INDIVIDUAL: _________

FICHA DE CONSEJERIA

FAMILIAR:

_________

IDENTIFICACION: (Contar con estos antecedentes antes de realizar la consejera)

Sector: __________________
_________________

de

Carpeta

Familiar:

____________________

Nombre
profesional
(es)
__________________________________________________________
Caso Indice: _____________________________________Edad:
______________
Diagnstico

_____

Fecha:

responsables:
N

Integral

de

Ficha

Clnica:

Individual:

________________________________________________________________
Diagnstico

Integral

Familiar:

_________________________________________________________________
Tipo de Consejera: _____ Modificacin de estilos de vida
_____ Familia y patologa crnica
_____ Cuidados de paciente postrado o terminal y su familia
_____ Anticipacin a crisis del ciclo vital
_____ Cambios de conducta frente a situacin de tensin
_____ Modificacin de conductas frente a riesgos detectados
Area
temtica
definida
para
_______________________________________________________

la

consejera:

DESARROLLO DE LA CONSEJERA:
Personas que reciben la Consejera:
______________________________________________________________________________________
___
Etapa de la motivacin al cambio en que se encuentra el individuo o familia:
_____ Precontemplacin

_____ Accin

_____ Mantenimiento

_____ Contemplacin

_____ Terminacin

_____ Preparacin

Factores facilitadores u obstaculizadores que se identifican, para avanzar en las etapas del cambio en
relacin con el rea temtica que se aborda:

Acuerdos tomados con la persona o su

familia:________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Aspectos relevantes observados:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Pasos a seguir o recomendaciones:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
SEGUIMIENTO:
Fecha:

Nuevos acuerdos:

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________