Nama Peserta Nama Wahana Topik Tanggal (kasus) Nama Pasien : Ny.

: dr. Adi Matra Prawira : Perawatan Kebidanan RSUD Batara Guru Belopa : Rest Plasenta (Perdarahan Post Partum) : 31 Agustus 2012

Jenis Kelamin : Wanita Umur No. RM : 36 Tahun : 043588 : 11 September 2012 : RSUD Batara Guru Belopa : Keilmuan Diagnostik Bumil Pendamping: dr. Hasrun

Tanggal presentasi Tempat presentasi Obyek presentasi

Deskripsi: Pasien wanita 36 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir yang dialami sejak 14 hari yang lalu. Keluhan timbul setelah pasien melahirkan. Perdarahan sedikit, tapi sampai sekarang keluhan tidak membaik. Persalinan ditolong oleh bidan. Menurut bidan yang membantu persalinan ari-ari telah lahir setelah bayi dilahirkan. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, dan lemas. BAB : Biasa BAK : Lancar Tujuan: : Menegakkan diagnosis perdarahan post partum, penanganan, serta pencegahan. Bahan bahasan Cara membahas Nama Pasien Nama Klinik / RS No. RM : Tinjauan pustaka : Presentasi dan diskusi : Ny. N : RSUD Batara Guru Belopa : 043588

Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Rest plasenta sejak 14 hari yang lalu. Persalinan ditolong oleh bidan. Pengeluaran plasenta (+) setelah bayi lahir. Pasien mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, dan lemas. BAB : Biasa

BAK : Lancar 2. Riwayat Haid / Keluarga Berencana Menarche : 13 tahun Siklus Haid : Teratur, 28 hari/bulan Durasi : 5-7 hari, 2-3 kali ganti pembalut HPHT : Pasien lupa KB : KB suntik setelah anak ketiga selama setahun 3. Riwayat Antenatal Care : Pemeriksaan kehamilan di puskesmas oleh bidan, sebanyak 4 kali. Selama pemeriksaan pasien tidak ada kelainan dan keluhan. 4. Riwayat Pengobatan : Injeksi: Metronidazole, cefotaxime, neurobat, antrain, asam traneksamat, ranitidin, Kuretase (1 September 2012), Histerektomi subtotal (1 September 2012 5. Riwayat kesehatan / penyakit: Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama perdarahan pasca melahirkan) pada kelahiran sebelumnya 6. Riwayat keluarga: Riwayat anggota keluarga dengan keluhan yang sama tidak ada 7. Riwayat pekerjaan: Saat ini pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Tanda-Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Pemeriksaan Fisis: 1. Kepala : Konjungtiva anemis : +/+ Sklera Ikterus Bibir Sianosis 2. Leher : Nyeri Tekan Massa tumor Pembesaran KGB 3. Paru-Paru Inspeksi : Simetris kiri = kanan : -/::::: 90/60 mmHg : 68x/menit, regular, kuat angkat : 20 x/menit, teratur : 36.8 C : Sakit Sedang : Compos Mentis

Retraksi subcostal (-) Palpasi Perkusi : Nyeri Tekan (-), Massa tumor (-), Focal Fremitus Kesan Normal : Sonor kiri= kanan Auskultasi : BP : Broncovesikuler, Rh -/-, Wheezing -/4. Cor 5. Ekstremitas : dalam batas normal : Dalam batas Normal

PEMERIKSAAN OBSETRIK : Status Lokalis Abdomen : 1. Inspeksi 2. Palpasi : Tampak datar, striae gravidarum (+), linea nigra (+) : NT (+), Kontraksi (-), TFU teraba di antara pusar dan SOP

3. Auskultasi : Tidak dilakukan PEMERIKSAAN DALAM VAGINA Vulva / Vagina Ostium Uretrae Internum Fluksus Perdarahan : Tidak ada kelainan : Terbuka : (+) darah : (+)

HASIL LABORATORIUM (31 AGUSTUS 2012) Lekosit Hb Trombosit : 17.200 : 4.3 gr/dl : 275.000

PEMERIKSAAN USG (1 SEPTEMBER 2012) o Terdapat sisa jaringan yang melekat pada cavum uteri

Daftar Pustaka : 1. Mansjoer, A., dkk. Perdarahan Post Partum. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga. Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000. p. 313-4 2. Prawirohardjo S., dkk. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Kebidanan, Edisi Keempat. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010. p. 522-8

3. Mochtar, R., dkk. Perdarahan Post Partum. Dalam: Sinopsis Obsetri, Edisi Kedua. Jakarta: EGC, 1998. p. 298-305 4. Anatomy of the placenta [online] 2012. [cited 2012 September 8] : Available from: http://www.embryology.ch/anglais/fplacenta/villosite01.html 5. Conrad M., Dilatation and Curretage [online] 2012. [cited 2012 September 8] : Available from: http://www.emedicinehealth.com/dilation_and_curettage_dandc/article_em.htm Hasil Pembelajaran : 1. Diagnosis Rest Plasenta (perdarahan post partum) 2. Penanganan Pasien Rest Plasenta (perdarahan post partum) 3. Pencegahan timbulnya Rest Plasenta (perdarahan post partum)

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio: 1. Subyektif: Pasien wanita 36 tahun datang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir yang dialami sejak 14 hari yang lalu. Keluhan timbul setelah pasien melahirkan. Persalinan ditolong oleh bidan. Menurut bidan yang membantu persalinan ari-ari telah lahir setelah bayi dilahirkan. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah, pusing, dan lemas BAB : Biasa BAK : Lancar 2. Obyektif: PEMERIKSAAN OBSETRIK : o Status Lokalis Abdomen : o Inspeksi : Tampak datar, striae gravidarum (+), linea nigra (+) o Palpasi : NT (+) seluruh abdomen, Kontraksi (-), TFU teraba di antara pusar dan SOP o Auskultasi: Tidak dilakukan PEMERIKSAAN DALAM VAGINA o Vulva / Vagina : Tidak ada kelainan o Ostium Uretrae Internum : Terbuka o Fluksus : (+) darah o Perdarahan : (+) 3. Assesment: Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500 600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena rest (sisa) plasenta. Perdarahan postpartum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500 600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir. Perdarahan postpartum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu : 1. Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir. 2. Late postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir.

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut : 1. Menghentikan perdarahan. 2. Mencegah timbulnya syok. 3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan postpartum 4/5 15% dari seluruh persalinan. Bedasarkan penyebabnya : 1. 2. 3. 4. 5. Atoni uteri ( 50 60% ). Retensio plasenta ( 16 17% ). Sisa plasenta ( 23 24% ). Laserasi jalan lahir ( 4 5% ). Kelainan darah ( 0,5 0,8% )

Rest plasenta adalah tertinggalnya sisa plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Penybab terjadinya rest plasenta dapat disebabkan oleh karena pengeluaran plasenta yang tidak hati-hati. Sewaktu suatu bagian dari plasenta tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala yang selalu timbul pada kasus rest plasenta yaitu : 1. Plasenta atau sebagian selaput lahir tidak lengkap 2. Perdarahan segera yang terjadi setelah plasenta lahir

Sisa plasenta dapat diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar atau setelah melakukan pemeriksaan plasenta ditemukan adanya kotelidon yang tidak lengkap dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu harus dilakukan eksporasi ke dalam rahim dengan cara manual atau kuret dan pemberian uterotonika. Perdarahan pasca persalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh dalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga berbahaya karena lama kelamaan ibu menjadi lemas dan jatuh dalam keadaan syok.

Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka harus dilakukan ekksplorasi dari kavum uteri.Potongan potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat. Kalau perdarahan banyak sebaiknya sisa sisa plasenta ini segera dikeluarkan walaupun ada demam. Komplikasi yang dapat timbul akibat rest plasenta adalah memudahkan terjadinya anemia yang berkelanjutan, bahkan dapat timbul kematian perdarahan post partum Untuk mendiagnosis penyebab perdarahan post partum, maka perlu diketahui gejala-gejala yang timbul saat perdarahan berlangsung, diantaranya : Atonia Uteri Gejala yang selalu ada : uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir ( perdarahan post partum primer ).Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum ; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atonia uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum. Retensio Plasenta Gejala yang selalu ada : plasenta belu lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik. Gejala yang kadang kadang timbul : tali pusat putus akibat raksi berlebihan, inverse uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan. Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir. Inversio Uteri Inversiio uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi diluar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah. Perdarahan postpartum karena sisa plasenta Jika pada pemeriksaan plasenta ternyata jaringan plasenta tidak lengkap, maka harus dilakukan ekksplorasi dari kavum uteri. Potongan potongan plasenta yang ketinggalan tanpa diketahui, biasanya menimbulkan perdarahan postpartum lambat. Kalau perdarahan banyak sebaiknya sisa sisa plasenta ini segera dikeluarkan walaupun ada demam. Robekan Jalan Lahir Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uterus baik, plasenta baik.Gejala yang kadang kadang timbul : pucat, lemah, menggigil. Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan

postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina.

GEJALA & TANDA

TANDA & GEJALA LAIN Syok Bekukan darah pada serviks / posisi terlen-tang akan menghambat aliran darah keluar Pucat Lemah Menggigil

DIAGNOSIS Atonia uteri

Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan segera sete-lah anak lahir Darah segar yang meng- alir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan keras Plasenta lengkap Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Uterus berkontraksi dan keras Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh da-rah) tidak lengkap Perdarahan segera (P3) Uterus tidak teraba Lumen vagina terisi masa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

Robekan jalan lahir

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang Neurogenik syok Pucat dan limbung

Retensio plasenta

Sisa plasenta

Inversio uteri

Tabel Differential Diagnosis Perdarahan Post Partum

4. Plan: Diagnosis : Diagnosis pada rest plasenta dapat ditegakkan berdasarkan : a. b. c. Palpasi uterus: bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri Memeriksa plasenta dan ketuban apakah lengkap atau tidak. Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari 1) Sisa plasenta atau selaput ketuban 2) Robekan rahim 3) Plasenta suksenturiata d. e. Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (Clot Observation Test), dll

Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu, adalah penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam. Pengobatan: Dalam penanganannya, pencegahan terjadinya post partum merupakan tindakan utama, sehingga dapat menghemat tenaga, biaya, dan mengurangi komplikasi. Upaya preventif yang dapat dilakukan dengan : a. Melakukan persiapan pertolongan persalinan secara lege artis b. Melakukan pertolongan persalinan di rumah sakit c. Memberikan uterotonika segera setelah persalinan bayi, kelahiran plasenta dipercepat. Sedangkan pertolongan khusus dapat diberikan pada perdarahan post partum oleh rest plasenta dengan penanganan : a. Pemasangan infus dan pemberian uterotonika untuk mempertahankan keadaan umum ibu dan merangsang kontraksi uterus b. Persiapan kuretase diikuti dengan pemberian antibiotik.

Teknik pengeluaran plasenta dari cavum uteri

Kuretase adalah serangkaian proses pelepasan jaringan yang melekat pada dinding kavum uteri dengan melakukan invasi dan memanipulasi instrument (sendok kuret) ke dalam kavum uteri. Pendidikan: Dilakukan kepada pasien dan keluarganya agar membantu proses penyembuhan. Untuk itu pasien dan keluarganya diberikan pengertian tentang prognosis, komplikasi, dan terapi yang akan diberikan. Konsultasi: Dijelaskan adanya indikasi rawat inap dan konsultasi dengan spesialis Obsetri Ginekologi untuk penanganan lebih lanjut jika diperlukan. Rujukan: Diperlukan jika terjadi komplikasi serius yang harusnya ditangani di rumah sakit dengan sarana dan prasarana yang lebih memadai.