Nama

: Ny. SA

Umur

: 58 tahun

Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Balerejo 40A Batanghari

Pekerjaan

: Tani

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status

: Sudah menikah

BB

: 57 kg

TB

: 155 cm

II. ANAMNESA

Autoanamnesa tanggal 25-1-2011

KELUHAN UTAMA

: sesak nafas

KELUHAN TAMBAHAN

: batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSAY dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS karena kehujanan. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Pasien menyangkal sering sesak napas sejak kecil. Pasien mulai sering sesak napas pada usia 40 tahun. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien pernah di rawat sebanyak 3 kali dalam setahun ini karena asma. Riwayat sakit darah tinggi dan kencing manis disangkal pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Di keluarga pasien ada yang punya penyakit asma (kakek). Pasien mengatakan tidak ada keluarga sedarah yang menderita hipertensi, kencing manis, maupun sakit yang lainnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak sesak, berkeringat

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah : 120/80 mmhg

Nadi

: 120 x/mnt

Frekuensi nafas

: 38 x/mnt

Suhu

: 36,8 C

Berat Badan

: 57 kg

Tinggi badan : 155 cm

STATUS GENERALIS

KEPALA

Rambut

: Memutih, lurus, tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva ananemis

Sklera anikterik

Lensa jernih, pupil isokor

Reflek cahaya langsung +/+

Telinga

: Liang lapang, membran timpani intak, serumen (-)

Hidung

: Tidak ada deviasi septum, sekret (-), mukosa tidak

hiperemis, tampak penapasan cuping hidung

Mulut

: lidah kotor (-), bibir kering (-)

LEHER

Bentuk

: Simetris

Trakea

: tidak ada deviasi, tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid

KGB

: Tidak teraba pembesaran

JVP

: tidak meningkat

TORAX

ANTERIOR

Inspeksi

: Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama

Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama

Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Sonor pada hemitorak kanan dan kiri

Batas jantung atas : sela iga 3 linea parasternalis kiri

Batas jantung kiri : sela iga 6 linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan

: sela iga 4 linea sternalis kanan

Auskultasi

: Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-

POSTERIOR

Inspeksi

: Pergerakan nafas hemitorak kanan dan kiri sama

Palpasi

: Fremitus taktil dan vokal hemitorak kiri dan kanan sama

Perkusi

: Sonor pada hemitorak kanan dan kiri

Auskultasi

: Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronkhi -/-

ABDOMEN

Inspeksi

: Perut datar, simetris

Palpasi

: nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

GENITALIA EKSTERNA

Kelamin perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

Superior

: Oedem -/-

Sianosis -/-

Akral dingin -/-

Turgor kulit : normal

Inferior

: Oedem -/-

Sianosis -/-

Akral dingin -/-

Turgor kulit : normal

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

DARAH RUTIN (24-1-2011)

Hb

: 14,5 gr%

Leukosit

: 16.300/uL

Ht

: 41,5%

Trombosit

: 193.000/uL

Diff.count

: 7,8/ 1,9/ 90,3 %

LED

: 45 mm/jam

RESUME

Pasien seorang perempuan usia 58 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sebelumnya pasien sering sesak nafas jika suasana dingin atau kelelahan. Awalnya sesak napas hanya timbul satu bulan sekali tapi lama-lama frekuensi sesak semakin sering terutama dua tahun terakhir ini. Dan sejak tiga bulan terakhir, sesak napas datang setiap hari. Sesak napas dirasakan memberat pada malam hari atau saat suasana dingin atau jika pasien kelelahan. Dan hampir setiap malam sesak napas datang. Pasien juga mengeluh batuk berdahak bersamaan dengan sesaknya. Selama tiga bulan terakhir ini pasien rutin meminum obat dari hasil kontrol ke Poliklinik Penyakit Dalam RSAY. Pasien mendapat 4 jenis obat, namun pasien tidak tahu nama obatnya.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil:

Kepala

Hidung

: tampak nafas cuping hidung

Torak

Inspeksi

: dbn

Palpasi

: dbn

Perkusi

: dbn

Auskultasi

: Bronkhial, wheezing inspirasi dan ekspirasi +/+, ronki -/-

Hasil lab Tgl 24/1/2011

Darah rutin

Leukosit

: 16.300/uL

Diff.count

: 7,8/ 1,9/ 90,3 %

LED

: 45 mm/jam

V. DIAGNOSA KERJA

Asma bronchiale persisten sedang

VI. DIAGNOSA BANDING

Bronkitis kronik

Emfisema paru

VII. PENATALAKSANAAN

1.

Tirah baring

2.

O2 2 liter/menit

3.

Ventolin nebulizer 2-3x/hari jika perlu

4.

Medikamentosa

: IFVD RL + 1 amp aminofilin XX gtt/mnt

Dexamethason 2x1 amp

Cefotaxim 2x1 g

Ranitidin 2x1 amp

VIII. RENCANA PEMERIKSANAAN

Pemeriksaan darah tepi

Pemeriksaan sputum

Pemeriksaan faal paru

Pemeriksaan foto thorak

Pemeriksaan uji kepekaan kulit

Pemeriksaan uji provokasi bronkial

Pemeriksaan imunologis

Related Post
anak%28pediatrik%29 Laporan Kasus Demam Berdarah Dengue derajat II Demam Berdarah Dengue Laporan Kasus Hepatitis Viral Hepatitis Virus Laporan Kasus Gondongan Asma Bronkial Laporan Kasus Kejang Demam + Diare Kejang Demam Tumor Wilms Laporan Kasus Gastroenteritis Akut Tanpa Dehidrasi Bronkopneumonia Demam Rematik