OSTEOMIELITIS Jessica Wangke

I. DEFINISI Osteomielitis adalah proses inflamasi akut maupun kronik yang disebabkan suatu infeksi pada tulang3, biasanya oleh infeksi bakteri piogenik2. Walaupun dapat mengenai semua tulang, namun bagian tulang yang paling sering terkena adalah tulang panjang (femur, tibia, humerus)6. II. EPIDEMIOLOGI - Kasus yang menimpa pria lebih banyak dari wanita (2 :1), dan lebih banyak ditemukan pada anak-anak dan remaja serta > 50 tahun2. - Osteomielitis akut biasanya terjadi pada anak-anak dan disebarkan secara hematogen, sedangkan osteomielitis vertebra biasanya terjadi pada usia > 45 tahun. Osteomielitis karena trauma langsung biasanya terjadi pada usia dewasa2,5, dan umumnya berupa subakut ataupun kronik5. III. KLASIFIKASI Menurut perjalanan penyakit, osteomielitis dapat dibagi menjadi 3 jenis5, antara lain:
1. Ostemielitis akut (2 minggu setelah onset timbulnya penyakit) 2. Osteomielitis sub-akut (satu hingga beberapa bulan) 3. Osteomielitis kronis (setelah beberapa bulan)

Menurut patogenesis, osteomielitis dapat dibagi menjadi 2 jenis, yaitu:

1. Osteomielitis hematogen (infeksi yang disebabkan penyebaran patogen lewat darah) 2. Osteomielitis eksogen (kontak langsung bakteri dengan jaringan selama trauma atau

pembedahan)2 Ostemielitis akut ada 2 jenis, hematogen dan eksogen2; sedangkan Osteomielitis Subakut dan kronis biasanya berasal dari eksogen5.

IV. ETIOLOGI Penyebab osteomielitis adalah infeksi (bakteri dan fungi). Penyebab paling banyak adalah Staphylococcus aureus. Selain itu juga terdapat grup A & B Streptococcus, termasuk di antaranya Streptococcus pneumoniae dan Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Kingella kingae3, Enterobacteriaceae, dan Haemophilus influenzae2. V. FAKTOR RESIKO - gizi/nutrisi buruk1 - penderita diabetes1 - pembedahan ortopedi dalam waktu yang lama2 - terapi kortikosteroid jangka panjang2 - kekebalan/sistem imun yang rendah (WBC <<<)/immunocompromised1 - HIV/AIDS2 - Sickle cell anemia2 - adanya trauma/fraktur terbuka2 - penggunaan alkohol2 VI. MANIFESTASI KLINIS
1. Osteomielitis Akut2:

Demam Edema dan eritema di tempat yang terkena Terasa hangat di tempat yang terkena Tidak dapat duduk secara normal (untuk vertebra) Pembatasan pergerakan dan pengurangan pemakaian ekstremitas Anoreksia6 Nyeri lokal yang timbul dengan cepat Tanda-tanda utama (kardinal) dari osteomyelitis subakut dan kronik meliputi timbulnya saluran sinus, deformitas, instabilitas dan tanda lokal dari vaskularisasi yang rusak, keterbatasan gerak dan gangguan neurologis5.

2. Osteomielitis Kronik:

VII. PATOFISIOLOGI Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran secara hematogen dari fokus infeksi di tempat lain (misalnya tonsilitis, infeksi pada gigi, ISPA, atau infeksi genitourinarius). Selain itu, osteomielitis juga dapat berhubungan dengan penyebaran infeksi jaringan lunak (misalnya ulkus dekubitus yang terinfeksi atau ulkus vaskuler) atau kontaminasi langsung tulang (misalnya fraktur terbuka, luka tembak, pembedahan tulang) 5. Bagian tulang yang sering terkena adalah metafisis, karena aliran darahnya lebih lambat daripada bagian epifisis7. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi di daerah metafisis yang kaya akan pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui aliran darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadi hiperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan intraoseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraoseus di daerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi, maka tekanan dalam tulang yang hebat ini juga menyebabkan nyeri lokal yang hebat4. Infeksi dapat pecah ke periosteum, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melalui rongga subperiosteum ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis dapat menyebabkan nekrosis/kematian jaringan tulang yang disebut sekuester. Infeksi yang meluas melalui periosteum melalui kanal Havers menyebabkan periosteum, yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum Pada infeksi yang berlangsung kronik dan menyebabkan terangkatnya periosteum tersebut mengakibatkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya4 yang disebut involukrum6.

Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomielitis dapat terjadi; (1) penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya; (2) penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistul. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan menyebabkan sekuester; (3) penyebaran ke arah medula; dan (4) penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler, misalnya ke sendi panggul. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi8. Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena masih adanya hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi gwoth plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian kedalam sendi. Pada anakanak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat erat dengan kortek tulang4.

VIII. DIAGNOSIS
1. Anamnesis7

Riwayat trauma Riwayat penyakit infeksi sebelumnya

2. Pemeriksaan Fisik7

TTV (Apabila disertai demam, suhu tubuh meningkat) Inspeksi dan palpasi (tanda-tanda gerak terbatas disertai nyeri) Px laboratorium biasanya menunjukkan leukositosis, anemia ringan sampai sedang, serta peningkatan LED7 Biakan darah (untuk menemukan etiologinya)7, apabila ternyata hasil biakan darah negatif, maka dapat dilakukan aspirasi subperiosteum atau aspirasi intramedula pada tulang yang terlibat8.

3. Pemeriksaan Penunjang

Ada 4 tanda untuk menegakkan diagnosis osteomielitis akut2,5,6: (1) adanya materi purulen/ pus pada aspirasi tulang yang teinfeksi (2) kultur bakteri dari tulang atau darah menunjukkan hasil positif (3)ditemukannya tanda-tanda klasik lokal berupa nyeri tekan pada tulang, dengan jaringan lunak yang eritem atau edem (4) pemeriksaan radiologi menunjukkan hasil yang positif, berupa gambaran edem pada jaringan lunak diatas tulang setelah 3-5 hari terinfeksi. Pada minggu kedua (>10 hari) gambaran radiologi mulai menunjukkan destruksi tulang dan reaksi periosteal pembentukan tulang baru.

Pada Osteomielitis Kronik, pada foto didapat gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru6. Foto radiologi memperlihatkan gambaran osteolisis, reaksi periosteum dan sekuester (bagian tulang yang nekrosis yang terpisah dari tulang yang masih hidup oleh jaringan granulasi)5.

IX. TATALAKSANA 1. Osteomielitis Akut: - Antimikroba harus diberikan minimal 4 minggu (idealnya 6 minggu) untuk mencapai tingkat kesembuhan yang memadai. Untuk megurangi biaya pemberian antibiotik secara oral dapat dipertimbangkan. Pada anak-anak dengan osteomyelitis akut harus diberi terapi antibiotik secara parenteral selama 2 minggu sebelum diberikan per oral5. - Pada osteomielitis hematogen, antibiotik yang dipilih harus merupakan antistafilokokus.

- Pasien juga diberikan istirahat baring, keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan, antipiretik diberikan untuk demam dan ektremitas dimobilisasi dalam gips dua katup7. - Perbaikan klinis biasanya terlihat dalam 24 jam setelah pemberian terapi antibiotik. Jika timbul kemunduran, maka diperlukan intervensi bedah7. Indikasi untuk melakukan tindakan pembedahan meliputi; (a) adanya abses; (b) rasa sakit yang hebat; (c) adanya sekuester, dan ; (d) bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (misalnya karsinoma epidermoid). Saat yang terbaik untuk melakukan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca bedah8. - Pada pasien dengan osteomielitis hematogen, agen penginfeksi meliputi S. aureus, Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus, dan H. influenza, maka terapi primer adalah kombinasi penicilin sintetik yang resisten terhadap penicilinase dan generasi ketiga cephalosporin. Terapi alternatif yaitu Vancomycin atau Clindamycin dan generasi ketiga cephalosporin2. - Pada pasien dengan osteomielitis yang berhubungan dengan trauma/eksogen, agen penginfeksi meliputi S. aureus, Coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa, jadi antibiotik yang utama adalah Nafcillin and Ciprofloxacin. Obat alternatif meliputi Vancomycin dan generasi ke-tiga Cephalosporin dengan aktivitas antipseudomonal2. 2. Osteomielitis Kronik - Pada osteomielitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan penyaliran6. Debridemen pada pasien dengan osteomyelitis kronik membutuhkan teknik. Kualitas debridemen merupakan faktor penting dalam kesuksesan penanganan. tanpa debridemen yang adekuat, osteomyelitis kronik tidak berespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan. Sesudah dilakukan debridemen dengan eksisi tulang, perlu menutup dead-space yang dibentuk oleh jaringan yang diangkat. Managemen dead-space meliputi mioplasti lokal, transfer jaringan bebas dan penggunaan antibiotik yang dapat meresap. Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Karena itu ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang

patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. X. DIAGNOSIS BANDING 1. Osteomielitis Akut7: - JRA (Juvenile Rheumatoid Arthritis) akut, ARF, leukemia, artritis septik akut, scurvy dan sarkoma Ewing, semuanya bisa menampilkan gambaran klinis serupa. - Pemeriksaan cermat pada ekstremitas diperlukan untuk melokalisasi nyeri pada tingkat metafisis dibandingkan sendi dalam membedakan osteomielitis dengan artritis piogenik dan septik akut - Perbedaan lain, pada ARF dan JRA akut bisa melibatkan beberapa sendi. 2. Osteomielitis Kronik: - Osteomyelitis kronik harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna dan displasia bentuk tulang4. XI. KOMPLIKASI
1. Osteomielitis akut2,6:

Kekambuhan yang dapat mencapai 20% kasus, cacat berupa destruksi sendi, fraktur, abses tulang, selulitis, gangguan pertumbuhan karena kerusakan cakram epifisis, timbulnya saluran sinus pada jaringan lunak, dan osteomielitis kronik (Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomyelitis kronik6). 2. Osteomielitis Kronik: Komplikasi tersering adalah terus berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut. Infeksi yang terus-menerus akan menyebabkan anemia, penurunan berat badan, kelemahan dan amiloidosis. Osteomyelitis kronik dapat menyebar ke organ-organ lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya atau oleh arhtritis purulenta. Erosi terus-menerus dan kerusakan tulang yang progresif menyebabkan struktur tulang yang kadang-kadang menyebabkan fraktur patologis. Sebelum penutupan epifiseal, osteomyelitis dapat menimbulkan pertumbuhan berlebihan dari tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng

pertumbuhan. Destruksi fokal dari suatu lempeng epifiseal dapat menimbulkan pertumbuhan yang asimetrik4. XII. PROGNOSIS
-

Pada osteomyelitis kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar. Ini biasanya disebabkan oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut jaringan lunak yang terinfeksi4.

Dengan diagnosis dan terapi yang baik, prognosisnya lebih baik2.

Bahan Bacaan:
1. Amy Ladd, Henry Jones, Oscar Otanez. Osteomyelitis. Standford University : 2003.

Available at: http://osteomyelitis.stanford.edu/

2. King, Randall W. Osteomyelitis. 2004. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/785020-overview
3. Kalyoussef, Sabah. Osteomyelitis. 2010. Available at:

http://emedicine.medscape.com/article/967095-overview
4. Samiaji E. 2003. Osteomyelitis. Bagian Ilmu Bedah BRSD Wonosobo Fakultas

Kedokteran UMY.
5. Carek P.J. Dickerson L.M., dan Sack J.L. 2001, Diagnosis and Management of

Osteomyelitis. American Academy of Family Physicians.

6. Kisworo B. 1995, Majalah Kedokteran Indonesia, Vol. 45, No. 5. 7. Sabiston D.C. 1997, Buku Ajar Bedah Bagian 2, Penerbit EGC: Jakarta.

8. Mansjoer

S.

Osteomielitis.

Kapita

Selekta

Kedokteran.

Penerbit

Media

Aesculapius: Jakarta. 2000.