BORANG PENYERTAAN KEJOHANAN MERENTAS DESA TERBUKA SMK KEPONG BARU TAHUN 2012 TEMPAT : PADANG SMK KEPONG

BARU 2012 TARIKH TUTUP : 13 APRIL 2012 ( JUMAAT ) PAGI TARIKH MASA : 28 : APRIL 7.30

BORANG PENYERTAAN TANPA SALINAN KAD PENGENALAN TIDAK AKAN DITERIMA.

KOD A B C D E F G KATEGORI Lelaki Senior( 1994 & sebelum ) Wanita Senior( 1994 & sebelum ) Lelaki Junior Veteran(1982-1963) Lelaki Senior Veteran( 1962 & sebelum ) Wanita Veteran( 1972 & sebelum ) PELAJAR SEKOLAH LELAKI (diiringi oleh guru ) PELAJAR SEKOLAH PEREMPUAN ( diiringi oleh guru ) JARA K 6-8 km 6 km 6 km 6 km 6 km 6-8 km 6 km MASA 7.30 pagi 7.50 pagi 7.40 pagi 7.50 pagi 7.50 pagi 8.00 pagi 8.00 pagi UMUR 18 thn ke atas 18 thn ke atas 30 thn 49 thn 50 thn ke atas 40 thn ke atas Ting 1 Ting 6 Ren Ting 1 Ting 6 Ren WARNA Hitam Merah Hijau Biru Jingga Coklat Oren YURAN (RM) 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 20.00 TANDAK AN

NAMA PENUH NAME IN FULL ALAMAT ADDRES

JANTINA SEX SAIZ T-SHIRT T-SHIRT SIZE

E-Mail address : UMUR AGE

No Tel / Hp : NOMBOR MYKAD MYKAD NUMBER

SILA SERTAKAN SALINAN MY KAD / PLEASE ATTACH PHOTOSTAT MY KAD

Dengan ini saya sertakan wang tunai bernilai RM20.00 No resit : bagi bayaran penyertaan. ( Herewith I forward cash RM receipt No :. As entry fee payable. PENGIKTIRAFAN / WAIVER CLAUSE Saya dengan ini mengakui bahawa saya adalah seorang Amatur menurut peraturan KOAM.Saya juga mengakui bahawa saya menyertai pertandingan ini di atas risiko sendiri terhadap sebarang kecederaan, kemalangan, atau kematian atas sebab-sebab tertentu sebelum, semasa atau selepas larian.Umur saya dikira dari Mykad penegenalan diri dan diberi dengan betul. I cerify that I am entering the competition at my own risk and shall not hold the organizers responsible for any injury, accident or death, however caused before, during or after the competition. My age is calculated from my indentity card and is given correctly above.

Tandatangan / Signature : .

TARIKH / DATE :