LAPORAN KASUS PROFESI DOKTER ILMU KESEHATAN ANAK

1. DIAN ARISTI NUGRAHENI (01.204.4772) 2. NURUL HIKMAWATI (01.204.4854) 3. VITA OCTAVIANA (01.204.4905)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG 2009

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama Ayah Umur Pekerjaan Nama Ibu Umur Pekerjaan Bangsal Masuk RS Keluar RS : An. Rahma : 11 tahun : Perempuan : SD Negeri : Islam : Jawa : Wahyu temurun VII N: 21 Pedurungan : Sudjita : 40 tahun : PNS : Ny. Nur Aini : 37 tahun : Ibu rumah tangga : Banowati : 1 Agustus 2009 : 9 Agustus 2009

B. DATA DASAR 1. Anamnesis ( Alloanamnesis ) Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 8 Agustus 2009 pukul 14.30 WIB di ruang Banowati dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Panas

Riwayat Penyakit Sekarang : Sebelum masuk rumah sakit : 5 hari panas tinggi mendadak, nyeri kepala, batuk, tidak pilek, mual, muntah, tidak nyeri perut, tidak berkeringat di malam hari, tidak mengigil, tidak kejang, buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan, tidak mimisan, tidak gusi berdarah, tidak sesak nafas, tidak ada bintik-bintik merah di kulit, tidak pegal-pegal, tidak nyeri sendi, tidak terasa sakit perut, makan dan minum kurang dari biasanya, tidak sering mimisan tanpa sebab, tidak pernah mengalami luka yang lama hilang setelah terbentur. Kemudian dibawa orang tua ke puskesmas diberi obat penurun panas. Setelah minum obat penurun panas, panas turun tapi beberapa jam kemudian suhu kembali tinggi, badan lemas, muntah-muntah makan dan minum tetap kurang. 1 hari badan semakin lemas, tidak mau makan dan minum. Kemudian dibawa orang tuanya ke IGD RSUD Kota Semarang, oleh dokter dilakukan uji bendung dengan menggunakan manset dan ditemukan bintik-bintik merah di kulit tangan, disarankan untuk rawat inap. Setelah masuk rumah sakit : 1 hari setelah dirawat di rumah sakit panas mulai turun, mau makan dan minum sedikit-sedikit, mengeluh nyeri perut, nyeri kepala. Tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Tetangga tidak ada yang sakit seperti ini dan sampai mondok di rumah sakit. Teman satu sekolah tidak ada yang sakit seperti ini. Anak tidak sering kencing, saat kencing berwarna kuning, jernih, tidak sakit waktu kencing, tidak ada keluhan anyang-anyangen. Anak tidak terlihat kurus, tidak berkeringat di malam hari, tidak ada orang dewasa yang menderita batuk lama dan pengobatan selama 6 bulan di sekitar rumah. Tidak pernah berkunjung ke daerah yang diduga banyak penderita malaria.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat pernah sakit panas, batuk, pilek tapi tidak sampai mondok di rumah sakit. Riwayat sakit mencret sampai mondok Tidak pernah sakit flek sebelumnya.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak perempuan lahir dari ibu G5 P2 A3 hamil 40 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan , anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram , panjang badan ibu lupa, lingkar kepala saat lahir ibu lupa dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi dari bidan lewat suntikan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat obat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet tambah darah. Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan sehat Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram , panjang badan lahir lupa, berat badan sekarang 53 kg, panjang badan sekarang 153 cm. Perkembangan : Senyum Miring Tengkurap Duduk : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa : ibu lupa

Gigi keluar

: ibu lupa

Saat ini penderita adalah pelajar kelas 5 SD negeri. Tidak pernah tinggal kelas Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai dengan umur.

Riwayat Makan dan Minum Anak : Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 2 tahun. Anak hanya mendapat ASI sampai umur 5 bulan. Ibu memberi ASI, bubur susu, nasi tim, buah waktu usia 8 bulan. Anak sudah diberikan nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga saat umur lebih dari 1 tahun. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum cukup baik

Riwayat Imunisasi : BCG : 1 x (0 bulan, scar ) DPT Polio Hepatitis Campak Kesan : 3 x (2, 3 dan 4 bulan) : 4 x (0, 2, 3 dan 4 bulan) : 3 x (0, 1 dan 6 bulan) : 1 x (9 bulan) : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu penderita melakukan MOW sejak 3 tahun yang lalu. Data Keluarga
Perkawinan ke Umur Konsanguinitas Keadaan kesehatan/ penyakit bila ada AYAH/WALI I 40 tahun Sehat IBU/WALI I 37 tahun sehat

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 8 Agustus 2009, pukul 14.30 WIB

Anak perempuan usia 11 tahun, berat badan 53 kg, panjang badan 153 cm Kesan umum : compos mentis, bibir kering (+), sesak nafas (-), kurang aktif, gizi lebih, tampak kesakitan. Tanda vital Tekanan darah : 100/70 mm Hg Nadi Laju nafas Suhu : 92 x/ menit, isi dan tegangan cukup : 23 x/ menit : 38,5 C ( axilla )

Status Internus Kepala Kulit Mata Hidung Telinga Mulut Leher Tenggorok Dinding thorax Paru I : retraksi Dinamis : mesocephale : tidak sianosis, ptechie (-) : oedem palpebra (-/-) konjungtiva anemis (-/-) : epistaksis ( -), nafas cuping hidung ( -/-) : discharge ( -) :gusi berdarah (-), bibir kering (+), bibir pucat (-), lidah kotor (-), sariawan (-) : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : T1-T1, faring hiperemis (-) : :: hemithorax dextra dan sinistra simetris Rambut dan kulit kepala : hitam, tumbuh merata

Statis : hemithorax dextra dan sinistra simetris Pa : stem fremitus dextra sama dengan sinistra Pe : sonor di seluruh lapangan paru Aus: suara dasar Jantung I : Vesikuler suara tambahan : : ictus cordis tidak tampak : SIC II linea parasternalis sinistra Pa : ictus cordis tidak teraba Pe : Batas atas

Batas pinggang Batas kiri bawah sinistra

: SIC III linea parasternal sinistra : SIC V 2 cm medial linea mid clavicula

Batas kanan bawah : SIC V linea sternalis dextra

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Aus : BJ I-II regular, bising (-)

Abdomen I Pe Pa

: datar : timpani(+), pekak alih(-), pekak sisi(-) : supel, nyeri tekan epigastrium (+), defance muskular (-) Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba

Aus : peristaltik (+) normal

Alat kelamin Anorektal Ekstremitas

: Perempuan, dalam batas normal : Dalam batas normal : Superior -/-/-/< 2 : Turgor kembali cepat Refleks patologis (-) Inferior -/-/-/< 2

Akral dingin Akral sianosis Oedem Capillary refill Kulit

Pemeriksaan neurologis : Refleks fisiologis (+) Normal

3. Pemeriksaan Penunjang Darah Tanggal 1 Agustus 2009 pukul 10.14 WIB ( hari 1 perawatan )
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit LED Hitung Jenis : 14,2 gr/ dl : 4.370/ mm5 : 69.000/mm5 : 47 % : tidak diperiksa : Eosinofil : tidak diperiksa Basofil : tidak diperiksa

Batang

: tidak diperiksa

Segmen : tidak diperiksa Limfosit : tidak diperiksa Monosit : tidak diperiksa S widal typhi O : tidak diperiksa S widal typhi H : tidak diperiksa Kesan : Trombositopeni Peningkatan hematokrit

4. Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak perempuan, usia 11 tahun Berat badan : 53 kg Panjang badan : 153 cm Pemeriksaan status gizi ( Z score ) : WAZ = BB median = 53-37,0 = 1,64 (N) SD SD WHZ = BB median = SD Kesan : Gizi Normal C. DIAGNOSIS BANDING Observasi Febris 4 hari : Demam Cikungunya Demam Dengue Demam Berdarah Dengue Grade I Status Gizi Baik D. DIAGNOSIS SEMENTARA I. II. Demam Berdarah Dengue grade I Status gizi baik 6,9 = 9,7 HAZ = TB median = 153-144,6 = 1,21(N)

E. TERAPI ( MEDIKAMENTOSA dan DIETETIK )

Tx/

: Infus RL 160/40 tpm ( Infus RL 4,5 cc/Kg BB/jam) Injeksi dexametason 3 x 1 ampul iv Injeksi cimetidin 2 x 0,5 ampul iv

PO Diet

: Paracetamol 4 x 3 Cth Impepsa 3 x 2 Cth : 3 x lunak ( rendah serat, tidak pedas dan asam) Minum jus buah, teh manis, sirup, susu Kalori : 2160 kkal/hari Protein 58 g/ hari

Program : Evaluasi KU dan TTV F. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam G. USULAN Laboratorium darah ulang ( Hb, Ht, Trombo) tiap 12 jam Foto RLD Foto Abdomen atas indikasi H. NASEHAT Di rumah sakit : 1. Tirah baring 2. Minum obat teratur. 3. Makan makanan yang bergizi. Di rumah : 1. Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan 2. Edukasi kepada orang tua agar anak tidak jajan sembarangan dan makan makanan bergizi. 3. Melakukan 3 M

4. Abatisasi

Waktu Tanggal Keluhan

Hari ke- 1 perawatan 1 Agustus 2009 Panas (+), pilek (-), sesak napas (-), batuk (+), mual (+), muntah (-),makan (-) , minum(+), berak (+), kencing (+) warna kuning jernih Compos mentis, kurang aktif, gizi normal

Hari ke-2 perawatan 2 Agustus 2009 Panas (+), pilek (-), sesak napas (-), batuk (+), mual (+), muntah (-), makan (sedikit) , minum(+), berak (+), kencing (+) warna kuning jernih, perut sakit (+) Compos mentis, kurang aktif, gizi normal

Keadaan Umum Tanda vital: Tensi Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu Laboratorium Darah

120 x/ menit cukup 36 x/ menit 37,6C ( axilla ) 10.45 WIB Hb : 14,2 gr/dl Ht : 47% Leukosit : 4370/mm5 Trombosit : 69.000/mm5 23.00 WIB (post HES) Hb : 14,5 gr/dl Ht : 43,1% Leukosit : 2370/mm5 Trombosit : 21.000/mm5

82 x/ menit cukup 24 x/ menit 37,2C ( axilla ) 07.00 WIB Hb : 13,1 gr/dl Ht : 39,6 % Leukosit : 3100/mm5 Trombosit : 15.000/mm5 15.00 WIB Hb : 11,3 gr/dl Ht : 33% Leukosit : 4000/mm5 Trombosit : 97.000/mm5 DHF grade I Infus RL 80/20 tpm Injeksi dexametason 3 x 1 ampul iv Injeksi cimetidin 2 x 0,5 ampul iv Po : Paracetamol 4 x 3 cth :impepsa 3 x2 cth Diit : 3x lunak Kalori : 2160 kkal/ hari Protein : 58 gr/ hari

Assesment Terapi

DHF grade I Infus RL 160/40 tpm Injeksi dexametason 3 x 1 ampul iv Injeksi cimetidin 2 x 0,5 ampul iv Po : Paracetamol 4 x 3 cth :impepsa 3 x2 cth Diit : 3x lunak Kalori : 2160 kkal/ hari Protein : 58 gr/ hari Malam: HES 1 flash 120/30 tpm

Program

Evaluasi KU dan TTV Ulang Ht Hb Trombosit

Evaluasi KU dan TTV Foto RLD Ulang Ht Hb Trombosit

Waktu Tanggal Keluhan

Hari ke- 3 perawatan 3 Agustus 2009 Tadi malam muntah darah dan epistaksis 4x, sesak napas (+), kencing(banyak) Efusi pleura 80% Lingkar prut: 83cm Compos mentis, gizi normal, anak lemas.

Hari ke-4 perawatan 4 Agustus 2009 Panas (-), pilek (-), sesak napas (-), batuk (+), mual (-), muntah darah (+),minum(+), BAB (-), kencing (banyak) warna kuning jernih. Lingkar perut 85 cm Compos mentis, tampak lemas, gizi normal

Keadaan Umum Tanda vital: Tensi Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu Laboratorium Darah

100 x/ menit lemah 24 x/ menit 36,7C ( axilla ) 10.00 WIB (post tranfusi) Hb : 8,8 gr/dl Ht : 27% Leukosit : 2800/mm5 Trombosit :20.000/mm5

80 x/ menit cukup 32 x/ menit 37,5C ( axilla ) 07.00 WIB Hb : 10,9 gr/dl Ht : 33 % Leukosit : 5800/mm5 Trombosit : 50.000/mm5 GDS 100mg/dl 15.00 WIB Hb : 11,1 gr/dl Ht : 34 % Leukosit : 5300/mm5 Trombosit : 61.000/mm5 DHF grade III Inf RL/KAEN 3B 80cc/ jam selang seling Inj Cimetidin 3 x 75 mg Inj Vit C 1 x 100 mg Inj Kalnex 3 x 125 mg Inj Dexametason 3 x 1 amp Inj Cefotaxin 3 x500mg Inj Vit K 1 x5 mg Po: Impepsa 4 x I cth :PCT 4 x 3 cth Diit : terpasang NGT NGT 500cc cair warna merah kehitaman

Assesment Terapi

DHF grade III PRP 250 ml 20 tpm setelah itu PRC 250 ml 20 tpm premed dexametason 1 ampul Inf HES 1 fles 30 tpm Rl 20 tpm Inj Cimetidin 3 x 75 mg Inj Vit C 1 x 100 mg Inj Kalnex 3 x 75 mg Inj Dexametason 3 x 1 amp Inj Cefotaxin 3 x500mg Po: Impepsa 4 x I cth :Adona tab 2 x1 :PCT 4 x 3 cth Diit :terpasang NGT( 550cc warna merah kehitaman) : O2 2 lt/mnt Evaluasi KU dan TTV Evaluasi kencing,lingkar perut, perdarahan spontan, tanda-tanda syok

Program

Evaluasi KU dan TTV Evaluasi kencing,lingkar perut, perdarahan spontan, tanda-tanda syok

Waktu Tanggal Keluhan

Hari ke- 5 perawatan 5 Agustus 2009 Panas (-), pilek (-), sesak napas (+), batuk (+), mual (-), muntah (-), minum(+), berak sedikit,tidak hitam, kencing (+) warna kuning jernih.lingkar perut 85cm

Hari ke-6 perawatan 6 Agustus 2009 Panas (-), pilek (-), sesak napas (+), batuk (+), mual (-), muntah (-), makan (-) , minum(+), berak (sedikit) warna kuning, kencing (+) warna kuning jernihperut terasa sakit kalau gerak kanan kiri. Lingkar perut 85 cm Compos mentis, kurang aktif, tampak gizi normal

Keadaan Umum Tanda vital: Tensi Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu Laboratorium Darah

Compos mentis, kurang aktif, tampak sesak, tampak gizi normal

68 x/ menit cukup 40 x/ menit 37,5C ( axilla ) 07.30 WIB Hb : 10,8 gr/dl Ht : 32,7% Leukosit : 5800/mm5 Trombosit : 106.000/mm5 15.00 WIB Hb : 10,9 gr/dl Ht : 33,4 % Leukosit : 6490/mm5 Trombosit : 143.000/mm5

68 x/ menit cukup 36 x/ menit 36,3( axilla ) 07.40 WIB Hb : 12,8 gr/dl Ht : 39,5 % Leukosit : 8000 /mm5 Trombosit : 235.000/mm5

Assesment Terapi DHF grade III Inf RL/KAEN 3B 80cc/ selang seling Inj Cimetidin 3 x 75 mg Inj Vit C 1 x 100 mg Inj Cefotaxin 3 x500mg Po: Impepsa 4 x I cth :PCT 4 x 3 cth Diit : terpasang NGT NGT 1 lt cair warna coklat jam DHF grade III Inf RL/KAEN 3B 80cc/ jam selang seling Inj Cimetidin 3 x 75 mg Inj Vit C 1 x 100 mg Inj Cefotaxin 3 x500mg Po: Impepsa 4 x I cth :PCT 4 x 3 cth Diit : terpasang NGT : coba lunak saring NGT 400cc cair warna coklat Evaluasi KU dan TTV Evaluasi kencing,lingkar perut, perdarahan spontan, tanda-tanda syok

Program

Evaluasi KU dan TTV Evaluasi kencing,lingkar perut, perdarahan spontan, tanda-tanda syok

Waktu Tanggal Keluhan

Hari ke- 7 perawatan 7 Agustus 2009 Panas (-), pilek (-), sesak napas (sedikit), batuk (+), mual (-), muntah (-), makan (+) , minum(+), berak (blm 2hr), kencing (+) warna kuning jernih.perut sakit bila miring kanan kiri. Lingkar perut 82 cm Compos mentis, kurang tampak gizi normal aktif,

Hari ke-8 perawatan 8 Agustus 2009 Panas (-), pilek (-), sesak napas (-), batuk (-), mual (-), muntah (-), makan (-) , minum(+), berak (+), kencing (+) warna kuning jernih lingkar perut 81cm

Keadaan Umum

Compos mentis, kurang aktif, tampak gizi normal

Tanda vital: Tensi Nadi Isi dan Tegangan RR Suhu Laboratorium Darah

80 x/ menit cukup 32 x/ menit 35.9C ( axilla ) 07.00 WIB Hb : 12gr/dl Ht : 36,8 % Leukosit : 5700/mm5 Trombosit : 300.000/mm

80 x/ menit cukup 28 x/ menit 36.5C ( axilla ) 06.45 WIB Hb : 11,7 gr/dl Ht : 37% Leukosit : 8400/mm5 Trombosit: 358.000/mm5

Assesment Program Terapi DHF grade III Evaluasi KU dan TTV Pindah ruang Inf RL/KAEN 3B 80cc/ jam selang seling Inj Cimetidin 3 x 75 mg Inj Vit C 1 x 100 mg Inj Cefotaxin 3 x500mg Po: Impepsa 4 x I cth :PCT 4 x 3 cth (CTM 2 mg,Dexa 1 tab Ambroxol 0,5 tab) 3 x 1 pulv Diit : lunak saring DHF grade III Acc pulang Inf RL/KAEN 3B 80cc/ jam selang seling Po: Impepsa 4 x I cth :PCT 4 x 3 cth (CTM 2 mg,Dexa 1 tab Ambroxol 0,5 tab) 3 x 1 pulv Diit : 3 x lunak