CANCER DE VESICULA Y VIAS BILIARES

Epidemiologia

Los tumores malignos de las vas biliares son poco comunes 1-3 En Mxico, 2002 se reportaron 683 casos nuevos de cncer de hgado y vas biliares (intra y extrahepticas) Las entidades con mayor frecuencia de cncer de hgado y vas biliares fueron el Distrito Federal (28.7%) y Nuevo Len (10.1%) ocupa el lugar 11 en cuanto a morbilidad (0.7% de las neoplasias malignas y tasa de 0.7 por 100 000 habitantes). La relacin varn-mujer es de 1:1 grupo de edad ms afectado es el de mayores de 35

Etiologia y factores de riesgo

se conoce poco de la etiologa de estas enfermedades. factores se relacionan con mayor riesgo para desarrollar cncer en vas biliares:

litiasis vesicular (sobre todo sintomtica) colecistitis crnica gnero femenino Obesidad carcingenos qumicos cidos biliares infecciones bacterianas plipos vesiculares mayores de 1 cm vescula en porcelana adenomas del mpula de Vater.

Adems, el cncer en vas biliares se relaciona con anormalidades anatmicas:

quistes biliares congnitos enfermedad de Caroli uniones pancreatobiliares anmalas

infecciones (Clonorchis sinensis y Salmonella typhi) colangitis esclerosante primaria cirrosis biliar primaria colitis ulcerativa crnica

afecciones inflamatorias crnicas,

enfermedades autoinmunitarias

Menarca tarda, multiparidad y hbitos dietticos deficientes. la ingesta de frutas, verduras y vitaminas A, C y E tiene efecto protector.

Patogenesis

alteraciones moleculares y genticas relacionadas con el inicio, progresin, proliferacin y metstasis de las neoplasias en las vas biliares. La inflamacin crnica parece ser el elemento clave entre los trastornos que anteceden el desarrollo de neoplasias malignas de la va biliar. La produccin de citocinas por macrfagos activados ejerce efectos citotxicos y mutgenos. dao directo del DNA por la presencia de xido ntrico disfuncin de enzimas reparadoras del DNA mutaciones en diversos oncogenes (K-ras en 39 a 59%, cmyc, c-neu, c-erb-b2 y c-met) genes supresores (p-53 en 35 a 92%, p-27 y bcl-2) alteraciones de los receptores celulares, sobre todo en la familia de las cinasas de tirosina.

Anatomia patologica y patron de desiminacion

Entre los tumores de vescula y vas biliares, 70 a 90% son adenocarcinomas; el resto son carcinomas epidermoides o mixtos (adenoescamosos); los carcinomas mucoepidermoides y leiomiosarcomas constituyen una extraordinaria rareza. Hay tres variedades de adenocarcinomas:
papilar Nodular (ms frecuente en las vas biliares distales) esclerosante (comn en las vas biliares

La forma de diseminacin ms comn es la extensin directa a rganos adyacentes; la extensin directa al hgado ocurre hasta en 25% de los casos. La diseminacin linftica regional 25 a 75% Las metstasis a distancia son raras y afectan sobre todo pulmn (32%) y cerebro (5%). Otra forma de diseminacin menos comn es la intraperitoneal.

Manifestaciones clinicas

El diagnstico temprano es difcil. Los pacientes suelen estar asintomticos hasta que la enfermedad es avanzada. El dolor es el sntoma ms frecuente (60 a 95%) y es indistinguible del provocado por la enfermedad litisica. La ictericia es la segunda manifestacin (37 a 50%) Otras manifestaciones frecuentes son prdida de peso, anorexia, fiebre, masa palpable, nusea y vmito.

Diagnostico y evaluacion de la extencion de la enfermedad

Los estudios de laboratorio revelan alteraciones inespecficas. En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son tiles para el diagnstico temprano:
en pacientes con colangitis esclerosante primaria, en quienes las cifras sricas de CA-19-9 mayores de 100 U/ml tienen sensibilidad de 75 a 88% y especificidad de 80 a 86% para el diagnstico de colangiocarcinoma. El antgeno carcinoembrionario (ACE) es til para el diagnstico del cncer de vescula: los valores mayores de 40 ng/ml tienen especificidad de 93%.

Aunque el ultrasonido es el mtodo inicial para el estudio de estos tumores, su sensibilidad y especificidad en el diagnstico de malignidad son ms bien bajas; sirve para diagnosticar hasta 50% de los casos de cncer de vescula y 86% de los colangiocarcinomas. El ultrasonido Doppler puede identificar el sitio de obstruccin biliar y el compromiso de la vena porta con sensibilidad y especificidad de 93 y 99%.

La tomografa por computada (TC) tiene mejor sensibilidad, sobre todo entre lesiones mayores de 2 cm, y su mxima utilidad es en la deteccin de enfermedad locorregional o metastsica.

La colangiografa percutnea transheptica (CPT) y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) son procedimientos importantes para evaluar las vas biliares proximales y distales, respectivamente, ya que permiten valorar la resecabilidad de la lesin, tomar muestras para citologa mediante cepillado o tomar biopsias.

En fechas recientes la colangiorresonancia es un procedimiento no invasivo, muy sensible y especfico para el diagnstico de los tumores de vas biliares (con 96 a 100% de sensibilidad)

Estadificacion

Los sistemas usados para determinar el estadio de la enfermedad son los propuestos por la AJCC (2002) porque son los que mejor correlacin pronstica ofrecen.

Estadios TNM para cncer de vescula biliar (AJCC, 2002

Estadios TNM para cncer de las vas biliares (AJCC, 2002)

Tratamiento

El nico tratamiento curativo en potencia es la reseccin quirrgica completa. 70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y slo los restantes son susceptibles de tratamiento quirrgico al momento del diagnstico. Entre los tumores de vas biliares, la reseccin curativa se logra en 8 a 10% de los casos, en contraste con lo ocurrido con los tumores de la vescula, en los que 85% de los casos reporta resecabilidad.

Tratamiento

1.

2.

3.

Carcinoma de vescula biliar El tratamiento de estos pacientes debe individualizarse en relacin con las manifestaciones clnicas, resecabilidad y condiciones generales del paciente. tres grupos clnicos: Pacientes con diagnstico realizado durante o despus de la colecistectoma. Pacientes cuyo diagnstico se sospecha con recursos clnicos y se confirma antes de la operacin. Pacientes con cncer de vescula avanzado desde el punto de vista clnico y confirmados antes de la operacin.

Las opciones quirrgicas incluyen: I. Colecistectoma simple. II. Colecistectoma radical o extendida: colecistectoma con margen mnimo de 2 cm hacia el lecho vesicular y diseccin ganglionar del ligamento hepatoduodenal, ganglios posteriores a la segunda porcin del duodeno, de la cabeza del pncreas y tronco celiaco. III. Colecistectoma radical con reseccin heptica segmentaria o lobar. IV. Colecistectoma radical con diseccin ganglionar extensa (paraarticos). V. Colecistectoma radical con reseccin de vas biliares o pancreatoduodenectoma.

Si se diagnostica cncer de vescula de manera casual durante la intervencin quirrgica (1 a 2% de los casos), se debe evaluar la extensin de la enfermedad y decidir el mejor procedimiento quirrgico. En la mayora de los casos se puede realizar colecistectoma radical. Cuando el diagnstico se realiza despus del estudio histopatolgico definitivo, el tratamiento subsecuente depende de la profundidad de invasin del tumor.

Los tumores en la mucosa y capa muscular slo requieren colecistectoma. El tratamiento para los tumores que invaden todas las capas de la vescula pero no se extienden al hgado es la colecistectoma radical.

Para lesiones T3 y T4 est indicada la colecistectoma radical extendida con reseccin heptica segmentara formal o hepatectoma.

El tratamiento quirrgico del cncer de vescula diagnosticado de manera preoperatoria se planea de acuerdo con los hallazgos quirrgicos. Los tumores T3 y T4 se tratan mejor con colecistectoma radical, con una sobrevida a 5 aos de 15 a 16% en T3 y de 7 a 25% en T4; en contraste, los pacientes sometidos a colecistectoma simple no se encuentran vivos en el mismo tiempo.

El tratamiento de quienes se someten a colecistectoma laparoscpica debe incluir reseccin de los sitios de los puertos, debido al riesgo de implantes tumorales. Las metstasis a ganglios linfticos paraarticos ocurren en 19 a 25% de los casos, con enfermedad localmente avanzada, y la reseccin no mejora la supervivencia.

Los pacientes con cncer de vescula irresecable que cursan con ictericia obstructiva pueden requerir paliacin mediante derivaciones bilioentricas o drenaje biliar percutneo o endoscpico. Es importante tratar el dolor porque constituye un problema mayor.

A menudo se logra mejora sintomtica importante en casos de tumores francamente irresecables (entre los que se cuentan aquellos con evidencia de enfermedad fuera de los ganglios pericoledocianos, tumores con gran afeccin heptica mayores de 2 cm o con afeccin locorregional extensa, as como los metastsicos) cuando se alivia la obstruccin biliar. La intervencin quirrgica paliativa suele aliviar la obstruccin de los conductos biliares; se justifica cuando los sntomas producidos por el bloqueo biliar (prurito, disfuncin heptica, colangitis) predominan sobre otros sntomas del cncer, aunque en la mayora de pacientes se prefieren las tcnicas menos invasivas, como la colocacin de endoprtesis por CPRE.

No existen agentes quimioterpicos tiles en el tratamiento del cncer de vescula. Al igual que en otros tumores del tracto gastrointestinal, las fluoropirimidinas son las ms estudiadas, con tasas de respuesta menores a 20%. Otros agentes probados son mitomicina C, gemcitabina, taxanos, irinotecn y vinorelbina.

La radioterapia se utiliza con fines paliativos, sobre todo para controlar el dolor. Algunos estudios proponen radioterapia transoperatoria con fines coadyuvantes, pero los resultados no son consistentes.

Carcinoma de vas biliares La reseccin quirrgica con mrgenes quirrgicos negativos es el nico tratamiento curativo, pero los lmites de resecabilidad oscilan entre 10 a 85%, segn la localizacin del tumor. Los tumores proximales son menos susceptibles de reseccin. El tipo de intervencin quirrgica depende de la localizacin, segn lo establecido por Bismuth y Corlette, quienes describen los patrones de invasin de las lesiones de las vas biliares.

Lesiones tipo I: escisin local. Lesiones tipo II: escisin local con reseccin del lbulo caudado. Lesiones tipo III: escisin local con reseccin del lbulo caudado o hepatectoma izquierda o derecha ms linfadenectoma. En lesiones tipo II y III se incluye la reseccin en bloque de la vescula biliar, conducto heptico comn, linfadenectoma y reconstruccin con hepatoyeyuno, anastomosis en Y de Roux y hemihepatectoma unilateral. Lesiones tipo IV: se consideran irresecables, y en teora se benefician del trasplante heptico, pero los resultados son desalentadores. En estos pacientes la ictericia se puede paliar mediante derivacin biliar quirrgica, percutnea o endoscpica.

Los criterios para considerar irresecables a estos tumores son:

enfermedad

ganglionar extensa extensin bilateral a conductos hepticos secundarios o parnquima heptico afeccin bilateral de la arteria heptica o ramas de la vena porta metstasis a distancia.

El principal factor predictivo de recurrencia son los mrgenes quirrgicos positivos. Por ello, estn justificadas las resecciones hepticas extensas, pancreatoduodenectomas e incluso trasplante heptico, con lo que pueden lograrse supervivencias a 5 aos de hasta 25%. Al igual que en el cncer de la vescula biliar, la operacin paliativa est indicada para drenar las vas biliares, aunque en casos de obstruccin alta de las vas biliares intrahepticas la derivacin percutnea ofrece mejores resultados; en casos de obstruccin distal, la CPRE con colocacin de endoprtesis puede evitar la derivacin quirrgica.

La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no ofrecen mejora cuando se utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante. Sin embargo, con fines paliativos, tanto la radioterapia externa como la braquiterapia y la quimioterapia, pero sobre todo las combinaciones de ambas modalidades, tienen buenos resultados, comparables incluso con las resecciones quirrgicas con intento curativo.

Pronostico

La supervivencia a 5 aos de pacientes con cnceres confinados a la vescula es de 83%; disminuye a 33% para aquellos con extensin al hgado, y a slo 0 a 15% cuando hay diseminacin ganglionar o enfermedad metastsica. La supervivencia se reduce an ms para los tumores malignos de las vas biliares ya que en la mayora de los casos se encuentran localmente avanzados al momento del diagnstico. La mediana de supervivencia para pacientes con enfermedad limitada a la va biliar es tan slo de 12 meses y disminuye a menos de 6 meses cuando la enfermedad se extendi.