FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FIK UI

Nama Mahasiswa NPM

: Endang Sulastri : 0706270503

Informasi Umum Nama Jenis kelamin Agama Tanggal masuk Sumber Informasi : Ny. C (40 tahun) : Perempuan : Islam : 26 Desember 2011 : Klien, keluarga, status

Keluhan Utama Klien mengatakan bahwa punggungnya sering terasa sakit semenjak melahirkan anak pertamanya yaitu sekitar 10 tahun yang lalu. Sekitar 6 bulan yang lalu timbul benjolan di daerah punggungnya, semakin lama terasa semakin nyeri dan membesar, serta menjadi luka terbuka yang mengeluarkan nanah.

Alasan Masuk Klien merasa nyeri pada area punggungnya, terdapat benjolan di bagian punggung. Benjolan tersebut semakin membesar dan menjadi luka terbuka yang mengeluarkan nanah.

Aktivitas/Istirahat Gejala (Subjektif) Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga. Aktivitas/hobi: biasanya melakukan pekerjaan rumah tangga dan jarang memiliki kegiatan lain. Keterbatasan karena penyakit: Saya terkadang merasa sakit di bagian punggung bila terlalu banyak beraktivitas dan bergerak sehingga terkadang pekerjaan rumah menjadi terganggu. Tidur: 6-8 jam. Tidur Siang: 1-2 jam. Kebiasaan tidur: tidak ada. Insomnia: kadang-kadang apabila minum kopi atau terlalu lama tidur siang. Rasa segar saat bangun (+). Tanda (Objektif) Status mental: compos mentis. Postur tubuh: mengalami kifosis. Rentang gerak: terganggu terutama pada area ekstremitas bawah. Deformitas: terjadi deformitas pada tulang vertebrae.

Kekuatan

otot:

5555 4444

5555 4444

Tremor: tidak ada tremor. Massa otot/tonus otot: baik.

Sirkulasi Gejala (Subjektif) Riwayat penyakit: tidak ada riwayat penyakit hipertensi, kelainan jantung, dan DM. Edema pada kaki (-). Flebitis (-). Penyembuhan lambat (-). Ektremitas: kesemutan (-), kebas (-). Batuk/hemoptisis: Perubahan frekuensi/jumlah urin: tidak ada. Tanda (Objektif) Tekanan darah: 120/70 mmHg. Nadi: 86x/menit. Palpasi nadi: karotis (+), temporal (+), jugularis (+), radialis (+), femoralis (+), popliteal (+), postibial (+), dorsalis pedis (+). Palpasi jantung: getaran tidak teraba, dorongan (-). Bunyi jantung: 90x/menit, teratur, kuat, S1 (+), S2 (+), murmur (-). Bunyi nafas: vesikuler, wheezing (-), ronchi (-). Distensi vena jugularis (). Ekstremitas: suhu 36,30 C, tidak pucat, Capillary refill time 2 detik, Homans sign (-), varises (-), abnormalitas kuku (-), penyebaran rambut merata. Membran mukosa: agak kering. Warna: bibir pink agak pucat, punggung kuku pink, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Integritas Ego Gejala (Subjektif) Faktor stres: klien terkadang merasa stres karena keterbatasan akibat sakit yang dialami. Cara menangani stres: klien tidak melakukan cara tertentu untuk menghilangkan stres, biasanya klien tidak terlalu memikirkannya. Masalah-masalah finansial: terkadang, tapi tidak terlalu dipikirkan oleh klien. Agama: islam. Kegiatan keagamaan: klien melakukan aktivitas ibadah sesuai dengan agama yang dianutnya. Perubahan pada gaya hidup (-). Perasaan ketidakberdayaan: klien merasa tidak optimal melakukan tugasnya sebagai ibu rumah tangga karena sakit yang dialaminya. Keputusasaan (-). Tanda (Objektif) Status emosional: tenang. Respon fisiologis yang terobservasi: tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak ada perasaan yang meluap-luap.

Eliminasi Gejala (Subjektif)

Pola BAB: BAB biasanya sekali sehari. Penggunaan laksatif: untuk BAB biasanya tidak membutuhkan laksatif tetapi pada tanggal 18/01/2012 diberikan laksatif karena klien akan menjalani prosedur operasi. Karakter feses: feses lembek, warna kuning kecoklatan. Riwayat perdarahan (-). Hemoroid (-). Konstipasi: kadang-kadang. Diare: kadang-kadang. Pola BAK: 5-6 kali/hari. Karakteristik urin: warna kekuningan. Kateter urin (-). Nyeri saat BAK (-). Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih (-). Penggunaan diuretik (-). Tanda (Objektif) Nyeri tekan abdomen (-). Abdomen: lunak. Hemoroid (-). Bising usus: 12x/menit

Makanan/Cairan Gejala (Subjektif) Diit biasa (tipe): sesuai dengan menu RS. Jumlah makanan per hari: makan 3x/hari. Makan terakhir: makan malam tanggal 17/01/2012 pukul 18.00. Tanda (Objektif) Berat badan: Tinggi badan: Bentuk tubuh: Turgor kulit: elastis. Membran mukosa: agak kering. Edema (-). Pembesaran tiroid (-). Halitosis (-). Kondisi gigi: utuh, tidak ada yang berlubang. Bising usus: 12x/menit.

Higiene Gejala (Subjektif) Aktivitas sehari-hari: mandiri. Mobilitas: agak terganggu karena nyeri punggung dan deformitas vertebrae yang dialami. Tanda (Objektif) Penampilan umum: baik. Cara berpakaian: bersih dan rapi. Bau badan (-). Kondisi kulit kepala: kutu (-), ketombe (-), berminyak (-).

Neurosensori Gejala (Subjektif) Rasa ingin pingsan/pusing (-). Sakit kepala (-). Kesemutan (-). Stroke (-). Kejang (-). Mata: penglihatan baik. Telinga: pendengaran baik. Epistaksis (-). Tanda (Objektif) Status mental: orientasi waktu, tempat dan orang baik; kesadaran compos mentis; kooperatif (+); halusinasi (-). Memori: memori jangka pendek dan panjang baik. Kacamata (-). Kontak

lensa (-). Alat bantu dengar (-). Genggaman tangan: mampu menggenggam dengan baik. Postur: kifosis. Paralisis (-).

Nyeri/Ketidaknyamanan Gejala (Subjektif) Lokasi: punggung. Intensitas: 7. Frekuensi: sering terutama saat bergerak atau beraktivitas. Kualitas: sedang-berat. Durasi: > 10 menit. Penjalaran: disepanjang area punggung. Faktor pencetus: ketika digunakan untuk bergerak ataupun melakukan aktivitas yang cukup berat. Cara menghilangkan nyeri: berisitirahat, mengusap-usap area yang sakit. Tanda (Objektif) Mengerutkan muka (-). Menjaga area yang sakit (+). Penyempitan fokus (-).

Pernapasan Gejala (Subjektif) Dispnea yang berhubungan dengan batuk/sputum (-). Riwayat penyakit: asma (-), bronkitis (-), emfisema (-), pneumonia (-), suspect TB tetapi hasil BTA negatif. Perokok (-). Penggunaan alat bantu pernapasan (-). Tanda (Objektif) Pernapasan: 20x/menit, pengembangan paru simetris. Nafas cuping hidung (-). Penggunaan otot-otot bantu nafas (-). Bunyi nafas: vesikuler. Sianosis (-). Fungsi mental: baik, tidak gelisah.

Keamanan Gejala (Subjektif) Alergi/sensitivitas (-). Perubahan reaksi imun sebelumnya (-). Riwayat penyakit hubungan seksual (-). Transfusi darah: direncanakan mendapatkan transfusi 2000 cc PRC dan 500 cc FFP untuk prosedur operasi. Riwayat cedera kecelakaan (-). Fraktur/dislokasi (-). Artritis/sendi tidak stabil (-). Masalah punggung: nyeri di bagian punggung, terjadi deformitas tulang vertebrae, terdapat luka di bagian punggung dan mengeluarkan nanah. Perubahan pada tahi lalat (-). Kerusakan penglihatan/pendengaran (-). Alat ambulatori (-). Tanda (Objektif) Suhu tubuh: 36,50 C. Integritas kulit: jaringan parut pada kaki sebelah kanan karena riwayat tersiram air panas, terjadi gangguan integritas kulit pada area punggung yaitu luka yang

mengeluarkan nanah. Tonus otot: baik. Cara berjalan: mengalami gangguan. ROM: terbatas pada area ekstremitas. Parastesia/paralisis (-).

Seksualitas Gejala (Subjektif) Aktif melakukan hubungan seksual: tidak pernah selama dirawat di RS. Penggunaan kondom (-). Masalah seksual (-). Perubahan terakhir: aktivitas seksual terganggu karena klien dirawat di RS. Tanda (Objektif) Usia menarche: 13 tahun. Lamanya siklus: 28 hari. Periode menstruasi terakhir: bulan lalu (akhir desember 2011). Melakukan pemeriksaan payudara sendiri (-). Pap smear (-).

Interaksi Sosial Gejala (Subjektif) Status perkawinan: menikah. Lama: 13 tahun. Hidup dengan: suami dan anak. Masalahmasalah/stres (-). Orang pendukung lain: orangtua. Peran dalam struktur keluarga: sebagai anak, istri, dan ibu. Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit: klien mengatakan tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga dengan optimal karena nyeri punggung yang sering dialaminya. Penggunaan alat bantu komunikasi (-). Laringektomi (-). Tanda (Objektif) Bicara: jelas, dapat dimengerti, tidak terjadi kerusakan dalam komunikasi. Alat bantu bicara (-). Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga atau orang terdekat lain (+). Pola interaksi keluarga: selama dirumah interaksi antar sesama anggota keluarga dilakukan dengan baik tetapi selama dirawat klien lebih banyak berinteraksi melalui telepon dengan keluarganya yang ada dirumah.

Penyuluhan/Pembelajaran Gejala (Subjektif) Bahasa dominan: bahasa indonesia. Melek huruf (+). Tingkat pendidikan: SMP. Ketidakmampuan belajar (khusus): klien belum mengetahui cara untuk mengontrol nyeri, teknik nafas dalam, teknik batuk efektif. Keterbatasan kognitif (-). Keyakinan kesehatan yang dilakukan: tidak ada keyakinan khusus yang dianut klien tentang penyakitnya saat ini. Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan: tidak ada. Faktor risiko keluarga: DM (-), TB (-), Penyakit jantung (-), Stroke (-), hipertensi (-), epilepsi (-), penyakit ginjal (-), kanker

(-), penyakit jiwa (-). Penggunaan obat tanpa resep: klien biasanya menggunakan obat warung ketika sakit ketika belum sembuh biasanya klien baru pergi ke dokter. Penggunaan alkohol (-). Perokok (-). Diagnosa medis saat masuk RS: spondilitis TB T5-L3. Alasan dirawat: nyeri punggung sejak 10 tahun yang lalu, ada benjolan dibagian punggung yang semakin lama semakin besar dan menjadi luka terbuka yang mengeluarkan pus. Harapan pasien terhadap perawatan: klien mengatakan ingin sembuh sehingga tidak merasakan sakit dan bisa melakukan aktivitas seperti biasa.

Hasil Laboratorium Nilai Klien Hematologi (9 Januari 2012) Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Masa Perdarahan Masa Pembekuan Fungsi Hati (8 Januari 2012) SGOT SGPT Fungsi Ginjal (9 Januari 2012) Ureum darah Kreatinin darah Elektrolit darah (9 Januari 2012 Na+ darah Ka+ darah Cl- darah Dahak (9 Januari 2012 Sewaktu Pagi Sewaktu Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 132 mmol/l 3,39 mmol/l 101 mmol/l 135-147 mmol/l 3,10-5,10 mmol/l 95-108 mmol/l 26 mg/dl 0,8 mg/dl 20-40 mg/dl 0,6-1,5 mg/dl 38 u/l 5 u/l 0-34 u/l 0-40 u/l 10,8 g/dl 34% 6,9 ribu/ul 292 ribu/ul 3,95 juta/ul 1,5 menit 3-5 menit 1-3 menit 2-6 menit Nilai Normal

Pemeriksaan mikroskopis (30 Desember 2011) Hasil tidak ditemukan Bakteri Tahan Asam pada swab pus luka punggung klien.

Pertimbangan rencana pulang Tanggal rencana pulang: belum ada. Sumber-sumber yang tersedia: jika pulang rencananya klien akan dijemput oleh keluarganya, pembiayaan bersumber dari Pemerintah Kota Tangerang Selatan dan bantuan dari Yayasan Griya Yatim. Area yang mungkin membutuhkan bantuan ketika dirumah: ambulasi, perawatan luka, trasportasi, pekerjaan rumah tangga, perawatan diri. Gambaran fisik rumah: klien tinggal bersama suami dan anaknya, ukuran rumah sedang, jarak antar rumah berdekatan (cukup padat), cukup jauh dari jalan raya besar. Fasilitas kehidupan selain rumah (-).

Daftar terapi obat Rifampicin 1x300 mg INH 1x300 mg Ethambutol 1x750 mg Piranizamid 1x750 mg Streptomicin 1x500 mg Curcuma 3x1 V blok 1x3 mg Ceftriaxon 2x1 gr Ketorolac 3x1 mg Transamin 3x1 Vit K 3x1 Vit C 2x1