FRACTURA DE COL FEMURAL

Definiie. Clasificare
Sub denumirea de fractur nelegem o ntrerupere n continuitatea unui os asupra cruia au acionat factori mecanici. Acetia produc lezarea unui element al organismului care se resimte n totalitate i reacioneaz. Elementul traumatizant, deci influena brutal a mediului nconjurtor asupra rezistenei osului, acioneaz nu numai asupra acestuia, ci i asupra ntregului organism prin intermediul i influena scoarei cerebrale asupra complexului de fenomene hormonale, asupra sistemului neurovegetativ i declaneaz reflexe care au loc n special n focarul fracturii. Definiia fracturii de col femural Fracturile de col femural reprezint lipsa de continuitate osoas incomplet sau complet (cu sau fr deplasare) la nivelul colului femural.

Clasificarea fracturilor Exist variate modaliti de clasificare a fracturilor: - prin mecanismul de producere a fracturii fracturi directe se produc la locul unde a acionat agentul traumatic; fracturi indirecte se produc la distana de locul de aciune a forei traumatice; - dupa aspectul anatomo patologic al fracturii fracturi nchise cnd nu exist soluie de continuitate la nivel de tegument i osul nu lezeaz muchi, nervi, vase, iar segmentele osoase sunt acoperite cel puin de piele; fracturi deschise osul ajunge n contact cu exteriorul, poate s apar un proces septic care ntrzie vindecarea sau poate da natere i altor complicaii; sunt interesai muchi, vase, tegumente; - dupa sediul fracturii epifizare;

diafizare; diafizo epifizare (intermediare);

- dupa tipul fracturii fracturi incomplete fisura, fractura n lemn verde, nfundarea (oasele craniului); fracturi complete sunt foarte grave; fracturi transversale; fracturi oblice; fracturi n vrf de clarinet; fracturi longitudinale; fracturi spiroide; fracturi n form de fluture, etc. fracturi cu i fr deplasare;

Clasificarea fracturilor de col femural Fracturile extremitii superioare a femurului sunt: subcapitale, transcervicale i bazicervicale. Cele subcapitale, cu traiect oarecum orizontal i aproape n planul sagital al corpului, sunt intraarticulare, pe cnd cele transcervicale ar fi n acelai timp i intra- i extraarticulare deoarece traiectul de fractur este oblic de sus n jos i dinafar nauntru, nct o poriune rmne n interiorul articulaiei iar alta nafar. Unii mpart aceste fracturi n: interne sau mediale, i externe sau laterale, iar alii n subcapitale i intermediare, iar pe cele externe n peritrohanteriene i intertrohanteriene. Dup ali autori i Bhler le mparte n: fracturi prin abducie i fracturi prin adducie. Pauwels mparte fracturile cervicale dup nclinaia pe care o are planul de fractur fa de cel orizontal sau sagital, i anume n:

Fracturi cervicale de gradul I sunt acelea la care planul de fractur fa de cel orizontal este nclinat sub 30. Aceste fracturi se vindec bine, fiindc apsarea se sus n jos este n direcia interptrunderii fragmentelor.

Fracturi cervicale de gradul II sunt acelea cu unghiul planului de fractur ntre 30-50 fa de cel orizontal, nct direcia apsrii imprim ntre fragmente o forfecare care predispune la deplasri i mai ales spre un calus fibros ori o pseudartroz. Fracturi de gradul III sunt caracterizate prin faptul c planul de fractur este nclinat cu peste 50 fa de cel orizonatal. n astfel de mprejurri, dehiscena dintre fragmente se amplific, nct fr coaptare nevindecarea este sigur. Garden clasific fracturile de col femural dup gradul de deplasare a fragmentelor astfel: Gradul I - fractur incomplet; Gradul II - fractur complet fr deplasare; Gradul III - fractur complet cu deplasare parial; Gradul IV - fractur complet cu deplasare total.

Etiologie i mecanisme de producere

Factorii etiologici depind de: Calitatea osului Fracturile de col femural sunt foarte frecvente, n special la btrni (mai ales la femei),

75% din fracturi se produc dupa vrsta de 60 de ani. Mecanismul de producere Pentru nelegerea mecanismului de producere a fracturii de col femural trebuie s privim structura extremitii superioare a femurului. Aceast extremitate, sub aspectul tensiunilor care se exercit asupra ei, se aseamn cu braul unei macarale. La nivelul extremitii superioare femurale gsim substana osoas dispus n dou sisteme trabeculare importante. Un sistem trabecular se rsfir ca un evantai la nivelul colului. Pornete de la faa superioar a acestuia, ndreptndu-se n jos i extern ctre corticala inferioar a colului femural, constituind evantaiul de susinere Dellet. Acest evantai, la partea sa inferioar, se condenseaz ntr-o zon dens, constituind pintenul Adams, iar partea inferioar este constituit din lamele dure i compacte care formeaz pintenul Merkel.

Un al doilea sistem trabecular dezvoltat pe direcia forelor de tensiune care tind s flecteze colul femural, pornete din partea inferioar a colului femural i se indreapt n sus i extern ctre corticala superioar a colului femural. Acest sistem trabecular se intersecteaz cu traveele sistemului de susinere, nct confer capului femural o rezisten deosebit, capul fiind de fapt partea cea mai rezistent a extremitii superioare a femurului. Rezistena sa cea mai mare este n centru, unde se ncrucieaz cele dou sisteme trabeculare osoase, materialul de sintez va gsi la acest nivel un punct solid de sprijin. n regiunea trohanterian, dou fascicule trabeculare, pornind de la corticala diafizar intern i extern, se ncrucieaz, formnd o ogiv. ntre sistemul trabecular de susinere de la nivelul capului femural i cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, n poriunea mijlocie a colului femural, exista o zon- zona Ward n care densitatea esutului osos este mai mic. Rezistena diminuat a colului femural n aceast zon face ca pn la vrsta de 45 de ani frecvena fracturilor mediocervicale s fie mai rare dect a celor pretrohanteriene. Aceast structur trabecular dens i intretiat se modific cu vrsta. Dupa 60 de ani asistm la o resorbie a traveelor osoase, nct la btrni apare o zon de rezisten mecanic sczut , n special la nivelul stlpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile bazicervicale i cele peritrohanteriene s fie mai frecvente dup aceast vrst. Cercetrile experimentale efectuate de Hirsh Franckel i n special ale lui Backman au artat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi. Backman, arat c fractura colului femural nu poate s aib loc dect dac, n cdere, se produce un valgus combinat cu o micare de rsucire a colului femural fa de capul blocat n cotil, prin compresiunea traumatismului i contractura muscular. Confirmnd ideile lui Linton Backman arat c in orice fractur a colului femural exist un mecanism iniial de valgus (rezultat al rotaiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura n coxa valga, cu impactarea posterosuperioar a fragmentelor (fractur prin abducie angrenat). Cnd fractura se dezangreneaz pentru a realiza fractura n coxa vara (adducie), aceasta nu se poate continua, exagernd unul din cele dou componente ale sale, n funcie de rezistena ntlnit la nivelul peretelui posterior al colului. Daca rotaia extern predomin i colul cedeaz la partea superioar, se produce fractura in coxa vora (adductie) cu tasare sau cominuie posterioar.

Dac tensiunea predomin i peretele posterior al colului femural rezist, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.

Anatomia patologic
Traiectul de fractur, n portiunea superioar, este situat juxtacefalic. El poate s nceap

exact la periferia cartilajului articular i n aceast situaie are toate condiiile s lezeze pediculul vascular superior sau se situeaz puin mai extern, traiectul de fractur se ndreapt spre marginea inferioar a colului, rmnnd strict sub capul femural (fractura subcapital) sau se abate ceva mai spre afar (fractura mediocervical). Acest traiect de fractur nu este neted ci prezint numeroi dini corticali, iar la partea posterioar este modificat prin tasare i prin cominuia corticalei. O bun radiologie de profil a colului femural poate s evidenieze prezena unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta acestei cominuii posterioare la nivelul traiectului de fractur face ca, n momentul reducerii fracturii s apar un spaiu gol cervico cegalic posterior. Existena acestui spaiu gol la partea posterioar a capului femural face ca osteosinteza, atunci cnd ntinderea acestui spaiu este mai mare de 1/3 din grosimea colului femural, s fie instabil i s duc la redeplasarea fragmentelor. Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii. n afara acestui tip de fractur cu tasare posterioar exist al doilea tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractur cu cioc proximal. Traiectul de fractur delimiteaz un fragment din corticala inferioar a colului ca un cioc osos in continuitate cu capul femural. Acest tip de fractur este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezint dificulti la reducere prin manevre externe. Deplasarea fragmentelor este ntlnit numai n fracturile prin adducie cum le denumete Bohler, n vreme ce, n fracturile prin abducie deplasarea lipsete, fracturile fiind angrenate. De alminteri aceast noiune de angrenat este relativ cci aa cum a artat Per Linton forma fracturii n valgus sau varus este determinat de acelai mecanism de producere.

Pentru Garden, aspectul fracturii prin abducie este datorat gradului minim de rotaie extern a fragmentului distal care creaz iluzia unei impactizri. n fractura prin adducie fragmentele osoase se deplaseaz unul fa de celelalt: fragmentul distal se roteaz extern, angrennd fragmentul cefalic n rotaie intern, flexiune i uoar abducie, cnd persist manonul sinovial.Cnd manonul sinovial care imbrac colul femural este complet rupt, fragmentele prezint o deplasare mai important dat fiind c ele sunt total independente i libere unul de celelalt. n aceste cazuri fractura instabil, capul nu rspunde la manevrele externe de reducere i chiar cnd a fost aproximativ redus, capul femural se redeplaseaz n cursul osteosintezei.

Simptomatologie

Fracturile gtului femural se manifest printr-o simptomatologie comun, uor difereniat dup cum este vorba de o fractur angrenat sau o fractur dezangrenat, sau de o fractur sugcapital transcervical sau baricervical.

Durerea spontan sau provocat prin apsare n regiunea inghinal sau trohanterian,

este prezent n toate cazurile. Impoten funcional poate sa fie total cnd bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului sau , relativ cnd bolnavul ncercnd s fac flexia coapsei i a gambei , clciul se trte pe planul patului . Cnd fractura este angrenat micrile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru c pot s duc la dezangrenarea fragmentelor. Atitudine vicioas a membrului de partea fracturii este in funcie de tipul de fractur . n

fractura subcapital i mediocervical neagrenat , membrul este n adducie fa de planul median al corpului i n rotaie extern cu marginea lateral a piciorului pe planul patului . Rotaia extern poate sa fie corectat , dar se reproduce imediat.

Scurtarea membrului este evident cnd fractura este dezangrenat. Marele trohanter se palpeaz deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care n mod normal unete vrful marelui trohanter cu marginea superioar a pubisului. De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic dect cel de partea sntoas. Linia Schamacer, care normal, plec de la vrful marelui trohanter prin spina iliac anterosuperioar ntlnete linia median a corpului la nivelul ombilicului, n cazul fracturii trece sub ombilic, cu att mai jos cu ct ascensiunea trohanterului este mai mare. Deformarea triunghiului scarpa datorit unei tumefacii dure, semnul Laugur este dat de prezena fragmentului extern al colului femural care este orientat nainte din cauza rotaiei externe a membrului.

Evoluie i prognostic
Fracturile fr deplasare sau cu angrenare n coxa-valga au o evoluie bun, dar nu sunt

scutite ntotdeauna de complicaii tardive. Fracturile cu deplasare, n coxa-vara, neangrenate nu vor consolida niciodat fr tratament. Dar chiar dup un tratament bine efectuat, o mare parte din ele evolueaz ctre una din complicaiile tardive. Colul femural, neavnd periost, consolidarea se va face prin calus endoteal. De aceea, consolidarea nu este posibil dect n absena oricrui diastazis intrafragmentar. Este necesar o reducere anatomic a fracturii urmat de o osteosintez impecabil, preferabil cu compresiune n focar.

Complicaii
Dintre complicaiile imediate trebuie inut seama c fractura de femur este ocogen n primele ore, apoi poate fi trombogen.

Pot apare decompesri ale unor afeciuni preexistente: diabet, insuficien renal, insuficien cardiac, retenie de urin la prostatici. Se pot acutiza afeciuni pulmonare sau suferine renale, se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolici inveterai cu crize de delirime tremens. n zilele urmtoare pot apare complicaii precoce determinate mai ales de poziia de decubit ca: bronhopneumonia, escarele, infeciile urinare, tromboflebita etc. Dintre complicaiile tardive cele mai importante prin frecven dar i prin gravitatea lor sunt: pseudartroza, necroza aseptic a capului femural i coxartroza. Pseudartroza este regul n tratamentul ortopedic al fracturii de col cu deplasare. Ea se

ntlnete i dup tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, ntr-o proporie de pn la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudartrozelor sunt legate ndeosebi de afectarea vascularizaiei capului i colului femural, prin traumatism dar i unele imperfeciuni ale tratamentului chirurgical. Necroza aseptic de cap femural este determinat de tulburri severe ale circulaiei. Se

adaug i unele greeli de tratament care ncetinesc sau chiar mpiedic procesul de revascularizarea capului femural. n cele mai multe cazuri se impune nlocuirea capului femural necrozat cu o protez bipolar la indivizii mai tineri sau cu o protez tip Austin-Moore pentru cei mai vrstnici. Coxartroza posttraumatic apare tardiv i duce la deteriorarea ntregii articulaii.

Tratamentele medicamentoase i paleative sunt foarte puin eficiente. De aceea se impune, de cte ori starea general i local o permite, aplicarea unei proteze totale de old. 3.7. Criterii de susinere a diagnosticului Examen clinic Tabloul clinic este format din semne generale i locale Semne generale stare general alterat, frisoane i temperatur poate ajunge la 39C.

Aceste semne dispar dup imobilizare la scurt timp.

Semne locale durere puternic, echimoz, hematom, deformarea regiunii, ntreruperea

continuitaii osului, scurtarea regiunii, impoten funcional, crepitaii osoase, mobilitate anormal, flichtere, temperatur local ridicat i edem local. Examenul radiologic n orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute un examen radiologic. Acesta precizeaz diagnosticul, arat cu exactitate sediul i aspectul fracturii, dac exist sau nu deplasare a fragmentelor osoase, dac fractura este cominutiv, dac exist scurtare osoas. Pe baza radiografiei se poate face i prognosticul fracturii i mai ales se poate stabili atitudinea terapeutic. Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical) sau cnd intervin complicaii (infecii)

CAPITOLUL 4
DIAGNOSTICUL FUNCIONAL AL FRACTURII DE COL FEMURAL
Evaluarea mersului
Mersul const n dezechilibrri i echilibrri permenente, prin care corpul se adapteaz suprafeei de sprijin i mediului nconjurtor, pstrnd permanent contactul cu suprafaa pe care se efectueaz deplasarea. Mersul are foarte mari variaii individuale n funcie de ereditate, vrst, deprinderi, greutate, felul nclmintei. n tabelul urmtor sunt redate deficiene permanente ale persoanelor dependente de utilizarea unor dispozitive ajuttoare.

4.2. Evaluarea forei musculare prin:

A. Perimetrie

Evaluarea va utiliza pentru membrul inferior normal. n tabel se redau infirmitile datorate hipotrofiei musculaturii coapsei. Evaluarea hipotrofiei confer o estimare a infirmitii mai aproape de capacitatea pacientului cnd rezultatele testrii musculare manuale sunt normale.

B. Bilanul muscular manual Se efectueaz pe grupele principale, depinde de cooperarea pacientului i este o problem de control contient sau incontient al pacientului (nu este ridicat la pacieni a cror performan este redus de durere temerea de durere). Rezultatele trebuie s concorde cu semnele patologice observabile sau alte date medicale.

Evaluarea forei musculare poate oferi informaii semnificative despre pacient i reprezint o soluie mai bun pentru evaluarea invaliditii pacientului.

4.3. Evaluarea amplitudinii articulare

Evaluarea infirmitii permanente a membrelor inferioare n funcie de amplitudinea de micare, aplic principii similare celor de la bilanul muscular manual pentru c durerea sau motivaia pacientului pot afecta rezultatele. Este limpede pentru evaluator c scderea mobilitii are o baz organic.

n activitile umane uzuale nu se folosete ntreaga amplitudine articular. Datorit acestui fapt, Ch. Rocher introduce noiunea de coeficient funcional de mobilitate pentru a exprima difereniat importana pentru funcia articular a diverselor sectoare de mobilitate. Coeficienii funcionali ai articulaiei oldului pe diverse sectoare de micare se prezinta n tabelul 4.3.2. Fiecare tip de micare are coeficieni funcionali de mobilitate elementari, care nsumai determin un coeficient global funcional. Din tabelele prezente se desprind cu uurin tipurile

de invaliditate care determin incapaciti mai mari. Se observ astfel, c aceiai scdere de for a abductorilor oldului determin invaliditate aproape de dou ori mai mare dect scderea forei flexorilor sau extensorilor oldului. Un aspect important este faptul c tabelele cuprind aprecierea gradului de incapacitate pentru ntregul organism i pentru membrul inferior respectiv. Din aceste date se pot extrage cu uurin obiectivele prioritare n programele de recuperare i se pot face aprecieri corecte asupra gradului de handicap, a profesionalizrii i reprofesionalizrii indivizilor.

CAPITOLUL 5

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

5.1. Tratamentul chirurgical

Se constat c mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vrstnici, este mult mai mic la cei operai dect la cei neoperati. Intervenia chirurgical prezint i alte avantaje de necontestat:

Complicaiile de decubit, consecine ale imobilizrii prelungite apar incomparabil mai

rar;

Se scurteaz perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului; Prin dispariia durerii ofer pacientului un confort incomparabil mai mare i micoreaz

riscul de agravare a unor boli preexistente;

Marete ansele de consolidare a fracturii.

Chiar n fracturile fr deplasare sau cu angrenarea fracturilor este recomandat osteosinteza de securitate. n acest fel se previne riscul de deplasare secundar a fragmentelor, prin dezangrenare i la fel de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului. Fracturile cu deplasare, prin adducie (tip 3 i 4 dup Garden) vor fi operate prin osteosintez ct mai precoce, dac este posibil chiar la prezentare n urgen. Reducerea ct mai anatomic a focarului de fractur este o condiie esenial pentru consolidare. Pe masa ortopedic se face reducerea fracturii prin manevre externe sub control Rongen-TV. Osteosinteza se va face pe ct posibil fr artrotonie, prin introducerea, sub control radiologic, a dou uruburi, trans-trohantero-cervico-capital. uruburile pot fi plasate paralel sau n triangulaie pentru a fixa ct mai bine fragmentele i a mpiedica tendinele de rotaie ale fragmentului proximal. Este preferabil ca la circa 2 luni de la operaie, s se fac un control scintigrafic al oldului i dac sunt semne de consolidare meninem aceast fixare cu uruburi. Dac nu sunt semne de consolidare vom nlocui capul femural cu o protez bipolar sau n cel mai ru caz, cu o protez cervico-cefalic de tip Moore. La bolnavii foarte vrstnici cu osteoporoz sever trebuie ca aceste proteze s fie cimentate pentru a nu se nfunda n femur- proteza Thomson (Hemiartroplastie cu endoprotez cervico-cefalic tip Moore). Avantajele hemiartroplastiei cu endoprotez metalic tip Moore de la nceput sunt: Permite mobilizare rapid a articulaiei i a bolnavului, cu reluarea mersului dup 3-4

sptmni; Scurteaz spitalizarea i convalescena, faciliteaz reeducarea i recuperarea bolnavului; Elimin riscul pseudoartozei i al necrozei aseptice de cap femural; Evit o nou operaie, cu riscuri destul de mari;

Este una din soluiile acceptabile pentru fracturi pe os patologic (mai ales n metastaze

neoplazice); Este o soluie de necesitate n caz de deteriorare a montajului metalic, cu deplasarea

secundar a fragmentelor; Prin dispariia durerii uureaz ngrijirile pacientului i are un efect psihic deosebit de

favorabil asupra bolnavului.

5.2. Tratamentul ortopedic

Folosesc traciunea continu cu ajutorul benzilor adezive sau transosoas cu broe Kirscher i reducerea urmat de imobilizare gipsat. Reducerea, urmat de imobilizare gipsat, aa cum a fost preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logic, pentru c punerea membrului n abducie forat i n rotaie intern reduce deplasarea fragmentelor. Contenia se face ntr-un aparat gipsat pelvipevios cu plac de contraadducie, timp de 12 sptmni. Metoda nu a dus ns la rezultate sperate, ntruct, aa cum reiese dintr-o statistic reprodus de Campbell i Orr, consolidarea fracturii la bolnavii peste 60 de ani nu se obine dect n proporie de 30% din cazuri, cu o mortalitate de 28%. Din cauza eecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic, deoarece forele de forfecare continu s acioneze i dup reducerea i imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament chirurgical.

5.3. Tratamentul igieno-dietetic

Recuperarea sechelelor precoce trebuie completat cu o serie de prescripii pe care pacientul le va urma acas luni i ani de zile, uneori toat viaa. Aceste prescripii fac parte din ceea ce s-a numit igiena oldului: scderea n greutate, chiar sub greutatea ideal; se evit mersul pe teren accidentat i scri;

se evit schioptarea prin controlul mental al mersului; se evit ortostatismul i mersul prelungit; de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus la pat, cu membrele inferioare ntinse; sprijin n baston pe distane mai lungi; mers zilnic pe biciclet sau rulare la bicicleta fix; de dou ori pe zi va efectua gimnastic prescris pentru mobilitate i tonifiere muscular; corectarea scurtimii membrului inferior (dac depete doi centimetri); nclminte cu tocuri moi;

5.4. Tratamentul medicamentos

Medicaia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna proceselor fizicale. Se utilizeaz n ordinea preferinelor: Fenilbutazon, Indometacin, Aspirin, eventual Piramidonul. Brufenul i Perclusone rmn rezervate pentru cazurile n care antiinflamatoarele de mai sus sunt prea agresive pentru tractul digestiv al pacienilor. Unguentele antiinflamatorii aplicate local prin friciune insistent (de preferat dupa edina de termoterapie) par s fie un adjuvant preios, mai ales pentru fenomenele periarticulare.

5.5. Hidroterapia
Se nelege prin hidroterapie aplicarea n scop profilactic i curativ a unui numr variat de proceduri, care au la baz apa la diferite temperaturi i sub diferite stri de agregaie, ca i unele tehnici strns legate de aceasta. Duul cu aburi const n proiectarea vaporilor supranclzii asupra regiunii limitate.

Tehnicianul trebuie s fie atent ca nu cumva s stropeasc bolnavul cu picturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun i pe poriunea metalic a duului. Durat duului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedur de sine stttoare, poate s precead o baie general sau se poate asocia cu masaj. La sfrit se aplic o procedur de rcire-splare sau du de 18-200.

Modul de aciune: duul cu aburi are o aciune puternic asupra circulaiei, provocnd hiperemie i resorbie local.

Duul masaj const n aplicarea mai multor duuri rozeta la temperatur de 38-400,
concomitent aplicndu-se i masajul, conform tehnicii obinuite. Pentru aplicarea lui exist instalaii speciale cu 4-6 duuri verticale, n rozet, situate unul lng altul, care se pun simultan sau separat n funciune. n lipsa unei instalaii speciale, se poate efectua i cu un du mobil, la captul cruia se aplic o rozet. Durata masajului este de 8-15 minute. Baia kinetoterapeutic este baie cald, la care se asociaz micri n toate articulaiile

bolnavului. Se efectueaz ntr-o cad mai mare ca cele obinuite, care se umple cu ap la temperatur de 36-370 C i mai rar 380. Bolnavul este invitat s se urce n cad i, timp de 5 minute, este lsat linitit. Dup aceast, tehnicianul execut (sub ap) la toate articulaiile, toate micrile posibile. Tehnicianul st la dreapta bolnavului. Toate aceste micri se execut ntr-o perioad de timp de 5 minute. Dup aceea bolnavul st n repauz, dupa care este invitat s repete singur micrile imprimate de tehnician. Durata bii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este ters i lsat s se odihneasc. Mobilizarea n ap este mai puin dureroas din cauza relaxrii musculare care se produce sub influena apei calde i pierderii greutaii corpului conform legii lui Arhimede. Duul subacval const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6

atmosfere cu temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua ntr-o cad cu ap la 35-38C cu ajutorul unui du sul mobil cu presiune mare care se introduce n ap pe segment sub controlul uneia din minile asistentului pn la 5-10 cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10 minute. Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine datorit bii calde.

5.6. Termoterapia

Compresele cu aburi Avem nevoie de: dou buci de flanel, o bucat de pnz simpl sau un prosop, o pnz

imperneabil, o galeat cu ap, la temperatura de 60-70. Se plaseaz pe regiunea interesat o flanel uscat peste care se aplic o bucat de pnz sau prosopul muiat n ap fierbinte i bine stors, iar peste aceasta se aplic cealalt flanel. Totul se acoper cu bluza imperneabil sau se aplic un termofor. Durata total a procedurii este de minim 20 de minute i de maximum 60 de minute. Modul de aciune: resorbtiv, analgezic, antispastic.

mpachetarea cu parafin Durata mpachetrii este de 20-60 minute. nlturarea parafinei se face cu uurin din

cauza transpiraiei care are loc sub stratul de parafin. Procedura se termin cu o splare la temperatura de 20-22C. Modul de aciune: are o aciune local i provoac o nclzire profund i uniform a esuturilor. Suprafaa pielii se nclzete pn la 38-40C. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternic i transpiraie abundent. Ungerile cu nmol Modul de aciune: ungerile cu namol i bazeaz aciunea pe elementul termic alternant, rece la nceput, apoi cald, datorit nclzirii nmolului la soare i din nou rece, datorit bii din lac i reaciei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de aciunea specific a substanelor resorbite n organism.

5.7. Electroterapia
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaz utilizarea aciunii diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau profilactic. n recuperarea fracturilor de col femural se recomand:

Curentul galvanic este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor nevralgice.

Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la o cretere a pragului de sensibilitate.

Curentul diadinamic se prescrie n aplicaii transversale sau longitudinale: o perioad

lung, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10-14 edine. Curenii Trabert sunt cureni cu impulsuri de fregvent 140 Hz, impuls 2 ms, pauz 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu cretere treptat a intensitaii. Se repet de 1-2 ori pe zi.

Curentul faradic se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul, plimbate pe regiunea

dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind tetanizat. Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.

Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit efectului de masaj

mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamaie, mobilitate.

Undele decimetrice i microundele Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la radar)

direcionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem nclzi esuturile pe profunzimi variabile n funcie de tipul emitorului, de distana acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.

Radiaia infraroie n afar de lumina solar, care este deosebit de bogat n radiaii infraroii i care este

utilizat n terapeutic sub form aa-numitei helioterapii. Radiaiile infraroii au aciune caloric. Ele acioneaz asupra circulaiei din derm provocnd o vasodilataie subcapilar, intensificarea schimburilor dintre celulele de creterea fenomenelor osmotice i creterea debitului sangvin.

5.8. Masajul medical

Prin noiunea de masaj se nelege o serie de manipulaii manuale variate, aplicate la suprafaa organismul n scop terapeutic sau igienic. Este important ca, nainte de a ncepe masajul, s se controleze starea tegumentului bolnavului urmrindu-se n special, eventuale infecii ale pielii care contraindic masajul, precum i eventualele echimoze. Durata unei edine variaz ntre 5-10 minute iar frecvena este de obicei de o edin pe zi. Durata tratamentului poate fi ntre 2 i 4-6 sptmni, uneori chiar mai mare, ca n afeciunile ortopedice. Efectele fiziologice ale masajului Efecte locale: Aciune sedativ asupra: durerilor de tip nevralgic; durerilor musculare i articulare.

Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existeni. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra

cruia se exercit masajul, aceast aciune se exercit prin manevre mai energice care comprim alternativ vasele sangvine.

ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de resorbie n zona masat.

Masajul permite nlturarea lichidelor de staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de staz de la periferie spre centru.

Efecte generale: Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului respirator i circulator,

influeneaz favorabil starea general a organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala muscular. Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat inervat. Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care sunt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru organele interne. Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o articulaie. Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu aceasta reducerea activitii inimii. Tehnica masajului Masajul regiunii fesiere

Regiunea fesier este limitat n sus de creasta iliac, n jos de plica fesier. Masajul regiunii fesiere va consta n neteziri i presiuni efectuate cu pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales n plica fesier, la nivelul marii scobituri sciatice. Masajul articulaiei coxofemurale Este foarte dificil, datorit musculaturii masive care nconjura articulaia. Accesul la capsula articular este posibil numai prin dou puncte: la nivelul inseriei muchiului croitor, pe partea lui intern, pe unde se ptrunde prin

apsare i se execut micri vibratorii. ntre trohanter i tuberozitatea ischiatic, unde se ptrunde punnd bolnavul s flecteze

genunchiul i s fac o uoar abducie a coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator i chiar baterea. Masajul coapsei Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza n sus. Distingem la coaps regiunea femural anterioar i posterioar. n regiunea femural anterioar pielea este mai groas pe partea lateral dect pe cea intern este mai mobil, alunecnd pe planurile subiacente. Maseurul trebuie s respecte partea superioar a coapsei, triunghiul Scarpa. Regiunea femural posterioar are pielea de asemenea foarte mobil, cu excepia prii externe. Masajul coapsei ncepe cu netezirea cu presiune bimanual, mai nti pe faa anterioar i extern, bolnavul fiind n decubit dorsal, apoi pe faa posterioar i intern, bolnavul fiind n decubit ventral. Se execut aceste neteziri cu policele pe faa anterioar i cu celelalte patru degete pe faa posterioar a coapsei ncepnd din dreptul genunchiului n sus ctre baza coapsei. Urmeaz frmntarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub toate formele, de la presiune cu o mn sau cu ambele mini n petrisaj, cu torsiune a musculaturii. n regiunea lateral a coapsei, pe tensorul fasciei late se face masajul cu dosul falangelor, sub form de pieptene, de jos n sus.

5.9. Kinetoterapia
5.9.1. Combaterea durerii Durerea face dificile sau imposibile ortostatismul i mersul. De asemenea, creeaz poziii vicioase, n special frexum. Ea trebuie tratat prioritar, atrgndu-se ns atenia c o indoloritate a oldului poate deveni o capcan pentru pacient prin reluarea sprijinului prea timpuriu. Pe de alt parte, durerea din timpul sprijinului determin inhibiia muscular, a acelor muchi a cror fort este necesar sprijinului. Durerea are origini multiple: Os- prin hiperemia de staz(Trueta) Articulaie- prin creterea presiunii intraarticulare, determinat de scderea suprafeei

portante sau de contractura muscular (Soto Hall i Byrng) Periarticular- prin tensiunea edemului posttraumatic i a hamatoamelor musculare sau

prin lezarea periostului. Lupta contra edemului are mare importan i trebuie nceput imediat dup traumatism sau operaie, nc din perioada de imobilizare, ca i, n continuare, dup degipsare: Posturi antideclive; Mobilizri de flexie dorsal i plantar a piciorului, mobilizri ale genunchiului,

mobilizri pasive ale oldului (dac sunt permise). Cureni excitometri aplicai pe masele musculare, eventual prin ferestre n aparatul gipsat,

special confecionate. Masaj Manete pneumatice (angiomat) pentru gamb i coaps.

Aceste msuri ajut ntoarcerea venolimfatic, scznd mult i pericolul tromboflebitelor, complicaie frecvent n traumatismele oldului sau dup interveniile operatorii.

5.9.2. Mobilitatea oldului Considernd sustenia ca prim rol al oldului, nu nseamn c se va neglija n recuperare refacerea amplitudinilor de micare n articulaia coxofemural. oldul dezvolt n mers o micare complex, care se poate descompune n: Sistemul de elan sagital, cnd coapsa este basculat nainte i napoi pe o amplitudine

medie de 52; Sistemul de elan lateral, n care se realizeaz o translare a trunchiului n plan frontal

(abducie-adducie) de circa 12; Sistemul giratoriu n plan orizontal, de 14, reprezentat de rotaia cotiloidian deasupra

capetelor femurale. Este componenta pelvian a mersului, denumit pasul pelvin, n care rotaia bazinului este invers cu cea a umerilor. n recuperarea mobilitii oldului, rectigarea acestor grade (52 pe flexie-extensie, 12 pe abducie-adducie i 14 pe rotaie extern-rotaie intern) trebuie s reprezinte programul minimal, dar obligatoriu.

5.9.2.1. Terapia pregtitoare pentru kinetoterapie Poate ncepe nc din perioada de imobilizare i const, n funcie de tipul imobilizrii (traciune continu, traciune-suspensie, aparat gipsat, repaus absolut la pat etc.) n: Posturarea membrului afectat pentru: Facilitarea circulaiei de ntoarcere venolimfatic, lupta contra edemului; Evitarea instalrii atitudinilor vicioase.

Posturarea alternant a trunchiului pentru: Asigurarea drenajului bronic; Evitarea escarelor; Meninerea adaptabilitii circulaiei cerebrale i evitarea stazei pulmonare. Aceast posturare are mare importan, deoarece majoritatea pacienilor cu traumatisme

de old sunt persoane n vrst, la care imobilizarea la pat poate fi mult mai grav n urmri dect traumatismul local n sine. Gimnastica general: respiratorie, membre superioare, trunchi, membrul inferior sntos. Obiectivul acestei kinetoterapii este triplu: Asigurarea unei ventilaii pulmonare i circulaii generale normale, ca i o ct mai bun stare general i troficitate a esuturilor. Cu ct pacientul este mai vrstnic sau cu afectri preexistente, cu att se va acorda mai mult atenie acestor aspecte; Creterea forei musculare n membrele superioare, mai ales cnd tim c ulterior

pacientul va utiliza luni de zile crjele sau cadrul de mers; Creterea forei musculare a membrului inferior sntos, care va fi suprasolicitat n

momentul terminrii perioadei de imobilizare la pat. Masajul general i al membrului afectat pentru efectele cunoscute (activare circulatorie,

troficitate, decontracturare, sedare etc.). Lupta contra proceselor inflamatorii locale i contra durerii, pentru a se putea trece

imediat cum este permis remobilizarea la kinetoterapie specific. Meninerea troficitii musculaturii oldului i coapsei prin: Contracii izometrice; Cureni excitomotori; Masaj.

Pstrarea, pe ct este posibil, a amplitudinii de micare a genunchiului i a gleznei

omolaterale. Cldura (parafin, solux, ultrasunete, microunde etc.), n funcie de indicaia i

contraindicaia local, va preceda kinetoterapia decontracturnd, scznd vscozitatea tisular i ameliornd durerea.

5.9.2.2. Kinetoterapia pentru mobilizarea oldului Kinetoterapia precoce nu poate intra n expunerea programului general de recuperare a oldului posttraumatic. Metodele de utilizat n aceast perioad sunt variabile n funcie de tipul lezional i de tratamentul ortopedico-chirurgical realizat. Astfel, mobilizrile pasive sunt contraindicate n fracturi n perioada imobilizrii prin traciune-suspensie. Micrile active cu cea mai mic rezisten sunt i ele contraindicate n fracturile colului femural. Micrile active, chiar cu rezisten, se pot ncepe precoce n protezele de old. Ca principiu universal valabil, rmne orientarea tipului i intensitii kinetoterapiei dup regula non durerii. Mobilizrile pasive. Cnd contracia muscular nu este posibil (pericol de deplasare a

capetelor de fractur prin traciunea muchilor), sunt utilizate mobilizrile pasive, care fie c menin amplitudinea micrilor normale, fie c ncearc s le rectige, n care caz se asociaz cu ntinderile. Mobilizrile pentru flexia oldului se fac cu genunchiul flectat, pentru a evita opoziia ischiogambierilor retracturai, continunndu-se micarea cu bascularea liber a bazinului. Extensia se execut tot cu genunchiul flectat, dar cu bazinul fixat. n cadrul mobilizrilor pasive, resectiv a ncercrii de combatere a contracturilor musculare prin tehnicile de ntindere, o atenie deosebit se acord adductorilor, psoasiliacului i rotatorilor externi care pot fi contracturai, fapt ce limiteaz micrile antagoniste aciunilor acestor muchi. Se va insistea deci pe mobilizrile pasive de extensie, abducie i rotaie intern.

Micrile active-pasive. Pentru mobilizarea articular, aceast tehnic este mai indicat

dect manevrele pasive. Sunt preferate mai ales exerciiile de suspendare-traciune cu ajutorul scripeilor, mobilizrile fiind efectuate de pacient cu membrele superioare sau cu membrul inferior sntos. Exerciiile la scripei se pot executa i n cadrul mobilizrilor cu contrarezisten, att pentru creterea amplitudinii de micare articular, ct i pentru tonifiere muscular. Hidrokinetoterapia Se aplic n bazine trefl sau Hubbard pentru kinetoterapie analitic, asistat de kinetoterapeut. Se urmrete creterea mobilitii articulare, utiliznd propietile apei calde (relaxare muscular, scderea durerilor, creterea complianei tisulare, ca i presiunea hidrostatic). Exerciiile sunt de tip pasiv, pasive-active i active putndu-se executa i n montaje de scripetoterapie. Preferm aceast hidrokinetoterapie n bazine mici individuale la nceputul remobilizrii la pacienii care nu au nc permisiunea sprijinului, la persoane mai vrstnice sau cu deficite cardiorespiratorii, sau cnd este necesar o participare mai direct a asistentului. Utilizarea bazinelor mari pentru recuperarea mobilitii oldului permite o kinetoterapie activ, de mare eficien din toate poziiile. Cu ajutorul flotoarelor, lsnd corpul s pluteasc, prin metoda Bad Ragaz se pot executa exerciii chiar n acele planuri de micare nc contraindicate mobilizrilor. Bazinul permite de asemenea exerciii din poziiile de decubit, eznd, stnd n picioare sau din atrnat, fiecare dintre acestea avnd rolul i eficiena ei n facilitarea anumitor micri. Bazinul permite reluarea mersului cu sprijin, cu mult nainte ca acesta s fie permis pe uscat. n sfrit, bazinul permite prin rezistena apei la naintare (se pot aduga palete la gamb i/sau coaps pentru a mri rezistena), o bun tonifiere muscular n regim dinamic. Tipologia exerciiilor n bazin pentru refacerea amplitudinilor micrilor oldului nu are particulariti deosebite, fiind reprezentat de: flexii-extensii, abducii-adducii, rotaii, padalaj, circumducii, micri ca la notul brass, mers n fa-spate-lateral etc. Se adaug exerciii pentru

coloana lombar. Abilitatea kinetoterapeutului const n utilizarea poziiilor de lucru, a efectelor de facilitare sau rezisten ale apei i interfeei aer-ap, precum i a ritmului exerciiilor. Mobilizrile active libere. Sunt cele mai utilizate n recuperarea redorilor articulare ale

oldului. Antrenarea flexiei Decubit dorsal cu skettinguri la picior; se execut flexii de genunchi i old alunecnd pe

o plac.n lipsa skettingurilor, piciorul cu ciorap alunec pe o plac lucioas de melacart. Se utilizeaz atunci cnd fora muscular este sub valoarea 3; Decubit dorsal, bazinul fixat cu o curea la planul patului, se execut flexii ale

oldului, cu i fr flectare de genunchi; Decubit dorsal, se ridic trunchiul la vertical, apoi dav este posibil se adaug flexia

genunchiului; Antrenarea flexiei oldului prin intermediul mobilizrii trunchiului este deosebit de util

i indicat n primele faze ale recuperrii oldului; Din stnd pe genunchi i mini, se flecteaz oldul prin lsarea trunchiului n fa spre

podea sau prin sprijinul feselor pe clcie i aplecarea trunchiului; Din ortostatism, cu minile fixate pe bara de la spalier, se fac genuflexiuni cu protecia

trunchiului n fa.

Antrenarea extensiei Decubit ventral, bazinul fixat, se execut extensii din old, cu i fr flectarea

genunchiului; Decubit lateral (pe partea sntoas), se mpinge napoi genunchiul n timp ce asistentul

mpinge bazinul napoi;

Decubit ventral cu trunchiul la marginea mesei, coapsele i gambele fixate la mas cu

curea, se execut extensii de trunchi ncercnd i ridicarea bazinului de pe planul mesei; Decubit dorsal, minile prind o bar i ridic trunchiul, bazinul este mpins n sus,

clciele nu prsesc solul.

Antrenarea abduciei Decubit dorsal cu skettinguri prinse de glezn, se execut abducii alunecnd pe o plac.

Se pot face micrile i pe o plac lucioas de melamin, fr skettinguri. Membrul inferior sntos este fixat la nivelul coapsei cu o curea. Decubit dorsal se ridic membrul inferior de pe planul mesei i se execut abducia cu

genunchiul extins; Din suspendat (cu spatele la spalier), se fac abducii cu ambele membre inferioare, apoi

cel sntos se fixeaz la spalier i se execut abducia cu cel afectat; Din ortostatism, se execut fandri laterale.

Antrenarea adduciei Rar avem nevoie s cretem amplitudinea adduciei, care n general se conserv n limite acceptabile. Pe de alt parte, contractura-retractura oblig la exerciii pentru ntinderea acestora i nu pentru tonifierea lor. n unele situaii (proteze pariale sau totale), adducia este chiar proscris, existnd pericolul luxrii capului femural. n cazurile totui indicate, pentru creterea adduciei prescriem: Decubit dorsal, ncruciri ale membrelor interioare (genunchiul extins); Decubit dorsal, bazinul fixat la pat, membrele inferioare ntinse i solidarizate, se execut

micri de lateralizare cu ambele membre

Antrenarea rotaiilor Decubit dorsal, bazinul fixat, genunchiul la 90, old la 90, gamba se mic ca o prghie

n afar (rotaie intern) sau nuntru (rotaie extern); Decubit ventral, bazinul fixat, genunchiul la 90, gamba se deplaseaz n afar (rotaie

extern) sau nuntru (rotaie extern); Ortostatism, vrfurile picioarelor se apropie, iar clciele ndeprtate (rotaie intern),

apoi micare invers (rotaie extern); Toate exerciiile libere, active, pentru refacerea mobilitii articulare pot fi asociate cu o rezisten (realizat de asistent, de o band elastic sau de o greutate oarecare), realiznd i tonifierea musculaturii respective. Exerciii de facilitare n condiiile limitrii unor micri prin contractura-retractura musculaturii antagoniste, ameliorm aceast stare prin metoda contracie-relaxare, ce face parte din tehnicile de facilitare. De obicei, este vorba de ischiogambieri, adductori i psoasiliac. Se execut o contracie izometric a muchiului contracturat la nivelul de rezisten dureroas a acestuia. Apoi se face brusc o relaxare. Kinetoterapeutul asociaz o ntindere a muchiului pentru a ctiga treptat amplitudine de mobilitate. Exerciii de pedalaj Mobilizarea articulaiilor prin pedalajul la biciclet este larg utilizat, deoarece permite micarea fr a ncrca suprafaa portant articular. La bicicleta ergometric, se realizeaz concomitent i tonifierea muscular (n special a cvadricepsului). n funcie de distana dintre pedale i a sau scunel (din instalaiile pentru pedalaj orizontal), se poate regla gradul de flexie al coapsei.

Ergoterapia terapia ocupaional

Urmrete prelungirea exerciiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articular i /sau tonifierea muscular, utiliznd o serie de activiti complexe, distractive sau care capaciteaz atenia i rbdarea pacientului pentru o perioad mai lung de timp. n general, aceste activiti se execut cu minile (razboi de esut, polizor, olrit, strungrie etc), dar fora motric este realizat de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare: Pedalaj de biciclet; Pedalaj prin apsare vertica de sus n jos; Alunecarea piciorului ntr-un jgheab rotund; Micare lateral (abducie-adducie) etc.

5.9.3. Stabilitatea oldului oldul preia, pentru a transmite spre sol, ntreaga greutate a trunchiului. n ortostatism sau mers, postura uman este o balan vertical n raport cu fora gravitaiei. Meninerea strii de echilibru n jurul vectorului de gravitaie al corpului este asigurat n mare parte de old. Stabilitatea oldului este asigurat de: Factorii osoi reprezentai de coaptaia aproape perfect a suprafeelor articulare.

Perfectarea acestei coaptaii este asigurat de bureletul glenoidian (fibrocartilaginos), care mrete cotilul fixnd capul femural ca un inel, precum i de capsula articular puternic. Pentru a face fa forelor de presiune i de traciune suportate de cap i col, arhitectura osoas s-a organizat pe fascicule trabeculare care se ntretaie formnd arce i ogive de mare rezisten (fasciculul arciform sau cefalic, fasciculul intertrohanterian, evantaiul de sustentaie, etc.). Factorii ligamentari asigur stabilitatea, n special anterioar prin ligamentul iliofemural

(Bertin-Bigelow) n poziie ortostatic, opunndu-se cderii corpului napoi. De aceea mai este numit ligament al poziiei n picioare.

Factorii musculari asigur mai ales stabilitatea posterioar (cderea n fa). Adevrai

stabilizatori sunt muchii pelvitrohanterieni cu direcie orizontal, care fixeaz capul n cotil (piramidal, obturator extern, micul i mijlociul fesier). Invers, musculatura longitudinal, ca adductori are tendin de a luxa capul femural. n staiunea biodal, echilibrul bazinului se asigur prin activitatea antagonist a abductorilor i adductorilor oldului. n staiunea unipodal, stabilitatea este asigurat de abductorii omolaterali.

5.9.3.1. Refacerea poziiei de stabilitate Poziiile de stabilitate sunt cu att mai importante de refcut, cu ct musculatura este mai slab. Astfel, se tie c se poate menine biedismul (nu i mersul) n prezena doar a forei tricepsului sural i, parial, a capacitii funcionale a musculaturii spatelui i abdominalilor, toi ceilali muchi putnd fi paralizai. Aceasta ns cu o condiie obligatorie: pstrarea capacitii de poziionare funcional a membrelor inferioare i, n primul rnd, a bazinului i oldului. Poziionarea face ca stabilitatea s se asigure nu prin contracii musculare, ci prin ntinderea ligamentar (stabilitatea pasiv). Astfel, dac vectorul centrului de greutate al corpului va trece posterior de old (i anterior de genunchi) oldul va fi hiperextins, iar ligamentul anterior iliofemural Bertin-Bigelow va prelua responsabilitatea poziiei bipede. Iat de ce un flexum al oldului face ca acest vector s devin anterior articulaiei, oblignd la contracie muscular (musculatura posterioar) pentru a menine bipedismul. De aceea, reducerea eventualului flexum, precum i a rotaiei (de obicei rotaiei externe) i mai rar a adduciei, reprezint obiectiv important n recuperare, pe care putem s-l realizm uneori conservator, alteori fiind necesar reducerea sub anestezie sau reducerea sngernd. Flexumul determin presiuni mari n articulaie. n acelai timp, coloana lombar este obligat sa se lordozeze pentru a-l compensa. Aceast lordozare permanent aduce degradarea discal i a articulaiilor posterioare lombare. n plus, scade fora abductorilor oldului prin apropierea capetelor de inserie. De aici, necesitatea de corectare a flexumului nainte de a ncepe tonifierea abductorilor. Rotaia extern aduce i ea afectarea abductorilor prin scurtarea braului forei n balana Pauwels i, n acelai timp, prin verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, ceea

ce face ca rezultanta contraciei lui s cad aproape vertical pe articulaie, deci cu eficien foarte scazut. Orice ncercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate n flexum sau rotaie extern este din aceste motive aproape iluzorie. Posturile libere. Sunt poziiile pe care le ia liber pacientul pentru a preveni sau reduce o

deviaie. Pentru flexum, poziia de baz va fi decubitul ventral cu o mic pern sub abdomen,

pentru a delordoza. Se tie c lordoza mascheaz flexumul oldului. Se accentueaz presiunea de extensie a oldului aplicnd o a doua pern sub genunchi, ca i eventual o greutate (progresiv pn la 5 kg) pe bazin. Din decubit dorsal, cu o pern sub bazin, membrul afectat ntins, iar cel sntos flectat se sprijin pe talp. Pentru derotaia extern, pacientul se aaz n decubit eterolateral, membrul afectat

ncrucind pe cel sntos, oldul flectat, piciorul se sprijin de pat prin marginea intern, clciul uor ridicat. Din decubit dorsal, oldul i genunchiul flectate, se las s cad coapsa liber spre linia median, piciorul rulnd pe marginea lui intern. Din decubit ventral, genunchiul flectat la 90, se las gamba s cad prin greutatea ei n afar. Ultimele dou posturi se menin timp scurt (30- 2) deoarece devin dureroase. Subliniem c pentru a uura derotarea, flectm oldul (dac este posibil pn la 90), deoarece n aceast poziie capsula articular se destinde i permite mult mai bine micarea de derotare. Pentru abducie, din decubit dorsal evitnd deplasarea membrului sntos, se aplic o

pern ntre coapse. Posturile libere se in de la 10 la 30 i se repet de 3-4 ori pe zi. Dac sunt precedate de o aplicaie, efectul este mai bun.

Posturile fixate. Se efectueaz n dou moduri: Prin montaje cu scripei i contragreuti, realizndu-se poziionarea dorit. Prin atele schimbate progresiv, preferate mai ales pentru noapte. Exerciiile de postur trebuie s se aplice ct mai precoce, cunoscndu-se potenialul unor

traumatisme sau intervenii operatorii de a favoriza anumite deviaii. ncercrile de posturare prin perne, suluri, pturi nu dau rezultate, crend doar iluzia executrii unor bune poziionri. Manipulrile. Sunt mult mai puin utilizate la old dect la alte articulaii. Frecvent sunt

ns folosite manipulrile prin traciune, care sunt eficiente att pentru durere, ct i pentru mobilizare. Dup Cardin, care a urmrit prin radiocinematografiere articulaia coxofemural tracionat, se pare c se realizeaz 8-10 mm de distanare a capului femural de cotil. Micrile pasive. De preferat s nu se utilizeze prin intermediul genunchiului, dac

acesta are o laxitate, chiar uoar. Mobilizrile pasive pentru redresare se execut n cadrul programului de kinetoterapie pentru rectigarea amplitudinii de micare. Mobilizrile active. Exerciiile active pentru redresarea deviaiilor se execut dup

aceleai tehnici ca pentru remobilizarea articular. Corectarea poziiei trunchiului i bazinului. De obicei, coloana vertebral i bazinul

compenseaz deviaia oldului. Tonifierea musculaturii paravertebrale i abdominale este ntotdeauna necesar n acest scop. Este de asemenea de recomandat efectuarea de exerciii pentru suprimarea stereotipurilor negative dinamice, care determin prin obinuin un mers sau o static nefiziologic, dei elementul morfologic disfuncional a fost ameliorat n cea mai mare parte. Ca tehnic de lucru, se recomand posturare i mers cu autocontrol n oglind.

5.9.3.2. Tonifierea musculaturii

Tonusul normal muscular este o condiie a stabilitii oldului n mers sau ortostatism. Teoretic, postura ortostatic solicit intrarea n activitate a musculaturii antigravitaionale a corpului i, n primul rnd, marele dorsal, fesierul mare, fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, cvadricepsului, ischiogambierii i tricepsul sural. Tonifierea abductorilor oldului este obiectiv principal pentru asigurarea stabilitii

unipodale, n mers, respectiv refacerea braului forei al balanei Pauwels. Semnul Duchenne-Trendelenburg (bascularea bazinului pe partea neportant, asociat cu bascularea umerilor pe partea portant) din suferinele oldului se datoreaz insuficienei abductorilor. Exerciiile de tonifiere se execut din decubit contralateral. Pentru accentuarea antrenamentului fesierului mijlociu, membrul inferior va fi extins i n rotaie extern (pentru anularea parial a tensorului fasciei lata). Pentru antrenarea cu precdere a tensorului fasciei lata se flecteaz cu 30-40 coapsa. Abducia se va executa contra unei rezistene realiznd izometria ori cu ncrcarea progresiv cu ajutorul unor greutti aezate pe 1/3 distal a gambei sau prin diverse montaje la scripei cu contragreuti sau arcuri. O serie de studii au ncercat s gseasc unghiurile cele mai avantajoase la care exerciiul izometric dezvolt cea mai mare for. Cercetrile lui Olson, Smidt i Johnston par s fie cele mai complexe. Ei arat c fora abductorilor devine maxim la 10 adducie a membrului inferior, cnd efectul izometriei ca i al exerciiului izokinetic excentric este maxim. Exerciiile de tonifiere prin ncrcri succesive (tip De Lorme) n cazul abductorilor (fesierul mijlociu n special) pot pleca de la testul de ncrcare preconizat de Rabeux i Michaud care calculeaz, n funcie de nlimea i greutatea individului, valoarea n grame a greutii care se aplic pe gamb. Cu aceast greutate, pacientul n decubit contralateral, trebuie s desprind cel puin membrul inferior testat i s-l menin aa 1-2. Fora abductorilor corespunztoare acestui test este egal cu fora necesar pentru sprijinul unipodal. Cunoaterea acestei fore i testarea existenei ei la pacient este un fapt important deoarece ne orienteaz n:

 recuperare; bastonului.

Aprecierea valorii funcionale de moment a abductorilor i deci necesitile de

Aprecierea momentului unui sprijin unipodal normal cu abandonarea treptat a

Tonifierea pelvitrohanterienilor (piramidalul, obturatorul intern i extern, gemenul

superior i inferior, ptratul crural). Acest grup de muchi mici, cu direcie orizontal, nconjoar posterior i lateral articulaia, avnd un mare rol n stabilitatea posterioar a oldului, mai ales n momentul de sprijin din timpul mersului. Tonifierea lor se face prin exerciii izometrice, poziionnd bolnavul astfel: decubit dorsal, cu gambele atrnnd la marginea mesei sau patului. Coapsa este fixat pentru a nu se deplasa n flexie-abducie sau adducie. Se face rotaie extern a oldului prin ducerea gambei nuntru peste cealalt gamb. Rezistena (mna asistentului sau chinga) se aplic pe faa intern a gleznei, n timp ce o contrarezisten se aplic pe faa extern a genunchiului. Tonifierea marelui fesier, muchiul principal al extensiei coapsei. Acest muchi joac un

rol de asemenea important n stabilirea oldului i bazinului n plan anteroposterior. Este indispensabil la urcatul unei pante sau a scrilor, la alergat. Testarea forei lui poate fi ngreunat de contractura sau retractura flexorilor (psoasiliacului), care pot face dificil i antrenarea lui. Tonifierea fesierului mare trebuie s se fac cu excluderea ischiogambierilor (extensori accesori ai coapsei). Din decubit ventral, genunchiul flectat la 90, se execut extensii cu rezistenale coapsei. Contracia izometric a fesierilor, din decubit dorsal cu genuncgii flectai, prin ridicarea bazinului sau din decubit ventral cu trunchiul n afara mesei (patului), se menine acesta n poziie de extensie. Dup cum arat Plas i Neiger, rezultatul izometriei pentru tonifierea marelui fesier este n funcie de poziia coapsei i de gradul de fixare a bazinului. Din decubit dorsal, fixm cu o ching coapsa la tavanul cutii de recuperare. Prin mpingerea n jos a coapsei, contra chingii, realizm exerciiul izometric. Fora dezvoltata va fi mult mai mare (cu 40-50%) dac bazinul este fixat la planul patului cu o alt ching.

Tonifierea cvadricepsului, ischiogambierilor i tricepsului sural, muchi cu rol

important n statica membrului inferior. Adductorii oldului pun mult mai rar probleme de recuperare a forei. Adducia poate fi

considerat numai: Din poziia iniial de abducie; Asociat cu abducia celulilat membru; Combinat cu flexia sau extensia coapsei.

Adductorii au rol n echilibrul bipodal, alturi de abductori, pe care i contrabalanseaz. Duchenne de Boulogne arat c munca static a adductorilor i abductorilor se execut n sprijin bipodal i ca fixatori cnd coapsa se flecteaz. Adductorii intr n contracie izotonic cu alungire n momentul mersului pe un teren alunecos, ncercnd blocarea alunecrii n abducie a membrului. i antrenm, dac este necesar, din decubit lateral sau dorsal, executnd contracii izometrice din poziii de abducie a coapsei. Flexorii oldului nu au rol deosebit n static, dar sunt indispensabili n mers pentru

ridicarea de la sol a membrului inferior. Tonifierea psoasiliacului se face din poziia eznd (old la 90), cu genunchiul la 90. n acest fel sunt scoi din aciune flexorii accesori. Se flecteaz coapsa contra unei rezistene. n practica clinic posttraumatic, mai rar ntlnim scderi importante de for muscular a psoasiliacului. n schimb retractura acestui muchi prin flexumul ce-l determin, pune mai frecvent probleme recuperatorului.

5.9.4. Refacerea micrii controlate i abilitii

Exerciiile pentru refacerea controlului muscular si abilitii urmresc refacerea automatismelor de echilibru sau de stabilizare prin antrenarea unor lanuri nchise sau deschise, dar cu raporturi ntre trunchi i articulaiile periferice, ntr-un sens sau altul. Pentru flexie-extensie

Pacientul n poziia eznd la marginea mesei, cu gambele atrnnd, minile aezate pe olduri,asistentul mpinge n sacade din ce n ce mai intens, cu ambele mini, umerii pacientului, ncercnd s-l rstoarne spre spate sau nainte; pacientul se opune,meninndu-i echilibrul, ceea ce nseamn contracia lanului flexor anterior (cap-gt-old) i, respectiv, a celui extensor posterior (cap-trunchi-old). Pentru abducie-adducie Din poziia cavalerului servant, asistentul aplic la nivelul oldului o for dirijat dorso-caudal, apoi medial, pacientul opunndu-se prin contracia extensorilor CF stng, apoi a abductorilor CF drept; acest exerciiu devine complex prin aplicarea unei fore de mpingere medial la nivelul feei externe a G stng. Pentru rotatori Exerciiu pe giroplan poate fi realizat n unipodal: pacientul n sprijin de echilibru, cu minile pe o bar; asistentul rotete ntr-o parte sau alta giroplanul, pacientul cutnd s opun rezisten.

5.9.5. Reluarea mersului Obiectivele recuperatorii analizate (durere, stabilitate, micare) pregtesc de fapt mersul, condiie final de realizat n programul recuperator al oricrui traumatism al membrului inferior. Exerciiile de reluare a mersului ncep, desigur, cu perioade de adaptare la ortostatism, care n special la vrstnici capt importan deosebit. n momentul n care staiunea n picioare este posibil fr tulburri de echilibru, se ncepe mersul. Mersul, fr sprijin pe membrul inferior afectat, este aproape regul ntr-o prim etap

n recuperarea traumatismelor oldului. Pacientul este nvat s mearg cu crje astfel: Sprijin pe membrul sntos;

Crjele se duc n fa; Membrul afectat se duce n fa ntre crje, fr ncrcare (atinge doar solul); Se trece greutatea corpului pe crje prin balansarea n fa a acestuia; Membrul inferior sntos (eliberat de greutatea corpului) se trece printre crje i se

sprijin pe sol naintea crjelor, concomitent cu trecerea greutii corpului de pe crje pe membrul sntos. n aceast faz a mersului fr sprijin pe membrul inferior afectat, se urmresc cteva aspecte: Piciorul membrului afectat nu st n aer, ci se aaz pe sol n sprijin virtual. Un carton

sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut, dovada nencrcrii membrului afectat. Este greit poziia de mers fr ncrcare n care pacientul ine genunchiul flectat i bineneles i oldul n acest caz, de team s nu ating solul; Extensia oldului n timpul pasului posterior trebuie s fie complet; Genunchiul s se flecteze ca ntr-un mers normal; Atacul solului cu piciorul afectat, dei este relativ mimat, s se fac corect prin talon,

apoi rularea i prsirea solului prin vrf; Balansul membrului afectat, ca i sprijinul s se fac fr deviaie (de obicei, n

abducie i rotaie extern); jumtate). Pacientul va fi nvat s urce i s coboare o scar. Se urc cu membrul sntos apoi crjele i membrul afectat sunt aduse pe aceeiai treapt. Se coboar cu crjele i membrul afectat i apoi este adus piciorul sntos pe aceeai treapt. Rotaia bazinului s fie ct mai simetric n timpul pasului pelvin; Distana ntre pai s fie egal i constant (de obicei, lungimea unui picior i

Mersul cu ncrcare a membrului afectat se reia treptat n funcie de tipul lezional.

Uneori este precoce, ca n protezele de old, alteori dup 1-2 luni, ca n luxaii sau dup 90 de zile, ca n fracturi sau osteotomii. Aceste momente nu nseamn reluarea srijinului 100%, ci doar nceputul cu un procent de 8-0% din greutatea corpului. Acest procent reprezint aproximativ greutatea propie a membrului inferior. Pacientul este aezat cu membrul inferior afectat pe un cntar, sprijinul pe membrul sntos, fcndu-se pe un piedestal alturat. Membrul afectat apas pe cntar pn ce acul indic greutatea corespunztoare de 8-10% din totalul greutii corpului. Exerciiul se repet de 3-4 ori pe zi pn cnd pacientul capt contiina valorii acestei ncrcri pe care o va utiliza n mersul cu crjele sau cu cadrul de mers. Un alt exerciiu: poziie oldie pe membrul sntos, toat greutatea corpului fiind pe acesta. Membrul afectat se aaz pe sol puin n faa celuilalt. ncrcarea membrului afectat nu este dect propia greutate a acestuia. n general, noi ncepem acest sprijin mai precoce dect recomand serviciile de ortopedie, deoarece este inofensiv aducnd avantaje enorme pentru troficitatea membrului inferior, circulaia lui, precum i pentru grbirea formrii calusului. Treptat, cretem procentul de ncrcare 10-15-20% etc. din greutatea corpului, orientndu-se dup dureri, poziia bazinului, timpul scurt de la accident sau intervenie, tipul leziunii i tipul conteniei. Exist totui un oarecare grad de relativitate n toate aceste criterii. Aceasta este perioada cnd ncepem i mersul n ap, n bazine, cu sprijinul unei mini pe bar. Mersul n baston se ncepe cnd pacientul a ajuns la o ncrcare de aproximativ 50% i

pelvisul nu mai basculeaz datorit insuficientei abductorilor. Bastonul se ine n mna opus membrului afectat i se deplaseaz mpreun. ncrcarea n continuare se gradeaz slbind sprijinul minii pe baston. Exist bastoane dinamometrice care nregistreaz presiunea minii. Uneori, mersul cu sprijin n baston se va pstra toat viaa. Refacerea complet a mersului cere o suit de exerciii comlexe ca: mers liber, mers pe

pant, mers napoi, mers n lateral, mers cu picioarele ncruciate, mers n zigzag, ntoarceri etc.