Bab 13 Basic Anesthesia Evaluasi dan Medikasi Preoperatif Bobbie Jean Sweitzer Terjemahan

Pendahuluan The American Society of Anesthesiologists (ASA) telah mempublikasikan kumpulan penuntun yang menyarankan previsit anestesi yang harus dilakukan seperti: Wawancara dengan pasien atau penjaga pasie dalam mengungkapkan riwayat, berobat, anestesi dan penyakit sebelumnya Pemeriksaan fisik yang tepat Indikasi untuk pemeriksaan tambahan untuk diagnostik Melihat hasil data penunjang diagnostik (laboraotrium, EKG, foto radiologi, dan lembar konsultasi) Menetapkan skor status fisik ASA (ASA- PS) Menetapkan dan mendiskusikan tentang rencana anestesi yang akan dilakukan pada pasien, pada orang dewasa dimintai informed concent.

Urutan dari pertanyaan-pertanyaan biasanya untuk mengevaluasi pasien. Hal ini didasari oleh kepemilikan asuransi dan anggapan yang salah bahwa tes-tes ini bisa digantikan oleh pemeriksaam fisis atau anamnesis riwayat penyakit. Tes-tes perioperatif tanpa alat pertanyaan tentang indikasi spesifik dan akan menuntun pada cedera pasien karena secara tepat menunjukkan tes-tes lebih lanjut untuk mengevaluasi hasil yang janggal, tindakan yang tidak perlu, penundaan operasi, kecemasan dan bahkan terapi yang tidak sesuai. Riwayat penyakit yang cermat dan lengkap bertujuan untuk rencana yang sesuai dan penganganan anestsi yang aman. Hal ini akan lebih akurat, dan efektif dalam menentukan diagnosa daripada melihat screening hasil laboratorium. Pengumpulan informasi yang penting dan membagikan informasi kepada pihak asuransi perlu dilakukan.

Riwayat dan Pemerikasaan Fisis Riwayat anestesi merupakan komponen penting yang tampak pada Gambar 13-1. Pasien atau penjaganya dapat memberikan informasi di atas kertas, melalui internet, interview lewat telepon, atau secara langsung. Kondisi penyakit pasien, riwayat alergi, operasi sebelumnya, dan riwayat penggunaan rokok, alkohol, dan obat terlarang lainnya harus dilaporkan. Gejala kardiovaskular, penyakit paru, dan saraf harus ditulis. Adanya suatu penyakit dapat diketahui bagaimana berat ringannya penyakit, stabilitasnya, eksaserbasi yang sekarang atau yang akan terjadi. Keadaan kardiorespirasi atau kapasitas fungsionalnya tidak hanya memprediksi outcome dan komplikasi perioperatif, namun juga pada saat evaluasi pasien selanjutnya. Keadaan tubuh yang lebih ideal dapat memelihara sistem kardiorespirasi dan mengurangi tingkat kesakitan seperti perbaikan profil lipid dan glukosa dan mengurangi tekanan darah dan obesitas. Sebaliknya, ketidak mampuan untuk berolahraga mungkin merupakan suatu tanda penyakit kardiorespiratori. Pasien yang tidak mampu lagi mengerjakan kegiatan yang tingkatan rata-rata (4-5 metabolik ekuivalen atau METs, seperti berjalan empat langkah atau menaiki dua anak tangga) akan menambah resiko terjadinya komplikasi perioperatif. Riwayat pribadi dan keluarga yang bermasalah dengan anestesi seperti muntah dan mual hebat perioperatif (PONV), delirium yang mengancam jiwa berkepanjangan, dicuriagi dapat terjadi hipertermia yang hebat, atau defisiensi pseudokolinesterase harus tercata dan mengacu untuk bibuatnya rencana anestesia.

Tabel 13-1 Klasifikasi American Society of Anesthesiologists Physical Status ASA 1 Pasien sehat tanpa kelainan organik, biokimia, atau penyakit kejiwaan ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan seperti contoh asma ringan, hipertensi yang terkontrol pengobatannya,

tidak ada pengaruh yang signifikan terhadap aktivitas sehari-hari. Dan juga tidak berpengaruh terhadap anestesi dan operasi ASA 3 Penyakit sistemik yang berat atau signifikan yang membatasi aktivitas sehari-hari yang biasanya. Seperti gagal ginjal sementara dialisis, atau CHF kelas 2. Sangat mempengaruhi aktivitas sehari hari, berpengaruh pada anestesi dan operasi. ASA 4 Penyakit yang berat mengancam jiwa atau memerlukan terapi intensif seperti infark miokard akut, gagal napas yang memerlukan ventilasi mekanik, aktivitas sehari-hari yang serius terbatas. Dampak besar bagi anestesi dan bedah. ASA 5 Pasien yang sekarat yang diaman akan meninggal dalam 24 jam dengan atau tanpa dioperasi ASA 6 Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat untuk kemudian diberikan sebagai organ donor Huruf E ditambah pada klasifikasi di atas menngindikasikan operasi emergensi. Dapat diperoleh dari www.asahq.org
Gambar 13-1 Komponen penting untuk menggali riwayat pasien guna evaluasi peroperatif Nama Pasien________________________Umur_____Kelamin___Tanggal Operasi Rencana Operasi ______________________________________________________ 1. Silahkan mengisi operasi yang pernah dilakukan (dan tanggal dilakukannya) a. ____________________________________d._____________________________ b. ____________________________________e._____________________________ c. ____________________________________f_____________________________ 2. Silahkan mengisi segala macam alergi terhadap obat, karet, makanan dan lainnya (dan reaksi yang anda peroleh setelahnya) a. ____________________________________c._____________________________ b. ___________________________________d.____________________________ 3. Bundari pemeriksaan yang telah dilakukan, cantumkan dimana dan kapan dilakukan. Silahkan bawa semua hasil pemriksaan pada saat kunjungan. Kami tidak menyarankan untuk melakukan semua pemeriksaan di bawah ini. a. EKG Tempat Pemeriksaan Tanggal d. Darah Rutin Tempat Pemeriksaan Tanggal

b. Pemeriksaan Kejiwaan Tanggal Tempat Pemeriksaan c. ECHO/USG Kardio Tempat Pemeriksaan Tanggal

e. Gangguan Tidur Tempat Pemeriksaan d. f. Lainnya Tempat Pemeriksaan

Tanggal

Tanggal

4. silahkan isi semua pengobatan yang telah anda dapatkan selama sebulan terakhir (termasuk segala jenis obat selain obat medis seperti inhalan, herbal, suplemen diet, dan aspirin) Nama a. b. c. d. e. Dosis dan jumlah Nama f. g. h. i. j. Dosis dan Jumlah

(Silahkan mencentang Ya atau Tidak dan melingkari masalah yang spesifik) 5. Apakah telah mengkonsumsi steroid (prednison atau kortison) dalam setahhun terakhir YA TIDAK 6. Apakah anda pernah merokok (Jumlah per hari_____dalam setahun) YA TIDAK Apakah anda masih merokok? (Jumlah per hari_____) YA TIDAK Apakah anda minum alkohol? (jika YAseberapa sering_______) YA TIDAK Apakah anda penah memakai obat terlarang ? (kami memerlukan informasi ini demi keselamatan anda) YA TIDAK 7. Apakah anda dapat berjalan menaiki anak tangga tanpa berhenti ? YA TIDAK 8. Apakah anda memiliki masalah pada jantung anda? (bundari jika ada) YA TIDAK (Nyeri dada atau merasa tertekan, serangan jantung, EKG abnormal, detak yang berjeda, murmur, palpitasi, gagal jantung) 9. Apakah anda memilki tekanan darah tinggi? YA TIDAK 10. Apakah anda menderita diabetes? YA TIDAK 11. Apakah anda memiliki masalah dengan paru-paru anda atau dada anda (bundari jika ada) YA TIDAK (napas pendek, emfisema, bronkitis, asma, TBC, gambaran abnormal pada foto rontgen dada) 12. Apakah saat ini anda sakit atau sebelumnya baru-baru ini menderita demam, flu, pilek, atau batuk berdahak? YA TIDAK Deskripsikan penyakit sebelumnya______________________________________ 13. Apakah ada keluarga anda yang perna mengalami masalah perdarahan? (Bundari jika ada) YA TIDAK (perdarahan di hidung, gusi, dan gigi yang berdarah saat dicabut, atau luka operasi yang tidak berhenti 14. Apakah anda mengalami masalah pada darah anda/ (bundari jika ada) (anemia, leukimia, limfoma, anemia sickle cell, masalah pembekuan darah, transfusi) 15. Apakah anda pernah mengalami maslah pada : bundari jika ada Hati (sirosis, hepatitis A, B, C, penyakit kuning) YA TIDAK Ginjal ( batu, gagal ginjal, cuci darah) YA TIDAK Sistem pencernaan (nyeri ulu hati yang sering, hernia, ulkus lambung )? YA TIDAK Punggung, leher, atau rahang (TMJ, atritis reumatoid, herniasi)? YA TIDAK Kelenjar tiroid (over aktif, aktivitas rendah) YA TIDAK

16.

Apakah anda pernah mengalami (bundari jika ada) Kejang YA TIDAK Stroke, kelumpuhan wajah, tangan atau kaki, kesulitan bicara YA TIDAK Nyeri keram pada kaki sewaktu berjalan YA TIDAK Masalah pendengaran, penglihatan dan ingatan YA TIDAK

17. Apakah anda pernah mendapat tindakan kemoterapi atau terapi radiasi? Bundari jika ada YA TIDAK Cantumkan indikasi dan tanggal terapi_______________________________ 18. Wanita : Apakah anda hamil? Tanggal haid terakhir___________ YA TIDAK 19. Apakah anda pernah mengalami masalah dalam anestesi atau operasi? Bundari jika ada YA TIDAK (muntah dan mual yang hebat, hipertermia yang hebat (pada darah atau dirisendiri) napas yan berat, atau maslaah saat pengangkatan pipa napas) 20. Apakah anda pernah kehilangan gigi, gigi palsu, perlengketan gigi, kawat, masalah membuka mulut atau mngunyah makanan. ? bundari jika ada YA TIDAK 21. Apakah anda memiliki masalah aktifitas fisik sehari-hari / YA TIDAK 22. Apakah anda mendengkur? YA TIDAK 23. Apakah anda mengalami napas terhenti saat tidur? YA TIDAK 24. Apakah anda memiliki masalah medis yang tidak tercantum di

atas_______________________________________________________________ 25. Tambahkan saran anda dan pertanyaan untuk ahli anestesi-

________________________________________________________________________________ ____________________________________________

Sedikitnya, pemeriksaan preanestesi termasuk jalan napas, jantung, dan paru, melihat tanda-tanda vital, termasuk saturasi oksigen dan pengukuran tinggi badan dan berat badan. Gambar 13-2 mengilustrasikan klasifikasi Mallampati dan tabel 13-3 merupakan daftar dari pemeriksaan jalan napas.(dapat melihat Bab 16). Ketika ditemukan kesulitan jalan napas, segera sesuatu seperti peralatan dan orang yang ahli untuk menanganinya. Auskultasi jantung dan merada nadi, vena perifer, dan ektremitas untuk melihat apakah ada edema sangat penting diketahui dan akan berpengaruh pada rencana terapi. Pemeriksaan paru berupa auskulatasi untuk mendengarkan wheezing, mendengarkan berkurangnya bunyi napas dan bunyi abnormal, dan memperhatikan adanya sianosis atau clubbing dan bantuan napas. Pada pasien dengan defisit fungsional, atau tindakan anestesia secara regional atau saraf tertentu, maka pemeriksaan neurologis diperlukan untuk melihat kelaianan yang dapat membantu dalam diagnosis atau mempengaruhi posisi pasien dan menetapkan dasar kelainan. Pada bagian ini akan membicarakan faktor-faktor komorbid yang akan berdampak selama tindakan anestesi.

Faktor Komorbid yang berdampak selama tindakan Anestesi. Penyakit Areteri Koroner (PAK) bervariasi mulai dari ringan, merupakan penyakit yang stabil dengan dampak kecil pada perioperatif yang menghasilkan penyakit berat dan bertanggung jawab pada komplikasi serius apada anestesi dan operasi. Pemeriksaan fisis dan riwayat terdahulu dapat melakukan penanganan awal pada jantung. Catatan rekam medis dan diagnostik sebelumnya perlu diketahui, terutama pemeriksaan stres noninvasif dan hasil dari kateterisasi jantung. Perlunya untuk menghubungi dokter utama yang bertanggung jawab atau ahli jantung untuk informasi yang lebih lanjut dan meniadakan pemeriksaan lain atau konsultasi lain.

Sebelumnya American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) membuat pedoman operasional tentang evaluasi kardiovaskuler pada operasi non kardiak jumlah rekomendasinya dikurangi untuk pemeriksaan revaskularisasi. Sebuah algoritma untuk pasien dengan resiko jantung perioperatif diikuti pada mode langkah yang bertahap, berhenti di titik pertama yang berlaku untuk pasien (Gbr. 13-3). Langkah 1 mempertimbangkan urgensi operasi. Untuk operasi darurat, terfokus pada pemantauan perioperatif (seperti EKG serial, enzim jantung, monitoring jantung) dan mengurangi resiko (pemberian Beta adrenergik bloker, statin, penatalaksanaan nyeri). Langkah 2 fokus terhadap kondisi penyakit jantung yang aktif seperti infark miokard, angina berat atau tidak stabil, gagal jantung dekompensata, penyakit katup berat, dan aritmia yang berat. Semua kondisi penyakit aktif jantung ditunda operasinya kecuali pada kasus emergensi. Langkah 3 bergantung pada besarnya resiko dan beratnya operasi. Pasien tanpa penyakit jantungg yang aktif. (lihat langkah 2) pasien dengan operasi beresiko rendah akan dilaksanakan tanpa pemeriksaan yang lebih lanjut. Langkah 4 Melakukan penilaian kapasitas fungsional yang disebut sebagai METs(lihat tabel 13-2). Pasien tanpa gejala dengan kapasitas fungsional yang tinggi dpaat langsung dilakukan operasi. Langka 5 menganggap pasien dengan kapasitas yang rendah atau menengah yang dimana membutuhkan operasi yang beresiko sedang atau operasi vaskuler. Jumlah penyaki klinis yang dapat diperkirakan (PJK, gagal jantung terkompensasi, penyakit serebrovaskuler, diabetes dan gagal ginjal)

menentukan kegunaan dari pemeriksaan jantung lebih lanjut. Pasien tanpa perkiraan penyakit klinis tersebut dapat melakukan operasi. Pasien yang diperkirakan memiliki resiko penyakit tersebut akan disegerakan untuk pemeriksaan lebih lanjut jika hasilnya tersebut akan mengubah rencan tindakan. Beberapa faktor resiko akan PJK seperti meroko, hipertensi, usia tua, kelamin pria, hiperkolestrolemia, dan riwayat keluarga akan meningkatkan resiko perioperatif.

Tabel 13-2 Kapasitas Fungsional Metabolik Ekuivalen MET 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Level dari kegiatan Makan, main komputer, memakai baju Menuruni tangga rumah, memasak Berjalan 1- 2 petak Menyapu daun-daun, berkebun Menaiki 1-2 anak tangga, emnari, sepeda Bermain golf, bermain tim Bermain tenis Menaiki anak tangga dengan cepat, jogging santai Lompat tali lambat, sepeda Berenang cepat, lari atau joging berat Bermain ski, bermain bola basket satu lapangan Lari cepat dengan jarak yang jauh

MET, metabolik ekuivalen, 1 Met = konsumsi O2 3,5ml O2/menit/KgBB

Tabel 13-3 Panjang gigi seri Kondisi gigi

Pemeriksaan jalan napas

Hubungan bagian atas (maksilla) dengan gigi seri di bawahnya (mandibula) Kemampuan untuk memajukan dan memundurkan gigi seri bagian bawah (mandibula) terhadap gigi seri atas (maksila) Jarak gigi seri dalam atau intergum Besar lidah

Uvula yang dapat divisualisasi Adanya janggut lebat Kesesuaian ruang mandibula Jarak tiroid dengan dagu pada kepala yang ekstensi maksimal Panjang leher Ketebalan atau lingkar leher Jarak putar kepala dengan leher

Manfaat yang dibandingkan dengan resiko revaskularisasi arteri koroner sebelum operasi non jantung masih kontroversial. Pada penelitian dengan prospektif random dari revaskularisasi preoperatif dibandingkan pada

penatalaksanaan medis gagal memperlihatkan outcome yang berbeda. Operasi non jantung yang selanjutnya memperlihatkan revaskularisasi berkaitan dengan peningkatan angka mobiditas dan mobiditas. Pasien yang medapat tindakan Percutaneus Coronary Intervention (PCI)m dengan sebuah drug-eluting stent (DES), diperlukan sebulan, jika berhasil maka terapi antiplatelet untuk mencegah restenosis dan trombosis akut. Jenis dari stent, DES atau stent logam besi telanjang BMS, harus dideteksi dan penangangannya bekerja sama dengan ahli jantung. Penasehat ilmiah merekomendasikan pada penanganan pasien dengan stent koroner dapat dilihat pada tabel 13-4. Obat antiplatelet harus dihentikan tanpa konsultasi dengan ahli jantung yang umu dengan stent koroner dan lebih mengkhususkan memberi informasi ke pasien akan resiko untuk memberhentika obat ini. Anestesi elektif yang terganggu akibat penggunaan obat antiplatelet harus ditunda sampai masa resiko itu berakhir (lihat tabel 13-4). Jika memungkinkan aspirin dapat dilanjutkan sampai waktu perioperatif, dan theinopirydine (sejenis clopidogrel0 dapat dimulai sesegera mungkin. Fakta yang mendukung seperti perdarahan ringan sebagai komplikasi pada penggunaan berlanjut aspirin sampai tindakan operasi. Operasi non jantung dan tindakan lainnya yang onvasif akan emningkatkan resiko trombosis dari stent, yang dimana berkaitan dengan tingginya angka mortalitas. Trombosis stent dapat ditangani dengan PCI, dimana dapat dilakukan secara aman pada pertengahan waktu post operasi. Pasien

beresiko tinggi akan ditangani dengan tindakan terbaik dengan bantuan ahli jantung.
Tabel 13-4 Rekomendasi untuk penatalaksanaan perioperatif pada pemberian obat antiplatelet pada pasien dengan stent koroner Penyedia kesehatan yang akan melakukan tindakan yang invasif harus berhati-hati dengan potensi yang buruk dari penghentian secara dini obat theinopyridine (contoh, clopidogrel, ticlopidine). Seorang profesional harus dapat berkomunikasi dengan ahli kardiologi pasien tersebut untuk mendiskusikan rencana yang optimal jika berkaitan dengan terapi antiplatelet yang belum jelas. Tindakan elekrif dengan melibatkan resiko perdarahan harus ditunda sampai mendapat terapi thienopyridine yang tepat( 12 bulan setelah pemasangan dreug eluting stent(DES) dan 1 bulan setelah pemasangan stent besi telanjang (BMS) selesai dilakukan Pasien dengan DES yang harus menjalani tindakan setelah 12 bulan menunggu kepastian untuk mengehtnikan terapi thienopyridine dah harus dilanjutkan dengan aspirin segera mungkin dan memulai ulang lagi thienopyridine sesegara mungkin.

Gambar 13-2 Klasifikasi mallampati

Langkah 1: Operasi Gawat Darurat

Dilakukannya operasi dengan menguranggi resiko medis dan pengamatan perioperatif

Langkah 2: Kondisi jantung Aktif - Sindroma jantung kornoner tidak stabil (angina pektoris tidak stabil atau berat, Infark sebelumnya) - Gagal Jantung terkompensasi (HF; dengan onset baru, NYHA class IV) - Aritmia yang berat (Movbitz II atau blok jantung derajat 3, suprevantrikuler takikardi, atau fibrilasi atrium dengan frekuensi ventrikuler yang cepat, aritmia ventrikuler simptomatik, atau bradikardi, atau ventrikel takikardi yang baru) - Penyakit katup yang berat (stenosis mitral dan aorta Langkah 3: Operasi dengan resiko rendah (< 1%) Operasi superfisial, atau endoskopik Katarak, payudara Operasi rawat jalan

Tunda operasi dan lakukan stabilisasi dan pengobatan yang tepat

Dapat dilakukan operasi

Langkah 4 : Kapasitas fungsional Baik: 4 METs (dapat menaiki anak tangga tanpa gejala Langkah 5 : Prediksi Klinik Penyakit jantung iskemik Gagal jantung terkompensasi atau penyebab dasar Penyakit Serebrovaskuler (stroke, TIA) Diabetes Melltus Gagal Ginjal

Dapat dilakukan operasi

Dapat dilakukan operasi Tidak ada gejala prediktor Operasi vaskuler Tidak ada gejala prediktor

Resiko sedang untuk operasi

Dilkakukannya operasi dengan pemeriksaan noninvasif atau kontrol detak janutng

Tidak ada gejala prediktor

Operasi Vaskuler

Tergantung pemeriksaan jika penatalaksanaan berubah

Gambar 13-3 Algoritma sederhana untuk evaluasi pasien kardiovaskular pada operasi non jantung

Gagal jantung merupakan faktor resiko yang berat untuk perioperatif. Pasien dengan gagal jantung terkompensasi memiliki resiko jantung periopertif sebanyak 5-7% dan dengan yang tidak terkompensasi sebanyak 20-30%. Gagal jantung dapat disebabkan oleh disfungsi sistolik (berkuranggnya fraksi ejeksi dari kontraktilitas yang abnormal), disfungsi diastolik (bertambahnya tekanan pengisian dengan relaksasi yang abnormal tetapi memiliki kontraktilitas, dan fraksi ejeksi yang normal) atau kombinasi antara keduanya. Disfungsi diastolik terhitung lebih dari setengah kasus gagal jantung, tetapi masih sedikit tuntunan ilmiah untuk menangani hal ini pada masa perioperatif. Hipertensi dapat menyebabkan difungsi diastolik dan hipertrofi ventrikel kiri yang terlihat pada EKG terjadi peningkatan disfungsinya. Penyakit jantung iskemik adalah yang tersering menyebabkan disfungsi sistolik (50 -70% kasus). Peningkatan berat badan, napas yang menjadi pendek, kelelahan, ortopneu, dispneu paroksismal nokturnal, batuk malam hari, edema perifer, perawatan di rumah sakit, akan mengubah penatalaksanaan secara signifikan. Karena gagal jantung dekompensata merupakan kondisi yang sangat beresiko, operasi elektif harus ditunda. Tabel 13-3 Ventrikel kiri dan fungsi daiastolik harus dievaluasi dengan EKG. Tabel 13-5. Pasien dengan gagal jantung kelas IV (gejala pada saat istirahat) harus dievaluasi oleh ahli jantung sebelum dilakukan anestesia. Tindakan yang minimal, dengan sedasi akan dilakukan selama pasien dalam keadaan stabil. Murmur jantung secara klinis bisa saja tidak penting atau sebagai tanda penyakit atup. Secara fungsional murmur berupakan turbulensi aliran yang melewati saluran aorta atau pulmounal ditemukan dengan intensitas yang tinggi. (hipertiroidisme, kehamilan, anemia). Pasien dengan usia tua, dan memiliki resiko PJK seperti, riwayat demam rematik, volume intravaskuler yang berlebih, penyakit paru, kardiomegali, atau EkG yang abnormal, dan murmur yang menyerupai seperti penyakit katup lainnya. Pemantauan EKG sangat bermanfaat jika anestesi umu atau spinal direncanakan. Tabel 13-6). Murmur diastolik merupakan keadaan patologis yang sering dan didapat saat pemeriksaan. Penyakit jantung dengan regurgitasi lebih dapat ditolerir pada keadaan perioperatif dibandig penyakit stenosis. Stenosis aorta merupakan penyakit lesi katup yang tersering di Amerika 2-4% dari orang dewasa di atas 65 tahun). Stenosis berat

berkaitan dengan resiko komplikasi berat pada perioperatif. Sklerosis aorta nampak pada 255 orang dengan umur 65-74 tahun, dan lebih 50% pada orang dengan 80 tahun, diakibatkan oleh ejeksi sistol murmur yang sama denggan stenosis namun tidak dapat mentolerir hemodinamik. Pasien dengan stenosis berat dan kritis harus mendapatkan penanganan darurat dan tindakan live-saving tanpa evaluasi kardiologi. Antibiotik profilaksis bertujuan untuk mencegah endokarditis tidak dianjurkan untuk pasien dengan pada katup yang abnormal pada jantung. (Tabel 13-7 dan 13-8) Tabel 13-5. Rekomendasi untuk evaluasi preoperatif noninvasif pada fungsi ventrikuler kiri. Class IIa Beralasan untuk dilakukan 1. Beralasan pada pasien yang dengan dispneu tanpa diketahui penyebab untuk pelaksanaan evaluasi preoperatif pada fungsi VK 2. Beralasan pada pasien yang sebelumnya telah gagal jantung diperburuk dengan dipsneu atau perubahan status klinis untuk pelaksanaan evaluasi preoperatif pada fungsi VK jika tidak dilakukan dalam 12 bulan terakhir. Class Iib Dapat dipertimbangkan 1. Penanganan kembali dari fungsi VK yang secara klinis stabil dan sebelumnya telah didapati cardiomiopati tidak dilakukan Class III (tidak boleh dilakukan karena tidak akan banyak membantu) 1. Perioperatif rutin untuk evaluasi fungsi VK pada pasien tidak dianjurkan. Tabel 13-6 ACC/AHA kesimpulan Guideline EKG pada pasien tanpa gejala dengan bunyi murmur jantung Kelas 1 Ada bukti atau tampak jelas pada EKG berguna pada pasien asimtomatik dengan murmur jantung: - Murmur diastolik - Murmur kontinu - Late sistolik murmur - Murmur yang berkaitan dengan bunyi ejeksi klik - Murmur yang menjalar ke leher atau punggung - Murmur dengan grade 3 atau lebih Kelas IIa Bukti yang cukup atau pendapat dalam mendukung kegunaan EKG pada pasien asimtomatik dengan murmur jantung: - Murmur yang berkaitan dengan fisik yang abnormal yang lain pada pemeriksaan jantung

- Murmur yang berkaitan dengan EKG atau foto dada Kelas III Adanya bukti dan atau pernyataan umum bahwa EKG tidak berguna pada pasien asimtomatik dengan murmur jantung:
Midsistolik murmur grade 2 atau kurang tergantung pengalaman dari pemeriksa.

Gambar 13-4 algoritma untuk perioperatif pada pasien dengan terapi antiplatelet
Pasein dengan aspirin 75-150 mg perhari Pasein dengan aspirin 75-150 mg perhari + clopidogreal 75 mg/ hari

Intervensi utama

Intervensi sekunder setelah IMA, ACS, stent, strok, PAD

Keadaan resiko tinggi , < 6 minggu setelah IMA, PCI, BMS, stroke <12 bulan setelah DES Stent beresiko tinggi

Keadaan resiko rendah

Bedah saraf operasi intrakranial

Semua operasi Hanya operasi vital

Semua operasi

Hentikan 7 hari sebelum operasi

Operasi dengan pengobatan lanjut

Resiko perdarahan tertutup

Hentikan clopidogerl lanjutkan aspirirn

IM, Infrak Miokard, ACS, acute coronary syndrome, PAD, penyakit arteri perifer, PCI percutaneus coronary intervention, BMS bare metal stent, DES drug eluiting Stent *Stent beresiko tinggi yang panjangnya >36 mm, proksimal, overlapping atau stent multipel, stent pada oklusi total kronik, atau pada pembuluh darah kecil dan lesi yang bercabang ** contoh keadaan resiko rendah >3 bulan BMS, stroke, IMA tidak bermasalah, PCI tanpa stent *** resiko perdarahan tertutup, operas intrkranial, intramedular, operasi mata bagian belakang, pada situasi ini harus ditegakkan rasio keuntungan dan kerugian bertaruh dengan pemakaian aspirin harus diperhatikan pada setiap kasus secara individual. Termasuk menegakkan pemberian aspirin segera posoperasi sangat penting

Pacemaker dan defibrilator cardioverter (ICDs) yang diimplan dapat menyebabkan gangguan elektrik dan magnetik. Diperlukan konsultasi dengan pembuat alat tersebut atau ahli jantung. Pasien biasanya memiliki nomor telepon penting mengenai alat teresbut di dompetnya. Pasien dengan ICDs, gagal jantung bervariasi, iskemik atau penyakit katup, kardiomiopati, atau aritmia yang berpotensi kepada kematian. Beberapa monitor, ventilator, vibrasi, atau pemeriksaan dada dapat mengelabui sensor dengan penambahan impuls, mengarah kepada iskemik atau pengobatan yang tidak sesuai. Alat tambahan khusus seperti penyesuaian denyut jantung pada beberapa pacemaker yang tidak tersedia, atau alatnya belum diprogram untuk mensinkronkan impuls agar tidak terganggu. Kegunaan anti takiaritmia dinonaktifkan sebelum tindakan anetesi jika mengganggu atau gerakan yang tidak terduga oleh pasien. Gerakan yang tidak

terduga dapat menggau ketika diadakannya anestesi spinal atau okular. Penggantian garis tengah dapat memicu kardioversi. Secara khas ICDs tidak diaktifkan pada saat tiba di ruang penanganan dengan alat untuk monitooring dan kardioversi. Beberapa ICDs kompleks dan peka terhadap magnet untuk menonaktifkannya, kecuali darurat, tidak disarankan. Beberapa perangkat sudah diprogram untuk meniadakan peeletakan magnet atau magnet ditaruh secara permanent menonaktifkan antitakiaritmia terapi. Magnet hanya menghalangi pemeberian antishock pada beberapa perangkat ICDs tepat dimana mereka diletakkan. Magnet hanya berpengaruh terhadapat fungsi takiaritmia dan tidak sebagai fungsi pemicu pada ICD. Jika pacemaker atau ICD tidak diprogram ulang atau magnet digunakan setiap waktu, maka alat tersebut harus diseralarsakan ulang dan diaktifkan ulang sebelum pasien meninggalkan settingan monitoring yang sudah ada. Tabel 13-7 Kesimpulan dari Perubahan besar dari Petunjuk untuk Profilaksis infeksi endokarditis, AHA - Keadaan bakterimia yang didapat dalam keseharian yang dapat menyebabkan infeksi endokarditis (IE) dibandingkan oleh tindakan perawatan gigi. - Semakin sedikt kasus dari IE maka semakin potensial untuk dicegah dengan antibiotik profilaksis - Profilaksis tidak direkomendasikan semata-mata berdasar pada bertambahnya waktu paruh dari resiko IE - Anjuran untuk profilaksis IE hanya diperuntukan pada kondisi sesuai tabel 13-8 - Profilaksis dianjurkan pada semua tindakan perawtan gigi baik itu perlakuan pada jaringan gusi atau ujung-ujung gigi atau perforasi mukosa oral tergantung pada kondisi pasien sesuai daftar tabel 13-8 - Profilaksis diberikan pada tindakan anestesi dengan kulit dan paru terinfeksi, atau jaringan otot sesuai kondisi yang terdaftar pada tabel 13-8 - Profilaksis tidak dianjurkan pada tindakan yang berkaitan dengan pencernaan dan kemih. Tabel 13-8 kondisi jantung berkaitan dengan resiko yang buruk dari endokarditis Katup buatan Terinfeksi endokarditis sebelumnya Penyakit jantung bawaan* Sianotik PJB yang tidak membaik, termasuk gejala shunt dan saluran PJB yang disembuhkan dengan alat buatan, dimana dilakukan dengan operasi atau dengan intervensi kateter, selama 6 bulan pertama sejak tindakan dilakukan PJB yang terobati tetapi dengan defek yang masih kambuhan pada lokasi dimana

alat buatan atau alat bantu tersebut ada (menghalangi terjadinya endotelialisasi) Valulopati jantung oleh karena transplantasi jantung dari pendonor *Kecuali kondisi di atas, profilaksis antibiotik tidak direkomendasikan pada semua PJB Profilaksis dianjurkan karena endotelialisasi dari alat buatan terjadi sekitar 6 bulan setelah tindakan.

Hipertensi yang berat dan perlangsungannya tergantung dari derajat kerusakan organ, morbiditas dan mortalitas. Penyakit jantung iskemik, gagal jantung, gagal ginjal dan penyakit serebrovaskuler merupakan hal yang umum pada pasien dengan hipertensi. Sekarang Hipertensi ringan dengan tekanan darah preopertif kurang dari 180/110 mmHg tidak berkaitan dengan resiko jantung perioperatif. Operasi elektif harus segera ditunda jika pasien dengan hipertensi berat (Tekanan diastolik >115 mmHg; tekanan sistolik >200 mmHg) sampai tekanan darahnya kurang dari 180/110 mmHg. Jika ada kerusakan organ yang berat, atau teknik anestesia dengan hipotensi intraoperatif, maka tujuannya adalah mengembalikan tekanan darah yang normal setinggi-tingginya sebelum operasi dilakukan. Berkurangnya resiko dapat diperoleh dengan terapi selama seminggu agar ada perubahan vaskular. Kenyataannya, jika secara cepat menurunkan tekanan darah maka akan menambah resiko terjadinya iskemik otak dan jantung. Hipotensi intraoperatif akan jauh berbahaya dibandingkan dengan hipertensi. Pasien harus dipantau sebelum operasi agar mencapai tekanan darah yang terkontrol pada keadaan yang optimal. Penyakit paru menambah resiko baik pada operasi pulmonal dan nonpulmonal. Komplikasi paru postoperatif (PPC) merupakan hal yang sering terjadi dan bertambahnya biaya, resiko mortalitas, dan mobiditas. Beberapa prediktro pada usia lanjut seperti gagal jantung, penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), merokok, status umum (termasuk gangguan sensorik dan fungsional dependen0 dan obstructiive sleep apnea (tabel 13-9). Asma yang terkontrol dengan baik tidak akan menambah komplikasi perioperatif. Pasein dengan asma yang tidak tertangani terbukti menimbulkan wheezing ketika induksi anestesi,

merupakan komplikasi resiko tinggi. Tidak seperti asma, PPOK menambah resiko terjadinya komplikasi terutama PPOK berat. Bagaimanapun tidak ada derajat berat ringannya yang pasti untuk dialkukannya pembedahan. Yang mengejutkan PPOK memiliki resiko lebih rendah dari pada gagal jantung, usia tua, dan keadaan umum yang jelek. Table 13-9 Faktro resiko untuk Postoperative Pulmonay Complication, dengan kesimpulan yang diperkuat oleh faktor bukti dari pasien, tindakan, dan hasil lab dengan komplikasi spesifik Faktor Tingkatan anjuran Rasio Odds Faktor resiko Potensial bagi Pasien Usia lanjut A ASA kelas II >A CHF A Fungsional dependen A COPD A Berat badan menurun B Gangguan sensorik B Merokok B Minum alkohol B Kelainan pada foto polos dada B Diabetes C Obesitas D Asma D Obstructive sleep apnea I Penggunaan kortikosteroid I Infeksi HIV I Aritmia I Kapasitas kerja yang rendah I Faktor resiko potensial berkaitan dengan tindakan Perbaikan aneurima aorta A Operasi thoraks A Operasi abdomen A Operasi abdomen bagian atas A Operasi saraf A Operasi lama A Operasi kepala dan leher A Operasi darurat A Operasi vaskuler A Anestesi umum A Transfusi perioperatif B Operasi sendi panggul D Operasi ginekologi atau urologi D Operasi esofagus I 2,09-3,04 2,55-4,87 2,93 1,65-2,51 1,79 1,62 1,39 1,26 1.21 TIDAK ADA

6,90 4,24 3,01 2,91 2,53 2,26 2,21 2,21 2,10 1,83 1,47

Hasil laboratorium Albumin darah <35 g/L Foto dada Kadar BUN > 7,5 mmol/L(21 mg/dl) Spirometri
heart failure, COPD Chronic obstructive pulmonary disease

A B B I

2,53 4,81 Tidak ada

*ASA American Society of anesthesiologist, BUN, Blood urea nitrogen, CHF, Congestive

Rekomendasi : A= Bukti yang cukup untuk mendukung faktor resiko tersebut atau petanda hasil lab, B = beberapa bukti untuk mengusulkan faktor resiko tersebut atau petanda hasil lab, C = Beberapa untuk mengusulkan bahwa faktor resiko tersebut bukan faktor resiko atau petanda hasil lab bukan sebagai prediktor. D = Bukti yang cukup mendukung bahwa faktor resiko tersebut bukan faktor resiko atau petanda hasil lab bukan sebagai prediktor, I = kurangnya bukti yang cukup yang menerangkan faktor resiko tersebut merupakan faktor resiko yang diperkirakan dan hasil lab tersebut merupakan prediktor pendukung dan bukti masih sangat sedikit, atau masih dipertentangkan

Pemberian kortikosteroid dan beta adrenergik agonis inhalan preoperatif mengurangi insidens bronkospasme setelah intubasi trakeal dan perawatan rumah sakit serta ICU yang singkat. Laporan mengenai tindakan pemberian steroid preoperatif (sampai 1 minggu) adalah aman dan tidak menimbulkan peningkatan resiko infeksi postoperasi atau terhambatnya penyembuhan luka. Dianjurkan Prednison oral 0,5-1 mg/kg diberikan kepada pasien yang akan mendapat intubasi trakeal dan mereka yang memiliki obstruksi jalan napas persisten meskipun mendapat obat inhalan. Waktu penyembuhan, nyeri, dan berkurangnya volume paru akan menjadi berkurang setelah tindakan laparoskopi selesai, tetapi komplikasi pulmonal masih belum jelas. Resiko KPP masih rendah setelah tindakan perkutaneus. Dalam beberapa penelititan KPP memiliki angka resiko sebesar 3% pada operasi endovaskular, dan 16% pada operasi perbaikan aorta abdominal. Anestesi umum lebih beresiko terkena KPP dari pada blok saraf. Pada dua penelitian meta analisis dan percobaan retospektif dan random trial memperlihatkan bahwa KPP jumlahnya rendah pada pasien yang mendapatkan anestesi spinal atau epidural atau analgetik epidural sesudah operasi dibandingkan dengan anestesi umum. Pemeriksaan fungsi paru rutin, foto dada, atau analisa gas darah tidak akan

memperkirakan resiko terjadinya KPP bahkan sangat sedikit informasi mengenai hal itu bahkan dengan evaluasi klinik. Angka KPP berkurang dengan peningkatan aliran udara pada penyakit paru obstruksi, terjadinya infeksi, dan gagal jantung, dan penggunaan manuver ekspansi seperti batuk, napas dalam, spirometri yang insentif, tekanan positif akhir peranapasan (PEEP), dan tekanan postif kontinu pada jalan napas (CPAP) Obstrutive sleep apnea (OSA) diakibatkan oleh obstruksi jalan napas yang intermitten, berdampak pada 9% perempuan dan 24% laki-laki. Kebanyakan mereka tidak terdiagnosis. Mendengkur, mengantuk siang hari, hipertensi, obesitas, dan riwayat keluarga merupakan resiko terjadinya OSA. Ukuran lingkar leher yang bertambah dapat diprediksikan terjadinya resiko OSA. Kuisioner STOP Bang dikembangkan dan untuk mengevaluasi OSA pada tindakan anestesi preopertif. Pasien dengan OSA memiliki angka resiko seperti diabetes, hipertensi, fibrilasi atrium, bradiatrimia, ektopik ventrikular, stroke, gagal jantung, hipertensi pulmonal, kardiomiopati berdilatasi, dan PJK. Ventilasi melalui masker, laringoskop langsung, intubasi Endotrakeal dan visualisai fiberoptik merupakan penanganan jalan napas yang sulit bagi penderita OSA. Beberapa pasien yang mendapatkan kesulitan jalan napas atau obstruksi jalan napas pada pasien dengan hipokesmia, ateletktasis, ikemik, pneumonia, dan perawatan yang lama. Pasien yang menggunakan alat CPAP harus dibawa alatnya sehari sebelum operasinya. ASA mempublikasikan rekomendasi untuk penangan preoperatif berdasarkan diagnosis OSA, jika memungkinkan dan dapat dilakukan pembedahan dengan rawat jalan.
Apakah anda pernah terdiagnosa sleep apnesa pada penelitian sleep apnea? YA TIDAK Apakah anda pernah mendapat terapi untuk sleep apnea, seperti CPAP atau Bi-PAP? YA TIDAK Silahkan jawan sesuai pertanyaan dengan ya atau tidak : 1. Apakah anda mendengkur dengan keras (lebih keras daripada berbicara, atau cukup keras terdengar melalui pintu tertutup) YA TIDAK 2. Apakah anda selalu lelah, kecapean, dan mengantuk pada siang hari? YA TIDAK 3. Apakah ada orang sekitar anda yang melihat anda berhenti bernapas saat tidur? YA TIDAK 4. Apakah anda memiliki tekanan darah tinggi yang terobati?

YA TIDAK Hanya untuk Penanya, tidak boleh isi bagian bawah ini 5. Apakah IMT 35 kg/m2 ? YA TIDAK 6. Apakah pasien 50 tahun? YA TIDAK 7. Apakah lingkar leher lebih dari 15,7 inci (40 cm)? YA TIDAK 8. Apakah pasien adalah pria? YA TIDAK Jumlah total Ya____________ apakah pasien meiliki derajat resiko tinggi untuk OSA ? YA TIDAK Resiko tinggi OSA : Ya > 3 jawaban

Gambar 13-5 Kuesioner Stop Bang untuk screening obstruksi sleep apnea. Dispneu diakibatkan oleh bertambahnya gerakan napas atau bertambahnya beban mekanik karena masalah pada sistem pernapasan. Umumnya yang menyebabkan dispneu adalah PPOK, asme, dan gagal jantung. Pemeriksaan dispneu yang khsusu ditujukan kepada yang memiliki riwayat keluarga dan pemeriksaan fisik sebelumnya. Kebanyakan keadaan yang paling sering menyebabkan dispneu kecuali salah satunya psikogenik, bertambahnya

komplikasi perioperatif , jika kondisi ini tidak diperhatikan dengan serius oleh ahli anestesi. Ketika evaluasi preoperatif mendapatkan giagnosis yang tepat, maka pengobatan yang efektif dapat meningkatkan kondisi kesehatan

pasien.
Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Jantung 1. Iskemik jantung (setara angina) 2. Gagal jantung 3. Penyakit katup 4. Penyakit perikardium (tamponade, konstriktif)

Pernapasan 1. PPOK 2. Asma 3. Pneumonia 4. Fiborsis paru 5. Cedera Paru 6. Emboli paru 7. Hipertensi pulmonal 8. Penyakit paru restriktif 9. Penyakit pleura

Yang lainnya 1. Anemia 2. Dekondision 3. Gagal ginjal 4. Penyakit neuromuskular 5. Hipertiroidisme 6. Psikogenik

1. Elektrokardiogram 2. Foto polos dada 3. Pemeriksaan stress 4. Ekokardiografi 5. BNP

1. 2. 3. 4.

Foto dada Analisa gas darah Pemeriksaan fungsi paru CT-scan dada

1. Darah rutin 2. Kadar nitrogen dan urea 3. Elektrolit 4. Tes fungsi tiroid 5. Tes latihan komprehensif

Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Gambar 13-6. Tuntunan untuk evaluasi dispneu

Penyakit ginjal berhubungan dengan penyakit kardiovaskuler berupa hipertensi, volume intravaskular berlebihan, gangguan keseimbangan elektrolit, asidosis metabolik, dan bahkan dibutuhkan jumlah dan jenis anestesi yang berbeda. Gagal ginjal merupakan faktro resiko yang mungkin setara dengan PJK. Pada tindakan elektif, hemodialisa dilakukan 24 jam sampai operasi, tetapi tidak selamanya sebelum operasi, hal ini berguna untuk mencegah kehabisan cairan secara akut, dan perubahan elekttrolit. Hiperkalemia kronik mungkin tidak perlu diobati jika konsentrasi potasium darah kurang dari 6 mEq/dL dan tidak lebih dari batas pasien yang telah ditentukan. Pemakaian kontras radiologi sebagai media radiograp dapat menurunkan Jalu filtrasi Glomerulus (GFR) pada kebanyakan pasie, tetapi pasien dengan diabetes dan gagal ginjal berada pada resiko tinggi. Pada pasien yang GFR nya kurang dari 60 ml/kg/menit memberikan keadaan basa pada cairan tubulus ginjal dengan sodium karbonat atau hidrasi sederhana akan mengurangi cedera,

Pasien dengan diabetes memiliki faktor resiko kerusakan multiorgan, yaitu, gagal ginjal, stroke, neuropati perifer, gangguan penglihatan, dan penyakit kardiovaskuler yang tersering. Kontrol glukosa ketat pada pasien stroke, operasi jantung bypass, atau kritis akan menambah perbaikan outcome tetapi masih menjadi pertentangan. Baik kontrol gula ketat preoperatif untuk operasi jantung memiliki keuntungan dan secara sederhana mengurnagi resiko hipoglikemi namun semuanya masih belum jelas. Kontrol gula yang buruk dan sudah menjadi kornik dapat menambah keadaan komorbid seperti penyakit vaskuler, gagal jantung dan infeksi kesemuanya dapat meningkatkan resiko pembedahan. Kontrol gula darah yang buruk dan kronik bisa diperkirakan tingginya glukosa darah pada perioperatif. Penentuan target kontrol gula darah pada waktu perioperatif tidak akan memberikan hasil yang besar bagi pasien diabetes dengan pembedahan. Gula darah yang meningkat atau bahkan yang telah terapi bisa pada pembedahan non jantung. Ketoasidosis diabetik, dan hipoglikemia (glukosa <50 g/dL) merupakan keadaan yang penting diperhatikan pada saat tindakan perioperatif. Tujuan dari kontrol glukosa darah adalah mencegah terjadinya hipoglikemi ketika puasa, hiperglikemia yang berat dan ketosis. Obesitas yang berat didefinisikan sebagai indeks massa tubuh yang menunjukkan angka 40 atau lebih. Pasien dengan obesitas meiliki kriterio OSA seperto, gagal jantung, diabetes, hipetensi, hipertensi pulmonal, jalan napas yang sulit, berkurangnya oksigenasi ke jaringan, dan bertambahnya volume lambung. Peralatan yang khusus diperlukan pada pasien obesitas ini, seperti ukuran kaf tekanan darah yang besar, peralatan pengolahan jalan napas yang besar, dan meja operasi yang besar untuk menopang berat badan. Anemia, adlaah hal uang umum dijumpai pada periopertif, hal ini merupakan penanda akan tinggi nya tingkat resiko kematian perioperatif, dan sebagai prediktor lama tidaknya pasien di rawat pada populasi yang umum. Anemia peroperatif merupakan sangat memungkinkan untuk dilakukan transfusi karena angak morbiditas dan mortalitasnya tinggi. Jika penyebab anemia tidak diketahui maka pemeriksaan secara keseluruhan harus dilakukan sebelum tindakan anestesi elektif dilakuka, khususnya pada kehilangan darah dan

pemakaian antikoagulan harus diantisipasi. Pasien dengan anemia kronik dan tidak memiliki riwayat PJK yang ingin mendapatkan tindakan yang beresiko rendah, gangguan fisik yang minimal dilakukannya anestesi dengan tetap melihat resiko yang ada dan menjamin agar hemoglobin dalam darah setidaknya minimal 6 g/dL. (lihat bab 24). Pasien dengan anemia sel sabit harus mendapat penanganan dari ahli hematologi berkaitan dengan penyakitnya. Pasien yang hamil dan dijadwalkan untuk operasi non obstetri sebaiknya memeriksaakan keadaan janinnya. Penatalaksaan pada persalinan prematur atau persalinan normal harus diperhatikan. Rencana peroperatif harus dibicarakan lebih lanjut dengan ahli kandungan pasien tersebut.(lihat Bab 33) Pasien dengan usia lanjut (lihat juga bab 35) mengalami kemunduran fungsi organ, respon terhadap obat berbeda-beda, dan memiliki angka yang cukup tinggi pada kondisi komorbidnya. Beberapa kondisi sakitnya seperti atritis, hipertensi, penyakit jantung, diabetes, gagal ginjal, dan penyakit vaskuler. Pasien umur 85 tahun ke atas memiliki riwayat perwatan rumah sakit selama 6 bulan yang sebelumnya telah mendapat tindakan pembedahan dengan rawat jalan. Sekarang angka komplikasi pada umur yang sangat tua (>85 tahun) bukan merupakan hal sepele dalam tindakan operasi. Penghentian rencana operasi dapat mengurangi pembiyaan pelayanan perioperatif. Pengobatan preoperatif dapat dibuat oleh berbagai bidang pelayanan dan rencana pengobatan setelah pembatalan tindakan dapat dikoodinasikan dengan ahli bedah, perawat, dan departemen sosial terkait. Kebanyakan pada pasien tua atau pasien yang mendapat tindakan langsung, atau pasienyang tidak diresusitasi- do not resuscitate (DNR) memerlukan pembicaraan yang khusus. Perintah DNR seharusnya tidak lama ditegakkan ketika pasien dalam keadaan dibedah atau mendapat anestesi. (gambar 3-7, tabel 13-10)

Konsultasi Pelayanan secara terpadu sangat diperlukan dan menguntungkan. Konsultasi menyarakan hal-hal yang spesifi yang berkaitan dengan kondisi fisik pasien preoperatif dalam mengetahui kondisi dan diagnosis pasien. Kata-kata yang

tercantum seperti dapat dilakukan operasi, atau resiko rendah tidak cukup membantu untuk pelaksana anestesi dalam melakukan teknik anestesi yang aman. Kondisi serta hasil akhir dari masalah kesehatan pasien dan jugga hasil lab harus dapat dicantumkan. Konsul preoperatif harus dicantumkan halhal berikut: Diagnosis, evaluasi pasien, dan perbaikan baik buruknya kontrol pengobatan pasien. Membuat profil resiko klinis yang dapat terjadi pada psien, baik ahli anestesi dan ahli bedah untuk membuat keputusan pelaksanaan tindakan. Konsultasi yang ketat, dan komunikasi yang baik antar ahli bedah, ahli anestesi dan konsultan lainnya mengenai preoperatif merupakan hal yang sangat penting.

Pemeriksaan Pemeriksaan diagnostik dan pemeriksaan yang berkaitan dengan penyakit berhubungan dengan pemeriksaan dibandingkan dengan sederatan pemeriksaan screening telah diteliti. Beberapa abnormalitas yang ditemukan dalam bebagai hasil tes dapat mengubah tindakan dan tidak jarang memberikan keuntungan. Pemeriksaan preoperatif dengan indikasi yang tidak spesifik justru sia-sia dan akan menambah cedera pasien, kecemasan, penundaan operasi, dan bahkan pengobatan yang tidak semestinya. Hasil yang abnormal berkontribusi penting. Lebih lanjut satu di antara 2000 pemeriksaan preoperatif terdapat kesalahan dalam melakukan diagnostik dari beberapa pemeriksaan tersebut. Mungkin saja abnormaliats yang ditemukan tidak ditangani menimbulkan dampak resiko medikolegal yang lebih besar daripada menemukan abnormalitas tersebut dan menanganinya.

____Pilihan 1 Resusitasi total Saya ______, berniat untuk melakukan resusitasi sesuai kemampuan pada tindakan anestesi saya dan pada tindakan postanestesi, di segala keadaan ____Pilihan 2 Resusitasi terbatas : Sesuai Tindakan Pada saat tindakan anestesi saya dan tindakan postanestesi, Saya, ____________, menolak untuk mengikuti tindakan: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ____Pilihan 3 Resusitasi terbatas: Tujuan langsung Saya____, bersedia melakukan resusitasi ketika tindakan anestesi saya dan tindakan postanestesi hanya jika saya, pada keputusan yang dilakukan oleh ahli anestesi dan ahli bedah, bahwa keadaan klinis buruk yang ditindaki hanya sementara dan reversibel. _____Pilihan 4 resusitasi terbatas : Tujuan langsung Saya_____, bersedia melakukan resusitasi ketika tindakan anestesi saya dan tindakan postanestesi hanya jika saya, pada keputusan yang dilakukan oleh ahli anestesi dan ahli bedah, Upaya resusitasi akan mendukung tujuan dan penilaian saya: __________________________________________________________________________________________ __________________ Tanda tangan keluarga __________________ Tanda tangan Pemeriksa ___________________ Tanda tangan Saksi ___________ Tanggal ___________ Tanggal ___________ Tanggal

Gambar 13-7 tindakan anestesi pada pasien dengan perintah do-not-resucitate (DNR)

Tabel 13-10 Perintah Do Not Resuscitate (DNR) pada waktu perioperatif Kebijakan otomatis untuk menangguhkan perintah DNR atau arahan lain yang membatasi pengobatan sebelum tindakan perawatan yang melibatkan anestesi mungkin tidak cukup mengatasi segala hak-hak pasien untuk menentukan nasib mereka sendiri secara bertanggung jawab dan etis. Kebijakan tersebut, jika ada, harus ditinjau ulang dan direvisi, jika diperlukan, untuk mencerminkan isi dari pedoman ini. Percobaan penuh di Resusitasi: Pasien atau keluarga pasien yang ditunjuk dapat meminta penangguhan penuh dari instruksi yang ada selama waktu pasca operasi anestesi dan segera, sehingga menyetujui penggunaan tindakan resusitasi yang mungkin sesuai untuk mengobati peristiwa klinis pasien yang terjadi pada saat itu. Percobaan terbatas pada Resusitasi Ditetapkan Dengan Anggapan Tindakan Khusus: Para keluarga pasien pasien atau yang ditunjuk untuk memutuskan dapat melanjutkan untuk menolak menolak tindakan resusitasi tertentu yang spesifik

(misalnya, dada kompresi, defibrilasi, atau intubasi trakea). Ahli Anestesi harus menginformasikan pasien atau yang mewakili menyisihkan tentang (1) yang tindakan sangat penting untuk keberhasilan anestesi dan tindakan yang diusulkan dan (2) yang tindakan tidak penting dan dapat ditolak. Percobaan terbatas pada Resusitasi Ditetapkan Dengan Anggapan Sasaran Pasien dan Nilai-nilai: Pasien atau keluarga pasien yang ditunjuk dapat mengizinkan ahli anestesi dan tim bedah dengan menggunakan pertimbangan klinis dalam menentukan tindakan resusitasi yang sesuai dalam konteks situasi dan tujuan pasien dinyatakan dan nilai-nilai . Sebagai contoh, beberapa pasien mungkin ingin tindakan resusitasi penuh yang akan digunakan untuk mengelola peristiwa klinis pasien yang merugikan yang diyakini secara cepat dan mudah reversibel, tetapi untuk tidak melakukan pengobatan untuk kondisi yang mungkin mengakibatkan gejala sisa permanen, seperti gangguan neurologis atau tidak diinginkan ketergantungan pada teknologi penopang hidup. Dalam sebuah studi rintisan lebih dari 1000 pasien yang menjalani bedah rawat jalan, tidak ada peningkatan kejadian perioperatif kerusakan pada pasien yang tidak memiliki pemeriksaan preoperatif. Tidak ada peningkatan ATAU penundaan atau pembatalan atau perbedaan dalam hasil dari kurangnya hasil pemeriksaan. Beberapa penelitian lain telah menunjukkan bahwa keterangan dari saat beristirahat 12-lead EKG tidak menambah nilai perawatan pasien bedah. Kekhususan dari suatu kelainan EKG dalam memprediksi kejadian postoperasi yaitu kerusakan jantung hanya 26%, serta EKG normal tidak meniadakan penyakit jantung. Suatu EKG tidak boleh dilakukan hanya karena pasien usia lanjut. Rekomendasi untuk usia berbasis hasil pemeriksaan yang berasal dari kejadian yang sering ditemukan pada kelainan EKG dari pasien usia lanjut. Sebuah studi observasional prospektif pada pasien berusia 50 tahun atau lebih menjalani operasi non jantung di Amerika menemukan kelainan pada 45% pada EKG preoperatif. Bundel blok cabang, terkait dengan MI dan kematian postoperasi, tidak memiliki nilai tambah lebih prediktif faktor resiko klinis. The Centers for Medicare dan Medicaid Services (CMS) jangan mengganti EKG "preoperative" atau berdasarkan usia. Evaluasi ASA Penasehat Praktek Preoperative mengakui bahwa EKG tidak meningkatkan prediksi melampaui faktor resiko diidentifikasi oleh riwayat pasien. Indikasi untuk EKG preoperatif ditunjukkan dalam Tabel 1311. Foto dada tidak memprediksi komplikasi paru postoperasi.

Table 13-11 rekomendasi untuk EKG 12-Lead Biasa preoperatif Kelas I (Indikasi Tindakan) 1. EKG biasa preopertif dianjurkan pada pasien yang setidaknya memiliki satu gejala faktor resiko, pada pasien yang ingin mendapat tindakan operasi vaskuler. 2. EKG biasa preoperatif dianjurkan pada pasien CHD, penyakit ateri perifer, atau penyakit sereberovaskuler, yang dimana akan mendapatkan tindakan dengan resiko menengah. Kelas IIa (Tindakan yang beralasan untuk dilakukan) 1. EKG biasa preoperatif dapat dilakukan dengan alasan akan mendapatkan tindakan bedah vaskuler. Kelas Iib (tindakan yang mungkin dilakukan) 1. EKG biasa preoperatif dapat dilakukan dengan alasan pasien yang setidaknya memiliki satu gejala faktor resiko, pada pasien yang ingin mendapat tindakan operasi dengan resiko menengah Kelas III (tindakan yang tidak perlu dialkuakn karena tidak banyak membantu) 1. EKG biasa preoperti dan postoperatif pada pasien yang tidak bergejala yang sedang dalam tindakan dengan resiko rendah. *Faktor resiko klinis berupa penyakit jantung, gagal jantung, penyakit sereberovaskuler, diabetes dan gagal ginjal. CHD: coroner arterial disease

Pasien yang sehat dari segala usia dan pasien dengan diketahui, stabil, penyakit kronis yang mengalami perbaikan untuk tindakan resiko menengah tidak mungkin untuk mendapat manfaat dari setiap pemeriksaan rutin. Sebuah tes diperintahkan hanya jika hasilnya akan berdampak pada keputusan untuk melanjutkan dengan tindakan direncanakan atau mengubah rencana perawatan.

Hal ini keliru untuk meyakini bahwa penemuan kelainan pada EKG, foto polos dada, atau pemeriksaan darah berdampak pada perawatan atau hasil bagi beberapa pasien atau tindakan. Penelitian telah menunjukkan bahwa peniadaan pemeriksaan rutin tidak meningkatkan resiko. Tabel 13-12 pemeriksaan Diagnostik preoperatif yang dianjurkan/direkomendasikan Albumin Beta HCG CBC Edema anasarka, penyakit hati, malnutrisi, malabsorbsi Dugaan Hamil ketergantungan alkohol, anemia, dispneu, penyakit hati atau ginjal, keganasan,

riwayat perdarahan, tidak dapat mentolerir latihan, baru saja kemoterapi atau terapi radiasi Kreatinin Penyakit ginjal, diabetes yang tidak dikontrol gejala paru yang masih aktif, akut, atau kronik berupa batuk, atau

Foto polos dada

dispneu, keadaan abnormal yang tidak bisa dijelaskan pada pemeriksaan dada, gagal jantung dekompensata, keganasan pada thoraks, terapi radiasi. EKG penyalahgunaan alkohol, gejala jantung (baru atau memburuknya nyeri dada,

palpitasi, takikardi, denyut yang ireguler, bradikardi tidak ditahu penyebabnya, murmur yang belum terdiagnosa, bunyi jantung 3, gagal jantung dekompensata, implan cardioverter, defibrilator(ICD) OSA, pacemaker, hipertensi pulmonal, terapi radiasi, obesitas berat, sinkop, penggunaan amiodaron atau digoksin. Elektrolit Penyalahgunaan Alkohol, penyakit tiroid, kardiovaskuler, ginjal dan hati;

diabetes, malnutrisi, penggunaan digoksin atau diuretik, Glukosa LFTs Diabete, obesitas berat, penggunaan steroid Penyalahgunaan alkohol, penyakit hati, hepatitis yang seblumnya sudah terkena,

kelainan perdarahan yang belum terdiagnosa Hitung platelet Penyalahgunaan alkohol, penyakit hati, kelainan perdarahan (riwayat pribadi atau keluarga), keganasan hematologi, terapi kemoterapi dan radioterapi sebelumnya, trombositopenia PT Penyalahgunaan alkohol, penyakit hati, malnutrisi, gangguan

perdarahan(riwayat pribadi dan keluarga), penggunaan warfarin APTT gangguan perdarahan(riwayat pribadi dan keluarga), keadaan hiperkoagulasi

yang tidak terdiagnosa, penggunaan heparin molekul rendah TSH T3,T4 Struma, penyakit tiroid, dispnue yang tidak jelas penyebabnya, fatig, palpitasi,

takikardi Urinalisis suspek infeksi traktus urinarius *hanya pada radioterapi daerah dada, payudara, paru, thoraks LFT =liver function test, tes fungsi hati.

Namun, evaluasi klinis pasien sebelum operasi masih diperlukan. Pencarian riwayat dispnea yang meningkat saat beraktivitas, nyeri dada onset baru, atau sinkop, dan mennagani pasien dengan sesuai instruksi pengobatan preoperatif merupakan hal yang bermanfaat yang lebih besar daripada memeriksakan EKG atau tes darah. Pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis, evaluasi suatu kondisi yang memburuk, atau bantuan dalam keputusan preoperatif dan penatalaksanaan untuk pasien dengan komorbid yang berat ditunjukkan pada Tabel 13-12. Pemeriksaan untuk pasien tertentu dapat diindikasikan hanya karena anestesi direncanakan atau pembedahan (Tabel 13-13). ASA preoperative Evaluation Practice Advisory telah mengakui bahwa literatur ". . . tidak cukup untuk menginformasikan pasien atau dokter apakah anestesi menyebabkan efek bahaya pada awal kehamilan, "dan menunjukkan bahwa pemeriksaan kehamilan akan dilakuka kepada perempuan jika hasil pemeriksaan akan merubah tindakan anestesi. Beberapa praktek dan fasilitas menyediakan pasien dengan informasi tentang potensi resiko anestesi dan pembedahan pada kehamilan, tetapi memungkinkan mereka untuk menolak pemeriksaan. Praktek lain mengamanatkan bahwa semua perempuan usia subur harus menjalani tes urine kehamilan pada hari operasi. Mungkin di fasilitas dengan kebijakan pemeriksaan menjadi wajib, pasien harus diberitahukan bahwa persetujuan untuk operasi dan anestesi termasuk persetujuan untuk pemeriksaan kehamilan. Tabel 13-13 Anjuran pemeriksaan pada pasien dengan pemeriksaan spesifik dasar sebelum anestesi Tindakan/jenis pasien Pasien yang diinjeksikan kontras Pemeriksaan Kreatinin

Berpotensi kehilangan darah yang banyak Hemoglobin, hematokrit

Membutuhkan transfusi Kemungkinan hamil Penyakit ginjal stadium akhir Diabetes Penyakit jantung aktif (seperti gagal jantung dekompensata Aritmia, nyeri dada, murmur)

Jenis golongan darah dan skreening Tes kehamilan Kadar potasium Kadar gula darah pada hari operasi EKG

*tidak diperuntukan untuk sebuahh diagnosiis, atau penuntun tindakan preoperatif Hasil dari laboratorium yang sudah tiga bulan operasi masih diterima kecuali ada kelaianan yang besar pada pasien atau kondisi pasien yang telah berubah Tes kehamilan rutin tidak disarankan sebelum hari operasi. Indikasi tes kehamilan memerlukan anamnesis dan pemeriksaan fisis untuk mengajukan tes kehamilan. Tidak ada kadar pasti tentang potasium dan gula darah untuk kelancaran operasi dan anstesi. Namun harus diseimbangkan agar menghindari resiko selama pasien dalam keadaan abnormal. Tabel 13-14 Instruksi Premedikasi anestesia Obat yang dapat dilanjutkan pada hari operasi Penghentian obat pada hari operasi kecuali ada indikasi

Antidepresan, antiasietas, obat obat psikiatrik (termasuk monoamine oksidase inhibitor) Anti hipertensi (umumnya dilanjutkan) Mempertimbangkan penghentian ACE inhibitor atau reseptor angiotensi bloker 12-24 jam sebelum operasi jika diperlukan pada hipertensi, terutama pada tindakan dengan waktu yang lama, kehilangan banyak darah, penggunaan anestesi umum, pengobatan antihipertensi yang multi obat, tekanan darah yang terkontrol, hipotensi yang bisa berbahaya

Aspirin Aspirin -pada pasien yang diketahui penyakit vaskuler Dihentikan 5-7 hari sebelum operasi -pasein dengan stent dengan obat pengencer - Jika resiko perdarahan > resiko untuk <12 bulan trombosis -Paseien dengan stent besi untuk <1 bulan - Pada operasi dengan -sebelum operasi katarak perdarahan serius -sebelum bedah vaskuler - Hanya sebagai profilaksis(tidak -sebagai profilaksis diketahui adanya penyakit vaskuler)

Pengobatan asma Pengobatan autoimun - Metotreksat jika tidak ada gagal ginjal

Pengobatan autoimun - Metotreksat (jika ada resiko gagal ginjal) - Entanercept (Enbrel), infliximab(remicade), adalimumad(humira) lihat ptnujuk pemakaian

Obat kontrasepsi Pengobatan jantung Klopidogrel - pasein dengan stent dengan obat pengencer untuk <12 bulan - Pasein dengan stent besi untuk <1 bulan - sebelum operasi katarak COX-2 inhibitor

Klopidogrel Pasien yang tidak termasuk kelompok yang dianjurkan dilanjutkan

Diuretik Triamteren, HCT Obat tetes mata Senyawa estrogen Dipakai untuk KB atau terapi kanker

COX-2 inhibitor Jika ahli bedah penyembuhan tulang Diuretik Diuertik poten

meinginkan

Senyawa estrogen Ketika digunakan untuk mengendalikan gejalan menopause, atau untuk osteoporosis Pengobatan refluks gastrointestinal Pengobatan refluks gastrointestinal Herbal atau suplement non vitamin 7-14 hari sebelum operasi Obat hipoglikemik oral Insulin Insulin - diabetes tipe 1 = 1/3 dosis tengah pada - Insulin biasa (kescuali insuli kerja lama (NPH, lente) siring pump, dengan dosis - dibetes tipe 2 = dosis kerja lama basal malam) atau kombinasi (70/30) - Tidak dilanjutkan jika gula

Glargine (lantus) dosis dikurangi jika 1 unit/kgBB - Dengan siring pump lanjutkan dosis basal malam Narkotik untuk nyeri, atau addiksi Pengobatan kejang Statin Steroid (oral atau inhalan) -

darah <100

Pengobatan tiroid Warfarin -operasi katarak, tanpa blok bulbar *lihat bacaan untuk lebih jelas Kecuali pada keadaan atau resiko perdarahan yang berat( umumnya pada operasi intrakranial atau belakang mata) Bridging mungkin diperlukan lihat bacaan

NSAID 48 jam sebelum operasi Krimtopikal atau salep Viagra atau pengobatan yang serupa Dihentikan 24 jam sebelum operasi Vitamin dan mineral, zat besi Warfarin Dihentikan 5 hari sebelum operasi

MEDIKASI Instruksi kepada pasien untuk melanjutkan atau menghentikan obat kemungkinan akan meningkatkan outcome lebih baik daripada pemeriksaan dilakukan sebelumnya. Keadaan komorbid dan sifat dari tindakan yang dipertimbangkan saat mengelola pengobatan sebelum operasi. Beberapa obat memiliki efek bermanfaat selama anestesi dan operasi, sedangkan yang lain merugikan, dan dalam kasus lain masih ada hal seperti itu, dengan tiba-tiba menghentikan terapi memiliki efek yang buruk. Ringkasan rekomendasi untuk penatalaksaan pengobatan perioperatif ada pada Tabel 13-14. Beberapa golongan obat dan kontroversi yang muncul, disebutkan secara khusus. Umumnya, obat jantung dan obat antihipertensi dilanjutkan sebelum operasi. Angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin receptor blocker (ARB), diuretik, dan antikoagulan mungkin bermanfaat bahkan pada saat hari operasi. Meneruskan atau menghentikan obat ini tergantung pada volume intravaskular dan status hemodinamik pasien, tingkat disfungsi jantung, pengendalian tekanan darah arteri yang adekuat, dan anestesi diantisipasi dan kekhawatiran volume intravaskular. Melanjutkan semua obat untuk pasien dengan penyakit berat, atau mereka sedang menjalani tindakan beresiko rendah ke menengah, sedasi atau anestesi sentroneuraxial kemungkinan adalah tindakan

yang terbaik. Jika ACEIs dan ARB dilanjutkan, dosis induksi dan lainnya anestesi obat dapat diatur dosisnya. Vasopresin harus tersedia untuk mencegah atau mengurangi hipotensi. Potensi hipotensi refrakter harus seimbang terhadap dampak terapeutik positif dari melanjutkan obat ini pada perioperatif berdasarkan kasus per kasus. Tabel 13-15 American American College of Cardiology Foundation (ACCF)/American Heart Association (AHA) preoperatif anjuran penggunaan beta bloker Kelas 1 1. Beta blockers harus dilanjutkan pada pasien yang menjalani bedah yang sedang memakai beta blocker untuk pengobatan kondisi dengan ACCF / AHA Kelas I petunjuk indikasi untuk obat. (Tingkat Bukti: C) Kelas IIa 1. Beta blockers kadarnya untuk menilai jantung dan tekanan darah mungkin direkomendasikan untuk pasien yang menjalani operasi vaskuler yang berada pada resiko tinggi karena jantung penyakit arteri koroner atau temuan adanya iskemia jantung pada pemeriksaan preoperatif (Tingkat Bukti: B) 2. Beta blockers kadarnya untuk menilai jantung dan tekanan darah yang wajar untuk pasien yang pemeriksaan preoperatif untuk operasi vaskular mengidentifikasi resiko jantung yang tinggi, seperti yang didefinisikan oleh adanya lebih dari 1 faktor resiko klinis. *(Tingkat Bukti: C) 3. Beta blockers kadarnya untuk menilai jantung dan tekanan darah yang wajar untuk pasien yang pemeriksaan preoperatif mengidentifikasi penyakit arteri koroner atau resiko jantung yang tinggi, seperti yang didefinisikan oleh adanya lebih dari 1 faktor resiko klinis, * yang sedang menjalani resiko bedah menengah (Tingkat Bukti: B)

Kelas IIb 1. Kegunaan beta blockers tidak pasti bagi pasien yang sedang menjalani baik prosedur menengah beresiko atau operasi vaskuler di antaranya pemeriksaan preoperatif mengidentifikasi faktor resiko tunggal klinis adanya ketiadaan penyakit arteri koroner * (Tingkat Bukti: C). 2. Kegunaan beta blocker tidak pasti pada pasien yang menjalani bedah vaskuler tanpa faktor resiko klinis * yang saat ini tidak memakai beta blocker. (Tingkat Bukti: B) Kelas III 1. Beta blockers tidak boleh diberikan kepada pasien yang menjalani operasi yang memiliki kontraindikasi mutlak untuk beta bloker. (Tingkat Bukti: C) 2. pemberianrutin dosis tinggi beta blocker dalam ketiadaan kadarnya dalam darah, tidak berguna dan dapat membahayakan pasien yang saat ini tidak dalam pengobatan beta blockers yang sedang menjalani operasi non jantung (Tingkat Bukti: B) *Faktor Resiko klinis berupa riwayat iskemik jantung, riwayat gagal jantung terkompensasi atau sebelumnya, penyait sereberovaskular sebelumnya, diabetes dan insufisiensi ginjal (didefinisikan sebagai Revised Cardiac Risk Indeks konsentrasi creatinin pada preoperatif >2 mg/dL) Furosemide dapat selalu diberikan secara intravena setelah induksi anestesi. Disarankan (kelas I indikasi) bahwa b-blocker dilanjutkan pada pasien yang membawa mereka untuk mengobati angina, aritmia gejala, atau hipertensi (Tabel 13-15). Meminimalkan resiko untuk pasien beresiko tinggi dijadwalkan untuk menjalani operasi elektif mungkin memerlukan penundaan operasi untuk mengoptimalkan b-adrenergik blockers dan terapi statin. Statin dapat mengurangi lama perawatan di rumah sakit dan resiko stroke, disfungsi ginjal, MI, dan

bahkan kematian. Tidak ada studi tentang terapi statin perioperatif telah dilaporkan dengan resiko serius pada penggunaan obat ini. Secara mendadak menghentikan pemberian statin dapat dikaitkan dengan peningkatan resiko, termasuk kematian. Statin harus dilanjutkan pada periode perioperatif, dan

dipertimbangkan serius seharusnya diberikan dengan memulai itu pada pasien dengan diketahui penyakitnya, atau faktor resiko, penyakit aterosklerosis. Tabel 13-16 Protokol Bridging sebelum tindakan pada pasein rawat jalan Enoxaparin atau Heparin molekul rendah Jangan menggunakan enoxaparin jikal CrClest < 40 mL/menit, berat badan >150 kg atau pasien dengan riwayat komplikasi perdarahan dengan enoxaparin, alergi babi, atau heparin pemicu trombositopenia Pertimbangan khusus diperlukan untuk pasien yang menjalani anestesi sentroneuraksiial dan pada waktu penggantian atau pelepasan kateter. Dosis enoxaparin harus dikoordinasikan sesuai dengan layanan anestesi berdasarkan panduan American Society of Anestesi Regional (ASRA) Dosis pertama enoxaparin tergantung kecepatan INR menjadi subterapi setelah penghentian warfarin. Penentuan IR sebelum pemberian enoxaparin Hari ke 7: dosis terakhir warfarin diberikan jika INR 3,0-3,5. Diulangi pemeriksaan INR hari ke 5 dan memulai enoxaparin sebagai subterapi Hari ke 6 : dosis terakhir warfarin diberikan jika INR 2.5-3,0, ulangi pemeriksaan INR pada hari ke 4 dan memulai enoxaparin sebagai subterapi Hari ke 5 : dosis terakhir warfarin diberikan jika INR 2.0-2,5, ulangi pemeriksaan INR pada hari ke 4 dan memulai enoxaparin sebagai subterapi Hari 4,3, dan 2: lanjutkan enoxaparin tanpa warfarin Hari 1 : dosis terakhirenoxaparin diberikan pada 0700 Hari 0 : hari operasi Penggunaan alternatif vitamin K oral Jika enoxaparin merupakan kontraindikasi ( CrClest < 40 mL/menit, berat badan >150 kg atau pasien dengan riwayat komplikasi perdarahan dengan enoxaparin, alergi babi, atau heparin pemicu trombositopenia) berikut ini tindkaan pemberian vitamin K dianjurkan: Hari 3: dosis terkhi warfarin diberikan Hari 2 : tahan warfarin dan pemeberian vitamin K dalam dosis tunggl 5 mg Hari 1 : periksa INR dan ulangi dosis vitamin ka jika INR1,5 Hari 0 : periksa INR 1 jam sebelum operasi

CrClest estimasi tingkat kreatinin klirens, INR ; international normalized ratio

Aspirin umumnya digunakan untuk mengurangi resiko pada pasien dengan yang diketahui penyakit, atau faktor resiko, penyakit vaskuler, diabetes, insufisiensi ginjal, atau usia lanjut. Dulu aspirin telah diurangkan penggunaannya pada saat perioperatif karena dikhawatiran terjadi pendarahan. Namun, praktik sekarang ini telah dapat diawasi. Sebuah meta-analisis dari hampir 50.000 pasien yang menjalani berbagai operasi non jantung (30% mengonsumsi aspirin perioperatif) menemukan bahwa aspirin yang meningkat komplikasi perdarahan dengan faktor 1,5, tetapi tidak meningkatkan angka keparahan, kecuali pada pasien yang menjalani operasi intrakranial dan reseksi transurethral dari kemungkinan prostate. Ahli bedah tidak mengetahui pemberian aspirin tidak bisa mengidentifikasi pasien yang memakai atau tidak mengonsumsi aspirin berdasarkan perdarahan. Ada peningkatan resiko kejadian vaskuler ketika aspirin diminum secara teratur lalu dihentikan pada saat perioperatif. Mungkin ada keadaan Rebound hiperkoagulasi ketika aspirin dihentikan. Sindrom koroner akut terjadi 8,5 3,6 hari dan acara serebral akut 14.3 11,3 hari setelah penghentian aspirin, terjadi lamanya operasi, dan kejaidan itu dua kali lebih banyak pada pasien yang telah berhenti minum aspirin dalam 3 minggu sebelumnya bila dibandingkan dengan mereka yang terus aspirin. Aspirin dihentikan selama 3 sampai 4 hari biasanya diperbolehkan, jika aspirin dihentikan sama sekali, dan dosis harus dilanjutkan sesegera mungkin. Trombosit baru akan terbentuk setelah aspirin (paruh sekitar 15 menit) dihentikan tidak akan terpengaruhi. Trombosit berfungsi normal pada konsentrasi lebih baik daripada 50.000 / mm3 memadai untuk mengontrol perdarahan pada saat pembedahan. Pada tindakan seperti bedah minor atau tindakan yang superfisial seperti ekstraksi katarak, endoskopi, dan tindakan perifer, resiko pengehentian aspirin pada pasien yang beresiko lebih besar daripada resiko terjadinya perdarahan. Aspirin harus dihentikan jika diambil hanya untuk pencegahan primer (tidak ada riwayat stent, stroke, MI) (lihat Gambar 13-4 dan Tabel 13-14). Pemberian Aspirin harus dilanjutkan jika ditujukan untuk pencegahan sekunder (riwayat stent

atau penyakit pembuluh darah), kecuali untuk tindakan dengan resiko perdarahan pada ruang tertutup (misalnya, intrakranial, ruang posterior mata). Anestesi Neurakasial dan perifer pada pasien yang me makai aspirin adalah aman dan didukung oleh American Society of Anestesi Regional (ASRA). Resiko hematom tulang belakang dengan clopidogrel belum diketahui. Berdasarkan label dan ASRA pedoman clopidogrel dihentikan 7 hari sebelum blokade neuraksial direncanakan. Hepalrin dengan berat molekul rendah (LMWH) dihentikan 12-24 jam sebelum tindakan dengan resiko perdarahan atau blok neuraxial direncanakan (Tabel 13-16). Warfarin dapat meningkatkan pendarahan kecuali selama tindakan bedah minor seperti operasi katarak tanpa blok bulbar. Rekomendasi umum berupa pengangguhan lima dosis warfarin sebelum operasi (jika rasio normalisasi internasional [INR] adalah 2 sampai 3) untuk memungkinkan INR turun masih terbatas refrensinya (lihat Tabel 13-16). Jika INR lebih besar dari 3,0, warfarin harus ditangguhkan lagi. Jika INR diukur sehari sebelum operasi dan lebih besar dari 1,8, dosis kecil vitamin K (1 sampai 5 mg oral atau subkutan) dapat membalikkan peran antikoagulasi. Penggantian terapi antikoagulan kerja cepat seperti obat molekul kecil atau LMWH, disebut sebagai bridging,masih kontroversial (lihat Tabel 13-16). Bridging biasanya diperuntukkan bagi pasien yang telah memiliki riwayat tromboemboli arteri atau vena yang bersifat akut dalam waktu 1 bulan sebelum operasi, jika operasi tidak bisa ditunda, pada pasien dengan katup jantung mekanik tertentu, atau untuk pasien dengan resiko tinggi negara hiperkoagulasi. Penderita diabetes tipe 1 mengalami defisiensi insulin absolut dan membutuhkan insulin untuk mencegah ketoasidosis bahkan jika mereka tidak mendapat insulin maka akan terjadi hiperglikemia. Penderita diabetes tipe 2 sering disebut insulin resisten dan rentan terhadap hiperglikemia ekstrim. Kedua tipe 1 dan 2 penderita diabetes harus menghentikan insulin kerja cepat secara berkala. Pasien dengan insulin siring pump dilanjutkan dengan dosis setingkat basal sesuai individu, yang biasanya seusia dosis malam hari. Penderita diabetes tipe 1

memperoleh sejumlah kecil insulin kerja lama pada pagi hari (biasanya 1/3 hingga ) dari biasanya sampai (misalnya, lente atau NPH) hari operasi untuk

menghindari ketoasidosis. Penderita diabetes tipe 2 tidak memperoleh atau bahkan setengah dosis menengah pada insulin kerja lama (misalnya, lente atau NPH) atau insulin kerja kombinasi (70/30 sebagai persiapan) pada saat hari operasi. Pemakaian setengah dosis biasa, untuk insulin kerja lam, atau insulin kombinasi pada hari operasi meningkatkan kadar glikemik darah perioperatif dibandingkan dengan yang tidak memakai insulin. Ultra-long-acting insulin seperti insulin glargine dapat diambil sesuai jadwal. Metformin tidak perlu dihentikan sebelum sehari operasi dan tidak akan menyebabkan hipoglikemia selama puasa dari 1 - 2 hari. Tidak ada resiko asidosis laktak dengan metformin pada pasien dengan fungsi hati dan ginjal yang baik. Oleh karena itu, untuk pasien yang terus metformin, tindakan tidak boleh dibatalkan, tetapi metformin tidak diberikan setelah operasi sampai resiko asidosis laktat sudah lewat. Tidak ada data yang mendukung untuk rekomendasi penghentian metformin 24 sampai 48 jam sebelum operasi, yang meningkatkan resiko hiperglikemia. Sulfonil urea obat dengan waktu paruh yang panjang (misalnya, klorpropamid) dapat menyebabkan hipoglikemia pada pasien puasa. Obat oral yang lebih baru (acarbose, pioglitazone) digunakan sebagai terapi tunggal tidak menyebabkan hipoglikemia selama berpuasa. Namun, untuk menghindari kebingungan dalam pemakaian obat hipoglikemik oral umumnya pemakaian ditunda pada saat hari operasi. Pasien yang memakai steroid secara rutin memakai dosis seperti biasanya pada hari operasi. Stres terkait insufisiensi adrenal pada beberapa pasien mungkin memerlukan steroid tambahan perioperatif. Setiap hari eksresi kelenjar adrenal normalnya berupa kortisol (30 mg) setara dengan 5 sampai 7,5 mg prednison. Jalur hipotalamus-hipofisis (HPA) tidak mengalami penekanan dengan kurang dari 5 mg / hari prednison atau setara dosis teresbut. Pada pasien yang memakai 5 sampai 20 mg / hari atau setara dosis prednison selama lebih dari 3 minggu, HPA dapat ditekan. HPA ditekan dengan lebih dari 20 mg / hari prednison atau setara ketika dikonsumsi selama lebih dari 3 minggu. Resiko insufisiensi adrenal akan tetap ada hingga 1 tahun setelah penghentian steroid dosis tinggi. Selama stres akbiat operasi, trauma, atau infeksi, HPA secara utuh akan merespon dengan meningkatkan penegluaran

glukokortikoid. Suplementasi dengan steroid tergantung pada jumlah stres, durasi,

dan tingkat keparahan daru suatu tindakan, dan dosis harian rutin steroid (Tabel 13-17). Infeksi, psikosis, penyembuhan luka yang buruk, dan meningkatnya hiperglikemia pada dosis tinggi steroid perioperatif, sehingga jarang dibutuhkan. Herbal dan suplemen lainnya harus dihentikan 7-14 hari sebelum operasi. Pengecualian adalah valerian, depresan sistem saraf pusat, yang dapat menyebabkan gejala putus obat gologan benzodiazepine ketika dihentikan, jika mungkin, asupan valerian harus mengecil dosisnya sebelum anestesi

direncanakan. Penghentian obat yang wajib, atau pembatalan anestesi ketika obat telah lanjut digunakan, tidak didukung oleh data yang tersedia. Terapi herbal saja bukan merupakan kontraindikasi untuk anestesi neuraksial. ASRA khusus menyarankan wajibnya penghenntian penggunaan herbal atau pasien yang memakai obat herbal yang akan dianestesi regional.
Tabel 13-17 Ulasan pemeberian glukokotikoid preoperatif Stress pembedahan Target Dosis steroid ekuivalent Preoperatif hidrokortison Minor, (herniorapi inguinal) 25 mg/hari Dosis biasa untuk 1 hari Sedang (reseksi kolon, 50-75 mg/hari Dosis biasa penggantian sendi, untuk 1-2 hari revaskularisasi ektermitas bawah) Mayor, 100-150 Dosis biasa (pankreasduodenektomi, mg/hari 2-3 esofagektomi) hari

intraoperatif Tidak 50 mg hidrokortison

Pasca operasi Hari itu tidak 50 mg hidrokortison setiap 8 jam 50 mg hidrokortison setiap 8 jam

Hari 1 Dosis biasa 20 mg hidrokortison setiap 8 jam 50 mg hidrokortison setiap 8 jam

Hari 2

50 mg hidrokortison

50 mg hidrokortison setiap 8 jam

*jika pemberian preopertif bukan komplikasi, pasien tetap melanjutkan dosis biasa pasca operasi hari 1 Jikakomplikasi terjadi, glukokortikoid diberikan jika perlu tergantung tingkat stres

Dahulu, inhibitor monoamine oxidase (MAOIs) dihentikan penggunaannya sebelum operasi, karena dapat memanjangkan waktu tindakan, pemberian obat ini harus dihentikan setidaknya 3 minggu sebelum operasi. Penghentian MAOIs dapat menghasilkan depresi berat sehingga mengakibatkan bunuh diri. Alternatif yang paling aman adalah untuk terus menggunakan MAOIs dan menyesuaikan rencana anestesi. Pasien juga melanjutkan penggunaan obat nyeri golongan narkotika untuk mencegah gejala sakau dan rasa ketidaknyamanan. Ansiolitik

dapat juga diteruskan pemberiannya. Obat yang digunakan untuk mengobati kecanduan seperti metadon atau terapi pengganti nikotin juga dapat dilanjutkan pemberiannya. Inhaler dan obat jangka panjang untuk asma atau penyakit paru obstruktif kronik tetap dilanjutkan pemberiannya pada hari pasien dioperasi. Pasien dengan kecemasan harus diberikan premedikasi farmakologis. Pasien rawat jalan manfaat dari resep untuk pemberian singkat benzodiazepin seperti lorazepam yang akan diberikan beberapa hari sebelumnya operasi serta pada hari operasi. Opioid berguna pada pasien yang mengalami nyeri preoperatif, rasa tidak nyaman yang berkaitan dengan tempat dimasukannya anestesi regional, atau memasukkan benda monitor invasif sebelum induksi anestesi. Pasien dengan riwayat PONV parah dapat diberikan resep untuk patch skopolamin untuk

dilekatkan 2-4 jam sebelum operasi. Pasien dengan glaukoma sudut tertutup tidak boleh diresepkan skopolamin. Pasien pada peningkatan resiko untuk aspirasi paru (parturients, individu nonfasting, gejala yang signifikan dari refluks esofagus, pentalaksanaan jalan nafas sulit diantisipasi) dapat dilakukan kubah lambung. Antagonis H2 (ranitidine, famotidine), inhibitor pompa proton (omeprazole), dan antasida (natrium sitrat) meningkatkan pH cairan lambung. Prokinetics (metoclopramide) merangsang pengosongan lambung. Tabel 13-18 menguraikan obat preoperatif yang umum digunakan. Tabel 13-18 Obat-obatan Premedikasi sebelum Anestesi Jenis Benzodiazepin Obat Midazolam Lorazepam Opioid Hidromorfin Fentanyl Antihistamin Antiemetik Dipenhidramin Skopolamin Deksametason Dolasetron Ondansentron H2 antagonis Ranitidin Dosis Dewasa 1-2,5 0,5-2 0,5-1 25-100 g 12,5-50 1,5 4 12,5 4 150 Cara pemberian Iv Oral, iv Iv Iv Oral, iv Topikal Iv Iv iv Oral

Famotidin Antasida PPI Sodium sitrat Omeprazol Pantoprazol Stimulan gastrointestinal Metoklopramid

20-40 15-30 mL 20 40 10

Iv oral oral Oral Iv Oral, iv

PUASA Pedoman (Tabel 13-19) untuk mempuasakan paseien preoperatif pada pasien dewasa merekomendasikan bahwa "puasa dari bahan padat (dan) susu bukan dari manusia harus mencapai waktu 6 jam sebelum tindakan yang membutuhkan anestesi umum, anestesi regional, atau sedasi / analgesia." Pembiasaan aturan puasa preoperatif untuk termasuk bebas dari cairan hingga 2 jam sebelum anestesi dapat dilakukan untuk pasien tanpa kondisi yang dapat meningkatkan resiko aspirasi, seperti sfingter esofagus tidak kompeten rendah dengan refluks, hernia hiatus, diabetes mellitus, gangguan motilitas lambung, intra-abdominal massa (termasuk rahim gravid), dan obstruksi usus. Tabel 13-19 Panduan untuk asupan makanan dan cairan sebelum operasi Waktu sebelum operasi 8 jam 6 jam Asupan Makanan atau cairan Makanan dan cairan yang diinginkan Makanan ringan (roti bakar, cairan jernih), susu bayi formula; bukansusu manusia 4 jam 2 jam ASI Cairan jernih, tidak ada makanan padat atau dalam bentuk lemak Selama 2 jam Tidak ada makanan padat dan cair

*panduan ini diberikan pada pasien tanpa gangguan pengosongan lambung. Berikut ini pasien yang dapat terjadi gangguan pengosongan lambung : obesitas, diabetes mellitus, kehamilan, riwayat gastroesofagel refulks, operasi yang membatasi kapasitas lambung, berpotensi kesulitan jalan napas, terapi analgesik opiad

Cair jernih maksudnya air, air berkarbonasi, minuman olahraga, kopi atau the tanpa susu. Berikut ini yang bukan cair jernih; jus dengan bulir, kopi atau the pakai susu, susu formula bayi, dan minuman berakohol.

PENYUSUNAN RENCANA ANESTESI, PENANGANAN RESIKO DAN INFORM KONSEN Pilihan anestesi (umum, regional atau sedasi), monitoring, atau obat bius tertentu jarang mengubah hasil atau resiko. Namun, berdasarkan dari pengalaman klinis melanjutkan utnuk mempengaruhi keyakinan dan rekomendasi ketika merancang rencana perawatan anestesi. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan ketika merumuskan anestesi direncanakan ditampilkan pada Tabel 13-20. Penilaian resiko berguna untuk membandingkan hasil, biaya,

mengalokasikan kompensasi, dan membantu dalam keputusan sulit untuk membatalkan atau merekomendasikan tindakan tidak bisa dilakukan bila resiko terlalu tinggi. Namun penilaian resiko, yang terbaik, terhambat oleh variabilitas individu pasien. Resiko secara tradisional dikaitkan dengan keadaan komorbid pasien, status kesehatan umum, usia, teknik anestesi, dan tindakan yang direncanakan (Gambar 13-8 dan Tabel 13-3, 13-9, dan 13-21). Namun demikian, beberapa penilaian resiko merupakan hal yang penting untuk menginformasikan pasien selama proses persetujuan (Tabel 13-22). Tabel 13-20 Hal-hal yang mempengaruhi pemilihan teknik anestesi Penyakit penyerta Lokasi operasi Posisi pasien ketika operasi Resiko aspirasi Umur pasien Kerja sama pasien Penanganan jalan napas Keadaan pembekuan darah Respon anestesi sebelumnya

Pilihan pasien

Semua pasien

Resiko rendah (ASAI,II)

Resiko tinggi (ASA III,IV)

Tindakan dan atau anestesi yang ringan Kelompok A

Tindakan dan atau anestesi yang berat Kelompok B

Tindakan dan atau anestesi yang ringan Kelompok C

Tindakan dan atau anestesi yang berat Kelompok D

Gambar 13-8 Contoh dari klasifikasi resiko berdasarkan gabungan antara komorbid pasien dengan berat ringannya operasi.

Tabel 13-21 resiko jantung tingkatannya pada bedah non jantung Tingkat resiko Vaskuler (dilaporkan lebih dari 5%) Contoh tindakan Operasi artei besar atau aorta Operasi vaskuler perifer Sedang (dilaporkan 1-5%) Operasi intrathorakal Karotis endarterektomi Bedah kepala leher Bedah ortopedi Bedah prostat Rendah (dilaporkan kurang dari 1%) Tindakan endoskopi Tindakan superfisial Operasi katarak Operasi payudara Operasi rawat jalan intraperitoneal, atau

*Gabungan antara insidens kematian akibat jantung dan infark miokard yang tidak fatal. Prosedur ini tidak memerulukan pemeriksaan jantung lebih lanjut

Informed consent harus diperoleh untuk semua tindakan dan tidak darurat merupakan persyaratan hukum di semua wilayah hukum di Amerika Serikat. Minimal, informed consent melibatkan indikasi untuk pengobatan dalam hal awam yang dapat dipahami, dan penjelasan alternatif. Banyak ahli anestesi melakukan evaluasi preoperatif, dan mendapatkan kesempatan informed consent sebelum pasien akan menjalani operasi, besar berpotensi mengancam jiwa atau mengacaukan tindakan. Hal ini sering pada situasi yang canggung dan tidak menyenangkan untuk anestesi, pasien, dan keluarga. Efek dari pengungkapan yang luas menyebabkan stres pada saat pasien dan keluarga yang mungkin tidak siap untuk secara rasional mempertimbangkan implikasi tindakan. Peningkatan kecemasan preoperatif yang buruk dapat mempengaruhi hasil pasca operasi karena kecemasan meningkat berkorelasi dengan peningkatan kebutuhan analgesik pasca operasi dan pemulihan yang lama dan tinggal di rumah sakit. Kecemasan menganggau retensi informasi. Namun, kecemasan lebih rendah pada pasien dilihat oleh anestesi sebelum operasi dibandingkan dengan mereka yang hanya menerima pilihan premedikasi.

KESIMPULAN Persiapan preoperatif dapat mengurangi resiko komplikasi dan

meningkatkan keluaran hasil selama dan setelah tindakan yang membutuhkan anestesi. Inovasi dalam preoperatif persiapan perlu dilanjutkan jika ingin pasien menerima pelayanan preoperatif yang terbaik. Identifikasi dan modifikasi resiko membutuhkan obat fundamental yang baik, sistem perawatan, pemeriksaan klinis, dan penyedia layanan kesehatan yang berpengalaman, berpengetahuan, dan berdedikasi untu perawatan pasien. Tabel 13-22 Resiko yang sangat dekat pada pasien dengan anestesia Dengan anestesi umum Selalu terjadi, dampak minimal

- cedera mulut dan gigi - sakit tenggorokan - Suara sera - Mual/muntah pasca operasi - Mengantuk, kebingungan - Retensi urin Jarang terjadi, dampak yang besar - Kesadaran - Hilangnya penglihatan - Aspirasi - Gagal organ - Hipertermia berat - Reaksi obat - Gagal bangun atau sadar - Kematian Pada anestesi regional Selalu terjadi, dampak yang minimal - Mati rasa / kelemahan yang lama - Sakit kepala setelah punksi dural - Teknik yang gagal Jarang terjadi, dampak berat - Perdarahan - Infeksi - Cedera saraf, paralisis - Matirasa atau kelemahan yang menetap - Koma - kematian