Prof. Univ. Dr.

Marica Constantin

Tratamentul tuberculozei
= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa)
Decizia administrarii tratamentului argumente:

epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei

Populatiile micobacteriene
Localizate
intracelular extracelular

Ritm de multiplicare
rapida lenta intermitenta

Efectul medicamentelor antiTB

Efect bactericid - pe populatii cu multiplicare rapida rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta Efect sterilizant - pe populatii cu multiplicare lenta/intermitenta preventia recidivelor contribuie la duratei trat. trebuie administrate de la inceput

Efectul medicamentelor antiTB

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
Administrare medicamentelor in priza unica zilnica intermitenta (de 2-3 ori pe saptamana)

Chimiorezistenta
apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 1010-1013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti

Chimiorezistenta
Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB

Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta

Cerinte tratament antituberculos

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant + Durata suficienta Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor

Medicamente antiTB
De prima linie
eficienta toxicitate utilizate in regimurile standard

De rezerva
eficienta toxicitate utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)

Izoniazida (INH, I)
Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile cu multiplicare rapida extracelulare

Rifampicina (RMP, R)
Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene

INH + RMP
Antituberculoase majore
RMP

Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni

vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelor
INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

Pirazinamida (PZM, Z)
Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni

INH + RMP + PZM

INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

Streptomicina (SM, S)
Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant

Etambutol (EMB, E)
Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant

INH + RMP + PZM + EMB/SM

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP

EMB/SM EMB/SM

Dozele medicamentelor antiTB

Administrare zilnica (6/7 sau 7/7)
Doza uzuala (mg/kC/priza)

intermitenta (3/7)
Doza max. (mg)

Doza max. (mg) Doza uzuala (mg/kC/priza)

H
R Z E S

5
10 30 25 20

300
600 2000 1500-1600 1000

10
10 40 30 20

600
600 2500 2000 1000

Principii de tratament antiTB

Asociere de medicamente antiTB active 2 faze initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare distrugerea micobacteriilor restante Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare: zilnic/intermitent priza unica, a jeun

Principii de tratament antiTB

H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni)
vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB

Asocierea de S/E
protejeaza fata de monorezistenta initiala

Regimuri terapeutice
Reg Tipuri de cazuri

Regim terapeutic
INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM EMB/SM INH INH INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM PZM EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB EMB SM SM

1 2

TBP BAAR+ (caz nou)TBEP severa TBP BAAR+ (retratament) TBP BAAR+ cu esecul unui retratament

Individualizat

Evaluarea initiala a pacientului

Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori: sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate: diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA

Monitorizarea tratamentului
1.
2. 3.

Aderenta la tratament
Eficienta tratamentului Monitorizarea efectelor adverse

Aderenta la tratament
DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva

Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB

Eficienta tratamentului
Monitorizare clinica

scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate

Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!

Tratament eficient
Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament)
confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

Monitorizarea efecte adverse

Hepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: 5x oprirea H,R,Z (SE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv

Tratamente adjuvante
Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt.
meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara

Tratament chirurgical
complicatiile TB TB cu germeni polichimiorezistenti

Epidemiologia tuberculozei
.

Definitii
Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB, fara
manifestari clinice, Rx sau bacteriologice

Tuberculoza activa (boala) = prezenta manifestarilor

clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului

Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activa

confirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos

Epidemiologie
Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata

Tuberculoza n lume -2010

TB este a 7-a cauz de deces la nivel mondial 1/3 din populaia globului este infectat

>80% pot fi vindecai

n 2010 s-au nregistrat 1,45 milioane de decese prin TB, echivalnd cu 3800 de decese/ zi 8,8 milioane de cazuri noi

Morbiditatea TB
Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori
Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori

Incidena TB la nivel mondial n 2010

90 80 70
TB case notification rate (/100,000)

Incidenta TB in Europa, 1980-2006 Sursa OMS

78

60 50 41 40 30 20 12 10 0

19 80

19 82

19 84

19 86

19 88

19 90

19 92

19 94

19 96

19 98

20 00

20 02

20 04

Europe (53 countries)

East+ Europe (18 countries)

European Union (25 countries)

WHO Report 2008, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing.

* CAZURI

NOI SI RECIDIVE

20 06

Incidenta TB la copii in Romania 1995-2011

%ooo

60
1843 de cazuri

50 42 40 31,9 30 21 20 27,8 26,4 26,3

48,2 47,3 44,3 41,2 32,3 31,6 30,6

28,3 29,6 25,3 23,8

770 de cazuri

10

0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Scaderea incidentei la copii cu 51%

Mortalitatea TB in Romania 1985-2010

14 12
10,6 10,2

%ooo 2662 de cazuri

11,4 11,3 10,5 11,8 10,7 9,6 9,5 9,6 8,6 8,2 7,8 7,4 7,6 7,1 6,9 10,8 10,3

10 8
6,9

7,3

6
4,2 4,5 4,7

5,6 5,1

1482 de cazuri

4 2 0
1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Scaderea mortalitatii cu 36% intre 2002 si 2010

Co-infectia HIV-MTB
Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa
Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 810% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa