UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL, FARMACIE I MEDICIN DENTAR SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE

LUCRARE DE DIPLOM

Coordonator tiinific: Dr. MRZA NICOLAE

Absolvent :

ARAD 2010

UNIVERSITATEA DE VEST VASILE GOLDI ARAD FACULTATEA DE MEDICIN GENERAL, FARMACIE I MEDICIN DENTAR SPECIALIZAREA: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE

KINETOTERAPIA N RECUPERAREA SPONDILITEI ANCHILOZANTE

Coordonator tiinific: Dr. MRZA NICOLAE

Absolvent :

ARAD 2010

MOTTO: Ceea ce-l face pe om mai mare dect simpla lui via, este dragostea pentru viaa celorlali (L.F. Celine)

Aparatul locomotor servete micarea, iar micarea este forma primordial de manifestare a vieii.

CUPRINS: INTRODUCERE.......................................................................................................6 CAPITOLUL I I.1. Importana i actualitatea temei...........................................................................7 I.2. Ipotezele lucrrii..................................................................................................7 I.3. Scopul lucrrii.....................................................................................................7 I.4. Obiectivele lucrrii..............................................................................................7 CAPITOLUL II: BAZELE TEORETICE ALE CERCETRII II. 1. Elemente de anatomie i fiziologie - spondilita anchilozant.......................... 8 II.1.1. Generaliti.....................................................................................................12 II.1.2. Etiopatogenie.................................................................................................13 II.1.3. Factori infecioi....................14 II.1.4. Ali factori etiopatogenetici...15 II.1.5. Anatomie patologic......................................................................................16 II.1.6. Examen clinic........17 II.1.7. Investigaii paraclinice...18 II.1.8. Diagnostic......19 II.1.9. Evoluia bolii......24 II.1.10. Prognosticul bolii.24 II.1.11. Tratamentul spondilitei anchilozante...24 II.1.11.1.Tratamentul profilactic...24 II.1.11.2.Tratementul igieno-dietetic....24 II.1.11.3.Tratamentul medicamentos....25 II.1.11.4.Tratamentul kinetoterapeutic ................26 II.1.11.5.Tratamentul balnear...................................................................................37 II.1.11.6.Terapia fizical......37 II.1.11.7.Tratament prin hidrotermoterapie..39 II.1.11.8.Tratamentul prin electroterapie..43 4

II.1.11.9.Tratamentul prin masaj...46 II.1.11.10.Tratamentul ortopedicochirurgical...........................................................49 II.1.12.Asistena la domiciliul pacientului....49 II.1.13.Terapia educaional.....50 II.1.14.Terapia ocupaional.....51 CAPITOLUL III: ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETARII III. 1. Metodologia cercetrii ..53 III. 2. Metoda studiului de caz clinic...53 CONCLUZII....69 BIBLIOGRAFIE......70

INTRODUCERE Spondilita anchilozant se situeaz, printre afeciunile reumatice cu un prognostic funcional foarte sever, din cauza frecventelor anchiloze ale coloanei vertebrale i ale articulaiilor periferice pe care le provoac. Un numr important de bolnavi, n majoritate brbai sunt afectai de aceast boal invalidant care le reduce posibilitatea efecturii unor gesturi uzuale, ca i capacitatea de munc, sau i face complet inapi de orice munc, devenind dependeni social. Atitudinea vicioas determinat de spondilita anchilozant este caracterizat prin proiecia nainte a capului i a gtului, cifoz dorso-lombar progresiv i tergerea lordozei lombare. La acestea se mai poate aduga i redoarea sau anchiloza umerilor n abducie i rotaie intern, a oldurilor n flexie, abducie i rotaia extern a genunchilor n flexie.

CAPITOLUL I I. 1. Importana i actualitatea temei Spondilita anchilozant are o prognoz funcional sever, datorat frecventelor anchiloze ale coloanei i articulaiilor periferice. Un numr important de persoane, n special brbai, sunt afectate de aceast boal invalidant, care le restrnge posibilitile de a executa gesturi uzuale, de a-i exercita profesia i n final de a mai realiza orice tip de activitate, devenind astfel persoane dependente de societate. I. 2. Ipotezele lucrrii 1.Considerm c programul kinetic individualizat duce la combaterea durerii i stoparea contracturilor musculare. 2. Realizarea programului kinetic propus duce la stoparea deformaiilor i anchilozelor. I. 3. Scopul lucrrii Scopul lucrrii este de a aprecia proporia de cazuri cu manifestri clinice si paraclinice care confer severitate n lotul studiat i urmrirea evoluiei acestor manifestri sub tratament. Pentru aceasta s-a efectuat un studiu descriptiv retrospectiv.

I. 4. Obiectivele cercetri - combaterea durerilor, inflamaiilor i contracturilor musculare; - combaterea redorii articulare din zona coxo-femural; - limitarea leziunilor la coloana vertebral; - optimizarea respiraiei costale; - limitarea lezrii articulailor periferice; - readaptarea profesional; 7

- elaborarea unui program de recuperare individualizat care s conduc la creterea calitii vieii prin integrarea familial, social i chiar profesional a pacienilor, cu scderea costurilor sociale i economice; - evaluarea modului n care aplicarea programului de kinetoterapie influeneaz calitatea vieii i compliana la tratament a pacientului; - s alctuim un program complex de recuperare care s includ pe lng kinetoterapie i alte mijloace de tratament fizical (electroterapie, hidrotermoterapie, masaj).

CAPITOLUL II BAZELE TEORETICE ALE CERCETRII II. 1. Elemente de anatomie i fiziologie spondilita anchilozant Aparatul specializat care efectueaz micrile corpului uman este denumit aparat locomotor, iar funcia complex a acestui aparat se numete locomoie. Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, nu ca o manifestare izolat a unor mecanisme ale unor aparate i sisteme care ar aciona complet independent. La baza micrilor stau factori morfofuncionali rezultai din micarea nsi i care nu sunt altceva dect organele aparatului locomotor (oase, articulaii, muchi) i organele sistemului nervos (receptori, nervi senzitivi, mduva spinrii, encefal, nervi motori, plci motorii, sisteme gama). Organismul n micare trebuie privit ca un tot unitar, ca un ntreg, micarea fiind rezultatul intrrii n aciune a tuturor factorilor morfofuncionali amintii. Intrarea n aciune a acestor factori i mecanismul lor sunt stereotipe i pot fi considerate ca nite principii. coala romneasc de anatomie a adus o important contribuie la dezvoltarea acestei ramuri a biologiei. Numele lui Fr. Rainer, Gr. T.Popa, V. Papilian, Z. Iagnov, E. Repciuc, D. Riga, T. Rusu i al multor altora vor rmne strns legate de evoluia anatomiei, n general, i a anatomiei funcionale, n special. Definiia lui Fr. Rainer Anatomia este tiina formei vii - concretizeaz concepia colii romneti de anatomie. Aparatul locomotor, aparat specializat care ndeplinete funcia locomotorie a organismului, este alctuit dintr-un complex de organe cu structuri i funcii diferite. La cele 206 segmente osoase, peste 430 muchi striai i peste 310 articulaii trebuie adugate reeaua nervoas (cu cile aferente i eferente) i reeaua vascular care irig toate aceste organe.

COLOANA VERTEBRAL 9

Coloana vertebral este o lung coloan median i posterioar, numit i rachis, format prin suprapunerea celor 33 34 de piese osoase, vertebrale. Urmrite de sus n jos, vertebrele rspund: gtului, toracelui, regiunii lombare i pelvisului. Vertebrele poart diferite denumiri mprumutate de la regiunile respective: Vertebrele cervicale rspund gtului. Ele sunt n numr de 7 i se noteaz Vertebrele toracice rspund toracelui; ele sunt n numr de 12 (se noteaz Vertebrele lombare rspund regiunii lombare (peretele posterior al de la C1 la C7; mpreun formeaz coloana cervical. de la T1 la T12) formnd mpreun coloana toracic. abdomenului); ele sunt n numr de 5 (se noteaz de la L1 la L5) i mpreun formeaz coloana lombar. Vertebrele coloanei cervicale, toracice i lombare sunt oase mobile i independente; ele se mai numesc din aceast cauz vertebre adevrate. Vertebrele sacrate n numr de 5 (se noteaz de la S1 la S5) i vertebrele coccigiene n numr de 4 5 se noteaz de la Co1 la Co5) rspund pelvisului. Ele se sudeaz dnd natere la dou oase: sacrul, respectiv coccigele. Fiind oase sudate ntre ele se mai numesc vertebre false. Vertebrele adevrate Sub aceast denumire se grupeaz vertebrele cervicale, toracice i lombare, vertebre ce i-au pstrat independena i mobilitatea. La aceste vertebre se studiaz: 1 caracterele generale; 2 caracterele regionale; 3 caracterele speciale ale unora dintre ele. Vertebrele adevrate sunt constituite dup un tip comun; toate au, prin urmare, anumite caractere generale. Vertebrele prezint ns i modificri regionale, din cauza raporturilor anatomice diferite, ct i a diferenelor funcionale. Caracterele regionale ale vertebrelor Vertebrele cervicale au un corp mic, procesul spinos al acestora este mic i are vrf bifid. Prima vertebr cervical, C1, denumit atlas, nu are corp vertebral; este format n partea anterioar din dou mase laterale care, mpreun cu arcul vertebral, circumscriu

10

gaura vertebral; atlasul se articuleaz n partea superioar cu occipitalul, iar n partea inferioar cu vertebra C2 (axisul). Cea de-a doua vertebr cervical (C2), denumit axis, prezint pe faa superioar a corpului vertebral o proeminen vertical denumit dinte (proces odontoid) care servete articulrii cu atlasul. Vertebra C6 are cte o proeminent n partea anterioar a fiecrui proces transversar denumit tuberculul carotidian care este un reper important pentru palparea arterei carotide comune. Vertebra C7 sau vertebra proeminenta are caracteristic un proces spinos relativ mare, care se poate palpa cu uurin, n special n cazul flectrii capului pe torace. Vertebrele toracice prezint un corp uor alungit n sens sagital i cte o scobitur superioar i una inferioar de fiecare parte corespunztoare coastei cu care se articuleaz vertebra dorsal respectiv. Procesele spinoase toracale sunt prismatic triunghiulare i sunt orientate postero-inferior. Procesele transversare se articuleaz cu coastele, avnd fiecare cte o feioar transverso-costal. Vertebrele lombare au corpul relativ mare, procesele spinoase dreptunghiulare, orientate aproape orizontal. Vertebrele false: sacrul i coccisul Sacrul este un os median i nepereche, situat n continuarea coloanei lombare; este orientat oblic, de sus n jos, dinainte napoi, formnd cu ultima vertebr lombar un unghi cu deschiderea posterioar denumit promontoriu (de mare importan obstetrical i antropologic). n ansamblu, osul are forma trapezoidal cu baza mare orientat superior; de o parte i de alta a liniei mediane, sacrul prezint, pe ambele fee, cte opt guri prin care trec ramurile anterioare i, respectiv posterioare ale nervilor spinali sacrali i coccigieni. Faa anterioar sau pelvin prezint patru linii transversale care corespund suturii celor cinci vertebre sacrate. Faa posterioar sau dorsal este convex i prezint pe linia median creasta sacral median, rezultat din unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrate. Feele laterale ale sacrului prezint n partea anterioar o suprafa articular pentru osul coxal, iar n partea posterioar dau inserie unor ligamente puternice care

11

constituie elemente ale articulaiei sacro-iliace. Baza sau faa superioar a sacrului se articuleaz cu ultima vertebr lombar. Vrful sacrului, situat n partea inferioar a acestuia, se articuleaz cu coccisul. Canalul sacral este un canal care strbate longitudinal osul i constituie zona inferioar a canalului vertebral adpostind poriunea terminal a mduvei spinrii. Nervii sacrali prsesc acest canal i se ndreapt spre gurile situate pe feele pelvin i dorsal ale sacrului. Coccigele (coccisul) se gsete n continuarea sacrului, fiind format prin unirea celor patru sau cinci vertebre coccigiene atrofiate; ca i sacrul, este considerat un os median i nepereche i se articuleaz n partea superioar cu acesta. Coccigele este omologul cozii de la mamifere. II. 1.1. Generaliti: Spondilita anchilozant este o boal inflamatoare cronic care afecteaz predominant coloana vertebral, procesul inflamator debutnd frecvent la nivelul articulailor sacroiliace i progresnd ascendent. Boala evolueaz spre fibroz, osificare i anchiloz a coloanei vertebrale, proces reflectat n denumirea greceasc a bolii: spondilos =vertebr i anchilos =strmb. Suferina mai este cunoscut sub numele de: boala Marie Strumpel, pelvispondilita anchilozant, spondilartrita anchilozant i spondilita anchilozant. Spondilita anchilozant alturi de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazic, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice; se afl sub entitatea Spondilartropatii seronegative. Sub aceast denumire este reprezentat grupul de artropatii inflamatoare distincte fa de poliartrita reumatoid. Prefixul spondil subliniaz afectarea frecvent a coloanei vertebrale, iar termenul de seronegativ implic absena factorului reumatoid. Caracteristicile acestui grup sunt: absena factorului reumatoid, absena nodulilor subcutanai, sacroileita cu sau fr spondilit, aspecte clinice comune, agregare familial i incidena crescut a antigenului de histocompatibilitate H.L.A.-B27. Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozant d rapide evoluri n cea ce privete patogenia, imunologia i chiar epidemiologia. De asemenea, terapia acestei afeciuni a fost mult modificat de aportul antiinflamatoarelor 12

nesteroidiene, dar i de combinaiile fizioterapeutice i kinetoterapeutice, care permit meninerea unei mobiliti a coloanei ct mai fiziologice i prevenirea anchilozei.

II. 1.2. Etiopatogenie Incidena bolii n populaie variaz n jur de 1%, fiind mai frecven la brbai dect la femei. Predominana maladiei la brbai (tineri) este de mult recunoscut (raport 2.5-4-8-8 la 1, dup diferii autori). Ereditatea n etiologia bolii factorii genetici joac un rol H.L.A.-B27 fiind ntlnit la 90-95% dintre pacieni. S-a artat c incidena bolii printre rudele celor cu spondilit anchilozant este de 22.6 ori mai mare dect n loturile de referin, iar ntr-un studiu asemntor, se apreciaz c maladia ar fi de 30 de ori mai frecvent printre rudele consanguine al spondiliticilor. S-a mai remarcat creterea frecvenei bolii n familie ce prezint o femeie bolnav de spondilita anchilozant. Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilit anchilozant, s-au evideniat, la 7% dintre spondilitici, anomalii cromozomiale (cum ar fi prezent unui cromozom y de lungime neobinuit). Deasemenea s-a evideniat fragilitate i anomalii cromozomiale la mai muli membrii ai unei familii consanguine cu o agregare neobinuit a spondilozei anchilozante.

13

Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, n apropiere de gena reactivei imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetrant de 70% la brbai i 10% la femei. Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate direct (ca i complexele imune din artrit reumatoid); este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic dominant, n timp ce spondilita anchilozant nu se transmite genetic. Evidenierea ei la bolnavii cu dureri lombosacrate n cadrul unui context clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al spondilitei anchilozante i instituirea unei terapii adecvate. Aceste date pun n eviden modificarea rspunsului imun al organismului purttoare de antigen H.L.A.-B27 fa de aciunea altor factori etiologici sau fa de alte agresiuni, cel mai adesea exogene implicate n etiologia spondilitei anchilozante, dar, care, n absena terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare morbid. II. 1.3. Factori infecioi Alturi de factorii genetici, un rol important se acord factorilor de mediu, respectiv infeciilor. Iniial s-a acordat importana infeciilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsellei Pneumoniae. Agentul infecios a fost identificat la 70% dintre pacienii cu spondilit anchilozant n perioada activ de boal i numai 20% dintre cei n faza inactiv, incidena agentului infecios pe locul martor fiind de 16%. Forestier, n 1938 apreciaz c infeciile gonococice latente ar juca un rol hotrtor n patogenia spondilitei anchilozante, iar frecvena maladiei net superioar la brbai s-ar datora trecutului diferit al limfaticelor prostatei i veziculelor seminale, care merg la ganglionul presacrat, de unde limfa urc pe faa anterioar a coloanei vertebrale, comunicnd cu limfaticele sacrului i a articulaiilor vertebrale. Este de mult cunoscut rolul recto-colitei, ulcero-hemoragice n determinarea proceselor de sacroileit bilateral, cu evoluie ascendent progresiv tip spondilit anchilozant. Dac asocierile amintite nu pot explica etiologia infecioas a tuturor cazurilor de spondilit anchilozant, ipoteza infecioas este mai degrab susinut de aspectul clinico-evolutiv al bolii cu fenomenele nsoitoare (V.S.H.accelerat, anemie hipocrom,

14

astenie, subfebrilitate, pierdere n greutate), ca i modificrile anatomopatologice de tip inflamator ale articulaiei afectate.

II. 1.4. Ali factori etiopatogenici n absena unei etiologii sigure, n apariia i evoluia spondilitei anchilozante au fost implicai numeroi factori. S-a crezut c spondilita anchilozant s-ar datora unei hiperparatiroidii i s-a comunicat chiar rezultate bune dup paratiroidectomie, neconfirmate ulterior. Hollander explic osificarea ligamentelor prin legea Holznecht dup care aceasta ar fi o reacie de aparate fa de osteoporoza corpilor vertebrali, spondilita anchilozant fiind mai mult o osteopatie dect o poliartropatie. Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore nensemnate, expunerile repetate sau prelungite la frig i umezeal, au fost evideniate anamnetic la un procent nsemnat din cazuri. Observaiile clinice precise arat c acestea pot interveni ca factori favorizani, precipitani sau de redeteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident. Oricum, n precizarea ei individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut necesar s investigm eventuala existen a unor factori exogeni posibil implicare n apariia i agravarea suferinei i asupra crora putem interveni terapeutic i recuperator.

15

II. 1.5. Anatomie patologic Leziunile patologice reflect un proces inflamator cronic caracterizat iniial prin hipervascularizaie i infiltrare cu limfocite, plasmocite, macrofage. Leziunile inflamatoare menionate au tendina de vindecare prin fibroz i osificare. Sunt afectate articulaiile coloanei vertebrale, att cele sinoviale diartrodiale (interapofizare i costovertebrale), ct i cele cartilaginoase nesinoviale (intervertegrale, manubriosternal, simfiza pubian). Articulaia sacroiliac afectat precoce, posed att caracterele articulaiei cartilaginoase, ct i ale celei sinoviale. Articulaiile periferice (old, umr, genunchi) A. inflamatoare; B. Neinflamatoare (osificare, fibroze); C. Depuneri de amiloid. n funcie de stadiul evolutiv i forma clinic, aceste trei tipuri de leziuni se vor combina n grade variate caracteristice fiecrui bolnav. n plus, o parte din bolnavi, prezint leziuni ale unor organe interne care complic att diagnosticul ct i aprecierea evolutiv. sunt interesate mai rar ca cele vertebrale. Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri;

16

II. 1.6. Examen clinic Odat ce diagnosticul a fost stabilit examenul clinic al bolnavului trece pe primul plan n cea ce privete precizarea formei clinice i gradul afectrii din punct de vedere funcional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obinem informaii n cea ce privete ritmul evoluiei bolii i, mpreun cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate. Examenul clinic al bolnavului de spondilit anchilozant presupune: Examenul clinic umerilor, general oldului pe i aparate articulaiile i sisteme; periferice; - Examenul coloanei vertebrale n ansamblu i pe segmente, ca i a articulaiilor - Stabilirea restului funcional (adic a segmentelor neafectate, care trebuie meninute i tonificate cu ajutorul mijloacelor terapeutice i de profilaxie de care dispunem); - nregistrarea dinamic, n fia de dispensarizare a bolnavului de spondilit anchilozant, a datelor de bilan osteoarticular i muscular, att pentru segmentele afectate, ct i pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii. Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de static i dinamic osteoarticular i vor fi raportate la situaia concret a pacientului (condiii de via i munc, activitate profesional cu specificul ei, deprinderi etc.). Practic vom nregistra: poziia 0 a coloanei vertebrale sau cu firul de plumb care trece prin rdcina nasului mijlocul mentonului stern ombilic simfiza pubian feele interne ale celor doi genunchi lipii i spaiul intermaleolar; fa de aceast linie raportm asimetriile, deformrile etc; linia biocromio-biclavicular (poate fi mai cobort pe o parte); linia bispinoas, care trece prin cele dou spine iliace antero-superioare (poate fi orizontal sau nclinat). Din spate urmrim aceeai linie imaginar sau cu firul de plumb, care s treac prin centrul protuberanei occipitale irul apofizelor spinoase anul interfesier 17

 spaiul dintre cele dou maleole interne; fa de ea raportm deviaiile i asimetriile. Din profil, regiunea occipital, regiunea dorsal, bazinul i clciele se ia contact cu peretele. Fa de acest plan vertical posterior msurm "sgeata", distana occiput perete in centimetri) care ne d relaii despre gradul cifozei: cu ct este mai mare). O sgeata sub 6 cm semnific o cifoz mic, ntre 7-15 cm o cifoz medie, peste 15 cm o cifoz mare, sever i tratamentul recuperator medical, balneo-fizical este aproape fr rezultate. Tot cu pacientul n ortostatism mai msurm i notm: nlimea (talia), care scade pe parcursul evoluiei; ampliana toracelui (diferena in centimetri a perimetrului toracic n inspirul i expirul profund, msurat la nivelul celui de-al IV-lea spaiu intercostal sau pe linia bimaleolar, la brbai), normal peste 4 cm, scade i ea odat cu evoluia. Forme clinice - Forma cifotic n Z - Forma rectilinie (coloan n rectitudine, n scndur) - Forma periferic (interesarea articulaiilor membrelor inferioare i dureri la nivelul clcielor) - Forma suedez (manifestri analoge poliartritei reumatoide) - Forme severe medii sau uoare - La femei sunt prinse mai frecvent articulaiile periferice cu hiperlordoza i evolutivitate medie. II. 1.7. Investigaii paraclinice Examenul Radiologic n cazul suspectrii unei spondilite anchilozante, trebuie executat la nivelul coloanei i articulailor sacroiliace. Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulailor periferice seamn foarte mult cu leziunile din artrit reumatoid dar evoluia lor difer: n spondilita anchilozant artritele sunt nondistructive i osifiante. 18

Examenul de laborator Cea mai valoroas prob de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.). La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori oscilnd ntre 20-100 mm/h. Nu exist relaie ntre valorile V.S.H. i vechimea bolii, dar accelerarea ei arat, de cele mai multe ori, o faz de activitate a bolii. n 15-20% din cazuri, V.S.H. este normal, dei clinic pot fi uneori semne de evoluie. La 23% din cazuri s-au ntlnit valori pn la 10.5 gr la mie hemoglobin. Numrul leucocitelor se situeaz, n majoritatea cazurilor ntre limitele normale. Urocultura a fost steril la 87.5% i a evideniat prezenta colibacilului la 12.5%. Diagnosticul bazat pe date de laborator HLAB 27 este prezent la aproximativ 90% dintre pacienii cu spondilita anchilozant. Pacienii cu boal activ prezint: VSH crescut, protein C reactiv crescut i valori crescute ale fosfatazei alcaline. IGA seric frecvent crescut. Scderea capacitii vitale i creterea capacitii funcionale reziduale n cazurile cu limitarea expansiunii cutiei toracice. II. 1.8. Diagnosticul Diagnosticul spondilitei anchilozante este mai dificil n stadiile precoce i mult mai facil n formele avansate. Diagnosticul n stadiul iniial se bazeaz pe urmtoarele criterii; - Criteriile New York (1984) modificate: 1. Istoric de durere inflamatorie de spate 2. Limitarea micrilor coloanei lombare n plan sagital i frontal 3. Limitarea expansiunii cutiei toracice raportat la valorile standard pentru vrst i sex. 4. Sacroileit definit radiologic Conform acestor criterii prezena radiografic a sacroileitei plus unul din celelalte trei enunate este suficient pentru diagnosticul de spondilit anchilozant. - Caracteristicile durerii inflamatoare de coloan din spondilit anchilozant: 1. Debut sub 40 de ani 19

2. Debut insidios 3. Durat mai mare de trei luni nainte de a-i pune problema unui consult medical 4. Redoare matinal 5. Ameliorarea cu exerciii sau activitate Diagnosticul n stadiul tardiv se bazeaz pe semnele clinice i datele radiologice: A. Semnele clinice n spondilit - Simptomele sunt observate trziu n adolescen sau la adultul tnr - Dup 40 de ani debutul este neobinuit - Durerea surd, cu debut insidios, simit n regiunea lombar inferioar sau glutela este simptomul iniial - Durerea se amelioreaz la micare i revine dup perioade de inactivitate - Durerea scade n intensitate n stadiul avansat al bolii Localizri frecvente ale durerii: - Jonciunea costo-vertebral - Procesele spinoase - Crestele iliace - Marele trohanter - Tuberozitatea ischiatic - Tuberculii tibiali - Clciele Examenul fizic evideniaz: - Pierderea mobilitii coloanei cu limitarea flexei anterioare, laterale i a extensiei coloanei lombare. - Limitarea expansiunii cutiei toracice. O metod util de apreciere a flexiei coloanei lombare este testul Schober: - Se marcheaz dou puncte pe coloana unul la 5 cm dedesubtul i altul la 10 cm deasupra jonciunii lombosacrate (trasarea unei linii orizontale ntre spinele iliace posterosuperioare).

20

- Pacientul execut o flexie maximal i se msoar distana dintre cele dou puncte: - Distana crete cu 5 cm - mobilitate normal - Distana crete cu mai puin de 4 cm - mobilitate sczut. - n evoluia spondilitei anchilozante apar modificri importante de postur a pacientului (stadii avansate de boal netratata): - Dispare lordoza lombar (spate drept) - Apare atrofia fesier - Flexiune n olduri i genunchi - Se accentueaz cifoza toracal - Flectarea anterioar a gtului n cazul afectrii coloanei cervicale aspectul n Z (de bun schior) - Progresia bolii o putem urmrii i prin urmtoarele msurtori: - nlimea pacientului - Expansiunea toracic - Distana menton - stern - Distana occiput-perete - Distana degete sol Pacient cu spondilit anchilozant - distana occiput - perete:

21

- Artrit de old i umeri (articulaiile centurilor) apare la 25-35% dintre pacieni, n multe cazuri precoce n cursul evoluiei bolii. - Artrit articulaiilor periferice (altele dect old i umeri), frecvent asimetric, poate s apar la aprox. 30% dintre pacieni n orice stadiu de evoluie a bolii. - Durerea i redoarea gtului prin afectarea coloanei cervicale este o manifestare tardiv a spondilitei anchilozante. Manifestri extra-articulare: - Uveit acut anterioar, este cea mai frecvent manifestare extraarticular, atacurile de uveit sunt tipic unilaterale i recurente producnd durere, fotofobie i lcrimare excesiv. - Enteza locul de inserie al tendoanelor sau ligamentelor pe os este o alt int a procesului patologic din spondilita anchilozant, n special cea localizat la nivelul coloanei vertebrale sau la nivelul pelvisului, rezultnd entezit = leziuni inflamatorii care n final se pot osifica. - Insuficien aortic, apare ntr-un numr mic de cazuri, producnd o ngroare a cupelor valvei aortice i a aortei n apropierea sinusului Valsalva. - Leziuni inflamatorii microscopice ale colonului i valvei ileocecale la 25-50% din pacienii cu spondilit, aceasta fiind puternic asociat cu bolile inflamatorii intestinale: colita ulceroas i boala Chron. - Nefropatia cu IGA a fost raportat cu frecvena crescut. - Modificri radiografice pe articulaiile sacroiliace: - Sacroileit - manifestare precoce a spondilitei anchilozante, const n urmtoarele modificri radiografice: - Valoarea marginilor corticale ale osului subcondral urmate de eroziuni i scleroz - Pseudolrgirea spaiului articular odat cu apariia fibrozei - Anchiloz osoas - articulaiile se terg radiografic

22

Date radiografice

Radiografie coloana lombara fa\profil: pensare de spaiu L4 - L5, modificri la nivelul platourilor vertebrale adiacente.

Radiografie articulaie sacroiliac stnga: sacroileit gradul II cu pseudolrgirea spaiului articular. - Modificri radiografice la nivelul coloanei vertebrale; - Prezena esutului de granulaie ntre marginea corpului vertebral i inelul fibros al discului cartilaginos-fibrele periferice ale inelului fibros fiind nlocuite cu esut osos, rezultnd o excrescen osoas numit sindesmofit care unete corpii vertebrali adiaceni - progresia acestui proces d aspectul de coloan de bambus. - Scleroza reactiv - cauzat de osteita marginii anterioare a corpilor vertebrali duce la aspectul de vertebre ptrate

23

- Osificarea ligamentelor intervertebrale face s apar radiologic o linie median i dou laterale semnul troleibuzului - Osificarea progresiv a straturilor superficiale ale inelului fibros formeaz sindesmofitele marginale, puni osoase ce unesc corpii vertebrali anterior i lateral. II. 1.9. Evoluia bolii Boala are o evoluie ndelungat cu exacerbri i remisiuni spontane sau terapeutice cu ct debutul bolii este mai precoce cu att evoluia este mai sever. 15% dintre bolnavii cu spondilit debutant la vrsta de 15-16 ani vor necesita n urmtorii 15 ani de protez total de old. Prezena manifestrilor extraarticulare ca artrit acut, amiloidaz secundar sau o evoluie rezistent la tratament ntunec prognosticul bolii. II.1.10. Prognosticul bolii Prognosticul funcional, cu excepia formelor rapid i sever invalidante, este, de asemenea, bun ca i capacitatea de munc pe care va trebui s o pstrm att ct este posibil i s ncurajm bolnavii s nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientrii profesionale. n general, evoluia i prognosticul spondilitei anchilozante sunt n funcie de precocitatea diagnosticului i tratamentului.

II. 1.11. Tratamentul spondilitei anchilozante II.1.11.1. Tratament profilactic Sunt recomandate metode de profilaxie secundar, prin evitarea poziiilor vicioase, gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren accidentat. Sportul recomandat este notul: spate, bras, fluture. Se mai pot executa exerciii de fitness n limita posibilitilor. II. 1.11.2. Tratament igieno- dietetic Caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare i atrofiile musculare, anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaz regimul alimentar al spondilartriticului. 24

Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporie crescut de proteine animale, n scopul diminurii tulburrilor distrofice i anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C dar i a vitaminelor din grupul B, i a vitaminelor A i D. Prezena anemiei impune, n plus, o alimentaie bogat n fier. Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protecie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secreia gastric) i administrarea preventiv a laptelui i derivailor nefermentai. Se indic, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puin n perioada administrrii unor medicamente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene. II. 1.11.3. Tratament medicamentos Medicaia de baz n spondilita anchilozant este reprezentat de antiinflamatoarele nesteroidiene ntre care fenilbutazona i indometacinul sunt evident cele mai active la majoritatea pacienilor. Medicaia aceasta are nu numai un bun efect antalgic-antiinflamator, dar este capabil s evite sau s ntrzie evoluia entezelor, a blocrii articulare. n plin puseu al bolii, tratamentul de atac cu antiinflamatoare nu pune probleme dect din punctul de vedere al dozei zilnice care, trebuind s fie suficient de mare, poate crea neplceri, mai ales gastrice. n perioada de stare, ceea ce nseamn ani de zile, administrarea ndelungat a unor antiinflamatoare nesteroidiene ridic mari probleme datorit efectelor lor secundare. Ca principiu, aplicm atitudinea dozei minime necesare pentru a asigura o stare bun clinicofuncional. Aceasta nseamn, fie o administrare minim zilnic sau doar la 2 3 zile interval, dup caz. La ameliorarea strii clinicofuncionale vor contribui din plin i celelalte metode de asistenta care vor fi descrise mai jos. Practic medical ne arat deseori o discrepan ntre probele biologice de inflamaie acut i sub acut (protein C reactiva, fibrinogenul, VSH) i starea clinic. Aceast realitate subliniat deoarece administrarea antiinflamatoarelor nu se poate orienta numai dup prezenta i intensitatea durerilor.

25

Medicaia corticoid este mult mai puin indicat i utilizat n spondilita anchilozant dect n poliartrita reumatoid. C medicaie n administrare general, practice nu trebuie folosit. Rmne doar de indicat n administrarea local n formele cu artrit periferic. De cele mai multe ori, medicului de medicin general, n teren, i revine sarcina de a supraveghea i corect permanent medicaia continu a bolnavului cu spondilit anchilozant. El va ntlni la aceti bolnavi ambele tendine, att exagerri ct i refuz sau neglijen n administrarea medicamentelor. Pe de alt parte, dozele fixate n spital cu ocazia internrii bolnavului de obicei nu mai sunt corespunztoare dup revenirea acas i la munc a pacienilor. n spondilita anchilozant utilizarea acestor substane constituie baza terapiei medicamentoase. Alte droguri utilizate n condiii oarecum speciale n spondilita include glucocortizonii. II. 1.11.4. Tratamentul kinetoterapeutic n spondilita anchilozant Mobilizarea articulaiilor i kinetoterapia Obiectivul fundamental al terapiei spondilitei este meninerea mobilitii segmentelor neafectate i mbuntirea acesteia, atunci cnd este diminuat datorit proceselor inflamatorii-osifiante. Acest obiectiv se realizeaz n primul rnd prin micare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebuie instituit precoce, individualizat, adaptat la forma clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient n parte i continu. Este bine ca edinele individuale de kinetoterapie s fie precedate de practica unei tehnici de relaxare ca i a unor exerciii de gimnastic respiratorie. Pacientul se va aeza pe salteaua de gimnastic ntr-o poziie potrivit exerciiului de executat. Dup relaxarea i exerciiile de gimnastic respiratorie prealabil, efectuate n decubit dorsal vom ncerca adoptarea poziiei eznd pe saltea cu trunchiul flectat n form de secer, cernd bolnavului c, dup inspiraii adnci s mreasc flexia trunchiului. n felul acesta urmrim lrgirea spaiilor intercostale cunoscut fiind c cutia toracic a unui spondilitic este fixat n expir. Din poziia eznd pe taburet sau din ortostatism, bolnavul va executa flexiuni laterale ale trunchiului pentru antrenarea la micare a ntregii coloane vertebrelor.

26

Dup

aceste

exerciii

pregtitoare

vom

indica

micrile

potrivite

fiecrui bolnav alegnd corespunztor baza de pornire i modelul activ. Micrile trebuie ca, prin accentuarea rotaiilor, a flexiunilor laterale i a retroflexilor coloanei vertebrale, s serveasc la meninerea mobilitii acesteia. Pentru fortificarea musculaturii extensoare i destinderea musculaturii flexoare a coloanei vertebrale, respectiv pentru a evita atrofiile i contracturile musculare, prezente n spondilit, se recomand exerciiile n lan care s antreneze ntreg corpul i extremitile. Dup executarea individual a exerciiilor, se trece, n etapa urmtoare, la kinetoterapie n grup. Pe ct posibil, grupele vor fi alctuite din pacieni cu forme clinice asemntoare. edinele vor avea loc, la nceput, zilnic, timp de 2-3 sptmn, apoi 2-3 ori pe sptmn n sala de gimnastic (a sanatoriului sau policlinicii), eventual, n bazine pentru kinetoterapie. Fiind o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invadilitate, momentul nceperii kinetoterapiei trebuie s fie ct mai precoce. Principiul de baz este s se ncerce prevenirea sau limitarea anchilozelor i devierilor coloanei i/sau articulaiilor rdcinilor. La spondilitic va predomina programul de kinetoprofilaxie primar i secundar i n mai mic msur cel kinetoterapeutic sau de recuperare. Un al doilea principiu este continuitatea absolut pe parcursul anilor a programului kinetic, bolnavul nentrerupndu-l, indiferent de evoluia bolii. Obiectivele programului kinetic n spondilita sunt urmtoarele: 1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului. 2. Meninerea supleei articulare. 3. Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului. 4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale. n cazul n care deja s-au instalat deficitele morfofuncionale caracteristice bolii, la conceptul meninere din cadrul obiectivelor menionate mai sus se va aduga i acela de corectare a respectivelor deficite, mbinndu-se astfel kinetoprofilaxia cu kinetologia de recuperare. Deci, programul kinetic al spondiliticului se alctuiete pornind de la aceste obiective i considerente. De obicei, din momentul n care boala a depit stadiul de 27

pelvispondilit, cele dou concepte meninere i corectare se asociaz n diferite grade la acelai bolnav. Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului Tendina bolii este de a determina flexie cervical, cu sau fr nclinare lateral, cifoza dorsal, delordozare lombar, cu bascularea nainte a bazinului i flexia oldurilor. Se vor urmri prevenirea i combaterea acestor depistri prin: A. Adoptarea anumitor posturi n activitile cotidiene: Decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii perfect ntini ederea pe scaun cu sptar nalt, realiznd un contact permanent al spatelui cu sptarul pn la spinele scapulare Masa de lucru trebuie s fie la nivelul pieptului, antebraele pe mas atitudine ce foreaz meninerea corect a trunchiului Evitarea unei ederi ndelungate pe fotoliu sau pe scaun n ortostatism se menine o distan maxim ntre pube i xifoid. Decubit dorsal fr pern sub cap, cu o perni sub coloana dorsal, cu minile sub ceaf coatele s ating patul Decubit dorsal cu o perni sub coloana toracal, doi saci de nisip de 2 5 kg pe faa anterioar a umerilor i saci de nisip pe genunchi. Decubit ventral n sprijin pe antebrae Decubit ventral cu pern sub piept, pernia sub frunte, saci de nisip pe coloana dorsal i pe bazin. Posturrile se execut de 2 4 ori pe zi, pe o durat de 15 20 de minute, fiind ntrerupte dac durerea devine prea intens. C. Exerciii corectoare i de contientizare poziional: Exerciiul 1 n ortostatism, cu clciele la 15 cm de zid: se ia contact cu sacrul pe zid, apoi cu omoplaii, apoi cu occiputul; se rupe poziia dup care se reface. Exerciiul 2 n eznd, cu spatele la zid, se caut realizarea contactului n trei puncte, ca mai sus, derulnd coloana de-a lungul zidului.

B. Posturi corectoare:

28

Exerciiul 3 Din poziia patruped, cu braele flectate, nasul la sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloan, pentru contientizarea poziiei coloanei. Meninerea i corectarea supleei articulare Se urmrete creterea amplitudinii micrilor cervico-dorso-lombare i ale articulaiilor rdcinilor prin executarea acestor exerciii: Exerciiul 1 n decubit dorsal, cu genunchii flectai la 90, bazinul fixat la mas printr-o ching: se ridic braele pe lng cap, cu inspiraie; se revine cu expiraie. Exerciiul 2 n decubit lateral, cu o pern sau cu un sul sub toracele superior, membrul inferior flectat dedesubt; membrul superior de deasupra, ntins peste cap cu inspiraie; se readuce pe lng trunchi cu expiraie.

29

Exerciiul 3 eznd clare pe banca de gimnastic, cu minile la ceaf, coatele trase napoi: se inspir. n acest fel se ntind pectoralii i se mobilizeaz i articulaiile sternocostale. Exerciiul 4 n patrupedie, cu braele avansate i nasul la sol: se fac balansri cu lordozare puternic.

30

Exerciiul 5 Din genunchi sau ortostatism, cu trunchiul la 90: se prinde bar spalierului, realiznd flectri ntre brae.

31

Exerciiul 6 eznd clare pe o banchet, se fac rotaii de trunchi stng drept, cu braele la orizontal. Exerciiul 7 Din genunchi, cu minile la ceaf, se execut aplecri laterale ale trunchiului. Exerciiul 8 ntr-un genunchi, cellalt ntins n lateral, mna n axil, braul ridicat pe lng cap: se fac aplecri laterale ale trunchiului. Exerciiul 9 Din poziia patruped se ridic ntins cte un membru inferior, executnd o extensie n old i lomb. Exerciiul 10 Din aceeai poziie patruped se duce un bra spre zenit, rotnd trunchiul i capul dup mn. Exerciiul 11 De fapt, un grupaj de exerciii pentru ntinderea ischiogambierilor: din decubit dorsal, ridicarea membrelor inferioare cu genunchii ntini; din ortostatism, flectri de trunchi cu membrele inferioare apropiate i genunchii ntini. Exerciiul 12 Din poziia eznd, ca i din cea patruped, se execut seria de micri din coloana cervical: flexie-extensie, lateralitate stnga dreapta, rotaii stnga dreapta, circumducii, flexii-extensii pe diagonale de 45. Exerciiul 13 Reprezint o suit de exerciii de asuprizare a articulaiilor scapulohumerale. Se vor prefera exerciiile cu bastonul.

32

Exerciiul 14 Se refer la o suit de exerciii de asuprizare a articulaiilor coxofemurale. Pentru asuprizarea coloanei se indic de asemenea exerciiile n ap hidrokinetoterapia. Exerciiile ce aparin hidrokinetoterapiei trebuie practicate cu regularitate i perseverena. Mijloacele constau n micri active de extensie a diverselor segmente rahidiene, precum i n mobilizri active ale articulaiilor oldului, cnd acestea sunt interesate. Prin posturri se urmrete meninerea supleei articulare, dar i scopul principal rmne tonifierea musculaturii paravertebrale i profilaxia cifozei. Cnd exerciiile de baz amintite i fixarea static sunt stpnite, se recomanda n special structuri motrice dup principiul Kabat. Acesta susine c datorit orientrii muchilor, a inseriilor i ligamentelor n direcie spiralat sau n diagonal i micrile umane efectuate cu for maxim se realizeaz n aceleai direcii. Exerciiile trebuie ns modificate i adoptate pentru ap. Imersia se face n bazine cu ap cald, cu efecte sedative i euforizante. Evitarea apariiei durerilor provocate de micare se va realiza prin administrarea de aspirin cu o jumtate de or naintea fiecrei edine. n perioada de stare obiectivul principal va fi corectarea flexiei, iniial antalgice, la nivelul articulaiilor coxofemurale i a genunchilor. Limitarea dureroas a micrilor, ndeosebi de extensie i abducie este oarecum caracteristic n coxita din spondilita anchilozant. Se va practica n aceast perioad, imediat dup puseul inflamator, hidrokinetoterapia n ap cald, pentru efectele ei sedative, analgetice i decontracturante. La distan de un puseu inflamator, scopurile urmrite sunt aceleai ca n cazul kinetoterapiei pe uscat. Curele de postur, asuprizarea i revenirea la static normal prin exerciii de corecie postural definesc programul de reeducare n ap. Efectul corector este intensificat prin aciunea mecanic a apei. Un masaj cu jet subacval poate induce efecte pozitive pe contracturile musculaturii paravertebrale. Micrile de not n procedeul spate de exemplu, pot fi utilizate cu eficien maxim n piscina de reeducare. Asuprizarea vizeaz articulaiile costovertebrale i condrosternale i se realizeaz prin exerciiile de gimnastic respiratorie, care vor mobiliza n special toracele superior. Exerciiile se vor executa pe un plan nclinat, din decubit dorsal sau lateral, cu ridicarea membrelor superioare, insistndu-se pe timpul inspirator. Coapsele 33

vor fi flectate, pentru scderea participrii diafragmatice i favorizarea deschiderii toracice. Exerciiile de asuprizare ale articulaiilor vertebrale executate n ap au pentru coloana cervical rolul de a reda amplitudinea extensiei. Ca urmare, extensiile acestui segment vertebral se vor executa activ liber, apoi contra unui plan de referin. n acest mod este ameliorat i cifoza dorsal. Exerciiile de ridicare simetric a membrelor superioare, din poziii n care coapsele sunt meninute n extensie, realizeaz prin punerea n tensiune a marilor dorsali o automobilizare a coloanei dorsolombare n extensie. Asuprizarea coloanei dorsolombare se realizeaz i prin nclinri laterale sau rotaii ale trunchiului, din poziiile aezat pe scara piscinei sau pe un scunel ori din stnd, poziie din care se pot efectua i fente n plan anterior sau lateral, pentru a fixa bazinul. Toate aceste exerciii vor fi ritmate pe timpii respiratori. Exerciiile de asuprizare vizeaz i articulaiile periferice. Astfel, la nivelul umerilor se vor alungi marii pectorali, pentru a evita sau corecta rotaia umerilor, poziie ce favorizeaz cifoza dorsal. Exerciiile de contracie-relaxare se realizeaz la lungimea maxim a muchilor, obinut prin plasarea minii la ceaf. Se vor tonifia i adductorii omoplailor. Hidrokinetoterapia este deosebit de util n spondilit, putnd fi aplicat chiar n puseul acut inflamator i, bineneles continuat tot mai intensiv odat cu diminuarea acestuia. Durata programului este de 20 40 de minute. Pentru executarea exerciiilor n ap sunt necesare: o bancard imersat i nclinat, o bar la perete puin peste nivelul apei flotoare pentru mini i picioare. Exerciiile sunt selectate dintre cele aplicate i n sala de gimnastic, dar adaptate mediului acvatic. Posturile de start pot fi: plutirea ventral, decubitul dorsal sau ventral pe brancarda nclinat, ortostatismul lng peretele bazinului. n final, notul n plutire ventral va ncheia programul. Sporturile sunt permise i indicate n spondilit. Pe lang not (bras, craul, fluture, delfin), se indic i polo, volei, badminton, tenis de cmp, baschet i handbal. Meninerea i corectarea tonusului muscular Obiectivul principal al acestor exerciii este tonifierea, n primul rnd a musculaturii erectoare a trunchiului i a musculaturii abdominale. Nu se va omite ns 34

faptul c psoas iliacul este un lordozant, deci i aciunea lui va fi provocat. n secundar, se urmrete i tonifierea musculaturii fesiere. Exerciiul 1 Decubit ventral, ridicarea capului, trunchiului, poziia membrelor superioare schimbndu-se pentru a grada efortul: pe lng corp, sub brbie, pe ceaf, pe umeri, ridicate pe lng urechi, n cruce. Exerciiul 2 n genunchi, ezutul pe taloane, corpul aplecat, minile pe umeri: se rmne cteva secunde cu trunchiul aplecat ct mai n fa. Exerciiul 3 n patrupedie, cu genunchii ndeprtai: se ridic un bra la orizontal, concomitent cu membrul inferior opus. Exerciiul 4 n decubit dorsal, cu genunchii n aer la 90: se balanseaz stnga dreapta; braele n cruce.

35

Exerciiul 5 n decubit dorsal: forfecarea membrelor inferioare i/sau ridicri ale membrelor inferioare cu genunchii ntini. Exerciiul 6 n decubit ventral: forfecarea membrelor inferioare ntinse i/sau extensia oldurilor. Exerciiul 7 n decubit dorsal pe banca de gimnastic, n mini cu gantere: membrele superioare, cu coatele extinse, se duc nspre duumea i oblic n sus, pe lng cap; apoi minile cu gantere se aduc la piept. Exerciiul 8 Din ortostatism, flectri i extensii de trunchi poziia membrelor superioare i gradul de nclinare a trunchiului asigur creterea progresiv a forei musculare. Exerciiul 9 n decubit ventral, cu bazinul la marginea mesei, membrele inferioare atrnnd: se fac extensii de old cu genunchii ntini. Meninerea i creterea volumelor respiratorii mobilizabile Dup cum se tie, spondilita forma central determin odat cu instalarea anchilozei i deformrii coloanei i toracelui o disfuncie ventilatorie restrictiv prin scoaterea din mecanica ventilatorie a componentei toracice care reprezint aproximativ 30 35% din ventilaia global. n procesul de recuperare funcional a spondiliticului, obiectivul respirator nu trebuie omis de medic. Aceasta cu att mai mult, cu ct, de multe ori, asistm la instalarea i a unui sindrom obstructiv bronic datorit att fumatului, ct i deficitului de ventilaie care va facilita infeciile bronice.

36

n stadiile incipiente, cnd coloana vertebral i articulaiile costovertebrale nu au fost blocate de evoluia ascendent a bolii se va pune accentul pe gimnastic corectiv respiratorie, i pe reeducarea respiraiei toracale. Gimnastica corectiv se suprapune practic cu exerciiile de asuprizare i posturare descrise mai sus. Exerciiile de reeducare respiratorie toracale vor fi descrise la capitolul bolilor respiratorii cu deficite ventilatorii restrictive. Pe msur ce boal evolueaz i funcia toracelui n mecanic ventilatorie scade, se ncepe reeducarea abdominal respiratorie fr ns s se abandoneze exerciiile respiraiei toracale. n momentul instalrii anchilozelor coloanei toracale, desigur c aceste ultime exerciii nu-i mai au rostul. II. 1.11.5. Tratamentul balnear (ape minerale i nmoluri) Pe lng programul terapeutic deschis se vor aduga n staiunile de profil: - Bi cu ape minerale. - Bi cu ape termale. - Bi cu plante i sare. - Bi cu nmol. Mediul ambiant ca i ieirea din mediul obinuit va grbi pacientului vindecarea i corecia strii psihice. Se recomand staiunile: Ocna Mure, Slnic-Moldova, Cciulata, Climneti, Bile Felix, Bile 1Mai, Bile Herculane, Vatra Dornei, Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Amara, Sovata. II. 1.11.6. Terapia fizical Dintre toate bolile reumatice inflamatorii este cert c spondilita anchilozant beneficiaz cel mai mult de metodele variate ale medicinii fizice. Efectele antialgice ale terapiei fizicale determin principala indicaie a acestuia n spondilita anchilozant. Se tie c sub tratamentul fizical, nevoia de drog scade foarte mult, iar ameliorarea durerilor i, implicit, a mobilitii devine un fapt evident. Bolnavul poate urma un program complet fizioterapic n serviciile de recuperare medical i fizioterapie. Dintre procedeele medicinii fizice, cea mai important i eficace n spondilita anchilozant este termoterapia. Termoterapia poate fi aplicat local su 37

general. Efectele ei sunt n primul rnd antalgice, la care se mai adaug i efectele decontracturante, de activare circulatorie, sedative. Exist multe dovezi ale unor efecte favorabile imunologice n aplicaiile generale termoterapie i mai ales ale bilor hiperterme. La domiciliu sunt recomandate bile generale calde de 37 - 37.5 cu o durat de 20 minute, zilnice, dimineaa, naintea executrii programului de gimnastic. Aceast baie cald ndeprteaz senzaia de redoare matinal ca i durere, decontracteaz i crete compliana esturilor ceea ce va crea condiiile optime pentru programul de kinetoterapie. Bile hiperterme sunt tot bi generale posibile i ele pot fi aplicate ntr-o cad obinuit de apartament. Sunt suficiente 2 3 astfel de bi pe sptmn. Ele se aplic sub form ascendent. Pacientul intr n cad, n ap la temperatura de 36 - 37. La intervale din 2 n 2 minute, se d drumul la ap fierbinte, ridicndu-se astfel treptat temperatura apei (care poate ajunge pn la 40 - 44). Pacientul ine un termometru n gur, pentru a se controla temperatura central a corpului. Se urmrete ca aceasta s ajung la 38 - 38,5. Pentru a realiza aceast hipertermie a corpului trebuie s existe o suprafa ct mai mic a corpului n afara apei, pentru a nu exista pierderi mari de cldur. Ar trebui s rmn n afara apei doar capul i gtul. Dac nu s-a atins o temperatur suficient de mare a apei din cauza volumului restrns de ap din cad, se deschide buonul de evacuare a apei cteva secunde, cada fiind complet cu ap fierbinte. Odat atins temperatura central a corpului de 38 - 38,5, se menine cteva minute aceast temperatur (n total baia dureaz 20 30 min) apoi, n funcie de o serie de condiii, baia se ntrerupe brusc (pacientul iese din cad) sau se trece la rcire treptat a apei, invers dect a fost nclzit, scondu-se intermitent buonul i lsnd s curg ap rece tot din 2 n 2 min, pn se ajunge la temperatura apei iniiale (36 - 37), moment n care pacientul va iei din cad. Aceste condiii care determin modalitatea de terminare a bilor hiperterme sunt reprezentate de temperatur din camer, starea general a pacientului i mai ales a sistemului neuro-vegetativ. Bile hiperterme sunt o adevrat terapie cu efecte antiinflamatoare care aduc de multe ori modificri evidente ale probelor biologice, ale strii imunitare a organismului.

38

Termoterapia local este des folosit la domiciliu bolnavului mai ales cu ajutorul pernei electrice sau cataplasmelor cu sare grunjoas. Zonele de aplicare sunt mai ales cele dorso-lombare sau ale umerilor, zone dureroase, cu contractur i redoare. Termoterapia local i gsete indicaia major n enteziopatiile caracteristice spondilitei anchilopoietice. II. 11.1.7. Tratamentul prin hidrotermoterapie. Termoterapia este o procedur de baz n cadrul terapiei fizicale a spondilitei anchilozante. Importana ei const din: - C procedura care precede i pregtete kinetoterapia ca procedur n sine, productoare de hiperemie, cnd urmrim aceasta. Aplicaiile de cldur se mpart n: - Aplicaii generale de cldur - Aplicaii locale de cldur. Aplicaiile generale de cldur se mpart n aplicaii umede i uscate. Din cele umede fac parte bile, mpachetrile generale cu nmol i bile cu aburi. Bile calde Bile calde, n funcie de temperatura apei, sunt considerate urmtoarele: - La temperatura de indiferen (36 C); - Calde (37 C); - Hiperterme (38-39 C); - Intens hiperterme (40 C). n spondilita anchilozant sunt indicate, mai ales, bile hiperterme, cnd urmrim efectele circulatorii i spasmolitice, miorelaxante n vederea pregtirii pentru kinetoterapie i bile intens hiperterme de 40 C i peste, atunci cnd dorim s interceptm mecanismele imunologice cu scopul modulrii lor. Bile de 38 C timp de 10 minute sunt foarte potrivite nainte de o edin de kinetoterapie. n bile de 40 C i peste fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii sunt puternic excitai, se produce reflexul termocirculator, care va declana vasodilataia brusc periferic, cea ce va solicita circulaia sistematic. Efectul antiinflamator i antiinfecios se explica att prin aciunea direct pe germenele 39

incriminat, cunoscndu-se sensibilitatea diferiilor germeni la valori variate de temperatur nalt, ct i prin vasodilataie i creterea debitului circulator. Vom evita termoterapia general la bolnavii tratai, cu afeciuni asociate, cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie general blnd sau local. Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicaiile umede de cldur dect cele uscate. Bolnavilor de spondilit li se pot indica bile hiperterme att n staionare ct i n dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu dup urmtoarea tehnica: Corpul imersionat pn la gt n cad cu ap cald la 35C. Comprese umede reci pe frunte, termometru sub limb aparat de tensiune la ndemn. La 3-5 minute din momentul imersiei se crete temperatura apei cu 1 C i, apoi, la fiecare 1-3 minute se crete cu 1 C prin adaos de ap cald, pn la 38.5 C - 39.5 - 40 C temperatura sublingual i 41-45 C temperatura apei din baie. Dup ce am atins temperatura central dorit, bolnavul rmne n baie nc 10-20 minute. n timpul procedurii se urmrete pulsul, care crete cu 10-20 bti pe minut, pentru fiecare grad de temperatur central. Se va urmri, de asemenea raportul dintre puls i respiraie. Pentru a menine efectul de nclzire se recomand, dup baie, mpachetarea uscat complet 40-50 minute, cu comprese pe frunte, controlnd pulsul i tensiunea n continuare. Procedura poate fi urmat i de masaj sedativ sau splare cu du rece la 20 C - 20 secunde. Alt procedur de hidroterapie general, mai puin folosit este baia cu nmol integral (cu nmol sapropelic sau cu nmol de turb). Deoarece nmolul are termoconductibilitate mai mic dect ap, transferul de cldur spre tegument este mai lent. De aceea, la bile de nmol se folosesc temperaturi mai mari, pn la 46-47 C fa de 44-45 C n bile cu ap. Mai des folosite n staiuni balneare sunt bile cu nmol diluat (5-10 Kg. /vana) la 37-39 C la 20 de minute, sau bile cu sare (2-4 Kg/vana) sau ap srat de Ghiol 37-39 C, 15-20 minute. mpachetarea general cu nmol cald necesit 25-35 Kg nmol la cel puin 42 C, cu care se face o ungere pe prile expuse ale corpului, n strat gros de 2-3 cm. Cu ct nmolul este mai vscos, se poate folosi la temperaturi mai mari, pn la 50 C.

40

Att n timpul bii ct i mpachetrii cu nmol, se va pune compres umed rece pe frunte, care protejeaz, crescnd termoliza. Baia de abur n baia de abur complet, vaporii de ap au temperatura de 50 C sau puin peste. Baia de abur se poate face n camera cu abur, dulap cu abur sau n instalaii improvizate. n 15 minute se elibereaz deficitul caloric, dup care, la fiecare 15 minute temperatura central crete cu 1 C, aceasta ajungnd la 39-39.5 dup 25-30 minute de baie. Dup baia de aburi, se recomand o procedur de rcire (o fuziune complet, baie de imersie n cad sau bazin, du general rece), pentru a reface tonusul vascular i a ndeprta transpiraia. Dintre procedurile uscate de termoterapie general, bolnavilor de spondilit le pot fi indicate: baia de lumin general, saun i baia de nisip. Baia de lumin general Este o procedur termoterapeutic intens, datorit aciunii directe asupra tegumentelor a razelor infraroii i vizibile din spectrul electromagnetic. Este o baie de aer cald. Cldura este dat de 20-25 de becui de 100-wati. Aerul din baia de lumin se nclzete la 60-80 C. Baia general de lumin se suport bine, n prima faz, pentru c aerul este uscat. Dup 20 de minute, n faza a doua a bii de lumin, termoliza nu mai este eficient, transpiraia stagneaz i curge, procedura se suporta greu. Se pune compres umed pe frunte, termometrul sub limb. Procedura poate fi urmat de mpachetare umed complet 20-30 minute sau splare complet la 22 C du sau afuziune fulger. O baie general de lumin de 15 minute este o pregtire foarte bun pentru kinetoterapie. Ea poate preceda i unele proceduri de electroterapie indicat n spondilit. Sauna Se execut ntr-o camer cu perei din lemn de pin. Temperatura aerului se ridic la 80-100 C, dar umiditatea aerului este foarte mic. Este bine suportat chiar de cei cu infarct n antecedente. n timpul procedurii se poate arunca peste piatra ncins 1-2 litri de ap, care se evapor instantaneu, i d senzaia unui jet de cldur pe piele. Se poate face 41

i flagerare cu nuiele foarte elastice, care elibereaz histamina, mrind vasodilataia. Dup aceast supranclzire, urmeaz imersia ntr-un bazin mic, cu ap rece sau un du foarte rece sau imersia n piscina terapeutic. Baia complet de nisip Este indicat la cei cu spondilit n timpul curei de litoral. Se poate face pe plaj mrii sau cu nisip fin, cuaros, nclzit artificial la 40-50 C. Pacientul se aeaz dezbrcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 cm. Compres umed rece pe frunte. Durata 20-30 minute. Dup procedur urmeaz splare complet sau baie n mare. Aplicaiile locale de cldur ca i cele generale pot fi umede sau uscate. Dintre aplicaiile locale de cldur se pot recomanda: Baia ascendent la extremiti Se face n czi speciale pentru mini i picioare. La nceput apa are temperatura de 35 C i n decurs de 6 minute se crete pn la 40-44 C. Dup atingerea acestei temperaturi procedura se continu nc 20-45minute. Este indicat, mai ales, bolnavilor de spondilit care au i tulburri de circulaie periferic. Dac restul corpului este izolat termic (acoperit) i sudoarea nu se poate evapora suficient, aportul de cldur poate avea efect hiperemiant.

mpachetarea cu parafin Aplicat corect, este cea mai bun procedura de termoterapie local. Parafina are temperatura de topire de 50-60 C i termoconductibilitatea mai mic dect a apei. Corect, parafina, se aplic lichid sau semilichid prin pensulare, baie sau turnnd-o ntrun manson n jurul articulaiei. mpachetarea cu parafin va fi urmat de splarea regiunii la 20 - 22 C. Cataplasme mpachetrile locale cu nmol La 44-46 C n strat de 2-4 cm., pe o durat de 25-35 minute, realizeaz o termoterapie mai intens. Se aplic n regiunea dorsal a trunchiului pe centuri i pe 42

membre, prile de corp pe care nu s-a aplicat nmolul fiind acoperite. Urmeaz procedura de curire. Aplicaiile locale de cldur uscat: Baia de lumin parial Poate fi indicat cu prenclzire nainte de kinetoterapie. Dac durata este mai mare de 20 minute i restul corpului este acoperit, poate avea efect hiperemiant. Este urmat de splare la 22 C sau du general, scurt. Se pot prescrie de 1-3 ori pe zi cte 1520 minute. Termopatul Este indicat cnd urmrim un flix termic moderat i de durat. Cldur este cedat de cele 3-4 pungi cu lichid termopexic nclzit la 70-80 C, care, n primele 30 minute, cedeaz mult cldur cu efect miorelaxant i de profunzime. II. 1.11.8. Tratamentul prin electroterapie Se folosete curentul electric sub diferite aspecte n scop terapeutic. Este o metod pasiv, n general uor de suportat. n cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclus ntre alte tratamente n cadrul unei cure balneare. Curentul de joas frecven Dintre curenii de joas frecven (0-100 Hz) indicai ca: galvanizri, ionizri, stimuli de joas frecven (sinusoidali, neofaradici, rectangulari, triunghiulari, progresivi, exponeniali, diadinamici), n tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizrile i curenii diadinamici. Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescnd debitul cutanat circulant cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%. La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico-chimice, care modific excitabilitatea, i conductibilitatea esuturilor astfel: la anod. Scade excitabilitatea i crete diferena de potenial, la catod prin depolarizare crete excitabilitatea, scade diferena de potenial.

43

Durata unei edine este de 15-20 de minute iar ritmul de aplicare poate fi n funcie de starea clinic, de 2-3 ori pe zi, zilnic sau la 2-4 zile. Numrul total de 10-15 edine se poate repeta dup 2 saptamani 3 luni. Vom avea grij ca, pe durata tratamentului bolnavul s adopte o postur relaxant. n cazul spondilitei, acest aspect este foarte important, ntruct, pe durata unei galvanizri pacientul poate face concomitent i tratamentul postural, n funcie de regiunea de tratat. Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom ine seama, mereu, c anodul este electrodul analgetic i de obicei, va avea o suprafa mai mic. Electrodul indirect catodul va avea o suprafa mai mare; situat distal de anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent ascendent proximal. Bile galvanice (patru celulare) pot fi, deasemenea, recomandate bolnavilor de spondilit anchilozant, mai ales celor cu forme periferice, cnd sunt afectate articulaiile mici ale extremitilor. Folosind efectele de polarizare i modificare a permeabilitii tisulare ale curentului galvanic, putem introduce, prin tegument substane farmacologice active. Procedura este o ionogalvanizare sau, mai simplu o ionizare. n cazul afeciunilor articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforez este mult utilizat. ntre alte avantaje ale metodei, fa de administrarea parenteral a medicamentelor, amintim c, prin ionoforez, putem delimita precis zona de tratat n funcie de mrimea i funcia electrozilor avnd posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substan farmacologic activ ca ioni, deci c forma electrochimic, care intr imediat n reacie. Dar datorit ionilor parazii de la suprafa tegumentelor, cantitatea de substan activ care ptrunde se reduce. De aceea, este necesar ca soluia anodic sau catodic s conin de cel puin 20 de ori mai muli ioni activi de introdus. Dup ce curim tegumentul, aplicm electrodul prin intermediul nveliului hidrofil mbibat cu soluia medicamentoas la care se adug 4-5 ml din soluia de protecie. Trecerea unor substane prin tegument este foarte mic sau nu ptrunde deloc (butazolidina); altele (antibioticele) nu se introduc prin ionofaz pentru c sunt foarte alergizante. Se folosesc substane cu aciune antiinflamatorie, antialgic, care sunt indicate n tratamentul spondilitei.

44

Practic putem face ionizrile cu aceeai aparatur i accesorii ca pentru galvanizri. Deosebirea const n aceea c n loc de a mbiba stratul hidrofil cu ap sau cu ser fiziologic cldu, vom folosi una din soluiile medicamentoase. Curenii diadinamici sunt cureni sinusoidali redresai. Au 3 efecte principale: - De stimulare a motricitii, sensibilitii i troficitii; - Efect de inhibiie prin blocaj catodic al durerii al tonusului muscular crescut n strile spastice; - Efect de obinuin, ceea ce nseamn, de fapt, inhibiia, anularea primelor dou efecte. - Ritmul de aplicare al edinelor poate fi, dup starea clinic a bolnavului de 2-3 ori pe zi sau o edin la 2-3 zile. Cnd urmrim, efectul analgetic, este bine s sistm procedura dup 6-8 edine, pentru c, uneori, continund aplicarea ei, durerile se pot exacerba. Cmpuri magnetice de joas frecven Magnetodiafluxul este denumirea aparatului care genereaz cmpuri magnetice de joas frecven folosite n scop terapeutic. Aparatul poate furniza 3 forme de cmp magnetic (continuu, ntrerupt ritmic i ntrerupt aritmic). Seria de tratament cuprinde 1012 edine i se recomand 3-5 serii pe an. Vom avea grij ca bobinele s fie orientate cu nordul spre cap i sudul spre picioare iar pacientul cu capul spre nord. Cureni de medie frecven Cuprinde domeniul ntre 1000-100000 Hz. n electroterapie se folosesc frecvene ntre 4000-5000 Hz. i frecvena de 1000 de Hz. Cnd n spondilit sunt afectate i alte articulaii (periferice) putem indica media frecven sub media curenilor interfereniari, avnd grij s aplicm electrozi n mod corespunztor, nct cele dou circuite s se interfereze n zona de tratat. Intensitatea trebuie s fie crescut i redus progresiv, la nceputul i sfritul procedurii. Durata edinelor este de 15-20 minute cnd folosim electrozi plac i 10 minute cnd folosim electrozi ventuza. Numrul edinelor este variabil dup scopul propus i starea clinic a pacientului. Se pot face zilnic sau la dou zile. 45

Pentru a mri efectul de profunzime al procedurii (n general a tuturor procedurilor de electroterapie) este bine c aceasta s fie precedat fie de masaj, fie de parafin sau baie de lumin. Ultrasunete Undele ultrasonore sunt oscilaii mecanice ale materiei cu frecven mai mare dect a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanic obinut din energie electric. Oscilaiile care sunt imprimate esuturilor realizeaz un micromasaj. Ca tehnic de tratament exist dou modaliti de aplicare: direct sau indirect prin intermediul apei sau cu oglind reflectorizant. n aplicarea direct, cu capul de tratament n contact cu tegumentul i uniform apsat, vom face micri longitudinale i circulare. Pielea se unge cu ulei de parafin. Dar, pentru c ultrasunetul mrete permeabilitatea de membran se pot introduce substane medicamentoase care cresc aciunea fibrinolitic. Eficiena ultrasunetelor este mai mare dac este fcut dup masaj sau parafin. II. 1.11.9. Tratamentul prin masaj Sub diferite forme (manual, uscat sau umed masajul face parte din triada cldur-micare-masaj sau masaj micare cldur, n afeciunile aparatului locomotor. Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului n scop fiziologic sau curativo-profilactic. Masajul are efecte locale i generale. A. Efectele locale sunt: - Aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular; - Aciune hiperemiant local de mbuntire a circulaiei locale, care se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra crora se exercit masajul; - nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor resorbiei n regiunea masat. B. Efectele generale sunt: - Stimularea funciilor aparatului respirator; 46

- Stimularea funciilor aparatului circulator; - Creterea metabolismului bazal; - Efecte favorabile asupra strii generale a organismului prin mbuntirea somnului i sedarea durerilor musculare. Masajul este compus din manevre principale i manevre secundare. Manevrele principale sunt: neteziri i vibraii (manevre sedative); frmntat, friciune i tapotament (manevre tonifiante). Descrierea anatomic a regiunilor cervico-dorso lombare. Scheletul zonei este alctuit din: coloana vertebral, centura scapulohumeral, cutia toracic i centura pelvian. Coloana vertebral este alctuit din 32-33 vertebre, mprit n cinci zone: - Zona cervical alctuit din 7 vertebre; - Zona dorsal alctuit din 12 vertebre; - Zona lombar alctuit din 5 vertebre; - Zona sacral format din 5 vertebre sudate; - Zona coccigian alctuit din 4-5 vertebre sudate. Centura scapulohumeral are scheletul format din: omoplat (scapul), clavicul (situat anterior), acromeon. Cutia toracic este alctuit din 12 perechi de coaste legate posterior de coloan vertebral dorsal, i anterior se articuleaz cu osul stern. Centura pelvian este alctuit din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articuleaz cu coloana vertebral iar anterior cu osul pubis. Mas muscular a zonelor este alctuit din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic i pronator), dinai, ptratul lombar, muchii fesieri. Tehnica masajului Avnd n vedere c pacientul cu spondilit anchilozant prezint dureri se efectueaz un masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile: cervical, dorsal, lombar i n articulaiile periferice. naintea masajului se poate executa o procedur de nclzire pentru relaxarea musculaturii. Bolnavul este aezat n decubit ventral i se ncepe procedura cu neteziri, pe zona dorso-lombar, de la plica fesier cu palmele ntinse, se merge ascendent pe

47

paravertebrali i pe interiorul zonei pn la partea superioare a zonei dorsale i se oprete n jurul umerilor. Se mai pot executa neteziri tot cu palmele ntinse i pe partea exterioar a corpului i se ncheie la vertebra cervical C7. Procedura se mai poate continua cu friciuni combinate cu vibraii, numai dac se poate i n perioadele de acalmie. Dup aceea se execut netezirile de ntrerupere pe direciile artate mai sus i cu aceeai tehnic. Urmeaz vibraiile pe toat suprafaa muscular, se execut cu mna ntins i articulaia carpian relaxat. Procedura se ncheie cu toate tipurile de netezire c la nceputul edinei. Pe regiunea fesier fiind o zon cu musculatur foarte dezvoltat se pot executa i uoare frmntri combinate cu vibraii i geluiri pe toat suprafaa muscular. naintea procedurii de masaj se poate administra un supozitor cu indometacin pentru calmarea durerilor lombare i o execuie mai aprofundat n zona respectiv. Dup terminarea masajului n zonele respective, pacientul este ridicat n ezut pentru a i se putea executa masajul n zona cervical. Se execut tot un masaj sedativ dar pe alte direcii. Frmntrile se ncep de la gaura occipital i se coboar n jos pn la C7 i apoi se nconjoar umerii pn la acromion. O alt form de netezire este cnd minile maseurului se muleaz pe gtul pacientului. O alt form este cu degetele index i medius pe lng coloana vertebral, se coboar de la gaura occipital pn la C7. Masajul n articulaiile periferice se execut cu neteziri cu partea cubital sau cu policele n articulaie i se pot face uoare frmntri combinate cu vibraii. Masajul la o articulaie se execut dup ce n prealabil a fost fcut o nclzir a regiunii superioare i inferioare articulaiei. Masajul poate fi precedat de kinetoterapie. Centura scapulohumeral are scheletul format din: omoplat (scapul), clavicul (situat anterior), acromeon. Cutia toracic este alctuit din 12 perechi de coaste legate posterior de coloan vertebral dorsal, i anterior se articuleaz cu osul stern. Centura pelvian este alctuit din oasele coxale (ilion, ischion), posterior se articuleaz cu coloana vertebral iar anterior cu osul pubis. Mas muscular a zonelor este alctuit din: trapez, sternocleidomastoidian, marii dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic i pronator), dinai, ptratul lombar, muchii fesieri.

48

II. 1.11.10. Tratament ortopedicochirurgical Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical corect aplicate. Cnd poziiile fiziologice nu pot fi controlate i corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile i contracturile musculare sunt mari i nu diminueaz sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc buci de fetru ntre corset i stern. Pentru prevenirea i corectarea flexiei coloanei cervicale ct i proieciei anterioare a capului se adaug corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului nainte i extensia coloanei cervicale. Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie. Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedie se va face n funcie de starea clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratamente, avnd totdeauna n vedere faptul c anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n spondilit, este de dorit s se fac n poziii fiziologice cu pstrarea axelor, funcionale, de micare. Tratamentul chirurgical n spondilita anchilozant este rezervat unor cazuri speciale atunci cnd afectarea articulaiilor periferice este de o agresivitate intens sau cnd deformrile i anchilozele sunt att de pronunate, nct fac dificil sau imposibil activitatea de autoservire a bolnavului. - Sinovectomia, de preferat timpurie; - Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fix i mare a coloanei n flexie; - Artrodez unei articulaii mari; - Endoprotezele, dac indicaia pentru endoproteza se pune relativ uor n cazul pacienilor de 60-70 ani, n cazul tinerilor nu se poate opta de la nceput pentru endoproteza ca soluie definitiv. II. 1.12. Asistena la domiciliul bolnavului Principalele obiective ale asistenei precoce n spondilita anchilozant sunt: ameliorarea durerilor; scderea procesului inflamator; meninerea unei corecte posturi i funcii ale coloanei i articulaiilor centurilor; meninerea unei bune ventilaii toracice. 49

Spondilita anchilozant este considerat azi fcnd parte din grupurile bolilor osifiante tendinoase multiple sau a enteziopatiilor osifiante difuze denumire care exprim substratul anatomopatologic de debut n spondilita anchilozant i anume entezele respectiv leziunea inflamatorie a inseriilor pe os a tendoanelor, ligamentelor i parial capsulei, proces ce explic durerile, redoarea i contracturile musculare secundare sacro-lombo-toracice. Enteza trece prin faza inflamatorie apoi de leziune destructiv i, n final, de reparaie prin osificarea zonei strict de inserie pe os. Procesul continu. Acum zona de inserie s-a mutat pe tendon sau ligament mai sus dect fusese iniial. i la acest nou nivel enteza evolueaz: inflamaia distrugere osificare. i din nou, enteza se mut pn cnd formeaz punile sindesmofitice i sinostozele. De altfel sindesmofitul, elementul radiologic caracteristic, nu este dect imaginea entezei osifiante format din fibrele profunde ale ligamentelor vertebrale i din fibrele periferice ale inelului discal, iar sinostozele articulare (sacroiliace, interapofizare ca i coxofemurale n anumite cazuri) sau expresia osificrii ligamentare i capsulare postinflamatorii a inseriilor lor. De aceea, se poate spune c spondilita anchilozant este o boal inflamatorie a entezelor. Momentul cel mai important a tratamentului spondilitei anchilozante este perioada formrii entezelor inflamatorii pn nu s-au format sinostozele. n aceast perioad, se d lupta pentru meninerea ct mai ndelungat a mobilitii coloanei i, de asemenea, a conservrii posturii corecte a acesteia. Mijloacele pentru aceste obiecte vor fi expuse mai departe. ncadrarea asistenei medicale la bolnavul cu spondilit nu poate fi fcut rigid, deoarece n acest caz metodologia profilaxiei secundare, a terapiei propriu-zise i a recuperrii medicale se intric. Din acest motiv, asistena complex a bolnavului spondilitic se bazeaz pe o suit de elemente foarte variate ca structur pe care le vom prezenta rezumativ n continuare. II. 1.13. Terapia educaional Terapia educaional ncepe de fapt din momentul n care medicul pune diagnosticul i l informeaz pe bolnav asupra bolii sale, ncercnd n continuare s se asigure de cooperarea ct mai complet a acestuia n derularea tratamentului. Asigurarea complianei pacientului cu spondilit este considerat cheia succesului n asistena pe 50

termen lung a acestuia. n acest efort educaional trebuie capaciti 1 2 membri din familie, cei mai apropiai, aciune condus cel mai eficient de medicul de familie. Problemele abordate vor fi asupra: o caracterului cronic i evolutiv al bolii; o lipsei unei terapeutici specifice; o pericolului unei atitudini de indiferen sau dezarmare total n faa aciunilor de asisten medical; o necesitii unei asistene de continuitate, 24 de ore pe zi i 365 de zile pe an; o ncurajrii motivaiilor pozitive deja existente ale pacientului, eventual descoperirea i a altora care s-i fac ct mai compliani; o necesitii continurii activitilor lucrative iniiale, excepiile fiind mai rare, n care caz se vor indica schimbrile corespunztoare; o vieii intime familiale. Terapia educaional are ntotdeauna o ncrcare puternic psihoterapic, motiv pentru care ea trebuie susinut i repetat n decursul bolii. Aceast terapie cu toate problemele de mai sus este perfect aplicabil i n cazul pacientului cu poliartrit reumatoid. Modalitile de abordare i coninutul propriu-zis al discuiilor pe problemele de mai sus sunt proprii fiecrui medic, depinznd de gradul lui de angajare profesional, de pregtire i, desigur, de timpul disponibil. II. 1.14. Terapia ocupaional n cadrul terapiei ocupaionale, intra ns i activitile profesionale ct i sportul. n ceea ce privete activitile lucrative, spondilita anchilozant poate beneficia mult de munc fizic cea mai divers cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogene (frig umed, cureni de aer rece). Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei n timpul muncii, adic s se evite poziia cifotic ca i poziiile fixe prelungite mai ales n poziie eznd. n cazul n care sunt afectate i articulaiile periferice, mai ales oldurile, elementul limitativ este ortostatism pentru orice activitate de munc.

51

O serie de sporturi sunt nu numai premise, ci chiar recomandate pentru o serie de elemente gestuale care oblig la o postur corect sau de hipercorecie a coloanei. Astfel notul (ca stiluri: bras, fluture, crawl), voleiul, baschetul (mai ales trasul la co), badmintonul, tenisul de cmp, trasul cu arcul, handbalul, schiul fond. Trebuie evitate jocurile care solicita flexia trunchiului (popice, bowling, biliard, crichet) ca i alergrile i salturile. Mersul pe biciclet rmne discutat datorit vibraiilor transmise. Spre deosebire de prerea multora, poziia coloanei pe biciclet este corect, cci flexia se face din olduri.

52

CAPITOLUL III ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE CERCETRII III. 1. Metodologia cercetrii Observaia pedagogic observaia indirect fiele medicale; observaia experimental, sistematic, n timpul activitii organizate, impuse. Experiment: Programul de kinetoterapie, va fi nceput nc din etapa repausului la pat, cnd bolnavul va executa scurte i repetate contracii izometrice (statice). Treptat sub supravegherea kinetoterapeutului, va ncepe apoi mobilizarea sistematic i progresiv a coloanei vertebrale i a articulaiilor periferice, inndu-se cont de amplitudinea de micare articular i de starea general a bolnavului. Programele de kinetoterapie vor evita orice micri brute, violente, sriturile, prinderea mingii medicinalele prea grele etc. Apariia durerilor este semnalul de alarm al supradozrii efortului.

III. 2. Metoda studiului de caz clinic Spitalul Clinic Municipal Arad Secia de Medicin Fizic i de Recuperare

Cazul numrul I Perioada 16.07. 04.08.2008 R.A., brbat, 55 ani Motivele internrii: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten funcional sever; Istoricul bolii:

53

Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n urm cu 30 de ani, se interneaz pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism i locomoie prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare n poziia de ortostatism scoliotic. Diagnostic de trimitere: Spondilit anchilozant st III; Diagnostic la internare: Spondilit anchilozant forma central n evoluie; Diagnostic la 72 de ore: Spondilit anchilozant st III; Diagnostic principal la externare: Fi de proceduri 11 proceduri Monitorizarea presiunii arteriale sistemice; 1 procedur nregistrarea ECG a semnalului mediat include analiza, interpretarea ECG; 8 proceduri Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau profilactice; 1 procedura Test de efort pentru evaluarea funciei respiratorii; Proceduri de fiziokinetoterapie 14 proceduri Termoterapia include unde scurte, mpachetri cu parafin; 12 proceduri Ultrasunete terapeutice; 28 proceduri Terapie stimulativ, nespecific n alt parte include laser, electrostimulare, cureni exponeniali, calmostim, TENS, cureni de medie frecven, cureni interfereniali, cureni diadinamici, cureni Trbert, galvanizri, ionizri, Magnetodiaflux, biomagnet, bi galvanice; 72 proceduri Kinetoterapia articulaiei umrului; 72 proceduri Kinetoterapia muchilor pieptului i abdominali; 72 proceduri Kinetoterapia muchilor spatelui i ai gtului; 72 proceduri Kinetoterapia muchilor braelor; 72 proceduri Kinetoterapia muchilor membrului inferior; 72 proceduri Kinetoterapia muchilor piciorului, articulaia gleznei i a piciorului; 54 Cifoz gradul IV cu diminuri importante a cmpului vizual; Sacroileit st. IV; Disfuncie respiratorie medie; Crize de TPS.

72 proceduri Kinetoterapie ntreg corpul; 13 proceduri Masajul terapeutic sau manipularea de esut conjunctiv/moale; 14 proceduri Acupunctur. Buletin de analize medicale radiologice Examinare: 1. Jonciune dorso-lombar AP+LL n ortostatism; 2. Bazin n ortostatism Rezultat: 1. Calcificarea inelului fibros perivertebral anterior i posterior la ultimele vertebre toracale i coloanei lombare. Calcificarea ligamentului interspinos vizibil la ultimele trei vertebre lombare i sacru. 2. Dispariia spaiului articular sacro-iliac prin proces de osteoscleroz bilateral. Concluzie: spondilit anchilozant. Tratament fizio-kinetoterapie 1. Cureni interfereniali dorso-lombar 14 edine; 2. Parafin plac dorso-lombar 14 edine; 3. Ultrasunet cu unguent paravertebral lombo-sacral 12 edine; 4. Bai galvanice 4 celulare 14 edine; 5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare i inferioare 13 edine; 6. Kinetoterapie dup-masa 72 edine; 7. Kinetoterapie la sal 72 edine. Epicriz: Pacient cu spondilit anchilozant evolund din anul 1978 nu a urmat tratament de specialitate i nici un program fizical-kinetic pn n prezent. Bilanul neuro-artro-kinetic obiectiveaz anchiloza n cifoz a corpilor vertebrali dorso-lombari i a articulaiei costo-vertebral. Urmeaz tratament fizical-kinetic. Se recomand tratament medicamentos cu Flamexin 1x1/zi 15 zile pe lun. Regim de odihn i activitate conform celor nvate, cur balnear la Mangalia i Techirghiol, expertizarea capacitii de munc prin reinternare. Evoluie: 55

Se externeaz ameliorat. Perioada 27.08. 09.09.2008 R.A., brbat, 55 ani Motivele internrii: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten funcional sever; Istoricul bolii: Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n urm cu 30 de ani, se interneaz pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism i locomoie prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare n poziia de ortostatism scoliotic. Diagnostic de trimitere: Spondilit anchilozant forma central st III; Sacroileit st. II; Cifoz st. III/IV. Spondilit anchilozant forma central; Sacroileit; Cifoz. Spondilit anchilozant forma central.

Diagnostic la 72 de ore:

Diagnostic principal la externare:

Diagnostic secundar la externare: Fi de proceduri 8 proceduri Monitorizarea presiunii arteriale sistemice; Cifoz cervico-dorso-lombar st. IV; Sacroileit st. IV; Iridociclit recidivant; Bronhopneumopatie mixt obstructiv (tabacism cronic); Disfuncie ventilatorie restrictiv.

56

8 proceduri Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau profilactice; Proceduri de fiziokinetoterapie 10 proceduri Termoterapia include unde scurte, mpachetri cu parafin; 10 proceduri Ultrasunete terapeutice; 20 proceduri Terapie stimulativ, nespecific n alt parte include laser, electrostimulare, cureni exponeniali, calmostim, TENS, cureni medie frecven, cureni interfereniali, cureni diadinamici, cureni Trbert, galvanizri, ionizri, Magnetodiaflux, biomagnet, bi galvanice; 30 proceduri Kinetoterapia articulaiei umrului; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor pieptului i abdominali; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor spatelui i ai gtului; 30 proceduri Kinetoterapia articulaiei oldului; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor planeului pelvin; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor membrului inferior; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor piciorului, articulaia gleznei i a piciorului; 30 proceduri Kinetoterapie ntreg corpul; 10 proceduri Masajul terapeutic sau manipularea de esut conjunctiv/moale; 10 proceduri Acupunctur. n timpul spitalizrii, pacientul diagnosticat cu spondilit anchilozant a fost internat pe secia de oftalmologie n anul 2007 cu diagnostic cu iridociclit acut recidivant (n cadrul spondilitei). Tratament fizio-kinetoterapie 1. Cureni Trbert dorso-lombar 10 edine; 2. Parafin plac cervico-dorsal 10 edine; 3. Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical 10 edine; 4. Magnetodiaflux 10 edine; 5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare i inferioare 10 edine; 57

6. Kinetoterapie la sal 30 edine. Epicriz: Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n 1987 se interneaz pentru agravarea acuzelor algice pe plan dorsal asociat cu reducerea important a cmpului vizual secundar patologiei vertebrale i a punctelor de iridociclit. Mai acuz dispnee la eforturi medii, fatigabilitate marcat. Urmeaz tratament fizical-kinetic i medicamentos. Se recomand evitarea eforturilor fizice, regim de odihn i activitate conform celor nvate, cur balnear la Techirghiol i Mangalia i tratament medicamentos. Evoluie: Se externeaz ameliorat.

Perioada 18.03. 31.03.2009 R.A., brbat, 55 ani Motivele internrii: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten funcional sever; Istoricul bolii: Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n urm cu 30 de ani, se interneaz pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism i locomoie prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare n poziia de ortostatism scoliotic. Diagnostic de trimitere: Spondilit anchilozant; Spondilit anchilozant forma axial cu determinri evolutive Diagnostic la internare: multiple; Diagnostic la 72 de ore: Spondilit anchilozant forma axial; Sacroileit st IV;

Diagnostic principal la externare:

58

Spondilit anchilozant forma axial cu determinri evolutive multiple. Iridociclit recidivant; Bronhopneumopatie mixt obstructiv (tabacism cronic); Sacroileit st. IV; Iridociclit recidivant; Disfuncie ventilatorie restrictiv.

Diagnostic secundar la externare:

Fi de proceduri 8 proceduri Monitorizarea presiunii arteriale sistemice; 6 proceduri Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau profilactice; Proceduri de fiziokinetoterapie 10 proceduri Termoterapia include unde scurte, mpachetri cu parafin; 10 proceduri Ultrasunete terapeutice; 11proceduri Terapie stimulativ, nespecific n alt parte include laser, electrostimulare, cureni exponeniali, calmostim, TENS, cureni medie frecven, cureni interfereniali, cureni diadinamici, cureni Trbert, galvanizri, ionizri, Magnetodiaflux, biomagnet, bi galvanice; 60 proceduri Kinetoterapia articulaiei umrului; 60 proceduri Kinetoterapia muchilor pieptului i abdominali; 60 proceduri Kinetoterapia muchilor spatelui i ai gtului; 60 proceduri Kinetoterapia articulaiei oldului; 60 proceduri Kinetoterapia muchilor planeului pelvin; 60 proceduri Kinetoterapia muchilor membrului inferior; 60 proceduri Kinetoterapia muchilor piciorului, articulaia gleznei i a piciorului; 60 proceduri Kinetoterapie ntreg corpul;

59

10 proceduri Masajul terapeutic sau manipularea de esut conjunctiv/moale; 10 proceduri Acupunctur. Tratament fizio-kinetoterapie 1. Cureni interfereniali dorso-lombar 10 edine; 2. Parafin plac lombo-sacral 10 edine; 3. Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical 10 edine; 4. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare i inferioare 10 edine; 5. Kinetoterapie la sal 60 edine; 6. Kinetoterapie dup-mas 60 edine. Epicriz: Pacientul se externeaz pentru semne clinice i biologice de activitate a bolii. Se externeaz cu recomandarea de continuare ambulator a kinetoterapiei nvate, cur balnear pe Litoral, tratament medicamentos la nevoie cu Celebrex 2-0-0 10 zile pe lun cu omeran 1-0-1 pe zi. Evoluie: Se externeaz ameliorat.

Cazul numrul II Perioada 15.10. 28.10.2008 L.D., brbat, 54 ani Motivele internrii: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten funcional; Istoricul bolii: Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat la vrsta de 18 ani, se interneaz pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism i locomoie. Pe timpul spitalizrii dezvolt un episod de iridociclit ochi drept. Diagnostic de trimitere: 60

Coxartroz stnga;

Diagnostic la internare: Spondilit anchilozant forma axial cu determinri evolutive multiple. Diagnostic la 72 de ore: Fi de proceduri 4 proceduri Monitorizarea presiunii arteriale sistemice; 8 proceduri Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau profilactice; 1 procedura Ecografie abdominal; Proceduri de fiziokinetoterapie 20 proceduri Termoterapia include unde scurte, mpachetri cu parafin; 10 proceduri Ultrasunete terapeutice; 10 proceduri Terapie stimulativ, nespecific n alt parte include laser, electrostimulare, cureni exponeniali, calmostim, TENS, cureni medie frecven, cureni interfereniali, cureni diadinamici, cureni Trbert, galvanizri, ionizri, Magnetodiaflux, biomagnet, bi galvanice; 30 proceduri Kinetoterapia articulaiei umrului; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor pieptului i abdominali; 61 Spondilit anchilozant forma axial cu determinri vertebrale; Coxartroz secundar bilateral protezat; Iridociclit ochi drept; Disfuncie respiratorie restrictiv sever. Spondilit anchilozant forma axial cu determinri multiple. Spondilit anchilozant forma axial cu determinri multiple; Sacroileit st. IV; Coxartroz bilateral protezat.

Diagnostic principal la externare: Diagnostic secundar la externare:

30 proceduri Kinetoterapia muchilor spatelui i ai gtului; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor braelor; 30 proceduri Kinetoterapia articulaiei oldului; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor planeului pelvin; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor membrului inferior; 30 proceduri Kinetoterapia articulaiei genunchiului; 30 proceduri Kinetoterapia muchilor piciorului, articulaia gleznei i a piciorului; 30 proceduri Kinetoterapie ntreg corpul; 10 proceduri Masajul terapeutic sau manipularea de esut conjunctiv/moale; Tratament fizio-kinetoterapie 1. Unde scurte 10 edine; 2. Ultrasunet cu unguent umr stng 10 edine; 3. Cureni Trbert genunchi drept 10 edine; 4. Parafin plac dorso-lombar 10 edine; 5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare i inferioare 10 edine; 6. Kinetoterapie la sal 30 edine. Buletin de analize medicale radiologice Examen: 1. Bazin AP; 2. Coloan dorso-lombar AP+LL; Rezultat: 1. Osteoporoz n segmente radiografiate. Status post artroplastie de old bilateral. Osteofite marginale a sprncenelor acetabulare. 2. Pensarea cu anchiloz osoas a coloanei dorso-lombare. Accentuarea cifozei fiziologice toracale. Rectitudine lombar de profil. Scolioz toracal dextro-convex. Pensri discale uniforme L1 L2, L2 L3 posteriare L3 L4, L5 S1. Epicriz: 62

Pacient cu spondilit anchilozant n evoluie de la vrsta de 18 ani, se interneaz pentru deficit grav de gestualitate, ortostatism i locomoie. Examenul clinic decelereaz fenomene de anchiloz osoas att la nivelul coloanei vertebrale ct i la nivelul articulaiei mari, articulaia coxofemurale. Examenul aparatului locomotor obiectiveaz cifoz cervico-dorso-lombar stadiul IV cu diminuarea accentuat a cmpului vizual, mers posibil cu sprijin n crje, fenomene de stenoz a canalului medular cervical. Pe timpul spitalizrii dezvolt un episod de iridociclit ochi drept. Urmeaz tratament fizical-kinetic. Se recomand regim de odihn i activitate conform celor nvate. Se recomand cur balnear la Techirghiol, tratament medicamentos la nevoie cu Flamexin tablete efervescente 1/zi i dispensare cardiologic. Evoluie: Se externeaz ameliorat. Cazul numrul III Perioada 21.03. 01.04.2008 H.M., femeie, 50 ani Motivele internrii: Rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten funcional; Istoricul bolii: Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n 1995, se interneaz pentru rahialgii cervico-dorso-lombare cu impoten funcional sever fr rspuns la tratamentul medicamentos. Diagnostic de trimitere: Spondilit anchilozant; Diagnostic la internare: Spondilit anchilozant forma central; Diagnostic la 72 de ore: Spondilit anchilozant; Diagnostic secundar la externare: Spondilit anchilozant forma central; Boal ulceroas gastro-duodenal; Uveit cronic; 3 proceduri Monitorizarea presiunii arteriale sistemice;

Fi de proceduri

63

6 proceduri Injectarea sau infuzia altei substane terapeutice sau profilactice; Proceduri de fiziokinetoterapie 8 proceduri Termoterapia include unde scurte, mpachetri cu parafin; 8 proceduri Ultrasunete terapeutice; 16 proceduri Terapie stimulativ, nespecific n alt parte include laser, electrostimulare, cureni exponeniali, calmostim, TENS, cureni medie frecven, cureni interfereniali, cureni diadinamici, cureni Trbert, galvanizri, ionizri, Magnetodiaflux, biomagnet, bi galvanice; 24 proceduri Kinetoterapia articulaiei umrului; 24 proceduri Kinetoterapia muchilor pieptului i abdominali; 24 proceduri Kinetoterapia muchilor spatelui i ai gtului; 24 proceduri Kinetoterapia muchilor braelor; 24 proceduri Kinetoterapia muchilor planeului pelvin; 24 proceduri Kinetoterapia muchilor membrului inferior; 24 proceduri Kinetoterapie ntreg corpul; 24 proceduri Antrenarea aptitudinilor n ceea ce privete activitile legate de poziia corpului; 8 proceduri Masajul terapeutic sau manipularea de esut conjunctiv/moale; 7 proceduri Acupunctur. Tratament fizio-kinetoterapie: 1. Cureni interfereniali dorso-lombar 8 edine; 2. Parafin plac cervico-dorsal 8 edine; 3. Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical 8 edine; 4. Magnetodiaflux 8 edine; 5. Masaj manual cervico-dorso-lombar, membrele superioare i inferioare 8 edine; 6. Kinetoterapie la sal 24 edine.

Epicriz: 64

Pacienta urmeaz tratament fizical antialgic decontracturant i kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii abdominale, posturi i gimnastic respiratorie. Se recomand regim de odihn i activitate conform celor nvate cu evitarea eforturilor fizice mari, cur balnear cu profil locomotor i tratament medicamentos cu Celebrex 200mg 1x1/zi i Omeran 1/zi. Evoluie: Se externeaz ameliorat. Tabel 1 (a) Pacienii cu spondilit anchilozant
Nr. Date de identificare N. S. V. Istoricul bolii R.A . M 55 Pacient cu spondilit Simptomatologie Rahialgii cervicoTratament fizical-kinetic 1.Cureni interfereniali dorsolombar - 14 edinte; 2.Parafin plac - 14 esine; 3.Ultrasunet cu unguent - 12 edine; 4.Bi galvanice 4 celulare 14 edine; 5.Masaj manual - 13 edine; 6.Kinetoterapie dup-mas 72 edine; 7.Kinetoterapie la sal - 72 edine; Observaii

anchilozant diagnosticat n urm cu 30 de ani, se interneaz pentru

deficit grav de gestualitate

dorso-lombare
cu impoten funcional sever.

ortostatism i locomoie prin fixarea rahialgiilor cervico-dorso-lombare n poziia de ortostatism

scoliotic.

Bilanul neuro-artro- kinetic obiectiveaz anchiloza n cifoz a corpilor

vertebrali dorso-lombari i a articulaiei costo-vertebral. Urmeaz tratament fizical-kinetic. Se recomand regim de odihn i continuarea

ambulator a kinetoterapiei nvate i cur balnear la Techirghiol i Mangalia. Se externeaz ameliorat i cu o uoar mbuntire a mobilitii.

Tabel 1 (b)

65

Pacienii cu spondilit anchilozant

Nr. 2

Date de identificare N. S. V. Istoricul bolii L.D. M 54 Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat la vrsta de 18 ani,se interneaz pentru deficit de gestualitate, ortostatism i locomoie.Pe timpul spitalizrii dezvolt un episod de iridociclit ochi drept.

Simptomatologie Rahialgii cervico-

Tratament fizical-kinetic 1.Unde scurte - 10 edine; 2.Ultrasunet cu unguent umr stng - 10 edine; 3.Cureni Trbert genunchi drept - 10 edine; 4.Parafin plac dorso - lombar 10 edine; 5.Masaj manual - 10 edine; 6.Kinetoterapie la sal - 30 edine;

dorso-lombare
cu impoten funcional sever.

Observatii

Examenul clinic decelereaz fenomene de anchiloz osoas att la nivelul coloanei vertebrale ct i la nivelul articulaiei coxofemurale. Examenul aparatului locomotor obiectiveaz cifoz cervico-dorso-lombar stadiul IV cu diminuarea accentuat a cmpului vizual, mers posibil cu sprijin n crje, fenomene de stenoz a canalului medular cervical.Pe timpul spitalizrii dezvolt un episod de iridociclit ochi drept.Urmeaz tratament fizicalkinetic.Se recomand regim de odihn i activitate conform celor nvate.Se recomand regim cur balnear la Techirghiol i dispensare cardiologic. Se externeaz ameliorat i cu o uoar mbuntire a mobilitii.

Tabel 1 (c) 66

Pacienii cu spondilit anchilozant

Date de identificare N. S. H.M. F

Nr. 3

V. 50

Istoricul bolii Pacient cu spondilit anchilozant diagnosticat n anul 1995, se interneaz pentru rahialgii cervicodorso-lombare cu impoten funcional sever fr rspuns la tratamentul medicamentos.

Simptomatologie Rahialgii cervico-

Tratament fizical-kinetic 1.Cureni interfereniali dorsolombar - 8 edine; 2.Parafin plac cervicodorsal - 8 edine; 3.Ultrasunet cu unguent paravertebral cervical - 8 edine 4.Magnetodiaflux - 8 edine; 5.Masaj manual - 8 edine; 6.Kinetoterapie la sal - 24 edine.

dorso-lombare
cu impoten funcional sever.

Observatii Pacienta urmeaz tratament fizical antialgic decontracturant i kinetoterapie pentru tonifierea musculaturii abdominale, posturi i gimnastic respiratorie.Se recomand regim de odihn i activitate conform celor nvate cu evitarea eforturilor fizice mari, cur balnear cu profil locomotor. Se externeaz ameliorat cu o uoar mbuntire a mobilitii.

Tabel 2

Testarea taliei i perimetrului toracic a pacieniilor

Testare Nr.crt 1 2 3 Date de identificare Nume Sex Vrst R.A. M 55 L.D. M 54 H.M. F 50 iniial T. 1,73cm 1,75cm 1,68cm P.T. 103/99cm 100/96cm 96/90cm D.O-P 3 cm 2,8 cm 2,5 cm D.L-P 1,5 cm 1,6 cm 1,4 cm

Nr.crt

Date de identificare Nume Sex Vrst

T.

Testare final dup 6 luni P.T. D.O-P

D.L-P

67

1 2 3

R.A. L.D. H.M.

M M F

55 54 50

1,73cm 1,75cm 1,68cm

103/96cm 99/93cm 93/89cm

3 cm 2,8 cm 2,5 cm

1,5 cm 1,6 cm 1,4 cm

T= talia P.T.= perimetrul toracic D.O-P. = distana occiput - perete D.L-P. = distana lombar - perete

CONCLUZII

68

1. Realizarea unui program kinetic individualizat duce la stoparea anchilozelor la nivelul coloanei vertebrale i a articulaiilor adiacente. 2. Realizarea programului kinetic propus a determinat, scderea frecvenei de apariie a durerii musculare n zona lombar, combaterea retraciilor musculare creterea amplitudini de micare active. 3. La adult afeciunile degenerative au o pondere mai mare n patologia reumatismal cronic comparativ cu afeciunile inflamatorii. 4. Frecvena spondilitei se menine crescut la sexul masculin, predominnd vrsta tnr. 5. Vrsta medie a pacienilor n funcie de stadiul bolii crete progresiv ntre stadiile 1 i si stadiul 3 si 4 existnd diferene semnificativ statistic. 6. Dei accesibilitatea la asisten medical este bun, se remarc o ntrziere n stabilirea diagnosticului cu o medie statistic de 4,2-8 ani. 7. Tratamentul recuperator fizical-kinetic are un impact puternic asupra variabilelor de activitate a bolii, cel mai relevant fiind cel asupra indicelui entezitic, care scade semnificativ statistic la fiecare internare. 8. Variabilele clinice de evaluare a statustului funcional, care cuprind aria disabilitii i infirmitii n spondilita anchilozant, au avut o tendin descresctoare pe parcursul a 6 luni, relevnd efectul favorabil al tratamentului recuperator pe termen lung. 9. n urma tratamentului balneofizical-kinetic variabila Proteinei C reactive a sczut semnificativ. 10. Calitatea vieii pacienilor spondilitici este influenat negativ de depresie. 11. Simptomele depresive se coreleaz semnificativ statistic cu durerea articular si disabilitatea, corelaia fiind mai puternic la femei dect la brbai. 12. Tratamentul recuperator are sori de reuit dac exist o bun colaborare n echipa de recuperare format din medic fiziokinetoterapeut pacient. BIBLIOGRAFIE 69

Albu C. Kinetoterapia pasiv, Edit. Polirom, 2004; Baciu C. Aparatul locomotor, Edit. Medical, Bucureti, 1981; Creu A. Ghid clinic i terapeutic fizical-kinetic n bolile reumatice, Edit. Bren, Bucureti, 2003; Bolosiu H. Spondilita anchilopoietic, Editura Dacia, Cluj, 1989; Cotoman Rodica Kinetoterapie: metodica desfurrii activitii practice, Editura Fundaia Romnia de Mine, 2005; Clinica i tratamentul bolilor reumatice St. Suteanu, Victoria Ionescu-Blaga, Marian Moanja, Editura Medical; Ioana Mircea Compendiu de recuperare medical, Oradea, 2004; Ionescu Adrian Gimnastic medical, Bucureti, Editura All, 1994; Mariana Cordun, Luciela Cirla, Ioan Jivan Hidrokinetoterapia n afeciunile reumatismale, Bucureti, 1999; Mirela Dan. Educaie pentru sntate corporal, Edit. Universitii din Oradea, 2004; Pasztai Zoltan i colab. Locul i imporanta tratamentului kinetic n recuperarea complex a pacienilor cu spondilit anchilozant, n Revista Roman de Kinetoterapie, Oradea, 1997;

Rdulescu Andrei Electroterapie, Editura Medical, Bucureti, 2005; Sbenghe Tudor Kinetoterapia profilactic terapeutica i de recuperare, Editura medical, Bucureti, 1987; Sbenghe Tudor Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1995; Sbenghe Tudor Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti, 1999; Sbenghe Tudor Kinetologia micrii, Editura Medical, Bucureti 2002.

70