DOI 2013 - Obat UMUM & Khusus

1
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah
(+ Simeticone)
Mag Cum Alumina Antasida DOEN
Muti Prom
Stomach Atmacid Dexanta
Muti Graf Dexa
2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone)
1 btl/kasus
Trianta Stomach Atmacid Gastrucid Ranacid Forte Dexanta Lambucid
Ifar Muti Graf Nufa Rama Dexa Hexp
2. susp., btl @100 ml
1 btl/kasus
3 Ranitidine 1. tab. 150mg
Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150

4 amp/hari
Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml
Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine
4. Famotidine 1. tab. salut selaput 20 mg 2. tab. salut selaput 40 mg 5 Sukralfat 1. tab. 500mg
Famotidine 20 mg Famotidine 40 mg
Infa Infa
Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral
Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Lansoprazol 1. kap. 30mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Maks 4 minggu/kasus
Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan
Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take
2. inj. 30 mg/vial
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna
1-3 amp/hari, maks 3 hari
7 Omeprazole 1. kaps. 20mg

Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan
Maks 4 minggu/kasus
Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer
Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml

Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna
Pantoprazole 1. serb. inj 40 mg, vial

hanya untuk rawat inap
Pantoprazole Pantoprazole
Bern Soho
1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI 1 Mesalazine

Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250mg
60 tab/bln
Midodrine Salofalk
Apex Dava
2 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
1. tab. 500mg
60 tab/bln
Lazafin Sulfitis
Nove Prat
3 Kombinasi per sachet : a. Tyndallized lyohilisate Lactobacillus acidophillus 340 mg b. dectrose 322 mg, c. vegetable cream powder 45,1 mg d. milk calcium 20 mg, e. bubuk aroma strawberry 40 mg, f. bubuk perasa strawberry 40 mg, g. niacin 1 mg, h. Zn oksida 1,3 mg, i. Thiamine HCl 3 mg, j. Riboflavin 0,3 mg, k. Pyridoxine HCl 0,3 mg, l. Sukrosa 1 mg, m. Stevioside 1 mg,
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN n. Ascorbic acid 25 mg. 1. sachet 1 g 1.3 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Dialac
Kalb
10 amp/kasus
Atropin Atropin
Infa Ethi
2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg
Unthecol Hyorex Scopma Hiopar Scobutrin

5 amp/hari
Bern Rama Ifar Graf Land Otto Ethi Intr
2. inj. 20mg/ml, amp @1ml
Hyoscine inj Buscotica Gitas
3. Kombinasi : a.Hiosina N Butilbromida 10 mg b.Parasetamol 500 mg 1. tab/kaptab salut selaput 10 mg
Spasmacine Spashi Plus Buscopan Plus
Kalb Glob Boeh
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.
1. tab. 30mg 4 Kombinasi : a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab/tab salut selaput
15 tab/kasus
Sesden
Tana
Braxidin Cliad
Sanb Intr
5 Kombinasi : a. Metamizol Na 500 mg b. Extr. Belladona 10 mg c. Papaverine HCl 25 mg 1. tab.
Spasminal
Hexp
4
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.4 ANTIDIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. 2 Kombinasi : a. Kaolin 700mg b. Pektin 66mg 1. susp, btl @ 120 ml 3 Bismuth Subsalisilat 1. tab. 187,125 mg 2. tab. 375 mg 4 Activated Attapulgit 1. tab. 600 mg 5 Loperamide 1. tab. 2 mg 6 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 7 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,52 g b. Kalium Klorida 0,30 g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 2,7 g 1 serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 8 Zink
Diberikan bersama oralit
Kaolin + Pektin
Aptk
1 botol/kasus
Neo Kaolana
Sanb
Neodiar Scantoma
Erla Temp
New Diatab Teradi Antidia
Dava Glob Bern
Ramolit
Rama
Indoralyte
Prms
1. tab. 20mg
20 tab/kasus
Zidiar Zink dispersable Zinkid Zidiar
Temp Kifa Infa Temp
2. sir. 10 mg/5 ml, btl @100ml 3. sir. 20 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1.5 LAKSATIF & PENCAHAR 1 Bisakodil
Untuk obstipasi
2 btl/kasus 2 btl/kasus
1. tab. 5 mg
15 tab/kasus
Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax
Ifar Gale Boeh Boeh
2. suppositoria 5 mg
3 supp/kasus
5
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 supp/kasus
Custodiol Dulcolax
Apex Boeh
2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp, btl @60ml
1 btl/kasus
Kompolax Laxadine
Ifar Gale
3. Kombinasi (per 5 ml): a. Na lauryl suphate 45 mg b. Sorbic acid 5 mg, c. Na citrate 450 mg, d. PEG 625 mg, e. Sorbitol 4,8 g 1. gel, rectal tube (w/applikator) @ 5 ml
3 supp/kasus
Laxarec
Gale
6
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.6 HEPATOPROTEKTOR 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 1. tab 200 mg
30 tab/bln
Methioson
Soho
30 tab/bln
Curcuma
Soho
1.7 PREPARAT ANOREKTAL 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g 2 Kombinasi : a. Lithospermi Radix Extractum b. Benzocaine c. Dibucaine HCl d. Diphendhydramine HCl, e. Cetrimide 1. Supp. 1.8 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50mg 2 Klorpromazin 1. tab. salut 25 mg (HCl) 2 inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml 3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl)
10 supp/kasus
Antihemoroid Supositoria
Aptk
10 supp/kasus
Borraginol N
Take
Omedrinat
Muti
Khlorpromazine Klorpromazin Cepezet
Aptk Aptk Mers
Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic

1 btl/kasus
Graf Cors Erli Phap Prat Muti
2. sir 5 mg/5ml, btl @60ml
Omevomid
7
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi
Metolon Ethiferan 3. drop 0,1 mg/drop, btl @10ml 4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
1 btl/kasus 10 amp/kasus
Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan
8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron
a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab. 4mg
Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Onetic 8 Ondansetron
Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho
2. tab. 8mg
5. Domperidon 1. sir 5mg/5ml, btl @60ml
Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Domperidone Domperidone 10 mg Grameta Vomerin
Acta Bern Hexp Land Yari Bern Graf Soho
2. tab. 10 mg
3. drop 5 mg/ml, btl @ 10 ml 6. Kombinasi : a. Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg b. Pyridoxine HCl 30 mg 1. tab. 2 - SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 2.1 OBAT JANTUNG 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml
Anvomer B6
Dexa
Phinev Epinefrine
Phap Ethi
2 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg
30 tab/bln
Kendarone Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone
Dava Prat Dava Prat Sano
2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml

Untuk kasus rawat inap
3 Digoksin
9
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab. 0,25mg
30 tab/bln
Digoksin Fargoxin Digoxine
Yari Prat Infa
4 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
1. tab. 2,5mg
30 tab/bln
Beta-One Concor Maintate
Dank Merc Tana
5 Carvedilol
a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil
1. kap. 6,25mg
30 kap / bln
Vbloc Carbloxal
Kalb Sand
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Dopamin Hidroklorida
Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml
5 vial/hari
Glomin Indop 200 Udopa Pro Infark Inj Cetadop
Luca Prat Dipa Phap Ethi
7 Dobutamin HCl
Hanya untuk: a. Infark Myocard akut b. Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg, vial @5ml
5 vial/hari
Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic
Prat Nove Dexa Dipa Kalb
8 Propranolol HCl. 1. tab.10mg
90 tab/bln
Propranolol Farmadral
Dexa Prat
9 Ramipril 1. tab. 1,25mg 2. tab. 2,5mg
30 tab/bln 30 tab/bln
Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal
Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Nove Sano Sand
3. tab.5mg
30 tab/bln
4. tab.10mg
30 tab/bln
10 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg

hanya untuk rematik jantung
Asetosal
Phap
2.2 OBAT ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg
60 tab/bln
Diltiazem Diltiazem Farmabes
Dexa Infa Prat
2 Isosorbid Dinitrat
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. sublingual 5mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat
Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 10 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid
2. tab. sublingual 10mg

Sediaan injeksi ntuk kasus rawat inap dan UGD
3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5 mg 2. tab. 5 mg 2.3 ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5 mg
Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte
Kifa Kifa
90 tab/bln
Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farmoten Captopril Captopril Dexacap
Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa
2. tab. scored 25 mg
90 tab/bln
3. tab. 50 mg
90 tab/bln
2 Lisinopril 1. tab. 5 mg
30 tab/bln
Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten
Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa
2. tab.10 mg
30 tab/bln
3 Ramipril 1. tab. 1,25mg 2. tab. 2,5mg
Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace
Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano
3. tab.5mg
30 tab/bln
12
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Dexa Nove Sand Acta Nove Sano Sand
Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 4. tab.10mg

30 tab/bln
Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal
4 Imidapril 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 2.4 BETA BLOKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg
Tanapress Tanapress
Tana Tana
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
90 tab/bln
Propranolol Farmadral Propranolol
Dexa Prat Dexa
2. tab. 40mg 2 Atenolol 1. tab. 50mg
30 tab/bln
30 tab/bln
Farnormin Tensinorm Tensinorm
Prat Mdkn Mdkn
2. tab. 100mg 3 Bisoprolol

Hanya untuk kasus hipertensi
30 tab/bln
1. tab 5mg
30 tab/bln
Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate
Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana
2.5 ANTAGONIS KALSIUM 1 Nifedipin 1. tab. 10mg
90 tab/bln
Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros
Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr
2. tab. oros 20mg 3. tab. oros 30mg
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besylat 1. tab. 5mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Lupin 5 Norvask Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal
Acta Hexp Infa Land Mari Pfiz Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand
2. tab. 10mg
30 tab/bln
3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 4 Verapamil 1. tab. 80mg
90 tab/bln
Vemil Verapamil
Rama Kifa
5 Diltiazem 1. kap. 100mg 2 tab sustained relase 180 mg 3. kap. 200mg 4 inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari
Herbesser CD Cordila SR Herbesser CD Farmabes
Tana Dexa Tana Prat
5 inj. 50mg, amp @ 5ml

Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap
6 amp/hari
Herbesser
Tana
6 Nikardipin Hidroklorida
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. inj.10mg/10 ml, amp @10ml 7 Nimodipine

Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
4 amp/hari
Perdipine Tensilo
Aste Prat
1. tab. 30mg 2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml
Nimotop Nimotop I.V Ceremax IV
Bayr Bayr Dank
2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II 1 Valsartan

Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
1. tab. 80mg 2. tab. 160mg 2 Irbesartan
Valsartan NI Valsartan NI
Nova Nova
14
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab. 150mg
30 tab/bln
Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox
Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand
2. tab. 300mg
30 tab/bln
3 Telmisartan
1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil

30 tab/bln
Micardis
Boeh
1. tab. 8mg
30 tab/bln
Canderin Candesartan TI
Dexa Take
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cilexetil
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. tab. 16mg
30 tab/bln
Canderin Candesartan TI
Dexa Take
5. Olmesartan 1. tab 20 mg 2. tab 40 mg
Olmetec Olmetec
Pfiz Pfiz
2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg
Clonidine Clonidine
2 amp/hari
Infa Kifa Boeh
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml

Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Catapres
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
1. tab. 250mg 3 Terazosin HCl

Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
Dopamet
Acta
1. tab. 1mg
30 tab/bln
Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz
Abbt Dexa Abbt Dexa
2. tab. 2mg
30 tab/bln
4 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 5 Beraprost Sodium

Untuk hipertensi pulmonal
Cardura Cardura
Pfiz Pfiz
1. tab. 20mcg 2.8 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 2 Furosemid 1. tab. 40mg
120-180 mcg /hari
Dorner
Aste
30 tab/bln
Lorinid Mite
Acta
Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan
Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta
3 Hidroklorotiazid (HCT)
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. 25mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Kifa Infa
Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid
4 Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml
2 btl/hari
Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20
Finu Sanb Otsu
5 Spironolakton 1. tab. 25mg
Spironolacton Spironolakton Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 100
Dexa Otto Dexa Otto Dank Prat
2. tab. 100mg
6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk
17
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2.9 VASOKONSTRIKTOR 1 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml
Raivas Vascon Levosol
Dexa Prat Kifa
2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml 2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab. scored 10mg
30 tab./bln
Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin
Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa
2. tab. 20mg
30 tab./bln
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali
1. tab. 10mg 2. tab. 20mg 3 Atorvastatin Ca

hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM
30 tab./bln 30 tab./bln
Cholespar Pravinat
Phar Intr
1. tab. 20mg 4 Gemfibrosil 1. tab. 300mg
60 tab/bln
Atorvastatin
Yari
60 tab/bln
Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol
Phap Temp Mers Mari
5 Fenofibrate
hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL
1. kaps. 100mg
60 tab/bln
Lipanthyl Trolip
Abbt Dexa
2.11 HEMOSTATIK 1 Asam Traneksamat

Hanya untuk hipofibrinogenemia
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. kaps./tab. 250 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kalb Hexp Dexa Nove Kalb
Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clonex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex
2. kaps./tab. 500 mg
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1. serb. inj. 230 - 340 IU 2. serb. inj. 480 - 600 IU 3. inj. i.v. 250 IU, vial
Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS
Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr
4. inj. i.v. 500 IU, vial
Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg
Phytomenadione
Phap
4 Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. tab. 10 mg 2. inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml 5. Somatostatin

Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan Gastric ulcer.
Adona (AC-17) Adona (AC-17)
Tana Tana
1. vial/infus 250 mcg/ml,

(1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofilisasi +1 amp pelarut 1 ml untuk penggunaan intravena)
Somatostatin Eumedika Dexa
2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK) 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 60 tab/bln 1. tab./tab. kunyah 80mg Miniaspi Cartylo Aspilets 2. tab./tab. salut enterik 100mg
60 tab/bln
Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich
Gramasal Astika Aptor
2 Cilostazol
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD)
1. tab. 100mg
60 tab/bln
Cilostazol
Bern
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Clopidogrel
a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab. 75mg
saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari selama 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun.
Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavos Plavix
Acta Dexa Hexp Kalb Sand Soho Sano
4 Streptokinase
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 5 Alteplase

Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
1. inj. 50 mg, vial @50ml 6 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari)
Inviclot
Prat
7 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2mg (garam Na/K) 8 Nadroparine Calcium

"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Dosis harian sesuai dgn INR (2Simarc 4mg/hari)
Prat
1. inj., syringe @0.3ml 2. inj., syringe @0.4ml 3. inj., syringe @0.6ml 9 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine
Glax Glax Glax
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml
2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari
Lovenox Lovenox Lovenox
Aven Aven Aven
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Fondaparinux
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 11 Rivaroxaban

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
1 vial/hari
Arixtra
Glax
1. tab. 10mg 12 Dabigatran Etexilate

Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee replacement
30 tab, pasca operasi
Xarelto
Bayr
1. kaps. 75mg 2. kaps. 110mg 3 - SISTEM PERNAPASAN 3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi
Pradaxa Pradaxa
Boeh Boeh
Aminopyline Aminofilin Phaminov
Mari Infa Phap
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2 Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl)
Efedrin
Kifa
3 Teofilin 1. tab. 150 mg 2. tab. SR 300mg 4 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat)
30 tab/bln
Teofilin Retaphyl SR
Aptk Kifa
Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Graf Yari
22
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. tab. 4mg (sbg. Sulfat)
Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Ventolin Inhaler
Mola Infa Yari Graf Infa Glax
3. sir. 2mg/5 ml, btl @100ml 4. inh. 100mcg/puff, tbg @ 200 dosis
hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) - asma persisten ringan-sedang, SOPT - asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 tbg / bln 2 tbg/bln
5. nebules, vial @2,5mg

hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 10 vial/hari.
Ventolin nebules
Glax
5 Kombinasi: a. Ipratropium bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial/amp @2,5ml

hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)
Farbivent Combivent-UDV
Prat Boeh
6 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg
Molasma Terasma
1 btl/kasus 4 amp/hari
Mola Mdkn Mdkn Nove
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml

Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK
Terasma Relivan
4 turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis

1 tbg / bln
Bricasma Turbuhaler
Asca
5 respules 2,5mg/ml
Bricasma Respules
Asca
7 Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis

Tidak untuk serangan asma akut
Pulmicort Turbuhaler
Asca
23
- asma persisten ringan- sedang - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 tbg / bln 2 tbg / bln
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis

Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan- sedang - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 tbg / bln 2 tbg / bln
Obucort Swinghaler
Otsu
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml

hanya untuk serangan asma akut
hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
Pulmicort Respules
Asca
8 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringan-sedang - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg/bln 3 tbg/bln
Symbicort
Asca
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis

a. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun b. terapi simtomatik pada pasien dengan dengan PPOK berat - asma persisten ringan-sedang - asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg/bln 3 tbg/bln
Symbicort
Asca
9 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 10 Fluticasone Propionate

Tidak untuk maintenance terapi asma
1 tbg / bln
Berotec MDI
Boeh
1. nebules 0,5mg, amp @2ml
hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari.
Flixotide nebules
Glax
11 Kombinasi: a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg b. Fluticasone Propionat 50 mcg

Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 100 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1 tbg/bln
Seretide 50
Glax
1. diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100
Glax
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b. Fluticasone Propionat 250 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. diskus 250mcg/puff, tbg @60 dosis Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 500 mcg 1. diskus 500mcg/puff, tbg @60 dosis
hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250
Glax
2 tbg/bln
Seretide Diskus 500
Glax
12 Ipratropium Bromida
untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.
1. inh. 20mcg/puff, tbg @ 200 dosis 13 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller

Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
1 tbg/bln
Atrovent
Boeh
1 x setahun
Spiriva Combo
Boeh
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 14 N-acetylcysteine

Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut
30 tab/bln
Spiriva Refill
Boeh
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 15 Indacaterol 1. kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler
Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler
3 amp/hari selama 10 hari
N-Ace
Prat
1 paket/bln
Onbrez breezhaler
Nova
2. kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler

Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler
1 paket/bln
Onbrez breezhaler
Nova
25
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3.2 OBAT BATUK & PILEK 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg
Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

1 btl/kasus
Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml
Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr
2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 20mg 3. Ambroxol HCl 1. tab 30 mg
Codein Codein Codein
Kifa Kifa Kifa
Ambroxol Ambroxol Ambroxol Broxal

1 btl/kasus
Infa Bern Nove Bern Infa Bern Bern Phap Glob Graf Phap Graf Glob Boeh
2. sir. 15 mg/5 ml, btl @ 60 ml
Ambroxol Ambroxol Broxal Hustab P Hexon Bronkris
4. Bromheksin HCl 1. tab. 8 mg
2. sir 4 mg/5 ml, btl @ 60 ml
1 btl/kasus
Hustab P Bronkris Hexon Bisolvon kids
5. Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg
Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat
Muti Mari
6. Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml
1 btl/kasus
O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam
Nufa Muti Ikap Erla Ikap
2. sir., btl @200ml
1 btl/kasus
7. Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 125 mg, b. Ammonium Chlorida 125 mg, c. Na sitrat 50 mg, d. Menthol 1 mg 1. sir., btl @60ml
1 btl/kasus
Rosadryl
Graf
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. sir., btl @ 100 ml 8. Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin 12,5 mg, b. Ammonium Chlorida 135 mg, c. Menthol 2,5 mg, d. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml 9 Kombinasi tiap 5 ml : a. Bromheksine HCl 8 mg, b. Difenhidramin HCl 25 mg, c. Paracetamol 400 mg 1. tab. 10 Kombinasi : a. Noscapin 10 mg, b. CTM 2 mg, c. GG 50 mg, d. Parasetamol 500 mg, e. Phenyl propanolamin HCL 15 mg 1. tab.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Rama
1 btl/kasus
Ramadryl ekspektoran
1 btl/kasus
Inadryl
Intr
Hustab
Phap
Paratusin
Dava
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Noscapin 10 mg, b. CTM 2 mg, c. GG 50 mg, d. Parasetamol 500 mg, e. Succus liq. 125 mg f. Pseudoefedrin HCl 7,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 12 Kombinasi : a. Parasetamol 325 mg, b. Phenyl propanolamin HCL 12,5 mg, c. Etilephedrin HCL 12,5 mg, d. CTM 1 mg, e. Dextromethorpan Hbr 10 mg f. Guaifenesin 50 mg. 1. kaps. 13 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Parasetamol 150 mg, b. Phenyl propanolamin HCL 6,25 mg, c. Etilephedrin HCL 6,25 mg, d. CTM 0,75 mg, e. Dextromethorpan Hbr 5 mg f. Guaifenesin 50 mg. 1. sir, btl @ 60 ml 14 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaptab salut selaput 15 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Acetaminophen 120 mg b. Dextromethorphan HBr 5mg c. CTM 0,5 mg d. Gliseril Guaiacolat 25 mg e. Phenylpropanolamin HCl 3,5 mg f. Ammonium Chlorida 25 mg 1. sir, btl @ 60 ml 16 Kombinasi : a. Parasetamol 500 mg b. CTM 2 mg c. Phenylephrine 7,5 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 17 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Parasetamol 120 mg b. CTM 0,5 mg c. Phenylephrine 1,75 mg d. Dextromethorphan HBr 3,5 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 btl/kasus
Paratusin
Dava
Decolsin
Dava
1 btl/kasus
Decolsin
Dava
Colfin
Nufa
1 btl/kasus
Colfin
Nufa
Fludexin
Dexa
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. sir, btl @ 60 ml 18 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Tripolidin HCl 1,25 mg b. Pseudoefedrin HCL 30 mg c. Dextrometorphan 10 mg 1. sir, btl @ 60 ml 19 Kombinasi : a. Parasetamol 650 mg b. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kapl. 20 Kombinasi : a. Pseudoephedrine HCl 60 mg b. Triprolidine HCl 2,5 mg 1. tab.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Dexa
1 btl/kasus
Fludexin
1 btl/kasus
Valved DM
Glob
Nodrof
Temp
Valved Nichofed Nasafed
Glob Nich Mdkn
21 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Pseudoephedrine HCl 30 mg b. Triprolidine HCl 1,25 mg 1. sir. 60 ml
1 btl/kasus
Librofed Nichofed
Dank Nich
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Kombinasi : a. Pseudoephedrine 30 mg b. Terfenadine 40 mg 1. tab 23 Kombinasi : a. Parasetamol 600 mg b. CTM 2 mg c. Phenilpropanolamin HCl 15 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 24 Kombinasi : a. Parasetamol 325 mg b. CTM 1 mg c. Phenilpropanolamin HCl 12,5 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 25 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Parasetamol 120 mg b. CTM 1 mg c. Phenilpropanolamin HCl 3,5 mg d. Dextromethorphan HBr 3,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 26 Kombinasi : a. Loratadin 5 mg b. Pseudoephedrine sulfat 120 mg 1. tab salut selaput
Pemakaian hanya oleh poli spesialis THT PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Rhinofed
Dexa
New Coldin
Mdkn
Flu Stop
Glob
1 btl/kasus
Anadex
Intr
Cronase
Glob
3.3 DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN 1 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 2 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 3 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
Iliadin Kinder Iliadin Spray
Merc Merc
1 btl / bln
Nasacort AQ
Aven
1. intranasal spray, btl @120 dosis 3.4 OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN 1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus
1 btl / bln
Avamys
Glax
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 4 - SISTEM SARAF PUSAT 4.1 ANSIOLITIK 1 Klobazam 1. tab. 10mg
Survanta
Abbt
60 tab/bln
Clofritis Asabium
Mers Otto
30
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Aven Dexa
Frisium Anxibloc 2 Alprazolam

a. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan. b. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bln
1. tab. 0,5mg
Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam Actazolam Apazol Zypraz Feprax Alprazolam
Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto Acta Dexa Kalb Ferr Otto
2. tab. 1 mg
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Lorazepam 1. tab. 2mg 4.2 ANTIDEPRESAN 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Merlopam
Mers
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
30 tab/bln
Tofranil
Lani
30 tab/bln
Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil
Nove Otto Soho Mers Nove Lani
2. tab. 50mg
30 tab/bln
4 Fluoxetine HCl
Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg
30 kaps/bln
Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage
Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho
2. kaps. 20mg
30 kaps/bln
4.3 ANTIPSIKOTIK 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg
90 tab / bln
Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil Lodomer
Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers
2. tab. 1,5mg
90 tab / bln
3. tab. 5mg
90 tab / bln

a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml

hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
1 amp / 2 minggu
Haldol Decanoas
John
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl) 3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml
a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang) 90 tab/bln PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet
Aptk Mers Mers
3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg
90 tab/bln
Stelosi Trifluoperazin Stelazine
Mers Dava Phar
4 Risperidone 1. tab. 1mg

a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat
60 tab/bln
Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal
Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John
2. tab. 2mg
90 tab/bln
5 Clozapine
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1. tab. 100mg
90 tab/bln
Clorilex 100 Clozer 100 Clopine
Mers Dexa Ikap
6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg

60 tab/bln
Onzapin Olandoz 5
Acta Sand
2. kap. salut 10mg

60 tab/bln
Onzapin Olandoz 10
Acta Sand
3. inj. 10mg/vial
a. hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. tidak untuk pemakaian jangka panjang
Zyprexa RAIM
Elly
7 Flufenazin
hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral. (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml
1 amp / 2 minggu
Flufenazine
Aptk
33
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
8 Quetiapine
a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak respon terhadap pemberian lithium atau valproat (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1. tab. 200mg 4.4 ANTIKONVULSAN 1 Diazepam

tidak untuk profilaksis kejang
60 tab/bln
Seroquel
Asca
1. tab. 5mg
Diazepam Valdimex
10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU
Infa Mers Acta Mers
2. inj. 10mg/2ml
Stesolid Valdimex
3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila kejang
Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep
Acta Prat Acta Prat
4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml
2 tube/hari, bila kejang
2 Fenitoin Na 1. kaps. 100mg
90 kap./bln
Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin
Ikap Luca Mers Ikap Mers

Untuk status konvulsivus
Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari
3. inj. 250mg/5ml
Untuk status konvulsivus
Dilantin
Pfiz
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 4 Karbamazepin 1. tab. 200mg
40 mg/kg/BB PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Fenobarbital Sibital
Infa Mers
Carbamazepine Bamgetol
Infa Mers
5 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1. tab. salut enterik 250mg 2. tab. ER 250mg 3. tab. ER 500mg 4 sir. 250mg/5ml, btl @120ml 6 Asam Valproat 1. tab. 300mg 4.5 OBAT SSP GOLONGAN LAIN DAN OBAT ADHD 1 Klomipramin
Untuk: a. Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy b. Gangguan obsessive compulsive
90 tab./bln 60 tab./bln 60 tab./bln 5 btl./bln
Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene
Abbt Abbt Abbt Abbt
1.000 mg/hari
Ikalep
Ikap
1. tab. 25mg (HCl) 2 Methylphenidate HCl

30 tab/bln
Anafranil
Nova
1. tab. 10mg 4.6 ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg
30 tab/bln
Prohiper
Mers
Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2
Yari Infa Mers
2 Kombinasi : a.Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg 1. kaps
180 kaps/bln
Levoben Leparson Levazide Madopar
Mers Dexa Pyri Roch
3 Pramipexole HCl
sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun
1. tab. 0.375mg 2. tab 0.750mg 4 Kombinasi :
Sifrol ER Sifrol ER
Boeh Boeh
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab. 5 Ropinirole 1. tab. prolonged release 2mg 2. tab. prolonged release 4mg 3. tab. prolonged release 8mg 4.7 ANTIVERTIGO 1 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
90 tab/bln
Stalevo
Nova
30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
Requip Requip Requip
Glax Glax Glax
1. tab. 8mg
15 tab/kasus
Vertikaf Betaserc
Kifa Abbt
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Betahistine mesilat 1. tab. 6mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
15 tab/kasus
Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo
Dexa Mers Nove Temp Mola
4.8 ANALGETIK NARKOTIK 1 Morfin

Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10mg
60 tab./bln
Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin
Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa
2. tab. 15mg 3. tab. 30mg 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 2 Petidin

Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
60 tab./bln 30 tab./bln 1 amp/hari
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml 3 Fentanil

Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml 3. patch 12.5mcg/jam 4. patch 25mcg/jam 5 patch 50mcg/jam 4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
5 amp/kasus 5 amp/kasus
Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic
Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Parasetamol 500mg 1. tab.
10 vial/kasus
Sufenta
Kifa
Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker
Coditam
Kifa
4.9 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Ibuprofen 1. tab. 200mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Bunofa
1 btl/kasus
Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Nufa Infa Ifar Dank Kalb Infa
2. tab./tab. salut selaput 400mg
3. sir. 100mg/5ml, btl @ 60ml
Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibukal
1 btl/kasus
Ibuprofen
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Metampiron 1. tab. 500mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
15 tab/kasus
Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin
Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari
3 amp/hari, maksimal 3 hari
Novalgin Antrain Novaldo
3 Kombinasi : a. Metampiron 250 mg b. Vit B1 50 mg c. Vit B6 100 mg d. Vit B12 100 mcg 1. kapl. 4 Kombinasi : a. Metampiron 500 mg b. Vit B1 50 mg c. Vit B6 10 mg d. Vit B12 10 mcg 1. tab sal gula 3. Parasetamol 1. tab./kap. 500mg
15 tab/kasus 15 tab/kasus
Dolo Scanneuron
Temp
Erphavitalgin
Erli
Paracetamol Nalgesik Erlamol Paracetamol Paracetamol Nasamol Sanmol Biogesic
Prom Phyt Erla Bern Infa Nich Sanb Dava Phyt Rama Bern Infa Intr Infa Ifar Graf
2 btl/kasus
Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Pamol Paracetamol Fasidol Grafadon Drops
3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml
1 btl/kasus
4. Suppository 125 mg
hanya untuk Hiperpireksia 3 buah/kasus
Pamol Supp
Intr
5. Kombinasi : a. Parasetamol 500 mg b. Vit B1 50mg c. Vit B6 100mg d. Vit B12 100mcg
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. kaptab sal sel 4 Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Erla
Erlagin
Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Pondex Omestan
Aptk Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti
3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif 1. kaps. 50mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
10 kaps/ 3 hari
Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol
Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa
5 amp/hari
Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol
6 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. tab. 10mg
3-5 hari
Ketorolac Latorec Ketorolac
Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap
Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketorolac
4.10 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut enterik 25mg
Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac
Prat Phap Cors Mers Prat Bern Phyt Graf Temp Dexa
2. tab. 50mg
Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50

1 tube/kasus
3 gel 1% diklofenak dietilamon, tube 20gr,
Scantaren gel Voltadex
Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg
Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50
Kalb Prat Mers
41
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. tab./tab. salut enterik 100mg
Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed

2 amp/hari selama 3 hari
Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb
Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen
4. suppositoria 100mg
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral
2 supp/hari, maks 3 hari
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam 1. tab. 7,5mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Meloksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox
Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Dexa Aptk
2. tab. 15mg
30 tab/bln
3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml
Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan oral.
2 supp/hari maks 3 hari
Cameloc Meloxicam Supp
4 Kalium Diklofenak 1. tab 25 mg Scanaflam 25 Erphaflam Flamigra Scanaflam 50 5 Tinoridine 1. Kaps 50 mg 4.11 OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK 1 Gabapentin
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia
Temp Erli Graf Temp
2. tab/tab sal gula 50 mg
NonFlamin
Take
1. kaps. 100mg
Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal
Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand
2. kaps. 300mg
2 Karbamazepin 1. tab. 200mg
Carbamazepine Bamgetol
Infa Mers
4.12 ANTIMIGRAIN 1 Kombinasi : a. Ergotamin 1 mg (tartrat) b. Caffeine 100 mg
43
Untuk serangan migren akut PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tab.
8 tab/minggu
Ericaf
Temp
2 Flunarizine 1. tab 5 mg
Flunarizine Cevadil 5
Bern Glob
3 Cinnarizine 1. tab 25 mg 4 Kombinasi : a. Ergotamine Tartrate 0,3 mg b. Belladona alkaloid 0,1 mg c. Phenobarbital 20 mg 1. tab sal gula 0,1 mg dragee 5 Pizotifen 1. tab 500 mcg 4.13 NOOTROPIK & NEUROTONIK/NEUROTROPIK 1 Piracetam 1. kaps 400 mg 2. inj 3000mg/15ml, amp @ 15 ml
hanya untuk pasca stroke dan rawat inap
Nariz
Temp
Bellaphen
Soho
Lysagor
Kalb
Piracetam Piracetam
Dexa Bern
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mecobalamin 1. kaps 500 mcg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Mecobalamine Mevrabal Scanmecob Citicoline Citicoline Citicoline
Nove Mdkn Temp Infa Bern Bern
3 Citicoline 1 tab. 500 mg
2 Inj 250mg/2ml, amp @ 2 ml
5 - SISTEM MUSKULOSKELETAL 5.1 OBAT HIPERURISEMIA & GOUT 1. Allopurinol

Tidak utk nyeri akut
1. tab. 100mg
30 tab./bln
Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300
Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers
2. tab. 300mg
30 tab./bln
2 Probenesid 1. tab. 500mg 3 Piroxicam

Untuk artritis berat
Probenid
Dexa
1. tab. 10mg
30 tab./bln
Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik
Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti
2. kaps./tab. 20mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Max 7 hr
5.2 RELAKSAN OTOT 1 Pankuronium

Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml
2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU
Pankuronium
Aptk
2 Vekuronium
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml
Norcuron
Sche
3 Atracurium Besylate
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml
4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU
Notrixum Atracurium Hameln
Nove Comb
45
PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Abbt Prat Nove Comb Abbt Mdkn
Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Eperisone OGB
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml
4 Eperisone Hcl 1. tab. 50 mg 5.3 OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR 1 Pyridostigmine

Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf
1. tab. 60 mg
120 tab/bln
Mestinon
Tmin
5.4 OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL 1 Glucosamin 1. tab/kap 500 mg
30 tab/bln
Fitbon
Soho
6 - HORMON 6.1 ESTROGEN & PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA 1 Etinilestradiol 30 tab. / bln 1. tab. 0.05mg Lynoral 2 Noretisteron
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis.
Sche
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Norestil Norelut Primolut N
Guar Dexa Bayr
8 Medroksi Progesteron Asetat

hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Medroksi Progesteron Asetat
Aptk
3 Allylestrenol 1. tab 5 mg
hanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn
30 tab/bln
Gravynon
Kifa
4. Kombinasi : a. Norgestrel 150 mcg b. Ethinlyestradiol 30 mcg 1. tab. 6.2 HORMON KORTIKOSTEROID 1. Deksametason 1. tab. 0.5mg
28 tab./ bln
Mikrodiol
Kifa
Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone
Mari Land Prom Hexp
46
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Graf
Dexamethasone 2. Metil Prednisolon 1. tab. 4mg
Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Grason 8 Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol
Luca Phap Yari Nula Nove Nove Bern Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz
2. tab. 8mg
3. tab. 16mg
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml
Prednison 1. tab. 5mg
Nufapredson Pehacort
Nufa Phap
4 Triamcinolone 1. tab. 4mg 6.3 HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA 1. Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
Triamcinolone
Nove
1. tab. 2.5mg
Bromocriptine
Aptk
47
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
7 - ANTIINFEKSI (SISTEMIK) 7.1 AMINOGLIKOSIDA 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
Gentamycin Ethigent
Infa Ethi
2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji
Meij Meij
1. inj. 250mg, vial @ 2ml
Simikan Amikacin Mikasin Simikan Amikacin Mikasin
Bern Dexa Dank Bern Dexa Dank
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml
7.2 SEFALOSPORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg
Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime
Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho Hexp Bern Dexa Phap
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial
3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial
3 vial/hari selama 5 hari
Ceftriaxone Ceftriaxone
Bern Hexp
4 Ceftazidime
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
1. serb. inj. 1000mg, vial
10 hari
Ceftazidime Ceftazidime Ceftazidime
Dexa Hexp Nove
5 Cefuroxime axetil
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. 250mg 2. tab. 500mg 6 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Glax Glax
10 tab/kasus 10 tab/kasus
Zinnat Zinnat
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 7 Cefixime 1. kap. 50mg 2. kap. 100mg
Selama 24 jam
Cefazolin
Dexa
Cefixime Cefixime Cefixime OGB Cefixime Cefixime OGB Cefixime OGB Cefixime OGB Cephalexin
Kifa Hexp Dexa Bern Hexp Dexa Infa Infa
3. sir kering 100mg/5ml, btl @ 30 ml
8 Cephalexin 1. kaps. 500mg
49
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
7.3 PENISILIN/BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg
Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Amoksisillin
1 btl/kasus
Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Sanb Phap
2. tab. scored/kaplet 500 mg
4. Drops 100mg/ml, btl @15 ml 5. serb inj.1.000mg, vial 6 Kombinasi : a. Amoxycillin 500 mg b. Clavulanic Acid 125 mg
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal.
Amoxsan Pehamoxil
1. tab/kapl 625 mg
Co Amoxiclave Improvox
Infa Temp
7 Kombinasi : a. Amoxycillin 125 mg b. Clavulanic Acid 31.25 mg

hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal.
1. sir kering, btl @ 60 ml 2. Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg
1 btl/kasus
Viaclav
Dank
Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Penbiotic 1000 Viccillin
Mers Rama Infa Phap Phyt Rama Bern Meij
3. serb. inj.1.000mg, vial
4. Kombinasi : a. Ampisilin 500 mg b. Sulbaktam 250 mg
50
Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. serb. inj.750 mg, vial 3. Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A
Picyn
Bern
1. tab. 125mg (sbg.garam K) 2. tab. 250mg (sbg.garam K) 3. tab. 500mg (sbg.garam K) 4. Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml
Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin
Acta Phap Phap
1 kali / minggu
Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Meij
5. Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml 2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml 6. Sulbenicillin Disodium 1. inj. vial 1 gr
1 kali / bln
Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Kedacillin
Phap Phap Take
51
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
7.4 BETA LAKTAM GOLONGAN LAIN 1. Meropenem

a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. c. tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.
1. inj. 500mg, vial
Meropenem Merofen 1). Febril Ronem netropenia dosis 1Meronem

3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2) sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g/hari maks 7 hari
Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat
2. inj. 1.000mg, vial
Penemac Meropenem Meropenem Meropenem
7.5 KLORAMFENIKOL 1. Kloramfenikol 1. kaps. 250mg
Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol
Land Luca Phyt Bern Ifar
2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml

Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae
Chloramex Chlorbiotic Colsancetine
Acta Bern Sanb
2. Thiamphenicol 1. kap. 500mg
Phenobiotic Nilacol Phenobiotic
Bern Nich Bern
2. sir kering 125mg/5ml, btl @ 60 ml 7.6 MAKROLIDA 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat)
Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin
Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa
2. tab. 500mg
3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml 2 Spiramisin
52
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Soho Temp Cors Infa Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mers
Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clindamycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300
3 Klindamisin 1. kaps. 150mg
2. kaps. 300mg
4 Roxithromycin 1. tab. 150mg
Maks 10 hari /kasus
Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300
Intr Soho Temp Aven Intr
2. tab. 300mg
Maks 10 hari /kasus
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Azithromycin 1. tab. 250mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Maks 3 hari/kasus
Azitromycin Zicho 250 Zycin
Soho Nich Intr Soho Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho
2. tab. 500mg
Maks 3 hari/kasus
Azitromycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml
1 btl 1 btl
6. Clarithromycin 1. kap sal sel 500 mg 7.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin

Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
Orixal
Ifar
1. tab. 500mg
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Ciprofloxacin Siprofloksasin Ciprofloxacin
Hexp Phap Bern Infa Prom Hexp Bern Dexa Mari Fres
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml
4 btl/hari
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Starquin Glojaya Ciprofloxacine
2 Levofloxacin 1. tab. 500mg
10 hari
Lovequin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levoxal Tevox Levofloxacin Levofloxacin Levofloxasin
Kifa Bern Dexa Infa Soho Sand Acta Dexa Nove Bern
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml
1 btl/hari, max 10 hari
3 Ofloksasin
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 10 hari
1. tab. 200mg
Ofloxacin Flotavid 200 Ofloxacin
Infa Mers Nove
54
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Graf Infa Nove
Grafloxin 400 Ofloxacin Ofloxacin
7.8 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg 2 Oksitetrasiklin HCl 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Tetrasiklin Tetracycline Ramatetra 500 Oxybiotic Terramycin Bern Phap Rama Bern Pfiz
3 Doksisiklin 1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl)
Doxycycline Dohixat
Infa Ifar
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Lincomycin HCL 1. tab 500 mg Lincomycin Lincomycin Phap Infa
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
7.9 ANTIBAKTERI KOMBINASI 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg b. Trimetoprim 20 mg 1. tab.
Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Phyt Phap Infa
2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi (tiap 5 ml suspensi) : a. Sulfametoksazol 200 mg b. Trimetoprim 40 mg 1. sir., btl @ 60ml
Omegtrim Sultrimmix Kotrimoksazol (Pediatrik)
Muti Bern Infa
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg b. Trimetoprim 80 mg 1. tab.
Ulfaprim Kotrimoksazol Sisoprim Sultrimmix Kotrimoksazol
Hexp Phap Prom Bern Infa
4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg b. Trimetoprim 160 mg 1. tab./kap.
Sultrimmix DS Ratrim Forte Sisoprim Forte Fasiprim Forte Graprima Forte
Bern Rama Prom Ifar Graf
7.10 ANTIBIOTIK GOLONGAN LAIN 1. Vankomisin Hidrokhlorida

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg, vial 2. Teicoplanin

Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
Vancep
Prat
1. inj. 400mg 7.11 ANTITUBERKULOSIS
Targocid
Aven
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Etambutol Hidroklorid 1. tab. 250mg 2. tab. 500mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Tibitol Etambutol Tibitol Tibigon Ethambutol
Mers Mari Mers Hexp Bern
2 Isoniazid 1. tab. 100 mg 2. tab. 300 mg 3 Pirazinamid 1. tab. 500 mg
Isoniazid I.N.H Isoniazide Pyrazinamide Pyrazinamide Siramid
Aptk Kifa Infa Prom Infa Mers
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Rifampisin 1. tab. 300 mg 2. tab. 450 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Rifampicin Merimac 450 Rifampisin Rifampicin Rifampisin Rifampisin Merimac 600
Infa Mers Bern Land Bern Infa Mers
3. tablet 600 mg
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampicin 150 mg b. Isoniazid 75 mg c. Pyrazinamid 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab.
1 tab/ 15kg BB, maks selama 2 bulan pertama
FDC 4 Rifastar Rimstar 4 FDC
Phap Infa Sand
6 Kombinasi : a. Rifampicin 75 mg b. Isoniazid 50 mg c. Pyrazinamid 150 mg 1. tab. kunyah 275mg
1 tab/5 kg BB, maks selama 2 bulan pertama
Rimcure Paed
Sand
7 Kombinasi : a. Rifampisin 75mg b. Isoniazid 50mg

terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak
1. tab. kunyah 8 Kombinasi / Fixed Dose Combination : a. Rifampisin 450mg b. Isoniazid 300mg
terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa
1 tab/5 kg BB, maks 4 bulan
Rimactazid Paed
Sand
1. kap. 7.12 ANTILEPRA 1 Rifampisin 1. tab. 300mg 7.13 ANTIJAMUR 1. Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125mg
30 tab/bln, maks 4 bulan
Rimactazid 450/300
Sand
Rifampicin
Infa
Griseofulvin Griseofulvin Omefulvin Rexavin
Infa Phap Muti Ifar
2. tab. 500mg
2. Ketokonazol 1. tab. 200mg
Ketokonazol
Hexp
58
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Prom Graf Dexa
Ketoconazole Tokasid Dexazol 3. Nistatin 1. tab. salut 500.000 IU 2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml
Untuk infeksi jamur oral
30 tab/bln 2 btl/kasus selama 1 minggu
Nistatin tsg Nyndia Kandistatin Enystin Cazetin
Phap Guar Mefa Dank Ifar
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml

Untuk infeksi jamur oral
2 btl/kasus selama 1 minggu
4. Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps. 150mg
1 kaps/hari maks 7 hari
Kifluzol Fludis Fluconazol Fluconazole Cryptal
Kifa Bern Nove Bern Prat
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml
1 vial/hari selama 7 hari
59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Micafungin Sodium
untuk kasus Aspergilosis yang sudah resisten dengan Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur) PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. serb. injeksi 50mg, vial 7.14 ANTIVIRUS 1 Asiklovir 1. tab. scored 200mg
Mycamine
Aste
Zorel Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Acyclovir Zorel Scanovir
Dexa Infa Ifar Yari Hexp Infa Dexa Temp
2. tab. scored 400mg
2 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK Direksi
1. tab. 600 mg 3 Lamivudin

Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK Direksi
Sebivo
Nova
1. tab. 100mg 4 Adefovir dipivoxil

Diberikan pada : a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleotida. Tidak diberikan pada : a. b. pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 12-24. 30 tab/bln, maks 48 minggu
Heplav
Kifa
1. tab. 10mg 5 Pegylated Interferon a-2a.

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCVRNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK Direksi
Hepsera
Glax
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml
Pegasys
Roch
60
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml 6 Pegylated Interferon a-2b.

Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCVRNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu restriksi sama dengan Pegasys, dosis berdasarkan berat badan
Pegasys
Roch
1. serbuk inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml 2. serbuk inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml 3. serbuk inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml
PegIntron PegIntron PegIntron
Sche Sche Sche
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Ribavirin 1. tab. 200mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Copegus Rebetol
Roch Sche
7.15 ANTELMINTIK 1 Albendazol 1. tab. 400mg
Albendazole Albendazol Albendazole
Kifa Phap Infa
2 Mebendazol 1. tab. 500mg 3 Pirantel 1. tab. 125mg (sebagai Pamoat)
Mebendazol
Aptk
Pyrantel Pirantel Pirantel Pamoat
Phap Yari Aptk
2. tab. 250mg (sebagai Pamoat) 4 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) 7.16 ANTIMALARIA 1 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab. 2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
Dietilkarbamazin
Aptk
Plasmodin
Ifar
1. tab. 200 mg 3 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) 4 Kombinasi: a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Kuinin
Aptk
Primakuin
Phap
1. tab. 5 Artemether 1. inj. 80 mg 7.17 ANTIAMUBA 1 Metronidazol 1. tab. 250mg
24 tab/kasus
Coartem
Nova
Arthemether injeksi
Aptk
Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazole Metronidazol Grafazol
Phap Phyt Phyt Bern Rama Graf
2. tab. 500mg
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3. sir. 125mg/5ml, btl @60ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Muti Ifar Fres Bbmi Bern Nove
Omenizol Farizol
3 btl/hari
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml
Metronidazol Diazole Metronidazole Metronidazole
9 - SISTEM KEMIH & KELAMIN 9.1 PREPARAT UNTUK MASALAH VAGINA 1 Nistatin 1 tab. vagina 100.000 IU 2 Metronidazol 1. ovula 500mg 3 Kombinasi : a. Metronidazol 500 mg b. Nystatin 100.000 iu 1. ovula 500mg
7-10 tab/kasus
Nistatin Vaginal
Phap
Vagizol
Kifa
Vagistin Neogynoxa ovula
Comb Kalb
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1 supp. vaginal 90mg 9.2 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH 1 Asam Pipemidat 1. kaps. 400mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
28 kaps/kasus
Urinter Urixin
Intr Abbt
2 Flavoksat Hidroklorida 1. tab 200 mg 9.3 OBAT YANG BEKERJA PADA UTERUS 1 Metilergometrin 1. tab. salut 0,125mg (Maleat) 2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 2 Oksitosin 1. inj.10 IU/ml, amp @1ml
5 amp/hari
Urispas
Prms
Metherinal Utergin Pospargin Induxin Matosin
Land Ikap Kalb Kalb Luca
5 amp/kasus
3 Magnesium Sulfat 1. inj. 20%, amp @20ml 2. inj. 40%, amp @20ml 4 Isoksuprin HCl 1. tab. 20mg
Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40
Otsu Otsu
20 tab/kasus
Hystolan
Dexa
9.4 OBAT UNTUK PENYAKIT SALURAN KEMIH & PROSTAT 30 tab/bln 1 Terazosin HCl
Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
1. tab. 1mg
Hytrin Hytroz
30 tab/bln
Abbt Dexa Abbt Dexa
2. tab. 2mg
Hytrin Hytroz
2 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 3 Dutasteride 1. kaps. lunak 0.5mg 4 Tamsulosine 1. tab. 0.2mg 2. tab 0.4mg 10 - SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK 10.1 PREPARAT INSULIN 1. Human Insulin
Cardura Cardura
Pfiz Pfiz
Avodart
Gski
Harnal D Harnal Ocas
Aste Aste
64
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml
Humulin 30/70 Humulin N Humulin R Actrapid HM Insulatard HM Mixtard 30 HM Sansulin N Sansulin R Humulin 30/70 CartridgeN. Cartridge Humulin Humulin R. Cartridge Actrapid HM Penfill Insulatard HM Penfill Mixtard HM Penfill
Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly Novo Novo Novo
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml
3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml
65
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Analog Insulin
a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea. b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2 dapat langsung diberikan insulin PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. Basal Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml 2. Rapid Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml 3. Mix Insulin Analog a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml 10.2 OBAT ANTIDIABETES 1. Glibenklamid 1. tab. 5mg
Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen
Aven Novo
Apidra Solostar Pen Humalog NovoRapid FlexPen NovoRapid Vial
Aven Elly Novo Novo
Novo Mix FlexPen Humalog Mix 25
Novo Elly
Glibenklamide Vorbet Glidanil 5 Glibenclamide
Infa Prom Mers Phap
2. Gliclazide 1. tab. 80mg
60 tab/bln
Gored Glucodex Fredam Glikamel Glicab Diamicron MR
Bern Dexa Nove Phar Temp Serv
2. tab. 30mg 3. Glipizide 1. tab. 5 mg 4. Glikuidon

Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat
60 tab/bln
90 tab/bln
Glipizide
Aptk
1. tab. 30mg
90 tab/bln
Glidiab Lodem Glurenorm
Soho Dexa Boeh
5. Glimepiride 1. tab. 1mg
60 tab/bln
Glimepiride Mepirilid Glimepiride Solosa 1 Metrix
Bern Comb Hexp Sano Kalb
66
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2. tab. 2mg
60 tab/bln
Actaryl Diaversa Glimepiride Relide 2 Solosa 2 Glimepiride Glimepiride Norizec Diaversa 3 Metrix Solosa 3 Glimepiride Glimepiride Diaversa 4 Metrix Relide 4 Solosa 4
Acta Dexa Hexp Prat Sano Hexp Bern Dava Dexa Kalb Sano Hexp Bern Dexa Kalb Prat Sano
3. tab. 3mg
60 tab/bln
4. tab. 4mg
30 tab/bln
67
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6. Metformin 1. tab. 500mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
90 tab / bln
Metformin Diabemin Omeglucophage Metformin Glikos Gludepatic Metformin Metformin Gliformin Glucotika Acrios Glucobay Eclid Acrios Glucobay Eclid
Hexp Dexa Muti Bern Ifar Prat Dexa Bern Temp Ikap Acta Bayr Dexa Acta Bayr Dexa
2. tab. 850mg
90 tab. / bln
7. Acarbose 1. tab. 50mg
90 tab. / bln
2. tab.100mg
60 tab. / bln
8. Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan : a. gagal ginjal b. gagal jantung c. riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg
30 tab/bln
Pionix Deculin Actos/ Pioglitazone TI Pionix Deculin Actos/ Pioglitazone TI
Dank Dexa Take Dank Dexa Take
2. tab. 30mg
30 tab/bln
10.3 HORMON TIROID 1. Lugol 1. lar., btl @30ml 2. Natrium Tiroksin 1. tab. 0.1mg 10.4 OBAT ANTI TIROID 1. Propiltiourasil 1. tab. 100mg 2. Karbimazol 1. tab. 5mg 3. Thiamazol 1. tab. 5mg 11 - VITAMIN & MINERAL 11.1 VITAMIN B KOMPLEKS / DENGAN VITAMIN C 1. Kombinasi : a. Fursultiamin HCl 25mg/ml b. Glukosa 2000mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
Larutan Lugol
Aptk
60 tab/bln
Euthyrox
Merc
90 tab/bln
Propiltiourasil
Infa
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
68
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 2. Piridoksin HCl (Vitamin B6) 1. tab. 10mg 2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml 3. Tiamin HCl (Vitamin B1) 1. tab. 50mg (HCl Nitrat)
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Take
2 amp/hari
Alinamin F
Vitamin B6 Vit B6
Muti Ikap
Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1
Muti Mari Phap
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml 4 Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab. 50 mcg
Vitamin B12 Sianokobalamin
Mari Kifa
5 Vitamin - B Complex 1. tab.
Vitamin - B Complex
Mari
69
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Kombinasi : a. Vit B1 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 200 mcg 1. tab. 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 200mg c. Vit B12 250mcg 1. tab.
30 tab/bln PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Beneuron Scanneuron
Bern Temp
Grahabion Nutrifar Neurodex FC Omeneuron
Graf Ifar Dexa Muti
8 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100mg b. Vit B6 100mg c. Vit B12 5000mcg 1. tab. 2. inj. 3ml
30 tab/bln
Sohobion Zyfort Sohobion Injeksi Neurobion 5000
Soho Nove Soho Merc
9 Kombinasi : a. Vit B1 100 mg b. B6 50 mg c. Vit B12 100 mcg d. Vit E 30 IU 1. tab.
30 tab/bln
Fundifar Fundamin E
Ifar Dava
10 Kombinasi : a. Vit B1 100 mg b. B6 50 mg c. Vit B12 100 mcg d. Vit E 50 IU 1. tab. 11 Kombinasi : a. Fursulthiamine 50 mg, b. Vit B6 100 mg, c. Vit B12 500 mcg. 1. tab salut gula 12 Kombinasi : a. Niacinamid 100 mg b. Ca Pantothenat 20 mg c. Vit B1 15 mg d. Vit B2 10 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 4 mcg
30 tab/bln
Neurovit E
Kifa
30 tab/bln
Nevramin
Take
70
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN g. Vit C 500 mg 1. tab. 11.2 VITAMIN C 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab. 50mg 2. tab. 250 mg 11.3 KALSIUM/ DENGAN VITAMIN 1 Kalsium Laktat 1. tab. 500mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Surbex T
Abbt
Asam Askorbat Vitamin C
Kifa Aptk
Kalsium Laktat Lakalsik Kalsium Laktat

90 tab. / bln
Phap Nufa Mari Prat Nich
2 Kalsium Karbonat 1. tab./tab. kunyah 500mg
Calos Osteocal
71
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Calcitriol
Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas (pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol) PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
a. anak-anak b. dewasa 1. kaps. Lunak 0,25mcg
1 x 1 tab, maks 30 tab/bln 1 x 2 tab, maks 60 tab/bln
Oscal Ostriol
Dank Prat
4 Kombinasi : a. Dibasic Ca Phosphate 200mg b. Ca lactate 100 mg c. Vit B6 20 mg e. Vit C 25 mg d. Vit D3 100 iu 1. tab. 5 Kombinasi : a. Ca Carbonate 625 mg b. Vit D3 100 IU c. Mg Oxide 125 mg d. Boron Citrate 13,9 mg e. Zn Sulfate Monohydrate 10,3 mg f. Cupric sulfate 2 mg g. Chromium picolinate 100,5 mg h. Folic Acid 100 mcg i. Vit B6 2,5 mg, Vit B12 7,5 mcg j. Vit B12 7,5 mcg k. Silica 5 mcg 1. tab. 6 Kombinasi : a. Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg, b. Cholecalciferol 133 IU 1. tab. 11.4 VITAMIN & MINERAL (PEDIATRI) 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Vit A 2400 IU b. Vit B1 4 mg c. Vit B2 1,2 mg d. Vit B6 1,2 mg e. Vit B12 4mcg f. Vit C 60 mg g. Vit D 400 IU h. Nicotinamide 16 mg i. Ca Pantothenate 6 mg j. Choline 12 mg k. Inositol 12 mg l. Ca Gluconate 300 mg m. Ca Hypophosphite 20 mg n. Na Hypophosphite 20 mg o. L-lysine HCl 200 mg 1. sir, btl @ 60 ml
30 tab/bln
Elkana
Sanb
30 tab/bln
Osfit
Kalb
30 tab/bln
Cavit D3
Merc
1 botol/kasus
Elkana
Sanb
72
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi per 6 tetes (0,3 ml) : a. Vit A palmitat 1.500 IU b. Vit B1 0,5 mg c. Vit B2 0,5 mg d. Vit B6 0,5 mg e. Vit D2 400 IU f. Nikotinamide 8 mg g. Ca Pantothenate 3 mg 1. drop, btl @ 10 ml 3 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Vit A 500 IU, b. Vit B1 2 mg, c. Vit B6 2 mg, d. Vit B12 20 mcg, e. Vit D 100 IU, f. D-panthotenol 10 IU, g. Lisin HCl 100 mg h. Asam folat 400 mcg i. DHA powder 2,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 botol/kasus
Recovit
Glob
1 botol/kasus
Seltifort Kids
Nufa
73
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Curcuminoid 2 mg b. Vit B1 3 mg c. Vit B2 1 mg d. Vit B6 1 mg e. Vit B12 1 mcg 1. sir, btl @ 60 ml 5 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Curcuma 95% 2 mg, b. Vit B1 3 mg, c. Vit B2 2 mg, d. Vit B6 5 mg, e. Vit B12 5 mcg, f. D3 200 IU, g. lysin HCl 100 mg, h. Nicotinamid 10 mg, i. D-panthotenat 3 mg 1. sir, btl @ 60 ml 11.5 VITAMIN & MINERAL (UNTUK KEHAMILAN & NIFAS) 1 Asam Folat 1. tab. 1mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 botol/kasus
Xanvit
Soho
1 botol/kasus
Curviplex
Graf
Starfolat Anemolat
30 tab/bln
Dexa Phap Comb
2. tab. 400 mcg 2 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. Ca Phospat 200 mg m. K Jodida 0,2 mg n. Ca Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. Tab sal gula 3 Kombinasi : a. Vit A 6000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit C 100 mg d. Vit B1 10 mg e. Vit B2 2,5 mg f. Vit B6 15 mg g. Vit B12 4 mcg
Folacom
30 tab/bln
Prenatin Plus
Soho
74
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN h. Niacinamide 20 mg i. Ca Panthothenate 7,5 mg j. Folic Acid 1 mg k. Ferrous Fumerate 90 mg l. Ca Lactate 250 mg m. Copper 0,1 mg n. Iodium 0,1 mg o. Fluoride 1 mg 1. tab 11.6 ANTI ANEMIA 1 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Fe 15 mg b. Folic acid 150 mcg c. Mg 5 mg d. Vit A 2.000 mg e. Copper 0,2 mg f. Vit B1 3 mg g. Vit B2 2 mg h. Vit B6 5 mg i. Vit B12 5 mg 1. sir. 15mg/5ml, btl @100ml 2. drop 15mg/ml, btl @15ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab/bln
Obimin AF
Dava
Ferokid Ferokid
Dank Dank
75
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Kombinasi : a. Fe fumarat 300 mg b. Mg sulfonate 0,4 mg c. Copper sulphonate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic acid 2 mg f. Vit B12 15 mcg g. Intrinsic factor 25 mg 1 tab salut 300 mg 3 Low Molecule Iron (III) Sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Hemafort
Phap
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml
Rinofer Nefrofer
Yari Kalb
4 Low Molecular Weight Iron Dextran

Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana kadar Hb < 10 g/dL
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml 12 - NUTRISI 12.1 PRODUK NUTRISI PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50g/L b. D.Sorbitol 100g/L c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L d. Inositol 0,5g/L e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L i. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
Cosmofer
Prat
2 btl/hari
Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600
Kalb Bbmi Otsu
2 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. infus, btl @500ml
2 btl/hari
Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar Aminoleban
Fres Finu Otsu
3 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. lar. infus, btl @500ml 4 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18g b. Histidin 69g 1. lar. Infus, btl @250ml
1 btl/hari
Aminofusin Hepar
Kalb
1 btl/hari
Eas Pfimmer
Finu
76
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60g b. Glukosa 33g c. Xylitol 30g 1. lar. infus, btl @500ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2 btl/hari
Triofusin 500
Kalb
6 Kombinasi : infus per L a. Na. 100mEQ, K 18mEQ b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ d. Sorbitol 50g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Tutofusin Ops Futrolit
Kalb Sanb
77
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI 7 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100mg b. Nitrogen 15,7mg c. Na. 2 mEQ d. Asetat 120 mEQ 1. lar. infus, btl @500ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2 btl/hari
Aminoplasmal 10% E Kalbamin
Bbmi Finu
8 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15% 1. lar. infus, btl @500ml 9 Nutrisi Lipid MCT/LCT
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
2 btl/hari
Pan Amin G
Otsu
1. lar. infus 20%, btl @100ml
2 btl/hari max selama seminggu
Intralipid Lipofundin MCT/LCT Ivelip
Fres Bbmi Kalb
10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40g b. Glukosa & elektrolit 80g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @1000ml
2 bag/hari
Clinimix N9G15E Combiflex Peri
Kalb Bbmi
11 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% c. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @ 500 ml @500ml 2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @ 1000 ml 12.2 ELEKTROLIT 1 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600mg 2. inj. 7,46%, vial @25 ml
Untuk hipokalemia
2 bag/hari
Aminofluid Aminofluid
Otsu Otsu
2 bag/hari
90 tab/ bln 4 vial/hari
KSR Otsu - KCl. 7,46%
Merc Otsu
2 K.L. Aspartate 1. tab. 300mg
Kalipar Aspar K
Temp Tana
3 Glukosa 1. infus 5%, btl @500ml
3 btl/hari
Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%
Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida
2. infus 10%, btl @500ml
3 btl/hari
78
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3. infus 40%, btl @25ml 4 Natrium Klorida 1. lar. infus 0,9%, btl @500ml
3 btl/hari
Otsu-D40
Otsu
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Ecosol Natrium Chlorida Otsu NS
Wida Bbmi Otsu
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml
Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Ecosol Natrium Chlorida
Wida Bbmi
79
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl @500ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL WIDA RL
Wida Bbmi Otsu Wida
2. lar. infus, btl @1000ml
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
6 Kombinasi : a. Dextrosa 5% b. Natrium Klorida 0,9% 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl/hari
WIDA D5-NS Otsu-D5 NS
Wida Otsu
7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34g b. KCl 0,75g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
KA EN 3 A Tridex 27A
Otsu Sanb
8 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75g b. KCl 1,5g c. Na Laktat 2,24g d. Dekstrosa Anhidrat 27g 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B
Wida Otsu Sanb
9 Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus @25ml 10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
6 vial/hari
Meylon
Otsu
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS
Wida Sanb
11 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5% b. Natrium Klorida 0,45% 1. lar. infus, btl @500ml
3 btl/hari
2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida Otsu
12 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5% b. Natrium Klorida 0,225% 1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS
Wida Sanb
80
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 13 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik. PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. infus 7%, btl @250ml 13 - MATA 13.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK MATA 1. Amfoterisin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 2. Gentamisin 1. salep mata 0.3%, tube @3,5g
1 btl/hari
Nephrosteril
Fres
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
1 tube/kasus
Genoint Genta Gentamicin 0,3% Genoint
Erla Cend Infa Erla
2. tts mata 0,3%, btl @5ml
1 btl/kasus
3. Oksitetrasiklin 1. salep mata 1%, tube @3,5g 4. Natamicin

Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1 tube/kasus
Oxytetracyclin
Kifa
1. tts. mata 50 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml
2 strip/kasus
Natacen
Cend
81
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5. Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 6. Asiklovir

Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
1. salep mata 3%, tube @4,5g 7. Ofloxacin 1. tts mata 3 mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 13.2 ANTISEPTIK MATA DENGAN KORTIKOSTEROID 1. Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin sulfat 5 mg c. Deksametason Na Fosfat 1,3 mg 1. tts. mata, btl. @5ml
1 tube/kasus
Hervis
Cend
2 strip/kasus
Floxa
Cend
1 btl/kasus
Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol
Erla Prat Cend Cend Cend
2. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 3. salep mata, tube @3,5g 2. Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na Fosfat 1 mg 1. tts. mata, btl. @5ml 3. Kombinasi : a. Polymyxin B Sulfate 1000 IU b. Neomycin sulfat 3,5 gr c. Dexamethason 1 mg 1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 4. Kombinasi : a. Polymyxin B Sulfate 0,714 mg b. Neomycin sulfat 5 mg c. Dexamethason 1,3 mg 1. tts mata, btl @ 5 ml 5. Kromolin Natrium 1. tts. mata 2%, btl. @15ml 6. Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0,05 mg c. Deksametason 0,5 mg 1. tts. mata, btl. @5ml 2 tts. mata, btl. @8ml 7. Kombinasi : a. Hidrokortison 5mg/ml b. Kloramfenikol 10mg/ml
2 strip/kasus 1 tube/kasus
Cendo Xitrol Xitrol
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
2 strip/kasus
Polydex
Cend
1 btl/kasus
Neocortic
Ferr
1 btl/kasus
Convers
Cend
Cendo Fradex Sofradex
Cend Aven
82
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 8. Kombinasi : a. Hidrokortison 0.5% b. Kloramfenikol 0.2% 1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 9. Kombinasi : a. Tobramycine 3 mg b. Dexamethasone 1 mg 1. tts. mata 3mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 13.3 KORTIKOSTEROID MATA 1. Betametason 1. tts. mata 0,6mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 2. Prednisolon Asetat 1. tts. mata 10mg/tube, strip 5 tube @0,6ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Cend
1 btl/kasus
Cendo Mycos
1 tube/kasus
Cendo Mycos
Cend
2 strip/kasus
Tobroson
Cend
1 strip/kasus
Vosama
Cend
1 strip/kasus
P Pred
Cend
83
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
13.4 OBAT MIDRIATIKUM 1. Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 2. Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2%, btl @5ml 3. Tropikamid 1. tts. mata 1%, btl @5ml 13.5 OBAT MIOTIKUM 1. Pilokarpin 1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml 13.6 PREPARAT ANTIGLAUKOMA 1. Asetazolamid 1. tab. 250mg 2. Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5%
Cend
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
90 tab/bln
Glaucon
Cend
Isotic Adretor 0,25% Isotic Adretor 0,5% Triatimol 0,5%
Prat Prat Cend
3. Latanoprost
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1. tts. mata 0,01%//tube, strip 5 tube @0,6ml 2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 4. Brinzolamide
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon dgn pemberian latanoprost atau travoprost.
1 strip/15 hari 1 btl./bln
Glaopen Xalatan
Cend Pfiz
1. tts. mata 1%, btl @5ml 5. Travoprost

Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
1 btl/bln
Azopt
Alco
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml
1 btl./bln
Travatan
Alco
13.7 OBAT DEKONGESTAN, ANESTESI, ANTIINFLAMASI MATA 1 Tetrahidrozolin HCl 1 btl/kasus 1. tts. mata 0,05%, btl @5ml
Visto Isotic Clearin
Glob Prat
Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
3 Kombinasi : a Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg b Oxymethazoline HCl 0,25% c Vitamin A palmitat 1000 IU 1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 13.8 PELUMAS MATA 1 Metilselulosa 1. lar. 2%, btl @5ml
2 strip/kasus
Asthenof
Cend
1 btl/kasus
Isotic Tearin
Prat
84
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Cend
C.M.C. 2 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664mg b. Kalium Klorida 1,32mg 1. tts. mata, btl @15ml 13.9 PREPARAT MATA GOLONGAN LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 2 Kombinasi : a. CaCl2 anhidrat 0,025 gr b. Na Tiosulfat 0,0025 gr c. KI 0,025 gr d. Thimerasol 0,1 mg 1. tts mata, btl @ 15 ml
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
1 btl/kasus
EDTA
Cend
1 btl/kasus
Cendo Catarlent
Cend
85
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
14 - TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN 14.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK TELINGA 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3%, btl @5ml 14.2 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID 1. Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg
penggunaan tidak lebih dari 10 hari
1 btl/kasus
Chloramphenicol
Erla
1. tts telinga, btl @ 10 ml 2. tts telinga, btl @ 8 ml 14.3 PREPARAT TELINGA GOLONGAN LAIN 1 Karbogliserin 1. tts. telinga 10%, btl @5ml 14.4 PREPARAT MULUT/TENGGOROKAN 1. Kombinasi : a. Dequalinium Cl 5 mg b. Tymol 2,5 mg 1. cairan 5 mg/ml, btl @ 10 ml 15 - KULIT 15.1 ANTIBIOTIK TOPIKAL 1 Natrium Fusidat 1. salep 20mg/g, tube @5g 2. krim 20mg/g, tube @5g
Nelicort Otopain
Glob Intr
1 btl/kasus
Karbogliserin
Aptk
1 btl/kasus
Efisol Liquid
Nove
1 tube/kasus 1 tube/kasus
Fucilex Fucilex Fusycom Fuson Burnazin Burnazin
Mola Mola Comb Pyri Dava Dava
2 Perak Sulfadiazin 1. krim 1%, tube @35g 2. krim 1%, tube @500g
Hanya untuk luka bakar yang luas
1 tube/kasus
2 tube/kasus
3 Gentamisin Sulfate 1. krim 0.1%, tube @ 5 gr 15.2 ANTIJAMUR & ANTIPARASIT TOPIKAL 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6% b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot @30g
1 tube/kasus
Gentamicin
Infa
1 pot/kasus
Antifungi Salep Kombinasi
Mari
2 Mikonazol 1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g
2 tube/kasus
Miconazol
Kifa
86
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Ketokonazol 1. krim 2%, tube @5g 2. krim 2%, tube @10g
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Mycazol Ketokonazol Sporrex Zoloral
Erli Kifa Temp Ikap
15.3 ANTIINFEKSI TOPIKAL & KORTIKOSTEROID 1 Kombinasi : a. Betamethasone valerate 0,1% b. Neomysin sulfat 0,5% 1. krim, tube @ 5 gr
1 tube/kasus
Mytaderm Betason N
Glob Kifa
2 Kombinasi : a. Ekstrak Placenta 10 % b. Neomycin Sulfate 0,5 % 1. gel, tube @ 15 gr 3 Kombinasi : a. Hydrokortison asetat 25 mg b. chloramfenikol 20 mg 1. krim, tube @ 10 gr
1 tube/kasus
Neocenta
Ifar
1 tube/kasus
Chloramfecort
Kifa
87
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Kombinasi : a. Neomycin Sulfate 5 mg b. Zn Bacitracin 500 IU 1. salep, tube @ 10 gr 15.4 KORTIKOSTEROID TOPIKAL 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 tube/kasus
Enbatic
Erla
2 tube/kasus
Betametason Betametason Orsaderm Betason Scanderma
Kifa Phap Ifar Kifa Temp
2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1%, tube @5g 2. krim 2,5%, tube @5g
1 tube/kasus
Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Asetat Hydrocortison Nestacort
Mari Ikap Infa Phap Ifar
3 Desoksimetason 1. krim 0,25%, tube @10g
1 tube/kasus
Denomix Dexocort Pyderma Inerson
Comb Kifa Pyri Intr
2. krim 0,25%, tube @15g 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 5 Triamcinolone Acetonide 1. krim 0,1%, tube @ 5 gr 15.5 KERATOLITIK 1 Urea 1. krim 10%, tube @20g 2. krim 10%, tube @40g 15.6 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN KULIT 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) 1. larutan, btl @10ml 2 Hidrogen Peroksida 1. cairan 3%, btl @10ml 3 Kalium Permanganat 1. serb., ktg @ 5g 4 Povidon Iodida 1. larutan 10%, btl @30ml
1 tube/kasus
1 tube/kasus
Nerilon
Intr
1 tube/kasus
Ketricin Orabase
Ferr
Moisderm Tupepe cream
Intr Mdkn
1 btl/kasus
Albothyl
Phar
Hidrogen Peroksida
Aptk
Kalium Permanganat
Aptk
Povidon Iodine
Nufa
88
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. larutan 10%, btl @60ml 5 Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0.1%, btl @200ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Ikap
Septika
Rivanol Rivanol 0,1%
Mola Ikap
6 Etanol 70% 1. btl @100ml
Alkohol Alkohol 70%
Mola Nufa
15.7 KASA STERIL MENGANDUNG OBAT 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm
Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle
Aven Dava Dava
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm 15.8 OBAT KULIT LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2%, ktk @50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr
Talk Salicyl
Ikap
1 pot/kasus
Minyak Ikan
Aptk
89
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2% b. Belerang Endap 4% 1. salep, pot @30g 4 Permethrin 1. krim 5%, tube @10gr 16 - ANESTESI UMUM 1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
Dosis maintenance = 1mg/jam (24 mg/hari). Dosis pre medikasi dosis = 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian)
Fortanest Anesfar Miloz Hipnoz
Kalb Prat Nove Phar
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml
Miloz Sedacum Dormicum Fortanest
Nove Dexa Roch Kalb
17 - ALERGI & SISTEM IMUN 17.1 ANTIHISTAMIN & ANTIALERGI 1 Deksametason 1 inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml
4 amp/hari
Dexamethasone Deksametason
Infa Phap
2 Difenhidramin 1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml
Difenhidramin
Phap
Phinev Epinefrine
Phap Ethi
4 Klorfeniramin 1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat)
CTM Chlorpheniramine
Glob Mari
5. Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. tab./kap. 10mg
1 tab/hari, maks 5 hari
Winatin Loratadine Loratadine Gradine 10 Loratadine Lorihis
Ifar Infa Nula Graf Nove Erli
2. Sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml 6. Cetirizine HCl 1. tab./tab. salut/kaps. 10mg
1 btl/kasus
1 tab/hari, maks 5 hari
Cetirizine 10 Cetirizine
Hexp Land
90
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Nove Kifa Infa Bayr Ifar Infa Infa
Cetirizine Cetirizine Cetirizine Incidal OD 2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml

1 btl/kasus
Lerzin Cetirizine HCl Cetirizine
3 drop 10 mg/mL, btl @10 ml 7. Kombinasi : a. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg b. Deksametason Micronised 0,5 mg 1. tab.
1 btl/kasus
Dexteem Plus
Erli
91
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
17.2 VAKSIN, ANTISERUM, & IMUNOLOGIKAL 1. Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk: a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap b. manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2. Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
2 amp/kasus
Tetagam
Dexa
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 3 Vaksin Rabies 1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml 17.3 IMUNOSUPRESAN 1. Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
1 syringe/kasus
HyperHep B
Dipa
4 dosis/kasus
Verorab
Sano
1. kaps. lunak 25mg 2. kaps. lunak 100mg 2. Mycophenolate Morfetil

Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus transplantasi organ
5 mg/kg BB/hari 90 kap/bln
Sandimun Neoral Sandimun Neoral
Nova Nova
1. tab. 500mg 3. Everolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Cellcept
Roch
1. tab. 0,25mg 2. tab. 0,50mg 4. Tacrolimus

Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Certican Certican
Nova Nova
1. kap. 0,5mg 2. kap. 1mg 5. Metotreksat 1. tab. 2,5 mg (sebagai garam Na)
untuk imunosupresan
Prograf Prograf
Aste Aste
Metotreksat
Aptk
18- ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT 1. Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi ganggun pertumbuhan tulang (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
92
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Nova
Dosis anak usia< 3 thn = 20-30 mg / kg BB/hari, maks. 5-7 hari . Dosis anak usia > 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari.
Desferal
2. Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Hati-hati penggunaannya pada pemakaian usia < 2 tahun. (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 10-30 mg/kgBB/hari
1. tab. 250mg 3. Deferiprone Untuk terapi kelasi besi

Exjade
Nova
1. tab. 500mg
50-75 mg/kg/BB/hari
Ferriprox FCT
Quam
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml
50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 botol/bln
Ferriprox
Quam
4. Mesna
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid
1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5. Nalokson HCl

Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid
Sesuai dengan dosis Ifosfamid
Uromitexan
Tmin
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6. Calcium Polystyrene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalsium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.
Nokoba
Prat
1. serb, sachet @5g
15-30 gr/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.
Kalitake
Dipa
7. Karbo Adsorben 1. tab 0,5g 8 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g 9 Kalsium Glukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml 10 Natrium Tiosulfat
Karbo Adsorben
Aptk
Magnesium Sulfat
Aptk
Calcii Gluconas
Ethi
93
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj. 25%, amp @ 10ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Aptk
Natrium Tiosulfat
94
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
Neostigmin Hameln Prostigmin
Comb Tmin
19 - LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN 1 Albumin serum normal

a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens penekanan organ pernafasan atau perut. dengan
100 cc / hari, 300 cc / minggu
1. inj. 20%, 50ml
Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin
100 cc / hari 300 cc / minggu
Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa
2. inj. 20%, 100ml
3. inj. 25%, 20 ml
a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
Plasbumin 25
4. inj. 5%, 50ml

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
5. inj. 5%, 250ml

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5
Dipa
2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
Maks 2 ltr/kali tindakan
Plasmanate
Dipa
3 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq
95
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN d. Ca 3mEq e. Asetat 28mEq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1. lar. infus, btl/softbag @500ml
3 btl/hari
Asering Infusan Ring AS
Otsu Sanb
4 Hidroksil Etil Starch BM 200.000

Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
4 btl / hr maks 2 hari
Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes
Wida Fres Prom Bbmi Finu
5 Koloid HES BM 130.000

Venofundin Voluven Widahes 130
Bbmi Fres Wida
6 Koloid HES BM 40.000

Expafusin
Kalb
7 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42

Tetraspan
Bbmi
8 Modified Fluid Gelatine BM 30.000

1. lar. inf. 4%, btl @500ml
4 btl / hr, maks 2 hari
Gelafusal Gelofusine
Dexa Bbmi
20 - LAIN-LAIN 1 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 2 Air untuk irigasi 1. lar. infus, btl @1000ml
Otsu Water Inj
Otsu
WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)
Wida Wida
3 Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
1. btl. 4 Natrium Phospat

Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan operasi
1 botol/tindakan
YAL
Tpam
1. btl @133ml
1 botol/tindakan
Fleet Enema Fosen
Comb Prat
5 Kalsium Asetat
hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal
96
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Nhil
120 tab/bln
Lenal Ace

DOI 2013 - Obat UMUM &amp; Khusus

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

DOI 2013 - Obat UMUM &amp; Khusus

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

1

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Stomach Atmacid Dexanta

Muti Graf Dexa

Trianta Stomach Atmacid Gastrucid Ranacid Forte Dexanta Lambucid

Ifar Muti Graf Nufa Rama Dexa Hexp

2. susp., btl @100 ml

3 Ranitidine 1. tab. 150mg

Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150

2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine

Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap

2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml

Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan

Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take

1-3 amp/hari, maks 3 hari

7 Omeprazole 1. kaps. 20mg

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Stomacer

Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand

2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml

1-3 amp/hari, maks 3 hari

Pantoprazole 1. serb. inj 40 mg, vial

1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI 1 Mesalazine

2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg

Unthecol Hyorex Scopma Hiopar Scobutrin

Bern Rama Ifar Graf Land Otto Ethi Intr

2. inj. 20mg/ml, amp @1ml

Hyoscine inj Buscotica Gitas

3. Kombinasi : a.Hiosina N Butilbromida 10 mg b.Parasetamol 500 mg 1. tab/kaptab salut selaput 10 mg

Spasmacine Spashi Plus Buscopan Plus

Kalb Glob Boeh

5 Kombinasi : a. Metamizol Na 500 mg b. Extr. Belladona 10 mg c. Papaverine HCl 25 mg 1. tab.

New Diatab Teradi Antidia

Dava Glob Bern

Zidiar Zink dispersable Zinkid Zidiar

Temp Kifa Infa Temp

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh

2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp, btl @60ml

Khlorpromazine Klorpromazin Cepezet

Aptk Aptk Mers

Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic

Graf Cors Erli Phap Prat Muti

2. sir 5 mg/5ml, btl @60ml

Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan

3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml

4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml

5. Domperidon 1. sir 5mg/5ml, btl @60ml

Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Domperidone Domperidone 10 mg Grameta Vomerin

Acta Bern Hexp Land Yari Bern Graf Soho

2 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg

Kendarone Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone

Dava Prat Dava Prat Sano

2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml

Digoksin Fargoxin Digoxine

Yari Prat Infa

Beta-One Concor Maintate

Dank Merc Tana

1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml

Glomin Indop 200 Udopa Pro Infark Inj Cetadop

Luca Prat Dipa Phap Ethi

1. inj. 250 mg, vial @5ml

Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic

DOI 2013 - Obat UMUM & Khusus

DOI 2013 - Obat UMUM & Khusus