin son amenorrea, reacciones cutneas de hipersensibilidad, hipoglucemia, ginecomastia y galactorrea. Es relativamente frecuente el aumento de peso.
Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) Los ISRS incluyen a la fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina y citalopram. Estos frmacos han sido desarrollados en los ltimos 15 aos, en la bsqueda de frmacos antidepresivos con menos efectos secundarios e igual eficacia. Indicaciones clnicas La eficacia de los ISRS en la depresin mayor se considera igual a la de los ATC, aunque parece que en algn estudio reciente se
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afirma la superioridad de los ATC sobre los ISRS en las depresiones ms severas (y con mayor grado de endogeneidad) (22,23). Tambin existen datos de la eficacia de los ISRS en el tratamiento de la depresin atpica (24) y en depresiones asociadas a trastornos de pnico. Por su perfil de menor toxicidad, puede ser una primera eleccin en la depresin en el anciano. Pauta de tratamiento La dosis habitual de fluoxetina y paroxetina es de 20 mg/d desde el principio. Raras veces es necesario aumentar la dosis hasta 40 mg/d. La dosis de fluvoxamina oscila entre los 50 mg/d iniciales y la dosis final, entre 100 y 400 mg/d. La sertralina es eficaz a dosis de 50 mg/d. Al igual que con los ATC, la duracin del tratamiento debe prolongarse 3-6 meses tras la remisin de los sntomas afectivos. Efectos secundarios Los efectos adversos ms comunes son molestias gastrointestinales, ansiedad e insomnio, temblor o cefalea. En la Tabla 7 aparecen en relacin al ISRS que lo produce con ms frecuencia. Otros efectos menos comunes son, un efecto bradicardizante poco significativo, o los correspondientes a un sndrome serotonrgico, en intoxicaciones por sobreingesta o asociacin a IMAO (Tabla 8).
Tabla 7. EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ISRS SISTENA GASTROINTESTINAL SNC Sntoma Nuseas Anorexia Diarrea Fluoxetina + ++ + Paroxetina Fluvoxamina Sertralina Citalopram ++ ++ ++ ++ +/+/+/+/+ + ++ + Ansiedad ++ + + + + Insomnio ++ + + + ++ Sedacin + ++ ++ + + Cefalea ++ ++ + ++ ++
Tabla 8. CLINICA DEL SINDROME SEROTONERGICO Gastrointestinal - Espasmos abdominales - Distensin abdominal - Diarrea - Mana secundaria - Aceleracin del pensamiento - Animo elevado o disfrico - Confusin - Taquicardia - Hipertensin - Paro cardiorespiratorio - Temblores - Mioclonas - Disartria - Incoordinacin - Diaforesis
Psiquitrico
Cardiovascular
Neurolgico
Otros
Inhibidores de la monoamino oxidasa

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Este grupo de antidepresivos es el ms antiguo. Se vi que la isoniazida y la iproniazida mejoraban el humor de los pacientes tuberculosos. Pero la hepatotoxicidad de los primeros productos y la interaccin con los alimentos de alto contenido en tiramina les hicieron caer en desgracia durante muchos aos. En el momento actual se utilizan la fenelcina y la tranilcipromina. Indicaciones clnicas La efectividad de los IMAO en la depresin mayor parece ser igual a la de los ATC. En el caso de la depresin atpica, es el tratamiento de eleccin. Asimismo, son de primera eleccin en la depresin asociada a trastornos de pnico o a fobias. Tambin se han mostrado tiles en las depresiones asociadas a caracteropatas, que suelen ser resistentes a los ATC. Pauta de manejo Antes de iniciar el tratamiento con IMAO es necesario dejar un perodo de lavado de 7-14 das, si se ha estado tratando al paciente con ATC, y de 4-5 semanas, si ha estado con fluoxetina. Asimismo, tras el tratamiento con IMAO, se debe esperar 10-14 das antes de prescribir ATC. La dosis inicial ser de 10-15 mg/d, subiendo paulatinamente hasta 60 mg/d (fenelcina) y 30-45 mg/d (tranilcipromina) (22). A veces es necesario llegar a dosis de 90 mg/d para conseguir la remisin de los sntomas. El tratamiento deber mantenerse durante 6-12 meses. Han sido descritos sndromes de abstinencia a los IMAO (25), tras la retirada de los mismos. Inhibidores reversibles de la MAO de tipo A o RIMA El nico comercializado en Espaa es la moclobemida. Acta provocanco el incremento neuronal de diversos neurotransmisores, especialmente serotonina y norepinefrina Est indicado en la depresin, aunque no comarte las caractersticas tpicas de los IMAOs clsicos en algn subtipo de depresin. Pauta de manejo: los RIMAS no precisan los periodos de lavado tpicos de los IMAOs. La dosificacin habitual est entre 300-600 mg/da, repartidos en dos tomas. Deber observarse estrictamente la funcin heptica antes de establecer su dosificacin. Efectos secundarios Los efectos adversos en orden de frecuencia son: hipotensin ortosttica, insomnio, sequedad de boca, sedacin diurna, disminucin de la libido, mioclonas, irritacin gstrica, aumento del apetito y del peso, edema, vrtigo postural. Mencin aparte merece la "reaccin tiramnica". Esta consiste en una crisis hipertensiva, que puede ocurrir al asociar ciertos alimentos o bebidas ricos en tiramina al tratamiento con los IMAO. A pesar de lo expuesto, no hay por qu temer innecesariamente a los IMAO, si el paciente sigue una dieta adecuada (Tabla 9).
Tabla 9. Intrucciones dieteticas para los pacientes que van a ser tratados con IMAOs Alimentos que contienen tiramina - Vino tinto, Chianti* y cerveza* - Quesos curados, sobre todo tipo Cheddar, Suizo, Stilton, Cammembert, Gruyere, Brie, Edam, Roquefort, Brick* - Conservas de pescado o carne, escabeches*, adobos y ahumados - Pats de hgados y foie-gras - Hgado*
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- Embutidos fermentados - Caracoles - Setas - Habas* - Pltanos - Aguacates - Arenques* y caviar - Concentrados de carne - Chocolates * Alimentos con riesgo particularmente alto de interaccin Medicamentos con probable interaccin con los IMAOs - Antigripales - Descongestionantes nasales - Antipirticos - Anestsicos locales
Depresin resistente Hay diversas estrategias posibles una vez comprobado que no hay respuesta frente a un tratamiento antidepresivo (suponiendo que se ha mantenido al menos 6 semanas, exista cumplimiento, se alcancen dosis adecuadas con niveles plasmticos teraputicos), y reevaluado el diagnstico (quizs sea errneo o quizs estemos ante un trastorno afectivo secundario): Combinacin con otro antidepresivo de distinto perfil bioqumico Heterocclicos con IMAOs: clsica, bien conocida su eficacia, la pauta es sin embargo compleja. En general se recomienda empezar con dosis bajas del IMAO y posteriormente ir introduciendo paulatinamente el otro antidepresivo, con aumento progresivo de las dosis de ambos (27). Las precauciones con respecto a los IMAOs son idnticas a su administracin aislada. Es posible tambin la combinacin con RIMAs (Moclobemida), si bien tiene un perfil de seguridad mayor, parece que la eficacia clnica no es tan alta como la de los IMAOs. Heterocclicos con ISRS: Muy en boga, sin embargo tiene algunos inconvenientes; no hay apenas estudios hasta la fecha que muestren su eficacia (Nelson y cols. tienen un trabajo en el que asocia fluoxetina con desipramina, que habla en favor de una mayor respuesta no dependiente de los niveles de ambos frmacos) (28) y los niveles de ambos frmacos pueden aumentar hasta lmites txicos. De elegirla, los heterocclicos deben ser preferentemente noradrenrgicos (en Espaa no se comercializa la desipramina desgraciadamente) comenzando con dosis bajas (25 mg de maprotilina, 30 de mianserina o 70 de lofepramina pueden ser suficientes para alcanzar niveles teraputicos al asociarlos a la dosis habitual de cualquier ISRS). Potenciacin Aadir sales de litio. Aadir T3 (25 microgramos/da). Aadir precursores de serotonina (Tryp). Aadir metilfenidato (10-30 mg/d) (controlar niveles plasmticos, puede aumentarlos hasta el 250% en el caso de los heterocclicos). Sustitucin por otro antidepresivo de distinto perfil bioqumico Tambin goza de muchos defensores. Ventajas: est demostrado que existen pacientes que no respondiendo a un tipo de antidepresivo lo hacen a otro (sobre todo ISRS por IMAOs o ATCs y ATCs por IMAOs); es monoterapia con lo que es menor el nmero de interacciones con otros frmacos y se ejerce un mayor control de la respuesta y los efectos adversos. En contra, a veces se tarda ms en
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obtener respuesta (algunas sustituciones, sobre todo las que implican IMAOs requieren perodos de hasta 15 das libres de medicacin), y al menos tericamente la potencia bioqumica es menor, al actuar nicamente sobre una de las dos vas de manera fundamental. Mencin aparte merece un antidepresivo de nueva comercializacin en nuestro pas, la venlafaxina, cuyo perfil bioqumico (inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina) ha despertado grandes expectativas. El rango de dosis va de 75 a 375 mg/d. De modo esquemtico puede decirse que acta como un ISRS a dosis bajas, apareciendo el efecto NA en el lmite alto del rango teraputico. Aunque los datos an son escasos, parece ser que sera el primer antidepresivo con un perodo de latencia inferior a las tres semanas (usando dosis altas), y como principal efecto secundario estara el aumento de la tensin arterial (29). La terapia electroconvulsiva (TEC) constituye una indicacin en cualquier momento del episodio agudo, si no se consigue una respuesta farmacolgica suficiente; y en algunos casos (depresin delirante, altamente inhibida o con gran riesgo autoltico) puede constituir la tcnica de eleccin (30). Depresin en paciente bipolar: Si bien clnicamente puede resultar prcticamente idntica a la unipolar, a la hora de elegir un tratamiento hemos de considerar el riesgo de inducir una hipomana farmacgena, y la posibilidad de convertir al paciente en un "ciclador rpido". As, puede intentarse aumentar las dosis de las sales de litio como primera medida. Si hay que administrar antidepresivos recordar que se han descrito episodios de hipo/mana secundaria en todos ellos, si bien parece que los ATCs tienen un menor riesgo que otros frmacos. En cualquier caso, la administracin debe ser prudente, con incrementos de dosis ms progresivos que en otros casos. Depresin delirante: Constituye una de las indicaciones ms claras de TEC (8 a 12 sesiones). La asociacin antidepresivos-neurolpticos en dosis habituales es otra alternativa, pero en ocasiones la respuesta no es completa, y de darse tarda un mnimo de 4-6 semanas (con lo que conlleva en gastos de hospitalizacin, que suele ser necesaria en estos pacientes) (30). Tratamiento del episodio manaco Habitualmente requiere la hospitalizacin del paciente, salvo que el cumplimiento pueda garantizarse de forma ambulatoria en aquellos pacientes menos graves y carentes de patologa mdica orgnica. Los frmacos de eleccin son los antipsicticos y las sales de litio; tambin es eficaz la terapia electroconvulsiva, pero se usa menos por la eficacia de dichos frmacos, si bien parece que podra producir remisiones ms prolongadas (31). Dentro de los antipsicticos, los ms usados son el haloperidol (10-20 mg/da) o la clorpromacina (200-600 mg/da), si bien dado que la eficacia depende del efecto dopaminrgico, pueden usarse otros. Con ellos se logra controlar la agitacin y la hiperactividad; la regularizacin del sueo es un ndice de respuesta. El litio es tambin eficaz en el tratamiento agudo, si bien requiere dosis ms altas que en la profilaxis (0,8-1,2 mEq/L) y presenta un perodo de latencia en su respuesta de algo ms de una semana; sin embargo tiene una accin ms especfica sobre el trastorno afectivo. Entre sus efectos secundarios ms frecuentes destacan las molestias gstricas (diarreas, naseas y vmitos), el aumento de peso, el temblor y un dficit cognoscitivo moderado. A nivel renal destaca la poliuria con polidipsia secundaria (en casi 1/4 parte de los tratados con litio); tambin puede aparecer diabetes inspida nefrognica, tratable con diurticos de asa. La afectacin tiroidea es frecuentsima en el tratamiento a largo plazo, pero es benigna y no obliga a la suspensin del frmaco, siendo lo ms frecuente un hipotiroidismo subclnico, que responde bien a bajas dosis de levotiroxina, y que puede ser responsable de variaciones en la clnica discordantes con la evolucin previa. Por ltimo, mencionar la afectacin cutnea, generalmente en forma de erupciones, que suelen responder al tratamiento dermatolgico habitual (en ocasiones, provoca exacerbaciones de la psoriasis que obligan a suspender las sales de litio) (26).
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En cuanto a la combinacin de neurolpticos y litio es posiblemente la prctica ms frecuente, si bien algunos autores recomiendan evitar la asociacin de haloperidol y litio por la observacin de algunos casos de toxicidad debidos a dicha asociacin (32), sustituyendo uno por el otro tras el control inicial del cuadro. La terapia electroconvulsiva constituye una indicacin en cualquier momento del episodio agudo, si no se consigue una respuesta farmacolgica suficiente (30).
Tratamiento profilctico Depresin recurrente A este respecto cabe mencionar la exhaustiva revisin de Montgomery (33), donde comenta los estudios existentes sobre el tratamiento profilctico, de los que se desprende: - La dosis debe ser la misma con la que se obtuvo respuesta teraputica. - Aunque los datos son controvertidos, la imipramina es el frmaco con menor porcentaje de recadas, y una tolerancia (incluso en dosis por encima de 200 mg/d) bastante buena. - No hay suficiente evidencia en favor de un papel profilctico de las sales de litio en las depresiones monopolares recurrentes. - Dado lo prolongado del tratamiento, y el menor perfil de efectos secundarios que poseen los ISRS, Montgomery tiende a inclinarse por estos frmacos para el tratamiento profilctico.
Trastornos bipolares El carbonato de litio es el frmaco de eleccin; las dosis suelen estar entre los 800 y 1200 mg/d. La eficacia clnica se obtiene con niveles plasmticos entre 0.5 y 1.2 mmol/l. Algunos autores preconizan su uso desde el primer episodio manaco,mientras que otros prefieren esperar a un segundo ciclo. En cuanto a la suspensin, esta puede plantearse transcurridos 4-5 aos en funcin de cmo haya sido la evolucin. Antes de iniciar un tratamiento con litio es preciso valorar la funcin tiroidea, cardaca, renal y el metabolismo del sodio. Es conveniente controlar previamente un ionograma, urea, aclaramiento de creatinina, TSH, T3 y T4, EKG (26). La carbamacepina al igual que el litio puede ser til tanto en el episodio agudo (400-1200 mg/d), como profilctico (200-600 mg/d) (34). La asociacin de estos dos frmacos tambin se propugna, especialmente en casos refractarios al litio o en el caso de cicladores rpidos (4 mas episodios/ao), aunque presenta mayor nmero de efectos adversos que la administracin aislada de ambos. Otros frmacos que tambin se emplean son el valproato, de menor efectividad que el litio administrado solo (30-60 mg/kg de peso/da), pero especialmente til asociado a ste en casos de toxicidad (permite reducir la dosis de litio), y el clonacepam (hasta 6 mg/da) (27).
Comentarios prcticos sobre teraputica - En la depresin mayor con melancola, la impresin de muchos clnicos es que los ATC tienen un ndice de respuesta algo superior a los ISRS. Los datos de los estudios son contradictorios, si bien en algunos de ellos existen fallos metodolgicos (dosis no equivalentes de los frmacos en estudio) que cuestionan su validez. En cualquier caso al igual que afirman Roose y cols., creemos que son precisos nuevos estudios doble ciego comparando niveles plasmticos teraputicos de ATC frente a los distintos ISRS, en este particular grupo de poblacin (23).
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- En pacientes con alto riesgo suicida, el uso de los ISRS proporciona dos ventajas, su bajo potencial letal en sobredosis (por contra la ingesta de la dosis de 1 semana de ATC puede matar al paciente) y la posible mayor especifidad de accin en estos pacientes (los niveles de 5-HIIA, metabolito de la serotonina son significativamente ms bajos en suicidas, y dentro de stos en aquellos que realizan intentos ms violentos y graves). - La depresin breve recurrente es un cuadro con un potencial de suicidio muy alto, y de presentacin sbita por lo que en este caso se aplica lo concerniente al tratamiento de mantenimiento y al potencial suicida.
BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo Ruiloba J. Estados depresivos. En Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 2 Edicin. Salvat, Barcelona, 1985, pp 582-628. 2.- Lanczik M, Beckmann H. Aspectos histricos de los trastornos afectivos, en Diagnstico de la depresin, volumen 2. Wiley, West Sussex, 1991, pp 13-29. 3.- Cassano GB, Akiskal HS, Savino M, Musetti L, Perugi G. Proposed Subtypes of Bipolar II and Related Disorders: With Hypomanic Episodes (or Cyclothymia) and with Hyperthymic Temperament. J Affective Disord, 1992; 26: 127-140. 4.- Lpez-Ibor Alio JJ. Los equivalentes depresivos. Paz Montalvo, Madrid, 1972. 5.- Gelder M, Gath D, Mayou R. Affective Disorders, en Oxford Textbook of Psychiatry, 2nd. edition. Oxford University Press, Oxford, 1989, pp 217-267. 6.- Cooper Je, Kendell RE, Gurland BJ, Sharpe L, Copeland JRM, Simon R. Psychiatric Diagnosis in New York and London. Oxford University Press, London, 1972. 7.- Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruf RA, Winokur G, Muoz R. Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. 8.- Spitzer RL, Endicott J, Robins E. Research Diagnostic Criteria. Rationale and Reliability. Archives of General Psychiatry, 1978; 35: 773-782. 9.- Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Meditor, Madrid, 1993. 10.- Schildkraut J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence. American Journal of Psychiatry. 1965; 122: 509-522. 11.- Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sererke HJ. Antagonistic effects of physostigmine and methylphenidate in man. American Journal of Psychiatry. 1973; 130: 1370-1376. 12.- Coppen A, Shaw DM, Malleson A, Eccleston E, Gundy G. Tryptamine metabolism in depression. British Journal of Psychiatry. 1965; 111: 993-998. 13.- Seligman MEP. A learned helplessness point of view. In LP Rehms (ed.) Behaviour therapy for depression: Present status and future directions. New York. Academic Press, 1981. 14.- Beck AT. Thinking and depression: I. Idiosyncratic content and cognitive distortions. Arch Gen Psych. 1963; 9: 324-333. 15.- Beck AT. Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press, 1976. 16.- Mendelson M. Perspectivas psicoanalticas de la depresin. Trastornos depresivos: Hechos, teoras y mtodos de tratamiento. BB Wolman y G Stricker (eds.) Ancora S.A., Barcelona, 1993. 17.- Brown G, Harris T. Social origins of depression: A study of psychiatric disorders in women. Tavistock, Londres, 1978. 18.- Paykel E. Life events and early enviroment. En Paykel, E. (dir.) Handbook of Affective Disorders. Churchill Livingstone, Edimburgo, 1982. 19.- Vallejo J y cols. Predictores de respuesta a los antidepresivos. En: Vallejo J y Gast C (dirs.) Trastornos afectivos. Ansiedad y Depresin. Salvat Editores, Barcelona, 1990. 20.- Akiskal H y cols. The relationship of personality to affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40: 801-810. 21.- Tellembach H. La melancola. Morata, Madrid, 1976. 22.- Reimherr FW, Wood DR, Byerley B et al: Characteristics of responders to fluoxetine. Psychopharmacol Bull, 1984; 20: 70-72. 23.- Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S.: Comparative Efficacy of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclics in the Treatment of Melancholia. Am J Psychiatry, 1994; 151: 1735-1739.
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24.- Feighner JP, Boyer WF. Inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina. Wiley, West Sussex, 1991. 25.- Bueno Montoya JA, Gascn Barrachina J, Humbert Socas MS. Tratamiento farmacolgico de los trastornos afectivos. I. Frmacos antidepresivos. En: Gonzlez Moncls, E: Psicofarmacolo-ga aplicada, Organon Espaola, Barcelona, 1993, pp 69-115. 26.- Arana GW, Hyman SE. Handbook of Psychiatric Drug Therapy, 2nd. edition. Little, Brown and Company, Boston, 1991, pp 38-78. 27.- Comit Interhospitalario de Servicios de Psiquiatra. Recomendaciones teraputicas generales en los trastornos afectivos. Soler PA y Gascn J (dirs.) Recomendaciones teraputicas bsicas en los trastornos mentales. Salvat, Barcelona, 1994: 57-101. 28.- Nelson JC, Mazure CM, Bowers MB Jr, Jatlow PI. A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 303-307. 29.- XVIII CINP Congress. Venlafaxine: A new Dimension in Antidepressant Pharmacotherapy. Nice, 1992. 30.- Rojo JE, Morales L, Mir E. Indicaciones y eficacia de la TEC. Rojo Rods JE y Vallejo Ruiloba J (dirs) Terapia Electroconvulsiva. En Masson-Salvat, Barcelona. 1994: 144-153. 31.- Thomas J, Reddy B. The treatment of mania. J Affect Disord. 1982; 4: 85-92. 32.- Johnson GFS. Highlights on the main pharmacological treatments for mania. En: Georgotas A y Cancro R (eds.). Depression and Mania. Elsevier, New York. 1988; 392-409. 33.- Montgomery SA, Montgomery DB. Tratamiento profilctico de la depresin unipolar recurrente. Montgomery SA y Rouillon F (eds.) Perspectivas en Psiquiatra. Vol. 3. Tratamiento a largo plazo de la depresin. J.Wiley & sons, 1991. 34.- Okuma T. Therapeutic and Prophilactic Effects of Carbamazepine in Bipolar Disorders. Psychiatric Clin North Am. 1983; 6: 157-174.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Entre los artculos resulta difcil elegir nicamente unos pocos, en cada parcela existen trabajos que bien por lo novedoso de sus aportaciones o por su valor histrico mereceran ser citados, si bien desde un punto de vista didctico las revisiones y los estudios de meta-anlisis seran quizs de mayor inters. - Cassano GB, Akiskal HS, Savino M, Musetti L, Perugi G: Proposed Subtypes of Bipolar II and Related Disorders: With Hypomanic Episodes (or Cyclothymia) and with Hyperthymic Temperament. J Affective Disord, 1992; 26: 127-140. - Feighner JP, Robins E, Guze SB, Woodruf RA, Winokur G, Muoz R: Diagnostic Criteria for Use in Psychiatric Research. Archives of General Psychiatry, 1972; 26: 57-63. - Spitzer RL, Endicott J, Robins E: Research Diagnostic Criteria. Rationale and Reliability. Archives of General Psychiatry, 1978; 35: 773-782. 1-3: Relacionados con aspectos relevantes de la clasificacin de los trastornos del humor, criterios diagnsticos... etc. - Schildkraut J. The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence. American Journal of Psychiatry. 1965; 122: 509-522. - Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sererke HJ. Antagonistic effects of physostigmine and methylphenidate in man. American Journal of Psychiatry. 1973; 130: 1370-1376. - Coppen A, Shaw DM, Malleson A, Eccleston E, Gundy G. Tryptamine metabolism in depression. British Journal of Psychiatry. 1965; 111: 993-998. - Beck AT. Thinking and depression: I.Idiosyncratic content and cognitive distortions. Arch Gen Psych. 1963; 9: 324-333. 4-7: Inters histrico, constituyen algunas de las descripciones originales de las diversas teoras etiolgicas de los trastornos afectivos. - Akiskal H y cols. The relationship of personality to affective disorders. Arch Gen Psychiatry. 1983; 40: 801-810. Los autores tratan de dejar resuelto de forma definitiva la relacin personalidad-trastornos afectivos; si bien no alcanzan su objetivo su trabajo constituye una referencia obligada en dicha rea de los trastornos del humor. - Reimherr FW, Wood DR, Byerley B et al: Characteristics of responders to fluoxetine. Psychopharmacol Bull, 1984; 20: 70-72. - Roose SP, Glassman AH, Attia E, Woodring S.: Comparative Efficacy of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors and Tricyclics in the Treatment of Melancholia. Am J Psychiatry, 1994; 151: 1735-1739. 9-10: Exponen algunas de las posibles diferencias en los perfiles de respuesta entre los ISRS y los ATC. - Nelson JC, Mazure CM, Bowers MB Jr, Jatlow PI: A preliminary, open study of the combination of fluoxetine and desipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry. 1991; 48: 303-307.
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De gran complejidad metodolgica, es un buen ejemplo de cmo abordar un estudio sobre la eficacia de dos frmacos combinados. - Thomas J, Reddy B. The treatment of mania. J Affect Disord. 1982; 4: 85-92. - Okuma T. Therapeutic and Prophilactic Effects of Carbamazepine in Bipolar Disorders. Psychiatric Clin North Am. 1983; 6: 157-174. 12-13: Aspectos generales del tratamiento y la profilaxis de los trastornos bipolares. En cuanto a los textos de referencia, hemos seleccionado los siguientes (siendo de antemano conscientes que dejamos muchos textos notables sin mencionar): - Recomendaciones teraputicas bsicas en los trastornos mentales. Comit Interhospitalario de Servicios de Psiquiatra. Pere A. Soler y Josep Gascn (editores). Masson-Salvat, Barcelona, 1994. Resumen protocolizado del tratamiento de todos los trastornos psiquitricos siguiendo la CIE-10. Prctico y esquemtico. Excelente ayuda, sobre todo al inicio de la residencia. - Trastornos depresivos: Hechos, teoras y mtodos de tratamiento. Benjamin B. Wolman y George Stricker (editores). Ancora S.A. Barcelona, 1993. Imprescindible. Cubre prcticamente todas las reas en etiopatogenia y teraputica. Abierto a todos los enfoques y de fcil lectura. - Tratamiento profilctico de la depresin unipolar recurrente. Montgomery SA y Rouillon F (eds.) Perspectivas en Psiquiatra. Vol.3. Tratamiento a largo plazo de la depresin. J.Wiley & sons, 1991. Aspecto fundamental de la teraputica de los trastornos afectivos. Cada captulo toma la forma de meta-anlisis. - Las depresiones. Jos Luis Ayuso y Jernimo Saiz. Interamericana, Mxico, 1981. Los autores (quiz junto a Julio Vallejo) constituyen unas de las mximas autoridades en este rea en nuestro pas. Cubre todos los aspectos de los trastornos afectivos, y por su redaccin y extensin es de agradable lectura. - Depression and Mania. Georgotas, A. Cancro, R. (dirs.). Elsevier, Nueva York, 1988. Referencia obligada junto al magnfico texto de Goodwin y Jamison, en todo lo concerniente a los trastornos bipolares.
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5. TRASTORNOS NEURTICOS RELACIONEDOS CON FACTORES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOS Autores: R. Bataller Alberola y P. Alvarez Lpez Coordinador: J. Vallejo Ruiloba, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Desde la primera concepcin del trmino por Cullen en 1769, las neurosis se consideran afecciones funcionales del sistema
nervioso. Posteriormente se postul el correlato psquico o somtico de las mismas y la disminucin de tensin psquica (Janet) o el conflicto (Freud) como agentes causantes. Las clasificaciones actuales han abandonado el trmino, centrndose en consideraciones clnicas y descriptivas. La etiopatogenia es fundamentalmente psicolgica, excepto en el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno por crisis de angustia y posiblemente algunas formas de fobia social, donde est acreditado el papel de un sustrato biolgico mrbido. En general se trata de un trastorno dimensional, de curso fluctuante, donde el sujeto no pierde el juicio de la realidad. La constelacin de sntomas vara desde la angustia, la alteracin de las conductas instintivas y los sntomas somticos. Se puede hablar de neurosis nuclear cuando la personalidad del sujeto presenta una importante conflictividad interna, y de reaccin neurtica si la exigencia exterior supera a la capacidad de adaptacin de un sujeto que no tiene una personalidad de base muy conflictiva. En este captulo consideraremos su estudio en cuatro sndromes, que en general engloban las formas clnicas clsicas de neurosis: Trastornos de ansiedad. Trastornos fbicos. Trastorno obsesivo-compulsivo. Histeria. TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD La angustia es una emocin compleja que aparece cuando el sujeto se siente amenazado. En su gnesis participan factores biolgicos, psicolgicos, sociales y existenciales, que hacen inexcusable un abordaje integral. Habra que diferenciar entre miedo (el sujeto conoce el objeto externo y delimitado que le amenaza, y se prepara para la huida o afrontamiento merced a una respuesta fisiolgica breve) y ansiedad (el sujeto desconoce el objeto, siendo la amenaza interna, existiendo una conflictividad y una prolongacin de la reaccin). La ansiedad se puede dividir en varios tipos (1). segn el criterio que consideremos (Tabla 1). Tabla 1. TIPOS DE ANSIEDAD Normal - Patolgica Primaria - Secundaria Nuclear - Reactiva Estado - Rasgo
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Endgena - Exgena Impulsiva De separacin De castracin Del supery Depresiva Paranoide -Normal o patolgica. En el devenir de todo ser humano surge la ansiedad en etapas de crecimiento, de cambio, de separacin o de incertidumbre. Esta angustia normal se explica cuantitativa y cualitativamente por el estmulo desencadenante. La patolgica, en cambio, constituye en s misma un sufrimiento y desadapta al sujeto en vez de ajustarlo (Tabla 2).
Tabla 2. DIFERENCIAS ENTRE MIEDO, ANSIEDAD NORMAL Y PATOLOGICA Origen Respuesta al estmulo Origen estmulo Duracin estmulo Plano de afectacin Resultado Rendimiento Libertad personal MIEDO No conflicto Proporcionada Externo Proporcionada Adaptacin No afectado No afectada* ANSIEDAD NORMAL Conflicto Proporcionada Interno/Externo Proporcionada Psquico Adaptacin No afectado* No afectada* ANSIEDAD PATOLOGICA Conflicto Predisposicin (TA) Desproporcionada Interno Desproporcionada Corporal Desadaptacin Disminuido Disminuida
* discutible, dependiente de los casos.Modificado de Vallejo, 1992.
- Ansiedad primaria (no deriva de otro trastornos psquico u orgnico subyacente) o secundaria (acompaa a prcticamente todas las afecciones primarias psiquitricas). - Ansiedad reactiva (reaccin neurtica de angustia) o nuclear (crisis de angustia y ansiedad generalizada). - Ansiedad estado (situacin actual patolgica) o rasgo (tendencia personal a repetir fenmenos ansiosos, generalmente con una personalidad neurtica de base). - Ansiedad exgena o endgena (Sheehan 1982). La primera est en relacin con conflictos externos o personales, es ms generalizada y responde a psicoterapia, mientras que la endgena, remedando a Lpez-Ibor (timopata ansiosa), cursa de forma autnoma en sujetos con vulnerabilidad gentica, mayormente en crisis y responde a la farmacoterapia.
CLASIFICACION
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Las neurosis de angustia, desde que las describi Freud en el siglo pasado, fueron consideradas como una entidad. El DSM-III (1980) considera por separado el Trastorno por Crisis de Angustia (TA) y el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), sentenciando la propuesta que haban realizado en 1962 Klein y Fink (2), tras la drstica respuesta de los TA a la imipramina. Progresivamente se han delimitado y jerarquizado los sndromes (exclusin del Trastorno Obsesivo Compul-sivo, autonoma de la agorafobia, etc.) (Tabla 3).
Tabla 3. CLASIFICACION ACTUAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD DSM-IV (1994) Trastornos de angustia CIE-10 (1992) Trastornos neurticos por estrs y somatoformes Trastornos fbicos Fobia simple Fobia social Agorafobia
Fobia simple Fobia social Agorafobia sin crisis de angustia
Otros trastornos de ansiedad Trastorno por crisis de angustia Trastorno por crisis de angustia Con agorafobia Sin agorafobia Trastorno de ansiedad Generalizada
Trastorno de ansiedad Generalizada Trastorno mixto de ansiedaddepresin Trastorno obsesivo compulsivo Reacciones a estrs y trastornos de adaptacin Reaccin de estrs agudo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de adaptacin
Trastorno obsesivo compulsivo
Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de ansiedad sin especificar
EPIDEMIOLOGIA Actualmente se acepta que la prevalencia del TA es de 1%, del TAG de 3-4% y de 0.6% a agorafobia (la mitad de los TA se asocian a agorafobia) (3), (4). En general es dos veces ms frecuente en mujeres, y presenta una edad de inicio entre 20 y 40 aos (media 26 aos), con duracin media antes de consultar al psiquiatra de 5 aos. La aparicin de los trastornos de ansiedad genuinos disminuye con la edad, dando paso a formas ansiosas de estados depresivos de base. Los factores culturales, asimismo pueden modificar o encubrir verdaderos trastornos de angustia (koro del sudeste asitico, el susto
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sudamericano, el jiryan pakistan, etc.).
ETIPOPATOGENIA Teoras biolgicas Gentica La herencia determina una estructura y un funcionamiento del SNC que conlleva una forma de reaccionar (hiperreactividad vegetativa). Excepto en estudios de adopcin, han sido muy relevantes los trabajos de la escuela escandinava, que esclarecieron que las crisis de angustia (CA) y no el TAG tienen un claro condicionamiento gentico; el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y depresin no guardan relacin gentica con los trastornos de ansiedad (1). Torgensen (5) encuentra 30% de concordancia en gemelos monozigotos frente al 0% en dizigotos. La trasmisin parece ser autosmica dominante. Neuroquimca En general, la hiptesis neuroqumica de la ansiedad patolgica (trastorno de angustia), se centra en en varios puntos de inters:
TABLA IV. HIPOTESIS NEUROQUIMICAS DE LA ANSIEDAD Hipersensibilidad vegetativa perifrica -adrenrgica. Hiperactividad -adrenrgica CA. Isoproterenol (agonista ) en ansiosos CA (ceden con propranolol); no en controles. Otros autores: Subsensibilidad del receptor . Adrenalina situaciones de novedad, incertidumbre y cambio. Noradrenalina ansiedad patolgica. Los ansiosos presentan disrregulacin del sistema noradrenrgico (agonistas y antagonistas centrales provocan CA con mayor frecuencia en los pacientes). Serotonina (5-HT): 5-HT plasm. en agorafbicos y con TA. Lactato recaptacin 5-HT dficit en los mecanismos inhibitorios del SNC mediados por la serotonina ansiedad y CA. Bmax de Rp 5-HT _ en ansiosos. Frmacos efectivos en el TA 5-HT. Sistema GABA. Benzodiacepinas + complejo GABA ansiolisis. Otros: Acetilcolina y la dopamina participan en la elaboracin de algunos sntomas.
Activacin noradrenrgica central
Anomalas de los neurotransmisores
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Pruebas de provocacin
Lactato sdico endovenoso (7 y 8) CA (70% si TA y agorafobia y 0-30% en normales). AGENTES PROVOCADORES DE CRISIS DE ANGUSTIA: Hiperventilacin, cafena, yohimbina, isoproterenol, CO2 (5-35%), lactato sdico (racmico 1 molar), bicarbonato, fenfluoramina, mCPP, flumacenil, colecistokinina.
Desde la perspectiva neuroendocrinolgica se ha implicado al eje hipofisosuprarrenal en la ansiedad anticipatoria y generalizada pero no en las crisis de angustia (1). Por otra parte, la no supresin es rara en el TSD y la secrecin de TSH tras la estimulacin con TRH est disminuida significativamente (Vallejo y Diez, 1990). Asimismo, se ha demostrado el poder ansigeno de la cafena a travs de mecanismos varios (inhibicin de la fosfodiesterasa, aumento de la actividad catecolaminrgica central, antagonismo con el receptor benzodiacepnico, receptor de adenosina). Los estudios de sueo han demostrado una disminucin de la latencia y densidad REM, aunque menos acusada que en depresivos; Asimismo tienen ms disminuida la actividad y el tiempo total REM. Neuroanatoma Las aportaciones neuroanatmicas se resumen de esta forma: Locus coeruleus Centro generador de las CA S. lmbico Ansiedad anticipatoria. Cortex prefrontal Conductas de evitacin. Es importante destacar la provocacin y mantenimiento de las crisis de angustia por hiperventilacin, mediante alcalosis hipocpnica. Klein (8) apunta en una nueva teora ("Falsa alarma de sofocacin") la existencia de un detector de sofocacin hipersensible en los pacientes que genera una falsa alarma. Las tcnicas de neuroimagen han encontrado ocasionalmente alteraciones del lbulo temporal, aunque los estudios funcionales (SPECT) no han descubierto alteraciones especficas (7). Modelos Animales. Ansiedad de Separacin Se han descrito fenmenos ansiosos en mamferos superiores ante la separacin de los progenitores. En el ser humano Spitz y Bowlby describieron reacciones similares en nios separados del afecto de sus padres. As, Klein (1987) postula una teora del pnico como alteracin de los mecanismos de defensa innatos que subyacen en la ansiedad de separacin. Los datos no son concluyentes, por apreciarse ms en cuadros depresivos y no ser exclusivo de los trastornos de angustia, aunque en estos ltimos existen antecedentes en muchos pacientes (50%). Sndromes constitucionales Desde la descripcin de CA en prolapso mitral y la mayor prevalencia de crisis en personas con laxitud articular y viceversa, se investiga si existe un sndrome constitucional donde un desorden del colgeno condicione una forma de trastorno de ansiedad.
Teoras biolgicas Teoras Conductistas. Aprendizaje
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Segn este modelo, la ansiedad se condiciona por un estmulo ambiental concreto pudiendo, por condicionamiento y generalizacin, aprender o imitar respuestas ansiosas de los dems (p. ej., de la madre). As, ofrecen una explicacin del mantenimiento de evitacin fbicas (agorafobia) y el manejo de la ansiedad anticipatoria en el trastorno por angustia, pero no a la crisis de angustia espontnea, o al trastorno de ansiedad generalizada (10). Cognicin Patrones cognitivos distorsionados preceden a conductas desadaptadas y desajustes emocionales. As, la sobrevaloracin amenazante de los estmulos externos y la infravaloracin de las potencialidades personales genera angustia. Los pacientes con estilo cognitivo negativo respecto a sus sensaciones corporales y a la peligrosidad de las crisis (hipocondra y ansiedad anticipatoria), unido a la necesidad de amparo y proteccin, desarrollan ms fcilmente un sndrome agorafbico. En general, el ansioso realiza una valoracin amenazante de los estmulos externos e internos, sintiendo una imposibilidad de buscar ayuda, disparndose el crculo de la crisis de ansiedad. Modelo Psicodinmico En 1985 Freud plantea la ansiedad como consecuencia de la ineficaz descarga libidinal, considerndola en 1926 como una seal de alarma que surge ante un peligro pulsional, inaceptable para el Yo, pues debe ser reprimido. Si dicha represin no ha sido exitosa como defensa, se utilizan otros mecanismos (conversin, desplazamiento, regresin, etc.) que forman sntomas que constituyen los sndromes clsicos neurticos. En consecuencia, la angustia procede de la lucha del individuo entre el rigor del supery y el podero de los instintos prohibidos (ello) (1). A nivel clnico, se ha visto que los pacientes con Trastorno por Angustia, previamente la primera crisis, presentan mayor nmero de prdidas en el mes previo y de separaciones de los padres antes de los 17 aos, demostrndose la mayor importancia de la separacin de la madre en edades tempranas. En este aspecto, consideramos que los factores psicodinmicos pueden ser concluyentes en el inicio y manejo de la aparicin del trastorno, siendo la vulnerabilidad biolgica del sujeto la responsable del devenir autnomo del cuadro y su repeticin espontnea. Personalidad Se ha descrito al neurtico como una persona en constante conflictividad consigo misma y con los dems. Este fracaso personal en construir el ideal del Yo, de canalizar adecuadamente sus deseos (muchos de ellos reprimidos), hace que utilicen abusiva y sistemticamente mecanismos de defensa, producindose sntomas ansiosos. El temperamento, sin embargo, tendra que ver con la estructura y el funcionamiento innato del sujeto. As, los sujetos hiperactivos, cuando presentan sntomas neurticos, los potencian siendo difcil salir de ellos.
Acontecimientos vitales. Estrs social Situaciones como conflictos emocionales, laborales, sexuales, familiares, o sobrecargas fsicas, abandono, etc. pueden asociarse a un trastorno de ansiedad. Aunque el patrn tpico es el TAG, en un 80% de los TA existen acontecimientos estresantes previos a la primera crisis, aunque una vez puesto en marcha el proceso, cursa de forma autnoma. El papel del soporte social de estos pacientes no est an esclarecido.
CLINICA Sintomatologa El sujeto, a nivel psquico, se encuentra nervioso, inquieto, con malestar que afecta a veces a capas profundas; est irritable, le
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preocupa el futuro e interpreta sus sensaciones de forma hipocondraca; duerme angustiado, y el llanto le alivia. Esta experiencia tan dramtica, como vemos, afecta al pensamiento, a la percepcin y al aprendizaje. As, el sujeto presenta una seleccin de la atencin anmala para justificar su estado, llevndole a incrementar la ansiedad. El cuadro se acompaa de un correlato somtico por hiperreaccin neurovegetativa: palpitaciones, taquicardia, astenia, disnea, mareos, opresin torcica, algias, inestabilidad, cefaleas, parestesias o temblores, sudoracin, hipertensin o hipotensin, anorexia o bulimia, sequedad de boca, estreimiento o diarrea, poliuria, distermias o trastornos sexuales (1).
Formas clnicas Existen dos formas principales de presentarse: de forma paroxstica (crisis de angustia) o como un estado permanente (ansiedad generalizada). Crisis de angustia Las crisis de angustia (ataques de pnico en la nomenclatura americana) se caracterizan por una sbita descarga neurovegetativa con una intensa vivencia de muerte, que dura de 15-30 minutos. En principio deben ser espontneas, aunque en el devenir clnico ms tarde se asocian a circunstancias fbicas. Entre las clasificaciones actuales, el DSM-IV define los criterios de crisis de pnico, tal como siguen (Tabla 5).
Tabla 5. SINTOMAS QUE CONSTITUYEN LA CRISIS DE ANGUSTIA 1. Sensacin de dificultad respiratoria (disnea). 2. Mareo, sensacin de inestabilidad o desfallecimiento. 3. Palpitaciones o taquicardia. 4. Temblor o estremecimiento. 5. Sudoracin. 6. Sensacin de ahogo o de paro respiratorio. 7. Nuseas o malestar abdominal. 8. Despersonalizacin o desrealizacin. 9. Parestesias. 10. Rubor, sofocacin, oleadas de calor, escalofros. 11. Dolor, opresin o malestar precordial. 12. Miedo a morir. 13. Miedo a volverse loco o perder el control de s mismo.
Existen, sin embargo, formas mitigadas que no cumplen los criterios, o donde predominan alguno en concreto (vivencias sbitas de despersonalizacin y desrrealizacin en el sndrome de despersonalizacin ansioso-fbica de Roth, crisis pseudovertiginosas, angoroides, asmatiformes). En ocasiones, la primera CA coincide con enfermedades mdicas consumo de txicos, deprivacin tabaco o sueo, ejercicio fsico (ver diagnstico-diferencial). Ansiedad generalizada
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Esta categora residual se produce en personalidades neurticas, por lo que presentan en su existencia un estado permanente de angustia, aunque de curso fluctuante. Adems de la fase de estado, la desadaptacin conduce a una ansiedad flotante que limita la vida del paciente. En los enfermos de curso trpido se aade sintomatologa depresiva secundaria a su claudicacin vital. Los sntomas fundamentales son derivados de la tensin motora e hiperactividad autonmica. A diferencia de las crisis de angustia, no se suele acompaar de fobias ni existen antecedentes familiares. Asimismo, no es un trastorno que en su esencia se pueda provocar exgenamente (p. ej. por lactato, cafena, CO2, yohimbina, etc.), y presenta una nula respuesta a ADT.
EVOLUCION. PRONOSTICO En general el curso es crnico con fluctuaciones. Un 50% no vuelve a presentar crisis de angustia, un 30-40% de forma mitigada y 10-20% no remiten. En el TA, la respuesta al tratamiento es rpida, pero son frecuentes las recadas tras el abandono temprano de la medicacin (12). Existe una mayor mortalidad que en la poblacin normal (suicidio, abuso de txicos o alcohol, trastornos cardiovasculares asociados, etc.). El pronstico, en todo caso, es peor si existe depresin concomitante (30-40% casos) o abuso de alcohol (10-20% casos) (13). En los pacientes con trastorno de angustia suele preceder a la visita psiquitrica una historia de visitas a especialistas no psiquiatras y a urgencias. Si no se trata adecuadamente, empieza a invadir la vida y movimientos del sujeto, de tal forma que sobreviene un cuadro de ansiedad sobreaadido y conductas de evitacin que llevan al paciente a permanecer en el espacio menos ansigeno (agorafobia). Si el componente evitatorio se prolonga, se produce un estado de desmoralizacin, hipocondra y abuso de tranquilizantes o alcohol. Los casos directos de agorafobia sin crisis de angustia, son crnicos, raros y de pronstico sombro. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe realizar con otros trastoros psiquitricos y otras afecciones mdicas no psiquitricas, donde incluiremos el consumo de sustancias.
Otros trastornos psiquitricos Los aspectos principales se resumen en la Tabla 6.
Tabla 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Trastornos depresivos Coexistencia muy frecuente. Sdrs. Depresivos secundarios a TA: estados de desmoralizacin En agorafobias graves y personalidades dependientes. En TDM melanclico infrecuente CA (son paroxismos vegetativos, frecuentes en el despertar precoz). Casos dudosos, diagnstico "ad juvantivus" (primero tratamiento ansioltico). Fobias Fobias: ansiedad no paroxstica, y ante estmulos delimitados. Frecuentes fobias hipocondracas en el angustiado,
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junto a una constelacin de sntomas mayor. Histeria de conversin Histeria: personalidad premrbida caracterstica, sintomatologa abigarrada, beneficio secundarios, respuesta al tratamiento incongruente y cambio de los sntomas por sugestin.
Trastornos psiquitricos Gran parte de las enfermedades mdicas cursan con ansiedad, muchas veces paroxstica. En el DSM-IIIR las causas mdicas se incluan en el sndrome ansioso orgnico, aunque en el DSM-IV incluye criterios definidos para "trastorno de ansiedad debido a un trastorno mdico general" y el "trastorno de ansiedad inducido por el consumo de sustancias", donde se especifica si existe sintomatologa compatible con crisis de angustia, ansiedad generalizada, sntomas obsesivo-compulsivos o fbicos (este ltimo para el "inducido por txicos"), siempre que no se produzcan exclusivamente en un estado de delirium. Es necesario realizar una correcta historia mdica (ECG, laboratorio: glucosa, calcio, funcin heptica, funcin renal y tiroidea), as como un despistaje txico. En casos de dolor torcico sin antecedentes en personas obesas es necesario ECG de 24 horas, exploraciones complementarias en sintomatologa neurolgica atpica o examen de orina de 24 horas si se sospecha feocromocitoma. Factores como la tipicidad del cuadro y la edad de aparicin (raro ms de 45 aos) son de vital importancia. En la Tabla 7 se exponen las causas mdicas de ansiedad.
Tabla 7. TRASTORNOS NO PSIQUIATRICOS QUE CURSAN CON ANSIEDAD SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO Arritmias. Prolapso mitral* Ataque de asma EPOC Embolia pulmonar Sdr. de hiperventilacin* Miocardiopata* SISTEMA NERVIOSO Crisis parciales complejas* Esclerosis mltiple Disfuncin vestibular Enf. Wilson Hemorragia subaracnoidea Neoplasias cerebrales Enf. de Menire* SISTEMA ENDOCRINO Corea de Huntington Delirium Demencia Sdr. postraumtico Migraa TIA* TAP* Cardiopata congestiva IAM HTA Hipoxia
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Sdr. carcinoide* Feocromocitoma* Hipo e hiperparatiroidismo
Alt. hipofisiarias Sdr. de virilizacin en/
Sdr. Cushing Hipoglucemia* Hipo e hipertiroidismo Sdr. premenstrual Menopausia Insulinoma
ALT. SISTEMICAS E INFLAMATORIAS Poliarteritis nodosa Arteritis temporal A. Reumatoide MISCELANEA Mononucleosis infecciosa Sdr. posthepatitis Sdr. febril crnico Uremia FARMACOS Broncodilatadores Bloqueantes-Ca++ Anticolinrgicos (I) Salicilatos (I) H. esteroideas (I) Alcohol (A) Narcticos (A) Ansiolticos (A) Hipnticos (A) Mercurio Disulfuro carbnico Benceno Intolerancia AAS Antihipertensivos (A) Cafena (I) Teofilina Opiceos (A) Marihuana Anfetaminas Anticolinrgicos Cocana Nicotina Nitrito Estimulantes -adrenrgicos Arsnico Fsforo Organofosforados Def. vit B12 Pelagra Porfiria Cirrosis biliar 1 Hipoxia LES
(I): ms frecuente en intoxicaciones. (A): en la abstinencia al frmaco. *: tpicamente cursan con crisis de angustia
TRATAMIENTO Trastorno de ansiedad generalizada La base del tratamiento es la psicoterapia. Ser analtica en personas jvenes, con adecuado nivel intelectual, aconsejndose terapia de apoyo junto con otras tcnicas en los dems casos. En pacientes con gran hipertona muscular est indicada la terapia de relajacin. Respecto a los psicofrmacos, pueden utilizarse benzodiacepinas (durante corto espacio de tiempo por el
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riesgo de dependencia), sulpiride (si predominan los sntomas psicofisiolgicos como trastornos gastro-intestinales o sndrome vertiginoso), buspirona (acta sobre receptor 5-HT y DA, con periodo de latencia 2-3 semanas, sin crear dependencia, pero con resultados hasta ahora poco satisfactorios) y los -bloqueantes para la ansiedad somtica (temblor, diaforesis, taquicardia, etc.) (12).
Tratorno de angustia Desde los trabajos de Klein y Fink en 1962 qued clara la eficacia los ADT para este trastorno. As, estn indicadas la imipramina y la clomipramina (100-300 mg/d), slo superada por los IMAO (fenelzina 45-75 mg/d) (1). El alprazolam (3-8 mg/d) ha demostrado su eficacia, siendo ptima como estrategia inicial del tratamiento; como antipnico ha de ser utilizado a dosis altas, cuestionando su uso cuando no ha conseguido yugular las crisis, ante la posible dependencia y efectos rebote. No hay tolerancia al efecto antipnico. Asimismo los ISRS han demostrado su eficacia, aunque hay pocos estudios controlados; existen casos donde es conveniente dosificar las primeras tomas por el efecto ansiognico inicial. Existen otros frmacos de dudosa eficacia, como el clonacepan, valproato, carbamacepina o verapamilo. Los antidepresivos tetracclicos o amitriptilina no estn indicados en el trastorno por angustia genuino. Las dosis han de ser iguales que en un episodio depresivo, aunque con clomipramina pueden responder a menos dosis. El tiempo de latencia es irregular, aunque puede durar hasta 8 semanas. La duracin del tratamiento aconsejable es de 8-12 meses (del 30-90% TA recaen si se retira tratamiento). La terapia de conducta est indicada para la agorafobia y la psicoterapia de apoyo, interpersonal y cognitiva para la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitacin. Los tratamientos combinados son ms eficaces. Las tcnicas de relajacin y entrenamiento respiratorio son tiles en determinados casos.
BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J. Trastornos de angustia. En: Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 3 Edicin. Editorial Salvat. 1991, pp 340-354. 2.- Klein DF. La ansiedad reconsiderada. Diseccin farmacolgica. Primeras experiencias con la imipramina en la ansiedad. En: Klein DF. Ansiedad. Ed Karger, 1987. 3.- Regier DA, Narrow WE, Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. J Psychiatr Res, 1990; 24 Suppl 2: 3-14. 4.- Eaton WW y cols. Panic and panic disorder in the United States. Am J Psychiatry, 1994; 151:3. 5.- Torgersen S. Genetic factors in anxiety disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 1983; 40: 1085-1089. 6.- Carr D y cols. Neuroendocrine correlates of lactate-induced anxiety and their response to chronic alprazolam therapy. Am. J. Psychiatry, 1986; 143: 483-494. 7.- Coplan JD y cols. Noradrenergic function in panic disorder. Effects of intravenous clonidine pretreatment on lactate induced panic. Biol Psychiatry 1992, 31, 135-146. 8.- Liebowitz MR y cols.: Lactate provocation of panic attacks. Arch. Gen. Psychiatry, 42, 709-719, 1985. 9.- Klein DF. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions. An integrative hypothesis. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50 (4): 306-17. 10.- Marks IM. Behavioral aspects of panic disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 1160-1165. 11.- Barlow D. Current models of panic disorder and a view from emotion theory. In: Frances A y Hales R (dirs.): Review of Psychiatry, vol.7, APP, Washington, 1988. 12.- Kaplan HI, Sadock BJ y Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th Ed. Williams & Wilkins. 1994. pp573-616. 13.- Keller MB y Hanks DL. Course and outcome in Panic Disorder. Prog. Neuro-Psychopharmacol. & Biol. Psychiat, 1993; 17(4):-551-570.
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TRASTORNOS FOBICOS
La palabra fobia proviene del temor o pnico que provocaba el Dios griego Phobos en sus enemigos (1). Su concepcin
como temor absurdo a un objeto data de 1801, siendo la hidrofobia de la rabia (Celso) la primera acepcin mdica. El trmino agorafobia fue acuado por Westphal en 1871. Por su parte Freud, en 1895 distingui fobias comunes y especficas, englobndolas en 1925 como histeria de angustia. Tanto Freud como posteriormente Janet y Kraepelin distinguen los fenmenos fbicos de los obsesivos aunque inciden en su estrecha relacin. El miedo normal se diferencia de la fobia segn vemos en la Tabla 1.
Tabla 1. DIFERENCIA ENTRE TEMOR NORMAL Y FOBIA TEMOR Estmulo potencialmente peligroso Conductas de evitacin Proporcionado al estmulo Razonamiento lgico Control voluntario Ansiedad anticipatoria Duracin Modificado de Vallejo. SI NO SI SI SI/NO SI/NO Puntual FOBIA NO SI NO NO NO SI Mantenida
DEFINICION. CLASIFICACION Las fobias son temores irracionales, conscientes y patolgicos a objetos, actividades o situaciones especficas. Muchas entidades psiquitricas presentan fobias, pero la naturaleza psicopatolgica de los verdaderos estados fbicos los hacen distintos. As, aunque la ansiedad fbica no se distingue de los otros tipos de ansiedad, los temores del fbico deben cumplir todos estos criterios: - Ser desproporcionados a la situacin que los crea. - No ser explicados o razonados por el paciente. - Ser independientes del control voluntario. - Conducir a la evitacin de la situacin temida. La constelacin clnica que componen los estados fbicos ha sido sistematizada por diversos autores. Hoy en da se acepta que los temores de separacin se diferencian del resto de temores, y que la agorafobia es una entidad ligada a las crisis de angustia cuyo abordaje ha de realizarse aparte. Marks (2) clasifica certeramente las fobias en: - Fobias a estmulos externos: Fobias a animales (3%)
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Sndrome agorafbico (60%) Fobias sociales (8%) Otras fobias especficas (14%) - Fobias a estmulos internos: Nosofobias (15%) Fobias obsesivas La clasificacin internacional vigente de los trastornos fbicos, siguiendo las directrices de Marks (Tabla 2).
Tabla 2. CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS FOBICOS CIE-10 TRASTORNOS DE ANSIEDAD FOBICA Agorafobia Sin trastorno de pnico Con trastorno de pnico Fobias sociales Fobias especficas (aisladas) Otros trastornos de ansiedad fbica Transtorno de ansiedad fbica sin especificacin EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de los trastornos fbicos vara segn la edad. As, en edades infantiles se cifran en 90% los temores con un clmax a los 3 aos (3). Estos temores, que suelen desaparecer en la pubertad, son de origen fundamentalmente innato (respuesta no aprendida), aunque matizados por aspectos ambientales (padres). Tabla 3. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS FOBICOS Prevalencia 3.5% 3.2% 8.9% Sexo 75% F 60% F 60% F Inicio 15-35 aos 15-30 aos 5-35 aos DSM-IV Agorafobia Sin historia de trastorno de pnico Con trastorno de pnico Fobia social Fobia especfica
AGORAFOBIA FOBIA SOCIAL FOBIA SIMPLE
Existen criterios amplios que sitan en 25% la prevalencia total, aunque si aplicamos criterios estrictos, los trabajos cifran la prevalencia de temores y fobias en 7.6%, siendo un 2-3% los que realizan consulta psiquitrica. Dichas fobias son incapacitantes en un 0.2-0.8%. Existen sntomas fbicos en un 20% de enfermos psiquitricos hospitalizados, siendo menor (3%) en pacientes ambulatorios (4). Se observa asimismo una mayor prevalencia en mujeres. En ancianos la prevalencia de sntomas fbicos es del 1.4 al 2.4%. Es ms prevalentes en individuos de raza negra.
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ETIPOPATOGENIA Teoras biolgicas Se resumen en la Tabla 4. Tabla 4. APORTACIONES BIOLOGICAS A LA GENESIS DE LOS T. FOBICOS GENETICA Se hereda la vulnerabilidad para la ansiedad y a la respuestas exageradas vegetativas fobias. Agorafobia: Se suele asociar a trastorno por angustia (influencia gentica). Fobias simples a la sangre o a las inyecciones tienen alta tendencia familiar (2/3 tienen al menos 1 familiar de primer grado con la misma fobia). Fobia social: Los familiares de primer grado implicados son tres veces ms frecuentes (16% vs 5%). Mayor prevalencia de gemelos monozigotos frente a dizigotos (papel del ambiente?). NEUROQUIMICA Neuroendocrinologa: Eje hipofisosuprarrenal ansiedad anticipatoria. Fobias sociales: mejora con antagonistas -adrenrgicos o IMAO: liberan ms adrenalina y/o noradrenalina; implicacin del sistema dopaminrgico. No alteracin del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal. NEUROANATOMIA Y NEUROFISIOLOGIA. Conductas de evitacin cortex prefrontal. Teoras psicolgicas Teoras cognitivo-conductuales. Condicionamiento. Desde la concepcin de Watson (1920), remedando las teoras de Pavlov (estmulo-respuesta), se conoce la gnesis de las fobias. (1) Segn este modelo, la ansiedad se condiciona por un estmulo ambiental concreto. El sujeto puede, por condicionamiento y generalizacin, aprender o imitar respuestas ansiosas de los dems (p.ej., de la madre). As, sucesos especficos (por ejemplo, conducir), si se unen a experiencias emocionales (por ejemplo un accidente), hacen susceptible a la persona a asociar ambos aspectos (miedo a manejar un coche). El papel de las teoras cognitivas est mejor establecido en el mantenimiento de la ansiedad anticipatoria. Cogniciones negativas hipocondracas, junto a la querencia de amparo y proteccin conducen con facilidad a un sndrome agorafbico. El manejo de los conceptos en cada patologa se expone en la Tabla 5.
Tabla 5. NIVEL DE ANSIEDAD Y CONDICIONAMIENTO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE TRASTORNOS FOBICOS FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL AGORAFOBIA
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Nivel de excitacin basal Condicionamiento Personalidad neurtica Ansiedad
0 +++ + +/0 ++ ++ + ++ (crtica) + +
Diferente planteamiento debe hacerse de la gnesis y del mantenimiento de los estados fbicos (1). Respecto a la gnesis, segn vemos en la Tabla 5, sta es distinta segn sea el nivel de ansiedad. As, con un nivel de ansiedad bajo, el papel primordial lo desempeara el condicionamiento, que de forma insidiosa cristalizara el cuadro. En la agorafobia la ansiedad es tan crtica y tan dramtica (sensacin de muerte, de pararse el tiempo, etc.) que slo una crisis es capaz de condicionar un intenso miedo a que se repita (fobofobia), as como inducir conductas de evitacin (el DSM-IV hace hincapi a este respecto, pues con la sola existencia de una crisis ya se diagnostica el trastorno de pnico, sin hacer referencia al nmero de crisis). El mantenimiento de las fobias est basado en la proteccin: el sujeto, o es acompaado por alguien de su confianza o evita enfrentarse a las circunstancias ansigenas. Aprendizaje Tambin desde los postulados de Watson y Rayner en 1920 se sabe que un temor inicial, por condicionamientos sucesivos, puede ir implicando estmulos neutros en la cadena fbica, generalizndose a otras circunstancias que pudieren conducir secundariamente a la situacin temida. Modelo psicodinmico Bajo el trmino "histeria de angustia" Freud describe las fobias con carcter proyectivo, en el que un peligro instintivo interno queda reemplazado por otro proveniente del exterior (1). Ms tarde centr este peligro en la castracin, interpretando el hecho fbico como manifestacin del complejo edpico (6 y 7). Melanie Klein complet el concepto, atribuyendo el ncleo de la fobia al miedo del sujeto a sus propios impulsos destructivos y a sus padres introyectados. Teoras familiares y culturales. Aunque hay fobias que permanecen inclumes con el paso del tiempo, como es el caso de la agorafobia, aicmofobia o la fobia a las alturas, existe actualmente un cambio temtico de las nosofobias. As, hoy en da predominan la sidofobia y cardionosofobia. Modelos integrativos. Existen modelos globales (Vallejo, 1991) (1) que anan los distintos aspectos etipatognicos. Esto es: personas con un ambiente y experiencias tempranas que condicionan una ansiedad rasgo elevada, junto a una vulnerabilidad gentica vegetativa, cuando se someten a un estrs pueden padecer una crisis de angustia, hecho que condiciona la ansiedad anticipatoria y conductas de evitacin, activndose patrones de dependencia que vuelven a alimentar todo el proceso. El caso se agravar si no existe un correcto tratamiento para desestructurar la conducta mrbida o si factores ambientales potencian el papel de enfermo. Existen autores como Sheehan que abogan por la existencia de ansiedad endgena sin el requerimiento del estrs, pero no est confirmado este punto. Ms bien lo que pensamos es que personas con gran vulnerabilidad, tras desencadenantes psicosociales, presentan crisis de angustia que cursarn despus de forma autnoma.
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Personalidad Se ha apuntado rasgos de personalidad como timidez, introversin, idealismo, sobreestima de los peligros internos, infravaloracin de los recursos internos, bloqueo afectivo, inmadurez emocional, inseguridad y temor a la sexualidad como constituyentes de una personalidad fbica. En general son personas tensas, con gran alerta, pues esto les prepara para detectar los peligros y afrontarlos: huir. En la agorafobia, asimismo, se atribuye a estas personas antecedentes de sobreproteccin materna y conflictivad neurtica en general. Respecto a la gran asociacin entre fobia social y trastorno de personalidad por evitacin (8 y 9), actualmente se considera que los casos donde coexisten ambos trastornos constituye un subgrupo de fobia social de peor pronstico.
CLINICA Sintomatologa Tras la ubicacin del objeto fbico, el sujeto presenta ansiedad cuando se expone al estmulo, o cuando anticipa esta situacin, de tal modo que tiende a evitar la situacin ansigena. Si sta no interfiere en la vida cotidiana o se presenta en una personalidad equilibrada con bajos rasgos hipocondracos, la repercusin puede ser mnima. Existen mltiples temores o fobias, que se exponen en la Tabla 6.
Tabla 6. TEMORES FOBICOS MAS FRECUENTES NOSOFOBIAS (TEMOR A LAS ENFERMEDADES) Algofobia: temor a al dolor Cardiopatofobia: temor a a enfermedad cardaca Dismorfofobia: temor a la deformidad Misofobia: temor al contagio Venereofobia: temor a las enfermedades venreas Sifilofobia: temor a la sfilis Lisofobia: temor a la rabia Tuberculofobia: temor a la tuberculosis Emetofobia: temor a vomitar Toxicofobia: temor a envenenarse Traumatofobia: temor a tener un accidente Hematofobia: temor a la sangre Cancerofobia: temor al cncer Fobofobia: temor a la angustia Bacilofobia: temor a los bacilos SITUACIONES Tanatofobia: temor a a ser enterrado vivo Ereutofobia: temor a ruborizarse
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Agorafobia: temor a lugares abiertos o concurridos Claustrofobia: temor a lugares cerrados Acrofobia: temor a los lugares altos Dromofobia: temor a cruzar las calles Gefirofobia: temor a cruzar los puentes Nictalofobia: temor a la noche Criptofobia: temor a espacios pequeos Neofobia: temor a lo nuevo Hipografofobia: temor a firmar ELEMENTOS DE LA NATURALEZA Aigmofobia: temor a objetos puntiagudos Ceraunofobia: temor a los relmpagos Hidrofobia: temor al agua Potamofobia: temor a los ros Talasofobia: temor al mar Queimofobia: temor a las tempestades Aerofobia: temor a las corrientes de aire Pirofobia: temor al fuego Siderodromofobia: temor a los ferrocarriles Amaxofobia: temor a carruajes Brontofobia: temor a los truenos ZOOFOBIAS (TEMORES A ANIMALES) Ofidiofobia: temor a las serpientes Apitofobia: temor a las abejas Entomofobia: temor a los insectos Teniofobia: temor a los gusanos Muridofobia: temor a los ratones Gelofobia: temor a los gatos Cinofobia: temor a los perros Modificado de Vallejo.
Consideraremos slo la sintomatologa de las fobias a estimulos externos en el siguiente punto.
Formas clnicas Agorafobia Son las ms frecuentes (60%). Estos pacientes evitan las situaciones donde difcilmente obtendran ayuda en caso de emergencia. El paciente teme desplazarse solo, conducir, lugares concurridos, usar trasportes pblicos y en ltima instancia salir de su domicilio. Para ello se acompaan de personas ("acompaantes fbicos") que permiten ciertos desplazamientos. La situacin crea disfunciones conyugales, sociales y laborales, dependencia de txicos (alcohol) frecuente, y si se mantiene
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suele teirse de sintomatologa depresiva secundaria a un estrechamiento de la libertad vital. En la mayora de casos la agorafobia es precedida y acompaada por un Trastorno de Angustia (inicio 20-35 aos), siendo su inicio ms precoz si no se acompaa de crisis (15-25 aos), lo que suele corresponder a una estructua neurtica grave. Respecto al ltimo caso (agorafobia sin historia de crisis de angustia), el DSMIV slo enfatiza en el miedo intenso a sentirse incapacitado, mientras que el CIE-10 requiere la presencia la comportamiento fbico sin precisar dicho miedo intenso. Los pacientes agorafbicos, respecto a los TA que no desarrollan este sndrome, se diferencian por tener mayores antecedentes de conflictos paternos, de abandonos escolares, de desrdenes conductuales por una parte y de sobreproteccin familiar y dependencia por otra. Fobias simples o especficas Este tipo de fobia es el temor patolgico por un estmulo concreto. La fobia a animales suelen comenzar en la infancia y ocurren el 95% en mujeres (1). En la actualidad estn variando los contenidos. Adems, dada la existencia de modernas tcnicas complementarias en Medicina, stas estn interferidas por conductas fbicas (por ejemplo, claustrofobia en RMN); algunos autores proponen premedicacin para disminuir esta ansiedad situacional (diacepn, midazolam va nasal, etc.). Fobia social El paciente est ansioso en las situaciones donde es observado o precisan de una actuacin social o en pblico. Tal incomodidad crea un estado de ansiedad anticipatoria que potencia el cuadro, por la posibilidad de deteccin por los dems (10). Existen formas primarias, como la descrita, y secundarias (11), que se asocian a trastorno de pnico y a estados depresivos primarios. En estos casos secundarios pensamos que lo que existe es una disfuncin de la actividad social (12) ms que fobia propiamente dicha, y por lo tanto est sobrevalorada tal asociacin. Asimismo, el DSMIV distingue las fobias sociales generalizadas en pacientes donde el mbito de afectacin es casi global. Diversos estudios actuales (13) distinguen estos cuadros generalizados (inicio ms joven, menor nivel educacional, mayor nmero y severidad de las fobias, mayor dependencia, peor adaptacin global, aceleracin cardaca intensa y pobre respuesta a abordajes cognitivos) de las fobias limitadas a hablar o actuar en pblico (menos invalidantes y con exitoso tratamiento congnitivo-conductual). Un caso especial sera el sndrome de despersonalizacin ansioso-fbico (1) descrito por Roth (1959) donde, junto con el ramillete de manifestaciones vegetativas de la ansiedad, predominan otros sntomas como despersonalizacin, ansiedad fbica y trastornos referidos a patologa del lbulo temporal (dej vu, memoria panormica, micropsias o macropsias, hiperacusia, etc.), que apuntan a una disfuncin temporal o lmbica.
EVOLUCION. PRONOSTICO No se conoce el pronstico preciso de las fobias especficas y sociales, aunque se sabe que empeoran si existe alto nivel de conflictividad personal, abuso de txicos o sintomatologa depresiva asociada. Respecto a la agorafobia, si el trastorno de angustia se trata a tiempo, mejora paralelamente. Si se ha consolidado, depender de la terapia conductual, de la personalidad premrbida y de los condicionamientos ambientales. La agorafobia sin historia de crisis tiene peor pronstico. Otro aspecto importante es el suicidio. As, mientras que en la agorafobia un tercio han experimentado ideas suicidas y un 18% ha realizado intentos, en la fobia social los porcentajes son de 34% y 12% respectivamente. Se ha asociado la ansiedad fbica con mayor riesgo de enfermedad coronaria.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos obsesivos. Es la confusin ms frecuente. Las fobias del trastorno obsesivo (p. ej. a la contaminacin) se
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denominan fobias obsesivas, y su carcter diferencial se muestra en la Tabla 7 (1).
Tabla 7. DIFERENCIA ENTRE FOBIA GENUINA Y FOBIA OBSESIVA FOBIA GENUINA Mayor ansiedad Componente ansioso Accesible Influenciable Conmutable Temores concretos Conductas acordes al temor Inicio frecuente crisis angustia Circunscritas Eficaz la evitacin Mejor pronstico De Vallejo, 1991 La escuela americana sobredimensiona a nuestro criterio la comorbilidad de los trastornos obsesivos y ansiosos; as, cifran en un 39% la existencia de crisis de angustia, 14% de trastorno de angustia, 14% de fobia social y 19% de fobias simples. Trastornos depresivos Pueden existir fenmenos fbicos (nosofobias, temor al suicidio, etc.) insertados en cuadros melanclicos, sin el cariz de los verdaderos estados fbicos. Aunque el cuadro depresivo se acompae de sintomatologa vegetativa paroxstica, no induce conductas de evitacin ni ansiedad anticipatoria. Asimismo han sido descritas fobias de impulsin en trastornos afectivos puerperales. Existen, por ltimo, estados de desmoralizacin reactivos a la virulencia de la agorafobia que mejoran cuando se ampla la libertad del sujeto. Otros tipos de ansiedad En las fobias la ansiedad no ocurre de forma tan paroxstica, y lo hace siempre ante estmulos delimitados. Son frecuentes las fobias hipocondracas en el angustiado, pero ocurren en el marco de una constelacin de sntomas mayor. Histeria de conversin Los cuadros de agorafobia muy aparatosos, refractarios a correctos tratamientos farmacolgicos y psicolgicos, con respuestas incongruentes a los mismos, invasin total de la persona y gran repercusin ambiental se producen en personalidades histricas (1). Estas convierten un sndrome ansioso-fbico inicial en un cuadro incapacitante grave con gran manipulacin ambiental. Trastornos de personalidad En general no suele haber dudas, a excepcin de caracteriopatas con gran componente hipocondraco. Hay casos de fobia social asociados a trastorno por evitacin; en las esquizoides no hay inters social, sin existir temor, lo que las diferencia de las primeras. FOBIA OBSESIVA Mayor complejidad Componente racional Defensas sistematizadas Poco influenciable Perseverante Temores mgicos Rituales independientes al temor No crisis de angustia Invasivas Ineficaz la evitacin Peor pronstico
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TRATAMIENTO La terapia de conducta est indicada para la agorafobia y la psicoterapia de apoyo, interpersonal y cognitiva para la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitacin. En general los tratamientos combinados farmacolgico-psicolgicos son ms eficaces. Las tcnicas de relajacin y entrenamiento respiratorio son tiles en determinados casos.
Fobias monosintomticas Si son especficas y su evitacin no interfiere en la vida normal no necesitan tratamiento. Si lo necesitan, la desensibilizacin sistemtica es lo apropiado.
Agorafobia Si el paciente sigui un proceso de condicionamiento, sern las tcnicas conductistas las ms indicadas. As, la exposicin in vivo mejora un 60-75% de casos (14). El tratamiento cognitivo an no ha demostrado resultados concluyentes. Farmacolgicamente, estn acreditadas para el trastorno de angustia con agorafobia dosis de 150-250 mg/d de imipramina, y a menores dosis la clomipramina (50-150 mg/d), siendo la fenelcina (30-75 mg/d) el frmaco ms resolutivo. La accin es doble: por una parte se bloquean las crisis y por otra la psicoestimulacin farmacolgica (superior en los IMAO) empuja al paciente para vencer la ansiedad anticipatoria y las conductas de evitacin. Est demostrado que la efectividad en general de los ADT es independiente de la ansiedad basal. Otros psicofrmacos (-bloqueantes, ansiolticos, clonidina, etc.) slo mejoran la ansiedad de base. Las agorafobias sin crisis de angustia son sensibles a la desensibilizacin y a la exposicin in vivo. Fobia social La terapia de conducta mejora ms la ansiedad que la conducta fbica en s (habilidades sociales, reestructuracin cognitiva, etc.). La psicoterapia de apoyo o interpretativa est indicada en algunas formas. Frmacos como los IMAO (fenelcina, 30-75 mg/d, moclobemida, 600 mg/d) estn acreditados en estudios controlados. Para la ansiedad que provoca las situaciones de exposicin social se recomienda atenolol-(50-100 mg) y propanolol (20-40 mg) cada maana o una hora antes del acto social (14). Se han descrito mejoras con alprazolam, clonacepan, buspirona e ISRS, pero an estn por confirmar.
BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J. Fobias. En: Vallejo J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 3 Edicin. Ed. Salvat. 1991. pp 355-368. 2.- Marks I. Fears and phobias. Heinemann, Londres, 1969. 3.- Regier DA, Narrow WE y Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catchment Area (ECA) experience. J Psychiatr Res, 1990; 24 Suppl 2: 3-14. 4.- Davidson JR, Hughes DL, George LK, Blazer DG. The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiological Catchment Area Study. Psychol Med, 1993; 23 (3):709-18. 5.- Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. The genetic epidemiology of phobias in women. The
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interrelationship of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry, 1992: 49 (4): 273-81. 6.- Coderch J. Psiquiatra Dinmica. Ed. Herder. 5 Edicin. 1991. pp 149-162. 7.- Compton A. The psychoanalytic view of phobias. Part IV: General theory of phobias and anxiety. Psychoanal Q, 1992: 61 (3): 426-46. 8.- Schneier FR y cols. The relationship of social phobia subtypes and avoidant personality disorder. Compr Psychiatry, 1991; 32 (6): 496-502. 9.- Turner SM, Beidel DC y Townsley RM. Social phobia: a comparison of specific and generalized subtypes and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 1992; 101 (2): 326-31. 10.- Fyer AJ, Mannuzza S, Chapman TF, Liebowitz MR y Klein DF. A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry, 1993; 50 (4): 286-93 11.- Perugi G, Simonini E, Savino M, Mengali F, Cassano GB, Akiskal HS. Primary and secondary social phobia: psychopathologic and familial differentiations. Compr Psychiatry, 1990; 31 (3): 245-52. 12.- Stein MB, Walker JR, Forde DR. Setting diagnostic thresholds for social phobia: considerations from a community survey of social anxiety. Am J Psychiatry, 1994; 151 (3): 408-12. 13.- Turner SM, Beidel DC, Townsley RM. Social phobia: a comparison of specific and generalized subtypes and avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 1992 101 (2): 326-31. 14.- Kaplan HI, Sadock BJ y Grebb JA. Synopsis of Psychiatry. 7th Ed. Williams & Wilkins. 1994. pp 592-598.
TRASTORNOS OBSESIVOS
A pesar de los avances en el conocimiento del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), hoy, igual que cuando Esquirol lo describi por vez primera de forma detallada, hace ya un siglo, su ubicacin nosolgica sigue poco clara. As, aunque su inclusin dentro de las neurosis ha sido la tendencia ms generalizada, su pertenencia a las psicosis, trastornos afectivos o, finalmente, su consideracin como una entidad independiente, han sido tambin defendidas (1). Los sistemas de clasificacin ms actuales, CIE-10 (2) y DSM-IV (3), al incluirlo dentro de los trastornos de ansiedad, se adhieren de alguna forma a su catalogacin como cuadros neurticos.
CONCEPTO El trmino obsesin hace referencia a ideas parsitas, no deseadas que, reconocidas como extraas por el sujeto, irrumpen de forma repetitiva y persistente en la conciencia provocando intenso malestar. Conjuntamente con las compulsiones, actos igualmente forzados y reiterativos, constituyen el ncleo del TOC al que dan nombre. EPIDEMIOLOGIA La realizacin de estudios epidemiolgicos sobre poblacin en tratamiento llev a considerar tradicionalmente al TOC como una entidad poco frecuente. Sin embargo, los estudios comunitarios realizados, el estudio ECA (Epidemiological Catchment Area) en 1984 y un reciente estudio multicntrico internacional, alertan sobre su relativa frecuencia al poner de manifiesto que entre un 2 y 2.5% de los sujetos desarrolla un TOC a lo largo de su vida (4). La edad de comienzo se sita en la adolescencia o juventud temprana y, aunque no parecen existir diferencias entre sexos cuando se consideran cifras globales de prevalencia, el comienzo en los varones es ms temprano (6-15 aos en hombres frente a 20-29 aos en mujeres) (3).
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PERSONALIDAD PREMORBIDA Aunque el TOC puede presentarse de forma aislada, se observan con frecuencia trastornos previos de personalidad, especialmente de tipo obsesivo (30-70% de los pacientes segn diferentes estudios). La meticulosidad, rigidez, tacaera, obstinacin, afn por el orden y por el trabajo, tendencia a la duda y a la abulia y baja expresividad emocional, son sus rasgos ms caractersticos. El buen rendimiento y la ausencia de interferencia con las actividades diarias son los signos diferenciadores ms prominentes entre ambas entidades. Adems del obsesivo, trastornos de personalidad de tipo evitativo, dependiente, histrinico y lmite han sido tambin descritos en pacientes con TOC.
ETIPOPATOGENIA El TOC ha sido abordado desde diferentes posiciones conceptuales que aportan distintas visiones, complementarias unas veces y contrarias otras, respecto a la etiologa, patogenia y secundariamente, tratamiento de esta entidad.
Teoras biolgicas La epidemia de encefalitis letrgica que afect a Europa en los aos veinte permiti observar sntomas similares a los obsesivos en pacientes orgnicos y di inicio a la formulacin de hiptesis en las que lesiones neuronatmicas, especialmente subcorticales, se relacionaban con la enfermedad obsesiva. Estas aproximaciones iniciales, complementadas posteriormente con estudios de la neurotransmisin cerebral, de neuroimagen, etc, han dado solidez a un cuerpo terico que ha ofrecido un importante acercamiento al conocimiento del TOC. Gentica La mayor frecuencia de enfermedad obsesivo-compulsiva en familiares de primer grado de pacientes con este trastorno (35%) y la mayor concordancia entre gemelos monozigticos que dizigticos, apoyan la participacin de factores hereditarios en la gnesis de la enfermedad (5). El modo de herencia y lo que en realidad se hereda son desconocidos hasta el momento. Neuroanatoma La aparicin de sntomas similares a los obsesivos en lesiones del sistema nervioso central, ha conectado diferentes alteraciones estructurales -especialmente en ganglios de la base- con la patologa obsesiva. Estas observaciones iniciales han sido apoyadas por estudios recientes de neuroimagen. As, un descenso bilateral del tamao del ncleo caudado ha sido observado en la tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica nuclear (RMN) de pacientes con TOC. Por su parte, los estudios funcionales mediante PET y SPECT informan de hiperactividad en reas frontales, ganglios basales (especialmente a nivel caudado) y cngulo (5). Aunque se desconoce por el momento si estos hallazgos se deben primariamente a lesiones corticales, subcorticales o a las conexiones entre ambas reas, se postula la implicacin de las reas prefrontales en la gnesis de las obsesiones y del subcrtex en la aparicin de compulsiones. La similitud, que no igualdad, entre los actos compulsivos y los automatismos motores caractersticos de lesiones ganglionares, apoyan esta hiptesis. Neuroqumica La buena respuesta clnica al tratamiento con frmacos serotoninrgicos apoya la relacin entre este neurotransmisor y el TOC. Los hallazgos de laboratorio que sustentan esta hiptesis (Tabla 1), aun siendo numerosos, no han permitido detectar por el momento el nivel al que la disfuncin se produce. Los dficits en la sntesis o liberacin de la serotonina, inicialmente considerados primarios, se suponen en la actualidad consecuencia de alteraciones en los receptores.
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Tabla 1. HIPOTESIS SEROTOTONINERGICA: HALLAZGOS BIOQUIMICOS Disminucin triptfano plasmtico Elevado 5-HIAA Respuesta + a la clomipramina y elevado 5-HIAA basal en LCR Relacin curvilnea entre clomipramina plasmtica y disminucin 5-HIAA Disminucin binding 5-HT plaquetaria Aumento sintologa por m-CPP 5-HIAA: cido 5-hidroxi-indol-actico, LCR: lquido cefalorraqudeo, 5-HT: 5-hidroxitriptamina=serotonina, m-CPP: agonista serotoninrgico Vallejo, 1991
La acetilcolina y especialmente la dopamina, por su relacin con conductas repetitivas complejas y su distribucin preferente en los ganglios basales, han sido tambin descritos como neurotrasmisores implicados (6). Neuroendocrinologa Las alteraciones neuroendocrinas ms frecuentemente informadas son el aplanamiento de la GH y test de supresin de dexametasona (TSD) anormales. Su naturaleza primaria, o secundaria a la depresin que suele acompaar a estos trastornos, es actualmente motivo de discusin. Neurofisiologa Hiperactividad vegetativa, alteraciones en el patrn de sueo, electroencefalogrficas y de la latencia y amplitud de los potenciales evocados, han sido tambin descritos. Estos hallazgos, globalmente considerados, parecen sugerir una disfuncin frontal del hemisferio dominante y anomalas en el procesamiento de la informacin.
Teoras cibernticas Los modelos cibernticos, defendidos entre otros por Montserrat-Esteve y Pitman, consideran las alteraciones en el procesamiento de la informacin como la causa fundamental de las manifestaciones obsesivas. Este dficit sera el resultado de tres procesos bsicos: captacin errnea de las seales externas comparacin deficiente de la informacin externa y los patrones internos de referencia fallos en la conmutacin (alteracin en el inicio y finalizacin de la conducta).
Teoras psicodinmicas El trastorno obsesivo es una de las patologas ms estudiadas desde la vertiente clnica del psicoanlisis, siendo concebido por Freud como el producto de una regresin de la libido del estadio edpico al sdico-anal. Los sntomas, segn este modelo, seran una solucin de compromiso entre las pulsiones del super-yo y las excesivas defensas que el yo utiliza para hacerles frente.
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Teoras cognitivas Segn las teoras cognitivas, los sntomas obsesivos proceden del temor y la incapacidad de afrontamiento surgidos ante una valoracin inadecuada de la realidad basada en creencias errneas y patrones irracionales de pensamiento. Las compulsiones, por su parte, apareceran en un intento de aliviar la ansiedad generada por esta visin amenazante de la existencia.
Teoras conductuales Las teoras conductistas aplican los modelos de aprendizaje clsico y operante al TOC. Estmulos inicialmente neutros (condicionados), al asociarse temporalmente a estmulos ansigenos (condicionantes), adquieren las mismas propiedades aversivas que ellos. Posteriormente, el sujeto aprende a paliar la ansiedad provocada por los estmulos condicionados dando lugar a conductas de evitacin. Estas teoras, ms apropiadas para explicar la gnesis de las fobias que de las obsesiones, son tiles para comprender la perpetuacin de las conductas patolgicas.
CLINICA Las obsesiones constituyen el sntoma eje del TOC. El paciente sufre la invasin de su pensamiento por ideas absurdas que, aun siendo reconocidas como propias, se presentan de forma reiterada, escapando al control voluntario y a los intentos del sujeto de expulsarlas de su mente. Los fenmenos obsesivos pueden girar en torno a mltiples contenidos temticos, generalmente de carcter negativo. Las ideas de contaminacin, duda, temas morales, religiosos y sexuales se sitan entre las ms frecuentes. As, el sujeto puede realizar un debate interno interminable intentando, sin conseguirlo, decidir entre dos opciones o repetir de forma incesante palabras o nmeros reconocidos como irrelevantes e ilgicos, presagiar catstrofes, reflexionar sobre temas filosficos, morales, religiosos o, ms frecuentemente, sobre temas de limpieza y contaminacin corporal. En la mayora de los casos las ideas obsesivas se acompaan de compulsiones o rituales, actos tambin considerados absurdos a los que el paciente, a pesar de intentarlo, no puede sustraerse. El tipo de ritual depende en general de la idea que lo precede. As, las ideas de contaminacin suelen generar lavados de manos, ropa u objetos del hogar; las dudas, mltiples maniobras de comprobacin, etc. En ocasiones, sin embargo, se encuentran impregnados de un gran componente mgico, sin relacin aparente con las obsesiones. Caminar sin pisar las lneas divisorias de las baldosas u ordenar de forma ceremoniosa determinados objetos para evitar supuestos peligros, son ejemplos de este tipo. Adems, las obsesiones y compulsiones producen en el sujeto que las sufre una intensa sensacin de ansiedad, aumentada por los intentos infructuosos de resistencia frente a ellas y por las interferencias que provocan sobre el pensamiento y los actos voluntarios. La presencia de sntomas de la esfera depresiva, consecuencia de la cronicidad y del desajuste que causan en la vida del sujeto, son tambin frecuentes.
EVOLUCION. PRONOSTICO El TOC se inicia generalmente de forma insidiosa y su curso es tpicamente crnico y progresivo, con mejora y posterior exacerbacin de los sntomas que puede coincidir con situaciones estresantes.
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El progresivo deterioro socio-laboral se observa en el 15% de los pacientes. La presencia de sntomas leves, atpicos o de corta duracin, inicio tardo, ausencia de rituales y personalidad premrbida bien adaptada, se consideran marcadores de buen pronstico.
TRASTORNOS RELACIONADOS Recientemente, la anorexia nerviosa y diferentes trastornos psiquitricos que tienen la impulsividad como nexo comn: ludopata, tricotilomana, adiccin a drogas, etc., han sido relacionados con el TOC, siendo considerados como enfermedades del espectro obsesivo. Dentro de los trastornos neurolgicos se considera especialmente vinculada al TOC la enfermedad de Gilles de la Tourette, caracterizada por tics motores y vocales que segn algunos autores seran clnicamente equivalentes a las compulsiones. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Psicopatolgico Ideas obsesivas Ideas reiterativas, similares en algunos puntos con las obsesiones primarias, pueden observarse en estados normales y en entidades diferentes al TOC y exigen por tanto un adecuado diagnstico diferencial. Ideas fijas. Son ideas constantes e intensas, relacionadas con preocupaciones reales del sujeto que, a diferencia de las verdaderas obsesiones, no se vivencian como extraas o patolgicas. Ideas sobrevaloradas. Surgen en situaciones de carga afectiva intensa y se vinculan con la biografa del sujeto. Igual que las ideas fijas, no son extraas al yo y generalmente no requieren tratamiento. Fobias. Se trata en general de temores concretos y circunscritos, acompaados de intensa ansiedad -a veces iniciadas con crisis de angustia-, a las que el sujeto responde con conductas de evitacin eficaces. En ausencia del estmulo fbico, el paciente permanece asintomtico. En contraposicin, en las fobias obsesivas, ms complejas, los temores estn impregnados del pensamiento mgico obsesivo y dan lugar a rituales que desde el punto de vista lgico no guardan relacin con el temor. Adems, su extensin progresiva de unos objetos a otros, convierte en ineficaces las conductas de evitacin y condiciona su peor pronstico. Compulsiones Los rituales obsesivos deben ser diferenciados de las impulsiones, actos motores reiterativos que, a diferencia de las compulsiones, se realizan de forma automtica, sin ir precedidos de duda y sin resistencia por parte del paciente.
Nosolgico Fenmenos similares a los obsesivos pueden observarse en el curso de enfermedades neurolgicas y trastornos psiquitricos diferentes al TOC. Dado su carcter secundario se aconseja que estos sntomas se designen como "obsesivoides", aunque psicopatolgicamente puedan ser superponibles a los obsesivos. La presencia de otros sntomas asociados, la historia previa, el curso evolutivo y la respuesta terapetica permitirn, en estos casos, discernir entre los diferentes trastornos.
Trastornos neurolgicos
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Pensamientos reiterativos y movimientos estereotipados (impulsiones ms que verdaderas compulsiones) han sido descritas en mltiples trastornos neurolgicos: tumores, encefalitis, epilepsia, corea, enfermedad de Gilles de la Tourette, demencia, traumatismos, etc. La resistencia frente a los actos o ideas persistentes, central en el enfermo obsesivo, se halla generalmente ausente en estos casos. Trastornos psiquitricos Dentro del campo psiquitrico, el TOC ha sido tambin vinculado con numerosos trastornos: Depresin. La presencia de sntomas similares a los obsesivos en muchos cuadros melanclicos (depresin anancstica) y la frecuente contaminacin de los TOC con sntomas depresivos avalan la relacin entre ambas entidades. Las caractersticas clnicas de la depresin endgena: inicio en edad adulta, curso episdico, ritmicidad diurna y estacional, tristeza vital, delirios de contenido melanclico, etc, al configurar un trastorno claramente diferenciado del obsesivo, parecen suficientes para evitar confusiones diagnsticas y para considerarlos trastornos independientes. Los estudios biolgicos ofrecen, sin embargo, ciertos hallazgos comunes: hiperactividad del sistema nervioso vegetativo, disminucin de la latencia REM, TSD anormales, etc. (7). Se desconoce, por el momento, si estas similitudes responden a la contaminacin de los TOC con cuadros depresivos o, por el contrario, reflejan mecanismos etiopatognicos similares. Esquizofrenia. Las complejas relaciones entre psicosis y obsesiones pueden concretarse en tres aspectos: - Presencia de sntomas obsesivoides en el curso de una esquizofrenia. La pobreza de la ideacin, la poca conciencia de absurdidad y lucha secundaria y su asociacin con sntomas propios de las psicosis (alucinaciones, otras alteraciones del curso o contenido del pensamiento, etc.) suelen permitir diferenciar la esquizofrenia del TOC. - Psicosis obsesiva. Comprende un subgrupo de pacientes obsesivos que, por su gravedad (progresiva identificacin con la idea obsesiva y gran interferencia con sus actividades habituales) difieren de los casos tpicos, incluidos clsicamente dentro de la neurosis obsesiva. - Evolucin del TOC a psicosis. Este hecho, observado hasta en un 3% de los casos (8), plantea dos posibilidades explicativas: la transformacin de cuadros obsesivos genuinos en psicticos y el diagntico errneo de TOC en esquizofrenias iniciales o atpicas. Otros: fobias, hipocondra, histeria, etc. TRATAMIENTO Farmacolgico La utilizacin de psicotropos en el tratamiento del TOC ha conseguido modificar sustancialmente el pronstico y la calidad de vida de estos pacientes. Los antidepresivos, y ms concretamente la clomipramina a dosis altas (200-300 mg/d), son los frmacos de eleccin. Los IMAOs, en especial la fenelcina (45-75 mg/d) constituyen una buena opcin cuando existe intolerancia o ausencia de respuesta a la clomipramina. Ms recientemente, los antidepresivos selectivos serotoninrgicos (fluoxetina, fluvoxamina y sertralina), han sido tambin ensayados con buenos resultados. La tendencia a la cronicidad del TOC exige mantener el tratamiento antidepresivo de forma prolongada, a veces
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ininterrumpida y permanente. Aunque menos eficaces, otros frmacos, como el litio, la clonidina, la carbamacepina, el triptfano y los antiandrgenos han sido utilizados con xito en algunos casos.
Terapia cognitivo-conductual La eficacia del tratamiento farmacolgico, cifrada en el 60%, puede ser aumentada hasta el 75% mediante la asociacin con terapia cognitivo-conductual. Las tcnicas ms utilizadas, exposicin en vivo y prevencin de respuesta, son especialmente eficaces en pacientes con rituales. En sujetos rumiadores, donde existen casi de forma exclusiva ideas obsesivas, los beneficios de las tcnicas conductuales son ms pobres. La parada del pensamiento es, en estos casos, el procedimiento de eleccin.
Terapia analtica A pesar de constituir uno de las patologas ms estudiadas por el psicoanlisis, esta tcnica no ha demostrado utilidad en el tratamiento del TOC en estudios metodolgicamente bien realizados.
Psicociruga La psicociruga se debe reservar para casos graves, invalidantes y refractarios a diferentes ensayos terapeticos, incluida la asociacin de terapia cognitivo-conductual y tratamiento psicotropo. Las tcnicas ms acreditadas, capsulotoma bilateral anterior y cingulotoma, ofrecen resultados satisfactorios en aproximadamente el 50% de los casos. BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J. Ubicacin nosolgica de los trastornos obsesivos. Focus on Psychiatry, 1994; 2,2: 33-37 2.- Organizacin Mundial de la Salud: The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines, 1992. 3.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, 4 ed.,Washington, 1994. 4.- International Council on OCD. Focus on obsessive compulsive disorder, 1994; 2,2: 4. 5.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's Synopsis of Psychiatry. Edyted by Williams & Wilkins, 7 Ed, 1994. 6.- Vallejo J. Biologa de los trastornos obsesivos. A propsito de las impulsiones y las compulsiones. Update Psiquiatra, 1991, 1: 82-92. 7.- Vallejo J y Olivares J: Relacin entre los estados obsesivos y los trastornos depresivos, en Trastornos afectivos: ansiedad y depresin. Salvat Editores, 1990, pp 525-540. 8.- Costa JM, Barrot R y Ros S. Psicosis y obsesiones, en Estados obsesivos. Salvat Editores, 1987, pp 113-124.
HISTERIA CONCEPTO. CLASIFICACION
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El trmino histeria se ha utilizado tradicionalmente para referirse a un trastorno psiquitrico con mltiples formas de presentacin y, por tanto, difcil de aprehender conceptualmente. Los mltiples usos del trmino -utilizado como enfermedad, sndrome y sntoma- y su incmoda posicin, a caballo entre la simulacin, los trastornos neurolgicos y otras enfermedades orgnicas y trastornos mentales, han llevado a considerar este concepto poco til, carente de sentido. Esta posicin se refleja en las versiones actuales de los sistemas de clasificacin internacionales. As, prescinciendo de las consideraciones etiolgicas que aglutinaban las distintas formas clnicas, el CIE-10 y DSM-IV omiten el trmino histeria, incluida en ellos de forma desmembrada. Derivado del vocablo griego "hysterus" (tero), la palabra histeria designa, desde el punto de vista clsico, un conjunto de manifestaciones clnicas, muchas veces paradjicas, de causa psicolgica enraizadas en el seno de una personalidad caracterstica. Los fenmenos histricos, capaces de "simular" cualquier trastorno, se muestran sin embargo caprichosos, cambiantes, incongruentes y fcilmente modificables, sin ajustarse a los conocimientos anatomofisiolgicos. Segn los sntomas predominantes sean psquicos o somticos pueden diferenciarse dos formas de histeria: Disociativa, caracterizada por una alteracin cualitativa (estrechamiento) del campo de conciencia que da lugar a prdida temporal de la identidad del yo. Conversiva, definida por la presencia de sntomas somticos de tipo sensorial o sensitivo-motor (parlisis de un miembro, ceguera, etc.). La escasa fiabilidad del diagnstico de histeria, demostrada en los estudios de seguimiento de Slater (1965) y Reed (1975) por la elevada frecuencia de trastornos orgnicos cerebrales en pacientes inicialmente considerados histricos (1), as como la confusin generada por los mltiples usos del trmino (forma de personalidad, relacin mdico-enfermo insatisfactoria, histeria de masas, formas conversivas, sndrome de Briquet, etc.), determinaron su exclusin de los sistemas de clasificacin internacionales. Como herederos de este concepto en el DSM-IV (2) y CIE- 10 (3) se definen dos tipos de trastornos: somatoformes y disociativos (Tablas 1 y 2) que slo de forma aproximada se acercan a la visin clsica. Tabla 1. TRASTORNOS SOMATOFORMES. CATEGORIAS INCLUIDAS DSM-IV Trastorno por somatizacin Trastorno somatoforme indiferenciado Trastorno de conversin Dolor somatoforme Hipocondria Trastorno dismrfico Trastorno somatoforme no especificado ICD-10 Trastorno de somatizacin Trastorno somatomorfo indiferenciado Trastorno hipocondriaco Disfuncin vegetativa somatomorfa Trastorno de dolor persistente somatomorfo Otros trastornos somatomorfos Trastorno somatomorfo sin especificacin
* Categoras integrantes del concepto de histeria
Tabla 2. TRASTORNOS DISOCIATIVOS.CATEGORIAS INCLUIDAS
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DSM-IV Amnesia disociativa (Amnesia psicgena) Fuga disociativa (Amnesia psicgena) Trastorno de identidad disociativa (Personalidad mltiple) Trastorno por despersonalizacin Trastornos disociativos no especificados (Sndrome de Ganser, etc.)
ICD-10 Amnesia disociativa Fuga disociativa Estupor disociativo Trastornos de trance y de posesin Trastornos disociativos de la motilidad Convulsiones disociativas Anestesias y prdidas sensoriales disociativas Trastornos disociativos (de conversin) mixtos Otros trastornos disociativos (de conversin) Sndrome de Ganser Trastorno de personalidad mltiple Trastorno disociativo (de conversin) sin especificacin
Categoras integrantes del concepto de histeria
EPIDEMIOLOGIA La prevalencia de la histeria en la poblacin general es desconocida. Las crisis histricas descritas con frecuencia en el siglo pasado han desaparecido prcticamente, siendo sustituidas por manifestaciones menos aparatosas y tpicas, presumiblemente por su mejor aceptacin social. Los estudios de prevalencia que se centran en el trastorno por somatizacin, ofrecen cifras que oscilan entre el 0.2 y el 2% en mujeres y menores del 0.2% en hombres. En lo que a la personalidad histrica se refiere, parece afectar al 2-3% de la poblacin general y al 10-15% de la psiquitrica (2). Considerada durante siglos como un trastorno exclusivamente femenino, su aparicin en los hombres, aunque bajo formas clnicas diferentes (alcoholismo, sociopata), no se supone rara en el momento actual. La histeria, y en especial las formas conversivas, se observan con mayor frecuencia en sujetos con bajo nivel sociocultural. ETIOPATOGENIA La histeria fue concebida por egipcios y griegos como una enfermedad secundaria a alteraciones uterinas. Esta visin, mantenida durante casi 4000 aos, fue sustituida en el siglo XIX por otra tambin somtica: la alteracin funcional del sistema nervioso central (SNC). Relevantes autores como Briquet, Charcot, Janet, Eysenck y Kretschmer defienden esta postura psicobiolgica. Freud, por el contrario, consider los conflictos inconscientes como causa de la histeria y de otras neurosis, inaugurando una concepcin psicolgica de este trastorno que se impuso mayoritariamente hasta el momento actual.
Teoras biolgicas Las manifestaciones histricas en pacientes con afectacin cerebral, as como la necesidad de cambiar el diagnstico a trastorno orgnico cerebral a lo largo del seguimiento de numerosos histricos, permite establecer una relacin entre factores orgnicos, especialmente epilepsia del lbulo temporal, e histeria. Por otra parte, la distribucin preferente de los sntomas
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conversivos en el hemicuerpo izquierdo sugiere asimetra de la funcin cerebral (predominancia del hemisferio derecho). A pesar de estos hallazgos, y de los que a continuacin se expondrn, la relacin entre histeria y factores orgnicos dista mucho de estar clara. Gentica Los primeros estudios realizados sealaban una menor incidencia de histeria en la poblacin general que en familiares de primer grado de pacientes histricos, especialmente de aquellos con trastorno de personalidad histrinica. Sin embargo, posteriores estudios familiares y de gemelos, al ofrecer cifras bajas de concordancia en monocigticos, adscriben una escasa importancia a la herencia en la gnesis de este trastorno (4). Sin embargo, el estudio aislado de las diferentes formas clnicas ha permitido observar que los familiares femeninos de primer grado de pacientes con trastorno de somatizacin presentan este trastorno en un 10-20%, mientras los familiares masculinos cumplen criterios de trastorno antisocial de la personalidad y abuso de sustancias con mayor frecuencia (2). As, la tendencia a la agrupacin familiar sugiere la implicacin de la herencia, mientras los antecedentes comunes de trastorno somatoforme y sociopata, permiten hipotetizar una relacin entre ambos trastornos, apoyada en parte por algunos hallazgos psicofisiolgicos. Neurofisiologa La medicin del nivel de activacin o "arousal" de pacientes con sntomas somticos ha permitido la diferenciacin de dos subgrupos. As, los pacientes con sntomas crnicos presentan marcadores fisiolgicos de ansiedad elevados, mientras la aparicin aguda de fenmenos conversivos parece asociarse con bajo arousal y ansiedad (5). En otra lnea, los estudios de potenciales evocados realizados tras estimulacin elctrica sugieren disminucin de los receptores sensitivos perifricos e inhibicin central de las vas aferentes (5). Estos estudios, no claramente confirmados, intentan una aproximacin desde el punto de vista biolgico al conocimiento de la histeria, si bien restringido a los fenmenos conversivos y somatoformes.
Teoras psicofisiolgicas Integrando una visin psicolgica y orgnica, Pierre Janet (1903) concibe la histeria como la desintegracin de ideas y funciones (disociacin psicolgica) secundaria a la baja tensin nerviosa producida por disfuncin cortical. Eysenck (1947) ofrece igualmente un enfoque psicobiolgico. El estudio de las principales dimensiones de la personalidad por l descritas muestra elevados niveles de neuroticismo (alta emocionalidad, baja tolerancia al estrs) y de extroversin en pacientes histricas. La mayor tendencia de los sujetos extrovertidos a expresar la ansiedad en forma de ansiedad somtica explicara la aparicin de los sntomas conversivos (6). Por otra parte, siguiendo el esquema conceptual de Gray (1972), las conductas de aproximacin ante situaciones que ofrecen recompensa (especialmente frecuentes en sujetos extrovertidos) y de retirada frente a las de naturaleza aversiva (constantes en altos niveles de neuroticismo), estaran presentes simultneamente y con intensidades similares en los pacientes histricos, generando un intenso conflicto (6). En una lnea similar, Cloninger (1987) caracteriza a la personalidad histrica por su tendencia a la bsqueda de novedades, dependencia de refuerzos positivos y evitacin de situaciones aversivas. Estas dimensiones de la personalidad, supuestamente relacionadas con alteraciones en los sistemas de neurotransmisin -disminucin de la funcin dopaminrgica, noradrenrgica y serotoninrgica respectivamente-, daran lugar a hipofuncin cortical (7).
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Estos estudios ofrecen resultados similares en histeria y sociopata, avalando as una relacin entre ambos trastornos.
Teoras psicodinmicas La histeria surge, segn el psicoanlisis, por una mala solucin del complejo edpico. El conflicto entre las pulsiones del ello y las prohibiciones del super y, se "resuelve" mediante una regresin a la fase edpica del desarrollo. Los impulsos libidinosos inconscientes son reprimidos, manifiestndose de forma indirecta en forma de sntomas. En el caso de la conversin, por un mecanismo de desplazamiento, los impulsos libidinosos se expresan mediante sntomas somticos. As, la regresin, represin y el desplazamiento aparecen como los mecanismos bsicos de la formacin de sntomas.
Teoras conductuales Segn este enfoque, la histeria se considera un trastorno del comportamiento y sus sntomas, producto del aprendizaje, encaminados a un fin. El objetivo, oculto por lo desadaptativo de las manifestaciones histricas, sera el mantenimiento del rol de enfermo (ganancia de la enfermedad) que permitir al paciente evitar situaciones de responsabilidad o estrs. La aparicin de los sntomas, tpicamente tras acontecimientos vitales significativos para el sujeto, apoya la implicacin de esta hiptesis, al menos, en el mantenimiento de las conductas histricas.
FORMAS CLINICAS Trastornos disociativos El estrechamiento del campo de conciencia, seguido frecuentemente por amnesia selectiva, constituye el eje central del concepto clsico de disociacin. Personalidad mltiple Con el trmino personalidad mltiple se designa la presencia sucesiva en un mismo sujeto de dos o ms identidades, caracterizadas por presentar pautas de pensamiento, afecto y comportamiento estables y diferenciados. La relacin que se establece entre las distintas personalidades es altamente variable: se ignoran totalmente, la existencia de la otra/s identidad/es se conoce pero se considera ajena al propio individuo, una conoce a la otra/s pero no a la inversa, etc. Cuando no existe interrelacin entre ellas es frecuente la asociacin con amnesia de un periodo de la biografa del sujeto. Se consideran caractersticos de este trastorno: el inicio en infancia o juventud, la mayor prevalencia en mujeres y la aparicin ante una situacin que el sujeto vive como amenazante. Este diagnstico, considerado excepcional en el pasado, ha sido abundantemente informado en los ltimos aos en EEUU. Sin embargo, a pesar de figurar en los sistemas actuales de clasificacin, especialmente destacado en el DSM-IV, su entidad nosolgica sigue siendo motivo de controversia. As, mientras algunos autores lo incluyen dentro de otras patologas (esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos mentales orgnicos, etc.), la posibilidad de inducir mediante sugestin la aparicin de nuevas identidades en pacientes con mltiple personalidad, hace que sea considerado por otros como un trastorno inducido (8). Fuga psicgena
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La huida del entorno familiar o el vagabundeo sin propsito aparente y la alteracin cualitativa de la conciencia, son los elementos definitorios de los estados de fuga histricos. Tpicamente, el sujeto, por lo dems normal, no recuerda su identidad ni parece reconocer a sus conocidos y, aunque con poca frecuencia, puede adoptar una nueva identidad. Suele desencadenarse de forma brusca, tras acontecimientos vitales, y su duracin oscila entre horas y das, dejando como secuela amnesia del episodio. Caractersticamente es el nico trastorno histrico descrito con mayor frecuencia en hombres. La fuga psicgena debe distinguirse de las crisis parciales complejas y de la amnesia global transitoria. La ausencia de aura y de movimientos automticos, el comportamiento apropiado durante la crisis y la existencia de desencadenantes psicosociales orientan el diagnstico hacia fuga psicgena. Amnesia psicgena El olvido momentneo de informacin relevante, generalmente inconsistente, variable y referente a la propia biografa, constituye el ncleo de la amnesia psicgena. Como los dems trastornos de este apartado suele presentarse tras estrs psicosocial, siendo caractersticos el inicio y final bruscos. Sndrome de Ganser Este sndrome, tambin llamado pseudodemencia histrica, se caracteriza por comportamiento y discurso absurdos, pararrespuestas -respuestas que aun siendo incorrectas sugieren que se ha entendido la pregunta- y con menor frecuencia alucinaciones visuales y/o auditivas y sntomas conversivos; todo ello en el curso de un estado crepuscular. La duracin suele ser breve y el final brusco, con amnesia posterior y recuperacin, por lo dems, completa. Mientras la mayora de los autores y los sistemas de clasificacin actuales lo consideran parte de la histeria, otros lo han situado en el terreno de las psicosis, de los trastornos orgnicos e incluso del trastorno facticio y simulacin. Esta ltima posicin, abandonada en la actualidad, fue ampliamente discutida en el pasado por su descripcin inicial en sujetos con problemas legales y por sus caractersticas clnicas -que recuerdan la idea que popularmente se tiene de los trastornos mentales-. La concesin de una importancia creciente a la presencia de pararrespuestas en detrimento de otros sntomas inicialmente fundamentales, como las alteraciones de la conciencia, ha dado lugar a una extensin del sndrome que, de una forma ms o menos completa, ha sido descrito en gran nmero de trastornos, especialmente psiquitricos y neurolgicos (trastornos depresivos, esquizofrenia, traumatismos crneo-enceflicos, demencia, parlisis general progresiva, encefalitis, epilepsia, accidentes cerebro-vasculares, alcoholismo, etc.) (9). Trastornos convulsivos Los fenmenos conversivos se caracterizan por la aparicin brusca de alteraciones somticas no explicables fisiopatolgicamente y atribuibles a conflictos de naturaleza psicolgica. Las caractersticas guas tiles para el diagnstico son: inicio dramtico precipitado por eventos ambientales. "belle indiference": incongruencia entre la gravedad del dficit y la actitud del paciente. ganancia secundaria: beneficio que el sujeto obtiene con el rol de enfermo. imposibilidad de explicar los sntomas de acuerdo con los conocimientos mdicos. personalidad previa histrinica (aunque orientativa es poco frecuente). Dado que su presencia no es exclusiva de la histeria, estos datos deben ser valorados con cautela, resultando obligado descartar la existencia de procesos orgnicos que podran suponer una amenaza vital. Crisis histricas
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Las pseudocrisis constituyen uno de los trastornos conversivos ms caractersticos y ms frecuentemente descritos por los clsicos. A diferencia de los verdaderos ataques epilpticos suelen iniciarse en presencia de otras personas, como respuesta a situaciones de elevada carga emocional. La emisin de sonidos no articulados que inicia en ocasiones una crisis epilptica se ve sustituido en la histeria por el grito de palabras significativas para el paciente. Adems, en este ltimo caso la caida suele ser ms lenta y los movimientos, estereotipados en la epilepsia, mucho ms variables: movimientos laterales de la cabeza o tronco, movimientos predominantemente tronculares que pueden llegar al opisttonos, aumento de la resistencia ante el intento de ser sujetado, etc. El reflejo corneal conservado, la ausencia de mordedura de lengua, incontinencia de esfnteres, periodo poscrtico posterior o de ataques durante el sueo, son tambin ms caractersticos de las pseudocrisis. El diagnstico se ve dificultado en ocasiones por la coexistencia en un mismo paciente de crisis verdaderas y pseudocrisis. La alteracin del SNC y la administracin de anticonvulsivantes han sido implicados, a la luz de estos hallazgos, en la induccin, o al menos facilitacin, de fenmenos conversivos (10). Parlisis La paresia o, en casos ms graves, la parlisis, afecta de forma casi invariable a las extremidades. La distribucin del dficit se aparta de lo esperable en caso de lesiones nerviosas concretas para manifestar alteraciones funcionales basadas en la idea que popularmente se tiene de estos trastornos. La exploracin incongruente y la ausencia de alteraciones del tono muscular y de los reflejos son tiles en el diagnstico. Alteraciones sensoriales Los cuadros ms caractersticos afectan a la esfera visual. La diplopia monocular, triplopia y visin en tnel, considerados tpicamente histricos, han sido tambin descritos en alteraciones cerebrales u oculares y deben, por tanto, ser valorados con cautela. Casos de ceguera y, aunque menos frecuentemente, de sordera pueden tambin producirse.
Trastorno por somatizacin (Sndrome de Briquet o Histeria de San Luis) A diferencia de los cuadros descritos con anterioridad, se trata de un trastorno crnico que incluye molestias somticas mltiples y recurrentes que por su gran variabilidad no pueden ser explicadas por ningn trastorno somtico. Su inicio se produce de forma caracterstica por debajo de los treinta aos en mujeres con quejas polisintomticas que motivan consultas mdicas frecuentes, exploraciones numerosas sin hallazgos patolgicos y, en ocasiones, intervenciones quirrgicas innecesarias. Los rganos sobre los que asientan los sntomas son igualmente variados, siendo los ms caractersticos los genitales, gstricos y las algias diversas. Para su diagnstico, segn el DSM-IV, es necesaria la presencia de ocho sntomas (dolor en cuatro reas diferentes, dos sntomas gastrointestinales, uno sexual y uno pseudoneurolgico). Aunque menos aparatosos que los trastornos conversivos o disociativos, su persistencia puede obligar a modificar el estilo de vida, convirtindolos en ms desadaptativos.
Personalidad histrica La personalidad histrica, contemplada en el DSM-IV bajo el epgrafe de trastorno histrinico de la personalidad, recoge, exagerndolos hasta caricaturizarlos, los rasgos considerados ms tpicamente femeninos siendo, por tanto, un diagnstico que se aplica casi exclusivamente a mujeres. As, la elevada emocionalidad, manifestada en ocasiones en forma de estallidos, la inestabilidad, hipersensibilidad, sugestionabilidad, dependencia y frivolidad, junto a una marcada teatralidad y tendencia a la erotizacin de las relaciones sociales, son las caractersticas ms prominentes. La histrica utiliza la seduccin al servicio de su necesidad de autoestima y dependencia. Aunque de forma no intencionada, interpreta continuamente un papel, "actuando" para ganarse atencin y afecto y reaccionando de forma exagerada ante
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comentarios o acciones que, siquiera mnimamente, vulneren "su personaje". A pesar del erotismo y seduccin que impregnan sus relaciones, existe una sexualidad problemtica y poco satisfactoria que, en los casos ms extremos, es rehuida. Adems, su extroversin e impulsividad determinan que en ocasiones su conducta sea inapropiada, invadiendo con frecuencia la distancia de seguridad de las personas que la rodean. La inestabilidad emocional y cognitiva y la dependencia que la caracterizan, la convierten en fcilmente sugestionable, siempre que no se incida en aspectos nucleares de su personalidad. Por ltimo, su discurso, egocntrico y trivial, se mueve siempre en un plano de superficialidad que dificulta un acercamiento verdadero y, en definitiva, el establecimiento de relaciones maduras y significativas. Todos estos rasgos de personalidad y el rechazo que producen sus intentos de manipular el ambiente, convierten a la histrica en un personaje desadaptado e infeliz bajo una mscara en apariencia brillante. En el hombre, aunque el cuadro clnico se difumina (quejas hipocondriacas, sociopata, etc.), los intentos de manipulacin del ambiente, la desadaptacin y las dificultades sexuales, se hallan tambin presentes. Las diferencias clnicas, posiblemente debidas a factores sociales, condicionan que el diagnstico se sustituya con frecuencia por el de sociopata.
EVOLUCION. PRONOSTICO Los trastornos disociativos y conversivos se instauran de forma aguda y, aunque pueden ser recurrentes, no suelen cronificarse. En el trastorno por somatizacin y personalidad histrica, por el contrario, el inicio es insidioso y el curso crnico y fluctuante, puediendo observarse mejoras momentneas, ya sea espontneas o inducidas por el tratamiento.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastornos neurolgicos La escasa estabilidad del diagnstico de histeria a lo largo del tiempo, demostrada por diferentes estudios de seguimiento, alerta sobre la necesidad de excluir un trastorno orgnico subyacente. Cuadros clnicamente similares a los histricos han sido descritos en mltiples trastornos del SNC: epilepsia, procesos expansivos, vasculares, infecciosos, etc. El inicio en edad tarda, sin antecedentes previos de trastorno psiquitrico, an en presencia de sntomas atpicos, orienta hacia cuadros orgnicos.
Trastornos psiquitricos Depresin Sntomas de la esfera afectiva pueden contaminar y encubrir un trastorno histrico e inversamente, cuadros depresivos presentan con cierta frecuencia apariencia histeriforme. La histeria y la depresin, de acuerdo con esta doble relacin, se vinculan fundamentalmente a travs de tres entidades clnicas: Pseudodepresin histrica. Cada vez con mayor frecuencia, quiz como consecuencia de la modulacin que la aceptacin social ejerce sobre la expresin de los sntomas, la histeria se presenta bajo la apariencia de un cuadro depresivo autntico. Las respuestas inconsistentes o paradjicas al tratamiento farmacolgico, as como la observacin de rasgos de personalidad histeriformes en la evolucin, orientan al diagnstico (11). Melancola. Los cuadros depresivos melanclicos, especialmente los de inicio en edad tarda, se acompaan en ocasiones de elevada ansiedad y conductas regresivas, en apariencia histeriformes, que nada tienen que ver con la verdadera histeria y que responden favorablemente a los antidepresivos o a la terapia electroconvulsiva.
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Disforia histeroide. Este trmino, descrito por Klein en 1969, hace referencia a un trastorno caracterizado por rasgos histrinicos de personalidad que, de forma episdica y recortada, presentan episodios depresivos breves de caractersticas atpicas: hiperfagia (fundamentalmente a expensas de hidratos de carbono), hipersomnia, etc. Estos episodios, desencadenados muchas veces por estresores psicosociales, responden favorablemente al tratamiento con IMAOs. As, aunque clnicamente se situan en el espectro de la histeria, su respuesta a los antidepresivos los vincula a los trastornos afectivos. Hipocondria La hipocondria y el trastorno por somatizacin comparten las quejas somticas como elemento central en el diagnstico. El intento de manipulacin del ambiente y la indiferencia frente a los sntomas, permiten sin embargo diferenciar entre ambos trastornos. Esta concepcin clsica se ha visto modificada por los sistemas de clasificacin que en sus versiones actuales integran en un mismo apartado ambas figuras. Simulacin y trastorno facticio Los lmites entre histeria, trastorno facticio y simulacin, aunque claros desde el punto de vista terico, son en ocasiones difciles de establecer clnicamente. La produccin de los sntomas, involuntaria en el histrico, la distingue de ambos trastornos. La presencia de un beneficio externo claro diferente al mantenimiento del rol de enfermo, es la clave diferenciadora entre trastorno facticio y simulacin.
TRATAMIENTO Aunque el tratamiento vara segn la forma clnica de que se trate, en general, la farmacoterapia, es poco til en el abordaje de la histeria. Las mejoras, paradjicas o poco mantenidas tras la administracin de psicotropos, as como la frecuencia de quejas sobre efectos secundarios, aconsejan restringir su uso a situaciones muy concretas. En su fase aguda los trastornos disociativos y conversivos suelen responder a la sugestin. El alejamiento del medio, caractersticamente conflictivo para el paciente, as como la ausencia de "pblico", en especial familiares, pueden tambin contribuir a disminuir la aparatosidad de los sntomas. Pasado el periodo crtico, cuando existe un trastorno de personalidad subyacente, est indicado el tratamiento con psicoterapia de orientacin dinmica. El paciente con trastorno por somatizacin busca ayuda en diferentes especialidades mdicas y slo en algunos casos va a ser valorado psiquitricamente. Este hecho y su incapacidad para conectar los sntomas con causas psquicas, provocan grandes dificultades en el tratamiento. As, conseguir una buena relacin mdico-paciente es imprescindible para interrumpir el caracterstico peregrinar de mdico en mdico. Las exploraciones complementarias deben realizarse en la medida en que sea preciso descartar un trastorno somtico, teniendo en cuenta que su repeticin innecesaria, lejos de tranquilizar al paciente, reafirmar su convencimiento de enfermedad. La psicoterapia de apoyo, asociada al tratamiento farmacolgico de los sntomas ansioso-depresivos que por su cronicidad suelen acompaar a los somticos, parece ser la frmula aconsejada por la mayora de los autores. En los trastornos por somatizacin, disociativo y conversivo es importante disminuir, mediante la intervencin del mdico sobre el ambiente, la ganancia que el paciente obtiene con el rol de enfermo en aras de evitar la cronicidad y la progresiva desadaptacin sociofamiliar. Por lo que a la personalidad histrica se refiere, aunque no exenta de dificultades, la psicoterapia es la medida teraputica que mayores beneficios ofrece.
BIBLIOGRAFIA 1.- Kendell RE. A new look at hysteria. In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 27-36.
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2.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4 ed., Washington, 1994 3.- Organizacin Mundial de la Salud. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines, 1992. 4.- Shields J. Genetical studies of hysterical disorders In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 41-56. 5.- Lader M. The psychophysiology of hysteria. In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 81-88. 6.- Eysenck HJ. A psychological theory of hysteria. In: Hysteria. Edited by Alec Roy. John Wiley & Sons, 1982, pp 57-80. 7.- Cloninger RC. A systematic method for clinical description and classification of personality variants. Archives of General Psychiatry, 1987; 44: 573-588. 8.- Merskey H. The manufacture of personalities. The production of Multiple personality disorder. British Journal of Psychiatry, 1992; 160: 327-340 9.- Whitlock FA. The Ganser syndrome. British Journal Psychiatry, 1967; 113: 19-29. 10.- Fenton GW. Epilepsy and Hysteria. British Journal of Psychiatry, 1986; 149: 28-37. 11.- Vallejo J. Arboles de decisin en Psiquiatra. Editorial JIMS. Barcelona, 1992. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA Libros - Pichot P, Giner J, Ballus C: Estados obsesivos, fbicos y crisis de angustia. Arn Ediciones, 1990. De forma somera se resumen los aspectos ms novedosos de las entidades que el DSM-III-R incluye en los trastornos de ansiedad, centrndose de forma especial en el trastorno obsesivo-compulsivo. - Roy A: Hysteria. John Wiley & Sons, 1982. En este libro se ofrece un acercamiento global a los problemas que la histeria plantea. De forma exhaustiva y clara se recogen la historia y concepto, desde diferentes posiciones tericas: gentica, psicolgica y psicofisiolgica, y sus variadas formas de presentacin y manejo clnico. - Vallejo J: Estados obsesivos. Salvat Editores, 1987. A lo largo de 18 captulos se exponen en este libro diferentes aspectos de la patologa obsesiva: historia, epidemiologa, clnica, etiologa y tratamiento. Lectura recomendada por su completa exposicin. - Vallejo J y Gast C. Trastornos Afectivos: ansiedad y depresin. Editorial Salvat, 1991. Exhaustiva y completa revisin sobre los aspectos etiopatognicos, clnicos y terapeticos de los trastornos de ansiedad. - Roth M, Noyes R, Jr, Burrows GD. Handbook of anxiety. 4 tomos. Elsevier 1988. A lo largo de cuatro tomos los autores ms acreditados en cada materia analizan de forma crtica todos los aspectos ms relevantes de los trastornos de ansiedad.
Artculos - Aronson TA y Logue CM. Phenomenology of Panic Attacks: a descrpitive study of panic disorder. Patients self-reports. J Clin Psychiatry 49: 8-13, 1988. Se analizan las caractersticas clnicas del trastorno de angustia en 46 enfermos incidiendo en su dimensin temporal. - Confrontaciones psiquitricas: La histeria. Rhne Poulenc Pharma, Madrid 1981. En esta monografa, a lo largo de cinco captulos, se expone la evolucin del concepto de histeria, desde sus orgenes hasta la actualidad; sus manifestaciones clnicas; las caractersticas de la personalidad histrica; la contribucin que los factores orgnicos tienen en su aparicin y su abordaje desde la perspectiva psicoanaltica. - Degonda M, Angst J. The Zurich study. XX. Social phobia and agoraphobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1993 243 (2) p95-102.
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Estudio prospectivo de larga evolucin donde se examina la prevalencia de la fobia social y agorafobia, as como su comorbilidad. - Gast C. Histeria vigente o periclitada?. Update Psiquiatra, 1995, pp 57-76. El concepto de histeria, cuestionado hoy ms que nunca, es revisado en las diferentes pocas en un intento de comprender su utilidad real en el momento actual. - Gelernter CS, Stein MB, Tancer ME, Uhde TW. An examination of syndromal validity and diagnostic subtypes in social phobia and panic disorder. J Clin Psychiatry Jan 1992 53 (1) p23-7 Trabajo que intenta distinguir mediante variables demogrficas y clnicas la diferenciacin entre fobia social y trastorno de angustia, as como determinar la validez de la existencia de subtipos clnicos. - Goisman RM y cols. Panic, agoraphobia y panic disorder with agoraphobia. Data from a multicenter anxiety disorders study. J Nerv Ment Dis, 182: 72-79, 1994. Anlisis comparativo de una gran muestra de pacientes afectos de trastorno de angustia con y sin agorafobia. Se estudian tanto los aspectos clnicos como teraputicos. - Pigott TA, L'Heureux F, Dubbert B, Bernstein S, Murphy DL: Obsessive Compulsive Disorder: Comorbid conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 1994: 55:10 (suppl), 15-26. Se analizan los trastornos psiquitricos que, siguiendo los criterios diagnsticos de los actuales sistemas de clasificacin, se presentan ms frecuentemente asociados al trastorno obsesivo compulsivo. - Tancer ME. Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry, 1993; 54 Suppl: 26-30. Este artculo revisa los trabajos biolgicos ms importantes sobre fobia social relacionndolos con estudios similares realizados en otros trastornos de ansiedad. - Vallejo J: Estados obsesivos: etiopatogenia y tratamiento. Monografas de Psiquiatra, 1989; 1,2. Se revisan las aportaciones del psicoanlisis, teoras conductistas y cognitivas, modelos cibernticos y teoras biolgicas, en la comprensin de los trastornos obsesivo-compulsivos, al tiempo que se reflexiona sobre su ubicacin nosolgica y abordaje teraputica.
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6. TRASTORNOS ADAPTATIVOS Autor; L. Inchausti Coordinador: L. Ylla, Bilbao
HISTORIA DEL CONCEPTO Y GENERALIDADES El concepto de trastorno de adaptacin fue descrito por vez primera en 1968 en la segunda edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos mentales DSM-II y en la octava edicin de la Clasificacin Internacional de las Enferme-dades CIE-8. El DSM-II defina estos trastornos como "disturbios situacionales transitorios", mientras que el CIE-8 hace referencia a "reacciones situacionales transitorias" y los englobaba con los trastornos de personalidad, neurosis y otros trastornos mentales no psicticos. Si acudimos a la literatura clsica, no encontramos este trmino de trastorno adaptativo. Cada autor, hace referencia a este tipo de estados con diferente terminologa. Bleuler habla de "reacciones morbosas, trastornos psicorreactivos o psicgenos", referindose a aquellas que sospechamos han de entenderse predominantemente como reacciones a vivencias psquicas. Se trata de reacciones cuya esencia no est exclusivamente determinada por la situacin psicotraumtica sino igualmente por la constitucin y disposicin de la propia personalidad. Este autor seala que carecemos de una expresin certera y aplicable en general con respecto a tan discutido concepto. Seran factores predisponentes a este tipo de reacciones, ademas de muchas circunstancias de ndole social y cultural, las psicopatas (alteraciones congnitas y heredadas del carcter), las alteraciones adquiridas del carcter, la oligofrenia, los trastornos psicoorgnicos leves (postraumticos, arterioesclerticos, etc.) y las psicosis latentes en diversas y mltiples combinaciones. La predisposicin a las reacciones psquicas morbosas determina la mayora de las veces la forma del cuadro clnico. Estos trastornos psicorreactivos se desarrollan siempre en conexin con la personalidad y el conjunto de la experiencia de la vida, de modo que la ndole de la reaccin nunca viene determinada por solo una nica circunstancia exterior. Las emociones y los sntomas desencadenados por cualquier vivencia dependern del conjunto de la situacin vital. Las reacciones morbosas consisten, en parte, en intensas y perturbadoras manifestaciones emocionales que pueden repercutir sobre lo somtico, o pueden cursar ms bien de un modo psquico. Estos trastornos pueden adquirir importancia para el clnico cuando son muy intensos o se prolongan de un modo anormal, pudiendo sto ser debido a motivos exteriores (persistencia de la causa) o bien a necesidades ntimas. Jaspers (1) estableci una serie de criterios para delimitar las reacciones vivenciales: 1) La situacin
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reactiva no habra surgido de no ser por la vivencia que la origin. 2) El contenido, el tema de la situacin, se halla en relacin comprensible con respecto a su causa y 3) La situacin es, por lo que respecta a su curso temporal, dependiente de su causa y sobre todo cesa cuando desaparece sta. Para Schneider (2) una reaccin vivencial es la respuesta sentimental y dotada de una motivacin plena de sentido a una vivencia; es decir, la respuesta oportuna y sentimentalmente adecuada a dicha vivencia. Las reacciones vivenciales anormales se apartan sobre todo del promedio de las normales a causa de su extraordinaria intensidad, a lo cual hay que agregar que no son adecuadas con respecto al motivo (diferencia importante con las reacciones adaptativas) y lo excesivo de su duracin. Estas reacciones pueden deberse a vivencias externas o internas: desequilibrios interiores, tensiones y en especial a situaciones instintivas. En general, las reacciones a vivencias externas seran ms independientes del carcter individual. Cuanto ms insignificante sea el estmulo necesario para despertar tristeza o miedo y cuanto ms anormales sean la magnitud, el aspecto y la duracin de estas reacciones, tanta mayor importancia ha de otorgarse al papel desempeado por la personalidad. En Francia, Ey (1978) (3) describe las psiconeurosis emocionales o reacciones neurticas agudas y en la psiquiatra alemana se habla tambin de reacciones conflictivas. Charcot (4), en la escuela de La Salpetriere, investig sobre las denominadas parlisis traumticas. Este autor haba estudiado ya las diferencias entre las parlisis orgnicas y las histricas. Las parlisis traumticas se consideraban como consecuencia de lesiones del sistema nervioso causadas por un accidente aunque ya existan algunas teoras que apuntaban a la existencia de parlisis psquicas. Charcot demostr que los sntomas de los pacientes con parlisis traumtica diferan de los de las parlisis orgnicas y coincidan con los de las parlisis histricas, llegando a la reproduccin experimental de tales parlisis bajo hipnosis. Charcot supona que el choque nervioso que se segua al trauma era una especie de estado anlogo al desencadenado mediante el hipnotismo y que permita por tanto el desarrollo de la autosugestin en el individuo. Pero en cualquier caso tal reaccin podra verse como un trastorno adaptativo ante el estmulo traumtico y es por lo que mencionamos aqu los trabajos de Charcot. Por ltimo, el actualmente denominado trastorno de adaptacin cumple diversas funciones: 1) Nos informa de la necesidad de atencin de ciertas personas, 2) Es una manera de obtencin de informacin que podra tener utilidad para futuros criterios diagnsticos, 3) Describe una serie de criterios que nos permiten identificar a pacientes que si bien no encajan en otros trastornos mentales experimentan ante problemas de la vida reacciones que tampoco son normales. CLASIFICACION NOSOLOGICA Como ya hemos sealado anteriormente, el concepto de trastorno de adaptacin fue descrito por vez primera en 1968 en el DSM-II y en el CIE-8. E1 CIE-9 defina estas alteraciones como una reaccin aguda al estrs mientras que el DSM-III clasificaba los trastornos de adaptacin segn sus manifestaciones clnicas como con nimo deprimido, con ansiedad, con sintomatologa emocional mixta o con inhibicin laboral (o acadmica).
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El DSM-III-R aadi el subtipo de trastorno adaptativo con sntomas fsicos. Tanto en el DSM-III como en el DSM-III-R se define como trastorno adaptativo a una reaccin maladaptativa ante un factor estresante psicosocial identificable, que se presenta durante los tres meses siguientes al comienzo del estrs y que persiste no ms de seis meses. Es precisamente la imprecisin en estos criterios lo que hace el diagnstico de trastorno adaptativo tan til, ya que a menudo es difcil identificar un trastorno en sus etapas ms tempranas y en estos casos el trastorno de adaptacin puede servir como un diagnstico transitorio susceptible de ser modificado en funcin de una evaluacin longitudinal del paciente. En el criterio B del DSM-III-R se considera que una reaccin es maladaptativa cuando cumple una de las siguientes caractersticas: 1) Existe una incapacitacin para la actividad laboral o social, o 2) Los sntomas son excesivos respecto a la reaccin normal y esperable frente al estrs. Muchos autores consideran que el determinar si una reaccin es maladaptativa o no, es muy influenciable por juicios de valor del propio clnico, o por la importancia del contexto cultural. En cuanto al factor estresante psicosocial, el DSM-III-R no proporciona una forma de cuantificacin de ste ni de valoracin de su efecto o significado para una persona especfica en un momento determinado. Varios autores consideran que la mejor manera de operativizar este factor estresante psicosocial es evaluar el significado del suceso para el individuo (5). Este proceso requerira valorar factores como la fortaleza o vulnerabilidad del individuo (6), el sistema de soporte que tenga, la presencia de un trastorno de personalidad subyacente, el momento en que incide el agente estresante y si coincide con otros, el grado de control sobre dichos agentes y lo deseable del suceso. Con respecto a la duracin, en el DSM-III-R (7) se establece que la reaccin de maladaptacin no debe prolongarse ms de seis meses (criterio D). Sin embargo, este criterio no se cumple si el factor estresante persiste, o si conduce a una secuencia de factores estresantes o si un individuo sufre sntomas prolongados como resultado de un suceso estresante. En el DSM-IV (8) (criterio E) se considera que una vez que el factor estresante o sus consecuencias han terminado, los sntomas no deben persistir ms de seis meses. Adems se divide en funcin de la duracin del trastorno en 1) agudo si su duracin es menor a seis meses y 2) crnico si su duracin es de seis meses o mayor. Si bien por definicin no pueden persistir los sntomas ms de seis meses despus del cese del agente estresante o sus consecuencias, el calificativo de crnico se aplica cuando la duracin del trastorno es mayor que seis meses como respuesta a un estrs crnico o a las consecuencias permanentes del mismo. En cuanto a los subtipos de trastornos adaptativos ha habido modificaciones del DSM-III-R al DSM-IV. Varios de los subtipos includos en el DSM-III-R como el trastorno adaptativo con inhibicin acadmica o laboral, con retraimiento social o con sntomas emocionales mixtos eran raramente diagnosticados.
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En el DSM IV se incluyen los siguientes subtipos: Con estado de nimo deprimido; con ansiedad; con sntomas mixtos de ansiedad y depresin; con alteraciones de la conducta; con alteraciones mixtas de la emocin y la conducta; inespecificado, en el cual se incluiran las reacciones de maladaptacin (con quejas fsicas, con retraimiento social, con inhibicin laboral y acadmica) que no son clasificables en ninguno de los anteriores subtipos. La CIE-10 (9), define los trastornos de adaptacin como estados de malestar subjetivo acompaados de alteraciones emocionales que por lo general, interfieren con la actividad social y que aparecen en el perodo de adaptacin a un cambio biogrfico significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente estresante puede afectar la integridad de la trama social de la persona (duelo, separacin), o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales (emigracin). As mismo, puede afectar slo al individuo o tambin al grupo al que pertenece o a la comunidad. La presencia del acontecimiento estresante debe ser clara y evidente o al menos debe de existir la presuncin de que el trastorno no hubiera aparecido sin su presencia. Si el agente estresante es relativamente poco importante o si no puede ser demostrada una relacin temporal (menos de tres meses), el trastorno debe ser clasificado en otro apartado. La forma clnica o manifestacin predominante puede ser especificada como: 1. Reaccin depresiva breve (no ms de un mes de duracin). 2. Reaccin depresiva prolongada (no ms de dos aos). 3. Reaccin mixta de ansiedad y depresin. 4. Con predominio de alteraciones de otras emociones. 5. Con predominio de alteraciones disociales. 6. Con alteracin mixta, emocional y disocial. 7. Como otro trastorno de adaptacin con sntomas predominantes no especificados. ESTABLECIMIENTO DEL DIAGNOSTICO Para llegar al diagnstico de un trastorno de adaptacin siguiendo las pautas del DSM o de la CIE, hay cuatro puntos fundamentales a tener en cuenta: Establecimiento de una relacin causal con un agente psicosocial estresante Antes de diagnosticar un trastorno de adaptacin el clnico debe de relacionar causalmente el problema actual del paciente con un agente psicosocial productor de estrs. Estos agentes pueden ser acontecimientos nicos como la muerte de un familiar o situaciones ms sostenidas en el tiempo como conflictos conyugales. Pueden ser cambios vitales esperados (la jubilacin) o inesperados (catstrofes naturales). Pueden ser nicos o mltiples, recurrentes o continuos, experimentados por un solo individuo o compartidos por una comunidad. Si bien en ocasiones el propio paciente o alguna persona cercana pueden establecer la conexin entre el agente estresante y el trastorno, en otros casos los pacientes no son conscientes de tal relacin o incluso la niegan cuando se les interroga sobre este hecho. Hay casos en que las circunstancias son ambiguas y depender del propio clnico el discernir la conexin. Este hecho plantea el problema de la escasa objetividad diagnstica de este tipo de trastornos. El diagnstico de trastorno de adaptacin se aplica slo
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a los pacientes cuya alteracin actual est claramente relacionada con un acontecimiento especfico.
Valoracin del nivel de alteracin E1 diagnstico de trastorno de adaptacin se aplica a los pacientes cuyas reacciones a un agente productor de estres son ms graves que lo normalmente esperado pero un tanto inespecficas o incompletas, no cumpliendo los criterios diagnsticos necesarios para ser incluidos en otro tipo de trastorno mental. Los clnicos deben de basarse en su experiencia para diferenciar entre las reacciones normales al estrs y las que pueden considerarse parte de un trastorno de adaptacin. El DSM-III indica que el clnico debe de comparar la reaccin del paciente con la de una persona promedio en circunstancias semejantes y con valores socio-culturales similares. En muchas ocasiones nos encontramos, que dependiendo de la vulnerabilidad propia de cada individuo, hay una desproporcin entre la gravedad del suceso estresante y la reaccin frente al mismo. La gravedad del acontecimiento debe de valorarse en funcin del cambio producido en el individuo, la importancia para la vida de la persona, la posibilidad de ser prevenido, si se trat de un acontecimiento positivo o negativo y si se comparti o no. Se considera el diagnstico de trastorno de adaptacin cuando la reaccin de una persona al estrs es ms intensa o duradera de lo que cabra esperar en la mayora de los individuos. A veces son los familiares o personas allegadas al paciente quienes se percatan de lo anmalo de la reaccin y nos facilitan el diagnstico.
Descartar otros trastornos mentales (salvo trastorno de personalidad o del desarrollo) Para llegar al diagnstico de trastorno de adaptacin hay que descartar que cumpla criterios de otros trastornos especficos del eje I y que no sea una exacerbacin de un trastorno del eje I o II preexistente (criterio C del DSM IV), as como que los sntomas no sean los de un duelo (criterio D del DSM IV). Los pacientes con un trastorno de adaptacin se quejan de alteraciones del humor (ansiedad, depresin o ambas) y alteraciones del funcionamiento social y del trabajo (aislamiento, mala conducta, inhibicin). Estos trastornos se caracterizan por ser ms graves y complicados de lo que podra esperarse pero no de la gravedad y complejidad suficientes para requerir el diagnstico de algn otro trastorno mental. Los pacientes con trastorno de adaptacin suelen satisfacer algunos de los criterios de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de estrs postraumtico, trastono depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno ciclotmico, trastorno de la conducta o trastorno de evitacin pero no todos, llegndose generalmente a dicho diagnstico por exclusin.
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Valoracin de la personalidad global del paciente E1 clnico debe de valorar la personalidad del paciente para diferenciar si la reaccin maladaptativa actual es una manifestacin nica y sobresaliente o si se trata de un aspecto ms dentro de un patrn maladaptativo sostenido para relacionarse y pensar sobre el ambiente y uno mismo, como ocurre en el trastorno de la personalidad. Se establece el diagnstico de trastorno de adaptacin cuando los sntomas y signos no pueden justificar por si solos el diagnstico de trastorno de la personalidad o de trastorno del desarrollo, cuando los sntomas de la reaccin actual al estrs son atipicos para un trastorno de la personalidad (por ejemplo, crisis incontrolables de llanto en un trastorno de personalidad compulsiva) o bien cuando los sntomas actuales suponen un empeoramiento importante de un aspecto central de un trastorno de la personalidad (10). ETIOLOGIA Y PATOGENIA Podemos diferenciar en la etiopatogenia de los trastornos de adaptacin los siguientes aspectos: - Mecanismo causal. - Factores contribuyentes. Respecto al primero, los trastornos relacionados con el estrs constituyen una alteracin del proceso normal de adaptacin a las experiencias vitales productoras del mismo. Para intentar entender el mecanismo causal nos ha parecido til describir en primer lugar el modelo de adaptacin de Horowitz. Segn este modelo, la persona que experimenta el estrs pasa por una serie de etapas de reaccin ante un cambio vital que es doloroso. En una primera etapa, denominada etapa de protesta, la persona cree que lo ocurrido no puede ser verdad. Esta etapa breve va seguida por las etapas de intrusin y negacin, durante las cuales la persona es consciente de la nueva realidad o la olvida. Durante la etapa de recapacitacin o aceptacin del acontecimiento la persona empieza a integrar el cambio. La etapa de terminacin (etapa final) se caracteriza por un funcionamiento similar al del nivel previo al estrs o a uno superior (11). En el trastorno de adaptacin y en otros trastornos relacionados con el estrs, este proceso no llega a ser completo y la causa supuesta es la sobrecarga psquica, es decir, un exceso de tensin intrapsquica que supera la capacidad del individuo para afrontar el problema y que por lo tanto, puede alterar el funcionamiento normal y producir sntomas somticos o psicolgicos. Este proceso de adaptacin se puede alterar de distintas formas. Algunas personas quedan atrapadas en una etapa de negacin, en otras predominan los sntomas de intrusin y otros oscilan entre ambos. Cualquiera de estos patrones cognoscitivos y emocionales se puede acompaar de dificultades en la relacin interpersonal. Respecto al segundo aspecto, el de los factores contribuyentes, diremos que existen varios modelos que tratan de explicar porqu algunas personas pueden afrontar el estrs e incluso madurar como resultado de la experiencia, en tanto que otras desarrollan tensin en proporciones patolgicas. La mayor parte de estos modelos toman en cuenta la interaccin del agente productor del estrs, la situacin y la persona.
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Factor estresante Podemos diferenciar dos grandes grupos de agentes productores de estrs. Por una parte agentes productores de estrs agudo (acontecimientos de tiempo limitado) y por otra agentes productores de estrs continuo (situaciones sostenidas). En un estudio realizado en la Universidad de Iowa, los resultados sealaron que los agentes productores de estrs continuo se citan ms que los de tipo agudo como causas precipitantes de trastornos psiquitricos. En cuanto a los agentes productores de estrs agudo, los diversos estudios indican que el grado de cambio indeseable que se produce es el aspecto ms importante en su capacidad de producir tensin. Son factores importantes tambin, que el acontecimiento haya sido sbito o esperado, que sea fundamental o secundario para la vida del individuo, y el que se comparta desde el punto de vista cultural o se experimente en solitario. Contexto situacional Las tensiones de adaptacin se pueden ver mitigadas o exacerbadas por la disponibilidad de apoyos o desventajas materiales y sociales. Factores concernientes al ambiente material del sujeto son las condiciones econmicas, las oportunidades de trabajo y recreativas y las condiciones climticas. En cuanto a los factores del ambiente social, agrupan la disponibilidad de apoyos sociales como familia, amigos, vecinos, grupos de apoyo culturales o religiosos. Factores intrapersonales Son los mas importantes. No hay una correlacin clara entre la gravedad del agente estresante y la gravedad de la reaccin al mismo La vulnerabilidad intrapersonal a las experiencias de la vida productoras de estrs puede ser general o especfica. Entre los factores generales se encuentran limitaciones de las capaciadades sociales y adaptativas tales como la inteligencia, la flexibilidad y los lmites de las estrategias de afrontamiento. La presencia de trastornos crnicos, como trastornos mentales orgnicos, retraso mental, trastorno psictico o trastorno de personalidad parecen limitar la capacidad adaptativa del sujeto. En ocasiones puede existir una particular sensibilidad o susceptibilidad a tipos especficos de acontecimientos o circunstancias cargadas de estrs a consecuencia de traumas vitales importantes, conflictos no resueltos o problemas de desarrollo. Cada uno de estos factores intrapersonales se combina con los factores y las caractersticas extrapersonales del agente productor de estrs producindose la reaccin del individuo al mismo. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Existen situaciones en las que se requiere atencin o tratamiento, sin ser atribuibles a un trastorno mental (Cdigo V). En general se trata de problemas interpersonales u otros problemas secundarios a circunstancias vitales. En estos casos sin embargo, no existe un deterioro en las relaciones sociales y tampoco en el nivel laboral. Tampoco hay sntomas que sean excesivos o exagerados respecto a los esperables como reaccin ante un agente estresante, En ocasiones es la valoracin subjetiva del clnico lo que llevar a uno u otro diagnstico.
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Los trastornos de personalidad son a menudo exacerbados por el estrs y el diagnstico adicional de trastorno adaptativo no se suele realizar. Pero si aparecen nuevos rasgos como respuesta al agente estresante (vg. humor deprimido en un individuo con un trastorno de personalidad paranoide que no ha sufrido nunca de depresin) el diagnstico adicional de trastorno adaptativo puede resultar apropiado. En el caso de factores psicolgicos que afectan a una determinada condicin fsica, el individuo puede estar reaccionando ante un estrs psicosocial, pero los sntomas predominantes son los de su trastorno fsico actual (12). E1 trastorno por estrs postraumtico se diferencia por lo infrecuentes y por la intensidad del estrs desencadenante del cuadro que podra causar alteraciones secundarias en cualquier individuo. Mayor dificultad podemos encontrar en diferenciar el trastorno de adaptacin con nimo deprimido de una depresin mayor o de un trastorno afectivo orgnico. La ausencia de una historia de trastornos afectivos o de un factor etiolgico exgeno nos orientarn hacia el diagnstico de trastorno adaptativo. EPIDEMIOLOGIA Los escasos estudios disponibles sobre la prevalencia de los trastornos adaptativos sealan que stos son frecuentes en la poblacin psiquitrica, con un predominio durante la adolescencia frente a otras etapas de la vida. Sin embargo, un anlisis ms profundo de dichos estudios puede llevarnos a la conclusin de que existe un abuso de esta categora diagnstica en esta fase del desarrollo. Esto puede deberse a mltiples factores, tales como una sobrevaloracin de la angustia fisiolgica y cultural habitual durante la adolescencia, una falta de evaluacin longitudinal de la duracin y persistencia de los sntomas una vez efectuado el diagnstico en la fase aguda y por ltimo el deseo de postponer posibles etiquetas estigmatizantes ante cuadros ambiguos en su presentacin. Cabe esperar que en un futuro prximo estudios epidemiolgicos ms cuidadosos eliminen estas imprecisiones diagnsticas de modo que se pueda establecer una estimacin ms vlida y fiable de la prevalencia del trastorno adaptativo. PRONOSTICO La edad del paciente es uno de los factores ms importantes a la hora de predecir el pronstico de estos trastornos, siendo peor la evolucin en los adolescentes. En este colectivo, en ocasiones no se consigue una remisin del cuadro o las alteraciones se convierten en recurrentes. Es tambin frecuente la evolucin hacia el consumo de sustancias como alcohol o drogas. Por ltimo, cabe destacar la escasez de estudios que nos permitan tener una visin real del pronstico y evolucin a largo plazo de estos pacientes (13).
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TRATAMIENTO Existen controversias sobre la necesidad de tratar o no estos trastornos. Segn la definicin del DSM-III cabe esperar que "el trastorno remita despus de desaparecer el agente productor de estrs, o si persiste ste, cuando se logre un nuevo nivel adaptativo" (14). El hecho de que sea la remisin espontnea lo predecible en estos trastornos ha llevado a muchos autores a defender la abstinencia de tratamiento e incluso, a algunos de ellos, a sugerir que ste podra ser contraproducente al interferir con los procesos normales de adaptacin, dando como resultado el empeoramiento de los sntomas y el retraso de la resolucin del problema. Los autores que defienden el tratamiento de estos trastornos se basan en el hecho de que en llos encontramos una reaccin exagerada y anormal al estrs junto con alteraciones a nivel del funcionamiento tanto social como laboral que requieren ser controladas. En general, se recomiendan tratamientos breves con controles peridicos para valorar la necesidad posterior de continuar con ms medidas teraputicas. El tratamiento debe de tener como finalidad a corto plazo aliviar los sntomas y ayudar a los pacientes a lograr un nivel de adaptacin que iguale al menos, el nivel de funcionamiento previo a la aparicin del factor estresante. A largo plazo, el tratamiento debe de fomentar el desarrollo de mecanismos de adaptacin que logren disminuir la vulnerabilidad del paciente ante dichos factores estresantes. Podemos dividir las medidas teraputicas en dos grandes grupos: el abordaje mdico y el abordaje psicosocial. En cuanto al primero diremos que en general, los profesionales de la salud mental no suelen tratar los trastornos de adaptacin con medicamentos por lo transitorio de su efecto, porque en ocasiones el aliviar los sntomas slo sirve para enmascarar el problema real y porque los pacientes pueden desarrollar una dependencia fsica y psquica. Incluso en el caso de los pacientes con sntomas de depresin, los efectos colaterales y el perodo de latencia hasta obtener una respuesta teraputica limita la administracin de antidepresivos en estos pacientes. Por otra parte, no hay estudios que demuestren la eficacia de dichos frmacos en este tipo de trastornos. La medicacin se suele administrar como medida teraputica accesoria cuando el paciente siente que sus sntomas estn fuera de control. Debe de prescribirse siempre la mnima dosis eficaz, y durante un tiempo breve. En cuanto al abordaje psicosocial y teniendo en cuenta que el trastorno de adaptacin parece originarse en general en los aspectos vulnerables del funcionamiento psicosocial de los pacientes, debiera de aspirarse a que las medidas teraputicas generasen un cambio en los hbitos, conflictos, insuficiencias del desarrollo o sntomas sociales molestos que se consideran el origen del problema del paciente. Dentro de este tipo de abordaje hay diferentes tcnicas: Psicoterapia individual Tiene como finalidad modificar los estilos maladaptativos de reaccin ante las situaciones estresantes, ya
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sea que estas reacciones se encuentren bajo un control excesivo (es decir, no se acepta ningn impacto emocional) o bajo un control pobre (los pensamientos o los sentimientos relacionados con los acontecimientos cargados de estrs son abrumadores). Generalmente se realiza una psicoterapia de apoyo o de soporte. Terapia de de familia Los problemas de la persona identificada como paciente son el reflejo de una red social alterada, que afecta a todos sus miembros y viceversa. Este tipo de tratamiento tiene como finalidad modificar el funcionamiento de la red social, incluyendo, cuando es posible, a los miembros de la familia en las sesiones. Deber de tenerse en cuenta la aplicacin de este tipo de tratamiento sobre todo, en etapas del desarrollo cargadas de estrs tanto en adultos (nacimiento de un nio, jubilacin) como en nios (escolarizacin, adolescencia) que se acompaen de trastornos adaptativos. Se utiliza tambin en situaciones tales como un duelo familiar y problemas conyugales (separacin, divorcio). Terapia de conducta Se considera que los problemas del paciente han sido resultado de patrones disfuncionales de reaccin ante la situcin y se pretende sustituir dichos patrones de adaptacin ineficaces por otros que tengan xito. Grupos de autoayuda Las experiencias de grupo, con un profesional o no, brindan un terreno en el cual los miembros pueden valorar y comparar su reaccin ante experiencias similares. Los miembros del grupo se tranquilizan al descubrir que muchas de sus experiencias emocionales alarmantes son comunes y que por lo tanto, no son "locas" como teman. Se benefician adems de contar con un terreno en el cual pueden hablar sin la preocupacin de ser una carga para sus familiares y amigos.
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7. DISFUNCIONES FISIOLGICAS RELACONADAS CON FACTORES MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO:TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA. Autores: L. Lasa Aznar y C. Canedo Magarios Coordinador: P. Gual Garca, Pamplona
No es infrecuente, en la prctica clnica diaria, encontrarnos con un elevado nmero de pacientes que
refieren presentar cambios en sus hbitos alimentarios. Algunos, ante situaciones estresantes o de ansiedad no cesan de picar comida, otros ingieren alimentos en exceso y a deshora, pero no estn preocupados por la repercusin que estos comportamientos puedan tener en su imagen corporal. Estas conductas pueden convertirse en patolgicas concretndose en atracones seguidos de vmitos para evitar la ganancia de peso o en graves restriccciones dietticas con adelgazamiento progresivo que se inician a raz de una preocupacin excesiva por el peso y la imagen corporal. En nuestra sociedad se est prestando cada vez ms atencin a la alimentacin y a la dieta. Se habla de la importancia de seguir una "dieta sana" entendiendo como tal una dieta baja en caloras, pobre en grasas y azcares y sin condimentos. Por otra parte se sobrevalora la figura y la delgadez. El estar delgado y tener una figura estilizada se consideran en nuestro medio como valores personales muy positivos. De ah que con este fin muchos adolescentes, principalmente mujeres, sigan una "dieta" que puede llevarles, en no pocos casos, al desarrollo de conductas alimentarias patolgicas. Por otra parte, el ser humano, como sabemos, se alimenta en primer lugar por necesidad biolgica. El organismo requiere una determinada cantidad de nutrientes para desarrollar sus actividades, pero es tambin por todos conocido, que el acto de comer tiene otras muchas implicaciones de tipo social y cultural. La familia o un grupo de amigos se renen en torno a la mesa, no slo para alimentarse sino tambin para fortalecer lazos de amistad o favorecer la comunicacin, los colegas convocan comidas de trabajo, las fiestas se celebran con un buen banquete etc. No cabe duda que el comer supone tambin un fenmeno de comunicacin social y que las actitudes patolgicas en torno a la comida repercuten, por tanto, en estos aspectos relacionales de la conducta. Se calcula que alrededor del 10% de la poblacin femenina de menos de 30 aos presenta algn problema alimentario. Aunque la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) son las entidades diagnsticas ms importantes y mejor delimitadas, las clasificaciones de enfermedades mentales actualmente vigentes (CIE-10; DSM-IV) (1,2) incluyen dentro de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) otras alteraciones ms leves o menos especficas pero que son cada vez ms
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frecuentes. Otros trastornos de la alimentacin, como los que hacen referencia a problemas de manducacin (mericismo o rumiacin) o a la cualidad de lo ingerido (pica), son mucho menos frecuentes y aparecen fundamentalmente en la infancia.
CONCEPTO ANOREXIA NERVIOSA La primera descripcin mdica de este trastorno se debe a Richard Morton (3) quien estudi varios casos de una patologa que l denomin "Consuncin Nerviosa". En 1873 el internista ingls Willliam Gull (4) por una parte y el neurlogo francs Ernest Lasgue (5) por otra publicaron sendos artculos sobre una enfermedad que el primero denomin "Anorexia Nerviosa" y el segundo "Anorexia Histrica". Sin existir entre ellos ninguna relacin, ambos autores describen una serie de observaciones sobre el cuadro clnico de la enfermedad con tal precisin, que todava hoy permanecen vigentes. Ambos consideran que se trata de una enfermedad psicgena. Consiste en un trastorno que se caracteriza por una considerable prdida de peso originada por el propio enfermo quien rehusa mantener un peso corporal normal para su talla y edad a travs de la restriccin voluntaria de la ingesta por un temor fbico a engordar. Por otra parte el paciente, para conseguir esa disminucin ponderal, puede tambin realizar ejercicio fsico excesivo, usar o abusar de laxantes, diurticos o anorexgenos, y provocarse el vmito. Existe adems una distorsin de la imagen corporal con dismorfofobia y un miedo morboso a engordar. Para la mayora de autores (6, 7, 8 ,9) este trastorno de la vivencia corporal es el factor nuclear de la AN. Hemos de sospechar un cuadro de AN ante una mujer joven con amenorrea y bajo peso corporal, preocupada excesivamente por la alimentacin y/o con sobreingesta de laxantes. BULIMIA NERVIOSA A lo largo de la historia el significado de la palabra "bulimia" ha seguido trayectorias diversas. Brenda Parry-Jones (10) en su trabajo de revisin sobre la terminologa histrica de los trastornos de la alimentacin refiere cmo el trmino remonta a la Antigua Grecia, derivado del griego bous, buey y limos, hambre. A lo largo del periodo medieval y moderno ha servido para designar episodios de "voracidad insaciable", "mrbida" o "apetito canino" con o sin vmitos y acompaado de otros sntomas y a veces con el deseo de ingerir sustancias dainas incluso no alimentos. Stunkard (11) en 1990 hace una revisin histrica del concepto de bulimia y destaca, cmo en 1743 James describe en el Diccionario Mdico de la Universidad de Londres un cuadro clnico que denomina
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"True Boulimus" caracterizado por intensa preocupacin por la comida y episodios de ingesta voraz en un corto espacio de tiempo, seguidos de periodos de ayuno, y una segunda variante "Caninus Appetitus" en la cual el atracn se sigue de vmito. En el siglo XIX Blanchez (12) en el Diccionario de Ciencias Mdicas de Pars (1869) describe tambin ambos cuadros. Vemos por tanto que la bulimia no es un trastorno nuevo sino que aparece recogido desde hace siglos en la literatura, pero no es hasta finales de los aos 70 cuando se individualiza como entidad nosolgica independiente. Russell (13) en 1979 fue el primero en hacer una descripcin completa del cuadro clnico, en establecer los primeros criterios diagnsticos para este trastorno y en introducir el trmino "Bulimia Nerviosa". Un ao ms tarde, la American Psychiatric Association (APA) incluy este trastorno en el Manual Diagnstico DSM-III (14) (1980). Rusell (13) en 1979 defini tres caractersticas fundamentales: los pacientes sufren impulsos imperiosos e irresistibles de comer en exceso, buscan evitar el aumento de peso con vmitos y/o abuso de laxantes y presentan un miedo morboso a engordar. En 1983 Rusell (15) aadi otro criterio diagnstico: se exiga la presencia de un episodio anterior, manifiesto o crptico de AN. Se plantea entonces una nueva cuestin que sigue siendo muy debatida en la actualidad, la posible relacin entre los distintos TCA. No es raro que un paciente con AN evolucione en el futuro a una BN; de hecho hay autores (15,16) que hablan de un "continuum" entre ambas entidades. A partir de este momento se promovi ampliamente la investigacin de los TCA lo que permiti una mejor delimitacin de los distintos cuadros clnicos que hoy en da se recogen en las clasificaciones actuales.
Rumiacin o mericismo Se trata de un trastorno infrecuente caracterizado por la regurgitacin repetida de la comida del estmago a la boca, de donde es expulsada o masticada indefinidamente. Se presenta fundamentalmente en nios. Pica Se define como la ingesta persistente de sustancias no nutritivas, tales como pintura, yeso, cabello, etc. Puede ser un sntoma de otras enfermedades o un trastorno en s (17).
EPIDEMIOLOGIA Existen pocos estudios epidemiolgicos acerca de los TCA y los resultados de los mismos son dispares, esto se debe, entre otros motivos, a la diversidad de criterios diagnsticos seguidos y al amplio espectro de los TCA.
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La prevalencia entre mujeres adolescentes de pases occidentales es del 1% para AN y entre 2-4% para BN (2,18). La cifra es mucho menor en el caso de los varones: 0,2% (19) Por cada nueve mujeres que padecen AN o BN, slo un hombre la presenta. As pues, es el sexo femenino el ms afectado (2,20). El inicio del trastorno suele ocurrir en la adolescencia temprana en el caso de la AN y es un poco ms tardo para la BN al final de la adolescencia e inicio de la edad adulta temprana. (13) En un 50% de pacientes con BN se encuentran antecedentes de AN. En relacin con la raza, se sabe que los TCA son ms frecuentes en blancos (21, 22) as como en los pases occidentales.
ETIOPATOGENIA Para una mejor comprensin de la etiopatogenia de los TCA es necesario tener en cuenta los aspectos biolgicos, psicolgicos, familiares y sociales que pueden incidir en el desarrollo y mantenimiento estas patologas.
ASPECTOS BIOLOGICOS En este apartado tenemos que considerar el papel del hipotlamo y los neurotransmisores, el metabolismo y los aspectos genticos. Rusell (23) en 1977, en su hiptesis etiopatognica explicativa de la AN habla de la relacin existente entre los trastornos neuroendocrinos, la prdida de peso y los cambios psquicos. Se ha hablado tambin de posibles anormalidades en la funcin hipotalmica sin embargo no queda claro si stas son causa o consecuencia directa de la desnutricin (17). En la BN se han descrito alteraciones de los sistemas: noradrenrgico (disminucin de la actividad noradrenrgica), serotoninrgico (disminucin de la actividad serotoninrgica), dopaminrgico (disminucin de dopamina), disminucin de la accin colecistoquinrgica y aumento de la accin orexgena del pptido YY (24, 25, 26, 27, 28, 29, 30). Tambin se ha detectado una disminucin del metabolismo basal debido a un descenso en la actividad del eje hipotlamo-hipfisis-tiroideo; por ello se requiere menor nmero de caloras para mantener el peso corporal, lo que supone un factor de riesgo para el desarrollo de obesidad (31). Se ha hablado tambin de un componente hereditario en los TCA. Varios estudios (32, 33, 34) parecen apoyar la hiptesis de una posible transmisin gentica en las distintas patologas.
ASPECTOS PSICOLOGICOS
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Hay que tener en cuenta los aspectos psicolgicos propios de la etapa evolutiva en la que generalmente se inician estos trastornos, la adolescencia. Suele ser sta una etapa marcada por tensiones, conflictos y cambios. Durante la misma, se empieza a asumir el papel de adulto, a tomar decisiones, afrontar riesgos, abandonar la dependencia paterna, etc. En este contexto, el incremento de peso y talla y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, provocan un cambio marcado en la figura corporal que puede incidir, de forma importante, en el individuo quien ve modificar, no slo su cuerpo , sino tambin su relacin consigo mismo y con el entorno (35). Al estudiar la personalidad de los pacientes con TCA (36, 37, 18) se han encontrado rasgos poco especficos como inmadurez, hipersensibilidad, impulsividad, baja tolerancia a la frustracin, inseguridad, baja autoestima, tendencias obsesivo-compulsivas. Los pacientes bulmicos, en comparacin con los anorticos, tienden a poseer una personalidad ms marcada, a ser ms extrovertidos y a presentar dificultades en el control de impulsos con tendencia al abuso de alcohol y drogas, trastornos afectivos e intentos autolticos (38, 39). Previamente al inicio del trastorno se han descrito problemas por inestabilidad afectiva, ansiedad manifiesta y dificultades interpersonales (40). Algunos autores ponen en relacin el inicio o la aparicin de TCA con determinados acontecimientos vitales estresantes sufridos por los pacientes. Entre ellos destacan: historia de abuso sexual, abandono del domicilio paterno, estancia en el extranjero, sentimiento de prdida (duelo, ruptura de una relacin sentimental etc.) (41). Sohlberg (42) en 1990 estudi el papel de los acontecimientos vitales en la evolucin y pronstico del TCA concluyendo que hay una asociacin significativa entre acontecimiento vital estresante y peor respuesta al tratamiento. Se han realizado varios estudios acerca de la posible relacin entre trastornos de la personalidad y TCA. Los resultados obtenidos han sido discrepantes aunque varios autores coinciden en sealar que los trastornos que se observan con mayor frecuencia son: compulsivo, evitativo, borderline e histrinico (18, 43, 44, 45). ASPECTOS FAMILIARES Para algunos autores parece ser que la expresin ltima de los diversos trastornos alimentarios depende sobre todo de influencias y experiencias de aprendizaje del ambiente familiar (46,47,48). Se asocian, en particular con la bulimia, relaciones familiares disfuncionales, acompaadas con frecuencia de alteraciones psicopatolgicas en los padres. En algunos estudios se sealan actitudes de hostilidad y negativismo por parte de las familias de bulmicas y anorticas frente a las necesidades emocionales de sus hijas. Estas percibiran en sus ambientes familiares ms conflictividad y desintegracin que los sujetos normales: menos apoyo y ayuda, menos independencia, y expresividad
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emocional; la orientacin sociocultural (preocupacin por actividades sociales e intelectuales) y la actividad recreativa seran ms bajas (25, 49). La sugerencia o la presin de algn familiar puede ser un factor determinante que provoque en el sujeto la decisin de iniciar una dieta de adelgazamiento (37).
ASPECTOS SOCIOCULTURALES En nuestra sociedad se impone cada vez con ms fuerza la moda de la delgadez. Se le presenta a la mujer un ideal esttico difcil de alcanzar, antinatural, la "belleza" se identifica con "delgadez extrema", con una figura andrgina (caderas, hombros y pecho segn el modelo masculino) en la que apenas se marcan las diferencias entre permetro pectoral, abdominal y plvico y que podramos definir como "tubular" (50). Este modelo de belleza aparece continuamente en los medios de comunicacin que intentan imponer la idea de que el xito, el triunfo, la vala humana, vienen dados por un cuerpo delgado, estilizado y dinmico. Se puede hablar de la existencia de presiones sociales para mantenerse delgado. La sociedad tiende a rechazar a los obesos. (51) Incluso en el mbito laboral juega un papel preponderante la figura, no slo para aquellas actividades que requieran de por s un cuerpo delgado: bailarinas, gimnastas, etc., sino tambin en el resto de profesiones. De lo dicho se deduce la influencia sociocultural en las conductas y actitudes alimentarias (52). Se instruye -fundamentalmente a la mujer- acerca de cul debe ser el ideal de imagen femenina y cmo conseguirla a travs de dietas, ejercicios, tratamientos diversos, etc. Muchos pacientes han aprendido mtodos insanos de prdida de peso a travs de los medios de comunicacin. (53) El papel de los factores socioculturales parece ser definitivo en la mayora de casos de inicio de un TCA segn muchos autores (54). ASPECTOS CLINICOS Anorexia nerviosa Se trata de un trastorno que se caracteriza por una considerable prdida de peso (Indice de Masa Corporal < 17.5). Esta prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de una dieta rigurosa y restriccin de alimentos con alto contenido en caloras. Adems, con el fin de disminuir su peso, estos pacientes llevan a cabo una serie de conductas tales como vmitos autoprovocados, uso o abuso de laxantes u otros frmacos como anorexgenos o diurticos e hiperactividad.
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Podemos encontrar amenorrea en la mujer, y si la enfermedad se inicia antes de la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad o incluso sta se detiene. Aunque los trastornos de la menstruacin se requieren como criterio diagnstico, la amenorrea no es un signo especfico. Se deriva de las alteraciones endocrinolgicas que se ocasionan cuando se produce un importante descenso ponderal y puede ser lo que motive el acudir a consulta mdica. Existe adems una distorsin de la propia imagen corporal (dismorfofobia) y un miedo morboso a engordar. Los pacientes se siguen viendo gordos a pesar de su estado de desnutricin objetivo. El trastorno de la vivencia corporal es un factor nuclear en el concepto de TCA . El descontento con la imagen corporal es el principal motivo para la prdida de peso, sobre todo si se asocia con baja autoestima. Se trata de un temor fbico a engordar y a perder el control sobre la comida. Subtipos. En la clasificacin DSM-IV se distinguen dos tipos dentro del cuadro de AN: - Tipo restrictivo: la prdida de peso se produce a travs de la dieta, ayuno o ejercicio excesivo. - Tipo bulmico ("binge-eating/purging"): pacientes con AN que tienen atracones y que suelen utilizar vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, diurticos o enemas para contrarrestar el posible aumento de peso producido por ellos. En este grupo tambin se incluyen los pacientes que se provocan el vmito tras ingerir pequeas cantidades de alimentos. Signos fsicos. Los pacientes presentan un estado de adelgazamiento excesivo: ojos hundidos, aspecto de envejecimiento, huesos prominentes, cada de cabello. En casos ms severos puede llegar a un estado de verdadera caquexia. Podemos encontrar tambin hipertricosis, lanugo, piel escamosa, edemas, amenorrea, bradicardia, bradipnea, hipotermia y estreimiento. Bulimia nerviosa La sintomatologa especfica se centra en tres aspectos esenciales. En primer lugar la prdida de control sobre la conducta alimentaria que enmarca los episodios recurrentes de ingesta voraz (atracones). En estos atracones los pacientes ingieren gran cantidad de alimentos en cortos periodos de tiempo. La duracin de estos episodios suele ser variable, se especifica como criterio diagnstico (DSM-IV) que tienen que ocurrir dentro de un periodo de dos horas, de hecho no se considera como atracn el estar ingiriendo pequeas cantidades de comida a lo largo del da, aunque el atracn no necesita estar restringido a un determinado lugar, por ejemplo un individuo puede comenzar el atracn en un restaurante y continuar con el mismo en su casa. Los tipo y cantidades de alimentos ingeridos durante los atracones han sido objeto de mltiples estudios
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con resultados diversos (55, 56, 57) Woell (56) estudiando exhaustivamente el registro diettico de 30 pacientes bulmicas, llega a la conclusin de que el anlisis de macronutrientes contenidos en un atracn no difera sensiblemente del que se obtienen en una comida considerada "normal". Por el contrario Van der Stern Wallin (58), Rosen (57), Hadigan (59) en sus estudios sobre hbitos alimentarios en pacientes bulmicos comprueban que durante los atracones ingeran aquellos alimentos que eran considerados "tab" durante las comidas de su dieta habitual. En lneas generales podramos decir que aunque el tipo de alimentos consumido durante el atracn vara, en la mayora de los casos se ingieren dulces y alimentos con alto contenido en caloras, como son los helados o pasteles; la cantidad ingerida es tambin variable pero pueden llegar a consumir incluso varios Kgs. en un atracn. Los atracones pueden presentarse en cualquier hora del da, pero son ms frecuentes a partir de media tarde. Pueden desencadenarse por estados de humor disfricos, dificultades interpersonales, intenso hambre tras dietas restrictivas o sentimientos relacionados con el peso, la figura corporal o los alimentos. Se acompaan de sensacin de falta de control y pueden reducir la disforia de manera transitoria pero invariablemente van seguidos de sentimientos de culpa, autodesprecio o humor depresivo. El segundo aspecto especfico es la presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el aumento de peso. Los pacientes con BN utilizan varios mtodos para intentar evitar el aumento de peso; el 80-90% de ellos se provocan el vmito tras el atracn, el efecto inmediato es el alivio del malestar fsico y la reduccin del miedo a ganar peso. Los mtodos utilizados para provocarse el vmito son variados: el ms usado es la introduccin de los dedos en la boca hasta la garganta para estimular el reflejo nauseoso, la utilizacin repetida de este mtodo puede producir callosidades en el dorso de la mano debido a los continuos frotamientos de la piel contra los incisivos superiores; este signo se denomina signo de Russell ya que fue este autor quien lo describi en su artculo original sobre BN (13). Con el tiempo va resultando ms fcil la provocacin de los vmitos llegando incluso a realizarlos slo con la compresin del abdomen. Otros mecanismos utilizados para evitar el aumento de peso son el abuso de laxantes y diurticos, o el consumo de otros frmacos anorexgenos, la realizacin de ejercicio excesivo o el ayuno. Los diferentes mecanismos compensatorios permiten hacer una subclasificacin de la BN (DSM-IV) segn la presencia o ausencia de diferentes mtodos evacuadores para compensar los atracones. - Tipo evacuador ("purging"): habitualmente utilizan los vmitos autoinducidos, el abuso de laxantes, diurticos o enemas durante el episodio actual. - Tipo no evacuador ("non purging"): habitualmente se utilizan mecanismos compensadores tales como ayuno, ejercicio excesivo pero no hay regularmente vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, diurticos o enemas durante el episodio actual.
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El tercer aspecto especfico es la preocupacin persitente por el peso y la figura. Se trata de un miedo morboso a engordar. Para muchos autores ste es el aspecto psicopatolgico nuclear ya que lleva al paciente a autoevaluarse exclusivamente en trminos de peso y figura. La mayora de los sntomas de la BN parecen ser secundarios a estas actitudes y la modificacin de estas actitudes es probablemente esencial para la completa restauracin del cuadro (60). Signos fsicos. La mayora de ellos vienen determinados por los vmitos autoprovocados as encontramos: erosiones dentales, callosidades en el dorso de las manos, hipertrofia de glndulas salivares sobretodo de partidas, irregularidades menstruales, edemas, hinchazn abdominal, debilidad, etc.
EVALUACION DE UN PACIENTE CON TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Debemos realizar una evaluacin correcta de estos pacientes para llegar a una mayor comprensin de su patologa y poder establecer despus medidas teraputicas oportunas. Ante un paciente con un TCA es necesario no slo realizar una adecuada historia clnica psiquitrica, una correcta exploracin psicopatolgica y un completo estudio de personalidad, sino que es preciso tambin llevar a cabo una exploracin fsica completa y las determinaciones analticas y exploraciones complementarias necesarias para poder valorar tanto el estado orgnico y nutricional como detectar las posibles complicaciones orgnicas que pueden presentarse.
HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA La elaboracin de una completa historia clnica en los pacientes con TCA no es fcil. Nos podemos encontrar con algunas dificultades. En muchas ocasiones los pacientes no tienen conciencia de enfermedad, no se muestran colaboradores y son trados a la consulta por sus familiares, que son quienes advierten irregularidades en los hbitos alimentarios, en el peso o en el comportamiento de estos enfermos. En el caso de la BN las alteraciones de la conducta alimentaria pueden pasar inadvertidas para la familia durante mucho tiempo, ya que los atracones suelen producirse a escondidas; pueden aparentar un comportamiento normal con el consiguiente riesgo de retrasar el diagnstico y empeorar el pronstico. Es muy importante establecer desde el principio una relacin de confianza y respeto mutuo con el paciente que servir de base para establecer posteriormente el tratamiento psicoterpico. A la hora de realizar la historia clnica psiquitrica es necesario incidir especficamente en algunos aspectos que consideramos de gran importancia.
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Inicio de la enfermedad Es necesario valorar tambin los posibles factores desencadenantes o precipitantes de la enfermedad, acontecimientos vitales de ndole familiar, laboral, escolar, comentarios acerca de su imagen corporal o su posible "gordura", etc. No es raro que el trastorno se inicie tras una dieta de adelgazamiento motivada por la insatisfaccin que les produce considerar que su peso o su figura no encaja dentro de los "cnones" de la moda actual. Generalmente al principio estas dietas hipocalricas suelen iniciarse limitando y/o suprimiendo los hidratos de carbono, posteriormente limitando grasas y al final reduciendo tambin protenas.
Conducta alimentaria En la recogida de datos que realizamos al elaborar la historia clnica convendr recabar informacin acerca de sus hbitos alimentarios: frecuencia de las comidas y suplementos, con quin come, dnde come, gustos y preferencias, alimentos que incluye habitualmente en su dieta, alimentos que evita y alimentos que ingiere durante los atracones en el caso de que se trate de un paciente con sntomas bulmicos. Ser til tambin recoger informacin a travs de la familia acerca del comportamiento del paciente durante las comidas. Es frecuente en los pacientes anorticos, adems de la restriccin diettica rigurosa, la presencia de hbitos alimentarios inusuales. Llama la atencin su manera de comer: comen poco y muy lentamente, masticando una y otra vez antes de ingerir pequeas cantidades, manipulan los alimentos, suelen trocear la comida en porciones muy pequeas y extenderlas en el plato, mezclan diversos tipos de alimentos, esconden comida que luego tiran. Mantienen una gran concentracin en el acto de comer. Se irritan cuando se sienten vigilados o controlados. En la medida de lo posible evitan comer con el resto de la familia, prefieren comer solos y en cuanto pueden se saltan alguna comida. En el caso de pacientes bulmicos, como ya hemos sealado anteriormente, lo caracterstico es la presencia de atracones en los que ingieren grandes cantidades de alimentos ricos en caloras durante un tiempo variable y en los que el paciente experimenta prdida del control sobre la conducta alimentaria y presenta gran dificultad para parar de comer. En estos pacientes es til recoger en la historia la frecuencia con que aparecen estos atracones, la hora del da en que suelen ser ms frecuentes, as como las vivencias relacionadas con los mismos, el tipo de alimentos que ingieren y valorar la interferencia en su vida de relacin y laboral que estas alteraciones alimentarias producen, as como la presencia de mecanismos compensatorios destinados a impedir el
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aumento de peso.
Exploracin psicopatolgica La preocupacin persistente por el peso y la figura se ha considerado como sntoma nuclear de la AN y BN. El descontento hacia el propio cuerpo es el principal motivo que induce a estos enfermos a querer perder peso. Estas actitudes patolgicas como el temor fbico a engordar y las ideas sobrevaloradas acerca del peso y la figura, las exploraremos valorando el rechazo que el paciente siente hacia su imagen corporal, cmo repercute el aumento de peso en su autoestima, preguntndole acerca de la frecuencia con que se pesa y si siente alegra ante la prdida de peso, etc. No siempre estas distorsiones afectan a todo el cuerpo o a la imagen global del mismo, por lo que es frecuente que se limite a zonas concretas especialmente muslos, abdomen, caderas y nalgas. Si esta distorsin de la imagen corporal corresponde, por lo menos en parte, a una alteracin de la percepcin externa, existen datos que parecen hablar tambin en favor de una alteracin de la percepcin interna en la AN (20) (alteraciones interoceptivas). Dentro de esta serie de fenmenos se ha incluido la aparente dificultad de estos enfermos para abordar e informar correctamente acerca de sus estados fsicos y emocionales. Seran caractersticas calificables de alexitimia en las que el paciente tiene dificultades para describir sus emociones con palabras, pareciendo incapaces de reconocer o experimentar los cambios corporales que acompaan a las emociones en la mayora de las personas (61). Tambin pueden producirse, sobre todo en pacientes anorticos, distorsiones cognitivas resistentes a la crtica racional (20), por ejemplo "slo puedo controlarme a travs de la comida", "cuando coma hidratos de carbono estaba gorda, por tanto debo evitarlo para no estarlo", "si aumento un Kg de peso no lo podr resistir". La sintomatologa depresiva y ansiosa es muy frecuente en estos pacientes y en algunos casos severa, por lo que hay que prestar especial atencin en la exploracin psicopatolgica de estas reas. El problema estriba en si estos sntomas depresivos son o no especficos de un trastorno afectivo o si constituyen una patologa secundaria a la alteracin de la conducta alimentaria. Para algunos autores como Piran (62) existira una estrecha relacin ente los TCA y los trastornos afectivos, pudiendo los sntomas depresivos preceder al trastorno de la alimentacin, o presentarse simultneamente de forma estructurada, constituyendo un cuadro clnico en s mismo. Walsh (63) aboga ms bien a favor de formas atpicas de depresin. Otros autores como Russell (13) y Fairburn (64) defienden la hiptesis de que los sntomas depresivos seran secundarios a los trastornos de la alimentacin. La ansiedad es una vivencia constante que encontramos en los TCA aunque con diferentes matices. As por ejemplo, los pacientes anorticos presentan una ansiedad difusa no slo mantenida y aumentada por los distintos factores externos que influyen en ellos: presin familiar, mdica, laboral..., sino tambin por el temor fbico a engordar y perder el control de la comida.
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En las pacientes bulmicas suele existir un estado de ansiedad desencadenado por distintas circustancias que se alivia con el atracn, pero tras el mismo prevalece un sentimiento de culpa por haber comido que slo se alivia eliminando esos alimentos. Se ha argumentado tambin que la fenomenologa de los TCA es de naturaleza obsesiva: exagerada preocupacin por el cuerpo, el ejercicio compulsivo, el recuento y control de caloras, las incesantes rumiaciones acerca de los alimentos, parecen tener cierta naturaleza obsesiva por lo que nos detendremos tambin en la exploracin de estos sntomas. Por otra parte, es frecuente la existencia de rasgos premrbidos de personalidad caracterizada por rigidez, perfeccionismo y meticulosidad, propios de la personalidad obsesiva. Como ya hemos mencionado anteriormente el papel que los trastornos de personalidad pueden jugar sobre la patognesis de los trastornos de alimentacin est sujeto a controversia (65, 66). No obstante tanto las alteraciones de la personalidad como en general, todas las alteraciones psicopatolgicas presentadas por los pacientes previamente al tratamiento deben ser valoradas con precaucin ya que es probable que muchos de los sntomas sean secundarios a los graves trastornos conductuales. La presencia de psicopatologa inespecfica derivada del descontrol impulsivo puede verse con frecuencia en TCA sobre todo en pacientes con bulimia. Dentro de las alteraciones ms frecuentes encontramos el alcoholismo, las drogodependencias, intentos de suicidio, autoagresiones, cleptomana, promiscuidad sexual. Lacey y Evans (67) proponen en 1986 el concepto de bulimia multi-impulsiva, como un subtipo de BN, donde el fallo en el control de los impulsos es la psicopatologa fundamental, teniendo este grupo un peor pronstico. Podemos encontrar tambin con frecuencia aislamiento social y limitacin gradual de los intereses tanto desde el punto de vista laboral, social como familiar, conforme el trastorno va empeorando. Por otra parte la alteracin del sueo es una complicacin regular del proceso de inanicin; Crisp (68,69) observ que el insomnio especialmente el despertar temprano por las maanas era un rasgo comn en la mayora de las pacientes con AN y que la alteracin del sueo no era resultado de los cambios de humor.
Estudio de la personalidad Interesa conocer el Cociente Intelectual de estos pacientes a travs de un test de inteligencia, y realizar un estudio de personalidad para lo que pueden ser tiles tanto los tests proyectivos como diversos cuestionarios. Revisando la literatura encontramos que los ms utilizados para estudiar estas patologas son el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (70) enfocado al estudio de la psicopatologa, el Inventario Clnico Multiaxial de Millon (MCMI) (71) destinado a evaluar trastornos de personalidad y secundariamente la presencia de distintos sndromes clnicos y el Eysenck Personality Inventory (EPI) (72).
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Instrumentos para la valoracin del comportamiento alimentario La APA (73) recomienda que la evaluacin de los pacientes con TCA se lleve a cabo con la ayuda de algunos instrumentos estandarizados como la entrevista semiestructurada "Eating Disorders Examination" (74) o alguno de los muchos cuestinarios autoaplicados existentes tales como el "Eating Disorders Questionnaire" (75), el "Diagnostic Survey for Eating Disorders" (76). el "Stanford Eating Disorders Questionnaire" (77) o el "Eating Disorders Inventory" (78). Se han diseado as mismo una serie de escalas para poder confirmar el diagnstico y valorar la intensidad de la sintomatologa. Estas escalas podemos agruparlas en dos tipos: -Aquellas que miden la alteracin de la conducta alimentaria y que son aplicadas por los familiares o por el personal sanitario, por ejemplo la escala diseada por Slade (79) "Anorexia Behavior Scale" o la de Vandereycken (80) "Anoretic Behavior Observation Scale". -Aquellos que consisten en cuestionarios autoaplicados como por ejemplo "Eating Attitudes Test" (81), "Self-rating Scale for Bulimia" (BITE) (82), "The Bulimia Test" (83).
Estudio del clima familiar Interesa conocer el clima familiar de estos pacientes, por la repercusin que tiene tanto en el inicio como en la evolucin de los TCA. En los ltimos aos, adems de las entrevistas clnicas, se estn empleando diversos procedimientos para la valoracin de la dinmica familiar. Desde 1980 disponemos de un nmero considerable de instrumentos que van desde tests psicolgicos estandarizados y cuestionarios para valorar semicuantitativamente la dinmica familiar, a los mtodos observacionales. Las distintas escalas que se han utilizado para el estudio del entorno familiar se plantean como objetivos: la apreciacin de las caractersticas socio-ambientales de la familias, las relaciones interpersonales entre los miembros, los aspectos del desarrollo que tienen mayor importancia en ella y su estructura bsica. Las ms utilizadas son: "Family Environment" (84), "Family Assessment Measure" (85) y "The Family Adaptability and Cohesion Scale" (86).
Situacin orgnica Exploracin fsica Debe llevarse a cabo una exploracin fsica completa prestando especial atencin a los signos vitales: tensin arterial, pulso, temperatura, respiraciones/ minuto as como al peso y a la talla del paciente. Se observar especficamente el grado de deshidratacin, pliegue cutneo, sequedad de mucosas y la presencia de edemas, lanugo, hipertricosis, y en el caso de pacientes vomitadores, observaremos el dorso de la mano en busca de callosidades producidas por la provocacin de los vmitos.
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Valoracin del estado nutricional La relacin entre el peso saludable de un individuo y los "pesos ideales" publicados en tablas estandarizadas como las de la "Metropolitan Life Insurance Company" (1983) (87) o las del "National Center for Health Statistics" (1973) (88) vara bastante; algunos pacientes siempre han sido delgados y otros tal vez requieran un peso superior al peso ideal publicado en relacin a su estatura (73). Actualmente la mayora de los autores estn de acuerdo en que una medida til y rpida para valorar el estado nutricional de un paciente es el Indice de Quetelet o Indice de Masa Corporal (IMC) que se obtiene mediante la relacin peso-altura (IMC: peso/altura2). Los rangos saludables para el ndice de la masa corporal estn relacionados con la edad del paciente, y se deben consultar las tablas apropiadas (89). Exploraciones analticas y otros exmenes complementarios La APA (73) recomienda que se realicen las siguientes determinaciones analticas: hemograma completo, anlisis de orina, niveles de BUN/creatinina, y equilibrio hidroelectroltico. En pacientes malnutridos recomiendan adems la realizacin de niveles de calcio, fsforo, magnesio, amilasa, pruebas de funcin heptica y ECG. Otras exploraciones complementarias opcionales seran: electroencefalo-grama, Resonancia Magntica Nuclear, y niveles de LH, FSH y estradiol entre otras determinaciones hormonales.
DIAGNOSTICO DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA A continuacin se recogen los criterios diagnsticos de los trastornos alimentarios segn las clasificaciones CIE-10 de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (1) y DSM-IV de la American Psychiatric Association (APA) (2).
CIE-10 Los trastornos de la conducta alimentaria, en la clasificacin CIE-10, se encuentran en la seccin F.50 y abarcan las siguientes entidades: F50.0 Anorexia nerviosa. F50.1 Anorexia nerviosa atpica.
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F50.2 Bulimia nerviosa. F50.3 Bulimia nerviosa atpica. F50.4 Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas. F50.5 Vmitos en otras alteraciones psicolgicas. F50.8 Otros trastornos de la conducta alimentaria. F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria sin especificacin. En las Tablas 1 y 2 se recogen las pautas para el diagnstico de AN y BN.
Tabla 1. PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DE ANOREXIA NERVIOSA( CIE-10, 1992) A) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet* de menos de 17,5). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento. B) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. C) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. D) Tratorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalmo-hipofisario-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perfrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. E) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda.
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* Indice de Quetelet = peso (kg)/altura2 (m).
Tabla 2. PAUTAS PARA EL DIAGNOSTICO DE BULIMIA NERVIOSA (CIE-10, 1992) A) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. B) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. C) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. Anorexia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o prdida significatuva de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico.
Bulimia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas.
Hiperfagia en otras alteraciones psicolgicas
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Se debe codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como una reaccin a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.
Vmitos en otras alteraciones psicolgicas Pueden presentarse vmitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondra y en el embarazo. Incluye: vmitos psicgenos.
Otros trastornos de la conducta alimentaria Incluye: disminucin psicgena del apetito, pica de origen orgnico en adultos.
DSM-IV En la clasificacin DSM-IV dentro de los Trastornos de la Conducta Alimentaria incluyen tres grandes apartados con subgrupos: - Anorexia nerviosa: Subtipo restrictivo. Subtipo bulmico. - Bulimia nerviosa: Tipo evacuador. Tipo no-evacuador. - Otros Trastornos de la conducta alimentaria. En las Tablas 3 y 4 recogemos los criterios diagnsticos DSM-IV para AN y BN. Tabla 3. Criterios diagnsticos DSM-IV para Anorexia Nerviosa (1994) A) Rechazo a mantener un peso corporal por encima del peso mnimo normal para la edad y altura (por ejemplo prdida de peso que origina un peso menor del 85% del esperado o fracaso en adquirir una ganancia de peso durante el periodo de crecimiento, llevando a un peso corporal menor que el 85% del esperado).
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B) Intenso temor a ganar peso o estar gordo, incluso teniendo un peso inferior al normal. C) Tratorno de la estimacin del propio peso corporal, o de la figura; influencia excesiva del peso o del aspecto corporal sobre la valoracin de si mismo, o negacin de la gravedad del adelgazamiento. D) En mujeres tras la menarquia, amenorrea, es decir, la ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (En mujeres se considera que tienen amenorrea si menstruan slo con tratamiento hormonal, por ejemplo. administracin de estrgenos). Subtipo restrictivo: durante el episodio actual de AN, la persona no tiene regularmente atracones o conductas de purga (por ejemplo vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, diurticos o enemas). Subtipo bulmico ("binge eating/purging"): durante el episodio actual de AN la persona presenta atracones o conductas de purga (vmitos autoinducidos, abuso de laxantes diurticos o enemas).
Tabla 4. Criterios diagnsticos DSM-IV para Bulimia Nerviosa (1994) A) Episodios recurrentes de atracones. Un atracn se caracteriza por lo siguiente: 1) Comer en un periodo corto de tiempo una importante cantidad de comida, ms que la que podran comer en circunstancias similares la mayora de personas. 2) Sentimiento de prdida de control sobre la comida durante el episodio (sentimiento de no poder parar de comer o de no controlar lo que se come). B) Conductas compensatorias inapropiadas y recurrentes para prevenir la ganancia de peso; como vmitos autoinducidos, abuso de laxantes, diurticos, enemas, u otras medicaciones, ayuno o ejercicio excesivo. C) Frecuencia de al menos dos atracones por semana y conductas compensatorias inapropiadas durante tres meses. D) Autoevaluacin negativa motivada por el tipo y el peso corporal. E) El trastorno no ocurre exclusivamente durante episodios de AN. Tipo evacuador ("purging"): durante el episodio actual de BN, la persona presenta vmitos autoinducidos o abusa de laxantes, diurticos o enemas. Tipo no-evacuador ("non purging"): durante el episodio actual de BN. La persona utiliza otros mecanismos compensadores inapropiados como ayuno, ejercicio excesivo, pero no vmitos ni abuso de
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laxantes, diurticos o enemas. Otros trastornos de la conducta alimentaria Aqu se incluyen aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen criterios para AN o BN. Comprenden: - Para mujeres, todos los criterios de AN excepto trastorno menstrual. - Todos los criterios de AN excepto prdida significativa de peso. - Todos los criterios de BN excepto la frecuencia de atracones y mecanismos compensadores. - Uso regular de mecanismos compensadores en un individuo de peso normal tras ingerir pequea cantidad de comida. - Trastorno rumiativo: mastica la comida y luego la escupe sin tragar. - Trastorno por atracones: episodios recurrentes de atracones en ausencia de mecanismos compensadores para perder peso. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANOREXIA NERVIOSA Debe realizarse un diagnstico diferencial con aquellas causas de prdida significativa de peso sobre todo en los casos de AN atpica tales como un comienzo despus de los 40 aos. Entre las enfermedades mdicas generales destacan los trastornos gastrointestinales, tumores cerebrales, SIDA, etc. en las que podemos encontrar una prdida severa de peso pero no existe temor a engordar ni alteracin de la percepcin de la imagen corporal. Debemos hacer tambin el diagnstico diferencial con el sndrome de la arteria mesentrica superior, caracterizado por vmitos postprandiales, teniendo en cuenta que este cuadro puede desarrollarse tambin en individuos con AN debido a la emaciacin. Respecto a enfermedades psiquitricas habr que diferenciarlo de la depresin mayor donde existe prdida de apetito y de peso y de la esquizofrenia, pero tampoco en ninguno de estos dos cuadros encontraremos alteracin de la imagen corporal ni temor a subir de peso (2). BULIMIA NERVIOSA
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Debe realizarse el diagnstico diferencial con ciertas enfermedades neurolgicas como el Sndrome de Klein-Levin en el que tambin existe una alteracin de la conducta alimentaria y con otros trastornos psiquitricos como la depresin mayor en la que la hiperfagia es frecuente o con trastorno borderline de personalidad en los que junto con la alteracin de la impulsividad podemos encontrar atracones (2). En estos casos no encontraremos mecanismos compensadores para perder peso.
COMORBILIDAD La comorbilidad psiquitrica es frecuente en los pacientes con TCA. En el caso de la AN parece existir relacin con los trastornos afectivos, trastornos obsesivo-compulsivos, estados de ansiedad y trastornos de personalidad. En cuanto a la BN se ha relacionado con la presencia de depresin, trastornos de personalidad y conductas implicadas en el descontrol de impulsos (cleptomania, abuso de sustancias etc.) (108).
PRONOSTICO ANOREXIA NERVIOSA El pronstico va a depender del momento evolutivo de la enfermedad, de la severidad y riesgo orgnico, y de las actitudes del paciente y la familia. Se acepta que alrededor del 50% de los pacientes presentan remisin total y que alrededor del 20% tienen una evolucin poco satisfactoria. El riesgo de mortalidad para AN se sita entre el 5-10%. Las causas fundamentales de xitus son: emaciacin, trastornos hidroelectrolticos y suicidio (2, 20). Son factores de buen pronstico: buena adaptacin educativa y ocupacional, madurez psicolgica, buenas relaciones del paciente con sus padres y la existencia de factores precipitantes del trastorno. El pronstico es peor en los siguientes casos: paciente varn, pertenencia a clase social baja, inicio del trastorno en edades tardas, presencia de vmitos, abuso de laxantes , eposodios bulmicos, obesidad premrbida y dismorfofobia (17).
BULIMIA NERVIOSA
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El curso es crnico e intermitente a lo largo de varios aos. Si hay comorbilidad de trastornos de personalidad bien estructurado el pronstico es peor. Ocurre lo mismo si hay historia previa de AN. Indicador de mejor pronstico: respuesta positiva en los primeros meses del tratamiento. Indicadores de peor pronstico son insatisfaccin con la imagen corporal, importantes desajustes sociales, sentimientos de no poder controlar la alimentacin, uso de laxantes, y edad de inicio temprano. El la actualidad todava no se dispone de datos fidedignos acerca del pronstico a largo plazo. Se desconoce el porcentaje de mortalidad en pacientes bulmicos, dada la reciente descripcin de esta entidad clnica (22).
COMPLICACIONES MEDICAS La mayora de las alteraciones mdicas asociadas con los trastornos de la conducta alimentaria se deben al descontrol alimentario y a los distintos mecanismos utilizados para perder peso.
COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES Suelen ocurrir en el 87% de pacientes e incluyen: bradicardia que es la complicacin ms frecuente, hipotensin como resultado de una depleccin de volumen crnica, arritmias a causa de los disturbios electrolticos, e incluso fallo cardiaco congestivo que puede ocurrir como evento terminal, pero tambin como una complicacin de la realimentacin. La muerte sbita por colapso cardiovascular puede suceder como consecuencia de las arritmias (90).
COMPLICACIONES GASTRO-INTESTINALES Los vmitos repetidos suelen producir erosin del esmalte y dentina en la superficie lingual de los dientes (91). Podemos encontar tambin aumento del tamao de la glndula salivar partida (92), y complicaciones esofgicas tales como: esofagitis, erosiones, lceras frecuentes como resultado de los vmitos, pudiendo llegar incluso a la ruptura esofgica (Sndrome de Boerhaave) (93). Durante las fases de realimentacin en mujeres jvenes severamente desnutridas puede producirse una dilatacin aguda gstrica. Tambin se ha descrito algn caso de pancreatitis aguda en esta fase (94).
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Existe tambin un retraso en el vaciamiento gstrico que es el responsable de la sensacin de plenitud e hinchazn que refieren los pacientes tras las comidas y que interpretan como depsito de grasa. Las alteraciones intestinales suelen ser frecuentes: dilatacin duodenal y yeyunal; alteraciones colnicas como el estreimiento debido a la alimentacin inadecuada y el abuso de laxantes. El abuso de estos puede llegar a producir esteatorrea, malabsorcin y enteropata (95). COMPLICACIONES RENALES Surgen en un 70% de pacientes y se manifiestan como aumento de urea y alteraciones electrolticas, trastornos frecuentes en vomitadores y en pacientes que abusan de laxantes y diurticos; en el 20% de los pacientes podemos encontrar edema perifrico a menudo durante la fase de realimentacin (96).
COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS La pancitopenia en frecuente en cuadros severos. La anemia y trombopenia se produce en un tercio (97) y la leucopenia en dos tercios de estos enfermos (98).
CAMBIOS ESQUELETICOS Se han descrito en casos de osteopenia severa, osteoporosis y fracturas patolgicas, la prdida sea est relacionada con la duracin de la enfermedad (99).
COMPLICACIONES ENDOCRINAS La ms frecuente es la amenorrea que est relacionada con una prdida de peso mayor al 15% y cuando la grasa corporal cae por debajo del nivel crtico para cada individuo, aunque tambin parecen intervenir otros factores, ya que en un 16% de pacientes la amenorrea puede preceder a la prdida de peso significativa (100). Podemos encontrar tambin hipogonadismo hipotalmico con niveles basales bajos de LH y FSH, y descenso de los niveles de estradiol en cuadros de AN (101), y niveles altos de cortisol en presencia de ACTH en plasma normal (102). Tambin se han encontrado niveles altos de GH con respuesta disminuida a la hipoglucemia inducida por la insulina y una produccin alterada de vasopresina que mejora lentamente con la recuperacin (103, 104).
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En relacin a la funcin tiroidea se han encontrado niveles de T4 total estadsticamente ms bajos pero dentro de los rangos de laboratorio aceptados. Podramos decir pues que la funcin tiroidea en los pacientes anorticos es similar a la del enfermo "eutiroideo". La conversin perifrica de tiroxina en triyodotironina disminuye (105).
COMPLICACIONES METABOLICAS Es un hecho bien conocido que en la inanicin encontramos una tasa metablica basal baja, a pesar del aparente funcionamiento tiroideo normal. Podemos encontrar: hipercolesterolemia, alteracin del test de tolerencia a la glucosa, alteracin de la regulacin de la temperatura, y anomalas del sueo que parecen correlacionarse con bajo peso corporal y resolverse con la recuperacin del peso (106).
COMPLICACIONES DERMATOLOGICAS Dentro de las alteraciones dermatolgicas es frecuente en estos pacietntes la presencia de lanugo, piel escamosa, hipercarotinemia generalmente producidas por la malnutriccin, callosidades en el dorso de las manos, prpura, o cardenales producidos por la provocacin de vmito (107). TRATAMIENTO La mayora de los autores (108, 109, 110, 111) coinciden en sealar que para un adecuado abordaje teraputico de los pacientes con trastornos de la alimentacin es necesario un modelo integrado de tratamiento que incluya: la correccin de las posibles complicaciones orgnicas, la rehabilitacin nutricional y la recuperacin de las pautas normales de alimentacin, el estudio de los posibles problemas psicolgicos, familiares, sociales y conductuales que presente cada enfermo con el fin de establecer las adecuadas intervenciones psicoteraputicas individuales o familiares y la valoracin de la conveniencia o no de la utilizacin de psicofrmacos. Una vez conozcamos a fondo la situacin concreta de cada paciente, la primera cuestin que debemos plantearnos es la eleccin del tipo de tratamiento que pueda ser ms eficaz. En la medida de lo posible, el tratamiento de los pacientes con TCA deber realizarse en rgimen de ambulatorio. Tradicionalmente se aconsejaba el ingreso de pacientes anorticos apoyndose en la necesidad del aislamiento familiar considerando el papel anorexgeno de la familia. Actualmente esta idea es rechazada por la mayora de los autores (110). Sin embargo, en muchos casos estar indicado el tratamiento en rgimen de hospitalizacin. Ser necesario cuestionarnos la necesidad de ingreso de aquellos pacientes con AN que presenten: desnutricin severa (prdida de ms del 30% del peso adecuado a la altura o IMC<17), graves alteraciones del equilibrio hidroelectroltico o de los signos vitales, infecciones intercurrentes, sintomatologa depresiva grave con ansiedad intensa o ideacin autoltica, falta de motivacin y rechazo
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al tratamiento, dinmica familiar disfuncional o cuando haya fracasado el tratamiento ambulatorio (108, 110, 112). En los pacientes con BN el tratamiento hospitalario es necesario en aquellos casos en los que existen otros trastornos concurrentes como consumo grave de alcohol o drogas, conducta suicida, grave descontrol de los impulsos o alteraciones orgnicas severas. El resto de pacientes bulmicos pueden ser tratados ambulatoriamente siempre y cuando estn adecuadamente motivados, cuenten con la cooperacin familiar y estn dispuestos a colaborar para la consecucin de los objetivos establecidos por mtuo acuerdo: normalizacin de los hbitos alimentarios, reduccin de la frecuencia de atracones y vmitos, etc. (113). En estos casos se seguir un control minucioso de la evolucin a lo largo de varias semanas con el fin de valorar si se van cubriendo los objetivos previstos. En los ltimos aos para intentar evitar el ingreso o reducir al mximo el tiempo de hospitalizacin se estn poniendo en marcha programas de tratamiento en rgimen de hospital de da (113, 114). Estos modelos tienen la ventaja de que aseguran el tratamiento continuado y se pueden ajustar a las necesidades concretas de cada paciente (112).
OBJETIVOS DEL INGRESO HOSPITALARIO En la primera fase del tratamiento hospitalario, que corresponde a la fase aguda de la enfermedad, practicamente todos los autores coinciden en sealar (73) que debe plantearse como objetivo prioritario el tratamiento de las alteraciones orgnicas y en caso necesario, la recuperacin ponderal. En los pacientes con Anorexia Nerviosa es importante diferenciar aquellas situaciones en las que se hace necesaria una intervencin urgente (para salvar la vida del paciente, evitar secuelas o la aparicin de complicaciones graves), de aquellas situaciones aparentemente "dramticas" o "llamativas" en las que el aspecto e incluso el resultado de las evaluaciones clnicas o de laboratorio de un paciente gravemente desnutrido no reclaman una correccin inmediata. La correccin de la deshidratacion y de los trastornos electrolticos debe ser lenta, ya que es en este momento cuando se presentan la mayora de las complicaciones mdicas y los accidentes mortales, habida cuenta que la AN en general se comporta como un trastorno crnico nutricional, al cual el organismo se ha venido adaptando lentamente (20). Cabe destacar que en el paciente desnutrido con "emaciacin" y prdida importante de masa muscular, los signos clnicos de deshidratacin son tiles. El descenso de constante vitales, la sequedad de mucosas, la disminucin del volumen intravascular, el deterioro de la piel y msculo con pliegues cutneos prolongados, el cambio de bradicardia a taquicardia, pueden ayudarnos a valorar adecuadamente esta situacin. En relacin a la rehabilitacin nutricional existe un acuerdo generalizado respecto al hecho de que la recuperacin de peso debe ser un objetivo inicial de tratamiento en el paciente con insuficiencia de peso grave (115). La recuperacin ponderal por s sola en estos pacientes puede dar lugar a una mejora del pensamiento obsesivo, del estado de nimo y de los cambios psicolgicos. Tambin la recuperacin
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ponderal debe ser lenta y progresiva ya que el organismo necesita un periodo de ajuste y adaptacin, dado que la prdida de peso tambin ha sido generalmente lenta y progresiva. El objetivo final del tratamiento ser la recuperacin del peso corporal adecuado determinado de forma individual, que permita reanudar la funcin reproductiva normal (116,117,118) e invierta la desmineralizacin sea (119). Sin embargo, durante el ingreso el objetivo puede ser recuperar el peso necesario para evitar que la paciente se encuentre en situacin de riesgo, con la meta de alcanzar el peso ideal ambulatoriamente. Habitualmente la renutricin se har a travs de la alimentacin por va oral. El objetivo final del tratamiento ser que el paciente adquiera hbitos alimentarios correctos y que ingiera una dieta equilibrada que contenga protenas, hidratos de carbono y grasas, adems de vitaminas y oligoelementos (20). Para llevar a cabo este objetivo es conveniente revisar la historia diettica del paciente que nos mostrar el patrn de alimentacin antes del inicio de la enfermedad y el patrn actual de alimentacin. Hay que calcular tambin la ingesta actual de protenas y Kcal. Es muy til la colaboracin de especialistas en nutricin quienes pueden disear un plan de dieta individualizado segn las caractersticas de cada paciente, peso, estado nutricional, presencia o no de episodios bulmicos, etc. (108). La dieta tiene que tener una composicin adecuada en nutrientes y un correcto contenido en Kcal. Las dietas ricas en protenas no son aconsejables por la sensacin de saciedad que pueden producir y por el riesgo de originar elevacin de BUN y urea (20). Las dietas ricas en grasa suelen ser mal toleradas por estos pacientes por lo que es aconsejable en la fase inicial de la realimentacin la limitacin de productos grasos para reducir el riesgo de producir molestias gstricas. A menudo el paciente se queja de distensin abdominal tras la ingesta de las dietas prescritas, hay que informarle que se trata de una molestia normal ya que es debida a una lentificacin del vaciado gstrico y que ceder a medida que la dieta se vaya regularizando. En relacin a las expectativas de aumento de peso se considera adecuada una ganancia diaria de peso de 125 gr/da (0,5-1,5 Kg/semana) (73). Puede ser til tambin el empleo de suplementos en la dieta. La APA recomienda que en la renutricin se empiece con una ingesta calrica inicial 30-40 Kcal/Kg al da (1.000-1.600 Kcal/da) que puede ser incrementada a 70-100 Kcal/Kg por da en la fase en que se requiera mayor ganancia de peso para mantenerse posteriormente en 40-60 Kcal/Kg/da (73). Durante la restauracin de la alimentacin es necesario el control de los signos vitales, control de lquidos, y vigilar la posibilidad de edema, recuperacin rpida de peso asociada a una sobrecarga de lquido, insuficiencia cardaca congestiva y sntomas gastrointestinales (73). En quellos pacientes con desnutricin grave y poco colaboradores puede ser necesario el uso de alimentacin enteral. La nutricin enteral tiene una serie de ventajas: facilita un elevado aporte calrico, es sencilla de manejar, mejora las funciones digestivas (120) y en algunos pacientes se evita la angustia frente a las comidas. La nutricin parental se reserva para casos excepcionales en los que no fuese
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posible otro tipo de alimentacin. No hay que olvidar los graves riesgos y posibles complicaciones que de ella pueden derivarse en estos pacientes gravemente desnutridos (20). A lo largo de todo el periodo de hospitalizacin es de capital importancia la atencin a estos pacientes por el personal de enfermera. Esta se concreta en la observacin del comportamiento, en la valoracin de la sintomatologa a travs de entrevistas y escalas de evaluacin, en el control de peso y constantes vitales, as como en la orientacin en hbitos alimentarios y el apoyo en el control de conductas encaminadas a perder peso (hiperactividad, correccin de las conductas de provocacin de vmitos, etc.) (121). En relacin a las actividades de terapia ocupacional hay que tener en cuenta que la msica y la expresin pictrica son recursos excepcionales para facilitar la autoexpresin. La msica crea un estado emocional que facilita que el enfermo exprese sus vivencias, la expresin pictrica permite conocer diferentes aspectos de la personalidad de estos pacientes, a travs de la pintura expresan sus emociones, su estado anmico y en ocasiones tambin su patologa (122). La segunda fase del tratamiento estara orientada al tratamiento de los problemas psicopatolgicos. Este es el momento de profundizar en la relacin psicoterpica tan necesaria para una completa y total recuperacin. Es necesario establecer qu tipo de psicoterapia ser la ms apropiada en cada caso, estudiar la dinmica familiar para poder establecer el papel que puede desempear el grupo familiar y, si existen alteraciones afectivas o sintomatologa ansiosa, valorar si est indicado o no iniciar tratamiento psicofarmacolgico. Son varios los estudios que se han planteado como objetivo valorar la eficacia de los distintos tipos de tratamiento psicoterpico en los TCA. La investigacin actual hace hincapi en la terapia cognitivo-conductual, dado que parece mostrarse muy eficaz, al menos a corto plazo, para la reduccin de los atracones, la modificacin de las actitudes distorsionadas hacia la figura y el peso, y para el mantenimiento de una conducta alimentaria adecuada (123). Los tratamientos cognitivo-conductuales tienen unas caractersticas comunes. En pimer lugar la psicoterapia ir encaminada a conseguir que el paciente, no slo cambie su conducta, sino tambin sus actitudes hacia su cuerpo y su peso y favorecer su autoestima. Estos pacientes se autoevalan contnuamente a travs del peso. Hay que ayudarles a descubrir sus creencias distorsionadas en relacin con la gordura y a identificar los patrones cognitivos errneos tales como "el valor personal se puede deducir del peso". Puede ser til tambin informarles acerca de los efectos de la inanicin y de las complicaciones de la enfermedad, y mostrarles las presiones socioculturales a las que se ven sometidos y que, sin duda, influyen tambin en la aparicin de estos trastornos (124, 125, 126). En los pacientes emaciados, durante la fase aguda de recuperacin de peso, la mayora de autores consideran que son ineficaces los distintos modelos de psicoterapia. Por otra parte otros autores sugieren que, los tratamientos que incluyen en el seguimiento de los pacientes con TCA asesoramiento diettico, y consejo nutricional como parte del programa, obtienen mejores resultados (127).
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TERAPIA FAMILIAR Aunque no todas las familias de los pacientes con trastornos de la alimentacin son disfuncionales, todas ellas necesitan ayuda para que puedan colaborar adecuadamente en el tratamiento. Es necesario que los padres conozcan las caractersticas del trastorno que padece su hijo y que reciban las orientaciones e indicaciones oportunas para lograr en ellos una actitud que no potencie la enfermedad y las caractersticas patolgicas de personalidad del paciente. En algunos casos en que la dinmica familiar sea claramente disfuncional ser necesario realizar un abordaje psicoterpico que incluya a todo el grupo familiar (128).
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO Las medicaciones utilizadas con ms frecuencia sobre una base emprica incluyen: los antidepresivos en pacientes con sintomatologa depresiva que persiste a pesar de la recuperacin de peso; dosis bajas de neurolpticos para pacientes con obsesividad marcada, ansiedad o pensamiento de tipo psictico; y agentes ansiolticos utilizados selectivamente antes de las comidas para reducir la ansiedad anticipatoria relativa a la comida (129, 130). Tambin debe contemplarse como una posibilidad la reposicin de estrgeno para reducir la prdida de calcio, y el riesgo de osteoporosis en los pacientes con AN que presentan amenorrea crnica. (131) Sin embargo, para los pacientes adolescentes, los expertos recomiendan esperar un ao antes de proceder con la reposicin de estrgeno (132). En la BN puede ser til el uso de frmacos antidepresivos inhibidores de la recaptacin de serotonina. Actualmente, los mejores resultados en el tratamiento de pacientes con TCA parecen darse cuando se aborda el problema desde una prespectiva multidimensional que incluya la estabilizacin del peso cuando esta se necesaria, una adecuada psicoterapia individual y/o familiar, el consejo nutricional y en caso que sea necesario, el apoyo psicofarmacolgico. PREVENCION Debe incidir en varios frentes, teniendo en cuenta las distintas circunstancias que estos pacientes pueden encontrarse. De forma primaria ha de actuarse mediante la difusin de informacin en materia de TCA, educacin en relacin con la fisiologa de la nutricin y los factores de riesgo. Determinados grupos (bailarinas, modelos, artistas, deportistas) han de recibir informacin ms especfica. Es importante el despistaje de nuevos casos y el tratamiento precoz. En esto juegan un papel destacado el mdico de familia y el pediatra, que han de pensar en los TCA de forma sistemtica. Deben prestar
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especial atencin a demandas de dietas, amenorrea, desrdenes gastrointestinales atpicos, peticiones de laxantes, hipopotasemias de causa desconocida etc. Las asociaciones de acogida y la literatura destinada al gran pblico son otros medios adecuados para una mejor atencin de los pacientes y permiten sensibilizar a ellos y a sus familias tanto de la enfermedad como de la terapia. Frenar la evolucin gracias al tratamiento: medicacin, psicoterapia, terapia de grupo, etc, es ya un papel del especialista para el tratamiento de los casos clnicos.
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8. TRASTORNOS DEL CICLO SUEO-VIGILIA Autores: A. Daz de la Pea y J. A.Domper Tornil Coordinador: J. Bobes Garca, Oviedo
Todava hoy es difcil formular una definicin satisfactoria del sueo y conocer las razones por las que dormimos,
Hartmann lo concepta como un "estado regular, recurrente, fcilmente reversible, caracterizado por una relativa tranquilidad, por un gran incremento en el umbral o en la respuesta a estmulos externos en comparacin al estado de vigilia" (1). El cerebro controla mediante numerosos circuitos neuronales el sueo, presentando una gran actividad durante el mismo, a pesar de la apariencia de reposo de una persona dormida (2). Durante el sueo tienen lugar cambios en las funciones corporales y actividades mentales de enorme trascendencia para el equilibrio psquico y fsico del individuo. El sueo es un estado activo con cambios hormonales, metablicos, de temperatura y bioqumicos imprescindibles para el buen funcionamiento del ser humano durante el da. Los ms antiguos manuales mdicos ya destacan las funciones reparadoras del sueo, pero el inters cientfico especfico no se desarrolla hasta principios del presente siglo, cuando aparecen casi simultneamente la "Fisiologa del sueo" de Pieron (1913) y la "Interpretacin de los sueos" de Freud (1900) (3); siendo la dcada de los 50 el punto de partida de la investigacin actual al demostrar por registro electroencefalogrfico (EEG) la existencia del sueo rpido. Los trastornos del sueo figuran entre los de mayor prevalencia de la patologa humana, afectando aproximadamente a un 20% de la poblacin adulta, cifra ms elevada an en la poblacin infantil (4). Las mujeres son ms propensas a padecerlos y su aparicin aumenta con la edad de los sujetos. Sus manifestaciones clnicas repercuten ampliamente en la vida del sujeto que los sufre, de modo que puede ser causa de un deterioro de sus relaciones sociales y evolucionar hasta producir complicaciones somticas y/o un trastorno mental secundario. El trastorno ms frecuente es el insomnio.
Fases del sueo El registro polisomnogrfico es la tcnica que hace posible cuantificar y caracterizar el sueo en funcin de la amplitud y frecuencia de la actividad electroencefalogrfica espontnea. Las caractersticas diferenciadoras de las ondas EEG se exponen en la Tabla 1. Adicionalmente se registran otros parmetros que sirven para identificar alguna de las fases en concreto, o un determinado trastorno. Un polgrafo de varios canales, entre 4 y 14, registra conjuntamente el electroencefalograma (EEG), electromiograma (EMG), electroculograma (EOG), electrocardiograma (ECG) y la respiracin naso-bucal, pudiendo completarse registrando la actividad electrodrmica y la temperatura corporal. Es posible distinguir dos tipos diferentes de sueo (4) (Tabla 2): Tabla 1. CARACTERISTICAS DE LAS ONDAS ELECTROFISIOLOGICAS DEL ESTADO DE VIGILIA Y DEL SUEO REGISTRADAS EN EL EEG BETA (A) ALPHA () THETA (q) DELTA(d)
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FRECUENCIA (Hz) AMPLITUD LOCALIZACION
>12 10-20 FRONTALY PREFRONTAL SI
8-12 10-150 OCCIPITAL SI NO
4-7
0.5-3
TEMPORAL SI(dbil) SI(amplio)
0.5-3 NO(patolgico) SI(sueo delta)
REGISTRO EN: SI VIGILIA SUEO ASPECTO "PEQUEOS "ONDULACIONES "HUSOS DE "ACENTO SERPEANTES BASTONCILLOS SINUSOIDES" CIRCUNFLEJO" AMPLIAS" AGREGADOS"
- Sueo no-REM (que incluye las etapas 1, 2, 3 y 4), tambin llamado sueo lento: La Etapa 1 es una etapa de transicin de vigilia-sueo y ocupa cerca del 5% del tiempo de sueo en adultos sanos; desde el punto de vista electroencefalogrfico, hay una disminucin y posterior desaparicin de la actividad alfa de vigilia, que es reemplazada por ondas ms lentas de frecuencias irregulares (ritmo theta); en el EMG existe una actividad tnica discreta, ligeramente disminuida con respecto a la vigilia y en el EOG se evidencia la presencia de movimientos oculares lentos. Tambin aparece un enlentecimiento del latido cardaco. Durante esta fase, el sueo es fcilmente interrumpible. Habitualmente dura pocos minutos y da lugar a Tabla2. CARACTERISTICAS DE LAS DIFERENTES FASES DEL SUEO SUEO LENTO O SUEO NO REM (NREM) FASE I %en adultos EEG ONDAS SPINDLES CARACT EOG PUNTAS-VERTEX mov.lentos COMPLEJOS K infrecuentes, no conjugados infrecuentes,no conjugados DIENTES SIERRA rpidos, conjugados Atona muscular (periodos breves de recuperacin) 5 FASE II 50 SUEO RAPIDO O SUEO SUEO DELTA REM 20 25
EMG
tono muscular
ACTIVIDAD SIMPATICA FR CARDIACA T ARTERIAL (>=vigilia) (>=vigilia)
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FLUJO CEREBRAL SECREC Gh atencin, Prdida control pensamiento Alucinaciones hipnaggicas Sueos de acotecimiento racionales breves Terrores nocturnos, sonambulismo Ensoaciones paradgicas Pesadillas, sueos lcidos
OTRAS
APARECEN
La Etapa 2 no-REM aparece a continuacin de la fase 1 y representa ms del 50% del tiempo de sueo. Se caracteriza por unas ondas electroencefalogrficas especficas llamadas ondas de aguja o husos, que se producen en salvas peridicas regulares de 12 a 14 Hz que incrementan progresivamente su amplitud y despus la disminuyen; suelen aparecer alrededor de cinco husos por minuto; y complejos K, que son deflexiones negativas-positivas de gran amplitud que preceden a algunos husos. El tono muscular es dbil. Corresponde al principio del sueo propiamente dicho y se eleva el umbral del despertar. Las Etapas 3 y 4 no-REM, que se corresponden con el llamado sueo de ondas lentas debido a que aparecen en el EEG las ondas delta, de gran amplitud; duran desde el 10 al 20% del sueo no-REM y el 20-25% del total del sueo. El tono muscular es dbil y la frecuencia cardaca y respiratoria disminuyen. Durante ellas ocurren los sueos, as como los episodios de terror nocturno en el nio y los episodios de sonambulismo. Los movimientos oculares, si existen, son lentos.
- Tras una hora aproximadamente una persona ha progresado a travs de estos estadios en el primer periodo de sueo. El durmiente humano retorna entonces brevemente al estadio 2 y se produce una transicin al sueo REM, de movimientos oculares rpidos, tambin llamado sueo paradjico. Ocupa un 20% aproximadamente del tiempo total de sueo de un adulto. Su EEG se caracteriza por una actividad de pequea amplitud y actividad rpida en el que destacan las llamadas ondas en diente de sierra, de forma triangular. Se observan descargas de movimientos oculares rpidos y una abolicin completa del tono muscular. La frecuencia respiratoria y el pulso se hacen ms rpidos e irregulares. Durante esta fase REM se produce la actividad onrica fundamental.
Arquitectura del sueo El ritmo sueo-vigilia que se repite en los humanos de una forma peridica y regular es un ritmo circadiano endgeno, sea que es originado en el propio organismo, aunque puede ser influenciado por la alternancia de la luz y la oscuridad del ritmo circadiano. El ritmo sueo-vigilia de los adultos sanos ocupa un periodo de 24 horas; el sueo dura siete u ocho horas, aunque la duracin del sueo vara segn la edad y tambin de unas personas a otras. Se considera que el sueo es eficaz si la persona puede desempear su actividad diurna correctamente, con poca o nula somnolencia. Las diferentes fases del sueo se presentan de una manera ordenada y cclica a lo largo de la noche; en el adulto normal
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el sueo se inicia con las fases del sueo no-REM, durante unos 70 a 120 minutos y, a continuacin, suele presentarse la primera fase REM. El inicio de esta fase nos dar la latencia REM. La alternancia cclica REM-no REM se produce varias veces a lo largo de la noche (Grfico 1). El sueo no REM predomina en la primera mitad y va atenundose hasta desaparecer mientras que los periodos REM van hacindose ms largos durante la segunda mitad. Durante el sueo normal aparecen periodos de vigilia tan breves que pueden no ser recordados al da siguiente. La estructura de las fases del sueo y sus duraciones varan con la edad (5). como reflejamos en la Tabla 3. En el recin nacido el tiempo total de sueo es de 17-18 horas, con un porcentaje de sueo REM del 50% y ausencia de sueo delta. El sueo lento aparece con todas sus fases durante el primer ao de vida; el sueo delta presenta una duracin y profundidad mximas durante la infancia y va disminuyendo con la edad, desapareciendo en la vejez; ambos polos etarios dedican varios periodos de sueo al da. La duracin del sueo REM permanece constante durante la vida del adulto normal y disminuye en los sndromes de insuficiencia cerebral de los ancianos.
Tabla3. SUEO Y EDAD ADULTO ANCIANO VARIACION R.SUEO/VIGILIA POLIFASICO MONOFASICO POLIFASICO TIEMPO(h) DESPERTARES EFICIENCIA %I %II %DELTA %REM 17-18 100%(9a) 40 35 25 7-8 > 90% 5 50 20 25 6-7 >>> 75% 15 65 20 + R.N
Bases neuroanatmicas y bioqumicas En la actualidad parece claro que en el desencadenamiento y mantenimiento del sueo intervienen tanto mecanismos inhibitorios de sistemas de activacin, (por ejemplo, el Sistema Activador Reticular Ascendente, SARA), como mecanismos de activacin de autnticos centros hipngenos (6). La activacin del SARA depende en buena medida de las aferencias sensoriales y supone a su vez la activacin del cortex, por tanto, un aumento del nivel de vigilancia. Mientras el SARA tiene a su cargo la regulacin del estado de alerta y vigilia del individuo, otras estructuras controlan las fases 2, 3 y 4 del sueo: la estimulacin del hipotlamo anterior produce somnolencia, lo cual pone de manifiesto la existencia de ncleos hipngenos activos, y la estimulacin del hipotlamo posterior produce un incremento de la vigilia.
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En el sueo no-REM interviene la regin anterior del rafe (zona situada entre el bulbo y el mesencfalo) y el sueo REM depende de la porcin medio-lateral del locus coeruleus. En cuanto a la neuroqumica de los mecanismos del sueo, las catecolaminas (adrenalina y noradrenalina principalmente) juegan un papel activador. Los ncleos del rafe, que constituyen una importante va serotoninrgica, intervienen decisivamente en los procesos de iniciacin y mantenimiento del sueo. Parece que tambin la acetilcolina tiene su funcin en los mecanismos del sueo, pero todava no se ha hallado su papel especfico. La localizacin de los ncleos nerviosos involucrados en el proceso sueo-vigilia ayud al estudio del papel de los neurotransmisores. Se observ que las lesiones totales del ncleo del rafe producen una ausencia total de sueo pero las lesiones parciales permiten la aparicin de sueo lento o incluso una alternancia con sueo REM. Dichas lesiones se acompaan de un descenso de la serotonina cerebral. Se sabe que las clulas serotoninrgicas del ncleo del rafe son las encargadas de finalizar la fase REM. Por otro lado, las lesiones del locus coeruleus dan lugar a una disminucin de sueo REM y una depleccin de la noradrenalina en las zonas rostrales del cerebro. Parece claro que una fraccin muy pequea de clulas monoaminrgicas participan en los mecanismos de regulacin del sueo. Otros neurotransmisores, como el GABA y la adenosina participan tambin. Parece que hay una serie de sustancias circulantes llamadas hipnotoxinas que participan en la regulacin del sueo; las ms importantes son el pptido inductor del sueo delta (DSIP), el dipptido muranil (MDP), la sustancia promotora del sueo (SPS), y la vasotocina arginina (AVT).
METODOS DE EVALUACION Para la evaluacin de los trastornos del sueo se pueden utilizar distintos procedimientos, subjetivos u objetivos. La primera aproximacin al problema del paciente se efecta normalmente a travs de la entrevista. En la historia clnica (historia de sueo), se debe definir el problema concreto que presenta el paciente matizando el momento y contexto en que surgi; valorando su intensidad y tiempo de evolucin. As mismo ser imprescindible conocer el patrn de sueo del paciente (diurno o nocturno, largo o corto,...) atendiendo a la edad, la actividad-horario durante la vigilia y la necesidad habitual de sueo. Se recogern todas aquellas afecciones que puedan interferir con el sueo, tanto la presencia de enfermedades-sntomas concurrentes como una detallada historia farmacolgica (substancias teraputicas y de abuso). La evaluacin de los horarios del ciclo sueo-vigilia y alteraciones parasmnicas, si es posible debera completarse con datos obtenidos de la persona que duerme con el paciente, para ver la concordancia con la valoracin subjetiva y ampliar la informacin. Los signos obtenidos en la exploracin fsica podrn desvelar patologas que alteran el sueo. En todo paciente con trastornos del sueo se debe realizar una evaluacin psiquitrica completa, dado que el trastorno de sueo ms prevalente es el insomnio asociado a patologa psiquitrica (7). Otro mtodo subjetivo de evaluacin complementario son los autorregistros (diarios o agendas de sueo). Se le pide al paciente que recoja diariamente informacin sobre los parmetros que consideramos de inters, como por ejemplo, hora de ir a la cama, latencia subjetiva del comienzo del sueo, duracin del sueo, nmero de despertares y duracin de stos, y cualquier suceso de inters durante un periodo mnimo de dos semanas. Esto permite, adems de valorar la
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magnitud del problema, diponer de un instrumento de medida para monitorizar el posible tratamiento. La eficiencia del sueo se calcula segn muestra el Grfico 2. Se han desarrollado cuestionarios de sueo que incluyen la valoracin de aspectos cualitativos del mismo. El Pittsburgh Sleep Quality Index (8) cumplimentado por el paciente y su compaa de cama, evaluando en el mes previo diferentes parmetros del sueo (calidad subjetiva del sueo, latencia, tiempo total, eficiencia, perturbaciones durante el sueo -ambientales, parasmnicas, fsicas- uso de hipnticos y repercusiones en la vigilia) obtiene una sensibilidad y especificidad diagnsticas cercanas al 90%.
Las tcnicas de autoinforme tambin son utilizadas en la evaluacin de la excesiva somnolencia diurna. La Standford Sleepiness Scale (Hodes, 1972), define 7 posibles grados de alerta, a cumplimentar en cualquier situacin. La Epworth Sleepness Scale o escala de Melbourne (Johns, 1991) valora la tendencia a dormitar en 8 situaciones concretas. El registro polisomnogrfico es el mtodo de exploracin objetiva de los parmetros del sueo, pero existe consenso entre los especialistas en que los hallazgos polisomnogrficos son de inters para la investigacin, pero de limitada relevancia clnica (9). Unicamente en los trastornos asociados a patologa respiratoria cuentan con una clara indicacin. De entre los pacientes con hipersomnia que son evaluados en un centro de sueo, aproximadamente la mitad padecen un trastorno de sueo asociado a patologa respiratoria (principalmente apnea obstructiva del sueo), algo menos de la tercera parte sufren narcolepsia y el resto est relacionado con trastornos del nimo, uso de sustancias psicoactivas o hipersomnia primaria (10). La evaluacin objetiva de la excesiva somnolencia diurna se realiza fundamentalmente con el Test de latencia mltiple del sueo (MSLT), donde una latencia media de sueo durante el da inferior a 5 minutos es indicador de somnolencia patolgica. Variantes del MSLT son el Test de Medidas Repetidas de la Vigilia y el Test de Mantenimiento de la Vigilia.
NOSOGRAFIA, DESCRIPCION Y MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEO Varias clasificaciones vigentes difieren en el empleo de criterios operativos estrictos, en el uso de sntomas de presentacin o fisiopatologa presumible como principio organizador y en la amplitud de las categoras diagnsticas; as el DSM-III-R (1987) incluye 13 categoras (11); la International Clasification of Sleep Disorders (ICSD, 1990) 88 y la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10, 1992) 10 en la seccin F51 (12) y 4 en el captulo VI. Debido a la reconocida relacin de los trastornos del sueo (especialmente el insomnio) y los sntomas psiquitricos, la psiquiatra ha jugado un papel integrador en el desarrollo de su nosografa (13). La reciente aparicin del DSM-IV combina elementos de sistemas diagnsticos previos, agrupando los trastornos del sueo de acuerdo a la presumible etiologa en cuatro categoras generales: primarios, relacionados a un trastorno mental, debidos a una condicin mdica general e inducidos por sustancias (14). TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEO Se denominan as aquellos trastornos en los que se supone una disfuncin en la regulacin y control del sueo por parte
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del sistema nervioso central. Incluyen las disomnias y las parasomnias.
Disomnias Son trastornos en los que hay una alteracin en la cantidad, calidad o en el horario del sueo. Incluye el insomnio primario, la hipersomnia primaria, la narcolepsia, los trastornos del sueo asociados a patologa respiratoria, los trastornos del ritmo circadiano del sueo y las disomnias no especificadas. Insomnio primario El DSM-III-R define el insomnio como la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o la sensacin de no haber descansado suficiente despus de un periodo de sueo que aparentemente resulta adecuado en cantidad (sueo no reparador). Se habla de insomnio primario cuando no est relacionado con otro trastorno mental ni con una etiologa orgnica conocida, como algunos estados fsicos, trastornos por el uso o abuso de sustancias o el empleo de algunos frmacos (11). Puede aparecer asociado a sntomas de ansiedad o depresin que no cumplen criterios para un trastorno mental especfico, aunque la alteracin crnica del sueo que caracteriza al insomnio primario puede ser un factor de riesgo (o quizs, un sntoma temprano) para padecer un trastorno de ansiedad o un trastorno afectivo. En la polisomnografa puede encontrarse una mayor latencia del sueo, un aumento de la actividad alfa (ms propia de la vigilia), un aumento del tiempo total de la fase 1 y una disminucin de la duracin de las fases 3 y 4. En los sujetos que padecen insomnio primario aparece una mayor incidencia de problemas fisiolgicos que se relacionan con el estrs, como por ejemplo, cefaleas tensionales y problemas gstricos y tambin alteraciones de la memoria y de la concentracin (11). El Insomnio es ms frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. La dificultad para conciliar el sueo es ms frecuente en pacientes de mediana edad, mientras que en los sujetos mayores es ms tpico encontrarse la dificultad para mantener el sueo, con el consiguiente despertar temprano. (14) El insomnio primario suele comenzar en el adulto joven o en la mediana edad y es muy raro en nios y adolescentes. Atendiendo a su naturaleza se diferencia entre insomnio de conciliacin, de mantenimiento o despertar precoz. En cuanto a su duracin segn los criterios de la ICSD (transitorio o de pocos das de evolucin, de corta duracin o menor a tres semanas y crnico de mayor tiempo de evolucin) es crnico. El curso del insomnio primario es variable. Las principales complicaciones que presenta son las derivadas del tratamiento con frmacos, como los sedantes o hipnticos (prescritos o autoadministrados), de la toma de alcohol para inducir el sueo o del consumo de estimulantes para potenciar el estado de alerta (11). El manejo teraputico del insomnio primario es principalmente psicolgico, siendo los hipnticos una terapia coadyuvante (15). Hipersomnia primaria Trastorno caracterizado por excesiva somnolencia o por crisis de sueo diurnas que no pueden ser explicables por un dficit de sueo nocturno y que no aparece asociado a otro trastorno mental ni a una patologa orgnica conocida, como determinados estados fsicos, trastornos por el uso de sustancias psicoactivas o el empleo de algunos frmacos (11). Constituyen cerca del 5-10% de los trastornos del sueo (14). En estos individuos el periodo principal del sueo dura
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entre 8 y 12 horas y se suele seguir de una dificultad importante para despertarse. La calidad de este sueo es normal. Las siestas diurnas de estos individuos tienden a ser largas, de una hora o ms, pero tras ellas no despiertan menos somnolientos. En la polisomnografa aparece una normal o aumentada duracin total del sueo, una latencia corta, una continuidad normal o aumentada y una normal distribucin de los periodos REM y no-REM. En algunos individuos se encuentra una mayor duracin del sueo de ondas lentas (14). Es muy tpico de estos pacientes mostrarse somnolientos; con frecuencia se duermen en la sala de espera del clnico. Asmismo, algunos de ellos presentan signos de disfucin del sistema nervioso autnomo, incluyendo cefaleas de tipo vascular, fenmenos de Raynaud y sncopes. El sndrome de Klein-Levin es una hipersomnia primaria recurrente. Es un sndrome que afecta principalmente al sexo masculino, empieza en la adolescencia y suele desaparecer de forma espontnea hacia la cuarta o quinta dcada de la vida. Aunque las formas incompletas son ms frecuentes, la triada sintomtica clsica que lo caracteriza es (16): - Hipersomnia de varios das de duracin, que puede presentarse de forma brusca o gradual. Al finalizar la hipersomnia puede aparecer una fase de tipo manaco con insomnio. - Hambre patolgica o megafagia: los pacientes comen compulsivamente todo tipo de alimentos, independientemente de su calidad y de su elaboracin. - Trastornos psquicos, que pueden ser de tres tipos: 1) trastornos del comportamiento, como desinhibicin sexual y social, apata, agitacin, abandono de la higiene personal; 2) trastornos del humor, fundamentalmente irritabilidad, aunque tambin pueden aparecer depresin, euforia o labilidad y 3) trastornos del pensamiento, siendo la confusin lo ms habitual, seguido de amnesia, sueos vvidos, alucinaciones visuales y auditivas e ideaciones erticas. En la exploracin neurolgica pueden aparecer hiporreflexia, disartria y nistagmus. La duracin de estos episodios vara entre 12 horas y tres o cuatro semanas. Las recurrencias aparecen en intervalos desde menos de un mes hasta de doce meses. Entre los accesos, el examen clnico, neurolgico y psiquitrico es normal y no parece existir ningn problema de personalidad. (16) En la polisomnografa se aprecia un aumento del tiempo total de sueo y una disminucin de la latencia REM, con una disminucin porcentual del sueo lento profundo (fases 3 y 4), mostrndose en el EEG un enlentecimiento general del ritmo de base con accesos paroxsticos de ondas de amplitud media o grande (tipo ondas theta). (14) Algunos de estos pacientes presentan un aumento de la actividad motora durante el sueo. (16) En su tratamiento sintomtico se utilizan estimulantes del sistema nervioso central, pero dado el carcter autolimitado de los episodios, no se predice el cambio evolutivo del cuadro. El litio se ha mostrado eficaz en la prevencin de la recada en algunos pacientes. La hipersomnia peridica ligada a la menstruacin (17) es menos frecuente. Se caracteriza por hipersomnia con o sin trastornos del comportamiento alimentario, que aparecen antes o durante la menstruacin y, en consecuencia, peridicos. La tendencia a desaparecer en meses o aos es menos frecuente. La hipersomnia puede asociarse a trastornos de la
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conducta alimentaria y sexual. Los anticonceptivos hormonales se han mostrado tiles como terapia preventiva en este sndrome. (16) Narcolepsia La narcolepsia fue descrita ya en 1880 por Gelineau y es un sndrome caracterizado por cuatro sntomas: somnolencia diurna, cataplejia, parlisis del sueo y alucinaciones hipnaggicas. La somnolencia es el sntoma principal y el que ms problemas crea al paciente. Los "ataques" de sueo son irresistibles para los que la padecen, apareciendo incluso en situaciones inapropiadas y, en ocasiones, peligrosas para el propio paciente u otras personas, por ejemplo, conduciendo un automvil, en reuniones de negocios o durante una conversacin normal. La somnolencia aumenta en situaciones de poca actividad o de estimulacin externa baja. Los episodios de sueo suelen durar de 10 a 20 minutos, pero pueden ser ms largos si nada/nadie los interrumpe (hasta de una hora de duracin). Con frecuencia aparecen sueos durante ellos. Si los pacientes no son tratados, el nmero de estos periodos de sueo puede ser de 2 a 6 al da (14). La hipersomnolencia suele aparecer durante la adolescencia o al inicio de la edad adulta (18). La cataplejia es el segundo sntoma ms frecuente y consiste en un episodio de atona muscular sin prdida de conciencia, generalmente desencadenado por emociones intensas (risa, llanto, ira) y suele aparecer varios aos despus de la somnolencia en un 70% de los individuos que padecen este trastorno (14). No afecta a los msculos de los ojos ni a los msculos respiratorios. Habitualmente dura pocos segundos y se recupera inmediatamente toda la fuerza. La deprivacin de sueo aumenta la frecuencia y la severidad de la cataplejia. El tercer sntoma lo constituye la parlisis del sueo, que es la incapacidad por parte del sujeto para llevar a cabo movimientos voluntarios tanto al ir a quedarse dormido como al despertarse. Aunque suele asociarse a la narcolepsia, este sntoma puede tambin aparecer aislado en personas normales. Aproximadamente un tercio de los sujetos presentan alucinaciones hipnaggicas (justo antes de dormirse) o alucinaciones hipnopmpicas (al despertar). Pueden ser auditivas como visuales. Se considera que tanto la parlisis del sueo como las alucinaciones mencionadas pueden formar parte de elementos de sueo REM que se incorporan en la vigilia. En un 30% de los sujetos la enfermedad se manifiesta de forma monosintomtica. La hipersomnia aislada es la posibilidad clnica ms frecuente (ms de un 25% del total de los casos de narcolepsia) (5). Los sujetos que sufren narcolepsia tienen serias limitaciones en la vida diaria por sus ataques de sueo y suelen evitar actividades sociales. En un 40% de los individuos que sufren narcolepsia concurren otros trastornos mentales; los ms frecuentes son los trastornos afectivos, como el trastorno depresivo mayor y la distimia. La aparicin de parasomnias es tambin ms frecuente en estos sujetos. La narcolepsia afecta con igual frecuencia a hombres y mujeres. Su prevalencia es de 0,02%-0,16% en la poblacin adulta (14). La narcolepsia suele comenzar en la pubertad (en la mayora de los pacientes aparece antes de los 30 aos) (5).
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En la polisomnografa se encuentra como caracterstica principal una latencia acortada para el sueo REM (menor de 20 minutos); otros hallazgos posibles son un aumento de la Fase 1, un incremento en el nmero de despertares durante la noche, fragmentacin de los periodos REM y un aumento de los movimientos de los ojos durante el periodo REM. Un MSLT con promedios de latencia menores de 5 minutos, acompaado de una latencia REM inferior a 10 minutos en alguna de las ocasiones de conciliacin es muy sugerente de diagnstico positivo (5). Se ha encontrado un HLA-DR2 y HLA-DQw1, tambin conocidos como DQw6 y DRw15 respectivamente, en un 90 a 100% de los individuos con Narcolepsia, aunque puede aparecer hasta en un 10-35% de la poblacin general. Entre un 10 y un 50% de los pacientes presentan antecedentes familiares de la enfermedad en parientes de primer grado (5). Algunas alteraciones orgnicas pueden producir narcolepsia sintomtica: insuficiencia vascular pontina, esclerosis mltiple, neurofibromatosis, tumores bilaterales extra-axiales de la fosa posterior y gliosis focal del puente caudal ventrolateral y del hipotlamo anterior periventricular. La mayor parte de ellos implican lesiones de regiones cerebrales probablemente relacionadas con el sueo. El tratamiento es sintomtico y debe ser individualizado. La somnolencia se estabiliza y raramente se modifica con el tiempo, sin embargo el resto de sntomas pueden desaparecer hasta en la tercera parte de los pacientes. Para controlar la somnolencia el metilfenidato es quiz el tratamiento de eleccin, por su mejor tolerancia (induce menor hiporexia e hipertensin que otros estimulantes del SNC) aunque su vida media sea corta. Por su escaso efecto sobre la catapleja, las alucinaciones hipnaggicas y la parlisis de sueo se combina con un antidepresivo tricclico que alivia estos sntomas. Trastorno del sueo asociado a patologa respiratoria La caracterstica principal de este trastorno es la interrupcin del sueo causada por alteraciones en la ventilacin pulmonar durante el sueo. La queja principal en estos pacientes es la somnolencia excesiva. Se han descrito tres formas de trastornos del sueo asociados a patologa respiratoria (14): - Apnea obstructiva del sueo. Es la ms comn. Se caracteriza por episodios repetidos de obstruccin al flujo areo en las vas areas superiores. Los movimientos respiratorios torcicos y abdominales se mantienen normales. Suele aparecer en individuos obesos. Suelen roncar mucho y, de vez en cuando, aparecen interrupciones en la respiracin, apneas, que pueden durar hasta 60-90 segundos e ir acompaadas de cianosis y que suelen acabar en ronquidos ms fuertes, gemidos, musitaciones o movimientos de todo el cuerpo. El compaero de cama con frecuencia acaba cambindose de cama y/o de habitacin. El individuo que lo sufre puede no darse cuenta de los fuertes ronquidos, de los sobresaltos ni de las interrupciones de su sueo. Durante el da aparecen junto con la somnolencia excesiva cambios en la personalidad y ataques de clera, con agresividad y marcada irritabilidad; problemas sexuales, como disminucin del impulso sexual e incluso impotencia; dolores de cabeza y problemas de prdida de audicin. (19) - Apnea central. Se caracteriza por interrupciones de la ventilacin durante el sueo (apneas o hipopneas) pero sin que exista obstruccin al flujo areo. En estos sujetos, los movimientos respiratorios torcicos y abdominales se interrumpen. Suele aparecer en personas mayores que padecen algn trastorno neurolgico o cardaco que afecte a la ventilacin. Pueden aparecer ronquidos, pero no son un motivo de queja importante. - Sndrome de hipoventilacin alveolar central. Se caracteriza por una alteracin en el control de la ventilacin que se manifiesta por una baja saturacin de oxgeno en la sangre arterial. La ventilacin pulmonar de estos individuos es normal. La forma ms frecuente aparece en sujetos obesos y puede asociarse a quejas de insomnio y de somnolencia
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diurna. En la polisomnografa de los pacientes aquejados de apnea obstructiva del sueo aparecen episodios de apnea de ms de 10 segundos de duracin (suelen ser de 20 a 40 segundos), una pequea cantidad de ellos dura varios minutos. Las hipopneas se caracterizan por un descenso del flujo areo. Las apneas y las hipopneas producen una disminucin de la saturacin del oxgeno en sangre arterial. En este sndrome aparece en ocasiones respiracin de Cheyne-Stockes (patrn caracterizado por periodos de apnea, que se siguen de periodos de hiperventilacin de 10 a 60 segundos de duracin y despus una disminucin gradual de la ventilacin que acaba en una nueva apnea). Tambin aparecen: menor duracin del tiempo de sueo total, despertares frecuentes, aumento de la cantidad de sueo de fase 1 y disminucin de la cantidad de sueo de ondas lentas. En cuanto a la exploracin fsica de estos individuos, suele existir un sobrepeso importante; la disminucin en el dimetro de las vas areas superiores suele ser debido a un aumento de los tejidos blandos. En otras ocasiones, este sndrome puede aparecer en personas delgadas o de peso normal, lo que sugerira una obstruccin al flujo debida a alteraciones estructurales localizadas en las vas areas superiores, como una malformacin mandibular. Cuando este sndrome aparece en nios, el diagnstico suele retrasarse por falta de sospecha debido a que la clnica es menos llamativa: no aparecen ronquidos, son frecuentes los despertares nocturnos y las posturas anmalas durante el sueo; a veces aparece enuresis secundaria. El nio se muestra somnoliento durante el da, pero no es tan comn ni tan pronunciado como en el adulto. Suele haber una respiracin ruidosa durante el da, dificultades en la deglucin o mala articulacin de las palabras. En los adultos es mucho ms frecuente en hombres que en mujeres (relacin 8/1); en los nios no hay diferencias. La prevalencia de este trastorno en la poblacin adulta es de 1-10% (14). Existe una tendencia familiar en la aparicin del sndrome de apnea obstructiva. El sndrome de apnea obstructiva puede aparecer a cualquier edad, aunque suele hacerlo en individuos de 40 a 60 aos (en mujeres, suele ocurrir despus de la menopausia). La Apnea Central suele darse en individuos de la tercera edad con problemas cardacos o del sistema nervioso central. El sndrome de hipoventilacin alveolar central puede desarrollarse a cualquier edad. Los pacientes con apneas durante el sueo deben ser sometidos a una completa evaluacin mdica, especialmente a nivel respiratorio, neurolgico, hematolgico y cardiaco. La intervencin teraputica se centrar en corregir y/o evitar los factores agravantes (obesidad, consumo de alcohol y tabaco) y controlar las patologas asociadas. En la apnea obstructiva las intervenciones ms frecuentes son la correccin quirrgica o la aplicacin de respirador nasal a presin continua positiva durante el sueo. Trastornos del ritmo carcadiano del sueo Tambin son llamados trastornos del ritmo sueo-vigilia. Su sintomatologa esencial es un desajuste entre el ciclo normal sueo-vigilia establecido por el medio en que se desenvuelve la persona y por sus ritmos circadianos. Puede
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manifestarse con insomnio o con hipersomnia (11). Este trastorno se asocia con frecuencia a sntomas disfricos inespecficos, como malestar y falta de energa. El trastorno del ritmo circadiano del sueo se diferencia del insomnio y de la hipersomnia por la historia personal y por el hecho de que este trastorno mejora tpicamente si se permite que el sujeto siga su propio ritmo sueo-vigilia (11). El objetivo teraputico consistir en ajustar el ritmo biolgico con el horario estndar en el que vive el individuo. Resulta muy difcil adelantar el reloj biolgico para sincronizar el ritmo sueo-vigilia, intentando que el paciente se duerma antes de la hora que lo hace habitualmente, pero con relativa facilidad puede retrasarse. En la cronoterapia, fijando una hora de referencia, se retrasa progresivamente la hora de acostarse hasta que se alcanza la hora ptima de sincronizacin (20). El tipo 'jet-lag' puede evitarse o tratarse con la administracin ocasional de un hipntico de vida media intermedia-corta.
Disomnias no especificadas Se trata de insomnios, hipersomnias o trastornos del ritmo circadiano del sueo que no pueden ser clasificados en ninguna de las categoras especficas sealadas anteriormente.
Parasomnias Las parasomnias son trastornos caracterizados por comportamientos anormales o hechos fisiolgicos que aparecen asociados al sueo, a fases especficas del sueo o durante los periodos de transicin sueo-vigilia. En estos trastornos no estn alterados ni los mecanismos que controlan el ciclo sueo-vigilia ni la duracin del tiempo total de sueo (14). Las parasomnias representan la activacin de sistemas fisiolgicos en horarios inapropiados. Estos trastornos requieren la activacin del sistema nervioso vegetativo, el aparato locomotor y/o procesos cognoscitivos durante el sueo o los periodos de transicin sueo-vigilia. Cada parasomnia aparece asociada a una fase determinada del sueo. Los individuos que las padecen suelen manifestar quejas de alteraciones de conducta asociada al sueo ms que de insomnio o somnolencia diurna. El punto de corte para tratar las parasomnias primarias en los nios no est claro; no obstante el tratamiento ser necesario cuando el comportamiento nocturno anormal altere a la familia o al paciente (21). En nios y adolescentes se consideran inicialmente abordajes no psicofarmacolgicos, aunque las benzodiacepinas estn indicadas tanto en los terrores nocturnos como en el sonambulismo, disminuyendo el nmero de los episodios. El DSM-IV incluye dentro de las parasomnias: las pesadillas, los terrores nocturnos, el sonambulismo y las parasomnias
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no especificadas en otra parte. Trastornos del sueo por pesadillas Se trata de un trastorno en el que el sujeto se despierta completamente debido a sueos de contenido terrorfico. Estas interrupciones producen en el individuo malestar y/o alteraciones en sus funciones laborales y relaciones sociales. Se descarta este diagnstico si las pesadillas aparecen asociadas exclusivamente a otro trastorno mental o al uso y/o abuso de sustancias (14). El contenido temtico de las pesadillas suelen estar relacionado con un dao fsico inminente hacia el individuo o amenazas hacia la supervivencia, la seguridad o la autoestima (11). Las pesadillas que aparecen despus de algunas experiencias traumticas pueden replicar la situacin original. Este tipo de pesadillas pueden aparecer tambin asociadas a periodos de sueo no-REM. Cuando el individuo se despierta es capaz de contar con detalle el contenido de la pesadilla. Las pesadillas pueden aparecer ms de una vez a lo largo de una sola noche, incluso con el mismo contenido. Las pesadillas aparecen casi exclusivamente durante el periodo REM del sueo, con lo que aparecen principalmente hacia el final de la noche. Las pesadillas suelen acabar cuando el individuo se despierta, con lo que disminuye el miedo y la ansiedad. El individuo presenta con frecuencia dificultad para volver a dormirse y activacin moderada del sistema nervioso vegetativo, con sudores, taquicardia y taquipnea. Son tambin frecuentes sntomas de depresin y ansiedad que no cumplen criterios para un diagnstico especfico. En la polisomnografa aparecen despertares bruscos durante el sueo REM, principalmente en la segunda mitad de la noche que coinciden con las ensoaciones del sujeto. Las pesadillas aparecen con ms frecuencia en nios que han sufrido algn tipo de estrs psicosocial grave. Son algo ms frecuentes en mujeres que en varones, aproximadamente de 2-4 mujeres por cada hombre. Alrededor de un 10 y un 50% de los nios entre los 3 y los 5 aos sufren pesadillas. En la poblacin adulta, hasta en un 50% de los sujetos aparecen stas de forma ocasional. Sin embargo, la prevalencia real de este trastorno es desconocida. Ms del 50% de las pesadillas aparecen antes de los 10 aos de edad, y hasta dos tercios del total antes de los 20 aos (11). Cuando su frecuencia es alta, por ejemplo varias a la semana, los sueos pueden convertirse en una fuente de preocupacin y de malestar tanto para el nio como para los padres. La tendencia de este trastorno es a ir disminuyendo a lo largo de la vida. Cuando aparece en el adulto, suele persistir durante dcadas. Las pesadillas son ms frecuentes cuando el nio est preocupado o ansioso por algo; cuando son muy frecuentes, es probable que estn relacionadas con inseguridad del nio en su casa o en el colegio. Son habituales en nios que han estado separados de sus madres durante un largo periodo de tiempo o si son hospitalizados (22). El principal diagnstico diferencial que se debe tener en cuenta es con los terrores nocturnos. (14) En ambos trastornos
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aparecen despertares totales o parciales acompaados de miedo y de activacin del sistema nervioso vegetativo (SNV), pero existen algunas caractersticas que los diferencian. Las pesadillas ocurren hacia el final de la noche, durante el sueo REM, y en ellas aparecen imgenes vvidas del sueo, un despertar completo, una activacin ligera del SNV y el sujeto es capaz de recordar bastante bien lo soado. Los terrores nocturnos suelen darse dentro del primer tercio de la noche, durante las fases 3 y 4 no-REM y el sujeto no es capaz de recordar lo soado; el sujeto no despierta completamente, si no que se muestra confuso y desorientado y la actividad del SNV es muy llamativa. Otros trastornos, como los asociados a patologa respiratoria, pueden producir asmismo despertares nocturnos en el sujeto, pero habitualmente no se acompaan de sueos terrorficos. Las pesadillas aparecen con relativa frecuencia en los sujetos que sufren narcolepsia, pero no suele ser un problema de diagnstico diferencial al asociarse a la somnolencia y a la cataplejia. En los sujetos que presentan crisis de pnico durante el sueo tambin aparecen despertares nocturnos, con activacin del SNV y miedo intenso, pero el individuo no es capaz de recordar ningn sueo y suelen aparecer otros ataques de pnico similares durante el da. Existen muchos frmacos que afectan al SNV y que pueden aumentar la probabilidad de aparicin de las pesadillas: p. ej. la L-Dopa y otros agonistas dopaminrgicos, los antagonistas -adrenrgicos y otros frmacos antihipertensivos; las anfetaminas, la cocana y otros estimulantes; algunos frmacos antidepresivos. Adems, al suspenderse frmacos que suprimen el sueo REM, como son algunos antidepresivos y el alcohol, puede producir un "rebote" de sueo REM que se acompaa con relativa frecuencia por pesadillas; en este caso podra ser ms adecuado un diagnstico de trastorno del sueo inducido por sustancias, de tipo parasomnia (14). Las pesadillas aparecen con relativa frecuencia acompaando a otros trastornos psiquitricos, como p. ej. el trastorno por estrs postraumtico, en la esquizofrenia, en los trastornos afectivos, en los trastornos de ansiedad, en los trastornos de adaptacin y en los trastornos de la personalidad. Terrores nocturnos Este trastorno se caracteriza por la existencia de sueos terrorficos, que despiertan al sujeto de una forma brusca y habitualmente con un grito o llanto; suelen aparecer en el primer tercio de la noche y durar entre 1 y 10 minutos. Estos episodios se acompaan de importante activacin del SNV y de miedo intenso. Durante el episodio es difcil despertar al sujeto o tranquilizarlo. Si el sujeto se despierta despus del episodio, ser capaz de recordar imgenes sueltas; si no se despierta hasta la maana siguiente, no recordar nada (14). En un episodio tpico, el sujeto se despierta bruscamente, se sienta en la cama gritando o llorando, con miedo y signos vegetativos de ansiedad intensa, como taquicardia, taquipnea, enrojecimiento de la piel, sudoracin, dilatacin de pupilas y aumento del tono muscular. El individuo no responde a los intentos por tranquilizarlo de otras personas; si se despierta se muestra durante unos momentos confuso y desorientado y con una sensacin de terror, pero no recuerda el contenido del sueo. Con frecuencia, los individuos no se despiertan completamente, sino que continan durmiendo y sufren amnesia de todo lo ocurrido a la maana siguiente. Habitualmente son episodios nicos en una noche, aunque de forma ocasional, pueden aparecer varios episodios a lo largo de una sola noche. Para ser diagnosticado este trastorno, el individuo debe experimentar malestar. En ocasiones, los sujetos llegan a evitar situaciones sociales en que el resto de los individuos puedan enterarse de lo que les ocurre, como p. ej. ir de camping, pasar noches en casa de los amigos o compartir la cama con otras personas. Los terrores nocturnos pueden asociarse al sonambulismo. La frecuencia de los episodios aumenta con el alcohol, los
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sedantes, la deprivacin de sueo, la alteracin del ritmo sueo-vigilia, la fatiga y con el estrs tanto fsico como emocional. Los nios que sufren terrores nocturnos no muestran una mayor incidencia de trastornos mentales que la poblacin general. S se ha observado una asociacin entre los terrores nocturnos sufridos por adultos con algunos trastornos psiquitricos, como son el trastorno por estrs postraumtico y el trastorno de ansiedad generalizada, con los trastornos de la personalidad sobre todo los de tipo esquizoide, dependiente y border-line. Estos sujetos suelen mostrar ansiedad y depresin con mayor frecuencia que el resto de la poblacin. En el EEG se puede observar que los terrores nocturnos aparecen durante el sueo no-REM. La existencia de fiebre y la deprivacin de sueo pueden producir un aumento en la frecuencia de los episodios de terrores nocturnos (14). No parecen existir diferencias culturales en cuanto a las manifestaciones clnicas de este trastorno; s difieren las causas atribuidas y las consecuencias de este trastorno. Es ms frecuente en los nios que en las nias. La prevalencia de este trastorno es entre un 1-6% en los nios y de menos de un 1% en los adultos. Un alto porcentaje de nios pueden experimentar episodios aislados. El trastorno suele aparecer en nios entre los 4 y los 12 aos, y desaparecer espontneamente en la adolescencia. En los adultos, la aparicin suele darse entre los 20 y los 30 aos y suele evolucionar de forma crnica, siendo la frecuencia y la severidad de los episodios fluctuante a lo largo del tiempo. En adultos se asocia con frecuencia a otras alteraciones psicopatolgicas: trastornos de ansiedad, fobias, obsesiones, trastorno pasivo-agresivo y esquizoide de personalidad (4). Es muy raro que aparezca despus de los 40 aos. La frecuencia de los episodios es variable intra e interindividualmente. Con frecuencia existen antecedentes familiares en estos pacientes tanto de terrores nocturnos como de sonambulismo. El tipo de herencia que sigue es desconocida. El principal diagnstico diferencial que debe realizarse es con las pesadillas, debiendo descartar tambin crisis parciales complejas durante el sueo (21). Los terrores nocturnos se asocian con cierta frecuencia al sonambulismo. Una complicacin posible en este trastorno es una lesin accidental durante algn episodio. Sonambulismo Se trata de episodios repetidos de una secuencia de conductas complejas que llevan a que el sujeto se levante de la cama y camine, sin que tenga conocimiento del episodio ni pueda recordarlo (11). Este trastorno incluye una gran variedad de comportamientos; en episodios leves, tambin llamados "despertares confusionales", el individuo puede simplemente sentarse en la cama con los ojos abiertos, mirar a su alrededor o agarrar lasa mantas o las sbanas. En la mayora de las ocasiones, el sujeto se levanta de la cama y sale de la habitacin, puede subir y bajar escaleras, incluso salir del domicilio; algunos individuos pueden utilizar el cuarto de bao y hablar durante los episodios, aunque no se puede hablar de verdaderos dilogos. Con menor frecuencia, el sujeto puede empezar a
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correr como si huyera de algo que le est asustando. Los episodios suelen durar entre varios minutos y media hora (11). El episodio puede terminar cuando el individuo se despierta espontneamente, con una ligera confusin o el sujeto puede volver a su cama y continuar durmiendo hasta la maana siguiente. El individuo no recuerda nada de lo sucedido. En la polisomnografa se constata que los episodios comienzan en las primeras horas del sueo, habitualmente en las fases 3 y 4 no-REM (en algunos individuos, sobre todo adultos jvenes, aparecen en la fase 2 no-REM). Previamente, aparece en el EEG una actividad rtmica de ondas delta de gran amplitud. Durante el episodio, el EEG muestra importantes "artefactos" debido a los movimientos del paciente. Al inicio del episodio suelen elevarse la frecuencia cardiaca y respiratoria. Tanto la fiebre como la deprivacin de sueo pueden aumentar la frecuencia de los episodios de sonambulismo (14). Trastornos como los asociados a patologa respiratoria en los que se producen con frecuencia interrupciones en las ondas lentas del sueo se asocian con frecuencia a este trastorno. Tambin son ms probables en personas cansadas o en estado de estrs (11). No parecen existir diferencias de prevalencia entre ambos sexos ni en las diferentes culturas. La actividad violenta durante el episodio es ms tpica de los adultos (14). Es igual de frecuente en hombres que en mujeres (14). Entre un 10 y un 30% de los nios han sufrido en alguna ocasin un episodio de sonambulismo, aunque la prevalencia de este trastorno se estima entre un 1 y un 5%. Es un trastorno raro en adultos (11). Los primeros episodios suelen aparecer entre los 4 y los 8 aos de edad. El pico de la prevalencia se sita hacia los 12 aos. Suele desaparecer espontneamente en la adolescencia. Es muy raro que debute en la edad adulta (14); si as ocurre se debe descartar abuso de alguna sustancia o alguna lesin neurolgica. Los episodios de sonambulismo en el adulto son fluctuantes y tienden a la cronicidad. Estos episodios tambin pueden aparecer de forma aislada en un individuo normal. En estos pacientes suelen encontrarse antecedentes familiares de sonambulismo o de terrores nocturnos; hasta en un 20% de los individuos se encuentran antecedentes en algn familiar de primer grado. Se ha sugerido una transmisin gentica, pero se desconoce el tipo de herencia implicada (14). Pueden aparecer dificultades para el diagnstico diferencial del sonambulismo con los terrores nocturnos. Es importante tener en cuenta que algunos psicofrmacos como los neurolpticos y los antidepresivos tricclicos pueden inducir este trastorno; el diagnstico correcto sera entonces un trastorno del sueo inducido por sustancias, tipo parasomnia. Por ltimo, se debe diferenciar el sonambulismo de las fugas disociativas (son raras en nios y suelen comenzar estando despierto el individuo, duran horas o varios das y la conciencia no est alterada) y de la simulacin. En el tratamiento, adems de medidas preventivas que garantizen la seguridad del sonambulante, se han usado tcnicas
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encaminadas a despertarle (cuerdas, dispositivos sonoros) (20). Aparte de las benzodiacepinas, en casos de agresividad concomitante se ha utilizado con xito el amineptino (2). Parasomnias no especificadas Incluyen aquellos trastornos caracterizados por conductas anormales o alteraciones fisiolgicas durante el sueo o en la transicin sueo-vigilia que no cumple criterios especficos de otra parasomnia (14). Por ejemplo: - Sujetos que presentan alteraciones de la conducta durante el sueo REM, con frecuencia con violencia. Suelen aparecer al final de la noche y asociarse a sueos vvidos. - Parlisis del sueo: imposibilidad de realizar movimientos voluntarios en los periodos de transicin sueo-vigilia. Suelen asociarse a ansiedad intensa. - Situaciones en las que el clnico ha llegado a la conclusin de que existe una parasomnia, pero no es posible determinar si es primaria o es secundaria a alguna alteracin orgnica o al consumo de alguna sustancia.
TRASTORNOS DEL SUEO ASOCIADOS A OTRAS ENFERMEDADES MENTALES Insomnio asociado a otra enfermedad mental Hipersomnia asociada a otra enfermedad mental La caracterstica principal de estos trastornos es la existencia de insomnio o de hipersomnia que se asocia tanto temporalmente como causalmente a otra enfermedad mental. No se incluira si estuvieran relacionados con el consumo o abuso de alguna sustancia. El sujeto se puede quejar de dificultad para quedarse dormido, despertares nocturnos o una sensacin de sueo no resturador que dura al menos un mes y que conlleva cansancio y somnolencia diurnas, con las consiguientes repercusiones tanto en la vida social como laboral y personal del individuo (14). Los trastornos del sueo se asocian con bastante frecuencia a otros trastornos mentales. Es habitual que los pacientes atribuyan otros sntomas psiquitricos al hecho de dormir mal. Se diagnosticar a estos individuos con el tipo de trastorno del sueo que presentan, seguido del trastorno mental del eje I o II a que se asocia. Hasta en un 90% de los pacientes que padecen trastornos afectivos mayores pueden aparecer trastornos del sueo; con frecuencia, preceden al trastorno afectivo y persisten despus de la remisin de ste. En la polisomnografa de estos pacientes es frecuente encontrar: - alteracin de la normal continuidad del sueo - disminucin de las fases 3 y 4 no-REM del sueo - disminucin de la latencia REM del sueo (disminucin de la duracin del primer periodo no-REM) - aumento de los movimientos oculares tpicos del sueo REM
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- aumento de la duracin del periodo REM al principio de la noche. Las caractersticas polisomnogrficas de los pacientes con episodios manacos son similares a las de los trastornos depresivos. En la esquizofrenia es caracterstico encontrar una disminucin de la duracin del sueo REM y de la latencia REM; tambin es frecuente la disminucin del tiempo total de sueo. En los individuos con trastornos de pnico pueden aparecer despertares antes del inicio de periodos 3 y 4 no-REM, con frecuencia acompaados por taquicardia, taquipnea y sintomas emocionales tpicos de dicho trastorno. En el resto de los trastornos psiquitricos aparecen alteraciones no especficas en la polisomnografa. En general, se debe tener en cuenta que los nios y los adolescentes con trastornos afectivos mayores generalmente presentan menos alteraciones subjetivas del sueo y menos alteraciones polisomnogrficas que los adultos. Los trastornos del sueo asociados a otras enfermedades mentales son ms frecuentes en mujeres que en hombres, aunque esto podra ser porque tambin padecen con ms frecuencia trastornos de ansiedad y depresivos. La evolucin del trastorno del sueo depende del curso que siga la enfermedad de base, aunque en los trastornos afectivos pueden persistir despus de que sta haya mejorado; en los trastornos psicticos es frecuente que la alteracin del sueo aumente en los brotes agudos de la enfermedad y mejore al hacerlo la psicosis.
Otros trastornos del sueo TRASTORNOS DEL SUEO SECUNDARIOS A UNA ENFERMEDAD ORGANICA Se trata de alteraciones del sueo que son lo suficientemente importantes como para requerir atencin por parte del clnico de forma independiente y que es secundaria a una enfermedad orgnica conocida. (14) Puede tratarse de insomnio, hipersomnia, parasomnia o combinaciones de ellas. No se incluyen en esta categora aquellas alteraciones del sueo que aparecen asociadas a un trastorno respiratorio o a la narcolepsia. El clnico debe establecer en primer lugar cul es la causa del trastorno del sueo; adems, debe comprobarse que dicha alteracin se puede explicar mediante un mecanismo psicopatolgico determinado. Pueden ayudar al diagnstico las siguientes consideraciones: - Que exista relacin temporal entre la aparicin, el empeoramiento y/o la remisin entre la enfermedad orgnica y el trastorno del sueo. - Que aparezcan caractersticas clnicas que son tpicas de los trastornos primarios del sueo. Pueden darse diferentes subtipos: - Tipo insomnio - Tipo hipersomnia - Tipo parasomia - Tipo mixto
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Como alteraciones orgnicas que causan somnolencia: - uremia - fallo heptico - hipotiroidismo - encefalitis - tumores del SNC Causas mdicas de insomnio: - Procesos que cursan con dolor - Disnea: EPOC, insuficiencia cardaca congestiva - Fiebre - Nicturia: Insuficiencia cardaca congestiva, prostatismo, ingesta excesiva de lquidos, administracin nocturna de diurticos. - Causas endocrino-metablicas: diabetes, hipertiroidismo, menopausia. - Sndrome cerebral orgnico. - Origen neuro-muscular: Sndrome de piernas inquietas, mioclonias nocturnas, parkinsonismo. Cuando se diagnostica este trastorno, debe tambin codificarse (CIE-9) la enfermedad mdica que lo causa en el eje III. No existen trazados polisomnogrficos especficos. Con frecuencia aparece una disminucin de la duracin total del sueo, un aumento en el nmero de despertares nocturnos, una disminucin de la duracin total del sueo de ondas lentas y, con menor frecuencia, una disminucin del sueo REM. El trastorno de sueo es slo un sntoma y como tal debe ser evaluado en el entorno de la enfermedad que lo produce, midiendo siempre el beneficio de una teraputica sintomtica en el conjunto de la enfermedad del paciente.
Trastornos del sueo inducidos por sustancias Son alteraciones del sueo lo suficientemente importantes como para requerir atencin por s mismas y que son consecuencia directa del efecto fisiolgico de una determinada sustancia. (14) Pueden ser de tipo insomnio, hipersomnia y, menos frecuentemente, parasomnias o de tipo mixto. Se debe descartar que aparezca como sntoma de una enfermedad mental. Las funciones sociales, laborales y personales del individuo que sufre este trastorno pueden verse afectadas. Se diferencian de los trastornos primarios del sueo tanto por su inicio como por su evolucin. Si se trata de drogas de abuso, debe existir evidencia por la historia clnica, la exploracin fsica o por datos de laboratorio de intoxicacin o de abstinencia. Los trastornos del sueo inducidos por sustancias aparecen tpicamente durante el consumo de las siguientes: alcohol, anfetaminas, cafena, cocana, opiodes, hipnticos y ansiolticos. Tambin pueden aparecer durante el sndrome de abstinencia de: alcohol, anfetaminas, cocana, opioides, hipnticos y ansiolticos. El alcohol suele producir insomnio. En la intoxicacin aguda, el alcohol produce un efecto sedativo inmediato, con un aumento de la somnolencia y aumento del umbral para despertarse durante 4 5 horas. Esto se asocia a un aumento de
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las fases 3 y 4 del sueo no-REM y una disminucin del sueo REM en los estudios de los EEGs de estos pacientes durante las primeras horas del sueo, para que en la segunda mitad de la noche aparezca un sueo ms agitado, mayor probabilidad de despertarse y aumento del sueo REM. El alcohol puede agravar un trastorno del sueo asociado a patologa respiratoria aumentando los episodios de apnea. En el sndrome de abstinencia al alcohol, el sueo est muy alterado, con frecuentes despertares nocturnos y un aumento de la cantidad total de sueo REM. Suelen adems aparecer sueos o pesadillas que, en un extremo, forman parte del "delirium tremens". Despus de la abstinencia aguda, los pacientes que han sido bebedores crnicos, pueden seguir quejndose de sueo ligero y fragmentado durante meses o aos. Los estudios realizados con EEG de seguimiento confirman un dficit persistente de sueo de ondas lentas y alteracin de la continuidad del sueo. Las anfetaminas y otros estimulantes relacionados con ellas producen caractersticamente insomnio durante su consumo e hipersomnia durante su abstinencia. Durante la intoxicacin aguda, las anfetaminas producen una disminucin de la duracin total del sueo, aumenta la latencia del sueo, aumenta los movimientos corporales durante la noche y disminuye la cantidad de sueo REM. Durante la abstinencia despus de un abuso crnico, los individuos sufren hipersomnia, tanto con aumento de la duracin total de horas nocturnas de sueo como por somnolencia diurna. Existe un efecto rebote de aumento de sueo REM. El MSLT puede mostrar durante la abstinencia un aumento de la somnolencia diurna. La cafena suele producir insomnio, aunque algunos individuos pueden quejarse de somnolencia en relacin con la abstinencia. El efecto es dosis-dependiente. En la polisomnografa puede aparecer un aumento de la latencia del sueo, una disminucin en la continuidad del sueo, aumento de la facilidad para despertarse y una disminucin en el sueo de ondas lentas. La abstencin brusca de cafena puede producir hipersomnia; algunos individuos incluso se pueden encontrar somnolientos entre las dosis de cafena que toman a lo largo del da. La cocana produce tambin insomnio durante su consumo e hipersomnia durante su abstinencia. En la intoxicacin aguda, disminuye de forma muy importante la cantidad total de horas de sueo y la abstinencia suelen aparecer periodos de sueo de larga duracin. La utilizacin de los opiceos durante periodos cortos de tirmpo suele producir un aumento de la somnolencia y una mayor profundidad subjetiva del sueo. Disminuyen los periodos REM. Con la utilizacin crnica, los individuos desarrollan tolerancia al efecto sedante y los sujetos pueden quejarse de insomnio. El sndrome de abstinencia suele acompaarse por quejas de insomnio. Hipnticos y ansiolticos. Las sustancias como las benzodiacepinas, barbitricos, meprobamato y glutetimida tienen efectos similares en el sueo. Durante la intoxicacin aguda producen somnolencia y una disminucin del sueo REM con un aumento de las ondas en forma de aguja. La utilizacin crnica puede producir tolerancia, con insomnio de rebote. Si el individuo entonces aumenta la dosis, puede aparecer somnolencia diurna. Estas sustancias pueden empeorar los trastornos del sueo asociados a patologa respiratoria por incrementar la severidad y el nmero de episodios de apnea. Si se suspende de forma brusca el consumo de estas sustancias, aparecer insomnio, ansiedad, temblores y, a veces, ataxia. Tambin pueden aparecer crisis epilpticas, sobre todo si se trata de barbitricos. Existen otras sustancias que pueden producir trastornos del sueo, como por ejemplo frmacos que actan sobre el sistema nervioso central, utilizados frecuentemente en el tratamiento de la hipertensin, arritmias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, alteraciones de la motilidad intestinal o procesos inflamatorios.
PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO
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Recordaremos que antes de prescribir un tratamiento, como apuntamos en el apartado de evaluacin, es necesaria la aproximacin diagnstica a travs de una correcta evaluacin, con una detallada historia clnica (al paciente y pareja de cama) valorando el tiempo de evolucin, el grado de intensidad y la identificacin de factores precipitantes o perpetuadores del mismo. Adems es inexcusable la exploracin en que valorar: a) patologa psiquitrica, la mayor parte de los trastornos del sueo cursan con alteraciones psiquitricas (8); y b) patologa orgnica y consumo de frmacos, como causantes del trastorno o posibles interactuantes con el tratamiento a administrar. En el apartado correspondiente a la descripcin de cada trastorno hemos esbozado las indicaciones teraputicas correspondientes. De los 88 trastornos del sueo de la ICSD, casi las dos terceras partes estn comnmente asociados a insomnio, siendo ste el sntoma-trastorno ms prevalente. A continuacin detallamos las intervenciones generales ms relevantes.
Medidas farmacolgicas El sistema Nacional de Salud y otras sociedades cientficas y profesionales (23) recomiendan el uso de medidas no farmacolgicas siempre que sea posible. Una primera aproximacin al tratamiento sintomtico del insomnio comenzar por la educacin en hbitos de higiene del sueo.
Higiene del sueo Se educa al paciente para que desarrolle hbitos y actitudes ms compatibles con el dormir, instruyndole en un conjunto de acciones encaminadas a dotarle de las circunstancias ideales para el sueo. Las normas de higiene del sueo que se enumeran en la Tabla 4 deben considerarse como generales, siendo necesario el estudio individual del paciente con el fin de ajustar a cada caso el patrn comportamental ms adecuado (24). Se incluye en los protocolos de profilaxis y como terapia en combinacin con otras tcnicas. Tabla 4. MEDIDAS DE HIGIENE DEL SUEO 1.- MANTENER HORARIOS REGULARES, TANTO PARA LEVANTARSE COMO PARA ACOSTARSE 2.- DORMIR SOLO LO NECESARIO PARA ENCONTRARSE DESPEJADO Y FRESCO EL DIA SIGUIENTE 3.- EFECTUAR EJERCICIO MODERADO DE FORMA CONTINUADA 4.- NO IR A LA CAMA CON HAMBRE 5.- PROCURAR QUE LA TEMPERATURA DE LA HABITACION SEA FRESCA Y AGRADABLE 6.- PROCURAR QUE EL DORMITORIO SEA TRANQUILO Y SIN EXCESO DE LUZ 7.- EVITAR LA INGESTA DE CAFE,TE, COLAS,NICOTINA O CUALQUIER ESTIMULANTE DEL S.N.C. 8.- EVITAR EL EXCESO DE ALCOHOL 9.- NO ESFORZARSE DEMASIADO EN INTENTAR DORMIR 10.- EMPLEAR LOS HIPNOTICOS SOLO DE FORMA OCASIONAL 11.- ACUDIR AL MEDICO DE FAMILIA O AL PSIQUIATRA EN CUANTO EXISTA LA SENSACION
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SUBJETIVA DE ALTERACION DEL RITMO SUEO/VIGILIA 12.- CUMPLIR LO MAS EXACTAMENTE LAS PRECISIONES MEDICAS(PSICOLOGICAS Y PSICOFARMACOLOGICAS)
Intervenciones psicolgicas Los mecanismos modificadores que subyacen a las tcnicas empleadas no estn claros (p. ej. el xito de la relajacin progresiva puede deberse no tanto a la disminucin de la hiperactividad muscular como al aprendizaje de la focalizacin de la atencin en estmulos internos agradables o montonos) (20). De las posibles tcnicas a utilizar para el tratamiento del insomnio: a) tcnicas de relajacin para disminuir la activacin vegetativa y la tensin muscular, b) reestructuracin cognitiva para corregir las concepciones errneas sobre el sueo y reemplazarlas, c) intencin paradjica para disminuir la activacin y cogniciones no pertinentes al inducir el sueo forzando a permanecer despierto, d) control de estmulos para maximizar la asociacin dormitorio-sueo, e) cronoterapia para sincronizar el ritmo bilgico con el horario,... describimos las ms efectivas (25) como procedimientos teraputicos nicos. La terapia de control de estmulos introducida por Bootzin, se basa en que las propiedades estimulares del dormitorio de los imsomnes ya no constituyen seales discriminativas para dormir, sino que se han convertido en seales para estar despierto. El tratamiento se disea para restablecer el dormitorio como un estmulo discriminativo para dormir, eliminando de la habitacin todas las conductas incompatibles con esa actividad. Se siguen una serie de reglas que se describen en la Tabla 5. Tabla 5. INSTRUCCIONES SOBRE EL CONTROL DE ESTIMULOS 1.- No utilizar la cama ni el dormitorio para otra actividad que no sea dormir. No es aconsejable leer, ver la televisin, hablar por telfono, discutir con su pareja, o comer en la cama. 2.- Establecer una serie de rutinas pre-sueo regulares para indicar que se acerca el momento de acostarse. Cierre la puerta, enchufe la cafetera, lvese ls dientes, conecte la alarma y realice todas aquella labores que sean lgicas para ese momento de la noche. realicala todas las noches en el mismo orden. Adopte la postura para dormir que prefiera y site sus almohadas y mantas preferidas. 3.- Cuando se haya metido en la cama, se deben apagar las luces con la intencin de dormirse inmediatamente. Si no puede dormirse en un rato (alrededor de 10 minutos), levntese y vayase a otra habitacin. Dedquese a alguna actividad tranquila hasta que empieze a sentirse adormecido y , en ese momento, vuelva a dormitorio para dormir. 4.- Si no se duerme en un periodo de tiempo breve, debe repetirse la secuencia anterior. Hgalo tantas veces como sea necesario durante la noche. Utilice este mismo procedimiento en el caso de despertarse a mitad de la noche si no consigue quedarse de nuevo dormido aproximadamente a los 10 minutos.
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La terapia de reduccin del tiempo en cama consiste en pasar encamado nicamente el tiempo que se permanece durmiendo, que se ajusta progresivamente al valorar la eficiencia del sueo (Grfico 2). Por ejemplo si un paciente refiere dormir una media de 5 horas cada noche de 8 9 pasadas en la cama, la primera prescripcin ser que el intervalo desde que se acueste hasta la hora de levantarse ser de 5 horas. En prximas sesiones, si la eficiencia del sueo es mayor del 90%, adelantar 15-20 minutos la hora de acostarse; por el contrario si sta es inferior al 80% los retrasar. Deben hacerse ajustes peridicos hasta una duracin ptima del sueo.
Intervenciones farmacolgicas Las sustancias hipnticas son aquellas que presentan capacidad para inducir, mantener o alargar el tiempo de sueo, de las cuales las benzodiacepinas son las ms ampliamente prescritas. El UK Committee on Safety of Medicines y el Royal College of Psychiatrits recomiendan que las benzodiacepinas slo deben ser prescritas para el insomnio cuando ste es severo, discapacitante o produce en el sujeto un elevado sufrimiento (26).
RECOMENDACIONES GENERALES PARA EL EMPLEO DE HIPNOTICOS Los miembros de la World Psychiatric Association (27) concluyeron que el grado de eficacia teraputica de los diferentes hipnticos que evaluaron es dosis-dependiente, sin existir diferencias cualitativas al comparar dosis equipotentes (Tabla 6): a) disminuyen la latencia de sueo, b) aumentan el tiempo total de sueo, c) reducen el nmero de despertares nocturnos y d) mejoran la calidad subjetiva del sueo. Tabla 6. DOSIS Y DATOS FARMACOCINETICOS DE HIPNOTICOS USADOS EN EL TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Hipntico DOSIS (mg/d)* t 1/2 (h)** Tmax (h)***
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BROTIZOLAM(a) FLUNITRACEPAM(a) FLURACEPAM LOPRAZOLAM LORMETACEPAM MIDAZOLAM(a) NITRACEPAM QUACEPAM TEMACEPAM(a) TRIAZOLAM(a) ZOLPIDEM(a) ZOPLICONA(a) HIDROXICINA CLOMETIAZOL
0,25- 0,50 1-2 15-30(b) 1-2 1-2 7,5 (10)15 5-10 7.5-15(b) 15-30(b) 0.25-0.50(b) 10-20 7.5 25-50 384-768
3-7.9 10.7-20.3 48-120 4.6-11.4 7.9-11.4 1.5-3 25-35 48-120 8-20 2-6 1.5-2.4 5-6 7 8.5-4
1-2 1 1
0.3 1.5-2 1.5 1.5-2.5 1.2 2.3 0.5-1.5 1.5 0.3-0.6
* Dosis diaria nocturna para adultos, en ancianos se recomienda la mitad **Vida media de eliminacin en horas ***Tiempo en horas en alcanzar la concentracin plasmtica mxima (a) Hipnticos evaluados por la W.P.A. (27) cuyas dosis equipotentes corresponden a las subrayadas en la columna de dosificacin recomendada. (b)Dosis hipnticas recomenaddas por la A.P.A. (33).
Es comn a todos estos frmacos su accin sobre la arquitectura del sueo con disminucin de fases 1, 3 y 4, a expensas del incremento de la fase 2; tambin incrementan la latencia de sueo REM disminuyendo la duracin del mismo. Las ciclopirrolonas e imidazopiridinas no modifican el sueo rpido (28). La tolerancia a los efectos sedantes en tratamientos prolongados ha sido relacionada principalmente con la dosis y la vida media de eliminacin (29). Respecto a la duracin del tratamiento hipntico, aunque no parece existir una disminucin de su efecto terapetico en un mes de tratamiento, se recomienda no pautarlos ms de 2-4 semanas (28), evitando tratamientos crnicos que olviden la etiologa del trastorno. Todos actan sobre el rendimiento psicomotor, en relacin a la dosis y caractersticas farmacolgicas (vida media y volumen de distribucin) de cada uno de ellos. Las dosis terapeticas administradas con regularidad a pacientes ancianos, pueden aumentar gradualmente el trastorno psicomotor y cognitivo, siendo este efecto ms pronunciado con agentes de vida media prolongada por su fcil acumulacin (29). Entre los sntomas del sndrome de supresin de las benzodiacepinas es necesario diferenciar (29) sntomas de: a) rebote, de presentacin aguda y evolucin temporal, con clnica similar a la original pero de mayor intensidad; b) recidiva, de comienzo muy gradual y que tienden a persistir, comparables a los sntomas iniciales en intensidad y caractersticas; y c) abstinencia, de variable presentacin e intensidad, y diferentes de los originales (p. ej. convulsiones). La discontinuacin de sedantes-hipnticos (29) se asocia con dos sndromes de trastorno del sueo: a) el insomnio por abstinencia de frmacos, tras la supresin brusca de hipnticos no benzodiacepnicos, que forma parte del sndrome de abstinencia general, con prolongacin de la latencia de sueo, sueo fragmentado y rebote del sueo REM con aumento de ensoaciones; b) el insomnio por rebote, que generalmente se caracteriza por incremento de la latencia del sueo y de la duracin de los despertares, con reduccin del tiempo total de sueo en comparacin con los niveles previos (sntomas
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ms intensos). El empeoramiento del insomnio al retirar el hipntico est relacionado con la dosis utilizada y la vida media del frmaco, siendo menos frecuente entre los hipnticos de vida media larga (fluracepam, quacepam). No parece tener relacin alguna con la edad del paciente ni con la duracin del tratamiento (29). Para evitar este fenmeno se recomienda la reduccin progresiva de la dosis. La aparicin de ansiedad diurna relacionada con la utilizacin de hipnticos de vida media corta no ha sido ratificada, aconsejndose una correcta valoracin del insomnio previa, descartando la posibilidad de sntomas de ansiedad inherentes a la enfermedad del paciente, y no del frmaco posteriormente utilizado. Todos pueden producir amnesia antergrada a dosis equivalentes, aunque la significacin clnica de este efecto ser relativa si consideramos que el paciente permanecer encamado, durmiendo, durante la accin farmacolgica de estas sustancias. La posibilidad de abuso-dependencia de estas sustancias, es previsible valorando las caractersticas potencialmente adictivas del paciente, antes del inicio de la terapetica, ya que a menudo este mal uso del frmaco ir asociado a una combinacin de alcohol, otros sedantes o sustancias ilegales. Estarn correctamente indicados, siempre que se usen a dosis correctas, con una frecuente supervisin del tratamiento.
UTILIZACION DE HIPNOTICOS La eleccin del hipntico adecuado depende del tipo de insomnio y de las necesidades individuales del paciente, sobre todo en funcin del grado de alerta necesaria al da siguiente. Atendiendo a la duracin del insomnio (30, 15): - los hipnticos son tratamiento de eleccin en el caso de insomnio transitorio, prefiriendo un frmaco de rpida eliminacin, a la dosis mnima eficaz y durante un corto periodo de tiempo, de una a tres noches, - se administran simultneamente a la educacin en medidas higinicas del sueo ante un insomnio de corta duracin, tambin preferentemente de accin corta, y por un periodo de una a tres semanas, con dosificacin intermitente e interrumpiendo el tratamiento de forma gradual, - en el insomnio de larga duracin, una vez evaluado adecuadamente descartando patologa subyacente, pueden instaurarse como tratamiento coadyuvante a terapias psicolgicas, recomendando los de vida media larga administrados intermitentemente. Cuando los efectos depresores del SNC y respiratorio de las bezodiacepinas puedan tener consecuencias adversas, los nuevos hipnticos no benzodiacepnicos (zolpidem, zopiclona) pueden estar indicados. (31) Las contraindicaciones de los hipnticos se enumeran en la Tabla 7.
Tabla 7. CONTRAINDICACIONES DE LOS HIPNOTICOS
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ABSOLUTAS
RELATIVAS
r r
Pseudoinsomnio (precisan dormir poco) Primer trimestre embarazo y lactancia Riesgo de autolisis y/o dependencia Nios con enanismo psicosocial(33) Afectacin respiratoria,heptica... Distrofias musculares Miastenia Gravis
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CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL INSOMNIO PRIMARIO 307.42 A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o falta de sueo reparador, de un mes mnimo de duracin. B. La alteracin del sueo o la fatiga diurna asociada causa un malestar importante en el individuo y puede producir una alteracin en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales.
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C. La alteracin del sueo no aparece asociada a otros trastornos del sueo, como narcolepsia, trastornos del sueo asociados a problemas respiratorios, alteracin del ritmo sueo-vigilia o parasomnias. D. La alteracin no aparece asociada a otros trastornos mentales, como Trastorno Depresivo Mayor, Trastorno por ansiedad generalizada o Delirium. E. La alteracin no es consecuencia de ninguna enfermedad orgnica ni a los efectos secundarios de un frmaco. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL INSOMNIO NO ORGANICO F51.0 A. Las quejas de trastorno del sueo se manifiestan en forma de dificultad para conciliarlo o para mantenerlo, o bien de sueo poco reparador. B. Las quejas de trastorno del sueo se presentan por lo menos tres veces por semana durante por lo menos un mes. C. La no satisfactoria cantidad o calidad del sueo es causa de marcado malestar o interfiere con las actividades sociales y laborales. D. Ausencia de causa orgnica conocida, ya sea de tipo neurolgico, mdico o por consumo medicamentoso o de sustancias psicoactivas. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE HIPERSOMNIA PRIMARIA 307.44 A. El sntoma predominante es la excesiva somnolencia diurna o crisis de sueo no explicables por una falta de sueo, de al menos un mes de duracin ( o menos si es recurrente), que ocurre casi diariamente. B. La alteracin es lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en la actividad laboral, en las actividades sociales o en otras reas de funcionamiento. C. La somnolencia excesiva no se asocia a otros trastornos del sueo y no puede ser explicada como consecuencia de una cantidad de sueo inadecuada. D. La alteracin no aparece exclusivamente asociada a otros trastornos mentales. E. La alteracin no es secundaria a una enfermedad orgnica ni a los efectos secundarios de un frmaco. Se habla de hipersomnia primaria recurrente si los periodos de excesiva somnolencia duran un mnimo de tres das y se repiten varias veces al ao durante al menos dos aos. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL HIPERSOMNIO NO ORGANICO F51.1 A. Queja de excesiva somnolencia diurna o ataques de sueo no debidos a una cantidad insuficiente de sueo o transicin prolongada desde el momento del despertar al estado de vigilia completo. (borrachera de sueo). B. El trastorno del sueo se presenta diariamente durante ms de un mes de duracin o durante periodos ms cortos pero
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de forma recurrente, y es causa de marcado malestar o bien interfiere con las actividades sociales o laborales. C. Ausencia de sntomas secundarios de narcolepsia (cataplejia, parlisis de sueo, alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas) o de evidencia clnica de apnea del sueo (apneas nocturnas, ronquidos intermitentes tpicos). D. Ausencia de cualquier enfermedad interna o neurolgica a la que poder atribuir la somnolencia diurna. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LA NARCOLEPSIA A. Ataques irresistibles de sueo reparador que aparecen diariamente durante al menos tres meses. B. Uno de los siguientes: (1) cataplejia (episodios bruscos y de breve duracin de prdida bilateral de tono muscular, con frecuencia asociados a estmulos emocionales intensos) (2) alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas o parlisis del sueo (aparecen episodios de sueo REM en la transicin entre el sueo y la vigilia) C. Las alteraciones no son debidas a efectos secundarios de algn frmaco, ni se asocian a ninguna enfermedad orgnica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL T. DEL SUEO ASOCIADO A PATOLOGIA RESPIRATORIA 780.59 A. Sueo interrumpido debido a una alteracin de la funcin respiratoria durante el sueo ( sndrome de apnea obstructiva o central o sndrome de hipoventilacin alveolar central). B. La alteracin no se debe a otro trastorno mental ni a los efectos secundarios de ninguna sustancia (tanto drogas de abuso como frmacos) ni se asocia a una enfermedad orgnica que no sea una alteracin de la funcin respiratoria. Nota: esta enfermedad debe ser codificada tambin en el Eje III. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LOS TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEO 307.45 A. Ruptura del patrn del sueo, persistente o recurrente, que lleva a una somnolencia excesiva o a un insomio, y que es debido a un desajuste entre el patrn de sueo-vigilia que necesita una persona en su ambiente habitual y el que esa persona tiene. B. Esta alteracin produce en la persona alteraciones importantes en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. C. La alteracin no aparece solo asociada a otros trastornos del sueo ni a otros trastornos mentales. D. La alteracin no es causada por los efectos secundarios de ninguna sustancia (tanto drogas de abuso como frmacos) ni se asocia a ninguna enfermedad orgnica.
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Se debe especificar el tipo de alteracin: - Tipo retrasado: patrn de inicio y finalizacin del sueo persistente pero retrasado con respecto al horario que se considerara normal en ese ambiente y sin que la persona sea capaz de dormirse y despertarse a la hora deseable. - Tipo jet lag: el trastorno es debido aparentemente al cambio en los horarios de acostarse y levantarse tras un viaje a una zona horaria diferente. - Tipo "trabajador a turnos": el trastorno es aparentemente debido al cambio en los horarios de acostarse y levantarse que conlleva el cambio del horario del trabajo. - Tipo inespecfico CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL TRASTORNO DEL CICLO SUEO-VIGILIA F51.2 A. El ciclo sueo-vigilia del sujeto est desincronizado respecto a lo deseable, de acuerdo con las costumbres sociales y al compartido por la mayora de individuos de su entorno. B. Como consecuencia, el individuo padece insomnio durante el periodo en que los dems duermen e hipersomnia durante el tiempo en que los dems estn despiertos, con una frecuencia casi diaria durante por lo menos un mes o de forma recurrente si el periodo de tiempo es menor. C. La no satisfactoria calidad, cantidad y ritmo de sueo es causa de profundo malestar o bien interfiere con las actividades sociales y laborales. D. Ausencia de causa orgnica de tipo neurolgico, mdico o txico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LA PESADILLAS 307.47 A. Despertar frecuente dentro del principal periodo del sueo o de los pequeos intervalos de sueo durante el da (siestas), con recuerdo detallado de sueos prolongados y extremadamente terrorficos, relacionados normalmente con amenazas a la supervivencia, la seguridad y la autoestima. En general, los despertares ocurren en la segunda mitad de la noche. B. Al despertar, la persona se orienta y pasa a la vigilia rpidamente ( al revs de lo que ocurre con los estados de confusin y desorientacin observados en el trastorno por terrores nocturnos y en algunas formas de epilepsia ). C. La vivencia de los sueos o la alteracin del patrn de dormir dan lugar a despertares que provocan un malestar significativo y una alteracin en las funciones sociales, laborales y relaciones personales del individuo. D. El trastorno no aparece asociado a otro trastorno mental ni es debido a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como frmacos) ni se asocia a una enfermedad orgnica. CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DE LAS PESADILLAS F51.5 A. Despertar del sueo nocturno o de la siesta con recuerdo detallado y vvido de sueos extremadamente terrorficos, relacionados normalmente con amenazas a la supervivencia, a la seguridad o a la estimacin de s mismo. El despertar puede tener lugar en cualquier momento del sueo pero suele suceder durane la segunda mitad de la noche.
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B. Al despertar del sueo de terror, el individuo pasa rpidamente a estar orientado y vigil. C. Tanto la experiencia en s misma como el trastorno de sueo resultante del despertar que acompaa al episodio producen significativo malestar al individuo. D. Ausencia de causa orgnica de tipo mdico, neurolgico o txico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LOS TERRORES NOCTURNOS 307.46 A. Episodios recurrentes de despertar sbito que aparece durante el primer tercio del periodo principal del sueo y que se inicia con un grito de pnico. B. Ansiedad y miedo intensos y signos de actividad vegetativa en cada episodio, como taquicardia, taquipnea y sudoracin. C. Relativa falta de respuesta a los intentos de los dems para que el sujeto se calme durante el episodio. D. El sujeto no recuerda detalles del contenido del sueo. E. Los episodios causan un malestar importante en el sujeto y puede interferir en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. F. La alteracin no se asocia a una enfermedad mdica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia (tanto drogas de abuso como frmacos). CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DE LOS TERRORES NOCTURNOS F51.4 A. El sntoma predominante consiste en episodios reiterados (dos o ms) de despertar, que comienzan con un grito de terror y se caracterizan por intensa ansiedad, agitacin corporal e hiperactividad vegetativa en forma de taquicardia, taquipnea y sudoracin profusa. B. Los episodios ocurren principalmente durante el primer tercio del sueo nocturno. C. La duracin del episodio es menor de 10 minutos. D. Falta de respuesta relativa y casi constante a los intentos de los dems para modificar el episodio. Dichos intentos se siguen casi siempre durante unos minutos de desorientacin y movimientos motores repetitivos. E. Los recuerdos del acontecimiento son poco precisos (en general una o dos imgenes fragmentarias) o nulos. F. Ausencia de causa orgnica, de tipo neurolgico, mdico o txico. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL SONAMBULISMO 307.46
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A. Episodios repetidos de levantarse de la cama durante el sueo para deambular, normalmente durante el primer tercio del sueo principal. B. Mientras tiene lugar el episodio de sonambulismo el sujeto est plido y tiene la mirada fija, no responde a los intentos de los dems para interrumpir la deambulacin o comunicarse con l, y slo puede ser despertado con dificultad. C. Al despertar (del epidodio de sonambulismo o a la maana siguiente), la persona no recuerda nada de lo sucedido. D. Varios minutos despus de despertar del episodio de sonambulismo no se observa un deterioro de la actividad mental o de la conducta (aunque puede haber inicialmente un corto periodo en que aparezca un estado de confusin y desorientacin). E. Este trastorno causa importante malestar en el individuo y alteracin en sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. F. La alteracin no se asocia a una enfermedad orgnica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como frmacos).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CIE-10 DEL SONAMBULISMO F51.3 A. El sntoma predominante consiste en episodios reiterados durante los cuales el enfermo se levanta de la cama estando dormido y camina durante varios minutos hasta una media hora. Los episodios tienen lugar por lo general durante el primer tercio del sueo nocturno. B. Durante el episodio, el individuo tiene la facies inexpresiva, la mirada fija, una relativa falta de respuesta a los intentos de los dems para sacarlo de ese estado o para comunicarse con l, y slo puede despertrsele con considerable esfuerzo. C. Al despertar (del episodio de sonambulismo o a la maana siguiente) el individuo no recuerda el episodio. D. Al cabo de unos minutos del despertar del episodio no existen trastornos de la actividad mental o del comportamiento, aunque puede presentarse inicialmente un corto periodo de confusin y desorientacin. E. en ausencia de un trastorno mental orgnico, por ejemplo demencia o de un trastorno somtico, por ejemplo epilepsia. CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DEL INSOMNIO ASOCIADO A OTRA ENFERMEDAD MENTAL 307.42 A. El sntoma principal consiste en la dificultad para el inicio o el mantenimiento del sueo o la existencia de un sueo no reparador, que dura como mnimo un mes y que se asocia a cansancio importante durante el da y alteraciones en las funciones de la vida diaria. B. La alteracin del sueo (y las secuelas diurnas) causan malestar importante en el sujeto y puede alterar sus funciones sociales, laborales y relaciones personales.
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C. El insomnio es secundario a otra enfermedad de los ejes I o II ( como por ejemplo, un trastorno depresivo mayor, trastorno por ansiedad generalizada o trastorno de adapatacin con ansiedad) pero es lo suficientemente grave para merecer atencin clnica de forma independiente. D. La alteracin no se asocia a otro trastorno del sueo (como narcolepsia, parasomnias). E. La alteracin no se asocia a una enfermedad orgnica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como frmacos).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV DE LA HIPERSOMNIA ASOCIADA A OTRA ENFERMEDAD MENTAL 307.44 A. El sntoma principal consiste en somnolencia excesiva de un mnimo de un mes de duracin, que se manifiesta por una mayor duracin del sueo normal o por episodios prolongados de sueo durante el da, que ocurren diariamente. B. La somnolencia excesiva causa malestar importante en el sujeto y puede alterar sus funciones sociales, laborales y relaciones personales. C. El parasomnia es secundario a otra enfermedad de los ejes I o II (como por ejemplo, un trastorno depresivo mayor, trastorno por ansiedad generalizada o trastorno de adapatacin con ansiedad) pero es lo suficientemente grave para merecer atencin clnica de forma independiente. D. La alteracin no se asocia a otro trastorno del sueo (narcolepsia, parasomnias) o a una inadecuada duracin del sueo nocturno. E. La alteracin no se asocia a una enfermedad orgnica ni es debida a los efectos secundarios de alguna sustancia ( tanto drogas de abuso como frmacos).
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9.TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Autores: M.Daz-Mars, M. Cavero Alvarez y C. Fombellida Velasco Coordinador: J.L. Carrasco Perera, Salamanca
Encontrar un lugar para los trastornos de la personalidad dentro del mbito de la Medicina no ha sido
una tarea sencilla. Para muchos, el trmino de trastorno de la personalidad carece de la suficiente respetabilidad. Durante muchos aos este trmino ha estado asociado a caractersticas negativas como degeneracin moral, intratabilidad y conflictividad. En nuestro medio observamos frecuentemente cmo el trmino tiene un carcter peyorativo. El paciente con un trastorno de la personalidad es calificado como anmalo y disfuncional pero a la vez es privado del carcter de enfermo real que poseen por ejemplo el paciente deprimido o el paciente esquizofrnico. Junto a ello, el diagnstico de trastorno de la personalidad conlleva generalmente la etiqueta de intratable desde el punto de vista mdico y conduce con frecuencia a la privacin de la asistencia profesional misma. Ms que un enfermo, se trata en estos casos de un sujeto con conductas problemticas, maliciosas o manipulativas. A diferencia de los otros trastornos mentales, los trastornos de la personalidad suelen dar lugar por tanto a juicios de valor emitidos desde el prisma moral del evaluador. Esto es debido a que la actitud de la Psiquiatra ante los trastornos de la personalidad ha sido clsicamente el resultado de una posicin dicotmica: los sindromes mentales son enfermedades o trastornos mientras que las alteraciones del carcter son desviaciones morales. El concepto de personalidad conlleva desde siglos atrs una carga predominante de consideraciones morales y sociales que hacen compleja su situacin conceptual y nosolgica dentro del marco de la Psiquiatria. El concepto de personalidad anormal o psicopata tuvo durante el siglo XIX una consideracin fundamentalmente moral, reflejada por trminos como los de "degeneracin moral" de Morel o "locura moral" de Pritchard. La principal caracteristica del individuo psicoptico era la inadecuacin de sus valores morales y ticos a los de la sociedad en la que debia adaptarse. El concepto fue refinado durante las pocas posteriores pero el nfasis en la desviacin moral que representan las anomalias de la personalidad se mantuvo hasta hace pocos aos y es perfectamente reconocible en la clasificacin de las personalidades psicopticas de Kurt Schneider. Para Schneider y sus contemporneos, el criterio fundamental de las psicopatas es la ausencia de trastorno mental, es decir, la conservacin intacta del estado mental del individuo psicoptico. Descartada la posibilidad de una alteracin fisiopatolgica, las anomalias de la personalidad quedaban excluidas del modelo mdico tradicional y su investigacin permaneca fuera del alcance de los mtodos cientifico-naturales al uso. En consecuencia, el estudio de la personalidad fue asumido casi en exclusiva por las nuevas teorias psicoanaliticas y por otras aproximaciones de carcter ms filosfico. No obstante, hacia la mitad del siglo algunos autores, entre ellos el espaol Lpez-Ibor y el britnico
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Cleckley, cuestionaron el que la naturaleza de los trastornos de la personalidad fuera exclusivamente moral, postulando que las denominadas alteraciones del carcter reflejan con frecuencia las modificaciones funcionales producidas en un estrato endgeno de carcter biolgico, en el que se encuentran los instintos y los sentimientos vitales. Al cabo de varias dcadas, este salto conceptual ha posibilitado los estudios de la personalidad desde la metodologa mdica y ha dado paso a la investigacin realizada en los ltimos aos. A diferencia de la depresin, la esquizofrenia y otros sndromes mentales, en los que existe una base consolidada y sistematizada de conocimientos acumulados en las dcadas anteriores, en los trastornos de personalidad las lneas de estudio estn comenzando ahora a clarificarse e incluso los conceptos estn an por consolidarse.
VISION CLINICA GENERAL Al psiquiatra no le gusta por lo general el paciente con trastorno de la personalidad. Se trata de un paciente demandante, exigente, acrtico consigo mismo, invasivo, manipulador y, muy a menudo, resistente a los intentos de ayuda o tratamiento, con la consecuente prdida de prestigio del clnico. A pesar de ello, y a pesar de que estos individuos constituyen una proporcin importante de la poblacin presidiaria y marginal de la sociedad, es obligacin del mdico intentar conocer y comprender su psicopatologa. Como ocurre con otros trastornos mdicos, los sntomas de la patologa de la personalidad constituyen un esfuerzo de adaptacin al proceso patolgico. Como la inflamacin o la fibrosis reflejan la reaccin del organismo a la enfermedad, as las caractersticas (sntomas) de la personalidad son la respuesta del paciente al trastorno subyacente. El conocimiento de las alteraciones patognicas nos dar por tanto la clave de la comprensin de las conductas. El paciente con trastorno de la personalidad se caracteriza por un patrn estable de conductas maladaptativas, originadas en una anmala respuesta al estrs, y generadora de limitaciones en las esferas laboral, social e interrelacional por lo general mayor que la atribuible a los trastornos denominados neurticos. La conducta de estos pacientes es repetitiva y autoperjudicial, por lo comn irritante para los dems. Su sufrimiento emocional es percibido por ellos mismos como algo inevitable en lugar de como un factor que se debe aprender a evitar. Un hecho fundamental diferencia al paciente con trastorno de personalidad del paciente neurtico: los sntomas de este ltimo son autoplsticos, es decir, repercuten en su propio perjuicio y sufrimiento, y son por ello experimentados como egodistnicos. Los sntomas del trastorno de la personalidad son aloplsticos, esto es, repercuten en los dems y son plenamente aceptados por el ego del paciente. La sintomatologa neurtica se asemeja a una china en el zapato del paciente (lo sufre l mismo y nadie lo nota); la sintomatologa de la personalidad anmala es como el aliento con olor a ajos (slamente lo sufre el observador). La sintomatologa del trastorno de la personalidad siempre ocurre en un contexto interpersonal. Si la
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patologa neurtica proviene de una lucha contra los propios impulsos inaceptables, la patologa de la personalidad se genera en el encuentro con otras personas a las que se considera insoportables.
MODELOS CLASIFICATORIOS DE LA PERSONALIDAD Kraepelin defina cuatro caracteres en su tratado de Psiquiatria: el criminal, el inestable, el mentiroso patolgico y el pseudoquerulante. Los autores psicoanalticos fueron poco proclives a la clasificacin y hablaron de un carcter neurtico en general (trmino de Franz Alexander) para denominar a lo que consideraban una neurosis no sintomtica, sino expresada a travs de la formacin de todo un armazn caracterial defensivo. Tan slo Wilhem Reich delimit los individuos histrinicos, compulsivos y pasivo-agresivos, terminologa que ha persistido hasta hoy. Pero de entre todos los autores, la clasificacin de las diferentes personalidades psicopticas de Kurt Schneider ha sido la que ms impacto ha tenido, al menos en el mbito de la psiquiatria europea, en las ltimas dcadas. Lbiles, hipertmicos, inseguros de si mismos, necesitados de estimacin, fanticos, astnicos, depresivos, lbiles de humor, explosivos, desalmados y ablicos constituan la tipologa de Schneider y, aunque con modificaciones en las denominaciones, han constitudo buena parte del sistema sobre el que se han construido las clasificaciones actuales. La personalidad se puede entender desde perspectivas categoriales o desde perspectivas dimensionales. Las concepciones categoriales tpicas son las utilizadas por las clasificaciones operativas actuales como la CIE-10 y la DSM-IV. Estas clasificaciones se basan, como decimos, en el modelo clsico de Kurt Schneider, y consideran los trastornos de la personalidad como entidades patolgicas individuales y delimitadas entre s. Al constituir cada trastorno una categora diagnstica, se asume que estn basados en alteraciones patolgicas especficas (Tabla 1). Tabla 1.COMPARACION DE LAS CLASIFICACIONES ACTUALES DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Paranoide Esquizoide No equivalente Disocial No equivalente Histrinico Impulsivo Lmite CIE -10 F60.0 F60.1 DSM-IV GRUPO I Paranoide Esquizoide Esquizotpico GRUPO II Antisocial Narcisista Histrinico Lmite 301.00 301.00 302.22 301.70 301.81 301.50 301.84
F60.2 F60.4 F60.30 F60.31
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Anancstico Dependiente No equivalente Ansioso
F60.5 F60.7 F60.6
GRUPO III Obsesivo-compulsivo 301.40 Dependiente 301.60 Pasivo-agresivo 301.84 Evitativo 301.82
La ventaja de los modelos dimensionales es que se basan en dimensiones estables de la personalidad, constituidas por la agrupacin emprica de rasgos y caractersticas. Las mismas dimensiones se encuentran en todos los individuos, y es la desviacin excesiva en el nivel cuantitativo de las mismas la que caracteriza a los trastornos de la personalidad. Al surgir de una agrupacin factorial emprica, las dimensiones reflejan con mayor fidelidad las posibles entidades psquicas o biolgicas existentes. Algunos han propuesto que las tres categorias de orden superior del DSM III R para el eje II (extrao/excntrico, dramtico/emotivo y ansioso/temeroso) pueden ser las entidades fundamentales. Desde la introduccin del modelo tridimensional de Eysenck (neuroticismo, extroversin y psicoticismo) han proliferado los estudios mediante la tcnica de anlisis factorial para intentar hallar nuevas dimensiones o agrupaciones de rasgos de la personalidad, llegndose a definir hasta 16 factores en el modelo de Catell. Sin embargo, la mayoria de los estudios de anlisis factorial han coincidido en la existencia de tres o cuatro dimensiones bsicas. Una de las aportaciones recientes ms significativas en este campo ha sido el modelo tridimensional de Cloninger. Las tres dimensiones propuestas por Cloninger son denominadas "novelty seeking" (bsqueda de la novedad), "harm avoidance" (evitacin del peligro) y "reward dependence" (dependencia del refuerzo). "Novelty seeking" (NS) se refiere a una tendencia heredable hacia la excitacin en respuesta a los estmulos novedosos. Este rasgo conduce a conductas exploratorias en busca de recompensa o de evitacin de la monotona. "Harm avoidance" (HA), es una tendencia heredada a responder intensamente a indicadores de estimulos aversivos, aprendiendo por ello a inhibir la conducta con el objeto de evitar el castigo. "Reward dependence" (RD) es una tendencia heredada a responder intensamente a signos de recompensa (particularmente a signos verbales de aprobacin social o sentimental). Otros autores, como Siever y Davis, proponen un modelo constitudo por dimensiones sintomticas. As, la inestabilidad afectiva, la impulsividad, la ansiedad y la desorganizacin conceptual seran las dimensiones fundamentales cuya acentuacin o reduccin definiran la personalidad de los individuos, sanos y trastornados. Lo peculiar de este modelo es su vuelta al modelo kretschmeriano, de tal forma que consideran los trastornos de la personalidad como manifestaciones atenuadas de los trastoros psicticos, afectivos o de ansiedad.
ETIOPATOGENIA Al igual que ocurre con el resto de los trastornos psiquitricos, el origen causal de los trastornos de la personalidad permanece an ampliamente desconocido.
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Desde antiguo, el concepto de personalidad se reparta entre los trminos temperamento y carcter. Temperamento haca referencia a aquella parte de la personalidad relacionada con los aspectos biolgicos, hereditarios y constitucionales del individuo y estaba relacionado con aspectos de la personalidad de tipo motor (activacin/inhibicin). El trmino carcter se reservaba para la fraccin de la personalidad de origen educacional y ambiental y se refera a aspectos relacionados con las peculiaridades perceptivas, emocionales, de pensamiento y de atribucin de significado. En las ltimas dcadas, de predominio psicoanaltico dentro de la Psiquiatra, la patologa de la personalidad fue considerada la patologa de origen educacional por excelencia, a diferencia de los trastornos neurticos y psicticos en los que podran existir componentes heredobiolgicos claros. Sin embargo, los hallazgos de los ltimos aos no han encontrado evidencias de ello. Si bien los datos disponibles actualmente que demuestran un papel gentico son pocos, son menos an los que demuestran un origen ambiental.
FACTORES GENETICOS Diversos estudios han demostrado que algunas dimensiones bsicas de la personalidad tienen un marcado componente hereditario. As, el rasgo neuroticismo es en un 55% heredable y el rasgo extroversin lo es en un 50% (1). En gemelos monocigticos, la correlacin entre las diferentes escales del MMPI es significativamente mayor que en gemelos dicigticos, especialmente en la escala de introversin social. En los estudios categoriales, existen datos que indican que la concordancia para los trastornos de la personalidad del DSM-III es mayor para los gemelos monocigticos que para los dicigticos (2). En el mismo sentido, los estudios daneses de adopcin encontraron que la prevalencia de trastornos de personalidad del grupo A (esquizoide y paranoide) es mayor en los nios con familiares biolgicos esquizofrnicos pero no en los adoptados por padres esquizofrnicos (3). Ambos hallazgos sugieren un papel dominante para la transmisin gentica sobre la transmisin ambiental. Algo parecido ocurre para el trastorno antisocial de la personalidad, que incide con mayor frecuencia en los hijos biolgicos de padres antisociales (adoptados por otras familias), pero no en los nios con padres adoptivos antisociales. El trastorno antisocial en varones aparece relacionado con la aparicin de trastorno por somatizacin en mujeres de la misma familia y con la presencia de alcoholismo familiar, sospechndose que pudieran tener un origen gentico comn.
FACTORES CONSTITUCIONALES Y BIOLOGICOS A principios de siglo, Kretschmer propona la existencia de una relacin entre el biotipo corporal y las caractersticas de la personalidad, dividiendo los individuos en esquizotmicos (biotipo leptosmico), ciclotmicos (biotipo pcnico) y enequticos (biotipo atltico). Una relacin tan clara no ha podido ser demostrada con los aos, pero una serie de datos permiten sospechar que las caractersticas de la personalidad ms temperamentales (de asiento constitucional) se mantienen en la edad adulta (4).
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Las alteraciones neurolgicas en la etapa infantil, incluyendo los estados postencefalticos y la epilepsia temporal influyen en la aparicin y en la gravedad de los trastornos de la personalidad. Junto a ello, los pacientes con trastorno por inestabilidad emocional de la personalidad, presentan con frecuencia signos neurolgicos menores, que delatan la presencia de anomalas constitucionales especficas (5). Se han encontrado tambin anomalas electroencefalogrficas en los pacientes impulsivos a la vez que una disminucin en la amplitud de los potenciales evocados (6). Se han descrito diversas alteraciones de tipo neuroqumico en relacin no tanto con trastornos sino con rasgos de personalidad. La impulsividad est asociada a un dficit de la funcin serotoninrgica cerebral, manifestada por bajos niveles raqudeos del cido 5-Hidroxiindolactico (5-HIAA) y por respuestas disminuidas de prolactina a los agonistas serotoninrgicos en los individuos impulsivos (7). Una disminucin de la MAO plaquetaria est asociada tanto a la impulsividad como al rasgo exploratorio y la necesidad de excitacin (8). La inestabilidad afectiva podra estar en relacin con alteraciones de la funcin noradrenrgica y las peculiaridades cognitivas de los pacientes del grupo I del DSM IV podran asociarse a disfunciones dopaminrgicas (9).
FACTORES AMBIENTALES El sentido comn y el dominio del psicoanlisis llevaron a pensar que los factores ambientales deberian tener un papel dominante en el origen de los trastornos de la personalidad. Sin embargo, los estudios prospectivos realizados no han podido demostrar que las experiencias infantiles sean determinantes, en particular aquellas que se consideraban cruciales, como la falta de lactancia, el control de esfnteres, la presencia de onicofagia y otras. Sin embargo, s parece existir una relacin, de tipo inespecfico, entre la presencia de trastornos de la personalidad y la calidad de las relaciones padres-hijos en la infancia (3). En los ltimos aos, algunos autores psicoanalticos han hecho hincapi en el papel de las relaciones objetales tempranas en el desarrollo de trastornos del carcter. Los individuos con trastorno de la personalidad tienen relaciones inestables con los otros y con frecuencia alteran las representaciones de los mismos y maniobran con los sentimientos ligados a ellas. Para los autores ms conductistas, los trastornos de la personalidad constituyen fundamentalmente alteraciones en el aprendizaje y la respuesta a los refuerzos sociales. Las teoras cognitivas inciden en la distorsin de los esquemas del "self" y del mundo que dominan la actividad psquica de los trastornos de la personalidad.
FACTORES CULTURALES La cultura moldea sin duda la expresin conductual de los trastornos de la personalidad. Asi por ejemplo,
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mientras que en Dinamarca las tasas de autoagresin y suicidio son elevadas, en otras sociedades del Africa occidental predomina claramente la heteroagresin y el homicidio como expresin de la ira, demostrando la existencia de patrones culturales en lo referente a la atribucin de los locus de control y responsabilizacin (5). Es posible que los trastornos de la personalidad reflejen un desacoplamiento entre las caractersticas temperamentales internas y la accin educativa-cultural recibida.
EPIDEMIOLOGIA El mbito de los trastornos de la personalidad es relativamente nuevo para la investigacin, por lo que son escasos an los estudios epidemiolgicos disponibles. No obstante, los datos disponibles permiten aproximar una prevalencia de 5-15% de tratorno de la personalidad en la poblacin general, sin una diferencia clara entre los sexos. Los trastornos de la personalidad son de 5 a 10 veces ms frecuentes que la esquizofrenia y los trastornos afectivos y tan frecuentes como los trastornos de tipo neurtico. La prevalencia disminuye con la edad, lo que induce a pensar en el papel modificador de factores madurativos. Un dato interesante es que la prevalencia de trastornos de la personalidad es mayor en ambientes marginales y de desintegracin social. Sin embargo, cuando se mejoran las condiciones de integracin y apoyo en dichas zonas, las cifras de trastornos de la personalidad disminuyen, lo que sugiere que los mismos pueden tener un carcter dinmico y no esttico. El curso de los trastornos de la personalidad es, por definicin, crnico y estable. No obstante, es probable que un porcentaje alto mejoren por maduracin psicolgica, desapareciendo de las consultas. El resto presenta a lo largo del curso una menor adaptacin global que los individuos sanos y que los pacientes neurticos, manifestada tanto a nivel laboral como interpersonal, as como en un mayor consumo de txicos y una alta incidencia de problemas de tipo legal (10).
CLINICA DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD GENERALIDADES En la clasificacin americana (DSM-IV), los trastornos de la personalidad estn recogidos en tres grupos principales: el primero de ellos est formado por los trastornos de personalidad paranoide, esquizoide y esquizotpico, y rene a los individuos extraos y excntricos; el segundo grupo incluye los trastornos de personalidad disocial, lmite, histrinico y narcisista y se caracteriza por los rasgos dramticos, emocionales y extrovertidos; el tercer grupo comprende los trastornos de personalidad por evitacin, por dependencia y anancstico, y se define por los rasgos ansiosos y temerosos. Pero todos los trastornos de la personalidad comparten una serie de peculiaridades: - Son conductas maladaptativas con un inicio precoz en la adolescencia o al comenzar la vida adulta.
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- Afectan a todas las reas de la personalidad, como la cognicin, la afectividad, la conducta, el estilo interpersonal y las relaciones con los dems, causando problemas en el trabajo y en el amor. - Estas alteraciones tienen que tener un carcter estable y de larga duracin siendo predecible su curso. Para elaborar la historia clnica de los trastornos de personalidad, es importante confirmar los datos obtenidos por la entrevista con los referidos por la familia o amigos. Tambin habr que evaluar la reaccin del sujeto ante las diferentes situaciones, ya que son personas que se acomodan mal al estrs y no responden de un modo flexible a los cambios de la vida, fracasando en la toma de decisiones. Estas alteraciones producen una repercusin negativa en el ambiente social o un malestar personal, aunque a menudo estas personas llegan a aceptarlas como parte integral de su yo y a considerar que los que estn en discordia son los dems y no ellos. Estos trastornos no son debidos a otras enfermedades mentales, aunque puedan coexistir, ni tampoco a enfermedades orgnicas cerebrales, traumatismos o intoxicacin por drogas. TIPOS A lo largo de los aos se han elaborado distintas clasificaciones. Actual-mente existen dos principales: la DSM-IV y la CIE-10. En el presente captulo nos guiaremos por esta ltima.
Trastorno paranoide de la personalidad Adolf Meyer fue quien introdujo el diagnstico del carcter paranoide en psiquiatra. En la clasificacin de personalidades anormales y psicopticas de Kurt Schneider, los afectados por este trastorno se corresponden con los psicpatas fanticos. El rasgo principal de la personalidad paranoide es la continua suspicacia de la persona y su desconfianza de la gente en general. La prevalencia de este trastorno oscila entre el 0,5% y el 2,5%, siendo ms comn en los hombres. No parece que haya predominio familiar y s que sea ms frecuente entre grupos minoritarios, inmigrantes y sordos. Las personas afectadas por esta patologa en la adolescencia suelen ser solitarios, con ansiedad social, insuficientemente exitosos en la escuela y con pobres relaciones sociales, por lo que estos chicos pueden parecer raros y excntricos a los ojos de los dems. Entre los rasgos clnicos de este trastorno destaca la forma que tiene el sujeto de tratar a los dems: desconfa de la gente excesiva e injustificadamente, pensando que le van a hacer dao o a explotar; duda de la lealtad de sus allegados hasta cuestionarse la fidelidad de su esposa o pareja sexual; es reservado y
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cauteloso, no haciendo confidencias por si las utilizan contra l; evita las crticas; le afectan los problemas relativos a la dependencia y a la intimidad, necesitando ser autosuficientes. Y, a menudo, en el individuo afectado por el trastorno paranoide de la personalidad aparecen proyecciones, prejuicios e ideas de referencia que le pueden producir hostilidad, irritabilidad y ansiedad. Otro rasgo fundamental de estos sujetos es su hipersensibilidad, se sienten ofendidos y humillados fcilmente, con tendencia a contraatacar cuando se sienten amenazados. Con frecuencia se hallan envueltos en disputas legales, son incapaces de relajarse y suelen exagerar las dificultades. Son individuos de afectividad restringida con apariencia de fros, poco emotivos y orgullosos de serlo. No tienen sentido del humor, son incapaces de reirse de ellos mismos. Rehsan la responsabilidad de sus propios sentimientos y asignan esta responsabilidad a los dems. Dos observaciones llamativas sobre este trastorno son: - las personas que les dan miedo y les producen rechazo, suelen ser muy parecidos a ellos. - a menudo sienten lo mismo amor que odio, mostrando una sobreimplicacin con el que consideran su enemigo. La forma de llegar al mdico suele ser como cnyuge demandante o acusando a otro pariente de "enfermo". En la entrevista psiquitrica se presentan confusos y atareados, estn tensos, siendo incapaces de relajarse y necesitan buscar indicios en su entorno para justificar su suspicacia. El trastorno empieza en la juventud y suele durar toda la vida, ocasionando importantes problemas en el trabajo y en la convivencia con los dems. En ocasiones, por el paso del tiempo o por la disminucin del estrs, da lugar a formaciones reactivas, con un inters apropiado por la moralidad y por las preocupaciones altruistas (5). Los sujetos con un trastorno paranoide de la personalidad pueden desarrollar una depresin mayor, tienen incrementado el riesgo de padecer agorafobia y trastornos obsesivo-compulsivos y con frecuencia consumen alcohol y otras sustancias de abuso. (11) Algunas veces aparece concomitante con otros trastornos de personalidad como son el trastorno esquizotpico, el esquizoide, el narcisista, el evitativo y el lmite. El diagnstico diferencial incluye distintos cuadros respecto al trastorno paranoide de la personalidad: en el trastorno paranoide (delirante) hay una ideacin delirante que en el trastorno de personalidad no existe. La esquizofrenia paranoide se diferencia por la aparicin de alucinaciones, delirios extraos y trastornos formales del pensamiento. Otros trastornos de personalidad como el trastorno lmite se distingue por la aparicin de conductas autodestructivas; el trastorno disocial tiene una larga historia de alteraciones en la conducta social no ocurriendo en el trastorno paranoide de la personalidad; los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad son introvertidos y fros, pero no tiene ideacin paranoide; los sujetos
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afectos por el trastorno esquizotpico adems de ser suspicaces, tener frialdad interpersonal y una ideacin paranoide, tienen un pensamiento mgico, unas experiencias perceptivas poco corrientes y un discurso raro, que les diferencian de los individuos con trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad A principios de este siglo Eugen Bleuler, August Hoch y Adolf Meyer describieron este trastorno para poder distinguirlo de las personas tmidas y solitarias sin ms. Es uno de los diagnsticos psiquitricos ms antiguos. Este sndrome se caracteriza por un retraimiento social, con introversin y afecto aptico. Puede ser considerado el extremo ms sano del espectro esquizofrnico. Estas personas son vistas por las dems como excntricas y solitarias. La prevalencia no est muy clara. Algunos autores refieren del 3% al 7,5% de la poblacin general (l2), pero otros estudios reflejan que es muy poco comn. No est confirmado epidemiolgicamente pero se piensa que es ms frecuente en varones. La importancia de la herencia tampoco est clara. En el desarrollo de esta alteracin pudieran estar implicadas las primeras pautas de las relaciones objetales, las relaciones familiares y la cultura (5). Junto a esto tiene que existir un temperamento timido, ansioso e introvertido del nio (5). Un rasgo importante de esta personalidad es la frialdad y el distanciamiento emocional, siendo individuos impenetrables. No pueden expresar emociones fuertes y raramente tienen conductas agresivas, pero en contraposicin, pueden ser muy cariosos con los animales. La vida sexual es prcticamente nula, no encuentran placer en ella, aunque puede existir unmundo interior fantstico. Los hombres suelen permanecer solteros porque no son capaces de conseguir intimidad mientras que las mujeres suelen casarse con hombres, normalmente agresivos, a quienes aceptan con pasividad. A veces tienen planes para establecer relaciones pero luego no los llevan a cabo. Otra caracterstica importante es la indiferencia con que escuchan crticas y alabanzas. Disfrutan muy poco del placer y sienten poco el dolor. Las personas con este trastorno no tienen amistades ntimas fuera de los familiares en primer grado, aunque poseen un mundo interno lleno de amigos imaginarios. Sin embargo, esto no les impide poder organizar la realidad. Durante la entrevista psiquitrica estos pacientes adoptan una postura rgida y no toleran el contacto visual, se muestran distantes, pero debajo de esa fra capa suele haber miedo. Dan respuestas cortas, no siguen una conversacin espontnea y a veces utilizan extraas metforas. Estos sujetos pueden estar
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fascinados con objetos inanimados o construcciones metafsicas. El curso de este trastorno es duradero, pero no tiene por qu ser para toda la vida. Comienza en su primera niez, padecen una infancia dura, fra y con falta de afecto. Son chicos solitarios, con pobres relaciones sociales y con pocos xitos en la escuela, siendo motivo de burla en algunas ocasiones. Las personas con trastorno esquizoide de la personalidad suelen tener empleos de poco o ningn contacto con otras personas, como matemticos o astrnomos. Muchos prefieren el trabajo nocturno. En momentos de estrs pueden aparecer cortos episodios de sntomas psicticos (no se sabe qu porcentaje de individuos desarrollan posteriormente una esquizofrenia). Tambin pueden desarrollar una depresin mayor y asociarse con otros trastornos de la personalidad, sobre todo con el trastorno esquizotpico, el paranoide y el ansioso. El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia y otros cuadros. En el paciente esquizofrnico es mayor la ineficacia laboral que en el trastorno esquizoide de la personalidad, apareciendo adems trastornos del pensamiento y alucinaciones. En sujetos con un trastorno paranoide de la personalidad aparece ms vinculacin social, ms agresividad verbal y mayor tendencia a proyectar sentimientos en los dems que en el trastorno esquizoide de la personalidad. En el trastorno anancstico de la personalidad se vive las relaciones sociales como disfricas y no aparece un mundo interior tan rico como en el trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno disocial de la personalidad Este trastorno es otro de los ms antiguos e investigados. Pritchard propuso el trmino "locura moral" para definir una conducta inmoral, sin prdida de la capacidad de razonamiento. Fue en 1938 cuando Hervey Cleckley describi la personalidad psicoptica diferencindola de la criminalidad y la desviacin social. Estudios posteriores de Robins, Glueck y Glueck perfilaron un poco ms las definiciones, y demostraron que este trastorno empieza antes de los 8 aos y contina durante la vida adulta. Se corresponde con el psicpata desalmado de Schneider. El trastorno se caracteriza por una conducta irresponsable, explotadora y carente de sentimientos de culpa. Existe una tendencia a transgredir las leyes, a engaar y son incapaces de formar relaciones estables. Segn estudios realizados en U.S.A., la prevalencia en los hombres es de un 3% y en las mujeres de un 1% (13). Existe un factor ambiental, aumentando la incidencia de este trastorno en familias caticas y desorganizadas, en las que los nios son objeto de hostilidad y rechazo y no tienen vnculos emocionales consistentes con cualquier persona significativa. Tambin existe un factor gentico, incrementndose el nmero de afectados dentro de las familias con conductas antisociales. La base orgnica del trastorno disocial de la personalidad se desconoce pero parece que la hiperactividad, el trastorno por dficit de atencin y los signos neurolgicos ligeros en la niez estn relacionados con la conducta antisocial en la vida adulta.
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Se inicia en la primera adolescencia, apareciendo antes de los 15 aos. Los sntomas pueden estar relacionados con mala conducta en la escuela, empezando ya los problemas con la ley por robos o conductas vandlicas. Son nios vagos, mentirosos, que se inician en las conductas agresivas, se fugan de sus casas por la noche, ingieren alcohol u otras sustancias txicas. A partir de los 18 aos suelen ser incapaces de mantener un trabajo, cambiando de empleo continuamente, faltando a l y estando largas temporadas en paro. No se hacen responsables de nada, ni siquiera de sus propios hijos, estando stos malnutridos o desatendidos. Son incapaces de aceptar las normas sociales, se las saltan continuamente teniendo actividades ilegales. Las personas con trastorno disocial de la personalidad no sienten remordimientos y son incapaces de aprender de la experiencia, no logran mantener una relacin estable de pareja, son irritables y agresivos, con poca tolerancia a la frustracin. Tambien son impulsivos e imprudentes y manipulan a las personas que estn a su alrededor. En las mujeres con este trastorno es ms frecuente el abuso de drogas, cicatrices por mltiples intentos de suicidio, promiscuidad sin placer y varios embarazos no deseados. En los hombres son frecuentes los tatuajes. Los individuos con trastorno disocial de la personalidad son llevados al mdico en contra de su voluntad, a no ser que su estancia con los clnicos les libre de las manos de la Justicia. Durante la entrevista pueden parecer sosegados e incluso encantadores, pero debajo de esta apariencia hay hostilidad, irritabilidad y rabia. Suelen tener una buena inteligencia verbal, con lo que intentan manipular al entrevistador. A veces demuestran una falta de ansiedad o depresin no congruente con su situacin. Desde que empieza a desarrollarse este trastorno no remite hasta hallar su punto mximo al final de la adolescencia. Los sntomas pueden ir decreciendo con el paso de los aos, pero es frecuente que desarrollen alcoholismo, depresin o ideas hipocondriacas. En general los individuos que padecen este trastorno suelen morir prematuramente de un modo violento. A menudo renen criterios para diagnosticar varios trastornos de personalidad a la vez, como son el trastorno lmite, el histrinico y el narcisista. El diagnstico diferencial del trastorno disocial de la personalidad se puede realizar con la conducta ilegal, pero afecta a muchas ms reas de la vida que la mencionada. El trastorno por abuso de sustancias se diferencia comprobando qu aparece primero, si las alteraciones conductuales antisociales o el consumo de sustancias. Los sujetos con un trastorno histrinico de la personalidad aunque son manipulativos, no tienen las conductas antisociales de los otros. El trastorno narcisista de la personalidad generalmente no tiene un inicio tan temprano de los trastornos de conducta, ni tiene las caractersticas de impulsividad, agresividad y engao que tiene el trastorno disocial. El individuo con un trastorno paranoide de la personalidad normalmente no esta motivado por el deseo de explotar a los dems, como sucede en la persona con un trastorno disocial de la personalidad, sino por el deseo de venganza.
Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad Este trastorno ha experimentado numerosos cambios de terminologa. Se considera a Stern el primero en hacer referencia a la existencia de un lmite entre la neurosis y la psicosis. Fue Schmideberg quien
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describi el curso estable de la conducta inestable de este trastorno. El psicpata explosivo de Schneider puede encontrarse dentro de este tipo. La prevalencia se sita alrededor del 2% de la poblacin general, encontrndose el trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad entre el 30% y el 60% de los individuos diagnosticados de trastorno de la personalidad. Es ms frecuente en mujeres y en familiares de pacientes afectados por este trastorno. Las causas han sido enfocadas desde el punto de vista psicoanaltico, siendo importantes las primeras fases del desarrollo psicosexual. (14) La separacin de la madre, la ambivalencia que sta crea en el nio y la ansiedad a la que da lugar influyen en el posterior uso de mecanismos de defensa como la proyeccin. (15) Se ha relacionado con los trastornos afectivos porque en estudios del sueo se encuentran alteraciones similares a las que aparecen en la depresin. Se puede dividir en dos grupos: Tipo impulsivo. Las personas que padecen esta patologa actan de una manera inesperada y sin pensar las consecuencias, pudiendo ser stas peligrosas para el sujeto, por ejemplo, el juego, el robo en tiendas, etc. Tienden a tener conflictos con los dems, sobre todo cuando stos quieren impedirles las acciones o se las censuran. Estos sujetos suelen ser incapaces de controlar sus propios impulsos en las conductas agresivas y les es bastante dificil mantener unas actividades a las cuales no vean recompensa inmediata. A menudo tienen un afecto inestable y caprichoso. Tipo lmite. Los individuos afectados por este trastorno suelen presentar alteraciones de la identidad, manifestando dudas sobre su imagen, su identidad sexual, etc. Hacen importantes esfuerzos por no estar solos, tienen miedo a que se les abandone; sus relaciones interpersonales son intensas e inestables, intentando manipular a los dems y a la vez siendo dependientes de estas relaciones. Estas personas afectas, con frecuencia se autolesionan con intentos de suicidio o automutilaciones. Esas conductas las llevan a cabo para pedir ayuda, para llamar la atencin, para expresar su desacuerdo. Los sujetos con un trastorno lmite de la personalidad suelen tener un sentimiento crnico de vaco y de aburrimiento. Los individuos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, cuando estn en un estado de crisis, pueden manifestar ira y clera, discutiendo y exigiendo que los dems se hagan cargo de sus problemas. Al estar en tratamiento, los pacientes se vuelven ms exigentes, difciles y suicidas. El curso de este trastorno sufre pocos cambios con el tiempo. La mayora de los afectados se encuentran solteros, desaprovechan su tiempo libre, tienen bajo estatus social y sus relaciones se van deteriorando con el tiempo. Entre sus complicaciones destacan los trastornos afectivos como depresin mayor, trastorno por pnico y agorafobia y padecen, con frecuencia, abuso de alcohol y de otras sustancias. Un porcentaje elevado de estos pacientes muere por suicidio y otro porcentaje importante ha tenido mltiples intentos autolticos. A veces aparecen sntomas psicticos pero estos son breves o van acompaados de un buen contacto con la realidad; a pesar de esto, no se ha visto que el trastorno evolucione a esquizofrenia. Se puede solapar con otros trastornos de la personalidad, sobre todo con el histrinico y el esquizotpico y tambin puede evolucionar a otros trastornos de la personalidad ms estables, como son el dependiente, el narcisista y el pasivo-agresivo.
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El trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad requiere un diagnstico diferencial con diferentes entidades. En la esquizofrenia aparecen los episodios de sntomas psicticos mucho ms duraderos, con trastornos del pensamiento y otras caractersticas propias. Los sujetos con trastorno esquizotpico de la personalidad presentan marcadas peculiaridades del pensamiento, con extraas ideas que no aparecen en el sujeto con trastorno limite. El trastorno histrinico de la personalidad es dificil de diferenciar pues el afectado histrinico no tiene esos sentimientos tan profundos de vaco y aburrimiento ni esas relaciones tan inestables e intensas que padecen los individuos con trastorno de inestabilidad emocional. El trastorno disocial de la personalidad es difcil de distinguir porque los afectados tambin poseen conductas manipulativas, como en el sujeto lmite, pero con fines de conseguir poder o alguna otra gratificacin. Los individuos con trastorno dependiente de la personalidad no suelen expresar su clera hacia sus amigos ntimos cuando se ven frustrados, como lo hacen las personas con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Los problemas de identidad son frecuentes en la adolescencia, pero no tienen otras caractersticas del trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad.
Trastorno histrinico de la personalidad El trmino "histeria" fue descrito por Hipcrates hace 2.400 aos. Desde entonces se ha ido dando diferentes usos a este trmino. En 1958, Chodoff y Lyons lo relacionaron con cinco utilizaciones distintas: una personalidad, una reaccin de conversin, un trastorno psiconeurtico, una pauta psicopatolgica subyacente y un trmino de oprobio. En 1967 fueron Brody y Sate quienes formularon el trastorno histrinico de la personalidad, descrito posteriormente por Reich y Fenichel. Tambin ha habido autores, como Elizabeth Zetzel, que explican este trastorno desde el punto de vista psicoanaltico. El trastorno histrinico de la personalidad equivale a los necesitados de estimacin de Kurt Schneider. Este trastorno se caracteriza por una tendencia a la emocionalidad con una bsqueda de atencin exagerada. Las personas afectadas tienen una conducta colorista, extrovertida pero carecen de capacidad para mantener vnculos profundos y duraderos. La prevalencia se sita alrededor del 2% 3%. Es diagnosticado con ms frecuencia en mujeres pero no esta claro que haya mayor incidencia en stas que en hombres (5). La caracterstica de los varones histrinicos suele ser la exageracin de su masculinidad, la cual realzan mediante una conducta dominante y dura, "numerosas hazaas sexuales" y una exposicin a situaciones de riesgo. Las causas son desconocidas pero multifactoriales. La niez traumtica y el ambiente privado de afecto suelen influir en la etiologa. La conducta de los pacientes afectados por el trastorno histrinico de la personalidad es muy exagerada, teatral, llamando continuamente la atencin. La realizan para rehuir responsabilidades externas no deseadas y afectos internos desagradables. Suelen encontrarse incmodos si no son el centro de la reunin, hiperreaccionan ante acontecimientos sin importancia, dan muestras de cario excesivo a
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personas no muy conocidas, tienen explosiones de ira injustificada, gesticulan mucho al hablar, exageran el contacto visual. Los individuos con trastorno histrinico de la personalidad no toleran la frustracin, sienten ansia por realizar actividades excitantes, se preocupan por su aspecto fsico. Su conducta suele ser seductora, provocativa e incluso exhibicionista, aunque parezcan ingenuamente inconscientes de su actitud sexualizada. Son frecuentes las fantasas en este terreno, acerca de personas con quienes el paciente esta relacionado. A veces aparecen disfunciones psicosexuales como anorgasmia en la mujer e impotencia en el hombre. Las relaciones interpersonales suelen ser superficiales, considerndolas el paciente ms intensas de lo que son en la realidad. Estos enfermos estn considerados por los dems como hipcritas o carentes de autenticidad, suelen ser vanidosos y exigentes, siendo desconsiderados con los que le rodean. Los sujetos con este trastorno son dependientes y estn continuamente en busca de apoyo; a menudo realizan amenazas y gestos suicidas con carcter manipulativo. Bajo presin, la alteracin de la comprobacin de la realidad y fantasas sobre los motivos de los dems son sus respuestas habituales. Los mecanismos de defensa ms usados son la represin y la disociacin. Los afectados ignoran sus verdaderos sentimientos y son incapaces de explicar sus motivos. Suelen tener gran sugestibilidad y sus opiniones son fcilmente influenciables por los dems. Durante la entrevista psiquitrica los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad muestran buenos modales e intentan agradar pero son frecuentes los gestos exagerados y dramticos. Inconscientemente pueden imitar al examinador. El lenguaje generalmente es en exceso impresionista, pues no incluye detalles, con frecuencia hacen uso incorrecto del idioma y su discurso suele ser brillante pero inexacto. Demuestran falta de perseverancia en los tests. Al ser entrevistados por profesionales de su mismo sexo, no resultan seductores. El curso de este trastorno muestra una mejora con el paso de los aos ya que la juventud suele ser percibida de forma ms dramtica que la vejez. Esta mejora puede ser ms aparente que real. Algunos estudios han encontrado una asociacin entre este trastorno y el trastorno por somatizacin y el uso de alcohol. Tambin se ha observado un solapamiento con el trastorno lmite de la personalidad y, con menos frecuencia, con el dependiente, el narcisista y el disocial. Adems padecen a menudo un trastorno afectivo. Segn algunos trabajos, existe una asociacin gentica entre el sindrome de Briquet y los trastornos histrinicos y disociales de la personalidad (16). Dentro de la evolucin de los trastornos histrinicos de la personalidad est incrementndose el riesgo de los gestos suicidas, teniendo algunos de stos un final de muerte. El diagnstico diferencial se puede realizar con los siguientes cuadros: el trastorno limite de la personalidad presenta un sentimiento de vaco, unas alteraciones de la identidad y cortos episodios psicticos tpicos, que no aparecen en el trastorno histrinico de la personalidad. Los sujetos con trastorno disocial de la personalidad no son tan exagerados en sus emociones como los histrinicos y tienen como rasgo principal conductas antisociales. En el trastorno narcisista de la personalidad los pacientes buscan ser el centro de atencin sobre todo para que se alabe su superioridad, mientras que el paciente histrinico busca ser atractivo emocionalmente. El trastorno dependiente de la personalidad no
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tiene el carcter llamativo y exagerado que tienen los afectados por el trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno anancstico de la personalidad Este trastorno ha sido objeto de estudio en numerosos pacientes. En 1908 Freud propuso una triada de rasgos que describan el carcter anal: orden, obstinacin y parsimonia. Schneider tambin estudi pacientes con estos trastornos y los denomin psicpatas inseguros de si mismos. Las caractersticas principales son el perfeccionismo, el afecto restringido, la tenacidad y la indecisin. La prevalencia esta alrededor de 1%. Es diagnosticado ms frecuentemente en nios mayores y en hombres. La herencia influye en la formacin de este trastorno, as como las figuras paternas, ya que, segn la teora de Erikson, se ha encontrado un excesiva disciplina en la vida del nio (5). Los sujetos afectados por el trastorno anancstico de la personalidad se suelen dedicar a profesiones donde se valora ms la precisin, el orden y la rectitud que el afecto y las relaciones interpersonales. Los cambios inesperados no son bien soportados. Estos pacientes tienen limitada la expresin de afecto, siendo sujetos muy serios y rgidos. A menudo no tienen sentido del humor. Son perfeccionistas, lo que les interfiere en la concepcin de una idea general, ya que se preocupan demasiado por las listas, las normas y los detalles triviales y pierden casi todo el tiempo en eso. Suelen insistir en que los dems hagan las cosas como a ellos les gusta, no se dan cuenta del malestar que esto genera: se creen que no las harn adecuadamente. Normalmente los individuos con trastorno anancstico de la personalidad trabajan mucho, no queriendo tomarse vacaciones y dedicndose ms a la productividad que a la familia. No suelen tener muchos amigos, apreciando excesivamente a una autoridad que ellos respetan y despreciando a una que ellos no respetan. Otro aspecto que a menudo les caracteriza es la indecisin, les da tanto miedo equivocarse que retrasan la toma de decisiones. Suelen ser bastante escrupulosos. El psicoanlisis postula que estos pacientes tienen un super-yo bastante estricto, lo que les hace ser demasiado inflexibles con ellos mismos y con los dems. El tiempo, los hbitos intestinales y la limpieza suelen ser de especial inters para los afectados. A menudo son predecibles y puntuales. Algunas veces son incapaces de tirar objetos usados o intiles, que no tienen valor sentimental. Durante la entrevista psiquitrica los individuos con trastorno anancstico pueden parecer poco naturales, se presentan con una vestimenta convencional y meticulosa. Su tono de voz puede resultar montono y pesado, siendo muy detallistas a la hora de las respuestas, y con precisin. Si son interrumpidos por el entrevistador, ellos no pueden responder hasta que no hayan acabado lo que estaban contando en ese momento. Pueden mostrarse ansiosos por no poder controlar la entrevista. Los mecanismos de defensa que ms utilizan son: el aislamiento, la intelectualizacin, el desplazamiento, la formacin reactiva y la anulacin retroactiva.
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El curso de este trastorno es variable e impredecible. Los adolescentes anancsticos pueden evolucionar a adultos afectuosos y amables, y tambin pueden evolucionar mal y padecer una esquizofrenia. Dentro de las complicaciones aparecen con ms frecuencia los trastornos depresivos de comienzo tardo, ya que cuando envejecen se dan cuenta de los sacrificios realizados con respecto a las relaciones interpersonales. Tambin los sujetos con trastorno anancstico de la personalidad pueden desarrollar cuadros de ansiedad, fobias y trastornos obsesivo-compulsivos. Es importante realizar el diagnstico diferencial de trastorno anancstico de la personalidad con el trastorno obsesivo-compulsivo, en el que existen verdaderas obsesiones y compulsiones que son egodistnicas para el individuo. Los individuos con trastorno esquizoide de la personalidad permanecen aislados socialmente y presentan indiferencia afectiva. En el trastorno paranoide de la personalidad el aspecto fundamental es una desconfianza excesiva y suspicacia hacia los dems, que lo diferencia del anancstico. El trastorno narcisista de la personalidad, en el que los afectados son perfeccionistas y creen que han alcanzado el xito. El trastorno disocial de la personalidad, en el que los afectados no son generosos con los dems pero s consigo mismo. Los rasgos de personalidad anancstica-obsesiva, que no generan una alteracin significativa en el rendimiento laboral o social, son fciles de distinguir del trastorno anancstico de la personalidad.
Trastorno ansioso (con conductas de evitacin) de la personalidad Antes de la aparicin de las clasificaciones modernas, las personas afectadas por este trastorno estaban encuadradas dentro del complejo de inferioridad de Alfred Adler. Tambin tiene como precedente a la categora de psicpata astnico de Schneider, al carcter fbico de Fenichel y al sndrome de personalidad activa-desinhibida de Millon. Se sabe que es una alteracin frecuente, la prevalencia esta entre 1% y 10% pero se desconoce la distribucin por sexos y el papel de la herencia. Nios que en su infancia tienen un temperamento tmido, que se aslan y tienen miedo de los extraos, son ms propensos a padecer este trastorno (l7). Estos individuos se caracterizan por una hipersensibilidad al rechazo y no les gusta iniciar relaciones sociales a no ser que les aseguren una aceptacin incondicional. Ante cualquier negativa se sienten heridos, lo que da lugar a un aislamiento social, aunque en el fondo ellos desean afecto y ser aceptados. Se preocupan demasiado por sus fracasos y no valoran lo suficiente sus logros, tienen falta de confianza en ellos mismos. Los sujetos con esta patologa suelen desempear trabajos secundarios, sin tener que ejercer su autoridad, pero sin embargo, estn ansiosos por complacer a sus compaeros. Normalmente tienen un miedo exagerado a los riesgos y peligros de la vida diaria, y a hacer el ridculo delante de los dems. Durante la entrevista clnica se hace patente su ansiedad por hablar con el examinador y de intentar continuamente agradarle. Son muy vulnerables a los comentarios del entrevistador, pudiendo interpretarlos como una crtica.
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El curso de este trastorno se desconoce. Estos individuos se suelen casar normalmente con una persona tambin introvertida y slo tienen los amigos que les aceptan incondicionalmente. Al considerarse a esta alteracin situada a lo largo de un espectro de trastornos de ansiedad, es muy frecuente su evolucin a trastornos de este tipo: ataques de pnico, fobia social o agarofobia. Esta ansiedad se puede manifestar en la tendencia a desanimarse fcilmente y a la incapacidad de desarrollar medios eficaces para afrontar el estrs. El trastorno dependiente de la personalidad es muy similar y a veces coexisten. El diagnstico diferencial del trastorno ansioso de la personalidad se realiza con el trastorno esquizoide de la personalidad. En ambos existe un aislamiento social pero mientras que el esquizoide se caracteriza por el aplanamiento afectivo y la indiferencia, el ansioso desea el contacto social. En el trastorno lmite de la personalidad es ms importante la irritabilidad y la impredecibilidad. En el trastorno histrinico de la personalidad existe una actitud exigente y una dramatizacin que no aparece en el trastorno ansioso. Los individuos con trastorno dependiente de la personalidad tienen mucho ms miedo a ser abandonados y a no ser queridos. La diferencia con el trastorno paranoide de la personalidad est en que el miedo a los dems no es debido a la desaprobacin, sino a las posibles intenciones maliciosas de los que le rodean.
Trastorno dependiente de la personalidad Los orgenes de este trastorno tienen lugar en las descripciones psicoanalticas del carcter oral de Abraham, Fenichel y Freud. Despus fue conocido como trastorno pasivo-dependiente. Este es el trastorno de personalidad ms frecuente en clnicas de salud mental. Se diagnostica ms a menudo en mujeres, pero algunos estudios indican que no se encuentra diferencia por el sexo (5). Los hombres pueden expresar su dependencia de una forma ms sutil y contrafbica, a veces mediante una conducta aparentemente dominante. Es ms comn en los nios ms pequeos de una misma familia, sobre todo si han sufrido una enfermedad fsica crnica que les haya hecho depender en exceso de otras figuras. Tambin influye que hayan recibido abusos e incluso golpes, tolerndolos por miedo a perder ese vnculo. La herencia puede jugar un papel importante (5). La caracterstica principal de estos individuos es la necesidad de depositar en los dems todas las responsabilidades importantes de sus vidas, porque no estn capacitados para hacerlo ellos mismos. Tienen una falta de confianza en ellos mismos que les hace subordinarse a la persona de la que dependen, aunque sta est equivocada y les haga degradarse. No les suele gustar estar solos, no pueden tomar decisiones por muy banales que parezcan sin una cantidad de consejos enorme. Se suelen preocupar mucho por la posibilidad de ser abandonado y si esto ocurre se sienten incapaces de funcionar. No suelen tener puestos de responsabilidad, y si los tienen, les generan mucha angustia y buscan constantemente compaa. El pesimismo y la pasividad son caractersticos en los individuos dependientes. El curso de este trastorno es desconocido. Tienden a ser perjudicados en el trabajo, y a sufrir daos fsicos y psquicos porque no se pueden defender por ellos mismos. Presentan mayor riesgo de padecer episodios de depresiones mayores, y con menor frecuencia, trastornos de ansiedad. Pueden coexistir con
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otros trastornos de personalidad como son el lmite, el ansioso y el histrinico (11). El diagnstico diferencial se debe hacer con el trastorno lmite de la personalidad, que aunque tambin siente temor a ser abandonado, si sucede, reacciona con sentimientos de vaco y de rabia. Los sujetos con trastorno histrinico de la personalidad se distinguen por sus exageradas y dramticas formas de llamar la atencin. En el trastorno ansioso de la personalidad existe miedo a las relaciones sociales hasta que le aseguran que son aceptados incondicionalmente, a diferencia con el trastorno dependiente de la personalidad que si el individuo es abandonado no puede funcionar.
OTROS TIPOS Estos tipos de trastornos de personalidad no han sido unnimemente aceptados en las clasificaciones actuales, pero existe evidencia suficiente como para comentarlos en apartados individuales.
Trastorno esquizotpico de la personalidad Este trastorno se halla situado entre la personalidad esquizoide y la esquizofrenia. Consiste en una conducta, un habla, un pensamiento y una percepcin peculiar y extraa. Es un sujeto que suele aislarse, con afecto inapropiado y ansiedad social. La prevalencia est alrededor del 3% de la poblacin general y puede ser ligeramente ms comn en varones. Es ms alta la incidencia en gemelos monocigticos y entre familiares de primer grado de enfermos de esquizofrenia. (18) La combinacin de genes y de ambiente puede determinar qu enfermos van a desarrollar un trastorno esquizotpico de la personalidad y qu enfermos van a desarrollar una esquizofrenia, aunque hay muchos sujetos esquizotpicos que no presentan antecedentes familiares de esquizofrenia. El trastorno aparece en la niez, suelen ser muchachos solitarios, con pobres relaciones sociales, poco exitosos en la escuela, hipersensibles, con peculiares pensamientos y lenguaje y extrafalarias fantasas. Pueden parecer raros y excntricos y ser objeto de burlas. Hay ciertos trabajos que hacen uso de las caractersticas de este trastorno, como son los lectores de la palma de la mano, astrlogo y devotos de sectas religiosas inusuales. Los individuos afectados tienen un pensamiento mgico, suelen ser supersticiosos o telepticos, con ilusiones recurrentes. Su mundo interno puede estar lleno de amigos y miedos infantiles. A veces se creen que tienen poderes especiales o que han sufrido experiencias paranormales. Todo esto influye en su conducta rara o excntrica. Utilizan un lenguaje extrao, circunstancial y metafrico en el que no suele haber disgregacin de las asociaciones ni incoherencia, su discurso es oscuro y suele tener significado solo para ellos. A veces presentan unas ideas de referencia que no llegan a ser delirios. Tienen disminuida su capacidad de relacionarse por su afecto fro y distante, no tienen amigos fuera de la
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familia, llegando a aislarse socialmente. Los individuos con trastorno esquizotpico de la personalidad pueden ser sensibles para detectar afectos negativos en los dems, desconociendo sus propios sentimientos. Evitan el contacto visual. A menudo tienen tendencias paranoides leves, son muy suspicaces, siendo hipersensibles a las crticas. Pueden tener sntomas psicticos transitorios y circunscritos, desencadenados por el estrs, que suelen durar minutos u horas. El curso de este trastorno suele ser estable produciendo una reduccin significativa de la adaptacin social y laboral. Algunos, no obstante, se casan y tienen empleo a pesar de sus rarezas. Un pequeo porcentaje de las personas afectadas desarrollan una esquizofrenia u otro trastorno psictico (19) y tambin puede aparecer una depresin mayor. El trastorno esquizotpico puede ser concomitante con otros trastornos de personalidad como el esquizoide, el paranoide, el ansioso y el lmite. Segn algunos autores, no es infrecuente el suicidio y son poco comunes el abuso de alcohol y de las drogas. El diagnstico diferencial se puede hacer con la esquizofrenia, en la que aparecen sntomas psicticos durante periodos ms amplios de tiempo que en el trastorno esquizotpico. El trastorno esquizoide y paranoide de la personalidad no presentan alteraciones patolgicas del pensamiento, la percepcin y el lenguaje. Los individuos con trastorno lmite de la personalidad expresan sentimientos en respuesta al estrs y son, normalmente, ms disociativos. En el trastorno lmite predomina la demanda y la manipulacin sobre la excentricidad.
Trastorno narcisista de la personalidad El trmino "narcisismo" fue utilizado primariamente por Havelock Ellis, asignndolo al autoerotismo masculino. Ms tarde, Sadger lo ampli a la homosexualidad y otros autores lo desarrollaron en ms profundidad. Ultimamente ha aumentado el inters en el mundo psicoanaltico por este concepto. La prevalencia es menor a 1% en la poblacin general y es ms frecuente diagnosticarlo en hombres. El trastorno es ms comn en hijos de padres afectados y podria estar influido por una infancia sin relaciones clidas o con presencia de abusos (5). El trastorno narcisista de la personalidad se caracteriza por tener unos sentimientos de grandeza exagerados. Es frecuente la preocupacin por la fama, el poder y la belleza. A menudo, los sujetos afectados son engredos y arrogantes, requiriendo constantemente la atencin y el halago de los dems. La autoestima es inestable. Normalmente son muy sensibles a las crticas, respondiendo con sentimientos de rabia, humillacin y vergenza. Son sujetos superficiales, fros, con poca empata. Se creen que son especiales y que tienen que recibir un trato distinto. Suelen explotar a los dems en su propio beneficio y pasan de una gran admiracin a una devaluacin extrema con facilidad porque son envidiosos. El curso del trastorno es crnico y dificil de tratar. Al ir envejeciendo van perdiendo todo lo que ms valoran como la belleza y la juventud, intentando quedarse apegados a ello. Suelen ser ms vulnerables a la crisis de la mediana edad que la poblacin general y al desarrollo de depresiones.
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El diagnstico diferencial del trastorno narcisista de la personalidad es difcil porque puede reunir criterios de otros trastornos. Se diferencia del trastorno lmite de la personalidad porque en este suele haber ms ansiedad, sus vidas son ms caticas y existen ms intentos de suicidio. Estos individuos pueden al madurar, convertirse en personas con trastorno narcisista de la personalidad. En el trastorno disocial de la personalidad existe ms impulsividad y est ms frecuentemente relacionado con el consumo de drogas y de alcohol que el narcisista. El trastorno histrinico de la personalidad se distingue porque aparece mayor afecto en el contacto y es ms importante la dependencia que en el sujeto narcisista. En los individuos con trastorno anancstico de la personalidad existen ms sentimientos de culpa y ms rigidez y menos exhibicionismo. En episodios de mana o hipomana son patentes unos cambios de humor caractersticos que ayudan a diferenciarlo del trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad Se caracterizan estos enfermos por tener una resistencia a las exigencias en el terreno laboral y social. Esto se expresa indirectamente aplazando las obligaciones, perdiendo el tiempo, siendo ineficaz intencionadamente y con tendencias al olvido. Los sujetos afectados suelen ser tozudos, negativistas, quejndose continuamente y estando de malhumor e irritables. Sus relaciones con los dems son sumisas pero hostiles. Critica de una forma irrazonable a las personas con autoridad. Todo esto produce una ineficacia global y hace que el trabajo se retrase por su culpa. Los mecanismos de defensa ms utilizados son la retroinversin hacia s mismo, la renegacin, la racionalizacin y la hipocondra. El curso de este trastorno no est muy claro aunque se sabe que normalmente desarrollan trastornos somticos y depresivos. Pueden concomitar con otros trastornos de la personalidad, como el dependiente, y de los cuales es difcil de diferenciar. El trastorno disocial y el limite pueden desembocar en un trastorno pasivo-agresivo, cuando los sujetos se vuelven menos impulsivos.
Trastorno sado-masoquista de la personalidad Por un lado puede definirse la personalidad sdica como una conducta desconsiderada, cruel, agresiva y vejatoria, que se pone de manifiesto mediante la violencia, la humillacin y la obtencin de placer con el dolor y el sufrimiento de los dems. Suelen ser personas dominantes y controladoras, que son crueles sin ningn motivo concreto. Por otro lado est la personalidad masoquista o tambin llamada autodestructiva en la que el sujeto tiene una actitud sumisa, resignndose ante el fracaso, el sufrimiento y la explotacin. Piensa que las desgracias tienen justificacin y se expone continuamente a ellas, rechazando los intentos de ayuda. El trastorno sado-masoquista rene caractersticas de estas dos personalidades.
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Trastorno depresivo de la personalidad Aunque este trastorno es de aparicin reciente en las clasificaciones, ya fue descrito a principios de siglo por Ernst Kretschmer. Es una alteracin bastante frecuente y aparece igualmente en hombres que en mujeres. Es ms comn en familiares de personas con distimia o depresin mayor. Las personas afectadas suelen ser pesimistas, que no disfrutan con nada e infelices. Tienen sentimientos de desesperanza y de baja autoestima. A menudo son perfeccionistas, meticulosos, preocupados por el trabajo y se desaniman fcilmente ante nuevas circunstancias. Tienden a sufrir en silencio, incluso a llorar cuando no hay nadie delante. Su aspecto puede reflejar su estado de nimo con su inhibicin psicomotriz, su facies triste y su baja voz. Estos sujetos tienen ms riesgo a padecer trastorno distmico y depresin mayor.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD No se puede hablar de un tratamiento de eleccin en los trastornos de personalidad. Las investigaciones en este campo son escasas, probablemente por el pesimismo de muchos autores, que han considerado a estos trastornos como intratables y tambin por la dificultad de realizar una investigacin sistemtica en este tipo de pacientes. Pero a pesar de las dificultades, en el tratamiento de los trastornos de personalidad, diversos tipos de intervencin pueden ser tiles, ya que en estos trastornos existen alteraciones afectivas, cognitivas y conductuales as como un deterioro en las relaciones interpersonales, por lo tanto, una intervencin eficaz en estas reas mejorara al paciente globalmente. Centraremos el tratamiento de los trastornos de personalidad en la modificacin de los sntomas y las alteraciones de conducta del paciente, que se efecta principalmente con psicofrmacos y la modificacin de la manera cmo el individuo se relaciona con su medio ambiente, que puede ser efectuado por medio de la psicoterapia. El tratamiento ms completo lo constituira una combinacin del frmaco necesario segn la situacin del paciente, ms la psicoterapia adecuada, valorando a cada paciente individualmente.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
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Desde la aparicin de criterios diagnsticos unificados, que han permitido seleccionar grupos de pacientes bien definidos, se han incrementado las lneas de investigacin sobre los efectos que los tratamientos farmacolgicos puedan tener sobre los trastornos de personalidad. Los ensayos principales con frmacos han sido de tres tipos: efectos de un frmaco sobre un trastorno de personalidad especfico, estudios centrados en un sndrome o patrn de conducta especfico en un trastorno de personalidad, y efectos de frmacos sobre alteraciones del eje I en pacientes con trastornos de personalidad. Hasta el momento slo el trastorno lmite y el esquizotpico de la personalidad han sido centro de una investigacin farmacolgica sistemtica. El tratamiento farmacolgico de los trastornos de personalidad es sintomtico. La mayor parte del tratamiento se aplica al sntoma que crea mayores problemas, o a la alteracin ms manifiesta de la conducta; esto no significa que el efecto sea enmascarar la patologia del paciente, sino que con esta intervencin, se consiguen mitigar sntomas, alcanzado una mejora global del paciente, y adems, permiten acceder a otros tipos de intervenciones teraputicas. La hostilidad, ira y agresividad se manifiestan en diversos trastornos de personalidad, y a veces son los rasgos ms sobresalientes o productores de problemas para el paciente o para otras personas. Es prctico valorar el tratamiento farmacolgico de estos rasgos en conjunto, para ello comentaremos la eficacia de las benzodiacepinas, neurolpticos, litio, estimulantes y anticonvulsivantes. Los cambios de humor son comunes en los trastornos histrinicos, narcisistas, disociales y lmites, y tambin pueden ocurrir en otros trastornos de personalidad. La alteracin afectiva que lleva al paciente a solicitar tratamiento suele ser la depresin, que se manifiesta a menudo como una reaccin de adaptacin con nimo depresivo. Para estas situaciones se han utilizado antidepresivos tricclicos, ISRS, IMAOS y litio.
Benzodiacepinas Las benzodiacepinas se pueden utilizar en la ansiedad sintomtica que acompaa en ocasiones a los trastornos de personalidad; un ejemplo claro es en los pacientes con trastorno de personalidad ansiosa, donde estos frmacos pueden resultar tiles durante los perodos en que el paciente intenta llevar a cabo conductas previamente evitadas. Tambin se han utilizado en pacientes con antecedentes de explosiones de carcter y conductas agresivas, llegando a un control de los episodios de agitacin (20). Sin embargo, se han observado explosiones inesperadas de furia en pacientes que toman clordiazepxido y diazepam, pero estas explosiones son raras en pacientes que no hayan manifestado estas tendencias antes de tomar el frmaco. Estudios posteriores han descrito episodios de descontrol y agresividad en pacientes con trastorno de personalidad tratados con alprazolam (21).
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La tendencia de las benzodiacepinas a desinhibir, provocar estados de rabia y dependencia a las mismas, ha hecho que algunos autores consideren que en los trastornos de personalidad las benzodiacepinas tengan una contraindicacin casi absoluta (22, 23). Stein (1992) limita el uso de las benzodiacepinas al trastorno explosivo intermitente y al trastorno de personalidad interictal en epilepsia de lbulo temporal. Ocasionalmente, pacientes con trastorno de personalidad lmite que han abusado de alcohol o drogas pueden responder a tratamiento con benzodiacepinas y no a otros tratamientos, aunque hay que ser cauteloso con un tratamiento prolongado, ya que manifiestan tendencia a automedicarse con cantidades excesivas.
Neurolpticos Se han realizado estudios de neurolpticos a dosis bajas controlados con placebo en pacientes lmites y esquizotpicos (24, 25), observndose que producan una mejora de los sntomas relacionados con la hostilidad, ideas de referencia, ansiedad fbica y sntomas obsesivos. Si se emplea un neurolptico, se debe ser prudente en administrar la dosis eficaz ms pequea posible y prescribirlo durante perodos breves. La reaccin de los pacientes a estos frmacos es variable, y sucede lo mismo con los efectos colaterales que experimentan. Asi, en los pacientes con trastorno esquizotpico de la personalidad, pequeas dosis son tiles para los sntomas de ansiedad y cognitivos, pero estos pacientes son muy sensibles a los efectos secundarios. En los pacientes con trastorno de personalidad, los neurolpticos podran estar indicados en las siguientes situaciones: - episodios psicticos breves - episodios de descontrol conductual severo - en el tratamiento de la ansiedad cuando existan contraindicaciones para la administracin de otros frmacos, como antecedentes de abuso o dependencia a los mismos, o cuando se obtenga un efecto insuficiente con otros frmacos - cogniciones y percepciones de tipo referencial o paranoide (en el trastorno esquizotpico y trastorno lmite de la personalidad).
Litio
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Las sales de litio se pueden utilizar en pacientes con trastorno de personalidad, en un intento de mejorar las caractersticas impulsivas y la inestabilidad emocional. Existen estudios que sealan la eficacia de las sales de litio en personas con conducta violenta recurrente y reacciones de ira (26, 27). Los pacientes tratados con litio pueden mejorar de un modo importante reducindose las crisis agresivas verbales o fsicas y aumentando la capacidad para controlar sus sentimientos de ira ante las provocaciones. Tambin se han empleado en pacientes violentos y retrasados mentales con tendencia a episodios agresivos y automutilacin. El tratamiento con sales de litio podra por tanto utilizarse en algunos pacientes con rasgos de conducta impulsivos, violentos y explosivos. La concentracin srica deber ser similar, o quiz un poco mayor, que la requerida para prevenir las crisis afectivas en pacientes bipolares. Sin embargo, estos individuos tienden a tolerar mal los efectos colaterales y pueden carecer de la autodisciplina necesaria para tomar la medicacin y someterse a las pruebas de control analtico del frmaco. Las sales de litio pudieran tener un efecto positivo tambin en la inestabilidad emocional de algunos pacientes con trastorno de personalidad. En un estudio doble ciego controlado con placebo en individuos con trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad (28), se demostr que el litio fue significativamente ms eficaz que el placebo en reducir la gravedad de los cambios de humor. Aunque los datos disponibles son todava insuficientes, la administracin de sales de litio podria estar indicada en el tratamiento de algunos adolescentes con alto grado de inestabilidad emocional, en sujetos con retraso mental y conductas agresivas y en una fraccin de los pacientes con trastorno por abuso de sustancias y alcohol. De especial eleccin para el tratamiento con litio, seran aquellos pacientes lmite que presentan similitudes clnicas con los trastornos bipolares.
Estimulantes Hace muchos aos aparecieron estudios no controlados en adultos con trastorno de personalidad e historia de hiperactividad infantil, enuresis y alteraciones EEG, en los que se sugeria que algunos de estos pacientes se beneficiaban temporalmente del tratamiento con anfetaminas (29). Pero la tendencia a la adiccin y la aparicin de psicosis paranoides desaconsejaron su uso teraputico. Estudios posteriores, observaron que en adultos en los que se haba diagnosticado durante la infancia una disfuncin cerebral mnima tenan anomalas psiquitricas persistentes, incluidos trastornos de personalidad (30). De ello se dedujo que los estimulantes podran ser beneficiosos en algunos de estos pacientes no slo durante la infancia, sino tambin durante la vida adulta. Algunos estudios controlados (31), han demostrado que el metilfenidato es eficaz reduciendo la impulsividad, la irritabilidad, la falta de atencin y la labilidad emocional en los pacientes con trastornos del carcter, efecto que no parece ir asociado a los efectos euforizantes del frmaco.
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Anticonvulsivantes A veces, antes de las conductas agresivas, aparecen sntomas prodrmicos que se pueden precipitar por alteraciones del sueo, cambios en el hbito alimenticio, reacciones ante estrs o pequeas tomas de alcohol o drogas y que sugieren una similitud con las descargas epilpticas. Se han empleado anticonvulsivantes para tratar la agresividad impulsiva e incontrolable. Diversos estudios no controlados sobre los efectos de la difenilhidantona, sugieren que el frmaco es eficaz en los trastornos de conducta, sobre todo para controlar las conductas explosivas y agresivas (32, 33). Sin embargo, en otros estudios (34) la difenilhidantona no ha demostrado estos efectos favorables. En el trastorno lmite de la personalidad, la carbamacepina se ha utilizado con xito para el control de episodios agresivos y descontrol conductual, (35) efecto para el que parecen requerirse unos niveles plasmticos ms elevados que para el efecto antiepilptico. La carbamacepina inducira un estado de retraso para reflexionar, permitiendo al paciente valorar sus acciones antes de actuar sus impulsos inmediatamente (35, 36). Antidepresivos Los estudios existentes sobre el uso de antidepresivos tricclicos, ponen de manifiesto que los pacientes con trastorno de personalidad que presentan sintomatologa de depresin mayor, responden peor a los antidepresivos tricclicos que los pacientes con depresin mayor sin trastorno de la personalidad. El clnico debe estar atento a la aparicin de efectos paradjicos en pacientes lmites cuando se administran antidepresivos tricclicos, en especial la amitriptilina. (37) Estos efectos son por lo general un incremento de los sntomas impulsivos y de descontrol y en ocasiones la aparicin de ideacin paranoide. En cuanto a los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina, algunos datos sugieren que la fluoxetina podra reducir notablemente las conductas impulsivas en los individuos con trastorno lmite de la personalidad (38). Los frmacos inhibidores de la MAO, como la trancilpromina, muestran un efecto positivo sobre la inestabilidad afectiva y el descontrol de la conducta en pacientes con trastorno lmite de la personalidad (21). Algunos estudios han encontrado que la fenelcina es especialmente eficaz en los pacientes con disforia histeroide, caracterizados por una acentuada sensibilidad al rechazo, muchos de los cuales pertenecen a las categoras de trastorno lmite e histrinico de la personalidad (39).
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PSICOTERAPIAS EN LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD La psicoterapia de los trastornos de personalidad es ms difcil que la de otras muchas alteraciones. Estos trastornos son patrones de funcionamiento a largo plazo y es probable que se resistan ms al cambio que otros trastornos de duracin ms breve. Si bien pueden existir datos surgidos de las motivaciones o de la biografa del paciente que conducen a contraindicaciones a la psicoterapia de manera general, los factores ligados a la personalidad, incluso en el caso que sean desfavorables, slo rara vez son impedimentos para la puesta en marcha de una psicoterapia de apoyo. En cambio, son decisivos en cuanto a la eleccin de las diferentes tcnicas psicoteraputicas que disponemos, siendo necesario valorar cada paciente individualmente y ver las posibilidades de beneficiarse de una psicoterapia, ya que al emprenderla a ciegas, se corre el riesgo de llegar a una descompensacin grave o al abandono de la relacin por parte del paciente. Como normas generales en una psicoterapia (5), el terapeuta debe tener paciencia, ayudar poco a poco y tomarse el tiempo necesario. Crear un marco de colaboracin, centrarse en los sentimientos y conductas del paciente y no en las explicaciones de estas. Se debe de confrontar antes de interpretar las defensas del paciente, y estas interpretaciones no realizarlas de un modo precoz en el tratamiento. Se debe presentar el cambio como una posibilidad, no como una orden, alabando los intentos del paciente para cambiar y conseguir conductas ms adaptativas. No se debe intentar "rescatar" al paciente o estimular su dependencia, no mentir, ni ofrecer un mensaje no verbal contradictorio. No se debe castigar o avergonzar al paciente, aunque s requerir responsabilidad. Si existen quejas repetitivas, el paciente debe de ser advertido de no repetirlas, ya que escucharlas es reforzarlas. Durante la terapia, la administracin de sustancias psicoactivas, debe ser por una indicacin especfica, ya que en los pacientes con trastornos de personalidad es frecuente el abuso farmacolgico y el riesgo de sobredosis. Adems de las normas generales, algunas estrategias psicoteraputicas y actitudes pueden tener una aplicacin especfica en distintos trastornos de la personalidad (5, 13, 40, 41, 42). Para los pacientes con trastorno paranoide de la personalidad la psicoterapia de apoyo puede resultar el mejor de los tratamientos. La actitud del terapeuta debe de ser clara, abierta y coherente para no provocar desconfianza y que estos pacientes se sientan perseguidos tambin por l. Se debe escuchar las quejas de los pacientes, tomar con calma las acusaciones, prestando atencin a los sentimientos heridos, evitando tomar partido o entrar en discusiones de si tiene o no razn. Si el terapeuta es acusado, es mejor una disculpa honesta que una explicacin defensiva, aunque a veces la conducta es tan amenazante que debe ser controlada y poner lmites. Hay que consolidar las partes sanas del yo y poner el acento en la realidad. Es importante recordar que el
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uso de la interpretacin aumenta significativamente la desconfianza del paciente. En general, estos pacientes no toleran bien la terapia grupal. En el trastorno esquizotpico de la personalidad un enfoque de apoyo estructurado puede resultar til. Hay que dirigirse con respeto y una actitud no enjuiciadora respecto a las posibles conductas extraas que presentan. El pensamiento peculiar y extrao de estos pacientes debe tratarse con cuidado y en general no deben hacerse interpretaciones. Si se hicieran hay que tener mucha cautela, y realizarlas a un ritmo y nivel de abstraccin compatible con el frgil contacto del paciente con la realidad. La terapia de grupo puede resultar amenazadora para este tipo de pacientes. La terapia de conducta puede dirigirse a disminuir las conductas excntricas y a la mejora de las relaciones sociales. Los pacientes con trastorno esquizoide de la personalidad estn muy poco motivados al cambio, por lo que es improbable que sigan una psicoterapia. Se puede realizar una psicoterapia de apoyo centrada en las relaciones y el reconocimiento de las emociones. Presentan dificultad para la introspeccin y poca capacidad para implicarse con el terapeuta, mostrndose distantes y existiendo largos periodos de silencio durante la terapia. En la terapia grupal, al principio pueden negarse a participar, pero llegan a colaborar en la labor del grupo y puede llegar a representar el nico contacto social en la vida del paciente. La terapia de conducta se realiza para favorecer el desarrollo de las relaciones personales con un entrenamiento de habilidades sociales. El trastorno disocial de la personalidad es considerado como uno de los trastornos de personalidad con mayor dificultad de tratamiento, ya que el paciente carece de motivacin y por lo general desconfa de todas las figuras de autoridad. Los pacientes deben estar internados en una institucin para que sean ms asequibles a la psicoterapia. La sintomatologa de depresin, ansiedad o fracaso social puede ser til para motivar al paciente al cambio. Antes de comenzar el tratamiento es esencial marcar unos lmites y no se les debe de proteger de su propia ansiedad o de las consecuencias de sus actos. Para el terapeuta ser un desafo separar el control del castigo. No se debe de indicar que dejen de hacer algo, sino ofrecerles alternativas. El encuentro con otros pacientes antisociales aumenta su capacidad para el cambio, considerndose como un modelo exitoso los grupos de autoayuda y las comunidades teraputicas, en las que se consigue ms cambios que con la terapia individual. La terapia conductual debe de realizarse en un ambiente estructurado para que sea eficaz, aunque los
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cambios no suelen mantenerse posteriormente durante el seguimiento del paciente. En el trastorno histrinico de la personalidad, la psicoterapia de orientacin psicoanaltica tiene una larga tradicin, y se considera por algunos como el tratamiento de eleccin. No obstante, para los pacientes histrinicos con un bajo nivel de funcionamiento y que carecen de perspicacia psicolgica, puede ser ms apropiada la terapia de apoyo o de grupo. Hay que tener presente que estos pacientes suelen ejercitar su conducta habitual de llamar la atencin o seductora en el curso del tratamiento. Una medida necesaria en algn momento de la terapia ser la clarificacin de la naturaleza profesional de la relacin y el reenfoque del paciente en sus problemas reales. El trastorno narcisista de la personalidad ha dado pie en la literatura psicoanaltica a una polmica en cuanto a su etiologa y tratamiento. Existe enfrentamiento entre dos formas de entender la patologa psquica. Algunos como Otto Kernberg, defienden la existencia de conflictos inconscientes en la gnesis de los trastornos narcisistas de la personalidad. Otros como Heinz Kohut, sostienen que la gnesis est en un dficit estructural de la personalidad. Ambos enfoques conllevan a una psicoterapia intensiva durante varios aos, pero diferente. En trminos muy generales, Kernberg considera fundamental la neutralidad tcnica del terapeuta, el desarrollo completo de la trasferencia y la interpretacin de los conflictos inconscientes disociados. Por su parte, Kohut aplica en el tratamiento de estos pacientes las intervenciones analticas denominadas intervenciones afirmativas, que tienden a construir las funciones carentes. Para este autor, la interpretacin, que posibilita la toma de conciencia de lo reprimido, no tiene sentido, ya que no hay nada que desrreprimir. En el trastorno lmite de la personalidad la psicoterapia individual a largo plazo puede ser til para algunos pacientes. Es muy importante un encuadre estable y una amplia experiencia del terapeuta. Existe polmica entre realizar psicoterapia psicoanaltica orientada a la introspeccin o una psicoterapia de apoyo encaminada a la solucin de problemas. La psicoterapia intensiva, interpretativa y de confrontacin tiene el riesgo de provocar una regresin transferencial con episodios psicticos transitorios o un "acting-out", por lo que requiere ser realizada con una extrema precaucin. Los pacientes con trastorno lmite de la personalidad establecen relaciones intensas con el terapeuta, siendo difcil de manejar, adems de la regresin y de las actuaciones (acting-out), las transferencias negativas, la identificacin proyectiva, y la escisin (splitting), que hace que el paciente ame y odie al terapeuta de un modo alternativo. El terapeuta debe funcionar como un yo auxiliar y establecer un encuadre limitativo. En la terapia de grupo el paciente lmite tiene dificultad para compartir el centro de atencin y tolerar la confrontacin grupal, se suele asociar a la terapia individual, y combinada ha dado buenos resultados
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sobretodo en los pacientes que abusan de sustancias. La terapia de conducta puede utilizarse para controlar impulsos y estallidos de enfado, y para disminuir la sensibilidad a la crtica y al rechazo. La hospitalizacin a menudo es necesaria, de manera corta o intermitente, tras intentos suicidas de alto riesgo, episodios graves de descontrol o similares. Con ello se consigue estabilizar al paciente y se pueden fijar unos objetivos claros, enfocados y limitados desde el principio. En el trastorno ansioso (con conducta de evitacin) de la personalidad la psicoterapia individual puede ser eficaz. Hay que establecer una alianza slida con el paciente para evitar abandonos por sentimientos de rechazo, y tener una actitud de aceptacin hacia los miedos del paciente, animndolo a tener contacto con ellos. Hay que ser precavido con estas instrucciones, ya que el fracaso puede reforzar la baja autoestima del paciente. La terapia grupal puede ser beneficiosa al ayudar a superar la ansiedad inicial y a desensibilizar al paciente al rechazo. El entrenamiento asertivo, una forma de terapia cognitivo-conductual es de especial aplicacin en este trastorno, al ensear al paciente a expresar sus necesidades abiertamente y mejorar la autoestima. Los pacientes con trastorno dependiente de la personalidad pueden ser tratados con xito con psicoterapia. Las terapias orientadas a la introspeccin permite a estos pacientes ver los antecedentes de su conducta y llegar a ser ms independientes y con autoconfianza. Hay que aceptar inicialmente la dependencia del paciente, sin importar lo patolgica que pueda parecer, para posteriormente, durante el tratamiento, estimular el cambio en la dinmica de las relaciones patolgicas. La terapia cognitivo-conductual, y la terapia grupal pueden resultar tambin muy favorables en este tipo de pacientes.
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PSIQUIATRIA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA
1. Bases histricas de la psiquiatra de nios y adolescentes. 6. Trastornos de conducta en la infancia y la adolescencia.
Coordinadores: A. Ager y M.A. Catal, Valencia Coordinador: F. Cabaleiro Fabeiro, Madrid q Conducta normal y patolgica. Etiologa y epidemiologa. q Factores etiolgicos. Manifestaciones psicopatolgicas segn q Valoracin clnica y sintomatologa. Diagnstico diferencial. q el perodo del desarrollo. Clasificacin. Prevalencia q Curso y pronstico. Tratamiento q Bases histricas de la psiquiatra de nios y adolescentes q Conducta normal y anormal q Factores etiolgicos q Prevalencia q Manifestaciones psicopatolgicas segn el periodo q Etiologa y patogenia del desarrollo q Factores individuales q Clasificacin q Factores familiares q Lista de las categoras q Factores sociales q Prevalencia q Clnica 2. Valoracin clnica en psiquiatra del nio y del q Diagnstico diferencial adolescente. q Enfermedades psiquitricas q Enfermedades de tipo neurolgico Coordinadores: J.R. Gutirrez Casares y F.J.Bustos, q Transtornos del aprendizaje y retraso mental Badajoz q Curso y pronstico q Objetivos de la consulta. Contenidos bsicos q Tratamiento q Objetivos de la consulta y principios generales q Terapia comunitaria q Contenidos bsicos de la valoracin q Entrenamiento de los padres 3. Examen psicomotor. Examen del lenguaje. Examen q Terapia de familia mediante tcnicas psicomtricas. Formulacin diagnstica q Entrenamiento en habilidades sociales y resolucin de Coordinador: L. Goenechea Alcl- Zamora, Toledo problemas q Examen psicomotor q Tratamiento farmacolgico q Interrogatorio q Conclusin q Exploracin 7. Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas. q Examen del lenguaje Circunstancias clnicas especiales: urgencias, suicidio, el q Interrogatorio nio maltratado, divorcio, embarazo q Exploracin Coordinador: I. Avellanosa Caro, Madrid q Exploracin mediante tcnicas psicomtricas q Uso y abuso de alcohol y sustancias psicotropas q Escalas de nivel
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q q q q
Test de personalidad Escalas sindrmicas Escalas globales Formulacin diagnstica
4. Trastornos de la conducta alimentaria. Trastornos del sueo. Coordinador: J. Toro Trallero, Barcelona q Trastornos del control de esfnteres y de la eliminacin. q Trastornos de la identidad sexual q Trastornos de la conducta alimentaria q Obesidad q Retraso nutricional benigno del crecimiento q Retraso psicosocial del crecimiento q Quiebra del desarrollo q Rumiacin (mericismo, vmitos psicgenos) q Pica q Trastornos del contro de los esfnteres y de la eliminacin q Desarrollo del control de esfnteres q Enuresis (enuresis funcional, miccin involuntaria nocturna infantil) q Encopresis (incontinencia fecal, megacolon psicgeno) q Trastornos del sueo q Fisiologa del sueo en nios y adolescentes q Evolucin a lo largo de la infancia y adolescencia q Epidemiologa q Esquema general de evaluacin q Dificultades para iniciar y mantener el sueo q Somnolencia excesiva diurna q Cantidad inadecuada de sueo q Sueo nocturno alterado q Trastornos asociados con un aumento de las necesidades de sueo q Trastornos del ritmo circadiano sueo-vigilia q Sndrome de fase de sueo retrasada q Parasomnias: sucesos inhabituales durante el sueo q Pesadillas q Trastornos por movimientos rtmicos q Bruxismo q Convulsiones durante el sueo q Cambios en el sueo asociados con trastornos
Circunstancias clnicas especiales 8. Psicosis infantil. Autismo infantil precoz. Trastorno autista. Esquizofrenia. Trastornos del humor. Trastornos de ansiedad por separacin. Fobias. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno
q
de conversin. Hipocondria. Sndrome postraumtico Coordinador: C. Ballesteros Alcalde, Valladolid q Evolucin histrica del concepto de esquizofrenia y psicosis infantil q Caractersticas clnicas q Autismo y trastornos generalizados del desarrollo q Sndrome de Rett q Sndrome de Asperger q Trastorno desintegrativo q Trastorno del humor q Trastorno por ansiedad de separacin q Fobias q Trastorno obsesivo-compulsivo q Trastorno de conversin q Sntomas neurolgicos q Caractersticas asociadas q Hipocondria q Trastorno por estrs postraumtico 9. Deficiencia mental Coordinador: J. Rodrguez Sacristn, Sevilla q Definicin q Evolucin histrica del concepto de deficiencia mental q Prevalencia q Etiologa q Factores prenatales q Alteraciones cromosmicas q Errores congnitos del metabolismo q Alteraciones congnitas del SNC q Factores ambientales q Factores perinatales q Factores postnatales q Factores socio-culturales q Clasificacin q Deficiencia mental ligera q Deficiencia mental moderada q Deficiencia mental grave
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psiquitricos Depresin en la infancia y adolescencia Trastorno por dficit de atencin Sndrome de Tourette Autismo, retraso mental y disfuncin cerebral Trastornos de la identidad sexual (TIS) Desarrollo psico-socio-sexual humano Alteraciones de la identidad sexual humana Explicaciones etiopatognicas Diagnstico diferencial Transvestismo Transexualismo Situaciones dudosas Estados intersexuales Tratamiento
5. Trastornos del desarrollo motor. Trastornos del lenguaje. Coordinador: J. Sola Muoz, Granada q Trastornos del aprendizaje q Trastornos del desarrollo motor q Hiperquinesia y trastorno de la atencin q Historia y definicin q Epidemiologa q Clnica q Perspectiva evolutiva. Pronstico q Etiopatogenia q Diagnstico diferencial q Tratamiento q Inhibicin psicomotriz q Torpeza psicomotora q Trastornos de la lateralizacin q Debilidad motriz q Dispraxias infantiles q Los tics q Concepto q Epidemiologa q Clnica q Etiopatogenia q Diagnstico q Diagnstico diferencial q Tratamiento q Pronstico
Deficiencia mental profunda q Clnica q Trastornos psiquitricos y de conducta q Evaluacin y diagnstico q Exploracin fsica q Evaluacin psicolgica q Diagnstico precoz q Tratamiento de los trastornos psiquitricos y de conducta q Tratamiento psicolgico q Tratamiento psicofarmacolgico q Abordaje social de la deficiencia mental q Labor asistencial q Labor educativa q Labor profesional q Labor social 10. Pronstico y prevencin. Estrategias preventivas con los nios y la familia. La relacin teraputica. Terapia por el juego. Terapia conductual. Psicoterapia individual. Terapia familiar. Terapia de grupo. Psicofrmacos. Institucionalizacin. Modelosde servicios asistenciales
q
Coordinadores: J.R. Gutirrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz q Estrategias preventivas con los nios y la familia q La relacin teraputica q Tipos de tratamiento q Institucionalizacin
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q
Enfermedad de los tics", "sndrome de los tics", "sndrome de Gilles de la Tourette" o "trastorno de la Tourette" Trastornos del lenguaje Disartrias Disartrias funcionales Disfemias Tartamudez o Espasmofemia Tartajofemia Disfasia y afasia del desarrollo Trastornos del aprendizaje Dislexia Disgrafia Disortografa Discalculia Retraso escolar. Fracaso escolar Fobia escolar Trastornos del comportamiento en la escuela
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PSIQUIATRIA DE LA INFANCIA Y DE LA ADOLESCENCIA
Responsable: S:Cervera Enguix, Pamplona
1. BASES HISTORICAS DE LA PSIQUIATRIA DE NIOS Y ADOLESCENTES.FACTORES ETIOLOGICOS. MANIFESTACIONES PSICOPATOLOGICAS SEGUN EL PERIODO DEL DESARROLLO. CLASIFICACION.PREVALENCIA Coordinador: F.Cabaleiro Fabeiro,Madrid.
BASES HISTORICAS DE LA PSIQUIATRIA DE NIOS Y ADOLESCENTES La historia de la Psiquiatra en nios y adolescentes puede ser tan antigua como la famosa pintura rupestre del supuesto hechicero (Francia), o tan reciente como expresa -quizs demasiado rotundamenteLeo Kanner (l), cuando dice que al iniciarse el siglo XX no haba nada que pudiera ser considerado como Psiquiatra infantil. Cuando se investiga el surgimiento de la quintaesencia de un saber o de una ciencia, con frecuencia se puede retroceder hasta un pasado lejansimo, pero a medida que retrocedemos en el tiempo lo habitual es que se pierda especificidad y que esta quintaesencia se encuentre mezclada o confundida con otros elementos distintos. En la antigua Medicina, en las prcticas mgico-religiosas ancestrales, sin duda se abordaran algunos problemas de nios y adolescentes de la misma naturaleza de los que hoy nos encontramos en la clnica cotidiana. Pero seran los saberes y los procedimientos de la magia, la religin, la hechicera o la medicina primitiva, los que se aplicaran, muy lejos todo ello de una delimitacin del campo y de los contenidos de la moderna Psiquiatra de nios y adolescentes, y, por supuesto, muy lejos tambin de la identidad del psiquiatra infantil. Por ello -y teniendo en cuenta el contexto de este captulo- vamos a procurar no adentrarnos apenas en
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los tiempos brumosos, en los que la inespecificidad de la Psiquiatra de nios y adolescentes, es casi completa y en los que el destilar su quintaesencia sera un proceso largo y complejo. Pero s es importante resear que la Psiquiatra de nios y adolescentes es uno de los resultados actuales de la historia de la comprensin del mundo psquico de los nios y adolescentes. Esta historia forma un todo con la evolucin de la comprensin de las dimensiones biolgica y social de la infancia y adolescencia. La historia de la Psiquiatra infantil va de la mano de la historia de la atencin y consideracin que a lo largo de los siglos se ha venido dando a los nios. En la humanidad en general, casi todo ha girado, y gira, en torno al adulto: el nio y el anciano son a menudo dos grandes marginados. La historia de la infancia est an por hacer y no parece tarea sencilla. Existen enormes lagunas documentales de datos, huellas o indicios y, por otro lado, no ha sido un tema de gran inters para los historiadores, que ya hace sin embargo mucho tiempo, hubieran podido darnos -para ello haba datos sufientes- una versin de la historia de la infancia desgraciadamente bastante llena de crudeza. Creo que a los historiadores, lo mismo que a un profesional de la infancia hoy ante una situacin de maltrato infantil, les resulta difcil ser ecunimes y es que con frecuencia se tiende a negar -como algo inconcebible- la crueldad de los padres, ya que maternidad y paternidad son funciones muy idealizadas socialmente (2). Nadie duda que siempre ha habido padres que queran, cuidaban, protegan y comprendan a sus hijos y que ha habido culturas y momentos histricos ms favorables para ello. Pero ah estn el monte Taigeto en Esparta y la roca Tarpeya en Roma, como lugares
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2.VALORACION CLINICA EN PSIQUIATRIA DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE. OBJETIVOS DE LA CONSULTA. CONTENIDOS BSICOS Autores: A.P.Gonzlez Gonzlez, P. Caldern Lpez, T.Martnez Rey y M. Bolvar Perlvarez Coordinador: J.R. Gutirrez Casares y F.J. Bustos, Badajoz
Todo esfuerzo realizado en la valoracin psiquitrica de un nio o un adolescente y encaminado a

lograr un tratamiento psiquitrico adecuado debe tener en cuenta la gran dificultad que esta tarea conlleva y el gran volumen de datos involucrados en ella. No abundan los estudios que definan la indicaciones especficas de cada una de las modalidades teraputicas en psiquiatra infantil, por lo que se acepta que, con algunas excepciones, todos los tratamientos usados en adultos pueden ser utilizados en nios y adolescentes. Un diagnstico basado en el DSM-IV o en la CIE-10 no es suficiente para la estructuracin de un tratamiento en la mayora de las situaciones clnicas. Los psiquiatras infantiles necesitamos ms datos con los cuales planificar las intervenciones clnicas. Estos datos se obtienen mediante una variedad de procedimientos clnicos que, colectivamente, se llaman evaluacin psiquitrica (5). En la situacin clnica cotidiana, el psiquiatra de nios y adolescentes realiza una historia clnica, que es el documento que recoge todos los datos mdicos referentes a un nio o adolescente enfermo. Habitualmente contiene la anamnesis (interrogatorio), exploracin fsica, examen neurolgico, examen mental, estudios psicolgicos, exploraciones complementarias, elaboraciones y discusiones del psiquiatra o del equipo teraputico, as como el diagnstico y la prescripcin de un determinado tratamiento (4). Si bien la fuente esencial de la historia clnica es el dilogo entre el mdico y el enfermo (dilogo en el que Von Weizsaecker destacaba como nota esencial el contacto personal entre ellos), es el mdico quien imprime a este dilogo la orientacin ms conveniente para conocer (entender y comprender) al enfermo (1). En el caso de la psiquiatra infantil el dilogo entre el mdico y el nio est condicionado, adems, por la presencia de padres, tutores o instituciones pblicas. Toda historia clnica es una estructura intrnsecamente unitaria y longitudinal, en la que se articulan tres momentos temporales: anamnesis, exploracin y catamnesis (1).
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La anamnesis es el recuerdo subjetivo, narrado por el nio (o, en la mayora de los casos, comunicado por familiares) de situaciones patolgicas previas a la enfermedad actual, completado con datos acerca de la familia (Tabla 1). Es la parte de la evaluacin psiquitrica que rene todos los datos personales y familiares del enfermo anteriores a la enfermedad actual (1). La exploracin hace referencia al momento actual de la enfermedad y la catamnesis es la descripcin crtica de un caso clnico, realizada tras la evolucin de la enfermedad actual, as como la valoracin del posible pronstico (4).
Tabla 1. CONTENIDOS DE ANAMNESIS Datos personales q Historia del cuerpo como organismo (Biolgica) q Historia vital interna (Psicolgica) q Historia vital externa (Social) Datos familiares q Antecedentes de enfermedades fsicas (Biolgica) q Historia vital interna la familia (Psicolgica) q Historia vital externa (Social) Adems de la anamnesis, el psiquiatra lleva a cabo un examen mental, basado en la situacin psicopatolgica actual, as como una exploracin fsica y, si es necesario, neurolgica. Algunas veces pueden solicitarse estudios especiales (anlisis de laboratorio o exploraciones complementarias: psicometras, estudios electroencefalogrficos, etc.). El conjunto de todos los datos representa el Bloque 1 o bloque de recogida de datos que, como ya hemos visto, se denomina evaluacin psiquitrica (Figura 1). La evaluacin psiquitrica puede estar influenciada por factores tales como las fuentes de referencia, las quejas de los padres, la incertidumbre del evaluador y su estilo evaluativo y el conocimiento de las posibilidades teraputicas. La fuente de referencia puede influir en la valoracin psiquitrica a travs de la "etiqueta" de la derivacin. As, por ejemplo, los nios enviados desde las escuelas suelen llegarnos bajo la etiqueta de "trastornos del aprendizaje" y los nios que se hallan bajo la proteccin de la administracin con la de "mal comportamiento", "alteraciones de conducta" o "delincuencia". 1EVALUACION PSIQUIATRICA Anamnesis Estudios fisiolgicos
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Examen fsico - Examen neurolgico - Examen mental 2FORMULACION CLINICA Formulacin Diagnstica Formulacin Etiopatognica
Estudios Complementarios
Formulacin Personal- compensiva
4FORMULACION Y PLANIFICACIN TERAPEUTICA Hallazgos de efectividad para cada grupo o para cada diagnstico especfico General DSM-IV CIE-10 Otras clasificaciones Hallazgos de efectividad para cada etiopatogenia Biolgica Aprendizaje Cognitiva Psicodinmica Familiar Socio-Ambientales
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3.EXAMEN PSICOMOTOR.EXAMEN DEL LENGUAJE. EXAMEN MEDIANTE TECNICAS PSICOMETRICAS. FORMULACION DIAGNOSTICA Autor: R. Garca- Pardo Sagarna Coordinador: L. Goenechea Alcal- Zamora, Toledo
EXAMEN PSICOMOTOR Se ha profundizado durante este siglo (Gesell, Stamback, McGrew, Ajuriaguerra...) en el estudio de la maduracin comportamental. Ello nos ha llevado a un mejor conocimiento del funcionalismo del sistema nervioso desde una perspectiva onto y filogentica, a enfatizar la necesidad del diagnstico precoz de anomalas y a una definicin de los contenidos de la evaluacin de la psicomotricidad. Los dficits, en particular en las esferas sensorial, motrica o mental, pueden empaar y alterar el desarrollo madurativo normal. Es en este sentido, que el examen psicomotor adquiere importante relevancia en paidopsiquiatra. Las pruebas que se exponen en esta seccin se refieren principalmente a la exploracin del nio. En el adolescente, objeto de modificaciones corporales intensas, la imagen del cuerpo y el esquema corporal son puntos capitales de exploracin.
INTERROGATORIO Seguir las pautas de la historia clnica, ncleo fundamental de una orientacin diagnstica correcta. Habr que precisar con claridad el cuadro clnico. Ser preciso reunir todos los datos personales y familiares del nio o adolescente. Nos centraremos ahora en algunos aspectos generales de la anamnesis y del desarrollo neuropsicolgico: Embarazo e incidencias. Motor y psicolgico: reflejos arcaicos, postura, dominancia lateral, coordinacin y equilibrio, actividades perceptivas. Intelectivo: diferenciacin especfica a partir de los 6 aos, prelgico, concreto; quehaceres habituales, juegos y relajacin.
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Hbitos higinicos: control de esfnteres. Lenguaje: expresin y comprensin. Historia mdica. Desarrollo emocional.
EXPLORACION Distinguiremos dos niveles prcticos, la Motricidad gruesa y la Motricidad fina: Motricidad gruesa Tono muscular. Desarrollo postural. Coordinacin. Esquema corporal. Mociones perceptivas. Motricidad fina Prensin y manipulacin. Coordinacin visomotriz y visoespacial. Tono muscular Todo movimiento es el resultado de la actividad neural de muchas fuentes que actan sobre neuronas motoras primarias, las que a su vez reciben aferencias del nervio perifrico, de la unin neuromuscular y fibras musculares. El tono es uno de los resultados finales de este complejo sistema. Por otra parte, se ha enfatizado sobre el papel que juega el tono muscular en lo que se ha denominado el "dilogo corporal" o expresin corporal de afectos, emociones y experiencias o procesos cognitivos de naturaleza compleja y difcil determinacin en elementos aislados (Bucher, citado por Mrquez Snchez MO) (1). De esta acepcin se ha derivado la de hbito tnico, una forma de habitar la propia corporeidad y de encontrarse en el mundo. Al evaluar la tonicidad, hay que recordar que el recin nacido normal es hipertnico (predominio en el tono flexor de sus extremidades), debido al influjo de las estructuras subcorticales, mientras el desarrollo cortical no inhiba este efecto, hecho que acontecer gradualmente durante el primer ao.
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En la sistematizacin de Bucher para exploracin de la tonicidad (1), se evalan tres aspectos fundamentales: extensibilidad, pasividad y relajacin. La extensibilidad se estima por: a) presin para flexionar brazo, antebrazo y mueca; b) flexin de pierna sobre muslo y muslo sobre tronco. Las observaciones incluyen: hiperlaxia, variaciones bruscas del tono, anclajes de la contraccin y recuperacin correcta. La pasividad por movilizacin activa de miembros superiores e inferiores; las observaciones son: no resistencia, no contraccin, balanceo y tensin correcta. La relajacin se evala en decbito supino; las observaciones: ansiedad, rigidez, reticencia y satisfaccin. Desarrollo postural y locomocin Como ya expusimos, la hipertona propia del recin nacido disminuye a la vez que se incrementa el tono axial, propicindose la postura erecta, lo que ocurrir entre 6 meses y 1 ao. Con carcter orientativo: Reptacin entre 2 y 3 meses. Control de la cabeza sentado hacia los 3 meses. Posicin erecta del cuerpo con ayuda alrededor de los 8 meses. Se sostiene y camina sujeto hacia los 9 meses. Camina sin ayuda desde los 10 meses. Deambulacin bien establecida entre 15 y 18 meses. Corre, sube y baja escaleras a los 2 aos. Coordinacin Esta funcin, bsicamente cerebelosa, se explora observando al nio en actividades como el vestirse, correr, sortear obstculos... Pruebas ms especficas son: talon-rodilla, dedo-nariz, entre otras. Esquema corporal Es la representacin que cada uno se hace de su propio cuerpo. Actualmente se entiende que su adquisicin se realiza a los 12 aos. Los estudios concluyen en que es una funcin parietal. Entre las alteraciones del esquema corporal se describen las somatoagnosias. La autopognosia es la incapacidad para reconocer partes del propio cuerpo, del cuerpo de otros o de figuras y tambin de sealarlas y denominarlas (no confundir con afasia). En la agnosia digital no se distinguen entre si los propios dedos, en la agnosia derecha-izquierda, est afectada la diferenciacin entre ambos lados. Existen varias maniobras para explorar el esquema corporal:
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Partes del cuerpo. Pedir al nio que identifique partes de su cuerpo que el examinador va sealando. A los dos aos el nio utiliza el lenguaje y sabe que algunas partes de su cuerpo tienen nombre. Diferenciacin derecha-izquierda. Un nio de 6 aos sabe cul es su derecha y su izquierda. Benton ha diseado pruebas de dificultad creciente para evaluar esta funcin (2). Agnosia digital. Antes de los 2 aos, los nios saben que tienen dedos en manos y pies, aunque desconocen su nmero, el conocimiento de los nmeros 1 al 5 y 5 al 10 evoluciona con el conocimiento de los dedos. Despus de los 4 aos, los dedos se utilizan para contar, sumar y restar. Nociones perceptivas Existen muchas pruebas para explorar la orientacin espacial del nio. El tablero de Terman y Merril consta de tres figuras: tringulo, crculo y cuadrado, que deben ser encajados en sus contornos respectivos, registrndose el tiempo empleado y la colocacin correcta. Las figuras de Gesell pueden ser muy tiles al respecto. Prensin y manipulacin Como pautas generales sobre la prensin: a los 4 meses es palmar, a los 10, digital con el ndice extendido y hacia los 12 meses hay correcta aposicin del pulgar. a los 15, la liberacin prensil es correcta, de los 15 a los 18 meses la prensin de lpiz y cuchara es ms bien palmar y a los 3 aos se adquiere la correcta prensin (1). En lo referente a la manipulacin; a los 4 meses es capaz de alcanzar objetos; a los 6 muestra movimientos bimanuales y simtricos; a los 10 manifiesta ser unidiestro; a los 12 es capaz de pasar las hojas de un libro; a los 15, de pie o sentado, tira, arrastra y traslada objetos, come algunas cosas por s solo, coopera al vestirlo y hace torres con 6 cubos; a los 3 aos hace torres con 9 cubos e inicia actividades por si mismo como lavarse, secarse las manos, intenta ponerse los zapatos (1). Coordinacin visoespacial y visomotriz La incapacidad para analizar complejas constelaciones de estmulos o para traducir percepciones en acciones motoras adecuadas, es propia de la enfermedad cerebral. La capacidad del nivel visoperceptivo se explora por medio de test que exijan el reconocimiento de figuras fragmentadas o escondidas. La capacidad visoconstructiva por medio de la construccin de figuras tridimensionales. El Test gestltico visomotor de Bender aporta valiosa informacin acerca del funcionamiento de dicho nivel (3). EXAMEN DEL LENGUAJE El lenguaje ha sido definido como "el resultado de una actividad nerviosa compleja que permite la comunicacin interindividual de estados psquicos a travs de la materializacin de signos multimodales que simbolizan estos estados de acuerdo con una convencin propia de una comunidad lingstica"
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(Lecours, citado por Pea Casanova J.) (4). As como en el adulto el lenguaje es una situacin claramente estructurada, en el nio la situacin es bien distinta, toda exploracin debe situarse en el contexto del desarrollo evolutivo. Con Ajuriaguerra (5) sealaremos tres etapas en el desarrollo ontognico del lenguaje: prelenguaje, pequeo lenguaje y lenguaje. Prelenguaje (hasta 12-13 meses). Partiendo de los gritos que expresan malestar fisiolgico, se constituirn las formas de comunicacin entre el nio y el medio. Por medio de los primeros sonidos expresar toda una gama de sensaciones que van desde clera a placer. Hacia el primer mes aparecer el balbuceo, una serie de sonidos no especificados en respuesta a unos estmulos tambin inespecficos. Entre 6 y 8 meses, aparece el perodo de ecolalia, el beb responde a la palabra del adulto mediante una especie de melopea homognea y contnua. Pequeo lenguaje (hasta los 3 aos). Aparecern (10-13 meses) las primeras secuencias dotadas de sentido, generalmente en un contexto de ecolalia; ser
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4.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA.TRASTORNOS DEL SUEO. TRASTORNOS DEL CONTROL DE ESFINTERES Y DE LA ELIMINACION. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL Autor: T.J.Cant Dez Coordinador: J.Toro Trallero,Barcelona
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Durante el primer ao de vida la dependencia del nio de su persona nodriza es completa. En este periodo los problemas alimentarios suelen derivar de trastornos fsicos que interfieren con la amamantacin, en ocasiones se relacionan con alteraciones maternas emocionales o sociales, y a veces simplemente con inexperiencia (1). Al concluir el primer ao de vida el nio bien alimentado suele haber triplicado su peso e incrementado su talla un 50% respecto al nacimiento (2). Durante el segundo y tercer ao de vida el apetito desciende en la medida en que las velocidades de crecimiento y peso se desaceleran y estabilizan en unos 5-7,5 cm/ao y 2-2,5 kg/ao, que se mantienen hasta alcanzar la pubertad (2). Los padres pueden preocuparse por la caprichosa alimentacin de su hijo, sobre todo cuando aparece el negativismo propio de estas edades con intensas preferencias y rechazos por determinados alimentos. Esta fase oposicionista suele ser transitoria y transcurrir sin problemas si se les permite seguir sus apetitos. Durante los aos preescolares y los primeros escolares la mayora de los nios tienen un apetito saludable, y los trastornos de la conducta alimentaria son inusuales; es entonces, sin embargo, cuando algunos nios aprenden a utilizar la alimentacin como un arma con la que manejar a sus padres (1). La adolescencia es el ltimo periodo de gran crecimiento. En presencia de una alimentacin adecuada se alcanza la estatura adulta, la maduracin sexual y la funcin reproductiva. El criterio ms adecuado para la valoracin de la adolescencia no es la edad cronolgica sino la biolgica (edad sea) y su estadio fsico de maduracin sexual (2). Al llegar la adolescencia irrumpen los dos principales problemas alimentarios: la anorexia y bulimia nerviosas, con sus mltiples repercusiones en el desarrollo fsico, emocional, conductual y social. No existe ninguna clasificacin de los Trastornos de la Conducta Alimentaria de la Infancia y la Adolescencia (TCA-IA) globalmente aceptada. El acuerdo general no se extiende ms all de la pica, la
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rumiacin, la anorexia y la bulimia. Las denominaciones utilizadas se cuentan por decenas, y muchas de ellas corresponden a los mismos trastornos. Ello ha dado lugar a que cada escuela u orientacin haya generado explicaciones etiopatognicas particulares, generalmente reduccionistas, unicausales y lineales. Los TCA-IA tienen un origen multicausal e implican la interaccin de muy diversos fenmenos biolgicos, psicolgicos y sociales. Los TCA-IA son alteraciones sociopsicobiolgicas en sentido estricto (3). Desde un punto de vista clnico y asistencial resulta importante diferenciar los trastornos de inicio en la infancia de los de comienzo en la adolescencia. Los dos principales TCA de la Adolescencia (anorexia y bulimia nerviosas) han adquirido tal entidad (incidencia cercana al 1% de la poblacin) que se han creado tres sociedades internacionales bsicamente dedicadas a su estudio y se publican, adems de mltiples monografas (4-9), tres revistas cientficas internacionales y numerosos artculos en revistas de psiquiatra general y de otras reas de la medicina (10-15). Los rasgos bsicos de estas entidades se describen profusamente en los apartados correspondientes de la Dcima Edicin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades o CIE-10, y de la Cuarta Edici
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5. TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR. TRASTORNOS DEL LENGUAJE. TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Autor: I.Soto Rivadeneira Coordinador:J. Sola Muoz, Granada
Tanto el DSM-III-R como la CIE 10 consideran a los Trastornos de la Psicomotricidad, a los Trastornos
del Lenguaje y a los Trastornos del aprendizaje, como los trastornos especficos del desarrollo psicolgico. Conviene pues, hacer un brevsimo repaso terminolgico. Segn Spitz: maduracin es el despliegue de las funciones de la especie, producto de la evolucin filogentica y, por tanto, innatas, que emergen en el transcurso del estado embrionario o que se transmiten, tras el nacimiento, como disposiciones, ponindose de manifiesto en las etapas posteriores de la vida; desarrollo es la aparicin de funciones y de conductas que son el resultado de intercambios entre el organismo, de una parte, y el medio interno y externo, de la otra (1). El mismo autor contina diciendo que se puede entender el desarrollo como el crecimiento, aunque aconseja que este trmino no se use porque da pie a muchas confusiones. Son caractersticas comunes a todos estos trastornos: - su etiologa desconocida - hay grandes dudas para delimitarlos y subdividirlos - se deterioran o retrasan funciones y/o conductas que son el resultado de mal intercambio entre factores biolgicos de madurez cerebral, con otros factores ambientales biolgicos o no biolgicos. - el deterioro o retraso no es consecuencia directa o nica de la falta social de oportunidades, ni de traumatismos, dficits o enfermedades neurolgicas, retraso mental, problemas visuales o auditivos o trastornos de las emociones (afectivos) - su curso es estable, sin remisiones ni recadas -- afectan ms a nios que a nias - aparecen en la primera o segunda infancia y es muy importante tener en cuenta el momento evolutivo en el que cursan, por dos motivos: uno transversal, por lo que el deterioro o retraso dificulta en ese estado a la globalidad del nio; otro longitudinal, por la repercusin de su curso en posteriores estados,
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pues el trastorno es siempre el mismo, pero su forma de presentacin se modifica con la edad. - aunque alguno de estos trastornos sea un vector prioritario, en la clnica es frecuente que se presente en conglomerado con los otros, (por ejemplo: dficit de atencin con hiperquinesia, trastorno del habla y del aprendizaje). - desencadenan grandes problemas de inadaptacin del nio en el medio escolar y/o familiar. - en muchos casos, pueden ser paliados por un tratamiento rehabilitador de tipo psicopedaggico, con frecuencia de rpidos efectos: somos de la opinin que este tratamiento debe ser realizado por profesionales de la pedagoga correctiva (psicomotricistas, logopedas, etc.) en centros no sanitarios; su labor es fundamental para el nio con trastornos especficos de desarrollo y la colaboracin con el equipo en el que trabaja el psiquiatra debe ser estrechsima, pero deben estar ubicados en el medio escolar; el acceso del nio a sus servicios debe ser lo ms prximo y fluido posible, pues no somos en absoluto partidarios del gran nmero de horas de colegio que muchos escolares tienen que perder, de las grandes distancias que han de recorrer (con la consiguiente fatiga y falta de tiempo libre) para acudir a tratamientos rehabilitadores medicalizados y faltos de sentido psicopedaggico, en centros sanitarios.
TRASTORNOS DEL DESARROLLO MOTOR - Hiperquinesia y Trastorno de la atencin. - Inhibicin psicomotriz. - Torpeza psicomotora. - Tics. Sndrome de Gilles de la Tourette. HIPERQUINESIA Y TRASTORNO DE LA ATENCION. "Los padres, a quienes por lo general hay que acreditar el mrito de los resultados obtenidos con la educacin ms temprana, tienen pleno derecho a sentirse orgullosos por haber logrado convertir al lactante ruidoso, molesto y sucio en un escolar obedientemente sentado ante su pupitre". A. Freud (2)
Historia y definicin La evolucin del trmino "hiperquinesia" (usaremos ms bien su sinnimo "hiperactividad", abreviadamente HA) ha seguido las pautas del panorama psicolgico general; as, partiendo de un enfoque mdico que la consideraba como trastorno neurolgico, pas a ser estudiada, al no poder probarse su base orgnica, desde la ptica de sus aspectos psicolgicos y comportamentales. Veamos ms detenidamente esta evolucin. Aunque disponemos de datos referentes a nios HA que datan de 1860, se considera al mdico ingls G.F. Still el autor de la primera descripcin del cuadro en 1902; l, adems del sntoma principal o "fallo
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en el control moral", cit otros sntomas concomitantes, seal que la inteligencia de estos nios puede ser normal y que no siempre es posible relacionarlo con una causa neurolgica. No obstante, y a pesar de la aguda observacin de Still referente a la etiologa de la hiperactividad, sta, hasta la dcada de los aos 40 va a ser considerada el resultado de una lesin cerebral. En esta lnea podemos citar las descripciones de Ebaugh (1923) del "trastorno de conducta postencefaltica", de Khan y Cohen (1934) del "sndrome orgnico cerebral" y de la del "sndrome de Strauss" por Strauss y Lethinen (1947); los dos ltimos autores colocaron un nfasis especial en la inquietud y el nivel de actividad, nfasis que no ser superado hasta veinticinco aos despus para dar paso a un nuevo enfoque de la HA. La dcada de los 50, paralelamente al desarrollo en EE.UU. de los programas de reeducacin para nios con dao cerebral, las investigaciones se orientan hacia una concepcin ms funcional, as, la definicin de Clemens (1966) de la Disfuncin Cerebral Mnima, aunque supona el abandono de la bsqueda de una lesin cerebral, an induca a pensar en una alteracin orgnica como base del trastorno. La imposibilidad de validar empricamente la disfuncin cerebral mnima con un sndrome mdico, hizo que los investigadores centraran su inters en caracterizar la HA como un sndrome conductual, del que se destac fundamentalmente la actividad motora excesiva hasta que en 1972, Douglas sostiene que el dficit principal de estos nios radicara, ms que en el nivel de actividad, en su incapacidad para mantener la atencin y en su impulsividad; el trabajo de Douglas y sus colaboradores fue el principal determinante de la denominacin del cuadro en el DSM-111 (1980) como "Dficit de atencin con hiperactividad". Recientemente, numerosos autores han sealado la conveniencia de incluir en la definicin dficits cognitivos, tales como la falta de control (Routh, citado por Barkley en 1983), lo cual nos devuelve al punto de partida, a Still y su "insuficiente control moral". A pesar del esfuerzo realizado en las dos ltimas dcadas para definir la HA respecto a unas pautas de comportamiento concretas que permitan orientar el tratamiento y las nuevas investigaciones, sigue siendo este un concepto ambiguo. Safer y Allen (3) piensan que gran parte de la confusin deriva directamente de los problemas relativos a la terminologa, as "disfuncin cerebral mnima" se ha usado como sinnimo de "hiperactividad" o "pauta conductual hiperquintica" pese a que no son categoras equivalentes, pues las dos ltimas se refieren a una "pauta infantil persistente caracterizada por una inquietud y una falta de atencin excesiva" y la primera "un defecto de percepcin o de aprendizaje, habitualmente asociado con la HA y a la falta de atencin" A la impresin conceptual contribuye tambin la aplicabilidad restringida de ciertos trminos comnmente asociados al HA tales como "lesin o dao cerebral", cuando en ms del 95% de estos nios no se detecta prueba alguna de esta lesin, sino ms bien de una disfuncin mnima asociada a un retraso selectivo en la maduracin del SNC; el mismo trmino HA es ambiguo, ya que la cantidad de actividad corporal diaria de estos nios es semejante a la de los no hiperactivos, radicando la diferencia en su dificultad para modular el nivel de actividad, particularmente cuando tienen que realizar una tarea acadmica abstracta; y, por ltimo, el trmino "sndrome" cuya aplicacin a la HA es limitada, pues los signos y sntomas clnicos de la HA evolutiva solo presentan un grado moderado de unidad intrnseca,
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insuficiente para merecer tcnicamente esta denominacin. En lo que s parece existir acuerdo es en considerar la actividad excesiva y la falta de atencin como lo nuclear del cuadro. Algunos autores elevan al mismo rango de los dos anteriores a la impulsividad, sin que este consenso sea extensivo al resto de los sntomas asociados. Barkley (1983) (4) seala las siguientes caractersticas como las comunes a las numerosas descripciones de la HA: - Un nfasis en mostrar lo inapropiado de la impulsividad, los periodos cortos de atencin, la inquietud y la actividad excesiva de acuerdo con la edad del sujeto. - La escasa habilidad del nio para restringir o eliminar sus conductas tal y como la situacin lo requiere. - La aparicin de tales problemas durante los primeros aos de su vida. - La persistencia de los sntomas durante varios meses como mnimo. - La persistencia de los sntomas en situaciones diversas (casa, colegio). - La discrepancia entre la capacidad intelectual del nio y sus problemas de autocontrol. - La dificultad para explicar los sntomas sobre la base de trastornos generalizados del desarrollo o de tipo neurolgico tales como dao cerebral, sordera, ceguera o trastornos emocionales severos. En conclusin, el trmino HA lo emplearemos para describir un conjunto de trastornos conceptuales caractersticos, an cuando es frecuentemente empleado con nios que presentan alteraciones de aprendizaje y emocionales asociadas. (5)
Epidemiologa Prevalencia (3) La HA constituye un problema bastante comn en nios en edad escolar. Estudios epidemiolgicos recientes aportan porcentajes variables segn los criterios diagnsticos y los observadores empleados: Si se pregunta a los padres de nios de edades comprendidas entre 6 y 12 aos si sus hijos son inquietos, la respuesta ser afirmativa para 35-50% de los nios y el 20-25% de las nias. Los profesores aseguran que el 40% de sus alumnos son inquietos y que el 30% presta poca atencin en clase. Si se pide al profesor que se refiera exclusivamente al grupo de nios que presenta una notable HA y falta de atencin desde que empez a asistir al colegio, el porcentaje se reduce al 5-10% de chicos de EGB.
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Si a los criterios anteriores aadimos la dificultad de aprendizaje y un historial preescolar positivo, el total se reduce al 5% de los escolares. Sexo La HA es ms frecuente en los varones en una proporcin de 3-4 nios por cada nia en grupos de la misma edad. Factores socioeconmicos La tasa de HA no parece hallarse demasiado influida por esta variable, an cuando se detecta un porcentaje mayor de nios HA en las clases inferiores. Curso escolar Lambert y col. (1987) (4), indican que la prevalencia de la HA se mantiene relativamente constante a travs de los cursos, salvo en tercero conde se incrementa significativamente, tal vez porque las dificultades acadmicas se tornan manifiestas a ese nivel. Clnica Caractersticas definitorias de la pauta hiperactiva. - Hiperactividad evolutiva. Consiste en una pauta persistente de actividad excesiva, por lo general no dirigida a una actividad concreta, en aquellas situaciones que requieren que el sujeto mantenga la atencin concentrada, as como una posicin sedentaria. El nio es incapaz de permanecer sentado, levantndose y yendo de un sitio para otro continuamente, se retuerce, tropieza, salta o muestra su inquietud mediante movimientos nerviosos incesantes. - Dficit de atencin. El nio est muy distrado, no puede concentrarse en las cosas durante un cierto tiempo, no atiende a las rdenes o instrucciones y tiene dificultad para completar tareas y proyectos, sobre todo si son complejos y requieren concentracin, en cambio cuando se encuentran motivados o atraidos por algo, su nivel de atencin puede ser mayor. Comprenden reglas, instrucciones y normas y parecen estar motivados a cumplirlas, pero no las cumplen si no se les advierte y recuerda. Estos dficits parecen relacionarse con su incapacidad para jerarquizar los estmulos que perciben, a todos los cuales conceden igual importancia. A pesar de lo dicho, estudios recientes (Ross en 1976, McIntyre en 1981, Sergeant y Scholten en 1985), no han confirmado la existencia de dficits de atencin selectivos en estos chicos salvo en el subgrupo que presenta dificultades de aprendizaje. Conductas asociadas - Impulsividad. El nio acta llevado por el estmulo del momento y por la necesidad de satisfaccin inmediata de los impulsos, sin pensar en las consecuencias de sus actos y aparentemente sin autocontrol o inhibicin. Los varones suelen ser ms impulsivos que las mujeres y la impulsividad no disminuye con la edad, aunque decline el nivel de actividad (4).
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- Retraso de madurez psicomotora. Se detecta una inmadurez y falta de coordinacin tanto en la motilidad fina (torpeza manual) como en la gruesa (tropezones, cadas). A veces aparecen adems movimientos involuntarios (sincinesias,, movimientos coreicos) y grafoestesia. - Dificultades en el aprendizaje. Aunque su capacidad intelectual es normal, estos nios suelen abocar a un fracaso acadmico ya que presentan una serie de anomalas, que interfieren en el proceso de enseanza aprendizaje, tales como: La dificultad para mantener la atencin y controlar los impulsos. Las anomalas perceptivo-cognitivas, con dificultades para ver los elementos como parte de un todo, lo que les incapacita para conceptualizar las partes separadas de una unidad significativa, surgiendo dificultades lectoras y de la escritura; ejecuciones deficientes en las pruebas que exigen discriminacin figura-fondo y, en general en todas las que requieren una correcta coordinacin visomotora como dibujar o recortar. La pobre capacidad de retencin, quiz debida a las tensiones emocionales que sufren casi constantemente, olvidar instrucciones, lecciones y encargos, sindole difcil la retencin de informacin an con una ejercitacin intensa. Tienen dificultades para incorporar y retener la informacin nueva y para aplicarla al dominio de las ideas. Rutter en 1983 (4), concluye que, a pesar de la estrecha relacin que existe entre HA y problemas de aprendizaje, estos parecen ser una consecuencia de las caractersticas propias del nio hiperactivo y, de hecho, aparecen en similar proporcin en otros trastornos de conducta. - Alteraciones conceptuales. Se presentan en ms del 80% de estos chicos, siendo la mala conducta ms relevante en el colegio, los profesores informan que molestan a los otros nios, hablan cuando no deben, producen ruidos desagradables y perturbadores y se pelean frecuentemente. Los padres refieren beligerancia, peleas y discursiones con los hermanos y desobediencia. Valett (5) seala que numerosos estudios han puesto de manifiesto la alta correlacin entre HA y agresividad, aunque tambin se ha demostrado que quizs sean sus peculiaridades comportamentales las que les predisponen a los conflictos, as como el hecho de que no todos los HA sean agresivos. Los nios en los que la HA se halla asociada a agresividad tienen peor pronstico que aquellos en que este rasgo se halla ausente. - Falta de madurez. El HA opera a un nivel ms simple que sus compaeros de la misma edad, lo que se refleja en sus deseos, en la eleccin de amigos ms jvenes, en sus intereses y en sus dificultades de adaptacin a los cambios, en sus frecuentes explosiones de mal genio con baja tolerancia a las frustraciones, fcil tendencia al llanto y otras manifestaciones de hipermotividad.
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- Relaciones interpersonales conflictivas. La interaccin con los compaeros es pobre, debido a sus rasgos conductuales y emocionales que tienden a provocar rechazo; en los juegos, su baja tolerancia a frustraciones, impulsividad y escasa capacidad de atencin influyen adversamente; el hiperactivo aparece como poco sociable y como ms distante e independiente que otros nios. Debido a su conducta en clase, la relacin con los profesores ser peor que la de otros alumnos. - Baja autoestima. Por sus reacciones emocionales excesivas (rabietas y llantos) ante los estmulos ambientales, por sus conflictos con pequeos y mayores y por su retraso en el aprendizaje, los hiperactivos suelen tener una pobre imagen de s mismos, se valoran negativamente pensando que son "malos" y que no caen bien a los otros nios. Vistas las caractersticas clnicas de la HA, es necesario detenerse brevemente a sealar la concurrencia de las mismas; segn Safer y Allen (3) "la pauta de conducta hiperactiva suele ser combinacin de la HA evolutiva y de sus caractersticas asociadas principales: falta de atencin, dificultades perceptivo-cognitivas o de aprendizaje, problemas de conducta y falta de madurez. Sin embargo, cualquiera de las caractersticas principales de la HA puede presentarse en ausencia de la misma y, de hecho, pueden darse hiperactivos sin ninguna de las caractersticas principales que se le asocian". Nos proporcionan los siguientes datos: Falta de atencin. La presentan el 85% de los hiperactivos, el 13 % de los nios con falta de atencin no son hiperactivos; la falta de atencin est particularmente asociada a dficits de aprendizaje: el 80% de los nios con problemas de aprendizaje tienen poca capacidad de atencin; Dificultades en el aprendizaje. Las sufren el 7-0-80% de los hiperactivos; entre el 30-45% de los nios con este problema son hiperactivos; Mala conducta. El 75% de los hiperactivos, se comporta mal en clase y el 38% de los nios con mala conducta en clase son hiperactivos; el 40% de los expulsados de la escuela elemental son hiperactivos; Falta de madurez. El 70% de los hiperactivos son inmaduros.
Perspectiva evolutiva. Pronstico Desde pequeo, el nio hiperactivo es considerado como problemtico y diferente de los dems. Durante sus primeros aos, los padres dicen que es excesivamente enrgico, activo, difcil de manejar, que necesitan vigilarlo continuamente porque es un nio temerario, duerme y come mal, es caprichoso y pelen con los hermanos y con otros nios, a veces moja la cama. Mientras es pequeo, los padres disculpan su conducta achacndola a la edad, hasta que, con el tiempo, perciben que su hijo, a diferencia de otros chicos de sus mismos aos, contina siendo problemtico. A veces las conductas hiperactivas no se ponen de manifiesto hasta su ingreso formal en la escuela, con la presin y demandas que conlleva.
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En el transcurso del perodo escolar surgen los problemas en clase y el bajo rendimiento acadmico, continuando los problemas en las relaciones interpersonales. Al final de esta etapa persisten las dificultades escolares as como los problemas de conducta en el colegio, la falta de amigos empieza a hacerse preocupante y se va afianzando la baja autoestima que, en algunos casos, puede desembocar en un trastorno depresivo. Llegando a la adolescencia, no es raro que abandone los estudios o sea expulsado; aunque la HA ha disminuido, persiste la impulsividad e inquietud, son irresponsables, aunque la mala conducta va desapareciendo entre los diez y los veinte aos, en el 50% surgen problemas como robos y consumo de alcohol y otras drogas. Aunque el dficit de atencin y la hiperactividad tambin disminuyen, contina siendo una dificultad entre los trece y los diecinueve aos; tambin persisten los dficits perceptivo-cognitivos. Hasta los 20 aos conservan cierto grado de inmadurez emocional. No est tan claro el riesgo de psicosis en estos nios, aunque se recogen algunos casos en la literatura. A pesar de que, a largo plazo, las implicaciones de la HA referentes a deficiencias cognitivas y trastornos del comportamiento pueden ser alarmantes, es preciso sealar que existen variaciones individuales en el pronstico, siendo ste peor para los nios con bajo nivel de inteligencia, pertenecientes a familias problemticas y que han desarrollado simultneamente problemas comportamentales; de estas variables, parece que el apoyo familiar es la ms significativa.
Etiopatogenia Se han propuesto numerosas teoras causales acerca de la HA, implicando mltiples factores de ndole tanto biolgica como ambiental; no obstante, son pocas las conclusiones fiables al respecto, ya que no existe suficiente respaldo emprico que valide estos factores y, por otra parte, ninguno parece ser especfico del cuadro. - Factores neurolgicos. Como vimos en la introduccin, las descripciones del trastorno atribuan los sntomas a alteraciones del SNC, concretamente a lesiones corticales y subcorticales, basndose para ello en la observacin de trastornos de conducta en nios que haban padecido encefalitis o retrasados mentales como consecuencia de lesiones perinatales. En 1955, Strauss y Kephart sugieren un dao cerebral de carcter ms funcional y propone el trmino "Disfuncin Cerebral Mnima", que haca referencia a una alteracin subclnica del SNC, no identificable en el examen neurolgico. En los ltimos aos se ha llevado a cabo una serie de estudios encaminados a valorar de forma ms rigurosa la interrelacin de la HA con lesiones estructurales o funcionales del SNC; los datos obtenidos muestran que la mayora de estos nios carecen de sntomas sugerentes de lesin cerebral y que, de los chicos con un dao cerebral demostrable, solo un pequeo porcentaje pueden ser considerados hiperactivos. Respecto a los trastornos funcionales, Gellner (1959) hablaba de una disfuncin de las estructuras medias cerebrales que dificultara el procesamiento de ciertos tipo de estmulos, con el resultado de una hipoestimulacin que llevara al nio, en un intento de compensancin, a un exceso de actividad. Este punto de vista contrasta con la mayora de las teoras relativas a la HA que sostendran que sta es un trastorno por hiperestimulacin. Zentall (1980) apoya a Gelner y, segn l, estos chicos tendran un bajo
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nivel de "arousal" que provocara sus conductas repetitivas en ambientes de escasa estimulacin. A favor de estas teoras del "nivel de activacin ptimo", hay investigaciones que muestran cmo los hiperactivos se diferencian de los otros nios, respecto a su nivel de actividad, slo en condiciones estimulares repetitivas o aburridas. Acerca de la disfuncin neurolgica, Wendwe (1969, 1971) mantiene que la HA se produce como consecuencia de la incapacidad del cerebro para nivelar las respuestas excitatorias e inhibitorias por un dficit de neurotransmisores del sistema inhibitorio, concretamente de noradrenalina, con predominio del excitatorio; por el momento, y aunque se ha detectado un nivel de noradrenalina urinaria, ms alto en hiperactivos que en no hiperactivos, no se han podido aportar evidencias de la asociacin entre la excrecin de este neurotransmisor y el nivel de actividad; por otra parte, podran ser los conflictos del hiperactivo la causa, que no la consecuencia, de la disfuncin de noradrenalina. Concluyendo, las investigaciones indican que, por lo general, en estos chicos no se puede detectar ningn dao cerebral de importancia, como mucho, un dficit moderado y que, aunque las relaciones no sean falsas, otros factores juegan tambin papeles importantes en la interrelacin fisiologa-conducta. - Retraso madurativo. Kinsbourne (1973) relacionaba la HA con una evolucin lentificada del control cerebral de las actividades relevantes. Disponemos de datos relativos a la concurrencia de un funcionamiento retrasado y deficiencias en el aprendizaje, as como de un retraso en la maduracin de las reas cerebrales que gobiernan la coordinacin motora y el lenguaje (5). Estas hiptesis llevan implcita la idea de que cuando el chico madure, el cuadro remitir, lo cual no concuerda en absoluto con lo que observamos en la prctica diaria. - Complicaciones perinatales. Existen muchos datos empricos acerca de la mayor frecuencia del antecedente de prematuridad en hiperactivos que en no hiperactivos, lo mismo ocurre con otros antecedentes como el bajo peso al nacer, trastornos respiratorios y enfermedad psiquitrica o stress importante durante el embarazo. Este es un tema polmico, pues otros estudios sealan que estos antecedentes no tienen por qu ocasionar consecuencias posteriores y que lo ms probable es que esas consecuencias puedan resultar moduladas por factores ambientales. - Factores genticos. Otras investigaciones hablan de importancia de lo gentico en la etiologa de la hiperactividad, as, las realizadas con gemelos monocigotos, muestran una gran concordancia en lo que se refiere a actividad y atencin. Aunque interesante, esta lnea de trabajo es an demasiado reciente para que sus resultados puedan considerarse concluyentes, adems, resulta difcil separar los factores genticos de las influencias ontogenticas, como la historia de modelado y refuerzo. - Alergenos y dieta. La influencia de alergias alimentarias se maneja tambin a propsito de la etiologa de la HA. Feingold (1975) propuso la hiptesis de que la HA constitua una manifestacin conductual de una reaccin alrgica a alimentos con aditivos, principalmente colorantes y condimentos, y aconsejaba una dieta que exclua estos productos y los salicilatos; en 1979 el American Council on Science and Health, manifestaba que los sntomas de estos chicos no guardaban relacin con el tipo de alimentacin y que la dieta propuesta por Feingold no supona ms que un cambio en el estilo de vida de la familia.
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Algunos autores sugieren una revisin ms cuidadosa de la interaccin real entre la conducta del hiperactivo y la presencia de alergenos en la dieta. Se ha relacionado tambin la HA con la hipoglucemia, basndose en la observacin de que algunos hiperactivos consumen cantidades excesivas de azcar y fculas, no obstante, una dieta baja en hidratos de carbono no ha demostrado ningn beneficio. Otros implican las deficiencias nutricionales crnicas que, por la carencia de oligoelementos, podran ocasionar deficiencias en la atencin, percepcin y aprendizaje. - Clima familiar. Los partidarios de las teoras ambientalistas sealan que las conductas del nio hiperactivo son consecuencia de un ambiente familiar estresante y la reaccin al mismo. Mazet y Houzel (6) hablan de la existencia en algunos de estos chicos de una relacin precoz distorsionada que ha dificultado la constitucin de una relacin de objeto madura. Es indudable que problemas conyugales continuos, exigencias educativas rgidas, as como el entorno fsico del hogar (amplitud, ruidos), pueden producir efectos perjudiciales en los nios, pero no podemos olvidar que los problemas que presenta un nio hiperactivo influyen en el estado objetivo de sus padres, en su relacin de pareja y en las pautas educativas que emplean con el nio. - Alcoholismo materno. Ha sido tambin propuesto como posible causa, pues existe un predominio de alcoholismo y desrdenes conductuales en los parientes del hiperactivo. Estudios recientes confirman que el consumo de alcohol de la embarazada puede ser responsable de dficits de atencin, deficiencias en el aprendizaje, HA, problemas comportamentales y retrasos en el desarrollo psicomotor. - Nivel socioeconmico familiar. Correlaciona con la severidad de la HA; en clases bajas se daran factores como un mayor estress general por las condiciones deficitarias de vida y un frecuente empleo de prcticas disciplinarias ms impositivas y menos razonadas. - La HA como conducta aprendida. Dado que el nio hiperactivo, por la dificultad de su manejo, ejerce un mayor control sobre sus padres y recibe ms atencin de stos que sus hermanos, la conducta problemtica se ve fcilmente reforzada. La HA tambin puede ser aprendida por un proceso de modelado que se da en nios que imitan las conductas que observan en personas hiperactivas. Otro tipo de conducta aprendida es la respuesta al fracaso, la HA sera la respuesta ante los repetidos fracasos escolares y el dficit de atencin de su baja espectativa de recompensa. - Factores pedaggicos. El aprendizaje requiere un tiempo un lugar y unos docentes adecuados. Muchas veces los nios se vuelven hiperactivos debido a lo inadecuado de la tarea, de la situacin o de la manera de proceder de la persona encargada de ellos. Mazet y Houzel (6), piensan que "la pedagoga tradicional, que exige una actitud de atencin receptiva y de contencin motriz muchas horas por da, forja un gran nmero de inestables, y las condiciones de vida urbana, que muy a menudo restringen muy severamente las posibilidades de expresin motriz, no hacen ms que agravar las cosas". El nio puede responder inadecuadamente debido a que carece de autocontrol e inhibicin muscular, lo cual, aunque en parte se puede atribuir a una disfuncin neurolgica o a distracciones del entorno, tambin puede estar anclado en el hecho de que nunca se ha enseado a actuar de otra forma ni a controlarse por s mismos. Valett (5)
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seala adems el papel de los requerimientos acadmicos excesivos, irreales, arbitrarios y superimpuestos. Esta gran cantidad de factores etiopatogenticos, as como la dificultad para llegar a un consenso para los rangos clnicos del HA, nos hablan de que lo ms probable es que estemos ante un grupo heterogneo de nios. Historia clnica - Historial evolutivo. Habr que preguntar a los padres acerca del embarazo, periodo neonatal, primeras pautas evolutivas de la niez e historial mdico, buscando historia de hemorragias vaginales, antecedentes de bajo peso al nacer o prematuridad, presencia de trastornos respiratorios en el posparto, trastornos congnitos, historia de un nivel de actividad excesivo durante el primer ao de vida, estrabismo, dificultades en el habla y otros datos que orienten acerca de un retraso del desarrollo, trastornos del sueo, enuresis y enfermedades neurolgicas, tales como convulsiones (febriles o no) encefalitis, parlisis cerebral. Los padres informarn de que durante la edad escolar, el nio era inquieto, entrometido, molesto y, con frecuencia, de retraso en el aprendizaje. Hay que sealar que, a excepcin de la agitacin y el dficit de atencin, el resto de datos estn ausentes en la historia de la mayora de hiperactivos. - Antecedentes familiares de dificultades de aprendizaje, problemas conductuales o HA, presentes en el 20-30% de los casos. - Historia actual obtenida tanto a partir de los padres como de la escuela; los datos que proceden de los primeros, son tiles, aunque menos que los que aporta el profesor ya que, por una parte, ser en el aula donde las conductas alcancen su mximo y, por otra, porque los padres no siempre pueden ser objetivos. Habr que obtener informacin de la conducta y el aprendizaje. Examen clnico Particularmente til es el descubrimiento de defectos de aprendizaje o perceptivos-cognitivos para apoyar el diagnstico. - Test de Bender (gestlico-visomotor). Los fallos en la reproduccin de dibujos geomtricos no supone un diagnstico de HA pero informa acerca de una incoordinacin entre el ojo y la mano y de un trastorno perceptivo-cognitivo. - EEG. Anomalas ms frecuentes son un exceso de ondas lentas y de picos epileptiformes en las regiones temporal y occipital en el 50% de los nios hiperactivos. Solo est indicado cuando se sospecha que el hiperactivo presenta adems algn trastorno de tipo convulsivo. - Exploracin neurolgica. El hallazgo de signos neurolgicos contribuye en alto grado a refrendar el diagnstico de HA, ya que entre el 30-50% de estos nios presentan algn signo neurolgico
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generalmente leve, que apunta hacia irregularidades menores y retrasos madurativos y que ataen fundamentalmente a la coordinacin motora. Ajuriaguerra y Marcelli (7) citan la inestabilidad motriz y postural y las "reacciones de prestancia" (Wallon) que son actitudes afectadas y adultomorfas. - Test de inteligencia. Un C.I. bajo aporta el diagnstico, ya que este suele ser diez puntos ms bajo que el de los nios no hiperactivos; no obstante, el costo de su aplicacin en relacin al bajo valor diagnstico hace que no merezca la pena su empleo, salvo, quiz, para la apreciacin de dificultades de aprendizaje. - Determinacin del nivel acadmico: obtenido de modo informal a travs de las estimaciones del profesor o de pruebas estandarizadas.
Diagnstico diferencial - HA normal en cierto periodos del desarrollo. Ajuriaguerra y Mardelli (7) y Valett, (5) sealan la necesidad de tener en cuenta que la HA del nio puede ser normal entre los dos y los tres aos o incluso en edades superiores, se trata de estadios del desarrollo en los que los procesos de movimiento activo del cuerpo son esenciales para que el pequeo aprenda y durante los cuales su atencin es lbil; estas turbulencias se irn reduciendo gradualmente con la edad, siendo necesarios que sus cuidadores las toleren como algo normal, aunque molesto, tanto ms cuanta que la intolerancia del medio puede desembocar en una autntica HA reactiva. - Inestabilidad reactiva. Launay (8) nos habla de dos grupos de nios que califica de "inestables": los verdaderos y los falsos. "Los primeros son personalidades de un tipo particular, cuyo comportamiento inestable es una caracterstica esencial y permanente. Los segundos solo son inestables en ciertas circunstancias y de manera variable". Pone a los falsos en relacin con las limitaciones que supone para la motricidad la vida escolar, as como una escolaridad mal planteada o mal aceptada. Un aumento de actividad motriz puede aparecer tambin como sntoma de defensa frente a situaciones generadoras de angustia o inseguridad para el nio, como las separaciones y tensiones o conflictos intrafamiliares. Tambin se ha observado en chicos en los que subyace un trastorno depresivo, representando entonces la HA una especie de "huda permanente en una actividad febril". En ciertos nios, la HA reviste un significado psicopatolgico evidente, pudiendo significar la bsqueda de autopunicin, tal y como sucede en nios afectos de sentimientos de culpabilidad neurtica; tambin puede ser el equivalente de la defensa maniaca frente a angustias depresivas o de abandono. En ciertas organizaciones presicticas o psicticas la HA sera un sntoma que expresa angustias profundas y arcaicas. La entrevista psicodinmica o los test de personalidad (Rorschach, TAT, Patte Noire) nos permiten establecer el nivel de organizacin de sta.
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Tratamiento Tratamiento farmacolgico. - Medicacin estimulante. Constituye el tratamiento ms empleado y el ms eficaz por s solo para la conducta hiperactiva. Destacan dos estimulantes: el metil-fenidato usado desde 1956 y la dextroanfetamina empleada desde 1937; otros son la d1-anfetamina y el dianol que se usan menos, al igual que la pemolina aparecida en EE.UU en 1975. Se ha sugerido que el mecanismo de accin sera la inhibicin de la transmisin sinptica en el sistema reticular activador troncoenceflico, gracias a una elevacin de la resistencia sinptica conseguiran un mayor control cortical de los impulsos. La principal indicacin para su empleo es la HA. La respuesta obtenida es mejor cuanto ms hiperactivo es el nio; aunque benefician la atencin, no mejoran la retencin de informacin nueva, por lo que los nios sin HA pero con dificultades en el aprendizaje no presentan ninguna mejora con este tratamiento. La respuesta clnica en chicos manifiestamente hiperactivos es la siguiente (3): - 35-50%, mejora espectacular, con disminucin de la inquietud, mejor capacidad de atencin, rendimiento acadmico y comportamiento emocional y social tanto en la escuela como en casa. - 30-40% mejora moderada. - 15-20%, no mejora; de stos, un pequeo porcentaje incluso empeora, volvindose ms imprevisibles e irritables. Se trata de un subgrupo de nios con asociaciones dbiles en el lenguaje hablado, casi psicticos y psicticos. - Eleccin del estimulante. La mayora de los nios responde favorablemente a cualquier estimulante, no obstante, en aproximadamente un 20% de los casos, un estimulante producir efecto y los otros no. Actualmente el ms empleado es el metilfenidrato cuyo efecto anorxigeno es menor que el de la dextroanfetamina la cual es ms barata; la pemolina produce una disminucin aceptable del apetito y tiene una vida media ms larga, su inconveniente es que comienza a producir efecto tras una latencia de aproximadamente tres semanas. - Dosis y administracin Metilfenidato. Se puede administrar en una nica toma diaria de 20 mg. antes de ir a la escuela, aunque tambin se puede fraccionar la dosis en dos tomas de 10 mg, una antes de ir a clase y otra al medioda; en este ltimo caso, tras algunos meses, para mantener la efectividad, suele ser necesario aumentar la
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primera de las dosis a 20 mg. La dosis total promedio suele ser de 20-30 mg al da. Precisa para su absorcin un pH cido, por lo que se suministrar antes de las comidas. El efecto de la dosis de 10 mg se prolonga durante 3-4 horas y el de la de 20 mg durante 4-5 horas. En preescolares es mejor comenzar con dosis nica matutina de 10 mg, al cabo de unos das suele ser necesario aumentar hasta 20 mg al da. Dextroanfetamina. Se puede dar en dosis nica matutina de 10 mg o bien en dos dosis de 5 mg, antes de ir al colegio y al medioda; en este ltimo supuesto, para obtener resultados satisfactorios habremos de aumentar a 10 mg la dosis de la maana. No es aconsejable empezar directamente con 15 mg al da, pues esta dosis provoca una importante disminucin del sueo. Pemolina. Se toma por la maana empezando con una dosis de 37,5 mg que se aumenta a los pocos das hasta 75 mg diarios. Si empezamos directamente con la segunda dosis provocaremos un importante insomnio. Como consecuencia de la preocupacin por los efectos secundarios a largo plazo de estas drogas, algunos recomiendan su empleo solo durante el curso acadmico; en algunos casos pueden ser necesarios tambin en vacaciones, poca en que se pueden seguir administrando preferiblemente a mitad de dosis habitual. Generalmente, al cabo de dos o tres semanas, sabremos si el tratamiento es o no efectivo; si la mejora ha sido dbil se aumenta la dosis en 1/3 de la inicial, si la mejora fue nula y estamos seguros de que el nio ha tomado la medicacin, duplicaremos la dosis. Interrumpiremos el ensayo del tratamiento cuando no obtengamos resultados con 0 mg de metilfenidrato, 20 mg de dextroanfetamina o 112,5 mg de pemolina. Tendremos que informar a los padres que en estos nios los estimulantes no producen hbito, que no actan como sedantes ni dejan al nio "colocado"; tambin, para prevenir interrupciones prematuras del tratamiento, que el nivel ptimo de efectividad se alcanza a los 2-3 meses. En otros casos tendremos que vigilar todo lo contrario, es decir, que el nio est recibiendo dosis ms altas que las prescritas por comodidad de los padres o por presin del colegio. La literatura recoge un mayor y mejor uso de la medicacin estimulante en nios pertenecientes a familias de nivel socioeconmico alto. Efectos secundarios - A corto plazo, primera, y ocasionalmente, segunda semana de tratamiento, cediendo despus. Se ha informado de cefaleas, tendencia al llanto, apigastralgias acompaadas de vmitos, verborrea y palidez; el 20-25% experimentan anorexia, ms con la Dextroanfetamina, este efecto secundario dura ms que el efecto de la droga; puede aparecer insomnio, cuando se da una dosis al medioda y, sobre todo, con la Pemolina, hay que sealar que el nio duerme mal, estar irritable al da siguiente, lo que nos puede confundir con una mala respuesta a la droga; raramente aparecen discinesias en cara y cuello. Estos efectos secundarios casi nunca hacen necesaria la interrupcin del tratamiento, bastando con una disminucin temporal de la dosis. - A largo plazo se ha observado una pequea disminucin del ritmo de crecimiento, ms con la dextroanfetamina. Cuando se suspende la droga aumenta el ritmo de crecimiento, aunque no sabemos si
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de modo suficiente o no para contrarrestar la disminucin global. Los efectos secundarios serios son raros, por lo que podemos suponer que son drogas seguras en su administracin a largo plazo. A veces, tras un periodo de eficacia, generalmente de meses, se hace necesario incrementar las dosis por haberse desarrollado cierto grado de tolerancia al estimulante. - Duracin del tratamiento. La necesidad de medicacin puede determinarse mediante ensayos anuales de suspensin de la misma durante una semana, si en estas circunstancias persiste la HA habr que reanudar el tratamiento pudiendo ser necesario mantenerlo hasta los 14-15 aos, momento en el que la disminucin espontnea del nivel de actividad permite la retirada gradual. En algunos casos ser necesario mantenerlo durante ms tiempo. - Medicacin no estimulante. - Fenotiacinas (clorpromacina y tioridacina), el nio hiperactivo que no sea psictico o retrasado mental mejorar con los estimulantes y no recibir un beneficio apreciable con este tipo de frmacos; - Antidepresivos (imipramina), menos eficaz que los estimulantes; - Tranquilizantes menores y sedantes (antihistamnicos fundamentalmente): no parecen ser muy eficaces; - Litio. Resultados decepcionantes; - Haloperidol. Se tiene poca experiencia; - Difenilhidantona. Su efecto sobre la HA es nulo; - Fenobarbital. Empeora la HA; - Carbamacepina. Recomendada si coexiste una epilepsia psicomotora. La difenilhidantona, el axacepn y el litio podran contribuir a controlar los brotes de clera en estos jvenes, no obstante, se necesitan ms estudios al respecto. Medidas higinicas escolares y familiares Valett (5) piensa "que la mejor atencin mdica no puede compensar las tareas de aprendizaje inadecuadas o un ambiente inapropiado de aprendizaje escolar-familiar". Los profesores debern centrarse en un adecuado programa psicopedaggico y en un trabajo conjunto con los padres, dirigido hacia la conducta del nio, al que nicamente habra que remitir al mdico si se considera que su cooperacin es parte necesaria del tratamiento total. Medidas psicoteraputicas - Psicodinmicas, destinadas a la resolucin de los conflictos afectivos. - Conductuales (9), pueden disminuir los sntomas pero exigen adems de motivacin un gran esfuerzo de atencin y energa psicolgica; muchos nios no mejoran con estos mtodos.
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INHIBICION PSICOMOTRIZ Siendo la inhibicin uno de los sntomas ms consultados en los dispositivos mdico-psicolgicos (7) es curiosa la poca extensin que se le dedica en los diferentes textos consultados. Puede afectar a todos los sectores de la vida infantil concerniendo tanto a los comportamiento socializados como a las conductas mentalizadas. Aqu nos interesa la inhibicin que se manifiesta en el plano motor. Es un trastorno muy bien tolerado, pues son nios tranquilos, sumisos, de los que nunca hay nada que comentar y a los que se califica como "muy buenos"; en un grado mayor nos encontramos con el "nio tmido" que presenta una limitacin importante en su desenvolvimiento social, sobre todo fuera de casa. Mazet y Houzel (6) dicen que el cuerpo resulta lento en sus movimientos y gestos, que puede asociarse rigidez postural en actitudes y movimientos, torpeza y calambres funcionales y que a veces la exploracin revela un estado tensional con cierto grado de contractura muscular. En el plano psquico se acusa una inhibicin intelectual, con aire de pasividad, hipercontrol y la antes citada timidez (7); la inhibicin para soar, imaginar y fantasear es frecuente an cuando no sea motivo de consulta; suele ir acompaada de leves rasgos obsesivos. Son nios que juegan poco y, si lo hacen, es en juegos conformistas, prefieren tambin actividades manipulativas que impliquen aspectos repetitivos. Si a esta imagen le sumamos la inhibicin del aprendizaje, el nio. a pesar de su nivel intelectual normal, parece "tonto", fracasa en clase y fuera de ella se convierte en blanco de bromas y objeto de explotacin. Psicopatolgicamente se trata de nios que viven las pulsiones libidinales, sobre todo las agresivas, como angustiosas y culpabilizadoras, la nica solucin que encuentran para luchar contra ellas es su represin masiva, dada la fragilidad del Yo o las coacciones educativas y paternas demasiado rgidas. Cuando la inhibicin domina en su vertiente socializada, los test proyectivos puede revelar directamente la riqueza e intensidad pulsional subyacente. En algunos casos la inhibicin es tan masiva que habr que pensar en una patologa grave, generalmente de ndole psictica. El tratamiento de eleccin es la psicoterapia, sobre todo en su modalidad grupal. TORPEZA PSICOMOTORA La nocin de torpeza en el lenguaje corriente suele aplicarse a dificultades menores, molestias para el nio, irritantes o decepcionantes para quienes le rodean, con una dimensin relacional y afectiva evidentes, puestas de manifiesto en la fluctuacin de la dificultad segn las circunstancias. Habr que diferenciar los casos anteriores de aquellos otros en los que la torpeza es constante, mayor, localizada o difusa y subsidiaria de tratamiento especfico; aqu, Mazet y Houzel (6) engloban:
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- Los trastornos de la lateralizacin - La debilidad psicomotriz y - Las dispraxias infantiles.
Trastornos de la lateralizacin La lateralizacin se encuentra netamente establecida en la mayora de los nios hacia los tres o cuatro aos (6) (7), a esta edad encontramos: - ms de un 50% de esa poblacin es diestra homognea - menos del 10% son zurdos homogneos - el 40% de los nios an no estn lateralizados, de ellos, aproximadamente la mitad presentarn a los seis-siete aos un trastorno de lateralizacin Los padres suelen preocuparse y llevar a consulta a su hijo zurdo en el momento en que ste se inicia en la lectura y la escritura. Antes de favorecer en el chico el empleo de una u otra mano, habr que explorar las deficiencias existentes. El estudio de la lateralidad se efecta a nivel de la mano, el pie y el ojo y nos ofrece las siguientes posibilidades: - Lateralidad homognea, dominante idntica en los tres niveles: el ojo dominante ser el que permanezca abierto cuando pedimos al nio que cierre un ojo. la mano dominante queda arriba si le decimos que coloque los puos cerrados uno sobre otro. el pie dominante es el que escoge para saltar "a la pata coja". La lateralidad homognea, derecha o izquierda, no plantea problemas, aunque el ser zurdo complique ciertas actividades; para Mazael y Houzel (6) los zurdos homogneos son capaces, con su lado dominante, de ejecuciones de igual calidad que los diestros, lo cual no excluye, an en ausencia de presin escolar o familiar, que el nio viva conflictualmente su trastorno, basta para comprenderlos con pensar que, en el lenguaje de la calle, zurdo es sinnimo de torpe. Si el nio desea escribir con la derecha, se le reeducar en tal sentido, de lo contrario se estimula el empleo de la izquierda siendo
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necesarios nicamente algunos consejos referentes a mtodo y estilo. - La lateralidad no homognea, no coincide con la dominancia en los tres niveles explorados. Mazet y Houzel (6) piensan que una lateralizacin tarda o insuficiente, acompaada de una mala integracin del esquema corporal y la organizacin especial no solo repercute sobre las actividades precisas y fijas como la escritura, sino tambin sobre la motricidad en general. Se dejar al nio utilizar la mano que prefiera hasta que empiece a escribir, entonces se estimular el empleo de la derecha, salvo que exista una patente diferencia en la habilidad a favor de la izquierda. Si el trastorno de lateralizacin se debe a una lesin orgnica, como es el caso de los nios hemipljicos, habr que favorecer siempre la utilizacin del lado ileso. Si aparecen dificultades motrices (disgrafa) se hace necesaria la reeducacin grafomotriz y psicomotriz centrada en le dominio y posesin de un buen tono muscular y que incluya una accin a nivel del esquema corporal y de la integracin espaciotemporal. Al lado de los casos anteriores nos podemos encontrar con los llamados "falsos zurdos", chicos lateralizados a la derecha pero que se sirven fundamentalmente de la mano izquierda en base a una eleccin neurtica, bien por identificacin con algn familiar zurdo, bien por oposicin al medio. Son candidatos a psicoterapia, adems de su reeducacin psicomotriz, con el fin de que tomen conciencia de su eleccin patolgica y de su habilidad con la mano derecha.
Debilidad motriz En 1911, Dupr asla y da nombre a esta entidad que para l consista en una "insuficiencia e imperfeccin de las funciones motrices consideradas en su adaptacin a los actos ordinarios de la vida" y en la cual incluy: - Torpeza de la motilidad voluntaria. Gestos toscos, pesados, marcha poco grcil e incapacidad para colocarse correctamente ante la tarea. - Sincinesias. Movimientos difusos que implican grupos musculares que, en condiciones normales, no participan en un gesto concreto, segn Mazel y Houzel (6), una dificultad para individualizar el movimiento. Pueden ser de dos tipos: - Sincinesias de imitacin, "que suelen difundirse horizontalmente (movimientos de pronosupinacin de la marioneta difundindose de una mano hacia otra), bastante frecuentes, que desaparecen lentamente en el curso de la evolucin. - Sincinesias tnicas, "que se difunden a menudo a travs del eje vertical (movimientos bucofaciales importantes cuando se mueven las manos y movimientos de los brazos cuando se mueven los miembros inferiores). Estas solo se dan en algunos nios y persisten con la edad. Perecen ser mucho ms patolgicas". - Paratona. Imposibilidad o gran dificultad para la relajacin muscular activa que obstaculiza el abandono de una actitud impuesta; es una especie de contraccin crea que puede llegar hasta la catalepsia y que dificulta notablemente la adquisicin de una motilidad armoniosa.
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Estas manifestaciones pueden ir acompaadas de discreta hiperreflexia y signos menores de irritacin piramidal, as como de trastornos del esquema corporal y de la representacin espacial. J. Berges (6) sealaba asimismo su dificultad para fantasear comparando la falta de libertad motriz y la alteracin tnica con la dificultad que tiene para "trasladar objetos en su cabeza". Para Dupr el cuadro se debera a una detencin en el desarrollo del sistema piramidal. Inicialmente, la debilidad motriz fue una especie de cajn de sastre en el que se incluyeron los cuadros ms heterogneos (corea, tartamudez, tics, psicopata, inestabilidad, etc.); hoy se tiende a delimitar rigurosamente su mbito excluyndose los sntomas neurolgicos lesionales y reservndolo para las deficiencias motrices del nio que se traducen tanto en "la torpeza para estar con su cuerpo" como para "ocupar el espacio y moverse en l con una motilidad intencional y sombilizada suficientemente fluida" La debilidad motriz se puede encontrar como sntoma en nios con labilidad afectiva que presentan discretas perturbaciones entre su Yo y el medio. En otros puede quedar reducida a una torpeza gestual que por manifestarse ante determinadas personas y situaciones nos permite entrever un significado ertico. A veces ser necesaria adems de una eventual psicoterapia, la terapia motriz prolongada (6).
Dispraxias infantiles Son perturbaciones profundas del esquema corporal y la representacin temporoespacial que resultan difciles de delimitar de los casos severamente de debilidad motriz. Se manifiestan como una incapacidad o extrema torpeza para realizar ciertas secuencias gestuales como vestirse, atarse los zapatos, abrochar botones o montar en bicicleta; dificultades an ms evidentes cuando deben realizar secuencias rtmicas o actividades grficas. Su fracaso es rotundo en las operaciones espaciales o logicomatemticas. El lenguaje aunque no es totalmente correcto se encuentra menos perturbado. Suele acompaarse de inestabilidad postural o motriz. Todo ello conduce al fracaso escolar global. Pruebas tales como el test de Bender o la Figura de Rey objetivan la incapacidad para la construccin o reproduccin de un modelo que implique relaciones espaciales, las pruebas de imitacin de gestos de designacin de partes del cuerpo tambin resultan alteradas evidenciando un conocimiento y una utilizacin muy deficientes del esquema corporal; la exploracin neurolgica suele ser normal. Desde el punto de vista afectivo podemos encontrar dos grupos: - los que carecen de psicopatologa llamativa, salvo cierta inmadurez y pobreza de las relaciones interpersonales reactiva a las burlas de sus compaeros. - los que tienen perturbaciones ms serias en la organizacin de la personalidad caracterizdose por ser nios "extraos", con graves dificultades de contacto social y que nos llevan a plantearnos si nos
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encontramos ante una estructura prepsictica o francamente psictica. El tratamiento deber combinar la terapia psicomotriz destinada a una mejor estructuracin del esquema corporal y de la representacin espacial, con la psicoterapia en aquellos casos que sea necesaria. TICS Concepto Ejecucin frecuente e imperiosa, involuntaria y absurda de movimientos repetidos, sbitos y sin objeto; la necesidad imperiosa que precede a su ejecucin va seguida de alivio inmediato, cuando se les reprime se experimenta malestar. La voluntad o la distraccin pueden retenerlos temporalmente y desaparecen durante el sueo. Son intermitentes y discontinuos, variables en el tiempo, en su frecuencia, amplitud y ubicacin. En el movimiento se pueden diferenciar dos fases: una clnica, breve y no sostenida y otra tnica que es sostenida.
Epidemiologa Rutter (10) y cols. dicen que el trastorno afecta a menos del 1% de los nios. Domina en el sexo masculino en proporcin 3:1. Clnica Los movimientos antes descritos pueden afectar a diversas partes del cuerpo con un gradiente de frecuencia descendiente de la cara hacia los pies (10). As los ms frecuentes son los tics faciales (parpadeo, fruncimiento de cejas, rictus, protusin de la lengua, movimientos del a barbilla, etc.); a nivel del cuello se pueden presentar cabeceos y tics de salutacin, negacin o rotacin; tampoco son raros los movimientos de encogimiento de hombros, de brazos, de manos y dedos; por ltimo, citar los tics respiratorios (resoplido, ronquidos, toses) y los fonatorios (rudos, sonidos inarticulados, cloqueos, chillidos...). Sea cual sea su modalidad, estos movimientos afectan a msculos o grupos musculares implicados en la relacin o comunicacin social. Pueden manifestarse solos o asociados, idnticos o variables en un mismo paciente, poco molestos o invalidantes. Su inicio se sita en torno a los 6-7 aos y se instauran lentamente. La vergenza o el sentimiento de culpabilidad, ms o menos reforzados por el entorno, suelen acompaar los tics.
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En funcin de su evolucin podemos establecer dos grupos(10): - Tics transitorios. Son pasajeros, desapareciendo espontneamente; son los ms frecuentes y pueden relacionarse con ciertos hbitos nerviosos. - Tics crnicos. Duraderos, aunque pueden desaparecer a los 12-13 aos, suelen acompaar a organizaciones neurticas
Etiopatogenia La significacin del tic no es unvoca, aunque en su inicio pudisemos dotarle de un significado concreto, que ir variando por la persistencia del trastorno y los conflictos que origina. - El tic transitorio suele ser reactivo a situaciones de tensin pasajera (enfermedad, nacimiento de un hermano, vuelta a clase...) en nios con especial facilidad para traducir lo afectivo al lenguaje motriz. - Esta traduccin que comenz siendo reactiva puede comenzar a interiorizarse, Mahler (6) seala que tal automatizacin del movimiento "pude ser motivo de una interiorizacin del conflicto unida a la consolidacin del Superyo, que en este caso perturba la realizacin manifiesta del movimiento", el tic se har entonces crnico. - El cuadro puede ser sntoma de un estado neurtico, es decir, de conflictos interiorizados y estructurados. - Ante la frecuencia de presentacin conjunta de tics y rasgos obsesivos, se ha puesto los primeros en relacin con la "problemtica anal". Son nios que se controlan mediante una intensa vigilancia, reprimen activamente su agresividad que es simbolizada toscamente en el trastorno; perfeccionistas, rigurosos, distantes, a veces negadores del sntoma, bajo su apariencia sumisa y pasiva esconden un fuerte oposicionismo. Pero la relacin entre estas dos patologas puede verse desde otra perspectiva: el tic, en ausencia de cualquier otra organizacin neurtica previa, puede ser obsesionante para el chico, lo cual junto a la actitud coercitiva del entorno, puede modular su personalidad en el sentido de los anancsticos. - En otros casos se observa una organizacin neurtica histrica, teniendo el tic el valor de un sntoma de conversin o expresin simblica mediante el cuerpo de un conflicto afectivo de naturaleza sexual preferentemente. Se ve en nios mayores o adolescentes y, casi siempre. despus de accidentes o intervenciones quirrgicas. Sea cual fuere el significado dinmico del tic, la respuesta inicial del medio es determinante para su evolucin. Las burlas o la coercin excesiva aumentan la ansiedad que queda, por otra parte, vinculada a las descargas motrices, las cuales, asociadas a las imgenes parentales, conllevarn carga libidinal o agresiva a ellas unida. El tic sirve al mismo tiempo para reforzar el conflicto y para descargar la pulsin.
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- El tic puede tambin enmarcarse en una organizacin de tipo psictico; entonces "su significacin puede ser la de la descarga pulsional directa en un cuerpo cuya percepcin desmembrada resulta tan cercana que debe estar siempre controlada y bajo tensin" (7). Son nios con dificultades notables de relacin, conductas extravagantes y "fantasmas" arcaicos. En el apartado dedicado al Sndrome de Gilles de la Tourette veremos otros factores de orden "ms biolgico" que podran estar implicados en la patogenia de estos trastornos.
Diagnstico Habr que observar cuidadosamente el cuadro clnico, estudiar la personalidad del nio, el entorno familiar explorando su tolerancia a los tics as como antecedentes de los mismos en los padres.
Diagnstico diferencial Hay que diferenciar los tics de otros movimientos anormales que no posean su brusquedad ni su carcter estereotipado. - Movimientos coreiformes. Son actividades motoras cuasi propulsivas, convulsivas, irregulares y repetitivas; no pueden suprimirse a voluntad y no son esteroetipadas. La causa ms frecuente en la niez es la corea de Sydenham; la historia de fiebre reumtica, la clnica y su evolucin nos dan el diagnstico diferencial. La corea de Hungtinton suele iniciarse en el adulto y la secundaria a lesin perinatal del sistema extrapiramidal se acompaa de antecedentes perinatales. - Movimientos atetoides. Son lentos, contnuos, no estereotipados y retorcidos de los segmentos distales de las extremidades. No se suprimen a voluntad. - Convulsiones mioclnicas. Son movimientos muy rpidos, estereotipados y no rtmicos, aislados o en rfagas, no controlables voluntariamente. - Movimientos distnicos. Estereotipados, atetoides, lentos y de retorcimiento pero mantienen la zona afecta en un estado fijo de tensin durante largos periodos de tiempo. - Temblores. Rpidos, rtmicos y altamente estereotipados. Raros en nios. - Crisis convulsivas focales. Pueden asemejarse a un tic motor; suelen ser rpidas, rtmicas y esteroetipadas pero se asocian a una alteracin de conciencia, difusin de un grupo muscular a otro y cambios en el EEG.
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- Manierismos. No son trastornos del movimiento; muy estereotipados y repetitivos, suelen asociarse a trastornos emocionales, ceguera u oligofrenia. - Gestos conjuradores de los obsesivos graves y estereotipados psicticas, las ltimas caracterizadas por lo extrao del gesto.
Tratamiento Siempre se planificar en funcin del contexto psquico y familiar: - Con respecto a la familia, habr que procurar que las ansiedades y reacciones frente al sntoma sean reconocidas, comprendidas y calmadas, para que sea posible la aceptacin de nuestras orientaciones sobre cmo comportarse con el nio. - Con respecto al nio: Terapia psicomotriz o de relajacin cuando el tic es reactivo y lleva asociado un componente motor de inestabilidad o torpeza. Psicoterapia en nios de organizacin neurtica o psictica. Terapia conductual, implosion o descondicionamiento operante. Farmacoterapia: el nico tratamiento eficaz de este tipo son las butirofenonas que no deben prescribirse sistemticamente ni por periodos largos y siempre teniendo en cuenta sus limitaciones y secundarismos. Resultan beneficiosas adems de por su efecto sintomtico sobre el tic, por ejercer una funcin tranquilizante en la familia.
Pronstico Aunque los tics suelen remitir gradualmente, en muchos nios y a pesar de un adecuado tratamiento, persisten en la edad adulta.
"Enfermedad de los tics", "sndrome de los tics", "sndrome de Gilles de la Tourette" o "trastorno de la Tourette" - Definicin. Consiste en movimientos recurrentes, involuntarios, rpidos y sin objeto (tics), includos los tics vocales mltiples. Pueden suprimirse voluntariamente durante minutos a horas y su intensidad no es
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constante en el tiempo. Los tics motores afectan tpicamente a la cabeza, pero tambin a otras partes del cuerpo. Los tics vocales aparecen en el 60% de los casos e incluyen sonidos y palabras complejas as como la coprolalia. Los sonidos pueden ser gruidos, toses, sorbos nasales o palabras. - Epidemiologa. Es un trastorno subdiagnosticado; su prevalencia es del % hasta los 8 aos, del 18% hasta los 13 y de hasta el 28% en todos los grupos de edad. Predomina en el sexo masculino en proporcin 3:1. Se ha observado en todas las clases sociales y grupos tnicos. La incidencia familiar es mayor de la esperada estadsticamente, un 40-60% de los familiares tiene tics, la concordancia observada en gemelos monocigotos es mayor que la observada en dicigotos. - Etiopatogena. La literatura ms antigua se centraba en una causa psicolgica, como psicosis, trastorno obsesivo-compulsivo o trastornos del carcter. La investigacin actual avala la idea de que es un trastorno neuropsiquitrico que refleja la interaccin de factores genticos, neurofisiolgicos, conductuales y ambientales de expresin cambiante a lo largo del desarrollo. Las evidencias acerca de una base orgnica parten de datos de observacin tales como una alta incidencia en estos nios de disfuncin cerebral mnima y de signos neurolgicos leves, EEG anormal en el 50-60% de casos y TAC igualmente anmalo en el 25%. El trastorno neuroendocrino, parte de la base de que estos nios mejoran con neurolpticos y empeoran con estimulantes; el error bsico podra ser una disfuncin neuroendocrina que, afectando a la dopamina, se expresa en una hipersensibilidad de los receptores postinpticos de la misma, implicados en la actividad motora. Gentica. El riesgo de los familiares de las mujeres de prueba es mayor que el riesgo de los familiares de los varones de prueba; en 1980 Kidds y cols. propusieron un modelo de umbral en el que los varones y las mujeres comparten una dilesis gentica comn, pero en el que el sexo menos prevalente, el femenino, est representado en un umbral ms alto en un continuo riesgo gentico-ambiental. Psicodinmicamente, segn Malher, el sndrome podra responder a dos eventualidades: - Un primer grupo presenta una organizacin neurtica del carcter la cual, aunque no proporciona sntomas neurticos verdaderos, ocasiona rasgos impulsivos y sintomatologa motriz; sera una "neurosis motriz" a la que subyace una agresividad mal entendida. - Un segundo grupo de personalidad inhibida, ansiosa, pasiva y deprimida, en el que los sntomas motores seran el equivalente al nivel muscular de una enfermedad psicosomtica, en relacin con un estado afectivo conflictual prolongado. - Clnica. Adems de los rasgos esenciales hay ecocinesia, palilalia, coprolalia mental, dudas obsesivas y compulsiones. Los primeros sntomas aparecen entre los 2 y los 10 aos, a los 11 aos estn presentes en el 96% de los pacientes. Una vez plenamente desarrollados, los tics motores se observan en el 95% de los
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casos, los vocales en el 66%, compulsiones en un 63% y la coprolalia, que puede ser el primer sntoma, en el 60% de los pacientes. Los sntomas iniciales pueden o no persistir siendo sustituidos por otros nuevos; hay exacerbaciones y remisiones. El control voluntario es posible por un limitado periodo de tiempo, pero, finalmente, la tensin aumenta exigiendo la descarga en el tic. Sin tratamientos los sntomas persisten y se desarrollan problemas psicolgicos secundarios; la conducta psictica o el deterioro intelectual no presentan mayor frecuencia que en otra poblacin psquica. - Diagnstico. Lo confirman la coprolalia, copropraxia, ecolalia, acopraxia y palilalia, lo cual no implica que se presenten en todos los casos. Debe hacerse el diagnstico diferencial con otros trastornos de SNC (ya visto anteriormente), con la esquizofrenia (estos pacientes no presentan un trastorno del pensamiento) y tambin con el trastorno obsesivo-compulsivo. Puede asociarse un trastorno depresivo o de otra ndole psicolgica pero que son consecuencia del sndrome que nos ocupa. - Tratamiento. El de eleccin es el farmacolgico, la psicoterapia ayuda al paciente a afrontar la enfermedad pero es inefectiva como tratamiento primario, la terapia de conducta ha sido til para minimizar algunos de los sntomas. El producto de primera eleccin es el haloperidol, cuya dosificacin deber establecerse cuidadosamente en cada caso para obtener la mxima efectividad con el mnimo de efectos secundarios: la dosificacin media es de 5 mg, con unos mrgenes entre los 2 y 10 Mg. Tambin se ha usado el pimocide, cuyos efectos adversos so semejantes a los producidos por el haloperidol pero responden a l un menor nmero de pacientes: 70% a pimocide frente a 85% a haloperidol, cuando el haloperidol no es til u ocasiona muchos secundarismos, se ha empleado la clonidina a dosis de 0,5-0,60 mg/da, acta a nivel de la transmisin noradrenrgica.
TRASTORNOS DEL LENGUAJE Disartrias Perifrica (Dislalia) Central Disfemia Espasmofemia (Tartamudeo) Tartajofemia (Farfulleo) Disfasia/Afasia del desarrollo Sensitiva
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Motora
DISARTRIAS Genricamente, las distarsias son errores de la articulacin de las palabras, que no coinciden con las normas socioculturales impuestas por el ambiente, que dificultan la inteligibilidad del discurso y que se presentan a una edad en que ya se debiera tener una articulacin correcta. Si la causa que produce dichos errores se encuentra a nivel del SNC, se denominan "disartrias" en sentido estricto, y si se encuentra a nivel periferico, se denominan "dislasias". Siendo esta la nica diferencia entre las disartrias y las dislasias, y puesto que sus caractersticas clnicas son las mismas, las estudiaremos conjuntamente, centrndonos en las de origen funcional, por ser las que entran dentro de los Trastornos del Desarrollo Psicolgico y, por tanto, de la competencia especfica del psiquiatra. Disartrias funcionales Son disartrias producidas por una funcin anmala del SNC o de los rganos perifricos, sin que existan trastornos, lesiones o modificaciones orgnicas. La denominacin de los distintos errores que se dan, se hace con la raz griega del fonema afectado (rota=r, sigma=s, lambda=l, etc) y el sufijo "tismo" o "cismo" cuando el fonema no se articula correctamente (sigmatismo o sigmacismo = dificultad para articular la s) y con la misma raiz y el prefijo "para" cuando el fonema es sustituido por otro (pararrotacismo o pararrotatismo = cuando se sustituye el fonema r por otro, generalmente g, d l). Etiologa Aunque vamos a enumerar las causas posibles de disartrias funcionales, en la mayora de los casos no acta una sola, sino que son combinaciones de varias de ellas las que actan sobre el nio. - Baja habilidad psicomotora. Entre lenguaje y psicomotricidad, sobre todo a nivel del desarrollo de la psicomotriz fina, hay una estrechsima relacin. La mayora de los nios disrtricos son torpes respecto a la coordinacin psicomotora general y, en particular, con respecto a la motilidad de los rganos fonatorios. Esto es tan importante que su reeducacin deber pasar por una reorganizacin de su esquema corporal y una armonizacin de todos sus movimientos (aunque no influyan en la articulacin de las palabras), junto con la enseanza ms especfica de los movimientos articulares fonatorios. - Desorientacin temporo-espacial. El lenguaje se aprende por imitacin de gestos, movimientos y sonidos, y se va afectando si el nio no es capaz de percibirlos y organizarlos desde su integracin en el espacio y en el tiempo. As, el nio disrtrico vera un movimiento pero no lo percibira tal y como es y no lo diferenciara de otro al no lograr captar matices de situacin y ritmo.
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- Dificultad de comprensin o discriminacin auditiva. El nio tendr dificultad de repetir fonemas diferentes porque no los distingue como tales. Oye bien, pero analiza mal los fonemas que oye y al no distinguir intensidades y/o duraciones y/o ritmos y/o intervalos, confunde algunos fonemas. "La condicin de una pronunciacin correcta es la elaboracin de una buena audicin fonemtica. As en la correccin de la disartria es preciso, ante todo, ejercer una percepcin auditiva correcta, por una educacin sistemtica del odo" (11). - Factores psicolgicos. "El lenguaje es una capacidad compleja en la que intervienen mltiples factores, entre los cuales lo de origen psicolgico influyen en su desarrollo y ulterior desenvolvimiento" (12). Un nio muy egocntrico puede persitir en sus fallos de articulacin como cuando era pequeo, para lograr que se le mime y proteja. Mltiples causas afectivas como, separaciones, inadaptaciones familiares, rivalidades, celos, fallecimientos, rechazos, sobreproteccin, etc., pueden ocasionar trastornos que se reflejan en la expresin del lenguaje que se podr ver retrasado y/o perturbado. "Responden tambin a un mecanismo psicgeno y a motivaciones ambientales, aquellos casos en que, luego de haberse alcanzado un nivel lingustico acorde con la edad, reaparecen en el lenguaje formas y modalidades expresivas propias de edades anteriores. El nio de 5 y 6 aos vuelve a hablar como lo hacia a los tres o como lo hace el hermanito menor, por quien se siente desplazado en el cario y la atencin se sus padres. Con la vuelta a un lenguaje ms infantil, pretende fortalecer sus vnculos afectivos y recuperar su supremaca en el grupo familiar" (13). - Factores ambientales. Carencias familiares, trato en determinadas instituciones, niveles socioeconmicos muy deteriorados, etc, influyen muy negativamente en el nivel de desarrollo y, en muchos casos, en la expresin del lenguaje. Una situacin especial es el bilingismo que, en algunos casos, puede crear dificultades en la etapa de fijacin del lenguaje (14). - Factores hereditarios: dada la evidencia de casos en una misma familia, en muchas ocasiones es prudente considerar la existencia de factores hereditarios, fundamentalmente de tipo predisponente. Sintomatologa Los sntomas especficos son la sustitucin, omisin, insercin y distorsin de los fonemas. Adems, suelen ser nios de aspecto distrado, desinteresados, tmidos, agresivos y con escaso rendimiento escolar que, en muchas ocasiones, creen hablar bien, sin darse cuenta de sus errores, y en otras, aunque sean conscientes de ellos, son incapaces por s solos de superarlos. - Sustitucin: es el error de articulacin por el cual un sonido es reemplazado por otro. El nio no puede realizar una articulacin y la suple por otra ms fcil o, de entrada, percibe mal el sonido y lo reproduce tal como el lo discrimina (como lo emite). Es el error ms frecuente dentro de las disartrias funcionales y el que presenta ms dificultades para su correccin. Las formas ms frecuentes son la sustitucin de r por d o por g, de s por z y del sonido K pot t.
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- Omisin: se omite el fonema (p. ej. "io" por nio) o toda la slaba en que se encuentra dicho fonema (p. ej. "loj" por reloj). - Inserccin: se intercala un sonido que no corresponde a esa palabra para apoyar y resolver la articulacin del dificultoso (por ej. "Enerique" por Enrique). - Distorsin: Se articula el sonido de forma incorrecta pero aproximada a la adecuada y sin llegar a ser una sustitucin. Formas y variedades - Rotacismo, disartria del fonema r (vibrante mltiple). - Lambdacismo, disartria del fonema l. - Gammacismo, disartria del los fonemas guturales g, x y k. - Deltacismo, disartria de los fonemas t y d. - Rinoartria, disartria de los fonemas nasales m, n y . - Pararrotacismo, sustitucin del fonema r por otro como g, t, d, l, etc. - Parasigmatismo, sustitucin del fonema s por otro como t, z, etc. - Paralambdacismo, sustitucin del fonema l por otro. - Paragammacismo, sustitucin de los fonemas guturales por otros. - Paradeltacismo, sustitucin de los fonemas dentales por otros (15). Diagnstico diferencial - Disartria evolutiva. Corresponde a la fase del desarrollo en la que el nio no es capaz de reproducir los fonemas correctamente. Dentro de una evolucin normal desaparece y solo si persiste ms all de los 4 5 aos se puede pensar en un trastorno. Aunque no precisa tratamiento es preciso tener una adecuada actitud con el nio y su familia para evitar angustias, fijaciones del defecto e incluso, influencias yatrgenas. Es una forma a tener en cuenta, como recomendacin a las familias que no acepten las deformaciones articulares como gracias y se le hable a los nios de forma clara y "adulta", sin imitar sus deformaciones.
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- Disartria audigena. Al no oir con suficiente claridad, el nio comete errores de articulacin. El nio que no oye nada, no hablar nada y el nio que oye poco hablar como oye hablar, es decir, con defectos. Generalmente, junto a la disartria se presentarn tambin alteraciones de la voz y del ritmo que modificarn la cadencia normal del habla. En la mayora de los casos, estos sntomas son las seales de alerta para una sordera. - Disartria por deficiencia mental. En el dbil mental, su baja atencin, la deficiencia de sus funciones intelectivas y de su coordinacin psicomotriz, junto al hecho de que sus sensopercepciones son lentas, incompletas, difciles y mal diferenciadas, ocasionan que, aunque su audicin sea normal, su articulacin sea normal, su articulacin fontica suele ser marcadamente deficiente. La adecuada valoracin de la capacidad intelectual, a travs de una exploracin psicomtrica, nos dar la posibilidad de detectar estos cuadros. - Disartria de origen orgnico. Pueden ser causadas por procesos lesionales, infecciosos, txico, metablicos, vasculares, endocrinos..., que acten sobre el Sistema Nervioso tanto a nivel central como perifrico. Deben ser diagnosticadas y tratados por el neurlogo. "Las alteraciones neurolgicas de la fonacin, tienen inters logopdico cuando constituyen "situaciones secuela", es decir, una vez que ha desaparecido la accin del morbo etiopatognico que caus la enfermedad neurolgica. Son pues las situaciones secuela de la neurologa las que constituyen el campo de la accin clnica y la teraputica fonitrica" (16). - Disglosias: Son los trastornos del lenguaje producidos por la alteracin especfica de los rganos del habla. En su mayor parte son consecuencia de malformaciones congnitas (labio leporino, fisura del paladar, paladar ojival, etc.), pero tambin pueden ser secuelas de parlisis perifricas, traumatismos, tumores, infecciones, etc., que afecten a labios, dientes, lengua, paladar, fosas nasales... Son diagnosticados y tratados por el ORL. Tratamiento Debe ser precoz e integral. Precoz, sin confundir la disartria funcional con la evolutiva. Si pasados los 4 5 aos, el defecto no se atiende debidamente, "el defecto se afianza, los rganos fonatorios pierden plasticidad y su correccin se har cada vez ms costosa. Por otra parte, dejar que persista la incorrecta pronunciacin supone entorpecer el desarrollo psquico del nio, con los consiguientes problemas que esto le puede traer y el retraso del proceso escolar" (14). Integral, en el sentido de que trasciende la mera rehabilitacin logopdica de la dificultad de expresin tratando de conseguir un desarrollo neurolgico y psquicos completo. "El trastorno linguistco, en especial si es severo, repercute en las caractersticas y reacciones psicolgicas del nio, pudiendo llegar a motivar serios problemas de personalidad y adaptacin, como a la inversa, estos problemas, en algunos casos, pueden dar origen a trastornos del lenguaje. Tanto en una como en otra situacin, es preciso, junto al tratamiento general encaminado a la ordenacin y reeducacin del lenguaje, llevar a cabo un
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tratamiento de psicoterapia, cuando esto se vea necesario, para as, con una labor conjunta y pluridimensional, lograr la integracin total de la persona" (14). DISFEMIAS Segn el criterio de la Sociedad Americana, las disfemias son alteraciones del lenguaje caracterizadas por tropiezos, espasmos y repeticiones debido a una imperfecta coordinacin de las funciones ideomotrices cerebrales.
Tartamudez o Espasmofemia Es una alteracin de la comunicacin (ms que del lenguaje) consistente en una falta de coordinacin motriz de los rganos fonadores que se manifiesta en forma de espasmos que alteran el ritmo normal de la palabra articulada (15). Etiologa - Herencia Hay un factor hereditario que se trasmite con ms frecuencia por va paterna, que predispone a padecerla, aunque no el trastorno en s (17). - Causas somticas. Segre (17) cita a autores para los que la causa de este trastorno radica en defectos a nivel dienceflico y de vas extrapiramidalesa. Otros observan entre los tartamudos una especial constitucin vagotnica y un desequilibrio simptico-pasimptico. Travis (18) estima que se trata de una falla en la dominancia interhemisfrica cerebral. Karlin (citado por Travis), ve adems, un defecto de mielinizacin en las reas cerebrales del lenguaje. Se ha demostrado que la tartamudez es ms frecuente en paises pobres con nios deficientemente nutridos. Tambin se observa asociada frecuentemente a cuadros de hipotiroidismo o de hipofuncin de glndulas sexuales, especialmente en el sexo masculino. - Causas relacionales y afectivas, la mayora de las veces es la consecuencia de un conflicto emocional o una caracterstica de ansiedad neurtica. La represin de deseos, inhibiciones, agresividad contenida, inseguridad, apego ansioso, abandonismo, dificultades de independencia, etc. suelen causar o agudizar la tartamudez. Es muy frecuente observar en la clnica como, en la mayora de los casos, la tartamudez aparece solo en la relacin con determinadas personas y/o ambientes y no en otros. El desarrollo sano de un nio comprende una fase de balbuceo o repeticin de ciertas slabas mientras habla; esta etapa puede prolongarse e iniciarse la tartamudez en un ambiente predispuesto o cuando los padres adoptan una actitud demasiado rgida y exigente con sus hijos. Wendell Johnson, citado por Nieto Herrera (15), parti del hecho comprobado de que, en determinadas culturas indias de EE.UU., no existe la tartamudez; lleg as a la conclusin de que este trastorno depende de "cierto grado de exigencias impuestas por la sociedad que juzga la correccin o imperfeccin del habla"; investig el ambiente familiar de los nios tartamudos y clasific a los padres segn la actitud que asumen al juzgar la calidad del habla de sus hijos. Observ que si "cuando empieza a hablar el nio se le corrige demasiado, se le expone a la formacin de un sentimiento de duda e inseguridad en su habilidad lingstica y puede empezar a tartamudear".
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Sintomatologa El sntoma ms sobresaliente es el bloqueo espasmdico que interrumpe o impide la emisin de la palabra. El espasmo puede ser tnico (lapso de tiempo antes de comenzar el discurso que, una vez iniciado, ya fluye bien) o clnico (repeticin de letras o slabas al principio, centro o final de las palabras) o mixto. Adems el paciente se muestra ansioso, angustiado y, en su esfuerzo por vencer el espasmo, presa de una gran tensin muscular y emocional, con rictus faciales, rubor y transpiracin excesiva (sobre todo en manos). Como reaccin, puede aparecer miedo a hablar con evitacin de situaciones donde es preciso hacerlo, sobre todo, si son nuevas o con personas especiales, mutismo defensivo, tendencia al aislamiento, acentuacin de la timidez y reacciones depresivas de distinto grado. Es frecuente, adems, encontrar en estos nios cuadros agregados de enuresis y trastornos del sueo. Tratamiento Sobre todo lo dicho en el tratamiento de las disartrias, que aqu es igual de vlido, puede ser necesario un tratamiento farmacolgico de fondo con ansiolticos y relajantes musculares.
Tartajofemia Consiste en un apresuramiento tal al hablar, que difcilmente se entiende lo que dice la persona. Los sonidos chocan unos con otros y no se entienden o se suprimen las slabas, dando la impresin de que la persona piensa ms rpido de lo que puede hablar. Esto se debe a una falta de coordinacin entre el influjo motor y la movilidad de los rganos de articulacin fonatoria (15). Etiologa Las causas son siempre relacionales y afectivas y, prcticamente siempre hay un fondo neurtico. Sintomatologa El ritmo del habla es acelerado (taquilalia); aparecen disartrias (sustituciones y omisiones) segn la velocidad del habla y clonos de slabas o palabras. Al contrario que en el tartamudeo, no aparece la evitacin y el miedo ante lugares en que se debe hablar (logofobia) y suele haber una mejor expresin ante extraos (por el esfuerzo en hacerse entender mejor) que en ambientes familiares. Tratamiento Las pautas son similares a las de la Espasmofemia. DISFASIA Y AFASIA DEL DESARROLLO
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Disfasia es la prdida parcial y afasia es la prdida total del habla debida a una lesin cortical en las reas especficas del lenguaje, sin embargo, en la entidad que estudiamos, el concepto es insuficiente, ya que considera solo los casos en los que el nio pierde lo que tiene: el habla, pero no las situaciones como la que nos ocupa, en las que el trastorno es congnito: no se puede perder lo que nunca se ha tenido. Esta es la razn por la que este cuadro es muy discutido. Sobre este problema de base, la tan variada nomenclatura para esta entidad es sumamente elocuente: disfasia o afasia del desarrollo, congnita del nio, retraso idioptico del lenguaje, oligofasia, disacusia, sordera verbal, agnosia auditiva congnita... Etiologa No es conocida. Agranowitz (19) encuentra alteraciones difusas en el hemisferio cerebral izquierdo asociadas a cuadros como prematuridad, incompatibilidades de grupos sanguneos, complicaciones del parto, diversos desrdenes glandulares, epilepsia, etc. Sintomatologa Aparecen alteraciones de conducta como hiper o hipoactividad, baja capacidad de atencin, agresividad, pobreza de razonamiento, incontinencia afectiva e impulsividad. Tambin cursan con dificultades en el aprendizaje; no es raro encontrar confusin en el conocimiento del esquema corporal, en la distincin de la figura sobre el fondo y de las partes sobre el todo, una pobre coordinacin visomotora, trastornos de la lateralidad, dificultades en las nociones de tiempo y espacio. Globalmente, hay dificultades para formar conceptos y en la adquisicin de conceptos abstractos, llegada a la pubertad. Los trastornos del lenguaje son del tipo de agnosia auditivo-verbal, sntomas aprxicos en relacin con el habla, pobreza de asociaciones verbales, falta de habilidad para la adquisicin del lenguaje simblico (lectura y escritura) y retraso en la adquisicin de lenguaje en las fases comprensiva y/o expresiva. El desarrollo psicomotor es disarmnico (lacunar) y de difcil valoracin global. El C.I. puede ser bajo, aunque no es una caracterstica determinativa, ya que se encuentran casos de nios con severos problemas afsicos con altos coeficientes intelectuales. Tipos - Forma motriz o expresiva. Se caracteriza por inteligencia, audicin y comprensin del lenguaje dentro de lmites normales, incapacidad para imitar palabras, incapacidad o capacidad limitada para imitar de fonemas y por la existencia de lenguaje espontneo o ser este muy pobre. - Forma sensorial o receptiva. Tambin conocida como "sordera verbal". Los pacientes tienen un C.I. normal o con ligero retraso, audicin normal o ligeramente defectuosa, incapacidad para nombrar objetos, pobreza en las asociaciones verbales, capacidad limitada de imitar la palabra, pobreza en la evocacin de objetos e incapacidad para interpretar el lenguaje ambiental.. - Forma mixta: con sntomas motores y sensoriales.
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Diagnstico diferencial Es determinativa la exploracin Neurolgica y Otolgica. Con respecto a los Trastornos Generalizados del Desarrollo, faltaran las alteraciones cualitativas de la interaccin social y de la comunicacin, centrales para el diagnstico de dichos trastornos. Tratamiento Apoyo corrector de tipo pedaggico.
TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Trastornos especficos del aprendizaje. Dislexia. Disgrafa Disortografa. Trastornos de la adaptacin escolar. Retraso escolar. Fracaso escolar. Fobia escolar. Trastornos del comportamiento en la escuela.
DISLEXIA Concepto Por dislexia entendemos la falta de aptitud durable y rebelde para el aprendizaje de la lectura, asociada invariablemente a confusiones ortogrficas, no dependiente de la carencia de aptitudes intelectuales exigibles para este tipo de adquisiciones, ni de dficits sensoriales, problemas afectivos o escolarizacin inadecuada. La primera descripcin fue realizada en 1896 por J. Kerr y, ms tarde, en 1917, J. Hinshel Wodd propone el trmino "dislexia".
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Generalmente, un nio a la edad de cinco aos y medio a seis aos, se sita en un nivel de desarrollo en el que cuenta con las disposiciones mentales necesarias para la adquisicin de la lectura; pero si alguna de estas es deficitaria, el aprendizaje se ver obstaculizado. Epidemiologa (20) En la poblacin general se barajan cifras de un 5-10% de dislxicos, siendo ms frecuente en varones que en mujeres. Segn P. Debray y B. Melekian, si consideramos los nios del curso preparatorio, encontramos que un 20-25% no saben leer al final de dicho curso; de estos, un 10-17% recuperarn su retraso al ao siguiente, mientras que un 8-10% darn muestras de dificultades persistentes. Descripcin clnica La mayora de autores est de acuerdo acerca de la mayor conveniencia de hacer una descripcin de las dificultades encontradas en estos nios, en lugar de hacer de ellas un sndrome en s mismo. Vamos a realizar un abordaje basado en describir los hechos observables dividiendo la edad escolar en tres periodos: - el comienzo del aprendizaje - nios de ocho a nueva aos - y nios mayores, de nueve a doce aos. - El comienzo del aprendizaje. Las dificultades en la lectura aparecen, ms que en el reconocimiento de las letras, en la imposibilidad de leer pequeos grupos de dos o tres letras yuxtapuestas, generalmente por permutaciones que afectan ms a los grupos de consonantes ("dra" en lugar de "dar"), aunque tambin pueden invertir slabas enteras o hasta palabras. Confunden ms que los nios normales las letras, sobre todo aquellas que resultan semejantes, ya sea por su grafa (p y q, b y d, m y n, etc), ya por su pronunciacin (sonidos sordos y sonoros: p y b, f y v, etc.). Para ayudarse en la lectura, van siguindola con el dedo. Encuentran casi imposible hallar una significacin a lo que leen, la lectura es para ellos un ejercicio laborioso y lento. Aunque consigan algunos progresos, estos se desvanecen al da siguiente. Las dificultades aparecen an ms claras en la escritura; se pueden observar aqu tambin, inversiones que afectan a letras de grafa semejante, son fundamentalmente inversiones en el sentido izquierda-derecha (b y d), o bien en sentido arriba-abajo (n y u), no son raras las permutaciones en el orden de las letras ("fla" por "fal"); mucho escriben como "ante el espejo", mientras que otros, aunque emplean caracteres normales, lo hacen de derecha a izquierda; las letras estn mal formadas, son desiguales, las palabras suben y bajan por encima y por debajo de la lnea y estn incorrectamente separadas. A menudo, la lectura y escritura de las cifras es tambin errnea. - Nios de ocho a nueve aos. Es a esa edad cuando la familia empieza a dar muestras de preocupacin
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ante la falta de progreso del nio y ante sus fallos estereotipados y elementales. La lectura es silbica y montona, plagada de errores y lenta en extremo; con frecuencia lee la primera letra o slaba de la palabra y trata de inventar el resto. La escritura siempre que sea espontnea o dictada, revela las mismas dificultades; la copia sin embargo, puede ser buena, lo que testimonia una buena capacidad de atencin y un deseo de hacer las cosas bien. Si hay problemas de coordinacin, el grafismo puede estar alterado. Los avances en clculo suelen ser normales, aunque surgen dificultades en la resolucin de los problemas por la incapacidad de leer adecuadamente el enunciado; si el nio no cuenta con una ayuda constante, fracasar tambin en esta materia. Cuando el chico percibe que, a pesar de su esfuerzo, su rendimiento es inferior al de los compaeros, no es raro que d muestras de oposicin y rechazo escolar. - Nios mayores, de nueve a doce aos: a pesar de lo dicho, la mayora de los dislxicos aprende a leer, pero su lectura es lenta y est ligada a cada una de las palabras, sin que el nio se percate del sentido general ; es por esto por lo que, si carece de ayuda, le ser muy difcil seguir el ritmo de las clases quedando relegado a los ltimos puestos junto con los deficientes intelectuales y los inadaptados caracteriales. Suele ser la madre la que ayuda al chico con los deberes, y este apoyo, conforme se avanza de curso, se vuelve cada vez ms necesario, surgiendo, segn Launay (8) "un clima familiar muy parecido al de la anorexia mental": el escolar obligado a pedir ayuda a su madre, se siente muy ligado a ella, pero a la vez enfurecido y agresivo por esa dependencia; la madre por su parte, se siente dividida entre el deseo de satisfacer la demanda del hijo y la molestia que esto le acarrea; a la larga, la ambivalencia se traduce en cleras, y el clima de la casa se resiente. Hacia los doce aos, la situacin conduce a un callejn sin salida, tanto en las escuela como en la familia. Es el momento de la reactivacin pulsional de la adolescencia que, mezclada a las dificultades dislxicas, transformar la falta de progreso en la lectura en conflicto de oposicin. Factores etiolgicos. Las correlaciones La primera interpretacin acerca de la dixlesia la di Pringle Morgan en 1896 quien la consider ligada a la lesin de un centro cerebral, (centro de lectura, circunvolucin angular), relacionndola con la "alexia" del adulto, pues pensaba que los mismos mecanismos que en este disolvan los conocimientos adquiridos sobre la lectura impedan su aprendizaje en el nio (6). Esta opinin cay en desuso paralelamente a la teora de las localizaciones cerebrales. Mientras que los mdicos orientaron sus primeras investigaciones en un sentido neurolgico, los psiclogos lo hicieron buscando dficits instrumentales; el resultado de estos trabajos pone de manifiesto una serie de correlaciones: - Trastornos de lateralizacin. Se han realizado numerosos estudios comparando el porcentaje de dislxicos de la poblacin general con el porcentaje en grupos de zurdos manuales, de individuos con lateralidad cruzada u de zurdos de la mirada, obtenindose cifras ms altas en esos grupos que en la poblacin general. Parecera como si en cierto nmero de disxicos existiese un problema de lateralizacin: - Retraso de maduracin psicomotriz. Segn Lunay (8): "sera falsear el problema de la dislexia tratar de reducirlo a datos. La experiencia demuestra, efectivamente, que entre los seis y los siete aos, sobre todo, el dislxico se presenta como un portador de un conjunto de manifestaciones que testimonian un retraso
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en la madurez de cierto nmero de funciones", y cita a continuacin cuales son estas manifestaciones, sealando su mayor frecuencia cuanto ms pequeo es el nio. - Discriminacin derecha-izquierda. Normalmente, esta capacidad se adquiere entre los seis y los siete aos. En el caso de los dislxicos a los nueve o diez aos son an incapaces de distinguir la derecha de la izquierda, tanto en s mismos como en los dems. - Anomalas en la reproduccin de las percepciones. Gran nmero de dislxicos sufren confusin en el recuerdo de las percepciones, que se objetiva en una notable incapacidad para reproducir grficamente las imgenes simples; este defecto de reproduccin tambin afecta a las percepciones auditivas, lo que explicara las frecuentes confusiones entre consonantes que se aprecian en la lectura y grafismo de estos chicos. - Anomalas de la coordinacin motora. Es frecuente que los dislxicos a los seis o siete aos, conserven una coordinacin incierta de los gestos, adems de un retraso en el desenvolvimiento motor: inhabilidad, lentitud, sincinesias persistentes, etc., estos trastornos dificultan notablemente la escritura. - Trastornos del lenguaje. Una alta proporcin de estos nios ha sufrido un retraso en la adquisicin del lenguaje, no solo en su expresin, sino tambin en su formulacin interior, con dificultades para traducir su pensamiento en frases: ello explicara que, cuando llegan a leer, les resulta extremadamente complejo comprender la significacin de las palabras. - Trastornos de la organizacin temporal. Segn algunos autores, el dislxico fracasara ms que el nio normal en la reproduccin de ritmos, otros autores no encuentran diferencias significativas entre ambos grupos. - Factores constitucionales. Los retrasos del desarrollo citados, tienen, con frecuencia, carcter familiar, no siendo raro encontrar en familiares de chicos dislxicos casos tanto de dislexia como de dificultades del lenguaje o la motricidad, casos de zurdera, de disortografa. - Trastornos afectivos. Las dificultades de la lectura en nios de carcter difcil o con trastornos en su desarrollo afectivo son muy frecuentes; durante mucho tiempo se interpret este hecho como que el problema afectivo era secundario a la situacin de fracaso escolar; hoy se tiende a considerar la mayora de trastornos afectivos del dislxico como expresin de una perturbacin fundamental de la personalidad, de la cual, la dislexia es solo uno de los aspectos. - Errores pedaggicos. En la historia del aprendizaje escolar de estos nios no es raro encontrar una serie de fallos pedaggicos tales como: un aprendizaje precoz en nios que no alcanzaban la madurez propia de su edad, cortes continuos por ausencias del nio o por cambios de escuela y consecuentemente del mtodo pedaggico, un educador poco preparado y, sobre todo, un aprendizaje perturbado por el excesivo nmero de nios que hay en la clase.
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Patogenia Cada una de las correlaciones o factores etiolgicos que acabamos de describir, est considerado por algunos autores como factor patognico. Veremos como esto es discutible para cada factor etiolgico salvo, quiz, en el caso de algunas dislexias que parecen seguir a retrasos del lenguaje. - Si existen pruebas a favor de una mala lateralizacin en los dislxicos, tambin las hay de lateralizacin homognea: no parece que los trastornos de lateralizacin sean la causa nica y esencial de la dislexia; s desempeara un papel en algunos casos en los que podra acarrear una desorganizacin perceptivo-motora, alterar la capacidad de una adecuada organizacin espacial y, secundariamente, las dificultades de la lectura. - El hecho de que la organizacin tmporo-espacial est frecuentemente alterada en la dislexia, significa que se puede tomar este dficit como ndice de la misma, pero no como causa; no todos los dislxicos lo sufren y, adems, se puede observar en la poblacin normal. - Desde el punto de vista perceptivo, se ha comprobado que gran parte de las perturbaciones del dislxico se encuentran tambin en sujetos sin trastorno de la lectura. - Desde el punto de vista perceptivo, se ha comprobado que gran parte de las perturbaciones del dislxico se encuentran tambin en sujetos sin trastorno de la lectura. - Los trastornos del lenguaje oral son, sin duda alguna, factor atiopatognico importante, no obstante haber un cierto porcentaje de nios dislxicos cuyo desarrollo del lenguaje es normal. - No parece tampoco claro en qu forma los trastornos del aprendizaje estn ligados a un componente hereditario. Nos podemos preguntar si lo que se transmite hereditariamente es una inaptitud particular o ms bien un retraso madurativo. Para Satz y col, (20) la dislexia no es un sndrome unitario, refleja un retraso en la maduracin del SNC que repercute sobre la adquisicin de las capacidades en crecimiento de las distintas etapas del desarrollo. - Los trastornos afectivos son extremadamente frecuentes, si no constantes en los dislxicos; a menudo secundarios, con frecuencia, tambin primarios. Pero no se sitan sobre el plano de la lectura propiamente dicha, sino que es a nivel del aprendizaje donde participan, en el sentido de que el aprendizaje de letras y slabas no est suficientemente investido. Las formas de enseanza de la lectura comportan una serie de reglas a asumir con la consecuente disminucin de la libertad y de la actividad ldica que puede ser vivida como represiva por el nio, sobre todo en los casos en que su ansiedad le conduce al fracaso. Muchos autores intentan resolver el problema de la patogenia de la dislexia escindindola en diversos grupos con patologa diferente o considerndola como un trastorno plurifactorial, es decir, como resultante de una complejidad de factores, nunca presentes todos y ninguno de los cuales es, de por s, causante del trastorno. De hecho, se enfrentan dos concepciones: la que defiende nicamente la desorganizacin cerebral y la que invoca los factores sociopedaggicos; segn Launay (8) "los nios
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dislxicos llevan en su pasado algo ms que un mal aprendizaje"; si se les examina a temprana edad, se descubren en ellos algunas anomalas en su nivel madurativo, desarrollo de la personalidad y afectividad, trastornos que, evidentemente, se complicarn cuando se les aaden errores pedaggicos. Diagnstico (21) El establecimiento del diagnstico significa la fijacin del nivel basal de lectura y escritura de un nio deficitario, a partir del cual ser posible elaborar un programa de rehabilitacin personalizado (22). Para ello se emplean test estandarizados as como el estudio, por diversos procedimientos, de la forma en que el escolar se enfrenta con la lectura. Una vez realizado, debe posibilitarnos determinar: 1. si nos encontramos, o no, ante una dificultad lectora, 2. la identificacin del factor especfico de la misma, 3. el lugar y tipo de tratamiento ms idneos y 4. la deteccin de condiciones personales y/o ambientales susceptibles de modificacin. - Procedimientos estandarizados. - Anglosajones: destacan los siguientes: Anlisis de las dificultades lectoras de Durrell Diagnstico de la lectura de Monroe, incluye: - "Examen de lectura oral" de Gray - "Iota Word Test" de Monroe. - Test de discriminacin de palabras" tambin de Monroe. Test diagnstico de lectura de Gates: es el mtodo ms completo y til. Test Diagnstico de lectura silenciosa de Bond, Clymer y Hoyt. - Franceses: destacan el "Test d'analyse de la lecture et de la dislexie" de L'Alouette. - Espaoles: elaborados a partir de la revisin de test latinos, anglosajones y latinoamericanos pero no como una simple adaptacin de los mismos (22) al castellano; destacan: T.A.L.E., Test de Anlisis de Lecto-escritura: "prueba destinada a determinar los niveles generales y las caractersticas especficas de la lectura y escritura de cualquier nio en un momento dado del proceso de adquisicin de tales conductas". Determinado el nivel, de los cuatro que reconoce la prueba, en que se sita el nio, se le administrarn:
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- El subtest de lectura, que consta de cinco apartados: lectura de letras, lectura de slabas, lectura de palabras, lectura de textos y comprensin de lectura. - El subtest de escritura, formado por: copia, dictado y escritura espontnea. E.D.I.L., Exploracin de las Dificultades Individuales de Lectura (23) Prueba de administracin individual que evala tres aspectos de la lectura: Exactitud, Comprensin y Velocidad; a partir de la puntuacin obtenida en cada uno, se posibilita tambin la evaluacin de un nivel global de lectura. Los subtest son los siguientes: - Exactitud lectora: discriminacin de letras aisladas y discriminacin de letras dentro de palabras - Comprensin lectora: asociacin imagen-palabra, comprensin de rdenes escritas, comprensin de frases, comprensin de un texto - Velocidad lectora. - Procedimientos menos rigurosos desde el punto de vista cientfico: se trata de procedimientos prcticos, menos rigurosos, pero de gran eficacia para el diagnstico; no son otra cosa que la diaria observacin del maestro ampliada y sistematizada. Se utiliza una serie graduada de libros de lectura; el examinador pide al escolar que lea el texto correspondiente al nivel que se le ha asignado provisionalmente; si resulta demasiado fcil, se le sustituye por el que le sigue en dificultad y si es demasiado complejo por el de grado inferior, as sucesivamente hasta llegar al que se adapte perfectamente a las aptitudes del nio. Slo cuando no cometa ms de un 5% de errores, podremos considerar localizado el texto correspondiente a su nivel lector; en ste, deber leer algunos pasajes silenciosamente para contestar a una serie de preguntas que nos informarn de su comprensin; al mismo tiempo, se medir la velocidad lectora en funcin del nmero de palabras ledas por minuto; habr que hacer una lista de errores y palabras omitidas y proceder despus a su clasificacin y anlisis. A continuacin se precisar cmo resuelve los problemas que le plantea el reconocimiento de palabras, qu tcnicas domina y en qu grado. La fidelidad de los test estandarizados es superior a la que nos ofrecen estas tcnicas de evaluacin y sus resultados son ms completos y significativos; pero mtodos como este complementan a los ms rigurosos y permiten la evaluacin de reas no asequibles a ellos. Es, por tanto, aconsejable combinar ambos instrumentos para el diagnstico. - Estudio adicional de otras caractersticas. Habr que explorar las capacidades visuales, auditivas, las reacciones emocionales y los intereses lectores, con el fin de detectar aquellos sujetos que requieran un estudio por los especialistas correspondientes. Diagnstico diferencial Habr que hacerlo con la alexia y la dislexia adquiridas, con las dificultades lectoras secundarias a
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trastornos emocionales, con trastornos de la ortografa no acompaados de dificultades para la lectura, as como con problemas pedaggicos y con nios con dficits sensoriales o intelectivos. Nos centraremos en los trastornos afectivos y del carcter y en la deficiencia intelectiva, el resto se puede descartar tras un estudio adecuado del nio y los trastornos de la ortografa se estudian en un apartado especfico. - Dislexia y deficiencia intelectiva. El nio deficiente puede, a la vez, sufrir una dislexia y el dislxico puede parecer deficiente como consecuencia de su fracaso en el aprendizaje. Es necesario puntualizar la necesidad de interpretar con ciertas reservas los test de inteligencia en dislxicos mayores de nueve o diez aos, dado su bajo rendimiento en las pruebas verbales (por su deficiente vocabulario, ignorancia en materias escolares, con frecuencia, tambin por su mal comportamiento); resulta aconsejable utilizar con estos chicos test no verbales como el de Weschler-Bellevue que, con su doble escala, verbal y no verbal, resulta muy valioso. - Dislexia y carcter difcil. El problema de la dislexia afectiva. Este apartado pone de relieve la imprecisin de la frontera entre el rechazo y el desinters por la lectura y la dislexia. Hay nios cuya personalidad ha sido seriamente perturbada en su desarrollo por dejadez, abandono o situacin familiar catica; en ellos suele darse un fracaso global de la escolaridad, siendo muy raro que fracasen nicamente en la lectura. Pero en nios menos perturbados s puede observarse aisladamente la dificultad para leer, que es consecuencia del rechazo escolar mediante el cual el nio expresa su oposicin a la madre, o bien, la ansiedad ante la separacin de sta; en estos casos lo primero en aparecer son las dificultades del carcter y del comportamiento y, como consecuencia de ellas, la mala participacin en clase que llevar al fracaso escolar global o especfico, y ste, a su vez, a un recrudecimiento del oposicionismo. En el dislxico, en los primeros momentos de contacto con la escuela, es notable su inters por aprender, con evidentes esfuerzos, ser cuando estos se vean frustrados que podrn surgir dificultades del comportamiento reactivas a ese fracaso. Tratamiento - Rehabilitacin y reorganizacin de las disposiciones mentales retrasadas y una completa integracin de los elementos verbales, es la intervencin psicopedaggica. - Intervencin psicoteraputica, encaminada a neutralizar pulsiones negativas hacia la lectura y a equilibrar la afectividad..
DISGRAFIA Concepto El trastorno consiste en una dificultad para la escritura que es irregular, lenta y torpe. Condiciones necesarias para la escritura Para que un nio pueda escribir, tiene que ser capaz de apreciar y de reproducir los tamaos, las formas y
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las direcciones; una adecuada coordinacin psicomotora es esencial para la automatizacin de la ejecucin de la escritura. Clnica El escolar disgrfico escribe lentamente, con letras informes y desiguales, le cuesta seguir las lneas y coge de manera torpe el lpiz contrayendo exageradamente los dedos, lo que le fatiga en poco tiempo. Por lo general estas dificultades se hacen notar cuando, en cursos ms avanzados, se exige al nio que escriba rpido; el chico que escribe con la mano izquierda, experimenta los problemas antes, debido a las anomalas posturales que le exige la escritura y que son incompatibles con una ejecucin suelta y rpida, la presin del entorno para corregirles puede no hacer ms que agravar el trastorno. Etiopatogenia - Retraso de la madurez psicomotora. Una coordinacin y precisin de los movimientos y de los gestos retardada con respecto a la edad est en la base de gran nmero de dificultades de la escritura, no obstante los test motores aplicados a los disgrficos no siempre son anormales; quiz fuesen necesarias pruebas ms directamente relacionadas con la motilidad manual: - Zurdera. Dificulta la escritura correcta, adems, muchos de ellos sufren un retraso de madurez motora y siempre se aade la inhibicin emocional ante la excesiva presin del entorno. - Factores emocionales, inhibicin. Al igual que sucede con el resto de aprendizajes escolares, los factores emocionales puden desencadenar y perpetuar una incorrecta ejecucin de la escritura. - Asociacin a la dislexia. El retardo de madurez y la zurdera son tambin factores de dislexia, se comprende pues, que muchos dislxicos tengan dificultades para escribir. - Factores psicopedaggicos. Tales como la imposicin de un rgido sistema de movimientos y posturas grficas que impiden al nio adaptar su escritura naturalmente a los requerimientos de su edad, madurez y preparacin. Diagnstico El estudio diagnstico de la naturaleza y severidad de las dificultades grficas puede hacerse, fundamentalmente por los siguientes mtodos: - Observacin del nio mientras escribe, fijndonos en la postura, forma de las letras, letras que le cuestan ms, cmo coge el lpiz, velocidad de escritura, posicin del papel, limitaciones perceptivas, control motor, hbitos grficos y actitud hacia la tarea. - Plan sistematizado de auto-diagnstico con procedimientos estadarizados. Destacan las "cartas autodiagnsticas de Minneapolis"; cada alumno tiene su propia serie de cartas que ejemplifiquen un determinado tipo de errores, con ellas compara su escritura autodiagnosticndose las faltas; contienen adems ejercicios para la correccin de las anomalas.
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- T.A.L.E. y E.D.I.L.E. - test psicolgicos y fisiolgicos especiales, los aplica personal especializado, destacan las pruebas de: - control y coordinacin motoras, - percepcin de formas y relaciones espaciales, - discriminacin visual y auditiva, - agudeza visual y auditiva y - lateralidad dominante. Tratamiento Igual al de la dislexia.
DISORTOGRAFIA Concepto y datos epidemiolgicos Entendemos por disortografa la falta de aptitud significativa para escribir correctamente las palabras de la lengua. Aunque es un trastorno estrechamente ligado al de la lectura, los elementos de oposicin y de carcter desempean aqu un papel mucho ms importante. Merlet encuentra que el 30% de los casos de fracaso que obligan a repetir curso se deben a deficiencias ortogrficas. La ortografa La adquisicin de la capacidad de escribir correctamente las palabras, supone dos estadios: primero o "estadio de escritura fontica" se aprende a transcribir en signos grficos los sonidos, en el segundo, al que llamaremos "estadio de escritura ortogrfica" habr que distinguir las palabras y aplicar las reglas al uso. El acceso al primer nivel requiere la previa existencia de un lenguaje correcto; la escritura del segundo supone infringir las normas del habla y aprender un lenguaje escrito que es distinto del hablado, tropezamos en esta tarea con obstculos que la convierten en la ms marcada por el signo de la obligacin, la ms difcil e ingrata de cuantas emprende el escolar. A diferencia de la lectura, la escritura o el clculo, la ortografa no le despierta ningn inters, tampoco entiende las razones que la justifican, solo nota que constituye una traba para la escritura espontnea y que est obligado a aprender de memoria una serie de reglas; frente a tanto inconveniente, lo nico que puede estimularle a someterse a
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semejante tortura, ser el deseo de tener xito y de complacer al maestro. No obstante estos elementos negativos, la ortografa siempre ha tenido sus defensores, Launay (8) cita a Borel-Maisonny para quien: "escribir con ortografia, (...), supone mucho ms que conocer la la forma grfica de las palabras; supone conocer lo que se quiere decir con ellas (...), significa conocer las categorpias subyacentes de gnero y nmero, de especie, de tiempo, de modo, que sustentan a la frase y la hacen satisfactoria para el que escribe en el momento de escribirla e inteligible para el que la lee en cuanto que est materializada en la forma escrita (...), es tambin puntear, es decir, introducir en el texto los signos meldicos que marcan las pausas, gracias a los cuales se reproduce en el espritu del lector la meloda, el ritmo, la tonalidad afectiva del escritor en el momento de escribir"; la ortografa, por tanto, sobrepasa al lenguaje, en el sentido de instaurar en l un orden lgico y de ordenar el empleo preciso de sus elementos. Descripcin clnica Sin tener en cuenta las llamadas "faltas de desatencin" o errores habituales por falta de acuerdo y uso, podemos observar en el disortogrfico: - Confusin de sonidos, de orden auditivo o de orden visual (inversiones, trasposiciones de letras, etc.), confusiones que pueden persistir hasta los 10 u 11 aos y que estn ligadas a las siguientes: - Desconocimiento de las palabras como "unidades verbales", el nio que empieza a escribir encontrar dificil el separar las palabras ya que en l todava las imgenes verbales se encuentran ligadas a situaciones vividas y esas imgenes no son palabras sueltas sino conjuntos de palabras; esto se supera rpidamente y slo en el disortogrfico persistir de forma anormal. - Desconocimiento de las categoras gramaticales (gnero, nmero, tiempo,...). El conocimiento del gnero y nmero se adquiere entre los 7 y los 8 aos y el de las palabras homfonas entre los 8 y los 9; el disortogrfico adquiere estas nociones con notable dificultad y cuando las posee es incapaz de aplicarlas adecuadamente pues no encuentra la correspondencia ente palabras y reglas gramaticales. En el momento de escribir la palabra dificil, el nio vacila, busca, necesita un elemento para decidirse, hallndolo no en el orden verbal que no ha asimilado, sino en una aproximacin fortuita o en la evocacin sugerida por la palabra. Russell (21) ha demostrado que "los nios con dificultades ortogrficas no emplean procedimientos flexibles o analticos al aprender nuevas palabras; sus mtodos se caracterizan por la incorrecta separacin de las palabras en slabas, por el deletreo, por la desintegracin de la palabra en pequeas unidades fonticas y por la falta de anlisis silbico". Factores etiopatognicos - Dficit intelectual. El aprendizaje de la gramtica exige un coeficiente intelectual suficiente, aunque no
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es raro que nios poco dotados logren adquirir una buena ortografa. - Errores pedaggicos. Se han implicado el aprendizaje por el mtodo global, las clases demasiado numerosas, dificiles de vigilar y los educadores con poca experiencia en los primeros cursos. - Condiciones sociales. La lengua que se habla alrededor del nio en medios populares, y sobre el cual ste moldea su lenguaje, es tan diferente de la lengua escrita, que no sorprende que el escolar fracase a la hora de aplicar las reglas ortogrficas. Sin olvidar estos factores, debe quedar claro que en la base de las disortografas severas solo hay dos causas posibles: dislexia y trastornos caracteriales. - Dislexia. La lectura contribuye a la automatizacin de la ortografa al poner constantemente ante los ojos al lenguaje escrito; resulta admisible que los errores graves se observen en nios que han sido o son dislexicos, chicos de 9 10 aos, inteligentes y de comportamiento adecuado, en los que el fracaso ortogrfico resulta paradgico y en cuyo pasado escolar se encuentran dificultades en la lectura y escritura y, con frecuencia, casos familiares. La disotografa puede aparecer tambin en escolares que, sin ser dislxicos, presentaron un retraso del lenguaje. - Oposicin, carcter difcil, segn Launay: "son sujetos que resultan refractarios al ingrato conocimiento de la ortografa". La CIE 10, a diferencia de lo que acabamos de ver, exige para el diagnstico, que el trastorno no sea explicable por un nivel intelectual bajo o por una escolarizacin inadecuada, excluyendo tambin las dificultades ortogrficas asociadas a un trastorno de la lectura. Diagnstico - Test estandarizados (21) - Test de Gates-Russel. Incluye nueve subtest: deletreo oral de palabras, deletreo oral de una slaba, deletreo oral de dos slabas, trasposicin de las letras de una palabra para formar otra, hbitos de estudio, discriminacin auditiva y utilizacin de mtodos auditivos, visuales, cinestsicos o mixtos en el estudio de palabras. Los resultados de los subtest se expresan en puntuaciones por grado, complementadas con una breve descripcin de las reacciones del nio y con datos sobre ortografa en general, inteligencia, lectura oral y silenciosa, vocabulario, memoria de nmeros y palabras, escritura, visin, audicin, lateralidad dominante y lenguaje. La interpretacin de los datos conducir a la formulacin del dignstico sobre el carcter y probables causas de la discapacidad ortogrfica y facilitar la planificacin de un programa correctivo. - Watson apunta un procedimiento de diagnstico menos riguroso que el de Gates-Russell, pero muy til y de fcil aplicacin consistente en seleccionar una lista de 30-50 palabras de dificultad media que se le dictarn al nio; se corrige el ejercicio pidindole que defina las que ha escrito incorrectamente, se anota
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las que no pueda definir indicando que desconoce su significado; despus tendr que deletrear el resto de las palabras, comparando el examinador las escritas con las deletreadas para ver si coinciden los errore; ms tarde se le pide que pronuncie todas las palabras de la lista anotando las dificultades del lenguaje. El examinador deber analizar los errores ortogrficos y clasificarlos segn el criterio que le sirvi en la selecci, estableciendo conclusiones sobre la naturaleza de las dificultades. - Launay (8) hace referencia a un mtodo prctico de evaluacin consistente en la confrontacin de los resultados del dictado (que permite examinar y clasificar los errores), de la copia (que da la medida de la capacidad de atencin y del grado de aceptacin de las obligaciones) y de la redaccin libre de un prrafo corto (que nos dar referencias acerca de la formulacin interior del lenguaje y del pensamiento). Tratamiento Comn a la dislexia.
DISCALCULIA Concepto Designamos con este trmino los trastornos en el aprendizaje de la aritmtica elemental en el curso de la escolaridad primaria, en nios de inteligencia normal. Descripcin clnica - Trastornos de la numeracin y de la adquisicin del concepto de nmero: la nocin matemtica de nmero supone combinar las ideas de "inclusin" (correspondiente al aspecto cardinal de los nmeros) y de "seriacin" (aspecto ordinal) para abocar la idea de "iteracin": un nmero va seguido de otro ms grande aadiendo simplemente una unidad. Si el nio no adquiere estas nociones, podr aprender los nmeros "de memoria" pero carecern de significado para l. - Tratornos en el manejo de las operaciones: respecto a la adicin no suelen aparecer dificultades hasta que llega el momento de "llevarse cifras" operacin que requiere el conocimiento de la significacin de una cifra dependiente de su lugar en el nmero. El xito de las otras operaciones aritmticas es ms complejo, pues precisa mayor grado de abstraccin. En algunos nios puede darse confusin de los signos de las distintas operaciones. Se ha sealado tambin que la sustraccin o la divisin ocasionaran inhibiciones ligadas a las angustias de fragmentacin y castracin. - Trastornos de la resolucin de problemas: observables an cuando el nio maneje correctamente las cuatro reglas y debidas a obstculos en la lectura y comprensin de los enunciados por un retraso del lenguaje. Patogenia (6) - Trastornos de la personalidad: C. Daurat-Hmeljak y cols. encuentran una serie de estructuras psicopatolgicas en nios discalclicos:
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- Nios inhibidos, presentan una notable inmadurez afectiva responsable de su inhibicin general en relacin con la ansiedad y desde un comportamiento que viene marcado por la lentitud, pasividad y falta de iniciativa; son nios de estructura neurtica que reaccionan bien a la reeducacin gracias a sus capacidades potenciales y a la buena relacin que pueden establecer con el educador. - Estados psicticos, personalidad es mal estructuradas, son muy dispersos, viven en su mundo fantstico del que no pueden despegarse, muy arcaico, que proyectan hacia la realidad que es confusa; el trastorno del clculo se basa en este desconocimiento del mundo exterior y de sus leyes; son poco sensibles a la reeducacin. - Nios inestables, presentan actitudes de bloqueo asociadas frecuentemente a problemas de organizacin espacial; lo hacen todo con rapidez, se agitan de forma permanente y aparentan una actitud provocadora, vista a menudo como muy desafiante por el educador, por padres y maestros; pese a sus dificultades, la rehabilitacin puede resultar til. - Dbiles intelectuales. - Algunos autores explicaron el origen de la discalculia en base a mecanismos puramente neurolgicos, sobre el modelo de la acalculia del adulto con sndrome de Gertsmann: nunca se encontr en estos nios una lesin cerebral especfica. - Otros insistieron sobre los trastornos instrumentales (de la espacialidad, de la temporalidad y del desarrollo del lenguaje), que no son raros en estos escolares debido a que son todos ellos factores que condicionan importantes dificultades en este aprendizaje. - Han sido implicados asimismo los errores pedaggicos, fundamentalmente la inculpacin precoz de nociones abstractas que el nio no puede asimilar por no ir precedidas de una correcta preparacin mediante el uso de manipulaciones concretas. Diagnstico - Test estandarizados. En los casos severos se hace necesaria la aplicacin de este tipo de pruebas para determinar la naturaleza y causas de la anomala; destacan: - Test diagnstico de operaciones con nmeros enteros de Brueckner, - Test diagnstico de operaciones con quebrados de Brueckner - Test diagnstico de operaciones con decimales de Brueckner y - Test diagnstico de operaciones con nmeros enteros de Brueckner - John
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Todos constan de una serie graduada de elementos de complejidad creciente e incluyen hojas de registro con los errores ms frecuentes en cada operacin. - Mtodos menos rigurosos y exigentes, al alcance de cualquier maestro: - anlisis de los ejercicios aritmticos escritos para identificacin de errores, - anlisis de las respuestas orales referentes a los pensamientos del nio mientras realiza las operaciones y a la lectura del enunciado de los problemas, - preguntas destinadas a conocer sus razonamientos al calcular, su capacidad de generalizacin y de establecimiento de relaciones, la capacidad de comprensin y el inters por la aritmtica, - cuestionario acerca de la importancia que el nio concede al clculo y su inters por el mismo, - anlisis acerca de los registros de inteligencia, datos sociales y mdicos, as como de la historia escolar, - aplicacin de pruebas objetivas de tipo diagnstico, - aplicacin de test estandarizados. Tratamiento Resulta vlido lo dicho en relacin a la dislexia.
RETRASO ESCOLAR. FRACASO ESCOLAR Concepto Clsicamente (7) se tiende a diferenciar "fracaso" y "retraso escolar", reservndose el primer trmino para aquellos retrasos que exceden los dos aos. En realidad, el fracaso va precedido siempre por el retraso, que termina frecuentemente en l, si no se pone en marcha alguna accin preventiva. El fracaso escolar tambin es distinto de la "inflexin escolar", en esta ltima, el fracaso viene precedido por una poca de escolaridad y suele ser reactiva (enfermedad de la madre, separacin de los padres, fallecimiento, etc.). Etiopatogenia El estudio del fracaso escolar (FE), en los ltimos aos, ha pasado desde ser considerado consecuencia nicamente de la pereza del nio, a ser achacado a una deficiente dotacin neurofisiolgica para, por fin,
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llegar a un concepto sociolgico que tiene en cuenta la inadaptacin de la estructura escolar. Hoy se piensa que en l siempre hay tres partes implicadas: el nio, su familia y la escuela, todas ellas debern ser adecuadamente valoradas. - Factores familiares. Launay (8) piensa que "todo cuanto en el orden de conflictos interfamiliares, y ms an en lo que se refiere al abandono, dificulta la evolucin de la personalidad, frena el inters del nio en lo que atae a las actividades escolares de su edad (...). Lo que suscita el inters del trmino medio deja indiferente al retardado afectivo, pues su inters personal est contrariado, bien por su oposicin al medio escolar, bien por su incapacidad para entrar en relacin con los objetos de su ambiente". Ejercen una gran influencia en la escolaridad del nio factores tales como la dinmica de intercambios familiares, el grado de motivacin de los padres respecto a la escuela, su nivel sociocultural, las exigencias respecto al nio, el nivel de participacin de los padres en la vida escolar del hijo, etc. - Factores de la escuela. Tanto en lo que se refiere a los aspectos puramente formales (horario, ritmo, exceso de clases, nmero de nios en cada clase, progresin lineal en funcin de la edad...) como a los contenidos que se ensean (mtodos pedaggicos y su adecuacin a la edad del nio, formacin y motivacin del profesorado), Launay seala tambin los cambios de escuela y el absentismo escolar. - Factores del propio nio. Tales como su capacidad de aprendizaje, desarrollo neurofisiolgico, motivacin y estado somtico; vamos a ver con ms detenimiento algunos de estos factores: - Debilidad mental. Una debilidad mental media obstaculiza siempre el progreso escolar, sin embargo la debilidad ligera o lmite no suele ser la causa principal del FE: "el nivel intelectual de los nios en situacin de fracaso es muy variable aunque el centro de la curva se decante hacia una media ligeramente inferior"(7). - Rechazo escolar. A veces puede proceder del nio que se opone a toda adquisicin escolar como consecuencia de una organizacin caracterial o psicoptica, otras veces como resultado de una inhibicin frente a la problemtica edipiana, principalmente en la rivalidad con el padre; puede ser tambin seal de hostilidad, ms o menos manifiesta, de los padres respecto a la escuela, fundamentalmente cuando proyectan sus antiguos problemas sobre la actual vivencia de su hijo; otras veces es consecuencia de exigencias excesivas de los padres que el nio no puede asumir. - Desinters escolar. No puede hablarse del mismo hasta bien avanzado el periodo de latencia, cuando "el Superyo se separa de la figura misma de los progenitores, adquiere independencia y gobierna al nio desde dentro"; (24) mostrar aversin por todo lo que atae a la escuela, se quejar de que la ve intil y de que le resulta aburrida; hay que tener presente, no obstante, que este desinters puede deberse a una depresin o a una reaccin psictica. - Inhibicin escolar. El nio aparece como incapaz de concentrarse en la tarea y sufre por ello; suele traducir una organizacin neurtica conflictiva debida al fracaso de los mecanismos de defensa fisiolgica que operan en el nio en su paso evolutivo a la fase de latencia, fracaso que no permitir que "su antiguo inters por ver todo y espiar los secretos ms ntimos de su ambiente" se convierta en "afn
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de saber y aprender" (2) sino que, por el contrario, se ver notablemente obstaculizado. Clnica Launay (8) seala una serie de momentos en la escuela primaria especialmente propicios para la aparicin del FE: - El comienzo de la escolaridad, suele aparecer un fracaso global que afecta a todas las materias; si fracasan en una sola, suele ser en la lectura, ms raramente en la escritura y, de una manera excepcional, en clculo; entre estos nios suele haber deficientes intelectuales, retrasos madurativos y trastornos afectivos; puede ser temporal, generalmente en nios de inteligencia normal, aunque otras veces ser el punto de partida de una escolaridad perturbada. - Entre los ocho y los diez aos, muestran un fracaso global, en estas edades es muy raro el fracaso especfico que puede afectar al clculo u ortografa; el nmero de deficientes intelectivos es an menor que en el periodo anterior, aunque encontramos nios poco "dotados" que fracasan a partir de los primeros problemas, hay nios vctima de errores pedaggicos; pero el grupo ms numeroso es el de aquellos a quienes la clase "no interesa". En algunos casos se dan problemas familiares, en otros no; algunos pueden padecer trastornos somticos o psquicos. - Un momento difcil son los once aos, el cambio del 5. curso de EGB (un solo profesor, tareas concretas, pocas iniciativas permitidas al escolar, ritmo de trabajo moderado) a 6. de EGB (varios profesores, menor vigilancia, ms libertad, ritmo de trabajo ms rpido), es la causa de muchos fracasos. La mayora de los nios que fracasan caen en un crculo vicioso que lleva consigo el desinters, despus la desaprobacin del maestro con las consiguientes sanciones que motivarn reacciones de oposicin (inercia, fugas,...). Cualquiera que sea la causa del FE, habitualmente acarrea una serie de reacciones que dependen del carcter del chico: apata, turbulencia, inestabilidad, oposicin, etc.; reacciones que mantienen o agravan el fracaso inicial y que marcan la vida escolar. Las manifestaciones de estos nios abarcan casi toda la psicologa infantil. Diagnstico Se realiza teniendo en cuanta los resultados de los estudios psicomtricos y, sobre todo, comprobando las diferencias que suelen existir entre los test de inteligencia que exploran la dotacin, actitudes o espectativas intelectuales (escala de Raven, test del domin, y sobre todo Rorschach) y los que ofrecen niveles de desarrollo de la funcin intelectual (Gesell, Wisch,Terman, etc.), que suelen dar resultado snormales o superiores. No habr que descuidar otros datos biogrficos como la existencia de retrasos en adquisiciones psicomotoras, lenguaje, control de esfnteres, falta de iniciativa en bsqueda de experiencias y discreto apego a los padres. Tratamiento
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Debe ser precoz para romper el crculo vicioso del FE y habr que combinar la reeducacin con la psicoterapia del nio y la terapia de apoyo a los padres, en caso necesario.
FOBIA ESCOLAR Concepto Descrita por A. Johnson en 1941, se observa "en nios que, por motivos irracionales, rehusan ir al colegio y se resisten con reacciones muy vivas de ansiedad o de pnico cuando se intenta obligarles a ellos" (7). Epidemiologa Ms frecuente en el varn, puede observarse ya en el ingreso eo en el parvulario pero, con frecuencia, la verdadera fobia escolar, se manifiesta ms tarde, durante el perodo de latencia y, especialmente entre los ocho y los diez aos (6). El 80% de los nios afectados son bien hijos nicos, bien primognitos o benjamines. Clnica Launay (8) describe una "expresin mnima" de este cuadro, en la cual el nio acepta ir a la escuela pero no se adapta a ella, lo cual se evidencia, por ejemplo, al quedar apartado de los otros chicos durante el recreo o quizs porque busque refugio cerca de la maestra o de cualquier otro adulto. En los casos de "expresin ms severa" (7), cuando debe salir hacia la escuela, el nio da seales de autntica angustia, inquietud y pnico, llora, suplica a los padres que le dejen en casa ese da con la promesa de que ir a clase al da siguiente, puede decir que le duele la cabeza o la barriga. Si se le obliga, la crisis adquiere un tono ms dramtico: empuja, se agita, vomita. Si los padres ceden y consigue quedarse en casa, vemos que se trata de nios cooperadores, que formulan racionalizaciones conscientes de su fobia: temor al profesor, mala relacin con los compaeros; ms tarde la fobia se justifica a s misma puesto que el nio teme estar retrasado respecto a los dems. No ofrecen obstculos a la realizacin de los deberes en casa, dando muestras incluso de desmesurado inters por los mismos, no siendo raro que su nivel de conocimientos sea excelente. En otros casos es la imposicin de los padres la que triunfa y, o bien, el nio va a la escuela pero reaparecen un trastorno en el control de esfnteres o ciertos caprichos alimentarios y alteraciones del comportamiento con los que el chico sanciona a su madre, o bien, aunque se deja conducir a la escuela, pronto abandona la clase fungndose para volver a casa o vagar por la calle; en este punto, se entra en un crculo vicioso, en casa no puede hablar del tema y tampoco puede volver a clase donde descubriran la verdad; finalmente, la escuela informa a la familia de sus faltas, en las cuales el nio no encuentra ningn placer. A veces se asocian a la fobia escolar otros sntomas neurticos, principalmente fbicos u obsesivos, conductas impulsivas o agresivas e incluso relaciones de tipo sadomasoquista con algn mienbro de la familia; puede observarse tambin estados depresivos.
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Etiopatogenia Los estudios se han centrado tanto en la organizacin psicopatolgica del nio como en la dinmica familiar. As, M. Sperling (6) distingue desde el punto de vista etiopatognico, cuatro formas de fobia escolar: - Fobia escolar aguda trivial. Se organiza a modo de una neurosis traumtica, sin que sea posible descubrir en su origen ningn acontecimiento representativo para el nio, de su prdida de control sobre la realidad. - Fobia escolar aguda inducida. Tampoco hay ningn acontecimiento traumtico en su origen, pero s un comportamiento fbico en el pasado del chico que es inducido por uno de sus progenitores como si ste, incoscientemente, necesitase la fobia de su hijo, ya para mentenerlo dependiente, ya para evitar una situacin embarazosa. A este respecto, Winnicott (25), refirindose a las madres de estos nios, dice: En otra capa, (...) no verdaderamente consciente, no puede aceptar la idea de "soltar" a su hijo (...), no puede renunciar a eso tan preciado que es su funcin materna; se siente ms maternal mientras el beb depende de ella que cuando, debido al crecimiento, el hijo llega a disfrutar del hecho de sentirse indepediente y desafiante. El nio percibe claramente todo esto. Aunque se siente feliz en la escuela, regresa anhelante a su casa; prorrumpe en alaridos cada maana cuando debe atravesar las puertas de la escuela. Siente pena por su madre porque sabe que ella no puede soportar la idea de perderlo y que, por su misma naturaleza, no est en ella dejarlo. Al nio todo le resulta ms fcil si su madre puede experimentar alegra al verlo partir y al verlo regresar". Winnicott (26) alude tambin a la funcin de "tnico permanente del hijo para las madres depresivas y el sentimiento de vaco que las embarga cuando marcha a clase, vaco que llenan con algn quehacer que sirve de sustituto del nio, el cual deber luchar para recuperar su lugar, en ocasiones, esta lucha ser para el chico ms importante que la escuela. - Fobia escolar crnica inducida. Se da en nios al final de latencia o en la pubertad, son personalidades profundamente perturbadas en las que suelen asociarse desrdenes funcionales o psicosomticos, as como una relacin alterada con los padres, similar ala de las psicosis simbiticas. - Fobia escolar crnica trivial. Observable en nios que adquirieron precozmente una predisposicin a reaccionar mediante respuestas fbicas y ante situaciones traumticas; los conflictos movilizados se centran sobre la problemtica edipiana y el desarrollo del Yo es ms satisfactorio que en el grupo anterior. Mazet y Houzel (6) hallan dos tipos de nios que desarrollan fobia escolar: - nios muy narcisistas, brillantes en clase, que no soportan la idea del fracaso o de resultados peores por lo que, tras una ausencia, por ejemplo por enfermedad, el temor a perder su lugar preferente, les lleva a rehuir su vuelta a clase. - nios inmaduros, con un Yo frgil y experiencias de rechazo en los que la actividad escolar reaviva
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angustias de celos y de sentirse excluidos que les resultan insuperables. Todos los autores han concedido una gran importancia a la dinmica familiar y a la personalidad de los progenitores, adems existe considerable acuerdo con respecto a la idea de que lo que teme el nio no es ir a la escuela, sino dejar la casa y, sobre todo, dejar a la madre (Vaughan, citado en Launay). En esta lnea, Bowlby (27) entiende la fobia escolar en funcin de la teora del "apego ansioso" - relacin particular que el nio establece con las figuras de apego, en virtud de sus dudas sobre la disponibilidad de las mismas, e interpreta la mayora de estos casos como "producto de una o ms de las siguientes cuatro pautas centrales de interaccin familiar: - Pauta A: la madre, o ms raramente el padre, sufre de ansiedad crnica con respecto a las figuras de afecto y mantiene al nio en casa como su compaero. - Pauta B: el nio siente que puede sucederle algo terrible a la madre o quizs al padre, mientras l est en la escuela, permaneciendo en casa para evitarlo. - Pauta C: el nio teme que pueda sucederle algo terrible si se aleja del hogar, por lo cual permanece en casa para evitar este hecho. - Pauta D: la madre, o ms raramente el padre, sienten que puede sucederle algo terrible al nio mientras est en la escuela, por lo cual tratan de retenerlo en el hogar". El resultado (7) es que el chico permanece muy dependiente de su familia en ocasiones con un conflicto ambivalente entre agresividad y amor. La madre suele ser ansiosa, incluso fbica, sobreprotectora, en constante identificacin con el nio al que mantiene en una relacin de estrecha dependencia. El padre generalmente es una figura insegura, dbil o ausente, en el que el nio no encuentra posibilidad de identificacin. Se crea un crculo vicioso en el que el refugio en una oposicin pasiva satisface a la madre y tranquiliza al nio. Diagnstico. Suele resultar sencillo a travs de la clnica. Habr que hacer el diagnstico diferencial con: - Angustia de separacin del nio pequeo que es llevado a la guardera ste presenta una reaccin similar pero transitoria. - Novillos del nio mayor o adolescente, segn Bolwby (27), "no dan muestras de ansiedad acerca de su ausencia a la escuela, no vuelven a sus hogares durante las horas de clase y, por lo general, fingen ante sus padres haber asistido a la escuela. A menudo roban y cometen actos delictivos. Por lo comn provienen de hogares inestables o familias deshechas y han experimentado prolongados y/o frecuentes separaciones o cambios de la figura materna. Las relaciones entre este tipo de nios y sus padres suelen
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ser distantes o caracterizarse por las disputas frecuentes". Evolucin Depender de la estructura psicopatolgica subyacente y de la dinmica familiar. Se acepta que: - 30-35% de los casos presentan una favorable evolucin intra y extraescolar. - aproximadamente un 30% de los casos sufren una persistencia de los problemas escolares con buena adaptacin extraescolar y, - 20-30% de estos nios, adems de continuar con problemas escolares se encuentran muy limitados en su adaptacin social. Tratamiento (7) - Psicoterapia a largo plazo destinada a la elaboracin de la angustia y a disminuir su nivel. - Trabajo con la familia para restituir la funcin simblica paterna. - Hospitalizacin temporal como descondicionamiento con fobias escolares crnicas, a veces indispensable antes de usar otros mtodos. - Antidepresivos tricclicos, tiles cuando se asocia una reaccin depresiva, sobre todo en el adolescente.
TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO EN LA ESCUELA Concepto Nos ocuparemos aqu de cuadros como el robo, las fugas ("rabona", "novillos", y la mentira, que afectan a la relacin del nio con el entorno escolar y repercuten directamente en el aprendizaje, pues provocan diversas reacciones en el medio que ponen a prueba a padres y educadores. No incluiremos ciertos cuadros, a menudo descritos como trastornos del comportamiento, pero que parece mejor situar en otros captulos, as ocurre con la inestabilidad y la inhibicin psicomotoras, que se describen en los trastornos de la motricidad. Etiopatogenia (6) Antes se pensaba que la naturaleza de estos trastornos era constitucional (A. Delmas, Lombroso, Dupre); hoy, aunque sin olvidar la parte de la herencia en sus orgenes, se piensa ms en "su naturaleza simblica y sus relaciones con las perturbaciones afectivas de la niez". En este contexto, K. Friedlander sita "experiencias precoces no satisfactorias marcadas por alternancias incoherentes de gratificaciones y de frustraciones, impidiendo al Yo regularse en el principio de realidad"; M. Klein interpret los
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comportamientos disociales como "la bsqueda incosciente de un Superyo externo, centrado en el castigo, ms clemente que el Superyo interno pregenital y terrorfico"; J. Bowlby (27) ha mostrado la influencia de las separaciones precoces de la madre sealando que el objetivo de los comportamientos alterados sera "facilitar el reencuentro con la figura de afecto y evitar toda ulterior separacin"; para Winnicott (28), "cuando en un nio se manifiesta la tendencia antisocial, sabemos que el nio alberga cierta esperanza de hallar el modo de llenar el vaco. Este vaco se produjo al truncarse la continuidad de la provisin ambiental en una fase de dependencia relativa. En todos los casos antisociales ha existido esta interrupcin cuyo resultado ha sido la detencin de los procesos de maduracin y la provocacin en el nio de un doloroso estado clnico de confusin.(...). La perversidad desaparece cuando el vaco queda lleno", este mismo autor (25) dice "es como si el nio buscara algo digno de ser destruido (29) inconscientemente busca algo bueno que ha perdido en una etapa previa y con el que est enojado precisamente porque lo perdi"; Aichkorn (citado por A. Freud (2)) piensa que "el nio desamparado o abandonado se resiste a todo intento de incorporarlo al ambiente humano que lo rodea. No logra inhibir sus impulsos a las satisfacciones instintivas, no atina a deducir de sus pulsiones sexuales una cantidad suficiente de energa para aplicarla a otros fines ms apreciados por la sociedad. Por eso se niega a tolerar las restricciones que rigen en la comunidad contempornea, sustrayndose, en consecuencia, a la participacin en toda labor comn en el seno de ella". Los trastornos del comportamiento no son patolgicos en s mismos, sino que en su persistencia ms all de una edad, marcando una carencia de evolucin o una regresin del Yo, lo que los convierte en seales de patologa. Principales manifestaciones La mentira En los nios menores de seis o siete ao es ms conveniente hablar de "pseudomentira" que de mentira, pues hasta esas edades no se ha adquirido la nocin de lo verdadero y lo falso ni de lo imaginario y lo real. Esta adquisicin es progresiva y dependiente tanto del medio familiar como del desarrollo psicoafectivo. Nos centraremos en las mentiras que ataen a la vida escolar y en su significado psicopatolgico (8). - Mentiras individuales. Son de carcter "defensivo" y consisten en la ocultacin a los pades de los deberes y las notas, falsificacin de stas ltimas o de firmas y mentiras al maestro para justificar la no realizacin de las tareas; estn motivadas por el miedo, por la necesidad de evitar un castigo. Cuando el nio es descubierto, los padres se empean en que diga la verdad, la reaccin ms frecuente del chico ser la de negacin o el mutismo que, ms la expresin de perseveracin, son las nicas respuestas compatibles con la tensin ansiosa que experimenta al ser cogido en falta; la angustia del nio y la agresividad del entorno pueden avocar al primero en un crculo vicioso con el consiguiente deterioro de la relacin con los padres, no siendo la mentira repetida otra cosa, que la prueba de que falla la adaptacin a la escuela; si no se realiza un esfuerzo por entender lo que subyace, la escisin sigue agravndose. Habr que tratar de discernir si se trata de un nio hiperemotivo con grandes necesidades de seguridad o bien un inestable que rehuye el esfuerzo, si son excesivas las expectativas de los padres con respecto a la escolaridad o si la escuela es demasido competitiva. Si se acta sin complicidad, pero
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sin dar una importancia exagerada a la mentira, el nio aceptar mejor decir la verdad o por lo menos no volver a mentir. La mentira escolar es la que plantea ms espectacularmente el problema de la adaptacin del nio al colegio, pero en este medio puede manifestarse tambin la "mentira neurtica" cuya funcin es compensar de manera imaginaria una inferioridad o una insuiciencia. - Mentiras colectivas, por ejemplo, cuando todos los nios se hacen cmplices para negar una orden del maestro u ocultar al autor de un desaguisado. El nio se ver escindido entre las exigencias de la moral social, representada por el maestro y las de la moral del grupo que conlleva la fidelidad absoluta al mismo. - La copia, por ejemplo, de otro compaero, de una "chuleta" o del libro. Cuando el maestro la advierte, el denunciado emite un torrente de mentiras en el que est implicado el que copia, aquel de quin se copi, los que les rodeaban, etc. Si para el que copia se trata solamente de una actitud de miedo enmascarado o de un fanfarronada, para aquel de quien se copi representa un conflicto entre la moral social y la moral del grupo que exige delatar (26). Las fugas del escolar El nio que "hace novillos" dedica las horas en que debera estar en clase a recorrer lugares que le son ms interesantes que las obligaciones escolares de las cuales no espera nada bueno; cumplido el horario de clases vuelve a casa; si la familia no lo advierte, la cosa se repite de cuando en cuando hasta que el aviso del colegio le pone fin. Entonces, si la familia est normalmente constituida y equilibrada y, si el nio tambin es normal y evoluciona armoniosamente, se tratar solo de incidentes pasajeros, pero si es repetido y no lo suprime una buena actitud educativa, la fuga se convierte en patolgica. Pueden observarse en el escolar dos tipos de fugas: - la del nio que procede de un hogar disociado y que se siente mal en cualquier colectividad que exija cierto grado de disciplina, no siendo raro que pase de la inadaptacin escolar a la fuga habitual, de sta al vagabundeo y, ms tarde, a la delincuencia. - la del nio que procede de un hogar estable pero que, por diversas razones, desde los primeros aos se encuentra en oposicin a la escuela de la que huye; estos nios experimentan inquietud en relacin al colegio que se imbrica con reacciones de oposicin, a la vez que se siente deprimido por el fracaso y, en consecuencia, agresivo; se encuentra en un callejn sin salida y la nica solucin fcil que se le ofrece es la fuga. El robo Al igual que para la mentira, no se puede hablar de robo hasta los seis o siete aos; al nio ms pequeo le pertenece todo lo que necesita, lo que desea y en el momento que lo desea, coge todo lo que le interesa y se lo apropia, interesndole ms aquello que pertenece a otro, pues su inters por las cosas pasa por el
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inters del otro. Lo ms habitual es que el escolar robe, fuera de su medio familiar, a las personas conocidas, su maestra o los compaeros; les robar dinero o diversos objetos generalmente cargados para l de un significado simblico. A veces, la conducta se lleva a cabo sin angustia ni culpabilidad, pudiendo surgir la culpa tras el robo; es frecuente que sea el comportamiento del propio nio lo que le delate (robos autopunitivos de Alexander y Staub). El destino de lo robado puede ser su utilizacin o bien el ser escondido sin servirse de ello, haciendo un tesoro de lo robado, no es raro que el objeto pierda inters para l una vez conseguido, tambin puede tratarse de un robo generoso destinado a comprar cosas a los amigos. Los factores afectivos (carencia o separacin) estn casi siempre presentes en la gnesis de los robos repetitivos; se ha implicado tambin la mala integracin en la sociedad del grupo de origen del chico. A veces, los robos se inscriben en un futuro psicoptico, en estos casos suele asociarse a otros trastornos del comportamiento, sobre todo a las fugas (26).
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14.- Pascual P. la dislalia. Madrid. Editorial CEPE. 1988, p. 32. 15.- Nieto Herrera M. Anomalas del lenguaje y su corraccin. Mxico. Editorial Francisco Mndez Oteo. 1983. pp: 178-179. 16.- Perell J. Trastornos del habla. Barcelona. Editorial Cientfico-Mdica. 1973. p. 3. 17.- Segre R. Tratado de Foniatra. Paids. 1955, p. 201. 18.- Travis LE. Hardbook of Speech Pathology. Ed. Appleton Century Crfts. Nueva York. 1957. P. 948. 19.- Agranowitz A, Riddee M. Aphasia handbook for adults and children. USA. Thomas Publicis-her. 1964. p. 184. 20.- de Ajuriaguerra J. Organizacin y desorganizacin del lenguaje infantil. En: Manual de Psiquiatra Infantil. 4. ed. Barcelona. Masson. 1977. pp. 291-341. 21.- Brueckner., Bond GL. Diagnstico y tratamiento de las dificultades del aprendizaje. 10. ed. Madrid. RIALP, S.A. 1984. 22.- Toro J, Cervera M. Test de anlisis de lectura y escritura (T.A.L.E.). En: T.A.L.E. Test de anlisis de lectoescritura. Madrid. Visor. 1984. pp. 43-73. 23.- Gonzlez Portal MD. Exploracin de las dificultades individuales de lectura. Nivel 1. Manual. Madrid. TEA ediciones, S.A. 24.- Freud A. Desarrollo emocional e instintivo del nio. En: Psicoanlisis del desarrollo del nio y del adolescente. Barcelona. Paids, Biblioteca de Psicologa Profunda. 1985. pp. 75-96. 25.- Winniccot DW. La familia y el desarrollo del individuo. Buenos Aires. 2. ed. Horme SAE. 1980. 26.- Winniccot DW. El mundo en pequeas dosis. En: Conozca a su nio. Argentina. Horme. 1970. pp. 79. 27.- Bowlby J. La separacin afectiva. Barcelona. Paids, Biblioteca de Psicologa Profunda. 1985. 28.- Winnicott DW. La moral y la educacin. En: El proceso de maduracin del nio. Barcelona. Laia. 1979. 29.- Winnicott DW. La tendencia antisocial. En: Escritos de pediatra y psicoanlisis. Barcelona. Laia. 1979. pp. 413.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Brueckne LJ, Bond GL. Diagnstico y tratamiento de las dificultades en el aprendizaje. Madrid. 10. edicin. Ed. RIALP, S.A. 1984. Libro valioso tanto para diferentes especialistas que se ejerciten en la clnica psico-educativa, como para los maestros. Trata de los procedimientos para apreciar el rendimiento escolar, las tcnicas para diagnosticar la naturaleza y las causas de las dificultades de la enseanza y los mtodos apropiados par asegurar diversas medidas favorecedoras del desarrollo y tcnicas instrumentales de correccin adecuadas a las caractersticas de cada alumno. - Launay C. Higiene mental del escolar. Barcelona. 8. ed. Planeta. 1976. Texto que, en el campo de la higiene mental y, por tanto centrado en nios considerados normales,
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aborda a los alumnos de seis a diez aos de edad centrndose en los "comienzos errneos" de la evolucin escolar y sus factores determinantes. Consta de cinco partes: 1. El nio de seis a diez aos de edad y la escuela. 2. Motivos de consulta mdico-psicopedaggica. 3. Encuestas mdicas y psicopedaggicas. 4. Problemas especficos de las distintas materias bsicas. 5. Conducta a seguir. - Nieto Herrera M. Anomalas del lenguaje y su correccin. Mxico. Editorial Francisco Mndez Oteo. 1983. Documentacin amplia en un solo volumen y en lengua espaola. Desarrolla para el especialista los conocimientos tericos y todo el aspecto tcnico de la ortolalia. Consta de cuatro partes: 1. Origen del lenguaje desde un punto de vista fisiolgico y lingstico. 2. Anomalas del lenguaje: concepto, origen y clnica. 3. Diagnstico diferencial. 4. Prevencin y tratamiento. Su enfoque integra los aspectos sanitarios y los pedaggicos. - Safer DJ, Allen RP. Nios hiperactivos. Diagnstico y tratamiento. Madrid. Santillana, Aula XXI. 1987. Libro bsico de dos reconocidos especialistas en el que presentan magistralmente la historia, caractersticas, casusas, implicaciones, diagnstico y tratamiento de la hiperactividad. Desarrolla adems, tareas evolutivas y ejercicios educativos tanto para la escuela como para el hogar del nio hiperactivo.
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6. TRASTORNOS DE CONDUCTA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA. CONDUCTA NORMAL Y PATOLOGICA.ETIOLOGIA Y EPIDEMIOLOGIA. VALORACION CLINICA Y SINTOMATOLOGIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.CURSO Y PRONSTICO. TRATAMIENTO Autores: F. Ortuo Snchez-Pedreo, P. Lorens Rodrguez, J.J. Plumed Domingo,G. Selva Vera y R.Tabares Seisdedos Coordinador:A. Agero y M.A. Catal, Valencia
CONDUCTA NORMAL Y ANORMAL Al evaluar la conducta en el nio, cualquier juicio que establezcamos depender de los criterios que utilicemos para diferenciar la normalidad de la anormalidad. As, tenemos: - Normalidad como media. Esto supone el considerar como normales aquellas conductas que se dan con mayor frecuencia en la infancia. Es importante, adems, valorar el momento evolutivo en que se produce el hecho. As, no ser lo mismo una conducta de excesiva dependencia hacia la madre en un nio de 1 ao, que en uno de 5. En este ltimo caso, se tratara de un retraso evolutivo. Como problemtico, tenemos que sealar el que muchos rasgos, de carcter no pueden considerarse desde ningn punto de vista patolgicos. As, un nio extremadamente inteligente sera considerado, cindonos a lo dicho, tan anormal como uno con un retraso mental. - Normalidad como ideal. Esta idea tiene su origen en las teoras psicodinmicas, de acuerdo con las cuales la normalidad completa se tratara de algo utpico. El desarrollo psquico seguira una escala evolutiva, cuyo escaln final sera un equilibrio intrapsquico completo. Evidentemente, la dificultad de este concepto reside en admitir la existencia de patologa en prcticamente todas las personas. - Normalidad como ajuste. Esto supone una aproximacin ms flexible al concepto de normalidad. Supondra la capacidad de adaptacin del individuo al medio, de forma que todos aquellos sntomas que produjesen dificultades a nivel de las relaciones interpersonales, laborales, o en los rendimientos escolares, desde un punto de vista subjetivo o de acuerdo con un juicio externo, supondran una patologa. Otra forma de evaluar la conducta sera siguiendo un criterio cuantitativo o cualitativo. Cuantitativo se refiere a que las conductas normales o anormales se diferencian en el grado o intensidad en que aparecen. Por ejemplo, una inquietud o actividad excesivas o, por contrario, una gran pasividad, son sugestivas de conducta anormal. Lo cualitativo habla de una diferencia en la calidad y tipo de las conductas normales y patolgicas. El caso ms tpico seran los sntomas psicticos, que presentan una diferencia cualitativa clara con respecto a lo normal. A la hora de establecer los criterios diagnsticos para determinados cuadros, se han descrito como entidades categoriales (aproximacin cualitativa), aunque no dejan de ser desviaciones estadsticas de la conducta normal. Entre estos dos conceptos hay una superposicin continua, y el decantarse hacia un extremo u otro depende del punto de vista con que se juzgue. Un ejemplo de esto sera el retraso mental, ya que la diferencia entre dos nios que presentan una gran variacin de coeficiente intelectual puede valorarse atenindose a una diferencia numrica de CI, o a las manifestaciones en el comportamiento, que reflejan una forma radicalmente distinta de juzgar los hechos e interpretar el mundo en el que viven. Otras patolologas suponen tan slo una desviacin cuantitativa, como por ejemplo en la enuresis, que se valora en funcin de la intensidad, frecuencia y momento evolutivo en que se produce la conducta. Lo contrario sucede con enfermedades como el autismo, en que los sntomas que lo definen suponen siempre una desviacin cualitativa respecto al comportamiento del nio normal. Ya hemos comentado el valor clave que tiene el momento de aparicin de un sntoma en el desarrollo evolutivo del nio, puesto que nos
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orientar sobre su condicin de normal o anormal. Junto a esto, debemos considerar las futuras implicaciones en la conducta de adulto. As, algo menos de la mitad de los nios que cumplen criterios para un trastorno de conducta presentarn un trastorno antisocial de personalidad de adultos. Sin embargo, los sntomas de ansiedad o depresivos leves tienden a ser poco estables. Esto es importante para juzgar la severidad de los sntomas. Vamos a revisar brevemente la evolucin del comportamiento del nio. No comentaremos los dos primeros aos de vida, dada la escasa relevancia de estos problemas en los primeros aos de vida, y nos centraremos en tres etapas: - Aos preescolares (2-5 aos). - Aos escolares (6-11 aos). - Adolescencia. Etapa preescolar. En esta etapa se mantiene un rpido incremento de la capacidad intelectual, especialmente en la adquisicin del lenguaje (al final de este periodo, el nio mantiene un buen nivel de comunicacin verbal). Comienza a sentir la ansiedad ante la separacin de los vnculos ms significativos de la infancia, especialmente de la madre. En los primeros aos presenta un humor bastante variable, y pueden estar presentes en su conducta actitudes de negativismo y pasividad. En los juegos infantiles, el comportamiento del nio oscila entre la ternura y la agresividad. Ms adelante, aumenta la tolerancia del nio a la frustracin. Aumenta la complejidad en las relaciones del nio, y establece relaciones triangulares (envidias y rivalidades). Se desarrolla la capacidad de relacin con gente ajena al entorno familiar (compaeros de su misma edad, profesores). Tanto la conducta oposicionista como las rabietas van desapareciendo a lo largo de esta etapa. Etapa escolar (6-11 aos). En este perodo, el nio toma conciencia de su identidad como persona, y las relaciones que mantiene son mucho ms ricas y variadas. Ha adquirido empata, y tiende a limitar sus necesidades y deseos ante los de los otros. Existe un patrn ms organizado en la relacin con los dems y un mejor manejo de los afectos, que sufren menores variaciones. Hacia los 7-8 aos se desarrolla un sentimiento de culpa ms maduro, en relacin con los esquemas de valores aprendidos previamente. Los trastornos de conducta que presentan los nios en esta etapa aparecen indicados en los criterios diagnsticos de las clasificaciones internacionales. De forma genrica, podramos hablar de dos grupos: - Impulsivos. Estos nios presentan defensas psicolgicas ms primitivas (negacin, escisin, proyeccin). Carecen de empata, y de capacidad para vivir la culpa. Suelen presentar significativas dificultades de socializacin. - Neurticos. Presentan defensas ms maduras (desplazamiento, disociacin, racionalizacin). Son capaces de mantener relaciones de afecto, y de sentir un remordimiento adecuado. Adolescencia. Esta etapa evolutiva est marcada por los cambios biolgicos, y por la aparicin de la madurez sexual. Es una etapa en la que se incrementa la conciencia de identidad personal, y de las caractersticas y objetivos individuales. Se desarrolla la capacidad para el pensamiento abstracto y para hacer planes de futuro. Aparecen intereses heterosexuales, y comienzan a mantenerse relaciones con personas de sexo contrario. El aumento de tensin psquica que generan todos estos cambios adaptativos se ha pensado que conduca a graves trastornos emocionales. Sin embargo, no son habituales en una adolescencia normal ms que sntomas ansiosos y depresivos leves. Los trastornos de conducta en esta etapa pueden consistir en: explosiones agresivas severas, actividad vandlica, consumo de sustancias psicoactivas y actividad sexual promiscua.
PREVALENCIA Las tasas de prevalencia del trastorno de conducta varian en funcin de los criterios diagnsticos empleados, la fuente de informacin (padres, profesores, psiquitras, adolescentes, datos oficiales delictivos...) y la edad. Los patrones de conducta referidos, varian considerablemente entre nios, padres y profesores. Por ejemplo, los adolescentes refieren ms sntomas que sus padres, y esto es especialmente cierto en los que implican un componente afectivo importante, como las emociones que acompaan a las conductas
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violentas, temor a herir a alguien y crueldad con los animales. Teniendo en cuenta varios estudios realizados en los ltimos aos que especifican la fuente de informacin, el nmero de sujetos que componen la muestra y la edad (Anderson et al, 1987, Bird et al, 1989, Vlez et al, 1989, Costello et al, 1989, Offord et al, 1987 y Kashani et al, 1987, entre los ms importantes) (7), se observa una tasa de prevalencia del trastorno de conducta que vara entre un 1.5% y 8.7%. Cuando se analizan en estos estudios los factores de riesgo para padecer un trastorno de conducta, se da un acuerdo general para los siguientes datos: - el trastorno de conducta es ms frecuente en varones. - para algunos autores las tasas de prevalencia son inversamente proporcionales al nivel socioeconmico, aunque en este punto existe controversias, pues otros autores no encuentran una relacin tan estrecha. - el trastorno de conducta aumenta con la edad (Costello, 1990) (7). - La conflictividad en el medio familiar y el bajo rendimiento escolar, son otros dos factores de riesgo (Anderson et al 1989, Moffitt, 1990) (7). En un estudio sobre la prevalencia de trastornos metales en nios realizado en la ciudad de Valencia (Gmez-Beneyto et al, en 1994) (6), se emple una muestra de nios de tres edades; 8,11 y 15 aos. Las tasa de trastorno de conducta result ser de 1.7%, 4.1% y 6.9% respectivamente, observndose que esta tasa tiende a aumentar con la edad. Otro aspecto de gran importancia es el estudio de la relacin entre conducta antisocial y psicopatologa. La pregunta de qu factores convierten a un nio con trastorno de conducta en delicuente est an por contestar de forma definitiva. De hecho, menos del 50% de los nios con trastorno de conducta, son catalogados de socipatas en la vida adulta (Rutter y Giller, 1983) (7). La presencia de factores de vulnerabilidad neurobiolgica, la violencia y el maltrato en el medio familiar, se asocian a conductas violentas en la vida adulta (Lewis et al, 1989b) (7). Desde la perspectiva de la epidemiologa del desarrollo, la personalidad delictiva responde a las siguientes caractersticas (Loeber 1988; Loeber y Dishion, 1983) (7): las conductas antisociales se manifiestan antes que en otros nios, son ms frecuentes que en los nios de la misma edad, se tornan ms graves de forma precoz y adquieren un carcter permanente a lo largo del tiempo. Olweus (1980) (14) define las cuatro variables ms importantes en determinar la conducta delictiva en adolescentes como: 1. Permisividad de la madre ante la agresividad, 2. Negativismo de la madre hacia el nio, 3. Temperamento del nio (irritable, genio corto, negativo) y 4. Uso por los padres de mtodos de poder asertivos que contribuyen a la agresividad (amenazas, castigos fsicos...). La relacin entre datos de delicuencia recogidos en cuestionarios, delincuencia oficial (datos oficiales) y un diagnstico clnico de trastorno de conducta, no sigue una secuencia lineal, como ha mostrado el estudio de Cambridge (Farrington 1983, West, 1982) (14). Por ltimo, referir que los nios con trastorno de conducta sufren con frecuencia otros trastornos psiquitricos, como por ejemplo psicosis, que en muchos casos no se diagnostican (Robins, 1966) (4). De forma complementaria se aprecia que sujetos diagnosticados de adultos de esquizofrenia, tienen el antecedente de haber cometido un importante nmero de actos antisociales. De todos modos, este tema se comentar en apartados posteriores.
ETIOLOGIA Y PATOGENIA En este apartado se proponen tres niveles de anlisis: - Factores individuales, en el que se incluyen las influencias genticas, fisiolgicas, neuroqumicas, neuroendocrinas y neuroanatmicas as como otras condiciones individuales de riesgo. - Factores familiares. - Factores sociales.
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FACTORES INDIVIDUALES Genticos En el momento actual puede decirse que la funcin de los factores genticos en el trastorno de conducta en el nio y adolescente est por determinar, ya que tanto los estudios en sujetos adoptados como en gemelos, no ofrecen resultados concluyentes. No obstante, existen hallazgos que apoyan la existencia de una cierta vulnerabilidad gentica. Es probable que exista algn tipo de predisposicin gentica para las conductas violentas, pero se ignora qu es exactamente lo que se hereda y qu factores son necesarios para que se manifieste en la conducta del sujeto, es decir el fenotipo. Parece que una determinada predisposicin gentica, o algn tipo de vulnerabilidad hederada, requiere la participacin de otros factores de tipo familiar y social, para traducirse en un trastorno de conducta o en otro trastorno psiquitrico, segn los casos. Anomalias cromosmicas. Se han descrito algunos cambios en la conducta del nio con sndrome de Klinefelter (47/XXY) y en varones con cariotipo 47/XYY, pero hasta el momento han habido pocos trabajos realizados en nios con anomalias genticas. Estudios fisiolgicos Algunos autores han planteado la hiptesis de que los sujetos con conductas antisociales tienen una innata reactividad disminuida del sistema nervioso autnomo (SNA) a los estmulos aversivos (Mednick, 1981; Hare, 1970), siendo valorada principalmente por el ritmo cardiaco y la conductancia de la piel (7). Mednick and Volavka (1980) (14) discuten esta lenta recuperacin en relacin con una teora del aprendizaje de socializacin, y postulan que una combinacin de baja reactividad del SNA, respuesta anticipatoria disminuida y lenta recuperacin ante una situacin de temor, har que el nio est menos capacitado que otros a aprender de la experiencia, particularmente en relacin con conductas socialmente inaceptables, como la agresividad. Estudios neuroqumicos. La relacin entre mecanismos de neurotrasmisin y conductas agresivas ha suscitado un enorme inters en los ltimos aos. La dopamina, la noradrenalina y la serotonina probablemente participan en la fisiopatologia de la conducta violenta; sin embargo los resultados que se conocen hasta el momento son de carcter preliminar y no pueden sacarse conclusiones definitivas. Puede decirse que la investigacin actual sobre los mecanismos de neurotrasmisin en el trastorno de conducta, indica la existencia de un descenso de la funcin noradrenrgica y de la funcin serotoninrgica, sin que se haya demostrado una disminucin de la funcin dopaminrgica. Estudios neuroendocrinos Se ha comprobado que los niveles de andrgenos durante el desarrollo fetal y neonatal son determinantes para el desarrollo de ciertas estructuras cerebrales que estn implicadas en los comportamientos agresivos (Gay y McEwen, 1980; Floody y Pfaff, 1972) (7), de tal forma que los andrgenos ejercen una funcin de sensibilizacin de aquellas reas del cerebro fetal que participan en las conductas agresivas. Los estudios en humanos, que pretenden relacionar los niveles plasmticos de testosterona con las conductas agresivas, no son en absoluto concluyentes. En un trabajo de Olweus et al (1980) (7), se observa una correlacin positiva entre los niveles de testosterona y la tendencia de los jvenes a responder con agresiones fsicas y verbales frente a las amenazas y provocaciones. No obstante, se precisan estudios ms amplios que permitan sacar conclusiones definitivas. Estudios neuroanatmicos El hipotlamo, la amgdala y la corteza orbitaria prefrontal son tres estructuras cerebrales implicadas en las conductas agresivas (McLean, 1985; Weiger y Bear, 1988) (7). Es muy difcil atribuir una conducta concreta a una estructura cerebral determinada, mxime cuando el cerebro no funciona en compartimentos estancos, sino en estrecha relacin de unas estructuras con otras. De todas formas, desde los trabajos de Canon (1929) y Papez (1937), el hipotlamo, la hipfisis, el hipocampo, la amgdala y la corteza frontal aparecen como estructuras estrechamente vinculadas al comportamiento agresivo (7).
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Factores neuropsicolgicos Existe amplia evidencia de que los nios y adolescentes con problemas de conducta tienden a obtener puntuaciones ms bajas en los tests de inteligencia que sus respectivos controles (Hirische y Hindelang, 1977) (5). Sin embargo, cualquiera que sea la causa, la limitacin de inteligencia por si sola no conduce a problemas conductuales. Ms an, la mayora de nios limitados intelectualmente no son antisociales. As pues, el grado de limitacin intelectual en nios y adolescentes con trastorno de conducta es generalmente mnimo y con frecuencia uno de los diferentes tipos de vulnerabilidades que hacen la adaptacin social ms difcil. Las dificultades en el aprendizaje, sin embargo, son muy prevalentes en jvenes con trastornos de conducta, y el grado de dificultad, particularmente en habilidades verbales, a menudo corresponde con el grado de desadaptacin de los chicos. Existe una tendencia entre los clnicos a minimizar la importancia de los dficits intelectuales o dificultades de aprendizaje en una minora de chicos conductualmente desajustados, o minimizar los pobres resultados en los tests que evidencian un nivel cultural deficiente. Estas actitudes a menudo privan a tales jvenes de los diferentes tipos de servicios especiales de educacin que podran mejorar su funcionamiento acadmico y social.
FACTORES FAMILIARES La desorganizacin del medio familiar, las agresiones fsicas entre los padres, la discordia, las agresiones y los dficits emocionales del nio son frecuentes en la historia personal de jvenes delincuentes, y un aspecto de enorme inters es conocer qu factores asociados determinan que un nio maltratado evolucione o no hacia conductas delictivas. Existen estudios que han apoyado tipos especficos de conductas antisociales que se suceden a travs de las generaciones (Huesmann et al 1984) (5). Sin embargo, la evidencia hasta la fecha sugiere que no se puede demostar un modelo gentico que explique el modo de trasmisin de la agresin. Se pueden considerar otros factores: - Es reconocido que los nios imitan las conductas de las que son testigos, es lo que denominariamos modelaje. - El abuso fsico a menudo conduce a la lesin cerebral, la cual a su vez es a menudo asociada con impulsividad y fluctuaciones en el afecto y temperamento. - Finalmente, desde un punto de vista psicodinmico, el abuso fsico de un nio fomenta rabia que a menudo es desplazada hacia otros en el entorno del nio. Por otra parte, no se ha demostrado una relacin causal directa entre psicopatologia de los padres (sociopatia, alcoholismo psicosis...) y maltrato de los hijos (Wolfe, 1985) (7), ni se ha demostrado que el padre maltratador responde a un tipo concreto de personalidad. Concluyendo, las experiencias negativas que el nio tiene durante la infancia, condicionan el momento de aparicin de los comportamientos agresivos, las circunstancias en que se dan y la frecuencia con que se presentan. Sin embargo, es bastante probable que determinados factores individuales del nio, cognitivos y emocionales, estn tambin implicados en el tipo de interaccin que se establece entre los padres y los hijos y, en ltimo trmino, en la gnesis de la violencia en el medio familiar.
FACTORES SOCIALES Es verdad que las tasas ms altas de delincuencia se dan en los extrarradios de las grandes ciudades, en reas con bajos recursos econmicos, desempleo, y donde la gente se siente desarraigada. Son zonas donde la mortalidad infantil es ms alta y hay una mayor incidencia de trastornos psiquitricos (Hirschi y Hidelang, 1977) (7), y por tanto, vivir en estos sitios es un factor de riesgo. Pero tambin es verdad que muchos jvenes en estas condiciones de vida no son ni acaban siendo delicuentes. Es ms, las conductas antisociales preceden muchas veces al hecho de pasar a formar parte de una banda de individuos antisociales (Wilson y Herrnstein, 1985) (7).
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Existen sin embargo, ciertos correlatos de clase social que son probablemente ms importantes que el estatus socioeconmico per se en la etiologa de la conducta antisocial. Por ejemplo, tamao familar, pobre supervisin, y una elevada prevalencia de emfermedad mental y fsica, estn asociadas a bajo nivel socioeconmico. Estos tipos de factores, ms que la pobreza por si sola, serian importantes. La ausencia de acceso a servicios mdicos, psiquitricos y sociales debe ser tambin considerada. El rol de la TV en modelar la conducta agresiva ha sido revisado por Eysenk y Nivas (1978) (3), quienes encontraron que un pequeo grupo de chicos socialmente aislados, menos inteligentes y habituales televidentes, estan ms predispuestos a la violencia y al incremento de su conducta agresiva como resultado de exponerse a programas de TV violentos. Las chicas son marcadamente menos proclives a imitar programas violentos, probablemente porque los modelos de rol violento en pelculas y TV son varones (Wolf, 1985) (3). Concluimos diciendo que el rol que la sociedad ejerce en la etiologa de la conducta antisocial es complejo. Para el clnico, sin embargo, es esencial no concluir que robos reincidentes, mentiras, llevar armas peligrosas o asaltos son conductas normales adaptativas en minoras de jvenes que permanecen en condiciones de pobreza. La mayora de nios socioeconmicamente desaventajados no entran en conflicto con la ley, y no son necesariamente los ms agresivos de forma reincidente.
CLINICA La ltima clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento de la O. M. S. (CIE-10) describe una categora principal de trastornos del comportamiento de comienzo habitual en la infancia y adolescencia en la que destacan los trast. hipercinticos y los trast. disociales (Tabla 1). Tabla1. CLASIFICACIN DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES Y TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD (Segn las clasificaciones operativas CIE-10,DSM-III-R y DSM-IV) CIE-10 (1993) F90-F99: Trast. del comportamiento y de las emociones de comienzo en la infancia y adolescencia DSM-III-R (1987) DSM-IV (1994) Trast. de inicio en la infancia, la niez Trast. de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia o la adolescencia Trast. por dficit de atencin y conductas perturbadoras Trast.por conductas perturbadoras 314.XXTrast. por dficit de atencin con hiperactividad 314.9- Combinado - Predominio dficit atencin - Predominio hiperactividad 314.9 Trast de conducta - De inicio en la infancia (<10 aos) - De inicio en la adolescencia 313.81 Oposicionismo desafiante
F90Trast.hipercintico-------------------------------- 314.01Trast. por dficit de atencin con---------- hiperactividad
F90.1 Trast. hipercintico disocial
F91 Trast. disocial-----------------------------------F91.0 Trast. disocial limitado al mbito familiar-F91.1Trast. disocial en un nio no socializado---F91.2Trast. disocial en nios socializados--------F91.3Tras. disocial desafiante y oposicionista-----
314.9 Trast. de conducta--------------------------312.90Trast. de conducta tipo indiferenciado 312.00Trast. de conducta tipo solitario agresivo 312.20Trast. de conducta tipo grupa 313.81 Negativismo desafiante-------------------
Respecto a los trastornos disociales (o de la conducta) la mayora de los autores coinciden en su naturaleza heterognea por lo que es razonable plantear diferentes tipos en funcin de alguna caracterstica especfica, por ejemplo, la subdivisin en trast. socializados y no
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socializados cuando se da en nios que tienen o no tienen amistades estables y relaciones normales con compaeros. La CIE-10 tambin ha creado una categora de trast. disocial para aquellos casos circunscritos al ambiente familiar (Tabla 2). El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trast. Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra engloba al trast. de conducta dentro de los llamados trast. por conductas perturbadoras junto con el trast. por dficit de atencin con hiperactividad y el negativismo desafiante. Tabla2. CLINICA DEL TRASTORNO DE CONDUCTA (Segn las clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV) TRASTORNO DISOCIAL CIE-10 (1993)
Algunos de los siguientes sntomas durante 6 meses o ms, segn la subcategora Rabietas constantes Discusiones con adultos Provocadores y desafiantes Molestias deliberadas a personas Culpa a otros de sus faltas Quisquilloso e irritable Enfadado o resentido Carcter rencoroso y vengativo Mentiroso e incumplidor Peleas fsicas que l provoca Alguna vez ha usado un arma Suele ausentarse de casa por la noche Crueldad fsica con otras personas Crueldad fsica con los animales Destruccin deliberada de la propiedad ajena (por medios distintos al incendio) Incendios deliberados Robos de objetos valiosos sin violencia hacia las vctimas "Novillos" en el colegio Abandono del hogar al menos en dos ocasiones o en una ocasin ms de una noche Delitos violentos con enfrentamientos con sus vctimas Fuerza a la persona a tener actividad sexual con l Intimida a la gente Violacin de propiedad privada (casa, edificios, coche...) F91.0 Trast. D. limitado al mbito familiar Al menos 3 de los sntomas de 9 a 23 Slo en el ambiente familiar F91.1 Trast. D. en nios no socializados Al menos 3 de los sntomas de 9 a 23
TRASTORNO DE CONDUCA DSM-III-R (1987)

Al menos durante 6 meses, tres de los siguientes sntomas:
DSM-IV (1984)
Tres o ms de los siguientes sntomas durante 12 meses, con al menos un sntoma presente durante 6 meses Agresin hacia las personas y animales Burlas, amenazas e intimidacin a la gente Peleas fsicas que l inicia Ha usado un arma que puede causar daos fsicos graves Crueldad fsica con la gente Crueldad fsica con los animales Delitos violentos con enfrentamientos con sus vctimas Fuerza a las personas a tener relaciones sexuales con l Destruccin de la propiedad Incendios deliberados Destruccin deliberada de la propiedad ajena sin incendios
Robos sin enfrentamiento con las vctimas Fugas de casa durante la noche Mentiras frecuentes Incendios deliberados "Novillos" en la escuela Violacin de propiedad privada (casa, edificios, coche,...) Destruccin de propiedad ajena (por medios distintos al incendio) Crueldad fsica con los animales Violacin sexual Uso de armas en ms de una ocasin Peleas fsicas que l inicia Robo con enfrentamiento a la vctima Crueldad fsica con la gente
Estos sntomas estn ordenados de forma Engaos o robos decreciente en relacin a su poder Violacin propiedad privada (casa, discriminativo edificios, coches,...) Trast de conducta tipo indiferenciado (312.90) Es ms frecuente que los otros dos tipos Existe una mezcla de sntomas Trast. de conducta tipo solitario (312.00) Predominio de conductas de violencia fsica Suelen estar aislados socialmente Mentiroso incumplidor Robo de objetos valiosos sin violencia Violacin de la normas Suelen ausentarse de casa por la noche (<13 aos) Abandono del hogar por la noche en ms de dos ocasiones o una sla vez si tarda en volver Frecuentes "novillos" en el colegio (<13 aos)
Trast. de conducta tipo grupal (312.20) Puede haber o no agresiones fsicas Existe vida de grupo con compaeros y amigos
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Afectacin tambin del ambiente extrafamiliar Sin amigos ntimos F91.2 Trast. D. en nios socializados Al menos 3 de los sntomas de 9 a 23 Afectacin del mbito extrafamiliar Con amigos y relaciones normales con compaeros F91.9 Trast. D. no especificado
El DSM-III-R especifica tres tipos de trast. de conducta: agresivo solitario, grupal e indiferenciado que coincidiran parcialmente con la subdivisin definida en el CIE-10. Sin embargo, la cuarta edicin del DSM solamente clasifica los Trast. de conducta en funcin de la edad de comienzo del trastorno, al entender sus redactores que el momento biogrfico de aparicin de los sntomas tiene un valor pronstico, de manera que los trast. de conducta de inicio ms temprano (<10 aos) presentan un peor pronstico. Independientemente de la clasificacin o de los sntomas especficos, la caracterstica clnica fundamental de los trast. de conducta es la presencia en el nio de un patrn de conducta anormal, mantenido en el tiempo en el que destaca la transgresin, una y otra vez, de los derechos bsicos de las personas y/o de las reglas sociales ms elementales para su edad. Este comportamiento anormal, que puede manifestarse de manera muy diversa ("desde las amenazas o rias callejeras hasta la violencia sexual u homicida") y en lugares diferentes (en la escuela, la familia, en la calle,...), es capaz de originar ms molestias a los familiares y a las personas prximas al nio que al propio paciente, lo que suele generar situaciones muy tensas y reclamaciones de ayuda. Como puede apreciarse en la Tabla 3, la clnica del trast. de la conducta puede agruparse en cuatro reas sintomticas. En primer lugar, los sntomas relacionados con las actuaciones violentas o agresivas hacia las personas y animales sin que exista, al menos aparentemente, una afectacin emocional. En segundo lugar, las acciones para la destruccin de propiedades, generalmente ajenas, como casas, coches, tiendas..., mediante incendios o no, pero siempre con la intencin de causar importantes desperfectos o daos muy cuantiosos. Tabla3. CLINICA DEL OPOSICIONISMO DESAFIANTE (Segn las clasificaciones operativas CIE-10, DSM-III-R y DSM-IV) TRASTORNO DISOCIAL DESAFIANTE Y OPOSICIONISTA
TRASTORNO POR OPOSICIONISMO DESAFIANTE DSM-IV (1994) Al menos 4 sntomas durante 6 meses Frecuentemente:
CIE-10 (1993) DSM-III-R (1987) Al menos cuatro de los sntomas del Al menos cinco sntomas durante 6 Trast. Dosicial, sin exceder dos sntomas meses de 9 a 23 Frecuentemente: Por tanto, especialmente: 1.Rabietas constantes 2.Discusiones con adultos 3.Provocadores y desafiantes 4.Molestias deliberadas a personas 5.Culpa a otros de sus faltas 6.Quisquilloso e irritable 7.Enfadado o resentido 8.Carcter rencoroso y vengativo 9.Mentiroso e incumplidor 1.Se encoleriza 2.Discute con adultos 3.Desafa o rechaza las reglas de los adultos 4.Molesta a los dems 5.Acusa o reprocha a los dems sus propios errores 6.Se molesta fcilmente 7.Est colrico y resentido 8.Es rencoroso o reivindicativo 9.Reniega o es obceno en el lenguaje --Estos sntomas estn ordenados de forma
1.Pierde la paciencia 2.Discute con los adultos 3.Desafa y rechaza reglas 4.Molesta a los dems 5.Acusa o reprocha a los dems sus propios errores 6.Se molesta fcilmente 7.Colrico y resentido 8.Rencoroso o reinvindicado
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decreciente en relacin a su poder discriminativo En tercer lugar, los nios disociales pueden ser mentirosos, irresponsables y tramposos con el nico objetivo de conseguir sus propsitos. Tambin pueden ser capaces de robar cualquier objeto valioso sin recurrir a la violencia o de entrar sin autorizacin en una casa, usar un coche o una bicicleta de otro dueo. Por ltimo, destacar la violacin de las normas mediante el incumplimiento reiterado de cualquier regla familiar o escolar. As, no respeta los horarios nocturnos de vuelta a casa, hace "novillos" en el colegio... El conjunto de sntomas descritos en el DSM-IV coinciden con los referidos en la CIE-10 y ampla la lista del DSM-III-R de 13 a 15 sntomas potenciales. Los dos nuevos sntomas que aparecen en el DSM-IV y en la CIE-10 son: "a menudo se burla, amenaza o intimida a otras personas" y "abandono del hogar por la noche al menos en dos ocasiones mientras vive con sus padres o una vez si tarda tiempo en volver" (DSM-IV). Los trast. de conducta presentan algunas diferencias en cuanto al sexo, de manera que en los varones es ms frecuente encontrar conductas agresivas y violentas, mientras que en las nias son tpicos los incumplimientos normativos, as como el inicio ms tardo, en la adolescencia, de la clnica. El aspecto clnico ms llamativo de estos nios, y que suele ser el que provoca la demanda de asistencia especializada, es la agresividad, la violencia que puede manifestarse de diversas formas y dirigirse contra los familiares, conocidos, los animales o cualquier objeto prximo. Es frecuente que ridiculicen y se burlen de los dems, insulten o amenacen incluso con armas o que estn siempre forcejeando y pelendose con otros chicos. En los casos ms graves predominan las muestras de crueldad hacia la gente y los animales, las conductas destructivas rompiendo o incendiando coches, viviendas o cualquier otra propiedad ajena y, tambin, mantienen una actividad sexual promiscua y cargada de violencia. Es habitual que estos nios produzcan un gran sufrimiento a sus familiares y a las personas de su entorno quienes suelen responder castigndoles severamente. Por desgracia, los castigos slo consiguen reforzar las conductas maladaptativas del nio al sentirse ms abandonado o aislado socialmente. Aunque aparentemente se muestran con una actitud provocadora y un carcter arrogante o egocentrista, en ocasiones es fcil encontrar detrs de esta barrera una baja autoestima e intolerancia a la fustracin. Tambin, podemos observar sntomas de ansiedad, depresin y abuso de alcohol o de otras drogas. Ms raramente se asocian sntomas psicticos o retraso mental. La relacin entre el trast. de conducta y el trast. oposicionista-desafiante no est suficientemente clasificada. Clsicamente, se aceptaba que el trast. Oposicionista predeca y desembocaba en un trast. de conducta, probando la ntima relacin entre uno y otro trastorno. En esta lnea, la CIE-10 clasifica al trast. oposicionista como un subtipo dentro del trast. disocial o de conducta. Sin embargo, algunas evidencias indicaran que se trata de dos trastornos independientes de manera que en el trast. oposicionista predominara la actitud provocadora y hostl sobre las conductas destructivas o sobre la violacin de los derechos fundamentales de los dems. Con esta segunda interpretacin se alinean las ltimas ediciones del DSM de los trast. mentales. Por ltimo, ha sido ampliamente constatada la asociacin del trast. de conducta y el trast. hipercintico. A este respecto, cuando se produce la comorbilidad, los sntomas hipercinticos son anteriores en un nmero elevado de casos al diagnstico del trast. de conducta. En resumen, la clnica del trast. de conducta aunque rica no es excesivamente compleja. Sin embargo, la poca o nula colaboracin del paciente durante la consulta, las demandas poco realistas de curacin por parte de los familiares y la comorbilidad habitual con otros procesos psiquitricos dificultan el diagnstico de estos trastornos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
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Teniendo en cuenta la especial dificultad en el tratamiento y el pronstico cuanto menos incierto de este trastorno, se revela de especial importancia una valoracin cuidadosa y multidisciplinar del nio y de sus allegados. No se descuidar el recabar informacin de la familia, de los educadores y profesores, tomando en consideracin que el punto de vista de cada uno de ellos no es raro que difiera sobremanera. Siempre seremos conscientes, de que una parte importante de estos nios o adolescentes, provienen de familias profundamente defectuosas en lo concerniente a las relaciones entre los distintos miembros, no siendo infrecuentes los abusos, la excesiva rigidez y el autoritarismo. Una premisa importante a la hora de valorar estos pacientes es la de que una gran diversidad, por no decir casi todas las patologas psiquitricas del nio pueden manifestarse como conductas antisociales: psicosis, depresin, trastornos del aprendizaje. Otro dato a sealar es el gran solapamiento de esta entidad con otras, especialmente el trastorno de hiperactividad con dficit de atencin (T.D.A.H.). Esto ha llevado a que diversos autores engloben a ambos dentro de una misma entidad nosolgica. Desgraciadamente, en muchas ocasiones, otros trastornos concomitantes pasarn desapercibidos dado el rechazo que con frecuencia estos pacientes provocan en el personal sanitario; a menudo se les tilda de "nios malos" y se obvian una serie de exploraciones casi siempre necesarias. Es de destacar que cuando ms graves sean los sntomas del trastorno de conducta, ms probabilidad habr de evidenciar factores orgnicos o psiquitricos imbricados en la etiologa del cuadro. Tomando en cuenta estas premisas, nuestros pasos se encaminarn a descartar otro tipo de procesos potencialmente tratables que, o bien se encuentran claramente en la base de todo el problema, o bien actan como factores de vulnerabilidad.
Enfermedades psiquitricas Trastornos psiquitricos como la esquizofrenia, trastornos afectivos, trastornos delirantes, trastorno lmite de la personalidad, quedan a veces enmascarados por el carcter profundamente perturbador de los sntomas del trastorno de conducta. En lo referente a los sntomas psicticos, no es raro que conductas agresivas escondan una sintomatologa delirante o alucinatoria. Hay nios que al sentirse amenazados o insultados por "voces", responden de forma agresiva pegando o insultando a otros nios que se encuentren en su proximidad. De hecho, uno de las mayores problemas a la hora de valorar estos sntomas es la tendencia de estos nios a esconder supuestas alteraciones sensoperceptivas. Estos pacientes, con frecuencia, prefieren pasar por malos antes que por locos, por lo que al indagar estos aspectos lo haremos de una forma ms o menos encubierta y teniendo en cuenta la edad del nio. Por ej.: preguntas como: te ha ocurrido algo extrao en los odos?, te han jugado tus ojos alguna broma pesada?, etc..., tendrn ms probabilidades de ser respondidas afirmativamente. Trastornos afectivos son a menudo diagnosticados en nios con conductas antisociales o hiperactividad. Problemas emocionales coexisten con el transtorno de conducta en un limitado grupo de nios bastante alterados. As, estudios como el de Kovacs et al. (1984) (18) en nios deprimidos ponen de manifiesto esta asociacin tanto en el T.C. como en el T.D.A.H. Un estudio longitudinal de Anderson et al (1987) (18) sugiere que los transtornos emocionales en este grupo seran secundarios al trastorno de conducta, en contraste con un estudio retrospectivo de Puig Antich (1982) (18), quien encontr que la depresin precede temporalmente a los problemas conductuales.
Enfermedades de tipo neurolgico Paralelamente a una exploracin neurolgica bsica, preguntaremos al nio a sus familiares sobre la presencia en el pasado de traumatismos que pudieran haber dejado algn tipo de secuela, se le preguntar sobre eventuales cadas en bicicleta, golpes en el transcurso de juegos u otras actividades..., nos fijaremos en la presencia de cicatrices en cara y miembros, descartndose en la medida de lo posible los antecedentes de abusos en la infancia. Cuando un nio o joven haya cometido un acto aislado especialmente violento, se indagar acerca de la presencia de sntomas que puedan apuntar a la presencia de crisis psicomotoras, se le preguntar sobre si se ha sentido confuso, aturdido o somnoliento tras el acto. Existe, sin embargo, bastante controversia en lo referente a la relacin entre conducta antisocial y alteraciones neurolgicas. De existir una vulnerabilidad de este tipo, normalmente no es detectada de forma inmediata, y, de hecho, es extrao encontrar un joven antisocial reincidente con una lesin cerebral evidente o con historia de frecuentes episodios convulsivos no controlados. No obstante, en pacientes con conductas seriamente deterioradas, tras una cuidadosa historia y examen, se evidenciarn signos no especficos y sntomas
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indicativos de disfuncin cerebral de algn tipo. Relevantes al estudio de la relacin de la lesin cerebral con los transtornos de conducta son los estudios de conducta efectuados en nios que se sabe que sufren de lesin cerebral. No hay pruebas claras de que los epilpticos tengan una personalidad caracterstica y aunque la frecuencia de psicopatologa puede ser mayor en ellos, especialmente en los que sufren epilepsia del lbulo temporal, faltan datos definitivos de cambios especficos en la personalidad y la conducta.
Trastornos del aprendizaje y retraso mental Son dos entidades a descartar especialmente, pero teniendo en cuenta que la mayora de nios y jvenes con estos trastornos no muestran conductas de tipo antisocial. Dos entidades independientes al trastorno de conducta muestran con l un importante grado de solapamiento:
Negativismo desafiante (N.D.) Aunque la mayora de los nios diagnosticados de N.D. en la infancia no cumplirn en el futuro criterios de T.C., diversos autores consideran a esta entidad como predecesora. La diferencia ms importante se basa en que en el negativismo desafiante, estos nios respetan los derechos personales de los dems. Segn el DSM-IV esta entidad pretende englobar a nios y jvenes con comportamiento destructivo, pero que no cumplen criterios de T.C., psicosis o trastorno afectivo; de hecho cualquiera de estos trastornos excluye al N.D. As, aunque comparten ciertos sntomas como las peleas y la intimidacin, parece ser que difieren en cuanto al grado de afectacin del nio, etiologa y pronstico. Anderson et al (1987) (18) encontraron que el desbordamiento familiar era mayor en los pacientes diagnosticados de T.C. que en los nios desafiantes, postulando que el N.D. sera el extremo ms leve del espectro del trastorno de conducta. Trast. por dficit de la atencin-hiperactividad (T.D.A.H.) Si bien es cierto que el T.C. conlleva las caractersticas necesarias para etiquetarlo como una entidad independiente, como es la claridad y fiabilidad de los sntomas, la asociacin replicable de stos, la distribucin coherente de los casos, y la validez discriminatoria y predictiva, el concepto de T.C. posee cierta debilidad que lo hace difcil de manejar (Rutter, 1987) (11). Es un grupo heterogneo, no bien subdividido, y de hecho varios autores desconfan de la separacin entre T.D.A.H. y T.C. Esto podra explicar la diferencia diagnstica de estos dos trastornos entre los E.E.U.U., donde el diagnstico de hiperquinesis es formulado mucho ms frecuentemente que el de trastorno de conducta, ocurriendo lo contrario en Gran Bretaa. En este ltimo pas a la hora de catalogar a un nio como hiperquintico hay una mayor tendencia a centrar el diagnstico en la superactividad severa y las alteraciones de conducta, no excluyen a los pacientes con marcados deterioros neurolgicos y aparece un alto porcentaje de los diagnsticos en retrasados mentales. En E.E.U.U. el sndrome hiperquintico es separado de los trastornos de conducta, se refiere a nios con inteligencia normal o ligeramente retrasados, y centran ms el diagnstico en el dficit de atencin (Thorley, 1984) (19). En un trabajo de Sadberg, Wisselberg y Schaffer, 1980 (11), se valor la existencia de hiperactividad y trastornos de conducta sobre una muestra de 385 nios con conductas alteradas, encontrando que el 29.9% de los casos eran mixtos (hiperactivos ms T.C.), 15.3% mostraban hiperactividad pura y un 6% un T.C. puro, siendo el resto de difcil clasificacin. Thorley (1984) (19) en un intento de diferenciar un poco ms claramente ambos trastornos, mostr que los nios hiperquinticos son distinguibles de controles validados de T.C. Compar a 73 nios diagnosticados de hiperquinticos con otros tantos de trastorno de conducta en Inglaterra. Encontr diferencias entre ambos grupos, sobre todo en lo referente a los sntomas que eran ms frecuentes entre los nios hiperquinticos, como era una ms pobre respuesta emocional durante el examen, una mayor desinhibicin social, junto a alteraciones en la articulacin y en algunos items que describen la falta de atencin y la hiperactividad. Entre el grupo de los diagnosticados de transtorno de conducta eran ms frecuentes las peleas, agresiones y robos con intimidacin. Parece claro, por lo tanto, que el solapamiento entre ambos trastornos es marcado; por encima del 60% de nios de una muestra clnica con uno de los trastornos, tienen el otro (Stewart et al, 1984) (11). Taylor et al. (1986) (11) hall que una muestra clnicamente referida como hiperactiva, podra ser distinguida de nios agresivos-desafiantes porque los nios hiperactivos son ms pequeos, tienen un desarrollo cognitivo ms pobre y mayores anomalas de desarrollo neurolgico, mientras que los nios desafiantes tienen mayor deterioro de las relaciones familiares y entornos sociales ms adversos.
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En un estudio epidemiolgico llevado a cabo por McGee et al. (1984) (11) se compararon nios hiperactivos con nios con T.C., con nios con ambos diagnsticos, no encontrndose diferencias en factores de base como el estatus socioeconmico, historia perinatal y relaciones familiares. Algunos autores como Ferguson y Rapoport (1987) han hecho un acercamiento a la validacin biolgica de ambas entidades. Algn posible marcador biolgico tal como anomalas congnitas mnimas, signos neurolgicos leves y riesgo pre y perinatal podran estar asociados estrechamente tanto a al T.C. como a la hiperactividad.
CURSO Y PRONOSTICO A la hora de establecer un pronstico, no podremos olvidar que cada nio o adolescente con trastorno de conducta es un mundo aparte, con un conjunto de vulnerabilidades que moldearn el cuadro sintomtico. Parece claro, sin embargo, que las familias de nivel socioeconmico ms bajo y con relaciones en las que predomina la discordia, se beneficiarn en menor medida de las estrategias de tratamiento que otras familias ms estables. Esta heterogeneidad hace difcil que un slo programa de tratamiento se muestre til en todos los casos. As, programas de modificacin de conducta, psicofrmacos, abordajes psicodinmicos, tienen a veces el inconveniente de asumir que los nios con trastornos de conducta son un grupo homogneo. No ser el mismo el abordaje de un nio con trastornos del aprendizaje sobreaadidos, de otro con falsas percepciones de ndole paranoide, o de un tercero con eventuales dficits cognitivos o trastornos neurolgicos. Uno de los aspectos que frecuentemente ensombrece el pronstico es la limitacin en el tiempo de los recursos disponibles (residencias, planes para la educacin de los padres), mientras que por lo general, los factores de mantenimiento actan de forma crnica. A pesar de ello, es esperable un buen pronstico en los trastornos de conducta leves, en los que no hay psicopatologa coexistente, y con un funcionamiento intelectual normal. Sern los nios con conductas antisociales de inicio temprano los que suelen mostrar un nmero mayor de sntomas y en los que es predecible un peor pronstico dada la mayor frecuencia de aparicin de otras alteraciones en el futuro. El trastorno de conducta recorrer un curso prolongado a lo largo de la niez. Ningn tratamiento en concreto se ha mostrado especialmente eficaz en lo referente a la mejora del pronstico a largo plazo. No obstante, este pesimismo no deber llevar a una disminucin de la atencin al paciente, y se intentar en lo posible mejorar los factores familiares y sociales adversos. Uno de los mayores riesgos que pueden ensombrecer el pronstico es la aparicin de un trastorno de personalidad en la edad adulta. Un porcentaje alto de estos nios desarrollarn en el futuro comportamientos antisociales, abuso de alcohol y una elevada tasa de admisin en hospitales psiquitricos. Robbins (1960) (21) demostr la alta incidencia de novillos, robos y fugas de casa en los hijos de estos pacientes, y slo el apoyo familiar, periodos cortos en prisin y el matrimonio con un cnyuge estable demostraron ser beneficiosos. Muchas son las complicaciones de este transtorno, una de las ms frecuentes es el abuso de sustancias. Robins y Price (1991) (21) sealaron que los pacientes con trastorno de conducta y que subsiguientemente desarrollaron un trastorno por ansiedad eran ms proclives al abuso de sustancias. Otras complicaciones seran el fracaso escolar, prostitucin e incluso suicidio y homicidio. El nmero y variedad de los sntomas, su persistencia en el tiempo y el tipo de situaciones en las que el individuo se ve enfrentado con la ley, influirn en la aparicin en el adulto de un trastorno antisocial de la personalidad. En un estudio retrospectivo en 78 pacientes tras 20 aos de haber sido diagnosticados, Storm Mathisen y Vaglum (1994) (21) encontraron que el 47% no padecan ningn trastorno del eje I tras este tiempo, 25% padecan un trastorno por ansiedad y 25% abuso de sustancias; 33% cumplan criterios de trastorno antisocial de la personalidad. De estos estudios puede deducirse que de un grupo de pacientes diagnosticados en la infancia de T.C., un subgrupo de ellos continuarn su actividad antisocial en la edad adulta, mientras que otros padecern trastornos psiquitricos ms o menos severos. No obstante, muchos de estos nios son capaces de conseguir una buena adaptacin en la vida adulta, no quedando clara a la postre la influencia del tratamiento a largo plazo.
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TRATAMIENTO Debido al carcter heterogneo de la etiologa y la clnica del trastorno de conducta, no existe un tratamiento exclusivo del mismo. Para una eleccin teraputica adecuada es fundamental considerar el cuadro como un proceso crnico en la infancia y tener en cuenta las caractersticas individuales, familiares y sociales del paciente. El tratamiento puede estar orientado hacia el nio, los padres, la familia completa o ir encaminado a la inclusin del paciente en programas educativos y recreativos comunitarios. La terapia individualizada del nio suele ser insuficiente, ya que deben considerarse otros factores como son la dinmica familiar, las relaciones con otros nios, el rendimiento escolar, la situacin socioeconmica familiar y el entorno social. Este complejo sistema exige la colaboracin de profesores, psiclogos y trabajadores sociales con el clnico. Existen diferentes modelos de intervencin teraputica: tratamiento ambulatorio, hospitalizacin o ingreso en residencias. As pues, el tratamiento debe tener un carcter multidisciplinario (Grizenko et al. 1993) (7) y encaminarse a disminuir la impulsividad e irritabilidad, reforzar los sentimientos de seguridad y una imagen personal adecuada del nio, favorecer la expresin verbal de los conflictos, mejorar los dficits especficos del aprendizaje y mostrar al adolescente el sufrimiento que generan en los dems sus conductas desajustadas. Los tratamientos ms frecuentes son terapias comunitarias, entrenamiento de los padres, terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales y resolucin de problemas y tratamiento farmacolgico.
TERAPIA COMUNITARIA El objetivo de este modelo teraputico es evitar la estigmatizacin de los pacientes e integrarlos en los grupos de nios sanos (Fleischman and Szykula, 1981). Entre las actividades que se promueven destacan los juegos, deportes, msica y talleres ocupacionales. Estos programas benefician al nio proporcionando incentivos para la conducta social adecuada y ofreciendo escapes apropiados para sus energas y ambiciones. Tienen la ventaja de que permiten el tratamiento de un gran nmero de pacientes, aunque deben ser adaptados a las necesidades de cada nio en particular, ya que slo resultan eficaces si el paciente se muestra interesado por la actividad. Existen varios estudios que evalan los resultados de esta intervencin teraputica como positivos, tanto tras la finalizacin de la terapia como en un seguimiento de un ao tras la misma (Feldman et al. 1983) o en un seguimiento de tres aos (Offord and Jones, 1983; Jones and Offord 1989) (4). El xito del tratamiento est en funcin de dos factores claves: 1) la experiencia previa y capacidad del personal, que debe ser seleccionado cuidadosamente y, 2) la presencia de compaeros no patolgicos en los grupos.
ENTRENAMIENTO DE LOS PADRES Es uno de los recursos mas utilizados, apoyado por numerosos estudios (Baum and Forehand, 1981; Patterson et al. 1982; Kazdin, 1985, 1987) (4). El terapeuta comienza por obtener la confianza de los padres, informarles sobre la naturaleza de la mala conducta de su hijo, disipar los sentimientos de culpabilidad y averiguar las fuentes de ansiedad paternas tratando de eliminarlas. Las actitudes educativas de los padres y el tipo de interaccin que establecen con el hijo contribuyen en muchos casos a la instauracin y afianzamiento de los trastornos de conducta. Los padres tienden a abusar del castigo y al mismo tiempo carecen de una actitud firme y coherente frente al comportamiento del hijo. Critican su conducta, formulan juicios negativos, caen en explosiones de violencia y ponen castigos desmesurados que luego no cumplen. Es fundamental que los padres entiendan que la autoridad, la firmeza y la coherencia son actitudes educativas imprescindibles para ayudar al nio (Rutter, 1979) (7). Se entrena a los padres en el manejo de situaciones graves, como conductas destructivas o estallidos de clera y situaciones mas leves como la desobediencia, peleas y actitudes burlescas. El mtodo instruye a los padres en el uso del refuerzo positivo para conductas ajustadas y del castigo leve, no violento (prdida de privilegios, disminucin del tiempo de recreo...) en el caso de infracciones. Este mtodo es eficaz, sobre todo, para padres de preadolescentes y cuando el programa tiene una duracin de cincuenta horas como
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mnimo. Los dos factores claves para el xito del tratamiento son: 1) la motivacin paterna para la cumplimentacin del tratamiento y para traspasar lo aprendido en las sesiones de terapia a las situaciones en las que sus hijos muestran conductas agresivas y desajustadas (Lochman et al. 1984), y 2) la adecuacin de las expectativas paternas a las posibilidades reales del hijo, con tolerancia a las situaciones en las que el grado de desafo del nio sea muy elevado y la capacidad para percibir oportunidades que sean susceptibles de un refuerzo positivo.
TERAPIA DE FAMILIA Aunque se han desarrollado una gran variedad de tcnicas de intervencin familiar no estn avaladas por estudios rigurosos. En lneas generales, esta intervencin tiene como objetivo la modificacin de los patrones desadaptativos de interaccin y comunicacin entre los miembros de la familia. Entre estos patrones se incluyen la falta de apoyo, culpabilizacin y aislamiento de algn miembro concreto. La colaboracin de la familia no es siempre una tarea fcil, ya que en muchos casos se trata de padres con nivel econmico, social y cultural deficientes, que padecen a su vez trastornos psiquitricos y en ocasiones ni siquiera existe familia.
ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Y RESOLUCION DE PROBLEMAS Es un mtodo en auge durante la ltima dcada, fundamentado en la capacidad del nio para reconocer y resolver las situaciones conflictivas (Kendall and Braswell, 1985) (18). Mediante esta intervencion se potencian las habilidades sociales y la sensibilidad interpersonal de los pacientes con trastornos conductuales. Es un proceso activo en el que el terapeuta ayuda al paciente a resolver conflictos reales o simulados, analizando los problemas con el objetivo de desarrollar una variedad de soluciones alternativas. A travs de tcnicas de role-playing, lectura o reportajes reales, los nios progresivamente incrementan su repertorio de respuestas socialmente adecuadas. Obviamente para un resultado beneficioso es necesario una actitud colaboradora por parte del paciente. Esta modalidad esta especialmente indicada en adolescentes mayores con trastornos conductuales severos (Guerra and Slaby, 1990) (4). Tanto el entrenamiento paterno como los grupos de habilidades sociales y de resolucin de problemas son tcnicas complementarias y la combinacin de las mismas en el tratamiento de estos trastornos ha demostrado ser muy eficaz (Olweus, 1991; Trembay et al. 1990; Robins and Earls, 1986) (18).
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El uso de medicacin esta indicado cuando en el contexto del trastorno de conducta existan sntomas susceptibles de mejora con frmacos psicoactivos. Neurolpticos Los antipsicticos son eficaces en el control de algunos sntomas del trastorno de conducta, como la agresividad y violencia. Entre el gran nmero de neurolpticos que pueden ser utilizados, el haloperidol es el ms estudiado en nios y adolescentes. La dosis aconsejada es de 4-16 mg/da. Presenta un nmero importante de efectos secundarios como sedacin leve, afectacin cognitiva, sntomas extrapiramidales y discinesias tardas. Debe prestarse atencin a la posible aparicin de acatisia, que puede ser confundida con hiperactividad, ansiedad e irritabilidad y a los efectos acinticos del neurolptico, que pueden ser considerados como una respuesta clnica positiva. Debido a estos efectos adversos es aconsejable usarlos cuando exista una indicacin clara y hayan fracasado otros frmacos y se retirarn cuando sea clnicamente posible. Litio Este tratamiento debe ser valorado en nios con alteraciones del comportamiento sobre un trastorno bipolar de base y en aquellos con trastornos conductuales "per s" que presenten conductas destructivas, estallidos de violencia, irritabilidad y agresividad marcada. El litio
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tiene una efectividad similar a la de los neurolpticos en la mejora de la agresividad e interfiere menos en el funcionamiento diario del paciente, siendo ms seguro en cuanto a la aparicin de efectos extrapiramidales. No obstante, presenta efectos secundarios a nivel endocrinolgico, renal, neuromuscular y hematolgico. Otros frmacos Los anticonvulsivantes estn claramente indicados en el tratamiento de los nios con problemas conductuales en los que se detecta disfuncin del lbulo temporal u otras formas de epilepsa. Tambin han demostrado ser eficaces en algunos pacientes sin anomalas electroencefalogrficas. El frmaco mas utilizado de este grupo es la carbamacepina. Los antidepresivos son beneficiosos en los casos en los que existe sintomatologa afectiva junto a los trastornos conductuales. Por ltimo, el propanalol tambin ha sido utilizado con xito en el control de la impulsividad y conductas explosivas.
CONCLUSION La utilizacin de un slo enfoque en el tratamiento de estos trastornos reduce la posibilidad de resultados positivos, por lo que es conveniente organizar una intervencin reglada. La decisin de que mtodo es el idneo depende del grado de severidad o peligrosidad de la sintomatologa y del modo de funcionamiento y grado de apoyo de la familia y comunidad. Aunque la mayora de los nios con trastornos de conducta pueden ser tratados en rgimen ambulatorio, es uno de los diagnsticos ms frecuentes en las unidades hospitalarias de psiquiatra infantil y en residencias (Kashani and Cantwell, 1983) (16). La admisin hospitalaria est indicada en los siguientes casos: para realizar un diagnstico diferencial, establecer la presencia de otros trastornos psiquitricos, controlar de modo inmediato las conductas agresivas y en caso de mala evolucin ambulatoria. El ingreso ofrece la posibilidad de una observacin extensa del nio y permite iniciar una intervencin multidisciplinaria con mayor control que en el paciente ambulatorio. El tratamiento en residencias est reservado para nios y adolescentes con trastornos severos que requieran manejo intensivo y a largo plazo.
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7. USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES:URGENCIAS,SUICIDIO, EL NIO MALTRATADO, DIVORCIO, EMBARAZO. Autor: A.L. Trav Rodrguez Coordinador:I.Avellanosa Caro, Madrid.
USO Y ABUSO DE ALCOHOL Y SUSTANCIAS PSICOTROPAS Algunos expertos opinan que nos encontramos en la fase de declinacin de una epidemia de consumo de drogas que comenz hace alrededor de treinta aos (1). No obstante, el abuso de sustancias en adolescentes contina siendo un problema mayor de salud pblica. Los adolescentes estn ms expuestos al uso de sustancias por motivos no mdicos, teniendo en cuenta entre otros factores su caracterstica negacin de riesgos, la presin ejercida por individuos de su misma edad y las circunstancias propias de una poca de cambio, separacin e individuacin en la familia. Esto tiene una importancia an mayor si se tiene en cuenta que el mejor predictor de abuso de sustancias posterior es la precocidad de la edad de iniciacin al consumo (2). Por otro lado, la adolescencia se est convirtiendo en una edad de especial riesgo para el contagio de la infeccin VIH (3). Aunque la definicin del abuso de txicos en adolescentes no es compartida por todos los autores, la ms radical (tolerancia cero) considera que cualquier uso de sustancias psicoactivas por adolescentes, exceptuando el que se haga bajo supervisin mdica, constituye abuso (2). En nuestro pas reviste una especial importancia el papel del difundido consumo de alcohol. En palabras de R. Cavero (4), "sobre un fondo de toxicomanas endmicas y tradicionales (en Espaa sera el alcoholismo) ha aparecido un consumo de otros txicos con carcter epidmico e inicio en la adolescencia". Se ha difundido ampliamente el consumo de txicos entre los 15 y los 24 aos, tal como se recoge en la Tabla 1. Tiene particular inters la precocidad y la extensin del consumo de alcohol entre la poblacin infantil y adolescente. En una encuesta realizada entre estudiantes de sptimo de EGB, casi el 85% de la muestra haba probado el alcohol en alguna ocasin, una quinta parte refera haberse intoxicado al menos una vez y el 2,5% lo beba diariamente (5). La preocupacin que estos datos podran generar es menor si se tienen en cuenta resultados recientes que informan de una evolucin favorable de algunos parmetros relacionados con el consumo de alcohol y tabaco (6). Tabla 1 NIVELES DE EXPERIENCIA CON DROGAS 15 a 24 aos Cannabis analgsicos Anfetaminas Alucingenos Cocana Barbitricos Opio Herona Inhalantes Ninguna (R. Cavero,1992) (4) 28,8% 3,4% 6,2% 4,8% 3,1% 2,5% 1,1% 1,8% 1,4% 69,6% (INJUVE,1993)(6) 1,6% 1,9% 7,8% 15 a 29 aos 29,5%
No es especfica del tema la amplia diversidad de opiniones que los expertos albergan acerca de la gnesis de la conducta adictiva. Frente a
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aquellos que piensan que se relaciona de forma directa con factores sociales y medioambientales, otros se han esforzado en detectar la psicopatologa subyacente. En este sentido, se ha sealado la comorbididad del abuso de sustancias con trastornos afectivos, conducta antisocial, trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y trastornos de ansiedad (7). Los ndices de psicopatologa parecen ser altos entre los consumidores de txicos. Los sntomas afectivos parecen predominar en el sexo femenino, mientras los trastornos de conducta lo hacen en el masculino (3). Otros datos apoyan el papel etiolgico de la transmisin familiar en el abuso de sustancias, lo que llevara al sealamiento de familias de riesgo para la adopcin de estrategias preventivas (8). Los nios que tienen mejores niveles de comunicacin con sus padres presentan un riesgo menor de inicio al consumo de alcohol y tabaco durante la adolescencia, de modo que una adecuada relacin con los padres parece representar una proteccin contra el abuso de sustancias (9). La frecuencia de consumo entre amigos y compaeros se relaciona con la frecuencia de uso de drogas y alcohol (10). Mientras la influencia parental decrece con la edad, la de los amigos parece mantenerse. Tiene especial importancia como predictor del uso de alcohol entre los adolescentes la cuanta del consumo de sus padres. Los hijos de alcohlicos parecen representar un grupo de riesgo especialmente elevado (11). Se est produciendo un cambio en los patrones de abuso de txicos entre adolescentes y jvenes adultos. Los datos relativos a la extensin del problema son a menudo confusos y contradictorios; los datos americanos sobre el periodo 1980-1990 apuntan hacia una disminucin importante del uso de alcohol, tabaco y cannabis (1). Se seala un importante y alarmante aumento del uso de drogas entre los muy jvenes y un descenso en la edad de inicio del consumo (12, 13). En cuanto a las creencias relativas al peligro que conlleva el uso de drogas, se observa en EEUU una disminucin de la creencia en la peligrosidad de la cocana, frente a un aumento de la concepcin de peligrosidad del cannabis. Los estudios espaoles ofrecen como resultado un bajo nivel de creencia en la peligrosidad del cannabis frente a otras drogas (6). En estudios americanos realizados en escuelas secundarias, los txicos ms usados eran alcohol, tabaco y cannabis, seguidos por cocana y psicodlicos; la herona slo era usada por una pequea minora. El periodo de ms alto riesgo para la iniciacin en el consumo de tabaco y alcohol alcanzaba su mximo a los 18 aos. Por el contrario, la iniciacin a la cocana es posterior. El uso de cannabis y otras drogas ilcitas representa un estado posterior en la evolucin del paciente que abusa de txicos, que suele comenzar con sustancias socialmente aceptables para los adultos. Existe as una progresin en el uso de drogas desde la adolescencia hasta la edad adulta, desde el uso de al menos una droga legal, alcohol o tabaco, hasta el cannabis, y desde ste a otras drogas ilcitas o a frmacos psicoactivos de prescripcin. Una progresin directa desde el no uso de ninguna sustancia a las drogas ilcitas es muy rara. No obstante, este modelo puede ser diferente en forma de iniciacin a la cocana y las drogas de diseo. En este sentido, juegan un papel importante los consumos de alcohol y tabaco, como agentes "disparadores"; al parecer, el tabaco tiene mayor capacidad de influencia que el alcohol (3). El aumento del consumo de tabaco y alcohol aumenta la posibilidad de consumo de sustancias ilcitas. El inicio del hbito tabquico suele ser anterior a los 20 aos; en una muestra espaola, la edad media de iniciacin se situaba en los 17, y era algo anterior en varones (14). Numerosos estudios apoyan la afirmacin de que un comienzo precoz del consumo de tabaco es un factor predictor del abuso de txicos durante la adolescencia (15). En encuestas espaolas, se observa un incremento paulatino del nmero de cigarrillos fumados cada da al aumentar la edad, y que las mujeres fuman ms que los varones hasta los 20 aos, ocurriendo lo contrario en edades posteriores; parece haberse producido un cambio en la tendencia de la evolucin del consumo, de forma que el nmero de adolescentes que se inician al tabaquismo ha disminuido de forma importante (Tablas 2 y 3) (6). Tabla 2 RELACION CON EL TABACO POR EDAD (%) Total 15/16 aos 17/19 aos 20/24 AOS 25/29 AOS Fumador 41,5 17,8 34,1 46,2 51,7 Ex fumador 8,7 3,9 6,1 8,0 13,0 Espordico 11,3 15,1 16,5 9,8 8,0 No fumador 38,3 63,2 43,3 35,7 27,0
Fuente INJUVE, 1993 (Comas).
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Tabla 3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD 15/17 aos 18/20 aos 21/24 aos 25/29 aos 1980 51,5 66,0 67,0 1985 48,6 67,5 66,4 61,3 1988 28,1 54,2 1993 17,8 34,1 46,2 51,7
Las comparaciones entre los hbitos etlicos en los diferentes pases europeos mostraban tradicionalmente un mayor consumo de vino en las zonas meridionales. En las ms recientes se detecta una tendencia al aumento del consumo de cerveza entre los ms jvenes, mientras se mantiene el de vino entre los mayores. (16) Una encuesta espaola muestra que se ha producido un marcado aumento del nmero de jvenes que se mantienen total o parcialmente abstemios (36,4%), aunque el 50% sigue siendo bebedor habitual (Tabla 4); estos datos implican una importante reduccin del nmero de bebedores adolescentes en los ltimos aos. Es interesante sealar que la disminucin del nmero de bebedores no ha sido acompaada por una reduccin de la cantidad de alcohol consumida, de forma que sta se ha incrementado por parte de los que siguen bebiendo (un 18% de jvenes son considerados grandes bebedores). El patrn habitual de bebida sigue correspondiendo al de fin de semana (6). Tabla3. EVOLUCION DEL TABAQUISMO JUVENIL POR GRUPOS DE EDAD Nunca ha probado En la actualidad no bebe S bebe, pero no en el ltimo mes Bebi en el ltimo mes, pero no en la ltima semana Bebi en la ltima semana Fuente :INJUVE,1993 (Comas) Los consumos de cannabis, herona e inhalantes parecen haberse estabilizado en los ltimos aos; estos ltimos suelen ser utilizados casi exclusivamente por los adolescentes. Un fenmeno que debe ser sealado es la irrupcin en el mercado de las llamadas drogas de diseo. Las Tablas 5 y 6 aportan ms informacin sobre los niveles de consumo de estas sustancias entre adolescentes y jvenes. Tabla 5. NIVELES DE EXPERIENCIA POR DROGAS, SEXO Y EDAD TOTAL Cannabis Cocana Herona Crack Drogas diseo Speed Inhalantes 29,5 7,8 1,0 0,3 4,3 4,8 1,9 Varones 37,0 11,6 2,6 0,3 6,3 7,5 3,2 Mujeres 21,9 3,9 0,6 0,3 2,4 2,1 0,7 15/16 aos 13,6 1,9 1,6 1,9 1,9 17/19 aos 21,5 3,4 0,3 0,3 2,5 3,4 1,1 20/24 aos 32,9 8,7 1,7 0,3 5,7 6,2 2,7 25/29 aos 38,1 12,3 3,1 0,5 5,3 5,6 1,7 15/16 aos 8,5 37,2 9,3 14,7 29,8 17/19 3,4 25,7 5,3 18,4 46,9 20/24 2,0 20,2 6,5 15,9 55,4 25/29 2,9 22,4 5,1 14,3 55,3
Fuente: INJUVE, (1993) (6) Tabla 6. USUARIO HABITUAL POR DROGA, SEXO Y EDAD TOTAL Cannabis Cocana Herona 7,2 2,0 0,4 Varones 10,8 3,3 0,7 Mujeres 3,5 0,7 0,1 15/16 aos 5,0 0,4 17/19 aos 6,4 1,7 0,3 20/24 aos 9,3 2,5 0,3 25/29 aos 6,3 2,4 0,7
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Crack Drogas diseo Speed Inhalantes
0,1 1,1 1,3 0,3
0,1 1,6 2,1 0,5
0,6 0,4 0,1
0,8 0,8 0,8
1,1 1,1 0,6
1,8 1,5 0,3
0,3 1,0 0,9 -
Fuente: INJUVE, (1993) (6)
Tambin se ha incrementado en Espaa la incidencia de abuso de cocana, lo que tiene una serie de graves consecuencias sociales, acadmicas y econmicas. Algunos datos apoyan una mayor difusin de su consumo respecto a la herona, y un aumento del uso combinado de ambas sustancias. Todo un cortejo de problemas somticos y psquicos puede acompaar al consumo de cocana en estas edades. Sin embargo, los problemas sanitarios relacionados con la cocana (valorados segn tratamientos solicitados, visitas a urgencias) siguen siendo muy inferiores a los provocados por los opiceos (17). El uso disfuncional de drogas asociado con problemas psicolgicos suele caracterizarse por un incremento en las dosis y el uso de ms variedades de sustancias legales e ilegales, as como por una iniciacin precoz y la asociacin con otras conductas disfuncionales. El uso de txicos durante la adolescencia predice el uso en la edad adulta (15). El tratamiento del abuso de sustancias en adolescentes debe dirigirse tanto al propio abuso como a los problemas subyacentes, tales como trastornos psiquitricos, dificultades de aprendizaje, dinmica familiar, conflictos psquicos y circunstancias del desarrollo del adolescente (12). Un tratamiento adecuado conducir a un reajuste del estilo de vida en general, y no se contentar con paliar los sntomas de abstinencia. En la actualidad no existen recursos dedicados especficamente al tratamiento de estos problemas en adolescentes, aunque los expertos consideran que no se deben aplicar los modelos habituales de tratamiento sin las modificaciones oportunas. En el caso de adolescentes, parece revestir una importancia especial la utilizacin de tcnicas de terapia familiar, asociadas a sesiones individuales y grupales. La patologa familiar tiene una asociacin mucho ms estrecha con trastornos de comienzo precoz y que persisten en la adolescencia; en cualquier caso, la falta de consideracin de dicha problemtica puede hacer fracasar los intentos teraputicos. Aunque se ha afirmado que la simple retirada del consumo supone en cierta medida un cambio en el estilo de vida, no conviene descuidar la necesidad de ensear estrategias de afrontamiento alternativas. Las diversas modalidades de tratamiento concluyen que el uso de la psicoterapia mientras el individuo contina abusando de sustancias no slo carece de utilidad, sino que puede prolongar el proceso adictivo. Se recomienda que los esfuerzos destinados a la prevencin de las conductas adictivas se centren en los individuos entre 12 y 13 aos. La causa primaria de la iniciacin a las drogas se relaciona con la influencia social, por lo que la necesidad de su modificacin se hace patente si se pretende una prevencin adecuada. Las estrategias teraputicas diseadas segn el modelo de Alcohlicos Annimos han mostrado los resultados ms prometedores. Tiene importancia atender a la prevencin de recadas posteriores al programa teraputico (cuyo factor de riesgo ms importante parece ser la presin social) y a la mejora de las redes sociales disponibles (3). El pronstico del abuso de sustancias en adolescentes se relaciona con la precocidad de inicio al consumo y de los trastornos de conducta coexistentes, mientras que los trastornos emocionales parecen jugar un papel menos importante (18).
CIRCUNSTANCIAS CLINICAS ESPECIALES Urgencias La urgencia psiquitrica infantil es determinada por un desequilibrio entre los trastornos del comportamiento del nio y la capacidad de los adultos cuidadores para controlar la situacin. La crisis resulta as de un fallo en la interaccin del nio con su medio (19). Las urgencias infantiles continan siendo una minora entre las urgencias psiquitricas atendidas en el hospital general, pero no por ello resultan menos temidas por el profesional. La menor preparacin del psiquiatra general para atenderlas y la mayor necesidad de considerar motivaciones familiares de la demanda y la fase del desarrollo psicolgico en que se producen, entre otros factores, las convierten en un
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captulo muy especial de la urgencia en Psiquiatra. No obstante, en el marco de un progresivo incremento de la demanda de atencin psiquitrica urgente, parece observarse un aumento del nmero de nios que visitan la urgencia psiquitrica, que se presentan con una psicopatologa ms severa (20). La situacin de urgencia puede suponer un riesgo para la vida del nio. Se incluyen aqu las conductas suicidas y autodestructivas, la prdida severa de peso en trastornos alimenticios, el maltrato infantil y determinados cuadros confusionales y psicosis agudas. Una de las situaciones urgentes ms frecuentes consiste en la conducta suicida, que abordaremos en el siguiente apartado. Comprende alrededor de la tercera parte de las urgencias psiquitricas en estas edades (19). En otras ocasiones el riesgo puede afectar a otras personas; es as en comportamientos violentos o agresivos. En este terreno se deben mencionar el comportamiento homicida en el adolescente y la piromana. Por otro lado, la intervencin del psiquiatra puede ser solicitada ante situaciones de crisis familiar que suponen un reto para la capacidad de adaptacin del nio: enfermedades o fallecimiento de un progenitor, separacin de los padres, graves problemas de relacin entre ellos, etc. La fuga del hogar tambin implica un riesgo para el nio, aunque no siempre responde a motivos patolgicos. Pueden comprenderse en el marco del proceso de individuacin y separacin, y se han relacionado con determinadas constelaciones familiares. El abuso de alcohol y drogas determinan con frecuencia la presentacin de pacientes en la urgencia psiquitrica. En particular, se ha sealado la frecuencia de iniciacin reciente al consumo de cocana (21), lo que es preciso considerar al atender urgencias psiquitricas en adolescentes. Es muy frecuente la peticin de ingreso para inicio de cura de desintoxicacin, lo que no constituye una urgencia psiquitrica, por lo que se recomienda no acceder a las demandas del paciente o su familia. Son urgencias asociadas al consumo de drogas, los cuadros psicticos txicos, las sobredosis y el sndrome de abstinencia de barbitricos, pero no el de opiceos. Situaciones que con frecuencia requieren intervencin psiquitrica de urgencia corresponden a la denominada crisis del adolescente, incluyendo ideas o intento de suicidio, consumo de drogas y alcohol, fracasos acadmicos, conflictos legales, embarazo, aborto, fugas del domicilio familiar, trastornos de la alimentacin y psicosis (22). Las crisis adolescentes expresan con frecuencia problemas familiares, por lo que la evaluacin sintomatolgica y diagnstica, incluyendo el potencial suicida y abuso de txicos, debe acompaarse de la exploracin de la dinmica familiar. La hospitalizacin puede ser necesaria en situaciones de riesgo suicida, prdida severa de peso en la anorexia y cuadros fronterizos y psicticos; algunos autores la recomiendan en casos de abuso de drogas intratables de forma ambulatoria. En otros casos, la separacin del ambiente familiar puede hacer aconsejable una estancia hospitalaria. Suicidio Las tentativas de suicidio del nio son raras comparadas con las del adolescente; Ajuriaguerra (23,24) informa que slo el 10% de las tentativas de nios y adolescentes acontecen antes de los 12 aos, y un 4% antes de los 10 aos. Las tentativas son relativamente frecuentes entre los 10 y los 15 aos (29%), y alcanzan su mxima frecuencia entre los 15 y 18 (67%). De este modo, su frecuencia parece aumentar durante la pubertad, y se incrementa progresivamente en los aos adolescentes hasta alcanzar su acm a los 23. Recientemente, el ndice de suicidios en EE.UU. se ha incrementado dramticamente (25,26); en este pas, el suicidio es la tercera causa de muerte entre las edades de 15 y 24 aos y se ha convertido en la urgencia ms frecuente tratada por psiquiatras infantojuveniles. Aunque la incidencia global de suicidios se ha mantenido relativamente estable, el ndice se ha triplicado entre los 15 y 24 aos. Los datos americanos indican, no obstante, que se ha alcanzado un nivel estable, que se ha mantenido en los ltimos aos. En Gran Bretaa, el suicidio es la segunda causa de muerte entre los 15 y los 24 aos (27). En Espaa, las cifras de suicidio infantojuvenil se han duplicado en las dos ltimas dcadas. Recogemos datos epidemiolgicos espaoles en la Tabla 7 (28). Se ha relacionado este incremento de frecuencia con el aumento de otros factores de riesgo: depresin, trastornos de conducta y abuso de sustancias; y tambin con el llamado "efecto cohorte", consistente en un aumento de la proporcin de jvenes en la sociedad que llevara a
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una mayor competicin por los recursos disponibles de empleo o educacin y a un incremento subsiguiente de las vivencias de desesperanza y fracaso. Tambin se ha mencionado la influencia de cambios del medio social y en la actitud general hacia el suicidio, y una mayor disponibilidad de medios para llevarlo a cabo. Tabla 7. EPIDEMIOLOGIA Suicidio consumado/tentativa de sucidio Suicidios consumados en Madrid en 1984 q 15/19 aos: 4,78/100.000 q 20/24 aos: 8,63/100.000 q 15/24 aos: 6,60/100.000 Razn de sexo Suicidio consumado -67% en varones y 33% en mujeres (de las Heras y col.1988) Tentativas de suicidio -82% en chicas y 18% en chicos (Morand 1985) Modificado de De DIos (28) La mayor parte de los suicidios completados en adolescentes y jvenes son cometidos por varones (alrededor de tres cuartas partes); por el contrario, las chicas intentan suicidarse tres veces ms frecuentemente que los varones, utilizando medios de menor potencialidad letal. Hay una serie de caractersticas diferenciales entre aquellos que intentan suicidarse y los que lo consiguen: los primeros tienden a ser ms jvenes, mujeres, sus intentos son ms impulsivos y ambivalentes; los pacientes que completan el suicidio son con ms frecuencia varones, de ms edad, y usan mtodos de mayor potencialidad letal. Se ha sealado una proporcin elevada entre intentos y suicidios consumados (entre 50:1 y 120:1) (29). Entre los adolescentes que intentan suicidarse, se han distinguido dos subtipos. El primero se caracteriza por circunstancias problemticas (abuso de sustancias, bajo bienestar psicolgico), lo que parece tener inters clnico y preventivo dado su alto riesgo de repeticin. El segundo grupo parece tener un nivel de funcionamiento satisfactorio (30). La mayor parte de los adolescentes que se suicidan han manifestado ideas suicidas a amigos, familiares, profesores o mdicos. Una historia de intento de suicidio previo es uno de los predictores ms potentes de suicidio. No obstante, no hay acuerdo sobre predictores de reincidencia; suele darse en los que viven solos, y es menos frecuente en los estudiantes; la soledad y los antecedentes psiquitricos deben ser tenidos en cuenta. Cuanto menor es el nio, ms difcil resulta conocer la intencionalidad del intento; el concepto de la muerte no se desarrolla claramente hasta que el nio tiene alrededor de 12 aos, lo que contribuye an ms a oscurecer el conocimiento de su motivacion. Al disminuir la edad, la incidencia es mayor en varones (2-3V/1H); a partir de los 15 aos es ms frecuente en las mujeres. En cuanto al mtodo, parece haber una preferencia de los nios por estrangulamiento, ahorcamiento y defenestracin, y de las nias por precipitacin e intoxicacin. La eleccin del mtodo parece estar determinada por motivos socioculturales, por lo que los hallazgos difieren segn el medio. Ajuriaguerra sealaba que "los nios de 10 a 14 se cuelgan, los de 15 a 19 se suicidan con armas de fuego, las muchachas de 10 a 19 se ahogan". En opinin de otros autores, el medio ms frecuente es la ingestin de medicamentos (Tabla 8); entre los ms habitualmente usados, se apunta un cambio desde la tradicional sobredosis de tranquilizantes y sedantes a la utilizacin del paracetamol (31). Tabla 8. METODOS DE SUICIDIO Intentos de suicidio - Frmacos (95%) -Otros(5%) Suicidios consumados -Varones
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Precipitacin 35% Intoxicacin 24% Armas de fuego 13% -Mujeres Precipitacin 80% Intoxicacin 20% Tipos de frmacos Ansiolticos en su mayora Mezclas de ansiolticos y analgsicos Otras mezclas, en relacin en cortocircuito. Modificado de De DIos (28) Estos intentos tienen un significado variable: evitacin o huida de una situacin desagradable, a veces poco valorada por el adulto (malas notas, reprimenda); demanda de atencin o cario (cambios familiares, abandono, rupturas); deseo de castigo; deseo de unin con la persona perdida... Parece existir una relacin con situaciones de desarreglo familiar. Son antecedentes frecuentes del suicidio infantil el fallecimiento de un padre o un familiar, una hospitalizacin o una separacin. Se ha comprobado una asociacin entre suicidio juvenil y el matrimonio temprano de adolescentes, los embarazos no deseados, conductas antisociales y situaciones familiares caticas. Ajuriaguerra opina que la consideracin de la conducta autoltica como una simple manifestacin de depresin es abusiva y falsa, y olvida el componente de agresividad hacia el otro que dicha conducta supone. Aunque no parece existir un sndrome presuicida del nio o del adolescente, en el periodo previo se detectan con frecuencia sntomas de depresin, ansiedad, alteracin del sueo y sntomas psicosomticos; son especialmente importantes los sntomas depresivos previos. Se ha sealado un paralelismo entre conductas suicidas y propensin a los accidentes, en un continuo: accidente, suicidio-accidente, suicidio-juego y suicidio con deseo de muerte. En este sentido, pueden considerarse las llamadas "conductas de desafo". "Los suicidios juveniles suelen dar la impresin de una apuesta cuya ambigedad plantea el problema del 'ansia de morir" (23). Hay antecedentes de suicidio en la familia en el 19-27% de casos. Blumenthal ha propuesto un modelo explicativo de las conducta autoltica infantojuvenil, en el que considera la existencia de cinco campos de factores de riesgo que actuaran como factores de vulnerabilidad, cuya coexistencia incrementara el riesgo de conductas suicidas (32). Dichos campos son los siguientes: - Trastorno psiquitrico. La mayor parte de los jvenes que se suicidan sufran de un trastorno psiquitrico. Los trastornos de conducta, la depresin y el abuso de sustancias son los diagnsticos psiquitricos que se asocian con ms frecuencia con el suicidio juvenil. Sin embargo, existen marcadas discrepancias entre los resultados de diversos autores (27). Se han realizado diversos estudios que confirman la elevada frecuencia de consumo de sustancias entre los adolescentes suicidas (33, 34, 35). Dado que todos los datos parecen apoyar la consideracin del abuso de sustancias como factor de riesgo para el suicidio infantojuvenil, se hace preciso un seguimiento del progresivo aumento de consumo de txicos durante la adolescencia. Parece existir una asociacin particular entre la intoxicacin alcohlica y el suicidio con armas de fuego en adolescentes (34). Los datos procedentes de estudios de autopsia psicolgica parecen confirmar que la mayor parte de los suicidas sufran de un trastorno psiquitrico mayor, tanto en poblaciones adultas como adolescentes. En los adolescentes, entre el 63 y el 95% de las vctimas de suicidio sufran un trastorno psiquitrico. Marttunem et al (36) detectaron una elevada frecuencia (43%) de conducta antisocial entre adolescentes que haban completado el suicidio. La comorbididad es frecuente en todas las modalidades de conducta suicida; la superposicin de sntomas depresivos y trastornos de conducta y abuso de sustancias parece aumentar el riesgo de actos autolesivos (37).
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La edad de comienzo de los cuadros psiquitricos parece decisiva: el suicidio suele ocurrir en la primera dcada de su curso (37). Las comparaciones de los cuadros depresivos en adolescentes y adultos muestran una mayor frecuencia relativa de conductas suicidas entre los primeros; (28) la cuarta parte de los adolescentes deprimidos de casusticas espaolas haba tenido algn intento suicida. - Rasgos de personalidad, trastornos de personalidad. Rasgos como agresividad, impulsividad, tendencia al aislamiento, baja autoestima, rigidez cognitiva, perfeccionismo excesivo y desesperanza constituyen estilos de personalidad relacionados con el suicidio. Determinados trastornos de personalidad, como el lmite y el antisocial, se asocian tambin con un mayor riesgo. Particularmente importantes son las asociaciones de personalidad antisocial y sntomas depresivos, y de personalidad lmite y abuso de sustancias. Se est prestando un creciente inters al llamado locus de control externo como caracterstica de personalidad asociada con riesgo autoltico; (29) se designa con este constructo la extensin en que los individuos no perciben el refuerzo como contingente a sus propias acciones, sino ms bien como resultado de un factor externo que est fuera de su control; de este modo, a menudo se sienten incapaces de influir sobre su medio. - Factores psicosociales y medioambientales. Prdidas tempranas, separacin, abusos fsicos, pobre soporte social, exposicin al suicidio, etc. Con mucha frecuencia se encuentran acontecimientos vitales humillantes como precipitantes de la conducta suicida: problemas interpersonales entre el adolescente y sus padres o compaeros, como ruptura de una relacin, discusin con los padres, divorcio y separacin, etc. Parecen existir motivos para pensar que haber conocido a alguien que se ha suicidado o la simple exposicin al suicidio a travs de los medios de comunicacin (38) podran aumentar el riesgo de estas conductas en nios y adolescentes, aunque los datos no son concluyentes. Otro importante factor de riesgo es el padecimiento de enfermedades mdicas, especialmente las de curso crnico; en adolescentes y jvenes, la epilepsia y el SIDA se han relacionado con conductas suicidas. Marttunem et al (39) sealaron la existencia de estresantes precipitantes en el 70% de un grupo de adolescentes suicidas, casi siempre en las 24 horas anteriores; se trataba fundamentalmente de separaciones y conflictos interpersonales. Los conflictos y separaciones de la pareja jugaban un importante papel como precipitantes en adolescentes. Parece importante destacar la brevedad del intervalo entre precipitante y suicidio. - Variables genticas y familiares. Segn algunos autores, la gentica del suicidio puede ser independiente de la herencia de los distintos trastornos psiquitricos con que se asocia. Una historia familiar de suicidio es un factor de riesgo. Aunque los datos de estudios en gemelos y adoptados parecen apuntar hacia un componente gentico, esto no debera hacer olvidar el papel fundamental que el ambiente familiar puede jugar en la gestacin de la conducta autoltica. En este sentido, los estudios realizados sealan un incremento del riesgo en familias que los pacientes perciben como problemticas y con dficits comunicacionales (40), y la relacin entre la debilidad del apoyo familiar y los precipitantes de la conducta suicida (39). Brent et al (41) han encontrado relacin entre el suicidio adolescente y los siguientes factores familiares: falta de alguno de los padres biolgicos, problemas padres-hijo, enfermedad somtica crnica parental, dificultades legales de los padres, abuso fsico, inestabilidad en el lugar de residencia, mayor carga familiar de depresin y abuso de sustancias. - Factores bioqumicos. En particular, una deficiencia serotoninrgica ha sido sealada en adultos como factor biolgico de vulnerabilidad para el suicidio. Faltan datos al respecto en la poblacin infantojuvenil. Con el fin de predecir el suicidio en adolescentes, diversos estudios han identificado los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, trastorno mental de cualquier tipo, historia familiar de trastorno mental, ausencia parental o abuso, numerosos estresantes vitales, exposicin al suicidio y trastornos somticos como la epilepsia. En estudios de seguimiento de pacientes adolescentes ingresados han sido sealados una serie de factores que predicen un suicidio posterior: (42) ms sntomas depresivos, ms dificultades de aprendizaje, peor autoestima, ms rechazo de la ayuda y mecanismos de defensa ms inmaduros. En la evaluacin del joven paciente suicida no debe faltar una cuidadosa valoracin de los sntomas acompaantes. No hay que olvidar que los trastornos afectivos en la niez se presentan frecuentemente bajo la forma de quejas somticas diversas. Los cambios repentinos de conducta y las frecuentes conductas arriesgadas y accidentes, los trastornos del sueo y del apetito, una experiencia humillante previa, la expresin de sentimientos de culpa, desesperanza y autorreproche, el abuso de txicos, son datos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de
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una correcta evaluacin del potencial suicida. Es muy frecuente que el nio haya hablado previamente sobre el suicidio. Resulta conveniente explorar con el nio lo que la muerte significa para l. Preguntar directamente sobre los pensamientos y planes suicidas no slo no induce a dichas conductas, sino que en la mayora de los casos proporciona un alivio para el paciente. Una evaluacin de la capacidad de control sobre la conducta e impulsos es necesaria para decidir la actitud teraputica. Parece inexcusable una valoracin detallada de la situacin familiar, solicitando informacin y ayuda a los distintos miembros. Las intervenciones deben dirigirse a todo el sistema en el que tiene lugar la conducta suicida. El manejo del caso exigir en primer lugar el tratamiento del trastorno psiquitrico subyacente, despus de obtener una adecuada alianza teraputica que permita la expresin de los sentimientos dolorosos que subyacen a la conducta autoltica. Pero la primera decisin corresponder al marco ms adecuado en que dicho tratamiento pueda ser proporcionado. Una recomendacin lgica dada la potencialidad letal de estas conductas es adoptar una posicin conservadora, y proceder a la hospitalizacin siempre que el medio habitual no pueda proporcionar la contencin suficiente; adems, puede ser til en muchos casos una separacin temporal de la situacin y estresantes cotidianos. Si el tratamiento se realiza fuera del hospital, se suele aconsejar separar al paciente de todos los objetos potencialmente letales, en la medida en que ello sea posible. Una medida til en numerosas ocasiones el la de establecer con el paciente un contrato de "no suicidio", que compromete al terapeuta a permanecer disponible para el paciente durante una posible crisis suicida. Respecto al pronstico, la conducta autoltica tiene un alto ndice de repeticin; un 9% de los adolescentes que realizan un primer intento lo repiten en el curso de un ao (27); los resultados de estudios de nios prepuberales tambin informan de altos ndices de repeticin (43). La evolucin depende de la existencia de factores de riesgo, como trastorno del humor, abuso de sustancias, y un pobre ajuste social. El nio maltratado El concepto del maltrato infantil se ha ampliado para incluir tanto las diversas formas de abuso fsico, como el abuso emocional, la falta de cuidados y el abuso sexual. El abandono o cuidado defectuoso parece ser la forma ms comn (44). Algunos autores han llamado abuso fetal a diversas conductas que pueden ser perjudiciales para el feto, incluyendo el abuso materno de sustancias (45). Los malos tratos en la infancia constituyen un grave problema social, puesto de manifiesto con relativa frecuencia por los medios de comunicacin. Sus consecuencias psicolgicas y fsicas incluyen algunas de marcada gravedad. Entre los factores que influyen en su aparicin tiene una importancia destacada el abuso de drogas y alcohol por parte de los padres de estos nios (46); tambin se han relacionado con determinados ambientes en los que es frecuente la violencia familiar, trastornos psiquitricos parentales (fundamentalmente trastornos de personalidad) (45), situaciones de ruptura familiar y una condiciones de vida no satisfactorias. Muchos padres abusadores refieren antecedentes de haber sido objeto de abusos o abandono durante su niez. Como factores predisponentes en el nio han sido mencionados el parto prematuro, la necesidad de cuidados especiales durante el periodo neonatal, el padecimiento de malformaciones congnitas y enfermedades crnicas y el temperamento "difcil" (45). El maltrato fsico puede provocar todo tipo de lesiones no atribuibles a causas accidentales, algunas de extrema gravedad: quemaduras, magulladuras mltiples, mordeduras, fracturas seas, hemorragias subdurales, lesiones oculares, etc. El maltrato debe ser descartado siempre que un nio presente daos fsicos, y especialmente si existen contradicciones en la historia, retrasos injustificados en la demanda de atencin o hallazgos inexplicados. Tambin se recomienda considerarlo si se advierten deterioro del funcionamiento acadmico e intelectual y cambios en el comportamiento. Su influencia en el desarrollo del nio es objeto de numerosos estudios. La frecuencia de repeticin de este tipo de conductas es muy alta, por lo que existe un elevado riesgo de lesiones graves posteriores. El maltrato puede relacionarse con retrasos del desarrollo, dificultades de aprendizaje y caractersticas posteriores de la personalidad, como impulsividad, peor autoestima y dificultad para las relaciones interpersonales. As mismo, puede jugar un papel etiolgico en el desarrollo de una serie de trastornos tanto durante la niez como en la edad adulta. Los estudios de comparacin de los diagnsticos psiquitricos en nios maltratados y en controles muestran que entre los primeros son ms frecuentes el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, el negativismo y el trastorno por estrs postraumtico (47, 48); en las
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entrevistas con los nios se ponan de manifiesto con frecuencia sntomas psicticos y trastornos adaptativos y de personalidad (47), as como sntomas depresivos (49). Parece que el trastorno por estrs postraumtico muestra una asociacin mayor con el abuso sexual que con el maltrato fsico (47). Ms de un 40% de los nios que han sufrido un abuso sexual desarrollan la sintomatologa del estrs postraumtico; otros muchos refieren algunos de sus sntomas (48). Los pacientes con trastorno lmite de personalidad y personalidad mltiple refieren frecuentemente antecedentes de malos tratos y abusos sexuales durante su infancia. En una amplia muestra de pacientes psiquitricos adultos casi una quinta parte refera haber sido vctima de abusos durante su infancia, repartindose en proporciones prcticamente iguales abuso sexual y fsico. Se observ una relacin entre antecedentes de abuso y suicidalidad (50). La relacin entre sntomas disociativos y maltrato infantil tiene una larga historia, y no faltan los estudios que parecen corroborarla. (51) Como extremo del continuum de los trastornos disociativos asociados al maltrato se ha sealado la personalidad mltiple. El maltrato podra ser una forma ms de experiencia precoz negativa en la teora que relaciona los sntomas disociativos posteriores con experiencias estresantes infantiles. El sndrome de Munchausen "por poderes", como forma de induccin de la enfermedad en los hijos por diferentes mtodos, est siendo observado con frecuencia creciente (46). Habitualmente es la madre la responsable de este tipo de maltrato. Respecto a las actitudes teraputicas frente al maltrato infantil, se han propuesto diversas estrategias para prevenir trastornos psquicos posteriores y programas preventivos de base educativa. En este sentido han sido utilizadas fundamentalmente tcnicas de grupo. En el caso del abuso sexual, uno de los objetivos de dichas tcnicas es reducir la tendencia al sentimiento de culpa y al autorreproche por parte de las vctimas (46, 52). Divorcio La impresin de los psiquiatras infantiles apunta hacia una creciente frecuencia de familias descompuestas entre los nios que son motivo de atencin. Se observa as, cada vez ms a menudo, la ausencia de alguno de los progenitores, la convivencia con las nuevas parejas de sus padres y con sus hijos, etc. Lgicamente resulta difcil la valoracin de la influencia que esas situaciones puedan suponer en el motivo de consulta. Sin embargo, parece innegable la dificultad inherente a la necesidad de adaptacin a una realidad tan compleja como el divorcio o separacin de los padres y a las circunstancias en que se produce. Es en esa complejidad donde a nuestro juicio reside la dificultad de abordarlo en un captulo como ste. La separacin de los padres, que es siempre una situacin traumtica para los hijos, afectar a stos de acuerdo a: - La personalidad y la edad de cada uno de ellos. Su estructura mental, sus defensas, las relaciones y los investimentos previos. - Las vivencias familiares previas a la separacin: conflictos latentes o claramente manifiestos en forma de enfrentamientos, el papel jugado por los hijos en la separacin, etc. - El modo en que la separacin se decide y explica a los hijos (en referencia a los sentimientos que ellos puedan tener sobre su culpabilidad en la decisin). - La reorganizacin familiar posterior a la separacin: decisiones sobre cmo, con quien, cuando estn los hijos con cada uno de los padres. Posibilidad de ser utilizados en el enfrentamiento de los padres o perder la relacin con alguno de ellos. - Un ltimo apartado sera el referido a las posibles nuevas parejas de los padres; aparicin de "hermanos" y otros padres. Todas las variables apuntadas explican por qu es diferente para cada nio o adolescente la separacin de sus padres. En la unin entre la personalidad y el momento evolutivo por un lado y las condiciones de la separacin por el otro se resuelve la trama. Parece necesario recordar que el divorcio supone un intento de resolver dificultades interpersonales; se ha dicho que "el divorcio es la legalizacin del fracaso" (23). Por tanto, si puede ser difcil sealar las consecuencias que sobre el psiquismo del nio pueda tener la separacin conyugal, no nos lo parece menos descartar las del ambiente conflictivo previo. Es frecuente que el divorcio sea recibido como un elemento "liberador".
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La noticia del divorcio de los padres provoca en ocasiones reacciones de los hijos que incluyen sentimientos de abandono, hostilidad y culpabilidad, y sntomas depresivos como aislamiento, rechazo de los alimentos y trastornos del sueo (23). Los problemas clnicos de nios y adolescentes relacionados con los divorcios parentales son, lgicamente, tan variados como los propios nios. A pesar de ello se pueden encontrar algunos cuadros ms frecuentes en cada una de las edades: - En preescolares: cuadros regresivos que se manifiestan como trastornos psicosomticos (desde lo ms banal a enfermedades graves). Trastornos del sueo, miedos, ansiedad de separacin. Conductas agresivas hacia alguno de los padres. - En escolares: adems de lo sealado anteriormente, fracasos en los estudios, sentimientos depresivos, tendencia al aislamiento. - En adolescentes: tambin en estas edades pueden aparecer los sntomas anteriores, como fracaso escolar, aislamiento y cuadros depresivos. Se pueden aadir intentos de suicidio, con manejos de las relaciones parentales (en ocasiones favorecidas por alguno de los padres) y conductas sociopticas (en ambos sexos). El psiquiatra infantil se ve envuelto a menudo en situaciones en las que uno de los padres demanda una valoracin de la influencia que la ruptura de la pareja puede haber tenido en el nio, o de la conveniencia de la convivencia con uno u otro progenitor; es frecuente que en estas consultas el hijo sea utilizado por padres que buscan soluciones para sus propios problemas. La demanda enmascara en ocasiones un deseo de encontrar un apoyo judicial para una de las partes. Indudablemente la intervencin ms adecuada por parte del profesional es aquella que se produce antes del divorcio. La solicitud de consejo por parte de la pareja frente al hecho de la separacin es poco habitual; cuando ocurre se produce precisamente en los casos en que el divorcio es menos conflictivo. Lo normal es que el paciente acuda con uno de los padres y el sntoma se ponga en relacin con la actitud del otro. Una de las preocupaciones del terapeuta es la de evitar que esto ocurra, para lo que intentar contactar con ambos padres y buscar su colaboracin, sin convertirse en aliado de ninguna de las partes y alejado en lo posible de la problemtica legal que pueda existir. En todos los cuadros psicopatolgicos relacionados con los divorcios parentales conviene distinguir lo propio del nio de aquello que, consciente o inconscientemente, es favorecido por alguno de los padres como agresin hacia el otro. La separacin de ambos aspectos se hace imprescindible en el tratamiento. El objetivo del abordaje psicoteraputico consiste en ayudar a elaborar la separacin parental, a travs de una psicoterapia breve, individual, focalizada y adapatada a la edad del nio. En todos los casos sern necesarias tambin las entrevistas con los padres. Dependiendo del cuadro clnico puede ser necesario el apoyo psicofarmacolgico. Embarazo de la adolescente Entre el 25 y el 30% de los embarazos fuera del matrimonio ocurren en madres adolescentes, lo que supone una elevada proporcin de nios de alto riesgo nacidos de madres menores de 19 aos (53). No cabe duda acerca de las gravedad de las dificultades con las que se deber enfrentar la madre adolescente para la crianza y educacin de su hijo. Los estudios de comparacin de adolescentes que tienen un embarazo y las que no lo tienen muestran como caractersticas diferenciales de las primeras antecedentes de infancias ms traumticas, peor funcionamiento escolar, relacin previa con otra adolescente embarazada y ms favorables expectativas respecto a la crianza del hijo (54). El abuso sexual infantil es un antecedente frecuente del embarazo adolescente; el grupo que refiere antecedentes de este tipo se caracterizara por presentar ms estrs, abuso de sustancias y depresin, y menor soporte social (55). Los hijos de madres adolescentes han sido considerados de alto riesgo para ser vctimas de abuso, en particular aquellos que eran hijos de madres ms jvenes y que disponan de un menor apoyo social. Parece que la existencia de trastornos de conducta de comienzo precoz representa un factor de riesgo para el embarazo, entre aquellas adolescentes que son referidas para tratamiento psiquitrico (56). Se ha comprobado una mayor frecuencia de cuadros depresivos durante la adolescencia tarda en las chicas que tenan antecedentes de estresantes vitales, y entre ellos de embarazo (57). Adopcin El proceso de adopcin, por el que una pareja decide de forma voluntaria asumir la paternidad de un hijo no biolgico, es muy diferente en
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cada uno de los casos. Lo es en lo referente a la edad de los padres, al momento de la adopcin, al tiempo transcurrido desde el deseo primero hasta el final administrativo, la edad del nio adoptado, etc. Cada una de las variables expresadas y alguna ms, condicionar la forma y los avatares de la adopcin; pero todas ellas atravesarn por una dificultad insalvable: la de la identidad. Desde la salud mental es ste el tema clave, porque es el que directamente se relaciona con las dificultades que posteriormente podrn ser motivos de consulta. El hijo adoptado conocer, mejor antes que despus, de su adopcin, y se plantear su identidad. Qines son sus padres biolgicos? Cules fueron las causas de su cesin? Dnde se encuentran ahora?... Si la consecucin de una identidad es ya un proceso conflictivo en todo ser humano y especialmente en alguno de sus momentos evolutivos, la adolescencia, lo es con mayor razn en el caso de los nios adoptados. Para los padres adoptantes tambin su identidad como tales est llena de interrogantes. En el juego dialctico entre ambas identidades frgiles es donde aparece el conflicto traducido en sntomas, que configuran la psicopatologa de la adopcin. Son stos: - Trastornos de conducta. Manifestados como conductas de oposicin, a veces claramente provocadoras hacia los padres. Agresividad en casa y hacia sus iguales fuera de ella. Agresividad verbal con utilizacin de un vocabulario con frecuencia grosero. - Trastornos del aprendizaje. Trastornos globales que se presentan como falta de estmulos, indiferencia hacia los estudios, bajo rendimiento escolar, todo ello compatible con un nivel intelectual normal. - Conductas hiperquinticas y de falta de atencin. Ms significativas en la primera infancia, y que pueden convertirse en actuaciones ms psicopticas en la adolescencia. - Dificultades en la relacin. Especialmente con sus iguales, manifestadas con conductas agresivas, dificultad para compartir, baja tolerancia a la frustracin y exigencias imperiosas, Estas cuatro manifestaciones, con mayor o menor intensidad, aparecen con gran frecuencia en los nios adoptados. El hecho de que sean menos significativas y no demanden atencin en salud mental se correlaciona con las mejores circunstancias de las variables anteriormente sealadas. En trminos generales se puede decir que es mejor: - Cuanto ms temprana ha sido la adopcin. - Cuando la informacin sobre la adopcin que ha tenido el hijo ha sido progresiva, adaptada y temprana. - Cuando los padres han tenido una asesora especializada. - Cuando los padres adoptantes no entran en competencia, real o simblica, con los padres biolgicos. Los adoptados extrafamiliares suponen alrededor del 1-2% de la poblacin de menos de 18 aos. Aproximadamente el 50% de los adoptados son extrafamiliares. Ajuriaguerra opina que aunque los nios adoptados pueden tener problemas psicolgicos, no est demostrada una mayor frecuencia de trastornos mentales (23). Aunque los adoptados no estn sobrerrepresentados entre la poblacin atendida por los pediatras, parece que constituyen una poblacin de riesgo para las dificultades emocionales. En particular, se ha sealado una elevada proporcin de adoptados entre pacientes diagnosticados de trastornos de la personalidad. Tambin parece existir un exceso de adoptados que sufren trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (53). En un estudio realizado sobre una muestra de nios adoptados o acogidos por familias que acudan a un servicio de Psiquiatra Infantil, los resultados apoyaron la suposicin previa de una mayor frecuencia de trastornos de conducta en casos de defectos vinculares o en las relaciones objetales de la infancia, en forma de lo que se llam reacciones comportamentales de accin, trastornos depresivos, ansiosos,
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oroalimenticios, esfinterianos y del sueo. Tambin era frecuente la asociacin con maltrato fsico y psquico por parte de los padres adoptivos o acogedores; estos maltratos se relacionaban con reacciones de duelo, antecedentes de hospitalizacin, angustia de muerte y trastornos de la alimentacin (58). La mayor parte de los autores coincide en que la edad preferible para la adopcin se sita entre los 3 y 6 meses, o en cualquier caso antes del ao (23). Se ha recomendado que los adoptados sean informados lo antes posible de su condicin para evitar problemas posteriores; la informacin debe ser dada segn la edad y capacidad para comprenderla, por lo que se considera preferible hacerlo entre los 7 y 10 aos (53). Otros aconsejan una informacin ms temprana, hacia los 3 4 aos, antes de acudir al colegio. En general, se reconoce la importancia de respetar el desarrollo individual de cada nio. La adolescencia parece un periodo de riesgo en la transmisin, en particular por la posibilidad de fugas. En un estudio realizado en nuestro medio, slo poco ms de un tercera parte de los adoptados haban recibido una informacin adecuada sobre el proceso (58). Es habitual entre los adoptados la curiosidad acerca de la identidad de sus padres biolgicos; dicho inters puede generar sentimientos de ansiedad y culpa respecto a la familia adoptiva. La investigacin suele practicarse durante la adolescencia o posteriormente. Parece que la bsqueda de los padres biolgicos es ms frecuente entre las mujeres, lo que puede tener relacin con preocupaciones acerca de la herencia. Otro motivo que impulsa a la bsqueda radica en el inters por averiguar los motivos de su abandono. En cualquier caso, las dificultades de identificacin con los padres adoptivos juegan un papel importante en la bsqueda de los padres biolgicos, frecuentemente idealizados. El proceso de separacin caracterstico de la adolescencia resulta especialmente complicado en el adoptado. Freud aludi a la frecuencia de fantasas de haber sido adoptado entre los nios cuando advierten que sus padres no son como los haban imaginado; esta "novela familiar" parece adquirir una especial intensidad en el caso del nio adoptado. Respecto a los padres adoptivos, el conocimiento de la propia infertilidad implica un trauma psquico que incluye dudas acerca de la responsabilidad personal frente al problema y sobre la propia identidad sexual. Desde el punto de vista psicodinmico, el reconocimiento de la propia esterilidad conlleva una renuncia a la realizacin del ideal del yo y una prueba para la tolerancia a la frustracin. Por otro lado, el mecanismo de la adopcin no permite la preparacin psicolgica que supone el periodo del embarazo. Adems, deben demostrar su capacidad antes de la concesin de la adopcin, lo que de algn modo supone un cuestionamiento personal. Estos problemas, entre otros, pueden dificultar la labor parental. Algunos autores han hablado del nio "tapadera" o "salva-vejez", y se ha cuestionado la posibilidad de que el hijo suponga una ayuda para la resolucin de los problemas de la pareja adoptante. Para prevenir dificultades y trastornos comportamentales en el nio adoptado, se recomienda que la adopcin sea tan precoz como sea posible y, por supuesto, una correcta seleccin de los padres adoptivos. En las demandas de atencin referidas a casos de adopcin hay que considerar dos posibilidades: - Si el cuadro corresponde bsicamente al conflicto de la adopcin, el tratamiento debe centrarse con preferencia en los padres. Se tratara de ayudarles a entender los sntomas como referidos a los problemas de identidad y darles instrumentos para manejarlos. Una excepcin se da cuando la adopcin aparece detrs de un conflicto en la adolescencia. En este caso es el adolescente quien preferentemente ser objeto de una psicoterapia. - Obviamente, tambin los hijos adoptados son susceptibles de sufrir cualquier tipo de patologa. En estos casos el abordaje ser el que corresponda al cuadro clnico, pero siempre considerando que la adopcin es una variable significativa. BIBLIOGRAFIA 1.- Kleber H. Our current approach to drug abuse- Progress, problems, proposals. The New England Journal of Medicine, 1994; 330 (5): 361-365. 2.- Ungerleider J, Siegel N. The Drug Abusing Adolescent: clinical issues. Psychiatric Clinics of North America, 1990; 13 (3), 435-442. 3.- Swadi H. Adolescent substance misuse. Current Opinion in Psychiatry, 1993; 6: 511-515. 4.- Ramn-Cavero M. Drogas en la adolescencia. Monografas de Psiquiatra, 1992; 4 (2): 29-32. 5.- Cruzado J, Bravo F, Marn L, Gea M, Martnez F, Lzaro M. Consumo de alcohol entre escolares de sptimo de EGB. Atencin Primaria,
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8.PSICOSIS INFANTIL.AUTISMO INFANTIL PRECOZ.TRASTORNO AUTISTA.ESQUIZOFRENIA.TRASTORNOS DEL HUMOR.TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION.FOBIAS.TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO.TRASTORNO DE CONVERSION.HIPOCONDRIA.SINDROME POSTRAUMATICO Autores: C. Prez Puente, J. A. Aguado Maas Coordinador: M. C. Ballesteros Alcade, Valladolid
EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS INFANTIL El trmino psicosis infantil ha abarcado un amplio nmero de trastornos que en los ltimos veinte aos se han ido diferenciando, no sin cierta confusin y simplificacin, en dos grupos. Uno de ellos comienza en los primeros aos de vida, y cursa con serias anomalas en el proceso de desarrollo del nio, afectando generalmente a todas las reas del mismo. Son los llamados, por ello, a partir del DSM III, trastornos generalizados del desarrollo (TGD) y su prototipo es el autismo infantil precoz (AIP). En el segundo grupo los sntomas comienzan ms tardamente -en la edad escolar o adolescencia- y su prototipo sera la esquizofrenia infantil (EI), con sntomas similares a los del adulto, aunque manifestando ciertas peculiaridades en relacin con la etapa del desarrollo en que aparecen. Fue Kraepelin en el siglo XIX quin denomin dementia praecox a lo que hoy se conoce como esquizofrenia y apunt que algunos casos tenan un inicio infantil. De Santis (1906) propuso el trmino dementia precocsima para aquellos nios que desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en 1933, defini por primera vez la esquizofrenia infantil en base a alteraciones del comportamiento, del lenguaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz. Las aportaciones iniciales de Kanner sobre autismo infantil precoz (1943), las descripciones de Heller de la dementia infantilis (1930), de Kramer de la psicosis de la motilidad (1932), posteriormente, de Asperger de la psicopata autstica (1944) y de Mahler de la psicosis simbitica (1952), contribuyeron a que a partir de la dcada de los 40 el trmino EI se generalizase al de psicosis infantil (PI), incluyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin (1971) y otros autores como Rutter (1972) demostraron, teniendo en cuenta la edad de inicio de la sintomatologa, las caractersticas clnicas, los antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones orgnicas, las diferencias existentes entre algunos subgrupos de PI, como el autismo y la EI, y la similitud de sta con la esquizofrenia del adulto. Todos estos cambios se han reflejado en las clasificaciones oficiales. Hasta el DSM III la nica categora diagnstica para las PI era la de esquizofrenia de inicio infantil. En el DSM IV (1) se diferencia la EI, que queda definida por los mismos criterios diagnsticos que la esquizofrenia del adulto, de los trastornos generalizados del desarrollo, que incluyen el T. autista, el sndrome de Rett, el sndrome de Asperger, el t. Desintegrativo y otros TGD no especificados.
CARACTERISTICAS CLINICAS Dentro de la EI se pueden diferenciar la esquizofrenia de inicio precoz (EIP), de comienzo antes de los 18 aos, y la de inicio muy precoz (EIMP), antes de los 13 aos (2). Los criterios diagnsticos del DSM IV y CIE 10 no son diferentes para nios y adolescentes que para adultos, si bien deben tenerse en cuenta algunas peculiaridades. (Tabla 1).
Tabla 1. Criterios DSM IV para el diagnstico de esquizofrenia A. Presencia de los sntomas caractersticos de la fase aguda: dos (o ms) de los siguientes, durante un mes como mnimo (a menos que los sntomas hayan sido tratados satisfactioramente): 1) Delirios. 2) Alucinaciones. 3) Lenguaje desorganizado. 4) Conducta catatnica o gravemente desorganizada. 5) Sntomas negativos (afectividad aplanada, alogia o abulia). Nota: Slo se requiere uno de los sntomas del criterio A si los delirios son extraos o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o la conducta del sujeto, o dos las voces conversando entre s.
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B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteracin, la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal estn notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la alteracin (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que caba esperar). C. Duracin: signos continuos de la alteracin durante seis meses como mnimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa de un mes como mnimo (o menos si los sntomas han sido tratados satisfactoriamente), durante la cual se han presentado sntomas del criterio A y puede incluir sntomas prodrmicos y residuales. Durante la fase prodrmica o residual pueden manifestarse slo sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio A de forma atenuada (percepciones inusuales, pensamientos extraos). D. Exclusin de trastorno esquizoafectivo y de trastorno del estado de nimo: Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos; por ejemplo, comprobando si a lo largo de la fase activa de la alteracin ha habido un sndrome depresivo, maniaco o mixto, o si la duracin global de todos los episodios de sndrome del estado de nimo ha sido breve en comparacin con la duracin total de la fase activa y de la fase residual de la alteracin. E. Exclusin de causa orgnica/abuso de sustancias: La alteracin no puede atribuirse a los efectos de drogas o medicamentos o a causas mdicas. F. Si hay una historia de trastorno autista, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones. Clasificacin del curso (slo se aplica despus de trascurrido un ao desde el inicio de la fase activa): Episdico con sntomas residuales entre los episodios. (en los episodios hay una exacerbacin de los sntomas psicticos) especificar si existe una predominancia de los sntomas negativos. Episdico sin sntomas residuales entre los episodios. Continuo (sntomas psicticos predominantes durante el periodo de observcin) especificar si a su vez existe una predominancia de sntomas negativos. Episodio nico en remisin parcial. Especificar si existe una predominancia de los sntomas negativos. Episodio nico en remisin total. Otros/no especificado.
Los sntomas psicticos propios de la fase aguda se incrementan linealmente con la edad y CI del paciente, cambiando su contenido y hacindose ms complejos. En ocasiones es difcil establecer en nios la existencia de autnticos fenmenos psicticos -en especial si no han desarrollado el lenguaje- teniendo en cuenta las peculiares caractersticas cognoscitivas a estas edades, el hecho de que el concepto de realidad se adquiere a lo largo del desarrollo y que los nios pueden presentar alteraciones perceptivas no psicticas con relativa frecuencia en casos de privacin sensorial, retraso mental, trastorno por estrs postraumtico, etc. Las alucinaciones, trastornos del pensamiento y afectividad aplanada o inapropiada son los sntomas ms frecuentes, diagnosticndose mayoritariamente los subtipos paranoide e indiferenciado (2). La catatona y los delirios sistematizados son poco comunes. Las alucinaciones auditivas son habituales y en nios suelen tener un caracter simple. Las alucinaciones visuales son ms comunes que en los adultos y cuando aparecen se acompaan casi siempre de alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes en nios pequeos suelen ser relativas a temas fantsticos y monstruos (delirio fantstico de Heuyer) y en adolescentes a contenidos religiosos, filosficos, de grandeza o de contenido sexual. Para algunos autores existe un predominio de sntomas negativos en la EI tales como aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor o afectividad aplanada, trastornos del lenguaje y conductas desorganizadas, con marcado deterioro de su nivel de funcionamiento previo (3). En la infancia el fracaso en alcanzar el nivel esperado de desarrollo social, acadmico y ocupacional puede sustituir al deterioro que aparece en adultos (1). Con frecuencia se asocian a la EI trastornos de conducta y en un alto porcentaje (50%) trastornos afectivos, cumpliendo el 37% criterios de depresin mayor. El retraso mental con CI inferior a 85 aparece en otro 50%. Otras patologas asociadas son enuresis, encopresis, trastorno generalizado del desarrollo y abuso de sustancias (2). Epidemiologa La EI es rara antes de los 12 aos. Aunque existen pocos datos epidemiolgicos, la incidencia se estima en 0,1% al ao, con una edad de inicio mas precoz y un predominio en varones 2:1, especialmente en la EIMP. En la adolescencia aumenta la incidencia, aproximandose a la de los adultos, y desaparecen las diferencias por sexos. Afecta ms a clases socioeconmicas desfavorecidas y suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia y t. afectivos (2).
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Etiologa Los factores etiopatognicos implicados en la EI son los mismos que los propuestos para adultos. En la Tabla 2 se reflejan algunos modelos bsicos de estudio de los factores etiopatognicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI.
Tabla 2. Algunos modelos bsicos de estudio de los Factores etiopatogEnicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI, de inters clnico 1. Heredobiolgicos y genticos: 1.1. Familiares. 1.2. Gemelares. 1.3. Adoptados. 1.4. Otros. 2. Clnico-integrativos: 2.1. Embrionarios. 2.2. "Estigmas degenerativos". 2.3. "Defecto neurointegrativo y organsmico global". 3. Signos neurolgicos menores: trastornos esquizofrnicos y trastornos mentales orgnicos. 4. Teoras de la informacin y comunicacin: perturbaciones sensoperceptivas de los sistemas complejos de anlisis sensorial: 4.1. Teoras de la predisposicin orgnica, hipersensibilidad y barreras. 4.2. Teoras neurobiolgicas lmbico-reticulares. 4.3. Teoras sensoperceptivas perifricas y centrales. 4.4. Teoras por trastornos de analizadores sensoriales. 4.5. Teoras basadas en trastornos de atencin, concentracin, etc. 4.6. Otros. 5. Neuro y psicofisiolgicos: 5.1. Electroencefalografa. 5.2. Poligrafia; por ej.: de sueo. 5.3. Potenciales evocados. 5.4. Variacin contingente negativa. 5.5. Otros trastornos neurofisiolgicos. 5.6. Otros modelos psicofisiolgicos. 6.- Neuropsicolgicos: 6.1. Sistemas terciarios analizadores y sintetizadores. 6.2. Dominancia cerebral, v.g.: disfuncin cerebral izquierda. 6.3. Otros. 7. Bioqumicos: 7.1. Sistemas de neurotransmisin y neuromodulacin. 7.2. Sistemas psicoendocrinolgicos. 7.3. Otros sistemas biolgicos, v.g.: autoinmunes. 8.- Psicosociales, sociopsicolgicos y psicobiolgicos.
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Tomada de: Conde Lpez V., Ballesteros MC., Rodrguez G y Prez JI. Aspectos neurobiolgicos de las psicosis infantiles: Indicadores de vulnerabilidad en las esquizofrenias. Rev Neur Psiq Inf, 1988, 11:71-116.
Curso y pronstico En la EIMP el inicio suele ser insidioso y el curso crnico, con un alto porcentaje (54-90%) de sntomas prodrmicos como hiperactividad y dficit de atencin, alteraciones de conducta y sntomas relacionados con trastornos generalizados del desarrollo como ecolalias, rituales, estereotipias, retrasos del lenguaje y del desarrollo psicomotor. En la EIP el comienzo puede seguir tres patrones -tambin descritos en la EIMP-: en algunos casos aparece de forma aguda, sin signos premrbidos aparentes, observndose en ocasiones un estrs fsico o psicosocial previo. Ms frecuentemente comienzan los sntomas de manera insidiosa, afectando negativamente al funcionamiento familiar, escolar y social. Por ltimo, este comienzo puede sufrir una exacerbacin aguda que haga ms manifiesta la sintomatologa. Algunos nios que posteriormente desarrollan un trastorno esquizofrnico son descritos como inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecuentes de rasgos de personalidad excntrica o por evitacin (2). El pronstico es malo, sobre todo en EIMP, con un alto porcentaje de evolucin a la cronicidad y hacia la esquizofrenia indiferenciada y residual del adulto (3). El riesgo de suicidio y de muerte asociado a conductas influenciadas por sntomas psicticos -especialmente alucinaciones visuales- es del 5-15% (2). Algunos datos de mejor pronstico son el inicio tardo, el comienzo agudo, la mejor adaptacin previa -con ausencia de retraso mental, trastornos de personalidad y sntomas premrbidos-, y la presencia de sintomatologa afectiva (3). Evaluacin y diagnstico diferencial En la evaluacin de los nios con EI es necesaria una exhaustiva valoracin neurolgica y peditrica, que descarte patologa somtica susceptible de simular sintomatologa psictica, como tumores intracraneales, epilesia, malformaciones congnitas, enfermedades degenerativas, encefalopatas txicas e infecciosas e ingesta de medicamentos o sustancias adictivas, entre otras. Es conveniente realizar una evaluacin del CI mediante pruebas instrumentales como el WISC-R, o el WAIS en adolescentes. Existen escalas elaboradas para ayudar en la valoracin especfica de sntomas psicticos como la Kiddie-SADS (Escala de trastornos afectivos y esquizofrenia para nios en edad escolar) y la K-FTDS (Escala para el trastorno del curso del pensamiento). Es necesario hacer el diagnstico diferencial con un variado nmero de procesos. Las alucinaciones no son infrecuentes en nios normales en condiciones de enfermedades infecciosas que cursa con fiebre alta, alteraciones metablicas, tratamientos mdicos, etc. Hay que distinguir los autnticos delirios y alucinaciones del componente fantasioso que acompaa a los juegos, de las ilusiones, alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas y de los fenmenos propios de creencias religiosas o culturales. La EI se diferencia de los TGD y T. autista en que en stos la edad de inicio es ms precoz, predominan las desviaciones del lenguaje y de la interaccin social con ausencia de sntomas psicticos de la fase aguda de la esquizofrenia. En los nios que no han desarrollado el lenguaje verbal no es posible hacer el diagnstico de EI y suelen ser considerados como autistas. Aunque raramente, estos trastornos pueden coexistir (2). En algunos estudios se cifra la comorbilidad de abuso de sustancias y trastorno afectivo y esquizofrenia en un 50%, pudiendo actuar el txico como factor etiolgico o desencadenante, por lo que en estos casos es imprescindible valorar el curso de la sintomatologa. En los trastornos de personalidad (borderline, esquizoide, esquizotpico) son ms inconstantes las alucinaciones y delirios y ms estables las caractersticas patolgicas de la interaccin interpersonal y social. En el TOC los pacientes reconocen sus pensamientos como irracionales y producto de su propio pensamiento, aunque las peculiares caractersticas cognoscitivas a estas edades y la frecuencia con que aparecen sntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia en ocasiones dificultan su distincin. El trastorno esquizoafectivo y Bipolar a menudo se acompaan en la adolescencia de sntomas esquizofreniformes al inicio, por lo que slo la evolucin podr confirmar el diagnstico (3). Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta son los estados disociativos, T. por dficit de atencin, T. del desarrollo del lenguaje, etc. Tratamiento El tratamiento de la EI requiere programas multimodales que incluyan terapia psicofarmacolgica e intervenciones que apoyen las necesidades educacionales, sociales y psicolgicas del nio y la familia. Las psicoterapias individuales en adolescentes y psicoterapia familiar pueden ser tiles (2). Los neurolpticos (NL) son casi siempre necesarios pero no siempre eficaces. En general los NL son menos efectivos en la EI -especialmente en la EIMP- que en adultos y producen mas efectos secundarios como sedacin. El haloperidol y la loxapina se han demostrado eficaces. La clozapina es el tratamiento de eleccin en casos resistentes a NL convencionales o cuando aparecen sntomas extrapiramidales. La medicacin NL depot no est recomendada en la EIMP y tan solo en aquellos adolescentes con sntomas psicticos crnicos y mala cumplimentacin de la medicacin via oral. En cualquier caso, las dosis empleadas deben ser las ms bajas efectivas. No hay suficiente informacin sobre TEC en nios y adolescentes. El litio pueder ser efectivo en algunos casos asociado a los NL (2). Sobre otras medicaciones propuestas como BDZ, anticonvulsivantes o b-Bloqueantes no existen datos concluyentes sobre su eficacia.
AUTISMO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de trastornos neuropsiquitricos caracterizados por alteraciones conductales especficas y un deterioro cualitativo del desarrollo cognitivo, de las habilidades de comunicacin y de interaccin social, que se desarrollan en
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los primeros aos de la vida. Suelen estar asociados a retraso mental, pero difieren de ste en que sus conductas caractersticas no son un simple reflejo de un nivel de desarrollo. De los diversos trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el autismo ha sido el ms ampliamente estudiado y su validez como concepto diagnstico parece estar bien establecida. No sucede as con otras categoras diagnsticas, cuya validacin y definicin es ms controvertida. Tanto en el DSM IV como en la CIE 10., los TGD engloban el autismo infantil, sndrome de Rett, trastorno desintegrativo y sndrome de Asperger (1)(4). El autismo fue identificado por vez primera como un sndrome especfico por Leo Kanner y su definicin actual est muy influenciada por la descripcin original que hizo del trastorno as como por las posteriores modificacionnes de Rutter y colaboradores. Kanner identific dos sntomas fundamentales para el diagnstico: el "aislamiento extremo"y la "invariabilidad del entorno". Otros autores, y entre ellos Rutter, consideran que los trastornos en la adquisicin del lenguaje y las alteraciones del mismo cuando ste se desarrolla son a su vez, junto con los anteriores, los sntomas que constituyen los pilares del diagnstico del autismo. Con ulteriores estudios se ha precisado an ms la clnica, y la triada diagnstica caracterstica actualmente aceptada es: dficits o desviaciones en la interaccin social, de la comunicacin y de la conducta/imaginacin (1, 4, 5). Datos recientes parecen dar relevancia a la posible especificidad de las anormalidades en las respuestas sensoriales, considerando que pudieran ser los primeros signos obvios que aparecen en el desarrollo de los nios (5). La edad de inicio es un punto de controversia, mientras en el DSM IV y CIE 10 se considera preciso su reconocimiento antes de los 3 aos (1, 4), segn otros autores, no debera constituir un criterio diagnstico (5). Epidemiologa Los datos obtenidos en los estudios epidemiolgicos han sido discordantes y de difcil interpretacin debido en parte a la disparidad de criterios diagnsticos utilizados en los ltimos aos. Se considera que es un trastorno poco frecuente, con una prevalencia estimada de 2 por 10.000 (6) cuando se utilizan criterios estrictos y que se eleva a 4-5/10.000 cuando se utilizan criterios DSM III-R (7). Es ms frecuente en hombres que en mujeres con una proporcin 4:1, pero cuando es una nia la afectada el trastorno es ms severo (6). Aunque inicialmente se sugiri la asociacin del autismo con clases sociales altas, parece claro que no existe una distribucin por clases socioeconmicas. Descripcin clnica En la mayora de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o segundo ao de vida (5) (Tabla 3). La edad de reconocimiento del trastorno es importante para el diagnstico diferencial con otros trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible "negacin" de los padres, el menor nivel socio-cultural o un relativo alto nivel intelectual de los nios podran retrasar la deteccin de los casos. Algunos autores sugieren que es posible que el trastorno se observe despus de meses e incluso aos de desarrollo normal (5).
Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Autista A. Un total de 6 o ms items de (1), (2) y (3), con al menos dos de (1) y de (2) y (3) uno de cada: (1). Deterioro cualitativo en la interaccin social, que se manifiesta con al menos dos de los siguientes . (a). Deterioro marcado en el uso de varios comportamientos no verbales, como contacto visual cara a cara, expresin facial, postura corporal, y gestos que regulan la interaccin social. (b). Incapacidad para hacer amigos y establecer relaciones apropiadas al nivel de desarrollo. (c). Prdida de la bsqueda espontnea de otras personas para compartir juegos, intereses o logros. (p.e., no seala objetos de inters ni los muestra o acerca.) (d). Prdida de la reciprocidad. social o emocional. (2). Deterioro cualitativo en la comunicacin, que se manifiesta al menos por uno de los siguientes: (a). Ausencia total o retraso en la adquisicin del lenguaje hablado ( no acompaado de un intento de compensacin a travs de formas alternativas de comunicacin como gesticulacin o mmica). (b). En sujetos con discurso adecuado, deterioro marcado en la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con los otros. (c). Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o bien empleo de un lenguaje idiosincrsico. (d). Prdida de la capacidad para simular o imitar papeles sociales o del adulto, apropiada al nivel de desarrollo. (3). Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan al menos por 1 de los
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siguientes: (a). Preocupacin excesiva con presencia de intereses esterotipados y restringidos, que son anormales tanto en su intensidad como en alguno de sus aspectos. (b). Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e intiles rutinas o rituales. (c). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales). (d). Preocupacin persistente sobre partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en alguna de las siguientes reas, con inicio antes de los 3 aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado para la comunicacin social y (3) juegos imaginativos o simblicos. C.- El trastorno no cumple los criterios de sndrome de Rett ni de trastorno desintegrativo de la infancia.
- Alteraciones en la conducta social. Inicialmente el autismo fue descrito por Kanner como una perturbacin del contacto afectivo (6). El fracaso en el desarrollo de los vnculos sociales normales es uno de los ms profundos trastornos que muestran los nios autistas. Durante la infancia no se producen las conductas de vinculacin, los padres perciben que los nios permanecen rgidos o, por el contrario, muy flcidos en sus brazos; a medida que crecen observan que no establecen contacto ocular, prefieren estar solos y rara vez solicitan ayuda o consuelo de los dems. Evitan la interaccin social y no se relacionan en los juegos o lo hacen de forma anmala, participando de forma estereotipada y carente de imaginacin, o buscando su propia autoestimulacin. En las infrecuentes ocasiones en las que muestran conductas sociales, stas aparecen como carentes de componente afectivo modulado. Aunque en algunos estudios se seala la posibilidad de ensear a nios autistas ciertas conductas sociales parece que estas son limitadas y no se generalizan a otras situaciones. - Perturbaciones en la comunicacin. Para algunos autores, los dficits en la comunicacin son el aspecto central del sndrome autista y son los que determinaran el resto de la constelacin sintomatolgica. Aproxima-damente la mitad de los casos nunca desarrollan un lenguaje comunicativo y aquellos que lo hacen muestran mltiples anomalas. Son frecuentes las ecolalias, tanto inmediatas como diferidas. Las ecolalias aparecen tambin en nios normales que estn adquiriendo el lenguaje y es posible que en el nio autista cumplan una funcin adaptativa (6). Aparecen tambin inversin pronominal y omisin de pronombres personales; fallos semnticos y de la funcin sintctica y carencia o anomalas en la entonacin y cadencia del habla. El lenguaje no tiene habitualmente una funcin comunicativa y raramente adquieren habilidades de conversacin. Incluso aquellos nios que desarrollan el lenguaje tienen grandes dificultades en la abstracin, uso de metforas o asociaciones verbales. - Retraso cognitivo. Utilizando pruebas instrumentales de medicin del C.I. adecuadas a estos nios, se ha comprobado que el 60% tienen un C.I. menor de 50, un 20% entre 50 y 70 y solo un 20% su C.I. es superior a 70 (6). Difieren del patrn habitual del retraso mental en que presentan una marcada dispersin en los resultados, puntuando mejor en escalas visoespaciales, de memoria inmediata y pruebas manipulativas, y mostrando dficits importantes en el pensamiento abstracto y en las secuencias de integracin y procesamiento de la informacin, que sugieren un deterioro de las funciones relacionadas con el lenguaje. El C.I. es bastante estable durante el desarrollo y constituye un importante factor pronstico. Aquellos nios con C.I. ms bajo tienen mayores riesgos de presentar crisis epilpticas durante la adolescencia (6). Los de CI ms alto pueden mostrar habilidades inusuales o especiales en msica, dibujo, aritmtica o clculo, y en ocasiones una temprana habilidad para la lectura (hiperlexia), memorizacin y recitacin, sin comprensin del texto ledo. - Conductas ritualizadas. Se ha descrito como caracterstico de los nios autistas la necesidad de mantener la "invariabilidad del entorno", con marcada resistencia a pequeos cambios en su medio. El juego es ritualizado y carente de creatividad e imaginacin. Pueden mostrar inters inusual por objetos de forma o colores determinados que en ocasiones coleccionan y a los que pueden vincularse de forma especial, presentando crisis de angustia o rabietas cuando se extravan o se les retira. En ocasiones parecen no responder a estmulos ambientales, permaneciendo inmutables ante fuerte estmulos sonoros y asemejndose a nios con dficits sensoriales, y por otra parte ser estremadamente sensibles a pequeos estmulos auditivos o musicales y particularmente a los tctiles. Varios autores han descrito que los nios autistas responden nicamente a un nmero determinado de estmulos presentados (hiperselectividad estimular) lo cual dificultara el aprendizaje. Presentan conductas de autoestimulacin que suelen consistir en movimientos de balanceo, giros, frotamiento de las manos, olfateo, etc. a las que pueden dedicar horas en detrimento de cualquier otra actividad e interfiriendo gravemente con el aprendizaje y la interaccin social. Son frecuentes los manierismos y esterotipias que disminuyen en situaciones ambientales estructuradas. Menos comunes, pero dramticas, son las conductas autolesivas tales como morderse los puos y manos, golpearse la cabeza o arrancarse el cabello. Puede aparecer hiperquinesia y menos frecuentemente hipocinesia, generalmente asociada a la anterior. - Alteraciones del humor. Son habituales las respuestas afectivas inestables o inadecuadas, con afecto aplanado, cambios bruscos de humor, crisis de rabietas, agresividad descontrolada, sensacin de miedo intenso ante objetos cotidianos o ausencia total de temor ante situaciones
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potencialmente peligrosas. - Otros sntomas descritos son encopresis, enuresis, alteraciones importantes del sueo y la alimentacin e incapacidad de adquirir habilidades de autocuidado. - Anomalas fsicas. Entre los 2 y 7 aos suelen presentar un retraso de crecimiento. Frecuentemente tienen problemas de lateralidad y son ambidextros hasta edades avanzadas. Presentan una mayor incidencia de alteraciones en los dermatoglifos lo que sugiere una perturbacin en el desarrollo neuroectodermal. Son ms propensos a infecciones respiratorias altas, crisis febriles y estreimiento. Pueden no mostrar hipertermia cuando sufren una enfermedad infecciosa (8). Cambios en el desarrollo. Curso y pronstico El cuadro clnico no es estable y vara en funcin de las etapas del desarrollo. En la infancia el trastorno puede pasar desapercibido para los padres y la primera consulta suele ser por problemas de lenguaje y/o por comportamiento hipercintico. En la edad preescolar es cuando el sndrome clnico es ms caracterstico, con marcada disminucin de intereses y actividades que impliquen contactos sociales, grave defecto de la comunicacin y retraso cognitivo. Durante la edad escolar comienzan a ser ms manifiestas las conductas de autoestimulacin y estereotipias, planteando problemas de difcil manejo. Pueden desarrollar algn acercamiento a las figuras parentales y del entorno social, aunque cualitativamente anmalas. En la adolescencia un subgrupo de pacientes presentan un marcado deterioro y regresin de los logros alcanzados, y en un 4-32% pueden aparecer crisis epilpticas, sobre todo en aquellos con un CI ms bajo (5). Tan solo un 1-2% de los adultos, aquellos con CI ms altos y menores dficits conductuales y sociales, adquieren un nivel aceptable de adaptacin y autonoma personal, desarrollando una actividad laboral u ocupacional. Las dos terceras partes sufren de severos condicionantes y deben permanecer en medios protegidos o semiprotegidos (familiares o institucionales). En la mayora de los casos el curso es crnico y deteriorante con episodios de regresin durante enfermedades mdicas concurrentes, estrs ambientales y especialmente en la pubertad. En unos pocos casos se ha descrito una rpida progresin en el desarrollo no explicables por factores ambientales (6). Etiopatogenia En las dcadas de los 40-60, tuvieron gran predicamento las teoras que implicaban como factores causales del autismo diversas caractersticas de la personalidad de los padres, estimulacin insuficiente, alteraciones en las primeras relaciones, sobre todo con la madre, y diversas anomalas en los patrones de interaccin ambiental y social, que hoy en da resultan poco convincentes. Posteriormente se consider el autismo como resultante de una anomala o dficit cognitivo bsico que abarcara procesos de atencin, intelectivos y del lenguaje (6). Actualmente existen mltiples evidencias de la importancia de factores gentico-biolgicos en la patogenia del trastorno. autista (8). Los hallazgos pueden agruparse en: - Neurobiolgicos. Los nios autistas presentan mayor incidencia de anomalas fsicas, persistencia de reflejos primitivos y signos neurolgicos blandos como hipotona y falta de coordinacin motriz. El trastorno autista se asocia frecuentemente a diversas enfermedades mdicas como rubeola congnita, esclerosis tuberosa, fenilcetonuria y cromosoma X frgil. Aparecen crisis epilpticas en un alto porcentaje de los pacientes y alteraciones en el EEG (8). La TAC ha mostrado dilatacin ventricular, asimetria de los hemisferios y anomalas temporales izquierdas. La RMN revela hipoplasia de algunas areas cerebelosas y de estructuras del sistema lmbico e hipocampo, como disminucin del ncleo lenticular derecho. Recientemente se ha observado un incremento difuso del metabolismo cortical con PET (5). - Patologa perinatal. Se ha comprobado una mayor incidencia de complicaciones en el embarazo y parto de nios autistas como incompatibilidad Rh madre-hijo, toxemia gravdica, hemorragia vaginal, meconio en el lquido amnitico, infecciones virales en el primer trimestre del embarazo y toma de medicamentos, as como parto distcico. En el periodo neonatal aumenta la incidencia de distress respiratorio y anemia neonatal. De todos ellos, los factores prenatales parecen ser los ms significativos (5). - Genticos. La prevalencia del autismo en hermanos es del 5%. Estudios en gemelos apoyan esta hiptesis, comprobndose un riesgo incrementado en gemelos monocigticos. Otros miembros de la familia pueden padecer trastornos cognitivos o del lenguaje (8). - Neuroanatmicos y neuroqumicos. Un tercio de los nios autistas tienen niveles incrementados de serotonina plasmtica y de ac. homovalnico en LCR, aunque estos hallazgos no son especficos. En el 40% de los casos se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos para los receptores A1 de la serotonina y estos nios padecen con ms frecuencia enfermedades autoinmunes. Otros hallazgos incluyen disminucin de las clulas de Purkinje cerebelosas en estudios neuroanatmicos y alteraciones estructurales del lbulo temporal (5). Evaluacin y diagnstico diferencial
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En la evaluacin de los nios con trastorno autista es fundamental una detallada historia mdica personal y familiar, evaluando patologas pre y perinatales. En los casos en los que existan antecedentes familiares de retraso mental o cromosoma X frgil es necesario un anlisis cromosmico y screening gentico orientado a descartar alteraciones metablicas congnitas. Deben realizarse estudios audiomtricos y potenciales auditivos evocados para descartar dficits auditivos y un cuidadoso examen neurolgico. El EEG est indicado sobre todo en aquellos casos asociados a epilepsia, y el TAC y la RMN ayudan a descartar enfermedades como la esclerosis tuberosa y enfermedades degenerativas del SNC. El estudio psicolgico incluye valoracin de las areas del lenguaje, cognicin, conductas sociales y adaptacin funcional. El CI estimado a partir de los 5 aos es el mejor predictor individual del pronstico (5). Los instrumentos de medicin habituales pueden no ser tiles y se preconiza el uso del CARS (Childhood Autism Rating Scale) -vlido en trabajos de investigacin y en la prctica clnica- y el ABC (Autism Behavior Checklist) para el screening de autismos de alto nivel en el medio escolar. Cuando el cuadro clnico aparece en su forma completa y caracterstica el diagnstico se sospecha con cierta facilidad, a pesar de lo cual es importante realizar el diagnstico diferencial con numerosos trastornos. Los nios con trastornos del lenguaje expresado y receptivo y con dficits sensoriales congnitos (sordera, ceguera) son ms sociables que los nios autistas y desarrollan conductas de comunicacin no verbal adecuadas perdiendo con el desarrollo las conductas de aislamiento propias de la primera infancia. La esquizofrenia infantil suele tener un inicio ms tardo, posterior a los 5 aos, se acompaa de alucinaciones, ideacin delirante y trastornos del curso del pensamiento, y no suelen asociarse a trastornos neurolgicos con tanta frecuencia como en el autismo. En las enfermedades degenerativas y el retraso mental profundo se desarrollan sntomas semejantes a los autistas (pseudo-autsticos), de dificil diferenciacin. En los primeros, la evaluacin neurolgica y pruebas complementarias aportarn el correcto diagnstico. Por otra parte los nios con retraso mental muestran conductas afectivas y de interaccin social ms significativas. La afasia adquirida con convulsiones es un raro trastorno en el que suele existir un desarrollo previo normal antes de presentarse la afasia; muchos de estos nios tienen crisis comiciales aisladas y alteraciones del EEG que no son persistentes. Los nios autistas pueden sufrir cuadros depresivos y ansiosos, especialmente los de ms alto nivel, y sntomas de hiperactividad e impulsividad. En presencia de un trastorno autista el diagnstico de TDAH queda excludo (1). Tratamiento Son mltiples los tratamientos ensayados hasta la actualidad con excasos resultados. Cuando sea posible identificar un factor causal o asociado debe realizarse un tratamiento etiolgico. En los casos en los que no es posible, las evidencias mejor documentadas sugieren que el tratamiento de eleccin son las intervenciones educacionales y conductales precoces que favorezcan la adquisicin del lenguaje, de las conductas comunicativas y sociales, la adquisicin de habilidades de autocuidado y la extincin de conductas indeseables como las estereotipias, las de autoestimulacin y las autoagresiones (6). El entrenamiento en ambientes escolares, altamente estructurado y durante periodos prolongados, se ha demostrado como el ms til. Los padres pueden necesitar a su vez informacin acerca de las tcnicas de modificacin de conducta, entrenamiento en la resolucin de conductas problemticas y terapia de apoyo. Las psicoterapias individuales se han demostrado por lo general ineficaces, excepto en algunos casos de autismos de alto nivel. Aunque ningn agente farmacolgico ha demostrado promover un tratamiento curativo, algunos de ellos han demostrado ser tiles en sntomas especficos. El haloperidol acta disminuyendo los niveles de actividad, de inestabilidad y labilidad afectiva, la hiperactividad y los sntomas motores, incrementando la accesibilidad a los programas teraputicos y favoreciendo el aprendizaje y las conductas de adaptacin (5). Deben utilizarse a las dosis ms bajas efectivas y durante el periodo de tiempo ms corto posible, vigilando la aparicin de efectos secundarios, especialmente la sedacin. Las discinesias pueden evitarse o aminorarse con tratamientos discontinuos. Recientes estudios se han centrado en la fenfluramina (agente que disminuye la serotonina plasmtica), observando que disminuye la hiperactividad y los sntomas motores y aumenta la atencin en un subgrupo de pacientes, pero hasta la actualidad los datos disponibles son contradictorios y su eficacia y seguridad no estn claramente establecidas (5). Los tratamientos estimulantes (metilfenidato) utilizados en los sntomas de hiperactividad han demostrado empeorar el funcionamiento conductual y estn contraindicados (6). La naltrexona (antagonista opiceo) est siendo ensayado en la reduccin de las esterotipias y autoagresiones, y algunos datos sugieren que puede mejorar la interaccin social (6). El litio y la carbamacepina se utilizan en casos de severas autolesiones y agresividad cuando otros tratamientos fallan, y cuando predomina la inestabilidad o las alteraciones afectivas.
SINDROME DE RETT Este sndrome clnico fue identificado por Andreas Rett en 1965 en nias que aparentemente haban tenido un desarrollo normal por un periodo, al menos, de 6 meses, seguido de un devastador retroceso en su desrrollo. La prevalencia se estima en 1 de cada 15.000 nias (10). Etiologa La causa es desconocida. Se ha sugerido la existencia de alteraciones metablicas; aunque en algunos pacientes se ha identificado una
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hiperamonemia, postulndose un dficit enzimtico en la metabolizacin del amonio, no es un hallazgo generalizado en las nias que padecen este trastorno. El hecho de que afecte slo a nias pudiera indicar que existe un defecto gentico de base (10). Caractersticas clnicas y diagnstico Durante los 5 meses posteriores al nacimiento la nia tiene un desarrollo psicomotor, crecimiento del permetro craneal y crecimiento estatoponderal, apropiado a su edad, aunque en algunos casos se ha identificado una hipotona y un cierto retraso psicomotor en estas precoces etapas. De los 6 meses a los 2 aos sufre una progresiva encefalopata caracterizada por prdida de los movimientos de las manos, que son reemplazados por esterotipias motoras caractersticas de frotamiento, chupeteo y gestos de "lavado", prdida del lenguaje previamente adquirido, retraso psicomotor y ataxia (10). Durante la evolucin, el crecimiento craneoenceflico se detiene, resultando una microcefalia. Las habilidades del lenguaje y las conductas de interaccin social se situan en un nivel de desarrollo propio de los 6 meses-1 ao, si bien pueden mantener intereses sociales. Se instaura una incoordinacin motora, con apraxia del tronco y de la marcha que puede verse imposibilitada y que, en ocasiones, se acompaa de movimientos coreoatetsicos. Muchos pacientes tienen a su vez cifoescoliosis. Puede existir respiracin irregular, con episodios de hiperventilacin y de apnea, sobre todo durante el sueo. Se asocia a crisis comiciales en el 75% de los casos, con EEG desorganizado o con trazado epileptiforme en la mayora de las ocasiones. A medida que el trastorno progresa el tono muscular pasa de una inicial hipotona a una progresiva espasticidad y rigidez, instaurndose deformidades osteomusculares (9). Los criterios diagnsticos segn DSM IV pueden verse en la Tabla 4.
Tabla 4. Criterios DSM IV para el diagnstico de Sndrome de Rett A. Todos los siguientes: 1). Desarrollo prenatal y perinatal aprentemente normales. 2). Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses de vida. 3). Permetro ceflico normal al nacimiento. B. Comienzo de todos los siguientes tras un perodo de desarrollo normal: 1). Deceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses. 2). Prdida de determinadas habilidades manuales, previamente adquiridas, entre los 5 y 30 meses, con el consiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p.e., "lavado" o frotamiento). 3). Prdida precoz del ajuste social (aunque a menudo, con posterioridad, se desarrolla cierta interaccin social) 4). Ataxia de tronco e incordinacin motora. 5). Grave deterioro en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, con grave retraso psicomotor.
Curso y pronstico El sndrome de Rett es progresivo. En las nias que llegan a la vida adulta el nivel cognitivo y social es equivalente al que aparece en el 1. ao de vida, frecuentemente se encuentran limitadas a una silla de ruedas y con grandes restricciones motoras. la supervivencia se halla muy disminuda (9). Tratamiento Tan slo se ha demostrado til el tratamiento sintomtico. La fisioterapia es beneficiosa en las disfunciones musculares. Es necesario un tratamiento anticomicial con carbamacepina. La terapia de conducta es til en el control de conductas autolesivas, y puede resultar muy beneficiosa en la incoordinacin respiratoria (9).
SINDROME DE ASPERGER Caractersticas clnicas y diagnstico En 1944 Asperger describi un sndrome clnico que denomin "psicopata autstica", y que se caracteriza por un dficit cualitativo en la interaccin social, con restriccin de intereses y actividades que adquieren un caracter estereotipado semejante al que acontece en el trastorno autista, pero sin los dficits cognitivos propios de ste, ni retrasos en el desarrollo del lenguaje, si bien ste posee caractersticas peculiares con alteracin de la comunicacin verbal y no verbal. Estos nios presentan preocupaciones inusuales, egocentrismo, dificultades en la coordinacin motriz, en la comprensin verbal y en el reconocimiento facial, as como rechazo del contacto ocular (11). Si bien, de acuerdo con
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el DSM IV y CIE 10. (1, 4), el sntoma distintivo entre el sndrome de Asperger y el t. autista es la normalidad del CI y la ausencia del retraso en la adquisicin del lenguaje, los dficits neurocognitivos caractersticos de estos nios les hacen funcionar por debajo de sus posibilidades, y les asemejan al espectro del autismo, siendo considerados por algunos autores como una modalidad atenuada del mismo (5). Los sntomas suelen reconocerse despus de los dos aos de vida, y encontrarse algunos rasgos similares en otros miembros de la familia. Hasta el DSM IV no se reconoca en las clasificaciones de la APA como una entidad diagnstica especfica. Los criterios diagnsticos del DSM IV y CIE 10 se muestran en la Tabla 5. El diagnstico diferencial debe realizarse con el t. autista y otros t. generalizados del desarrollo y, en la adolescencia, con el t. esquizoide de personalidad. Debido a la disparidad en los criterios diagnsticos oficiales en las ltimas dcadas no es fcil establecer una prevalencia, estimndose como de 3 a 5 veces ms frecuente que el autismo, con una proporcin hombre/mujer de 8:1 (5).
Tabla 5. Criterios DSM IV para el diagnstico de Sndrome de Asperger A. Deterioro cualitativo en la interaccin social que se manifiesta por, al menos, 2 de los siguientes: 1). Marcado deterioro en el empleo de comportamientos no verbales como contacto visual cara a cara, expresin facial, postura corporal, y gestos que regulan la interaccin social 2). Incapacidad para establecer relaciones adecuadas al nivel de desarrollo. 3). Marcada dificultad para expresar placer cuando otra persona est alegre. 4). Prdida de la reciprocidad social o emocional. B. Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan al menos por 1 de los siguientes: 1). Preocupacin excesiva con presencia de intereses esteretipados y restringidos, que son anormales tanto en su intensidad como en alguno de sus aspectos 2). Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e intiles rutinas o rituales. 3). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales). 4). Preocupacin persistente sobre partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo en el rea social, ocupacional, u otras reas de inters. D. No hay retraso en el lenguaje clnicamente significativo (p.e., empleo de palabras simples antes de los 2 aos de edad, frases comunicativas antes de los 3 aos) E. No existe un retraso clnicamente significativo en el desarrollo cognitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda apropiadas a la edad, comportamiento adaptativo (aparte de la interaccin social), y curiosidad acerca del entorno durante la infancia. F. No se cumplen criterios para otro trastorno especfico del desarrollo ni de esquizofrenia.
Etiologa Las causas que originan este trastorno son desconocidas, pero varios autores coinciden en sealar las relaciones con el trastorno autista (5). Curso y pronstico El pronstico se considera, en general, mejor que el del t. autista, si bien en la adolescencia es frecuente que presenten trastornos afectivos, t. por ansiedad, sntomas psicticos o conducta antisocial. En algunos casos se han descrito, tambin en adolescentes, su asociacin con hipersomnia recurrente y trastornos de la conducta (sndrome de Klein-Levin). Son factores asociados a un buen pronstico un mejor nivel intelectual e interacciones sociales ms adaptativas (11). Tratamiento El tratamiento est en funcin del nivel de adaptacin social y del CI. En aquellos nios ms afectados, las tcnicas descritas en el tratamiento del t. autista pueden ser tiles.
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TRASTORNO DESINTEGRATIVO El trastorno desintegrativo, tambin conocido como sndrome de Heller, demencia infantil y psicosis desintegrativa de la infancia, fu descrito en 1908 como un deterioro que se produce en el curso de varios meses en la esfera intelectual, social, y de la funcin verbal, a la edad de 3-4 aos, con un desarrollo previo normal, instaurndose finalmente un cuadro clnico similar al observado en el trastorno autista. (Tabla 6).
Tabla 6. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Desintegrativo de la Infancia A. Desarrollo aparentemente normal durante, almenos, los 2 primeros aos de vida y que se manifiesta por la presencia de una comunicacin verbal y no verbal adecuada, relaciones sociales, juegos y comportamiento adaptativo. B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos) en, al menos, 2 de las reas siguientes: 1). Lenguaje expresivo o receptivo. 2). Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. 3). Control esfinteriano anal o vesical. 4). Juegos. 5). Habilidades motoras. C. Alteracin en el funcionamiento de, al menos, 2 de las reas siguientes: 1). Deterioro cualitativo en la interaccin social (p.e., prdida de comportamientos no verbales, incapacidad para hacer amigos, prdida de la reciprocidad social o emocional). 2). Deterioro cualitativo en la comunicacin (p.e., retraso o prdida del lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o mantener una convesacin, estereotipias verbales y uso repetitivo del lenguaje, prdida de la capacidad de imitacin o simulacin de papeles). 3). Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, incluyendo estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no cumple criterios para el diagnstico de otros trastornos especficos del desarrollo ni de esquizofrenia.
Epidemiologa Los datos epidemiolgicos han variado en funcin de la variedad de criterios diagnsticos usados, pero se estima en 1/100.000 (unas 10 veces menos comn que el autismo), que correspondera al 6% de los sndromes autistas. La proporcin hombre: mujer es de 4-8:1 (12). Etiologa La causa es desconocida, pero se ha asociado a diversas alteraciones neurolgicas como encefalitis, epilepsia, esclerosis tuberosa, y varios trastornos metablicos, en la mayora de los casos no se objetivan alteraciones cerebrales orgnicas. Caractersticas clnicas y diagnstico El diagnstico se realiza en funcin a las caractersticas clnicas, edad de inicio y curso evolutivo. Los crierios DSM IV aparecen en la Tabla 5. Los casos aportados han tenido su inicio entre los 1-9 aos, siendo ms comunes entre los 3-4 aos. En las clasificaciones de la APA y de la OMS se establece una edad de inicio mnima de 2 aos (1, 4). El comienzo de la sintomatologa suele ser insidioso, durante varios meses, pero puede aparecer tambin de una forma muy brusca, en das o semanas. En estos primeros momentos, los nios pueden manifestar sntomas de hiperactividad o de ansiedad manifiesta ante la prdida de funciones. Los rasgos caractersticos incluyen prdida de las conductas de comunicacin, marcada regresin en la interaccin recproca, en las habilidades de autocuidado, con prdida del control de esfnteres vesical y anal, movimientos estereotipados y crisis epilpticas. Son frecuentes los sntomas afectivos, particularmente los de ansiedad (12). Curso y pronstico Es variable. A pesar de que en algunos casos se ha descrito una cierta recuperacin de las habilidades perdidas(4), en general se considera un trastorno de mal pronstico, con evolucin hacia un retraso mental profundo (12). Tratamiento No existe tratamiento curativo. Se recomiendan las mismas medidas teraputicas que las descritas para el t. autista.
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TRASTORNOS DEL HUMOR Introduccin El hecho de que los trastornos depresivos en la infancia puedan ser iguales o semejantes a los de los adultos, ha sido y es, todava, muy controvertido. An contando con descripciones clsicas de cuadros depresivos en nios -Griesinger (1845), depresin anacltica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros-, desde algunas orientaciones psicoanalticas se ha negado la posibilidad de depresiones en la infancia. De hecho, hasta la dcada de los 70, se aceptaba que los T. depresivos en los nios, de existir, slo se manifestaran a travs de "equivalentes" somticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". An con la aparicin de la clasificacin DSM III, hasta la actual DSM IV, en las que se consideran los mismos criterios diagnsticos para la edad infanto-juvenil y la adulta, la controversia que rodea la conceptualizacin de los trastronos afectivos infantiles no est resuelta (15). En la clasificacin DSM IV no se contempla un apartado diferente para los trastornos del estado de nimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no obstante, algunos criterios con matizaciones. En lugar de un nimo deprimido, el nio puede mostrarse fundamentalmente irritable. Los criterios de duracin del episodio de ciclotimia y distimia se reducen a la mitad: un ao, y en el caso de sta ltima se debe especificar un inicio precoz (antes de los 21 aos). Puede observarse tambin, en lugar de disminucin de peso o apetito, que el nio no alcanza el peso que sera esperable (1). Quiz uno de los puntos ms polmicos de esta clasificacin sea atribuir los mismos criterios diagnsticos, en frecuencia y expresin de los sntomas afectivos, independientemente de la edad y sin tener en cuenta el momento evolutivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en: trastorno bipolar y monopolar, con/sin sntomas psicticos e incluyendo el subtipo de melancola; la distimia y el trastorno ciclotmico (1). Se ha sugerido la necesidad, a su vez, de adaptar subtipos diagnsticos de trastornos afectivos para estas edades. En el nio es difcil hacer la distincin entre trastorno bipolar y monopolar, en cuanto la mana es rara en la infancia y faltan los criterios evolutivos. Algunos estudios recientes proponen la existencia de tres factores clnicos en la infancia: un factor endgeno -prdida de placer, retraso psicomotor y disminucin ponderal-, un segundo de cogniciones negativas -ideacin suicida y baja autoestima-, y por ltimo un factor de ansiedad. Debern ser validados con otros estudios de seguimiento, correlacin y respuesta al tratamiento. Un subgrupo ms estudiado que los anteriores es el de depresin asociada a trastornos de conducta; en comparacin con los cuadros depresivos sin alteracin de la conducta, parece ser que tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adulta, un peor pronstico en trminos de abuso de sustancias, peor respuesta a la imipramina y mayor variabilidad del humor. Por otra parte es la nica forma de depresin que no muestra un incremento con la edad. Epidemiologa Se estima que la prevalencia de depresin mayor es de un 0,3% en edad preescolar, un 2% en edad prepuberal y de un 4,7% en adolescentes, entre la poblacin general, aumentando notablemente estas cifras en poblacin hospitalizada hasta un 20% en escolares y un 40% en adolescentes. La distimia es el trastorno depresivo ms frecuente en escolares (2,5%). En adolescentes, al igual que en adultos, la distimia aislada es menos frecuente (3%) que la depresin mayor; sin embargo hay una alta prevalencia de comorbilidad de ambos trastornos que algunos autores centran alrededor del 40% (13). Antes de la pubertad la depresin es ms frecuente en varones, pero durante la adolescencia los ndices se invierten y, desde ese momento, pasa a ser ms frecuente en el sexo femenino. El hecho de que biolgicamente los nios enfermen ms a menudo, los cambios hormonales de la pubertad y el propio papel de la mujer adulta, son algunas de las circunstancias que se aducen para tratar de explicar este hecho. El trastorno bipolar es muy raro en edad prepuberal. No es hasta la adolescencia generalmente, que aparecen cuadro maniacos. Estos afectaran a un 0,6% de los adolescentes en estudios de poblacin general. Etiologa Se supone que los factores etiolgicos son los mismos que los relativos a la edad adulta, pero la esencia del origen de este trastorno an nos es desconocida. Intervienen varios factores: - Factores biolgicos. Existen numerosos estudios que nos orientan sobre los mltiples cambios en las concentraciones, distribucin, actividad, etc, de las aminas bigenas, en las que el papel de la serotonina parece ser el principal pero, desde luego, no el nico. Aparecen cambios neuroendocrinos (eje adrenal, tiroideo y de GH), inmunitarios, alteracin de los ciclos circadianos y pruebas de neuroimagen. - Factores genticos. Los estudios de familias, gemelos, adopcin y anlisis de DNA, prueban la presencia de un factor hereditario, cuya compleja estructura est an por dilucidar. Parece que existira un componente gentico mucho ms fuerte en el trastorno bipolar tipo I.
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- Factores psicosociales. En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y medioambientales estresantes, tanto de forma aguda como crnica, personalidad premrbida, factores dinmicos y cognitivos (14). Es de gran importancia el papel de la madre, no slo desde el punto de vista afectivo, sino tambin como elemento protector de posibles adversidades. En opinin de varios autores, los desencadenantes psicosociales no son especficos y por ello, ante un acontecimiento estresante, existira la misma probabilidad de desarrollar un trastorno por ansiedad o de otro tipo, que un cuadro afectivo. Descripcin clnica Los trastornos del estado de nimo son un problema serio y potencialmente fatal debido a su potencialidad suicida. Respecto a la edad de inicio, hay numerosas referencias a sintomatologa depresiva en los 2-3 aos de edad. La sintomatologa a esta edad es fundamentalmente psicosomtica. Inhibicin, inercia, disminucin de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad, falta de inters hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figura de vnculo, inapetencia e insomnio, son sntomas que, para algunos autores, caracterizan la depresin a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 aos) parecen infrecuentes los cuadros depresivos por las caractersticas psicolgicas de los nios de esta edad. Suelen presentar sintomatologa preferentemente comportamental: disforia, irritabilidad e incluso agresividad, inhibicin en el juego. Tambin pueden aparecer alteraciones del sueo y alimentacin. Es en la etapa escolar (a partir de los 6 aos) cuando la depresin reaparece y se asemeja a la del adulto. El sntoma esencial es la tristeza, pero tambin existe llanto, prdida de autoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional, astenia, apata, desinters, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y auto o heteroagresividad. Segn algunos autores, los sentimientos de culpa no apareceran antes de los 11 aos. Slo estaran ausentes el miedo al futuro y la desesperanza . El nio tiene insomno predormicional y los sueos son de contenido depresivo. No gana peso adecuadamente, y en algn caso se asocia la depresin a trastornos de la conducta alimentaria, cuyo inicio es generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo por la dificultad en la concentracin y la prdida de inters. En adolescentes pueden existir conductas antisociales, de oposicin y de protesta. Las ideas de muerte aparecen a edades ms tardas y aumentan tambin con la edad. El suicidio es raro por debajo de los 8 aos, pero entre los 15-24 aos es la tercera causa de muerte, y es fundamental valorar este riesgo en todo cuadro depresivo. Los padres son malos informadores de este sntoma, pero a los nios incluso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecuente la aparicin de alucinaciones auditivas o visuales de contenido culpabilizador o amenazante (15). A los nios se les puede preguntar directamente acerca de cuestiones en relacin con su depresin. Los nios muy pequeos tienen ms dificultad en reconocer y verbalizar sus sentimientos. Puede, entonces, comentar que est irritable o aburrido, lo que intentara traducir disforia o anhedonia. Los padres son mejores informadores que los hijos respecto a los sntomas, pero los nios aportan datos de mayor relevancia sindrmica e inters para el diagnstico diferencial. La mana y la hipomana son cuadros infrecuentes y difciles de diagnosticar a estas edades, ya que los nios y los adolescentes tienen tendencia a cambios rpidos y bruscos del humor, con irritabilidad, agitacin e impulsividad. Es preciso indagar la presencia de sintomatologa afectiva uni o bipolar en los antecedentes personales y familiares.
Curso y pronstico La distimia tiene un curso ms crnico y un inicio ms insidioso que el trastorno depresivo mayor y sobre ella pueden parecer episodios de este ltimo trastorno. Se mantiene largos perodos sin remisiones (ms de 10 aos de media), al contrario de lo que sucede en la depresin mayor (18 meses) y los cuadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recada es bajo cuando se trata de trastornos adaptativos, moderado si es un trastorno depresivo mayor y alto para la distimia. En general, un inicio en edades ms precoces implica un cuadro ms grave y prolongado as como una mayor carga gentica. El cuadro depresivo puede coexistir con trastornos de la conducta -negativismo desafiante-, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminacin o abuso de sustancias en adolescentes. Diagnstico Desde el punto de vista clnico se puede diagnosticar: - T. depresivo mayor. De acuerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5 sntomas en un perodo de dos semanas y existir una alteracin del nivel de funcionamiento previo. Entre los sntomas necesarios estn tanto el nimo deprimido o irritable como la prdida de intereses o de la capacidad de disfrutar. Estos sntomas provocan un deterioro en el rea social o acadmica y no se deben a los efectos de ninguna sustancia ni a un problema mdico. No se debe hacer este diagnstico en los dos meses siguientes a la prdida de un ser querido, salvo que aparezca un deterioro muy marcado de funcionamiento, preocupacin mrbida con desesperacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o inhibicin psicomotriz. - T. distmico. En nios y adolescentes se requiere, para su diagnstico segn DSM IV, la presencia de un nimo irritable o deprimido la mayor parte del da, la mayora de los das, durante al menos un ao. Al menos tres de entre los siguientes sntomas acompaan este estado de nimo: pobre autoestima, pesimismo o desesperanza, prdida de intereses, retraimiento social, fatiga crnica, sentimientos de culpa, disminucin de actividad y dificultades de memoria y concentracin.
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- T. Bipolar I. Es raro en edad prepuberal. Cuando aparece un cuadro manaco en la adolescencia suele verse precedido de un episodio depresivo. Con frecuencia se acompaa de alucinaciones y delirios de grandeza y megalomanacos. Segn los criterios DSM IV no hay diferencias entre los episodios manacos del nio y adolescente y los del adulto. Se caracterizan por un estado de nimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (no se exige este tiempo si requiri ingreso hospitalario). Adems aparecen tres de los siguientes sntomas: ideas de grandeza, disminucin de la necesidad de sueo, verborrea, fuga de ideas, distrabilidad, impulsividad y conductas de riesgo. Todo ello provoca un deterioro importante en el funcionamiento personal y no es debido a ninguna droga ni problema mdico general. - Ciclotimia. Aparecen numerosos cambios de humor en el periodo de un ao. Algunos cuadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia posteriormente evolucionan a T. bipolar tipo I. - Duelo. Es una situacin de afliccin relacionada con la prdida de un ser querido y que tiene las caractersticas de un cuadro depresivo, con retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si se prolonga ms de dos meses.. Puede ser de gran utilidad para el diagnstico psicomtrico, evolucin y respuesta teraputica el empleo de escalas que valoran la depresin en la infancia (Beck, Kovacs - CSD). Para el diagnstico psicobiolgico es conocida la prueba de supresin con dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado til para discriminar pacientes deprimidos de los que no lo estn. No perece existir influencia del cuadro depresivo en la regulacin del cortisol, aunque s se demuestra la presencia de anomalas en la secrecin nocturna de hormona de crecimiento (GH) y una mayor respuesta de la misma a hipoglucemia inducida por insulina. Los estudios sobre la arquitectura del sueo son poco concluyentes. Diagnstico diferencial Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten frecuentemente con trastornos del estado de nimo. El trastorno por ansiedad de separacin puede remedar un cuadro afectivo o estar presente de forma simultnea. Los nios menores de 4 aos pueden desarrollar un cuadro clnico similar a un cuadro depresivo cuando se les separa de los padres. Aquellos nios que padecen un trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia secundario a abusos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento, apata y pueden parecer deprimidos. Tanto la mana como la depresin agitada pueden confundirse con un TDAH; sin embargo este ltimo cursa de forma crnica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los cuadros maniformes secundarios a medicacin (esteroides, carbamacepina, ADT), drogas (cocana, anfetaminas), alteraciones metablicas (hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias. Tratamiento - Psicoterapia. Es el tratamiento de eleccin en depresiones no psicticas, pero si no hay mejora en 4-6 semanas debe aadirse medicacin. No hay datos que permitan afirmar que un tipo de psicoterapia sea ms efectiva que otra. Es necesaria una terapia de familia para educar y orientar respecto a la aparicin de cuadros depresivos en los nios. Las aproximaciones cognitivas tratan de modificar los pensamientos y actitudes negativas. En la infancia deben ser ms directas y estructuradas que en los adultos. Tambin es preciso realizar un entrenamiento en habilidades sociales para disminuir el retraimiento social. Puede ser til una tutorizacin ms cercana en el colegio para mejorar el rendimiento. - Psicofrmacos. La eficacia de los psicofrmacos es menor en la infancia que en los adultos. Se han empleado antidepresivos tricclicos (imipramina, clorimipramina y amitriptilina), y tetracclicos (maprotilina, mianserina) con respuesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar un ECG previo, valorar tensin arterial y, si es posible, niveles plasmticos. La introduccin y retirada del frmaco debe ser realizada de forma gradual. La toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la monodosis nocturna del adulto, por las especiales caractersticas farmacocinticas en el nio. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) tambin se han utilizado con xito en adolescentes. La respuesta es peor si coexiste un trastorno por ansiedad de separacin. Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) pueden ser de utilidad en pacientes que no responden a tricclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmticos y vigilar la aparicin de efectos secundarios. Parece que responden peor al litio aquellos nios en los que coexiste un trastorno de conducta. Puede utilizarse carbamacepina o cido valproico en adolescentes cicladores rpidos y en aquellos casos de mana resistente a litio ms neurolpticos. La tioridazina, un neurolptico con efectos antidepresivos puede ser beneficioso en los nios ms pequeos con diversas somatizaciones y sntomas aadidos de ansiedad. En ocasiones es til el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolticos o hipnticos, cuidando su manejo y evitando asociaciones. - Hospitalizacin. Est indicada fundamentalmnte cuando no hay respuesta favorable al tratamiento ambulatorio, existe riesgo suicida o se complica el cuadro depresivo con abuso de sustancias o sintomatologa psictica.
TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACION
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Concepto Se define el trastorno por ansiedad de separacin en el DSM IV como la aparicin de una ansiedad excesiva o inadecuada al nivel de desarrollo, ante la separacin del hogar o de aquellas personas a las que el nio est ms vinculado. Puede presentarse clnicamente como absentismo escolar, miedos o angustia ante la separacin, sntomas fsicos como cefalea o abdominalgia si anticipa que aqulla va a suceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe aparecer antes de los 18 aos y durar al menos 4 semanas. En el DSM IV queda como el nico de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la adolescencia. No obstante, cierto grado de ansiedad de separacin es un fenmeno universal y esperable como parte del desarrollo de un nio normal (16). A los 6 -7 meses de edad, el nio puede mostrar temor a separarse de la madre, sobre todo en ambientes extraos. La ansiedad normal de separacin tiene un pico de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional que se prolongue hasta la preescolaridad. El nio de 3 aos ya tiene capacidad cognitiva para percatarse de que la separacin es temporal y es capaz de mantener una imagen interna de la madre durante su ausencia. Por ello, la ansiedad de separacin decrece entre los 3 y 5 aos. Epidemiologa El trastorno por ansiedad de separacin es ms frecuente en la infancia que en la adolescencia y se estima que tiene una prevalencia del 3-4% en edades escolares frente a un 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias de sexo aunque algunos autores encuentran un ligero predominio del sexo femenino. Es el ms frecuente de los trastornos de ansiedad en la infancia. Etiologa Desde diferentes orientaciones psiquitricas se ha tratado de explicar la etiologa de este trastorno: desde el punto de vista psicoanaltico se interpreta como el resultado de un miedo neurtico. La orientacin psicodinmica propone que los nios con ansiedad de separacin mantienen una autoimagen narcisista que ante alguna amenaza exterior tratan de reforzar con el acercamiento hacia la madre. La teora del aprendizaje interpreta el vnculo materno filial como resultado del aprendizaje de una respuesta desadaptativa. - Factores genticos. La intensidad con que la ansiedad de separacin es experimentada por cada nio parece tener una base gentica. Los padres con trastornos de ansiedad presentan un mayor riesgo de tener hijos que padezcan trastornos por angustia de separacin. Otro hecho importante es la frecuente asociacin de este trastorno con depresin, por ello algunos autores lo interpretan como una variante del mismo. - Factores psicosociales. Los nios ms pequeos, inmaduros, y dependientes de la figura materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con la separacin. Pero este miedo no es sino parte de una serie de miedos normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separacin ocurre cuando el nio tiene un miedo desproporcionado a la prdida de la madre o de la figura a la que se siente especialmente vinculado. El carcter de muchos de estos nios suele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a la pasividad y dependencia. Las familias suelen ser muy unidas y los padres sobreprotectores. En ocasiones el trastorno aparece a raz de un acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de colegio, vacaciones prolongadas o una larga enfermedad. - Factores aprendidos. Los padres pueden comunicar su ansiedad a los hijos al ser su modelo directo de comportamiento. Si un padre es miedoso, el nio tendr probablemente una adaptacin fbica a nuevas situaciones. Algunos padres parecen ensear a sus hijos a ser ansiosos a travs de una actitud sobreprotectora frente a situaciones esperables o exagerando el peligro en ciertas situaciones. Descripcin clnica y diagnstico En el trastorno por ansiedad de separacin los sntomas cognitivos, afectivos, somticos y de conducta aparecen como respuesta a una separacin real o ficticia de las figuras con las que se ha creado un vnculo (17). Estas suelen ser, bien un progenitor, bien un objeto o un lugar familiar. El nio muestra una necesidad de apego excesivo hacia esta figuras buscando proteccin o seguridad. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen preocupacin o miedo patolgico a la muerte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado, rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la que se siente vinculado, pesadillas, reticencia a acudir a la escuela, ansiedad cuando anticipa la separacin, y en muchas ocasiones, quejas somticas. El trastorno por ansiedad de separacin es una de las causas ms frecuentes de absentismo escolar. Estos nios suelen emplear excusas como cefalea, dolor abdominal o alegar que los profesores les tienen "mana"para evitar salir de casa, ya que anticipan la separacin al llegar a la escuela. Si son nios algo mayores pueden aparecer sntomas cardiocirculatorios y respiratorios. Es muy importante no confundir esta causa de absentismo con una fobia escolar. Aunque es frecuente que sta aparezca posteriormente en los nios que han sufrido ansiedad de separacin. Los adolescentes pueden no expresar claramente ninguna sintomatologa ansiosa en relacin con la separacin de la figura de vnculo. Expresan, en cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continan necesitando a la madre para comprar su ropa o incorporarse a actividades sociales o recreativas.
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Respecto al sueo, son muy frecuentes las dificultades de conciliacin y pueden necesitar que alguien permanezca a su lado hasta que se duerman. Otros sntomas pueden derivarse de la presencia de un trastorno asociado. La fobia simple es el trastorno que se asocia con ms frecuencia (1/3 de los casos). No es rara su asociacin con un trastorno depresivo. Aparecen entonces quejas de desear morirse, no sentirse querido, sentimientos de apata, tristeza y retraimiento. Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7. Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad de separacin A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separacin del hogar o de aquellas personas a las que el nio est ms vinculado y que se evidencia en 3 ms de los siguientes: 1). Malestar excesivo y recurrente cuando se separa del hogar o de las personas a las que se siente ms vinculado o anticipa dicha separacin. 2). Preocupacin excesiva y persistente acerca de la prdida o posible dao a las figuras ms vinculadas al nio. 3). Preocupacin excesiva y persistente acerca de que un suceso desfavorable le separe de las figuras de mayor vnculo. (p.e. perderse o ser raptado) 4). Negacin o tenaz resistencia a acudir a la escuela o a cualquier otro lugar por temor a la separacin. 5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa sin las personas a laa que est ms vinculado o sin algn adulto significativo en algn lugar de la casa. 6). Negacin o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca una figura de vnculo o a dormir fuera de casa. 7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separacin. 8). Quejas repetidas de sntomas fsicos ( como cefaleas, dolores de estmago, nuseas o vmitos) cuando se separa de las personas de mayor vnculo o anticipa esta separacin. A. La duracin del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas. C.- Comienzo antes de los 18 aos. A. El trastorno causa malestar o deterioro clnicamente significativo en el rea social, ocupacional, o en otras importantes reas de funcionamiento. A. El trastorno no aparece nicamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, una esquizofrenia, u otro trastorno psictico, y en adultos y adolescentes no est mejor diagnosticado como trastorno por angustia con agorafobia. Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 aos de edad.
Curso y pronstico Este trastorno puede debutar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o situaciones de estrs ambiental, tales como un traslado de domicilio, una enfermedad o el fallecimiento de alguna persona de relevancia para el nio. Su curso es crnico con exacerbaciones agudas en momentos de separacin o crisis. La tendencia a la cronicidad es ms frecuente en nios mayores y adolescentes. Es uno de los principales motivos de absentismo escolar. Esto hace que en la edad adulta aparezcan problemas de socializacin y diferentes trastornos psicopatolgicos (18). Evaluacin y diagnstico diferencial En ocasiones, si la separacin es muy difcil, se hace necesario realizar la entrevista al paciente acompaado de sus padres. Hay que evaluar la posible presencia de un trastorno por ansiedad o afectivo tanto en el paciente como en los padres. Si existen quejas somticas, se debe realizar una valoracin mdica bsica aunque no exhaustiva. Es muy sugerente de este trastorno el hecho de que las quejas aparezcan momentos antes de acudir al colegio y no se observen en fines de semana ni vacaciones. Puede ser til el empleo de escalas (Children's Manifest Anxiety Scale -CMAS-, Staits, Traits Anxiety Inventory for Children -STAIC-) con fines diagnsticos y de control evolutivo. Ciertos medicamentos, como el propanolol y el haloperidol, pueden producir sntomas de ansiedad de separacin y rechazo a acudir a la escuela, que se resuelven con la suspensin de la medicacin. El diagnstico diferencial se plantea con mltiples trastornos: en el trastorno por ansiedad generalizada, la angustia no se centra en la separacin. En los TGD y la esquizofrenia, la ansiedad de separacin puede ocurrir, pero la causa est en el trastorno principal y hay que evaluarlo como parte de aqul y no como un trastorno independiente. Los trastornos depresivos con frecuencia coexisten con el tr. por ansiedad de separacin, y as se debe considerar si se cumplen criterios para ambos diagnsticos. El trastorno por angustia con agorafobia es infrecuente antes de los 18 aos y el miedo se debe a verse incapacitado por un ataque de pnico ms que a la separacin de las figuras de vnculo. En los trastornos de conducta el "hacer novillos" es muy comn, pero el nio permanece fuera de casa sin sentir ansiedad de separacin. El absentismo escolar es un sntoma frecuente pero no patognomnico del trastorno por ansiedad de separacin; aparece no slo en trastornos de conducta,
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sino tambin en fobias, e incluso como costumbre entre ciertos subgrupos culturales. En la fobia escolar la sintomatologa ansiosa se centra en el colegio como objeto fobgeno y no se extiende a otras situaciones de separacin. Tratamiento El tratamiento del trastorno por ansiedad de separacin requiere una aproximacin multimodal que incluye psicoterapia individual, terapia y educacin familiar y tratamiento psicofarmacolgico si lo anterior no es suficiente. En la psicoterapia individual pueden ser tiles estrategias cognitivas y ejercicios de relajacin que ayudan al nio a controlar la ansiedad. Tambin se puede aliviar parcialmente utilizando un "buscapersonas" que se le entrega a la figura de vnculo. Se pueden emplear tcnicas de modificacin de conducta. El contacto gradual con el objeto o situacin ansigena es til en cualquier tipo de ansiedad de separacin. En algunos casos de seria negativa a acudir al colegio, puede requerirse hospitalizacin. La terapia familiar ayuda a los padres a entender la necesidad de un cario y apoyo constantes as como la importancia de preparar al nio para cualquier cambio significativo en la vida. Numerosos estudios proponen, como tratamiento psicofarmacolgico, el empleo de antidepresivos tricclicos, generalmente imipramina, ya que adems del efecto antidepresivo se ha postulado que reduce la ansiedad y el miedo relacionado con la separacin. El empleo de benzodiacepinas puede ser til en el control de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones del sueo.
FOBIAS Concepto Se define una fobia como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situacin especfica que provoca en el sujeto la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situacin, a los cuales se denominan estmulos fbicos o fobgenos. El diagnstico de fobia slo se realiza cuando la fobia, simple o mltiple, es el aspecto predominante del cuadro clnico, ocasiona un marcado malestar y no es consecuencia de otro trastorno mental. Los criterios DSM IV de fobia son los mismos en la edad adulta que en la infancia y adolescencia. En cualquier caso hay que tener en cuenta que muchos miedos son normales y especficos de ciertas edades (19). No se deben, entonces, considerar como fobias a pesar de que puedan producir un dficit significativo del nivel de funcionamiento. As, del nacimiento a los 6 meses aparecen miedos a la prdida de apoyo fsico y ruidos fuertes; de los 7 meses a 1 ao, a extraos; de 1-5 aos se teme a la oscuridad, tormentas, separacin de los padres y animales, sobre todo los que comen o muerden (p.e. el lobo); de los 3-5 aos, a monstruos y fantasmas; de los 6-12 aos aparece miedo al dao corporal, al fracaso y a los ladrones; y tpicamente a los 8 aos se teme a la muerte, ya que se produce el paso del pensamiento mgico y animista al lgico y operacional; de los 12-18 aos aparece el miedo a los exmenes y la vergenza social. Epidemiologa Alrededor de un 10% de los nios y de un 2-3% de los adolescentes tienen miedos importantes, pero muchos no llegan nunca a la consulta del mdico (20). Etiologa Las teoras que tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propuesto varios mecanismos etiopatognicos y es posible que todos ellos influyan en distinto grado segn el paciente: - Teora psicoanaltica. Freud propuso, en el caso del pequeo Hans, que la fobia es el resultado de un conflicto edpico no resuelto. Existira un desplazamiento al objeto fobgeno de la ansiedad de castracin. - Teora del condicionamiento clsico. La ansiedad fbica es la respuesta condicionada adquirida a travs de la asociacin del objeto fbico (estmulo condicionado) con una experiencia aversiva (estmulo incondicionado). La evitacin del objeto fbico previene o disminuye esta ansiedad condicionada. Esta conducta tiende a perpetuarse ya que se reduce el malestar. Este concepto clsico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento conductal en las fobias, pero no explica todos los casos. - Teoras etolgicas-biologicistas. Parece que la mayora de estmulos en las fobias especficas tienen relacin con objetos o situaciones que han supuesto, a lo largo de la evolucin, un peligro para el hombre. Se estara "preparado" para aprender con ms facilidad estos estmulos que otros. Por otra parte, se conoce que la fobia social se acompaa, hasta en un 50% de los casos, de un aumento de adrenalina plasmtica, a diferencia de las crisis de angustia, en las que esto no sucede o es muy irregular. La feniletilamina y otras aminas bigenas estn implicadas en la respuesta emocional a la aprobacin-desaprobacin social. Los estudios familiares sugieren una transmisin gentica para la agorafobia,
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tanto aislada como asociada a trastorno por angustia. Curso y pronstico El curso de las fobias vara segn la edad de aparicin. Las de inicio precoz habitualmente remiten de forma espontnea sin necesidad de tratamiento. Aqullas que progresan hacia la edad adolescente o aparecen en sta, suelen persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecuencia, asociacin con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es ms comn en adolescentes que en nios y es causa de absentismo escolar y malos rendimientos acadmicos. Evaluacin y diagnstico diferencial Los criterios diagnsticos DSM IV pueden verse en la Tabla 8.
Tabla 8. Criterios DSM IV para el diagnstico de fobia simple A. Temor marcado y persistente, excesivo e irracional, causado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p.e. volar, ver sangre, recibir una inyeccin, alturas o animales) B. La exposicin al estmulo fbico provoca, casi invariablemente, una respuesta inmediata de ansiedad limitada a la situacin o provocar ataques de pnico. Nota: en los nios la ansiedad puede ser expresada a travs de llanto, rabietas, escalofros o mayor apego. C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Nota: en los nios, esta caracterstica puede no existir. D. La situacin fbica debe ser evitada, o de otro modo, la resistencia conlleva gran ansiedad y malestar. E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocado por la situacin temida interfiere significativamente con la rutina normal del sujeto, el funcionamiento ocupacional (o acadmico), las actividaddes sociales y las relaciones con los otros, o bien existe un marcado malestar respecto al hecho de padecer la fobia. F. Si el individuo tiene menos de 18 aos, la duracin debe ser de, al menos, 6 meses. G. La ansiedad, la crisis de angustia, o la evitacin fbica que se asocia con el objeto o situacin especfica no est mejor includo en otro trastorno mental, como tr. obsesivo compulsivo (p.e., miedo a ensuciarse en un tr. obsesivo de contaminacin), tr. por estrs postraumtico ( p.e., evitacin de estmulos asociados con un importante estresor), tr. por ansiedad de separacin (p.e., evitacin de la escuela), fobia social (p.e., evitacin de situaciones sociales por miedo a verse en una situacin embarazosa), tr. por angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de crisis de angustia. Especificar Tipo: 1) Animal. 2) Medioambiental ( p.e., tormentas, alturas, agua). 3) Sangre, inyeccin o dao fsico. 4) Situacional (p.e., ascensores, aviones, lugares cerrados). 5) Otros tipos (p.e., evitacin fbica de situaciones que pueden conllevar ahogarse, vomitar o contraer una enfermedad; en nios: evitacin de sonidos fuertes o de personas disfrazadas).
Los padres, a menudo, no dan importancia a los sntomas fbicos de sus hijos y, por ello, no son buenos informadores. Adquiere entonces especial relevancia la entrevista clnica con el paciente. Es preciso recoger una descripcin detallada del estmulo fbico, circunstancias que rodean la aparicin de la fobia, comportamiento en respuesta al objeto o situacin fbica, conductas de evitacin o anticipatorias, y ganancia secundaria. Tambin puede ser til la observacin directa del comportamiento fbico. Cuestionarios autoaplicados (Cuestionario de temores de Wolpe, Fear Survey Schedule for Children) o cumplimentados por padres o profesores (Louisville Fear Survey for Children) pueden ser tambin de utilidad all donde puedan aplicarse. Es preciso realizar diagnstico diferencial con miedos normales, trastorno por angustia, en el cual no existe un estmulo fbico concreto, agorafobia, trastorno por ansiedad de separacin, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia con ideacin delirante, trastorno por estrs postraumtico, y trastorno de la conducta alimentaria (miedo a comer o a ganar peso). Tratamiento El tratamiento indicado en nios con mltiples sntomas de ansiedad es la psicoterapia individual, a travs del juego para los ms pequeos.
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Los tratamientos conductistas son los mejor estudiados y los ms eficaces (21). En general es el tratamiento de eleccin en nios con fobias monosintomticas. Para que el tratamiento sea efectivo el terapeuta debe asegurarse de que el nio tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la situacin fobgena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar cualquier ganancia secundaria. Las tcnicas de desensibilizacin sistemtica pueden emplearse de igual forma que en los adultos pero adaptndolas al nivel de desarrollo. La desensibilizacin in vivo parece ms efectiva que la imaginada, sobre todo en nios pequeos que tienen dificultad en aprender las tcnicas de relajacin e imaginar del estmulo. Para nios de 4-8 aos es apropiado utilizar historias con carga afectiva, en las que asumen el papel de hroe enfrentndose con el estmulo temido. Otro grupo de tcnicas se basan en el aprendizaje de un modelo. El nio observa este modelo, a ser posible de su mismo sexo y edad, resolviendo la situacin temida mediante estrategias adecuadas. Este procedimiento tiene la ventaja de reducir la ansiedad a la vez que ensea habilidades de afrontamiento. Las terapias cognitivas tratan de transformar los sentimientos y el comportamiento reorientando los pensamientos desadaptativos y autodestructivos. Estas tcnicas son ms efectivas como parte de un tratamiento combinado. Para los nios con fobia a los exmenes o a situaciones sociales es muy til el entrenamiento especfico en generar pensamientos que describen al nio como competente y capaz de afrontar esa situacin. El tratamiento con benzodiacepinas puede ser beneficioso para reducir los niveles de ansiedad, sobre todo en los casos ms graves. Hay que valorar, no obstante, el riesgo de dependencia de esta medicacin. Con el mismo fin pueden emplearse frmacos betabloqueantes como propanolol. La imipramina se ha demostrado altamente eficaz en los casos de fobia escolar.
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Concepto Las obsesiones y las compulsiones constituyen los sntomas gua de este trastorno. La clasificacin DSM IV no contempla criterios especficos para la infancia y la adolescencia, encuadrndose el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9). Descripcin clnica Las obsesiones son pensamientos, imgenes e impulsos, involuntarios y recurrentes, vividos como extraos y carentes de sentido, que invaden la conciencia del sujeto y le provocan intenso malestar. Aunque reconocidos como procedentes de sus propios procesos mentales, resultan ajenos a su personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas ms frecuentes en nios y adolescentes son los pensamientos egodistnicos relacionados con temores de contagio y contaminacin, supuestos peligros potenciales, simetra y orden, y los relacionados con temas violentos y sexuales (22). Las compulsiones son actos repetitivos, incontrolables, que se realizan con la finalidad de disminuir la tensin ocasionada por la irrupcin de ideas obsesivas, o para evitar pensamientos, impulsos o supuestos peligros, que en ocasiones tienen un caracter ritualizado y que interfieren con el funcionamiento adaptativo del nio. Habitualmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se han descrito de forma aislada. Las compulsiones ms frecuentes en la infancia son las de numeracin, de contar y coleccionar, los rituales de limpieza, de comprobacin y orden. Los rituales antes de acostarse son propios de los nios ms pequeos. Las compulsiones son ms comunes en las nias (rituales de limpieza) y los nios refieren ms frecuentemente ideacin obsesiva (23).
Tabla 9. Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo A. presencia de obsesiones o compulsiones: Obsesiones: 1) ideas, pensamientos, imgines e impulsos que son experimentadas, al menos durante algn tiempo, como intrusivas e inapropiadas, y que causan angustia o malestar. 2) los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones acerca de problemas reales. 3) se intenta suprimir o neutralizar los pensamientos o impulsos con otro pensamiento o accin. 4) el individuo reconoce que las obsesiones son el producto de su propia mente y que no vienen impuestas desde el exterior (tal como ocurre en la insercin del pensamiento). Compulsiones: 1) conductas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos mentales, repetir palabras en silencio, contar), que se efectan como
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respuesta a una obsesin de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. 2) la conducta o acto mental est diseada para neutralizar o impedir el malestar o prevenir algn contecimiento o situacin temida; sin embargo, o bien la actividad no es realista o es claramente excesiva. B. Al menos en algun momento el individuo reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a nios). C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, prdida de tiempo (en general el individuo emplea ms de una hora diaria en ellas) o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales habituales o en sus relaciones con los dems. D. Si otro trastorno del Eje I est presente, las obsesiones y compulsiones no estn restringidas a l. E. El trastorno no se debe a causa mdica, abuso de sustancias o medicacin.
Epidemiologa La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo es similar en la infancia y adolescencia que en la vida adulta. Se estima del 0,70% al 3% en poblacin general, pudiendo ser ms alta de lo que se crea hasta la actualidad si se tienen en cuenta los cuadros subclnicos. La mxima incidencia se da en la pubertad. En los varones la edad de comienzo es ms temprana pero no se han descrito diferencias en cuanto al sexo, nivel socio-econmico ni cultural (23). Un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos de los adultos se inicia en la infancia o adolescencia. Etiopatogenia Los datos que apuntan hacia una hiptesis biolgica atribuyen un importante papel al fracaso del lbulo frontal y disfuncin de los ganglios basales, y concretamente al ncleo caudado. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede aparecer en enfermedades neurolgicas en las que se encuentra daada el area de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de Von Economo. Con tcnicas de neuroimagen (TAC y RMN) se observan alteraciones de los ganglios basales, disminucin del tamao del ncleo caudado, anomalas en el lbulo frontal, sobre todo el derecho, y que afectan al giro cingulado anterior y ncleo lenticular, independientemente del tratamiento farmacolgico previo y de los antecedentes familiares. Las investigaciones actuales sugieren un probable mecanismo gentico en la trasmisin de la vulnerabilidad a padecer TOC. Diversos estudios aportan tasas del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros trastornos psiquitricos en los padres. La relacin entre TOC y la enfermedad de Guilles de la Tourette sugieren un mecanismo de trasmisin similar (24). Curso y pronstico Aproximadamente un tercio de los casos comienzan sobre los 15 aos aunque se han descrito ya a la temprana edad de 3 aos. En nios y adolescentes no es frecuente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo de la sintomatologa es tpicamente agudo o subagudo (varios meses). Inicialmente los rituales suelen ocultarse a los adultos y el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad del trastorno o la necesidad de involucrar a los padres en los rituales lo hace imposible. Es comn que exista un control parcial sobre los sntomas, con supresin de los rituales en ambientes extraos, pero no as en el mbito familiar. La evolucin puede ser hacia una gradual mejora o empeoramiento, tanto brusco como progresivo, que lleve a una incapacitacin grave del nio en sus actividades cotidianas, con dificultades escolares y en la sociabilizacin. El curso es crnico en el 50% de los casos, extendiendose hacia la vida adulta. No se han detectado indicadores de buen o mal pronstico, ya que ste parece independiente de la buena respuesta inicial al tratamiento, de la presencia o ausencia de sntomas neuropsicolgicos y antecedentes familiares. Suele ser frecuente la asociacin de depresin o ansiedad en algn momento de la evolucin, y de otros trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de conducta, ideacin suicida, TDAH, t. oposicionista, enuresis, encopresis, tics o t. de Guilles de la Tourette (22, 23). Evaluacin y diagnstico diferencial Los criterios diagnsticos del DSM IV para el trastorno obsesivo compulsivo son los mismos para adultos que para nios y adolescentes (1) (Tabla 9). Los nios y adolescentes suelen ocultar los sntomas referentes a las obsesiones y compulsiones, por lo que la entrevista debe ser directiva y utilizar fuente de datos colaterales, como padres y profesores. En ocasiones los padres pueden tender a minimizar los sntomas, sobre todo si ellos mismos se han visto afectados en su infancia. Es importante evaluar el C.I., la presencia de factores desencadenantes y los acontecimientos vitales que son fuente de estres para el nio. Las diversas pruebas de laboratorio estudiadas (test de supresin con dexametasona, estudios de hormonas del crecimiento, concentraciones hormonales y de diferentes metabolitos en sangre y LCR, etc.) han aportado datos dispares. Es necesario hacer un diagnstico diferencial con numerosos trastornos y valorar la existencia de patologa asociada. Los rituales normales de la infancia son fenmenos subclnicos estables, que no interfieren en las actividades cotidianas y se acompaan de sentimientos placenteros. Los rasgos obsesivos de personalidad en la infancia se diferencian del TOC en que las caractersticas emocionales y conductales de estos nios abarcan toda la personalidad del sujeto y no se atribuyen a sntomas concretos ni producen tan intenso malestar o inadaptacin social. En
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ocasiones es complicado realizar un diagnstico diferencial con la esquizofrenia, ya que si bien el TOC no se acompaa de distorsiones del curso del pensamiento, alucinaciones ni delirios, el peculiar estilo cognitivo de estas edades hace difcil concretar la psicopatologa. En la anorexia pueden existir ideas obsesivas con respecto a la comida y compulsiones de lavado, sin embargo el espectro de ideacin obsesiva es ms amplio en el TOC y abarca ms aspectos que los referidos a la alimentacin. Las fobias suelen limitarse a determinadas circunstancias atemorizantes y asociarse a conductas de evitacin que alivian o hacen desaparecer la tensin. Distinguir el TOC y el T. Guilles de la Tourette (TGT) exige una detallada historia clnica teniendo en cuenta su posible coexistencia y la alta frecuencia con que aparecen sntomas obsesivos-compulsivos en el TGT y tics motores en el TOC. La depresin es la patologa asociada con ms frecuencia al TOC, apareciendo en ms de un tercio de los casos, antecediendo en ocasiones a la sintomatologa obsesivo-compulsiva y frecuentemente acompandola en algn momento de su evolucin. Otro tercio de los pacientes sufren trastornos por ansiedad, que suelen acrecentarse en la evolucin del TOC, siendo los ms comunes la fobia social, ansiedad generalizada, ataques de pnico y ansiedad de separacin (22, 23).
Tratamiento La clorimipramina es eficaz independientemente de las caractersticas clnicas de inicio, de la gravedad del cuadro clnico y de la existencia o no de un cuadro depresivo asociado. Al ao de tratamiento la eficacia teraputica se mantiene. Se recomiendan tratamientos prolongados ya que an en los nios tratados se observa cierta persistencia de los sntomas y tendencia a la cronicidad. Tambin los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), con altos porcentajes de mejora, buena tolerancia y bajo nmero de recadas, pudiendo combinarse con clorimipramina en los casos que no responden a la monoterapia. Tambin se ha demostrado efectivo cuando se asocia TOC a t. de Guilles de la Tourette. Se ha sugerido que el clonacepn puede incrementar el efecto teraputico cuando se asocia a ISRS (24). La psicoterapia conductal y cognitiva combinada con prevencin de respuesta en los rituales, parada del pensamiento y desensibilizacin sistemtica en vivo e imaginada se han demostrado eficaces tan slo en adolescentes, ya que requieren una alta motivacin del paciente. La frecuente implicacin de los padres en los rituales de los nios hace necesaria su colaboracin y participacin activa en el tratamiento.
TRASTORNO DE CONVERSION El trmino somatoformes se refiere a la expresin a travs de sntomas somticos de los trastornos psicopatolgicos. Entre ellos se incluyen los trastornos de conversin -pertenecientes clsicamente a la neurosis histrica- y la hipocondria, pero tambin dolores somatoformes, sobre todo abdominales y de cabeza en nios, los trastornos por somatizacin y la dismorfofobia. Concepto El tr. conversivo se incluye en la clasificacin DSM IV entre los trastornos somatoformes y los criterios son los mismos que para la edad adulta. Se define como un trastorno caracterizado por la presencia de uno o ms sntomas neurolgicos que no pueden explicarse como una alteracin de origen mdico o neurolgico. El diagnstico requiere adems la presencia de factores psicolgicos que se asocien con el inicio o exacerbacin de los sntomas. La mayora de los sntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e imitan problemas neurolgicos como parlisis o anestesia, dificultades de coordinacin, ceguera o crisis comiciales. El DSM III R tambin inclua sntomas autonmicos o vegetativos, como los vmitos, y situaciones mixtas con sintomatologa motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a un concepto ms limitado, incluyendo exclusivamente sintomatologa neurolgica sensitivo-motora. Epidemiologa El hecho de que gran parte de los casos nunca lleguen a ser tratados por el mdico especialista, y la ausencia de criterios claros y estables a lo largo del tiempo, dificultan los estudios epidemiolgicos. Por ello, los datos conocidos varan ampliamente. Entre pacientes de consultas externas la incidencia oscila entre un 1,3% y un 5%, mientras que entre pacientes ingresados varan entre un 4% y un 22%. En general se considera que el tr. conversivo con sntomas sensitivo-motores no suele aparecer antes de los 5 aos de edad y que es ms frecuente entre adolescentes. En edades prepuberales no parece haber diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en el sexo femenino. Numerosos estudios indican una mayor frecuencia de este trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconmico y cultural. Otros autores mantienen, sin embargo, que no hay diferencias de incidencia, aunque s un mayor abigarramiento e inespecificidad de los sntomas. La existencia de cierta conflictividad familiar y la falta de comunicacin entre sus miembros es un dato prcticamente constante. Etiologa Clsicamente, la teora psicoanaltica postulaba que el trastorno conversivo estaba originado por la represin de un conflicto intrapsqico inconsciente, y la conversin de la ansiedad que ste genera en un sntoma somtico. Desde el punto de vista psicobiolgico, recientes estudios de neuroimagen muestran un hipometabolismo del hemisferio dominante, lo que ha
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llevado a pensar en un deterioro de la comunicacin interhemisfrica como causa del trastorno conversivo. Los sntomas podran estar originados por una excesiva activacin cortical que inhibira las vias de retroalimentacin negativa entre el cortex y la formacin reticular. En algunos casos los test neuropsicolgicos revelan un discreto dficit de funciones cognitivas superiores e incongruencia afectiva. Descripcin clnica Las manifestaciones clnicas del tr. conversivo son muy variadas, y pueden imitar casi cualquier trastorno neurolgico (25).
Sntomas neurolgicos - Sntomas motores. Los ms frecuentes son: movimientos anormales; paresias o parlisis de las extremidades, que se diferencian de las que acontecen en lesiones neurolgicas por presentar reflejos osteotendinosos y electromiograma normales, ausencia de fasciculaciones o atrofias y discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares craneales, como ptosis palpebral, afona o tics; temblores groseros y movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el equilibrio, que en los nios pueden adoptar la forma de movimientos anmalos que dificultan la estabilidad, pero que rara vez dan lugar a cadas. - Sntomas sensitivo-sensoriales. Entre ellos ceguera o sordera, uni o bilateral; restricciones del campo visual o visin en tnel; anestesias y parestesias en "guante" o en "calcetn". Se han descrito asimismo hemianestesias que siguen, con gran precisin, la lnea corporal media. La alteracin simultnea de la sensibilidad y motricidad est en consonancia con la idea infantil de una unidad funcional con vas anatmicas comunes. - Pseudocrisis. En un tercio de los casos coexisten con autnticas crisis epilpticas. Es raro que cursen con mordedura de lengua, incontinencia de esfnteres o lesin corporal. Pueden imitar crisis de ausencia, gran mal o crisis parciales psicomotoras. La presencia de movimientos de balanceo plvico o de falso coito durante la crisis aboga en favor de un origen psicgeno (26).
Caractersticas asociadas - Ganancia primaria. Mantener conflictos internos fuera del conocimiento consciente. El sntoma tiene un valor simblico y representa el conflicto psicolgico inconsciente. - Ganancia secundaria. El paciente se beneficia de estar enfermo. Se libera de obligaciones y situaciones difciles, recibe apoyo y asistencia que de otro modo no obtendra y manipula a otras personas. - Actitud de despreocupacin ("belle indifernce") a pesar de la seriedad de los sntomas. El estado de nimo no es congruente con la gravedad del cuadro. No es de obligada presentacin para realizar el diagnstico de trastorno conversivo en la infancia. - Identificacin en los sntomas. Pueden imitar a los de otra persona importante para el paciente (p.e. simular la muerte como reaccin de duelo). En muchos casos los sntomas son similares a los acaecidos por alguna enfermedad orgnica, padecida con anterioridad por el nio, un ejemplo sera el nio con epilepsia que presenta pseudocrisis. A veces un miembro de la familia presenta o ha presentado los sntomas copiados por el nio, el ejemplo clsico sera la queja de dolor precordial en un nio cuyo padre falleci de infarto de miocardio. Aunque en ningn caso se puede demostrar patologa orgnica alguna que justifique los sntomas, la persistencia de los mismos puede llevar a complicaciones, tales como atrofia muscular, desmineralizacin sea, contracturas, etc. Tambin pueden surgir problemas yatrgenos debido a ciruga innecesaria, pruebas diagnsticas y efectos secundarios de tratamientos no indicados. Curso y pronstico La forma de presentacin suele ser aguda, con un curso progresivo, recurrente y fluctuante, a veces con mltiples cambios de sntomas. El origen y la reaparicin del cuadro se relaciona con la exposicin del sujeto a un estresor socioambiental. Diagnstico El concepto clsico de tr. conversivo inclua nicamente sintomatologa neurolgica sensitivo-motora. El DSM III-R ampli los mrgenes diagnsticos, incluyendo sntomas autonmico-vegetativos. El DSM IV vuelve a restringir el concepto a la idea original de sintomatologa exclusivamente neurolgica. Los criterios diagnsticos pueden verse en la Tabla 10.
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Tabla 10. CrIterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Conversivo A. Presencia de uno o ms sntomas que afecten a la funcin motora voluntaria o a la sensibilidad, y que sugieran un trastorno neurolgico o mdico general. B. Presencia de factores psicolgicos que se juzgan asociados al sntoma o dficit ya que el comienzo o exacerbacin de dicho sntoma o dficit se ve precedido de conflictos u otra situacin estresante. C. El sntoma o dficit no es producido intencionadamente o fingido (como en el tr. facticio o en la simulacin). D. El sntoma o dficit no puede ser explicado plenamente, tras una investigacin adecuada, como un trastorno mdico general, debido a los efectos directos de una sustancia o como un comportamiento o experiencia culturalmente aprobados. E. El sntoma o dficit produce un malestar clnicamente siginificativo, o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otra rea de importancia, o requiere evaluacin mdica. F. El sntoma o dficit no est limitado a dolor o disfuncin sexual, no ocurre exclusivamente en el curso de un tr. por somatizacin, y no est mejor includo en otro trastorno mental. Especificar tipo de sntoma o dficit: - Con sntoma o dficit motor. - Con sntoma o dficit sensitivo. - Con crisis o convulsiones. - Con presentacin mixta.
Diagnstico diferencial El principal problema es diferenciar el tr. conversivo de la autntica patologa neurolgica. De hecho se estima que un 25-50% de pacientes diagnosticados de tr. conversivo, en su evolucin son diagnosticados de alguna enfermedad neurolgica o mdica con afectacin del sistema nervioso. Es esencial, por ello, realizar una completa evaluacin mdica que descarte enfermedades como lupus eritematoso, epilepsia del lbulo temporal, esclerosis mltiple, miastenia gravis, neuritis ptica, Guillain Barr, etc. No es raro que en los cuadros depresivos de la infancia aparezcan quejas somticas, que no suelen ser estrictamente neurolgicas y se acompaan de otros sntomas caractersticos de la depresin. Por otra parte la depresin puede acompaarse de un tr. conversivo. Lo mismo puede suceder en el trastorno por ansiedad y la esquizofrenia, pero el resto de sntomas acompaantes facilitar el diagnstico. El trastorno por somatizacin suele tener un curso crnico y quejas referentes a varios rganos. En la hipocondra suelen existir quejas no nicamente neurolgicas, y las actitudes y convicciones estn en consonancia con esta patologa. Curso y pronstico Habitualmente el cuadro se resuelve en el plazo de das o semanas. Parece que un 75% de pacientes no vuelven a presentar ms episodios tras un primero, pero un 25% recaen en situaciones de estrs. Indicadores de buen pronstico son: inicio agudo, factor estresante claramente identificable, buen nivel de funcionamiento previo y ausencia de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos o mdicos. La larga evolucin de los sntomas es indicador de mal pronstico. Tratamiento La resolucin de los sntomas conversivos suele suceder de forma espontnea, aunque puede ser beneficioso un tratamiento psicoteraputico. El tipo de ste depender de cada caso. Se debe intentar que el paciente relacione la causa y/o exacerbacin de sus sntomas con factores psicolgicos. Tambin son tiles las terapias cognitivas y comportamentales que le ayuden a mejorar la autoestima. Es crucial eliminar la ganancia secundaria. Se pueden emplear tcnicas de relajacin e hipnoterapia, sobre todo para obtener informacin aadida. Comunicar al paciente que sus sntomas son imaginarios suele empeorarlos ms que mejorarlos. La participacin de los padres es importante tanto para la comprensin del cuadro como para su resolucin, ello justifica, si es preciso, una terapia familiar. Desde el punto de vista farmacolgico pueden emplearse benzodiacepinas para disminuir la ansiedad y facilitar el abordaje psicoteraputico.
HIPOCONDRIA Concepto Este trastorno, al igual que sucede con el t. conversivo, se incluye entre los trastornos somatoformes del DSM IV, y sus criterios son los mismos para la edad infantil y adolescente que para la edad adulta (Tabla 11). La hipocondra se define como una preocupacin o un miedo irracional a padecer una grave enfermedad, a pesar de que no se encuentre ninguna causa mdica que lo justifique.
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Tabla 11. Criterios DSM IV para el diagnstico de Hipocondria A. Preocupacin y miedo por la creencia de padecer una grave enfermedad basndose dicha persona en una mala interpretacin de sntomas corporales normales. B. La preocupacin persiste a pesar de una apropiada evaluacin clnica y tranquilizacin por parte del mdico. C. La presencia del criterio A no tiene intesidad delirante (como en un tr. delirante, tipo somtico) y no se restringe a temas en relacin con la apariencia fsica (dismorfofobia). D. La preocupacin produce un malestar clnicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otras reas importantes. E. La duracin del trastorno es de, al menos, 6 meses. F. La preocupacin no se incluye mejor en un tr. por ansiedad generalizada, tr. obsesivo compulsivo, crisis de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad de separacin o tr. somatoforme. Especificar: con pobre insight si durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, la persona no reconoce que la preocupacin acerca de tener una grave enfermedad es excesiva o irracional.
Etiologa Los estudios con gemelos nos indican que, en el trastorno hipocondriaco, no aparece o es mnimo el componente gentico. La mayora de autores inciden en un origen psicosocial de este trastorno, en el que intervendran factores de aprendizaje, cognitivos y sociales entre otros (27). Epidemiologa Aunque se describe a cualquier edad, es excepcional que se presente antes de los 20 aos y suele asociarse a ansiedad, depresin y personalidad narcisista e impulsiva. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial Es cierto que, sobre todo, los cambios fsicos que acontecen durante la pubertad pueden generar preocupaciones al respecto, mayor auto-observacin y tendencia a preguntarse sobre la normalidad del cuerpo y su apariencia. No obstante, es tarea del clnico diferenciar entre esta mayor preocupacin, normal en el desarrollo del adolescente, la hipocondra y la dismorfofobia. Algunos autores opinan que los nios con trastorno hipocondraco tienen una menor capacidad introspectiva a la hora de afrontar sus problemas. Se aferran entonces a las quejas somticas y niegan todo conflicto o sintomatologa psiquitrica. No es tarea fcil acceder al conflicto subyacente. Un acercamiento al paciente con frecuentes exmenes mdicos y contacto fsico puede eliminar reticencias ante el psiquiatra. Se debe tambin manejar con cuidado la preocupacin de los padres respecto a la posibilidad de que el nio padezca, en realidad, un problema somtico y ste se le pase por alto al especialista. En ocasiones, las quejas somticas pueden traducir cierto aislamiento social. El nio con cefalea, abdominalgia o dolores de espalda, puede ser un nio introvertido y aislado de su entorno tanto como el nio deprimido. De hecho, no es raro que la hipocondria coexista con un trastorno depresivo. Podran interpretarse entonces los sntomas hipocondracos como expresin del nimo depresivo subyacente. Tratamiento En el tratamiento de los sntomas somticos la mayora de autores insisten en que se debe tratar de que, tanto el nio como los padres, comprendan la funcionalidad del trastorno y reciban ayuda para conseguir una respuesta ms adaptativa a sus problemas. Diversos tipos de psicoterapia se han mostrado eficaces para lograr estos objetivos. La necesidad de tratamiento farmacolgico -benzodiacepinas- solamente se justifica si aparecen episodios con sntomas ansiosos de cierta intensidad.
TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO El trastorno por estrs postraumtico (TEP) se caracteriza por un conjunto de sntomas emocionales, cognitivos y conductuales de larga duracin que se desarrollan a partir de acontecimientos traumticos de gran intensidad y que estn fuera del marco de experiencias humanas usuales, lo cual provoca en el nio sentimientos de intenso miedo, desesperanza y desamparo, reexperimentacin del suceso traumtico, evitacin de estmulos asociados al trauma, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de activacin. El trauma puede ser experimentado directamente, como sucede en casos de violacin, accidentes o desastres naturales, enfermedad grave que conlleve riesgo vital,
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violencia fsica, etc., o por observacin de un suceso violento en el que el nio no est directamente implicado (maltrato o violacin de la madre, asesinato, etc.). Tambin se ha descrito la aparicin de un TEP de forma vicariante, de manera que el suceso traumtico ha sido experimentado por algn miembro de la familia o de la comunidad sin una exposicin directa al mismo (28). El trastorno por estrs postraumtico fue includo en la nomenclatura psiquitrica oficial con el D.S.M. III, concediendo especial atencin a la gravedad del estresor y evitando las consideraciones etiolgicas basadas en formulaciones psicoanalticas que atribuan el origen de los sntomas a supuestas caractersticas y disposiciones premrbidas de la personalidad, las cuales constituiran una condicin necesaria en la aparicin del trastorno. Actualmente se considera que las caractersticas concretas del agente estresor, el hecho de que este sea extremo e inusual, son los factores etiopatognicos principales; el TEP acontece en nios considerados anteriormente como "normales" y con un adecuado nivel de funcionamiento que experimentan sucesos evaluados como "dramticos" y que difieren de los sucesos desagradables pero relativamente benignos y habituales que condicionaran un trastorno adaptativo. En el D.S.M.-III-R y D.S.M.-IV los criterios diagnsticos fueron reformulados para su aplicacin al nio y adolescente (1, 7) (Tabla 12).
Tabla 12. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno por estrs postraumtico A. El individuo ha sido expuesto a un suceso traumtico en el cual estn presentes: 1) El individu vivi, presenci, o fue confrontado con un suceso o sucesos que incluye amenaza grave para la vida o integridad fsica del propio individuo o de otras personas. 2) La respuesta del individuo incluye intenso miedo, desamparo, u horror. Nota: en nios puede expresarse por conducta agitada o desordenada. B. El acontecimiento traumtico se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: 1) recuerdos desagradables, recurrentes e invasores, del acontecimiento, incluyendo imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: en nios pequeos, juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del traumatismo. 2) sueos desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento. Nota: en los nios los sueos angustiosos pueden no tener un contenido reconocible. 1) conductas y sentimientos que aparecen como si el agente traumtico operara de nuevo (en estos fenmenos se incluyen la sensacin de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones, y episodios disociativos (flashback), incluso cuando ocurren al despertar, o como consecuencia de alguna intoxicacin por drogas); Nota: en los nios pueden existir representaciones del acontecimiento. 3) malestar psicolgico intenso al exponerse a acontecimientos que simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico. 4) activacin fisiolgica ante exposicin a representaciones internas o externas que simbolicen o recuerden algn aspecto del acontecimiento. C. Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma o falta de capacidad general de respuesta (no existentes antes del trauma) puestos de manifiesto por lo menos por tres de los siguientes fenmenos: 1) esfuerzos para evitar los pensamientos, las sensaciones o conversaciones asociadas con el trauma. 2) esfuerzos para evitar las actividades, las situaciones o personas que provocan el recuerdo del trauma. 3) incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. 4) disminucin marcada de interes o participacin en actividades significativas. 5) sensacin de distanciamiento o de extraeza respecto a los dems. 6) afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para experiencias amorosas). 7) sensacin de acortamiento de futuro (no se espera por ejemplo realizar una carrera, casarse, tener nios o una larga vida). D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) no presentes antes del trauma, puestos de manifiesto por lo menos por dos de los siguientes: 1) dificultades para conciliar o mantener el sueo. 2) irritabilidad o explosiones de ira. 3) dificultad para la concentracin. 4) hipervigilancia. 5) respuesta de alarma excesiva. E. La duracin del trastorno (sntomas en B,C y D) ha sido por lo menos de un mes. F. El trastorno causa malestar o deterioro clnicamente significativo en el rea social, ocupacional, o en otras importantes reas de funcionamiento. Especificar si es agudo, si la duracin de los sntomas es menor de tres meses, o crnico, si la duracin es superior a tres meses. Especificar comienzo demorado si el inicio de los sntomas tuvo lugar al menos seis meses despues del traumatismo.
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Descripcin clnica La mayora de los autores apuntan que los sntomas que caracterizan el TEP varan en funcin de la edad del nio y del momento evolutivo (28). En los das o semanas que siguen al suceso el miedo es la emocin predominante. Pueden manifestar ansiedad de separacin de los padres, temor a que se repita el dao sufrido o miedos inespecficos. Aparecen tpicamente representaciones del trauma en foma de recuerdos intrusivos, repetitivos e involuntarios que pueden asemejarse en ciertos aspectos al pensamiento obsesivo. En ocasiones estas representaciones pueden llevarse a los juegos de forma estereotipada, sobre todo en nios menores de tres aos, los cuales muestran de esta forma los recuerdos que no pueden verbalizar. La reexperimentacin del suceso suele ocurrir en forma de pesadillas nocturna o ensoaciones diurnas, pero no es frecuente que en los nios, al contrario de lo que sucede en los adultos, aparezcan flasback. Con frecuencia sufren distorsiones perceptivas, ms comunes en la percepcin visual y temporal, de forma que algunos detalles de la experiencia traumtica estn correctamente rememorados pero no otros, y con una secuencia o duracin temporal distorsionada. Tambin se han descrito alteraciones preceptivas en el olfato, el tacto o la audicin (29). Es habitual que desarrollen conductas de evitacin que se generalizan a estmulos relacionados con el trauma, llegando incluso a la amnesia del episodio y la negacin. Algunos autores consideran que la negacin, represin y subsecuente embotamiento afectivo experimentado por algunos adultos no son tan frecuentemente observados en nios que sufren un nico suceso traumtico. Se observa as mismo un incremento del nivel de activacin neurofisiolgica (aurosal), con respuestas de sobresalto exageradas, una alerta excesiva, disminucin de la atencin y concentracin, irritabilidad que puede llevar a accesos de clera e incluso agresividad verbal o fsica, sobre todo si durante el episodio se vivieron situaciones similares (29). Son comunes los trastornos del sueo, con terrores nocturnos, pesadillas, somniloquia o sonambulismo. Pueden experimentar sntomas somticos, en especial dolores de cabeza y estmago (28). Los nios refieren con frecuencia sentimientos de culpa, sobre todo los ms mayores, por el hecho de haber sobrevivido a sucesos en los que otros compaeros o familiares fallecieron, reprochndose el no haber hecho lo suficiente para evitarlo. Ciertas caractersticas de pensamiento mgico propias del nivel de desarrollo cognitivo favorecen que se sientan responsables y causantes del desastre. Son frecuentes tambin los deseos y fantasas de venganza. El estado de nimo suele aparecer apagado, con "anestesia" emocional pero, en ocasiones, el cuadro afectivo es de ms gravedad, llegando a cumplir criterios de depresin mayor, con nimo triste, llanto e ideacin suicida, dificultades para mantener los intereses habituales o una reduccin de los mismos. Es habitual que aparezcan cambios en sus orientaciones futuras, con sentimientos de incapacidad respecto a sus aspiraciones previas y disminucin en el rendimiento intelectual y acadmico. Esto es ms frecuente en adolescentes, los cuales suelen desarrollar problemas interpersonales, deterioro de su propia imagen y autoestima, fobias especficas o sntomas obsesivo-compulsivos, conductas de "acting-out", actividad sexual precoz, y abuso de drogas (28). En mujeres son ms comunes los sntomas emocionales y en los varones aquellos relacionados con los procesamientos cognitivos y los conductales (30). En nios en edad preescolar predominan los trastornos del sueo, la irritabilidad, as como ansiedad de separacin, procesos somticos concurrentes, en especial sintomas digestivos, y regresin a etapas ms tempranas del desarrollo con desaparicin del lenguaje previamente adquirido o prdida del control de esfnteres. Epidemiologa La incidencia del TEP en nios y adolescentes vara dependiendo de la severidad del suceso, del grado de exposicin al estrs y de la historia previa y varios autores han coincidido en sealar la dificultad de establecer datos objetivos fiables (30). Estudios comunitarios en adolescentes utilizando criterios D.S.M.-III-R dan tasas de prevalencia de 6,3% en sujetos expuestos, independientemente del nivel socioeconmico (7). En otros estudios se estima que el 48% de los nios que han sufrido abuso sexual (14) y el 27% de los nios sometidos a violencia de forma mantenida cumpliran criterios diagnsticos del trastorno. Al igual que sucede en adultos, la incidencia es ms alta en el sexo femenino que en los varones (29). Etiologa En nios, como en adultos, el carcter de la agresin, el grado e intensidad de la violencia sufrida y la proximidad al suceso son los predictores ms importantes para determinar la aparicin de un t. por estrs postraumtico si bien otros factores pueden adquirir relevancia en nios menos expuestos como la intensidad de los sentimientos de culpa desarrollados. Los agentes estresantes catastrficos seran especialmente impactantes en aquellos nios en edades tempranas del desarrollo en los cuales la afectividad y las funciones cognitivas no se han madurado suficientemente. Los nios con mltiples experiencias traumticas previas, separaciones parenterales o prdidas afectivas tempranas, antecedentes de ansiedad o depresin, y aquellos en los que el estresor ha sido el factor humano son ms vulnerables a presentar sntomas ms graves o de mayor duracin, pero como ya se ha sealado, un suceso suficientemente grave puede producir el trastorno an en personas sin ninguna predisposicin (1, 29). Las agresiones o estresores que se han producido en el seno familiar y los abusos sexuales determinan la aparicin del trastorno con mayor
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frecuencia. Tambin se ha apuntado la mayor vulnerabilidad de las nias a padecerlo (29). Algunos de los mecanismos propuestos para el desarrollo del t. por estrs postraumtico incluyen la destruccin de la "confianza bsica", una sobrecarga de los procesos cognitivos y el clsico modelo de condicionamiento que explicara la extensin de la ansiedad fuera del marco del acontecimiento causal. Curso y pronstico La intensidad y caractersticas de la exposicin inicial parecen ser, adems de los principales factores etiopatognicos, los factores pronsticos ms significativos (29). Si la violencia desarrollada ha sido extrema o el suceso traumtico se ha desarrollado en el entorno familiar, los sntomas pueden prolongarse meses o aos (7). Determinadas circunstancias como el fallecimiento de los padres, prdida del soporte social o de la vivienda o separacin familiar pueden exacerbar la sintomatologa en el curso evolutivo. Los padres con experiencias traumticas previas responden peor a las necesidades del nio y favorece su cronificacin. Se han descrito como factores de mejor pronstico un ambiente familiar cohesionado con un adecuado nivel educativo, la presencia de varones, padres o hermanos, en el medio familiar cuando se produjo el estresor y una intervencin teraputica precoz (29). La sintomatologa tiende a evolucionar de forma crnica, pudiendo comprobarse la persistencia de algunos sntomas meses o aos despus de sucedido el acontecimiento traumtico (30). En la evolucin puede ser prominente la sintomatologa ansiosa, especialmente en forma de ansiedad de separacin, y los trastornos depresivos. Algunos nios desarrollan sentimientos crnicos de desesperanza y pesimismo acerca del futuro. Pueden aparecer impulsividad manifiesta, dificultades de atencin y concentracin o disminucin de los intereses que interfieren gravemente con el rendimiento escolar. Evaluacin y diagnstico diferencial En el DSM IV se introduce un nuevo diagnstico: el Trastorno por estrs agudo, cuando la duracin de los sntomas es menor de un mes. El diagnstico de TEP exige una duracin mnima de un mes (1). La clnica, si bien es sugestiva, puede no ser suficiente para el diagnstico si no existe evidencia de los antecedentes dramticos sucedidos y el nio no ha desarrollado an el lenguaje o tiene dificultades para verbalizar lo sucedido. El diagnstico pude sospecharse en aquellos nios o adolescentes que han presentado un significativo cambio en su conducta de forma brusca y sin que exista una causa conocida. Debe entonces realizarse una exhaustiva revisin de los acontecimientos vitales acontecidos con anterioridad, de forma que se asegure la existencia de una experiencia traumtica. La entrevista clnica debe incluir, sobre todo en los nios ms pequeos, el uso de juegos o fantasas, dibujos proyectivos y relato de historias que permitan al entrevistador estructurar los detalles del suceso traumtico. En la evaluacin deben valorarse las respuestas afectivas del nio y sus deseos de venganza o sentimientos de culpabilidad. La historia evolutiva puede indicar factores de vulnerabilidad que condicionen el pronstico y que deben orientar hacia una intervencin teraputica ms estructurada. Los nios que sufren este trastorno pueden a su vez cumplir criterios para el diagnstico de trastornos ansiosos y depresivos que deben ser especficamente evaluados. El diagnstico diferencial con los trastornos adaptativos se realiza en funcin de la gravedad del estresor. En ocasiones la intensidad de los recuerdos intrusivos pueden hacer necesario descartar un t. obsesivo, del cual se diferencia por las caractersticas del pensamiento indeseado, circunscrito en este caso al suceso estresor. La presentacin de alteraciones perceptivas hacen necesario en ocasiones hacer un diagnstico diferencial con la esquizofrenia y con trastornos mentales orgnicos, sobre todo si ha habido traumatismo craneoenceflico o dao corporal (desnutricin, etc.) durante el trauma (7). Tratamiento El tratamiento del trastorno por estrs postraumtico est orientado a reducir la ansiedad y aminorar las secuelas, favoreciendo un soporte familiar que se ha destacado como uno de los predictores de buen pronstico ms importantes, restableciendo lo ms rpidamente posible la rutina diaria del nio y su incorporacin al colegio. Varios autores coinciden en sealar la necesidad de una intervencin teraputica temprana (28). La psicoterapia individual verbal o mediante juegos y dibujos orientados en nios ms pequeos han sido las modalidades ms comunmente utilizadas en el tratamiento. Mediante la psicoterapia verbal se da la oportunidad al nio de expresar sus sentimientos y percepciones del acontecimiento, ayudndoles a manejar y disminuir los sentimientos de culpa que experimentan, diseando estrategias de afrontamiento y adaptacin al dao experimentado. La psicoterapia focal breve se muestra til en algunos casos y la desensibilizacin sistemtica puede ser necesaria en aquellos casos en los que se desarrollan fobias o miedos intensos, en conjuncin con otras intervenciones (28). La terapia de grupo con personas que hayan sufrido el mismo trauma ayuda a disminuir la distorsin del recuerdo, la generalizacin de los miedos y perpetuacin de los sntomas, con atenuacin de los sentimientos de indefensin y culpa. Por el contrario los grupos que incluyen vctimas de diferentes sucesos traumticos favorecen la extensin de los miedos (29). Uno de los factores esenciales en la terapia es el soporte del sistema familiar. Es importante facilitar apoyo a los padres y cuidadores, aportando
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informacin acerca de los sntomas que presentan los nios y sus causas, educndoles en las respuestas teraputicas a los sntomas que presentan sus hijos. Sin esa ayuda, los padres pueden tender a negar la severidad del impacto y de las respuestas de los nios y evitar hablar de lo sucedido, favoreciendo la autoperpetuacin del trastorno. El uso de medicacin psicotropa en el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico en nios no ha sido tan extensamente evaluado como en los adultos. Se ha sugerido que el propanolol, un agente b-bloqueante utilizado con xito en adultos, ayudara a disminuir los sntomas somticos de ansiedad. Algunos autores han apuntado que la clonidina es til cuando predominan las conductas de evitacin, en sntomas depresivos y parasomnias. Las benzodiacepinas ayudan a disminuir los niveles de ansiedad y a tratar las pesadillas y terrores nocturnos. Los antidepresivos son necesarios cuando aparecen fobias intensas (en especial la imipramina) y trastornos depresivos (28).
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TEXTOS RECOMENDADOS - Wiener J. (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press Inc. Washington, 1991. Se trata de un libro de 668 pginas, dividido en once secciones. La II trata de los mtodos auxiliares diagnsticos, las siete siguientes se ocupan de los sndromes clnicos siguiendo la clasificacin DSM III-R. La seccin X hace referencia a otros problemas motivo de consulta: abuso fsico y sexual, suicidio, abuso de sustancias, etc. e incluye un captulo de psiquiatra forense. La ltima seccin se ocupa del tratamiento en sus diversas modalidades: psicofarmacolgico, psicoteraputico -dinmico y de conducta- e hipnosis. - Rutter M. Taylor E, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches. Blackwell Science. Oxford 1994. Texto actualizado. Es la tercera edicin, de reciente aparicin que consta de 1122 pginas, de autores en su mayora ingleses, con algn colaborador norteamericano. - Lewis M. (Ed). Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. Williams and Wilkins. Baltimore 1991. Texto de 1282 pginas con colaboraciones de especialistas cualificados. Adems de los trastornos paidopsiquitricos - que siguen DSM III-R - y su tratamiento, incluye captulos de gran inters sobre desarrollo psicobiolgico del nio, etiologa, clasificacin y mtodos auxiliares diagnsticos. Tambin relaciones con la pediatra, pedagoga, ley y salud pblica, aspectos de formacin en paidopsiquiatra y direcciones futuras de investigacin. - Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Ed. Daz de Santos S.A. Madrid 1994. Texto de un solo autor, 657 pginas. Despus de una primera parte sobre historia, concepto y mtodos de investigacin y docencia en psiquiatra infantil, una segunda se ocupa de fundmentos neurobiolgicos, y la tercera, ms amplia, de los sndromes clnicos ms significativos y su tratamiento. - Dulcan M, Popper Ch. Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press, Inc. Washington 1991. Dentro de las guas concisas de la misma editorial. es un texto de 255 pginas, con un formato pequeo, dedicado a residentes y estudiantes de medicina. Sigue DSM III-R. Adems de los sndromes clnicos, trata brevemente de las urgencias, problemas familiares y otros motivos frecuentes de consulta. Finaliza con el tratamiento farmacolgico y psicosocial. - Garfinkel B, Carlson G, Weller E. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents. W.B. Saunders Company. Philadelphia 1990. Texto de 569 pginas escrito en colaboracin de diversos autores. Sus tres primeras partes estn dedicadas a los trastornos clnicos siguiendo DSM III-R, con descripciones de casos ilustrativos, y la cuarta a problemas como abuso, divorcio, adopcin, etc. Termina con tcnicas de entrevista, evaluacin y psicoterapia. - Ollendick T, Hersen M. Psicopatologa Infantil. Ed. Martnez Roca. Barcelona 1993. Texto escrito en colaboracin, de 602 pginas. Se inicia la parte primera con temas bsicos sobre psicopatologa y desarrollo, etiologa, diagnstico y evaluacin. La II se ocupa de las psicopatologas especficas de la infancia, con el estudo detallado de un caso en cada uno de ellos. En la III se incluyen captulos dedicados a los aspectos psicolgicos de una amplia variedad de trastornos fsicos, as como del abuso y del estrs en los nios. Su ltima parte est dedicada a la prevencin y tratamiento - psicofarmacolgico y conductal.
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9.DEFICIENCIA MENTAL Autores: M.D. Gmez Garca y M.I.Espaa Ros Coordinador:J. Rodrguez Sacristn, Sevilla
DEFINICION De los distintos estudios revisados se infiere que la definicin de deficiencia ,ental (DM) es un tema controvertido, sin que exista actualmente una definicin en la que estn de acuerdo todos los profesionales implicados en su estudio. Esta dificultad en la definicin est en parte relacionada con la misma esencia de la estructura deficitaria en el sentido de que la DM es una estructura tpica de las llamadas "carrefour", en la que confluyen distintos caminos, planos y dimensiones. As, la estructura deficitaria est constituida por cuatro aspectos fundamentales: el biolgico, el psicolgico, el social y el pedaggico. Por otra parte no se puede olvidar el sentido evolutivo, dinmico y procesual de la DM que complica an ms su propia definicin (1). La mayora de las definiciones actuales de DM tratan de englobar los distintos aspectos haciendo referencia tanto al funcionamiento intelectual como a la conducta adaptativa, de tal forma que el dficit en la funcin intelectual ha pasado de ser el nico criterio para el diagnstico (criterio psicomtrico) en las definiciones anteriores, a un criterio ms, junto al adaptativo y evolutivo en las definiciones ms actuales. En este sentido destaca la definicin publicada por la Asociacin Americana para el retraso mental (2): "la DM se refiere a limitaciones sustanciales en el funcionamiento actual. Se manifiesta como un funcionamiento intelectual significativamente inferior al promedio, existiendo concurrentemente limitaciones relacionadas en dos o ms de las siguientes reas de habilidades adaptativas: comunicacin, autocuidado, vida familiar, habilidades sociales, vida comunitaria, autodireccin, salud y seguridad, funcionamiento acadmico y laboral. La DM se manifiesta antes de los dieciocho aos". En esta definicin el funcionamiento intelectual inferior al promedio es definido como "un cociente intelectual aproximadamente igual o inferior a 70-75". La OMS en su dcima revisin de la CIE (3) adopta un enfoque flexible sobre qu pautas deben ser usadas para el diagnstico, aunque destacando el aspecto de desarrollo mental incompleto o detenido y de deterioro: "La DM es un trastorno definido por la presencia de un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente por el deterioro de las funciones concretas de cada poca del desarrollo y que contribuyen al nivel global de inteligencia, tales como las funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socializacin... La adaptacin al ambiente est siempre afectada... La determinacin del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en toda la informacin disponible incluyendo las manifestaciones clnicas, el comportamiento adaptativo del medio cultural del individuo y los hallazgos psicomtricos". La clasificacin DSM-IV (1993) sigue un enfoque similar al de la AARM (1992) para la definicin de DM, aunque el funcionamiento adaptativo queda definido en trminos ms generales (4). En general todas estas definiciones se apoyan fundamentalmente en la evaluacin realizada por medio de tests de inteligencia y tests de conducta adaptativa. Por otra parte, en dichas definiciones no se hace referencia a la posible etiologa de la DM. Al hacer el diagnstico clnico de DM habr que diferenciar sta de los estados de inhibicin intelectual asociados a patologa psquica y del deterioro de las funciones superiores que sera el resultado de un dficit de la inteligencia que no exista anteriormente (5).
EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE DEFICIENCIA MENTAL De las culturas griega y romana data la primera referencia escrita conocida sobre la DM (Papiro de Tebas, 155 a. C.). Esta poca se conoce como "era del exterminio", llamada as por el tratamiento que se daba a estas personas. Durante la Edad Media pequeos sectores de la sociedad comienzan a darles cobijo, mientras que otros los azotaban creyendo que estaban posedos por el demonio. Se da la primera definicin de DM en el Decreto de Enrique II de Inglaterra sobre la proteccin de los "tontos naturales".
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En los siglos XVII y XVIII se descarta la teora de la posesin demonaca de los retrasados y se utiliza el trmino idiotismo que engloba un conjunto de trastornos deficitarios. Durante el siglo XIX Esquirol (1782-1840) diferenci la DM de la psicosis y de la demencia, caracterizando la idiocia y la imbecilidad como formas de DM y Seguin (1812-1880) se dedic a crear medios de asistencia y educacin para los nios con DM. Ya en el siglo XX, con el trabajo de Binet y Simon, empez a utilizarse el criterio psicomtrico y el concepto de edad mental. W. Stern reemplaza la nocin de edad mental por la de cociente de inteligencia (CI). Terman (1916) se refiere a las personas que puntuaban menos de 80 en el Stanford-Binet como retrasados y los clasifica en limtrofes, torpes, imbciles o idiotas, segn sus puntuaciones. Wechsler permite diferenciar un CI verbal y un CI de rendimientos (W.I.S.C.). Tambin se produce el desarrollo progresivo de escalas de conducta adaptativa: D.P.S., escala de Vineland, etc. De los ltimos 25 aos cabe destacar el desarrollo de una visin psicosocial de la DM (principios de normalizacin e integracin), la creacin de asociaciones de padres de nios con DM (se propicia la desinstitucionalizacin), la fuerte crtica a la utilidad y validez del CI (nueva psicologizacin), el desarrollo de tcnicas de modificacin de conducta y de las derivadas del "aprendizaje mediatizado" de Feuerstein y la importancia progresiva de la estimulacin precoz y de la prevencin de la DM.
PREVALENCIA Se entiende por prevalencia de la DM el nmero de personas vivas catalogadas como deficientes mentales en un momento dado. La mayora de los estudios coinciden en sealar que hay amplias variaciones en la prevalencia en funcin del status socioeconmico. En las familias de mayor nivel socio-econmico aparecen porcentajes inferiores de la DM ligera, sin embargo, la DM severa est mucho menos influenciada por dicho factor. Los datos de la OMS sealan que el 1.5% de la poblacin mundial padece DM. Todos los estudios coinciden en sealar que hay un incremento con respecto a pocas pasadas, pero no parece afectar a la deficiencia severa. En Espaa se calcula que el 1% de la poblacin padece DM (6) con las siguientes caractersticas: - Slo el 15% de los sujetos con DM tienen un grado de afectacin tan severa que se incluyen en el grupo de los no educables y ese retraso suele estar provocado por una causa orgnica especfica. - El resto de los sujetos deficientes tienen un grado de afectacin medio-ligero que les permite ser educados y entrenados para desempear alguna funcin y sentirse integrados en la sociedad. Puede afirmarse respecto a la prevalencia de las deficiencias congnitas que: los nios son ms propensos que las nias a padecerlas; no hay evidencia estadstica de que las madres de 30-34 aos tengan mayor riesgo que las menores de 30 a tener un hijo con DM; existe un mayor riesgo a tener hijos con DM debido a deficiencias congnitas o problemas en el parto en familias de nivel socio-econmico bajo y nivel de estudios inferior, pudiendo tener relacin con las diferentes normas de comportamiento observadas en los distintos estratos sociales; los niveles de contaminacin atmsferica tambin aumentan el riesgo; en Espaa se observan diferencias de prevalencia segn las distintas Comunidades Autnomas. La prevalencia en las deficiencias provocadas por enfermedades comunes tienen las siguientes caractersticas: los varones tienen mayor propensin, los menores de tres aos tienen menor probabilidad de presentar este tipo de retraso, pudiendo influir la deteccin tarda de la deficiencia; las variables socio-econmicas influyen aunque en menor grado; aumenta de forma considerable con el nivel de contaminacin; varan tambin dependiendo de las Comunidades Autnomas. La edad tiene una influencia importante en la prevalencia siendo ms baja en edades preescolares, aumentando durante los aos escolares hasta los 15-17 aos y disminuyendo despus. Segn la OMS es debido en gran parte, a que la escuela pone de manifiesto el funcionamiento de la inteligencia y porque la escolarizacin obligatoria facilita la localizacin de los casos. Tambin podra influir la mortalidad ms elevada entre los deficientes mentales, cifrndola Conley (1973) para los deficientes ligeros en 1.06 veces la normal, afirmando Eyman (1978) que las tasas de mortalidad de los deficientes profundos son un 50% ms altas que la de los severos, siendo un 30-35 por mil por ao (1).
ETIOLOGIA Las causas de DM se desconocen en la mitad de los casos. En la otra mitad podemos sospechar la etiologa o realizar un diagnstico exacto. A modo general podemos decir que las causas pueden ser biolgicas, psicolgicas y sociales. Habitualmente suelen concurrir varios factores que
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determinan el enfermar. Las causas pueden actuar al mismo tiempo (cocausalidad) o a lo largo del mismo. Siguiendo un criterio temporal podemos clasificarlas en prenatales, perinatales y postnatales dependiendo de cuando acte el agente causante. Se consideran aparte los factores socioculturales ya que pueden actuar en cualquier perodo (Tabla 1).
Tabla 1. ETIOLOGIA DE LA DM 1. FACTORES PRENATALES: 1.1. CONGENITOS. 1.1.1. Anomalas cromosmicas: 1.1.1.1. Autosomas: S. de Down, S. de Patau, S. de Edwards. 1.1.1.2. Cromosomas sexuales: S. del X fragil, S. de Turner, S. Klinefelter, S. triple X.. 1.1.2. Anomalas genticas. 1.1.2.1. Genes AD: Osteodistrofia hereditaria de Albright, S. de Apert, Neurofibro-matosis, Esclerosis tuberosa, S. de Stuger-Weber. 1.1.2.2. Genes AR: Trastornos de los HC: galactosemia... Trastornos de protenas: fenilcetonuria... Trastornos de mucopolisacridos: S. de Hurler, S. de Hunter, S. de Sanfilippo... Trastorno del almacenamiento de lpidos de TaySachs... 1.2. FACTORES AMBIENTALES: 1.2.1. Bajo peso al nacer. 1.2.2. Diabetes materna. 1.2.3. Infecciones maternas: rubeola, sfilis, toxoplasmosis, CMV... 1.2.4. Toxemia gravdica. 1.2.5. Sensibilizacin al Rh. 1.2.6. Drogas (alcohol...) y Frmacos (talidomida...) 1.2.7. Radiaciones. 2. FACTORES PERINATALES: 2.1. Anoxia. 2.2. Traumatismos mecnicos del parto. 2.3. Prematuridad. 2.4. Infecciones: VHSII, meningitis... 3. FACTORES POSTNATALES: 3.1. Malnutricin: Def. de iodo, vit. A, vit. B12, vit. B6 vit. D, S. de Kwashiorkor... 3.2. Infecciones: Meningitis, encefalitis por sarampin, varicela, paperas... 3.3. Txicos: plomo y mercurio. 3.4. Traumatismo craneal: accidente de trfico, maltrato fsico... 4. FACTORES SOCIO-CULTURALES 5. DESCONOCIDA
FACTORES PRENATALES Son las causas ms frecuentes de DM en general. Las primeras ocho semanas de vida son de vital importancia para el desarrollo del nio, ya que es cuando se esbozan los rganos vitales. Es el perodo de mxima vulnerabilidad, entendiendo por tal la susceptibilidad a ser afectado o alterado por un incidente traumtico (infecciones maternas, txicos, malnutricin). Cuando la afectacin es cromosmica la inteligencia se afecta con una DM moderada o severa, con variaciones individuales con afectacin orgnica y funcional frecuente. Los sndromes asociados al cromosoma X producen una DM moderada o ligera. Los errores metablicos suelen
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originar deficiencias severas o profundas si no se han detectado a tiempo. Las alteraciones del SNC ocasionan una importante prdida de inteligencia con vida media corta, aunque hay trastornos como la espina bfida y la hidrocefalia que no siguen esa tendencia (1). Se pueden distinguir entre factores genticos y ambientales, siendo los ms frecuentes e importantes los siguientes:
Alteraciones cromosmicas - Sndrome de Down o trisoma del 21: consiste en la existencia de un material gentico extra en el cromosoma 21. Los factores etiolgicos subyacentes a este sndrome son la edad de los padres (aunque algunos le dan ms importancia a la edad materna) y la predisposicin gentica a la no disyuncin. Ambos padres pueden ser portadores. A pesar de su gran carga gentica, no se puede considerar un sndrome hereditario. En el 90% de los casos no hay antecedenes familiares. Este sndrome se manifiesta como: hipoplasias, defectos del canal atrio-ventricular, alteraciones del desarrollo cerebral morfolgicas y funcionales, rostro aplastado, cabeza pequea, occipucio plano, cuello corto, miembros ms largos que el tronco, clinodactilia, hipotona muscular, baja sensibilidad tctil y escasa velocidad de respuesta con reacciones lentas. - Sndrome de Edwards o trisoma del 18: tras el S. de Down es el segundo en frecuencia de los sndromes de malformaciones mltiples. Predominio femenino 3:2. - Sndrome de Patau o trisoma del 13: casi la mitad de los casos fallecen en el primer mes y slo el 18% sobrepasa el ao. - Sndrome del X Fragil: se piensa que es la forma ms frecuente de DM hereditaria despus del S. de Down. No siempre origina DM ya que hay formas incompletas con cara alargada, mandbula prominente, orejas grandes, aumento de los testculos, alteraciones del lenguaje y a veces conductas hipercinticas. - Sndrome de Turner: su frmula cromosmica es 45/X0. El fenotipo es femenino habitualmente con talla corta, edemas en manos y pies, sin caracteres sexuales secundarios, con DM ligera, aunque puede ser normal el CI en los casos X0. - Sndrome de Klinefelter: Su cariotipo es 47XXY, con fenotipo masculino y disminucin de los caracteres sexuales secundarios con talla alta. La DM es ligera salvo en los casos de mosaicismo.
Errores congnitos del metabolismo Son trastornos basados en la ausencia de un gen productor de una enzima, lo cual interrumpe la cadena bioqumica y origina la acumulacin de sustancias que pueden ser txicas para el organismo, adems del defecto de sntesis de la sustancia. Las ms frecuentes son: el hipotiroidismo congnito, la cistinuria, el dficit de alfa 1 antitripsina, etc. Algunas de ellas tienen un posible tratamiento preventivo. (Tabla 2). Tabla 2. METABOLOPATIAS QUE PUEDEN BENEFICIARSE DE TRATAMIENTO PRECOZ (1) - Fenilcetonuria - Leucinosis - Homocistinuria - Tirosinemia - Cistinosis - Enf. de Wilson - Hemocromatosis - Hipotiroidismo congnito - S. adrenogenital - Galactosemia
- Fenilcetonuria. Enfermedad de herencia autosmica recesiva (AR) que ocasiona el dficit de fenilalanina hidroxilasa heptica, con acumulo de fenilalanina en sangre y de cidos fenilpirvico, fenilactico y fenil-lctico en orina. Se manifiesta como DM, convulsiones, pelo rubio, ojos claros, eczema y orina con olor a paja mojada. Se diagnostica mediante el test de Folling y la cromatografa de sangre y orina. - Galactosemia. Se trasmite de forma AR. El trastorno impide el paso de galactosa a glucosa y se produce intolerancia a la leche. Se manifiesta en las primeras semanas de vida y su tratamiento consiste en la supresin precoz de la leche.
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- Hipotiroidismo congnito. El dficit de hormonas tiroideas ocasiona un cuadro clnico de retraso de talla y osificacin, nariz ancha y aplanada, boca abierta y lengua gruesa, cuello corto, piel y cabellos secos, retraso en la denticin y en el desarrollo psicomotor, con CI bajo.
Alteraciones congnitas del SNC Generalmente se acompaan de vida media corta. Algunas malformaciones producen un aumento de la alfa beta protena en lquido amnitico lo que facilita su deteccin prenatal. Tales malformaciones son: anencefalia, encefalocele, hidrocefalia, mielomeningocele, raquisquisis, espina bfida abierta, etc.
Factores ambientales La afectacin que producen es muy variable, con tendencia a una alteracin moderada. Incluyen el bajo peso al nacer, la diabetes, las infecciones maternas (rubeola, sfilis, CMV y toxoplasmosis entre las ms frecuentes), toxemia materna, sensibilizacin al Rh, txicos (alcohol, herona, etc.), frmacos (talidomida, etc.) y radiacines.
FACTORES PERINATALES Las alteraciones son muy variadas, pero en general podemos hablar de una DM ligera o moderada. Los efectos de los factores perinatales son difciles de juzgar aisladamente, ya que los nios que sufren deficiencias del desarrollo debido a factores prenatales, son ms propensos a tener problemas durante el nacimiento. Los factores que ms frecuentemente pueden influir son: la anoxia como el ms importante y frecuente (la duracin del perodo de anoxia cerebral superior a 15 min. en el perodo neonatal, ocasiona una DM profunda y por debajo de los 10 min. la afectacin puede ser moderada o severa), los traumatismos mecnicos durante el parto (ya sean por mala presentacin fetal o por los instrumentos empleados durante el parto), la prematuridad y las infecciones (HVSII, meningitis bacteriana...).
FACTORES POSTNATALES Adems de los factores nuevos que pueden influir en este periodo, puede manifestarse la DM que no se hizo evidente en el nacimiento debido a factores prenatales y perinatales. Los nuevos factores que pueden incidir en esta etapa son: la malnutricin, infecciones, txicos y traumatismo craneal por accidentes o maltrato fsico. Cuando son originados por dao cerebral o infecciones, sern proporcionales a la intensidad y la edad del nio (las encefalitis virsicas en general ocasionan una DM profunda). Los trastornos degenerativos provocan una DM profunda o severa. En cuanto a las epilepsias postnatales se caracterizan por una gran variabilidad, as la DM en el s. de Lennox-Gastaut es muy grave, pero en la epilepsia mioclnica es moderada. La malnutricin o la deprivacin ambiental originan generalmente DM moderadas o profundas.
FACTORES SOCIO-CULTURALES Pueden actuar en cualquier momento. Son numerosas las vas por las que es posible que ocurran: la pobreza, la desnutricin, la falta de cuidados sanitarios, la ausencia de padres o la distorsin de las relaciones paterno-filiales, la deprivacin afectiva, etc. Para que estos factores puedan ser atribuidos como causales de DM deben cumplir los siguientes puntos: la DM debe ser moderada, no deben existir pruebas de patologa cerebral y deben existir pruebas de funcionamiento intelectual retrasado en al menos uno de los progenitores y uno o ms de los hermanos si estos existen.
CLASIFICACION Las distintas clasificaciones existentes se basan nica y exclusivamente en el grado o nivel de inteligencia definido por el cociente intelectual (CI) obtenido mediante una prueba de inteligencia.
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La OMS propone la siguiente clasificacin en la CIE-10 (Tabla 3). Tabla 3. CLASIFICACION DE LA DM EN LA CIE-10 (1992) GRADO DE RETRASO Leve Moderado Grave Profundo CI 50-69 35-49 20-34 <20
La proporcin de personas en cada categora es muy distinta. La gran mayora, alrededor de un 80% DM la tienen leve. Alrededor de un 12% tienen una DM moderada y un 7% la tiene grave, mientras que la DM profunda es muy poco frecuente presentndose en menos del 1% (4). Las caractersticas clnicas y evolutivas que corresponden a los distintos grados de DM son las siguientes.
DEFICIENCIA MENTAL LIGERA Los nios afectados de DM leve adquieren tarde el lenguaje, pero la mayora alcanzan la capacidad de expresarse en la vida cotidiana y de mantener una conversacin. Suelen llegar a alcanzar independencia completa para el cuidado de su persona (comer, lavarse, vestirse, controlar esfnteres), para actividades prcticas y para las propias de la vida domstica, aunque el desarrollo tenga lugar de un modo considerablemente ms lento de lo normal. Las mayores dificultades se presentan en las tareas escolares y muchos tienen problemas especficos de lectura y escritura. En general estos nios pueden adquirir en la vida adulta habilidades de tipo social y profesional que les permiten tener una independencia mnima.
DEFICIENCIA MENTAL MODERADA Los individuos que se incluyen en esta categora presentan una lentitud en el desarrollo de la comprensin y del uso del lenguaje y alcanzan en este rea un dominio limitado. La adquisicin de la capacidad de cuidado personal y de las funciones motrices tambin est retrasada. Aunque los progresos escolares son limitados, algunos aprenden lo esencial para la lectura, la escritura y el clculo. De adultos, suelen ser capaces de realizar trabajos prcticos sencillos, si las tareas estn cuidadosamente estructuradas y se les supervisa de un modo adecuado. Rara vez pueden conseguir una vida completamente independiente en la edad adulta. Sin embargo, la mayora alcanza un desarrollo normal de su capacidad social para relacionarse con los dems y para participar en actividades sociales simples.
DEFICIENCIA MENTAL GRAVE Durante el perodo preescolar se observa en los individuos de este grupo un desarrollo motor pobre y el nio adquiere pocas o nulas actividades verbales para la comunicacin. Pueden sacar provecho de los aprendizajes preacadmicos, como familiarizarse con el alfabeto y el clculo elemental, y pueden dominar distintas habilidades. De hecho, en la vida adulta pueden hacer tareas sencillas bajo una estrecha supervisin. Muchos de ellos se adaptan perfectamente a la vida en comunidad, en viviendas protegidas o con sus familias, a menos que tengan alguna dificultad asociada que requiera atencin especializada u otro tipo de cuidados.
DEFICIENCIA MENTAL PROFUNDA Los individuos de este grupo suelen estar totalmente incapacitados para comprender instrucciones o requerimientos o para actuar de acuerdo con ellos, la mayora tienen una movilidad muy restringida o inexistente, no controlan esfnteres y son capaces en el mejor de los casos slo de formas muy rudimentarias de comunicacin no verbal. Poseen por tanto una muy limitada capacidad para cuidar sus necesidades bsicas y requieren ayuda y supervisin constantes.
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CLINICA TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Y DE CONDUCTA Los trastornos psiquitricos y de conducta tienen particular importancia en nios y adolescentes con DM, tanto por la angustia subjetiva que les producen a nivel individual, como porque limitan las posibilidades en su proceso personal de integracin. Por otra parte, son tambin una de las principales fuentes de preocupacin y estrs para la familia. Se han desarrollado en los ltimos aos multitud de estudios en este campo conocido como "doble diagnstico". La presencia de dos estructuras, la deficitaria y la psicopatolgica, origina una situacin diferenciada en la que la conjuncin de las dos estructuras da lugar a unas nuevas organizaciones que sern en gran parte cualitativamente diferentes a las dos que la constituyen (1). A partir de los diferentes estudios sobre la prevalencia de trastornos psiquitricos y de conducta en personas con DM, se pueden esbozar las siguientes conclusiones (4): - Los trastornos psiquitricos son 3 4 veces ms frecuentes en nios o adultos con DM que en la poblacin general. - La variedad de trastornos encontrados es similar a la hallada en la poblacin general, aunque algunos ocurren con ms frecuencia como: la hiperactividad, los trastornos generalizados del desarrollo, las estereotipias y las conductas autolesivas. - En nios con DM leve la proporcin de trastornos es alta, siendo unas tres veces mayor que en los nios en general. - En aquellos con DM grave, aproximadamente la mitad tienen dificultades psiquitricas significativas, siendo la proporcin de trastornos ms alta en los ms profundamente afectados. - En general se puede afirmar la existencia de una relacin entre el nivel intelectual y la presencia de trastornos psiquitricos, as, la proporcin de los mismos se incrementa cuanto ms grave es el grado de DM, siendo esto tambin cierto en la proximidad del rango normal de CI, donde aquellos con mayor capacidad tienen menos proporcin de trastornos a excepcin de los problemas emocionales. - No se evidencia una disminucin significativa en la proporcin de problemas psicosociales de la infancia a la edad adulta. No estn claras las razones que explicaran la mayor incidencia de trastornos psiquitricos y de conducta en nios con DM, si bien varios autores sealan la importancia de la interaccin de diversos factores como facilitadores y de riesgo para la aparicin de la psicopatologa (Tabla 4).
Tabla 4. FACTORES FACILITADORES DE LA PRESENCIA DE PSICOPATOLOGIA EN NIOS Y JOVENES CON DM (1) 1. Relativa incapacidad para atender a demandas de la cultura. 2. Deficiencias mayores debido a una lesin en el sistema nervioso central. 3. Falta de desarrollo emocional y de la personalidad. 4. Disminucin en el desarrollo del lenguaje. 5. Disminucin de la memoria. 6. Baja autoestima. 7. Defensas atpicas de la personalidad. 8. Vulnerabilidad en la vida adulta. 9. Presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental. 10. Provenir de una clase socio-econmica poco favorecida. 11. Temperamento difcil o susceptible de desajustes emocionales.
En cuanto a la presentacin clnica de los diversos trastornos en los nios con DM leve, esta va a ser similar a la de aquellos sin DM, sin
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embargo, en los casos de DM grave la propia limitacin cognitiva y de comunicacin puede hacer difcil el reconocimiento de determinados sntomas importantes para hacer el diagnstico. Algunos de los trastornos psiquitricos y de conducta ms frecuentes en la DM son los siguientes: hiperactividad, agresividad, depresin, estados de ansiedad, estereotipias y autolesiones, trastornos generalizados del desarrollo, esquizofrenia, maltrato y abuso. Hiperactividad El nio hiperactivo con DM tiene dificultades de adaptacin, por su inquietud y su bajo nivel de atencin, al proceso de aprendizaje y socializacin, lo que le dificulta la integracin en cualquier grupo (5). En algunos nios con DM grave la hiperactividad est presente desde la primera infancia, siendo ms comn en aquellos en los que hay evidencia de dao cerebral (epilepsia, parlisis cerebral, etc.) o trastornos importantes del lenguaje. En estos nios la hiperactividad puede ser el principal problema o ser parte de un cuadro clnico ms amplio, acompandose de conductas agresivas, movimientos estereotipados y autolesiones (4). Agresividad En general su prevalencia se incrementa con la severidad o gravedad del dficit intelectual. Puede estar en relacin con la irritabilidad o baja tolerancia a la frustracin y suele ir acompaada de un bajo control de impulsos y de una conducta destructiva. Es uno de los motivos ms frecuentes de que las personas con DM sean derivadas a servicios psiquitricos y de que se les prescriban tranquilizantes. Depresin Los trastornos depresivos en la DM son frecuentes y polimorfos. Los sntomas y formas clnicas pueden ser los siguientes: la inhibicin, la baja autoestima, las quejas somticas, la tristeza, la irritabilidad y formas encubiertas, mixtas o asociadas a psicosis (1). Los nios y adolescentes con DM leve son ms vulnerables a desarrollar sentimientos de insuficiencia y baja autoestima a medida que van tomando conciencia de su deficiencia. Al mismo tiempo las experiencias sucesivas de rechazo, falta de atencin, prdida o separacin tanto a nivel familiar como social, pueden contribuir al desarrollo de dichos sentimientos. El diagnstico de depresin va a ser particularmente difcil en las personas con DM grave y profunda, ya que normalmente no van a poder expresar su estado de nimo, y en ellos la inhibicin, el aislamiento social o incluso los trastornos del sueo y de la alimentacin pueden ser manifestaciones de su grave deficiencia. Para realizar el diagnstico ser pues importante valorar los cambios que se producen en dichas manifestaciones. Estados de ansiedad En los nios y adolescentes con DM se pueden presentar todas las formas clnicas habituales en estas edades: las fobias, los miedos, las formas obsesivo-compulsivas, la ansiedad generalizada, las somatizaciones y las distimias (1). Movimientos estereotipados y autolesiones Los movimientos estereotipados o repetitivos y aparentemente carentes de sentido como manierismos, etc., son comunes en la DM grave, presentndose en alrededor del 40% de los nios y el 20% de los adultos con dicho grado de deficiencia (4). Habr que diferenciarlos de los movimientos involuntarios de origen neurolgico (corea, atetosis, discinesias) y de los secundarios al uso de medicacin neurolptica. Tambin habr que hacer un diagnstico diferencial de dichos movimientos estereotipados con rituales obsesivos. Esto puede ser especialmente difcil cuando no se puede evaluar el estado mental subjetivo que acompaa a los movimientos. La valoracin debe hacerse comprobando el factor liberador de ansiedad que supone el ritual de estirpe obsesiva, a diferencia del movimiento simple, repetitivo y neuromuscular de las ritmias de origen bsicamente psicomotor (1). Las estereotipias y conductas autolesivas han sido interpretadas por algunos autores como una forma de comunicacin funcional, en nios deficientes con escasas formas alternativas de expresin de sus necesidades y de modificacin de su entorno. Trastornos generalizados del desarrollo El sndrome clsico del autismo es raro, encontrndose en 2-4 de cada 10.000 nios. Dos tercios de estos nios tienen un CI <70, por lo que constituyen alrededor de un 1% de los nios con DM y el 2-3% de los gravemente afectados (4). En cualquier caso la frecuencia con que se diagnostican este tipo de trastornos en la DM vara segn se sigan criterios diagnsticos ms o menos estrictos, siendo ms frecuentes los cuadros de autismo atpico.
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Esquizofrenia Este trastorno es poco frecuente antes de la adolescencia. Son especialmente caracteristicos la pobreza de pensamiento, los delirios poco estructurados y las alucinacines simples y repetitivas. Las manifestaciones motoras pueden ser indistinguibles de los manierismos que se observan en ocasiones en personas con DM grave (4). Cuando no es posible hacer el diagnstico de esquizofrenia en una persona con DM a partir de los sntomas positivos, se puede sospechar dicho diagnstico por la aparicin de nuevas conductas extraas o bizarras, junto con un deterioro de su funcionamiento social e intelectual, una vez que se haya descartado una posible causa orgnica de dichas manifestaciones. Maltrato y abuso Muchos nios con DM y sus familias presentan algunas de las caractersticas que son reconocidas como factores de riesgo para el maltrato. En los nios estas incluiran: problemas de sueo y llanto frecuente cuando son pequeos, problemas de conducta de difcil manejo e incapacidad para defenderse a s mismos. En los padres destacaran los sentimientos negativos hacia los nios con DM y el estres debido a unos requerimientos mayores en el cuidado de los mismos. Por otra parte, una vez que ha tenido lugar el maltrato, estos nios son con frecuencia menos capaces de reconocer lo que ha sucedido (4). La mayor dependencia de los adultos y en general la mayor conformidad ante sus deseos hacen que los nios con DM tengan un mayor riesgo de sufrir abuso sexual.
EVALUACION Y DIAGNOSTICO El cambio en el concepto de DM ha motivado tambin un cambio en la orientacin de la evaluacin y del diagnstico. Ya no es slo un dficit intelectual, sino un concepto mucho ms complejo que incluye la situacin psicolgica con sus limitaciones, tanto cognitivas como afectivas, de adaptacin social, de autonoma personal y las alteraciones fsicas que se asocian a menudo con algunas enfermedades que ocasionan DM. Se ha pasado de una valoracin cuantitativa a otra cualitativa ms global del proceso (1).
EXPLORACION FISICA En algunas ocasiones la DM se ve asociada a anomalas fsicas generales o malformaciones concretas (S. de Down, fenilcetonuria...). Es importante recoger estos signos y sntomas para una posible filiacin de la enfermedad y el inicio de un tratamiento o una rehabilitacin precoz.
EVALUACION PSICOLOGICA Incluye no slo la evaluacin de la inteligencia, sino de la totalidad psquica de la persona y de su medio socio-familiar. Se realiza por medio de entrevistas, pruebas psicomtricas y escalas de evaluacin. Pruebas psicomtricas Proporcionan resultados que permiten analizar un determinado aspecto del funcionamiento mental, la inteligencia en este caso. La funcin cognitiva permite al hombre conocer el mundo, ordenarlo internamente, aprender, resolver y crear; dichas actividades estn dificultadas en los nios con DM. Por ello se ha de ser cuidadoso en el abordaje psicomtrico de la inteligencia y realizar una intervencin personalizada. El cociente de inteligencia o CI, resulta de EM/ECx100. Para determinar la EM se aplican pruebas como: - Escala de inteligencia de Weschler (WAIS-WISC-MPPSI). Aporta datos sobre el area verbal y manipulativa de la inteligencia. Existe una forma preescolar y de primera edad (aunque apenas se utiliza) y una forma infantil de WISC (7-15 aos) que es muy utilizada. - Medicin de inteligencia de Terman-Merrill. Aporta ms datos sobre el area verbal. Es menos utilizada en la actualidad. Las cifras obtenidas en ambas pruebas no pueden extrapolarse. Estas pruebas deben restringirse al mximo, procurando no utilizarlas en la orientacin y pronstico de casos individuales, aunque s son tiles en epidemiologa e investigacin.
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Como complemento a estas pruebas, se suele realizar tambin una evaluacin del lenguaje y del desarrollo psicomotor. Evaluacin del desarrollo madurativo La evaluacin del desarrollo global y madurativo de los primeros aos, se realizan a travs de escalas y cuestionarios, ofreciendo el llamado "Cociente de desarrollo". Evalan los primeros cinco aos de vida de un nio y es muy frecuente que la edad mental sea de 3 4 aos aunque la edad cronolgica sea mayor. Entre estas escalas se encuentran: la Escala de Maduracin de Gessell, la Escala de Brunet Lezine, la Escala BAS (constituida por 23 escalas especficas de evaluacin de funciones psicolgicas y capacidades educativas de las que podemos obtener un CI total). Evaluacin de la madurez social. Inadaptacin y contexto Se utilizan con el fin de ofrecer datos concretos sobre el funcionamiento social y de conducta. Son aplicables a todas las edades, incluso en las tempranas. Entre ellas estn: la Escala de Madurez Social de Vineland (de las primeras utilizadas para evaluar el nivel de funcionamiento social; ms utilizadas en nios), la medida grfica del progreso madurativo o PAC (utilizada tanto en nios como en adultos, valora la autoayuda, comunicacin, socializacin y ocupacin), la Gua Portage (la ms utilizada en nios pequeos, se realiza en el mbito familiar y se combina la evaluacin de los padres con las visitas de los profesionales; valora estimulacin temprana, socializacin, lenguaje, autoayuda, reas cognitivas y motoras). Sin embargo, las ms utilizadas ltimamente son las llamadas Escalas Adaptativas (7). Los datos se obtienen formulando preguntas a las personas de su entorno. Esta escala consta de dos partes: "De conductas adaptativas" (evalan independencia, dependencia fsica, actividades econmicas, desarrollo del lenguaje, nmeros y tiempo, actividades domsticas, vocacionales, direccin de s mismo, responsabilidad y socializacin) y "De conductas desadaptativas"(trata de identificar conductas que interfieren con la adaptacin social, valorando la interferencia de dichas conductas con las relaciones interpersonales; evalan comportamientos antisociales, rebeldes, indigno de confianza, aislamiento, comportamientos estereotipados y manierismos, comportamientos inapropiados, hiperactividad, comportamiento sexual anormal, trastornos psquicos y uso de medicacin). La dimensin contextual es cada vez ms tenida en cuenta y evaluada, debido a la importancia que tiene el ambiente en la configuracin de gran parte de las conductas de los nios con DM, as como en la organizacin de su personalidad, la afectividad y en consecuencia, de su mayor o menor normalizacin e integracin en la sociedad. El contexto ser evaluado desde tres vertientes: el contexto institucional, el familiar y el sociocultural (1). Uno de los cuestionarios ms utilizados para evaluar los aspectos psicosociales en el mbito familiar es el Cuestionario Home, cuya validez viene dada a travs de la relacin que existe entre la organizacin del ambiente fsico, el material adecuado de juego y la relacin entre los distintos tems y el nivel de adaptacin as como variables cognitivas y emocionales. Evaluacin de otras reas especficas A veces es necesario centrarnos en areas ms concretas como la ansiedad, la psicomotricidad, el lenguaje o los aspectos neuropsicolgicos. Algunas de estas reas son de difcil evaluacin. En resumen, los aspectos a evaluar en una persona con DM son los siguientes (Tabla 5).
Tabla 5. EVALUACION DE LA DM (1) - Estudio somtico - Dinmica familiar e institucional - Evaluacin psicomtrica - Lenguaje y psicomotricidad - Diagnstico psicopatolgico - Consideraciones globales y especficas sobre el desarrollo psicolgico del nio, capacidad de adaptacin y pronstico.
La informacin cualitativa extrada de diferentes mbitos es la que ms informacin proporciona en este tipo de pacientes.
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DIAGNOSTICO PRECOZ Se suele tardar ms en diagnosticar una DM cuanto ms leve sea, sin embargo las ms severas y profundas se diagnostican pronto. Es importante realizar el diagnstico lo antes posible, tanto por la posibilidad de tratar la causa como por iniciar de la forma ms precoz la rehabilitacin. Los principales indicios de una probable alteracin o deficiencia en el recin nacido son los siguientes: irritabilidad, hipotona muscular, reaccin a estmulos disminuda, disminucin a las respuestas reflejas, dificultad para la alimentacin, etc. La deteccin precoz de una posible causa de DM es de vital importancia en enfermedades como el hipotiroidismo, galactosemia, fenilcetonuria, etc. (Tabla 3) El rbol genealgico, permitir conocer si la DM tiene un componente hereditario y si es as el estudio cromosmico descubrir la alteracin causante y la posibilidad de detectar portadores sanos.
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS Y DE CONDUCTA Un plan general de tratamiento ha de tener como objetivo no slo la desaparicin o disminucin de conductas inapropiadas, sino adems promover y ensear conductas escasamente desarrolladas, as como nuevas experiencias valiosas para el sujeto con DM. En este sentido habr que hacer un abordaje que incluya los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales. Es muy importante, como siempre que se trabaja con nios, antes de iniciar un programa de tratamiento individual, una evaluacin de la familia, tanto para valorar el posible papel que tiene la misma en el origen y mantenimiento de la conducta problemtica, como para favorecer su implicacin en el cumplimiento del tratamiento.
TRATAMIENTO PSICOLOGICO Incluye terapias tanto individuales como de grupo, as como terapias de familia segun los casos. Tcnicas de modificacin de conducta Estas tcnicas han demostrado ser eficaces para modelar la conducta de personas con DM, disminuyendo conductas inapropiadas e incrementando las conductas deseables. As pueden ser de ayuda en personas con DM grave, ya que no requieren el uso del lenguaje o una motivacin consciente para el tratamiento (4). En la aproximacin a un problema de conducta concreto se debe realizar un anlisis funcional individual despus de una observacin directa de la conducta, tratando de determinar los antecedentes de la misma, su frecuencia y duracin, as como sus consecuencias. Existe una sistematizacin de estas tcnicas, de tal forma, que unas se basan en modificar los antecedentes para evitar as que aparezca la conducta inapropiada (control del estmulo), otras se basan en la sustitucin de dicha conducta por otras nuevas mediante refuerzos adecuados, etc. Algunas de estas tcnicas pueden combinarse dentro de protocolos de tratamiento ms complejos. En los ltimos aos se ha centrado el inters en entrenar a padres y educadores de nios con DM en el uso de estas tcnicas tanto individualmente como en grupos. Psicoterapia individual Cuando se trabaja con nios con DM, se corre el peligro de pasar por alto sus propios pensamientos y sentimientos y por tanto de ignorar la oportunidad de efectuar cambios a travs de los mismos. As, por ejemplo, las tcnicas cognitivas se han mostrado efectivas para reducir la ansiedad en nios con DM leve (4).
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Terapia familiar Tambin desde la teora sistmica de familia se pueden explicar y tratar algunos de los problemas que surgen en torno a un nio con DM en una familia.
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO En general parece que el uso de psicofrmacos para el control de la conducta en nios y adolescentes con DM es demasiado comn y que podra reducirse en beneficio de los propios pacientes si se siguieran una serie de principios generales (8): - Realizar una evaluacin funcional de la conducta del paciente. - Establecer un diagnstico psiquitrico. - Desarrollar una metodologa para evaluar y medir la respuesta al tratamiento. - Seleccionar un agente psicotrpico concordante con el diagnstico. - Realizar un screening de los posibles efectos secundarios que aparecen sobre la conducta. - Debera ser parte del protocolo de prescripcin una estrategia de discontinuacin o supresin del medicamento. En cualquier caso, los medicamentos no deberan ser el primero y nico tratamiento para un problema de conducta en un nio o adolescente con DM. Debera hacerse una evaluacin cuidadosa de todos los factores que pueden estar contribuyendo en la misma, desde factores de salud fsica, hasta cambios recientes en la rutina diaria u otros. Los neurolepticos (tioridacina, clorpromacina y haloperidol) son los medicamentos ms frecuentemente utilizados para los problemas de conducta en personas con DM, estando as mismo indicados cuando se diagnostican cuadros psicticos en estos pacientes. En relacin al tratamiento de los problemas de conducta con dosis bajas de neurolpticos de forma mantenida, es necesario tener en cuenta la posible repercusin sobre la capacidad de alerta y atencin imprescindibles para el aprendizaje que ya de por s est limitado en estos nios. Todos los posibles efectos secundarios de los neurolpticos pueden aparecer en las personas con DM: acatisia, discinesia tarda, etc. El litio se ha utilizado para el tratamiento de conductas agresivas en personas con DM, pero sobre todo en adultos, siendo necesarios ms estudios en nios con DM. Los estimulantes como el metilfenidato no han demostrado ser eficaces en la hiperactividad de nios con DM grave y profunda, sin embargo, s parece ser til en nios con DM leve y moderada aunque la respuesta y efectos secundarios pueden ser ms idiosincrticos (4). El tratamiento farmacolgico ms empleado para la depresin en personas con DM han sido los antidepresivos tricclicos, sobre todo la imipramina y la amitriptilina. Este ltimo ha sido muy recomendado debido a que junto a su accin antidepresiva, posee funcin ansioltica y anticonvulsivante, lo cual debe ser tenido en cuenta dado el potencial convulsivgeno que portan por su propio problema muchos nios y adolescentes con DM (1).
ABORDAJE SOCIAL DE LA DEFICIENCIA MENTAL Es un aspecto muy importante en el posible grado de autonoma que puedan llegar a desarrollar, ya que los grados severos, moderados y ligeros, no slo van a depender de los aspectos ms objetivos, sino que un buen apoyo y labor educativa potenciarn su desarrollo (9).
LABOR ASISTENCIAL
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La reeducacin y tratamiento debe comenzar en etapas precoces, con estimulacin precoz y en los casos que sean necesarios, en parvularios especiales. Como norma general es aconsejable que el nio acuda a instituciones normales, donde pueda relacionarse con otros nios, siempre que su retraso no sea muy severo y no presente trastornos de conducta que impida la convivencia con otros nios. En los casos que no puedan incluirse en las instituciones habituales por lo anteriormente expuesto, es conveniente que se integren en algn centro de educacin especial. Estos centros tienen como finalidad principal conseguir la mxima integracin social y laboral del sujeto con DM. El ambiente debe ser lo ms semejante posible al normal, pues de lo contrario quedaran aislados del resto de la sociedad. Por ello se tiende a reducir cada vez ms el internado en favor de la semipensin, para que se mantenga la relacin familiar y se reciban las enseanzas adecuadas. El internado quedar relegado para los casos en que sea imprescindible por la situacin geogrfica de la familia respecto del centro o cuando falta el ambiente familiar adecuado o este es perjudicial para el nio. En estos casos es deseable que el nio tenga una familia que sustituya a la natural y se ocupe de l visitndolo con frecuencia al centro y llevndoselo los fines de semana a su casa o en vacaciones. Estos centros deben destinarse a un reducido nmero de nios, aproximadamente de 100 a 200 entre internos y semipensin, variando segn el grado de DM (menor cuanto mayor sea el grado de DM).
LABOR EDUCATIVA Incluye todas las terapias educativas que deben destinarse al nio con DM, excepto la escolaridad y la enseanza laboral. Es uno de los aspectos importantes en la educacin del nio; en la deficiencia profunda se conseguir poco, mientras que en las severas y moderadas es lo fundamental; en las ligeras esta actividad se realiza en el tiempo libre fuera de la escuela, como reeducacin complementaria a la enseanza propiamente dicha. Es necesario instruirlos en los siguientes aspectos: habituacin (alimentacin, vestido...), socializacin (formacin de hbitos sociales), psicomotricidad (postura, equilibrio, esquema corporal...), estimulacin sensoperceptiva (visual, auditiva, tctil...), comunicacin (comprensin y expresin del lenguaje), expresin (gestual, grfica, corporal...), pensamiento matemtico, manualidades (picado, rasgado, cortado, pegado, plegado, labores...), conocimientos generales (sobre personas, familia, escuela, sociedad...), actividades ldico-recreativas (juegos espontneos y dirigidos, deportes, excursiones, representaciones teatrales...). Segn el grado de DM, se necesitar una mayor dedicacin individualizada.
LABOR PROFESIONAL Al concluir la edad escolar, 14 15 aos se inicia una preparacin para que en la vida adulta, pueda desarrollar algn tipo de actividad o trabajo, segn sus posibilidades, que les permita sentirse tiles. En las DM profundas o moderadas no podrn desarrollar nunca una actividad profesional propiamente dicha, por lo que se les debe instruir en tareas sencillas que puedan realizar en el hogar o en el ambiente social en que se encuentren. Entre estas tareas se encuentran: las domsticas, iniciar en profesiones sencillas en las que puedan colaborar (albailera, carpintera...), horticultura y jardinera, cuidado de animales domsticos y de granja, etc. En las DM ligeras se les pueden incluir en Formacin Profesional para llegar al aprendizaje de un oficio que puedan desarrollar y que sea ms adecuado dependiendo de las destrezas particulares. Las profesiones ms adecuadas son: albailera, carpintera, cerrajera, alfarera, pintura, cestera, labores del hogar, cocina, corte y confeccin, bordados, cermica, etc. Es importante que reciban un salario simblico durante su formacin por la tarea que desarrollen, ya que esto supone un reconocimiento y estmulo en su trabajo, contribuyendo al desarrollo de su personalidad. Para la asignacin deben valorarse no slo el rendimiento, sino el inters, el comportamiento, la asistencia, el progreso, etc.
LABOR SOCIAL La integracin social del sujeto con DM debe conseguirse tras trabajar con el nio, la familia y la sociedad. Hay que estudiar las caractersticas de cada familia: los miembros que la forman, los problemas, la actitud hacia el nio con DM (este modifica la dinmica familiar motivando
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actitudes sobreprotectoras, rechazo, vergenza, culpa), el nivel de estrs familiar, etc. Todo ello deber ser estudiado por los servicios de Trabajo Social, realizando una tarea en equipo con el resto de los profesionales implicados en esta labor. El estrecho contacto con los padres de forma individual y en reuniones de grupo para informarles sobre su hijo y orientarles en su educacin, es necesario para que se vean integrados en la labor educativa de su hijo. Esto los motivar ms y podrn incluso conocer a otros padres que estn en la misma situacin, sirvindoles de apoyo. A travs de estos grupos de padres se podr llegar a la sociedad para una mayor concienciacin, ya sea a travs de asociaciones, conferencias o medios de comunicacin.
BIBLIOGRAFIA 1.- Rodrguez Sacristn, J. Deficiencia Mental. En: Manual de Psicopatologa del nio y adolescente. Servicio de publicaciones de la Universidad de Sevilla.1995. 2.- AAMD. Mental Retardation. Definition, Classification and Systems of Supports. 9. Edition. AAMD. Washington, DC. 1992. 3.- CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. OMS. Ed. Meditor. Madrid. 1992. pp. 277-283. 4.- Scott S. Mental Retardion. Cap. 35. In: Rutter M, Taylor E and Hersov L. Child and Adolescent Psychiatryc. 3. Ed. Blackwell Scientific Publications. Oxford. 1994. pp. 616-646. 5.- Gonzlez-Ibez A. Psicopatologa de la Inteligencia. Cap. 22. En: Vallejo J. Introduccin a la Psicopatologa y Psiquiatra. 3 Ed. Masson-Salvat Medicina. Barcelona. 1991. pp. 296303. 6.- Rodrguez Sacristn J. No te rindas ante la Deficiencia Mental. Rialp. Madrid. 1989. 7.- Diane E, Deitz D. y Repp A. Retraso Mental. Cap. 4. En: Ollendick TH y Hersen M. Psicopatologa Infantil. Martnez Roca. Barcelona. 1993. pp. 99-118. 8.- Sovner R. Psychotropic drug therapy prescribing principles for mentally retarded persons. Cap. 6. En: Dosen A. Treatment of Mental Illness and Behavioral Disorders in the Mentally Retarded. Logon Publications. Leiden - The Netherlands. 1990. pp. 91-101. 9.- Gmez Ferrer C. y Fernndez Moreno A. Aspectos generales del Retraso mental. Cap. 23. En: Ruz Ogara C, Barcia D y Lpez-Ibor JJ. Psiquiatra. Toray. Barcelona. 1982. pp. 1114-1119.
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10. PRONOSTICO Y PREVENCION.ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIOS Y LA FAMILIA. LA RELACION TERAPEUTICA.TERAPIA POR EL JUEGO.TERAPIA CONDUCTAL. PSICOTERAPIA INDIVIDUAL.TERAPIA FAMILIAR.TERAPIA DE GRUPO.PSICOFARMACOS. INSTITUCIONALIZACION.MODELOS DE SERVICIOS ASISTENCIALES. Autores: T.Martnez, P. Caldern, A. Prez, A. Gonzlez y M. Bolvar Coordinador:J.R. Gutirrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz
Las estrategias para promover la salud y para prevenir los trastornos psiquitricos de los nios deben ser juzgadas por los resultados de salud que producen en la poblacin a la que van dirigidos. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (1990) Prevention in child and adolescent psychiatry: The reduction of risk for mental disorders
Podemos definir el pronstico mdico como la prediccin, realizada por un mdico, sobre el desarrollo
y el resultado final de una enfermedad, basada tanto en su propia experiencia como en los criterios cientficos predominantes en ese momento (10). En la actualidad, nuestra capacidad para predecir la persistencia o el empeoramiento de cada sntoma es muy limitada, incluso entre los nios que han sido expuesto a circunstancias estresantes severas y que muestran claramente los sntomas de una enfermedad psiquitrica definida. Entendemos por tratamiento el conjunto de medidas o actos realizados por el mdico, u otro personal sanitario, encaminados a la curacin, mejora o rehabilitacin de un nio o adolescente enfermo (10). Definimos la prevencin como el conjunto de medidas destinadas a evitar las enfermedades, accidentes, u otras circunstancias que producen dolor o malestar en un nio o adolescente y que estn dirigidas al control y al mantenimiento de su salud (10). Las medidas de prevencin pueden ser de tres tipos. La prevencin primaria busca disminuir la incidencia de una patologa a travs de la eliminacin de los factores que pueden causarla y tiene lugar antes de que el organismo sufra los efectos de la enfermedad. La prevencin secundaria se basa en la realizacin de un diagnstico precoz y en la aplicacin rpida de un tratamiento especfico que minimice el impacto de la enfermedad sobre las personas ya afectadas. Las medidas de prevencin terciaria tienen lugar una vez que se ha instaurado la enfermedad y su finalidad es
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evitar el agravamiento y que se produzcan secuelas o, si ya han aparecido, disminuir sus repercusiones. Existen muchos datos que nos indican que la prevencin ms eficaz es la primaria. Esta prevencin entra dentro de la categora de promocin o mantenimiento de la salud y se lleva a cabo a travs de programas de inmunizacin, programas escolares o programas de deteccin precoz de factores de riesgo. La prevencin primaria casi siempre requiere un entendimiento detallado de los factores causales y de los mecanismos de la enfermedad y es ms efectiva cuando hay una etiologa unifactorial. Debido a ello su aplicacin es difcil en el campo de la salud mental infantil y juvenil donde la etiologa suele ser multifactorial. Se han descrito tanto factores de riesgo como de proteccin relacionados con la prevencin en salud mental. Entre los factores de riesgo se pueden citar los factores genticos, factores ligados al embarazo y al trauma del nacimiento, prematuridad y otros factores mdicos neonatales, accidentes (dentro y fuera de casa), intoxicaciones, deprivacin socio-cultural, enfermedades fsicas, desarmona y rupturas familiares, enfermedad mental parental, fracaso escolar precoz, familias con muchos miembros y ausencia de padre. Entre los factores protectores se han descrito el pertenecer al sexo femenino, tener un temperamento adaptable, presencia de una fuente nica de estrs, poseer habilidades de enfrentamiento, una buena relacin con un padre, xito o buenas experiencias dentro de casa y mejora de las circunstancias familiares (5). Se han desarrollado numerosos estrategias de aplicacin en prevencin primaria. Entre ellas destacan los programas de valoracin y control de puntos claves del desarrollo ("milestones programs"), los programas de control de grupos de riesgo y los programas basados en la comunidad. La mayora de las intervenciones preventivas en nios y adolescentes son secundarias y se realizan despus de que los rasgos del trastorno ya estn presentes (p.e., uso de antidepresivos para tratar episodios depresivos o entrenamiento de los padres para ayudar a un nio de alto riesgo que ya ha mostrado una conducta agresiva). Este tipo de prevencin queda limitada por el hecho de que nuestra habilidad para predecir la evolucin de cada sntoma o de cada sndrome es limitada y porque el estado madurativo de un nio, en cualquiera de los puntos de su desarrollo evolutivo, es slo parcialmente predictivo de la evolucin en la vida adulta. Si bien, algunas de las actividades relacionadas con la prevencin parecen muy distantes de la prctica clnica de los psiquiatras infantiles, nuestras habilidades clnicas son vitales para el desarrollo de actividades preventivas tales como identificar rasgos precoces de un trastorno en una poblacin de alto riesgo, realizar tratamiento para modificar el medio ambiente de casa o de la escuela, reducir el impacto del desajuste marital, etc. Es frecuente que las familias con alto riesgo muestren permutaciones y combinaciones de factores que son familiares a los clnicos y que deben ser tenidos en consideracin a la hora de hacer una adecuada planificacin de la prevencin y del tratamiento.
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS CON LOS NIOS Y LA FAMILIA
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Generalidades La prevencin primaria de los trastornos psquicos choca con dos obstculos importantes. Por un lado, el estado actual de nuestros conocimientos sobre la etiopatogenia de los trastornos emocionales y conductuales del nio y del adolescente nos impide establecer medidas preventivas dirigidas directamente a las causas. Por otro, est el hecho de que es muy difcil cuantificar los resultados de los programas de prevencin y de higiene mental por lo que su eficacia es muy difcil de demostrar (21). La meta final de la investigacin en salud mental es conocer lo suficiente sobre los trastornos mentales como para poder prevenirlos completamente o para poder minimizar su frecuencia y severidad. Las investigaciones sobre prevencin necesitan ser ampliadas y dar prioridad a grupos de nios con alto riesgo que puedan ser identificados fcil y precozmente. Estos estudios han conducido a la descripcin de distintas poblaciones con alto riesgo de sufrir un trastorno mental: nios que han sido sometidos a abusos o a negligencias, nios de padres con patologa psiquitrica y nios con desventajas sociales severas. Un programa de prevencin potencialmente efectivo puede fallar en el campo de la difusin y aplicacin tanto por problemas relacionados con el grupo donde se espera que se aplique el programa (autoridades escolares, servicios de salud mental de adultos, etc.) como por problemas con algn elemento del diseo o por distorsiones en el proceso de adaptacin a las necesidades locales y que no podan ser previstas en el ambiente experimental. Los requisitos generales asociados con la difusin de informacin preventiva en psiquiatra infantil aparecen representados en la Tabla 1. Tabla 1. Difusin de la informacin a grupo sociales 1. Dar informacin a determinados grupos de padres (padres con enfermedad psiquitrica, padres toxicmanos, esposas de prisioneros, padres crnicamente enfermos o con retraso mental) en relacin con los riesgos a que se enfrentan sus hijos y como ellos pueden ayudarlos a reducirlos 2. Dar informacin al pblico general sobre los siguientes temas: Cmo acceder a los sistemas de salud mental de nios y adolescentes El papel de la enfermedad mental en los intentos de suicidio de nios y adolescentes La magnitud de los problemas del trastorno de conducta Qu nio o adolescente presenta un alto riesgo para un trastorno de conducta Los beneficios de la deprivacin precoz de nios agresivos y desobedientes Quin tiene mayor riesgo despus de un trauma psquico El riesgo de problemas de conducta en nios con traumatismos crneo-enceflicos o epilepsa La asociacin entre abuso de sustancias y enfermedad mental
Los programas de prevencin en la infancia y adolescencia son coste-efectivos y alivian a los nios y las
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familias de muchos sufrimientos y de muchos gastos. Estos programas incluyen distintas formas: 1) clases o sesiones especiales con el nio, 2) contactos con los padres y participacin de la familia, 3) valoracin de las necesidades especiales de la familia en relacin con la educacin, salud y prcticas de cuidado y de desarrollo del nio, 4) intervenciones prolongadas e intensivas durante periodos de uno o ms aos. La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry propone, en su "Project Prevention", ciertas recomendaciones que pueden resumirse de la siguiente manera (3): - Existen pocas evidencias que soporten la existencia de una vulnerabilidad universal para todos los nios excepto, quizs, para el sndrome de estrs que sigue a la exposicin a un trauma extremo. - Deben favorecerse las estrategias preventivas dirigidas a individuos de alto riesgo ms bien que las dirigidas a grupos amplios de poblacin. - Las estrategias sobre nios de alto riesgo requieren que se disponga de los sistemas adecuados para poder identificarlos. - Dado lo limitado de nuestros conocimientos sobre las causas y los mecanismos etiopatognicos, necesitamos que se realicen ms investigaciones epidemiolgicas y longitudinales. - Aunque la prevencin primaria no es generalmente posible, s se nos ofrecen importantes oportunidades para hacer una buena prevencin secundaria y terciaria. Estas pueden acortar el sufrimiento y evitar el desarrollo de complicaciones en nios y adolescentes. - Los profesionales de la psiquiatra deben jugar un papel importante en la prevencin. Este papel debe centrarse en los programas dirigidos a los grupos de padres (tanto a padres con enfermedad mental como a padres sanos) y en los programas dirigidos a la valoracin del estado verdadero de riesgo entre los nios que han sido valorados por los distintos mtodos epidemiolgicos como grupo de alto riesgo. Los currcula de formacin de las personas que van a participar en los programas de prevencin de los trastornos mentales de nios y adolescentes deben incluir los siguientes apartados: - Aspectos evolutivos del nio y adolescente. - Experiencia clnica con nios y adolescentes y con familias de todos los grupos socioeconmicos. - Tener un adecuado conocimiento de la conducta normal y de toda la gama de alteraciones psicopatolgicas del desarrollo. - Conocimiento de los aspectos familiares, conductuales, psicodinmicos, socioculturales y biolgicos
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asociados con la clnica y con la educacin de nios y adolescentes. - Experiencia en la relacin con otros sistemas de apoyo social. - Establecimiento de relaciones de colaboracin con las unidades de ingresos o de pacientes ambulatorios as como con los servicios legales. - Oportunidades para la docencia de grupos de la comunidad, estudiantes de medicina, as como de mdicos y psiclogos residentes (MIR y PIR). Nios de alto riesgo La capacidad del nio o del adolescente para hacer frente a los problemas sociales y emocionales se relaciona fuertemente con la salud mental y con el estatus social de la familia (29). Los factores implicados en la vulnerabilidad a padecer un trastorno psiquitrico oscilan en un amplio abanico que se extiende desde variables prximas a las interacciones materno-filiales a variables intermedias tales como la salud mental de la madres o a variables lejanas tales como las fuentes de financiacin de la familia. Una serie de estudios, realizados en una amplia variedad de campos, han encontrado que, excepto para casos de alteraciones biolgicas importantes, es el nmero, ms bien que la naturaleza de los factores de riesgo, el que mejor determina el resultado (16). Los grupos de nios que tienen un mayor riesgo de desarrollar trastornos psiquitricos son: hijos de padres con enfermedades psiquitricas, hijos de padres divorciados, hijos de padres con abuso de sustancias, familias con abuso y negligencia, nios con enfermedades crnicas, nios de familias con pobreza.. Prevencin de trastornos psiquitricos especficos Los factores de riesgo para los trastornos de conducta implican a familias con historia de criminalidad, al estatus tnico y racial, crueldad parental asociada con bajos niveles de supervisin de los nios, desacuerdos maritales, familias de gran tamao, altas cifras de delincuencia y familias con un bajo nfasis sobre los resultados acadmicos obtenidos por el nio. Hay algunas evidencias, aunque no concluyentes, de que la reduccin del desacuerdo de la severidad marital, de la mala parentizacin o de las limitaciones educacionales pueden resultar en una reduccin de la incidencia de trastornos de conducta (25). Datos aislados sugieren que los programas preescolares que incluyen a nios y madres reducen la incidencia de trastornos de conducta. Otros programas prometedores se basan en intervenciones que reducen el desacuerdo marital, mejoran las actividades parentales y mejoran las habilidades y competencias de los nios con alto riesgo. La capacidad del sistema social para prevenir el suicidio se ha demostrado como limitada. Aunque su incidencia en el adolescente ha aumentado se sigue considerando como un evento raro mientras que los indicadores de riesgo siguen siendo bastante comunes. Parece que los adolescentes varones que han realizado intentos previos de suicidio y los adolescentes, de ambos sexos, que han sufrido un episodio depresivo tienen el mayor riesgo. Las actividades de proteccin deben extremarse en las situaciones de "suicidios en racimos" ("cluster suicide" o aparicin, en rachas temporales, de adolescentes que cometen
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suicidio) ya que l
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10.OTROS TRASTORNOS MENTALES Y DE CONDUCTA QUE REQUIEREN ABORDAJE PSIQUIATRICO Autores:M.O Sanz Granados, A. Goi Labat, M S. Barrio Madruga, E. de Diego Herrero, S. Snchez Fernndez, S.Jimnez Nieto, S. Arce Arce y C. Rodrguez Herrero Coordinador: J. de la Gndara, Burgos
SINDROME DE GANSER CONCEPTO Sndrome descrito por Ganser en 1897 caracterizado por (1,2): - Respuestas por aproximacin o casi errneas, que implican el conocimiento de la respuesta exacta; por ejemplo, en pruebas de clculo dar respuestas con un decalaje o error fijo (2 + 2 = 5, 3 + 3 = 7, o inversin sistemtica de las cifras). - Actos o gestos por aproximacin, como coger el tenedor al revs o confundir derecha o izquierda sistemticamente. - Alteracin de la conciencia. - Alucinaciones. - Trastornos neurolgicos asociados: modificaciones de la sensibilidad cutnea y de las mucosas, zonas de anestesia o cefaleas frontales. - Amnesia ulterior. - Breve duracin y final brusco. Otras denominaciones posteriores del sndrome han sido: Pseudodemencia, debilidad pretendida, obnubilacin facticia, respuestas sin sentido, hablar sin sentido, estado crepuscular de Ganser, complejo sintomtico de respuestas absurdas, reaccin primitiva, sndrome de respuestas aproximadas, y paralogia (1).
ETIOPATOGENIA Se trata de un sndrome raro, especialmente frecuente en varones jvenes o adolescentes, y que no suele darse en personas
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con un buen nivel de inteligencia. Hay que distinguir entre "sntoma Ganser" (respuestas aproximadas) y sndrome de Ganser. Los sntomas son frecuentes y el sndrome completo muy raro, y los dos pueden encontrarse en una amplia variedad de enfermedades psiquitricas (2). Respecto a los mecanismos patognicos existen varios puntos de vista, que incluyen conversin histrica, simulacin, confusin orgnica y trastorno psictico (3): - Los mecanismos histricos, estn apoyados por los siguientes elementos (1): Carcter inestable en el tiempo y reversible espontneamente o bajo hipnosis. Amnesia ulterior sin ninguna interrogacin angustiosa ni actitud crtica. Manifestaciones somticas polimorfas sensorio-sensitivas. Existencia de alucinaciones similares a las pseudoalucinaciones de los estados histricos. Respuesta a estrs psicgeno puro. - Respecto a la simulacin, algunos autores han argumentado la motivacion consciente, aunque la posicin ms moderna es que no se debe buscar un diagnstico diferencial con la histeria: la simulacin o produccin consciente de algunos trastornos inducira la aparicin, esta vez inconsciente y amnsica, de otros trastornos de carcter histrico (1,3). - Las lesiones orgnico-cerebrales, son puestas de manifiesto por la existencia de una gran cantidad de casos publicados tras traumatismos craneoenceflicos o en el curso de otros sndromes orgnico- cerebrales agudos. Es probable que en muchos casos acten juntos una mezcla de factores orgnicos y psicgenos: el proceso orgnico sirve para actualizar o poner de manifiesto mecanismos ms complejos subyacentes (1). - El pensamiento esquizofrnico puede ocasionalmente ser muy similar a las respuestas por aproximacin. A veces puede ser debido a una actitud infantil y juguetona (como en el "sndrome del Bufn") y en otras ocasiones pueden representar fenmenos catatnicos del tipo de respuestas forzadas. No es un mecanismo aceptado en la actualidad.
DIAGNOSTICO El diagnstico de este trastorno podra enmarcarse en las siguientes categoras de los sistemas nosolgicos al uso:
CIE-10 F44.8: Otros trastornos disociativos. F44.80: Sndrome de Ganser: Trastorno complejo caracterizado por pararrespuestas, por lo general acompaadas de otros sntomas disociativos, y que suelen presentarse en circunstancias que sugieren una etiologa psicgena.
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DSM-IV 300.15: Trastornos disociativos no especificados. Sndrome de Ganser: Se describe de forma similar a como lo hizo Ganser, destacndose de igual manera las respuestas aproximadas.
BIBLIOGRAFIA 1.- Sizaret, P. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann. Md. Psychol., 147 (2): 167-179. 1989. 2.- Whitlock. "The Ganser Syndrome". Br. J. Psychiatry, 113: 19-29. 1967. 3.- Lishman. "Organic Psychiatry". Pp. 405-408. Blackwell Scientific Publications. Londres, 1987. 4.- OMS. "Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades: CIE-10". 1992. 5.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, DC. 1994.
SINDROME DE "BURNOUT" CONCEPTO Se ha descrito como un estado de decaimiento fsico, emocional y mental, caracterizado por cansancio, sentimientos de desamparo, desesperanza, vaco emocional y actitudes negativas hacia el trabajo, la vida y la gente que incluyen baja autoestima, sentimientos de inferioridad, ineficacia e incompetencia. El trmino "Burnout", introducido por Freudemberger en 1974 (2), hace referencia a un tipo de estrs laboral generado especficamente en aquellas profesiones que suponen una relacin interpersonal intensa con los beneficiarios del propio trabajo, (trabajadores sanitarios, personal docente, fuerzas de orden pblico, etc.). Desde su aparicin, se han realizado diversos estudios y publicaciones. La importancia del "Burnout" y su relacin con la salud se ve apoyada por el hecho de que la C.I.E. de la O.M.S. en su 10 revisin, en el captulo XXI que hace referencia a los "factores que afectan al estado de salud", incluye un cdigo para el "Burnout", que es traducido como "agotamiento", dentro del apartado referido a "los problemas relacionados con el manejo de las dificultades de la vida".
ETIOPATOGENIA Se han hipotetizado mltiples causas entre las que cabe destacar: sobrecarga de trabajo y/o aburrimiento y falta de estimulacin; crisis en el desarrollo de la carrera profesional; aislamiento y pobres condiciones econmicas; bajas expectativas de refuerzo y altas expectativas de castigo. La explicacin de por qu son las profesiones asistenciales las ms afectadas, est intrnsecamente relacionada a la etiologa del "Burnout". Por una parte son las profesiones asistenciales las que presumiblemente tienen una filosofa humanstica del trabajo, sin embargo, estos profesionales se encuentran con un sistema deshumanizado y despersonalizado al que deben adaptarse; en esta situacin hay una diferencia entre expectativas y realidad que genera estrs. Hay que sealar que a las profesiones asistenciales se les exige una dedicacin de tiempo
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considerable e intensa implicacin emocional con personas que estn en situaciones difciles, lo cual carga a dicha relacin de sentimientos de frustracin, temor y desesperanza.
EPIDEMIOLOGIA El personal de enfermera constituye uno de los grupos laborales de riesgo del "Burnout" que ms se ha sealado en la bibliografa. No hay resultados concluyentes al respecto de otros datos epidemiolgicos como sexo, edad, etc. CLINICA Y DIAGNOSTICO Entre los mltiples sistemas para la evaluacin del "Burnout", cabe destacar como el ms utilizado el MBI (Inventario de Burnout de Maslach) (Maslach y Jackson, 1981), adaptado a la poblacin espaola por Moreno y cols. (1991) (3, 4). Con dichos sistemas de medida se han identificado tres dimensiones o factores del "Burnout": - Cansancio o agotamiento emocional. Desgaste, prdida de energa, agotamiento y fatiga tanto fsica como psquica. - Despersonalizacin. Actitud negativa hacia otras personas, especialmente los beneficiarios del propio trabajo, con irritabilidad y prdida de la motivacin hacia el trabajo. - Baja realizacin personal. Respuestas negativas hacia uno mismo y el trabajo, como baja autoestima, baja productividad e incapacidad para soportar la presin. De estos tres factores se ha sealado que la despersonalizacin es el elemento clave del fenmeno, considerando que tanto la disminucin de la realizacin personal como el cansancio emocional se pueden encontrar en otros sndromes depresivos, pero sin embargo sera la despersonalizacin la que constituira una manifestacin especfica del estrs en las profesiones asistenciales. Se han descrito los siguientes sntomas asociados al "Burnout": (Alvarez y Fernndez, 1991) (1). - Sntomas psicosomticos de aparicin temprana, entre los que se incluyen quejas de fatiga crnica, cefaleas, lcera u otros trastornos digestivos, prdida de peso, etc. - Sntomas y signos conductuales: absentismo laboral, abuso de alcohol, frmacos u otras drogas, comportamientos de alto riesgo, conflictos familiares, etc. - Sntomas y signos emocionales: distanciamiento afectivo, irritabilidad, baja autoestima, dificultades de concentracin, recelos, ideas de suicidio. - Signos defensivos: negacin de las emociones, atencin selectiva, irona, racionalizacin, desplazamiento de afectos. BIBLIOGRAFIA 1.- Alvarez E, Fernndez, L. "El Sndrome de Burnout o el desgaste profesional (I): Revisin de estudios". Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. VI (39): 257-265. 1991. 2.- Freudemberger H. "Staff Burnout". Journal of Social Issues. 30: 159-166. 1974.
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3.- Maslach C, Jackson SE. "MBI. Maslach Burnout Inventory". Manual Research Edition. Palo Alto: University of California. Consulting Psychologist Press, 1986. 4.- Moreno B, Oliver C y Aragoneses A. "El Burnout, una forma especfica de estrs laboral". Manual de Psicologa Aplicada. G. Buela-Casal y V.E. Carballo (Eds) 271-284. Siglo XXI de Espaa. Editores S.A. Madrid, 1991.
EROTOMANIA
CONCEPTO El sndrome erotomanaco se caracteriza por la conviccin delirante y persistente de ser amado. El paciente normalmente es del sexo femenino y cree recibir mensajes y seales del objeto amoroso, que suele ser un hombre de nivel socioeconmico ms elevado, y muy a menudo casado. Los rechazos por parte del objeto son interpretados como evidencias de amor hacia la paciente (conducta paradjica). Es conocido tambin como "Sndrome de Clrambault", despus de que este psiquiatra en 1921 describiera cinco casos de esta enfermedad, dividiendo el sndrome adems en dos categoras (2): - Casos puros: el delirio se desarrolla repentinamente y no est acompaado de otros sntomas. - Casos secundarios: de comienzo insidioso y con sntomas de desorganizacin. Posteriormente, la mayora de los autores han coincidido en sealar a la esquizofrenia como el diagnstico ms frecuente en estos casos, y a los trastornos afectivos como secundarios en frecuencia (3).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS CLASICOS - Conviccin delirante de la comunicacin amorosa. - Objeto amoroso de un rango social superior. - El objeto amoroso es el primero en enamorarse. - El objeto es el primero en hacer insinuaciones amorosas. - Comienzo sbito (en un perodo de 7 das). - El objeto amoroso no cambia con el tiempo. - El paciente racionaliza la conducta paradjica del objeto amoroso.
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- Curso crnico de la enfermedad. - Ausencia de alucinaciones. - El delirio ocurre sin obnubilacin de la conciencia (3). Algunos autores han descrito la que denominan "Erotomana limtrofe" o "bordeline", que estara caracterizada por los siguientes criterios (4): - Sentimientos de ser amado (no ideas delirantes). - Historia de contacto mnimo con el objeto. - Historia morbosa de celotipia contra el estado de abandono. - Respuestas agresivas. - Rasgos de personalidad: narcisismo, histrionismo, paranoide, conductas de evitacin, aislamiento social.
CLASIFICACION ACTUAL SEGUN EL DSM-IV 297.10 Trastorno delirante, tipo erotomanaco.
TRATAMIENTO Y EVOLUCION En el caso de la erotomana secundaria, el tratamiento de este sndrome es el de la enfermedad subyacente (1). En la erotomana pura o primaria el tratamiento con neurolpticos se hace necesario aunque no siempre va seguido de xito. Algunos pacientes precisan la separacin temporal de sus objetos amorosos, sobre todo cuando el hostigamiento ha sido tan intenso que la vctima ha iniciado acciones judiciales. La terapia electroconvulsiva y la psicoterapia individual no han demostrado eficacia (7). El pronstico de la enfermedad es ms bien sombro. En cuanto a la enfermedad asociada, el curso vara en funcin del diagnstico: los pacientes esquizofrnicos tienen el peor pronstico, los esquizoafectivos un pronstico intermedio, y los pacientes con trastorno delirante paranoide mejor pronstico con respecto al funcionamiento social (7). BIBLIOGRAFIA 1.- Gmez-Feria I. "La Erotomana. Comunicacin de un caso". An. Psiquiatra. Vol. 9, n 3. Pp. 146-150. Madrid, 1993. 2.- De Clerambault, G. "Les psychoses passionelles" (1921). Ouvre Psychiatrique. Pars, Press Universitaires de France, 1942. 3.- Ellis P. "De Clrambault's syndrome a nosological entity?". Br. J. Psychiatry; 146: 90-93. 1985. 4.- Retterstol N. "Erotomania-erotic self- reference psychosis in old maids. A long-term follow-up". Psychopathology;
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24(6): 388-97. 1991. 5.- 0MS. "Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades: CIE-10", 1992. 6.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, DC. 1994. 7.- Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R". Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989.
SIMULACION
CONCEPTO Se entiende por simulacin la produccin voluntaria de sntomas fsicos o psquicos, falsos o exagerados, con el fin de lograr un objetivo (1,2). Evitar el servicio militar, buscar una compensacin econmica o crear un sentimiento de culpa en los familiares o amigos, etc. En DSM-III-R la simulacin se considera bajo el cdigo V, es decir, como alteracin no atribuible a trastorno mental. Por consiguiente no se considera como enfermedad psiquitrica "per se" (3).
EPIDEMIOLOGIA Parece que la simulacin se da con ms frecuencia en varones, desde la juventud hasta la madurez. No se han descrito pautas familiares ni genticas. Aparte de su prevalencia en determinadas poblaciones especficas como la noruega y la poblacin militar norteamericana, se desconoce la incidencia y prevalencia de la simulacin. Los trastornos psiquitricos asociados ms frecuentes son el trastorno conductual y el trastorno por ansiedad en la poblacin infantil y el trastorno de la personalidad antisocial en poblaciones adultas (4).
CURSO CLINICO El simulador es a menudo una persona encantadora. No es quejumbroso, ni exigente, a diferencia del hipocondraco (2). Al igual que el hbito de mentir, la simulacin tiende a ser un rasgo de carcter usado en pocas de estrs desde la adolescencia hasta la senectud. La simulacin es el nico estado patolgico en que no se siente el dolor. El simulador puede aceptar someterse a algunas pruebas diagnsticas, pero es improbable que permita la realizacin de tcnicas dolorosas o intervenciones quirrgicas. Las falsedades conscientes y la ocultacin de informacin obstaculizan el diagnstico en la entrevista psiquitrica. Incluso el simulador inteligente puede falsear el resultado del MMPI; habr que prestar atencin a la elevacin de las escalas L, F y K que pueden sugerir este diagnstico, aunque no sern definitivas por s solas. Ser importante por parte del psiquiatra la realizacin de un adecuado examen neurolgico, siendo tpico encontrar hallazgos no anatmicos e incongruencias fsicas.
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Un examen cuidadoso de la historia anterior del paciente, as como contactos con sus terapeutas previos pueden poner de manifiesto la existencia de una conducta similar en el pasado (2).
CRITERIOS DIAGNOSTICOS De acuerdo con el DSM-IV, los criterios por los cuales puede hacerse el diagnstico son: - Presentacin en un contexto mdico-legal (examen mdico a peticin de su abogado, por ejemplo). - Existencia de discrepancias entre las molestias o incapacidades referidas por el sujeto y los hallazgos objetivos. - Observar una falta de colaboracin con la evaluacin diagnstica y el tratamiento. - Historia de trastorno de personalidad antisocial recogindose a veces antecedentes desde la adolescencia (puede haber sido expulsado de la escuela, el ejrcito o despedido de diversos puestos de trabajo). El criterio fundamental es, no obstante, la presencia de un claro elemento de ganancia secundaria (1).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Hay una serie de trastornos psiquitricos con los que se debe hacer diagnstico diferencial: - Trastorno facticio con sntomas psicolgicos o fsicos, caracterizado por la necesidad patolgica de asumir el papel de enfermo. En este caso es clara la ausencia de incentivos externos que pueden motivar esta conducta. Mientras que la simulacin puede considerarse adaptativa en determinados contextos (el soldado que en tiempos de guerra simula una enfermedad para intentar escapar), el trastorno facticio implica siempre una psicopatologa, incluso a veces un importante trastorno de la personalidad (1). - Trastorno de conversin, en el que existe una utilizacin inconsciente de la situacin y la finalidad ltima est en el manejo afectivo del ambiente. (5) La supresin de sntomas puede obtenerse mediante la sugestin, por hipnosis o con la administracin intravenosa de barbitricos (amobarbital), lo que no ocurre en la simulacin. - Neurosis de renta. El paciente utiliza de forma no consciente su problema orgnico para reorganizar su vida, obteniendo una ganancia secundaria a partir de su enfermedad que le permita abandonar sus obligaciones. (5)
TRATAMIENTO Puede utilizarse la psicoterapia, pero los resultados son inciertos.
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BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, D.C. 1994. 2.- Bouckoms A, Hacket T. "El paciente con dolor". En: Cassem NH. "Psiquiatra de enlace en hospital general"; 61-62; 165-166; 362-364. 3 Ed. 1994. 3.- Stoudemire GA. "Trastornos somatoformes". En: Talbott John A. et al.: "Tratado de psiquiatra"; 546-547, 1988. 4.- Yudofsky SC. "Condiciones no atribuibles a trastorno mental". En: Kaplan H, Sadock BJ. "Tratado de psiquiatra". 1989. 5.- Vallejo J. Histeria. En: Vallejo, J. "Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra"; 383. 1991.
TRASTORNO DISFORICO PREMENSTRUAL
CONCEPTO
El trastorno disfrico premenstrual queda includo en el concepto previo de sndrome premenstrual, y se refiere a un subgrupo mejor diferenciado en el que predomina la sintomatologa afectiva. Se trata de un trastorno de naturaleza disfrica, en el que al menos uno de los sntomas ha de referirse al estado de nimo, con o sin sintomatologa fsica asociada, adems de presentarse con la suficiente severidad como para interferir en el desempeo de las funciones social, familiar y/o laboral (1). Los signos, sntomas o ambos han de aparecer en una mujer menstruante, de forma cclica, espontnea, con patrn de fase lutenica, sin que sea condicin indispensable que con la misma intensidad y del mismo modo en cada uno de los ciclos. No debe ser exacerbacin de otro trastorno aadido o subyacente, para lo que resulta de ayuda confirmar el diagnstico mediante la recogida diaria de sntomas de manera reiterada (1).
EPIDEMIOLOGIA La mayor parte de las mujeres experimenta alguna vez sntomas premenstruales, aunque en menos del 10% stos son intensos. Puede iniciarse a cualquier edad de la vida reproductiva, aunque es ms frecuente en la tercera dcada. Los factores de riesgo e incidencia familiar son preliminares y poco concluyentes. Lo mejor establecido es la existencia de una mayor prevalencia de trastornos afectivos previos (2).
ETIOPATOGENIA Dadas las propias caractersticas del trastorno y la dificultad para controlar la influencia sociocultural, su etiopatogenia es desconocida, aunque en general se admite que se trata de un fenmeno psiconeuroendocrino en el que participan factores psicosociales y sistemas biolgicos capaces de modificarse por las fluctuaciones de los esteroides gonadales (2, 3).
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CLINICA Y DIAGNOSTICO El patrn tpico consiste en que la disfuncin ocurra durante la semana previa a la menstruacin y desaparezca a la mitad de sta. Los sntomas pueden agruparse en fsicos, emocionales y conductuales. - Los fsicos, por orden decreciente de frecuencia, son: fatiga, cefalea, hinchazn abdominal, hipersensibilidad y turgencia mamaria, acn, artralgia, etc. - La ansiedad, depresin y hostilidad explosiva e irracional, constituyen la triada emocional ms frecuentemente sealada y, junto a los cambios cognitivos, son los que ms negativamente influyen sobre la actividad laboral y social, refirindose como los ms molestos. - Las alteraciones en la alimentacin y el sentimiento de aislamiento se han sealado como alteraciones conductuales. El diagnstico se basa en la elaboracin de una cuidadosa historia mdica y psiquitrica y una exploracin fsica. Se establece mediante la recogida diaria y prospectiva de la sintomatologa durante al menos dos ciclos consecutivos y sintomticos, para lo que existen cuestionarios especficos.
TRATAMIENTO No existe un tratamiento especfico ni unvoco en eficacia y ha de realizarse de manera individualizada. Sin embargo, hay unas pautas admitidas por la mayora de los autores (3). Se recomienda la prctica de ejercicio o tcnicas de relajacin, as como algunos consejos dietticos consistentes en: aumentar la frecuencia de las comidas, disminuir el consumo de azcares refinados, caf, t, chocolate y alcohol. En algunos casos se aaden suplementos de vitaminas y minerales. En funcin de los resultados y del tipo de sntomas predominantes o asociados, pueden utilizarse distintos agentes farmacolgicos: progestgenos o anticonceptivos orales cuando existan alteraciones del ciclo menstrual asociadas, bromocriptina si predomina la mastodinia, espironolactona si la retencin hdrica es importante, antidepresivos serotoninrgicos si el componente emocional es intenso. Estos ltimos junto a los anlogos GnRH pueden ser eficaces en los casos de ms severidad. Resultados diversos se han obtenido con otras terapias: psicoterapia, AINE, clonidina, danazol, estrgenos, ciruga. BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth Edition. Washington, D.C., 1994. 2.- Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities". Ed. American Psychiatric Press, Inc. , Washington, D.C., 1994. 3.- Keye WR. "The Premenstrual Syndrome". Ed. WB Saunders Company; Philadelphia, 1988.
COMPRA COMPULSIVA
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CONCEPTO La compra compulsiva se puede definir como una urgencia irresistible de comprar, seguida de un alivio temporal de la tensin, y que puede dar lugar a importantes problemas interpersonales, conyugales y familiares, as como a significativas dificultades financieras (2, 3). Sinnimos: sndrome de la moda, trastorno de adquisisin y uso anormal del atuendo (T.A.U.A.), trastorno del vestir (2, 3, 4).
EPIDEMIOLOGIA En ms del 80% de los casos se trata de mujeres jvenes. No hay datos precisos sobre la prevalencia de este trastorno, aunque la mayora de autores sugieren que la extensin e importancia de la compra compulsiva es subestimada en la mayora de los casos. Faber y O'Guinn estiman una prevalencia en la poblacin general de un 1.1% (6).
ETIOPATOGENIA Los mecanismos psicopatolgicos subyacentes seran: - La autodepreciacin inherente al sufrimiento de estados depresivos. - Distorsin y deterioro de la imagen corporal, presentes en los trastornos de la alimentacin. - La angustia y la dificultad en el control de impulsos (3).
DESCRIPCION DE LA COMPRA COMPULSIVA Es un trastorno que afecta principalmente a mujeres jvenes, con un nivel econmico-cultural-profesional ms elevado de lo habitual (1). La compra compulsiva suele comenzar a los 18 aos y se manifiesta como un problema unos 7 a 10 aos ms tarde, por las deudas acumuladas, sensacin de ser rechazado, sentimientos de culpa, dificultades financieras, legales, problemas conyugales y familiares. La "urgencia irresistible de comprar" se presenta por trmino medio unas 3-4 veces por semana, con una media de duracin de los episodios entre 1 y 5 horas. Normalmente se acompaa de "deseos de resistir", que no suelen tener xito. Existe una estrecha relacin entre el estado emocional y la compra compulsiva, asocindose esta ltima principalmente con sentimientos de soledad, enfado, frustracin y felicidad.
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Generalmente se sigue de sensacin de gratificacin, felicidad y alivio de la tensin, pero al poco tiempo aparecen sentimientos de culpa, enfado o tristeza. Los productos asociados con la apariencia fsica o atractivo son los ms frecuentemente adquiridos: ropa, zapatos, joyera, maquillaje, discos y coleccionables. Por lo general son usados mnimamente, y el destino suele ser la devolucin, almacenado o regalo y en muchas ocasiones ni tan siquiera llegan a ser desenvueltos.
COMORBILIDAD Los compradores compulsivos son ms propensos a tener trastornos de ansiedad, abuso/dependencia de alcohol, trastornos depresivos, trastornos de la alimentacin, trastornos del control de impulsos (principalmente la cleptomana) y trastornos de personalidad (T.O.C., borderline y por evitacin) (5).
TRATAMIENTO Y EVOLUCION El tratamiento es por lo general el del trastorno psiquitrico subyacente (antidepresivos, ansiolticos, psicoterapia,...) y la evolucin suele ser la de este ltimo.
BIBLIOGRAFIA 1.- Christenson GA. et al. "Compulsive Buying: Descriptive Characteristics and Psychiatric Comorbilidity". J. Cln. Psychiatry; 55 (1), 1994. 2.- De La Gndara JJ. "Dressing disorder". Brit. J. Psychiatry; 153 (9): 418-420. 1988. 3.- De La Gndara JJ. "Trastornos de Adquisicin y uso anormal del atuendo". Informaciones Psiquitricas; 135-136. 1994. 4.- Frankenburg FR y Yurgelum-Tood D. "Dressing disorder". Am. J. Psychiatry; 141 (1): 147. 1984. 5.- Schlosser S. et al: "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbidity in 46 Subjects": General Hospital Psychiatry; 16: 205-212. 1994. 6.- Faber RJ, O'Guinn TC. A Clinical screener for compulsive buying. Journal of Consumer Research. 1992; 19: 459-469.
SINDROME DE MUNCHAUSSEN CONCEPTO Es la forma ms estudiada de trastorno facticio con sntomas fsicos. El nombre fue utilizado por primera vez en 1951 por Asher para denominar a pacientes que vagabundeaban de hospital en hospital contando dramticas e increbles historias.
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Se puede conceptualizar como un sndrome con implicaciones en todas las creencias mdicas clnicas bsicas o especializadas y que se caracteriza por: - Un conjunto de trastornos tpicos, somticos u orgnicos, diversos y cambiantes habitualmente, que an respondiendo a una patogenia o gnesis voluntaria, implican siempre mecanismos subyacentes de defensa y de agresin, y que conllevan un cierto riesgo para la salud e incluso para la vida del enfermo con una incapacitacin progresiva a todos los niveles. - Desarrollo de una apetencia o dependencia hospitalaria, institucional o quirrgica, mdico general o mdico especializada. - Existencia de un trastorno profundo de la estructura de la personalidad, frecuentemente enmascarado por un equilibrio psquico aparente. - Hospitalizaciones mltiples. - Dificultad en el diagnstico diferencial, especialmente en estados iniciales.
EPIDEMIOLOGIA No existe acuerdo sobre la prevalencia, aunque cada vez se comunican ms casos en la literatura. Parece ser mas trastorno en adultos jvenes, especialmente en varones que trabajan en el sector sanitario.
ETIOPATOGENIA Consideramos en primer lugar los factores predisponentes: - Trastornos fsicos o somatopsquicos reales u objetivos durante la infancia y adolescencia, que conducen a un tratamiento mdico extenso o a hospitalizaciones repetidas o prolongadas. - Animadversin y hostilidad contra la profesin mdica y el sistema sanitario asistencial. - Determinados rasgos de personalidad, de tipo dependiente, explotada o de minusvala. En cuanto a las hiptesis etiopatognicas, excedera de los objetivos de este captulo una exposicin extensa, pero podemos sealar la existencia de dos perspectivas: Neurobiolgica: Nemiah en 1977 (2) postul un modelo basado en el sistema cerebral catecolaminrgico, interpretando los trastornos como consecuencia de una anomala en la transmisin dopaminrgica en el estriado. Psicodinmica: Las hiptesis existentes son incompletas y ambiguas.
CLINICA
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La sintomatologa esencial es la produccin intencionada de sntomas fsicos que generalmente son presentados por el paciente de forma dramtica, involucran a cualquier sistema orgnico y son cambiantes. Los sntomas pueden ser totalmente inventados, autoinfringidos, exageraciones de un sntoma real o una combinacin de todos ellos. Es comn que el paciente se deje llevar por una tendencia incontrolable y patolgica a mentir (pseudologa fantstica), una conducta disruptiva y demandante, y frecuentes quejas de dolor con demandas de medicacin analgsica. En ocasiones el paciente puede llegar a hacer viajes locales e incluso internacionales de hospital en hospital, con el fn de conseguir su objetivo de adoptar el rol de enfermo. Puede mostrar deseos o incluso ansias de someterse a procedimientos quirrgicos o diagnsticos invasivos dolorosos. En ocasiones puede asociarse un abuso de sustancias psicoactivas.
FORMAS CLINICAS MEDICO-QUIRURGICAS (ASHER, 1951) (2) - Forma abdominal: La ms frecuente. Los pacientes se someten a mltiples intervenciones quirrgicas hasta el punto de desarrollar a veces obstrucciones intestinales por adherencias. - Forma hemorrgica: Se autoprovocan o simulan todo tipo de hemorragias. - Forma neurolgica CRITERIOS DIAGNOSTICOS (DSM-IV) (1) Cdigo 300.19 Trastorno Facticio con predominio de signos y sntomas fsicos. - Produccin intencionada o fingimiento de signos y sntomas (lsicos predominantemente). - La motivacin para dicha conducta es asumir el papel de enfermo. - Estn ausentes incentivos externos, tales como ganancia econmica o evitar una responsabilidad legal, como en la simulacin.
TRATAMIENTO No existe ningn tratamiento especfico para el Sndrome de Munchhausen. Es importante un diagnstico precoz para prevenir complicaciones yatrognicas. La medicacin psicotropa se recomienda nicamente si existe un diagnstico psiquitrico asociado especfico y tratable. Es importante el trabajo en equipo por parte de los distintos especialistas para un manejo adecuado del paciente, ya complejo por la falta de cumplimiento de los tratamientos. Adems el abuso de sustancias suele complicar potencialmente el tratamiento.
BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV". Fourth edition. Whashington, DC. 1994. 2.- Conde V, De Santiago-Jurez JA, De La Gndara JJ, Soto A. "Sndrome de Mnchhausen, Sndrome de Asuero o T.
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Crnicos facticios con sntomas fsicos (T.C.F.S.F.)". Archivos de neurobiologa, 46 (3): 183-218. 1983.
SINDROME DE MUNCHAUSSEN EN LA INFANCIA
CONCEPTO Burman fue el primer autor en referirse con el nombre de "Sndrome de Polle" a la forma de presentacin infantil del Sndrome de Mnchaussen. Se tratara de una forma muy particular de abuso o maltrato dirigido contra los nios, que generalmente proviene de sus propios padres, (ms frecuentemente la madre) y las motivaciones son similares a las del Sndrome de Mnchaussen, buscando que los nios sean hospitalizados y atendidos. Meadow lo denomin Sndrome de Mnchhausen inducido, por poderes o por delegacin.
EPIDEMIOLOGIA En 41 casos revisados entre 1974 y 1984 (1), la edad media fue de 4.4 aos sin observarse diferencias en cuanto al sexo. La madre fue la responsable de los sntomas en ms del 78% de los casos y con una elevada frecuencia eran conceptuados como patolgicos desde el punto de vista psiquitrico (Sndrome de Mnchausen, Depresiones, Trastorno de personalidad, etc.). Las desavenencias conyugales en el seno familiar fueron frecuentes. Otros datos no pueden ser ofrecidos con un mnimo de rigor.
ETIOPATOGENIA La etiopatogenia es compleja, implicando la existencia de una patologa dual, a la vez que individual. En efecto, mientras que el nio puede considerarse objeto pasivo de esta forma de enfermar, la madre es el autntico sujeto actuante o latente de la patologa. Podramos proponer un perfil ms o menos caracterstico de nio vulnerable, segn el cual, matrimonios con graves conflictos conyugales, o madres inmaduras, con personalidades patolgicas, o con relaciones simbiticas y dependientes con sus hijos, llegan a elaborar sntomas o estados patolgicos en stos para que sean estudiados mdicamente, an a pesar de entrar en una dinmica contradictoria entre la preocupacin por la salud del hijo y la necesidad de que est enfermo, como modo compensatorio de sus propios conflictos intra o extrapsquicos.
CLINICA Como ya se ha comentado previamente, los padres, (generalmente la madre) aducen y elaboran signos y sntomas falsos para que parezca que el nio sufre una enfermedad real. Los mtodos utilizados para la elaboracin de la sintomatologa son tan diversos como sorprendentes y los sistemas de produccin y los cuadros clnicos pueden considerarse casi ilimitados, siendo la mayor o menor accesibilidad de los aparatos, y la imaginacin de las madres lo que determina la mayor o menor frecuencia de presentacin. En cuanto a los mtodos la ms directa es la simple alegacin y/o exageracin de sntomas anodinos o inexistentes, y junto a sta la produccin directa de lesiones, traumatismos, intoxicaciones, etc. En ocasiones las madres utilizan mtodos ms elaborados como manipulacin de muestras. Los cuadros clnicos observados en el nio pueden ser muy variados: sntomas neurolgicos, urolgicos, digestivos,
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respiratorios, sndromes febriles, diabetes, hipoglucemias, traumatismos, infecciones, deshidratacin, rash cutneos, etc. Los nios son sometidos a mltiples estudios, hospitalizaciones y tratamientos que con frecuencia originan un perjuicio en su desarrollo psicofsico, cuando no enfermedades yatrgenas, riesgos graves e incluso la muerte.
DIAGNOSTICO La presencia de una madre patolgica debe ser considerada como una caracterstica esencial en la aparicin y diagnstico de un sndrome de Polle. No se trata de un simple maltrato por violencia o nimo de lucro por parte de los progenitores.
TRATAMIENTO Implica la actuacin de diversos estamentos, desde los primarios peditricos y mdico-generales a los de enfermera y cuidados sociales y de proteccin civil y sanitaria, pero muy especialmente de las disciplinas psiquitricas como colaboradoras en la deteccin, atencin del nio y de los padres, de cara a modificar situaciones y actitudes patolgicas.
BIBLIOGRAFIA 1.- Conde V, De La Gndara, JJ. "Aproximacin terico-conceptual al llamado sndrome de Polle o sndrome de Mnchausen en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Ciruga de Valladolid, Volumen 23. 1985.
CODIGO V: FACTORES NO ATRIBUIBLES A TRASTORNO MENTAL Y QUE MERECE ATENCIN Y TRATAMIENTO
En la CIE-9, se incluy una codificacin para una "clasificacin suplementaria de factores que influyen en el estado de salud y en el contacto con los servicios sanitarios", que fue adaptada por el DSM-III de la American Psychiatric Association. Segn esta asociacin y a pesar de la denominacin "condiciones no atribuibles a trastorno mental que son objeto de atencin o tratamiento", pueden darse tres circunstancias diferentes: - Que tras una evaluacin psiquitrica completa y adecuada, no se encuentren pruebas de trastorno mental que expliquen el problema. - Que la evaluacin psiquitrica haya sido incompleta y no existan muestras de trastorno mental; y por ltimo, - Que se constate la presencia de algn trastorno mental, pero se considere que el problema y foco de atencin no es debido a ste. Citaremos brevemente las circunstancias includas en este apartado, recogidas en el DSM-IV, y que deben ser codificadas en el eje I (1, 2, 3).
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Problemas acadmicos. (V62.3) Los problemas acadmicos constituyen un motivo muy comn por el que personas sin trastorno mental, contactan con el sistema de asistencia en salud mental. Esto es especialmente cierto para personas con edades comprendidas entre 5 y 21 aos. Segn el DSM-IV, este cdigo ha de citarse en los casos en que una persona con capacidad intelectual adecuada, desarrolla una pauta de suspensos reiterados o bajo rendimiento acadmico en ausencia de un trastorno mental que explique el problema.
Funcionamiento intelectual lmite. (V62.89) Esta categora puede usarse cuando el objeto de atencin o tratamiento es un dficit del funcionamiento adaptativo del sujeto, relacionado con una capacidad intelectual lmite (CI entre 71 y 84). Se calcula que aproximadamente un 6 a 7% de la poblacin general tiene un CI lmite, segn lo estiman diversas escalas. Estas personas pueden tener dificultades en su capacidad de adaptacin, que pueden llevar en ltima instancia, a una alteracin de su funcionamiento social y laboral. As, en ausencia de otros factores ligados a un trastorno mental, estas personas pueden experimentar un gran malestar emocional. El diagnstico diferencial entre capacidad intelectual lmite y el retraso mental (CI menor o igual de 70) es especialmente difcil cuando coexisten algunos trastornos mentales. Esta categora se codifica en el eje II.
Conducta antisocial Esta denominacin, utilizada correctamente, puede resultar muy til, para designar de forma vaga a las personas antisociales sin una psicopatologa fcilmente demostrable. Aparentemente, esta conducta no se debe a un trastorno mental. Sin embargo, en algunos casos, la evaluacin diagnstica no ha sido suficiente como para determinar la existencia o no de enfermedad mental. As, la categora de conducta antisocial, excepto quiz en ciertos casos de estafadores, malversadores, timadores y otros delincuentes profesionales, suele ser una denominacin provisional. El DSM-IV, diferencia dos categoras, conducta antisocial en el adulto (V71.01) y conducta antisocial en la infancia y adolescencia (V71.02), dependiendo de la edad en la que aparezca y aade que pueden emplearse estas categoras cuando en apariencia no se deben a trastorno mental alguno, ya sea un trastorno de conducta, un trastorno antisocial de personalidad o un trastorno del control de impulsos. Aunque la categora de conducta antisocial adulta pretende ser distinta al diagnstico de personalidad antisocial, -includa en la clase de los trastornos de personalidad-, rara vez los psiquiatras utilizan el trmino conducta antisocial. Muchas personas que deberan ser includas en esta categora, a falta de una evaluacin psiquitrica minuciosa, son calificados de "personalidad antisocial", un diagnstico con mayor connotacin peyorativa. Cuando el clnico sita a la persona en esta categora de conducta antisocial, suele ser porque no ha realizado una evaluacin minuciosa, ms que porque no haya hallado una alteracin significativa adems de la propia conducta antisocial. Dadas las connotaciones negativas del trmino antisocial (ya sea personalidad o simplemente conducta), slo a falta de pruebas de alteracin orgnica, psictica, neurtica o intelectual, debiera ser as categorizado el paciente. Es decir, slo una vez descartada la evidencia de retraso, psicosis, trastorno afectivo o sndrome orgnico cerebral, puede considerarse este diagnstico.
Problema laboral
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La insatisfaccin en el trabajo es una queja presentada ocasionalmente durante una entrevista psiquitrica. Dado que algunas situaciones laborales pueden resultar especialmente estresantes o desagradables, es posible que alguien que presente esta queja sea, por lo dems, psiquitricamente normal. Mientras que una adaptacin sana al trabajo, ocasiona una salida a la creatividad, orgullo por el cumplimiento, relaciones satisfactorias con los compaeros y una mayor autoestima, la inadaptacin puede determinar insatisfaccin con uno mismo y con el propio trabajo, inseguridad y baja autoestima. Al realizar la historia laboral del paciente, el psiquiatra debe analizar cmo y por qu eligi su ocupacin. Los problemas especiales que hay que considerar son la adaptacin de las personas a punto de jubilarse y la insatisfaccin del ama de casa o el miembro de un grupo minoritario que tiene bloqueada la colocacin o el ascenso en razn del sexo, raza o religin. Evidentemente, la adaptacin a la jubilacin es ms difcil si la persona no est preparada para ello. La jubilacin es percibida como una prdida, ms an si es obligada prematuramente por enfermedad o si la propia autoestima se basa en el nivel ocupacional y sus ingresos. La prdida inesperada del empleo o la degradacin suelen crear ms estrs que la propia jubilacin. Las mujeres tienen el riesgo particular de cambiar un trabajo exterior por las tareas domsticas, una transicin que los investigadores han catalogado de extremadamente trastornante. El DSM-IV considera esta categora (V62.2), cuando la atencin o la necesidad de tratamiento se centra en estas cuestiones.
Problema asociado a una etapa de la vida (u otro problema de las circunstancias de sta). Segn el DSM-IV, esta categora (V62.89), puede usarse cuando la atencin debe centrarse en un problema asociado a una fase particular del desarrollo o a otras circunstancias de la vida, como pueden ser la emancipacin del hogar paterno, el matrimonio, el divorcio o la jubilacin. Estas circunstancias, que son acontecimientos normales y esperables, no son de por s crisis vitales. Plantean cambios del concepto de s mismo y de la propia identidad, pero el que produzcan o no crisis, depende, entre otras cosas, del momento en que se den. Los acontecimientos externos tienen ms probabilidades de saturar las capacidades adaptativas si son inesperados, si su nmero es abrumador y si la situacin de tensin es crnica y continuada. De hecho, se han llegado a cuantificar los acontecimientos vitales, dando una puntuacin a cada uno de ellos y observando un nivel crtico en el que la ocurrencia de un nmero excesivo durante un periodo de un ao, situaba a la persona en un elevado riesgo de enfermedad. El concepto de acontecimiento vital, en sentido estricto, debe tomarse como un cambio rpido e intenso de las circunstancias de la vida del sujeto, a partir de un origen extrabiogrfico. Cumple as, dos condiciones : por una parte, la de constituir una incidencia aguda e intensa (el agente determinante de los estados reactivos de la psiquiatra clsica), y por otra, tener un origen externo al sujeto, con lo cual ste se limita a recibir el acontecimiento pasivamente. En los ltimos aos, se ha producido un enorme inters por el influjo ejercido por los acontecimientos vitales sobre el inicio de ciertos trastornos, como la depresin. Ms que el nmero de acontecimientos vitales, influye el impacto del acontecimiento vital en s, representado por su intensidad y la manera en que lo vive el paciente, lo cual es expresin, en todo caso, de la fragilidad del sujeto frente a la vida. En general, las personas tienen una buena capacidad de adaptacin a estos cambios si tienen mecanismos de defensa maduros. Otras circunstancias que aparecen descritas por vez primera en el DSM-IV, son las categoras de problema de identidad (313.82), problema religioso o espiritual (V62.89) y problema cultural (V62.4), debiendo ser citadas cuando la atencin se centre en estos aspectos. - Duelo. (V62.82). Es una reaccin normal ante la muerte de un ser querido. Ante una prdida as, la reaccin normal es, con cierta frecuencia, un sndrome depresivo tpico. El sujeto ante esta circunstancia, considera sus sentimientos depresivos como
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"normales", aunque puede buscar ayuda profesional. La situacin de duelo puede complicarse y dar lugar al desarrollo de una depresin mayor. - Simulacin. (V65.2). La caracterstica esencial de este cuadro radica en la produccin voluntaria de sntomas fsicos o psquicos, motivada por la bsqueda de algn objetivo. La simulacin se expone con mayor detalle en otro apartado. Otra circunstancia includa en el Cdigo V es el incumplimiento de las prescripciones mdicas (V15.81) por diversos motivos (negacin de la enfermedad, motivos ticos o religiosos, enfermedad mental...). Se deben considerar, as mismo, en este apartado, los problemas de relacin de la persona evaluada. Cuando se estime que dichos problemas son la cuestin fundamental y principal foco de atencin, se codificarn en el eje I; si no es as, se har en el eje IV. Los problemas conyugales (V61.1), los problemas paternofiliares (V61.20), otros problemas interpersonales (V62.81), circunstancias familiares especficas (V61.8) o problemas de relacin cuando hay de por medio enfermedad fsica o mental (V61.9), son ejemplos de ello. Por ltimo, sealar la ampliacin del Cdigo V en el DSM-IV, reflejando los problemas relacionados con el abuso, fsico o sexual, en la infancia (V61.21), includo el abandono, y en la edad adulta (V61.1).
BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth Edition. Whashington, D.C. 1994. 2.- Kaplan H. Sadock B: "Tratado de Psiquiatra". 2 Ed. Salvat Editores. 1989. 3.- Alonso-Fernndez F. (Edit.): "La depresin y su diagnstico". Labor.1988. Barcelona.
KORO
CONCEPTO El origen de la palabra Koro no es bien conocido; parece provenir de un trmino javans que significa "cabeza de tortuga". Existe tambin un vocablo malayo "keruk", o "encogerse", que se baraja como una de las posibles procedencias (Rubin, 1982). En los tratados de la Medicina tradicional china se describe el "Suo-Yang", enfermedad que consiste en el convencimiento de la retraccin del pene dentro del abdomen, consumindose posteriormente y pudindose producir la muerte. Al cuadro inicial pueden asociarse otros sntomas como opresin precordial, visin borrosa y calambres musculares. (Gwee, 1963 (6), 1968) (7). Esta definicin se corresponde casi con exactitud a la que aceptamos hoy de esta rara enfermedad, descrita por primera vez por un cientfico occidental, Blank, en 1895. (Berstein y Gaw, 1991) (2).
EPIDEMIOLOGIA No se tienen cifras concretas sobre la epidemiologa de la enfermedad, pero segn las fuentes consultadas podemos afirmar que inicialmente se distribua por una zona geogrfica y cultural concreta del planeta, el Sudeste Asitico, las islas
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Clebes, Indonesia, costa sur de China, Singapur y Malasia; a lo largo de la segunda mitad de este siglo se han descrito unos cuarenta casos lejos de la zona de influencia de la cultura oriental tradicional, como Norteamrica, Sudfrica, Europa, incluso Espaa; en estos casos sola asociarse a otra patologa orgnica (SIDA, ACVA, etc) psiquitrica. En Oriente se han producido brotes epidmicos, el primero en Hong-Kong (1965) descrito por Yap (9), que sigui 19 pacientes durante quince aos. Est registrado un nuevo brote en 1967, en Singapur, con 469 casos y un 95% constitudo por varones. Ms de mil casos se registraron en Thailandia despus de la guerra del Vietnam. En la India, Chowdhury (1982) (3) recopil y estudi 162 casos aplicando tests proyectivos como el DAPT (con el que ha publicado varios artculos entre 1989 y 1993) (4 y 5). Las dos ltimas epidemias se han descrito en Guangdong (China), la primera entre 1984-85 y la segunda en 1987, con ms de 2000 casos registrados. Tanto la forma oriental como la occidental tiene en comn el claro predominio de los varones de edad media, aunque hay descritos casos tanto en lactantes como en hombres de avanzada edad. CLINICA Rubin (1982) (8) dentro del captulo dedicado al Koro en el libro "Extraordinary Disorders of Human Behavior", recoge tres sntomas cardinales: - Ilusin de la retraccin del pene (labios de la vulva o mamas en la mujer) dentro del abdomen con temor de muerte inminente. - Pnico intenso con sensacin de colapso, palpitaciones, sudoracin, disnea, dolor, parestesias. - Pequeas complicaciones derivadas de las medidas fsicas que adoptan algunos pacientes para prevenirlo. Pueden existir antecedentes de infidelidades conyugales, convencimiento de que se practica demasiada actividad sexual, con sentimientos de culpa por ello o temor al contagio de enfermedades venreas.
DIAGNOSTICO Desde el punto de vista diagnstico, ha sido considerado como una forma peculiar de trastorno obsesivo-compulsivo, una forma inusual de neurosis de ansiedad, un estado alucinatorio psictico, etc, y segn los casos recogidos se admiten todas estas posibilidades, presentndose as como un sndrome en sentido estricto. No ha sido includo en el DSM de la A.P.A. hasta 1994 (1), en su cuarta edicin, en la que se ha creado un apndice I con dos apartados: uno para la formulacin cultural (en el que se deben sealar las individualidades tnicas, grupo social de referencia, religin, entorno social, etc. adems de una valoracin cultural global para diagnstico y tratamiento) y un segundo apartado en el glosario de "Enfermedades Culturales" (en el que se describen un total de 25). Se refiere al Koro como un trmino probablemente malayo, caracterizado por la aparicin de una repentina e intensa ansiedad secundaria al convencimiento de que el pene (o labios de la vulva o mamas, si es una mujer) se retrae dentro del abdomen y puede crear la muerte. El sndrome se incluye adems en la segunda edicin de la "Clasificacin China de China de las Enfermedades Mentales".
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TRATAMIENTO Existe muy poca literatura al respecto y en lneas generales se propone que si coexiste asociado a otra patologa (orgnica o psiquitrica) debe ser tratada dicha patologa. Si el paciente tiene "conflictos neurticos crnicos" se recomienda psicoterapia. En los casos "puros" o culturalmente inducidos se debe reeducar al paciente, tranquilizndole y convencindole del origen psicognico del trastorno secundario a sus races culturales.
BIBLIOGRAFIA 1.- APA. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth edition, Washington DC. 1994. 2.- Bernstein RL. y Gaw AL. "Koro: proposed classification for DSM-IV". American Journal of Psychiatry, 148 (7): 959-960. 1991. 3.- Chowdhury AN. "Penile perception of Koro Patients". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (2): 183-186. 1989. 4.- Chowdhury AN. "Dysmorphic penis image perception: The root of Koro-vulnerability. A Longitudinal study". Acta Psychiatrica Scandinavica, 80 (5): 518-20. 1989. 5.- Chowdhury AN. "Glans penis perception of Koro patients". Acta Psychiatrica Scandinavica, 87 (5): 355-357. 1993. 6.- Gwee AL. "Koro, A cultural disease". Singapur Medical Journal, 9:3. 1963. 7.- Gwee AL. "Koro, Its origin and nature as a disease entity". Singapur Medical Journal, 10:234. 1968. 8.- Rubin RT. "Koro, A Culture-Bound Psychogenic syndrom". In: "Extraodinary Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A. (Eds). Cap 9. Plenum Press, New York; 1982. 9.- Yap PM. "Koro: a Culture-Bound Despersonalization Syndrom". British Journal of Psychiatry, 111:43. 1965
SINDROME DE DIOGENES
CONCEPTO Se trata de una conducta de aislamiento comunicacional, ruptura de las relaciones sociales, negligencia de las necesidades de higiene, alimentacin o salud, reclusin domiciliaria, rechazo de las ayudas y negacin de la situacin patolgica, que se presenta habitualmente en ancianos solitarios. Las primeras descripciones y su sistematizacin clnica se deben a los trabajos de MacMillan & Shaw (1966) (4) y Clark et at. (1975) (1). Basndose en ellos y en diversos trabajos posteriores de De La Gndara et al. (1992, 1994), han establecido las caractersticas clnicas del sndrome, que permiten diferenciarlo de los estados depresivos, demencias u otros estados psicopatolgicos (2, 3). La denominacin se debe a Clark et al. (1975) y se basa en el estilo de vida misantrpico y solitario del conocido filsofo griego (1).
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ETIOPATOGENIA Se trata de un sndrome especfico que se produce en ancianos, como consecuencia de la interrelacin de tres tipos de factores: - Diferentes rasgos de personalidad previos, que implican tendencia al aislamiento, dificultades de adaptacin social, rechazo de las relaciones humanas, misantropa, etc. - Factores estresantes propios de la edad tarda: dificultades econmicas, muerte de familiares, rechazo familiar, marginacin social, etc. - Soledad: inicialmente condicionada por las circunstancias, pero posteriormente buscada o deseada voluntariamente. Se puede aceptar que existen dos tipos de sndrome de Digenes: - Personas sin otra patologa psiquitrica especfica (Eje I). - Pacientes psiquitricos crnicos: depresivos, delirantes o demenciados que presentan adems conductas tpicas de Digenes. EPIDEMIOLOGIA Segn estimaciones realizadas por De La Gndara (1994) (3), un 1.7 por/mil de los ingresos en hospitales en Espaa de mayores de 65 aos son por Sndrome de Digenes, lo que supone unos 1.200 nuevos ingresos ao. Segn otros anlisis, en Espaa un 3 % de las personas mayores de 65 aos tienen "Riesgo de Digenes", la "prevalencia probable" es del 0.5%, y la "incidencia anual" podra estimarse en unos 3.200 casos nuevos.
COMPLICACIONES La principal complicacin es la muerte en soledad en sus domicilios. Por otra parte, ms del 40 % de los Sndromes de Digenes sufren patologa somtica severa, y mueren a pesar de ser ingresados en hospitales. Todos presentan grave abandono higinico y estados carenciales, que implican la presencia de malnutricin, anemia, etc.
DIAGNOSTICO Podemos aceptar cinco criterios o rasgos de conducta caractersticos, que permiten hacer el diagnstico. La presencia de "1" "2" criterios sugiere la existencia de riesgo de Sndrome de Digenes, mientras que una puntuacin de "4" "5" la alcanzan los casos ms graves, con elevado riesgo de enfermedad y muerte en soledad. Dichos criterios son: - Aislamiento comunicacional y relacional, con rechazo de las posibilidades de comunicacin. - Reclusin domiciliaria voluntaria, con oposicin a ser sacados de sus domicilios.
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- Negligencia de cuidados sanitarios y de la higiene propia y del hogar (silogomana: acumulacin de basura). - Conducta de "pobreza imaginaria": acumulacin de dinero en casa o bancos, en cantidades elevadas, asociado a creencia de pobreza extrema, a veces delirante, y no utilizacin para las necesidades bsicas. - Rechazo de las ayudas familiares o sociales, e intento de regresar a su estilo de vida, cuando son dados de alta, o se descuida su cuidado.
TRATAMIENTO El tratamiento debe empezar por la deteccin de los casos de riesgo, el ingreso en un Hospital General o Unidad de Geriatra, y abordaje de los trastornos mdicos. Se deben adoptar las medidas de proteccin social pertinentes, evitando el regreso del enfermo a sus condiciones previas de vida. En algunos casos es preciso tratar la patologa psiquitrica asociada (depresin, delirios crnicos). Si no es posible asegurar la convivencia o ubicar al paciente en una institucin social, es preciso hacer un seguimiento crnico, visitas domiciliarias, y trabajo coordinado de los servicios sanitarios (mdico, enfermera) y sociales (trabajador social).
BIBLIOGRAFIA 1.- Clark AN, Mankikar GD, Gray I. "Diogenes Syndrome". Lancet, 15: 366-368. 1975. 2.- De La Gndara JJ, Alvarez MT. "Los ancianos solitarios: el llamado Sndrome de Digenes". An. Psiquiatra, 8(1): 21-26. 1992. 3.- De La Gndara JJ. "Envejecer en Soledad". Ed. Popular, Madrid. 1995. 4.- MacMillan D, Shaw P. "Senile breakdown in standards of personal and environmental cleanliness". Brt. Med. J., 2: 1032- 1037. 1966
BIBLIOGRAFIA Y TEXTOS RECOMENDADOS 1.- Sizaret P:. "Le syndrome de Ganser et ses avatars". Ann.Md. Psychol., 147 (2): 167-179. 1989. Erotomana: Los autores ralizan una revisin del Sndrome descrito por Ganser em 1897, aadiendo a los factores etiopatognicos involucrados inicialmente (mecanismos histricos) otros factores observados en pacientes con patologa psiquitrica previa o concomitante. 2.- Alvarez E y Fernndez L "El Sndrome de Burnout o el desgaste profesional (I): Revisin de estudios". Revista de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. VI (39): 257-265. 1991. Se describe el Burnout desde un punto de vista clnico, haciendo una amplia revisin de sus caractersticas, factores de riesgo, frecuencia en poblacin sanitaria y formas de evaluacin. Se describen los rasgos semiolgicos y la patologa psquica asociada. 3.- Segal JH. "Erotomania Revisited: From Kraepelin to DSM-III-R". Am. J. Psychiatry; 146 (l0): 1261-1266. 1989. Es la revisin ms completa de las descripciones clnicas de la erotomana, desde Kraepelin y Clrambeault hasta el DSM-III-R. Se analizan los aspectos etiopatognicos, pronsticos y teraputicos del sndrome. 4.- Bouckoms A, Hacket T. El paciente con dolor. En: Cassem NH. "Psiquiatra de enlace en hospital general"; 61-62;
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165-166; 362-364. 3 Ed. 1994. Se definen los principales criterios diagnsticos de este trastorno, adems de analizar algunas peculiaridades epidemiolgicas, sus principales caractersticas clnicas y los cuadros con los que se debe realizar diagnstico diferencial. Se hace escasa referencia a las posibilidades teraputicas. 5.- Gold JH and Severino SK. "Premenstrual Dysphorias: Miths and Realities". Ed. American Psychiatric Press, Inc., Washington, DC. 1994. Actualizacin y anlisis de los diversos elementos clnicos del trastorno, as como informacin acerca de las discusiones nosolgicas y teraputicas ms relevantes. Expuesto en sucesivos captulos monogrficos realizados por expertos, entre ellos los encargados del grupo de trabajo de la APA para la elaboracin del captulo correspondiente del DSM-IV. 6.- De La Gndara JJ. Comprar por comprar. Ed. Cauce Editorial, Madrid, 1966. Libro sobre la conducta humana de compra, sus condicionantes sociales y psicolgicos, en el que adems se analiza extensamente la Compra Compulsiva, y sus relaciones con los trastornos del control de los impulsos, la depresin y la imagen corporal. Schlosser S. et al. "Compulsive Buying: Demography, Phenomenology and Comorbility in 46 subjects". General Hospital Psychiatry, 16: 205- 212. 1994. Se evaluan 46 compradores compulsivos. El patrn tpico es: mujer, joven, con inicio temprano del trastorno, que compran vestidos, zapatos y discos. Ms de 2/3 presentan otro trastorno mental. Un 60% cumplen criterios de trastornos de personalidad de DSM-III-R, Se concluye que la Compra Compulsiva es un sndrome especfico que se asocia con comorbilidad psiquitrica. 7.- Conde V, De Santiago-Jurez JA, De La Gndara JJ, Soto A. "Sndrome de Mnchausen, Sndrome de Asuero o T. Crnicos facticios con sntomas fsicos (T.C.F.S.F.)". Archivos de Neurobiologa, 46 (3): 183-218. 1983. Revisin crtica del sndrome (aspectos diagnsticos, epidemiolgicos, pronsticos y teraputicos), que llama la atencin sobre la necesidad de profundizar en este tipo de pacientes "problema" en el medio hospitalario y sanitario. 8.- Conde V, De La Gndara JJ. "Aproximacin terico-conceptual al llamado "Sndrome de Polle" o "Sndrome de Mnchausen" en la infancia". Anales de la Real Academia de Medicina y Ciruga de Valladolid, Volumen 23. 1985. Amplia revisin casustica que analiza los factores etiolgicos, clnicos, diagnsticos y teraputicos del sndrome, que llama la atencin sobre un trastorno aparentemente desconocido, muy poco diagnosticado, pero con graves repercusiones clnicas para los nios afectados, y con implicaciones de tipo mdico-legal. 9.- American Psychiatric Association. "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders". Fourth edition. Whashington, DC. 1994. Se trata de un repertorio de circunstancias que por consenso de los expertos que elaboraron los sistemas DSM merecen atencin clnica y tratamiento psiquitrico en ocasiones. La bibliografa es dispersa y excede los lmites de la clnica psiquitrica. 10.- Rubin RT. "Koro: a Culture-Bound Psychogenic Syndrom" en "Extraordinary Disorders of Human Behavior" de Friedman, C.T. y Faguet, R.A., (Eds). Cap 9. Plenum Press, New York. 1982. En este trabajo los autores establecen una definicin del sndrome, sealando los sntomas cardinales en funcin de la revisin ms completa de la casustica y bibliografa relevante hasta el momento. 11.- De La Gndara JJ, Alvarez MT. Los ancianos solitarios: el llamado Sndrome de Digenes. An. Psiquiatra, 8(1): 21-26. 1992. Recopilacin de la serie ms extensa de casos de Sndrome de Digenes (120 casos), con anlisis de las caractersticas
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semiolgicas, nosolgicas y evolutivas del sndrome, en el que se establecen los rasgos que permiten independizarle como un trastorno especfico de la conducta.
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GERONTOPSIQUIATRIA
1. Envejecimiento normal, trastornos mentales funcionales y principios generales de la asistencia psicogeritrica
2. Demencia
Coordinador: J.A. Macas Fernndez, Valladolid q Historia y concepto Coordinador: M.Martn Carrasco, Baraan (Navarra) q Epidemiologa q El envejecimiento normal q Estudios de incidencia q Teoras generales del envejecimiento q Estudios de prevalencia q Cambios neurobiolgicos en el envejecimiento q Factores de riesgo normal q Clasificacin q Conductas adaptativas normales en la vejez q Etiologa q Trastornos afectivos en la vejez q Enfermedad de Pick q Nosologa y clasificacin q Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob q Factores etiolgicos de los trastornos afectivos en la q Enfermedad de Huntigton vejez q Enfermedad de Parkinson q Epidemiologa de la depresin en los ancianos q Complejo demencia-SIDA q Diagnstico de depresin en la vejez q Enfermedad de Alzheimer q Tratamiento de la depresin en el anciano q Neuropatologa q Prevencin q Etiologia y fisiopatologa q Pronstico q Pronstico q Episodios maniacos q Demencia vascular q Reacciones de duelo q Anatoma patolgica q Enfermedad fsica y depresin q Etiologia y fisiopatologa q Suicidio q Formas anatomo-clnicas q Psicopatologa anterior a la senilidad y su evolucin q Prevencin y tratamiento durante el envejecimiento q Pronstico q Trastornos psicticos en la vejez q Clnica q Trastornos de ansiedad q Deterioro amnsico q Trastornos obsesivos q Orientacin q Trastornos hipocondriacos q Deterioro cognitivo q Abuso de alcohol en la tercera edad q Alteraciones del lenguaje q Abuso de benzodiacepinas en la tercera edad q Cambios de personalidad q Trastornos de la personalidad en los ancianos q Sntomas psicticos q Principios generales de asistencia y tratamiento de
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los ancianos Evaluacin Organizacin de los recursos asistenciales en psicogeriatra Recursos comunitarios Recursos extracomunitarios Los familiares como cuidadores del anciano Tratamientos psicofamacolgicos en psicogeriatra Tratamientos psicolgicos en la tercera edad Aspectos tico-legales en la tercera edad
q q q q q q q q q q
Sintomatologa ansiosa y afectiva Alteraciones neurolgicas "Sndrome del anochecer" Diagnstico Diagnstico diferencial Pseudodemencia depresiva Envejecimiento normal Tratamiento Soporte ambiental Tratamiento farmacolgico
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GERONTOPSIQUIATRIA-Responsable:V.J.M.Conde Lpez, Valladolid
1. ENVEJECIMIENTO NORMAL, TRASTORNOS MENTALES FUNCIONALES Y PRINCIPIOS GENERALES DE LA ASISTENCIA PSICORIATRICA Autor: J.A. Martnez Larrea Coordinador: M. Martn Carrasco, Baraan (Navarra)
EL ENVEJECIMIENTO NORMAL El concepto de normalidad puede hacer referencia a criterios estadsticos, definir los miembros prototipos de una determinada categora, delimitar lo socialmente aceptado y esperado o establecer un patrn estndar o secuencia de acontecimientos esperables bajo unas circunstancias dadas. El concepto de envejecimiento normal se define en oposicin al de envejecimiento patolgico. Ambos conceptos son interdependientes. Se plantea esta dicotoma ante la evidencia de que algunos ancianos mantienen rendimientos fsicos y psquicos iguales o superiores a las personas ms jvenes (1). El envejecimiento normal es un constructo social que hace referencia a un rango de variaciones en la salud, la apariencia y los rendimientos de los adultos en diferentes edades de la vida. Este concepto ha demostrado ser til en la clnica y la investigacin, por lo que se ha incorporado al campo de la gerontologa. La vejez es clasificada como improductiva por su resistencia a los cambios. Sin embargo, la habilidad para adaptarse depende ms de las experiencias vitales previas y de los rasgos de personalidad que de cualquier factor inherente a la edad. Las personas envejecen con la creencia de que si viven lo suficiente acabaran irremediablemente demenciadas. Envejecer implica cambios biolgicos, psicolgicos y sociales. Sin embargo, vejez no es equivalente de enfermedad, aunque el riesgo de padecer ciertas enfermedades se incremente con la edad. Es un periodo de crecimiento continuo, emocional, intelectual y social. Cualquiera que viva lo suficiente experimentar variaciones en sus habilidades e inteligencia, pero esto no se asocia irreversiblemente con demencia, alteraciones emocionales o insatisfaccin vital. El principal objetivo en la vejez consiste en encontrar, clarificar y profundizar en los logros de toda una vida de aprendizaje y adaptacin a nuevas circunstancias.
TEORIAS GENERALES DEL ENVEJECIMIENTO No existe una teora capaz de explicar todos los fenmenos involucrados en el envejecimiento y muerte de los seres humanos. El conocimiento bsico de los factores biolgicos, psicolgicos y sociolgicos del proceso de envejecer es imprescindible para la comprensin de la prctica clnica en psicogeriatra.
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Teoras biolgicas Dos tipos de factores dan lugar al envejecimiento, aquellos genticamente determinados -envejecimiento primario-, y las consecuencias de enfermedades y lesiones adquiridas durante la vida -envejecimiento secundario- (2). El grupo de teoras basadas en el envejecimiento de rganos y sistemas han puesto de manifiesto ms los efectos que las causas del envejecimiento. Se ha prestado especial inters a los cambios de los sistemas cardiovascular, inmune y neuroendocrino, as como al declive de la funcin mitocondrial. Otro grupo de teoras se han basado en factores genticos. Est demostrado que las clulas mitticas se pueden dividir un nmero limitado de veces, codificado en el material gentico. Las clulas normales guardan memoria del nmero de duplicaciones. Esta capacidad de programar genticamente la muerte celular tambin est presente en clulas postmitticas, sin capacidad de dividirse, como las neuronas. La mayor longevidad del sexo femenino se ha relacionado con las diferencias cromosmicas y genticas entre hombre (XY) y la mujer (XX). El material gentico mitocondrial, fundamental en la respiracin aerbica y en los cambios del envejecimiento se hereda directamente de la madre. Tambin se han invocado la acumulacin de mutaciones somticas del DNA a lo largo de la vida y los errores en la transferencia de la informacin del DNA al RNA y de ste a la sntesis de protenas como posibles mecanismos del envejecimiento. La teora gentica ms actual sobre el envejecimiento invoca mecanismos epigenticos, por ejemplo, errores en la expresin de genes, asociados a la presencia de grupos de 5-metil citosina en las proximidades de las regiones promotoras. Estos genes slo se expresaran tras un determinado nmero de divisiones celulares o tras un determinado intervalo de tiempo, causando el envejecimiento. Tambin se han relacionado con el envejecimiento los radicales libres -molculas inestables y altamente reactivas, producto de las vas metablicas normales, la radiacin ionizante, el ozono y las toxinas qumicas-, como posibles agentes de daos en el DNA, alteraciones en el colgeno y acumulacin de pigmentos celulares. La teora autoinmune del envejecimiento sostiene, que un pequeo nmero de clulas del sistema inmune pueden mutar de tal forma, que pierden su tolerancia ante los propios antgenos corporales, dando lugar a la muerte o lesin de una gran variedad de clulas, incluidas las neuronas. En la demencia de tipo Alzheimer se ha invocado la presencia de anticuerpos anti-cerebro. Tambin se han involucrado fenmenos de autoinmunidad frente a los antgenos vasculares. Teoras psicolgicas Los estudios psicolgicos sobre el envejecimiento se han centrado en aspectos cognitivos, de personalidad y de estrategias de manejo (coping) (3). Con el trmino cognicin hacemos referencia a todo el espectro de las funciones intelectuales humanas que se han estudiado bajo distintos aspectos y denominaciones: percepcin, memoria, razonamiento, toma de decisiones, resolucin de problemas, integracin de conocimientos complejos, etc. Especial inters se ha prestado al estudio de la memoria desde diversos modelos tericos. Se han distinguido diversos estados en el procesamiento de la informacin: memoria a corto y largo plazo, memoria primaria, secundaria y terciaria.
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La determinacin de muchas de estas capacidades se ve sesgada por factores como la edad cronolgica, el ambiente y las caractersticas de las pruebas empleadas. Con el envejecimiento, las diferencias individuales en el rendimiento cognitivo se incrementan. Frecuentemente, las personas con niveles educativos altos y gran inteligencia muestran un mnimo declive en sus rendimientos con la edad. En general este deterioro es ms acusado al enfrentarse con situaciones nuevas no relacionadas con experiencias previas. Los rendimientos intelectuales estn muy influenciados por la salud fsica y su deterioro no es inevitable (4). La edad influye sobre todo en la fluidez de las habilidades, la resolucin de problemas, la velocidad psicomotora y la memoria a largo plazo. Estos cambios pueden prevenirse mediante la experiencia y el ejercicio de habilidades, de tal forma que en ciertas reas del trabajo los ancianos puedan mantener sus niveles de creatividad y productividad. La vida productiva en los ltimos aos refleja una renuncia a la flexibilidad en la resolucin de problemas en favor de la sabidura acumulada derivada de la experiencia. Los problemas de memoria en los ancianos se reducen sustancialmente, reestructurando las pruebas de memoria para evitar el sesgo de la atencin y mediante la introduccin de pruebas contextuales. La manera en que abordemos los cambios cognitivos asociados a la edad y los medios que pongamos para remediarlos, condiciona nuestras actitudes hacia el envejecimiento y las personas ancianas. Frente a una concepcin dual de los procesos cognitivos (5) -desarrollo seguido por deterioro-, Perlmutter (6) sugiere un concepto multiprocesual, en el que el deterioro no es inevitable ni universal y algunas habilidades pueden mejorarse o incluso adquirirse por primera vez a una edad avanzada. La aparicin de un deterioro cognitivo marcado en los ancianos se ha relacionado con la proximidad de la muerte, ms que con la edad cronolgica, lo que se conoce como teora del deterioro terminal (drop hypothesis) (7). En trminos prcticos, un rpido deterioro intelectual en un anciano no debe ser considerado como algo normal, sino como la seal de una posible enfermedad susceptible de tratamiento. Sobre el desarrollo de la personalidad existen diversa teoras. Segn la teora de los ocho estados de Erikson (8) en el desarrollo del Ego, las personas ancianas alcanzan un estado de madurez en el que es posible la integracin en la reconciliacin y satisfaccin con su vida pasada o la desesperacin y el disgusto por los fallos cometidos. En cambio, las teoras antiestados (9) de la personalidad, consideran que el desarrollo y la adaptacin no sigue un proceso lineal y se ven afectados por los acontecimientos histricos durante el ciclo vital, lo que contradice parcialmente la teora de Erikson. Por lo general, los rasgos de personalidad se mantienen estables a lo largo del ciclo vital. En caso de producirse cambios, stos suelen asociarse a acontecimientos de tipo prdida, fundamentalmente de salud y de soporte social, ms que a la edad cronolgica. Estas prdidas hacen a los ancianos ms prudentes y cautelosos ante los problemas. Teoras sociales Dos aspectos son de especial inters en la sociologa del envejecimiento: la relacin de las personas ancianas con la sociedad y el rol y estatus de los ancianos. El ajuste social de los ancianos est influenciado por factores como el sexo, la edad y el grado de industrializacin de la sociedad en que viven. Algunos autores (10) mantienen la conveniencia para los ancianos del abandono de sus roles sociales previos y la reduccin de todos los tipos de interaccin. Proponen esencialmente invertir el foco de atencin desde el mundo
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exterior al mundo interior, al considerarlo un cambio deseable y beneficioso para mantener los niveles de satisfaccin vital, puesto que los intercambios sociales se vuelven ms costosos con la edad y por lo tanto son menos gratificantes. Por el contrario, otros autores (11) proponen la actividad como elemento fundamental para alcanzar la satisfaccin vital y la salud. Para ellos, mantenerse activo sera imprescindible para los ancianos, teniendo siempre en cuenta las actividades que pueden ser adecuadas para cada momento evolutivo. Neugarten y Gutman (12) realizan una integracin de los dos modelos. Hacen notar que los ancianos tienden a mantener patrones de comportamiento establecidos en los aos previos y sobre dichos patrones realizan elecciones y cambios adaptativos en funcin de las circunstancias. En ocasiones se desentienden del ambiente y en otros se tornan activos. La principal crtica a esta teora se basa en la dificultad de los ancianos para regresar a estados previos de funcionamiento, debido a los cambios propios del envejecimiento. CAMBIOS NEUROBIOLOGICOS EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL Las caractersticas psicolgicas, morfolgicas y conductuales de un individuo a los largo de su ciclo vital estn influenciadas en mayor o menor medida por procesos biolgicos genticamente determinados (13). A continuacin recogemos los cambios neuroanatmicos, las variaciones en los mecanismos de informacin y regulacin intra e intercelulares dentro del sistema nervioso central, el funcionamiento del sistema endocrino y de los ritmos circadianos, que caracterizan el envejecimiento normal. Cambios en la estructura cerebral Con la disponibilidad de los medios de neuroimagen (14) (TAC, RM) se ha podido confirmar la disminucin del volumen cerebral en ancianos sanos. Las tcnicas de neuroimagen muestran una atrofia cortical, con aumento del volumen de los ventrculos laterales, hiperintensidad en la sustancia blanca periventricular y en la sustancia gris subcortical, ganglios basales, tlamo y puente. Estos cambios se han relacionado con el envejecimiento y con un mayor riesgo de patologa vascular cerebral. Cambios cerebrales microscpicos durante el envejecimiento Los cambios microscpicos durante el envejecimiento normal se diferencia cuantitativamente del envejecimiento patolgico (15). La prdida neuronal, aunque en proporciones muy variables, est bien documentada durante el envejecimiento normal. Afecta principalmente a zonas de la corteza cerebral, hipocampo, sustancia negra y clulas de Purkinje del cerebelo, mientras otras zonas permanecen inalteradas con la edad. La disminucin del nmero y tamao de las clulas nerviosas con la edad no se asocia a prdida de funcin. El cambio neuronal ms evidente durante el envejecimiento lo constituyen los acmulos citoplasmticos de lipofuscina. La lipofuscina est compuesta por productos de desecho celular, enzimas lisosomiales y lpidos. La neuromelanina es otro pigmento relacionado qumicamente con la lipofuscina que tambin se acumula con la edad. La edad altera el citoesqueleto por lo que se forman ovillos neurofibrilares atribuidos a la alteracin de la protena Tau. Las placas seniles, agrupaciones de procesos neurticos con un nucleo amiloide central se pueden encontrar en el envejecimiento normal, aunque en menor nmero que en la enfermedad de Alzheimer. Los cuerpos de Hirano son el resultado de alteraciones del citoesqueleto ms frecuentes en la enfermedad de Alzheimer pero pueden presentarse en el envejecimiento normal. Tambin pueden encontrarse cuerpos de Lewy sin significacin patolgica.
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En un 30% de los cerebros de ancianos se detectan depsitos de amiloide en las paredes vasculares corticales y de las leptomeninges. Es posible encontrar en ocasiones depsitos de ubiquitina. Las conexiones dendrticas disminuyen con el envejecimiento, pero el cerebro mantiene la capacidad de movilizar nuevos axones y establecer nuevas sinapsis. Los astrocitos proliferan dando lugar a fenmenos de gliosis. Cambios en la neurotransmisin La edad condiciona una disminucin pre y postsinptica en la concentracin de neurotransmisores y de la densidad de neurorreceptores, aunque no hay evidencias de que esto suponga una interrupcin de la neurotransmisin que afecte a las funciones cerebrales (16). El envejecimiento normal no se asocia a cambios en la actividad colinrgica del sistema nervioso central. En todo caso puede aparecer cierta disminucin, pero mucho menos acentuada que en las demencias. Algunos estudios relacionan la edad con una disminucin en la concentracin de serotonina y su enzima sintetizadora, triptfano hidroxilasa, as como una reduccin de los receptores tipo 2 de la serotonina. Tambin se asocia el envejecimiento a una prdida de neuronas en el locus ceruleus y a una disminucin significativa de la noradrenalina en tejidos cerebrales humanos, as como un incremento en los niveles de monoaminooxidasas. Sin embargo, otros estudios han detectado un incremento de la noradrenalina en lquido cefalorraqudeo durante el envejecimiento normal. Fisiologa cerebral del envejecimiento El envejecimiento se asocia con cambios en el electroencefalograma (17) caracterizados por un predominio de ondas lentas (6-8 ciclos por segundo) y la aparicin de focos anormales sin correlato sintomatolgico. Tambin se han detectado cambios en los potenciales evocados auditivos, sugestivos de un enlentecimiento en la transmisin neuronal. Uno de los datos ms constantes en los estudios es la disminucin del flujo sanguneo cerebral con la edad. Los cambios son ms marcados en los varones y en la regin prefontral. Los estudios del metabolismo cerebral mediante PET (18) no encuentran diferencias regionales significativas asociadas a la edad, aunque el metabolismo general de la glucosa disminuye con el envejecimiento. Cambios en el sistema endocrino y envejecimiento La edad no influye en los resultados de la pruebas de supresin con dexametasona, aunque las personas mayores tienden a mostrar concentraciones medias de cortisol postdexametasona ms altas. La disminucin de la actividad noradrenrgica cerebral con la edad puede justificar el aumento de los niveles basales de cortisol y la respuesta alterada del cortisol plasmtico en ancianos al ser estimulado con yohimbina y alfa-2-antagonistas. La respuesta de TSH a la estimulacin con TRH disminuye con la edad en los varones, pero no en las mujeres. La secrecin de hormona del crecimiento disminuye con la edad, as como la respuesta a estmulos secretores (19). Variaciones en los ritmos circadianos de los ancianos Los ritmos de secrecin de cortisol se alteran con la edad. Pero el sueo es el ritmo circadiano ms caratersticamente afectado por el envejecimiento. (20) Aumentan los episodios de insomnio durante la noche y las dificultades para conciliar el sueo y disminuye el sueo lento (fase 4). El sueo REM tambin disminuye y
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se reduce la latencia REM. Las personas mayores tienden a mostrar ms actividad y energa por la maana y se despiertan antes, adelantndose el ritmo de secrecin de cortisol y de la temperatura basal. Estos cambios se han relacionado con la secrecin de vasopresina.
CONDUCTAS ADAPTATIVAS NORMALES EN LA VEJEZ La prdida es el tema predominante en la vida emocional de los ancianos. Es necesario enfrentarse con la muerte del cnyuge y amigos, la disminucin de las facultades fsicas, los cambios en el prestigio y estatus social, y sobre todo, con la perspectiva de la propia muerte. Una gran cantidad de su energa emocional y fsica se emplea en resolver duelos, adaptarse a los cambios resultantes de las prdidas sufridas y recuperarse de los trastornos inherentes a dichas crisis. El bienestar se alcanza mediante el conocimiento y aceptacin de esta realidad y el restablecimiento de unas espectativas realistas dentro de los lmites de la propia personalidad y de las circunstancias vitales individuales. Para ello se recurre a mltiples mecanismos de defensa y conductas de adaptacin que permiten con menor o mayor xito superar esta prueba (21). La negacin del envejecimiento, la mortalidad y la proximidad de la propia muerte que el joven expresa como eso no me pasar a m, se trasforma en el anciano en la rotunda afirmacin eso no me est pasando a m . La tendencia irresistible a exponerse al peligro en un intento de convencerse a uno mismo de que ha superado sus miedos se incrementa en la vejez, y origina conductas contrafbicas. La idealizacin del objeto perdido, de la persona fallecida, el lugar de residencia abandonado, el estilo de vida o el estatus personal y social previo, puede llegar a convertirse en la pauta global de funcionamiento, pensando que todo lo pasado fue mejor. No existen evidencias de que las personas mayores presenten rasgos ms rgidos de personalidad conforme pasa el tiempo. Se trata ms bien de formas de defensa contra crisis reales o sentimientos generales de amenaza. El enlentecimiento de la memoria y la propensin con la edad a recordar los acontecimiento pasados mejor que los recientes, se ha relacionado generalmente con las enfermedades degenerativas cerebrales. Sin embargo, en ocasiones tiene una base psicolgica, ya que mediante este mecanismo, los ancianos pueden evitar los acontecimientos y circunstancias dolorosas del presente y refugiarse en un pasado ms placentero y agradable. El proceso de exclusin de estmulos descrito por Weinberg permitira bloquear informacin sobre aquello que no se sienten capacitados para manejar. As, pueden dejar de oir y de ver lo que no pueden aceptar o aquello que les genera un nivel de inquietud superior a lo que pueden tolerar. Los ancianos pueden aprovechar los cambios en sus vidas para obtener ganancias secundarias. Un anciano puede insistir y llegar a forzar la prolongacin de su estancia en el hospital cuando su situacin clnica no lo requiere, para mantener el nivel de atencin y cuidados que la hospitalizacin le ha facilitado tanto por parte de su familia como del personal sanitario. La capacidad de adaptacin de los individuos con determinados sntomas psicopatolgicos vara con la edad. As las personas con rasgos paranoides se aslan ms, conforme van muriendo las pocas personas a las que permitan el acceso a su entorno. Sin embargo, en ciertos casos, la personalidad esquizoide puede prevenir la soledad y la prdida, y los rasgos obsesivos-compulsivos pueden ayudar a mejorar el ajuste del individuo a los cambios de la vejez. La tendencia a la reminiscencia se haba considerado como una muestra de la prdida de memoria reciente relacionada con el envejecimiento. Recientemente se ha postulado que puede tratarse de parte de un proceso de
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revisin de vida puesto en marcha ante la proximidad de la propia muerte. Se caracteriza por un progresivo acceso a la conciencia de experiencias pasadas, y particularmente por el resurgimiento de conflictos anteriores que pueden de este modo ser reevaluados e integrados. Si la reintegracin tiene xito, el sujeto puede dar un nuevo significado y sentido a la vida, y disminuir la ansiedad y el miedo ante la muerte. Una forma oculta de revisin de la vida puede darse en forma de nostalgia, remordimientos moderados y repeticin de antiguas historias.
TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA VEJEZ NOSOLOGIA Y CLASIFICACION El trmino depresin se utiliza indiscriminadamente con diferentes significados. Vulgarmente se utiliza para definir una respuesta disfrica como reaccin normal ante una experiencia determinada. Sindrmicamente hace referencia a un continuun de estados afectivos patolgicos que comprenden cuadros diferentes clasificados como situacionales, reactivos, neurticos, endgenos y psicticos, segn las posibles etiologas y la gravedad de los mismos. En el vocabulario mdico se utiliza preferentemente como categora diagnstica o enfermedad. La utilizacin categorial del trmino depresin presenta mltiples dificultades. Es dudoso que las clasificaciones actuales puedan abarcar la heterogeneidad de las manifestaciones depresivas. Por otra parte, no existe un consenso generalizado sobre si los sntomas depresivos en el anciano se manifiestan de la misma forma que en el adulto joven. Las principales clasificaciones diagnsticas (ICD, DSM) se han realizado pensando en este grupo de edad y los estudios en ancianos se basan en diagnsticos sesgados por las mismas clasificaciones (22). A continuacin realizaremos algunas puntualizaciones sobre las modificaciones que el envejecimiento produce en las principales categoras diagnsticas de los trastornos afectivos vigentes en la actualidad (23). Episodios depresivos (depresin mayor) Podemos encontrar episodios depresivos como parte de un trastorno depresivo recurrente de inicio en la vida adulta, o episodios depresivos de inicio en la vejez. El principal problema diagnstico lo constituye la dificultad de los propios ancianos para identificar un descenso en su estado de nimo y verbalizarlo como tristeza. Con frecuencia se muestran irritables o ansiosos ms que deprimidos.Sin embargo es comn encontrar una prdida de inters en sus actividades habituales o anhedonia. La agitacin psicomotriz es ms frecuente que la inhibicin. Las rumiaciones de culpa son ms frecuentes que en los jvenes, pero los deliros hipocondracos, de persecucin, de ruina o de castigo no difieren significativamente respecto a las depresiones de inicio temprano. Muchos ancianos con sndromes depresivos presentan enfermedades fsicas o deterioro cognitivo asociado. No existen criterios especficos que diferencien los sntomas depresivos de los sntomas de enfermedades somticas o de las reacciones psicolgicas normales a enfermedades somticas. La comorbilidad de sntomas depresivos en enfermedades mentales orgnicas como la demencia, la enfermedad de Parkinson o los accidentes cerebrovasculares no queda bien reflejada en las actuales nosologas. Episodios manacos Los ancianos pueden presentar episodios tpicos de mana o hipomana, pero con mucha frecuencia la exaltacin y euforia se ven desplazadas por la irritabilidad, el enfado, la labilidad y la agitacin (24).
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Trastornos bipolares En los ancianos es frecuente encontrar lo que se ha clasificado como trastorno bipolar tipo II, es decir, al menos un episodio de hipomana y al menos un episodio de depresin mayor. Tambin son frecuentes en el anciano los trastornos bipolares tipo III, episodios recurrentes de depresin mayor con al menos un episodio manaco precipitado por factores exgenos, normalmente medicacin antidepresiva. Distimia Las distimias de inicio en la juventud suelen mantenerse en la vejez mientra que el comienzo tardo es poco frecuente. Con frecuencia, las personas mayores cumplen simultaneamente los criterios de trastornos distmico y de episodio depresivo. Es difcil determinar en estos casos si se trata de dos entidades distintas -la llamada doble depresin-, o nos encontramos ante un mismo sndrome cuya intensidad y manifestaciones vara a lo largo del tiempo. Los sntomas depresivos de larga duracin en los ancianos se suelen relacionar con la prdida de la autonoma y de la capacidad del autocuidado. Trastorno adaptativo con nimo deprimido Las experiencias acumuladas de prdidas en la vejez: salud, fuerza fsica, movilidad, capacidad adquisitiva, prestigio social, agudeza visual y auditiva, etc., predisponen a reacciones adaptativas frecuentes, que pueden evolucionar hacia un episodio depresivo severo. Trastornos orgnicos del humor Los ancianos constituyen una poblacin de especial riesgo para los desencadenantes orgnicos de trastornos afectivos. Se trata de pacientes polimedicados, con mayor riesgo de presentar patologas endocrinolgicas o tumorales, y una mayor incidencia de patologa neurolgica, tipo enfermedad de Parkinson o accidentes cerebrovasculares asociados a sntomas depresivos.
FACTORES ETIOLOGICOS DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS EN LA VEJEZ Factores genticos Los factores genticos tienen una menor incidencia en las depresiones de inicio en la edad tarda que en las de inicio en la edad temprana. Los familiares de pacientes con trastornos afectivos de inicio tardo tienen un menor riesgo de presentar trastornos afectivos que los de pacientes cuya enfermedad se manifiesta en la juventud o edad adulta. Se manejan dos posibles explicaciones para estas diferencias (25). Por un lado, la teora de la herencia polignica multifactorial propone que un determinado genotipo predispone a la presentacin de trastornos afectivos. Una parte de esa poblacin de riesgo se encuentra libre de sntomas, otra parte presenta sntomas del espectro depresivo y la menor parte de la poblacin presenta el fenotipo depresivo completo. La adicin de factores ambientales a la predisposicin gentica puede desencadenar episodios depresivos en la vejez que no se haban manifestado previamente. Otra explicacin posible se basa en la existencia de fenocopias. Pacientes que expresan el fenotipo propio de los episodios depresivos cuyo origen no se relaciona con el genotipo de los trastornos afectivos. Estas fenocopias se pueden relacionar con enfermedades estructurales cerebrales cuya incidencia aumenta con la edad. En
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consecuencia se puede observan un aumento de los episodios depresivos severos en los ancianos en ausencia de predisposicin gentica. Factores ambientales, acontecimientos vitales y estrategias de manejo (coping) Existen diversas circunstancias comunes a la vejez como el aislamiento, la prdida de relaciones interpersonales, el deterioro de la capacidad adquisitiva y del prestigio social, las enfermedades somticas, y otros factores estresantes que juegan un papel importante en las depresiones del anciano. En muchas ocasiones es difcil distinguir los episodios depresivos de las reacciones emocionales normales ante estas situaciones. EPIDEMIOLOGIA DE LA DEPRESION EN LOS ANCIANOS La prevalencia de la depresin en los ancianos vara con el tipo de muestra seleccionada -poblacin general, registro de casos psiquitricos, interconsulta en hospital general, unidades de agudos y de larga estancia, residencias de ancianos, etc.-; la metodologa empleada -estudios longitudinales vs. transversales-; los criterios y los procedimientos diagnsticos utilizados. Los estudios mediante escalas autoadministradas muestran prevalencias ms altas que aquellos realizados mediante entrevista clnica y criterios diagnsticos DSM o ICD. En general la prevalencia en ancianos tiende a ser menor que en jvenes o personas de mediana edad, posiblemente por las dificultades diagnsticas ya mencionadas (26). La prevalencia global de depresin en el anciano ha sido estimada en un 10%. Slo el 1% de los ancianos en poblacin general cumple criterios DSM-III de episodio depresivo mayor y slo el 2% cumplen criterios de distimia. Sin embargo en las instituciones geritricas y hospitalarias un 12% de los ancianos cumplen criterios de trastorno depresivo y hasta un 30% muestran sintomatologa depresiva apreciable clnicamente.
DIAGNOSTICO DE DEPRESION EN LA VEJEZ Las escalas autoaplicadas tienen escasa utilidad diagnstica al no recoger por lo general las caractersticas clnicas de los trastornos, aunque son tiles en el screening de sntomas depresivos. El Inventario para la depresin de Beck (27) y la Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (28) han demostrado una adecuada sensibilidad y especificidad. Entre las escalas aplicadas durante la entrevista clnica la Escala de Depresin de Montgomery-Asberg (29) y la SADS de Endicott (30) muestran una buena fiabilidad interobservadores. La Escala para la Depresin de Hamilton (31), muy difundida en la prctica clnica se ve limitada en psicogriatra por el gran peso especfico en el resultado global de los sntomas somticos que en los ancianos pueden estar relacionados con la depresin o con otras patologas orgnicas. El estudio de los marcadores biolgicos de la depresin est poco desarrollado en el anciano. El test de supresin con dexametasona pierde fiabilidad al asociarse la no supresin con patologas frecuentes en la vejez como el alcoholismo, la malnutricin, la diabetes mellitus, la hipertensin, el carcinoma broncognico o la demencia. Los cambios en la neurotransmisin propios de la depresin se solapan con los que acontecen durante el envejecimiento normal. Las alteraciones del sueo son similares en ambas entidades y los cambios
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electroencefalogrficos observados en los ancianos deprimidos pueden atribuirse a la depresin y a la edad actuando de forma sinrgica. Los estudios de neuroimagen, -TAC, RM, SPECT y PET- proporcionan datos cuya relevancia clnica es hoy escasa. TRATAMIENTO DE LA DEPRESION EN EL ANCIANO Tratamiento psicofarmacolgico Durante la vejez se producen cambios que alteran la farmacocintica y farmacodinamia de los psicofrmacos. Se altera la absorcin que afecta sobre todo a los preparados entricos. El volumen de distribucin vara favoreciendo la acumulacin de frmacos lipoflicos como los antidepresivos tricclicos y aumentando los niveles plasmticos de los hidrosolubles como el litio. Disminuyen las protenas plasmticas lo que aumenta la disponibilidad de Tricclicos, IMAOs (Inhibidores de la monoaminoxidasa), ISRS (Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina) y Moclobemida. Las alteraciones en el aclaramiento renal y heptico potencian los efectos de los antidepresivos y su toxicidad. Las alteraciones farmacocinticas y farmacodinmicas se relacionan ms con la polifarmacia y las enfermedades intercurrentes que con el envejecimiento mismo. Los barbitricos al potenciar los enzimas oxidantes hepticos aumentan la metabolizacin de los antidepresivos, mientras que los neurolpticos, la cimetidina y otros frmacos que compiten con los antidepresivos por los mismos enzimas hepticos disminuyen el aclaramiento, aumentando sus concentraciones plasmticas. La insuficiencia renal crnica aumenta los niveles de metabolitos activos hidroximetilados y potencia los efectos txicos. Todos estos fenmenos obligan a ajustar la dosis de antidepresivos en los ancianos segn los parmetros orientativos de la Tabla 1. Las dificultades para el cumplimiento teraputico propias de los ancianos disminuye la eficacia de los tratamientos. Las pautas bsicas para el tratamiento psicofarmacolgico de la depresin (22) en los ancianos se recogen en la Tabla 2. Tabla 1. DOSIS DIARIA EN MILIGRAMOS DE LOS FARMACOSANTIDEPRESIVOS EN EL ANCIANO Inicio Mxima 20 150 20 25 10 50 20 50 50 10 15 150 150 60 200 40 300 200 50 45
Nortriptilina Desipramina Maprotilina Mianserina Trazodona Fluoxetina Fluvoxamina Sertralina Paroxetina Fenelzina
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Tranilcipromina Moclobemida
10 150
30 600
Tabla 2. PRINCIPIOS DE LA FARMACOTERAPIA EN LA DEPRESION DEL ANCIANO A) NORMAS GENERALES Establecer un diagnstico lo ms exacto posible del sndrome depresivo, as como de las enfermedades concurrentes. Confeccionar una historia detallada del uso de frmacos antidepresivos, recogiendo la respuesta al tratamiento y los efectos adversos. B) ELECCION DEL FARMACO Enfocar el tratamiento segn el perfil sintomtico del sndrome depresivo. Evitar el uso simultneo de varios frmacos, si es posible, previniendo la potenciacin de efectos txicos. Conocer la farmacologa, perfil de efectos adversos e interacciones de todos los frmacos empleados. C) REGIMEN DE ADMINISTRACION Instruir adecuadamente al paciente y a su cuidador,por escrito y verbalmente, sobre el manejo del frmaco. Iniciar el tratamiento con dosis entre la mitad y un tercio de la empleada en adultos jvenes Incremento lento de la dosis, hasta alcanzar la dosis mnima eficaz. Mantener el tratamiento durante un ao tras la remisin de los sntomas, a la misma dosis o dos tercios de la misma, reduciendo paulatinamente hasta la retirada. En las depresiones recurrentes o crnicas plantear el tratamiento de por vida. Si no aparecen efectos teraputicos y el paciente no manifiesta efectos adversos, aumentar la dosis hasta la dosis mxima en adultos jvenes. D) EVALUACION DE LA RESPUESTA TERAPEUTICA Monitorizar la respuesta teraputica. Vigilar regularmente la aparicin de efectos secundarios. Controlar la inclusin de nuevos tratamientos farmacolgicos por enfermedades intercurrentes. Vigilar y potenciar el cumplimiento teraputico.
Los antidepresivos tricclicos han sido hasta ahora los frmacos de eleccin por la familiarizacin del clnico con su empleo y su bajo coste. Sin embargo, los efectos secundarios sobre el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central y autnomo obligan a revisar los patrones de tratamiento. Por otra parte, las repercusiones cardiovasculares son mnimas a dosis teraputicas y la cardiotoxicidad no se correlaciona claramente con el envejecimiento. Los efectos adversos sobre el sistema nervioso central, especialmente la torpeza psicomotriz, somnolencia e hipotensin ortosttica, al potenciar las cadas de los ancianos obligan a extremar las precauciones. Las aminas secundarias (desipramina, nortriptilina y protriptilina) producen menos efectos secundarios y son preferibles a las aminas terciarias (imipramina, amitriptilina, clorimipramina y doxepina). La amoxapina, anloga de los tricclicos, se emplea en depresiones psicticas, pero por su efecto bloqueante de los receptores dopaminrgicos puede producir reacciones extrapiramidales. En las depresiones psicticas del anciano y en casos
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de agitacin extrema es preferible asociar un neurolptico al antidepresivo de eleccin y retirarlo en cuanto desaparecen los sntomas psicticos. La maprotilina, tetracclico inhibidor selectivo de la recaptacin de noradrenalina, posee pocos efectos anticolinrgicos e hipotensores, pero produce crisis epilpticas con mayor frecuencia que otros antidepresivos. La trazodona es una sustancia heterocclica con selectividad serotoninrgica, con pocos efectos adversos anticolinrgicos y cardiovasculares; sus efectos sedantes constituyen una ventaja para el tratamiento del insomnio asociado a la depresin. La mianserina es un tetracclico con selectividad noradrenrgica, efectos sedantes y perfil de tolerancia similar a la trazodona. Los ISRS deben su especial inters a la falta de afinidad por otros sistemas de neurotrasmisores cerebrales (histamina, acetilcolina, etc.), por lo que no producen los efectos sedantes, cardiovasculares o anticolinrgicos que limitan el uso de los tricclicos. Por ese motivo, a pesar de su mayor coste se estn convirtiendo en el tratamiento de primera eleccin en el anciano. Tericamente los IMAOS deberan ser muy eficaces en el tratamiento de las depresiones del anciano puesto que los sujetos de edades avanzadas presentan una elevacin de las momoaminoxidasas cerebrales y plaquetares. Sin embargo, son menos eficaces que los tricclicos y sus efectos secundarios, especialmente la hipotensin ortosttica, los hacen peligrosos. En caso de utilizarlos, la tranilcipromina es preferible a la fenelcina puesto que los efectos de la primera desaparecen en 24 horas mientras que los de la segunda persisten una semana. Los inhibidores reversibles y selectivos de la MAO tipo A, -compuestos RIMA-, como la moclobemida, constituyen otra opcin teraputica en el tratamiento de la depresin del anciano. En sujetos ancianos depresivos con marcada anergia o debilitados por enfermedades fsicas severas puede estar indicado el uso de psicoestimulantes. El ms utilizado es el metilfenidato, evitando siempre dar dosis despus de las 2 3 de la tarde por el riesgo de insomnio. Entre sus ventajas destaca la rapidez de accin en los pacientes que responden al tratamiento, notndose la mejora a partir de las 24-48 horas. Si a las 72 horas no hay respuesta se debe suspender el tratamiento. Es necesario en estos casos monitorizar la presin sangunea. Terapia electroconvulsiva Es un tratamiento eficaz para las depresiones del anciano, con buen margen de seguridad y sin ms limitaciones que las de las enfermedades fsicas intercurrentes. Tanto la aplicacin unilateral como la bilateral son efectivas, siendo preferible la primera por la menor incidencia de efectos secundarios, especialmente de sndromes confusionales. Psicoterapia Los cambios persistentes del estado de nimo secundarios a experiencias de prdidas o disminucin de las capacidades pueden beneficiarse de intervenciones psicoteraputicas. Los efectos de la psicoterapia son sinrgicos con la medicacin.
PREVENCION La prevencin debe orientarse hacia periodos especialmente crticos, como el de la jubilacin, favoreciendo una adaptacin positiva y por otra parte, hacia la deteccin de las personas con factores de riego para la depresin. El screening de depresiones leves en sus primeros estados constituye una forma de prevencin. La educacin del personal sanitario no especializado en la deteccin de sntomas depresivos es parte de la funcin preventiva de
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los servicios psiquitricos. La prevencin de recadas se basa en la instauracin del tratamiento adecuado, la planificacin del seguimiento tras la remisin y la profilaxis mediante tratamiento de mantenimiento o empleando estabilizantes del nimo. Las medidas psicosociales de soporte y apoyo han demostrado ser eficaces en la prevencin de recadas y reingresos a un ao. El apoyo a las familias que cuidan de estos pacientes, una adecuada asistencia mdica y en ocasiones las residencias psicogeritricas forman parte de los elementos imprescindibles para atender aquellos casos de evolucin trpida.
PRONOSTICO El pronstico a corto plazo de la depresin en el anciano es bueno, pero la tasa de recadas en los seguimientos prolongados es alta. Los rasgos de endogeneidad y la edad no influyen directamente en el pronstico. Las mujeres y los pacientes sin rasgos anmalos en la personalidad previa tienen una mejor evolucin. El efecto pronstico de las ideas delirantes es dudoso. La evolucin es mucho ms trpida en el caso de asociarse enfermedades somticas o deterioro cognitivo, y si existen evidencias de cambios cerebrales estructurales o falta el soporte social. El incumplimiento de las normas de tratamiento y la falta de atencin adecuada a los factores psicosociales de los trastornos depresivos en el anciano son la causa de la mayor parte de los fracasos teraputicos.
EPISODIOS MANIACOS Epidemiologa En poblacin general el primer episodio afectivo suele aparecer entre los 25 y los 35 aos. En muchos trabajos aparcece otro pico de presentacin en la 5. dcada de la vida. Cuando se estudia selectivamente grupos de pacientes ancianos con trastornos afectivos, se observa que el primer episodio depresivo aparece sobre los 43-44 aos y el primer episodio manaco se retrasa hasta los 51-59 aos. La incidencia de primeros episodios manacos en pacientes bipolares ancianos presenta una distribucin bimodal, con un primer pico a los 37 aos y un segundo a los 73. La prevalencia de episodios manacos entre los trastornos afectivos ingresados en unidades psicogeritricas es del 9,3% (32). Etiologa La importancia de la gentica en los trastornos afectivos de la vejez como ya comentamos es considerablemente menor. Con frecuencia, los episodios se diagnostican como manas secundarias. Son episodios de mana sin antecedentes de episodios afectivos previos que aparecen en relacin temporal con enfermedades fsicas o tratamientos farmacolgicos. Estos episodios suelen precipitarse en personas genticamente predispuestas o con un sustrato de patologa orgnica cerebral.
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Caractersticas clnicas Se han descrito diferencias sutiles entre los episodios manacos de los ancianos y los adultos jvenes, aunque no han podido confirmarse en estudios empricos. Es frecuente en los episodios manacos de los ancianos la irritabilidad contenida, los signos de deterioro cognitivo sugestivos de demencia, la fuga de ideas sin taquipsiquia, el relato ininterrumpible de ancdotas, la perplejidad y la presencia simultnea de sintomatologa mixta manaco-depresiva. Estos datos conducen frecuentemente al diagnstico erroneo de demencia o delirium. Tratamiento Los frmacos de eleccin son los neurolpticos y el litio. En la eleccin de los neurolpticos a emplear hay que tener en cuenta el riesgo de sntomas extrapiramidales en el anciano y de complicaciones secundarias a stos, especialmente las caidas. As mismo, se han de cuidar los efectos anticolinrgicos y sedativos por el riesgo de desencadenar cuadros confusionales. Las pautas para la utilizacin de neurolpticos en ancianos se comentan en el captulo sobre trastornos psicticos en la vejez. El litio no presenta los efectos secundarios de los neurolpticos, aunque la respuesta teraputica es ms tarda. Su empleo obliga a un control estricto de las litemias, del funcionamiento renal y del empleo de otros frmacos con interacciones potencialmente peligrosas (AINEs, captopril, etc.). En ocasiones es necesario asociar carbamacepina o incluso TEC para tratar episodios resistentes o mixtos. El empleo de litio como profilaxis se hace necesario, a pesar de los riesgos y dificultades de manejo en poblacin anciana, puesto que la incidencia de recadas es muy alta.
REACCIONES DE DUELO Duelo no complicado Denominamos reaccin de duelo no complicada a los sntomas depresivos que aparecen normalmente tras prdidas significativas: la muerte de un ser querido o la prdida de una funcin fsica. La mayor parte de los ancianos superan la prdida y se adaptan a las nuevas circunstancias de forma adecuada. (33) Los sntomas del duelo normal se caracterizan por molestias somticas inespecficas -por ejemplo, bolo esofgico, taquipnea, sensacin de ahogo, laxitud, prdida de apetito, etc.-; pensamientos reiterativos sobre la imagen social del fallecido; sentimiento de culpa; reacciones de hostilidad e irritabilidad; abandono de patrones de conducta habituales e imitacin de rasgos de personalidad y conductas del difunto. (34) Tras el fallecimiento suele presentarse un periodo de incredulidad o shock que da paso a una fase depresiva cuya duracin en torno a los 6 meses se considera normal, para finalizar en una fase de aceptacin o resolucin . No es infrecuente que los sntomas de las tres fases aparezcan mezclados. Duelo patolgico Existen una serie de factores que predisponen a la aparicin de reacciones de duelo patolgicas. Entre ellos se encuentran los antecedentes de dificultades econmicas en la juventud; la baja autoestima con sentimiento de poca capacidad de control interno; las dificultades en las relaciones previas con los padres y las prdidas repetidas en el pasado. La relacin con la persona fallecida influye en la reaccin de duelo. Cuando el fallecido es el cnyuge, sobre todo si es la esposa, la relacin entre ambos era de gran dependencia o los sentimiento hacia el fallecido eran ambivalentes, aumenta el riesgo de reacciones anormales. La muerte inesperada, las enfermedades terminales de larga evolucin, el desconocimiento del diagnstico y pronstico del fallecido, el
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estar lejos en el momento de la muerte, el fallecimiento por suicidio o asesinato, entorpecen la evolucin del duelo. As mismo, la falta de soporte social, la ausencia de hijos o de familia cercana y la carencia de apoyo familiar dificultan el proceso de duelo en los ancianos. Clnicamente, el duelo patolgico se caracteriza por el retraso en la aparicin de la reaccin de duelo, las manifestaciones desproporcionadas y distorsionadas y su prolongacin excesiva en el tiempo. Puede aparecer hiperactividad anmala sin sentido de prdida, como mecanismo de negacin. En ocasiones se simulan los sntomas propios de la enfermedad que produjo el fallecimiento, se inician o empeoran enfermedades psicosomticas, o bien, se alteran las relaciones con amigos y familiares. Tambin pueden aparecen reacciones de hostilidad hacia personas concretas, prdida persistente de los patrones de interaccin social, abandono de las actividades habituales y finalmente, cuadros de depresin agitada. Tratamiento de las reacciones de duelo Como norma general, debe mantenerse la mxima independencia posible del paciente de manera que si es necesario introducir cambios que supongan una mayor dependencia, stos deben tener caracteres temporales. Hay que fomentar la actividad fsica, el establecimiento de nuevas actividades y relaciones e incluir a la familia en el proceso de adaptacin. Si estas medidas generales no son suficientes, est indicado el tratamiento psicoteraputico segn los siguientes principios: 1) permitir y ayudar al paciente a expresar el dolor, la pena y la soledad; 2) favorecer la revisin de relacin personal con el fallecido a travs de la expresin de sentimientos de amor, culpa y hostilidad; 3) ayudar al paciente a reconocer las alteraciones cognitivas, afectivas y de conducta secundarias al duelo; 4) trabajar con el paciente para encontrar una representacin intrapsquica del fallecido aceptable y evitar interpretaciones con gran carga de conflicto; 5) potenciar los mecanismos de adaptacin del paciente, mediante el apoyo y la reafirmacin sobre el carcter transitorio del dolor y el sufrimiento; 6) permitir la transferencia; 7) facilitar la transmisin de la dependencia del fallecido a otras fuentes de gratificacin cuando sea necesario y 8) disminuir la frecuencia de las sesiones conforme mejore el paciente, pero nunca interrumpir bruscamente el tratamiento. La medicacin ha de emplearse con extrema prudencia. En caso de ser necesario, se seguirn las pautas generales para el tratamiento de episodios depresivos.
ENFERMEDAD FISICA Y DEPRESION El diagnstico de depresin en los ancianos con enfermedades somticas constituye en ocasiones un problema de difcil solucin. Con el fin de evitar un incremento de la morbi-mortalidad de estos pacientes por errores diagnsticos y teraputicos, es importante tener siempre presente que la depresin puede cursar con sntomas somticos, que las enfermedades somticas pueden causar sntomas depresivos y que ambos trastornos pueden coexistir. El 80% de las personas mayores de 65 aos sufren al menos una enfermedad crnica o incapacitante (35). Entre el 30 y el 70% de los ancianos ingresados en un hospital general presentan trastornos psiquitricos, y un 20 a 30% manifiestan sintomatologa depresiva evidente, mientras que slo en un 2% de los pacientes ancianos se realiza consulta a psiquiatra (36). Esta contradicin se puede explicar por la alta incidencia de trastornos psiquitricos autolimitados en los ancianos, los errores mdicos en la identificacin de trastornos psiquitricos, la
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menor prioridad de las enfermedades psiquitricas comparadas con las mdicas, y el difcil acceso o insatisfaccin de los profesionales con los servicios psiquitricos de referencia. Cuando se produce la interconsulta psiquitrica, los motivos de consulta suelen ser las dudas diagnsticas, la identificacin de un trastorno psiquitrico intenso, las alteraciones de conducta del paciente que interfieren los procedimientos hospitalarios habituales, las dificultades en la relacin mdico-paciente o la presencia de problemas psicosociales graves. En ocasiones podemos encontrarnos con pacientes que presentan sntomas depresivos que preceden a una enfermedad somtica no diagnsticada. Sin embargo, lo ms frecuente ser enfrentarnos con pacientes ya diagnosticados de alguna enfermedad somtica que presentan sntomas depresivos. En estos casos nos debemos plantear las siguientes posibilidades diagnsticas: Trastorno afectivo orgnico Los trastornos del humor pueden ser causados por enfermedades estructurales cerebrales o por alteraciones en la neurotransmisin debidas a mltiples causas (Tabla 3). Tabla 3. POSIBILIDADES ETIOLOGICAS EN LOS TRASTORNOS AFECTIVOS ORGANICOS Carcinomas ocultos: Pulmn Pancreas Otros: mama,colon, ovario,linfoma,metstasis cerebrales Enfermedades metablicas y endocrinas: Hipercalcemia Hipo/Hipertiroidismo Enfermedad deCushing Otras: diabetes,enfermedad de Addison Neurolgicas Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Parkinson Accidente cerebrovascular Enfermedad de Binswanger Esclerosis mltiple Infecciosas Brucelosis Neurosifilis Farmacolgicas Alcohol Corticoesteroides Psicofrmacos: benzodiacepinas y neurolpticos
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Antihipertensivos: beta-bloqueantes, reserpina, metildopa Otros: estrgenos, digitlicos, clonidina, nifedipina, cimetidina, L-dopa, quimioterpicos Otros Anemia perniciosa Artritis reumatoide Dolor crnico EPOC Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia renal Disfuncin sexual
En cualquier caso es necesario para llegar al diagnstico considerar no slo la enfermedad somtica de base, sino tambin comprender la significacin subjetiva de la misma y de su tratamiento. As mismo, hay que tener en cuenta la personalidad previa del paciente y sus circunstancias sociales. La interaccin de estos factores explica que exista una gran variedad de enfermedades que pueden cursar con sntomas depresivos. Las depresiones secundarias a frmacos son ms frecuentes en los ancianos que en adultos jvenes debido a la polifarmacia. Suelen presentarse en pacientes con antecedentes familiares de trastornos afectivos. Por lo general revierten tras suspender el frmaco pero en ocasiones requieren tratamiento antidepresivo. Trastornos adaptativos La reaccin de adaptacin ms frecuente y temprana ante la enfermedad es la ansiedad. La depresin es menos frecuente y ms tarda. En los ancianos las enfermedades somticas suelen ser crnicas y empeoran con el tiempo. En muchos casos la reaccin de adaptacin ante las mismas evoluciona hacia un episodio depresivo que podemos considerar secundario a la enfermedad somtica de base. Estos pacientes suelen tener menos ideacin suicida pero mayores sentimientos de desamparo, desesperanza, pesimismo y ansiedad que los episodios depresivos primarios. Baldwin y Jolley (37) describen las disforias seniles , episodios depresivos precipitados por enfermedades fsicas severas con incapacidad funcional progresiva asociada, con una prevalencia del 5-6% en la comunidad. Estos cuadros responderan bien a tratamiento antidepresivo con los ISRS (38). Depresiones somatizadas o enmascaradas Las quejas somticas forman parte de los criterios diagnsticos de la depresin. Los ancianos con depresin tienden a negar sus sntomas depresivos y a expresar en primer lugar y en ocasiones exclusivamente quejas somticas o sntomas subjetivos de deterioro cognitivo. Los sntomas somticos ms frecuentes en la depresin son: dolor generalizado y difuso; mareo y vrtigo; sntomas gastrointestinales (anorexia, nuseas, vmitos, estreimiento y diarrea); sntomas cardiovasculares (dolor precordial, taquicardia y palpitaciones) y sntomas respiratorios (disnea y asma). Es obligado diferenciar un sndrome depresivo de un trastorno hipocondraco. La Pseudodemencia Depresiva es una forma especfica de depresin enmascarada. A diferencia de las demencias, la severidad del deterioro cognitivo flucta y el inicio es brusco frente a la progresin insidiosa de las
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demencias. El humor en las demencias es tpicamente variable mientras que en la pseudodemencia es ms estable. Al explorar el rendimiento cognitivo, las personas demenciadas intentan acertar la respuesta correcta y presentan reacciones catastrficas si fallan repetidas veces. En cambio, en los casos de pseudodemencia, los pacientes responden de modo displicente (no se, no puedo). Las alteraciones de los ritmos biolgicos del sueo y el apetito, as como los dolores de cabeza son tpicos de las pseudodemencias. Las demencias pueden cursar con sntomatologa depresiva y ante la duda diagnstica est indicado el ensayo teraputico con antidepresivos (Tabla 4). Tabla 4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEMENCIA Y PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA DEMENCIA Inicio insidioso Larga duracin Humor fluctuante Respuesta de ensayo Dficits objetivables Deterioro permanente PSEUDODEMENCIA Inicio brusco Corta duracin Humor deprimido Respuesta displicentes Dficits poco objetivables Deterioro fluctuante
SUICIDIO El riesgo de suicidio se incrementa con la edad. Los ancianos son el grupo de edad con mayor tasa de suicidios consumados por intentos de suicidio, especialmente entre los varones que presentan tasas cinco veces mayor que en adultos jvenes (39). Entre los factores sociales relacionados con el suicidio, el matrimonio aparece como un factor protector, mientras que la separacin y la viudedad son predisponentes. El estatus socioeconmico correlaciona inversamente con la tasa de suicidios consumados. El aislamiento es el factor sociodemogrfico que con mayor frecuencia se asocia al suicidio, aunque la calidad de las relaciones del anciano es un factor pronstico ms preciso que el hecho de vivir solo. El 20% de los ancianos que cometen suicidio o intento de suicidio presentan consumo abusivo de alcohol y el 10% problemas de alcoholismo crnico (40). El deterioro cognitivo incipiente predispone al suicidio, mientras que el deterioro severo ejerce un efecto protector. La dependencia, la prdida de capacidad para adaptarse a los cambios, el sistema de valores del paciente y el sentimiento de desesperanza son tambin indicadores de riesgo suicida en los ancianos. La disminucin del 5-hidroxiindolactico y el cido homovalnico en lquido cefalorraqudeo, son marcadores biolgicos del riesgo de suicidio. Algunos ancianos consultan por primera vez con los especialistas tras un intento de suicidio, sin antecedentes psiquitricos previos. Retrospectivamente se detectan problemas de insomnio, anorexia con prdida de peso, sentimientos de culpa e ideacin hipocondraca en las semanas previas. Estos sntomas depresivos suelen ser los desencadenantes del acto suicida, independientemente de los antecedentes que pudieran originar ideas de muerte y suicidio. Otros hallazgos clnicos frecuentes en los casos de suicidio son enfermedades crnicas con exacerbaciones recientes y dolor asociado as como las quejas somticas hipocondracas.
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PSICOPATOLOGIA ANTERIOR A LA SENILIDAD Y SU EVOLUCION DURANTE EL ENVEJECIMIENTO TRASTORNOS PSICOTICOS EN LA VEJEZ Introduccin Los sntomas psicticos se presentan en los ancianos vinculados a diversas entidades clnicas. Pueden ser consecuencia de trastornos iniciados en la edad temprana o aparecer en la vejez. En la Tabla 5 se recogen los trastornos psicticos que podemos encontrar en pacientes psicogeritricos. Un 10% de los ingresos psiquitricos en personas mayores de 65 aos presentan sntomas psicticos. De estos, el 25% pueden ser diagnosticados de esquizofrenia y en el resto los sntomas psicticos son secundarios a trastornos orgnicos o del estado de nimo. Tabla 5. TRASTORNOS PSICOTICOS EN PSICOGERIATRIA Sndromes mentales orgnicos: Demencia con ideas delirantes Trastorno delirante orgnico Alucinosis orgnica Esquizofrenia: Esquizofrenia de inicio temprano Esquizofrenia tarda Trastornos por ideas delirante persistentes (paranoia) Trastornos psicticos no clasificados en otros apartados: Parafrenia Psicosis Atpicas Trastornos del estado de nimo: Episodio manaco con sntomas psicticos Episodio depresivo mayor con sntomas psicticos La investigacin clnica y epidemiolgica de los trastornos psicticos del anciano se ve dificultada por mltiples factores. La confusin terminolgica y conceptual lleva a que el mismo paciente pueda se diagnosticado de esquizofrenia tarda, parafrenia o trastorno delirante crnico segn el momento histrico y los criterios diagnsticos utilizados. Existe una inercia a atribuir los sntomas psicticos en la vejez a causas orgnicas o trastornos afectivos. La alta incidencia de patologa mdica asociada, dficits sensoriales, motores y cognitivos y las situaciones vitales de soledad, fallecimientos e institucionalizacin, dificultan la anamnesis y la exploracin clnica. Estos factores interfieren en los estudios familiares y evolutivos. En ocasiones es imposible establecer de forma fiable el inicio de la enfermedad. Por otra parte, la escasez de instrumentos de evaluacin psiquitrica validados en ancianos y la necesidad de colaboracin interdisciplinar (psiquiatras, neurlogos, geriatras, etc.) limita los estudios (41). Etiopatogenia de los sntomas psicticos en los ancianos
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Los trastoros psicticos de inicio tardo predominan claramente en el sexo femenino. Esto se atribuye a factores genticos, hormonales, neurobiolgicos y socioculturales. Los catenos, metabolitos de los estrgenos limitan la sntesis de dopamina (42). La menor asimetra interhemisfrica de las mujeres debida a la mayor comunicacin a travs del cuerpo callo puede proteger a las mujeres de las alteraciones en el hemisferio izquierdo relacionadas con la esquizofrenia (43). As mismo, se ha sugerido que la menor incidencia de factores estresantes durante la adolescencia en las mujeres ejercera un papel protector para la aparicin de sntomas psicticos, retrasando la edad de inicio (44). La aparicin de sntomas psicticos en la vejez se ha relacionado con dficits sensoriales, rasgos anmalos de personalidad previa, soltera, falta de descendencia y fallecimientos de familiares. En estos ancianos predominan los rasgos de personalidad esquizoide y paranoide. Los defectos sensoriales -especialmente la sordera- facilitan una mala interpretacin de la realidad. En general, cualquier defecto fsico que disminuya la autoestima predispone al desarrollo de delirios paranoides. Al igual que con los trastornos afectivos, en los trastornos psicticos funcionales de inicio tardo, el peso de los factores genticos es menor que en los casos de inicio temprano. Los estudios de neuroimagen realizados en pacientes psicticos ancianos encuentran alteraciones estructurales inespecficas, similares a las halladas en las esquizofrenias de inicio temprano. En ocasiones se detectan lesiones especficas de origen vascular o neoplsico que puden ser la causa de los sntomas psicticos. Se postula que las lesiones cerebrovasculares en funcin de su extensin, localizacin y frecuencia pueden desencadenar la enfermedad en sujetos predispuestos (45). Los cuadros clnicos de mayor relevancia son la esquizofrenia tarda y los trastornos paranoides persistentes. Esquizofrenia tarda Kraepelin (46) interpuso entre la paranoia y las formas paranoides de la demencia precoz un grupo de psicosis caracterizadas por delirios crnicos endgenos de mejor pronstico que estas ltimas. Roth (47) acu el trmino de parafrenia tarda para definir los trastorno psicticos de inicio a partir de los 60 aos, en ausencia de trastornos afectivos u orgnicos cerebrales. En sus trabajos incluy pacientes que podran ser diagnosticados de trastornos delirantes o de esquizofrenia con los criterios operativos actuales. Grahame (48) considera la parafrenia tarda como una forma atenuada y modificada de esquizofrenia, caracterizada por su inicio tardo y el predominio de los sntomas delirantes, con o sin presencia de alucinaciones. En los sistemas nosolgicos al uso, estos pacientes son diagnosticados de psicosis atpicas (DSM-III), esquizofrenia tarda (DSM-III-R), parafrenia (ICD-9), esquizofrenia paranoide o trastorno por ideas delirantes persistentes (ICD-10). La edad de inicio de los sntomas esquizofrnicos muestra una distribucin bimodal, con un pico mximo entre los 25 y los 30 aos, de predominio en varones, y un segundo pico a los 41-46 aos con predominio en mujeres (49). Un 23,5% de los pacientes inician la enfermedad por encima de los 40 aos, y de estos, el 14% con ms 60 aos (50). La prevalencia en poblacin general es el 0,1%. Psicopatolgicamente estos trastornos se caracterizan por el inicio insidioso, sin factores precipitantes, con predominio de delirios fantsticos, parcialmente sistematizados, de temtica variada (persecucin, megalomanacos, erticos, cosmolgicos, msticos, etc.), asociados generalmente con alucinaciones auditivas y en ocasiones alteraciones de otras modalidades sensoriales. Destaca la ausencia inicial de trastornos formales del
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pensamiento, de la afectividad, la psicomotricidad y la cognicin. Al comparar la clnica de pacientes con esquizofrenia de inicio tardo, esquizofrnicos ancianos de inicio juvenil y esquizofrnicos jvenes (51) se observa que la intensidad y frecuencia de los trastornos del curso del pensamiento y el aplanamiento afectivo disminuyen al aumentar la edad de inicio de la enfermedad, mientras que se intensifican los delirios de persecucin y grandiosos. Sin embargo no se encuentran diferencias en los sntomas primarios, trastornos motores y alucinaciones. Las esquizofrenias tardas suelen presentar simultaneamente alteraciones en varias modalidades sensoriales, y la frecuencia de alucinaciones olfativas, visuales y tactiles es mayor que en las formas juveniles. Trastorno por ideas delirantes persistentes El trastorno delirante suele iniciarse entre los 35 y 55 aos. Predomina ligeramente en mujeres. Los principales factores de riesgo son la clase social baja, la emigracin, el aislamiento y los defectos fsicos o sensoriales, especialmente la sordera. En muchos casos se encuentran rasgos de personalidad previa de tipo paranoide. Clnicamente presentan sntomas delirantes persistentes e inmodificables, sin caractersticas bizarras. Suelen estar encapsulados y no afectan otras funciones mentales. Si se asocian alucinaciones, stas son poco prominentes. Se distinguen cinco tipos principales: persecucin, celos, erotomanaco, somtico y grandioso. Las caractersticas que diferencian este trastorno de la esquizofrenia se recogen en la Tabla 6. Tabla 6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA ESQUIZOFRENIA TARDIA Y EL TRASTORNO DELIRANTE Esquizofrenia tarda Antecedentes familiares de esquizofrenia Personalidad esquizoide Ausencia de desencadenantes presentes Deterioro ligero y ocasional Escasa comprensibilidad lgica del delirio Alucionaciones muy frecuentes Sntomas primarios posibles Posibles trastornos formales del pensamiento Posibles dficits cognitivos Evolucin crnica: proceso Respuesta parcial a neurolpticos
Trastorno delirante Ausentes Personalidad paranoide Factores desencadenantes No deterioro de la personalidad Cierta comprensin lgica del delirio Alucinaciones escasas Ausentes Ausentes Funciones cognitivas preservadas Evolucin crnica: desarrollo Mala respuesta a neurolpticos
Diagnstico El pilar fundamental lo constituye la exploracin psicopatolgica. La diferenciacin en estadios iniciales de los distintos cuadros psicticos es difcil. Es necesaria un correcta exploracin neurolgica y neuropsicolgica, as como la realizacin de pruebas complementarias, especialmente de neuroimagen. La entrevista estructurada Geriatric Mental State (52) es un instrumento estandarizado, y validado en poblacin espaola, muy utilizado en el estudio de trastornos psicticos del anciano.
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Diagnstico diferencial Se ha de establecer con todas la entidades asociadas a sntomas psicticos en la vejez (40). La depresin mayor con sntomas psicticos es poco frecuente en ancianos, pero suele ser el motivo del 20 al 40% de los ingresos psiquitricos por depresin en la vejez. La presencia de sntomas psicticos incongruentes con el estado de nimo se asocia a antecedentes familiares de esquizofrenia y personalidad esquizoide, lo que dificulta el diagnstico. La presencia de signos y sntomas depresivos permite el diagnstico diferencial, en el que puede resultar de ayuda la prueba de supresin con dexametasona. Estos pacientes tienden a presentar discinesias tardas con los neurolpticos y peor respuesta al tratamiento antidepresivo. Un tercio de los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan sntomas psicticos. Pueden asociarse ideas delirantes simples en fases tempranas de la enfermedad, incluso de manera previa al diagnstico del deterioro cognitivo. Son poco estructuradas y poco persistentes, sin alucinaciones asociadas. Se relacionan con los fallos de memoria (ej. el paciente acusa a otros negando las propias limitaciones). En fases intermedias de la enfermedad aparecen ideas delirantes complejas, ms estructuradas y persistentes. Suelen consistir en falsos reconocimientos o identificaciones errneas, ideas de perjuicio, de persecucin o de celos. Tambin pueden presentar, aunque con menor prevalencia, alucinaciones preferentemente visuales y auditivas que pueden ser la primera manifestacin de la enfermedad. En las demencia vasculares con lesiones subcorticales como en la encefalopata arteriosclertica de Binswanger, se han descrito sntomas psicticos con gran prevalencia. Tratamiento y pronstico Los pacientes suelen presentar muchas dificultades para iniciar y mantener el tratamiento. Para conseguir su colaboracin suele ser necesario ofrecer ayuda para controlar los sntomas secundarios al trastorno principal como la ansiedad y el insomnio. Se ha de establecer una buena relacin con el paciente, mostrando inters por sus delirios, sin criticarlos directamente ni potenciarlos. En los ancianos se producen cambios estructurales y funcionales cerebrales que condicionan el tratamiento neurolptico: disminucin de la densidad de receptores D2, descenso de neurotransmisores y de la actividad enzimtica responsable de su sntesis y aumento en la sensibilidad de receptores. Se requieren dosis ms bajas y aumenta el riesgo de efectos adversos, especialmente discinesias tardas. Los frmacos ms usados son el haloperidol y la tioridazina, iniciando el tratamiento a dosis bajas (0,5-2 mg/da de haloperidol 10-50 mg/da de tioridazina), aumentando progresivamente hasta conseguir la respuesta o hasta que aparezcan efectos secundarios intolerables. En paciente ancianos puede ser til el empleo de formas depot si presentan dificultades en el cumplimiento teraputico (5 mg de decanoato de flufenazina cada 15 das). La clozapina es una opcin a considerar por su perfil de efectos secundarios. El tratamiento de mantenimiento se puede realizar con la mitad de la dosis usada en la fase aguda. La supresin de tratamiento tras la remisin aumenta el riesgo de discinesias tardas. En los paciente afectos de esquizofrenia tarda se observa una mejora en el 65% de los casos, si se mantiene un cumplimiento teraputico adecuado. Son factores de buena respuesta: la rapidez en la misma, el aumento de la autocrtica, el cumplimiento del tratamiento y la edad menor de 70 aos. Las lesiones cerebrales estructurales y la personaldiad esquizoide son indicadores de mala respuesta.
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Tras la remisin o reduccin de los sntomas psicticos el principal objetivo del tratamiento es la rehabilitacin psicosocial del paciente. Se debe prestar especial atencin a la rehabilitacin y correccin de las deficiencias sensoriales y fsicas. Hay que fomentar el ejercicio de las habilidades preservadas, especialmente de tipo social, procurando restablecer las relaciones interpersonales. Es fundamental una adecuada informacin y asistencia a los familiares y cuidadores. El objetivo es el mximo de adaptacin y bienestar posible. Con todo, el pronstico no es bueno y el curso de la esquizofrenia tarda y del trastorno delirante persistente suelen ser crnico y deteriorante. Deterioro cognitivo en pacientes esquizofrnicos ancianos Los dficits cognitivos severos que se observan frecuentemente en pacientes esquizofrnicos de larga evolucin han sido explicados alternativamente como parte del proceso fisiopatolgico subyacente a la propia esquizofrenia o como efecto secundario de la institucionalizacin y el tratamiento efectuado a lo largo de los aos. Otras veces se han atribuido a la presencia concomitante de patologas demenciantes como la enfermedad de Alzheimer o la demencia multiinfarto. En un estudio anatomopatolgico comparando el cerebro de pacientes esquizofrnicos ancianos institucionalizados con deterioro cognitivo, pacientes con enfermedad de Alzheimer y controles sanos, no se encontraron hallazgos sugestivos de enfermedad de Alzheimer ni de cualquier otra enfermedad demenciante degenerativa en los pacientes esquizofrnicos. Los cerebros de los pacientes con esquizofrenia eran similares a los controles. En consecuencia, el deterioro cognitivo de los esquizofrnicos puede ser atribuido al mismos proceso fisiopatolgico responsable de los sntomas propiamente psicticos y que conduce a una va final comn con otras enfermedades del sistema nervioso central (53).
TRASTORNOS DE ANSIEDAD En el anciano, la ansiedad suele ser secundaria a enfermedades fsicas o mentales subyacentes. Los cambios normales debidos al envejecimiento cerebral, especialmente la disminucin del GABA, facilitan la aparicin de sntomas ansiosos. Los acontecimientos psicosociales y los frmacos suelen ser las causas ms frecuentes de ansiedad en el anciano. El miedo a los cambios propios de la vejez, una respuesta normal ante situaciones amenazantes, no debe confundirse con la ansiedad patolgica (54). Ansiedad primaria La ansiedad situacional, una reaccin exagerada a experiencias vitales cotidianas, aumenta al incrementarse con el envejecimiento la frecuencia de exposicin a situaciones ansigenas. El trastorno adaptativo con nimo ansioso es la forma de ansiedad primaria de inicio tardo ms frecuente en los ancianos, y constituye una reaccin desmesurada a los cambios y las prdidas que se experimentan en la vejez. Suelen remitir en menos de seis meses, aunque si las causas desencadenantes se repiten, lo que suele ocurrir con frecuencia en los anciano, pueden sucederse las recidivas. El trastorno por ansiedad generalizada incrementa su prevalencia con la edad y se caracteriza por la presencia casi constante de sentimientos de ansiedad y preocupacin, acompaados por signos y sntomas neurovegetativos, motrices y psicolgicos. Otro problema frecuente en los ancianos es la ansiedad fbica, a menudo en forma de agorafobia, motivo por el que muchos ancianos se niegan a salir de casa aduciendo, por ejemplo, temor a no encontrar un servicio si lo necesitan, perderse en la calle o responder inadecuadamente ante
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cualquier situacin que suponga un incremento en su nivel de funcionamiento habitual. Ansiedad secundaria Adems de los desencadenantes situacionales, existen diversos factores orgnicos capaces de producir cuadros de ansiedad (Tabla 7). La ansiedad puede agravar enfermedades frecuentes en la vejez como la hipertensin, la enfermedad coronaria, las arritmias, el asma y otros procesos neumolgicos. Tambin es cierto que las quejas somticas pueden enmascarar un cuadro de ansiedad. Tabla 7. CAUSAS DE ANSIEDAD SECUNDARIA Enfermedades mdicas: Endocrinolgicas: hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma, sndrome carcinoide, etc. Alteraciones hidroelectrolticas Enfermedades cardiolgicas: angina de pecho Enfermedades psiquitricas: Depresin Delirium Demencia incipiente Trastornos de la personalidad: dependiente y anancstico Psicofrmacos: Antidepresivos: fluoxetina, bupropion Neurolpticos (acatisia) Benzodiacepinas (efecto paradjico) Otros frmacos: Teofilina Antitusgenos y antigripales Frmacos de accin tiroidea Anticolinrgicos Cafena Sndrome de abstinencia: Abuso de alcohol y psicofrmacos encubiertos
Evaluacin del anciano ansioso Es preciso explorar la presencia de episodios previos de ansiedad, de factores estresantes actuales y/o crnicos, de enfermedades y tratamientos farmacolgicos que pueda jugar un papel desencadenante, y de consumo de sustancias adictivas que justifiquen un cuadro de abstinencia. Tratamiento Una vez descartadas las causas orgnicas el tratamiento requiere un abordaje psicosocial y farmacolgico. En ocasiones la modificacin de las condiciones sociales del anciano y un adecuado control mdico puede ser suficiente para solucionar el problema.
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Los tratamientos psicoteraputicos de inspiracin cognitivo-conductual, como desensibilizacin sistemtica, exposicin imaginaria, relajacin, terapia cognitiva, etc, desarrollados para poblaciones de jvenes y adultos, requieren estudios especficos de eficacia en los ancianos. En cualquier caso, el anciano precisa de forma especial intervenciones psicoteraputicas de apoyo y aconsejamiento. En los ancianos, el uso de benzodiacepinas ha de ser estrechamente controlado. Las sustancias de vida media corta, como alprazolm, loracepm y oxacepm -los dos ltimos sin metabolitos activos-, son los frmacos de primera eleccin. Se deben utilizar durante periodos cortos de tiempo para evitar la aparicin de fenmenos de tolerancia y dependencia. Los efectos secundarios son frecuentes en los ancianos. Entre los ms habituales se encuentran la confusin, la ataxia, la prdida de memoria y la sedacin. En casos de comorbilidad ansioso-depresiva o en ataques de pnico, poco frecuentes en los ancianos, est indicado el uso de antidepresivos. En estos casos conviene seguir las pautas dadas sobre el uso de antidepresivos en los ancianos. Se han utilizado frmacos como la nortriptilina, la trazodona, la fluoxetina y la sertralina. As mismo, la paroxetina, al carecer de efectos estimulantes o sedantes, y la fluvoxamina, por sus caractersticas sedantes, son frmacos a tener muy en cuenta
TRASTORNOS OBSESIVOS Este tipo de trastornos es frecuente en los ancianos, aunque su inicio suele ser anterior a los 50 aos. Muchos de estos pacientes llegan a la tercera edad sin haber seguido un tratamiento psicofarmacolgico adecuado, ni participado en programas de terapia de conducta especficos (55). Para instaurar un tratamiento en estos pacientes es preciso una cuidadosa evaluacin de los factores conductuales, psicodinmicos y familiares. El mal cumplimiento teraputico, a veces debido al deterioro cognitivo, es frecuente. La presencia de trastornos mentales asociados, por ejemplo, el abuso de alcohol, los trastornos afectivos o psicticos y el deterioro cognitivo, hacen necesaria la adopcin de estrategias especiales de tratamiento ya que las tcnicas conductuales no son aplicables en estos casos. En los cuadros de inicio tardo, a partir de los 50 aos, la posibilidad de enfermedades mdicas o neurolgicas asociadas es mayor. En pacientes que presenten pensamientos obsesivos sin rituales, el tratamiento de eleccin son los antidepresivos. La clorimipramina produce en los ancianos efectos secundarios de tipo anticolinrgico -taquicardias, boca seca, estreimiento, retencin urinaria y delirium-, que dificultan su uso. Puede emplearse en su lugar la fluoxetina a dosis bajas, que son mejor toleradas. Otros ISRS como la fluvoxamina y la paroxetina tambin han demostrado su eficacia a dosis similares a las empleadas para tratamientos antidepresivos. El tratamiento se ha de mantener un mnimo de 3 meses, aunque muchos pacientes no muestran mejora en los 2 primeros meses. Si se asocian rituales de tipo compulsivo la eficacia del tratamiento aumenta al emplear a la vez psicofrmacos y terapias conductuales, especialmente las tcnicas de exposicin y de prevencin de respuesta. TRASTORNOS HIPOCONDRIACOS
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El concepto general de hipocondrasis no es de gran utilidad en los ancianos, dada la alta prevalencia de patologas orgnicas objetivables. Pilowsky (56) da una definicin ms acertada: la hipocondrasis es una forma de conducta de enfermedad en la que el individuo experimenta y manifiesta un grado de preocupacin sobre su estado de salud desproporcionado para la severidad de las evidencias objetivas de enfermedad . Las somatizaciones aumentan con la edad hasta los 65 aos. El trastorno hipocondraco es el ms frecuente de los trastornos somatoformes en los ancianos. En la comunidad, el 15% de los mayores de 65 aos perciben problemas de salud desproporcionados a su situacin real. Los mayores de 65 aos presentan frecuentemente reacciones hipocondracas transitorias, secundarias a factores sociales estresantes. En ancianos sin antecedentes de trastornos somatoformes hay que descartar siempre una hipocondrasis secundaria a trastornos depresivos, esquizofrnicos o a trastornos orgnicos cerebrales (57). Es importante valorar los rasgos de personalidad que predisponen a la aparicin de sntomas hipocondracos. Suele tratarse de individuos que amplifican las sensaciones corporales, se centran en ellas y las malinterpretan como signos de enfermedad fsica. Cuando estas personas se enfrentan a factores como crticas insalvables, prdida de estatus socioeconmico, fallecimiento del cnyuge o amigos y aislamiento social, se incrementa el riesgo de presentar trastornos hipocondracos (58). Es preciso establecer el diagnstico diferencial con los trastornos depresivos, aunque el tratamiento es muy similar en ambos cuadros. Hay que poner en evidencia los sentimientos de hostilidad hacia los profesionales de la salud para poder manejarlos adecuadamente y evitar la confrontacin directa, especialmente la insistencia en la ausencia de patologa. En los ancianos es frecuente la existencia de enfermedades fsicas incapacitantes reales asociadas a la hipocondrasis. Las hospitalizaciones prolongadas y los estudios complementarios minuciosos incrementan las convicciones hipocondriacas. El tratamiento farmacolgico tiene con frecuencia un efecto placebo rpido y transitorio y hay que prevenir los efectos adversos de la medicacin, a los que estos pacientes son muy sensibles, y la adiccin al tratamiento.
ABUSO DE ALCOHOL EN LA TERCERA EDAD Epidemiologa El consumo de alcohol en la vejez constituye un problema de magnitud epidemiolgica importante (58). En las encuesta de poblacin general se estima que un 9% de varones mayores de 60 aos consumen cantidades perjudiciales de alcohol. En pacientes hospitalizados se ha encontrado que un 24% de los mayores de 60 aos presentaban consumos superiores a los 80 gr de etanol al da, con una o ms embriagueces al mes y/o diagnstico de cirrosis heptica de probable origen alcohlico. En residencias de ancianos se encuentra una tasa del 40-60% de varones considerados bebedores importantes. La prevalencia del uso y abuso de alcohol disminuye conforme aumenta la edad, en parte por el fallecimiento prematuro de los alcohlicos y tambin por la moderacin o abstinencia de los supervivientes. Se pueden identificar factores de riesgo biolgicos, psicolgicos, sociales e intergeneracionales en el alcoholismo de inicio tardo (Tabla 8). Tabla 8. FACTORES DE RIESGO EN EL ALCOHOLISMO DE APARICION TARDIA Factores biolgicos:
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Farmacocinticos y farmacodinmicos Enfermedades intercurrentes Enfermedades psiquitricas: Experiencias de prdida y dependencia fsica Disminucin de la autoestima Problemas de adaptacin ante situaciones nuevas Trastornos depresivos, demencias o sntomas subjetivos de enfermedad crnica Factores sociales: Disminucin de los ingresos econmicos Prdida de la consideracin social, y de los seres queridos, aislamiento y abandono El sexo masculino tiene mayor riesgo de abuso de alcohol (las mujeres suelen abusar de sedantes e hipnticos) Factores intergeneracionales: Variacin de los patrones de consumo de alcohol en la tercera edad en los estudios de cohortes y perodos histricos
Dificultades diagnsticas La deteccin clnica es difcil. La falta de exigencias sociales que evidencien los problemas asociados al alcohol, la atribucin de los sntomas a otras patologa mdicas, el aislamiento social, la tendencia de familiares y cuidadores a minimizar e incluso ocultar el problema y la complicidad de los mdicos hacen que el consumo de alcohol pase desapercibido. Los alcohlicos de edad avanzada presentan patrones de consumo diferentes a los jvenes. Suelen beber a diario, en cantidades menores que los jvenes, pero con repercusiones orgnicas generales y sobre el sistema nervioso central ms intensas, debido al deterioro previo, a las patologas intercurrentes y a las interacciones con la medicacin. El aislamiento social, la falta de apoyo familiar y las enfermedades invalidantes son factores de riesgo en el consumo de alcohol durante la tercera edad. La presencia de problemas con el cnyuge, con lo hijos adultos o con otras personas del entorno social, los trastornos somticos y accidentes debidos al consumo de alcohol constituyen factores que permiten la identificacin del alcoholismo. Sin embargo, los ancianos alcohlicos con frecuencia viven en una situacin de aislamiento social, son viudos, sin familia ni trabajo, y no provocan alteraciones pblicas ni se ven envueltos en problemas con la ley, por lo que no se les suele ver como enfermos mentales. Por ltimo, en los ancianos es difcil encontrar niveles de consumo elevados que den sntomas de abstinencia identificables clnicamente. Clasificacin Se denomina alcohlicos primarios a aquellos que inician el abuso de alcohol en la tercera edad, coincidiendo generalmente con el retiro. Alcohlicos secundarios son aquellos que iniciaron el alcoholismo en la juventud o la vida adulta y lo mantienen en la vejez. Algunos incluyen un tercer grupo, el de los alcohlicos abstemios, con antecedentes de abuso de alcohol que lo suspenden al llegar a la tercera edad. Otros autores consideran alcoholismo primarios, al de inicio en la juventud, vinculado a factores de personalidad. Para ellos, el alcoholismo de inicio tardo es un alcoholismo reactivo, relacionado con experiencias de prdida
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(ej. duelos, jubilacin, enfermedades fsicas o conflictos conyugales).
ABUSO DE BENZODIACEPINAS EN LA TERCERA EDAD El uso de benzodiacepinas est muy extendido entre los ancianos. En los centros asistenciales residenciales u hospitalarios entre el 25 y el 50% de los ancianos reciben tratamiento ansioltico. Suelen prescribirse para el tratamiento de sndromes mixtos ansioso-depresivos, o bien a pacientes con enfermedades orgnicas crnicas que solicitan frecuentemente atencin sanitaria sin cambios en su patologa orgnica de base que justifique la demanda. Una vez iniciado el tratamiento, son frecuentes la prolongacin innecesaria y la aparicin de problemas de automedicacin (60). Entre los factores de riesgo para el abuso de benzodiacepinas se encuentran el sexo femenino, los antecedentes de abuso de alcohol o drogas, el insomnio crnico que intenta resolverse con hipnticos como nico tratamiento, el dolor crnico y los trastornos de personalidad. El empleo de sustancias de alta potencia, vida media corta y a altas dosis aumenta el riesgo de dependencia. Sin embargo, el problema ms frecuente es la dependencia de dosis bajas de benzodiacepinas. La consecuencias ms graves derivada del abuso es la toxicidad crnica, caracterizada por ataxia con cadas frecuentes, humor triste, alteraciones de memoria y disminucin del rendimiento cognitivo global. La amnesia asociada al consumo de benzodiacepinas produce alteraciones en la memoria de fijacin y amnesia antergrada. El consumo de benzodiacepinas puede agravar patologa preexistente, trastornos respiratorios y cerebrovasculares o alteraciones cerebelosas, as como deteriorar el funcionamiento de pacientes deprimidos o demenciados. El riesgo de padecer sndromes de abstinencia graves, con aparicin de crisis convulsivas y delirium, aumenta coincidiendo con hospitalizaciones u otras situaciones que dificultan el acceso a los frmacos. Los fenmenos de rebote al suspender el tratamiento no se deben confundir con recadas del proceso que motiv el inicio del mismo.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN LOS ANCIANOS Al igual que en otras patologas, los trastornos de personalidad han sido estudiados y tipificados en adultos jvenes por lo que an permanecen sin resolver muchos interrogantes a cerca de las alteraciones de personalidad en los ancianos y su repercusin sobre el enfermar fsico y psquico. En este apartado nos centraremos en algunos de los aspectos ms especfico de los trastornos de personalidad en relacin con el envejecimiento (61). Sndrome de Digenes Constituye un cuadro de abandono extremo del autocuidado no justificado por un trastorno psiquitrico suficientemente grave, aunque se puede asociar a sndromes depresivos moderados y deterioro cognitivo leve. Se considera una reaccin anmala de la personalidad ante la soledad y el estrs. El pronstico es sombro an con tratamiento durante largos periodos en recursos especializados (ej. hospitalizacin o Centros de Da), por lo que muchos terminan precisando ingreso en centros residenciales. La gravedad de algunos cuadros ha hecho replantearse la etiologa del trastornos, sugirindose, por ejemplo, la presencia de alteraciones en el lbulo frontal como causa del mismo (62). Influencia de la personalidad en los trastornos psiquitricos funcionales
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Las personalidades predepresivas ensombrecen el pronstico de los trastornos depresivos en los ancianos. Tras la remisin del episodio persisten los pensamientos recurrentes negativo y pesimista sobre la vida. La presencia de rasgos de personalidad paranoide en pacientes con depresin pueden dar lugar a un diagnstico errneo de trastorno esquizoafectivo, y llevar al uso innecesario de neurolpticos. El incremento de la angustia en personalidades con ansiedad crnica al inicio de un cuadro depresivo pueden producir errores diagnsticos al confundirse el trastorno afectivo con un trastorno de ansiedad. Los problemas de personalidad a lo largo de la vida se relacionan con el inicio de trastornos psiquitricos en la vejez, lo que nos habla de una vulnerabilidad general en la estructura de personalidad, sin que hasta el momento se hayan encontrado datos ms especficos. Rasgos de personalidad previa y trastornos orgnicos cerebrales Con el mismo grado de deterioro cognitivo, un paciente amable y agradecido, que establece buenas relaciones con sus cuidadores, puede ser tratado en la comunidad, mientras que otro hostil, agresivo, o poco gratificante requiere ingreso en un centro residencial. Los rasgos de sumisin y los patrones positivos de comunicacin se han relacionado con mejores niveles de adaptacin en los pacientes demenciados. Existen otros rasgos de personalidad que interfieren con la adaptacin al deterioro cognitivo como la actitud de negacin de las propias limitaciones, que lleva a una pseudoindependencia; las reacciones paranoides y el retraimiento social. Estos rasgos se relacionan con una progresin ms rpida del deterioro.
PRINCIPIOS GENERALES DE ASISTENCIA Y TRATAMIENTO DE LOS ANCIANOS EVALUACION El diagnstico preciso es la base de una buena atencin y tratamiento. El proceso diagnstico requiere una evaluacin que en el anciano presenta algunas caractersticas diferenciales con otros pacientes psiquitricos. El examen psiquitrico de los ancianos es en s mismo una intervencin que puede condicionar todo el proceso teraputico. Los primeros elementos a tener en cuenta son el motivo de consulta, las personas referentes, las fuentes de informacin y el lugar en que realizamos la exploracin. La entrevista psiquitrica y la exploracin psicopatolgica siguen las pautas comunes en la psiquiatra de adultos, con un foco de inters especial en la evaluacin cognitiva. Las dificultades en la comunicacin son muy frecuentes en los ancianos (ej., hipoacusia, ceguera, trastornos del lenguaje), as como los cuadros confusionales y la ansiedad, que en ocasiones imposibilitan la entrevista. Esto hace imprescindibles las fuentes externas de informacin aunque lamentablemente no siempre estn disponibles. La evaluacin del paciente psicogeritrico es un trabajo multidisciplinar en el que intervienen el mdico de familia, el geriatra, el psiquiatra, el neurlogo, el especialista en neuroimagen, el neuropsiclogo y el trabajador social. Todo paciente psiquitrico, pero con ms motivo el anciano, debe ser sometido a un examen fsico completo previo al establecimiento del diagnstico. Un examen de rutina debe incluir al menos un hemograma completo; VSG; bioqumica sanguinea general con determinaciones de urea, glucosa, electrlitos, calcio, y protenas;
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pruebas de funcionamiento heptico y renal; hormonas tiroideas; ECG; radiografa de trax y analtica de orina. La evaluacin psicolgica del anciano tiene diversas indicaciones. Los estudios psicomtricos que evalan los rendimientos neuropsicolgicos, la personalidad, los trastornos afectivos, etc., son tiles para clarificar el diagnstico, establecer un pronstico, identificar las necesidades asistenciales y las reas prioritarias de tratamiento, as como para monitorizar la evolucin. Mediante tcnicas observacionales de anlisis de conducta se pueden estudiar los problesmas especficos del anciano para disear posteriormente programas individualizados de tratamiento (63). Una adecuada valoracin del entorno social y del ajuste del paciente a dicho entorno aporta la informacin necesaria para planificar y poner en marcha intervenciones de tipo social, y permite identificar problemas que no se manifiestan en la consulta o el hospital. La evaluacin se completa, cuando es necesario, con estudios neurofisiolgicos (EEG), de neuroimagen estructural (TAC y RM) y neuroimagen funcional (SPECT y PET).
ORGANIZACION DE LOS RECURSOS ASISTENCIALES EN PSICOGERIATRIA En el estado espaol estaban censados en 1991 ms de 5 millones de habitantes mayores de 65 aos, de los cuales el 41% superaba los 75 aos y el 59% eran mujeres (65). La esperanza de vida en 1986 de los varones en Espaa era de 73,4 aos y de 79,9 aos en las mujeres (65). Dadas las expectativas de evolucin de las tasas de envejecimiento poblacional y las tasas de incidencia y prevalencia de los trastornos mentales, nos encontramos con un grupo de poblacin importante, y con unas necesidades de atencin especficas y crecientes. Por otra parte, la tendencia a la desinstitucionalizacin de la asistencia psiquitrica ha afectado de manera especial a los pacientes ancianos. Los enfermos con trastornos mentales de inicio juvenil que envejecieron en centros psiquitricos y fueron posteriormente desinstitucionalizados, junto con los afectados por trastornos mentales funcionales de inicio tardo y por demencias han desaparecido de los centros psiquitricos. Se han trasladado a centros residenciales, asistidos o no, que muchas veces carecen de la asistencia psiquitrica necesaria, por lo que muchos de ellos solicitan de nuevo atencin especializada. Por estos motivos, existe una demanda creciente de atencin psicogeritrica especializada. A continuacin repasaremos los principales recursos asistenciales en psicogeriatra, exponiendo sus ventajas e inconvenientes. Los principios generales de asistencia se basan en el mantenimiento del anciano en su entorno habitual durante el mayor tiempo posible, dando mayor importancia a la calidad de la vida que a la prolongacin de la misma, proporcionar una asistencia de alta calidad tcnica, y disminuir la sobrecarga de los cuidadores y familiares (66).
Recursos comunitarios Atencin psicogeritrica en la comunidad
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Para posibilitar una atencin adecuada en la comunidad es necesaria la creacin de equipos especializados en psicogeriatra con capacidad para el diagnstico y tratamiento de estos pacientes. Son los encargados del desarrollo de la atencin ambulatoria y domiciliaria, y de los programas de prevencin y de la orientacin a los familiares y otros servicios sociosanitarios del rea. El equipo de psicogeriatra debe funcionar de forma coordinada con los Centros de Da y Unidades de Ingreso. As mismo, han de trabajar estrechamente con los mdicos de familia, los servicios sociales de base, los servicios de asistencia domiciliaria y los programas de voluntariado en tareas de formacin, planificacin y distribucin de recursos. Centro/Hospital de da psicogeritrico Estos servicios abordan los trastornos psicogeritricos desde un enfoque rehabilitador. Su objetivo principal consiste en proporcionar atencin y soporte social a pacientes psicogeritricos crnicos, como alternativa a la institucionalizacin completa mientras sta pueda ser evitada, y servir de soporte a los cuidadores y familiares en situaciones de gran tensin y cansancio. As mismo, se encuentran entre sus objetivos el control de la correcta indicacin y administracin de los tratamientos farmacolgicos, dietticos y rehabilitadores, y el cumplimiento de las medidas generales de salud oportunas (67). Se recomienda una disponibilidad de 50-65 plazas por cada 20.000 habitantes mayores de 65 aos. Estos recursos acortan los ingresos hospitalarios y retrasan la necesidad de institucionalizacin del paciente mantenindolo en su entorno habitual el mayor tiempo posible. Se distingue entre Hospital de Da cuyos objetivos son principalmente sanitarios y Centro de Da con funciones predominantemente sociales. El riesgo principal radica en convertirlos en meras antesalas de las residencias geritricas.
Recursos extracomunitarios Hospitales psiquitricos Los ancianos padecen diversos trastornos mentales que requieren tratamiento prolongado en rgimen de ingreso: esquizofrenias, trastornos delirantes, depresiones severas, demencias con alteraciones conductuales graves, psicosis orgnicas, etc. Por lo tanto, es precisa la existencia de unidades de hospitalizacin que respondan a esta necesidad. Tradicionalmente, dichas unidades han estado situadas en los hospitales psiquitricos. Sin embargo, los pacientes ancianos presentan un alto riesgo de ser derivados a hospitales psiquitricos de manera precipitada, desestimando tratamientos mdicos y rehabilitadores. La localizacin geogrfica de las instituciones psiquitrica, alejadas de los ncleos de poblacin, favorece el aislamiento social y familiar de estos pacientes. Interconsulta psicogeritrica en el hospital general y en residencias de ancianos Nos referimos a este tema al hablar de la relacin entre enfermedad fsica y trastornos mentales. Los trastornos cognitivos y afectivos afectan a una gran parte de la poblacin anciana ingresada en el hospital general. Muchos de ellos pasan desapercibidos. La integracin de un equipo especfico de psicogeriatra en el hospital general contribuira a disminuir las estancias medias y a tratar adecuadamente a los pacientes.
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La interconsulta psiquitrica en residencias de ancianos es un tema sin resolver en la mayora de los casos. Los objetivos a cumplir en este campo van ms all de la atencin al caso concreto. Es necesario disear estrategias de intervencin ante situaciones habituales (ej., alteraciones de conducta, conflictos con familiares, etc.) y desarrollar los programas de actividades de dichas residencias acordes con las necesidades de los pacientes. Unidades psiquitricas en el hospital general Las unidades psiquitricas de agudos en el hospital general atienden de manera creciente a una poblacin psicogeritrica. Esto permite el tratamiento simultneo de enfermedades fsicas y psiquitricas, la intervencin de equipos multidisciplinares cualificados y el acceso a nuevas tecnologas. Se evita la estigmatizacin de los ingresos en hospitales psiquitricos y el alejamiento del entorno familiar. Los problemas generados en el hospital por las complicaciones sociales y el carcter crnico e incapacitante asociado a muchos de estos pacientes ha hecho replantearse el marco hospitalario en favor de sistemas de asistencia comunitaria para la evaluacin y tratamiento continuado, reservando las unidades de agudos para ingresos breves cuando stos sean imprescindibles. Unidades de hospitalizacin psicogeritrica El aumento de la demanda de ingresos psicogeritricos plantea la necesidad de crear unidades especializadas. Estas se vinculan habitualmente a hospitales psiquitricos u hospitales generales, o bien son autnomas. Cualquiera que sea su localizacin han de cumplir una serie de condiciones. En primer lugar estar capacitadas para atender cualquier tipo de trastorno psicogeritrico susceptible de ingreso. Han de cubrir un rea de poblacin especfica, que se recomienda no exceda de los 250.000 habitantes. La configuracin arquitectnica ha de adaptarse a las necesidades de los pacientes. Su objetivo ha de ser potenciar al mximo las capacidades del paciente, la socializacin y la interaccin. Para ello conviene disear calendarios de actividades diarias y de terapia ocupacional, admitir pacientes de ambos sexos y favorecer las visitas y los permisos para mantener la relacin con la familia y combinar el ingreso con sistemas de hospitalizacin parcial. Es necesario un personal cualificado y altamente motivado. El centro ha de estar en relacin con los familiares, los recursos residenciales y los centros de tratamiento ambulatorio para planificar las derivaciones de los pacientes y evitar convertirse en una unidad de crnicos. Residencias psicogeritricas La tasa de ancianos ingresados en residencias psicogeritricas aumenta progresivamente en la sociedad actual. Estos centros acogen a pacientes que no pueden beneficiarse de nuevas pruebas diagnsticas o intervencines teraputicas en hospitales generales, y carecen de soporte sociofamiliar para ser cuidados en sus hogares. Habitualmente estos centros carecen de atencin especializada y de programas especficos de tratamiento. Las residencias geritricas no asistidas carecen de los recursos necesarios para atender a los ancianos con trastornos mentales, y se enfrentan al problema del deterioro de los pacientes que ingresaron como vlidos y posteriormente dejaron de serlo.
LOS FAMILIARES COMO CUIDADORES DEL ANCIANO La mayor parte de los ancianos viven en la comunidad, por lo que su cuidado recae principalmente sobre los
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familiares. Los cambios sociodemogrficos de los ltimos aos han supuesto un incremento en la tasa de las personas muy ancianas al cuidado de sus hijos ya mayores de 60 aos. La baja natalidad disminuye el nmero de hijos disponibles para el cuidado de los progenitores y la incorporacin de la mujer al trabajo les ha desplazado de su papel tradicional como cuidadoras familiares. Algunos estudios han encontrado sintomatologa psiquitrica en el 43% de los cuidadores y criterios de depresin mayor en el 24% (59). Los cuidados aportados por la familia pueden ir desde el apoyo emocional y el asesoramiento, pasando por la ayuda instrumental (comida, limpieza, compras, etc.) y el cuidado personal (higiene, comida, medicacin), hasta la gestin del dinero, toma de decisiones y papel intermediador con los servicios mdicos, sociales, etc. o la ayuda financiera. Los cuidadores familiares pueden presentar reacciones desadaptativas ms fcilmente si desconocen la naturaleza, el tratamiento y la evolucin previsible de la enfermedad del anciano. Es frecuente que la persona responsable del cuidado directo manifieste sentimientos de soledad e incapacidad personal para enfrentar el problema, que aumentan con el progresivo deterioro del paciente y las posibles complicaciones propias del proceso evolutivo de la enfermedad. As mismo, refieren un deterioro gradual de las relaciones personales, sociales, laborales y del tiempo libre asociadas a las obligaciones de cuidar del anciano. El grado de ansiedad del cuidador aumenta considerablemente si se presentan trastornos del comportamiento. Los sntomas que ms sobrecargan a los cuidadores son la incontinencia de esfnteres, el insomnio asociado con inquietud psicomotriz, la falta de aseo personal, las conductas extravagantes, los cambios en el estado de nimo, las demandas de atencin y los conflictos interpersonales. Las caractersticas del cuidador, como el tipo de relacin mantenida con el anciano durante los aos previos, la percepcin que tenga de los sntomas del anciano y de la repercusin en su propia vida de la prestacin de cuidados, as como su capacidad de manejo, influyen en la adaptacin al papel de cuidador. En este sentido, es necesario tener en cuenta la sobrecarga objetiva y subjetiva en el cuidador. Las formas de manejar la sobrecarga pueden ser muy distintas. El objetivo principal es solucionar el problema que origina la sobrecarga fsica y emocional o buscar ayuda para poder adaptarse a la misma. Cuando el motivo de sobrecarga no puede solucionarse, conviene modificar el significado que se le da a la situacin. Esto se logra a veces trascendindolo, otros rindose del problema o, en ocasiones, evitando hablar de l. En general, suele ayudar buscar espacios de desahogo y actividades de esparcimiento, mejorar el apoyo social o simplemente hablar y expresar los propios temores, frustraciones y angustias en un lugar adecuado. TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLOGICOS EN PSICOGERIATRIA El concepto de fragilidad y los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en el anciano Los conocimientos genricos sobre farmacologa se basan en estudios realizados con adultos jvenes. Hasta fechas recientes, los ancianos eran excluidos de los procesos de desarrollo y aprobacin de nuevos frmacos. Por otra parte, la tercera edad no constituye un grupo homogneo y no es posible atribuir todos los efectos adversos observados en los ancianos a la edad como variable independiente.
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Esto ha llevado al desarrollo de concepto de fragilidad para describir un grupo de personas con alto riesgo de presentacin de enfermedades agudas, prdida de autonoma, hospitalizaciones frecuentes, institucionalizacin y muerte. La posible base de este vulnerabilidad es la disminucin de la capacidad fisiolgica de respuesta ante agresiones externas. A nivel clnico se han identificado varios factores relacionados con esta fragilidad: la discapacidad crnica, las cadas de repeticin, la edad superior a los 80 aos, la polifarmacia superior a 4 frmacos y los cuadros de debilidad generalizada. Los cambios farmacocinticos y farmacodinmicos en el anciano (Tabla 9) son ms importantes en este grupo de pacientes frgiles que en los sanos. Reacciones adversas a medicamentos La tercera edad constituye un grupo de alto consumo de frmacos. El 70% recibe al menos una prescripcin anual, el 50% consumen frmacos de forma continuada, el 25% dependen de la medicacin para sus actividades diarias y la media por paciente es de 2-3 frmacos distintos al da (68). En estos pacientes coinciden enfermedades crnicas con sntomas vagos e inespecficos. La tendencia a tratar sntomas y no enfermedades y la presin social aumenta el nmero de prescripciones. La automedicacin y la escasa revisin de las prescripciones prolonga la duracin de los tratamientos. Todo ello aumenta las interacciones, las reacciones adversas y el incumplimiento del tratamiento. Tabla 9. FACTORES RELACIONADOS CON LOS EFECTOS DEL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN ANCIANOS FACTORES Farmacocintica Asorcin: -Disminucin de la motilidad, transporte activo y flujo sanguneo en intestino delgado -Elevacion del pH gstrico Distribucin -Aumento de la grasa corporal -Disminucin de la grasa muscular -Disminucin del agua corporal -Disminucin de protenas plasmticas Metabolismo heptico: Disminucin de masa y flujo heptico Induccin enzimtica EFECTOS No afecta a la absorcin de frmacos Altera la absorcin de preparados entricos EJEMPLO Preparados de absorcin retardada
Acumulacin de frmacos lipoflicos Aumento de niveles plasmticos de frmacos hidrosolubles Aumento de la fraccin libre del frmaco
Diacepm, fenitona, litio Tricclicos, IMAO, ISRS, RIMA Clormetiazol, -bloqueantes
Aumenta la disponibilidad de frmacos Frmacos como rifampicina o de alta extraccin cimetidina Disminuye la actividad de frmacos Litio
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Excrecin renal: Disminucin del filtrado glomerular y flujo renal Mal manejo de sobrecargas y deplecciones de volume Dependencia del filtrado glomerular de las prostaglandinas Farmacodinmicas
Ajuste de dosis segn niveles de creatinina Su potencia con la mala respuesta a la sed
Diurticos AINES, hiponatremias, hiperpotasemias, antihipertensivos, antagonistas
Benzodiacepinas, efectos adversos de
Se comunican 2-3 veces ms reacciones adversas en ancianos que en jvenes. Muchas otras se quedan sin notificar y son atribudas a fenmenos propios del envejecimiento. Estas reacciones adversas, ms que con la edad, se relacionan con la polifarmacia, la pluripatologa y la mayor severidad de las enfermedades. Cuadros clnicos potencialmente debidos a reacciones adversas medicamentosas Por lo que respecta a los efectos adversos de los psicofrmacos, las reacciones anticolinrgicas tienen especial relevancia en geriatra, especialmente las alteraciones de la percepcin secundarias a la disminucin de la agudeza visual, la visin borrosa o el agravamiento de glaucoma. La xerostoma afecta al gusto y la elaboracin del bolo alimenticio y aumenta el riesgo de infecciones bucales. Los efectos anticolinrgicos empeoran el estreimiento del anciano llegando a causar impactaciones fecales, seudooclusiones e leo paraltico. Los sndromes anticolinrgicos centrales son especialmente graves y frecuentes en los ancianos. Los frmacos que con mayor frecuencia pueden dar lugar a este tipo de reacciones son los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos. Cualquier persona anciana que refiera mareo, inestabilidad, debilidad o sudoracin postprandial, sncope o presncope, es sospechosos de presentar un cuadro de hipotensin ortosttica. Los antidepresivos tricclicos y los neurolpticos sedantes causan frecuentemente este tipo de cuadros. Los antidepresivos tricclicos, especialmente la imipramina y la amitriptilina, causan hipotensin ortosttica independiente de la dosis, por lo que su aparicin obliga al cambio de tratamiento. Las cadas son una causa importante de morbimortalidad en el anciano. La sedacin asociada a las benzodiacepinas de vida media larga y los antidepresivos tricclicos aumenta significativamente el riesgo de cadas y se comporta como factor independiente de riesgo. La hipotensin ortosttica y el parkinsonismo inducido por frmacos son otros factores de riesgo de cadas. La incidencia de sntomas extrapiramidales aumentan con la edad. La deplecin relativa de dopamina en el ncleo estriado se relaciona con la aparicin de parkinsonismo inducido por frmacos. Este sndrome afecta al 50% de los ancianos tratados con neurolpticos. Es indistinguible de un sndrome de Parkinson idioptico y en ocasiones es la primera manifestacin de un parkinsonismo subclnico. Las discinesias tardas afectan al 40% de los ancianos tratados con neurolpticos, ms frecuentemente a mujeres. En ocasiones aparecen discinesias por supresin. El diagnstico diferencial entre acatisia e incremento de la inquietud psicomotriz es difcil en patologas crnicas tratadas con neurolpticos.
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El delirium puede asociarse con frecuencia a efectos adversos medicamentosos. El tratamiento farmacolgico puede ser un factor causal de la disminucin de la capacidad funcional, las habilidades de autocuidado y relacionales de los ancianos. Pautas generales para la prescripcin de psicofrmacos El uso de los distintos grupos psicofarmacolgicos en el anciano ya ha sido discutido en los captulos referidos a los principales trastornos psicogeritricos. Las pautas generales sobre el tratamiento de la depresin, resumidas en la Tabla 3, tienen caractersticas aplicables para el empleo de cualquier grupo psicofarmacolgico. Como normas generales recomendamos tratar enfermedades y no sntomas, siempre que sea posible, sustentando cada tratamiento en un diagnstico preciso; tener siempre presente la historia farmacolgica del paciente para evitar interacciones; iniciar los tratamiento a dosis bajas y aumentarlas valorando especialmente la respuesta y las posibles reacciones adversas; simplificar lo ms posible el rgimen teraputico, dando pautas claras de administracin; revisar peridicamente el tratamiento, retirando los frmacos que no sean imprescindibles y evaluar con frecuencia el cumplimiento de las pautas. Scheider (69) public en 1993 una revisin actualizada de la eficacia de los distintos tratamientos en pacientes psicogeritricos con trastornos mentales graves: delirium, demencia, depresin, mana, trastornos psicticos y trastornos por ansiedad.
TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS EN LA TERCER EDAD La edad no constituye una contraindicacin en s misma del tratamiento psicoteraputico, aunque modifica sustancialmente algunos aspectos. Es importante vencer las resistencias culturales y personales de los ancianos al tratamiento de problemas psicolgicos. La actitud del terapeuta ha de ser ms activa, emptica, reforzadora y flexible que con adultos jvenes (70). Psicoterapia dinmica Se centra en el mantenimiento de la autoimagen y la autoestima ante los cambios biopsicosociales, la resolucin de conflictos intrapsquicos e interpersonales, el ajuste a la jubilacin, la viudedad y el cambio de roles intrafamiliares, y la aceptacin de la prdida de capacidades y la propia muerte. Los ancianos tienden a presentar transferencias idealizadas que no es conveniente destruir. En otras ocasiones aparecen miedos al rechazo, incomprensin o intrusin del terapeuta en la propia vida, o envidia ante la juventud y vitalidad de ste. El procedimiento ms aconsejable en los ancianos es la psicoterapia breve y la psicoterapia de apoyo. Terapia cognitiva y conductual La terapia cognitiva est indicada en ancianos sin deterioro cognitivo, con buena motivacin y aquejados de sndromes depresivos y trastornos por angustia. Los tratamientos conductuales se han desarrollado especialmente en pacientes demenciados, para el entrenamiento en problemas de hbitos alimenticios, continencia de esfnteres, habilidades sociales y utilizacin de recursos para paliar problemas de memoria y pueden ser necesarias para tratar trastornos obsesivos con comportamientos rituales. Terapia de familia La familia es esencial en el proceso diagnstico y teraputico psicogeritrico. Los dos aspectos centrales son el ajuste de la familia al deterioro del anciano y las actitudes ante el tratamiento psiquitrico. La funcin del terapeuta consiste en explicar adecuadamente a la familia la enfermedad del paciente y educarla en las formas de manejo de sus sntomas. Tambin ha de ayudar en la toma de decisiones prcticas y realistas, y colaborar en la
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resolucin de conflictos intrafamiliares que impiden el proceso teraputico. Terapia de grupo La orientacin de los grupos puede ser muy variada, pero los objetivos suelen ser comunes: aportar un entorno social que permita restablecer la autoestima y la comunicacin, la resolucin de problemas, el refuerzo para retomar antiguos intereses. Terapias desarrolladas especficamente para los ancianos La Orientacin en la realidad (Reality Orientation), es un grupo de tcnicas que ofrecen una estrategia comprensiva para el manejo del deterioro cognitivo. Sus objetivos son la reorientacin y la independencia del anciano. La terapia de reminiscencia, aplicable individual o grupalmente, para cualquier anciano, se basa en favorecer el recuerdo y la revisin de la propia historia vital. La terapia de validacin o fantasa desarrollada para pacientes demenciados se centra en la expresin de sentimientos (71). Otras formas de terapia utilizadas en ancianos El desarrollo de la terapia ocupacional para el tratamiento de enfermedades mentales orgnicas y funcionales supone un avance en la asistencia psicogeritrica. Por otra parte, tambin se han empleado en ancianos otras variedades de terapias personales, musicoterapia, psicodrama, expresin corporal y artstica, etc, con el objetivo de resolver los problemas inmediatos del anciano, redefinir el significado de la vida personal y social, potenciar la autoestima, dignidad y sentimiento de bienestar y estimular las facultades intelectuales, fsicas y emocionales. ASPECTOS ETICO-LEGALES EN LA TERCERA EDAD En psicogeriatra se solicita muchas veces informes periciales con fines mdico-legales o la opinin como expertos en conflictos ticos (57). La incapacidad legal del anciano exige el establecimiento de un rgimen de tutela o de curatela. En las persona institucionalizadas pueden plantearse problemas especiales a la hora de nombrar un tutor legal, como la ausencia de familiares que quieran asumir esta responsabilidad. Otros problemas frecuentes son la determinacin de la capacidad testamentaria y de la capacidad para prestar consentimiento informado. La decisin sobre la suspensin de medidas teraputicas a aplicar en casos de enfermedades crnicas y/o irreversibles ha llevado al desarrollo, en las sociedades anglosajonas, del denominado Testamento en vida. Los estudios sobre enfermos terminales no demuestran un mayor deseo de muerte en estos pacientes, salvo cuando aparecen asociados otros sntomas depresivos (72). Las decisiones sobre la aplicacin o no de medidas de resucitacin generan tambin conflictos ticos en los que participan el paciente, su familia y el mdico. La escasez de plazas residenciales ha dado lugar a abusos y situaciones ilegales. Se hace cada vez ms necesario regular y aplicar estrictamente la leyes sobre los requisitos mnimos para el funcionamiento de centros residenciales.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Psychiatry in the elderly. Editado por Jacoby R y Oppenheimer C. (2 ed.). Oxford, Oxford University Press, 1993. Es un manual general de psicogeriatra, con 969 pginas en las que han colaborado 43 especialistas, con un gran peso especfico de los editores. Est estructurado en tres grandes bloques. El primero incluye una revisin actualizada de los principales conocimientos en ciencias bsicas relaciondas con la gerontopsiquiatra: epidemiologa, psicologa, sociologa y anatomopatologa. En el segundo bloque se abordan los aspectos generales de la prctica clnica, evaluacin, tratamiento en sus diversas modalidades, y recursos asistenciales especficos. Por ltimo se estudian especficamente los principales trastornos mentales que pueden afectar a los ancianos y los aspectos mdico-legales ms relevantes en esta especialidad. 2.- Principles and practice of geriatric psychiatry. Editado por Copeland JRM, Abou-Saleh MT y Blazer DG. Chichester, John Wiley & Sons, 1994. Manual de 1.045 pginas, fruto de la colaboracin de ms de 200 especialistas mundiales. Cada tema es tratado de forma unitaria y global por su autor. Incluye una serie de breves artculos especializados en diversos temas de inters actual. Se estructura en trece partes. En las cuatro primeras se incluye una perspectiva histrica de la psicogeriatra, se analiza el concepto de envejecimiento normal y envejecimiento patolgico, as como las pautas de diagnstico y evaluacin en la especialidad. Las partes 5 a 11 incluyen un estudio de los principales trastornos mentales que afectan a la tercera edad: trastornos psicoorgnicos, afectivos, psicticos, trastornos de personalidad y trastornos debidos a sustancias psicoactivas, y por ltimo, trastornos del conducta. Finalmente se estudia la presentacin de trastornos mentales en los ancianos de distintas culturas y diversos modelos de intervencin y tratamiento en psicogeriatra. 3.- Blazer DG. Depresin in late life. (2 ed.) St. Louis, Mosby, 1993. Monografa escrita ntegramente por el autor, desde una perspectiva biopsicosocial, basada en su experiencia investigadora y clnica. Se estructura en cinco partes desarolladas en 346 pginas. La primera incluye una descripcin general e histrica del trastorno depresivo en la tercera edad, con especial inters en aspectos epidemiolgicos. La segunda parte se dedica a los aspectos etiolgicos -biolgicos, psicolgicos, sociales y existenciales- de la depresin. El diagnstico y el diagnstico diferencial se tratan en la tercera parte. En la parte cuarta se estudian las distintas categoras diagnsticas de trastornos afectivos: trastorno bipolar, depresin mayor, distimia y depresin menor, reaccin de duelo, trastornos afectivos relacionados con enfermedades fsicas del anciano, o con el consumo de alcohol y drogas, y por ltimo, la relacin entre depresin, pseudodemencia y enfermedades neurolgicas. La ltima parte est reservada a los diversos enfoques teraputicos.
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4.- Carbonell Masi C y Calcedo Barba A. Psicogeriatra, en Libro del ao. Psiquiatra 1993. Editado por LopezIbor Alio JJ. Madrid, Saned, 1993, pp 67-93. Seleccin de los temas ms importantes en psicogeriatra, a juicio de los autores, con especial atencin a los generalmente menos atendidos en la literatura. Desarrolla los problemas de la ansiedad en los ancianos, el estrs de los familiares, el alcoholismo en la tercera edad, la problemtica de las residencias de ancianos y los aspectos legales de la prctica psicogeritrica. 5.- Ruiz Navarro J. Trastornos depresivos en el anciano. Monografas de Psiquiatra, 1994; 6: 3-14. Revisin monogrfica actualizada, concisa y eminentemente prctica de los trastornos depresivos en el anciano, con orientaciones sobre el abordaje psicofarmacolgico y una amplia revisin bibliogrfica. 6.- Pelegrn Valero C. La esquizofrenia de inicio tardo. Monografas de Psiquiatra, 1994; 6: 37-48. Revisin monogrfica del concepto de esquizofrenia tarda en el contexto general de los trastornos psicticos del ancianos, con especial atencin a los aspectos nosolgicos, epidemiolgicos, etiolgicos y clnicos. Establece pautas para el diagnstico diferencial y el tratamiento. 7.- Purohit DP, Davidson M, Perl DP, Powchick P, et al. Severe cognitive impairment in elderly schizophrenic patients: a clinicopathological study. Biol. Psychiatry, 1993; 33: 255-260. Estudio anatomopatolgico del cerebro de pacientes institucionalizados con esquizofrenia de larga evolucin, pacientes con enfermedad de Alzheimer y controles sanos, diseado para determinar la causa del deterioro neurocognitivo de los pacientes esquizofrnicos. 8.- Tueth MJ. La ansiedad en pacientes ancianos: diagnstico diferencial y tratamiento. En Programa de autoevaluacin de conocimientos y tcnicas psiquitricas VI (edicin espaola). American Psychiatric Association, 1994, pp 75-78. (Traduccin de: Tueth MJ. Anxiety in the older patient: Differential diagnosis and treatment. Geriatrics, 1993; 48: 51-54.) Clasificacin, etiologa, evaluacin y tratamiento de los trastornos de ansiedad en los ancianos. 9.- Martn Carrasco M, Abad Gutierrez R y Nadal Alava S. Instituciones intermedias en el tratamiento de las demencias y otros trastornos psiquitricos en la vejez: El Centro de Da Psicogeritrico. Rev. Esp. Geriatr. y Gerontol., 1991; 26, Supl.2: 39-45. Plantea las posibilidades que ofrecen los Centros de da psicogeritricos, se describen sus objetivos principales y se presenta la experiencia en uno de ellos durante un ao de funcionamiento. 10.- Schneider LS. Efficacy of treatment for geropsychiatric patients with severe mental illness. Psychopharmacol. Bull., 1993; 29, 4: 501-524. Revisin de la eficacia de los tratamiento disponibles en psicogeriatra para los trastornos mentales, clasificados en delirium, demencia, depresin, mana, trastornos psicticos y trastornos por ansiedad.
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2.DEMENCIA Autores: A.Rayuela Rico y J.A.Macas Fernndez, Valladolid Coordinador:J.R. Gutirrez Casares y F. J. Bustos, Badajoz
La demencia ha cobrado en las ltimas dcadas una gran importancia, tanto social como para la salud pblica, debido al aumento mundial del
nmero de ancianos. Hacia el ao 2000, se calcula que, en todo el mundo, el nmero de personas mayores de 65 aos ser de ms de 423 millones, de los cuales el 50% residir en los pases desarrollados. (1) Como consecuencia de ello, asistimos a un marcado ascenso en el nmero de personas afectadas por la demencia. Esto conlleva profundas consecuencias, tanto desde el punto de vista humano como desde el econmico, y adems, ha motivado un incremento de la investigacin sobre este tema. Este se ha centrado, sobre todo, en cuatro reas: la neurobiolgica, la epidemiolgica, la farmacolgica y la encaminada a mejorar la atencin social tanto a los pacientes que sufren de demencia como a sus familiares.
HISTORIA Y CONCEPTO El trmino demencia ha tenido numerosos significados a lo largo de la historia de nuestras civilizaciones. Deriva del latn de (privativo) y mens (mente, juicio, intelecto, inteligencia). En el derecho romano clsico era una de las tres formas de enajenacin, junto con las de furiosus y mentecaptus. Uno de sus primeros usos mdicos fue establecido por Celso (30 a.d.C. a 50 d.C.). En el siglo II de nuestra era, Areteo de Capadocia utiliz ya el trmino "demencia senil". Oribasio, en el siglo IV, estableci la asociacin entre deterioro senil y la atrofia cerebral. Shakespeare (1564-1616), en "El Rey Lear", diferenci entre la "locura ordinaria" y la "senil" (2). Al constituirse la Neuropsiquiatra cientfica a finales del siglo XVIII y comienzos del XIX el trmino demencia fue diferencindose, por una parte, en un concepto legal -para referirse preferentemente a toda forma de enfermedad psiquitrica incapacitante-, y por otra, en un concepto mdico-clnico, en un principio en su sentido ms amplio y como "ausencia de juicio y raciocinio", por ejemplo en Pinel. Posteriormente, en Esquirol, se le concepta como un sndrome general y progresivo que va afectando a las facultades del entendimiento, razn, recuerdo y comparacin del paciente (2), estableciendo as el diagnstico diferencial con el retraso mental y la depresin (3). Otro psiquiatra francs -Georget- insisti en el criterio de gravedad o severidad progresiva hasta llegar al principio de irreversibilidad de las demencias, que slo ha empezado a ser revisado en los ltimos decenios. Frente a este criterio psicopatolgico y sindrmico, que se desarrolla hasta la actualidad, se va tejiendo tambin otro concepto anatomoclnico, posteriormente neuropatolgico, y, en la actualidad neurobiolgico, que permite ir considerando a las demencias como un proceso deficitario de las funciones cognoscitivas superiores, especialmente intelectivas, ocasionado por lesiones anatomopatolgicas primarias o secundarias, pero, en todo caso, siempre del sistema nervioso central. En esa poca, se van describiendo una serie de entidades nosolgicas que tienen como constituyente principal el sndrome demencial. As, la llamada parlisis general progresiva o PGP fue descrita por Haslam, hacia 1798, y por Bayle en 1822; la corea hereditaria por G. Hungtington en 1872; la demencia presenil tipo II con afasia de A. Pick en 1892; entre 1894 y 1898 E. Kraepelin estableci el diagnstico diferencial entre las demencias senil y arteriosclertica, desarroll los conceptos de demencia funcional y dementia praecox, y junto con su colaborador A. Alzheimer, entre 1904 y 1907 describi la neuropatologa de la enfermedad que lleva el nombre de este ltimo, o demencia presenil tipo I. En 1920 y 1921, Creutfeldt y Jakob informaron, a su vez, de la forma de demencia que actualmente se conoce por sus apellidos; en 1957, se identific el "kuru", entre algunas tribus canbales papas de Nueva Guinea, y hacia 1968, junto con otras zoonosis, se estableci la naturaleza transmisible de este grupo de demencias por "virus lentos" (2). Por ltimo, es bien conocia la asociacin entre la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH) y la demencia (2). El concepto de demencia al principio del siglo XX se establece sobre tres bases o fundamentos: - El clnico descriptivo, psicopatolgico sindrmico o de deterioro intelectual. El desarrollo de la Psicometra y de la Neuropsicologa permitieron establecer una nueva dimensin terico-prctica, creando el concepto de deterioro psicomtrico, que no debe confundirse con los de demencia y deterioro clnico, ya que aquel exige la evaluacin psicolgica en pruebas mentales del deterioro, mientras que stos se basan en el modelo mdico de enfermedad. - El anatomopatolgico o neuropatolgico, que exige el establecimiento de alteraciones o lesiones morfolgicas cerebrales. - El evolutivo, que establece que la demencia ha de ser irreversible.
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Sin embargo, el concepto actual de demencia ha variado. As, el criterio clnico-descriptivo deja de ser tan global, establecindose grandes agrupaciones, que diferencian demencias corticales de demencias subcorticales o demencias seniles de demencias vasculares. El criterio evolutivo ha dejado de exigir la irreversibilidad del cuadro, distinguindose actualmente las demencias tratables potencialmente reversibles, las demencias tratables no reversibles, y las demencias no tratables. Por fin, el criterio anatomo-clnico ha ido complejizndose en el ltimo cuarto de siglo, pudindose distinguir en estos momentos una dimensin anatomopatolgica o neuropatolgica clsica, una neurobiolgica -cimentada en la investigacin neuropsicolgica y neurobioqumica-, y una tercera dimensin exploratorio-instrumental, apoyada en las tcnicas neurorradiolgicas, neuroendocrinas, neurometablicas, iconolgicas, etc. (2). As, actualmente se concibe a la demencia como un sndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de naturaleza crnica o progresiva, en la que hay dficits de mltiples funciones corticales superiores, entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientacin, la comprensin, el clculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio, sin descenso del nivel de conciencia (4). Otro concepto igualmente vlido, y que incide ms sobre los aspectos adaptativos de este sndrome, es el que considera la demencia como una insuficiencia global de la funcin cognitiva, que suele ser progresiva y que interfiere en las actividades sociales y ocupaciones normales (5).
EPIDEMIOLOGIA ESTUDIOS DE INCIDENCIA Existen muchos menos estudios de la incidencia que de la prevalencia de la demencia, pero los suficientes para permitir estimar las tasas especficas para cada edad. Para la demencia de cualquier tipo, parece ser que la incidencia es de un 1% anual en personas de 65 o ms aos. Parece claro que la incidencia, tanto de demencia vascular (DV) como de enfermedad de Alzheimer (EA), crece de forma escalonada desde los 60 aos. Sin embargo, no lo est tanto si este crecimiento contina en las edades extremas, si alcanza una meseta, o si, por el contrario, desciende en los supervivientes hasta esas edades. Tampoco est claro si la incidencia de EA es la misma en el hombre que en la mujer (6,7,8).
ESTUDIOS DE PREVALENCIA La forma ms frecuente de demencia es la EA, constituyendo un 50 a 60% de los casos de demencia en los pases occidentales. El segundo tipo ms frecuente es la DV, que alzanza de un 15 a un 30% de todos los casos. Otras causas de demencia, cada una de las cuales representa del 1 al 5%, son los traumatismos crneo-enceflicos, la hidrocefalia normotensiva, los tumores, la enfermedad de Wernicke-Korsakoff y las demencias alcohlicas (9). En la Tabla 1 se puede ver un listado de las diferentes entidades que pueden causar demencia, con la prevalencia de cada una de ellas entre la poblacin total de dementes. TIPO DE DEMENCIA Enfermedad de Alzheimer FRECUENCIA TIPO DE DEMENCIA 50-60% Enfermedades infecciosas - SIDA - Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob - Encefalitis vrica - Leucoencefalopata multifocal progresiva - Sndrome de Beher - Neuroles - Meningitis bacteriana crnica - Meningitis criptoccica - Otras meningitis producidas por hongos FRECUENCIA 1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1% <1%
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Demencias vasculares - Demencia multiinfarto - Demencia lacunar - Enfermedad de Binswanger - Microinfartos corticales
10-20%
Dficits nutricionales - Sndrome de Wernicke-Korsakoff (dficit de tiamina) - Dficit de vitamina B12 - Dficit de folatos - Pelagra - Enfermedad de Marchiafava-Biagnami - Dficit de Zinc Trastornos metablicos - Leucodistrofia metacromtica - Leucodistrofia adrenal - Demencia dialtica - Hipo e hipertiroidismo - Insuficiencia renal severa - Sndrome de Cushing - Insuficiencia heptica - Hipo e hiperparatiroidismo Anoxia
1-5% <1% <1% <1% <1% <1%
Producidas por drogas y txicos (incluye la demencia producida por el alcoholismo crnico)
<1%
1-5%
Masas intracraneales: tumores, masas subdurales, abcesos cerebrales Traumatismos crneo-enceflicos Hidrocefalia normotensiva Enfermedades neurovegetativas - Enfermedad de Parkinson - Enfermedad de Huntington - Parlisis supranuclear progresiva - Enfermedad de Pick - Esclerosis lateral amiotrfica - Degeneracin espinocerebelar - Degeneracin olivopontocerebelar - Leucodistrofia metacromtica - Enfermedad de Hallervorden-Spatz - Enfermedad de Wilson 1% 1% 1% 1% <1% <1% <1% <1% <1% <1%
<1%
Enfermedades inflamatoria crnicas - Lupus eritematoso sistmico 1% - Otras enfermedades del colgeno que producen vasculitis intracerebral 1% - Esclerosis mltiple - Enfermedad de Wipple <1% <1%
La demencia es esencialmente una enfermedad asociada al envejecimiento, doblndose su prevalencia cada 5,1 aos entre los 60 y 90 aos. Parecen no existir difencias entre ambos sexos en este sentido, afectando por igual a hombres y a mujeres, si bien parece ser que la EA es ms frecuente en mujeres y la DV en varones (6). Es posible que existan diferentes prevalencias en distintas comunidades, habindose notificado una mayor prevalencia de EA en reas rurales que en urbanas (6,10). En Europa y Norteamrica, la EA es ms comn que la DV; esto contrasta con la alta prevalencia de DV en Rusia, Japn y China. Es curioso resear que se ha notificado que existen comunidades, como los indios Cree o algunas zonas de Nigeria en las que la prevalencia de EA es muy rara o nula (8,11). La prevalencia de DV en sujetos mayores de 65 aos oscila entre 0,8 y 3,1% (12). Dicha prevalencia aumenta con la edad de forma exponencial, y as, en los sujetos mayores de 80 aos, sera del 1% en hombres y del 11% en mujeres. La supervivencia es algo menor en la DV que en la EA, ya que la mortalidad anual de la primera es superior al 10%. Se observa demencia en un tercio de los pacientes con lesiones cerebro-vasculares mltiples y en una sexta parte de una serie general de ictus (12). El riesgo de que un paciente desarrolle una DV en el plazo de 1 ao tras de un ictus se estima en un 5-10% (13), con fuertes variaciones segn la edad. La DV participa en el 15-20% de las demencias mixtas.
FACTORES DE RIESGO
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Se han identificado los siguientes factores de riesgo para padecer EA: tener un familiar de primer grado que padezca demencia, antecedentes de algn familiar en primer grado con sndrome de Down, antecedentes personales de haber sufrido un traumatismo crneo-enceflico, antecedentes de hipotiroidismo, historia previa de depresin, la inactividad fsica, y el escaso nivel educativo. Parece ser que el ser fumador o consumir analgsicos podran constituir factores de proteccin (8). En cuanto a la DV, se han identificado como factores de riesgo la hipertensin arterial, la enfermedad cardaca, el tabaquismo, y la diabetes mellitus. CLASIFICACION En el momento actual, dos son los sistemas de clasificacin que tienen una mayor vigencia, debido a su utilidad para el diagnstico y tratamiento de estos pacientes: la clasificacin clnico-anatmica (Tabla 2), y la evolutivo-teraptica (Tabla 3) (14). La clasificacin clnico-anatmica fue propuesta para ayudar al reconocimiento y categorizacin tempranos de los estados demenciales. Se combinaron as los datos semiolgicos con su localizacin cerebral aproximada. Los rasgos diferenciales de las demencias corticales, subcorticales, y axiales, pueden verse en la Tabla 4. Las demencias globales son las que presentan combinaciones de las precedentes, especialmente de las crtico-subcorticales. Tabla 2. CLASIFICACION CLINICO-ANATOMICA DE LAS DEMENCIAS 1.-DEMENCIAS LOCALIZADAS CORTICALES: Enfermedad de Alzheimer, de Pick, Multiinfrtica, Creutzfeldt-Jakob, Anoxia cerebral, Meningoencefalitis, Neoplasias SUBCORTICALES: Enfermedad de Huntington, de Parkinson, Parlisis supranuclear progresiva, Enfermedad de Wilson, Neoplasias, Multiinfrtica, Postraumtica AXIALES: Enfermedad de Wernicke-Korsakoff, Hidrocefalia normotensiva, Encefalitis herptica, Postraumticas Estados avanzados de la Enfermedad de Alzheimer, Demencia multiinfarto, Complejo Parkinson-demencia de Guam
2.-DEMENCIAS GLOBALES
Tabla 3. CLASIFICACION EVOLUTIVO-TERAPEUTICA DE LAS DEMENCIAS ESTADOS DEMENCIALES TRATABLES Y POTENCIALMENTE REVERSIBLES (Susceptibles de ser tratadas, y, si se interviene "a tiempo", pueden recuperarse) ENFERMEDADES METABOLICAS Y CARENCIALES: Hipoglucemia, Trastornos tiroideos, Hipo-hipersecrecin corticoesteroidea, Hipo-hipercalcemia, Pelagra, Dficit de vitamina B12 y folato, Encefalopata heptica, Uremia, Porfiria, Enfermedad de Wilson VASCULITIS: Lupus Eritematoso Sistmico INTOXICACIONES POR DROGAS Y METALES I NFECCIONES: Meningitis crnicas, Neuroles, Encefalitis
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PROCESOS INTRACRANEALES: Hidrocefalia normotensiva, Tumores cerebrales, Hematoma subduralMeningitis crnicas, Neuroles, Encefalitis DEMENCIAS VASCULARES: ESTADOS DEMENCIALES Demencias multiinfrticas, Sndrome TRATABLES E IRREVERSIBLES del arco artico, Estenosis carotdea ALCOHOLISMO: Enfermedad de (Pueden ser tratadas, pero el Wernicke-Korsakov, Enfermedad de tratamiento es nicamente paliativo) Marchiafava-Bignami DEMENCIAS NO TRATABLES E Enfermedad de Alzheimer, IRREVERSIBLES Enfermedad de Pick, Corea de Huntington, Enfermedad de Parkinson, (En el momento actual no existe ningn tratamiento de probada eficacia Esclerosis Mltiple, Enfermedad de Creutfeldt-Jakob, Demencia dialtica para ellas) Adaptada de A. Bulbena: Demencias. En: J. Vallejo Ruiloba (Editor). Introduccin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. Barcelona. Salvat, 1991 ETIOLOGIA Mltiples causas conducen a la aparicin de un cuadro demencial (Tabla 1), aunque, como ya se ha dicho anteriormente, la EA y la DV representan entre ambas ms del 75% de todos los casos, por lo que de ellas haremos una revisin ms extensa ms adelante. Por ello, pasaremos a describir seguidamente la etiopatogenia de algunos enfermedades que cursan con demencia y que son menos frecuentes que la EA y la DV.
CORTICALES Localizacin Areas corticales, frontales, parietales y temporales de asociacin Normal,despierto,lcido Normal Erecta o inclinada Normal
SUBCORTICALES
AXIALES Hipotlamo, Hipocampo, Cuerpos mamilares, Frnix normal Falta de iniciativa normal Puede ser anormal, dependiendo del grado de encefalopata Depende del grado de encefalopata normal
Aspecto Actividad Postura Marcha Coordinacin Movimiento
Ncleos caudado, lenticular, Tlamo, Substancia negra, Mesencfalo Enfermizo,perplejidad Retardada Inclinada,contorsionada Ataxia, inestabilidad, "pequeos pasos" Normal hasta los ltimos estadios Deteriorada A veces, tendencia reiterativa a deambular (en la Enfermedad de Alzheimer puede aparecer mioclonas) normal normal Temblor, distonas, corea, rigidez, etc...
Velocidad de los movimientos Habla Lenguaje Orientacin
Enlentecido normal Hipofona,lentitud,apagada,disartria normal
Anomia, parafasias, afasia precoz Normal (puede aparecer anomia en normal estados avanzados) Desorientacin topogrfica Desorientacin aptica Desorientacin amnsica Torpeza, desmaamiento, tosquedad Mayor alteracin en memoria remota que en la reciente Lentitud. Tiempos de reaccin alargados Relacionada con la alteracin amnsica Profundamente afectada en todos los reas. Imposibilidad de codificar nueva informacin Normalidad
Tareas visuespaciales y cognitivas Apraxias, agnosias Memoria Graves dficits en memoria remota y reciente Normalidad
Velocidad de cognicin
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Afectividad
Despreocupacin relativa, labilidad e incontinencia emocional
Apata, falta de motivacin
Despreocupacin
ENFERMEDAD DE PICK La Enfermedad de Pick se caracteriza por la una atrofia de las regiones fronto-temporales. En ellas se encuentran, adems, prdida neuronal, gliosis, y cuerpos de Pick. Estos son masas de elementos del citoesqueleto. La presencia de estos cuerpos no es necesaria para el diagnstico. La causa de la enfermedad de Pick se desconoce. Es ms comn en varones, especialmente en aquellos que tienen algn familiar de primer grado que la haya sufrido. Es difcil de distinguir de la EA, aunque los estados precoces de la enfermedad de Pick estn ms caracterizados por cambios comportamentales y de personalidad, con una relativa conservacin de otras funciones cognitivas. La evolucin hacia el sndrome de Klver-Bucy (hipersexualidad, hiperoralidad y somnolencia) es mucho ms frecuente en la enfermedad de Pick (9).
ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB La enfermedad de Creutfeldt-Jakob es una rara enfermedad degenerativa cerebral lentamente progresiva, producida por un agente infeccioso, posiblemente un prion. Otras enfermedades producidas por priones son el scrapie (propia del ganado lanar), el kuru (un trastorno degenerativo del SNC que aparece en las tribus de las montaas de Nueva Guinea, y que se trasmite por canibalismo ritual), y el sndrome de Gertsman-Straussler (una forma poco frecuente de demencia familiar). Todas las enfermedades causadas por priones tienen como hallazgo anatomopatolgico comn una degeneracin espongiforme del cerebro, caracterizada por la ausencia de respuesta inmune inflamatoria. Existen evidencias de que la enfermedad de Creutfeldt-Jakob puede ser transmitida de forma iatrognica, en trasplantes de crnea previamente infectada o a travs del material quirrgico. Sin embargo, la mayor parte de los casos aparecen de forma espordica, siendo el ndice de aparicin mximo entre los 50 y los 60 aos. El comienzo de la enfermedad se caracteriza por la aparicin de temblor, ataxia, mioclonas y demencia. La enfermedad avanza habitualmente de forma rpida, llegando a la demencia severa y muerte en un plazo de 6 a 12 meses. El examen del LCR no suele mostrar alteraciones, y la TAC o RMN pueden permanecer normales hasta estados muy avanzados. La enfermedad se caracteriza en el EEG por la presencia de salvas de ondas lentas de gran voltaje (9).
ENFERMEDAD DE HUNTIGTON Es una enfermedad hereditaria del sistema nervioso, caracterizada por la aparicin en pacientes de edad adulta de movimientos coreicos progresivos. Se transmite de forma autosmica dominante, afectando por igual a ambos sexos (15). La demencia de la enfermedad de Huntington es el prototipo de demencia subcortical, caracterizada por una mayor alteracin motriz que a nivel de lenguaje. En la enfermedad de Huntigton hay un enlentecimiento psicomotor, una dificultad para realizar tareas complejas, mientras que la memoria, el lenguaje y la capacidad de comprensin permanecen relativamente conservadas hasta estados medios de la enfermedad. Al progresar, la demencia llega a ser completa, distinguindose de la EA por la alta indidencia de depresin y de psicosis, adems de por los clsicos movimientos coreoatetsicos (9).
ENFERMEDAD DE PARKINSON Como la enfermedad de Huntigton, la enfermedad de Parkinson es una alteracin de los ganglios basales cerebrales que cursa frecuentemente con demencia y depresin. Se estima que del 20 al 30% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen demencia, y que del 30 al 40% presentan un deterioro en sus facultades cognitivas. La lentitud caracterstica de los parkinsonianos tambin aparece a nivel del pensamiento, con una importante bradifrenia (9).
COMPLEJO DEMENCIA-SIDA La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ocasiona frecuentemente demencia y otros sntomas psiquitricos. Los pacientes infectados por el VIH presentan una tasa anual de demencia del 14%. Se estima que el 75% de los pacientes con SIDA tienen una
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afectacin del SNC en el momento de realizar la autopsia. El desarrollo de la demencia en estos pacientes es a menudo paralelo a la aparicin de alteraciones del parnquima cerebral detectadas mediante la RMN (16).
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Aunque la causa de la enfermedad de Alzheimer an no se conoce con certeza, la intensa investigacin de los ltimos aos ya empieza a rendir sus frutos, habindose conseguido importantes avances en el entendimiento de la etiopatogenia de la EA (17).
NEUROPATOLOGIA Los hallazgos anatomopatolgicos tpicos observados en un paciente con EA son, a nivel macroscpico, una atrofia difusa, con surcos ensanchados y dilatacin de los ventrculos cerebrales. A nivel microscpico, se encuentran placas seniles, ovillos neurofibrilares, prdida de neuronas (particularmente intensa en corteza e hipocampo), prdida de sinapsis (quizs superior al 50% en el cortex), y degeneracin granulovacuolar de las neuronas. Los ovillos neurofibrilares estn compuestos por elementos del citoesqueleto, principalmente por proteina tau fosforilada. Estos ovillos pueden aparecer tambin en el sndrome de Down, en la demencia pugilstica, en el complejo Parkisnon-Demencia, la enfermedad de Hallervorden-Spatz, y en los cerebros de ancianos no dementes. Se les encuentra en la corteza, en el hipocampo, la substancia negra y el locus coeruleus. Las placas seniles, tambin llamadas placas amiloides, son mucho ms indicativas de la existencia de una EA, aunque tambin estn presentes en el sndrome de Down o en los cerebros de ancianos normales. Estn compuestas por la protena beta-A4, astrocitos, procesos distrficos neuronales y por clulas de la microgla. Se ha correlacionado el nmero y densidad de las placas seniles con la severidad de la enfermedad (9).
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Factores genticos Algunos estudios han demostrado que hasta en un 40% de los casos los pacientes con EA tienen antecedentes familiares de ella. Otra evidencia de la importancia de los factores genticos est en que la tasa de concordancia para gemelos mococigticos es mayor que para dicigticos. Por otra parte, existen casos bien documentados de familias en las que la EA se ha transmitido a travs de un gen autosmico dominante. Se han identificado dos tipos de EA, en base de su edad de aparicin y de su trasmisin gentica: La EA precoz (EAp), que aparece antes de los 65 aos y tiene un perfil familiar de presentacin, y la EA tarda (EAt), que aparece despus de los 65 aos y carece de perfil familiar (18). En el momento actual se admite que la EAp se transmite con un aparente patrn autosmico dominante de penetrancia variable, habindose notificado su posible asociacin a alteraciones genticas en el brazo largo del cromosoma 21 -donde asienta el gen que codifica la protena betaamiloide-, o en el brazo corto del cromosoma 14. La EAt podra estar relacionada con alteraciones en el brazo largo del cromosoma 19 (17). Factor neuroinmune La hiptesis neuroinmune de la etiopatogenia de la EA afirma que un trastorno gentico heredado o inducido por factores endgenos y/o exgenos dara lugar a una disrupcin del citoesqueleto neuronal, y de la arquitectura de las membranas celulares, ocasionando la exposicin de epitopos anmalos de membrana que seran reconocidos por la microgla en reposo. Una vez activada sta, se iniciara la sntesis de interleucina 1 (IL-1), que disparara una cascada de episodios neuroinmunes cuyo fin comn sera la destruccin de las neuronas, con formacin de placas neurticas en los focos de detritus. Esta hiptesis esta basada en el hecho de que se han detectado altos niveles de IL-1 en el tejido cerebral, lquido cerebral y suero de los pacientes con EA (17). Hiptesis neuroqumicas Han sido observadas ciertas alteraciones neuroqumicas y neuroanatmicas especficas, entre las que destacan aquellas que implican al sistema colinrgico cerebral. As, a mediados de los aos 70, se demuestra un dficit especfico de la colin-acetil transferasa (ChAT) en el material proveniente de la autopsia de pacientes con EA (19), y se establece una correlacin entre el dficit colinrgico y la disfuncin cognitiva (20). Ya en la dcada de los 80, se describe una prdida de neuronas colinrgicas en los ncleos basales (21) y se publica que existen correlaciones entre la prdida de neuronas en los ncleos basales, el dficit de ChAT y las placas neurticas (22,23). Todos estos datos permiten formular la "Hiptesis Colinrgica" sobre la fisiopatologa de la EA (24,25), que postula la existencia de una relacin entre la lesin de tipo degenerativo de la transmisin cerebral colinrgica y los sntomas ms precoces de la EA, especialmente las alteraciones cognoscitivas (memoria y aprendizaje). Adems, se ha comprobado que los agonistas colinrgicos, como la fisostigmina, mejoran el rendimiento cognitivo de los pacientes de EA. (26) Otros neurotransmisores tambin han sido implicados en la fisiopatologa de la EA, como la noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina, neuropptidos (CRF, GRF, vasopresina, neurotensina, galamina, etc.) y aminocidos excitotxicos, (glutamato, receptores NMDA), por lo que
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en la actualidad se piensa que en la EA, los trastornos de los sistemas de neurotransmisin son epifenmenos subyacentes al proceso de muerte neuronal (17).
PRONOSTICO La EA puede comenzar, prcticamente, a cualquier edad, por lo que tanto la CIE-10 (4) como la DSM-IV (27) diferencian entre EA de inicio precoz (antes de los 65 aos) y de inicio tardo (despus de los 65 aos). Alrededor de la mitad de todos los pacientes de EA sufren sus primeros sntomas entre los 60 y 70 aos. El curso del deterioro se caracteriza por ser continuado y gradual, durando de 8 a 10 aos, aunque puede ser ms rpido o ms lento, dependiendo de los casos. Cuando las sintomatologa se torna grave, generalmente la muerte se produce en un periodo de tiempo no muy prolongado. DEMENCIA VASCULAR Hasta fechas bastante recientes se emple el concepto de demencia arteriosclertica para la mayora de los cuadros de deterioro cognitivo en ancianos, ya que exista la errnea idea de que la degeneracin arteriosclertica originaba una disminucin global de flujo sanguneo cerebral por medio de un estrechamiento de las arterias. Esta "insuficiencia vascular cerebral" privara a las neuronas de un aporte sanguneo adecuado, dando lugar al cuadro clnico de demencia. En las ltimas dos dcadas se ha empleado el trmino impuesto por Hachisnski (28) de demencia multiinfarto, haciendo hincapi en que este tipo de demencia es debida fundamentalmente a infartos cerebrales. Actualmente se ha optado por el trmino de demencia vascular, tratando de agrupar en un concepto ms amplio todas las demencias cuyo origen est en procesos cerebrales isqumicos o hemorrgicos. Se denomina, entonces, demencia vascular, a una entidad que engloba todos aquellos sndromes que cursan con deterioro global de funciones cognitivas superiores secundarias a lesin parenquimatosa cerebral de etiologa vascular.
ANATOMIA PATOLOGICA A pesar de la antigua denominacin de demencia arteriosclertica, no es esta esclerosis vascular el hallazgo ms relevante, ni el grado de la misma correlaciona con el grado de deterioro mental. Este se suele asociar, por el contrario, con el nmero y extensin de las lesiones vasculares en el parnquima cerebral. El dato anatomopatolgico ms relevante es la presencia de mltiples infartos. Se supone que el efecto de los mismos es acumulativo, y existira un cierto volumen "umbral" de prdida de tejido cerebral, a partir del cual aparecera el deterioro global de las funciones superiores. Los estudios de Tomlinson et al. (29), concluyeron que lesiones superiores a 100 cm3 de volumen, principalmente en el crtex, determinan la presencia de demencia. Estudios posteriores, ms extensos y controlados, hacen referencia a la importancia de la localizacin de dichos infartos. En efecto, parece que lesiones de volumen pequeo en zonas corticales estratgicas tendran el mismo efecto. As, sucede en las reas que controlan la esfera cognitiva, como la regin tmporo-parietal o el cuerpo calloso. El caso extremo sera la demencia talmica, en la que una pequea lesin lacunar podra ser suficiente. Otras lesiones vasculares que son tambin substrato patolgico en la DV son: - Leucoaraiosis: concepto de neuroimagen que hace referencia a una radiolucencia periventricular y simtrica de la substancia blanca y que traduce una desmielinizacin y gliosis con distinta severidad. Encontramos desde una ligera gliosis, que es un hallazgo normal del envejecimiento, a una desmielinizacin grave con prdida de oligodendrocitos, gliosis e infartos cavitados micro o macroscpicos. - "Etat lacunaire" o estado lacunar: la presencia de mltiples infartos lacunares no se ha demostrado que sea "per se" causa de DV(30), pero s cuando se asocia a leucoaraiosis. Encontramos en estos casos oclusin de las arterias perforantes, generalmente por lipohialinosis. - Isquemia cortical difusa: se observa como mltiples lesiones microscpicas con necrosis laminar pericapilar, prdida neuronal y gliosis. Su presencia guarda relacin con la atrofia cortical, y en el paciente con DV sta correlaciona con la severidad del cuadro demencial. - Microinfartos de la substancia gris, debidos a fallos hemodinmicos o a microembolismo mltiple.
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- Infartos incompletos, con prdida neuronal selectiva. En ellos aparece gliosis pero no cavitacin. Estas lesiones de pequeo vaso parecen deberse a que, como mecanismo autorregulador de la enfermedad vascular hipertensiva, se generan cambios esclerosos y ateromatosos que aumentan la resistencia vascular cerebral. Se pierde la reactividad vascular ante los cambios de flujo. As, ante episodios de hipotensin o cada del flujo arterial, se producen disminuciones crticas del aporte cerebral y aparecen lesiones isqumicas difusas. - Angiopata amiloide: es otra lesin de pequeo vaso con depsito parietal de material proteico congoflico y micronecrosis. - Hematomas mltiples: de cualquier origen. - Otros hallazgos especficos de formas infrecuentes: vasculitis, microtrombosis.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA Los factores etiolgicos de la DV pueden verse en la Tabla 5. En la DV encontramos mltiples mecanismos fisiopatolgicos: - Multiinfarto. Ya hemos comentado como durante un tiempo se pens que era precisa una cierta prdida de volumen cerebral crtico. Esto se ajusta, sobre todo, a oclusiones: embolias de grandes vasos, con predominio de infartos corticales de mediano y gran tamao. No se ajusta, en cambio, a los datos ms recientes. Estos indican que no hay correlacin entre el volumen cerebral infartado y la intensidad de la demencia. Hay casos de importante volumen cerebral infartado, en los que, sin embargo, no hay demencia. - Lesiones de pequeo vaso. Las lesiones debidas a oclusin aterotrombtica de arterias perforantes -estado lacunar- y la desmielinizacin con gliosis periventricular -leucoaraiosis- tienen una influencia similar a las lesiones multiinfrticas, con respecto al deterioro cognitivo de la DV. Estas lesiones de origen anxico-hipxico por defectos focales de flujo vascular, son detectables en fases incipientes de la enfermedad cerebro-vascular, y potencialmente reversibles. - Isquemia cerebral crnica. El flujo cerebral est disminuido antes de la aparicin de deterioro mental, debido a que la reactividad vascular est alterada y la reserva funcional disminuida. Esto mismo podra explicar las fluctuaciones de la sintomatologa presente en la DV, paralelas a los cambios del flujo cerebral. Tambin podra facilitar el desarrollo y agravamiento del cuadro demencial. Ha habido casos de mejora tras by-pass extra-intracraneal o endarterectoma, quizs por correccin de dichos cambios de flujo cerebral. - Localizacin de la lesin. La presencia de una o ms lesiones en lugares estratgicos influye en la aparicin de la DV. Son regiones de especial capacidad para generar DV la regin silviana izquierda, cngulo, reas hipocampales, ncleo basal de Meynert, tlamo, y cara medial de ambos hemisferios. - Nmero de lesiones. Es importante, no slo la multiplicidad de lesiones, sino la bilateralidad de las mismas. Estas circustancias facilitan la aparicin de la DV. Es difcil, no obstante, diferenciar el efecto del nmero de las lesiones del efecto debido al volumen del tejido infartado. Enfermedad degenerativa arterial arteriosclerosis, ateromatosis y arteriosclerosis: Demencia multiinfarto: lesin de grandes arterias Estado lacunar: lesin de arterias perforantes Enfermedad de Binswanger: encefalopata subcortical arteriosclertica Infartos en territorios frontera Hemorragias parenquimatosas Embolismo cardaco: CAUSAS Arritmias auriculares FRECUENTES Valvulopata mitral Trombosis mural post-infarto de miocardio Mixoma auricular
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Trastornos hemodinmicos: situaciones que facilitan la hipo-anoxia cerebral: Paro cardaco Shock de cualquier etiologa Insuficiencia cardaca o respiratoria Hipoperfusin cerebral: arritmias o tratamiento antihipertensivo muy agresivo Vasculitis arteriales: Lupus eritematoso Tromboangeitis obliterante Panarteritis nodosa Arteritis de Takayasu Otras arteritis Enfermedad de Moya-Moya Displasia fibromuscular Alteraciones hematolgicas: CAUSAS RARAS Anemia de clulas falciformes Policitemia vera Macroglobulinemia Leucemias Amiloidosis cerebral Aterosclerosis prematura Hiperlipidemias Complicaciones de malformaciones vasculares cerebrales Embolismo graso postraumtico
FORMAS ANATOMO-CLINICAS En la actualidad, se conocen muchos tipos de DV. La mayora obtienen una denominacin del factor etiolgico predominante: demencia multiinfarto, demencia lacunar, etc... Otras, la obtienen de la localizacin de la lesin: demencia talmica, demencia frontal, etc... No obstante, basndonos en la traduccin clnica del sustrato anatomopatolgico, podemos diferenciar dos formas: Cortical Caracterizada por el predominio clnico de signos y sntomas neurolgicos y neuropsicolgicos focales: apraxias, agnosias y afasias. Su presentacin suele ser brusca, y el deterioro escalonado. Hay un patrn clnico de mltiples defectos focales secundarios a infarto o a hemorragia en territorios de grandes vasos. Subcortical Se caracteriza por apata, trastornos afectivos, prdida de memoria, deterioro cognitivo moderado, alteraciones del sistema motor con hipoquinesia y sntomas pseudobulbares. Generalmente es de presentacin y evolucin escalonada, pero puede, en ocasiones, tener un comienzo y un desarrollo lento e insidioso. Clnicamente no son tan evidentes los sntomas motores o afectivos como el propio deterioro. PREVENCION Y TRATAMIENTO Hoy por hoy, la teraputica esencial en la DV es la prevencin de los factores de riesgo. Una vez instaurado el deterioro cognitivo, ste ya no es reversible. Cabe, entonces, un tratamiento rehabilitador, preventivo de mayor dao, o limitador de la extensin del dao cerebral. Recordemos que los principales factores de riesgo de la DV son la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, las hiperlipidemias, la hipercolesterolemia, la obesidad, el tabaquismo y la patologa cardiovascular. Se trata de emplear medidas para controlar estos factores, en especial la hipertensin. Para ello se usan antihipertensivos, antiagregantes plaquetarios -indicados especialmente en la DV de etiologa trombtica-, tratamientos de la patologa cardiaca, o de enfermedades sistmicas generadoras de ictus.
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Con efectos controvertidos sobre el deterioro cognitivo, se ha empleado cido acetil saliclico, nimodipina, pentoxifilina y dihidroergotoxina. No puede excluirse que su beneficio se deba a un efecto inespecfico sobre procesos degenerativos no detectados (12).
PRONOSTICO La DV tinene un pronstico ominoso. Existen adems ciertos factores predictivos que lo empeoran, como son: sexo masculino, bajo nivel socio-cultural y bajo rendimiento en determinados tests cognitivos (31). La supervivencia a 2,6 aos del diagnstico y a 6,7 aos de inicio del cuadro demencial es del 50%, menor que en el caso de la EA. La causa directa de muerte suele ser debida a la cardiopata isqumica asociada y a infartos cerebrales recurrentes.
CLINICA Las demencia, tanto si es una EA como en algunas formas de DV, suele comenzar de forma insidiosa. Sin embargo, la DV puede debutar de forma brusca, a raiz de de un accidente vsculo-cerebral. En los estados iniciales, el paciente suele mostrar una ligera disminucin en el rendimiento de sus funciones mentales o cansancio. Son frecuentes los errores y las equivocaciones cuando intenta realizar tareas nuevas o complejas, o que requieran un mayor grado de planificacin previa. La incapacidad para realizar estas tareas paulatinamente va siendo mayor, y alcanza incluso las actividades diarias, tales como labores del hogar, hacer la comida o las compras. En ocasiones, el paciente puede requerir una constante supervisin y ayuda, ya que llega a ser incapaz de realizar las tareas ms bsicas, como vestirse, comer o asearse. Los mayores dficits suelen afectar a la orientacin, memoria, percepcin, capacidad de juicio y razonamiento, si bien todas las funciones pueden llegar a afectarse si la enfermedad avanza. Son corrientes los cambios en la rea afectiva y comportamental, con labilidad emocional y prdida del control de impulsos. Tambin son habituales las alteraciones de la personalidad premrbida y las acentuaciones de los rasgos previos caracteriales. En la DV suele haber un cierto grado de conciencia de enfermedad, por lo que suelen ser frecuentes las quejas de prdida de memoria.
DETERIORO AMNESICO La prdida de memoria suele ser un hallazgo precoz y llamativo en la demencia, sobre todo en aquellos tipos en los cuales existe una afectacin cortical, como la EA, siendo mucho menos marcado en las demencias subcorticales. En los estados precoces, el deterioro suele ser moderado, y generalmente ms marcado para el recuerdo de los hechos y datos recientes: no se acuerdan de una conversacin mantenida el da anterior, de los nmeros de telfono o de lo que hicieron hace un par de das. Este hecho hace que no se beneficien de los "trucos", como hacerse un nudo en el pauelo. Al progresar la enfermedad, el dficit llega a ser muy grave, y slo son capaces de recordar alguna informacin muy relevante, como el lugar de nacimiento.
ORIENTACION Dada la importancia que la memoria tiene para la orientacin auto y heteropsquica, esta funcin suele afectarse progresivamente en el curso de una enfermedad demenciante. As, los pacientes pueden olvidar cmo volver a su habitacin despus de haber ido al bao. No debe confundirse esta desorientacin, sin embargo, con la que aparece en los cuadros de delirium y confusionales, pues en la demencia el nivel de conciencia no se ve alterado.
DETERIORO COGNITIVO El deterioro del pensamiento abstracto es un hallazgo comn, que se suele manifestar por la incapacidad para encontrar semejanzas y diferencias entre palabras relacionadas entre s, as como en la dificultad para definir palabras y conceptos. En esta lnea, tambin se altera la capacidad de juicio, y la de resolver problemas, llegando los pacientes a ser incapaces de tomar medidas razonables en cuanto a cuestiones y problemas relacionados con el trabajo o con su familia. Las anormalidades de abstraccin y categorizacin suelen ser ms graves en las demencias corticales. Si existe una afectacin del lbulo frontal, a este deterioro de la capacidad de juicio se le suele sumar una prdida del control de impulsos.
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ALTERACIONES DEL LENGUAJE La afasia formaba parte de la triada sintomatolgica clsica de la demencia, y se ha conservado en los criterios diagnsticos de los sistemas nosolgicos actuales (CIE-10, DSM-IV) (4,27). La alteracin del lenguaje suele ser ms prominente en las demencias corticales que en las subcorticales, en las cuales no suele aparecer la afasia hasta estados muy avanzados. Otras alteraciones que pueden aparecer son la pobreza y vaguedad de discurso, el lenguaje impreciso, la circunstancialidad, la tendencia al concretismo, o la dificultad de nominacin.
CAMBIOS DE PERSONALIDAD Posiblemente, sean los cambios en la personalidad premrbida del paciente demente los ms distorsionantes para la convivencia familiar. Generalmente, se acentan los rasgos de personalidad previa. En la DV la personalidad se encuentra ms preservada que en la EA. Puede aparecer una tendencia a la introversin, dando la impresin de que a los pacientes no les afectan las consecuencias de su conducta o la de otros. Si aparecen delirios paranoides, los pacientes pueden llegar a ser agresivos con sus familiares o sus cuidadores. Cuando existe una afectacin de la corteza frontal o temporal es probable que se presenten grandes cambios, y que sujetos que hasta entonces han sido serenos y tranquilos se tornen irritables y con explosiones repentinas de mal genio.
SINTOMAS PSICOTICOS Se estima que del 20 al 30% de los pacientes, sobre todo los afectados por EA, presentan alucinaciones, y del 30 al 40% delirios, principalmente de tipo paranoide o de persecucin. Estos suelen tener una escasa sistematizacin, si bien tambin se han descrito delirios complejos y bien estructurados. Las agresiones fsicas u otras formas de violencia son comunes en pacientes dementes con sntomas psicticos.
SINTOMATOLOGIA ANSIOSA Y AFECTIVA Tanto los sntomas ansiosos como los depresivos son muy frecuentes en los demenciados, estimndose que afectan a un 40 a 50% de los mismos, aunque slo se llegue a encontrar un sndrome depresivo completo en un 10 a 20% de los casos. La depresin es ms frecuente en los pacientes con DV (60%) (32), y, sobre todo, en la demencia subcortical, en la que se ha dicho que es un rasgo primordial (33).
ALTERACIONES NEUROLOGICAS La demencia era definida clsicamente como sndrome afaso-apraxo-agnsico. Las afasias ya se han comentado anteriormente, y, al igual que ellas, las apraxias y las agnosias tambin entran dentro de los criterios diagnsticos de las nosotaxias al uso (DSM-IV) (27). Tambin pueden aparecer otros problemas neurolgicos, como convulsiones, que afectan a alrededor de un 10% de los pacientes de EA y a cerca de un 20% de los de DV. En la exploracin neurolgica podemos encontrar reflejos primitivos, como los de prensin, succin, o palmo-mentoniano (9). Los pacientes de DV pueden sufrir de otros problemas, como cefaleas, mareos, desmayos, debilidad, aparicin de signos neurolgicos focales, o problemas del sueo y vigilia, que pueden ser atribuibles a la localizacin de la enfermedad cerebro-vascular. Tambin en la DV es frecuente que pueda aparecer parlisis psudobulbar, disartria, o disfagia, hallazgos que son menos frecuentes en demencias de otras causas.
"SINDROME DEL ANOCHECER" Se denomina as a un cuadro que suele aparecer en las primeras horas de la noche y caracterizado por la presencia de somnolencia, confusin, desorientacin, agitacin psicomotriz ocasional y ataxia. Como consecuencia del mismo, el paciente puede caerse accidentalmente, con el consiguiente riesgo de sufrir una fractura. Son factores precipitantes del mismo la excesiva sedacin por una dosificacin inadecuada de psicofrmacos, la deprivacin sensorial, o el cambio de ambiente, como el ingreso en un hospital.
DIAGNOSTICO
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El diagnstico de demencia se apoya en el examen clnico y psicopatolgico del paciente, el estudio neuropsicolgico -para el cual nos podemos ayudar de diferentes escalas de deterioro-, la informacin aportada por la familia y amigos -sobre todo en cuanto a datos clnicos y curso evolutivo- y el uso de exploraciones complementarias, como TAC, RNM, PET, SPECT, EEG, o analtica (Tabla 6). La integracin de todos los datos obtenidos mediante estas exploraciones debe realizarse, en el marco de las pautas internacionales diagnsticas, como CIE-10 o DSM-IV (4,27) o criterios diagnsticos ms especficos, como los NINCDS-ADRDA (34) para la EA o los NINCDS-AIREN (35) para la DV. El diagnstico de sospecha de demencia debera ser tenido en cuenta en todo paciente mayor de 40 aos que presentase un deterioro de las funciones cognitivas superiores, aunque tambin puede ser que lo que encontremos al inicio de la enfermedad sea una excesiva meticulosidad, un retraimiento social, o un discurso prolijo. Tampoco son infrecuentes los episodios repentinos de clera, la conducta desinhibida, el abandono del cuidado personal o la labilidad afectiva. La inexpresividad facial tambin debe hacernos pensar en demencia, sobre todo cuando esta sintomatologa se acompaa de deterioro mnsico. TABLA6. PRUEBAS DIAGNOSTICAS A REALIZAR ANTE LA SOSPECHA DE UNA DEMENCIA Exploracin fsica y neurolgica Constantes vitales Exploracin psicopatolgica Mini-Mental Anamnesis de la medicacin que toma el paciente, y, si es preciso, de los niveles plasmticos de los frmacos Determinacin en sangre y orina de alcohol, txicos y metales pesados* Bioqumica y microbiologa - Determinacin plasmtica de Na+, Cl-, K+, Ca++, Mg++, y glucosa - Pruebas de funcin heptica y renal - Sistemtico de sangre y orina - Frmula hemtica - Test de funcin tiroidea (incluyendo nivel de TSH) - Serologa lutica, con FTA-ABS en LCR si se sospechas una neuroles - Determinacin srica de vitamina B12 - Niveles plasmticos de folato - Determinaciones en orina de corticoesteroides* - VSG - Anticuerpos antinucleares* (ANA), C3C4, anti-DS ADN* - Gasometra arterial* - Serologa VIH* - Determinacin en orina del uroporfobilingeno* - Puncin lumbar* Radiografa PA de trax Electrocardiograma Pruebas de neuroimagen y neurofuncionales - TAC o RMN de la cabeza - SPECT (Tomografa computerizada de emisin fotnica simple)** - PET (Tomografa de emisin protnica)* - EEG*` Pruebas neuropsicolgicas @ *Slo se debe realizar si existe una duda diagnstica razonable, y siempre despus de haber realizado una historia clnica y una exploracin fsica y neurolgica. **Puede detectar dficits de la perfusin sangunea cerebral @Puede ser usada para diferenciar la demencia de otros sndromes neuropsiquitricos, cuando la clnica no haya proporcionado datos suficientes. Adaptada de Stoudemire A, Thompson TL. Recognizing and treating dementia. Geriatrics, 1981; 36: 112.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Demencia del tipo Enfermedad de Alzheimer frente a Demencia Vascular Los continuos avances que se han producido en las tcnicas de neuroimagen en los ltimos aos, sobre todo con la RMN, han posibilitado un fcil diagnstico diferencial entre la EA y la DV, al evidenciarse en ellas las lesiones caractersticas. En la TAC cerebral se puede observar con cierta precisin infartos, hemorragias, y lesiones isqumicas. Es til para valorar la congruencia de la lesin anatmica con la clnica y si la severidad de ambas es proporcional. Facilita el diagnstico de DV en el 85% de los casos (36). Por otro lado, puede no detectar lesiones de pequeo vaso o no ser resolutivo para descartar EA. La RMN es una prueba que aporta mayor resolucin. Es ms sensible pero de menor especificidad diagnstica. Detecta lesiones de la substancia blanca con gran precisin, pero no permite diferenciar las debidas al envejecimiento normal de las patolgicas. No obstante, la presencia de uno o ms infartos cerebrales o la prdida de la substancia blanca subcortical apoya fuertemente el diagnstico de DV. El PET y el SPECT detectan defectos de consumo metablico de glucosa y de flujo cerebral en corteza predominantemente frontal y temporal. No obstante, es preciso una mayor validacin anatomo-clnica de estos medios. El EEG en ocasiones permite valorar la severidad de la demencia, y combinado con el PET y el SPECT aumenta tanto su sensibilidad como su especificidad diagnstica (37). Hasta la aparicin de estas tcnicas el diagnstico diferencial entre EA y DV estaba basado en el deterioro ms escalonado y menos insidioso que sola darse en esta ltima, adems de que en la DV es ms frecuente la aparicin de signos neurolgicos focales. Estos datos evolutivos, y algunos clnicos, estn recogidos en la escala de Hachinski, la cual permite diferenciar los casos claros de DV y EA, pero que no es til para las formas mixtas (38,39) (Tabla 7). TABLA7. ESCALA DE ISQUEMIA DE HACHISNKI PUNTOS Comienzo repentino* Deterioro escalonado* curso flucyuante Confusin nocturna Depresin Labilidad emocional* Preservacin de la personalidad Historia de hipertensin* Accidentes cerebrovasculares* Arteriosclerosis Sntomas somticos Sntomas neurolgicos focales* Signos neurolgicos focales 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2
Puntuacin: Demencia multiinfarto: 7 o ms puntos Demencia degenerativa primaria: 3 o menos puntos Casos dudosos: 4 a 6 puntos *Items que han resultado ser ms especficos para diagnstico de Demencia Vascular PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA Algunos pacientes deprimidos pueden tener sntomas de deterioro cognitivo, que pueden ser difciles de distinguir de los correspondientes a una demencia. El diagnstico diferencial lo debemos realizar basndonos en que, en general, los pacientes depresivos tienen sntomas afectivos ms prominentes, una mayor conciencia de sus dficits y antecedentes previos de episodios depresivos (Tabla 8).
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ENVEJECIMIENTO NORMAL El envejecimiento no est necesariamente relacionado con un deterioro cognitivo significativo, aunque en la mayor parte de los ancianos normales pueda aparecer algn grado de dficit mnsico. Es lo que se suelen llamar "olvidos seniles benignos". Se distinguen de la demencia por su menor severidad y porque no interfieren en la vida del paciente ni en la de su familia. As, los trminos "senilidad" y "demencia" no son sinnimos. En la edad avanzada, los procesos mentales se vuelven ms lentos, pero la persona mayor sana mantiene un firme control sobre la realidad, se orienta, es capaz de razonar, tiene sentido comn, y puede seguir llevando una vida activa y autosuficiente. Los ancianos normales retienen bien el material ya aprendido, pero el aprendizaje de material nuevo se hace difcil y requiere ms tiempo, existiendo, adems, una conservacin del vocabulario (5). Tabla 8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE LA DEMENCIA Y LA PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA DEMENCIA Comienzo Progresin Discernimiento del paciente Afecto Test de ejecucin Insidioso Lentamente propgresiva DEPRESION Claro,reciente, a veces brusco Irregular, a menudo no progresiva
A menudo desconoce sus Casi siempre consciente de sus dificultades, no preocupado deficiencias y algo preocupado Lbil Notablemente alterado Buena cooperacin y esfuerzo, realizacin estable, poca ansiedad de test, respuesta de "equivocacin prxima" A menudo defectuosa Pobre cooperacin y esfuerzo, realizacin variable, considerable ansiedad, respuestas sin relacin
Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo
A veces defectuosa
No alterada al comienzo de A menudo inexplicablemente la enfermedad alterada
Tomada de V. Conde Lpez. Envejecimiento, senilidad, demencias y pseudodemencias. I Ciclo de Divulgacin Geritrica Problemas de Salud en Nuestros mayores. Fundacin O.N.C.E. Madrid, 1989. TRATAMIENTO Tal y como se ha dicho anteriormente, ciertos tipos de demencias pueden ser tratados, e incluso llegar a ser reversibles si se aplica la teraputica adecuada para cada caso (Tabla 3), por lo que es prioritario que se diagnostique precozmente estos tipos de demencia. Una vez que la enfermedad se ha instaurado, es necesario que tengamos en cuenta una serie de hechos (5): - La duracin de la enfermedad es larga, producindose la incapacidad total en un punto tardo. Durante la mayor parte de la enfermedad, el paciente es ambulatorio y es capaz de realizar alguna de las actividades de la vida cotidiana. - Deberemos disponer de medios de apoyo psicolgico tanto para el propio paciente como para la familia. - El medio en que vaya a permanecer el paciente debe ser lo menos cambiante posible, pues un paciente con demencia tiene muchas ms posiblidades de mantener su eficacia funcional en un entorno familiar y estable. Por todo ello, el tratamiento de los pacientes con demencia en un ambiente no institucionalizado como es el hogar debera ser prioritario en la planificacin de la asistencia a largo plazo. Pero, antes de tomar la decisin de que el paciente permanezca en el hogar, debe quedar claro que el cuidador primario -el que se haga cargo directamente del paciente- debe ser una persona competente, sana, hbil, y que desee prestar esta asistencia.
SOPORTE AMBIENTAL
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Como se ha dicho anteriormente, es fundamental un ambiente bien estructurado para el mejor tratamiento de estos pacientes. Esto conlleva la regularizacin de horarios y la estabilidad del contexto, no cambiando las cosas de sitio. Para la orientacin temporal se deben poner relojes en lugares que pueda ver. Es conveniente no contribuir a la desorientacin y agitacin del paciente con bullicio, conversaciones mltiples, o reuniones familiares tumultuosas. Tambin disminuir la confusin e irritabilidad si se le dan rdenenes lo ms sencillas posible y de tipo positivo, ya que las negativas -"no hagas esto"- conducen a error al demente. Se debe procurar al mximo que no exista una deprivacin sensorial, cuidando la vista y la audicin, y marcar claramente la diferencia entre da y noche.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Se han propuesto numerosos tratamientos del sndrome demencial, como nootrpicos, calcio-antagonistas, vasodilatadores, activadores del metabolismo cerebral, neuropptidos, IMAO, agentes colinrgicos, gabrgicos, dopaminrgicos, noradrenrgicos, antiopiopeptinrgicos, serotoninrgicos, beta-bloqueantes, esteroides, inhibidores enzimticos, factores neurotrficos, y agentes antioxidantes. La mayor parte ha dado escasos resultados en los estudios controlados realizados (40). De todos ellos es quizs la tacrina la que ha proporcionado unos resultados ms prometedores, si bien su utilidad se circunscribe al tratamiento de la EA, y est limitada por su potencial hepatotxico (26). Quizs, la va de ms futuro en la teraputica de la EA sea la de la bsqueda de frmacos que inhiban el exceso de fosforilacin de la protena tau y que eviten el deposito de beta amiloide (41). Tratamiento farmacolgico de los trastornos psicopatolgicos asociados Los trastornos por ansiedad pueden ser tratados con benzodiacepinas. La actividad de dichos frmacos en las personas ancianas puede estar incrementada por una mayor sensibilidad receptora y por la acumulacin de dichos frmacos debido a una disposicin farmacocintica alterada. Todo ello puede dar como resultado una excitacin paradjica, confusin, y disminucin de la coordinacin motriz. Por ello ser preferible la eleccin de benzodiacepinas de vida media corta, como el alprazolam, el loracepam o el oxacepam (42). El insomnio puede ser tratado con benzodiacepinas, o tambin con hipnticos de nueva generacin, como el clometiazol o el zolpidem (43). Los trastornos depresivos deben tratarse con antidepresivos con mnimos efectos anticolinrgicos y sedativos, por lo que los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y los tricclicos que no son aminas secundarias (desipramina y nortriptilina) son de eleccin (5). Los neurolpticos pueden utilizarse en el control de la agitacin y de la irritabilidad, as como para mejorar el auto-cuidado, la cooperacin, y, por supuesto, los sntomas psicticos, como alucinaciones y delirios. No debieran usarse estos psicofrmacos como primera eleccin teraputica en estos problemas, y, desde luego, su uso debe ser cuidadosamente monitorizado, con especial atencin a sus efectos secundarios, tanto anticolinrgicos, como sedantes o hipotensores. La tioridacina parece tener un buen efecto para el control de la conducta en dementes (9), aunque es necesario tener en cuenta los efectos adversos a nivel cardiaco de este frmaco (44). El haloperidol es una buena alternativa. Conviene recordar, por ltimo, que los psicofrmacos en pacientes de edad avanzada deben usarse con sumo cuidado, tanto en la seleccin, como en la dosificacin, dadas las particularidades farmacocinticas y farmacodinmicas de este grupo de personas (45). BIBLIOGRAFIA 1.- Organizacin Mundial de la Salud. Octavo informe sobre la situacin de la salud mundial. 1991 (EB89/10). 2.- Conde-Lpez V. Envejecimiento, senilidad, demencias y pseudodemencia. I Ciclo de Divulgacin Geritrica "Problemas de salud en nuestros mayores". Madrid, Fundacin O.N.C.E, 1989. 3.- Macas-Fernndez JA, Roncero-Alonso C. Concepto y diagnstico del sndrome demencial. Clnica 1994; 7: 21-29. 4.- Organizacin Mundial de la Salud. CIE-10, Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, Meditor, 1992. 5.- JAMA, Consejo de temas cientficos. Demencia. JAMA, 1986; 256: 2234-2238. 6.- Jorm AF, Korten AE, Henderson AS. The prevalence of dementia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand, 1987; 76: 465-479. 7.- Kay DWK. The epidemiology of dementia: a review of recent work. Reviews in Clinical Gerontology, 1991: 1: 55-66. 8.- Henderson AS. Alzheimer's disease in its epidemiological context. Acta Neurol Scand, 1993; Suppl 149: 1-3. 9.- Kaplan, Sadock. Dementia. In: Kaplan and Sadock's, Synopsis of psychiatry. 7 Edicin. Williams and Wilkins, 1994, pp 345-357. 10.- Jorm AF. The epidemiology of Alzheimer's disease and related disorders. Londres, Chapman and Hall, 1990. 11.- Hendre HC, Hall KS, Pillay N et al. Alzheimer's rare in cree indians? a preliminary report. Int Psychogeriatrics, 1993: 5: 267-275.
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12.- Del Ser T, Bermejo F, Roman G. Demencias: conceptos actuales. Madrid, Diaz de Santos, 1993. 13.- Tatemichi TK, Foulkes MA, Mohr JP et al. Dementia in stroke survivors in the Stroke Data Bank cohort. Stroke, 1990; 21: 858-866. 14.- Bulbena A. Demencias. En: Introducin a la Psicopatologa y a la Psiquiatra. J Vallejo Ruiloba (Editor). Barcelona, Salvat Editores S.A., 1991. 530-558. 15.- Tolosa Sarr E. Enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central. En: Medicina Interna. C. Rozman, J. Garca San Miguel (Editores). Barcelona, Editorial Marn S.A., 1985. II: 199-212. 16.- Pajeau AK, Roman GC. HIV encephalopaty and dementia. Psychiatr Clin North Am, 1992; 15: 455. 17.- Cacabelos R, Caamao J, Alvarez XA, Fernndez-Novoa L, Franco A. Enfermedad de Alzheimer. Bases moleculares, criterios diagnsticos y normativa teraputica. JANO, 1994; 47: 1543-1568. 18.- Cacabelos R. Enfermedad de Alzheimer. Etiopatogenia, neurobiologa y gentica molecular, diagnstico y terputica. Barcelona, Prous S.A., 1991. 19.- Davies P, Maloney AJF. Selective loss of central cholinergic neurons in Alzheimer's disease. Lancet, 1976; 2: 1403. 20.- Perry EK, Tomlinson BE, Blessed G et al. Correlation of cholinergic abnormalities with senile plaques and mental scores in dementia. BMJ, 1978; 2: 147-159. 21.- Whitehouse PJ, Price DL, Struble RG et al. Alzheimer's disease and senile dementia: loss of neurons in the basal forebrain. Science, 1982; 215: 1237-1239. 22.- Arendt T, Bigl V, Tennsdedt A et al. Neuronal loss in diferent parts of the nucleus basalis is related to neuritic plaque formation in cortical target in Alzheimer's disease. Neuroscience, 1985; 14: 1-14. 23.- Ettienne P, Robitaille Y, Wood P et al. Nucleus basalis neuronal loss, sueritic plaques and choline acetyltransferase activity in advanced Alzheimer's disease. Neuroscience, 1986; 19: 1279-1291. 24.- Bartus RT, Dean III RL, Beer B, Bippa AS. The cholinergic hypothesis of geriatric dysfunction. Science, 1982; 217: 408-417. 25.- Katzman R. Alzheimer's disease. N Eng J Med, 1986; 314: 964-973. 26.- Royuela A, Macas JA. Perspectivas colinrgicas en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer: la tacrina. Rev Clin Esp (En prensa). 27.- American Psychiatric Association. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, ed. 4. Washington, American Psychiatric Press, 1994. 28.- Hachinski VC, Lassen NA, Marshall J. Multi-infarct dementia: a cause of mental deterioration in the elderly. Lancet, 1974; 2: 207-209. 29.- Tomlinson BE, Blessed G, Roth M. Observation on the brain of demented old people. J Neurol Sci, 1970; 11: 205-242. 30.- Muoz DG. The pathological basis of multi-infarct dementia. Alzheimer Dis Ass Disord, 1991; 5: 77-90. 31.- Hier DB, Warach JB, Gorelik PB, Thomas J. Predictors of survival in clinically diagnosed Alzheimer's disease and multiinfarct dementia. Arch Neurol, 1989; 46: 1213-1216. 32.- Cummings JM. Multiinfarct dementia: diagnosis and management. Psychosomatics, 1987; 28: 117-126. 33.- Albert ML, Feldman RG, Willis AL. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy. JOurnal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry, 1974. 37: 121-130. 34.- McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: report of the NINCDS-ADRDA Work Group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease. Neurology, 1984; 34: 939-944. 35.- Mart Villalta JL. Enfermedades vasculares cerebrales. Barcelona, MCR, 1993. 36.- Erkinjutti T, Haltia M, Palo J, Sulkava R, Paetau A. Accuracy of the clinical diagnosis of vascular dementia: a prospective clinical and post-mortem neuropathological study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1988; 51: 1037-1044. 37.- Szelies B, Mielke R, Herholz K, Heiss WD. Quantitative topographical EEG compared to FDG-PET for classification of vascular and degenerative dementia. Electroencephalogr Clin Neurophysiol, 1994; 91: 131-139. 38.- Hachinski VC, Iliff LD, Zilhka E et al. Cerebral blood flow in dementia. Arch Neurol, 1975; 32: 632-637. 39.- Rossen WG, Terry RD, Fuld PA, Katzman R, Peck A. Pathological verification of ischemic score in differentiation of dementias. Ann Neurol, 1980; 7: 486-488. 40.- Cacabelos R, Alvarez XA, Caamao J y col. Primeras generaciones de frmacos antidemencias. JANO, 1994, 47: 1641-1675. 41.- Rossor MN. Management of neurological disorders: dementia. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1994; 57: 1451-1456. 42.- Conde Lpez V, Uribe F, Pacheco L. Tratamientos clnicos-farmacolgicos de la ansiedad en gerontopsiquiatra. Confluencias, 1988. 2/2: 46-50. 43.- Velasco Martn A. Avances en la psicofarmacologa de los hipnticos. Informaciones Psiquitricas, 1994; 135-136: 63-70. 44.- Bueno JA, Sabans F, Salvador L, Gascn J. Antipsicticos. En: Psicofarmacologa clnica. Barcelona; Salvat, 1985: 79-116. 45.- Conde Lpez V. El uso de psicofrmacos en la prctica geritrica. Tribuna de la depresin, 1987. 6: 1-4. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA
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- Bermejo F, Del Ser T. Demencia: conceptos actuales. Madrid, Daz de Santos, 1993. - Demencias. Medicine, nmero extraordinario oct.1994. Ambas publicaciones revisan el concepto actual de demencia, en todas sus acepciones, con muy interesantes aportaciones sobre todo en temas como la nosologa, la clnica, el diagnstico diferencial y el tratamiento. - Carstensen LL, Edelstein BA. El envejecimiento y sus trastornos. Barcelona, Martnez Roca, 1987. Es un libro que constituye un notable esfuerzo por recopilar y actualizar los conocimientos actuales en el campo de la salud en general, y ms concretamente en el de la salud mental, concerniente a la ancianidad. - Cacabelos R. Enfermedad de Alzheimer. Etiopatogenia, neurobiologa y gentica molecular, diagnstico y teraputica. Barcelona, Prous S.A., 1991. - Cacabelos R, Winblad B. Basic and Clinical Neiurosciences: Alzheimer's disease. Annals of Psychiatry. Barcelona, Prous editores, 1994. - Cacabelos R, Caamao J, lvarez XA, Fernndez-Novoa L, Franco A. Enfermedad de Alzheimer. Bases moleculares, criterios diagnsticos y normativa teraputica. JANO, 1994; 47: 1543-1568. - Cacabelos R, Takeda M, Nishimura T. Tratamiento psicofarmacolgico convencional de trastornos psiquitricos asociados a la enfermedad de Alzheimer. JANO, 1994; 47: 1571-1583. - Cacabelos R, Alvarez XA, Caamao J y col. Primeras generaciones de frmacos antidemencias. JANO, 1994, 47: 1641-1675. - Cacabelos R, Caamao J, Franco A, Fernndez-Novoa L, Alvarez XA. Agentes nootrpicos y frmacos polivalentes. JANO, 1994; 47: 1721-1751. Todos estas publicaciones del Dr. Cacabelos y su colaboradores ofrecen una excelente actualizacin acerca de la enfermedad de Alzheimer en todos sus aspectos: nosologa, epidemiologa, etiopatogenia, gentica, neurobiologa, neuroqumica, clnica, diagnstico, y tratamiento (tanto de la EA misma como de los trastornos asociados). - Mart Vilalta JL. Enfermedad vascular central. Barcelona, MCR, 1993. Excelente actualizacin de la situacin actual de la enfermedad vascular central, y, en especial, de la Demencia Vascular.
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TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS
1. Tratamientos biolgicos -Psicofrmacos -Antipsicticos Coordinador: E. Mir Aguade, Hospitalet de Llobregat(Barcelona) q Estructura qumica y clasificacin q Farmacocintica q Farmacodinamia q Indicaciones q Efectos secundarios y toxicidad q Interacciones q Contraindicaciones -Frmacos antidepresivos 2. Tratamientos psicolgicos -Psicoterapias de orientacin dinmica Coordinador: C. Gast Ferrer, Barcelona q Teora psicoanaltica q El inconsciente freudiano: la perspectiva topogrfica q El modelo estructural de la personalidad q La perspectiva energtica q Fases del desarrollo psicosexual q Conflicto psquico y formacin de sntomas q Psicoanlisis como terapia q Conceptos bsicos q Psicoterapia psicoanaltica q Psicoterapia de apoyo q Psicoterapias dinmicas breves e intervenciones en crisis q Conceptos bsicos q Modelos q Psicoterapia dinmica infantil q Nuevas tendencias q Consideraciones finales -Terapias de orientacin cognitivo-conductual
Coordinador: V. Turn Gil, Hospitalet de Llobregat(Barcelona) q Antidepresivos heterocclicos q Clasificacin y estructura qumica q Farmacocintica y farmacodinamia q Indicaciones q Uso clnico q Efectos adversos y toxicidad Coordinador: M. Valds Miyar, Barcelona q Contraindicaciones q Condicionamiento clsico q Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina q Condicionamiento operante q Estructura qumica q Procedimientos bsicos q Farmacocintica y farmacodinamia q Evaluacin q Indicaciones q Terapia conductual q Uso clnico q Terapia cognitiva q Efectos adversos y toxicidad q Aplicacin clnica q Contraindicaciones -Otros tratamientos de fundamento psicolgico q Interacciones q IMAOS Coordinador: L. Cabrero Avila y E. Gonzlez Monclus,
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-Litio
Clasificacin y estructura qumica Barcelona Farmacocintica y farmacodinamia q La tercera fuerza Indicaciones q Psicoterapia guestltica Efectos adversos y toxicidad q Terapia centrada en el cliente Contraindicaciones q Hipnosis Interacciones q Etapas en el tratamiento hipnoteraputico Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina q Aplicaciones y noradrenalina q Milton H. Erickson o la creatividad Farmacocintica y farmacodinamia q Alternativas del psicoanlisis Indicaciones q Tcnicas complementarias Uso clnico q Conclusiones Efectos adversos y toxicidad 3. Tratamientos psicosociales Interacciones -Terapia familiar Coordinador: L. Cabrero Avila, Barcelona q Sistemas humanos q La teora de la comunicacin q Proceso, estructura y visin del mundo q El ciclo vital de la familia q Indicaciones de la terapia familiar q Componentes de la terapia familiar q La fase exploratoria q La ficha relacional q Algunas tcnicas en la fase teraputica q Los programas teraputicos para familiares de pacientes con esquizofrenia -Terapia de pareja Coordinador:L.Cabrera Avila, Barcelona q Fundamentos tericos q Evaluacin q Intervencin -Terapia de grupo Coordinador: J. Obiols Llandric, Barcelona q Concepto q Elementos comunes de las terapias de grupo q Objetivos de las terapias de grupo q Constructos tericos: orientaciones tericas q Caractersticas de los grupos q Tipos de director, lder, asesor o terapeuta q Factores implicados en el efecto teraputico de un grupo
Coordinador: J. Pujol Domenech, Barcelona q Mecanismo de accin q Farmacocintica q Indicaciones q Episodio maniaco q Trastorno bipolar q Trastorno depresivo q Efectos secundarios e intoxicacin q Interacciones q De mxima relevancia clnica q De relevancia clnica significativa q Neurolpticos q Otras interacciones q Contraindicaciones q Utilizacin en situaciones especiales q Consejos para su uso clnico q Evaluacin previa a la prescripcin de litio q Estudios de seguimiento ambulatorio q Dosificacin q Informacin al paciente -Benzodiacepinas Coordinador: J. Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) q Estructura qumica q Farmacocintica y farmacodinamia q Indicaciones q Recomendaciones y uso en situaciones especiales
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q q q q
Efectos adversos Toxicidad Contraindicaciones Interacciones
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Fases en el desarrollo de un grupo Asesoramiento de grupo: principios bsicos Psicoterapias de grupo de orientacin analtica
-Teraputica comunitaria Coordinador: A. Labad Alquzar, Reus (Tarragona) q La segunda revolucin psiquitrica q Comunidad teraputica y psicoterapia institucional q Terapias comunitarias q Hospital/Centro de da q Hospital de noche o fin de semana q Clubs de pacientes q Pisos protegidos o tutelados q Talleres/Trabajo protegido q Psiquiatra de sector 4. Factores que influyen en el cumplimiento teraputico Coordinador: J.M. Costa Molinari, Barcelona q Definicin y concepto q Epidemiologa q Sistemas de evaluacin q Modalidades q Razones del incumplimiento q Factores que intervienen q Caractersticas del paciente q Caractersticas del mdico q Relacin mdico-paciente q Variables situacionales q Enfermedad q Tipo de tratamiento q Mejorar del cumplimiento q Medidas generales q Aspectos especficos para mejorar el cumplimiento q Comunicacin mdico-paciente q De las visitas q De la medicacin q Mejora de la informacin escrita
-Terapia electro-convulsiva Coordinadores: J. ASanz Menarguez, J.M. Menchn Magria y E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona) q Antecedentes histricos q Fisiopatologa de la TEC q Tcnicas de aplicacin y tipo de corriente q Tcnicas de aplicacin q Tipo de corriente q Indicaciones de la TEC q Sndromes depresivos q Mana q Esquizofrenia q Otras indicaciones q Indicacioes de la TEC de mantenimiento (TEC-M) q Efectos adversos q Contraindicaciones de la TEC q Contraindicaciones absolutas q Contraindicaciones relativas q Poblaciones especiales -Psicociruga Coordinador: J.Vallejo Ruiloba, Barcelona q Revisin histrica q Tcnicas psicoquirrgicas q Capsulotoma anterior q Cingulotoma q Mesoloviotoma q Tractotoma subcaudada (Innominotoma) q Hipotalamotoma y amigdalectoma q Otras tcnicas q Principales indicaciones de la psicociruga en psiquiatra q Consideraciones finales
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TRATAMIENTOS PSIQUIATRICOS-Responsable:C.Balls Pascual, Barcelona
1.TRATAMIENTOS BIOLOGICOS PSICOFARMACOS ANTIPSICOTICOS Autor: F.Marsal Tard Coordinador: E.Mir Aguade, Hospitalet de Llobregat(Barcelona)
El punto de partida de la moderna psicofarmacologa se establece cuando en 1952 Delay y Deniker comunican los resultados de la
clorpromacina como antipsictico, mostrando desde su inicio mayor eficacia que los barbitricos en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos (1). En ese mismo ao, meses despus, se asla la reserpina (producto activo de la rauwolfia serpentina). A partir de 1959 se introdujeron las butirofenonas y los tioxantenos. Posteriormente se han sintetizado diferentes fenotiacinas y otros compuestos antipsicticos, con la finalidad de reducir los efectos adversos con especial inters en los neurolgicos y a su vez mantener o mejorar la eficacia antipsictica. Dichos objetivos han llevado al desarrollo de los nuevos antipsicticos atpicos (clozapina, risperidona, olanzapina, etc.). Tabla 1. CARACTERISTICAS FARMACOLOGICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS No es necesario llegar al efecto sedativo para obtener eficacia teraputica. Mejoran los clsicos trastornos perceptuales y cognitivos de la esquizofrenia. No tienen efectos de tolerancia ni dependencia, aunque con el tiempo se desarrolla cierta tolerancia a los efectos secundarios. El margen de seguridad entre dosis teraputicas y letales es muy amplio. Descienden el umbral convulsivo. (Modificado de Bueno y cols., 1985). En la Tabla 1, modificada de Bueno y cols. (2), se resumen los 5 puntos fundamentales de la farmacologa bsica de los antipsicticos, denominados inicialmente neurolpticos por su capacidad para producir el sndrome neurolptico. Tambin se les llam tranquilizantes mayores favoreciendo la interpretacin errnea de tomar la sedacin como el principal efecto clnico de estos frmacos, adems de confundirlos con los tranquilizantes menores, tipo benzodiacepinas. Actualmente se prefiere el trmino de antipsicticos por su accin selectiva en el control de la sintomatologa psictica (3).
ESTRUCTURA QUIMICA Y CLASIFICACION En base a su frmula qumica, con un enfoque muy general, podramos distinguir 2 amplios grupos de antipsicticos: 1. Tricclicos (fenotiacinas y tioxantenos) y 2. No triciclcos (butirofenonas, difenilbutilpiperidinas, anlogos de fenotiacinas, compuestos indlicos, benzamidas sustitudas, derivados del benzisoxazol y alcaloides de la rauwolfia, estos ltimos no utilizados por sus efectos
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secundarios) (Tabla 2). Las fenotiacinas y los tioxantenos tienen en comn un ncleo aromtico tricclico. El haloperidol es la butirofenona y al mismo tiempo el antipsictico ms utilizado en nuestros das. La clozapina, dentro del subgrupo de las dibenzoadiazepinas, es un compuesto con interesantes caractersticas farmacolgicas dada su escasa afinidad por receptores dopaminrgicos, al contrario de la mayora de antipsicticos clsicos, y a su vez gran antagonismo con otros receptores, especialmente serotoninrgicos, alfa.1 adrenrgicos e histaminrgicos, presentando una equipotencia antipsictica similar al haloperidol, pero con mayores efectos anticolinrgicos y mnimos sntomas extrapiramidales. Es el primer antipsictico de los denominados atpicos. El riesgo de sus efectos adversos hematolgicos (agranulocitosis) ha limitado sustancialmente su uso clnico. La olanzapina, pendiente todava de estudios, presenta respecto a la clozapina similar eficacia clnica y menor riesgo de efectos adversos. La risperidona se present en 1984, como un derivado benzisoxazlico con una particular atipicidad a nivel de receptores, mostrando una relacin antagnica serotoninrgica/dopaminrgica exclusiva, y con una eficacia clnica superponible a otros antipsicticos atpicos. Tabla 2. CLASIFICACION QUIMICA DE LOS ANTIPSICOTICOS FENOTIACINAS Alifticas.----------- Levomepromacina. Clorpromacina. Triflupromacina. Piperacnicas.------- Flufenacina. Perfenacina. Tioproperacina. Trifluo-peracina. Piperidnicas.------- Tioridacina. Pipotiacina. Properacina. TIOXANTENOS. Flupentixol. Tiotixeno. Zuclopentixol. BUTIROFENONAS. Haloperidol. Trifluperidol. DIFENILBUTILPIPERIDINAS. Pimocide. ANALOGOS DE LAS FENOTIACINAS. Dibenzoadiacepinas.------ Clozapina. Dibenzoxacepinas.-------- Loxapina. Clotiapina. Dienobenzodiacepinas.--- Olanzapina. COMPUESTOS INDOLICOS. Molindona. BENZAMIDAS SUSTITUIDAS. Sulpiride. Tiapride. DERIVADOS DEL BENZISOXAZOL. Risperidona. ALCALOIDES DE LA RAUWOLFIA. Reserpina.
FARMACOCINETICA Se subdividen en 4 etapas (Tabla 3). Tabla 3. CARACTERISTICAS FARMACOCINETICAS DE LOS ANTIPSICOTICOS Absorcin Va oral: pico mximo plasmtico, 2-4 horas (absorcin modificada por caf, t, anticolinrgicos, anticidos). Va intramuscular: pico mximo, 20-30 min. Se desaconseja la va intravenosa.
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Distribucin Gran variabilidad interindividual de niveles plasmticos (entre 10-100 veces; efecto del primer paso heptico). Unin a protenas plasmticas en un 90-98%. Alta lipofilia. Alta biodisponibilidad. Afinidad preferente en SNC, pulmones, tejidos altamente vascularizados. Eliminacin Metabolizacin preferente en microsomas hepticos: Glucuronoconjugacin Hidroxilacin Sulfxidos Eliminacin renal: 1/2 a: 2 horas (oral) 1/2 : mayor de 30 horas (oral) (J. A. Bueno y M. S. Humbert, 1991). Su absorcin tras la administracin oral es rpida (2-4 horas) pero susceptible a alteraciones por diferentes factores como son los anticidos, los anticolinrgicos, el caf y el t, que actan retardando su absorcin. Se recomienda el intervalo de 2 a 4 horas entre el consumo de estos productos y la administracin de un antipsictico. La absorcin por va intramuscular es todava ms rpida (10-30 minutos). Si se precisa un efecto inmediato, se recomienda el msculo deltoides por su irrigacin 3 veces superior a la musculatura gltea. Debido a su elevada fijacin a las protenas plasmticas (90-98% del total), su molcula activa, es decir la fraccin libre, aumenta considerablemente en situacin de hipoproteinemia. Se metabolizan en el hgado, basicamente en el sistema citocromo P-450. Su eliminacin es urinaria y en menor proporcin biliar. Con la edad el tiempo de eliminacin aumenta, produciendo un mayor riesgo de acumulacin del frmaco. Alcanzan niveles plasmticos estables en 5-10 das. Su vida media oscila entre 10 y 24 horas, facilitando as una cmoda administracin de una sola dosis diaria cuando el paciente logra una condicin estable. Todava persiste la controversia sobre la relacin entre niveles plasmticos de los antipsicticos y su respuesta clnica. Los resultados hasta ahora obtenidos al respecto no son concluyentes. Tampoco parece definitiva la existencia de "ventanas teraputicas" para los antipsicticos. FARMACODINAMIA En la actualidad se sabe que la eficacia antipsictica est estrechamente relacionada con la accin antidopaminrgica a nivel de las vas crtico-meso-lmbicas, por bloqueo de los receptores postsinpticos. (4) A su vez la mayora de efectos adversos neurolgicos y endocrinolgicos dependen del bloqueo dopaminrgico, aunque no podemos ignorar el protagonismo de diferentes receptores en otros efectos secundarios (sedacin por H1 y alfa1, hipotensin ortosttica por alfa1, etc.). La necesidad de minimizar estos efectos adversos y a la par aumentar la eficacia antipsictica, con especial inters en los sntomas negativos o procesuales de la esquizofrenia, ha dado pie al desarrollo de nuevos antipsicticos definidos como "atpicos" por 2 caractersticas clnicas bsicas: a) menor incidencia de sntomas extrapiramidales y b) mayor eficacia en sntomas positivos, negativos y afectivos de pacientes psicticos refractarios a tratamientos previos.
INDICACIONES a) Esquizofrenia. La mayor eficacia de estos frmacos frente al placebo tanto en formas agudas como crnicas, ha sido confirmada por ms de 160 estudios. (3) La remisin de la sintomatologa se observa generalmente en las primeras 6 semanas de tratamiento. No obstante dicha remisin puede continuar durante 6 meses. Se recomienda de 6 a 12 meses de tratamiento tras el primer episodio, 5 aos despus de un 2. episodio e ininterrumpido a partir del tercero. Todos han demostrado eficacia similar a dosis teraputicas en el tratamiento a corto y largo plazo (Tabla 4), con la nica excepcin de la mayor eficacia de los antipsicticos atpicos frente a los sntomas negativos y afectivos en la esquizofrenia crnica o procesual, a menudo refractarios a los antipsicticos clsicos.
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b) Psicosis no-esquizofrnicas. Subdivididas en idiopticas y secundarias. Entre las primeras se hallan: los trastornos esquizofreniforme, esquizoafectivo y delirante paranoide, la psicosis reactiva breve, la mana y la depresin delirante. En estas dos ltimas citadas, a menudo se asocia el antipsictico con sales de litio y antidepresivos respectivamente. En las secundarias, definidas por tener una etiopatogenia identificada, como un tumor cerebral, una enfermedad sistmica (LES, LUES, Enf. Graves-Basedow,...), o una intoxicacin (frmacos o drogas), se recomiendan los antipsicticos de mayor potencia por su menor incidencia de efectos secundarios vegetativos, cardiotxicos y epileptgenos. c) Otras indicaciones. 1) Corea de Hungtinton. El hallazgo de la hiperactividad dopaminrgica en los ganglios basales propici la instauracin de los antipsicticos en su teraputica. 2) Sdr. de Gilles de la Tourette. El haloperidol sigue siendo el frmaco de eleccin, a dosis aproximadas de 5mg/d (6). 3) Agresividad y agitacin. Las dosis intramusculares muestran su efecto sedante en 20-30 minutos. Cuando son debidas a delirium o demencia, ms comunes en ancianos, se recomienda los antipsicticos potentes a dosis bajas (e.g. 1-4 mg/d. de haloperidol), para evitar los efectos anticolinrgicos, metablicos, cardiotxicos y epileptgenos, comunes con los de baja potencia (e.g. clorpromacina, tioridacina,...). 4) Enf. extrapiramidales y psicosis infantiles. Al igual que en los ancianos deben iniciarse a dosis bajas aumentando lentamente y presentan una mayor vulnerabilidad a desarrollar crisis comiciales y transtornos extrapiramidales yatrognicos. 4) Miscelnea. Son de utilidad para el control de nuseas, vmitos e hipo intratables. Tambin en el alivio del picor psicgeno, el dolor crnico y patologas neurodermatolgicas (eczema, neurodermatitis, etc.). Utilizacin. Es imprescindible un examen fsico completo, exploraciones complementarias y ECG. Los antipsicticos de alta potencia tienen mayor incidencia de yatrogenia extrapiramidal, y los de baja potencia de otros efectos adversos (e.g. cardiovasculares, hipotensin, epilpticos, metablicos, sexuales, alrgicos, sedativos y anticolinrgicos en general). Deben evitarse los antipsicticos con elevado potencial anticolinrgico en pacientes con patologa susceptible a este efecto, prostticos y cardipatas entre otros. Respecto a las dosis, no existen pautas establecidas para ningn antipsictico, siendo preciso ajustarlo individualmente. Sin embargo, s se conocen las dosis mnimas por debajo de las cuales el efecto es similar al placebo. En particular, con dosis inferiores a 300 mg/d. de clorpromacina 6 mg/d. de haloperidol, la eficacia en brotes psicticos agudos es dudosa (Tabla 4). Las megadosis, en concreto de flufenacina o haloperidol (7,8), no han resultado ventajosas en el tratamiento de la esquizofrenia, como tampoco el uso de muy bajas dosis, aunque se complementen con terapia social. Tabla 4. DOSIS INICIALES Y DE MANTENIMIENTO DE LOS ANTIPSICOTICOS POR VIA ORAL ANTIPSICOTICOS Clorpromacina Levomepromacina Tioridacina Trifluoperacina Perfenacina Flufenacina Tiotixeno Zuclopentixol Haloperidol Pimocide Clozapina Clotiapina Loxapina Molindona Sulpiride . Risperidona FASE AGUDA (mg/da) 300-1500. 200-1500. 300-600. 15-50. 16-72. 10-30. 10-100. 20-60. 10-80. 5-15. 300-600. 120-320. 60-250. 50-250. 600-800. 6-15. MANTENIMIENTO (mg/da) 50-400. 50-400. 50-300. 4-15. 8-24. 3-8. 6-20. 15-50. 3-8. 1-5. 50-150. 20-60 20-125. 15-50. 400-600. 3-6.
EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD
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Separaremos 2 grandes grupos de efectos adversos (Tabla 5): neurolgicos y no neurolgicos con mayor incidencia en antipsicticos de alta y baja potencia respectivamente. En el segundo grupo destacan por su mayor protagonismo las fenotiacinas, y tambin la clozapina por su destacada incidencia de agranulocitosis, 10 veces mayor a las fenotiacinas. Los sntomas neurolgicos se muestran en 2 subgrupos que engloban a los 4 trastornos bsicos extrapiramidales (9) (Tabla 6): a) Sdr. extrapiramidales agudos. Incluye distonas agudas, acatisia y parkinsonismo. Acostumbran a aparecer en los primeros das de tratamiento, manteniendo una elevada incidencia (10-20%) en los 3 primeros meses. Por ello es frecuente el uso concomitante de antiparkinsonianos durante este periodo. b) Discinesia tarda. Presente en el 15% de pacientes en tratamiento antipsictico prolongado. Rara vez aparece antes de los 6 primeros meses. Entre sus factores de riesgo estn la dosificacin elevada y la cronicidad del tratamiento antipsictico y antiparkinsoniano, sexo femenino y edad superior a 50 aos. Su fisiopatologa parece residir en una hipersensibilidad funcional de los receptores dopaminrgicos tras un prolongado bloqueo farmacolgico. Su presencia se hace a menudo ms evidente con la reduccin o supresin del antipsictico. Se han utilizado varios tratamientos (litio, carbamazepina, ac. valproico, benzodiazepinas, etc.) ninguno eficaz hasta el momento. (10) Se recomienda reducir las dosis hasta interrumpir si es posible el antipsictico, o bien cambiar a tioridacina o mejor a algn "atpico", especialmente clozapina. Tabla 5. EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICOTICOS NEUROLOGICOS----------- Distona aguda. Acatisia. Parkinsonismo. Temblores periorales (Sdr. "del conejo"). Acinesia. Discinesia tarda. GASTROENTEROLOGICOS--- Sequedad de boca. Sialorrea. Transtornos de la motilidad esofgica. Constipacin. Ileo paraltico. UROLOGICOS---- Retencin urinaria. Tenesmo. Disuria. Polaquiuria. HEPATICOS------ Colestasis intraheptica (ictericia). Hepatotoxicidad (clorpromacina). CARDIOVASCULARES--------- Taquicardia. Hipotensin. Cambios ECG. Arritmias (tioridacina). HEMATOLOGICOS--- Leucocitosis. Eosinofilia. Aplasia medular. Trombocitopenia. Agranulocitosis (clozapina). ENDOCRINOS--------- Hiperprolactinemia. Amenorrea. Ginecomastia. Galactorrea (sulpiride). Aumento de peso. SEXUALES------- Transtornos de la eyaculacin y/o ereccin. Prdida de la libido. Frigidez. DERMATOLOGICOS------- Dermatitis alrgica. Dermatosis por contacto. Fotosensibilidad. Urticaria. Decoloracin de la piel. Pigmentacin. Exantemas maculopapulares. OCULARES------- Visin borrosa. Queratopatas. Cataratas estrelladas y planas (clorpromacina). Retinopata pigmentaria (tioridacina). Empeoramiento del glaucoma. S.N.C---------- Astenia. Sedacin. Somnolencia. Disminucin del umbral convulsivo. Delirium. Hipotermia (edad avanzada). OTROS------- Sndrome Neurolptico Maligno.
Tabla 6. YATROGENIA NEUROLOGICA DE LOS ANTIPSICOTICOS Reaccin DISTONIA AGUDA Sntomas Espasmo muscular lengua, cara, cuello Crisis oculogiras Espasmo larngeo Rigidez muscular Mscara facial Bradicinesia Temblor. Marcha arrastrada. Fct. de riesgo Frecuencia: 10% Varones jovenes 1 semana de tto Tratamiento Anticolinrgicos
PARKINSONISMO
Frecuencia: 15% Mujer. Ancianos Primeros 90 das
Anticolinrgicos Bajar o cambiar antipsictico.
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ACATISIA
DISCINESIA TARDIA
Quejas subjetivas de inquietud motora Incapacidad de permanecer quieto No ansiedad. No agitacin. Mov. coreoatetsicos de cabeza (Sdr. bucolinguomasticatorio), tronco (mayor % en jvenes) y porcin distal extremidades
Frecuencia: 20% Mujeres de edad mediana Primeros 30 das Propanolol Frecuencia: 20% Mujeres de edad > 50a. Tratamiento prolongado (>6 meses)
Bajar o cambiar antipsictico. Aadir anticolinrgicos Benzodiacepinas
Suspender o cambiar de antipsictico. Resistente a tratamientos varios. Prevenir.
El Sdr. Neurolptico Maligno por su gravedad (15-25% de mortalidad) tiene especial inters clnico. Se manifiesta con hipertermia, disfuncin autonmica, taquicardia, hipertensin, diaforesis, incontinencia, sntomas extrapiramidales (rigidez, distona, acinesia, etc.) y alteraciones analticas (leucocitosis, elevacin de CPK srica, enzimas hepticas y de la mioglobinemia, causa esta ltima de insuficiencia renal). Hay mayor incidencia con antipsicticos potentes y en hombres. El tratamiento ms eficaz son los agonistas dopaminrgicos (bromocriptina), el dantroleno (11) y la terapia electro-convulsiva. Sobredosis. No presentan un pronstico desfavorable, a excepcin de la tioridacina y la mesoridacina, por su potencial riesgo cardiotxico con bloqueos, fibrilacin y muerte. Se presentan con grado variable de alteracin de la conciencia (somnolencia, delirium, estupor, coma), pupilas midriticas, reflejos profundos disminuidos, taquicardia, hipotensin, EEG enlentecido y con bajo voltaje, y en ocasiones distonas y convulsiones. Su tratamiento es el habitual de las intoxicaciones. A veces es necesaria la administracin e.v. de noradrenalina o dopamina, no de adrenalina, para el control de la hipotensin. Una grave complicacin es la intoxicacin atropnica. Esta se presenta con una sintomatologa superponible a una psicosis orgnica con alteracin de la conciencia, desorientacin, agitacin, ideas delirantes y alucinaciones. A la exploracin fsica destacan sequedad de mucosas, rubor cutneo, taquicardia, midriasis e hipertermia (12). La fisostigmina 1-2 mg. iv. con repeticin a los 15-30 min. si precisa, es su tratamiento de eleccin.
INTERACCIONES Los antipsicticos pueden interaccionar con mltiples frmacos y sustancias a diferentes niveles farmacocinticos y farmacodinmicos. Los anticidos y los anticolinrgicos retrasan la absorcin de los antipsicticos, y stos a su vez pueden aumentar la absorcin de otros frmacos como corticoesteroides y digoxina. Segn se potencie o se inhiba el sistema citocromo P-450 heptico, se produce una disminucin o un incremento respectivamente de la actividad antipsictica. Hipnticos, carbamazepina, fenilbutazona y rifampicina lo potencian. Antidepresivos tricclicos, inhibidores de la MAO, anticonceptivos orales y disulfiram son inhibidores. A nivel farmacodinmico se produce una potenciacin de efectos, como en la hipotensin con anestsicos, narcticos, b-agonistas, b-bloqueantes, antidepresivos y antihipertensivos (no administrar fenotiacinas junto a inibidores de la enzima de conversin). Tambin ocurre en la sedacin del SNC con alcohol, antihistamnicos, hipnosedantes y antidepresivos.
CONTRAINDICACIONES La mayora de ellas son relativas aunque segn el contexto y la gravedad del momento pueden etiquetarse de absolutas. Entre ellas mencionaremos: epilepsia, enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, porfiria aguda, miastenia gravis, enfermedad de Addison, insuficiencia heptica (evitar clorpromacina), cardiopatas (evitar tioridacina), enfermedad renal, glaucoma, infeccin severa (riesgo de mielodepresin), infeccin febril (mayor riesgo de discinesias tardas con fenotiacinas), antecedentes o presencia de depresin medular (evitar clorpromacina y especialmente la clozapina), desnutricin severa, senilidad avanzada, embarazo (sobretodo en el primer
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trimestre) y lactancia.
BIBLIOGRAFIA 1.- Delay J and Deniker P. Trente-huit cas de Psychoses traites par la cure prolonge et continue de 4.560 RP. Compte rendu du congres des A1. et Neurol. de Langue Fr. Masson, Pars, 1952. 2.- Bueno JA, Sabanes F, Salvador L y Gascn J. Psicofarmacologa clnica. Salvat, Barcelona, 1985. 3.- Iversen L. Mechanism of action of antipsychotic drugs: retrospect and prospect. In: Meltzer HY (dir.): Psychopharmacology: recent advances and future prospects. Oxford University Press, Oxford, 1985. 4.- Snyder SH. Neurotransmitters and CNS diseases: schizophrenia. Lancet, 2, 970-973, 1982. 5.- Davis J, Janicak P, Linden R y cols. Neuroleptics and Psychotic, Disorders. En Coyle JT y Enna SJ (dirs.): Neuroleptics: Neurochemical, Behavioral and clinical perspectives. Raven Press, Nueva York, 1983. 6.- Shapiro AK, Shapiro E y Swett RD. Treatment of tics and Tourette syndrome. En: Barbeau A, Chase TN y Paulson GW (dirs.): Huntington's chorea. Raven Press, Nueva York, 1973. 7.- Quitkin F, Rifkin A y Klein DF. A double-blind study of very high vs. standard dosage of fluphenazine in non-chronic treatment in refractory schizophrenia. Arch. Gen. Psychiatry, 32, 1276-1281, 1975. 8.- McGreadi RB y McDonald M. High dosage haloperidol in chronic schizophrenia. Br. J. Psychiatry, 131, 310-316, 1977. 9.- Ayd FJ. Early-Onset Neuroleptic-Induced Extrapiramidal Reactions: A Second Survey, 1961-1981. In: Coyle JT y Enna SJ (dirs.): Neuroleptics: Neurocheminal, Behavioral and clinical perspectives. Raven Press, Nueva York, 1983. 10.- Casey DA. Tardive Dyskinesia. En: Meltzer HY(dir.): Psychopharmacology, the third generation of progress. Raven Press, Nueva York, 1987. 11.- Kaufmann CA y Wyatt RJ. Neuroleptic Malignant Syndrome. In: Meltzer HY (dir.): Psychopharmacology, the third generation of progress. Raven Press, Nueva York, 1987. 12.- Slaby EA, Lieb J y Tancredi LR. Handbook of psychiatric emergencies. Medical examination Publishing, Nueva York, 1978.
FARMACOS ANTIDEPRESIVOS Autor: M. Llanos Torres Snchez Coordinador: V. Turn Gil, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Durante la primera mitad del siglo XX se empezaron a utilizar diversos tratamientos biolgicos en Psiquiatra, pero fue en la segunda
mitad cuando el tratamiento farmacolgico de los trastornos mentales adquiri mayor importancia. El iminodibencilo, compuesto del que deriva la imipramina, fue sintetizado a finales del siglo pasado. En 1950, al descubrirse la actividad antipsictica de las fenotiazidas, los derivados del iminodibencilo salieron de nuevo a la luz. Kuhn durante sus investigaciones clnicas con imipramina, observ que sta no era eficaz para la agitacin, pero vi que disminuan los sntomas depresivos en algunos pacientes. En 1957 public un estudio en el que demostr la eficacia de la imipramina sobre depresiones endgenas tpicas. La introduccin de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), surgi al observar que la iproniazida provocaba euforia, aumento de apetito y aumento de iniciativa en pacientes tuberculosos. Estos compuestos se probaron en pacientes deprimidos y en 1957 fue comunicada su eficacia como antidepresivos por Kline, Loomer y Crane. En 1959, West y Dally sealaron la especial indicacin de la iproniacida en depresiones atpicas. Los IMAO perdieron popularidad debido a su hepatotoxicidad y a las interacciones con otros frmacos y con alimentos ricos en tiramina. En 1973 surgieron nuevos estudios que demostraban su eficacia, lo cual provoc la bsqueda de nuevos compuestos con menos efectos secundarios y nuevas indicaciones.
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En los ltimos aos se han introducido en el mercado nuevos frmacos antidepresivos que, aunque no han demostrado una eficacia superior a los clsicos, s presentan menos efectos secundarios.
ANTIDEPRESIVOS HETEROCICLICOS CLASIFICACION Y ESTRUCTURA QUIMICA Las primeras clasificaciones de los antidepresivos tricclicos (ADT) se basaban en su efecto clnico, actualmente se pueden clasificar los antidepresivos heterocclicos en: - Tpicos y atpicos, segn si sus caractersticas qumicas son similares o no a las de los antidepresivos clsicos, y - De 1. y 2. generacin, incluyndose entre estos ltimos aquellos introducidos en los ltimos aos, sin estructura tricclica, con selectividad de accin sobre sistemas monoaminrgicos y con menores efectos secundarios anticolinrgicos y cardiotxicos (1).
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocintica La absorcin oral de los ADT es rpida. Slo el 50-60 % de la dosis oral llega a la circulacin sistmica debido a la existencia de un importante metabolismo de primer paso heptico. Dada su gran liposolubilidad atraviesan con facilidad la barrera hematoenceflica y placentaria y pasan a leche materna. El volumen de distribucin es de 10-30 l/Kg para las aminas terciarias y de 20-60 l/Kg para las secundarias. Se metabolizan en el hgado por glucuronoconjugacin. La vida media oscila entre 10 y 70 horas segn los distintos compuestos. Son necesarios entre cinco y siete das para alcanzar niveles plasmticos estables. Existen grandes variaciones interindividuales en el metabolismo de estos frmacos, con considerables diferencias en las concentraciones plasmticas estables a dosis idnticas. Slo se ha descrito ventana terapetica para la nortriptilina. Farmacodinamia El mecanismo de accin de los ADT todava es incierto. Clsicamente, se pens que los ADT ejercan su accin al inhibir la recaptacin de monoaminas hacia el terminal presinptico, con lo cual aumentaban su concentracin en la sinapsis (basado en la teora monoaminrgica de las depresiones). Mientras que las acciones bioqumicas de los antidepresivos ocurren casi inmediatamente tras su administracin, su efecto teraputico no se aprecia hasta que no han transcurrido 2-4 semanas de tratamiento. Este tiempo de latencia podra explicarse por la reciente teora receptolgica (ms aceptada en la actualidad), que indica que la administracin continuada de antidepresivos produce una hiposensibilizacin de receptores beta postsinpticos y alfa-2 presinpticos, una hipersensibilidad de los alfa-1 presinpticos y una posible subsensibilidad de los receptores serotoninrgicos (2).
INDICACIONES Depresiones endgenas Presentan eficacia en el 60-70% de casos. Depresiones neurticas Con peor respuesta que las depresiones endgenas. Depresiones secundarias
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La depresin asociada a patologa orgnica (accidentes cerebrovasculares, traumatismo craneoenceflico, Parkinson, etc.), puede responder a antidepresivos heterocclicos (3). Crisis de angustia con agorafobia La imipramina y la clomipramina son los ms usados. La eficacia de otros heterocclicos no est suficientemente avalada. Trastornos obsesivos Se ha demostrado la eficacia de la clomipramina con buena respuesta en el 60% de los pacientes. Bulimia nerviosa Hay estudios que demuestran la eficacia de imipramina y desipramina. Otros Otras indicaciones de estos frmacos son las depresiones postpsicticas, la narcolepsia, la enuresis infantil y el tratamiento del dolor crnico.
USO CLINICO La dosis eficaz se sita entre 150 y 300 mg al da de imipramina o equivalente. Existe un periodo de latencia de respuesta que vara entre dos y tres semanas, aunque no puede considerarse que ha fallado el tratamiento hasta transcurridas 6 semanas (12 semanas en el caso de los trastornos obsesivos). Se recomienda iniciar la terapia a dosis bajas para ir ascendiendo paulatinamente, con lo que mejora la tolerancia. La misma medida ha de observarse para retirar el frmaco. La va intravenosa no ha demostrado ventajas sobre la va oral, e implica riesgos innecesarios principalmente cardiovasculares (4). La eficacia de los antidepresivos es similar a dosis equivalentes.
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD La mayora de efectos secundarios de los tricclicos se deben a su accin farmacolgica anticolinrgica, antihistamnica y antiadrenrgica (5) (Tabla 1). Los antidepresivos de segunda generacin tienen menos efectos anticolinrgicos y cardiotxicos, por lo que son mejor tolerados, aunque tampoco estn exentos de efectos adversos, as la maprotilina puede provocar convulsiones, se han descrito discrasias sanguneas con la mianserina, eyaculacin dolorosa y efectos extrapiramidales con la amoxapina y priapismo e irritabilidad cardaca con la trazodona. Tabla 1. Efectos secundarios de los heterocclicos Anticolinrgicos: Boca seca, estreimiento, visin borrosa, exacerbacin de glaucoma de ngulo estrecho, retencin urinaria, alteraciones cognitivas, taquicardia, empeoramiento de discinesias tardas. Antihistamnicos: Sedacin, cadas, alteracin cognitiva, estados confusionales. Antiadrenrgicos: Hipotensin postural, vrtigo, alteraciones sexuales (impotencia, retraso en la eyaculacin, priapismo asociado al uso de trazodona). Antiserotoninrgicos: Aumento de peso, mayor apetencia por los dulces. Otros: Arritmias cardacas por efecto quinidin-like. Temblor, sudoracin, mioclonias, convulsiones, sndrome de secrecin inadecuada de ADH.
La intoxicacin aguda por sobredosis de tricclicos y tetracclicos es muy grave. El cuadro clnico comienza con efectos
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anticolinrgicos pasando a arritmias cardacas, hipotensin, alteraciones neurolgicas (agitacin, delirium, rigidez muscular, sntomas extrapiramidales, convulsiones y coma) y depresin respiratoria. El tratamiento consiste en lavado gstrico, carbn activado y medidas de sostn. No se recomienda el uso sistemtico de fisostigmina para revertir los sntomas anticolinrgicos.
CONTRAINDICACIONES Se consideran contraindicaciones absolutas el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardiorrespiratoria y el feocromocitoma. Pueden utilizarse, aunque con especial precaucin en el glaucoma de ngulo estrecho, la hipertrofia prosttica, hepatopatas, nefropatas, cardiopatas y trastornos del ritmo, epilepsia y primer trimestre del embarazo. No se recomienda su uso durante la lactancia.
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA ESTRUCTURA QUIMICA Los compuestos que pertenecen a este grupo y que estn comercializados en nuestro pas son: citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina.
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocintica En general se absorben bien tras administracin oral, el 90% de la dosis pasa a circulacin general. El pico mximo en plasma se alcanza a las 4-8 horas. La comida no interfiere con su absorcin, incluso disminuye los efectos secundarios como naseas y diarrea; en particular sertralina se recomienda administrarla con alimentos para asegurar ptimos niveles hemticos, pues stos se incrementan con la alimentacin. Se metabolizan en hgado. La mayor diferencia entre los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) es su perfil farmacocintico, principalmente su vida media (6). El compuesto de vida media ms larga es la fluoxetina (2-3 das) y su metabolito activo, la norfluoxetina (7-15 das). La desmetilsertralina es menos activa y selectiva que la sertralina, la vida media de estos compuestos es de alrededor de 66 y 25 horas respectivamente. La paroxetina y la fluvoxamina carecen de metabolitos activos. La vida media de paroxetina es de 20 a 24 horas (7). Fluvoxamina tiene una vida media de unas 15 horas, por lo que se recomienda fraccionar su dosis cuando se administran ms de 150 mg/da. Farmacodinamia Su accin se centra en la inhibicin de la recaptacin de serotonina a nivel presinptico, siendo paroxetina la ms potente y selectiva de los ISRS comercializados en Espaa (6, 8). Presentan escasa o nula accin anticolinrgica, antihistamnica y antiadrenrgica, por lo que presentan menos efectos secundarios y de menor severidad que los ADT.
INDICACIONES - Depresin mayor: la mayora de estudios concluyen que su eficacia es similar a los ADT. Paroxetina (8, 9) sertralina (8, 10) y fluoxetina (8) estn indicados en el tratamiento de mantenimiento del trastorno depresivo y para prevencin de recurrencias. - Trastorno obsesivo compulsivo: se han obtenido buenos resultados con fluoxetina (60-80 mg/d), fluvoxamina (100-300 mg/d), paroxetina (20-60 mg/d) y sertralina (50-200 mg/d). No puede considerarse que ha fallado el tratamiento hasta transcurridas al menos 10 semanas, ya que la respuesta no es tan rpida como en los trastornos depresivos (11). - Crisis de angustia con o sin agorafobia: se han usado con xito fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis ms bajas que las usadas en trastornos depresivos para evitar el abandono por efectos secundarios y
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posteriormente aumentar a dosis habituales (11, 12). - Otros: han sido efectivos en el tratamiento de la fobia social la fluoxetina (20-80 mg/d) y la sertralina (50-200 mg/d) (11). En trastornos de alimentacin, trastornos de personalidad, trastorno por estrs post-traumtico, abuso de drogas y otras sustancias se han usado ISRS con xito, aunque son necesarios ms estudios (13). Tambin se han comunicado mejoras en pacientes con distimia (14,15). USO CLINICO Las dosis recomendadas de los diferentes ISRS quedan reflejadas en la Tabla 2. Se recomienda iniciar con dosis bajas y aumentar la dosis progresivamente si es necesario. La retirada del frmaco debe realizarse de forma gradual.
Tabla 2. Dosis recomendadas de ISRS Frmaco Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Dosis (mg/d) 20 - 80 100 - 300 20 - 60 50 - 200
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD Los efectos adversos ms frecuentes del los ISRS se producen a nivel del sistema nervioso central y gastrointestinales (Tabla 3).
Tabla 3. Efectos secundarios de los ISRS Sobre el SNC: cefalea, nerviosismo, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblor, mareo. Gastrointestinales: naseas, vmitos, diarrea, anorexia, sequedad de boca. Sexuales: anorgasmia, impotencia, retraso en la eyaculacin (pueden mejorar con tratamiento con yohimbina o ciproheptadina). Piel: rash cutneo.
En sobredosis son ms seguros que los ADT, producen un cuadro de agitacin, temblor, nuseas, vmitos, taquicardia y convulsiones.
CONTRAINDICACIONES Debe evitarse su uso durante el embarazo y la lactancia. Pueden usarse en pacientes con enfermedades hepticas e insuficiencia renal, en estos casos se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas.
INTERACCIONES No deben administrarse junto a IMAO u otros frmacos que potencien la transmisin serotoninrgica por la posibilidad de inducir sndrome serotoninrgico, cuya clnica consiste en mioclonias severas, hiperpirexia, sudoracin, convulsiones y coma. Se ha comunicado la misma interaccin con el triptfano. Deben usarse con precaucin en pacientes que sigan tratamiento con
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anticoagulantes.
IMAOS CLASIFICACION Y ESTRUCTURA QUIMICA Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), pueden clasificarse segn su especificidad de accin en selectivos y no selectivos. IMAO no selectivos Los no selectivos son aquellos que actan sobre la MAO-A y la MAO-B. A su vez pueden dividirse en reversibles e irreversibles, los ltimos destruyen la MAO, que require de 7 a 14 das para resintetizarse despus de retirar el frmaco. Los IMAO no selectivos irreversibles se subdividen, desde el punto de vista bioqumico, en (16): - Hidracnicos: En este grupo se encuentran la fenelzina, iproniazida, nialamida e isocarboxiazida. - No hidracnicos: surgieron al intentar hallar un compuesto con propiedades similares a las anfetaminas que inhibiese la MAO. La tranilcipromina es el ms conocido. IMAO selectivos Existen, al menos, cuatro formas de MAO, si bien se han desarrollado IMAO selectivos slo para la dos principales, la A y la B. La MAO-A es fundamentalmente extracerebral y tiene como sustratos preferentes la serotonina y la noradrenalina. La MAO-B se localiza en el cerebro, principalmente a nivel del tlamo, ncleo estriado y troncoencfalo, y sus sustratos son la feniletilamina y la benzilamina. Ambas se encargan de la degradacin de tiramina y dopamina. La MAO-A se cree responsable del "cheese effect" as como de la accin antidepresiva. Son IMAO-A selectivos irreversibles la clorgilina y la harmalina y reversibles el pirlindol, toloxatona, cimoxatona, moclobemide y brofaromina. Entre los IMAO-B selectivos e irreversibles se encuentran el deprenil y la pargilina. Los IMAO-B selectivos parecen tener su aplicacin en el tratamiento del Parkinson, pero no tienen efecto antidepresivo.
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocinetica Los IMAO son bien absorbidos por va oral, no se administran por va parenteral. Su biodisponibilidad alcanza el 90%, aunque disminuye en presencia de alimentos y anticidos. El pico mximo tras dosis nica se alcanza en 1-2 horas tras su administracin. Se unen a protenas plasmticas en un 50%. El volumen de distribucin es variable entre los distintos frmacos. Atraviesan con facilidad la BHE y aparecen en leche materna. La metabolizacin es diferente para cada compuesto, pero en general, los derivados hidracnicos sufren un proceso de hidrlisis tras el cual son acetilados por la acetiltransferasa heptica. La acetilacin est determinada genticamente, pero se discute su importancia en relacin a la respuesta teraputica. Farmacodinamia La accin de estos frmacos se produce por inhibicin de la MAO a nivel mitocondrial, lo cual provoca un aumento de neurotransmisores en el espacio sinptico. Mientras los efectos bioqumicos ocurren a los pocos das de iniciado el tratamiento, el efecto teraputico se demora entre 10 y 14 das, coincidiendo con la hiposensibilizacin de receptores beta postsinpticos y alfa-2 post y presinpticos. El mximo efecto antidepresivo requiere una inhibicin mayor o igual al 80% de la MAO plaquetaria, que se usa como marcador de la actividad de la MAO cerebral (17).
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INDICACIONES Las indicaciones clnicas para el uso de IMAO son las siguientes: - Depresin atpica. - Disforia histeroide de Kein. - Crisis de angustia y agorafobia. - Fobias sociales. - Sndrome de despersonalizacin ansioso-fbica. - Depresiones neurticas. - Depresiones melanclicas y trastorno obsesivo-compulsivo como frmacos de segunda eleccin, en caso de no respuesta a los heterocclicos. - Bulimia nerviosa. - Otros con menos evidencia cientfica: trastorno lmite de la personalidad, narcolepsia, dolor crnico, cicladores rpidos, migraas, enfermedad de Parkinson (los IMAO-b selectivos), trastorno por dficit de atencin. En la Tabla 4 se exponen los ndices predictores de respuesta al tratamiento con IMAOS. Tabla 4. Indices predictores de respuesta a los IMAO Nosolgicos. Depresiones neurticas Depresiones endgenas sin respuesta a ADT Neurosis de ansiedad crnica Estados ansioso-fbicos Fobias sociales Sndrome de despersonalizacin neurtica de Roth Estados obsesivos Disforia histeroide Psicastenia Bulimia Psicopatolgicos. Reactividad del humor al contexto ambiental Prdida del placer anticipatorio con conservacin del consumatorio Irritabilidad. Ansiedad Empeoramiento por las tardes Crisis de angustia
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Agorafobia Despersonalizacin neurtica Hipocondra Pensamientos obsesivos Somticos. Ansiedad somtica Insomnio inicial Astenia Letargia. Hipersomnia Hiperfagia. Aumento de peso Temblor Personalidad. Relaciones interpersonales. Autocompasin Reproches y extrapunicin de la culpa Amenazas de suicidio Sensibilidad al rechazo Bsqueda de reconocimiento Rasgos de personalidad histrica y obsesiva Evolutivos. Teraputicos. Prdida de seres queridos (antes de la reagudizacin) Respuesta negativa a la TEC Uso de estimulantes (incluido caf) Respuesta disfrica a los ADT Uso de alcohol o sedantes (Vallejo, 1990) El manejo clnico es similar a los heterocclicos, con un periodo de latencia de entre 1 y 3 semanas desde el inicio del tratamiento que debe mantenerse 6-8 semanas antes de considerar que ha fracasado. Siempre se administran por va oral. Se recomienda comenzar con dosis de 15 mg/da de fenelzina o equivalente hasta alcanzar 45 mg/da en la primera semana, posteriormente puede aumentarse hasta alcanzar los 60- 90 mg/da. Debe evitarse la administracin nocturna por la probabilidad de provocar insomnio. Si el paciente ha recibido tratamiento con heterocclicos debe existir un periodo de 15 das libre de medicacin (5-6 semanas para la fluoxetina). Asmismo, la dieta debe mantenerse durante 15 das tras la retirada de los IMAO. Debe evitarse su uso en menores de 12 aos. En ancianos se aconseja utilizar dosis menores. No se recomiendan durante el embarazo y pasan a leche materna. Para el moclobemide no se ha demostrado riesgo fetal en animales de experimentacin y se calcula que menos del 0.06% de la dosis pasa a leche materna (18).
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD En general se toleran mejor que los tricclicos por su escasa accin anticolinrgica y por carecer practicamente de efectos cardiotxicos. El efecto secundario ms frecuente es la hipotensin ortosttica, que aparece con mayor frecuencia en ancianos y se cree debida a acumulacin gradual de aminas bigenas en los terminales de los nervios simpticos, funcionando como falsos neurotransmisores. No suele desarrollarse tolerancia y en ocasiones requiere la retirada del frmaco. Para su tratamiento puede usarse
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Fluocortisona (0.1-0.2 mg/da). El efecto adverso ms grave es la aparicin de crisis hipertensivas por interaccin con frmacos o alimentos. Secundario a interacciones farmacolgicas tambin pueden existir crisis hipertrmicas. Otros efectos secundarios al tratamiento con IMAOS quedan reflejados en la Tabla 5. Tras intoxicacin aguda por sobredosis aparece un periodo libre de sntomas de 1-6 horas, posteriormente se observa un cuadro de somnolencia o agitacin, taquicardia, taquipnea, hipertermia, alteraciones de la tensin arterial (hiper o hipotensin), hiperreflexia, midriasis, movimientos involuntarios faciales, delirium con alucinaciones y fallo cardaco. Con los nuevos IMAO reversibles no se han descrito cuadros tan graves. El tratamiento debe realizarse en rgimen hospitalario y consiste en lavado gstrico, acidificacin de la orina y administracin de fentolamina o clorpromazina si existe hipertensin arterial. Tabla 5. Efectos adversos de los IMAOS Sobre el Sistema Nervioso. Excitabilidad. Agitacin. Vrtigo. Disartria. Psicosis txica (en ancianos o patologa orgnica cerebral). Hipertona muscular. Hiperreflexia. Temblores. Mioclonias. Neuropatas perifricas (mejoran con la administracion de vit B6). Sobre el SN vegetativo. Aumento de apetito. Aumento de peso. Disminucin de la libido. Impotencia. Hipotensin ortosttica. Crisis hipertensivas (por transgresiones dietticas o farmacolgicas). Sobre el sistema digestivo. Hepatotoxicidad (ms evidente en acetiladores lentos). Irritacin gstrica. Otros. Crisis hipertrmicas (por interaccin medicamentosa). Alteraciones hematolgicas. Reacciones cutneas. Edemas maleolares.
CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas de los IMAO son las hepatopatas, las nefropatas y el feocromocitoma. Como contraindicaciones relativas aparecen la hipertensin arterial, la epilepsia y la enfermedad de Parkinson.
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INTERACCIONES Cualquier frmaco con efecto simpaticomimtico directo o indirecto (Tabla 6), as como alimentos ricos en tiramina ("reaccin queso") (Tabla 7), interaccionan con los IMAO y pueden provocar crisis hipertensivas graves. El mejor tratamiento es su profilaxis. Cuando se presentan, el tratamiento de eleccin es la Fentolamina (5 mg ev) y como alternativa la clorpromazina (50-100 mg). El moclobemide presenta menos interacciones farmacolgicas y no precisa restricciones dietticas. Clasicamente la asociacin a tricclicos se contraindicaba por su potencial peligro. En la actualidad puede usarse slo en caso de depresiones resistentes y con especial precaucin. Deben iniciarse los dos frmacos simultneamente, a dosis moderadas y evitar la asociacin con imipramina y clomipramina. Tabla 6. Interacciones farmacolgicas de los IMAO Absolutas. Anestsicos (pueden utilizarse lidocana y procana). Antiasmticos. Antihipertensivos: alfa-metil-dopa, guanetidina, reserpina y pargilina. L-Dopa. L-Triptfano. Narcticos. Dextrometorfano. Simpaticomimticos. ISRS y Clomipramina. Relativas. Antihistamnicos. Hidralacina. Propanolol. Heterocclicos.
TABLA 7. Interaciones dietEticas de los IMAO Bebidas alcohlicas (en especial cerveza y vino tinto). Habas. Quesos fermentados. Hgado. Conservas (especialmente escabeches, ahumados y adobos). Arenques y caviar. Pat de hgado y foi-gras. Embutidos fermentados. Pltanos. Chocolate. Concentrados de carne. Yogurt Caf, t.
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Carne de caza. Frutos secos.
INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA Y NORADRENALINA La venlafaxina es el nico antidepresivo comercializado de este grupo.
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Farmacocintica Se absorbe bien por va oral. Se metaboliza en hgado y se elimina por orina en forma de metabolitos activos e inactivos. Su principal metabolito activo es la O-desmetilvenlafaxina, la vida media de la venlafaxina y su metabolito es alrededor de 5 y 11 horas respectivamente (8). Su fijacin a proteinas plasmticas es menor al 35%. Farmacodinmia Su mecanismo de accin se basa en la inhibicin de la recaptacin de serotonina y noradrenalina, con escasa o nula actividad por receptores muscarnicos, histaminrgicos o alfa-adrenrgicos.
INDICACIONES Tiene una eficacia similar a otros antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresin, tambin parece indicado en la prevencin de recadas y recurrencias. (19) Parece tener una mayor rapidez en la aparicin del efecto terapetico.
USO CLINICO El rango de dosis recomendada se sita entre 75 y 375 mg/d repartidos en dos o tres tomas. Se recomienda comenzar con dosis bajas y aumentarlas de forma progresiva en funcin de la respuesta clnica. La retirada del frmaco tambin ha de ser paulatina. Precisa ajustar dosis en insuficiencia heptica y renal, no as en ancianos.
EFECTOS ADVERSOS Y TOXICIDAD Los principales efectos adversos son: nuseas, somnolencia, vrtigo, sequedad de boca, sudoracin, estreimiento, anorexia, astenia, insomnio, nerviosismo y disfuncin sexual. A dosis altas (300-375 mg/d) se han descrito aumentos de tensin arterial, por lo que se recomienda monitorizacin de la tensin arterial en estos casos.
INTERACCIONES Interaccionan con IMAO, es preciso periodo de lavado para pasar de un tratamiento al otro.
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BIBLIOGRAFIA 1.- Vallejo J y Gast C. Los psicofrmacos, en Salud Mental. D. Aparicio, ed. Doyma, 1990, pp 43-60. 2.- Willner P: Depression. A psychobiological synthesis. Nueva York, John Wiley and sons, 1985. 3.- Kaplan MD y Sadock MD. Pocket Handbook of Psychiatric Drug Treatment. Williams and Wilkins, 1993. 4.- Bueno JA, Sabans F y Gascn J. Antidepresivos heterocclicos, en Psicofarmacologa clnica. Ed. Salvat, 1985, pp 117-172. 5.- Cookson J. Side-effects of Antidepressants. Br. J. Pschy, 1993, 163 (supl 20), 20-24. 6.- European Psychopharmacology Consensus Meeting: Relevant differences between the SSRIs. 1993. 7.- Hyttel J. Pharmachologic profile of selective serotonin reuptake inhibitors. International Clinical Psychopharmacology, Vol. 9, suppl 1, 19-26, 1994. 8.- Rosenbaum JF, Fava M and Nierenberg A. The pharmacologic treatment of mood disorders. Psychiatric Clinics of North America: Annual of drug Therapy. Vol. 1, 17-49, 1994. 9.- Montgomery SA and Dunbar G. Paroxetine is better than placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression. International Clinical Psychopharmacology, 8, 189-195, 1993. 10.- Doogan DP and Caillard V. Sertralina in the prevention of depression. Br J of Psychiatry, 160, 217-222, 1992. 11.- Brawman-Mintzer O and Lydiard RB. Phychopharmacology of Anxiety Disorders. Psychiatric Clinics of North America: Annual of drug Therapy. Vol 1, 51-79, 1994. 12.- Shader R.: Approaches to the treatment of depression, in Manual of psychiatric therapeutics. Ed. Little, Brown and Company. 2. edicin, 1994, pp 220-245. 13.- Kasper F, Fuger J, Mller HJ. Comparative efficacy of antidepressants. Drugs, 43 (Suppl 2), 11-23, 1992. 14.- Grupo de trabajo de la APM para la distimia: La distimia en la prctica clnica. Br J Psychiatry, 166, 174-183, 1995. 15.- Hellerstein et al. A randomised double-blind study of fluoxetine vs placebo in the treatment of dysthymia. Am J Psychiatry, 150, 1169-1175, 1993. 16.- Alvarez E, Casas M, Noguera R y Udina C. Frmacos antidepresivos. PPU, 1990. 17.- Preskorn SH: Pharmacokinetics of Antidepressants: Why and How They Are Relevant to Treatment. J Clin Psychiatry, 1993, 54 (supl 9), 14-34. 18.- Cabrera R, Mencias E y Cabrera J. Toxicologa de los Psicofrmacos. 1993. 19.- Montgomery SA. Venlafaxine: A new dimension in antidepressant pharmacotherapy. J Clin Psychiatry 54, 119-126, 1993
LITIO Autor: T.J. Cant Dez Coordinador; J. Pujol Domenech, Barcelona
El litio es un catin monovalente de utilizacin emprica en medicina desde hace ms de un siglo (1), cuyos efectos eutimizantes
sobre el trastorno bipolar no se constataron fehacientemente hasta 1949 (2). Desde entonces numerosos trabajos han confirmado su eficacia en el Trastorno Bipolar y otros trastornos afines (3, 4, 26).
MECANISMO DE ACCION Permanece todava desconocido. Se postula que depleccionara el inositol citoplasmtico, de forma que se vera afectada la biosntesis de segundos mensajeros (5) y con ellos la neurotransmisin.
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FARMACOCINETICA (6) Absorcin. Oral generalmente buena. Distribucin. No se fija a protenas, de forma que se difunde a travs del agua corporal tanto intra como extracelularmente, alcanzando un volumen de distribucin aparente del 50-90% del peso corporal. Se encuentran concentraciones similares a las plasmticas en pulmones, riones, msculos y corazn, y algo mayores en huesos, tiroides y sustancia blanca cerebral. Eliminacin. Fundamentalmente renal (aclaramiento de 10-40 ml/min). Cerca del 50% de la dosis administrada se elimina en las primeras 24 horas, y otro 40% en las 24 siguientes. Pueden hallarse pequeas cantidades en heces, saliva y sudor. Cruza todas las barreras (lentamente la hematoenceflica) y se excreta en leche materna. Su vida media de eliminacin tras dosis nicas ronda las 24 horas (12-41 h), si bien puede alargarse hasta ms del doble con el uso continuado, y alrededor de un 50% en ancianos. Tambin se alarga sbitamente en el puerperio, mientras que disminuye durante el embarazo (7). Niveles plasmticos. El litio se distribuye segn un modelo bicompartimental (6). As, en las curvas semilogartmicas concentracin-tiempo se distinguen dos fases. 1) Fase de ascenso y descenso rpido (pico plasmtico a las 1-2 h; duracin total de unas 8-10 h) dependiente de los procesos de absorcin y distribucin en el llamado primer compartimento (sangre -excepto eritrocitos-, rganos y tejidos bien perfundidos, y riones); y 2) Fase de descenso lineal menos acusado: dependiente de la salida del litio del segundo compartimento (lo cual desacelera la cada de los niveles), y que es la responsable de la vida media biolgica. Este segundo compartimento se piensa que est compuesto por los eritrocitos y por rganos y tejidos peor perfundidos, como los huesos y la sustancia blanca cerebral. Dado que la correlacin entre respuesta/toxicidad y concentracin plasmtica depende de esta ltima fase, resulta primordial retrasar la toma de muestras para determinacin de litemias hasta que hayan transcurrido 12 horas 60 minutos tras la ltima dosis (hasta que nos encontremos, de hecho, en esta segunda fase). El litio alcanza concentraciones plasmticas estables tras 5 vidas medias, lo cual supone aproximadamente una semana.
INDICACIONES (Tabla 1) Tabla 1. INDICACIONES DEL LITIO (A) EN PSIQUIATRIA EFECTIVIDAD Tratamiento de eleccin Tratamiento de eleccin profilctico (80%) Tratamiento fases depresivas (80%) Coadyuvante (potenciador) de ATD previos Ms efectivo cuanto ms bipolares sean Independiente del estado afectivo (20-50%) 1.2-1.5 0.6-1.0 (0.8-1.0) > 1.2 > 1.2 ? ?
TRASTORNO PSIQUIATRICO Episodio Maniaco Trastorno Bipolar
NIVELES (mEq/L)
Trastorno Depresivo Trastorno Esquizoafectivo Ciclotimia Esquizofrenia Trastorno del control impulsos, y de la violencia episdica Trastorno de la personalidad emocionalmente inestable/bordeline Sndrome premenstrual Trastornos del comportamiento alimentario
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Ocasional
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Espordica
Tirotoxicosis
(B) EN EL RESTO DE MEDICINA En caso de contraindicacin o ineficacia de las tionamidas
Carcinomas tiroideos bien diferenciados y sus metstasis Alteraciones en la tolerancia a hidratos de carbono Inmunodepresin
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EPISODIO MANIACO El litio, a dosis de 800-1600 mg/da (buscando niveles estables de 1.2 a 1.5 mEq/L, es decir, rozando la zona txica) posee efectividad antimanaca (en aproximadamente el 80% de los casos) (7) y constituye el tratamiento de eleccin de la mana, ya que disminuye su exaltacin en forma progresiva y real (sin que el paciente se sienta "frenado" como en el caso de los neurolpticos) (8). Dado que la efectividad antimanaca de las sales de litio no aparece hasta pasados 4-15 das de su instauracin, durante este plazo suelen utilizarse otros frmacos como benzodiacepinas o neurolpticos (7, 9, 8, 10). Puede darse una pobre respuesta en casos de episodios manacos mixtos y disfricos (que pueden representar hasta el 40% de los pacientes), de cicladores rpidos (ms de 4 episodios al ao) y en los que coexisten trastornos por consumo de sustancias (7). Una vez conseguida la eutimia, la probabilidad de recada durante los siguientes 6 meses es cinco veces la existente durante los tres aos posteriores. Por esta razn se aconseja mantener el tratamiento durante medio ao (11) con dosis equivalentes a las de profilaxis (8). En el momento de suspender el tratamiento, se debe considerar que el riesgo de descompensacin tras la supresin brusca, puede superar incluso el que vendra dado por la propia evolucin natural de la enfermedad, por lo que sta debe realizarse lentamente (3, 12).
TRASTORNO BIPOLAR El litio empleado con carcter profilctico (niveles entre 0.6 y 0.9 mEq/L) disminuye marcadamente la frecuencia, gravedad y duracin de los episodios depresivos y manacos (7); es igual de efectivo en hombres que en mujeres y en jvenes que en ancianos; previene tanto las fases manacas como las depresivas; y es equipotente en pacientes bipolares o unipolares recurrentes (10). Pese a que en general se indica litio profilctico cuando han aparecido dos o ms episodios bipolares a lo largo de 2 aos, o bien ms de tres episodios bipolares a lo largo de la vida (13), la seleccin de los pacientes que necesitan este tratamiento sigue siendo uno de los caballos de batalla de la psiquiatra, y supone sopesar el riesgo de recadas, las repercusiones de stas en la integracin social, familiar y laboral del enfermo (14), y la efectividad que a priori se le puede suponer al frmaco eutimizante. Por ello se han propuesto numerosos predictores a largo plazo tanto clnicos como biolgicos (15, 14, 16). Parece existir acuerdo en que el mejor predictor positivo es el antecedente de buena respuesta previa al litio, mientras que probablemente son predictores negativos: 1) la ciclacin rpida, 2) la mana mixta, 3) los sntomas somticos, 4) el trastorno esquizoafectivo, 5) el abuso de alcohol y otros txicos y 6) la ausencia de una historia familiar de trastorno bipolar tipo I. 7) En la actualidad se aconseja considerar seriamente el tratamiento profilctico en otras circunstancias que se enumeran en la Tabla 2 (7).
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Tabla 2. PROPUESTAS PARA INICIAR PROFILAXIS CON LITIO TRAS EL PRIMER EPISODIO BIPOLAR Pacientes adolescentes o menores de 29 aos Historia familiar de Trastorno Bipolar tipo I Red de apoyo deficiente Ausencia de factores precipitantes Primer episodio grave, de inicio sbito o en forma de mana Alto riesgo de suicidio Sexo masculino
Respecto a las fases depresivas insertas en el trastorno bipolar (siempre descartar hipotiroidismo inducido por litio o abuso de sustancias), se ha indicado que hasta un 80% podran responder al tratamiento exclusivamente con litio (con niveles superiores a 1.2 mEq/L), sin necesidad de utilizar antidepresivos (ATD) que puedan inducir una nueva fase manaca farmacgena (7).
TRASTORNO DEPRESIVO La adicin de litio (900-1200 mg/da; niveles de 0.6-0.8 mEq/L) a un tratamiento previo con ATD convierte en respondedores a muchos pacientes previamente no-respondedores (hasta un 50% de los casos) (7). Al parecer se necesita un tratamiento previo con ATD para conseguir esta potenciacin, de forma que la instauracin simultnea de ambos frmacos no es tan efectiva como el abordaje en dos pasos (7). Estas y otras posibles indicaciones (17) del litio quedan reflejadas en la Tabla 2.
EFECTOS SECUNDARIOS E INTOXICACION (Tabla 3) Tabla 3. ABC DE LOS EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICOS DEL LITIO SINTOMA Acn COMENTARIO Puede aparecer con otras erupciones, en reas inusuales como las proximales de MM.SS. e II.; incluso ulceraciones pretibiales Hasta en un 6% de los casos, tras varias semanas de tratamiento Inespecfico (1) Inversin o aplanamiento Onda T (2) Disfuncin del nodo sinusal, arritmias Inespecfico Generalmente cerebelosa (1) Intoxicacin manifiesta (2) Secuela permanente Frecuente (media de 4 kg) durante los primeros 6-12 meses; luego suele estabilizarse Inespecfico. Frecuente al inicio MANEJO Perxido de benzoilo 5-10% en solucin tpica; eritromicina (1.5-2%) en solucin tpica; Isotretinona (control dematolgico) Suele solucionarse per se Valorar intoxicacin inminente (1) Seguimiento (2) Suspensin y valoracin por cardilogo ventriculares Valorar intoxicacin inminente 1) Suspender e hidratar. Evaluacin exhaustiva (2) Sin tratamiento Dieta y ejercicio fsico. Bebidas bajas en caloras frente a la sed Sintomtico
Alopecia Anorexia Arritmias cardacas
Astenia ATAXIA
Aumento de peso
Cefalea
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Convulsiones Debilidad muscular Delirium Diarrea
Intoxicacin. Ocasionalmente dentro de niveles teraputicos Tambin descrita como flacidez de los miembros Intoxicacin Frecuente (6%), sobre todo si > 0.8 mEq/L, generalmente como heces pastosas
Protocolo de intoxicacin Valorar intoxicacin inminente Protocolo de intoxicacin Pueden utilizarse antidiarricos clsicos. Si persiste cabe cambiar de preparado o disminuir la dosis Puede ser un signo de intoxicacin inminente Valorar intoxicacin inminente (1) Suspender e hidratar. Evaluacin exhaustiva (2) Sin tratamiento Valorar otras causas Observar Aumentar la frrecuencia de las dosis; administrar tras las comidas Valorar intoxicacin inminente Pueden usarse diurticos ahorradores de potasio. Sies grave valorar niveles. Se resuelve con la suspensin de litio. Hbitos higinicos. Tratamiento sintomtico En diabticos conocidos vigilar ms de cerca las glucemias Observar
Dificultades de concentracin DISARTRIA
Signo de alarma Considerar (1) Intoxicacin manifiesta (2) Secuela permanente Descripciones aisladas Sabor metlico; alteracin del gusto al apio y la mantequilla Inespecico.Frecuente al inicio Posible intoxicacin Relativamente frecuente y en parte responsable del aumento de peso Inespecfico. Infrecuente No existe constancia de que el litio sea capaz de inducirla, aunque s parece modificar el metabolismo hidrocarbono Descripciones ocasionales al inicio del tratamiento
Disfuncin erctil Disgeusia Dispepsia Dolor abdominal Edema
Estreimiento Hiperglucemia
Hipermagnesemia Hiperparatiroidismo
Hiperreflexia Hipertiroidismo Hipotensin
No existe constancia de que el litio seacapaz de inducirlo, En hiperparatiroidismo conocidos aumentar la aunque s parece influir en el metabolismo del vigilancia Calcio/PTH Intoxicacin; en el contexto de hipertona, Protocolo de intoxicacin fasciculaciones, mioclonus y calambres Anecdtico Valorar en el contexto general, y si procede aplicar protocolo de intoxicacin Presente en 7-9% de los pacientes. Tambin Gota (5%) y Ante cualquier hallazgo alterado debe Exoftalmos benigno reversible. La tiroiditis atrfica consultarse al endocrinlogo. Si existe clnica autoinmune es un predisponente. El 50% de los casos hipotiroidea suele instaurarse tratamiento con presenta respuesta alteradas a la TRH L-T, (0.05 mg/da). Valoraciones tiroideas cada 6-12 meses Intoxicacin
Hipotiroidismo
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Infertilidad Insuficiencia cardaca Insuficiencia renal
Descripcin in vitro, no confirmada en la clnica Muy rara. Descripciones anecdticas de miocarditis Muy rara fuera de las intoxicaciones graves
Observar Suspender litio
Valoracin por nefrlogo. Ajustar dosis segn aclaramiento renal Inversin de la onta T Tambin aplanamiento. El efecto cardaco msfrecuente. Observar Benigno Leucocitosis Benigno. Se ha pretendido aprovechar en Observar tratamientos combinados con carbamacepina Lupus eritematoso No existe constancia (no se encuentran Ac Valoracin por reumatlogo anti-ADN; aunque s Ac antinucleares) Observar Mialgias, miopatas (1) Lo ms frecuente es debilidad o calambres (1) Generalmente autolimitadas (2) Excepcionalmente agravamiento de (2) Valoracin por reumatlogo Miastenia gravis o miopatas proximales Mutismo akintico Intoxicacin manifiesta. El paciente Protocolo de intoxicacin (Coma vigil) permanece despierto con los ojos abiertos, pero con inexpresividad facial e imposibilidad de moverse o hablar Nuseas, Vmitos (1) Inespecfico (1) Ver dispepsia (2) Sobredosificacin (2) Valorar intoxicacin Nistagmus Niveles txicos Valorar litemia Parkinsonismo (1) Intoxicacin manifiesta (1) Protocolo de intoxicacin (2) Secuela no dosis-dependiente (puede (2) Tratamiento sintomtico aparecer dentro de niveles teraputicos) Polidipsia/poliuria Por antagonista de la ADH (Diabetes Valoracin por nefrlogo.Hidratacin correcta inspida). Presente en 25-35% de los Minimizar las dosis. Administracin nica nocturnaSi se opta por diurticos (ahorradores de pacientes (volumen urinario > 3 L/da) potasio) noadministrarlos hasta 5 das despus de Cuanto ms altos se mantienen los niveles haberreducido la litemia a la mitad plasmticos mayor poliuria existe Psoriasis El litio puede desencadenar un pimer brote Consultar con el dermatlogo. El tratamiento de psoriasis, tpicamente cuando se est antipsorisico convencional suele ser inefectivo; consiguiendo la resolucin del cuadro puede probarse el etretinato. Generalmente manaco. Son frecuentes las las formas severas reversible con la suspensin del litio Somnolencia-letargia (1) Signo de alarma (1) Determinar niveles (2) Inespecfico (2) Vigilar. Autolimitadas Temblor fino Frecuente (15% casos) y con frecuencia Si resulta invalidante puede administrarse transitorio propranolol (20-40 mg/da; o incluso 10-20 mg 30 minutos ante de una reunin social, p. ej.). Tambin se recomiendan benzodiadepinas, o la reduccin de la dosis TEMBLOR Signo de alarma. De caractersticas tanto Suspender, hidratar y determinar niveles GROSERO cerebelosas como parkinsonianas. Suele asociar espasmos faciales, hiperreflexia y calambres o espasmos musculares
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Vrtigo Visin borrosa
(1) Intoxicacin inminente (2) Inespecfico (1) Si asocia fotofobia sospechar intoxicacin manifiesta (niveles > 2 mEq/L) (2) Ocasionalmente se ha descrito disminucin de la agudeza visual
(1) Valorar dentro del contexto general (2) Vigilar. Autolimitados (1) Protocolo de intoxicacin
(2) Valoracin por oftalmlogo
Con letra cursiva se enumeran los sntomas y signos presentes en casos de intoxicacin, adems aparecen en negrita aquellos de aparicin ms temprana, y en NEGRITA Y MAYUSCULA los tres considerados de mayor valor de alarma.
La intoxicacin es poco frecuente, aunque puede conducir a la muerte o a daos permanentes. Puede acontecer en el contexto de variadas situaciones de riesgo que se enumeran en la Tabla 4. Tabla 4. RECOMENDACIONES PARA LOS PACIENTES EN TRATAMIENTO CON LITIO 1. Tome la medicacin tal y como se le indica. 2. NO "compense" una dosis "olvidada" con otra "doble". 3. Evite las dietas bajas en sodio (con poca sal). 4. Evite anticidos como el bicarbonato sdico y las sales de frutas. 5. Evite antiinflamatorios o analgsicos distintos de la aspirina, el paracetamol (Termalgin, Gelocatil) o el sulindaco (Sulindal). 7. Ante cualquier duda Y EN CUALQUIERA de las siguientes situaciones CONSULTE CON SU MEDICO. Fiebre prolongada Vmitos intensos Diarrea intensa Adelgazamiento rpido Inconsciencia prolongada Anestesia y ciruga mayor Embarazo y parto
Los signos y sntomas de la intoxicacin por litio estn bsicamente relacionados con los niveles plasmticos alcanzados (ver Tabla 5). El tratamiento de la intoxicacin requiere la suspensin del litio y el mantenimiento de un estado hidroelectroltico correcto. El valor de la diuresis forzada est en discusin. (7) En los casos ms graves se requiere hemodilisis. El resto de medidas est dirigido a la modificacin sintomtica (diacepn i.v. si convulsiones, etc.) segn los casos. (8) Dado los lentos procesos de distribucin del litio entre el primer y segundo compartimentos, conviene reevaluar la clnica y litemia del paciente cada 12 horas durante tanto tiempo como sea necesario hasta la desaparicin completa de la clnica de la intoxicacin (Ver tabla 5). Tabla 5. INTOXICACION POR LITIO LEVE A MODERADA MODERADA A GRAVE GRAVE
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INICIAL<: 1,6-2 POST 12 H: 1,6-2,5 Vmitos Dolor abdominal Boca seca Ataxia Vrtigos Habla incorrecta Nistagmus Letargia o excitacin Debilidad muscular
2,0-2,5 2,5-3,5 Anorexia Nuseas y vmitos persistentes Visin borrosa Fasciculaciones Mioclonias ROT exaltados Movimientos Coreotetoides Convulsiones Delirium Sncope Cambios EEG Estupor Coma Trastornos conduccin y arritmias cardacas Hipotensin arterial
> 2,5 mEq/L > 3,5 mEq/L Convulsiones generalizadas Oliguria Fallo renal Muerte
INTERACCIONES La mayora de las interacciones de relevancia clnica son consecuencia de la interferencia del frmaco en la eliminacin renal del litio, donde compite con numerosos iones. De forma prctica proponemos la mxima "cuanto ms sodio (demos), menos litio (tendremos) y viceversa".
DE MAXIMA RELEVANCIA CLINICA Bicarbonato sdico: Aumenta la excrecin renal de litio. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): En general tienden a disminuir el aclaramiento del litio. Pueden utilizarse: (a) para tratamientos prolongados: sulindaco; (b) de forma espordica: asp. o paracetamol. Se desaconsejan formalmente: diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketoprofeno, naproxeno, fenilbutazona y piroxicam. Diurticos tiacdicos: Con frecuencia conducen a un aumento en las concentraciones plasmticas de litio. La clnica suele aparecer al cabo de 3 a 5 das de la instauracin del tratamiento diurtico, dependiendo de las litemias previas y del grado de restriccin sdica existente. Si han de usarse se recomienda una reduccin de la dosis de litio de un 30 a un 50% y dos determinaciones semanales de litemia hasta que se alcance el equilibrio. DE RELEVANCIA CLINICA SIGNIFICATIVA Antidepresivos: Se ha descrito neurotoxicidad por el uso combinado de fluoxetina y litio, con elevacin de los niveles de litemia a valores txicos (18). Antihipertensivos: algunos casos de toxicidad por litio en tratamientos con enalapril. Tambin con metil-dopa. carbamazepina: Comunicaciones ocasionales de neurotoxicidad.
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Diurticos del asa (furosemida, bumetanida y cido etacrnico): Parece menos probable el aumento de la litemia que con las tiacidas.
NEUROLEPTICOS La combinacin litio-neurolpticos es una prctica habitual y admitida universalmente por sus efectos beneficiosos. La literatura, sin embargo, recoge espordicamente controversias sobre su posible neurotoxicidad.
OTRAS INTERACCIONES Existen comunicaciones, generalmente ocasionales de interaccin del litio con antagonistas del calcio (verapamil, diltiazem), antimicrobianos (metronidazol, espectinomicina), diurticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona), estimulantes centrales (mazindol), quimioterpicos (cisplatino), xantinas (teofilina), etc.
CONTRAINDICACIONES Es necesario consultar con el especialista correspondiente en presencia de cualquiera de las situaciones que se enumeran. Contraindicaciones absolutas. Nefropata grave, Deshidra-tacin, depleccin de sodio, enfermedad de Addison.
Usar solo si es imprescindible. Enfermedad del seno sinusal, perodo post-IAM, embarazo, parto, lactancia, alteraciones del equilibrio hidroelectroltico, colitis ulcerosa, psoriasis. Usar con mucha precaucin. Insuficiencia renal, edad avanzada, sndromes orgnicos cerebrales, uso de diurticos, cualquier otra alteracin cardiovascular o renal, colon irritable, epilepsia, enfermedad de Parkinson. UTILIZACION EN SITUACIONES ESPECIALES Embarazo El litio es potencialmente teratgeno, en especial respecto al sistema cardiovascular (anomala de Ebstein), por lo que se aconseja suspenderlo tan pronto como sea posible y reinstaurarlo, si es necesario, tras el primer trimestre, o mejor, tras la primera mitad de la gestacin. Si es imposible suspenderlo debe considerarse que durante la segunda mitad de la gestacin el aclaramiento plasmtico aumenta progresivamente en un 30 a un 50%, por lo que se necesitan mayores dosis para alcanzar niveles equivalentes as como monitorizaciones frecuentes de litemia (al menos una vez al mes durante la primera mitad y ms frecuentemente cuanto ms cerca est la fecha del parto). Debe intentar mantenerse los niveles ms bajos posibles con pautas de tres, cuatro o incluso cinco tomas diarias para evitar fluctuaciones. Tras el parto, el aclaramiento cae abruptamente, por lo que durante la ltima semana de gestacin se recomienda reducir la dosis total de litio en un 50% (o a los valores pre-gestacin), suspenderlo una vez comienza el parto y no reinstaurarlo hasta alcanzada una situacin estable en el post-parto (19). Lactancia El litio se excreta en leche materna y en general est contraindicado su uso durante la lactancia, fundamentalmente por el riesgo de afectacin de los sistemas renal y neurolgico, todava inmaduros en el lactante. En los casos en que su administracin resulte imprescindible, se recomienda que el amamantamiento se produzca inmediatamente antes de la toma de la siguiente dosis de litio (19). Ancianos En los ancianos, aparte de la existencia de mayor morbilidad respecto a otras enfermedades, la funcin renal es menos eficaz que en los adultos, por lo que es posible conseguir niveles teraputicos (y tambin txicos) con dosis diarias inferiores a las habituales. Adems,
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la sensibilidad del SNC al litio parece ser tambin mayor, de forma que pueden conseguirse efectos teraputicos con litemias entre 0.4 y 0.6 mEq/L (20). Ciruga y anestesia Se deben determinar litemias diarias (niveles < 0.9 mEq/L) pre y post-operatorias, el litio debe suspenderse el da previo a toda ciruga mayor y reinstaurarse tras la intervencin quirrgica en el momento en que la funcin renal y el balance hidroelectroltico se restablezcan (21). No hay evidencias concluyentes de interaccin entre el litio y los agentes antestsicos, aunque el litio puede prolongar la accin de agentes bloqueantes neuromusculares (22). CONSEJOS PARA SU USO CLINICO EVALUACION PREVIA A LA PRESCRIPCION DE LITIO Previamente a la prescripcin del litio se debera practicar un examen fsico y solicitar pruebas de laboratorio rutinarias (7). Este balance previo comprende como mnimo una exploracin neurolgica (que asegure la ausencia de elementos extrapiramidales o de temblor esencial), los valores de T.A. y peso corporal, ECG, un recuento hematolgico completo, electrlitos sricos, glucemia, colesterolemia, transaminasas, hormonas tiroideas (T4l, TSH) y creatinina srica (o aclaramiento de creatinina si hay sospechas de disfuncin renal) (7) (8).
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO AMBULATORIO Litemias: ver Tabla 6. La determinacin de niveles de litio intraeritrocitario o en otros lquidos biolgicos (saliva, lgrimas) no parece aportar ventajas a la litemia srica (7). Pruebas tiroideas, funcin renal y paratiroidea: de forma anual, salvo que existan sospechas de alteraciones.
DOSIFICACION (Tabla 6) Tabla 6. 1. Utilice la menor dosis afectiva: 200 a 400 mg, 2 3 veces al da, dependiendo de la edad y masa corporal. 2. Los niveles de Litio deberan medirse siempre teniendo en cuenta el intervalo tras la ltima dosis, preferiblemente 12 1 hora despus. 3. Durante el primer mes de tratamiento con litio deberan obtenerse litemias (de calidad fiable) de forma semanal. El siguiente mes (o los dos siguientes) de forma quincenal, y gradualmente extender el perodo. 4. Una vez que las litemias se han mantenido estables durante 4 a 6 meses, la frecuencia puede disminuirse a medidas de niveles cada 6, o incluso cada 8 meses. Habitualmente, sin embargo, suelen practicarse cada 3 4 meses, a lo largo de todo el tratamiento. 5. En cualquier caso los ajustes siempre deben realizarse de acuerdo con la ltima litemia, recordando que no se consiguen niveles estables hasta pasada una semana de la ltima modificacin. 6. Los aumentos de litemia en presencia de dosis estables a intervalos de administracin constantes, pueden ser signos tempranos de cambios en la funcin renal inducidos por el litio, que requieren evaluacin mdica y determinacin del aclaramiento de creatinina. 7. Si se utilizan diurticos deben determinarse semanalmente los electrlitos, en especial el potasio; posteriormente puede disminuir la frecuencia de analticas. 8. En episodios maniacos moderados a graves valore utilizar conjuntamente frmacos antipsicticos o benzodiacepinas hasta que ceda la hiperactividad. 9. En los pacintes agudos hospitalizados realice litemias dos veces por semana, y ms frecuentemente si hay problemas mdicos concurrentes.
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INFORMACION AL PACIENTE Es un aspecto generalmente poco cuidado. En primer lugar recordar que, aunque quizs el tratamiento profilctico se mantendr de forma indefinida, es importante evitar el "golpe psicolgico" de indicar al paciente que llevar tratamiento "de por vida", y relegar esta decisin al futuro, a la luz de la experiencia obtenida (23). En segundo lugar se debera procurar a los pacientes un entrenamiento adecuado para reconocer la aparicin de los sntomas prodrmicos de toxicidad y proporcionar consejos concretos de actuacin (Tabla 4). Este entrenamiento, includo como parte de un programa educacional, no slo contribuye a evitar y disminuir la intensidad de los efectos secundarios, sino que tambin genera tranquilidad y mejora las actitudes de los pacientes respecto al litio (24) y probablemente incrementa el cumplimiento de la pauta prescrita, (25), consiguindose as una menor incidencia de recadas (3).
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BENZODIACEPINAS Autor: J.M. Crespo Blanco Coordinador: J.Serrallonga Parreu, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
Desde el descubrimiento casual del clordiacepxido como agente ansioltico en 1957, las benzodiacepinas han ido desbancando del
mercado al resto de sustancias ansiolticas disponibles (sobre todo barbitricos). En 1990 haba en nuestro pais 26 benzodiacepinas comercializadas (1), cifra que nos da idea del crecimiento que ha tenido este grupo farmacolgico. Constituyen el grupo de psicofrmacos ms ampliamente distribuido, hecho al que contribuyen su facil administracin, baja toxicidad y mltiples posibilidades teraputicas, ya que la ansiedad puede aparecer de forma primaria o acompaando a mltiples patologas. El 37% de las prescripciones se deben a cuadros de etiologa psiquitrica (2), deducindose de este dato el amplio uso y disposicin del producto que realizan los mdicos no psiquiatras. Probablemente, esta circunstancia haya infludo en la crnica negra contra estos frmacos aparecida a principios de los ochenta. De todas formas, aunque no podemos negar los problemas de dependencia, estos se pueden minimizar con una correcta utilizacin.
ESTRUCTURA QUIMICA Son sustancias liposolubles que cristalizan fcilmente y son de carcter bsico (salvo el oxacepn y el loracepn). Constan de una estructura qumica comn a todas ellas, a la que se aaden distintos radicales (Figura 1). Dicha estructura esta compuesta por un anillo de benceno unido a otro de diacepina de 7 miembros. Sobre esta base genrica pueden aadirse diversas variantes, lo cual influye en su potencia y acciones. As, por ejemplo, la aparicin de aceptores de electrones en posicin 2 del segundo anillo bencnico, aumentan la potencia del producto.
FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA La absorcin por va oral es buena, alcanzando concentracciones mximas entre 1 y 4 horas despus de la administraccin. Todas, excepto el cloracepato, se absorben inmodificadas por el tubo digestivo. La biodisponibilidad es casi completa (entre un 80-100%). Debido a su liposolubilidad, la absorcin intramuscular es lenta y errtica, con excepcin del midazoln, cloracepn y loracepn. Por el mismo motivo, la absorcin por mucosas tampoco es recomendable excepto en nios tratados con diacepn. La perfusin endovenosa ha de ser lenta y con precauciones dado el riesgo de depresin del SNC que entraa. Figura1. ESTRUCTURA QUIMICA COMUN DE LAS BENZODIACEPINA Se distribuyen mpliamente por todos los tejidos, atravesando la barrera hematoenceflica y la placenta,
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pudiendo hallarse en la leche materna. El volumen de disponibilidad depende de la liposolubilidad relativa y se considera mayor en mujeres y poblacin geritrica (3). Tienden a acumularse en tejido cerebral y en tejidos grasos. Se unen en gran proporcin a protenas plasmticas (70-90%), dificultndose la eliminacin por diuresis forzada en el caso de las intoxicaciones agudas. Se metabolizan extesamente sobre todo por enzimas microsomales hepticos, originndose metabolitos que generalmente presentan mayor vida media y actividad biolgica. Esta biotransformacin va desde la oxidacin hasta la conjugacin, determinando la vida media del compuesto, que no se corresponde con la duracin del efecto y constituye uno de los distintos criterios usados para clasificar estos frmacos. Este dato, junto con otras caractersticas farmacocinticas de las principales benzodiacepinas aparecen reflejadas en la Tabla 1. As, segn la vida media de eliminacin, se dividen en benzodiacepinas de accin ultracorta (vida media inferior a 5 horas), las de accin corta (entre 5 y 20 horas), accin intermedia (20 y 48 horas) y de accin larga (vida media de eliminacin superior a 40 horas). Tabla 1. VIDA MEDIA, DOSIS DIARIA Y VOLUMEN DE DISTRIBUCION DE LAS PRINCIPALES BENZODIACEPINAS NOMBRE Alprozolan Bromacepan Clobazan Clonacepan Cloracepato Clordiacepoxilo Clotiacepan Diacepan Fluracepan Halazepan Ketazolan Loracepan Medacepan Oxacepan Oxazolan Pinacepan Pracepan Temacepan Triazolan VIDA MEDIA (horas) 6-20 10-20 15-20 20-40 1-3 5-30 5-6 14-100 70-100 15-35 2-3 10-20 1-2 5-9 4-5 15-17 0,5-1,5 8-24 2-5 VOL. DISTRIB. DOSIS DIARIA (l/kgs) (mgrs) 1-1,5 1-6 13-18 0,8-1,8 10-30 2-4 0,5-4 0,1-0,5 15-60 0,2-0,5 15-40 5-30 0,9-2 5-40 3-4 15-30 60-160 15-45 0,5-1 1-6 5-10 10-20 2,5-30 0,5-1 20-60 0,9-1,5 15-30 0,7-1,5 0,125-0,5
Los metabolitos conjugados son eliminados principalmente por la orina, aunque algunos compuestos sufren un proceso de circulacin enteroheptica, como es el caso del diacepn. Aproximadamente un 60-80% de las dosis eliminadas lo hacen por la orina y un 10% por heces, aunque este porcentaje puede variar como ya hemos comentado con anterioridad. En los ltimos aos, el conocimiento biolgico del mecanismo de accin de las benzodiacepinas ha alcanzado un gran desarrollo. Su funcin se establece a partir de unos receptores especficos asociados con los sitios de unin del cido gamma-aminobutrico (GABA), y de los canales de cloro, de tal manera que potencian los efectos inhibitorios del GABA y producen modificaciones en el resto de sistemas de neurotransmisin central.
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Todos los efectos benzodiacepnicos se deben a sus acciones sobre el SNC, sin modificar la actividad del sistema nervioso vegetativo ni tener acciones especficas sobre rganos aislados. Se considera, a efectos generales (con cierta variabilidad entre ellas), que las acciones ms importantes son ansiolticas, hipnticas-sedantes, miorrelajantes y anticonvulsivantes. La accin teraputica aparece a dosis menores que la miorrelajante y la sedante. (4) La accin orexgena y analgsica aunque se hallan bien documentadas, no estn totlmente explicadas.
INDICACIONES Ansiedad Es la principal indicacin, con eficacia en el 75% de pacientes con ansiedad generalizada. Antes de tratar una ansiedad con benzodiacepinas, se ha de descartar patologa orgnica causante de la clnica, o abstinencia a ansiolticos, as como descartar ansiedad sintomtica. Se habr de comprobar el diagnstico e indagar la posible existencia de antecedentes personales o familiares de patologa ansiosa, as como tener en cuenta la respuesta a tratamientos previos (5). La mayor parte de estos pacientes han de ser tratados durante periodos breves de tiempo, aunque si la situacin lo requiere el tratamiento se ha de mantener ms tiempo. Son especialmente eficaces en ansiedad generalizada, crisis de angustia y ansiedad secundaria a patologa orgnica (6). Menor eficacia tienen si la ansiedad lleva asociado un cuadro depresivo o si es debida a conflictos o situaciones estresantes. Son menos efectivas en el tratamiento de la ansiedad fbica y en la prevencin de ataques de pnico (excepto el alprazolm). Insonmio El tratamiento del insonmio debe ser en primer lugar causal, intentando evitar el uso de hipnticos, pero si se han de usar no hay duda de que las benzodiacepinas son los frmacos de eleccin. Son los ms eficaces y seguros, tanto para induccin como para mantenimiento del sueo. Debido a su perfil, algunas benzodiacepinas se hallan comercializadas preferntemente en forma de hipnticos (Tabla 2). La supresin brusca puede acarrear insonmio de rebote, siendo ms largo y menos severo con las de accin larga(7). Tabla 2. Benzodiacepinas ms usadas como hipnticos Brotizolan Flunitracepan Fluracepan Loprazolan Lormetazepan Midazolan Nitracepan Oxacepan Quazopan Triazolan
Convulsiones Debido al efecto anticonvulsionante, algunas como el diacepn o el clonacepn se usan para tratar las crisis comiciales. Depresin Ninguna benzodiazepina por s sola tiene eficacia antidepresiva, aunque el papel del alprazoln en esta cuestin no queda del todo claro. No obstante, se usan para aliviar los sntomas de ansiedad que concomitntemente pueden aparecer en la depresin. Anestesia Tanto en la fase de preanestesia (premedicacin) como en la anestesia propiamente dicha en la doble vertiente de coadyudante y relajante muscular. Los ms usados son el midazoln, diacepn, flunitracepn y loracepn. Recintemente han aparecido derivados benzodiacepnicos con actividad analgsica selectiva y sin ninguna otra actividad, pero todavia no se han introducido en la clnica (8). Patologa orgnica Dentro de ella destaca su uso como miorrelajante (diacepn, tetracepn). Tambin son usadas en temblores, sndromes vertiginosos,
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cefaleas tensionales, sntomas vegetativos provocados por quimioterapia o smplemente para tratar la ansiedad provocada por cualquier patologa orgnica estresante para el paciente como ocurre, por ejemplo, en la cardiopata isqumica. Otros usos en psiquiatra Pueden ser prescritas en cualquier patologa psiquitrica, en funcin del criterio mdico de aliviar la ansiedad concomitante. Con finalidad teraputica se ha postulado su uso en otras situaciones, aunque son datos pendientes de su confirmacin en un futuro. As, se ha documentado mentado su uso en trastornos bipolares (concretamente el clonacepn) (9), acatisia, sindrome de abstinencia alcohlica, disquinesias tardas (10), e inclusive se han hallado resultados positivos en el tratamiento de cuadros catatnicos, aunque siempre en menor medida que con la terapia electroconvulsiva (11).
RECOMENDACIONES Y USO EN SITUACIONES ESPECIALES Siguiendo a Vallejo y Gast (12), consideramos que las dosis han de ser variables, dependiendo del tipo de benzodiacepina y del paciente. As por ejemplo, las de vida media corta han de prescribirse en varias tomas, mientras que las de accin larga se pueden administrar en una sola vez. Lgicamente la dosis teraputica, ser aquella que produce el efecto deseado con el menor numero de reacciones adversas. Para evitar la dependencia se aconseja que la duraccin del tratamiento sea inferior a 4 meses, excepto en pacientes que requieran dosis regulares bajas y no presenten riesgos de abuso potencial. Todas las benzodiacepinas son igualmente tiles de cara a la reduccin de la ansiedad, aunque dependiendo de las caractersticas clnicas y las variables del sujeto se habrn de usar unas u otras. As por ejemplo, las de vida media corta y alta potencia (tipo alprazoln, estazoln) son ms tiles en ansiedad paroxstica y se recomiendan menos para tratamientos a largo plazo. Hemos comentado que el tipo de paciente es importante, por lo que hemos de tener precauciones en sujetos de edad avanzada y en personas con historia previa de abuso crnico de alcohol o cualquier otro psicofrmaco. Sus efectos en ancianos son ms marcados, debido a un descenso del aclaramiento, por lo que debemos reducir las dosis. El loracepn, oxacepn y temacepn son los mejor tolerados. El uso en embarazadas se halla en funcin del clculo riesgo/beneficio. Se han descrito aumento de incidencia de anomalas congnitas, aunque la nica establecida es la agenesia palatina (13), por lo que se recomienda no usarlas en el primer trimestre sobre todo. El uso en el puerperio puede inducir letargia y depresin del SNC en el nio. Todas las benzodiacepinas son eliminadas en parte por la leche, por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. Se han de administrar con precaucin en casos de enfermedad renal, heptica, cerebral orgnica e insuficiencia respiratoria.
EFECTOS ADVERSOS Por norma general, son bien toleradas, presentando efectos adversos alrededor del 10% de los casos. Dichos efectos aumentan en frecuencia y gravedad cuando hay ingesta asociada de alcohol o de otros depresores del SNC. Efectos adversos sobre SNC La hipersedacin es el ms frecuente. Depende de la dosis, tiempo de administracin y edad del paciente. Suele aparecer en la primera semana del tratamiento y por el fenmeno de tolerancia disminuye al final de la segunda semana. Tambin pueden aparecer mareos, ataxia, vrtigos, disartria, incoordinacin, diplopia, nistagmus y rara vez parestesias (14). Sobre la memoria se ha constatado, por una parte, una alteracin de la consolidacin (relacionada con sedacin y ansiolisis) y por otra parte se han descrito amnesias retrgradas (sobre todo cuando son dosis altas y la via de administracin es la endovenosa). Estos efectos son ms frecuentes en benzodiacepinas de vida media corta y alta potencia (15). En ocasiones se producen reacciones paradjicas, con base idiosincrtica, caracterizadas por ansiedad, inquietud, trastornos del sueo, excitacin, accesos de furia e hiperreflexia. Son ms frecuentes en las dos primeras semanas del tratamiento. Efectos sobre aparato digestivo Aparecen en menos del uno por ciento. Destacan: constipacin digestiva, nauseas, sequedad de boca, sabor amargo y vmitos.
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Tambin se han descrito colestasis intrahepticas y aumentos de transaminasas por dao heptico. Efectos cardiovasculares Raros (hipotensin arterial y taquicardia). Se han descrito efectos vasodilatadores coronarios sin efectos clnicos sobre la insuficiencia coronaria (16). S. genito-urinario Disminucin del impulso sexual y alteraciones miccionales (probblemente por hipotona muscular), son los ms frecuentes. Otros Reacciones alrgicas de hipersensibilidad, manifestaciones cutneas menores, leucopenia, conjuntivitis, diplopa, visin borrosa o fiebre.
TOXICIDAD Cabe distinguir la toxicidad aguda de la crnica. El riesgo vital por intoxicacin aguda es raro, pero aumenta si a la sobreingesta se aaden otros depresores del SNC como el alcohol. Las manifestaciones clnicas suelen ser la continuacin de sus efectos teraputicos y adversos. La etiologa suicida es la ms frecuente, siendo las benzodiacepinas los psicofrmacos ms utilizados en intentos de autolisis (1). Las dosis txicas son variables. Como en el resto de intoxicaciones el tratamiento se ocupa de distintos aspectos, que van desde la eliminacin del txico hasta la aplicacin del antdoto (flumacenil) y sin olvidarse del tratamiento sintomtico de todas aquellas compliciones que puedan aparecer. Respecto a la toxicidad crnica es importante conocer el cuadro clnico producido por el uso de benzodiacepinas durante largo tiempo, sin olvidar el sndrome de abstinencia provocado tras la brusca supresin del frmaco una vez se ha producido una habituacin al mismo. En ambas situaciones la tolerancia (mediada por sensibilidad receptorial) juega un papel importante. El riesgo de dependencia es bajo, siendo necesario un largo periodo de tratamiento. Dicho riesgo aumenta en pacientes con trastornos de personalidad (ansiedad crnica y sntomas disfricos). El cuadro clnico es semejante al del uso crnico de alcohol o barbitricos y se caracteriza por sonmolencia, vrtigo, ataxia y en ocasiones nistagmus. La supresin brusca del tratamiento, en pacientes que han desarrollado dependencia y tolerancia, puede provocar un sndrome de abstinencia ms grave incluso que el de los opiceos. Clnicamente se caracteriza por sntomas semejantes a los del cuadro original, y otros nuevos como hipersensibilidad a la luz y al sonido, malestar general, despersonalizacin, disforia, trastornos de la memoria, alteraciones de la percepcin y psicosis agudas. La severidad del cuadro es variable y suele iniciarse entre dos y cuatro das despus de la suspensin, desapareciendo progresivamente. Como tratamiento se ha empleado propanolol junto con tratamiento sintomtico. Para evitar esta situacin, la reduccin progresiva de la dosificacin y la sustitucin por benzodiacepinas de vida media ms larga son mtodos preventivos eficaces.
CONTRAINDICACIONES Son escasas, entre ellas mencionar antecedentes de reacciones alrgicas, ya que pueden producir cuadros de hipersensibilidad graves y cruzados entre los frmacos del grupo. Debe evitarse su uso en miastenia gravis e insuficiencia respiratoria, sobre todo si presenta una hipercapnia crnica grave. INTERACCIONES A diferencia de los barbitricos, las benzodiacepinas presentan pocas interacciones farmacocinticas. Entre ellas destaca la potenciacin de la depresin del SNC producida al asociar el tratamiento a otros depresores del nivel de conciencia (alcohol, antihistamnicos, barbitricos). Disminuyen la absorcin la toma conjunta con anticidos o alimentos, por lo que se ha de distanciar su administracin.
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Aumentan los niveles de benzodiacepinas por competencia con los enzimas microsomales, sustancias como cimetidina, disulfirn, eritromicina, estrgenos, fluoxetina e isoniacida. Este dato tiene poca repercusin en el caso del oxacepn y loracepn (4). Sustancias como la heparina y el paracetamol tambin pueden producir potenciacin de la actividad benzodiacepnica. Disminuyen los niveles de benzodiacepinas, la carbamacepina y probablemente otros anticonvulsionantes, as como el tabaco. Una interaccin con importancia clnica de cara a las intoxicaciones digitlicas (por el aumento de niveles de digital), es la que se puede producir en pacientes tratados con benzodiacepinas y este inotropo.
BIBLIOGRAFIA 1.- Cabrera R, Mencias E, Cabrera J. "Benzodiacepinas". En: "Toxicologia de los psicofarmacos." Editado por Fdez. Ciudad S.L. 1 Edicion. Madrid. 1993. pp 53-108. 2.- Parry H, Balter MB. "National patterns of psychoterapeutic drug use". Arch. Gen. Psychiatry. 1973. 28. pp 769-783. 3.- Jane F. "Farmacologa y utilizacin teraputica de las bzd". En: "Avances en teraputica"; N. 11. Universidad Autnoma de Barcelona. Salvat Editores. Barcelona. 1982. 4.- Bueno JA, Sabanes F, Salvador L, Gascon J. "Benzodiacepinas". En: "Psicofarmacologa Clnica"; Salvat Editores. 1 Ed. Barcelona. 1988. pp 243-279. 5.- Comit interhospitalario de Servicios de psiquitra. "Recomendaciones teraputicas bsicas en los trastornos mentales". Masson-Salvat Editores. 1 Edicin. Barcelona. 1994. p 107. 6.- Rickels K. "Benzodiacepines: use and misuse". In: Klein y Rabkin (dirs) "Anxiety: New research and changing concepts" Nueva York. 1981. 7.- Lader M. "The use and abuse of hypnotics". In: Horne and ge (edts) Current approaches sleep disorders. Dorchester. 1988. pp 1-10. 8.- Romer D, Buscher H, et cols. "An opioid benzodiacepine" Nature, 298, 1982; pp 759-760. 9.- Chouinard G. "The use of benzodiacepines in the tratament of manic-depressive illnes"; J. Clin. Psychiatry.; 1988; 49; 11; pp 15-19. 10.- Kaplan MD, Sadock MD. "Benzodiacepinas". En: "Manual de farmacoterapia en psiquiatra". Edit. Mdica Hispanoamericana. 1993. pp 57-70. 11.- Rosebuch. "Catatonic Sd in general psychiatric poblation, frecuency, clinical presentation and response to loracepan" J. Clin. Psych.; 1990; 51; pp 357-362. 12.- Vallejo J, Gasto C. "Psicofrmacos". En: D. Aparicio. Salud Mental, Ed. Doyma, Barcelona, 1990. pp 54-58. 13.- Weber L.; "Benzodiacepines in pregnancy, academic debate or teratogenic risk?"; Biol. Res. Preg.; 1985; 6; pp 151-167. 14.- Lader M.; Petursson H.; "Benzodiacepines derivaties side effects and dangers"; Biol. Psychiatry.; 16; 1985; pp 1195-1201. 15.- American Psychiatry Asociation "Benzodiacepin dependence, toxicity and abuse".; Washington D.C. Am. Psych. Assoc.1990. 16.- Antonaccio, M. J.; "Cardiovascular pharmacology of anxiolitycs. En: Fielding y Lahl (dirs)."Anxiolytics future".; Publishing Co. Nueva York.; 1979.
TERAPIA ELECTRO-CONVULSIVA Autores: J. Pifarre paredero, N. Cardoner Alvarez y S. Vidal Rubio Coordinadores: J.A. Sanz Menarguez, J.M. Menchn Magria y E. Rojo Rodes, Hospitalet de Llobregat (Barcelona)
ANTECEDENTES HISTORICOS La terapia electroconvulsiva (TEC) es todava actualmente un tratamiento vlido para ciertos trastornos mentales (1), tras poco ms de
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50 aos de uso clnico, y prcticamente el mismo tiempo de controversias. El electroshock fue la primera terapia eficaz en el tratamiento de algunas enfermedades psiquitricas. El origen se remonta a principios de siglo, a partir de los presupuestos de von Meduna sobre el efecto beneficioso de la convulsivoterapia en la esquizofrenia, bajo el supuesto antagonismo entre sta y la epilepsia (su teora de la exclusin), que en la actualidad se ha demostrado falso, Von Meduna utiliz el alcanfor con xito por primera vez en 1927, en un paciente esquizofrnico con estupor catatnico, desde haca cuatro aos. El xito de von Meduna llev a Cerletti y sus discpulos Bini, Acconero y Felici, a realizar el primer TEC en humanos, tras estudios preliminares en perros, en abril de 1938. Desde entonces hasta el descubrimiento del primer antipsictico (clorpromacina, 1952) y el primer antidepresivo (imipramina, 1957), la TEC fue prcticamente la nica terapia eficaz utilizada en psiquiatra.
FISIOPATOLOGIA DE LA TEC El mecanismo de accin general de la TEC sigue siendo desconocido. (2) Sin embargo, en estudios con ratas se han encontrado regulacin a la baja de receptores noradrenrgicos, al igual que los antidepresivos. Por el contrario, produce regulacin a la alta de los receptores 5-HT2, y regulacin a la baja de receptores muscarnicos. Tambin facilita muchos aspectos de la transmisin dopaminrgica, as como alteracin de los receptores opioides y las concentraciones de segundos mensajeros. Asimismo, las crisis convulsivas repetitivas aumentan la permeabilidad de la barrera hematoenceflica. Otro punto de vista seala que la TEC estimula las reas hipotalmico-lmbicas, de forma que aumenta la concentracin de agonistas parciales que, en situaciones de dficit de ciertos neurotransmisores implicados en la patogenia de los trastornos mentales, actan como agonistas y que, en situaciones de exceso de agonista, lo hacen como antagonistas. TECNICAS DE APLICACION Y TIPO DE CORRIENTE TECNICAS DE APLICACION Las dos tcnicas principales son la aplicacin bilateral y la unilateral en el hemisferio no dominante. En general se acepta que la aplicacin unilateral produce menos efectos secundarios, si bien tambin puede resultar menos eficaz (3).
TIPO DE CORRIENTE Actualmente se suele utilizar la corriente pulstil o de breve pulso, con pulsos de 0.5 a 0.7 mseg, con frecuencias entre 90 a 249 Hz y duracin total de 1 a 5 seg. La impedancia total ha de ser menor de 3000 Ohmns (3). Estas medidas pueden variar ligeramente segn el aparato utilizado.
INDICACIONES DE LA TEC Las indicaciones de la TEC han sufrido variaciones a lo largo de sus 50 aos de historia. Actualmente existen unas indicaciones bien establecidas y otras cuya utilidad precisa de una valoracin ms rigurosa (4).
SINDROMES DEPRESIVOS La depresin grave con caractersticas endgenas, es sin duda la indicacin ms ampliamente aceptada de la TEC. Su eficacia ha quedado contrastada, con un ndice de respuesta superior o igual al 80%. Si la comparamos con los antidepresivos (ADT) se obtienen resultados similares o favorables a la TEC. En la depresin delirante se ha mostrado ms eficaz que la asociacin de antidepresivos y neurolpticos. Es polmica todava la superioridad de la TEC sobre el litio en casos resistentes.
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La TEC se reserva para casos de gravedad manifiesta, donde sea necesaria una respuesta rpida o donde los ADT hayan fracasado o estn contraindicados (Tabla 1). Podemos distinguir una serie de factores que actuaran como predictores de respuesta. El ms valioso es clnico y en concreto la presencia de rasgos de endogeneidad, indica buena respuesta y es ms segura cuanto mayor es la gravedad del cuadro. El valor de los factores biolgicos es inferior respecto al punto de vista clnico. Los resultados anormales en TSH/TRH, TSD o GRH/ apomorfina o insulina suelen predecir buena respuesta. Asimismo, un TSD no normalizado post TEC, indica recada temprana. En cuanto a criterios neurofisiolgicos: los trazados EEG previos anmalos se asocian con mala respuesta, en cambio el registro encefalogrfico de las etapas ictal y postictal por TEC es buen indicador de convulsin teraputica y por tanto predictor de resultado. Tabla 1. Indicaciones de la TEC en los trastornos afectivos Indicacin Clnica Depresin delirante Situaciones somticas crticas Riesgo grave de suicidio Intensa agitacin o inhibicin Pseudodemencia Contraindicacin de ADT Embarazo Paciente senil Depresin resistente Prevencin de recurrencias Motivo Ms eficaz que los ADT o ADT +neurolptico Accin rpida y escasez de contraindicaciones Accin rpida Accin rpida Mayor eficacia Enfermedades mdicas intercurrentes o intolerancia o efectos secundarios Contraindicacin de ADT (teratogeneidad) Mayor eficacia y evitar efectos secundarios de los ADT Mayor eficacia (ndice de eficacia 50%) TEC de mantenimiento en pacientes con respuesta escasa a los AD
El nmero de sesiones debe determinarse desde un punto de vista clnico, si bien normalmente la mejora suele aparecer hacia el 4. 6. electro-shock (ES), administrndose una media de 6 a 12. Algunos autores recomiendan aadir dos sesiones para evitar recadas. La asociacin a ADT, no parece mejorar el resultado, aunque puede significar un menor riesgo de recadas tempranas. Tras finalizar la tanda, el tratamiento de continuacin requerir ADT, litio o carbamacepina, o bien TEC de mantenimiento (TEC-M). Cuando exista falta de respuesta a la TEC, antes de considerar al paciente TEC-resistente, se sugieren las siguientes opciones: - Continuar o cambiar a TEC bilateral con estmulos de intensidad mayor. - Incrementar el nmero de sesiones de 15 a 25. - Aadir ADT, preferiblemente diferentes a los utilizados. - Asociar litio y ADT. - Metilfenidato, IMAOS, tiroxina, deprivacin de sueo, etc.
MANIA La TEC se muestra tan efectiva como el litio o los neurolpticos en el tratamiento de la mana aguda. Sin embargo, se reserva para aquellos casos resistentes a los tratamientos farmacolgicos o donde los psicofrmacos no puedan ser utilizados. Tambin ser de
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eleccin cuando se requiera una respuesta rpida por la gravedad del cuadro. Las indicaciones clnicas quedan reflejadas en la Tabla 2. La agitacin suele asociarse a una buena respuesta a la TEC, mientras que los contenidos paranoides y la irritabilidad suelen ser indicativos de menor eficacia. Tabla 2. Indicaciones de la TEC en la mana Indicacin Clnica Delirium maniaco agudo ("delirium acutum") Agitacin con sujeccin mecnica o altas dosis de frmacos Cuadros prolongados Cuadros resistentes al tratamiento farmacolgico lpticos y litio (8) Contraindicacin de frmacos La mana de curso crnico puede responder a la TEC Responden en un 56% asociados a neuro Motivo La TEC y la ACTH reducen la mortalidad al 10% (7) La TEC es eficaz. Pueden ser necesarios varios ES/da
Mujer gestante Prevencin de recurrencias
Efectos secundarios, intolerancia, enfermedades intercurrentes. Evitar teratogenia En enfermos que no responden o no toleran los psicofrmacos
El nmero de sesiones varan, recomendndose tradicionalmente mayor nmero que en la depresin, aunque estudios recientes no lo corroboran. Son ms eficaces las aplicaciones bilaterales, sobre todo en pacientes ms graves. En los pacientes tratados con litio se deber prestar atencin especial a la litemia, dado que la TEC favorece la neurotoxicidad de este frmaco por alteracin de la barrera hematoenceflica.
ESQUIZOFRENIA Actualmente la TEC se sita como tratamiento de segunda eleccin en la mayora de cuadros esquizofrnicos. La esquizofrenia catatnica es la que mayor beneficio obtiene de esta terapia. Los episodios agudos y los esquizoafectivos presentan tambin buenos resultados. Por el contrario en la esquizofrenia crnica se muestra prcticamente ineficaz. Las indicaciones clnicas se muestran en la Tabla 3. Existen una serie de datos clnicos que suelen relacionarse con una respuesta positiva a la TEC: la evolucin inferior a dos aos, la presencia de sntomas afectivos o catatnicos, el inicio agudo de la enfermedad o la ausencia de rasgos de personalidad paranoide o esquizoide. Tambin podemos distinguir una serie de caractersticas que implicaran una peor respuesta: psicosis crnica, gran apata, afecto aplanado o existencia de deterioro. Tabla 3. Indicaciones de la TEC en la Esquizofrenia Indicaciones Clnicas Motivo
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Catatona* Agitacin desorientacin Contraindicacin de frmacos Depresin secundaria Esquizoafectividad Mantenimiento
Primera eleccin. Ms eficaz que los antipsicticos Accin rpida. Intolerancia a los neurolpticos, Sndrome neurolptico maligno. Buena respuesta de los cuadros con sntomas afectivos Resultado eficaz tras fracaso de neurolptico o antidepresivos Defendido por algunos autores(9)
* En este concepto se incluye no slo la esquizofrenia catatnica, sino los secundarios a otros trastornos psiquitricos, como la PMD o de etiologa orgnica como el LES o la fiebre tifoidea. Normalmente la esquizofrenia catatnica requiere un mayor nmero de ES.
INDICACIONES DE LA TEC (10) INDICACIONES PRIMARIAS DE LA TEC Episodios depresivos con sntomas psicticos a) Inhibicin intensa (estupor melanclico) b) Alto riesgo de suicidio c) Ideas delirantes de negacin (sndrome de Cotard) d) Ansiedad y/o agitacin severa Esquizofrenia con clnica de a) Agitacin y/o estupor catatnico b) Episodios agudos con severa agitacin y gran desorganizacin conductal y cognoscitiva. INDICACIONES SECUNDARIAS DE LA TEC En los episodios depresivos: a) Si el paciente no responde a los antidepresivos, despus de 6-8 semanas de su administracin a dosis correctas. b) Si en episodios previos no ha habido una buena respuesta a los antidepresivos. c) Si la utilizacin de antidepresivos est contraindicada. En la mana: a) si aparece respuesta farmacolgica insuficiente. En la esquizofrenia: a) Si el paciente no responde a antipsicticos, despus de 6 semanas de administracin a dosis teraputicas. b) Si el paciente se niega a tomar la medicacin, siendo imposible una correcta posologa controlada. En otras situaciones: a) Enfermedad de Parkinson, especialmente con fenmeno on-off. b) Discinesia tarda. c) Sndrome neurolptico maligno. d) Epilepsia intratable. e) Embarazadas con episodios psicticos.
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El nmero de sesiones vara, si bien es frecuente que en la esquizofrenia catatnica se lleguen a realizar de 16 a 20 tratamientos. No hay diferencia entre la aplicacin unilateral y la bilateral. La asociacin a neurolpticos presenta un efecto aditivo.
OTRAS INDICACIONES Existen una serie de indicaciones inusuales, que en su mayora corresponden a casos nicos, en donde la indicacin de TEC precisar estudios controlados para poder ser tomada en consideracin. Sndromes mentales orgnicos Delirium Estados acinticos Psicosis sintomticas: secundarias a trastornos txicos, metablicos, infecciosos, traumticos, neoplsicos, endocrinos o epilpticos. Es particularmente eficaz en psicosis inducidas por anfetaminas, LSD o fenciclidina. Catatona letal, secundaria a trasplante renal, fiebre tifoidea, lupus eritematoso sistmico, etc. Retraso mental con autolesiones. Dolor crnico (6) Dolor crnico benigno Dolor atpico intratable Epilepsia intratable Gracias al aumento del umbral convulsivo. Ha sido utilizado en la epilepsia lmbica. Sndrome neurolptico maligno En esta patologa, en la que el tratamiento de eleccin es la retirada del neurolptico y la instauracin de dantrolene y relajantes musculares, la gran efectividad de la TEC hace que algunos autores la consideren de eleccin. Se postula que en la hipertermia maligna tambin puede ser til (solo se ha descrito un caso). Discinesias tardas Enfermedad de Parkinson Se ha descrito en numerosas ocasiones la mejora del Parkinson, en depresiones concomitantes tratadas con TEC. Su utilizacin podra estar indicada en sintomatologa intratable o resistente, en el fenmeno on-off, en el Parkinson yatrgeno y en cuadros donde coexistan Parkinson y depresin endgena. Para su aplicacin es necesaria la disminucin de L-dopa a la mitad y retirar el resto de frmacos. La aplicacin puede ser unilateral con corriente de pulso breve a una dosis 75% superior al umbral convulsivo o bilateral en el caso de no obtener resultados. Si no se objetiva mejora se suspender el tratamiento al 6. ES. Se debe interrumpir la tanda al mximo beneficio. La medicacin habitual debe ser reiniciada al finalizar la tanda. La mejora dura de unos das a 6 meses, pero es posible la utilizacin de la TEC como tratamiento de mantenimiento.
INDICACIONES DE LA TEC DE MANTENIMIENTO (TEC-M) La TEC-M es un rgimen de tratamiento a largo plazo en el que los pacientes reciben TEC en intervalos constantes o variables, durante un perodo de tiempo. El objetivo es prevenir un nuevo episodio tras el tratamiento efectivo del episodio previo con TEC (5).
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La duracin total del tratamiento oscila entre 6 a 7 meses, inicindose con sesiones semanales que posteriormente sern quincenales y por ltimo a intervalo mensual. Algunos pacientes se benefician de TEC-M prolongado durante aos. Las indicaciones de la TEC-M son: historia de enfermedad episdica recurrente que ha respondido a TEC y en que la farmacoterapia por s sola no ha probado su eficacia en la prevencin de recadas o no puede administrarse de forma segura.
EFECTOS ADVERSOS La mayora de los efectos adversos de la TEC, parecen deberse a la conjuncin de diversos factores somticos del paciente, la anestesia general y los fallos de monitorizacin (6). Apnea prolongada Convulsin prolongada La convulsin adecuada dura 25 segundos, cuando sta alcanza los 180, debe tratarse dado que se incrementa el riesgo de arritmias, confusin postictal y alteraciones de la memoria. Confusin La aplicacin de TEC bilateral y con estimulacin sinusoidal, favorece la aparicin de cuadros confusionales. En la mayora de pacientes la orientacin se restablece en los 45 minutos post TEC. Arritmias Aparecen en un 30% de los pacientes tratados con TEC. Las arritmias letales suelen estar asociadas a patologa cardaca previa, a la digitalizacin y/o a alteraciones del ECG. Euforia Se asocia a un cuadro confusional excitatorio, que aparece en el 10% de los pacientes en el primer ES y rara vez repite o a cuadros francos de mana o hipomana en pacientes afectivos, que puede obligar a suspender la TEC. Dolor postconvulsivo Dolor muscular en extremidades, secundario a fasciculaciones o a la administracin de succinilcolina. Convulsiones tardas Se desconoce el mecanismo implicado, aunque se postulan diferentes posibilidades, este tipo de convulsiones parecen depender de factores extra-TEC, donde los frmacos que reductores del umbral convulsivo son decisivos. Alteraciones cognitivas La TEC induce una disfuncin cerebral aguda y una disfuncin cerebral de duracin relativa (semanas-meses). La aplicacin bilateral de la TEC, incrementa la intensidad y duracin de las alteraciones cognitivas, en particular mnsicas. Esta afectacin si bien puede ser duradera, queda circunscrita al momento del tratamiento, no extendindose a otras facultades. Por otro lado la TEC reduce las disfunciones cognitivas de las psedodemencias, mejora las funciones mnsicas de los pacientes deprimidos y reduce las alteraciones cognitivas de los cuadros psicticos agudos.
CONTRAINDICACIONES DE LA TEC CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
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No existen contraindicaciones absolutas para la TEC (6), sino situaciones que implican riesgo relativo. Existen numerosas evidencias que indican que las poblaciones de alto riesgo, tanto mdico como psiquitrico, son las que ms se benefician de la TEC.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Se pueden definir una serie de situaciones de alto riesgo, en las que la indicacin de tratamiento debe basarse en la valoracin cuidadosa del riesgo/beneficio: alteraciones cerebrales (tumores, malformaciones arteriovenosas, aneurismas, etc.); infarto agudo de miocardio reciente; hipertensin grave; arritmias cardacas; desprendimiento de retina; glaucoma; feocromocitoma y riesgo a la anestesia. En estos casos la prescripcin de TEC se condicionar a la severidad y duracin de la enfermedad a tratar; la amenaza vital y la respuesta anterior al ES (6). POBLACIONES ESPECIALES Nios y adolescentes No existen estudios a este respecto. La TEC produce un sndrome cerebral agudo, al que son altamente sensibles estas poblaciones en desarrollo. Senil Si bien la depresin en poblaciones seniles responde de forma espectacular a la TEC, la asociacin a otras patologas y a la polimedicacin pueden condicionar su utilizacin. Embarazo Su utilizacin se recomienda para evitar el riesgo teratognico por psicofrmacos. En el ltimo trimestre se recomienda la realizacin de ecografa, dinamometra y gasometra a la paciente.
BIBLIOGRAFIA 1.- Menchn M, Pons V. Historia de la TEC. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J: Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona, 1994, pp 9-24. 2.- Pearlman C, Shader RI. Electroconvulsive Therapy. Edited by Shader RI: Manual of Psychiatric Therapeutics, Second Edition. Little Brown and Co, Boston, 1994, pp 133-142. 3.- Rojo R, Du A. Tcnicas de aplicacin de la TEC, Generacin de corriente y tipos de onda. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J: Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 59-100. 4.- Rojo R, Morales P, Mir A. Indicaciones y eficacia de la TEC. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 143-166. 5.- Bernardo A. Terapia electroconvulsiva de mantenimiento. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 167-176. 6.- Gast F. Efectos adversos y contraindicaciones de la TEC. Editado por Masson-Salvat. Rojo R, Vallejo J. Terapia electroconvulsiva. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 121-142. 7.- Small JG. Electroconvulsive therapy for mania. Editado por Saunders. Kellner, MD.: Electroconvulsive Therapy. The Psychiatric Clinics of North America. Filadelfia 1991, pp 897. 8.- Alexander RC, Salomon M, Ioneescu-Pioggia M et al. Convulsive therapy in the treatment of mania. Convulsive Therapy, 1988; 4: 115-125. 9.- Bourne H. Convulsion dependence. Lancet, 1954; 89: 1193-1196. 10.- Comit interhospitalario de servicios de psiquiatra: Recomendaciones teraputicas generales en los trastornos afectivos. Editado por Masson-Salvat. Soler P, Gascn J: Recomendaciones teraputicas bsicas en los trastornos mentales. Masson-Salvat, Barcelona 1994, pp 59-101.
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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Rojo Rods, JE; Vallejo Ruiloba, J. Terapia electroconvulsiva. Ediciones cientficas y tcnicas. Ed Masson-Salvat. Barcelona, 1994. Libro monotemtico respecto a la terapia electroconvulsiva, de fcil lectura. Da un repaso a todos los aspectos relacionados con este tipo de terapia.
PSICOCIRUGIA Autores: J. Blanch Andreu, A. Arauxo Villar y J. Salv Coll Coordinador: J.Vallejo Ruiloba, Barcelona
Psicociruga Autores: J. Blanch Andreu, A. Arauxo Villar y J. Salv Coll Coordinador: J. Vallejo Ruiloba, Barcelona
REVISION HISTORICA Psicociruga es el trmino utilizado actualmente para definir el tratamiento de determinados trastornos psiquitricos mediante la destruccin de tejido cerebral aparentemente normal. (1) Con excepcin de la rara utilizacin de la amigdalotoma y la hipotalamotoma frente a la agresividad anormal (Kiloh et al. (2) y Ramamurthi) (3), no se aplica la psicociruga en el tratamiento de los trastornos de conducta. Actualmente se propone reemplazar el trmino "psicociruga" por el de "ciruga del sistema lmbico" (4) o por el de neurociruga de los trastornos psiquitricos. Aunque fuera E. Moniz el primero en sugerir la neurociruga como tratamiento de determinadas enfermedades psiquitricas (5), fueron Freeman y Watts de la Universidad de George Washington en Washington, quienes llevaron a cabo la primera intervencin psico-quirrgica el 14 de septiembre de 1936. La propuesta de E. Moniz fue seguida por otros muchos autores con resultados alentadores hasta el punto que se aportaron cifras de mejora hasta el 60% de los pacientes intervenidos. (4) La tcnica ms empleada durante los aos 1944-55 fue la leucotoma prefrontal. De los pacientes esquizofrnicos intervenidos, el 30% presentaron "recuperacin total", "recuperacin social" y "gran mejora" (6). Uno de los principales problemas de esta tcnica fue el desarrollo del "sndrome del lbulo frontal", caracterizado por falta de iniciativa, incapacidad para llevar a cabo tareas y prdida de control social, en un porcentaje nada desdeable de pacientes (alrededor del 15%). Estas y otras complicaciones quirrgicas obligaron al desarrollo de tcnicas ms selectivas y que, al mismo tiempo, mantuvieron la eficacia que se presupona a la lobotoma (lobectomas frontales restrictivas: leucotoma bimedial) (7), leucotoma bilateral inferior (8) y seccin del giro orbital) consiguindose reducir parcialmente las complicaciones. El desarrollo del concepto de sistema lmbico y la introduccin de la estereotaxis a finales de los aos 40, supuso un avance decisivo. Fue J. W. Papez en su artculo "A proposed mechanism of emotion" (9), el que propuso que el hipotlamo, giro cingulado, hipocampo y sus conexiones, formaban una unidad neuroanatmica y neurofisiolgica ("bases de la emocin"). En 1952 Mac Lean (10) recuper este concepto, incluyendo otras estructuras. La inauguracin de la ciruga estereotctica permita alcanzar estructuras en el sistema lmbico para el tratamiento de las enfermedades mentales. A pesar del inters que despert esta ciruga en los aos 50, no lleg a generalizar su aplicacin. La introduccin de los neurolpticos (1955), antidepresivos tricclicos y la terapia electroconvulsiva abran perspectivas de tratamiento eficaz de los trastornos afectivos y la paliacin de los sntomas de la esquizofrenia. De todos modos, dada la limitacin de resultados y las complicaciones del tratamiento
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mdico (discinesias y distonas tardas, fracasos teraputicos), en los aos 60 se reaviva el inters por la psicociruga, fundamentalmente por las intervenciones sobre el sistema lmbico. Entre los aos 60 y 70 se asumi la superioridad de la ciruga estereotctica frente a la lobotoma (4, 11). Se constat una baja morbilidad y mortalidad quirrgica, sin que se observase embotamiento de las funciones mentales. En 1970, Knight (12) present los resultados de su tcnica estereotctica (450 pacientes se sometieron a la implantacin bilateral del istopo radioactivo ytrio en regiones subcaudadas) y Ballantine present sus trabajos de cingulotoma estereotctica. Dos aos despus, Kelly y Richardson (13) describieron su tcnica de "leucotoma lmbica", con lesiones criognicas en cngulo y regin subcaudada. Posteriormente, Foltz y Whitel (4) realizaron lesiones por termorregulacin en el cngulo anterior. Sano (15) intervino a pacientes oligofrnicos agresivos, lesionando el hipotlamo postero-medial. Narabayashi et al. (16) trataron pacientes epilpticos y oligofrnicos agresivos interviniendo la amigdala. L. Leksell publica en 1971 "Stereotaxis and radiosurgery. An operative system'' (17), donde combina la radiacin gamma con las nuevas tcnicas de neuroimagen (TC) aplicada a la realizacin de capsulotoma anterior estereotctica en trastornos de ansiedad y otras alteraciones neurolgicas (tumores y malformaciones arteriovenosas) (18). A partir de 1974 toda psicociruga se realizaba bajo control estereotctico y anestesia general, utilizando localizacin mediante el neumoencefalgrafo. Hasta 1989 las lesiones se realizaban mediante sondas criognicas. A partir de 1989 se empez a utilizar la termocoagulacin por radiofrecuencia bajo control estereotctico con RMN. Actualmente las intervenciones se realizan mediante anestesia local y taladros percutneos de 3 mm de dimetro. Aunque la tcnica se empez a utilizar ya en 1960 en Uppsala, el desarrollo de la radiociruga ha sido extremadamente lento, especialmente debido a la dificultad en la localizacin de las lesiones, hasta la aparicin de las nuevas tcnicas de neuroimagen (18). La radiociruga consiste en la lesin producida mediante el fuego cruzado de radiacin convergente sobre un foco. La tcnica ms utilizada hasta la actualidad es el Gamma-Knife mediante control con RMN, desarrollado en Suecia (Leksell), y que permite generar unos 200 rayos de radiacin gamma de cobalto-60 concentrados sobre la zona de la lesin, sin la necesidad de realizar craniotoma ni rasurado del cuero cabelludo (19). Otros autores utilizan la radiacin de protones o iones de helio generados mediante ciclotrones. A pesar de su larga historia, y debido a su alto coste, el Gamma-Knife se ha utilizado en pocos centros y existen pocos casos descritos sobre su utilizacin en el tratamiento de trastornos mentales. Mindus (19) recoge slo unos 40 pacientes con trastornos de ansiedad intervenidos mediante gamma-capsulotoma. Con el fin de superar los inconvenientes del Gamma-Knife (elevado coste, limitacin del campo de irradiacin), a principios de los 80 se empez a utilizar el acelerador linear en radiociruga (Linac-Accelerator-Radiosurgery) (20, 21). Sin embargo, su utilizacin, as como la de las otras tcnicas radioquirrgicas anteriormente citadas, se limitan a la intervencin de procesos malformativos o neoproliferativos cerebrales y no se han aplicado todava de forma sistemtica en el campo de la psicociruga.
TECNICAS PSICOQUIRURGICAS Los "blancos quirrgicos" se localizaran en el sistema lmbico y estructuras paralmbicas. En la mayora de tcnicas en psicociruga se pretende realizar la interrupcin de los haces lmbicos, fronto-lmbicos o fronto-lmbico-dienceflicos (22).
Capsulotoma anterior Se realiza la lesin del extremo anterior de la cpsula interna, entre la cabeza del ncleo caudado y el putamen. Las lesiones bilaterales interrumpiran las fibras frontotalmicas. Efectiva en esquizofrnicos y pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo (T.O.C.) (23). El grado de mejora es superior en el T.O.C. Se describieron, al inicio de la tcnica, efectos secundarios en el seguimiento de los pacientes: cambios en la personalidad caracterizados por desinhibicin de la conducta (hipersexualidad, adiccin al alcohol y conductas contra la propiedad). La capsulotoma es una tcnica muy utilizada, despus de la publicacin a partir de 1977 de varios trabajos bien documentados. Bjrn Meyerson et al. (1979) fueron los primeros en utilizar la tomografa computerizada (T.C.) para localizar las lesiones (24). La anterior
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tcnica con pneumoventriculografa provocaba dilatacin ventricular, lo que dificultaba la correcta localizacin de la lesin en la estrecha franja de sustancia blanca entre la cabeza del caudado y el putamen. Hoy en da, la T.C. y la R.M. son imprescindibles para la correcta localizacin de la lesin (18, 24, 25). Esta se situara a 18-20 mm de la lnea media y 17 mm frente a la comisura anterior. Su extensin es de aproximadamente 8 mm. Laitinen et al. (24) realizaron las intervenciones con anestesia local y sin sedacin, lo que permita controlar la estimulacin con alta frecuencia de la cpsula interna que causa, en un 25% de los pacientes, una disminucin de la ansiedad y de la tensin. En la mayora de los casos no se presentan reacciones objetivas ni subjetivas de la estimulacin. Los resultados clnicos de la capsulotoma son buenos en pacientes con T.O.C. Algunos autores han aportado que ms de la mitad se ven libres de las obsesiones y recuperan su capacidad para el trabajo (24). Tambin mejora la ansiedad, tensin y depresin, pero no en grado importante. Los efectos secundarios de la capsulotoma consisten en un perodo breve de confusin, con prdida ocasional del control de la miccin. Durante varias semanas se puede presentar cansancio y prdida de iniciativa. J. Vilkki encontr que 10 aos despus, los pacientes tenan ms prdida de iniciativa que los intervenidos con alguna otra tcnica (24). Mindus et al. (26) valoran de forma prospectiva los cambios de personalidad en pacientes con trastorno de ansiedad resistentes a tratamiento convencional y sometidos posteriormente a capsulotoma. A los 9 pacientes de la muestra se les interrumpieron las conexiones frontolmbicas de la cpsula interna mediante lesiones trmicas por radiofrecuencia o radiacin gamma. De los 9 pacientes estudiados por el autor, 5 tenan un T.O.C., 2 un trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.) y 2 agorafobia con crisis de angustia. Los pacientes fueron valorados antes de de la intervencin y un ao despus. Se utilizaron al efecto las escalas C.P.R.S. (mide la morbilidad clnica antes y despus), la escala postoperatoria de Pippard (que valora la evolucin clnica quirrgica), el test de Rorschach y la Escala de personalidad de Karolinska (K.S.P.). Los pacientes presentaron una mejora significativa de la clnica y ninguna complicacin neurolgica. No se detectaron cambios en la escala de signos orgnicos de Piotrowski, ya que es improbable que lesiones mnimas en la cpsula interna resulten en disfunciones observables. En el eje V del DSM-III pasaron en conjunto de 6 a 4. En el Rorschach preoperatorio presentaban respuestas de miedo excesivo y ansiedad que, tras la intervencin, fueron expresados de forma poco dramtica y breve. Respuestas habituales en muestras control (no pacientes), se hicieron ms frecuentes en los pacientes tras el postoperatorio. Presentaron diferencias significativas en los niveles de ansiedad y hostilidad, mantenindose el de integracin y desarrollo. Los resultados de la K.S.P., muestran una mejora en las escalas relacionadas con la ansiedad. No hay cambios en la escala de socializacin. Los pacientes muestran caractersticas de personalidad ms normales que antes de la operacin. Los pacientes puntuaron ms en la escala de "psicastenia", con debilidad y falta de energa. Los autores opinan que los pacientes mejoran sus caractersticas de personalidad cuando remite la ansiedad, independientemente del tratamiento. En 1991 explican el mismo procedimiento en 24 pacientes, con resultados similares. En los trabajos de Rylander (27) (valoracin con los cuestionarios E.P.I. y K.S.P.) y Bingley (28) (E.P.I.) no se detectaron cambios en la personalidad. Kullberg (29), sin embargo, al comparar capsulotomas con cingulotomas encuentra que en la primera es ms probable que se siga de superficialidad emocional, elevacin del humor y prdida de iniciativa. En 1993, Mindus describe la seguridad y eficacia de la capsulotoma en los trastornos de ansiedad graves, as como los criterios de inclusin y exclusin utilizados en su equipo (30). Cingulotoma Se realizan lesiones estereotcticas en el haz anterior del cngulo. Las lesiones se sitan en la regin del cngulo medio anterior, 2-4 cm tras la rodilla del cuerpo calloso. El tamao de las lesiones bilaterales es de 10 mm en direccin dorsal y 12-14 mm en direccin lateral, de manera que se corta todo el fascculo del cngulo. La estimulacin elctrica del cngulo aumenta la ansiedad y la tensin. En los casos en que sto no sucede se supone una estimulacin concomitante de la rodilla del cuerpo calloso. La cingulotoma se acompaa de escasos efectos secundarios. Destaca una ligera confusin. Los dficits afectivos fueron menos frecuentes y severos que en la capsulotoma anterior. Otros autores han detectado dificultades en la realizacin del test visual del laberinto. H. R. Ballantine et al. (31) aseguran que la cingulotoma es efectiva en pacientes con dolor crnico con depresin o adicciones
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asociadas y en pacientes con ansiedad, pero parece menos efectiva en el T.O.C. En estudios post-mortem se encontr que en estas intervenciones no slo se afectaba el cngulo sino tambin parte del cuerpo calloso y de la sustancia blanca frontal supracingular. Kelly et al. (32, 33) aadan a la cingulotoma la lesin de sustancia blanca frontal medio-basal, considerando esta intervencin ("leucotoma lmbica") til en los T.O.C., frente a la cingulotoma estricta. Presentaron una casustica con mejora clnica global en los 78 pacientes seguidos a las 6 semanas y 18 meses, tras leucotoma modificada. Mejoraron un 80% de los pacientes ansiosos y deprimidos y un 50% de T.O.C., esquizofrnicos y trastornos de la personalidad. Se produjo una disminucin significativa en las puntuaciones del Taylor Scale of Manifest Anxiety y en Neuroticismo (Maudsly Personalilty Inventory-Neuroticismo-Extroversin). H. Th. Ballantine (34) present el resultado de 20 aos de experiencia con 273 pacientes cingulotomizados (696 cingulotomas), de los que expone un seguimiento entre 2 y 22 aos, de 198 de ellos. Considera que la tcnica es segura, con pocas complicaciones postquirrgicas y sin disminucin de la funcin intelectual, del tono emocional, ni del control social. La eficacia es relativa, aunque se debe tener en cuenta que en el estudio se incluyeron pacientes graves, refractarios a otros tratamientos. A pesar de la dudosa aplicacin en pacientes con T.O.C., Jenicke et al. (35) publicaron un seguimiento de 33 pacientes con T.O.C. cingulotomizados. Utilizando criterios conservadores se encontr que entre un 25% y un 30% de los pacientes se haban beneficiado sustancialmente del tratamiento. Para valorar la evolucin se utilizaron las siguientes escalas: escalas analgico-visuales (valoran la clnica del T.O.C. -depresin, ansiedad, pensamientos repetitivos, intrusos u obsesivos y rituales y compulsiones- y son autoadministradas); Cuestionario OC de Maudsley (30 items) (36), Escala de OC de Yale-Brown (37,38), CGI (Clinical Global Improvement) (39) y Beck-D. Como efectos secundarios destaca: 9% convulsiones, controladas con fenitona, 3% alteraciones de la memoria, 6% mana transitoria y 12% suicidios (en pacientes deprimidos). Dado que presenta menores efectos secundarios que la tcnica anterior (capsulotoma), la recomiendan para pacientes con T.O.C. El hecho de que se haya mantenido tratamiento psicofarmacolgico hace difcil aclarar la causa de la mejora. J. Tippin et al. (40) presentaron el resultado de la aplicacin de la leucotoma modificada (leucotoma lmbica) en 5 pacientes con T.O.C. La intervencin supona cortar 2-3 cm de sustancia blanca medial que discurre a travs del giro cingulado anterior, produciendo la interrupcin del tracto talamofrontal. Tras la intervencin los pacientes presentaron una mejora global significativa, sin cambios de personalidad, con una normalizacin en las escalas del Minnesota Multifactorial Personality Inventory (M.M.P.I.). No aparecieron cambios en las funciones verbales y no verbales, producindose mejora en el C.I. (probablemente por mejora en la atencin, segn sealan los autores). Tan et al. (41) realizaron un estudio retrospectivo utilizando la misma tcnica en 24 pacientes obsesivo-compulsivos severos entre los aos 1951-65, comparndolos con 13 pacientes controles (T.O.C. no operados). Se trata del nico trabajo sobre la eficacia de una determinada tcnica psicoquirrgica que utiliza grupos control. Se realiz un seguimiento a los tres meses, un ao, tres aos y cinco aos. Se produjo una mejora significativa en obsesiones y ansiedad, as como en adaptacin laboral, para los pacientes leucotomizados frente a los controles. La mejora fue ms intensa en los primeros tres meses post-intervencin, mantenindose a los 5 aos. En un pequeo porcentaje se observ transitoriamente apata y anergia, o euforia y desinhibicin. Los cambios en la personalidad fueron discretos y no se relacionaron con la evolucin del cuadro. Ms recientemente Sachdev et al. (42) presentaron los resultados de un estudio longitudinal a lo largo de 10 aos en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistentes al tratamiento farmacolgico. El 38% present una mejora significativa, tanto de los sntomas obsesivos como de los compulsivos, independientemente de la modificacin en las escalas de ansiedad y depresin. No se observaron factores predictivos de mejora. Los efectos adversos fueron epilepsia (1 paciente) y cambios en la personalidad (2 pacientes). Los pacientes intervenidos mostraron bajo rendimiento en el Wisconsin Card Sort Test, pero no mostraron deterioro en las escalas de inteligencia y memoria de Wechsler.
Mesoloviotoma Se realizan lesiones bilaterales en la rodilla del cuerpo calloso. La lesin de 6,6 a 8,12 mm se sita en la capa rostral de la rodilla, a 6 mm de la lnea media, con la intencin de interrumpir las conexiones interhemisfricas cngulo-estriadas. La estimulacin elctrica con 60 Hz causa la desaparicin de la tensin y la ansiedad asociadas a la esquizofrenia. Esta tcnica slo sera efectiva para la ansiedad y tensin esquizofrnicas. L. Laitinen (43), comprob la desaparicin de los sntomas de ansiedad y tensin en una muestra heterognea de pacientes, por
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estimulacin del genu del cuerpo calloso. Esto le llev a proponer la presencia de una hiperactividad de las rutas cnguloestriadas transcallosas interhemisfricas, que unen el cngulo con los ncleos basales contralaterales. En su muestra de 11 pacientes (7 de ellos esquizofrnicos) realiz lesiones bilaterales mediante electrocoagulacin por alta frecuencia -60 Hz- en el genu del cuerpo calloso, a 6 mm de la lnea media, intentando preservar el cngulo. El resultado fue positivo para los pacientes esquizofrnicos y no as para los depresivos. No hubo complicaciones de inters. No se detectaron alteraciones psicolgicas en el seguimiento de tres meses. La evaluacin psicolgica demostr una mejora en las funciones de memoria y cognitivas, as como en los rendimientos psicomotores. No hubo signos de embotamiento afectivo, desorientacin o euforia.
Tractotoma subcaudada (Innominotoma) Consiste en la insercin de varillas radioactivas de ytrio que destruyen las vas bifrontales localizadas justo debajo y delante de la cabeza del ncleo caudado. No se requiere rasuracin del cuero cabelludo, pero se utiliza anestesia general. Es efectiva en depresiones crnicas y recurrentes, que no responden a otros tratamientos y menos efectiva en el T.O.C. R. Strm-Olsen et al. (44) presentaron la evolucin de 210 pacientes tratados con tractotoma estereotctica bifrontal. Se valor la situacin clnica, la capacidad laboral y la capacidad para el placer. Los mejores resultados los presentaron los pacientes deprimidos (56% de recuperados, con gran mejora) y los T.O.C. (50% de recuperaciones, aunque menos importante). No se evidenciaron cambios de personalidad, ni modificacin en la capacidad de trabajo ni para experimentar placer. Gktepe et al. (45) estudiaron la evolucin de 208 pacientes sometidos a tractotoma subcaudada. Demostraron la eficacia de la tractotoma subcaudada estereotctica, mediante la cual se logr la curacin completa o una marcada mejora en el 50-60% de los pacientes con trastorno depresivo, ansioso u obsesivo severos. Se valor el estado clnico y se administraron dos cuestionarios: Wakefield Inventory (depresin) y el Taylor Manifest Anxiety Scale. El seguimiento fue de 2.5 a 4.5 aos. La mejor respuesta se present en depresin (62%), en ansiedad (62%) y en los T.O.C. (50%). Disminuy el nmero de ingresos y de intentos de suicidio. El ajuste familiar y laboral se vio favorecido. No se objetiv cambio en la personalidad, aunque en un 7% de los pacientes los familiares detectaron cambios: aumento de la ingesta, volubilidad, extravagancia o desadaptacin social. L.D. Kartsounis et al. (46) investigaron los cambios neuropsicolgicos potenciales asociados con la tractotoma esterotctica subcaudada en 23 pacientes depresivos, as como las correlaciones entre cambios cognitivos y psiquitricos tras la intervencin. Para ello se administraron diferentes pruebas: test de inteligencia, test de memoria, test de disfuncin frontal, test cognitivos focales no-frontales y test de lenguaje y atencin. El seguimiento fue de seis meses. No se presentaron modificaciones en el C.I. Si se encontr un deterioro en la memoria de reconocimiento, tanto visual como verbal (en la valoracin postoperatoria, pero no a los 6 meses). En la funcin del lbulo frontal: ninguna modificacin a los seis meses. En las pruebas de lenguaje hay una mejora significativa en el subtest dgitos del W.A.I.S. Los resultados mostraron que esta tcnica no causaba ningn dficit cognitivo significativo a largo plazo. Sin embargo, en la evaluacin post-operatoria, los pacientes presentaban un deterioro significativo en la realizacin en los tests de memoria de reconocimiento, y un gran nmero de ellos muestran una tendencia marcada a la confabulacin. Por otro lado, atribuyeron la dificultad en la realizacin de pruebas que se relaciona a una disfuncin del lbulo frontal, al efecto del edema postquirrgico, ms que a la seccin de las vas subcaudadas. Bridges et al. (22) recogen el seguimiento realizado a unos 303 pacientes intervenidos mediante tractotoma estereotctica subcaudada. Compara el ndice de suicidios (1% en un seguimiento de 3-13 aos) con el recogido por otros autores: 5% en 20 meses tras leucotoma lmbica (Mitchell-Heggs 1976; Kelly 1980), 9% en 8,5 aos tras cingulotoma estereotctica (Ballantine et al. 1987). Bridges et al. refieren que esta tcnica permite la curacin o una mejora considerable del 50-60% de los casos, en los cuales han fallado otro tipo de tratamientos. Como efectos secundarios importantes destacan el sndrome confusional, el cual se atribuye al edema frontal, que suele ser visible en TC. Segn este autor, la confusin postquirrgica est en relacin con la dosis de la medicacin prequirrgica. Esta tcnica presenta pocos efectos secundarios: de forma ocasional cuadros epilpticos (22), si se afecta la sustancia gris (47). Si la lesin se sita muy posterior puede afectar los vasos lentculo-estriados.
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Hipotalamotoma y amigdalectoma La estimulacin de la amigdala en humanos se realiz en pacientes con epilepsias temporales con la intencin de reproducir las crisis, presentndose episodios de clera y rabia. La amigdalotoma y la hipotalamotoma son muy efectivas frente a la inquietud, agresividad y destructividad, aunque en algunos pacientes la respuesta no es inmediata, desarrollndose de dos a seis semanas tras la intervencin. Actualmente son los pacientes esquizofrnicos con agitacin y agresividad los candidatos a estas intervenciones. En la mayora de los pacientes se presenta una disminucin del tono simptico con disminucin de la inquietud y de las conductas agresivas. Ramamurthi et al. (3) describen una serie de 1774 pacientes, en los que la amigdalotoma bilateral mostr, en el 39% de los casos una mejora buena o excelente. Un porcentaje similar de pacientes se beneficiaron de la hipotalamotoma. De los pacientes que no respondieron a la amigdalotoma, y que en segunda instancia fueron sometidos a hipotalamotoma, la mitad presentaron mejora. Durante 3 aos de seguimiento postquirrgico, el 70% segua presentando una mejora moderada o excelente. Sano (15) ha presentado una larga serie de pacientes intervenidos mediante lesiones estereotcticas en la parte posteromedial del hipotlamo. La amigdalectoma parece mostrar mayor xito en el tratamiento de la agresividad si existe manifestaciones clnicas de enfermedad epilptica o, en pacientes no epilpticos, si existe una anormalidad en el EEG demostrable antes o durante la intervencin (48). Narabayashi et al. (16) trataron pacientes epilpticos y oligofrnicos agresivos interviniendo la amigdala.
Otras tcnicas Con el paso del tiempo se ha ido abandonando el uso de la leucotoma frontal, que tan buenos resultados proporcionaba al inicio de la era de la psicociruga (46). Este abandono se ha debido en parte a la introduccin de los tratamientos farmacolgicos, en parte a la utilizacin de tcnicas estereotcticas y en parte a la presin que realizaban determinados movimientos sociales. En algunos pases, la legislacin sobre la utilizacin de la psicociruga como tratamiento ha limitado el uso de la leucotoma (49). E.S. Hussain et al. (49) presentan el seguimiento de los 47 pacientes leucotomizados durante los aos 1960-80 en su hospital. La muestra es heterognea en cuanto a diagnstico (depresivos, esquizofrnicos, agorafbicos, obsesivos, entre otros). Se valoraron aspectos clnicos y sociales mediante una escala de 5 niveles (I-V) (grado de recuperacin clnica, tratamiento requerido y presencia de efectos secundarios severos como para influir en los dos puntos anteriores). Se administr, as mismo, el Katz Adjustment Scale (K.A.S.) que mide el nivel de funcionamiento social. Treinta y seis pacientes fueron sometidos a ciruga no estereotctica (leucotoma frontal bimedial) y seis estereotctica. Los resultados fueron considerados muy positivos. Segn el mtodo quirrgico empleado, la ciruga no estereotctica result ser ms efectiva. Efectos secundarios: epilepsia, cambios en la personalidad (irritabilidad y desinhibicin social, que fueron detectados por familiares, no por el evaluador), alteraciones en la memoria (olvidos ocasionales), hipomana (segn el diagnstico), sndrome del lbulo frontal, incontinencia. Durante el seguimiento se produjeron 7 fallecimientos, uno de ellos en relacin con la intervencin (status epilptico postinfeccin crnica del S.N.C.). Otros autores (50, 51) relataron que los procedimientos estndar de leucotoma administrada a pacientes esquizofrnicos no producan dficits en la funciones cognitivas e intelectuales en relacin al nivel previo a la intervencin y respecto a individuos control. En su estudio, Harvey et al. (52) indican que en pacientes afectos de esquizofrenia severa y crnica, la leucotoma no agrav ni mejor los sntomas. Se observaron pocos efectos cognitivos, aunque s aparecieron dficits severos en la valoracin clnica del cuidado personal.
PRINCIPALES INDICACIONES DE LA PSICOCIRUGIA EN PSIQUIATRIA En general la principal indicacin de la psicociruga es la presencia de una enfermedad crnica debilitante que no ha respondido a ningn otro tratamiento convencional: psicoterapia, psicoanlisis, psicofarmacologa o terapia electroconvulsiva (24). Pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de ansiedad severo, depresin y pacientes con estados intratables de agitacin e inquietud
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seran candidatos a ciruga. El posible uso de tcnicas psicoquirrgicas para el comportamiento antisocial, generalmente agresivo, es inaceptable para muchos. En estos casos se plantea la duda, de si en tales circunstancias la ciruga es un tratamiento de una enfermedad o si de lo que se trata es de conseguir un comportamiento ms dcil para una mejor integracin en la sociedad o de administrar cierta forma de castigo (22). Tambin se podra considerar en pacientes psicticos y pacientes con dolor crnico con psicopatologa asociada. Sin embargo, desde la instauracin de los antipsicticos, la esquizofrenia ha dejado de ser una indicacin (53). La depresin mayor crnica refractaria y el TOC son las dos enfermedades ms susceptibles de responder a la psicociruga. La presencia de sntomas vegetativos y ansiedad elevada aumentan la probabilidad de un resultado exitoso. Bartlett et al. (64) establecen unas indicaciones consensuadas por diferentes autores, considerando como tcnicas quirrgicas la tractotomia subcaudada y la leucotoma lmbica. En otro artculo, Mindus (30) establece las indicaciones para la realizacin de la capsulotoma. Psicociruga en el trastorno obsesivo-compulsivo y en los trastornos de ansiedad Aunque la mayora de pacientes con trastornos de ansiedad tienen una respuesta satisfactoria al tratamiento psicolgico y farmacolgico, un pequeo porcentaje de ellos se cronifica, mantenindose intratable y marcadamente incapacitado por su sintomatologa. Algunos de ellos pueden beneficiarse de una intervencin neuroquirrgica. El trastorno obsesivo-compulsivo es uno de los pocos trastornos en el que la psicociruga se sigue utilizando en muchos centros de todo el mundo (42). En la patofisiologa del trastorno obsesivo-compulsivo se ha implicado un circuito formado por el crtex orbitofrontal, el ncleo caudado, el plido, el tlamo, as como el crtex cingular anterior (71). La bsqueda de un sustrato neuroanatmico para el TOC se ha enriquecido en los ltimos aos con el estudio de flujo y metabolismo cerebral (SPECT y PET) (54-57). Los estudios de neuroimagen (PET y SPECT) aportan resultados no siempre coincidentes. Se ha sugerido un aumento de captacin de Tc99m-MHPAO en lbulos frontales y crtex cingulado y disminucin en cabeza de los caudados (SPECT), aumento de la actividad metablica del lbulo frontal o regin orbitofrontal sin alteracin del cngulo (PET). La presencia de falsos positivos y negativos puede explicarse por las limitaciones de las tcnicas (efectos de volumen parcial) y diferentes criterios en la definicin de las regiones anatmicas. La afectacin de esas regiones nada nos dice sobre la etiologa del proceso. Se han detectado cambios en las regiones comentadas tras el tratamiento psicofarmacolgico y conductual. Una intervencin quirrgica en estas reas podra corregir y paliar los sntomas. La capsulotoma bilateral anterior y la cingulotoma son las dos tcnicas ms documentadas. Debido a los mnimos efectos secundarios, la cingulotoma, segn M. A. Jenike (39), es la intervencin de eleccin, pudiendo, si fracasa, ser repetida, u optar en su caso, por otra tcnica. La leucotoma lmbica, que combina lesiones cinguladas bilaterales con lesiones en rea frontal orbito-medial, que contiene fibras del tracto fronto-caudado-talmico (crtico en el desarrollo de los sistemas del T.O.C.) presentara, segn algunos autores, un nivel de xito del 89%. En general para la psicociruga cuando los pacientes son seleccionados cuidadosamente, entre el 50 y el 70%, segn autores tienen una mejora significativa. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo, en los que se consigue hasta el 50% de respuestas satisfactorias. Algo menos favorables son los resultados en pacientes con trastornos de ansiedad, con una respuesta satisfactoria del 20% de casos. En caso de TOC grave cabe resear un 72% de resultados satisfactorios obtenidos de datos combinados de 149 pacientes que fueron tratados con capsulotoma (58, 59). Asimismo, Bingley consigue resultados positivos en el 70% de TOC severamente incapacitados. Menos de un 3% empeoran. Una mejora mantenida se aprecia entre uno a dos aos despus de la intervencin, y los pacientes son con frecuencia ms susceptibles de lo que eran antes de la psicociruga al abordaje con tratamientos tradicionales farmacolgicos o psicoteraputicos. Baer et al. (60) realizan un estudio prospectivo con pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo resistente tratados mediante cingulotoma, en que muestran una mejora del 20-30% de los casos, confirmando estudios previos. La ansiedad gravemente incapacitante puede ser aliviada, y la mejora de los estados fbicos parece deberse al alivio del componente afectivo. Pueden obtenerse varios grados de beneficio en los trastornos obsesivo-compulsivos, sobre todo cuando existe un malestar psquico concurrente. Los informes clnicos sobre la lobotoma prefrontal parecen indicar un mayor xito con los TOC que con las operaciones conservadoras recientes, como la cingulotoma.
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Las tcnicas psicoquirrgicas, includa la lobotoma, han sido aplicadas a nios, pero no existe una indicacin aceptada de la psicociruga infantil. La psicociruga en casos severos y refractarios de TOC en la infancia o adolescencia, probablemente deba ser aplazada hasta la edad adulta, despus de que todos los tratamientos menos drsticos hayan fracasado y el paciente pueda participar plenamente en el proceso de consentimiento informado. Psicociruga en los trastornos afectivos Los estudios sobre el tratamiento quirrgico de pacientes con trastornos afectivos (depresin unipolar y trastorno bipolar) publicados durante las dcadas 40, 50, 60 y 70 tienen el inconveniente de presentar importantes defectos metodolgicos (muestras pequeas, criterios de inclusin poco precisos) y descripcin inadecuada de la evolucin postquirrgica (61). De dichos trabajos, los que parecen destacar, en cuanto que no caen en dichas deficiencias, son los siguientes: En 1950 Partridge et al. (62) relatan que nicamente dos de ocho pacientes afectos de trastorno bipolar intervenidos quirrgicamente presentan mejora. Seis de los ocho pacientes recayeron en forma de sintomatologa hipomanaca o manaca despus de la intervencin, mientras que cuatro presentaron un episodio depresivo. Bailey et al. (63) describieron la evolucin postquirrgica de 69 pacientes con trastorno bipolar, que fueron intervenidos mediante cingulectoma. Se observ una mejora en todos los pacientes, de los cuales 61 presentaron una remisin total de los sntomas y una buena adaptacin social. Concluyeron que la cingulotractotoma era un buen procedimiento para el tratamiento del trastorno afectivo (depresivo) severo e intratable. En los pacientes intervenidos por presentar alteraciones del control de los impulsos, asociado a depresin, se observ la abolicin del comportamiento antisocial, con marcada mejora en la capacidad de relacin interpersonal en casi todos los casos. Segn Bartlett et al. (64), la principal indicacin de la tractotoma subcaudada estereotctica es el trastorno afectivo unipolar. Este mismo autor sostiene que la tendencia a la desinhibicin de algunos pacientes despus de la intervencin, poda significar la descompensacin del trastorno hacia la hipomana. En 1987, Lovett and Shaw (65) presentaron 9 pacientes con trastorno bipolar resistente que fueron sometidos a tractotoma subcaudada estereotctica, los cuales mostraron una reduccin en la severidad y frecuencia de sus episodios, especialmente con mayor efecto sobre los episodios maniacos que sobre los depresivos. En cinco pacientes el tratamiento farmacolgico, que se haba mostrado inefectivo antes de la intervencin, empez a ser efectivo despus de la misma. La inestabilidad del estado de nimo que exista antes de la intervencin se mantena durante el primer ao despus. En un paciente reapareci la ciclacin del estado de nimo despus de 6 aos y en otro present un episodio hipomanaco despus de 6 aos, lo cual hacia sospechar a los autores de la limitacin temporal de este tipo de intervencin. Llegaron a la conclusin de que la necesidad de prolongar el uso de tratamiento farmacolgico tras la tractotoma subcaudada estereotctica, converta a este tipo de intervencin en un tratamiento paliativo mas que curativo (65). En 1988 Poynton et al. (62) publicaron otros 9 pacientes seguidos durante 2-4 aos. 5 de ellos mostraron una buena mejora y 4 presentaron una atenuacin significativa de los sntomas. De nuevo, se observ una tendencia a una mayor mejora de la mana que de la depresin. Estos autores tambin opinaron que la recuperacin no ocurra con tanta frecuencia que en pacientes con depresin unipolar. En general, la mayora de autores que propugnan la psicociruga se muestran de acuerdo en manifestar que la depresin resistente al tratamiento mdico constituye la indicacin ms frecuente de psicociruga (66, 48, 64). Kiloh et al. (61) opinan que, en general, el 50-70% de los pacientes intervenidos por trastorno depresivo presentan una mejora significativa o recuperacin. Sin embargo, exista una controversia en cuanto a la evolucin del trastorno afectivo despus de tractotoma subcaudada estereotctica: Angst et al. (67) opinaban que existe una disminucin de la duracin de los ciclos y aumento del nmero de episodios, mientras que Bland et al. (68) sugeran un curso posterior ms benigno y una duracin de los ciclos que se mantena constante.
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Un examen de la grfica vital antes y despus de la intervencin es una forma de medir el impacto de la psicociruga en el curso natural de la enfermedad en un paciente. Sachdev et al. opinan que la reduccin de la severidad y una mejora de la contencin de la enfermedad en algunos de sus pacientes, que apareca poco despus de la intervencin, sin cambios significativos en el tratamiento farmacolgico, puede atribuirse a la psicociruga. (61) Estos pacientes mostraron una mejora tanto de los episodios maniacos como de los depresivos, a diferencia como vean otros autores anteriormente citados (62, 65). Sin embargo, s parece apoyar la afirmacin de Poynton et al., de que la curacin con psicociruga ocurre menos en el trastorno bipolar que en la depresin unipolar. Psicociruga en la esquizofrenia En el campo de la psicociruga de la esquizofrenia existen muchos menos trabajos, aunque ello no quiere decir que no se practicara a lo largo de varios aos. Harvey et al. (52) opinan que la falta de eficacia teraputica demostrable llev al abandono de la ciruga del lbulo frontal como tratamiento de la esquizofrenia crnica (el mayor auge se produjo entre los aos 1947 y 1956). Las variantes ms frecuentemente utilizadas fueron la leucotoma bifrontal y los procedimientos transorbitarios. Psicociruga en los trastornos de conducta Existen pocos trabajos publicados que se refieran al tratamiento quirrgico de estas tcnicas. El "cerebro de la conducta" se concibe como formado por un grupo central de estructuras con extensiones y conexiones distantes. La amgdala, el hipotlamo y la sustancia gris periacueductal forman el grupo central; mientras que el crtex orbital inferior, el cngulo, el ncleo dorsomedial del tlamo y la lmina interna se pueden considerar extensiones de este sistema (3). Narabayashi et al. (16) utilizaron por primera vez la amigdalectoma en el tratamiento de trastornos del comportamiento como agresividad, violencia, inquietud psicomotora, etc. Ms recientemente Ramamurthi et al. (3) demostraron una mejora excelente o moderada en el 76% de nios con trastornos de conducta tratados mediante amigdalotoma bilateral con o sin hipotalamotoma posterimediana secundaria.
CONSIDERACIONES FINALES Los trabajos realizados hasta la actualidad parecen no dar respuesta definitiva al cuestionamiento de las bases fisiopatolgicas que justifican la intervencin psicoquirrgica. La respuesta no est clara. Si somos estrictos habremos de reconocer que hasta ahora no existen datos experimentales seguros (69). Tampoco estn claras ni totalmente consensuadas las indicaciones y existen datos poco claros y definitivos sobre su efectividad. Esto es debido en gran parte a que muchos trabajos presentan deficiencias tcnicas y metodolgicas (70). Snaith (53) propone un protocolo para la realizacin correcta de un estudio concluyente sobre valoracin de la eficacia de la psicociruga. Finalmente, cabe destacar las recomendaciones que estableci la Asociacin Canadiense de Psiquiatra (48), para la realizacin de intervenciones psicoquirrgicas, as como las del Acta Britnica de Salud Mental de 1983 (seccin 57) (22).
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2. TRATAMIENTOS PSICOLOGICOS
PSICOTERAPIAS DE ORIENTACION DINAMICA Autor: G. Prez Domnguez Coordinador: C. Gast Ferrer, Barcelona
Los comienzos de la psicoterapia profesional tal y como la entendemos hoy se suelen vincular a la publicacin de la primera gran obra de
Freud: La interpretacin de los sueos (1899), o a su Estudios sobre la histeria (1893-95), donde expone el caso de Anna O. conducido por Breuer (1). Sin embargo, la variedad de aproximaciones psicoteraputicas ha llevado a usar el calificativo de dinmicas para todas aquellas formas de tratamiento verbal basadas en los conceptos de inconsciente, resistencia y transferencia (2), o en palabras de Laplanche y Pontalis (3) "califica un punto de vista que considera los fenmenos psquicos como resultantes del conflicto y de la composicin de fuerzas que ejercen un determinado empuje siendo stas, en ltimo trmino, de origen pulsional".
TEORIA PSICOANALITICA Para Freud, el psicoanlisis abarcaba tres campos: una metapsicologa o teora general del hombre; un mtodo de investigacin de los procesos psquicos; y una psicoterapia basada en los fenmenos de transferencia, contratransferencia y anlisis de las resistencias (1). Sin embargo, el edificio terico evolucion rpidamente, y no siempre en direcciones coincidentes. Si algo caracteriza al mbito del psicoanlisis es la heterogeneidad de planteamientos que conviven en el mismo, siendo caracterstica su falta de sistematizacin, aunque el captulo VII de La interpretacin de los sueos expone el ncleo gentico de la teora psicoanaltica (4). En esta breve exposicin se delinear la concepcin clsica freudiana, aunque el mismo padre del psicoanlisis evolucion en sus propuestas y nunca pretendi legar un sistema completo y acabado de pensamiento. Como mtodo, Freud introduce el llamado "anlisis hermenutico", que corresponde al mtodo analgico. Segn Castilla del Pino (5) "lo que interesa en el plano hermenutico es la verdad o error de la proposicin no para detenernos en la valoracin de la verdad o error de la misma, sino para introducirnos en las motivaciones que justifican la verdad o error de la proposicin enunciada". Este autor distingue entre la Psiquiatra de procesos fisiolgicos de lo psicopatolgico y factores biogenticos, guiada por el mtodo cientfico-natural, y que se basa en el uso de la observacin y la explicacin, y la Psiquiatra etodinmica, preocupada por el contenido, y que buscando la interpretacin del signo ms all de su explicacin, nos orienta hacia los factores individuales y sociales del contexto. En palabras de Freud, "se trata, en primer lugar, de una viva experiencia, fruto de la observacin directa, y luego, de la elaboracin reflexiva de los resultados de la misma" (6). La base del mtodo deriva del uso de la asociacin libre. De esta manera, se ve facilitado el acceso al inconsciente, el cual ser siempre indirecto. Su sentido arranca del supuesto de determinismo, por el que toda representacin manifiesta remite a otras latentes; nada es casual. Tambin se usan profusamente el anlisis e interpretacin de los sueos, as como de los actos fallidos, aunque han perdido su puesto de privilegio (7).
EL INCONSCIENTE FREUDIANO: LA PERSPECTIVA TOPOGRAFICA El gran descubrimiento de Freud es que las fuerzas inconscientes determinan nuestro comportamiento tanto o ms que las conscientes, siendo stas en ltimo trmino derivadas de las anteriores. Esta es verdaderamente la piedra angular de la psicologa dinmica. El inconsciente se revela en actos fallidos, en el olvido que tiempo despus regresa a nuestra memoria (lo que muestra su carcter activo), o las sugestiones posthipnticas, por ejemplo (2). En su primera tpica o teora del aparato psquico, Freud separa la conciencia del preconsciente (lo que, sin estar presente en un momento
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dado, puede hacerse consciente o evocarse con mayor o menor esfuerzo), y del inconsciente, constituido por contenidos reprimidos no accesibles a las otras entidades por la accin de la represin. Se rige ste ltimo por el proceso primario, sobre todo por los mecanismos de condensacin y desplazamiento (3). El inconsciente, excepto en ciertos estados hipnticos, slo se revela indirectamente, y su conocimiento es la gran tarea que se propone la tcnica analtica.
EL MODELO ESTRUCTURAL DE LA PERSONALIDAD En 1923, Freud sintetiza las tres instancias del aparato psquico que conforman la 2. tpica (3): - Ello: es el polo pulsional, y sus contenidos son inconscientes en su totalidad, bien innatos, bien reprimidos y adquiridos. Es la reserva bsica de energa psquica. Funciona segn el proceso primario, por el que se busca una satisfaccin inmediata (principio de placer) y que se manifiesta tpicamente en la estructura manifiesta del sueo: distorsin en secuencias temporales, lgica y relaciones causa-efecto; desplazamiento, condensacin y simbolismo. Tambin lo podemos encontrar claramente en el proceso de pensamiento de nios pequeos. - Supery: es el juez, la censura, las normas sociales. Su funcin es la de conciencia moral. No es innato, sino que se adquiere, segn la teora clsica, por interiorizacin de las exigencias y prohibiciones paternales al resolver el complejo de Edipo. Es en parte consciente, pero tambin hay representaciones valorativas y demandas sociales asumidas tcitamente en la primera infancia y que han permanecido inconscientes. - Yo: es el mediador entre las instancias anteriores, y entre stas y la realidad externa al sujeto, aunque slo es relativamente autnomo. Es el factor que liga los procesos psquicos, pero a la vez ha de poner en marcha mecanismos de defensa cuando recibe seales de angustia. Tales defensas buscan mantener el bienestar psicolgico normal, aunque un funcionamiento alterado de las mismas puede conducir a la aparicin de una psicopatologa. En la Tabla 1 se recoge una breve descripcin de los mecanismos de defensa ms comunes (3,8,9), y que fueron particularmente objeto de atencin a partir de las teorizaciones de Anna Freud. Tabla 1. Mecanismos de Defensa Aislamiento: aislar un pensamiento o conducta de su afecto, cortndole el nexo con los dems pensamientos o conductas. Condensacin: diversos desplazamientos acaban fusionando varias asociaciones en una representacin nica; tpico de los sueos. Conversin: el conflicto psicolgico se transforma en sntomas fsicos, intentando resolverse. Tales sntomas expresan representaciones reprimidas. Desplazamiento: el afecto ligado a una representacin, pasa a otra. Mecanismo tpico en los sueos. Formacin reactiva: desarrollar una conducta manifiesta opuesta al impulso o tendencia instintiva original del Ello. Se origina en las prohibiciones radicales del Supery. Introyeccin: el Yo recibe opiniones, deseos, etc., ajenos y los adopta como propios. Se interioriza un objeto exterior. Se deriva del proceso de identificacin. Negacin: el Yo niega hechos evidentes o situaciones reales; cierra el paso a la percepcin de cosas que no acepta. Proyeccin: desplazar los sentimientos, impulsos, faltas, culpas, etc., propios hacia otras personas, situaciones u objetos. Racionalizacin: el Yo sustituye las motivaciones verdaderas originadas en el Ello por intelectualizaciones, motivaciones racionalmente elaboradas que de esta forma pasan la censura del Supery. Regresin: retorno a una fase de desarrollo anterior a consecuencia de frustraciones en la satisfaccin de la libido. Represin: el mecanismo de defensa ms elemental. Las pulsiones se ven expulsadas del campo de conciencia, quedando instaladas en el inconsciente. Sublimacin: se aplica la energa del impulso instintivo renunciado a objetivos sociales y culturales. Sustitucin: cuando la satisfaccin de una necesidad en un objeto determinado se ve impedida por algn motivo, y se reemplaza el objeto original por otro.
Su funcionamiento est marcado principalmente por el proceso secundario, basado en el principio de realidad, y por el que se pospone la descarga instintiva a que tiende el Ello, as como tiene en cuenta las restricciones superyoicas. Es en su mayor parte consciente. Su gnesis se vincula segn unos autores a una diferenciacin del Ello a partir de su contacto con la realidad externa; segn otros existe un ncleo yoico ya desde el nacimiento, que luego se desarrolla sobre todo mediante procesos de identificacin.
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LA PERSPECTIVA ENERGETICA Freud denomina pulsiones a las fuerzas que se suponen tras las necesidades del Ello, y cuya energa procede de fuentes fisiolgicas en ltima instancia. Tales pulsiones se reducen a dos fundamentales: Eros y Tnatos (1). La primera de ellas, tambin llamada pulsin de amor o de autoconservacin, busca crear unidades cada vez mayores por ligazn, y su base energtica se denomina libido. La libido se transforma a lo largo del desarrollo: al principio se vuelca en el Yo (narcisismo primario); luego el Yo dirige la investidura libidinal de objetos (casi siempre personas). Este proceso est dotado de una movilidad potencial enorme, aunque a veces se producen fijaciones a objetos determinados para toda la vida. Freud (6) explica que las tendencias sexuales poseen una extraordinaria plasticidad, de tal manera que si una de ellas se ve constreida por las imposiciones de la realidad, otra puede ser satisfecha en compensacin. Sin embargo, la privacin mantiene su carcter patgeno porque los medios que oponemos son limitados, e igualmente lo es la capacidad individual de usarlos (la sublimacin slo elimina una parte de la libido, y muchas personas subliman en un grado muy restringido). La principal restriccin recae sobre la movilidad de la libido, pues son pocos los fines y objetos que permiten su satisfaccin, de forma que, adems de la privacin, la fijacin es el otro gran factor etiolgico de las neurosis. Tnatos, la pulsin de muerte o agresiva, busca el efecto contrario: destruir las conexiones. Su aspiracin es la eliminacin total de las tensiones (la muerte, en suma); la conservacin de la vida exige dirigir parte de su energa hacia el exterior como agresin y destruccin; si el objeto ltimo es el Yo, los efectos son autodestructivos (1).
FASES DEL DESARROLLO PSICOSEXUAL El trmino "sexualidad" abarca en Freud un mbito ms all de lo genital, aludiendo a "la funcin global de la ganancia de placer desde las zonas del cuerpo ..., en consecuencia, la organizacin total de la libido" (1). La libido se nos presenta ya desde el nacimiento, pero se transforma con el desarrollo: sus fuentes son rganos y lugares del cuerpo ("zonas ergenas") que evolucionan segn en modelo de fases. Cada fase se caracteriza porque la ganancia de placer se centra en preferencias determinadas o fijaciones. En situaciones posteriores de crisis, se retrocede hacia estas fijaciones en busca de satisfaccin libidinal; esto se denomina "regresin". Estas son las etapas y sus principales caractersticas (6,1,10): Fase oral Incluye aproximadamente el primer ao de vida. El placer se obtiene por la boca, zona ergena primordial en este momento, y que se vincula a la toma de alimento del pecho materno. As se estructura el primer vnculo de objeto. Posteriormente, el mismo beb se procurar satisfaccin mediante el chupeteo del pulgar, por ejemplo. El conflicto central a resolver para superar la etapa es el destete. La fijacin se manifestara en la vida adulta como dependencia, pasividad y voracidad. Su actitud sera exigente, insaciable, poco tolerante a la frustracin. Fase anal Del segundo al tercer ao. La zona ergena primordial es la anal, y las funciones que procuran placer son la excrecin de las heces, y su retencin en un momento posterior. Esto procura al nio una instrumentalizacin del poder con el que intentar controlar al tiempo la conducta de los padres. Las normas sociales imponen como conflicto central en esta etapa el control de esfnteres. Un entrenamiento excesivamente riguroso propicia una fijacin que posteriormente se expresa en pasin por la limpieza y el orden, tacaera, empecinamiento, pedantera, hostilidad pasiva, o deseo de autonoma pero dependiente del reconocimiento ajeno. Fase flica Del tercer al sexto ao, aproximadamente. La fuente bsica de placer es el pene, idea muy discutida dentro de la propia teora psicoanaltica. En efecto, Freud propuso la llamada "envidia del pene" en las nias ante la falta del mismo, mientras en el varn se desarrollan angustias de castracin. En esta fase, la gran tarea a resolver es la resolucin (transitoria) del complejo de Edipo. Este consiste en el "conjunto organizado de deseos amorosos y hostiles que el nio experimenta respecto a sus padres. En su forma llamada positiva, el complejo se presenta como en la historia de Edipo Rey: deseo de muerte del rival que es el personaje del mismo sexo y deseo sexual hacia el personaje de sexo opuesto. En su forma negativa se presenta a la inversa" (3), Entre ambas se presenta toda una serie de casos mixtos; en el fondo es el salto de la relacin dual (centrada en la madre) a la triangular. Su forma ms simple estableca que el varn desarrollaba deseos incestuosos hacia la madre, mientras la conexin con el padre se realizaba va identificacin. Sin embargo, sta se torna hostil por la competencia por la madre, y bajo la angustia de castracin el nio resuelve el conflicto disolviendo transitoriamente el complejo a partir de la alianza con la figura paterna y la introyeccin de sus normas morales
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(gnesis del Supery). En el caso de la nia, se admiti inicialmente la transposicin tal cual de este fenmeno, aunque las posiciones posteriores se han diversificado en el reconocimiento de una especificidad en el caso femenino. En cualquier caso, el concepto ha evolucionado y se ha complejizado y matizado enormemente, sobre todo a partir de las teorizaciones de Lacan. Aunque Freud consider el complejo de Edipo como el ncleo de toda neurosis, el anlisis de la relacin dual primaria entre madre y nio, sobre todo por psicoanalistas femeninas (M. Klein), ha desplazado tal carcter nuclear, que ahora tiende a compartirse con posiciones pre-edpicas. La fijacin a esta fase se caracteriza por la ambicin y la impulsividad, y puede tambin plasmarse en orientaciones homosexuales. Fase de latencia Entre los 6 aos y la pubertad, las necesidades sexuales permanecen adormecidas como efecto de la superacin del conflicto edpico. Los principales desarrollos tienen que ver con aprendizajes psicosociales, incluyendo habilidades interpersonales, sentido de competencia, y normas socioculturales. Es entonces cuando, segn Freud, la represin implcita en la superacin del conflicto previo produce una amnesia infantil caracterstica que obligar luego al psicoanlisis a revivir tal periodo. Fase genital En la pubertad, se reactivan los intereses sexuales, y la libido vuelve a las zonas genitales. El despertar del complejo edpico, en el caso comn, es resuelto en la eleccin de un compaero del sexo opuesto no perteneciente a la familia. La persona se orienta a los dems. Como dice Freud: "...en la poca de la pubertad, cuando el instinto sexual se afirma con toda su energa, reaparece la antigua eleccin incestuosa de objeto, revistiendo de nuevo un carcter libidinoso. La eleccin infantil de objeto no fue ms que un tmido preludio de la que luego se realiza en la pubertad; pero, no obstante, marc a esta ltima su orientacin de un modo decisivo. Durante esta fase se desarrollan procesos afectivos de una gran intensidad, correspondientes al complejo de Edipo o a una reaccin contra l; pero las premisas de estos procesos quedan sustradas, en su mayor parte, a la conciencia, por su carcter inconfesable. Ms tarde, a partir de esta poca, el individuo se halla ante la gran labor de desligarse de sus padres, y solamente despus de haber llevado a cabo esta labor podr cesar de ser un nio y convertirse en miembro de la comunidad social... Es sta una labor que se impone a todos y cada uno de los hombres, pero que slo en muy raros casos consigue alcanzar un trmino ideal... Los neurticos fracasan por completo en ella.". (6) Otra perspectiva complementaria en el estudio del desarrollo de la organizacin libidinal toma como marco de referencia la relacin de objeto (persona o cosa a que se dirige la libido). La fase inicial se caracteriza por el autoerotismo o direccin hacia el propio cuerpo, y la satisfaccin se consigue en la misma zona ergena. Posteriormente, la libido se dirige al Yo, y al investirlo se habla de narcisismo. Finalmente, una evolucin sana termina en el amor de objeto, en el que es una entidad externa la que la recibe (1). CONFLICTO PSIQUICO Y FORMACION DE SINTOMAS "Conflicto" indica oposicin de exigencias internas contrarias, sea manifiesto o latente. Segn la perspectiva que se asuma, puede darse entre pulsiones, instancias, o entre deseo y realidad (en el caso edpico, entre deseo y prohibicin). El sntoma neurtico supone un intento de compromiso en el caso de conflictos incontrolables o defensas desbordadas (3). En general, las formas defensivas se relacionan con el desarrollo psicosexual en la medida en que las fijaciones libidinales estructuran la personalidad y perfilan las tendencias resolutivas a utilizar. Pero un conflicto no resuelto va ms all: lleva a la libido a retrocesos ("regresiones") a investiduras pregenitales. As explica Freud una amplia gama de trastornos psquicos: la histeria y la neurosis suponen regresin a la fase flica; a la anal en el caso de la neurosis obsesivo-compulsiva; la depresin es regresin a la fase oral tarda, y la esquizofrenia a la fase oral temprana. En suma, son los conflictos infantiles los que se despiertan en la gnesis del sntoma neurtico; esto se debe a que es entonces cuando el Yo, dbil e inacabado, fracasa con mayor facilidad en el dominio de ciertas tareas (1).
PSICOANALISIS COMO TERAPIA En primer lugar, hay que valorar la accesibilidad del posible paciente. Esto no se puede lograr mediante criterios diagnsticos estndar, sino que es necesario evidenciar la existencia en el sujeto particular de conflictos internos a su estructura de personalidad, manifestados largo tiempo, no conscientes, al margen de contar con una entidad yoica suficientemente cooperadora y estable. Las indicaciones bsicas
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del "anlisis" son las neurosis crnicas y trastornos del carcter, aunque puede aplicarse a otros trastornos con los oportunos ajustes. Suele estar contraindicado en personas de corta inteligencia, socipatas graves, edades muy avanzadas, o conflictividad aguda (11,12).
CONCEPTOS BASICOS (3,11,12) Encuadre Son las reglas que formula el terapeuta y que definen el marco de la relacin. En el nivel implcito se definen las reglas del tratamiento; a nivel explcito se especifican los criterios de frecuencia y duracin y otras condiciones necesarias. En un anlisis tpico, se requeriran de 3 a 5 aos, con una periodicidad de unas 4-5 sesiones semanales. Regla fundamental Se basa en el compromiso del paciente a expresar libremente todo lo que acude a su mente, pero slo de forma verbal; por ello se acuerda evitar la actuacin de base impulsiva sin reflexin previa. El Yo ha de estar mnimamente intacto para cumplir tal pacto. La asociacin libre es la que gua esta produccin de material significativo. Atencin flotante El analista complementa la postura del paciente mantenindose uniformemente receptivo hacia todos los aspectos elicitados. Regla de abstinencia El paciente ha de soportar una cierta frustracin en sus impulsos para poder convertirlos en conscientes y elaborarlos en la terapia. El terapeuta ha de resistir la natural tendencia a gratificar o atender, y mantenerse en su misin de anlisis. "El arte del psicoanalista consiste en saber mantenerse entre los extremos de la neutralizacin y la dramatizacin" (7). Aunque el uso del divn en el psicoanlisis se remonta al estadio previo a su nacimiento, cuando Freud usaba la hipnosis, su utilidad est fuera de toda duda en el contexto de estos tres elementos comentados, ya que potencia su cumplimiento. Transferencia Proceso por el que los deseos inconscientes del paciente se reactualizan en el marco de la relacin analtica; de hecho, las fantasas y deseos relacionadas con el pasado existentes en la realidad psquica del sujeto, ms que las efectivamente vividas. Hay en ello una mezcla de presente y pasado; es ste ltimo el que el analista ha de separar, valindose de su actitud flotante, neutral, que mantiene la relacin en el plano imaginario. Un fragmento del mismo Freud podr expresarlo mejor: "El tratamiento analtico tiene por objeto la transferencia misma, a la que procura desenmascarar y disociar cualquiera que sea la forma que revista... su labor principal es la de crear, partiendo de la actitud del enfermo con respecto al mdico, esto es, de la transferencia, nuevas ediciones de los antiguos conflictos. En stas, tender el enfermo a conducirse de igual manera que en el conflicto primitivo; pero nosotros, haciendo actuar en l todas sus fuerzas psquicas disponibles, le haremos llegar a una diferente solucin... Merced al trabajo de interpretacin que transforma lo inconsciente en consciente, se ampla el Yo a expensas de dicho inconsciente" (6). Es decir, que mediante una "introyeccin restauradora", se suplantan las identificaciones precedentes del paciente con las figuras parentales. Contratransferencia Es el conjunto de reacciones inconscientes del analista frente al analizado, y que en principio obstaculizan el anlisis. Sin embargo, tiene un valor indudable en el mismo, y puede ayudar en la interpretacin en cuanto que se establece una relacin de inconscientes entre terapeuta y paciente. Este es uno de los motivos que hacen necesarios tanto el propio anlisis didctico como la atencin flotante. Resistencia Supone todo lo que, en el paciente, se opone a que ste acceda a su inconsciente. Esta actitud es comprensible cuando reconocemos que el descubrimiento de lo inconsciente y la reactualizacin subsiguiente del conflicto suponen sufrimiento y prdida temporal del precario
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equilibrio conseguido. Freud describe cinco variantes (13): la represin, la transferencial, el beneficio secundario, y las provenientes del Ello y del Supery. Aunque en un principio fue considerada por Freud como obstculo a la progresin del anlisis, acab reconociendo en ella el motor principal de avance de la tcnica analtica, por cuanto la simple comunicacin a los pacientes del sentido de sus sntomas no hace desaparecer la represin; la resistencia es, de hecho, una forma de acceso privilegiada a lo reprimido; tanto al conflicto bsico como a sus contenidos. En palabras de Freud, "los mecanismos de defensa contra los antiguos peligros retornan en la cura en forma de resistencias a la curacin, lo cual es debido a que la misma curacin es considerada por el Yo como un nuevo peligro" (6). Interpretacin Es la tcnica fundamental de que dispone el analista. En la interpretacin se busca hacer consciente lo inconsciente; es decir, hacer comprensibles y significativos para el paciente los hechos psicolgicos que no comprenda. Por lo tanto, interpretacin es slo la intervencin verbal dirigida a provocar cambios dinmicos en el paciente. Este es un proceso muy lento en el que las hiptesis van cambiando, y que se dirige realmente a reconstruir y entender la dinmica conflictual de la infancia. Es muy importante buscar el momento oportuno para comunicarla; es la cuestin del "timing" (12). La interpretacin ha de ser distinguida de: - Instrucciones sobre el procedimiento analtico. - Confrontaciones, que evidencian al paciente algn fenmeno que ha pasado por alto. - Clarificaciones, que elaboran el tema a travs de preguntas especficas, desenterrando detalles significativos. - Construcciones, en las que se recrea al sujeto todo un periodo temprano de su vida. Una cuestin fundamental es cmo saber si la interpretacin es correcta. Freud expone con claridad en su obra Construcciones en psicoanlisis que la reaccin explcita del paciente ("s" o "no") nada supone en este sentido. Es el flujo de asociaciones posterior a la interpretacin el que nos dar una confirmacin indirecta de lo correcto de la misma. Elaboracin o "working through" Consiste en confrontar repetidamente al Yo del paciente con el mismo material rechazado, con distintas variaciones de presentacin. Esto se debe a que las resistencias se reactivan rpidamente en formas muy variadas, y slo cuando el material inconsciente ha sido neutralizado y aligerado de su enorme carga afectiva, puede ser asimilado permanentemente en el Yo. Esta es una de las razones que explican la larga duracin de un anlisis clsico.
PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Tambin persigue resolver conflictos y eliminar defensas patolgicas, aunque no se propone una reestructuracin caracterial a fondo como el psicoanlisis clsico. No existe mucha teora sobre ella, aunque podramos conceptualizarla como una versin del psicoanlisis ms orientada al insight limitado a las formas actuales en que se revelan sus estructuras dinmicas y a la eliminacin de sntomas, y que suele ser indicada a pacientes que por diversas razones (en general, dificultades para asumir el encuadre explcito y/o implcito) no parecen poder beneficiarse de un anlisis clsico en toda la regla (12,14). La periodicidad suele ser de 1 a 3 sesiones semanales, durante un tiempo muy variable segn las circunstancias de cada caso. Se hace un menor nfasis en la asociacin libre, y el anlisis de la transferencia con el analista se sustituye ms frecuentemente por el de las transferencias con otras personas significativas; puede decirse que existe un mayor nfasis en los sucesos interpersonales. Por este motivo, se propicia ms la alianza de trabajo (orientada a la tarea, descansa en gran parte sobre la motivacin de tratamiento del paciente, aunque exige tambin una capacidad especfica por parte del terapeuta) que la neurosis de transferencia (12). En este sentido, la regresin se contiene ms que en el psicoanlisis tradicional, y en general puede decirse que se realiza un esfuerzo deliberado de contencin de la misma a un nivel mximo similar al trado a la terapia desde sus inicios. En base a estas consideraciones, se propicia el encuentro cara a cara en vez del uso del divn. El papel del terapeuta es ms activo y focaliza ms sus intervenciones. El proceso es indudablemente ms flexible y suele incluir pautas
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psicofarmacolgicas.
PSICOTERAPIA DE APOYO Es el tratamiento de eleccin para pacientes que se ven limitados en su capacidad de cambio o en su implicacin teraputica. Busca el alivio de los sntomas sin entrar en la estructura de carcter y/o resolucin de conflictos bsicos. Por ello se centra en el cambio externo de la conducta, y ni se liberan contenidos reprimidos, ni se toca el inconsciente. Al no disponer de una estructura yoica lo suficientemente slida para elaborar e integrar ese material, la estrategia se centra en reforzar las defensas e introducir otras, pero siempre en el intento de conseguir y mantener el mejor nivel de adaptacin posible (15). No se producen evidentemente interpretaciones transferenciales, aunque se propicia la identificacin con el terapeuta. Este es una figura claramente de autoridad que apoya la restauracin o correccin de defensas y capacidades de integracin. Tiene un papel directivo, activo, y con sus autorevelaciones y guas intenta modelar los recursos para el manejo efectivo de problemas. En cualquier caso el foco es siempre consciente, aunque con frecuencia se trabaja tambin el esquema moral contenido a nivel del Supery. La neurosis de transferencia es desalentada, y se intenta potenciar la alianza de trabajo. Tampoco se usa el divn por razones obvias, pues se impide la regresin en lo posible. De hecho, uno de los peligros de esta variante psicoteraputica es el de elicitar regresiones y pautas de dependencia demasiado intensas (12). Segn el paciente, se puede limitar el tiempo del proceso teraputico; en cualquier caso, las visitas estn ms espaciadas que en otras formas de trabajo psicoteraputico, e incluso pueden concertarse a demanda del propio paciente. En general, sta suele originarse en dificultades ambientales, enfermedades o descompensaciones (12,14).
PSICOTERAPIAS DINAMICAS BREVES E INTERVENCIONES EN CRISIS Se empiezan a desarrollar a partir de las primeras aplicaciones psicoteraputicas en situaciones de emergencia llevadas a cabo por Lindemann, integrando los aportes tericos psicoanalticos de Ferenczi, E. Erikson y otros, con la teora de las crisis de G. Caplan (16). A nivel asistencial, se ha visto rpidamente aceptada a partir de la insatisfaccin con la prolongada duracin y las exigencias econmicas del psicoanlisis y los otros derivados ya expuestos (12); Malugani encuentra su justificacin en aspectos sociales (accesibilidad de las clases bajas), econmicos (menor coste) y en las aplicaciones preventivas (17). El texto pionero y fundamental se considera el de Alexander y French de 1946 Teraputica psicoanaltica, aunque hoy da se integran bajo el concepto de psicoterapias breves otros enfoques no derivados del psicoanlisis. La psicoterapia breve integra un nmero amplio de formatos que varan en muchas de sus caractersticas bsicas, aunque comparten un anclaje psicodinmico comn, y una preocupacin por la brevedad del tratamiento. Un intento de definicin debe incluir los siguientes factores: la limitacin en el tiempo, la focalizacin de los objetivos, el fin preventivo adicional, los criterios de seleccin de pacientes, y el requerimiento de un papel especialmente activo en el terapeuta (17). CONCEPTOS BASICOS El concepto de tiempo Es un elemento bsico en la identidad de esta modalidad psicoteraputica, y su exponente mximo en este sentido es J. Mann (18). En general, podramos definir la limitacin de tiempo caracterstica a menos de 6 meses. Sin embargo, es necesario considerar el tiempo lgico o subjetivo; es decir, el que cada paciente necesitar para conocer su problemtica y elaborarla pertinentemente. Es este ltimo concepto el que se ve menos reconocido en la psicoterapia breve, y explica al mismo tiempo su popularidad en la asistencia institucional, as como la necesidad de seleccionar muy adecuadamente al paciente susceptible de beneficiarse de la misma, y esto incluye tener presente la idea que ste tiene del tiempo. Es interesante reconocer que la limitacin temporal, en los pacientes adecuados, constituye una importante ventaja, en la medida en que facilita una colaboracin consistente en no dispersar el material de trabajo y por ello limitarlo al foco establecido. Al mismo tiempo, el encuadre temporal inicial debera ser asumido de una manera flexible y tentativa, y ello no puede ser de otra manera ya que al inicio del tratamiento no se sabe an la intensidad y complejidad del problema en toda su magnitud (18). Los factores de prolongacin han sido estudiados por Malan desde dos puntos de vista: en el paciente y en el terapeuta (17); en la Tabla 2
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se expone una relacin de los mismos. La preocupacin fundamental de la psicoterapia breve de cualquier signo, es lograr vencer tales factores.
Tabla 2: Factores de prolongacin de la psicoterapia EN EL PACIENTE: - Resistencias - Sobredeterminacin de los sntomas - Necesidad de elaboracin analtica (working through) - Races infantiles de toda neurosis - Transferencia - Dependencia - Transferencia negativa relacionada con el fin del anlisis - Neurosis de transferencia EN EL TERAPEUTA: - Tendencia a la pasividad, o dejarse llevar por el paciente - Transmitir al paciente una sensacin de interminabilidad - Perfeccionismo teraputico - Inters creciente por experiencias cada vez ms profundas y antiguas, por el principio psicoanaltico del determinismo - Prdida gradual de entusiasmo
Focalizacin Es probablemente el denominador comn de las psicoterapias breves, as como su dificultad tcnica ms importante. Consiste en la delimitacin de la intervencin teraputica a aspectos especficos del caso; es decir, la programacin de una meta. Hay varios tipos de focos, y segn el modelo teraputico elegido puede tratarse de un propsito consciente y asumido por ambas partes, o bien el resultado una hiptesis dinmica que elabora el terapeuta en funcin del planteamiento del paciente (17). La situacin Cara a cara; esto es siempre ms difcil y delicado que el uso del divn (17). Exige del terapeuta un papel ms activo, incluyendo una postura de atencin selectiva y de directividad sobre los contenidos de la terapia. Criterios de seleccin de pacientes (18) - Trastornos de inicio reciente. - Capacidad adecuada para establecer una alianza teraputica slida. - Motivacin para el tratamiento; de alguna manera, que la enfermedad es contraria al Yo. - Adecuada capacidad de insight y de comunicacin verbal efectiva. - Mecanismos de defensa amplios y poco rigidificados. - Tolerancia a la ansiedad y frustracin. - Preferiblemente, edad no avanzada, aunque se es muy variable en este aspecto dependiendo ms de la patologa, motivacin y objetivos que de la edad per se.
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Las contraindicaciones se centran en principio en pacientes que requieran reestructuraciones globales de personalidad, que tengan fuerte tendencia a la actuacin de conflictos fuera del marco teraputico, no cooperativos, toxicodependientes, y con larga historia de fracasos psicoteraputicos (17). Caractersticas del terapeuta (17) - Alta motivacin de trabajo personal y profesional. - Capacidad de estimular al paciente y a su contexto. - Disposicin a cooperar, tanto con el paciente como con su entorno, otros profesionales, etc. - Adecuada formacin, incluyendo preparacin psicodinmica, entrenamiento didctico, y supervisiones. MODELOS Uno de los enfoques bsicos es el de Bellak y Small, que igualan Psicoterapia Breve, Psicoterapia de Emergencia e Intervencin en Crisis. El objetivo bsico es proporcionar alivio sintomtico hasta un punto en que se pueda dejar al tiempo hacer el resto, o bien derivar en condiciones hacia psicoterapia extensiva e intensiva. Su formato es de cinco sesiones (nmero orientativo, y por tanto flexible), a razn de una por semana en principio (14). Otro modelo de gran prestigio es el de Malan (17,15), que maneja dos tringulos bsicos en la estructuracin de su terapia, llamada terapia focal. El primero de ellos o "tringulo del conflicto" incluye los vrtices siguientes: D (mecanismos de defensa), A (ansiedad), y SI (sentimientos inconscientes). Este tringulo se relaciona con el de las "personas", constituido por: O (relaciones actuales con los otros significativos), T (relaciones transferenciales con el terapeuta) y P (con personas significativas del pasado, progenitores normalmente). En terapia, se actualiza el tringulo del conflicto en la persona del terapeuta, y es funcin de ste conectarlo con O y con P. Molnos elabora esta dinmica grficamente incluyendo en cada uno de los tres vrtices del tringulo de las personas un tringulo de los conflictos. Sifneos busca la provocacin continua de ansiedad en el paciente, obligndole a enfrentar lo doloroso. No hace tanta referencia al psicoanlisis, y de hecho su enfoque es el mejor y ms claramente sistematizado (17). Mann ha desarrollado la psicoterapia de tiempo limitado, apoyado especialmente en las concepciones de Bowlby (19). Se limita el nmero de sesiones desde el principio, tanto por la intensificacin del proceso que supone (enfatizando lo transitorio de la relacin con el terapeuta) como por la carga de expectativas positivas que se crean. Para Mann, el conflicto separacin-individualizacin es universal, y repasa con el paciente sus distintos momentos evolutivos trabajando ese tema. Davanloo se basa en el esquema de los tringulos de Malan al tiempo que reta continuamente las defensas del paciente en la lnea de Sifneos. Es menos selectivo con los pacientes, y parece haber obtenido unos niveles de eficacia prometedores (19). Otros autores destacados son Horowitz, Strupp, y Balint. Sin embargo, es importante tener en cuenta que el concepto de psicoterapia breve de orientacin dinmica se va aproximando poco a poco al de la terapia cognitivo-conductual, en la medida en que los focos ms frecuentes se centran en diferentes combinaciones de afectos con cogniciones como determinantes de comportamientos especficos, fundamentalmente relacionales (20). Es posible que la unin se realice dentro del denominado paradigma constructivista, representado por el modelo de terapia cognitivo-estructural de Guidano y Liotti. PSICOTERAPIA DINAMICA INFANTIL El ncleo de su desarrollo ha girado en torno al enfrentamiento entre dos puntos de vista enfrentados: los de Anna Freud y los de Melanie Klein (21). Anna Freud, principal exponente de la llamada Escuela de Viena, tom como referente terico fundamental la perspectiva estructural freudiana. Omitiendo especulaciones sobre fantasas infantiles no observables, delinea una visin evolutiva del conflicto entre las diferentes instancias del aparato psquico, de forma que cada fase del desarrollo tendra unas tareas y ansiedades propias y especficas. Su intervencin se dirige, en la lnea de la psicologa del Yo psicoanaltica, a madurar y flexibilizar el repertorio de mecanismos de defensa, potenciando la mejor adaptacin posible. En este sentido, su enfoque es ms bien educativo, y se basa en una adecuada alianza de trabajo.
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La postura de la Escuela inglesa, gestada en torno a Melanie Klein, hace mayor nfasis en aspectos instintivos: el nio organiza activamente sus impulsos sexuales y agresivos en fantasas. Teoriz fructferamente sobre las relaciones de objeto y sobre las posiciones "esquizo-paranoide" y "depresiva"; en la primera, que se da en los primeros meses de vida, implica que el beb no reconoce "personas", sino se relaciona con objetos parciales; predomina la sensacin persecutoria y los procesos de escisin. La segunda (de los 4-6 a los 12 meses, aproximadamente) comienza con el reconocimiento de la madre como objeto total, e incluye procesos de integracin, ambivalencia y culpa (22). Adems, teoriza un complejo de Edipo temprano (ya en el primer ao de vida). Sus ideas han tenido una gran difusin ms all del tratamiento de nios, y caracterizan los enfoques que estimulan la regresin y la actuacin en el marco teraputico de ansiedades y conflictos, especialmente haciendo uso del juego. Otras escuelas relevantes son la gestada en torno a Winnicott (contencin maternal primaria, objetos transicionales), o la Escuela de Filadelfia en torno a O. Rank y el nfasis en el papel traumtico de la experiencia del nacimiento. Tambin destacan las aportaciones de Spitz en la lnea de Anna Freud y Hartmann, dedicadas al estudio de la gnesis de las primeras relaciones de objeto (7).
NUEVAS TENDENCIAS A partir de la obra freudiana, se ha desarrollado un gran nmero de variantes del psicoanlisis clsico. Los ms creativos y a la vez renovadores han sido la aproximacin kleiniana y la de la llamada psicologa del yo, inspirada en H. Hartmann, A. Freud, Alexander, French y otros. Klein da una gran importancia a la pulsin de agresin o destructiva, que para ella son innatas y el principal factor de la ansiedad. La estrategia tcnica bsica ser el uso de la regresin para reproducir los conflictos infantiles, usando apropiadamente la transferencia negativa. Es decir, se favorece la regresin para romper las defensas. Su influencia se deja ver en autores como Heimann, Bion o Rosenfeld. Por otro lado, Hartmann y sus seguidores potencian los sectores sin conflicto del Yo, de forma que con una adecuada alianza de trabajo, se pretende analizar las defensas y manejar la regresin con mucho cuidado de no afectar el Yo "aliado" (7). Por lo tanto, se favorecen las defensas sanas, la mejor integracin lograda. Sin embargo, las directrices actuales del psicoanlisis se ven marcadas en gran medida por la obra de J. Lacan, que se plantea una revisin de la obra freudiana, que en su opinin se haba ido tergiversado. Compleja y a ratos crtica, la obra de Lacan supone un redescubrimiento de Freud. Lacan introduce la Filosofa y sobre todo la Lingstica en el psicoanlisis. Propone que el inconsciente "est estructurado como un lenguaje, del que hay que liberar la palabra" (7). En otro orden, ataca la institucin psicoanaltica, defendiendo que slo el mismo analista puede legitimar su prctica (23). Una de sus ms importantes contribuciones tericas es el estado del espejo, en el que muestra el mecanismo de identificacin narcisista, cuya importancia reside en que a travs del reconocimiento de la propia imagen como tal, empieza el Yo a desarrollar sus funciones. Este proceso es previo al estado edpico (se da entre los 6-18 meses, aproximadamente) (3). Sostiene Lacan que es el Yo el que porta la neurosis; es el enemigo, construdo a travs de confusiones, alienaciones y falsas identificaciones. As, desvirta la prctica de la psicologa del Yo, y previene contra la entronizacin del discurso racional como mtodo de comprensin del inconsciente (23). No obstante, hay que insistir en que Lacan ha de ser descubierto a travs de su lectura directa, y contando con una slida base terica. Otros autores importantes son los ya citados Spitz y Winnicott, Balint (muy crtico con la teora clsica de la libido, y las organizaciones sexuales pregenitales), E. Erikson (y los estados psicosociales que conforman una elaboracin progresiva de la identidad como integracin psico-socio-cultural), Kernberg (investigador de los trastornos lmites o fronterizos), Sullivan (que saca al psicoanlisis del cors intraindividual y los sita en la dimensin psicosocial), o incluso un psicoanlisis sin libido (Fairbairn, Bowlby).
CONSIDERACIONES FINALES Resulta fundamental la toma de conciencia por parte de todo aqul interesado en ejercer en el mbito psicoanaltico de la necesidad del propio anlisis, tanto por lo referido al manejo efectivo de los componentes contratransferenciales como por el cariz experiencial que impregna todo concepto psicoanaltico; hay que conocer debidamente y desde dentro aquello que se pretende usar para conocer al otro. Ello incluye, por supuesto, la lectura exhaustiva de la bibliografa psicoanaltica bsica (todo Freud, ms un amplio nmero de obras de otros autores), as como la supervisin continua por parte de un terapeuta experto (15).
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BIBLIOGRAFIA 1.- Kriz J. Corrientes fundamentales en psicoterapia. Buenos Aires, Amorrortu, 1990. 2.- Wallace, ER. Dynamic Psychiatry in Theory and Practice. Philadelphia, Lea and Febiger, 1993. 3.- Laplanche J y Pontalis JB. Diccionario de Psicoanlisis. Barcelona, Labor, 1981. 4.- Freud S. La interpretacin de los sueos, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983. 5.- Castilla del Pino C. Introduccin a la psiquiatra (I). Madrid, Alianza, 1982. 6.- Freud S. Lecciones introductorias al psicoanlisis, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983. 7.- Chazaud J. Nuevas tendencias del psicoanlisis. Barcelona, Herder, 1981. 8.- Dorsch F. Diccionario de Psicologa. Barcelona, Herder, 1985. 9.- Vallejo Ruiloba J. Neurosis: Generalidades, en Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Editado por Vallejo Ruiloba J. 3 ed. Barcelona, Salvat, 1991, pp 321-339. 10.- Davidoff L. Introduccin a la Psicologa. Mxico, MacGraw-Hill, 1986. 11.- Braier E. Tratamiento psicoanaltico, en Lecciones de psicologa mdica. Editado por Ortega-Monasterio L. Barcelona, PPU, 1993, pp 645-657. 12.- Stewart R. Psicoterapias. En: Tratado de Psiquiatra, tomo II. Editado por Kaplan H y Sadock B. 2 ed. Barcelona, Salvat, 1989., pp 1326-1359. 13.- Freud S. Inhibicin, sntoma y angustia, en Obras completas. Madrid, Biblioteca Nueva, 1983. 14.- Cavenar JO, Cavenar MG y Walker JI. Crisis intervention. In: Psychiatric emergencies. Editado por Walker JI. Philadelphia, Lippincott, 1983, pp 201-212. 15.- Poch J y Talarn A. El grupo de las psicoterapias. En: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. Editado por Vallejo J. 3 ed. Barcelona, Salvat, 1991, pp 632-654. 16.- Caplan G. Principios de psiquiatra preventiva. Barcelona, Paids, 1985. 17.- Malugani M. Las psicoterapias breves. Barcelona, Herder, 1990. 18.- Prez-Snchez A. Elementos de psicoterapia breve psicoanaltica. Barcelona, Fundaci Vidal i Barraquer, 1982. 19.- Garske J y Molteni A. Psicoterapia dinmica breve: un enfoque integrador, en Psicoterapias contemporneas. Editado por Lynn SJ y Garske JP. Bilbao, Descle de Brouwer, 1988. 20.- Maxim P. Brief dynamic therapy. In: Current psychiatric therapy. Editado por Dunner D. Philadelphia, WB Saunders, 1993, pp 504-509. 21.- Marans S y Cohen D. Child psychoanalytic theories of development. In: Child and adolescent psychiatry. Editado por Lewis M. Baltimore, Williams & Wilkins, 1991, pp 129-144. 22.- Segal H. Introduccin a la obra de Melanie Klein. Barcelona, Paids, 1984. 23.- Turkle S. Lacan and America: the Problem of Discourse. In: Introducing psychoanalytic theory. Editado por Gilman S. New York, Brunner/Mazel, 1982.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Avila Espada A y Poch i Bullich J (comps.). Manual de tcnicas de psicoterapia. Madrid, Siglo XXI, 1994. Exposicin puesta al da, amplia, precisa y completa sobre la psicoterapia de orientacin psicodinmica, incluyendo consideraciones sobre el concepto de psicoterapia, comentarios de casos clave en el desarrollo de la teora psicoanaltica, y valoracin del estado actual de la cuestin, nuevas tendencias, etc. - Coderch J. Psiquiatra dinmica. Barcelona, Herder, 1975. Descripcin de las interpretaciones dinmicas de la vida psquica en el esquema taxonmico psiquitrico tradicional. Una introduccin a la comprensin de cada entidad psicopatolgica. - Gay P. Freud, una vida de nuestro tiempo. Barcelona, Paidos, 1990. Biografa meticulosa, clara, apasionante e impecablemente contextualizada sobre la persona de Freud y la gnesis y desarrollo del
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psicoanlisis. Imprescindible para entender la grandeza y las limitaciones del creador del movimiento psicoanaltico. - Lpez-Ibor JJ. La agona del psicoanlisis. Madrid, Espasa-Calpe, 1951. El psicoanlisis puesto a juicio, sin vencedores ni vencidos, pero con un espritu crtico que pretende (y consigue) profundizar en el hecho del psicoanlisis. - Malugani M. Las psicoterapias breves. Barcelona, Herder, 1990. Una visin integradora y de conjunto, a la vez que analtica, de las aproximaciones teraputicas breves de orientacin dinmica y de sus particularidades definitorias.
ARTICULOS - Fried D, Crits-Cristoph P y Luborsky L. The First Empirical Demonstration of Transference in Psychotherapy. Journal of Nervous and Mental Disorders, 1992; 180: 326-331. Se explora la similitud entre las relaciones de los pacientes con sus terapeutas y con otros significativos, y su significado desde una ptica psicodinmica. - Hoglend P, Sorlie T, Sorbie O et al. Long-Term changes after Brief Dynamic Psychotherapy: Symptomatic versus Dynamic Assessments. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992; 86: 165-172. Se evidencian las significativas diferencias entre la evaluacin sintomtica y la evaluacin de la dinmica interna. Las escalas se basan en la teora de Sifneos, uno de los tericos fundamentales de la psicoterapia dinmica breve. - Joyce A y Piper W. The inmediate Impact of Transference Interpretation in Short-Term Individual Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 1993; 47(4): 508-526. La particularidad del fenmeno transferencial y su interpretacin es analizada en funcin del caracterstico encuadre temporal propio de los enfoques breves. - Levobici S. The origins and development of the Oedipus complex. International Journal of Psycho-Analysis, 1982; 63: 201-215. Exposicin histrica de uno de los ms polmicos y discutidos conceptos del psicoanlisis, por uno de los ms importantes tericos despus de Freud. - Rockland L (Editor). Supportive psychotherapy (Special Section). American Journal of Psychotherapy, 1994; 48(4), 492-561. Anlisis de los principios de esta modalidad en auge, as como revisin de las investigaciones ms destacadas, requisitos de formacin, y aplicacin al paciente esquizofrnico. - Rodenhauser P. Psychiatry Residency Programs: trends in Psychotherapy Supervision. American Journal of Psychiatry, 1992; 46(2): 240-249. El estado de la cuestin en EE.UU. Retroceso y recuperacin del paradigma psicoanaltico en la formacin de residentes. - Sandler J y Sandler A. On the development od Object relationships and affects. International Journal of Psycho-Analysis, 1978; 59: 285-296. La perspectiva de las relaciones objetales, clave en la comprensin de los actuales derroteros del movimiento psicoanaltico, es expuesta con especial mencin a las aportacionesde Bowen, Klein, Winnicott y otros destacados autores. - Smyrnios K y Kirkby R. Long-Term comparison of Brief versus Unlimited Psychodinamic Treatments with Children and their Parents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993; 61(6): 1020-1027. Se discute la falta de diferencias en efectividad teraputica, y las implicaciones que esto tiene a nivel de anlisis de costes-beneficios, tanto institucionales como personales. - Solnit AJ. Anna Freud's contributions to child and applied psychoanalysis. International Journal of Psycho-Analysis, 1983; 64: 379-391. Revisin de la vida y obras tericas de A. Freud y su impacto en la prctica clnica, as como las implicaciones derivadas de las nuevas
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lneas que sugiri. - Weissman M y Markowitz J. Interpersonal Psychotherapy: Current Status. Archives of General Psychiatry, 1994; 51: 599-606. Derivada de la obra de H.S. Sullivan, esta modalidad se centra en conflictos psicosociales, aqu y ahora, con ciertas limitaciones temporales, y que ha probado cierta eficacia en trastornos depresivos.
TERAPIAS DE ORIENTACION COGNITIVO-CONDUCTAL Autor: S. Araya La Rivera Coordinador: M. Valds Miyar, Barcelona
Existen numerosos artculos y libros dedicados a explicar detalladamente las bases histricas y tericas en que se fundamenta la terapia
conductual, as como el desarrollo de sus tcnicas y aplicaciones. Por lo tanto en este captulo abordaremos el tema de forma resumida, con una breve resea histrica, explicando algunos conceptos bsicos y sus aplicaciones prcticas, remitiendo al lector a la bibliografa especializada para profundizar en el tema. La terapia conductual incluye un gran nmero de tcnicas especficas que emplean principios psicolgicos (especialmente basados en la teora del aprendizaje) para modificar la conducta humana de forma teraputica (3). Aunque los orgenes de la terapia conductual son diversos y se remontan a siglos pasados, no fue hasta principios de este siglo cuando se iniciaron trabajos experimentales, primero con animales y luego con humanos. Hasta la dcada de los 50 no existen estudios sistemticos que desarrollen la terapia conductual como aplicacin directa en el tratamiento de los trastornos psicolgicos y psiquitricos. Ivan Sechenov, un pionero de la fisiologa rusa, desarroll la teora de la conducta voluntaria, que consista en una cadena de reflejos, y Pavlov y sus colaboradores realizaron experimentos en animales (1). Pavlov extiende la nocin del condicionamiento clsico a la palabra (el segundo sistema de seales), sugiriendo que leyes similares gobiernan el pensamiento y el discurso (1). Posteriormente, los investigadores descubren que el condicionamiento clsico puede extenderse a una gran variedad de rganos y funciones, incluyendo la presin arterial, secrecin de insulina, secrecin de orina, y la actividad de varias glndulas endocrinas(1). John B. Watson demostr que el condicionamiento clsico poda aumentar la respuesta neurtica en un experimento, ahora clsico, con el pequeo Albert un nio con fobia a ratas y conejos (1). Skinner, que introdujo el trmino terapia conductual, se refera a la "modificacin de conducta". As, toda conducta humana, adaptativa o desadaptativa, es aprendida por el mismo mecanismo: el condicionamiento operante. Joseph Wolpe realiza un estudio sobre la adquisicin y extincin de una respuesta neurtica de ansiedad en el gato (Wolpe, 1952) y a partir de estos trabajos se formula el principio terico de la inhibicin recproca. Considera la ansiedad neurtica como una respuesta condicionada a eliminar, y la terapia consiste en romper el vnculo condicionado entre algunas situaciones y la respuesta de ansiedad utilizando las tcnicas basadas en el principio de inhibicin recproca (4). Para Eysenck, el terico mas importante de la escuela inglesa, la neurosis es una conducta desadaptativa cuya adquisicin se explica en trminos de condicionamiento clsico (4). La primera revista sobre terapia conductual fue fundada por Eysenck en 1963, "Behavior Research and Therapy" (3). Bandura, uno de los principales gestores de la teora del aprendizaje social, incorpor elementos del condicionamiento clsico y operante, mediados por procesos cognitivos, y describi el aprendizaje por observacin y el condicionamiento vicario (adquisicin de respuestas a partir de la observacin de su efecto en otras personas). En la dcada de los 70 se produjo la llamada "revolucin cognitiva", incorporndose las terapias promulgadas por Beck y Ellis en la terapia
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conductual. La terapia conductual y cognitiva tiene una amplia gama de aplicacin en la clnica, en trastornos ansiosos, afectivos, por abuso y dependencia de txicos, trastornos de la esfera sexual, trastornos alimentarios, trastornos de la personalidad y en patologa mdica general. Se puede utilizar como terapia nica o asociada a frmacos.
CONDICIONAMIENTO CLASICO El condicionamiento clsico o respondiente resulta de la presentacin conjunta y repetida de un estmulo neutro (condicionado) con otro estmulo que evoque una respuesta (incondicionado), de tal manera que el estmulo neutro eventualmente llegue a evocar la respuesta. El tiempo de presentacin entre los dos estmulos es importante, variando desde una fraccin de segundo a varios segundos, para un aprendizaje ptimo (1).
CONDICIONAMIENTO OPERANTE Cualquier conducta est controlada por sus consecuencias. De esta manera, el cambio o no del entorno, que sigue inmediatamente a una conducta hacen que esta conducta aumente o disminuya en frecuencia, o permanezca estable. PROCEDIMIENTOS BASICOS El trmino refuerzo se refiere al incremento tanto de la probabilidad de que una conducta sea ejecutada como a la intensidad con que se ejecuta. Los reforzadores pueden ser primarios, materiales, sociales, de actividad, fichas y encubiertos (pensamientos y auto-evaluacin) (3). Existen dos tipos de refuerzos, los que aumentan (positivo y negativo) y los que disminuyen (extincin y castigo) la presentacin de la conducta. El refuerzo positivo se refiere al proceso por el cual ciertas consecuencias de una conducta aumentan la probabilidad de que dicha conducta se repita. El refuerzo negativo se refiere al proceso por el cual la conducta que conduce a la eliminacin de un acontecimiento potencia dicha conducta (1). En el condicionamiento clsico la extincin ocurre cuando se presenta el estmulo condicionado repetidamente sin el estmulo incondicionado, hasta que la respuesta evocada por el estmulo condicionado se debilite de forma gradual y eventualmente desaparezca (1). En el condicionamiento operante se deja de reforzar la respuesta, con lo cual la conducta se extingue. El castigo consiste en presentar un estmulo aversivo o eliminar un reforzador positivo inmediatamente despus de una respuesta. Se dice que la respuesta ha sido castigada (7). Ya que la conducta humana tiene lugar en un contexto interpersonal, se producirn influencias recprocas (1). Los esquemas de refuerzo se refieren al patrn o frecuencia con la cual un reforzador se presenta como consecuencia de una conducta (refuerzo contnuo, refuerzo intermitente, esquemas de razn fija, esquemas de intervalo fijo, esquemas de razn variable, esquemas de intervalo variable) (1). La contingencia, en su forma ms simple, se refiere a utilizar el refuerzo o el castigo siguiendo a la conducta deseada y solamente despus de dicha conducta. El principio de Premack establece que una conducta que se presenta con alta frecuencia puede ser utilizada para reforzar una conducta de baja frecuencia (1). El principio de exposicin consiste en estudiar cuidadosamente los detalles de las situaciones que el paciente teme, de tal manera que sea
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posible planificar su reentrada en ellas y pueda aprender a desarrollar tolerancia en lugar de miedo (7). Se debe especificar la duracin de la exposicin, grado de acercamiento al estmulo fbico (brusco o gradual), si se realiza en imaginacin o in vivo o con otras tcnicas (video, etc.), individual o en grupo, asistida por terapeuta o autoexposicin en su casa (7). El modelado es una tcnica que consiste en que el paciente observe a uno o ms individuos (que estn presentes, filmados o imaginados), mientras realizan una conducta que el paciente desea adquirir. El procedimiento sirve para: adquisicin de una funcin, facilitacin de una conducta, deshinibicin de conductas que el paciente ha evitado por temor o ansiedad, y mientras se deshiniben conductas, el modelado promueve la extincin vicaria y directa del temor u otras reacciones asociadas con la persona, animal, u objeto hacia el cual va dirigida la conducta (7). Inhibicin recproca: Si una respuesta inhibidora de la ansiedad puede emitirse en presencia del estmulo evocador de la ansiedad, debilitar el vnculo entre estos estmulos y la ansiedad. La parada de pensamiento popularizado por Wolpe, consiste en pedir al paciente que se concentre en pensamientos problemticos para l y despus de un corto perodo de tiempo el terapeuta le indica que "pare". Este procedimiento se repite varias veces. Luego el paciente lo practica individualmente. Se considera como una tcnica de auto-control (3). El moldeado es un tipo de reforzamiento diferencial cuyo objetivo es facilitar una respuesta nueva en el repertorio de un sujeto. Implica el reforzamiento sucesivo de respuestas aproximadas a la respuesta deseada, al mismo tiempo que se realiza extincin de las respuestas precedentes. Para esto es necesario definir la respuesta final deseada (4). Generalizacin y mantenimiento: los pacientes llevan a cabo variaciones apropiadas de las conductas que han adquirido (generalizacin de la respuesta) y adecuadas a las demandas nicas de las distintas situaciones en las que se desenvuelven (generalizacin del estmulo), despus de la terminacin del tratamiento (mantenimiento) (7). Discriminacin: proceso por el cual la tendencia hacia la generalizacin del estmulo es neutralizada y las respuestas se dan solamente ante un estmulo especfico.
EVALUACION Anlisis funcional de la conducta: en la evaluacin inicial del paciente se debe identificar los factores que provocan sus dificultades para lo que hay que realizar una historia clnica detallada y un anlisis conductual. Para objetivar la relacin de la conducta con el entorno se debe realizar un anlisis funcional, esto es, precisar qu estmulos la preceden, descripcin de la conducta en s misma, y las consecuencias que se derivan de esta tcnica (3). El anlisis conductual es un mtodo desarrollado para describir las conductas del paciente: es dirigido, sistemtico, focalizado sobre temas especficos, orientado hacia un tratamiento (3) y debe contestar las siguientes preguntas (1): - Cules son los problemas y las metas de la terapia? - Cmo se puede medir y monitorizar el progreso del paciente? - Qu contingencias ambientales estn manteniendo el problema? - Qu intervenciones son probablemente efectivas? Autoregistros: la autoobservacin, con el registro de frecuencia, duracin y forma de presentacin de las conductas desadaptativas permite precisar la naturaleza e intensidad del problema y planificar la intervencin teraputica. De esta manera, el paciente tambin se da cuenta de la manifestacin del problema y, frecuentemente, induce por s mismo una modificacin positiva de la frecuencia de la conducta estudiada (4). Cuestionarios: existen diversos cuestionarios para temas especficos, algunos de los cuales han sido validados en Espaa y son de uso comn: Hamilton Anxiety Scale; Hamilton Depression Scale; Beck Depression Inventory; Self Rating Depression Scale, etc.
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TERAPIA CONDUCTUAL Relajacin: algunos procedimientos involucran componentes activos, en los que una actividad (por ej. tensin muscular) se utiliza como ayuda en la reduccin eventual de la activacin, mientras otros son pasivos e involucran componentes que se focalizan aisladamente sobre la relajacin y la tranquilidad. Se puede usar como parte de una intervencin conductual ms elaborada, como la desensibilizacin sistemtica o como instrumento teraputico por s mismo. Edmund Jacobson condujo el primer estudio psicofisiolgico sobre relajacin, relajacin progresiva que conduce a un profundo estado de relajacin muscular. Actualmente se utiliza una versin modificada que requiere menos tiempo para ensear la tcnica. Johannes Schultz (1932) introdujo una forma pasiva de control de la activacin: el entrenamiento autognico, procedimiento que focaliza la atencin del paciente en sus sensaciones internas, tales como calor y pesadez. EMG Biofeedback es otra tcnica que se utiliza para la relajacin, y forma parte de una tcnica ms amplia, el Biofeedback, que explicaremos ms adelante. Por su importancia, desarrollaremos ms ampliamente la tcnica de relajacin progresiva de Jacobson: Se inicia con el paciente en una posicin cmoda, ojos cerrados, centrando la atencin en la respiracin, de tal manera que con cada inhalacin se introduce aire y una sensacin de relajacin que fluye a travs del cuerpo, y con cada exhalacin se expulsa la tensin. Luego, se dan instrucciones para tensar y relajar 14 grupos musculares (Tabla 1). Se debe mantener un nivel de tensin muscular que no provoque dolor durante unos 5 a 7 segundos y luego una relajacin muscular de 10 a 20 segundos. La tensin-relajacin se repetir dos veces por cada grupo muscular, focalizando la atencin en las sensaciones de tensin y relajacin respectivamente , con frases y tonalidad de la voz adecuadas. Si el paciente no es capaz de relajar algn msculo se le indicar que centre su atencin en la zona y repita la tensin-relajacin. Tambin hay que observar que no tense otros msculos automticamente y focalice su atencin en el grupo muscular indicado. Cuando los 14 grupos musculares estn relajados, se centrar la atencin en la sensacin de relajacin de todo el cuerpo utilizando como foco la respiracin. Para completar la relajacin se centrar la atencin del paciente en una escena agradable, que previamente se habr comentado. Para terminar se invita al paciente a volver paulatinamente a un estado de alerta, conservando la sensacin de agradable relajacin.
Tabla 1. INSTRUCCIONES PARA TENSAR LOS GRUPOS MUSCULARES (3) 1. Mano y brazo dominante:------- Cerrar el puo y apretar, llevarlo hacia los hombros, doblar el brazo sobre el codo 2. Mano y brazo no dominante:--- Cerrar el puo y apretar, llevarlo hacia los hombros, doblar el brazo sobre el codo. 3. Frente y ojos:--------------------- Abrir mucho los ojos y levantar las cejas. Arrugar lo ms posibles la frente. 4. Parte alta de mejillas y nariz:--- Fruncir el ceo, entrecerrar los ojos, arrugar la nariz. 5. Mandbula, parte baja de cara y cuello:----- Apretar los dientes, protruir el mentn. Bajar comisuras de los labios. 6. Hombros, parte alta de la espalda y pecho:-----Encoger los hombros y llevar los omoplatos hacia atrs como si fueran a tocarse entre ellos. 7. Abdomen:------- Llevar hacia adelante, ligeramente, la cintura, protruir el estmago, apretar los msculos tanto como sea posible. 8. Glteos:---------- Apretar los glteos entre s y contra la superficie al mismo tiempo. 9. Muslo de pierna dominante:----- Apretar los msculos largos del muslo de arriba abajo. Endurecer los msculos, presionar unos contra otros. 10. Pierna dominante:--------- Estirar los dedos del pie hasta que apunten hacia la cabeza. Estirar y endurecer los msculos de la pantorrilla. 11. Pie dominante:------- Apuntar los dedos hacia afuera y abajo, estirando el pie 12. Muslo de pierna no dominante:------ Igual al muslo dominante 13. Pierna no dominante: ------Igual al muslo dominante 14. Pie no dominante:--------- Igual que el pie dominante
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Desensibilizacin sistemtica: es una de las tcnicas ms estudiadas y utilizadas en la prctica clnica. Formalmente introducida por Joseph Wolpe en 1958, se enfoca especficamente sobre el alivio de la ansiedad asociada a estmulos concretos. La tcnica consiste en presentar conjuntamente la relajacin con escenas imaginadas que representan situaciones que el paciente ha indicado que le causan ansiedad. El terapeuta asume que si el paciente est aprendiendo a relajarse mientras se imagina tales escenas, los estmulos de la vida real le causarn menos o ninguna ansiedad. Los principales componentes son: l) Entrenamiento en la relajacin muscular. 2) Establecimiento de una jerarqua de las situaciones o estmulos evocadores de ansiedad, ordenados de acuerdo al grado de ansiedad que provocan. 3) La presentacin gradual en imaginacin o in vivo de los estmulos evocadores de ansiedad. Implosin: se refiere a una exposicin en imagen continuada, prolongada y por lo general con mucha ansiedad (7). Fue introducida por Stampfl en 1967. Es una tcnica diseada para eliminar las conductas de evitacin por un proceso de extincin. Tiene influencias psicodinmicas, propone un trauma infantil como el orgen de muchas conductas de evitacin (3). Consta de dos fases esenciales (3) a) Construccin de una jerarqua de evitacin, compuesta por los estmulos directamente asociados a los sntomas, y por los estmulos hipotticos integrados por los elementos de la psicologa dinmica. b) presentacin de estmulos con la intencin de provocar el mayor grado de ansiedad posible. Inundacin y prevencin de respuesta: es una tcnica de exposicin a un estmulo provocador de ansiedad, mientras se previene la aparicin de respuestas de evitacin (3). El acercamiento al estmulo es rpido y prolongado y el paciente suele presentar un alto nivel de respuesta emocional (7). Tiene unas bases tericas similares a la terapia implosiva, pero no realiza interpretaciones psicodinmicas. Algunas investigaciones que contrastan la inundacin en imaginacin con la hecha in vivo, llegan a la conclusin de que sta ltima es ms efectiva. Inoculacin de estrs: Es un procedimiento cognitivo-conductual que pretende desarrollar habilidades para el control del estrs. Consta de tres fases: - Conceptualizacin cognitivo-conductual de la respuesta al estrs. - Adquisicin de habilidades de afrontamiento (relajacin, autoinstrucciones, etc.). - Aplicacin, en que se somete al paciente a una situacin estresante (imaginada o real) de forma gradual (jerarqua). Intencin Paradjica: es una de las tcnicas paradjicas, en que se le indica al paciente que intente provocar el sntoma con mxima intensidad. La hiptesis es que el paciente no ser capaz de llevar a cabo la indicacin del terapeuta. De esta manera, si el paciente intenta tener ms sntomas no lo lograr y, paradjicamente, experimentar una disminucin y, eventualmente, desaparicin de estos, al mismo tiempo que realiza una exposicin sin darse cuenta (5). Mtodos punitivos y aversivos: en muchos casos, el objetivo del cambio conductual es eliminar un patrn de conducta problemtico, inapropiado, peligroso, ilegal o daino (3). Durante mucho tiempo se han utilizado tcnicas de control aversivo, especialmente punitivas, en alcoholismo, desviaciones de la conducta sexual y conductas agresivas, pero en la actualidad estn en desuso. Se puede utilizar en imaginacin como parte de la sensibilizacin encubierta, que consiste en provocar una conducta de evitacin mediante la asociacin de un estmulo aversivo con los estmulos evocadores de la conducta no deseada. Biofeedback (retroalimentacin biolgica) se refiere a una variedad de procedimientos que proveen al paciente informacin acerca de una o ms respuestas biolgicas, que se traducen de forma analgica y se retransmiten a los rganos sensoriales. El propsito es ensear a la persona a utilizar la retroalimentacin para obtener un control consciente de las respuestas biolgicas sobre las cuales previamente tena poco o ningn control. La posibilidad de controlar voluntariamente las respuestas fisiolgicas motiv el desarrollo de trabajos que aplicaban las tcnicas de biofeedback a una serie de respuestas fisiolgicas en varios trastornos. Una de ellas consiste en adherir tres pequeos electrodos en la frente para medir los niveles de tensin muscular de la parte alta de la cara; la actividad elctrica asociada a la contraccin muscular es traducida en seales acsticas (3). El concepto de habilidades sociales es amplio e incluye una serie de habilidades para lograr establecer relaciones interpersonales satisfactorias y una integracin adecuada en la comunidad. El entrenamiento en habilidades sociales incluye conductas verbales y no verbales, conducta asertiva y rutinas sociales. Se puede realizar de forma individual o en grupo. El grupo se puede utilizar para el juego de roles, retroalimentacin, modelado y como medio para poner en prctica las habilidades adquiridas. La asertividad es un concepto ampliamente utilizado cuya definicin apunta a diversos aspectos y ha ido variando a lo largo del tiempo.
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Wolpe la define como "La expresin apropiada de cualquier emocin distinta de la ansiedad con respecto a otra persona". En la prctica, el entrenamiento asertivo se incluye como una parte de las habilidades sociales y apunta al desarrollo de capacidades para: a) Expresar sentimientos y deseos positivos y negativos de una forma eficaz sin negar o dejar de considerar los de los dems y sin crear o sentir vergenza. b) Discriminar entre la asercin, la agresin y la pasividad. c) Discriminar las ocasiones en las que la expresin personal es importante y adecuada. d) Defenderse sin agresin o pasividad frente a la conducta poco cooperadora o razonable de los dems (5). La mayora de los autores identifican ciertos componentes verbales y no verbales de la conducta asertiva, que pueden resumirse as: contacto visual, postura, gestos, distancia en relacin al interlocutor, expresin facial, caractersticas paralingsticas de la conversacin y pertinencia social del contenido de la respuesta (4). TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva la constituyen una serie de procedimientos dirigidos a corregir las distorsiones cognitivas y los errores especficos y habituales en el pensamiento (cogniciones) (2). Se pueden utilizar una amplia variedad de tcnicas teraputicas especficas. Estas tcnicas estn diseadas para ayudar al paciente a identificar, contrastar la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y creencias disfuncionales subyacentes a estas cogniciones (2). Se pueden observar contenidos cognitivos especficos para trastornos psiquitricos especficos (Tabla 3) (2). Terapia Racional-Emotiva de Ellis (TRE): es una terapia cognitivo-conductual, que se basa en la hiptesis de que las emociones y la conducta son producto de las creencias del individuo. Una caracterstica de estos pensamientos es que se rigen por exigencias absolutistas como "debo de" y "tengo que", que crean distorsiones cognitivas provocadoras de estrs y conflictos psicolgicos. As los trastornos psicolgicos son producto de un pensamiento irracional, por lo tanto la terapia consiste en reemplazar el pensamiento "irracional" por otro "racional", que le permitan modificar sus emociones y conductas positivamente. Existen una serie de creencias irracionales que se presentan con frecuencia (Tabla 2). Tabla 2. Ideas o Pensamientos irracionales comunes tabulados por Ellis y col. (3) Que siempre debes ser amado y aprobado por las personas significativas. Que debes probarte a ti mismo que eres absolutamente competente, adecuado y realizado; o que al menos debes ser realmente competente o talentoso en alguna cosa importante. Que las personas que te perjudican o cometen una mala accin generalmente son consideradas como malas , malvadas, o villanas y que deben ser severamente culpadas, condenadas y castigadas por sus pecados. Que la vida es horrorosa, terrible, horrible o catastrfica cuando las cosas no van como te gustara que fueran. Que las miserias emocionales provienen de presiones externas y que tienes pocas capacidades para controlar tus sentimientos o para librarte de la depresin y hostilidad. Que si algo parece peligroso o temible, debes preocuparte mucho y volcarte en ello. Que encontrars ms fcil evitar muchas responsabilidades y dificultades de la vida, que intentar alguna forma gratificante de auto-disciplina. Que toda tu vida pasada es importante y que si algo influenci fuertemente tu vida, est determinando tus sentimientos y conductas actuales. Que las personas y las cosas deberan ser mejor de lo que son y es terrible y horrible no encontrar rpidamente soluciones para los contratiempos de la vida. Que puedes conseguir la felicidad por inercia e inactividad o por "disfrutar de s mismo" pasivamente. Que debes tener un alto grado de orden o certeza para sentirte confortable, o que se necesita algn poder sobrenatural en el cual confiar. Que uno puede autocalificarse como persona y que la valoracin y autoaceptacin dependen de la buena ejecucin y grado de aprobacin de las dems personas. Tabla 3. PERFIL COGNITIVO DE LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS (2) Trastorno ------Contenido Cognitivo Especfico Depresin------ Visin negativa de s mismo, de la experiencia y del futuro. Hipomana----- Visin aumentada de s mismo, de la experiencia y del futuro. Trastorno ansioso---- Temor al peligro fsico o psicolgico.
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Trastorno por angustia---- Malinterpretaciones catastrficas de experiencias corporales y mentales. Fobia----- Temor y evitacin de situaciones especficas. Estado paranoide---- Ideas de perjuicio e interferencia. Histeria---- Concepto de anormalidad motora o sensorial. Obsesin----- Dudas o temor repetido acerca de la seguridad. Compulsin---- Actos repetitivos para protegerse de las amenazas. Conducta suicida---- Desesperanza y deficiencia en la solucin de problemas. Anorexia nerviosa----- Temor a engordar o distorsin de la imagen corporal. Hipocondriasis----- Atribucin de enfermedades mdicas graves.
La TRE utiliza el modelo ABCDE, en que A es el acontecimiento activante, B es la creencia que genera A, que puede ser "racional" o "irracional", y C es la o las consecuencias de B, que pueden ser emociones o conductas. D es la disputa o refutacin entre el terapeuta y el paciente sobre las creencias irracionales. E simboliza el resultado o efecto de la confrontacin apropiada de las creencias irracionales. Una vez identificados los pensamientos irracionales, mediante procedimientos conductuales, por ejemplo inundacin, se somete al individuo a la situacin ansigena y se rebaten los pensamientos que surgen de forma automtica. La Terapia Cognitiva de Beck se solapa con la TRE, pero se diferencia en algunos puntos. Beck utiliza las clasificaciones psiquitricas convencionales, y relaciona explcitamente los estilos cognitivos desadaptativos de las diferentes categoras diagnsticas, especialmente en la depresin, pero tambin en trastornos ansiosos, histeria, trastornos obsesivo-compulsivos, trastornos psicosomticos, etc. La terapia cognitiva sigue un patrn inductivo, mientras que la TRE es deductiva (3). En la terapia cognitiva se contrastan las creencias del paciente con la realidad externa, a travs de experiencias conductuales, en las que el paciente utiliza sus propias conductas para probar la veracidad de sus creencias, mientras que en la TRE el cambio cognitivo se obtiene como consecuencia del razonamiento y la persuasin (3). Se han realizado estudios comparativos de la terapia cognitiva de Beck aplicada a la depresin que ponen de manifiesto su utilidad en la depresin unipolar y no psictica, tanto en el tratamiento como en la prevencin de recadas. Es un procedimiento teraputico bien estructurado, orientado a la modificacin de cogniciones especficas implicadas en la depresin. Segn este modelo, el paciente tiene una visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro; las cogniciones distorsionadas del paciente pueden tener una relacin causal y favorecen las recadas; las creencias del paciente son absolutas, arbitrarias y desadaptativas, stas pueden permanecer inactivas durante aos y hacerse patentes en presencia de un acontecimiento activador. Estos elementos generan una serie de pensamientos automticos. Por lo tanto, hay que identificar los pensamientos automticos, identificar las normas que los generan y analizar de qu manera las distorciones cognitivas predisponen a la produccin de evidencias que confirmen los pensamientos automticos.
APLICACION CLINICA Las tcnicas cognitivo-conductuales se pueden aplicar en una amplia gama de trastornos, en este apartado mencionaremos algunas de las ms importantes. Trastornos por ansiedad: los estudios controlados que comparan la psicoterapia conductual, placebo, frmacos y otras psicoterapias, indican que la terapia conductual es la psicoterapia de eleccin en los trastornos fbicos, rituales obsesivo-compulsivos y trastorno por estrs post-traumtico (2). Es necesario valorar un abordaje cognitivo que complemente la terapia conductual para tratar los pensamientos automticos negativos. En la agorafobia con o sin crisis de angustia se utilizan tratamientos de exposicin a las situaciones fbicas y que el paciente evita. Pueden ser in vivo (inundacin) o en imaginacin (desensibilizacin sistemtica): los estudios coinciden en que la exposicin in vivo es ms efectiva. Desde el punto de vista cognitivo el tratamiento de las crisis de angustia se centra en la tendencia del paciente a realizar malinterpretaciones catastrficas sobre sus sensaciones corporales o experiencias mentales, se pueden utilizar tcnicas de distraccin durante una crisis, etc. En la fobia social se utiliza el entrenamiento en habilidades sociales, que incluye exposicin, modelado, ensayos conductuales, refuerzo y entrenamiento de la comunicacin verbal y no verbal. El temor a hablar en pblico se puede tratar con un programa de desensibilizacin sistemtica y exposicin. El tratamiento de las fobias simples se puede realizar con exposicin, modelado y en los casos en que el acceso al
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objeto fbico sea difcil (por ejemplo el avin) se realiza desensibilizacin sistemtica. Los trastornos obsesivo-compulsivos se pueden tratar con tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta y reestructuracin cognitiva. Los pacientes con rituales responden peor al tratamiento. En la ansiedad generalizada se utilizan tcnicas de control de la ansiedad y se potencian las habilidades sociales cuando los factores precipitantes surgen del entorno, y reestructuracin cognitiva. En el trastorno por estrs post-traumtico se utilizan tcnicas de exposicin en imaginacin. En los ltimos aos se ha descrito la utilizacin de los movimientos sacdicos oculares para el tratamiento de este trastorno (8). Trastornos afectivos: no hay una terapia que se aplique de forma sistemtica en los trastornos bipolares. Para la distimia y depresin mayor no psictica se utiliza la terapia cognitiva de Beck y otras tcnicas cognitivo-conductuales, como entrenamiento de habilidades sociales, refuerzo de conductas adaptativas, manejo y control de la ansiedad asociada, etc. Disfunciones sexuales: Master y Johnson desarrollaron tcnicas conductuales como focalizar sensaciones, desensibilizacin sistemtica, formas sucesivas de aproximacin a travs del refuerzo de pequeas tareas conductuales, modelado y ensayo conductual (2). Estas tcnicas se pueden aplicar individualmente y con la pareja. El programa de tratamiento para las parafilias incluye tcnicas conductuales para reducir la activacin sexual hacia los objetos sexuales inapropiados y aumentarla hacia los objetos y en situaciones adecuadas; educacin sexual y tcnicas de reestructuracin cognitiva; entrenamiento en habilidades sociales; tratamiento del abuso de sustancias, que se observa con frecuencia en estos individuos; tcnicas de mantenimiento de conductas adecuadas y prevencin de recadas (2). Esquizofrenia: se utilizan procedimientos de refuerzo para aumentar o disminuir ciertas conductas, modificacin del entorno, entrenamiento en habilidades sociales, para fomentar la autonoma del paciente. Trastornos alimentarios: en la bulimia nerviosa se aplica terapia cognitivo conductual y exposicin con prevencin de respuesta (2). En la anorexia nerviosa se utilizan el reforzamiento positivo y negativo, retroalimentacin a travs de la informacin sobre caloras ingeridas y peso ganado y comidas abundantes (2). Adems, se ensean al paciente hbitos alimentarios apropiados y auto-monitorizacin lo que fomenta su auto-control y confianza en s mismo, tambin se mejora su autoestima y autoimagen. En la obesidad se procura modificar los hbitos alimentarios y fomentar el ejercicio fsico, para mantener el peso adecuado se utilizan refuerzos y tcnicas de auto-control (2). Trastornos por abuso y dependencia de txicos: las tcnicas conductuales utilizadas para reducir el consumo de alcohol son (2): 1) terapias aversivas abiertas. 2) sensibilizacin encubierta. 3) entrenamiento en habilidades sociales. 4) terapia cognitivo conductual. 5) tcnicas de manejo conductual, como refuerzo positivo para reducir la ingesta y consecuencias aversivas de la ingesta. En la dependencia al tabaco se utilizan (2): 1) reducir el valor reforzante del fumar. 2) crear una aversin al fumar 3) desarrollar una auto-monitorizacin de la conducta de fumar. 4) fomentar capacidades de respuesta por imitacin. En el abuso de otras sustancias se utilizan tcnicas similares (2).
En los Trastornos psicosomticos o la llamada medicina conductual se utilizan tcnicas de biofeedback, relajacin, modificacin de hbitos (dietticos, estilo de vida, etc.), informacin sobre la enfermedad y manejo de episodios agudos (2). Estas tcnicas se aplican en hipertensin arterial, sndrome de Raynaud, cefalea, asma, dolor crnico, trastornos gastrointestinales, insomnio, etc. (2).
BIBLIOGRAFIA 1.- Agras WS. Chapter 3: Contributions of the Psychological Sciencies. Section 3.3: Learning Theory. Williams & Wilkins. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Fifth Edition. New York. 1989, pp 262-271. 2.- Liberman RP, Bedell JR. Chapter 30: Psychotherapies. Section 30.2: Behavior Therapy. Williams & Wilkins. Kaplan H. I., Sadock B. J. Comprehensive Texboock of Psychitry. Fifth Edition. New York. 1989, pp. 1462-1482. 3.- Masters JC, Burish TG, Hollon SD, Rimm DC. Behavior Therapy Techniques and Empirical Findings. Harcourt Brace Jovanovich, Publishers. Third Edition. U.S.A. 1987. 4.- Ladouceur R, Bouchard M-A, Granger L. Principes et Aplications Des Therapies Behaviorales. (original: EDISEM Inc. Paris, 1977). Edicin Espaola, Editorial Devate, S.A. Madrid, 1981.
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5.- Carnwath T, Miller D. Behavioural Psychotherapy in Primary Care: A Practical Manual. (original: Academic Press Inc., London, 1986) Versin Espaola: Ediciones Martnez Roca, S.A., Barcelona, 1989. 6.- Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New America Library. First Meridian Printing, New York, 1979. 7.- Caballo V. Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Manuales de Psicologa. Siglo Veintiuno de Espaa Editores, S.A. Madrid, Junio 1993. 8.- Shapiro F. Eye Movement Desenzitization: A New Treatment for Post-Traumatic Stress Disorder. J. Behav. Ther.& Exp. Psychiat. Vol. 20, N 3, pp. 211-217, 1989.
OTROS TRATAMIENTOS DE FUNDAMENTO PSICOLOGICO Autor: G. Prez Domnguez Coordinadores: L. Cabrero Avila y E. Gonzlez Monclus, Barcelona
Tpicamente, la visin de la psicoterapia en nuestros das se concentra en la lucha entre el modelo cognitivo-conductual y el psicoanaltico, aunque en su seno existen tambin rivalidades conceptuales nada desdeables. Se tiende por ello a marginar a otras aproximaciones que, ms o menos vivas, aportan en cualquier caso perspectivas que pueden ser enormemente creativas en un rea tan compleja y que adolece an de una definicin consensuada y estable sobre el propio trmino "psicoterapia". En cualquier caso, el inters clnico y de la investigacin se dirige cada vez ms hacia la cuestin de qu forma de psicoterapia es ms efectiva (o til) para qu tipo de paciente, con qu problema, y administrada bajo qu condiciones (1).
LA TERCERA FUERZA (2) Comprende lo que se ha dado en llamar "terapias humanistas", que engloba diversos enfoques que, partiendo de diversas teoras, componen una visin similar del ser humano. En oposicin al mecanicismo determinista monocausal del psicoanlisis o del conductismo, y con una base filosfica que bebe del existencialismo, la fenomenologa, el humanismo clsico y socialista, y el humanismo francs moderno. Por otro lado, la influencia de la psicologa de la Gestalt fue notable; bajo la idea esencial de que el todo es ms que la suma de las partes, autores como Goldstein trasladan las conocidas leyes de la forma (Gestalt) del campo de la percepcin al de la psicoterapia. El ncleo conceptual de la imagen del hombre en la psicologa humanista, se ha sintetizado en los siguientes cuatro puntos: a. Autonoma e interdependencia social: el hombre aspira a la independencia, pero siendo socialmente responsable. b. Autorrealizacin: hay una motivacin bsica en el hombre, ms all de las necesidades primarias (tan oportunamente estudiadas por el psicoanlisis y el conductismo), consistente en la necesidad de crecimiento y autorrealizacin. c. Orientacin por la meta y el sentido: la accin humana es en principio intencional, dirigida a metas. Aqu es donde se percibe la conexin ms clara entre el humanismo y el cognitivismo, en la llamada psicologa de la accin (3). d. Totalidad: concepcin del organismo humano como un todo integrado, sin aislar sentimiento de razn, cuerpo de alma. Abraham Maslow desarroll una famosa jerarqua de las necesidades en cinco estadios, de forma que en cuanto unas quedan satisfechas, las inmediatamente superiores toman su lugar (4). Estos niveles se exponen en la Tabla 1. Maslow ha centrado su estudio particularmente en las cualidades de las personas con un alto grado de autorrealizacin.
Tabla 1. Jerarqua de necesidades de Maslow a.- NECESIDADES FISIOLOGICAS Hambre, sed, aire, etc.
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b.- NECESIDADES DE SEGURIDAD Seguridad interna y externa, ausencia de peligro. c.- NECESIDADES DE AMOR Afiliacin, aceptacin y pertenencia. d.- NECESIDADES DE ESTIMA Aprobacin, reconocimiento, xito, competencia. e.- NECESIDADES DE AUTORREALIZACION Expresin plena del potencial individual.
Dentro de esta orientacin humanista, consideraremos aqu el estudio de la psicoterapia guestltica y del enfoque de Rogers.
PSICOTERAPIA GUESTALTICA Fritz Perls fue el principal artfice del nacimiento de esta modalidad psicoteraputica, influda principalmente por el existencialismo, el psicoanlisis freudiano y reichiano, el budismo zen y la psicologa de la Gestalt (teora de la percepcin que revela al perceptor como participante activo de tal proceso) (2). Perls tuvo una limitada vocacin terica, y prefera centrarse en la prctica clnica, de forma que principalmente public protocolos comentados de sus sesiones. Sin embargo, algunos de sus seguidores elaboraron tericamente sus ideas, y si hubiramos de sintetizar los preceptos morales implcitos podramos enumerar los 9 siguientes de Naranjo (5): - Vive ahora. Ocpate del presente. - Vive aqu, no te preocupes por lo ausente. - Experimenta la realidad, no la imagines. - Gusta y mira, en vez de racionalizar. - Expresa en vez de manipular, explicar, justificar o juzgar. - No limites tu conciencia (awareness); entrgate el dolor igual que al placer. - No adores dolos; no aceptes ms "debes" que los tuyos propios. - Asume la plena responsabilidad por tus acciones, sentimientos y pensamientos. - Acptate como eres ahora y aqu. En palabras del propio Perls, el enfoque guestltico "trata de comprender la existencia de cualquier suceso a travs del modo en que se produce, ...trata de comprender el devenir merced al cmo, no al porqu" (6). Se ha conceptualizado su terapia como un enfoque conductista-fenomenolgico, en el que se consideran los hechos internos o experiencias como conductas, y se busca la forma de volverlos externos, manifiestos, especificables y comunicables (7). Del crecimiento y el encuentro La vida es un proceso de experiencias y vivencias externas/internas en continua progresin y totalidad, aunque la conciencia destaca formas concretas sobre ese fondo. La base de la terapia guestltica es el crecimiento en permanente contacto con el mundo exterior e interior. Todo organismo ha de existir en relacin con su entorno, pero esta relacin comporta un matiz agresivo (asimilador) por lo dems necesario y positivo. De hecho, en todo proceso humano, desde el ms biolgico al ms espiritual, se da este proceso de asimilacin de lo ajeno, transformacin de lo til en propio, y eliminacin del sobrante, al igual que cuando sentimos hambre o sed (2).
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Pero el entorno del ser humano es bsicamente social; su mundo es siempre social, y debe encontrar continuamente soluciones comunes. Por ello, el marco de comprensin fundamental del ser humano es el encuentro: "yo y t, aqu y ahora". El organismo se coteja con su medio a travs de un ciclo de contacto, en el que las necesidades vigentes en cada momento destacan una figura en el medio, y guan la accin del organismo hacia su asimilacin. Conforme surgen las necesidades, las situaciones inconclusas, precisamos ponernos en contacto con el mundo para satisfacer esa necesidad emergente; el mundo se abre, y es ese ver lo que llamamos salud. Esta es la base del crecimiento, que evoluciona hasta un punto final de "continuo de conciencia" (en el sentido de "percatacin"). Y tal proceso de maduracin supone un paso progresivo del apoyo ambiental a la autonoma, excepto en el caso del desarrollo neurtico, en que se usa el potencial propio slo para movilizar al ambiente para conseguir apoyo. Esto lleva, antes o despus, al "impasse", de forma que no movilizamos ni los recursos propios ni el ambiente (6). Perturbaciones del contacto La evitacin del contacto tiene una cara doble: por un lado, se producen interferencias en el desarrollo pleno del organismo (resistencias, bloqueos, corazas caracteriales), pero a la vez supone un valor de supervivencia (mecanismo de proteccin, estrategia de dominio). Es fundamental comprender esta paradoja: la resistencia o bloqueo es para el paciente un auxilio o ayuda; son las dos caras de la misma moneda. Por lo tanto, la neurosis puede entenderse como una maniobra de proteccin frente a una amenaza grave. Y estos mecanismos perturbadores del contacto toman varias formas: (2): Proyeccin: rehusar el material a asimilar; se devuelve al exterior. Introyeccin: recibir un material indigesto, que permanece sin asimilar. Retroflexin: se dirigen hacia s-mismo los impulsos que deberan dirigirse al medio; se inhiben con frecuencia las reacciones espontneas. Confluencia: el organismo se fusiona al medio y se pierde el lmite entre "yo" y "t". Deflexin: evitacin del contacto ntimo con el exterior. Desensibilizacin: anulacin de las sensaciones. El resultado en cualquier caso es el impedimento de la asimilacin y el crecimiento. Esto genera un modelo de la neurosis en cinco estratos, que se intentan luego trabajar en terapia (6): - Estrato falso: es la persona "como si", representa roles, juegos, persigue un ideal, que en el fondo lo aleja de s mismo. Hay una renuencia fundamental a aceptar las experiencias desagradables. - Estrato fbico: la objecin a ser como somos, el lugar de los "no se debe". - Estrato del impasse: sensacin de vaco, de estar muertos, de no ser nada, de confusin. - Estrato implosivo: se paralizan y quedan inactivas las energas necesarias para vivir. - Estrato explosivo: se liberan las necesidades y sentimientos bloqueados, y se expresan de manera adecuada; la compresin se convierte en expresin. Tcnicas de intervencin La terapia guestltica propone una teora paradjica del cambio: "el cambio se produce cuando uno se convierte en lo que es, no cuando trata de convertirse en lo que no es" (8). Bsicamente, analiza las resistencias o bloqueos, pero no para eliminarlos, sino para experimentarlos; no importa tanto el contenido como el proceso. Por esto, se permite el uso de casi cualquier tcnica, mientras se utilice bajo la filosofa implcita al enfoque: desde el trabajo corporal de Reich, al psicodrama de Moreno; los sueos; los sealamientos de
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postura, voz o gestos; la "silla vaca"; etc. (2). Las caractersticas fundamentales de la intervencin teraputica incluyen (9): Apoyarse en conductas reales actuales, que tengan inters actual del organismo. Evitar la interpretacin en lo posible. Buscar intensificar el sentido de responsabilidad del paciente por su propia conducta. En definitiva, se persigue desbloquear la toma de conciencia, reintegrar lo segregado de s-mismo, y la estrategia global consiste en la alternancia de apoyo y frustracin mientras se atraviesan los estratos descritos (2). Las tcnicas son seleccionadas, pues, en funcin de su utilidad para promover una mayor toma de conciencia, un mayor contacto con las propias resistencias. Giran en general en torno a las reglas y los juegos, y frecuentemente se realizan en situacin de grupo. Las reglas no deben entenderse como rdenes; no son listas de lo que se debe-no se debe hacer, sino que suponen una situacin de prueba en que cada cual manifiesta su particular forma de evitar experimentarse plenamente a s mismo y al ambiente. Las principales reglas son (10): El principio del "ahora". Toda comunicacin incluye un "yo" y un "t". Personalizar el lenguaje impersonal: la semntica de la responsabilidad y la participacin. Empleo del continuo de conciencia: insistencia en el "qu" y el "cmo"; "abandona tu mente y recobra tus sentidos" (Perls). No murmurar: estimular la comunicacin directa. Los juegos son muy variados; casi infinitos, pueden ser inventados por terapeutas creativos. El juego supone una metacomunicacin sobre la conducta social; en el fondo, toda organizacin social puede ser asimilada a un juego. Se trata de tomar conciencia de nuestros juegos, y sabernos libres de cambiar los que no nos satisfagan en la medida de lo posible (10). Juegos importantes son: Juegos de dilogo: el paciente representa un dilogo entre dos componentes en conflicto en s mismo, o entre l y otra persona. Juego de las proyecciones: el paciente ha de comportarse como la proyeccin que ha desarrollado sobre otro. "Me hago responsable": el paciente aade esta coletilla a cualquier proposicin suya. Anttesis: se pide al paciente que represente el papel contrario al que est en la base de su sufrimiento. Exageracin: llevar determinadas pautas al extremo, para experimentarlas con toda su intensidad. En suma, encontramos de fondo una exposicin total al mundo interno y externo, debidamente balanceada entre el apoyo y la frustracin, y encaminada a la toma de conciencia, la adopcin de la propia responsabilidad, y la liberacin de los recursos propios que permitan reiniciar el proceso de maduracin. Indicaciones y lmites Aparte de la norma comn a toda psicoterapia que exige una capacidad, formacin y experiencia adecuadas al terapeuta (que en este caso incluye tambin el poder ofrecer una slida presencia real al paciente, el soportar la expresin intensa de emociones en otro, la capacidad de vivir el presente), debe concentrarse el uso de esta modalidad en personalidades constreidas, evitativas, coartadas, pero con suficiente
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"fuerza yoica"; en sujetos tendentes al "acting out" es problemtico y requiere gran sutilidad en su manejo (11). Al mismo tiempo, hay que tener cuidado en situar la clave del propio destino excesivamente dentro del paciente, pues no debemos olvidar los sistemas de que forma parte, y que fuerzan sus propias constricciones y limitaciones. Quizs el requisito ms importante se centre en el propio terapeuta, en la medida en que efectivamente comparta y viva la filosofa bsica de esta orientacin (2).
TERAPIA CENTRADA EN EL CLIENTE Es obra de Carl Rogers, psiclogo infludo por la psicologa de la Gestalt, Kierkegaard, la variedad psicoanaltica de Otto Rank, y las teoras del aprendizaje operante, de las que absorbi su insistencia en el mtodo cientfico experimental y en la operacionalizacin de la relacin terapeuta-paciente (2). Teora de la personalidad Expuesta en 19 tesis en 1951 (12), se resume de la siguiente manera: Todo organismo concibe como realidad su campo de experiencia y percepcin, del cual es centro. Reacciona frente a esa realidad como un todo, manifestando tanto su tendencia a la conservacin, como a la autoactualizacin o crecimiento. Su conducta busca satisfacer sus necesidades dirigindose a metas segn el campo percibido. Para comprender la conducta, hemos de comprender el sistema de referencia interno del organismo. Una parte de ese campo perceptivo total se va diferenciando como resultado de la interaccin con el medio hasta formar el s-mismo. Este toma sus valores tanto de la experiencia como de otros significativos. Ante las nuevas vivencias, puede haber congruencia (en cuyo caso se simbolizan y asimilan) o no: si la experiencia y la autoimagen discrepan mucho, se crea un conflicto entre el mantenimiento de la autoimagen (el s-mismo) y la satisfaccin de necesidades (el organismo); surge la angustia, la estructura del s-mismo se rigidifica a fin de conservarse, y la tendencia a la autoactualizacin queda en suspenso. Si no elicitan amenaza, las experiencias sern generalmente asimiladas, lo que supone una cierta flexibilidad del s-mismo para integrarlas. Por ello, una persona que percibe sus experiencias y las recoge en un sistema consistente e integrado ser ms comprensivo y tolerante con los dems y ms flexible consigo mismo, y poco a poco regenera su sistema de valores en funcin de sus experiencias. Actitudes bsicas del terapeuta Rogers conceptualiza 3 variables necesarias y suficientes para una terapia constructiva; stas se centran en el terapeuta, pero no son simplemente conductas, sino actitudes o perspectivas fenomenolgicas que, de acuerdo con la base terica expuesta, pretenden promover las condiciones que nutren el crecimiento o tendencia a la autoactualizacin. Son (2,13): Autenticidad Sinceridad consigo mismo, autointegracin; totalidad y veracidad del terapeuta en la relacin. Ello "significa evitar la tentacin de esconderse detrs de una mscara de profesionalismo" (14); as se posibilita la confianza del cliente, y se le permite apoyarse en su autoexploracin. Se expresa en gran medida de forma no verbal y es, probablemente, la condicin actitudinal ms importante (15). Consideracin positiva incondicional Implica aceptacin, respeto, deseo de encuentro sin manipulacin ni juicio. No es compartir sus actitudes, sino respetarlas. Se distingue el valor de la persona como tal, del valor de sus acciones. Comprensin emptica Es la capacidad de comprender a las personas en su estar-en-el-mundo. Lo ms susceptible de entrenamiento sera la verbalizacin de emociones, en que se devuelve al cliente lo que de l se ha comprendido. Pero en ello no hay interpretacin, sino devolucin "en espejo".
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Lo esencial es la comprensin del otro, y esto exige tambin la capacidad de comprender los propios sentimientos y vivencias. Una relacin de estas variables y sus componentes ms consensuados se expone en la Tabla 2.
Tabla 2. Actitudes bsicas del terapeuta y componentes 1.-Autenticidad Refuerzo no verbal Falta de nfasis en el rol de terapeuta Congruencia Espontaneidad Autorrevelacin 2.-Consideracin positiva Compromiso incondicional Esfuerzo por entender Actitud no valorativo Proteccin razonable 3.-Comprensin emptica Mostrar deseo de comprensin Tratar lo que es importante para el cliente Uso de respuestas verbales referentes a los sentimientos del cliente Respuestas verbales que reflejan mensajes implcitos del otro Medios no verbales (contacto directo a los ojos, postura directa y abierta, seguir el ritmo)
El proceso teraputico La tendencia a la autoactualizacin: es la pulsin del crecimiento, de autoperfeccionamiento, de superacin de obstculos, de maduracin. Existe en todo organismo, incluso a nivel celular; es inherente a la materia viva (14). El s-mismo: supone una consciencia diferenciada de ser y actuar. Este referente constante gua la accin de la persona, y la integracin o negacin-desfiguracin de las experiencias (2). Experiencing: elemento crucial de la terapia, supone experimentar en la consciencia de forma plena y aceptable un sentimiento hasta ahora reprimido. Ello produce un cambio psicolgico y fisiolgico, logrando un nuevo estado de insight (15). De aqu se ha desarrollado autnomamente la psicoterapia de expresin (2). Focusing: o enfoque; profundizar en la vivencia, focalizarse en ella hasta entrar en el cambio fisiolgico concomitante (2,14). En un clima de autenticidad, aceptacin y empata, el cliente puede liberar sus tendencias a la autoactualizacin, desarrollando as ms autonoma, aceptacin y autorrespeto, flexibilidad, creatividad y "awareness". Los sentimientos positivos se generan en la congruencia entre la estructura del s-mismo y el ambiente. Un s-mismo que alimente conflictos interiores motivar la negacin o distorsin de las percepciones amenazadoras, lo cual puede finalizar en patologas que estrechan la conciencia y petrifican la autoactualizacin. Una cultura homognea puede facilitar mecanismos de tolerancia de la discrepancia, pero en nuestra heterognea cultura moderna, se hace contnuamente evidente. En la relacin teraputica descrita, se libera de la amenaza, se acepta el s-mismo y las propias inseguridades, y se potencia la reorganizacin (2). La mayor congruencia, la menor defensividad, y la apertura a la experiencia permite as ser ms efectivo con problemas y relaciones, ms autodirigido, y menos tenso (14). Investigacin Es la forma de psicoterapia que ms investigacin emprica ha generado. La conclusin ms importante es que los terapeutas empticos,
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clidos, genuinos y no posesivos, son efectivos independientemente de su formacin u orientacin terica, en una gran variedad de pacientes o clientes, y tanto en psicoterapia individual como de grupo. Esta efectividad se expresa en un autoconcepto ms positivo y realista, mayor expresividad, mayor capacidad de experienciar, y mejor manejo del estrs. Igualmente, niveles bajos de esas actitudes bsicas dan lugar a peores resultados clnicos (14,15). Estos resultados se han obtenido tambin en marcos educativos, confirmando que "el potencial de autocomprensin de la persona, de accin independiente y rendimiento, se pone en accin en funcin de las cualidades de la relacin terapeuta-cliente". Sin embargo, ni en entornos psiquitricos ni en los educativos se toman en consideracin estos hallazgos con la seriedad deseable. Las posibles explicaciones, segn Rogers, van desde la resistencia al cambio de las orientaciones tradicionales, a la amenaza implcita al estatus de experto del psicoterapeuta al propiciar el autogobierno y toma de decisiones del paciente (14). Rogers tambin ha potenciado la investigacin del proceso, que conceptualiza dividido en siete niveles, y cada uno de ellos integrado por siete variables (2). Entre sus aplicaciones ms destacadas estn la educacin, procesos de grupo, liderazgo, organizacin industrial, relaciones de pareja, resolucin de conflictos y otros (15). HIPNOSIS La hipnosis se puede conceptualizar como "una forma de concentracin enfocada atenta y receptiva con una sensacin de conciencia paralela y constriccin de la conciencia perifrica" (16). En ella se pueden alterar las percepciones, manifestar disociacin, amnesia, cumplimiento compulsivo de instrucciones dadas, y aceptacin de incongruencias lgicas. El fenmeno hipntico se da de forma natural, incluso sin induccin formal, y por ello es importante al menos reconocer el trance. Su primera contextualizacin teraputica formal nace con el "magnetismo animal" de Mesmer, en el s. XVIII; desde entonces ha sido empleada en forma cclica (17), aunque posiblemente est en el origen de todas las escuelas teraputicas importantes desde Freud hasta Watson o Wundt (18). Los mitos sobre la hipnosis incluyen el concebirla como sueo, el considerarla peligrosa, o entender que slo ocurre cuando se la utiliza formalmente (16). Es necesario matizar que no debe ser considerada como una modalidad especfica de psicoterapia, sino como una tcnica susceptible de ser utilizada desde distintos planteamientos (17). Parece ser que la capacidad para el trance es bastante estable y que sigue una distribucin normal en la poblacin, siendo la motivacin del sujeto un predictor significativo de la hipnotizabilidad (17). Se considera que la capacidad del sujeto es ms importante que la del hipnotizador.
ETAPAS EN EL TRATAMIENTO HIPNOTERAPEUTICO Preparacin del paciente Incluye el establecimiento de la relacin con el paciente, el informar y desmitificar la hipnosis, y evaluar la capacidad de trance (17). Para este ltimo propsito, se han desarrollado escalas especficas, como la Stanford Hypnotic Susceptibility Scales (19), o la Hypnotic Induction Profile, que simultneamente constituye un mtodo de induccin (20). Tambin pueden usarse pruebas sencillas, como la de levitacin. Se ha recomendado el definir los procedimientos como autohipnosis, en base a evitar resistencias en el paciente, poner la responsabilidad del cambio en l, y permitir mayor flexibilidad y seguridad al terapeuta (21). Induccin de la hipnosis Hay un nmero casi infinito de posibles tcnicas, desde la relajacin progresiva, hasta la fijacin de ojos o la levitacin. (17) Se calcula que de 2/3 a 3/4 de la poblacin psiquitrica ambulatoria es susceptible de ser hipnotizada, y 1 de cada 10 lo es en muy alto grado (16,20). Posteriormente se profundiza en el trance usando diversas tcnicas, desde el descenso por escaleras, al conteo, respiracin, o uso de imgenes (17).
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Usando el trance Las sugestiones dependern bsicamente del objetivo teraputico. Pueden ser directas o indirectas, en funcin de la orientacin del hipnoterapeuta y del paciente concreto (ms o menos resistente). Se aconseja seguir los siguientes principios: (17) - Usar formulaciones positivas. - Uso de imgenes. - Ser flexibles en el enunciado. - Dejar tiempo. - Repetir las sugestiones. - Evitar transmitir fracaso o duda. Terminacin Se cuenta al revs o se suben las escaleras de nuevo, aunque el simple uso de sugestiones ms o menos directas suele ser suficiente (20).
APLICACIONES Bsicamente cualquier problema psicopatolgico se ha intentado curar mediante hipnosis, aunque los ndices de eficacia son variables y a veces contradictorios, en consonancia tambin con la heterogeneidad de la prctica hipntica. Entre las ms documentadas aplicaciones destacan el control del dolor, los trastornos adictivos, los hbitos (tabaco, alimentacin), la reestructuracin cognitiva, trastornos psicosomticos (asma, gastrointestinales, dermatolgicos), por estrs postraumtico, de ansiedad (fobias, insomnio), disociativos (fugas, conversiones, personalidad mltiple) y otros (16,17,20). No puede hablarse de contraindicaciones, aunque hay que considerar que, en general, facilita los tratamientos, potenciando tanto las tcnicas adecuadas como las inadecuadas (16). No es peligrosa ni presenta efectos secundarios de consideracin, y en principio slo debe impedirse su uso a travs de la coaccin y la presin.
MILTON H. ERICKSON O LA CREATIVIDAD Aun cuando frecuentemente se cita a Erickson como hipno-terapeuta, su influencia ha sacudido muchas otras modalidades psicoteraputicas. No obstante, su formacin bsica se realiz en el terreno de la hipnosis, de la que fue principal valedor en los aos 50, cuando el ciclo de popularidad de la misma estaba en su punto ms bajo (16,21). Erickson ha llevado la tcnica hipntica a toda su extensin lgica, transfiriendo ideas del terreno de la hipnosis al de la psicoterapia, segn Haley. En este sentido, la palabra "hipnosis" es considerada un tipo de comunicacin, ms que un ritual; es un intercambio, no un estado. Y en ese intercambio, el terapeuta dirige a otra persona para que cambie espontneamente su conducta. En este sentido, se comunican dos mensajes simultneos y contradictorios. De hecho, el hipnlogo indica al sujeto que haga algo voluntariamente, slo para indicarle despus que haga una conducta involuntaria, espontnea. En principio, estos dos pasos se dan en cualquier forma de psicoterapia, aunque evidentemente con muchos matices distintos (18). Tambin es comn el tema de la superacin de la resistencia del paciente, dominio en el que Erickson se ha consolidado como un clnico de obligada referencia (16). Sin embargo, se mostr muy reticente a formular una teora, al considerarla generadora de rigidez; tampoco cre una escuela de partidarios, sino que procur estimular avances en muy diversas direcciones (22). Entre los ms frecuentes movimientos teraputicos de Erickson destacan el alentar recadas, ofrecer una alternativa peor, usar comunicaciones metafricas, redefinir como positiva la conducta, evitar la exploracin de s mismo y las interpretaciones, etc. (18). Entre
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sus ms destacados (y difciles) logros est el ejemplar uso que hace de las ancdotas como instrumento didctico y teraputico, empleables en cualquier tipo de psicoterapia, en cualquier fase de tratamiento, y sin contraindicaciones conocidas. Su potencialidad en el diagnstico, establecimiento del raport, control de la relacin teraputica, reduccin de resistencias, induccin formal de hipnosis y otras aplicaciones, es inmensa (22). En suma, aun careciendo de formalizacin rigurosa (lo que obliga a tratar de aprehender sus modos a travs del estudio de sus casos, bsicamente) (18), Erickson supone una corriente de renovacin y creatividad en el campo de la psicoterapia, especialmente por la estimulacin de cambios de perspectiva que supone.
ALTERNATIVAS DEL PSICOANALISIS El movimiento psicoanaltico freudiano tuvo la gran virtud de generar no slo una aproximacin original e innovadora en el tratamiento de los trastornos mentales y en la concepcin del ser humano, sino que a su vez fue motor, frecuentemente por un efecto de reaccin, de fecundas aproximaciones alternativas. Entre stas, destacan las perspectivas de C.G. Jung, W. Reich y A. Lowen, E. Berne o A. Adler. CARL G. JUNG Tradicionalmente un autor difcil de comprender en su lectura directa, probablemente precise en primer lugar de una presentacin especial: Jung integra dos personalidades diferenciadas. Por un lado, el mdico psiquiatra cientfico y empirista; por otro el chamn inmerso en universos religiosos. Esta polaridad complementaria, al ms puro estilo taosta, se percibe en su propia teorizacin (23). Ms conocida es su figura de frustrado heredero del trono freudiano, fundamentalmente propiciada por sus particulares inquietudes, que le llevaron a propugnar una libido ms all de la pulsin sexual. Los dos puntos centrales de su psicologa analtica se centran en el inconsciente colectivo (y sus arquetipos), y en el proceso de individuacin (2). Jung entiende que el yo participa de conciencia e inconsciente. Entra la primera y el exterior se sita la ectopsique, y sus cuatro funciones se aparean complementariamente (sensacin-intuicin; pensamiento-sentimiento). La endopsique conecta la conciencia con los procesos del inconsciente. Combinando los dos ejes bipolares de la ectopsique con el nuevo de extraversin-introversin (que orienta hacia dnde se vuelca la energa psquica; al exterior o al s-mismo), se obtienen los tipos junguianos. Los 3 ejes ortogonales, combinados, nos dan 8 tipos u orientaciones de la psique. La funcin ms marcada es la rectora, y la complementaria (mayormente inconsciente) ser la inferior. Las otras son auxiliares superiores e inferiores (2). El inconsciente es bien distinto al freudiano, pues implica potencialidades innatas dirigidas a la integracin y el orden (23). Un concepto importante en Jung es el de inconsciente colectivo. Si el inconsciente personal se constituye bsicamente por los complejos de carga afectiva, y se origina en la experiencia personal, el inconsciente colectivo es innato y sus contenidos son universales, y se denominan arquetipos. Estos son reconocibles como tales representaciones colectivas en mitos, leyendas, sueos, etc., aunque ya alterados al haber sido conciencializados (24). Jung no cree que los arquetipos se hereden en tanto imgenes, sino como principios bsicos de estructuracin que luego producen tales imgenes cuando determinados elementos psquicos ingresan en la conciencia (2). El tratamiento puede dividirse en 4 fases (23): - Confesin o catarsis. - Elucidacin o interpretacin. - Educacin: desarrollo del Yo, al estilo adleriano. - Individuacin: cambio psquico verdaderamente profundo. La base de la terapia es un proceso dialctico, metafricamente representado en la antigua alquimia. Supondra, en su sentido ltimo de individuacin, traer a la conciencia la totalidad de la esfera, parcialmente sumergida en el inconsciente, que representa la combinacin
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citada de los 3 ejes, hasta la propia funcin inferior. Es por ello que en la primera mitad de la vida, la persona suele plasmar sus funciones rectoras, inicindose en la realidad exterior, mientras que algunas de ellas (no todas) se iniciarn en la realidad interna, en busca de la integracin total (cual mandala) en la segunda fase. A este nivel, la psicoterapia junguiana no se propone la curacin de sntomas, sino la autorrealizacin, el crecimiento. Inclusive la neurosis es considerada positivamente, como apertura de un camino que permita un nuevo desarrollo de la personalidad (2). Muy importante es el uso de los sueos. Las exploraciones simblicas, amplificadas y elaboradas, enriquecen la conciencia y potencian la individuacin (23). La revolucin que ha supuesto Jung en lo terico no ha sido an correctamente elaborada, comprendida y difundida, parcialmente por el poco inters que en ello puso el propio Jung, como por las exigencias de conocimientos que conlleva su lectura directa y su comprensin profunda. No obstante, es reconocido por los psiclogos transpersonales (K. Wilber, S. Grof, C. Tart) como una de sus fuentes de inspiracin original. Esta corriente, relativamente reciente y en auge, ahonda en la investigacin de esa dimensin trascendente, ms all del ego, dentro de la experiencia humana, y que ya Jung intuy escondida tras los arquetipos.
ALFRED ADLER Rompe con Freud a partir de su crtica abierta de la teora libidinal; su consideracin de la unidad e indivisibilidad de la persona le aproximan ms a posiciones humanistas. Destaca la capacidad del organismo de superacin y desarrollo, y sita al individuo en un marco psicosocial. Los conceptos fundamentales son el sentimiento de inferioridad, desarrollado desde la primera diferenciacin de s mismo frente a los objetos, y que se ve compensado por el afn de hacerse valer; esto es universal. A la vez la persona va guiando su conducta en funcin de su estilo de vida, manifestacin de un plan de vida global. El afn de superacin se realiza ptimamente en la elaboracin de un sentimiento de comunidad que expresa una capacidad de colaborar y convivir con los dems, y estimula el progreso y los logros humanos (2). El sntoma psicopatolgico expresa un estilo de vida equivocado o errneo, ligado a un inters social bajo mnimos (25). Se atrofia el sentimiento comunitario, de forma que los sntomas llegan a constituir arreglos en el intento de dominar y superar a los otros (2). Los principios teraputicos se basan en la toma de conciencia del estilo de vida errneo, para reorientarlo y reeducarlo hacia fines socialmente tiles. El inters social conduce a la solidaridad, y sta da el valor necesario para afrontar la vida (25). Se sondea la constelacin familiar, vivencias tempranas, conflictos actuales; se indaga sobre el estilo pedaggico de los padres, lo evitado con el sntoma ("Qu hara usted si se curara?"); se usan los dilogos al estilo socrtico, y tambin la intencin paradjica, y el humor para redefinir el sntoma y derribar la rigidez caracterstica (2).
W. REICH Y A. LOWEN Reich sigue la lnea que Freud abandon cuando se adentr en la perspectiva estructural: la energtica. Para l, la neurosis es generada tambin a partir de conflictos, pero en la medida en que ocasionan bloqueos libidinales, depsitos energticos que refuerzan el conflicto y a la vez son reforzados por ste, en un ciclo de retroalimentacin positiva. Las pautas defensivas resultantes configuran la coraza caracterial, que correlaciona con corazas musculares, el lado somtico de la represin, y base de su mantenimiento (2). La terapia se dirige a reducir resistencias, el armazn caracterial, las defensas interpersonales; en suma, la energa almacenada en forma de tensin muscular (25). Por esto, Reich trabaja los siete anillos corporales en su vegetoterapia, usando masajes y respiracin principalmente. Esta lnea es continuada por A. Lowen con el nombre ms difundido de bioenergtica, en que se amplan los ejercicios ("estar plantado", respiracin profunda, manejo de la voz); stos pueden en principio ser incorporados a cualquier otra tcnica (2). Una derivacin popular de esta orientacin general es la terapia de baile o danza, en que se sintetiza este modelo con influencias orientales (T'ai Chi) y la teora de las emociones de James-Lange. Se usa esta relacin entre emociones, cuerpo, y patrones musculares para experimentar las sensaciones corporales y permitir la comunicacin a travs de la accin corporal (26).
E. BERNE
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Busca una sntesis psicoanaltica pragmtica, de fcil manejo y asimilable a otros abordajes. Su anlisis estructural del Yo diferencia 3 estados: el del nio (material reprimido y deseos); el del adulto (procesos cognitivos, racionales); y el de los padres (normas y valores). La personalidad sana mantiene estos tres estados independientes pero interactuantes. Sin embargo, en la neurosis se manifiestan enturbiamientos entre estas instancias, y en la psicosis predomina la escisin (2). La transaccin supone un estmulo de un estado yoico de una persona, y la respuesta correspondiente de un estado yoico de otra. Los juegos son transacciones estereotipadas. Las caricias son reforzamientos, tanto positivos como aversivos; cuantos menos haya, mayor conducta de juego se observar (25). Los guiones, finalmente, son el plan de vida que se expresa en juegos y transacciones (2). La intervencin teraputica se enfoca en lo interpersonal (25), y persigue el desenturbiamiento en la relacin entre los estados yoicos a travs del anlisis de juegos y guiones, junto a la potenciacin de vivencias emocionales alternativas. Las tcnicas pueden ser de origen guestltico, conductistas, cognitivistas, etc., adems de las propias psicoanalticas (2).
TECNICAS COMPLEMENTARIAS En el mismo sentido que los enfoques comentados se muestran abiertos a gran diversidad de tcnicas, citaremos como conclusin algunos procedimientos dirigidos al cambio que pueden ser asimilados al caso individual particular: Terapia del arte: complemento que pretende restaurar y desarrollar funciones bsicas de comunicacin y expresin, capacidades mentales y manipulativas inherentes al proceso artstico, y manejo de sentimientos e impulsos. Pintura, escultura u otras variantes buscan integrar la experiencia interior al estilo de la comentada terapia de danza, tanto en entornos comunitarios o educativos como de salud mental (27). Msicoterapia: la msica evoca estados emocionales y estimula comportamientos correlativos. En un estilo sumamente personalizado, se pueden estructurar procesos de escucha, improvisacin o seguimiento de pautas de ejecucin musical. En la escucha se destacan formas sobre la Gestalt sonora, que incitan un redespertar emocional que lleva a reexperimentar y elucidar afectos y otro material asociado a stos. En la ejecucin, si no hay formacin musical, la voz supone una va incluso ms potente en la consecucin del trabajo teraputico. A nivel grupal, facilita la comunicacin verbal y no verbal. Sus aplicaciones documentadas van desde el nio minusvlido al psictico, pasando por su uso en rehabilitacin neuropsicolgica o en servicios de maternidad (28). Meditacin: conduce a cambios fisiolgicos, conductuales y cognitivos. La psicologa transpersonal defiende sus posibilidades en el acceso a material inconsciente, insight transformativo de conflictos emocionales, cambios en la identidad personal y en la bondad hacia uno mismo y los dems (29); desde el enfoque cognitivo-conductual tambin se usa con el propsito de relajacin principalmente (13). Hay dos categoras principales: los mtodos de concentracin y las tcnicas de insight. La primera, tambin llamada meditacin trascendental, focaliza la atencin en la respiracin o en un mantra, excluyendo otros pensamientos o emociones; procede de la tradicin budista y de los Yoga-Sutras. La de tipo insight o Vipassana, tambin budista en origen, educa en la focalizacin en esos pensamientos y afectos intrusivos, pero evitando elaborarlos, comprenderlos, juzgarlos o interpretarlos (29). CONCLUSIONES Muchos y muy diversos procedimientos de cambio de origen psicolgico son utilizados; de hecho, cualquier instrumento ticamente correcto y tericamente justificable es susceptible de aumentar la eficacia de la intervencin y es lcito en su uso. Sin embargo, ello no exime de, sino que exige, una apertura de la comunidad cientfica al tiempo que una ms slida defensa de sus partidarios. En palabras de Jaspers, "no conocemos ningun concepto bsico que haya comprendido simplemente al hombre, ninguna teora por la que se haya reconocido su realidad como un acontecer objetivo en el todo. Nuestra actitud cientfica bsica es por tanto: libertad para todas las posibilidades de la investigacin emprica, defensa contra la desviacin de querer poner a la humanidad bajo un solo denominador" (30).
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3. TRATAMIENTOS PSICOSOCIALES
TERAPIA FAMILIAR Autor: J.M. Haro Abad Coordinadr: L. Cabrero Avila, Barcelona
Los programas de formacin de residentes se centran fundamentalmente en enfoques individuales de los problemas psiquitricos,
existiendo una gran dficit respecto a la clnica y a la teraputica relacional. El ser humano es un ser social, y como tal entabla relaciones en forma de dada, como en las parejas, o en grupos mayores como en algunas familias. Los individuos, las parejas y las familias se relacionan a su vez con los profesionales de la psiquiatra, formando la relacin mdico-paciente o terapeuta-familia como un todo, que constituye la base de nuestros tratamientos. Diversos han sido los modelos propuestos para estudiar relaciones: el modelo psicoanaltico, el modelo cognitivo-conductual y el modelo sistmico. De todos ellos, es el modelo sistmico el que tiene su origen y su esencia en las relaciones entre individuos, ocupndose menos de los fenmenos psicolgicos intrapersonales. En los ltimos tiempos ha habido un acercamiento entre los modelos cognitivo-conductual y sistmico, no habindose encontrado una mayor efectividad por parte de ninguno de los dos modelos ni de los modelos eclcticos (1). La diferenciacin de terapia familiar y terapia de pareja depende ms del sistema de relaciones sobre el que consultan y atendemos (sistema familiar integrado por padres e hijos, sistema marital formado por los esposos) que del empleo de tcnicas diferentes, por lo cual tanto los mtodos descritos en este captulo como en el captulo siguiente se pueden emplear en los dos casos indistintamente. Para una mayor claridad en la exposicin, nos referiremos en el captulo de terapia familiar fundamentalmente a la terapia sistmica y en el de terapia de pareja a las tcnicas conductuales.
SISTEMAS HUMANOS Un principio bsico de la Teora Sistmica queda reflejado en lo que ya en 1914 Ortega y Gasset escribi: "Yo soy yo y mi circunstancia, y si no la salvo a ella, no me salvo yo" (2). El individuo no puede ser entendido sino como parte de un sistema (familia, lugar de trabajo, sociedad) del que participa y en el que se integra. Por ejemplo, ante un mismo suceso nuestra actitud y nuestro comportamiento no ser el mismo si nos encontramos con nuestra familia, en el trabajo o si vamos a salir con unos amigos. Cuando atendemos a relaciones (interconductas), individuo y entorno forman una unidad indivisible y ambos se influyen mutuamente mediante mecanismos de retroalimentacin, que no son ms que intercambios de informacin entre las distintas partes del sistema. La retroalimentacin negativa permite al sistema permanecer en equilibrio. Por ejemplo, el sistema termostato-calefaccin-temperatura de una habitacin permanece en equilibrio por un mecanismo de retroalimentacin entre sus componentes. Los sistemas se rigen por reglas, las cules pueden estar explcitas, como en el ftbol, o implcitas, como en la mayora de las familias. La repeticin de las pautas de un sistema (tambin llamada redundancia) nos permite obtener informacin sobre sus reglas. De igual manera que si observamos un partido de ftbol, sin conocer en absoluto ese deporte, podemos deducir que puesto que los jugadores nunca tocan la pelota con las manos y cuando lo hacen el baln pasa al otro equipo, sta debe ser una regla del juego; as, la observacin de redundancias en las pautas de comportamiento de una familia nos da informacin sobre sus reglas. La pauta "paciente con anorexia que no come, madre que insiste, padre que regaa a la hija, madre que defiende a la hija" se puede repetir infinidad de veces en una familia. La terapia sistmica intenta cambiar las pautas disfuncionales. Existen tres conceptos fundamentales en la teora sistmica: - Totalidad: Un sistema es ms que la suma de sus partes.
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- Circularidad: en los sistemas humanos no es posible establecer una causalidad, un locus de la malfuncin. Por ejemplo, en la relacin entre una hija que se ha fugado de casa y su padre que la regaa: se fuga la hija de casa porque su padre la regaa continuamente o el padre la regaa continuamente por su conducta, una muestra de la cual es que se haya marchado de casa?. El decidir que uno de los actos es la causa y el otro el efecto depende de nuestra percepcin, pero no es una caracterstica intrnseca de la relacin (quizs depende de cual de los dos despierta nuestras simpatas). - Equifinalidad: los mismos efectos pueden tener orgenes diferentes. Por ello, la terapia sistmica est ms centrada en averiguar la organizacin estructural y funcional de los sistemas que en conocer su gnesis.
LA TEORIA DE LA COMUNICACION La comunicacin es el canal por el cual las personas se relacionan. En su libro "Teora de Comunicacin Humana" (3), Watzlawick, Beavin y Jackson describen los principios de la comunicacin y la importancia de la comunicacin patolgica en los trastornos psiquitricos. Estos autores enumeran diversos axiomas en la comunicacin: - Es imposible no comunicar: un individuo que se sienta callado a nuestro lado nos est comunicando "no quiero comunicarme". - Toda comunicacin presenta dos niveles: el nivel ndice (contenido del mensaje), y el nivel orden (relacin entre los comunicantes). Este segundo nivel engloba al primero y por ello modula el significado del mensaje. Por ejemplo, el sentido de la pregunta son autnticas estas perlas? depender enormemente de la relacin entre las dos mujeres que conversan. - La naturaleza de una relacin depende de la puntuacin de las secuencias de comunicacin entre los participantes. La puntuacin de una secuencia de hechos consiste en nuestra atribucin de la importancia relativa de cada uno de ellos. Cuando dos personas no estn de acuerdo en la puntuacin, puede surgir el conflicto. Por ejemplo, volviendo al caso del padre que regaa a su hija que se ha marchado de casa, la diferente puntuacin de los hechos entre los dos (la hija entiende que se marcha porque se siente censurada e incomprendida y el padre piensa que la censura por comportarse mal y haberse marchado) conduce a la persistencia del problema. - La comunicacin se divide en digital (significado semntico del lenguaje) y analgica (lenguaje no verbal). Los problemas se originan cuando los dos canales no coinciden. Por ejemplo, volviendo al caso de la hija que marcha de casa, la madre puede asentir verbalmente a los comentarios del padre (digital), mientras hace algunos gestos (analgicos) de complicidad con la hija. - Un intercambio de comunicacin puede ser simtrico, cuando la relacin de los dos comunicantes tiende a la igualdad (comunicacin entre dos esposos que discuten sobre quien tiene razn sobre un aspecto de la educacin de los hijos), o complementario, cuando existe una diferencia entre los dos participantes (marido que acepta las decisiones de su mujer sobre esa misma educacin). Las mismas personas pueden alterar interacciones simtricas y complementarias, segn el contexto.
PROCESO, ESTRUCTURA Y VISION DEL MUNDO Aunque en la prctica de la terapia familiar se combinan a menudo, existen tres escuelas o modelos que ven la terapia sistmica desde diferentes perspectivas. (4) Tabla 1. Caractersticas comunes de las tres escuelas sistEmicas (Modificado de Piercy y Cols, 1990) (23). 1. El comportamiento debe entenderse en relacin a su contexto (ej: familia). 2. Utilizacin de conceptos de la teora general de los sistemas (ej: homeostasis, feedback positivo y negativo). 3. El ciclo vital de la familia es importante en el diagnstico y tratamiento. 4. Los comportamientos individuales cambian al cambiar el contexto familiar. 5. Las familias son sistemas gobernados por leyes. 6. Enfasis en el presente.
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7. La terapia intenta cambiar pautas de comportamiento repetitivas. 8. El terapeuta juega un papel directivo. 9. El terapeuta utiliza "lo que funciona". 10. La terapia est orientada hacia el sntoma. 11. El diagnstico comprende la hipotetizacin, la intervencin, y el examen de los resultados. 12. Uso de contratos teraputicos. 13. La interpretacin se emplea para "redefinir" o "reencuadrar" ms que para producir "insight". 14. Las tareas conductuales son importantes. 15. La "unin" con la familia es bsica. 16. Empleo de la paradoja teraputica. 17. La terapia tiende a ser breve.
Modelo que enfatiza el proceso (Terapia Familiar Estratgica). Escuela nacida de los trabajos de Gregory Bateson en Palo Alto (California). Este modelo establece que los sntomas, conflictos y problemas son conductas repetitivas retenidas en bucles o patrones de relacin interpersonal ms amplios. Estos patrones interpersonales autoperpetuantes (reglas familiares) actan restringiendo la variabilidad y la capacidad de adaptacin a nuevas situaciones. Los conceptos fundamentales en este modelo son patrn, puntuacin de la secuencia de hechos y reglas familiares. La intervencin del terapeuta se va a centrar en discernir estos bucles, llamados conductemas por De Shazer (5), y alterarlos a travs de tareas asignadas, algunas de ellas de carcter paradjico. Modelo centrado en la estructura (Terapia Familiar Estructural). Originado en el trabajo de Minuchin y colaboradores, enfatiza los aspectos jerrquicos en la familia. Las reglas interaccionales son representadas a travs de fronteras entre miembros, que pueden formar subsistemas (parental, de los hijos). Con la realizacin de mapas familiares se esquematiza la existencia de fronteras demasiado rgidas, laxas, permeables, etc. Minuchin sita a las familias segn su estructura en un continuum aglutinacin-desligamiento, segn la intensidad de relacin entre sus miembros. En las familias aglutinadas existe gran apoyo mutuo y la afectacin de un miembro del sistema afecta a todo el sistema, mientras que en las familias desligadas predomina la independencia. A travs de intervenciones directas, indirectas o paradjicas, el terapeuta intenta modificar la estructura del sistema familiar. Modelo que enfatiza la visin del mundo. La Escuela de Miln (6) tambin nace de los trabajos de Bateson, pero destaca que las familias tienen una particular visin de la realidad y del mundo (significados de conductas, interpretaciones) que subyace a sus patrones interaccionales. Los procesos evaluativo y teraputico, se basan en tres principios: la hipotetizacin (el terapeuta constantemente genera hiptesis sobre el comportamiento familiar y prueba su validez), la circularidad (el terapeuta facilita a la familia la percepcin de que existe una relacin entre sus comportamientos) y la neutralidad (el terapeuta se mantiene neutral frente a las alianzas y coaliciones familiares) (7). Durante la terapia se emplearn rituales o prescripciones paradjicas con el fin de introducir informacin y exponer a la familia a nuevas maneras de ver sus problemas.
EL CICLO VITAL DE LA FAMILIA La familia, como cualquier sistema vivo, presenta un proceso de desarrollo, atravesando una serie de etapas que implican cambios y adaptaciones. Estos cambios conllevan crisis, de menor y mayor intensidad, puesto que al pasar de una etapa a otra las reglas del sistema cambian. Se habla de morfognesis para designar esta aptitud del sistema familiar a evolucionar con el tiempo (8). Cuando aparecen interrupciones, estancamientos, o excesivas dificultades para realizar estos cambios morfogenticos, el sistema familiar llega a situaciones que provocan el padecimiento de sus miembros, y tal vez puedan aparecer o agravarse sndromes psiquitricos. La Tabla 2 muestra esquemticamente las diferentes etapas en el ciclo vital de la familia.
Tabla 2. Esquema del ciclo vital de la familia (9) ESTADIO DEL CICLO VITAL ALGUNOS DE LOS CAMBIOS ASOCIADOS
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Joven adulto libre
Diferenciacin respecto a la familia de origen. Desarrollo de relaciones ntimas con la pareja y en el trabajo. Formacin del sistema marital. Diferenciacin de cada uno respecto a la familia de origen. Replanteo de las relaciones con la familia extendida y los amigos. Ajuste del sistema marital para hacer espacio a los hijos y aceptacin de los roles parentales. Adolescencia Cambio de relaciones padres-hijos para permitir la progresiva independencia del adolescente y sus entradas y salidas en el sistema. Refocalizacin en la vida marital madura y asuntos profesionales. Inicio de la preocupacin por generaciones mayores. Aceptacin de los padres de la separacin de los hijos. Renegociacin del sistema marital como una dada. Inclusin en las relaciones de los hijos polticos y nietos. Plantearse la inhabilitacin o muerte de los padres. Aceptacin del cambio de roles generacionales. Dar espacio en el sistema a la sabidura y experiencia de los mayores. Mantener el funcionamiento e inters propio frente a la declinacin fisiolgica y plantearse la prdida del cnyuge.
Matrimonio (Unin de dos familias)
Nacimientos (familia con hijos pequeos)
Emancipacin (los hijos se marchan y la familia sigue)
Vejez (la familia en la vida tarda)
INDICACIONES DE LA TERAPIA FAMILIAR Las indicaciones para una terapia familiar no se plantean en general en los trminos de la nosologa psiquitrica tradicional, sino en el tipo de modelos relacionales u homeostticos en los cules estn implicados los pacientes sintomticos (9). Cuando exista un consentimiento y una necesidad percibida por la familia, Salem (9) seala que podremos indicar terapia familiar en: - Situaciones en que los sntomas del paciente estn situados en la esfera interpersonal, como por ejemplo conflictos conyugales y familiares, crisis graves ligadas a una fase del ciclo familiar, problemas de adaptacin social de inmigrantes, duelos patolgicos familiares. - Prcticamente todas las afecciones psiquitricas del nio (fobias escolares, enuresis, enfermedades psicosomticas graves), al menos temporalmente deberan tratarse desde una perspectiva familiar. - Trastornos del adolescente: Estados depresivos, delincuencia, toxicomana pueden estar unidos a una problemtica familiar. En la anorexia nerviosa el enfoque familiar representa un tratamiento de primera eleccin. - Enfermedades psiquitricas graves (esquizofrenia, psicosis manaco depresiva) en que son necesarios programas que integren a la familia en el tratamiento. Los programas psicoeducativos para familiares de enfermos con esquizofrenia, de los cules hablaremos al final del presente captulo, constituyen quizs el rea ms desarrollada. - Las toxicomanas, alcoholismo en particular, donde es necesario considerar el papel de los miembros de la familia. - Muchas enfermedades somticas invalidantes o mortales, en las que la intervencin puede contribuir a paliar su influencia en el funcionamiento familiar.
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COMPONENTES DE LA TERAPIA FAMILIAR Ante la imposibilidad de recoger en este limitado espacio los enfoques de las diferentes escuelas, expondremos el modo de trabajar de nuestro equipo, en el cual se entrelazan aspectos de todas ellas.
LA FASE EXPLORATORIA Ya en el primer contacto entre el terapeuta y el miembro o miembros de la familia que contactan con l para pedir visita, se intenta obtener informacin sobre las condiciones de la derivacin, el motivo de consulta y las personas interesadas en acudir, con el fin de decidir los familiares invitados al primer encuentro. La primera o primeras entrevistas constituyen la fase exploratoria y servirn para informar a la familia sobre la manera en que trabaja el equipo de terapia familiar, recoger informacin sobre la familia y sobre la problemtica por la que consultan, establecer una hiptesis de trabajo y finalmente proponer o no un contrato teraputico segn piense el equipo si sus tcnicas pueden ayudar a la familia en la situacin que les trae a la consulta. Durante esta fase, el equipo de terapia familiar define unas "marcas de contexto" (periodicidad de las visitas, el equipo invitar a los distintos miembros de la familia y decidir los temas a tratar), no necesariamente explicitadas, que permiten diferenciar el espacio de terapia familiar y que determinarn las condiciones del mismo. Todas las entrevistas empiezan, como indica Minuchin, con la unin y acomodacin (10), que consisten en la incorporacin y ajuste del terapeuta al sistema familiar. Sin esta tcnica, que consiste en sintonizar con los miembros del sistema, emplear su lenguaje, mostrar inters, establecer una buena relacin teraputica, corremos el riesgo de que todas nuestras intervenciones no tengan ninguna resonancia en el sistema al ser vistas como algo totalmente externo a l.
La ficha relacional Durante la fase exploratoria se recoge informacin sobre la familia de manera ordenada empleando la ficha relacional, que tiene su origen en la ficha telefnica de la escuela de Miln (11). Este instrumento, como todos los utilizados en entrevistas con los pacientes, tiene una doble vertiente: por un lado es un instrumento de autoinduccin, que ayuda al entrevistador a percibir relaciones entre los individuos, y por otro es lo es de heteroinduccin, ya que los entrevistados, al responder a las preguntas del terapeuta, tambin se percatan de estas relaciones. La Tabla 3 muestra los componentes de la ficha relacional. Entre ellos, la definicin del motivo de consulta puede ser el ms determinante del xito de la terapia: proposiciones vagas e imprecisas tales como "mejora de la relacin familiar" difcilmente pueden ser satisfechas, por lo que debemos concretar y operativizar los cambios que se desearan producir. Adems, debemos evitar que el motivo de consulta sirva para culpabilizar o sealar a un slo miembro, que es el que debera cambiar, sino que debemos ya introducir el aspecto relacional en el problema.
Tabla 3. Esquema de la Ficha Relacional CONTENIDO PREGUNTAS GUIA
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A. Circunstancias de la derivacin 1. Nombre del entevistador, de los informantes y fecha de la entrevista. 2. Derivacin: nombre del derivador, relacin con la familia, nota de derivacin, cirscunstancias que motivan y en que se produce la derivacin.
cmo es que el Dr. ... ha pensado que pueden beneficiarse de nuestra intervencin? por qu ahora? Qu creen que vi para aconsejarles que acudieran a nuestra consulta? Definan de manera concreta/telegrfica cul es el problema por el que consultan Con qu cambios se conformaran?
3. Motivo de consulta: presentacin escueta del motivo de consulta de cada una de las personas presentes en la entrevista. B. Familia nuclear 1. Padre y madre: nombre, edad, lugar de nacimiento, estudios, trabajo, breve historia laboral, otras ocupaciones, etc. 2. Fecha de boda. 3. Hijos: misma informacin 4. Convivientes en casa de la familia nuclear. C. Familias extensas Nombres, edades, lugar de residencia, y relacin que se mantiene con ellos de los padres y hermanos de los padres de la familia nuclear. D. Planteamiento del problema
Con quin se lleva mejor? A quin hace ms caso? Cambios en el trabajo
Han convivido durante su matrimonio con alguna persona?
Preguntas del Cuestionario de Bergman
En la ltima parte de la ficha relacional recabamos informacin sobre el problema que motiva la consulta. El grupo de Palo Alto afirma que la manera en que la familia se organiza alrededor del problema constituye una metfora de la estructura familiar (12), por lo que no es necesario preguntar cmo funciona esta familia? o cmo se organiza?, sino que nos lo mostrarn al definir la historia del problema y las soluciones intentadas. Inspirado en el trabajo de este grupo, Bergman (13) recopil una serie de preguntas, dirigidas en general a toda la familia, que son mostradas en la Tabla 4.
Tabla 4. Cuestionario de Bergman. PREGUNTA OBSERVACIONES
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Quin es el que tiene un problema?
Cuando la familia visualiza a slo un miembro como el problema puede haber ms resistencia para el cambio Permite conocer el nivel de ansiedad familiar. Nos informa cmo el sntoma puede ayudar a estabilizar el sistema.
Por qu ese sntoma es un problema? Alguien de la familia no considera que el sntoma sea un problema?
Quin est ms preocupado por el problema? Determinacin de la secuencia de conductas que Con qu frecuencia se presenta? Cundo? Cmo? suceden en relacin al problema. Quin reacciona ante el sntoma? Cmo? Cundo comenz el sntoma? Cmo explica la familia el problema? Informa de los "estilos de pensamiento" de la familia, la manera cmo perciben el mundo y ayudar a sintonizar mejor con ellos al emplear su "lenguaje" cuando nos dirigimos a ellos. Quin intent qu cosas y durante cunto tiempo? Cree la familia que alguna de las cosas intentadas podra haber sido ms til? Los padres concuerdan o discrepan acerca de las soluciones? Cmo reaccionan cada uno de los familiares ante las soluciones propuestas o implementadas por otros? Cul es la historia familiar respecto anteriores ayudas recibidas y cul fue su reaccin ante ellas? Qu sucedera si el sntoma empeorase o mejorase ? Soluciones intentadas. Relacin con cambios en el ciclo vital, acontecimientos estresantes o entradas y salidas en el sistema.
ALGUNAS TECNICAS EN LA FASE TERAPEUTICA En este apartado recogeremos algunas de las tcnicas empleadas en terapia familiar para producir los cambios deseados. Hemos de decir, sin embargo, que la diferenciacin entre fase exploratoria y fase teraputica la hemos realizado nicamente en aras a una mayor claridad en la exposicin, puesto que como dice Minuchin (10), diagnstico y tratamiento permanecen inseparables a lo largo de todo el proceso teraputico. Las tcnicas de las diferentes escuelas pueden combinarse en una misma terapia, como es el caso de nuestro equipo, aunque nosotros fundamentalmente nos centramos en la connotacin positiva, las preguntas circulares y los mapas de futuro. Reencuadre y redefinicin: uso del lenguaje para dar un nuevo significado a una situacin. Por ejemplo, el redefinir una conducta de un paciente que padece esquizofrenia como consecuencia de estar en la adolescencia puede cambiar la actitud de la familia hacia esa conducta. Intervenciones paradjicas: intervenciones estratgicas que pueden tomar muchos matices, pero que consisten en una intervencin aparentemente ilgica que sirve para provocar el cambio. Podemos incluir en ellas la connotacin positiva, la restriccin del cambio y la prescripcin del sntoma.
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Connotacin positiva: redefinir como positivos comportamientos familiares que son vividos como negativos. Por ejemplo, la marcha de casa de un adolescente puede ser connotada positivamente como indicativo de crecimiento e iniciacin de la emancipacin como adulto. La connotacin positiva reorienta a la familia hacia maneras ms positivas de ver sus interacciones y permite al terapeuta entrar en la familia. Steve de Shacer (5) recomienda que antes del indicio (prescripcin), debe producirse el elogio (comentarios positivos sobre la familia). Prescripcin del sntoma: el terapeuta instruye al paciente a practicar el sntoma en algunos momentos determinados, por lo que ste pasa de ser inevitable e inmodificable a poder estar bajo control voluntario. Esta tcnica puede ir precedida de una connotacin positiva o de una redefinicin del sntoma. Restriccin del cambio: el terapeuta desaconseja el cambio, sealando los peligros que supondra la mejora del paciente identificado. Por ejemplo, "si su hijo mejorase, su marido y usted no tendran nada de que hablar". Preguntas circulares: las preguntas circulares interrogan sobre cambios y diferencias que se producen en las familias y pueden poner de manifiesto pautas familiares recursivas. En ellas el terapeuta se basa en los feed-backs que recibe de la familia. Por ejemplo, ante la afirmacin por parte de un hijo de que sus abuelos son unos entrometidos, el terapeuta puede preguntar: Quin de los dos lo es ms? Con quin se entromete ms? A quin le molesta ms la intromisin del abuelo?. Mapas de futuro: se pide a uno o a cada uno de los miembros de la familia que visualice cmo querra que fuera la situacin en el futuro. Esta contemplacin de la situacin puede acercar el cambio. Metacomunicacin: trmino sistmico que significa comunicacin sobre la comunicacin y que permite incidir sobre comunicaciones familiares patolgicas. Puesto que la disfuncionalidad de algunas familias viene originada por una comunicacin patolgica, ser preciso abordar este aspecto en la terapia. Por ejemplo, ante una familia que habla continuamente interrumpindose unos a otros, el co-terapeuta, dirigindose al terapeuta, puede indicar a ste que tiene la impresin de que en la familia no pueden entenderse unos a otros porque no dejan que cada uno explique sus razones. Ritual Familiar: tcnica usada extensamente por Selvini y su Escuela de Miln (11), est constitudo por una serie de prescripciones individualizadas diseadas para alterar los roles familiares. Por ejemplo, se indica a los padres de una familia con una abuela intrusiva que cada noche vayan a su habitacin y le lean un texto que dice: "Muchas gracias por tu ayuda en educar a nuestro hijo. Sin ella, seguro que fracasaramos". La abuela debe leer en respuesta: "Os quiero y estoy dispuesta a sacrificar mi vida y felicidad para asegurarme que no fallis en la educacin de vuestro hijo". Cualquier rechazo de estos mensajes connotados positivamente desviar a la familia hacia interacciones ms funcionales. Creacin de una realidad trabajable: el terapeuta se concentra en algunos aspectos e ignora o reencuadra otros para enfatizar una situacin familiar que tiene solucin. Delimitacin de fronteras: una tcnica por la que el terapeuta refuerza fronteras apropiadas y debilita fronteras inapropiadas. Por ejemplo, sentar en la sesin de terapia a la madre intrusiva junto al padre para reforzar la dada parental y mantenerla alejada del hijo, que puede estar ms cerca del terapeuta. Representacin: la representacin de pautas familiares disfuncionales en la sesin permite al terapeuta intervenir en ellas aumentando intensidades, indicando trasacciones alternativas, etc. Intervencin isomrfica: el terapeuta seala que situaciones aparentemente diferentes son estructuralmente iguales.
LOS PROGRAMAS TERAPEUTICOS PARA FAMILIARES DE PACIENTES CON ESQUIZOFRENIA Los programas de orientacin teraputica para familiares de enfermos con esquizofrenia constituyen un nuevo acercamiento de la terapia familiar al tratamiento de las enfermedades psiquitricas graves. Estos programas, originados en el desarrollo del constructo emocin
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expresada, el cual permiti constatar la influencia del ambiente familiar en el curso de la esquizofrenia (14), han mostrado su efectividad en la reduccin de recadas de estos pacientes. (15). La comprobacin de que el ambiente familiar, y en concreto la emocin expresada, influye tambin en el curso de otros trastornos psiquitricos (16,17) abre la puerta al desarrollo de estos programas para otras afecciones. Los objetivos principales de este conjunto de intervenciones son crear una alianza teraputica con la familia, proporcionar informacin sobre la enfermedad, reducir el ambiente familiar adverso, mejorar la capacidad de solucin de problemas y la comunicacin en la familia y conseguir un cambio en el sistema de creencias y comportamiento de los familiares (15). Aunque existen diversos tipos de programas (18,19,20,21,22), todos tienen en comn un espacio "psicoeducativo" para familiares en el que se imparten conocimientos sobre la enfermedad. Dado que la sola presencia del taller se ha demostrado insuficiente para provocar cambios, suelen adems tener visitas unifamiliares o grupos de varias familias, donde se trabaja sobre el clima familiar, la resolucin de problemas y la comunicacin familiar. Nuestro equipo de terapia familiar desde 1988 realiza un programa llamado "Orientacin Teraputica Familiar en la Esquizofrenia" que est integrado por los siguientes espacios: visitas unifamiliares con periodicidad mensual o bimensual, un taller sobre esquizofrenia de seis sesiones de 1,5 horas en el cual se imparten conocimientos sobre la esquizofrenia partiendo de un modelo de vulnerabilidad-estrs, un grupo familiar mltiple que integrado por 5-7 familias tiene un formato de grupo de ayuda mutua y un taller de resolucin de problemas para las familias interesadas. Este programa constituye una terapia familiar de baja intensidad, extensa en el tiempo, y basada en la morfostasis o estabilidad de la familia.
BIBLIOGRAFIA 1.- Shadish WR, Montgomery LM, Wilson P, Wilson MR, Bright I, Okwumabua T. Effects of family and marital psychotherapies: a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1993; 61: 992-1002 2.- Ortega y Gasset, J. Meditaciones sobre El Quijote. Barcelona, Alianza Editorial, 1987. 3.- Watzlawick P, Beavin J, Jackson DD. Teora de la comunicacin humana. Barcelona, Editorial Herder, 1991. 4.- Sluzki CE. Process, structure and world vision: towards an integrated vision of the family therapy systemic models. Family Process 1983; 22: 469-476. 5.- De Shazer, S Pautas de Terapia Familiar Breve. Barcelona, Editorial Paidos, 1989 6.- Boscolo L, Cecchin G, Hoffman L, Penn P. Terapia Familiar Sistmica de Miln. Dilogos sobre teora y prctica. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1987. 7.- Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin CF, Prata G. Hypothesizing,-circularity-neutrality: Three guidelines for the conduct of the session. Family Process 1980; 19: 3-12. 8.- Werheim E. The science and typology of family systems. II. Further theoretical and practical considerations. Family Process 1975; 14: 285-309. 9.- Salem G. Abordaje teraputico de la familia. Barcelona, Masson, 1990.10. Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Crnica, 1977. 11.- Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoja y contraparadoja, 2 edicin. Barcelona, Ediciones Paidos, 1991. 12.- Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Cambio: formacin y solucin de problemas humanos. Barcelona, Editorial Herder, 1992 13.- Bergman JS. Pescando barracudas. Pragmtica de la terapia sistmica breve. Barcelona, Editorial Paidos, 1991. 14.- Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of family life on the course of schizophrenic disorders: a replication. British Journal of Psychiatry 1972; 121:241-158. 15.- Mari JJ, Streiner DL. An overview of family interventions and relapse on schizophrenia: meta-analysis of research findings. Psychological Medicine 1994; 24: 565-578. 16.- Miklowitz GJ, Goldstein JM, Karno M, Miklowitz DJ, Jenkins J, Falloon IR. Family factors and the course of bipolar affective disorder. Archives of general Psychistry 1986; 45:225-231. 17.- Szmukler GI, Berkowitz R, Eisler I, Leff J, Dare C. Expressed Emotion in individual and family settings: a comparative study. British Journal of psychiatry 1987; 151: 174-178. 18.- Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Eberlein-Vries R, Sturgeon D. A controled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients. British Journal of Psychiatry 1982; 141:121-134. 19.- Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Gua prctica para la psicoeducacin. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1986 20.- Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW. Family care of schizophrenia. New York: The Guilford Press, 1984. 21.- Cabrero L, Nieto E, Amor B, Hernndez J, Obiols J. Terapia psicoeducativa familiar: Primera experiencia en Catalua. Revista de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Barcelona. II Congreso Mundial de Rehabilitacin Psicosocial, 1990. 22.- Balls-Creus C, Llovet JM, Boada JC, Cabrero L. La orientacin teraputica familiar en la esquizofrenia: un modelo psicoeducativo sistmico. Reflexiones tras un ao de seguimiento. Revista de Psiquiatra de la Facultad de Medicina de Barcelona 1991; 18: 71-78.
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23.- Piercy FP, Sprenkle DH, et al. Family Therapy Sourcebook. New York, The Guilford Press, 1990.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Anderson C, Reiss D, Hogarty G. Esquizofrenia y familia. Gua prctica para la psicoeducacin. Buenos Aires, Amorrortu Editores, 1986. Manual prctico sobre el programa de atencin a familiares y pacientes con esquizofrenia de Carol Anderson (Pittsburg). Basado en un modelo psicoeducativo que integra al paciente en las sesiones. 2.- Boscolo L, Cecchin G, Hoffman L, Penn P. Terapia Familiar Sistmica de Miln. Dilogos sobre teora y prctica. Buenos Aires: Amorrortu Editores, 1987. La introduccin constituye un buen resumen de los orgenes y tcnicas del Grupo de Miln. 3.- Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW. Family care of schizophrenia. New York: The Guilford Press, 1984. En el primer captulo Falloon hace una detallada revisin de los diferentes enfoques realizados para incorporar a la familia en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia. A continuacin explica su programa de atencin a familias, basado en un modelo de vulnerabilidad-estrs de la enfermedad y un enfoque cognitivo-conductual. 4.- Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Crnica, 1977. Minuchin explica su teora estructural de la familia a travs de sesiones con familias. Excelente introduccin a la teora estructural. 5.- Piercy FP, Sprenkle DH, et al. Family Therapy Sourcebook. New York, The Guilford Press, 1990. Los autores realizan una amplia revisin de las diferentes escuelas de terapia familiar y a travs de una exposicin esquemtica revisan sus principios, tcnicas y principales referencias bibliogrficas. Contiene los principales conceptos de todas las escuelas de terapia familiar. 6.- Salem G. Abordaje teraputico de la familia. Barcelona, Masson, 1990. Libro de introduccin a la terapia sistmica. 7.- Selvini Palazzoli M, Boscolo L, Cecchin G, Prata G. Paradoja y contraparadoja, 2 edicin. Barcelona, Ediciones Paidos, 1991. Libro clsico que explica la teora y la praxis del Grupo de Miln. Exposicin de su trabajo con familias con pacientes psicticos. 8.- Watzlawick P, Weakland JH, Fisch R. Cambio: formacin y solucin de problemas humanos. Barcelona, Editorial Herder, 1992. Los autores presentan los principios del trabajo del grupo de Palo Alto y explican las novedosas intervenciones propuestas segn esos principios. 9.- Watzlawick P, Beavin J, Jackson DD. Teora de la comunicacin humana. Barcelona, Editorial Herder, 1991. Explicacin de los principales conceptos de la teora de la comunicacin, los cuales son relacionados con la Teora General de los Sistemas. De lectura obligada para los interesados en la terapia estratgica.
TERAPIA DE PAREJA Autor: J.M. Haro Abad Coordinador: L.Cabrera Avila, Barcelona
El cambio experimentado en las ltimas dcadas por las sociedades occidentales (emancipacin de la mujer, reduccin de las redes
sociales) ha alterado la estructura de la familia, conduciendo a un aumento de las demandas hacia la pareja y facilitando la manifestacin de sus conflictos.
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La terapia de pareja en el modelo sistmico no se centra exclusivamente en los cnyuges sino que a veces tiene en cuenta sus familias de origen, para entender aspectos tales como la autonomizacin, puesto que condiciona necesariamente el vnculo de la pareja y su estabilidad. Minuchin llega a decir a parejas con aos de matrimonio (1) "ustedes no estn casados, puesto que no se puede estar casado con dos personas a la vez", entendiendo que un miembro de la pareja puede estar an "casado", es decir tener una relacin ms intensa, con uno de sus padres. Aunque esto sea atractivo tericamente y pueda indicar estrategias teraputicas, tal como indicamos en el inicio del captulo sobre terapia familiar, centraremos este captulo en las tcnicas del modelo cognitivo conductual, aunque tambin seran aplicables las estrategias teraputicas sistmicas descritas en el captulo anterior. El acercamiento de la terapia del modelo cognitivo conductual a la problemtica de pareja desplaza el papel central que se atribuye al "amor", segn el ideal romntico del matrimonio y considera que las relaciones deben estar basadas en el reforzamiento y la satisfaccin de las necesidades mutuas. Las personas formarn y mantendrn una pareja si su relacin es suficientemente satisfactoria desde una perspectiva de costes y beneficios (2).
FUNDAMENTOS TEORICOS Principios del aprendizaje social La teora del aprendizaje social sostiene que la conducta humana viene determinada en gran parte por la relacin entre el individuo y su entorno. Las conductas pueden ser precedidas de estmulos antecedentes, que pueden constituir seales discriminativas, y estmulos consecuentes, que pueden actuar como reforzadores positivos o reforzadores negativos. Los reforzadores positivos son todos aquellos estmulos (intimidad fsica, regalos, caricias) que asociados a una conducta facilitarn que sta se repita; los reforzadores negativos conducen a la repeticin de un comportamiento de evitacin (por ejemplo, la conducta "hacer un regalo" puede ser reforzada negativamente si ste no es apreciado, con lo cual es probable que esa conducta sea evitada en el futuro). Otros principios del aprendizaje tiles al interpretar los conflictos de pareja son la extincin (debilitamiento de una conducta por ya no estar seguida de reforzadores positivos), el contracondicionamiento (por ejemplo, cuando aparece una nueva relacin que nos proporciona reforzadores, la anterior relacin puede deteriorarse), y la saciacin (el valor de un reforzador puede perderse por su repeticin excesiva). Junto a estos mecanismos, en la terapia tambin utilizamos el moldeamiento (aprendizaje de una conducta a travs de aproximaciones sucesivas) y el aprendizaje por modelos. Modelo del desarrollo del conflicto de pareja El modelo conductual del conflicto de pareja supone que ste se origina en un dficit o inadecuacin del intercambio conductual de las parejas. Jacobson (3) enumer una serie de factores que influyen en que el choque de expectativas con la realidad, que se da pasada la etapa de atraccin inicial, conduzca a la aparicin del conflicto: - Dficits de habilidades (de comunicacin, de resolucin de problemas, sexuales). - Dficits en el control de estmulos, como por ejemplo el nacimiento de un hijo, problemas con personas fuera de la pareja. - Cambios en el entorno, tales como cambios en el trabajo, en el crculo social, aparicin de un posible amante. - Preferencias discrepantes respecto al grado de intimidad deseado. Se ha comprobado adems que las parejas en conflicto aplican frecuentemente dos patrones de comportamiento: la coercin, usada para obtener lo que se desea (4), y la reciprocidad, que es la tendencia de los miembros de la pareja a recompensar o castigar en funcin de lo que son recompensados o castigados (5). Aunque la reciprocidad est presente en todo tipo de parejas, en las parejas en conflicto, las respuestas son ms impulsivas y el intercambio ser principalmente de conductas negativas y de castigos. Gottman (6) propone sustituir la reciprocidad por un modelo de "cuenta bancaria" para la relacin de pareja, en el cual el comportamiento de un miembro puede ser una inversin para el futuro: el esposo que responde cariosamente al enfado de su mujer ser recompensado a largo plazo puesto que ambos miembros recibirn un beneficio similar de sus "inversiones". Aspectos cognitivos Los individuos no respondemos al mundo real sino al mundo percibido, (7) por lo que la satisfaccin de los miembros de una pareja estn
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en relacin con la valoracin e interpretacin que ambos hacen de la conducta del otro. (8). Estas valoraciones pueden estar infludas por hbitos cognitivos errneos (9), como la sobregeneralizacin, el pensamiento dicotmico o la magnificacin negativa. Gottman (6) mostr que aunque la "intencin" de los mensajes de las parejas en conflicto es tan positiva como en las parejas bien avenidas, el "impacto" de tales mensajes es recibido de forma menos positiva. La "visin del mundo y de la relacin" que tenga cada uno de los miembros de la pareja tambin constituye un rea a considerar. Al formar la nueva pareja, los dos integrantes debern "consensuar" algunos aspectos de su "sistemas de creencias" (expectativas de cada uno, grado de independencia), por lo que desavenencias en ese campo pueden facilitar el conflicto.
EVALUACION Una gran paradoja que se produce en la terapia de pareja es que se pide a parejas que son incapaces de relacionarse adecuadamente, que se esfuercen en colaborar en la solucin de sus problemas (3). La fase de evaluacin, al estar centrada en conductas concretas, tanto positivas como negativas, no permite las quejas genricas de insatisfaccin y requiere cierta colaboracin entre los miembros de la pareja, por lo que pueden empezar a surgir interconductas ms positivas. Junto a ello, el terapeuta debe mantener su neutralidad, negarse a asumir la situacin de juez, recalcar que el tratamiento se basa en una visin no culpabilizadora de la relacin en que son necesarios cambios recprocos y debe evitar las interrupciones innecesarias y el intercambio de crticas negativas. La fase de evaluacin, en la que se pretende conocer la problemtica especfica de la pareja, tiene dos espacios: uno "conjunto" y otro "individual". Las entrevistas individuales se realizan para completar la recogida de informacin (por ejemplo: puede surgir informacin sobre algn amante), sopesar el grado de motivacin e indagar sobre las soluciones concretas que cada uno de los miembros de la pareja ha ensayado para resolver la situacin. Estas entrevistas suponen una marca de contexto puesto que implican que la terapia va a comportar un esfuerzo personal. Muchas parejas acuden con la idea de que es el otro el que debe cambiar. En esta fase, debe evaluarse el nivel de expectativas de los miembros de la pareja y ser la misma pareja la que decidir si la terapia va dirigida a mejorar su relacin o a conseguir una separacin no traumtica. Debe tambin detectarse la posible existencia de algn trastorno psiquitrico en uno de los miembros, lo cual indicara un tratamiento individual previo o simultneo. La Tabla 1 muestra el esquema propuesto por Serrat y Costa para la fase de evaluacin (8). Es recomendable completar la informacin obtenida en las entrevistas con cuestionarios (8, 2): Cuestionario de reas de compatibilidad-incompatibilidad, Cuestionario de intercambio de conductas en la pareja, Escala de ajuste didico, Inventario de comunicacin primaria, Escala de felicidad matrimonial, etc. Una vez identificadas las reas problema, los miembros de la pareja pueden ser entrenados para observar en casa su propia conducta y la del otro, y con este material se trabajar en la terapia. Tabla 1. Esquema-gua para la evaluacin (8) 1. Cmo empez la relacin. 2. Cambios importantes durante el curso de la relacin. 3. Entendimiento afectivo. 4. Relacin autoritarismo/dependencia. 5. Los problemas principales en la vida de pareja. 6. Areas de incompatibilidad-compatibilidad con la pareja. 7. Secuencias, frecuentes en la actualidad, de interaccin problemtica: nmero, intensidad, duracin, descripcin de las situaciones, comportamientos, influencia respectiva, finalizacin y resultado. 8. Tiempo libre de conflicto. 9. Pensamientos positivos y negativos sobre el otro. 10. Sentimientos de descontento y de satisfaccin. 11. Actividades placenteras que comparten (ejemplos). 12. Problemas con los hijos. 13. Relacin sexual actual: nivel de satisfaccin, problemas especficos. 14. Experiencias sexuales fuera de la pareja.
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15. Problemas individuales que influyen en la relacin de pareja. 16. Objetivos del tratamiento y expectativas hacia el mismo.
INTERVENCION Con el fin de que sean capaces de aplicar los principios de la teora del aprendizaje para solucionar sus problemas y prevenir la aparicin de nuevos conflictos, se instruye a la pareja sobre los principios de dicha teora y los mecanismos de evaluacin (autorregistros, observaciones). Se les indica que la terapia est centrada en el presente y en el futuro y que cada uno es responsable en parte del comportamiento del otro, por lo que ambos se convierten en terapeutas, y es de gran importancia el cumplimiento de las tareas. A travs de tareas asignadas para la casa o de ejercicios con el terapeuta, el tratamiento va dirigido a los dficits observados. Durante las entrevistas el terapeuta toma un papel activo, bien actuando como modelo (modelamiento) o como "entrenador" que ayuda a uno de los miembros a conseguir la conducta deseada a travs de aproximaciones sucesivas (moldeamiento). Las diferentes reas a las que puede ir dirigida la intervencin son: - Corregir el sesgo perceptivo negativo, a travs de la elaboracin de registros en los que se hagan constar comportamientos positivos del cnyuge, que adems sern reforzados por el terapeuta. - Percatarse de la reciprocidad entre la conducta de uno o del otro. Serrat y Costa (8) proponen instaurar un "Da del Amor" en el que uno de los miembros de la pareja deber aumentar considerablemente el nmero de conductas positivas hacia el otro, sin que ste sepa que se trata de un da especial. Con ello, el miembro que lo lleva a cabo podr percibir cambios en el comportamiento del otro que sern consecuencia a su vez de la conducta propia. - Prctica del reforzamiento positivo frente a las conductas deseadas del otro. - Entrenamiento en habilidades de comunicacin. Una comunicacin ineficaz conduce a la aparicin y potenciacin de conflictos. Una comunicacin eficaz debe estar basada en descripciones observables y cuantificables, ser directa, congruente con el contexto en que se produce, basada en informacin positiva y comprender tanto la esfera verbal como no verbal. Por ejemplo, en lugar de decir en medio de una discusin "eres un machista", debe intentarse el esperar un momento de tranquilidad y decir "Me gustara que me ayudaras un poco en las tareas de la casa". En especial, conviene que la pareja compense sus posibles dficits en habilidades conversacionales y en la expresin de sentimientos positivos y negativos. La tabla 2 muestra algunas pautas para la expresin de sentimientos. Tabla 2. Expresin de sentimientos (10) EXPRESION DE SENTIMIENTOS POSITIVOS 1. Contexto adecuado. 2. Mantener el contacto visual, un volumen y un tono de voz adecuados y un lenguaje no verbal congruente. 3. Precisar la conducta que ha "motivado" los sentimientos positivos. 4. Manifestar al otro como nos hemos sentido. EXPRESION DE SENTIMIENTOS NEGATIVOS 1. Contexto adecuado. 2. Mantener el contacto visual, un volumen y un tono de voz adecuados y un lenguaje no verbal congruente. 3. Precisar la conducta que ha "motivado" los sentimientos negativos. 4. Manifestar al otro como nos hemos sentido. 5. Hacer una peticin al otro que contribuya a mejorar la situacin y los sentimientos. 6. Reforzar al otro por haber escuchado la peticin.
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- Desarrollo de habilidades de resolucin de problemas. Una vez que las parejas han identificado reas problema y han adquirido tcnicas de comunicacin pueden proceder a la resolucin de estos problemas. A travs de unas pautas altamente estructuradas (Tabla 3), las parejas pueden empezar a practicar esta tcnica en la consulta, para luego hacerlo ellos solos como tarea. Dado que la eficacia de este mtodo se basa en la minuciosidad y el cuidado con que se realice cada fase, puede hacerse un trabajo previo con cada miembro de la pareja. Esto es especialmente importante en el primer paso (Tabla 3), donde se deben elaborar definiciones del problema fciles de consensuar con el otro, evitando siempre que la definicin pueda sonar a reproche, lo cual imposibilitara el resto de los pasos. Si el mtodo no resuelve el problema relacional, ello implicara que algn paso no se ha realizado adecuadamente y estara indicada su repeticin. - Planificacin del tiempo libre. Al tratarse en principio de actividades placenteras y reforzadoras, es recomendable que la pareja consiga un espacio para realizarlas, aunque tambin debe ser respetado un tiempo para la intimidad de cada uno de los miembros. - Control de conductas especficas (reacciones de clera u hostilidad, incumplimientos de acuerdos), a travs de tcnicas de retiro de atencin o el tiempo fuera. Por ltimo, cabe destacarse que debe realizarse peridicamente una evaluacin del curso de la terapia, para continuar, revisar o reemplazar la hiptesis y las tcnicas de trabajo.
Tabla 3. Adiestramiento en la solucin de problemas (2). METODO DE SOLUCION DE PROBLEMAS PRIMER PASO: Definicin del problema. Especificar exacta, brevemente y de manera consensuada cul es el problema. Los dos miembros deben aceptar su responsabilidad en el mismo. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ SEGUNDO PASO: Hacer una lista de todas las posibles soluciones. Anotar todas las ideas, incluso las que parecen malas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ TERCER PASO: Discutir cada una de las soluciones posibles. Comentar las ventajas y desventajas de cada una de ellas. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ CUARTO PASO: Elegir la mejor solucin o una combinacin de ellas. Las buenas soluciones implican a ambos miembros de la pareja a travs de la reciprocidad y el compromiso. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
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QUINTO PASO: Planificar como llevar a cabo la mejor solucin. Especificar claramente las funciones de cada miembro, establecer seales de recuerdo, decidir sobre la temporalidad de la evaluacin. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ SEXTO PASO: Revisar la ejecucin y valorar todos los esfuerzos. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
BIBLIOGRAFIA 1.- Minuchin S. Familias y Terapia Familiar. Barcelona, Editorial Crnica, 1977. 2.- Borstein PH, Bornstein MT. Terapia de pareja. Enfoque conductual-sistmico. Madrid, Editorial pirmide, 1988 3.- Jacobson NS, Margolin G: Marital Therapy: Strategies based on social learning and behaviour exchange principles. New York, Brunner/Mazel, 1979. 4.- Stuart RB. Operant-interpersonal treatment for marital discord. Journal of Consulting and Clinical psychology 1969; 33. 5.- Lederer WJ, Jackson DD. Mirages of marriage. New York, Norton, 1968. 6.- Gottman JM, Notarius C, Markman H, Bank S, Yoppi B, Rubin M. Behaviour exchange theory and marital decision making. Journal of personality and Social psychology 1976; 34: 12-23. 7.- Mahoney MJ. Cognition and Behaviour Modification. Ballinger Publishing Company, 1974. 8.- Costa M, Serrat C. Terapia de Parejas. Barcelona, Alianza Editorial, 1982. 9.- Beck AT. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. New York, Meridian, 1979. 10.- Lieberman RP, Wheeler EG, De Vissees LAJM, Kuehnel J, Kuehnel T. Handbook of marital therapy. New York, Plenum Press, 1980.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA 1.- Borstein PH, Bornstein MT. Terapia de pareja. Enfoque conductual-sistmico. Madrid, Editorial Pirmide, 1988. Manual de tratamiento bajo un enfoque sistmico centrado tanto en tcnicas sistmicas como cognitivo conductuales. 2.- Costa M, Serrat C. Terapia de Parejas. Barcelona, Alianza Editorial, 1982. Manual prctico para el tratamiento de parejas basado en el modelo cognitivo-conductual. 3.- Lieberman RP, Wheeler EG, De Vissees LAJM, Kuehnel J, Kuehnel T. Manual de Terapia de pareja. Editorial Descl de Bronwer, 1987. Libro clsico sobre el tratamiento cognitivo conductual de la terapia de pareja.
TERAPIA DE GRUPO Autor: T.J. Cant Dez Coordinador: J. Obiols Llandric, Barcelona
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La psicoterapia de grupo no se desarroll totalmente hasta los aos 40, pese a que existen antecedentes claros del empleo de grupos con
funciones teraputicas anteriores a esa poca (1). Dos razones justifican su desarrollo en tal poca. Una primera, pragmtica: en tiempos de una oferta escasa de personal psiquitrico, como durante la II Guerra Mundial, y de una necesidad apremiante de servicio, se puso de manifiesto la "sensatez" de tratar a los pacientes en grupos. Y una segunda, terica, derivada del cambio conceptual respecto a la gnesis de las enfermedades mentales, que potenci la idea de que los trastornos psicolgicos podan estar intrnsecamente relacionados con problemas interpersonales (la patologa mental como un fenmeno social ms que intrapsquico) (2). La popularidad actual de la prctica grupal y la bsqueda de nuevas tcnicas, modalidades y procedimientos, podran estar relacionadas, adems de (con) la necesidad de una mayor eficiencia teraputica, con factores inherentes al propio terapeuta como la necesidad de luchar contra los sentimientos de fracaso, desnimo y franca desesperacin, o las necesidades personales y de gratificacin personal (2).
CONCEPTO La terminologa en el campo de las psicoterapias de grupo es muy variada, y afecta incluso a su propia conceptualizacin. En muchas ocasiones se utilizan como sinnimos trminos como: psicoterapia de grupo, terapia de grupo, asesoramiento de grupo, psicoterapia de grupo de orientacin dinmica o terapia psicolgica de grupo. Algunos autores diferencian la psicoterapia de grupo del resto de terapias de grupo en funcin de si cumple una accin teraputica o no; otros denominan terapia de grupo a aquellos mtodos en los cuales el director del grupo (lder, moderador o terapeuta) se conduce de forma activa, estimulante y directiva; mientras que consideran que el resto de abordajes, especialmente aquellos en los que se observa e interpreta la psicodinmica y tambin la sociodinmica grupal, son los que realmente aplican una psicoterapia de grupo (3). As un lector poco experimentado puede llegar a tener la impresin de que cualquier reunin de grupo es una psicoterapia de grupo, cuando esto no es as (6). En este captulo entenderemos la psicoterapia de grupo como una forma de terapia en la que participan dos o ms pacientes, bajo la gua de uno o ms psicoterapeutas (psicoterapia de grupo mltiple), con el propsito de tratar alteraciones emocionales, desajustes sociales o estados psicticos (4). El resto de "terapias de grupo", en las que no subyace una patologa, las englobaremos bajo el trmino asesoramiento de grupo (5). Los principios bsicos de la psicoterapia de grupo son, en esencia, los mismos que rigen la psicoterapia en general, pero se beneficia de las mltiples y complejas interacciones que se producen en el grupo (6), individualmente entre cada uno de sus miembros y globalmente con el grupo como un conjunto (3).
ELEMENTOS COMUNES DE LAS TERAPIAS DE GRUPO Cualquier psicoterapia o asesoramiento de grupo integra cinco elementos bsicos: 1) un grupo, 2) un director, 3) un objetivo, 4) una conducta interactiva y 5) un constructo terico (orientacin terica) que provee al grupo de normas de funcionamiento, facilita el entendimiento de las interacciones personales y grupales, y proporciona las bases para su modificacin. La combinacin de las distintas variantes de cada uno de estos elementos proporciona las casi infinitas formas de psicoterapias de grupo existentes.
OBJETIVOS DE LAS TERAPIAS DE GRUPO Los objetivos de cualquier terapia de grupo caen dentro de cuatro apartados bsicos, muchas veces complementarios y simultneos: l) objetivos teraputicos (Trastornos de ansiedad, T. de personalidad, T. de la conducta sexual, T. fbicos, etc); 2) objetivos educativos (grupos de diabticos, grupos de padres); 3) entrenamiento (entrenamiento en asertividad, en habilidades sociales), y/o 4) prstamo de apoyo mutuo (asociaciones de alcohlicos annimos, de trastornos de la conducta alimentaria, de T. bipolares, de familiares).
CONSTRUCTOS TEORICOS: ORIENTACIONES TEORICAS (7, 8) - Orientacin psicoanaltica.
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- Orientacin existencial de la terapia de la Gestalt, que fomenta que los pacientes se expresen libremente y lleguen a la abreaccin. - Anlisis transaccional que pone su nfasis en el aqu y ahora de las interacciones interpersonales. - Terapia centrada en el cliente, que se basa en la expresin de sentimientos libre de todo juicio o interpretacin. - Orientacin cognitivo-conductual. CARACTERISTICAS DE LOS GRUPOS (3,6,7,8) Homogeneidad. Dependiendo de los objetivos y de la orientacin teraputica se recomienda que los grupos sean heterogneos (distintas edades, patologas, niveles culturales, etc) u homogneos. En general los grupos de orientacin dinmica prefieren la heterogeneidad, mientras que el resto suele decantarse por la homogeneidad. Apertura. Algunos grupos permiten una gran flexibilidad a sus integrantes, de forma que pueden incorporarse nuevos miembros en cualquier momento (grupos abiertos); otros sin embargo son cerrados y no admiten nuevas incorporaciones una vez que el grupo ya est en marcha. Tamao. Puede variar desde un paciente (con mltiples coterapeutas) hasta cientos. La mayora oscilan entre 3 y 15, y se piensa que el tamao ideal se sita entre 7 y 10 pacientes. Sesiones. La frecuencia, duracin de cada sesin y nmero total de sesiones tambin depende de la orientacin terica y del objetivo. Lo ms frecuente es que haya reuniones semanales, pero los grupos de orientacin analtica pueden reunirse hasta diariamente. La duracin de cada sesin oscila entre una y dos horas, aunque en los aos 70 se popularizaron los "maratones de terapia de grupo" que duraban de 12 a 72 horas. El tratamiento global puede concluir tras un determinado nmero de sesiones, como ocurre en las llamadas "psicoterapias breves", o carecer de fecha lmite (orientacin analtica).
TIPOS DE DIRECTOR, LIDER, ASESOR O TERAPEUTA (7,8) Formacin. En la psicoterapia de grupo el director es un terapeuta cualificado, generalmente un universitario titulado (aunque esto no es imprescindible en el caso del psicoanlisis, que por otra parte precisa de aos de formacin psicoanaltica como paso previo a su cualificacin). El asesoramiento de grupo puede ser realizado por un no profesional; muchos grupos de autoayuda funcionan sin un lder concreto o esta funcin la desempea uno de los miembros ms experimentado. Estilo. Algunos grupos funcionan con un estilo centrado en el lder. En ellos el terapeuta es muy activo, directivo y se implica en la mayora de las interacciones del grupo; el terapeuta puede atender sucesiva e individualmente a diferentes miembros del grupo, interactuando con ellos como si estuviese realizando una terapia individual. En contraste con este patrn de conducta, en el estilo centrado en el grupo el director funciona como un consultor apartado del grupo, en el cual la mayora de las interacciones e iniciativas dependen de sus integrantes. Su objetivo bsico es modelar lentamente el grupo para que sea capaz de conducir su propio proceso teraputico, lo cual representa conseguir que los miembros se escuchen unos a otros, realizar las oportunas observaciones e interpretaciones, recalcar las contradicciones y provocar apropiadamente a los integrantes del grupo.
FACTORES IMPLICADOS EN EL EFECTO TERAPEUTICO DE UN GRUPO (8) La mejora del paciente a travs de la psicoterapia de grupo depende de la aparicin o experimentacin de numerosos factores, algunos de los cuales se citan a continuacin. 1. Universalidad. El paciente se da cuenta de que no est slo frente a los problemas y que su lucha es compartida, o al menos entendida, por otros.
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2. Aparicin de esperanza. Mediada, al menos parcialmente, por el encuentro con otros que han mejorado, y por el apoyo emocional que le proporciona el grupo. 3. Informacin y educacin. Tanto de su propio trastorno (facilitada por el terapeuta) como de cmo ste afecta a los dems (feed-back con el grupo). 4. Altruismo. El paciente experimenta cmo los miembros se apoyan mutuamente y contribuyen con sus ideas, y no son meros sujetos pasivos receptores. 5. Recapitulacin correctiva de la familia primaria, la cual puede haber sido problemtica para muchos pacientes. El paciente puede dirigir sus reacciones de transferencia hacia el propio terapeuta y el resto del grupo. 6. Desarrollo de habilidades sociales: En el seno del grupo el paciente tiene la oportunidad de aprender y practicar nuevas formas de interaccin. 7. Identificacin, imitacin y modelado. El paciente puede adquirir nuevos modelos de conducta ms apropiados a partir del terapeuta u otros miembros del grupo mediante procesos de identificacin, imitacin o modelado. 8. Experiencias interpersonales. Su mejora implica el aprendizaje de la importancia de tales relaciones, de cmo mejorarlas y de tener experiencia correctora de unas buenas relaciones interpersonales. 9. Sentimiento de cohesin grupal. Este sentimiento puede tener una gran importancia en la vida de una persona. La terapia de grupo genera un sentimiento de unidad y cercana, que mejora el sentimiento de pertenencia y aceptacin. - Catarsis. La catarsis y el compartir emociones intensas puede ser que no ayude a mejorar la tensin emocional personal, pero s mejora el sentimiento de intimidad en el grupo. - Factores existenciales. Una gran variedad de factores intrnsecos pueden influir en la utilidad de la psicoterapia de grupo. Se citan el reconocimiento de las propias limitaciones o las de los dems, la responsabilidad con uno mismo, o las concepciones sobre la soledad o la muerte. - Reforzamiento conductual. El grupo generalmente alienta y refuerza los cambios conductuales deseados. - Comprobaciones en la realidad. El paciente comprueba, en su medio habitual, cmo las interacciones y retroalimentaciones del grupo conducen a una mejora, que a su vez refuerza la conducta.
FASES EN EL DESARROLLO DE UN GRUPO (9) - Fase de "formacin". Refleja la ansiedad de los miembros respecto a sus circunstancias nuevas e inusuales, y a su cuestionamiento implcito y explcito de permanecer o no. Existe una considerable confusin sobre cmo proceder y usualmente una dependencia marcada de las orientaciones, respuestas y aprobacin del lder. El lder, con frecuencia, deber ser paciente con el fin de que esta etapa se desarrolle sin impedimentos. - Fase de "ataque". Caracterizada por el conflicto que surge cuando los miembros luchan por encontrar un lugar en el grupo. Con frecuencia el lder es el objetivo del ataque. Es beneficioso distinguir un ataque hacia el terapeuta como persona, de aquel ataque mucho ms comn a la posicin de poder del terapeuta en el grupo. Esta etapa debe ser tolerada para que pueda comenzar la utilizacin productiva del grupo. - Fase de "normalizacin". Caracterizada por el desarrollo de la cohesin del grupo y por su lucha con la tarea que se enfrenta: las metas teraputicas de sus miembros.
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ASESORAMIENTO DE GRUPO: PRINCIPIOS BASICOS - Cada individuo es ms importante que el conjunto. No se persigue ayudar al grupo a funcionar mejor, sino que cada uno de sus individuos se entienda a s mismo y aprenda hbitos ms eficaces. - El director no es miembro del grupo. Los terapeutas son profesionales pagados que prestan servicios de asesoramiento a otros individuos y que no utilizan el grupo para estimular su propio desarrollo personal. - El asesoramiento de grupo sirve para todos. Del asesoramiento de grupo puede beneficiarse cualquiera que sea capaz de admitir que puede mejorar en algn aspecto personal. En la psicoterapia de grupo slo tienen cabida enfermos. En el asesoramiento de grupo caben enfermos y no enfermos. - El grupo de asesoramiento no tiene objetivos de grupo. Slo los miembros individuales tienen objetivos. - Asesorar a individuos en grupos no slo est permitido sino que es necesario. Aunque la interaccin y el estmulo son importantes, el director del grupo debe asesorar individualmente a cada miembro del grupo. Los otros miembros del grupo en ese momento son testigos del asesoramiento, hacen aplicaciones personales e interiorizan conocimientos continuamente. - La interaccin de grupo no es en s mismo un objetivo. La cuanta de la interaccin de grupo no es la medida de la eficacia del asesoramiento. La interaccin del grupo por s sola no es asesoramiento. - El asesor no pretende fomentar las presiones naturales inherentes al grupo. Todo miembro de un grupo asesor tiene derecho a decidir si quiere participar o no. El director del grupo protege este derecho. - El asesoramiento de qrupo no es una confesin. El objetivo del asesoramiento son las circunstancias de vida actual del sujeto y la ayuda que puede proporcionrsele para que las altere en direcciones positivas. - Las sesiones de quejas, el centrarse en personas ajenas al grupo, las conversaciones y el centrarse en determinados temas, constituyen un contenido inadecuado del asesoramiento de grupo. - Lo que sucede en un grupo de asesoramiento es informacin privada. - En un grupo de asesoramiento los miembros hablan por s mismos. - En los grupos de asesoramiento no se consideran ms importantes los sentimientos que las ideas. Los sentimientos son inconcebibles sin las ideas; son, en realidad, reacciones fsicas a ideas y pensamientos. Pretender separar ideas y sentimientos es inducir a confusin. El ayudar a un miembro del grupo a entender sus sentimientos, a no sentirse amenazado por ellos y a aprender a controlarlos es una parte bsica del proceso asesor. - La cohesin del grupo no es un objetivo del asesoramiento, pues todo grupo de asesoramiento busca, en ltimo trmino, su propia disolucin, una vez conseguido el objetivo final. - La continuidad sesin tras sesin es parte integrante del asesoramiento de grupo. Los miembros a los que se hace continuamente responsables de trabajar por mejorar su propia conducta son los que mejores frutos sacan de los grupos de asesoramiento. - En cada sesin del grupo, uno o ms individuos reciben ayuda asesora concreta. - En el asesoramiento de grupo no se da correlacin positiva alguna entre el bienestar de los individuos que lo forman y la eficacia. Los comentarios de que todos estn tranquilos y cmodos en el grupo suelen ser un indicio de inmovilidad ms que de avance. La alteracin de ideas y conductas crea invariablemente inquietud. - En el asesoramiento de grupo las emociones negativas no se consideran malas ni se evitan. A la mayora de individuos les resulta difcil afrontar emociones inquietantes. En los grupos se puede aprender a adquirir habilidades para lograrlo.
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- En el asesoramiento de grupo no hay programa. Los miembros del grupo tienen derecho a saber por qu estn all, qu pasar, qu tendr lugar o no. Pero nadie puede predecir lo que va a pasar en una sesin determinada. El asesor tiene directrices y prioridades encaminadas a servir a cada uno y a todos los miembros del grupo. Los asesores de grupo planifican y modifican sobre la marcha. - En los grupos de asesoramiento toda conducta es neutral: no es ni "buena" ni "mala". Las conductas de todo individuo tienen causas y efectos; tiene un determinado nivel de eficacia. El asesor, desde la objetividad y neutralidad, puede ayudar al individuo a mejorar su eficacia. - La eficacia del asesoramiento de grupo viene determinada por lo que pasa fuera del grupo. El objetivo del asesoramiento no es un cambio intra-grupal, sino en el mundo exterior, en la vida del individuo.
PSICOTERAPIAS DE GRUPO DE ORIENTACION ANALITICA (3) La clasificacin ms popular de las psicoterapias de grupo dinmicas se basa en los mtodos teraputicos aplicados, y se resumen en las tablas siguientes. Psicoterapia de grupo activa DIRECTOR OBJETIVO INTERACCIONES Oberva el Crear un comportamiento ambiente del nio y permisivo y muestra a los tolerante en el miembros del cual los nios grupo que acepta puedan cualquier expresarse contribucin a la libremente, Verbal y no verbal (juegos, dibujos, manualidades, etc. dinmica grupal reciban una reafirmacin de su propia vala y mediante abreaccin puedan sobreponerse Psicoterapia de grupo analtica y Grupanlisis Analiza [1] Verbales: Los miembros asocian libremente y relatan sus principalmente la Teraputico o sueos. A diferencia del psicoanlisis individual, en la expresin verbal [2] Formativo forma grupal los comentarios de uno de los miembros obliga al resto a no poder expresar libremente sus asociaciones en el momento que les llegan, les permite verse reflejados en los sueos de otros y se producen transferencias al grupo como un conjunto (algunas en forma de "transferencia con patrn familiar") Psicoterapia de grupo directiva: Creada por Pratt en 1908 Juega un papel En su forma ms conocida ("mtodo de clase") busca un cambio de activo (sugestivo actitud de las personas hacia su enfermedad y tratamiento que facilite la y pedaggico) recuperacin Psicodrama: creado por Moreno JL. OBJETIVO INTERACCIONES CONSTRUCTO
GRUPO Fundamentalmente nios
Fundamentalmente adultos [1] neurticos o [2] en proceso de entrenamiento como futuros terapeutas de grupo
Adultos, generalmente enfermos no psiquitricos GRUPO
DIRECTOR
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Adultos neurticos
Dirige el psicodrama
Crear insight El grupo mediante el reconstruye una desempeo de situacin conflictiva rol-playing de uno de los miembros. El paciente inicialmente interpreta su propio papel frente a los dems (que actan representando a las personas con las que el paciente refiere su conflicto); posteriormente se intercambian los papeles, de forma que otra persona interpreta su papel, y l pasa a desempear otro rol
conflictivas o deficientes que conducen o son consecuencia de una neurosis, se manifiestan tanto con palabras como con acciones, por lo que el "rol-playing" puede utilizarse para crear insight
BIBLIOGRAFIA 1.- Pratt JJ. Results obtained in the treatment of pulmonary tuberculosis by the class method. Br Med J, 1908; 1070. 2.- Lieberman MA. Mtodos de grupo. En: Cmo ayudar al cambio en psicoterapia. Kanfer FH, Goldstein AP (Ed.) Bilbao, Descle de Brouwer, 1987, pp 575-657. 3.- Battegay R. The group psychotherapies. In: The European handbook of Psychiatry and Mental health. Professor Seva A (Ed.) Barcelona, Editorial Antropos, 1991, pp 2137-2148. 4.- MeSH. Medical Subject Heading vocabulary. Washington: National Library of Medicine; 1995. 5.- Dyer WW, Vriend J. Tcnicas efectivas de asesoramiento psicolgico. Barcelona: Ediciones Grijalbo; 1980. 6.- Obiols Llandrich J. Psicoterapia de grupo. En: Lecciones de psicologa mdica. Ortega Monasterio L (Ed.) Barcelona, PPU, 1993, pp 749-754. 7.- Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Kaplan and Sadock's synopsis of psychiatry: behavioral sciences, clinical psychiatry. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. 8.- Beebee A. Group therapy. In: The handbook of psychiatry. Guze B, Richeimer S, Siegel DJ (Ed.) The regents of the University of California, 1990, pp 552-560. 9.- Lynn SJ, Frauman D. Psicoterapia de grupo. En: Psicoterapias contemporneas. Modelos y mtodos. Lynn SJ, Garske JP (Ed.) Bilbao, Ed. Descle de Brouwer, 1988, pp 521-573.
TERAPEUTICA COMUNITARIA Autor: D. Clusa Gironella Coordinador: A. Labad Alquzar, Reus (Tarragona)
Distintos autores (1,2) coinciden en sealar la intervencin de Pinel en la Bicetre, durante la revolucin francesa, liberando de las
cadenas a 49 enfermos mentales, como el acto que inaugura la psiquiatra moderna. Pinel realiza la primera reforma institucional. Hasta que se produce este hito histrico, y desde tiempos muy pretritos, el tratamiento de los que actualmente conocemos como enfermos psiquitricos tena lugar en centros de internamiento, cuya funcin teraputica resida en la marginacin, alejamiento y control de estas personas consideradas peligrosas para la comunidad. En la Edad Media la enfermedad mental se convierte en sinnimo de posesin diablica y en muchos casos la acusacin de brujera (capacidad de transmitir la locura a voluntad) comport a los que la padecan, la tortura o la quema como hereje. Es entre el siglo XV y XVI cuando se crean distintos hospitales para recluir al loco por toda Europa; los historiadores consideran que el primero de ellos es el creado por el Pare Jofr en Valencia el 1409. En estos establecimientos, el arsenal
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teraputico se restringa a las cadenas, las sangras y las duchas de agua fra; en ellos coincidan enfermos mentales, delincuentes y marginados sociales. La funcin de estos centros consista en prestar atencin a las mnimas necesidades vitales que permitan subsistir al internado controlndolo para evitar las consecuencias de sus comportamientos inadecuados. En el siglo XVIII con el desarrollo de las ideas de la ilustracin el mdico empieza a hacerse cargo de los trastornos mentales y la locura empieza a ser estudiada desde una perspectiva cientfica. Destacan en este campo las figuras de Pinel y Esquirol. En esta poca sigue considerndose prioritario mantener alejado al enajenado de la comunidad y el tratamiento fsico es el nico factible (camisas de fuerza, cataplasmas, hidroterapia...). Antes del presente siglo slo cabe destacar el intento de reforma llevado a cabo en algunos centros privados norteamericanos al principio del siglo XIX, conocido como "tratamiento moral" (Rush, Connolly) con el cual se intenta humanizar el tratamiento. Por diversas razones (hacinamiento progresivo, cambio de un paradigma de la causa del enfermar psquica en favor de las causas orgnicas cerebrales y degenerativas, clima de pesimismo y desmoralizacin...) la influencia de este tipo de tratamiento fue en declive para desaparecer completamente sin tener gran repercusin en la psiquiatra pblica a nivel mundial. LA SEGUNDA REVOLUCION PSIQUIATRICA Asistimos entonces al gran desarrollo de la psiquiatra cientfica. Se realiza una descripcin naturalista, sintomatolgica, de los distintos cuadros clnicos. A ello contribuyen los grandes nombres de la psiquiatra del siglo XIX y principios del XX: Kraepelin, Bleuler, Jaspers y Schneider en el campo de la psicosis, Charcot, Freud y sus discpulos con el psicoanlisis, Watson y Skinner con el conductismo. El inters fracasado en encontrar lesiones anatomopatolgicas especficas en el cerebro, que explicaran la causa de las enfermedades psiquitricas, permiti acotar el campo de estudio de nuestra disciplina. Se reconocieron diversos cuadros que cursaban con sintomatologa psquica que se englobaron desde entonces en el campo de la medicina interna: cretinismo hipotiroideo, aracnoiditis, parlisis general progresiva, coreas... Todos estos avances tuvieron lugar, bsicamente, en las ctedras universitarias que, en gran medida vivieron de espaldas a la asistencia directa a los enfermos, los cuales continuaron encerrados en los manicomios. Es sobretodo a partir de la Segunda Guerra Mundial, coincidiendo con unas necesidades asistenciales crecientes, cuando empieza a estudiarse la posibilidad de modificar la asistencia psiquitrica. En este pensamiento confluyen distintas disciplinas y estudios. El psicoanlisis aporta una nueva visin del trastorno psquico y de su abordaje. Aparecen estudios sobre la dinmica de grupos (Bion) y su tratamiento mediante tcnicas dramticas o musicales (Moreno), tambin sobre la terapia por el trabajo (Simon). Empieza a estudiarse la influencia del medio en la patologa psiquitrica, tanto en la comunidad como en los establecimientos donde se encuentran ingresados los pacientes. Se aborda el papel de la propia institucin en la teraputica. Se describe el "hospitalismo" como un derivado del hacinamiento, la "neurosis institucional" de Banton. Algunos autores tratan tambin de abordar incluso las necesidades arquitectnicas del hospital psiquitrico (existe una interesante monografa sobre el tema: Servicios psiquitricos y arquitectura de Baker, Davies y Sivadon). El mdico se haba convertido en el eje sobre el que pivotaba el tratamiento en la institucin, por lo cual, y si se segua el modelo mdico-asistencial esta atencin se reduca a una hora diaria de entrevista (en el mejor de los casos). Muchos autores se plantearon la falta de atencin a lo largo 24 horas de los pacientes y a las interacciones de stos con el personal. (3) Por ello hacen una crtica del manicomio entendido como establecimiento de reclusin, lugar de parking y se ponen en marcha una serie de mecanismos para transformarlo en una institucin teraputica en s misma. La psiquiatra no puede reducirse a aportar tcnicas de tratamiento a un hospital psiquitrico, tambin debe procurar una red asistencial en su interior al servicio del paciente evitando que esta se vuelva en su contra y agravie su sufrimiento (4).
COMUNIDAD TERAPEUTICA Y PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL Pueden definirse dos grandes modelos de anlisis que con el mismo objetivo desarrollan mtodos de trabajo ligeramente distintos. Por un lado, en el mundo anglosajn se desarrolla el modelo de comunidad teraputica descrito por M. Jones (5). Se equipara el centro psiquitrico a una comunidad social en que todos sus componentes: personal y comunidad hospitalaria deben intervenir para modificar el trastorno del paciente, para que este sea capaz de organizarse de un modo ms constructivo. Jones seala como distintivo esencial de la comunidad teraputica el hecho de hacer consciente al paciente del efecto de su conducta sobre otras personas y el ayudarles a entender las motivaciones que se ocultan detrs de sus actos (6). Para ello, el esquema teraputico del hospital se organiza a travs de mltiples grupos de trabajo, y tambin ldicos, organizativos, etc. Dichos grupos estn al cargo del personal cuidador. Se otorga una gran capacidad de decisin al paciente en los aspectos organizativos. Restando al cargo del personal teraputico (mdicos y psiclogos) la supervisin de todo el trabajo grupal. Otro mtodo de anlisis es la psicoterapia institucional (7) surgida originariamente en Francia, que influye de gran manera en diversos
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equipos espaoles, portugueses e italianos y cuyo mximo exponente es Francesc Tosquelles (8). Para este autor la psicoterapia institucional es una herramienta de trabajo, un movimiento, que pretende dinamizar el trabajo asistencial teraputico. Nacido a mediados de los aos 30, este movimiento, bebe fundamentalmente de dos fuentes: del pensamiento psicoanaltico y del anlisis marxista de los fenmenos sociales. Su funcin es transformar constantemente la institucin en un instrumento teraputico en s mismo. Para ello el paciente no debe ser considerado slo un objeto de cura, sino un sujeto enlazado en los recursos relacionales. En esta institucin la teraputica se realiza mediante el anlisis del inconsciente de enfermos y terapeutas. Debe renovarse a cada paso, combatir todo aquello que promueve el aislamiento del paciente, con la finalidad de abrirlo a la heterogeneidad, mediante la constitucin de lugares dnde el enfermo pueda establecer un contacto con los otros, y que de esa manera, se produzcan intercambios en los que el individuo pueda situarse como portador de un significado. Para que esta heterogeneidad persista, debe trabajarse constantemente tanto la patologa del enfermo como la derivada del medio, con el fin de modificar la tendencia espontnea a reproducir los esquemas de alienacin masiva. Dentro de la institucin se desarrollan actividades grupales fuera del pabelln en el que residen los pacientes. Dichas actividades tienen como referencia un segundo estamento que denominaremos club socio-teraputico sobre el que recae la responsabilidad de organizar todas las actividades de ocio y laborales. Todas las actividades son supervisadas por un terapeuta. Los terapeutas se reunirn peridicamente a lo largo de la semana, para intentar poner en comn lo acontecido en cada uno de los lugares, para reunir lo que cada uno haya podido aportar en estos grupos. La lucha contra el hospitalismo fue llevada por algunos autores a posiciones extremas. La anti-psiquiatra con Bassaglia (9), sobre todo en Italia, promulg el cierre completo de los manicomios por considerarlos una forma de represin. Otros pensadores norteamericanos como Laing y Sazs coincidieron en negar la cientificidad del diagnstico psiquitrico y particularmente de la esquizofrenia al no haberse hallado hasta el momento una alteracin anatomopatolgica que lo sustentara. TERAPIAS COMUNITARIAS Simultneamente al desarrollo del anlisis institucional y coincidiendo con el gran despliegue del arsenal teraputico (neurolpticos, antidepresivos, eutimizantes...) a partir de los aos 50, pudo extenderse el movimiento de la psiquiatra comunitaria. Muchos pacientes ya no deban permanecer ingresados por vida. La tendencia general consista en acortar, cuando no evitar, los ingresos mediante el despliegue de una red asistencial psiquitrica en la misma comunidad. As, el movimiento de la salud mental comunitaria es considerado la tercera revolucin psiquitrica, nace a mediados de los aos 60 y con l la psiquiatra que se haba practicado principalmente en los hospitales empieza a desplazarse hacia los dispositivos centrados en la comunidad. Las caractersticas generales de la terapia comunitaria son para Guimn: centrar su inters en las poblaciones ms que en los individuos, atendiendo por igual a los factores sociales, psicolgicos y fsicos causantes de la enfermedad al ser igual de determinantes en la gnesis del trastorno. Por ello el trabajo se desarrolla en grupo formndolo profesionales de distintos campos: social, psicolgico, mdico... Tambin debe considerarse igual de importante corregir la patologa, cmo evitar la enfermedad o mantener la salud. Debe tener a su alcance una amplia gama de dispositivos intra y extrahospitalarios e interesarse tanto por la asistencia como por la investigacin (10). Una de las caractersticas especficas es la intervencin activa en los momentos de crisis mediante la deteccin precoz de los sujetos susceptibles de entrar en crisis, o bien detectar la crisis en el momento de su eclosin, y establecer una red humana que le ayude a superarla o indicar el recurso asistencial adecuado para que pueda hacerlo. El objetivo de la terapia comunitaria es ofrecer una atencin globalizadora para poder atender a la poblacin en funcin de sus necesidades para que se aplique en cada momento la alternativa menos restrictiva utilizando la hospitalizacin solo cuando fuese estrictamente necesario y entendindola como una estacin de paso, muy importante pero transitoria. Jones plantea en Ms all de la comunidad teraputica (1968) la necesidad de extender los principios bsicos de la comunidad teraputica a los recursos externos; es decir, exportar los principios de permisividad, funcionamiento democrtico, apertura de los canales de informacin y participacin activa de los pacientes en el tratamiento y la organizacin. Bajo estos preceptos, la terapia comunitaria ser una comunidad teraputica extrahospitalaria. La terapia comunitaria tiene como eje central el Centro de Salud Mental (CSM) o ambulatorio. En l trabajan profesionales de distintas ramas. Debera poder ofrecer todas los posibilidades de tratamiento: farmacolgico, psicoteraputico (individual y grupal) sistmico, descondicionamiento y debe ser asequible a toda la poblacin y por ello estar ubicado en la misma comunidad. Debe atender a la prevencin primaria secundaria y terciaria de la enfermedad mental. Con este fin, adems de la asistencia en el mismo dispensario constar de personal con capacidad de desplazamiento tanto al domicilio de los pacientes como a los diversos recursos asistenciales. Tambin contactar con los otros profesionales de la medicina a nivel de la asistencia primaria, con el fin de desarrollar una atencin global,
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incluyendo la patologa mdica de la poblacin atendida. Participa en la formacin y asesoramiento del mdico generalista que detectar en su consulta, en muchas ocasiones, los trastornos psiquitricos y en quin recaer la asistencia de alguno de los mismos. Ejercer la funcin de coordinacin de toda la red. Esta red asistencial constar de los siguientes servicios: Hospital/Centro de da Dispositivo localizado en una zona urbana, coordinada con un hospital y/o centro de salud, como el resto de recursos. Lugar de encuentro y tratamiento durante la jornada laboral, habitualmente de 9 a 17 horas de lunes a viernes, siempre en funcin del horario ms adecuado a la comunidad atendida. Los pacientes regresan posteriormente a su domicilio manteniendo el contacto familiar. Basa sus actividades en el trabajo grupal en el que pueden incluirse actividades de laborterapia. Indicado como primer paso posterior a la hospitalizacin y transicin hacia la insercin completa en la comunidad o como alternativa a la hospitalizacin completa. En los hospitales de da se ofrece una atencin ms pormenorizada, con mayor carga teraputica, centrado en los pacientes en los cuales la eclosin de la enfermedad mental es reciente, sobre todo esquizofrnicos jvenes. Su dotacin es superior, en horas de personal y recursos econmicos, lo cual permite adems que la actividad no se interrumpa al medioda, participando los usuarios del recurso en la realizacin de la manutencin como una actividad suplementaria. Al centro de da acudirn pacientes de larga evolucin como alternativa a su hospitalizacin a tiempo completo con la atencin centrada en la rehabilitacin social a largo plazo de los pacientes afectos de procesos esquizofrnicos crnicos; su dotacin presupuestaria es menor. La diferenciacin hospital de da/centro de da en constante evolucin y polmica, tiene cada vez lmites menos definidos, consideraciones econmicas han llevado a la proliferacin de los centros de da en detrimento de los hospitales de da.
Hospital de noche o fin de semana Dispositivo poco desarrollado en nuestro medio, especialmente indicado para aquellos individuos capaces de reintegrarse en su actividad laboral o social habitual o con graves problemticas familiares. Facilita la transicin desde el hospital a la vida comunitaria, favoreciendo su independizacin del hospital. Idealmente el proceso debera tener lugar en un perodo breve de tiempo; permitiendo al paciente acceder a otro recurso comunitario, un seguimiento ambulatorio o una alta definitiva. Clubs de pacientes Muchas veces vinculados a un hospital de da, son lugares de reunin en un ambiente bsicamente ldico donde pueden participar pacientes, familiares y personas invitadas. Debera ofrecer sus servicios con un horario flexible, cuando el resto de dispositivos permanecen cerrados (ms all de las 5 de la tarde y durante los fines de semana). Su funcin es la de favorecer la socializacin del enfermo mental, evitando su aislamiento una vez ha abandonado la hospitalizacin, haciendo de puente hacia el resto de la sociedad. En ellos se trabaja con los pacientes con graves dificultades de relacin como consecuencia de sus trastornos de larga evolucin, incapacitados para reintegrarse a una situacin de intercambio afectivo o social en sus grupos naturales. Ejercer una funcin similar a la de los clubs socioteraputicos de las instituciones psiquitricas cerradas.
Pisos protegidos o tutelados Domicilio en el que un pequeo grupo de enfermos conviven bajo la tutela ms o menos intensa, segn sus necesidades, de personal asistencial. Indicado para aquellos pacientes que carecen de un soporte familiar o ste es incapaz de acogerlos. Este dispositivo ha empezado a desplegarse a travs de los recursos de los propios pacientes, aportando la vivienda, una pensin y/o un trabajo remunerado, muchas veces como ltima oportunidad para evitar la larga hospitalizacin. Es importante que exista una contribucin por parte de las autoridades sanitarias que permita asistir adecuadamente a estos enfermos, desarrollar un mayor nmero de viviendas asistidas y mejorar su supervisin asistencial. De lo contrario, se ha comprobado cmo la reagudizacin patolgica de alguno de los residentes hace fracasar el proyecto de todos los miembros.
Talleres/Trabajo protegido Espacios laborales con funcin bsicamente teraputica, pero con un importante componente de actividad laboral como sostn de la
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capacidad rehabilitadora, el mayor o menor nfasis en las dos actividades debera estar en funcin de las necesidades de cada paciente. Este recurso permite el externamiento de pacientes que no pueden reintegrarse a su trabajo o bien permite acceder a una actividad laboral a aquellos que no la tenan. En algunos casos, en especial para los pacientes con graves trastornos de la inteligencia, campo en el que ms se ha avanzado en nuestro pas respecto a este recurso, el trabajo protegido se puede considerar un recurso permanente para las necesidades del paciente. En algunos lugares, notablemente en Francia, se ha creado, con xito, la figura de la "familia de acogida". En stas el paciente (esquizofrnicos en su mayora ) es acogido por una nueva familia que recibe a cambio soporte y asesoramiento por parte de profesionales y una ayuda econmica. PSIQUIATRIA DE SECTOR La existencia de una vasta red asistencial conlleva la dificultad derivada de la desconexin de la red extrahospitalaria entre s y con los centros de internamiento, ya sea en los hospitales psiquitricos o en la unidades de psiquiatra de los grandes hospitales. Esta continuidad de cuidados o psiquiatra de sector (11), que ha tenido gran difusin en Francia, que propugna la terapia comunitaria puede proporcionarse haciendo que un mismo terapeuta siga un determinado paciente en los distintos servicios, de urgencia, hospitalizacin, ambulatorio etc o mediante el intercambio de informacin entre los diversos profesionales que intervienen en los distintos momentos de su tratamiento. La continuidad de cuidados tambin debera alcanzar a aquellos dispositivos, que tienden a proliferar en los ltimos aos, donde la atencin se especializa en funcin de la edad o de determinadas patologas. La gerontopsiquiatra, tanto por el aumento de la poblacin anciana, como por la especificidad de sus trastornos exige equipos especficos para el tratamiento de su patologa psiquitrica; con especial nfasis en el campo de las demencias. Tambin la psiquiatra infantil mbito en el que confluyen, cada vez ms, profesionales de distintas disciplinas con la necesidad de una mayor integracin de sus actuaciones. En este aspecto intervienen tcnicos de salud mental, pero tambin de la enseanza y de la justicia, los cuales actan en la deteccin de posibles problemas en su poblacin atendida que precisan de la intervencin de los estamentos sanitario-psiquitricos. Este es el caso de determinadas patologas, como los trastornos de la alimentacin o las drogodependencias que precisan tambin de distintos espacios teraputicos: unidades de desintoxicacin hospitalaria, centros ambulatorios, comunidades de rehabilitacin... que tambin deberan estar articulados a la red, para facilitar la continuidad de cuidados. El despliegue de estos recursos comunitarios ha permitido ofrecer una alternativa al hospital psiquitrico, como nico lugar de tratamiento para los trastornos mentales y al mismo tiempo ha permitido que se produzca el fenmeno conocido como desinstitucionalizacin, por el cual ha disminuido de manera muy significativa el nmero de pacientes psiquitricos ingresados en los hospitales psiquitricos. Diversos estudios demuestran que cuando la desinstitucionalizacin se acompaa de programas adecuados el tratamiento en la comunidad reduce el nmero de readmisiones, aumenta la capacidad de funcionamiento autnomo de los pacientes, son menos caros y son percibidos como ms satisfactorios por los interesados que la hospitalizacin (12). De hecho la mayor crtica que aparece ante el fenmeno de las terapias comunitarias es el descuido de los enfermos crnicos (13) que no recibiran los mismos cuidados en los establecimientos extrahospitalarios que los que reciban en el hospital. De todas maneras es posible y necesario desarrollar programas especficos para estos pacientes, superando y venciendo el olvido y desinters al que han estado sometidos. Actualmente los primeros ingresos de los pacientes tienden a realizarse en las unidades de psiquiatra de los hospitales generales, cuya media de estancia es notablemente menor que en las unidades de ingreso de los hospitales psiquitricos y por ello el costo por ingreso es inferior. Es en estas mismas unidades donde se ha descrito el fenmeno de la puerta giratoria por el cual el ndice de reingresos es muy elevado, hasta el 70% de las admisiones (14). Sin embargo, en aquellos hospitales psiquitricos en que se ha conseguido equiparar las unidades de ingreso con una dotacin de personal similar a los hospitales generales, se comprueba que es posible disminuir la duracin de los ingresos. Al estar concertados con una dotacin presupuestaria inferior, por cama ocupada, es posible que el costo final sea incluso menor que en las unidades de psiquiatra de los hospitales generales. Otros estudios tambin ponen de manifiesto, que a pesar de todos los esfuerzos de desinstitucionalizacin, las camas hospitalarias para enfermos afectados crnicamente llega un punto a partir del cual no es posible descender y que incluso su tendencia es a aumentar (15). Por lo tanto es de suponer que los hospitales psiquitricos seguirn siendo necesarios como un recurso de la red asistencial, en el qu el enfermo deber encontrar proteccin y una serie de mecanismos teraputicos difciles de conseguir en la unidad de psiquiatra de un hospital general o en otros equipamientos de la red.
BIBLIOGRAFIA
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ASISTENCIA PSIQUIATRICA Y SALUD MENTAL
1. Aspectos bsicos de la evolucin histrica de la asistencia psiquitrica -Introduccin a la historia de la asistencia psiquitrica Coordinador: J. Casco Sols, Madrid q Desde el medioevo hasta el siglo XX q Europa medieval y renacentista: la etapa pre-asilar q Europa durante la monarqua absoluta. El "gran encierro" q Ilustracin. Tratamiento moral q Evolucin al custodialismo q Asistencia psiquitrica hasta la Segunda Guerra Mundial q Asistencia psiquitrica a partir de la segunda mitad del siglo XX. Desinstitucionalizacin y reforma -Calidad asistencial y cualificacin profesional: la formacin continuada Coordinador: J.J. Melendo, Madrid q La formacin como proceso "nunca terminado" q La formacin continuada q La identidad profesional q La formacin continuada como proceso q Marco actual de la salud mental q Una concepcin bio-psico-social del enfermar q Una disciplina que tiene su eje de asistencia en el Centro de Salud Mental q Cmo organizar la formacin continuada? q Cualificacin de los recursos humanos
-Los costes en los servicios de salud -La asistencia psiquitrica en Espaa en los siglos XIX y Coordinador:A. Latorre, Madrid XX Coordinador: J. Casco Sols, Madrid q Una breve referencia al siglo XVIII q Siglo XIX q Siglo XX q Seguridad Social y asistencia psiquitrica 2. Aspectos organizativos de la asistencia psiquitrica -Bases y criterios normativos Coordinador: T. Palomo, Madrid q Introduccin histrica q Consideraciones histricas de la normativa espaola q Evolucin internacional q Marco legislativo actual q Lneas generales de actuacin q Consideraciones generales q Criterios para un modelo integrado de atencin 3. Ordenacin y desarrollo prctico de los servicios psiquitricos y de salud mental -La demanda de atencin psiquitrica Coordinador:A. Latorre, Madrid -La organizacin territorial de los servicios asistenciales Coordinador: A.I. Romero, Madrid q El marco territorial q Objetivos de la sectorizacin de la asistencia psiquitrica q Areas de Salud Mental q Zonas bsicas de salud y distritos sanitarios -Ordenacin funcional de la atencin psiquitrica Coordinador:A.I.Romero y A. Latorre, Madrid q Atencin primaria de salud
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-Programacin y gestin por objetivos: su aplicacin al campo de la salud mental Coordinador: T. Palomo, Madrid q Caractersticas especficas de la gestin en salud mental q Planificacin sanitaria q Modelos de planificacin q Fases del proceso de planificacin q Programas -Calidad asistencial y evaluacin de servicios Coordinador: T. Palomo, Madrid q Calidad asistencial q Concepto de indicadores de calidad q Tipos de indicadores de actividad q Indicadores cuantitativos q Indicadores cualitativos q Evaluacin q Evaluacin y anlisis de calidad de un servicio psiquitrico q Anlisis de los procesos asistenciales q Resultados de la asistencia q Informe de acreditacin q Aspectos especficos de la evaluacin en psiquiatra
q q q q q
Atencin psiquitrica especializada Servicios hospitalarios y servicios en la comunidad Servicios hospitalarios Servicios comunitarios Centro o servicio de salud mental
-El trabajo en equipo en salud mental Coordinador: T.Palomo, Madrid
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ASISTENCIA PSIQUIATRICA Y SALUD MENTAL
Responsable:J.A.Espino Granado, Maddrid
1.ASPECTOS BASICOS DE LA EVOLUCION HISTORICA DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA INTRODUCCION A LA HISTORIA DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA Autor:F. del Olmo Romero-Nieva Coordinador:J. Casco Sols, Madrid
Algunos autores han querido ver una secuencia histrica en la asistencia al enfermo mental; una primera parte sera la poca
pre-asilar medieval que da paso a la institucionalizacin a travs de tres etapas sucesivas: la construccin del hospital como mtodo de control social en la Europa Absolutista, la Ilustracin como inauguracin del discurso cientfico sobre la locura y de los asilos psiquitricos, y la conversin de stos en estructuras custodiales durante la segunda mitad del siglo XIX. La segunda etapa y cierre del ciclo sera, segn estos autores la crtica y superacin del hospital psiquitrico dando paso a la desinstitucionalizacin tras la Segunda Guerra Mundial (era post-asilar). Aunque este esquema indudablemente peca de excesivamente simplista, a efectos didcticos es el que mejor permite recorrer la historia de la asistencia psiquitrica, por lo que separamos las dos partes de dicho ciclo y a su vez, intentaremos mostrar las particularidades de la evolucin en Espaa comparndolas con el contexto internacional. DESDE EL MEDIOEVO HASTA EL SIGLO XX EUROPA MEDIEVAL Y RENACENTISTA: LA ETAPA PRE-ASILAR Durante la Europa Medieval, el feudalismo como estructura sociopoltica se entronca con la organizacin eclesistica; sta ha ido construyendo una organizacin surgida de las cenizas del antiguo Imperio Romano en la que la actividad asistencial ocupa un lugar primordial. El hospital es una institucin religiosa de caridad, no mdica: los pobres, enfermos y desvalidos eran necesarios para la salvacin del que daba limosna y el mendigo, pues, era parte necesaria de la sociedad. La visin de la locura en el medioevo est todava cargada de contenido mgico: la irracionalidad se consideraba elemento fundamental en la estructura del universo y del hombre y, en una poca como la Baja Edad Media en que la comunidad cristiana empezaba a tener tensiones, dejaba entrever una primitiva fuerza de revelacin de la locura csmica (1). No es extrao pues que el tratamiento al enfermo mental fuera muy heterogneo, coexistiendo una visin sobrenatural y religiosa con una natural de la evolucin de la medicina galnica, dualismo compartido por los mismos mdicos. Esto, unido al principio de responsabilidad limitada de la comunidad sobre sus miembros, haca que la asistencia fuese tambin muy
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variada: los enfermos mentales gozaban de libertad siempre que no fueran peligrosos, y el tratamiento y tutela sola estar a cargo de familiares y amigos, aunque exista tratamiento por especialistas (mdicos y curanderos), instituciones variadas (hospicios, hospitales, asilos, congregaciones) y peregrinaciones a santuarios. En la Europa Renacentista del siglo XVI se empiezan a producir cambios: comienza una poca de tensiones sociales, en las que el poder feudal y eclesistico empieza a ser transferido a la ciudad y a estructuras seculares, y empeoran las condiciones econmicas para los pobres. Con el surgimiento de la burguesa urbana y el Humanismo, surge la idea de que la ayuda a los pobres es responsabilidad de la comunidad y no de la iglesia, crendose las primeras estructuras asistenciales como la de Brujas, ideada por Luis Vives. La consideracin de la locura cambia desde la visin csmica a ser un defecto de la naturaleza humana, no distinguindose entre loco e imbcil; las ciudades empiezan a hacerse cargo de sus enfermos mentales y a construir instituciones especiales para ellos, devolviendo a los forneos a sus ciudades de origen (algunas veces por va fluvial, lo que era conocido como "Barcos de los Locos"). En Espaa, aunque la red de asistencia era muy densa y variada (por la diversidad cultural y religiosa, mala comunicacin y fenmenos peregrinatorios) ocurre una caracterstica diferencial: durante el siglo XV se construyen los primeros manicomios de Occidente en Valencia (1409), Sevilla (1436), Toledo (1480), Valladolid (1489) y Granada (1527), adems de los departamentos especiales del Hospital General de Barcelona (1404) y Zaragoza (1425); este hecho est producido por la creacin de ncleos urbanos pero principalmente por influencia rabe (2), pues en el Islam el tratamiento a los enfermos mentales se haba estado llevando a cabo en autnticas instituciones mdicas desde el siglo VIII. En Espaa, con la Reconquista, estos asilos o desaparecen o se reconvierten en instituciones de caridad.
EUROPA DURANTE LA MONARQUIA ABSOLUTA. EL "GRAN ENCIERRO" En Europa, durante los siglos XVII y XVIII se produce una fuerte alianza entre el Rey con su corte y la burguesa urbana con vistas a proteger el mercantilismo y la incipiente industrializacin; debido a sta y a las sucesivas guerras religiosas, se produce un empeoramiento de la situacin econmica de los pobres, con aumento de las masas de desempleados y mendigos. Por parte de las clases dominantes surge el temor de que se produzcan motines y se comienza a dar una respuesta punitiva a la ociosidad, desalentando la caridad medieval y sustituyendo la iglesia por la comunidad local y nacional en la ayuda a los pobres. La ideologa dominante de la Reforma, el Racionalismo, apela a la Razn como instancia que configura la norma social, siendo toda divergencia irracional, y hace depender a aquella de la voluntad, por lo que la locura se refiere a una cualidad de sta, fundada en el error y sujeta a correccin. Esto va a producir que socialmente no se distinga entre enfermedad mental y desviacin de la norma social (basada en conceptos como la "honradez" y el "decoro") (3). Se instituy as una poltica de internamiento masivo en instituciones (hospicios, hospitales, crceles, antiguos lazaretos, etc.) de mendigos, vagabundos, locos, pobres, prostitutas y de cualquier persona que presentara una conducta inaceptable socialmente, lo que se ha venido a llamar "El Gran Encierro" por Foucault (4). Los propsitos de estas instituciones no eran mdicos sino econmicos (acabar con el desempleo), sociales (restablecer el orden, castigar la inactividad y librar de mendigos), religiosos (impartir el catolicismo o el protestantismo) y morales (castigar la inmoralidad). As, en la Francia del Siglo de Oro, se distingua entre el "Hotel", para enfermos somticos, y el "Hospital General", que cumpla las funciones anteriormente dichas. Mientras, no se crearn apenas instituciones especiales para enfermos mentales hasta finales del siglo XVIII, por lo que hay escaso nmero de internados como tales. Durante ese siglo, debido a las primeras Revoluciones Industriales, empeoran las condiciones sociales abarrotndose los hospitales, que se llegarn a encontrar en condiciones infrahumanas, con gran mortalidad. En Espaa sin embargo, durante los siglos XVII y XVIII, a diferencia de lo ocurrido en el resto del continente, la asistencia al enfermo mental tena un carcter mdico al estar los asilos para locos adosados a hospitales generales: en todos los reglamentos hospitalarios de la poca, se considera al loco del mismo modo que los dems enfermos, se hace constar la obligacin de visitas mdicas e incluso de certificado mdico para el ingreso involuntario y se practicaba el trabajo agrcola y las manufacturas (5). Adems el nmero de internados era muy bajo (905 censados en 1797) por lo que en Espaa se cumplan las condiciones ptimas para la reforma de finales del siglo XVIII, con la especializacin y modernizacin de la asistencia, pero como veremos, ocurri todo lo
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contrario, degradndose a lo largo del siglo XIX.
ILUSTRACION. TRATAMIENTO MORAL A finales del siglo XVIII se producen las primeras Revoluciones que a su vez generan las burguesas ilustradas, en Inglaterra y Francia y posteriormente en toda Europa y EE.UU.: el pensamiento ilustrado trae la preocupacin por los derechos del hombre y la contraposicin entre civilizacin y naturaleza. Se forja as la primera visin cientfico-mdica de la locura, enfermedad provocada por las condiciones sociales secundarias al progreso y desarrollo histrico. Como hemos dicho, el contexto de la industrializacin provoca el empeoramiento de las condiciones de vida de los hospitales, lo que conduce a numerosas crticas y escndalos; a la par que se constituyen nuevos hospitales para enfermos somticos, se interviene en las instituciones separando a los locos de los que no lo son en crceles y manicomios y liberndolos de cadenas y mtodos inhumanos, aplicando principios mdicos y humanitarios, (Tuke en 1787 en el "Retiro" de York, Inglaterra, y Pinel en 1793 en La Bictre, Francia). Se construyen instituciones especializadas, los asilos psiquitricos, durante finales del siglo XVIII y primera mitad del XIX, primero en los pases de la Revolucin (Inglaterra y Francia) y posteriormente en el resto de Europa y EE.UU., que se aaden a los ya existentes en Espaa, Portugal e Italia. A la locura, adems del fsico se le supuso tambin un origen psicogentico y social, con una visin cientfico-mdica y tratamiento a cargo de especialistas mdicos: los alienistas. Durante las fechas citadas se preconizaba el "Tratamiento moral", aplicado con gran optimismo, que consista en una hospitalizacin temprana (para aislar del supuesto medio social nocivo e incluir en uno racional) y terapia por reeducacin y formacin moral, as como ejercicio y trabajo (aunque se admitan en menos medida otros "tratamientos" fsicos como baos, purgas, etc.). Se produce as una aproximacin mdica a la enfermedad mental pero separndola del resto de la medicina: el origen y el tratamiento es social frente al biolgico, la institucin es diferenciada y separada de los marginados pero tambin de los hospitales generales; el alienista es un especialista mdico pero separado del resto que practicaba el contrato mdico liberal caracterstico del siglo XIX, individualizado, frente al tratamiento colectivo moral. Dentro del tratamiento moral hubo muy distintas variedades de acuerdo entre otras cosas, con sus contextos socioculturales: as, desde el "non-restraint" preconizado por Connolly en Midlessex hasta el utilizado en Alemania basado en una educacin prusiana y castigos corporales muy estrictos.
EVOLUCION AL CUSTODIALISMO Durante la segunda mitad del siglo XIX se pasa del optimismo al pesimismo teraputico: en Europa y EE.UU., el desarrollo del capitalismo crea grandes desplazamientos de poblacin, aumentos demogrficos y tensiones sociales, lo que provoca presiones familiares para el ingreso; esas mismas tensiones hacen que la burguesa dominante abandone el utopismo reformista y empiece a primar el aparato custodial y a reducir presupuestos de los asilos, con lo que stos se saturan, haciendo imposible el tratamiento para el que haban sido creados (6). Dentro del mundo mdico, se empiezan a publicar estudios como el de Pliny Earle que ponen en duda la efectividad del tratamiento moral; pero lo ms importante es la aproximacin de la psiquiatra a la medicina positivista imperante y la adopcin del mtodo anatomo-clnico partiendo de los trabajos de Bayle sobre la parlisis general progresiva. La todava poca efectividad de la psiquiatra organicista y la tambin importante influencia de la doctrina de la degeneracin lombrosiana, conducen a un nihilismo teraputico, donde predomina la descripcin psico-patolgica (7). Por otro lado, los asilos padecan de grandes costos y nula capacidad de amortizacin, pero las inversiones en ellos disminuyeron, lo que provoco en muchos casos el aprovechamiento del trabajo de los enfermos con motivos econmicos, alargando sus altas, buscando tambin las subvenciones de la administracin (8). As, en los pases occidentales, la asistencia psiquitrica va degenerando hacia el custodialismo, con dudosas funciones mdicas y s sociales, asilares y custodiales.
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Durante el siglo XIX en Espaa, como decamos, en vez de producirse la reforma de la asistencia psiquitrica, a pesar de las buenas condiciones de partida, se evolucion hacia una progresiva degradacin por varias razones: no se produjo un desarrollo industrial, por lo que no hubo creacin de burguesa ilustrada ni clase proletaria que presionaran para reformar la asistencia; las desamortizaciones provocaron la venta del patrimonio de los asilos psiquitricos y las guerras napolenicas la destruccin de otros y crisis econmica; el Estado, debilitado, no tuvo coherencia poltica, no defini jurdicamente la asistencia ni pas por un proceso de secularizacin; y los sucesivos regmenes vean mal a una psiquiatra moderna excesivamente ligada a la Ilustracin (9). A travs del pasado siglo la poca definicin jurdica fue intentando resolverse con algunas legislaciones, con pocos resultados prcticos: el Reglamento General de Beneficencia Pblica de 1822 no lleg a aplicarse por la reaccin absolutista inmediata. La Ley de Beneficencia de 1849 formul una asistencia dependiente del Estado (posteriormente pasar a las Diputaciones) aunque con un papel subsidiario, (con la consiguiente privatizacin de los manicomios), no separada del resto de la beneficencia y no secularizada. Por ltimo, los Reales Decretos sobre internamientos de 1885, aunque adoptan una postura restrictiva para el ingreso, hacen ste muy complejo, no controlado mdicamente y sin inspeccin posterior, reflejando la desconfianza en la teraputica de los alienistas. Por tanto en Espaa se construyen principalmente manicomios privados y en fecha tan tarda como la segunda mitad del siglo, cuando el discurso del tratamiento moral comenzaba a ponerse en cuestin. Entre 1840-70, en Catalua se construyen asilos de carcter fundamentalmente filantrpico (Sant Boi, Pere Mata, etc.), vinculados a alienistas tericos del tratamiento moral (Partags, Pi i Molist) pero que no pueden conservar su calidad de tratamiento por las bajas pensiones de las Diputaciones, pasando a manos religiosas; estas Ordenes Hospitalarias (Hermanos de S. Juan de Dios) comienzan a construir asilos a partir de 1870, con poco control mdico y caractersticas custodiales, arrendando plazas a las Diputaciones.
ASISTENCIA PSIQUIATRICA HASTA LA SEGUNDA GUERRA MUNDIAL Durante finales del siglo XIX y primer tercio del XX, el asilo psiquitrico sigue consolidndose como primera opcin, aumentando progresivamente el nmero de ingresados y la psiquiatra somaticista, en principio, contina centrada en tareas ms clasificatorias que teraputicas. A pesar de los pocos cambios asistenciales, durante esta poca surgen novedades en la psiquiatra y reas relacionadas que prefigurarn cambios reales importantes posteriormente. Durante este periodo el paradigma imperante en el pensamiento y asistencia psiquitrica es el biologismo derivado de la metodologa experimental y articulado para la psiquiatra en una sistematizacin jacksoniana; esto se complementaba con una ciencia psicolgica tambin positivista que haba nacido en los laboratorios de psicofisiologa (el primero el de Wundt en Leipzig, 1875). Sin embargo, a principios de siglo, procedentes de la investigacin de fenmenos que no se podan comprender en la clnica (histeria e hipnosis) y de campos alejados de sta (como educacin o industria) proliferan gran cantidad de escuelas psicolgicas: conductismo, psicoanlisis, "gestalt", fenomenologa. La ltima arraigar en centroeuropa inmediatamente; el psicoanlisis emigrar a EE.UU., aunque su florecimiento ser posterior a la segunda guerra mundial. En Alemania, los psiquiatras organicistas, liderados por Griesinger, adems de realizar una crtica a las especulaciones y violencia fsica de los asilos psiquitricos, comienzan a crear clnicas neuropsiquitricas para enfermos agudos asociadas a la universidad a finales del siglo XIX (la primera en Heidelberg 1878), creando un primer conato de escalonamiento de la asistencia y acercando a los neuropsiquiatras al tratamiento ambulatorio, aunque segregando a los enfermos crnicos en la prctica (6). Ms tarde, comenzar el desarrollo de los tratamientos biolgicos primitivos como los choques insulnicos (Sakel 1933), cardiazlicos (Meduna 1934), electrochoque (Cerletti 1938) y psicociruga (Moniz 1936). Estos, aunque de limitada eficacia introducen la medicalizacin en los asilos, que pasan a ser hospitales psiquitricos semejantes a los generales en cuanto a su organizacin. Tambin en Alemania se produjo otra novedad relacionada: la creacin por Bismarck, en 1883, del Seguro Obligatorio de Enfermedad, que se extender a toda Europa a principios del siglo XX. Esto se produce gracias a presiones sociales, pues la mayora del proletariado no entraba dentro de la beneficencia o los sistemas de ayuda mutua, ni poda permitirse la medicina privada. Tambin debido a estas tensiones, y basados en los descubrimientos en diagnstico, prevencin y tratamiento de las enfermedades infecciosas surgen los movimientos de Salud Pblica, que se institucionalizan en el Estado Moderno (10,11). Un intento de aplicar los principios preventivos de la Salud Pblica a la enfermedad mental fue el Movimiento de Higiene Mental. Surgi en EE.UU. en 1908, a raz de la publicacin de la autobiografa de un ex-paciente psiquitrico, Clifford Beers ("The Mind Who
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Found Itself"), junto con la influencia de las teoras ambientalistas de Adolf Meyer. Creci por todo Estados Unidos como un movimiento voluntarista y filantrpico que preconizaba la promocin de la salud mental principalmente por intervencin pedaggica en las escuelas. Muy pronto se extendi a todo el mundo: en Espaa se celebr el primer congreso nacional en 1924 y en Washington el primero internacional tres aos ms tarde; en 1950 se cre bajo su influencia la Seccin de Salud Mental de la O.M.S., tras lo cual perdi influencia, diluyndose en los cambios acaecidos tras la guerra. Factores que contribuyeron a su degradacin fueron la separacin de realidades socioculturales y asistenciales (6), expectativas no realistas que desembocaron en pesimismo y los intentos de manipulacin por medio de ideales de normalidad y movimientos eugensicos (12). En Espaa, este periodo, tras el fracaso de los alienistas y el tratamiento moral del siglo XIX, da paso a una progresiva expansin de la psiquiatra hasta la Guerra Civil, que recorrer tres generaciones. Muchos consideran que la seal del cambio, como en otros pases, es el traslado de la influencia de la clnica francesa a la alemana, kraepeliniana, con la consiguiente medicalizacin positivista que hace confusas las fronteras entre psiquiatra y neurologa. En nuestro medio este cambio es ms fcil que en otros porque no exista una red institucional pblica de manicomios, como en Francia, que lo lastrara. Sin embargo, otro tipo de instituciones iban a ser fundamentales: - Las cientficas, como la Institucin Libre de Enseanza y la Junta de Ampliacin de Estudios, bajo la influencia de Cajal, que van a promocionar y ser un reflejo del nuevo espritu cientfico espaol de la poca: no dogmtico, abierto a todo, y dispuesto a superar la crisis del 98 y abrirse a Europa por medio de la ciencia; es un "regeneracionismo cientfico" que supondr una ideologizacin de este colectivo. - Las polticas, como la Generalitat o la Repblica, que facilitarn reformas organizativas y legislativas. - Las instituciones profesionales o corporativas, que se convertirn en foro de opinin y presin cada vez ms robusto. La Dictadura de Primo de Rivera frustra un intento temprano de redisear y planificar la asistencia psiquitrica de forma pblica y descentralizada en Catalua ("Mancomunitat"); a pesar de esto, durante ella se comienza la remedicalizacin de los manicomios y la institucionalizacin de la profesin mdica por medio de sociedades profesionales. Adems, se crea la delegacin espaola de la Liga de Higiene Mental, con el primer congreso en 1924, aunque no se legaliz hasta 1930. En 1931, con la Repblica se produce la definitiva institucionalizacin de la profesin, vinculndose a las corrientes cientficas internacionales y reconocindose como ctedra universitaria por primera vez en Barcelona (Mira i Lpez). El mismo ao de la proclamacin, se aprueba el Decreto sobre internamiento que revoca el de 1885 y traspasa el control a los mdicos. Asimismo, durante este periodo se crea una importante produccin terica sobre asistencia extramural bastante adelantada a su tiempo (Plan Bordas, 1937) que desgraciadamente slo se materializ en parte en la organizacin psiquitrica del Ejrcito Republicano (9).
ASISTENCIA PSIQUIATRICA A PARTIR DE LA SEGUNDA MITAD DEL SIGLO XX. DESINSTITUCIONALIZACION Y REFORMA Durante la segunda guerra mundial se producen fenmenos significativos debidos al fenmeno blico que aprovecha sobre todo la psiquiatra militar. En EE.UU., se hace evidente para el gran pblico la importancia de la salud mental al llegar al 40% el porcentaje de bajas psiquitricas y se crean unidades de intervencin en crisis (Menninger) basadas en la asistencia "in situ" y la pronta reinsercin. En el continente, la falta de personal en las instituciones as como el ambiente de solidaridad en ellos, hizo probar nuevas formas de gestin y tratamiento ms participativas; en Inglaterra las reuniones de grupo (Bion, Foulkes) y la comunidad teraputica (Jones) y en Francia, la terapia institucional (Tosquelles). Tras la guerra se producen cambios sociopolticos importantes, se asiste a un cambio de valores hacia una sociedad ms democrtica y solidaria as como a un gran crecimiento econmico. Esto, junto con la influencia de los pases socialistas, hace que cuando los gobiernos socialdemcratas lleguen al poder se amplen los sistemas de Seguridad Social. Se descubren tambin los neurolpticos, (Clorpromazina por Delay y Deniker en 1952) primeros tratamientos realmente efectivos, que posibilitan la integracin de la psiquiatra en el contexto de la medicina cientfico-natural y justifican un nuevo optimismo teraputico posibilitando altas tempranas y asistencia extrahospitalaria.
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A su vez, hace irrupcin en la psiquiatra la sociologa y la psicologa dinmica, que centran su crtica en las instituciones manicomiales: se estudia el efecto de stas en el internado por Barton en 1959 (Neurosis Institucional) y se analizan funcionalmente las caractersticas del asilo, crceles, monasterios, y otras "Instituciones Totales" (Goffman, 1961). Desde el llamado movimiento antipsiquitrico se realza el papel de control social de la institucin (Basaglia, 1968) e incluso del diagnstico psiquitrico (Szasz). Estos fenmenos van a provocar en los pases desarrollados intentos de reforma psiquitrica, en muchos casos liderados por movimientos de psiquiatra comunitaria (que ha sido definida por algunos como la aplicacin de los principios de Salud Pblica a la Psiquiatra). La materializacin de estas reformas en cada pas o regin ha cambiado segn dos variables fundamentales (13): - La sociopoltica del sistema sanitario: pblico o privado, centralizacin, cobertura, etc. - El tipo de superacin del manicomio: bien transformndolo en teraputico por s mismo (mediante terapia ocupacional, comunidad teraputica o terapia institucional) o bien sustituyndolo por estructuras asistenciales intermedias. De acuerdo con esto, el proceso ha sido irregular segn las regiones, por lo que es de inters sealar algunas caractersticas de los pases ms representativos: En Inglaterra, tras la 2. Guerra Mundial, existe un gran nmero de camas psiquitricas (250 mil) y aunque hubo el intento de mejorar la asistencia en las instituciones por medio de la comunidad teraputica, sta no tuvo demasiada transcendencia asistencial posterior. En 1948 se crea el Servicio Nacional de Salud y en 1959 la Ley de Salud Mental, que han servido para una gradual reduccin de camas (90 mil en 1977) y sustitucin por servicios intermedios (especialmente Centros de Da) y un buen sistema de continuidad de tratamiento por medio del apoyo a la medicina primaria. La Reforma en Francia ha tenido dos influencias: la psicoterapia institucional (aplicacin del psicoanlisis y laborterapia en los asilos), fundada por Tosquelles y Bonnaff en el asilo de St. Alban; y la poltica de sector o territorializacin que se asume en la Circular de 1960. Tal vez debido al peso de la medicina liberal y de los hospitales en Francia, estos siguen teniendo el grueso de las camas (70%). En EE.UU., podemos hacer originaria la Reforma del Movimiento de Higiene Mental, la experiencia blica, la influencia del psicoanlisis (sobre todo con las figuras de Adolf Meyer y posteriormente Gerald Caplan) y el gran nmero de enfermos hospitalizados (600 mil en 1955), que influyeron en que en 1963 se promulgara el Acta Kennedy: sta promova la desinstitucionalizacin y aprobaba fondos estatales para la construccin de Centros de Salud Mental Comunitaria. La externacin de enfermos ha sido muy rpida (80% de camas menos) y, segn algunos autores, con poca planificacin y estructuras intermedias, agravndose por la retirada de fondos en los ltimos aos (12). Por ltimo, podemos citar a Italia, en donde, a instancias del movimiento "Psiquiatra Democrtica" (influido por la obra de Basaglia) se aprueba en 1978 la Ley 180, por la que se prohiben nuevos ingresos en los hospitales psiquitricos y se promueve la sustitucin gradual de stos por servicios alternativos (aunque al parecer con desigual implantacin segn las zonas) (13). En general, como denominador comn, en los pases desarrollados se ha producido una importante reduccin de camas psiquitricas en las ltimas dcadas, con un muy importante descenso de das de estancia, aunque permaneciendo constante el nmero total de admisiones a costa del aumento de reingresos (14). A pesar del trasvase a la atencin ambulatoria que esto ha supuesto, el gasto en asistencia psiquitrica sigue basado principalmente en servicios hospitalarios y no ha bajado paralelamente a las camas, por lo que se puede sugerir que las alternativas no institucionales han sido ms favorecidas en la teora que en la prctica (15).
BIBLIOGRAFIA 1.- Rosen G. Madness in Society-Chapters in The Historical Sociology of Mental Illness. Harper and Row, NY 1968 (Trad. esp.: Locura y Sociedad: Sociologa Histrica de la Enfermedad Mental, 1. ed, Alianza Universidad, Madrid 1974, pgs. 167-180. 2.- Espinosa J. La Evolucin de la Asistencia Psiquitrica en Espaa, en la Transformacin de la Asistencia Psiquitrica, coord. por Gonzlez de Chvez, M, Ed. Mayora, Madrid, 1980 pgs. 109-115.
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3.- Rosen G. Op. cit. pgs. 180-203. 4.- Foucault M. Histoire de la Folie l'ge Classique, Ed. Gallimard, Paris 1964 (Trad. esp: Historia de la Locura en la Epoca Clsica, 2. ed, F.C.E., Madrid 1976 pgs. 75-126). 5.- Ullesperger JG. La Historia de la Psicologa y la Psiquiatra en Espaa, Ed. Alhambra, Barcelona 1954. 6.- Gonzlez de Chvez M. Historia de los Cambios Asistenciales y sus Contextos Sociales, en la Transformacin de la Asistencia Psiquitrica, coord. por Gonzlez de Chvez M. Ed. Mayora, Madrid, 1980 pgs. 13-107. 7.- Espinosa J. Asistencia Psiquitrica. En Historia Universal de la Medicina, Dir: Lan Entralgo P. Salvat, Barcelona, 1975, T. VII, pgs. 434-9. 8.- Rothman D. The Discovery of Asylum, Little Brown, Boston 1971, pgs. 56-83. 9.- Comelles JM. La Razn y la Sinrazn-Asistencia Psiquitrica y Desarrollo del Estado en la Espaa Contempornea, ed. PPU, Barcelona 1988, pgs. 33-103. 10.- Rosen G. A History of Public Health, MD Publications Inc. NY, pgs. 91-113. 11.- Porter D. (Ed): The History of Public Health and the Modern State, Ed. Rodopi VB, Amsterdam, 1994, pgs. 1-45. 12.- Thompson J. Trends in the Developments of Psychiatric Services, 1844-1994, H. and Community Psych. 1994; 45:987-992. 13.- Grove B. Reform of Mental Health Care in Europe. British Journal of psychiatry, 1994, 165; 431-433. 14.- Kringlen E. Psychiatry Towards the Year 2000. Acta Psychiatr Scand 1993: 87: 297-301. 15.- Raftery J. Mental Health Services in Transition: The United States and The United Kingdon. Br J Psychiatry 1992: 161. 589-593.
LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA EN ESPAA EN LOS SIGLOS XIX Y XX Autores: M.Diguez Porres y N. Morales Hevia Coordinador: J. Cascos Sols, Madrid
Una vez establecido el marco conceptual en lo que respecta a las diferentes corrientes de pensamiento, tendencias e influencias en la
prctica psiquitrica durante los siglos pasados,vamos a centrarnos en describir cmo ha sido la asistencia psiquitrica en Espaa desde el siglo XIX hasta la Ley General de Sanidad y el Proyecto para la Reforma Psiquitrica de 1985. La asistencia psiquitrica en nuestro pas se ha ido modificando y, evolucionando dependiendo fundamentalmente de la modificacin en las leyes y stas a su vez con los cambios polticos que se han sucedido en el perodo que nos ocupa. La Guerra Civil y la posterior Dictadura supusieron un importante freno en dicha evolucin, tanto en el terreno de la asistencia, como en la concepcin de la enfermedad mental. Caracterstica de este perodo ha sido el repetido incumplimiento de las normas dictadas en materia de asistencia psiquitrica. Durante este perodo se pasa de una concepcin caritativa de la asistencia a una ms moderna asistencia pblica a cargo del Estado. Esto conlleva una modificacin paralela en el concepto de asistencia que pasa de ser asilar y a cargo de la Iglesia fundamentalmente, a un modelo institucional ms mdico sanitario.
UNA BREVE REFERENCIA AL SIGLO XVIII En Espaa, a diferencia de lo que ocurra en el resto de Europa, la asistencia psiquitrica tuvo un carcter mdico antes de que se institucionalizara la psiquiatra como especialidad. Como ejemplo sealar que ya en el siglo XVIII la mayora de los asilos de dementes estaban adosados a los hospitales generales lo que favoreca contemplar al loco como similar al resto de enfermos. En los reglamentos de los hospitales de la poca figuraba la obligacin de los mdicos de examinar a los pacientes ingresados por enfermedad mental. Los establecimientos para locos tenan un carcter caritativo y estaban casi exclusivamente en manos de la Iglesia. Todas las referencias de la poca coinciden en sealar el alto grado de desarrollo de la asistencia en comparacin con otros pases europeos. A finales del siglo XVIII solamente haba 2 manicomios con ms de 100 personas ingresadas, en casi todos se practicaba el trabajo agrcola y por ley exista la obligacin de asignar a cada asilado una cantidad en su cuenta con vistas al alta.
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Esta situacin hace pensar que en Espaa se estaba en condiciones de comenzar una reforma como la que en esta poca se dio en pases como Francia e Inglaterra. Sin embargo la guerra de la Independencia y la represin subsiguiente tir por tierra los logros conseguidos.
SIGLO XIX En la prctica durante la primera parte del siglo XIX no se hizo ningn avance en el campo de la asistencia a enfermos mentales. Los manicomios existentes sobrevivan en psimas condiciones econmicas tras las sucesivas desamortizaciones de la Iglesia y por la crisis econmica de la poca. Por influencia de los aires renovadores de la Revolucin Francesa, que en Espaa se tradujeron en la Constitucin de la Cortes de Cdiz, se remodel el armazn del nuevo Estado que, al menos de forma indirecta, lleg a influir en una renovacin en el modelo asistencial. En este contexto aparece la Provincia como ente administrativo, que como delegacin del Estado centralista, se encargar de la Beneficencia como frmula de asistencia. As se pasa de una concepcin caritativa de la misma, a una Beneficencia pblica de cuya gestin se encargar a partir de ahora la Provincia a travs de los Ayuntamientos. En 1822, durante el trienio liberal, se promulga la Ley de Beneficencia que viene a ordenar las funciones asistenciales que en la Constitucin se asignaban a los Ayuntamientos. Segn esta Ley la responsabilidad de la asistencia social y sanitaria corresponde a la autoridad municipal y a las Juntas de Beneficencia. En ella se mencionan los "establecimientos para locos" que deban estar separados del resto en lugares alejados, se prohiba la utilizacin de cadenas y grilletes, etc. Esta Ley, como ya comentamos, fue derogada en 1823. La nueva Ley de Beneficencia ve la luz en 1849, curiosamente en ella no se mencionan los establecimientos para locos lo que se subsan cuando se reglament en 1852. Mediante esta Ley el Estado pasa a hacerse cargo de la atencin del enfermo mental. Las Diputaciones tienen asignadas las obligaciones transitorias, los Ayuntamientos la asistencia domiciliaria y el propio Estado los establecimientos de carcter permanente. Se prevee la constitucin a su cargo, de las casas de dementes (cuyo nmero de plazas se calcul en base al nmero de internados entonces existente) de las que slo se abri en el ao 1852 el manicomio de Santa Isabel de Legans. Las sucesivas leyes promulgadas no vienen, sin embargo, a cambiar el panorama asistencial de la poca que continuaba en manos de la Iglesia. El propio Gobierno no facilitaba que stas se cumpliesen y as se lleg a una situacin en la practica en la cual los establecimientos existentes seguan dependiendo de las nacientes Diputaciones. Esta situacin se lleg a reglamentar a travs del Real decreto de 1887 que autorizaba a dichas entidades a construir y mantener los manicomios. La cifra de stos se calculaba por entonces en 26 segn Ferrer Hombravella (1). Habr que esperar hasta 1885 para que se regule por Decreto el internamiento de enfermos mentales. En este Decreto se sealan dos formas de internamiento, uno en observacin y otro definitivo. El primer tipo de ingreso deba ser autorizado por el Juez si no era urgente o comunicado a las Autoridades si lo era. La reclusin definitiva deba ser autorizada siempre por el Juez. Paralelamente se estaba desarrollando en Espaa un tipo de asistencia psiquitrica en el mbito privado, sealado por algunos analistas, como la verdadera, la cuna de la psiquiatra espaola moderna. As, importantes personalidades de la psiquiatra como Pujadas, Gine y Partags, Dorsa y Llorach y Esquerdo en Madrid comenzaron a crear nuevos hospitales privados en Madrid y Barcelona, tal es el caso de los sanatorios de San Baudilio, Nueva Beln, el Instituto Frenoptico en Barcelona y el Doctor Esquerdo en Madrid (2). SIGLO XX El siglo XX, que para muchos historiadores en Espaa comienza a partir de la I Guerra Mundial, se inicia con un progreso en la vida econmica, con un desarrollo capitalista y un empobrecimiento de las masas obreras y con la posterior crisis econmica del 21. Todo ello conduce a un aumento en la morbilidad psiquitrica y con ello de la demanda de internamientos. Cabe sealar que en 1922 haba un porcentaje de 42/100.000 habitantes de dementes acogidos en establecimientos psiquitricos mientras que en 1874 haba sido del 18/100.000 (3). Se da una expansin de los manicomios de las Ordenes financiadas entonces por donaciones privadas y por subvenciones de las Diputaciones. Se amplia algunos de los ya existentes (Ciempozuelos, Palencia, San Baudilio, Mondragn) y se crean algunos nuevos como el de Mlaga. Por esta poca se inaugura tambin el Instituto Pere Mata como centro privado.
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Nada de todo esto supuso una mejora en la asistencia psiquitrica que por entonces segua presa de un fatalismo teraputico y de un concepto del enfermo mental como incurable y subsidiario de reclusin permanente. A la vez que sucede todo esto surga en Espaa un movimiento de renovacin cultural y cientfica y una tendencia a la "europeizacin" sobre todo en ciertos crculos progresistas. Jvenes postgraduados fueron becados para estudiar fuera de nuestras fronteras. Entre ellos iban un grupo de mdicos, neurlogos y psiquiatras, que de la mano de Ramn y Cajal y a travs de La Junta de Ampliacin de Estudios, trajeron una slida formacin cientfica que contrastaba con el marasmo de la asistencia en Espaa. No es fcil para ellos trabajar en los manicomios existentes a los que denuncian en repetidas ocasiones. Se denunciaba el estado de hacinamiento, su falta de higiene y las dificultades econmicas que atravesaban al no poder las Diputaciones mantener los gastos. Se peda que el estado concediera subvenciones. Ninguna de estas denuncias tuvo un resultado prctico. Ante la dificultad de estos mdicos de ubicarse profesionalmente se comienza a trabajar privadamente. Aunque algunos llegaron a dirigir establecimientos psiquitricos eran pocas las posibilidades administrativas de cambiar nada. En 1924 se funda en Barcelona la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatras, que celebra su primer congreso en el 26 y que abarca a profesionales de todas las provincias. La preocupacin fundamental de esta Asociacin fue siempre la de mejorar la asistencia psiquitrica. Se insista en fundar servicios abiertos en los manicomios, en la creacin de dispensarios de higiene mental, en la formacin del personal subalterno y en la enseanza universitaria de la psiquiatra y de la neurologa. Se funda la Liga de Higiene Mental en el 27 que elaborar un anteproyecto de legislacin para la asistencia psiquitrica del enfermo mental rechazado por el gobierno (4). Reflejo de esta situacin son las palabras de Sanchs Bans: "hace cientos de aos que vivimos en un mundo de fantasmas. Entre nosotros los nombres de las cosas han sustituidos a las cosas mismas. Se dice que poseemos manicomios y, en efecto hay multitud de edificios repartidos en Espaa que en sus fachadas muestran rtulos ms o menos expresivos en los que apenas se recoge una historia clnica y milagro si es que sale un enfermo en revisin o curado, luego fantasma de manicomios" (5). A principios de siglo existan 38 manicomios con una capacidad total para 15.000 pacientes internados lo cual supona la mitad de las necesidades en la poca (6). Todo esto lleva a la presentacin por parte de la Liga de Higiene Mental del citado anteproyecto de Ley que, rechazado durante la dictadura de Primo de Rivera pero con la II Repblica se traduce en el Decreto del 3 de Julio de 1931 que viene a sustituir al anterior de 1885. En l se suprime la reclusin definitiva y jurdicamente se posibilita una reforma en profundidad de la asistencia psiquitrica que sin embargo, no sucedera en estos aos. S se conseguiran algunos avances concretos; se crea el Consejo Superior Psiquitrico (CSP), se dictan las normas para una estadstica hospitalaria, se abren secciones de psiquiatra en cada Inspeccin provincial, se crea el primer Dispensario de Higiene Mental de Madrid como un servicio abierto de hospitalizaciones breves y consultas ambulatorias, se construyen nuevos hospitales psiquitricos pblicos como es el caso de Asturias y Alcal de Henares. A travs del CSP se dictan normas para la formacin del personal auxiliar en manicomios tanto pblicos como privados, se montan talleres de laborterapia y se hace la normativa de acceso a las plazas de mdicos. Durante los aos 31 al 36 se llevan a cabo campaas pblicas de sensibilizacin e informacin en materia de higiene mental. Esta es la poca en la que surge la primera Ctedra de psiquiatra en la Universidad Autnoma de Barcelona a cargo de Mira en 1934. La Ctedra de Madrid fue dotada pero no se lleg a cubrir a causa de la guerra. Surgen tambin los primeros ncleos psicoanalticos en Madrid y Barcelona. Todos estos logros fueron truncados por la contienda civil. Despus de 1939 las pocas reformas alcanzadas desaparecieron. Se suprimen el CSP y la validez de todas las normas dictaminadas. Se seguan remozando manicomios (Granada, Jan, Alicante, Guipzcoa, etc.) y otros eran cerrados como el de Alcal de Henares. La tasa de ingresos psiquitricos era muy baja. Coexistan dos tendencias entre los profesionales de la psiquiatra, una ms conservadora dedicada a la asistencia en centros privados y una lnea ms crtica que continuaba denunciando la situacin en los hospitales. Tal es el caso de Vallejo-Njera Botas que en 1958 hizo una denuncia a los manicomios pblicos y que fue matizada por Lpez-Ibor aludiendo a que en Espaa, en el mbito privado, se proporcionaba una asistencia al nivel Europeo (7). La Dictadura fue una poca poco dada a la renovacin y a dejar entrar las tendencias renovadoras que, tras la II Guerra Mundial, provenan del resto de Europa sobretodo en lo que se refiere al movimiento de Psiquiatra Comunitaria.
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Por otra parte, durante estos aos se consolid el modelo institucional de asistencia; as, durante el franquismo se promulgaron leyes que trataron de dar nueva forma a la asistencia psiquitrica.
SEGURIDAD SOCIAL Y ASISTENCIA PSIQUIATRICA. DE 1942-SOE (SEGURO OBLIGATORIO DE ENFERMEDAD) A 1986-LGS (LEY GENERAL DE SANIDAD) Puede definirse la Seguridad Social (SS) como el conjunto normativo que ordena y reglamenta una poltica de proteccin y de seguridad contra los riesgos del individuo.Entre estos riesgos figura la afectacin de la salud, por lo que no es extrao que el primer seguro establecido en el mundo fuera el de enfermedad mental (Bismarck 1883). En general los sistemas de SS se han desarrollado en dos etapas: una primera como conjunto de seguros sociales organizados en mutuas (parciales o generales) y cuyo beneficiario es el trabajador; y una segunda como mutualidad total cuyo beneficiario es toda la poblacin por el hecho de pertenecer a la sociedad (8). Inclusin legal y marginacin reglamentaria de la Psiquiatra en la SS. (1942-1986). No se excluye por Ley ("de jure") el riesgo psiquitrico de internamiento hospitalario (segn Ley del 14 de Diciembre de 1942 que garantiza la asistencia mdica completa y los servicios hospitalarios a los asegurados y a sus familiares), pero se excluye de hecho ("de facto") pues no se ha producido la reglamentacin correspondiente (la posterior reglamentacin de 1943 excluye la atencin a las enfermedades crnicas y los internamientos no quirrgicos). Por la Ley de Bases de 1973 se mantiene la admisin por ley de la asistencia psiquitrica, pero no se reglamenta la prestacin de sta (art. 104 "Por motivos no quirrgicos, la hospitalizacin ser obligatoria cuando as se determine reglamentariamente") (8). La Seguridad Social slo paga un tratamiento ambulatorio consistente en un escaso nmero de horas, dos al da, por un neuropsiquiatra y contribuye de forma indirecta a la indemnizacin del riesgo mediante aportaciones a los hospitales de las Diputaciones. A su vez, existan Dispensarios de Higiene Mental dependientes de las Jefaturas Provinciales de Sanidad que estaban mal dotados y cumplan fundamentalmente una labor preventiva. El aspecto ms extenso de la asistencia psiquitrica, es decir, los internamientos, quedan al margen de la proteccin de la SS permanecen ignoradas otras instituciones de internamiento no continuado (hospitales de da) y la asistencia extrahospitalaria est muy abandonada. La Ley de Bases de Sanidad Nacional en sus Bases XV y XXIII y la posterior de 1945 del Rgimen Local ordenan las obligaciones de las Diputaciones en la asistencia psiquitrica. Con este marco legislativo se consolida la divisin de una asistencia hospitalaria, responsabilidad de la administracin provincial, y por otro lado, una red paralela de Dispensarios de Higiene Mental dependientes de la Administracin Central (Ministerio de la Gobernacin). Pese a que estas leyes pretendan organizar la asistencia psiquitrica, la realidad muestra una descoordinacin que era denunciada por algunos profesionales de la poca, como el Dr. Palanca que explicaba, en el discurso de apertura del curso acadmico 1958-59 de la Universidad de Madrid, las razones por las que no se desarroll en Espaa la asistencia psiquitrica tal como se prevea en la Ley de Bases de 1944 (9). El 14 de Abril de 1955 se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquitrica (PANAP) con el objetivo de centralizar y coordinar las acciones de las redes paralelas. Esta entidad se convirti en un rgano meramente consultor sin apenas poder ejecutivo, no traducindose en cambios importantes en la asistencia psiquitrica. En 1972 desaparece y sus funciones son asumidas por la Administracin Institucional de la Sanidad Nacional (AISNA). La mejora de la asistencia psiquitrica se entiende como el aumento del nmero de hospitales. Aos 60. Tras la Ley de Coordinacin Hospitalaria de 1962 en que los gastos no cubiertos por la SS u otras entidades deben recaer en el Estado, se desarrolla el II Plan de Desarrollo (1968-71) y un III Plan de Desarrollo (a partir de 1972) que se caracterizan por inversiones (cuyo presupuesto econmico de hecho, es la mitad del inicial propuesto) para la construccin de nuevos hospitales psiquitricos, muchos de
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ellos de ms de 1000 camas, en contra de todas las corrientes asistenciales ms modernas y de las normas de la O.M.S. que recomendaba que fueran menores de 500 (10). Se crean hospitales nuevos como el Alonso Vega de Madrid, el H.P. de Valencia, el de Sevilla, fuera de los centros urbanos, con carencias de personal tanto en nmero como en formacin. El III Plan de Desarrollo dedica parte de su presupuesto econmico a cancelar las inversiones del anterior. En 1970 haba 43.751 camas para enfermos mentales con un ndice de 1,26 camas por 1.000 habitantes, tasa que se situaba por debajo de la mayora de los pases europeos. Espaa contaba con 14 hospitales psiquitricos con ms de 1.000 camas cada uno (11). Dcada de los 70: Del hospital a las estructuras extrahospitalarias. En esta poca aparece el concepto de sector, cuyo origen est en otros pases europeos como modo de atender a una comunidad concreta eliminando el traslado de los enfermos fuera de su zona de residencia. Se aboga por una integracin de los equipos de todas las instituciones pblicas de asistencia psiquitrica tanto a nivel intra como extrahospitalario que consiste en:
* Redes Hospitalarias Psiquitricas (1970) Centros P.A.N.A.P. Diputaciones Municipios Iglesia Particulares 8 34 2 20 38 Camas 2.294 17.867 154 11.683 6.876 Ingresos 1.652 20.325 3.232 8.862 10.496 Promedio estancia 539 das 278 das 19 das 358 das 202 das Coste por enfermo 50,609 24.460 4.099 46.819 6.048
A este catlogo hay que aadir 2.000-2.500 camas que existen en hospitales generales y en algunos hospitales clnicos (12). * Asistencia psiquitrica extrahospitalaria: - Consultas de neuropsiquiatra de INSALUD. - Servicios de Sanidad Nacional (DGS) - Centros de Salud Mental, Dispensarios de Higiene Mental, Dispensarios antialcohlicos, etc. - Ambulatorios dependientes de las Diputaciones (generalmente dentro de los hospitales psiquitricos). - Policlnicas psiquitricas a partir de clnicas universitarias, hospitales militares, instituciones religiosas. Se encuentra un dficit de camas debido al escaso nmero de instituciones extrahospitalarias que evitaran el porcentaje de ingresos. La distribucin de las camas con respecto a la poblacin general es muy variable, desde 0 a 9,2 camas dependiendo de la provincia; es decir, la capacidad de los hospitales psiquitrico no se adapta a las necesidades de internamiento de los habitantes de sus respectivas provincias. "As, si el hospital es grande se llena de enfermos de otras provincias y si es pequeo se envan enfermos a otras provincias, y as cotidianamente desde hace un siglo" (13). Todo esto en clara contraposicin con las recomendaciones de la O.M.S. que indicaba que "...el xito del tratamiento psiquitrico depende en gran medida de que se lleve a cabo sin separar a los enfermos de la sociedad de la que procede y a la que han de regresar" (14). Existe en Espaa la idea imperante de que el enfermo mental es incurable y requiere una reclusin por tiempo indefinido. En esta idea de la reclusin participa tambin el concepto de peligrosidad del demente. Segn la Ley de Rgimen Local del 55, las Diputaciones tienen que recluir al paciente potencialmente peligroso para la sociedad y "cuando deje de serlo" podr ser devuelto cesando entonces la responsabilidad pblica de su asistencia posterior. Existe una evidente disociacin entre los paciente atendidos en rgimen ambulatorio, cuyos diagnsticos ms frecuentes eran: Epilepsia 22%, Esquizofrenia 3%; y los hospitalarios: Esquizofrenia 45%, Epilepsia 3%.
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A finales de los 70 se reclama una sectorizacin como forma de servicios asistenciales continuados buscando trasladar el centro de atencin a los ncleos de poblacin general en lugar de a la poblacin hospitalaria. Se habla de un divorcio entre la psiquiatra acadmica y el grueso de los profesionales (psiquiatras de manicomio y neuropsiquiatras del "seguro"). En 1977 cambia la Junta Directiva de la AEN: son aos de denuncia de la situacin de la asistencia, incluso en prensa, lo que va permitiendo un consenso entre los profesionales y un cambio en la opinin pblica. En 1978 la Comisin de Asistencia de la AEN publica un informe en el que se aboga por la creacin de equipos sectoriales que integren la asistencia, por la financiacin estatal de la misma sin discriminacin del resto de la sanidad, etc. (15). Se plantea un nuevo giro cuyo sentido no sera desde el hospital a la comunidad, sera la comunidad misma la que tendra como ltimo recurso el hospital psiquitrico. De una asistencia centrada sobre el enfermo crnico en la institucin a una donde lo que interesa sea la prevencin primaria, secundaria y terciaria de la enfermedad mental. LGS (1986): La de SS al Sistema Nacional de Salud Desde entonces la asistencia psiquitrica se incluye de pleno derecho en las prestaciones del sistema de Seguridad Social, al igual que otras estructuras que tienen por funcin la salud. Es una Ley que desarrolla el art. 43 de la Constitucin Espaola (1978, Derecho a la salud de todos los espaoles) (15).
BIBLIOGRAFIA 1.- Citado por Aparicio Bavn. "La Reforma Psiquitrica de 1985: Evaluacin de Tcnicos de Salud Mental". Editado por AEN. Aparicio Bavn (Coordinador). 1993. Madrid, pg. 130. 2.- Espinosa Iborra, J. "La Evolucin de la asistencia psiquitrica en Espaa. Una introduccin histrica. La trasformacin de la asistencia psiquitrica". Editado por AEN. Gonzlez de Chves, M. (Coordinador). 1980. Madrid, pgs. 113-115. 3.- Gonzlez Duro, E. "Historia reciente de la asistencia psiquitrica en Espaa. La trasformacin de la asistencia psiquitrica". Editado por AEN. Gonzlez de Chves, M. 1980. pg. 117. 4.- Idem, pg. 120. 5.- Idem, pg. 119. 6.- Citado por Aparicio Bavn. "La Reforma Psiquitrica de 1985: Evaluacin de Tcnicos de Salud Mental". Editado por AEN. Aparicio Bavn (Coordinador). 1993. Madrid, pg. 131. 7.- Gonzlez Duro E. "Historia reciente de la asistencia psiquitrica en Espaa. La trasformacin de la asistencia psiquitrica". Editado por AEN. Gonzlez de Chves, M. 1980. pg. 120. 8.- A. de Lorenzo. "Aspectos legales de la inclusin de la psiquiatra en la seguridad social". Primeras Jornadas de Asistencia psiquitrica. Valladolid. 1976. 9.- Citado por Casco Sols J. "Autarqua y Nacional-Catolicismo". Ponencia al I Congreso de la Sociedad de Historia y Filosofa de la Psiquiatra. Madrid, 1994. 10.- Gonzlez Duro. "La asistencia psiquitrica en Espaa". Editorial Castellote, 1975. 11.- Idem. 12.- Idem. 13.- Idem. (Datos obtenidos de la hojas adicionales al Catlogo de Hospitales, 1970). 14.- Idem. 15.- Desviat M. "La reforma psiquitrica". Editorial Dor, S.L. 1994.
OTRA BIBLIOGRAFIA CONSULTADA - Huertas R, Romero NI, Alvarez R. Perspectivas psiquitricas. Editorial Nueva Tendencia. CESIC. 1987. - Garca Guilln D. El enfermo mental y la psiquiatra espaola de la posguerra. Informacin psiquitrica. 2 trimestre. 1990. N 120. - Aparicio Basauri V. La asistencia psiquitrica en Espaa: continente y contenido. Editado por AEN. Ponencia a la VII Jornada de la
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AEN. Madrid. 1987. - Berkovitz R. La marginacin de los locos y el derecho. Editorial Taurus. Madrid. 1976. - Defensor del Pueblo. Situacin jurdica y asistencial del enfermo mental en Espaa. Informes, estudios y documentos. Madrid, 1991.
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2. ASPECTOS ORGANIZATIVOS DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA.
BASES Y CRITERIOS NORMATIVOS

Autores: C. Ibez Alcaz, I. Mearin Manrique y J. Rodrguez Torresano Coordinador:T. Palomo, Madrid
INTRODUCCION HISTORICA Dos lneas de intencin fundamentales han marcado el desarrollo normativo para la planificacin y gestin de Servicios Psiquitricos y de Salud Mental en los ltimos tiempos: en primer lugar el reconocimiento del enfermo mental como un ciudadano ms sin distincin en sus derechos respecto a su proteccin jurdica y sanitaria; en segundo lugar la aceptacin de la salud mental como un aspecto especfico, pero inseparable, de la salud en general. Durante la ya larga historia de la psiquiatra los derechos inherentes del enfermo psquico han quedado muchas veces olvidados, cuando no intencionadamente ocultos, quedando as indefensos ante una sociedad que ni los comprenda ni los aceptaba. Es con el desarrollo y pujanza de los Derechos Humanos cuando el paciente psiquitrico se embarca, de un modo paralelo al resto de minoras, en el camino de su equiparacin con el resto de los ciudadanos. Por otra parte, con la consolidacin a mediados del siglo XIX del modelo cientfico natural como base de las ciencias mdicas, la psiquiatra se ha aproximado, tanto en su modelo terico como en su organizacin asistencial, a la medicina general y al resto de las especialidades mdicas surgidas en el ltimo siglo (1). Desde el punto de vista jurdico los derechos del enfermo psiquitrico se encuadran dentro de los llamados "derechos de las personas". Estos ltimos surgen con la declaracin en la Francia revolucionaria de 1789 de los "Derechos del Hombre y del Ciudadano" y asumen el postulado de Igualdad ante la Ley. Posteriores reactualizaciones, la mayora sustentadas en acuerdos internacionales, han ido delimitando los principios bsicos de los derechos que al enfermo le son reconocidos. Entre ellas cabe destacar: - El Cdigo de Nuremberg (1947). - La Declaracin Universal de los Derechos Humanos suscrita en Pars el 10 de diciembre de 1948 (art. 25). - El Cdigo de Londres (adoptado por la III Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial en 1949). - La recomendacin de la O.I.T.n. 69 en el ao 1944. - La declaracin de Helsinki (adaptada por la XVIII Asamblea Mundial de Mdicos en 1964 y revisada en Tokio en 1975). - El Pacto Internacional de Derechos (aprobado por la Asamblea General de Naciones Unidas por la resolucin 2220 el 16-11-1966 y ratificada por Espaa el 17-4-77 B.O.E. de 30-4-1977). - Los principios Deontolgicos sobre Medicina Social (establecidos por la XII Asamblea Mundial en octubre de 1963 y ratificados por la
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XXI Asamblea General de la Asociacin Mdica Mundial en 1967 en Madrid). - La Carta Mdico Social de Nuremberg (1967). - La Declaracin de Sidney redactada en 1968. - La Carta Social Europea (elaborada en Turn en 1961 y ratificada por Espaa el 29-4-1980 B.O.E. 26-6-80). Todas ellas apuntan al derecho universal a la salud y al compromiso de la psiquiatra a favorecer la integracin del paciente mental en su entorno biopsicosocial donde pueda desarrollar de modo pleno su personalidad, afectividad, trabajo y conocimiento.
CONSIDERACIONES HISTORICAS DE LA NORMATIVA ESPAOLA En lo que a Espaa se refiere, la legislacin vigente hasta la transicin democrtica, en poco asimilaba las directrices de las disposiciones anteriormente citadas. Por poner un ejemplo, en el Cdigo Penal de 1848, vigente hasta hace unas dcadas, se equiparaba a los enajenados mentales con animales peligrosos, considerndolos nocivos para la sociedad. Asimismo, tanto el Cdigo Civil como el decreto de 1931 sobre el internamiento de enfermos mentales en hospitales psiquitricos o la ley de Peligrosidad Social de 1970, hacan hincapi en el derecho de proteccin de la sociedad frente a determinadas personas, prescindiendo de la visin del enfermo mental como ciudadano disminuido y necesitado de proteccin jurdica y sanitaria especial. Respecto a las estructuras sanitarias, se fundamentaban en una organizacin vertical y centrpeta, donde las decisiones operativas quedaban alejadas de los problemas de la calle. La cobertura sanitaria no alcanzaba a la totalidad de la poblacin (96% en 1987) y se crean una multiplicidad de redes en paralelo, producindose un derroche de energas y dinero pblico. Se tiende a un hospitalocentrismo que aleja las prestaciones asistenciales de la sociedad; el gasto pblico sanitario es bajo en relacin con otros paises de nuestro entorno y adems escasamente equitativo, existiendo desigualdades en el acceso a las prestaciones por clases sociales, regiones y edad. El gasto tiende a ser menor ante las situaciones de mayor demanda: ancianos, nios, marginados... y se centra todo el esfuerzo en el aspecto curativo de la sanidad, relegando la funcin preventiva (2). Estas deficiencias generales se hacen an ms evidentes cuando de la salud mental se trata, quedando la psiquiatra en franca discriminacin frente al resto de especialidades mdicas. El Sistema de Seguridad Social no abarca dentro de sus prestaciones sanitarias la proteccin de la salud mental, acentundose en la prctica la discriminacin del enfermo psiquitrico tanto en su proteccin asistencial como en sus derechos civiles. Es una multiplicidad de redes paralelas, desvinculadas de la asistencia general, las que, en torno al hospital psiquitrico, pretendern hacerse cargo de esta realidad. La prctica inexistencia de programas rehabilitadores y la precariedad de recursos comunitarios configuraban una desoladora perspectiva.
EVOLUCION INTERNACIONAL En los paises occidentales, a raz de la Segunda Guerra Mundial y favorecidos por el crecimiento econmico, el desarrollo de los movimientos cvicos y la sensibilizacin sobre los problemas sociales y en especial de las minoras, hacen que las normativas y planificaciones sanitarias comiencen a intentar adecuarse a las demandas de cada comunidad (2). Las caractersticas de cada nacin, y ms especificamente de su sistema sanitario, harn que en cada uno de ellos la reforma psiquitrica adquiera matices distintivos. En Francia, por ejemplo, se desarrolla la "poltica de sector" que desemboca en la Circular Ministerial de 1960. En ella se recogen los principios fundamentales de zonificacin, continuidad teraputica y desplazamiento del eje asistencial hacia lo extra-hospitalario (3).
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En Gran Bretaa, amparada en su paradigmtico Servicio Nacional de Salud, se aprueba en 1954 la Ley de Salud Mental que fomenta la creacin de Unidades psiquitricas en Hospitales Generales, as como de Hospitales de Da, y promueve la coordinacin y planificacin conjunta, a nivel del Distrito, con los dispositivos de Atencin Primaria y los Servicios Sociales (4). En Italia se promulga en 1978 la famosa Ley 180, fruto normativo del movimiento anti-institucional iniciado por Franco Basaglia en el Hospital Psiquitrico de Gorizia, con la prohibicin de realizar nuevos ingresos en hospitales psiquitricos, as como con la supresin del estatuto de peligrosidad social del enfermo mental y la ordenacin de Servicios psiquitricos comunitarios que garanticen la atencin continuada. Otro ejemplo lo representa, en EE.UU., el acta Kennedy de 1963, con la creacin de los Centros de Salud Mental Comunitaria y cuya misin se inspira en los conceptos de prevencin y poblacin de riesgo de G. Caplan (5). Su irregular desarrollo se explica por verse sumergidos en una poltica sanitaria centrada en la capacidad adquisitiva del individuo y las grandes instituciones de curacin.
MARCO LEGISLATIVO ACTUAL En Espaa la reforma psiquitrica se inicia tarde, en tiempos de la transicin hacia la democracia y englobada en la transformacin general de los servicios sanitarios. El artculo 43 de la Constitucin Espaola de 1978 constituye el pilar central donde edificar la nueva filosofa sanitaria; dicho artculo reconoce el derecho de todos los ciudadanos a la proteccin de su salud, correspondiendo a los poderes pblicos adoptar las medidas idneas para satisfacerlo. En 1985 se public el Informe Ministerial para la Reforma Psiquitrica, fruto del trabajo realizado durante dos aos por una comisin formada por diversos profesionales de la psiquiatra y de la salud mental que, relegando marcadas diferencias doctrinales, logran concluir las actuales directrices bsicas para la organizacin y gestin de la prctica psiquitrica y de los sistemas de salud mental. Los principios generales y recomendaciones contenidos en dicho informe fueron recogidos de modo explcito por la Ley General de Sanidad en abril de 1986. Podemos destacar entre sus artculos, por tener una mayor repercusin en la prctica psiquitrica los siguientes (6). Artculo 20. En l se sealan los tres grandes objetivos en el campo de la Salud Mental: en primer lugar la integracin de las acciones de la Salud Mental en el sistema sanitario general; en segundo lugar, la total equiparacin del enfermo mental al resto de la poblacin en cuanto a las prestaciones sanitarias del sistema pblico; finalmente, destaca la atencin integral del enfermo psiquitrico contemplando los niveles de atencin primaria, secundaria y terciaria, as como la atencin en la infancia y adolescencia, en la edad adulta y en la vejez. Artculo 46. Seala las caractersticas fundamentales del Sistema Nacional de Salud, que ha de garantizar un servicio pblico de salud universal (extensin de sus servicios a toda la poblacin), integrado (abarcando tanto la promocin de la salud y prevencin de la enfermedad como el proceso de curacin y rehabilitacin), coordinado (agrupamiento funcional de los recursos sanitarios pblicos en un dispositivo nico), equitativo (intensificando la actuacin sobre las poblaciones menos favorecidas) y descentralizado (apoyndose en la configuracin del Estado de las Autonomas). Artculo 56 y siguientes, definiendo el Area de Salud como estructura fundamental del sistema sanitario, responsabilizndolo de la gestin y planificacin de sus prestaciones y programas. Cada Area de Salud se dividir en Zonas Bsicas de Salud, marco territorial de la Atencin Primaria de Salud, y estarn vinculadas a un Hospital General encargado tanto del internamiento clnico como de la asistencia especializada y complementaria que requiera su zona de influencia.
LINEAS GENERALES DE ACTUACION Resumiendo las recomendaciones generales del Informe Ministerial de 1985, documento bsico para comprender las actuales directrices normativas para la ordenacin de los recursos psiquitricos y de salud mental, se puede destacar (7):
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Consideraciones generales - Delimitar la funcin del Ministerio de Sanidad a aspectos esencialmente normativos y de inspeccin, favoreciendo la descentralizacin y asuncin por parte de las Comunidades Autnomas de las responsabilidades directas de las acciones sanitarias. - Para la mejor ordenacin y gestin de los recursos asistenciales, las Comunidades Autnomas deben promover la coordinacin entre las Instituciones competentes en Salud Mental. - Apoyar la colaboracin y actuacin coordinada con otras estructuras no sanitarias cuyas responsabilidades afecten al campo de la salud mental. - Potenciar la atencin psiquitrica dentro del entorno social propio de la poblacin en riesgo, reduciendo las necesidades de hospitalizacin por causa psquica, mediante la creacin de recursos alternativos eficaces. - Asumir la reforma del Cdigo Civil en materia de tutela (Ley 13/1983), garantizando as los derechos del paciente frente a las actuaciones sanitarias que puedan llevar consigo una limitacin de su libertad.
Criterios para un modelo integrado de atencin - Ordenacin funcional eficaz de los recursos existentes en el Area de Salud, considerando a sta como estructura fundamental del Sistema Sanitario. - Se considera la proteccin de la salud mental a dos niveles: atencin primaria y atencin especializada. Atencin Primaria Se considera que los equipos de Salud Mental debern actuar como soporte y apoyo de los servicios de Atencin Primaria; stos debern asumir la parte de los problemas psquicos de la poblacin general que no requieran de una atencin especializada incluyendo entre sus funciones la de discriminar el tipo de intervencin necesaria: atencin y seguimiento propio, atencin con asesoramiento del equipo especializado o derivacin a los equipos de Salud Mental. Asimismo, debern colaborar en la elaboracin y desarrollo de programas de proteccin de la salud mental para la poblacin en riesgo. Atencin especializada Sus funciones comprendern los siguientes aspectos: - Asesoramiento y supervisin del equipo bsico de salud y del resto de equipos especializados. - Atender a los pacientes remitidos por Atencin Primaria. - Atender a los pacientes hospitalizados. - Desarrollar la psiquiatra de enlace en el Hospital General. - Dar cobertura a los servicios de urgencias. - Desarrollar actividades de investigacin, epidemiolgicas y preventivas. - Potenciar el trabajo interdisciplinario con otras instancias sanitarias, sociales y educativas del rea territorial. Respecto a la hospitalizacin psiquitrica se la considera como un elemento asistencial ms dentro del proceso teraputico, que deber llevarse a cabo, siempre que sea posible, en unidades especializadas dentro del Hospital General; su duracin, todo lo breve posible, estar
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en funcin de criterios teraputicos. La urgencia psiquitrica estar integrada dentro del sistema general de urgencias, funcionando como servicio especializado. Se considera prioritario la transformacin y progresiva superacin de los antiguos hospitales psiquitricos, mediante el desarrollo de programas de rehabilitacin y reinsercin social que posibiliten la adecuada atencin en la comunidad de los pacientes externalizados. Las posibilidades de mantener y desarrollar este modelo sanitario se vern condicionados por la capacidad de las Instituciones relacionadas con la salud mental para coordinar esfuerzos, as como la de los distintos dispositivos acreditados para planificar y programar objetivos y servicios adecuados a la demanda de la comunidad en cada momento. PROGRAMACION Y GESTION POR OBJETIVOS: SU APLICACION AL CAMPO DE LA SALUD MENTAL. Autores: C. Ibez Alcaz, I. Mearin Manrique y J. Rodrguez Torresano Coordinador: T. Palomo, Madrid
CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE LA GESTION EN SALUD MENTAL La Planificacin y Gestin por Objetivos est ntimamente unida al concepto de necesidad asistencial dentro del campo de la salud mental. Ni uno ni otro son trminos claramente definidos y en ambos se implican mltiples factores que exceden el mbito exclusivamente mdico, como por ejemplo aspectos culturales, tericos o administrativos, que dejan fuera de lugar planteamientos exclusivistas. A partir de este punto inicial es fcil comprender las divergencias a la hora de planificar servicios asistenciales segn sea afrontada desde diferentes estamentos (por ejemplo desde un Ministerio de Sanidad, Colegios profesionales o desde la propia comunidad). El estudio de todos estos factores puede agruparse en anlisis de las caractersticas internas y anlisis de las caractersticas externas de la estructura. Van a ser los condicionantes del eje estratgico que se adopte para la gestin de los recursos existentes y en funcin del modelo asistencial. Caractersticas internas de la estructura En salud en general y por lo tanto tambin en salud mental, la Programacin y Gestin por Objetivos tiene unas peculiaridades que la diferencian de la que se ha de realizar en cualquier sistema empresarial no sanitario. A diferencia de estos ltimos, en que esta tarea se realiza desde la cpula directiva, que es quien decide el consumo de recursos y la produccin, en la estructura asistencial quien realmente decide, aunque sea indirectamente, el consumo de recursos y condiciona la gestin es la base de la organizacin y no la cpula. Una segunda especificidad de la estructura sanitaria es el hecho de que la mayor parte del gasto est representado por el Captulo I (gasto de personal), prximo al 70%, mientras que el Captulo II (gastos de farmacia, fungibles, etc.) queda reducido al 30% aproximadamente, con lo que la capacidad de maniobra en la gestin se ve bastante limitada. Esta situacin es incluso ms evidente en Salud Mental. Caractersticas externas de la estructura Existen adems otros factores externos a la estructura, principalmente sociodemogrficos y culturales, que tambin influyen de forma especfica en la gestin de los Sistemas de Salud. Entre stos destacan: - La modificacin de la demanda derivada de los cambios en la pirmide de poblacin (variacin en la cifra de nacimientos o de morbilidad asociada a edad, aumento en la edad media de la poblacin, etc.). - El aumento de nivel cultural y de calidad de vida, que elevan de forma significativa la demanda de nuevas prestaciones. - La aparicin de nuevos perfiles de enfermedad, consecuencia de la introduccin de nuevas intervenciones teraputicas o surgimiento de nuevas patologas. - El descubrimiento de avances tecnolgicos, que obligan a nuevos gastos acumulados, ya que no suelen evitar la utilizacin de las tcnicas
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antiguas y, por tanto, su gasto. Por el especial inters que tiene la valoracin de las necesidades asistenciales de la poblacin para la planificacin y gestin conviene que recordemos algunos conceptos relacionados con su evaluacin. Si bien existen varios mtodos para su consideracin, repasaremos solo los dos mtodos ms tpicos por los que nos podemos acercar al anlisis y consideracin de stas. El primero consiste en el estudio de las necesidades identificadas a travs de estudios individualizados o de grupos diagnsticos, para a partir de estos datos poder crear los servicios que se estimen necesarios. Este mtodo nos enfrenta a la dificultad del diseo epidemiolgico y del concepto de caso. El segundo procedimiento para establecer el nmero y tipo de servicios necesarios consiste en el anlisis de la utilizacin de los dispositivos ya existentes en la comunidad. Este tipo de planificacin es ms directamente dependiente del modelo asistencial existente y determinado por una concreta filosofa sanitaria. Segn Caplan (5) debe atenderse la demanda inicial de la poblacin, aunque sobre ella se hagan las pertinentes intervenciones por parte de los profesionales de cara a perfilar las necesidades asistenciales concretas. Para evitar el fracaso de la planificacin es imprescindible el establecimiento de relaciones graduales con la comunidad y sus lderes, hacerse partcipes de sus inquietudes, tanto en la determinacin de las necesidades como al ofertar la prestacin adecuada. Es conveniente recordar que existen diferentes tipos de necesidades asistenciales: la necesidad percibida y la necesidad latente, segn sea, o no, claramente reconocida por la poblacin. La necesidad profesionalmente definida y la necesidad socialmente definida, segn quin sea el grupo social que las define. Hay que tener en cuenta no slo la presencia del trastorno, sino tambin las posibilidades de tratamiento o asistencia de los mismos. Mattew opina que "existe necesidad asistencial cuando un individuo tiene una enfermedad o una incapacidad para la que existe un tratamiento efectivo o se pueden poner medios para ello". Por otra parte hay que ser precavidos con estudios realizados de forma general, puesto que dan habitualmente cifras elevadas de afectacin psicopatolgica y de ser tenidos en cuenta de forma literal supondran la creacin de medios asistenciales masivos, no concordantes con las necesidades asistenciales.
PLANIFICACION SANITARIA Toda planificacin sanitaria es interdependiente y debe tener en cuenta la planificacin realizada en sectores prximos y la valoracin de recursos macroeconmicos. Por otra parte, no debemos olvidar la rigidez de la planificacin sanitaria, comentada anteriormente, provocada por el peso de los gastos corrientes, bsicamente el captulo de personal.
MODELOS DE PLANIFICACION Planificacin segn necesidades Este tipo de planificacin sera aplicable principalmente a pases dotados de un sistema asistencial pblico desarrollado, con una activa poltica gubernamental en salud y un nivel de conciencia de necesidad por parte de los ciudadanos elevado, unido tambin al conocimiento de sus limitaciones. Es un tipo de planificacin muy prximo a los postulados ticos. Requiere sistemas de informacin muy sofisticados, y supone un elevado costo. Implica un cierto riesgo de terminar siendo excesivamente detallado y complicado. Frecuentemente se convierte en planificacin por meta de servicios. Planificacin segn demanda de servicios Se basa principalmente en necesidades asistenciales automedidas. Se utiliza ms frecuentemente en pases con sector privado predominante, con una poltica gubernamental pasiva ante la planificacin de sistemas asistenciales y cuando los desequilibrios en la prestacin de los servicios para la poblacin son pequeos. Este sistema permite realizar proyeccin ajustada a la realidad econmica con
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valoraciones aproximadas a largo plazo. Entre sus inconvenientes podemos destacar que tiene el riesgo de perpetuar necesidades asistenciales, no tiene en cuenta la calidad de los medios para mejorar la actividad asistencial ni tampoco las necesidades sociales para la planificacin y prestacin de los servicios sanitarios. Meta de servicios Su indicacin principal aparece en aquellos sistemas en que el sector pblico tiene un dominio relativamente firme, as como cuando se cuenta con una poltica gubernamental activa en la prestacin asistencial. Prima la eficiencia de la actuacin al facilitar el desglose y la utilizacin del mtodo adecuado a cada situacin y facilita, por tanto, el clculo de los costos y los estudios de productividad de los servicios. Permite su utilizacin conjunta con otros mtodos de planificacin y tiene un grado de flexibilidad que permite su modificacin en una u otra direccin de gestin sanitaria. Hay que sealar que supone el riesgo de realizar una planificacin excesivamente pormenorizada y a veces ms dependiente de los deseos que de la realidad asistencial.
FASES DEL PROCESO DE PLANIFICACION - La primera fase sera la seleccin del grupo planificador. Debe contar con representacin del staff, de los usuarios, de la agencia de financiacin y de algn consultor objetivo y experto en planificacin. - La segunda fase consistira en la definicin del objetivo que se trata de planificar, teniendo en cuenta tanto los antecedentes como el modelo escogido. Debe incluir la especificacin de las actuaciones a desarrollar. - La tercera fase sera la bsqueda de asesoramiento en relacin con los datos sociodemogrficos, econmicos, nivel de recursos sociosanitarios existentes, etc. Debe tener en cuenta aspectos especficos de la comunidad, como la existencia de grupos marginales, las isocronas, centros de atraccin de la comunidad, etc. - La cuarta sera la definicin de los objetivos operativos y las prioridades especficas para cada proceso de planificacin. - La quinta analiza la dotacin de recursos financieros y personales existentes as como de los previstos. - La sexta considera la definicin de los objetivos y metas intermedias y su jerarquizacin en funcin de las prioridades. - La sptima desarrolla la articulacin y presentacin del plan y de los tiempos de realizacin. Consiste en una valoracin del objetivo general con un resumen de los datos que apoyan la aprobacin del plan, as como una exposicin precisa de las metas y del tiempo previsto para su desarrollo, con una revisin de los recursos necesarios para hacer viable el plan. - Finalmente es necesaria la implementacin del plan para permitir su aplicacin, dotndole de los recursos necesarios para su desarrollo en las fases previstas. PROGRAMAS Representan la materializacin del plan a nivel asistencial, constituyendo un escaln intermedio entre los servicios y la planificacin. Un programa asistencial describe la metodologa, en tiempo y espacio, para desarrollar todas las actuaciones necesarias que permitan alcanzar un propsito asistencial deseado, de la forma ms efectiva y eficiente. Debe contener como mnimo los siguientes apartados: - Propsito: enuncia en trminos generales cul es la finalidad del programa. - Objetivos: desglosa el propsito en una serie de metas definidas de una forma operativa y a ser posible cuantificable. Su formulacin debe completarse con el establecimiento de prioridades.
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- Contenido del cambio: enumera la relacin de caractersticas de la situacin actual que se trata de modificar y las enfrenta una por una a las de la situacin deseable. - Ambito de actuacin: definido en trminos geogrficos y de poblacin. - Recursos: determina cules son los recursos materiales, humanos y financieros necesarios para desarrollar el programa. - Actividades: establece de forma detallada los pasos de la actuacin: cmo se lograr, quin lo har, cunto se pretende conseguir, dnde se desarrollar la actuacin, cundo se efectuar y cundo se obtendrn los resultados. - Evaluacin: establece los indicadores que se van a utilizar para medir el cumplimiento de los objetivos y la frecuentacin con que se realizan las evaluaciones intermedias.
CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS Autores: C. Ibez Alcaz, I. Mearin Manrique y J. Rodrguez Torresano Coordinador: T. Palomo, Madrid
CALIDAD ASISTENCIAL La calidad de la asistencia mdica viene dada por una serie de normas o estndares asistenciales que determinan los recursos mdicos adecuados para maximizar el cociente beneficio/riesgo de la salud de la comunidad. El objetivo del control de la calidad asistencial y de la evaluacin es identificar y corregir los problemas que surgen en el diagnstico y en el tratamiento de las enfermedades, para poder asegurar que la atencin que el paciente recibe se encuentra dentro de los estndares aceptados en la actualidad (8). Para Seva (9), en la calidad de la asistencia pueden distinguirse varios aspectos: - Calidad de la atencin tcnica. Aplicacin de conocimientos cientficos mdicos para generar el mximo de beneficios para la salud sin aumentar los riesgos. - Calidad de la atencin interpersonal. Determinada por el efecto que la relacin humana (entre el mdico y el enfermo) tiene en el proceso teraputico (10). - Calidad del entorno en el que tiene lugar la asistencia, que algunos autores incluyen en el concepto de amenidades (tipo de consulta, estructura del hospital, limpieza, iluminacin...). - Cantidad de la atencin. La calidad de la atencin vara en relacin con la cantidad, as, tanto la atencin excesiva como la insuficiente alteran la calidad (aumento del coste, degradacin de la atencin prestada, etc.). - Coste. Es un importante factor que presenta una relacin no lineal con la calidad. Inicialmente, costes discretos producen importantes aumentos de calidad; a medida que el coste asciende, el incremento de la calidad es menor. Finalmente, el aumento continuado del coste determina no slo un estancamiento de la calidad, sino incluso una disminucin de la misma.
CONCEPTO DE INDICADORES DE CALIDAD Para conocer la calidad de la asistencia o realizar una evaluacin, es necesario elegir la escala o medida a emplear. Dado que en Psiquiatra la asistencia se basa en conceptos abstractos, la nica forma de medirla es transformndola en variables cuantificables, en equivalentes que
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las hagan visibles. Los llamados ndices o indicadores, son medidas posibles de diversas variables que se cree se relacionan directamente con una tarea abstracta. (11) Segn Berrios, (11) los indices o indicadores de calidad son medidas indirectas que se escogen porque se las considera vlidas y fiables. El problema es que aunque haya cierta evidencia de su fiabilidad, la hay menos de su validez, porque los estudios de validez realizados, por ejemplo en un pas, no siempre pueden generalizarse a nivel internacional, siendo necesarias una serie de correcciones para que su aplicacin sea correcta. En la evaluacin de los servicios psiquitricos, Baca (12) propone una serie de Indicadores de Calidad. Para este autor, la evaluacin de los servicios debe partir de dos conceptos bsicos: efectividad y eficacia. La efectividad: Puede definirse como el grado en que una accin (un programa asistencial, un tratamiento, etc) alcanza sus objetivos en trminos mdicos (curacin o mejora), psicolgicos (alivio o desaparicin de las repercusiones que el proceso morboso tiene sobre el sujeto que lo padece) y sociales (desaparicin de las consecuencias que la enfermedad tiene sobre el entorno inmediato al sujeto). Por lo tanto, la efectividad es aplicable a cualquier accin sanitaria y especficamente a la psiquiatra. En trminos absolutos, la efectividad es una medida de los resultados reales, es decir, de los cambios obtenidos en el estado de salud de los individuos tratados. La eficiencia se define como la medida de la relacin entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Es una medida que trata de establecer la rentabilidad de las acciones emprendidas y tiene por tanto, una fuerte fundamentacin econmica.
TIPOS DE INDICADORES DE ACTIVIDAD Los indicadores pueden dividirse en dos grupos: cuantitativos y cualitativos. (Tabla 1). Tabla 1. INDICADORES DE CALIDAD : CUANTITATIVOS Y CUALITATIVOS INDICADORES CUANTITATIVOS Ind. del nivel de recursos Ind. del nivel de actividad Ind. del nivel de funcionamiento Indicadores cuantitativos Son aquellos que tienen una expresin numrica. En conjunto, el valor de los indicadores cuantitativos no es inequvoco. Aisladamente y en trminos absolutos pierden gran parte de su valor. Bsicamente son de tres tipos: indicadores del nivel de recursos, indicadores de actividad e indicadores de funcionamiento. - Indicadores del nivel de recursos. Miden la cantidad de recursos materiales y humanos de los que dispone un servicio o programa. Su valor es fundamentalmente comparativo, nunca absoluto. No existen estndares a partir de los cuales establecer si la cantidad de recursos es suficiente o no. (Tabla 2). Tabla 2. INDICADORES CUANTITATIVOS: INDICADORES DEL NIVEL DE RECURSOS INDICADORES DEL NIVEL DE RECURSO CONCEPTO MATERIALES Mide el nivel de recursos materiales por n. de habitantes de una zona o regin HUMANOS Mide el nivel de recursos humanos por n. de habitantes de una zona o regin INDICADORES CUALITATIVOS Ind. anlisis de resultados Ind. de satisfaccin Ind. de calidad de vida
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EJEMPLOS MAS COMUNES
n. de camas UHB/1000 hab. N. Psiquatras/1000 hab. Camas M. Estancia/1000 hab. N. Psiclogos/1000 hab. Plazas Hosp. Da/1000 hab. N. DUE/1000 hab. Plazas Rehab/1000 hab. N. A. Social/1000 hab.
- Indicadores de nivel de actividad. Miden la cantidad de intervenciones de todo tipo que lleva a cabo un servicio o programa. Es un indicador clsico usado extensamente por los rganos de gestin. En algunos casos se sobrevalora, sobre todo si se utiliza en trminos absolutos y aisladamente. (Tabla 3). - Indicadores de nivel de funcionamiento. Miden el tipo de intervenciones y la forma en que se producen stas. Aunque es un indicador cuantitativo, proporciona valiosa informacin sobre la capacidad de dar respuesta a las demandas de la poblacin atendida. Se trata de indicadores mucho menos estudiados. (Tabla 3). Tabla3. INDICADORES CUANTITATIVOS: NIVEL DE ACTIVIDAD Y FUNCIONAMIENTO TIPOS DE INDICADORES CUANTITATIVOS CONCEPTO EJEMPLOS MAS COMUNES INDICADORES DEL NIVEL DE ACTIVIDAD INDICADORES DEL NIVEL DE FUNCIONAMIENTO
Mide intervenciones realizadas por Miden el tipo de intervenciones y la el servicio o programa forma en que se producen Indice de frecuentacin Tiempo en lista de espera antes del primer contacto N. total paciente/unidad de tiempo (mes) - nuevos y revisiones N. de abandonos por diagnstico
- N. de asistencias a esos pacientes N. de urgencias por diagnstico - N. de pacientes por diagnstico - N. de altas por causas de alta N. de altas/n. de pacientes nuevos N. de contactos/paciente/ profesional/diagnstico
Indicadores cualitativos Tambin llamados descriptivos. Son aqullos que miden el efecto que la accin del servicio (del programa) tiene sobre la poblacin que acude al mismo. Son indicadores del grado de consecucin de los objetivos de salud que todo Servicio ha de cumplir. Estn relacionados con la satisfaccin del usuario y coinciden con lo que se entiende por buena o mala asistencia. Son indicadores "blandos", poco utilizados por los gestores y mucho por los clnicos. Miden resultados del proceso, por ello se aplican mejor a la evaluacin de acciones teraputicas ms que a la evaluacin de la actividad global de un Servicio. Son de tres tipos: indicadores basados en el anlisis de resultados, indicadores de satisfaccin e indicadores de calidad de vida. - Indicadores basados en el anlisis de resultados. Miden el grado de cumplimiento de los objetivos previamente establecidos para la intervencin. Tradicionalmente este tipo de indicador ha sido la llamada "impresin clnica global". En la actualidad, se tiende a utilizar escalas, indicadores adecuados principalmente en las evaluaciones de tratamientos psicofarmacolgicos. Asimismo, se tiende a disear instrumentos para evaluar el resultado de las tcnicas de psicoterapia.
- Indicadores de satisfaccin. Miden el grado de conformidad del paciente, su familia o grupo social, con la atencin recibida. Las
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principales dificultades consisten en determinar cules son las variables que condicionan la satisfaccin. El principal indicador debera ser el cese de la demanda y la vuelta a los mecanismos de autoayuda. Esto no siempre es as, por lo que sera necesaria la creacin de indicadores de satisfaccin positiva. - Indicadores de calidad de vida. Miden la repercusin que el conjunto de acciones a las que se ha sometido el paciente en virtud de la atencin recibida, ha tenido sobre la situacin global del mismo. El indicador final de la calidad de vida es el grado de satisfaccin del individuo consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. Aunque en psiquiatra la aplicacin de estos conceptos en la evaluacin es todava escasa, existe un gran inters en el desarrollo de instrumentos fiables y sensibles que puedan aplicarse con aceptable facilidad para medir estas variables (12).
EVALUACION Segn Hanlon (13), la evaluacin intenta medir la efectividad mediante el logro de unos objetivos. Por todo ello debe ser diferenciada, como indica Seva (9), de la simple definicin de indicadores sanitarios y de la investigacin, ya que la evaluacin intenta conocer el movimiento progresivo en direccin al objetivo u objetivos previamente establecidos. Existen diferentes tipos de Evaluacin: Auditoras Mdicas y Evaluacin de un programa: - Las auditoras mdicas son evaluaciones del cuidado mdico de forma retrospectiva y a travs del anlisis de las historias clnicas, de forma que en realidad lo que se examina es la actividad de un individuo, particularmente del mdico. - La evaluacin de un programa consiste en un anlisis de las conductas y actuaciones de todo un grupo en cuanto al alcance de objetivos. Evaluacin en Salud Mental. Caractersticas Segn Berrios (11), evaluar un Servicio de Salud Mental significa medir la capacidad del Servicio para llevar a cabo las tareas que se le han asignado. Siguiendo a este autor, para realizar una evaluacin es necesario conocer: - La tarea o tareas de las que es responsable el Servicio. - La escala en relacin a la cual se va a llevar a cabo la medicin. - Qu se debe incluir y qu excluir como partes del Servicio a evaluar. Respecto a las tareas, es importante que en la evaluacin se tenga en cuenta que gran parte de la tarea de un Servicio Psiquitrico consiste no en la restauracin de la salud, sino en la evitacin del deterioro. Adems, existen tareas implcitas, que no aparecen en el contrato original y que los Servicios incorporan voluntaria o involuntariamente. En ocasiones en las evaluaciones no se tiene en cuenta estas tareas implcitas, los servicios extras o los costes extras que conllevan y que salen del presupuesto adicional. En relacin a la escala o medida a emplear, ya se ha hablado de la importancia de los indicadores. Los modelos originales aparecieron en ciruga, donde el episodio a evaluar es ms concreto en espacio y tiempo. Los profesionales de Salud Mental deben desarrollar ndices que se adapten al concepto de episodio teraputico en psiquiatra, cuyos referentes temporales y espaciales son distintos al resto de la medicina. Las intenciones del evaluador determinan lo que se va a medir. El conocimiento de las razones de la evaluacin motiva a los que recogen la informacin y mejora la calidad de la misma. Unidad de evaluacin de los servicios asistenciales psiquitricos Clsicamente la evaluacin de un servicio asistencial psiquitrico se realiza a travs de la evaluacin de los programas que desarrolla o de los que forma parte el citado servicio. As, segn Baca (12), la "unidad a evaluar" es el programa o conjunto de profesionales (equipo) que desarrolla una cierta actividad (tarea), con un cierto nmero de pacientes (demanda atendida), usando determinados medios (recursos), con
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el fin de conseguir determinadas metas (objetivos). Wing y Hailey (14) formulan seis cuestiones bsicas que deberan estar presentes en toda evaluacin: Cuntas personas acuden al Servicio que se va a evaluar?. Cules son sus necesidades bsicas de asistencia y las de sus familias?. Satisface el Servicio en el momento actual esas necesidades?. Cuntas personas que actualmente no acuden al Servicio necesitan tambin asistencia y qu tipo de asistencia?. Qu nuevos servicios o qu modificaciones se requieren para cubrir las necesidades no satisfechas?. Introducidas las nuevas modificaciones, seran satisfechas todas las necesidades?. Niveles en la evaluacin de un programa psiquitrico Segn Hargreaves y Attkisson (15), existen cuatro niveles en la evaluacin de programas psiquitricos. En la Tabla 4 aparecen cada uno de ellos, acompaados de una breve descripcin de las principales tareas de gestin y de las actividades evaluadoras en cada nivel. Tabla 4. NIVELES DE EVALUACION DE UN PROGRAMA PSIQUIATRICO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO SISTEMA DE UTILIZACION RESULTADO IMPACTO GESTION DE LOS DE LAS SOBRE LA DE SERVICIOS INTERVENCIONES COMUNIDAD RECURSOS CARACTERISTICAS Organizacin Pautas de uso Producto final del Repercusin en del servicio por la poblacin programa la salud de la zona TAREAS DE Clarificacin Planificacin Correccin Planificacin de GESTION DE ESTE de objetivos respuesta a las actividades recursos NIVEL inefectivas Asignacin de demandas Prevencin recursos a cada Continuidad de Seleccin medios educacin cuidados ms eficientes actividad sanitaria ACTIVIDADES - Flujo de - Cambio del - Contribucin EVALUADORAS Concordancia pacientes paciente del servicio en objetivos entrada/salida del los aspectos de - Derivaciones propuestos y servicio gestin - Coste por reales episodi Mtodos para la evaluacin La posibilidad de realizar evaluaciones en Salud Mental requiere de planteamientos metodolgicos que permitan la recogida y el almacenamiento de datos que puedan ser utilizados a lo largo del tiempo para comparar el comportamiento asistencial de los enfermos y las respuestas que ofrece el Servicio Psiquitrico. Segn autores como Wing y Hailey (14) el Registro de Casos es el mejor mtodo para conocer de forma exacta la utilizacin de los Servicios por parte de una comunidad. Este mtodo ha sido aplicado en diversas reas del Reino Unido por autores como Goldberg (16) y Left (17). En Espaa, tanto en Asturias (18) como en la Comunidad Autnoma de Madrid (19), se han aplicado sistemas similares de Registro de casos. Donabedian en 1966 (20) sealaba tres mtodos para evaluar la calidad de los cuidados mdicos:
NIVELES CONCEPTO
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Evaluacin de la estructura. Se trata de evaluar el lugar donde se realiza la asistencia mdica. Evaluacin del proceso. Consiste en analizar el servicio asistencial que recibe el paciente. Evaluacin del resultado de la asistencia. Otros autores como Zusman y Slawson (21), disearon un modelo para acercarse ordenadamente a la definicin del perfil sobre la calidad de un Servicio de Salud Mental. Para ello definieron nueve reas cuya evaluacin poda realizarse de modo independiente, que se muestran en la Tabla 5. En la misma tabla, se incluyen seis aspectos que segn Seva (9) constituyen la informacin bsica necesaria para la evaluacin. Tabla 5. AREAS DE EVALUACION. INFORMACION BASICA AUTORES Seva (1992) INFORMACION BASICA - Descripcin geogrfica - Perfil sociodemogrfico - Funcionamiento de los Servicios - Actividades en staff - Finanzas Zusman y Slawson (1972) AREAS A EVALUAR - Ambiente fsico - Estructura administrativa - Cualificacin del staff - Participacin del staff en los objetivos de la institucin - Seguridad e integridad - Adecuacin del tratamiento - Satisfaccin del paciente - Adaptacin al alta - Area econmica
EVALUACION Y ANALISIS DE CALIDAD DE UN SERVICIO PSIQUIATRICO En su libro "La Calidad de la Asistencia Psiquitrica y la Acreditacin de sus Servicios", Seva adapta el modelo propuesto por Cuesta y colaboradores (22) para la evaluacin de un Servicio de Psiquiatra. El mismo esquema es utilizado en un trabajo muy reciente realizado por Daz Gonzlez e Hidalgo Rodrigo (23) en la evaluacin de un Servicio de Psiquiatra en el Area de Salud de Avila y del mismo modo en la Evaluacin de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid que realiz el INSALUD en 1992 (24). A continuacin se resumen los pasos a seguir: Existe una clasificacin funcional que divide el campo del anlisis de la calidad en tres grandes reas: la estructura, el proceso y los resultados. As las tcnicas de anlisis de la estructura tienen que ver con el carcter fsico, espacial y el tipo de personal. El proceso guarda relacin con lo que sucede entre el mdico o el equipo teraputico y el paciente. En ltimo lugar, las tcnicas de anlisis de resultados estudian el resultado final del proceso teraputico. Siguiendo esta clasificacin, se describe a continuacin el anlisis de calidad de un servicio, cuyo esquema general aparece en la Tabla 6. Tabla 6. ANALISIS DE CALIDAD DE UN SERVICIO PSIQUIATRICO AREAS DE ESTRUCTURA EVALUACION Carcter fsico, espacio y CONCEPTO personal del servicio PROCESO Relacin teraputica equipo/pacient RESULTADOS Resultado final del proceso teraputico
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COMO EVALUAR
MEDIOS MATERIALES - Situacin geogrfica, comunicaciones y METODOS DE accesos al servicio. RECOGIDA DE - Instalaciones del INFORMACION servicio REAL COMPARACION - Caractersticas sociodemogrficas CON EL MODELO, de la poblacin INDICADORES O ESTANDARES MEDIOS HUMANOS - Configuracin del staff y cualificacin APLICACION DE BAREMOS MEDIOS DETERMINA- ORGANIZATIVOS - Organigramas de CION DE LA funcionamiento CALIDAD EN CADA AREA - Distribucin del tiempo clnico - Libros de registros e incidencia - Normas de funcionamiento y de seguridad
ANALISIS DE LA DOCUMENTACION - Historias clnicas - Observacin directa del proceso
Idicadores estadsticos Estndares asistenciales
Anlisis de la estructura asistencial La estructura est formada por tres grupos de componentes, segn el modelo de Cuesta y colaboradores (22). - Medios materiales: situacin geogrfica del Hospital o Servicio, nivel de comunicacin con el sector o rea servida, facilidades de transporte pblico, caractersticas sociodemogrficas de la poblacin, frecuentacin hospitalaria y asistencial de la poblacin, grado de coordinacin del Hospital o del Servicio con otras Instituciones asistenciales y sociales, etc. - Medios humanos: configuracin de la plantilla, atendiendo tanto al nmero como a la cualificacin. Aunque tradicionalmente la evaluacin cuantitativa de los recursos humanos se ha basado en el ndice personal/cama, es necesario realizar diversos ajustes segn la cualificacin profesional, la dedicacin a tiempo total o parcial del personal o la estancia media hospitalaria. - Medios organizativos: relacionados con la organizacin y funcionamiento del Hospital o del Servicio. Es importante definir la distribucin del tiempo clnico, la asignacin del mismo a cada actuacin asistencial, docente, investigadora o administrativa. Tambin deben conocerse las responsabilidades y atribuciones especficas de cada miembro del staff. Para ello son necesarias informaciones generales como el organigrama, libro de tarifas, libro de registro de admisin y otras relacionadas con las normas de funcionamiento y seguridad o los libros de consultas externas y urgencias. La evaluacin de la estructura requiere el conocimiento del modelo de estructura, formado por normas y estndares generalmente aceptados que son aplicables al Departamento de Psiquiatra y a otros departamentos. Una vez conocido el modelo es necesario conocer el establecimiento de la estructura real. Para ello, ha de recogerse de forma organizada los tres aspectos de la estructura real del Hospital o Servicio. El siguiente paso es cuantificar la distancia entre la calidad real de un Hospital o de un Servicio y la deseable en trminos mnimos, medios u ptimos. Para ello es necesaria la existencia de un baremo que permita asignar puntos positivos o negativos para cada uno de los items presentes en los medios materiales, humanos y organizativos.
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Anlisis de los procesos asistenciales Existen dos formas fundamentales para recoger informacin sobre la realidad de los procesos asistenciales: el anlisis de la documentacin escrita (historias clnicas, protocolos clnicos, documentacin de enfermera, historia social...) y la observacin directa del propio proceso asistencial. - Anlisis de la Documentacin. La Historia Clnica tiene una gran importancia como medio de recogida de informacin del proceso asistencial y a la vez es un instrumento que permite investigar, evaluar e incluso resulta una proteccin legal para el paciente, el staff y la Institucin. Los audits internos conllevan un progresivo aumento de la calidad de la documentacin clnica. - Observacin directa del proceso asistencial. Este mtodo genera mltiples resistencias en el personal a evaluar ya que son los mismos compaeros los que revisan la actividad asistencial mientras sta se realiza.
Resultados de la asistencia La evaluacin del resultado de la asistencia se realiza de forma aproximada mediante una serie de indicadores estadsticos y estndares asistenciales. Estos valores son una serie de cuantificaciones de tipo epidemiolgico y administrativo que permiten un mejor conocimiento del proceso asistencial. Para completar esta informacin se recoge la opinin de los pacientes y de la comunidad mediante encuestas que generalmente intentan evaluar el grado de satisfaccin personal de los pacientes psiquitricos respecto a los Servicios de Salud Mental. Informe de acreditacin El informe de Acreditacin consta de tres partes bien diferenciadas: Valoracin, Conclusiones y Recomendaciones. Buenos ejemplos de lo anteriormente expuesto son los Informes resultantes de la auditora realizada en las Areas de Salud Mental de la Comunidad Autnoma de Madrid durante el ao 1992 por un grupo de expertos en auditoras de la Direccin Territorial del INSALUD de Madrid (24). - Valoracin. Los valores obtenidos en la evaluacin de los medios materiales, personales y organizativos, se reflejan junto a los valores estndar de modo que la simple comparacin permite conocer el grado mnimo, medio o mximo de calidad asistencial del servicio evaluado. - Conclusiones. Recogen la acreditacin del Hospital o Servicio, tanto a nivel global como en relacin con cada uno de los componentes de la Estructura, sealando en cada punto las diferencias de los valores reales con los ptimos y mnimos, as como los aspectos ms negativos y positivos encontrados. - Recomendaciones. Incluyen todo tipo de acciones necesarias para evitar el descenso en el nivel de acreditacin. Cuando el Servicio no llega al mnimo, se incluyen las causas de la no acreditacin y las soluciones para alcanzarla. En el campo de la Salud Mental los procedimientos de evaluacin presentan inconvenientes, que en ocasiones pueden poner en duda sus resultados. Entre ellos destacan la variedad de definiciones diagnsticas y procedimientos teraputicos, diferentes a las del campo somtico, los mltiples componentes de los equipos teraputicos, que complican la evaluacin con las diferentes tendencias y abordajes. Entre las crticas a la evaluacin en Psiquiatra destacan las realizadas por Berrios (11). Para este autor existen razones benignas y malignas para evaluar, que provienen respectivamente de agencias pblicas y secretas. Las razones benignas y oficiales, de ndole cientfica y tica, sostienen que la evaluacin es la nica forma de saber si lo que se est haciendo tiene el efecto propuesto y si se est alcanzando de forma eficiente. Las razones malignas se derivan de la bsqueda del ahorro en el rea de los servicios sociales, encubierta bajo la eficiencia, bajo la bsqueda del ahorro sin corazn. La calidad es un concepto demasiado abstracto en Psiquiatra y tras un informe de acreditacin lo que queda es, en realidad, un escrutinio de la historia clnica, del edificio y su seguridad fsica y de la estancia media. Aunque mejoren los mtodos de evaluacin, el problema en psiquiatra es que dada la subjetividad de las relaciones interpersonales con el paciente psiquitrico y la calidad profunda de la relacin
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teraputica y personal con el paciente, una parte verdaderamente importante de la asistencia escapar a la evaluacin (9). ASPECTOS ESPECIFICOS DE LA EVALUACION EN PSIQUIATRIA En Psiquiatra existen una serie de problemas especficos que requieren evaluacin, entre los que destacan: el suicidio, los problemas somticos en los enfermos psiquitricos, la psiquiatra infantil, la psiquiatra de enlace, los hospitales y Centros de Da y la mortalidad en los enfermos psiquitricos. El suicidio es un tema importante, especialmente en lo referido a las medidas tomadas para su evitacin, que determinan de manera importante la estructura de los Servicios y del Hospital, as como los comportamientos del equipo teraputico. Diversos autores han estudiado el nmero de suicidios en hospitales y clnicas psiquitricas, hasta se ha llegado a sugerir la realizacin de "Audits en el suicidio". Respecto a los Problemas somticos. existe una creciente preocupacin por enfermedades frecuentes como la diabetes o la hipertensin arterial entre los pacientes psiquitricos y la necesidad de evaluar mediante audits los programas de deteccin de estas patologas. En la Psiquiatra de Enlace tambin es necesaria la evaluacin de programas, principalmente si tenemos en cuenta la gran variabilidad de las demandas, cuyas cifras oscilan entre el 0.7 y el 13% de las admisiones segn los pases. Existe un inters creciente en la evaluacin por parte de los equipos de interconsulta que se refleja ampliamente en la bibliografa (25, 26, 27, 28, 29). La Psiquiatra Infanto Juvenil requiere tambin evaluaciones para mejorar la asistencia (30). Los Servicios de Urgencias psiquitricas intentan definir estndares propios de funcionamiento, que incluyen normas que abarcan desde los cuidados del paciente a la formacin mdica y la seguridad del servicio. Los Sistemas de Hospitalizacin Parcial presentan tambin problemas especiales en su evaluacin, principalmente relacionados con la diversidad de estos programas asistenciales, la escasa claridad de sus objetivos, etc. Todo ello hace ms necesaria la elaboracin de criterios que faciliten la evaluacin. La Mortalidad de los Pacientes psiquitricos presenta dificultades en su evaluacin, entre las que destacan la inseguridad de los datos disponibles y la diversidad de los mtodos utilizados, en modo alguno comparables. Las tasas de mortalidad son ms altas para las psicosis que para las neurosis y las cifras son muy diversas en funcin de variables como edad y sexo. Entre las causas ms frecuentes, destacan el suicidio, el llamado "casi suicidio" que se atribuye al estado psiquitrico del paciente, los accidentes, enfermedades neurolgicas, respiratorias y cardiovasculares.
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CALIDAD ASISTENCIAL Y CUALIFICACION PROFESIONAL: LA FORMACION CONTINUADA Autor: E. M. Glvez Guilln Coordinador: J. J. Melendo, Madrid
La formacin como proceso "nunca terminado" La formacin especializada de los profesionales de la psiquiatra se ha visto muy beneficiada con la implantacin de la formacin MIR, de ello son muestra las generaciones de profesionales que se han incorporado a la asistencia psiquitrica en las ltimas dcadas. Este sistema
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basado en la prctica tutelada, en la equiparacin de la psiquiatra a cualquier otra especialidad mdica y en el uso de la red sanitaria como lugar docente, en la medida en que es el lugar en el que despus se ejercer, ha permitido superar, en gran medida, el lugar de marginacin en que esta especialidad se encontraba, atenuando as mismo la marginacin del enfermo mental, que ha pasado a equipararse ms con el resto de personas que requieren servicios sanitarios y sociales. Este sistema ha permitido una homogeneizacin mayor de los profesionales, hecho siempre difcil en medicina y ms en psiquiatra. A travs de este periodo reglado de formacin debieran asegurarse buenos fundamentos que permitan la formacin y capacitacin profesional ms all de la Residencia. La formacin MIR ha permitido a su vez la maduracin de una concepcin psiquitrica ms prctica y vinculada a una visin ms "clinicobiolgica"; esta actitud ms pragmtica ha posibilitado superar en parte el tradicional debate sobre orientaciones psiquitricas (somaticismo, psicologismo, sociologismo) reservadas cada vez ms al orden ideolgico-cultural que al profesional-clnico y cientfico. Sin embargo a pesar de esto el status cientfico de la psiquiatra sigue siendo contradictorio, primando la experiencia clnica en el aprendizaje de un oficio complejo, conformndose el buen profesional en base a la experiencia clnica, los conocimientos empricos, la acreditacin tcnica y el sentido comn. Este aprendizaje tiene sus primeros soportes en el trabajo prctico asistencial (diversidad de situaciones clnicas y patologas atendidas, experiencias vividas), formacin y supervisin durante la residencia, pero traspasa con mucho este periodo, constituyendo un proceso siempre inacabado, en el que contina siendo difcil determinar qu se debe aprender, qu se debe ensear y cmo hacerlo en colaboracin con otros profesionales, en el intento de aliviar el sufrimiento y producir salud, hecho directamente ligado a la cualificacin, motivacin y dedicacin de los profesionales. La psiquiatra tiene como dificultad aadida, el ser una especialidad donde convergen distintas disciplinas cientficas y que se nutre de una gran heterogeneidad de modelos tericos que intentan explicar el sufrimiento psquico y sus posibilidades teraputicas; a esto se aade la diversidad de tareas y funciones que debe asumir el psiquiatra en su ejercicio profesional, y las mltiples situaciones difciles generadoras de ansiedad tanto en la relacin con el paciente, como en las relaciones con los diferentes profesionales de los equipos. Este aprendizaje se inicia en la residencia a travs de una responsabilizacin progresiva en el quehacer psiquitrico, y se va profundizando a lo largo de nuestro trabajo en una "formacin continuada", en la medida en que se mantiene la ilusin por el trabajo y por ayudar a los pacientes.
La formacin continuada Las carencias No hay duda del avance que ha supuesto en la formacin postgraduada, la instauracin de un Programa Nacional para la formacin MIR; sin embargo, a pesar de la satisfaccin que esto nos produce, siguen siendo dudosos los conocimientos obtenidos en el pregrado (qu sabe el mdico general sobre la enfermedad mental, como primer punto de asistencia y prevencin?), as como la idoneidad o adecuacin de la formacin continuada posterior al periodo de formacin reglada. Siguen plantendose problemas como la deficiente o inexistente conexin con atencin primaria y la precariedad en el conocimiento y manejo de los problemas psiquitricos por los mdicos generales, determinando esto inadecuada derivacin hacia los centros de salud mental, incremento de las listas de espera y abuso en el uso de la urgencia del Hospital General. Como carencias- descuidos de la formacin MIR se exponen: la escasez de rotatorios, la falta de formacin en tcnicas psicoteraputicas, la escasa supervisin de casos, la dificultad del funcionamiento en equipo y la escasez de espacios formativos que permitan compartir funciones psicoteraputicas, la dificultad del manejo de la patologa crnica en el medio ambulatorio, la escasez de actividades formativas de carcter experiencial, las diferencias entre la calidad de formacin en los diversos centros, la no cumplimentacin del programa oficial... Estos problemas tienen su origen en la dificultad de definir la identidad de la salud mental y de forma especial en la dificultad de ejercer un control efectivo en la calidad formativa y asistencial. Hay que sealar que es excepcional que se entrene al residente en la forma de establecer reuniones, discusiones, contacto eficaz con los mdicos de atencin primaria (habilidades de relacin hacia fuera) y con los miembros del propio equipo: psiclogo, enfermero, asistente social, administrativo, (habilidades de relacin desde dentro); as como qu enseanzas prioritarias y en qu forma, debe el psiquiatra trasmitir al mdico general y a los miembros de su equipo; los residentes formados en el Hospital General, se enfrentan de repente con un papel organizador en el Centro de Salud Mental para el que no estn preparados. En este sentido la formacin continuada del post-grado debera instruir (programas especficos) en el cmo realizar reuniones consultivas y formativas con el mdico general y con el propio equipo que redunden en calidad asistencial -prevencin y en compromiso- ilusin del equipo teraputico. Sera interesante evaluar las posibilidades y prcticas reales de cada centro docente y definir adems de los objetivos generales, los especficos posibles de cada centro, as como la disponibilidad para someterse a consultas evaluativas peridicas que permitan el reajuste de los propios programas de docencia.
La identidad profesional
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La dificultad de elaborar un programa docente surge en la propia indefinicin de la funcin del psiquiatra; cual es el oficio del psiquiatra?, qu debe saber o que se le va a exigir socialmente que sepa?. La primera dificultad en este sentido surge por la imposibilidad de encontrar una base doctrinal en la que todos nos sintamos identificados, el dogmatismo doctrinal y/o el reduccionismo terico son dos actitudes en las que cae el psiquiatra en un intento de salir de esta indefinicin, determinando a veces la adscripcin a un modelo terico con una actitud de abandono del espritu crtico en favor de la fe. Esta actitud dificulta el mantenimiento y aumento de los conocimientos tericos y la adquisicin de habilidades en tcnicas teraputicas, as como la propia relacin con el paciente y miembros del equipo, en base a una actitud excesivamente rgida o dogmtica (disminuye la calidad de trabajo). En este sentido en los ltimos aos se observa una tendencia claramente biologicista en detrimento de la dinmica y la social. Este reduccionismo tiene el riesgo de ignorar la importancia de la subjetividad y de las circunstancias personales, familiares y sociales y caer en una actitud deshumanizada. Por otra parte en los ltimos 20 aos se han producido importantes cambios en el perfil profesional del psiquiatra (poltico activista en los 60, tecncrata-planificador-gestor en los 80) de manera que la profesin se burocratiza cada vez ms (psiquiatra ejecutivo, consultor, administrador... en el XXI); esto hace muy difcil preservar la independencia en el desarrollo del trabajo profesional, en un contexto marcadamente economicista. Por otra parte en estos aos vivimos un superdesarrollo de aspectos muy parciales de la disciplina, lo cual dificultad cada vez ms las posturas integradoras. Como se pueden integrar todos los conocimientos y habilidades que se exigen al psiquiatra?. es aconsejable el polimorfismo profesional?. Quiz despus de un largo recorrido hacia la identidad profesional, no exento de crisis, el clnico desde su experiencia prctica no desdee ninguna manera de acercarse al sufrimiento humano y basndose en trastornos especficos, se plantee la utilidad de distintos enfoques, de una forma ms flexible y global, haciendo uso de una actitud ms crtica y menos dogmtica. Las posturas se hacen ms relativas, pasando del escepticismo a un eclecticismo fundamentado.
La formacin continuada como proceso La formacin del especialista se constituye en un proceso basado en la experiencia, y por tanto en el aprendizaje. El aprendizaje de este difcil oficio se articula sobre tres elementos principales: la relacin mdico-paciente, el trabajo en equipo y la institucin (docente y asistencial). Durante este proceso vivenciamos-aprendemos diversas situaciones, que nos enfrentan al desconocimiento, aislamiento, incomunicacin, sufrimiento, ansiedad, agresividad, sexualidad, amor, odio, muerte... Se producen en la prctica, situaciones y sentimientos generadores de ansiedad, que podemos elaborar desde los conocimientos terico-prcticos aprendidos y desde la propia exploracin de nuestras relaciones con los dems, el planteamiento de nuestras dificultades y el anlisis de como esto incide en la relacin con el equipo y con el paciente. Quiz una importante dificultad surge a la hora de captar otros aspectos implcitos en la enfermedad mental, superando la observacin y pasando a la escucha, hecho que permite relacionar los sntomas con las circunstancias actuales y la vida del sujeto (supone ceder el lugar del saber al propio paciente). En este sentido se hacen necesarias las actividades formativas participativas, donde est en primer plano la experiencia clnica del que se forma. El "psiquiatra mayor" puede aportar en ello su experiencia clnica y sentido comn; el "psiquiatra joven" desde su impulsividad, a veces torpeza, puede sin embargo renovar la motivacin del psiquiatra mayor y en este intercambio se posibilita una mayor calidad en la asistencia. La acreditacin tcnica se completara en funcin de deseos personales y posibilidades. Este aprendizaje personal tiene como objetivos la adquisicin de conocimientos y habilidades prcticas y la adquisicin tambin de una disposicin favorable frente al ejercicio de la profesin, el resto de profesionales, los pacientes, y uno mismo. Los aspectos disposicionales son de extremada importancia en psiquiatra, al componente clnico, se une el componente emocional en un proceso de crecimiento y maduracin personal. Adems de saber establecer las indicaciones adecuadas es preciso entender al paciente en un acercamiento correcto y en una implicacin saludable en los problemas de este. La prctica psiquitrica conlleva adems importantes elementos de estrs y frustracin, crendonos tensiones difciles de elaborar. Adems de la informacin este oficio requiere una implicacin personal positiva y el aprendizaje del manejo del estrs. Quiz se trata de los elementos ms difciles de organizar en el proceso formativo, pero considerarlos en la formacin postgraduada es una garanta de la calidad de los profesionales. Por otra parte la calidad del equipo asistencial exige de ste una buena organizacin tanto a nivel interno como en sus relaciones con otros profesionales; por ltimo, en este proceso de aprendizaje, no debieran encontrarse enfrentadas la institucin docente y la asistencial. La calidad tcnica de la relacin mdico paciente establecida, un equipo organizado con profesionales motivados y la no confrontacin de la institucin docente-asistencial conforman los elementos que aseguran la calidad del proceso de formacin continuada y por tanto de la asistencia.
MARCO ACTUAL DE LA SALUD MENTAL Sus caractersticas se constituyen muchas veces en dificultades para el proceso formativo y la adquisicin de la identidad profesional. - Su desarrollo en el terreno de lo COMUNITARIO
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Una concepcin bio-psico-social del enfermar Tres son los modelos bsicos en los que se pueden agrupar las distintas tendencias de pensamiento en psiquiatra y las distintas formas de operar en el sistema psiquitrico el modelo mdico, el modelo psicolgico, y el modelo social, desarrollados progresivamente a lo largo de siglos. El modelo mdico, especialmente influyente en la psiquiatra contempornea, ha enriquecido a partir de la utilizacin de las tcnicas de las ciencias mdicas (gentica, neurobioqumica, psicofarmacologa, neurofisiologa) el saber mdico. Sin embargo, se produce un cierto recelo entre los profesionales ante la posibilidad de que esto pueda desvalorizar la importancia de los factores psicolgicos y socioculturales en la gnesis, manifestacin y evolucin del enfermar. Como dice Jablensky, la psiquiatra dificilmente sobrevivir si en nuestros encuentros con el paciente lo tratamos como un mero conjunto de sntomas evaluados de forma estandarizada para proveer de informacin un programa diagnstico computarizado. La esencia de la prctica psiquitrica reside en la habilidad para relacionar todos estos aspectos del ser humano con la totalidad de la experiencia, con el aqu y ahora de la vida del paciente y con su personalidad como "conjunto de relaciones sociales" (aproximacin bio-psico-social en oposicin al reduccionismo biologicista). La popularidad de esta concepcin del enfermar obedece a que la psiquiatra se est incorporando al sistema sanitario en la prctica y cada vez se le exige una mayor responsabilidad social como servicio, lo que exige concrecin y pragmatismo frente a la problemtica que presentan los enfermos que acuden al mdico.
Una disciplina que tiene su eje de asistencia en el Centro de Salud Mental (disminucin de la institucionalizacin), y que se enfrenta a una pluralidad de teoras, tcnicas e instituciones El papel de la hospitalizacin cada vez es ms limitado, siendo ms importante el desarrollo de servicios comunitarios en contacto con la atencin primaria. Los problemas a este nivel surgen de una parte por el escaso contacto existente a veces entre el hospital y el CSM, de otra por que la integracin de la psiquiatra en la red sanitaria pasa porque el psiquiatra adscrito al CSM mejore la formacin en salud mental del mdico de asistencia primaria en quien deben recaer una gran parte de los trastornos. La realidad es que aunque esto se refleja en el programa de formacin, la gran mayora de residentes realizan su formacin de forma prioritaria en hospitales psiquitricos o generales, desconociendo al trmino de la formacin la situacin real en la comunidad y las formas o habilidades para la interconexin con los mbitos hospitalarios y de atencin primaria. El lugar de asistencia se ha desplazado con el desarrollo comunitario y ello ha modificado el papel del psiquiatra; la responsabilidad del "psiquiatra comunitario" no se limita a los enfermos, trasciende hacia la poblacin sana en la que se intenta aumentar la salud y detectar la enfermedad mental. Esto exige la utilizacin de teoras y tcnicas diversas para complementar las del psiquiatra clnico, siendo necesaria la sensibilizacin del especialista a los fenmenos inherentes al funcionamiento de una comunidad. Exige del profesional que sea polivalente en su actuacin, eclctico en su pensamiento, que haga tratamientos mixtos con psicoterapia y psicofarmacologa, que realice intervenciones en crisis, que se relacione con servicios sociales-educacionales y agentes de autoridad de la comunidad, que elabore programas de prevencin. Surge la duda de si el nfasis en la formacin para estas labores de los "psiquiatras comunitarios" no supondr un detrimento en la formacin psiquitrica general, al subrayar la importancia de las tcnicas de intervencin en crisis en detrimento de otros abordajes. Quiz deba la formacin continuada posterior a la residencia ocuparse de esto. - Diversidad de ideologas en ocasiones enfrentadas, no integradas. Diversidad de lugares de atencin (fragmentacin del modelo comunitario). "Cambios" muy rpidos en los ltimos aos ("difcil acomodacin"). Criterios economicistas tambin en salud mental. Carcter multi-transdisciplinario del ejercicio de la salud mental (equipo). El tipo de centro de trabajo en el que se desarrolla la labor profesional determina la informacin y el modelo terico sustentado. Esto plantea los interrogantes de si debe la formacin continuada ser diferencial segn los profesionales y los centros de trabajo y si esta debe adaptarse a la demanda (tipo de problemtica) que presentan los enfermos que acuden al mdico general o al psiquiatra. La integracin de los distintos saberes conecta con la coordinacin intraequipo e interequipo, casi siempre difcil de realizar, por lo que nos encontramos con posturas enfrentadas que recaen muchas veces sobre el paciente y determinan en los profesionales crisis de identidad. Estas disociaciones se intensifican por la pluralidad de lugares de actuacin, donde se establecen difciles intercambios e interconexiones y donde es difcil no ser "localista". Por otra parte la dificultad de adecuar los encuadres tericos a la asistencia pblica donde la eficacia-rendimiento se mide en gran medida por el nmero de consultas o lista de espera, a falta de otros mtodos en el control de calidad, promueve el reduccionismo biologicista y desmotiva a los profesionales en el mantenimiento de la calidad asistencial y formativa (sndrome del quemado). En esta cultura economicista, se estn propiciando situaciones, donde el dar cuenta de una supuesta cobertura poblacional, supone cancelar los esquemas referenciales, los modelos de intervencin ms ambiciosos y reducir los objetivos de sus actividades, atentando contra la calidad de la atencin y generando contradicciones y altos grados de sufrimiento-malestar.
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A estas dificultades se aaden las generadas por los cambios tan rpidos e importantes acaecidos en los ltimos 15 20 aos de difcil acomodacin tanto para los profesionales como para la poblacin beneficiaria. Para entender las deficiencias de la formacin postgraduada es preciso asumir este periodo de cambio y transicin. Estos cambios se refieren a mltiples aspectos: a las orientaciones tericas (tendencia actual a la remedicalizacin), a la funcin del psiquiatra (creciente burocratizacin), a las instituciones, a la asistencia (distintos modelos de atencin, distintas intervenciones teraputicas). As mismo las ambiciones iniciales del trabajo comunitario se encuentran en crisis, estas exigan que las actividades psicoteraputicas, hasta entonces exclusivas del psiquiatra, pasasen a ser tarea compartida por psiclogos, asistentes sociales, enfermeros psiquitricos, terapeutas ocupacionales, cuyo papel resultaba favorecido en los CSM de la comunidad; esto supone la disposicin del psiquiatra para compartir estas tareas, as como "espacios formativos" que permitan delimitar y coordinar las funciones psicoteraputicas. De la organizacin de este trabajo en equipo, donde se comparten tareas, funciones, responsabilidades, as como de la competencia-motivacin de sus miembros, va a depender la calidad asistencial. Los principales problemas del trabajo comunitario, han surgido precisamente por el inadecuado nivel de competencia del personal y por el ambiente de trabajo frecuentemente cargado de tensiones y hostilidades que socavaban la labor del equipo y la calidad de los servicios. Por otra parte la poblacin no preparada para estos cambios, a menudo desconfiaba de los servicios provistos por el personal no mdico, crendose un obstculo en la relacin teraputica. Como consecuencia de estos conflictos hemos vivido la desmembracin de los equipos, la falta de coordinacin en los servicios, las complicaciones yatrognicas. A esto hay que aadir las limitaciones cada vez ms manifiestas de la desinstitucionalizacin as como la escasez de alternativas a la hospitalizacin psiquitrica (Hospitales de Da, Centros de Rehabilitacin...). El trabajo en equipo ha sido la consecuencia prctica de la especializacin en diversos campos del saber y del quehacer humanos. La imposibilidad de dominar todos los campos de la ciencia y de la tcnica por una sola persona conduce a la solicitud de consultas con diversos especialistas y cuando la organizacin lo permite (estructura, tamao), a la elaboracin de un equipo multidisciplinario que trabaja en la consecucin de una tarea. Todas estas peculiaridades, a veces dificultades, pasan a ser "atendidas" por la formacin continuada (deficiencias del sistema MIR, cambios en los ltimos aos, adquisicin de la identidad profesional ms all de la residencia).
COMO ORGANIZAR LA FORMACION CONTINUADA? Debe organizarse desde la administracin, pero tambin desde el lugar enque se sita la prctica asistencial, con visin intra e interinstitucional. El primer paso para esta organizacin requiere defender un control adecuado de la calidad de asistencia, que no est basado en las listas de espera, siendo un objetivo de primer orden superar la deficiente informacin y evaluacin de la calidad y efectos del propio sistema de salud sobre sus beneficiarios. Sin este requisito slo se puede saber de forma indirecta y tarda algo sobre los resultados de la formacin de los profesionales. A quien compete? - Fundamental el apoyo desde la administracin: la primera necesidad sera regular los servicios de formacin dando prioridad a aquellos contenidos formativos especialmente necesarios en cada momento para el buen funcionamiento de la atencin psiquitrica en la red sanitaria. Centrndose en necesidades clnicas y grupos de profesionales especficos de forma que los efectos positivos sobre la actividad asistencial sean visibles. El apoyo desde la administracin permitira homogeneizar la formacin, que ahora se hace de forma paralela y muy determinada por aspectos personales de disponibilidad y posibilidad. - A las asociaciones cientficas - Al lugar donde uno trabaja, lo que supone evaluar las posibilidades y prcticas reales de cada centro y definir objetivos "especficos posibles" (contacto con la realidad especifica en relacin con otros objetivos ms generales), mantener la autocrtica continua por parte de los profesionales (disponibilidad para aceptar la supervisin por un profesional de mayor entrenamiento o grado de especializacin) y creacin de espacios formativos dentro del lugar de trabajo. - A la interrelacin entre instituciones, con posibilidad de derivacin de los profesionales del equipo a otras instituciones o centros donde existan programas cuya eficacia se ha probado, intercambios de experiencias, recepcin de los mdicos de atencin primaria y la inclusin de estos en programas de actuacin tutorizados desde el CSM. A quien va dirigida?: al equipo
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Esto supone otra fuente de dificultades, propias de la colaboracin entre profesionales de distintos estamentos. La composicin de los equipos profesionales de las instituciones psiquitricas ha cambiado radicalmente. Hace una generacin consista principalmente en un pequeo grupo de mdicos que administraban el trabajo de un grupo amplio de enfermeras. Recientemente, los enfermeros han tomado un papel ms responsable en el trabajo y otras profesiones nuevas estn representadas en el equipo, asistencia social, psicologa clnica y terapia ocupacional. Esta forma de trabajo en equipo es el elemento diferenciador de la psiquiatra comunitaria. Tal tipo de trabajo presenta en la prctica numerosas dificultades tcnicas, pero sobre todo interpersonales, que lo hacen difcil, aunque muy enriquecedor para quien lo prctica. La organizacin y caractersticas teraputicas del equipo son diferentes en la psiquiatra hospitalaria respecto a la psiquiatra comunitaria. El funcionamiento del mismo no est exento de dificultades en ambos casos. La formacin continuada debe considerar estos aspectos en las actividades formativas; la diferente dinmica de cada tipo de equipo incide en las prioridades de los contenidos tericos y humanos que se han de trasmitir a sus miembros. En los centros en los que predomina el modelo mdico (hospital), los equipos teraputicos tienen una estructura ms vertical. Lo deseado aqu es la perfecta coordinacin de los miembros en el fomento de unas habilidades tcnicas precisas que pueden desarrollarse, aunque las relaciones personales no sean buenas. En los centros en los que predomina un modelo psicolgico-social (Hospital de Da, CSM, mdulos psicosociales, comunidades teraputicas), el equipo es de estructura ms horizontal y los profesionales no mdicos ms numerosos y con un mayor papel en la toma de decisiones. En este caso el equipo teraputico se convierte en "la alter familia" del paciente y es el principal agente del cambio teraputico. El establecer servicios psiquitricos comunitarios requiere modificar papeles y actitudes psiquitricas tradicionales, encaminadas a mejorar las habilidades sociales de los pacientes y a aumentar su autonoma y capacidad de enfrentarse al estrs, lo que supone modificar tambin el rol que el paciente ha asumido durante aos en base a aproximaciones teraputicas ms tradicionales. El equipo teraputico debe permitir al paciente una "experiencia emocional correctiva"; sin embargo, dentro de l existen dificultades diversas, derivadas unas de la realidad (estrs del trabajo, rivalidades profesionales) y procedentes otras de identificaciones proyectivas que los pacientes han depositado en los terapeutas. El equipo puede llegar a sentirse disociado por estas proyecciones, surgiendo importantes tensiones y siendo difcil mantener el ideal igualitario. El equipo es "teraputicamente amoroso", cuando es capaz de asumir las necesidades de los pacientes y evitar hacerles acarrear las dificultades propias del equipo, el equipo "suficientemente bueno" adems marca la diferencia entre un montaje costoso de eficacia custodial y un medio teraputico valioso. El cambio de la orientacin tradicional a la orientacin comunitaria del equipo requiere desrigidificar la nocin del rol que tiene cada miembro del equipo, permitiendo unificar actitudes en la comprensin del enfermo y formar relaciones ms significativas en el marco del tratamiento. Esta tarea encuentra resistencias sobre todo en los profesionales ms entrenados que prefieren que su autoridad sea reconocida y alabada. Cuando el equipo trabaja en condiciones ideales aunque el psiquiatra es el responsable ltimo del diagnstico y de la prescripcin teraputica, las decisiones de tratamiento son discutidas, siendo la prctica psicoterpica la que suscita ms problemas entre los miembros del equipo. Es frecuente la objecin de psiclogos y psiquiatras en contra de compartir funciones psicoterpicas con enfermeros-auxiliares, por considerarlos no preparados (deficiencia que debe cubrir la formacin continuada). Otro problema surge por la resistencia a participar en programas tericos o de supervisin de los miembros del equipo. Sin embargo la toma de decisiones en comn facilita el compromiso de los trabajadores con su programa y fomenta la ilusin en actividades formativas y asistenciales del equipo. Sobre la base por lo menos de un modelo tico compartido y de una adecuada administracin de las ansias de poder es posible desarrollar programas de actividades an cuando los profesionales se adhieren a marcos conceptuales diferenciados, o pertenecen a estamentos diferentes. Los aspectos ticos a compartir para asegurar la calidad del equipo, incluyen el respeto recproco de los distintos saberes, el reconocimiento de la actividad interdisciplinaria (alcances y limites de cada saber, necesidad de complementar los distintos saberes: interdisciplinariedad, interprofesionalidad) y la bsqueda en el campo de la investigacin-accin de modelos de intervencin clnica que puedan dar cuenta de un mayor ndice de calidad. Qu contenidos? - Los determinados por el marco actual de la salud mental y la situacin futura hacia la que tiende. Los programas docentes han de adaptarse a la realidad cambiante, deben ser la descripcin de lo que verdaderamente hace un psiquiatra en su prctica clnica, para adecuar los contenidos del programa a la consecucin de los objetivos inherentes a estas tareas. - Los obtenidos por encuestas que consideren la opinin de docentes y discentes, diagnstico de las necesidades de formacin continuada del personal como condicin previa a la planificacin, la formacin puede convertirse as en un incentivo para reavivar el esfuerzo de los
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profesionales que llegan a la psiquiatra vocacionalmente (la formacin continuada como "salario social"). - Los determinados por deseos individuales (motivacin). - Los derivados de las necesidades reales (demanda asistencial). Qu formas? La condicin previa es la evaluacin de la rentabilidad de las actividades formativas actuales. Se hacen precisas encuestas que permitan establecer en lo experiencial el gradiente de aprovechamiento de estas actividades, as como el lugar y el tiempo de las mismas. Actualmente son ms frecuentes las ms clsicas y menos participativas: cursos, jornadas, sesiones clnicas, seminarios, revisiones bibliogrficas. Son menos frecuentes las ms participativas y cercanas a la propia experiencia: supervisiones grupales o individuales, experiencias de grupos verbales (intercambios). Esta situacin contradice el valor prioritario de la experiencia clnica en nuestra profesin. Las supervisiones individuales o grupales, suponen espacios donde se puede reflexionar sobre el paciente, estudiar las posibilidades de tratamiento y analizar los fenmenos transferenciales puestos en juego en la relacin. Esta actividad facilita un aprendizaje bidireccional, efectundose un proyecto de transmisin entre maestro-discpulo, que deviene en un aumento del saber del demandante y aprovechamiento de la experiencia del demandado, ste a su vez puede reflexionar sobre sus limitaciones, profundizar en sus instrumentos teraputicos y plantear las indicaciones teraputicas ms adecuadas, al mismo tiempo tiene que "cuestionarse" sobre su saber y sobre la transmisin del mismo. Adems de la supervisin clnica esta actividad puede suponer una fuente de apoyo psicolgico y emocional. Las experiencias de grupos verbales permiten explorar la dinmica de las relaciones interpersonales. Estas actividades posibilitan trabajar sobre las ansiedades del que se forma y ayudarle en el manejo del componente emocional en el aprendizaje de este oficio. Permiten tambin integrar aspectos tericos y prcticos, elementos afectivos con los intelectuales, vivenciar la influencia de la dinmica grupal sobre el individuo y estudiar los diferentes roles dentro de los grupos. Esto facilita una mayor comprensin del proceso intrapsquico, de enfermar en general.
CUALIFICACION DE LOS RECURSOS HUMANOS La formacin y cualificacin de los profesionales adquiere un carcter prioritario para aumentar la calidad y adecuacin de los recursos humanos, como la forma ideal de mejorar la atencin sanitaria. El buen cumplimiento de las tareas (buena prctica y teora) requiere invertir en formacin; la calidad del equipo asistencial, no directamente ligada al numero de profesionales, sino al nivel de cualificacin, motivacin y dedicacin de sus miembros, junto con la organizacin intra e inter equipo es tambin condicin necesaria en la "produccin de salud". Previa y simultneamente a esta cualificacin se hace necesario evaluar los efectos del sistema de salud sobre sus beneficiarios; si no tenemos informacin sobre los "resultados" de la asistencia difcilmente podemos asegurar estar formando buenos profesionales. Otras necesidades de evaluacin incluyen la supervisin de los equipos en la institucin, as como de la organizacin de los servicios de salud mental. Esta supervisin es preciso entenderla en el sentido de que un profesional demanda de otro de mayor entrenamiento o grado de especializacin la cooperacin o ayuda necesaria para mejorar la efectividad de una tarea. Alude a situaciones bipersonales o grupales, y supone experiencias compartidas. El entender las necesidades de supervisin y autocrtica, requiere el reconocimiento de la existencia de la crisis de los equipos, poniendo de manifiesto que la formacin-cualificacin es un fenmeno "humano, vivencial interno". La crisis, si bien marca un estado de sufrimiento, de inhibicin, de desorganizacin, al mismo tiempo puede significar una fuente de enriquecimiento; el afrontar peridicamente situaciones de crisis, cuando stas son bien instrumentadas y aprovechadas suponen un trnsito hacia la maduracin y el crecimiento (como ocurre en el ser humano). Es en estas situaciones de crisis cuando la supervisin adquiere mayor sentido. Los dispositivos humanos que entran en crisis se desorganizan y se alteran en su estructura, disminuyendo la eficacia de las actividades que realizan. La supervisin debe valorar la intensidad de la crisis, la calidad y el contexto en que se produce, como instrumentos para canalizar el deseo de resolucin de la misma. El malestar del equipo se articula sobre cuatro ejes: problemas del grupo consigo mismo, problemas del grupo con la institucin, problemas del grupo con su objeto y problemas del grupo con sus recursos, incluyendo el saber (el conocimiento de los miembros del equipo o del equipo como "recurso instrumental") y el espacio fsico necesario para desarrollar cualquier actividad con eficacia. Las crisis son en buena medida el producto del desajuste de los equipos de salud mental con el encargo recibido por la institucin y con los recursos que tienen
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para cumplirlo. La diferenciacin entre supervisin clnica y supervisin institucional se debe a los distintos objetos de evaluacin, en la primera hay que privilegiar el anlisis, la investigacin del campo relacional y transferencial y la articulacin de la historia del paciente en el proyecto de atencin clnica; dicha supervisin por supuesto ha de tener en cuenta el marco en el que la intervencin se realiza (poblacin, recursos, marco referencial de las teoras con que el equipo se aproxima al enfermo); en la supervisin institucional el objeto de evaluacin seran la dinmica institucional y los aspectos inherentes al malestar del equipo, como prctica encaminada a evaluar las reas de conflicto de los recursos humanos de la institucin y su influencia en la eficacia de las tareas desarrolladas, comunidad beneficiaria y propio grupo. El supervisor pondr en evidencia la disfuncin, pero el equipo tiene la responsabilidad de la toma de decisiones y de las acciones. En el origen de esta crisis a veces encontramos tambin la insatisfaccin profesional y la desmotivacin, llegando algunos profesionales a replegarse hacia la prctica privada como el ideal de trabajo confortable, donde se puede "atender", no slo "asistir". As estos profesionales que ya haban conseguido un adiestramiento y que podan enriquecer el trabajo en lo pblico experimentan ms o menos la sintomatologa del "sndrome del quemado"; sus manifestaciones oscilan entre la descompensacin clnica y el abandono de la profesin, pasando por la apata, resistencia pasivo agresiva hasta el activismo poltico, o la hiperidentificacin con alguna de las tcnicas, modelos o teoras. Al abandonan el espritu crtico del cientfico y refugiarse en la adopcin de determinadas creencias, el profesional se desmotiva para realizar actividades formativas, toma excesiva distancia del enfermo, ste adquiere un inters "investigador", las teoras se convierten en el objeto de la actividad y fuente de satisfacciones, queda imposibilitada la autocrtica y la calidad de la atencin empeora. La insatisfaccin laboral tiene orgenes diversos: mala estructura sanitaria, inestabilidad laboral, baja retribucin frente a la cualificacin requerida, diversidad de estamentos y situaciones con los que ha de manejarse, pobre oferta formativa... En estas circunstancias se seala la necesidad por parte de la administracin pblica de cuidar a los profesionales desde la gestin y planificacin (necesidad de satisfaccin en la poblacin atendida, pero tambin de los miembros del equipo). Todo espacio y esfuerzo de los recursos destinados al mantenimiento de la docencia, investigacin y formacin continuada es una inversin sumamente rentable porque se cuida la satisfaccin narcisstica o de mejora profesional de los miembros repercutiendo en la calidad de atencin y consecucin de los objetivos establecidos por el equipo. (Grfico 1).
BIBLIOGRAFIA 1.- Giner Ubago J, Lpez-Ibor JJ. La especializacin en psiquiatra. Anales de psiquiatra. Vol. II, n. 2 pp. 40-43. 1995. 2.- Poster y Quetel. El oficio de psiquiatra y la enseanza de la psiquiatra. Historia de la psiquiatra. Fondo de Cultura Econmica. 3.- Espino Granado JA. La formacin psiquitrica. Revista AEN, ao XIII, suplemento II pp 1-2. 4.- Espino Granado JA. La formacin del psiquiatra en Espaa. Editado por SANED (Sanidad y Ediciones, S.A.). Madrid 1992 pp 180-210. 5.- Sanjuan Arias J. Sobre las psiquiatras y los psiquiatras. Revista AEN, octubre 1993. Ao XIII, suplemento II pp 3-6. 6.- Gmez Esteban R. Acerca de la formacin de los residentes en psiquiatra y de su proceso de aprendizaje. Revista AEN, octubre 1993. Ao XIII, suplemento II pp 7-12. 7.- Guimn J. Psiquiatras: de brujos a burcratas. Editado por SALVAT, Barcelona 1990. pp 3-9, 21-47, 55-61, 75-101, 139-203. 8.- Leal Rubio J. Dilogo con Valentn Barenblit. Acerca de la supervisin institucional en los equipos de salud mental. Revista ALN, octubre 1993, ao XIII, Suplemento II pp 41-55.
LOS COSTES EN LOS SERVICIOS DE SALUD Autores: M. I. de la Hera, M. L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinador: A. Latorre, Madrid
Un servicio de salud es un proceso de produccin donde a partir de bienes iniciales (vveres, material sanitario, medicamentos, atencin
mdica, empleo de medios tcnicos, desgastes de equipos, etc.). se obtiene como resultado un producto que es la mejora en la salud. El
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valor econmico de cada uno de los bienes que intervienen en la produccin de este resultado es el COSTE del producto (1). Si el consumo de bienes o servicios no es necesario, no se trata de coste, sino de prdidas. La clasificacin ms usual de los costes se basa en el modo en que se imputan. Costes directos Salarios del personal especializado, salarios del personal de servicios, suministros de material y amortizacin de equipos tcnicos, utilizados en la elaboracin de un producto concreto. Costes indirectos Son aquellos que intervienen en la produccin pero no son especficos de este producto, (amortizacin de edificios, administracin, mantenimiento, limpieza, lavandera, electricidad, calefaccin, etc...). Se han diseado sistemas para el control de costes, especialmente en la experiencia norteamericana, donde se pasa de calcularlos desde un sistema retrospectivo a calcular de antemano cuanto va a costar. El ms extendido es el de GRD (grupo Relacionado con el Diagnstico) (1), que intenta definir el coste estndar de la atencin a un proceso concreto de enfermedad. Este sistemas no slo tienen la ventaja de la planificacin presupuestaria, sino que tambin detectan las desviaciones de la media, que son ocasionadas por la gestin o bien por la heterogeneidad clnica; y tambin permiten hacer un perfil de la tipologa de los pacientes que usa un servicio, para hacer una correcta distribucin de recursos. Adems de cooperar en las tareas de gestin y planificacin (2), es importante que el profesional sanitario desarrolle una conciencia econmica, en el sentido de no ignorar su responsabilidad en la prescripcin de un tratamiento en relacin con esta dimensin que nos ocupa. BIBLIOGRAFIA 1.- Guadalajara N. Costes: definicin y clasificacin de costes. Guadalajara N. Anlisis de costes en los hospitales. Ed. M/C/Q. Barcelona, 1994: 1-32. 2.- Elola. Anlisis del Sistema Nacional de Salud y modalidades de financiacin de los Centros de Salud. Ed. S.G. Editores, 1993.
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3. ORDENACION Y DESARROLLO PRACTICO DE LOS SERVICIOS PSIQUIATRICOS Y DE SALUD MENTAL
LA DEMANDA DE ATENCION PSIQUIATRICA

Autores: M. I. de la Hera, M. L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinador: A. Latorre, Madrid
De la evaluacin de todos los casos que han tenido alguna relacin con los Centros de Salud Mental, se puede deducir cuales fueron sus
caractersticas reales, y con qu tipo de peticiones y necesidades se encontr un equipo determinado de atencin psiquitrica. Estudiar estos datos es analizar la demanda. Antes de comenzar con el anlisis de la demanda en psiquiatra, es conveniente hacer mencin, de forma breve, a algunos conceptos que surgen con la Ley General de Sanidad en relacin con la red asistencial que describe. Propone la integracin de las actuaciones psiquitricas y de salud mental en el sistema sanitario general, y una cobertura universal y territorializada en los distritos y reas de cada regin. La ley establece las Areas de Salud como piezas bsicas de los servicios de salud en cada Comunidad Autnoma; estas reas se distribuyen teniendo en cuenta la proximidad de los servicios a los usuarios y la gestin descentralizada y participativa. Los servicios de salud mental se ubican en los distritos sanitarios, en un segundo nivel, especializado, dando apoyo a la atencin primaria, servicios sociales y otras instituciones pblicas (1). La integracin de todos los recursos pblicos de salud mental y la atencin territorializada, facilita el conocimiento de las necesidades, de la demanda y de los grupos de riesgo, fundamentales a la hora de la jerarquizacin de las acciones y las actuaciones de los equipos (2). Al abordar la demanda no se puede obviar la epidemiologa, ya que no slo proporciona a la psiquiatra soporte bsico al cuerpo de conocimientos tericos en relacin con la etiologa, evolucin y pronstico de la enfermedad mental, sino tambin sirve de fundamento para la prevencin y la programacin de los recursos asistenciales. La epidemiologa es necesaria en psiquiatra, ya que aporta el conocimiento cuantitativo y cualitativo de las necesidades asistenciales de una poblacin determinada, su evolucin en el tiempo y la eficacia de los recursos sanitarios puestos en marcha (2, 3). Desde el punto de vista de la planificacin de servicios, tiene un inters especial el estudio de la demanda de cuidados psiquitricos y de los factores que sobre ella influyen, debido a la complejidad de factores psicolgicos, sociales y culturales que actan sobre ella; por ejemplo, est demostrado cmo la actitud ante la enfermedad mental de la poblacin influye en la orientacin de la demanda al mdico general o al psiquiatra (4). Numerosos estudios realizados, sealan una correlacin entre indicadores sociales y variaciones en la morbilidad psiquitrica que apuntan la posibilidad de identificar factores sociales relacionados con el aumento de prevalencia de enfermedad psiquitrica, sugiriendo una fuerte asociacin entre sta y una variedad de factores sociodemogrficos, entre los que destacan (2-5). - Densidad y distribucin de la poblacin. - Fecundidad y natalidad. - Ritmo de crecimiento y de envejecimiento.
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- Movimientos migratorios-redistribucin de la poblacin. - Clase social baja. - Residencia en ciudades. - Aislamiento social. - Hacinamiento, viviendas deficientes. - Escasos ingresos econmicos. - Ocupacin. Los trastornos psiquitricos se dan con mayor frecuencia en mujeres que en hombres, dato que puede obtenerse de los estudios basados en muestras aleatorias y en morbilidad tratada. Dado que las mujeres consultan ms a los mdicos de atencin primaria, hay una mayor probabilidad de que los mdicos detecten enfermedades mentales en las mujeres y cabra esperar una preponderancia femenina entre los casos tratados por los psiquiatras. Las tasas son ms altas en personas separadas y divorciadas, en personas desempleadas y en individuos de raza negra. No en todas las poblaciones se da necesariamente el caso de que un alto nivel de privaciones sociales, incluso asociadas con una mayor prevalencia de enfermedades mentales, conlleve una mayor demanda de servicios. Esto se debe a que tiene que ver con comunidades que proporcionan un entorno ms estable para los individuos, bien porque son preseleccionados en cuanto a menor riesgo cuando emigran, porque sus valores culturales desaconsejan la utilizacin de servicios psiquitricos, o por un combinacin de todos estos factores (5). Otros factores como la proximidad o la accesibilidad de los servicios asistenciales, puede influir en la cantidad y calidad de la demanda, y ocasionalmente, jugar un papel tan importante como los factores sociodemogrficos enumerados. En este sentido habr que estudiar las caractersticas geogrficas de la zona, incluyendo orografa y comunicaciones plasmando estos datos en mapas de isocronas entre los distintos puntos del rea, tomando como eje el Centro de Salud Mental correspondiente. Para conocer la demanda es fundamental un registro de casos, definindolo como un modelo de sistema de informacin, formado por una base de datos de personas residentes en un rea geogrfica delimitada, que ha tenido contacto con algn servicio de salud mental (6). El registro de casos permite, adems de conocer la demanda, conocer las caractersticas de la poblacin que realiza esa demanda, movimiento asistencial, la actividad en los distintos programas (infanto-juvenil, psicogeriatra, alcoholismo...), realizar trabajos de investigacin y evaluar los servicios y modelos de atencin. Desde un punto de vista terico, la demanda puede responder a ( 7): - Una consulta realizada por el propio usuario o paciente, una vez derivado al Centro de Salud Mental. - Una consulta realizada por un consultante, que pide asesoramiento sobre el paciente; el consultante puede ser otro profesional mdico, los servicios sociales, la familia e instituciones pblicas. Una consulta sobre labores de gestin o administrativas. Desde un punto de vista ms prctico, Goldberg y Huxley en 1980 (8) propusieron un modelo de morbilidad y demanda psiquitrica, tanto a nivel de atencin primaria como de atencin especializada, dividiendo los trastornos psiquitricos en una pirmide con cinco niveles de atencin, separados por cuatro filtros. El nivel 1 representa la comunidad; el nivel 2 lo forman los pacientes que acuden al mdico de atencin primaria, independientemente de si ste detecta enfermedad psiquitrica o no; el nivel 3 lo forman los pacientes que acuden al mdico de atencin primaria y son identificados como enfermos; el nivel 4 lo constituyen los pacientes que son derivados a la consulta ambulatoria de los centros de salud mental, por los mdicos de familia; en el nivel 5 estn los pacientes que han requerido internamiento psiquitrico. Los cuatro filtros que separan estos niveles, tienen que ver con la conducta de enfermedad en el caso de pasar el primer filtro, con la deteccin del trastorno por el mdico de atencin primaria en el segundo filtro, con la derivacin al psiquiatra desde atencin primaria en el tercer filtro, y con la admisin en camas psiquitricas en el cuarto filtro.
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La mayor parte de los problemas psiquitricos detectados, no son tratados por el psiquiatra; suelen ser abordados de una u otra forma por el mdico de familia, siendo derivados a la atencin especializada una mnima parte de los pacientes, figurando el mdico de atencin primaria como principal filtro y canal derivador a los servicios especializados. En general, los pacientes que no son derivados presentan trastornos del humor leves, siendo lo ms tpico una combinacin de depresin y ansiedad. Los pacientes derivados tienden a presentar patologas ms graves y establecidas en el tiempo, con un alto porcentaje de patologa psictica. En Europa el tercer filtro, es decir, ser derivado al psiquiatra, es ms permeable para los hombres que para las mujeres, a pesar de que stas acuden ms al mdico y tienen ms probabilidades de ser identificadas como enfermas psiquitricas. Posiblemente esto se deba a que una enfermedad psicolgica en el principal responsable de los ingresos de la familia, supone un riesgo econmico que puede justificar la derivacin ms rpida al especialista (esto no se observa en EE.UU). En cuanto a la edad, todos los estudios apuntan a que se deriva con mayor facilidad a los pacientes jvenes, tendencia que est de acuerdo con los principios de prevencin secundaria. En lo que se refiere a la interaccin entre el sexo y el estado civil, los varones solteros tienden a ser ms derivados que los viudos y separados; en las mujeres todos los grupos son derivados por igual, no encontrndose diferencias significativas. Los individuos con un nivel educacional ms alto tienden a ser derivados, posiblemente porque manifiestan una mayor tendencia a solicitar atencin psiquitrica por iniciativa propia. Otro nivel de estudio de la demanda psiquitrica, tendra que ver con el acto teraputico; sera un nivel ms subjetivo indagando no slo lo que explcitamente solicita el paciente, sino tambin lo que espera realmente de esa consulta, es decir las expectativas que el usuario tiene previamente (9). Es muy importante para el conocimiento de los puntos de vista del usuario, favoreciendo el proceso de negociacin y una mayor adecuacin de la respuesta a la demanda, evitando temores infundados, abandonos y mala adhesin al tratamiento, circunstancias, todas ellas, que influyen en la calidad de la relacin teraputica (mdico-paciente). Este punto de vista de la demanda, est menos estudiado, aunque algunos autores ya lo introducen como un aspecto fundamental a tener en cuenta en el anlisis de la misma. BIBLIOGRAFIA 1.- Ley General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara general tcnica. 1986; 11-103. 2.- Muoz PE. Psiquiatra Social. Rivera JLG, Vela A, Arana A. Manual de Psiquiatra. Madrid 1979; 1166-1169. 3.- Rico L, Mora B. Morbilidad psiquitrica en un Centro de Atencin Primaria. Deteccin y derivacin por el mdico de familia. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1994; 49: 217-234. 4.- Evaluacin en Salud Mental. Federacin Internacional de Epidemiologa Psiquitrica. Resmenes IV Congreso Internacional. 5.- Hirsch S, Brooks P. Anlisis de la literatura sobre indicadores sociales de morbilidad psiquitrica y demanda de los servicios psiquitricos. Ozmiz JA. Psicopatologa de la Salud Mental. Tartalo. 177-191. 6.- Utilizacin de registros y censos de investigacin. Boletn de la Unidad de Investigacin. C.A.M. 1993; 4: 4. 7.- Caplan G. Principios de Psiquiatra Preventiva. Tipos de consulta sobre salud mental. Paidos, Buenos Aires. 1966: 228-243. 8.- Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community: the pathwway to psychiatric care. London. Tavistock 1980. 9.- Martnez O. y col. Expectativas de la demanda sobre un Centro de Salud Mental comunitario: evaluacin de un nuevo cuestionario. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1995; 52: 25-43.
LA ORGANIZACION TERRITORIAL DE LOS SERVICIOS ASISTENCIALES Autor: A. Reneses Sacristn Coordinador: A.I. Romero, Madrid
EL MARCO TERRITORIAL
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A travs de la historia de la psiquiatra, los sistemas de organizacin psiquitrica han ido evolucionando con arreglo a la orientacin tanto cultural como poltica de cada poca. A modo introductorio con el motivo de realizar un buen encuadre histrico de la sectorizacin, deberemos pasar rpidamente por las etapas ms influyentes de la organizacin psiquitrica a travs de los tiempos; no slo abordando nuestro pas sino tomando como referencia los paises ms evolucionados en este tema. Es durante la II Guerra Mundial cuando se empieza a tomar conciencia de la importancia de la psiquiatra y su organizacin asistencial. Posteriormente a esta dcada, los investigadores en ciencias sociales (Maxwell Jones, Caplan) se cuestionan la posibilidad de dar un cambio a la organizacin psiquitrica basada en los grandes hospitales o instituciones (1). No es hasta la dcada de los aos 60 en USA, en 1963 con el Acta Kennedy o Acta de los Centros de Salud Mental Comunitarios cuando se puede afirmar la implantacin de la asistencia psiquitrica comunitaria y la definicin de dichas entidades cuya funcin sera ofrecer mltiples servicios para obtener una atencin psiquitrica continuada dentro de una comunidad geogrficamente delimitada y bien definida. Cada centro de salud mental debe poseer programas bien definidos y deben ser capaces de ofrecer asistencia a nivel preventivo, teraputico y rehabilitador a una poblacin comprendida entre 75.000-200.000 habitantes (2). De igual forma aparece en Gran Bretaa en el Servicio Nacional de Salud y en Francia con la poltica de sector, que como su nombre indica dan primaca sobre la zonificacin sociodemogrfica de la asistencia (3). La aparicin y consolidacin de esta nueva "revolucin psiquitrica" en Espaa es ms tarda. En nuestro pas tambin se parta de las grandes instituciones como las entidades responsabilizadas en atender a la poblacin con enfermedades mentales. La situacin organizativa a finales de los aos 70 consista en estos grandes hospitales que casi siempre pertenecan a las diputaciones, consultas de neuropsiquiatra (INSALUD), determinadas camas hospitalarias en hospitales generales universitarios y centros de salud ambulatorios sin demarcacin geogrfica planificada. Para el desarrollo de la consolidacin de este tipo asistencial fue decisivo la democracia, la nueva organizacin del territorio espaol, la Ley General de Sanidad y el Informe de la Comisisin Ministerial para la reforma psiquitrica. Objetivos de la sectorizacin de la asistencia psiquitrica - Cobertura universal para la poblacin asignada. - Unificacin de los recursos de salud mental evitando duplicaciones. - Mayor acercamiento a la poblacin residente en cada demarcacin territorial. - Mayor conocimiento de las necesidades de cada grupo poblacional. - Mejor distribucin de los recursos econmicos. - Coordinacin con los equipos de asistencia primaria. - Mejor adecuacin de los programas asistenciales de Salud Mental. Areas de Salud Mental Cada comunidad autnoma debe delimitar en su territorio reas geogrficas que cumplan los requisitos expuestos en la Ley General de Sanidad de 1986. Dichas demarcaciones son las AREAS DE SALUD. Vienen definidas como "estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas de la gestin unitaria de los centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autnoma en su demarcacin territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios a desarrollar por ellos". (Art. 56.2 de la L.G.S.) (4). Cada rea de salud deber desarrollar actividades en dos mbitos bien definidos: (Art. 56.2 de la L.G.S.) (4). - Atencin primaria de Salud, desde donde se atender al individuo y a la familia a nivel bsico siendo la estructura responsabilizada en atender la prevencin, promocin de salud y rehabilitacin. Desde este mbito se articular el paso al siguiente nivel. - Atencin especializada, se realizar en hospitales y centros de especialidades.
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Con carcter orientativo cada rea de salud como principio bsico de delimitacin deber atender a una poblacin no inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000; exceptuando las Comunidades Autnomas de Baleares y Canarias y las ciudades de Ceuta y Melilla, que podrn realizar su demarcacin territorial de forma ms libre con el fin de adaptarse a sus peculiaridades geogrficas y sociodemogrficas (Art. 56.3 de la L.G.S.) (4). Una vez expuesto las caractersticas especficas de las reas de salud en la sanidad general, es ms fcil comprender el concepto de AREA DE SALUD MENTAL. Es en el marco de la asistencia especializada donde debe delimitarse la asistencia psiquitrica, siempre teniendo en cuenta la plena integracin de la salud mental en el sistema sanitario general ya que se debe equiparar el enfermo mental al resto de los ciudadanos (Art. 20 de la L.G.S.) (4). Para el desarrollo de la sectorizacin, hay que realizar estudios minuciosos de las caractersticas sociodemogrficas de la poblacin y su distribucin en el territorio. La falta de homogeneidad en la estructura de la poblacin repercute directamente en la planificacin de los servicios, ya que las necesidades en Salud Mental tampoco sern homogneas ni cuantitativa ni cualitativamente. Como primer paso debe conocerse la poblacin total, su distribucin (poblacin rural y urbana) y las caractersticas geogrficas de la Comunidad Autnoma (vas de acceso). Una vez realizados dichos estudios, se deben realizar distribuciones con arreglo a las caractersticas sociodemogrficas primordiales: sexo, edad, nivel socioeconmico, nivel cultural, situacin laboral... Por supuesto no todas ellas influyen de igual forma a la hora de asignar los recursos econmicos y el desarrollo de distintos programas de actuacin. - El progresivo aumento de la poblacin mayor de 65 aos que se viene observando en distintas reas sanitarias y en la poblacin espaola general, es uno de los factores a tener muy en cuenta para planificar las necesidades especficas en Salud Mental (programas de psicogeriatra, atencin domiciliaria...). - La alta tasa de desempleo especialmente entre poblaciones urbanas y sujetos jvenes es otro factor de riesgo para la morbilidad psiquitrica. - En las reas cuya poblacin tengan un nivel socioeconmico medio-alto sern menos utilizados los recursos sanitarios pblicos, ya que dicho poblacin suele tender hacia la asistencia sanitaria privada. Basndonos en ello, no slo se debe conocer la poblacin total del territorio, sino tambin prever la poblacin que va a hacer uso de los dispositivos sanitarios comunitarios. - El nivel de apoyo socio-familiar de los individuos influir directamente sobre las frmulas asistenciales a ser utilizadas. - Otro factor cada vez ms llamativo en nuestro pas, es la alta tasa de inmigrantes. Dicha poblacin presenta como caractersticas ms definidas poseer bajo nivel socio-conmico, escaso apoyo socio-familiar, malas condiciones de vida y alta tasa de desempleo. - Las condiciones geogrficas y vas de acceso son especialmente importantes en las poblaciones rurales. Cada rea de salud estar vinculada a un hospital general y se deben establecer medidas adecuadas para garantizar la interrelacin entre los distintos niveles asistenciales (Art. 65 de la L.G.S.) (4).
ZONAS BASICAS DE SALUD Y DISTRITOS SANITARIOS Para conseguir un mayor acercamiento y proyeccin a la poblacin, cada rea sanitaria se subdivide en ZONAS BASICAS; un nmero determinado de las mismas constituye el DISTRITO sanitario, terriorio, eje en la asistencia psiquitrica. As tenemos que una rea sanitaria puede tener dos o ms distritos que se delimitarn teniendo en cuenta los siguientes factores: (Art. 62 de la L.G.S.) (4). - Las distancias mximas de las zonas de poblacin ms alejadas y el tiempo a invertir en su recorrido usando los medios ordinarios. - Grado de concentracin o de dispersin de la poblacin. - Caractersticas epidemiolgicas de la zona.
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- Instalaciones y recursos sanitarios del territorio. Es en el mbito de estos distritos donde se articulan los CENTROS DE SALUD MENTAL, dispositivos encargados de integrar las actividades encaminadas a desarrollar la asistencia psiquitrica. En dichos centros hay un equipo de profesionales encargado de poner en prctica los fines de la asistencia psiquitrica comunitaria. BIBLIOGRAFIA 1.- Shore JH. Community Psychiatry. BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Editado por Kaplan HI y Sadock BJ. Baltimore, Williams and Wilkins, 1989, pp 2063-2066. 2.- Katz SE. Hospitalization and the Mental Health Services System. Editado por Williams & Wilkins. Kaplan HI y Sadock BJ. Comprehensive Textbook of Psychiatry. 5 Edicin, vol 2. Baltimore, 1989, pp 2083-2098. 3.- Cabrero LJ. Prevencin y asistencia psiquitrica. Ediciones cientficas y Tcnicas S.A. Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 3 Edicin. Barcelona, 1991, pp 725-734. 4.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de Abril). Editado por Publicaciones, Documentacin y Biblioteca Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1986. 5.- Informe de la comisin ministerial para la reforma psiquitrica (Abril, 1985). Editado por Servicio de Publicaciones del Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1985.
ORDENACION FUNCIONAL DE LA ATENCION PSIQUIATRICA Autores: A. Reneses Sacristn, M.I. de la Hera, M.L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinadores: A.I. Romero y A. Latorre, Madrid Ordenacin funcional de la atencin psiquitrica Autores: A. Reneses Sacristn, M. I. de la Hera, M. L. Catalina y E. Llanos Cerrato Coordinadores: A. I. Romero y A. Latorre, Madrid
ATENCION PRIMARIA DE SALUD Importancia del equipo bsico de salud en la atencin psiquitrica En la atencin primaria se atiende un porcentaje mayor de problemas mentales que en la atencin especializada. La prevalencia de trastornos mentales en un momento dado segn algunos estudios es del 9-20% (1). Por trastornos, la depresin es el ms frecuente tanto en poblacin general, como en la consulta del mdico de cabecera. La sintomatologa ansiosa aparece en segundo lugar; si este trastorno permanece sin ser tratado, se suman sntomas depresivos. Por detrs se sitan el alcoholismo, toxicomanas, trastornos de personalidad y sndromes orgnicos cerebrales. Las psicosis, que conforman una parte importante del trabajo del psiquiatra, se diagnostican en un porcentaje bajo en poblacin general (2). La deteccin del trastorno mental por parte del equipo de atencin primaria, segn estos datos, se convierte en fundamental, no slo porque son los mdicos de cabecera los primeros en entrar en contacto con la problemtica psquica del paciente (y, por tanto, los que deciden derivar o no al paciente al especialista) sino porque muchos, si no la mayora de ellos acuden con quejas somticas ms o menos importantes. Esto obliga a que los mdicos de atencin primaria sean capaces de discriminar y detectar el trastorno psquico. El equipo bsico de salud, por otro lado, se encuentra con dos dificultades a la hora de diagnosticar y tratar un trastorno mental (2). La primera consiste en que muchas veces la sintomatologa psiquitrica que presenta el enfermo no cumple los criterios estipulados en intensidad o duracin requeridos para un diagnstico clnico concreto, pero el paciente demanda del mdico una solucin a su malestar. En la prctica, muchos mdicos de atencin primaria ignoran los criterios diagnsticos y aplican el sentido comn ms prctico. Un segundo problema al que se enfrentan estos mdicos es que, una vez el paciente ha sido diagnosticado y se ha decidido su derivacin a los servicios de salud mental, aqul se muestra reticente a acudir y acaba forzando al mdico de atencin primaria a tomar sobre s el tratamiento del trastorno que presente.
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Objetivos de los equipos bsicos de salud De todo lo anteriormente expuesto se deduce que no podemos ignorar la importancia de la atencin primaria en la deteccin y tratamiento de trastornos psiquitricos. Por ello es necesario recoger y estructurar unos objetivos que delimiten las funciones (respecto de la atencin de trastornos mentales) de los equipos bsicos de salud (3). Estos objetivos seran los siguientes: - Identificacin de: Trastornos psquicos, ms o menos definidos. Componentes psquicos y afectivos de las enfermedades somticas. - Discriminar: Trastornos que son subsidiarios de seguimiento por parte del mdico de cabecera ( seguimiento propio). Trastornos que requieren asesoramiento por parte del equipo de especialistas sin necesidad de ser derivados. Pacientes que deben ser derivados a la atencin especializada. - Colaborar con los equipos de salud mental en el diagnstico, tratamiento yseguimiento de los pacientes. - Realizar programas de prevencin del trastorno mental.
ATENCION PSIQUIATRICA ESPECIALIZADA Importancia de la integracin de la Psiquiatra en Atencin Primaria En los ltimos aos se han llevado a cabo reformas psiquitricas en Espaa (4). Consecuencia de esta reforma ha sido la reduccin de poblacin de pacientes ingresados y, consecuentemente, un incremento en la presin asistencial a nivel ambulatorio. Esto ha hecho que el principal punto de contacto con la salud mental para la mayora de los pacientes siga siendo el mdico de atencin primaria. Si analizamos lo que pasa en otros pases veremos que en Gran Bretaa, que lleva ms de 20 aos con este modelo, el mayor porcentaje de atencin psiquitrica lo desarrolla el equipo de atencin primaria, como era previsible si tenemos en cuenta lo explicado anteriormente (2). El sistema de salud en EE.UU. es radicalmente diferente. La financiacin es a travs de seguros privados en el 90% de los casos; esto hace que la proporcin de especialistas en relacin a mdicos de cabecera sea mucho mayor, lo cual se aplica a los equipos de salud mental (incluyendo psiclogos y psiquiatras). Pues bien, a pesar de esta situacin, y aunque el nmero total de pacientes derivados al psiquiatra por el mdico de atencin primaria es mayor, siguen siendo una minora del total de personas con trastornos psiquitricos. Vemos as que la mayor disponibilidad de atencin especializada no produce una situacin muy diferente de la de Espaa o Gran Bretaa. La razn aducida por los mdicos de cabecera para explicar el bajo porcentaje de derivaciones fue la reticencia del paciente a ser visto por un psiquiatra/psiclogo (5). Entre nosotros, se han ido abriendo Unidades de Salud Mental, ubicadas en los Centros de Salud donde estn lss dems especialidades y la atencin primaria. Esto intenta solventar la problemtica que se plantea al separar la atencin psiquitrica especializada de la atencin primaria, a saber: - Oposicin del paciente a acudir a un Centro destinado exclusivamente a tratar trastornos psiquitricos, con lo que de supuesta estigmatizacin tendra en determinados niveles socio-culturales. - Prdida de la visin integral del enfermo, al considerar slo el trastorno mental y dar por resuelto cualquier otra enfermedad que pudiera tener o, incluso, su problemtica social (que pudiera haber quedado en manos de la asistencia social del equipo de atencin primaria). - Desconexin del equipo de atencin primaria, que sera causa de lo descrito en el punto 2.) y adems supondra una falta de cooperacin con dicho equipo a la hora de apoyar la asistencia psiquitrica a ese nivel.
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A la vista de todo esto queda claro que la integracin de la asistencia psiquitrica en atencin primaria es una necesidad. Sin embargo, esto no significa que el psiquiatra o el psiclogo deba eludir o no tener claras sus funciones; no debemos olvidar que el mdico de cabecera no es en ningn caso un especialista en psiquiatra. Funciones de la atencin psiquitrica especializada El desarrollo de la atencin psiquitrica especializada tiene lugar tanto en los servicios hospitalarios, como comunitarios. Dadas las caractersticas de la especialidad, es fundamental asegurar al paciente la continuidad de cuidados. Para ello es importante que los recursos sanitarios del rea de salud correspondiente estn integrados (4); as evitaremos soluciones de continuidad en la atencin al paciente psiquitrico y la duplicacin innecesaria de servicios. Las actuaciones de la atencin psiquitrica especializada quedan concretadas en las siguientes (3): - Asistencia de los pacientes derivados a los servicios de salud mental por los equipos de atencin primaria. - Asistencia y seguimiento de los pacientes dados de alta de la unidad hospitalaria correspondiente. - Apoyo, coordinacin y supervisin de los equipos de atencin primaria. - Atencin del paciente en rgimen de hospitalizacin. - Realizar las funciones de psiquiatra de enlace e interconsulta en el hospital general. - Atencin y apoyo de la urgencia, tanto en el medio hospitalario como en el ambulatorio. - Desarrollar labores de formacin tanto en los equipos bsicos de salud, como en la atencin especializada. - Llevar a cabo tareas de investigacin, tanto en el campo de la investigacin bsica y clnica, como preventiva y epidemiolgica. Como ya hemos explicado, el correcto desarrollo de todas estas funciones requiere una cooperacin e integracin de todos los recursos de la misma zona territorial y funcional de salud.
SERVICIOS HOSPITALARIOS Y SERVICIOS EN LA COMUNIDAD Servicios hospitalarios Hospital General A partir de la 2. Guerra Mundial han ido cobrando importancia las unidades de hospitalizacin psiquitrica ubicadas en los hospitales generales frente a la institucionalizacin asilar. El primer antecedente, a nivel mundial, se sita en el Hospital Henry Ford de Detroit (1924), aunque ya en 1904 se admitieron algunos enfermos mentales en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona (6). Este traslado progresivo del enfermo desde los manicomios hacia el hospital general es fundamental para intentar erradicar lo que de estigma social ha tenido la enfermedad mental a lo largo de la historia y limpiar de connotaciones "mgicas" la labor del psiquiatra. Adems, permite un estudio integral del paciente al valorar en el mismo plano las enfermedades orgnicas y los trastornos psquicos, y tanto la familia como el paciente suelen aceptar mejor el ingreso. La hospitalizacin del enfermo psiquitrico debera estar regida por los siguientes principios: - La estancia del paciente debe ser lo ms breve posible. - Los ingresos debern hacerse, siempre que sea posible, en un hospital general. Esta es la tendencia actual, pero no todas las reas disponen de este tipo de unidades y alguna vez el ingreso se realiza en hospitales psiquitricos; en estos casos, deber ser siempre en unidades habilitadas para el tratamiento de enfermos agudos.
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- Los criterios que indiquen el ingreso debern ser siempre de carcter teraputico. - La atencin psiquitrica del paciente deber estar totalmente integrada en el resto de servicios y prestaciones del hospital. - El desarrollo de dicha atencin psiquitrica en el hospital deber estar coordinada con el resto de recursos del rea de salud. - Nunca hay que olvidar que la mayor parte de la atencin psiquitrica que va a recibir el paciente ser a nivel ambulatorio. El ingreso hospitalario es un recurso teraputico provisional. Hospitales Psiquitricos El hospital psiquitrico no tiene razn de ser hoy da si funcionan adecuadamente los dems niveles de asistencia (unidad de hospitalizacin breve, servicios en la comunidad). Sin embargo, existe y en algunas reas es la fuente principal de asistencia psiquitrica. Las funciones que el hospital psiquitrico ha venido realizando consistan principalmente en las siguientes (3); - Mdico-asistencial, cuidando y proporcionando tratamiento a los pacientes ingresados. - Una funcin residencial, hacindose cargo de algunos problemas sociales, frecuentes en la poblacin marginal. - Labor de custodia, en relacin a los pacientes que llevaban mucho tiempo institucionalizados. En la actualidad estas funciones, o bien son asumidas por el resto de los recursos asistenciales, o bien son derivadas hacia las entidades que realmente deben ocuparse de ellas, como la asistencia social.
SERVICIOS COMUNITARIOS Funciones Ya se ha dicho que la mayor parte de la asistencia psiquitrica se va a realizar a nivel ambulatorio; por lo tanto, los equipos que trabajan en la comunidad (sean de atencin primaria o de atencin especializada) sern los que soporten la mayor carga asistencial. En general, las funciones del equipo de atencin especializada en salud mental sern (3); - Apoyo y supervisin del mdico de familia. - Asistencia del paciente psiquitrico ambulatorio. - Llevar a cabo tareas de formacin y de investigacin. - Prevencin de los trastornos mentales en la poblacin de riesgo. - Desarrollo de programas especficos de tratamiento: Prevencin y tratamiento del alcoholismo. Psicogeriatra. Psiquiatra Infanto-juvenil. Rehabilitacin del enfermo mental crnico.
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CENTRO O SERVICIO DE SALUD MENTAL Es el dispositivo bsico de la 2. lnea, donde se debe centralizar la asistencia ambulatoria especializada y la coordinacin, entre los dispositivos primarios y hospitalarios. En su equipo bsico consta de: - Especialistas en Salud Mental: psiquiatras y psiclogos - Enfermera especializada. - Asistente social. - Personal de administracin. Segn el grado de desarrollo de sus programas pueden disponer de auxiliares psiquitricos, terapeutas ocupacionales, etc... En cada Distrito habr un Servicio de Salud Mental y un responsable del mismo ubicado en el centro de salud mental correspondiente. La asistencia en el centro de salud se organiza en programas bsicos. Asismismo, cada programa dispone de un responsable o coordinador, siendo los ms importantes los siguientes: Programa de evaluacin Este programa recoge el origen de la demandas y la respuesta a la misma, en forma de tipo de intervencin especfica que requiere. Recoge tambin anlisis de la demanda, expectativas, contactos previos y finalmente el tipo derivacin hacia otros recursos comunitarios. Programa de atencin ambulatoria Este programa decide las modalidades de intervencin teraputica a desarrollar y con qu medios fsicos, personales y temporales se llevarn a cabo. Adems de un registro de las mismas, tambin recogen los datos del alta y los informes correspondientes, a fin de organizar un tratamiento continuado del paciente. Programa de atencin domiciliaria Es un programa para pacientes que no pueden ser evaluados o atendidos en el centro, ni en otros dispositivos sanitarios. Esta atencin se puede hacer de forma programada o de urgencia. Programa de apoyo y coordinacin con atencin primaria Es fundamental dentro de la coordinacin de los dispositivos asistenciales. Tiene como objetivo el apoyo en la deteccin, tratamiento y seguimiento de los problemas de salud mental al mdico de asistencia primaria. Garantiza la continuidad y la asistencia integrada al problema de salud del paciente. Apoyo y coordinacin con S. Sociales Los servicios sociales son bien de tipo general o especializados en intervenciones sobre colectivos especficos (nios, ancianos, enfermos mentales). La coordinacin afecta a los dos mbitos. Este programa se dirige a la deteccin de problemas de salud mental y de grupos de alto riesgo por los profesionales de asistencia social. Tambin facilitan el uso de los recursos comunitarios tiles de prevencin, tratamiento y rehabilitacin del enfermo mental, de forma coordinada e integrada. Programa de hospitalizacin Organiza la necesidad de esta intervencin, el momento, la modalidad y los objetivos de la misma, dentro del proceso de tratamiento que transcurre en el Centro de salud mental. Programa de rehabilitacin y reinsercin social Este programa provee las actividades teraputicas para la recuperacin de facultades personales, sociales y relacionales, que como secuela de su enfermedad, perdi la persona y que la dificultan mantenerse en su entorno familiar y social.
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Adems de estos programas generales, hay tres especficos que se justifican por las peculiaridades de la poblacin a la que atienden. - Programa de psicogeriatra. - Programa de atencin a infancia y adolescencia. - Programa de atencin al alcoholismo. Los Hospitales de Da constituyen un recurso para el tratamiento ms especfico de aquellos pacientes que no requieren hospitalizacin completa, pero s un perodo de adaptacin al medio externo. En estas unidades (que no siempre se localizan en el hospital general ) se trabajan a fondo los programas de rehabilitacin para enfermos mentales crnicos y los programas de reinsercin psicosocial. Por ltimo, existen tambin los Pisos Protegidos, es decir, minirresidencias para 6-8 enfermos tutelados por profesionales de la salud mental, en los que prima el desarrollo de actividades que ayuden al paciente a adquirir una serie de habilidades sociales y laborales (si es posible), perdidas en el curso de la enfermedad. Estos pisos resultan enormemente costosos y el personal tiene un alto nivel de recambio. En principio van dirigidos a pacientes esquizofrnicos crnicos, aunque tambin suelen ser candidatos los trastornos de personalidad con grave deterioro sociofamiliar.
BIBLIOGRAFIA 1.- Goldberg DP, Huxley P. Mental Illness in the Community. Tavistock, London, 1980. 2.- Tantam D, Goldberg D. Primary medical care, en Bennet BH, Freeman HL. Handbook of Community Psychiatry. Churchill and Livingstone, London, 1991, pp 361-385. 3.- Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la comisin ministerial para la reforma psiquitrica. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1985. 4.- Gimnez Hernndez FJ. Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 25 de abril). Edicin anotada. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1986. 5.- Tyrer P. Psychiatric clinics in general practice. An extension of community care. British Journal of Psychiatry, 1984; 145: 9-14. 6.- Serrallonga J, Vallejo J. Prevencin y asistencia psiquitrica, en Vallejo Ruiloba J. Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra. 2 Edicin. Salvat, Barcelona, 1988, pp 934-941.
EL TRABAJO EN EQUIPO EN SALUD MENTAL Autores: C. Ibez Alcaz, I. Mearin Manrique y J. Rodrguez Torresano Coordinador: T. Palomo, Madrid
Podemos aceptar que la salud mental es resultado de la interaccin del sujeto con el medio que le rodea (familiar, escolar, laboral...). Se
trata, pues, de un delicado equilibrio sobre el que influyen numerosos factores, lo cual nos permite comprender que las necesidades asistenciales que se pueden llegar a plantear son muy variadas y a la vez especficas. Es necesario por tanto contar con diterentes profesionales, trabajando en un equipo interdisciplinario, para la puesta en marcha de la prestacin asistencial ms eficiente. La finalidad que debe tener el equipo de trabajo es la de crear un ambiente teraputico que facilite la progresin psicolgica hacia la curacin. Este clima psicolgico corrector puede considerarse un recurso fundamental para el tratamiento del paciente. El equipo teraputico est en una posicin de bisagra entre los pacientes y la sociedad. Mantiene un papel similar al Yo sano, permitiendo el contacto y elaboracin de la parte enferma, sin dejarse invadir ni identificar con ella. Para ello debe ser capaz de comprender y manejar las regresiones que produce la enfermedad y ponerlas al servicio del Yo para constituirse en punto de partida de la evolucin psicologica.
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Obviamente esto no significa que cada miembro se constituya en una especie de "psicoteraputa minor", sino que es la actitud de todos y cada uno de ellos, armonizando sus diferentes papeles y encauzndolos a una estrategia comn, la que crea ese ambiente que propicia el mejor tratamiento de los pacientes. Un equipo teraputico ha de reunir, pues, las siguientes caractersticas: - Propiciar una comunicacin directa, sincera y mantenida entre los pacientes y los terapeutas. - Estimular la participacin activa de los pacientes en su tratamiento. - Fomentar la participacin de los pacientes en la gestin de algunos aspectos del funcionamiento de los dispositivos. - Mantener un estrecho contacto con otros dispositivos. De cara a conseguir una adecuada estructuracin interna, es necesario que en su labor habitual contemple y formalice una serie de actividades conjuntas que incluyan desde reuniones clnicas hasta un planteamiento de anlisis global del trabajo conjunto y de la conflictiva interna del equipo. En todas ellas deben respetarse estrictamente horarios y finalidad. Debe existir un responsable que cumpla con los requisitos y funciones de un lder, destacando: - Ser el vrtice de la jerarqua administrativa del equipo. - Llevar a cabo un efectivo liderazgo cientfico con capacidad de plantear y resolver los problemas clnicos. - Ofrecer seguridad ante las inevitables tensiones y ansiedades del equipo que recaen sobre l. Es decir, ser un buen continente capaz de, una vez recibidas, devolverlas matizadas y elaboradas para que puedan as ser aprovechadas. - Evitar una actitud paternalista que infantilice al resto del equipo, poniendo en riesgo la corresponsabilidad. La organizacin estructural del equipo debe evitar caer tanto en una rigidez burocrtica paralizante, como en el desdibujamiento e incluso ausencia de roles a que tienden algunos centros, tal vez como reaccin a la situacin anterior. El equipo debe mantener una integracin grupal, ser consciente de sus objetivos y de las dificultades inherentes para poder acercarse a la enfermedad mental de una forma integradora y teraputica. La ausencia de equipo conduce al psiquiatra aislado a revestirse de una omnipotencia reactiva que suele terminar en el escepticismo y nihilismo frecuente en los profesionales de la institucin manicomial. En cuanto al tamao del equipo, ha de ser lo suficientemente grande como para que puedan diluirse y corregirse determinadas tensiones emocionales, pero no tanto como para facilitar tendencias disgregadoras que rompan el funcionamiento armnico. Existen varios riesgos y dificultades que pueden bloquear la actuacin teraputica e incluso transformarla en antiteraputica. As por ejemplo las diferentes orientaciones tericas de los profesionales o conflictos por reas de actuacin pueden desatar luchas por el poder que enturbien el ambiente deseable. Un liderazgo distante o incapaz de resolver la confusin del equipo respecto a estos conflictos, contribuye a aumentar las dificultades de relacin interpersonal. El equipo teraputico desarrolla unos mecanismos de defensa ante la angustia que se desencadena durante su actividad, pudiendo destacarse: - Aislamiento. Refugindose los miembros en sus concepciones particulares de la asistencia. - Escisin y proyeccin. Trasladando a otros equipos sus propios sentimientos dc impotencia, angustia, etc.
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- Dependencia. Externa. Cuando se solicita continuamente a la Administracin que cubra necesidades poco reales. Interna, frente al lder, al que se reclama omnipotencia mgica que resuelva todos los problemas. Simbiosis. Se sustituye la responsabilidad de cada miembro con su papel por una seudoamistad inoperante. Evitacin fbica. Mediante la introduccin, con racionalizaciones teraputicas, de ciertas tcnicas que le aparten del paciente. La previsible aparicin en el equipo de disfunciones derivadas de la propia dinmica grupal, obligan a tener previsto y poder formalizar un planteamiento de anlisis de la conducta del equipo teraputico, bien mediante un rgano de anlisis institucional permanente emanado del propio equipo, bien por medio de la ayuda de profesionales ajenos a la Institucin con suficiente experiencia y capacidad de anlisis. Esta actitud de anlisis, manteniendo un encuadre estable y definido, es importante porque la mayora de los equipos han ido decantndose por un alejamiento de los ambientes muy planificados, en favor de una mayor espontaneidad en las relaciones entre pacientes y terapeutas. Un adecuado manejo de estas situaciones siempre permitir que surjan elementos integradores y madurativos del equipo.
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REHABILITACION Y ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO PSIQUIATRICO
1. La evolucin del trastorno mental: Criterios operativos 4. Programa y tcnicas de seguimiento y rehabilitacin del enfermo mental de cronicidad Coordinador: V. Corcs Pando, Madrid q Evolucin del concepto de cronicidad q Antecedentes histricos q Modelo mdico-psiquitrico q La cronicidad tras la reforma psiquitrica y la desinstitucionalizacin q Modelo psicosocial q Los nuevos crnicos q Conclusiones 2. Cambios en la consideracin del enfermo mental Coordinador:V. Aparicio, Oviedo q Viejos y nuevos crnicos q Usuarios crnicos de servicios de salud mental q Pacientes que permanecen en la institucin q Usuarios que han surgido de la desinstitucionalizacin q Los "pacientes crnicos adultos jvenes" q Nuevos crnicos de servicios ambulatorios 3. Atencin prolongada del enfermo mental Coordinador: J. Montejo, Gijn q Marco legal q Papel e importancia de la atencin prolongada en la organizacin de la asistencia psiquitrica q actual q Riesgos potenciales tras la aplicacin de este modelo q Principios e indicaciones para la atencin prolongada al enfermo mental q Algunos factores a considerar en la atencin prolongada Coordinador: A. Fernndez del Moral, Madrid q Aplicacin en el trastorno psictico y el trastorno mental orgnico q Concepto de rehabilitacin q Programas de rehabilitacin q Principios bsicos q Trabajo en equipo q Continuidad del tratamiento q Individualizacin del programa q Estructura del programa q Poblacin q Recursos q Objetivos q Desarrollo del programa q Evaluacin de los programas de rehabilitacin q Evaluacin estructural q Evaluacin de resultados q Evaluacin clnica q Evaluacin funcional q Evaluacin socio-familiar residencial y laboral q Resumen
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Acciones preventivas orientadas a reducir la evolucin hacia la cronicidad, las recadas y la progresiva desadaptacin socio-familiar y laboral del enfermo mental Prediccin del riesgo de recadas Rehabilitacin versus prevencin Estructuras intermedias Otras medidas preventivas del deterioro crnico
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REHABILITACION Y ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO PSIQUIATRICO
Responsable:J.A.Espino Granado, Madrid
1.LA EVOLUCION DEL TRASTORNO MENTAL:CRITERIOS OPERATIVOS DE CRONICIDAD Autor:A. Torija Colino y F. Gonzlez Aguado Coordinador:V.Corcs Pando, Madrid
Hace algunos aos, era relativamente fcil determinar la poblacin con enfermedades mentales
crnicas: la que viva en los Hospitales Psiquitricos. Actualmente estas instituciones no albergan por mucho tiempo a la mayora de los pacientes crnicos. De las definiciones de enfermos mentales crnicos (1), hay una que ha gozado de mayor aceptacin, la de Goldman y cols. (1981): "Personas que sufren ciertos trastornos mentales o emocionales (sndromes cerebrales orgnicos, esquizofrenia, trastornos depresivos y maniacodepresivos recurrentes, y psicosis paranoides o de otro tipo), adems de otros trastornos que pueden llegar a ser crnicos y erosionan o impiden el desarrollo de sus capacidades funcionales sobre tres o ms aspectos primarios de la vida cotidiana -higiene personal y autocuidado, autonoma, relaciones interpersonales, transacciones sociales, aprendizaje y ocio- y menoscaban o impiden el desarrollo de la propia autosuficiencia econmica." Los criterios para definir a los enfermos mentales crnicos as descritos establecen de forma objetiva las limitaciones de esta poblacin. Sin embargo, dada su heterogeneidad clnica, socioeconmica, tnica y cultural, las condiciones varan a lo largo del tiempo y, a pesar de la grave incapacidad pueden existir perodos de remisin y niveles normales de funcionamiento psicolgico. En este sentido una proporcin significativa de poblacin podra vivir con relativa independencia si se le proporcionase adecuados tratamientos, apoyo social y oportunidades: intentar recobrar lo ms posible un desarrollo social e instrumental, y ajustar su nivel de funcionamiento a situaciones reales, es decir, rehabilitacin
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psiquitrica (1,2). En este captulo, trataremos de delimitar los criterios que subyacen al concepto de cronicidad. Para ello, procederemos desde una evolucin histrica, tratando de sintetizar los parmetros mdicos y sociales que condicionan la cronicidad
EVOLUCION DEL CONCEPTO DE CRONICIDAD ANTECEDENTES HISTORICOS El concepto de cronicidad aparece en la historia dentro del pensamiento mdico. Las primeras referencias a dicho concepto se encuentran en la nosologa hipocrtica, en los escritos de Areteo de Capadocia, Sorano de Efeso, Eurpides, Empedocles, Hipcrates, Galeno, etc. Pero es con Sydenham (1624-1689) con quien aparece una distincin ms diferenciada. Es este autor, infludo por el empirismo y el racionalismo filosfico (Bacon, Locke, Condillac...) el que lleva al terreno mdico el concepto de lesin y los mtodos anatomofisiolgicos y anatomoclnicos. Aparece la lesin como hallazgo casual anatomopatolgico de las enfermedades. Con ello se configura la nocin actual de enfermedad, en razn de un ordenamiento y coherencia interna de las manifestaciones clnicas y causales (3). Para Sydenham las enfermedades agudas ocurren "...casi con total independencia del arbitrio o la libertad del individuo que las padece"; "...llamo enfermedades agudas a las que por lo comn tienen a Dios como autor, en tanto que los crnicos lo tiene en nosotros mismos...". Las enfermedades crnicas tendran mucho que ver con el rgimen de vida que voluntariamente haya querido llevar el paciente frente a la pura naturalidad biolgica de las enfermedades agudas. Cuenta esto Lan Entralgo, sealando que cosideramos enfermedad crnica a la que por su duracin necesariamente se incorpora al vivir habitual de quien la padece, hasta hacerse uno de sus componentes ineludibles, con lo que el enfermo se ve obligado a contar con ella en la tarea de proyectar y hacer su vida (3,4). Estos conceptos aparecen en la Psiquiatra de aquellos momentos; Psiquiatra, por otro lado, exclusivamente asilar y manicomial, donde para entender el concepto histrico de cronicidad, como plantea Foucault para el concepto de locura, "...hacer la historia de la locura quiere decir hacer un estudio estructural del conjunto histrico de nociones, instituciones, medidas jurdicas y policiacas, conceptos cientficos que tienen cautiva una locura cuyo estado puro no puede jams ser restituido al mismo..." (4), es indispensable ver las normas concretas de gobernabilidad de una poca, el conjunto de medidas disciplinarias que se ejercen sobre una poblacin. La historia de la locura es historia sobre la separacin, sobre el lmite, y la cronicidad tiene mucho que ver con las normas que una determinada sociedad impone para separar al sano del loco. A finales de siglo XVIII el proceso de consolidacin del Estado moderno est ya muy avanzado. En aquel tiempo, 1/4 de la poblacin europea es indigente constituyendo una gran preocupacin social, las ciudades crecen espectacularmente y con ellas la burguesa; falta vivienda, hay un gran paro, y la
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sociedad establece fuertes mecanismos de control (censos, impuestos, etc.). Se construyen en ese momento nuevos hospitales o asilos fuera de las ciudades, que se van a llenar de una poblacin muy heterogna, donde ms tarde se intentar la re-educacin del rebelde o del loco en el que se llam tratamiento moral, mtodo disciplinar y la mayora de las veces represivo, a pesar de la retirada de las cadenas, con la implantacin de rgidos reglamentos, jerarquizaciones yburocracias (lo que ms tarde Goffman denominar institucin total). La locura, por tanto, se va a incluir, dentro de esos grandes hospitales. El trabajo va a formar parte fundamental del tratamiento de dicha patologa. La ociosidad es la causa principal de la cronicidad y haba que atajarla. En esta nueva forma de entender la enfermedad mental, cronicidad e incurabilidad sern conceptos sinnimos y el criterio evolutivo de la enfermedad slo servir para confirmar el diagnstico; una vez hecho ste, el caso pierde inters y pasa a la categora abstracta de crnico. Estos ltimos llenaban los asilos, aunque la poblacin de stos, segn Dorner era muy variada: "...mendigos y vagabundos, gentes sin hacienda, sin trabajo u oficio, criminales, rebeldes polticos y herejes, prostitutas, libertinos, sifilticos y alcohlicos, locos, idiotas, hombres estrafalarios, pero tambin esposas molestas, hijas violadas o hijos derrochadores fueron por este procedimiento convertidos en inocuos, an, hechos invisibles...". La Psiquiatra batallaba por clarificar el lmite entre curabilidad e incurabilidad, y si estos dos tipos de pacientes deben ser tratados en sitios diferentes. Pinel defiende la curabilidad de la enfermedad mental "...nueve de cada diez curables, se curan..." (4), y daba como incurables primarios a epilpticos, paralticos, dementes seniles, idiotas, los afectos de locura hereditaria o aquellos de alienacin vieja o mal tratada, nica alusin indirecta a la posible evolucin hacia la cronicidad. Ser Esquirol quien crea los instrumentos de la Psiquiatra moderna y da carta de naturaleza a la cronicidad. Este alienista va a ser un activo propulsor de la construccin de asilos, pero diferencindolos ya en agudos y crnicos, en curables e incurables. Esquirol marca las normas para ingresar en un hospital u otro. En los hospitales para curables ingresaran aquellos que no han sido tratados antes, los que tiene la enfermedad desde hace menos de un ao, los que no tienen enfermedad contagiosa o los casos de incurabilidad deberan ser enviados a otra institucin. Los incurables se envan a grandes asilos, fuera de las ciudades. En esta lnea se trabaja en Alemania (Langermann), Inglaterra y finalmente en toda Europa (4). La Psiquiatra comenz entonces a hacerse conservadora. Se atacaba ferozmente a mdicos que defendan que el enfermo no debera ser separado de su familia, contestaba Voisin: "...la mayora de ellos -los alienados- ofrecen tal perversin en sus cualidades afectivas que la mayor parte son insensibles a la separacin...". Empieza a tomar cuerpo la idea de locura como degeneracin, idea que ms tarde desarrollarn Morel y Magnan. Se ampla el concepto de enfermedad mental segregndose a un gran nmero de personas que hasta entonces no generaban problemas, con el mensaje de que van a ser curadas. La psiquiatra utiliza entonces como argumentos la razn higinica, la salubridad social.
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A mediados del siglo XIX, el peso del concepto de lesin, los hallazgos anatmicos, el descubrimiento de la etiologa de la PGP, da un fuerte giro a la Psiquiatra hacia lo biolgico (Griesinger "...las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro..."). Falret en aquel tiempo es el primero que introduce un estudio longitudinal de la enfermedad mental y aparece la demencia como cuadro terminal de la locura, donde la cronicidad y la incurabilidad vuelven a superponerse. La cronicidad (3) sera en s mismo una cuestin de tiempo (en la lnea de Morel y Magnan), sin embargo, Falret se preocupa de los enfermos crnicos y de la situacin en la que viven, a modo de un neoalienista, haciendo fuertes crticas sociales al tratamiento del alienado por parte de la sociedad. Para ello, intent prestar ayuda a los enfermos que daba de alta creando sociedades de "patronage", primer antecedente de unos Servicios Sociales. Griesinger, en Alemania, se mueve en la misma lnea, y con ellos se desata en toda Europa una fuerte polmica sobre los establecimientos adecuados que deben dar asistencia al enfermo mental. Este debate asistencial tendr consecuencias que llegarn prcticamente hasta nuestros das; no slo se discuten los manicomios sino tambin la posibilidad de asistencia en familia, las colonias de locos; no slo nosologa y patologa, sino tambin poltica (Virchow "la medicina es poltica"), control de la poblacin y rentabilidad econmica (a partir de aqu aparecen numerosas rdenes religiosas para cuidad, a los enfermos en los hospitales, ahorrando dinero al Estado). Se concluye lo caro que es mantener hospitales para curables e incurables (los dos hospitales acaban llenndose y existen dudas mdicas para mantener ese lmite, adems de la sensacin de "aparcamiento" de los llamados incurables). Roller, como Falret, abogan por la unificacin de ambos, criticando la situacin de los asilos de incurables. En esta linea tambin trabaja Kirkbride en Estados Unidos y Griesinger en Alemania. Este ltimo llega a comentar que los asilos tiene mucha culpa de la producin de los estados finales de la enfermedad mental, por la marginacin, hacinamiento y aislamiento que producen en el loco. Griesinger, as todo, piensa que la mayora de los enfermos quedan tarados y s cree que deben existir sitios para trasladar a los crnicos o incurables aunque defiende estos lugares como colonias agrcolas y no como grandes asilos. Empezamos a pasar, con ello, de la dicotoma curable-incurable, a la de agudos-crnicos (3,4). Hay autores que critican estas ideas, fundamentalmente las de Griesinger, las consideran inviables por criterios financieros, administrativos y polticos (Laehr, Crair, etc.). Al final, la opinin de stos impera y se habilitan grandes edificios como asilos para crnicos, lejos de las ciudades y con un bajsimo presupuesto, los manicomios, donde psiquiatras como Bleuler o Kraepelin llevarn a cabo sus trabajos. A partir de Bleuler, y sobre todo de Kraepelin, las enfermedades mentales cumplen todos los requisitos que se esperan de una enfermedad orgnica, con criterios semiolgicos, evolutivos, anatmicos y etiolgicos. Kraepelin establece un catlogo minucioso de todas las variedades de locura, ratificando que la evolucin confirma el pronstico, implcito ya en la etiqueta de origen, el diagnstico. Es en este contexto donde el diagnstico lleva necesariamente a la sentencia de cronificacin-demencia (la demencia precoz, por ejemplo), y por ello, la actitud teraputica que corresponde a la cronicidad-demencia va a tender al nihilismo; el inters est en el diagnstico, en el defecto, no en la
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recuperacin (1,2). El asilo pasa a ser un laboratorio para observar a sus inquilinos, aunque es innegable la importante labor clnica, y la influencia de este autor, que ha llegado hasta nuestros das. Pero en la prctica se pasa del optimismo moralista a la pasividad y resignacin de los asilos. Esta prctica psiquitrica funcion en esa pasividad desde finales del siglo XIX hasta los aos 60. Los avances durante el siglo XX han sido pocos y lentos, al menos durante la primera mitad del Siglo. Muchos de estos cambios han venido auspiciados por figuras tan relevantes en esos aos como Jaspers; Freud y la enorme influencia del psicoanlisis, propiciando el anlisis institucional, el anlisis de la locura, la respuesta social a la misma, el concepto de demanda, etc.; A. Meyer en Estados Unidos y ms tarde en Europa, K. Schneider, etc. Aparece a principios de siglo el National Committee for Mental Higiene, se desarrolla la profesin de trabajador social, se desarrollan paradigmas como el de Higiene Mental (4). Por otro lado se da una modificacin en la concepcin de la esquizofrenia determinada por los estudios de seguimiento de Mayer Gross (1932) y de Langfeldt (1939), as como por el importantsimo descubrimiento de las fenotiacinas en 1953. Se aprueba en 1943 la Ley de Barden-La Follette que introduce por primera vez la rehabilitacin como mtodo de aplicacin necesaria a toda persona invlida fsica, mental o socialmente. Para todo esto tienen gran importancia las dos guerras mundiales, el triunfo de la sociedad capitalista, corrientes filosficas como el marxismo y el existencialismo, etc. Se empiezan a dar los primeros movimientos de desinstitucionalizacin como la poltica de puertas abiertas en el Reino Unido o las Comunidades Teraputicas (4). Aparecen importantes planes de rehabilitacin psicosocial en la inmediata postguerra y surgen, por ello, nuevas estrategias para abordar la enfermedad crnica que ya no necesita el Hospital pudiendo ser atendida en sus domicilios, con el consiguiente ahorro. Pero los grandes planes de rehabilitacin y desinstitucionalizacin no llegan al enfermo mental crnico hasta los aos 60, (en 1963 Kennedy lee su discurso al Congreso proponiendo el nuevo programa de Salud Mental) (2). Empiezan movimientos de reforma en toda Europa, como la poltica del Sector francs y la llamada Psiquiatra Comunitaria en el Reino Unido, Italia y ms tarde Espaa. En este proceso de reforma an nos encontramos actualmente, donde segn los pases, o incluso, segn la zona del propio pas, el grado de desinstitucionalizacin y de reforma es muy variable, y aunque este
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proceso es un evidente logro para los enfermos mentales crnicos, ha generado algunos problemas que en el campo de la cronicidad pasaremos ms tarde a describir.
MODELO MEDICO-PSIQUIATRICO En la historia de la Psiquiatra, el perodo calificado como clsico se encuentra bajo la influencia de la incurabilidad y las consecuencias de cara al internamiento del enfermo crnico, y as, an en las mejores evoluciones hacia la curacin, quedaban "visibles" para siempre los defectos de la enfermedad. Las aportaciones de la moderna psicopatologa se basan en lo biolgico, hacia los planteamientos neuro-psicolgicos de Huber ("el defecto esquizofrnico corresponde a una atrofia del tercer ventrculo"), y la reduccin que Arnold realiza de los cursos propuestos por distintos autores para hacer corresponder cinco tipos de curso evolutivo en la esquizofrenia con los tres bloques de dficit propuestos por Luria (3). Igualmente importantes son los estudios catamnsicos propuestos por los psicopatlogos sobre los factores pronsticos al comienzo de la esquizofrenia: La personalidad sintnica tiene un papel positivo de cara a la remisin sobre una personalidad esquizoide. Los fracasos escolares primarios o secundarios un pronstico desfavorable. La existencia de factores desencadenantes tiene un pronstico favorable. Los prdromos largos empeoran el pronstico con aumento de todas las formas de defecto. Los sntomas iniciales catatnicos, pseudodepresivos y los delirios tienen un carcter favorable mientras que las pseudoalucinaciones auditivas de primer grado, las alucinaciones corporales y los trastornos del yo tienen un pronstico desfavorable de cara al defecto. El sexo femenino tiene un mejor pronstico a largo plazo. El tratamiento farmacolgico al inicio, mejora sensiblemente el pronstico. No tienen ningn significado en la prognosis la presencia de psicosis maniacodepresivas o esquizofrnicas, el hogar roto, la clase social y la edad de comienzo. Paralelamente a los procesos de reforma, continuaron las investigaciones sobre la evolucin de la esquizofrenia (2,3): J. Zubin y B. Spring en 1977 y J. Zubin y S. Steinhauer en 1981 describieron los
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primeros modelos de vulnerabilidad/estrs para la esquizofrenia. Se asumi que sta no es un trastorno continuo pero s lo es la vulnerabilidad a ella, que podra mantenerse latente toda la vida o manifestarse cuando determinados factores vitales actuasen como estresores: - Factores independientes de vulnerabilidad: gentico, ecolgico, desarrollo, aprendizaje, neurofisiologa y medio interno (ambiental, psicosocial, biolgico). - Acontecimiento vital desencadenante. - Variables moderadoras (soporte social, personalidad, ajuste social premrbido). En 1984 y 1989 L. Ciompi describi un nuevo modelo de vulnerabilidad (2), que propona la integracin de varios mecanismos para la comprensin etiopatognica de la enfermedad: - la teora del estrs. - el concepto de plasticidad neuronal. - la hiptesis dopaminrgica. - la teora de la dinmica de sistemas complejos. Este modelo consideraba fundamental el factor tiempo, de modo que la interaccin de variables biolgicas y sociales se producira en tres fases: fase premrbida, fase de descompensacin psictica y fase de evolucin a largo plazo. Podemos decir que los modelos de vulnerabilidad/estrs han marcado las lneas de investigacin sobre la etiopatogenia de la esquizofrenia en las dos ltimas dcadas. En este sentido, otros autores relevantes en el estudio de las psicsis; P. Liddle, W.T. Carpenter y T. Crown (5) realizaron en 1994 una revisin de los sndromes de esquizofrenia desde las descripciones clsicas de Kraepelin a Bleuler hasta la actualidad: - Crown (1980) describi un modelo psicopatolgico sindrmico doble. El tipo I comprende sntomas positivos como ilusiones, alucinaciones y desorden formal del pensamiento que tienden a ser transitorios; y el tipo II referente a los sntomas negativos, tales como pobreza de discurso y embotamiento afectivo, que tienden a persistir. Segn Crown, estos dos sndromes reflejan dos dimensiones psicopatolgicas: una perturbacin neurohumoral que genera el sndrome tipo I y una anormalidad de la estructura cerebral correspondiente al tipo II. - Andreasen (1982) propuso un concepto ms amplio del sndrome negativo y una escala de clasificacin, la Escala para la Evaluacin de Sntomas Negativos (SANS), que comprenda cinco subescalas:
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embotamiento afectivo, incoherencia, falta de iniciativa, anhedonia y deterioro de la atencin. - Tras una dcada los autores se preguntan sobre la segregacin de los sntomas de la esquizofrenia en dos sndromes distintos y sobre la amplitud del concepto de sntomas negativos. - Klimidis (1993) revisando estos estudios, reconoci, al menos, tres grupos importantes de sntomas: uno de sntomas negativos, otro correspondiente a ilusiones y alucinaciones, y un tercero cuya caracterstica era el desorden formal del pensamiento. Este tercer grupo haba sido denominado sndrome desorganizado (Liddle, 1984). - A pesar de estas investigaciones y estudios no se incluye la gama completa de sntomas de la esquizofrenia, y basndose en aspectos psicomotores se podran identificar (Liddli, datos inditos) dos sntomas adicionales de inibicin y excitacin psicomotora. - Andreasen y Olsen (1982) informaron que los pacientes con sntomas predominantemente negativos tenan menoscabada su funcin cognitiva y una dilatacin de los ventrculos cerebrales en comparacin con pacientes con sntomas predominantes positivos. Estudios subsiguientes confirmaron la asociacin de sntomas negativos con un deterioro cognitivo, especialmente en funciones correspondientes al lbulo frontal (Liddle y Morris, 1991), pero no tanto con la dilatacin ventricular. No slo hay correspondencia con un pobre desempeo funcional del lbulo frontal sino que los sntomas negativos se asocian a disminucin metablica y del flujo sanguneo en dicho lbulo (Liddle 1992, Wolkin 1992), y con alteracin de la capacidad de activacin de la corteza frontal durante funciones en la que sta participa. Adems, parece que el modelo de actividad cerebral asociado con sntomas negativos no es una prdida esttica de funcin frontal sino una desproporcin dinmica entre actividad cortical y subcortical. - Con respecto a los sntomas positivos, no existe todava la evidencia de un mecanismo neurohumoral, pero los cambios en la severidad de los sntomas se asocian con un modelo complejo de recambio de metabolitos de los neurotransmisores de las monoaminas. Adems, muchos antipsicticos atpicos han sido exitosos en aliviar algunos sntomas negativos (Meltzer, 1992) lo que significa que stos pueden estar sujetos a influencias farmacolgicas en algunas circunstancias. Tambin se observ que en ambos grupos de sntomas, positivos y negativos, estn implicados cambios y asociaciones de neurotransmisores (Kahn, 1993). Como conclusin, se evidencia que la investigacin sobre esquizofrenia no se puede restringir al estudio de dos sndromes, sino que es preciso un enfoque multidimensional, con especial atencin al modelo de actividad cerebral con desproporcin entre reas de corteza de asociacin y ncleos subcorticales (5). En este sentido, hay acuerdo general en las alteraciones estructurales cerebrales pero la identidad del elemento clave es oscura como tambin lo es el componente neuroqumico subyacente.
LA CRONICIDAD TRAS LA REFORMA PSIQUIATRICA Y LA DESINSTITUCIONALIZACION

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MODELO PSICOSOCIAL Hemos visto que hasta los aos 60-70 exista en los manicomios una poblacin muy heterognea. A partir de esos aos las categoras psicopatolgicas referidas al defecto se van a sustituir por una nueva psicometra formulada por Wing o Letemenda que insisten en el concepto de dishabilidad psicosocial como algo no equivalente al defecto clsico y como ms influyente en el destino del enfermo (2,4). As, Wing, categoriza la deshabilidad en ligera, moderada y severa. Esta descripcin del crnico como dishbil cuantitativamente clasificado ser posteriormente objeto de estudio en las escuelas de Harris-Letemenda y Wing-Brow en un intento de articular categoras clnicas y variables socioambientales que evaluaran de distinta forma la cronicidad. Por esta va Reinter define el concepto de Sndrome de Descompensacin Social, constituido por las complicaciones secundarias de las psicosis que estn relacionadas con factores ambientales y que son, por tanto, previsibles. Ludug y Furrelly, dentro de la Psiquiatra social inglesa, definen el "cdigo de la cronicidad" por su similitud con cdigos de conducta de grupos marginales. Un aspecto importante es el progresivo protagonismo que el personal no mdico cobra en la evolucin del enfermo crnico. En los aos 60-70, como ya veamos, los problemas generados por la cronicidad empiezan a separarse del marco mdico, se comienza a considerar un problema fundamentalmente social que requiere la intervencin de otras muchas disciplinas. Todo ello desembocar en las medidas de reforma psiquitrica que posibilitarn la progresiva rehabilitacin de crnicos hasta que, segn cita la OMS, "... los hospitales psiquitricos tradicionales cerrarn sus puertas sustituidos por unidades en el Hospital General, Hospital de noche y talleres protegidos..." (2).
LOS NUEVOS CRONICOS A partir de la desinstitucionalizacin de los enfermos (4), de la aparicin de una red de atencin ambulatoria y de servicios asistenciales para el tratamiento de la salud mental, no ya slo de la locura, se empiezan a manejar nuevos conceptos de cronicidad, que podramos englobar en cuatro tipos fundamentales: - El remanente manicomial. - Los crnicos externalizados del manicomio, atendidos ahora en servicios comunitarios. - Los usuarios crnicos de servicios ambulatorios. - Los pacientes adultos jvenes crnicos o el paciente joven crnico gravemente enfermo. El remanenete manicomial seran aquellos pacientes resistentes a la desinstitucionalizacin (los llamados hard core), que todava se encuentran en Hospitales Psiquitricos. Son generalmente ancianos, con
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muchos aos de institucin psiquitrica a sus espaldas, que precisan cuidados permanentes y que carecen de las habilidades necesarias para poder ser atendidos ambulatoriamente (4). Los crnicos externalizados constituyen una poblacin que ha estado durante varios aos en alguna institucin psiquitrica y que ahora estn siendo atendidos en el sistema comunitario. El grado de atencin sobre estos pacientes depende en muchos casos de la cantidad de recursos de la red, pero, en general, se encuentran desatendidos creando gran alarma social ("los locos que estn en la calle"). As todo, de los numerosos trabajos realizados en los ltimos aos merece destacar que un nmero nfimo de estos crnicos ha requerido servicios sociales de emergencia o indigencia. Con los procesos de reforma se llega a un nuevo concepto de cronicidad, el de usuarios crnicos de servicios ambulatorios (2,4), grupo de todava incipientes estudios. Son pacientes surgidos entre la poblacin que ha acudido por primera vez a unos servicios de Salud Mental, no a otros dispositivos anteriores. Aparecen en los CSM, en general con definicin poco clara, con diagnsticos llamados, en alguna ocasin, "de psiquiatra menor". Esta nueva cronicidad ambulatoria aparece en los textos psiquitricos, cuando el paciente lleva ms de tres aos consumiendo continuamente servicios comunitarios. Ultimamente estn apareciendo datos interesantes sobre este grupo de crnicos ambulatorios. Un tercio de los pacientes que se tratan en un CSM son crnicos ambulatorios, suelen ser mujeres de 30 a 50 aos (se sabe que la convivencia conyugal es de riesgo en la mujer y de proteccin en el hombre), ms frecuente en amas de casa, aparecen los dos extremos dentro del nivel sociocultural, as como diagnsticos frecuentes de patologa neurtica en las mujeres y psictica en los hombres. Los llamados, en los aos 80, pacientes adultos jvenes crnicos (4) son un grupo de pacientes de 18 a 35 aos aproximadamente cuya enfermedad debut en plena era de desinstitucionalizacin por lo que han pasado muy poco tiempo en un Hospital Psiquitrico. Presentan problemas de manejo asistencial y social, con dos caractersticas: sus severas dificultades de funcionamiento social y la tendencia de este grupo a usar inadecuadamente servicios de salud mental. Consumen gran cantidad de servicios y tiempo sin que sea posible establecer planes de tratamiento. A diferencia con otros crnicos, podemos decir de estos adultos jvenes crnicos: - el fracaso de estos pacientes es reciente. - todava luchan por ser como otros de su generacin; como los crnicos manicomiales son ms parecidos, ms "obedientes".
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- no han aprendido, previamente, como los pacientes desinstitucionalizados a ser dciles y a hacer lo que se les manda. - actan y toman drogas como la juventud a la que pertenecen. - son propicios a volverse contra los profesionales de la Salud Mental en cuanto estos intentan encargarse de ellos. Tambin presentan caractersticas comunes como: - Gran vulnerabilidad al estrs. - Grandes dificultades en mantener relaciones estables. - Su incapacidad para conseguir y conservar algo bueno de sus vidas. - Su incapacidad y rechazo de aprender de sus propias experiencias. - Capacidad de provocar sentimientos de fustracin, malestar, inquietud en familiares, amigos y clnicos (segn Robins, el paciente indeseable). Se suma un problema, y es que no existe categora diagnstica que d cuenta de todo esto. Por ello sabemos que ser un adulto joven crnico no depende tanto del diagnstico o la patologa, sino de una modalidad de uso de los servicios (4). Todo esto les hace funcionar de un modo marginal, como si fueran jvenes crnicamente, aadiendo problemas sociolgicos. En resumen: - Se trata de un fenmeno nuevo (los primeros trabajos de Goffman, Dunham, Stanton y Schwatz, Robins o Grunenberg, con el sndrome de derrumbamiento social, no hablan de este tipo de cronicidad pero s la empiezan a apuntar). - El fenmeno tiene que ver con las tesis de Kramer (babyboom en EE.UU. en los aos 70, llegando ahora a la edad de mximo riesgo de padecer graves enfermedades mentales), por lo que sera importante estudiar las pirmides de poblacin. Es determinante que estos trastornos debuten en plena era de la desinstitucionalizacin. No la define un diagnstico sino un patrn de uso de Servicios Sanitarios y sociales. Se ha demostrado la falta de adecuacin diagnstica de estos jvenes adultos crnicos.
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Los patrones de conducta no tienen tanto que ver con la psicopatologa sino con la gran permeabilidad a la cultura de la calle (incluido el desprecio y desconfianza a los mdicos, toma de drogas, etc.). El panorama de atencin actual al paciente crnico lo aborda en 8 criterios L. L. Bachrach: - Atender con mxima prioridad a los pacientes ms incapacitados. - Capacitar a los pacientes para acceder a una gama completa de Servicios. - Trabajar sinrgicamente con otros recursos y agencias sociocomunitarias. - Proporcionar atencin altamente individualizada para cada paciente. - Disponer de personal especialmente entrenado. - Hacer programas flexibles, evaluables y modificables al variar las necesidades. - Disponer de un nmero restringido de camas hospitalarias y de un contacto con ellas. - Disear alternativas valorables y comprensibles desde la peculiar cultura de la poblacin a atender. Lamb (2) los resume en 3: - Establecer en primer lugar Servicios Ambulatorios y de Rehabilitacin de gran calidad. - No dejarse llevar o guiar por objetivos de curacin o normalizacin cuando tales objetivos no son realistas (acabar con un antiguo criterio mdico). - Debemos orientarnos, en cambio, a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
CONCLUSIONES Se puede definir la enfermedad mental crnica en base a varios modelos. Dos criterios vlidos son: Diagnstico de esquizofrenia o trastorno afectivo mayor. Dependencia econmica de la familia y/o de la seguridad o asistencia social.
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De acuerdo con el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (3. edicin), las personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastornos orgnicos o trastornos afectivos mayores sufren casi siempre incapacidad por seis meses o ms, y la repeticin de los episodios constituye la regla en la mayora, siendo la cronicidad el patrn usual de estos trastornos. Pueden aparecer periodos de remisin o de relativa ausencia de sntomas activos del trastorno, pero suele permanecer una incapacidad residual y la presencia de sntomas negativos incluso entre periodos de recada o de aparicin sbita de sntomas agudos. Otra forma para definir a los enfermos mentales crnicos se basa en tres dimensiones. Estas establecen quines son enfermos mentales severos (diagnstico), quines estn incapacitados (medido por duracin de los sntomas, incapacidad y nmero de hospitalizaciones). Probablemente, no importa tanto el mtodo elegido para definir tericamente al "crnico" como sealar la existencia de una poblacin incapacitada que genera una demanda asistencial prolongada en el tiempo y que, en el caso de la psiquiatra, escapa al orden social y, a veces, jurdico. Tras varias dcadas de prctica psiquitrica en la Comunidad y teniendo en cuenta las ltimas investigaciones cientficas y el modelo de estrs-vulnerabilidad de los trastornos mentales, pueden manejarse conceptos como el de los nuevos crnicos. Este concepto englobara a una poblacin constituda por el llamado remanente manicomial, los pacientes crnicos externalizados del manicomio atendidos en servicios ambulatorios, los usuarios crnicos de dichos servicios y los pacientes jvenes crnicos gravemente enfermos. Es de resaltar, que, tanto la sociedad americana, sovitica, como los mbitos europeos, coinciden en considerar al enfermo crnico como susceptible de ser tratado, no slo en el campo mdico, sino que la rehabilitacin es objeto de abordaje especfico por otros mtodos. La caracterstica predominante de la enfermedad mental es la heterogeneidad en la evolucin y el desenlace de los sujetos con trastorno. Es difcil predecir el grado de incapacitacin o de adaptacin del enfermo debido a esta gran variabilidad inter e intraindividual en la evolucin de los trastornos mentales crnicos. El modelo de estrs-vulnerabilidad-afrontamiento-competencia de los trastornos mentales (2) explicara el inicio, la evolucin y el desenlace de los sntomas y el comportamiento social como una compleja interaccin entre factores biolgicos, ambientales y conductuales (Liberman 1982), y este modelo es congruente con la conceptualizacin de la rehabilitacin.
BIBLIOGRAFIA 1.- Goldman HH, Gatozzi AA y Taube CA. Defining and counting the chonically mentally ill. Hosp. Community Psichyatry 1981, 32,22.
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2.- Liberman RP. Psychiatric rehabilitation of chronic mental patients. Ediciones Martnez Roca, S.A. Barcelona 1993. 3.- Huber G. Esquizofrenia y ciclotimia. Resultados y problemas. Ediciones Morata. Madrid 1972. 4.- Espinosa J. (Coordinador), Cronicidad en psiquiatra. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Madrid 1986. 5.- Liddle P, Carperter WT y Crow T. Syndromes of Schizophrenia. Classic Literature. British Journal of Psychiatryc 1994, 165,721-727.
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2. CAMBIOS EN LA CONSIDERACION DEL ENFERMO MENTAL Autor:Y.Zapico Merayo Coordinador:V.Aparicio, Oviedo
VIEJOS Y NUEVOS CRONICOS Desde que en el siglo XIX aparece el espacio institucional como elemento de cura y custodia, la enfermedad mental pasa a no ser incurable como lo haba sido hasta entonces; pero con el tiempo adquiere el calificativo de crnica por las caractersticas que le ha otorgado la institucin. Desde entonces el trmino crnico y enfermedad mental crnica han pasado por diferentes acepciones, segn el momento, los avances tcnicos y como no, la estructura socioeconmica predominante. Llegamos a la mitad del siglo XX, en la cual tienen lugar dos hechos, claves ambos en la forma de entender la cronicidad en psiquiatra. Nos referimos: En primer lugar, (segn un orden cronolgico), a la aparicin de los psicofrmacos y ms concretamente en los aos 50 la clorpromacina. Con ello se modifica radicalmente el panorama teraputico que hasta entonces tena la enfermedad mental; haciendo posible en ocasiones, que enfermos "condenados" a la institucin de por vida, por el cambio en el pronstico de su enfermedad infludo por el psicofrmaco, hayan sido capaces de salir e integrarse en la sociedad. A partir de los aos 60 comienzan las corrientes comunitarias dentro de la psiquiatra, con ellas los planes rehabilitadores y con posterioridad en algunas regiones y pases se instauran polticas desinstitucionalizadoras. As va disminuyendo progresivamente el nmero de pacientes institucionalizados, en parte por su salida del hospital a la comunidad y en parte por la no admisin de nuevos enfermos que hasta entonces hubieran sido candidatos al manicomio, y ahora ingresarn en unidades psiquitricas dentro de un hospital general; o pasarn a depender de los servicios sociales comunitarios segn las circunstancias. Tanto un acontecimiento como otro han logrado cambiar la enfermedad mental de lugar; pasando de estar relegada al mbito de la institucin a ocupar lugares ms comunitarios. Pero no por eso podemos decir que se ha acabado con la cronicidad, sino por el contrario la realidad asistencial cotidiana nos demuestra, que a la vieja cronicidad tan descrita y conocida, se han aadido nuevos patrones de enfermos, diferentes a los institucionales, pero tambin crnicos. Posiblemente estos no tengan ingresos prolongados, pero si unas caractersticas tales que les hacen depender de los servicios de salud mental.
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Para tratar de exponer en este captulo los diferentes patrones de cronicidad con los que hoy nos encontramos, hemos revisado diferentes trabajos; todos ellos coinciden en la necesidad de identificar la cronicidad y el riesgo de llegar a ella, como primer paso para poder prevenirla. Se describen en esencia cuatro formas de cronicidad que aparecen en los pacientes psiquitricos actualmente: - Pacientes que permanecen en la institucin. - Desinstitucionalizados. - Pacientes crnicos adultos jvenes. - Usuarios crnicos de Servicios Territoriales (ambulatorios) Segn M. Tansella y L. Viscogliosi-Calabrese (1), podemos distinguir entre los enfermos mentales crnicos los que ellos llaman "crnicos hospitalarios", los cuales han permanecido en el hospital psiquitrico incluso despus de la reforma. Y los "crnicos comunitarios", que surgiran como un fenmeno nuevo despus de la reforma psiquitrica. As llamaremos viejos crnicos, a los que pertenecen al primer patrn, pues mantienen en esencia el tipo de cronicidad de siempre (la de la institucin), y el resto (desinstitucionalizados, pacientes crnicos adultos jvenes y usuarios crnicos de servicios ambulatorios) formarn parte de los nuevos crnicos. Revisaremos aqu las cuatro formas de cronicidad, constituidas por diferentes tipos de pacientes que tendran en comn, al menos, el contacto reiterado en el tiempo con los servicios de salud mental, ya sea la institucin que todava permanezca, los C.S.M., o las estructuras intermedias de rehabilitacin (hospitales de da, comunidades teraputicas, pisos protegidos); y que vamos a considerarlos como usuarios crnicos. USUARIOS CRONICOS DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL PACIENTES QUE PERMANECEN EN LA INSTITUCION En la literatura anglosajona aparecen como "hard core"; con este trmino se designa a aquellos pacientes, a los cuales no ha sido posible desinstitucionalizar. Pese a haber realizado con ellos sucesivos intentos rehabilitadores y de reinsercin, no se ha conseguido lograr que lleven una vida integrada dentro de la comunidad, regresando reiteradamente al marco manicomial, que por sus caractersticas, constituye en s, una fuente de "patologa institucional". Modificar esta situacin, constituye una tarea dura y con escasas posibilidades de xito. Los datos que aparecen sobre estos pacientes son variados; dependiendo muchas veces de la zona geogrfica donde se hayan obtenido, y sobre todo, de la poltica desintitucionalizadora llevada a cabo; hay acuerdo en considerar la existencia de esta poblacin como un hecho constatado, con difcil
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problema de abordaje. Descripciones de este grupo se han hecho en frecuentes ocasiones; para exponerlas aqu, hemos decidido agruparlas siguiendo dos perspectivas: Atendiendo al diagnostico psicopatolgico: L.G. Measey y H. Smith (2), en un estudio realizado en un hospital de enfermos mentales, en Bristol, encontraron dos grupos a destacar: - Sndromes orgnico cerebrales. Aqu estaran como parte ms importante, los pacientes con demencia. Numricamente constituiran el segundo grupo en frecuencia. - Enfermedades mentales. Ms del 50% del total, lo constituiran las psicosis funcionales tipo esquizofrenia. Ms dos subgrupos, cuantitativamente menos importantes, que por una parte seran pacientes jvenes con diagnstico de psicopata, epilepsia o debilidad mental; y por otra, los clasificados como psicosis afectivas. Una descripcin, en base al diagnostico, similar a la anterior sera la realizada en Asturias en (3) en el Hospital Psiquitrico Provincial. En esta ocasin, aparecera tambin como grupo ms numeroso el de las esquizofrenias y otras psicosis funcionales. Cuantitativamente, seran menos importantes, los sndromes orgnicos, y apareceran sealadas aparte las conductas adictivas (alcoholismo, toxicomanas). 2. Segn datos sociodemogrficos. Para analizar el perfil de la poblacin crnica institucionalizada, vamos a seguir un estudio realizado por Jord y col., (4) basndose en la poblacin de ocho hospitales psiquitricos espaoles. Datos similares, aparecen en otras descripciones hechas en territorio nacional. A la vista de los datos que aporta este trabajo, podemos sealar como caractersticas comunes: Tener un primer ingreso a edad temprana. Haber pasado una parte importante de su vida dentro de la institucin. Edad media, en el momento del estudio, envejecida. Predominio de varones. Ausencia de circunstancias estimulantes, que desemboca en inactividad y aadiendo a esto escasos contactos con el exterior. Nivel educativo bajo.
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Mnima cualificacin laboral y escasos recursos econmicos. La mayora no han establecido vnculo conyugal. Concretando, diramos que se trata de una poblacin envejecida; con una fuerte dependencia de la institucin, continuando en ella, no tanto en base a su estado clnico, como a la escasez de recursos, (personales, econmicos, familiares), que les permitan llevar una vida aceptable, fuera del refugio que les proporciona el manicomio. Aun as, con los datos de que disponemos podemos asegurar que la tendencia actual es a la disminucin progresiva de este tipo de pacientes. Segn V. Aparicio (5), los factores que estaran influyendo en esta merma seran: - El filtro previo a la hospitalizacin psiquitrica es ms severo, y ello depende del desarrollo de la red territorial y de la creacin de estructuras intermedias. - Programas de reinsercin social llevados a cabo en los lugares en los que se ha iniciado la reforma psiquitrica. - Existe una presin en el mbito de la poltica sanitaria, para disminuir los costes, en los lugares considerados poco eficientes y transferir aspectos de este problema a los servicios sociales.
USUARIOS QUE HAN SURGIDO DE LA DESINSTITUCIONALIZACION Esta poblacin es el resultado directo de la corriente desinstitucionalizadora, base de la reforma psiquitrica, llevada a cabo en algunas reas del mundo occidental en las ltimas dcadas. Al plantearse un cambio en la ubicacin de la asistencia psiquitrica esta pasa a ocupar diferentes dispositivos repartidos en la comunidad. De la concepcin centralizadora, por la cual quedaba restringida al marco del hospital psiquitrico prcticamente cualquier actuacin, pasa a una situacin ms heterognea y ms dispersa en lo que a atencin de enfermos mentales se refiere. Con todo esto se pretende "normalizar" lo ms posible la forma de vida de los pacientes con enfermedad mental, que hasta entonces haba estado marcada por la ausencia de estmulos, la inactividad y la permanente custodia de la que eran vctimas/beneficiarios por parte de la institucin. Una de las crticas ms severas que ha sufrido la poltica desinstitucionalizadora, nace del anlisis de los servicios comunitarios creados, como principal objetivo, para la atencin de los pacientes externalizados. Se reprocha, el que antes de replantearse una reestructuracin de la asistencia psiquitrica de tal envergadura, habra que haber sido ms cautos en la previsin de los recursos con los cuales se pretende atender a esta nueva poblacin, y pensar si con ellos sera suficiente para proporcionar una calidad de vida mejor que la llevada hasta entonces dentro de las paredes del manicomio.Incluso se ha llegado a acusar a los partidarios del sistema comunitario, de abandono en la asistencia de estos pacientes. Y
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aunque esta idea haya sido rebatida enrgicamente, la realidad muestra que si son insuficientes los servicios disponibles. Principalmente la razn estara en que los recursos, creados en un principio para que estos pacientes estuvieran atendidos, han tenido que ser compartidos; y la mayora de las veces no en condiciones de igualdad, con nuevos pacientes que antes no demandaban atencin psiquitrica, cuyo proceso teraputico se plantea con perspectivas ms optimistas y con resultados ms alentadores para el personal que lo realiza. Otra cuestin sera, segn Horwitz (7), que existe una tendencia a disminuir la relacin con el paciente desinstitucionalizado, en el momento en el que los problemas econmico-sociales estn resueltos. Dejando aparte el debate planteado, podemos entrar a describir los lugares destinados a acoger a este tipo de pacientes; ya que no todos han ido al mismo sitio, sino por el contrario hay una marcada individualidad en cada caso. Aun as se pueden agrupar en tres niveles los lugares destino de los externalizados: - Las personas que por tener vnculos familiares y formar este un ambiente contenedor, han podido reinsertarse en el mbito familiar. Por estudios de seguimiento posteriores, se ha visto, que han sido los pacientes que han logrado mantener una vida ms normalizada, y alejada de los aspectos institucionales. - Otro grupo de pacientes han pasado a ocupar las denominadas estructuras de rehabilitacin; con las cuales se corre el riesgo de que intenten mantener relaciones similares a las que tenan con la institucin, pero nada tiene que ver las posibilidades teraputicas y rehabilitadoras que en estas estructuras encuentran a las que poda ofrecerles la institucin (si es que poda ofrecerles alguna). - Como tercera posibilidad, y dado que se trata de una poblacin en su mayor parte de edad media elevada, est la ubicacin en residencias para la tercera edad. Es esta ltima la posibilidad ms utilizada actualmente, como lugar destino de los pacientes externalizados. Merecera la pena describir el perfil ms tpico de la poblacin que nos ocupa; y ver si en realidad existen diferencias entre esta poblacin y los que todava permanecen en el manicomio. Para ello nos basaremos en los estudios realizados principalmente en el territorio nacional: G. Garca, (8) G. Beneyto y col. (9) En ambos se refieren como datos ms significativos: - Mayor nmero de pacientes varones, dato comn con los manicomiales; pero aunque se trata de personas bastante envejecidas, su edad media es inferior a la de los otros. Suelen haber permanecido en el hospital por tiempo prolongado, oscilando la media en torno a los 20 aos. - Al igual que sus compaeros que no lograron salir, tienen como diagnstico clnico ms frecuente el de psicosis funcional, generalmente esquizofrenia. - Lo ms comn es que se trate de personas, que aun habiendo estado en la institucin por un tiempo prolongado, han seguido manteniendo vnculos familiares. Tambin sealaremos que los recursos econmicos son por lo general bastante superiores que los de los pacientes an ingresados. - Dada la media de edad elevada como antes mencionbamos, el lugar que van a ocupar con ms frecuencia sern las residencias de tercera edad. - Como lugar de seguimiento usado con ms frecuencia, se asignarn los Centros de Salud Mental.
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Recibiendo un control, la mayora de las veces, principalmente farmacolgico. En cuanto al numero de reingresos y siendo este un tema bastante controvertido, estos estudios demuestran que ms de las tres cuartas partes de los externalizados no han tenido ninguno. En resumen, las diferencias entre los pacientes desistitucionalizados y los que no lo han podido ser, radicaran ms en factores de tipo socio-econmico-familiar, que no en factores clnicos. LOS "PACIENTES CRONICOS ADULTOS JOVENES" El primer autor que mencion este tipo de cronicidad fue Pepper en 1980 (9). Con el trmino "Young adult chronic patient", se refiri a un grupo emergente, cuya edad oscilaba entre 18 y 30-35 aos; los cuales no han pasado por ingresos prolongados (algunos no han tenido ni ingresos), pero que presentan un inadecuado funcionamiento, tanto a nivel psicolgico como social. As, hablaramos de personas con severos problemas de relacin interpersonal, dificultades importantes de adaptacin social y que usan, la mayora de las veces de forma inadecuada los servicios de Salud Mental. S. R. Schwartz (10), los describe como predominantemente varones, solteros y sin empleo. Residiran en el medio urbano, sobre todo en las grandes ciudades; sera frecuente verlos formando parte de "grupos marginales", o tambin con problemas de aislamiento social. No tendran un lugar fijo de residencia, cambiando con facilidad de ubicacin. Dado su tipo de carcter, (agresivo, manipulador...), no mantendran buenas relaciones con su familia de origen, ni con amigos o grupos sociales adaptados o estables. Es unnime la opinin de la diversidad diagnstica que presentan estos pacientes; incluso no es raro encontrarnos en la historia clnica, varios diagnsticos realizados en momentos diferentes de contacto con los servicios. Sobre todo estn etiquetados de Esquizofrenia; mereciendo especial atencin los trastornos de personalidad y con ms frecuencia el Bordeline. Ms que hablar de un diagnstico determinado, convendra destacar caractersticas clnicas comunes: baja tolerancia al estrs y frustraciones, inestabilidad afectiva que les hara tener una gran dificultad para el mantenimiento de relaciones adecuadas y duraderas; alteraciones del control de los impulsos, por lo cual no sera difcil encontrarles envueltos en problemas legales por agresiones o alteraciones de la propiedad ajena. Con mucha frecuencia mantienen conductas adictivas a sustancias de abuso (alcohol, drogas), las cuales aumentaran en situaciones de crisis. Una opinin de Pepper, es que se trata de pacientes que han quedado anclados en la transicin entre la independencia de la infancia y la dependencia de la edad adulta. Dentro del trmino general de pacientes crnicos adultos jvenes, se ha hablado de tres subtipos (10), con diferentes aspectos: - El primero, que designan como "low-energy, low-demand group", estara formado por personas acomodadas en el rol de paciente psiquitrico. Destacaran por su pasividad y falta de motivacin; tambin por haber contactado con servicios de Salud Mental ya en edad temprana. Su forma de contacto es muy dependiente y suelen pasar de programa en programa siguiendo siempre las indicaciones del
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terapeuta. - Luego hablan del "high-energy, high demand group". Capaces de ir de lugar en lugar, para conseguir lo que quieren. Cambios constantes de intereses, baja tolerancia a la frustracin y con frecuencia problemas con la ley. "Dame lo que quiero o sal de mi vida", seria el lema de contacto con Salud Mental. Actitud fluctuante ante el rol de paciente. - "High-function group": as llaman a los pacientes que tienen un nivel socio-econmico ms elevado. Nuevos en las consultas psiquitricas; piden entender en qu consiste su enfermedad y cmo prevenir recadas. Es comn que su contacto sea por problemas de drogas o alcohol, prefiriendo no ser identificados por la poblacin general como enfermos mentales. La forma de uso de los servicios de salud mental por parte de estos pacientes sera, segn Pepper, inadecuada. Consistiendo principalmente en contactos en momentos de crisis, generadas por su intolerancia ante las circunstancias estresantes. Debido a las deterioradas relaciones que mantienen con su familia, tomarn los dispositivos asistenciales como lugar de contencin puntual, buscando respuestas inmediatas a sus problemas. Sin embargo, ser tarea difcil conseguir que se adhieran a programas teraputicos especficos, que impliquen un medio o largo plazo. Se ha hablado de ellos como los "usuarios de puerta giratoria" y "pacientes difciles". Tambin es evidente que generan complejas relaciones contratransferenciales a los terapeutas que los atienden, dado lo infructuoso de cualquier intento teraputico. El origen de estos pacientes en un momento determinado, lo relacionan algunos autores con tres circunstancias concomitantes (11): - El aumento en las tasas de natalidad que sigui a la segunda guerra mundial, trajo como consecuencia un incremento en la poblacin con edad de riesgo para la aparicin de Esquizofrenia. - El coincidir con una poca de crisis en la que el estrs ambiental esta elevado; as como el desempleo y las conductas delictivas. - La poltica desinstitucionalizadora que cerr los lugares de custodia, donde estos pacientes habran sido llevados casi con total seguridad, de haber nacido unas dcadas antes. Todos los autores que aparecen en la literatura refirindose a estos pacientes, estn de acuerdo en considerar bsicamente inadecuados los servicios actuales para la atencin de esta poblacin. Generalmente proponen modelos alternativos muy ostentosos, por la cantidad de recursos tanto humanos como econmicos que precisaran para llevarlos a cabo. NUEVOS CRONICOS DE SERVICIOS AMBULATORIOS Este nuevo tipo de cronicidad, sera directamente resultado del cambio en la oferta y la demanda de la
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asistencia psiquitrica en las ultimas dcadas (13). Por un lado aparecen servicios ms avanzados tcnicamente as como ms diversificados y accesibles a todo tipo de poblacin, al no encontrarse, como ocurra previamente, centralizados en un solo punto. A su vez la tipologa de usuario tambin ha tenido modificaciones, en gran medida esto ha estado determinado por un incremento en patologas propias del envejecimiento as como en un cambio en la forma de vida y en la autodefinicin de la necesidad de atencin. Es importante, que al hablar de este tipo de cronicidad, nos cuestionemos la equivalencia de lo que hasta ahora consideramos paciente crnico y lo que en s es un usuario crnico de un servicio psiquitrico ambulatorio. Al analizar los datos nos damos cuenta que no siempre que un paciente sufre una enfermedad mental grave, que cumplira con los criterios de enfermedad crnica establecidos, es un demandante reiterado de consultas ambulatorias. En ello estaran influyendo otro tipo de circunstancias ms de ndole social, econmico o personal. As mismo, haciendo la lectura inversa, vemos pacientes que se pueden catalogar como usuario crnico y no entraran en la categora de paciente crnico tradicional. No es una cuestin fcil definir a este tipo de pacientes. Antes bastaba con echar un vistazo por las salas de larga estancia de cualquier hospital psiquitrico; ahora, y como dijimos por la diversificacin de la asistencia y el cambio en el perfil del paciente psiquitrico que solicita atencin, se plantea como una cuestin ms complicada el describir este nuevo patrn de cronicidad. Establecer criterios para hablar de uso crnico de un servicio es en este momento un tema no muy aclarado; Tansella y col. 1985, en base a su trabajo en el registro de casos, dan la pauta ms aceptada actualmente: seran pacientes que han mantenido contacto con un servicio extrahospitalario mayor a un ao, y que los perodos entre dos visitas consecutivas no han superado nunca los noventa das. Aludiendo al tipo de contacto que mantienen estos pacientes con los servicios, Schneider (14) seala dos tipos de relacin del enfermo mental con su equipo teraputico: - En primer lugar, la basada en el rol de experto que se deposita en el mdico. Se busca, por parte del paciente, el autoafirmarse como enfermo y el saber que todo est controlado por quin l supone sabe hacerlo. En este tipo de relacin apareceran personas que podramos llamar "pacientes compensados". Mantienen un nmero de contactos con el servicio no superior a 3-4 anuales. Las actuaciones con ellos se convierten en bastante estereotipadas, consistentes casi exclusivamente, en modificar dosis de frmacos. - El otro modelo propuesto por Schneider, consistira en una atencin de apoyo. El paciente busca controlar su sintomatologa o controlar su angustia, en la relacin con el mdico; obteniendo con eso el refuerzo necesario para poder llevar a cabo las acciones de su vida cotidiana. Los contactos que se llevaran a cabo con este tipo de relacin, son ms frecuentes que en el caso anterior, ms o menos uno cada dos meses. La descripcin epidemiolgica del crnico ambulatorio, es sustancialmente diferente a la que hemos sealado con anterioridad al hablar de los otros tipos de cronicidad. Basndonos en estudios realizados en pases europeos, B. Cooper (15), as como en el nuestro, podemos destacar unas caractersticas definitorias de los pacientes que nos ocupan:
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En cuanto al sexo, aparece claramente un predominio femenino, adems con la tendencia progresiva de incremento en la proporcin mujeres/hombres, en los demandantes de servicios ambulatorios. Pensando en esto, es fcil llegar a la conclusin que la condicin femenina es un factor de riesgo para pertenecer a este grupo de nuevos crnicos. Como se ha dicho, en la relacin con el equipo teraputico, quizs busquen suplir deficits importantes de su vida privada. Posiblemente el factor edad no sea tan significativo como lo es para los otros crnicos. En el caso de las mujeres, el grupo de poblacin entre la cuarta y quinta dcada de la vida, es el que est ms representado. Analizando el tipo de convivencia que mantienen, las mujeres suelen estar casadas en su gran mayora; mientras lo ms comn en los varones es que vivan solos o con la familia de origen, por no haber establecido vnculo conyugal, o haberse separado. La situacin laboral es sin lugar a duda una variable claramente relacionada cuando de pacientes femeninas se trata: "mujer, casada, ama de casa". En el caso masculino no se encuentra una asociacin tan significativa, entre el tipo de trabajo y el riesgo de cronicidad. Nivel educacional: es curioso que estos pacientes se encuentran principalmente en dos niveles que ocupan lugares extremos en la escala. Por una parte pacientes analfabetos o con estudios primarios, y por otra, es tambin frecuente el grupo de universitarios de grado medio o superior. Importante es sealar el tipo de diagnstico que se da con ms frecuencia ya que supone un cambio respecto a los otros tipos de cronicidad descritos. Mientras que en estos estaba hiperrepresentado el grupo de las psicosis funcionales; aqu lo que predomina son los trastornos neurticos, aunque tambin es ms clara la relacin con las mujeres y va disminuyendo con los aos de seguimiento, pero sin dejar de ser el ms numeroso. En su mayor parte el tipo de asistencia que se presta a estos pacientes consiste en tratamiento farmacolgico; y bastantes menos veces psicoteraputico que, por decirlo as, a la poblacin ms aguda. Hoy en da la atencin al paciente crnico supone un peso importante en el trabajo a nivel ambulatorio. Si pensramos en definir al paciente ms comn sera: "mujer, ama de casa, casada, en la cuarta dcada de la vida". Pero tambin aparece otro tipo de patrn, que aunque no tantas veces como el anterior tambin, se presenta con frecuencia: "varn, de cualquier situacin laboral, que convive solo o con sus padres". En el primer caso, como hemos visto, el diagnstico que ms aparece est en el mbito de las neurosis; sin embargo en el segundo grupo aparecera con ms frecuencia las psicosis funcionales. As como para las mujeres hablamos de bsqueda de apoyo como motivo de contacto con el servicio, para los otros habra que pensar en que sera un trastorno que causara ms repercusin a nivel social. BIBLIOGRAFIA
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1.- Tansella M, Viscogliosi-Calabrese L. El Registro de Casos en Verona Sur y el Estudio de la Atencin Prolongada Dentro de la Cronicidad. Nuevos Sistemas de Atencin en Salud Mental: evaluacin e investigacin. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1990. Pgas 265-279. 2.- Measey LG, Smith H. Patterns of Chronicity in a Mental Hospital. British Journal of Psichiatry. 1973, 123:349-351. 3.- Garca J. La Reforma Psiquitrica de Asturias, su Realizacin, Desarrollo y Evaluacin tras Cinco Aos de Ejercicio. Nuevos Sistemas de Atencin en Salud Mental: Evolucin e Investigacin. Coordinadores: Garca J. y Aparicio V. Edita: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1986. Pgas. 25-51. 4.- Jord E, Espinosa J, Gmez Beneyto M. Estudio de los Pacientes de Larga Estancia Internados en ocho Hospitales Psiquitricos Espaoles. Cronicidad en Psiquiatra. Coordinador Espinosa J. A.E.N. Edita Mayora. Madrid 1986.Pgas 237-263. 5.- Aparicio V. Crnicos y Utilizacin de Servicios. Nuevos Sistemas de Atencin en Salud Mental: Evolucin e Investigacin. Coordinadores: Garca J. y Aparicio V. Edita: Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1986. Pgas. 255-264. 6.- Horwitz E, Ten Horn S. Qu pasa con los Enfermos Desinstitucionalizados?. Beca de la Universidad de Groningen (Holanda).Memoria Personal 1988. 7.- Gonzlez G. La Desinstitucionalizacin en la Red de Salud Mental de Asturias. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias 1992. Pgas. 95-101. 8.- Gmez Beneyto M, Asencio A. y cols. Desinstitucionalizacin de Enfermos Mentales Crnicos sin Recursos Comunitarios: un Anlisis de la experiencia del Hospital Psiquitrico Padre Jofr de Btera 1974-86. Cronicidad en Psiquiatra. Coordinador Espinosa J. A.E.N. Edita Mayora, Madrid 1986. Pgas. 237-263. 9.- Pepper B, Kirshner MC, Ryglewicz H. The Young Adult Chronic Patients: Overwiew of a population. 1981. Hospital Comunity of Psychiatry. 32:463-469. 10.- Schwartz RS, Goldfinger SM. The New Chronic Patient: Clinical Caracteristics of a Emerging Subgroup. 1981. Hospital Comunity of Psychiatry. 32:470-474. 11.- Sheets JL, Prevost JA, Reitman J. Young Adult Chronic Patient: Three Hypothesited Subgroups. 1982. Hospital Comunity of Psychiatry. 33:197-202. 12.- Bacharch LL. Young Adult Chronic Patients: An Analitical Review of the Literature. 1982. Hospital Comunity of Psychiatry. 33:189-197. 13.- Aparicio V, Snchez AE. Desinstitucionalizacin y Cronicidad: Un Futuro Incierto. Revista de la A.E.N. 1990 Vol X N 34, 363-373. 14.- Schneider PB, Guillen P, Loren JA. Le Malade Chronique en Psychiatrie Ambulatorie. Archives Suisses Neurol., Neurochirugie et de Phichiatrie, 1972. 100:151-168. 15.- Cooper B. A Study of One Hundred Chronic Psychiatric Patients Identified in General Practice. British Journal of Psychiatry. 1965. III:595-605.
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LIBROS RECOMENDADOS 1.- Cronicidad en Psiquiatra. Coordinador Julin Espinosa. Edita Mayora, Madrid 1986.Contiene trabajos que se presentaron en el XVII congreso de la Asosiacin Espaola de Neuropsiquiatra. Muestran la preocupacin de un grupo de profesionales (sus autores), por la problemtica que plantea el enfermo mental crnico en la salud mental. 2.- Nuevos sistemas de atencin en salud mental: Evaluacin e investigacin. Coordinadores: Jos Garca Gonzlez y Vctor Aparicio Basauri. Edita Servicio de Publicaciones del Principado de Asturias. 1990. Contiene los trabajos presentados en un curso organizado por la Direccin Regional de Salud Mental de Asturias, que cont con la cooperacin de algunos Centros Colaboradores de la O.M.S. Pretende impulsar la formacin, la investigacin y la evaluacin que exigen el cambio y la transformacin de los servicios de salud mental.
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3.ATENCION PROLONGADA DEL ENFERMO MENTAL Autor: M. P. Valladares Rodrguez Coordinador: J. Montejo, Gijn
Para abordar la atencin prolongada al enfermo mental, su importancia, su papel como medida
preventiva del deterioro crnico y el despliegue de recursos tanto humanos como econmicos y sociales que se precisan para afrontarla, parece imprescindible una breve reflexin histrica sobre la trayectoria que ha tenido la atencin al enfermo mental. Siguiendo al historiador francs M. Foucault (1965), podra decirse que "La experiencia clsica de la locura" puede situarse en 1656, con la fundacin del hospital general. Hasta ese momento, los enfermos mentales eran segregados e internados junto con una multitud de delincuentes y no reciban tratamiento alguno. Al aparecer la institucin mdica, sta se define con el carcter de experto frente al problema, reivindicando para s la propiedad de la patologa y de la salud (1). La asistencia psiquitrica institucionalizada se inicia con la creacin de asilos para enfermos mentales, siendo estos un claro producto de la sociedad urbana. Estas instituciones aparecen por vez primera en Espaa en el s. XV. En un principio, tales asilos estaban dominados por la burguesa local, pero rpidamente pasaron a estar bajo el control de la iglesia; se inicia en esta poca y de forma consecuente con la ideologa dominante, el trabajo dentro de las instituciones, siendo reconocido como medida teraputica en el manicomio de Zaragoza en 1655. Resulta importante resear que ya en el siglo XVII y ms decididamente en el siglo XVIII, la asistencia al enfermo mental tiene en Espaa un carcter mdico, incluso antes de la aparicin de la psiquiatra como especialidad (2). Tras largos perodos sin cambios reales en cuanto a la asistencia psiquitrica, surge el primer intento de tratamiento del enfermo mental en una institucin abierta; lo realiza J.M. Galt en EE.UU., publicndose tal experiencia en 1885. A partir de aqu comienza a darse importancia al seguimiento de los pacientes tras el alta y se vislumbra la necesidad de otros profesionales que complementen la labor del psiquiatra. En Gran Bretaa, en la reunin de la Medico-Psychological-Association, Belgrave (1867) expone la conveniencia del tratamiento ambulatorio en algunos casos de enfermedad mental, abrindose en este pas los primeros centros para tratamiento ambulatorio en 1890. Se va desarrollando de este modo, sobre todo en los pases anglosajones, la idea de que el internamiento no es la nica solucin para el enfermo mental, surgiendo movimientos que resaltan la importancia del ambiente social en el desarrollo y evolucin de la enfermedad, la necesidad de introducir otras disciplinas en su tratamiento, la importancia de disear programas que integren aspectos preventivos, de tratamiento y de rehabilitacin as como el inters de la participacin de los mdicos generales. En Francia, tras la segunda guerra mundial, ganan peso las ideas alternativas a la institucionalizacin, modificndose en 1968 la legislacin por la que se rega la asistencia psiquitrica en ese pas (que databa de 1838). Con la nueva ley, surge la sectorizacin sanitaria, se separan la neurologa y la psiquiatra y se
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otorga autonoma administrativa a los hospitales psiquitricos. (3) En la dcada de 1950-1960, se inicia el proceso de desinstitucionalizacin, proceso que ha servido de ejemplo del modo en que la percepcin de los problemas y soluciones est estrechamente ligada con el tejido poltico y emocional de una determinada poca. Se toma conciencia de que, el hospital en s mismo, crea condiciones que perjudican a los pacientes y as, siguiendo las ideas de Pinel (1793), lo que se haba considerado como un control neutro o un tratamiento de capacitacin, se visualiza como un instrumento de despersonalizacin generndose la bsqueda de alternativas. Ya Myerson (1939) declar que el tratamiento institucional produca un "estupor de prisin", siendo el paciente "depositado en un vaco motivacional". Bettelheim y Sylvester (1948) emplearon el trmino "institucionalismo psicolgico". Martin (1955) describi el sndrome de sumisin, apata y prdida de la individualidad como "institucionalizacin". Rusell Barton publica en 1959 una obra dedicada a la descripcin de la "neurosis institucional": una enfermedad caracterizada por apata, desinters, sumisin, deterioro de las costumbres y reglas en general, prdida de la individualidad y falta de iniciativa (4). Resulta importante resear que no se trata exclusivamente de una operacin de "iluminismo" psiquitrico, sino que el proceso de reforma en la asistencia psiquitrica se posibilita principalmente por tres factores: El desarrollo de la psicofarmacologa. El auge de las corrientes sociales dentro de la Psiquiatra. La influencia de los cambios sociopolticos acaecidos en esta poca (5). En funcin, sobre todo, de estos dos ltimos factores, se producen grandes diferencias en el desarrollo del proceso de desinstitucionalizacin entre los distintos pases, e incluso entre las diferentes regiones de un mismo pas. A titulo de ejemplo, mencionaremos cmo en Espaa slo algunas diputaciones se plantearn la reforma en la asistencia psiquitrica potenciando la Psiquiatra comunitaria y rehabilitadora. Tales sern los casos de Asturias, Conxo, Vizcaya, Pontevedra, Huelva... producindose resistencias de todo tipo que dificultaron el proceso (6).
MARCO LEGAL En 1985 se publica el Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica que, aun sin tener rango normativo, ha servido como referente para aquellas comunidades autnomas que han iniciado el proceso de reforma psiquitrica. En el citado informe se da prioridad a los tratamientos extrahospitalarios, y se aboga por una integracin de la asistencia psiquitrica hospitalaria dentro del hospital general en unidades creadas para esa finalidad, se indica la necesidad de integrar la atencin psiquitrica dentro de los planes generales de salud, destacando tambin el inters de los programas de formacin, investigacin y docencia. La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 del 25 de Abril, BOE del 29 de Abril, en el artculo 20), establece el carcter comunitario que han de tener los Servicios de Salud Mental, potenciando estructuras intermedias extrahospitalarias y haciendo mencin a una hospitalizacin psiquitrica en unidades dentro
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del hospital general. El defensor del pueblo, en un informe elaborado en 1991 sobre la situacin jurdica y asistencial del enfermo mental en Espaa, recomienda enmarcar la asistencia psiquitrica en un mbito territorial definido (principio XI), resaltando la conveniencia de que la ordenacin territorial de los Servicios de Salud Mental se corresponda con la Sanitaria General. Se aboga tambin por una integracin funcional de los recursos psiquitricos (principio XV), recomendando que se habiliten disposiciones tendentes a facilitar sta, as como el igual desarrollo del modelo de Psiquiatra comunitaria en todo el territorio espaol (7).
PAPEL E IMPORTANCIA DE LA ATENCION PROLONGADA EN LA ORGANIZACION DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA ACTUAL El proceso de reforma en la asistencia psiquitrica, va a provocar un desplazamiento de los cuidados hacia la comunidad, debiendo de habilitarse desde este mbito, medidas tendentes a potenciar la evolucin integral del sujeto, el desarrollo de sus capacidades sanas y su integracin social. Todo esto debe de llevarse a cabo por medio de una "toma a cargo", con una continuidad de cuidados que, "al mismo tiempo que realice el tratamiento individual, facilite espacios de tolerancia y de integracin social que permitan la convivencia con los enfermos mentales en mbitos normalizados" (8). El cambio en las necesidades de los sujetos, debe de ir parejo con una adaptacin, tanto por parte de los equipos de salud como de los poderes pblicos, de cara a lograr "el igual acceso de todos los ciudadanos a los servicios de salud y sin que, por estar enfermos, pierdan su dignidad ni los derechos comunes a los dems" (9). Es as mismo preciso demostrar la capacidad para vivir en comunidad de los sujetos afectos de un trastorno mental, desmitificando temores de peligrosidad, connotaciones degradantes e internamientos prolongados e intiles. Dentro del apartado organizativo, se hace imprescindible resear la importancia e inters de los estudios de epidemiologa y sociologa de cara al mejor conocimiento de los problemas reales que suscita la poblacin que se quiere atender. As, el estudio epidemiolgico cualitativo facilita datos importantes de cara a ubicar centros o servicios y a dotarlos de medios humanos y tcnicos, permitiendo al mismo tiempo priorizar dentro de las actividades teraputicas, preventivas y rehabilitadoras, aquellos programas dedicados a las necesidades mayores de la zona o a las de mayor parte de la poblacin. Para la correcta elaboracin de estos estudios se precisa la colaboracin recproca de profesionales de la salud mental y socilogos (3). Introducimos aqu la idea del equipo interdisciplinar, que, abarcando diferentes profesionales (mdicos psiquiatras, psiclogos, socilogos, trabajadores sociales, personal de enfermera, administrativos), se visualiza como el instrumento idneo de cara a abordar los diversos problemas que va a plantear la enfermedad mental, ya que se trata de un grupo heterogneo de pacientes, e incluso cada sujeto plantea distintos problemas a lo largo de su evolucin. Este planteamiento de Psiquiatra comunitaria rompe con el modelo mdico tradicional, donde el clnico, desde un trabajo ms aislado, asume nicamente la responsabilidad de quienes acuden y son aceptados en tratamiento. Desde este nuevo planteamiento, la Psiquiatra comunitaria supone asumir responsabilidades sobre una poblacin global (entendiendo como tal una zona de captacin geogrfica); implica tambin una responsabilidad de planificacin tanto con los ciudadanos como con los representantes polticos. Esta planificacin debe de incluir:
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- Identificacin de las necesidades de Salud Mental de esa poblacin - Realizacin de un inventario de recursos existentes para satisfacer esas necesidades. - Organizacin de un sistema de asistencia psiquitrica integrada en el sistema general de salud, utilizando los recursos existentes y planificando los necesarios para atender las necesidades de esa poblacin. - Prevencin de patologas psiquitricas, adquiriendo este punto tanta importancia como el tratamiento directo. - Integracin del internamiento psiquitrico dentro de los hospitales generales. - Intervencin en la crisis all donde sta se produzca. - Creacin de espacios para la rehabilitacin, visualizndose sta como un mbito prctico, educativo y de investigacin, complementario con los espacios de prevencin y tratamiento. - Participacin de los ciudadanos, tanto en la toma de decisiones sobre sus necesidades de asistencia psiquitrica, como en los programas para abordar stas (9).
RIESGOS POTENCIALES TRAS LA APLICACION DE ESTE MODELO A la hora de aplicar los conceptos antes enumerados, pueden surgir diversos riesgos, entre los que cabe resear: - El peligro de reproducir el aislamiento y la segregacin institucional dentro del marco comunitario, situacin sta muy factible si no se crean estructuras intermedias que funcionen de forma coordinada con los servicios de salud y con las instancias socio-comunitarias. - Como ya se ha comentado, se trata de un grupo heterogneo de pacientes, con diferentes patologas, edades, situacin familiar, social y laboral. De no ser tenido en cuenta este punto, estaramos favoreciendo la escisin del sujeto, su exclusin y la evolucin hacia la cronicidad. - El cambio de actitud hacia la enfermedad mental en la sociedad es lento, mantenindose todava vigentes en amplios sectores estereotipos clsicos sobre la misma (peligrosidad, incurabilidad, imprevisibilidad...) desatndose en ocasiones voces que piden el regreso de estos pacientes a lugares donde se les trate "correctamente". Por ello es necesario un trabajo a ese nivel, de cara a un mejor conocimiento de la enfermedad mental por
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parte de la poblacin general para obtener una mejor aceptacin e integracin en la comunidad del sujeto afecto de sufrimiento psquico (3).
PRINCIPIOS E INDICACIONES PARA LA ATENCION PROLONGADA AL ENFERMO MENTAL Con todo lo expuesto anteriormente, podra resumirse el proceso de reforma en la asistencia psiquitrica, como un desplazamiento en el peso de la atencin desde el hospital a los dispositivos extrahospitalarios. As, el citado Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma psiquitrica (1985) resalta el papel de los equipos de atencin primaria, incluyendo dentro de sus funciones: - Identificacin del trastorno psicoemocional. - Atencin por s mismos o con asesoramiento especializado o bien la derivacin a servicios especficos de salud mental, mantenindose mecanismos de coordinacin y colaboracin mutua. - Participacin en programas preventivos (principio XIV). Queda reflejado cmo los equipos de salud mental deben de actuar como soporte y apoyo de los equipos bsicos de salud, realizando al mismo tiempo funciones asistenciales, de prevencin, rehabilitacin e investigacin (principio XIII). Se establece el carcter interdisciplinar de la atencin extrahospitalaria, no slo por la intervencin de los equipos de atencin primaria, sino por la actuacin en s de los equipos de salud mental (7). Al encontrarse el trastorno mental inmerso en la comunidad, se originan demandas repetitivas y variadas a los servicios, en ocasiones por parte de los pacientes y en otras en su entorno familiar e inclusive socio-laboral. Surge as la cuestin de la atencin prolongada, definindose como subsidiarios de ella "aquellos pacientes que en un perodo de doce meses reciben varios contactos (hospitalarios y extrahospitalarios), distanciados uno del otro no ms de noventa das". Este concepto sera diferente del de cronicidad, puesto que no es la condicin crnica de la enfermedad el objeto de estudio, sino la respuesta repetitiva del servicio a necesidades complejas (en ocasiones psiquitricas, en otras asistenciales e inclusive sociales) (10). La atencin prolongada se relaciona con una concepcin evolutiva del sujeto, teniendo en cuenta sus potencialidades de desarrollo, aceptando que cada paciente "ha llegado a la enfermedad" de forma individualizada, siendo preciso analizar sta para abordarla y tratarla en su "singularidad". Con todo ello, el proceso teraputico se planifica desde la situacin nica de cada sujeto y se llevar a cabo a travs de tcnicas de intervencin integradas en un proyecto elaborado para cada persona.
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Esta forma de abordaje integrado e integrador, debe de atender a la globalidad del paciente, contemplado con igual firmeza no solo la mejora de los sntomas productivos, sino abarcando tambin su integracin social de una manera gradual y gratificante. No es posible olvidar a lo largo de este complejo proceso a las familias ni a las propios equipos teraputicos, que pueden as co-evolucionar con el sujeto. Para el establecimiento de este enfoque evolutivo, se precisa, a parte de una reconstruccin de su historia, una continuidad en los cuidados dispensados. Sin esta continuidad en la atencin estaramos reproduciendo fenmenos caractersticos de la estructura psictica (escisin, exclusin, no asuncin de conflictividad) y favoreciendo en los pacientes y en su entorno prximo, conductas de delegacin y dimisin de responsabilidades (11). Existen, no obstante, algunos riesgos si esta continuidad en los cuidados se entiende en su forma ms radical (continuidad de los profesionales, sea cual sea el nivel asistencial en el que se encuentre el paciente), surgiendo los peligros de dependencia, posible facilitacin de la cronificacin, prdida de las ventajas que se derivan de otra visin del problema... De cualquier forma, una continuidad en la atencin, entendida como un ordenado flujo en la informacin, corresponsabilizacin y mantenimiento de la lnea teraputica, sea cual sea el nivel asistencial en el que se encuentre el paciente, parece tener clara validez de cara a no escindir al sujeto, obtener una visin global del mismo y no separar artificialmente aspectos psicolgicos y sociales (3).
ALGUNOS FACTORES A CONSIDERAR EN LA ATENCION PROLONGADA Para organizar y optimizar esta continuidad de cuidados, parece necesaria una reflexin sobre los siguientes elementos: - Espacio: visto como "unidad operativa diversificada", siendo necesaria la creacin de dispositivos de enlace que posibiliten la coordinacin entre los distintos espacios, evitando la aparicin de objetivos en ocasiones contrapuestos que nos alejen de la lnea teraputica. - Vnculos y su desplazamiento por los diferentes dispositivos que integran un rea de atencin e inclusive con servicios socio-comunitarios. - Tiempo: relacionado con la cobertura y disponibilidad de los servicios, que deben de adaptarse al grado de sostn y atencin que precisen las personas en los distintos momentos evolutivos. La cobertura a tiempo completo no puede quedar restringida a las unidades de hospitalizacin; y debe de contemplar los diferentes "tiempos" del sujeto a lo largo del proceso teraputico (11).
ACCIONES PREVENTIVAS ORIENTADAS A REDUCIR LA EVOLUCION HACIA LA CRONICIDAD, LAS RECAIDAS Y LA PROGRESIVA DESADAPTACION SOCIO-FAMILIARY LABORAL
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DEL ENFERMO MENTAL PREDICCION DEL RIESGO DE RECAIDAS Existen varias escalas pronsticas; una de las consideradas de mayor valor predictivo individual es la Camberwell Family Interiew, de donde se deduce el nivel de expresividad emocional de las familias. Este concepto se ha puesto en relacin con otros de reconocido valor pronstico, tales como la existencia de acontecimientos estresantes y el ajuste premrbido. Otras variables relevantes seran: - Desorganizacin Conductual. - Historia Laboral. - Estado Clnico. - Caractersticas Demogrficas. - Medicacin de Mantenimiento. - Actitud del Paciente frente a la Enfermedad. - Nivel de Aislamiento Social. El abordaje integral de estos factores preventivos del riesgo de recadas, tender a disminuir stas e igualmente favorecer una evolucin ms satisfactoria de los pacientes, disminuyendo el grado de deterioro y cronificacin (12).
REHABILITACION VERSUS PREVENCION La rehabilitacin psiquitrica, an naciendo subordinada al modelo mdico, cobra gran inters a raz de la desinstitucionalizacin, no vindose ya como la compensacin de la lesin especfica, sino vislumbrndose como un abordaje integral, con una visin evolutiva del sujeto y con el objetivo de promover y potenciar el desarrollo de las capacidades individuales de cara a facilitar su integracin comunitaria. Se supera as la concepcin lineal del modelo bio-mdico, pasando a ser el sntoma producto de la confluencia de factores corporales y culturales; en ltima instancia, el resultado de las transacciones entre el sujeto enfermo y su entorno. De esta forma nos estamos aproximando al significado de la experiencia de enfermar para el individuo en particular.
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As entendida, la rehabilitacin en salud mental, se refiere a la capacidad de interaccin social del individuo, siendo actuaciones preventivas de la evolucin a la cronicidad, todas aquellas tendentes a proteger y fomentar la integracin de la persona en situaciones concretas de la vida cotidiana. No se trata pues, de un objetivo de "curacin", sino de desarrollo y crecimiento personal, poniendo al sujeto en condiciones de afrontar un proyecto de vida (13). Para lograr esta accin rehabilitadora, que al mismo tiempo tendr efectos preventivos, no podemos limitarnos a intervenciones individuales, sino que debemos dotar al sujeto de un papel activo y actuar tambin sobre el ambiente en el que vive y con el que co-evoluciona (14). La intervencin ambiental tiene mximo inters si aceptamos que los estereotipos que acarrea la enfermedad mental influyen no slo en las actitudes del entorno, sino tambin en la imagen interiorizada por el sujeto afectado, crendose una pseudoidentidad. Para modificar este aspecto, de gran poder cronificador, se hace necesario potenciar que el paciente viva en un espacio normalizado, desarrollando actividades habituales de la vida cotidiana, generndose un reconocimiento y aceptacin de la "diferencia", que cambiar de forma sustancial la imagen interiorizada por el sujeto, modificndose las "barreras mentales" en lo concreto y en lo cotidiano, que pasa, as, a convertirse en objeto de trabajo, constatndose la alta correlacin entre competencia social y evolucin psicopatolgica (tanto en el sentido de resolucin como en el de cronificacin). Para el desarrollo de estos objetivos, ser preciso establecer alianzas, no slo con el sujeto, sino tambin con personas significativas de su entorno, de cara a posibilitar la evolucin, siendo necesario un abordaje de cada problema que se suscita con los cambios, consensuando stos y los objetivos que puedan establecerse. Por todo lo expuesto, no sorprende que la rehabilitacin psiquitrica, a lo largo de su historia, trasladase su mbito de actuacin desde el medio institucional hasta la comunidad, buscando entornos normalizados que faciliten estmulo y soporte al paciente (13).
ESTRUCTURAS INTERMEDIAS Desde un marco desinstitucionalizador, debe de contemplarse la creacin de estructuras alternativas asistenciales en la comunidad, y con un carcter no exclusivamente psiquitrico, de cara a evitar una nueva institucionalizacin con su consiguiente segregacin y aislamiento. Estos recursos, denominados estructuras intermedias, slo tienen sentido como parte de una "Red Territorial e Integrada de Servicios de Salud Mental" y funcionando de forma coordinada con el resto de los dispositivos del rea sanitaria, teniendo siempre como eje el Centro de Salud Mental. Estas estructuras significan un "espacio" nuevo entre las instituciones y la comunidad, donde se puede llevar a cabo un programa teraputico por medio de "acciones" de la vida cotidiana y utilizando, en la medida de lo posible, servicios comunitarias normalizados. Estos dispositivos intermedios habrn de tener un carcter variado y estar dotados de gran flexibilidad,
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incluyendo aspectos diversos, desde lo estrictamente teraputico a lo ldico, pasando, en algunos casos, por solventar cuestiones residenciales y laborales (11). Clasificacin Dispositivos residenciales: Comunidad Teraputica y alojamientos protegidos. Dispositivos no residenciales: Hospital de Da, Centro de Da y lugares especficos para la integracin laboral (centro de empleo, cooperativas y empresas sociales) (14). Comunidad Teraputica Se trata de una estructura residencial, que permite dar respuesta a la necesidad de una intervencin prolongada en el tiempo, un distanciamiento del contexto de pertenencia, la necesidad de cuidados durante 24 horas sobre 24 y con gran capacidad para introducir cambios en profundidad en aquellos aspectos tanto subjetivos como comportamentales ligados a la patologa del sujeto. Ha de ser un recurso especialmente desinstitucionalizador, con gran proyeccin comunitaria, de cara a que no se transforme en un centro de estabilizacin de la cronicidad. Su programa teraputico ha de estar inmerso en un proyecto ms general y ligado a la "Temporalidad", no sustituyendo en ningn momento las posibilidades teraputicas del resto de los servicios (tanto sanitarios como socio-comunitarias). Funciones - Favorecer la permanencia en el contexto social de sujetos con grave sufrimiento psquico. - Individualizar proyectos teraputicos en situaciones no cronificadas. - Evitar la cronificacin en casos incipientes. - Accesibilidad a la realidad del paciente (actuando como yo-auxiliar). - Integracin en espacios rehabilitadores sucesivos que faciliten una mayor individuacin y menor dependencia de los servicios psiquitricos. Alojamientos protegidos Seran espacios intermedios residenciales especialmente tiles para la resocializacin, al tiempo que una alternativa para los pacientes que no disponen de otro medio de reinsercin. No han de entenderse como alternativa definitiva, lo cual nuevamente nos abocara a una institucionalizacin. Es preciso disear estrategias de trabajo que permitan al paciente "apropiarse de ese espacio mientras viva en l", pues esto generar mayores posibilidades de autonoma y autodeterminacin. Una vez ms, lo cotidiano toma cuerpo al permitir este espacio realizar actividades que tienen que ver
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con la intimidad, autocuidado, acogimiento, intercambio afectivo... De esta forma se reconstruye la subjetividad y la identidad del paciente, contribuyendo al proceso de diferenciacin como "individuo". Los objetivos y lneas de trabajo han de establecerse de forma individualizada y gradual, adaptndose siempre a las exigencias del entorno en el que vivir el paciente. Se hace necesario resaltar la necesaria supervisin por parte del equipo de salud mental de los profesionales que en ese momento asuman la tutora del caso, con la finalidad de evitar riesgos inherentes a la funcin de acompaamiento (sentimientos de frustracin, omnipotencia, abandono, dependencia regresiva,...) (11). Hospital de Da Es un dispositivo teraputico transicional entre la hospitalizacin completa y el soporte ambulatorio del centro de salud mental. Se trata de una estructura dinmica y autnoma, con capacidad para proporcionar asistencia global y continuada en las diferentes fases de la enfermedad. En algunos casos poda significar, incluso, una alternativa al internamiento. La lnea de trabajo, desde el inicio, ha de dirigirse al alta. Para evitar estancamiento y progresivo deterioro, ser necesaria una apertura y trabajo con la comunidad, favoreciendo, de esta forma, la despsiquiatrizacin de gran nmero de actividades. En esta proyeccin comunitaria, as como en el trabajo tanto con la problemtica interna como con la realidad externa del paciente, radica el gran potencial teraputico, movilizador e integrador de esta estructura (16). Centro de Da Este dispositivo centra su trabajo en lo que denominaremos "partes sanas" o bien con la enfermedad en tanto sta sea un obstculo para el desarrollo de estas capacidades. Las intervenciones, aqu, han de facilitar el restablecimiento de vnculos y la estructuracin de su vida diaria. Estar especialmente indicado para aquellos casos en los que, por sus grandes carencias, sus necesidades no se ajustan a los programas estructurados del Hospital de Da (11).
OTRAS MEDIDAS PREVENTIVAS DEL DETERIORO CRONICO Soporte Familiar Con el abordaje de los trastornos psquicos en la comunidad cobra gran importancia el sostn y ayuda familiar, sirviendo como un paso ms en el camino de una ms amplia reinsercin, que abarcara todos los aspectos derivados de ser un miembro ms de la comunidad. Para esto se precisa incluir a la familia en el proceso teraputico, introduciendo tambin recursos sociales, que, al no ser sanitarios, "evitaran un gran nmero de seguimientos supuestamente teraputicos pero tendentes a la cronificacin dentro del mismo entorno familiar" (17). En los ltimos aos han cobrado gran importancia movimientos de asociacionismo familiar como portavoces de las necesidades no resueltas y que favorecen proyectos de integracin normalizada al encontrarse estas asociaciones insertadas en la red social, jugando un gran papel a la hora de facilitar espacios de tolerancia e integracin en mbitos normalizados.
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Soporte Socio-Laboral An pareciendo claro que la obtencin de un trabajo sera un indicador de xito en el proceso de reinsercin de los pacientes, no podemos olvidar los tiempos de crispacin e insolidaridad que estamos viviendo, lo cual dificulta enormemente que un grupo de poblacin, portadores de diferentes discapacidades, accedan a un mundo laboral cada vez ms restringido. Teniendo en cuenta estas dificultades, se ha hecho necesario crear, de forma autnoma, puestos de trabajo, promoviendo situaciones de formacin y trabajo para sujetos con discapacidades. En este contexto, surgen las cooperativas de trabajo, que aparecen como una empresa social, en la cual, los recursos son utilizados para las personas, no para la institucin. Toda intervencin que fomente la actividad laboral, tanto en sus inicios como en su mantenimiento, acarrea un aumento de autoestima, autonoma, diferenciacin y en ltima instancia, redunda en una mejor evolucin del trastorno mental (18). De igual importancia sern aquellas medidas tendentes a fomentar y mantener los apoyos sociales de que disponga el sujeto. Es aceptado en la literatura general, que aquellos pacientes que no disponen de soporte social, sufren mayores tasas de recadas, cronificacin, deterioro y marginacin. En este punto es preciso resaltar la labor del voluntariado, constituido por organizaciones no gubernamentales, que, de forma altruista, realizan funciones de acompaamiento y progresiva integracin en mbitos normalizados. Su gran ventaja estriba en que, al no ser personal sanitario, facilitan la despsiquiatrizacin de actividades de la vida cotidiana.
BIBLIOGRAFIA 1.- Elizur J, Minuchin S. El enfoque integral: Los problemas de contexto, Gedisa editorial. Elizur J., Minuchin S. Primera edicin, Buenos Aires, 1991 pgs. 23-42. 2.- Espinosa Iborra J. La transformacin de la asistencia psiquitrica en Espaa. Una introduccin histrica. Editorial Mayora. Gonzlez de Chvez M.(coord.). Madrid 1980, pgs. 109-115. 3.- Baca Baldomero E. Atencin primaria de salud y asistencia psiquitrica comunitaria: Origen, desarrollo y perspectivas. SANED. Espino Granado J. A. (coord.). Madrid 1992, pgs. 119-140. 4.- Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo 1 edicin. Madrid 1974, pgs. 15-20. 5.- Mayoral F. Tratamiento de pacientes crnicos en la comunidad. Algunas consideraciones en torno a la desinstitucionalizacin. R. A. E. N. 1989. Vol. 9 n 28, pgs. 123-131. 6.- Gonzlez Duro E. Historia reciente de la asistencia psiquitrica en Espaa. Editorial Mayora. Gonzlez de Chvez M.(coord). Madrid 1990, pgs 117-129. 7.- Defensor del Pueblo. Informes, Estudios y Documentos. Situacin Jurdica y Asistencial del Enfermo Mental en Espaa. Mcula S.L. Editores. Madrid 1991, pgs. 77-115, 147-151 y 167-174. 8.- Garca Gonzlez J. Fundamentos y medidas operativas de la rehabilitacin en psiquiatra comunitaria. Clnica y Salud. 1992 Vol. 3 n 1, pgs. 67-76. 9.- Donald G, Langsley MD. Psiquiatra comunitaria. Editorial Salvat .Kaplan HI., Sadock B. J. 2 edicin, Barcelona 1989, pgs. 1873-1880. 10.- De Salvia D. Orgenes, caractersticas y evolucin de la reforma psiquitrica italiana a partir del ao
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1978. R. A. E. N. 1986 Vol. 4 n 16, pgs. 69-85. 11.- Garca Gonzlez J. Estructuras intermedias y atencin continuada. Psiquiatra pblica 1991. Vol. 3 n 2, pgs. 71- 79. 12.- Leff J, Vaughn C. The role of manintenance therapy and relatives expressed emotions in relapse or schizophrenia: a two year follow-up. British Journal of Psychiatry, 1981 n 139, pgs. 102-104. 13.- Garca Gonzlez J. Epistemologa de la desinstitucionalizacin. Documentos de psiquiatra comunitaria. 1990 n 0, pgs. 7-11. 14.- Aparicio Basauri V. Rehabilitacin e integracin: Una cuestin abierta. Informaciones psiquitricas 1993 n 131, pgs. 13-19. 15.- Gonzlez Duro E. Hospital de Da. Editorial Mayora. Gonzlez de Chvez M.(coord). Madrid 1980, pgs. 227-240. 16.- Aparicio Basauri V, De las Heras Azofra B, Dez Fernndez ME, Fernndez Barriales L, Maya Morodo B. Alternativas a la cronicidad institucional. A. E. N. Espinosa Iborra J. (coord). Madrid 1986, pgs. 267-293. 17.- Saraceno B, Montero F. La rehabilitacin entre modelos y prctica. Informaciones psiquitricas. 1993 n 131, pgs. 7-12.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA - Ferrara M. Germano G. Archi G. Manuale della riabilitazione in psichiatra. Il Pensiero Scientfico Editore. 1 Edicin. 1990. Manual reciente, dotado de gran utilidad para la prctica diaria de todos aquellos profesionales interesados en el quehacer de la rehabilitacin psiquitrica. - Barton R. La neurosis institucional. Editorial Paz Montalvo. Madrid 1 Edicin 1974. Breve pero completo repaso de los efectos devastadores de la institucin. Gua til para todos aquellos profesionales, sobre todo personal de enfermera, que trabajan con el enfermo mental en entornos potencialmente institucionalizadores. - Elizur J., Minuchin S. El enfoque integral: los problemas de contexto. Gedisa Editorial 1 Edicin. Buenos Aires. 1991
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4.PROGRAMA Y TECNICAS DE SEGUIMIENTO Y REHABILITACION DEL ENFERMO MENTAL Autor: B. Crespo Facorro Coordinador: A. Fernndez del Moral, Madrid
APLICACION EN EL TRASTORNO PSICOTICO Y EL TRASTORNO MENTAL ORGANICO El auge de la rehabilitacin psiquitrica se debe encuadrar en el contexto de los importantes cambios cientficos y sociales que tuvieron lugar entre los aos 1950s y 1970s. Factores de diversa naturaleza hicieron que la forma de tratamiento de los enfermos mentales crnicos experimentase un giro copernicano. La sensibilidad social imperante en los pases cuyos regmenes democrticos se consolidaron tras la 2. Guerra Mundial, junto con la difusin de la concepcin dinmica del enfermar como algo ligado ntimamente a la biografa del sujeto, formaban un terreno abonado en el que germinaron ideas y prcticas psiquitricas que pretendan acabar con la segregacin a que estaba sometido el enfermo mental. Aqu enraiz la llamada orientacin comunitaria de la Psiquiatra, reforzada definitivamente con la aparicin de los primeros neurolpticos, usados como medicacin eficaz para el tratamiento de pacientes psicticos que permita un control ambulatorio ms efectivo. Concluda la Segunda Guerra Mundial, la inversin del modelo asistencial en relacin a la enfermedad mental fue un hecho; el hospital psiquitrico dej de ser el eje central de la asistencia para convertirse en una unidad de tratamiento, habitualmente integrada en el hospital general, donde resolver en cortas estancias las crisis para las que se necesita un aislamiento temporal. Pases como Gran Bretaa, U.S.A. o Francia, elaboraron leyes sobre la Salud Mental en las que planteaban un tratamiento moderno para los enfermos mentales (1), cuyo objetivo era mantenerles en comunidad de la forma ms normal posible. Se remarcaba la necesidad de la rehabilitacin y la creacin de varios centros asistenciales y de apoyo: hospitales de da, centros de da, hogares post-cura, centros de rehabilitacin, servicios de bsqueda de empleo y clubs de ex-pacientes. CONCEPTO DE REHABILITACION El significado de la palabra rehabilitacin ha ido cambiando en los ltimos aos. En un principio, fue usada en el sentido estricto de ser un proceso que persegua la restauracin del "status quo" anterior. Posteriormente, se han dado muchas definiciones de rehabilitacin. Todas ellas coinciden en considerarla como un proceso teraputico de restauracin, destinado a eliminar o reducir el dficit socio-laboral o relacional, secuela en ocasiones de una enfermedad psiquitrica o producto de diversas reacciones desadaptativas, personales y socio-familiares, al hecho de haber padecido o padecer la enfermedad.
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La rehabilitacin ha sido definida de forma realista por Wing (2) como: "el proceso de restauracin de una persona con discapacidades, sino al nivel de funcionamiento y posicin social que tena antes del comienzo de la enfermedad, por lo menos a una situacin en la que pueda hacer el mejor uso de sus capacidades residuales dentro de su contexto social". Esta definicin tiene tres aspectos destacables: - La idea, como posibilidad, de no retorno a la situacin premrbida, aceptando el deterioro que la enfermedad causa en la persona. - El papel activo del enfermo para adaptarse a su nueva situacin, y a sus discapacidades. - La modulacin de las capacidades residuales para la adaptacin dentro de su propio contexto social. Wing defini tres tipos de deficiencias que existen en los enfermos mentales crnicos: Disfunciones propias de la enfermedad - Alteracin del pensamiento. - Delirios. - Afecto aplanado. - Trastornos cognitivos Reacciones de mala adaptacin a la enfermedad - Papel de enfermo. - Dependencia. - Inactividad. - Baja autoestima. - Deterioro y prdida de hbitos fundamentales. Desventajas premrbidas. - Falta de recursos personales.
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- Baja integracin social. - Bajo nivel intelectual. - Nivel educativo y social bajo. - Defectos fsicos. - Escaso apoyo familiar y social. - Personalidad premrbida. Goldberg (3) defini an, otro tipo de hndicap que denomin "hndicap por desuso", refirindose a la prdida del hbito al trabajo, destacando la importancia psicolgica que supone el mantenimiento del trabajo para la integracin social y personal. Estas desventajas aparecen marcadamente en los enfermos psiquitricos que requieren largos ingresos hospitalarios y se presentan especialmente en los enfermos afectos de esquizofrenia o sndromes orgnicos cerebrales. La presencia de una de ellas es un factor de mayor riesgo para que se sume alguna otra, de forma que la predisposicin de estos enfermos es acumular ms de un hndicap. La rehabilitacin ha de comenzar de forma precoz. Caplan (4) indica al respecto que debe iniciarse en el momento del diagnstico y proseguir sin interrupcin durante toda la enfermedad, hasta que el paciente recupere un funcionamiento aceptable en comunidad. Las disquisiciones tericas sobre si la teraputica psiquitrica es una parte de la rehabilitacin parecen ociosas. El tratamiento estrictamente psiquitrico del enfermo crnico, farmacoterapia y psicoterapia, es condicin "sine qua non" para posibilitar el trabajo global de la rehabilitacin (5). Este trabajo tiene tambin vertientes psicolgicas, sociales y de apoyo comunitario que deben encomendarse a personas o instituciones especializadas. La integracin de todas estas actividades ser mayor si el psiquiatra responsable del paciente acepta la funcin de supervisar todas las fases del proceso. La rehabilitacin necesita una estructura sanitaria y social que la soporte y la haga posible. Su primer tiempo, puramente clnico, ser la base para incidir en las alteraciones propias de la enfermedad y valorar las actuaciones futuras en funcin de las capacidades que sobrepasan al proceso morboso. No hay que olvidar que el trabajo mdico, an superada la crisis o la reagudizacin, contina. Esta labor se centra ahora en un doble espacio, farmacolgico y psicoterpico. La prescripcin farmacolgica se hace en funcin del objetivo que se pretende y de los logros alcanzados en cada fase del proceso de rehabilitacin. El tratamiento mdico del paciente incluido en un programa de este tipo no es en absoluto el mismo que cuando el apoyo ms firme lo constituyen los frmacos. La posologa y los ajustes en las prescripciones difieren porque cubren necesidades diferentes (6). En cuanto al tratamiento de psicoterapia, cuyo enfoque ha de variar segn las capacidades de cada paciente, no debe faltar en ningn momento; el psiquiatra ha de encargarse de forma personal o delegar la funcin en un miembro del equipo. En segundo trmino, pero no menos importante, el trabajo en rehabilitacin debe ir enfocado hacia el refuerzo y reestructuracin de los sistemas funcionales distorsionados que persisten tras la actividad psictica. Por ltimo resta el trabajo de apoyo sociocomunitario, que permite la integracin del enfermo
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en su ambiente de la forma ms normalizada posible, tanto en el aspecto social como el residencial o incluso laboral. Es importante organizar todo el proceso de rehabilitacin y los dispositivos que lo integran, de forma que se asemeje a un armazn sin fisuras donde el paciente pueda sentirse contenido adecuadamente, en el que se le proporcionen diversas experiencias emocionales correctoras respecto a los avatares de su vida pasada. La rehabilitacin ha sido entendida de modo ms restrictivo por otros autores. Anthony (7) define la rehabilitacin como: "El proceso cuya meta es el aumento del funcionamiento eficaz del cliente en los ambientes vocacional y educacional de su eleccin, con la menor necesidad de apoyo o intervencin profesional". Segn su enfoque, las intervenciones ms importantes para alcanzar las metas de la rehabilitacin, son el desarrollo de habilidades particulares para funcionar en su ambiente y el fortalecimiento de los apoyos ambientales que favorezcan su nivel de funcionamiento. Las modificaciones sintomticas o los cambios psicodinmicos producidos en el proceso de la enfermedad, son objeto de un trabajo paralelo pero absolutamente independiente. Al margen de posicionamientos tericos, siempre discutibles, los aportes de Anthony y otros autores (8) que comparten su visin en este tema, son imprescindibles para la prctica de algunas etapas del proceso global de la rehabilitacin psicosocial del enfermo crnico. Este proceso constituye un verdadero paradigma de intervencin multidisciplinar, en los mbitos bio-psico-sociales en Salud Mental.
PROGRAMAS DE REHABILITACION Las experiencias sobre rehabilitacin con resultados ms positivos, nos muestran que la rehabilitacin debe de ser considerada como un programa nico, realizado en diferentes etapas, dentro de una red de recursos sanitarios, sociales y comunitarios mutuamente coordinados. PRINCIPIOS BASICOS Los principios bsicos (9) para desarrollar adecuadamente un programa de rehabilitacin pueden reducirse esquemticamente a tres: trabajo en equipo, continuidad de tratamiento e individualizacin del programa.
Trabajo en equipo Un programa de rehabilitacin necesita, para su aplicacin, la presencia de un equipo teraputico (10) formado por profesionales de Salud Mental, que cubran la reas mdicas, psicolgicas y sociales. Adems, el desarrollo total del programa en algunos pacientes, va a precisar el concurso de otros profesionales de apoyo. Un equipo completo de rehabilitacin se compone de mdicos, psiclogos, ATS, A. Sociales, auxiliares, terapeutas ocupacionales y monitores de actividades especficas. Continuidad del tratamiento La rehabilitacin del paciente mental, en la que caben distintas intervenciones tcnicas, planteadas incluso desde orientaciones tericas divergentes y en espacios teraputicos diversos, debe tener una
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continuidad teraputica clara. La coordinacin entre los distintos sistemas que componen el programa de tratamiento ha de ser fluda y eficaz, de forma que se eliminen los obstculos a la comunicacin. A esto contribuyen sin duda, el establecimiento de reuniones peridicas entre las distintas unidades y la existencia de un responsable del Programa de Rehabilitacin en su totalidad. Individualizacin del programa Dentro del programa, cada paciente debe ser evaluado de forma que permita el diseo de un plan individualizado, atendiendo a sus necesidades especficas y a sus posibilidades de rehabilitacin y reinsercin futuras. Resumiendo, para desarrollar un programa de rehabilitacin, el trabajo deber ser efectuado por un equipo multidisciplinario, manteniendo la continuidad asistencial y trabajando en estrecho contacto, colaboracin e interdependencia con los servicios e instituciones comunitarias.
ESTRUCTURA DEL PROGRAMA La organizacin de un programa de rehabilitacin exige la implantacin de servicios sanitarios de carcter comunitario, con dispositivos residenciales y de rehabilitacin en nmero suficiente para atender las necesidades reales. La carencia o mala coordinacin entre estos dispositivos puede hacer fracasar no slo el programa, sino el intento global de implantacin de una nueva atencin al enfermo crnico. Para realizar un programa de rehabilitacin hay que conocer (9): Poblacin a la que se dirige. Los medios y recursos disponibles. Los objetivos a alcanzar.
Poblacin Un programa de rehabilitacin en Psiquiatra est dirigido de forma primordial al paciente crnico. Sin entrar en la epistemologa de la cronicidad, (11) (12) cuyas primeras referencias se encuentran ya en la nosologa hipocrtica, se consideran tributarios de estos programas los siguientes tipos de pacientes: - Pacientes institucionalizados de larga estancia. - Pacientes ya desinstitucionalizados atendidos en la red ambulatoria, pero que precisan todo tipo de servicios sanitarios y sociales y tienen una alta tasa de reingresos.
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- Pacientes mentales afectos de patologa de evolucin crnica de origen orgnico (sndrome cerebral orgnico), o funcional (esquizofrenia, PMD y otras psicosis), cuyo trastorno limita el desarrollo de sus capacidades en relacin con diversos aspectos de su vida cotidiana. - Pacientes no necesariamente encuadrados en diagnsticos de psicosis, cuya situacin personal, social o familiar, aadida a su psicopatologa, puede conducirles a un deterioro importante en su funcionamiento y adaptacin personal. Estos sujetos cronifican una cierta forma de relacin con el mundo que consiste, bien en una consumicin voraz e inservible de servicios de todo tipo, bien en un aislamiento y empobrecimiento personal progresivo. Este tipo de pacientes no suelen ingresar en hospitales aunque cuando lo hacen son proclives a desarrollar hospitalismo. Contemplando la heterogeneidad de estos grupos se entiende an ms la variacin a la que debe estar sujeto un plan individualizado de tratamiento. En trminos de rehabilitacin, lo importante es que los servicios sanitarios o sociales detecten precozmente a estos enfermos. Esta deteccin tiene poca dificultad ya que los dficits sociales, personales y laborales que presentan los hacen fcilmente identificables. La definicin americana de cronicidad del "National Plan for the Chonically Mentally Ill", que utiliza un concepto basado en el diagnstico, la incapacidad y la duracin de la problemtica, es adecuado para contemplar estos diferentes aspectos y dice as (13): "La poblacin mentalmente crnica, son personas que sufren trastornos mentales o emocionales funcionales (esquizofrenias, depresiones y otras psicosis) u orgnicos (sndrome cerebral orgnico) que disminuye o impiden el desarrollo de su capacidades funcionales, en relacin con tres o ms aspectos de su vida cotidiana (higiene personal, autonoma, decisiones, relaciones interpersonales y sociales, aprendizaje, actividades recreativas), y en el desarrollo de su autosuficiencia econmica. La mayora de estos individuos ha requerido asistencia institucional de una duracin bastante larga (ms de dos hospitalizaciones de 90 das o ms cada una, en el mismo ao) o de larga estancia (hospitalizacin de un ao o ms en los ltimos cinco aos). Finalmente estn incluidos aqu aquellas personas que viviendo en recursos comunitarios, fueron residentes en instituciones hospitalarias psiquitricas (pblicas o privadas) durante largo tiempo, constituyendo personas de alto riesgo de institucionalizacin a causa de sus incapacidades mentales persistentes"
Recursos El soporte fundamental que da sentido a un programa de rehabilitacin es la existencia de los recursos personales y materiales suficientes para llevar a cabo las estrategias teraputicas que se desean. Ya se ha hablado anteriormente sobre la necesidad de contar con un equipo multidisciplinar y las caractersticas de ste. En el terreno material los dispositivos utilizados van a ser de distintos tipos: Recursos sanitarios El eje central de la asistencia dirigida al enfermo mental crnico radica en los Servicios de Salud Mental comunitarios. Es la sede desde la que se coordinan y llevan a cabo los trabajos ms importantes en lo que se refiere al programa de rehabilitacin. Tiene lugar aqu tambin la consulta psiquitrica ambulatoria y
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la evaluacin de los casos que precisan atencin domiciliaria. La atencin hospitalaria se efecta en unidades de hospitalizacin breve dentro de los hospitales generales. Recursos especficos del programa de rehabilitacin Estos recursos pueden tener una finalidad primordialmente teraputica o bien bsicamente social y residencial. Entre los primeros, a tiempo parcial, cabe destacar los Hospitales de Da, Centros de Da y Centros de Rehabilitacin. Desde una perspectiva clsica, las funciones de Hospital de Da estn dirigidas a la resolucin de las descompensaciones agudas mientras que un Centro de Da tiene una funcin de soporte a ms largo plazo. El Centro de Rehabilitacin est orientado a desarrollar capacidades cognitivas perdidas por el sujeto y al entrenamiento en distintas habilidades sociales y de la vida cotidiana, as como a actividades de psicoeducacin. La distincin entre Centro de Da y Hospital de Da tiene una razn de ser cada vez ms discutible a medida que se desarrolla la atencin comunitaria. El Hospital de Da tradicional admite enfermos con psicosis en fase aguda o con escaso deterioro y a otros con trastornos no psicticos. El Centro de Da, se hace cargo fundamentalmente de pacientes de larga evolucin con un deterioro por lo general importante. Un Centro de Da moderno ha de ser un lugar dispuesto a la atencin de todo tipo de pacientes y capaz de poner en funcionamiento toda clase de modalidades teraputicas segn las necesidades individuales. Dentro de los recursos teraputicos, se incluyen tambin dispositivos a tiempo completo, donde el sujeto reside temporalmente hasta lograr determinados objetivos que le capacitan para reinsertarse en su comunidad de forma normalizada. Son las Comunidades Teraputicas, Casas de Transicin, pisos o apartamentos teraputicos y Servicios de Rehabilitacin con camas de media estancia. Entre los recursos con finalidad bsicamente residencial figuran los pisos protegidos, hostales o pensiones supervisadas y residencias protegidas; son dispositivos normalizados pero cuyos usuarios estn en contacto con los Servicios de Salud Mental. Se utilizan tambin en los programas de rehabilitacin dispositivos que favorecen la organizacin del ocio o tiempo libre, como son los clubs sociales o clubs de ex-enfermos. Estos disponen para sus actividades de los centros educativos, ocupacionales o ldicos existentes en la comunidad. Finalmente, hay que hacer mencin de los recursos dirigidos a la integracin laboral, en los que se entrena a los pacientes en la bsqueda de empleo y la adquisicin especfica de capacidades que les permitan acceder a uno de ellos. En este terreno tambin son destacables, las actividades que a nivel institucional se organizan en algunos lugares para conseguir estructurar programas de trabajo protegido.
Objetivos En todo programa de rehabilitacin se deben establecer unos objetivos, desarrollando una tcnica o enfoque apropiados para lograrlos, en funcin de la poblacin a la que va dirigido y de los recursos humanos, sociales y econmicos disponibles. El objetivo comn a todo programa teraputico es reducir la morbilidad. En el caso de un programa de
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rehabilitacin psiquitrico, esto significa reducir o eliminar la poblacin incapaz de tener una vida autnoma, por carecer de los mnimos recursos relacionales, sociales, o de otro tipo, necesarios para mantenerse estable en la comunidad. El programa se ocupa de conseguir un apoyo sanitario adecuado para el enfermo, lograr un medio de vida "familiar", llevar a cabo actividades reeducadoras, sociales y recreativas y finalmente orientar hacia posibles salidas laborales. Globalmente considerada, la rehabilitacin de enfermos psquicos crnicos debe cumplir los siguientes objetivos: - Favorecer la desinstitucionalizacin de pacientes asilados en los antiguos hospitales psiquitricos, posibilitando su insercin en la comunidad en el ncleo adecuado. - Conseguir una disminucin de las hospitalizaciones y recadas, mediante la deteccin precoz del trastorno, tratamiento ambulatorio o domiciliario (14), intervencin en las redes sociales que dan soporte al paciente y uso de otros recursos especficos de rehabilitacin. Se pretende facilitar el mantenimiento del sujeto en la comunidad, para evitar en lo posible las consecuencias negativas derivadas del alejamiento del ncleo familiar y social, y la recomposicin de stos excluyendo al enfermo. Al mismo tiempo se evita el establecimiento de relaciones patolgicas de dependencia (hospitalismo). - Desarrollar las capacidades individuales para conseguir una restauracin de la personalidad lo ms completa posible. Se incluyen en estas capacidades, tanto las que existan funcionalmente antes de la enfermedad, como aquellas que permanecan en estado potencial a causa de factores derivados de la personalidad o realidad social del paciente. - Capacitar al enfermo para lograr una forma de vida normalizada, acorde a sus necesidades (asistencia, apoyo social, residencia) y posibilidades (actividades de ocio, laborales). La individualizacin del programa plantea objetivos especficos en funcin del sujeto. Hay que tener en cuenta el tipo de diagnstico, la evolucin previsible, los dficits modificables o persistentes y, en fin, las diferentes reacciones personales y sociales para adaptar el programa a cada paciente.
DESARROLLO DEL PROGRAMA El programa de rehabilitacin tiene un desarrollo diferente en funcin de las necesidades y capacidades propias del sujeto al que se aplican. Hay unas fases comunes: - Deteccin del caso e intervenciones mdicas iniciales. - Evaluacin especfica de la situacin actual del paciente desde la ptica de la rehabilitacin psicosocial. - Diseo de un plan individualizado de rehabilitacin.
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- Establecimiento de un sistema de seguimiento del caso. (Programa de seguimiento). - Realizacin de distintas actividades programadas en el plan individual. Deteccin Usualmente se efecta por parte de Servicios sanitarios sociales. Las primeras intervenciones mdicas son cruciales para integrar lo ms precozmente posible al paciente en un programa de rehabilitacin. Es preciso hacer una primera valoracin, en trminos predictivos, sobre la evolucin de la enfermedad y los medios de soporte que posee el paciente. De esta evaluacin depende que el paciente se integre en un programa de rehabilitacin. Aunque no suele ser frecuente, hay enfermos crnicos sin deterioro psicosocial importante y con una red social amplia que les apoya de forma vlida, cuya indicacin no es un programa de rehabilitacin global sino exclusivamente apoyo mdico y psicoteraputico. Evaluacin especfica Debe hacerse una evaluacin global exhaustiva del funcionamiento psicosocial del paciente para establecer una lnea base desde la que comenzar el trabajo. Esta evaluacin implica una exploracin general por reas que constituyen en conjunto el funcionamiento normal de una persona: Area de salud: general, mental y actitud ante el tratamiento. Area sociofamiliar y residencial: apoyo familiar, soporte social, redes sociales y situacin econmica. Area de actividades: nivel y estilo de vida, actividades de ocio y tiempo libre y grado de autonoma. Area laboral: situacin laboral y capacidad.
Diseo del plan individualizado de tratamiento Una vez terminada la evaluacin, se disea un plan individualizado de rehabilitacin (15), definiendo los objetivos que se quieran conseguir, planificando las actividades a desarrollar y determinando los recursos necesarios para completar el tratamiento. Programa de seguimiento Las diversas atenciones includas en el plan individualizado van a estar a cargo de distintos profesionales; sin embargo, es sumamente til que haya una persona que sirva de enlace (16) entre todos y que tenga la responsabilidad de coordinar el trabajo en el equipo con ese enfermo. Este enfoque de trabajo tiene sus antecedentes ms conocidos en los programas de case-management (17), utilizados en los Centros de Salud Mental de U.S.A. y otros pases como Gran Bretaa e Italia.
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Consiste en que un miembro del equipo establece una relacin de apoyo con el paciente, para facilitarle el acceso a la asistencia en todas las reas y supervisar su situacin a lo largo de su evolucin hasta el fin del proceso. Dadas las caractersticas de los apoyos a gestionar y las atenciones a dispensar (18), el personal idneo para encargarse de estos programas son A.T.S. psiquitricos o Trabajadores Sociales bien entrenados. Estos se convierten en una figura, que se podra llamar "tutor", que tiene a su cargo las siguientes funciones: - Establecer la coordinacin entre todos los dispositivos en contacto con el paciente, para garantizar la continuidad del tratamiento. - Gestionar los elementos necesarios, para procurar las mejores condiciones de alojamiento, alimentacin, ocio y actividad ocupacional o laboral. - Supervisar el cumplimiento de las pautas teraputicas farmacolgicas prescritas. - Vigilar posibles descompensaciones sintomatolgicas. - Mantener una relacin de confiabilidad con el paciente, ofrecindose como continente de sus ansiedades cotidianas. Esta relacin puede incluirse dentro de las denominadas como "maternaje" en el tratamiento de enfermos graves. - Comunicar al terapeuta responsable del enfermo todas las vicisitudes del caso. Actividades teraputicas y de soporte social Las actividades que componen un plan de rehabilitacin se centralizan en una doble direccin: el paciente y su red social (19). Se entiende claramente que las actividades centradas en el paciente son necesarias para el trabajo de rehabilitacin. En cuanto a las que se centran en la red social, Kaplan (4) subraya la importancia que tienen los recursos derivados de las distintas relaciones sociales para la salud y el bienestar de los individuos. Diversos autores coinciden en las siguientes conclusiones tras el estudio de las relaciones sociales en pacientes crnicos: - Las relaciones sociales influyen en la recuperacin de la enfermedad, facilitando que la persona se cuide e incluso adopte actitudes preventivas. - Las relaciones sociales reducen el impacto de los agentes stresantes en la vida de las personas. El apoyo que los enfermos mentales crnicos reciben de sus redes sociales es fundamental para el mantenimiento de stos en comunidad (20). Los distintos componentes de la red social de un paciente mental: familia, amigos, compaeros de trabajo o estudios, vecinos, asociaciones, etc. son elementos
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susceptibles de intervencin en una programa de rehabilitacin. Otro tanto cabe decir de los Servicios Sociales o comunitarios que puedan proporcionar apoyo de cualquier tipo a los pacientes. Las actividades teraputicas y de soporte social que se utilizan habitualmente son, en sntesis, las siguientes: Actividades focalizadas en el paciente - Actividades de seguimiento mdico-farmacolgico. - Actividades psicoteraputicas: individuales o grupales. - Apoyo y asesoramiento. - Psicoeducacin: factores de riesgo, necesidades de tratamiento. - Control de ansiedad. Relajacin. - Entrenamiento en habilidades sociales. - Entrenamiento en habilidades de vida diaria. Actividades focalizadas en la red social - Intervenciones en la familia o con la familia. - Intervencin con los vecinos. - Intervencin con recursos socio-comunitarios. - Intervencin con red sanitaria. - Intervenciones judiciales en defensa del paciente. - Intervenciones para favorecer encuentros y desarrollo de la red social. EVALUACION DE LOS PROGRAMAS DE REHABILITACION En la evaluacin global de un programa de rehabilitacin hay que considerar dos aspectos diferentes. Por una parte, la evaluacin de los resultados individuales alcanzados por los enfermos, tras la aplicacin de las sucesivas intervenciones tcnicas que componen el plan de tratamiento. Por otra, la evaluacin del programa de forma estructural, en la que los resultados no son sino uno de los componentes de la misma.
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EVALUACION ESTRUCTURAL La evaluacin estructural de un programa de rehabilitacin se hace mediante el estudio de unos indicadores, que van a definir la organizacin del sistema y por tanto los lmites razonables del trabajo a realizar y de los resultados a obtener. Es preciso determinar: - Las necesidades de la poblacin atendida por el programa. Identificar las necesidades reales es necesario para establecer la estructura del programa de forma coherente. - Las caractersticas de la organizacin del programa: lugares donde se desarrolla, accesibilidad fsica, grado de coordinacin entre dispositivos e integracin comunitaria de los mismos. - Forma de entrada al programa por parte de los enfermos. Se evala el nivel asistencial donde est localizado el programa y los cauces de derivacin al mismo, criterios de admisin, etc. - Dinmica interna del equipo de rehabilitacin: grado de motivacin, personalidad y experiencia del personal, coordinacin del grupo. - Nmero y tipo de recursos humanos y materiales disponibles para el trabajo del programa. La evaluacin de un programa de rehabilitacin debe tener en cuenta todos estos parmetros, para que se pueda efectuar de forma realista. Ello adems hace factible alguna modificacin parcial, con el objetivo de hacer ms operativo el programa. Finalmente, los datos que se obtienen de este estudio sobre la organizacin, se deben cruzar con los procedentes de la evaluacin de resultados para configurar la evaluacin total del programa.
EVALUACION DE RESULTADOS Un programa individualizado de rehabilitacin para enfermos psicticos crnicos (funcionales u orgnicos), exige plantear unos objetivos acordes con la realidad clnica, social, laboral y relacional de cada paciente, valorando los dficits personales as como la situacin de su entorno. La evaluacin se enmarca dentro de las cuatro reas fundamentales del funcionamiento normal de una persona que ya se han comentado: salud, sociofamiliar y residencial, laboral y de actividades cotidianas (rea funcional). Determinar el estado real del paciente en cada una de dichas reas sirve para el establecimiento de los objetivos a conseguir. La evaluacin repetida del estado del paciente, durante el desarrollo del programa de rehabilitacin, nos dar informacin acerca de la efectividad de dicho programa y constituye una parte fundamental del mismo.
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EVALUACION CLINICA La evaluacin clnica se realiza fundamentalmente por medio de la observacin directa junto con el uso de escalas y entrevistas semiestructuradas. Estas ltimas, pueden medir los cambios psicopatolgicos que experimentan los pacientes durante el desarrollo del programa de rehabilitacin. Las escalas ms usadas son las siguientes: Escalas para evaluacin del cambio en pacientes esquizofrnicos Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall-1962) Present State Examination (PSE; WING-1974) Manchester Scale (MS; Krawiecka-1978) Comprehensive Psychopatological Rating Scale (CPRS; Asberg-1978) Schizophrenia Change Scale (SCS; Montgomery-1978) Escalas para la evaluacin de sntomas positivos y negativos: Comprehensive Assessment of History and Symptoms (CASH) incluye SANS y SAPS (Andreasen-1981) Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay-1986) Escalas para la evaluacin de sntomas negativos: Negative Sympton Rating Scale (NSRS; IAGER-1985) High Royds Evaluation of Negativity (HEN; Mortimer-1989) Escalas para evaluacin del deterioro: Psychological Impairments Rating Scale (PIRS; OMS-1980) De las escalas aqu presentadas, las ms utilizadas actualmente en los programas de rehabilitacin de pacientes psicticos crnicos son BPRS y PANSS.
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EVALUACION FUNCIONAL La evaluacin funcional se efecta mediante el uso de escalas, entrevistas y la propia observacin. Los instrumentos objetivos ms utilizados en esta rea son las llamadas escalas de calidad de vida, en las que se miden las caractersticas de las relaciones interpersonales, de las redes sociales de apoyo, actitudes bsicas en torno a la dependencia-independencia, actividad-pasividad, ajuste social, habilidades sociales, motivacin, empleo de tiempo libre y otras variables de tipo psicosocial. La utilidad de la informacin extrada de la evaluacin funcional es diversa. (21) Algunos instrumentos se emplean para establecer objetivos, seguir los progresos, y describir los resultados. Otros, no suficientemente validados o poco sensibles, no permiten este ltimo uso, pero pueden proporcionar una imagen global de las caractersticas funcionales del paciente y definir metas u otros aspectos del tratamiento. Algunas de las escalas ms conocidas son las siguientes: Escalas para medir ajuste social Social Adjustment Scale II (SAS II; Schooler, Hogarthy, Weissman 1979) Social readjustment rating scale (Holmes, Rahe 1967) Escalas para medir calidad de vida: Quality of life Scale (Carpenter 1984) Quality of life Scale (Bigelow 1982) Escalas para medir actitudes personales: Morning side rehabilitation scale (McGuire 1984). V. esp. Rebolledo 1992 Escalas para medir adaptacin social: Social roles and adaptation to the community (Burnes, Roen 1985) Escalas para medir soporte social: Social Support questionnary (Sarason 1983)
EVALUACION SOCIO-FAMILIAR RESIDENCIAL Y LABORAL La evaluacin en esta esfera se centra en las modificaciones objetivas que se hayan producido en la vida del paciente. Los datos se obtienen del propio enfermo y de los familiares o personas con los que habitualmente convive. Se recoge informacin sobre su medio de vida, relaciones interpersonales, entretenimientos, ocupaciones y situacin laboral. Se evala:
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Calidad de redes sociales Variaciones en la dinmica interna de la familia Manejo de la sintomatologa por parte de los familiares Aumento del tamao de la red social Estabilidad de la red social Residencia y modo de vida Lugar de residencia Actividades cotidianas Empleo del tiempo libre Mundo laboral Grado de integracin en campo laboral
RESUMEN El enfermo mental crnico es una persona especialmente sensible a los acontecimientos vitales, a las recidivas y a las evoluciones solapadas, lo que le crea grandes dificultades para desenvolverse en una sociedad exigente con l. Su propia patologa le produce, adems, deficiencias cognitivas y relacionales. Corresponde a los profesionales de la Salud Mental su tratamiento integral, as como la orientacin y asesoramiento a la sociedad en torno a la enfermedad y su curso natural que no permiten en muchas ocasiones una "restitutio ad integrum". Los recursos que se utilicen para la rehabilitacin tanto personal, familiar, social y laboral, deben servir para potenciar las aptitudes del paciente con el fin de lograr su integracin social, en las mejores condiciones posibles. La evaluacin en rehabilitacin, se cie fundamentalmente a criterios de estructura del programa y resultados. Nos proporciona informacin acerca de la efectividad de los programas y constituye una parte fundamental de los mismos.
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BIBLIOGRAFIA 1.- Watts, Bennett D. Antecedentes de los Servicios de Rehabilitacin, en Rehabilitacin Psiquitrica. Teora y prctica. Editorial Limusa. Mejico D.F., 1990, pp. 27-57. 2.- Wing JK. Rehabilitation of psichiatric patients. British Journal of psychiatry. 1963; 109:635-641. 3.- Goldberg D. Rehabilitation of the Chronically Mentally Ill in England. Social Psychiatry 1967; Vol 2 n 1:1-13. 4.- Kaplan G. Prevencin Terciaria, en Principios de Psiquiatra preventiva. Ed. Paidos. B. Aires 1980, pp. 128-143. 5.- Mogarty GE, Goldberg SC: Drug and sociotherapy in the after care of schizophrenia patients: Two-year relapse rtes. Arch Gen Psychiatry 1973; 31:603-608. 6.- Lambert PA. A propsito de psicoterapias de inspiracin psicoanaltica aplicadas a esquizofrnicos con neurolpticos. Confrontaciones psiquitricas 1986; 21:41-64. 7.- Anthony W, Cohen MR, Cohen BF. Philosophy, treatment process and principles of the psychiatric rehabilitation approach. New Directions in Mental Health 1983; 17:67-69. 8.- Farkas MD, Chen MR, Nemec PB. Psychiatric Rehabilitation Programs: Putting concepts into practice?. Community Mental Health Journal 1988; Vol XXIV: n1 7-21. 9.- Piero FJ. Proyecto sobre la implantacin y desarrollo de un Programa General de Rehabilitacin y Reinsercin social. Comunidad de Madrid, 1985. 10.- Woodbury MA. L'equipe therapeutique, principes de tratement somato-psicho-social des psychoses. L'Information psychiatrique 1966; 42-5,10 pp.1047-1142. 11.- Rendueles G. La cronicidad: Ideologa e historia de un epistema, en Cronicidad en psiquiatra. Editado por Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, Mariar, ed. Madrid 1986. pp.73-103. 12.- Garca J, Montejo J. La cronicidad: Reflexiones acerca de su epistemologa, en Cronicidad en psiquiatra. Editado por Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Mariar ed. Madrid 1989. pp.103-121. 13.- Goldman HH, Gatozzi J, Taube R. The national plan for the chronically mentally ill. Hosp. Community Psychiatry 1981; 32:16-28. 14.- Paumelle P, Prevost J. Les modalits d'intervention a domicile en psychiatrie de secteur: L'equipe de secteur et les soins a domicile; le service d'hospitalization a domicile et d'urgence. L'Information psychiatrique 1969; 45.10: 1053-1065. 15.- Fernndez Liria A, Garca Rojo J. Los programas de case-management. Conceptos bsicos y aplicabilidad Revista Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra 1990; Vol n 32: 65-75. 16.- Solomon Pb. The efficacy of case management services for severely mentally disabled clients. Community Mental Health Journal 1992; Vol 28 n3: 163-180. 17.- Chamberlain R, Rapp Ch. A decade of case management: A methodological review of outcone research. Community Mental Health Journal 1991. Vol 27 n3:171-189 18.- Lamb HR. Therapist case-managers: more than brokers of services. Hospital and Commnunity Psychiatry 1980: 7: 762-774. 19.- Villalba C. Redes Sociales y apoyo social. Concepto y caractersticas. Revista de Intervencin Psicosocial 1993; n2.
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20.- Wykes T, Sturt E, Katz R. The prediction of rehabilitative success after three years. The use of social, symptom and cognitive variables. British Journal of Psychiatry 1990; 157: 865-870. 21.- Turkat D, Buzzell V. Psychosocial Rehabilitation: A process evaluation. Hospital and Community Psychiatry 1982; Vol 33 n 10: 848-850. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA ADEMAS DE LA CITADA ARTICULOS DE REVISTAS 1- Anthony WA, Cohen M, Farkas M. A Psychiatric rehabilitation Treatment Program: Can I Recognize one if I see one. Community Mental Health journal 1982. Vol 18, n 2: 83-96. 2.- Aviram U. Community care of the seriously mentaly ill; continuing problems and current issues. Community Mental Health Journal 1990. Vol 26 n1:69-89. 3.- Bennett DH. Community psychiatrie. British journal of psychiatrya 1978; 132:309-220 4.- Cumming J. The community as milieu. A memoir. Community Mental Health Journal 1990; Vol 26 n 1:15-27. 5.- Goldberg D. Cost-Efectiveness Studies in the Treatment of Schizophrenie: A. Review. Schizophrenie Bulletin 1991; Vol 17 n 3: 453-459. 6.- Goldman HH, Gatozzi AA, Taube CA. Defining and counting the chronically mentally ill. Hosp. Community Psychiatry 1981; 32:22 7.- Hersen M, Bellack AS. Social skills trainings for chronic psychiatric patients: rationale, research findings and future directions. Comprehensive Psychiatry 1976.17:559-580. 8.- Kane JM. Low Dose medication strategies in the maintenance treatment for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 1983; 8:29-33. 9.- Liberman RP. Asessment of social skills. Schizophrenia Bulletin 1982; 8:62-84. 10.- Otero V, Rebolledo S. Evalacin de un programa de rehabilitacin psiquitrica. PSIQUIS 1992; 13(3): 135-142. 11.- Wasileski D. et al. clinical issues in social network therapy for clients with schizophenia. Community Mental Health Journal 1992; Vol 28 n 5: 427-420. 12.- Schumaker SA, Brownell A. Toward a theory of social support: Closing conceptual gaps. Journal of social issues 1984; 40:4. 13.- Community Mental Health Journal 1990. Vol 26 n 5. Monogrfico: The Homeless Mental ill. 14.- Schizophrenia Bulletin 1993. Vol 19 n 2. Monogrfico: Schizophrenia. 15.- Fernndez Liria A, Garca Rojo J. Los programas de case-management. Conceptos bsicos y aplicabilidad Revista Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra 1990; Vol n 32: 65-75. LIBROS 1.- Anthony WA. The principles of Psychiatric Rehabilitation. University Park Press 1978. Baltimore.
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Centrado en los aspectos psicosociales de la rehabilitacin 2.- Liberman RP. Psichiatric Rehabilitation of chronic mental patients. Washington. Am. Psych. Press Inc 1988. Hay versin autorizada en castellano. Rehabilitacin integral del enfermo mental crnico. Martnez Roca. Barcelona 1992. (Texto prctico que trata de las distintas fases de intervencin en rehabilitacin). 3.- Watts F, Bennett D. Theory and practice of Psychiatric Rehabilitation. Jhonn, Willie and sons ed. Londres 1983. Hay una versin reducida en castellano. Rehabilitacin. Teora y prctica. Ed. Limusa. Mejico D.F. 1990. Compilacin sumamente interesante de artculos de distintos autores que cubren gran parte de los aspectos que constituyen la rehabilitacin. Ms adaptado a la cultura europea que los anteriores. 4.- Wing JK, Olsen R. Community care for the mentally disabled. Oxford University Press. Londres 1979. 5.- Wing J.K.: Schizophenia: Towards a new synthesis. Academic Press. Londres 1978. Estas dos compilaciones dirigidas por Wing son ya trabajos clsicos en el tema de la rehabilitacin.
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EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y SUS RELACIONES EN EL AMBITO SANITARIO
1. El equipo multidisciplinario: Funciones y roles. Inconvenientes y ventajas Coordinador:D. Vico Cano, Granada q Definicin q Funciones y roles de direccin (coordinacin) q Funciones q Roles q Ventajas y desventajas q Multidisciplinariedad q Convivencia en el equipo q Resumen q Evaluacin q Evaluacin intraequipo q Supervisin 2. Contextualizacin histrica. Objetivos y estrategias. Redes de servicios: Complementariedad y evaluacin Coordinador:E. Gay Pamos, Crdoba q Aspectos histricos de la reforma psiquitrica q Introduccin q Antecedentes histricos q La crisis de la asistencia psiquitrica tradicional q Pases precursores de la reforma psiquitrica q La experiencia norteamericana q La experiencia en el Reino Unido q La experiencia francesa q La experiencia italiana q Espaa q Objetivos y estrategias de la reforma psiquitrica q Caractersticas generales del modelo q Niveles de intervencin en salud mental q Complementacin de los diversos niveles de intervencin en el mbito sanitario q Continuidad de cuidados: desde la atencin primaria a las asociaciones de usuarios q La necesidad de formacin de los profesionales q Formacin postgrado y formacin continuada q Actuacin coordinada con otras administraciones q Sistema de servicios sociales q La administracin de Justicia q Programa de actuacin en drogodependencias q La evaluacin en las redes de los servicios de salud mental q Efectividad y eficiencia q Indicadores para la evaluacin de los servicios psiquitricos q Indicadores cuantitativos de efectividad
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q
Indicadores cualitativos de efectividad
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EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO Y SUS RELACIONES EN EL AMBITO SANITARIO
Responsable:F. Torres Gonzlez, Granada
1. EL EQUIPO MULTICISCIPLINARIO. FUNCIONES Y ROLES. INCONVENIENTES Y VENTAJAS Autores: J.J. Mancheo Barba y P. Alonso Briales Coordinador: D. Vico Cano, Granada
Daremos en esta introduccin tres razones fundamentales de la existencia de los equipos en la

asistencia psiquitrica. Luego nos referiremos a distintos momentos histricos, destacando fenmenos propios de la dinmica de grupos en los equipos de trabajo mencionados. Previamente, aclararemos nuestra posicin sobre el trabajo en equipo multidisciplinario (EM) y citaremos algunos conceptos fundamentales de los que se ha nutrido esta prctica. Desde que en 1793 Philippe Pinel retira las cadenas a los "locos", gesto de gran trascendencia que va a permitir la consideracin de la enfermedad mental, el estudio de sus sntomas, adems de la administracin de un tratamiento moral, hasta hoy, la psiquiatra ha seguido una evolucin nada uniforme, de forma que, a la vez que iba cobrando entidad como rama de la ciencia mdica, ha ido aceptando la necesidad de otras disciplinas como la psicologa, sociologa, antropologa, etc. As, la influencia de la medicina en el siglo XIX hace que en las descripciones clnicas de las entidades psiquitricas se pretenda encontrar una base anatomopatolgica, para las que la "parlisis general" ofreca un buen modelo (1). Ms adelante, se empiezan a describir enfermedades mentales como sndromes y reacciones que no podan ser asimiladas a un modelo clnico y que parecan derivar de etiologas diversas. El aspecto orgnico y anatomopatolgico del proceso morboso va a ir perdiendo su excesiva vigencia en beneficio de las concepciones psicognicas o psicodinmicas. La psiquiatra dinmica, que habla de la existencia del inconsciente y de como ste est presente en nuestras conductas, deseos y sentimientos, proporciona la tercera herida narcisista para el hombre; tambin ensea como las primeras relaciones de objetos van a tener una influencia determinante en todo el desarrollo psicoafectivo del individuo. Ms tarde, van a cobrar importancia los factores sociales y ambientales (grupo familiar, medio cultural...) hasta el punto que algunos autores han pretendido eliminar la nosografa. De esta manera la psiquiatra centrada en la enfermedad ha evolucionado hacia la consideracin cada vez mayor del enfermo. La
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aparicin de distintas disciplinas que pretenden orientar acerca de la enfermedad mental desde diferentes enfoques, es la primera razn de la existencia de los Equipos en psiquiatra. Pero adems, la medicina en general y la psiquiatra en particular, van a empezar a considerar desde principios de siglo factores de riesgo de enfermar y la posibilidad de prevenir. Se inicia un movimiento de Salud pblica, cuya principal contribucin va a ser un modelo preventivo (2). La epidemiologa se convierte en una herramienta bsica del mismo. Los logros ms importantes se obtienen en el campo de las enfermedades infecciosas, pero en psiquiatra, como bien nos dice Gerald Caplan, la prevencin resulta ms compleja. De hecho, inicialmente, seala Hochmann (3) refirindose a lo social, que cuando el higienista propona enmiendas con fines preventivos, subrayaba con exclusividad los elementos negativos de la vida cotidiana a los que se trataba de atenuar. Este movimiento de salud culmina en la famosa conferencia de Alma-Ata (4) en Septiembre de 1978, en la que los directores de la OMS y UNICEF presentaron un informe sobre atencin primaria de Salud. All se define la salud, como "estado completo de bienestar fsico, mental y social, y no solamente como ausencia de afecciones o enfermedades". Para ello, la atencin primaria de salud es clave. Esta, va a representar un primer nivel de contacto del sistema sanitario con el individuo, la familia y la comunidad. Se enfatiza tambin el derecho y el deber del pueblo de participar individual y colectivamente en la planificacin y aplicacin de los cuidados de salud. Finalmente recalcar que en la misma declaracin se hace referencia al trabajo en equipo para atender a las necesidades de la comunidad. Convenimos con Buzzaqui, A. (5) en que los cambios en la institucin sanitaria, en cuanto a distintas reas de intervencin en salud (prevencin, promocin de Salud, rehabilitacin, etc) constituyen la segunda razn de existir de lo equipos de psiquiatra. Existe por ltimo una tercera razn individual, en el sentido de que son los propios profesionales sanitarios los que desde su saber parcial y sus tcnicas especficas dicen necesitar agruparse en equipo para realizar tareas. La asistencia psiquitrica se ha visto afectada como consecuencia de estas razones antes sealadas, en una cudruple difusin: de estar centrada en la institucin manicomial, ha pasado a organizarse en la comunidad; el poder teraputico del psiquiatra, ha sido traspasado a otras categoras profesionales; de considerar exclusivamente la enfermedad, a la actuacin en otras reas como la prevencin; y finalmente, el objeto de la psiquiatra ha dejado de ser el sujeto enfermo, para considerar adems sus grupos de pertenencia; de hecho, la psiquiatra comunitaria es la psiquiatra del individuo en sociedad. Podramos decir en definitiva, que es la psiquiatra del grupo. No podemos dejar de sealar como factor decisivo en estos cambios, la aparicin de los psicofrmacos por lo aos 50, que hicieron perder a la locura sus rasgos ms dramticos. Aclaramos que, para nosotros es necesario un nivel de trabajo hacia dentro que permita cuestionarse sobre la salud del propio equipo. En este nivel, el equipo va a ser asimilado al grupo. Todos los grupos sufren un proceso en que van a aparecer distintos fenmenos propios de su dinmica. Por este motivo, iremos intercalando aportaciones conceptuales de las que se ha ido nutriendo esta prctica. En la era manicomial la psiquiatra permaneca aislada de las otras ramas de la Medicina. Los profesionales interesados en ella eran pocos y los mtodos teraputicos limitados y en ocasiones inhumanos (6). No existan actividades preventivas y las excursiones a la comunidad, espordicas, se relacionaban con testimonios judiciales o con procesos seguidos a los pacientes.
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La institucin se transforma en un lugar de hacinamiento con una funcin de custodia principal. Por ello, los pacientes apenas tenan contactos con el exterior. Algunos aspectos organizativos van a contribuir a la despersonalizacin del enfermo. Hochmann (3) se refiere a dos mecanismos de defensa de la propia institucin: la homeostasis, con la que se pretende que nada cambie en el funcionamiento y la estructura organizativa. Por ello va a ser peligroso cualquier iniciativa innovadora que generalmente era abortada cuando se produca. El otro mecanismo, el de la homologa se refiere a la uniformidad que ha de existir. Dice Sivadon a este respecto, "... despersonalizados, se les arrebatan los atributos elementales de toda personalidad: funcin social, ropa, objetos personales, alianzas...". En lo referente al personal, diremos que este se organizaba siguiendo una jerarqua tan cerrada que apenas va a permitirse identificaciones de unas categoras a otras. De hecho, dice Hochmann, que no se pueden imaginar relaciones personales (no profesionales) entre distintos estratos. "Entonces, Por qu asombrarse de que la relacin psicoteraputica, ese intercambio emocional entre un enfermo y un asistente, sea tan difcil de admitir en el medio del asilo y aparezca como antinatural?". Barton, R. (7) seala, como la actitud autoritaria de mdicos y enfermeras constituye uno de los factores asociados con la Neurosis Institucional. Las funciones profesionales se estratifican de manera tan rgidas que resulta imposible su complementariedad. Cada grupo profesional va a tratar de establecer su dominio; para ello buscan un sistema de comunicaciones propio que es difcil de establecer entre distintos estratos. Esta carencia trae como consecuencia una falta de coordinacin, de forma que, por ejemplo, una enfermera puede recibir instrucciones contradictorias de un jefe clnico, residente, enfermero jefe, director mdico, etc. La burocratizacin es un hecho en la sociedad del asilo. En ella, tenemos que hablar de equipos monoprofesionales: de mdicos, de enfermera... Ellos se van a reunir con una tarea cuyas actividades especficas vienen definidas desde fuera. Es por este motivo, por lo que Buzzaqui prefiere utilizar el trmino agrupamiento de profesionales. Iniciamos nuestras aportaciones conceptuales sobre la prctica del trabajo en equipo con un autor como Charles Fourier (8), (1772-1837) que en su obra "El mito del Falansterio" cita por primera vez algunos principios esenciales para fundamentar la ciencia de los grupos. De hecho, se considera el precursor de la dinmica de grupos. Para Fourier, el ser humano es un ser social, y considera necesario tener en cuenta las "pasiones", y de un modo ms general, la psicologa del individuo a la hora de organizar un grupo de trabajo. En este sentido, Freud (9) en 1921, refiere en su obra Psicologa de las masas y anlisis del yo: "En la vida mental del individuo, el Otro, entra con toda regularidad como ideal, como objeto, como auxiliar, y como adversario; por lo tanto, la psicologa individual es desde el principio psicologa social". Ms tarde, Durkheim, a fines del s. XIX, sienta las bases de una teora de grupo. Define al grupo social como totalidad. Refiere la hiptesis de una conciencia colectiva: el grupo tiene sus propias percepciones, sentimientos y voliciones. Sartre, siguiendo la dialctica hegeliana (itinerario del pensamiento humano en su enfrentamiento con la naturaleza y la sociedad para transformarlos), rectifica a Durkheim para hablar del grupo como totalizacin en proceso. Para nosotros, el equipo es un todo dinmico, sometido a variables institucionales, personales, en relacin con la tarea... Existe el riesgo de que los aspectos organizativos se constituyan en finalidad; entonces importarn ms el cumplimiento de los horarios, la asistencia a las reuniones en detrimento de sus objetivos, la distribucin lo ms racional posible de los pacientes sin considerar determinadas variables (por ejemplo, el hecho de haber sido tratado anteriormente por un tcnico determinado, tipo de patologa, etc.), es fcil que se pierdan espacios de reflexin compartida (por ejemplo, las sesiones clnicas). Estas y otras caractersticas ms hablaran de un equipo para el que
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el trabajo se ha convertido en una rutina. Es el riesgo de la burocratizacin de la que habla Sartre. Volviendo a nuestro recorrido histrico, es a partir de 1920, en los Estados Unidos donde se constituyen las clnicas de asesoramiento infantil. Fue el auge del movimiento de higiene mental, lo que motiv que tales dispositivos fueran considerados el medio ms adecuado para la prevencin de trastornos mentales de la poblacin. Se pens que los trastornos de la infancia podan curarse de forma ms rpida y efectiva que en la edad adulta. Tambin, la clnica sera el lugar ideal para la difusin de actitudes adecuadas hacia los nios por parte de los padres y maestros de la comunidad. All se formaron los primeros EM. Por primera vez, se integr el equipo teraputico con el psiquiatra, el psiclogo y el trabajador social. Llamamos la atencin sobre la influencia del psicoanlisis en esta orientacin bio-psico-social. Poco sabemos del funcionamiento y organizacin de estos EM. Lamentablemente las clnicas acabaron convirtindose en centros de tratamiento tradicional, que ofrecan servicios a un pequeo nmero de pacientes. La esperanza de la prevencin e integracin con la comunidad no deriv del movimiento infantil. Las aportaciones conceptuales a las que nos hemos referido anteriormente para el trabajo en equipo, surgieron de experiencias en distintos campos. As, el trabajo de Elton Mayo (8) (1880-1950) en el campo de la industria, refiere que el trabajo en grupo va a determinar una moral propia definida como la existencia de un sentimiento de pertenencia al grupo, a travs de la adhesin a unos objetivos comunes. Para Mayo, los cambios en las condiciones materiales van a representar un factor secundario en la mejora de los rendimientos. La aplicacin de Moreno, J.L. (1898-1974) en una institucin de adolescentes delincuentes de la tcnica sociomtrica (como fundador de la misma), pone de manifiesto una radiografa de lazos socioafectivos del grupo (sociograma), establecida en base a la simpata, antipata o indiferencia entre los miembros. El sociograma no suele coincidir con el organigrama (representacin grfica de la estructura oficial) (10). Esta exploracin revela otros lderes, otras jerarquas, otros roles... El cuadro sociomtrico avisa de la necesidad de ese nivel de trabajo hacia dentro que permitir la observacin de estos nuevos liderazgos, roles, etc. y su cuestionamiento en relacin con la tarea. Para que esta observacin sea posible va a requerirse un encuadre o setting, elemento este tomado del psicoanlisis que se refiere a las constantes de espacio, tiempo, miembros, funciones y objetivos necesarios para que se de un proceso grupal. Asimismo, el rol del coordinador va a necesitar a veces de un cierto descentramiento y neutralidad, matices ambos heredados del terapeuta psicoanaltico (11). De las experiencias en grupo de Bion, W. (otra aportacin basada en los conceptos del psicoanlisis Kleiniano al grupo), sabemos que en todo grupo de trabajo se van a dar dos niveles: uno latente que se refiere a la fantasa grupal, concepto que el autor llama supuesto bsico (creencia emocional compartida por todo el grupo que los impulsa a tener un determinado tipo de fantasas y deseos) y otro manifiesto que se refiere a los elementos ms racionales y cientficos (12). El lder, como individuo portavoz del grupo surgir en funcin de este clima emocional, y no necesariamente va a coincidir con el sancionado por la institucin. Dejamos para el final la aportacin de Lewin, K. (1890-1947), al que se le atribuye el trmino dinmica de grupo. Sus trabajos en psicologa social experimental, en relacin con tres posibles climas sociales (autoritario, democrtico, laisser-faire) concluyen que es el tipo democrtico el ms eficaz y el que da ms satisfacciones a cada uno de los miembros. El equipo debe tender, por tanto, a un estilo democrtico; eso supone que cada uno pueda expresarse sin consideraciones de privilegios, ni de jerarquas. Sin embargo, el equipo va a estar vinculado a una tarea concreta y sometido a presiones externas de la propia institucin que no puede dominar por completo.
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Siguiendo con la historia, es a partir de la segunda guerra mundial cuando los manicomios van a ir perdiendo vigencia como lugares de organizacin de la asistencia psiquitrica. Los trabajos de Barton, R. sobre "La neurosis institucional" y Goffman, E. acerca de las instituciones totalitarias ("Internados") van a tener una trascendencia fundamental. Adems, en Francia hubo un xodo de enfermos mentales en 1940, que evadidos del asilo tuvieron una mejora temporal. Este sera el punto de partida para la psicoterapia institucional (1). Se inicia un movimiento que se interesa por las instituciones en todos los pases industrializados. De casi todos los estudios se concluye que toda concentracin de seres humanos en una institucin se acompaa de comportamientos especiales, regresivos en general. En este sentido, Stanton y Schwartz (1954) (13), relacionan los fenmenos de agitacin y conductas disociadas en enfermos mentales como resultante de conflictos entre miembros del equipo responsable. Parece haber sido Esquirol el primero en reconocer las posibilidades teraputicas de una institucin al afirmar: "Una casa de alienados es un instrumento de curacin"; y quizs en los EEUU, Harry Stack Sullivan, el primero en reconocer que una institucin poda conseguir logros teraputicos funcionando como un organismo social. Sullivan orienta su accin teraputica hacia el "ambiente", con el propsito de convertir toda la institucin en ambiente teraputico. Nos vamos a referir ahora al concepto de comunidades teraputicas, en concreto a las ideas que sobre su funcionamiento populariz Maxwell Jones. Aunque fue Thomas Maine (1946) (14) el primero en usar el trmino comunidad teraputica, sera Maxwell Jones en 1952 quien trabajando en Inglaterra para la rehabilitacin de pacientes que haban sido prisioneros de guerra, hizo aportes importantes a ese concepto. La idea fundamental es la de comunicacin libre. A este principio se aaden otros como son: una poltica de puertas abiertas, entradas y salidas voluntarias, participacin del paciente en el tratamiento, democracia participativa en la que pacientes y personal intervienen en decisiones administrativas y teraputicas, colaboracin del paciente en la gestin de la unidad y, comunicacin e interaccin con la comunidad exterior. El tratamiento se lleva a cabo bsicamente de forma grupal (encuentros comunitarios, grupos de trabajo, grupos de psicoterapia, etc.). En el modo de funcionamiento del equipo de trabajo, va a ser fundamental el logro de una atmsfera teraputica. Se trata de crear un medio social que impida o disminuya los efectos negativos del viejo sistema manicomial (estos factores a los que anteriormente nos hemos referido, llevan a relaciones dentro del equipo sobre la base de autoridad-sumisin, la cual se reflejar en la que se va a establecer entre el equipo-paciente, acentuando el sometimiento, la falta de iniciativa y de respeto por s mismo en los pacientes). Dentro del equipo se procura un respeto para cada miembro con independencia de su estatus o profesin, se fomenta la libertad para la iniciativa personal, la colaboracin entre los miembros y su responsabilidad en las tareas. Para ello se hacen indispensables las reuniones de equipo para posibilitar la exposicin de los conflictos que surgen en la tarea diaria. Para finalizar, vamos a referirnos a la psicoterapia institucional, movimiento surgido en Francia tras la segunda guerra mundial. El trmino fue propuesto en 1952 por Daumezon, G. y Koechlin, P. Ya se haba introducido la psicoterapia en la institucin en un intento revolucionario pero ineficaz. La estructura opresiva y alienante del asilo resultaba incompatible con un espacio dado al enfermo para expresar sus deseos, sus miedos, y en ltima instancia su palabra (3). Adems, el propio psicoterapeuta con su rol neutro y benevolente, pasa a ejercer en otro momento de psiquiatra autoritario y represor. Si bien en
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principio se trataba de crear un espacio neutro e inocente, en el que la psicoterapia se pudiera desarrollar en libertad, poco a poco se van descubriendo las dimensiones teraputicas del ambiente institucional. La psicoterapia institucional se puede definir como el tratamiento del enfermo por la institucin y paralelamente de la propia institucin como lugar de segregacin y encierro. El objetivo es la resocializacin del enfermo. Se pretende rescatar y reforzar las partes sanas del sujeto, concibiendo la evolucin deficitaria y crnica como resultado de una carencia relacional. La tarea psicoteraputica se va a desarrollar sobre la actividad real y concreta del enfermo y no en el mundo fantasmtico (15). En lo referente al equipo, se resalta la importancia de las reuniones como mejor instrumento para reconstruir la institucin. En ellas se va a realizar un anlisis de la actitud del personal con los enfermos y entre s. Se busca la complementariedad en los roles, evitando jerarquas de estatus y profesiones. Igualdad, no significa indiferenciacin, sino una diferencia basada ms en las funciones asumidas que en los roles profesionales. Se persigue en definitiva, que los miembros se constituyan como un EM. "El mdico, por ejemplo, despus del largo y difcil camino que lo condujo al oficio de psiquiatra, desea gozar de una cierta jerarqua y privilegios. Necesita mucha fuerza personal para llegar a considerar que un colega de otra disciplina es un igual como psicoterapeuta" (3). Se habla de la necesidad de un lder para la seguridad y operacionalidad del equipo. Su jerarqua est basada en la funcionalidad, que busca el consenso y la colaboracin responsable en las tareas de trabajo. Ser necesario una relacin de confianza recproca. En esto difiere del simple mandato delegado por un jefe de servicio en personas que trabajan aisladamente con fines parciales. Finalmente, diremos algo ms acerca de las instituciones: - Debern ser precisados los objetivos para evitar que se conviertan en un fin en s. - El espritu que preside es fundamentalmente paritario, siendo el lugar de la colaboracin y la integracin. Cualquier miembro del personal puede cuestionar y poner en tela de juicio las indicaciones de los tcnicos superiores( principio de reciprocidad). - Tambin es un lugar de catarsis, de expresar, de descargar sentimientos negativos, rumores, etc. Sealamos que para el anlisis de los fenmenos de grupo que podran perjudicar la accin del equipo, no se tratara de usar interpretaciones individuales, pero debe ser posible hablar de los puntos de desacuerdo. Corresponde al grupo interrogarse sobre s mismo cuando se ve confrontado a dificultades de funcionamiento. - Para terminar, recordar que tambin la reunin es una oportunidad para reflejar lo positivo, los cumplimientos, los logros, y de saber felicitarse mutuamente por ello (15).
DEFINICION A pesar de que su composicin y funciones pueden variar segn el lugar, objeto, objetivos, grado de especializacin, etc, tomamos la definicin que hace la OMS de un equipo de salud: "Grupo de personas con un objetivo comn, al que cada uno de los miembros contribuye conforme a su competencia y capacidad, y en coordinacin con las funciones de los dems". FUNCIONES Y ROLES DE DIRECCION (COORDINACION)
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Debemos aclarar que cuando hablamos de funciones, vamos a referirnos a las manifiestamente dispuestas desde la institucin En el caso de los roles, nos referimos a las expectativas latentes en cuanto a funciones, tareas o comportamientos y actitudes que existen en un grupo de trabajo al respecto de cada uno de sus miembros (8). Asimismo, hemos asimilado la direccin a la coordinacin.
FUNCIONES Son funciones generales que corresponde desarrollar a un profesional de salud mental, las siguientes (16): - Funciones de atencin sanitaria: Identificacin de problemas y factores de riesgo. Tipificacin y denominacin de los mismos. Valoracin de su estado y evolucin previsible. Intervencin sobre ellos. - Funciones de administracin: Organizacin del trabajo ( programacin, ejecucin y evaluacin) Cooperacin con otros profesionales en el equipo y con otros equipos. Recogida, actualizacin y transmisin de informacin. - Funciones de docencia e investigacin: Adquisicin de formacin. Imparticin de la misma.
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Programacin y desarrollo de investigacin. No obstante, la concrecin de esas funciones van a depender de varios factores tales como la categora profesional, el objeto de trabajo, el nivel de intervencin y las tcnicas especficas (Tabla 1). Tabla 1.CARACTERISTICAS ESPECIFICAS DE LA DEFINICION FUNCIONAL DE LAS CATEGORIAS PROFESIONALES DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL Categora profesional PSIQUIATRIA Objeto de trabajo Problemas de salud mental Nivel de intervencin propio Globalidad del problema Tcnicas de intervencin especficas Exploracin somtica Terapias biolgicas Exploracin psicodiagnstica PAE Tcnicas de enfermera Tcnicas de trabajo social Tcnica laboral
PSICOLOGO
Globalidad del problema DIPLOMADO Parcial: administracin de ENFERMERIA cuidados TRABAJADOR Parcial: Conexin SOCIAL interinstitucional TERAPEUTA Incapacidad Concreto (bajo la direccin del OCUPACIONAL psicosocial terapeuta) MONITOR Incapacidad Concreto (bajo la psicosocial direccin del terapeuta) AUXILIAR Necesidades de Concreto (bajo la cuidados de salud direccin del mental diplomado de enfermera)
Problemas de salud mental Necesidades de cuidados de salud mental Carencias sociales
Tcnica laboral
Esa especificidad, no va a ser absoluta para cada profesional, pues existen muchas funciones y tareas intercambiables entre profesionales y otras, que an teniendo el mismo objeto, tiene un grado de profundizacin distinto que las hace complementarias. Por ejemplo, una psicoterapia puede ser realizada igualmente por un psiquiatra o un psiclogo. Una entrevista, en cambio, puede y deben realizarla todos los profesionales del equipo, pero el objetivo y el mtodo sern distintos en algunos casos. Son funciones de un coordinador de unidad asistencial, las siguientes (17): - La coordinacin funcional del conjunto de profesionales que integran la unidad, en orden al cumplimiento de los objetivos y el desarrollo de los programas establecidos.
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- Asesorar a la direccin del centro en que se integra la unidad en las cuestiones relativas a salud mental. - Proponer a los responsables de la organizacin de la asistencia en salud mental, la distribucin de actividades y horarios de trabajo del personal que integre la correspondiente unidad o dispositivo, as como responsabilizarse de su cumplimiento. ROLES En este apartado, vamos a tratar, en primer lugar el rol y su relacin con la situacin y seguidamente el conflicto entre roles. En cuanto a la primera cuestin, diremos que en un equipo de trabajo, existe un primer encuadre institucional que va a definir las funciones, objetivos, niveles de intervencin, integrantes, etc. Pero va a existir un segundo encuadre menos formal, de un carcter ms grupal. Es este segundo nivel de trabajo hacia dentro al que nos referimos en la introduccin a un elemento necesario para la coordinacin, la integracin de distintas informaciones y el planteamiento de conflictos surgidos con respecto a la tarea. Aqu, lo afectivo-emocional se va a poner en juego en las relaciones entre los miembros del equipo (11). Entonces, para hablar de situacin, habremos de considerar toda una serie de variables institucionales, algunas de las cuales referidas anteriormente (primer encuadre), pero tambin, lo que en ese grupo de trabajo se espera de nosotros, las reglas del mismo, lo que nos interesa evitar, la parte de nosotros que queremos mostrar, etc. (segundo encuadre) (17). Por ejemplo, sabemos que hay dispositivos de trabajo en los que se espera que el residente tenga un rol activo en el equipo, y se le anima y refuerza en las cuestiones e iniciativas que plantea; en otros casos, las expectativas sern las de un rol pasivo. Esta consideracin de rol (entre todas las variables situacionales) va a ser un requisito indispensable para una buena adaptacin a un dispositivo de trabajo. Obviamente, en el proceso de trabajo en equipo, estas expectativas pueden modificarse. En lo referente a las reuniones de equipo, las habr muy estructuradas, como por ejemplo, una sesin bibliogrfica que empieza y termina a una hora determinada, con un ponente que emplear un tiempo x en realizarla, un turno rotatorio de opinin, etc. En estos casos, los determinantes manifiestos de la situacin, van a ser ms importantes que los emocionales. En el caso de reuniones poco estructuradas, por ejemplo, reunin de equipo con el objetivo de evaluar un alta voluntaria, los factores personales cobrarn gran importancia. En este encuadre, pueden aparecer roles no previstos: un lder (no necesariamente el sancionado por la institucin), que sensible al ambiente del grupo y sus necesidades, emita una respuesta de progreso. Podra aparecer tambin un miembro del grupo que se hiciera depositario de todos sus males. Este sera el chivo expiatorio. Hablamos de conflicto de roles, cuando las expectativas de rol depositadas en un profesional resultan incompatibles. En este sentido, quiz sea la funcin del coordinador, que al estar en el centro de dos depositaciones: la institucin de la que es su portavoz y el equipo, del que forma parte como miembro, la que representa mejor la cuestin referida. De l, se espera que ejerza una autoridad que aspire a la influencia y a la motivacin, apoyado en la fuerza de las ideas y en el ejemplo, y una jerarqua basada en la competencia y en la descentralizacin de responsabilidades. Pero esto, no va a ser siempre posible. A este respecto, Vico, D. (en un trabajo no publicado), se refiere a la coordinacin como un lugar conflictivo, generador de ansiedades, ya que por un lado se siente pertenecer al equipo, cuyas necesidades y expectativas no siempre van a coincidir con las de la institucin, de la cual, a su vez, es su
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representante. Esto le har mantener una cierta distancia con respecto al mismo. Ahora pasaremos a considerar la personalidad y su relacin con el rol profesional. Sabemos que existe una relacin recproca entre rol y personalidad. Por un lado, la personalidad de un individuo, puede predisponerlo a desempear unos roles ms que otros, y por otro, el rol va a condicionar en parte los comportamientos individuales (19). Por ejemplo, nosotros tuvimos la oportunidad de participar en nuestro primer ao de formacin, en sesiones de psicodrama, comprobando la dificultad de aceptar algunos roles: pasividad ante una conducta de seduccin femenina, autoritario como padre de familia, etc. Durante la residencia, el residente va a ser depositario de multitud de roles, tanto en su relacin con los miembros del equipo, as como, en los encuentros teraputicos. En ambas situaciones, podr ir explorando acerca de esas expectativas depositadas y reconociendo aquellas que le causan conflicto, y con las que se encuentra a gusto. Nos vamos a referir al mbito de la psicoterapia, y en particular la de orientacin psicodinmica, por cuanto es una formacin necesaria, y que al producirse en un encuadre poco estructurado, es frecuentemente motivo de conflicto personal y frustracin. Del psicoanlisis sabemos que el elemento fundamental de la situacin psicoterpica es la comunicacin. Si el psicoterapeuta no acepta el rol que el paciente le adjudica, la comunicacin se rompe. Esta es una regla fundamental en la relacin teraputica (20). Veamos un ejemplo; Carmen era una paciente que presentaba un estado clnico marcado por la prolijidad de su discurso, expansividad y un pobre control de sus impulsos agresivos y sexuales, que manifestaba con conductas heteroagresivas verbales y fsicas contra objetos y personal asistencial y comportamientos desinhibidos con pacientes de esa unidad. Su referente era un terapeuta masculino. Durante una entrevista clnica inici una transferencia de manifiesta seduccin hacia el mismo, interesndose primero por sus rasgos fsicos para posteriormente, piropearlo abiertamente. La respuesta de agradecimiento del terapeuta pudo contener dicha transferencia. La paciente empez a hablar a continuacin de sus problemas en las relaciones con los hombres. Creo que fue fundamental aceptar este rol depositado, sin actuarlo, para poder mantener la comunicacin abierta. Finalmente, creemos que el ejercicio de reconocimiento de estos roles puede ser una fuente de satisfacciones y aliento necesario para el quehacer psicoterpico. VENTAJAS Y DESVENTAJAS La distincin entre ventajas y desventajas a la hora de evaluar los pro y los contras de los equipos multidisciplinarios (EM) resulta algo artificiosa, por lo que pudiera dar origen a pensar sobre el EM como algo esttico. Pensamos que las ventajas de trabajar como EM surgen de la sntesis de conocimientos, y los inconvenientes aparecen derivado de un proceso relacionado con la convivencia que resulta de tener que compartir tiempos, lugares y actividades. A lo largo de este captulo hemos visto como se ha ido desarrollando en el tiempo, la necesidad de trabajar en equipos compuestos de varias disciplinas que den respuestas a una demanda de salud que englobe las tres reas definidas en su momento por la O.M.S.: la fsica, la psquica, y la social. Por lo tanto la salud mental pasa de ser una especialidad mdica a ser una dimensin de la salud. Que es trabajar en equipo?
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Podemos entender dos tipos de unidades mdicas. Ambas estn constituidas por varias personas que trabajan para conseguir un objetivo comn. En una, hay un jefe de servicio ms una serie de profesionales claramente jerarquizados que trabajan en departamentos estancos, segn sus conocimientos y sus caractersticas personales; el contacto entre ellos es mnimo y meramente formal; la colaboracin entre ellos se supedita a la buena voluntad de sus integrantes y a las circunstancias del momento. Estos dispositivos, en salud mental, no son capaces de atender de forma global las necesidades del enfermo, sobre todo los de tipo crnico que, en su momento, terminaron en una situacin marginal (como ya vimos anteriormente). Los pacientes son vistos de forma parcelaria, lo que produce, sistemticamente, lagunas en su atencin. Actualmente, hay otras unidades que responden al nombre de equipos. En estas, hay un director-coordinador que hace una labor de encauzamiento de las distintas disciplinas que hay en el EM, para que cada uno, desde su perspectiva, colabore con los dems de forma activa para conseguir los objetivos propuestos. Aqu se abren espacios a la creacin personal y a las relaciones, de tal manera que el trabajo en equipo se constituye en un proceso que incluye a sus miembros y a otros colectivos, incluyendo a la institucin (21). En la primera unidad que hemos visto hay una estructura piramidal con escasos canales de comunicacin. En la segunda la estructura es horizontal, de caractersticas democrticas; todos los puntos de vistas son tenidos en cuenta con el mismo peso especfico. Esto ofrece una red de posibilidades que dificultan la produccin de lagunas en la atencin global al paciente y a la comunidad. Que es un grupo? Segn Newcomb (12) un grupo se constituye cuando una serie de personas comparten normas y sus roles sociales se han entrelazados entre s. El trabajo comn en equipo, implica un sistema en el cual cada componente depende, de una manera o de otra, de los restantes; lo que incide en un miembro repercute en el equipo, de la misma manera que ocurre en un grupo. En los EM el grupo queda establecido en base a las relaciones que se forman en el trabajo comn y las dificultades que esto plantea; se abren canales de comunicacin por donde no slo circula informacin intelectual sino tambin afectiva. MULTIDISCIPLINARIEDAD El trabajo o la tarea de un EM es la de programar y desarrollar actividades que sean capaces de proveer, restablecer o mejorar la salud mental de la comunidad; y para conseguir esto dispone de la ventaja de reunir distintas disciplinas y paradigmas. El trabajo entre varias disciplinas se puede hacer desde varios puntos de vista. (22) Uno de ellos es que cada profesional se cia estrictamente a su rol y a sus funciones; como ya vimos esto no es trabajo en equipo. Otro sera justamente todo lo contrario, la dilucin de roles, el enredo de funciones, que en poco tiempo llevara al equipo a perder el encuadre y a tener actitudes antiteraputicas; esto es un equipo a la deriva (analizaremos esto en el apartado de la convivencia). Tizn, J. L. defiende un tercer punto de vista: la remodelacin de roles, de forma que se favorezca la flexibilidad y porosidad de los mismos; esta es la nica manera de que el trabajo compartido pueda ser productivo y ventajoso. Implica la no dominacin por parte de alguna de las disciplinas, puesto que lo contrario resultara ficticio; en la naturaleza no hay un predominio claro y sistemtico de alguna de las tres reas que envuelve el proceso salud-enfermedad, sino ms bien un sistema nico donde se entraman lo social, lo somtico y lo mental, que oscila entre uno y otro, condicionndose mutuamente. Este sistema slo puede ser atendido desde la unin de las distintas disciplinas, desde un EM cuyos conocimientos fluyan entre sus miembros. As se consigue que cada profesional del equipo vea en un paciente, no un problema social, mental, o corporal,
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sino una persona que en su padecimiento se encuentran afectadas todas sus dimensiones de relacin y movimiento hacia el bienestar. Como consecuencia del consenso multidisciplinario, con el tiempo el EM elabora protocolos de intervencin, de tratamientos, y otros documentos, vistos desde la ptica multidimensional, que facilitan el trabajo, por ser un compendio prctico de los distintos profesionales del EM, bien contextualizado a la poblacin zonal, a los medios disponibles y los objetivos consensuados. Todo lo anterior tambin es pertinente con respecto a los distintos modelos de intervencin psiquitrica: biologicista, cognitivo-conductual, psicoanaltico, y sistmico. La ventaja principal, pues, es la posibilidad de tener la capacidad de llevar a cabo una serie de actividades que no parece posible de otra manera. Una vez conseguida la integracin de conocimientos el EM puede abordar el proceso salud-enfermedad en todas sus dimensiones y a todos los niveles (promocin, prevencin, asistencia, rehabilitacin), ya sean por s solos o en coordinacin con otros equipos. La conciliacin de los diversos modelos y criterios de atencin, dan una imagen de claridad de ideas y uniformidad en los mensajes a la poblacin de referencia que no se tiene cuando no se funciona en equipo, por la dispersin de saberes, opiniones y actitudes de los distintos profesionales sanitarios (23). En los EM se favorece el aprendizaje. El contacto entre sus componentes, el abordaje de los distintos problemas que surgen, hacen que las informaciones fluyan por entre los miembros, desplegndose un abanico de nuevas fuentes de conocimiento y reflexiones. A este respecto dice Alonso-Fernndez (24): "Se ha llegado a la conclusin de que el aprendizaje, tanto social como intelectual, se realiza de una manera ms rpida en el seno del grupo que individualmente." El lugar de formacin son las reuniones de equipos y este aprendizaje se basa en un dilogo de mutuos intercambios. (15) Se aprende a pensar al dar cabida a otras posibilidades, al tener la invitacin de ponerse en el lugar de otro (cambio de rol), y al tener espacios de reflexin en comn; se cimienta de este modo el cambio de actitud (25). A la hora de tomar decisiones, estas son ms fciles de llevar a cabo si se toman entre todos (24). La voluntad grupal es superior a la individual. Una ventaja inmediata del funcionamiento en equipo es el aumento de la comunicacin, como consecuencia del abordaje en comn de los objetivos y de su evaluacin. (26) La actividad en un grupo es ms creativa que de forma individual. C. Faucheux y S. Moscovici (10) investigando acerca de la creatividad en grupo, concluyen que la produccin en grupo es ms original y que est en dependencia de que la organizacin del trabajo permita la colaboracin. El dilogo que se establece en el equipo y sus planteamientos comunitarios tienden a evitar la "cosificacin" (26) del paciente; a que ste termine siendo un nmero vaco en la consulta del psiquiatra. En el equipo se atena la angustia ante la demanda, al existir espacios en donde elaborarla. Como consecuencia habr menos tendencia a la medicina defensiva. Los distintos puntos de vista, la circulacin de informacin, la capacidad de tomar decisiones en bloque, favorecen no slo la eficacia del trabajo sino su espontaneidad. Pero para obtener todas estas ventajas del EM, hay que solventar algunas dificultades que aparecen cuando se intenta funcionar. La ms evidente de ellas es que cada intengrante del equipo trae una formacin, una ideologa, unos conocimientos tcnicos, y una experiencia distinta a la de los dems. Al principio los miembros del equipo se desconocen y la comunicacin es difcil. La solucin que posibilita la comunicacin son las reuniones de equipo. Estas reuniones son el precio que hay que pagar para poder sacar partido al EM Tizn (22) recomienda que el tiempo en reuniones no
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exceda de la tercera parte del tiempo laboral total. A estas reuniones de equipo Chazaud (15) las denomina sntesis de enfoques; son en ella donde se establece los canales de comunicacin, mediante los cuales se van produciendo la remodelacin de roles de la que hablbamos al principio, la que nos permite ponernos en lugar del otro, para que paulatinamente se produzca dentro del equipo un idioma comn. CONVIVENCIA EN EL EQUIPO Para poder analizar cmo surgen las ventajas y desventajas en equipo, lo disociamos artificialmente en dos dimensiones; anteriormente vimos cmo se produce la sntesis de conocimiento, sus dificultades y sus ventajas. Si la anterior dimensin se relacionaba con lo racional, esta segunda la relacionaremos con la afectividad, la cual deriva de la convivencia que se establece en el equipo. Homans (24) distingue entre grupo social y grupo psicolgico, sin embargo los primeros tal como afirma Alonso-Fernndez no son grupos en sentido estricto, sino organizaciones sociales. Siempre que un determinado nmero de personas se renen para realizar una labor, se comunican y conviven, se origina un grupo con lazos psicolgicos. Las relaciones que se establecen en los grupos tarde o temprano se impregnan de cierta afectividad, en donde la presencia de los dems es tenida en cuenta porque cada miembro adquiere conciencia del resto de miembros y de cmo stos le pueden condicionar en sus actividades psicolgicas (19). Este entramado de relaciones psicolgicas que se producen entre los grupos est siendo investigado desde los descubrimientos de Elton Mayo (10), Kurt Lewin (28) y Jacob L. Moreno (8), y posteriormente por otros como Bion (29). Todo grupo humano tiende a organizarse de tal manera que pueda realizar la tarea que se propone. Dentro del equipo se establece un proceso en el que hay unas leyes funcionando que determinan los movimientos por los que se desenvuelve el equipo. El anlisis de estas leyes por Lewin origin la dinmica de grupo. Conceptos importantes de Lewin son la cohesin y la tensin. La cohesin hace referencia a la fuerza con la que se une un grupo, que est en gran medida relacionada con la finalidad de dicho grupo; cuanto ms pertinentes, claros y asumidos sean los objetivos del grupo mayor cohesin. La tensin se refiere al conflicto que se establece entre los fines individuales de cada miembro y el objetivo comn del grupo. Este juego de intereses entre lo individual y lo colectivo influye en la convivencia, y en buena parte la determina. Pero Cmo se establece la convivencia?. Qu ocurre en la mente de cada individuo cuando empieza a funcionar como parte de un equipo?. Cada persona llega al equipo con un rol preestablecido: el de psiquiatra, el de psiclogo, el de asistente social, el de enfermera... Cada rol condiciona el propio comportamiento y la manera de ver a los otros roles. Se produce as un intercambio de actitudes que tienden a remarcar el rol de cada cual y a esperar que los dems se comporten segn su propio rol (y muchas veces estas expectativas no se corresponden con la realidad). Cada persona lleva al equipo su mundo particular. Antes mencionbamos la experiencia y los conocimientos propios; ahora hacemos referencia de las ilusiones, las expectativas y las dudas que se pueden llevar al seno del equipo. Estas expectativas no son slo con respecto a uno mismo, sino tambin con respecto a los dems. Cada miembro imagina como pudiera o debiera ser el equipo, su actitud inicial est marcada por dichas expectativas (12). El equipo es reunido por la institucin para realizar un trabajo, una tarea, que determina la razn de ser del equipo: atender la salud mental de la comunidad adscrita a su zona. Pero adems de esta tarea hay otra que podramos llamar pre-tarea (30), la cual est ms en
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relacin con la dificultad de la convivencia que surge por las expectativas no cumplidas, y que en muchas ocasiones no son conscientes para los miembros del equipo. Cmo es posible que dentro del grupo ocurran cosas que no son percibidas por los miembros del equipo, que no llegan a ser conscientes para ellos?. Parece ser que en el equipo se establece una mente grupal; esto es, una mente que es distinta a la mente de cada miembro, concepto gestltico (31) (el todo es distinto a la suma de las partes) que implica que en el EM cada miembro es influido por esta mente o alma grupal, como la denomina Alonso-Fernndez: "De aqu van a derivarse fuerzas emocionales verdaderamente enrgicas y potentes que van a influir ms sobre los individuos que los influjos que reciben de cada uno de los copartcipes del grupo". Aparece, pues, en el seno del EM algo nuevo; esto es un cambio en el pensar de los miembros, y ante todo cambio se produce cierta ansiedad, una resistencia a lo nuevo, a lo desconocido. Se produce un fenmeno peculiar, y es que los mecanismos mentales oscilan entre atender los objetivos que nos marca la institucin y el dejarse llevar por los sentimientos que puedan aparecer en la convivencia: celos, envidias, simpatas, rencores... Estas emociones se asientan en la ansiedad que produce lo nuevo por una parte, y la ansiedad que produce el perder los antiguos esquemas con los que funcionaba cada miembro individualmente (26). Un EM necesita tiempo para funcionar correctamente, ya que, como hemos visto, los miembros se ven envueltos en un proceso dinmico que atraviesa varias fases (26). Al principio cada profesional est en el equipo, pero an guarda cierta reticencia y distanciamiento sobre el resto de los componentes; pausadamente va adquiriendo un estado de pertenencia al equipo, se siente integrado en l (a partir de este momento es cuando verdaderamente comienza un EM), Se tiene capacidad para planificar en comn y para cooperar cada uno desde su propio rol. Posteriormente el equipo se plantea las tareas que realiza y se esclarecen objetivos. Durante todo este proceso es muy importante la comunicacin y el clima adecuados. De todo lo que hemos visto hasta ahora, acerca de la convivencia que se establece en el equipo se pueden deducir los obstculos que hay que superar para llegar a ser eficaces en el trabajo de los EM El principal de todos los impedimentos que surgen, es que el equipo no cuaje como tal; las tensiones individuales habrn superado la cohesin grupal. El equipo, adems, est sometido a una gran presin asistencial que genera nuevas ansiedades. Un EM ambulatorio est ms desprotegido frente a estas ansiedades que un dispositivo hospitalario (por cuestiones de estructura). Por lo tanto una labor importante en el equipo es la contencin de dichas ansiedades, buscando espacios o mtodos para mejorar la autocontencin del equipo. Esto se puede hacer por tres vas (22): a) Medidas individuales (psicoterapia); b) Medidas organizativas como el cuidado con los horarios, organizacin del trabajo clnico mediante protocolos, y la elaboracin de fichas de actividad o registros de casos; c) Medidas de dinmica grupal que dependen en parte de la labor de coordinacin-direccin, como un clima emocional tolerante, autoformacin, democratizacin, etc... Ser a travs de las reuniones de elaboracin, de autoevaluacin, y de supervisin como se llega a percibir este entramado psicolgico. Si el equipo permanece ajeno al proceso que hemos descrito y no acomete con decisin los obstculos, los peligros que a continuacin iremos comentando lo fragmentarn; las tensiones individuales, alimentadas por la ansiedad grupal ms la ansiedad asistencial superar la cohesin que aglutinaba al equipo por una finalidad comn. Los cambios a que puede ser sometido el equipo (nuevos profesionales, nuevas tareas, nueva
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poblacin...) inciden de forma muy importante en su proceso dinmico, ya que varan su estructura interna. Cuando haya cambios habr que esperar reacciones en el seno del equipo; son los nuevos reajustes para elaborar la nueva situacin. Es oportuno saber de esta fragilidad para no verse sorprendido. La exclusin de los aspectos afectivos de la relacin de un EM puede obstruir dramticamente el verdadero trabajo en equipo. Pero no es fcil incluir los aspectos en las relaciones, porque la institucin es algo que no contempla y para lo cual no propone espacios ni tiempo, por ello existen muchas posibilidades de que los afectos permanezcan ocultos o disimulados, con el consiguiente riesgo que ello supone para la marcha del equipo (5). Esta disociacin afectivo-racional puede provocar que sentimientos tales como la envidia, la incomprensin y otros, terminen provocando la ruptura de los encuadres, las actuaciones a destiempo y las intervenciones antiteraputicas, como ya vimos anteriormente. Otro fenmeno peculiar y contradictorio que hay que tener en cuenta en conexin al ltimo punto tratado, es la relacin trabajo institucional-mentalidad grupal: cada miembro se supervisa as mismo y a los otros, se producen mutuas observaciones de los conocimientos y habilidades de cada cual. Curiosamente, el equipo lo form la institucin, y a ella representa, pero en la mente grupal se establecen relaciones interpersonales que no contempla la institucin (5). Con frecuencia se pueden producir desequilibrios en las informaciones y confusin entre los miembros, en vez de colaboracin. Esta confusin proviene, como ya expusimos, de los roles que cada cual trae al equipo, los cuales se reajustan en la mentalidad grupal, mediante las expectativas que los miembros depositan en s mismo, en los dems y en el equipo. Lo ideal sera un acercamiento entre los roles idealizados y los reales. Un riesgo siempre latente es la formacin de subgrupos dentro del equipo. Se establecen, as, situaciones de predominio de unos con respectos a otros que son liderados por diversos roles (14). Estos son los obstculos (desventajas) con las que topa un EM, pero no son insalvables. Ya expusimos la importancia de la reuniones de equipo, un lugar donde se pueden elaborar los sentimientos negativos, donde se puede compartir la alegra del ir hacia adelante, y donde se desarrollan la solidaridad y tolerancia. En definitiva el equipo tambin se trabaja l mismo madurando y enriqueciendo las personalidades de sus miembros. RESUMEN Si bien un equipo multidisciplinario no es exactamente un grupo operativo, s se le parece bastante en su desenvolvimiento (11). Cuando se renen varios profesionales para hacer un trabajo en equipo aparece otra tarea subyacente tan importante como el propio trabajo de salud mental: vencer la resistencia al cambio. Entonces es cuando el equipo se parece a un grupo operativo. Sus componentes traen un esquema de referencias previas, una ideologa, una experiencia..., y una manera de hacer las cosas, por lo general de forma estereotipada. Estos son los instrumentos que tenemos para abordar nuestro trabajo de forma individual, pero dentro del equipo se asoma la incertidumbre, ya que nos encontramos dentro de una situacin desconocida, que nos pide cambiar nuestras estructuras, aquellas con las que habitualmente afrontamos nuestra labor. As pues, tememos perder nuestras viejas maneras de hacer las cosas, y tememos a las nuevas por inexploradas; nos sentimos desprotegidos. Estas ansiedades se vehiculizan a travs de la mentalidad grupal, de los roles nuevos (latentes), que comienzan a desajustarse de los roles sociales que cada miembro trajo al EM. Comienza as una carrera de obstculos que debe ser superada estableciendo canales de comunicacin adecuados a travs de las distintas reuniones de equipo.
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Entre las desventajas citamos: - La dificultad de flexibilizar y permeabilizar los roles, sin tener que llegar por ello a la confusin de ellos. - La dificultad en establecer vas de comunicacin democrticas entre las distintas disciplinas y paradigmas. - La complejidad de acercar las expectativas de cada miembro a la realidad. - La dificultad de superar las tensiones de los intereses individuales, en beneficio de la cohesin grupal. - La ansiedad que genera la situacin de cambio (resistencia al cambio), a la que se le suma la ansiedad de la presin asistencial. - La fragilidad al cambio. - La peculiar relacin institucin-equipo. - La dificultad de incluir los afectos. - El riesgo de que aparezcan divisiones en el equipo. - Son necesarias frecuentes reuniones de equipos. Como ventajas mencionamos las siguientes: - La unin de distintas experiencias, disciplinas y paradigmas es la mejor manera conocida, de momento, para atender la salud mental de la poblacin en todas sus dimensiones. - Esta reunin de criterios fomenta mensajes menos ambiguos, tanto hacia el interior del E.M. como hacia el exterior. - Se favorece el aprendizaje y la autoformacin. - Se producen protocolos. Se favorece la eficacia. - Mejora la creatividad.
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- Aumenta el peso especfico de las decisiones. - Se tiende a evitar la cosificacin del paciente. - Las reuniones de grupo atenan la angustia ante la demanda. - Se favorece la espontaneidad. - Los miembros adquieren solidaridad en el trabajo. Se desarrolla la tolerancia. - Los miembros se enriquecen, personalmente, del proceso grupal que se desarrolla en el equipo.
EVALUACION Una de las tareas del EM es la evaluacin. Esta se puede entender de dos maneras, que son como se llevan a la prctica. En la primera el equipo, a travs de reuniones, analiza las dificultades que se encuentra en su funcionamiento, y si la direccin que lleva es la adecuada para cumplir los objetivos propuestos. La segunda es ms complicada y es lo que propiamente llamaremos evaluacin, para denominar a la otra autoevaluaciones de equipo; esta ltima la veremos posteriormente. Con este apartado no pretendemos aprender a realizar una evaluacin completa, sino acercarnos al complicado mundo de la evaluacin, para que su terminologa nos resulte familiar. Qu es una evaluacin? Es un juicio que se hace el EM (32). En este juicio se tiene en cuenta aquello que se tiene (que llamaremos recursos), cmo y cunto se han utilizado estos recursos (procesos diagnsticos, tratamientos y otras actividades), y en qu medida se han conseguido los objetivos propuestos (que llamaremos resultados). Este juicio luego se compara con algn otro que es considerado como ideal, y se analiza la informacin obtenida. Por lo tanto, la evaluacin valora la capacidad de trabajo del EM para poder hacer aquello para lo que se le paga. La realidad es ms compleja, puesto que para poder comparar y sacar conclusiones hay que medir, pero las variables que intentamos medir en salud mental no son tan fciles de cuantificar. Por qu evaluamos? La poblacin que es atendida por la salud pblica ha aumentado de forma notable en las ltimas dcadas. El nivel de exigencia de esta poblacin tambin ha crecido, as como la calidad de vida. Todo ello hace que este sistema de salud pblica sea cada vez ms complejo y costoso. Los gestores de la administracin
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necesitan rentabilizar al mximo los gastos. Por otra parte desde un punto de vista clnico, el equipo reflexiona sobre su labor; les hace falta informacin lo ms objetiva y fiable que sea posible de lo que hace, cmo lo hace, los resultados que cosecha De estas dos consideraciones nace la necesidad de hacer evaluaciones, aunque lo habitual es que parta de los gestores en base a unas determinadas regulaciones, segn cada Comunidad Autnoma. Para qu evaluamos? Una vez que tenemos recogida la informacin necesaria se puede reflexionar sobre ella, compararla con otras tenidas como de referencia y sacar conclusiones. As se sabe si los recursos son adecuados o no para la demanda de la poblacin, si el gasto es proporcional al beneficio, si se alcanzan los objetivos propuestos, si los tratamientos son realmente tiles, si el resultado global es eficiente... Pero detrs de todo sto, tambin est la tendencia a medirlo todo segn la eficiencia; es decir, intentar reducir costes por la crisis econmica de los ltimos aos (33). Desde el punto de vista estrictamente sanitario lo fundamental es conseguir una buena eficacia; luego podremos preocuparnos de la eficiencia. (34) Cmo se evala? A partir de ahora entramos en el terreno de la evaluacin, en la metodologa del proceso evaluativo. Segn Berrios (33), para hacer una evaluacin es necesario conocer tres cosas fundamentales: - Una escala que nos sirva para medir; es decir, una manera de cuantificar, de manera fiable, aquello que queremos valorar. - Una tarea que medir. Nos referimos a las actividades que forman parte del programa que es objeto de evaluacin. Dentro de las funciones de un EM, las hay que son explcitas (aquello por lo que se cobra al final del mes), y las hay que son implcitas. Estas ltimas las hace el equipo sin tener mucha percepcin de ellas. Suelen surgir, bien por necesidades de las funciones explcitas que conlleva otras actividades no contempladas (como la contencin fsica en algunos ingresos urgentes), bien por el entusiasmo creativo del EM (pasar revisiones a pacientes que ya haban sido dados de alta), o bien son funciones ocultas que han sido asumidas por los EM (preocuparse por la tica y el comportamiento social de los pacientes). Las funciones implcitas son frecuentes y deben de evaluarse ya que gastan tiempo y esfuerzos. - Saber lo que se incluye y lo que se excluye entre las obligaciones del EM. Hay que especificar bien los lmites en cuanto a las patologas que le corresponden al EM y en cuanto a la poblacin adscrita. Hay que tener en cuenta si el EM est integrado en el sistema sanitario y a qu nivel lo est. Pero, cmo se evala la labor del EM?. En realidad lo que se evalan son los programas (34) del EM a distintos niveles (32). Para entender que son los niveles, imaginaremos que el EM es un edificio inteligente y funcional. Podemos evaluar su estructura, el armazn que le da soporte al edificio; en el EM este soporte lo dan los recursos de los que dispone: el personal al completo, la dotacin de material de todo tipo y el presupuesto econmico anual. Tambin podemos evaluar el funcionamiento de este edificio: las actividades que realiza; este nivel se denomina proceso, y en el EM estara representado por la puesta en prctica de sus capacidades a travs de tcnicas diagnsticas, teraputicas, y en general cualquier tipo de intervencin en relacin a los objetivos propuestos. Finalmente podemos evaluar el resultado del funcionamiento del edificio, el efecto de sus actividades sobre la gente que lo utiliza; para esto habra que preguntarle a la misma gente si le sirve de algo el edificio. Este ltimo nivel en el EM sera el efecto que produce su labor sobre las personas que utilizan sus servicios, ya sea a nivel
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preventivo, asistencial y rehabilitador; aqu habr que valorar el cambio producido en la persona desde que contacta con el EM hasta que sale de su circuito. Estos tres niveles que hemos mencionados: estructura, proceso y resultado, dependen de las condiciones del sistema sanitario al que pertenece el EM, el cual forma el contexto especfico. Este a su vez depende de un contexto inespecfico, que son las condiciones socioeconmicas del entorno en que est el mencionado sistema sanitario. Ambos contextos debern tenerse en cuenta en las evaluaciones. Uno de los principales problemas con lo que se encuentra un EM es la dificultad para encontrar criterios universales para poder realizar, no solo evaluaciones, sino cualquier programa o protocolo. Esta complicacin reside en la salud mental en s misma, al menos tal como la entendemos ahora. Los sistemas evaluativo han llegado a la salud mental de la mano de la medicina, en donde se han aplicado con xito, sobre todo en ciruga. Pero aplicarlos a nuestro mbito es ms complejo: el enfermo mental, con frecuencia, necesita atencin prolongada y multidisciplinaria en muchos casos, por eso en las evaluaciones se tiene en cuenta la atencin continuada y la coordinacin de la red asistencial; hay que aadir, adems, la dificultad en consensuar los diagnsticos, lo intrincado de algunas intervenciones, el entramado de factores externos que influyen en la salud mental , y los interrogantes que surgen cuando se trata de evaluar la calidad de vida de estos pacientes. Todo ello puede ser consecuencia de lo arduo que es el especificar y depurar claramente los objetivos de los distintos programas de la salud mental, y de la dificultad, comentada, de encontrar criterios universalmente vlidos para los distintos profesionales (32). La manera ms prctica que se ha encontrado de atenuar tanta complicacin, ha sido centrar las evaluaciones a nivel de los resultados. Para poder medir estos resultados hay que hacerlo con respecto a algo; de aqu surgen tres conceptos de inters que nos resultan familiares: la eficacia, que es la capacidad que puede tener el EM para conseguir sus objetivos, pero en condiciones ideales; la efectividad, que es la capacidad que tiene el EM para conseguir sus objetivos, pero en condiciones reales; y la eficiencia, que es lo que cuesta ser efectivo. Al clnico lo que le interesa es una buena eficacia, mientras que a los gestores le interesa ms la eficiencia. Otros conceptos que se utilizan con frecuencia para poder relacionar y analizar las evaluaciones son los siguientes: (32) criterio, un concepto previamente consensuado y determinado para definir de forma operativa una actividad; estndar, es un valor, tambin previamente acordado, que expresa cuando un criterio est dentro de los lmites de una calidad media; indicador, una variable medible, bien definida, que se relaciona con los criterios y se recoge de manera peridica. Los indicadores, pues, estarn en funcin de los criterios que se establezcan y de lo que queramos medir. Golberg y Huxley (32) demuestran la necesidad de tipificar criterios para la utilizacin de servicios, por eso son importantes los indicadores, y los registros de casos psiquitricos (35). A continuacin ampliaremos el concepto de indicadores. Ya dijimos que son datos que sirven para medir y que al ser recogidos, de forma rutinaria, nos advierten de los cambios que se producen en la informacin recogida a lo largo del tiempo. Sirve cualquier dato para usarlo como indicador?. Pues no, un indicador debe de reunir una serie de caractersticas que lo acerquen al indicador perfecto (el cual no existe): validez, objetividad, sensibilidad y especificidad; las mismas condiciones que una prueba diagnstica, por lo que podemos considerar a los indicadores como pruebas diagnsticas complementarias, para realizar un diagnstico global sobre algo; o sea, evaluar. Cuando el objetivo de la evaluacin es el funcionamiento global del EM habr que utilizar macroindicadores, cuando el objetivo es ms reducido se utilizan microindicadores; esta distincin es
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importante porque se utilizan mtodos diferentes de trabajo. Como el tipo de indicador est en funcin de lo que queremos medir, en salud mental se recurre a escalas para variables que se relacionen con la salud mental: salud mental, factores familiares y psicosociales... En general unos son de tipo negativo, como la tasa de morbilidad o el grado de invalidez, y otros son considerados como positivos: autoestima, autonoma, nivel de integracin, de autocontrol... (36). Estos ltimos son ms interesantes en salud mental. Entonces, cuando un EM se plantee una evaluacin, sabemos que la puede hacer sobre determinados niveles, pero que lo ms probable es que quiera saber, ms all de suposiciones, si lo que hace le sirve de algo a la poblacin, por eso dirigir la evaluacin hacia los resultados; dentro de estos resultados lo que le interesar saber es la efectividad, querr medir el grado en que los programas del equipo alcanza sus objetivos en trminos mdicos (sobre criterios de mejora o curacin), psicolgicos (nivel de alivio o desaparicin de repercusiones subjetivas), y sociales (desaparicin de las consecuencias que el enfermar produce sobre el inmediato entorno de la persona que la padece) (34). Siguiendo a Baca Baldomero, describiremos su propuesta para evaluar un servicio psiquitrico a travs de unos indicadores de efectividad, que nos servir como ejemplo para evaluar los programas de un EM: Indicadores cuantitatavos de efectividad - Indicadores del nivel de recursos. Estos nos miden la cantidad de recursos materiales y humanos de que se dispone en un programa determinado. Uno de los ms utilizados para recursos materiales es el ratio: n. de camas psiquitricas por cada mil habitantes. En recursos humanos se ha utilizado mucho el ratio: n. de psiquiatras por cada mil habitantes. No debemos de entender el valor de estos indicadores como absolutos, ya que no hay estndares a partir de los cuales podamos concluir que nuestros recursos son verdaderamente suficientes; pero nos sirven para relativizar a la hora de comparar resultados, ya que no es lo mismo obtener los mismos resultados que otro EM con ms recursos. El Royal College of Psychiatrist del Reino Unido (37) en 1988 cre una frmula que permite manejar estos dos tipos de indicadores a la vez (material y humano) en forma de totales ponderados; as se mejora la comparacin de recursos de distintas zonas. La frmula abreviada es: (2 x n. de camas/1000 h.) + (2 x n. de psiquiatras/1000 h.) + (0'5 x n. de enfermeras psiquitricas comunitarias/1000 h.) + (0'5 x n. de plazas en hospital de da/1000 h.). Indicadores del nivel de actividad Miden el nmero de intervenciones que se realiza durante un programa; estn bastante relacionados con los registros de casos psiquitricos. Tampoco tienen un estndar predeterminado. El Royal College of Psychiatrists propone dos frmulas para poder realizar comparaciones. La menos exigente es esta: - (2 x puntuacin estndar de altas de pacientes) + (2 x puntuacin estndar de visitas ambulatorias) + (0'5 x puntuacin estndar de visitas domiciliarias). Las puntuaciones estndar se saca tras una serie de complicadas operaciones que transforman los datos brutos (34) (37). Indicadores del nivel de funcionamiento
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Con ellos podemos saber qu tipo de intervenciones hace el EM en el programa que estamos evaluando y de qu forma se hacen. Los ms utilizados son el tiempo en lista de espera para el primer contacto, el n. de urgencias expresadas por diagnsticos, el n. de abandonos del tratamiento, y el n. de pacientes con contactos ininterrumpidos con dispositivos ambulatorios durante determinados perodos de tiempo. Indicadores cualitativos de efectividad Se denominan as a los indicadores que intentan medir el efecto que el programa tiene sobre la poblacin atendida. Se relacionan con la satisfaccin por el cuidado recibido; lo que se entiende por una buena o mala asistencia. Indicadores basados en el anlisis de resultados Nos mide el grado que se ha alcanzado en la consecucin del objetivo. Clsicamente, segn la apreciacin clnica global que percibamos sobre el resultado de nuestra intervencin teraputica, la clasificbamos como curacin, mejora, no modificacin, empeoramiento, o muerte. Hoy da se intenta objetivar ms estos indicadores. Para ello recurrimos a una escala que se le aplica al paciente antes de nuestra intervencin; despus de esta intervencin se la volvemos a aplicar; a continuacin comparamos los datos de ambas aplicaciones. De esta forma podemos valorar y medir el cambio que ha sufrido el paciente. Este mtodo, que no resulta especialmente complicado en farmacoterapia, s lo es en psicoterapia. Indicadores de satisfaccin Nos sirven para saber el grado de aceptacin que ha tenido nuestra intervencin en el paciente, su familia, y el grupo social cercano. Debemos valorar esta informacin con respecto a dos componentes. Uno formal o externo, que hace referencia a la accesibilidad y disponibilidad del EM, al trato que reciben, y a la capacidad del EM de generar confianza ante la demanda que le lleva el paciente o la familia. El otro componente es estructural o interno, y se refiere a las expectativas que se depositan en el EM con respecto a lo que solicita el paciente o su familia, ya que no es infrecuente que esta solicitud est equivocada o manipulada con respecto de la realidad. Si las expectativas se han visto cumplidas cesa la demanda y queda registrado como indicador de satisfaccin; sin embargo, este indicador negativo (por cese de demanda), no es muy fiable ya que la demanda puede cesar por todo lo contrario, por insatisfaccin con el EM Por eso ahora se investiga con cierta intensidad los indicadores positivos de satisfaccin. Indicadores de calidad de vida Con estos indicadores intentamos medir la utilidad subjetiva que percibe le paciente por las intervenciones del EM. El indicador final sera el grado de satisfaccin del individuo consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. En base a sto se han aplicado diversos instrumentos (cuestionarios y tests), cada uno para un padecimiento concreto, o para tipos de pacientes determinados (38). Con esta muestra, esperamos que los indicadores ya no nos resulten tan extraos. EVALUACION INTRAEQUIPO Como expusimos al principio de este apartado, tambin existe una autoevaluacin que el EM debe hacerse peridicamente (por ejemplo cada seis meses), como una de sus funciones. Esta reuniones de evaluacin son para el EM un principio de realidad, en donde se analiza la situacin del momento y lo andado hasta entonces, teniendo en el horizonte no slo los objetivos propuestos, sino las dificultades, tanto las esperadas como las imprevistas, y los posibles cambios surgidos tanto dentro del EM, como
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fuera, y que pudieran provocar desviaciones, deseadas o no, en el rumbo del EM. Esta reuniones de evaluacin son bastantes sintticas ya que representan un rea de trabajo del EM, un lugar para la organizacin interna en donde se evalan las actividades programadas, el mundo relacional interno, y el que se forma entre el EM y la demanda. Entre las desventajas de los EM expusimos la facilidad con que se instaura la ansiedad en el seno del EM Esta ansiedad proviene tanto de dentro del EM (en base a la mentalidad grupal ya referida) como de fuera, ya que los EM al ser unos dispositivos nuevos y poco estructurados, por una parte tienen menos capacidad para contener la ansiedad, y por otra las depositaciones que hace la demanda tienden a desencuadrar al EM (38). Esta ansiedad y el riesgo constante de prdida del encuadre provocan situaciones emocionales conflictivas dentro del EM. No slo hay que buscar espacios para poder evaluar estos sentimientos, tambin sera conveniente elaborar mtodos que aumenten el autoconocimiento del funcionamiento interno del equipo, que ayudara a mejorar la relaciones de convivencia dentro del EM. La importancia de estos mtodos es mucho mayor si el EM no est supervisado. Tizn (39) propone unos instrumentos informticos (una serie de fichas) como mtodo de ayuda para el trabajo clnico, que sirva adems como contencin de las rivalidades que se gestan dentro del EM. Su informacin nos da ese principio de realidad que el E.M. busca en las evaluaciones peridicas, y datos concretos sobre los que partir a la hora de elaborar protocolos, hacer seguimientos, repartir el tiempo de una manera ms apropiada, observar desviaciones y cambios en la marcha del E.M., y como manera de autocontrol asistencial del E.M. SUPERVISION Hemos visto como el EM, en su actividad diaria, debe lidiar con conflictos emocionales de pacientes que, con frecuencia, adems tienen problemas econmicos y sociales (40). Inmerso en este mundo, es fcil que el equipo se haga depositario de la angustia de estas personas y quede envuelto en una espiral de perturbaciones y ansiedades, subsistiendo a merced de la intolerancia y el desajuste continuos entre la demanda y el EM, y dentro del propio equipo. La labor del EM, por lo tanto, plantea la necesidad de buscar un espacio donde se intente dar respuestas a estos problemas tcnicos y emocionales. Esto es la supervisin. Cuando un EM empieza a funcionar, lo hace desde la confusin y la incertidumbre; no sabe qu recursos y conocimientos le podrn resultar verdaderamente tiles. Si bien sus miembros disponen de dispares experiencias, lo importante es que a travs de las relaciones interpersonales, la mentalidad de grupo que se genera pareciera una experiencia que parte desde cero; el intercambio de expectativas e ilusiones ayuda a crear una mente grupal que es nueva para todos los miembros, que necesita un tiempo propio para sus desarrollo y maduracin, que se hace poco a poco, y pasa por perodos en los que la ansiedad aleja al EM de la realidad cotidiana (40). Cuando los miembros del EM dejen de verse a ellos mismos y a los pacientes como contendientes; cuando cada miembro del EM deje de reconocer a los otros (miembros y pacientes) segn ciertas particularidades, a travs de las cuales se relacionan estereotipadamente; entonces se ver a cada persona del entorno laboral como propietaria de un conjunto de cualidades (unas ms afortunadas que otras), y sentimientos que antes se crean exclusivos de los dems, se reconocern en uno mismo; entonces el EM aprender a discriminar las expectativas reales de las que no lo son; los roles comenzarn a interpretarse en funcin de la realidad, y no tanto en funcin de lo que los miembros imaginaban. Cada miembro, al
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identificar como propios sentimientos que antes achacaba a otro, adquirir un mejor conocimiento de s mismo. Esta nueva compresin, que se genera en el clima del EM, posibilita el reconocimiento tanto de las limitaciones como de las capacidades propias; as como la de los otros miembros. De esta manera, cada miembro entiende el por qu del trabajo en equipo y lo lleva a la prctica de forma plena, cada uno desde su propia perspectiva. Para reconocer, asumir y poder contener todas estas ansiedades, el equipo necesita de alguien que observe la mencionada espiral, pero estando fuera de ella. Esto es la supervisin. En el campo de la psicologa clnica que se basa en las relaciones humanas, se entiende por supervisin a una labor de formacin continuada, en la que un clnico de mayor experiencia ayuda a otro con menos en su trabajo asistencial con los pacientes (40). Cual es la diferencia que hay entre la supervisin y otros modelos de formacin continuada?. La formacin continuada debe reunir una serie de puntos bsicos, que cuando esta se realiza para un EM que se relaciona con atencin primaria tendr que tener en cuenta lo siguiente (41): - La formacin continuada tambin es un proceso emocional y de enriquecimiento personal. El aprendizaje se pone en movimiento a remolque de una motivacin que est inmersa en una serie de elementos psicodinmicos, como la ansiedad y el sufrimiento que surgen ante las situaciones desconocidas, la manera de relacionarnos, y el cmo asimilar lo que ocurre en nuestro entorno. - La formacin continuada no debe de alejarse nunca del da a da , ni de olvidarse de factores tan importantes como los elementos psicosociales del enfermar, la cronicidad, la relacin profesional-paciente, la capacidad de tolerar la observacin sin intervencin y las redes asistenciales extrainstitucionales, entre otros. Y debe de incluir aspectos multidisciplinarios para que cada miembro reciba informacin de las tres reas. Mediante la formacin continuada el EM puede aumentar sus conocimientos, mejorar sus habilidades, o desarrollar nuevas actitudes; ya sean en el campo de la biologa, la psicologa, o la sociologa. Cuando no se proponen cambios de actitudes se puede realizar a travs de seminarios, cursos, o actividades similares. Sin embargo, cuando el EM busca el cambio de actitud, se debe de recurrir a la supervisin psicolgica, porque es el mtodo que no omite, sino que tiene en cuenta, los aspectos relacionales del EM durante su trabajo. Si el EM quiere un cambio de actitud, tendr que proponer al director-coordinador que se encargue de programar una supervisin con una persona experta en este terreno y en las dificultades que se plantean en el trabajo de los EM. Para que la supervisin sea efectiva, esta debe ser bastante regular y prolongada en el tiempo; de ello se deduce que la motivacin del EM ha de ser importante para que no fracase. Una vez que comience la supervisin, el director-coordinador no entra en las sesiones, ya que limitara la espontaneidad de los miembros. Una vez escogido el tcnico que va a supervisar al EM, este tendr que discutir con el director-coordinador del EM qu tipo de supervisin vendra bien en esos momentos, teniendo en cuenta: (39) la localizacin del EM y su entorno; la experiencia y formacin previas; los objetivos de los programas; los recursos y sus limitaciones; el tipo de demanda ms frecuente, la forma en que se realiza, as como las ms conflictivas; y otros factores que en general pueden englobarse en dos grupos: factores dependientes del medio asistencial y factores dependientes del EM. Un tercer grupo de factores son los dependientes del supervisor, el cual deber de estar versado en dinmica de grupos.
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El supervisor se encargar, en todo momento, de que la supervisin no sea una psicoterapia de grupo para el EM. Para conseguirlo es mejor focalizar la supervisin sobre el trabajo clnico y asistencial de los miembros; acercndose solo a la propia dinmica grupal del EM y a las relaciones del equipo con los pacientes, cuando alguna de las dos tipos de relacin fuera de verdad conflictiva y bloqueara la actividad asistencial del EM. De esta manera, la supervisin intentar hallar el origen de cada obstculo en el trabajo del EM, y el modo de afrontar esas dificultades. El supervisor ya tendr pericia ante las ms frecuentes: escasez de tiempo para la asistencia, falta de experiencia profesional, la circulacin de la ansiedad sin elaborar, y la precipitacin intervencionista que aparece en los EM al principio de su funcionamiento (amparado en una supuesta omnipotencia que produce la conjuncin idealizada de saberes de distintas disciplinas). Podemos, pues, sintetizar las parcelas que atiende la supervisin en cinco puntos (40): Servir de soporte, ser un espacio de reflexin para que los clnicos no se dejen llevar por la ansiedad y los conflictos con los pacientes, formacin, acercamiento a la realidad, y contener ansiedades y sentimientos que estorban en la actividad clnica. La manera prctica en que se realiza la supervisin es fcil tericamente. Cada miembro, en distintas sesiones peridicas (y de un tiempo determinado: 90-150 minutos), ir exponiendo sus dificultades prcticas, para que el supervisor pueda hacerse una idea de como funciona el equipo. El supervisor actuar desde su esquema de referencia, llevando al EM hacia un mejor conocimiento de la clnica prctica y de s mismo. El problema reside en que, al principio, es probable que los miembros del EM sean reticentes a exponer delante de sus compaeros sus dificultades, sus carencias, y a veces incluso sus sentimientos, en las relaciones con los pacientes. En Granada, los residentes de psiquiatra y psicologa formamos un grupo Balint (42) de 90 minutos cada quince das desde 1992, en donde cada da un residente expone algn caso clnico dificultoso. El resto de los residentes dan su opinin desde el punto de vista clnico preferentemente, pero no se pasa por alto el rea relacional, si se observa claramente su influencia en la manera de actuar del residente en dicho caso. La coordinacin es llevada a cabo por el tutor MIR y la tutora PIR. Los grupos Balint no son exactamente modelos de supervisin, pero tienen cierta semejanza al descubrir actitudes viciadas y ser un excelente marco para la reflexin. En definitiva, la supervisin es el lugar ms adecuado para que el EM vuelva a revivir aquellas situaciones conflictivas, y se posibilite la reflexin que en el momento de la situacin original no hubo debido al impacto emocional de la intervencin. Las principales armas, con las que cuenta el clnico en su actividad, son la compresin de lo que ocurre en ese momento, y la capacidad de contencin del propio encuadre del clnico en particular y del EM en general. A ambas herramientas puede llevarnos una buena supervisin si nos es necesario. En resumen, podemos decir que un EM supervisado tiene las siguientes ventajas: - El EM trabaja con ms certidumbre si se siente apoyado por una supervisin. - Proporciona elementos de discriminacin y de contencin para que los miembros del EM no se dejen "empaquetar" por las demandas de los pacientes.
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- Ofrece un espacio para analizar la tendencia a estereotiparse en situaciones complicadas o delicadas; es decir, para buscar otras salidas diferentes de aquella que tiende a repetirse de forma sistemtica en determinadas circunstancias ms o menos comprometidas. - Recuerda de manera constante la realidad y el contexto donde se desenvuelve el EM. Finalmente, esperamos que no se confunda la supervisin con las reuniones de autoevaluacin. En estas ltimas acude el director-coordinador, se analiza la situacin segn los objetivos propuestos, y se realiza de forma espordica. Los encuadres son distintos. Es precisamente a travs de las reuniones de autoevaluacin como se descubre la necesidad de una supervisin.
BIBLIOGRAFIA 1.- Ey H. "Tratado de psiquiatra". Ed. Masson. Barcelona. 1990. 2.- Langsley DG: "Psiquiatra comunitaria". Kaplan HI, Sadock BJ. Ed. Salvat. Barcelona. 1989, 1873-1875. 3.- Hochmann J. "Hacia una psiquiatra comunitaria". Ed. Amorrortu. Buenos Aires. 1971. 4.- OMS. Alma-Ata. 1978; "La atencin primaria de salud". OMS. Ginebra. 1978. 5.- Buzzaqui A. "Algunas reflexiones tericas en torno a los equipos tcnicos y lo grupal". Boletn del centro internacional de investigacin en psicologa social y grupo n4. Zurich, 1984. 6.- Caldern G. "Salud mental comunitaria". Ed. Trillas. Mxico. 1984. 7.- Barton R. "La neurosis institucional". Ed. Paz Montalbo. Madrid. 1974. 8.- Anzieu D, Martn JY. "La dinmica de los grupos pequeos". Ed. Kapelusz. Buenos Aires. 1971. 9.- Freud S. 1921. "Psicologa de las masas y anlisis del Yo". Obras Completas. Tomo 3. Biblioteca Nueva. Madrid. 1981. 10.- Lapassade G. "Grupos, organizaciones e instituciones". Ed. Granica. Barcelona. 1977. 11.- Irazbal E. "Apuntes para una psicologa social de los equipos de salud mental". En Bauleo, Duro, Vignale. La concepcin operativa de grupo. Ed. Paids. Madrid. 1990; 191-202. 12.- Grimberg, Langer, Rodrguez. "Psicoterapia del grupo. Su enfoque psicoanaltico". Ed. Paids. Buenos Aires.1957. 13.- Garca-Badaracco J. "Comunidad teraputica psicoanaltica de estructura multifamiliar." Ed. Tecnipublicaciones. Madrid. 1990. 14.- Katz SE. "Hospitalizacin y teraputica ambiental". Kaplan HI, Sadock BJ. Ed. Salvat. Barcelona.1989, 1570-1585. 15.- Chauzaud J. "Introducin a la terapia institucional". Ed. Paids. Barcelona. 1980. 16.- IASAM. "La reforma psiquitrica en andaluca". Monogrfico n 2. Junta de Andaluca. 1988. 17.- Decreto 338/88, del 20 de Diciembre, de ordenacin de los sevicios de atencin a la salud mental.
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18.- Allport GW. "La personalidad". Ed. Herder. Barcelona. 1986. 19.- Deutsch M, Krauss RM. "Teoras en psicologa social". Ed. Paids. Barcelona. 1980. 20.- Pichn-Rivire E. "Teora del vnculo". Ed. Nueva Visin. Buenos Aires. 1975. 21.- Tar A, Irazbal E, Surez F. "Editorial". Rev. rea 3, n 1, Jul-Dic. 1994, pag 2-6. 22.- Tizn JL. "Un enfoque para algunos problemas fundamentales". En: Tizn J.L.. Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria . Ed. Doyma. Barcelona. 1992. 23.- Duro, Ibaez, Lpez, Vignale. "Concepcin operativa de grupo". En: Bauleo, Duro, Vignale. La concepcin operativa del grupo. Ed. A.E.N. Madrid. 1990. 24.- Alonso-Ferndez. "Psicologa mdica y social". Ed. Paz Montalbo. Madrid. 1974. 25.- Bauleo A. "Ideologa, grupo y familia". Ed. Folios. Buenos Aires. 1982. 26.- Pichn Riviere. "El Proceso grupal. Del psicoanlisis a la psicologa social". Ed. Nueva Visin. Buenos Aires. 1975. 27.- Concepto de G. Lukcs expresado en el libro "Historia y conciencia de clase". 28.- Lewin K. "Teora del Campo en la ciencia social". Ed. Paids. Buenos Aires. 1970. 29.- Bion WR. "Experiencias en grupos". Ed. Paids. Barcelona. 1990. 30.- Foulkes SH, Anthony EJ. "Psicoterapia psicoanaltica de grupo". Ed. Paids. Buenos Aires. 1964. 31.- Gestalt. Movimiento que surge en Alemania en el primer tercio de nuestro siglo que expone que la experiencia directa est organizada como un todo, y que esta organizacin influye sobre las partes que conforman ese todo ( Khler W, "Psicologa de la Forma"; Koffka K, "Principios de psicologa de la forma"). 32.- Aparicio V. "Evaluacin de los servicios de salud: conceptos y componentes". En: Aparicio V. Evaluacin de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 33.- Berrios GE. "Evaluacin de los servicios de salud mental". Rev. Asoc. Esp. Neurops. Vol XI, n 37, 1991; pag. 87-92. 34.- Baca E. "Indicadores de efectividad en la evaluacin de servicios psiquitricos". Rev. Asoc. Esp. Neurosp. Vol XI, n37, 1991; pag 93-101. 35.- Eguiagaray M. "Registros de casos psiquitricos". En: Aparicio V. Evaluacin de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 36.- Gonzlez Chvez M. "Posibles indicadores para el anlisis de la reforma". En Aparicio V. Evaluacin de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 37.- Royal College of Psychiatrists. "Psychiatrist beds and resources: factors influencing bed use and servicie planing". Gaskell. London, 1988. 38.- Baca E, Ruz MA. "La calidad de vida como ndice de resultados: aspectos conceptuales y metodolgicos". En Aparicio V. Evaluacin de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 39.- Tizn JL. " Puede usarse la informtica y la estadstica para favorecer el funcionamiento de los dispositivos clnicos en tanto que "grupos de trabajos" ?". En: Aparicio V. Evaluacin de los servicios de salud mental. Ed. AEN. Madrid. 1993. 40.- Lerreaux V, Tizn JL. "La (imprescindible) supervisin de un equipo de salud mental que trabaja en atencin primaria". En Tizn JL.. Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria. Ed. Doyma. Barcelona. 1992.
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41.- Tizn JL. "La formacin para la atencin primaria de la salud mental". En Tizn JL.. Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria. Ed. Doyma. Barcelona. 1992. 42.- Balint M, Balint E. "Tcnicas psicoteraputicas en medicina". Ed. Siglo XXI. Mxico.1961.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Para una psiquiatra comunitaria. Hochmann. - Introduccin a la terapia institucional. Chazaud. - La dinmica de los grupos pequeos. Anzieu y Martn. - Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria. Tizn. - La concepcin operativa de grupo. Bauleo, Duro y Vignale.
ARTICULOS Y CAPITULOS - Algunas reflexiones tericas en torno a los equipos tcnicos y lo grupal. Buzzaqui. - Psiquiatra comunitaria. Kaplan y Sadock - Hospitalizacin y teraputica ambienatal. Kaplan y Sadock - Teoras del rol. Deutsch y Krauss. - El equipo asistencial. Alejandro Gllego Mer. Jornadas de intervencin en salud mental, Murcia. 1985 - El equipo interdisciplinario. Consuelo Escudero. Rev. Clin. y anlisis grupal. N 29. Madrid. 1981. - Evaluacin de los servicios de salud: conceptos y componentes. Aparicio. - Indicadores de efectividad en la evaluacin de servicios psiquitricos. Baca
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2.CONTEXTUALIZACION HISTORICA.OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS. REDES DE SERVICIO: COMPLEMENTARIEDAD Y EVALUACION. Autores: L. Martn Calvo, C. Morillo-Velarde Quintero y L. Santamara Vzquez Coordinador: E. Gay Pamos, Crdoba
ASPECTOS HISTORICOS DE LA REFORMA PSIQUIATRICA INTRODUCCION La Asistencia Psiquitrica puede ser definida como el conjunto de comportamientos y de instituciones con los que una sociedad intenta resolver el problema que para ella representa la existencia de personas con trastornos psquicos. La palabra asistencia abarca dos conceptos, el de ayuda y el de aparato tcnico institucional para llevarlo a trmino.Ambos estn condicionados a las infraestructuras social, econmica y poltica, y por tanto,sometidos a un proceso dialctico ligado a la evolucin histrica. Ello quiere decir que existe una interrelacin entre la actitud ideolgica genrica (el modelo terico) y las adaptaciones concretas de la prctica asistencial (1). Desde el tradicional modelo asistencial que estaba centrado en el viejo manicomio, cerrado a todo contacto con el exterior, se ha pasado, gracias a los nuevos procedimientos teraputicos a una prctica psiquitrica integrada en la comunidad y desde luego profundamente incardinada en la medicina moderna con todas sus posibilidades tcnicas (2).
ANTECEDENTES HISTORICOS El inters por mejorar las condiciones asistenciales en los hospitales vena ya de muy lejos, particularmente de los siglos XVIII y XIX durante los cuales se mejoraron sustancialmente las evaluaciones del funcionamiento de la asistencia hospitalaria (2). A lo largo del siglo XIX se desarroll en la comunidad belga de Gheel una forma alternativa de asistencia psiquitrica que se opona al modelo tradicional del gran encierro.
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El talante y el modo de hacer en la colonia belga, han de considerarse, para su poca y circunstancias una verdadera avanzadilla en el largo proceso de superacin del manicomio como "institucin teraputica". Las discusiones sobre la comunidad de Gheel han de situarse en el contexto global del cuestionamiento, que desde la dcada de 1860 se plantea con respecto al papel del manicomio como instrumento teraputico de la locura, entre otras cosas porque era la prueba fehaciente de que un loco poda estar en libertad sin necesidad de limitarle su espacio y actividad. El debate sobre Gheel volver a surgir en 1864. B.A. Morel desde el interior del movimiento alienista, asegura que estos establecimientos (los asilos) se han quedado totalmente insuficientes. Se refiere Morel, a la enorme masificacin de los asilos psiquitricos que comienza a observarse a partir de los aos centrales del ochocientos y la necesidad, de "desmasificar" los manicomios, trasladando a los enfermos que no deliran (epilpticos, alcohlicos, retrasados mentales..) a otros lugares o instituciones. Morel, representa la corriente ms progresista, en lo que a asistencia se refiere, del alienismo francs de su poca, siendo el introductor en su pas del non-restraint: O la abolicin de las medidas coercitivas en el tratamiento de la locura, seguida de las consideraciones sobre las causas de la progresin en el nmero de los enajenados admitidos en los asilos. A mediados del siglo XIX, el determinismo biolgico llega al campo psiquitrico. La semiologa va dejando paso a la etiologa, si se saben o intuyen las causas de la locura, la sociedad podra poner los medios apropiados para evitarla o prevenirla. Esto propiciaba un salto de competencias, desde el espacio cerrado del asilo al gran abierto espacio social. El alienista decide trasladar su ciencia fuera del asilo cuando en el interior deja de tener la seguridad de tratar y curar a sus pacientes (con el degeracionismo , al considerarse entonces la enfermedad mental como heredable y de origen somtico, dej de ser necesario convencer al loco de su "error" y el fantasma de la incurabilidad pronto comenz a planear sobre los asilos). Es el comienzo de una larga lucha que continuar y contina a lo largo de todo este siglo con los asilos abiertos o la psicoterapia institucional primero, con el sector y la psiquiatra comunitaria ms tarde (3). Con posterioridad a la Segunda Guerra Mundial tiene lugar, en la mayora de los pases desarrollados, la puesta en marcha de diferentes procesos de transformacin de las estructuras de la asistencia psiquitrica. La 2. GM marca temporalmente la aparicin de transformaciones tcnicas y socio-polticas que constituyen la base de la 3. revolucin psiquitrica: la psiquiatra comunitaria (4).
LA CRISIS DE LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA TRADICIONAL La Reforma Psiquitrica engloba posicionamientos ideolgicos y tcnicos basados en una autntica crisis
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general de lo que podemos llamar asistencia psiquitrica tradicional. Crisis que engloba al menos, dos aspectos diferenciados: la constatacin tcnica de la ineficacia del manicomio para el tratamiento de los problemas de salud mental de la poblacin y la crtica a la conceptualizacin tradicional de la enfermedad mental y de los procedimientos socialmente admitidos para enfrentarse a ella, considerados inadecuados e inadmisibles, en el contexto de una sociedad democrtica. Esa concepcin tradicional de la asistencia psiquitrica, a cuya crisis asistimos hoy, es heredera de una tradicin social para la que la locura es ms una inexplicable y peligrosa conducta social desviada, de la que es preciso defenderse, que un problema de salud al que hay que intentar aportar soluciones. Y es esa funcin social la que explica las caractersticas concretas del Hospital Psiquitrico tradicional como institucin marginadora, que no slo no resuelve los problemas de los pacientes, sino que los agrava con un sndrome propio (el institucionalismo) a travs de una serie de efectos peculiares: el aislamiento social, la masificacin, la indiferenciacin de problemas (enfermedades, carencias sociales,delitos, etc.) entre su poblacin, y el estigma social que se adscribe a sus desgraciados usuarios (4). La gran campaa reformadora en Europa y USA, estaba animada por el intento de renovar la capacidad teraputica de la psiquiatra. La desinstitucionalizacin era una palabra de orden central, utilizada para muchos y variados objetivos. Para los reformadores compendiaba esos diversos objetivos; para los grupos de tcnicos y polticos radicales simbolizaba la esperanza de la abolicin de todas las instituciones de control social y se amparaba en la perspectiva antipsiquitrica; para los administradores era sobre todo, un programa de reduccin econmica y administrativa, sinnimo de reduccin de camas hospitalarias y una de las primeras operaciones consecuentes de la crisis financiera (5).
PAISES PRECURSORES DE LA REFORMA PSIQUIATRICA A pesar de los importantes matices diferenciales existentes, en cuanto a orientacin y desarrollo efectivo, entre las reformas emprendidas en pases como Francia, Inglaterra, EE.UU., Canad, Pases Nrdicos, y posteriormente Italia y Espaa, hay en todos ellos una caracterstica comn: la bsqueda de alternativas a una organizacin asistencial basada en el manicomio (4). En los pases del Centro y Norte de Europa, EE.UU. y Canad se constata la dificultad de hacer desaparecer los hospitales psiquitricos (inherente a todo cambio, resistencia de las instituciones hospitalarias y sus profesionales a desaparecer, y los prejuicios hacia los enfermos mentales por parte de la comunidad) y se apuesta, resignadamente, por una transformacin de los mismos mediante la introduccin de factores de correccin: "la modernizacin" de su funcionamiento y su integracin en una red ms amplia de servicios (6). Por otro lado y en contraposicin a sta, en determinadas regiones de Italia, Espaa y aunque en menor medida de Portugal y Grecia, se desarrollan experiencias alternativas que van demostrando la posibilidad
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de sustituir dicha institucin por una red de servicios comunitarios (4).
La experiencia norteamericana Los neurolpticos fueron introducidos en los aos cincuenta con resultados prometedores, mientras los EE.UU. vivan el movimiento por los derechos civiles. JF Kennedy se dirigi al congreso USA en 1963 haciendo hincapi en la prevencin y la promocin de la Salud Mental, expresando su deseo de reintegrar los enfermos mentales a la comunidad. La Asociacin Americana de Psiquiatra (APA) ha llegado a calificar de "tragedia social" a las consecuencias de la poltica de desinstitucionalizacin psiquitrica llevada a cabo en los EE.UU. Los psiquitricos estatales norteamericanos vieron decrecer su poblacin de internos a base de limitar el nmero de nuevas admisiones e incrementar el de las altas que fueron a parar a la "comunidad". Muchos pacientes fueron a parar a las calles de los grandes ncleos urbanos, otros engrosaron los asilos y residencias que no estaban preparados para acoger pacientes psicogeritricos, no teniendo otro resultado que la "transinstitucionalizacin" de estos pacientes. Dos nuevos sndromes han aparecido: el sndrome de la"puerta giratoria", que describe a aquellos pacientes que reingresaban repetidamente y el sndrome de los pacientes que se "caen entre las grietas del sistema", que se refiere a una carencia de seguimiento y tratamiento post-hospitalario de los mismos. Por otro lado siguieron apareciendo "nuevos crnicos", pacientes no institucionalizados anteriormente que, sin embargo, precisan de asistencia y tratamiento con carcter especializado y continuado. Como consecuencia de ello, actualmente se viene desarrollando en la ciudad de Nueva-York un proceso de internamiento involuntario en camas psiquitricas municipales de aquellos pacientes mentales crnicos que hacen su vida en las calles de la ciudad. Esta iniciativa, apoyada por la APA ha levantado polmica en Nueva-York (6). La experiencia en el Reino Unido El RU, con su Servicio Nacional de Salud, fue uno de los lugares donde la poltica de desinstitucionalizacin tuvo su origen en los aos sesenta. Es reseable el hecho de que el 95% de los pacientes que presentan sntomas psiquitricos o psicosomticos son tratados por los mdicos generales. El mayor problema con el que se enfrenta el sistema de salud britnico es la dificultad en transferir los recursos de los hospitales a la comunidad en un sistema con presupuestos fijos anuales y en poca de crisis econmica (6).
La experiencia francesa
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En las jornadas nacionales de psiquiatra (1945 y 1947), se fundamentan dos principios bsicos: "la unidad e indivisibilidad de la prevencin y la poscura" y la "necesidad de garantizar la continuidad asistencial en los diversos tiempos de tratamiento y rehabilitacin" (1).
La experiencia italiana La desinstitucionalizacin psiquitrica italiana di lugar a una reforma conocida a nivel internacional, porque es la nica, en las sociedades industriales, que lleg a suprimir el internamiento en los hospitales psiquitricos (en realidad hasta ahora solamente en el estado de Sasketchewan, Canad, se ha optado por la clausura real de los hospitales psiquitricos). En Italia la desinstitucionalizacin fue un proceso social complejo, que moviliz a los actores sociales implicados, que modific las relaciones de poder entre pacientes e institucin y permiti disponer de estructuras de Salud Mental que sustituyeron al internamiento en el hospital psiquitrico y que surgieron de la reconversin de recursos que posea el hospital (5).
Espaa Los procesos de reforma han ido cristalizando en planes asistenciales, en la dcada de los 80; en ello se han dado circunstancias sociohistricas (consolidacin de la democracia y del Estado de las Autonomas) que han permitido algunos cambios en contextos concretos. Desde los principios de dicha dcada, distintas comunidades autnomas y provincias disean y ponen en prctica proyectos de reforma. Euskadi, Asturias, Andaluca, Madrid, Barcelona... partiendo de sus realidades concretas,intentan un ordenamiento y desarrollo de sus recursos asistenciales (1). OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA REFORMA PSIQUIATRICA Dada la situacin previa en que se plantea, la reforma psiquitrica se marca en principio unos objetivos: - Mayor capacidad de atencin a la demanda. - Mejorar la calidad de dicha atencin. - Diversificar los servicios (sustituyendo al hospital psiquitrico), articulndolos segn su nivel de especializacin.
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- Incrementar la diversidad y cualificacin del personal. Todo ello con una orientacin y base comunitarias. El nuevo modelo se integra as en el Sistema Sanitario General y garantiza la continuidad de la atencin. Los problemas sobre los que debe actuar la Reforma psiquitrica (RP) se resumen en dos bloques: - Trastornos psiquitricos graves, disfuncionantes personal y socialmente, crnicos y con conflictividad social. - Problemas de menor gravedad, por ejemplo: trastornos neurticos, de personalidad, patologa psicosomtica... El abordaje de dichos problemas se realiza por una unificacin de servicios o dispositivos en una nica red asistencial, que necesita la especializacin, la cual garantiza la diversificacin de las respuestas a los problemas de Salud Mental. Pero con ello se corre tambin el peligro de no asegurar la continuidad de la atencin y llegar al abandono del paciente. Para evitar esto ltimo: - Se articulan los dispositivos segn su nivel de especializacin. - Los niveles menos especializados asumen la responsabilidad global sobre los problemas de su territorio. - Se coordinan los dispositivos.
CARACTERISTICAS GENERALES DEL MODELO El nuevo modelo est constituido por dos bloques: Una red de intervencin ambulatoria, que sera el ncleo del sistema. Servicios ms especializados: - atencin hospitalaria de estancia corta para las crisis - rehabilitacin - atencin a la infancia y la adolescencia
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- atencin hospitalaria con rgimen de media estancia - atencin hospitalaria a tiempo parcial.
NIVELES DE INTERVENCION EN SALUD MENTAL El sistema asistencial de la Reforma Psiquitrica se organiza en unos niveles de intervencin, interrelacionados y con funciones especficas. Nivel de intervencin no sanitario, formado por la Comunidad y la Red de Servicios Sociales. Nivel de intervencin sanitaria bsica, formada por los Equipos Bsicos de Atencin Primaria, que son la puerta de entrada para los problemas de Salud Mental. Sirve para identificar el caso psiquitrico y debe prestar una atencin bsica biopsicosocial a la poblacin. Nivel de intervencin especializada, formado por los Equipos de Salud Mental, que acta cada uno en un Distrito Sanitario. Operan de forma ambulatoria y domiciliaria y proporcionan cuidados de enfermera y orientacin social. Se accede a ellos a travs de servicios bsicos (Mdico de cabecera) o ms especficos (por ejemplo a travs de la unidad hospitalaria de Salud Mental). Su misin es asesorar a los Equipos Bsicos y atender los casos que requieren atencin especializada, as como coordinar las unidades ms especializadas. Nivel de intervencin para problemas especficos: Las unidades de Salud Mental. Abarcan varios Distritos Sanitarios y su marco de actuacin es el Area Funcional de Salud Mental. Se ocupan bien de casos con grave dficit que impide la estancia en el entorno del paciente o bien de casos que necesitan de tcnicas especficas (enfermedades infantiles, comunidades teraputicas) y que escapan a las posibilidades de los ESMD. A estos ltimos volvern siempre los pacientes para continuar tratamiento en su medio habitual. Este nivel est formado por tres tipos de unidades: La unidad de Rehabilitacin, constituida tanto en los antiguos hospitales psiquitricos (facilitando al paciente la adaptacin al entorno y su autonoma personal, derivndolos a residencias, medio de origen, pisos asistidos, etc..) como en la comunidad, como espacios para desarrollar la rehabilitacin. La Unidad de SM del Hospital General, que se emplear slo cuando la permanencia en el entorno est contraindicada (peligro para s mismo o los dems, medicacin intensa en debilitados) o cuando que haya que emplear medios teraputicos hospitalarios. Se centran en la actuacin sobre la situacin crtica del paciente y/o las conductas desadaptadas al ambiente. El tratamiento de fondo lo llevar a cabo el ESMD.
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La Unidad de Salud Mental Infantil. La mayor parte de casos de problemas infantiles se resuelven a nivel de atencin bsica o de ESMD y slo se derivarn a esta Unidad un reducido nmero, que intervendr mediante asesoramiento clnico y colaboracin con ESMD (7).
COMPLEMENTACION DE LOS DIVERSOS NIVELES DE INTERVENCION EN EL AMBITO SANITARIO En un Sistema Sanitario organizado segn principios que implican una divisin del trabajo entre servicios bsicos y especializados y que debe integrar la atencin a los problemas de salud mental como un aspecto ms de la asistencia sanitaria general, es necesaria una coordinacin y complementacin de los diversos niveles de intervencin que contempla la estructura del sistema (4).
CONTINUIDAD DE CUIDADOS: DESDE LA ATENCION PRIMARIA A LAS ASOCIACIONES DE USUARIOS Los equipos bsicos de atencin primaria (EBAP) son un elemento clave en la asistencia sanitaria. Situados en el seno de la comunidad, estrechamente vinculados a ella, atienden en rgimen ambulatorio y en ocasiones mediante visita domiciliaria las demandas asistenciales procedentes de la poblacin. An ms, son la puerta de entrada del usuario al sistema sanitario y la garanta de una continuidad de cuidados, contribuyendo a facilitar altas de la unidad teraputica de hospitalizacin, el seguimiento de los pacientes, su rehabilitacin,y reinsercin social. Para sto, el EBAP debe articularse y coordinarse con los niveles de intervencin que corresponden a servicios especializados de la salud mental. Y todo esto sin perder la esencia misma del modelo creado, que trata de adecuar un sistema sanitario ms actualizado y cercano a las necesidades sociales y asistenciales del usuario. Desde esta filosofa asistencial surgen las asociaciones de usuarios con la triple finalidad de regular, participar y acercar la poblacin al sistema sanitario (1) (4) (9). LA NECESIDAD DE FORMACION DE LOS PROFESIONALES Ante la diversificacin y complejidad de este sistema resulta fcil entender la necesidad de una formacin terica y tcnica que adecue los conocimientos de los profesionales a la realidad de la asistencia sanitaria actual en todos sus niveles. Conseguido sto, debemos garantizar la continuidad de la formacin actualizada y coordinada que permita una mejor calidad de la asistencia sanitaria (9).
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Formacin postgrado y formacin continuada La formacin postgrado es aquella que realizan los profesionales que desarrollan su trabajo en dispositivos especficos del mbito sanitario. Sobre estos aspectos se establecen planes de formacin adecuados a las funciones especficas que se van a dasarrollar. El sistema que actualmente est en vigor consiste en la rotacin por diferentes dispositivos especficos, en los que a la vez que se imparte formacin terica y prctica, se van ejerciendo funciones en rgimen de responsabilizacin progresiva (sistema MIR). Es obvia la necesidad de reciclaje y actualizacin de la formacin de los profesionales mediante el desarrollo de mltiples actividades como, sesiones clnicas, cursos, congresos, etc. La calidad de la formacin continuada y la correcta asimilacin que de ella hagan los profesionales revierte a su vez tanto en la formacin de nuevos postgraduados como en asegurar la permanente calidad en la asistencia sanitaria de los distintos dispositivos (9).
ACTUACION COORDINADA CON OTRAS ADMINISTRACIONES Es comprensible que una atencin integral de la Salud Mental para la poblacin exija la coordinacin de los dispositivos sanitarios con otras administraciones, debido a la peculiaridad de todos los factores, sociales, asistenciales, econmicos, judiciales, que envuelven a dicha comunidad (8).
Sistema de servicios sociales La relacin de los servicios sociales con la asistencia sanitaria se establece desde dos perspectivas distintas. Por una parte, el papel que juega la misma sociedad como factor contribuyente del enfermar psquico relacionado con la pobreza, aislamiento social, marginacin, etc. y por otro, la misma estructura asistencial basada en el hospital psiquitrico que contribuye por su propia estructura a un difcil proceso de reintegracin en la comunidad, disminuyendo las posibilidades de autonoma social del paciente. Por esto los servicios sociales actuando en coordinacin con el sistema sanitario,trata de corregir las deficiencias sociales que afectan a la salud mental, evitando en lo posible la institucionalizacin del enfermo y cooperando en la reintegracin social de ste (8) (10) (11).
La administracin de Justicia La reforma de la atencin psiquitrica supone un claro avance en la dignificacin del enfermo mental.
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Este hecho supuso la necesidad de una actuacin coordinada entre los servicios sanitarios y la administracin de justicia.Esta coordinacin ha proporcionado puntos de interaccin de gran importancia para la asistencia del enfermo mental, como son la consideracin de que todos los ingresos en instituciones sanitarias sean considerados como tales, regulando adecuadamente aquellos otros que por su carcter involuntario necesitan la autorizacin y/o tutela judicial. Adems, se establece una actuacin conjunta sobre personas sometidas a proceso penal, diferencindose los aspectos sanitarios de los judiciales y establecindose los mecanismos necesarios para la actuacin del personal sanitario sobre dicha poblacin, tanto en la misma institucin penitenciaria como en los diferentes dispositivos sanitarios si ello fuese necesario (12). Programa de actuacin en drogodependencias La problemtica que rodea al consumo de sustancias que crean dependencia supera ampliamente la atencin que tradicionalmente se ha atribuido casi en exclusividad a los servicios psiquitricos. Entendemos que el problema de las drogodependencias no es de ningn modo exclusivo, no slo ya de una sola especialidad mdica, sino que incluso rebasa los lmites del sistema sanitario. As debemos entenderlo, como un conjunto de aspectos sociales, jurdicos, sanitarios, educacionales, etc. que implican amplios sectores de la Administracin Pblica. Desde esta perspectiva, surgen desde la Administracin programas y organismos especficos dirigidos a esta problemtica. En Andaluca concretamente, se crea el Comisionado para la Droga, adscrito a la Consejera de Salud y Servicios Sociales. Este organismo a su vez desarrolla una red de servicios de apoyo a otros sectores de la Administracin, actuando conjuntamente e integralmente sobre la problemtica que genera la drogodependencia, tanto a nivel sanitario como de integracin social (8). LA EVALUACION EN LAS REDES DE LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL La funcin de una red de Salud es proveer salud. En el caso de una red de Salud Mental la tarea es fundamentalmente teraputica y rehabilitadora, ya que la prevencin primaria resulta an hipottica y terica. La evaluacin de una red de esta naturaleza presenta como primera dificultad, la delimitacin y cuantificacin de actividades en muchos casos destinadas no a restaurar la salud, sino a evitar la cronificacin, el deterioro y a aumentar la reinsercin en la comunidad. La segunda dificultad deriva de
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la confluencia en los dispositivos de Salud Mental de profesionales con actividades mdicas, psicolgicas y sociales, cuyos actos teraputicos son entidades abstractas de cuantificacin, necesariamente aproximativas. Pese a estas dificultades, es imprescindible evaluar las acciones en el campo sanitario, especialmente en el sector pblico dado el aumento progresivo del coste de las prestaciones y los recursos reales disponibles para invertir en los mismos. Existen tres formas posibles de evaluar un Servicio de Salud Mental: a) la puramente teraputica, que mide la capacidad de un sistema de devolver la salud o evitar el deterioro (sin tomar en cuenta los costes), b) la puramente econmica, que quiere simplemente saber cuanto cuesta el sistema sin atender a los cambios que promueva en la salud, y c) modelos de evaluacin que combinan los dos mtodos anteriores, es decir, los llamados mtodos de coste/ beneficio. Es tarea ineludible de los profesionales de la red de Salud Mental, incluir el anlisis de la calidad del servicio que proporcionan en la gestin de los recursos, pero sin olvidar establecer criterios que permitan rentabilizar y racionalizar gastos. La evaluacin de una red asistencial de Salud Mental, se realiza mediante la evaluacin de los programas que desarrolla y/o aquellos en los que colabora o enlaza. La unidad a evaluar es siempre el programa, definido ste como un conjunto de profesionales (equipo interdisciplinar) que desarrolla una cierta actividad (tarea), con un cierto tipo de pacientes (demanda atendida), usando determinados medios (recursos), con el fin de conseguir determinadas metas (objetivos) (14).
EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA La medida de cualquier servicio asistencial debe estar basada en el estudio de la efectividad de los mismos y de su eficiencia. Estos conceptos creados fundamentalmente para la evaluacin de ensayos farmacolgicos, se aplican hoy a cualquier actividad asistencial, intentando dar una respuesta "no slo a la culpa creada por el despilfarro y la afluencia en la sociedad occidental, sino a la crisis real que est afectando a los mercados internacionales". La Efectividad de un programa, puede definirse como la medida en que dicho programa alcanza sus objetivos en trminos mdicos, psicolgicos y sociales. Se trata por tanto, de una medida de resultados reales y pretende medir los cambios obtenidos en el estado de salud de los sujetos tratados. La Efectividad en trminos psiquitricos, hace referencia a los criterios curacin/mejora establecidos por la ciencia mdica y que deben ser interpretados por los profesionales que se ocupan del caso. En trminos psicolgicos hace referencia al alivio o desaparicin de las alteraciones que el proceso morboso o el conflicto psicolgico tiene sobre el sujeto que lo padece. En trminos sociales, evala las consecuencias que la enfermedad tiene sobre el entorno inmediato del sujeto que la padece (consumo de recursos, disminucin de la capacidad productiva, etc.).
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La Eficiencia se define como la medida entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Trata en definitiva, de establecer la rentabilidad de un programa en trminos econmicos y establecer el coste de la prestacin. El anlisis de la Efectividad y Eficiencia de un servicio debe ser continua, evitando la evaluacin puntual de los programas y, debe interesar a los gestores y profesionales directamente implicados,en unos objetivos generales y especficos estudiados en diferentes plazos previamente establecidos, que tengan en cuenta los servicios prestados, as como las necesidades de la poblacin asistida. Para ello es imprescindible contar con una serie de indicadores fiables para medir cada uno de estos aspectos (13).
INDICADORES PARA LA EVALUACION DE LOS SERVICIOS PSIQUIATRICOS Se trata de parmetros tiles para medir la actividad de un servicio. Dada la naturaleza de sta, necesariamente han de diferenciarse Indicadores Cuantitativos e Indicadores Cualitativos.
Indicadores cuantitativos de efectividad Son indicadores que pueden ser aplicados a actividades susceptibles de expresarse numricamente, fcilmente comparables e interpretables por gestores y profesionales. Se distinguen tres tipos: a) Indicador de nivel de recursos, miden los recursos materiales y humanos que dotan un programa. Suelen establecerse valores de recursos humanos o materiales por nmero de habitante, segn reas geogrficas concretas. b) Indicadores de nivel de actividad, miden la cantidad de intervenciones preestablecidas o no que lleva a cabo un servicio. Deben ser contextualizados y evitar que sean empleados en trminos absolutos. c) Indicadores de nivel de funcionamiento, miden numricamente las diferentes intervenciones y la forma en que se producen, por lo que aportan en gran medida informacin de carcter cualitativo. Indicadores cualitativos de efectividad Son aquellos que pretenden medir el efecto que las intervenciones del programa tiene sobre la poblacin a la que se aplica. Se trata por tanto, de indicadores de calidad asistencial y expresan el grado de" satisfaccin" de la demanda recibida. Presentan una mayor dificultad de evaluacin, ya que miden resultados de procesos teraputicos cuya expresin no es generalmente numrica, pero son de gran inters puesto que evaluan ms directamente lo que se puede entender por una buena o mala asistencia. Los Indicadores Cualitativos tambin suelen agruparse en tres tipos: a) Indicadores basados en el anlisis de resultados, miden el grado de cumplimiento de los objetivos establecidos para una intervencin teraputica concreta, segn la percepcin que tiene el profesional que realiza la intervencin. b) Indicadores de satisfaccin, intentan establecer variables que midan el grado de satisfaccin con la
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atencin recibida que tiene el paciente, su familia y el grupo social al que pertenece. c) Indicadores de calidad de vida, miden las repercusiones que el programa teraputico ha tenido sobre el mbito de vida del sujeto. La dificultad de la aplicacin prctica de estos indicadores cualitativos en el campo de la gestin, estriba en establecer criterios bien definidos que puedan ser fcilmente objetivables y comparables. En resumen, puede decirse que una red de Servicios de Salud Mental Pblica necesita establecer criterios de objetivacin y evaluacin de su actividad sin los cuales difcilmente estar completa. En el establecimiento de estos, es imprescindible la implicacin de los profesionales que la componen para que la informacin que se recoja sea real. Como afirma el profesor Berrios "la evaluacin slo se podr llevar a cabo bien, si hay una cooperacin adecuada entre los gestores y el equipo de Salud Mental. Los gestores tendrn que convencer a los trabajadores de la Salud Mental que no estn usando la evaluacin como un mtodo de control y ahorro; los trabajadores de la Salud tendrn que tomar una actitud ms positiva y menos paranoide frente a la evaluacin" (13) (14).
BIBLIOGRAFIA 1.- Cabrero LJ. Prevencin y asistencia psiquitrica. En: Introduccin a la psicopatologa y la psiquiatra, J. Vallejo Ruiloba. 3 ed. Barcelona: Masson-Salvat, 1991: 730-735. 2.- Seva Daz A. Introduccin. En: La calidad de la asistencia psiquitrica y la acreditacin de sus servicios. Ed. Zaragoza: Inresa,1993: 13. 3.- Huertas Garca-Alejo R. La Comunidad de Gheel: Una alternativa de asistencia psiquitrica en el siglo XIX. R.A.E.N 1988; 5(25): 257-266. 4.- Lpez Alvarez M. y col. Las bases de una nueva Poltica Sanitaria en Salud Mental. En: La Reforma psiquitrica en Andaluca 1984-1990. Ed.Sevilla: IASAM, 1988: 17-24. 5.- Rotelli F. y col. Desinstitucionalizacin: otra va (la reforma psiquitrica italiana en el contexto de la Europa occidental y de los "Pases avanzados"). R.A.E.N 1987; 7(21): 165-166. 6.- Guimon J. y col. Mtodos de evaluacin de la poltica de desinstitucionalizacin. R.A.E.N. 1989; 9(31): 534-536. 7.- Lpez Alvarez M. y col. La Reforma psiquitrica, objetivos y estrategias. Un nuevo modelo de servicios. En: La Reforma psiquitrica en Andaluca 1984-1990. Ed. Sevilla: IASAM,1988: 71-92. 8.- Lpez Alvarez M. y col. Un nuevo modelo de servicios. En: La Reforma psiquitrica en Andaluca 1984-1990. Ed. Sevilla: IASAM, 1988: 83-86,102-107. 9.- Pedreira Massa JL. Salud Mental y Atencin primaria: Nuevos rumbos para la asistencia e investigacin o el cmo formar nuevos profesionales. R.A.E.N. 1988; 5(25): 195-196. 10.- Fundacin Andaluza para la integracin social del enfermo mental. Informe del grupo de trabajo sobre criterios para el desarrollo de recursos de apoyo social en Andaluca.Sevilla 1995. 11.- Fundacin Andaluza para la integracin del enfermo mental.Informe del grupo de trabajo sobre organizacin de los servicios de Salud Mental.Sevilla 1994.
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12.- Santos Urbano AF. El Internamiento psiquitrico: problemas que plantea el internamiento involuntario. Fiscala General del Estado. Madrid 1994. 13.- Berrios GE. Evaluacin de Servicios de Salud Mental. R.A.E.N 1991; 11(37). 14.- Baca Baldomero E. Indicadores de efectividad en la evaluacin de Servicios psiquitricos. R.A.E.N. 1991; 11(37).
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ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y PSIQUIATRIA EN LA COMUNIDAD
1. Psiquiatra comunitaria Coordinador:A. Seva Daz, Zaragoza q Aspectos histricos q Modelos de psiquiatra comunitaria q Conceptos de psiquiatra comunitaria q El psiquiatra comunitario q Planificacin de servicios de salud mental q La prevencin en psiquiatra comunitaria q Prevencin primaria q Prevencin secundaria q Prevencin terciaria 3. Salud mental, atencin primaria y necesidades comunitarias
-Delimitacin y concepto -Formas de coordinacin y colaboracin entre los servicios de atencin primaria y los equipos de salud mental
Coordinador: T. Surez, Mostoles (Madrid) q Interconsulta q Formacin continuada para los mdicos de atencin primaria, impartidas 2. Algunos desarrollos en Psiquiatra Comunitaria q por los profesionales de salud mental q Protocolos de actuacin estandarizados Coordinador: A. Latorre Blanco, Madrid q Programas de prevencin y proteccin de la salud q Del manicomio a la red de servicios psiquitricos y de mental salud mental q Colaboracin entre ambos equipos, en el seguimiento q del territorio y rehabilitacin q Atencin ambulatoria versus servicios de salud q de los pacientes con problemas de salud mental mental en la q Programas de investigacin q comunidad q q La hospitalizacin en el marco de la psiquiatra comunitaria -Salud mental y necesidades comunitarias bsicas q Calidad de la prestacin y accesibilidad a la red Coordinador: J. Otero, Villalba (Madrid) q La salud mental y el medio ambiente q La salud mental y el medio social, econmico y cultural q La salud mental y el trabajo q La salud mental y la familia q La salud mental y los jvenes q La salud mental y la tercera edad q La salud mental y el consumo de txicos
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ATENCION PRIMARIA DE SALUD Y PSIQUIATRIA EN LA COMUNIDAD
Responsable:J.A. Espino Granado, Madrid.
1. PSIQUIATRIA COMUNITARIA Autores:C. Corral Blanco, S. Gonzlez Jovellar y P.M. Ruz Lzaro. Coordinador:A. Seva Daz, Zaragoza
La psiquiatra comunitaria es el pilar fundamental para prevenir y tratar los trastornos mentales
mediante la instauracin de dispositivos de carcter asistencial y psicosocial debidamente dirigidos y coordinados por psiquiatras (1). Se tratara de una forma de organizacin de la asistencia psiquitrica que inclura una serie de conocimientos necesarios para el psiquiatra, permitindole participar en programas enfocados hacia la promocin de la salud mental, prevencin y tratamiento de los trastornos mentales, as como la rehabilitacin e incorporacin de estos pacientes a la comunidad. Estara basado en la utilizacin de tcnicas, mtodos y teoras de la psiquiatra social y otras ciencias sociales para investigar y satisfacer las necesidades de salud mental de una comunidad definida funcional y geogrficamente (2). Se considerara una alternativa a la Institucionalizacin, modelo de atencin psiquitrica clsico, con base en el manicomio, cuya idea fundamental del trastorno mental era la de una enfermedad crnica que exiga la separacin del paciente de su medio habitual, necesitando un tipo de cuidados que incluan su contencin, proteccin y custodia (3). Sera una forma de proporcionar cuidados especializados a la poblacin, ms que una teora de la enfermedad mental o una teraputica concreta, incluyendo por tanto, todo tipo de tratamientos o teoras sobre los trastornos mentales. Su objetivo se centrara en ofrecer una mayor y mejor atencin al enfermo mental, con participacin activa de los miembros de la comunidad (2). A modo de ejemplo, en los trabajos de Chanoit (4) se propugna la necesidad de realizar una planificacin de la salud mental mediante una correcta investigacin epidemiolgica y de los sistemas de salud,
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aconsejndose el desarrollo de una infraestructura de cuidados primarios de Salud Mental, cuyo peso recaera no solo en mdicos generalistas y trabajadores sociales, segn propone este autor, sino en la red de un trabajo debidamente coordinado adems de con estos profesionales, con psiquiatras y psiclogos, para atender debidamente y de forma eficaz las demandas de la poblacin. Por tanto, el campo de la psiquatra comunitaria, estara geogrficamente delimitado, atendindo a la poblacin que all se encuentra y analizndola en el marco de sus relaciones vivenciales y de los servicios que se le ofrecen (2). En relacin a la psiquiatra comunitaria han sido utilizados trminos paralelos, como el de "Higiene Mental Comunitaria", "Psiquiatra Social" y "Psiquiatra Preventiva" (5).
ASPECTOS HISTORICOS A principios de siglo, existan tres teoras distintas acerca de la naturaleza de la enfermedad mental (1, 5): Los que crean en el origen somtico de estas enfermedades, considerando a la enfermedad mental como sntoma de trastorno orgnico (lesin cerebral, endocrina o metablica). Dada la poca esperanza de recuperacin de estos pacientes, preconizaban la importancia de institucionalizarlos lejos de la sociedad que les rodeaba. Los que consideraban que la locura era una "tara hereditaria" que formaba parte de la seleccin natural, que apartaba a los dbiles y defectuosos de los dems (Darwinismo). Pensaban que el ambiente influa en esta degeneracin. Se poda proteger a la raza mediante la "eugenesia" (investigacin de los estigmas hereditarios y transmisibles con la puesta en marcha de dispositivos que aseguren la procreacin de individuos sanos y normales con una mejora constante de la especie) (6), y el control de los inmigrantes. Por ltimo, aquellos que admitiendo aspectos de las dos teoras anteriores, hacen hincapi en el ambiente, la cultura y la educacin, individualizando al paciente con sus sntomas, ms que la propia enfermedad. Pensaban que anticipndose a las influencias familiares y ambientales nocivas, o proporcionando otros ambientes ms adecuados, podran controlar el trastorno. Tambin tenan mucho inters en combatir la ignorancia de la gente acerca de la enfermedad mental, as como las concepciones errneas y prejuicios. En 1909 se fund la "Connecticut Society for Mental Hygiene". Beers, a raz de su libro "A Mind That Found Itself", fue el instrumento para la creaccin del Comit Nacional para la Higiene Mental, dando mayor importancia a la vigilancia total de la comunidad durante un perodo indefinido, que a la valoracin de un nico paciente visto durante un episodio pasajero. Su objetivo sera la precoz deteccin
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y control de los factores nocivos para la salud y de la inadaptacin incipiente (5). Antes de entrar en la I Guerra Mundial, los EE.UU. disearon un plan de seleccin, para excluir los casos claramente peligrosos (psicticos, retrasados mentales), asignacin de psiquiatras a cada uno de los servicios, tratamiento inmediato tan cerca del frente como sea posible, y un plan contnuo de tratamiento en hospitales extranjeros, puertos de embarco y desembarco, hospitales americanos. A pesar de no disponer de personal suficiente, supuso importantes avances en la psiquiatra comunitaria. En 1920 apareci el movimiento de Orientacin Infantil. Reflejaba las influencias de Freud y seguidores, sugiriendo que la enfermedad mental del adulto, es debido a problemas psicolgicos no resueltos, trastorno del desarrollo de la personalidad y mala direccin de los nios. Nacieron as las Clnicas de Orientacin Infantil, como clave para la prevencin de los trastornos adultos. Desarrollaron el equipo psiquiatra-psiclogo-asistente social, salas psiquitricas y programas preventivos comunitarios. Sin embargo, los objetivos previstos no se cumplieron, dado que el nio no era ms fcil de tratar que el adulto y se volvi a la pauta tradicional de tratar a un pequeo nmero de pacientes individuales (5). Con la II Guerra Mundial, se volvi a fomentar el tratamiento no slo de los casos individuales, sino tambin del grupo. Despus de la Guerra, se cre el Grupo para el Progreso de la Psiquiatra (GAP), dirigido por Willian Menninger, que protestaban contra el conservadurismo y la inaccin de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA). A su vez, este grupo promovi importantes avances dentro de la comunidad. Los avances ms recientes, destacan a nivel de la psiquiatra hospitalaria, con la utilizacin de nuevos mtodos teraputicos (psicofrmacos y psicoterapias), la creaccin de vnculos ms estrechos con la comunidad, con el fn de evitar el aislamiento del paciente de su ambiente social, as como el desarrollo de instituciones transitorias (hospitales de da y de noche, residencias intermedias, clubs teraputicos, talleres ocupacionales), que prestan ayuda al paciente en las diferentes fases de su enfermedad y recuperacin. Los hospitales ofrecen mayor atencin a la rehabilitacin del paciente. Tambin surgen Centros de Higiene Mental en la comunidad, asociados a Departamentos Universitarios de Psiquiatra, Psicologa, Asistencia Social, Higiene Pblica y Ciencias Sociales, dedicados a la investigacin sobre psiquiatra comunitaria. Los estudios epidemiolgicos en los ltimos aos, centrados en la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en distintas comunidades, han diseado formas de delimitar zonas de elevado riesgo para emprender acciones preventivas o curativas dentro de la comunidad y valorar los programas comunitarios por medio de controles repetidos de poblaciones experimentales (1). MODELOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA - El modelo de ORGANIZACION ASISTENCIAL, bsicamente centrado en la formacin de una red de servicios (modelo NIMH del Instituto Nacional de la Salud Mental de 1961). Cuyas caractersticas son (3):
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El sistema bsico de atencin es el Centro de Salud Mental, formado por un equipo multidisciplinario que se hace responsable del cuidado de los pacientes mentales de la zona que le corresponde. La asistencia se sectoriza en una zona geogrfica concreta, que corresponde a un Centro de Salud Mental, determinado por el nmero de habitantes de la zona (1/ 250.000). Cuidados a disposicin del usuario durante toda la semana y las 24 horas del da. Continuidad y garanta de esos cuidados por parte del personal hacia los pacientes en cualquier momento. Cada rea puede resolver los problemas de Salud Mental sin necesidad de salir de la misma. Aparte del Centro de Salud Mental, existiran unas reas geogrficas (no superiores a 500.000 habitantes), que requeriran la existencia de (3, 1): Servicios de urgencia con unidades mviles debidamente equipadas para proporcionar atencin y ayuda inmediata all donde fuera requerida, o bien para trasladar pacientes a los centros cuando stos se encuentran en situacin de "brote agudo" con o sin agitacin. Servicios de internamiento especficos para aquellos pacientes que se encuentran en episodio agudo y que requieren una medida especial de contencin y tratamiento hospitalario. Servicios ambulatorios de atencin psiquitrica infanto-juvenil, de adultos, y geritrica. As mismo, unidades dedicadas a la problemtica asociada al alcoholismo y otras toxicomanas. Pisos protegidos o minirresidencias donde el paciente se siente socialmente adaptado, ya que es capaz de desarrollarse y mantenerse de forma totalmente autnoma, supervisados por un asistente social y un psiquiatra que asegure la calidad de vida de dichos pacientes y su seguimiento teraputico. Talleres ocupacionales, centros de da, donde el paciente acude a realizar labores de trabajo apropiadas a sus habilidades y por las cuales reciben una remuneracin adecuada que fomentar su sentimiento de vala personal, de resocializacin, evitandose el enclaustramiento domiciliario. Otros centros especialmente diseados para el paciente psiquitrico deteriorado y carente de soporte social, que precisa una atencin diaria y de larga estancia. A todo esto debera sumarse una serie de programas de informacin pblica para reducir las
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concepciones errneas acerca de la enfermedad psiquitrica, y de lo que realmente se pretende al realizar la rehabilitacin de estos pacientes. Tampoco deben relegarse a un segundo plano las sesiones de terapia tanto individual como de pareja, familiar y de grupo (1). La enfermedad se desarrolla y afecta de forma diferente a cada individuo y familia, por lo que habra que adecuar el programa para cada tipo de paciente y situacin que le rodea, con el fin de satisfacer sus necesidades y las de la comunidad de la forma ms satisfactoria posible. - El modelo de SALUD PUBLICA enfatizara ms la creacin de programas de actuacin que lo puramente asistencial, principalmente en lo relacionado con la promocin de la salud y prevencin 1 de las enfermedades mentales (3). Los puntos fundamentales se centraran en la salud de la madre, desarrollo infantil, prevencin de las crisis evolutivas y proteccin frente a situaciones de riesgo, mediante programas de prevencin 2., basados en detectar grupos de riesgo y tratamiento precoz de los mismos. Puesta en marcha de programas de prevencin 3. que eviten o mermen las consecuencias 2.as de la enfermedad (deterioro e incapacidades), ayudando a la adaptacin social del paciente. - Modelo de ACCION SOCIAL, basado en factores socioeconmicos del paciente, familia y grupo social al que pertenecen. Se centrara en el diagnstico de la situacin social, actuando a nivel de colectividades y no individualmente (3).
CONCEPTOS DE PSIQUIATRIA COMUNITARIA EL MARCO TEORICO (3, 7) de la psiquiatra comunitaria est basado en: - El efecto positivo que representa el diagnstico precoz de los trastornos mentales, rapidez en el inicio del tratamiento, atencin cerca del lugar habitual del paciente, y la incorporacin temprana de ste a sus actividades cotidianas (atendiendo a las observaciones de la psiquatria militar norteamericana). - El concepto de salud mental como algo positivo, no slo la ausencia de trastornos ostensibles. - El desarrollo y auge del movimiento de Atencin Primaria de Salud, y su impacto en la organizacin de los Sistemas Sanitarios de Salud occidentales. - El impulso de la psiquiatra social y sobre todo de la epidemiologa psiquitrica. - El avance en los conocimientos de Salud Pblica.
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Entre las CARACTERISTICAS de la psiquiatria comunitaria destacaran (2): - La participacin de la comunidad, que modifica las actitudes hacia los enfermos mentales, facilita la toma de conciencia en relacin con la importancia de las relaciones familiares y comunitarias en la prevencin y el tratamiento, y previene el aislamiento e institucionalizacin de los enfermos mentales. Con ello, se mejoran las posibilidades para los estudios epidemiolgicos y el conocimiento de los problemas, la planificacin de los servicios y la bsqueda de fuentes de financiacin. - La continuidad del tratamiento. Para la deteccin de estas patologas, se hizo hincapi en los tratamientos de familia, as como educar a las personas que debido a su posicin (maestros, sacerdotes, jueces, entre otros) pueden detectarlas cuando se hacen visibles. Tambin se incluyen las visitas de los equipos responsables de los servicios de urgencias de los Centros de Salud y hospitales. El desarrollo de los servicios de urgencias, ha permitido realizar acciones preventivo-curativas en aquellos grupos que estaban desatendidos previamente, contribuyendo a disminuir los prejuicios de la cronicidad y el destino fatalista que cubra a las enfermedades mentales, facilitando un adecuado soporte a los enfermos crnicos y sus familias para evitar reingresos hospitalarios y la institucionalizacin. La creacin de los Centros de Salud Mental, proporciona una atencin ambulatoria ms aceptada por parte de la comunidad y accesible a un mayor nmero de personas, con un desarrollo creciente en la poblacin. Uno de los logros ms importantes, es la inclusin de las salas de psiquiatra en los hospitales generales. La tendencia hacia la desinstitucionalizacin y al manejo de los enfermos en la comunidad, permiti una bajada en las cifras de pacientes hospitalizados, dando lugar al desarrollo de tcnicas ms efectivas teraputicas y rehabilitadoras, con un aumento de la eficiencia en su funcionamiento. Un nivel intermedio, lo constituiran la hospitalizacin parcial u hospital de da, hostales, viviendas y talleres protegidos, que estn teniendo un importante desarrollo en los ltimos tiempos. La etapa final consistira en la rehabilitacin y retorno del paciente a la comunidad. El concepto de continuidad del tratamiento del enfermo mental en las diferentes etapas del proceso, demanda el establecimiento de nuevas actividades para el personal de salud y los que desarrollan acciones sociales. Una alternativa sera el integrar los programas de salud mental dentro de las actividades de la salud pblica. - Prevencin. Dado que las acciones preventivas con tcnicas puramente psiquitricas no han demostrado ser efectivas a largo plazo, los objetivos de la prevencin se dirigen hacia los factores precipitantes de la enfermedad, tcnicas de consultora (psiquiatra de enlace) y programas de educacin que ayuden a
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promover un mejor nivel de salud mental para la comunidad (2).
EL PSIQUIATRA COMUNITARIO Se responsabilizara de la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de los enfermos mentales, abarcando no slo a stos, sino tambin al resto de la poblacin. (5) Uno de sus principales fines es el control de la poblacin para descubrir a las personas que sufren una enfermedad mental o que son vulnerables a ella, y aquellos factores que pueden tener influencia en este sentido, creando programas preventivos y curativos para combatir enfermedades, con las que la poblacin general ya se ha sensibizado, adems de preocuparse por el proceso de planificacin. De esta forma, mediante sus investigaciones intentar disminuir la incidencia y prevalencia de la patologa psiquitrica, junto con programas de prevencin y curacin, valorando la eficacia de dichos programas, modelos y tecnicas (1, 2, 5). El psiquiatra comunitario al igual que el clnico, se ocupa del diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de los pacientes psiquitricos; a partir de esta base, desarrolla sus aptitudes comunitarias. Las diferencias consistiran en que el clnico se ocupa y es responsable de sus pacientes, existiendo un contrato de actuacin teraputica directa; por otro lado el psiquiatra comunitario, se hace cargo del bienestar de una poblacin, con la que no mantiene necesariamente un contacto personal. Esta poblacin puede definirse funcional o geogrficamente. Habitualmente se abarcan reas de unos 100.000 habitantes, que pueden subdividirse en "unidades", permitiendo un contacto ms estrecho con la comunidad y una mayor continuidad en los cuidados (hospitalizacin, seguimiento y rehospitalizacin) (5). No slo se ocupa de los enfermos mentales ya existentes, sino tambin de descubrir nuevos casos, participando a su vez junto con otros profesionales y no profesionales, en prestar ayuda a aquellos que se apartan de las normas de conducta social (delincuentes, adictos a drogas y alcohol, entre otros), para mejorar el nivel de adaptacin y satisfacer las necesidades psicolgicas de la poblacin.
PLANIFICACION DE SERVICIOS DE SALUD MENTAL El tratamiento del trastorno mental constituye un gran problema sanitario tanto a nivel de costes econmicos como de resocializacin, y los distintos pases presentan diferencias a la hora de abordarlo. En algunos de estos paises, existen Divisiones de Salud Mental, con un programa de asistencia y rehabilitacin, otro de control de alcoholismo y farmacodependencia, y otros de prevencin y promocin. Estas actividades se desarrollaran a nivel local o nacional, en dependencia de los recursos disponibles (2,4). Sin embargo, nos consta la necesidad de una coordinacin a nivel nacional para cuantificar y distribuir correctamente los recursos sanitarios, como base para establecer una buena planificacin; para ello sera
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necesaria una poltica de Salud Mental que la respalde y garantice los recursos para su ejecucin (4). Esta planificacin no podra realizarse sin los siguientes requisitos: Una previa evaluacin de las necesidades de la poblacin que casi siempre se expresan en trminos de servicios asistenciales, olvidndose de los aspectos preventivos y promocionales, debido a una alta demanda no satisfecha por dichos servicios. Se deber tener una visin adecuada de las condiciones en que se encuentra la poblacin que va a recibir los servicios, en relacin con las necesidades y los recursos a los que ha de hacer frente, incluyendo como parte importante del programa las labores de prevencin y promocin. Una adecuada investigacin epidemiolgica sobre la naturaleza, importancia y distribucin de los problemas de salud mental, para posteriormente analizar la estructura y funciones del sistema sanitario (4). Deberemos atender a las caractersticas socio-econmicas y demogrficas, perfil epidemiolgico del estado de salud general, as como los rasgos socio-culturales que ayuden a conocer las expectativas y actitudes de la comunidad para anticipar la utilizacin de los servicios (2). La evolucin de la prctica psiquitrica y su orientacin hacia una psiquiatra comunitaria impondr la reevaluacin de dicha prctica, de sus mtodos y resultados, considerando la calidad de los mismos, teniendo en cuenta a su vez el aspecto econmico. Insistimos en la necesidad de definir unos objetivos (2) que seran: Tratamiento y rehabilitacin de los pacientes mentales. Prevencin de enfermedades mentales, trastornos del desarrollo y de la personalidad. Promocin de conductas y realizacin de intervenciones en el medio, que favorezcan el bienestar y la salud individual y colectiva. Se realizar un examen peridico del programa para ver como se est ejecutando y hasta qu punto se estn alcanzando estos objetivos. As mismo estableceremos una diferenciacin en el tipo de planificacin ya que para Chanoit la planificacin psiquitrica intentara responder a las necesidades de la poblacin en materia de tratamientos psiquitricos, y la planificacin de la salud mental se centrara ms en los aspectos preventivos, interesndose en las condiciones necesarias para conservar y desarrollar la salud mental. Las estadsticas de hospitales y servicios psiquitricos slo dan una idea parcial de la magnitud y distribucin de la patologia psiquitrica, debido a la alta seleccin de los casos atendidos y a la existencia de una elevada proporcin de pacientes que no llegan a entrar nunca en el sistema. Sin embargo, esa
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informacin y la disponible en los servicios mdicos generales, puede servir mientras se dispone de datos ms fiables (2).
LA PREVENCION EN PSIQUIATRIA COMUNITARIA No cabe duda que es uno de los aspectos ms importantes, que consistira en analizar un determinado tipo de poblacin en general para detectar posible patologa, ms que el hecho de centrarse exclusivamente en el individuo que atendido en una consulta con una sintomatologa evidente pasara a engrosar el concepto de paciente psiquitrico como tal. La reduccin de las tasas de enfermedades infecciosas en los pases desarrollados ha contribudo a que la afeccin mental haya ido adquiriendo cada vez mayor importancia y se haya dedicado mayor atencin a promocionar la salud mental (1). La promocin de la salud constituye uno de los objetivos ms atractivos de la medicina de nuestros das, ocupando este quehacer sanitario un lugar privilegiado en la propia dinmica de los estados modernos. En el caso de los padecimientos psquicos, el viejo aforismo "vale ms prevenir que curar" se complica como consecuencia de una serie de hechos (8,9): El desconocimiento de los factores etiolgicos en muchas enfermedades psquicas. La relatividad sociocultural y transhistrica de la clnica psicopatolgica. La carencia de criterios diagnsticos suficientemente objetivos y universalmente aceptados. La existencia de diferentes actitudes y reacciones socio-culturales frente al enfermo psquico que en muchos casos dificulta el diagnstico precoz de las enfermedades psiquitricas.
PREVENCION PRIMARIA Su definicin indica que se trata de evitar una enfermedad o trastorno antes de que se produzca (1) mediante el conocimiento de la etiologa del mismo, y de esta forma reducir o eliminar el agente responsable. Sin embargo este tipo de prevencin en psiquiatra es complejo dada la multiplicidad de agentes etiolgicos biolgicos y psicosociales que generan un trastorno psiquitrico. Los estudios epidemiolgicos propugnan que se debera determinar las caractersticas de las poblaciones de riesgo estudiando la incidencia y prevalencia de determinados trastornos psiquitricos (4, 10).
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La prevencin primaria se lleva a cabo a travs de instituciones sociales o actuacin directa de un profesional (cuando existe riesgo elevado de que se presente un problema psiquitrico determinado previamente), mediante intervenciones planificadas sobre (5, 10): El individuo - Consejo gentico a familias con alteraciones genticas (sabemos que los trastornos psiquitricos principales en ocasiones se suelen agrupar en familias con unas caractersticas genticas determinadas), y planificacin familiar. - Proteccin adecuada a la gestante. - Correcta unidad obstetra-neonatlogo-comadrona en el parto. - Instauracin rpida de relaciones materno-infantiles postparto, prevencin de accidentes y traumatismos perinatales e infantiles, as como asegurar una correcta nutricin del nio. - Diagnstico precoz de metabolopatas, de procesos infecciosos, alteraciones fsicas en nios (hipoacusia) que puedan conducir a retraso mental. - Educacin para la Salud que consistira en fomentar la adquisicin de conocimientos, actitudes y hbitos que favorezcan su Salud Mental. El medio ambiente - Identificacin de factores ambientales de riesgo: estrs, estilo de vida, condiciones de trabajo (desempleo), bajo estatus socioeconmico, inestabilidad del estado civil, entre otros. - Disminucin o supresin de estos factores en el medio socio-familiar y laboral. - Proteccin social del nio, adolescente, adulto y anciano (asociaciones y programas para conseguir su integracin social). La utilizacin de mtodos que detecten y valoren la repercusin de determinados acontecimientos vitales en estos grupos de riesgo, contribuir a mejorar su calidad de vida y si no, a detectar de forma ms temprana la vulnerabilidad de estos candidatos a las enfermedades psiquitricas.
PREVENCION SECUNDARIA Consiste en la rpida identificacin de la sintomatologa psiquitrica para realizar una inmediata y eficaz intervencin teraputica con el objetivo de reducir la duracin del trastorno psiquitrico (1, 5, 10).
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Esto supondr la disposicin de una red de recursos comunitarios que contribuyan a esta labor de identificacin, con el consiguiente conocimiento de la disponibilidad de una intervencin rpida y temprana. Adems, las personas que precisaran este tipo de ayuda deberan estar informadas para que sepan dnde acudir en un momento dado; todo dispuesto de una forma accesible en su marco geogrfico (1). En la 1. y 2. infancia del nio, determinar la existencia temprana de trastornos psicofisiolgicos, psicolgicos, psicosis y retraso mental, para iniciar un tratamiento precoz, no slo del propio nio, sino tambin de los padres, que necesitarn apoyo y ayuda para poder cuidar a sus hijos. En la 3. infancia, se presentan problemas como dificultades en el aprendizaje (secundario a hiperactividad y otras causas), nios hurfanos que viven en instituciones, nios adoptados despus de los cuatro meses (en los que ya exista una figura materna que al hacerse ausente origina ansiedad de separacin). Es ms frecuente que aparezcan problemas de conducta en aquellos nios que cambian muchas veces de hogar (5). En el adolescente, pueden surgir problemas normales de la adolescencia, y otros que s necesitan tratamiento, a veces condicionados por estrs familiar, que si no se acta en la situacin de crisis, puede dar lugar a conductas desadaptadas ms duraderas. La conducta antisocial, la delincuencia y el abuso de alcohol y drogas, estn muy relacionados con factores socioculturales (5,10). El adulto puede descompensarse por situaciones vitales y modificaciones de las pautas de conducta ya establecidas, que precozmente dan lugar a una insatisfaccin laboral y distanciamiento social, entre otras. Es frecuente la aparicin de problemas psicolgicos en la poca del climaterio, secundario al sentimiento de que "la vida y la productividad del individuo tocan a su fn". En el anciano, los sentimientos de soledad y aislamiento, "la carga psicolgica de la inutilidad", dan lugar a descompensaciones agudas, que pueden llegar a ser importantes. En definitiva, se trata de evitar el ingreso innecesario del paciente psiquitrico y el consecuente deterioro que conlleva el hospitalismo, para que ste disponga de un tratamiento integrado (farmacolgico, psicoterpico y conductual) e inmerso en su medio social habitual. Ello supondra por parte del psiquiatra, la administracin del psicofrmaco correspondiente a las dosis teraputicas adecuadas, junto a la realizacin de un meticuloso seguimiento ambulatorio para constatar el cumplimiento teraputico del enfermo. Todos sabemos la frecuente predisposicin de estos pacientes al abandono voluntario de la medicacin y de las revisiones ambulatorias para finalizar de forma ms o menos temprana con una nueva hospitalizacin. Este tipo de intervencin supondra adems, eludir prdidas de empleo tempranas y desintegraciones familiares, es decir que el enfermo psiquitrico (incluyendo al esquizofrnico) (1) permanecera durante ms tiempo integrado en su marco social, rehuyendo el problema aadido de la consecuente marginacin
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social.
PREVENCION TERCIARIA Consiste en reducir la cronicidad mediante la prevencin de complicaciones y la rehabilitacin activa (1). La institucionalizacin determina la desinsercin social con el rechazo de la familia y de las personas que habitualmente constituyen el soporte social del paciente (1,10). Quiere decirse con esto, que el paciente psiquitrico crnico, que ha sido institucionalizado por un determinado periodo de tiempo, debe afrontar otro problema de similar o de mayor importancia que el de su propia enfermedad. Esto debe evitarse mediante una adecuada rehabilitacin, principalmente dirigida al paciente esquizofrnico quin es excelente candidato a padecer defectos y deterioros tanto a nivel cognitivo como de relacin interpersonal. Por ejemplo se sabe que los pacientes con situaciones de vivienda inestable (11) experimentan problemas mltiples psicosociales como el hecho de que rompen el compromiso teraputico, y tienden a abusar de substancias txicas como el alcohol, situaciones stas que contribuyen a incrementar su marginalidad e indigencia hasta cumplimentar su existencia en la institucionalizacin. Se ha demostrado que los pacientes dados de alta de hospitales psiquitricos que se someten a un programa activo de rehabilitacin y adquisicin de habilidades socio-laborales son reingresados en menor porcentaje que los que no recibieron dichos programas y actuaron como grupo control (10). La creacin de soluciones alternativas como los hospitales de da, noche o fin de semana, apartamentos teraputicos, talleres ocupacionales, club de ex-pacientes, tcnicas especficas de adiestramiento (en destrezas sociales, interpersonales y laborales), programas de terapia ocupacional, son avances importantes en este campo, (5,10) contribuyendo a la desinstitucionalizacin incruenta y sin solucin de continuidad del paciente psiquitrico. El movimiento de salud mental comunitaria se centrara en la formacin de un equipo multidisciplinar que incluira psiquiatras infanto-juveniles, de adultos, psicogeriatras, psiclogos, asistentes sociales y mdicos generalistas junto a un equipo de enfermera, y de personal auxiliar y administrativo.
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2.ALGUNOS DESARROLLOS EN PSIQUIATRIA COMUNITARIA Autores:M.I. de la Hera Cabero, M.L. Catalina Zamora y E. Llano Cerrato Coordinador:A.Latorre Blanco, Madrid
DEL MANICOMIO A LA RED DE SERVICIOS PSIQUIATRICOS Y DE SALUD MENTAL DEL TERRITORIO
A lo largo de la historia, las actitudes sociales hacia el loco y la teora cientfica imperante en cada momento, sobre la etiopatogenia de la enfermedad mental, han determinado el tipo de tratamiento recibido Desde la Edad Media, toda Europa contaba con numerosos lugares de reclusin, donde se encerraba a pacientes psiquitricos que provocaban problemas de desorden social. Con frecuencia la misma institucin acoga mendigos, delincuentes, lisiados y enfermos mentales. En este "gran encierro" de una mayora de los marginados sociales vivieron los pacientes mentales. Los autores de aquella poca senalan, que los alienados eran separados del resto de internos, y que sus condiciones de vida dentro de la institucin eran las ms desfavorables (1). A finales del siglo XVIII aparecieron movimientos cuyo objetivo era, cambiar el fin custodial de estas instituciones cerradas, por un fin teraputico. Hombres como Pinel, Reil, Chiarugi y Daquin comienzan a ver la locura como una entidad clnica que es preciso describir, pero tambin atender mdicamente, se desmitifica as la locura, pasando a considerarla objeto de estudio cientfico. Por primera vez se describen sntomas y se intenta agruparlos en entidades y hay una preocupacin por el pronstico y por la identificacin de formas curables de enfermedad mental. Se propugna el denominado "tratamiento moral", que considera que la enfermedad mental es el resultado de un desorden moral adquirido, que puede curarse ordenando dicho hbito moral, aislando en los llamados asilos a los pacientes de las causas precipitantes de su mal (generalmente las pasiones) y luchando contra la inactividad del paciente internado, a travs de prcticas que ocupen su cuerpo y su espritu (1) (2). Esta concepcin de la locura como entidad clnica coincide con cambios sociopolticos, sin los cuales este movimiento conocido como alienismo y cuyo representante principal fue Pinel, no puede entenderse en toda su dimensin. La Revolucin Francesa reconoce los derechos del individuo, derechos que Pinel devuelve a los enfermos mentales. La retirada de cadenas a cuarenta y nueve de los enfermos de La Bicetre de Pars es el primer paso simblico en la humanizacin del tratamiento de estos pacientes y en la reforma institucional. Este movimiento dignifica la vida del paciente en la institucin y plantea la funcin teraputica de los asilos frente a la funcin meramente custodial, pero no cuestiona la existencia misma de estas instituciones, que seguan siendo vistas como la forma natural de asistencia para el enfermo mental, tanto por parte de los mdicos como de la sociedad (3) (4). Con el descubrimiento de la etiologa lutica de la parlisis general progresiva, la medicina de la poca comienza a plantearse la posible base anatomopatolgica de la enfermedad mental, domina la idea de incurabilidad y cronicidad del trastorno psiquitrico, aumenta de forma vertiginosa la poblacin de los asilos, lo que impide el tratamiento individual planteado por los alienistas y el manicomio nuevamente se convierte en una institucin bsicamente custodial (2). A principios del siglo XX se comienza a cuestionar si es preciso el aislamiento social del enfermo mental. A mediados del siglo cuando decae en el modelo asistencial la teora biolgica y aparecen nuevas teoras sobre la gnesis de la patologa mental, surge la crtica del manicomio como lugar teraputico y se proponen otras alternativas para el tratamiento. Los nuevos modelos subrayan la influencia de los factores familiares y sociales, y las experiencias infantiles en la etiopatogenia del trastorno mental; lgicamente desde esta perspectiva el aislamiento social del paciente no favorece su curacin (4). Los psiquiatras comienzan a interesarse por trastornos psiquitricos "menores" como las neurosis, tratadas en rgimen ambulatorio. Durante ambas guerras mundiales se describen en los combatientes cuadros neurticos difcilmente explicables desde un punto de vista gentico, constitucional o intrapsquico, se propugna para estos trastornos la llamada intervencin en crisis que se basa en la deteccin precoz del trastorno y en la instauracin rpida del tratamiento, evitando aislar al sujeto del lugar en que se desarrolla el trastorno y favoreciendo una incorporacin temprana a su actividad habitual, evitando as la regresin y cronificacin (4). Intervenciones que tienen
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en cuenta las caractersticas medio ambientales del paciente, sern utilizadas posteriormente por la psiquiatra comunitaria, actuando de forma rpida y en el medio del paciente. Otro acontecimiento importante es el descubrimiento de los neurolpticos, que facilitan el tratamiento en comunidad de pacientes psicticos. Las crticas que se hacen al manicomio en esta poca no solo se basan en las condiciones de vida de los internos y en los mtodos empleados, sino que se cuestiona la utilidad misma de la institucin. Los argumentos fundamentales son que el paciente institucionalizado pierde su identidad como persona y el control sobre su vida. En el manicomio las conductas del paciente son interpretadas indiscriminadamente como sntomas de enfermedad, la palabra del paciente pierde todo su valor ya que es la palabra de un "loco", la mejora depende fundamentalmente de la adaptacin a las normas de funcionamiento de la institucin, se anulan las diferencias de los individuos intentando la uniformidad y el individuo apenas recibe informacin sobre su tratamiento (1) (5). Estas nuevas ideas impulsan la aparicin de propuestas teraputicas alternativas al manicomio y nuevos modelos de organizacin asistencial que ahora pasaremos a exponer. Entre 1946 y 1958 Maxwell-Jones desarrolla en Gran Bretaa el concepto de Comunidad Teraputica, cuyo principio terico bsico ser el tratamiento del paciente a travs de la relacin con otros pacientes, con sus familiares y con el personal que se ocupa de su tratamiento (5). La idea de comunidad teraputica se basa principalmente en una visin sociolgica de la enfermedad psiquitrica, segn la cual esta sera consecuencia de una crisis vital, que el sujeto no es capaz de resolver. La cronicidad segn esta concepcin se debera al aislamiento social progresivo, al que contribuye el encierro en el manicomio. La tcnica fundamental utilizada en las comunidades teraputicas es la libre comunicacin entre los miembros del personal y los pacientes, esta interaccin personal pretende minimizar los efectos regresivos y el aislamiento social de la institucionalizacin. Se rompe el modelo teraputico clsico, basado en la relacin mdico paciente, que supone un papel autoritario del mdico y pasivo del paciente, de modo que ste participa en decisiones teraputicas, administrativas y de gestin de la institucin (5). En Francia, Daumezon y Koechlin en 1952 proponen el trmino terapia institucional que se refiere al intento de reproducir en el hospital las condiciones del medio en que viva el paciente con un fin psicoteraputico. La preocupacin por la funcin teraputica del hospital psiquitrico hace que surjan conceptos como el de higiene mental hospitalaria (6). Estas ideas sobre la necesidad de que el internamiento psiquitrico tenga una funcin teraputica y que la hospitalizacin sea solo una parte del tratamiento, que debe continuarse o llevarse a cabo ntegramente en el medio social del paciente, son planteamientos bsicos de lo que hoy se conoce como psiquiatra comunitaria. A lo largo del siglo XX surge la preocupacin por actividades preventivas. Las teoras psicoanalticas postulan que los trastornos mentales tienen su raz durante la infancia. Se crean clnicas de orientacin infantil y se promueven intervenciones en colegios y en grupos de riesgo con carcter fundamentalmente preventivo. La accin preventiva se extiende a intentos de modificar condiciones sociales, que se piensa son influyentes en la salud mental (4) (7). Esta preocupacin por la prevencin es otro de los ejes de la psiquiatra comunitaria. El movimiento conocido como psiquiatra comunitaria se basa por tanto en distintas concepciones sobre la enfermedad mental, as como en circunstancias sociales y polticas que se desarrollan en la primera mitad del siglo XX. La implantacin de este modelo comienza en la segunda mitad del siglo XX de forma desigual en distintos pases, y ha requerido de una serie de medidas legislativas y una organizacin especfica de los recursos asistenciales que posteriormente describiremos. Algunos de los principios tericos fundamentales de la psiquiatra comunitaria son: La institucionalizacin favorece la regresin y la cronicidad por lo que el tratamiento de eleccin debe mantener al paciente en su medio habitual. Desaparece por tanto el hospital como lugar principal del tratamiento. La intervencin en fases iniciales del trastorno mejora el pronstico (prevencin secundaria).
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Se deben implantar medidas de rehabilitacin y reinsercin social que favorezcan la reincorporacin del paciente a su medio (prevencin terciaria). Estas medidas estn tambin indicadas en pacientes que han permanecido largo tiempo hospitalizados y tienen como objetivo permitir la vuelta de estos pacientes a la comunidad, proceso conocido como desinstitucionalizacin. La deteccin y modificacin de factores considerados de riesgo de enfermedad mental (prevencin primaria) tambin es funcin de los equipos de salud mental comunitaria. Para conseguir estos objetivos, se requiere una organizacin asistencial y unos dispositivos asistenciales diferentes a los existentes si el modelo es hospitalocntrico, avalados por las correspondientes medidas legislativas. La preocupacin de los legisladores por la organizacin de la salud mental surge en EE.UU., donde en 1955, el Congreso crea la Comisin de Enfermedad y Salud Mental. La Comisin public su informe en 1961, recomendando que el tratamiento se realice por equipos de salud mental prximos al domicilio del paciente, evitando en lo posible la hospitalizacin, y que en caso de que esta se llevase a cabo se hiciese un seguimiento y tratamiento posterior por el equipo que lo atiende, y por ltimo que se desarrolle un enfoque preventivo. A partir de este informe se promulgan distintas leyes que consolidan el modelo, que posteriormente se extiende a varios pases de Europa con ciertas modificaciones (8). En Espaa en 1983 se crea la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica, en cuyo informe de 1985 se proponen cambios como la integracin de la asistencia psiquitrica en el sistema de salud; el establecimiento de formas de colaboracin con otras reas (escolar, laboral) que afectan a la salud mental; la mayor descentralizacin posible en cuanto a la gestin de los servicios de salud; la potenciacin de acciones de proteccin de la salud mental y atencin psiquitrica dentro del entorno social propio de la poblacin en riesgo; la reduccin de las necesidades de hospitalizacin por causa psiquitrica, mediante la creacin de recursos alternativos eficaces; el desarrollo de programas de rehabilitacin para el enfermo mental y la garanta de los derechos civiles del paciente frente a las actuaciones sanitarias, que pueden llevar consigo una limitacin de la libertad (9).
ATENCION AMBULATORIA VERSUS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN LA COMUNIDAD
La psiquiatra comunitaria se desarrolla inmersa en el territorio del distrito, es decir, en proximidad con la poblacin. Los principios que vamos a describir a continuacin, diferencian claramente la psiquiatra comunitaria del trabajo ambulatorio convencional. La organizacin de la psiquiatra comunitaria tiene los siguientes principios bsicos (7) (10): Responsabilidad sobre una poblacin Clsicamente el psiquiatra se consideraba responsable de aquellas personas que desarrollan sntomas y solicitan tratamiento por propia voluntad o por la intervencin de su familia u otros agentes sociales. En el modelo comunitario la responsabilidad sobre una poblacin implica la atencin a personas que habitualmente no solicitan asistencia (ancianos, grupos marginales) o la abandonan aun cuando presentan graves trastornos. La atencin ser dirigida a todos los grupos sociales sin exclusiones previas. Territorializacin de la asistencia La delimitacin de distintas reas sanitarias tiene dos objetivos fundamentales. Primero: que la autosuficiencia de los recursos de cada rea garantice la cobertura de las demandas de esa poblacin, facilitando la accesibilidad del paciente a los recursos de salud mental. Segundo: que exista una conexin entre los dispositivos psiquitricos del territorio (unidades de hospitalizacin, hospitales de da, centros de salud mental) y con la poblacin atendida. Unificacin de redes asistenciales El C.S.M. deber estar integrado en una red nica, tanto a nivel de atencin primaria (Centro de Salud), como en el tercer nivel de la atencin asistencial (Unidades de Hospitalizacin), lo que permitir una planificacin correcta y una utilizacin mxima de los servicios. Enfoque multidisciplinar La influencia de los factores sociales sobre la enfermedad mental y el enfoque preventivo de la psiquiatra comunitaria, precis de la incorporacin a los equipos de salud mental de psiclogos, profesionales de enfermera y asistentes sociales.
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Continuidad de cuidados Implica el mantenimiento de unos objetivos concretos de tratamiento en los distintos dispositivos asistenciales que utilice el paciente, evitando la fragmentacin asistencial. La continuidad de cuidados puede realizarse haciendo que el mismo terapeuta siga al paciente durante el tratamiento ambulatorio y el hospitalario o mediante la informacin fluida sobre el paciente entre los distintos profesionales que lo atienden. Participacin y responsabilidad de la comunidad en su conjunto en la asistencia psiquitrica El objetivo sera que la comunidad colaborase con los dispositivos asistenciales asumiendo cierta responsabilidad sobre los pacientes psiquitricos de su comunidad y proporcionando informacin sobre las necesidades asistenciales. La comunicacin entre la comunidad y los profesionales de salud mental, favorecera un cambio en las actitudes de la poblacin hacia el enfermo mental y una mayor sensibilidad de los profesionales hacia los problemas de la poblacin.
LA HOSPITALIZACION EN EL MARCO DE LA PSIQUIATRIA COMUNITARIA El papel de la hospitalizacin en el proceso de tratamiento del enfermo mental, ha cambiado a lo largo de la historia, reflejando actitudes relacionadas con el progreso cientfico y la evolucin de la humanidad, en relacin con los criterios que definen la patologa mental. La hospitalizacin psiquitrica ha tenido una historia tumultuosa y cclica; las tcnicas de tratamiento han oscilado desde estrategias punitivas a las ms benevolentes, debido principalmente a la gran ambivalencia suscitada por estos enfermos, considerados como "personas diferentes" (3). La psiquiatra comunitaria sustituye el protagonismo del hospital como lugar bsico del tratamiento, aunque no niega su utilidad en determinadas situaciones, promoviendo la creacin de los Centros de Salud Mental que son, como ya se ha referido, los dispositivos clave y bisagra, alrededor de los cuales se desarrolla la asistencia psiquitrica, y con los que siempre existir una conexin desde la unidad de hospitalizacin (11), (12). Al mismo tiempo que se va produciendo el movimiento de desinstitucionalizacin de los pacientes de los hospitales psiquitricos, se va desarrollando el tratamiento en los hospitales generales. A partir de la 2. Guerra Mundial, se desarrolla una psiquiatra en el hospital general con estrechos puntos de conexin con otras especialidades mdicas; en los aos 80, esta conexin se centra en la psiquiatra de enlace a raz de la evidencia de la creciente morbilidad psiquitrica en los departamentos mdicos de los hospitales generales (2). En los ltimos diez aos se ha producido el cierre o la desaparicin de algunos hospitales psiquitricos, con una entrada de la atencin psiquitrica en los hospitales generales potenciada por la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986 de 14 de Abril), haciendo resaltar la importancia de la atencin extrahospitalaria sobre la intrahospitalaria (13). El marco conceptual de los procesos de reorganizacin de la asistencia psiquitrica, se concreta en el Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica de Abril de 1985, elaborado por tcnicos de diferentes Comunidades y recogido en 36 principios fundamentales (9). Este informe hace hincapi en la necesidad de transformacin de los hospitales psiquitricos, tanto en lo referente a la reduccin del nmero de camas psiquitricas, como en la prioridad de tratamientos extrahospitalarios, manteniendo el internamiento como un elemento teraputico importante, que slo se llevar a cabo cuando aporte mayores beneficios que el resto de las intervenciones en la comunidad; adems el informe se pronuncia claramente por la creacin de unidades de atencin psiquitrica en hospitales generales. El artculo 20 de la Ley General de Sanidad defiende la plena integracin en el sistema sanitario general, de las actuaciones relativas a la salud mental y la total equiparacin del enfermo mental a las dems personas que requieran servicios sanitarios y sociales. Se contemplan varios principios, citamos textualmente los que aluden a la hospitalizacin del enfermo mental (13): - "La atencin a los problemas de salud mental de la comunidad se realizar en el mbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalizacin parcial y atencin a domicilio, que reduzcan al mximo posible la necesidad de hospitalizacin". - "La hospitalizacin de los pacientes por procesos que as lo requieran, se realizar en las unidades psiquitricas de los hospitales
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generales". El proceso de reforma psiquitrica est siguiendo un curso desigual en las distintas Comunidades Autnomas en el tema de la hospitalizacin psiquitrica, ya que alguna de ellas no tiene cubierta su red de hospitalizacin de agudos con camas ubicadas en hospitales generales, manteniendo la funcin de unidades de agudos en algunos hospitales psiquitricos (4). Quizs esta situacin pueda quedar en segundo plano, ya que lo importante en realidad en cualquier tipo de tratamiento, es el "cmo" y no el "dnde" (14), y el planteamiento del mismo dentro de un abordaje comunitario y con unas indicaciones especficas de hospitalizacin que se resumen en los siguientes puntos (3) (12): - Fracaso del tratamiento ambulatorio e instauracin de tcnicas de tratamiento que deben ser realizadas en rgimen de internamiento. - Conductas del paciente que amenacen su vida o la de los dems. - Conductas de difcil manejo o falta de apoyo social. - Sintomatologa psiquitrica grave. - Separacin de su medio habitual como tcnica de tratamiento. - Evaluacin diagnstica. - Tratamiento de conductas adictivas (alcohol, drogas...). - Tratamiento de enfermedad orgnica complicada con sintomatologa psiquitrica. En cuanto al carcter de las hospitalizaciones, de acuerdo con la legislacin vigente (ley 13/1981), basada en el artculo 211 del cdigo civil, todos los ingresos realizados en un hospital que no se produzcan con carcter voluntario por el paciente, deben basarse en la autorizacin previa (autorizacin no significa obligacin de ingreso) del juzgado que corresponda. Por razones de urgencia mdica, el facultativo podr realizar el ingreso sin la referida autorizacin, pero antes de transcurridas 24 horas, deber recabar del juzgado la autorizacin escrita que mantenga el ingreso. En relacin con los pacientes que han cometido un delito, bien sea con sentencia ya firme o en prisin preventiva, el juez puede ordenar su ingreso en una institucin pblica. Sera de desear que esta normativa se acople a la normativa sectorizada expuesta en la Ley General de Sanidad (13), respetando as el concepto de territorializacin que nos parece bsico en el modelo comunitario. En la prctica cotidiana, la coordinacin ideal entre el Centro de Salud Mental y el Hospital correspondiente a ese rea de influencia, permitira que todos los ingresos, que de forma programada se emitan desde el Centro de Salud Mental, llegaran al centro hospitalario, bien con la voluntariedad explcita del paciente o con la autorizacin del juez. Por lo tanto, la hospitalizacin psiquitrica sufre una reformulacin en un modelo que busca la desinstitucionalizacin. Para llevarlo a cabo con xito, es fundamental la creacin de estructuras alternativas asistenciales en la comunidad. Tambin se hace imprescindible el desarrollo de sistemas que valoren la eficacia de la red asistencial y de programas que prevengan nuevas formas de cronicidad.
CALIDAD DE LA PRESTACION Y ACCESIBILIDAD A LA RED
Al hablar de prestacin, nos referimos al encuentro entre un usuario y un proveedor que realiza un servicio en el rea de la salud. Actualmente transciende la relacin privada mdicopaciente, ya que los Estados asumen la salud como un derecho de los ciudadanos.
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Existen enormes dificultades para la definicin de calidad asistencial (25) y para establecer parmetros de medida objetivos, encontrndose ese tema an en un estado de debate terico. No obstante se exponen los elementos conceptuales de aceptacin ms amplia, sobre calidad, referidos a los cuatro componentes bsicos de la prestacin: - Relacin mdico paciente - Personal sanitario - Usuario - Sistema sociosanitario En principio el objetivo es que la calidad de la prestacin sea la ptima. (26) El proceso para conseguirlo pasa inevitablemente por que cada uno de los implicados, tanto responsables de planificacin y gestin como usuarios, comprueben que aquello que se est haciendo da los resultados esperados. Por tanto es imprescindible analizar los factores implicados en la calidad asistencial en todas las dimensiones anteriormente citadas. Relacin mdico-paciente - Calidad cientfico-tcnica: se podra hablar de una calidad objetiva o absoluta que consiste en la aplicacin de la ciencia y tecnologa que en su estado actual de desarrollo ofrezca el mximo de beneficios para la salud, sin aumentar a la par los riesgos (27) (28). - Relacin interpersonal. Es muy importante como marco del acuerdo mdico-paciente, el sistema de valores, tica y tradiciones profesionales, presentes en la oferta teraputica y lo que el paciente espera. El mdico debe informar y ayudar de forma particularizada a la toma de decisiones por parte del paciente sobre la relacin beneficio-riesgo de las opciones teraputicas, ya que sin duda su deseo subjetivo en esta eleccin influye a menudo en el curso del tratamiento y la respuesta a ste. El personal sanitario La calidad profesional pasa por proveer adecuada formacin (especializacin reglada, formacin continuada, acceso bibliogrfico, etc...). Tambin se afecta la calidad por el grado de satisfaccin profesional, por lo que conviene incentivar adecuadamente la calidad del trabajo realizado. El mdico es un elemento clave en la evaluacin de la calidad de servicios; debe l mismo desarrollar una conciencia evaluadora de su propia actividad. debe intervenir en el diseo de programas de evaluacin adecuados, aportando datos correctores que el contacto con la realidad clnica ofrece y debe estar formado para analizar y aplicar el resultado de esa crtica para la mejora de servicios. Por otra parte es el intermediario entre los intereses del paciente y los del sistema social que, en ocasiones, entran en conflicto. Sera su funcin reclamar la justicia de distribucin de recursos y pedir el mximo dentro de las lgicas limitaciones para el paciente. El usuario Es obvio que estn, en sus inicios los sistemas de informacin y feed-back del usuario, y que las asociaciones de stos no se han desarrollado an lo suficiente. Hasta ahora la valoracin de calidad depende del grado de satisfaccin subjetivo del paciente, sobre la competencia y el inters personal del facultativo y con frecuencia reduce la nocin de calidad a caractersticas del marco (privacidad, tiempo dedicado, confortabilidad del lugar, etc.). Sistema sociosanitario Cantidad de Servicios ofrecidos: Hay un mnimo necesario para hablar de calidad y se supone que a ms servicios mayor calidad de la atencin, pero hay un lmite. En primer lugar la posibilidad de ofertas duplicadas y en segundo lugar conductas anmalas de uso de servicios, siendo el paciente el que establece a su caprichoso criterio el momento y la indicacin de tratamiento. Es muy interesante el estudio de Giel y de G.H.M.M.I. Ten Horn en Holanda a este respecto... (29). El prestar un servicio conlleva un riesgo y un coste. Una cantidad excesiva de servicios suma riesgos y an en el caso de ser eficaz simplemente es ms costosa, desaprovechando el beneficio individual y social.
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Continuidad en la atencin: Es necesario disponer de una informacin longitudinal del proceso del paciente (la informacin clnica, estrategias previas del tratamiento, cambios de diagnsticos, etc.) para poder disear un plan coherente de abordaje de un problema de salud y en el contexto de un dilogo con el paciente. Cuando esto no ocurre, por la discontinuidad del tratamiento en servicios que no estn conectados, difcilmente se puede evaluar la calidad del proceso de atencin, ni sus resultados. Sera necesario e interesante cuando existen varios circuitos de atencin, establecer un Registro de casos que permitira conocer el recorrido del paciente por los distintos servicios. c) Coordinacin de los servicios: Por la misma razn, la bsqueda de una evolucin ordenada y con propsitos en el proceso de tratamiento, requiere que la transferencia de una fuente de atencin a otra, sea ordenada, lo que implica una mayor calidad en la atencin. Accesibilidad: Es la facilidad con que una prestacin puede ser obtenida de forma equitativa por la poblacin. Influir pues el acceso a la informacin sobre estos servicios, la ubicacin y el tiempo empleado en acceder a ellos, el horario en que estn disponibles, la posibilidad de acogida sin previa cita o de emergencia y si el plazo de espera es oportuno o muy dilatado. A grandes rasgos son los factores geogrficos y funcionales que pueden limitar el acceso a unos servicios. Cuando los cuatro componentes de calidad que se han descrito fallan, se producen resultados y conductas objetivables: tasas de enfermedad no diagnosticada, mortalidad, enfermedad evitable, conductas de abuso de servicio, etc. An estn en desarrollo las medidas estandarizadas de todos los procesos de atencin y sus resultados (30). En su aspecto cualitativo el funcionamiento adecuado de un servicio se define por dos criterios: Eficacia: Es el grado en que una practica asistencial produce un beneficio deseado. Eficiencia: Es cuando adems de ser eficaz tiene la relacin beneficio-coste ms ventajosa.
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18.- Arevalo, T. y Gilnebot, D. Evaluacin de la calidad asistencial en atencin primaria (IV). Rev. Itaca. Madrid 1992, 3: 9-10. 19.- Giel, R. y G.H.M.M. Ten HORN. Evaluacin de los Servicios de Salud Mental: uso de un registro de casos psiquitricos holands. Departamento de Psiquiatra Social. Univ. Estatal de Groningen. Holanda 1985. 20.- Seva Daz, A. La calidad de la asistencia psiquitrica y la acreditacin de sus servicios. Ed. Inresa. Zaragoza 1993.
BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA LIBROS - Kaplan H, Sadock B, Tratado de Psiquiatra. Salvat editores, Barcelona 1989. Supone una aportacin completa de los temas abordados en este captulo; realiza un recorrido detallado del abordaje psiquitrico a lo largo de la historia, ahondando en el papel y evolucin de la psiquiatra comunitaria. As mismo, se ocupa extensamente de la hospitalizacin psiquitrica dentro del marco comunitario. - Caplan G, Principios de psiquiatra preventiva. Editorial Paidos, Buenos Aires, 1966. Aporta los principios bsicos de la psiquiatra comunitaria y sus objetivos, abarcando no slamente el marco puramente asistencial, sino otros mbitos, como es el de la prevencin, ya sea primaria, secundaria o terciaria. - Goldberg D, Huxley P. Mental illness in the community: the pathway to psichiatric care. London, Tavistock 1980. (trad. castellano: Enfermedad mental en la comunidad. Madrid: Nieva 1990 ). Analiza las caractersticas de la demanda y morbilidad psuquitrica en atencin primaria, tambin describe los distintos niveles y filtros hasta llegar a la atencin especializada. - Donabedian A. La calidad de la atencin mdica, definicin y mtodos de evaluacin. Ed. La Prensa Mexicana. Mxico 1984. Es un libro clsico en el que se inspira casi todos los trabajos posteriores de otros autores sobre este tema, y aunque muy amplio es muy asequible a la comprensin. - Seva Daz A. La calidad de la asistencia psiquitrica y la acreditacin de sus servicios. Ed. Enresa. Zaragoza 1993. Es un texto breve y comprensible y sobre todo destacar a su autor, actualmente Catedrtico de Psiquiatra de la Universidad de Zaragoza, por sus interesantes publicaciones y libros a este respecto y sobre otros temas interesantes de organizacin sanitaria. ARTICULOS - Ley General de Sanidad. Ministerio de Sanidad y Consumo.Secretara general tcnica. 1986. Regula el derecho a la proteccin a la salud y de materias afines o relacionadas con la sanidad; consta de varios captulos, desglosados en artculos. El artculo 20 (capitulo tercero), es el que se ocupa de la Salud Mental. - Informe de la comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Secretara general tcnica. 1985. Surge como planteamiento para llevar a cabo una remodelacin de la prctica sanitaria, constituyendo la base para la reforma de la atencin psiquitrica. - Programas de Servicios de Salud Mental; Programa de Hospitalizacin. Conserjera de Salud C.A.M. 1989. Este programa organiza y regula la atencin psiquitrica en rgimen de hospitalizacin de los pacientes que lo requieran. Es uno de los numerosos programas utilizados en la prctica diaria, que permiten gran flexibilidad en el uso de los recursos y establecen unos criterios bsicos en la prctica asistencial. - Baca E. Atencin primaria de salud y asistencia psiquitrica comunitaria: origen, desarrollo y perspectivas. Sanidad ediciones, Libro del ao, 1992. Aporta datos sobre formas de presentacin y caractersticas de la demanda psiquitrica, recalcando la importancia del conocimiento de la epidemiologa de los trastornos mentales y la eficiencia de los sistemas empleados, cuando se disean modelos asistenciales.
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- Munoz PE. Psiquiatra social. Manual de Psiquiatra. Madrid, 1979. El autor estudia los factores a tener en cuenta al abordar la demanda en Psiquiatra, mencionando la importancia de los factores psicolgicos, sociales y culturales que influyen sobre ella. - ITACA. Boletn de Atencin Primaria INSALUD. Madrid. P. Mangrinya y P. Gilnebot y Arvalo T. La evaluacin de la calidad asistencial en atencin primaria 1:7-8; 2:9; 3:9-10. Aparece publicado en divisiones sucesivas un resumen sobre la calidad asistencial y su evaluacin que de forma muy breve nos situa en una panormica del tema.
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3.SALUD MENTAL, ATENCION PRIMARIA Y NECESIDADES COMUNITARIAS Autores:I. Pea Garca y S. Snchez Cubas Coordinador:T. Surez, Mstoles (Madrid)
DELIMITACION Y CONCEPTO En los ltimos aos se han producido en el campo de la Salud Pblica importantes modificaciones conceptuales, que se han ido plasmando lentamente en las estructuras de los sistemas sanitarios. Estas modificaciones han supuesto la ampliacin progresiva de la concepcin de la actuacin sanitaria, favoreciendo la introduccin de nuevos elementos desde un enfoque basado en consideraciones de salud y no slo de enfermedad, en los que se da progresiva importancia a los aspectos psquicos y psicosociales, y a una orientacin ms comunitaria. Lo psicolgico es algo que hasta ahora no ha sido realmente tenido en cuenta y su valoracin en la asistencia sanitaria es bastante reciente. De esta forma, la inclusin de un apartado relativo a la "Salud Mental" dentro del campo de la Salud Pblica, es la consecuencia oportuna de estas nuevas concepciones, no slo en lo que respecta a las enfermedades mentales sino en cuanto al conjunto de componentes psicosociales y comportamentales de la salud en general (1). La salud es un concepto unitario, no parcelable, y por tanto, la atencin a la salud mental es una actividad ms de las necesidades que debe cubrir la Atencin Primaria de Salud. La asistencia de la salud mental en la atencin primaria, se plantea como una parte de la atencin a la salud general, teniendo en cuenta la indivisibilidad de la salud y de sus aspectos biopsicosociales, y puede establecerse como fruto del encuentro entre una lnea asistencial esencialmente psiquitrica y psicosocial (la psiquiatra comunitaria) y otra lnea asistencial ms holstica y globalizadora: la atencin primaria de salud (J. L. Tizn) (2). El concepto de Atencin Primaria de Salud fue definido y extendido a raz de la conferencia de Alma-Ata (1978), que auspiciada por la OMS, estableci las bases de la misma en los siguientes trminos: "La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticas, cientficamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas pueden soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto con el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria" (3). Recogiendo este espritu, en nuestro pas La Ley General de Sanidad de 29 de Abril de 1986 establece la integracin de la Salud Mental en el sistema sanitario general en los siguientes trminos: "La atencin a los problemas de salud mental de la poblacin se realizar en el mbito comunitario, potenciando los recursos asistenciales a nivel ambulatorio y los sistemas de hospitalizacin parcial y atencin a domicilio, que reduzcan al mximo posible la necesidad de hospitalizacin. Los servicios de salud mental y de atencin psiquitrica del sistema sanitario general cubrirn, as mismo, en coordinacin con los servicios sociales, los aspectos de prevencin primaria y la atencin a los problemas psicosociales que acompaan a la prdida de salud en general" (4). En definitiva, la Atencin Primaria implicara una concepcin biopsicosocial de la atencin sanitaria; una concepcin en la que lo psicolgico y lo social forman parte indisoluble de la asistencia sanitaria. En esta misma lnea se inscribe el informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica (Abril 1985). En sus consideraciones generales, seala: "Las acciones en salud y para la salud mental forman una relacin dialctica, se interinfluyen: no podemos considerar la reforma de la sanidad y de reforma psiquitrica como tareas autnomas".
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As, establece la integracin de la prctica sanitaria general y de la salud mental en la siguiente forma: - "La inclusin de las acciones psiquitricas y de salud mental en la prctica sanitaria, incorporando a ella el conjunto de factores psicolgicos presentes en el proceso de salud y enfermedad." - "La modernizacin y reordenacin del sistema de salud de forma que permita superar los elementos de segregacin sanitaria, cultural y social, an existentes, hacia el enfermo mental. - "La integracin de la psiquiatra dentro de la sanidad, en su vertiente asistencial, presupuestaria, administrativa y territorial." El citado informe contina desarrollando la proteccin de la Salud Mental en la atencin primaria en la siguiente lnea: "Los cuidados generales de la salud (y de la salud mental) se ordenan atendiendo a dos grandes niveles interdependientes: cuidados en la atencin primaria y cuidados especializados, entendiendo bsicamente estos ltimos como estructuras de apoyo al nivel primario. En consecuencia, los equipos de atencin a la salud mental actuarn de soporte y apoyo de los equipos bsicos de salud. Su carcter especializado hace referencia a su posicin funcional dentro del sistema de salud, sin prefigurar una ordenacin administrativa determinada. Una parte de los problemas psquicos y de las acciones en el campo de la salud mental han de ser resueltos por el equipo bsico de salud del servicio sanitario, sin que requieran de la presencia de personal especializado en salud mental" (5). Gracias a los trabajos del grupo de Shepherd 1966 y posteriormente Goldberg y Huxley en 1980, se objetiv la necesidad de que la organizacin del sistema de atencin psiquitrica mantenga una fuerte y estrecha relacin con el nivel de atencin a la salud general. Goldberg y Huxley establecen un modelo en el que sealan cinco niveles escalonados de localizacin del enfermo psiquitrico en la red asistencial, y establecen 3 filtros que hay que traspasar para ir ascendiendo progresivamente en cada nivel. Cada uno de ellos representara grados crecientes de especializacin en la atencin psiquitrica. El primer nivel representa a la comunidad y la morbilidad psiquitrica que en ella existe. El segundo nivel correspondera a los pacientes que establecen contacto con el mdico general o servicio de atencin primaria. El paso a este nivel exige traspasar un primer proceso de filtraje que condiciona que determinados enfermos no lo hagan y permanezcan en la comunidad sin recibir ayuda mdica. El tercer nivel lo integran los pacientes que habiendo contactado con su mdico de cabecera son identificados por ste como enfermos psiquitricos. Alcanzar este nivel exige por tanto que el paciente traspase el filtro que impone el mdico general en el proceso de identificacin de la patologa psiquitrica. El cuarto nivel lo componen aquellos pacientes que entran en contacto con los servicios psiquitricos especializados. Previamente deben pasar el filtro que supone que el mdico general deriva estos pacientes a los niveles ms especializados de atencin psiquitrica. El quinto nivel lo constituyen los pacientes que son finalmente ingresados en unidades de internamiento psiquitrico (6). Lo que queda demostrado en estos estudios es que la mayor parte de la demanda psiquitrica, no incide directamente sobre los servicios psiquitricos, sino que se centra sobre el nivel de atencin primaria, es decir sobre el primer escaln de la asistencia sanitaria. Se estima que la prevalencia de trastornos psquicos en el primer nivel de asistencia oscila entre el 23 y el 39 por ciento; sobre los cuales el mdico de atencin primaria identifica un 10 por ciento, recibiendo el psiquiatra solamente un 2,35 por ciento de la morbilidad detectada en la comunidad. (Goldberg y Huxley, 1992) (7). Por otro lado la estrecha relacin existente entre enfermedad fsica y trastorno psquico, como queda patente en los estudios de Goldberg y Huxley, refuerza la conveniencia de integrar la atencin a la salud mental en el conjunto del sistema sanitario general y ms concretamente con la atencin primaria (8). En estos estudios se objetiva como la mayor parte de los pacientes que a juicio del mdico de cabecera presentaban trastornos psquicos, no haban consultado previamente por ningn tipo de sntoma psicolgico alguno e incluso cuando los pacientes perciban sus sntomas psicolgicos, solan interpretarlos en trminos de enfermedad inespecfica en vez de pensar que tenan problemas psicolgicos. Son varias las razones por las que los pacientes ponen toda la atencin en sus sntomas somticos, lo cual se corresponde con lo que el paciente espera que debe resaltar de su enfermedad ante el mdico y que se ve reforzado por la marcada interaccin existente entre patologa somtica y psquica. En un estudio de Goldberg y Blackwell 1970 (Tabla 1), en el que se analiza el tipo de sntoma por el que los pacientes consultan al mdico general, se deduce como si bien la cuarta parte de los pacientes presentaban un trastorno psiquitrico a
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juicio del mdico de cabecera, slo un 7,8 % refera de entrada sntomas que fuesen totalmente de tipo psicolgico. De la misma forma los datos que apuntan Goldberg y Huxley, indican como algo ms de la mitad de los pacientes vistos en atencin primaria en Estados Unidos que presentan un trastorno psiquitrico diagnosticable, tendrn tambin una formacin de sntomas somticos significativa conjuntamente con sus trastornos del humor (9). Esto nos lleva a la conclusin, de que gran parte de la patologa psiquitrica viene oculta bajo sntomas somticos en el momento de la primera consulta y de ah la importancia de que los profesionales que trabajan en el contexto de atencin primaria, deban poseer de una capacitacin que les permita descubrir e incidir sobre los factores psicolgicos, evidentes o enmascarados tras la enfermedad fsica, y que llevan al paciente a consulta. Tabla1. CLASIFICACION DE LOS SINTOMAS POR LOS QUE CONSULTAN LOS PACIENTES AL MEDICO GENERAL EN DOS ESTUDIOS CLASIFICACIN DE LOS SINTOMAS Snt. Fsico Snt. Fsico + Pers. Neurt. Enfer. Fsica + Snt. Psquic. Enf. Psiqui. + Snt. Somt. Enf. Psiqui. + Enf. Somtica (no relacionadas) Enferm. Psiquitrica ESTUDIO LONDRES N CASOS % 52 45.6 46 8.3 10 1.8 52 9.4 30 5.4 43 7.8 ESTUDIO FILADELFIA NCASOS % 165 31.2 100 19.5 71 13.8 28 5.4 19 3.7 15 3.0
Es por tanto en el marco de la atencin primaria, primer punto de contacto del enfermo con el sistema sanitario, desde donde se instaura el primer elemento de cribaje que discrimina, qu elementos psicopatlogicos pueden ser abordados teraputicamente desde este primer escaln institucional, y cuales precisan por sus caractersticas un criterio de actuacin ms especializada. Ello permite, como seala J. L. Tizn, que la atencin a los problemas o conflictos mentales (o de conducta) se lleve a cabo lo ms cerca posible de su nivel de gestacin y de los ncleos vivenciales habituales de la poblacin (10). En este sentido, segn este mismo autor, la atencin primaria a la salud mental debe reunir una serie de requisitos, que en parte sern comunes a la Atencin Primaria de Salud, en la que se halla orgnicamente incluida. Debe intentar integrar los aspectos bio-mdicos con los psicolgicos-psiquitricos, psicosociales y psicopedaggicos. Interrelacionada con los elementos de promocin, prevencin, tratamiento, rehabilitacin y reinsercin social, pero tambin insertando funcionalmente la salud mental con el resto de las estructuras del sistema sanitario. Debe ser una atencin continuada, adaptada a las diferentes edades, conflictos y situaciones. Ha de ser lo ms permanente posible, lo cual implica buena colaboracin con los equipos bsicos de salud y que stos asuman una parte de la atencin primaria a los aspectos psicolgicos de la salud. Ha de ser activa, no limitndose a la recepcin pasiva de la demanda sino que incluir fines preventivos tendentes a la bsqueda y deteccin de las cohortes de riesgo. Ha de ser accesible, con escasos filtros previos y al mismo tiempo adecuada para todas las capas sociales, grupos de edad y de riesgo (10). Una accin asistencial de este tipo solo podra realizarse a travs de equipos multidisciplinares y mediante una accin comunitaria, participativa, programada y evaluable. Para conseguir estos objetivos, habr que planificar diferentes programas de colaboracin entre servicios generales y especializados, que deben mostrar la posibilidad de aumentar la capacidad de identificacin y manejo de los problemas de salud mental por parte de los primeros, para lo cual deben ponerse en marcha medidas adecuadas de formacin, medidas que deben basarse no tanto en el aumento de conocimientos tericos, como en la modificacin de actitudes y adquisicin de hbitos a travs de una permanente interaccin entre los dos niveles. De esta forma favorecer la intercomunicacin entre los equipos de atencin primaria y los servicios de salud mental, la puesta en prctica de programas de colaboracin y el establecimiento claro de qu funciones competen a cada estamento sanitario, contribuir a mejorar la eficacia y el aprovechamiento de los recursos del sistema de salud.
FORMAS DE COORDINACION Y COLABORACION ENTRE LOS SERVICIOS DE ATENCION PRIMARIA Y LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL
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Vamos a repasar las distintas frmulas de colaboracin, que se pueden establecer entre los servicios de atencin primaria y los equipos de salud mental; teniendo en cuenta que cada una de ellas tendr su indicacin precisa y ser necesaria en un momento dado. La colaboracin no puede estar basada en rgidos modelos reduccionistas, sino en una visin integradora, buscando en la prctica continuada el mejor sistema de colaboracin en funcin de las circunstancias concretas que rena cada servicio. Las modalidades de colaboracin, sin pretender ser exhaustivos, seran: - Interconsulta. - Formacin continuada para los miembros de los equipos de atencin primaria, impartidas por los profesionales de salud mental. - Protocolos de actuacin estandarizados. - Desarrollo de programas de proteccin de la salud mental para la poblacin en riesgo. - Frmulas de colaboracin entre ambos equipos para el seguimiento y rehabilitacin de los pacientes de salud mental. - Programas de investigacin.
Interconsulta Es la modalidad bsica de interrelacin, en la que un mdico general solicita consulta para un paciente en los servicios de atencin de salud mental, a modo de intervencin complementaria a la que se realiza en el nivel de atencin primaria, y para tratar de encauzar un problema que el mdico cree que merece un trato o una exploracin especializada en el campo psiquitrico o psicosocial. El paciente puede o no demandar tratamiento de tipo psiquitrico, pero es el mdico el que en funcin de sus conocimientos decide establecer esta derivacin, al ser capaz de sospechar o diagnosticar un problema mental, constituyndose en el verdadero demandante de la atencin especializada. Es una frmula de cooperacin bidireccional, en la que el mdico hace partcipe al equipo de salud mental de las razones por las cuales l cree necesario la asistencia especializada, esperando de ste una devolucin informativa de la medidas adoptadas o de las decisiones seguidas para afrontar el tratamiento del paciente. Por tanto se facilita el intercambio de opiniones entre dos profesionales y se asegura de esta forma un sentimiento de comunicacin y entendimiento que puede afianzar una futura colaboracin en el seguimiento conjunto del paciente (11). De igual forma se facilita la adquisicin de nuevos conocimientos por parte del mdico general sobre los tratamientos especializados puestos en marcha por el psiquiatra, as como sus indicaciones, favoreciendo con ello futuras derivaciones ms precisas y ajustadas a la atencin especializada.
Formacin continuada para los mdicos de atencin primaria, impartidas por los profesionales de salud mental En relacin a todo lo enunciado inicialmente, esta faceta de colaboracin va a requerir una enorme importancia, si tenemos en cuenta que una parte considerable de los problemas identificados por el mdico general son abordados de una u otra forma por ste, siendo el recurso al servicio especializado slo una mnima parte de las decisiones adoptadas al respecto. Sin embargo, no todos los pacientes que acuden al mdico general y que presentan un trastorno psiquitrico van a ser identificados como "enfermos psiquitricos" por su mdico. Solamente una parte de estos pacientes van a ser detectados y tales enfermos representan lo que Goldberg y Huxley llaman "morbilidad psiquitrica aparente" que se ve en medicina general, en contraposicin a la "morbilidad psiquitrica oculta", que hace referencia a los trastornos psiquitricos que no son detectados por los mdicos generales. Habra aqu segn estos autores un importante filtro que vendra representado por la capacidad de los mdicos para detectar los trastornos psiquitricos que presentan estos pacientes. La finalidad de la capacitacin progresiva del personal de atencin primaria en materia de salud mental, estara encaminada a mejorar y ampliar conocimientos, habilidades y actitudes, tanto en el terreno de lo biolgico como psicolgico y psicosocial, que permita reducir el nmero de pacientes que quedan retenidos en este filtro, es decir, aquellos pacientes psiquitricos que no son detectados como tales por el
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mdico de cabecera. El equipo de salud mental tratar de focalizar su formacin para que los mdicos de atencin primaria sean capaces de: Identificar el trastorno psicoemocional y los componentes emocionales de los trastornos en general. Discriminar y llevar a cabo el tipo de intervencin necesaria que sea precisa en cada momento: - Atencin y seguimiento propio. - Atencin con asesoramiento del equipo especializado. - Derivacin a los equipos especializados. A su vez este nfasis especial en el desarrollo de un adecuado proceso de formacin, hace necesario un cambio de actitud de los equipos especializados, que deben aprender a redefinir y limitar su funcin de atencin directa, y desarrollar tcnicas operativas para la resolucin de problemas en el nivel primario de salud. Se puede llevar a cabo este objetivo mediante: Reuniones de cara a impartir formacin terica sobre diferentes aspectos de la salud mental y su abordaje desde los equipos de atencin primaria. Reuniones para establecer los criterios de derivacin y el tipo de patologa psiquitrica que puede ser asumida por los equipos de atencin primaria. Sesiones clnicas, que complementan los dos puntos de vista anteriores. Supervisin individual de casos clnicos, particularizado en aquellos casos que hallan supuesto una problemtica en la colaboracin entre ambos equipos. - Grupos Balint y otras metodologas grupales: Es un objetivo deseable de la coordinacin entre ambos equipos, poder fijar de forma peridica una serie de actividades de formacin continuada. En ellas se pondrn las bases de un conocimiento ms preciso de las diferentes problemticas de salud mental por parte de los mdicos de atencin primaria, incidiendo fundamentalmente en las problemticas psiquitricas ms frecuentes que se producen en las distintas reas de salud. Son tambin objetivos instruir en el manejo adecuado de los psicofrmacos y otras tcnicas teraputicas de sencillo manejo, definiendo los lmites de la intervencin segn el grado de formacin del equipo de atencin primaria. Igualmente esta colaboracin ms estrecha, puede brindar la oportunidad al equipo especializado de conocer la problemtica bsica de salud mental que se encuentra en atencin primaria y como sta es abordada por los mdicos generales, adaptando el programa de formacin al conocimiento adquirido previamente. - Los criterios de derivacin a los servicios de salud mental deben ser establecidos de forma coordinada entre ambos equipos, teniendo en cuenta los conocimientos y capacidades que sobre salud mental tienen los diferentes equipos de atencin primaria. Segn Tizn (12), algunos criterios de derivacin al equipo de salud mental podran ser: - Psicosis. - Trastorno depresivo severo o resistente al tratamiento. - Trastornos de personalidad. - Conductas peligrosas para el propio paciente o para los dems.
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- Intento de suicidio o ideas suicidadas. - Estados emocionales intensos que incapacitan al paciente para actividades simples. - Conductas disfuncionales que requieren cambios caracteriolgicos y conductuales. - Peritajes jurdico-legales. - Necesidad de tratamientos reservados al especialista. - Necesidad de ayuda diagnstica y teraputica del especialista. De todas formas no es nuestra intencin establecer configuraciones rgidas en los criterios de derivacin, ya que habr que adaptarlos en cada situacin a las circunstancias de los equipos y el grado de colaboracin entre ellos, pudiendo ampliarlos o restringirlos. Trabajar desde un punto de vista ms prctico sobre casos clnicos reales, permite ampliar y mejorar la formacin conseguida con las sesiones de formacin terica y poder analizar determinadas indicaciones de derivacin que conllevan dificultad para los mdicos de atencin primaria. En algunas ocasiones, el mdico de atencin primaria, dentro de una concepcin ms totalizadora o global de la atencin mdica y en funcin de su capacitacin y conocimientos, puede optar por hacerse cargo conjunto, tanto del tratamiento mdico como del abordaje psicoteraputico de determinados conflictos psicolgicos del paciente. En estos casos, la supervisin de forma individualizada por el especialista de los casos que plantean una problemtica especfica al mdico general, permitir aumentar su capacitacin para el abordaje de los aspectos psicolgicos del paciente; especialmente cuando las dificultades surgidas tiene que ver con una orientacin defectuosa del caso o al aparecer problemas emocionales en su relacin teraputica con el paciente. La supervisin tendra por objeto resolver las problemticas transferenciales y contratransferenciales en las que se vera involucrado el mdico al hacerse cargo de estos conflictos (13). Michael Balint desarroll una metodologa grupal, los llamados "grupos Balint", de cara a facilitar la formacin de los mdicos en temas relacionados con los procesos psicolgicos que influyen e intervienen en el proceso de enfermar y de los mecanismos y procesos interpersonales e intrapsquicos que acontecen en la labor terapeutica de todo profesional de la salud en general. Los grupos Balint no se organizan con una finalidad teraputica en s mismos como propsito fundamental, siendo sta una consecuencia posible si los participantes son capaces de vencer las resistencias iniciales. En estos grupos se pueden exponer todo tipo de situaciones estresantes o competitivas que surgen en el trascurso del trabajo diario, como consecuencia de la convivencia que se instaura en determinadas condiciones. El que pueda establecerse posteriormente un propsito teraputico depende de que cada individuo consiga en este medio un buen insight o introspeccin, hecho que le permitir una posible evolucin a nivel individual. El desarrollo de estos grupos Balint, constituye un buen elemento de formacin y acercamiento del mdico general a la salud mental (14,15). Igualmente pueden desarrollarse otro tipo de metodologas tipo Role-playing, tcnicas psicodramticas, supervisin directa o con videoregistro, que faciliten la adquisicin por estos mdicos de determinadas habilidades teraputicas y un mejor manejo de la relacin mdico-paciente (16). Protocolos de actuacin estandarizados Puede ser de inters para los equipos de atencin primaria, contar con protocolos que deben ser confeccionados conjuntamente con los equipos de salud mental, fundamentalmente para facilitar la deteccin de determinadas patologas psiquitricas (como pueden ser trastornos depresivos, ansiosos, etc.). El uso de dichos protocolos no debe suponer un intento de evitacin del contacto con el paciente psiquitrico, y de evitar la comprensin de su conflicto psicolgico. Tampoco deben utilizarse como recurso estereotipado al que poder acudir para solventar las insuficiencias en la formacin psiquitrica de los mdicos de atencin primaria.
Programas de prevencin y proteccin de la salud mental Participar en la elaboracin y desarrollo de programas de proteccin de la salud mental para la poblacin en riesgo, conjuntamente con los equipos de atencin primaria, es tarea importante para los equipos de atencin especializada. No existe un trabajo de atencin primaria y menos an con orientacin comunitaria, si no se intenta al menos algn tipo de trabajo preventivo. En esta lnea se desarrollaran programas en dos sentidos:
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Programas preventivos y de promocin de la salud que implican el refuerzo y apoyo en materia de salud mental de otros grupos o equipos que desarrollen su actividad en la comunidad, tanto los "no profesionalizados" (grupos culturales, deportivos, recreativos, etc.), como los "sistemas profesionalizados" equipos de atencin primaria, centros de educacin maternal, servicios de planificacin familiar, equipos de trabajo social, etc.). Programas preventivos directamente dirigidos por los equipos de salud mental en relacin al "diagnstico aproximativo de la salud mental" de la poblacin de referencia y de sus problemas especficos. Es necesario para las labores de prevencin y promocin de la salud mental, partir de una aproximacin al "diagnstico de salud mental" de la zona o sector (17).
Colaboracin entre ambos equipos, en el seguimiento y rehabilitacin de los pacientes con problemas de salud mental Es importante que los equipos de salud mental puedan trabajar en la rehabilitacin y reinsercin psicosocial de los pacientes dentro del contexto de la atencin primaria; puesto que desde este contexto se puede favorecer y contar con la participacin de la comunidad, as como la de los equipos de atencin primaria y los dispositivos psicosociales especializados; elementos todos ellos fundamentales de cara a estos objetivos. Es importante poder encuadrar la cronicidad de los pacientes psiquitricos, dentro de perspectivas ms globalizadoras de la Atencin Primaria. De esta forma puede ser deseable la participacin de los equipos de atencin primaria en el seguimiento de la cronicidad de determinados pacientes, centrando los objetivos en determinadas reas concretas como puede ser el seguimiento de las crisis a domicilio de los pacientes crnicos o trabajar con determinadas cronicidades ligadas a una patologa psiquitrica menor, pero que pueden llevar a un consumo excesivo e inadecuado de psicofrmacos. La formacin del personal de enfermera en tcnicas grupales y de relajacin permite el abordaje de estas patologas a nivel primario de salud.
Programas de investigacin Las posibilidades de colaboracin entre ambos equipos en materia de investigacin es amplia, pero se pueden destacar dos reas fundamentales. La investigacin sobre temas de epidemiologa psiquitrica, cuando se sospecha un nucleo poblacional con peculiaridades especficas en materia de salud mental o importantes factores de riesgo, requerir la participacin coordinada de ambos equipos de cara a elaborar el diagnstico de salud de la zona o sector. Se emprendern estudios de evolucin de la eficacia y eficiencia de los programas de salud mental, con objeto de orientar a los distintos profesionales hacia una mejor atencin de la poblacin.
SALUD MENTAL Y NECESIDADES COMUNITARIAS BASICAS Autor: M. J. Martn Organista Coordinador: J. Otero, Madrid
LA SALUD MENTAL Y EL MEDIO AMBIENTE El progresivo deterioro en la calidad del medio ambiente de los ncleos urbanos consecuencia de la contaminacin atmosfrica, la insuficiencia de espacios verdes, los ruidos, la degradacin del entorno y dems factores de agresin medioambiental, puede acarrear graves consecuencias fsicas y psquicas en la poblacin (18).
LA SALUD MENTAL Y EL MEDIO SOCIAL, ECONOMICO Y CULTURAL
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Dado que toda situacin de crisis suele acarrear problemas socioeconmicos para el individuo que la sufre as como para sus allegados, la prevencin de la salud mental debe tratar de potenciar los recursos humanos. Es por ello necesario fomentar la creacin y desarrollo de centros de servicios sociales y derivados, tales como albergues para indigentes, centros de acogida, formacin de asistentes sociales, psiclogos , auxiliares, etc. Igualmente, es de suma importancia que los miembros de los sectores socioeconmicos ms deprimidos tengan la posibilidad de prosperar mediante un adecuado programa educativo en las escuelas, que aumente la formacin y la competitividad laboral de los mismos. Para ello, se han creado equipos psicopedaggicos en las escuelas, implicados en la mejora de la calidad de la enseanza (19) (20). LA SALUD MENTAL Y EL TRABAJO La situacin de desempleo forzoso de un amplio sector de la poblacin, consecuencia de la especial configuracin de nuestro mercado laboral, incide igualmente en la salud mental y fsica de los afectados. A travs del INEM se han creado una serie de ayudas paliativas, como son: el subsidio de desempleo, empleo comunitario, cursos de formacin profesional, comedores sociales, salario social, etc. (21). Adems, el impacto de las nuevas tecnologas, que exige una mayor especializacin laboral, la imposicin de cuotas de productividad y otros factores similares hacen que gran parte de la vida del individuo est dominada por su trabajo; esto conlleva la aparicin de circunstancias negativas para su adecuada estabilidad psicolgica -la monotona del trabajo, la frustracin de expectativas, las relaciones interpersonales-, que se traducen en problemas concretos, como el alcoholismo, las toxicomanas, etc. (22). LA SALUD MENTAL Y LA FAMILIA Lo ms importante de la prevencin de la salud mental en el seno familiar es promover la sana relacin entre sus miembros, pues la familia puede facilitar o entorpecer las relaciones del individuo; as mismo, puede servir de valioso sostn al que ya est enfermo. Actualmente se intenta incrementar el papel de la familia como soporte del paciente y nexo de unin del mismo con la comunidad, para evitar su marginacin. Por ello es importante dar apoyo a la familia, evitando que la responsabilidad les agobie y mostrando vlvulas de desahogo cuando sea necesario. La familia es fuente principal de aportes psicosociales para el nio. En este punto, es importante destacar la incorporacin mayoritaria de la mujer al trabajo, y el cambio en los roles familiares tradicionales. Esto ocasiona que cada vez ms nios pasan parte del da en guarderas, de forma que los padres tienen menos oportunidad de compartir su tiempo con el nio, lo que hace que los padres muchas veces compartan la responsabilidad de satisfacer las necesidades psicosociales con el personal de estos centros.
LA SALUD MENTAL Y LOS JOVENES Actualmente, es muy difcil para los jvenes independizarse y crear su propia familia. El paro, la contratacin laboral eventual, la disminucin de los conflictos generacionales debido a la mayor permisividad de los padres generan un alto ndice de satisfaccin entre los jvenes que permanecen en el hogar. Un fenmeno que ocurre en muchos jvenes es el de la ANOMIA: indiferencia hacia todo ideal, la cultura de lo prctico, la desidia frente a su situacin y el abandono a su destino. Adems, se esta incrementando entre ellos el consumo de alcohol y drogas, que se ha convertido en uno de los problemas sociales y causas generadoras de enfermedad mental ms importantes entre los jvenes (psicosis, alcoholismo, depresin...).
LA SALUD MENTAL Y LA TERCERA EDAD En pocos aos se va a convertir en el sector de poblacin ms numeroso de la comunidad debido a la reduccin del ndice de natalidad y el alargamiento de la vida. Entre los problemas a solucionar en este sector, estn el aislamiento social, la escasez de recursos econmicos, la falta de lugares habilitados para recibirlos y de acceso a la distraccin y al ocio. Es necesaria una especial vigilancia de los aspectos socioculturales para poder lograr una adecuada prevencin primaria de la enfermedad
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mental entre ellos. La comunidad debe tener disponibles centros de jubilados e instituciones destinadas al cuidado y al soporte de las necesidades que planteen los ancianos (el mantenimiento de su independencia y actividad en lo posible, instituciones especiales para ayudar a los que enferman fsicamente, etc.). El Instituto Nacional de Asuntos Sociales estudia estas necesidades, desarrollando una red de apoyo y asistencia cada vez ms amplia, ofrecindoles en la medida de lo posible residencias, apartamentos asistidos, viviendas compartidas,. familias de acogida, as como programas de atencin primaria, de ayuda a domicilio y centros de da geritricos.
LA SALUD MENTAL Y EL CONSUMO DE TOXICOS La drogadiccin y el alcoholismo constituyen los dos grandes problemas sociales a superar. En este sentido, destacan las campaas publicitarias a travs de los principales medios de difusin. Ambos problemas, que suelen iniciarse en la pubertad, producen importantes consecuencias en el desarrollo del individuo, invalidndole para la realizacin de un proyecto de vida normal y causando en el medio comunitario graves problemas. En 1985 fue aprobado por el Gobierno el Plan Nacional sobre Drogas (PNSD, R.D. 1677/85 de 11 de septiembre), que pretende la coordinacin entre las distintas Administraciones Pblicas y Organizaciones no Gubernamentales (ONGs) con el objeto de atender el problema de la droga. El PNSD tiene como meta, mediante una poltica de informacin, sensibilizacin y fomento de actitudes saludables, la prevencin del consumo, la reduccin del dao y la incorporacin social de los afectados en diversos mbitos (escolar, laboral, penitenciario, servicio militar, etc.). La prevencin del consumo se realiza principalmente a travs del desarrollo de campaas generales de informacin y sensibilizacin. Con la finalidad de llegar al mximo nmero de toxicmanos posible, se crean dispositivos asistenciales que atienden a la demanda existente: programas autonmicos y municipales, Centros de Atencin al Drogodependiente o CAD (que pueden ser de dos tipos: Centros Municipales de Drogodependencias y Unidades de Da), Unidades de Desintoxicacin, Comunidades Teraputicas y Centros de Metadona; estos tres ltimos dispositivos son especficos de tratamiento, y para poder acceder a ellos es imprescindible haber pasado previamente por los CAD, que son centros de acogida y evaluacin. La incorporacin social de los afectados se traduce en el desarrollo de programas de rehabilitacin y reinsercin social por los centros de da (talleres prelaborales, aulas educativas, etc.); en la creacin de programas de apoyo residencial y la gestin por las ONGs de pisos de apoyo residencial, as como experiencias de familias de acogida. Los pacientes alcohlicos realizan un tratamiento para la abstinencia en centros ambulatorios o, si se requiere, en unidades de hospitalizacin. A continuacin, tras un perodo de desintoxicacin, pueden ser derivados a las Unidades de Deshabituacin Alcohlica (UDAs), donde realizarn un tratamiento especfico. Son dispositivos equipados con los medios necesarios para atender a los alcoholmanos, tanto fsica como psicolgicamente.
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CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS
1. Calidad asistencial y evaluacin de servicios Coordinador: L.Caballero Martnez, Madrid q La calidad de la asistencia q Conceptos generales sobre evaluacin en psiquiatra q Criterios de evaluacin de rendimientos: efectividad y eficiencia q El anlisis de la efectividad q La eficiencia: aspectos econmicos q Indices e indicadores en psiquiatra q Indicadores cuantitativos q Indicadores de nivel de recursos q Indicadores de actividad q Indicadores de nivel de funcionamiento q Indicadores cualitativos q Perspectivas futuras
file:///D|/CD-RW/www.sepsiquiatria.org/sepsiquiatria/manual/area17.htm [03/09/2002 06:57:00 a.m.]
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CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS
Responsable: E.Baca Baldomero,Madrid
1. CALIDAD ASISTENCIAL Y EVALUACION DE SERVICIOS Autor: L. Oretga Trujillo Coordinador: L. Caballero Martnez, Madrid
El control de calidad y la evaluacin de los servicios sanitarios como actividad sistematizada procede
de la confluencia de varios hechos: la aparicin y extensin de los servicios sanitarios pblicos, el aumento progresivo de los costes de la medicina moderna, y la relativa escasez de recursos disponibles para hacer frente a dichos costes. La preocupacin por estos temas no surge tanto de la inquietud de los profesionales de la medicina por conocer hasta qu punto se logran los fines previstos, sino ms bien de la preocupacin de los gestores por lograr el mximo aprovechamiento de los recursos disponibles. En general, los mdicos han medido con razonable fiabilidad el xito o fracaso de sus acciones basndose en la evolucin clnica de sus pacientes, usando una combinacin de su propio criterio, la mejora o empeoramiento subjetivos del enfermo, y los datos objetivos obtenidos en la exploracin fsica y pruebas complementarias. Esta realimentacin constante es algo inherente a la buena prctica clnica, y puede ser suficiente para el quehacer mdico. Sin embargo, los actuales sistemas sanitarios superan ampliamente el hecho mdico aislado, creando estructuras y programas que combinan mltiples tcnicas y profesionales, a un precio cada vez ms elevado, por la creciente tecnificacin de la medicina. De esta manera, el sistema debe proveerse de un programa especfico de evaluacin que d cuenta de en qu medida y a qu coste se logran los objetivos previamente fijados. En los servicios psiquitricos esta necesidad es, si cabe, ms perentoria. La diversidad de orientaciones tericas, la falta de especificidad de muchas de las tcnicas de tratamiento, su fundamentacin emprica, la dificultad de definir parmetros de mejora o curacin de los procesos y el abrumador predominio de los sntomas sobre los signos en la psicopatologa, son algunas de las razones que hacen de la prctica
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psiquitrica una actividad que tiene mucho de discrecional y de "imaginativa". Reducir estos elementos dependientes de las distintas teoras al mnimo posible es una tarea en la que la evaluacin puede ser un instrumento muy estimable. Histricamente el inters por la calidad de la asistencia y la evaluacin de los servicios como reas especficas dentro de los sistemas sanitarios data de hace relativamente poco. La preocupacin sobre la calidad del servicio sanitario, sin embargo, es tan antigua como la profesin mdica y existen cdigos de conducta profesional en la medicina de la antigedad. En la medicina moderna, ya a principios de siglo aparecen en Estados Unidos instituciones y actividades dedicadas especficamente a la revisin crtica y el control de calidad, desde las asociaciones profesionales y como respuesta a exigencias sociales e incluso legales en este sentido. A pesar de su profundo impacto en el desarrollo de los sistemas sanitarios y de la propia ciencia mdica, la actividad evaluadora no pas de tener una importancia muy secundaria para los profesionales de la medicina, cuando no algo propio, exclusivamente, de la administracin sanitaria, que no tena realmente nada que ver con la medicina en s. A principios de los aos ochenta la combinacin de unos costes sanitarios progresivamente crecientes (derivados no slo de los avances cientficos y tcnicos, sino tambin de la mayor conciencia social caracterstica de la segunda mitad del siglo, que plantea la salud como un derecho y aspira a garantizar universalmente el acceso a la sanidad) y la crisis econmica de mediados de los setenta hizo sonar la alarma de la posible inviabilidad econmica de los sistemas sanitarios si no se limitaban de alguna manera las coberturas y los costes. Este factor econmico, junto con otras circunstancias, como es el desarrollo de asociaciones de consumidores y organizaciones dedicadas a exigir responsabilidades legales en casos de mala prctica, han trado a primer plano la especificacin de criterios de calidad de los servicios, el desarrollo de organismos y actividades dedicadas especficamente a la evaluacin y la necesidad de justificar objetivamente los fines y procedimientos de las actividades mdicas. LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA De un modo general se define la calidad de la asistencia como el desarrollo de actividades especficas de una manera tal que incrementen o al menos prevengan el deterioro en el estado de salud que habra ocurrido como consecuencia de una enfermedad o condicin dada. Implica dos aspectos bsicos: 1) la seleccin de las actividades adecuadas y 2) la realizacin de esas actividades del modo adecuado para que produzcan los mejores resultados. Se habla de dimensiones de la calidad para referirse a diferentes aspectos que deben ser tenidos en cuenta a la hora de evaluar la calidad de los servicios (1). Estas dimensiones se agrupan en tres categoras bsicas: 1) aspectos estructurales, que se refieren a los medios materiales y humanos disponibles, 2) aspectos procesuales, que se refieren a las actividades que se realizan, y 3) resultados, o cambios en el estado de salud atribubles a la actividad realizada. Los aspectos estructurales son sin duda los ms fcilmente medibles, pero no suelen ser buenos indicadores de calidad de servicios. Puede deducirse a priori que un equipamiento material y humano deficiente condicionar negativamente la calidad global de la asistencia, pero no cabe pensar que la calidad de la asistencia es buena slo porque los recursos sean adecuados. Las medidas referentes a los procedimientos empleados y las referentes a resultados son complementarias entre s. El hecho de que las actividades mdicas realizadas sean tcnicamente adecuadas no significa nada si no se acompaa de
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resultados, y la sola cuantificacin del resultado tampoco es equivalente a calidad de servicio, puesto que no siempre la mejora de los pacientes es atribuible al cuidado que se les ha prestado. Adems, en ocasiones las medidas de resultados son difciles de definir, por lo que los esfuerzos evaluadores con frecuencia se concentran en la evaluacin de los procedimientos, dando por supuesto que de unos procedimientos debidamente contrastados se obtendrn razonablemente buenos resultados. Conceptos importantes para la evaluacin del rendimiento de las actividades son los de eficacia, efectividad y eficiencia: la eficacia es la capacidad de un procedimiento de producir el resultado deseado bajo condiciones ideales; la efectividad hace referencia a las condiciones usuales de funcionamiento, no ideales; y la eficiencia relaciona el resultado con el coste. De estos conceptos se hablar ms adelante. Otros aspectos de la calidad de los servicios son dignos de tenerse en cuenta: los cuidados deben ser relevantes para las necesidades de la comunidad a la que se ofrecen, debe haber un margen suficiente entre los beneficios esperables y los peligros potenciales, deben respetar las normas ticas profesionales, debe asegurarse una razonable accesibilidad geogrfica, burocrtica y econmica, as como una adecuada continuidad en las acciones y coordinacin con otros profesionales y servicios involucrados en el cuidado del paciente. Tambin deben ser socialmente aceptables, tanto para los destinatarios como para los profesionales que procuran los cuidados. Por ltimo, debe tenerse en cuenta el tipo de usuarios a los que se pretende atender, ya que lo adecuado para unos puede no serlo para otros (1). La concepcin expuesta de la calidad de la asistencia refleja el espritu predominante en la medicina al menos hasta los aos setenta, acostumbrada a proveer el mximo nivel de cuidados posible de la manera ms ptima y extensiva posible y sin consideracin de los costes. A partir de los aos ochenta comienza una preocupacin creciente por los costes, primero en Estados Unidos y despus en Europa, promovida por las grandes entidades aseguradoras. De esta forma, la calidad de la asistencia se define no slo por el logro del mximo beneficio posible, sino tambin por el mnimo consumo de recursos posible, y sus criterios y estndares toman en cuenta no slo los puntos de vista de los profesionales y de los pacientes sino tambin los de las entidades financiadoras de los servicios. En el momento actual, el concepto de calidad de servicios busca ajustarse no tanto a las definiciones ideales y puras, sino a la situacin real de encrucijada entre el punto de vista cientfico-profesional de los mdicos, el punto de vista proteccionista-legal de los pacientes y sus representantes, y el econmico de los que costean los servicios. Esta es una distincin importante al abordar la calidad de los servicios de salud tal y como se considera en la actualidad, no tanto como un conjunto de parmetros establecidos por criterios nicamente profesionales, sino como un concepto en permanente evolucin en el que importan tanto los aspectos socioeconmicos como los profesionales (2). Para evaluar los servicios sanitarios es necesario establecer marcos de referencia dentro de los cuales definir calidad, seguridad, eficacia y costes. El establecimiento de estndares explcitos (de los cuales los manuales DSM son un ejemplo) que delimiten la prctica clnica aceptable, ha sido una exigencia de los gobiernos y las entidades econmicas hacia las organizaciones profesionales en los ltimos aos. Las ventajas de tales procedimientos son un mayor consenso profesional en determinadas indicaciones y tratamientos, la afirmacin de la validez cientfica y tica de los tratamientos indicados, y el establecimiento de prioridades y lneas de investigacin, adems de la regulacin financiera de los servicios. Sin embargo, no siempre es posible definir claramente qu procedimientos son aceptables y cuales no en salud mental, donde existe un amplio rango de prcticas profesionales consolidadas (2).
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El control de calidad de los servicios de salud mental requiere flexibilidad y juicio comprensivo adems de parmetros explcitos y objetivos que puedan resultar simples y reduccionistas si se consideran aisladamente. Menninger (1977) ofreci una definicin de calidad en salud mental que subraya el "ajuste adecuado entre el problema que demanda atencin terapetica, el objetivo deseado (el propsito o meta del tratamiento), y el tratamiento usado, tal como es vivido por los pacientes, juzgado por el mdico y sus colegas, y verificado por los estudios de resultados". Este "ajuste adecuado", con toda la subjetividad que conlleva, debe ser tenido en cuenta, pero no debiera impedir el uso y desarrollo de criterios de calidad objetivos y normativos. Los criterios estndar en salud mental son especialmente importantes debido a las crticas de falta de especificidad, confiabilidad y validez de las prcticas psiquitricas al uso, incluyendo las distintas prcticas psicoterapeticas (2). CONCEPTOS GENERALES SOBRE EVALUACION EN PSIQUIATRIA La evaluacin de los servicios asistenciales psiquitricos se realiza a travs de los programas que desarrolla o de los que forma parte el citado servicio. Un programa se define como un equipo de profesionales que desarrolla una cierta tarea sobre un determinado tipo de pacientes con el fin de lograr unos objetivos, para lo cual disponen de ciertos recursos materiales y econmicos. Un servicio puede desarrollar un solo programa en su totalidad, una parte del mismo, varios programas diferentes en su totalidad, o partes de los mismos. En cualquier caso la unidad objeto de la evaluacin es siempre el programa, y la evaluacin de un servicio se hace a travs de la de los programas en los que participa. Hargreaves y Attkisson (3) (1983) distinguen cuatro niveles en la evaluacin de programas psiquitricos, implicando cada uno de ellos tareas de gestin especficas y actividades evaluadoras tambin especficas. El primero de ellos se refiere al sistema de gestin de recursos, e incluye actividades esenciales para la puesta en marcha del programa. La actividad evaluadora en este nivel se ocupara de: 1) asegurar unos niveles mnimos de calidad; 2) formular y/o revisar los objetivos del programa en trminos mensurables; 3) identificar la informacin necesaria para evaluar el xito o fracaso en la consecucin de los objetivos; 4) tareas de asesoramiento y control de la asignacin de recursos a cada actividad, referido principalmente a la distribucin del tiempo de trabajo del personal especializado y al establecimiento de niveles de jerarqua y responsabilidad; y 5) evaluar el grado en el que las prioridades del programa se han traducido en actividades concretas, o dicho de otro modo, el grado de concordancia entre los "objetivos propuestos" y los "objetivos reales". El segundo nivel se ocupa de la utilizacin de los servicios por los pacientes. Las actividades evaluadoras en este nivel irn dirigidas a determinar las caractersticas de los pacientes que solicitan atencin, las necesidades expresadas por los pacientes (anlisis de la demanda explcita), las pautas de derivacin de pacientes por parte de otros servicios, las pautas de derivacin de pacientes a otros servicios y las circunstancias en que se producen, las caractersticas del servicio que se presta al paciente (coste, duracin, intervencin en el proceso de uno o varios profesionales o dispositivos, etc.), y el grado en el que efectivamente se utilizan las capacidades del servicio (ofertas asistenciales especficas). En este nivel los objetivos sern, entre otros, poder establecer proyecciones de las cargas de trabajo segn las tendencias de uso detectadas, planificar las actividades terapeticas que puedan dar respuesta a las
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demandas planteadas, asegurar la continuidad de cuidados tanto intraservicio como en el caso de derivaciones, asegurar la mayor concordancia posible entre la demanda explcita y las necesidades detectadas facilitando la accesibilidad, mantener una adecuada relacin entre los costes y los servicios prestados y asegurar una adecuada evaluacin clnica de cada paciente, as como una correcta asignacin de tratamiento. El tercer nivel lo constituye el resultado de las intervenciones, entendido como el producto final que genera el programa. El anlisis de resultados puede limitarse a un perodo de tiempo, para tomar una decisin referente a algn aspecto crucial del programa, sobre todo en casos en los que exista una propuesta alternativa de tratamiento que ofrezca posibilidades de mejorar los resultados, o de reducir los costes. Un segundo enfoque, ms ligado a la gestin cotidiana, se refiere a aquellas actividades evaluadoras incluidas en la rutina del programa dirigidas a detectar fallos especficos o aspectos problemticos del mismo. En este nivel la evaluacin se centrar en el anlisis del cambio producido en el paciente entre el momento de entrada en el servicio y el momento de su salida del mismo y su comparacin con lo esperado al establecer los objetivos de la intervencin, el estudio de los niveles de satisfaccin del paciente y de las fuentes de referencia, la comparacin entre costes y resultados de diferentes abordajes en el mismo tipo de pacientes y el uso de tcnicas de anlisis de la efectividad comparada de distintos tratamientos. Objetivos de la evaluacin a este nivel sern la deteccin y correccin de las actividades claramente inefectivas, la seleccin de los medios de intervencin ms eficientes (con una relacin coste/efectividad ms baja), determinar la efectividad de nuevas posibilidades de intervencin frente a tipos ya empleados y sobre los que se dispone de experiencia y garantizar que los servicios ofrecidos son aceptables para los pacientes y para las fuentes de origen de stos (familia, grupo social, otros servicios). Por ltimo, el cuarto nivel hace referencia al impacto del programa sobre la comunidad, o repercusin que tienen las actividades desarrolladas por el servicio sobre el estado de salud de la poblacin de su rea de influencia. En este nivel es donde las tcnicas de evaluacin se hallan menos desarrolladas. Tambin este nivel es el ms relevante en lo que se refiere a los aspectos preventivos de los programas de salud mental comunitarios. Aqu, las tareas de gestin van encaminadas a asegurar la adaptacin de los programas de salud mental a las necesidades y prioridades de la comunidad, a lograr una ptima coordinacin con otros programas de salud mental de la comunidad y con el sistema de asistencia sanitaria general y de cobertura social, y a promover actividades de prevencin primaria y educacin sanitaria, as como servicios indirectos mediante el asesoramiento y la formacin de agentes sociales relevantes. Las actividades evaluadoras centradas en estos aspectos debern, entre otras cosas, vigilar el desarrollo de redes funcionales interdisciplinares e intersectoriales, detectar oportunidades de trabajo en colaboracin que pudiera beneficiar al programa, y prever la aparicin de cambios en los condicionantes externos que pudieran afectar al programa. La caracterstica central del trabajo evaluador en este nivel es el abandono de los aspectos internos del programa por aquellos referidos a la integracin de servicios para fomentar la influencia recproca en aspectos tanto terapeticos como preventivos. CRITERIOS DE EVALUACION DE RENDIMIENTOS: EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA
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Se entiende por efectividad de una accin (programa asistencial en su conjunto, tratamientos concretos, programas de rehabilitacin, etc.) al grado en que dicha accin alcanza sus objetivos en trminos mdicos, psicolgicos y sociales. Por trminos mdicos se entiende curacin o mejora establecidos por la ciencia mdica e interpretados por el profesional que atiende el caso. Los trminos psicolgicos hacen referencia al alivio o a la desaparicin de las repercusiones que el proceso morboso tiene sobre el individuo que lo padece (dolor, ansiedad, discapacidad, etc.), y los trminos sociales a la desaparicin de las consecuencias que la enfermedad produce sobre el inmediato entorno del sujeto que la padece (consecuencias directas, como el consumo de recursos, e indirectas, como el sufrimiento de los allegados, la prdida de capacidad productiva, etc.). La efectividad es, en trminos absolutos, una medida de resultados, es decir, de los cambios obtenidos en el estado de salud de los individuos tratados. Pero la efectividad tiene tambin otros aspectos cuando se emplea para la valoracin diferencial de acciones alternativas o para la medida de la repercusin de acciones sobre la poblacin en lugar de sobre el caso concreto. En estos casos se habla de efectividad atribuible, o diferencia (medible en niveles de salud) entre el resultado obtenido en un grupo sometido a una accin (programa asistencial, tratamiento, etc.) y el resultado obtenido en un grupo expuesto a una accin diferente o no sometido a ninguna. La efectividad atribuible hace referencia al xito terapetico que puede atribuirse a la accin que se haya efectuado, separndola de posibles mejoras espontneas. Igualmente, se habla de efectividad sobre la poblacin como la capacidad de una accin (programa) para producir una mejora mensurable en los niveles de salud de una poblacin en su conjunto, y de efectividad atribuible sobre la poblacin, que combina ambos conceptos y es especialmente interesante en la determinacin de la pertinencia de determinadas acciones, ya que mide el impacto sobre la poblacin que resulta de esas acciones. Por su parte, la eficiencia se define como la medida de la relacin entre los medios empleados y los resultados obtenidos. Trata de establecer, por tanto, la rentabilidad de las acciones realizadas. Tradicionalmente se ha considerado slo el coste econmico de los procesos, es decir, el dinero que se gasta, aunque no es la nica manera de entender el coste de las acciones sanitarias, y progresivamente se abre paso la idea de que adems de los costes financieros directos e indirectos hay que prestar atencin a los llamados "costes intangibles". A pesar de ello, el concepto de eficiencia est an muy ligado a la idea monetarista de coste. Desde esta perspectiva se han distinguido varios tipos de eficiencia: 1) Eficiencia en la asignacin, que plantea dos cuestiones: en primer lugar, si los recursos producen ms beneficios de salud invertidos en el sistema sanitario o en otro sector de la economa. En segundo lugar, en qu sectores del sistema sanitario produciran ms beneficios de salud los recursos empleados. Ambas cuestiones plantean a la asistencia psiquitrica interrogantes decisivos, referidos, por ejemplo, a los programas preventivos o a los programas de atencin a drogodependientes, entre otros. 2) Eficiencia en la distribucin, que hace referencia a la concordancia entre la distribucin de recursos y las necesidades detectadas. 3) Eficiencia dinmica, o relacin que existe entre las inversiones que exige el desarrollo de un programa y la repercusin de dichas inversiones en los costes futuros del programa. Se aplica fundamentalmente a otros mbitos de la medicina, en los que puede plantearse la conveniencia de invertir grandes sumas de dinero en tecnologa. Y por ltimo, 4) la Eficiencia en la gestin, que se refiere al rendimiento de la organizacin que sirve de soporte a un programa. Se define como la relacin entre los recursos materiales
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y humanos empleados y la "produccin" (nmero de intervenciones, horas trabajadas, etc.).
EL ANALISIS DE LA EFECTIVIDAD Al evaluar la efectividad de un servicio es preciso tener en cuenta una serie de aspectos. En primer lugar, algunas normas encaminadas a no despertar recelos entre los profesionales del programa a evaluar: el proceso evaluativo debe ser continuo, se deben evitar las inspecciones puntuales, se debe involucrar a los responsables y al equipo del servicio evaluado, se deben incluir variables cuantitativas y cualitativas de acreditada fiabilidad, y se deben expresar los resultados en un lenguaje comprensible para los profesionales de dicho servicio. Todo ello buscando la aceptacin de los resultados de la evaluacin por todos los actores de la misma, equipo evaluado y equipo evaluador. Sobre estas bases, se deben clarificar los objetivos a largo plazo, tanto los generales como los especficos de cada programa y de cada intervencin llevada a cabo. Tambin es necesario explicitar los objetivos que guan la actividad profesional de los miembros del equipo (cmo entienden su actividad profesional?, cul creen que es su funcin y dnde estn los lmites de sta y de sus responsabilidades?). Igualmente se deben concretar los procedimientos de medida del grado de consecucin de los objetivos y los indicadores cuantitativos y cualitativos del resultado obtenido, as como considerar los costes de las acciones llevadas a cabo. Se debe considerar la relacin entre los servicios actuales dados y las necesidades de la poblacin atendida. Para ello se debe precisar el nivel, tipo y extensin de las acciones ofertadas a la poblacin, se debe analizar la demanda cuantitativa y cualitativamente, realizar una estimacin de necesidades, y plantear las limitaciones con las que hay que contar a la hora de plantearse la cobertura tanto de la demanda como de las necesidades estimadas. Tambin hay que ofrecer una respuesta a la cuestin de la validez causal y atributiva de las acciones emprendidas, es decir, si los cambios en el estado de salud de los usuarios son debidos efectivamente al programa o tratamiento desarrollado. Se debe plantear no slo la validez causal (si el procedimiento empleado es capaz de producir el cambio), sino tambin la validez atributiva (el procedimiento empleado en ese caso concreto ha sido el responsable del cambio). Por ltimo, deben considerarse los aspectos a modificar y/o dotar. La cuestin fundamental aqu es cmo incrementar la efectividad de los programas, tanto en lo que se refiere a resultados reales como a la efectividad sobre la poblacin y la efectividad atribuible sobre la poblacin. Para ello se ha de actuar en dos fases sucesivas: la primera supone la identificacin de todas aquellas variables que influyen positiva o negativamente sobre la efectividad, la segunda implica preguntarse cmo pueden hacerse los cambios que se revelen necesarios, qu dotacin financiera y de recursos materiales y humanos es necesaria, y quin tiene que llevar a cabo dichos cambios, estableciendo de manera clara la responsabilidad de cada una de las personas que han de participar en el proceso. Teniendo en cuenta todos estos aspectos, existen diferentes maneras de disear un estudio que pueda dar
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cuenta de si efectivamente un programa est cumpliendo sus objetivos de la manera ms efectiva y eficiente posible. Se han propuesto de modo genrico (5) cinco tipos bsicos: 1) Estudios epidemiolgicos, que consisten en comparar los datos de morbilidad obtenidos de la poblacin sobre la que recae el programa evaluado con los obtenidos en otra poblacin control. 2) Estudios comparativos entre tipos diferentes de servicios, por ejemplo, entre un servicio hospitalario y otro comunitario para un mismo grupo de pacientes. 3) Estudios comparativos entre equipos que prestan un mismo tipo de servicio. 4) Experimentos naturales; que son oportunidades de estudio que surgen cuando, por alguna razn, algn cambio significativo se introduce en el modo habitual de funcionamiento. Por ejemplo, el advenimiento de la reforma psiquitrica en muchos lugares, que supuso un cambio radical y brusco en los modos de actuar hasta entonces habituales. En estas circunstancias es posible comparar entre un "antes" y un "despus", asumiendo en primer lugar que los pacientes tengan caractersticas comparables. Tambin puede ser posible comparar un servicio tradicional con uno de nuevo cuo que estuvieran funcionando a la vez. 5) Ensayos clnicos controlados; es la frmula ideal, ya que se atienen al diseo experimental (asignacin aleatoria) propio de los ensayos farmacolgicos, con la excepcin de que no es posible el "doble ciego". Es posible valorar adecuadamente los sntomas y discapacidades al inicio y en intervalos sucesivos, los procedimientos de medida de resultados se pueden elaborar previamente, as como incluir mediciones diversas (grado de satisfaccin de paciente, familia y mdico, costes, beneficios a largo plazo), y son susceptibles de replicacin en poblaciones diferentes y por otros investigadores. Los ensayos clnicos controlados estudian sobre todo la eficacia de una medida y tienen su mayor limitacin en la extensin de los resultados a otras condiciones diferentes de las del estudio (ms relacionado esto ltimo con la efectividad). Son costosos y deben reservarse para cuestiones maduras cuya solucin no puede hallarse mediante otros estudios ms econmicos. Deben plantearse como procedimientos para contestar preguntas muy relevantes para el clnico o el organizador de los servicios (6).
LA EFICIENCIA: ASPECTOS ECONOMICOS Se ha definido la eficiencia como la medida de la rentabilidad de las acciones, un concepto general que liga la inversin a los resultados y relativiza stos en funcin de aquella. Aunque ya hemos dicho que los costes nunca son slo econmicos y que la eficiencia debiera de incluir cada vez ms los llamados costes intangibles, la realidad es que la evaluacin econmica y la evaluacin de la eficiencia son consideradas como sinnimos, entendiendo que los costes son costes econmicos expresables en trminos monetarios. En este tipo de evaluacin se plantean preguntas como es este procedimiento, servicio o programa sanitario comparable con otros que se podran realizar con los mismos recursos?, o es satisfactorio que los recursos para atencin a la salud sean empleados de esta forma en vez de utilizarlos de alguna otra?. La importancia de la evaluacin econmica se deriva del hecho de que los recursos siempre son escasos, y la medicina moderna se enfrenta cada da ms a la imposibilidad material de conseguir todos los resultados que seran deseables. Por consiguiente, es necesario establecer prioridades y seleccionar formas de utilizacin de los recursos. La eleccin se basa en criterios diversos, algunos explcitos y otros implcitos. El anlisis econmico pretende identificar y hacer explcitos un conjunto de criterios que puedan ser tiles para decidir entre los diferentes usos a los que se pueden asignar los limitados recursos. Tiene que ver tanto con los factores productivos (inputs) como con los productos (outputs) y est ntimamente relacionado con la eleccin, de tal forma que no se trata tanto de determinar qu se obtiene
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y a qu coste con una actividad concreta sino de comparar dos o ms actividades que pueden variar tanto en sus costes como en la naturaleza, cantidad y calidad de sus resultados. De esta manera, puede definirse la evaluacin econmica como el anlisis comparativo de las acciones alternativas tanto en trminos de costes como de beneficios (7). Existen cuatro categoras bsicas de estudios econmicos: 1) anlisis de minimizacin de costes, que presupone que las alternativas que se evalan ofrecen un producto idntico, de forma que la evaluacin de la eficiencia se reduce a la comparacin de los costes; 2) anlisis coste-beneficio, en los que se consideran los resultados de las acciones sanitarias en trminos monetarios (das de baja evitados, ahorro de recursos en otras reas de la atencin sanitaria, etc.); 3) anlisis coste-efectividad, en los que se consideran los beneficios no en trminos econmicos sino en trminos de consecucin de objetivos de salud (aos de vida ganados, reduccin de minusvalas, complicaciones evitadas, etc.); y 4) anlisis coste-utilidad, que va ms all e intenta relacionar los costes invertidos con la calidad de vida generada en la poblacin tratada. Cada una de estas categoras es diferente y no son incompatibles entre s, y cada tipo de anlisis aporta una informacin que puede o no ser la ms relevante para cada caso concreto (7). Los anlisis coste-beneficio se han encontrado siempre con el recelo de los clnicos a evaluar sus acciones en trminos de produccin directa o indirecta de dinero. El paso siguiente, el anlisis coste-efectividad, resuelve este problema al considerar como resultados no los beneficios econmicos sino la consecucin de metas u objetivos mdicos. Sin embargo, no aporta nada en cuanto a la valoracin de dichos objetivos mdicos. El concepto de utilidad intenta reflejar la distinta importancia que pueden tener unos mismos objetivos para cada persona o grupo de personas, y se expresa a travs de la cuantificacin de la mayor o menor calidad de vida proporcionada. Los anlisis coste-utilidad usan como medida de utilidad el AVAC o ao de vida ajustado a calidad, y han planteado desde su aparicin numerosas polmicas y objeciones que todava no estn resueltas. El AVAC es una medida general de la utilidad que consiste en multiplicar el resultado en aos de vida ganados derivado de la aplicacin de una medida determinada por un factor cuyo valor mximo sera 1, que equivaldra al estado de salud perfecto durante esos aos. Por medio de escalas se otorgaran distintos valores a cada situacin de minusvala objetiva o sufrimiento subjetivo, intentando reflejar siempre las valoraciones que la mayora de la poblacin otorgara a cada estado de salud. Las crticas a este tipo de medidas se centran en el hecho de que impone en la prctica una valoracin normalizada de situaciones que slo puede hacerse propiamente por la persona que la sufre, y en los riesgos que para la equidad y el derecho a la salud supondra postergar sistemticamente las actividades con mayor relacin coste-utilidad, pudiendo llegarse a la situacin de que el tratamiento de determinadas enfermedades no pudiese hacerse, adems de paralizarse el perfeccionamiento de terapeticas an en perodo de desarrollo (8). En psiquiatra el clculo de los AVAC plantea dificultades aadidas, ya que las enfermedades psiquitricas suelen evolucionar de forma crnica y no representan un peligro inmediato para la vida. Aqu la posibilidad de establecer los aos de vida ganados a travs de las intervenciones terapeticas supondra medidas muy complejas en las que la importancia de la comorbilidad de enfermedades fsicas (demostrada pero difcilmente cuantificable), las condiciones de vida y la accidentalidad del sujeto (incluyendo las acciones suicidas) habran de ser considerados. Se ha planteado que en estos casos sera ms adecuado hablar de "cantidad de calidad de vida por ao" que se ganara, suponiendo que la longitud de la vida no se va a ver alterada. En cualquier caso, todava estn por definirse con criterios vlidos y
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fiables las caractersticas y peculiaridades que presenta la calidad de vida en los trastornos psiquitricos. El anlisis coste-utilidad, que se perfila como la manera ms adecuada de investigar los aspectos econmicos de la asistencia psiquitrica, tendr que resolver previamente el problema de la definicin de utilidad para el paciente psiquitrico, y la forma y adecuacin del clculo de dicha utilidad ser la que d el valor real a este tipo de investigaciones (8). Los estudios de evaluacin econmica, sean del tipo que sean, deben reunir unas condiciones, que a la vez pueden ser usadas como gua para valorar adecuadamente la aplicabilidad de sus conclusiones (9): - Debe haber un planteamiento inicial expresado en forma adecuada, que incluya el examen de costes y de beneficios y que especifique claramente qu alternativas se estn comparando y bajo qu criterios o puntos de vista se realiza la evaluacin. - Debe proporcionarse una descripcin exhaustiva de las alternativas, que permita razonar el tipo de anlisis ms adecuado para cada caso (anlisis coste-beneficio, coste-efectividad o coste-utilidad). - Debe justificarse la efectividad de las alternativas. La evaluacin econmica slo tiene sentido una vez que se ha asegurado que los programas que se evalan sirven para lo que se pretende, para lo cual debe disponerse de la validacin previa de la efectividad de cada programa. - Deben identificarse claramente los costes y beneficios relevantes de cada una de las alternativas. Con frecuencia no es posible o no es necesario medir y valorar todos los costes y beneficios. En todo caso se debe proporcionar la identificacin completa de los ms importantes, y justificar, cuando proceda, la no inclusin de los que se consideren irrelevantes. - Los costes y beneficios deben medirse con exactitud y en unidades apropiadas. Debe especificarse si ha habido circunstancias que pudieran condicionar la cuantificacin de los costes, como por ejemplo la utilizacin conjunta de recursos por varios programas (instalaciones, aparatos, etc.), y cmo se han resuelto (en el ejemplo citado una solucin podra ser atribuir a cada programa el coste proporcional a las horas de utilizacin si se trata de aparatos, o a la superficie ocupada si se trata de inmuebles). - La valoracin de costes y beneficios debe ser aceptable. Las fuentes y mtodos de evaluacin de los costes, beneficios y utilidades deben establecerse claramente y ajustarse a lo comnmente aceptado en la literatura especializada. - Debe tenerse en cuenta la distribucin temporal de los costes y los beneficios, en el sentido de que los costes suelen ser inmediatos pero los beneficios (por ejemplo, el ahorro de recursos por evitacin de complicaciones) pueden postergarse en el tiempo. Individual y colectivamente preferimos disponer de dinero y recursos ahora en vez de en el futuro, porque podemos beneficiarnos de ellos en el nterin. Por ello, para los casos de cuantificacin econmica de los beneficios, se debe incluir un factor de correccin que d cuenta de este hecho, porque el dinero gastado o ahorrado en el futuro no debera repercutir en las decisiones del programa con la misma intensidad que las cantidades ahorradas o gastadas en el presente. - Se debe incluir un anlisis de los costes y beneficios marginales de las distintas alternativas. Todos los programas tienen una serie de costes y beneficios que repercuten en otros programas o estructuras, que se denominan adicionales o marginales, y que pueden ser importantes. - Se debe realizar un anlisis de sensibilidad. Toda evaluacin tendr algn grado de incertidumbre, imprecisin o problema metodolgico. Necesariamente habr que hacer estimaciones cuantitativas y
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elecciones acerca de incluir o no determinados elementos en el estudio, y debe plantearse si, de cambiarse estas suposiciones ms o menos arbitrarias, se modificaran los resultados significativamente. Se tiende a otorgar ms confianza a los resultados originales cuando las modificaciones sustanciales de las suposiciones o estimaciones en que se basa un anlisis no producen alteraciones significativas en los resultados. El anlisis de la sensibilidad de los resultados a las modificaciones de estos factores es siempre un elemento importante de cualquier evaluacin econmica de calidad. - La presentacin y discusin del estudio debe incluir todos los elementos de inters para el usuario. El analista econmico, como ya se ha dicho, hace frecuentes elecciones metodolgicas cuando realiza un estudio. Es importante que el analista sea tan explcito como sea posible acerca de los juicios de valor y puntos de vista utilizados en la realizacin del estudio, y que anticipe el mayor nmero posible de variaciones que pudieran alterar los resultados finales, de tal forma que ayude al usuario a interpretar los resultados en el contexto de su situacin particular. INDICES E INDICADORES EN PSIQUIATRIA Se ha visto en los apartados anteriores cmo la evaluacin de los programas y los servicios supone contestar una serie de cuestiones que en conjunto daran el "retrato" del nivel de funcionamiento de un servicio psiquitrico en cuanto a su capacidad para alcanzar los objetivos de salud que pretende. Corresponde ahora ver cmo dichas cuestiones pueden concretarse en indicadores especficos, as como el valor relativo y las limitaciones de stos. En este contexto se plantean dos grupos bsicos de indicadores: indicadores cuantitativos y cualitativos, y se ver que indicadores pueden ser ms relevantes en cada uno de ellos.
INDICADORES CUANTITATIVOS Los indicadores cuantitativos son los indicadores del nivel de recursos, los indicadores del nivel de actividad y los indicadores del nivel de funcionamiento. Por indicadores del nivel de recursos se entienden aquellos que miden la cantidad de recursos materiales y humanos de que dispone un servicio o programa. Por indicadores del nivel de actividad se entienden aquellos que miden la cantidad de intervenciones de todo tipo que lleva a cabo un servicio o programa. Por indicadores de nivel de funcionamiento se entienden aquellos que miden el tipo de intervenciones y cmo se producen stas. Indicadores de nivel de recursos El ms frecuente es la cantidad de un recurso concreto por nmero de habitantes. Por ejemplo, nmero de camas de hospitalizacin breve, nmero de plazas de hospital de da, nmero de plazas de centro de rehabilitacin, etc, referido a mil habitantes. Igualmente los recursos humanos (nmero de psiquiatras, psiclogos, etc, por mil habitantes). El valor de estos indicadores es ms comparativo que absoluto ya que no existen estndares universalmente aceptados a partir de los cuales establecer si la cantidad de recursos disponibles es suficiente o no. Adems de esto, existen diversos factores que limitan el valor de
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estos datos si se consideran sin matizaciones, sobre todo en lo referente al nmero de camas hospitalarias, como son por ejemplo la existencia de recursos alternativos que reduzcan las necesidades de internamiento, las posibilidades de traslado gil a unidades especializadas o a dispositivos de asistencia social, y en general todos aquellos factores que afecten a la duracin de los ingresos, y que enmascaran las necesidades reales de ingreso, como son las altas precipitadas o injustificadas o las dificultades de acceso de determinados tipos de pacientes al servicio en cuestin. Con fines de establecer un ndice global de recursos que sirva como medida del nivel total de recursos, el Royal College of Psychiatrists britnico ha propuesto una frmula (4) que consiste en sumar el nmero de camas hospitalarias por mil habitantes multiplicado por dos, ms el nmero de psiquiatras por mil habitantes multiplicado por dos, ms el nmero de enfermeras psiquitricas comunitarias por mil habitantes multiplicado por 0,5, ms el nmero de plazas de hospital de da por mil habitantes multiplicado por 0,5.
Indicadores de actividad Los indicadores de actividad usualmente utilizados son: el nmero total de pacientes vistos por unidad de tiempo (generalmente un mes) que se desglosa en nmero de pacientes nuevos y de revisiones, el nmero de asistencias a que han dado lugar estos pacientes, el nmero de pacientes por diagnstico, el nmero de asistencias por diagnstico y el nmero de altas por causas del alta o por diagnstico. La utilidad de estos indicadores, como en el caso anterior, es fundamentalmente comparativa y siempre con las matizaciones pertinentes. Como suceda con los indicadores de recursos tambin se ha intentado establecer algn tipo de valor estandarizado del total de actividad mediante la asignacin de "pesos" diferentes a las distintas actividades que puede desarrollar un servicio. En el contexto de estudios comparativos de actividad entre varios servicios, el Royal College of Psychiatrists britnico ha propuesto dos frmulas (4): la ms sencilla consiste en la suma de una puntuacin estndar procedente del nmero de altas hospitalarias por mil habitantes en la unidad de tiempo fijada multiplicada por dos, ms una puntuacin estndar del nmero de visitas ambulatorias por mil habitantes en la unidad de tiempo multiplicada por dos, ms una puntuacin estndar del nmero de visitas domiciliarias por mil habitantes en la unidad de tiempo multiplicada por 0,5. Estas puntuaciones estndar se obtienen a partir de una frmula que tiene en cuenta la media de los valores de cada variable (nmero de altas hospitalarias, de visitas ambulatorias y de visitas domiciliarias) en los servicios que se estn comparando en el estudio y la desviacin estndar de esa media de cada uno de esos servicios. La ms complicada aade adems una medida del nmero de estancias en hospital de da y del nmero de intervenciones comunitarias del personal de enfermera. De esta forma se puede obtener una medida global de la actividad de cada servicio en relacin a los dems con los que se compara. Indicadores de nivel de funcionamiento Aunque han sido menos estudiados que los anteriores, tienen un considerable inters. Son especialmente significativos el tiempo en lista de espera antes del primer contacto, el nmero de abandonos del tratamiento por diagnsticos, el nmero de urgencias por diagnsticos, y el nmero de pacientes con contactos ininterrumpidos con dispositivos ambulatorios durante perodos de tiempo superiores a seis meses, a un ao, a cinco aos y a diez aos. En un segundo nivel de importancia estn la relacin nmero
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de altas/nmero de pacientes nuevos, la relacin nmero de pacientes nuevos/nmero de pacientes antiguos vistos en urgencias, el tiempo medio dedicado al paciente expresado por diagnsticos, el nmero de contactos antes del alta por curacin, mejora o fracaso expresado por diagnsticos, y el nmero de contactos antes del abandono expresado por diagnsticos. En un tercer nivel podramos situar el nmero de contactos por paciente/por profesional/por diagnsticos. En cualquier caso hay que reiterar que los indicadores de funcionamiento son un campo an no desarrollado e invitan a desarrollar investigaciones especficas para aquilatar su valor y su significacin en la evaluacin de los servicios psiquitricos. INDICADORES CUALITATIVOS Son indicadores cuya aplicabilidad est ms en la evaluacin de las acciones terapeticas que en la evaluacin de la actividad global de un servicio. Su naturaleza es esencialmente finalista, coherente con la razn de ser de cualquier dispositivo asistencial psiquitrico. Son aquellos indicadores que intentan medir el efecto que las acciones tienen sobre la poblacin que acude al servicio y el grado de consecucin de los objetivos. Su expresin no es primariamente numrica, y suelen ser los preferidos por los clnicos, al contrario de lo que sucede con los gestores. Son de tres tipos: indicadores basados en el anlisis de los resultados, indicadores de satisfaccin e indicadores de calidad de vida. Por indicadores basados en el anlisis de resultados entendemos aquellos que miden el grado de cumplimiento de los objetivos previamente fijados para la intervencin de que se trate, segn la percepcin de las necesidades del caso que tiene el profesional que realiza dicha intervencin. Tradicionalmente, el "procedimiento instrumental" para establecer este tipo de indicador ha sido la llamada impresin clnica global que, basada en la apreciacin del profesional, estableca si el resultado haba sido o no satisfactorio. En el momento actual asistimos a intentos muy estimables de establecer procedimientos instrumentales objetivos que permitan complementar la impresin clnica global, mediante la construccin y validacin de escalas de medida de cambio y el establecimiento de criterios estndar de curacin y/o mejora. El uso de estas escalas ha sido particularmente intenso en la evaluacin de los tratamientos psicofarmacolgicos, usndose la comparacin entre los resultados obtenidos antes y despus de la prescripcin del frmaco como medida del efecto terapetico. El nmero de estas escalas es ya considerable, y la experiencia acumulada permite conocer con cierta exactitud las ventajas e inconvenientes de las ms usadas. En lo que respecta a los tratamientos psicoterapeticos, sin embargo, la situacin es muy diferente. Aqu el principal problema estriba en la obtencin de datos fiables y en la validacin de los procedimientos de evaluacin. Las psicoterapias de corte conductual presentan evidentemente menos problemas que las de inspiracin psicoanaltica, pero an as no parece fcil establecer acuerdos operativos sobre lo que se considera un "buen resultado". Por indicadores de satisfaccin entendemos aquellos que miden el grado de conformidad con la atencin recibida que tienen el paciente, su familia y el grupo social inmediato. Se trata de establecer procedimientos que permitan recoger apreciaciones subjetivas de los usuarios de los servicios. Las principales dificultades provienen de la necesidad de precisar cuales son las variables que condicionan
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dicha satisfaccin y cmo estas variables tienen peculiaridades que hacen que no sean necesariamente coincidentes las opiniones del paciente, de la familia y del grupo social. En cualquier caso el grado de conformidad con la atencin recibida tiene dos tipos de componentes: a) unos componentes "formales" o "externos" que se refieren a las condiciones de accesibilidad y disponibilidad del servicio y a las capacidades del personal de generar confianza y contener la ansiedad que toda demanda trae consigo, y b) unos componentes "estructurales" o "internos" que se refieren a las expectativas que subyacen a la demanda expresa. Estas expectativas, que deben ser sistemticamente investigadas, pueden o no ser realistas y pueden o no tener que ver con el problema tal y como es categorizado por el profesional que lo atiende. Sobre estas bases, el principal indicador del grado de satisfaccin sera el cese de la demanda y la vuelta a los mecanismos de autoayuda. Pero esto no es siempre as, ya que en muchas ocasiones el abandono de la demanda se produce precisamente por la no satisfaccin de las expectativas. Es por esto por lo que es necesario establecer indicadores positivos de satisfaccin tanto en los aspectos "formales" como "estructurales". Por ltimo, por indicadores de calidad de vida se entiende el grado de repercusin que el conjunto de las acciones a que ha sido sometido el paciente tiene sobre la situacin global del mismo. La calidad de vida hace referencia a la repercusin de las acciones sobre todos los mbitos de la vida del sujeto, de una forma global. El indicador final de la calidad de vida es la satisfaccin del sujeto consigo mismo y con las circunstancias que le rodean. Esta satisfaccin es a su vez la resultante de combinar la mejora existente en la situacin actual respecto de la situacin anterior, la comparacin entre la situacin del paciente y la de las personas que le rodean, y la diferencia entre lo que se ha conseguido y lo que el paciente espera o desea conseguir. La investigacin sobre procedimientos de medida de calidad de vida y de la repercusin que sobre la misma tienen los procedimientos mdico-quirrgicos cuenta con una amplia tradicin, sin embargo, la aplicacin al campo de la asistencia psiquitrica es an escasa, aunque comienza a tenerse en cuenta la necesidad de considerar tanto la satisfaccin personal del paciente como el grado en que el tratamiento ha influido en su capacidad para desenvolverse en el mbito laboral, social, familiar, y en general en todos los mbitos de la vida cotidiana. PERSPECTIVAS FUTURAS Aunque es arriesgado predecir qu caminos van a seguir las futuras tendencias organizativas de los servicios de salud, existen evidencias y especulaciones que apuntan lneas generales por las que necesariamente habrn de transitar la prctica psiquitrica, la prctica psicoteraputica, las polticas de salud mental y los sistemas de control de calidad y evaluacin de los servicios. Existe en la actualidad un consenso generalizado en torno a que los sistemas de salud estn en las primeras fases de una evolucin que culminar en cambios importantes en la organizacin, financiacin y administracin de los servicios sanitarios, en el sentido de que los sistemas nacionales de salud irn cediendo terreno a entidades privadas de gestin de servicios especializados que se regirn por criterios empresariales propios de las economas de libre mercado. Igualmente, es probable que se den cambios en esta misma direccin en la organizacin de los servicios procurados por los sistemas pblicos de salud, abandonando la filosofa de que la salud deba mantenerse totalmente al margen de las leyes econmicas. En el futuro los profesionales de la salud tendrn que acomodarse a lo que otros estamentos tengan que decir en cuanto a las direcciones que habr de tomar la organizacin de los servicios, sin adoptar
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posiciones pasivas ni continuar de espaldas a estos condicionantes. Ser necesario adoptar una estrategia unificada si se pretende moderar las tendencias a reorganizar los servicios de salud dentro del libre mercado. Estas tendencias ocasionalmente atienden los asuntos relativos a la calidad de los servicios, pero su inters principal est en la competitividad y rentabilidad econmica. Por obvias razones, estas directrices excesivamente mercantilistas crearan una profunda crisis en la cobertura de colectivos como los enfermos mentales crnicos, las capas empobrecidas de la sociedad, los nios y todos los que vean comprometidos sus recursos o su capacidad de organizarse en grupos de presin. An con cambios, el papel de los profesionales de la salud mental seguir siendo decisivo en cuestiones como la acreditacin profesional y de los servicios, en la formacin de los futuros profesionales, en las actividades de evaluacin y control de calidad, el desarrollo de criterios y estndares objetivos basados en la investigacin, y en el soporte cientfico, legal y tico del cuidado de los pacientes. Obtener datos sobre eficacia en psicoterapias y otros indicadores objetivos de los cuidados requeridos deber ser la mxima prioridad, as como el desarrollo de indicaciones fiables para los tratamientos y el uso de servicios. Estos objetivos slo sern posibles si los distintos grupos profesionales de la salud mental rompen con la tradicional rivalidad y competencia interprofesional y adoptan estrategias comunes en defensa de sus comunes intereses. Si no es as, pacientes, profesionales y organizaciones sanitarias sufrirn las consecuencias a costa de la satisfaccin de los tericos del libre mercado (2). BIBLIOGRAFIA 1.- Hopkins A. Words we use when talking and writing about audit, in Measuring the Quality of Medical Care. London, Royal College of Physicians of London, 1990, pp 3-9. 2.- Rodrguez AR. An: Introduction to Quality Assurance in Mental Health. In: Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Edited by Stricker G, Rodriguez AR. New York, Plenum Press, 1988, pp 3-36. 3.- Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, in Psychiatric Administration. Edited by Talbot JA, Kaplan SR. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 287-298. 4.- Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluacin de los servicios psiquitricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq., 1991; 11, 37: 93-101. 5.- Henderson AS. The evaluation of services in An Introduction to Social Psychiatry. Edited by Henderson AS. Oxford, Oxford University Press, 1988, pp 161-172. 6.- Clarke RVG, Cornish DB. The controlled trials in institutional research. Paradigm or pitfall for penal evaluers. London, Home Office Research Studies, 1972; 15, HMSO. 7.- Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Conceptos bsicos de evaluacin econmica. In: Mtodos para la Evaluacin Econmica de los Programas de Atencin a la Salud. Madrid, Daz de Santos, 1991, pp 7-22. 8.- Baca E. Calidad de vida y aspectos econmicos de la psiquiatra: el anlisis coste-utilidad. Archivos de Neurobiologa, 1995; 2: 2-30. 9.- Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Valoracin crtica de la evaluacin econmica, en Mtodos para la Evaluacin Econmica de los Programas de Atencin a la Salud. Madrid, Daz de Santos, 1991, pp 23-47.
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LECTURAS RECOMENDADAS 1.- Baca E. Indicadores de efectividad en la evaluacin de servicios psiquitricos. Rev Asoc Esp Neuropsiq. 1991; 11, 37: 93_101. Se trata de un artculo que revisa de forma amplia conceptos generales de evaluacin de servicios, adems de hacer una propuesta concreta de indicadores tiles para estos fines. 2.- Hargreaves WA, Attkisson CC. Program evaluation, en: Talbot JA, Kaplan SR (eds). Psychiatric Administration. Grune & Stratton. New York, 1983. Es un captulo de un libro ms general. Hace una descripcin extensa de los cuatro niveles de evaluacin descritos en el captulo y habla de las caractersticas y papel funcional del equipo evaluador. 3.- Stricker G, Rodriguez AR (eds). Handbook of Quality Assurance in Mental Health. Plenum Press. New York, 1988. Es un manual que toca todos los temas importantes relativos a control de calidad en salud mental: principios tericos, desarrollo histrico, actividades concretas en el control de calidad de los diferentes dispositivos asistenciales, aspectos administrativos y legales, y desarrollo de programas de evaluacin en salud mental. Todo ello referido a la estructura sanitaria de Estados Unidos. 4.- Wing JK, Hailey AM (eds). Evaluating a Community Psychiatric Service. Oxford University Press. Oxford, 1972. Se trata de un libro clsico sobre los principios generales de evaluacin en psiquiatra, expuestos con mucha claridad. En una segunda parte sobre evaluacin aplicada se expone la utilizacin del registro acumulativo de casos. 5.- Wing JK, Hafner H (eds). Roots of Evaluation. The Epidemiological Basis for Planning Psychiatric Services. Oxford University Press. Oxford, 1973. Otro texto clsico sobre los fundamentos de la evaluacin de servicios. 6.- Seva A. La Calidad de la Asistencia Psiquitrica y la Acreditacin de sus Servicios. INRESA. Zaragoza, 1993. Tras exponer los principios generales de la evaluacin en psiquiatra expone en detalle lo que son los anlisis de la estructura asistencial, de los procesos asistenciales y de los resultados de la asistencia. Aporta tambin una gran cantidad de datos procedentes de estudios realizados en nuestro pas. 7.- Drummond MF, Stoddart GL, Torrance GW. Mtodos para la Evaluacin Econmica de los Programas de Atencin de la Salud. Daz de Santos. Madrid, 1991. Un libro muy didctico sobre los principios de la evaluacin econmica, sus elementos y modalidades. Expone con mucha claridad tanto la utilidad como las limitaciones de los estudios econmicos.
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PROBLEMAS LEGALES
1. Internamientos psiquitricos. Repercusiones asistenciales de la incapacidad civil Coordinador: F.Torres Gonzlez, Granada q Internamientos psiquitricos q Tipos de ingresos q Ingreso voluntario q Ingreso involuntario q Internamiento involuntario al amparo del Cdigo Civil q Presunto incapaz q Causas que dan lugar al internamiento q Formas de autorizacin del internamiento q Traslado desde domicilio: regulacin q Garantas en el procedimiento. El control judicial sobre las personas internadas q Finalizacin del internamiento q Tras ser absuelto por apreciacin de eximente o condenado con atenuante q Internamiento forzoso de personas a la espera de ser juzgadas (preventivos) q Internamiento forzoso de penados q La hospitalizacin psiquitrica involuntaria en el mbito civil, en los pases de la UE. q Legislacin comparada q Repercusiones asistenciales de la incapacidad civil q Relaciones entre incapacitacin por enfermedad mental e internamiento psiquitrico q Los internamientos de larga estancia antes de la Ley 13/1983 q Casos especiales: el enfermo tutelado y el menor q El enfermo tutelado q Menores
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Deber de evitar conductas heterolesivas prevesibles. La proteccin a terceros Malpraxis en relacin al internamiento involuntario Consideraciones respecto al internamiento forzoso Criterios clnicos para imponer la necesidad de internamiento Responsabilidad del psiquiatra derivada de una hospitalizacin improcedente El deber de no abusar del poder otorgado por la relacin tranferencial La sexualidad en la relacin psiquiatra-paciente Deber de mantener la confidencialidad Responsabilidad profesional por omisin del deber de informar El deber de informar, concepto, relevancia Deber de informar y deber de obtener el consentimiento informado El alcance del deber de informar Derecho a la informacin o derecho a la comunicacin? Lmites del deber de informar en psiquiatra Sanciones por responsabilidad profesional ante el deber de informar Conclusin
3. El peritaje psiquitrico Coordinador: A. Calcedo Ordoez, Madrid q Concepto de peritaje q Marco legislativo q Objetivos del peritaje q El perito q Etica del peritaje q Diligencia, elaboracin y estructura del peritaje
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2. La responsabilidad profesional en la praxis psiquitrica
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Coordinador: L. Ortega-Monasterio y Gastn, Barcelona q q Responsabilidad profesional del mdico q q La psiquiatra, una especialidad con escasas demandadas hasta la actualidad 4. Tratamiento penal del enfermo mental q La responsabilidad civil Coordinador: J. Espinosa Iborra, Madrid q La responsabilidad penal q Cdigo Penal. Enajenacin y trastorno mental q Naturaleza del contrato de prestacin de servicios transitorio psiquitricos q El Cdigo Penal q Supuestos contractuales y extracontractuales q Enajenacin q Al margen de estos supuestos el acto asistencial q Trastorno mental transitorio coactivo se convierte en ilicito penal y civil q Imputabilidad y responsabilidad penal q El plan de prestacin. Caractersticas q El mito de la peligrosidad q Los deberes especficos del psiquiatra y la q El tratamiento penal del enfermo mental. Las responsabilidad profesional llamadas medidas de seguridad q Responsabilidad profesional en relacin al suicidio q Posibilidades judiciales de proceder al internamiento del paciente psiquitrico de un presunto enfermo mental q El deber de detectar o apreciar el riesgo autoltico q Obligaciones del psiquiatra ante un paciente con elevado riesgo suicida q Responsabilidad ante el suicidio de pacientes en fase de recuperacin q Conclusin
Diligencia Elaboracin del peritaje Estructura del peritaje
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PROBLEMAS LEGALES
Responsable: F. Torres Gonzlez,Granada
1. INTERNAMIENTOS PSIQUIATRICOS.REPERCUSIONES ASISTENCIALES DE LA INCAPACIDAD CIVIL Autor: A.Jimnez Egea y L.Prez Castilla Coordinador:F.Torres Gonzlez, Granada
INTERNAMIENTOS PSIQUIATRICOS Antes de analizar los tipos jurdicos de hospitalizacin psiquitrica debemos, al menos, ubicar la cuestin en una realidad social y legal determinada, aquella en la que se desarrolla nuestra prctica clnica. La polmica que suscita el internamiento involuntario de un paciente se fundamenta en el cuestionamiento que dicha medida hace de la libertad del sujeto (Delgado Bueno y col., 1994, pag. 637) que es, lo que en trminos legales se llama, un "bien jurdico protegido" y que garantiza, como un derecho fundamental, la norma suprema de nuestro ordenamiento jurdico. Efectivamente, la Constitucin Espaola, en su art. 17.1, dice: Toda persona tiene derecho a la libertad y a la seguridad. Nadie puede ser privado de su libertad, sino con la observancia de lo establecido en este artculo y en los casos y en la forma previstos por la Ley. Y en el 17.4: La ley regular un procedimiento de "habeas corpus" para producir la inmediata puesta a disposicin judicial de toda persona detenida ilegalmente. (...) (2). El problema es entendido desde dos puntos de vista opuestos: aquel que prima la libertad individual como valor superior a la proteccin o a la asistencia y, por otro lado, aquel para el que la proteccin de la comunidad se antepone a la libertad individual. El anlisis de tal dialctica no es el objetivo de este trabajo si bien implica una reflexin que todos, en algn momento, habremos de hacer en el curso de nuestro ejercicio profesional. El consentimiento informado (que se trata ms adelante en esta obra) es uno de los derechos de los pacientes que ha adquirido plena carta de naturaleza en la legislacin espaola, principalmente pero no slo, en la Ley General de Sanidad, y que est, ya, bien arraigado en el sentir de la sociedad actual. Est claro que si un paciente es un adulto capaz e informado, puede negarse al tratamiento y, en tal caso, la suya es una "negativa competente". Pero nuestro ordenamiento jurdico recoge los casos en los que no es necesario, pero tampoco admisible, por estar invalidado, el consentimiento (Romeo Casabona, 1994, pag. 820) (3). Los enfermos mentales se encuentran frecuentemente entre esos casos, pues por su enfermedad (que puede alterar sus capacidades de "querer, conocer y obrar") pueden ser susceptibles de incapacitacin. Como veremos detenidamente, el internamiento contra la voluntad de una persona slo es posible legalmente si la capacidad del ingresado para formular su consentimiento de forma libre y consciente est alterada. El marco legislativo en el que se desarrollan, con todas las garantas, los internamientos psiquitricos es explicitado y desarrollado al estudiar cada tipo de ingreso. Ahora nos referiremos, brevemente, a los antecedentes de la legislacin actual.
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Aunque los orgenes de los hospitales psiquitricos se hallan, ya en los siglos XII, XIII y XIV, en la cultura islmica (Ullersperger, 1871, citado por Cabrera Forneiro y Fuertes Rocan, 1994) (4), la legislacin en torno a la enfermedad mental en Espaa comienza a existir en el siglo XIX. Durante l se desarrollan diversas normas al respecto, las primeras en el seno de la psiquiatra militar (Real Orden de 8 de julio de 1800 sobre el tratamiento de los soldados que padeciesen demencia). En 1885, un Real Decreto establece, por primera vez en Espaa, la forma y modalidades de ingreso de los pacientes psquicos en centros hospitalarios (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4). En los primeros decenios de este siglo, se discuti y tom cuerpo la idea de que el internamiento de los enfermos psquicos en los manicomios poda constituir, y de hecho lo constitua en ciertos casos, una forma de "secuestro" de aquellas personas molestas para su entorno a las que interesaba retirar de la vida social, a veces con fines de explotacin o captacin patrimonial. Este estado de opinin llev al Gobierno Provisional de la Repblica a promulgar un Decreto regulador de la asistencia psiquitrica en 1931. En l se definan los establecimientos psiquitricos y sus clases, se regulaba la admisin de los enfermos en ellos y sus salidas (Gisbert Calabuig, 1991, pag. 860) (5). Este Decreto de 1931 ha permanecido vigente hasta que fue derogado, explcitamente, por la ley 13/1983, de 24 de octubre, de Reforma del Cdigo Civil (6) en materia de Tutela, reforma que fue necesaria para salvaguardar los derechos que la Constitucin de 1978 reconoce a todos los individuos y evitar as un uso inadeduado, o un abuso, del internamiento de los enfermos psquicos. Aquel Decreto contemplaba tres tipos de ingreso en los estableciemientos psiquitricos: "por propia voluntad" (previsto para aquellos enfermos, casi siempre toxicmanos, que solicitaban su internamiento a fin de ser tratados de su dependencia de la droga); "por indicacin mdica" (estrictamente considerado un medio de tratamiento, nunca con carcter de privacin correccional de libertad), en los casos de enfermedad psquica que aconsejase aislamiento, peligrosidad de origen psquico, incompatibilidad con la vida social, y toxicomanas incorregibles que pusieran en peligro la salud del enfermo o la vida y los bienes de los dems; "por orden gubernativa o judicial", para observacin en el primer caso y con arreglo al artculo correspondiente del Cdigo Penal (7), en el segundo. Exista, finalmente, un "ingreso de urgencia" en el cual el enfermo poda ser ingresado de forma inmediata bajo la responsabilidad del mdico-director, quien estaba obligado a dar cuenta, razonadamente, del ingreso al Gobernador de la provincia antes de 24 horas. Por ltimo, el Decreto obligaba al mdico-director del centro a remitir al Juzgado de Primera Instancia correspondiente, en el plazo mximo de seis meses de observacin del enfermo, un informe que contuviera los resultados del estudio del paciente, sea cual fuere la forma en que se hubiese producido el ingreso.
TIPOS DE INGRESOS Consideraremos, partiendo de la existencia o no de consentimiento vlido, dos tipos de internamiento psiquitrico: VOLUNTARIO INVOLUNTARIO: Al amparo del Cdigo Civil. Al amparo del Cdigo Penal y de la Ley de Enjuiciamiento Criminal. Finalmente, se mencionarn algunas circunstancias especiales.
INGRESO VOLUNTARIO Se trata de un contrato explcito entre el paciente y la institucin, cuyos criterios de indicacin y objetivos sern siempre de ndole teraputica.
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No existe regulacin legal especfica, pero la Oficina del Defensor del Pueblo, en la lnea de proteccin de los enfermos mentales, en un informe de 1991, considera necesaria la constancia documental del consentimiento otorgado por el paciente, sin que tal consentimiento pueda en ningn caso presumirse (Informe del Defensor del Pueblo, 1991) (8). Lo que legitima este tipo de ingreso es que la voluntad inicial del paciente est exenta de vicios que la invaliden, (es libre y consciente). Por tanto en aquellos casos en que se dude de la absoluta voluntariedad del enfermo deber procederse de otra forma y, en cualquier caso, comunicarlo al rgano judicial correspondiente (Delgado Bueno y col., 1994) (9). El alta o salida del hospital se produce mediante mutuo acuerdo entre el enfermo y el psiquiatra que le ha tratado. De no haber acuerdo prevalece la voluntad del paciente, y se proceder al alta voluntaria de la que, igualmente, hay que dejar constancia escrita. En ocasiones, un paciente que fue ingresado con carcter voluntario empeora gravemente, tanto que pueden considerarse alteradas algunas de las condiciones para el consentimiento vlido. Si en estas circunstancias, el paciente pidiese el alta en contra de la opinin del facultativo, ste puede cambiar el estatus del enfermo, procediendo entonces segn lo previsto para el caso del ingreso involuntario urgente. En el plazo de veinticuatro horas habr de solicitar la preceptiva autorizacin judicial.
INGRESO INVOLUNTARIO Internamiento involuntario al amparo del Cdigo Civil Proceder general. El marco legislativo Este tipo de internamiento est especficamente regulado por el art. 211 del Cdigo Civil: El internamiento de un presunto incapaz requerir la previa autorizacin judicial, salvo que razones de urgencia hiciesen necesaria la inmediata adopcion de tal medida, de la que se dar cuenta cuanto antes al Juez y, en todo caso, dentro del plazo de veinticuatro horas. El Juez, tras examinar a la persona y or el dictamen de un facultativo por l designado, conceder o denegar la autorizacin y pondr los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal, a los efectos previstos en el artculo 203. Sin perjuicio de lo previsto en el artculo 269.4., el Juez, de oficio, recabar informacin sobre la necesidad de proseguir el internamiento, cuando lo crea pertinente y, en todo caso, cada seis meses, en forma igual a la prevista en el prrafo anterior, y acordar lo procedente sobre la continuacin o no del internamiento. La AUTORIZACION JUDICIAL para el internamiento del enfermo mental en un centro psiquitrico y la DECLARACION por parte del Juez de su INCAPACITACION CIVIL son diferentes (Romeo Casabona, 1994) (3). Esta es una distincin prioritaria para abordar los aspectos mdicolegales de la enfermedad mental, pues, como veremos, en no pocos casos pueden coincidir a pesar de que tienen presupuestos y finalidades diferentes: la primera pretende el tratamiento del paciente, mientras que la segunda supone privar de la capacidad de obrar (total o parcial) al declarado incapaz. Por tanto, no todo incapacitado requiere internamiento ni todo paciente ingresado en las condiciones que estudiamos ha de ser, finalmente, incapacitado (Cobreros Mendazona, 1988, citado por Romeo Casabona) (3). El art. 211 del CC seala el procedimiento y las condiciones que han de darse para un internamiento forzoso de un enfermo o deficiente mental. Para ms claridad expositiva las desglosaremos como sigue:
Presunto incapaz El precepto jurdico slo permite el internamiento involuntario de un presunto incapaz sin que aclare qu debe entenderse por tal.
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En principio, habr que entender aquella persona que presumiblemente se halle en una causa de incapacitacin pero an no hay sentencia firme que lo declare incapaz (art. 199 del CC: Nadie puede ser declarado incapaz sino por sentencia judicial en virtud de las causas establecidas en la Ley). Segn el art. 200 del CC, son causas de incapacitacin las enfermedades o deficiencias persistentes (de carcter fsico o psquico) que impidan a la persona gobernarse por s misma. El internamiento de una persona puede responder a causas distintas de la salud mental, mdicas o de otra ndole, pero a la hora de redactar el precepto quizs se pens principalmente en el internamiento en establecimientos psiquitricos y si ello fue as, es, sin duda, porque es en el campo de la enfermedad mental donde existe mayor peligro de que se produzcan internamientos, incluso prolongados, injustificados, y que, consecuentemente, atenten directamente contra el derecho a la libertad de la persona (Bercovitz Rodrguez Cano, 1994) (10). Por tanto, el presunto incapaz es una persona con hipotticas enfermedades o deficiencias persistentes o posiblemente persistentes. Incapaces slo son los mayores de edad que hayan sido as declarados por sentencia judicial (art. 199 CC) y los menores de edad (aunque puedan ser incapacitados si concurre causa para ello y se preve, razonablemente, que dicha causa persistir tras la mayora de edad, arts. 201 y 205 del CC). En opinin de Bercovitz Rodrguez Cano el art. 211 del CC debe aplicarse tanto a presuntos incapaces como a incapaces en general, pues ello supone la deseada proteccin homognea para todos ellos. El que se haga mencin literal al presunto incapaz se debe a la preocupacin del legislador por un supuesto en el que puede existir una mayor indefensin para la persona internada, y a la intencin de dotar al proceso teraputico de la agilidad necesaria, al no exigir la incapacitacin previa ni la prueba plena de su incapacidad natural para el internamiento involuntario. ste es un aspecto prctico de especial relevancia en el procedimiento de urgencia. An ms, el artculo 211 se aplica incluso a quien no se encuentre afectado presumiblemente por una incapacidad o deficiencia persistente y consecuentemente, no pueda ser considerado un "presunto incapaz" en sentido estricto. En los ingresos de urgencia se ignora con frecuencia si la situacin del internado ser o no persistente (Cobreros Mendazona, 1988, citado por Bercovitz). Causas que dan lugar al internamiento La Ley no indica cules son las causas concretas para internar a un presunto incapaz, sea en casos urgentes o no urgentes. Hay corrientes dentro de la Psiquiatra que propugnan la reduccin de los internamientos involuntarios de enfermos mentales a supuestos muy excepcionales y limitados a perodos muy cortos de tiempo (crisis aguda). En esta lnea se quiere reducir al mximo las causas de internamiento a los casos en los que sea absolutamente indispensable para la curacin o al menos para una mejora apreciable del paciente, que no se podran producir por otros medios (tratamiento ambulatorio) (Bercovitz Rodrguez Cano, 1984, 1994) (10, 11). Los cuatro criterios tradicionalmente admitidos para proceder al internamiento involuntario son: - Que el paciente presente una enfermedad mental que requiera tratamiento inmediato. - Que dicho tratamiento exclusivamente pueda ser llevado a cabo en rgimen de hospitalizacin. - Que el ingreso se efecte en beneficio del paciente o para la proteccin de terceras personas (o de otro modo, que exista una amenaza o riesgo claro de autolesin o suicidio o amenaza o riesgo claro de homicidio). - Que exista imposibilidad de continuar el tratamiento ambulatorio debido a trastorno mental o a imposibilidad fsica por abandono social (Delgado Bueno, 1994, pag. 670) (9). Parece claro que las psicosis (esquizofrenicas y afectivas), los sndromes psicoorgnicos graves, deficiencias mentales graves, cuadros txicos con manifestaciones psiquitricas graves y las epilepsias en sus fases de trastorno de la conciencia son entidades nosolgicas susceptibles (en algunas de sus fases) de ser abordadas teraputicamente mediante el ingreso involuntario. En cambio, en los trastornos neurticos, drogadiccin en general, trastornos de la personalidad... los ingresos en contra de la voluntad del
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paciente son ms cuestionables. Slo si existe, en algn momento, una alteracin grave de las capacidades volitivas y cognitivas (querer, entender y obrar), la involuntariedad sera procedente (psicosis reactiva breve, situaciones disociativas graves...) (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4). El admitir la posibilidad de peligro para los dems como causa de ingreso involuntario significa reconocer cierta actitud defensiva de la sociedad frente al individuo enfermo en este rgimen legal pero sustancialmente atenuado si se tiene en cuenta que era el principal objetivo de la regulacin anterior (Decreto del 31). Nuestro marco legal actual contempla importantes garantas para que la privacin de libertad no se extienda ms all de lo estrictamente necesario, lmites que se establecen en virtud del cuadro clnico y de su evolucin. Adems no es posible el internamiento por razones de exclusiva custodia o vigilancia, y, an menos (al amparo del CC), como medida represora . Dicha funcin no corresponde en ningn caso a los centros o servicios de salud mental (Romeo Casabona, 1994) (3). Por otro lado el Juez cuenta con notable discrecionalidad para decidir sobre la oportunidad de un internamiento, y as, cualquiera de las causas consideradas por el Decreto de 1931 podr motivar dicha medida. No slo la necesidad de curacin y cuidado del enfermo sino tambin las necesidades e intereses de quienes solicitan la hospitalizacin en las circunstancias concretas de cada caso, entre las que hay que considerar el bienestar de la familia y de las personas que tienen que relacionarse con el hipottico enfermo, habrn de ser tenidas en cuenta (Bercovitz Rodrguez Cano, 1984, 1994) (10, 11). Aunque la peligrosidad de un sujeto se concibe de forma diferente en nuestro ordenamiento jurdico actual, sigue siendo objeto de intensa polmica en lo conceptual y de difcil aplicacin en la prctica. Socialmente, una persona peligrosa como consecuencia de una enfermedad, includa la mental (aspecto este en el que el acuerdo es complicado), es una persona que no puede gobernarse por s misma, en el sentido del art. 200 del CC y por tanto podr ser internada sin contar con su voluntad de acuerdo con el art. 211. La exclusin de los enfermos mentales de la Ley de Peligrosidad y Rehabilitacin Social de 4 de agosto de 1970 (que se hizo, acertadamente, en 1978) o de cualquier otra Ley de Peligrosidad Social de carcter general, es valorada muy positivamente entre juristas y mdicos. El enfermo mental es fundamentalmente un enfermo, aunque pueda ser peligroso, y as ha de considerarse social y jurdicamente. Sin embargo el internamiento de enfermos mentales por razones de peligrosidad no delictiva no es anticonstitucional (Bercovitz, 1994), pero es una decisin exclusivamente mdica si no hay conducta delictiva. Nuestro Tribunal Constitucional deja totalmente abiertas las causas que pueden justificar el internamiento de un enfermo mental ya que se limita a apreciar que la persona en cuestin pueda o no vivir libremente en sociedad (Sentencia del Tribunal Constitucional 104/1990 de 4 de junio, Sala 2. B.O.E. de 5 de julio de 1990. Fundamento Jurdico 2, prrafo 1, citado por Bercovitz, 1994) (10).
Formas de autorizacin del internamiento Existen dos procedimientos para el internamiento civil: 1. INGRESO INVOLUNTARIO ORDINARIO. La caracterstica ms relevante es que la autorizacin jucicial necesaria para el ingreso ha de ser previa al mismo. Los enfermos que no aceptan voluntariamente un tratamiento en el mbito ambulatorio que a juicio clnico resulta preciso e indispensable, suelen ser propuestos para una hospitalizacin involuntaria, cuyo objetivo es poder administrarles ese mismo tratamiento que fuera del hospital rechazan. No es sta la nica causa de ingreso involuntario no urgente, pero s una de las ms frecuentes. Pueden ser otras, que se considere preciso para el tratamiento la separacin del paciente de su entorno, la abstinencia de alcohol u otras drogas... La Ley no seala quines son las personas legitimadas para promover el internamiento e instar al Juez a autorizarlo contra la voluntad del paciente. Habitualmente lo hace la familia, el tutor legal o persona allegada, con el apoyo de un informe mdico emitido a tal efecto por el facultativo que trata al paciente en el medio ambulatorio. En dicho informe debe razonar la necesidad del ingreso involuntario. Finalmente el Juez da o deniega la autorizacin. El artculo 211, prrafo 2, del CC, prev la intervencin de un facultativo en el procedimiento de decisin acerca de la oportunidad del internamiento. De hecho, la resolucin judicial deber apoyarse en uno o varios informes mdicos. Suele ser un psiquiatra o un forense quien emite tal informe, pero podra ser cualquier otro mdico. De todas formas, y a diferencia de lo que ocurre en otros
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pases (ver Legislacin Comparada), estos informes no son vinculantes para el Juez, ni determinantes de la hospitalizacin en ltimo extremo. Por tanto, un Juez autoriza el ingreso de un paciente de cuyo consentimiento se tiene una legtima desconfianza, pero la decisin del internamiento la toma el psiquiatra del centro hospitalario que, decida de una forma u otra, slo puede actuar movido por razones clnicas en inters del enfermo. El rgano judicial implicado en el internamiento civil es un Juzgado de PRIMERA INSTANCIA, rgano jurisdiccional unipersonal ordinario. El Juez de primera instancia no ordena el ingreso, slo lo autoriza. La existencia de una autorizacin judicial no obliga (aunque el lenguaje utilizado en algunas de ellas pueda parecerlo) al facultativo a ingresar al enfermo. La resolucin judicial que emite adopta siempre la forma de "Auto de internamiento" (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). Sin embargo, hay que evitar rechazar un ingreso por improcedente sin asesorar ni ofrecer alternativas a los familiares, o crear en ellos una situacin de enfrentamiento. Convendra, adems, en tales casos ponerse en contacto (incluso telefnico) con el Juez, explicndole la improcedencia mdica del ingreso, y recabar la opinin clnica de otros psiquiatras (Delgado Bueno y col., 1994). 2. INGRESO INVOLUNTARIO URGENTE. Cuando la urgencia clnico-mdica (tampoco especificada en la Ley) no permite seguir el trmite ordinario, el psiquiatra del hospital ingresa al paciente sin su consentimiento y queda obligado a solicitar la autorizacin judicial en un plazo de veinticuatro horas. Aqu, la autorizacin judicial es otorgada "a posteriori". En realidad, la autoridad "aprueba" la medida tomada. Aunque la Ley no determina quin ha de comunicar al Juez la medida de internamiento urgente, parece lgico que sea el facultativo que lo acord o el director del centro receptor del internado, ya que son ellos quienes pueden incurrir en responsabilidad si el internamiento resultase injustificado al haber hecho efectiva la privacin de libertad. Es deseable que la comunicacin no se limite a poner en conocimiento del Juez el mero hecho del internamiento sino que aporte las circunstancias en que se produce, el diagnstico provisional, el tratamiento ya administrado y el que se prev administrar. Nuestro Cdigo Civil carece de toda especificacin, como decamos, sobre las causas en las que se puede producir un internamiento, an ms en los casos de urgencia, de ah la importancia de hacer llegar al Juez una comunicacin razonada (Bercovitz, 1994) (10). El psiquiatra deber evitar no ingresar a un enfermo que, segn su propio criterio clnico, debe ser ingresado urgentemente, alegando que los familiares deben obtener una autorizacin judicial previa. Sera una dejacin de su responsabilidad (Delgado Bueno y col., 1994) (1). En relacin con el procedimiento al que deben ajustarse las actuaciones judiciales en materia de internamiento involuntario civil, debemos conocer que son competentes los juzgados de primera instancia del domicilio o residencia de la persona que se pretenda internar en los supuestos ordinarios, mientras que la competencia pasa a los del lugar en que se encuentre el centro de internamiento en los supuestos de urgencia. En cualquier caso se tratar de juzgados de Primera Instancia. En algunas ciudades, todos los asuntos relacionados con el ingreso involuntario civil de pacientes psiquitricos, han sido centralizados en un solo rgano jurisdiccional de este tipo, con objeto de lograr una mayor eficacia en el cumplimiento de las garantas del paciente que estn encomendadas a los rganos judiciales. En Madrid, a raz de la enorme demanda de asuntos psiquitricos, se han creado Juzgados especializados en estas cuestiones llamados Juzgados de Tutela (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4). Y en otras capitales de provincia, las funciones han recado sobre un nico Juzgado de Familia. La competencia de los Juzgados y Tribunales espaoles en lo que a la aplicacin del artculo 211 del CC se refiere, se extiende tambin a los no nacionales espaoles que se encuentren en Espaa.
Traslado desde domicilio: regulacin En ocasiones, el traslado del paciente desde su domicilio al hospital o centro sanitario plantea graves problemas. En primer lugar, la entrada en un domicilio sin el consentimiento del paciente, despus la reduccin de un enfermo que frecuentemente se encuentra en estado de agitacin o agresividad, por ltimo la disponibilidad del medio de transporte adecuado (que no debiera ser un coche
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celular de polica). En cuanto a la entrada en el domicilio del enfermo mental, si se cuenta ya con autorizacin judicial para su ingreso, no ser precisa otra resolucin judicial. Pero en el caso del ingreso involuntario urgente, salvo estado de necesidad, se solicitar previa autorizacin al Juzgado de Guardia, para no vulnerar un derecho fundamental garantizado por la Constitucin, que en su art. 18.2 dice: El domicilio es inviolable. Ninguna entrada o registro podr hacerse en l sin el consentimiento del titular o resolucin judicial, salvo en caso de flagrante delito (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). Aunque en los ambientes implicados se tiene la cierta sensacin de un gran vaco legal en estos supuestos (Martnez Frigola, 1990, 1994, pag. 623) (13), la Ley Orgnica 2/1986, de 13 de marzo, de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad establece que la intervencin se llevar a cabo, cuando sea necesaria por las mismas de acuerdo con sus responsabilidades, las cuales trasladarn al presunto enfermo mental a la institucin para su reconocimiento y, en su caso, hospitalizacin. Generalmente, cuando el Juez concede la autorizacin judicial preceptiva adjunta oficio dirigido a algn representante de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad (Polica Nacional, Polica Local, Guardia Civil) con objeto de que presten los servicios necesarios en el traslado. En ningn caso parece obligado ni razonable que el psiquiatra de guardia se traslade a un domicilio, ya que, entre otras razones, tendra que abandonar sus responsabilidades profesionales en el centro hospitalario donde ejerce. Sin embargo, en caso necesario, debe aconsejar y asesorar a los allegados al paciente sobre el procedimiento a seguir, aclarando que no puede asumir el cuidado del enfermo hasta que no est fsicamente en el centro (Delgado Bueno y col., 1994). Sin embargo, si el ingreso involuntario es programado desde el Equipo de Salud Mental donde se sigue al paciente (cuenta con autorizacin obtenida por el procedimiento ordinario) el psiquiatra y/o el personal de enfermera, auxiliar o de trabajo social, pueden desplazarse hasta el domicilio del paciente para colaborar en el traslado. Siempre que sea necesario (a juicio de estas personas) las Fuerzas de Seguridad debern prestar el auxilio oportuno. Esta es una medida contemplada como excepcional y que, en cualquier caso, debiera ir precedida de la intervencin de los servicios de Atencin Primaria, los cuales podrn requerir en todo momento el asesoramiento por parte de los profesionales de Salud Mental. Es claro que en este supuesto se generan frecuentes conflictos y situaciones traumticas para el paciente, en gran medida, porque la regulacin actual al respecto es insuficiente. La atencin y el traslado de pacientes psiquitricos para su internamiento involuntario urgente es responsabilidad del sistema sanitario, pero de otro lado, son las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad las que estn legitimadas para ejercer funciones de aprehensin que normalmente exigen una accin de fuerza e intimidacin (dada la oposicin activa del paciente). As pues, se hace necesaria la coordinacin y cooperacin de ambos servicios pblicos: el sistema sanitario cuenta con los dispositivos de Atencin Primaria y Sevicios de Urgencia las 24 horas del da que pueden desplazarse al lugar donde se produce la demanda para asistir al paciente y requerir el auxilio policial si lo estiman necesario. Por su parte las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad estn obligadas, por ley, a prestar el auxilio demandado. De no hacerlo incurriran en "denegacin de auxilio". Parece lgico que ante una conducta violenta la intervencin primera y prioritaria sea la de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad. Por ltimo, si la situacin clnica del paciente as lo aconseja, a juicio del facultativo, el traslado se realizar en transporte sanitario (la ambulancia que el dispositivo utilice como medio habitual). Sin embargo, siempre que sea posible, parece menos perjudicial para el enfermo mental que el traslado se realice con los medios propios de que disponga su familia o personas allegadas (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12).
Garantas en el procedimiento. El control judicial sobre las personas internadas Tanto si el procedimiento es de urgencia como ordinario, la Ley tiene previsto el control judicial sobre las personas internadas garantizando as que no se conculquen sus derechos. En primer lugar el Juez conceder o denegar la autorizacin una vez que haya examinado a la persona, lo que permite a sta la oportunidad de oponerse al internamiento, y haya odo (aunque no hay inconveniente en que sea por escrito) el dictamen de un
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facultativo distinto del que acept o promovi el internamiento. As el Juez cuenta con la prueba ms eficaz, que es aquella que le permite contrastar la opinin de al menos dos especialistas: la del que est ocupndose del paciente (favorable, en principio) y la de otro ajeno al centro y a su crculo de intereses (Bercovitz, 1984, 1994) (10, 11). El paciente internado involuntariamente es, como estamos considerando, un presunto incapaz; en cualquier caso, alguien cuya capacidad civil se cuestiona por lo que ha de asignrsele un tutor. La Ley 13/1983 de Reforma Urgente del CC en materia de Tutela asignaba dicho papel al Juez pero, poco despus, la Ley 21/1987, de 11 de noviembre, que modifica la regulacin de la adopcin, promovi una tutela controlada por el Ministerio Fiscal. As, una vez concedida la autorizacin judicial, el Juez deber poner los hechos en conocimiento del Ministerio Fiscal para que tome las iniciativas oportunas dirigidas a la declaracin de incapacitacin del internado, si hubiere fundamento para ello, con el fin de que se pueda velar por sus intereses. El internamiento continuado de una persona sin la constitucin de tutela de la misma (previa incapacitacin) es un supuesto de indefensin jurdica que hay que evitar. Este es el motivo de la intervencin del Ministerio Fiscal que deber promover la incapacitacin cuando no existan, o no la hayan solicitado, los familiares o personas allegadas. Queda as contemplado en los arts. 202 y 203 del CC. Pero para los casos de ingresos presumiblemente breves (tratamiento de la crisis aguda) la incapacitacin y tutela del enfermo puede ser, incluso, un elemento negativo para l y su patrimonio. Por esto la incapacitacin culminar slo si la enfermedad o la intensidad de la deficiencia es persistente. Para conocer tal extremo el Ministerio Fiscal, a quien corresponde velar por el respeto a los derechos fundamentales y libertades pblicas, puede "visitar en cualquier momento los centros o establecimientos... de internamiento..., examinar los expedientes de los internos y recabar cuanta informacin estime conveniente" (art. 4.2 del Estatuto Orgnico). Como ya anticipbamos, internamiento involuntario e incapacitacin no tienen por qu coincidir, al menos en los supuestos de ingresos por cortos perodos de tiempo. En los prolongados una incapacitacin parece necesaria aunque se limite a los aspectos personales y no al patrimonio del sujeto. Es muy importante saber que mientras no se produzcan la incapacitacin y constitucin de la tutela del internado, los responsables de su tratamiento en el centro tienen la consideracin legal de guardadores de hecho y, como tales, el Juez puede requerirles en cualquier momento para que informen sobre la situacin de la persona en cuestin y puedan establecerse,as mismo, las medidas de control y vigilancia que considere oportunas (Bercovitz, 1984) (11). No queda explicitado en la Ley el tipo de centro donde ha de producirse el internamiento ni tampoco un lmite temporal para el mismo, lo que sera deseable (Romeo Casabona, 1994) (3). Una vez acordado el internamiento, el Juez est obligado por la Ley a efectuar un seguimiento de la situacin del internado. sta es una de las garantas ms importantes previstas por la actual normativa: de oficio recabar informacin sobre la necesidad de proseguir el internamiento cuando lo estime oportuno y, obligadamente, cada seis meses como mnimo. Transcurrido este intervalo debe realizar un nuevo examen personal del paciente y contar con el dictamen de un facultativo por l designado y habr de pronunciarse expresamente sobre la continuacin del internamiento o su finalizacin. Es importante sealar que todas las eventualidades que pudiesen surgir, durante el tiempo de hospitalizacin, deben comunicarse inmediatamente al Juez. En el caso de fuga, sta debe ser comunicada de inmediato al Juzgado de Primera Instancia que autoriz el ingreso, y se informar adems si concurren circunstancias que aconsejen la urgente localizacin del paciente para que contine bajo tratamiento hospitalario. Resumiendo, en materia de tutela es el Ministerio Fiscal el implicado; pero para el control del internado y del internamiento lo es el Juez. En la prctica, uno y otro tienen idntica facultad para exigir informacin sobre la situacin del paciente ingresado contra su voluntad. Finalizacin del internamiento La salida de la situacin de internamiento no est regulada por el art. 211 del CC. El Juez puede acordarla con motivo de la reevaluacin a que est obligado por la Ley cada seis meses o, antes o despus, actuando de oficio o a instancia de parte (Romeo
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Casabona, 1994) (3). Nada se opone a que el psiquiatra responsable del paciente, por iniciativa propia o a peticin de familiares o del interesado, y si las circunstancias que dieron lugar al internamiento han cesado, pueda decidir el alta mdica. No cabe duda que el alta mdica puede decidirla el facultativo por s mismo, sin consultar al Juez (Romeo Casabona, 1986, citado por Delgado Bueno y col.) (1). En igual sentido se pronuncia el informe del Defensor del Pueblo (1991, pag. 588 y ss.) (8): "el alta mdica tan slo corresponde al mdico responsable del tratamiento del enfermo, sin que deba ser cuestionada por el Juez. (...) por cuanto esta decisin de alta mdica no supone limitacin alguna a la libertad personal, sino precisamente el reintegro de este derecho a su titular". En ningn precepto se indica que la salida deba contar con autorizacin previa, a diferencia de lo que ocurre en el mbito penal. Decidida el alta habr de ponerla en conocimiento del Juez. Si no existe oposicin de nadie con inters legtimo, la decisin mdica del alta es suficiente. Pero en caso de que la haya (oposicin del representante legal o el cnyuge) parece conveniente la intervencin judicial (Bercovitz, 1994) (10). Los problemas que puedan surgir quizs se deban a la no regulacin de una delimitacin temporal. Los intervalos de seis meses previstos por el art. 211 del CC resultan insuficientes, pero nada impide que el Juez realice controles con ms frecuencia pues la Ley, lgicamente, seala nicamente un lmite mnimo vinculante para el Juez. Repercusiones legales del procedimiento para internamiento involuntario Aunque en el estudio pormenorizado del proceder general en el ingreso involuntario al amparo del Cdigo Civil ya se ha hecho referencia al proceso de incapacitacin, es ste un asunto de la suficiente relevancia como para recapitular. El mero hecho de solicitar una autorizacin judicial (antes del internamiento o despus de l si el procedimiento es de urgencia) pone en marcha una cadena de acontecimientos legales de gran trascendencia para el paciente por cuanto pueden afectar tanto a su persona como a su patrimonio. Una vez el Juez emite un Auto de Internamiento, por la va de los arts. 202 y 203 del CC, puede comenzar un procedimiento de incapacitacin, y mientras dura dicho trmite se considera al Juez tutor del presunto incapaz (Delgado Bueno y col., 1994) (1). El procedimiento de Incapacitacin sigue su curso con la notificacin al Ministerio Fiscal y la recoleccin por parte del juzgado de los informes pertinentes. Finalmente si el Juez as lo considera dicta sentencia de Incapacidad total o parcial, determina su extensin y lmites y nombra un tutor o rehabilita la patria potestad si viven los padres del incapaz mayor de edad. As queda inscrito en el Registro Civil. Este procedimiento puede seguir a cualquier internamiento psiquitrico involuntario, sea en centro pblico o privado. Pero la incapacitacin puede ser reversible, si se promueve nueva declaracin que tenga por objeto dejar sin efecto o modificar el alcance de la incapacitacin ya establecida (art. 212 del CC). En relacin a estos supuestos debe tenerse en cuenta que no es necesaria la vuelta completa a la salud mental puesto que no es la enfermedad mental la que decide la incapacidad, sino las consecuencias que tiene sobre la discriminacin y la sana crtica, y sobre la capacidad de conocer y darse cuenta de los motivos y las consecuencias de la propia conducta. Puede bastar, por tanto, una mejora de la salud mental para que de ella resulte una capacidad suficiente para gobernarse a s mismo y a los propio bienes (Gisber Calabuig, 1991, pag. 855) (5). Sin embargo, existen estudios que denuncian la dificultad que existe actualmente para revocar la incapacitacin de una persona (Vega Gutirrez, 1990, citado por Delgado Bueno y col.) (1). Internamiento e incapacitacin suelen ir unidos, pero no necesariamente. Por la misma razn, la salida del internamiento no tiene que ir unida a la recuperacin de la capacidad sino nicamente a su oportunidad en relacin con el tratamiento del enfermo o disminuido (Bercovitz Rodrguez Cano, 1994) (10). La incapacidad supone la "muerte civil de la persona" por lo que es fundamental la valoracin cuidadosa del presunto incapaz. Ms
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adelante veremos los problemas generados por la desatencin a estas cuestiones en alguno momentos de nuestra historia sanitaria ms reciente. Ingreso involuntario al amparo del Cdigo Penal y de la L.E.Cr. Los enfermos mentales delincuentes y los delincuentes enfermos mentales tienen un tratamiento jurdico diferenciado. En el primer caso, se trata de pacientes psiquitricos que cometen algn delito en el contexto de su enfermedad psquica. El mito del "loco asesino", por ejemplo, se inspira en los asesinatos, a veces brutales, pero sobre todo incomprensibles, que son realizados por los enfermos psquicos bajo una ideacin delirante. Pero, de hecho, la delincuencia entre los enfermos mentales, globalmente considerados, constituye una muy pequea parte de la criminalidad en general (Snchez Blanque, 1991) (14). Es en estos casos en los que se manejan los conceptos de inimputabilidad y semiimputabilidad. Los artculos 8 y 9 del Cdigo Penal desarrollan las eximentes y atenuantes que se aplican en estos supuestos. La discusin sobre estos conceptos no corresponde a este captulo, por lo que slo desarrollaremos lo concerniente al internamiento de estos pacientes. En el segundo caso, trataremos de personas en espera de ser juzgados por un delito (preventivos) y de sujetos ya condenados, cuando, en algn momento, se aprecien indicios de enfermedad mental y se cuestione su capacidad para la pena. En la Ley de Enjuiciamiento Criminal (arts. 381 y 383) (15) encontraremos la regulacin jurdica del internamiento psiquitrico en estos supuestos. A diferencia de los internamientos civiles, los internamientos penales se producen por una Orden Judicial. Los caminos por los que un enfermo mental puede llegar a un hospital psiquitrico por mandato juducial son tres:
Tras ser absuelto por apreciacin de eximente o condenado con atenuante Art. 8 del C.P.: Estn exentos de responsabilidad criminal: 1 El enajenado y el que se haya en situacin de trastorno mental transitorio, a no ser que ste haya sido buscado de propsito para delinquir. Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la Ley sancionare como delito, el Tribunal decretar su internamiento en uno de los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podr salir sin previa autorizacin del mismo Tribunal. Cuando el Tribunal sentenciador lo estime procedente, a la vista de los informes de los facultativos que asistan al enajenado y del resultado de las dems actuacinoes que ordene, podr sustituir el internamiento, desde un principio o durante el tratamiento, por alguna o algunas de las siguientes medidas: - Sumisin a tratamiento ambulatorio. - Privacin del permiso de conduccin o de la facultad de obtenerlo durante el tratamiento o por el plazo que se seale. - Privacin de la licencia o autorizacin administrativa para la tenencia de armas, o de la facultad de obtenerla, con intervencin de las mismas durante el tratamiento o por el plazo que se seale. - Presentacin mensual o quincenal, ante el Juzgado o Tribunal sentenciador, del enajenado, o de la persona que legal o
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judicialmente tenga atribuda su guarda o custodia. (...). Art. 9 del C.P.: Son circunstancias atenuantes: 1 Las expresadas en el captulo anterior, cuando no concurriesen los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus respectivos casos. En los supuestos de eximente incompleta en relacin con los nmeros uno (...) del artculo anterior, el Juez o Tribunal podr imponer, adems de la pena correspondiente, las medidas previstas en dichos nmeros. No obstante, la medida de internamiento slo ser aplicable cuando la pena impuesta fuere privativa de libertad y su duracin no podr exceder de la de sta ltima. En tales casos, la medida se cumplir siempre antes que la pena y el perodo de internamiento se computar como tiempo de cumplimiento de la misma, sin perjuicio de que el Tribunal pueda dar por extinguida la condena o reducir su duracin en atencin al buen resultado del tratamiento. Tericamente, estos pacientes slo podran ser internados en los Hospitales Psiquitricos Penitenciarios existentes en Espaa, que son dependientes del Ministerio de Justicia. Sin embargo, esto no es as por la insuficiente adecuacin de dichos centros (el de Carabanchel se encuentra cerrado desde hace ms de dos aos, quedan en funcionamiento los de Alicante y Sevilla y el Servicio de Psiquiatra del Hospital General Penitenciario de Madrid), por una "tendencia descentralizadora" y por el perjuicio que el desarraigo sociocultural y familiar ocasionado por el traslado a dichos centros supondra para la propia enfermedad mental (Delgado Bueno y col., 1994) (1). As, de hecho, el Tribunal podr decretar el internamiento de estos pacientes en cualquiera de los dispositivos asistenciales de las distintas Administraciones Pblicas (residencias asistidas, centros ocupacionales... y, por supuesto, salas psiquitricas de hospitales generales). Tambin en cualquier centro privado. La decisin ltima sobre el ingreso en el hospital de un enfermo que est sometido a procedimiento al amparo del Cdigo Penal corresponde al Juez (o Magistrados) de lo Penal. Este tendr en cuenta los informes mdicos emitidos por uno o varios psiquiatras y por el forense a tal efecto. La Orden Judicial obliga al psiquiatra, y al servicio, a admitir estrictamente el ingreso del paciente. Pero siempre podrn los profesionales del mismo recomendar e informar cuanto quieran a la autoridad que orden el ingreso. La misma autoridad les pedir usualmente un informe peridico sobre la evolucin del caso y podr modificar las condiciones del tratamiento (hospitalario o ambulatorio) de acuerdo con el precepto jurdico. Las sentencias que afectan a enfermos mentales bajo procedimiento penal son indefinidas o indeterminadas en el tiempo. Como adems no existe una reglamentacin especial para la revisin de estos casos, algunos expertos sealan la discriminacin negativa en la que se hallan los enfermos mentales frente al resto de los ciudadanos bajo procedimiento penal, y eso, an despus de que tanto el prrafo tercero del nmero uno del art. 8., como el prrafo segundo del nmero uno del art. 9., hayan sido aadidos al texto original con ocasin de la reforma urgente y parcial del C.P., en 1983, para ser coherentes con los puntos de vista que los psiquiatras han venido exponiendo durante muchos aos. El informe anual de 1990 del Defensor del Pueblo denuncia "que la medida del internamiento sine die de estos pacientes, supone un tratamiento ms severo para los inimputables respecto de los que gozan de plena capacidad para delinquir, y que no se adeca ni al principio constitucional de igualdad, ni a la finalidad resocializadora de las penas privativas de libertad, ni al principio de proporcionalidad que debe presidir la imposicin de stas" (Defensor del Pueblo. Informe Anual, 1990 y Debates de las Cortes Generales, pag. 30) (16). En el caso de la enajenacin incompleta, el sujeto es acreedor de una pena pero su condicin de enfermo mental hace prioritaria la exigencia de un tratamiento cuyas caractersticas, en lo que a extensin temporal se refiere, quedan bien definidas en el texto legal. Se han salvado as los principales defectos que tena inicialmente la concepcin de la enajenacin incompleta, esto es que un enfermo mental debiera ser recludo en un establecimiento penitenciario junto a toda clase de delincuentes. Se protege a la sociedad, protegiendo al enfermo, y se pone como supremo objetivo de la justicia la recuperacin del sujeto, rehabilitndolo para la vida social (Gisbert Calabuig, 1991, pag. 807) (17).
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Por ltimo, el alta de estos enfermos no puede producirse sin la previa autorizacin de la autoridad que orden su ingreso; es decir, es una decisin estrictamente judicial aunque el Juez, usualmente, tendr en cuenta la opinin mdica y los informes y recomendaciones del servicio. Llegado el momento del alta clnica, se comunicar al rgano judicial, que adoptar la medida que estime procedente conforme a derecho.
Internamiento forzoso de personas a la espera de ser juzgadas (preventivos) Art. 381 de la L.E.Cr.: Si el Juez advirtiese en el procesado indicios de enajenacin mental, le someter inmediatamente a la observacin de los Mdicos forenses en el establecimiento en el que estuviese preso, o en otro pblico si fuere ms a propsito o estuviese en libertad. Los mdicos darn en tal caso su informe del modo expresado en el captulo siete de este ttulo. Cometido un hecho delictivo, si se aprecian indicios de enfermedad, es posible que la autoridad judicial requiera a un facultativo (psiquiatra y/o mdico forense) para su valoracin psiquitrica. De sta se esperar dictamen sobre el estado mental del sujeto y su peligrosidad y se derivar el internamiento o no del paciente. La investigacin psiquitrica del imputado podr acordarse en trmite de Diligencias Previas, dentro del modelo de Procedimiento Abreviado (ste es un trmino que conviene reconocer ya que aparece en muchas de las Ordenes Judiciales para internamiento). Si el Juez lo estima conveniente, tras los exmenes pertinentes, ordenar el ingreso. En este caso el rgano jurisdiccional implicado ser un Juzgado de Instruccin, ya que en nuestro Ordenamiento Jurdico los delitos son instrudos y, despus, juzgados por jueces diferentes.
Internamiento forzoso de penados Art. 383 L.E.Cr.: Si la demencia sobreviniera despus de cometido el delito, concluso que sea el sumario se mandar archivar la causa por el Tribunal competente hasta que el procesado recobre la salud, disponindose adems respecto de ste lo que el Cdigo Penal prescribe para los que ejecutan el hecho en estado de demencia. Si hubiese algn otro procesado por razn del mismo delito que no se encontrase en el caso del anterior continuar la causa slamente en cuanto al mismo. En este contexto, demencia significa enfermedad mental. Los internos pueden ser asistidos en caso de necesidad o de urgencia, en centros hospitalarios dependientes de las Administraciones Pblicas. Para ello la Direccin de la correspondiente Administracin penitenciaria solicitar su traslado y dar cuenta del mismo a la autoridad judicial de que dependa y al Juez de Vigilancia Penitenciaria en el caso de los penados. Estos pacientes estarn en el centro hospitalario, estrictamente el tiempo que requiera su correcto tratamiento a juicio de los servicios mdicos de dicho centro, quienes emitirn alta e informe clnico dirigido a los servicios mdicos del establecimiento de destino. Tanto en este caso como en el anterior el traslado, vigilancia y custodia de los detenidos, presos y penados, correr exclusivamente a cargo de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado competentes. No se podr exigir responsabilidad alguna en materia de custodia de los internos al personal de los centros hospitalarios (art. 2 del RD 319/1988). Es ms, si en un caso as el paciente quedase ingresado sin la exigible custodia policial, se deber avisar al Juzgado de Guardia de tal circunstancia para que acte en consecuencia. Conviene siempre dejar constancia escrita.
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Tambin, al amparo del Cdigo Penal pueden darse supuestos de urgencia. En este caso no se aportar la Orden Judicial pertinente, pero se deber atender al detenido ante la solicitud de los Cuerpos de Seguridad del Estado, que obviamente lo conducirn, decidir su ingreso o no segn el criterio clnico ms apropiado y ponerlo en conocimiento del Juzgado de Guardia, puesto que se ha recibido al paciente en calidad de detenido, procediendo a continuacin segn determine la Autoridad Judicial. Algunas circunstancias especiales A veces, es detectable el uso inadecuado del art. 211 del CC, por ejemplo cuando al amparo de l, el Juez demanda un ingreso en lugar de autorizarlo o cuando la autorizacin procede de un Juzgado de Instruccin en funciones de Guardia. Tales irregularidades deberan ser puestas en conocimiento del Ministerio Fiscal para que ste tomase las medidas oportunas (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). Los Juzgados de Primera Instancia, que tienen competencia exclusivamente en el mbito civil, a los que pertenecen los llamados Juzgados de Familia, slo pueden autorizar el internamiento, nunca demandarlo. Al contrario, los Juzgados de Instruccin, cuyas competencias se restringen al mbito penal, emiten rdenes de internamiento pero no autorizan tal medida. Las cosas pueden ser menos claras en partidos judiciales pequeos, donde en un juzgado nico se renen competencias civiles y penales, o en el caso de los Juzgados de Guardia. Suelen ser los Juzgados de Instruccin quienes ejercen funciones de Guardia. A veces, la solicitud de ingreso se presenta ante el Juzgado de Guardia (Almenta y cols., 1990, citado por Delgado Bueno y col.) (1), generalmente cuando la familia del paciente acta sin asesoramiento previo. En estos casos, si se trata de una urgencia psiquitrica, el Juez no tendra que dictar resolucin alguna puesto que al estar ante un supuesto de ingreso involuntario urgente es el sistema sanitario quien tiene que intervenir. No es infrecuente, sin embargo, que ante tales circunstancias el Juzgado de Guardia abra "diligencias indeterminadas" y ordene el internamiento. Las diligencias indeterminadas, por s solas, no suponen la iniciacin de un procedimiento penal (han de unirse a otras que constituyan base suficiente para considerar que se ha podido cometer un hecho delictivo). Estas "rdenes" de internamiento pueden indicar tambin que ste se ponga en conocimiento del Juzgado de Primera Instancia en 24 horas, tras lo cual las diligencias se archivan. En estos casos, la adjudicacin al paciente de un estatus jurdico u otro (bajo "orden judicial" o "con autorizacin judicial") por parte de los facultativos de guardia resulta una tarea difcil de resolver. La cuestin, sin embargo, no es balad pues tiene repercusiones clnicas importantes. Un enfermo bajo "orden judicial" implica una mayor observacin y vigilancia, restringindose ms su libertad. Un "presunto incapaz" plantea problemas diferentes, entre otros la valoracin de la necesidad de proseguir el expediente de incapacitacin. Finalmente, la estrategia del alta es radicalmente diferente en uno y otro caso. Tabla1. TIPOS JURIDICOS DE HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA Ingreso Voluntario Indicacin Indicacin mdica Requisitos Solicitud del paciente por escrito (firma, huella o marca) Tipo legal de internamiento Voluntario Legislacin Organo jurisdiccional Decisin del alta Enfermo y facultativo de mutuo acuerdo. De no haber acuerdo, el enfermo Art. 211 Cdigo Civil Juzgado de primera instancia El facultativo especialista del hospital. Notificarla, una vez dada, al Juzgado
Indicacin mdica "de urgencia" Involuntario civil
Notificacin a la Involuntario autoridad judicial civil (no judicial a posteriori a priori)1
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Autorizacin judicial
Involuntario penal
Solicitud del Involuntario pariente ms civil (no judicial cercano. a priori)1 Indicacin mdica (audiencia del facultativo)2 Existencia de un Orden judicial Involuntario procedimiento (contenida en penal penal sentencia o auto de sobreseimiento, firmes)
Art. 211 Cdigo Civil
Juzgado de primera instancia
Arts. 8 y 9 Cdigo Penal Art. 381 y Art. 383 LECr
Juzgado de instruccin Juzgado de lo Penal
La misma autoridad que orden el ingreso
LA HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA INVOLUNTARIA EN EL AMBITO CIVIL, EN LOS PAISES DE LA UE. LEGISLACION COMPARADA La idea de una regulacin jurdica del internamiento psiquitrico y de la proteccin de los derechos civiles de los enfermos sometidos a esta medida surge en Francia, en el siglo XIX, y se plasma en una ley en 1838 que tendr honda repercusin en toda Europa. Dicha ley ha estado vigente en ese pas hasta 1990 (Heredia Martnez, 1994, pag. 697) (18). En todos los pases europeos ha habido acuerdo en que el paciente mental requiere una proteccin especial. As lo reconoce explcitamente la Convencin Europea de Derechos Humanos, en su artculo 5. El Consejo de Europa ha previsto mecanismos para la proteccin de los derechos que tambin corresponden al enfermo mental. Estos tienen repercusin en el derecho interno de cada pas miembro de forma que ste puede obtener tutela en el seno de tal organismo, en ltima instancia, y, adems, sus instrumentos jurdicos sirven para la interpretacin y delimitacin del derecho interno, lo que resulta en un mayor respeto al conjunto de garantas (Romeo Casabona, 1994) (1). Pueden destacarse tres caminos diferentes para ello: - EL CONVENIO EUROPEO para la proteccin de los Derechos del Hombre y las libertades fundamentales. Data de 1950. Vincula como norma jurdica a los estados que voluntariamente se han sometido a l, de modo que asumen incluso la obligacin de adaptar, si fuese necesario, su ordenamiento nacional a las prescripciones del Convenio. El Convenio admite la privacin de libertad en una serie de supuestos que enumera, entre los que se incluye de forma expresa el internamiento de un enajenado, siempre que se efecte de acuerdo con el procedimiento establecido por la ley y conforme a derecho, lo que supone el reconocimiento de una serie de garantas que, bsicamente, hemos desarrollado con el estudio de la legislacin espaola. An as, el Convenio (recurdese que se aprob en 1950) acepta la posibilidad de internamiento coactivo del enfermo mental, incluso si no es autor de una infraccin penal, lo que comporta aceptar el ingreso no slo como una medida teraputica sino tambin como forma de segregacin social de estos enfermos. Esta indefinicin sobre cundo procede la privacin de libertad se ha intentado limitar a travs de alguno de los otros dos caminos. - LA COMISION EUROPEA Y EL T.E.D.H. (Tribunal Europeo de Derechos Humanos). Constituyen una jurisdiccin supranacional a cuya competencia se someten (voluntariamente en un principio) los estados que suscriben el Convenio; se incrementa as la eficacia de ste. Existe un buen nmero de casos (en relacin con el internamiento de enfermos mentales) que han sido sometidos a la Comisin
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Europea o al T.E.D.H.; casos en los que los Estados, a travs de sus instituciones o autoridades, han podido conculcar los derechos de los enfermos psiquitricos. Las sentencias del T.E.D.H. (algunas significativas son: Caso Winterwerp, 1979 Holanda; Caso X contra Reino Unido, 1981; Caso Luberti, 1984 Italia; Caso Ashingdane, 1985 Reino Unido; Caso Van der Leer, 1990 Holanda) han constitudo Jurisprudencia en la que se insiste en la necesidad de que la persona objeto de internamiento psiquitrico involuntario tenga acceso a un Tribunal y la ocasin de ser escuchada. Por supuesto, para que se demande a un Estado ante el T.E.D.H., antes han debido agotarse todos los recursos jurisdiccionales internos establecidos en el pas. Dos aspectos deben ser resaltados: primero, que efectivamente los demandantes han encontrado la tutela solicitada del T.E.D.H. y segundo, que en todos los casos ha habido respeto al derecho interno de cada pas, de forma que para que un internamiento se efecte "con arreglo al procedimiento legal" es necesario que se ajuste al fijado por la legislacin nacional; pero sta, a su vez, ha de adaptarse a las exigencias explcitas o implcitas del Convenio en el que se considera procedimiento justo y adecuado "que cualquier medida privativa de libertad debe proceder de una autoridad idnea, ejecutarse por ella y no presentar caractersticas arbitrarias". El T.E.D.H. se considera competente para investigar estos aspectos. - RECOMENDACIONES Y RESOLUCIONES emanadas de las instituciones competentes del Consejo de Europa, dirigidas a los Estados miembros del mismo. A los enfermos mentales y a la salvaguarda de sus intereses se refieren de forma especfica la Recomendacin 818 de 1977 y la Recomendacin N R(83).2, "sobre la proteccin legal de personas aquejadas de enfermedad mental internadas como pacientes involuntarios", de 1983 que fue adoptada por el Comit de Ministros. Estas Recomendaciones no tienen fuerza de ley pero, especialmente la ltima, han establecido los criterios para el internamiento involuntario (excludos los decididos en aplicacin de un proceso penal) y han servido de modelo a las legislaciones nacionales que, de forma reciente, han promulgado los pases europeos en esta materia. Todo ello, consecuencia del movimiento de contestacin contra el internamiento psiquitrico que se vena produciendo en los pases occidentales por los profesionales de la Psiquiatra que, como R. Laing en Gran Bretaa y F. Basaglia en Italia, cuestionaban su eficacia teraputica o, como M. Foucault en Francia, denunciaban que a lo largo de la historia, a partir del momento en que se pona en marcha dicha medida, exista, en la prctica, una ausencia de toda garanta jurdica para el ciudadano internado, y que era un medio eficaz de control y exclusin social. Hacia los 80 organizaciones no gubernamentales como Amnista Internacional y la Asociacin Mundial de Psiquiatra, recibieron denuncias sobre la utilizacin poltica de la psiquiatra en los pases del Este de Europa, y muy particularmente en la Unin Sovitica (Heredia Martnez, 1994) (18). Los aspectos ms destacados de esta Recomendacin son: La definicin del internamiento psiquitrico involuntario como "el hecho de admitir y retener a fines de tratamiento a una persona afecta de trastarnos mentales en un hospital o establecimiento mdico u otro lugar apropiado sin que el paciente haya hecho la demanda de su ingreso". Que en la decisin del internamiento sea tomada en cuenta la opinin del personal mdico y segn un procedimiento simple y rpido por un rgano judicial u "otra autoridad apropiada". Este internamiento debe tener una duracin limitada. El paciente debe ser informado de sus derechos, en particular de su derecho de recurso delante de una autoridad judicial por la cual se beneficia entonces de una asistencia. Esta Recomendacin ha tenido una respuesta muy favorable por parte de los pases miembros, hasta 1994, de la CEE; salvo Holanda, todos ellos han modificado su legislacin a partir de los aos 70 y, despus de 1983 lo han hecho Espaa, Gran Bretaa (1983), Luxemburgo (1988), Dinamarca (1989) y Blgica y Francia (1990).
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Sea cual sea la fecha de promulgacin, anterior o posterior a 1983, estos textos legales tienen los siguientes puntos en comn: - No tienen una definicin legal de efermedad/trastorno mental sino que sta queda como una nocin puramente mdica. - Los motivos de internamiento psiquitrico son de nociones y no de criterios. As es lcito en el conjunto de los pases de la CEE el internamiento de una persona por su riesgo de comportamiento lesivo o por la necesidad de aportarle cuidados mdicos vista la gravedad de su trastorno. Pero tal riesgo o el grado de trastorno mental son poco precisos y su apreciacin corre a cargo de la autoridad (Mdico, Juez o representante del Orden Pblico) que ha de decidir el internamiento. De todas formas, las leyes ms modernas son partidarias del "principio de menor obstculo" segn el cual el internamiento est justificado si es slo el medio de aplicar un tratamiento adecuado. - La decisin de ingresar a una persona afecta de un trastorno mental, segn los pases, recae sobre el Mdico o el Juez como muestra la Tabla 2. Tabla2. R.F.A. Blgica Dinamarca Espaa Francia Gran Bretaa Grecia Holanda Italia Irlanda Luxemburgo Portugal MEDICO JUEZ * * * * * * * * * * * *
Tomado de Heredia Martnez, 1994 El procedimiento vara de un pas a otro pero en todos es necesario un informe o certificado mdico, realizado tras previo examen de la persona de la cual se solicita su internamiento y su validez es limitada en el tiempo. Gran Bretaa y Francia exigen dos, salvo que se trate de una urgencia. Asimismo y de manera general, los mdicos certificadores deben ser independientes del paciente y del establecimiento que le acoger. En definitiva, el principio fundamental de los procedimientos establecidos en todas las legislaciones nacionales es el de independencia entre las diferentes partes: peticionario (familiar...), mdico certificador y establecimiento receptor. La finalidad de las legislaciones de los pases miembros de la CEE, es la de restituir al entermo sometido a una medida de internamiento, los derechos de todo ciudadano confrontado a una privacin legal de libertad. Adems, la tendencia europea es la de poner en prctica garantas suplementarias para evitar la prolongacin ilimitada de una medida inicialmente lcita, bien mediante una limitacin temporal fijada de antemano, bien una revisin automtica y peridica de la necesidad del internamiento como ocurre en nuestro pas. En algunos pases existe toda una normativa especfica en torno al enfermo mental (es el caso de Gran Bretaa con la Mental Health
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Act de 1983), en otros dentro de leyes ms generales se dedican apartados concretos a lo relacionado con el paciente psiquitrico (as Espaa). En cuanto al internamiento de Urgencia se considera la urgencia psiquitrica como una urgencia psicosocial que genera una crisis que no puede ser contenida ni por el medio ambiente ni por el mdico del servicio de urgencias o de otras instancias. En el plano jurdico normativo de todos los pases de la CEE esta situacin se traduce en la aplicacin de medidas provisionales de internamiento a excepcin de Italia, donde el internamiento psiquitrico es por principio una urgencia, y Dinamarca e Irlanda donde no est previsto un procedimiento de urgencia, sino que todas las gestiones necesarias para el internamiento ordinario han de hacerse pero en breve periodo de tiempo, durante el cual el paciente es confiado a la autoridad policial. No est entre los propsitos de esta exposicin el analizar la legislacin de los diferentes pases europeos en lo referente a la enfermedad mental y, en concreto, al ingreso psiquitrico. Baste decir que no han sido pocos los Estados que han modificado su legislacin sobre la materia para introducir las garantas que hemos venido sealando; algunos, incluso, por influencia casi confesada de algunas decisiones parcialmente adversas del T.E.D.H. Por lo que se refiere a Espaa, la Constitucin de 1978 y sus aportaciones en materia de derechos fundamentales de la persona ha sido decisiva. Poco despus la Reforma de la Ley de Peligrosidad y Rehabilitacin Social, el 26 de diciembre de 1978 (posteriormente derogada), suprimi el estado peligroso del enfermo o deficiente mental y por consiguiente la posibilidad de aplicarle, sin ms, medidas de seguridad. Hemos sealado ya la reforma de Cdigo Civil en 1983 (artculo 211 y los dems en materia de tutela) y aquellos aspectos del Cdigo Penal tambin reformados en 1983 que se refieren al paciente mental (posibilidad de tratamiento ambulatorio en los casos de eximente completa e incompleta). Por ltimo en 1986 se promulg la Ley General de Sanidad que dedica especial atencin a la salud mental en su artculo 20. Aunque con vacos e imperfecciones, como en otros pases, nuestro Ordenamiento Jurdico actual contiene todas las garantas imprescindibles para la proteccin del enfermo mental que ha defendido el Consejo de Europa.
REPERCUSIONES ASISTENCIALES DE LA INCAPACIDAD CIVIL Estudiar qu es la capacidad civil en el campo jurdico y en la psiquiatra forense, su significado, las causas que pueden limitarla y quin puede promover la incapacitacin de una persona no corresponde a este captulo, aunque, necesariamente, hemos tenido que tratar de todo ello en apartados anteriores. Bajo el epgrafe "repercusiones legales del procedimiento para internamiento involuntario" recapacitamos sobre las implicaciones que en la situacin jurdica de una persona podran tener, y tienen, medidas clnicas como el ingreso de un enfermo psiquitrico. Ahora nos proponemos una reflexin sobre aquellas implicaciones que en la clnica puede tener la situacin jurdica que llamamos Incapacidad Civil. Centraremos la cuestin en tres aspectos: - Relaciones entre Incapacitacin por enfermedad mental e Internamiento Psiquitrico. - Internamientos de Larga Estancia antes de la Ley 13/83. - Casos especiales: el enfermo tutelado y el menor.
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RELACIONES ENTRE INCAPACITACION POR ENFERMEDAD MENTAL E INTERNAMIENTO PSIQUIATRICO Aunque no en todos los casos, en la actualidad una gran mayora de los procedimientos de incapacitacin por causa psquica se inician desde el propio internamiento involuntario del enfermo mental (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4). El objeto principal de la incapacitacin es la proteccin del presunto incapaz, contra l mismo, contra la sociedad y contra todos aquellos que de l pudieran aprovecharse. No es de extraar, por tanto, que una medida que se produce sobre la base de un trastorno que (aunque no definitivamente) altera las capacidades para "consentir", signifique asumir que esa persona est necesitada de tal proteccin y, as, lleve aparejada la iniciacin de las medidas legales a tal efecto que ya hemos detallado. Sin embargo, ya vimos la necesidad de arbitrar un mecanismo para evitar que en todos los casos de internamiento involuntario al amparo del Cdigo Civil la incapacitacin culminase finalmente. Porque muchos trastornos mentales limitan las capacidades del sujeto para gobernarse a s mismo slo de forma transitoria, y con el adecuado tratamiento (que es la finalidad del ingreso) stas se recobran. Cuando no se ha atendido suficientemente a estos aspectos, se han llevado a trmino expedientes de incapcitacin que no eran procedentes dadas las caractersticas del cuadro clnico (un nico episodio depresivo grave con sntomas psicticos, por ejemplo, justificar la medida de ingreso involuntario, pero no la incapacitacin civil). Por todo ello, de una parte, en el precepto jurdico se recoge el trmino "persistente" en relacin con las causas de incapacitacin y, de otra, el Ministerio Fiscal se encarga de asesorarse adecuadamente sobre ese carcter de persistencia, con la puntualidad necesaria como para paralizar un procedimiento de incapacitacin que no debe llegar a trmino o continuar aqul que s ha de hacerlo. Por supuesto, el buen funcionamiento de estos mecanismos de control requiere de la comunicacin fluda y la colaboracin prctica entre la Administracin de Justicia y la Atencin a la Salud Mental, lo que no siempre ha ocurrido. Desde la entrada en vigor de la Ley 13/1983 de Reforma del Cdigo Civil en materia de Tutela tales relaciones no son slo deseables sino imprescindibles, y para ello es requisito esencial el conocimiento por nuestra parte de estos aspectos mdico-legales de la prctica clnica en Psiquiatra. Los familiares de nuestros pacientes los desconocen y confunden la mayora de las veces por lo que tambin en su asesoramiento habremos de jugar un importante papel.
LOS INTERNAMIENTOS DE LARGA ESTANCIA ANTES DE LA LEY 13/1983 Cuando se aprob la Ley haba en Espaa, ingresados con el carcter de larga estancia, aproximadamente 10.000 pacientes en distintos Centros Psiquitricos, al amparo del Decreto de 1931 (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4). Poco tiempo despus de la implantacin del nuevo marco legal en torno a los internamientos psiquitricos se comenz a denunciar la situacin de algunos enfermos mentales crnicos que, aunque libres de sntomas, tenan tal nivel de desocializacin debido a su larga institucionalizacin que resultaba difcil su adaptacin a la comunidad y por lo tanto darles el alta (Delgado Bueno y col., 1994) (1). Su situacin, entonces, poda considerarse ilegal y se impona una solucin. Inicialmente, se pas a considerar a estos enfermos como voluntarios, salvo en los casos en que claramente se tratase de un enfermo incapaz. Decidir quienes podan considerarse como tales supuso la revisin clnica de todos ellos para realizar informes individualizados al Ministerio Fiscal y que ste procediese o no con el oportuno expediente de incapacitacin. En la Circular 2/1984, la Fiscala General del Estado recomendaba poner al da, en cuanto a su situacin legal, a esta pobacin de pacientes institucionalizados para garantizar realmente sus derechos constitucionales. Ms adelante, en la Circular 6/1987, se instaba a todos los Fiscales a la revisin peridica "de visu" de los pacientes crnicos y a iniciar los trmites de incapacitacin a todos aquellos que as lo requiriesen.
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En todo el proceso se implicaron dinmicas familiares harto complicadas y asuntos que envolvan a personas ya desaparecidas o que carecan de documentacin e identificacin alguna (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4). El desbordamiento del aparato judicial, entre otras razones, llev a la creacin, por las dificultades de tutelar a todos los entonces presuntos incapaces que finalmente fueron declarados incapaces, de instituciones especficas como la "Institucin Almeriense de Tutela". La colaboracin entre juristas, psiquiatras y servicios sociales fue clave (Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental, 1991) (12). En 1991 todava el Informe del Defensor del Pueblo denunciaba situaciones lamentables, en lo legal y lo social, de muchos pacientes crnicos. La situacin actual est ms regularizada, si bien en la prctica diaria atendemos enfermos que pueden estar incapacitados (con todas las repercusiones sociales y asistenciales que ello tiene) sin que conozcamos tal situacin. Conviene tenerlo en cuenta, indagar al respecto (la familia ha podido confundir los trmites de incapacitacin civil con los de invalidez laboral...) y prestar al enfermo una atencin ms coherente.
CASOS ESPECIALES: EL ENFERMO TUTELADO Y EL MENOR EL ENFERMO TUTELADO Consideremos ahora la posibilidad del enfermo mental que, previamente incapacitado, es llevado al hospital para su internamiento involuntario. Ya vimos que, en la opinin de los juristas dedicados al Derecho Civil, todas las consideraciones que para el presunto incapaz recoge el art. 211 del CC deben aplicarse al incapaz y al incapacitado. Lo que en este apartado se expone son, pues, matizaciones de importante aplicacin en la prctica. Como hace Delgado Bueno (1994, pag. 649) (1) diferenciaremos tres eventualidades: Si el representate o tutor del enfermo mental declarado incapaz est de acuerdo y conforme con el criterio del psiquiatra de ingresar al paciente Se proceder de la misma manera que si se tratase de un presunto incapaz. Que el tutor est de acuerdo no convierte el internamiento en voluntario y la necesidad de Autorizacin Judicial sigue existiendo. El tutor tendr que realizar su propia comunicacin al Juez sobre el ingreso. Art. 269.4 del CC: El tutor est obligado a velar por el tutelado y, en particular, a informar al Juez anualmente sobre la situacin del menor o incapacitado y rendirle cuenta anual de su administracin. Art. 271.1 del CC: El tutor necesitar autorizacin judicial para internar al tutelado en un establecimiento de salud mental o de educacin o formacin especial. Art. 273 del CC: Antes de autorizar cualquiera de los actos comprendidos en los artculos precedentes, el Juez oir al Ministerio Fiscal, y al tutelado si fuese mayor de 12 aos o lo considerara oportuno, y recabar los infomes que le sean solicitados o estime pertinentes. Si el tutor est en desacuerdo con el criterio del ingreso y, sin embargo, el mdico lo estima indicado
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En este caso conviene saber tres cuestiones: primera, el tutor no tiene la capacidad legal de decidir si el enfermo mental incapaz debe o no ingresar; segunda, si el tutor, realizado el internamiento del paciente contra su voluntad, acude al Juzgado y denuncia al mdico por internamiento indebido, se abrir un procedimiento de Habeas Corpus y posiblemente, el Juez acompaado por el Forense se personar en el hospital y hablar primero con el facultativo que ha procedido al internamiento y, comprobada su indicacin, concluir el procedimiento; y tercera, siempre debe primar el criterio mdico y se incurrir en responsabilidad si no se hace as. El tutor solicita el ingreso del paciente, y el mdico tras examinarlo adecuadamente estima que no es necesario En estas circunstancias el enfermo no debe ser ingresado. Han de seguirse las mismas precauciones y conducta tica que hemos visto en el caso anlogo de un enfermo no tutelado. Sera inadecuado que el mdico, por complacencia con el tutor o ignorancia, ingresase al enfermo. Cualquiera que sea el supuesto, el mdico debe actuar siempre segn su mejor criterio clnico y cumpliendo los requisitos legales. Si el ingreso tiene lugar, independientemente del camino por el que se ha llegado a l, el facultativo debe comunicarlo al Juez en menos de 24 horas. El tutor puede ser quien tome la iniciativa del ingreso pero siempre debe autorizarlo el Juez.
MENORES En la esfera jurdica el menor, falto de la capacidad de obrar, precisa que otros (padres o tutor) acten en su nombre. Los menores en situacin de desamparo tambin se encuentran sometidos a tutela, que el Juez habr de determinar. Es preciso recordar que la atencin a travs del internamiento debe ser el ltimo recurso al que acudir. Cutillas Torn (1986, citado por Delgado Bueno y col.) (1) entiende que no es necesaria la autorizacin judicial previa cuando los padres obran de comn acuerdo. En caso de separacin de hecho podr otorgar consentimiento el padre en cuya compaa vive el hijo que se pretende internar y en los casos de separacin judicial lo har el que tenga atribuda, por relolucin judicial, la custodia y convivencia del hijo. Los artculos 154 y 156 del CC, que tratan de la patria potestad, contienen estas disposiciones. En los supuestos de emancipacin el consentimiento puede otorgarlo el emancipado ya que el art. 323 del CC habilita a los menores en esta situacin para regir sus personas como si fueran mayores de edad. Aunque la legislacin prev lo anterior ya recomendbamos, con Bercovitz, considerar tambin al menor de edad (incapaz por naturaleza) como presunto incapaz. Y sto porque la nica diferencia entre las actuaciones judiciales del art. 211 y las que venimos considerando en los casos de pacientes incapacitados con tutela es que en este ltimo caso no es preceptivo el dictamen de un facultativo, aunque el mismo debera producirse como uno de los "informes que le sean solicitados o estime pertinentes". En cambio, en el supuesto del menor o incapaz sometido a patria potestad no aparece previsto control judicial alguno. No es de extraar que la tutela est sometida a un mayor control judicial que la patria potestad, pero parece excesivo que no exista, en los casos de internamiento y sobre todo si son prolongados, un control mnimo con respecto al menor sometido a patria potestad (Bercovitz, 1984) (11). Desde luego, como para los incapacitados sometidos a tutela, el menor debera considerarse includo en los supuestos del 211 siempre que la causa del internamiento pueda hipotticamente dar lugar a su incapacitacin, ya que en tal caso se trata al mismo tiempo de un incapaz y de un presunto incapaz. La aplicacin del 211 tanto a presuntos incapaces como a incapaces en general, supone, como ya explicbamos, una proteccin homognea para todos ellos. Finalmente, la posibilidad de aplicar ensayos clnicos en menores o incapacitados est regulada especficamente (Real Decreto 561/1983) de forma que hay obligacin de recabar el consentimiento por escrito que debe hacer el tutor ante el Ministerio Fiscal en protocolo especfico (Cabrera Forneiro, Fuertes Rocan, 1994) (4).
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Despus de haber planteado la regulacin que tienen en nuestro ordenamiento jurdico los enfermos mentales incapacitados, retomemos, como conclusin, algunas de las lneas generales del proceso de incapacitacin, el cual es una de las cuestiones mdico-legales de ms trascendencia en el mbito psiquitrico. Se llama incapacitacin a un estado civil de la persona que se constituye en virtud de resolucin judicial y que limita jurdicamente la capacidad de obrar de esa persona (Cabrera Forneiro, 1991) (19). Es una medida que dispone el legislador para proteger al incapaz y que tiene indudables ventajas (facilita la peticin de subvenciones, protege a los enfermos de responsabilidades penales, fluidifica el internamiento psiquitrico en caso de ser necesario, etc.) pero tambin inconvenientes. Tras la Reforma de 1983, no supone como antao una situacin dramtica e irreversible; adems no tiene que ser completa sino en ocasiones parcial, y por ltimo no se lleva a cabo de forma indiscriminada pues se han articulado las estructuras jurdicas necesarias para ello.
BIBLIOGRAFIA 1.- Delgado Bueno, S., Rodrguez Pulido, F., Gonzlez de Rivera, J.L. Aspectos mdico-legales de los internamientos psiquitricos. En Psiquiatra Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1. Ed. Madrid. 1994: 635-659. 2.- Constitucin Espaola. Edit. Civitas, 1 edicin. Madrid, 1986. 3.- Romeo Casabona, C.M. El tratamiento jurdico del enfermo mental en el Consejo de Europa y sistema de garantas en el Derecho Espaol. En: Psiquiatra Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1. Ed. Madrid. 1994: 783-827. 4.- Cabrera Forneiro, J., Fuertes Rocan, J.C. Implicaciones sociales y legales del internamiento psiquitrico. En La enfermedad mental ante la Ley. J. Cabrera Forneiro, J.C. Fuertes Rocan. ELA 1. Ed. Universidad Pontificia de Comillas. Madrid. 1994: 297312. 5.- Gisbert Calabuig, J.A. Personalidad y capacidad de obrar. En: Medicina Legal y Toxicologa. J.A. Gisbert Calabuig. Salvat 4. Ed. Barcelona. 1991: 850-861. 6.- Cdigo Civil. Edit. Civitas, 15. edicin. Madrid, 1992. 7.- Cdigo Penal y Legislacin Complementaria. Edit. Civitas, 12 edicin. Madrid, 1987. 8.- Defensor del Pueblo. Informes , Estudios y Documentos: Situacin jurdica y asistencial del enfermo mental en Espaa. Madrid, 1991. 9.- Delgado Bueno, S. Alternativas al internamiento involuntario. En: Psiquiatra Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1. Ed. Madrid. 1994: 661-693. 10.- Bercovitz Rodrguez-Cano, R. El rgimen de internamiento involuntario en centros sanitarios. En Psiquiatra Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1. Ed. Madrid. 1994: 829-868. 11.- Bercovitz Rodrguez-Cano, R. La proteccin jurdica de la persona en relacin con su internamiento involuntario en centros sanitarios o asistenciales por razones de salud. Anuario de Derecho Civil, 1984: 953-973. 12.- Jornadas Andaluzas de Justicia y Salud Mental. Servicio Andaluz de Salud. Direccin General de Atencin Sanitaria. 1991. 13.- Martnez Frigola, F. Internamiento y realidad social. Planteamiento. En: Psiquiatra Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1. Ed. Madrid.1994: 619-634. 14.- Snchez Blanque, A. Introduccin a la Criminologa. En Medicina Legal y Toxicologa. J. A. Gisbert Calabuig. Salvat 4. Ed. Barcelona. 1991: 795-799. 15.- Ley de Enjuiciamiento Criminal. Edit. Civitas. 11 edicin. Madrid, 1990. 16.- Defensor del Pueblo. Informe Anual 1990 y debates en las Cortes Generales. Madrid, 1990. 17.- Gisbert Calabuig, J.A. Imputabilidad. En Medicina Legal y Toxicologa. J.A. Gisbert Calabuig. Salvat 4. Ed. Barcelona. 1991: 800-816. 18.- Heredia Martnez, F. La hospitalizacin psiquitrica sin consentimiento del paciente en el mbito civil, en los pases de la CEE. En: Psiquiatra Legal y Forense. S. Delgado Bueno y cols. Colex 1. Ed. Madrid. 1994: 695-707. 19.- Cabrera Forneiro, J. y Cols. La capacidad civil y sus aspectos psiquitrico-forenses. Monografas de Psiquiatra. Ed. Saned. Madrid, 1991.
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2.LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN LA PRAXIS PSIQUIATRICA Autores: C. Teixido y E. Bramon Coordinador: L.Ortega-Monasterio y Gastn, Barcelona
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL DEL MEDICO En los ltimos 20 aos, la responsabilidad jurdica del mdico ha adquirido gran relevancia, debido al notorio incremento del nmero de demandas interpuestas ante los tribunales de justicia. El anlisis de las posibles causas y factores implicados en este fenmeno encierra un gran inters sociolgico y sanitario. Sin duda, un factor que ha infludo ha sido el cambio experimentado en la mentalidad de las sociedades occidentales: la asistencia mdica ha perdido sus clsicas connotaciones caritativas o de beneficencia y se ha convertido en un servicio, pblico o privado, por lo general contemplado dentro de los derechos constitucionales del ciudadano, y ante el cual se plantean unas exigencias que incluso en casiones llegan a ser maximalistas. El paciente ha venido a asumir un rol y un status de usuario y la salud un bien objetivable y susceptible de transacciones legales, entre ellas las de tipo econmico. Desde esa tesitura una fuente indudable de las frecuentes demandas es el afn del usuario de un lucro econmico a travs de las indemnizaciones por malpraxis. Segn los datos del Colegio Oficial de Metges de Barcelona, en 1991 uno de cada 100 mdicos reciba una demanda al ao. Este mismo organismo seala que el nmero de reclamaciones contra facultativos por responsabilidad civil estuvo aumentando entre los aos 1986 y 1991. Por el contrario, durante el perodo 1991-1992 se produjo un descenso del 18%, para estabilizarse en 1993 (1). El riesgo de demandas legales contribuye a crear un clima de desconfianza que tiende a entorpecer la adecuada relacin mdico-paciente, y en ocasiones genera la denominada "medicina defensiva", en la que el mdico extrema al mximo las cautelas y el amparo riguroso ante las normas legales en previsin de eventuales demandas. LA PSIQUIATRIA, UNA ESPECIALIDAD CON ESCASAS DEMANDAS HASTA LA ACTUALIDAD Seala Carrasco Gmez (1994) "la psiquiatra en Espaa, no es un rea donde se acumulen las reclamaciones y son pocos los casos con sentencias firmes de estos temas especficos y que sirvan de referencias jurisprudenciales". No obstante es previsible que, al igual que en otros paises de la U.E., as como en E.E.U.U. y Canad, el nmero de demandas se incremente en los aos inmediatos (2).
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Un estudio realizado en el ao 1992 por el Colegio Oficial de Metges de Barcelona estableca una agrupacin de las especialidades mdicas en tres categoras segn su riesgo de demanda judicial. Desde este esquema se consider a la psiquiatra una especialidad de riesgo medio junto a la urologa, ciruga cardaca, hematologa, oncologa, otorrinolaringologa, y aparato digestivo, siendo las especialidades de alto riesgo la obstetricia y ginecologa, traumatologa, anestesia, neurociruga, ciruga plstica, oftalmologa, y ciruga general. Todas las restantes fueron consideradas de bajo riesgo (3). Segn L. Ortega-Monasterio (4), esta situacin relativamente favorable al psiquiatra se explica por dos motivos: Uno de ellos es el carcter menos cruento de la especialidad (utiliza tcnicas exploratorias habitualmente inocuas) y su bajo riesgo vital, especialmente en caso de eventuales errores diagnsticos o teraputicos, comparado, por ejemplo, con la ciruga o la anestesia. Por otro lado, la idiosincrasia de la relacin psiquiatra-paciente suele sustentarse en una transferencia que fomenta vnculos afectivos intensos, y ello puede ser tambin un factor protector ante las demandas por presunta malpraxis. Como elemento negativo figurara la eventual posibiliad de actitudes hostiles propias de algunos trastornos del crculo paranoide, as como las dificultades en la relacin trasnferencial que pueden aparecer en el histerismo u otros trastornos de la personalidad. Gisbert Calabuig (1991) define la responsabilidad profesional como "la obligacin que tienen los mdicos de reparar y satisfacer las consecuencias de los actos, omisiones y errores voluntarios, e incluso involuntarios dentro de ciertos lmites, cometidos en el ejercicio de su profesin" (5). Para que efectivamente se d un caso de responsabilidad profesional entre el acto u omisin del psiquiatra y el resultado daoso debe demostrarse una relacin causa-efecto entre los mismos. La responsabilidad puede ser de tipo penal, civil , administrativa o deontolgica (esta ltima sera denunciable ante el colegio profesional). La mayora de las reclamaciones por supuesta malpraxis suelen cursarse por el procedimiento ms gil: la va penal, la cual a su vez se acompaa accesoriamente de una responsabilidad civil que se concreta en una indemnizacin econmica. La responsabilidad civil La responsabilidad civil en los supuestos de malpraxis psiquitrica consistira en resarcir mediante indemnizacin econmica los perjuicios derivados de dicha malpraxis. "La responsabilidad civil es una obligacin que nace de la ley , de los contratos y cuasi contratos, y de los actos y omisiones ilcitos o en los que intervenga cualquier gnero de culpa o negligencia" (Art. 1089. Cdigo Civil). "Quedan sujetos a la indemnizacin de los daos y perjuicios causados los que en el cumplimiento de sus obligaciones incurrieren en dolo, negligencia o morosidad, y los que de cualquier modo
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contravinieren al tenor de aqulla". (Art. 1101 Cdigo Civil). Los casos de malpraxis suelen derivar tambin en responsabilidad penal.
La responsabilidad penal Es aquella que se deriva de un delito y "Son delitos o faltas las acciones y omisiones dolosas o culposas penadas por la Ley" (Art.1. Cdigo Penal). En la valoracin de la responsabilidad penal se tienen en cuenta: - La naturaleza del delito: Imprudencia o negligencia simple, o imprudencia temeraria, en los delitos culposos o de negligencia, e intencionalidad o malicia en los delitos dolosos. Esta diferencia tiene una importancia radical, pues desde ella se establecen dos categoras netamente diferenciadas en el mbito penal, y que vienen definidas por la dimensin subjetiva del acto u omisin punibles: delito doloso (dolo) cuando existe malicia o intencionalidad, y en caso contario, el delito culposo obedecera a una conducta negligente pero no propiamente intencional. - Otra cuestin de inters legal sera la magnitud del perjuicio causado, la cual viene a determinar la cantidad indemnizable y es independiente de la dimensin culposa o dolosa del delito. As pues, un delito de escasa gravedad penal (negligencia) puede resultar muy costoso econmicamente en cuanto a la responsabilidad civil subsidiaria (por ejemplo, una parlisis o el fallecimiento de un padre de familia). En el polo opuesto, un delito grave o intencional (dolo) podra no resultar costoso econmicamente, aunque fuera muy elevada la pena impuesta al culpable (por ejemplo, un asesinato frustrado sin resultado de lesiones, o si la vctima falleciera pero no tuviera familiares virtualmente indemnizables). Segn Gisbert Calabuig (6), el mdico puede incurrir en responsabilidad penal en diversas circunstancias: - El facultativo podra, como cualquier persona virtual, cometer un delito doloso y eventualmente utilizar sus conocimientos como medio para delinquir. La pena sera igual que la aplicable a todo individuo, con la salvedad de que la condicin de mdico constituira un agravante. - Delitos dolosos especficos en el ejercicio de la profesin. En la prescripcin, falso testimonio al actuar como perito, irregularidades en la redaccin de certificados... - Como seala el mismo autor "la circunstancia jurdica ms habitual en la responsabilidad penal del mdico es la de imprudencia punible ", recogida en los artculos 565 y 586 del Cdigo Penal. Es decir un delito de tipo culposo, una negligencia, y obviamente de menor gravedad jurdica que los actos plenamente intencionales o dolosos.
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Art. 565. "El que por imprudencia temeraria ejecutare un hecho que, si mediare dolo, constituira delito, ser castigado con la pena de prisin menor. Cuando se produjere muerte o lesiones con los resultados previstos en los artculos 418, 419 o 421.2., a consecuencia de impericia o de negligencia profesional, se impondrn en su grado mximo las penas sealadas en este artculo...". Art. 586 bis. "Los que, por simple imprudencia o negligencia causaren un mal a las personas que, de mediar dolo, constituira delito, sern castigados con la pena de arresto menor y multa de 50.000 a 100.000 pesetas, siempre que concurriere infraccin de reglamentos, y, cuando sta no concurriere, con la de uno a quince das de arresto menor o multa de 50.000 a 100.000 pasetas...". A continuacin comentaremos las actividades de la clnica psiquitrica que con mayor frecuencia son causa de demandas judiciales por malpraxis.
NATURALEZA DEL CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS PSIQUIATRICOS El enfermo psiquitrico suele encontrarse en un estado de vulnerabilidad y de eventual dificultad para llegar a una apreciacin racional y objetiva de su realidad personal. Se hallar pues en "una situacin de invalidez o dependencia transitoria respecto al experto" segn Schelmenson (1990) (7).
SUPUESTOS CONTRACTUALES Y EXTRACONTRACTUALES Existen distintas relaciones posibles entre el psiquiatra y el paciente. El modelo de relacin se construye, en ocasiones, a partir de la eleccin selectiva que el enfermo hace del psiquiatra: a razn de su prestigio, idoneidad, posibilidades econmicas, etc. Con relativa frecuencia la eleccin resulta imposible y el paciente debe aceptar al psiquiatra que le asigna su entidad de cobertura asistencial. El caso lmite se costituye cuando se brinda atencin de urgencia o en un hospital pblico, supuestos en los que el enfermo no ha ejercido ningn tipo de eleccin respecto al facultativo asignado. El contrato psiquitrico queda validado por el consentimiento inicial del prestador y del cliente del servicio, entendido como la exteriorizacin de la voluntad efectiva de concretar el acuerdo, segn los principios generales de la contratacin. Presentamos dos diferentes modelos de relacin: los contractuales y los extracontractuales: - El paciente manifiesta netamente su voluntad de ser asistido. En este supuesto se trata de un acto libre, lo cual significa una correspondencia entre los objetivos jurdicos y psicoteraputicos. Paciente y
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psiquiatra convienen las clusulas del contrato. - En otros casos, las personas no desean ser tratadas, pero resultan presionadas o atemorizadas por el medio socio-familiar, y ante la disyuntiva eligen la opcin menos traumtica: aceptar el tratamiento psiquitrico. Es incuestionable aqu el valor vinculante del contrato, si bien presionado, puesto que el paciente expresa su voluntad efectiva. - En ciertos casos el psiquiatra acta al margen del contrato. Las relaciones extraconyunturales pueden sobrevenir: - Por la falta de consentimiento del paciente, ya sea por una imposibilidad para otorgarlo (mutistas, sndromes de inhibicin o estados estuporosos), o incluso contra su voluntad expresa (negativismo activo). Este supuesto se resuelve a travs de la autorizacin de sus tutores, o con la correspondiente atorizacin del magistrado si el paciente no estuviera incapacitado judicialmente. Si la propuesta teraputica es ratificada por los representantes legales el acto psiquitrico se ubica en el orden contractual, dejando de pertenecer al marco extracontractual. Si el psiquiatra percibe conflicto de intereses entre los tutores y el paciente debe ponerlo en conocimiento del magistrado. - Del mismo modo se excede el marco contractual cuando alguien se debe someter a exmenes psiquitricos en las empresas dedicadas a la bsqueda y seleccin de personal. Si el solicitante desea conseguir el empleo debe contestar al test que suponen acceder a detalles ntimos, por lo que se espera que se respete su confidencialidad a efectos de proteger su intimidad. - El caso ms problemtico se presenta cuando el paciente, consciente de su patologa, se opone explcitamente a la actuacin del facultativo y rechaza ser tratado. El acto psiquitrico se impone coactivamente, fuera del contrato. En este supuesto la conducta profesional solo estar justificada si se encuadra en una disposicin normativa. El art. 10,ap. 9, de la ley 14/86 de la Ley general de sanidad espaola, enfatiza el derecho a la negativa al tratamiento, excepto en los siguientes casos: cuando la no intervencin supone un riesgo para la salud pblica; cuando no est capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponde a sus familiares o a personas allegadas a l, y cuando la urgencia no permita demoras por riesgo de ocasionar lesiones o existir peligro de tentativa de suicidio. En estos supuestos, incluso en ausencia de parientes, se presume el consentimiento; la actuacin profesional justificada se sustenta entonces en el deber de asistencia, ex-officio. Asimismo, cuando se considere la necesidad de ingresar al paciente contraviniendo su voluntad explcita (internamiento forzoso) se necesitar la autorizacin judicial correspondiente, a travs de las normas contempladas en la actual legislacin civil. AL MARGEN DE ESTOS SUPUESTOS EL ACTO ASISTENCIAL COACTIVO SE
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CONVIERTE EN ILICITO PENAL Y CIVIL EL PLAN DE PRESTACION. CARACTERISTICAS El incumplimiento de los deberes propios del psiquiatra origina una conducta antijurdica. Si el incumplimiento le es imputable surge la obligacin de reparar. Los derechos del paciente (segn Albanese, Susana y Zuppi, 1989) (8) se pueden sintetizar segn el esquema siguiente: derecho a un tratamiento adecuado, que implica el deber de idoneidad objetiva del profesional; derecho a rehusar un determinado tratamiento; derecho a la informacin pertinente, lo que implica comunicar al enfermo las caractersticas y modalidades del tratamiento (incluyendo sus variables de riesgo-beneficio) a fin de que el mismo paciente, o sus representantes legales puedan discernir, sobre bases de conocimiento, la terapia y los mtodos alternativos; como derivacin de la anterior, existe el derecho a que se realice un adecuado registro del tratamiento y a acceder a las historias clnicas si las solicita el paciente (con las salvedades que la pudieran afectar); derecho a un debido control del tratamiento; derecho a la interconsulta entre varios facultativos; derecho a no ser internado innecesaria o abusivamente; derecho al tratamiento menos agresivo entre los posibles; derecho a la intimidad: adecuada proteccin de la imformacin confidencial; derecho a la comunicacin; derecho a un coste razonable por su tratamiento; derecho a que la terapia no sea interrumpida intempestivamente; derecho a la indemnidad psico-fsica durante el tratamiento. derecho a que se eviten conductas auto o heterolesivas daosas y que son previsibles desde el mbito clnico, y
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derecho (si fuera necesario), a un adecuado proceso de internamiento psiquitrico, y a una posterior rehabilitacin. Por su parte, el programa contractual impone al paciente determinadas conductas-de colaboracin-que posibilitan, facilitan o aseguran el xito de la prestacin a cargo del profesional: acudir a las sesiones en la medida de sus posibilidades, tomar la medicacin -cuando est en condiciones de hacerlo por s mismo-, no abandonar el tratamiento sugerido, y abonar los honorarios pactados. En caso de conflicto, el magistrado debe integrar la voluntad contractual.
LOS DEBERES ESPECIFICOS DEL PSIQUIATRA Y LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL Implica el deber de obrar con la debida diligencia segn las reglas de la ciencia psiquitrica disponibles en el momento de la prestacin. El adecuado servicio de atencin psiquitrica incluye: un correcto juicio diagnstico y, como su derivacin lgica, una teraputica eficaz hasta el momento de cesar la relacin profesional. En psiquiatra existe gran heterogeneidad de escuelas y tcnicas reconocidas, por lo que en ocasiones no se alcanza unanimidad diagnstica ni en los criterios teraputicos, al no existir mtodos rigurosamente ortodoxos consensuados. Se trata de criterios en los que el propio terapeuta acta con un elevado margen de disponibilidad de tcnicas o actitudes. Por todo ello el grado de objetividad no es el mismo que en otras disciplinas mdicas, y en consecuencia los eventuales errores diagnsticos o teraputicos presentan mayores dificultades en cuanto a su valoracin. El diagnstico Se define como un juicio sobre la patologa del paciente a partir de los signos y sntomas detectados en la fase exploratoria inicial. Segn Carrasco Gmez (1990), en psiquiatra pueden surgir ms dificultades en el orden diagnstico que en otras especialidades, debido a que los criterios, baremos y referencias estn muy marcados por el subjetivismo y otros condicionantes (9). Por ello, los profesionales de la psiquiatra han elaborado numerosos indices y catlogos de las enfermedades mentales. En 1952 la American Psychiatric Association public el DSM-1, que posteriormente ha venido revisndose hasta la cuarta versin vigente en la actualidad (DSM-IV). Tambin se han realizado progamas informatizados (como el SCAN) que son un intento vlido de catalogar sntomas y tienen una utilidad relativa, enmarcada en la ideologa, valores y comprensin del profesional. En psiquiatra los errores diagnsticos tienen derivaciones daosas, ya que pueden ser causa de tratamientos inadecuados (a veces agresivos), internamientos improcedentes, declaraciones innecesarias o arbitrarias de insania, y una multiplicidad de afectaciones derivadas de la evetual posibilidad de un diagnstico errneo. La responsabilidad derivada de errores diagnsticos inexcusables y daosos no se puede interpretar con pautas rgidas, debe estudiarse el contexto, la circunstancia de cada caso.
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Los falsos juicios clnicos inexcusables -evitables con un proceder profesional riguroso- pueden provenir de omisiones tales como una escasa informacin en la anamnesis y catamnesis, por no utilizar los medios instrumentales necesarios para alcanzar un diagnstico determinado o la exclusin del mismo, por no haber detectado patologa orgnica en relacin directa con la enfermedad psquica o que pudiera influir en la evolucin de la misma, e incluso agravarse su estado con la terapetica psiquitrica (como cuando existe un tumor cerebral no diagnosticado). Tambin ser responsable el profesional por haber omitido poner en prctica los medios disponibles para la elaboracin de un diagnstico correcto, ya sea por una deficiencia en la formacin terica (impericia) o por actuar de manera descuidada (negligencia). Se entiende por error inexcusable la inexistencia acreditada de una razn vlida para errar. El posible argumento defensista del profesional fundado en el disenso terico y las discrepantes actitudes diagnsticas disponibles, no configuran, una causa suficiente de exencin de responsabilidad si el error es objetivamente injustificable para un psiquiatra en relacin al acervo de conocimientos de los que dispone la comunidad cientfica a la que pertenece en un momento histrico determinado. El tratamiento En psiquiatra pueden existir distintos tratamientos ante una misma patologa, y en ocasiones resulta compleja y cientficamente polmica la valoracin comparativa de la eficacia teraptica de diversas tcnicas y los riesgos previsibles en cada caso. Algunos psiquiatras otorgan valor teraputico a determinados tratamientos que otros facultativos consideran inconvenientes o incluso nocivos. En la medida en que el paciente deposita su confianza en un profesional, este ejercer con una libertad en cuanto a las opciones tcnico-teraputicas, pero tendr como lmite el derecho del paciente a un tratamiento idneo acorde con los conocimintos actualizados que estn vigentes dentro de la comunidad cientfica. La conducta ser negligente si se aplican terapias anacrnicas, inefectivas o perjudiciales, en relacin comparativa con otras tcnicas actualizadas que se hayan demostrado ms efectivas y cuya relacin entre los inconvenientes y lo ventajoso sea ms favorable para el paciente. J. J. Carrasco Gmez (1990) (10) enuncia una variedad de deberes que conforman la accin teraputica y que sintetizamos: - los riesgos o efectos secundarios eventualmente resultantes de la aplicacin de la medida teraputica, deben ser proporcionados a los efectos beneficiosos que se espera alcanzar (primum non nocere); - el mtodo teraputico ha de ser conocido por l mdico que lo aplica; - el psiquiatra debe tener la capacidad suficiente como para desarrollar la tcnica elegida (se alude a su idoneidad, habilidad y especializacin); - el compromiso teraputico implica el no abandonar el tratamieno de un paciente dejndolo sin asistencia; - debe informarse al enfermo sobre su tratamiento, especialmente en lo que se refiere a la posologa, contraindicaciones, efectos secundarios, rgimen de vida, riesgo de conducir automviles, etc., as como sobre las alternativas del tratamiento propuesto. Como regla general, el paciente, debidamente informado, debe dar consentimiento para la aplicacin de la teraputica propuesta. En USA se dispone de
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los standards JCAH (Consolidated Standards Manual for Child, Adolescent and Adult Psychiatric, Alcoholism and Drug Abuse Facilities, 1981), que determinan las normas por las que cada paciente debe recibir un tratamiento individualizado (11). La valoracin teraputica adquiere otra dimensin cuando se trata de determinar la responsabilidad -entendida como el deber objetivo de diligencia exigible- de aquel psiquiatra que aplica un tratamiento no convencional, slo aceptado por una minora dentro de la profesin. Una doctrina autoral y jurisprudencial norteamericana determin la conducta exigible en estos casos al crear la teora de la "respetable minora" que, segn Prosser (12), constituye una respuesta pragmtica ante las disyuntivas planteadas por la existencia de ms de una escuela de pensamiento dentro de una misma disciplina sin que sea factible, vlidamente, determinar la mayor pertinencia de una de ellas, incluso cuando se plantean contradicciones profundas. Esta doctrina autoriza a calificar una escuela como reconocida en los trminos de un proceso por responsabilidad mdica, si se acredita que posee "principios definidos y seguidos, al menos, por una minora respetable de la profesin". En cualquiera de los casos es imprescindible la previa informacin del paciente y su correspondiente autorizacin explcita. Segn Slovenko (1981), la justicia determinar en cada caso si la escuela a la que adscribe el profesional se debe estimar reconocida. El consentimiento informado otorgado por el paciente constituye una exigencia ineludible en los casos de terapias no convencionales (13). En suma,la cuestin del incumplimiento por errores teraputicos se valora examinando los deberes asumidos (conducta debida), y analizando como hubiera obrado un profesional diligente en el contexto analizado. Con el fin de proteger a los pacientes sin obstaculizar el desarrollo de nuevas tcnicas innovadoras, la jurisprudencia norteamericana ha fijado deberes especiales: comunicar todos los riesgos colaterales que pudieran sobrevenir ("Canterbury v/Spencer" 1972), as como realizar todos los esfuerzos razonables tendentes a descubrir los efectos colaterales desconocidos (14). Terapia farmacolgica El profesional debe aportar la informacin necesaria (fines teraputicos buscados, riesgos, efectos adversos) para que el cliente pueda hacer una eleccin informada y participativa de la terapia, de tal modo que se le ofrezca la posibilidad de optar entre las posibilidades alternativas del tratamiento. No se ha de olvidar, que salvo razones de urgencia, el paciente tiene el derecho de negarse a recibir tratamiento. As pues "todo paciente tiene derecho a rechazar un tratamiento" -tal como enfatiza Verdun Jones y Simon en 1988- (15), al comentar una revisin de publicaciones jurdicas sobre dicho tema. No obstante, la opcin del paciente no se agota ante su simple negativa explcita, pues en casos como los de la mayora de los enfermos psicticos no existe una clara conciencia de enfermedad. En estos supuestos los responsables de su tutela deben asumir la decisin de asentir el modelo de tratamiento sugerido por el psiquiatra. Si se produjera conflicto de intereses entre el paciente y los familiares debe requerirse la accin judicial. El psiquiatra se comporta indebidamente si el paciente resulta damnificado por la prescripcin inadecuada de medicamentos, como pudiera acontecer en diversos supuestos: si existiera error -por descuido o impericia- al prescribir. Si se excediera en cuanto a la dosis apropiada (supuesto de especial
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riesgo en casos tales como en la dosificacin de sales de ltio), o si no se tuviera en cuenta la contraindicacin de la combinacin con otros frmacos. Por no suministrar los medicamentos de menos riesgo disponibles, por omitir las diligencias necesarias tendentes a evitar los efectos adversos previsibles. Igualmente por la falta de vigilancia posterior del paciente y por no respetar las instrucciones preventivas del laboratorio que haya fabricado el producto. El tratamiento farmacolgico no nos debe hacer olvidar la necesidad de una accin psicoterpica conjunta, Henry Ey (16) enfatiza el papel de esta. Ambos mtodos se complementan. Los efectos del frmaco han facilitado la relacin psicoteraputica, y la informacin y el soporte emocional que otorga la psicoterapia hacen ms tolerables para el paciente los efectos colaterales y la afliccin de la enfermedad durante la fase de latencia previa a los efectos favorables del medicamento (16). El deber asumido incluye el asesorarmiento al paciente en el correcto uso de la sustancia que se prescribe en cuanto a los potenciales riesgos: Goumilloux (1981) (17) cita los casos de accidentes de trfico por no haber advertido al enfermo del efecto sedativo de un frmaco, o las diskinesias tardas que no han sido previstas ni advertidas. Por ltimo, cabe sealar que el mdico puede ser corresponsable de la malpraxis de personas que trabajen dentro de un equipo de colaboradores bajo su supervisin (psiclogos, enfermera y auxiliares). Terapia electroconvulsiva Esta tcnica fu ampliamente utilizada a partir de su inicio (1939) y durante los siguientes 20 aos, en ausencia de otras alternativas eficaces. Con la llegada de los psicofrmacos, los movimientos sociales crticos, y muy en particular tras las corrientes de opinin impulsadas por la antipsiquiatra, la aplicacin del electrochoque decreci ostensiblemente. En la actualidad ha aparecido un revisionismo teraputico que ha venido a demostrar su utilidad ante determinados supuestos, y hoy la ignorancia o rechazo dogmtico de este recurso teraputico puede inclusive ser considerado, en algunas circunstancias, como un comportamiento negligente o carente de tica. Los antiguos riesgos de la convulsivoterapia se han reducido al mnimo al aplicarle al paciente anestesia general y relajantes musculares. Con ello se prevee la posible aparicion de accidentes fsicos como los aplastamientos vertebrales, desgarros musculares, luxaciones, etc.). Actualmente los efectos secundarios predominantes son cefaleas, sntomas vertiginosos y discretas amnesias lacunares. Hoy se considera que en ningn centro debe practicarse la electroconvulsivoterapia sin anestesista ni equipo de reanimacin adecuado, con la correspondiente presencia de un facultativo especializado. La malpraxis en la convulsivoterapia podra ser atribuda, segn Goumilloux -citado por OrtegaMonasterio, 1988- (18), a las siguientes causas: - Anestesia realizada por un mdico no cualificado. - Ausencia de instrumental de reanimacin, o material insuficiente, o imperfecto. - Ausencia de medicacin curarizante.
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- Ausencia de un ECG previo para descartar patologa cardaca. - Ausencia de estudio EEG previo para descartar patologa orgnica cerebral previa. - Ausencia de exploracin neurolgica previa, con estudio de fondo de ojo, que ocultara patologa neurolgica anterior. Segn Vallejo y Rojo (1994) (19), el procedimiento para una adecuada administracin de la TEC, sera el siguiente: - Requisitos previos a la TEC. - Ayuno, vestuario y otros. - Acomodacin del paciente y toma de constantes vitales. - Administracin de anticolinrgicos. - Aplicacin de los electrodos ECG. - Aplicacin de los electrodos EEG. - Va intravenosa. - Anestesia. - Monotorizacin mtodo del torniquete. - Administracin de miorrelajante. - Colocacin del protector bucal. - Administracin de oxgeno. - Observacin de fasciculaciones musculares. - Colocacin de los electrodos para el tratamiento.
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- Administracin del estmulo elctrico. - Monitorizacin EEG de la convulsin. - Recuperacin. En este tipo de tratamiento tiene especial trascendencia el requisito del consentimiento informado otorgado por el paciente. La informacin debe incluir una evaluacin de la enfermedad, la duracin del tratamiento, los eventuales efectos colaterales, los riesgos probables y los beneficios esperados. La exigencia del consentimiento informado no es necesaria en situaciones de emergencia en las que el paciente no est mentalmente capacitado para asumir la decisin. En tales supuestos se solicitar el correspondiente asesoramiento jurdico y ser necesario el consentimiento de la familia o tutor. Para ello se suelen utilizar formularios protocolarizados. Psicoterapias verbales Existen numerosos modelos y tcnicas psicoteraputicas, y de hecho puede considerarse que toda relacin facultativa incluye un componente informativo, orientativo y tranquilizador del paciente, que implcitamente constituye siempre una psicoterapia. Los errores teraputicos radicaran en orientaciones netamente contraproducentes que pudieran agravar la enfermedad, y en general cualquier manejo e la relacin transferencial que pudiera desencadenar una agravacin del paciente o una aparicin de nuevos conflictos emocionales.
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN RELACION AL SUICIDIO DEL PACIENTE PSIQUIATRICO El suicidio es una eventualidad sumamente trgica y temida en la prctica clnica psiquitrica. Asmismo, supone una de las causas frecuentes de demandas judiciales por parte de los familiares de enfermos (20). La responsabilidad profesional ante un suicidio se suele relacionar con el concepto de "imprudencia temeraria" (Artculo 565 del Cdigo Penal) al no preveerse adecuadamente y no evitar dentro de lo posible dicha eventualidad.
EL DEBER DE DETECTAR O APRECIAR EL RIESGO AUTOLITICO Las dificultades de la prevencin del suicidio emanan de la propia conducta humana, compleja, escasamente previsible y en ocasiones paradjica, mxime si est afectada por un proceso psicopatolgico. Para estimar el potencial suicida de un paciente se deben considerar - Criterios clnicos (entidad nosolgica, presencia de alucinaciones auditivas imperativas, enfermedades
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somticas asociadas...). - Caractersticas generales del paciente (tentativas previas, antecedentes familiares, edad avanzada, muerte reciente de personas queridas, aislamiento social, dificultades econmicas, sexo masculino...) (21). - Es recomendable la valoracin con escalas como el test de Pldinger, teniendo siempre presente que la concurrencia de varios factores de riesgo en un mismo paciente supone un fenmeno de potenciacin de la probabilidad de ejecucin de una maniobra autoltica (22). En el caso de que el riesgo de suicidio pasara inadvertido o bien no se aplicaran los medios necesarios para su prevencin, todo ello segn la lex artis, el psiquiatra podra ser presunto responsable de una malpraxis profesional.
OBLIGACIONES DEL PSIQUIATRA ANTE UN PACIENTE CON ELEVADO RIESGO SUICIDA Una vez establecido el riesgo de suicidio el psiquiatra asume una doble obligacin: Deber de custodia o seguridad El facultativo debe aplicar los medios adecuados para la contencin de la potencial conducta autoltica. Se trata de una "obligacin de resultado", en cuanto que la valoracin jurdica se basar nicamente en el desenlace de los hechos, de tal manera que si el paciente en riesgo se suicidara se vendra a contemplar que el profesional habra incumplido su deber en cuanto a prestar los cuidados o tomar las medidas preventivas necesarias, de lo cual se derivara su responsabilidad por imprudencia. Ante una reclamacin determinada por este supuesto, el facultativo precisara aportar pruebas referentes a la diligencia de su intervencin, la indicacin de la custodia, y en general la adopcin de las medidas de seguridad pertinentes. La institucin en la que se haya ingresado al paciente suscribe tambin una obligacin de resultado, y slo podr ser eximida si se demuestra que se ha intervenido con absoluta diligencia en la custodia, o bien ante un caso fortuito demostrado cuyo desenlace no fuera previsible. Deber de asistencia La actitud teraputica-asistencial se rige por el principio que se ha denominado "obligacin de medios reforzada". Se trata de una aplicacin de "medios" por cuanto la eventual negligencia no se deriva del eventual resultado teraputico desfavorable, sino de que el psiquiatra se haya implicado poniendo en prctica los recursos teraputicos idneos segn la lex artis, y en este supuesto al demostrarse su adecuada conducta facultativa estara exento de responsabilidad. Con el concepto de actitud "reforzada", se viene a hacer referencia al hecho de que a diferencia de la prctica mdica habitual, en los supuestos de riesgo se debe extremar la observancia por la dificultad aadida que suponen las inclinaciones autolticas, en cuanto que suponen una situacin desde la que el paciente, por los determinantes de su
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propia patologa, no va a colaborar idneamente en las actitudes de prevencin. En los tratamientos ambulatorios o en das inmediatamente previos al alta hospitalaria, se requiere una evaluacin global del riesgo autoltico, enfatizando la presencia de ideas suicidas, la especial peligrosidad del perodo de "mejora inicial" en las depresiones endgenas, y en general el estado clnico global y los factores psicosociales del entorno en el que va a residir el paciente. Constituira negligencia no evaluar adecuadamente el riesgo suicida, o bien el hecho de subestimarlo, cuando existiera, no adoptando las medidas preventivas pertinentes (22).
RESPONSABILIDAD ANTE EL SUICIDIO DE PACIENTES EN FASE DE RECUPERACION Cuando un paciente entra en etapa de recuperacin requiere la aplicacin de medidas ms flexibles que favorezcan su reinsercin socio-laboral. El deber de custodia va perdiendo relevancia a medida que la probabilidad de conductas autolesivas decrece y si el psiquiatra mantiene la observancia y actuacin teraputica adecuadas no sera responsable de un eventual suicidio en esta fase. En el mbito psiquitrico-legal se asume el riesgo de autolisis buscando un mtodo en el que, garantizando la mxima proteccin del paciente, no se fomente una praxis clnica defensiva, con actuaciones excesivamente restrictivas en cuanto a limitar la autonoma del paciente, lo cual en definitiva, repercutira en detrimento del mismo (23).
CONCLUSION En la prctica, teniendo en cuenta la dificultad que supone probar que el suicidio era privisible, la mayora de las demandas contra psiquiatras no progresan en la va de la culpabilidad por negligencia, aunque se trata de un supuesto que no debe descartarse y cuya prevencin debe regir siempre en la praxis clnica (24).
DEBER DE EVITAR CONDUCTAS HETEROLESIVAS PREVISIBLES. LA PROTECCION A TERCEROS La conducta teraputica del psiquiatra incluye el deber de proteger al paciente con tendencias heteroagresivas. La inhibicin del psiquiatra en este supuesto supondra un incumplimiento de su obligacin profesional con repercusin jurdica: se tratara de un delito de omisin de auxilio, o de abandono de personas a las que debe brindar ayuda, o de incumplimiento de la conducta prudente de aviso inmediato a la autoridad ante el peligro de acciones daosas a terceros. Cuando el paciente psiquitrico revela algn plan que constituye una amenaza o pretensin de damnificar a terceros, el psiquiatra que no ejerza las acciones oportunas para proteger a la vctima potencial puede ser responsable de los daos resultantes en las terceras personas.
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En ocasiones la conducta del psiquiatra al prevenir tales daos supone revelar confidencias de su mbito profesional. Al entrar en colisin distintos bienes protegidos jurdicamente se da prioridad al de superior importancia, y por ello se establece el lmite de la confidencialidad cuando est en juego la vida o el dao a una tercera persona. No obstante, Szasz (1982) plantea que la funcin del psiquiatra no es la de predecir la conducta del paciente (25), pero estimamos que esta afirmacin, emitida desde el contexto ideolgico y cultural de la antipsiquiatra, no es sostenible desde los presupuestos generales compartidos por la ciencia. A raiz del Caso Tarasoff (1973) en el que un paciente confi a su psiquiatra el propsito de asesinar a una mujer, al salir de alta atac mortalmente a la vctima y esta no haba sido advertida del peligro. El resultado legal de estos hechos, denunciados por los padres de la vctima, fu la condena de los psiquiatras, entendindose que existi negligencia, dado que omitieron el deber de informar a la vctima potencial, y no controlaron la conducta previsiblemente peligrosa del un paciente, estimndose que habra estado indicado en todo caso un internamiento forzoso con autorizacin judicial (26). En el 13. encuentro anual de la American Psychiatric Association -Mayo de 1984- Appelbaum (27) plante una propuestas respecto al mtodo a seguir por el facultativo para evitar que pueda ser responsabilizado legalmente por los daos que pudiera ocasionar en determinadas circunstancias el paciente que se encuentra bajo su control teraputico. Dicho autor propone una pauta encaminada a la proteccin de terceras personas potenciales vctimas de pacientes violentos, y que sintetiza del siguiente modo: evaluacin sobre la peligrosidad social del paciente, y riesgo de que ste pueda efectivamente afectar la persona de un tercero; seleccin del curso y tipo de accin, con respecto a la forma de actuar en la emergencia. Los pronunciamientos citados interpretaron que el deber de proteccion slo exige a los terapeutas adoptar medidas razonables para proteger a las potenciales vctimas, evitando actitudes extrenadanente cautelosas ante cualquier advertencia nimia, de tal manera que se actuara nicamente ante la evidente existencia de amenaza o riesgo contra personas concretas. su implementacin: Slovenko (1988) (28) analiza la rigurosa evolucin jurisprudencial que transform el deber de proteccin puntualizando en los casos en que la vctima es conocida (doctrina Tarasoff) o razonablemente identificable, en la obligacin de proteger a los posibles damnificados, cuando el terapeuta sabe o debiera saber que el paciente puede daar a otros, an sin amenazas concretas (caso Jablonski v/United States 1983, en que un paciente intent violar a la madre de su novia, se consider responsable al Hospital demandado imputndole no haber protegido a la damnificada, lo cual se relacion con el descuido al recoger datos en la anamnesis) (29). Tambin analiza los dilemas y conflictos desatados a partir de la doctrina Tarasoff II (1976), especialmente en lo que se refiere a predecir conductas, y al hecho de que los psiquiatras realicen denuncias alarmistas, violando la confidencialidad del paciente ante cualquier signo de alarma (en el fallo Tarasoff II el Tribunal decret que la confidencialidad termina donde comienza el peligro para la comunidad, concepto extraido analgicamente del deber legal de denunciar la existencia de enfermedades contagiosas). Sobre las agresiones a terceros por parte de un paciente internado en un hospital, no sera la condena
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contra los facultativos cuando al paciente se le aplica un tratamiento que le permite una mayor libertad en sentido teraputico. La responsabilidad correspondera tan slo si se puede atribuir culpa en la eleccin del tratamiento, o bien si la sospecha de peligrosidad del enfermo haca previsible el acto daoso y exiga un deber de vigilancia y custodia para evitar daos a terceros. En estos casos, el presunto responsable se eximira de la responsabilidad si demostrara haber actuado conforme a las modernas tcnicas psiquitricas que permiten la rehabilitacin del paciente en consonancia con la disminucin del tratamiento de seguridad (conducta diligente), o bien si se acreditara que no era posible evitar el hecho (caso fortuito).
MALPRAXIS EN RELACION AL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO CONSIDERACIONES RESPECTO AL INTERNAMIENTO FORZOSO Segn A. Kraut (30) una revisin de casos de ingresos de enfermos mentales seala que habitualmente los informes conllevan una escasa argumentacin de los motivos del ingreso. Los documentos periciales en que se fundamentan suelen ser restringidos o escuetos. Contrariamente a la prctica muy extendida, ante la tesitura de un internamiento hospitalario forzoso de un enfermo mental las precauciones y la indagacin clnica deberan ser extremas. Si analizamos los factores que intervienen en la hospitalizacin de un paciente y la eventual prolongacin de dicho ingreso, observamos que en su dinmica interviene la informacin intercambiada entre familiares, allegados, psiquiatras, funcionarios judiciales, autoridades policiales, abogados, asistencia social, etc.. Los errores son atribubles principalmente a dichos colectivos, sin olvidar posibles vacos normativos en la legislacin. Al desaparecer desde el punto de vista clnico las causas que justifiaron el internamiento, toda persona con vinculacin jurdica hacia el paciente (cnyuge, hijos...) tiene el deber de promover su inmediata alta hospitalaria.
CRITERIOS CLINICOS PARA IMPONER LA NECESIDAD DE INTERNAMIENTO - Segn un anlisis mdico-legal elaborado por L. Ortega-Monasterio y M. T. Taln (31), los criterios que podran estar presentes al decidir un internamiento forzoso de un enfermo mental seran los siguientes: - Riesgo de auto o heteroagresividad - Riesgo de complicaciones debidas a incapacidad para los cuidados personales (estados catatnicos, delirium tremens, demencias sin soporte familiar).
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- Riesgo de agravacin si permanece al margen de un contexto hospitalario. El objetivo del internamiento radica fundamentalmente en la proteccin del propio enfermo. En algn caso excepcional la medida puede estar dirigida a proteger a personas potencialmente vctimas de un paciente violento, aunque en dicho supuesto debe entenderse que el ingreso tambin va a favorecer al propio paciente, en cuanto que se va a facilitar su adecuado tratamiento con los ptimos recursos propios de un servicio hospitalario especializado. En los supuestos dudosos, y ante la necesidad de adoptar una decisin inmediata en el caso de una demanda de asistencia urgente, puede aplicarse la regla "ante la duda ingresar", pero este criterio debe ir acompaado de un riguroso seguimiento del proceso patolgico, con el objeto de tramitar el alta hospitalaria sin demora cuando el estado clnico lo aconseje.
RESPONSABILIDAD DEL PSIQUIATRA DERIVADA DE UNA HOSPITALIZACION IMPROCEDENTE Aquellos casos en los que el paciente considera que el acto mdico ha vulnerado su derecho a la libertad son susceptibles de desembocar en una demanda judicial por malpraxis, entendindose que ha podido tratarse de una negligencia mdica. Otra cuestin de mayor severidad acusatoria sera plantear que el ingreso forzoso se hubiera realizado intencionalmente y a sabiendas de su improcedencia desde el punto de vista mdico, en cuyo caso se tratara de un presunto delito intencional o doloso de ms alta gravedad. El internamiento como delito culposo Con la legislacin actual es la autoridad judicial quien, basndose en el informe psiquitrico o forense, autoriza el internamiento forzoso del enfermo mental, y en los supuestos que estamos analizando este podra tener lugar de forma innecesaria a causa de un informe negligente. Ante la necesidad de la medida de internamiento desde el punto de vista facultativo, el psiquiatra debera acompaar el diagnstico de una exposicin clara de los argumentos que justifican su decisn (riesgos para el mismo enfermo y para terceros que supondra el no ingreso, probabilidad de los mismos...), as como descartar otros mtodos teraputicos (tratamiento domiciliario, hospital de da...). La argumentacin de un balance favorable en la relacin riesgo-beneficio legitima la decisin de ingreso involuntario. En caso contrario, un internamiento no fundamentado y basado exclusivamente en diagnsticos carentes de solidez clnica o con datos mal informados podra constituir un acto de malpraxis culposa (32). Existira negligencia en casos de graves errores en el diagnstico o en la estimacin liviana de la peligrosidad (33). Partiendo del principio de que el interamiento tiene por objeto prevenir un dao mayor, si el psiquiatra demuestra haber realizado un estudio riguroso del estado mental del enfemo, y haber llegado a una conclusin razonable, quedara eximido ante una demanda de responsabilidad.
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Cuando las circunstancias en las que se efectua la evaluacin son de extrema urgencia, la citada exigencia se flexibiliza. En la situacin de emergencia se puede retener al paciente inicialmente en observacin hospitalaria y posteriormente revisar la situacin clnica, deducindose en consecuencia si existe una explcita indicacin y en tal caso se expondran los fundamentos del internamiento. La necesidad de probar la existencia de relacin causal Ante un caso de malpraxis en un ingreso involuntario sera competencia de la autoridad judicial y del ministerio fiscal valorar las actuaciones que hubieran provocado perjuicio al paciente, solicitando las pruebas de oficio o bien valorando a su vez aquellas que pudiera aportar el presunto perjudicado o sus representantes legales. El dao resarcible La reclusin improcedente de origen yatrognico puede suponer para el afectado un dao o afliccin de tipo moral que son valorables desde el punto de vista legal y tributarios en si mismos de una compensacin econmica. En ocasiones tambin se le infligen al paciente perjuicios materiales (agravacin o descompensacin de su patologa, prdidas de tipo econmico...) que en caso de ser demostradas resultaran susceptibles de indemnizacin. El internamiento como delito doloso Las consideraciones expuestas en los prrafos anteriores se refieren a delitos culposos (por negligenca), que son los ms habituales en la praxis mdica . En el supuesto de que el psiquiatra incurriera en conductas delictivas de naturaleza dolosa (intencional), como sera el ejemplo de la falsificacin deliberada de un informe con el objetivo de privar a un enfermo de sus derechos (cualquiera que fuera el motivo que le impulsara a actuar de tal modo), se incurrira en una responsabilidad de especial gravedad contemplada en el cdigo penal. EL DEBER DE NO ABUSAR DEL PODER OTORGADO POR LA RELACION TRANSFERENCIAL LA SEXUALIDAD EN LA RELACION PSIQUIATRA-PACIENTE Diversos estudios norteamericanos llevados a cabo por organizaciones mdicas, han puesto de manifiesto la relevancia cuantitativa de este tema: entre un 10 y un 20% de los encuestados admita haber mantenido relaciones ntimas con pacientes. Esto hace cuestionarse si en la realidad la frecuencia es an mayor (34) (35). Cabe distinguir diversos tipos de situaciones capaces de generar responsabilidad: aquellas en que el paciente est incapacitado y carece de voluntad para la libre eleccin, supuesto muy grave en el que el psiquiatra incurrira en un delito doloso (violacin, estupro, abuso deshonesto,.. segn las caractersticas propias de cada caso), tratndose de un supuesto antijurdico gravemente penado. Constituira otro caso distinto aquel paciente con plena capacidad de discernimiento (como en la mayora de las neurosis) pero que en funcin de los vnculos de dependencia se produjera una relacin de abuso, manipulacin, engao
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o prevalimiento por parte del terapeuta. En estos supuestos las tensiones emocionales implicadas en la relacin o en la posterior ruptura de la misma podran eventualmente provocar una descompensacin o agravamiento del trastorno que sufriera el paciente, y tal caso se podra corresponder con una figura delictiva de imprudencia. La mayora de cdigos deontolgicos prohiben explcitamtnte el mantener relaciones sexuales con pacientes, incluso bajo la amenaza, variable segn las legislaciones, de prdida del ttulo y en consecuencia de la posibilidad de ejercer la profesin. En concreto el cdigo deontolgico publicado por la Asociacin de Psiquiatra Americana considera que el fracaso del terapeuta en el adecuado encauce del vnculo afectivo con sus pacientes constituira una negligencia (36). Los estudios de la mayora de autores contemplan nicamente los casos en que un psiquiatra mantiene relaciones con una paciente. Dada la incorporacin masiva de mujeres en el campo de la medicina en los ltimos aos, debera considerarse la posibilidad de negligencias tambin en este ltimo sentido. Se debe considerar la posibilidad de falsas denuncias por deseo de venganza o chantaje, as como las derivadas de la propia patologa del paciente (delirios erotomanacos, mitomana, sugestionabilidad, etc.). Se trata de un supuesto relativamente tpico (aunque no frecuente) en personalidades histricas y en determinadas formas de paranoidismo (37). Ante tales casos el facultativo deber evitar entrevistarse a solas con la paciente, y suele ser aconsejable derivar el caso a otro colega si se aprecian elementos de erotizacin incontrolada en la relacin transferencial.
DEBER DE MANTENER LA CONFIDENCIALIDAD Los profesionales de la salud mental coinciden en que el resguardo de la privacidad constituye un requisito bsico para la buena praxis. En este sentido seala Schlemenson que "Confidencialidad y confianza van juntas" (38). Confidencialidad como proteccin de la intimidad del paciente psiquitrico La reserva de las comunicaciones entre terapeuta y paciente protege la intimidad de este y facilita la relacin teraputica en si misma. Junto al principio general del secreto profesional respecto a la informacin obtenida en el acto mdico, en el mbito psiquitrico la potencial estigmatizacin social o laboral que puede afectar a quienes necesitaron o necesitan ayuda psiquitrica es un factor que obliga a una especial observancia de esta norma. Una cuestin distinta sera que el propio paciente desee difundir el hecho de haber sido sometido a tratamiento, supuestos en ocasiones difundidos por los medios de comunicacin en personajes del cine, la literatura, etc., (como los casos de Woody Allen, sometido a un prolongado posicoanlisis, o el poeta Panero, internado en un centro asistencial). En cualquiera de los casos el derecho del sujeto a hacer pblico su rol de enfermo no autoriza al facultativo a difundir la informacin de la que disponga al respecto. En casos excepcionales de hombres pblicos se podr dar un "parte clnico" ante la opinin ciudadana solo si lo solicita y explcitamente autoriza el propio interesado.
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Goffman (1980) (39) dedic varios trabajos a describir la situacin de los pacientes internados en un hospital psiquitrico, que a nuestro juicio no se corresponde con todas las instituciones y puede resultar exagerada: "Se viola en primer trmino la intimidad que guarda sobre si mismo. Durante el proceso de admisin, los datos concernientes a sus status sociales y conducta en el pasado - especialmente en lo que se refiere a hechos que le desacreditan- se recogen y registran en un legado que queda a disposicin del personal; comienzan para l una serie de degradaciones, humillaciones y profanaciones de la percepcin de su intimidad". La APA (American Psychiatric Association) desde 1973 dispone que el mdico no debe dar a conocer las confidencias reveladas en el curso de la atencin profesional, salvo que sea necesario para la proteccin a terceros. Confidencialidad como resguardo del tratamiento La confidencialidad, segn Schlemenson (40), constituye una informacin privilegiada con la cual el psiquiatra opera, dado que de la informacin obtenida podrn derivarse las soluciones requeridas. Este vnculo singular, nada simtrico, hace inexcusable el respeto de la confidencialidad por parte del mdico. Esta aparece, en ocasiones, como punto central del tratamiento, como seala Slovenko (1966), en el caso de aplicar psicoterapias: " la esencia misma de la psicoterapia es la revelacin confidencial de hechos que el paciente normalmente no se siente inclinado a revelar o a discutir" (41). Para Springam (1975), la amenaza a la confidencialidad importa ms en psiquiatra que en el resto de las especialidades mdicas (42). El derecho a la intimidad. Legislacin actual Definiciones: El derecho a la intimidad, segn Zavala (1982), es el derecho personalsimo que protege la reserva espiritual de la vida privada del hombre (43). El secreto profesional -seala Cifuentes- (1990) tiene por objeto dicha esfera ntima de la persona, considerada tanto en su entidad fsica cmo moral (44). Quedan incluidas las situaciones que le ataen desde varios puntos de vista: familiar, poltico, religioso, econmico, etc. Entendemos por confidencialidad la certeza dada al paciente de que su privacidad no resultar afectada, y de que se mantendr en reserva toda la informacin ntima conocida en virtud del tratamiento, y tal compromiso se prolonga incluso despus de concluda la relacin mdico-paciente (Ferreira Rubio 1982) (45). LEGISLACION ACTUAL: Ley general de Sanidad 14/85, de 25 de abril, seala en el artculo 10, punto 3: "Todas las personas tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones pblicas sanitarias: A la confidencialidad de toda la informacin relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias, pblicas y privadas, que colaboren con el sistema pblico. No obstante, la existencia de una causa justa excluye la ilicitud en el mbito penal, en cuanto a la obligacin de mantener la confidencialidad, como acontecee en tales supuestos: - El consentimiento del interesado, que anula el secreto y exime, por lo tanto, de la pena;
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- el deber jurdico impuesto por la ley de revelar la informacin. En el mbito del derecho civil debemos remitirnos al nivel ms amplio de la tica. El viejo Juramento Hipocrtico seala el secreto, que comprende "lo que el mdico en el ejercicio de la profesin y an fuera de ella viere u oyere acerca de la vida de las personas y que no deba alguna vez ser revelado" (pr. 5.). Circunstancias que limtan el deber de confidencialidad. Cabe concretar en cuales casos cesa el deber de reserva respecto al secrero profesional. En el mbito civil especfico, ciertas circunstancias tornan lcita la ruptura de la confidencialidad: (46) Si obrando en beneficio del paciente y con su expreso consentimiento informado, se hace necesaria la interconsulta o el control del caso con otros profesionales, estos ltimos quedan desde ese momento tambin obligados a mantener en reserva la informacin (secreto compartido). Cuando existan razones vlidas como para creer que el paciente pueda causar dao a s mismo o a terceros, lo cual supondra un estado de necesidad a favor de un bien jurdico superior. Los supuestos de propsitos cientficos o investigadores autorizan la ruptura de la confidencialidad, con la condicin de que no se pueda identificar a la persona cuyo caso trasciende. Si hubiera dudas de que esto ltimo fuera factible, se debe dar preferencia a la confidencialidad. Cuando por razones encaminadas a proteger el bien comn se imponen deberes legales de denunciar ciertas enfermedades infecto-contagiosas, o cuando la conducta patolgica del paciente pueda comprometer la seguridad o bienestar general. Intrusin en la intimidad de pacientes psiquitricos a travs de la informtica. La informtica proporciona innegables ventajas tcnicas, pero su manejo debe asegurar el resguardo de la confidencialidad. Se debe garantizar que los datos ntimos sean utilizados unicamente con fines teraputicos, y que su acceso sea protegido mediante claves para evitar u obstaculizar su trascendencia, es preciso tomar las mximas precauciones para no invadir la vida privada de los pacientes. RESPONSABILIDAD PROFESIONAL POR OMISION DEL DEBER DE INFORMAR
EL DEBER DE INFORMAR, CONCEPTO, RELEVANCIA El derecho a la informacin queda recogido, junto con todos los otros derechos concretos del enfermo, en la Ley general de Sanidad 14/85, de 25 de abril, artculo 10. Asimismo, en la prctica general de la medicina el derecho a ser informado constituye una clusula del
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contrato de prestacin de servicios supeditada y accesoria al objetivo principal de este: obtener la curacin o la mejora del paciente. Al igual que en otras especialidades mdicas, en la psiquiatra la adecuada informacin del enfermo supone, adems de un derecho legal y de una obligacin contractual, un elemento con connotaciones teraputicas por su impacto beneficioso en la relacin transferencial psiquiatra-paciente, y en el cumplimiento del tratamiento. El enfermo por lo general se implica mejor en el seguimiento teraputico cuando conoce la naturaleza de su trastorno y los mtodos para la curacin del mismo, que en ocasiones requieren una participacin muy directa del propio interesado.
DEBER DE INFORMAR Y DEBER DE OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Estos dos conceptos estn estrechamente relacionados. Para realizar cualquier intervencin teraputica se requiere el consentimiento por escrito, y para que este sea vlido es impescindible una correcta informacin. En cualquiera de los casos la informacin al paciente constituye en si misma un derecho autnomo, y es exigible aunque de ella no derive finalmente ninguna decisin ni tratamiento. Como cualquier obligacin contractual la necesidad de informar se mantiene vigente durante todo el proceso asistencial, pero adquiere una especial relevancia ante cada cambio de orientacin en el mismo (internamientos, altas clnicas, introduccin de nuevos frmacos, etc...).
EL ALCANCE DEL DEBER DE INFORMAR Incluye aspectos especficos sobre diagnstico, pronstico y una descripccin de las alternativas teraputicas con sus relaciones riesgo-beneficio para permitir la eleccin o el rechazo libres y conscientes de las formas de tratamiento disponibles. En el caso de las psicoterapias debe especificarse la duracin que se estima predecible por la considerable inversin econmica y de tiempo que estas tcnicas pueden suponer. El sujeto informador ser el facultativo designado para el tratamiento del paciente. Segn la legislacin el enfermo tiene derecho a que se le asigne un mdico, cuyo nombre se le dar a conocer, y este ser su interlocutor pincipal con el equipo asistencial. En caso de ausencia, otro facultativo del equipo asumir tal responsabilidad (art.10.7 Ley General de Sanidad).
DERECHO A LA INFORMACION O DERECHO A LA COMUNICACION? Segn A. Kraut (47), la informacin unidireccional no es suficiente para garantizar la adecuada comprensin del paciente y motivar decisiones autnomas. El dilogo, la comunicacin psiquiatra-paciente sera una forma perfeccionada de cumplir el deber de informar y hacer posible un verdadero consentimiento informado.
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"La comunicacin, un derecho an sin regular pero que est en la mira de muchos socilogos, juristas y expertos en comunicaciones (y que se halla en la base de diversas terapias verbales), interviene en este caso como concepto avanzado en la relacin terapeuta-paciente, y ampla las bases de decisin para el consentimiento informado, dado que slo a partir del dilogo la informacin es efectivamente asumida por el paciente". Con ello se viene a contemplar que la informacin no debe limitarse a un simple enunciado de conceptos ajenos al paciente, sino que integrar todo el sentido de la tcnica para que el interesado alcance a conocer su significado y consecuencias.
LIMITES DEL DEBER DE INFORMAR EN PSIQUIATRIA La legislacin precedente, de inspiracin latina y germana, admita ciertas limitaciones del deber de informar. Tal es el caso del llamado "privilegio teraputico" o facultad del mdico de silenciar parte de la informacin cuando, a su juicio, el conocimiento exhaustivo del trastorno pudiera conducir a decisiones inadecuadas, o bien resultar contraproducente en el xito del tratamiento (48). Un ejemplo clsico sera el supuesto de diagnstico grave o fatal. En cualquier caso, no sera admisible la desinformacin total del paciente y siempre se debera compensar con una ms amplia informacin a sus familiares. Esta actitud paternalista quedara vetada por la actual Ley General de Sanidad, con claras influencias anglosajonas, la cual no contempla ninguna excepccin al deber de informar, y seala el derecho de todo paciente... A que se le d en trminos comprensibles a l y a sus familiares o allegados, informacin completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnstico, pronstico y alternativas de tratamineto". (Art. 10.5.). En el Artculo 61 de la citada ley el derecho a la informacin se lleva incluso ms lejos: se recoge el derecho del paciente al acceso a su historial clnico. En el caso de ciertas enfermedades psiquitricas estara claramente contraindicado proceder en este sentido, pues podra resultar antiteraputico (por ejemplo, el paciente toxicmano en tratamiento con metadona debera desconocer la dosis que recibe). Contrariamente a la normativa que hemos comentado, el Cdigo espaol de Deontologa Mdica, ms en la lnea de la antigua legislacin, defiende una cierta discrecionalidad en el deber de informar. Cabe subrayar que dicho cdigo carece de valor jurdico y sus preceptos son estrictamente orientativos (49). En cualquiera de los casos, estimamos que el mdico debe aportar la informacin con una prudencia adecuada a cada caso concreto, y si fuera aconsejable lo har de una manera paulatima o gradual, aunque no engaosa, pues es obvio que en determinados pacientes la informacin "a bocajarro" de determinadas enfermedades de pronstico infausto les puede desencadenar una crisis emocional que llevara a un negativismo ante la ayuda teraputica e incluso al suicidio. As pues, una informacin veraz pero incorrectamente comunicada puede en si misma ser yatrognica hasta extremos fatales. Una variante de inters es el hecho de que el paciente puede renunciar voluntariamente al conocimiento de su dolencia, en cuyo caso el psiquiatra quedara exonerado de su deber de informar.
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SANCIONES POR RESPONSABILIDAD PROFESIONAL ANTE EL DEBER DE INFORMAR La Ley General de Sanidad no contiene ninguna alusin a las sanciones aplicables en caso de vulneracin de los derechos del enfermo (aunque existen vas indirectas de penalizacin). Este vaco normativo podra suplirse gracias al Estatuto General de las Organizaciones Mdicas, en el que se contempla como falta menos grave el "no corresponder a la solicitud de certificacin o informacin en los trminos ticos cuando ello no suponga un peligro para el enfermo" (Art. 64.2.a.). CONCLUSION El deber de suministrar informacin completa y veraz es, en principio, universal y lcito en todos los casos. Su incumplimiento constituira falta y sera motivo de responsabilidad profesional y de la correspondiente sancin. Sin embargo, cuando segn la lex artis se temiera que la informacin pudiera amenazar la salud del enfermo, la omisin del deber de informar no constituira falta, ni cabra sancin. La clnica psiquitrica plantea dilemas difciles de resolver con una legislacin de carcter general y divulgadora de los derechos constitucionales como es la Ley General de Sanidad, y en el ejercicio profesional se plantean problemas que exigen un abordaje ms prctico, concreto y llevado a cabo por los propios profesionales (Cdigo Deontolgico). Evidentemente una forma "legalista" de proteccin ante las cada vez ms frecuentes demandas, una manera infalible de eludir toda responsabilidad, sera la ejecucin rigurosa de la controvertida Ley General de Sanidad y revelar la informacin incluso en perjuicio del propio paciente . Sera una cuestin de conciencia personal.
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36.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 78. 37.- Psiquiatra Legal y forense. Op. Cit. Vol. I, p. 289. 38.- Schelmenson A. La prespectiva tica en el anlisis organizacional. Ed. Paidos. Buenos Aires 1990, p. 61-63. 39.- Goffman, Erving, Estigma, Amorrortu. Internados, Ensayo sobre la situacin social de los enfermos mentales. Ed. Amorrortu. Buenos Aires 1980, p. 27-35. 40.- La prespectiva tica en el anlisis organizacional. Op. Cit. p. 102. 41.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 133. 42.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 134. 43.- Zabala de Gonzlez M. Derecho a la intimidad. Ed. Abeledo-Perrot. Buenos Aires 1982, p. 87. 44.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 137. 45.- Ferreire Rubio D. Derecho a la intimidad. Ed.Universidad. Buenos Aires 1982, p. 63. 46.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 148-149. 47.- Responsabilidad profesional de los psiquiatras. Op. Cit. p. 167. 48.- Wettstein RM, Roth LH. The psychiatric as legal Guardian. American Journal of Psychiatry, 1988; 145(5): 600-604.
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3. EL PERITAJE PSIQUIATRICO Autores: C.Arango Torres y T.S. Gonzlez Alvarez Coordinador:A. Calcedo Ordoez, Madrid
Uno de los medios bsicos de acercamiento de la Psiquiatra a la Ley es el peritaje psiquitrico.

La peritacin psiquitrica es elaborada por el perito que acta en calidad de experto y conocedor de la Psiquiatra, aportando su ciencia para esclarecer el estado mental de un sujeto que se halla en situacin de conflicto con la Ley. Muchas son las crticas que ha recibido el peritaje psiquitrico no slo desde el mbito jurdico sino tambin desde el psiquitrico y psicolgico. La falta de precisin diagnstica y teraputica (1), la extralimitacin del psiquiatra en sus competencias como peritando (2), la propia problemtica que existe en Psiquiatra en un sentido doctrinal epistemolgico (3) o las dudas referidas a la cualificacin del psiquiatra como experto ante los tribunales (4), son los elementos ms frecuentemente censurados. Con frecuencia los peritos psiquiatras, al carecer de una formacin mnima en el campo jurdico, realizan dictmenes que no se ajustan a las ms elementales exigencias procesales, por lo que pudiera parecer que sus valoraciones pierden parte de su eficacia. En este sentido, no cabe duda que la profesionalizacin del psiquiatra en materia de psiquiatra legal ayudara a solventar muchos problemas.
CONCEPTO DE PERITAJE Entenderemos por peritaje psiquitrico todo informe redactado por un perito, especialista en psiquiatra, que sirva para asesorar a la Justicia en las cuestiones solicitadas por la misma.
MARCO LEGISLATIVO El informe pericial puede ser solicitado por el juez, por ste a propuesta de las partes, o ser solicitado directamente por las partes a su iniciativa y a sus expensas (peritacin privada). Los principales marcos lagislativos que pueden regir un peritaje psiquitrico son los siguientes: - Civil (incapacitacin,internamiento,divorcio, testamentara, adopcin, etc.). - Penal (responsabilidad criminal, internamiento, sumisin a tratamiento, denuncias, etc.).
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- Social (pensiones, subsidios, incapacidad laboral, etc.). - Militar (exclusin de servicio militar, responsabilidad militar, indemnizaciones, etc.). - Administrativo (incapacidad , despidos, etc.). - Cannico (nulidad matrimonial).
OBJETIVOS DEL PERITAJE Los objetivos de un peritaje psiquitrico varan en funcin del marco legislativo en que se realice. En trminos generales es el juez el que fija los objetivos de la pericia, manifestando a los peritos el objeto del informe. Ahora bien, los objetivos no son exclusivamente marcados por el juez, ya que cualquiera de las partes pueden suscitar las cuestiones que sean oportunas. De cualquier manera debe researse que los objetivos de un peritaje dependen de los propsitos para los que ha sido requerido. Sirva de ejemplo los objetivos que Guttmacher describe en el mbito penal: (5) - Dar una opinin sobre si el acusado sufre una enfermedad mental, as como las razones que han llevado al psiquiatra a esta conclusin. - Si se ha afirmado que el acusado padeca una enfermedad mental claramente definida y reconocible, especificarla estableciendo sus caractersticas principales y sntomas, enfatizando su efecto sobre la capacidad de juicio individual, conducta social y autocontrol. - Como la enfermedad mental ha influido en la particular conducta del acusado, especificando la relacin entre el trastorno mental y la conducta criminal alegada.
EL PERITO El trmino perito proviene del latn "peritus" y significa sabio o prctico en una ciencia o arte. La Real Academia Espaola de la Lengua define al perito como aquella persona que poseyendo especiales conocimientos tericos o prcticos, informa bajo juramento al juzgador, sobre puntos litigiosos o cuanto se relaciona con su especial saber o experiencia. Cross y Tapper (6) citan a Lord Ellenborough en su definicin de perito: "Donde haya una cuestin de ciencia o pericia que decidir el jurado debe ser asistido por la opinin de aquellos particularmente preparados en ella, por sus profesiones y carreras...su tarea es la de suministrar al Juez o Jurado los criterios cientficos suficientes para probar la exactitud de sus conclusiones, as como permitir al juez o jurado formular su propia sentencia mediante la aplicacin de dichos criterios en los hechos juzgados". El perito debe ser diferenciado del resto de testigos, ya que es el nico al que se permite informar de las inferencias extraidas de los hechos por ellos percibidos. Las cualidades que debe poseer un buen perito han sido resumidas por Gisbert Calabuig (7) en las siguientes:
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- Posesin de unas condiciones naturales: objetividad, reflexin y sentido comn, juicio, prudencia, imparcialidad y veracidad. - Formacin mdica, psiquitrica en nuestro caso, terica y prctica. - Conocimientos jurdicos. El perito debe tener un buen conocimiento de los sistemas y dispositivos asistenciales, de las facilidades o dificultades de tratamiento, de las posibilidades de mejora, etc. para en funcin de todo ello poder formular las recomendaciones pertinentes (3). El experto debe circunscribirse a su esfera de experiencia y rea de competencia ya que, el peso, evaluacin y valoracin de las evidencias y las decisiones hechas sobre ellas, son tarea del juez (8). Pattenden (9) afirma que el psiquiatra deja de ser un experto cuando habla del hombre corriente ya que la respuesta emocional del defendido en este caso est dentro de la experiencia humana ordinaria del juez. Nuestra ley concibe la pericia como una obligacin por lo que nadie podr negarse a acudir al llamamiento del juez para desempear un servicio judicial, si no estuviere legtimamente impedido. Se establece responsabilidad para los que se nieguen a prestar el informe sin alegar excusa fundada. Son causa de recusacin del perito: el parentesco, el inters en la causa directo o indirecto y la amistad ntima o enemistad manifiesta. La obligacin se compensa con derecho a honorarios.
ETICA DEL PERITAJE Desde el punto de vista de la tica Bowden (10) seala dos aspectos fundamentales que debe cumplir todo peritaje: imparcialidad y confidencialidad. Imparcialidad. El psiquiatra debe procurar hacer un peritaje equilibrado, anotando todo lo observado en el peritando. No se considera aceptable reflejar en el informe slo aquello que convenga a la parte que requiere la pericia. Aunque un peritaje no deja de ser equilibrado por enfatizar ms unos aspectos que otros. Confidencialidad. Es importante que el perito se identifique y que el peritado entienda el propsito exacto de la entrevista. El peritado debe estar informado de que todo aquello que diga ser usado en el peritaje y no es confidencial. El propsito para el psiquiatra es que el sujeto objeto de la pericia entienda tanto su posicin como la del perito. Si el perito es el mdico del paciente, slo podr revelar informacin privilegiada si es autorizado por ste. Perry (11) habla de una "vida secundaria" del peritaje, as una vez que ste sale de las manos del perito puede circular por mltiples lugares (prisin, hospitales, servicios sociales...), es por ello importante obviar comentarios gratuitos.
DILIGENCIA, ELABORACION Y ESTRUCTURA DEL PERITAJE DILIGENCIA Una vez que se le notifica al psiquiatra la solicitud de sus servicios como perito, ste deber dar los
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siguientes pasos: - Preevaluar el informe para determinar la idoneidad del perito o si hubiere alguna circunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar. - Reconocer al paciente y a las personas que estime oportunas en cada caso. - Elaborar el informe pericial con los elementos que dispone. - Ratificar el informe una vez entregado al juzgado. - Defender el informe pericial ante los tribunales cuando se solicite. A veces se llega al careo entre varios peritos, en cuyo caso es aconsejable discutir previamente sin tribunal para alcanzar un acuerdo comn, contar con elementos objetivos y tener autoconfianza y capacidad de conviccin.
ELABORACION DEL PERITAJE Es conveniente que en la elaboracin del peritaje psiquitrico se siga un mtodo gracias al cual se logre la concrecin y conviccin que requiere (7). Los principales elementos a tener en cuenta en dicha elaboracin son los siguientes: - Delimitar las cuestiones psiquitrico legales planteadas. - Analizar dichas cuestiones aisladamente empleando los medios disponibles a nuestro alcance (entrevistas clnicas, exploraciones complementarias, informes sumariales,...) - Relacionar los planteamientos psiquitricos entre s contrastndolos con la doctrina vigente y con la experiencia, para establecer mediante anlisis inductivo los juicios de valor pertinentes. - Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el Juez o las partes. Se debe considerar cuidadosamente el empleo de palabras tcnicas que no sean comnmente inteligibles. Quizs haya un sitio para tecnicismos, si estos son bien definidos y se cita la fuente utilizada, pero deben evitarse los "clichs" y tambin todo aquello que no sea relevante para el propsito final del peritaje. Al describir el peritaje es importante separar lo que es informacin de lo que es interpretacin y dejar constancia de qu es cada cosa. En algunas ocasiones el peritado ser el nico informante, por lo que se har constar que su informacin no ha sido contrastada con otras posibles fuentes de informacin. El cualificar la informacin con las palabras "dice" o "refiere", no debe ser interpretado como una falta de credibilidad por parte del perito, sino que el psiquiatra no se pronuncia en la aceptacin de lo dicho, en su parcialidad o totalidad. En cualquier caso, el perito debe valorar siempre las circunstancias en las que se
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obtiene la informacin. Rubin (12) ha clasificado los datos del informe psiquitrico en datos firmes (hard data) y datos dbiles (soft data). Los primeros provienen de una observacin objetiva directa y pueden ser verificados por alguien que observe la entrevista. Los segundos consisten en inferencias o abstracciones referentes al paciente. Seran las opiniones, declaraciones, hiptesis, etc. Segn el mismo autor un peritaje psiquitrico debe permanecer tan cerca como sea posible de los datos firmes. Es a patir de ellos que cabe contemplar las relaciones entre enfermadad y sntomas, y vislumbrar la traduccin de los sntomas en conducta. Por ltimo, sealar que frecuentemente la gran tentacin del perito es practicar la Ley (3). No debe olvidarse que los peritos deben ser imparciales y no buscadores de su propia visin de la Justicia. As, Bluglass (13) se expresa de la siguiente manera "peritajes equilibrados harn mucho en el avance de la psiquiatra legal y la relacin entre psiquiatras y aquellos que administren la Ley".
ESTRUCTURA DEL PERITAJE La formulacin del peritaje se puede llevar a cabo siguiendo varios modelos estructurales. A continuacin mencionaremos alguno de ellos. Mc Donald (1976) (14) - Historia familiar y antecedentes personales - Hechos imputados - Estado mental - Test psicolgicos - Tests de laboratorio - Examen fsico - Diagnstico psiquitrico - Formulacin dinmica - Responsabilidad criminal - Pronstico - Peligrosidad social - Recomendaciones psiquitricas Bluglass (1979) (13) - Detalles del asesoramiento - Fuentes de informacim - Informantes - Hechos relatados por el peritado - Historia personal
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- Historia familiar - Antecedentes mdicos y psiquitricos - Examen fsico y mental - Tests - Opinin Trick y Tennant (1981) (15) - Credenciales psiquitricas - Detalles de la entrevista - Informantes - Historia personal y familiar - Relato de los hechos - Conductas marginales - Estado mental - Estado mental en el momento del crimen - Relacin entre los dos anteriores - Conveniencia de defender al peritado - Manejo, incluyendo peligrosidad Calcedo (3) resume la estructura del informe pericial en una serie de apartados, que citamos a continuacin. En la introduccin se resean las cuestiones que se proponen al perito, autos y documentos (datos del sumario, certificados, etc.). Seguidamente vendra la relacin del hecho objeto de la peritacin, la anamnesis del caso, el status mental y los datos auxiliares. Despus, el diagnstico y las consideraciones psiquitrico legales. Por ltimo las conclusiones y recomendaciones en funcin de la demanda correspondiente.
BIBLIOGRAFIA 1.- Diamond B. The fallacy of the impartial expert. Arch Crim. Psychodinamics, 1969, 3:221. 2.- Bazelon D. The perits of wizardry. Am. J. Psychiatry, 1974, 131:1317. 3.- Calcedo Ordez A. El peritaje psiquitrico. Psicopatologa, 2 1982, 2:171-180. 4.- Szasz T. Law. Liberty and Psychiatry. Colher Books. New York, 1963, 113. 5.- Guttmacher ML. The theoretical relationship between Law and Psychiatry. Internatinal Journal of Law and Psychiatry, 1978, 1:34. 6.- Cross R. y Tapper C. Cross on evidence. 6 ed. Butterworths, London, 1985. 7.- Gisbert Calabuig, J.A. La peritacin mdico legal. En: Medicina legal y toxicologa. Fundacin
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Garca Muoz. Valencia, 1985, 3:44-54. 8.- Samuels, A. Psychiatric evidence. Criminal Law Review. 1981, 762-770. 9.- Pattenden, R. Conflicting approaches to psychiatric evidence in criminal trials: England, Canada and Australia. Criminal Law Review. 1986, 92/102. 10.- Bowden P. The written report and sentences. En: Principles and Practice of Forensic Psychiatry. Bluglass R. Bowden P. (Eds) Churchill Livingston, London, 1990, 183-197. 11.- Perry F. Reports for criminal courts. Owen Wells, Ilkley, 1979. 12.- Rubin JG. The psychiatric report. En: Weisstub D.N.: Op. cit., 121. 13.- Bluglass R. The psychiatric court report. Medicine, Science and the Law, 1979, 19: 121-129. 14.- MacDonald JM. Psychiatry and the criminal, 3 ed. Thomas, Springfield, Illinois, 1976. 15.- Trick K, Tennant G. Forensic psychiatry: an introductory text. Pitman, London, 1981.
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4.TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL Autor: A.C. Sierra Acin Coordinador:J. Espinosa Iborra,Madrid.
La aplicacin de la Psiquiatra a las cuestiones y fines legales es lo que constituye en sentido genrico
la Psiquiatra Forense. Se puede definir el Derecho Penal como un derecho fundamentalmente pblico que responde punitivamente ante conductas consideradas nocivas para el buen orden armnico de la sociedad. En lo que respecta concretamente al enfermo mental, el Derecho Penal est muy condicionado, como seala Fernndez Entralgo(1), porque "la imagen colectiva tpica del enfermo mental lo presenta, por encima de todo, incluso de su condicin de enfermo, como un ser improductivo y peligroso. La realizacin eventual de una conducta definida como infraccin penal no hace otra cosa que ratificar ese sombro pronstico inicial". Como consecuencia, el enfermo mental va a tener un tratamiento penal diferenciado del resto de las personas, enfermas o no.
CODIGO PENAL. ENAJENACION Y TRASTORNO MENTAL TRANSITORIO EL CODIGO PENAL Tras la ley Orgnica 8/1983, de 25 de junio, de Reforma Urgente y Parcial del Cdigo Penal, el Cdigo Penal espaol (2) va a sealar en sus artculos 8.1 y 9.1 lo siguiente: Artculo 8 - Estn exentos de responsabilidad criminal: 1- El enajenado y el que se halla en situacin de trastorno mental transitorio, a no ser que ste haya sido buscado de propsito para delinquir. Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la ley sancionare como delito, el Tribunal decretar su internamiento en uno de los establecimientos destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podr salir sin previa autorizacin del mismo Tribunal.
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Cuando el Tribunal sentenciador lo estime procedente, a la vista de los informes

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1996: la Psiquiatra al final del segundo milenio

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Aprobado por la Asamblea General el 25 de Agosto de 1996

Normas para situaciones especficas

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Aprobado por la Asamblea General, 25 de Agosto de 1996

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Asistencia psiquitrica y salud mental

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ASPECTOS HISTORICOS Y FUNDACIONALES

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Teora del aparato psquico

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COGNITIVO-CONCEPTUALES Autor: M. C. Saavedra Mateos Coordinador: A. Blanco Picabia, Sevilla

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- Psicologa explicativa: Proceso. Brote y Fase.

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BIOLOGICAS Autor: F. Batlle Batlle Coordinador: M. Casas Brugu, Barcelona

PSIQUIATRIA BIOLOGICA Y NEUROCIENCIAS Del inicio de la psicofarmacologa a la Dcada del Cerebro

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