PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS. HUMERI SINISTRA 1/3 PROXYMAL UNDISPLACED

Pembimbing: Dr. Kamal Agung, SpB

Oleh:
Mohammad Andy S 1010221051

SMF ILMU BEDAH RSUD PROF DR MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERTUTUP OS. HUMERI SINISTRA 1/3 PROXYMAL UNDISPLACED

Oleh: Mohammad Andy S 1010221051

Telah dipresentasikan tanggal: ................. Di Rumah Sakit Prof.Dr. Margono Soekarjo Purwokerto Disetujui dan disahkan pada tanggal:

Pembimbing:

Dr. Kamal Agung, SpB.

1.

IDENTITAS PASIEN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama Umur Pekerjaan Jenis Kelamin Bangsa Agama No. RM Tanggal masuk : Tn. R : 48 tahun : Pedagang : Laki-laki : Indonesia, suku Sunda : Islam : 865927 : 2 September 2011

2.

ANAMNESIS 1. KELUHAN UTAMA 2. KELUHAN TAMBAHAN : Nyeri pada tangan kiri, nyeri pada dada :-

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Pasien memiliki riwayat post kecelakaan lalu lintas (KLL) mobil pada tanggal 2 september 2011 pukul 8.30 WIB. Waktu datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Margono Soekarjo (RSMS) pada tanggal 2 september 2011 pukul 10.00 dalam keadaan sadar penuh, nyeri pada tangan kiri terutama jika lengan digerakkan, pada bagian tangan kiri tampak pula bengkak berwarna merah. Pasien mengaku keluhan tidak disertai dengan mual dan muntah. Pasien juga mengaku dada terasa sakit, terutama saat bernafas. 4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat trauma (-) Riwayat operasi (-) Riwayat penyakit asma (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit hipertensi (+) Riwayat penyakit gula (-) 5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Riwayat penyakit asma (-) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat penyakit hipertensi (+)

Riwayat penyakit gula (-) 6. RIWAYAT SOSIAL KELUARGA : Pasien memiliki pekerjaan sebagai seorang pedagang dengan penghasilan menengah kebawah. 3. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Umum Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran Tanda Vital TD Nadi RR Suhu Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Kulit Thoraks Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi : pulsus ictus cordis tidak tampak : simetris, pergerakan nafas normal. : vokal fremitus kanan sama dengan kiri. : sonor seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC VI LMC dextra. : SD vesikuler, suara tambahan : wheezing (-/-), ronkhi (-/-). : 170/100 mmHg : 96 x/menit : 22 x/menit : 36,7 oC : bentuk mesocephal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor diameter 3 mm/3 mm : septum ditengah, mukosa tenang, jejas (-), discharge (-) : jejas (-), discharge (-) : mukosa basah, lidah tidak kotor, papil tampak normal, perdarahan (-) : trakhea di tengah, tiroid teraba normal, kelenjar getah bening tidak ada pembesaran, tidak ada peningkatan JVP : sianosis (-), turgor kulit baik : compos mentis

Palpasi Perkusi

: ictus cordis teraba tidak kuat angkat di SIC. : batas kiri atas SIC II LPS sinistra. batas kanan atas SIC II LPS dekstra. batas kiri bawah SIC V LMC sinistra 1 cm lateral. batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.

Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Extremitas

Inspeksi: Edema

: reguler, normal, bising jantung (-). : perut datar, tidak ada benjolan, tidak ada sikatriks. : supel, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa, defans muskuler (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran. : timpani di seluruh kuadran abdomen. : BU (+) normal.

+ -

Tampak vulnus ekskoriatum pada regio antebrachii dextra

Palpasi: Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis:

5555 2222 5555 5555 + + + +

B. Status lokalis Regio humeri sinistra 1. Look 2. Feel 3. Move 4. RESUME 1. Anamnesis : a. Pasien laki-laki, umur 48 tahun post KLL : vulnus laseratum (-), oedem (+), perban (-), jejas (+), deformitas : nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi (+) : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), gerak terbatas (+) (+), bengkak (+)

b.

Keluhan utama: nyeri pada tangan kiri, nyeri pada dada.

2. Pemeriksaan fisik : Regio cruris sinistra 1. Look 2. Feel 3. Move 5. : vulnus laseratum (-), oedem (+), perban (-), jejas (+), deformitas : nyeri tekan (+), krepitasi (+), pulsasi (+) : nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+), gerak terbatas (+) (+), bengkak (+)

DIAGNOSIS KLINIS Fraktur tertutup os Humeri sinistra 1/3 proxymal undisplaced

6.

PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Radiologis: Foto rontgen humeri sinistra AP dan leteral Foto rontgen thorax AP 2. Pemeriksaan Laboratorium a. Darah Lengkap b. Kimia Klinik (PT, APTT)

7.

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Radiologis Dari foto rontgen humeri sinistra tampak fraktur os. Humeri sinistra 1/3 procymal undisplaced Dari foto rontgen thorax AP cor dalam batas normal, pulmo dalam batas normal B. Laboratorium - Hb 14,7 gr% ; N = 14,0 18,0 gr% - Leukosit 15700/uL (); N = 4800 10800/uL - Segmen 84,1 () - Kimia klinik: - PT 13,8 (N); N = (10,8 14,4) - APTT 36,7 (N); N = (24 36)

8.

DIAGNOSIS KERJA

Fraktur os. Humeri sinistra 1/3 procymal undisplaced 9. PROGRAM TERAPI Terapi Konservatif: 1. Non farmakologis a.Rekognisi b.Reposisi c.Imobilisasi d.Rehabilitasi e.Program latihan terencana 2. Farmakologis a.IVFD RL 20 tpm b.Cefotaxim 2 x 1 gr IV c.Ketorolac 3 x 30 mg IV d.Ranitidin 3 x 1 amp IV 3. Terapi Operatif: ORIF (Open Reduction Internal Fixation)

10. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : dubia ad bonam. : dubia ad bonam. : dubia ad bonam.