SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum : Ibrahim Jacob Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah bahwa Minggu Pada tanggal 19 September 2004. Telah meninggal dunia di Desa garot dari perkawinan Pertama dengan istrinya Hasanah (Almh). Telah dilahirkan dan kini masih hidup 4 (empat) orang anak, yaitu : 1. Darmiati 2. Saktiyan 3. Jufriadi 4. Harry Junaidi Demikian kami, istri/ suami sah satu-satunya dari almarhum/almarhumah Ibrahim Jacob dan Hasanah (empat) orang anak-anak tersebut adalah satu-satunya ahli waris dari mendiang tersebut di atas Banda Aceh, 29 September 2011 Para Ahli waris tersebut, 1. 2. 3. 4. 5. 6. Saksi-saksi : 1. Nama Umur/TTL Alamat No. KTP : : : : 2. Nama Umur/TTL Alamat No. KTP : : : : Darmiati Saktiyan Jufriadi Harry Junaidi ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) )

Banda Aceh, 29 September 2011 No :

Banda Aceh, 29 September 2011 No :

Diketahui oleh kami Camat Kepala Wilayah Kecamatan

Dikuatkan oleh kami Kepala Desa / Kelurahan