TEMA 24.- CIRUGA DEL MEDIASTINO: MASAS. INFECCIONES. SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR.

El mediastino es una regin anatmica que se encuentra localizado entre los dos pulmones, limitado por delante por el esternn y los cartlagos costales, por detrs por los cuerpos vertebrales de la columna, por debajo el diafragma, y por arriba la lnea de separacin cuellotrax. Es una regin anatmica importante por: La cantidad de sangre que circula (corazn y grandes vasos). Porque por esta regin circula todo el aire que respiramos (traquea y bronquios principales) Circula toda la saliva, alimentos y lquidos que ingerimos (esfago). Circula toda la linfa (grandes conductos linfticos) Tiene una gran cantidad de estructuras nerviosas. Se encuentran los ganglios nerviosos del sistema simptico. Lo dividimos en tres espacios: anterosuperior, medio y posterior

Antero superior: Limitado por delante por el esternn. Por detrs por el corazn y cayado artico. En l encontramos: El timo. De forma patolgica la glndula tiroides. De forma patolgica las glndulas paratiroides. Gran cantidad de tejido adiposo. Ganglios linfticos. Medio: Situado entre ambos, en l encontramos: El corazn con el pericardio.
Patologa y Teraputica Quirrgica Aplicada Prof. Jorge Vallejo Herrador

 Posterior:

El cayado artico. La trquea y los bronquios principales. Ganglios linfticos. Las venas cavas.

Limitado por delante por la cara anterior del cuerpo de las vrtebras. Por detrs por la apfisis transversas y el nacimiento de las costillas. En l encontramos: La aorta descendente. El esfago. La cadena nerviosa simptica. La emergencia de los nervios raqudeos. El conducto torcico de la linfa.

TUMORES Neurgenos: localizados sobre todo en el mediastino posterior. Son tumores que derivan de los ganglios nerviosos simpticos y nervios intercostales. Son los tumores ms frecuentes del mediastino. Tipos: a) Neurilemoma o schwanoma: tumor neurognico ms frecuente. Deriva de las clulas de la vaina de Schwann de los nervios intercostales. Es redondo, pequeo, bien encapsulado y benigno. b) Neurofibroma: tambin deriva de los nervios raqudeos. Es un tumor pequeo, poco encapsulado y no tan bien delimitado como el anterior. Se presenta como tumor aislado o formando parte de una enfermedad llamada neurofibromatosis (enfermedad de Von Recklinghausen): es hereditaria, aparecen neurofibromas a nivel de todo el organismo y manchas alargadas de color marrn (caf con leche). c) Neuroblastoma: tumor maligno, deriva de los nervios raqudeos, ms frecuente en nios. Tiene como caracterstica que sus clulas producen cido vanilmandlico, sustancia que produce hipertensin arterial, cefalea, fiebre, naseas, vmitos y diarrea. d) Ganglioneuroma, ganglioneuroblastoma: son dos tumores que derivan de las clulas de los ganglios nerviosos simpticos.
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e) Neurosarcoma f) Paraganglioma: como el feocromocitoma (sintetizan adrenalina + noradrenalina. Producen crisis bruscas de HTA, taquicardia, hiperhidrosis, adelgazamiento)

Tumores neurognicos

Schwanoma

Timoma: tumor que deriva del timo, ms frecuente en la regin antero-superior. Los sntomas se producen por compresin de estructuras vecinas o bien produciendo una enfermedad de naturaleza inmunolgica, la miastenia gravis (debilidad de la musculatura estriada generalizada por destruccin de los receptores nicotnicos post-sinpticos en la placa motora)

Linfoma: en casi el 50% de pacientes con linfoma de Hodgkin y no Hodgkin existe afectacin mediastnica. Suelen localizarse en el mediastino antero-superior y medio.

Tumores de clulas germinales: se localizan sobre todo en las gnadas, aunque tambin pueden aparecer en el mediastino. Se dividen en 2 grupos: a) Tumores seminomatosos: seminoma. b)Tumores no seminomatosos: carcinoma embrionario, coriocarcinoma, tumor de seno endodrmico y teratocarcinoma (sus clulas liberan marcadores tumorales: alfafetoproteina y fraccin beta de la hormona gonadotropina corinica (b-HCG). El teratoma es el tipo ms frecuente de tumor de clulas
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germinales localizado en mediastino. Est compuesto por tejidos maduros provenientes de las tres capas embrionarias (piel y anejos, mucosa bronquial y esofgica, tejido pancretico, grasa, msculo, cartlago, etc.). Bocio endotorcico: crecimiento de la glndula tiroides hacia el interior del trax a nivel del mediastino antero-superior. Los sntomas son: compresin de estructuras vecinas y ocasionalmente hiperfuncin del tiroides (hipertiroidismo).

Paratiroides ectpicos: Se localizan en el mediastino antero-superior.

Diagnstico de los tumores mediastnicos: Clnica: 1. Disnea, hemoptisis y/o infeccin pulmonar por compresin o invasin de la va area. 2. Disfagia si existe afectacin del esfago. 3. Sndrome de la vena cava superior. 4. Parlisis en afectaciones de la columna vertebral. 5. Parlisis diafragmtica por compromiso del nervio frnico. 6. Sndrome de Horner si se afecta el ganglio simptico estrellado. 7. Dolor, expresin tpica de tumoraciones invasivas. 8. Miastenia gravis asociada con frecuencia a la presencia de timomas. Analtica: En los tumores tiroideos pueden encontrarse elevadas las hormonas tiroideas, al igual que la paratohormona en los tumores de paratiroides. Los tumores germinales no seminomatosos producen una elevacin de la alfa-fetoprotena y/o beta-gonadotropina corinica. Algunos tumores neurognicos pueden elevar los niveles de catecolaminas, cido homovanlico y cido vanilmandlico en la orina. Radiologa: Dentro de las pruebas radiolgicas, la tomografa axial computarizada (TAC), preferentemente realizada con contraste intravenoso, es la prueba de imagen que mejor informacin morfolgica nos ofrece de los tumores mediastnicos, pudiendo definir de forma especfica su localizacin anatmica, morfologa, afectacin de estructuras vecinas, as como el tipo de tejido ms probable del que se compone segn su coeficiente de atenuacin.

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Anatoma Patolgica: El diagnstico de certeza lo va a dar el estudio anatomopatolgico. Se considera de eleccin la obtencin de muestras histolgicas mediante puncin con aguja gruesa (tru-cut) aunque la mayor rentabilidad se consigue mediante biopsias quirrgicas por mediastinoscopia en caso de tumoraciones del mediastino medio (peritraqueales), mediastinotoma anterior en tumores del mediastino anterior o videotoracoscopia para los del mediastino posterior.

Mediastinoscopia

QUISTES Pericrdicos: localizados en el mediastino anterior. Son masas redondas de entre 3-6 cm de dimetro, localizados en el ngulo costofrnico derecho (entre las costillas y el diafragma), pero puede comunicarse con el saco pericrdico. Hay lquido en su interior. Suelen ser asintomticos.

La radiografa de trax muestra una masa en el ngulo cardiofrnico derecho que borra parcialmente la silueta del corazn. El TAC torcico mostr una masa homognea de 5x4x7 cm sobre el borde derecho del corazn. El ecocardiograma mostr la naturaleza qustica de la masa. Con el diagnstico de quiste pericrdico y dado que el paciente estaba asintomtico y ante la naturaleza benigna de la masa se decidi vigilancia.

Broncgenos: redondos, localizados detrs de la carina traqueal (bifurcacin traqueal) o de algn bronquio principal. Su pared suele tener cartlago y contienen una secrecin mucosa en su interior. Suele producir tos y disnea, sobre todo en nios (tos irritativa). Entricos: redondos, se localizan en el mediastino posterior junto a la pared del esfago. Por dentro tienen mucosa gstrica, esofgica o intestinal. Puede adoptar una localizacin entre la trquea y el esfago, que en su crecimiento
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puede erosionar bien la pared de la trquea o la pared del esfago, y que en su interior puede tener mucosa gstrica; esta mucosa puede sangrar y verter esa sangre hacia la trquea provocando hemoptisis o si es en el esfago provocar hematemesis. Tratamiento: Ser quirrgico de forma mnimamente invasiva (videotoracoscopia, toracotoma vdeo asistida) en tumores benignos de pequeo tamao o malignos muy localizados. En el caso de tumoraciones de gran tamao o que invaden las estructuras vecinas son precisas vas de abordaje ms agresivas como la toracotoma, esternotoma, cervicotoma o combinaciones de ellas. Las neoplasias hematolgicas, as como los tumores germinales precisarn un tratamiento quimioterpico.

INFECCIONES 1.-Mediastinitis aguda: Etiologa: La causa ms frecuente es la perforacin del esfago por distintos motivos: Durante exploraciones instrumentales (esofagoscopia, dilataciones esofgicas) Por cuerpos extraos: espinas, huesos, palillos, etc... Por traumatismos (disparos, etc...) Dehiscencia anastomtica (esofaguectoma) Sndrome de Boerhaave: rotura esofgica por vmitos por repeticin. Otras causas son: Diseminacin de una infeccin: costillas, vrtebras, etc... Infecciones pulmonares supurativas(es muy raro) Progresin de una infeccin bucofarngea profunda Tras esternotomas medias en ciruga cardiaca Clnica: Las manifestaciones son fiebre alta, escalofros, dolor retroesternal, malestar general, taquicardia, taquipnea e incluso shock sptico. Puede existir un enfisema mediastnico por la entrada de aire secundaria a perforacin o por produccin de gas a causa de grmenes anaerobios. Radiologa: La radiografa posteroanterior de trax mostrar un ensanchamiento mediastnico y la presencia de gas a dicho nivel. La TAC demuestra una ocupacin mediastnica con niveles hidroareos, engrosamiento pleural y neumomediastino. Si se sospecha que el origen de la mediastinitis es una perforacin bronquial est indicada la realizacin de una fibrobroncoscopia. En caso de sospecha de rotura esofgica el esofagograma es la tcnica de eleccin, y si existen dudas tras su realizacin se debera realizar una esofagoscopia por la posibilidad de ampliar la perforacin de forma iatrgena.

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Tratamiento:

Etiolgico. Antibitico que cubra anaerobios grampositivos y gramnegativos. Si el proceso es supurativo, drenaje quirrgico (videotoracoscopia, esternotoma o toracotoma, dependiendo de la localizacin). Reconstruccin de las perforaciones esofgica o traqueal si stas fueran las causas.

2.-Mediastinitis crnicas: es ms infrecuente. Tiene un curso ms lento. Etiologa: Existen diversas causas que pueden producirla: 1. Infeccin granulomatosa especfica (tuberculosis, histoplasmosis, etc.). 2. Paso a la cronicidad de mediastinitis aguda. 3.Participacin mediastnica en procesos crnicos de vecindad como pericarditis, paquipleuritis. 4. Tratamiento radioterpico sobre el mediastino. 5. Asociada a otros procesos fibrosantes como pueden ser la tiroiditis de Riedel o la fibroesclerosis multifocal. Se forman unas membranas fibrosas que van a rodear a las estructuras del mediastino, y la clnica depende de las estructuras afectadas. Presenta una sintomatologa inespecfica como malestar general, febrcula y astenia. Puede progresar a opresin mediastnica y a sntomas compresivos como disfagia, disnea y sndrome de vena cava superior. Diagnstico: TAC + biopsia Tratamiento:

Etiolgico. Quirrgico: Liberando las estructuras englobadas en el proceso fibroso.

SNDROME DE LA VENA CAVA SUPERIOR Por obstruccin, compresin o infiltracin de la vena cava superior.

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Causas: La causa ms frecuente es por un carcinoma de pulmn de clulas pequeas localizado en el lbulo superior derecho. Sntomas:

Circulacin venosa colateral evidente sobre todo en pared torcica anterior

Diagnstico: TAC o venocavografa.. Tratamiento: Radioterapia urgente: en presencia de disfuncin cerebral, disminucin del gasto cardaco u obstruccin de las vas areas superiores. Quimioterapia: en el carcinoma de pulmn de clulas pequeas y en linfomas. Radioterapia: en tumores no sensibles a quimioterapia como el carcinoma de pulmn de clulas no pequeas. Angioplastia percutnea transluminal Trombolisis con estreptoquinasa o urokinasa o activador tisular del plasmingeno.
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By-pass con injertos autlogos de tamao similar al de la VCS, desde una vena permeable por encima del nivel de la obstruccin (venas innominadas o vena yugular del lado izquierdo) hasta la aurcula derecha, mediante anastomosis trmino- terminal.

El paciente diagnosticado de cncer de pulmn comenz a presentar tos, disfagia y tumefaccin de cara y brazos. A la exploracin pareca pletrico, de aspecto fuerte, presentaba edema en cara y trax y telangiectasias prominentes en cara y tronco. Las venas yugulares estaban distendidas pero carecan de latido. La radiologa mostr compresin de la vena cava superior. La colocacin de un stent alivi todos los sntomas derivados de la compresin de la vena cava superior.

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