FORMAT ASUHAN KEBIDANAN I. PENGKAJIAN Tanggal Ruang Oleh Jam No register A. 1.

Nama klien Umur Agama Bangsa/suku : Pendidikan Pekerjaan Alamat 2. 3. : : : Keluhan utama Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : : : : : :

DATA SUBJEKTIF Biodata klien : : Nama suami Umur Agama Bangsa/suku Pendidikan : Pekerjaan Alamat : : : : : :

No Suami Kehamilan Persalinan Nifas KB Uk Pe Jenis Peno L/p Bb H/m Pe Pe Me Me Pe persalinan Kenyulit long nyulit nyulit Neteki Tode nyulit 1 HAMIL INI

4.

Riwayat kehamilan dan perslinan

Antenatal care

Pemeriksaan di bidan Pada TM 1

Keluhan Terapi yang diberikan Penyuluhan yang didapat Pada TM 2

Keluhan Terapi yang di berikan Penyuluhan yang di dapat Pada TM 3

Keluhan Terapi yang di berikan Penyuluhan yang di dapat 5. a. b. 6. 7. a. Riwayat persalinan Riwayat kesehatan Riwayat kesehatan Riwayat penyakit keluarga Latar belakang social budaya Pola kehidupan sehari-hari Pola nutrisi Sebelum MRS Selama MRS : :

b. c. d. e.

Pola eliminasi Sebelum MRS Selama MRS Pola aktivitas Sebelum MRS Selama MRS Pola istirahat Sebelum MRS Selama MRS : : : : : :

Pola perawatan diri Sebelum MRS Selama MRS : :

B. 1.

DATA OBJEKTIF Pemeriksaan umum

Kesadaran Keadaan umum BB/TB Postur tubuh TTV T: S: 2. MmHg C RR: N: x/menit x/menit

Pemeriksaan fisik

a.

Kepala : : : :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi b. Muka

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi c. Mata

: : : :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi d. Hidung

: : : :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi e. Mulut

: : : :

Inspeksi Palpasi

: :

Pekusi Auskultasi f. Telinga :

: :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi g. Leher

: : :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi h.

: : : :

Dada dan payudara

Dada Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi Payudara Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi : : : : : : : :

i.

Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi j. Genetalia `: : : : : : :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi k.

Ekstermitas atas dan bawah : : : :

Inspeksi Palpasi Pekusi Auskultasi 3

Pemeriksaan penunjang

II. S O A P DX : : : : :

DIAGNOSA MASALAH

III. IV. V. DX

ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA INTERVENSI :

Kriteria hasil :

TTV normal TD :120/80 MmHg, S:36,5-37,5, RR:18-24x/menit, N:80-120/menit Keadaan umum : baik Masa nifas normal tidak terjadi infeksi UC baik, Keras BAB / BAK +/+ Asi lancar kanan da kiri TFU 2 jari di bawah pusat Perdarahan tidak lebih dari 500 cc Lokea rubra Colostrums sudah keluar Jahitan luka episiotomy tidak terjadi infeksi

Intervensi dengan Rasional 1. Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga

Rasional : membina hubungan baik, dan menjalin kerjasama antara petugas dengan keluarga klien 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan

Rasional : proteksi diri dan pasien, mencegah terjadinya infeksi silang 3. Ajarkan teknik relaksasi

Rasional : Merelaksasi otot dan meningkatkankenyamanan 4. Ubah posisi dan berikan gerakan pada punggung serta anjurkan klien

Rasional : Memberikan rasa nyaman pada klien 5. Lakukan rawat luka jahitan episiotomy

Rasional : Menjaga kebersihan luka dan mencegah infeksi 6. Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan diri

Rasional : Menjaga kebersihan tubuh 7. Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara

Rasional : Memperlancar produksi ASI 8. Anjurkan ibu untuk membrikan AS Eksklusif

Rasional : Memenuhi kebutuhan gizi 9. Ajarkan cara meneteki yang benar

Rasional : Meneteki yang benar, bayi akan memperoleh asupan gizi yang seimbang karena ASI merupakan makanan pokok bagi bayi 10. Anjurkan untuk makan-makan yang bergizi Rasional : Mempercepat proses penyembuahan 11. Observasi TTV Rasional : deteksi dini adanya komplikasi, mengetahui perkembangan kesehatan klien 12. Observasi Lochea, TFU, dan UC Rasional : Mengetahui masa nifas, involusi berjalan normal, serta untuk mengetahui adanya komplikasi 13. Kolaborasi dengan tim medis Rasional : pemberian terapi

VI. -

IMPLEMENTASI Lakukan sesuai intervensi

VII. EVALUASI

Tanggal : S O A P : : : :

Jam :

VIII. Tanggal : S O A P : : : :

CATATAN PERKEMBANGAN Jam :

IX. -

HE Jika terjadi komplikasi segera konsultasikan pada bidan atau d

Beri tau tanda dan gejala kompliksi nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU CALON AKSEPTOR KB TERHADAP NY. DI . Anamnesa Tanggal Pukul : : :

SUBJEKTIF (S) a. Identitas Istri Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat b. Keluhan ....... c. Riwayat Kesehatan Ibu

Suami : . : . . . . . . . .

Suku/bangsa : . : .

: . : . : .

Riwayat perkawinan

.....

Riwayat haid

.....

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu : Th Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK PH BB

No

Persalinan bersalin kehmln perslnn

d. Riwayat Keluarga

Penyakit yang pernah atau sedang diderita oleh keluarga : Keluarga yang tinggal serumah : Jenis Kelamin

No

Nama

Umur

Hubungan

Keterangan

e.

Riwayat keluarga berencana ...........

f.

Riwayat penyakit yang lalu dan sekarang Hepatitis Diabetes melitus Penyakit jantung Kelainan pembekuan darah Radang orchitis Asma Hypertensi : . : . : . : . : . : . : .

OBJEKTIF (O) 1. Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Pernafasan Tinggi badan Berat badan 2. Pemeriksaan fisik a. Kepala Muka Rambut Mata Conjungtiva Sklera b. Leher Kelenjar thyroit : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : . : .

Kelenjar getah bening : .

c. Dada / Axilla Mamae : Pembesaran : .

Putting susu Pengeluaran Rasa nyeri Axilla : Tumur Rasa nyeri d. Abdomen Jaringan perut / post operasi Konsistensi Asites e. Anogenitalia Keadaan vulva vagina : oedema Pengeluaran pervaginam Warna vulva Perineum f. Ektremitas atas dan bawah Varises / tidak Oedema Kemerahan Kekakuan sendi dan otot ASSESMENT (A) Diagnosa Dasar Masalah

: . : . : . : . : .

Pembesaran getah bening : .

: . : . : .

: . : . : . : .

: . : . : . : .

: ... : ... :

Kebutuhan

PLANNING (P)

MANAJEMEN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB Tanggal masuk : 25-3-2009 Jam Tanggal pengkajian Jam Diagnosa masuk I. 1. PENGKAJIAN IDENTITAS (BIODATA) Nama pasien Umur Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat 2. : Ny.Tursinah : 26 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SMP : IRT :: ds. Sambi , Ringinrejo Nama suami Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Penghasilan : Tn M.Irfan : 28tahun : Islam : SMP : swasta : Rp .1000.000 A. Data Subyektif : 10.00 WIB : 25-3-2009 : 10.00 WIB : Calon akseptor Kb IUD

Suku/ bangsa : Jawa/Indo.

KELUHAN UTAMA Ibu mengatakan mempunyai anak umur 2 bulan, haid terkhir tgl 25-3-2009, ia ingin menggunakan KB spiral.

3. 4.

ALASAN KUNJUNGAN SAAT INI Kunjungan pertama RIWAYAT MENSTRUASI Menarche Lama haid Banyaknya Siklus Teratur/ tidak Dismenorhoe Fluor albus : 13 tahun : 6 hari : 3 x ganti pembalut/ hari : 28hari : teratur : tidak tidak ada : tidak ada

Jumlah Warna/ bau HPL: 5. HPHT 25-3-2009

::-

RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

Kehm. ke 1 Perkw. Ke 1 T4 persl BPS Usia Keham. 9 bln Jenis Persl. Spt Bidan Penol Kehm Penyulit Persl Nfs JK P Anak BB 3000 PB 49 2 bln1 ket

6.

POLA MAKAN DAN MINUM Makan : 3 x sehari,(: nasi, sayur, lauk) Minum : 7-8 gelas sehari (air putih, teh) : tidak ada Perubahan pola makan

7.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI Istirahat : nonton tv, Tidur Seks : siang 1 jam, malam 6 jam : 2-3 x seminggu

Aktivitas : aktivitas sebagai ibu rumah tangga biasanya 8. POLA ELIMINASI BAB BAK 9. : 1 x sehari ( warna kuning, bau khas, konsistensi lembek, tidak ada keluhan) : 4-5 x sehari ( wara kuning, bau khas, konistensi cair, tidak ada keluhan)

RIWAYAT KB Kontrasepsi yang pernah digunakan: Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB Rencana alat kontrasepsi yang akan datang: ibu mengatakan ingin menggunakan kb spiral

10. RIWAYAT PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA Ibu mengatakan tidaksedang menderita penyakit yang apapun 11. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU IBU mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serius 12 12 RIWAYAT PENYAKIT YANG KETURUNAN Ibu mengatakan tidak da penyakit keturunan didalam keluarganya seperti DM, asma, jantung, hipertensi

12. PERILAKU KESEHATAN 13. Minum alkohol dan obat-obatan: tidak , jamu yang sering digunakan: tidak ada, Merokok, makan sirih, minum kopi: tidak, Ganti pakaian dalam 2x sehari 14. RIWAYAT SPIKOSOSIAL Ibu mngatakan hub ibu dengan keluarga dan masyarakat baik B. Data Obyektif 1. Status Pasien Keadaan umum Kesadaran Keadaan emosional Tekanan darah Suhu tubuh Denyut nadi Pernapasan 2. a. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Kepala benjolan. Muka Mata ikterus. Hidung : simetris, bersih, tidak ada sekret. caries, gusi tidak epulis, Mulut & gigi :lidah bersih, gigi bersih dan tidak ada tidak gingivitis. Telinga Leher Axilla Dada : : Simetris : Bersih : Ya +/+ : Menonjolan +/+ : simetris, tidak ada serumen, bersih. : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan : bersih, tidak ada nyeri tekan, ada pembengkakan kelenjar limfe. tidak ada : simetris, tidak pucat. : kelopak mata tidak oedeme, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak : simetris, rambut bersih, tidak berketombe, tidak rontok, kepala tidak ada : baik : composmentis : stabil : 100/70 mmHg : 368 0C : 82 x/ mnt : 20 x/ mnt

pembengkakan vena jugularis.

Payudara Kebersihan

Papila mammae

Pengeluaran Benjolan 10. Abdomen : Benjolan 11. Punggung Atas Bawah

: ASI : Tidak ada

Nyeri tekan: tidak ada : tidak ada tidak ada : Posisi tulang belakang normal : tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/: tidak oedeme -/-, tidak varises -/-, simetris -/tidak varices, bartholini, tidak ada pengeluaran

Bekas luka operasi : 12. Ekstremitas :

13. Anogenital : pada perinium tidak ada bekas jahitan, tidak oedema, tidak ada pembesaran kelenjar b. Palpasi Payudara Abdomen c. Inspceculo Vagina Serviks d. : tidk ada oedema, tedak ada benjolan : tidak ada erosi porsio

: tidak tegang, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, ada pengeluaran ASI : tidak ada benjolan , tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan Bimanual Tidak dilakukan E Pemeriksaan Laboratorium Tidak dilakukan

e.

Pemeriksaan Penunjang Lain Tidak dilakukan

II. INTERPRETASI DATA Tgl/ Jam 25-3-2009 Jam 10.05 WIB Dx/ Mslh/ Kbthn Dx:Calon akseptor KbDs IUD : Data Dasar Ibu mengatakan memiliki anak berumur 2 bln, haid terakhir tgl 25-32009 dan ia ingin menggunakan Kb spiral Do : KU : baik Kesadaran : composmentis TTV : TD : 100/70 mmHg N : 82 x/ mnt S : 36 0C RR : 20 x/mnt BB : 48 kg Inspeksi: Payudara: pembesaran, simetris, papila mamae menonjol, ada pengeluaran ASI Anogenetal: bersih, tidakl ada pembengkakan kelenjar bartolini dan skene, tdk ada varises, tdk terdapat tanda infeksi, tdk ada pengeluaran Palpasi: Payudara: tidak ada benjolan, tdk ada nyeri tekan. Abdomen: tidk ada nyeri tekan, tdk ada benjolan Pmx dalam: tidak ada benjolan, tidak ada masa

III. INTERVENSI Tgl/Jam Dx/Mslh/Kbthn Intervensi 25-3-2009 Dx: Calon akseptorTujuan : Dengan pemakain Kb jam 10.05 IUD IUD ibu dapat menjarangkan kehamilan, dan tidak terjadi komplikasi pada ibu Intervensi : Lakukan Rasional

pemasangan IUD dengan 60 langkah yang terdiri dari 1. Konseling awal tentang Kb Menambahpengetahuan ibu 1. yang meliputi jenis KB sehingga ibu mengeti jenis KB dan efek sampingnya 2. Konseling khusus tentang KB Memantapkan pilihan ibu 2. IUD 3. Lakukan 4. tindakan pra 3. Memperlancar proses

pemasangan IUD Lakukan

pemasangan tindakan Mencegah terjadinya infeksi 4. 5. Merupakan salah satu tindakan

pemasangan IUD 5. Segera bereskan alat

PI 6. Ajarkan pada klien cara Klien dapat memeriksa sendiri 6. memeriksa benang IUD 7. Beri tahu px untk datanhg satu 7. benang IUD dan antisipasi kemungkinan terlepas Antisipasi dini terjadinya

miggu lagi komplikasi 8. Beritahu px untuk menjaga untuk mencegah komplikasi 8. daerah genetalianya IV. IMPLEMENTASI Tgl/Jam 23-3-2009 Dx/Mslh/Kbthn Implementasi Dx: Calon akseptor Melakukan komunikasi terapeutik pada klien 1.

Jam 10.10 WIB

kb IUD

dengan bahasa yang sopan dan mudah dimengerti 2. Melakukan konseling metode khusus Memberi jaminan tentang kerahasiaan Mengumpulkan data pribadi px Menanyakan tujuan kb yang diinginkan, Membantu klien memilih metode yang tepat, Menjelaskan efek samping kb IUD sampai px benar-benar mengerti 3. Melakukan tindakan pra pemasangan Melakukan seleksi klien, untuk memastikan tidak ada masalah pada px Menjelaskan pd px bahwa perlu dilakukan pmx fisik Melakukan pmx panggul Mencuci tangan dengan air mmengalir Menolong lien ke meja periksa Palpasi daerah perut untuk memastikan tidak ada benjolan atu kelainan Meletakakan kain penutup untuk pmx panggul Mengatur lampu penerangan untuk melihat servik Memakai hadscoon DTT Mengatur alat dan bahan yang akan digunakan Melakukan inspeksi pada daerah vagina Melakukan palpasi pada kelenjar skene dan bartolini Memasukan spekulum vagina Melakukan pmx adanya lesi atau keputihan Mengeluarkan spekulun dengan hati-hati dan

meletakan pada tempat semula Melakukan pmx bimanual Menjelaskan proses pemasangan IUD Memasukan lengan IUD kedalam tabung Melakukan tindakan pemasangan dengan benar Pakai sarung tangan Memasang kembali spekulum vagina Mengusap vagina dan servik dengan larutan anti septik Menjepit servik dengan tenakulum Memasukan sonde uterus kedalam kavumuteri Melakukan tindakan pra pemasangan Menentukan posisi uterus dan kedalaman Merendam seluruh peralatan kedalam larutan klorin 0,5% Membuang bahan-bahan yang sudah tidak terpakai IUD

Mencelupkan kedua tangan kedalam larutan klorin 0,5% Membuka handscoon Mencucitangan Memastikan klien tidak mengalami syok Memberi tahu px cara memeriksa benang. Dengan cara duduk jongkok lalu memasukan jari tengah untuk memeriksa IUD Memberi tahu px untuk kontrol 1 mgg lagi, atau aewaktu-waktu jika ada keluhan Memberi tahu px untuk selalu menjaga kebersihan pada daerah genetalianya, dengan cara cebok dengan sabun dan mengganti celana dalam setip kali lembab. V. EVALUASI Tgl/Jam 25-3-2009 Jam 10.30 WIB O : Dx/Mslh/Kbthn Dx: Akseptor kb IUD S Evaluasi : Ibu mengatakan merasa tidak sakit pada saat IUD dipasang. Ibu sudah merasa lega, karena tidak memikirkan kb lagi dalam jengka panjang Ibu mengganggukan kepala tanda bahwa ia sudah mengerti

A P

: Akseptor kb IUD : Anjurkan ibu untuk kontrol 1 mg lagi.atau sewaktu-waktu ada keluhan Anjurkan ibu untuk segera periksa jika ada keluhan

TINJAUAN KASUS ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PADA BAYI NY. A DENGAN ASFIKSIA SEDANG Tgl/jam masuk : 08-12-2011 / 12.10 WIB Tempat Praktik : BPS Ny.Ari I. PENGKAJIAN Tanggal : 08-12-2011, jam 12.10WIB A. Data Subyektif 1. Biodata : BY. Ny A : 08-12-2011 Jam : 12.10WIB : Gemolong, Sragen : Ny. A : 25 Tahun : Islam : IRT : Gemolong, Sragen G2 P0 A1, umur kehamilan : 39+2 minggu ANC TT Kenaikan BB : 10 x, di : Bidan : 2 x (kehamilan yang ke 24 mgg dan kehamilan yang ke 28 mgg) : 10 kg Umur Nama Bapak : Tn. P : 27 tahun Agama Pekerjaan : Islam : Swasta Bidan : Bidan Ny.Ari

Diagnosa : Asfiksia sedang

Nama Tanggal/jam lahir Alamat Biodata Orang tua Nama Ibu Umur Agama Pekerjaan Alamat 2.

Riwayat Kehamilan

3.

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam Keluarga tidak ada yang menderita penyakit baik menular (HIV-AIDS, Hepatitis), menurun (DM, Epilepsi), maupun menahun (Ashma, Jantung). 4. Riwayat Persalinan : 14 jam : 30 menit, mulai jam 11.40 WIB : 140 x / menit : Hijau keruh a. Kala I b. Kala II DJJ

Warna air ketuban Caput

: Tidak ada

Cefal Hematuma : Tidak ada Anak lahir seluruhnya jam Jenis persalinan : Spontan 5. Apgar Score Skore A: Appearance colour (warna kulit) P: Pulse/ Head Rate (frekuensi jantung) G: Grimace (reaksi terhadap rangsangan) A: Activity (tonus otot) R: Respiration (usaha nafas) Jumlah 6. Nutrisi : Belum dilakukan : Belum dilakukan 1 menit 1 1 1 1 1 5 : 12.10 WIB

o Minum o Jenis : Belum dilakukan 7. Eliminasi

berian

o BAK pertama kali : Belum BAK o BAB pertama kali : Belum BAB 8. o Tidur Istirahat/tidur : belum dilakukan

B. Data Obyektif

o Warna kulit : agak merah, ekstremitas pucat o Tangis bayi : lemah, usaha nafas : lemah o Tonus otot : lemah II. INTERPRETASI DATA Tanggal : 08-12-2011 / 12.15 WIB a. Dasar : S : bidan mangatakan bayi lahir spontan dan tidak langsung menangis. O : - Tangis bayi lemah - Usaha nafas lemah - Warna kulit kemerahan, ekstremitas pucat - Tonus otot lemah - AS pertama 5 - Denyut nadi < 100 x/menit b. Masalah : bayi belum bisa bernafas secara normal Dasar : S : bidan mengatakan bayi lahir spontan dan belum bisa bernafas normal O : usaha nafas lemah III. DIAGNOSA POTENSIAL dan ANTISIPASI Potensial terjadi Asfiksia berat Antisipasi: resusitasi bayi IV. TINDAKAN SEGERA Berikan Vit K 1 mg secara IM Rujuk ke RS Diagnosa Kebidanan Bayi Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan asfiksia sedang.

V. INTERVENSI Tanggal : 08-12-2011 / Jam 12.15 WIB

a. Nilai apgar score bayi setelah dilakukan resusitasi b. Lakukan evaluasi pernafasan, warna kulit, tonus otot, denyut jantung c. Bila usaha nafas lemah, ekstremitas masih pucat, tonus otot lemah dan denyut jantung < 100 x maka lakukan VTP d. Bila VTP tidak berhasil lakukan kompresi dada e. Observasi apgar score 5 menit pertama f. Observasi KU dan VS g. Rawat tali pusat agar tetap bersih h. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi

IMPLEMENTASI Tanggal 08-12-2011 Jam 12.20 a. Menilai bayi setelah dilakukan resusitasi b. Melakukan evaluasi nafas, warna kulit, tonus otot, denyut jantung c. Mengobservasi apgar score 5 menit pertama d. Mengobservasi KU dan VS e. Merawat tali pusat agar tetap bersih f. Rujuk ke RS bila tidak ada perubahan membaik pada bayi

. EVALUASI Tanggal 08-12-2011 Jam: 12.20 WIB a. Telah dilakukan resusitasi dan bayi sudah menangis kuat b. KU : sedang R S HR : 34 x/menit : 36,70 C : 120 x/menit

Tonus otot : baik, gerakan : aktif Apgar score 5 menit pertama 9 Tali pusat sudah dibersihkan

DATA PERKEMBANGAN Tanggal 08-12-2011 / Jam : 12.22 WIB S : Bidan mengatakan kondisi bayi sudah membaik dan sudah dapat menangis kuat. R : 34 x/menit O : - Keadaan umum : sedang - Vital sign : S: 36,7 OC HR : 120 x/menit Gerakan aktif, tonus otot baik - Apgar score 5 menit I : 9, 10 menit I : 10 - warna kulit : kemerahan - tali pusat bersih, masih basah, tidak ada tanda infeksi BAB +, warna : hijau kehitaman (mekonium) - Konsistensi : lembek - Bau : khas mekonium BAK +, warna : kuning, jernih A : Bayi baru lahir By. Ny. A neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan lahir spontan dengan asfiksia sedang hari pertama P :Mengobservasi KU dan VS Ku : baik VS : HR : 140x/menit, R : 40x/menit, S :36,8 0 C Mengobservasi apgar score 2 jam pertama AS 2 jam pertama : 10 Lakukan pemeriksaan fisik BB Lahir PB Lahir LD lahir LK Lahir Warna kulit : 3000 gram : 49 cm : 31 cm : 33 cm : kemerahan sedikit pucat 1. Pemeriksaan Umum

Warna kuku : tidak pucat Tangis bayi Respirasi HR Suhu : lembut, mendatar : kuat : 44 x/menit : 144 x/menit : 36,3 oC

2. Pemeriksaan Tanda-tanda vital

3. Pemeriksaan kepala

Ubun-ubun

Sutura

: terpisah

Penonjolan/pencekungan: tidak ada Letaknya/kesimetrisan Kelainan Kedimetrisan Tanda tanda infeksi Konjungtiva Sclera Kelaianan pada mata Secret Kelainan bawaan Refleksi menghisap Kesimetrisan Pembengkakan Benjolan Bentuk : simetris kanan kiri

4. Telinga

: tidak ada : simetris kanan kiri : tidak ada : tidak anemis : tidak ikterik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : simetris : tidak ada : tidak ada : simetris

5. Mata

6. Hidung dan Mulut

7. Leher

8. Dada

Putting Bunyi napas Jantung Gerakan Kelainan Bentuk Kesimetrisan Jumlah jari : ada : ada

: menonjol : normal : normal : normal : tidak ada : normal : simetris kanan dan kiri : kaki: 10 jari, tangan : 10 jari

9. Bahu, lengan, dan tangan

10. Sistem saraf

Moro

Rooting

Reflek Grasping : ada Reflek Walking Reflek Sucking : tidak ada. : ada

11. Reflek Tonic Neck : ada 12. Abdomen Bentuk : simetris : tidak ada : tidak ada

Penonjolan lilitan tali pusat pada saat menagis Perdarahan tali pusat

13. Kelamin Perempuan : vagina berlubang, uretra berlubang, keadaan labia mayora dan minora sudah menutupi labia minor. 14. Tungkai dan Kaki Bentuk Gerakan Kelainan : simetris : normal : tidak ada

15. Punggung Pembengkakan/Pencekungan: tidak ada

Spina Bifida Berlubang Verniks Warna Tanda lahir : ya

: tidak ada penonjolan

16. Anus 17. Kulit : ada : kemerahan : tidak ada : Tidak dilakukan

18. Pemeriksaan laboratorium Golongan darah : A

Menjaga bayi agar tetap dalam keadaan kering Bayi dalam keadaan bersih dan kering, setiap kali bayi BAK dan BAB langsung diganti dengan popok dan gedong yang bersih

Melakukan perawatan tali pusat Tali pusat sudah dibersihkan menggunakan kasa alkohol kemudian dibungkus dengan kasa steril. Memberikan terapi sesuai dengan advis dokter Cefotaxim 10 mg IM Mengobservasi pola eliminasi BAK : warna: kuning, jernih BAB : warna : hijau kehitaman

Memberikan nutrisi Bayi sudah diberi ASI dengan cara di dot karena bayi belum dirawat gabung

Contoh Asuhan Kebidanan Pada iBu Bersalin

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL

PADA NY.i UMUR X TAHUN GPA UK X MINGGU

DI RSUD

NO REGISTER

MASUK RS TANGGAL/JAM

DIRAWAT DI RUANG

A. DATA SUBYEKTIF

Tanggal x bulan 2012, pukul x, oleh Bidan Baiq

Identitas

Ibu

suami

Nama

Ny. I

Tn.F

Umur

20 tahun

25 tahun

Agama

islam

islam

Suku bangsa

sasak/indonesia

sasak/indonesia

Pendidikan

D3 Kebidanan

S1

Pekerjaan

Bidan

Designer

Alamat

Lombok

Lombok

No. Telpon

081xxx

081xxx

1. Alasan masuk kamar bersalin

Ibu mengatakan kehamilan 9 bulan, merasakan kenceng-kenceng tapi masih jarang, pengeluaran pervaginam lendir darah tidak ada.

2. Riwayat Menstruasi

a.

HPM : 20-09-2010

HPL : 27-06-2011

Menarche umur 14 tahun, siklus 30 hari, lama 5-6 hari , banyaknya 2 kali ganti pembalut dalam sehari.

3. Riwayat Obstetri

: G P A Ah

a.

Riwayat kehamilan sekarang

Pemeriksaan ANC teratur, frekuensi 6 kali, di Puskesmas oleh Bidan.

Keluhan selama kehamilan

Trimester I

: mual

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

: tidak ada

Pergerakan janin selama 24 jam : frekuensi lebih dari 10 kali dalam sehari.

Imunisasi TT I : 12 April 2011

Imunisasi TT II

: 16 juni 2011

Imunisasi TT III: belum

4. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan

5. Riwayat Kontrasepsi

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.

6. Kebiasaan kebiasaan ibu

Merokok

: ibu mengatakan tidak merokok

Minuman keras

: ibu mengatakan tidak pernah minum minuman keras

Minum jamu

: ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu apapun

7. Riwayat kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyaki apapun

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit apapun

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak memiliki alergi pada obat dan makanan apapun

8. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.

Pola nutrisi

Makan

: 3 x sehari, 1 porsi habis, jenis nasi,sayur, lauk, dan buah, keluhan tidak ada

Minum

: 7-8 x sehari, 8 gelas, jenis air putih, susu, keluhan tidak ada

b. Pola eliminasi

BAB

: 1 kali sehari, konsistensi lembek, bau dan warna khas feses, tidak ada keluhan

BAK

: 5-6 kali sehari, konsistensi cair, warna dan bau khas urin, tidak ada keluhan

c.

Pola Istirahat

Tidur malam dan siang 8 jam per hari, keluhan tidak ada

d. Pola seksualitas

Ibu mengatakan 2 kali seminggu, keluhan tidak ada

e.

Personal Hygiene

Mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu, ganti pakaian 1 kali sehari.

f. Pola Aktivitas

Ibu mengatakan melakukan kegiatan ibu rumah tangga secara umum yaitu memasak, mencuci, dan mnyapu.

9. Riwayat Psikososialspiritual

Ibu mengatakan kehamilan ini sangat diharapkan keluarga dan suami

Ibu mengatakan perencanaan persalinan sudah ada, yaitu di Rumah Sakit

Ibu mengatakan akan memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan, dan merawat bayi secara mandiri tapi juga dibantu suami.

Ibu mengatakan mengikuti pengajian setiap minggu

Ibu mengatakan persiapan keuangan untuk persalinan sudah siap

B. DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : baik

kesadaran: kompo smentis

Status emosional

: stabil

Tanda Vital Sign

: TD : 140/90 mmHg

Suhu : 36,50C

Nadi : 80 kali/menit

Respirasi : 24 kali permenit

BB

: 64 kg

TB

: 168 cm

LILA :

Kepala dan Leher

Rambut

: warna hitam, bersih, lurus, tidak ada ketombe

Wajah

: simetris, tidak pucat, tidak ada oedem, tidak ada cloasma gravidarum

Mata

: simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada gangguan penglihatan

Hidung

: simetris, tidak ada polif, bersih

Mulut

: simetris, bersih, tidak pucat, tidak ada stomatitis

Bibir

: tidak kering, tidak pecah-pecah

Gigi

: bersih, tidak ada karies, gigi tidak berlubang

Lidah

: tidak pucat, bersih

Gusi

: tidak pucat, bersih

Telinga

: simetris, bersih, tidak ada cairan yang keluar

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan tidak ada pembengkakan vena jugularis

Payudara : simetris, tidak ada benjolan, bersih, tidak ada pembengkakan

Puting

: simetris, menonjol, tidak lecet, bersih, kolostrum belum keluar

Areola

: bersih, hiperpigmentasi

Abdomen : simetris, tidak ada bekas luka, pembesaran sesuai umur kehamilan

Pemeriksaan Palpasi Leopold

Leopold I

: Pada bagian fundus uteri teraba bulat, besar, berarti bokong

TFU= 29 cm

Leopold II

: Pada perut bagian kanan teraba keras, bagian memanjang, dan perut

bagian kiri teraba bagian kecil-kecil, PUKA

Leopold III

: Bagian terendah janin teraba bulat keras, Preskep

Leopold IV

: Kepala sudah masuk panggul. Divergen

DJJ

: 140 kali permenit, teratur dan kuat

TBJ

: (29-11) x 155 = 2790 gram

His

: jarang, lemah

Genitalia

: tidak ada varises, tidak ada oedem, pengeluaran pervaginam, lendir darah (+)

Dalam

: vulva dan uretra tenang, dinding vagina icin, portio mecucu, serviks tebal, pembukaan belum ada. Promontorium tidak teraba, linea inominata teraba sbagian, tonjolan spina iskiadika normal, arcus pubis normal.

Ekstremitas

Tangan : simetris, tidak ada oedem

Kaki : simetris, tidak ada oedem, tidak ada varices, refleks patellla kanan-kiri (+/+)

2. Data Penunjang

a.

Pemeriksaan Darah lengkap

Hb = 12,8 gr %

AL = 11,2 ribu/ul

HMT = 36,4 %

Gol. Darah = 0

HbSAg = negatif (-)

b. Pemeriksaan USG

Hasil : janin tunggal, preskep, DJJ (+), gerak (+)

ASESSMENT

Ny.i umur 18 tahun G2P0A1 UK 41+1 minggu, belum dalam persalinan.

PLANNING

1. Mengawasi keadaan umum dan vital sign ibu

Evaluasi : telah dilakukan

2. Mengobservasi His dan DJJ

Evaluasi : sudah dilakukan setiap 4 jam

3. Induksi balon kateter dilanjutkan oksitosin dengan pengawasan dokter

Evaluasi : telah dilakukan induksi balon kateter dan oksitosin 5 iu/500 ml mulai 8 tpm, dinaikkan bertahap hingga maksimal 20 tpm.

KALA II

Subyektif

Pasien mengatakan ingin mengejan

Obyrktif

His teratur 4-5 kali/ 10 menit perinium menonjol, anus mulai membuka

Periksa dalam: vulva dan uretra tenang dinding vagina licin, serviks tidak teraba, pembukaan lengkap, preskep, kepala di hodge 3-4

Assesment

Ny I umur x tahun G2P0A1 UK 41 + 1 minggu dalam persalinan kala II

Planning

Tanggal jam

1. Memberi tahu kepada ibu dan keluarga pembukaan sudah lengkap, Djj 144 kali/menit.

Evaluasi : ibu mrngerti hasil pemeriksaan

2. Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan kala II, yaitu :

-. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran

-. Ibu merasa adanya tekanan pada anus

-. Perinium menonjol vulva membuka

3. Memastikan peralatan sudah lengkap : partus set, heating set, resusitasi

Evaluasi : Peralatan sudah lengkap

4.

Memakai celemek, melepaskan perhiasan, menncuci tangan, dan memakai sarung tangan.

Evaluasi : Sudah dilakukan.

5. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap.

Evaluasi: Pembukaan sudah lengkap.

6. Mendekontaminasikan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%.

Evaluasi : Sarung tangan sudah didekontaminasikan.

7. Memeriksa DJJ dan HIS.

Evaluasi : pemeriksaan sudah dilakukan DJJ = 144 kali/ menit, HIS teratur

8. Membantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat persalinan.

Evaluasi : ibu sudah memilih posisi yang nyaman yaitu tidur terlentang

9. Memimpin ibu untuk meneran saat ada HIS dan menyesuaikan intruksi Bidan.

Evaluasi : Ibu bersedia meneran saat ada HIS.

10. Menyiapkan handuk kering untuk mengeringkan bayi

Evaluasi : handuk sudah disiapkan.

11. Membuka tutup partus set, dan memakai sarung tangan steril.

Evaluasi: partus set sudah dibubka dan sudah memakai sarung tangan steril.

12. Menolong kelahiran bayi, saat kepala bayi nampak 5-6 cm di vulva dan di bawah simpisis tangan kanan melindungi perinium, dan tangan kiri menahan puncak kepala dan meminta ibu untuk bernafas pendek-pendek

Evaluasi: kepala bayi sudah keluar.

13. Mengusap muka bayi untuk membersihkan muka bayi dari lendir darah.

Evaluasi: muka bayi sudah dibersihkan.

14. Memeriksa ada tidaknya lilitan talipusat pada leher bayi.

Evaluasi : Tidak ada lilitan tali pusat.

15. Menunggu hingga kepala janin melakukan putaran paksi luar.

Evaluasi : Kepala janin sudah memutar secara spontan

16. Melahirkan bahu secara biparietal dan kemudian susur sanggah.

Evaluasi : bahu sudah Lahir dan kemudian seluruh badan bayi lahir.

KALA III

Subyektif

Ibu mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat, dan ibu merasa mules-mules di perut.

Objektif.

Bayi lahir spontan pukul 20.15 Wib, TFU sepusat, kontraksi uterus baik keras, kandung kemih kosong, plasenta belum lahir.

Assesment

Ny I umur x tahun G2P1A0 UK 41+1 minggu dalam persalinan kala III

Planning :

1. Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin agar kontraksi uterus baik.

Evaluasi : ibu bersedia untuk disuntik oksitosin

3. Menjepit tali pusat dengan klem tali pusat kira-kira 3 cm dari pusat bayi, jepit tali pusat 2 cm dari klem pertama kemudian memotong tali pusat.

Evaluasi : tali pusat sudah dipotong

4. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva, tangan lain mendeteksi di tepi atas simpisis

Evaluasi : klem sudah dipindahkan

5. Melakukan peregangan dengan dorsokranial, menganjurkan meneran sambil menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai, kemudian keatas mengikuti proses jalan lahir

Evaluasi : tali pusat sudah direnggangkan dan ibu bersedia meneran.

6. Melahirkan plasenta dengan kedua tangan setelah plasenta muncul di introitus uteri.

Evaluasi : plasenta sudah dilahirkan.

7. Melakukan massase uterus dengan gerakan melingkar dan mengajari ibu untuk massase

Evaluasi : massase sudah dilakukan kontraksi baik, ibu sudah mengerti.

8. Memeriksa kelengkapan plasenta

Evaluasi : Selaput plasenta lengkap dan utuh

9. Mengevaluasi adanya laserasi perinium dan vagina

Evaluasi : ada laserasi derajat 2 dan dilakukan penjahitan

KALA IV

Subyektif : ibu merasa lega tapi masih terasa nyeri dibagian genitalia

Obyektif : terdapatrobekan jalan lahir derajat 2

Assesment : Ny I umur x P2A1Ah1 dalam persalinan aktif kala IV

Planning:

1. Memperkirakan jumlah kehilangan darah dan membersihkan darah Ibu yang keluar 100 cc

2. Memantau vital sign ibu yaitu nadi, suhu , tekanan darah, respirasi, kantung kemih, kontraksi uterus, TFU.

Evaluasi : Telah dilakukan pemantauan setiap 15 menit untuk satu jam pertama dan setiap 30 menit untuk 2 jam selanjutnya

3. Mendekontaminasikan peralatan yang sudah dipakai dan membuang sampah di tempatnya.

Evaluasi : peralatan sudah di dekontaminasikan dan sampah sudah dibuang.

4. Pendokumentasian.

TTD

(Bidan)

Asuhan Kebidanan Ibu Hamil Pada Ny. R G5 P4 A0 Trimester III

Tanggal Pengkajian Waktu Tempat Pengkaji

: 28 Januari 2010 : 09.00 WIB

: Puskesmas Sukra : Tim

1. Anamnesa Nama Ibu Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : Ny. R : 34 tahun : TS : IRT : Islam Alamat Nama Suami : Tn. W Umur Pendidikan Pekerjaan Agama : Ds. Sukra Wetan, Blok Karang Anyar Rt/Rw. 01/01 2. Riwayat kehamilan sekarang HPHT : 18-05-2009 TP : 25-02-2010 Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan yang kelima dengan usia kehamilan 8 bulan dan mengeluh pusing. Ibu sudah pernah memeriksakan kehamilannya sebanyak 5 kali yaitu 3 kali di BPS dan 2 kali di puskesmas. Obat-obatan yang pernah didapat yaitu tablet penambah darah, kalk, dan vitamin. Ibu sudah pernah mendapat imunisasi TT lengkap yaitu TT1 pada usia kehamilan 4 bulan tanggal 07-07-2009 dan TT2 pada usia kehamilan 6 bulan tanggal 15-09-2009. Ibu belum mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan dan tanda-tanda persalinan. Anak Tahun ke 1 2 3 4 lahir 1995 1999 2004 2007 Berat Badan 2,9 kg 4,7 kg Panjang Badan 48 cm 50 cm Jenis Tempat Ditolong Keadaan sekarang LH/LM Oleh Dukun Bidan Dukun Bidan Hidup Hidup Hidup Meninggal(IUFD, Distosia Bahu) LH LH LH LM : 35 tahun : TS : Tani : Islam Alamat :-

Suku Bangsa : Jawa

Suku Bangsa : Jawa

Kelamin persalinan Laki-laki Rumah Laki-laki Rumah Laki-laki Rumah Perempuan Rumah Sakit

3. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu 4. Riwayat kesehatan ibu dan keluarga Ibu dan keluarga tidak mempunyai penyakit berat seperti jantung, ginjal. Tidak mempunyai penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis B, dan malaria. Tidak mempunyai peyakit keturunan seperti diabetes mellitus, asma tetapi ada keturunan hipertensi dari pihak ibu, dan mempunyai keturunan gemelli atau kembar dari pihak suami. 5. Riwayat sosial ekonomi Lama nikah 15 tahun. Mendapatkan respon dan dukungan yang baik dari suami dan keluarga, rencana persalinan di klinik bidan dan ditolong oleh bidan. Pengambil keputusan adalah suami. ibu pernah menggunakan kontrasepsi pil selama 2 tahun. Ibu makan 3 kali sehari dengan nasi, sayur, lauk pauk dan minum 8 gelas sehari. Buang air besar 1 kali sehari dan buang air kecil 4 kali sehari. Ibu tidak merokok, minum-minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang.

jektif 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital Nadi Respirasi Suhu 2. Status Gizi BB sebelum hamil BB sekarang TB Lila : 51 kg : 57 kg : 153 cm : 24 cm : Baik : Composmetis : : 150/100 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,80C

Tekanan darah

3. Pemeriksaan Fisik Muka Mata : tidak pucat dan tidak edema : konjungtiva merah muda, sklera putih

Hidung : tidak ada sekret dan polip Mulut : bibir tidak kering, tidak terdapat stomatitis dan caries.

Telinga : bersih, tidak ada serumen dan nyeri pada tragus. : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan vena jugularis : tidak terdapat tarikan dinding dada

Leher Dada

Paru-paru : tidak ada bunyi ronchi dan wheezing Jantung : bunyi jantung reguler

Payudara

: simetris, puting susu menonjol, areola hiperpigmentasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Abdomen : tidak ada bekas luka operasi, terdapat linea nigra dan striae gravidarum, , pembesaran perut sesuai usia kehamilan. Leopold I Leopold II : TFU 33 cm, bagian fundus tidak teraba keras : sebelah kiri perut ibu teraba keras, datar, ada tahanan (punggung), DJJ 156 x/menit,sebelah kanan perut ibu teraba bagian kecil (ekstremitas). Leopold III TBJ : bagian terendah janin tidak teraba : tidak bisa ditentukan

Bawah -

Ekstremitas : kuku tidak pucat dan tidak edema patella kanan / kiri (+) (+) : tidak diperiksa karena ibu menolak : kuku tidak pucat, tidak edema, tidak ada varises, reflek : (-) / (-)

Atas

Genetalia dan Anus CVAT

4. Data Penunjang Hb : 11 gr%

Protein urine

: (+)

Glukosa urine : (-) III. Analisa G5 P4 A0 umur kehamilan 36 minggu dengan pre-eklampsia ringan, janin hidup tunggal presentasi tidak teraba, intra uterin. Keadaan ibu dan janin baik. IV. Penatalaksanaan Membina hubungan baik dengan ibu ibu merespon dengan baik Melakukan informed consent ibu menyetujuinya Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa letak janin ada keraguan dan terdapat dua DJJ di dua tempat ibu mengetahuinya Menganjurkan ibu untuk konsultasi ke dr. Puskesmas dan dr. SpOG ibu akan melakukannya Menganjurkan ibu untuk:

Diet rendah protein seperti telur, ikan, tahu, tempe Mengkonsumsi banyak sayuran dan buah-buahan Rendah karbohidrat seperti nasi, sebagai pengganti kentang dan ubi ibu mau melakukannya Menyarankan ibu untuk istirahat dan berbaring pada sisi tubuh sebelah kiri karena untuk meningkatkan aliran darah ke plasenta dan mengurangi tekanan vena pada ekstremitas untuk mencegah terjadinya edema ibu memahami Memberikan tablet Fe dan menyarankan ibu untuk meminumnya secara teratur dan diminum 1 kali sehari sebelum tidur ibu mau meminumnya. Memberitahukan tanda-tanda persalinan seperti mules-mules yang timbul teratur, sering dan lama, keluar darah bercampur lendir dari vagina, keluar air ketuban dari jalan lahir dan menyarankan ibu untuk menghubungi bidan atau tenaga kesehatan jika sudah ada tanda-tanda persalinan ibu mengerti dan akan menghubungi bidan atau tenaga kesehatan apabila terdapat tanda-tanda persalinan. Memberitahukan tanda-tanda bahaya PEB, seperti:

Sakit kepala terutama daerah frontalis Rasa nyeri didaerah epigastrium Gangguan mata, penglihatan menjadi kabur Terdapat mual sampai muntah Gangguan pernafasan sampai sianosis Terjadi gangguan kesadaran ibu mengerti. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu kemudian ibu bersedia kunjungan ulang tanggal 04 Februari 2010. Mendokumentasikan hasil asuhan.