Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Judul : Tingkat kecemasan keluarga pada pasien operasi di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa Peneliti : Dedi Nim : 101121098

Alamat : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan.

Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera utara Medan, akan melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan Keluarga Pada Pasien Operasi Di Rumah Sakit Umum Daerah Langsa. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Partisipasi bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat suka rela. Bapak/ibu mempunyai hak bebas untuk berpartisipasi atau menolak menjadi responden dan jika bapak/ibu tidak bersedia menjadi responden maka saya akan tetap menghargai dan tidak akan mempengaruhi terhadap proses penelitian ini. Dan jika bapak/ibu bersedia, mohon untuk menandatangani lembaran persetujuan ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban yang bapak/ibu berikan. Jika bapak/ibu mempunyai pertanyaan mengenai penelitian ini, maka saya dengan senang hati akan memberikan penjelasan. Demikian permohonan ini disampaikan atas bantuan dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Medan, Juni 2011 Responden

Universitas Sumatera Utara

Lampran 3 LEMBAR KUESIONER

A.

Data Demografi

1. Umur

: . Tahun

2. Jenis kelamin :

Laki-laki

Perempuan

3. Agama

Islam Budha

Katolik Hindu

Protestan

4. Pendidikan

SD Perguruan Tinggi

SMP

SMA

5. Pekerjaan

Peg. Swasta Wiraswasta Lainnya

Pegawai Negeri Pensiunan

6. Hubungan dengan keluarga

ayah anak

ibu suami/istri tidak direncanakan

7.

Status operasi :

direncanakan

8. Suku 9. Tanggal pengisian 10. Jenis operasi

: : ............. : .................................

Universitas Sumatera Utara

B. Kuesioner Tingkat kecemasan HARS (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE) A. Penilaian : 0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali) 1 : Ringan (Satu gejala dari pilihan yang ada) 2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada) 3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada) 4 : Sangat berat (Semua gejala ada) B. Penilaian derajat kecemasan (Tidak ada kecemasan) (Kecemasan ringan) (Kecemasan sedang) 28-36 (Kecemasan berat) >36 (kcemasan berat sekali/panik) C. Berilah tanda Check list () pada jawaban yang paling sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/I. 1. Perasaan cemas Firasat buruk Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung Mudah emosi 2. Ketegangan Merasa tegang Lesu Mudah terkejut Tidak dapat istirahat dengan tenang Mudah menangis Gemetar Gelisah Skor < 6-14 15-27

3. Ketakutan Pada gelap Ditinggal sendiri Pada orang asing Pada kerumunan banyak orang 4. Gangguan tidur Sukar memulai tidur

Universitas Sumatera Utara

Terbangun malam hari Mimpi buruk Mimpi yang menakutkan 5. Gangguan kecerdasan Daya ingat buruk Sulit berkonsentrasi Sering bingung Banyak Pertimbangan 6. Perasaan depresi Kehilangan minat Sedih Berkurangnya kesukaan pada hobi Perasaan berubah-ubah 7. Gejala somatik (otot-otot) Nyeri otot Kaku Kedutan otot Gigi gemertak Suara tak stabil 8. Gejala sensorik Telinga berdengung Penglihatan kabur Muka merah dan pucat Merasa lemah 9. Gejala kardiovaskuler Denyut nad cepat Berdebar-debar Nyeri dada Rasa lemah seperti mau pingsan 10. Gejala pernafasan rasa tertekan di dada perasaan tercekik merasa nafas pendek/sesak sering menarik nafas panjang 11. Gejala gastrointestinal Sulit menelan Mual muntah

Universitas Sumatera Utara

Perut terasa penuh dan kembung Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah 12. Gejala urogenitalia Sering kencing Tidak dapat menahan kencing

13. Gejala otonom Mulut kering Muka kering Mudah berkeringat Sakit kepala Bulu roma berdiri 14. Apakah anda merasakan Gelisah Tidak terang Mengerutkan dahi muka tegang Nafas pendek dan cepat Jumlah skor :................ Kesimpulan : Tidak ada kecemasan Kecemasan ringan Kecemasan sedang Kecemasan berat Kecemasan berat sekali

Universitas Sumatera Utara

TAKSIRAN DANA PERSIAPAN PROPOSAL DAN SKRIPSI 1. Biaya ngeprint 2. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka 3. Biaya pembelian buku 4. Biaya internet 5. Penjilitan 6. Konsumsi 7. Biaya tak terduga Jumlah : Rp. 200.000,Rp. 100.000,Rp. 280.000,Rp. 150.000,Rp. 100.000,Rp. 250.000,Rp. 200.000,Rp. 1.280.000,

Universitas Sumatera Utara

Frequency Table
Pertanyaan 1 Percent 7.1 19.0 31.0 19.0 23.8 100.0 Pertanyaan 2 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 3 7 17 11 4 42 Percent 7.1 16.7 40.5 26.2 9.5 100.0 Pertanyaan 3 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 21 4 12 2 3 42 Percent 50.0 9.5 28.6 4.8 7.1 100.0 Pertanyaan 4 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 10 9 11 4 8 42 Percent 23.8 21.4 26.2 9.5 19.0 100.0 Valid Percent 23.8 21.4 26.2 9.5 19.0 100.0 Cumulative Percent 23.8 45.2 71.4 81.0 100.0 Valid Percent 50.0 9.5 28.6 4.8 7.1 100.0 Cumulative Percent 50.0 59.5 88.1 92.9 100.0 Valid Percent 7.1 16.7 40.5 26.2 9.5 100.0 Cumulative Percent 7.1 23.8 64.3 90.5 100.0 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 3 8 13 8 10 42 Valid Percent 7.1 19.0 31.0 19.0 23.8 100.0 Cumulative Percent 7.1 26.2 57.1 76.2 100.0

Universitas Sumatera Utara

Pertanyaan 5 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 11 14 11 4 2 42 Percent 26.2 33.3 26.2 9.5 4.8 100.0 Valid Percent 26.2 33.3 26.2 9.5 4.8 100.0 Cumulative Percent 26.2 59.5 85.7 95.2 100.0

Pertanyaan 6 Frequency Valid 0 1 2 4 Total 23 6 12 1 42 Percent 54.8 14.3 28.6 2.4 100.0 Valid Percent 54.8 14.3 28.6 2.4 100.0 Cumulative Percent 54.8 69.0 97.6 100.0

Pertanyaan 7 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 14 5 11 8 4 42 Percent 33.3 11.9 26.2 19.0 9.5 100.0 Valid Percent 33.3 11.9 26.2 19.0 9.5 100.0 Cumulative Percent 33.3 45.2 71.4 90.5 100.0

Pertanyaan 8 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 16 8 15 2 1 42 Percent 38.1 19.0 35.7 4.8 2.4 100.0 Valid Percent 38.1 19.0 35.7 4.8 2.4 100.0 Cumulative Percent 38.1 57.1 92.9 97.6 100.0

Universitas Sumatera Utara

Pertanyaan 9 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 5 12 9 10 6 42 Percent 11.9 28.6 21.4 23.8 14.3 100.0 Valid Percent 11.9 28.6 21.4 23.8 14.3 100.0 Cumulative Percent 11.9 40.5 61.9 85.7 100.0

Pertanyaan 10 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 10 10 8 6 8 42 Percent 23.8 23.8 19.0 14.3 19.0 100.0 Pertanyaan 11 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 13 8 8 8 5 42 Percent 31.0 19.0 19.0 19.0 11.9 100.0 Pertanyaan 12 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 27 7 4 2 2 42 Percent 64.3 16.7 9.5 4.8 4.8 100.0 Pertanyaan 13 Frequency Valid 0 9 Percent 21.4 Valid Percent 21.4 Cumulative Percent 21.4 Valid Percent 64.3 16.7 9.5 4.8 4.8 100.0 Cumulative Percent 64.3 81.0 90.5 95.2 100.0 Valid Percent 31.0 19.0 19.0 19.0 11.9 100.0 Cumulative Percent 31.0 50.0 69.0 88.1 100.0 Valid Percent 23.8 23.8 19.0 14.3 19.0 100.0 Cumulative Percent 23.8 47.6 66.7 81.0 100.0

Universitas Sumatera Utara

1 2 3 4 Total

14 12 6 1 42

33.3 28.6 14.3 2.4 100.0

33.3 28.6 14.3 2.4 100.0

54.8 83.3 97.6 100.0

Pertanyaan 14 Frequency Valid 0 1 2 3 4 Total 13 11 13 4 1 42 Percent 31.0 26.2 31.0 9.5 2.4 100.0 Jenis kelamin Frequency Valid laki-laki perempuan Total 26 16 42 Percent 61.9 38.1 100.0 Valid Percent 61.9 38.1 100.0 Cumulative Percent 61.9 100.0 Valid Percent 31.0 26.2 31.0 9.5 2.4 100.0 Cumulative Percent 31.0 57.1 88.1 97.6 100.0

Agama Frequency Valid islam 42 Percent 100.0 Valid Percent 100.0 Cumulative Percent 100.0

Pendidikan Frequency Valid SD SMP SMA Total 22 5 15 42 Percent 52.4 11.9 35.7 100.0 Valid Percent 52.4 11.9 35.7 100.0 Cumulative Percent 52.4 64.3 100.0

Pekerjaan Frequency Valid PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA 11 8 Percent 26.2 19.0 Valid Percent 26.2 19.0 Cumulative Percent 26.2 45.2

Universitas Sumatera Utara

PNS lainnya Total

11 12 42

26.2 28.6 100.0

26.2 28.6 100.0

71.4 100.0

Hubungan keluarga Frequency Valid AYAH IBU ANAK SUAMI ISTRI Total 5 2 24 4 7 42 Percent 11.9 4.8 57.1 9.5 16.7 100.0 Valid Percent 11.9 4.8 57.1 9.5 16.7 100.0 Cumulative Percent 11.9 16.7 73.8 83.3 100.0

Suku Frequency Valid aceh jawa padang batak Total 15 20 6 1 42 Percent 35.7 47.6 14.3 2.4 100.0 Valid Percent 35.7 47.6 14.3 2.4 100.0 Cumulative Percent 35.7 83.3 97.6 100.0

Status operasi Frequency Valid direncakan tidakdirencanakan Total 32 10 42 Percent 76.2 23.8 100.0 Valid Percent 76.2 23.8 100.0 Cumulative Percent 76.2 100.0

Tingkat kecemasan Frequency Valid ringan sedang 8 24 Percent 19.0 57.1 Valid Percent 19.0 57.1 Cumulative Percent 19.0 76.2

Universitas Sumatera Utara

berat panik Total

9 1 42

21.4 2.4 100.0

21.4 2.4 100.0

97.6 100.0

Jenis kelamin * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Jenis kelamin Total laki-laki perempuan 7 1 8 sedang 15 9 24 berat 3 6 9 panik 1 0 1 Total 26 16 42

Agama * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Agama islam Total 8 8 Sedang 24 24 berat 9 9 panik 1 1 Total 42 42

Pendidikan * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Pendidikan SD SMP SMA Total 3 0 5 8 Sedang 14 3 7 24 berat 5 2 2 9 panik 0 0 1 1 Total 22 5 15 42

Pekerjaan * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan Ringan Pekerjaan PEGAWAI SWASTA WIRASWASTA PNS lainnya Total 1 2 5 0 8 sedang 8 3 4 9 24 berat 2 3 2 2 9 panik 0 0 0 1 1 Total 11 8 11 12 42

Hubungan keluarga * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count

Universitas Sumatera Utara

Tingkat kecemasan ringan Hubungan keluarga AYAH IBU ANAK SUAMI ISTRI Total 2 0 4 0 2 8 sedang 3 1 13 3 4 24 berat 0 1 7 0 1 9 panik 0 0 0 1 0 1 Total 5 2 24 4 7 42

Suku * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Suku aceh jawa padang batak Total 7 1 0 0 8 sedang 6 18 0 0 24 berat 2 1 6 0 9 panik 0 0 0 1 1 Total 15 20 6 1 42

Status operasi * Tingkat kecemasan Crosstabulation Count Tingkat kecemasan ringan Status operasi Direncakan Tidakdirencanakan Total 7 1 8 sedang 18 6 24 berat 7 2 9 panik 0 1 1 32 10 42 Total

Frequencies
Statistics Umur N Valid 42 0 35.21 33.50 11.443 17 57 Missing Mean Median Std. Deviation Minimum Maximum

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5 CURIKULUM VITAE A. Data Pribadi Nama Tempat/Tanggal Lahir Agama Jenis Kelamin Alamat : Dedi : Damar Condong, 27 Oktober 1987 : Islam : Laki - Laki : Desa Damar Condong Kec. Pematang Jaya Kab. Langkat B. Data Orang Tua Kedudukan Dalam Keluarga : Anak Ke I Dari III Bersaudara Nama Ayah Nama Ibu Alamat : OK. Syaiful Amri : Saniah : Desa Damar Condong Kec. Pematang Jaya Kab. Langkat. C. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1994 2000 053999 Damar Condong. 2. Tahun 2000 2003 Seruway. 3. Tahun 2003 2006 Seruway. 4. Tahun 2007 2010 Politeknik KEMENKES NAD Prodi Keperawatan Kota Langsa. 5. Tahun 2012 : Menyelesaikan Sarjana Keperawatan : Menyelesaikan Pendidikan Keperawatan : Menyelesaikan Pendidikan SMU Negeri 1 : Menyelesaikan Pendidikan SLTP Negeri I : Menyelesaikan Pendidikan SD Negeri

Universitas Sumatera Utara

No

Kegiatan
I

Februari
II III IV I

JADWAL TENTATIF PENELITIAN Maret April Mei

II III IV I II III IV I II III IV I

Juni
II III IV I

Agustus
II III IV I

Januari
II III IV

1. 2.

Mengajukan judul penelitian Perbaikan judul penelitian Konsultasi bab I dan II Konsultasi bab III dan IV Perbaikan bab IV Konsultasi bab IV dan alat instrumen Perbaikan alat instrumen Mengumpulkan proposal penelitian yang disetujui Ujian seminar proposal

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Perbaikan proposal 11. Pengumpulan data 12. Konsultasi bab V 13. Konsultasi bab V dan VI 14. Konsultasi abstrak 15. Mengumpulkan skripsi yang disetujui
Universitas Sumatera Utara