EVALUASI NEONATUS

Jusuf S. Effendi Untuk mengetahui ada tidaknya gangguan / kelainan pada bayi baru lahir baik karena kelainan bawaan, trauma lahir, penyakit-penyakit infeksi, kelainan metabolisme dan lain-lain, harus mengetahui tanda-tanda/gejala-gejala fungsi vital dari organ-organ tubuh bayi secara dini agar dapat dirujuk secara dini, sehingga penanganan selanjutnya tidak terlambat. Tanda-tanda dan gejala-gejala tersebut adalah :kelainan umum, kesadaran, bayi buang air besar dan muntah, buang air kecil, denyut jantung bayi, pernafasan bayi, tekanan darah bayi, temperatur bayi dan warna kulit. Dengan mengetahui tanda-tanda atau gejala-gejala fungsi vital tersebut, maka dapat segera diketahui bahwa bayi baru lahir tersebut sehat serta tidak cacat atau sakit dan mengalami cacat bawaan yang harus segera ditolong, sehingga secepatnya merujuk agar dapat segera ditangani. 1. Keadaan Umum Bayi Neonatus yang sehat (vigorous) akan tampak "alert" dan baik (well). Neonatus yang sakit akan tampak "not doing well" dan lemah. Keadaan tersebut dijumpai pada bayi-bayi dengan infeksi, trauma lahir, hipoksia, kelainan bawaan ataupun Kern ikterus. Pada kondisi demikian bayi harus dirujuk ke rumah sakit yang lebih baik. 2. Kesadaran - Bayi sehat akan terlihat compos mentis (sadar). - Bayi sakit akan terjadi gangguan / penurunan kesadaran mulai dari letargi sampai koma, mungkin juga ada jittery atau kejang. - Bayi dengan gangguan kesadaran berhububgan dengan kelainan-kelainan seperti infeksi sistemik, meningitis, perdarahan intracranial, oedem cerebri - Bayi yang mengalami gangguan kesadaran harus dirujuk ke rumah sakit 3. Buang air besar dan muntah - Bayi baru lahir yang sehat akan keluar meconeum dalam 24 jam pertama, yaitu 80% pada bayi prematur dan 94 % pada bayi aterm; dalam 48 jam pertama 94% bayi prematur dan 99,8 % bayi aterm; lebih dari 48 jam bayi prematur dan aterm 100% sudah keluar meconeum. - Jika dalam 48 jam belum ada meconeum harus dipikirkan : a. Kelainan anorektal (atresia ani) b. Konstipasi (bayi prematur) c. Obstruksi saluran cerna, seperti: - meconeum plug - meconium ileus - megacolon kongenital - atresia ilium - malrotasi, dll. d. Sebab lain (sepsis, necrotizing entero-colitis (NEC/EKN), dll)

Bayi baru lahir muntah: neonatus yang waktu lahir keluar lendir dari dari mulut dan hipersalivasi harus dicuragai adanya atresia esofagi atau fistula trakheo-osefagus. Bayi harus segera dirujuk ke rumah sakit. Neonatus yang muntah baik diberi/ tanpa diberi minum, serta disertai perut kembung harus dicurigai adanya sumbatan di daerah usus 12 jari atau jejunum.

4. Buang air kecil/ kencing Neonatus sudah kencing dalam 48 jam terjadi pada 100 % bayi prematur dan 99,4 % pada bayi aterm, sisanya 100 % setelah 48 jam kehidupan. Batasan: Oligiuria, adalah produksi urine dalam 24 jam < 20 ml / kg BB. Anuria, jika dalam 48 jam belum kencing harus dicurigai adanya kelainankelainan: A. Akibat aliran darah tidak cukup 1. sepsis 4. asfiksia 2. perdarahan 5. hipokalemia 3. hipotensi 6. gagal jantung B. Kegagalan ginjal. 1. Akibat penyakit ginjal intrinsik 2. agenesis renalis 3. hipoplastik/displastik renalis 4. pyelonefritis 5. trauma vaskuler (vascular accident) 6. nefritis C. Penyebab postrenal 1. faktor neurogenik 2. struktur uretra 3. klep uretra posterior (posterior uretral valses pada O Jika ada oliguria atau anuria bayi baru lahir hendaknya segera dirujuk. 5. Denyut Jantung Anak (BJA) Pada umumnya denyut jantung neonatus berdenyut antara 100-160/m. Menurut Walker/ 1981 untuk bayi prematur atau sampai usia rata-rata BJA 120 /m dengan rentang minimum bayi prematur dan aterm 80 /m bayi sampai 1 tahun 90 /m dan rentang maksimum neonatus 170 /m dan samapai 1 tahun 180 /m; diluar angka tersebut diatas adalah patologis. Di samping itu ritme BJA yang normal adalah teratur/ reguler, jika ireguler/ aritimia merupakan keadaan patologik. 6. Pernafasan bayi - Janin selama dalam rahim ibu tidak bernapas, hanya ada pergerakan dari paruparu, kecuali apabila ada gawat janin baik kronis maupun akut terjadilah pernafasan bayi. - Pada waktu lahir, pada saat yang hampir bersamaan timbul 3 rangsangan yang akan menyebabkan bayi mengalami tarikan nafas pertama, kemudian berlanjut dengan tangisan pertama dan jika tidak ada masalah diikuti dengan pernafasan spontan dan teratur yang ditandai bayi menangis kuat. Tiga rangsangan yang menyebabkan timbulnya pernafasan spontan bayi, yaitu : 1. Rangsangan kemis

Keadaan hipoksemia (PaO2 rendah), asidemia (pH darah rendah) serta hipercapnia (PCO2 tinggi) akibat adanya his, aliran darah utero plasental berkurang, atau penekanan pada tali pusat, merupakan faktor penyebab timbulnya rangsangan kemis. 2. Rangsangan termis Intra uterine bayi berada dalam rahim ibu yang sehat dengan suhu antara (36370C), ekstrauterine suhu lingkungan di mana di setiap daerah suhunya tidak sama dari -00C s/d 40-500C (daerah dingin - daerah panas), akan menyebabkan bayi baru lahir berusaha bernafas. 3. Rangsangan fisik Proses persalinan baik pervaginam maupun bedah sesar akan menyebabkan penekanan pada tubuh bayi yang berakibat bayi berusaha bernafas. Apabila usaha bernafas waktu lahir gagal, berarti bayi baru lahir mengalami asfiksia. Pada keadaan normal frekuensi pernafasan bayi baru lahir berkisar antara 4060/menit, reguler dan tipe pernafasan adalah abdomino-costal. Jenis-jenis pernafasan bayi patologik adalah : 1. Dispnu Pernafasan bayi disertai gerakan cuping hidung dengan frekuensi antara 4060/menit dan retraksi tulang iga, epigastrik, sianosis. 2. Tahipnu Pernafasan bayi cepat dan dalam, gerakan cuping hidung frekwensi > 60 /menit disertai retraksi tulang iga, epigastrik, sianosis. Klinis bayi dengan jenis pernapasan ini misalnya pada meconium aspiration syndrome (MAS), hyaline membrane disease (HMD) dan lain-lain. 3. Kusmaul Pernafasan bayi cepat dan dalam frekwensi pernafasan > 60 /menit dengan retraksi. Kelainan klinis jenis pernafasan tersebut misalnya bayi prematur dengan asidosis metabolik, bayi-bayi dengan diare dan lain-lain. 4. Apnu Berhentinya pernafasan bayi, pada bayi prematur biasanya selama < 20 detik disertati bradikardi dan sianosis. Keadaan apnu pada neonatus dapat dikelompokkan sebagai gangguan pernafasan atau dimasukkan dalam jenis kejang pada neonatus tipe sederhana (subtle seizures) Neonatus dengan apnu merupakan kondisi kritis pada bayi baru lahir yang bersifat fatal, sehingga harus segera dilakukan resusitasi dan jika tidak teratasi harus segera dirujuk untuk mendapatkan penanganan yang paripurna. 7. Tekanan darah bayi Tekanan darah neonatus adalah lebih dari 2 standar deviasi di bawah nilai normal untuk usia rata-rata bayi cukup bulan, lebih tinggi dari bayi prematur baik sistolik maupun diastolik. Sistolik Diastolik Bayi aterm 60 - 80 mmHg 30 - 50 mmHg Bayi prematur 40 -60 mmHg 20 - 40 mmHg Cara mengukur tekanan daran pada neonatus dengan tensimeter neonatus pada lengan atas menutup 2/3 bagian lengan atas.

Jika tekanan darah rendah (hipotensi), ini merupakan gejala adanya syok pada neonatus dengan gejala selain hipotensi, takikardi, perfusi jelek, ekstremitas dingin dengan suhu tubuh normal, tekanan nadi kecil, apnu, tahipnu, asidosis metabolik dan nadi lemah. Produksi urin berkurang karena adanya penurunan perfusi ginjal (normal 20 cc /kgBB/hari). Perlu diperhatikan adanya riwayat asfiksia waktu lahir, karena bisa menyebabkan hipotensi. Penyebab hipotensi 1. Faktor ibu, perdarahan antepartum, solusio plasenta, plasenta previa, twin to twin transfusion. 2. Kehilangan darah postnatal 3. Syok septik, kardiogenik, neurogenik syok Jika ada kasus neonatus dengan hipotensi, pertolongan pertama adalah mengadakan koreksi dulu dengan infus NaCl fisiologis, plasma, darah, kemudian setelah stabil baru dirujuk. 8. Suhu badan bayi Suhu normal bayi baru lahir menurut WHO (1985) : 36 - 370C, sedangkan menurut WHO (1993) : 36,5 - 37,5 0C. Suhu tubuh < 36,5 - 36 C : cedera dingin < 36,0 - 32 C : hipotermia sedang < 32 C : hipotermia berat Dalam 1-2 jam setelah bayi lahir di kamar bersalin/ kamar bayi akan terjadi penurunan suhu tubuh 2-4 C, sehingga praktis mereka akan jatuh ke dalam hipotermia, akibat kehilangan panas badan melalui evaporasi, konduksi, radiasi, dan konveksi. Keadaan hipotermia yang berkelanjutan akan menimbulkan komlikasi/penyulitpenyulit pada neonatus, khususnya bayi kurang bulan yang berupa serangan apnu, infeksi, gagal ginjal, perdarahan (pulmonal, intrakranial dan lain-lain) yang biasanya berakibat fatal. Untuk mencegah dan mengatasi timbulnya hipotermia pada neonatus adalah dengan melaksanakan 6 rantai hangat (warm chain) penanganan hipotermia: 1. Menyiapkan kamar bersalin yang bersih, hangat dan aman 2. Segera mengeringkan dan membungkus setelah lahir 3. Merawat bayi bersama ibunya dengan kontak kulit ke kulit (skin to skin contact). 4. Pemberian ASI dini dan ekslusif 5. Mempertahankan kehangatan bayi selama merujuk bayi ke tempat rujukan. 6. Melatih secara kontinu semua yang terlibat proses persalinan dan perawatan bayi baru lahir. 9. Warna kulit Bayi baru lahir cukup bulan maupun kurang bulan warna kulitnya biasanya merah pucat, pada bayi cukup bulan kulitnya lebih tebal dan bergaris-garis/bertekstur, sedangkan pada bayi prematur lebih tipis dan halus.

Perubahan warna kulit menunjukkan adanya keadaan yang tidak patologik seperti : 1. sianosis 2. ikterus 3. pucat / anemi 4. kemerahan / pletore 5. bercak perdarahan
1. Sianosis

Sianosis terjadi bila kadar Hb tereduksi (reduced Hb) > 5 gr %. Bayi dengan sianosis menunjukkan adanya gangguan oksigenasi akibat kelainan-kelainan : a. Jantung: penyakit jantung bawaan tipe sianotik b. Saluran pernafasan: atresia choana, laryngomalasia, fistula tracheaesofagus, penyakit membran hyalin, aspirasi mekonium, aplasia/ agenesis paru-paru, hernia diagfragmatika, bronchopneumonia dan lainlain. c. Hipotermia: biasanya bersifat akrosianosis. Dengan menghangatkan bayi umumny akan baik kembali. Sianosis bisa terjadi sentral atau perifer. Jika bayi baru lahir mengalami sianosis, segera berikan oksigen pernasal, cari penyebabnya dan selanjutnya dirujuk.
2. Ikterus

Ikterus adalah pewarnaan kulit menjadi kuning sebagai akibat meningkatnya kadar bilirubin dalam darah yang menyebar secara sefalokaudal. Ikterus secara klinis akan tampak jika kadar bilirubin dalam darah 7 mg %. Ikterus pada bayi bayi lahir biasanya terjadi pada minggu-minggu pertama kehidupanm, pada bayi cukup bulan berkisar sekitar 60% dan pada bayi kurang bulan 80 %. Ikterus neonaturum dikatakan fisiologis apabila : o Timbul : bayi cukup bulan hari ke 2 - 3, bayi kurang bulan hari ke 3 - 4 o Kadar bilirubin mencapai <12 mg % o Ikterus hilang : pada bayi cukup bulan di akhir minggu ke 1, sedangkan bayi kurang bulan pada akhir minggu ke 2 o Akumulasi bilirubin < 5 mg% / 24 jam o Klinis bayi tampak sehat. Ikterus dikatakan patologis bila : o Timbul dalam 36 jam setelah lahir o Kadar bilirubin > 12 mg % o Ikterus hilang setelah minggu-minggu ke 1 bayi cukup bulan dan setelah minggu ke 2 bayi kurang bulan o Akumulasi bilirubin > 5 mg / 24 jam o Bilirubin direk > 1,5 mg % Jika bayi baru lahir menderita ikterus dengan batasan patologis harus segera dirujuk untuk diberikan terapi sinar/transfusi ganti sesuai dengan kadar bilirubin dan klinis bayi.
3. Pucat / anemia

Kadar hemoglobin bayi baru lahir normal adalah 15 mg % dengan hematokrit normal 50 - 55 %. Jika kadar Hb maupun hematokrit di bawah nilai tersebut bayi menderita anemia yang secara klinis tampak pucat pada kulit, mukosa mulut maupunh konjungtiva. Neonatus yang menderita anemia yang akut dapat terjadi akibat dari : 1. Kehilangan darah waktu persalinan, pada ibu-ibu dengan : Solusio plasenta Plasenta previa Plasenta filamentosa, dan lain-lain 2. Perdarahan pada neonatus akibat trauma persalinan seperti : Perdarahan intraserebral Perdarahan subdural Perdarahan / sefal hematom Perdarahan organ-organ dalam 3. Perdarahan beberapa hari pertama kelahiran akibat defisiensi vit K (haemorrhagic diseases of the Newborn) 4. Anemia akibat hemolisis sel darah merah (ketidakcocokkan golongan darah, Rhesus, dan lain-lain). Biasanya selain tampak pucat, pada keadaan tersebut bayi juga tampak ikterik. Jika neonatus dengan anemia, harus segera dirujuk karena memerlukan pemeriksaan dan penanganan selanjutnya.
4. Bercak perdarahan

Bercak perdarahan pada bayi baru lahir pada kulit disebut : ptechiae, pada mucosa mulut/selaput lendir disebut enanthem, jika berkelompok disebut purpura. Bercak perdarahan di atas dapat segera terjadi setelah lahir di daerah kepala dan leher akibat adanya lilitan tali pusat yang kuat. Selain bercak perdarahan pada kepala (dahi) mungkin juga di konjungtiva. Hal ini dapat terjadi akibat moulage yang kuat pada waktu lahir. Selain bercak perdarahan yang terjadi pada akhir minggu pertama/selanjutnya biasanya berhubungan dengan sepsis neonaturum, DIC (disseminated intra vascular coagulation), ATP dan lain-lain. Jika didapat bayi baru lahir dengan kelainan tersebut di atas harus segera dirujuk ke RS untuk penanganan selanjutnya.
5. Pletore

Pletore pada neonatus adalah merupakan manifestasi klinis pada bayi baru lahir yang berwarna kemerahan pada kepala dan tubuh bayi akibat kadar Hb serta hematokrit bayi yang tinggi yang dikenal sebagai polisitemia. Polisitemia pada neonatus dapat terjadi akibat dari : a. Bayi yang lahir di daerah dataran tinggi b. Terlambat klem tali pusat terlambat 15' volume darah bayi menjadi 75-78 ml/kgBB terlambat 60' volume darah bayi menjadi 80-87 ml/kgBB terlambat 120' volume darah bayi menjadi 83-93 ml/kgBB Volume darah bayi normal antara 60 - 80 ml/kgBB. c. Insufisiensi plasenta, yaitu pada hipertensi dalam kehamilan/ preeklamsi/ eklamsi Akibat polisitemia dan hiperviskositas dapat timbul komplikasi seperti hipoglikemia, hipoksia serebral, ikterus, gangguan jantung, ginjal dan lainlain. Neonatus yang tampak pletore perlu mendapatkan penganan segera.

Tenaga paramedis yang menolong persalinan diharapkan dapat mengetahui secara dini gangguan fungsi vital neonatus dan selanjutnya segera merujuk ke rumah sakit, sehingga bayi dapat segera ditangani secara dini dan akhirnya diharapkan bayi akan dapat tertolong. Pada akhirnya angka kematian perinatal / neonatal dapat ditekan sampai yang serendah-rendahnya.