CURS 7 CEFALEEA, NEVRALGIILE - Migrena

Migrena se definete ca o cefalalgie paroxistic, periodic, practic constant unilateral, asociat cu fenomene oculare, cu tulburri vegetative, care debuteaz n majoritatea cazurilor n adolescen i poate avea caracter familial. Afecteaz 7-10 % din populaia adult. Debutul se face, cel mai adesea, ntre sfritul adolescenei i 40 de ani. Femeile sunt de 3 ori mai afectate. Etiopatogenie: - neelucidat; factori declanatori i expresie clinic variabile; sunt implicate mecanisme multiple, la nivele diferite, mecanisme care pot diferi la acelai individ n decursul timpului; actualmente se acord atenie componentei genetice (terenul migrenos), fenomenelor vasculare (vasodilataie, vasoconstricie) i funcionalitii SNC, care este considerat generatorul crizei de migren, fiind sediul de integrare a stimulilor care pot fi adesea izolai ca declanatori ai crizelor. - o importan deosebit sub acest aspect se acord urmtoarelor structuri din cadrul SNC: 1. sistemul hipotalamo-hipofizar; 2. sistemele serotoninergic i adrenergic; 3. sistemul trigemino-vascular; 4. cortex; 5. trunchi; - rolul plachetelor sanguine, care pot manifesta o stare de hiperagregabilitate i serotoninei plachetare; rolul factorilor biochimici -> serotonina plasmatic, acidul glutaric, acidul aspartic. Manifestri clinice: o succesiune de 4 faze distincte: 1. Prodromul: este prezent n pn la 50 % din cazuri, sub forma unor simptome cu debut insidios, progresie lent, ntinse pe o durat de pn la 24 de ore nainte de declanarea crizei; stare de iritabilitate; stare de hiperreactivitate; dorin de singurtate; stare de depresie; poft pt. alimente (dulciuri); tulburri de vorbire. 2. Aura: precede hemicrania (durerea pe un hemicraniu) cu 5-60 de minute. Apare n doar 20 % din cazuri. 1

Pot apare: fenomene oculare (scotoame scnteietoare, hemianopsii, amauroze trectoare); parestezii; vertij. 3. Cefalalgia: este singurul element constant, la 100 % din cazuri, fiind definitoriu pentru migren. Este: sever, cu caracter pulsatil; cel mai frecvent unilateral; acompaniat de grea, vrsturi, fotofobie; agravat de micare, lumin; determin autoizolarea bolnavului n ncperi nchise; dureaz 2 72 h. 4. Postdromul (stadiul postcritic): - Somnolen; stare de oboseal; uneori euforie; poate dura 24 h. Crizele sunt separate de intervale libere. Durerea zilnic nu reprezint migren. Diagnostic: pe baza unor criterii introduse de Societatea Internaional de Cefalee. Este un diagnostic de excludere, n cele din urm, n condiiile unui examen neurologic negativ! Se pot recunoate urmtoarele forme: 1. Migrena fr aur: crize cu durata ntre 4-72 ore, care ndeplinesc minimum dou din urmtoarele condiii: - durerea este unilateral; - durerea este pulsatorie; - intensitatea durerii este moderat sau mare; - durerea este agravat de activitatea fizic; - durerea se asociaz cu una sau mai multe din urmtoarele: - grea; - vrsturi; - fotofobie; - fonofobie; 2. Migrena cu aur: dou sau mai multe crize precedate de aur, ale crei simptome trebuie s nu in mai mult de 60 de minute i s fie complet reversibile. Durerea ine 4-72 ore i trebuie s fie ndeplinite minimum dou din condiiile descrise mai sus. Diagnostic diferenial: 1. cefalalgiile asociate, secundare sau simptomatice din traumatisme, tulburri vasculare, metabolice, septice, patologia craniului, patologia ocular, a nasului, gtului, urechilor, sinusurilor, dinilor, gurii. 2. simptomatologie asemntoare migrenei dar cu semne obiective la examenul neurologic: - malformaii cerebrale -> angioame, anevrisme, fistul carotidocavernoas; - insuficiena cerebro-vascular acut recurenial;

I)

- tumori de ventriculi laterali, de ventricul III, tumori occipitale. Tratament: Medicamentos: se iniiaz numai n momentul certitudinii diagnostice; terapia are o eficien slab i multe efecte secundare (nu exist o terapie ideal n acest sens). A) n faza acut: 1. Analgetice simple: acid acetilsalicilic (Analgin) -> mecanism central (talamic) i periferic -> 2 g/24 h; paracetamol (Panadol) -> 1-2 g/24 h; metamizol (Algocalmin, Novalgin) -> 1-2 g/24 h; 2. AINS: Indometacin; Diclofenac; Ibuprofen; Naproxen; 3. Derivaii ergotului: se cupleaz cu receptori 5HT, care mediaz inflamaia neurogenic cu efect vasoconstrictor la nivelul arteriolelor cerebrale i cu aciune serotoninergic. Utilizarea cronic n doze mari duce la apariia ergotismului i poate transforma migrena ntr-o cefalalgie medicamentoas, zilnic. Sunt potenai de cofein, care le crete absorbia i cu care se amestec n preparate: cofedol, tenopres etc. 4. Antagonitii receptorilor selectivi 5HT1: sumatriptan (Imigran). B) Profilactic: n prezena crizelor n peste 3 zile pe lun ce ntrerup activitatea normal, cnd atacurile sunt lungi (peste 72 de ore) sau de intensitate extrem i terapiile de faz acut nu au efect, au efect secundar sau sunt contraindicate). Se face cu: 1. Betablocante: propranolol etc. 2. Blocani ai canalelor de calciu: verapamil, nifedipin; 3. Antagoniti 5HT2: pizotifen (Sandomigran), metisergid (Deseril), lisurid (Lisenil), dimetotiazin (Migristen), oxetoron (Nocertone) etc. 4. Antidepresive: imipralin, doxepin, amitriptilin. 5. Tranchilizante: oxazepam, clorazepam (Tranxene), clordiazepoxid, diazepam. 6. Acid acetilsalicilic.

II)

III)

7. Preparate hormonale: estradiol. 8. Preparate de magneziu. 9. Preparate vitaminice. 10. Antiemetice. Chirurgical: numai n cazurile invalidante i refractare la tratament. Vizeaz ntreruperea aferenelor trigeminale, ocluzii arteriale, ntreruperea cilor vasodilatatorii, ntreruperea cilor eferente ale durerii. Psihoterapie: combaterea panicii, anxietii.

- Cluster headache (nevralgia migrenoas)

este denumit i cefalee grupat n salve sau migren n ciorchine; mai puin frecvent ca migrena, 0,5 % din brbai, 0,1 % din femei; debut de regul n decadele 2-3 de varsta; incidena maxim de debut este n jurul vrstei de 20 de ani; nu are caracter familial, apare foarte rar la doi membrii ai aceleai familii. Manifestri clinice: 1. Criz cu durata de 15-90 de minute; 2. Durerea se localizeaz cu predilecie n jurul i napoia globilor oculari; 3. Durerea iradiaz n tmpl, nas, maxilar inferior, dini; 4. Se asociaz congestie conjunctival i nazal i modificri pupilare . 5. Nu prezint aur; 6. Nu prezint semne vizuale (senzoriale), grea, vrsturi; 7. Crizele survin minimum o dat n 24 de ore, se succed pe un interval de 316 sptmni, dup care urmeaz intervale libere de 6 luni pn la 5 ani; 8. Apar frecvent episoade dureroase bianuale ( primvar, toamn); 9. Crizele sunt de regul nocturne, n aceeai perioad a zilei, survenind n medie 1-3 crize/zi; 10. Pot fi provocate de stimuli externi, mai ales de ingestia de alcool, nitrii, de cureni de aer. Tratament: - uneori de urgen, datorit severitii paroxismului: inhalare de oxigen, tartrat de ergotamin, antialgice cu efect imediat injectabil; - profilactic: blocani ai canalelor de calciu, valcroat de sodiu (acid valcroic, cu efect anticonvulsivant), carbamazepin, derivai de litiu (antidepresive), metisergid.

Hemicrania cronic paroxistic

femei. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Mai rar dect migrena i nevralgia migrenoas, cu predominan la

Manifestri clinice: Crize dureroase periorbitare, cu iradiere spre tmpl, ureche, gt. Congestie nazal ipsilateral i rinoree. Ptoz ipsilateral. Lcrimare +/- congestie conjunctival. Crize scurte (1-2 minute), dar cu frecven mare, de 10-14 / 24 de ore. Rspunde 100% la indometacin.

Cefaleea de tip tensiune (tension type headache)

- 90 % din toate cefalalgiile fac parte din aceast categorie. 75% din cazuri sunt femei. Minimum 15% au primul atac sub vrsta de 10 ani. Manifestri clinice: 1. Bilateral n majoritatea cazurilor. 2. Persistent, cu caracter surd. 3. Variaz n intensitate de-a lungul zilei. 4. Frecvent descris ca o senzaie de presiune, de band constrictiv n jurul capului. 5. n formele uoare apare n condiii de stres sau n anticiparea unui eveniment neplcut. 6. Durerea poate dura ntre 30 de minute i 7 zile i apare de mai puin de 15 ori pe lun. 7. Manifestrile cvasiconstante de nsoire sunt anxietatea i depresia. 8. n formele cronice durerea este prezent mai mult de 15 zile/lun. Tratament: - antidepresive (amitriptilin, imipralin), analgezice simple.