You are on page 1of 60

Parlisis facial derecha, Debilidad en el brazo derecho, Dificultad para hablar

Un hombre de 72 aos de edad, est ingresado en el hospital a causa de la aparicin aguda de parlisis facial derecha, debilidad en el brazo derecho, y un poco de dificultad para hablar. Estos sntomas comenzaron hace 6 meses mientras l estaba sentado en el desayuno. No tuvo dolor de cabeza, ni disminucin de la conciencia, ni tampoco movimientos involuntarios anormales. Hace dos semanas, tuvo una prdida transitoria e indolora de la visin en su ojo izquierdo, que se resolvi espontneamente dentro de unas pocas horas. Sus medicamentos son un aspirina todos los das, metoprolol, y simvastatina. l no fuma. Cuando lo ves en la sala de urgencias, sus sntomas casi se han resuelto.

Quirrgicos:

Transfusionales:

HTA data

de larga

Traumticos:

Alrgicos:

IAM 4 aos atrs, que se trat con angioplastia percutnea.

Trast. del sueo

RGANOS DE LOS SENTIDOS:

No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere

RESPIRATORIO: CARDIOVASCULAR: DIGESTIVO:

GENITOURINARIO:

MUSC. ESQUELETICO: No refiere ENDOCRINO: HEMOLINFATICO:

No refiere No refiere

NERVIOSO:

No refiere

Temperatura: afebril

Frecuencia Cardiaca: 62 latidos x min

Presin Arterial:
135/87 mm Hg, igual en ambos brazos.

Actitud: Activa electiva

Facie: de Bell (parlisis facial derecha) Piel y anexos: Estado de conciencia: orien

CABEZA: La esquina de su boca se cuelga, con leve aplanamiento del pliegue nasolabial derecho, pero es capaz de elevar completamente las cejas. CUELLO: AUSCULTACIN: No tiene soplos carotdeos, su ritmo cardiaco es regular sin murmullo, pero con galope S4 sucesivamente. ABDOMEN: Blando depresible no doloroso. EXTREMIDADES: Su fuerza es 4/5 en el brazo derecho y la mano

Objetivos:

1.- Conocer los mecanismos ms comunes de accidente cerebrovascular isqumico: estenosis carotdea, cardioembolismo, lipohialinosis u otra enfermedad de pequeo vaso.

2.- Entender la evaluacin de un paciente con accidente cerebrovascular con el objetivo de prevencin secundaria.

3.- Aprender que pacientes se manejan mejor con la terapia mdica y que pacientes se benefician de la endarterectoma carotdea.

Los pacientes que presentan graves dficits neurolgicos focales requieren una evaluacin rpida por sospecha de ictus.

TAC de Cerebro es necesariia para diferenciar entre el ACV isquemico y el ACV hemorragico.

Si la TC no muestra hemorragia, o un derrame cerebral muy grande (> 1/3 del territorio de MCA), los pacientes con el diagnstico clnico de la isquemia aguda puede recibir trombolticos (activador del plasmingeno tisular recombinante IV ), siempre y cuando se puede enviar dentro de 3 horas de la aparicin de los sntomas, con una reduccin en la mortalidad y discapacidad.

Este hombre de 72 aos de edad se present ms de 6 horas despus de la aparicin de los sntomas y ha tenido resolucin de los dficits neurolgicos, un rasgo caracterstico de la AIT.

l tiene establecido enfermedad aterosclertica coronaria pero sin enfermedad conocida arteria cartida.

Niega dolor de cabeza, que es importante porque la migraa puede estar asociada con deficiencias neurolgicas, sera raro que un hombre mayor de tener la primera presentacin de la migraa.

Diversas enfermedades neurolgicas, examinado como la esclerosis mltiple, se caracterizan por la resolucin completa del dficit neurolgico, pero los sntomas suelen durar ms de 24 horas.

no tienen actividad motora anormal, lo que sugerira trastorno convulsivo.

Su evaluacin se centr en la prevencin secundaria de otro, quizs ms devastador evento cerebrovascular.

Inicialmente, formacin de imgenes no invasiva de las arterias cartidas se debe realizar para impedir la extensin de la estenosis.

Con estos sntomas, si hay ms del 70% de estenosis de la arteria cartida interna, la posibilidad de La endarterectoma carotdea izquierda se debe discutir.

Amaurosis fugaz:

ceguera monocular transitoria que a menudo se describe como una sombra gris que se derrib sobre el ojo causado por la isquemia de la arteria retiiniana.

INFARTO:

La aparicin aguda de un dficit neurolgico focal debido a un infarto cerebral o hemorragia.

Ataque isqumico transitorio:

dficit neurolgico transitorio secundario a la isquemia en un territorio vascular definido que dura menos de 24 horas (ms comnmente <1 hora).

Los ataques isqumicos transitorios, a menudo llamados "mini-apoplejas," se refieren a la aparicin repentina de un dficit neurolgico focal, con resolucin espontnea dentro de las 24 horas (por lo general dentro de la primera hora

Los sntomas neurolgicos focales producidos por la isquemia depende de la zona de la circulacin cerebral amaurosis fugaz hemiparesia heminanestesia afasia mareo / vrtigo como resultado de insuficiencia vertebrobasilar.

La importancia de un AIT no son los sntomas que produce, sino el riesgo para futuros eventos que presagia.

Dx diferencial migraa parlisis postictal convulsiones hemorragia cerebral procesos intracraneales como hematoma subdural, absceso, o tumores la evaluacin clnica y los estudios de imagen del cerebro debe ser suficiente para excluir la mayor parte o la totalidad de estos diagnsticos.
El estudio diagnstico de un AIT : 1. historia : aparicin, el curso y la duracin de los sntomas, factores de riesgo aterosclertico, y la historia mdica relevante

2. examen fsico debe comenzar con la presin arterial en cuatro extremidades y debe incluir un examen del fondo de ojo.

Por el momento, las causas ms comunes de ictus o AIT son la

aterosclerosis carotdea (enfermedad de grandes vasos),

cardioembolismo por lo general para las ramas de la arteria cerebral media lipohialinosis afecta las pequeas arterias lenticuloestriadas (enfermedad de pequeos vasos).

SINTOMA DEL PACIENTE fue amaurosis fugaz

Auscultacin de soplos carotdeos, cardacos, la evaluacin del ritmo cardaco, la evidencia de los eventos emblicos
examen neurolgico Los datos de laboratorio BHC, perfil de lpidos en ayunas, y el nivel de glucosa en suero. VSG ECG: FA

ecocardiograma: presencia de trombos valvulares o mural.


TAC sin contraste de cerebro ultrasonido Doppler DE Cartida angiografa por resonancia magntica

REVISA EL PIE DE NOTA ABAJO

el tratamiento antiplaquetario y aspirina se debe utilizar en todos los casos, a menos que exista una contraindicacin para su uso.

El uso de aspirina clopidogrel o una combinacin de dipiridamol y puede ser ligeramente superior a la aspirina para la prevencin del ictus pero a un coste sustancialmente ms alto.

La terapia de combinacin con aspirina y clopidogrel no se ha demostrado que proporciona un mayor beneficio en la prevencin del ictus pero no produce una mayor tasa de complicaciones hemorrgicas.

Para los pacientes con AIT / accidente cerebrovascular como consecuencia de la aterosclerosis carotdea, el manejo mdico incluye agentes antiplaquetarios, control de la presin sangunea, el tratamiento de la hiperlipidemia, y dejar de fumar.

se recomienda Para los pacientes con un accidente cerebrovascular cardioemblico, como consecuencia de la fibrilacin auricular, la anticoagulacin a largo plazo con warfarina (Coumadin).

los pilares de la terapia Para los pacientes con enfermedad de pequeos vasos que producen infartos lagunares son el control de la presin arterial y los agentes antiplaquetarios .

La Endarterectoma quirrgica para la estenosis severa de la arteria cartida ha logrado reducir el riesgo a largo plazo de accidente cerebrovascular en los pacientes sintomticos y asintomticos. Angioplastia y colocacin de stent es otro procedimiento disponible para los pacientes con estenosis de la cartida, pero tambin conlleva el riesgo de embolizacin y accidente cerebrovascular.

C. En este paciente asintomtico, la endarterectoma carotdea puede ser considerado por la estenosis severa, siempre que pueda ser realizado en un centro con una morbilidad quirrgica muy baja y la mortalidad, y el paciente tiene una esperanza de vida suficiente para justificar el riesgo perioperatorio.

Hace un ao, una mujer de 24 aos de edad, tuvo un episodio de diplopa de 2 semanas de duracin. Los sntomas desaparecieron completamente. En la actualidad, se queja de debilidad en el brazo izquierdo, pero no de dolor de cabeza. Cul de las siguienteses el diagnstico ms probable?
A. recurrentes ataques isqumicos transitorios B. Hemorragia subaracnoidea C. migraa complicada D. La esclerosis mltiple

D.
Dficits neurolgicos mltiples separados en el espacio y el tiempo en un paciente joven es sugestivo de esclerosis mltiple.

Una mujer de 67 aos de edad, con amplia enfermedad aterosclertica cerebrovascular se queja de mareos y vrtigo. Cul de las siguientes arterias es ms probable de ser afectado? A. vertebrobasilar B. cartida C. Aorta D. Medio cerebral

A.

Vertigo y mareos pueden verse insuficiencia vertebrobasilar.

Las causas ms comunes de infarto cerebral son estenosis aterosclertica de la carotdea, cardioembolismo y enfermedad de vasos pequeos como lipohialinosis.

El infarto cerebral, el ataque isqumico transitorio, y la amaurosis fugaz pueden ser sntomas de la estenosis carotidea.

La endarterectoma carotdea es superior al tratamiento farmacolgico para la prevencin del ictus siempre que el riesgo quirrgico sea bajo (<3%).

Para otros pacientes, la prevencin del ictus se compone principalmente de los agentes antiplaquetarios (aspirina, clopidogrel) y modificacin de los factores de riesgo, por ejemplo, bajando presin arterial, hipercolesterolemia, dejar de fumar.

FIEBRE

Un hombre de 25 aos de edad acude a una clnica quejndose de fiebre baja y dolor de garganta, y l recibe una inyeccin intramuscular de penicilina para la presunta faringitis estreptoccica. l est sano y no toma medicamentos regulares. A los 20 minutos, empieza a quejarse de la hinchazn de la cara y dificultad para respirar.

Quirrgicos:

Transfusionales:

Traumticos:

Alrgicos:

Trast. del sueo

RGANOS

DE LOS SENTIDOS:

No refiere

RESPIRATORIO:
CARDIOVASCULAR: DIGESTIVO: GENITOURINARIO:

No refiere
No refiere No refiere No refiere

MUSC. ESQUELETICO: No refiere ENDOCRINO: HEMOLINFATICO: NERVIOSO:

No refiere No refiere No refiere

FRECUENCIA CARDIACA: 130 latidos x min

PRESIN ARTERIAL:
90/47 mm Hg, igual en ambos brazos.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 28 respiraciones por minuto y poco profunda

Actitud: Activa electiva

Facie: disneica y asustada


Piel y anexos: urticaria Estado de conciencia: orientado en tiempo y espacio

CABEZA: Su cara y los labios son edematosa, y apenas puede abrir los ojos a causa de la hinchazn. CUELLO: AUSCULTACIN: sibilancias ABDOMEN: Blando depresible no doloroso. EXTREMIDADES: nada que llame la atencin

Objetivos:

1.- Aprenda la presentacin clnica y manejo de emergencias de la anafilaxia. 2.- Entender el diagnstico y las complicaciones de la enfermedad del suero. 3.- Ser capaz de reconocer y tratar el eritema multiforme menor y mayor.

Las manifestaciones de este joven se desarrollan por hipersensibilidad inmediata, con urticaria, angioedema facial y broncoespasmo. La penicilina es bastante alergnica y conduce a una liberacin de inmunoglobulina (Ig) E-mediada por la histaminas y otras sustancias qumicas vasoactivas.

La adrenalina es el frmaco de eleccin en la anafilaxia aguda. Los antihistamnicos tambin pueden ayudar.

Debido a que la va area es vulnerable a compromiso como resultado de edema severo, la intubacin para proteger la va area esa veces indicado.

Angioedema:
hinchazn de los labios, regin periorbitaria, la cara, las manos o los pies.

Reacciones anafilactoides:
cuadro clnico similar a la anafilaxis pero no causado por mecanismos inmunolgicos.

Anafilaxia:
Sndrome de variados mecanismos, presentaciones clnicas, y la gravedad que es una enfermedad aguda que amenaza la vida de reaccin resultante de un inmunolgica mediada por IgE mecanismo.

Las causas ms comunes de la anafilaxis incluyen medicamentos, picaduras de himenpteros, medios de contraste radiogrficos (anafilactoides), productos sanguneos, productos mdicos en base de ltex , las inyecciones de inmunoterapia de alrgenos y alimentos

PENICILINA

MAN

ABC (va area, respiracin, circulacin). Intubacin, si se requiere

Epinefrina administrar para ayudar a controlar los sntomas y la presin arterial. se inyecta en la cara anterolateral del muslo

oxgeno segn sea necesario Coloque al paciente en una posicin reclinada, elevar las piernas Reemplazo normal de volumen de solucin salina y / o vasopresores, segn sea necesario La difenhidramina 50 mg por va oral o por va intravenosa cada 4 horas, segn sea necesario Otras medidas La ranitidina u otros bloqueadores H2 Albuterol o levalbuterol de broncoespasmo El glucagn si el paciente est tomando bloqueadores beta Los esteroides sistmicos para prevenir reacciones tardas

se produce despus de la infeccion por virus herpes simplex (HSV) u otras infecciones. Se manifiesta como lesiones en la piel o urticaria bullosa. El hallazgo patognomnico es una lesin diana, que es una lesin inflamada en el centro rodeada de piel no inflamada El tratamiento incluye el manejo de la causa subyacente si se conoce, retirar las drogas causantes y el aciclovir si es HSV

es ms grave Implica 2 o ms superficies mucosas ms probable que sea inducida por frmacos como sulfonamidas o medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Hallazgos cutneos pueden incluir petequias, vesculas, bullas, y descamacin de la piel. Si el desprendimiento epidrmico implica menos del 10% de la piel, se considera SJS. Si el desprendimiento epidrmico implica ms de 30% de la piel, se considera necrlisis epidrmica txica Otros sntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza, malestar general, artralgias, lceras corneales, arritmias, pericarditis, alteraciones electrolticas, convulsiones, coma, y la sepsis. El tratamiento consiste en la retirada del agente causal, el tratamiento de las infecciones concomitantes, mantenimiento agresivo de fluidos y tratamiento de apoyo similar a la de un quemado. El uso de corticosteroides es controversial, pero se prescriben a menudo.

reaccin alrgica que se produce 7 a 10 das despus de la administracin primaria o 2 a 4 das despus de la administracin secundaria de un suero extrao o un medicamento
Se caracteriza por fiebre, poliartralgia, linfadenopata urticaria, y, a veces glomerulonefritis.

Es causada por la formacin de inmunocomplejos de IgG y el antgeno ofensor.


El tratamiento se basa en la sintomatologa, puede incluir la administracin de antihistamnicos, aspirina o los AINE y tratamiento de la enfermedad asociada.

"La alergia a yodo" se asocia a menudo con medios de contraste radiolgico Las reacciones a los medios de contraste son el resultado de la hiperosmolar idad del tinte Causando degranulacin de los mastocitos y basfilos en lugar de un verdadera reaccin alrgica Estas reacciones se pueden prevenir mediante tratamiento previo con difenhidramina, Bloqueadores H2 y los corticosteroides comenzando 12 horas antes del procedimiento.

puede manifestarse como erupciones cutneas de una hasta diez. Puede estar asociado con un sndrome de "fiebre de medicamento "que se asemeja a la mononucleosis infecciosa e incluye fiebre, linfadenopata, con o sin erupcin. Esto no es mediada por IgE, y el mecanismo exacto no est claro. El tratamiento es la retirada del agente causal.

Un contador de 55 aos de edad, se queja de hinchazn de la cara y la lengua. l recientemente comenz a usar un jabn de bao nuevo. Sus problemas mdicos incluyen la artrosis y la hipertensin leve, para lo cual se toma acetaminophen y captopril, respectivamente. Cul de los siguientes es el ms etiologa ms probable? A. Captopril B. Jabn hipersensibilidad C. Hipotiroidismo D. El acetaminofeno E. alergia Relativa a la Alimentacin

A.

enzima convertidora de angiotensina (ECA) se asocian a menudo con angioedema.

Un hombre de 18 aos de edad con epilepsia controlada con medicamentos desarrolla fiebre, linfadenopata, erupcin maculopapular generalizada y artralgias. l seala haber sido mordido por las garrapatas mientras trabajaba en el jardn Cul de las siguientes es la causa ms probable? A. dermatitis severa por veneno de hiedra B. Reaccin a la medicacin de la epilepsia C. (VIH) D. La enfermedad de Lyme

B. Esta es una presentacin comn de hipersensibilidad a la fenitona (Dilantin). La hiedra venenosa no est asociado con fiebre y adenopatas.

Un hombre de 34 aos de edad, es llevado a la sala de emergencia por una severa reaccin alrgica causada por las picaduras de hormigas de fuego. Se le trata con adrenalina intramuscular y corticoides intravenosos. Su saturacin de oxgeno se reduce al 80%, y se convierte en apnea. Cul de los siguientes es el mejor paso a seguir? A. difenhidramina intravenosa B. epinefrina intravenosa C. El oxgeno por cnula nasal D. Intubacin endotraqueal E. cardioversin Elctrica

D. Ha desarrollado obstruccin de va area debido a una reaccin anafilctica. Se requiere intubacin y ventilacin con presin positiva para mantener la oxigenacin.

Una mujer de 57 aos de edad con insuficiencia cardaca congestiva (ICC) tiene una prueba de esfuerzo cardaco positivo. El cateterismo cardaco es necesaria para un injerto de derivacin coronaria. Ella dice que es alrgico a la yodo. Cul de los siguientes es el mejor paso a seguir? A. La desensibilizacin con dosis crecientes de yodo oral B. Infusin de difenhidramina durante el procedimiento C. Cancela el procedimiento y proceder a la ciruga D. La difenhidramina y corticosteroides de la noche antes de la procedimiento

D. El tratamiento previo con difenhidramina, bloqueadores H2 y los corticosteroides comenzando 12 horas antes del procedimiento disminuye en gran medida la reaccin al medio de contraste.

La anafilaxia se caracteriza por dificultad respiratoria causada por el broncoespasmo, manifestaciones cutneas tales como urticaria o angioedema, y la hipermotilidad gastrointestinal. Los pacientes pueden morir como consecuencia de compromiso de las vas respiratorias o hipotensin y colapso vascular causada por la amplia vasodilatacin. El tratamiento de la anafilaxis es la epinefrina de inmediato, los antihistamnicos, la proteccin de las vas respiratorias y la presion sanguinea.

Los corticosteroides pueden ayudar a prevenir la recurrencia tarda de los sntomas.

Enfermedad del suero es una enfermedad mediada por la formacion de complejos inmunes por que pueden incluir fiebre, erupciones cutneas, linfadenopata, artritis y glomerulonefritis. Por lo general es autolimitada, pero el tratamiento puede ser necesario para evitar las complicaciones renales.

El eritema multiforme menor se caracteriza por erupciones de urticaria o ampollar, a menudo con lesiones en diana provocada por el virus del herpes simple u otras infecciones

El eritema multiforme mayor (sndrome de Stevens-Johnson) por lo general Es causada por las drogas, e incluye la afeccin cutnea y mucosa.

You might also like