Principiile farmacocinetice i farmacodinamice de utilizare raional a preparatelor cu aciune asupra echilibrului acido-bazic i hidroelectrolitic, substituienilor de volum plasmatic i diureticelor.

n caz de oc hemoragic tratamentul const n restabilirea rapid volumului lichidian, asigurarea presiunii osmotice i coloidosmotice normale, ce permite transportul normal al oxigenului i CO2. Plasma d rezultate bune, dei lipsa hematiilor face ca transportul oxigenului i CO2 s fie deficitar. n caz c nu avem la dispoziie plasm sau snge, recurgem la administrarea de substitueni de plasm. Prin urmare, principala indicaie terapeutic a substituenilor de plasm o constituie tratamentul ocului hemoragic. O alt indicaie teraputic o formeaz tratamentul ocului traumatic i a altor forme de oc. n aceste cazuri pe lng hipotensiune, este caracteristic i agregarea trombocitelor, ceea ce duce la tendina spre tromboze i tulburri ale microcirculaiei. O parte din substituenii de plasm, au proprietatea de a mpiedica agregarea plcuelor sanguine, cu toate consecinele sale. Soluii perfuzabile: A. Coloidale conin macromolecule ce asigur persistena lichidului perfuzat n circulaie. Spaiul de distribuie este reprezentat n special de compartimentul vascular. Indicaii: - hipovolemii severe Tipuri: - snge - albumine umane concentrate (20%) - soluie stabil de proteine plasmatice (SSPP) - soluii artificiale: - gelatine: Haemacel, Gelofusin - Dextrani: Dextran 40 (Reomacrodex) - Dextran 70 (Macrodex) - Dextan 110 - Hidroxietilamidon. Exist mai multe tipuri: Hatastarch, Plasmasteril cu persisten ndelungat. Pentastarch, Haessteril cu persisten scurt. B. Cristaloide apa, NaCl i ali electrolii, plus glucoz. Spaiile de distribuie sunt pentru: - soluii saline: spaiul extracelular care este de 3 ori mai mare ca spaiul vascular; - soluii nesaline (glucozate): spaiul apos intra- i extracelular. Efectul volemic este limitat. Tipuri de soluii: - Soluie fiziologic clorurosodic (ser fiziologic) NaCl 0,9% (9 g/l). - Soluie Hartmann (Ringer lactat) compoziie mEq/l: Na-131, K-5, Ca-4, Ce-112, Lactat-28. Avantaje: lactatul se transform n bicarbonat prevenind acidoza metabolic, conine K i Ca. - Soluie Ringer NaHCO3-0,2 n ap/1000 ml.

Soluie Locke (utilizeaz exclusiv n medicina experimental) NaCl 9,15 g, KCl-0,42 g, CaCl2-0,24 g, NaHCO3-0,15 g, glucoz 1 g n ap 1000 ml. - Soluie Tyrode (folosit n medicina experimental) NaCl-8 g, KCl-0,20 g, CaCl2-1 g, NaHCO3-1 g, MgCl2-0,10 g, NaH2Po4-0,05 g n ap 1000 ml. - Soluia Merlis (lichid cefalorahidian artificial) i soluia Krebs-Henseleit sunt folosite n medicina experimental. - Soluii hipertone de NaCl (3%, 5%, 10%, 20%) conin cantiti mari de Na+ i Cl. Se recomand n caz de urgen hipovolemic, n condiii prespitaliceti cu efect bun. + - Soluie molar de NaCl conine 5,8 g %, 1 ml=1 mmol Na i 1 mmol Cl . - Soluii glucozate 20%-30% sunt indicate n alimentare. - Soluia f glucozat 5% plus 0,45 g % NaCl (semifiziologic). Compoziie: 77 mEq/l Na i 77 mEq/l Cl. Sunt soluii de ntreinere, de compensarea pierderilor digestive, urinare, cutanate. - Fructoz 20%, celelalte soluii pe baz de glucide (sorbitol, xilitol). Este indicat n realimentare. - Ap plus HCl se utilizeaz n caz de alcaloz metabolic sever fr hipocaliemie. + - KCl (soluie molar) 7,4%, 1 ml = 1 mmol K i 1 mmol Cl . Se administreaz n funcie de ionogram, servete la adaptarea nevoilor mai ridicate n caz de pierderi importante prin diaree sau diuretice, limitat n caz de insuficien renal. Un aport mediu de KCl este de 30 mEq/l. Un litru de perfuzie intravenoas nu conine mai mult de 100 mEq de KCl (risc de deces prin aritmie dac perfuzia se administreaz rapid). n caz de hipokaliemie sever se poate perfuza o doz de 20 mEq/or ntr-o cantitate mic de soluie (100 ml) printr-o ven central. Citratul i acetatul de K se administreaz per os. De reinut: Soluii cu osmolaritate < 900 m Osm/l se administreaz n vene periferice, soluiile cu osmolaritate < 900 m Osm/l se administreaz prin catetere speciale n sistemul cav superior. - Soluii de sruri de Ca: - soluie CaCl2 de 10%; - soluie gluconat de Ca (10%). - Soluii de sruri de Mg: - soluie sulfat de Mg (25%) antagonist de Ca. Per os: magnezia usta; peroxidul de Mg; MgSO4. Sunt antiacide, colespasmolitice i purgative: - Soluie de fosfat de Na; - Soluie de fosfat de K; - Soluie L arginin, L lizin; - Soluie HCl 0,1-0,2 mmol/l;
-

- Soluie de lactat de Na 18,66% (1,6 molar); - Soluie de clorur de amoniu 1%. Caracteristica dextranilor Farmacocinetica: Injecia de 500-1000 ml a Dextranului 70 crete masa sanguin timp de aproximativ 12 ore. Dextranul se elimin prin urin n decurs de 3-4 zile, aproximativ 70%); o parte este captat de ctre sistemul reticulo-histocitar, unde persist timp de cteva sptmni, dup care se metabolizeaz. Indicaii: Preparatele cu greutate molecular mare, n soluie 6% se folosesc pentru restabilirea masei sanguine dup oc septic, hemoragic, arsuri; - dup intervenii chirurgicale pentru a preveni tromboemboliile. Preparatele cu greutate molecular mic, n soluie 10% se folosesc n strile de oc, unde predomin tulburrile de microcirculaie, datorit agregrii trombocitelor: - arsuri grave; - zdrobiri musculare; - pancreatit acut; - ileus; - embolie grsoas; - infarct miocardic; - n chirurgia cardiovascular cu cord deschis; - n circulaia extracorporal; - chirurgie vascular; - cu scop profilactic nainte de aortografie; - n soluie 12% (hiperoncotic) se ntrebuineaz n sindromul nefrotic. Reacii adverse: Prelungirea timpului de coagulare, rareori epistaxis, hematurie, hematemez. Din acest motiv, nu se va administra n caz de diatez hemoragic sau transfuzii sanguine abundente i recente. Reacii de sensibilizare: urticarie, coriz alergic, hipotensiune, greuri, vrsturi, edem Quincke, astm bronic i chiar oc anafilactic. Aceste reacii se datoresc eliberrii de histamin. Contraindicaii i msuri de precauie: - insuficiena cardiac i renal grav; - tulburri hemostatice ca trombocitopenie sau hipofibrinogenemia. Dextranul se indic pentru o perioad scurt de timp, pn la aplicarea unei transfuzii. Nu se recomand combinarea dextranilor cu alte soluii. Pot avea loc reacii alergice. A nu se folosi n deshidratare la minori. Posologie Dup o hemoragie grav i de gravitate medie, perfuzie intravenoas rapid 500 ml, apoi mai lent pn la 1000 ml; n arsuri pn la 3000 ml n primele 2 sau 3 zile; n perioada postoperatorie pentru prevenirea tromboemboliilor 500-1000 ml.

se administreaz 20-40 ml/minut, pn la corectarea hipotensiunii, sau pn cnd se obine snge pentru transfuzie. Cel mai cunoscut preparat, cu greutate corporal mic este Dextran 40 (Rheomacrodex). Se utilizeaz n doz de 15-30 ml/kg/24 de ore. Dextranul 40 se poate administra singur sau n combinaie cu Dextranul 70. n caz de sindrom nefrotic, se folosete n cantitate de 10-15 ml/kg (2-4 ml/minut). Dextranul preparat fr NaCl se poate folosi n tratamentul hipoproteinemiei, toxemiei gravidice i a nefrozei. Albumina uman. Soluie izoton de 5% - acioneaz ca substituent de plasm n condiii de hipovolemie. Soluia hiperton de 25% - acioneaz prin aport de protein i reface volemia. Indicaii: 1) Pentru refacerea volumului plasmatic; 2) Sunt avantajoase n prezena hipoproteinemiei n arsuri, dup intervenii chirurgicale sau cnd se produc pierderi acute de snge. Posologie Soluie izoton se ntroduce iniial n volum de 500 ml, repetnd eventual dup 30 minute. Doza recomandat pentru soluia hiperton este de 200-300 ml (cte 100 ml n cel puin 30 minute). Reacii adverse: Albumina uman este de regul bine suportat. Rareori provoac salivaie, grea, vom, reacii febrile. Contraindicaii: 1) anemia grav; 2) insuficiena cardiac sever. Bolnavii traumatizai trebuie supraveghiai, deoarece creterea presiunii arteriale poate declana hemoragie. n caz de deficit de pomp cardiac sau hipertensiune arterial este necesar pruden, iar perfuzia trebuie administrat lent (apare risc de suprancrcare circulatorie i edem pulmonar). Echilibrul acido-bazic Oxidarea glucidelor i grsimelor produce CO2 i H2O. Producia de CO2 n 24 ore este de 22.000 mEq. CO2 + H2O H2CO3, care disociaz n HCO3 i H+. Metabolismul aminoacizilor i oxidarea incomplet a glucidelor i grsimilor produc 70 mEq de ali acizi, care fa de cei 22.000 mEq CO2 n practic nu se iau n considerare. pH-ul sngelui depinde de echilibrul dintre CO2, HCO3 i H+. [HCO3] 2 0 pH = pK + 1 g (ecuaia Henderson-Hasselbach), a PaCO2 a coeficientul de solubilitate a CO2.

Pentru a determina pH-ul trebuie utilizate dou variabile: HCO3 i pCO2. Sistemul Astrup cu nomograma SIGGAARD ANDERSEN prezint valorile normale pentru determinarea echilibrului acido-bazic: pH = 7,35-7,45 pCO2 = 34-45 mm/HG CO2 total = 23-27 mEq/l BB = 45-48 mEq/l Baze tampon BE = 0 + 2,5 mEq/l Baze n exces BA = 22-26 mEq/l Bicarbonat real BS = 22-26 mEq/l Bicarbonat standard n stri de acidoz sever se introduce bicarbonat de sodiu o sare alcalinizant n perfuzie, intravenoas sub form de soluie izoton 1,3%, care conine 154,5 mmoli sau mEq la 1000 ml). Pentru restricia apei se pot utiliza soluii hipertone spre exemplu, soluia 5% (conine 600 mmol la 1000 ml). Doza se stabilete cu proximaie n funcie de deficitul de HCO3, care poate fi calculat dup formula: Deficitul de HCO3 = GC x 0,4 x (HCO3 fiziologic HCO3 la bolnav ,

n care GC greutatea corporal (kg); HCO3 se msoar n mEq/l; se consider nimai 40% din greutatea corporal (ceea ce corespunde distribuiei HCO3-). Se recomand ca jumtate din deficitul calculat s fie introdus n 3-4 ore, restul mai lent, sub controlul echilibrului acido-bazic i al electroliilor. Tulburrile echilibrului acido-bazic Exist patru forme de dezechilibrare acido-bazic. 1) Acidoz metabolic. 2) Alcaloz metabolic. 3) Acidoz respiratorie. 4) Alcaloz respiratorie. n afar de acestea exist (de cel mai multe ori) forme mixte prin combinaia celor de mai sus. Aceste forme pot fi compensate cnd pH-ul rmne n limite normale i decompensate cnd acesta depete valorile normale. De asemenea aceste forme se mpart n acute i cronice. Valorile analizelor gazelor sanguine i pH-ului SIGGAARD ANDERSEN, bazat pe ecuaia Henderson i Hasselbach, arat forma de tulburare acido-bazic. Acidoza metabolic Rezult din acumulri de acizi sau pierderi de alcali. Acidoza metabolic pur prezint HCO3 sczut, valorile normale ale pCO2 nemodificate. ncercarea de a compensa (de a corecta pH-ul) prin eliminarea CO2 prin hiperpnee, duce la coexistena acidozei metabolice cu alcaloza respiratorie. Deficitul anionic = (Na+ + K+) (Cl + HCO3) = (140 + 4) (103 +25) = 16 mEq/l

1) Deficit anionic crescut (acumularea de acizi) are patru cauze majore: acidoz lactic (cea mai frecvent), acidoz renal, acido-cetoz diabetic, intoxicaii (acid acetilsalicilic, etilenglicon, metanol). n caz de intoxicaii i insuficien renal se poate vorbi de: a) acidoza metabolic cu GA > 12 (acidoz normocloremic). GA gaura anionic (anionic gap) GA = Na+ - (Cl + HCO) Norma = 18-12 mVal/l GAP este folosit n clinic ca un parametru pentru a realiza diagnosticul diferenial al formelor de acidoz metabolic. - Motivaia tratamentului: acidoza diminueaz contractilitatea miocardic prin diferite mecanisme: concurena dintre ionii de H+ i de Ca2+ la nivelul canalelor de Ca2+ i proteinele contractile. Rezult diminuarea efectelor proteinelor contractile i scderea efectelor catecolaminelor. Tratament: Soluia de bicarbonat de sodiu (NaHCO3) se administreaz n perfuzie intravenoas n soluie 1,3-5%. Bicarbonatul de sodiu produce inevitabil o cretere tranzitorie a pCO2 ce intr mai rapid n celule i diminuarea paradoxal a pH-ului intracelular. Anumite studii experimentale arat c administrarea de bicarbonat de sodiu sporete producia de lactat i agraveaz insuficiena circulatorie. Diferena arterio-venoas n pCO2 poate fi deseori meninut normal (la nevoie prin ventilaie artificial), pCO2 crete (paradox venos). Alte probleme legate de administrarea de bicarbonat sunt: - ncrcarea hidro-sodic; - ncrcarea osmotic; - risc de diminuare a aporturilor periferice de ogixen ca urmare a deplasrii curbei de dislocaie a hemoglobinei; - creterea nevoilor de oxigen a celulelor (activarea fosfofructochinazei); - risc de aritmie legat de alcaloz. Alternative la bicarbonat de natriu: Carbicarb: este un amestec echimolar de bicarbonat i carbonat de sodiu. Nu produce creterea pCO2. Superioritatea sa n raport cu bicarbonatul n-a fost ntotdeauna demonstrat. THAM (Trometamina, Tris, Trishidroximetilaminometan) este un alcool aminat. Capteaz H+, avnd funcie de sistem tampon. Nu produce un exces de ioni de Na, se elimin rapid , are toxicitatea sczut, se utilizeaz sub form de clorhidrat, soluie 0,3 M (36 g/l). Nu produce creterea pCO2, dar exercit efecte hemodinamice nefavorabile (vasodilataie cu deprimarea miocardului). Azi este rar folosit. Dicloracetat este un activator natural piruvat de hidrogenaza, nu diminueaz proporia de lactat. Lactatul de Na soluie 1/6 M n perfuzii intravenoase ca i corectant al acidozei. n soluie molar (1M) are efect antiaritmice.

b) Acidoz metabolic cu GA normal (acidoz hipocloremic). Apare n pierderi de H+. Apar uneori modificri ale GA fr s fie n legtur cu acidoza (modificri K, Ca, Mg, Li, IgG). 2) Deficit anionic nemodificat (acidoz hipercloremic) apare tot n cazurile de pierderi de bicarbonat prin tubul digestiv (diaree, ureterosigmoidostomie), acidoz tubular (boli renale). Tratament: 1. Necesarul de bicarbonat de Na 8,4% NaHCO3 = GC x 0,3 x excesul de baze (BE) BE diferena dintre bicarbonatul standard (BS) i cel real (BA) sau dintre rezerva alcalin (RA) normal i real (RAn RAr) GC greutatea corporal; GC x 0,3 volumul apei extracelulare. 2. Necesarul de THAM 0,3% se calculeaz dup formula: ml THAM 0,3% = GC x BE, n care GC greutatea corporal (kg); BE exces de baze (mEq/l) 3. Soluie de lactat de Na 18,66% - nu se administreaz n com diabetic i oc. Alcaloza metabolic Meninerea, respectiv corecia alcalozei metabolice, se face n principal la nivelul rinichilor. Alcaloza metabolic este ntotdeauna hipercloremic din moment ce clorul este unicul anion important al lichidului extracelular. Totui alcaloza metabolic reacioneaz ntotdeauna la administrarea de clor. Se lichideaz dou tipuri de alcaloz metabolic: A. Cu dificit volemic / clorurat (ce reacioneaz la clor). Ea este asociat cu o contracie volemic i reacioneaz integral la administrarea de NaCl. Se caracterizeaz printr-un coninut urinar n clor mai mic de 10 mEq/l. Meninerea alcalozei metabolice se datoreaz unei contracii volemice. n cursul hipovolemiei, conservarea renal a sodiului are ntietate asupra coreciei alcalozei metabolice. Alcaloza metabolic antreneaz: - o reducere a ncrcturii filtrate de bicarbonat; - o resorbie crescut de bicarbonat la nivelul tubului proximal; - o resorbie crescut de bicarbonat la nivelul tubului distal sub efectul aldosteronului (secreie crescut de protoni n schimb cu sodiul). Cele trei cauze principale ale alcalozei metabolice sunt: a) Vrsturi sau aspiraii gastrice abundente. Pierderea de HCl constituie factorul primar responsabil, contracia volemic care i este asociat, ntreine alcaloza metabolic. b) Diureticele (cu excepia acetazolamidei, care inhib resorbia de bicarbonat sau spironolactona, care inhib secreia distal de cationi) produc o contracie a lichidului extracelular inhibnd resorbia clorului.

c) Hipercapnie cronic: acidoza respiratorie este compensat printr-o alcaloz metabolic. n toate aceste cazuri, alcaloza este ntreinut pn ce hipovolemia va fi corijat. pH-ul urinar este deseori mai mic de 7, reprezentnd aciduria paradoxal a alcalozei metabolice. Administrarea de NaCl diminueaz aviditatea tubular a sodiului i furnizeaz clorul ca un anion ce nsoete resorbia sodiului. Astfel, excesul de bicarbonat poate fi eliminat mpreun cu sodiul. B. Fr deficit volemic / clorurat (rezistent la clor). Coninutul urinar tipic n clor este mai mare de 20 mEq/l. O cauz posibil este hiperaldosteronismul primar i secundar, exces de alcali, transfuzii masive. Creterea bicarbonatului sanguin este legat de pierderea crescut de protoni n urin. Alcaloza ntreine (deseori) hipocaliemia. Tratament: administrarea de perfuzii saline: soluie de NaCL 9% (pentru creterea eliminrii renale a bicarbonatului) cu urmrirea diurezei. KCl 40-80 mEq/l (uneori 120 mEq cu un debit de 20 mEq/or) urmrind diureza i EKG. Se folosete soluie molar 7,4% n care fiecare ml conine 1 mEq K+ i 1 mEq Cl. Se recomand mai ales n caz de pierderi digestive administrarea printr-o ven central. HCl soluie 0,1 N 0,2 N (0,1-0,2 mmol/ml) n cazurile cu insuficiena renal, n doze de 125 mEq/250 ml timp de trei ore. Soluie L-arginin sau L-lisin. n caz de alcaloz fr deficit volemic (clorurat): se administreaz KCl sau spironolacton. Acidoz respiratorie Apare atunci cnd ventilaia alveolar este insuficien pentru a elimina CO2. Tratamentul const n ventilaia adecvat monitorizat. Nu se administreaz bicarbonat de Na, care poate crete producia de CO2. Alcaloz respiratorie: apare n hiperventilaie, hipoxie, anxietate, intoxicaii (salicilai, analeptice, hormoni, etc). Tratament: ajustarea ventilaiei. Echilibrarea hidroelectrolitic Echilibrarea hidroelectrolitic este imposibil fr determinarea concentraiei elecroliilor n snge. n funcie de perturbrile hidroelectolitice, de natur i gravitatea lor, diagnosticate clinic i laborator se administreaz soluiile corectoare. Formele clinice ale tulburrilor hidro-electrolitice Deshidratarea extracelular : prezint urmtoarele caracteristici:

Clinic: pliu cutanat persistent, hipotonie ocular, presiunea venoas central sczut, oligurie, lipsa senzaiei de sete.

Laborator: hemoconcentraie (hematocrit, hemoglobin crescute, proteinecrescute, Na+, Cl - normale sau crescute, uree, creatinin crescute, oligurie). Etiologie: deficit de aport de ap i Na+ (psihoze, come) pierderi digestive, pierderi renale, pierderi cutanate (ex.: arsuri). Tratamentul: - const n aport de ap i NaCl. Deshidratarea intracelular : prezint urmtoarele caracteristici:

Clinic: sete, uscciunea mucoaselor, scdere n greutate, febr, dispnee, torpoare, agitaie Laborator: hipersodemie, hipercloremie, hiperosmolaritate plasmatic. Etiologie: pierderi de ap mai mari dect pierderi de Na+, din cauze renale (diabet insipid hipotalamo-hipofizar, diabet nefrogen, diurez osmotic), cauze extrarenale (arsuri, hipertermie, polipnee, diaree) Tratament: - ap pur per os, soluii hipotone (glucoz 5%). Hiperhidratarea extracelular : se caracterizeaz prin:

Clinic: creterea n greutate, edeme, edem pulmonar acut, edem cerebral, colecii seroase. Laborator: hematocrit sczut, hemoglobin sczut, proteine diminuate (hemodiluie), Na+, Cl normale. Etiologie: retenie de ap i de Na+ din cauze renale, cardiace, hepatice, endocrine. Tratament: restricie de Na+, Cl, eliminare prin saluretice, tratament etiologic. Hiperhidratarea intracelular : are drept simptome: Clinic: greuri, vome, apetit crescut pentru sare, cefalee, astenie, convulsii. Laborator: hiponatriemie, hipocloremie, hipoosmolaritate plasmatic. Etiologie: suprancrcare cu ap sau/i deficit de aport de NaCl din cauze iatrogene (perfuzii), sindrom Schwarz-Bartter (hipersecreie de ADH), tulburri ale membranei celulare (Sick Cell Syndrom). Tratament: aport de NaCl (15-50 g/zi) restricie hidric. Deshidratarea intra- i extracelular - se caracterizeaz prin: Clinic: sete, uscciunea mucoaselor, hipotensiune, scdere n greutate, febr. Laborator: hemoconcentraie, hipernatriemie, hiperosmolaritate. Etiologie: acido-cetoz diabetic, com hiperosmolar, diaree, hipertermie, poliurie osmotic. Tratament: aport de ap sau soluii hipotone (glucoza 5%) Hiperhidratarea intra- i extracelular :

Clinic: edeme, greuri, vom, tulburri neurologice.

Laborator: hemodiluie, hiponatriemie, hipoosmolaritate. Etiologie: iatrogen NaCl la edematoi, aport excesiv de ap, ciroz ascitogen Tratament: restricie hidric, restricie la NaCl, hemodializ. Deshidratarea extracelular i hiperhidratarea intracelular :

Clinic: tulburri neurologice, hipotonie ocular, oligurie, presiunea venoas central sczut, hipotensiune arterial. Laborator: hemoconcentraie, hiponatriemie, hipoosmolaritate. Etiologie: pierderi hidro-sodate cu supracompensare de ap, erori terapeutice i dietetice. Tratament: aport de NaCl, apoi de ap. Hiperhidratarea etracelular cu deshidratare intracelular :

Clinic: edeme, colecii seroase, sete, uscciunea mucoaselor, febr. Laborator: hemodiluie, hipernatriemie, hiperosmolaritate. Etiologie: retenie de ap, de Na+, predominant de Na+. Tratament: aport de ap fr NaCl. - se realizeaz utiliznd diferite criterii i formule n funcie d de situaie i caz. Calculul necesarului hidric se bazeaz pe necesarul normal pe 24 ore plus pierderile patologice, (bilan zilnic), pe calculul hematocritului, al sodiului plasmatic, iar n condiii de cercetare, prin determinarea spaiilor hidrice cu radioizotopi. Nevoile bazale la un bolnav le apreciem la 30-40 ml/kg/24 ore. Calculul pierderilor: vrsturi, aspiraii, diurez, drenaje, scaun, febr, transpiraii etc... Necesarul de electrolii: Na+: 1-4 mmol/kg/24 h aproximativ 100 mEq/24h = 6-7 g NaCl. K+: 0,7-3 mmol/kg/24h sau 2-4 g/24 h, 1 g KCl = 12 mEq K+ i 12 mEq Cl. Parenteral se administreaz soluia molar de KCl 7,4% n care 1 ml = 1 mEq. Fosfaii: necesarul este de 25-40 mmol/24h, sub form de fosfat de K sau de Na n fiole de 20 mmol. Magneziul: necesarul zilnic se apreciaz la 0,1-0,4 mmol/kg/24 h (10-20 mEq/24), 1 fiol MgSO4 are 4,1 mEq. Calciul: necesarul este evaluat la 0,1-0,4 mmol/kg (1 ml Calciu gluconat 10% este egal cu 0,48 mEq). Oligoelemente: Zn 1,5 mmol/kg/24h; Fe 0,5mmol/24 h, Cu 0,1 mmol; Se 0,006 mmol; Mb 0,003 mmol, Cr 0,015 mmol, F 0,7 mmol, I 0,015 mmol. n prezent exist flacoane injectabile cu oligoelemente sub denumirea comercial de NONAN i soluii buvabile sub diverse denumiri. Reechilibrarea hidric DIURETICE

Diuretice Remedii medicamentoase, ce au aciune selectiv asupra rinichilor, ca consecina mrind diureza. Aciune diuretica poseda RM din alte grupe de exemplu: RM ce mresc debitul cardiac, mai ales la bolnavii cu insuficiena cardiac. n majoritatea cauzelor, creterea numai a filtraiei glomerulare nu duce la aciune diuretica vizibil marcat ca consecina a reabsorbiei intensive a Na+ n prile distale a nefronului. Diureza marcat se poate obine numai la inhibarea reabsorbiei Na+ i H2O. Clasificarea Se clasific RM diuretice dup caracterul efectului obinut, mecanismului i localizrii aciunii n glomerul, viteza apariiei i duratei efectului, dup puterea aciunii, aciunii asupra echilibrului acido-bazic, eliminri K+, Ca+, acidului ureic. Dup caracterul efectului obinut: 1. Obinerea preponderent a diurezei hidrice (diuretice osmotice). 2. Ce cresc eliminarea din organism a Na+, K+, Cl saluretice (diuretice de ans, chlortalion, clopamid, derivaii benzotiadiazinelor). 3. Ce sporesc eliminarea de Na+ i blocheaz excreia ionilor de K+- diuretice kaliupstrtoare (spironolactona, amiloridul, triamteren). Dup localizarea i mecanism de aciune: 1. Diuretice cu aciune asupra canalelor proximale a glomerulului (inhibitorii carboanhidrazei, diuretice osmotice). n partea incipient a canalelor contori proximale se nfptuiete o reabsorbie intensiv a ionilor Na+, bicarbonailor, cloridelor, fosfailor, glucozei, aminoacizilor i a substanelor organice dizolvabile. Pereii acetea a glomerulului posed o permeabilitate mrit pentru ap, reabsorbia creia (prin difuzie pasiv) e direct proporional cu reabsorbia srurilor, deaceea urina primar pe parcursul a tot canalul contort proximal este izoosmotic n raport cu plasma sanguin. Inhibitorii carboanhidrazei (acetazolamida). Reabsorbirea bicarbonailor n canalele proximale contorte depinde de activitatea carboanhidrazei. Deaceea inhibiia fermentului de ctre acetazolamid mrete diureza i scade rezervele bicarbonatului n organism, ce duce la acidoza metabolic hipercloremic. Ca consecin a acidozei i reabsorbiei de ioni Na+ i Cl n celelalte segmente a tubilor glomerulari aciunea acetazolamidei se niveleaz la administrarea n decurs de cteva zile. Inhibitorii carboanhidrazei mai inhib formarea lichidului intraocular i lichidului cefalorahidian. Diuretice osmotice (manitol, urea) ru se reabsorb din urina primar, ce duce la majorarea osmolaritii ei, nu se reabsoarbe apa i crete diureza hidric. 2. Diuretice de ans furosemid, bumetanid, acidul etacrinic). RM a acestei grupe manifesta aciune diuretic vdit, inhibnd reabsorbia Na+ i apei n poriunea ascendent a ansei Henle. Membrana apical a acestei pri a glomerulului foarte ru e permeabil pentru ap i activ reabsoarbe clorizii i ionii de Na ( 35% din Na filtrat). Diureticele de ans aflnduse n lumenul tubului ansei glomerulare (pe contul secreiei i filtraiei

relative) i cu urina primar atingnd partea ascendent a ansei Henle, unde se cupleaz cu receptorii ai membranei apicale i inhib difuziunea Na+ i Cl din lumenul tubului, ca rezultat se micoreaz reabsorbia apei. Diureticele acestei grupe duc la natriureza evident marcat (pn la 25% din natriul filtrat) i diureza (viteza eliminrii ureei atinge 5-8 ml/min). La ora actual nu exist o lmurire cert a aciunii de cretere a secreiei Mg+ i Ca+ indus de diureticele de ansa. Exist ipoteza, ce lmurete mrirea eliminrii Mg2+ prin mrirea n canalicule a ncrcturii -, ce se formeaz la dereglarea reabsorbiei Na+. La aciune diuretic ndelungat apare pierdere nsemnat de K+, ce e nsoit de majorarea secreiei aldosteronului, deaceea e raional utilizarea furosemidei cu diuretice K+-pstrtoare. Furosemidul i ntr-o msur mai mic bumetamidul inhib nensemnat carboanhidraza, mai ales n doze mari, ce se manifest prin mrirea excreiei bicarbonailor, ionilor K+, Ca2+, Mg2+, aciune benefic deoarece se reduce alcaloza hipocloremic. Efectul diuretic a Diureticelor de ans nu depinde de mediul acido-bazic al organismului. Micorarea volumului sngelui circulant n organism la folosirea diureticelor de ansa duce la ridicarea relativ a concentraiei glucozei, acidul uric n plasm, ce poate acutiza formele cu decurgere latent a diabetului zaharat, podagrei. La indicarea diureticelor acestei grupe se determin mrirea circulaiei sanguine n rinichi, distribuirea sngelui preponderent n stratul cortical al rinichilor. Acest efect se lmurete prin activarea sistemului calicreinkininic i sporirea sintezei prostaglandinelor, ultima se poate determina prin reducerea efectului diuretic la asocierea furosemidului + AINS (indometacina). Aciunea ndelungat pozitiv a furosemidului asupra hemodinamicii renale lmurete eficacitatea lui crescut i la filtraie glomerular sczut (mai puin 30 ml/min) cnd alte diuretice sunt puin efective. nafar de efectul diuretic, furosemidul i acidul etacrinic nemijlocit scade tonusul arterelor i venelor (mai ales la administrarea i/v) i simptomele de staz pulmonar i presiunea de umplere a ventricolului stng la insuficiena cardiac cu staza pn la nceperea aciunii diuretice evidente. 1. Diuretice ce acioneaz ansa canalelor distale: tiazide (hidroclortiazida) i netiazide (clopamid, oxodolin), derivaii sulfanilamidelor. Tiazidele i a diuretice ce conin gr. sulfanilamid scad reabsorbia ionilor Cl i Na+ n canale contorte distale, deasemeni ei inhib carboanhidraza n tubii contori proximali, dar acest mecanism nu este de baz n aciunea lor diuretic. Spre deosebire de diureticele de ans ce inhib reabsorbia Ca+ n ansa Henle, tiazidele o sporesc n tubii contori distali, ce duce la hipercalciemie. Inhibnd reabsorbia Na i crescnd concentraia lui n tubii colectori ei duc la mrirea secreiei K+. Diureticele tiazide majoreaz eliminarea Mg2+ ce trebuie de luat n consideraie la administrarea lor la bolnavii cu insuficiena cardiac grav. Tiazidele nu deregleaz mediul acido-bazic (Na+ se excret mpreun cu Cl i HCO3). Efectul diuretic se reduce la micorarea vitezei filtraiei glomerulare i se termin la viteza 30 ml/min. Eliminarea diureticelor tiazide prin rinichi i eficacitatea lor se micoreaz la reacia alcalin a urinei. Majoritatea diureticelor din aceast

grup posed aciune hipotensiv, mecanismul creia nu e determinat pe deplin. Se presupune c ei au aciune relaxant direct asupra musculaturii netede a vaselor i neveleaz aciunea vasoconstrictorie. 2. Diuretice cu aciune asupra regiunii tubilor colectori kaliupstrtoare: directe (spironolactona), indirecte (triamteren, amilorid), antagonitii aldosteronei. Diureticele K+-pstrtoare inhib reabsorbia Na+ i secreia K+ n tubii colectori. Reabsorbia Na+ i legat cu ea secreia K+ n aceste regiuni este reglat de aldosteron ce acioneaz mrind activitatea canalelor ionilor de Na+ i K+. Spironolactona este un antagonist concurent al aldosteronului, ea mpiedic legarea hormonului cu receptorii specifici. Antagonitii aldosteronului sunt foarte efectivi la concentraia crescut a aldosteronului n snge. Triamteren i amilorid direct acioneaz asupra canalelor ionice de Na a tubilor colectori i reduc reabsorbia Na+ ca rezultat scade excreia K+. Aciunea kaliupstrtoare a amiloridului i triamterenului nu depinde de concentraia aldosteronului n snge. Triamteren este suportat de pacieni mai ru ca amiloridul, deoarece el posed aciune iritativ asupra mucoasei tractului gastro-intestinal i determin convulsii musculare. Preparatul se recomand de ntrebuinat dup mas. Dup aciunea aupra strii acido-bazice: 1. Ce determin acidoza (acetazolamid, clorur de amoniu) evident. 2. Ce determin acidoza metabolic moderat la administrare ndelungat n doze mari (amilorid, spironolacton, triamteren). 3. Ce determin alcaloza metabolic moderat la tratament ndelungat n doze mari (furosemid, ureghit). Dup aciunea aupra eliminrii K+ 1. Kaliuuretice cu efect marcat (diureza: kaliureza = 1: 1) - preparatele ce acioneaz la poriunea iniial a tubilor contori distali (tiazidele). 2. Kaliuuretice cu efect mediu (1: 0,75). Diurtice de ans. 3. Kaliuuretice slabe (1: 0,25). Diuretice osmotice. 4. Diuretice kaliupstrtoare (spironolactona, amilorid, triamteren) Dup aciunea asupra eliminrii Ca+ 1. Ce scad excreia Ca+ (tiazide) 2. Ce cresc excreia Ca2+ (diuretice osmotice) Dup aciunea asupra concentraiei ureei n snge 1. Ce mresc concentraia acidului ureic n snge (Diuretice de ans) 2. Ce nu acioneaz asupra acidul ureic (Celelalte diuretice) Dup puterea de aciune 1. Diuretice puternice duc la excreia 15-25% a Na+ filtrat, viteza eliminrii ureei mai mult 8 ml/min. (Diuretice de ans), osmotice. 2. Diuretice cu putere medie duc la excreia 5-10% de Na+ filtrat (hidroclortiazid, netiazidele (clopamid, clortalidona)). 3. Diuretice slabe 5% din Na+ filtrat (acetazolamid, diur. K+-pstrtoare) Aciunea diureticelor asupra metabolismului mineral i lipidic e artat n tab.1. Tab. 1 Aciunea diureticelor asupra metabolismului mineral i lipidic

Preparat Tiazide Acid etacrinic Furosemid Bumetanid Diacarb + (+) prezena efectului () lipsa efectului () crete () scade

Hiperglicemia + + + +

Hiperuricemia + + + +

Hipokaliemia + + + + +

Ototoxici- Excreia tatea calciului + + +

Farmacocinetica Hidroclortiazida se absoarbe bine la administrare intern. T0,5 n faza rapid = 1,7 ore, n faza lent 13,1 ore. Cmax n plasma sanguin atinge peste 1-4 ore. Se cupleaz cu proteinele plasmatice 40-65%, volumul distribuiei = 0,8 l/kg. Hidroclortiazida se acumuleaz n eritrocite, unde concentraia ei e de 3,5 ori mai mare ca n plasma sanguin, deaceea durata efectului atinge 12-18 ore. Se elimin pe cale renal n stare neschimbat pentru secreia activ a tubilor contori proximali. Clearanceul gen. = 2,5 ml/min. n timp de 6 ore dup administrarea intern se elimin 50% din doza preparatului. Aciunea diuretic apare peste 1-2 ore i diureza 6-12 ore. Diuretice de ansa rapid se absorb n tractului gastrointestinal. Se elimin n stare neschimbat prin filtrare glomerular i secreie canalicular n timp de 4 ore. Furosemid biodisponibilitatea la administrarea peros 25-70% ( 60%). De aici rezult c pentru a atinge concentraie plasmatic ce apare la administrare i/v, trebuie administrat peros o doz de 2-4 ori mai mare. La administrare intern 80 mg Cmax n snge apare peste 1,5-2,9 ore. T0,5 = 1-1,5 ore la administrarea i/v T0,5 = 1,8-2,2 ore. Aceti indici depind de starea hemodinamicii i funciei ficatului i rinichilor. Efect diuretic a furosemidului e n strns corelare cu excreia renal. Spironolactona se absoarbe bine n tractul gastro-intestinal, dar n legtur cu efect marcat de eliminare primar biodisponibilitatea e joas ( 30%). Ea se ridic dup administrare preparatului dup mas. T0,5 crete n staza cardiac, ciroza hepatic. Cu urina se elimin 20-35%. Efectul deplin terapeutic se dezvolt doar peste cteva zile de administrare a preparatului. Triamteren repede i deplin se absoarbe n intestinul subire. Peste 90% se metabolizeaz n ficat. Calea de baz de eliminare a formei active i metaboliilor lui este excreia renal. Amilorid se elimin sub form neschimbat cu urina. Diuretice osmotice se absorb ru n tractul gastro-intestinal, deaceea se administreaz parenteral. Manitolul nu se metabolizeaz n ficat, se elimin prin filtrare glomerular. Excreia manitolului se face timp de 30-60 minute. Indicaii:

Diacarb: eficient n gaucom, pentru alcalinizarea urinei, n alcaloza metabolic (pentru corecia ei rapid sau la administrarea diuretcelor la bolnavi cu insuficiena cardiac) la boala de nlime, n epilepsie, pentru excreia fosfailor n hiperfosfatemie. Diuretice de ans: edem pulmonar acut, alte maladii nsoite de edeme, hipercaliemie acut, insuficiena renal acut, intoxicaii acute, (diureza forat). Tiazide: hipertensiune arterial, insuficiena cardiac de staz, nefrolitiaz, diabet zaharat insipid. Diuretice kaliupstrtoare: hiperaldosteronism primar i secundar i n asociere cu alte diuretice pentru prevenirea hipokaliemiei. Diuretice osmotice: pentru sporirea eliminrii apei din organism, profilaxia anuriei n hemoliz, pentru scderea presiunii intracraniene i intraoculare. Contraindicaii: Diacarb: e contraindicat n criza hepatic, cu riscul dezvoltrii encefalopatiei hepatice ca rezultat scderii eliminrii NH4. Diuretice osmotice: e contraindicat n insuficiena renal i hepatic, cardiac, deoarece crete volumul sngelui circulant. Furosemid, bumetamid nu se administreaz la alergii la preparate sulfamidice. Cu prudena de indic n insuficiena hepatic, renal, insuficiena cardiac. Diuretice tiazide, clopamid sunt contraindicate n forme grave a podagrei i n diabet zaharat, hipocaliemiei. Spironolacton, triamteren, amilorid sunt contraindicate n insuficiena renal acut, hiperkaliemie, acidoz. Riscul hiperkaliemiei crete la n combinaia cu preparate -AB. Alegerea preparatului diuretic Alegerea preparatului diuretic pentru efectuarea farmacoterapiei individuale sunt determinate de caracterul maladiei, dereglarea homeostazei, starea funcional a sistemului cardio-vascular, endocrin, ficatului, rinichilor, de asemeni de particularitile farmacocineticii, farmacodinamicii i efectelor adverse. n stri de ungen preparate de elecie sunt diureticele de ans. La administrarea i/v a furosemidului mbuntirea strii la bolnavi cu edem pulmonar apar peste 10 min deoarece preparatul dilat venulele. Peste 20-30 min efectul clinic a furosemidului e condiionat de scderea VSC ca rezultat a efectului diuretic. Dac timp de 60 min se elimin mai puin de 1 l urin, e indicat repetarea administrrii furosemiduluin doza dubl. Creterea diurezei la dereglri nensemnate a echilibrului acido-bazic e posibil la administrarea unimomentan a 20 mg furosemid. La administrarea dozelor mari fr indicaii clinice adecvate poate scdea brusc VSC ce poate duce la consecine grave. La administrarea i/v a furosemidului n timp de 1 or se elimin 43% volum nictimeral de urin. Peste 2 ore-60% ce e foarte important la stri cu dereglarea echilibrului hidro-electrolitic. Doza repetat de furosemidului se indic nu mai mult de 6-8 ore la administrarea oral i 2-ore la administrarea i/v. Doza la administrarea

repetat a preparatului depinde de precedenta, dac la administrarea 40 mg i/v diureza nua sczut, se indic 120 mg , dac se mrete nesatisfctor 80 mg. Dehidratarea rapid deasemeni poate fi obinut la administrarea diurezei osmotice n doz 1 g/kg masa corporal. n caz de insuficien ventricular stng acut diureticul osmotic trebuie administrat nu mai devreme de 10 min dup administrarea furosemidului, deoarece primul la etapele incipiente crete VSC ce poate duce la agravarea edemului pulmonar. n retenie hidric cronic n organism tactica este alta. La retenie nensemnat a apei (insuficiena cronic a hemodininamicii de gradul II A, s-m premenstrual, gestoze uoare i medii, administrarea glucocorticoizilor) sunt indicate diuretice cu aciune medie. Cel mai des se administreaz hidroclortiazid (doza minim efectiv = 25 mg). Dac preparatul nu e destul de efectiv doza se mrete pn la 100-200 mg/24 ore. Se administreaz zilnic pn la dispariia edemelor, apoi se trece la terapie de ntreinere (25-50 mg peste 2-3 zile). La s-m edematos pronunat (insuficiena circulatorie acut II B III, s-m nefrotic, ascit n ciroza hepatic) e indicat administrarea intern a diureticelor puternice. Doza iniial a furosemidului 80 mg, uregitului 100 mg, bumetamidei 2 mg. La administrarea ndelungat a furosemidului efectul su se poate micora. n acest caz se mrete doza sau se recomand combinare cu alte diuretice. Trebuie de inut cont de refractiritate la diuretic, ce este condiionat de hipokaliemie, hiponatriemie, alcaloza metabolic, hiperaldosteronism secundar, micoreaz filtraiei glomerulare. Dac sunt primele 2 cauze de refractiritate, se indic spironolactona, amilorid, treamteren. La folosirea combinaiei furosemid + diuretic kaliupstrtor se ine cont de un raport anumit: furosemid 80 mg spironilacton 150 mg furosemid 1200 mg spironilacton 200 mg La terapie neefectiv a diureticelor de ans i K+-pstrtoare e indicat administrarea unui diuretic tiazid. (De exemplu, hidroclortiazida 50-200 mg). Pentru tratarea hipertensiunii arteriale se indic diuretic de putere medie i de durata aciunii mare. Deobicei se administreaz hidroclortiazid n doz 10-12,5 mg iniial, dac efect nu-i satisfctor, doza se mrete pn la 100 mg.

Tab.N 2 Reacii adverse a diureticelor Preparate Reacii adverse Diuretice osmotice Hipervolemia cu suprasolicitarea cordului, flebite i tromboze (ureea), necroza esuturilor (la nimerire soluiei de uree sub piele). Inhibitorii Parestezia feei, ameeli, dispepsie, hipocaliemie, hiperirecemie, carboanhidrazei febr, erupii, inhibarea hematopoezei, colica renal din cauza cristaluriei (rar). Tiazide i Hiperkaliemie, hiperirecemie, fenomene dispepsice, dereglarea sulfamide metabolizrii glucozei, fotosensibilizarea, paresteeii, slbiciune, netiazidice fatigabilitate, purpura trombocitopenic, icter, pancreatit (rar). Furosemid Hipokaliemie, hiperirecemie, grea, erupii, dereglri circulatorii acute (la supradozare), ototoxicitate (la introducerea i/v rapid), dereglarea metabolizrii glucozei (rar). Spironolactona Hipokaliemie, ginecomastie, dereglarea ciclului menstrual, impotena, colestaza hepatic cu dispepsie, grea, vom, diaree, somnolen, hemoragii gastrice la pacieni cu ulcer peptic. Tab. N 3 Interaciune diureticelor cu alte medicamente Diuretice Tiazide Alte medicamente Digoxina Chinidina Preparate hipotensive Srurile litiului Furosemid Aminoglicozide Efect Crete eficacitatea i/sau toxicitatea digoxinei Crete eficacitatea i/sau toxicitatea digoxinei chinidinei Crete efect hipotensiv Crete toxicitatea preparatelor de litiu Crete ototoxicitatea Mecanism Hipocaliemie, condiionate de tiazide Ridicare pH-ului urine, se inhib eliminarea chinidinei

Cefalexin

Sumarea sau potenarea efectelor hipotensive Se mrete reabsorbia srurilor de litiu Sumarea toxicitii, crete concentraia aminoglicozidelor n snge din cauza dereglrii secreiei renale Se mrete Toxicitatea se sumeaz nefrotoxicitatea cefalexinei Scade efect diuretic Se inhib excreia tubular a

Indometacin

Acidul acetilsalicilic Clofibrat Glicozidele cardiace Spironolact Indometacina, ona Acidul acetilsalicilic Digoxina Remedii hipotensive Aminoglicozide Cefalexin

furosemidului, se reine apa din cauza inhibrii sintezei prostaglandinelor de indometacin Micorarea efectului Concurena pentu transport diuretic tubular, interaciunea cu prostaglandine Mrirea diurezei, Mecanism competitiv pentru mialgii fixarea cu proteinele plasmatice Crete riscul Eliminarea kaliului intoxicaiei Efectul diuretic Se inhib sinteza scade prostaglandinelor Crete concentraia digoxinei Majoreaz efect hipotensiv Crete otoi nefrotoxicitatea aminoglicozidelor Crete nefrotoxicitatea Se inhib secreia tubular digoxinei Efect natriuric Sumarea toxicitii Sumarea toxicitii

Acid etacrinic