REFLEKSI KASUS

SEORANG ANAK DENGAN ASMA BRONKHIAL DAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak di RSUD dr. H. Soewondo, Kendal

Disusun oleh : Afandi 01.207.5343

Pembimbing : dr. Sri Mulyani , Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2012 HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Judul Bagian Pembimbing

: Afandi : 01.207.5343 : Kedokteran : Laporan Kasus Pendek Seorang Anak dengan Asma Bronchiale : Ilmu Kesehatan Anak : dr. Sri Mulyani, Sp.A

Kendal, Pembimbing

8 April 2012

Penulis

Dr. Sri Mulyani, Sp.A

Afandi

BAB I LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Penderita Umur Berat Badan Jenis Kelamin No. CM : An. F : 6 tahun : 20 kg : Laki-laki : 281193

Tanggal Masuk RS : 29 Maret 2012

B. IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah : Tn. K Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : 29 tahun : SMA : Wiraswasta : Islam : Nalebuto 2/3, Kaliwungu

Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat

: Ny. K : 21 tahun : SMA : Ibu Rumah Tangga : Islam : Nalebuto 2/3, Kaliwungu

C. DATA DASAR 1. Anamnesis (Alloanamnesis) Alloanamnesis dilakukan dengan ibu penderita pada tanggal 29 Maret 2012 Keluhan Utama : batuk berdahak

a. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 2 hari yang lalu. Batuk berdahak tetapi dahak tidak dapat dikeluarkan, timbul pada malam hari atau saat udara dingin, disertai rasa sesak, timbul suara mengi sewaktu serangan, membaik pada pagi hari, tidak ada demam, tidak pilek, tidak ada nyeri menelan, tidak berkeringat pada malam hari, riwayat batuk lama sebelumnya disangkal, terapi obat-obatan jangka panjang disangkal, keluhan seperti ini dirasakan hilang-timbul sejak usia 5 tahun, rata-rata serangan 2 kali dalam sebulan. Nafsu makan baik.

b. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini diakui Riwayat alergi diakui (debu rumah, bulu hewan)

c. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat sakit seperti ini disangkal Riwayat batuk lama disangkal Riwayat alergi diakui

d. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara. Pasien tinggal bersama ayah, ibu, kakek, nenek dan bibinya. Biaya pengobatan ditanggung ayah pasien. Penghasilan ayah sebagai wiraswasta cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Kesan sosial ekonomi : cukup.

e. Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Pemeriksaan kehamilan : teratur, 1x/bulan selama kehamilan di bidan Penyakit kehamilan : disangkal Perdarahan selama kehamilan : disangkal Obat yang diminum selama kehamilan : tidak ada Kesan: pemeliharaan prenatal baik

f. Riwayat Kelahiran Persalinan Jenis persalinan Usia dalam kandungan Berat badan lahir Panjang badan Kesan : kelahiran normal : lahir ditolong bidan : partus spontan : 9 bulan : 2700 gram : 49 cm

g. Riwayat Imunisasi a. BCG b. DPT c. Polio d. Hepatitis B e. Campak f. Hepatitis A : 1x, umur 2 bulan : 3x, umur 2, 4, 6 bulan : 5x, umur 0, 2, 4, 6, 18 bulan, 5 tahun : 4x, umur 0, 2, 4, 6 bulan : 9 bulan : 1x, 2 tahun

g. Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

h. Riwayat Gizi ASI Susu formula : diberikan sejak lahir sampai umur 1,5 tahun. : diberikan susu formula pada usia 1,5 tahun : diberikan pada umur 6 bulan diberikan makanan

Makanan pendamping ASI

pendamping ASI secara bertahap berupa bubur susu sampai usia 8 bulan, bubur pisang sampai usia 1 tahun, nasi tim sampai usia 2 tahun, dan selanjutnya diberikan makanan keluarga Status Gizi menurut Z-score Berat Badan Tinggi badan Usia ( ) : 20 kg : 110 cm : 10 tahun

( (

) )

Kesan : status gizi baik i. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 2700 gram, panjang badan lahir 49 cm, berat badan sekarang 20 kg, tinggi badan sekarang 110 cm. Perkembangan : 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan : tersenyum, menatap : tertawa : memegang benda : miring : tengkurap

6 bulan : mendekati orang yang dikenal 7 bulan : duduk dengan dibantu 8 bulan : duduk tanpa dibantu 9 bulan : merangkak 10 bulan : berusaha berjalan 12 bulan : berdiri, berjalan pelan-pelan 1,5 tahun : bicara dengan kata-kata pendek 2 tahun : bicara menyusun 2 kata, naik turun tangga

Kesan : riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak dalam batas normal sesuai usia 2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 29 Maret 2012 di Poli Anak Jenis kelamin Usia Berat badan Tinggi badan : laki-laki : 6 tahun : 20 kg : 110 cm

Tanda vital : Nadi Suhu : 88 x/menit, reguler, isi cukup, equalitas sama pada 4 ekstremitas : 36, 5C

Frekuensi nafas : 26 x/menit Status Present : Keadaan umum : komposmentis Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorax : Paru-paru Inspeksi Palpasi : hemithorax kiri = kanan, simetris, retraksi intercostals (-) : stem fremitus kanan = kiri, gerakan thorax kiri dan kanan tidak ada yang tertinggal Perkusi Auskultasi : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler suara tambahan : wheezing (+/+) pada akhir ekspirasi, ronkhi basah (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba : redup : mesosephal : hitam, lurus, tidak mudah dicabut : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : discharge (-/-), nyeri (-/-), bengkak (-/-) : nafas cuping hidung (+), sekret (-/-) : sianosis (-), kering (-), tonsil T0-0 hiperemis (-), faring hiperemis (-) : simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-), kaku kuduk (-)

Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra Pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra Kiri bawah Kanan bawah Auskultasi : ICS IV linea mid klavikula sinistra : ICS IV linea sternalis dextra : suara jantung murni S1-S2, gallop (-), bising (-), irama reguler, aktivitas cukup, frekuensi jantung 88 x/menit, suara tambahan (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Perkusi Auskultasi Ekstremitas Sianosis Akral dingin Oedem Nadi kaki : permukaan datar, venektasi (-) : supel, turgor cukup, massa (-), asites (-) : tidak teraba, dalam batas normal : tidak teraba, dalam batas normal : timpani : peristaltik (+) normal : Superior -/-/-/+/+ Inferior -/-/-/+/+

Genital

: laki-laki, tidak ada kelainan

D. DIAGNOSA BANDING Tuberculosis paru Bronkhopneumonia Bronkhitis Asma bronkhial

E. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin X-foto thorax PA Uji tuberkulin Spirometri Tes provokasi bronkus Tes alergen

F. DIAGNOSA SEMENTARA Asma bronkhial intermiten ringan

G. PENATALAKSANAAN 1. Non medikamentosa Hindari alergen

2. Medikamentosa Salbutamol 2mg 1x1 (bila sesak)

H. PROGNOSIS Qua ad vitam Qua ad sanam : ad bonam : ad bonam

Qua ad fungsionam : ad bonam