FORMAT PENGKAJIAN PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN-UR A.

INFORMASI UMUM Inisial Klien Tanggal lahir Suku Bangsa Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis : Tn.K : 04-06-1947 : Jawa : 31-12-2012 : CHF ec CAD + PPOK Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : laki-laki Tanggal masuk: 30 Desember 2012 Dari/Rujukan : IGD No.MR : 76-84-54

B. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT PBM via IGD dengan keluhan sesak sejak 3 minggu SMRS. Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu SMRS. Batuk (+), berdahak warna putih, BAB dan BAK lancar. C. KELUHAN SEKARANG Klien mengeluh sesak nafas terutama dalam merubah posisi. Klien juga mengeluhkan batuk berdahak dan banyak sekret di mulut dan sulit untuk dikeluarkan. Klien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak. Klien juga mengeluhkan tangan dan kakinya terasa dingin. D. RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA Klien pernah dirawat dengan diagnosa PPOK (cor. pulmonal dan pnemonia) dan riwayat sakit jantung bulan Juni 2012. E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama atau pun penyakit kronis lainnya seperti hipertensi atau pun penyakit kronis lainnya. Genogram:

Keterangan genogram: : laki-laki : perempuan : laki-laki meninggal : perempuan meninggal : pasien F. PEMERIKSAAN FISIK o N : 88x/i o 1. Kepala Rambut : pendek, bersih, tidak ada rontok, gatal-gatal (-), distribusi rambut merata, uban (+), tidak ada luka, tidak ada pembengkakan. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan Mata : ikterik (-), konjungtiva anemis (-), midriasis (-), contact lens (-), gangguan penglihatan (-) Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan Hidung : perdarahan (-), sinusitis (-), gangguan penciuman (-), terpasang NGT (-), terpasang nasal canul dengan oksigen sebanyak 3 liter Masalah keperawatan: Penurunan curah jantung Mulut : bersih, bau (-), terpasang ETT (-), gudel (-), perdarahan (-), lidah bersih, gangguan pengecapan (-), klien mengatakan mulutnya banyak lendir dan susah dikeluarkan Masalah keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif Gigi : gigi palsu (-), bersih, kawat gigi (-), karies (-), Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan TB : 160 cm Tanda-tanda vital S RR : 36,2 C : 32 x/i BB : 46 kg TD : 120/70 mmHg

Telinga : perdarahan (-), tidak terpasang alat bantu dengar, infeksi (-), gangguan pendengaran (-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 2. Leher : Pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-), tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak terpasang trakeostomi, JVP : 3 cm terdapat distensi vena jugularis. Masalah keperawatan: Penurunan curah jantung 3. Dada Pernafasan Inspeksi : Pengembangan dada simetris kiri dan kanan, retraksi dada (-), pernafasan cepat dan dangkal penggunaan otot bantu pernafasan (-) Palpasi Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus teraba sama kanan dan kiri Perkusi Dullness di seluruh lapang paru Auskultasi Ronkhi di basal paru Wheezing di apeks paru kiri Masalah Keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif, penurunan curah jantung. 4. Tangan : utuh, luka (-), lecet (-), sianosis (+), capillary refill time 3 detik, clubbing finger (-), dingin (+), fraktur (-), edema (-) Masalah keperawatan: penurunan curah jantung 5. Abdomen Inspeksi Kontur flat (datar), warna kulit lebih terang dari kulit yang lain, bentuk simetris. Palpasi Tidak ada nyeri tekan, teraba denyut ictus cordis Perkusi Dullness dari ICS2-ICS7 Auskultasi Murmur, S2 > S1 Jantung Inspeksi Tidak terlihat denyut ictus cordis,

Palpasi Tidak ada nyeri tekan, tenderness (+), uji ballotmen (-) Perkusi Pekak di kuadran kanan atas, timpani di kuadran kiri dan kuadran kanan bawah. Auskultasi Bising usus 5 x/i Masalah keperawatan : Penurunan curah jantung 6. Genitalia : perdarahan (-), terpasang kateter (-), trauma (-), infeksi (-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan 7. Kaki : fraktur (-), edema (+) kanan dan kiri dengan pitting edema derajat 2, malformasi (-), luka (-), infeksi (-), keganasan (-), sianosis (-), dingin (+) Masalah keperawatan: penurunan curah jantung, kelebihan volume cairan 8. Punggung : lordosis (-), kiposis (-), skoliosis (-), luka (-), dekubitus (-), infeksi(-) Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan G. PEMERIKSAAN PSIKOSOSIAL Klien mengatakan ingin cepat sembuh dari sakitnya. Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah agar cepat sembuh. H. HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK Tanggal 30-12-2012 WBC HGB HCT PLT Glu BUN : 8,9 x 10/ UL (normal) : 17,1 g/dl (tinggi) : 53,5 % : 122 x 10 / UL (rendah) : 143 mg/dl (tinggi) : 19 mg/dl (tinggi)

CR-s AST ALT Ureum Na K Cl

: 0,95 mg/dl (normal) : 46 IU/L (normal) : 34 IU/L (normal) : 40,7 mg/dl : 129,4 mmol/l (rendah) : 3,66 mmol/l (normal) : 82,1 mmol/l (rendah)

Hasil Ekg tanggal 31 Desember 2012 Sinus takikardia Kontaksi atrial prematur Segmen ST-T abnormal Pembesaran atrium kiri Deviasi axis kanan I. MEDIKASI Spironolakton 1 x 25 mg Ambroxol syr 3 x 1 sendok teh Isosorbit dinitrat 3 x 50 mg Ranitidin 2 x 1 ampul Lasik 1x1 ampul

J. DATA TAMBAHAN BAK BAB Minum : warna kuning jernih, volume 600 cc/ 7 jam : 2 hari sekali, konsistensi normal : 240cc/ 7 jam : 10x 46/ 24 jam = 19, 17 cc IWL 7 jam = 19,17x7 jam = 134,17 jam Balance cairan : 240cc- (600cc+134,17 jam) = -494,17 cc K. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret.

IWL 24 jam

2. 3. 4. 5.

Pola nafas tidak efektif b/d kekurang kemampuan darah membawa oksigen, Gangguan pertukaran gas: difusi b.d penimbunan cairan di paru. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard. Kelebihan volume cairan b.d kegagalan jantung.

ketidak adekuatan ventilasi.

Pekanbaru,

Desember 2012

Mahasiswa